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Suicidant
N. Dantchev

Le suicide, responsable d’environ 13 000 décès en France chaque année, avec près de 200 000 tentatives
de suicide recensées, constitue un problème de santé publique majeur. Le risque de décès par suicide est
plus important chez les hommes que chez les femmes, et chez les sujets âgés comparativement aux
sujets jeunes. La présence d’une comorbidité psychiatrique ou somatique augmente le risque de récidive
suicidaire. Plus de 80 % des suicidants passent par un service d’urgence. Seul un quart d’entre eux seront
hospitalisés dans un service de psychiatrie. La prise en charge des suicidants aux urgences hospitalières
s’effectue de manière pluridisciplinaire. La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la psychiatrie
améliore la qualité de la prise en charge. L’examen psychiatrique ne doit pas être réalisé trop précoce-
ment après la tentative de suicide. Du fait de l’amnésie consécutive aux intoxications médicamenteuses
volontaires, les suicidants qui ne sont pas hospitalisés en service de psychiatrie devraient pouvoir rester
un temps suffisamment long aux urgences, afin de planifier la suite de la prise en charge. On considère
que 10 % des sujets qui ont fait une tentative de suicide finissent par décéder de suicide dans les 10 ans
qui suivent cette tentative. Une approche préventive s’avère donc indispensable lorsqu’une personne a
réalisé une tentative de suicide. La problématique des tentatives de suicide constitue un paradigme de
choix pour une réflexion sur la mission de prévention des services d’urgences.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Suicide ; Tentative de suicide ; Crise suicidaire ; Urgences ; Dépression ; Prévention

Plan  Suicide en France :


■ Introduction 1 données épidémiologiques
■ Suicide en France : données épidémiologiques 1 Le chiffre de 13 000 morts par suicide par an en France corres-
■ Crise suicidaire 2 pond aux dernières données disponibles, qui sont celles de l’année
■ Comorbidité psychiatrique liée aux conduites suicidaires 2 2003 [1] . Il s’agit des 10 700 décès identifiés comme tels, auxquels

il faut rajouter environ 20 % correspondant aux sous-déclarations
Parcours des patients suicidants 4
dans les certificats de décès. Le taux de suicide est ainsi en France
■ Prise en charge des suicidants dans les services d’urgences 5 de 21 pour 100 000.
■ Place des urgences dans la prévention du suicide 6 En Europe, la France occupe une position défavorable, se clas-
■ Conclusion 7 sant en douzième position sur 15 pays en termes de taux de suicide
standardisé selon l’âge (16,1 décès par suicide pour 100 000 per-
sonnes). Les pays ayant les taux les plus faibles sont la Grèce,
l’Italie, le Portugal et le Royaume-Uni (respectivement 2,8, 5,9,
6,3 et 6,5 suicides pour 100 000 habitants).
 Introduction En 2001, l’Organisation de Coopération et de Développement
Économiques a calculé que le nombre d’années potentielles de vie
La prise en charge des suicidants, c’est-à-dire des personnes qui perdues en France par suicide était de 335 pour 100 000 personnes,
viennent de réaliser un geste suicidaire, est une mission courante soit 8 % du total des années de vie perdues. À titre de comparaison,
des services d’urgences. Les situations cliniques sont variées. Il l’ensemble des cancers représente 26 % des années de vie perdues.
peut s’agir de situations qui n’engagent pas le pronostic vital, Quelle est l’évolution de la prévalence du suicide au cours
comme des phlébotomies ou des intoxications médicamenteuses du temps ? On observe une légère diminution depuis 1993 du
volontaires bénignes. Parfois, les atteintes somatiques sont plus nombre de décès concernant les plus jeunes, mais le nombre
sévères. brut de décès n’a pas beaucoup évolué au cours des dernières
Après l’étape de la prise en charge somatique, une évaluation années. Le nombre de suicides pourrait être en augmentation au
du contexte du patient et du passage à l’acte suicidaire doit être cours des années à venir du simple fait du vieillissement de la
réalisée. Cette évaluation des suicidants aux urgences hospitalières population et des taux de suicide élevés enregistrés chez les plus
s’effectue de manière pluridisciplinaire. âgés.

EMC - Urgences 1
Volume 7 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1241-8234(12)61628-9
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Quels sont, d’après les données des études épidémiologiques, suicidaire se définit comme une crise psychique dont le risque
les principaux facteurs de risque de suicide chez les suicidants ? majeur est le suicide. Comme toute crise, elle constitue un
• Il existe tout d’abord une nette surmortalité chez les hommes. moment de rupture où la personne présente un état d’insuffisance
Le suicide représente 3 % de l’ensemble des décès masculins et de ses moyens de défense, la mettant en situation de vulnérabi-
1 % des décès féminins, l’incidence étant de 26,6 pour 100 000 lité. Elle peut être représentée comme une trajectoire qui va du
hommes et de 9,5 pour 100 000 femmes. sentiment péjoratif d’être en situation d’échec, à l’impossibilité
• C’est pour la classe d’âge des 25-34 ans que l’importance rela- d’échapper à cette impasse, avec élaboration d’idées suicidaires
tive des décès par suicide est la plus élevée, avec 21 % en 2002, de plus en plus prégnantes et envahissantes, jusqu’à l’éventuel
soit 1 343 décès. Ils représentent la deuxième cause de décès passage à l’acte. La tentative de suicide ne représente qu’une
après les accidents. Si l’on parle davantage du suicide des adoles- des sorties possibles de la crise, mais lui confère toute sa
cents pour lesquels il s’agit effectivement de l’une des premières gravité [5] .
causes de décès à un âge où l’on meurt peu de maladies, les Le repérage de la crise suicidaire s’appuie sur trois types de
personnes âgées sont en fait, en proportion, nettement plus signes :
concernées par le suicide. • l’expression d’idées et d’intentions suicidaires : la personne en
• L’âge constitue en effet l’un des principaux facteurs de risque crise exprime certains messages directs ou indirects liés au sui-
de mortalité par suicide. Le taux de mortalité par suicide aug- cide, qui doivent être pris en compte ;
mente fortement avec l’âge, mais de manière différente selon • des manifestations de crise psychique : on retrouve des symp-
le sexe. Chez l’homme, le taux augmente nettement à partir tômes divers, tels que fatigue, anxiété, tristesse, irritabilité et
de l’âge de 64 ans, atteignant 60 pour 100 000 hommes de 75 agressivité, troubles du sommeil, perte d’intérêts, sentiment
à 84 ans et 124 pour ceux de 85 ans ou plus. Le taux de décès d’échec et d’inutilité, mauvaise image de soi, sentiment de déva-
par suicide des hommes est ainsi dix fois plus élevé après 84 ans lorisation, etc. ;
qu’entre 15 et 24 ans. Chez les femmes, l’augmentation avec • un contexte de vulnérabilité qui peut être ancien (antécédents
l’âge est plus modérée (21 pour 100 000 femmes de 85 ans ou psychiatriques, impulsivité, facteurs de personnalité, alcoo-
plus). lisme, etc.) ou être lié à des événements de vie récents qui
• Concernant le statut marital, les taux de suicide les plus élevés peuvent avoir précipité la crise suicidaire.
sont le fait des veufs (58,8 pour 100 000), puis des personnes À un stade précoce, on peut repérer des signes de souffrance
divorcées (37,3 pour 100 000), les célibataires et les personnes psychique (tristesse, pleurs), de petits signes d’incohérence, un
mariées présentant les taux les plus faibles. changement de la relation avec l’entourage, une consomma-
• Géographiquement, les régions du quart Nord-Ouest de la tion abusive et cumulée (alcool, psychotropes, tabac, drogue), un
France ont des taux de suicide supérieurs à la moyenne natio- désinvestissement des activités habituelles, des prises de risque
nale. inconsidérées, un retrait par rapport aux marques d’affection et
Concernant le mode de suicide, la pendaison reste le princi- au contact physique, un isolement. À un stade plus avancé, la
pal mode de suicide en France (45 % des suicides), suivie par crise peut s’exprimer par des signes plus préoccupants : déses-
l’utilisation d’une arme à feu (16 %), puis l’intoxication (15 %). poir, souffrance psychique intense, réduction du sens des valeurs,
Au cours des dernières années, la part des suicides par pendai- cynisme ou recherche soudaine d’armes à feu. Une accalmie sus-
son a augmenté et celle des suicides par arme à feu a diminué. pecte ou un comportement de départ sont des signes de très haut
Il existe des différences selon le sexe. La pendaison reste le pre- risque.
mier mode de suicide chez les hommes. Au contraire, l’ingestion Pris isolément, les signes de la crise suicidaire ne sont ni
de substances toxiques est le premier mode de suicide chez les spécifiques ni exceptionnels. Ils peuvent être labiles. C’est leur
femmes entre 25 et 54 ans. regroupement, leur association ou leur survenue en rupture par
Les tentatives de suicides sont 15 à 20 fois plus nombreuses rapport au comportement habituel qui doivent alerter et conduire
que les décès par suicide. On estime qu’en France 8 % de la popu- à une investigation complémentaire.
lation a déjà réalisé une tentative de suicide, l’enquête réalisée L’évaluation du risque suicidaire repose sur l’appréciation des
entre 1999 et 2003 par le Centre Collaborateur de l’Organisation critères recensés par l’ANAES (Tableau 1) [5] . Six éléments per-
mondiale de la santé (CCOMS) et la Direction Recherche Étude mettent d’apprécier la dangerosité et l’urgence de la crise :
Évaluation en Santé (DRESS) a permis d’évaluer la fréquence • le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur
des tentatives de suicide. Ainsi, 9 % des femmes et 6 % des soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou
hommes déclarent avoir fait au moins une tentative de suicide d’impuissance, sentiment de culpabilité ;
au cours de leur vie. L’enquête a également permis de repérer • le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, ruminations,
l’intensité du risque suicidaire au sein de la population. Ainsi, recherche ou non d’aide, attitude par rapport à des propositions
environ 2 % de la population présenterait un risque suicidaire de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d’un passage
élevé. à l’acte (plan, scénario) ;
On sait que dans environ 60 % des cas, les suicidants ont • les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité com-
consulté leur médecin traitant dans le mois précédant le pas- portementale, agitation motrice, état de panique, antécédents
sage à l’acte, sans que la dimension dépressive n’ait réellement de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents ;
été identifiée [2] . De même, Gairin et al. [3] ont montré que • un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte,
69 % des personnes décédées de suicide avaient consulté dans etc. ;
un service d’urgences dans les semaines ou les mois précédant • la présence de moyens létaux à disposition : armes, médica-
leur mort et pour des raisons non psychiatriques la plupart du ments, etc. ;
temps. Claassen et Larkin [4] ont étudié la suicidalité occulte • la qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien
chez les usagers des services d’urgences. Dans 11,6 % des cas ou inversement renforcement du risque.
on a retrouvé une idéation suicidaire, et des plans précis de
suicide dans 2 % des cas. Sur les 31 patients qui avaient des
plans précis de suicide, ceux-ci n’avaient pas été suspectés par
l’examen médical standard dans 25 cas. En cas d’idéation suici-  Comorbidité psychiatrique liée
daire, dans 97 % des cas on retrouvait une pathologie anxieuse ou
dépressive. aux conduites suicidaires
La problématique du suicide est centrale dans la dépression.
Il faut en effet rappeler que de 50 % à 80 % des tentatives
 Crise suicidaire de suicide surviennent chez des patients souffrant de troubles
mentaux [6] , principalement de troubles dépressifs. La dépres-
Le concept de crise suicidaire, introduit ces dernières années, sion multiplie par 30 le risque de suicide, avec un taux annuel
est particulièrement fécond dans le cadre de l’urgence. La crise moyen de mortalité de 3 % dont un tiers est imputable au

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Tableau 1.
Degrés d’urgence dans la crise suicidaire (d’après ANAES [5] ).
Urgence faible Urgence moyenne Urgence élevée
Le patient en crise : Le patient en crise : Le patient en crise :
- est dans une relation de confiance établie avec - présente un équilibre émotionnel fragile - est décidé, a planifié le passage à l’acte prévu
un praticien - envisage le suicide, son intention est claire pour les jours qui viennent
- désire parler et est à la recherche de - a envisagé un scénario suicidaire mais dont - est coupé de ses émotions, rationalise sa
communication l’exécution est reportée décision ou est très émotif, agité, troublé
- cherche des solutions à ses problèmes - ne voit de recours autre que le suicide pour - est complètement immobilisé par la dépression
- pense au suicide mais n’a pas de scénario cesser de souffrir ou dans un état de grande agitation
suicidaire précis - a besoin d’aide et exprime directement ou - dont la douleur et la souffrance sont
- pense encore à des moyens et à des stratégies indirectement son désarroi omniprésentes ou complètement tues
pour faire face à la crise - est isolé - a un accès direct et immédiat à un moyen de se
- n’est pas anormalement troublé mais suicider
psychologiquement souffrant - a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé
- est très isolé

suicide, soit une prévalence annuelle du suicide chez les déprimés • l’existence d’une pathologie somatique associée : à intensité
de l’ordre de 1 %. Des études de cohortes prospectives de patients symptomatique comparable, le sujet ayant une pathologie
ont montré que 15 % des déprimés décèdent par suicide [7] . somatique associée est deux fois moins souvent considéré
Or, les déprimés recourent peu aux systèmes de soins. D’après comme déprimé ;
l’enquête Depression Research in European Society (DEPRES) [8] , • enfin, l’absence de comorbidité anxieuse et l’absence de
en France deux déprimés sur cinq n’ont pas eu recours au retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel : la
système de soins. Pour ceux qui ont recours au système de reconnaissance est diminuée si ces signes sont absents.
soins, environ 80 % consultent un médecin généraliste, 10 % Enfin, lorsqu’elle est diagnostiquée, la dépression est insuf-
un psychiatre et 10 % un autre spécialiste. Alors que 40 % des fisamment traitée. La réponse thérapeutique habituelle des
patients ayant identifié leur trouble dépressif ont été consom- médecins généralistes quand ils dépistent un déprimé consiste
mateurs d’au moins un soin médical dans le mois précédant en une prescription médicamenteuse. Mais on a montré que
l’enquête, cette consommation concernait moins de 10 % des seulement un peu plus de la moitié des déprimés (56 %) reçoit
patients dont la dépression n’avait pas été identifiée et il des psychotropes [11] , un antidépresseur n’étant prescrit que dans
s’agissait le plus souvent de traitements non spécifiques de la 12,5 % à 50 % des cas. Au total, il n’y a que 10 % des sujets
dépression. déprimés diagnostiqués comme tels par leur généraliste qui
À quoi est lié le faible taux de prise en charge des patients reçoivent un antidépresseur à dose efficace pendant au moins
déprimés ? Tout d’abord, la plupart des déprimés n’ont pas vrai- 1 mois.
ment pris conscience de leurs troubles. Ils sont ainsi plus de 40 % En France, Saliou et al. [12] ont montré que parmi 500 patients
dans l’enquête DEPRES à ne pas avoir envisagé que les troubles consécutifs consultant dans un service d’urgences, 38 % pré-
dont ils souffraient pouvaient être en rapport avec un état dépres- sentaient au moins un trouble psychiatrique, ce qui est une
sif. La moitié des sujets n’ont même pas évoqué leurs problèmes prévalence considérable. Parmi ceux-ci, seuls 8 % avaient été
avec un proche. Les raisons avancées sont le sentiment qu’ont les adressés aux urgences pour un motif psychiatrique, alors que pour
sujets déprimés d’être assez forts pour surmonter leurs difficultés, les autres (30 % des consultants) le trouble psychiatrique n’a été
la crainte de ce que penserait l’entourage, la peur d’un traitement diagnostiqué qu’en réalisant une évaluation psychiatrique systé-
ou d’une hospitalisation, etc. matique. Le diagnostic le plus fréquent était la dépression (80 cas),
De plus, la dépression est sous-diagnostiquée par les méde- suivi par l’anxiété généralisée (34 cas), l’intoxication alcoolique
cins. L’Agency for Health Care Policy and Research estimait en (21 cas), la schizophrénie (16 cas), etc. La dépression est donc la
1993 que de 50 % à 70 % des déprimés n’étaient pas reconnus pathologie psychiatrique de loin la plus fréquente parmi les usa-
comme tels par leur médecin lors de la première consulta- gers des urgences en France. Elle concernerait 16 % des usagers des
tion, 10 % étant reconnus lors des consultations suivantes, urgences médicales tout-venant.
20 % s’améliorant spontanément et les autres pouvant rester Hustey a montré en 2005 que 17 % des personnes âgées de
déprimés durant plusieurs mois [9] . De multiples facteurs sont plus de 70 ans consultant dans un service d’urgences présentaient
associés à cette non-reconnaissance de la dépression par les les symptômes d’un trouble dépressif [13] . Si les médecins recon-
médecins [10] : naissent mieux les signes dépressifs chez les personnes âgées que
• le sexe, l’âge et le niveau d’études : la dépression est moins sou- chez les sujets plus jeunes, ils peuvent hésiter à les traiter, soit
vent reconnue chez l’homme que chez la femme, quand les parce qu’ils considèrent la dépression comme un signe normal
sujets sont jeunes, chez les sujets ayant fait des études supé- du vieillissement, soit parce qu’ils hésitent à rajouter un nou-
rieures ; veau traitement pharmacologique chez des patients souvent déjà
• l’intensité de la dépression : les dépressions sévères sont multitraités. Les sentiments de tristesse sont plus volontiers ratta-
plus souvent diagnostiquées que les dépressions d’intensité chés à la difficulté de vieillir ou à une souffrance somatique qu’à
moyenne ou faible ; une dépression, comme si la tristesse était un phénomène nor-
• l’absence de traitement antidépresseur antérieur : alors que la mal à cette période de la vie. Pourtant, chez la personne âgée, le
notion d’antécédents de troubles de l’humeur alerte le clinicien, traitement de la dépression est efficace et peut considérablement
ce n’est pas le cas quand il s’agit du premier épisode ; améliorer la qualité de vie. Le risque suicidaire est particulièrement
• l’existence d’une composante somatique : lorsque les plaintes important chez les personnes âgées.
somatiques sont au premier plan, les états dépressifs sont moins Le classique tableau de la mélancolie, associant une douleur
souvent diagnostiqués. Rappelons qu’en médecine générale morale à des idées de culpabilité ou d’indignité, voire des autoac-
26 % seulement des sujets déprimés ont pour motif de consulta- cusations délirantes, est bien connu. On considère depuis sa
tion une souffrance psychologique, les autres consultant pour description que ce tableau constitue un signe de gravité de la
un problème somatique ; dépression et signe l’imminence d’un passage à l’acte suicidaire.
• l’existence ou l’absence d’une détresse psychologique expri- Cela reste vrai même si on s’accorde maintenant pour considérer
mée : 78 % des patients de médecine générale présentant que le risque suicidaire n’est pas réservé à ces formes et qu’un pas-
une plainte d’ordre psychologique sont identifiés comme sage à l’acte peut survenir au cours de tout état dépressif d’une
déprimés ; certaine intensité, avec ou sans idées de culpabilité.

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Tableau 2.
Critères de la mélancolie selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV).
A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus 1/ Perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
grave de l’épisode actuel
2/ Absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (le sujet ne
se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsque quelque
chose d’agréable se produit)
B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants 1/ Qualité particulière de l’humeur dépressive (c’est-à-dire l’humeur
dépressive est ressentie comme qualitativement différente du sentiment
éprouvé après la mort d’un être cher)
2/ Dépression régulièrement plus marquée le matin
3/ Réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du
réveil)
4/ Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué
5/ Anorexie ou perte de poids significative
6/ Culpabilité excessive ou inappropriée

Tableau 3.

“ Point fort Fréquence de l’association entre troubles dépressifs et maladies soma-


tiques (d’après Ballenger et al. [15] ).
Cancers 20-45 %
Les dépressions des personnes âgées comportent un risque Accidents vasculaire cérébraux 26-34 %
suicidaire particulièrement élevé. La France est le pays
Douleurs chroniques 33-35 %
européen où le taux de suicides est le plus élevé chez les
personnes âgées (3 000 chez les plus de 65 ans, en 1998). Hypothyroïdie 40 %
Chez la personne âgée, les idées suicidaires sont rarement Syndrome de Cushing 67 %
exprimées et, lorsqu’elles le sont, elles ne doivent pas être
Cancers pancréatiques 50 %
banalisées par l’entourage.
Douleur chronique 32 %
Encéphalopathie liée au virus de l’immunodéficience humaine 30 %

Actuellement, on utilise le terme de mélancolie dans son accep- Sclérose en plaques 30 %


tion anglo-saxonne, pour qualifier toutes les formes de dépression Infarctus du myocarde 15-33 %
comportant des critères de gravité (Tableau 2).
Les troubles addictifs, en particulier l’alcoolisme, constituent Maladie de Parkinson 40 %
une comorbidité fréquente des états dépressifs. L’alcoolisme est
parfois secondaire à une dépression, mais le plus souvent c’est la
Des symptômes dépressifs sont présents au cours de nombreuses
dépendance à l’alcool qui se complique de symptômes dépressifs.
maladies organiques (Tableau 3) [15] , sans que l’on puisse affir-
Les malades souffrant d’une dépression associée à une addiction
mer avec certitude l’origine de cette association. C’est parfois la
nécessitent plus que les autres une hospitalisation : à intensité
maladie elle-même qui semble en cause, mais aussi les thérapeu-
équivalente de la dépression, les patients alcoolodépendants et
tiques utilisées ou bien les conséquences psychologiques de la
toxicomanes ont plus de risques de suicide.
maladie (par exemple au cours d’un cancer). Celles-ci consistent
La présence d’une symptomatologie anxieuse ne doit pas être
en des réactions de deuil, par perte de l’état de bonne santé
mise sur le compte de l’état dépressif et occulter la recherche d’un
antérieur, et accompagnent la maladie somatique d’autant plus
trouble anxieux autonome sous-jacent. Les attaques de panique
qu’elle est sévère, douloureuse ou handicapante. C’est pourquoi
et troubles anxieux compliquent en effet les épisodes dépressifs
l’humeur dépressive consécutive à l’apparition ou l’aggravation
dans 15 % à 30 % des cas. Ils majorent le risque suicidaire et leur
d’une affection organique est perçue quelquefois comme une réac-
présence au cours d’un épisode dépressif signe une maladie plus
tion normale, voire comme une modalité adaptative par certains
sévère et invalidante que chacun des deux troubles pris isolément.
médecins.
Il a été montré que la crise de panique est rarement identifiée
par les médecins urgentistes quand les patients consultent dans
un service d’urgences avec des douleurs thoraciques [14] .
En dehors des troubles dépressifs et anxieux, les psychoses chro-  Parcours des patients
niques et avant tout la schizophrénie majorent le risque de suicide.
suicidants
On considère qu’environ 160 000 tentatives de suicide passent
par les services d’urgences en France chaque année [1] . Dans 25 %

“ Point fort des cas, ce passage par les urgences est suivi d’un transfert en ser-
vice de psychiatrie. Dans les trois quarts des cas, les patients ne
sont pas admis en psychiatrie (Fig. 1).
Facteurs de risque de suicide liés aux troubles men- À l’occasion de leur passage aux urgences, les suicidants ren-
contrent généralement un psychiatre. Ainsi, le premier contact
taux
avec la psychiatrie s’effectue actuellement pour la grande majo-
• Dépression : risque × 30
rité des patients par le biais des services d’urgences. On sait que
• Anorexie mentale : risque × 22 ce premier contact est déterminant pour la suite de la prise en
• Schizophrénie : risque × 8 charge.
• Trouble de la personnalité : risque × 7 Après une tentative de suicide, une hospitalisation aux urgences
ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)

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Figure 1. Parcours des suicidants en France


195 000 suicidants/an pris en charge par le système de soins
(d’après [1] ).

11 000 restent 91 000 sont adressés aux 71 000 arrivent 22 000 sont directement
au domicile urgences par un médecin directement aux urgences hospitalisés en médecine

162 000 passent par les urgences

39 000 retournent 40 000 sont hospitalisés 83 000 sont hospitalisés


au domicile en psychiatrie en médecine

64 000 hospitalisations 105 000 sont hospitalisés en


en psychiatrie médecine dont 24 000 hospitalisés
ensuite en psychiatrie

Quand un patient déprimé ne nécessite pas une hospitalisa-

“ Point essentiel tion, le passage aux urgences doit être l’occasion de planifier
la suite de la prise en charge. Si le patient bénéficie déjà d’un
suivi, on le réadresse à son référent habituel. Si le patient a autre-
fois été suivi mais a interrompu la prise en charge, on tente de
Dans les trois quarts des cas, après une tentative de sui-
comprendre les raisons de cette interruption et on réenvisage
cide, les suicidants ne sont pas hospitalisés en service de la reprise d’un suivi avec le même praticien ou avec un autre.
psychiatrie. Enfin, si le patient n’a jamais été suivi, il convient de déterminer
quelle est la prise en charge la plus adaptée à son contexte (dis-
pensaire, médecine libérale, etc.). Dans ce cas, il peut être utile
qu’une consultation de post-urgence (dans les jours qui suivent
de quelques heures à quelques jours est nécessaire. Le temps le passage aux urgences) soit disponible sur le site, ce qui per-
d’observation minimal se situe autour 24 heures (ANAES). Dans met de réexaminer à distance la question de l’orientation et offre
bien des cas, une durée supérieure serait nécessaire, ce qui davantage de chances qu’un suivi puisse être effectivement mis en
n’est pas toujours compatible avec le fonctionnement de ser- place.
vices hospitaliers. Une mise au calme avec des interlocuteurs
identiques contribue à une sécurisation immédiate du patient.
L’hospitalisation doit permettre de réaliser une évaluation pluri-
disciplinaire (médicale dans un premier temps, l’examen médical
permettant d’apaiser et de rentrer en relation avec la personne)
“ Points essentiels
et approfondie, permettant d’évaluer le risque de récidive suici-
daire. Elle est également un moment permettant l’organisation Éléments qui doivent faire craindre une récidive
des soins immédiats et ultérieurs en s’appuyant sur le réseau de geste suicidaire chez un suicidant
soignant ambulatoire. Elle devrait pouvoir être réalisée idéa- • La gravité des moyens utilisés (pendaison, défenestra-
lement dans une unité de soins spécialisée dans la prise en tion, armes blanches ou armes à feu, toxiques violents).
charge des patients suicidants, mais dans la réalité la plupart • La réalisation de la tentative de suicide dans un lieu et à
des services de psychiatrie et de médecine remplissent cette un moment excluant toute possibilité de secours.
mission. • Des tentatives de suicide répétées à court terme.
L’évaluation clinique psychiatrique permet de proposer au • Un désir de mort sous-tendu par des idées délirantes
patient une prise en charge adéquate. Les critères d’évaluation
inaccessibles au raisonnement : c’est le cas des théma-
reposent entre autres sur l’existence d’une maladie mentale, sur
tiques mélancoliques ou des idées suicidaires évoquées
le niveau d’intentionnalité suicidaire, les antécédents suicidaires,
la qualité relationnelle de l’entourage et le désir du patient dans un contexte délirant (par exemple ordre hallucina-
d’intégrer une filière de soins. Ce sont cette évaluation spécialisée toire « Tue-toi »).
et l’alliance thérapeutique nouée avec le patient qui déterminent • L’existence d’un isolement social ou l’existence de rela-
le lieu et la filière de soins. tions interpersonnelles de mauvaise qualité.
À l’issue de cette période d’hospitalisation pour observation, • Les caractéristiques de la dépression : le risque est
une hospitalisation en psychiatrie est recommandée si la dange- majeur dans les dépressions mélancoliques, mais toute
rosité de la situation l’impose (Tableaux 1, 3). L’hospitalisation dépression comporte un risque suicidaire (15 % des dépri-
a pour but la protection de la personne, l’établissement d’une més meurent par suicide).
relation de confiance avec elle, la mise en mots de la souf-
france avec le souci constant de définir et de favoriser les soins
ultérieurs. Dans tous les cas, la protection d’un sujet suici-
daire passe par une obligation d’action faite aux soignants et
prévue par la loi. Cette obligation d’action se résume à une
obligation d’information, de surveillance et de mise en place
 Prise en charge des suicidants
de soins, que le malade soit hospitalisé ou non. La question dans les services d’urgences
se pose surtout lorsque le patient déprimé refuse l’idée d’une
hospitalisation et parfois même d’une consultation en milieu La prise en charge des patients psychiatriques dans les services
spécialisé et l’hospitalisation sous contrainte peut alors s’avérer d’urgences nécessite une étroite collaboration entre les différents
nécessaire. intervenants : urgentistes, psychiatres, infirmiers et psychologues.

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Cette organisation implique une définition des rôles diagnos-


tiques et thérapeutiques de chacun des intervenants. L’urgentiste
est le premier médecin à accueillir le patient et suit toute la prise
en charge médicale jusqu’à la sortie ou le transfert du patient. Les
“ Points essentiels
intervenants « spécialisés » n’interviennent que dans un second • La prise en charge des suicidants aux urgences hospita-
temps.
La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la lières s’effectue de manière pluridisciplinaire.
psychiatrie est réglementairement prévue dans les services • La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la
d’urgences. L’infirmier psychiatrique peut être d’emblée partie psychiatrie améliore la qualité de la prise en charge.
prenante de la prise en charge, à savoir les soins soma- • L’examen psychiatrique ne doit pas être réalisé trop pré-
tiques, le recueil de données biographiques, des coordonnées cocement après la tentative de suicide.
de l’entourage, etc. De plus, récemment ont commencé à être • Du fait de l’amnésie consécutive aux intoxications médi-
déployés des postes de psychologues destinés à la prise en charge camenteuses volontaires, les suicidants qui ne sont pas
des victimes et des usagers des urgences. L’intervention en pre- hospitalisés en service de psychiatrie devraient pouvoir
mière ligne de ces professionnels tendra à se généraliser dans les rester un temps suffisamment long aux urgences, afin de
services d’urgences.
planifier la suite de la prise en charge.
Concernant le circuit du patient, l’accueil des suicidants aux
urgences est habituellement réalisé par un infirmier d’accueil et
d’orientation. Celui évalue le degré d’urgence vitale. Cette éva-
luation requiert une formation spécifique. En fonction du degré On sait que trop souvent encore les patients ayant réalisé une
d’urgence, le suicidant emprunte un circuit court ou un circuit intoxication médicamenteuse volontaire dont la gravité n’impose
plus long impliquant un certain temps d’attente. Durant l’attente, pas une hospitalisation en service de réanimation ne bénéficient
il existe un risque de fugue et/ou de passage à l’acte, avec les pas d’une réelle hospitalisation dans un service mais restent sur
conséquences médicolégales que ceux-ci impliquent. un brancard, et s’ils ne requièrent pas un transfert en psychia-
La surveillance du patient suicidant durant toute sa présence trie, ils quittent l’hôpital dès qu’ils sont réveillés et capables
au sein du service d’urgence constitue une priorité absolue. Il de tenir debout, par manque de structure d’hospitalisation
est cependant souvent difficile au cours des premières heures de d’aval.
son séjour aux urgences de parvenir à une bonne estimation des Une proposition pour résoudre cette difficulté concernant la
moyens de surveillance à lui attribuer en fonction du risque qu’il durée de séjour à l’hôpital des patients suicidants consisterait à dis-
présente. Dans l’incertitude, on pourrait imaginer de mobiliser un socier les temps et les lieux : le temps de l’urgence somatique d’une
surplus de moyens, mais cette solution est difficilement réalisable part (12 heures) et le temps de l’évaluation psychiatrique et sociale
du fait de la charge de travail habituelle aux urgences. À noter que (48 heures) d’autre part. C’est l’intérêt des unités d’évaluation spé-
dans certains services d’urgences les patients psychiatriques sont cialisées, appelées également unités de prévention du suicide. Il
pris en charge dans des circuits dédiés avec surveillance spéciali- s’agit de lits dédiés, regroupés dans des unités d’hospitalisation de
sée (infirmiers psychiatriques), alors que dans d’autres le circuit courte durée.
est commun. Après l’évaluation par le psychiatre s’il s’avère qu’il Le principe de ces unités est d’offrir un cadre de soins favorisant
persiste un risque suicidaire, une surveillance renforcée peut être l’amendement des tensions, d’éviter le recours à des structures
prescrite ; dans d’autres cas, une surveillance minimale peut suf- psychiatriques plus lourdes et d’éviter dans le même temps de
fire. L’ensemble des équipes doit être sensibilisé et formé sur les banaliser une situation inductrice de souffrance. La brièveté du
modalités de surveillance des patients suicidants. Des procédures séjour limite l’impact émotionnel de la rencontre avec un envi-
de recherche et de signalement en cas de fugue doivent être opé- ronnement psychiatrique. À partir de ces unités peut se mettre
rationnelles. en place un travail de réseau avec les structures sectorielles de
Les locaux où sont examinés puis hospitalisés les patients ayant psychiatrie, les psychiatres libéraux et les généralistes. De même,
réalisé une intoxication médicamenteuse volontaire doivent per- l’existence de telles structures favorise la mise en place de pro-
mettre, outre la surveillance, la réalisation d’entretiens dans des tocoles de recherche clinique et la validation de protocoles de
conditions de confidentialité satisfaisantes. De plus, il est essentiel prise en charge, incluant notamment des thérapies centrées sur
que l’agencement de ces locaux réduise au maximum la dangero- la prévention de la récidive suicidaire. Enfin, leur mise en place
sité en limitant l’accès à des moyens susceptibles de permettre de doit s’intégrer dans une réflexion générale sur l’urgence et l’aval
réaliser un passage à l’acte. de l’urgence : consultations post-urgences immédiates, travail en
La principale difficulté rencontrée par le psychiatre dans son réseau, etc.
évaluation se rapporte au choix du moment de l’examen psy-
chiatrique par rapport à l’intoxication médicamenteuse. L’état
de conscience du patient permet-il de recueillir les données  Place des urgences
d’examen de manière suffisamment fiable ? Dans bien des
cas, l’évaluation clinique est biaisée par l’effet sédatif, voire dans la prévention du suicide
euphorisant, des médicaments ingérés. De ce fait, l’examen
n’est pas fiable et doit être répété plusieurs heures plus La prévention repose d’une part sur une prise en charge adap-
tard. tée aux urgences des personnes qui viennent de réaliser un
De plus, l’amnésie provoquée par les médicaments ingérés lors acte suicidaire et, d’autre part, sur le dépistage des patients
de la tentative de suicide est susceptible de rendre illusoire tout potentiellement suicidaires, mais qui consultent pour un autre
travail de prévention. En théorie, le contact avec un psychiatre motif.
est l’occasion pour le patient de prendre du recul par rapport Peut-on repérer simplement les troubles dépressifs au cours
à la situation qu’il vit et de s’engager éventuellement dans un d’une consultation courante aux urgences ? Différentes recherches
début de prise en charge. En pratique, dans l’immense majorité ont été conduites dans cette perspective, afin d’identifier les ques-
des cas, le patient ne conserve pratiquement aucun souvenir de tions les plus pertinentes à poser aux patients.
son passage aux urgences. Éviter une sortie prématurée du ser- Whooley et al. [16] ont posé à 536 patients consécutifs d’un ser-
vice d’accueil des urgences avec des risques de récidives suicidaires vice d’urgence deux questions :
majorés par l’amnésie de l’entretien et de l’historique de la prise en • « Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent senti abattu,
charge aux urgences devrait faire partie du travail de prévention déprimé ou désespéré ? »
du psychiatre urgentiste. Cela implique la nécessité de maintenir • « Avez-vous souvent ressenti peu d’intérêt ou de plaisir à faire
le patient à l’hôpital pour un temps suffisamment long (plutôt 48 quoi que ce soit ? ».
ou 72 heures que 24 heures), temps qui est fonction de la nature et Ces deux questions simples correspondent en fait à deux
de la quantité des médicaments absorbés lors du geste suicidaire. des critères obligatoires de la dépressionselon la Classification

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Internationale des Maladies (CIM) 10e édition. Le diagnostic  Conclusion


de dépression a été posé chez 97 patients (prévalence 18,1 %)
par interview structuré (diagnostic interview schedule du Natio- Dans la mesure où les patients suicidants sont à risque élevé de
nal Institute of Mental Health). Une réponse positive aux deux récidive, la prise en charge des patients suicidants aux urgences,
questions avait une sensibilité de 96 %, mais une spécificité au-delà de la prise en charge somatique, doit se concevoir dans
de 57 % seulement : près de la moitié des patients qui répon- une perspective de prévention. Du fait de la prévalence élevée de
daient positivement aux deux questions n’étaient pas déprimés, la mortalité par suicide, cela constitue un enjeu majeur de santé
alors qu’une réponse négative aux deux questions rendait for- publique.
tement improbable le diagnostic de dépression. Il s’agit donc
seulement d’un test de repérage, nécessitant un bilan complémen-
taire en cas de positivité et n’excluant pas la vigilance en cas de
négativité.  Références
Brody [17] a proposé de compléter ce test par une évaluation des
patients positifs sur quatre items : [1] Mouquet M.C., Bellamy V. Suicides et tentatives de suicide en France.
• troubles du sommeil ; DREES. Études et résultats. 2006; (488p).
• anhédonie ; [2] Batt A. Les politiques de prévention du phénomène suicidaire en
• faible estime de soi ; Europe : quelques exemples en médecine générale. Paris: INSERM;
• modifications de l’appétit. 1994. p. 45-54.
L’étude a été conduite chez 1 000 patients de médecine géné- [3] Gairin I, House A, Owens D. Attendance at the accident and emer-
rale sélectionnés par tirage au sort dans quatre cliniques aux gency department in the year before suicide: retrospective study. Br J
États-Unis. Le test de dépistage à deux questions a permis de Psychiatry 2003;183:28–33.
sélectionner 325 patients, dont 165 (51 %, ou 16,5 % du total) [4] Claassen CA, Larkin GL. Occult suicidality in an emergency depart-
avaient deux réponses positives ou plus aux quatre questions ment population. Br J Psychiatry 2005;186:352–3.
complémentaires et parmi ces 165, 115 (35 % des 325 ou 11,5 % du [5] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé.
total) répondaient aux critères de dépression caractérisée selon le Prise en charge de la crise suicidaire. Conférence de consen-
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV. sus texte cours 19-20 octobre 2000. Paris: ANAES; 2000.
Une réponse positive aux deux questions s’est révélée posséder http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 271964/la-crise-suicidaire-rec-
une excellente sensibilité, puisque qu’elle permettait d’identifier onnaitre-et-prendre-en-charge.
97,4 % des patients déprimés. Les autres patients de ce groupe [6] Lejoyeux M, Léon E, Rouillon F. Prévalence et facteurs de
étaient « non déprimés » selon le DSM-IV, mais présentaient des risque du suicide et des tentatives de suicide. Encephale 1994;20:
symptômes du registre de la dépression, même s’il ne s’agissait pas 495–503.
de dépressions vraies. [7] Fabacher DA, Raccio-Robak N, McErlean MA, Milano PM,
Le groupe international de consensus sur la dépression et Verdile VP. Validation of a brief screening tool to detect
l’anxiété [15] s’est inscrit dans la même démarche, en proposant depression in elderly ED patients. Am J Emerg Med 2002;20:
deux questions pour le dépistage de la dépression, proches de 99–102.
celles de Whooley et al. [16] : [8] Lépine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the
• « Avez-vous perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des community: the first pan European study DEPRES (Depression
choses qui vous plaisent habituellement ? » Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997;12:
• « Avez-vous perdu votre entrain ou vous sentez-vous inexplica- 19–29.
blement fatigué ? » (ou « Vous sentez-vous triste ou déprimé ? »). [9] Agency for Health Care Policy and Research. Depression in primary
Enfin, l’équipe française de Duburcq [18] a élaboré un test care (Vol 1). Detection and diagnosis? Clinical practice guideline.
de repérage de la dépression en médecine générale. Le diag- Rockville: AHCPR; 1993, 54p.
nostic de dépression était effectué à l’aide d’un questionnaire [10] Schwenk TL, Coyne JC, Fechner-Bates S. Differences bet-
MINI sur un échantillon de 1 100 patients. Un test de dépis- ween detected and undetected patients in primary care and
tage à quatre questions, qui recoupent en partie celles de depressed psychiatric patients. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:
Whooley et de Brody, s’est avéré le plus intéressant, avec une 407–15.
sensibilité de 82,5 % et une spécificité de 54,6 % pour le dépis- [11] Weiller E, Lecrubier Y, Boyer P. Antidepressant use in general practice.
tage en cas de réponse positive à l’une des quatre questions Therapie 1996;51:429–30.
suivantes : [12] Saliou V, Fichelle A, McLoughlin M, Thauvin I, Lejoyeux
• « Avez-vous des troubles du sommeil ? » M. Psychiatric disorders among patients admitted to a French
• « Vous sentez-vous tout le temps fatigué ? » medical emergency service. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:
• « Vous sentez-vous nerveux, tendu ? » 263–8.
• « Avez-vous du mal à faire face aux événements ? » [13] Hustey FM. The use of a brief depression screen in older emergency
À noter que des tests de dépistage ont été proposés pour détec- department patients. Acad Emerg Med 2005;12:905–8.
ter la dépression spécifiquement chez les personnes âgées. Par [14] Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A, Beitman
exemple, Fabacher et al. [7] ont proposé un test à trois questions, BD. Panic disorder in emergency department chest pain patients: pre-
qui possède une sensibilité de 79 % et une spécificité de 66 %. valence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. Am
De tels outils sont adaptés au contexte des urgences et notam- J Med 1996;101:371–80.
ment au temps disponible durant une consultation. Il ne s’agit
[15] Ballenger JC. Clinical guidelines for establishing remission in
cependant que de tests de dépistage, avec les avantages et incon-
patients with depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999;60:
vénients de toute méthode de dépistage, notamment les faux
29–34.
négatifs. Un résultat négatif au test de dépistage ne doit pas faire
[16] Whooley MA, Avins AL, Miranda J. Case-finding instruments for
éliminer systématiquement le diagnostic de dépression. Ces tests
depression: two questions are as good as many. J Gen Intern Med
aident à structurer la consultation et facilitent le repérage de la
1997;12:439–45.
dépression. Ils ne peuvent se substituer à l’expertise spécialisée
[17] Brody DS. Identifying patients with depression in the primary care
psychiatrique.
setting. Arch Intern Med 1998;158:2469–75.
La problématique des tentatives de suicide constitue un para-
digme de choix pour une réflexion sur la mission de prévention [18] Duburcq A, Charpak Y, Blin P. Comment diagnostiquer la dépression
des services d’urgences – en l’occurrence, la prévention de la réci- en médecine générale ? Élaboration d’un test de repérage des patients
dive suicidaire. Cette mission de prévention, compte tenu des déprimés. Rev Prat Méd Gén 2000;14:1403–7.
caractéristiques du circuit de prise en charge des patients sui-
cidants en France, dont l’immense majorité transitent par un Pour en savoir plus
service d’urgences, ne peut s’effectuer ailleurs qu’à partir des
urgences. http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er488/er488.pdf.

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Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Prise en charge Pierce DW. The predictive validation of a suicide intent
d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Paris: ANAES; scale. A five year follow-up. Br. J. Psychiatry 1981;139:
2002. http://www.has-sante.fr. 391–396.
http://www.cesel.org.Caret. National Health Committee on Health and Disability. Guidelines for the
Dantchev N, Baubet T., Bigot T., Guillibert E., Jehel L., Lejoyeux M, treatment and management of depression by primary healthcare pro-
et al. Les urgences psychiatriques à l’AP-HP. Perspect Psychiatriques
fessionals. Auckland NHC; 1996 (27p).
2003;42:39–45.
Le Pape A, Lecomte T. Prévalence et prise en charge médicale de la dépres- http://suicidesuite101.com/article.cfm/hopelessness predicts suicide#
sion, France 1996-1997. Paris: CREDES; 1999. ixzz0CSCkCp10.

N. Dantchev (nicolas.dantchev@htd.aphp.fr).
Hôtel-Dieu, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Unité de psychiatrie, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dantchev N. Suicidant. EMC - Urgences 2012;7(3):1-8 [Article 24-153-B-20].

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Infosup 1
Hospitalisation sous contrainte.
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Infosup 2
Échelle d'intentionnalité suicidaire (SIS : suicide intent scale), d'après Beck et al. .
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Infosup 3
Échelle H (hoplessness scale) ou échelle de désespoir de Beck .
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