Вы находитесь на странице: 1из 573

Ультразвуковое

исследование
сосудов
В. Цвибель •Дж. Пеллерито

В ИД А Р
Ультразвуковое
исследование
сосудов
5-е издание

Вильям Дж. Цвибель


Джон С. Пеллерито

Перевод с английского

МОСКВА
ВИДАР
Оглавление
I. Основы Глава 7
Нормальные результаты и аспекты
Глава 1 техники каротидной сонографии............. 149
Особенности гемодинамики William J. Zwiebel, MD
в периферических сосудах Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией Ю.М. Никитина

и цереброваскулярные заболевания..........21 Глава 8


Stefan A. Carter, MD, MSc, FRCP
Исследование бляшек сонных артерий
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
с помощью ультразвуковых методов........159
Глава 2 William J. Zwiebel, M D
Физика и техника при эхографии Перевод В.В. Борисенко под редакцией Ю.М. Никитина

в В-режиме и в допплерографии................. 37 Глава 9


James A. Zagzebski, PhD
Ультразвуковая оценка
Перевод ОМ. Савушкиной
под редакцией В.В. Митъкова, Л.В. Осипова каротидных стенозов..................................173
Erica L. Mitchell, MD,
Глава 3 and Gregory L. Moneta, MD
Основы допплеровского частотного Перевод ЕЛ, Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
спектрального анализа и ультразвуковой
Глава 10
визуализации кровотока.............................. 77
William J. Zwiebel, MD, and John S. Pellerito, MD Окклюзия сонных артерий,
Перевод Е.И. Кремневой редкие их поражения
под редакцией Ю.М. Никитина, JLB. Осипова и сложные случаи ......................................191
William J. Zwiebel, MD,
Глава 4
and John S. Pellerito, MD
Контрастные препараты и эхография Перевод Е.И. Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
артериальных сосудов................................ 103
Laurence Needleman, MD Глава 11
Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митькова Ультразвуковая оценка
позвоночных артерий................................ 211
Phillip J. Bendick, PhD
II. Сосуды головного мозга Перевод Е.И. Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
Глава 5
Глава 12
Роль ультразвука в лечении
цереброваскулярных заболеваний..........117 Ультразвуковая оценка
Andrei V. Alexandrov, MD, RVT внутричерепных артерий ........................ 223
Перевод В.В. Борисенко, М.И. Киселева Darius G. Nabavi, MD, Shirley M. Otis, MD,
под редакцией Ю.М. Никитина and E. Bernd Ringelstein, M D
Перевод А.И. Киселевой, Ю.Н. Черешневой
Глава 6 под редакцией Ю.М. Никитина
Нормальная анатомия сосудов головного
мозга и коллатеральных путей................. 141
Edward В. Dietrich, MD
Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией. Ю.М. Никитина

Ультразвуковое исследование сосудов


III. Артерии конечностей Глава 20
Глава 13 Ультразвуковые исследования
в диагностике и лечении острой
Значение неинвазивных исследований
артериальной патологии.......................... 365
в диагностике патологии артерий
Brian J. Burke, MD, RVT,
конечностей.................................................249
and Steven G. Friedman, MD
J . Dennis Baker, MD
Перевод AM. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Перевод A.II. Хитровои под редакцией В.В. Митькова

Глава 14
Артериальная анатомия конечностей . . . 257 IV. Вены конечностей
Gregory М. Keck, MD, Глава 21
and William J , Zwiebel, MD Возможности эхографии в диагностике
Перевод A.H. Хитровои под редакцией В.В. Митькова заболеваний вен конечностей...................385
Robert S. Singh, MD, and Spencer W. Galt, MD
Глава 15 Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Физиологические исследования
нижних конечностей при артериальной Глава 22
окклюзии, не основанные Анатомия вен конечностей,
на визуализации ....................................... 271 терминология и ультразвуковые
R. Eugene Zierler, MD характеристики неизмененных вен......... 397
Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова William J. Zwiebel, MD
Перевод AM. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Глава 16
Исследования артерий Глава 23
верхних конечностей. Технология ультразвукового
Артериальные стенозы и окклюзии........289 исследования вен конечностей................. 409
Steven Talbot, RVT, FSVU, William J. Zwiebel, MD
and William J. Zwiebel, MD Перевод AM . Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Перевод A.H. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Глава 24
Глава 17 Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковые исследования венозного тром боза....................................425
до и после создания шунта для диализа ..3 11 William J. Zwiebel, MD
Michelle L. Robbin, MD, MS, Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова

and Mark E . Lockhart, MD, M PH Глава 25


Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Спорные концепции
Глава 18 в ультразвуковых исследованиях вен. . . . 441
Ультразвуковые исследования John J. Cronan, MD
Перевод AM . Хитровой под редакцией В.В. Митькова
артерий нижних конечностей...................327
R. Eugene Zierler, MD Глава 26
Перевод AM, Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Ультразвуковая диагностика
Глава 19 венозной недостаточности........................ 453
Интраоперационные и динамические Marsha М. Neumyer, BS, RVT
Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
ультразвуковые исследования
в оценке эффективности оперативного Глава 27
вмешательства на сосудах нижних Неваскулярная патология, которую
конечностей.................................................343 необходимо учитывать при проведении
Dennis F. Bandyk, MD ультразвукового исследования в е н ......... 473
Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
William J. Zwiebel, MD
Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова

Ультразвуковое исследование сосудов


V. Брюшная полость и малый таз Глава 32
Ультразвуковая оценка сосудов печени.. 551
Глава 28 William J. Zwiebel, MD
Анатомия и особенности Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова

допплеровского спектра кровотока Глава 33


абдоминальных сосудов............................ 485
Ультразвуковая оценка
William J. Zwiebel, MD
собственных сосудов почек
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
и почечных аллотрансплантатов............. 573
Глава 29 John S. Pellerito, MD,
Оценка аорты, подвздошных артерий and William J. Zwiebel, MD
н нижней полой в е н ы ................................ 499 Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митькова
William J. Zwiebel, MD
Глава 34
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
Эхография матки и придатков.................601
Глава 3 0 John S. Pellerito, MD
Ультразвуковая оценка Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митъкова
эндоваскулярных трансплантатов Глава 35
после коррекции аневризм аор ты ........... 519
George Berdejo, BA, RVT,
Дуплексная эхография
мужских половых органов........................ 623
and Evan C. Lipsitz, MD
William J. Zwiebel, MD,
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
Carol В. Benson, MD,
7 г,?, ва 31 and Peter M . Doubilet, MD, PhD
Ультразвуковая оценка висцеральных Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митькова
ветвей брюшного участка а о р т ы ............. 537
John S. Pellerito, MD
ревод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова

Ультразвуковое исследование сосудов


Список сокращений
ABM - артериовенозная мальформация ОА - основная артерия
АВФ - артериовенозная фистула ОСА - общая сонная артерия
АГ - артериальная гипертензия ПА - позвоночная артерия
АСБ - атеросклеротическая бляшка ПМА - передняя мозговая артерия
АТ - аллогенный трансплантат ПСС - пиковая систолическая скорость
ВБА - верхняя брыжеечная артерия САК - субарахноидальное кровоизлияние
BMP - вазомоторная реактивность СМА - средняя мозговая артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия ТАП - тканевой активатор плазминогена
ЗМА - задняя мозговая артерия ТВПШ - трансъяремный внутрипеченочный
ИЗД - индекс задержки дыхания портокавальный шунт
КДС - конечная диастолическая скорость ТИА - транзиторная ишемическая атака
КТ - компьютерная томография ТКД - транскраниальная допплерография
КЭА - каротидная эндартерэктомия ТК ЦДС - транскраниальное цветовое дуплекс­
JICK - линейная скорость кровотока ное сканирование
МРА - магнитно-резонансная ангиография ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
МРТ - магнитно-резонансная томография ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия
МЭС - микроэмболический сигнал цдк - цветовое допплеровское картирование
НБА - нижняя брыжеечная артерия ЦДС - цветовое дуплексное сканирование
НПВ - нижняя полая вена ЭДК - энергетическое допплеровское картиро­
НСА - наружная сонная артерия вание

Ультразвуковое исследование сосудов


РАЗДЕЛ

основы
Глава 1. Особенности гемодинамики в периферических сосудах
и цереброваскулярные заболевания

Глава 2. Физика и техника при эхографии в В-режиме


и в допплерографии

Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа


и ультразвуковой визуализации кровотока

Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных


сосудов
Особенности гемодинамики
в периферических сосудах
и цереброваскулярные ГЛАВА
заболевания
1

,
Stefan A. Carter, MD, MSc FRCP(C)

Сосудистая система с точки зрения строения чие величины сил, определяющих скорость кро­
и функции является очень сложной системой. вотока между участками сосудов. Обычно разли­
Кроме того, на циркуляцию крови по сосудам чие величины сил выражается в величине гра­
оказывают влияние многие факторы, которые диента (разности) давлений между участками
включают: функциональное состояние сердца, сосудов. В системе циркуляции имеются участ­
эластичность стенок сосудов (их растяжимость), ки с высоким давлением (артериальное русло)
тонус гладкой мускулатуры стенок сосудов, осо­ и участки с низким давлением (венозное русло).
бенности и степень взаимосвязей большого ко­ Артериальное и венозное русла соединяются по­
личества сосудистых ветвей. Какие-то из выше­ средством системы распределяющих сосудов
перечисленных факторов могут быть оценены (мелкие артерии) и сосудов сопротивления (со­
количественно и представлены в доступном для суды микроциркуляторного русла), которые
понимания виде. Другие факторы не могут быть включают артериолы, капилляры и венулы.
описаны в количественной форме и остаются не­ При течении крови по сосудам происходит
доступными для оценки. постоянная потеря энергии в результате трения
С учетом вышеуказанных ограничений дан­ слоев и частиц крови. При движении крови из
ная глава посвящается описанию артерий в вены давление в сосудах постепенно
• принципов циркуляции крови; снижается. Восстановление энергии, необходи­
• факторов, влияющих на кровоток; мой для обеспечения кровотока, осуществляется
• гемодинамических последствий, которые за счет насосной функции сердца. Сердце, пере­
вызваны заболеваниями сосудов, приводящих качивая кровь из венозной системы в артери­
к окклюзии их просвета. альную, поддерживает давление в артериях, тем
Рассмотрение этих вопросов поможет понять самым создавая разницу давлений между артери­
нормальную физиологию циркуляции крови, альной и венозной системами, что служит движу­
а также патофизиологические особенности кро­ щей силой кровотока.
вообращения, которые имеют место при суже­ Резерв большого объема крови в артериальном
нии просвета сосудов. русле обеспечивает высокий уровень энергии
в артериальной системе. Регуляция функции
сердца и кровеносных сосудов осуществляется
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, с точки зрения поддержания необходимого
ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВОТОК, объема крови и давления в артериях с учетом
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА возможностей гладкой мускулатуры. Это дости­
гается посредством регуляции баланса между
Сила и давление количеством притекающей и вытекающей из ар­
Необходимым условием для осуществления териального русла крови. Количество притека­
циркуляции крови по сосудам является разли­ ющей в артериальное русло крови - это объем

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

сердечного выброса. Количество крови, которое имеет место при увеличении скорости кровотока
покидает артериальное русло, зависит от арте­ (например, в результате высоких физических
риального давления и общего периферического нагрузок или при сужении просвета сосуда). Ки­
сопротивления, которое контролируется в свою нетическая энергия переходит обратно в потен­
очередь степенью сужения кровеносных сосудов циальную энергию (энергию давления) при сни­
в микроциркуляторном русле. жении скорости кровотока (в случаях стеноза это
В норме количество крови, притекающей касается дистальных интактных сегментов по
к органам, регулируется в зависимости от потреб­ отношению к участку сужения просвета сосуда).
ностей органа в данный момент. Эта регуляция
осуществляется посредством изменения диамет­ Изменение энергии кровотока
ра сосудов, кровоснабжающих орган. Поддер­ в различных участках тела
жание адекватного объема крови и давления Энергия кровотока в различных участках тела
в артериях, таким образом, позволяет регулиро­ разная и зависит от уровня, на котором находит­
вать адекватный кровоток во всех участках тела, ся та или иная часть тела. Например, давление
а также сердечный выброс, величина которого в сосудах нижних конечностей зависит от массы
(при отсутствии патологии со стороны сердца. - столба жидкости (крови), который давит на дан­
Прим. пер.) определяется общим внутрисосудис- ный участок сосуда. Чем выше гидродинами­
тым объемом крови. ческое давление, тем выше трансмуральное дав­
ление, следовательно, тем больше сосуд растяги­
Виды энергии в системе вается. Вместе с тем по мере снижения уровня
кровообращения и рассеивание энергии участка тела относительно земли потенциальная
энергия гравитации (потенциал для выполнения
в процессе циркуляции крови работы, связанный с действием гравитации на
В этом разделе рассматриваются формы, в ко­ свободно падающее тело) уменьшается пропор­
торых существует энергия в системе кровообра­ ционально увеличению гидростатического дав­
щения, и основные факторы, способствующие ления. Поэтому на различных уровнях сосудис­
рассеиванию энергии в процессе циркуляции того дерева не происходит изменения градиента
крови, включая трение, сопротивление, а также давления, который определяет скорость крово­
влияние ламинарного и турбулентного характе­ тока, за исключением тех случаев, когда столб
ра кровотока. Кроме того, обсуждаются закон крови перекрывается, например при закрытии
Пуазейля и уравнение, в котором отражены ос­ венозных клапанов. При определенных условиях
новные связи между кровотоком, давлением изменения энергии и давления играют важную
и сопротивлением, а также влияние на сопро­ роль. Например, изменение положения тела или
тивление параллельного и последовательного активация венозного насоса при сокращении
соединения сосудов. мышц во время физической нагрузки.

В иды энергии Рассеивание энергии


Потенциальная и кинетическая энергия При ламинарном кровотоке
Главным видом энергии кровотока является Кровь по сосудам движется, как правило,
одна из форм потенциальной энергии - работа концентрическими слоями. В таких случаях го­
давления, растягивающая стенки сосудов. Источ­ ворят, что кровоток ламинарный (слоистый. -
ником этого давления является работа сердца как Прим. пер.). Каждый тончайший слой крови
насоса. Другим видом энергии кровотока явля­ движется со своей скоростью. Слой крови, непо­
ется кинетическая энергия, а именно: работа, средственно прилегающий к стенке сосуда,
которую способен выполнять кровоток в зави­ «прилипает» к ней и, следовательно, имеет ну­
симости о его скорости. Обычно составляющая левую скорость, т.е. неподвижен. По этому слою
кинетической энергии очень мала по сравнению скользит второй слой, но его движение замедля­
с энергией, которую создает давление, и в услови­ ется из-за трения с неподвижным слоем (трение
ях покоя она достигает лишь нескольких милли­ обусловливается вязкими свойствами жидкос­
метров ртутного столба. Кинетическая энергия ти). Следующий за ним слой (ближе к центру)
крови пропорциональна ее плотности, которая в свою очередь движется быстрее предыдущего,
является постоянной величиной при нормаль­ но медленнее более центрально расположенного
ных физиологических условиях, и квадрату ее слоя. Слой крови в центре сосуда движется
скорости. Тем не менее значительное увеличение с максимальной скоростью. Средняя скорость
кинетической энергии в системе циркуляции движения крови по сосуду равна половине мак-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..

симальнои скорости, с которой движется цент­


ральный слой. Поскольку разность изменения
скорости относительно центрального слоя мак­
симальна возле стенки сосуда и уменьшается по
направлению к центру, профиль скорости дви­
жения крови по сосуду имеет вид параболы от­
носительно диаметра сосуда (рис. 1.1, а).
В процессе движения крови по сосудам вслед­
Рис. 1.1. Профиль скорости кровотока через просвет неиз­
ствие трения происходит потеря энергии. Степень мененных сосудов, а - параболический профиль ламинар­
этой потери определяются диаметром сосуда. ного кровотока, б - выравнивание профиля кровотока
В мелких сосудах, особенно сосудах микро- в результате того, что в центре образуется слой, в котором
частицы движ утся с относительно постоянной скоростью.
циркуляторного русла, расстояние от слоя, Выравнивание профиля кровотока происходит в прокси­
находящегося в центре сосуда, до стенок сосуда мальных участках ветвей, отходящ их от более крупных
невелико. Следовательно, происходит значи­ артерий, или в случае возникновения турбулентности.
тельное замедление кровотока. В сосудах боль­
шого диаметра, наоборот, центрально располо­ обусловливает снижение кровотока на 35% ,
женные слои крови удалены от стенок сосудов а уменьшение радиуса трубки на 50% - сниже­
на большое расстояние. Следовательно, степень ние кровотока на 95% . Поскольку длина сосу­
замедления кровотока в результате трения с непо­ дов и вязкость крови меняются незначительно,
движным слоем значительно меньше. Как будет нарушения кровотока происходят главным об­
показано позже, трение и потеря энергии увели­ разом в результате изменения радиуса сосудов
чиваются, если нарушается ламинарный харак­ и градиента давления, обусловливающего дви­
тер кровотока. жение крови по сосудам.
Закон и уравнение Пуазейля Уравнение Пуазейля может быть преобразо­
При ламинарном характере движения жид­ вано следующим образом:
кости вдоль цилиндрической трубки средняя
линейная скорость движения жидкости прямо 8Lr| Р, - Р2
пропорциональна разнице давлений между на­ (2 )
71Г Q
чалом и концом трубки и квадрату радиуса труб­
ки, и обратно пропорциональна длине трубки 8Lr|
R = (3)
и величине вязкости жидкости. Вместе с тем,
яг
изучая систему кровообращения, удобно рас­
сматривать объемную, а не линейную скорость
Р, - Рз
кровотока. Объемная скорость кровотока про­ R = (4)
Q
порциональна 4-й степени радиуса сосуда, так
как это уравнение получается путем умножения
средней линейной скорости на радиус сечения Из приведенных формул следует, что показа­
(диаметр) трубки. Эти замечания позволяют по­ тель сопротивления (R) зависит от вязких
нять закон Пуазейля, который выражается сле­ свойств крови и длины сосуда (формула 3). Необ­
дующим уравнением: ходимо отметить, что эти параметры не могут
быть измерены напрямую, тогда как градиент
я(Р , - Р2) г 4
Q = (1) давления (Pi~P2) и объемная скорость кровотока
8Lrj (Q) могут быть измерены. Поскольку сопротив­
ление кровотоку можно вычислить, разделив
где Q - объемная скорость кровотока; Pi и Р2 - ве­ разницу давлений (P i-P 2) на величину объемной
личины давлений соответственно в проксималь­ скорости кровотока, то показатель «разница
ном и дистальном концах трубки; г и L - радиус давлений на единицу скорости» может быть ис­
и длина трубки соответственно; ц - вязкость пользован в качестве индекса, характеризующе­
жидкости. го степень проходимости крови по сосудам.
Поскольку объемная скорость кровотока про­ Влияние особенности соединения сосудов
порциональна 4-й степени радиуса сосуда, не­ на рассеивание энергии
значительное уменьшение радиуса может при­ Строго говоря, закон Пуазейля применяется
вести к значительному изменению кровотока. только в случае ламинарного характера движе­
Например, при моделировании движения крови ния однородной жидкости (такой как вода) по
по трубке уменьшение радиуса трубки на 10% жесткой трубке, калибр которой не меняется на

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

всем протяжении. При циркуляции крови по со­ лентности. Существует безразмерная величина,
судам эти условия не выполняются. В этом слу­ отражающая все эти факторы в совокупности, -
чае на сопротивление кровотоку оказывает вли­ число Рейнольдса (Re):
яние характер соединения сосудов, как в случае
Re = ^ £ , (5 )
электрической цепи. Если сосуды соединены по­
Ч
следовательно, общее сопротивление кровотоку
равно сумме сопротивлений в каждом сосуде. где v - скорость течения жидкости; q - плот­
В случае параллельного соединения сосудов, об­ ность жидкости; г - радиус трубки; h - вязкость
ратная величина общего сопротивления (l/Ro6m) жидкости.
равна сумме обратных величин сопротивлений Поскольку плотность (q) и вязкость (rj) крови
в каждом сосуде (1 /К (Лщ= 1/Ri + I /R 2+ ... 1 /R n). относительно постоянные величины, развитие
Таким образом, вклад каждого сосуда в общее турбулентности зависит главным образом от ра­
сопротивление сосудистой сети зависит от ха­ диуса сосуда и скорости кровотока. В модели
рактера соединения сосудов (последовательное с трубкой было показано, что ламинарный ха­
или параллельное) и радиуса сосудов. рактер кровотока имеет тенденцию к наруше­
Нарушения условий, при которых применим нию, если число Рейнольдса превышает 2000.
закон Пуазейля, также наблюдаются при изме­ Однако в системе циркуляции крови нарушение
нении вязкости крови, на величину которой ламинарного характера кровотока и развитие
влияют гематокрит, температура тела, диаметр турбуленции могут иметь место при более низ­
сосудов, скорость кровотока. ких значениях числа Рейнольдса. Это связано
с движением тела, пульсирующим характером
При нарушении ламинарного кровотока, изменениями диаметра сосудов по
характера кровотока ходу движения крови, неровностями эндотелия,
Как в норме, так и при патологии имеют место выстилающего стенки сосудов, и с другими
отклонения от ламинарного характера кровотока факторами. Быстрее всего характер кровотока
различной степени выраженности. Факторы, становится турбулентным в сосудах большого
оказывающие влияние на характер кровотока, диаметра при условии высокоскоростного кро­
включают: вотока, о котором можно судить при выслуши­
1) скорость кровотока, которая меняется в те­ вании шума во время аускультации сердца и по
чение сердечного цикла: повышается во время дрожанию грудной клетки. Иногда у здоровых
систолы и снижается во время диастолы; пациентов в покое во время ускорения кровото­
2) изменение направления осей потока, кото­ ка в систолу в восходящей части грудной аорты
рое имеет место при изменении диаметра сосуда, выслушивается значительный шум. Однако ча­
в том числе связанного с пульсацией; ще всего шум в восходящей части грудной аорты
3) изменение направления осей потока, кото­ и даже в более дистальных артериях, таких как
рое связано с изгибом хода сосуда, бифуркацией, бедренная, выслушивается в состоянии повы­
отхождением ветвей под различными углами. шенного сердечного выброса [1]. Об искажении
Например, параболический характер крово­ ламинарного профиля кровотока можно судить,
тока в ветвях часто остается нарушенным на проведя ультразвуковое исследование сосудов.
значительном расстоянии от их устьев. (Дело Результаты этого исследования могут быть ис­
в том, что при отклонении части потока от ос­ пользованы в диагностических целях. Например,
новного кровотока появляются завихрения, в артериях, просвет которых значительно сужен
в которых частички жидкости перемещаются не в результате стеноза, одним из диагностических
только параллельно оси сосуда, но и перпенди­ критериев стеноза является ярко выраженный
кулярно. Эти завихрения существенно увеличи­ турбулентный характер кровотока в постстено-
вают внутреннее трение жидкости, и профиль тическом участке сосуда. Турбуленция наступа­
течения уплощается. - Прим. пер.). В этом слу­ ет в результате того, что струя крови, которая
чае парабола выравнивается (уплощается) та­ имеет высокую скорость и высокую кинети­
ким образом, что несколько тонких слоев, дви­ ческую энергию, неожиданно попадает в значи­
жущихся в случае ламинарного течения с раз­ тельно более широкий просвет нормального диа­
ной скоростью, начинают двигаться с одинако­ метра или превышающий нормальный (в случае
вой скоростью (рис. 1.1,6). постстенотического расширения просвета сосу­
Таким образом, с учетом изложенных и дру­ да), где скорость и кинетическая энергия стано­
гих факторов ламинарный характер кровотока вятся значительно ниже, чем в области стеноза.
может быть изменен вплоть до развития турбу­ При турбулентном характере кровотока проис-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со су д а х и цереброваскулярны е...

ходит более значительная потеря энергии давле­ Снижение давления продолжается во время диа­
ния между двумя участками сосуда, чем в случае столы, так как кровь продолжает покидать арте­
изменения величин, входящих в уравнение Пуа- риальную систему, наполняя сосуды микроцир-
зейля, что приводит к выравниванию параболи­ куляторного русла. Таким образом, часть работы
ческого профиля кровотока [2]. сердца тратится на то, чтобы осуществлялся
кровоток. Однако достаточно много энергии
Пульсовое давление и изменение каждого сердечного сокращения расходуется на
растяжение артерий, которые служат резер­
кровотока в артериальной системе
вуаром для хранения крови и аккумуляции
При каждом сокращении сердца в артериаль­ энергии, необходимой для функционирования
ную систему выбрасывается порция крови сосудистой системы и обеспечения постоянного
(ударный объем), что приводит к образованию кровотока в тканях во время диастолы.
пульсовой волны, которая распространяется по
артериальному дереву. Скорость распростране­ Давление в артериальном русле
ния, амплитуда и форма пульсовой волны изме­ или пульсовые колебания
няются по мере ее продвижения по сосудистой артериального давления
системе. На эти изменения оказывают влияние Пульсирующий характер изменения объема
особенности сосудов, стенки которых испытыва­ крови и энергии в каждом сердечном цикле мо­
ют пульсовое давление. Скорость, а в некоторых жет быть зарегистрирован в виде волны давления
участках системы циркуляции и направление (или пульсовых колебаний артериального давле­
кровотока меняются в зависимости от фазы сер­ ния), распространяющейся по всей артериальной
дечного цикла. Для правильной интерпретации системе. Амплитуда и форма волны давления
результатов неинвазивных методов исследова­ в артериях зависят от ряда взаимодействующих
ния, основанных на оценке величин артериаль­ факторов, которые включают: ударный объем,
ного давления и скорости кровотока, а также на время изгнания желудочков, периферическое
качественной оценке особенностей кривых из­ сопротивление, жесткость стенок сосудов. Вооб­
менения давления и скорости кровотока, необ­ ще говоря, увеличение любого из этих парамет­
ходимо учитывать факторы, влияющие на эти ров приводит к увеличению амплитуды пульса
параметры. Эти вопросы и будут обсуждаться (т.е. к увеличению пульсового давления, кото­
в следующем разделе с учетом особенностей от­ рое выражается как разность между систоличе­
дельно взятых участков системы циркуляции ским и диастолическим давлением), а также
крови. к сопутствующему увеличению систолического
давления. Например, повышение жесткости
Изменение давления в результате стенок артерий у пожилых людей приводит
сокращения сердца к увеличению как систолического, так и пульсо­
Как было сказано ранее, благодаря насосной вого давления.
функции сердца в артериальной системе поддер­ Волна давления в артериях распространяется
живается большой объем крови и, таким обра­ по сосудистому дереву дистальнее по отноше­
зом, обеспечивается высокая разница давлений нию к сердцу. Быстрота этого распространения
между артериальной и венозной системами, или скорость пульсовой волны увеличивается по
необходимая для обеспечения кровотока. мере повышения жесткости стенок артерий.
Поскольку насосная функция сердца имеет Жесткость стенок определяется свойствами эла­
пульсирующий характер, величины давления стического компонента материала, из которого
и скорости кровотока меняются таким же обра­ состоят стенки сосудов. Кроме того, скорость
зом. Во время фазы быстрого изгнания крови из распространения пульсовой волны нарастает
желудочков сердца объем крови в артериальном при увеличении соотношения толщина стенки
русле увеличивается, что сопровождается повы­ сосуда: диаметр сосуда. В сосудистой системе
шением систолического давления, которое в эту млекопитающих жесткость стенок сосудов про­
фазу сердечного цикла достигает своего макси­ грессивно повышается по мере удаления от аор­
мума. Во время поздней фазы систолы, когда ты. Следовательно, скорость распространения
скорость изгнания крови из желудочков снижа­ пульсовой волны увеличивается ближе к пери­
ется, отток крови через периферические сосуды ферии. Кроме того, постепенное повышение же­
сопротивления превышает ее приток в артери­ сткости стенок сосудов ведет к уменьшению от­
альную систему. Таким образом, давление ражения пульсовой волны (будет обсуждаться
в артериальной системе начинает снижаться. позже) и имеет полезное влияние, при котором

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел /. О сновы

тельно усиливается при возрастании перифери­


ческого сопротивления [4]. В более мелких сосу­
дах амплитуда пульса и систолическое давле­
ние снижаются, что показано при проведении
прямого измерении давления в мелких артери­
ях у экспериментальных животных и у людей,
а также при проведении непрямой оценки вели­
чины систолического давления на пальцах
у людей. Тем не менее пульсирующие измене­
ния давления и кровотока могут определяться
даже в мельчайших артериях и капиллярах
(при условии, что они находятся в состоянии
Рис 1.2. Схематическое изображение изменения давления
в системе ц иркул яц ии крови в норме. (Carter S A : дилатации) [6 -9 ]. Пульсирующий характер из­
Peripheral artery disease: Pressure measurements ease evalu­ менения давления и кровотока в мелких арте­
ation. Concultant 19[9]: 1 0 2 -1 1 5 , 19 79 .) риях может быть зафиксирован различными
методами, включая плетизмографию. Влияние
пульсовое и систолическое давление в аорте периферической вазоконстрикции на пульса­
и проксимальных артериях относительно ниже, цию в сосудах микроциркуляции имеет проти­
чем в периферических сосудах. Поэтому давле­ воположное действие по сравнению с прокси­
ние, против которого «работает» сердце, выбра­ мально расположенными мелкими и средними
сывая ударный объем, уменьшается [3]. артериями конечностей. Степень пульсации
в мельчайших артериях, артериолах и капил­
Изменение давления в процессе лярах уменьшается при вазоконстрикции и уве­
циркуляции крови личивается при вазодилатации. Тем не менее
На рис. 1.2 проиллюстрированы изменения в мелких и средних артериях конечностей сте­
давления в системе циркуляции крови по мере пень пульсации увеличивается при вазоконст­
движения крови из крупных сосудов в вены че­ рикции в результате увеличения амплитуды от­
рез сосуды сопротивления. Поскольку сопро­ раженной волны и уменьшается при вазодила­
тивление кровотоку в крупных сосудах и сосу­ тации. На рис. 1.3 показано изменение артери­
дах распределения низкое, происходит незна­ ального давления, измеренного прямым
чительная потеря энергии за счет трения. методом в бедренной артерии или тыльной арте­
Следовательно, среднее давление по мере про­ рии стопы в состоянии индуцированной пери­
движения крови из аорты в мелкие артерии ко­ ферической вазоконстрикции и вазодилатации
нечностей, такие как лучевая артерия или соответственно при охлаждении или нагрева­
тыльная артерия стопы, уменьшается незначи­ нии тела.
тельно [4, 5]. Величина диастолического давле­ В ответ на вазодилатацию, индуцированную
ния также меняется незначительно. Тем не ме­ нагреванием тела, зарегистрировано почти пол­
нее в дистальных участках артериального русла ное исчезновение систолического усиления
амплитуда волны давления и систолическое в артериях тыльной стороны стопы. Похожие
давление существенно возрастают (так называе­ изменения давления в дистальных участках со­
мое систолическое увеличение) вследствие по­ судистого русла являются результатом воздей­
вышения жесткости стенок сосудов по направ- ствия факторов, влияющих на перисрерическое
лен\ук> v. w ^ vо сс\ш^ти.вл.ени.етакие как реактивная гипере­
ния пульсовых волн (однако по мере дальней­ мия и физическая нагрузка. Можно ожидать,
шего уменьшения диаметра сосудов амплитуда что в результате физических упражнений, вы­
пульса и давление снижаются (см. ниже). - зывающих снижение сопротивления сосудов
Прим. пер.). Отражение волн возникает в тех в работающих мышцах, будет уменьшаться от­
местах, где изменяются диаметр и жесткость ражение волн от стенок сосудов. Вместе с тем
стенок сосудов: в местах деления или ветвле­ при физической нагрузке происходит вазокон-
ния. В этом случае отраженные волны наклады­ стрикция в других участках тела (как результат
ваются на волны, распространяющиеся в анте- кардиоваскулярной реакции с целью регуляции
роградном направлении, и амплитуда отражен­ давления и обеспечения адекватной циркуля­
ных волны суммируется с амплитудой приходя­ ции). Следовательно, усиливается отражение
щей пульсовой волны [3, 4]. Отражение волн, пульсовой волны, что приводит к увеличению
по крайней мере в сосудах конечностей, значи­ степени систолического усиления. Например,

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..,

Рис. 1.3. Изменения давления в бедрен­


ных артериях и артериях тыльной сто­
роны стопы при нагревании и охлажде­
нии. Необходимо отметить, что пульсо­
вое давление тыльной стороны стопы
повыш ается в результате вазокон-
стрикции (при охлаждении тела) и рез­
ко снижается в результате вазодилата-
ции (при нагревании тела). (Carter SA:
Effect of age, cardiovascular disease, and
vasomotor changes on transmission of
arterial pressure waves through the lower
extrem ities. A ngiologv 2 9 : 6 0 1 - 6 1 6 ,
1978.)

Рис. 1.4. Кривые изменения величин


разности давлений между бедренной
артерией и артерией тыльной стороны
стопы. (Кривые получены путем вы­
читания графиков на рис. 1 .3 .) Необ­
ходимо обратить внимание на то, как
вазодилатация (при нагревании тела)
влияет на выраженность отрицатель­
ного компонента на кривой справа.
Отрицательный компонент кривой об­
разуется в результате изменения нап­
равления кровотока.

показано, что при ходьбе пульсовое давление ческого давления в сосудах пальцев и прокси­
в лучевых артериях может превышать давление мальных по отношению к ним участках [11].
в аорте на 100% [10].
Эти замечания необходимо учитывать при Огибающая спектра кровотока
интерпретации величин давления в перифериче­ Пульсирующий характер изменения давле­
ских артериях при обструкции. Например, сис­ ния связан с соответствующим усилением крово­
толическое давление в плечевой артерии хорошо тока в систолу и ослаблением в диастолу. Несмо­
коррелирует с систолическим давлением в аорте тря на то что энергия, накапливающаяся в стен­
и бедренной артерии и используется в качестве ках артерий, поддерживает положительный ар-
стандарта, с которым сравнивается величина териовенозный градиент давления и кровоток
давления в лодыжечной артерии. В норме систо­ в микроциркуляторном русле в диастолу, может
лическое давление в лодыжечной артерии пре­ иметь место временная остановка кровотока или
вышает систолическое давление в плечевой ар­ даже обратный диастолический ток крови в не­
терии. Поэтому, если величина систолического которых участках артериальной системы. Ка­
давления в лодыжечной артерии хотя бы чуть- ким образом этот феномен проявляет себя, мо­
чуть ниже систолического давления в плечевой жет быть выяснено при оценке изменений пуль­
артерии, это указывает на высокую вероятность сового давления между двумя участками сосуда
стенотического поражения проксимального по по ходу артериального дерева. На рис. 1.3 пока­
отношению к лодыжечной артерии участка со­ зано изменение артериального давления в бед­
судистой системы. Тем не менее систолическое ренной артерии и тыльной артерии стопы. В те­
давление в сосудах пальцев человека обычно чение сердечного цикла величина, на которую
ниже, чем в участках, расположенных прокси- различаются показатели давлений в двух арте­
мальнее сосудов запястья или лодыжки. Это риях (градиент давления) (рис. 1.4), изменяется.
наблюдение следует иметь в виду, когда измере­ Это связано не только с различием формы и амп­
ния систолического давления в сосудах пальцев литуды каждой кривой изменения давления
используется в качестве показателя сужения в отдельности, но также, что более важно, с тем,
просвета артерии. В таких случаях для ин­ что пульсовая волна в тыльную артерию стопы
терпретации данных необходимо использовать приходит позже. Величина градиента наиболь­
соответствующие нормативы величин систоли­ шая в первой половине систолы, в момент, когда

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

пик волны достигает бедренного участка сосуди­ ВЛИЯНИЕ СУЖЕНИЯ ПРОСВЕТА


стой системы. Затем эта величина уменьшается, АРТЕРИЙ НА КРОВОТОК
так как через некоторое время пик волны дости­
гает тыльной артерии стопы. В этот момент дав­ Сужение просвета артерий может приводить
ление в бедренной артерии падает, и величина к уменьшению давления и кровотока в дисталь­
градиента становится отрицательной. Этот отри­ ных по отношению к месту сужения участках
цательный градиент, связанный с тем, что пуль­ сосуда. Однако очень сильное влияние на изме­
совая волна достигает различных участков сосу­ нения давления и кровотока оказывает ряд фак­
дистой системы в разное время, как правило, торов, которые имеют место в проксимальных
возникает на всех участках артериальной систе­ и особенно дистальных по отношению к месту
мы и вызывает обратный ток крови. Несмотря сужения участках сосуда. При интерпретации
на изменения знака (положительный или отри­ данных неинвазивных методов исследования
цательный) показателя градиента давления необходимо хорошо представлять себе эти фак­
между различными участками артериальной си­ торы, так как они влияют на величину давления
стемы, направление кровотока тем не менее не и характер огибающей скоростного спектра кро­
может стать обратным, если показатель средней вотока как в проксимальных, так и дистальных
составляющей градиента кровотока за весь сер­ по отношению к месту сужения участках сосуда.
дечный цикл положительный [12]. В этой части главы будут рассмотрены понятие
Обратный кровоток в диастолу может быть об­ «критический стеноз», а также характер изме­
наружен в том случае, если он регистрируется на нений давления и скорости кровотока при суже­
большом участке артериального русла. Обрат­ нии просвета сосудов.
ный кровоток в главном сосуде появляется тог­
да, когда его ветви несут кровь к участкам сосу­ Критический стеноз
дистого русла с высоким периферическим сопро­ Сужение просвета артерии в результате обра­
тивлением. Если же ветви главного сосуда несут зования атеросклеротической бляшки приводит
кровь к участкам сосудистого русла с низким пе­ к снижению давления и кровотока в дистальных
риферическим сопротивлением, кровоток в глав­ по отношению к месту сужения участках сосуда.
ном сосуде остается антеградным. Временное из­ Однако сужение просвета должно стать значи­
менение направления кровотока может наблю­ тельным, для того чтобы возникли гемодина-
даться в сосудах конечностей при нагревании мические нарушения, так как сопротивление
(см. рис. 1.4). Однако при нагревании тела, когда кровотоку в артериях относительно невелико по
периферическое сопротивление в подкожных со­ сравнению с сосудами сопротивления (резистив­
судах снижается до низкого уровня, кровоток пе­ ными сосудами, для которых характерно высо­
рестает менять свое направление. Изменение ди­ кое периферическое сопротивление. - Прим.
астолического кровотока происходит в основном пер.), с которыми они соединены последователь­
в сосудах с высоким периферическим сопротив­ но. В исследованиях, проведенных в группах
лением. Диастолический кровоток имеет тенден­ людей и животных, показано, что должно быть
цию снижаться до нуля в сосудах с низким пери­ перекрыто около 90% площади поперечного
ферическим сопротивлением или в случае, если сечения просвета аорты, чтобы в дистальном по
периферическое сопротивление снижается в ре­ отношению к месту сужения участке возникли
зультате периферической вазодилатации. Это изменения давления и кровотока. В сосудах
происходит в сосудах при нагревании тела, меньшего диаметра, таких как подвздошные,
при работе мышц в процессе физической нагруз­ сонные, почечные и бедренные артерии, клини­
ки или в случае реактивной гиперемии. чески значимый стеноз имеет место при умень­
При оценке кровотока в артериях, кровоснабжа­ шении площади поперечного сечения сосудов на
ющих различные участки тела, включая внутри­ 70-90% [13, 14]. Здесь важно четко разграни­
черепную циркуляцию, эти принципы важно чивать два понятия: «площадь поперечного се­
учитывать. Например, в диастолу может наблю­ чения» и «диаметр». Дело в том, что сужение
даться обратное направление кровотока в наруж­ диаметра на 50% соответствует уменьшению
ных сонных артериях в случае, если сопротивле­ площади поперечного сечения на 75% , а суже­
ние в экстракраниальных сосудах высокое. Вме­ ние диаметра на 66% эквивалентно сокращению
сте с тем во внутренних сонных артериях, если площади поперечного сечения на 90% .
сопротивление в церебральных сосудах низкое, Являются ли гемодинамические нарушения
обратное направление кровотока в диастолу от­ результатом стеноза и насколько они выраже­
сутствует. ны, зависит от нескольких факторов, таких как:

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава I . О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..

1) протяженность и диаметр суженного сег­


мента;
2) степень неровности поверхности эндоте­
лия;
3) степень неровности контура суженного
просвета сосуда;
4) отношение площади поперечного сечения
суженного просвета к площади поперечного се­
чения неизмененного участка сосуда;
5) скорость кровотока;
6) артериовенозная разница давлений;
7) величина периферического сопротивле­
ния в дистальном по отношению к месту суже­
Рис. 1.5. Уменьшение амплитуды пульса, а также систоли­
ния участке сосуда. ческого и среднего давлений в дистальных по отношению
Понятие «критический стеноз» (т.е. стеноз, к месту стеноза участках сосуда. При незначительном сте­
который приводит к снижению кровотока и дав­ нозе пульсовое давление изменяется приблизительно та­
ким же образом, как в случае высокоскоростного кровото­
ления) широко обсуждалось в литературе. Это по­ ка, вызванного физической нагрузкой или гиперемией.
нятие было принято постольку, поскольку на (Carter S A : Peripheral artery disease: Pressure measure­
первых этапах заболевания, приводящего к су­ ments ease evaluation. Concultant 19[9]: 1 0 2 -1 1 5 . 19 7 9 .)
жению просвета сосуда, не возникают или возни­
кают небольшие нарушения гемодинамики. Од­
нако чем больше степень сужения, тем быстрее турбуленцию, формирование завихрений. Та­
уменьшаются давление и скорость кровотока. ким образом, потери энергии при множествен­
Понятие «критический стеноз» имеет практи­ ных стенотических поражениях сосудов гораздо
ческое значение, так как небольшая степень су­ выше, чем потери энергии при единичном сте­
жения просвета сосуда не приводит к значитель­ нозе. В этом случае потери энергии в основном
ным нарушениям гемодинамики и клиническому связаны с сопротивлением, обусловленным тре­
проявлению заболевания. Необходимо отметить нием, что находит свое выражение в уравнении
тем не менее, что понятие «критический стеноз» Пуазейля (сопротивление обратно пропорцио­
включает в себя большое число взаимодействую­ нально 4-й степени радиуса сосуда. - Прим. пер.).
щих факторов, связанных с циркуляцией крови.
В частности, изменение периферического сопро­ Изменения давления
тивления, которое имеет место при физической
нагрузке, может значительно повлиять на по­ Попытки классифицировать стенозы по тя­
следствия, вызванные стенотическим поражени­ жести поражения сосудов у животных показа­
ем сосуда. С учетом такого рода причин гемодина- ли, что в то время как диастоличнское давления
мическое и клиническое значение стенотическо- не падает до тех пор, пока стеноз не станет зна­
го поражения должно оцениваться посредством чительным, систолическое давление снижается.
физиологических измерений всякий раз, когда Это является чувствительным показателем
это возможно, в противном случае могут быть уменьшения как среднего давления, так и амп­
сделаны ошибочные заключения [12]. При оцен­ литуды волны давления (амплитуды пульса. -
ке гемодинамического влияния стеноза также Прим. ред. пер.) в дистальных по отношению
важно иметь в виду, что сужение двух и более к месту поражения участках сосуда при относи­
участков одного сосуда имеет более выраженное тельно небольшом стенозе (рис. 1.5) [15, 16].
влияние на давление и кровоток в дистальных Кроме того, в дистальных по отношению к месту
по отношению к месту поражения отделах по стеноза или окклюзии участках может быть за­
сравнению с тем, если имеется один участок регистрировано затухание волн, увеличение
поражения такой же протяженности. Такое от­ времени достижения пика, расширение волны
личие влияния на кровоток разного характера на уровне 1/2 амплитуды пика [17, 18].
стенотического поражения сосудов является Эти патологические изменения кривой пуль­
результатом значительной потери энергии на са хорошо коррелируют с результатами изме­
входе в участок стеноза и особенно на выходе из рения систолического давления и могут быть
него. Кроме того, при прохождении потока крови получены с помощью неинвазивных методов ис­
через суженный участок происходит грубое изме­ следования, применяемых для регистрации
нение профиля кровотока, включая выбросы, пульсовой волны, таких как плетизмография

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел /. Основы

первых, происходит острая окклюзия, и колла­


теральное кровообращение не успевает сформи­
роваться. Во-вторых, в случае распространенной
хронической обструкции артерии при наличии
двух и более следующих друг за другом участков
поражения. Сужение просвета сосуда на одном
участке, как правило, не вызывает клиничес­
кую симптоматику и значительные изменения
кровотока в покое. Однако при физической на­
грузке, когда кровоток должен усиливаться, со­
противление на участке, пораженном стенозом,
а также сопротивление коллатералей и пери­
ферическое сопротивление в сумме могут поме­
шать физиологическому ускорению кровотока.
В результате могут развиться симптомы переме­
жающейся хромоты.
Обструкция какой-либо артерии может при­
Рис. 1.6. Волны пульсации артерий тыльной стороны сто­ вести к изменению распределения кровотока
пы в случае неизмененных сосудов (N ) и при окклюзии (О) между соседними областями, что зависит от со­
проксимальных участков сосудов конечности. Время дос­
тиж ен ия пика волны при окклю зии увеличивается
ответствующего сопротивления и анатомичес­
(2 52 мс). Кроме того, увеличивается ширина волны на вы ­ ких особенностей данных областей. Например,
соте 1 /2 от амплитуды пика (4 7 6 мс). (Carter S A : при физической нагрузке кровоток в скелетных
Investigation and treatment o f arterial occlusive disease of
the extrem ities. Clin Med 79 [5]: 1 3 -2 4 , 1972 [Part I]; Clin
мышцах конечностей усиливается. Однако
Med 7 9 [ 6 ] :1 5 -2 2 , 1972 [Part II].) в этом случае происходит снижение давления
в дистальных по отношению к месту обструкции
участках сосуда, и кровь перераспределяется
(рис. 1.6). Тем не менее в случае незначительного в мышцы из подкожных сосудов. Таким обра­
стеноза при исследовании в покое на дисталь­ зом, снижается кровоснабжение кожи ног, что
ных по отношению к месту повреждения участ­ может проявлять себя клинически как онемение
ках сосуда могут регистрироваться небольшие ног - симптом, который часто отмечается у боль­
изменения, а могут оставаться и вовсе без изме­ ных перемежающейся хромотой. При распрост­
нений показатели давления и пульса. В этом раненной окклюзии крупных сосудов нижних
случае изменения давления и пульса могут воз­ конечностей и дополнительной обструкции мел­
никнуть при увеличении кровотока, связанного ких дистальных ветвей вазодилататоры или
с выполнением физической нагрузки или при симпатэктомия помогут перераспределить по­
индуцировании гиперемии. Увеличение крово­ средством снижения сопротивления кровоток от
тока через участок стеноза приводит к увеличе­ дистальных областей, которые страдают от ише­
нию потерь энергии. Эти потери могут быть оп­ мии, в области, в которых нарушения кровооб­
ределены посредством снижения давления ращения менее выражены [20]. Показано, что
в дистальных по отношению к месту стеноза у некоторых пациентов обструкция подключич­
участках сосуда [15, 19]. ной артерии обусловливает мозговые симптомы
в результате изменения направления кровотока
Изменения кровотока в сторону церебральных сосудов (синдром под­
ключичного обкрадывания). Точно так же обст-
При тяжелом стенозе или даже обструкции руктивное поражение внутренней сонной арте­
кровоток в сосудах конечностей в состоянии по­ рии может приводить к изменению направления
коя может сохраняться, так как развивается кровотока в сторону глазных сосудов, которые
коллатеральное кровообращение, и компенса­ соединяются с ветвями наружной сонной арте­
торно снижается периферическое сопротивле­ рии в области лица и кожи головы.
ние. Как обсуждалось ранее, по сравнению
с оценкой кровотока в таких случаях измерение Изменения скорости
систолического давления является лучшим ме­
тодом выявления и оценки тяжести окклюзии В здоровых сосудах скорость кровотока быст­
или стеноза [12, 17]. Вместе с тем кровоток ро увеличивается, достигая пика в раннюю сис­
практически исчезает в том случае, когда, во- толу, и уменьшается в течение диастолы, когда

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..,

ч кет иметь место обратное направление крово- Исследование кровотока в дистальных по от­
т на. Форма огибающей пульсовой волны похо* ношению к месту обструкции участках сосуда
жа Еа кривую градиента давления (см. рис. 1.4). имеет важное значение. Анализ частотного спе­
Характер профиля скорости может быть оценен ктра в режиме реального времени позволяет вы­
количественно путем расчета различных пульса- явить и количественно оценить нарушения кро­
нионных и индексов затухания [12, 21]. Кроме вотока. которые являются результатом стеноза.
того, о профиле скорости можно также судить по Этот вопрос будет детально обсуждаться в гла­
особенностям звуковых сигналов, получаемых вах 2 и 3. Однако целесообразно начать с физио­
с помощью допплеровского анализа скорости логических принципов, проиллюстрированных
кровотока [12]. Если периферические артерии с помощью частотного спектра в неизмененном
не изменены, можно различить двойной или и пораженном сосудах. Как отмечено ранее, про­
тройной сигнал. Второй сигнал возникает, когда филь скорости кровотока выравнивается, на­
кровоток в диастолу меняет свое направление на пример при ветвлении сосудов (см. рис. 1.1, б).
обратное, третий - когда кровоток вновь начи­ В результате частицы крови в центральной час­
нает двигаться по направлению к дистальным ти сосуда начинают двигаться во время систолы
участкам сосудистой сети. Вместе с тем различа­ с относительно одинаковой высокой скоростью.
ется два или три сигнала - не имеет большого Это может быть показано с помощью спектраль­
клинического значения и может определяться ного допплеровского анализа скорости кровото­
рядом взаимосвязанных факторов. Эти факторы ка. В этом случае выявляется узкая спектраль­
зключают: базовую частоту сердечных сокраще­ ная полоса рядом с максимальной скоростью
ний. а также форму волны давления и скорости [22]. Стенотическое поражение сосуда приводит
:-:ровотока. Как обсуждалось ранее, форма вол­ к значительному нарушению кровотока, в ре­
ны давления и скорости кровотока зависят от зультате чего на участке стеноза увеличивается
степени периферического сопротивления и элас­ скорость кровотока, частицы крови начинают
тических свойств сосудистой стенки. двигаться в разных направлениях с разной ско­
В дистальных по отношению к месту стеноза ростью, появляются вихревые потоки. Измене­
;.-частках сосуда скорость пульсовой волны зату­ ние направления движения частиц крови отно­
хает в большей степени, чем в норме, и ее профиль сительно оси сосуда влияет на допплеровский
напоминает профиль давления, как показано на спектр кровотока. В этом случае с помощью спе­
рис. 1.6. Кроме того, при стенозе в дистальных ктрального анализа регистрируются значитель­
••частках исчезает обратный кровоток. В этом ные колебания скоростей, которые проявляются
случае индексы, характеризующие спектр, из­ расширением или рассеиванием узкой полосы
меняются, а допплеровский аудиосигнал имеет спектра систолической скорости (спектральное
лнн компонент, а не два или три, как слышится расширение) или сплошным заполнением спект­
•бычно [12, 21]. Исчезновение обратного кро­ рального окна, что будет обсуждаться в главе 3.
вотока в дистальных по отношению к месту
стеноза участках сосуда является результатом
взаимодействия нескольких факторов, включа­
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ
ющих: В ВЕНОЗНЫХ СОСУДАХ
1) поддержание в каждом сердечном цикле На рис. 1.2 показано, что в положении пациента
относительно высокой скорости кровотока по лежа на спине давление в венозных сосудах, по­
направлению к дистальным участкам сосудис­ сле того как кровь минует артериолы и капилля­
той сети, обусловленной высоким градиентом ры, становится низким. Поскольку диаметр вен
давления в месте стеноза; достаточно большой, вены оказывают неболь­
2) сопротивление обратному кровотоку, шое сопротивление кровотоку, и кровь легко
обусловленное поражением сосуда; движется по направлению к правому предсер­
3) уменьшение периферического сопротив­ дию, в котором давление близко к атмосферному
ления, что является результатом недостаточно­ (если атмосферное принять за 0. - Прим. ред.
го кровоснабжения; пер.). Влияние артериального давления и волн
4) затухание волн давления, обусловленное кровотока редко передается на системные вены.
повреждением сосуда, что приводит к ослабле­ Вместе с тем в венах в ответ на сокращения сердца
нию перепадов давления; в этом случае отра­ и изменения внутригрудного давления в зависи­
жение волн и систолическое усиление, обуслов­ мости от фаз дыхания отмечаются фазные изме­
ливающие в норме обратный диастолический нения давления и кровотока. Эти особенности
кровоток, уменьшаются. необходимо учитывать при оценке состояния

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел /. О сновы

ния давления, обусловленного смещением атрио­


вентрикулярных колец в сторону верхушки
сердца при сокращении желудочков. Таким об­
разом, происходит увеличение объема предсер­
дий. Подъем v-волны является результатом пас­
сивного увеличения давления в предсердиях
в течение систолы желудочков, когда атриовен­
трикулярные клапаны закрываются, и кровь из
периферических вен поступает в предсердия.
Уменьшение амплитуды v-волны обусловлено
падением давления в фазу ранней диастолы,
когда открываются атриовентрикулярные кла­
паны, и кровь стремительно начинает поступать
из предсердий в желудочки.
Волны венозного давления связаны с измене­
ниями кровотока. В течение каждого сердечного
цикла выделяют два периода повышения веноз­
ного давления. Первое повышение давления
происходит в течение систолы желудочков, ког­
да в результате сокращения мышц кольца атрио­
Рис. 1.7 Схематическое изображение изменений давления и
кровотока в центральных венах, связанных с фазами сер­ вентрикулярных клапанов подтягиваются по
дечного цикла в норме, а - а-волна, с - с-волна, v - v -волна. направлению к верхушке сердца. Такое движе­
ние колец клапанов приводит к увеличению
периферических вен с помощью неинвазивных объема предсердий и снижению давления в них.
методов исследования. Таким образом увеличивается кровоток из экс-
В последнем разделе этой главы обсуждаются тракардиальных вен в предсердия. Вторая фаза
изменения давления и кровотока в различных увеличения венозного кровотока имеет место
участках венозной системы, связанные с фазами после открытия атриовентрикулярных клапа­
сердечного цикла и дыхания. Кроме того, рассма­ нов, когда кровь устремляется из предсердий
триваются изменения, происходящие в венах ни­ в желудочки. Венозный кровоток уменьшается
жних конечностей и связанные с различным по­ в период наполнения сердечного цикла, когда
ложением тела, последствиями состоятельности давление в предсердиях увеличивается в тече­
или несостоятельности венозных клапанов, а так­ ние и сразу после сокращения предсердий и в по­
же с влиянием обструктивного поражения вен. зднюю фазу систолы желудочков. Поскольку
в месте впадения полых вен в правое предсердие
Изменения давления и кровотока клапаны отсутствуют, в период сокращения
предсердий в больших грудных венах, как пра­
в зависимости от фазы
вило, может иметь место обратный кровоток,
сердечного цикла так как кровь поступает, в частности, из правого
На рис. 1.7 показаны изменения давления предсердия в полые вены.
и кровотока, имеющие место в крупных венах Изменения давления и кровотока в крупных
в течение сердечного цикла (таких как полые). центральных венах, связанные с фазами сердеч­
Такие колебания давления и кровотока могут ного цикла, не характерны для периферических
в то же время передаваться на более перифе­ вен конечностей. Возможно, это происходит
рические сосуды. Характерно, что волны цент­ в результате затухания волн, связанного с высо­
рального венозного давления имеют три поло­ кой растяжимостью вен, а также со сдавлением
жительных пика (а, с, v), которые отражают вен в результате действия внутрибрюшного дав­
соответствующие изменения давления в пред­ ления и механическим сдавлением в области
сердии. а-Волна обусловлена сокращением верхнего отверстия грудной клетки. Поскольку
и расслаблением предсердия. Подъем с-волны влияния сокращения правых отделов сердца луч­
связан с увеличением давления в предсердии во ше передаются на крупные вены верхних конеч­
время изоволюметрического сокращения ж е­ ностей, пульсирующие изменения скорости кро­
лудочков, когда закрываются атриовентрику­ вотока в венах, связанные с фазами сердечного
лярные клапаны. Последующее уменьшение цикла, более выражены в венах верхних конечно­
амплитуды с-волны является результатом паде­ стей по сравнению с нижними конечностями.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные...

При застойной сердечной недостаточности ключичной вены на уровне I ребра при сокраще­
или недостаточности трикуспидального клапа­ нии дополнительных дыхательных мышц.
на давление в венах увеличивается. Увеличение В зависимости от фаз дыхания происходят
венозного давления может привести к тому, что четкие фазовые изменения кровотока в венах
фазные изменения давления и кровотока, свя­ конечностей, что может быть обнаружено раз­
занные с сокращением сердца, будут передавать- личными способами, включая разные виды
я на периферические вены верхних и нижних плетизмографии и допплеровского анализа
конечностей. Подобные изменения могут быть кровотока. Изменения скорости кровотока
обнаружены у здоровых пациентов, у которых в венах в зависимости от фаз дыхания могут
увеличен объем циркулирующей крови, что спо­ быть более выраженными при проведении ды­
собствует увеличению давления в венах и растя­ хательных проб, одной из которых является
жению венозных сосудов. проба Вальсальвы. При проведении пробы
Вальсальвы повышается внутригрудное давле­
Влияние дыхания ние, а внутрибрюшное давление снижается,
на кровоток в венах что сопровождается уменьшением или даже из­
менением направления кровотока в некоторых
Дыхание оказывает значительное влияние на периферических венах. Кроме того, влияние
давление и кровоток в венах. При вдохе объем фаз дыхания на кровоток в венах нижних ко­
вен в грудной клетке увеличивается и давление нечностей может быть снижено у пациентов
падает в ответ на уменьшение внутригрудного с грудным или поверхностным дыханием, ре­
давления. На выдохе происходит обратное: зультатом чего является недостаточное для
уменьшается объем вен и увеличивается давле­ увеличения внутрибрюшного давления смеще­
ние в них. В брюшной полости реакция на фазы ние диафрагмы вниз. В этом случае в венах ре­
дыхания противоположная, так как в брюшной гистрируется более постоянный кровоток (фа­
полости давление увеличивается на вдохе, зовый характер кровотока в этом случае менее
вследствие того что на вдохе диафрагма опуска­ выражен. - Прим. пер.).
ется вниз, и уменьшается на выдохе вследствие
движения диафрагмы вверх. При увеличении Кровоток в венах
знутрибрюшного давления на вдохе, уменьша­ и периферическое сопротивление
ется градиент давления между периферически­
ми венами нижних конечностей и брюшными На кровоток и его скорость в периферических
зенами, что приводит к уменьшению кровотока венах, особенно в венах конечностей, значи­
в периферических венах. На выдохе, когда вну- тельное влияние оказывает локальный крово­
трибрюшное давление уменьшается, градиент ток, который в свою очередь в большой степени
давления между венами нижних конечностей определяется периферическим сопротивлением
и брюшными венами увеличивается, и кровоток или тем, находятся ли сосуды в состоянии вазо­
в периферических венах соответственно увели­ констрикции или вазодилатации. Когда крово­
чивается. ток в конечностях значительно увеличивается
В венах верхних конечностей изменения кро­ в результате периферической вазодилитации
вотока в зависимости от фаз дыхания направлены (например, при присоединении вторичной ин­
противоположно по отношению к изменениям, фекции или воспалении), то он становится более
происходящим в нижних конечностях. При сни­ постоянным, и изменение его скорости в зависи­
жении внутригрудного давления на вдохе гра­ мости от фаз дыхания уменьшается. При вазо­
диент давления между венами верхних конеч­ констрикции, например, когда необходимо под­
ностей и правым предсердием увеличивается, держивать температуру тела и кровоток через
следовательно, увеличивается и кровоток. кожу уменьшается, кровоток в венах также зна­
На выдохе происходит уменьшение кровотока чительно уменьшается иногда до такой степени,
вследствие повышения внутригрудного давле­ что допплеровский сигнал кровотока в них пере­
ния и давления в правом предсердии. На измене­ стает быть слышимым, подобно тому, как это
ния кровотока в верхних конечностях, связанные происходит в задней большеберцовой вене. Кро­
с фазами дыхания, может повлиять положение ме того, тяжелое обструктивное поражение ар­
тела. При подъеме верхней части туловища кро­ терий может привести к уменьшению кровотока
воток в венах на высоте вдоха имеет тенденцию и снижению его скорости в артериях конечнос­
остановке. На выдохе кровоток возобновляется. тей. Допплеровкие сигналы скорости кровотока
Происходит это, вероятно, из-за сдавления под­ в венах в этом случае также снижаются.

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

Влияние положения тела на наличие их поражения (эта проблема будет


В положении стоя гидростатическое давление обсуждаться в главе 22).
в определенных частях тела значительно увели­
чивается, особенно в нижних отделах нижних Обструкция вен
конечностей. Как было отмечено ранее, такое
увеличение гидростатического давления вы­ Обструкция вен может быть как острой, так
зывает повышение трансмурального давления и хронической. При тяжелой хронической обст­
в сосудах, что в свою очередь приводит к значи­ рукции может иметь место отек. Кроме того,
тельному их растяжению. В венах, в которых в месте поражения вен снижается трофика ко­
давление для осуществления кровотока низкое жи, что может привести к характерным трофи­
и которые достаточно растяжимы, значительное ческим изменениям и вызвать образование на
количество крови скапливается в нижних отде­ коже язв, связанных с венозным застоем. Ост­
лах ног. Это приводит к уменьшению венозного рая обструкция, обычно связанная с тромбозом,
возврата крови в правое предсердие, что влечет может привести к легочной эмболии с высоким
за собой снижение сердечного выброса. Когда риском смертельного исхода. Поскольку клини­
компенсаторный рефлекс, в результате которого ческий диагноз острого тромбоза глубоких вен
повышается периферическое сопротивление, не является достаточным, для его уточнения
не срабатывает, снижение сердечного выброса прибегают к неинвазивным методам обследо­
может привести к гипотензии и слабости. вания [12]. Для этих целей могут быть использо­
Сокращение скелетной мускулатуры ног, ко­ ваны различные виды плетизмографий, доппле­
торое имеет место при ходьбе, приводит к умень­ ровское исследование сосудов, а также дуплекс­
шению давления в венах из-за наличия в перифе­ ное сканирование.
рических венах клапанов, которые обеспечивают В периферических венах обязательно анали­
однонаправленное движение крови. В резуль­ зируется допплеровский аудиосигнал. Его очень
тате сокращения мышц вены сжимаются просто отличить от артериального кровотока,
и проталкивают кровь по направлению к серд­ так как в венах отсутствует пульсация, связан­
цу. Сокращение мышц увеличивает не только ная с сокращениями сердца. Как было сказано
венозный возврат и сердечный выброс, но также ранее, аудиосигнал может не определяться
уменьшает высоту гидростатического столба ве­ в случае, если скорость кровотока в венах очень
нозной крови, который начинается от сердца, низкая, например в случае, если исследуются
снижая, таким образом, давление в перифери­ мелкие периферические вены при охлаждении
ческих венах (например, в венах лодыжки). конечностей. Надавливание на конечность дис-
Поэтому активность скелетной мускулатуры тальнее места обследования приводит к времен­
при состоятельности венозных клапанов приво­ ному увеличению кровотока и улавливанию ау­
дит к снижению давления в венах конечностей, диосигнала в случае проходимости вен. Обычно
уменьшению венозного депо крови и давления сигнал венозного кровотока имеет фазовый ха­
в капиллярах, ослаблению фильтрации жидкос­ рактер, связанный с дыханием. Тем не менее
ти в межклеточное пространство и увеличению в случае обструкции участка венозного сосуда
кровотока в результате увеличения артериове- между сердцем и местом исследования кровото­
нозной разницы давлений. ка изменения скорости кровотока в венах, свя­
занные с фазами дыхания, ослабевают или исче­
Влияние сдавления извне зают. В более крупных и более проксимально
расположенных венах (таких как подколенная
Внезапное сдавление вен конечностей, обус­ или проксимальнее) отсутствие аудиосигнала
ловленное активным сокращением мышц или в процессе технически адекватного исследова­
надавливанием на конечности извне, приводит ния указывает на обструктивное поражение дан­
к увеличению скорости кровотока в венах по на­ ного сегмента.
правлению к сердцу и прекращению кровотока Наличие или отсутствие обструкции может
в дистальных по отношению к месту сдавления быть достаточно точно определено при сдавлива­
участках сосуда при условии состоятельности нии конечности в дистальном участке или при ак­
венозных клапанов. Характер изменения крово­ тивации групп дистально расположенных мышц.
тока в венах в ответ на внезапное сдавление ме­ В этом случае при отсутствии обструкции регист­
няется при обструкции вен и несостоятельности рируется усиление кровотока по направлению
венозных клапанов. Обнаружение этих измене­ к месту исследования. Отсутствие усиления кро­
ний является важным этапом обследования вен вотока или слабое усиление связаны с обструкци-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 1 . О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные...

~й участка сосуда между местом проведения про- ных участков сосудов. В отличие от перфо-
ты и местом регистрации кровотока. рантных вен или глубоких вен сдавление по­
Усиление кровотока также может быть выяв­ верхностных вен с помощью жгута или нагнета­
лено при прекращении надавливания рукой на ния давления в манжете, наложенной на конеч­
:-:онечность проксимальнее места регистрации ность, позволяет уточнить локализацию несо­
кровотока. Это происходит из-за низкого напол­ стоятельных вен на различных участках
нения и низкого давления в проксимальных конечностей.
венах в результате компрессии. Если прокси­
мальные вены за или около места компрессии
закупорены, усиление кровотока после прекра­
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
щения компрессии выражено слабо. 1. Carter SA: Arterial auscultation in peripheral vascular
disease. JAM A 2 4 6 :1 6 8 2 -1 6 8 6 , 1981.
2. Kaufman W : Fluid Mechanics, 2nd ed. New York, McGraw-
Несостоятельность Hill, 1963.
венозных клапанов 3. Taylor MG: Wave travel in arteries and the design of the car­
diovascular system. In Attinger EO (ed): Pulsatile Blood
При состоятельности венозных клапанов Flow. New York, McGraw-Hill, 1964, pp 3 4 3 -3 7 2 .
кровоток в периферических венах направлен 4. Carter SA: Effect of age, cardiovascular disease, and vaso­
в сторону сердца. Тем не менее кровоток может motor changes on transmission of arterial pressure waves
through the lower extremities. Angiology 2 9 :6 0 1 -6 1 6 , 1978.
временно останавливаться или прекращаться
5. Kroeker EJ, Wood EH: Comparison of simultaneously
разу после принятия вертикального положе­
recorded central and peripheral arterial pressure pulses
ния, на высоте вдоха или при выполнении про- during rest, exercise and tilted position in man. Circ Res
гы Вальсальвы. В норме кровь в перифериче- 3 :6 2 3 -6 3 2 , 1955.
:кие вены поступает из капилляров. Скорость 6. Gaskell P, Krisman A : The brachial to digital blood pressure
заполнения периферических вен зависит от gradient in normal subjects and in patients with high blood
величины периферического сопротивления pressure. Can J Biochem Physiol 3 6 :8 8 9 -8 9 3 , 1958.

и скорости кровотока, которые определяются 7. Lezack JD, Carter SA: Systolic pressures in the extremities
of man with special reference to the toes. Can J Physiol
тепенью периферической вазоконстрикции. Pharmacol 4 8 :4 6 9 -4 7 4 , 1970.
При несостоятельности венозных клапанов 8. Nielsen PE, Barras J-P, Holstein P: Systolic pressure ampli­
в проксимальных участках венозной системы fication in the arteries of normal subjects. Scand J Clin Lab
з периферических венах может регистрировать- Invest 3 3 :3 7 1 -3 7 7 , 1974.
я ретроградное заполнение капиллярной сети 9. Sugiura T, Freis ED: Pressure pulse in small arteries. Circ
в дополнение к антеградному заполнению из бо- Res 1 1 :8 3 8 -8 4 2 , 1962.

-е проксимально расположенных вен, напри- 10. Rowell LB, Brengelmann GL, Blackmon JR, et al:
Disparities between aortic and peripheral pulse pressure
Ф в области лодыжки [12]. Ретроградное за- induced by upright exercise and vasomotor changes in man.
е элнение сосудов имеет серьезные последствия, Circulation 3 7 :9 5 4 -9 6 4 . 1968.
так как приводит к увеличению гидростатичес- 11. Carter SA: Role of pressure measurements in vascular
эго давления и усилению фильтрации жидкос- disease. In Bernstein EF (ed): Noninvasive Diagnostic
тн в межклеточное пространство при вертикаль- Techniques in Vascular Disease. St. Louis, CY Mosby, 1985,
pp 5 1 3 -5 4 4 .
эм положении тела.
12. Strandness DE Jr, Sumner DS: Hemodynamics for urgeons.
Наличие или отсутствие ретроградного кро-
New York, Grune & Stratton, 1975, pp 3 - 2 0 ; 7 3 -1 2 0 ;
н:»ток а может быть обнаружено с помощью ана- 2 0 9 -2 8 9 ;3 9 6 -5 1 1 .
тяза звукового допплеровского сигнала при 13. May AG, Van de Berg L, DeWeese JA, et al: Critical arterial
давливании конечности в проксимальном уча- stenosis. Surgery 5 4 :2 5 0 -2 5 9 , 1963.
::-:е. Кроме того, различные виды плетизмогра- 14. Schultz RD, Hokanson DE, Strandness DE Jr: Pressure-flow
: ;:и позволяют определить скорость заполнения and stress-strain measurements of normal and diseased aor-
: тем измерения объема вен, который меняется toiliac segments. Surg Gynecol Obstet 1 2 4 :1 2 6 7 -1 2 7 6 ,
1967.
в зависимости от изменения давления. Умень­
15. Carter SA: Peripheral artery disease: Pressure measure­
шение давления происходит в процессе работы ments ease evaluation. Consultant 19(9):102—115, 1979.
•гь;шц. например при сгибании-разгибании ло- 16. Widmer LK, Staub H: Blutdruck in stenosierten Arterien. Z
: ыжки в вертикальном положении тела. После Kreislaufforsch 5 1 :9 7 5 -9 7 9 , 1962.
таких упражнений при несостоятельности 17. Carter SA: Indirect systolic pressures and pulse waves in
.-.аланов объем вен и давление в них увеличи- arterial occlusive disease of the lower extremities.
вог-этся быстрее, так как периферические вены Circulation 3 7 :6 2 4 -6 3 7 , 1968.

полня юте я в том числе и за счет ретроградного


: ;зотока из более проксимально расположен­

Ультразвуковое исследование сосудов


Физика и техника
при эхографии в В-режиме
и в допплерографии ГЛАВА

James A. Zagzebski, PhD


2
3 данной главе представлен обзор физических ультразвуковые изображения и позволяет ис­
и технических аспектов эхографии сосудов, ко­ следовать движение тканей, используя эффект
торые включают: Допплера. В данном разделе рассматриваются
1) краткий обзор принципов взаимодействия факторы, которые играют важную роль в пере­
льтразвука с тканями; даче и отражении ультразвука в тканях.
2) формирование импульсных эхосигналов
! технику отражения их на дисплее; Скорость звука
3) визуализацию гармоник;
4) применение эффекта Допплера при ульт- Большинство ультразвуковых приборов рабо­
: ^звуковом исследовании сосудов; тает по принципу излучения коротких ультраз­
5) непрерывноволновой и импульсноволно- вуковых импульсов внутрь тела человека и при­
зой допплеровские режимы; ема отраженных сигналов. Время между излуче­
6) технику представления на дисплее доппле­ нием импульса и получением отраженного сигна­
ровских сигналов; ла обычно определяется глубиной залегания
7) технологию расширения поля обзора мишени, от которой отразился ультразвуковой
и трехмерную технологию. луч. Применение импульсных методов форми­
рования изображений предполагает, что ско­
рость распространения ультразвука в тканях из­
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗВУКА В ТКАНЯХ вестна.
Звуковые волны образуются в результате вибра­ Скорость звука зависит от свойств среды,
ции источника, который заставляет колебаться в которой распространяются ультразвуковые
частицы упругой среды, в результате чего фор­ волны, и мало зависит от частоты и амплитуды
мируются волны. В процессе распространения волн. В такой среде, как газ, в частности воздух,
звуковой энергии происходит ее затухание, рас­ скорость распространения звука существенно
сеивание и отражение. При отражении звуковой меньше, чем в жидкостях и мягких тканях;
волны от различных поверхностей образуются в твердых телах и тканях звук распространяется
-хосигналы. В медицинских ультразвуковых с более высокой скоростью. Скорости распрост­
приборах источником и приемником ультразву­ ранения звука в различных средах и тканях
ковых сигналов являются пьезоэлектрические представлены в табл. 2.1. Для мягких тканей
элементы, помещенные внутрь ультразвукового средняя скорость распространения звука прини­
датчика. Датчик обеспечивает формирование мается равной 1540 м /с [1]. Именно с учетом
лучей, испускаемых в определенных направле­ этой величины калибровано большинство ульт­
ниях. Прием эхосигналов после их отражения развуковых приборов. В разных тканях имеют
или рассеивания дает возможность создавать место незначительные отклонения значений

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

Таблица 2.1. Скорость звука в биологических тканях определенной глубине (см. раздел «Затухание»).
Изменения Объясняется это тем, что чем выше частота зву­
Скорость по отношению ка, тем лучше визуализируются детали изобра­
Ткань звука, м/с к величине жения (т.е. выше разрешающая способность).
1540 м/с, %
На рис. 2.1 показано то, что можно назвать
Жир 1450 -5,8 фотографией звуковой волны. Следует обратить
Эндолимфа 1520 -1,3 внимание на чередование зон сжатия и разреже­
Печень 1550 +0,6 ния в среде, которое является результатом коле­
Кровь 1570 + 1,9 бания частиц. Длина волны X - это расстояние,
Мышцы 1580 +2,6 соответствующее периоду колебаний. Длина
Хрусталик глаза 1620 +5,2 волны находится из уравнения:
Взято из Wells PNT: Propagation of ultrasonic waves
through tissues. In Fullerton G, Zagzebski J (eds):
Medical Physics of CT and Ultrasound. New York,
American Institute of Physics, 1980, p 381.

где с - скорость звука, f - частота звука.


В табл. 2.2 представлены значения длин волн
скоростей распространения звука от средней ве­ в мягких тканях для различных частот ультраз­
личины, что иллюстрирует табл. 2.1. В жиро­ вуковых волн. Скорость распространения ульт­
вых тканях скорость распространения звука развука принята равной величине 1540 м /с.
меньше, а в мышечной ткани незначительно вы­ В практической работе для вычисления длин
ше средней величины. волн в тканях можно использовать упрощенную
формулу:
Частота и длина волны = 1,5 мм / F,
Частота колебаний пьезоэлемента датчика где F - частота, выраженная в МГц.
определяет частоту излучаемой ультразвуковой Например, если частота излучаемой волны
волны. Частота выражается количеством циклов равна 5 МГц, длина волны, распространяемой
в секунду и измеряется в герцах (Гц). Слышимый в мягких тканях, равна 0,3 мм. Большую частоту
звук имеет частоты в диапазоне 20 Гц-20 кГц. имеют более короткие волны и наоборот. Длина
К ультразвуку можно отнести любой звук, час­ волны имеет отношение к изображению разме­
тота которого превышает частоту слышимого ров исследуемых структур, которые являются
звука (т.е. более 20 кГц). В диагностических це­ отражателями и рассеивателями ультразвуко­
лях используется ультразвук с частотой от 1 до вых лучей. Размеры структур оцениваются
30 МГц (1 млн - 30 млн Гц). Производители с точностью, сопоставимой с длиной волны или,
ультразвукового оборудования и врачи старают­ точнее, с величиной, большей длины волны.
ся использовать ультразвук настолько высокой Точно так же ширина ультразвукового луча, ко­
частоты, насколько это допустимо для адекват­ торый излучает датчик, частично зависит от
ной визуализации тканей, расположенных на длины волны. Ультразвуковые лучи на высокой

Сжатие Разрежение
\ \
Рис. 2.1 . Звуковые волны, испускае­
I I мые ультразвуковым датчиком. Виб­
| Длина волны ■ рации датчика распространяются в
среде в виде волн, вызывая локальные
колебания давления. Амплитуда дав­
ления - это максимальное значение
давления. На диаграмме схематичес­
ки проиллюстрировано чередование
сжатия и разрежения в фиксирован­
Расстояние ный момент времени. X - длина акус­
тической волны.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

Таблица 2.2. Длины волн, соответствующие различ­ При исследовании в В-режиме усредненная по
ным частотам ультразвуковой волны
времени акустическая интенсивность ультразву­
Частота, МГц Длина волны*, мм кового луча находится в пределах 10-20 мВт/см2.
При исследовании кровотока в спектральном
1 1,54
допплеровском и цветовом режимах доля време­
2,25 0,68
ни, в течение которого датчик излучает ультраз­
5 0,31
вук, выше. Кроме того, при работе в этих режи­
10 0,15
мах происходит концентрация акустической
15 0,103
энергии в меньшем объеме пространства. Усред­
Скорость звука принимается равной 1540 м/с. ненная по времени интенсивность при работе
в допплеровском режиме может достигать нес­
частоте имеют меньшую ширину, чем низкочас­ кольких сотен мВт/см2 для цветового режима
тотные. и до 1000-2000 мВт/см2 для импульсноволново­
го допплера [2, 3].
Амплитуда, интенсивность и мощность Акустическая мощность, которую излучают
датчики, определяется периодичностью, с кото­
Распространение звуковой волны сопровож­ рой энергия излучается датчиком. Уровень сред­
дается колебаниями давления в среде. Профиль ней акустической мощности в диагностической
давления волны может быть представлен кри­ эхографии низок, потому что в большинстве
вой в нижней части рис. 2.1. Амплитуда давле­ ультразвуковых сканеров доля времени, в тече­
ния - это максимальное увеличение или умень­ ние которого датчиком излучается ультразвук,
шение величины давления, обусловленное зву­ мала. Обычно средний уровень мощности нахо­
ковой волной. Единица измерения давления - дится в пределах 10-20 мВт для серошкальной
паскаль (Па). Ультразвуковые сканеры, излуча­ эхографии и может в три раза превышать это
ющие волны в виде импульсов, при установке значение при работе в режиме цветовой доппле­
мощности излучаемого ультразвукового сигнала рографии.
на максимальный уровень могут продуцировать
пиковые амплитуды давления, достигающие Маркеры акустической мощности
в воде нескольких миллионов паскалей. на ультразвуковых аппаратах
Для сравнения: атмосферное давление достигает
приблизительно 0,1 МПа. Очевидно, давление Уровень излучаемой мощности в большин­
в ультразвуковых полях медицинских приборов стве сканеров может регулироваться операто­
значительно превышает это значение. ром. Увеличенная мощность используется для
Интенсивность звуковой волны I рассчитыва­ усиления сигнала, излучаемого датчиком.
ется следующим образом При этом увеличиваются амплитуда давления,
мощность и интенсивность излучаемых волн.
I = Р2/2рс ,
Повышение мощности необходимо для того,
где Р - мощность, р - плотность среды, с - ско­ чтобы обеспечить возможность принимать эхо-
рость звука. сигналы от слабо отражающих структур. Однако
Единицей измерения интенсивности ультраз­ повышение мощности оказывает неблагоприят­
вуковой волны является ватт на метр в квадрате ное влияние на ткани, которые подвергаются
Вт м2, или мВт/см2). В воде импульсы с ампли­ воздействию большого количества акустической
тудой 2 МПа имеют среднюю интенсивность энергии. Тем самым увеличивается вероятность
133 Вт/см 2! Это очень высокая интенсивность, биологического воздействия ультразвука на ор­
но. к счастью, она не имеет места в диагности­ ганизм. И хотя подтверждений биологического
ческих ультразвуковых приборах, потому что влияния ультразвука на пациентов не обнару­
л гая времени, в течение которого датчик излу­ жено, большинство специалистов ультразвуко­
чает импульсные ультразвуковые сигналы, вой диагностики стараются следовать принципу
до отношению к периоду повторения импульсов ALARA (настолько низкий уровень энергии,
оычно менее 0,005. Поэтому интенсивность, насколько это возможно). Принцип ALARA тре­
вычисленная посредством усреднения по всему бует, чтобы оператор контролировал уровень из­
промежутку времени (который включает мо­ лучаемой акустической энергии, регулируя уро­
менты излучения ультразвукового сигнала и пе- вень мощности сигнала и другие параметры.
: иод - время между ними), намного ниже, чем Однако трудно следовать принципу ALARA
интенсивность в момент излучения сигнала. без соответствующей маркировки, в которой дана

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

Механический Термический
индекс ---- ---- индекс

Рис. 2.2 . Ультразвуковое изображение


с выведенным на дисплей механичес­
ким индексом (MI) и температурным
индексом (TI).

информация о количестве энергии, излучаемой следования отражается на свободном участке


прибором [4]. На некоторых ультразвуковых дисплея (рис. 2.2).
приборах имеется индикация уровня излучаемой Другой эффект влияния ультразвука на тка­
энергии относительно максимально возможной ни - это нагревание тканей вследствие поглоще­
(в процентах или в децибелах) или есть возмож­ ния ультразвуковой энергии. Поглощение энер­
ность контроля уровня мощности с помощью ре­ гии - один из факторов, который приводит к ос­
гулятора, на котором указаны эти проценты. лаблению ультразвука в процессе его распростра­
Вместе с тем эти показатели не обеспечивают опе­ нения в тканях. Возможность нагрева тканей
ратора достаточной информацией для понимания отображается на экране с помощью температурно­
того, с какой вероятностью ультразвуковые вол­ го индекса TI (рис. 2.2). Величину TI оценивают,
ны могут вызвать биологические эффекты. используя усредненную по времени акустическую
Для того чтобы оператор имел возможность энергию, поступающую в ткань, или усредненную
соблюдать принцип ALARA, на ультразвуковых по времени интенсивность на основе подробной
приборах используются маркеры мощности, математической модели распространения ульт­
связанные с биологическим действием ультра­ развуковых волн и знания ультразвуковых и тем­
звука. Один из возможных эффектов - это кави­ пературных свойств ткани. В зависимости от того,
тация - образование маленьких пузырьков газа в какой области применяется ультразвуковой
под действием ультразвуковых волн. Во время прибор, используется либо TIS- индекс для мяг­
ультразвукового исследования присутствие ких тканей или Т1ь - индекс для случая, когда за
микропузырьков, например ультразвукового фокусом ультразвуковых лучей находится погло­
контрастного вещества, усиливает действие щающая ультразвук кость. Иногда используются
ультразвука на ткани. Если амплитуда волн дос­ другие значения TI, например Т1Р -температур­
таточно высока, пузырьки разрушаются, что ный индекс для транскраниальной допплерогра­
сопровождается локальным выделением энер­ фии, при которой может иметь место нагревание
гии, уровень которой значительно выше, чем кости черепа. Значения величины излучаемой
при отсутствии эффекта кавитации. Предпола­ акустической мощности прибора и индексы MI
гается, что кавитация тесно связана с пиком от­ и TI помещается на свободной части экрана прибо­
рицательного давления ультразвуковой волны. ра [4]. Этому стандарту следуют большинство про­
Было предложено вычислять механический ин­ изводителей ультразвукового оборудования. Та­
декс MI, величина которого зависит от макси­ ким образом операторы могут судить о величине
мальной амплитуды отрицательного давления выходной мощности прибора и получать важную
в среде. Для большинства ультразвуковых при­ информацию о возможном биологическом воздей­
боров максимальный MI во время текущего ис­ ствии ультразвука на ткани.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

Определение децибел Таблица 2.3. Разница в децибелах, соответствующая


различным отношениям амплитуды и интенсивнос­
Децибелы часто используются для обозначе­
ти (мощности)*
ния соответствующего уровня мощности, интен­
сивности и амплитуды. С помощью децибел вы­ Отношение Отношение Разница
ражается отношение амплитуд или интенсив­ амплитуд интенсивностей в децибелах,
(Ai/Aa) (h/h) дБ
ностей двух сигналов, что позволяет оценить,
насколько больше или меньше интенсивность Ii 1 1 0
одного сигнала относительно интенсивности h 1,41 2 +3
другого сигнала. Это отношение, выраженное 2 4 +6
в децибелах, находится по формуле: 2,828 8 +9
3,16 10 + 10
4,47 20 + 13
dB = 10 log • (2) 100 +20
10
100 10 000 +40
Таким образом, отношение величин интен- 1 1 0
нвностей двух сигналов, выраженное в децибе­ 0,707 0,5 -3
лах, находится как логарифм их отношения, ум­ 0,5 0,25 -6
ноженный на 10. Такое же выражение использу­ ‘ Например, если Ii в 10 раз превышает 12, то I] на
ется для нахождения отношения величин уров­ 10 дБ больше 12. Разница в 20 дБ между сигналами
ней мощности двух сигналов. Для того чтобы соответствует тому, что отношение амплитуд этих
сигналов равно 10, а интенсивностей - 100 и т.д.
найти, во сколько раз уровень мощности одного
сигнала отличается от уровня мощности другого
сигнала, необходимо логарифм отношения вели­ Часто в децибелах описывают громкость зву­
чин мощностей умножить на 10. ковых сигналов. Например, говорится, что ин­
Иногда в формуле (2) используется отношение тенсивность звукового потока равна 110 децибел.
величин амплитуд, а не интенсивностей двух В этом случае имеется в виду сравнение уровня
сигналов. При расчете в таком случае необходи­ громкости сигнала по отношению к величине
мо учитывать, что интенсивность пропорцио­ интенсивности, равной 10 12 В т/м 2 , которая оз­
нальна квадрату амплитуды. Подставляя значе­ начает порог слышимости звука человеком.
ния амплитуд (Ai и А 2) в уравнение (2) и возведя
их в квадрат, нужно принять во внимание, что Затухание
iog(x2) равен 2 -log(x). Следовательно,
При распространении звукового луча в ткани
dB = 20 log • его интенсивность уменьшается по мере увели­
Аг чения пройденного расстояния. Этот процесс на­
зывается затуханием. Затухание ультразвуково­
Таким образом, коэффициент, на который го луча при медицинском исследовании обуслов­
; множается логарифм отношения величин амп­ лено отражением волн, рассеиванием волн на
литуд двух сигналов, равен 20, а не 10. границе сред, которые имеют разное акустичес­
В табл. 2.3 перечислены величины децибел кое сопротивление, и поглощением ультразву­
для различных отношений амплитуд и интен- ковой энергии тканями. Как было отмечено ра­
ивностей. Отметим, что увеличение отношения нее, поглощение может привести к нагреванию
интенсивностей на 3 децибела равносильно уд­ ткани, если энергия ультразвукового луча дос­
воению количества энергии на единицу площа­ таточно высока.
ди. Увеличение отношения интенсивностей на Степень затухания в зависимости от пройден­
10 децибел равносильно десятикратному увели­ ного ультразвуком расстояния оценивается ко­
чению количества энергии на единицу площади. эффициентом затухания и выражается в децибе­
Увеличение отношения интенсивностей на 20 де­ лах на сантиметр. Коэффициент затухания за­
цибел равносильно стократному увеличению висит как от свойств среды, так и от частоты
энергии на единицу площади. В нижней части ультразвука. На рис. 2.3 приведены коэффици­
таблицы показаны изменения децибел, соответ- енты затухания [1] для некоторых тканей в за­
твующие уменьшению интенсивности. Умень­ висимости от частоты распространяющегося
шение отношения интенсивностей на 3 децибела в них ультразвука. В мышцах и коже коэффици­
равносильно уменьшению количества энергии ент затухания высокий, в таких органах, как пе­
на единицу площади в 2 раза и т.д. чень, он средний, и он очень низкий для струк-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел /. О сновы

сокочастотные импульсы не могут проникнуть


вглубь тканей так далеко, как низкочастотные.
Поэтому применение высокочастотных датчиков
(7 МГц и более) ограничивается исследованием
поверхностных органов, а низкочастотные датчи­
ки (5 МГц и ниже) используются для исследова­
ния более глубоко расположенных органов, та­
ких как печень.

Отражение
На рис. 2.4 показано ультразвуковое изобра­
Частота, МГц
жение сонной артерии взрослого здорового чело­
Рис. 2.3 . Изменения затухания в зависимости от типа тка­ века. Стенки сосуда можно рассмотреть благода­
ни и частоты.
ря тому, что они отражают ультразвуковые лучи.
Эхосигналы от мышц и других тканей также об­
разуются в результате отражения и рассеивания
ультразвуковых лучей. Как отражение, так
и рассеивание вносят свой вклад в особенности
изображения структуры на экране ультразвуко­
вого прибора.
Частичное отражение ультразвуковых волн
имеет место в том случае, если они падают на по­
верхность, разделяющую ткани с различными
акустическими свойствами. Доля падающей
энергии, которая отражается от поверхности
раздела сред, зависит от акустического сопро­
тивления граничащих тканей. Акустическое
сопротивление Z - это скорость звука с, умно­
женная на плотность р ткани. Амплитуда отра­
Рис. 2.4 . Визуализация артериального трансплантата в В- женной волны пропорциональна разнице между
режиме. Изображение построено на основании эхосигна- акустическими сопротивлениями граничащих
лов, принятых от больших поверхностей (стрелки) и от не­ тканей.
больших рассеивателей (однородное эхопространство). Я р­
кие точки на экране указывают на высокую амплитуду Коэффициент отражения, количественно оп­
эхосигналов, а тусклые - на низкую амплитуду эхосигна- ределяющий уровень амплитуды волны, отра­
лов. Обратите внимание, как отличаются эхосигналы от женной от поверхности, - это отношение ампли­
стенки сосуда по мере незначительного изменения направ­
ления хода сосуда и характеристик зеркального отражате­ туды отраженной волны к амплитуде падающей
л я. Высокоамплитудные эхосигналы имеют место тогда, волны. В случае, если ультразвуковой луч пада­
когда поверхность перпендикулярна направлению ульт­ ет на плоскую поверхность (рис. 2.5), то коэффи­
развукового луча. Внутреннее пространство сосуда вы гля­
дит анэхогенно, так как кровь имеет низкий уровень об­ циент отражения (R) находится по следующей
ратного рассеивания (низкую эхогенность) по сравнению с формуле:
окружающ ими тканям и. Рассеяние от небольших поверх­
ностей порождает большое количество эхосигналов, кото­
рые видны на всем изображении.

тур, заполненных жидкостью. Для печени вели­


чина затухания 0,5 дБ/см при частоте 1 МГц, где Zi и 7,г - акустические сопротивления или
тогда как для крови приблизительно 0,17 дБ/см импедансы, обозначенные на рис. 2.5.
при той же частоте. Очень важная особенность Уравнение (3) показывает, что чем больше
затухания - зависимость от частоты. Для боль­ разница между сопротивлениями Zi и Z2 , тем
шинства мягких тканей коэффициент затуха­ больше амплитуда отраженной волны. Следова­
ния (в децибелах) практически пропорционален тельно, тем меньше мощность ультразвуковых
частоте затухания [1] и приблизительно удваи­ сигналов, которые пересекут границу сред. Наи­
вается при удвоении частоты. Таким образом, большая разность акустических сопротивлений
высокочастотные звуковые волны быстрее зату­ имеет место на границе между мягкими тканя­
хают, чем низкочастотные. Следовательно, вы­ ми и воздухом, через границу которых сигнал

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

Падающий луч Прошедший луч



♦ •’ 'i
Отраженный луч
Падающий • Рассеиватели
луч
Импеданс Zi Импеданс Z2
VI •

Рис. 2 .5 . Отражение от зеркальной поверхности. А м плиту­


♦ *;
да эхосигналов зависит от различий между акустическими
Рассеянные волны
:чпедансами Zi и Z 2 тканей, которые разделены поверх­
ностью.
Рис. 2.6 . Рассеивание ультразвука небольшими неоднород­
ностями.

практически не проникает, а также между мяг­ нию к направлению распространения падающе­


кими тканями и костной тканью, через границу го ультразвукового луча.
которых сигнал проходит существенно ослаб­
ленным. На границе мягких тканей образуются Рассеивание
очень слабые эхосигналы. Это происходит пото­
му, что сопротивления мягких тканей различа­ Многократное изменение направления расп­
ются незначительно [6]. ространения ультразвука, обусловленное мел­
Структуры больших размеров, имеющие глад­ кими неоднородностями среды, называется рас­
кие поверхности, как представлено на рис. 2.5, сеиванием. На рис. 2.4 изображение, представ­
называют зеркальными отражателями. Направ­ ленное на заднем плане, получено в результате
ление движения отраженных лучей от зеркаль­ рассеивания эхосигналов. В этом случае эхосиг­
ного отражателя сильно зависит от ориентации налы принимаются одновременно от многих
поверхности отражателя по отношению к нап­ структур небольших размеров и при этом ни од­
равлению ультразвуковых лучей. Волны отра­ на структура не может быть конкретно иденти­
жаются по направлению к источнику только фицирована. Рассеянные волны распространя­
з том случае, если падающий луч перпендикуля­ ются во всех направлениях, как представлено на
рен или почти перпендикулярен поверхности рис. 2.6. Следовательно, интенсивность эхосиг­
отражателя. Амплитуда эхосигнала, отражен­ нала, полученного в результате рассеивания,
ного от зеркального отражателя, зависит от незначительно зависит от угла падения. В отли­
ориентации поверхности отражателя по отноше­ чие от стенки сосуда, которая очень хорошо ви­
нию к направлению распространения ультраз­ зуализируется при перпендикулярном падении
вуковых лучей. Ультразвуковое изображение на ультразвукового луча, отражения от рассеивате­
рис. 2.4 было получено с использованием линей­ лей мало меняются в зависимости от угла их
ного датчика, который формирует лучи, направ­ распространения. Эхосигналы, которые получе­
ленные вертикально в сканируемую область. ны в результате рассеивания при распростране­
Участок сосудистой стенки, который расположен нии внутри паренхиматозного органа, дают
горизонтально, отображается в виде ярких эхо- важную клиническую информацию, которая
сигналов, так как практически перпендикулярен выводится на экран дисплея.
направлению распространения ультразвуко­ При допплеровском ультразвуковом иссле­
вых лучей. В том месте, где участок сосуда нем­ довании информацию о кровотоке можно полу­
ного отклоняется от перпендикуляра к направ­ чать посредством приема и обработки сигна­
лению распространения ультразвуковых лучей, лов, которые образуются в процессе рассеива­
он выглядит менее ярко. ния ультразвуковых лучей эритроцитами.
Поверхности мягких тканей классифициру­ Размер эритроцита в сравнении с длиной ульт­
ются как диффузные отражатели. Волны, отра­ развуковой волны очень мал (для частот диаг­
женные от диффузных отражателей, распрост­ ностического ультразвука). Рассеиватели, раз­
раняются в различных направлениях по отно­ меры которых находятся в таких пределах, на­
шению к падающему лучу. Следовательно, амп­ зываются релеевскими рассеивателями. Вели­
литуда эхосигнала, отраженного от диффузного чина интенсивности волн, отраженных от
отражателя, в меньшей степени зависит от ори­ релеевских рассеивателей, зависит от несколь­
ентации отражающей поверхности по отноше­ ких факторов:

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I . О сновы

1) размеров рассеивателей (интенсивность Гармонический компонент сигнала отсутствует


рассеивания резко увеличивается при увеличе­ на поверхности кожи, но по мере проникнове­
нии размеров рассеивателей); ния сигнала глубже в ткани он постепенно на­
2) числа рассеивателей, которые попадают растает. Поэтому сигналы на малых глубинах
в область распространения ультразвуковых лу­ (у поверхности кожи) преимущественно содержат
чей (например, К. Shung [6] показал, что при основные частоты. Вторая гармоника достигает
низком гематокрите рассеивание лучей, отра­ пика на некоторой средней глубине, затем по ме­
женных от частиц крови, пропорционально ге- ре дальнейшего увеличения глубины ее ампли­
матокриту); туда уменьшается. Это связано с тем, что затуха­
3) степени отличия плотности или эластич­ ние на высокой частоте, характерной для гармо­
ности рассеивателя от окружающей ткани; ники, существенно выше. Примеры изображе­
4) ультразвуковой частоты (для релеевских ний, полученных с использованием гармоник,
рассеивателей интенсивность пропорциональна будут представлены в этой главе позже.
частоте в четвертой степени).
ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Нелинейное распространение
В В-РЕЖИМЕ
По мере распространения ультразвуковой Определение глубины
волны в ткани происходит постепенное искаже­
ние ее формы и, следовательно, искажение сиг­ Ультразвуковое изображение создается с по­
нала при условии, что амплитуда волны доста­ мощью коротких ультразвуковых импульсов.
точно высока. Этот процесс обусловлен нели­ Ультразвуковой датчик помещают вблизи ис­
нейными свойствами среды распространения следуемой области таким образом, чтобы прои­
ультразвука и приводит к образованию допол­ зошел контакт с кожей (рис. 2.7). Датчик излу­
нительных гармонических волн. Гармоничес­ чает один за другим короткие ультразвуковые
кие волны - это волны, которые имеют частоту, импульсы с фиксированной частотой повторе­
отличную от частоты волн, излученных датчи­ ния этих импульсов, обозначаемой PRF. После
ком. При отражении искаженного сигнала от передачи каждого импульса датчик ожидает
поверхности структуры, отраженный эхосигнал возвращения эхосигнала, отраженного от отра­
состоит из сигнала с основной частотой, а также жателей, которые встречаются на пути распро­
составляющей на более высоких гармониках. странения ультразвукового луча. Эхосигналы,
Эхосигналы с основной частотой 3 МГц сопро­ принятые датчиком, усиливаются и обрабаты­
вождаются сигналом на второй гармонике с час­ ваются таким образом, чтобы их можно было
тотой 6 МГц, сигналом на третьей гармонике представить на дисплее.
с частотой 9 МГц и т.д. Образование гармоник Расстояние до отражателя определяется по
более высокого порядка также возможно, но ос­ времени прохождения ультразвуковым импуль­
лабление этих волн при распространении в тка­ сом пути до отражателя и обратно следующим
ни ограничивает возможность их обнаружения. образом:
Хотя вторые гармоники эхосигналов имеют бо­
лее низкую амплитуду, чем эхосигналы с основ­
ной частотой, имеется возможность при обработ­
ке эхосигналов выделять их на фоне основного
сигнала и использовать гармонические сигналы где d - глубина, на которой находится отражаю­
для получения изображения, называемого тка­ щая поверхность, Т - время между моментом из­
невым гармоническим изображением [8]. лучения и приходом отраженного эхосигнала,
Важной особенностью изображений, полу­ с - скорость звука в ткани.
ченных с помощью тканевой гармоники, явля­ Множитель 2, стоящий в знаменателе, учи­
ется то, что на них меньше уровень акустическо­ тывает то обстоятельство, что с момента излуче­
го шума и меньше артефактов ревербераций, ния до момента возвращения сигнал проходит
чем на тех, что получены с использованием ос­ удвоенное расстояние (туда и обратно) [9]. Вели­
новной частоты. Вместе с тем следует иметь в ви­ чина скорости звука в мягких тканях человека
ду, что при формировании изображения, имею­ в большинстве ультразвуковых приборов приня­
щего гармонический компонент, амплитуда гар­ та равной 1540 м /с. На основе измерения време­
монической составляющей постепенно увеличи­ ни прохождения эхосигнала рассчитывается
вается по мере распространения волны вглубь. расстояние до отражателя.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехн ика при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

Рис. 2.7. Упрощенная блок-схема устройства для получения В -изображения.

Обработка сигнала Построение изображения


Для получения изображения ультразвуко­ На рис. 2.8 на двух нижних диаграммах про­
вые импульсы излучаются в различных направ­ иллюстрированы два хорошо известных режима
лениях, каждое из которых определяется нап­ представления изображения на экране. В амп­
равлением луча. За этим следуют прием сигна­ литудном (A-режиме) представлены амплитуды
лов и их обработка. Прием осуществляется с по­ эхосигналов в зависимости от времени их возв­
мощью решетки элементов датчика. ращения или глубины отражения. Это одномер­
Эхосигналы, получаемые отдельными элемен­ ное изображение, описывающее амплитуды эхо-
тами, суммируются формирователем луча сигналов вдоль направления одного луча. В-ре-
в единый сигнал по каждому направлению лу­ жим используется для построения двухмерного
ча. Роль формирователя луча будет обсуждать­ изображения в серошкальном формате. В этом
ся позднее. После формирователя луча произво­ случае изображение на дисплее создается посре­
дится усиление эхосигнала в зависимости от дством преобразования эхосигналов в точки на
глубины (TGC - time gain compensation) с тем, мониторе, яркость которых зависит от амплиту­
чтобы компенсировать эффект затухания ды эхосигналов.
и обеспечить равномерный средний уровень яр­ При получении изображения в В-режиме
кости изображения эхосигналов во всем диапа­ ультразвуковой луч сканирует выбранную об­
зоне глубин. При этом происходит сжатие дина­ ласть (рис. 2.9), а отраженные сигналы отобра­
мического диапазона сигналов путем нелиней­ жаются на двухмерном дисплее в соответствии
ного логарифмического усиления для уменьше­ с анатомическим местом их расположения. От­
ния широкого разброса амплитуд до того раженные сигналы отображаются на линиях,
динамического диапазона, который может быть которые соответствуют осям ультразвукового
отражен на дисплее. Динамический диапазон луча по мере того, как он перемещается в скани­
характеризует способность прибора отражать руемой области. Глубина, на которой произошло
одновременно очень малые и очень большие отражение ультразвуковой волны, определяется
сигналы. Уменьшение динамического диапазо­ по времени, которое было затрачено на преодо­
на повышает контрастность, а увеличение дела­ ление сигналом расстояния до отражателя.
ет изображение более мягким. На следующем На рис. 2.9 показана работа линейного датчика.
этапе производится демодуляция, с помощью Одна за другой включаются группы элементов,
которой формируются видеоимпульсные сигна­ излучающие ультразвуковые сигналы. На мони­
лы и осущ ествляется их преобразование торе в В-режиме по линиям сканирования фор­
с целью получения на экране изображения в В- мируется изображение, охватывая сканируе­
режиме («В » обозначает яркость, от англ. мую область. Обычно для формирования одного
brightness). Пошаговая обработка сигнала кадра изображения необходимо 100-200 и более
представлена на рис. 2.8. линий сканирования. В большинстве ультразву-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

Рис. 2.8 . Обработка сигнала с целью


получения изображения. Сверху вниз:
диаграмма иллюстрируют изменение
сигнала, распространяющегося вдоль
направления ультразвукового луча, в
зависимости от глубины ; такой же
сигнал после усиления по зонам глу­
бины; сигнал после детектирования
или A -режим представления ультраз­
вукового сигнала; В-режим представ­
ления эхосигнала вдоль того же нап­
равления луча.

Рис. 2 .9 . Сканирование в В-режиме с исполь­


зованием линейной решетки. Каждый эскиз
показывает позицию ультразвукового луча,
перемещаемого в процессе сканирования.

новых систем реализована возможность регули­ ит из матриц памяти, в каждой из которых


ровки плотности линий сканирования либо не­ обычно насчитывается 500 и более пикселей
посредственно, либо в результате изменения (единиц изображения) по вертикали и столько
других параметров обработки изображения. же по горизонтали. Чем больше пикселей по го­
ризонтали и вертикали, тем более четкое изоб­
Устройство памяти ражение остается в памяти, что очень важно, ес­
ли используется цифровое постпроцессорное уве­
Устройство, с помощью которого формируют­ личение (Zoom).
ся и запоминаются кадры изображения, называ­ Параметры изображения, такие как ампли­
ется скан-конвертером. В нем осуществляется туды эхосигналов, в пикселях представляются
временное хранение изображений с целью преоб­ в виде последовательности из единиц и нулей,
разования полученных изображений в соответ­ как принято в цифровых устройствах. Едини­
ствующий формат для просмотра на видеомони­ цей хранения информации в цифровых устрой­
торе или записи на видеомагнитофон. Сканкон- ствах является бит. Один бит может принимать
вертер - это цифровое устройство, которое состо­ значение 1 или 0, но при группировании битов

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

в одну ячейку хранения каждое многобитовое Некоторым ультразвуковым приборам требует­


слово может содержать набор комбинаций из ся дополнительное устройство для записывания
единиц и нулей. Например, в 8-битовой памяти результатов исследования в DICOM-совмести­
эхосигнал разделяется на 255 (28) различных мый файл и передачи по сети. Однако в основ­
уровней амплитуд, и каждый уровень сохраня­ ном ультразвуковые приборы имеют собствен­
ется в определенном пикселе. Память из 12 бит ное программное обеспечение для конвертирова­
хранит 4096 (212) значений уровней амплитуд ния данных в DICOM-формат и передачи по се­
и т.д. Чем больше бит в каждом пикселе, тем ти. Когда файлы содержатся в формате DICOM,
больше различных оттенков изображения серо­ пользователь имеет возможность, используя
го цвета может быть сохранено, особенно при считывающее устройство DICOM, просматри­
постпроцессорной обработке (см. далее). Совре­ вать архив на внешних носителях, распечаты­
менные ультразвуковые приборы, кроме того, вать и делать повторные измерения объектов
позволяют формировать так называемые кино­ изображений, хранящихся в архиве машины
петли, используя память, в которой может хра­ или полученных по интернету.
ниться множество последовательных отдельных
кадров изображения. Частота кадров
В ультразвуковых приборах используются
различные типы памяти. В некоторых случаях В большинстве версий ультразвуковых скане­
продолжают использоваться копии на таких но­ ров серошкальное изображение получают в режи­
сителях, как фотопленка и др. При необходи­ ме реального времени. В этом случае производит­
мости сохранить динамическую информацию, ся автоматическая развертка ультразвуковых лу­
например результаты исследования кровотока, чей по всей области сканирования со скоростью
используются видеомагнитофоны, позволяю­ 30 разверток в секунду и выше. Частота получе­
щие сохранять значительный объем информа­ ния кадров изображения (frame rate) - это число
ции и облегчить архивирование. полных сканирований в секунду, выполненных
Современные ультразвуковые системы обо­ системой. В основном частота получения кадров
рудованы различными цифровыми запоминаю­ изображения ограничена скоростью распростра­
щими устройствами, включая жесткие диски, нения звука в тканях. Изображение, которое соз­
ZIP-диски и CD-диски, которые позволяют ар­ дает система, получается посредством излучения
хивировать результаты исследования. Для пов­ внутрь тела ультразвуковых импульсов вдоль
торного изучения результатов определенного 100-200 направлений ультразвуковых лучей.
исследования, изображения или кинопетли В направлении каждого луча сканер посылает
и отображения их на дисплее могут быть исполь­ импульс, который распространяется вплоть до
зованы специальные программы. Кроме того, максимально установленной глубины, и ждет
в большинстве ультразвуковых приборов реали­ возвращения эхосигнала вдоль того же направле­
зована возможность передавать результаты ис­ ния. Затем импульс посылается вдоль другого
следования по компьютерным сетям, что позво­ направления луча, и процесс повторяется. Обра­
ляет просматривать результаты исследования ботка сигналов в каждом из лучей осуществляет­
на рабочих станциях и архивировать данные ся последовательно. Сканер не посылает импульс
для передачи их в центральные пункты сбора в другом направлении до тех пор, пока эхосигна­
информации. Имеющиеся программы архи­ лы не будут получены с максимальной глубины
вирования и хранения изображений (PACS) поз­ вдоль предыдущего направления. Скорость, с ко­
воляют решать эти задачи или в самих ультраз­ торой импульс распространяется в ткани, глуби­
вуковых приборах, или на рабочих станциях. на сканирования, число передающих фокусных
Национальной организацией производителей зон, число ультразвуковых лучей, используемых
электронной техники была создана система для формирования одного кадра изображения, -
стандартной организации файлов DICOM все вместе взятое определяет величину макси­
(Digital Imaging and Communications in мально возможной частоты кадров.
Medicine), а также другие пакеты стандартов Используя уравнение определения глубины,
для обеспечения передачи и просмотра ультраз­ можно рассчитать время, которое будет затраче­
вуковых медицинских изображений, получен­ но для получения эхосигналов для каждого лу­
ных на системах различных производителей. ча. Это время рассчитывается по формуле:
Каждый DICOM-файл содержит раздел, в кото­ Т = 2 D /c,
ром указываются имя пациента, тип сканирова­
ния, размеры изображения, дата исследования. где D - максимально установленная глубина.

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

новки для оператора. Некоторые машины поз­


воляют операторам менять число N - число лу­
чей, используемых для формирования изобра­
жения, например посредством увеличения угла
сканирования. Это в свою очередь влияет на
частоту кадров, так как меняется горизонталь­
ный размер изображения и число фокусных зон
на передачу.

СВОЙСТВА ДАТЧИКОВ
Ультразвуковой датчик обеспечивает связь
между системой визуализации и пациентом.
В медицинских ультразвуковых датчиках ис­
пользуются пьезоэлектрические элементы, кото­
рые генерируют и принимают ультразвуковые
волны. Пьезоэлектрические материалы обладают
способностью преобразовывать электрические
сигналы в механические колебания, а давление
отраженных волн в электрические сигналы.
Рис. 2 .1 0 . Изображение решетки датчика. Пьезоэлементы
Следовательно, пьезоэлектрические элементы
прямоугольной формы монтируются в один ряд в корпусе играют роль источника импульсов и приемника
датчика. эхосигналов.
Внутреннее строение датчика представлено
на рис. 2.10. Элементы решетки датчика распо­
Время, необходимое для создания кадра изоб­ ложены в ряд, а толщина пьезоэлектрического
ражения, которое строится на основании инфор­ элемента определяет резонансную частоту датчи­
мации, полученной от N лучей, рассчитывается ка. В большинстве датчиков между пьезоэлект­
в результате умножения N на Т (N -T ) или рическими элементами и защитным покрытием
2 -N -D /c. Если максимальную частоту кадров используется четвертьволновый согласующий
обозначить FRmax, то FRmax будет равняться об­ слой. По аналогии со специальным покрытием
ратной величине времени, необходимого для оптических линз согласующий слой улучшает
создания изображения. Записывается это урав­ передачу звука между датчиком и пациентом.
нение следующим образом: Это повышает чувствительность датчика к сла­
1 бым эхосигналам. В датчиках, работающих
FRn (5) в импульсноволновом режиме, на тыльной сто­
NT 2ND
роне пьезоэлемента крепится демпфирующий
материал для быстрого гашения колебаний, воз­
В мягких тканях, скорость звука в которых никающих в момент излучения импульса.
равна 1540 м /с или 154 ООО см /с, для глубины Демпфирование уменьшает продолжитель­
отраженного сигнала, равной D и выраженной ность импульса и улучшает продольную разре­
в сантиметрах, уравнение (5) может быть преоб­ шающую способность. Оптимизируя конструк­
разовано: цию датчиков и свойства согласующих слоев,
77 ООО г можно создать такие датчики, частота которых
находится в широких пределах. При этом вра­
ND(cm)
чи ультразвуковой диагностики могут перек­
лючать частоту датчиков, выбирая необходи­
Например, если число ультразвуковых ли­ мую величину. Некоторые датчики обеспечива­
ний равно 200 (N = 200) и глубина отражения ют достаточную амплитуду частот для получе­
сигнала 15,4 см, FRmax равно 25 Гц. ния изображений на основе использования
Можно видеть, что при уменьшении глуби­ второй гармоники. В режиме второй гармони­
ны сканирования увеличивается частота кад­ ки используется удвоенная по сравнению с ба­
ров и наоборот. Чаще всего система запрограм­ зовым импульсом частота. Это улучшает диаг­
мирована таким образом, чтобы обеспечить как ностические возможности при исследовании
высокую частоту кадров, так и удобные уста­ трудных пациентов.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

flit

I \ \
/ \ \
I \ \
I \ \
\ ---------------- \ X

I ' \
I ' \
\ \
Рис. 2 .1 1 . Типы датчиков, а - датчик с линейной решеткой, б - конвексный датчик, в - датчик с фазированной решеткой.

Типы датчиков Изображение в линейном формате может


Три основных типа конструкции датчиков быть расширено в режиме «beam steering» путем
представлены на рис. 2.11. Датчики с линейной отклонения всех лучей под углом относительно
решеткой являются основными для исследова­ прежнего направления ультразвуковых лучей.
ния периферических сосудов. Фазированные Этот же подход применяется при реализации
и конвексные решетки используются главным сканирования с помощью фазированных датчи­
образом для визуализации глубоколежащих ков, о которых речь пойдет ниже. Таким обра­
структур. Их применение для визуализации по­ зом, расширяется зона визуализации, особенно
верхностных структур ограничено. на глубинах, удаленных от источника ультраз­
вуковых лучей.
Сканирование с помощью линейной решетки
В корпусе датчика рядом друг с другом распо­ Сканирование с помощью конвексной решетки
ложены около 200 отдельных элементов прямо­ Принцип конвексного сканирования похож
угольной формы. Группы из 15-20 элементов на линейное сканирование: метод формирования
и более последовательно друг за другом форми­ изображения точно такой же, только элементы
руют ультразвуковые лучи. Ось луча обычно расположены вдоль искривленной рабочей пове­
проходит через центрально расположенный эле­ рхности датчика. При конвексном сканировании
мент группы. Исключением является ситуация, группа активных элементов также последова­
когда луч формируется с помощью группы боко­ тельно переключается от одной к другой. Лучи
вых элементов решетки. В этом случае ось может при этом располагаются подобно вееру, что при­
проходить асимметрично через группу рядом рас­ водит к появлению на экране изображения в ви­
положенных элементов. В процессе формирова­ де сектора. В сравнении с линейным датчиком
ния кадра каждой группой элементов излучают­ конвексный датчик позволяет получить более
ся импульсы и принимаются эхосигналы в пре­ широкий обзор на большой глубине, несмотря
делах соответствующего луча. Активная группа на то что акустическое окно на теле пациента
элементов перемещается на один элемент, фор­ достаточно узкое.
мируя новую группу активных элементов, и про­
цесс излучения-приема импульса повторяется по Сканирование с помощью
следующей линии сканирования. Активная фазированной решетки
группа элементов продолжает смещаться от од­ Фазированный датчик состоит из приблизи­
ного конца решетки к другому и в результате об­ тельно 120 прямоугольных элементов, располо­
разуется прямоугольный формат изображения. женных друг рядом с другом. В отличие от ли­

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел /. О сновы

Рис. 2 .1 2 . Пространственный размер


области, соответствующей ультразву­
ковому л у ч у , направленному вдоль
определенной л инии. Д лительность
импульса влияет на продольное разре­
шение. Ширина ультразвукового луча
в сканируемой плоскости определяет
поперечное разреш ение, тогда как
размер луча в направлении, перпенди­
кулярном к плоскости сканирования,
определяет тол щ ину исследуемого
слоя в области сканирования.

нейной и конвексной решеток в фазированной тели могут быть различимы на экране прибора.
решетке в формировании ультразвукового луча Параметрами пространственной разрешающей
принимают участие все элементы датчика. способности являются продольная разрешаю­
Ультразвуковой луч «отклоняется» с помощью щая способность, поперечная разрешающая спо­
небольших временных задержек при излучении собность и толщина среза. Эти параметры опре­
импульсов отдельными элементами фазирован­ деляют размер элемента разрешения, как пока­
ной решетки. Временная задержка используется зано на рис. 2.12. Подобно тому, как от размера
и при приеме отраженных сигналов. В результате кисти художника зависит отражение деталей на
изображение создается с использованием около картине, размеры элемента разрешения опреде­
100 лучей и более, посылаемых в различных ляют, насколько будут различимы структуры
направлениях. Преимущество фазированных ткани при ультразвуковом исследовании.
датчиков заключается в том, что они обеспечи­ Продольная разрешающая способность - это
вают широкое поле обзора на большой глубине, способность различать отражатели, находящие­
несмотря на маленькую апертуру датчика. Ма­ ся рядом друг с другом вдоль направления ульт­
лая апертура позволяет лучам легко проходить развукового луча. Продольная разрешающая
между ребрами или под грудной клеткой, что способность определяется длительностью им­
требуется при исследовании сердца. Кроме того, пульса, т.е. интервалом времени осцилляций
фазированные датчики облегчают поиск ульт­ элементов датчика в течение каждого процесса
развукового окна при исследовании брюшной излучения импульса. Короткие по продолжи­
полости, когда перевязочный материал или тельности импульсы дают возможность разли­
скопления газа могут помешать прохождению чать объекты, расположенные на расстоянии
ультразвуковых лучей. 1 мм и менее друг от друга. Демпфирующий ма­
териал на задней поверхности элементов способ­
Продольная разрешающая ствует уменьшению продолжительности им­
способность, поперечная пульсов и улучшает продольную разрешающую
способность. Продольная разрешающая способ­
разрешающая способность ность становится значительно лучше с увеличе­
и толщина среза нием частоты (рис. 2.13), так как в этом случае
Пространственная разрешающая способность пространственная протяженность импульсов
характеризует минимальное расстояние между меньше, чем при низких частотах. Измерение
двумя отражателями, при котором эти отража­ толщины комплекса интима-медиа кровенос­

Ультразвуковое исследование сосудов


Г лава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

Hospital and Clinics 2 Ml 0.07 TIs 0.0 3.5C JW Hospital and Clinics 2 Ml 0.5 TIs 0.1 M12L
^ ^ Д 3/19Я>4 8:01:10 AM RLA tEST1 Carotid 3/19/04 8:04:40 AM RLA tEST1 Carotid

2-4

Рис. 2 .1 3 . Изображение тест-объектов, позволяющее определить разрешающую способность. Отражатели расположены в


продольном направлении на расстоянии 2, 1, 0 ,5 и 0 ,2 мм, а по горизонтали - на расстоянии 2, 1, 0 ,5 и 0 ,2 мм. Изображе­
ние на а получено с использованием датчика с частотой 4 М Гц, изображение на б - на частоте 11 МГц.

ных сосудов требует хорошей продольной разре­ Фокусировка осуществляется также и в про­
шающей способности для того, чтобы оператор цессе приема эхосигналов. После излучения им­
мог наиболее точно расположить курсоры и оце­ пульса эхосигналы принимаются каждым эле­
нить расстояние между ними (рис. 2.14). ментом активной апертуры (активной группы
Поперечная разрешающая способность - это элементов), оцифровываются и посылаются
способность различать отражатели, располо­ в цифровой формирователь луча. Формирова­
женные перпендикулярно к направлению хода тель луча суммирует цифровые сигналы от каж­
ультразвукового луча. Поперечная разрешаю­ дого элемента решетки. Однако расстояние, ко­
щая способность определяется шириной ультраз­ торое проходят эхосигналы от отражателя до
вукового луча. А его ширина при формировании принимающих их элементов решетки, несколь­
луча с помощью антенной решетки зависит от ко отличаются друг от друга. Таким образом,
фокусировки луча при излучении и приеме [5]. создаются задержки по фазе между сигналами,
Излучаемое ультразвуковое поле отдельного полученными от отдельных элементов. Для фо­
элемента быстро расширяется по мере увеличе­ кусировки перед суммированием принимаемых
ния расстояния от него. Однако, когда ультраз­ сигналов эти задержки корректируются и сигна­
вуковое поле излучается группой элементов, лы приводятся к одной фазе. Величины задерж­
то можно сформировать узконаправленный луч. ки должны меняться с глубиной, так как по ме­
Этот луч может быть сфокусирован посредством ре продвижения передающего импульса вглубь
управления очень малыми задержками по време­ эхосигналы возвращаются со все большей глу­
ни испускания импульсов отдельными элемента­ бины. Формирователь луча обеспечивает воз­
ми. В этом случае элементы, находящиеся по можность регулировки задержек в режиме ре­
краям группы, возбуждаются немного раньше, ального времени. Эта так называемая динами­
чем соседние элементы, расположенные внутри, ческая фокусировка принимаемого сигнала дает
как показано на рис. 2.15. При регулировке за­ возможность изменять фокусировку на приеме
держек изменяется фокусное расстояние пере­ непрерывно. В отличие от фокусировки на пере­
дающего луча. Фокусировка сужает ультразву­ дачу, которая выполняется оператором, дина­
ковой луч на глубине фокуса. Возможно форми­ мическая фокусировка на прием выполняется
рование нескольких фокусов на передачу. автоматически. Некоторые ультразвуковые сис­
Для этого вдоль каждой линии сканирования темы при приеме сигналов используют несколько
последовательно посылается несколько импуль­ параллельных формирователей лучей, создавая
сов, каждый из которых фокусируется на раз­ несколько акустических линий с динамической
личной глубине. Однако поскольку система фокусировкой принимаемых эхосигналов для
должна ждать возвращения эхосигнала, чтобы каждого излученного импульса.
послать следующий импульс, при получении Фокусировка уменьшает ширину ультразву­
нескольких зон фокуса происходит уменьшение кового луча и улучшает поперечную простран­
частоты кадров. ственную разрешающую способность в области,

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

60dB S I/♦ !/ 2 / 3

HR= 76bpm

BASELINE

|Мп 0 4 9 3 4 ся
M « 0 5)S3tm
М м п 0 5Ж 2 ст
Рис. 2 .1 4 . Измерение толщины комп­
лекса интима-медиа в плечевой арте­
MovePonl
рии. Продольное разрешение является
очень важ ным параметром, вл и яю ­
щим на точность измерения.

Блоки Элементы
задержки решетки

Рис. 2 .1 5 . Электронная фокусировка


луча при излучении импульса. П ока­
зано, как посредством более раннего
возбуждения группы элементов, рас­
положенных по краям решетки, и за­
держ ки возбуж дения элементов в
центре решетки волны от отдельных
элементов сходятся в одной точке,
формируя сфокусированный луч. Глу­
бина фокуса при передаче устанавли­
вается пользователем.

называемой зоной фокуса. Ширину луча в зоне тельно одинаковую ширину луча независимо от
фокуса можно расчитать следующим образом: глубины расположения отражателя, применяет­
ся динамически изменяемая апертура. Увеличи­
вать апертуру приходится потому, что по мере
распространения ультразвука эхосигналы возв­
ращаются со все большей глубины. На рис. 2.13
где F - расстояние до фокуса, А - апертура, т.е. приведены примеры изображений на экране, по­
длина активной части решетки датчика, кото­ лученных в результате отражения ультразвука
рая принимает сигналы, к - длина волны. от малых объектов, расположенных по горизон­
Высокочастотные датчики с меньшей длиной тали на расстоянии от 2 до 0,25 мм друг от дру­
волны создают более узкие ультразвуковые лучи га. Хорошо видно, что детали изображения ви­
и обеспечивают лучшую поперечную разрешаю­ зуализируются более четко при высокой ульт­
щую способность, чем низкочастотные датчики. развуковой частоте.
Для заданной глубины фокуса чем больше апер­ Толщина среза - это толщина слоя ткани,
тура, тем уже ультразвуковой луч. В некоторых изображение которого строится в процессе ска­
системах для того, чтобы поддержать приблизи­ нирования. Толщина среза зависит от ширины

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

Рис. 2 .1 6 . а - вид апертуры одномерной линейной


: - л етк и с типичным расположением элементов.
- изображение тест-объекта (фантома), содержа­
щего сферические мишени диаметром 2 ,4 мм. С по-
х щью датчика хорошо визуализируются только
те объекты, которые находятся на средних глуби­
нах.

льтразвукового луча, в направлении, перпен­ ных возможностей получения оптимального


дикулярном к плоскости сканирования (см. изображения. Детали и примеры стандартных
рис. 2.12). В большинстве фазированных, ли­ установок могут быть найдены в руководстве по
нейных и конвексных датчиков используются эксплуатации [5]. Перечислим, на что необходи­
дномерные решетки (рис. 2.16) с акустическими мо обратить внимание главным образом:
линзами, которые обеспечивают фокусировку • На выбор датчика. Для этого необходимо ак­
в направлении, перпендикулярном к плоскости тивизировать один из тех датчиков, которые
санирования. В то время как ширина луча подключены к сканеру.
в плоскости сканирования и, следовательно, по­ • На выбор частоты датчика. Современные
перечное разрешение регулируются с помощью датчики являются мультичастотными. Поэтому
-лектронной фокусировки, толщина среза не ре- необходимо контролировать, какая именно час­
гулируется. Акустическая линза, обеспечиваю­ тота импульсов используется для получения
щая фокусировку по толщине среза, позволяет изображения.
>: >рошо различать детали около фокуса и плохо - • На глубину сканирования, чтобы исследуе­
днетальнее и проксимальнее зоны фокуса (см. мый объект поместился на экране.
:»ис. 2.16, б). Поэтому неудивительно, что обес­ • На фокусировку при передаче, что дает воз­
печить хорошую разрешающую способность по можность оператору установить число зон фокуса
толщине среза, т.е. в направлении, перпендику­ и глубину каждой из зон.
лярном к направлению сканирования луча, по- • На излучаемую мощность, от которой зави­
не удается. Вместе с тем идет очень быстро сит чувствительность сканера. Увеличение мощ­
процесс разработки многомерных решеток. Та­ ности позволяет оператору различать более сла­
ле решетки, в частности полуторамерные, да- бые эхосигналы. С другой стороны, чем выше
- г возможность обеспечивать электронную фо­ мощность излучения, тем больше вероятность
р си р ов к у луча в толщинном направлении так- акустического воздействия на пациента.
- е. как это делается для улучшения поперечной • На общее усиление принимаемого сигнала,
газрешающей способности (рис. 2.17). Эти ре- которое позволяет регулировать величину уси­
нетки, несмотря на то что они более сложные ления эхосигналов в приемнике. Чем больше
дорогие, позволят значительно улучшить раз­ усиление, тем больше яркость наблюдаемых на
решение маленьких сферических структур, как экране эхосигналов и наоборот. Таким образом,
показано на рис. 2.17, б. общее усиление регулирует яркость эхосигналов
в сканируемой области.
Основные регулировки изображения • На усиление по зонам глубины (TGC), что
позволяет компенсировать затухание ультразву­
Операторы ультразвуковых систем должны ковых лучей в тканях. При регулировке TGC
'ыть осведомлены в отношении инструменталь­ происходит усиление эхосигнала в приемнике

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

Рис. 2 .1 7 . а - вид апертуры полуторамерной линей­


ной решетки, б - изображение такого же тест-объ­
екта, что и на рис. 2 .1 6 ,6 , но с использованием по­
луторамерной решетки.

в зависимости от глубины отражателя. Таким и средние сигналы или, наоборот, сильные сиг­
образом, эхосигналы, принимаемые от глубоко- налы (например, при исследовании сердца).
лежащих структур и, следовательно, подверга­ • На персистенцию, или усреднение по кад­
ющиеся более значительному затуханию, уси­ рам, суть которого заключается в том, что пос­
ливаются в большей степени, чем сигналы от по­ ледний кадр не сменяет предыдущий, а накла­
верхностных структур, которые затухают дывается на него. Высокий уровень персистен-
в меньшей степени. В большинстве ультразвуко­ ции дает эффект сглаживания изображения,
вых систем TGC контролируется 6 -8 регулято­ но за счет потери некоторых деталей.
рами, с помощью которых производится усиле­
ние принимаемого сигнала в зависимости от глу­
бины его отражения.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
• На компрессию, чтобы изменить размах ОБРАБОТКИ
амплитуд (динамический диапазон) эхосигна­ Сложное сканирование
лов, которые отображаются на экране в виде от­
тенков серой шкалы. В большинстве систем при­ Изображение в В-режиме, полученное с по­
меняется логарифмическое сжатие диапазона мощью линейной или конвексной решеток, мо­
амплитуд эхосигналов, которые поступили жет оказаться «зернистым» или «зашумлен­
в приемник. Степень сжатия регулируется опе­ ным», что вносит неопределенность при интерп­
ратором. ретации результатов. Зернистость изображения
• На препроцессинг или предобработку, кото­ может быть обусловлена двумя причинами. Пер­
рая заключается в обработке эхосигналов перед вая - это наличие спекл-шумов, которые прояв­
их поступлением в преобразователь (конвертер). ляются как случайное распределение «перели­
В некоторых системах применяются фильтры, вающихся» яркостных пятен на изображении
позволяющие подчеркивать границы стуктур. органа. Причиной появления спекл-шумов яв­
В других системах у оператора есть возможность ляется наличие рассеивателей, расстояние меж­
изменять плотность линий (лучей). Увеличение ду которыми меньше разрешающей способности
плотности линий позволяет улучшить качество прибора, при этом эхосигналы от них суммиру­
изображения в обмен на уменьшение частоты ются в каждом элементе разрешения изображе­
кадров. ния. В результате на экране появляются темные
• На постпроцессинг или постобработку, ко­ и светлые пятна, источником происхождения
торая позволяет изменить соотношение яркости которых являются беспорядочно расположен­
отображения слабых и сильных сигналов, уже ные рассеиваетели ультразвука. Вторая причи­
хранящихся в памяти и прошедших предобра­ на появления шума (помех) на экране - это на­
ботку. Оператору доступны различные постпро- личие небольших зеркальных отражателей, та­
цессинговые кривые, в каждой из которых дела­ ких, как, например, плоские границы тканей
ется акцент на различные участки амплитуд (сред), мышечные фасции, стенки сосудов, рас­
эхосигналов, подчеркивая, например, малые положенных под случайным углом относитель­

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

но падающего на поверхность луча. Если ульт­


развуковой луч падает на поверхность не под
прямым углом, то эхосигналы принимаются
с трудом или совсем теряются. Перечисленные
проблемы решаются с помощью сложного (com­
pound) сканирования [5, 9] посредством сумми­
рования изображений, полученных в результате
сканирования выбранной области с помощью
ультразвуковых лучей, которые ориентированы
под различными углами (рис. 2.18). Наличие
пятен (спекл-шум) в выбранной области будет
определяться направлением луча, так как рас­
положение отдельных рассеивателей относи­
тельно направления распространения ультраз­
вуковых лучей различается. Следовательно,
посредством усреднения данных различных Рис. 2 .1 8 . Компаундное (сложное) сканирование с по­
изображений можно уменьшить спекл-шум. По­ мощью датчика с линейной решеткой. Данные, получен­
ные при сканировании под различными углами, склады ва­
добное улучшение качества изображения позво­ ются друг с другом.
ляет точнее визуализировать области, в которых
имеются трудноуловимые изменения эхогеннос-
ти. При распространении ультразвука в разных компонент нелинейна: высокоамплитудные им­
направлениях углы падения лучей на поверх­ пульсы подвергаются большему искажению, чем
ность различаются и формируются изображения, низкоамплитудные. Кроме того, центральная
которые несколько отличаются друг от друга. часть ультразвукового луча, где мощность сигна­
При их суммировании получаются более четкие ла высока, подвергается большей гармонической
структурные очертания границ между средами. трансформации, чем по краям.
На рис. 2.18 представлено изображение, по­ Существование гармонических искажений
лученное при использовании трех различных ультразвуковых волн было известно сравни­
направлений распространения ультразвуковых тельно давно. Однако использовать это явление
лучей. Однако в ультразвуковых сканерах мо­ в ультразвуковых приборах стали только недав­
жет быть использовано до 9 -1 0 направлений. но. Техника тканевой гармоники реализуется
В таких случаях оператор может выбирать уро­ посредством фильтрования частот, при этом
вень сложности сканирования. Больший уровень компоненты с основной частотой и второй гар­
сложности требует более длительного времени моникой используются для формирования изоб­
сканирования, при этом соответственно умень­ ражения в В-режиме. Для обработки сигнала,
шается частота кадров. как правило, используется два подхода [8].
При первом применяется фильтрация, чтобы от­
Гармоническое изображение делить вторую гармонику эхосигнала от основ­
ной частоты. При втором подходе применяется
Ранее было упомянуто, что звуковые сигналы техника инверсии импульса, о которой речь
подвергаются нелинейному искажению при их пойдет позже.
распространении в тканях (рис. 2.19). Искаже­ Метод фильтрации частот требует специаль­
ния сопровождаются появлением гармонических ных мер при формировании излучаемого им­
частот, т.е. добавляются компоненты на часто­ пульса, чтобы предотвратить перекрытие между
тах, которые являются целыми кратными по от­ частотами эхо-сигнала на основной частоте
ношению к основной частоте переданного им­ и компонентой на гармонической частоте. Им­
пульса. Если испускаемый импульс имеет час­ пульс короткой продолжительности, оптимизи­
тоту 2 МГц, то гармонические компоненты бу­ рованный для достижения высокой продольной
дут иметь частоты 4, 6 МГц и т.д., а эхосигналы разрешающей способности, содержит широкий
будут содержать как основную, так и гармони­ спектр частот: чем короче импульс, тем шире
ческие компоненты. Импульс, излученный дат­ спектр частот. Иногда метод фильтрации имену­
чиком, не содержит гармонических компонент. ется как метод «узкополосных гармоник», так
Гармонические компоненты появляются посте­ как для удовлетворительной фильтрации ис­
пенно, по мере распространения сигнала в тка­ пользуется ограничение частот в передаваемом
нях. Закономерность появления гармонических импульсе. Это делается для того, чтобы гаранти-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

Эхосигналы при линейном распространении

1-------- г

Рис. 2 .1 9 . Вид эхосигналов, а также их


частотного спектра при линейном
(вверху) и при нелинейном распрост­
ранении в тканях (внизу), сопровож­
Частота даемом появлением гарм онических
компонент.

ровать отсутствие перекрытия высокочастотной ким сигналом (см. рис. 2.20, б). Очевидное преи­
части спектра более сильных эхосигналов, со­ мущество импульсной или фазовой инверсии
держащих основную частоту, с низкочастотной над методом узкополосной гармоники - исполь­
частью спектра гармонической компоненты. зование более коротких по продолжительности
Гармонические компоненты имеют гораздо импульсов с присущей им лучшей продольной
меньшую амплитуду, чем компоненты сигнала разрешающей способностью. Неудобство инвер­
с основной частотой. Следовательно, в случае сии импульса заключается в необходимости из­
значительного перекрытия спектров будет сни­ лучать последовательность из двух импульсов
жена эффективность использования гармони­ вдоль каждого направления луча, что влечет за
ческих колебаний. собой уменьшение частоты кадров.
Применение инверсии импульса требует, что­ И тот и другой метод применяется для умень­
бы вдоль одного направления луча передавалось шения шума реверберации на изображении, что
два последовательных сигнала (рис. 2.20). Пер­ способствует улучшению качества изображе­
вый - это обычный импульс короткой длитель­ ния. Пример представлен на рис. 2.21. Эхосиг­
ности с широкополосным частотным диапазоном. налы внутри округлых образований в грудной
После получения эхосигнала от этого импульса клетке обусловлены реверберацией (переотра-
второй импульс передается с изменением фазы жением) падающих волн по мере их распростра­
на 180°. Таким образом, второй импульс являет­ нения в тканях. Использование гармонических
ся точной обратной копией первого импульса. эхосигналов не позволяет эффективно подав­
Эхосигналы двух последовательных импульсов лять реверберации в тканях, лежащих вблизи
суммируются. При отсутствии нелинейных эф­ кожной поверхности, так как гармонические
фектов распространения ультразвука два сигна­ компоненты не успевают сформироваться в дос­
ла компенсируют друг друга, и ни один из них таточной степени при прохождении ультразвука
не будет обнаружен вдоль направления луча. на малых глубинах.
Однако когда имеют место нелинейные эффек­
ты, эхосигналы от разделенных во времени из­ Визуализация с помощью
лучаемых импульсов не компенсируются, так контрастных веществ
как нелинейное искажение в большей степени
проявляется для положительных полупериодов Наличие пузырьков газа в исследуемых
излучаемых волн (соответствующих фазе сжа­ структурах повышает уровень принимаемых
тия) и в меньшей степени для отрицательных эхосигналов. Необходимо пояснить, каким об­
полупериодов излучаемых волн (соответствую­ разом могут быть использованы контрастные ве­
щих фазе разрежения). Оставшаяся нескомпен- щества для улучшения качества исследования
сированная часть сигнала является гармоничес­ кровотока. Ультразвуковые контрастные веще-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

. : .-'налы от обычного переданного импульса без искажения


Т-------- 1-------- 1--------г

Эхосигналы инвертированного импульса


-------------------- 1
------ 1
------ 1
------ 1
-------1
------ 1

Сумма двух эхосигналов

?жс. 2 .2 0 . Метод инверсии импульса при выделении гармонических сигналов. Складываются эхосигналы от двух последо*
5 г - льно переданных импульсов: один импульс обычный, другой - точная копия первого, но повернутая на 1 8 0 : . Состав-
• - - :дие на основной частоте эхосигналов компенсируются, в то время как гармонические составляющие суммируются.

Ршс. 2 .2 1 . Изображение кисты молоч-


железы, полученное с помощью
н.-.ла. содержащего только основ-
- > частоту (слева) и с добавлением
: -юн и к (справа).

тел состоят из крошечных пузырьков газа. Это ных веществ, и эхосигналы от тканей, которые
г:ет быть любой газ с большой молекулярной не содержат контрастные вещества. Первое
массой, заключенный в специальные ячейки. свойство - это способность к нелинейному отра­
,'дним из первых доступных контрастных ве- жению сигналов, при этом эхосигналы от них
:тв был альбунекс (Mallinckrodt Medical, St. содержат как основную частоту, переданную дат­
L -. МО), произведенный посредством исполь- чиком, так и гармоники переданной частоты.
зания сывороточного альбумина человека Например, когда волны с частотой 3 МГц отра­
7.Z нсутствии воздуха. Кроме того, был разрабо- жаются пузырьками контрастного вещества,
-ан ряд схожих веществ, которые доступны для эхосигналы имеют основную частоту 3 МГц, вто­
z пользования. Размеры пузырьков колеблются рую гармонику 6 МГц и выше, а также субгар­
т 1 до 5 мкм. Несмотря на малый размер пу- монику 1,5 МГц. Сканер позволяет выделить
: ъ:рьков. они являются источником высоко амп- гармонические частоты, что обеспечивает прием
тптудных эхосигналов и, следовательно, могут эхосигналов именно от контрастного вещества.
z пользоваться для получения эхосигналов, от- В ультразвуковых системах, которые использу­
: 2 г.енных от частиц крови в мелких сосудах ются для получения изображения при исполь­
или камерах сердца. зовании контрастных веществ, иногда приме­
Особые свойства пузырьков газа помогают от- няются сложные импульсные последователь­
тнчить эхосигналы, поступающие от контраст­ ности, когда принимаемые эхосигналы могут

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел /. О сновы

быть обработаны таким образом, чтобы были чить амплитуду передаваемого импульса до ве­
выделены эхосигналы, нелинейно отраженные личины, определяемой механическим индексом
от пузырьков газа, на фоне эхосигналов от дру­ MI, равным 1,9 и менее.
гих отражателей. Еще один способ увеличить энергию посы­
Еще одно свойство контрастных веществ, ко­ лаемых в ткани импульсов с учетом ограниче­
торое может быть использовано, - это возмож­ ний по амплитуде - увеличение продолжи­
ность разрушать пузырьки контрастных веществ тельности импульсов. Однако в этом случае не­
с помощью высокоамплитудных ультразвуко­ обходимо кодировать импульсы таким обра­
вых импульсов. При этом наличие пузырьков зом, чтобы была возможность после приема
газа определяется посредством излучения высо­ и обработки эхосигналов получить короткую
коамплитудных импульсов, разрушающих пу­ длительность импульсов и связанную с ней хо­
зырьки, приема эхосигналов, а после этого излу­ рошую разрешающую способность. Использо­
чения второго импульса и сравнения полученных вание «кодированного сигнала» - одно из
эхосигналов от двух переданных импульсов. средств достижения хорошей продольной раз­
Эхосигналы от пузырьков контрастного вещест­ решающей способности.
ва будут присутствовать после излучения перво­ При этом применяется уникальная методика
го импульса и отсутствовать во втором случае, передачи ультразвукового сигнала. Импульс
так как первый импульс уже успевает произвес­ имеет большую продолжительность в сравнении
ти разрушающее воздействие на пузырьки газа. с обычным, применяемом в ультразвуковых сис­
Сравнение эхосигналов производится для того, темах. Однако перед подачей на датчик импульс
чтобы выделить сигналы от контрастного веще­ модулируется в соответствии с последователь­
ства и исследовать кровоток в мелких сосудах. ностью кодов 0 или 1. Пример формы сигнала,
Ультразвуковые системы, в которых есть режим закодированного таким образом, представлен на
работы с контрастными веществами, использу­ рис. 2.22. Излученный импульс большой дли­
ют специальные последовательности импуль­ тельности отражается от поверхностей,
сов, чтобы выделять эхосигналы, поступающие и эхосигналы возвращаются к датчику. После
непосредственно от пузырьков контрастного ве­ усиления сигналов и формирования луча,
щества. эхосигналы посылаются на специальное декоди­
рующее устройство, которое называется согласо­
Кодированные сигналы ванным фильтром, позволяющее вернуть эхосиг-
налу свойства, присущие импульсам короткой
и импульсы с меняющейся частотой
длительности. Требуется две кодовые последова­
Для получения высокого пространственного тельности - одна для формирования длинного
разрешения оператор стремится использовать сигнала на передачу, а другая для декодирова­
как можно более высокую частоту ультразвуко­ ния эхосигнала в процессе приема с целью полу­
вых сигналов. К сожалению, волны, имеющие чения короткого импульса. При использовании
высокую частоту, быстро затухают. Следователь­ кодированных сигналов необходимо учитывать
но, диапазон эффективно используемых частот возможность появления артефактов, известных
ограничен. Можно было бы повысить мощность как «боковые лепестки», которые иногда прису­
при передаче сигнала, увеличивая энергию им­ тствуют на изображении. Как бы то ни было,
пульсов, которые посылаются в ткани, что по­ применение кодированных сигналов позволяет
могло бы улучшить проникающую способность сочетать преимущества, которые имеют импуль­
высокочастотных сигналов. До некоторой степе­ сы короткой длительности и импульсы с большой
ни эта цель может быть достигнута, однако име­ амплитудой.
ются серьезные ограничения по амплитуде по­ Еще один тип применяемого кодирования -
сылаемых в ткани ультразвуковых сигналов, использование частотно-модулированного им­
связанные с нелинейными искажениями сигна­ пульса [11] или импульса, частота которого из­
ла, техническими сложностями и, самое глав­ меняется на протяжении его длительности.
ное, с ограничениями, определяемыми безопас­ В этом случае снова применяется специальная
ностью использования ультразвукового оборудо­ схема декодирования сигнала, позволяющая
вания. Принимая во внимание проблему потен­ восстановить первоначальную короткую про­
циального биологического влияния ультразвука должительность импульса и обеспечить лучшую
на ткани, американская организация FDA (Food проникающую способность, более высокую, чем
and Drug Administration) рекомендует произво­ имеют обычные импульсы короткой длитель­
дителям ультразвукового оборудования ограни­ ности.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 0.5-1


В ДОППЛЕРОВСКОМ РЕЖИМЕ 0 .4 -
о .з -
5
Эффект допплера проявляется в изменении 0 .2 -
частоты принимаемых волн в том случае, когда S
с;
0.1 -
yl
с
источник и приемник звука двигаются друг от­ ?
носительно друга. В медицинской ультрасоног- < о .о - — \ f~ v -
рафии допплеровский сдвиг происходит при -0.1 -
движении отражателя относительно датчика. -0 .2- 1----------г
Частота эхосигналов от движущихся отражате­ 0.0
Время, мкс
лей имеет величину выше или ниже частоты пе­
реданного датчиком сигнала, что определяется 0.5-1
направлением движения отражателей к датчику 0 .4 -
или от датчика. Допплеровский сдвиг частот, § о .з -
или просто допплеровская частота, - это раз­ £ 0 .2 -
ность между частотами излученного и принятого с 0.1 -
сигнала. < о .о -
-0.1 -
Уравнение допплера -0 .2 - 1------ 1------ 1------1-------Г
0.0
Методика допплеровского исследования при­ Время, мкс
меняется для определения и оценки скорости
кровотока. Типичная схема определения доп­ Рис. 2 .2 2 . Сравнение излучаемых волн, полученных с по­
плеровской частоты представлена на рис. 2.23. мощью передачи обычного импульса (вверху) и с помощью
Датчик помещается на поверхность кожи. Излу­ кодированного возбуждения (внизу). После приема длин­
ного кодированного сигнала в результате обработки можно
чаемый датчиком сигнал имеет частоту f0. Час­ получить короткий импульс посредством применения спе­
тота принимаемого сигнала fR отличается от ве­ циальных декодеров или соответствующих схем фильтра­
личины fo, если эхосигналы поступают от дви­ ции.
жущихся отражателей, таких как эритроциты
крови. Допплеровская частота fo определяется
как разность между принятой и излученной час­
тотами и вычисляется следующим образом:
с с с 2foVcos0
fD = fR = fo = — --------’ (7)

где с - скорость звука, V - скорость кровотока,


9 - угол между направлением кровотока и осью
луча, формируемого датчиком.
Угол 0 между направлением кровотока и осью
луча называется допплеровским углом. Величи­
на его сильно влияет на величину измеряемой
допплеровской частоты, которая в свою очередь
используется для расчета скорости движения от­
ражателей. В случае, если кровоток направлен
прямо к датчику, угол 9 равен 0° и cos 0 = 1 . Доп­
плеровская частота, определенная для данного
направления луча, будет достигать максимума,
который можно получить для данного кровото­ Рис. 2 .2 3 . Получение допплеровских сигналов от частиц
ка. Как правило, ультразвуковой луч направлен крови. Угол 0 - доплеровский угол между направлением
движения частиц и осью ультразвукового луча, направ­
под углом, отличным от 0°, и величина доппле­ ленного к датчику
ровской частоты будет иной в зависимости от ве­
личины cos 0. Например, если ультразвуковой
луч направлен под углом 30° по отношению
к кровотоку, допплеровская частота будет нахо-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р аздел I . О сновы

Динамик

Осциллятор, Датчик
усилитель
на передачу
Усилитель
звука
Демодулятор

~L j Приемник,
ho
усиливаю­
щий сигнал

Рис. 2 .2 4 . Устройство непрерывноволнового допплера. Допплеровский сигнал получается посредством демодулирования


усиленных эхосигналов и использования фильтров, пропускающих сигналы с низкой частотой. Поскольку частота сигнала
находится в диапазоне слышимого звука, для исследования допплеровских сигналов может быть использован динамик.

диться путем умножения 0,87 на значение выра­ шиеся сигналы с частотой (fR- fo) на выходе и яв­
жения (7) при 0 = 0°. Если ультразвуковой луч ляются допплеровскими сигналами.
направлен под углом 60° по отношению к крово­ Какую допплеровскую частоту обычно имеет
току, допплеровская частота будет находиться кровоток? Предположим, что скорость кровото­
путем умножения 0,5 на значение выражения ка 20 см /с; частота излучаемых ультразвуко­
(7) при 9 = 0°. В конце концов, если ультразвуко­ вых сигналов fo=5 Мгц (5-10" циклов/с); ско­
вой луч перпендикулярен по отношению к кро­ рость звука с = 1540 м /с. Пусть угол 0 равен 0°.
вотоку, т.е. 0 = 90°, то cos 0=0. В этом случае Следовательно, cos 0 = 1 . Используя уравнение
допплеровский сдвиг определяться не будет. (7), получим:
На практике для получения корректного доппле­
ровского сигнала ультразвуковой луч датчика
обычно направляется под углом 30-60° к направ­ f = 2-(5-106диклов/с) 0,2 м /с _ 12gg ов/
лению просвета сосуда. 1540 м/с

Непрерывноволновой допплер
или около 1,3 кГц. Эта частота входит в диапа­
Режим непрерывноволнового допплера ис­ зон слышимого звука. Полученный на выходе
пользуется во многих системах, начиная от фильтра допплеровский сигнал может быть по­
простых недорогих и заканчивая сканерами пос­ дан на динамик или наушники с тем, чтобы опе­
леднего поколения, в которых непрерывновол­ ратор мог оценить характер звуковых сигналов.
новой допплер является одним из обязательных Кроме того, сигналы могут быть записаны на маг­
режимов. нитофон или направлены на любую из несколь­
Упрощенная блок-схема необходимых ком­ ких систем спектрального анализа (см. далее).
понентов для осуществления работы непрерыв­ Можно выделить допплеровский сигнал в оп­
новолнового допплера представлена на рис. 2.24. ределенном более узком диапазоне частот. Этот
На элементы датчика, излучающие сигналы, по­ процесс осуществляется с помощью дополни­
дается непрерывный синусоидальный сигнал тельных электрических фильтров. Например,
возбуждения с частотой fo. Эхосигналы, кото­ при исследовании кровотока могут быть устра­
рые возвращаются к датчику, имеют частоту нены низкочастотные допплеровские сигналы
fn. Принимаемые эхосигналы усиливаются от движущихся стенок сосудов с помощью
в приемнике и затем посылаются на демодуля­ фильтров, пропускающих только сигналы с вы­
тор. для того чтобы выделить допплеровский сокой частотой. Какую частоту отсекать с по­
сигнал. В демодуляторе сигналы умножаются на мощью фильтров, обычно решает оператор.
опорный сигнал от датчика. В результате получа­
ется смесь сигналов, часть из которых имеет Управление непрерывноволновым
частоту (fR- f0) и часть (fR- f 0). Величина суммы
допплером
члет ' т очень высока, приблизительно в два раза
превышает ультразвуковую частоту f0 и легко Режим непрерывноволнового допплера имеет
устраняется электронными фильтрами. Остав­ определенные возможности регулировки и one-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

ратор должен быть знаком с ними применитель­


но к тому оборудованию, на котором он работа­
ет. Управление непрерывноволновым доппле-
ром включает регулировку:
• мощности излучения, что подразумевает
изменение амплитуды сигнала, поступающего
от передатчика на датчик, - таким образом мо­ 4 \
жет быть повышена чувствительность к слабым
эхосигналам. В простых приборах нет возмож­ Контрольный
ности изменять амплитуду сигнала и сохраняет­ объем
ся постоянная мощность при передаче; N ч
• общего усиления, что позволяет изменить \ 4
амплитуду эхосигналов непрерывноволнового \

допплера; Рис. 2 .2 5 . Контрольный объем в режиме импульсноволно­


• усиления звука, с помощью которого мож­ вого допплера. С помощью окна опроса определенного раз­
мера отбираются эхосигналы с заданной глубины. Конт­
но изменить громкость допплеровских сигна­ рольный объем зависит от ширины ультразвукового луча,
лов, переданных на динамик. размера окна опроса и длительности импульса, посланного
• пристеночных фильтров, что позволяет от­ датчиком.

сечь низкочастотные сигналы, поступающие от


стенок сосудов. интереса в конкретно заданной области
(рис. 2.25), в которой устанавливается контроль­
Определение направления кровотока ный объем. Контрольный объем может быть ус­
тановлен в любой точке вдоль направления
с помощью допплера
ультразвукового луча.
Основное устройство обработки сигналов неп­ Основные блоки устройства импульсноволно­
рерывноволнового допплера позволяет оценить вого допплера представлены на рис. 2.26. Эле­
величину допплеровской частоты, однако не менты ультразвукового датчика в отличие от
позволяет определить направление кровотока непрерывного возбуждения элементов при при­
(к датчику или от датчика), т.е. определить, ка­ менении непрерывноволнового допплера, воз­
кой знак имеет допплеровский сдвиг. Общий буждаются посредством импульсов короткой
подход для определения направления кровотока продолжительности. Эхосигналы от рассеивате­
предполагает использование в допплеровских лей и отражателей принимаются тем же датчи­
устройствах квадратурного детектирования. ком, усиливаются в приемнике и подаются на
Принятый эхосигнал усиливается и разделяется демодулятор. С выхода демодулятора сигналы
на два одинаковых канала для демодуляции. подаются на схему, где производится интегриро­
Каналы разнятся только тем, что опорные сиг­ вание (или усреднение) части сигнала, которая
налы от датчиков, принятые двумя демодулято­ определяется шириной окна опроса (контроль­
рами, отличаются друг от друга по фазе на 90°. ного объема). Позиция окна опроса по глубине
Образуется два разделенных идентичных и его ширина определяются оператором. Сигна­
эхосигнала, имеющих различные фазы, что поз­ лы из зоны опроса преобразуются в допплеровс­
воляет определить знак допплеровского сдвига и кий сигнал, который можно слышать в динами­
дает возможность слышать сигналы положи­ ке. На рис. 2.26 показано, что для определения
тельного и отрицательного кровотока в двух от­ направления кровотока, как правило, использу­
дельных динамиках [12, 13]. ется квадратурный детектор, с помощью которого
на выходе формируются два канала.
Импульсноволновой допплер В устройстве импульсноволнового допплера
допплеровский сигнал формируется в результа­
При применении непрерывноволнового доп­ те оценки изменений по фазе следующих друг за
плера отражатели и рассеиватели всех движу­ другом эхосигналов эхоимпульсных последова­
щихся структур, попадающих в зону ультразву­ тельностей, полученных в результате отраже­
кового луча, излучаемого датчиком, одновре­ ния от движущихся структур. Частота повторе­
менно вносят свой вклад в допплеровский сиг­ ния импульсов (PRF), которая обеспечивается
нал. Импульсноволновой допплер дает устройством, должна быть достаточно высокой,
возможность выбрать допплеровские сигналы для того чтобы между передаваемыми импуль­
в зависимости от глубины расположения зоны сами не была потеряна важная информация доп-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

Импульсноволновой допплер

Рис. 2 .2 6 . Основные блоки устройства импульсноволнового допплера. Короткие импульсы вызывают возбуждение элемен­
тов датчика. Затем получаемые эхосигналы усиливаются в приемнике и подаются на квадратурные демодуляторы. Часть
демодулированных волн захватывается устройством получения и сохранения выборок, которое формирует допплеровский
сигнал посредством использования обработки эхоимпульсных последовательностей. Va и Vb - квадратурные сигналы, ко­
торые используются для определения направления кровотока.

плеровского сигнала (см. раздел «Aliasing-эф­ сканеров оператору представлена возможность


фект при работе в режиме импульсноволнового измерять допплеровский угол и определять нап­
допплера»). После передачи каждого импульса, равление кровотока относительно ультразвуко­
только очень небольшая часть допплеровского вого луча. Для оценки скорости кровотока на
сигнала, определяемая с помощью контрольного основании допплеровского сигнала необходи­
объема, подается на демодулятор. Для формиро­ мо, чтобы величина допплеровского угла была
вания допплеровских сигналов, слышимых известна.
в динамике, требуется специальная обработка
эхоимпульсных последовательностей. Посред­ Выбор ультразвуковой частоты
ством фильтрации сигналов следующих друг за
другом эхоимпульсных последовательностей фор­ Выбор частоты, которая используется в ульт­
мируется сглаженный допплеровский сигнал. развуковых приборах, диктуется особенностями
физического взаимодействия ультразвука со
Дуплексные устройства структурами тканей. При работе в допплеровс­
ком режиме этот выбор обычно определяется не­
Результаты исследования, полученные в В-ре- обходимостью получить адекватные сигналы
жиме и допплеровском режиме, взаимно допол­ с целью их корректной интерпретации. Как бы­
няют друг друга, так как в В-режиме хорошо ви­ ло отмечено ранее, интенсивность ультразвуко­
зуализируются контуры анатомических струк­ вых волн, рассеянных от мелких структур, та­
тур, а с помощью допплера собирается информа­ ких как клетки крови, значительно увеличива­
ция о кровотоке. Дуплексные ультразвуковые ется по мере увеличение частоты ультразвуково­
устройства представляют собой сканеры, позво­ го сигнала, так как она пропорциональна 4-й
ляющие проводить исследования в В-режиме степени частоты. В этом случае может показать­
и допплеровских режимах. При получении ся, что для увеличения интенсивности сигналов,
изображения с помощью дуплексного сканера отраженных от частиц крови, имеет смысл ис­
В-режим используется для того, чтобы устанав­ пользовать высокую ультразвуковую частоту.
ливать окно опроса в зоне, которую необходимо Однако при увеличении частоты увеличивается
исследовать с помощью допплера. затухание ультразвука (см. рис. 2.3). При выбо­
Зона интереса, в которой нужно провести ис­ ре оптимальной частоты для определения крово­
следование с помощью допплера, выбирается тока должны быть сбалансированы влияющие
посредством курсора, с помощью которого конт­ друг на друга процессы. Поэтому выбор частоты
рольный объем устанавливается в исследуемую чаще всего определяется глубиной залегания ис­
область (рис. 2.27). В большинстве дуплексных следуемого сосуда. Для поверхностных сосудов

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

небольшого диаметра с учетом того, что затуха­


ние от поверхностных структур незначительно,
в В-режиме и допплеровском режиме обычно ис­
пользуется частота 7-10 МГц. При исследова­
нии сонных артерий, чтобы уменьшить потерю
информации в результате затухания волн, ис­
пользуется меньшая частота, обычно 4 -5 МГц.
При исследовании глубоколежащих артерий
и вен используется частота порядка 2 МГц.

Спектральный допплеровский анализ


Допплеровский сигнал, полученный от мно­
гих интересующих оператора структур, нахо­
дится в диапазоне частот слышимого звука.
В некоторых случаях для адекватной клиничес­
кой интерпретации достаточно просто оценить
характер слышимого сигнал, чтобы определить
особенности кровотока. Рис. 2 .2 7 . Изображение сонной артерии, полученное с по­
мощью дуплексного сканирования. Курсор контрольного
В случае исследования кровотока допплеро­ объема располагается таким образом, чтобы определить
вский сигнал состоит из нескольких компонент допплеровские сигналы от движ ущ ихся в просвете сонной
из-за того, что профиль скоростей кровотока артерии частиц крови. Курсор допплеровского угла ориен­
тирован так, чтобы получить адекватные допплеровские
в большинстве сосудов довольно сложный. сигналы для оценки скорости частиц.
В крупном сосуде скорость кровотока в разных
участках сечения сосуда различается, однако
профиль кровотока в разных сечениях приблизи­
тельно одинаков. В случае, если ширина ультраз­ рых определяет допплеровские сдвиги частоты
вукового луча и диаметр контрольного объема ве­ эхосигналов от отражателей, движущихся с оп­
лики по сравнению с диаметром просвета сосуда, ределенной скоростью, а яркость зависит
ультразвуковые сигналы принимаются от отра­ от мощности или интенсивности сигналов
жателей, движущихся с разными скоростями. (рис. 2.29). Относительная интенсивность доп­
Поэтому результирующий эхосигнал сложный. плеровских сигналов зависит от количества час­
Можно показать, что сложный сигнал, тиц крови, порождающих эти сигналы. Следова­
представленный, например, на рис. 2.28, а, мо­ тельно, яркость сигнала на каждой частоте поз­
жет состоять из многих сигналов, каждый из воляет оценить количество частиц крови, дви­
которых имеет свою собственную частоту жущ ихся со скоростью, соответствующей
(рис. 2.28, б), амплитуду и фазу. Принятый сиг­ данной допплеровской частоте. После того, как
нал есть результат сложения этих сигналов. произведен спектральный анализ фрагмента
С помощью спектрального анализа производит­ сигнала на одном временном интервале и ре­
ся разделение сложного сигнала на отдельные зультирующий спектр выведен на экран, анали­
частотные компоненты таким образом, чтобы зируется следующий фрагмент. Таким образом
был определен относительный вклад каждого создается непрерывное изображение.
частотного компонента в принятый сигнал На дисплей дуплексных устройств выводится
(рис. 2.28, в). Относительный вклад определяется изображение в В-режиме и картина, отображаю­
мощностью сигнала, т.е. каждой частоте соответ­ щая допплеровский спектральный режим. Соот­
ствует определенная мощность сигнала. Такой ветствующий пример представлен на рис. 2.30.
спектр определяется как спектр мощности. Шкала по вертикальной оси графика спектра
Для спектрального анализа допплеровских скоростей может быть представлена как в еди­
сигналов в большинстве ультразвуковых систем ницах частоты (Гц), так и в единицах скорости
используется быстрое преобразование Фурье. (см /с, м /с). В случае, если используется шкала
Короткие по времени (например, длительностью скорости, для перевода частотного спектра
5 мс) фрагменты допплеровского сигнала пода- в единицы скорости анализатор использует
к тся в спектральный анализатор. Вычисляется уравнение Допплера. Спектральное представле­
~ектр мощности, который затем выводится на ние допплеровского сигнала будет детально об­
-кран по вертикальным линиям, высота кото- суждаться в главе 3.

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

Рис. 2 .2 8 . Сложные сигналы (а) могут генерироваться с помощью комбинации простых сигналов, каждый из которых со­
держит одну частоту (б). Спектральный анализ (в) включает в себя разделение сложного сигнала на частотные компонен­
ты и представление на дисплее величины каждого частотного компонента, который вносит свой вклад в сложный сигнал.

см/с

Рис. 2 .2 9 . Представление информации на спектральном допплеровском дисплее. Допплеровская частота (или скорость дви ­
жения отражателя) откладывается по вертикали, а время - по горизонтали. В каждый момент времени суммарный сигнал,
в который вносят вклад частицы, двигающиеся с определенной скоростью, представляется в виде вертикальной полосы с
различными оттенками серого.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-реж име и в допплерографии

613 Ь *е
5.0MHz \ 30mm
CV Carotid

Рис. 2 .3 1 . Формирование допплеровского сигнала с по­


мощью выборок. На верхней части рисунка - принимае­
мый короткий синусоидальный сигнал. Стрелками указа­
ны моменты времени, в которые производится дискретная
выборка сигнала. Кривая, обозначенная точками в ниж-
Р *с. 2 .3 0 . Спектр кровотока в сонной артерии. ней части рисунка, - это сигнал, полученный в результате.

Aliasing-эффект при работе датчиком импульса перед тем, как будет послан
в режиме импульсноволнового допплера следующий сигнал. Предельная частота повторе­
ния импульсов зависит от глубины расположе­
При работе в режиме импульсноволнового ния контрольного объема: чем больше расстоя­
лглплера нужно иметь в виду, что существует ние до контрольного объема, тем больше требует­
ограничение по максимуму допплеровской час­ ся времени на прием эхосигналов из указанной
тоты, которую удается определить при поступ­ области и тем ниже должна быть частота повто­
лении допплеровского сигнала с определенной рения импульсов.
глубины и при условиях, определенных опера- Для того чтобы получить неискаженный сиг­
т ром. Речь идет об aliasing-эффекте (произно- нал, частота повторения импульсов (PRF) долж­
лтся «элиэсинг-эффект»). Его возникновение на быть больше или по крайней мере равняться
приводит к аномалиям оценки спектра доппле­ удвоенной частоте допплеровского сигнала. Ве­
ровского сигнала. личина PRF, равная удвоенной величине доп­
Рассмотрим случай, проиллюстрированный плеровского сдвига частот fo, называется часто­
на рис. 2.31. Как отмечалось ранее, блок им- той Найквиста. Частота Найквиста - это мини­
л льсноволнового допплера формирует доппле- мальная частота повторения импульсов, кото­
: 'вский сигнал, используя множественные рая может быть использована для получения
-хоимпульсные последовательности. При этом выборок из сигнала с данной частотой допплеро­
'орутся отдельные выборки допплеровского вского сдвига. Если PRF меньше частоты Найк­
игнала с определенной частотой (частотой пов­ виста, т.е. меньше удвоенной частоты допплеро­
торения импульсов). На рис. 2.31 допплеровс- вского сдвига, то имеет место aliasing-эффект, ко­
> ли сигнал представлен в виде сплошной ли­ торый является источником артефактов.
нии. а стрелками указаны последовательные Aliasing-эффект схематически проиллюстри­
выборки из этого сигнала. При этом величина рован на рис. 2.32. Из принятого допплеровско­
частоты повторения импульсов выше, чем мак- го сигнала (верхняя часть рисунка) выбираются
гнмальная частота допплеровского сигнала. (стрелки) значения с частотой, которая меньше
На нижнем графике представлен полученный удвоенной частоты допплеровского сдвига. Ре­
в результате сигнал. В этом случае полученный зультирующий сигнал, восстановленный на ос­
игнал вполне соответствует первоначальному нове выборок (нижняя часть рисунка), - это сиг­
сигналу. нал, частота которого существенно меньше час­
К сожалению, с помощью импульсноволново­ тоты принятого сигнала и, следовательно, оцен­
го допплера не всегда удается использовать ве­ ка принятого сигнала искажает его вид.
личину частоты повторения импульсов выше, Общая закономерность, в результате которой
чем частота допплеровского сигнала. В следую­ при работе в режиме спектрального допплера
щем разделе будет рассмотрен вопрос о том, как возникает aliasing-эффект, проиллюстрирована
мы должны ограничивать частоту повторения на рис. 2.33. На дисплее развертывается доппле­
импульсов, чтобы было достаточно времени для ровский спектр кровотока с высокими скоростя­
приема всех эхосигналов от одного излученного ми (см. рис. 2.33, а), что приводит к появлению

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел I. О сновы

Рис. 2 .3 2 . Возникновение aliasing-эффекта в случае, если


частота выборок больше, чем удвоенная частота сигнала.
Верхняя кривая - принимаемый сигнал с выборками в оп­
ределенные моменты времени (указаны стрелками). Н иж ­
няя кривая - сигнал, имеющий иную, более низкую часто­
ту, чем исходный сигнал, что является результатом неа­
декватной выборки.

1 *Л 1/1/5 8.ОШ1 \
CV Сотом

Рис. 2 .3 3 . Проявление aliasing-эффекта на спектральном


дисплее, а - искаженный спектр, б - коррекция aliasing-
эффекте посредством увеличения шкалы скоростей, кото­
рую регистрирует прибор, в - устранение aliasing-эффекта
посредством сдвига базовой линии.

участков как бы обратно направленного, т.е. воз­ нии нулевой скорости), в результате чего на
никает aliasing-эффект. Составляющие сигнала дисплее выделяется спектр, соответствующий
с высокими скоростями кровотока появляются движению кровотока лишь в одном направле­
в нижней части экрана. нии (см. рис. 2.33, в). Однако добиться успеха
Для устранения aliasing-эффекта применя­ в этом случае можно только, если кровоток од­
ется несколько методов. Первый метод - уве­ нонаправленный. Еще один способ устранить
личение диапазона шкалы скорости (доппле­ aliasing-эффект - это использование низкочас­
ровского сдвига частоты) (см. рис. 2.33, б). тотных датчиков. Допплеровская частота про­
При изменении масштаба аппарат, работаю­ порциональна как скорости, так и ультразву­
щий в допплеровском режиме, увеличивает ковой частоте fo. Поэтому более низкая ульт­
PRF с учетом связанных с пределом Найквиста развуковая частота дает низкочастотный доп­
ограничений для максимальной допплеровс­ плеровский сигнал для данной скорости,
кой частоты, которая отображается на экране. максимальная частота которого будет удовлет­
Второй метод - смещение базовой линии (ли­ ворять критерию Найквиста.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехн ика при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

Максимальная скорость,
<оторая может быть определена
с помощью
импульсноволнового допплера
Как упоминалось ранее, чтобы получить доп­
ит еровский сигнал без aliasing-эффекта, частота
- : зторения PRF по крайней мере должна рав­
няться величине удвоенной допплеровской час­
тоты. Однако верхняя граница PRF определяет
временной интервал, который требуется для
тьтразвукового импульса, чтобы достичь мак- Глубина, см
чальной глубины зоны интереса и вернуться
Рис. 2 .3 4 . Максимальная скорость, в пределах которой не
•'гатно к датчику. Если интервал времени меж-
проявляется aliasing-эффект, определяемая с помощью им­
~ импульсами мал, может произойти перекры- пульсноволнового допплера, в зависимости от глубины, на
тие эхосигналов, принимаемых в результате излу- которую установлен контрольный объем для 3 различных
ния последовательных импульсов, и таким об­ ультразвуковых частот.

илзом появляется неопределенность в определе­


нии дальности (глубины) движущегося объекта. объема максимальная частота допплеровского
>т: еще одно проявление aliasing-эффекта. сигнала и, следовательно, максимальная ско­
~ •:ть контрольный объем установлен на глуби­ рость движения отражателя, которые могут
не d, необходимое минимальное время между быть определены, уменьшаются. Однако на лю­
iмпульсами Т(|равняется 2d/c (из уравнения для бой глубине более низкая частота ультразвука
иределения диапазона дальностей). Тогда воз- позволяет определить более высокие скорости,
н:но найти максимальную частоту повторения чем в случае использования высокой частоты
PRF. которая обратно пропорциональна Td. ультразвука.
В некоторых системах более высокие скорос­
PRF,nax = 1/Td = c/2d . (8) ти, чем те, которые представлены на рис. 2.34,
могут быть получены при выборе опции HPRF
(«высокая PRF»). В этом случае допускается,
Возникает вопрос, какая максимальная вели- чтобы частота повторения PRF превышала гра­
ина скорости кровотока может быть определена ницы, определенные уравнением (8). Однако
ичетом ограничения, выраженного уравнени­ тогда возникает неопределенность локализации
ем (8). Максимальная допплеровская частота, отражателей, так как эхосигналы от последова­
:-торая может быть определена без aliasing-эф- тельно посланных импульсов пересекаются. Эта
:~кта, находится из уравнения P R F /2= c/4d . ситуация отображается на дисплее посредством
” дставляя уравнение допплера вместо fn, полу­ появления большого количества контрольных
чим: объемов на изображении. Тем не менее в общем
случае возникновение неопределенности по глу­
2fpVmax _ С
бине не является проблемой, так как оператор
С ~ 4d ’
всегда имеет возможность определить область
те V ,х - максимальная скорость, которую кровотока, которая выбрана перед активацией
ч г.но определить без aliasing-эффекта. Перепи­ опции «высокая PRF». Таким образом, источник
шем уравнение относительно Vmax: допплеровского сигнала становится известным.

V,"“ = 8W ’ (9) РЕЖИМ ЦВЕТОВОГО


ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ
Допустим, что скорость звука равна 1540 м /с.
Формирование цветового изображения
7 гда. используя уравнение 2-10, можно постро­
ить графики, представленные на рис. 2.34, Цветовое допплеровское картирование крово­
ття максимальной скорости отражателя, кото- тока (или цветовое кодирование скоростей) по­
: -я может быть определена в зависимости от лучается путем оценки и выведения на дисплей
~~ бины. на которой он находится. По мере уве­ средней скорости движения частиц в каждом
личения глубины расположения контрольного элементе сканируемой области вдоль направле­

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел /. О сновы

ния ультразвукового луча. Эхосигналы от дви­


жущихся отражателей обычно представляются
на дисплее таким образом, что оттенок, насыщен­
ность или яркость указывают на их относитель­
ную скорость. Цветовое изображение кровотока
накладывается на изображение, полученное
в В-режиме от неподвижных структур.
Известно несколько методов обработки эхо-
сигналов с целью получения цветового изобра­
жения кровотока. В некоторых из них произво­
дится обработка допплеровской информации [5,
14, 15], а в некоторых применяется специальная Рис. 2 .3 5 . Цветовое изображение горизонтально располо­
обработка эхосигналов без использования эф­ женного сосуда, полученное с помощью специального фан­
фекта Допплера [16] (специальные математичес­ тома при использовании секторного датчика. Движение
кровотока - слева направо. В данном случае с левой сторо­
кие подробности этих методов изложены в источ­ ны кровоток направлен к датчику, с правой - от датчика.
никах литературы, особенно в [13] и [16]). В каж­
дом из методов излучается серия импульсов
и принимается эхоимпульсная последователь­ тового изображения, и скоростью сканирования
ность вдоль направления ультразвукового луча. (или частотой кадров). В большинстве систем ре­
Эхосигналы от каждого отражателя сравнивают­ ализована возможность управлять обработкой
ся с сигналами предыдущих импульсов и оцени­ сигнала, что позволяет пользователю в особых
вается сдвиг по фазе между ними. Это делается случаях оптимизировать параметры изображе­
для всех эхосигналов последовательности и та­ ния. Более высокая частота кадров часто сопро­
ким образом вычисляются средний сдвиг доп­ вождается уменьшением качества изображения,
плеровской частоты и, следовательно, средняя так как в этом случае для формирования изобра­
скорость. Эта обработка выполняется для всех жения используется меньшее число акустичес­
указанных вдоль ультразвукового луча участков ких линий. И наоборот, более детальное цвето­
кровотока. Вычисленная скорость затем выво­ вое изображение и более высокая чувствитель­
дится на экран с использованием цветового коди­ ность к низкоскоростному кровотоку чаще всего
рования. После опрашивается другой ультразву­ обеспечиваются за счет низкой частоты кадров.
ковой луч и т.д. С помощью цветового картирования отобра­
В большинстве ультразвуковых систем для жается направление кровотока. Например,
оценки средней скорости движения отражате­ красным кодируется кровоток по направлению
лей вдоль ультразвукового луча используются к датчику, а синим - от датчика. Следует пом­
последовательности из 10 и более переданных нить, что цветовой процессор отображает дви­
и принятых импульсов. Для обозначения после­ жение частиц относительно направления ульт­
довательности импульсов принят термин «пач­ развукового луча вдоль каждой акустической
ка импульсов» (из переданных и принятых им­ линии, формирующей изображение. Ориента­
пульсов), при этом размер пачки определяет ко­ ция сосуда или формат сканирующего датчика
личество таких импульсов вдоль каждого ульт­ являются причиной того, что различные участки
развукового луча. В некоторых системах сосудов пересекаются лучами различных нап­
предусмотрена возможность изменять размер равлений. Случай, связанный с форматом ска­
пачки. Чаще всего размер пачки варьируется нирования, проиллюстрирован на рис. 2.35.
в случае, когда оператор изменяет другие уста­ При использовании секторного датчика крово­
новки, такие как препроцессинг (предобработ­ ток через горизонтально расположенный сосуд
ка) в режиме цветового картирования. представляется как голубым (от датчика), так
Поскольку данные, получаемые с каждого и красным (к датчику) в зависимости от углов,
акустического направления, на основании кото­ под которыми направляется ультразвуковой
рых формируется цветовое изображение скорос­ луч, пересекающий сосуд.
тей, требуют использования продолженных во
времени пачек импульсов, частота кадров для Aliasing-эффект при цветовом
цветового картирования ниже, чем частота кад­ картировании
ров в стандартном В-режиме. В режиме цветово­
го допплера имеет место обратная зависимость Цветовое картирование скорости осущ ес­
между факторами, влияющими на качество цве- твляется с помощью методов обработки, анало-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

:ных методу импульсноволнового допплера.


т-довательно, при определенных условиях воз­
никает aliasing-эффект. Общее проявление
^sing-эффекта заключается в трансформации
: ображения, что воспринимается как измене-
направления кровотока (рис. 2.36, а). Нап-
чер, в результате aliasing-эффекта кровоток,
направленный к датчику, воспринимается как
н оправленный от датчика. Увеличение шкалы
коростей при окрашивании кровотока приво-
: ; н к снижению частоты повторения PRF про-
н-ссора и устраняет проблему aliasing-эффекта
- ;>и условии, что скорости кровотока остаются
5- пределах допустимого диапазона скоростей
для данного сканера (рис. 2.36, б). Кроме того,
менение цветовой базовой линии (позиция ну-
т-зого кровотока на спектральном дисплее) мо-
- пт изменить разрешенный диапазон допплеро-
ной частоты. Этот метод эффективен, если
норости от кровотока имеют одинаковое нап-
: явление по отношению к датчику.

эежим энергетического допплера


С помощью цветового допплеровского карти-
: зания отображаются скорости движения час­
тиц относительно направления ультразвукового
- тча, положение которого меняется, таким об­
разом охватывая всю сканируемую область.
Б режиме энергетического допплера при обра- Рис. 2 .3 6 . A liasin g-эффект при цветовом допплеровском
тке сигналов скорости не оцениваются, а прос- картировании, а - цветовое допплеровское картирование
то фиксируется факт наличия движения, а отоб- сонной артерии, сопровождающееся aliasing-эффектом,
б - тот же участок сосуда, только в случае, когда шкала
:каемый сигнал пропорционален мощности скорости изменена таким образом, чтобы устранить
пи энергии) допплеровского сигнала, приня­ aliasing-эффект.
того в соответствующих элементах изображения
на всех направлениях ультразвукового луча,
-нергетический допплер имеет свои преимуще-
тва и недостатки [18].
На рис. 2.37 дано изображение кровотока в го­
ризонтально расположенном сосуде, полученное
в режиме энергетического допплера с помощью
н~циального фантома, имитирующего кровоток
м. рис. 2.35). Режим энергетического допплера
нечувствителен к направлению кровотока, как
в : лучае цветового допплеровского картирования.
Другим преимуществом энергетического доппле-
является неподверженность aliasing-эффекту.
Н рис. 2.30 представлены изображения фантома, Рис. 2 .3 7 . Использование режима энергетического доппле­
цитирующего кровоток, в режимах цветового ра при исследовании того же сосуда, который представлен
ртирования в условиях появления aliasing-эф- на рис. 2 .2 7 . Энергетический допплер практически нечув­
ствителен к величине допплеровского угла.
г*?кта и энергетического допплера. Поскольку
режиме энергетического допплера оцениваются
не скорости, а только наличие допплеровского
нгнала, aliasing-эффект отсутствует.

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а здел I. О сновы

МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ,


7 . 5 L 4 0 /8 .00
T IS 0 .7
(T IB 0 .7 )
ОТЛИЧНЫХ ОТ ОБЫЧНОГО
ДВУХМЕРНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ
Расширение поля обзора
Брахиальный исследуемой области
Радиальный
Иногда возникает необходимость получить
более широкий обзор исследуемой области, чем
позволяет формат ультразвукового датчика.
В некоторой степени эта проблема решается
с помощью технологий, позволяющих расши­
рить формат изображения. Существует допол­
нительная возможность создавать изображение,
Рис. 2 .3 8 . Увеличение поля обзора. Изображение бедрен­
размеры которого превышают размеры изобра­
но-большеберцового трансплантата расширяется до разме­
ра свыше 20 см. Это реализовано посредством движения жения, получаемого с помощью линейной ре­
датчика при сканировании с использованием корреляци­ шетки. Эта возможность может быть реализова­
онной обработки данных, полученных в В-режиме (любез­
на путем подсоединения датчика к механичес­
но предоставлено фирмой Siemens).
кой системе, которая обеспечивает перемещение
датчика во время сбора данных в направлении,
параллельном плоскости сканирования. Однако
идея механического передвижения датчика
Таким образом, преимущества энергетичес­ с целью обеспечить более широкий обзор не
кого допплера по сравнению с цветовым карти­ очень привлекательна для операторов, которым
рованием следующие: необходима свобода при манипуляциях с датчи­
1. Энергетический допплер более чувствите­ ком для получения изображений в требуемых
лен к низкоскоростному и слабому кровотоку, плоскостях. Альтернативным и эффективным
чем цветовой. методом для расширения поля обзора является
2. Энергетический допплер нечувствителен метод, когда оператор свободно перемещает дат­
к допплеровскому углу, влияющему на доплеро- чик вдоль плоскости сканирования, а в процессе
вскую частоту, до тех пор, пока его значение не движения датчика получает новое изображение.
приблизится к 90°, когда уровень допплеровс­ По мере того, как датчик перемещается вруч­
ких сигналов становится ниже, чем порог ную, программа обработки изображения иден­
чувствительности цветового процессора. тифицирует кадры изображений и отображает
3. Aliasing-эффект не влияет на изображение информацию о новом изображении в месте, ко­
в режиме энергетического допплера. Таким об­ торое полностью соответствует взаимному ана­
разом обеспечивается более однородное изобра­ томическому расположению структур.
жение кровотока, особенно в труднодоступных На рис. 2.38 представлено изображение тран­
областях. сплантата бедренно-большеберцовой артерии.
Недостатки энергетического режима также Хотя первоначальное изображение, полученное
ясны: с помощью линейной решетки, было шириной
1. Не отображается информация о скорости около 4 см, аккуратное перемещение датчика
и направлении движения частиц. Иногда эта ин­ наряду с непрерывной регистрацией изображе­
формация очень важна для постановки диагноза. ния обеспечивает более широкий обзор артерии
2. Изображение формируется медленнее, так почти по всей ее длине.
так ниже частота кадров. Это связано с тем, что
в режиме энергетического допплера произво­ Трехмерные ультразвуковые системы
дится усреднение большего количества сигна­
лов, чем в режиме цветового допплера. Следо­ Необходимость ультразвукового исследова­
вательно, появление артефактов, обусловлен­ ния в режиме реального времени и сложность
ных допплеровскими сигналами от медленно при визуализации структур через окна, которые
движущихся мягких тканей, сильнее выраже­ иногда имеют плохой акустический доступ, ог­
ны при использовании энергетического доп­ раничивают использование трехмерной техники
плера, чем при цветовом допплеровском карти­ визуализации. Тем не менее создание датчиков,
ровании. которые сравнимы по размеру с обычными дат-

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии

:::-:ами, но позволяют формировать трехмерное


сражение, привело к возобновлению интере-
- к трехмерной визуализации в ультразвуко­
вых исследованиях. Появляются области иссле-
: вания, в которых применение трехмерной ви-
-лизации позволяет извлечь большую пользу,
оенно в случае исследования плода и опреде-
:-?нных сосудистых структур (рис. 2.39).
П: и. трехмерном сканировании создаются изоб-
: ажения в В-режиме и цветовом режиме по все-
: объему исследуемой структуры. Кроме полу-
■-ния более обширных данных вследствие ис-
■ льзования большого количества двухмерных
:~зов. устройство для получения трехмерных
: сражений дает возможность получить новую
Рис. 2 .3 9 . Вращение трехмерного изображения поверхнос­
информацию, которая иногда позволяет эконо- ти бифуркации сонной артерии. ССА - общая сонная арте­
-ть время для интерпретации и анализа ре- рия; ЕСА - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя
-ы атов исследования. Трехмерное изображе- сонная артерия.
более понятно, чем двухмерное, особенно
лля тех, кто не является специалистом в этой
сласти, что облегчает контакт с пациентом
пособствует более охотному их обращению
к зрачам.
Обычно, для того чтобы собрать данные для Рис. 2 .4 0 . Механизм получе­
- хмерного изображения, ультразвуковой дат- ния трехмерного изображе­
передвигается перпендикулярно к плоскости ния посредством перемеще­
ния датчика методом свобод­
нирования (рис. 2.40), а сами изображения ной руки. Для определения
определенными пространственными интервала- полож ений да тчи к а, к о то ­
ч'л сохраняются. Результатом такого объемного рые связаны с перемещени­
ем плоскости сканирования,
нирования является большое количество сле- к датчику прикрепляют сен­
: ющих друг за другом послойных изображе­ соры, так что позиция и ори­
нии. На основании полученных плоских изобра­ ентация каждой полученной
плоскости изображения точ­
жений можно получить трехмерное изображе- но известны. Таким образом,
Чем короче расстояние между плоскостя- с помощью сенсоров просле­
ч 2 . тем лучше будет разрешение, особенно если ж иваю т движ ение датчика
в отличие от метода свобод­
се конструируется весь набор данных. Однако ной руки, в котором не пре­
ю м случае появляется больше требований дусмотрена эта процедура, и
.ранению и управлению изображением. Сво­ делается предположение
о том, что датчик движется
дное ручное сканирование («Free-hand»), меха- с одинаковой скоростью.
- :еское движение решетки в корпусе трехмер-
г датчика и использование двухмерных реше-
- для электронного сканирования - вот основ­
ные способы получения объемных данных. жений точно не известно. Пространственная
Самый простой метод сканирования - это связь между структурами в полученных плос­
1 :ное сканирование («Free-hand») исследуемо- костях изображения может в результате быть
■оъема и сохранение данных об изображениях ошибочной, так как оператор не может обеспе­
= --чение установленного промежутка времени, чить движение датчика с постоянной скоростью.
ем выполняется трехмерная реконструкция Более точное слежение (tracking) за позицией
предположении, что все плоскости изображе­ датчика может быть обеспечено системой, кото­
ний расположены друг от друга на одинаковом рая обрабатывает данные изображения таким
тоянии, которое субъективно контролиру- образом, чтобы чувствовать изменения в струк­
-7 л оператором. Таким образом накапливаются туре ткани при переходе от одного кадра к дру­
: иные, которые могут быть выведены на дисп- гому, пока оператор выполняет ручное сканиро­
с помощью методов трехмерной графики. вание. Изменения плотности оцениваются как
zhiko расстояние между плоскостями изобра- уменьшение степени информационной корреля-

Ультразвуковое исследование сосудов


Р а зд ел /. О сновы

ны на основе датчиков, имеющих специальные


решетки, которые незначительно больше по
размеру, чем общепринятые одномерные. С по­
мощью двигателя, обеспечивающего вращение
(рис. 2.41), посредством перемещения изменя­
ется положение плоскости сканирования.
При этом получается серия двухмерных изобра­
жений с достаточно высокими скоростями ска­
нирования объема, чтобы отслеживать медлен­
ные движения, такие как движения конечнос­
тей плода.
Сделан значительный шаг вперед в разработ­
ке двухмерных ультразвуковых решеток [21].
Рис. 2 .4 1 .Обычный монтаж Это дает возможность получать трехмерные
с использованием трехмер­ множества данных без необходимости механи­
ного датчика. При этом под­
ходе плоскость изображения
ческого перемещения решетки внутри датчика
меняется посредством меха­ или перемещения датчика оператором вручную.
нического перемещения кон- Одна из таких систем является достаточно быст­
вексной решетки в корпусе
датчика.
рой, чтобы создавать живое изображение сердца
взрослого человека. В двухмерных решетках ис­
пользуется большое число элементов. Напри­
мер, обычная высококачественная одномерная
ции внутри области при смене кадров. После того решетка работает с количеством каналов из 128
как калибруется скорость уменьшения степени элементов и более. Если в двухмерной решетке
информационной корреляции, система исполь­ должна быть такая же плотность элементов,
зует данные изображения для оценки расстоя­ то это потребует более чем 10 ООО каналов, что
ния между последовательно полученными плос­ очень дорого, особенно с учетом миниатюрного
костями и затем реконструирует трехмерное размера каждого из элементов. С целью умень­
изображение из полученного набора данных. шения числа элементов можно, например, ис­
Другая схема слежения использует сенсоры, пользовать решетку Дюка, в которой элементы
которые прикрепляются к датчику или устанав­ располагаются на апертуре случайным образом.
ливаются рядом и непосредственно определяют Существуют различные возможности отра­
положение и ориентацию датчика [19]. Напри­ зить на экране трехмерное множество данных
мер, один метод использует видеокамеры, чтобы в процессе их получения и анализа. Выбор мето­
записывать положение небольших по размеру да зависит от природы данных и их назначения.
отражателей, прикрепленных к датчику. Более Например, в эхокардиографии считается полез­
распространенный метод системы слежения ис­ ным одновременное отражение двух ортогональ­
пользует электромагнитные катушки, прикреп­ ных плоскостей, которые получены традицион­
ленные к датчику, и передатчики, расположен­ ным для ультразвуковых исследований методом,
ные вокруг сканируемой области. С помощью наряду с одной или более реконструированными
этих методов каждое полученное изображение изображениями в «С-плоскостях» (плоскости,
размещается в трехмерном множестве данных расположенные на определенной глубине),
с надлежащим образом зафиксированными мес­ на которых изображены структуры, находящие­
том их расположения и ориентацией. Затем мо­ ся на выбранном расстоянии от датчика [21].
гут быть использованы соответствующие для соз­ При получении трехмерных данных и их ви­
дания трехмерного изображения методы рекон­ зуализации часто используют множественные
струкции данных и выведения их на дисплей. изображения на дисплее, как показано на
Более тщательное заполнение трехмерной рис. 2.42. Изображение внизу справа представ­
базы данных выполняется с помощью создан­ ляет цветовую визуализацию всего объема дан­
ных для этих целей трехмерных датчиков с ме­ ных, полученных от почки. Данные серошкаль­
ханически перемещаемыми сканирующими ре­ ного изображения на экране скрыты. На трех
шетками. Путь создания механических систем других изображениях представлены изображе­
для трехмерной реконструкции проложили ния в разных плоскостях. Вверху слева - обыч­
A. Fenster и соавт [20]. Коммерческие вариан­ ное изображение в плоскости сканирования,
ты механически сканирующих решеток созда­ вверху справа - изображение в ортогональной

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 2. Физика и техника при эхографии в В-режиме и в допплерографии

Рмс 2.42. Представление трехм ерного


сраж ения почки. Вверху слева -
'раж ен и е, полученное в одной из
= :>льких п л оск остей ска н и рова -
Вверху справа - реконструиро-
:>е изображ ение в пл оск ости , ор-
- * нальной к первой. Внизу слева -
- кструированное изображ ение в С-
нии (в пл оск ости , перпендикуляр-
i ii направлению на датчик и располо-
-т.чной на оп ределенной глубин е).
'У справа - объем ное изображ е-
-Z -. полученное с пом ощ ью цветового
: --л е р о в с к о г о картирования (лю без-
-редоставл ено компанией General
El-ectric).

плоскости. Это изображение может быть полу-


— но просто с помощью поворота первоначально
данной плоскости сканирования на 90\ О д ­
ел:-: о в данном случае эта плоскость получена
помощью математической обработки трехмер-
е го множества данных. Внизу слева - рекон-

тртированное изображение в «С-плоскости».


jzhh из очень полезных аспектов трехмерного
лнирования - возможность создавать новые
пп чгкости изображений, которые недоступны
7.Zл двухмерной визуализации.
Помимо возможности размещения на экране
жественных изображений, используются
: пличные технологии воссоздания объемных
: : сражений и изображений поверхностей.
И оражение плода, представленное на
Рис. 2.43. И зображ ение поверхности плода, на которой я с­
2.43, - одно из изображений, которые пост- но вы рисовы ваю тся черты лица и другие анатомические
:*:*гны на основе пороговой обработки с целью детали (л ю безн о предоставлен о к ом панией G eneral
з - создания поверхностей для получения наг- E lectric).

■-дного изображения. Этот метод работает


л .чаях, когда контраст изображения доста- жение включает информацию о сосудах, выве­
- : высокий, так что поверхность может быть денную на экран в цветовом режиме. С помощью
-лечена автоматизированными методами. таких методов может быть легко уточнена слож­
?! нтрастное цветовое изображение кровотока ная связь между сосудами различных диаметров
- - ~ очень информативно, так как поверхность и локализаций. По мере того как техника вы­
5 с озданного изображения большинства сосу- числений и обработки информации становится
1 5 (см. рис. 2.39) может дать информацию более мощной, а скорость процессоров увеличи­
о :р м е просвета и о диаметре сосуда, его нап- вается, можно предвидеть, что трехмерная визу­
е .-нии и особенностях связей между кровото- ализация будет все более широко применяться
в близлежащих сосудах. Воссозданное на практике. Обработка огромного количества
' -- чное изображение почки на рис. 2.42 может данных, которые требуются для этой техники,
гъгсъ особенно полезным, особенно когда изобра- ранее было обременительна даже для мощных

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

процессоров. Однако в настоящее время эта ли выходная акустическая мощность ниже уста­
проблема устранена и диагностические возмож­ новленного порога ограничения, оборудование
ности ультразвуковых машин будут неуклонно считается безопасным.
улучшаться, помогая все большему количеству В настоящее время большинство производи­
пациентов. телей оборудования в США и Канаде следуют ут­
вержденному стандарту контроля выходной
акустической мощности [4], рассмотренному ра­
БЕЗОПАСНОСТЬ ОБОРУДОВАНИЯ нее в этой главе (см. рис. 2.2). Стандарт требует,
В процессе ультразвукового исследования в тка­ чтобы производители обеспечивали выпускае­
ни излучается ультразвуковая энергия. Воз­ мые ими сканеры индикаторами выходной мощ­
можность того, что ультразвуковая энергия мо­ ности, которые информируют пользователя об
жет оказывать вредное биологическое воздей­ ее уровнях, так как это имеет отношение к воз­
ствие, широко обсуждалась в ходе биоакусти- можному биологическому воздействию. Эта ин­
ческих исследований и продолжает изучаться формация дает возможность оператору выпол­
сегодня. В настоящее время большинство специ­ нять требования принципа ALARA (см. выше).
алистов считают, что диагностические ультраз­ Возможно, в будущем жесткие ограничения
вуковые приборы являются безопасными и что в отношении средней интенсивности по времени
при разумном использовании современного обо­ (720 мВт/см2) и механического индекса MI (1,9)
рудования риск возникновения биологических будут ослаблены. Вероятно, это позволит улуч­
эффектов минимальный. Американский инсти­ шить диагностические возможности, реализуе­
тут ультразвука в медицине в своем официальном мые с помощью применения ультразвука в ме­
заявлении, касающемся клинической безопас­ дицине. Вместе с тем на операторов и врачей, от­
ности ультразвукового оборудования, отметил ветственных за ультразвуковые исследования,
следующее: будет возложено больше ответственности по
...Не существует подтвержденного опасного обеспечению клинической безопасности.
биологического воздействия, обусловленного Необходимо отметить, что отмена специаль­
ультразвуком, на пациентов и операторов обо­ ных ограничений на интенсивность повлечет за
рудования. Хотя существует возможность, собой возможность использования оператором
что в будущем это влияние будет выявлено, излишне высокой выходной мощности. Однако
современные исследования показывают, что вероятность того, что эта ситуация будет иметь
польза для пациента при разумном использова­ место, уменьшается, если пользователь сможет
нии ультразвукового оборудования превосхо­ контролировать уровень выходной мощности
дит все риски, даже если они существуют [2 2 ]. прибора с помощью индексов, выводимых на
Читателям следует познакомиться с более под­ экран.
робными сообщениями [23], которые касаются:
• механизмов воздействия ультразвука; СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• биологических эффектов ультразвука и оп­ 1. Wells РТ: Biomedical Ultrasonics. New York, Academic
ределяющих их параметров; Press, 1977, pp 120-123.

• природы биологических эффектов, в осо­ 2. 1993 Acoustical Data for Diagnostic Ultrasound Equipment:
Laurel, MD, American Institute o f Ultrasound in Medicine,
бенности связанных с высокой интенсивностью 1993.
акустической энергии; 3. Duck FA: Output data from European studies. Ultrasound
• уровня акустической мощности современ­ Med Biol 15(Suppl l):6 1 -6 4 , 1989.
ных сканеров [4]. 4. Standard for real-time display o f thermal and mechanical
Ответственность за безопасность медицинско­ acoustic output indices on diagnostic ultrasound equipment.
го диагностического ультразвукового оборудова­ Laurel, MD, American Institute o f Ultrasound in Medicine,
1991.
ния ложится на каждого, кто принимает участие
5. Zagzebski JA: Essentials o f Ultrasound Physics. St. Louis,
в производстве, регулировании и использовании CV Mosby, 1996.
этого оборудования [24]. До недавнего времени 6. Shung KK: In vitro experimental results on ultrasonic scat­
от производителей в США требовали придержи­ tering in biological tissues. In Shung KK, Thieme GA (Eds):
ваться определенных ограничений, связанных Ultrasonic Scattering in Biological Tissues. Boca Raton, FL,
с интенсивностью, уровнем максимального дав­ CRC Press, 1993, pp 219-312.
ления, уровнем акустической мощности сканера. 7. Desser T, Jaffrey B: Tissue harmonic imaging techniques:
Physical principles and clinical applications. Semin
При производстве новых сканеров и датчиков
Ultrasound CT MR 2 2 :1 -1 0 , 2001.
FDA установила для производителей приборов
величину выходной акустической мощности. Ес­

Ультразвуковое исследование сосудов


Основы допплеровского
частотного спектрального
анализа и ультразвуковой
визуализации кровотока ГЛАВА

3
,
William J. Zwiebel MD, and John S. Pellerito, MD

СПЕКТРАЛЬНЫЙ анализ сосуда на коротком отрезке времени [1 -3 ]. Клю­


чевыми параметрами допплеровского спектра
Если бы кровоток был постоянным, а не пуль­ являются время, частота, скорость и интен­
сирующим, если бы сосуды были цилиндричес­ сивность допплеровского сигнала. Эти элемен­
кой формы и одного размера, если бы кровь дви­ ты лучше всего представлять в графической
галась с одной и той же скоростью по периферии форме, как это показано на рис. 3.1. Пожалуй­
и в центре просвета сосуда, и если бы сосуды не ста, внимательно изучите этот рисунок, уделяя
были поражены заболеваниями, тогда бы каж­ особенное внимание четырем ключевым эле­
дый сосуд генерировал одну допплеровскую час­ ментам, обозначенным выше.
тоту. Однако кровоток все-таки пульсирующий,
сосуды не всегда прямые и одного размера, кро­ Энергетический спектр
воток медленнее по периферии по сравнению
с центром сосуда, и просвет сосуда может быть Частотный допплеровский спектр, с которым
деформирован атеросклеротическим или дру­ вы только что ознакомились на рис. 3.1, иногда
гим поражением. В силу этих причин кровоток называют энергетическим спектром [1 -3 ], по­
генерирует смесь допплеровских частот, изме­ скольку мощность или интенсивность эхосигна­
няющихся во времени и пространстве в пре­ лов каждой частоты отображается яркостью
делах просвета сосуда. Спектральный анализ не­ пикселов. Мощность эхосигналов в свою очередь
обходим для анализа допплеровских частот, пропорциональна числу эритроцитов, генериру­
произведенных кровотоком, и обеспечения ко­ ющих сигнал с этим частотным сдвигом. Если
личественной информации, которая важна для число кровяных клеток, движущихся с опреде­
диагностики сосудистой патологии. ленной скоростью, велико, то сигнал с соответ­
ствующим сдвигом допплеровской частоты яв­
Допплеровский спектр ляется мощным, и пикселы, относящиеся к этой
частоте, - более яркими. И наоборот, если толь­
Слово спектр при переводе с латинского оз­ ко малое число клеток вызывает определенный
начает изображение. Вы можете подумать, что сдвиг частоты, пикселы, отображающие эту час­
допплеровский спектр - это изображение доп­ тоту, имеют малую яркость. Понятие энергети­
плеровских частот, произведенных движущей­ ческого спектра важно для правильной интер­
ся кровью [1 -8 ]. На деле это изображение явля­ претации энергетического допплеровского изо­
ется графиком, отображающим интенсивность бражения, который обсуждается далее в этой
эхосигналов на различных допплеровских час­ главе. Пример энергетического допплеровского
тотах от элементов крови на небольшом участке спектра представлен на рис. 2.29.

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

Распределение скоростей в пределах выбранного образца ото­


бражается яркостью спектра на дисплее (ось z). Для лучшего
понимания концепции z-оси исследуйте увеличенный спектр
на рисунке, б и представьте, что спектральное изображение
составлено из маленьких квадратов, называемых пикселями
(для составления картинки). Вы не можете увидеть пиксели
на изображении, поскольку они специально сглажены для
придания плавности картинке. Однако пиксели там все-таки
есть, и каждый из них относится к определенному моменту
времени и специфичному сдвигу частоты или скорости. Я р­
кость пикселя (его г-ось) пропорциональна числу кровяных
клеток, вызывающих изменение частоты в определенный
момент времени. В данном примере пиксели, отмеченные
звездочкой 1, ярко-белые, это означает, что соответствующ ую
скорость (около 41 с м /с ) имеет большое число кровяных кле­
ток на данный момент времени. Пиксели под звездочкой
2 черные, что означает - для соответствующей скорости на
данный момент времени (около 12 с м /с ) клеток крови нет
(или таких клеток очень мало). Пиксели под звездочкой 3 се­
рые, это означает, что соответствую щ ую скорость (около
35 с м /с ) на данный момент времени, имеет среднее число кро­
вяных клеток. Если сказанное не очень понятно, прочтите это
еще раз и запомните, что яркость каждого пикселя пропор­
циональна относительному числу кровяных клеток, движ у­
щихся с определенной скоростью в данный момент времени.
Поскольку яркость пикселей также отображает распределе­
ние энергии эхосигналов, или их интенсивность в каждый мо­
мент времени, отображенный спектр также называется энер
гетическим спектром.
Направление кровотока: направление кровотока показано по
отношению к базовой линии спектра. В данном случае поток
по направлению к датчику отображается выше базовой ли­
нии, от датчика - ниже базовой линии. Обратите внимание,
что перед числом 40 в правом нижнем углу стоит знак минус.
Это потому, что зона ниже пороговой линии относится к кро­
вотоку от датчика, что приводит к образованию отрица­
тельного допплеровского сдвига. Взаимоотношение между
направлением потока и базовой линии может быть перевернуто
оператором, но кровоток по направлению к датчику всегда бу­
Рис. 3.1. Отображение допплеровского спектра. На экране дет представлен положительными значениями скорости или
представлена следующая информация (а - весь дисплей; б - частоты.
увеличенный допплеровский спектр). Контуры пиковой скорости: пиковая скорость на протяже­
Цветовое изображение кровотока: наверху экрана дисплея нии сердечного цикла показана зеленой линией, огибающей
на цветовом изображении кровотока отображены сосуд, кон­ допплеровский спектр. Основываясь на этом контуре, в ниж­
трольный объем и допплеровская линия визирования. нем левом углу выводится цифровое отображение пиковой си­
Информация по цветовому кровотоку: «цветной столбик* столической скорости (ПСС) и минимальной диастолической
справа от изображения показывает взаимоотношение между скорости (МДС). В данном случае МДС также относится к ко­
направлением кровотока и цветами на изображении кровото­ нечной диастолической скорости, но это не всегда происходит
ка. По договоренности, верхняя половина столбца отображает таким образом. Аппарат также автоматически рассчитывает
кровоток по направлению к датчику. Это логично, так как эта индекс сопротивления (ИС) и индекс пульсации (ИП), как это
часть столбика является ближайшей к датчику на изображе­ отображено под значениями скоростей. (В отечественной ли­
нии. Нижняя часть отображает кровоток по направлению от тературе чаще используют сокращения RI - resistivity index
датчика. В данном случае красные/оранжевые цвета относят­ и PI - pulsatility index,что, по нашему мнению, не совсем пра­
ся к кровотоку по направлению к датчику, а голубые/зеленые вильно.- Прим. ред. пер.)
отображают кровоток в противоположном направлении. Из­ Частота повторения импульсов: следует также отметить
менение цвета от красного к оранжевому или от синего к зеле­ отображаемую на дисплее частоту повторения импульсов
ному отображает увеличение скорости кровотока. (PRF). PRF для цветового изображения кровотока показана
Допплеровский угол: допплеровский угол для спектрального слева от изображения (1000 Гц, или циклов, или импульсов
допплера отображается в правом верхнем углу экрана дис­ в секунду). PRF для спектрального допплера намного выше
плея, в данном случае он составляет 60°. (6250 Гц), как показано справа от цветового изображения кро­
Время: время представлено по горизонтальной (х) оси доппле­ вотока. Разница отражает тот факт, что цветовое изображение
ровского спектра внизу дисплея. Данная линия имеет секунд­ кровотока основывается на оценке среднего значения доппле­
ные деления, хотя обычно шкала отсутствует. ровской частоты или скорости, тогда как значения составляю­
Скорость: скорость кровотока (в см /с ) отображается по верти­ щих спектрального допплера отображаются без усреднения.
кальной (у) оси спектра. В данном случае скорость показана Более высокая PRF необходима для спектрального допплера -
по обеим вертикальным осям. У некоторых аппаратов по од­ с целью обеспечения точного отображения систолических
ной вертикальной оси отображается скорость, а по другой - скоростей, без наложения.
изменение частоты допплеровского сигнала (в кГц).

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа...

Частота против скорости


Эхосигналы, которые отражаются от крови
и возвращаются к датчику, содержат информа­
цию о сдвиге допплеровской частоты, хотя доп­
плеровский спектр отображает как скорость
(в см /с или м /с), так и частоту (в кГц). Как аппа­
рат преобразует сдвиг допплеровской частоты
в скорость? Это преобразование происходит,
когда проводящий исследование сонографист
«информирует» дуплексный аппарат о доппле­
ровском угле [1,2,9], который показан на
рис. 3.2. Если аппарат «знает» допплеровский
угол, то он может рассчитать скорость кровото­
ка с помощью допплеровской формулы (см. гла­
ву 2). В этой формуле вы можете заметить, что
изменение частоты пропорционально косинусу
допплеровского угла. Когда сонографист инфор­
мирует ультразвуковой аппарат о величине дан­
ного угла, сдвиг частоты пропорционален скоро­
сти кровотока и частотный спектр становится
скоростным спектром. Допплеровский угол
в 60° и менее необходим для точных определе­
ний частоты и скорости. Если угол больше 60е,
измерения скорости не очень надежны. Некото­
рые ультразвуковые аппараты не имеют возмож­
ности вычислять скорость, если угол намного Рие. 3.2. Допплеровский угол и контрольный объем. На рисун­
больше 60°. Точность измерений также заметно ке почти вертикальная линия представляет собой допплеров­
снижается, когда допплеровский угол близок скую линию обзора. Линия, расположенная в центре сосуда,
соответствует оси кровотока. Угол, образованный между эти­
к нулю, поэтому рекомендуется проводить иссле­ ми двумя линиями, является допплеровским углом (9). Парал­
дования таким образом, чтобы допплеровский лельные линии (стрелки) показывают длину допплеровского
угол составлял от 45 до 60° для обеспечения наи­ контрольного объема.
большей точности.
Несмотря на потенциальную неточность из­
мерений, описанную в предыдущем параграфе, тры для разных ультразвуковых датчиков (т.е.
желательно работать с дуплексным аппаратом 3,5, 5 или 7,5 МГц). Эта проблема устраняется,
в скоростном режиме, а не в частотном, по двум когда аппарат переводит «сырую» информацию
причинам [1, 2, 9]. Во-первых, скоростные изме­ по частоте в скоростные данные.
рения компенсируют изменения расположения
сосудов по отношению к поверхности кожи. На­ Звуковой анализ спектра
пример, сдвиг допплеровской частоты, наблюда­
емый в извитой внутренней сонной артерии, мо­ Первоначально человеческое ухо было основ­
жет радикально изменяться от одной точки ным инструментом для спектрального анализа
к другой, но скорректированные по углу скоро­ данных допплеровских исследований кровотока.
стные измерения будут похожими вдоль всего Ухо является высокочувствительным инстру­
сосуда, несмотря на кардинальные изменения ментом спектрального анализа, который спосо­
в ориентации сосуда по отношению к поверхнос­ бен различать голос одного человека от другого.
ти кожи. Во-вторых, сдвиг допплеровской часто­ И хотя дуплексные аппараты оснащены обору­
ты по своей природе связан с частотой сигнала, дованием для электронного анализа спектра,
излучаемой датчиком, а скоростные измерения в них также предусмотрен и звуковой вывод
независимы от его частоты. Например, если час­ допплеровского сигнала для того, чтобы вос­
тота излучения варьирует от 5 до 10 МГц, сдвиг пользоваться преимуществами человеческого
частоты удваивается. Представьте себе клиничес­ уха. Некоторые характеристики допплеровско­
кие последствия таких измерений частоты. На­ го сигнала от кровотока могут быть оценены на
пример, для определения тяжести стеноза будут слух, тогда как электронное оборудование не
необходимы различные диагностические параме- сможет этого сделать или измерения будут за­

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел /. Основы

труднительны, так что звуковой допплеровский Направление потока


сигнал1 остается важным при ультразвуковой Частотный спектр отображает направление
диагностике патологии сосудов. Например, кровотока относительно датчика. Поток в од­
при стенозе сонной артерии очень высокой сте­ ном направлении - к датчику, отображается вы­
пени раздается характерный воющий или свис­ ше пороговой линии спектра, а поток в противо­
тящий звук. Однако, несмотря на свои возмож­ положном направлении - ниже данной линии.
ности, у человеческого уха есть три главных не­ Всегда нужно помнить, что направление потока
достатка. Во-первых, ухо - чисто качественный относительно датчика не является абсолют­
аппарат для оценки; во-вторых, оно не оснащено ным. Видимое направление кровотока может
системой записи для хранения информации; быть изменено на противоположное при поворо­
в-третьих, некоторые уши работают лучше, чем те датчика или при нажатии кнопки на аппара­
другие, - некоторые не могут слышать очень вы­ те, инвертирующей спектр! Такая произволь­
сокие частоты. Электронный анализ спектра ус­ ность размещения может приводить к значи­
траняет эти недостатки. тельным диагностическим ошибкам. Когда не­
обходимо точное определение направления
Контрольный объем кровотока, то полезно проводить сравнение с ре­
ферентным сосудом, направление кровотока
Частотный спектр отображает информацию в котором известно (например, при исследова­
о кровотоке на определенном участке глубины, нии брюшной полости аорта является удобным
называемом допплеровским контрольным объе­ референтным сосудом).
мом2, который показан на рис. 3.2. Вы должны
быть знакомы со следующими тремя характери­ Форма сигнала и пульсация
стиками допплеровского контрольного объема:
во-первых, это действительно объем (трехмер­ В артериях каждый цикл сердечной деятель­
ный), хотя на дуплексном изображении показа­ ности приводит к генерированию отдельной
ны только два измерения. «Толщина» контроль­ «волны» допплеровского частотного спектра,
ного объема не может быть отображена на двух­ которая начинается в систолу и заканчивается
мерном дисплее, и иногда это может вести к концу диастолы. Термин «форма волны (сиг­
к ошибкам при определении локализации. нала)» относится к форме каждой из этих волн,
Допплеровские сигналы могут быть получены от и эта форма в свою очередь определяет очень
сосудов, которые частично попали в контроль­ важную характеристику кровотока, называе­
ный объем, но не показаны на двухмерном дис­ мую «пульсация» [1, 2, 10-28]. В общих чертах
плее. Например, на ультразвуковой картинке допплеровская форма волны обладает низкими,
может быть отображена внутренняя сонная ар­ средними или высокими характеристиками
терия, но вы также можете получать сигналы от пульсации, как показано на рис. 3.3. Пожалуй­
кровотока прилежащей наружной сонной арте­ ста, просмотрите этот рисунок, прежде чем про­
рии. Во-вторых, настоящая форма и размер кон­ должить чтение материала.
трольного объема могут отличаться от линейно­ Низкопульсируюшая форма допплеровского
го отображения на дуплексной картинке. В-тре­ сигнала обладает широкими систолическими
тьих, наиболее важно то, что допплеровский пиками и прямым потоком в диастолу (см.
спектр отображает информацию о кровотоке рис. 3.3, а). Сонные, позвоночные, почечные
только в пределах контрольного объема и не артерии и чревный ствол имеют низкопульсиру­
предоставляет информацию о кровотоке на дру­ ющую форму сигнала у нормальных индивиду­
гих участках сосуда, которые видны на ультра­ умов, поскольку эти сосуды снабжают системы
звуковом изображении. Поэтому если контроль­ циркуляции крови с низкой сопротивляемостью
ный объем расположен неправильно, может кровотоку (низкое периферическое сопротивле­
быть пропущена важная диагностическая ин­ ние). Низкопульсирующая форма сигнала явля­
формация. ется монофазной - это означает, что поток всегда
идет в прямом направлении, и весь спектр сиг­
нала располагается над или под пороговой доп­
плеровской линией (в зависимости от ориента­
1 Он с о д е р ж и т « с ы р у ю » - п ер в и ч н у ю и н ф ор м а ц и ю о с о ­ ции ультразвукового датчика).
стоя н и и к р о в о т о к а , ч то особ ен н о в аж н о при и с п о л ь зо ­
Умереннопульсирующая форма допплеровско­
вании м етод и к и «сл е п о г о д о п п л е р а ». - П рим .ред. пер.
2 В отеч еств ен н ой л и тер атуре та к ж е п р и н я то название го сигнала имеет вид, средний между характери­
« к он т р ол ь н ы й о б ъ е м * . - П рим .ред. пер. стиками спектра низкой и высокой пульсации

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..,

(см. рис. 3.3, б). При умеренном сопротивлении


кровотоку систолический пик высокий и ост­
рый, в течение диастолы, как правило, имеет
место прямой кровоток (иногда прерываемый
обратным кровотоком в раннюю диастолу). При­
мерами сосудов с умеренной пульсацией явля­
ются наружная сонная артерия и верхняя мезен­
териальная артерия (натощак).
Сильнопульсирующая форма допплеровского
сигнала имеет высокие, узкие, острые систоли­
ческие пики и обратный или отсутствующий по­
ток в диастолу. Классическим примером силь­
ной пульсации является трехфазный вид потока,
наблюдаемый в артериях конечности находяще­
гося в покое человека (см. рис. 3.3, в). За острым
систолическим пиком (первая фаза) следует ко­
роткий обратный поток (вторая фаза) и затем -
короткий прямой поток (третья фаза). Сильно­
пульсирующая форма сигнала присуща системе
циркуляции с высоким сопротивлением крово­
току (высокое периферическое сопротивление).
Пульсация и сопротивление кровотоку могут
быть оценены качественно как при визуальной
оценке формы допплеровского спектра, так
и при прослушивании звуковой характеристи­
ки. Качественная оценка пульсации часто важ­
на для клинического сосудистого диагноза,
но в некоторых ситуациях (например, оценка
отторжения почечного трансплантата) жела­
тельна количественная оценка. Для этой цели
может быть использовано множество математи­
ческих формул, но наиболее популярными инст­
рументами являются индекс пульсации (Гослин-
га), индекс сопротивления (Пурсело) и отноше­
ние систола/диастола [24, 26, 28, 29], которые
проиллюстрированы на рис. 3.4.
Нормальные значения измерений пульсации
варьируют от одного участка тела к другому. Бо­
лее того, как физиологические, так и патологи­
ческие факторы могут изменять артериальную
Рис. 3.3. Пульсация, а - низкая пульсация определяется по
пульсацию. Например, нормальный сильно­
широким систолическим пикам и постоянному кровотоку пульсирующий спектр в артериях конечностей
в прямом направлении в течение диастолы (например, внут­ в покое переходит в монофазный вид с низким
ренняя сонная артерия), б - умеренная пульсация определя­
ется по высоким, острым и узким систолическим пикам и от­
сопротивлением после энергичных упражнений
носительно небольшому кровотоку в диастолу (например, на­ (поскольку раскрываются капиллярные русла
ружная сонная артерия), в - сильная пульсация характеризу­ и снижается сопротивление кровотоку). Хотя
ется узкими систолическими пиками, обратным
направлением кровотока в раннюю диастолу и отсутствием
подобный монофазный вид является нормой по­
кровотока в позднюю диастолу. В этом классическом трехфаз­ сле упражнений, он, несомненно, патологичен
ном примере первая фаза (1) - это систола, вторая фаза (2) у пациента в покое и при подобных обстоятель­
представляет собой короткий обратный кровоток в диастолу
и третья фаза (3) - это прямое направление диастолического
ствах указывает на артериальную недостаточ­
кровотока. Трехфазный кровоток наблюдают в нормальных ность из-за обструкции более проксимально рас­
артериях конечностей в покое. положенных артерий. Здесь следует обратить
внимание на то, что правильная интерпретация
пульсации требует знания характеристик нор­
мальной формы сигнала от определенного сосу-

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

допплеровского исследования, систолическое


ускорение кровотока может быть значительно
снижено, как показано на рис. 3.5, б, в. Коли­
чественное измерение ускорения достигается
измерением времени ускорения и индекса уско­
рения, как показано на рис. 3.6. Эти измерения
применяются, например, для оценки стеноза по­
чечных артерий.
Индекс _ А-В
пульсации средняя
макс. Идентификация сосудов
скорость
Как вы уже могли предположить, сосуды мо­
б
гут быть идентифицированы по характеристи­
кам пульсации их волн [1, 2, 14, 21-23, 26]. На­
пример, форма допплеровского спектра3 легко
различается для артерий нижних конечностей,
которые четко пульсируют, и для вен, которые
имеют низкоскоростные характеристики крово­
тока. Форма допплеровского спектра особенно
полезна при определении наружных и внутрен­
них сонных артерий, которые обладают умерен­
ной и низкой пульсацией соответственно. Пуль­
сация также представляет ценность при исследо­
вании печени для дифференцировки портальных
вен, печеночных вен и печеночных артерий, что
обсуждается в главе 31.

Ламинарный и нарушенный поток

Рис. 3.4. Измерения пульсации, а - индекс пульсации (Гос- Обычно кровь течет по артериям в определен­
линга). б - индекс сопротивления (Пурсело). в - систолодиа­ ном направлении при этом кровь в центре сосуда
столическое отношение. движется быстрее, чем по периферии. Подобный
вид потока описывают как ламинарный, посколь­
ку движение крови происходит вдоль параллель­
да и физиологического статуса циркуляции во ных линий [1, 2, 4, 14, 15]. Когда поток лами­
время исследования. Состояние сердечной нарный, большинство клеток крови движется
функции также важно; снижение опорожнения с одинаковой скоростью 4, и допплеровский
желудочков, клапанный рефлюкс, стеноз кла­ спектр отображается в виде неширокой полосы,
пана и другие факторы могут значительно вли­ ограничивающей темное пространство, называе­
ять на пульсацию артерий. мое спектральным окном (рис. 3.7)*.
При нарушенном потоке движение клеток
Ускорение крови менее однообразно и упорядочено по срав­
нению с ламинарным потоком. Нарушенный
Ускорение - другая важная характеристика кровоток проявляется в виде спектрального рас­
кровотока, присутствующая в форме допплеров­ ширения или расширения спектра по высоте
ского спектра [24, 25]. В большинстве нормаль­
ных случаев скорость кровотока в артерии уве­
В отечественной литературе ее чаще называют доп-
личивается очень быстро в систолу, и пиковая
плерограммой (спектрограммой). - Прим. ред. пер.
скорость достигается в течение нескольких сотых Хотя одномоментно весь поток совершает спиралеоб­
долей секунды после начала сокращения желу­ разное закручивание, обсуловленное особенностью
дочков. Быстрое ускорение кровотока приводит выброса крови из левого желудочка. - Прим. ред. пер.
к почти вертикальному отклонению формы доп­ Термин «течение со структурным ядром» более точен
для данного вида спектра, как говорится в главе 1, но
плеровской волны в начале систолы (рис. 3.5, а).
термин «ламинарный» используется на протяжении
Однако если присутствует выраженная артери­ всего текста для сохранения общепринятого условно­
альная обструкция проксимальнее участка го обозначения.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..,

Рис. 3.5. Ускорение и затухание, а - время ускорения кровотока (0,03 с) является нормальным в правой почке, б - время ускоре­
ния кровотока удлинено (0,15 с) в левой почке вследствие выраженного стеноза проксимального отдела почечной артерии (а и б -
исследования одного и того же пациента), в - отмечается сильное снижение формы волны от дорсальной артерии стопы дисталь-
нее участка окклюзии общей подвздошной и поверхностной бедренной артерий. Обычно эта форма сигнала должна выглядеть,
как на рис.3.3, в. Ускорение выражено замедленным, в диастолу определяется большое количество кровотока, что согласуется
с тяжелой ишемией.

Рис. 3.6. Измерения ускорения: время ускорения (а) и коэффициент ускорения (б).

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

Рис. 3.7. Ламинарный поток, а - изображение параллельных линий движения красных клеток крови, б - допплеровский спектр
во время ламинарного кровотока. В течение всего времени эритроциты движутся с одинаковыми скоростями. В результате
спектр представлен тонкой линией, которая очерчивает хорош о определяемое черное «окно» (W ).

Рис. 3.8. Нарушенный кровоток, а - иллюстрация нарушенного кровотока, б - малое нарушение кровотока определяют по рас­
ширению спектра во время пика систолы и в течение диастолы, в - умеренное нарушение кровотока вызывает неполное закры­
тие спектрального окна, г - тяжелое нарушение кровотока характеризуется полным закрытием спектрального окна, нечеткими
границами спектра и одновременным прямым и обратным направлением кровотока. Слышимый допплеровский сигнал имеет
громкий грубый характер при тяжелом нарушении кровотока.

[1, 2, 4, 15-19]. Степень спектрального расши­ даваться в нормальных артериях при использо­
рения пропорциональна тяжести нарушений вании большого контрольного объема, который
кровотока, как показано на рис. 3.8. Хотя нали­ захватывает как более медленный кровоток
чие нарушенного кровотока часто указывает на вдоль стенки сосуда, так и более быстрый ток
поражение сосуда, следует распознавать завих­ в центре просвета5 [16-19]. В таких случаях
рения тока крови, которые могут иметь место допплеровский спектр кажется расширенным,
и в нормальных сосудах. Изгибы, закругления поскольку и высокоскоростной поток в центре
и ветвления артерий могут приводить к наруше­ сосуда, и медленный кровоток на периферии ох­
ниям ламинарности кровотока, как достаточно вачены широким контрольным объемом.
ярко показано в луковице сонной артерии, где
заметный участок обратного кровотока являет­
5 Чтобы избежать таких ошибок, контрольный объем
ся нормальным [11, 20, 21] (рис. 3.9). Впечатле­ должен занимать не более 2 /3 в центре просвета со­
ние о ложном нарушенном кровотоке может соз­ суда. - Прим. ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа...

Т Г Т

Рис. 3.9. Нормальный кровоток на участке бифуркации, а - обратный кровоток в луковице общей и внутренней сонных артерий
зызывает местные изменения цвета (стрелка, синий цвет), б - одновременный прямой и обратный кровоток определяют по доп­
плеровскому спектру в луковичной части.

Объемный кровоток Увеличение скорости на участке стеноза


Современные дуплексные аппараты способны Термин «участок стеноза» относится к отрез­
измерять объем крови, протекающий по сосуду ку суженного просвета сосуда. Для определения
(объемный кровоток) [1, 2, 30-32]. Это произво­ тяжести стеноза артерии единственным наибо­
дят путем измерения средней скорости кровото­ лее ценным допплеровским показателем являет­
ка по всему просвету сосуда (медленный пери­ ся увеличение скорости кровотока на участке
ферический и быстрый центральный потоки) стеноза. Скорость на данном участке увеличена
в течение нескольких сердечных циклов с одно­ из-за того, что кровь должна двигаться быстрее,
временным измерением диаметра сосуда, по чтобы тот же самый объем крови, что и в нор­
которому математически просчитывается пло­ мальной части сосуда, протекал через суженный
щадь поперечного сечения. Зная среднюю ско­ просвет. Увеличение скорости на участке стено­
рость и площадь поперечного сечения сосуда, за прямо пропорционально степени сужения
допплеровский аппарат легко рассчитывает по­ просвета.
ток крови (в мл/мин) в автоматическом режиме. Для определения тяжести артериального сте­
Хотя возможность подсчитывать объемный кро­ ноза обычно применяются три измерения скоро­
воток на дуплексных аппаратах появилась еще сти на участке стеноза (рис. 3.10): 1) пиковая си-
более 20 лет назад и точность измерений явля­
лась достаточно удовлетворительной, измерение
объемного кровотока нашло на удивление не­ Таблица 3.1. Спектральные характеристики при ар­
большое применение в клинической практике териальной обструкции
[4 -9 , 14-16, 3 0 ,3 1 ,3 3 ,3 4 ].
Местные эффекты:
повышенная скорость кровотока
ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ в стенозированном просвете
постстенотические нарушения кровотока
ОБСТРУКЦИИ Проксимальные (выш е по течению кровотока)
Теперь, когда были рассмотрены основные изменения пульсации:
положения допплеровского спектрального ана­ повышенная пульсация
лиза, мы можем обратиться к сути дела, т.е. понижение скорости кровотока повсеместно
из-за сниж енного кровотока
к тому, как использовать допплеровский спект­ Дистальные (ниже по течению кровотока)
ральный анализ в диагностике артериальной об­ изменения пульсации:
струкции. В данном процессе применяются 5 ос­ замедление систолического ускорения
новных категорий информации: 1) увеличение ш ирокий систолический пик
скорости на участке стеноза, 2) турбулентный повышенный диастолический кровоток
(понижение периферического сопротивления);
: :ровоток на постстенотическом участке, 3) изме­
понижение скорости кровотока повсеместно
нения проксимальной пульсации, 4) изменения
Вторичные (коллатеральные) эффекты:
дистальной пульсации и 5) непрямые эффекты повышение размеров, скорости и объемного
обструкции, такие как коллатерализация кровотока в коллатеральных сосудах
[2. 4 -1 0 , 13, 15-19, 22-27, 29, 33, 35]. Эти кате­ обратный кровоток по коллатеральным сосудам
гории суммированы в табл. 3.1, и каждая из ка­ понижение пульсации (сопротивление
кровотоку) в коллатеральных сосудах
тегорий обсуждается в следующих разделах.

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел /. Основы

Рис. 3.10. Местные эффекты при артериальном стенозе, а - высокие скорости, присутствующие на суженном участке артериаль­
ного просвета, формируют зону искажения цвета (стрелка) в пределах стенозированного просвета (частота повторения сигнала
цветового допплера не настолько высока, чтобы точно записывать среднюю скорость, и кровоток отображается в обратных
цветах), б - нарушенный кровоток на постстенотическом участке формирует смесь цветов (стрелка), в - анализ допплеровского
спектра показывает значимо повышенную скорость кровотока с пиковой систолической скоростью 350,7 с м /с и диастолической
скоростью 116,9 с м /с . г - определяется тяжелое нарушение кровотока на постстенотическом участке, что показано одновремен­
ным прямым и обратным кровотоком, заполнением спектра и размытыми краями спектра.

Рис. 3.11. Взаимоотношение между скоростью, пото­


ком и диаметром просвета. Этот график специфически
относится к стенозу внутренней сонной артерии,
но проиллюстрированные принципы применимы к сте­
нозам в других артериях всего тела. Обратите внима­
ние, что пиковая систолическая скорость в стенозиро-
ванном просвете внутренней сонной артерии (обозна­
ченная на графике как скорость) экспоненциально воз­
растает со снижением диаметра просвета (справа
налево). Самые высокие скорости относятся к пример­
но 70% снижению диаметра. При более тяжелом стено­
зе пиковая систолическая скорость резко снижается до
нуля (из-за резко увеличивающегося сопротивления
кровотоку). В противоположность скорости объемный
кровоток (обозначенный как поток) остается стабиль­
ным до снижения диаметра на 50 % . При дальнейшем
уменьшении просвета сосуда объемный кровоток очень
быстро снижается до нуля. Наконец, обратите внимание
на соотношение между процентным снижением диамет­
ра и площадью просвета сосуда, как показано внизу ри­
сунка. Снижение диаметра на 50% равно снижению
площади просвета сосуда на 70 % , и 70% снижение ди­
аметра равно 90% снижению площади просвета сосуда!
(Заимствовано из [35] с разрешения Kluwer Academic
Publishers.)

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа...

столическая скорость (также называемая пико­ лическая скорость увеличивается пропорцио­


вой систолой), которая представляет собой самую нально больше, чем пиковая систолическая
высокую систолическую скорость в пределах сте­ скорость, и в результате разница между пиковой
ноза; 2) конечная диастолическая скорость систолической и конечной диастолической ско­
(также называемая концом диастолы), пред­ ростями снижается. Следовательно, конечная
ставляющая собой самую высокую конечную диастолическая скорость является особенно хо­
диастолическую скорость; 3) отношение систо­ рошим маркером при тяжелых стенозах [9].
лической скорости, которое сравнивает пико­ Отношение систолической скорости, как было
вую систолу на участке стеноза с пиковой систо­ описано выше, является важным дополнитель­
лической скоростью на участке, расположенном ным параметром в диагностике артериального
проксимально по отношению к стенозу (на нор­ стеноза. Этот параметр применяют для того, что­
мальном участке сосуда). бы компенсировать гемодинамические вариан­
Пиковая систола на участке стеноза является ты от пациента к пациенту, такие как сердечная
первым допплеровским параметром, который функция, частота сердечных сокращений, кро­
изменяется при сужении просвета артерии. Уча­ вяное давление и податливость артерий. Напри­
сток наибольшей скорости в пределах всей зоны мер, тахикардия приводит к увеличению пико­
стеноза может быть очень мал, и поэтому соно- вой систолы в зоне стеноза, тогда как плохое
графист6 должен исследовать просвет стеноза функционирование миокарда может понижать
при помощи контрольного объема для обнару­ пиковую систолу. Отношение систолической
жения наибольшей скорости кровотока. Если скорости можно использовать как физиологичес­
пропустить наибольшую скорость кровотока, кий «стандарт» пациента, поскольку пиковая
можно недооценить степень стеноза. Как пока­ систола в зоне стеноза сравнивается с пиковой
зано на рис. 3.11, пиковая систола неуклонно систолой в нормальном сегменте артерии (на­
растет при прогрессивном сужении, но в конеч­ пример, общей сонной артерии). Отношение си­
ном счете сопротивление кровотоку становится столической скорости клинически применяют
таким высоким (с момента сужения диаметра при ряде исследований, включая измерение сте­
более 80% ), что значения пиковой систолы па­ нозов внутренних сонных, почечных артерий
дают до нормальных и даже субнормальных и артерий конечностей.
уровней. Это падение скорости может вызвать
опрометчивую недооценку степени стеноза высо­ Изменения кровотока
кой степени тяжести. Низкая скорость кровотока на постстенотическом участке
при стенозе очень высокой степени тяжести мо­
жет приводить к ложному диагнозу артериаль­ Постстенотический участок - это зона, распо­
ной окклюзии, если скорость такая низкая, что ложенная непосредственно сразу после участка
допплеровские сигналы не могут быть обнару­ артериального стеноза, в котором происходит
жены при помощи ультразвука. дезорганизация или «нарушение» кровотока.
Конечная диастолическая скорость (конеч­ Наличие вихревого кровотока является важной
ная диастола) на участке стеноза обычно остает­ диагностической характеристикой. Для того
ся нормальной до степени сужения диаметра чтобы понять, почему происходит нарушение
50% и более, поскольку отсутствует градиент кровотока на постстенотическом участке, пред­
давления в зоне стеноза в диастолу. При умерен­ ставим себе, что поток крови из стенозированно-
ном стенозе (снижение диаметра на 5 0 -7 0 % ), го просвета неожиданно попадает в более широ­
однако, в течение диастолы существует гради­ кую постстенотическую зону, вызывая потерю
ент давления и конечная диастолическая ско­ ламинарного течения и дезорганизацию потока,
рость увеличена пропорционально степени сте­ что в свою очередь приводит к генерированию
ноза. При стенозах высокой степени тяжести нарушенного допплеровского спектра, как пока­
(снижение диаметра на 7 0 -9 0 % ) в диастолу от­ зано на рис. 3.8 и 3.10, г. В некоторых случаях
мечается значительный градиент давления, в постстенотическом сегменте определяют выра­
и диастолические скорости высоки. Более того, женное вихревое движение (или турбуленцию),
при прогрессировании стеноза конечная диасто­ при этом можно наблюдать одновременно пря­
мой и обратный кровоток на допплеровском спек­
тре. Максимальное нарушение потока отмечают
6 В США это лаборант без врачебного образования, вла­ в пределах 1 см за стенозом [16], и при очень тя­
деющий техникой ультразвуковых исследований,
а заключение по исследованию делает врач. - Прим. желых стенозах мягкие ткани, прилежащие
ред. пер. к данному отрезку артерии, могут вибрировать,

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

вызывая «видимое дрожание» на цветовых


допплеровских изображениях, как проиллюст­
О
75
" M /S E C

рировано далее в данной главе. На расстоянии


примерно 2 см дистальнее участка стеноза нару­ • L
1
I
1
k
,1
W »
k I
шение потока становится не столь выраженным
и спектральное расширение уменьшается. Обыч­
но ламинарный характер кровотока может быть
восстановлен в пределах 3 см дистальнее зоны
стеноза [4, 16], но это расстояние варьирует.
Постстенотические нарушения кровотока мо­
гут быть классифицированы визуально [2, 4, 6,
9, 15-19], как показано на рис. 3.8. В целом Рис. 3.12. Повышенная пульсация общей сонной артерии
минимальные и даже умеренные нарушения вследствие окклюзии внутренней сонной артерии, а - опреде­
кровотока имеют малую диагностическую цен­ ляют высокорезистентный вид кровотока по общей сонной
артерии, который составляют острые систолические пики, об­
ность, поскольку они могут встречаться как ратный кровоток в диастолу и отсутствие кровотока на протя­
в патологических, так и в нормальных сосудах. жении большей части диастолы, б - отмечают нормальные ха­
Однако тяжелые нарушения кровотока обычно рактеристики кровотока по контралатеральной общей сонной
артерии.
не наблюдают в нормальных сосудах и они слу­
жат важными признаками высокой степени су­
жения артерий или другой артериальной пато­ выглядеть форма скоростного сигнала в общей
логии, как, например, клапан интимы, диссек- сонной артерии? Во-первых, вы можете предста­
ция или артериовенозная фистула. Тяжелые на­ вить, что в систолу поток будет двигаться в пря­
рушения потока представляют собой «маяки», мом направлении только в течение короткого
указывающие на наличие заболевания артерий. отрезка времени, а затем резко замедлится, по­
При выявлении тяжелого нарушения кровотока этому систолический пик будет острым и узким.
сонографист должен тщательно искать приле­ Во-вторых, будет отмечен относительно неболь­
жащий стеноз или другое сосудистое поврежде­ шой поток в диастолу, поскольку внутриартери-
ние. В некоторых случаях стеноз может быть альное давление окажется недостаточным для
скрыт кальцинированной бляшкой (препятст­ проталкивания крови через закрытый клапан.
вуя прямой ультразвуковой визуализации), В-третьих, обратное давление от блока может
и в таких случаях постстенотическое нарушение вызвать короткий обратный кровоток в начале
кровотока может быть единственным призна­ диастолы, эквивалентный отраженной волне,
ком значительного сужения артерии. наблюдаемой в нормальных артериях конечнос­
ти. Наконец, скорость потока по общей сонной
Изменения проксимальной пульсации артерии будет низкой в течение всего сердечного
цикла, поскольку закрытый клапан повсеместно
Обструкция артерии приводит к повышению снизит кровоток. Увеличение пульсации про­
пульсации (как уже указывалось выше) на уча­ ксимальнее участка стеноза может быть сниже­
стках артерии проксимальнее стеноза (по отно­ но при наличии коллатерального кровотока. На­
шению к кровотоку), и поэтому данное наблюде­ пример, патологическая пульсация общей сон­
ние может быть очень важно в диагностическом ной артерии может отсутствовать, несмотря на
аспекте. Классический пример данного феномена тяжелый стеноз внутренней сонной артерии, ес­
отмечают при тяжелой обструкции внутренней ли отмечают большое число коллатералей через
сонной артерии, что вызывает сильнопульсирую­ наружную сонную артерию. В подобных случа­
щие характеристики допплеровского спектра ях коллатеральные сосуды обеспечивают аль­
в общей сонной артерии по сравнению с нор­ тернативные пути с низким сопротивлением для
мальными слабопульсирующими характеристи­ тока крови и снижают уровень пульсации.
ками (рис. 3.12). Для того чтобы понять, почему
пульсация повышается проксимальнее участка Изменения дистальной пульсации
стеноза, представьте себе, что кровь, текущая по
общей сонной артерии, приводится в движение Патологические изменения формы доппле­
по направлению к «клапану» во внутренней сон­ ровского спектра, отмечаемые дистальнее участ­
ной артерии, которая на 90% или почти на ка стеноза (далее по току крови), также играют
100% закрыта по сравнению с широким про­ значимую роль в постановке диагноза артери­
светом в норме. Как, по вашему мнению, будет ального стеноза. Как была ранее отмечено в раз­

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа...

деле об ускорении, скорость кровотока в нор­ скую ценность, являются изменения кровотока
мальной, широко открытой артерии резко увели­ по коллатеральным сосудам. Артериальная об­
чивается в систолу и быстро достигается систо­ струкция обычно изменяет кровоток в коллате­
лический пик (см. рис. 3.5, а). Напротив, форма ральных каналах, которые могут располагаться
допплеровского сигнала дистальнее тяжелой ар­ рядом или на отдалении от стороны обструкции.
териальной обструкции имеет «затухающий» Эти изменения движения крови включают в се­
вид (см. рис. 3.5, б и в), это означает, что систо­ бя увеличение скорости, увеличение объемного
лическое ускорение замедлено, систолический кровотока, обратное направление кровотока
пик закруглен и максимальная систолическая и изменения пульсации. Например, наружная
скорость ниже, чем в норме, а диастолический сонная артерия может стать важным коллате­
кровоток усилен. Для описания этих постобст- ральным сосудом в случае стеноза или окклю­
руктивных форм кровотока также используют зии ипсилатеральной или контралатеральной
термины «pulsus tardus» и «pulsus parvus». внутренней сонной артерии. Подобным же обра­
Tardus относится к задержке наступления сис­ зом позвоночная артерия может стать коллате­
толического пика, a parvus - к общей низкой ральным источником кровоснабжения руки
скорости. Существуют три причины появления в случаях обструкции подключичной артерии.
замедленного и низкого пульса (pulsus tardus В таких случаях кровь может течь в обратном
и parvus). направлении по ипсилатеральной позвоночной
Во-первых, можно представить, что кровь артерии, и в контралатеральной позвоночной
медленно «продавливается» через закупорен­ артерии поток может быть значительно усилен,
ный просвет (или тонкие коллатерали), а не сопровождаясь в свою очередь увеличением раз­
«пролетает» как по широкой трубе. Поэтому мера сосуда и скоростью кровотока7.
требуется больше времени для достижения пи­ Вторичные признаки артериальной обструк­
ковой скорости в систолу, и систолическое уско­ ции могут представлять диагностическую цен­
рение снижено. Во-вторых, скорость кровотока ность в силу следующих причин: 1) они могут
низкая, потому что через закупоренный сосуд указывать на существование обструкции, кото­
движется меньше крови. Это уменьшает значе­ рая не является очевидной из других характери­
ние общего допплеровского спектра по сравне­ стик, например, когда обратный ток крови при­
нию с нормой. В-третьих, ишемизированные влекает внимание к подключичному стенозу,
дистальные ткани «просят» крови, широко от­ 2) расположение коллатералей указывает на
крывая капиллярные ложа. Результирующее примерный уровень обструкции и 3) вторичные
снижение периферического сопротивления поз­ изменения кровотока предоставляют некоторую
воляет крови течь в течение всей диастолы, даже информацию, хотя и ограниченную, об адекват­
в сосудах, в которых в норме не наблюдали бы ности коллатеральной системы, позволяющей
диастолический кровоток (например, артерии крови обходить участок обструкции. Подобные
конечностей). Совместным эффектом этих трех изменения особенно важны при транскраниаль­
факторов является ослабленный (также называ­ ных допплеровских методиках, как показано
емый затухающим) вид формы спектра, описан­ в главе 12.
ный ранее. Нельзя недооценивать важность дан­
ной формы, поскольку она четко показывает на­
личие артериальной обструкции проксимальнее
ЦВЕТОВОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
участка допплеровского исследования. ИЗОБРАЖЕНИЕ КРОВОТОКА
Снижение значения спектральной скорости Одной из наиболее значительных разработок
из-за проксимальной обструкции может быть в области ультразвуковой аппаратуры является
оценено визуально, но также возможно и коли­ цветовое ультразвуковое изображение кровото­
чественно оценить это снижение путем измере­ ка, которое накладывает изображение кровото­
ния времени ускорения или индекса ускорения ка на стандартное серошкальное ультразвуковое
с индексами пульсации, описанными ранее изображение, позволяя таким образом визуаль­
в данной главе. но оценить кровоток. Цветовое изображение
кровотока является обязательным компонентом
Дополнительные ультразвуковой диагностики сосуда, и в силу
(коллатеральные) эффекты
7 Имеет место у 3 -6 % пациентов с цереброваскулярны­
Важными характеристиками артериальной ми заболеваниями и часто может протекать бессимп­
обструкции, имеющими значимую диагностиче­ томно. - Прим. ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

Датчик до отражателя (определяемое временем движе­


ния ультразвукового импульса) и интенсивность
эхосигнала. Эхосигнал обычно содержит и дру­
гую информацию, такую как сдвиг допплеров­
ской частоты, но этой информацией в этом слу­
Только амплитудная чае пренебрегают. Цветовые допплеровские ап­
информация параты [36-40] используют информацию о допп­
леровском сдвиге в дополнение к информации
Информация
о времени движения и амплитуде для отображе­
допплеровского сдвига ния кровотока в цвете, как показано на
рис. 3.13. Для каждого эхосигнала, показанного
на цветовом допплеровском изображении, аппа­
рат делает пять вычислений:
Рис. 3.13. Цветовой допплеровский режим. Стационарные от­
ражатели генерируют только информацию об амплитуде 1. Сколько времени занял путь звуковой
и представлены оттенками серого. Движущиеся отражатели волны до отражателя и обратно? Как и в слу­
генерируют сдвиг допплеровской частоты и показываются чае серошкальных ультразвуковых аппаратов,
в цвете. Для того чтобы показать кровоток в направлении дат­
чика (повышение сдвига допплеровской частоты) и по направ­ это время определяет расстояние между струк­
лению от датчика (понижение сдвига допплеровской часто­ турой, дающей эхо, и датчиком.
ты), могут быть использованы различные цвета. 2. Какова интенсивность эхосигнала? Ин­
тенсивность или амплитуда ультразвукового
этого правильное использование данной модаль­ сигнала определяет, насколько ярко отображает­
ности очень важно. Цветовой кровоток имеет оп­ ся эхо на картинке как для серошкальных, так
ределенные отличительные черты и ограниче­ и для цветовых допплеровских компонентов.
ния, которые могут привести к значительным 3. Имеется ли сдвиг допплеровской часто­
диагностическим ошибкам, если сонографист ты? Если да, то эхо представлено в цветовом ва­
обладает недостаточными знаниями в области рианте, если нет - то в серой шкале.
данного режима и его применения. Поэтому необ­ 4. Какова величина сдвига допплеровской
ходимо подробно остановиться на данной теме. частоты? Величина допплеровского сдвига
пропорциональна скорости кровотока и доппле­
Принципы цветового ровскому углу (показано на рис. 3.2). Различ­
ные значения частоты отображаются на картин­
ультразвукового изображения
ке как различные цвета или оттенки цвета.
Существуют три метода создания цветовых 5. Каково направление допплеровского сдви­
изображений кровотока: цветовой допплер, га? Аппарат определяет, течет ли кровь по на­
оценка пространственного сдвига частиц крово­ правлению к датчику или от датчика, путем оп­
тока во времени (time-domain method) и энерге­ ределения, имеет ли эхосигнал высокую или
тический допплер. Мы обычно объединяем все низкую частоту по сравнению с ультразвуковой
три метода вместе под общим термином «цвето­ волной, посланной датчиком. Более высокая
вое картирование потока», но также широко допплеровская частота означает, что поток дви­
применяют более специфичные термины «цве­ жется по направлению к датчику, а более низ­
товой допплер» и «энергетический допплер»8. кая допплеровская частота означает, что поток
Вы поймете различия между этими методами движется от датчика. Общепринятым является
цветового изображения после прочтения следу­ изображение кровотока в одном направлении
ющего материала. красным цветом и в другом - синим. Однако опе­
ратор может выбирать другие цветовые схемы
Цветовое допплеровское изображение по желанию.
Серошкальные ультразвуковые инструменты Заметьте, что на цветовом допплеровском
используют только два информационных пара­ изображении отображены как направление кро­
метра для каждого эхосигнала, который возвра­ вотока, так и скорость потока (допплеровский
щается от тела пациента: расстояние от датчика сдвиг) (рис. 3.14). Это может быть достигнуто
двумя способами. При использовании цветового
метода для представления различных уровней
8 В отечественной литературе широко используют тер­
частоты применяют различные цвета (напри­
мины «цветовое допплеровское картирование* и «энер­
гетическое допплеровское картирование». - Прим.ред. мер, при увеличении частоты /скорости цвет
пер. изменяется от голубого к зеленому, желтому

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..,

и белому). При использовании метода, основан­


ного на отображении оттенков цвета, использу­
ется один и тот же цвет, но он становится светлее
при увеличении частоты (например, от темно­
красного к светло-красному, розовому и, нако­
нец, белому). Некоторые сонографисты предпочи­
тают метод изменения цветов, предполагая, что
он более четко показывает изменения частоты
и может демонстрировать aliasing-эффект более
ясно, как будет показано дальше.

Оценка пространственного сдвига частиц


кровотока во времени (time-domain method)
Цветовое изображение кровотока, получен­
ное при помощи метода time-domain [41], выгля­
дит как изображения кровотока, полученные
при использовании допплеровского метода, опи­
санного выше, но техника измерения скорости
кровотока на самом деле кардинально отличает­
ся. В методе time-domain ультразвуковой аппа­
рат определяет группы эхосигналов в пределах
ультразвукового изображения и оценивает, на­
сколько далеко эти группы перемещаются на
определенном интервале времени. При повторя­ Рис. 3.14. Схемы цветового кровотока. В цветовых допплеров­
ющемся «тестировании» выделенных групп ских аппаратах применяется огромное разнообразие цвето­
вых схем. а - при помощи данной схемы прогрессивное увели­
эхосигналов на наличие движения аппарат рас­ чение сдвига частоты изменяет цвет изображения от красного
познает участки, где присутствует кровоток. На­ к розовому и белому или от темно-синего к светло-синему
правление потока и его скорость устанавливают­ и белому в зависимости от направления кровотока, б - при по­
мощи данной схемы цвет изменяется от красного к желтому
ся напрямую путем определения, каким образом или от синего к зеленому.
и как быстро движутся эти группы [41]. Изобра­
жение кровотока методом time-domain произво­
дители ультразвуковых аппаратов широко не пороговый уровень (рис. 3.15). Термин «энер­
используют. Наиболее часто применяемыми ме­ гия», применяемый здесь, имеет то же значе­
тодами цветового кровотока являются цветовой ние, что и в «допплеровском энергетическом
допплер и энергетический допплер. спектре», описанном ранее в данной главе.
По сравнению со стандартным цветовым доппле­
Энергетическое допплеровское ровским изображением энергетический допплер
изображение кровотока [42] считается более чувствительным к обнару­
Третий метод цветового изображения крово­ жению кровотока и менее зависит от допплеров­
тока широко применяется в сосудистой диагнос­ ского угла. Эти преимущества означают, что
тике и называется энергетическим допплеров­ можно получить изображение от более мелких со­
ским изображением кровотока или, короче, энер­ судов и от сосудов с медленным кровотоком; бо­
гетическим допплером. Как подразумевается лее того, возможно даже оценить перфузию тка­
в названии метода, он представляет собой доп­ ней в ограниченной степени.
плеровский метод, но отличается от стандартно­ Повышенная чувствительность энергетичес­
го цветового допплеровского изображения, опи­ кого допплеровского изображения является ре­
санного ранее, тем, что измеряется непосредст­ зультатом использования более широкого дина­
венно энергия, или интенсивность, допплеров­ мического диапазона допплеровского сигнала по
ского сигнала, что и картируется в цвете, сравнению с использованием сигналов при пост­
а изменение допплеровской частоты не оценива­ роении стандартного цветового допплеровского
ется и не отображается [42]. Иначе говоря, аппа­ изображения. Использование более широкого
рат выявляет величину изменения допплеров­ динамического диапазона возможно, поскольку
ского сдвига частоты на всех участках в поле шуму, который подавляет обычное цветовое
зрения и отображает участки, где сдвиг доппле­ допплеровское изображение, может быть присво­
ровской частоты превышает определенный ен однородный фоновый цвет (например, светло­

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы
Рис. 3.15. Иллюстрации энергетического допплера. а - почеч­
ные сосуды отображены в мельчайших деталях, включая мел­
кие сосуды коркового вещества (стрелки). Обратите внимание
на отсутствие информации о направлении кровотока; все со­
суды желтые, хотя кровоток в некоторых сосудах направлен
к корковому веществу (артерии), а в других - к воротам поч­
ки (вены), б - количественная спектральная информация не
может быть получена в режиме энергетического допплера. в -
при этом изображении энергетического допплера интракра­
ниальных сосудов используется голубой фон, который усили­
вает направление кровотока, так как шум преобразуется в од­
нообразный голубой цвет. При применении цветового доппле­
ра шум растушевывал бы края сосудов.

голубой). Таким образом, все, что представляет блемна при применении усиливающего эхо ве­
собой шум, голубого цвета (см. рис. 3.15, в), а все, щества (ультразвуковой контрастный препарат)
что представляет кровоток, - другого цвета для улучшения выявления кровотока. Внутри­
(обычно золотого). Более того, энергетическое венные инъекции усиливающего эхо агента
допплеровское изображение не подвержено значительно увеличивают интенсивность доп­
aliasing-эффекту. Даже инверсная (aliasing) плеровского сигнала, вызывая избыточное уси­
часть сигнала (см. главу 2) обладает энергией ление и сильную расплывчатость. При примене­
и может быть отображена как кровоток. нии энергетического допплеровского изображе­
Энергетическое допплеровское изображение ния размывания не происходит из-за того, что
обладает одним дополнительным преимущест­ происходит разделение по признаку есть крово­
вом, которое делает данный метод особенно цен­ ток - нет кровотока [42]. Поэтому энергетичес­
ным при использовании с ультразвуковыми кое допплеровское изображение может быть
агентами, усиливающими эхо (см. главу 4). предпочтительным методом для ультразвуковой
Энергетическое допплеровское изображение ме­ визуализации с усилением эхо.
нее подвержено расплывчатости по сравнению Несмотря на потенциальные преимущества
со стандартным допплеровским изображением. над цветовым допплером, энергетический доп­
Расплывчатость представляет собой распростра­ плер имеет два основных ограничения. Во-пер-
нение цвета за пределы сосуда, которое проис­ вых, частота кадров в этом режиме заметно низ­
ходит, когда усиление допплеровского сигнала кая, что делает этот метод визуализации непри­
слишком велико. Расплывчатость особенно про­ менимым для подвижных сосудов, движущихся

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа...

пациентов (особенно детей) и структур, связан­


ных с движениями работающего сердца и дыха­
тельной мускулатуры. Во-вторых, энергетичес­
кий допплер не предоставляет информацию
о направлении кровотока! (Помните, что отобра­
жается энергия допплеровского сигнала, а не
допплеровский сдвиг.) Без измерения доппле­
ровского сдвига нельзя определить направление
кровотока.

Преимущества цветового
изображения кровотока
Оставив технические детали, давайте рассмо­
трим цветовое изображение кровотока с точки
зрения клинической перспективы: в каких слу­
чаях цветовой кровоток помогает и в каких явля­
ется проблематичным? Говоря точнее, в чем за­
ключаются возможности и ограничения цветово­ Рис. ЗЛ6. Улучшенное визуальное измерение стеноза. Рези­
дуальный просвет (курсоры А и В) четко визуализируется на
го ультразвукового картирования кровотока? данном изображении цветового кровотока, потенциально
улучшая точность измерений.
Техническая эффективность
Наверное самым большим преимуществом
цветового изображения кровотока является тех­ является сортировка анатомических структур
ническая эффективность. Когда исследователь печени. Желчные протоки, в которых не визуа­
«натыкается» на сосуд, сосуд «подсвечивается», лизируется поток, могут быть визуально отделе­
даже если сосуд слишком мал для разрешения ны от портальных сосудов печени; более того,
серошкального изображения. Поскольку сосуды печеночная артерия и портальная вена могут
выделяются яркими цветами, то они могут быть быть визуально разграничены между собой по
локализованы и прослежены на всем протяже­ данным характеристик их кровотока.
нии значительно легче по сравнению с серо­
шкальным режимом. Более того, при помощи Оценка потока во всем просвете
изображения цветового кровотока относительно Главным преимуществом цветового изобра­
легко могут быть сделаны основные суждения жения кровотока является изображение крово­
о кровотоке. Сонографист может быстро опреде­ тока через все сосудистые сегменты, а не только
лить наличие потока, его направление и нали­ в рамках допплеровского контрольного объема.
чие местных нарушений кровотока. Эти способ­ Поскольку характеристики кровотока видны на
ности расширили применение дуплексной соно­ большом пространстве, местные изменения кро­
графии. Например, с цветовым изображением вотока легко различимы и вероятность прогля­
кровотока возможно быстро и довольно легко деть их меньше по сравнению с серошкальными
исследовать длинные сегменты сосудов, такие дуплексными методами. Сонографист отмечает
как сосудистый трансплантат при шунтирова­ участок любого изменения кровотока, что уско­
нии. Более того, цветовое изображение кровото­ ряет исследование и дает быструю оценку длин­
ка облегчает исследование сосудов, которые ных сегментов сосудов на наличие обструкции
трудно обследовать при помощи серошкального и другой патологии.
изображения, таких как икроножные вены и по­
чечные артерии. Визуальное измерение стеноза
По сравнению с серошкальным ультразвуком
Помощь в разборе абдоминальной анатомии цветовое изображение кровотока позволяет лег­
Другое преимущество цветового изображе­ че определить оставшийся просвет в стенози-
ния кровотока заключается в упрощении диф­ рованном сосуде [43, 44], обеспечивая таким об­
ференцирования сосудистых и несосудистых разом визуальную (недопплеровскую) оценку
структур, что особенно полезно в отношении артериального стеноза (рис. 3.16). Прямое визу­
брюшной полости. С точки зрения рентгенолога, альное измерение стеноза тем не менее остается
одним из наиболее очевидных применений проблематичным из-за извилистости сосуда,

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

а не количественной [36-41]. Для этого имеются


три причины.
Во-первых, цветовое допплеровское изобра
жение основано на среднем сдвиге допплера
в пределах сосуда, а не на пиковом допплеров­
ском сдвиге. Вспомните, что количественные
измерения допплеровского спектра основаны на
пиковых сдвигах допплера, а не на средних из­
менениях. Средний допплеровский сдвиг не по­
могает дать числовую характеристику стенозу;
нужны пиковые значения. Более того, средний
сдвиг допплера занижается нарушениями кро­
вотока (турбулентностью).
Рис. 3.17. Малый резидуальный просвет. Тонкий резидуаль­ Вторая причина, по которой информация
ный просвет данной внутренней сонной артерии (ICA) не был
бы виден без цветового изображения кровотока. ССА - общая
цветового кровотока является качественной, -
сонная артерия. это отсутствие коррекции допплеровского уг­
ла. Ранее мы указывали на важность коррекции
допплеровского угла для точных измерений спе­
размытия цвета и акустической тени от кальци­ ктрального допплера. Поэтому легко понять,
нированной бляшки. что отсутствие коррекции угла является значи­
мым взносом в качественную природу цветового
Дифференцирование тяжелого стеноза допплеровского изображения. Цвета, закодиро­
и окклюзии ванные для высоких скоростей, могут быть вид­
Способность цветового допплеровского изо­ ны в сосуде, который резко отклоняется от дат­
бражения, и особенно энергетического доппле­ чика, хотя скорости в данном сосуде на самом
ра, выявлять низкоскоростной кровоток в тон­ деле не столь велики.
ком остаточном просвете помогает разграниче­ Наконец, информация цветового кровотока
нию окклюзии артерии и субтотального стеноза показывает только несколько уровней часто­
с «сочащ имся» резидуальным кровотоком ты. По существу цветовое изображение крово­
(рис. 3.17). Личный опыт авторов дает основа­ тока является визуальной формой анализа допп­
ние сделать вывод о том, что цветовое доппле­ леровского спектра, но это очень грубая форма,
ровское изображение имеет ценность в данном в которой видны только несколько больших час­
вопросе, и исследования сонных артерий пока­ тотных «шагов». Эти несколько шагов показы­
зали улучшение результатов определения кро­ вают только общий смысл изменения скорости
вотока при субтотальном стенозе внутренних кровотока.
сонных артерий [45, 46]. Поскольку цветовые изображения кровотока
являются качественными, анализ допплеров­
Ограничения цветового изображения ского спектра все же должен применяться для
определения количественных характеристик
кровотока
кровотока (рис. 3.18). Однако количественные
Было сказано очень много о преимуществах характеристики кровотока могут быть получе­
цветового изображения кровотока, большинство ны из изображения цветового кровотока некото­
которых быстро становятся очевидными в работе. рыми системами цветового изображения крово­
Теперь остановимся на ограничениях, которые тока по методу оценки времени пространствен­
могут иметь побочные диагностические послед­ ного сдвига частиц кровотока, но эти аппараты
ствия в случае, если сонографист их не понима­ не так широко распространены**.
ет. Многие из ограничений, перечисленных
здесь, также встречаются и при трехмерном цве­ Низкая частота следования импульсов
товом изображении кровотока, который рассмат­ и частота смены кадров
ривается дальше по ходу данной главы. Огромный объем информации должен быть
обработан аппаратом цветового изображения
Информация по кровотоку является для генерирования каждого пикселя (элемента
качественной
Очень важно осознавать, что информация **Philips Medical Systems, Ulrasound Divisijn, Santa Ana,
цветового кровотока является качественной, CA.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..,

Рис. 3.18. Информация цветового кровотока является качественной, а не количественной, а - кажется, что имеется усиление ск о­
рости кровотока в устье данного артериального шунта (стрелка, желтое изменение цвета), потому что цветовое изображение кро­
вотока не скорректировано по допплеровскому углу, б - скорректированное по углу спектральное допплеровское измерение по­
казывает, что пиковая систолическая скорость на данном участке не увеличена (66,7 см /с).

картинки) и каждого кадра. Обработка этой ин­ мает ультразвуковые изображения как движу­
формации занимает определенное время, что мо­ щуюся картинку [47].)
жет значительно ухудшать как серошкальные,
так и цветовые допплеровские изображения. Отображение кровотока зависит от угла
Причиной этой проблемы принципиально явля­ При помощи цветовой допплеровской техни­
ется снижение частоты следования импульсов ки кровоток в сосудах, которые перпендикуляр­
(число импульсов, излучаемых в секунду) и час­ ны ультразвуковой волне, не выявляется (в этом
тоты смены кадров (число обновлений изобра­ плане цветовое и спектральное допплеровское
жения в секунду). Изображение В-потока, опи­ оборудование сходны). Ложноположительный
сываемое далее, не зависит от этих ограничений диагноз сосудистой окклюзии может быть по­
разрешения изображения. ставлен в случае, если сосуд примерно перпен­
Ухудшение изображения во время обработ­ дикулярен ультразвуковому лучу, как показано
ки цветового кровотока выражается в следую­ на рис. 3.19. Особенно острой данная проблема
щих формах: 1) потеря пространственного раз­ является для конвексных датчиков (попробуйте
решения, 2) большая тенденция к aliasing-эф­ исследовать сосуды при помощи конвексного
фекту, который может вызывать ложное пред­ датчика и вы поймете, что я имею в виду).
ставление о высокой скорости кровотока,
3) снижение временного разрешения, что огра­ Направление кровотока является
ничивает возможность визуализации быстро произвольным
двигающ ихся сердечных или сосудисты х Важно помнить, что цвет сосуда на изображе­
структур (например, движение сердечного кла­ нии цветового кровотока не является абсолют­
пана может быть не так четко видно при скани­ ным указанием на направление кровотока. Цвет
ровании цветовым кровотоком по сравнению со зависит от положения датчика (рис. 3.20; см.
серошкальным сканированием) и 4) видимое рис. 3.14). Оператор может перевернуть цвето­
мерцание изображения, когда частота смены вую схему (т.е. артерии - синие, вены - крас­
кадров падает ниже 15 кадров/с. (На этой от­ ные), просто переориентировав датчик в проти­
метке человеческий глаз больше не восприни­ воположном направлении или нажав кнопку.

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

Рис. 3.19. Ложное отсутствие кровотока. Кажется, что крово­


ток по правой печеночной вене отсутствует (звездочка), пото­ Рис. 3.20. Направление цветового кровотока является относи­
му что сосуд перпендикулярен линии зрения цветового доп­ тельным по отношению к датчику. Две из видимых пече­
плера. ночных вен синие и одна вена красная, подразумевается, что
направление кровотока в красном сосуде противоположно
направлению кровотока в синих сосудах. Кровоток на самом
деле проходит по направлению к нижней полой вене (стрел­
ки) во всех сосудах, но кровоток по красному сосуду направ­
лен к датчику (вершина рисунка), тогда как кровоток в дру­
гих сосудах - от датчика.

Рис. 3.21. Цвет маскирует бляшку, а - расплытие цвета маскирует часть бляшки (стрелка), б - оптимальное изображение бляш­
ки получено при выключении цветового изображения кровотока.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..

Таблица 3.2. Что нуж но проверить, когда вы не м о­


жете определить кровоток

Диапазон скорости
Допплеровский угол
Поле зрения
Размер палитры цветов
Энергию и коэффициент усиления
П риоритет цвета
Приоритет серой шкалы
Контроль шума
Фильтр стенок сосуда
Не слиш ком ли медленный кровоток?

Странный случай видимого шума


Видимый шум является специфическим,
но полезным феноменом кровотока (рис. 3.22),
который может быть обнаружен при цветовом
Рис. 3.22. Видимый шум. Вибрации мягких тканей прилежа­
изображении кровотока [48]. Цветовая мозаика,
щих к данной стенозированной внутренней сонной артерии наблюдаемая в пределах мягких тканей, приле­
вызывают изображение цвета. жащих к сосуду, является результатом вибра­
ции стенки сосуда и прилежащих мягких тка­
Для определения истинного направления крово­ ней. Вибрация стенки в свою очередь вызвана
тока оператор должен пристально исследовать сильными нарушениями кровотока в сосуде. Ви­
ориентацию сосуда, представляющего интерес, димый шум, в частности, связан с артериовеноз-
относительно датчика или по сравнению с сосу­ ными фистулами, но также встречается и при
дом, в котором направление кровотока известно артериальных стенозах и псевдоаневриз­
(таким как аорта, если вы исследуете брюшную мах. Видимый шум предполагает тяжелый арте­
полость). риальный стеноз, но следует быть осторожным
при интерпретации данного явления, поскольку
Цвет может прятать сосудистую патологию тяжелые нарушения кровотока могут иногда
Если настройки аппарата неправильно отре­ происходить и в отсутствие значимого стеноза.
гулированы, информация о цветовом кровотоке Термин «видимый шум» является искажением
имеет тенденцию к распространению на окружа­ названия, поскольку шум - это звук, и он неви­
ющее серошкальное изображение (рис. 3.21). дим. Тем не менее нам нравится данный термин,
Важная сосудистая патология, включая бляшки поскольку вибрация тканей, видимая при помо­
и венозные тромбы, может быть скрыта из-за по­ щи цветового изображения кровотока, также
добного расплывания. Отсутствие расплывания вызывает и слышимый при помощи стетоскопа
является отличительной характеристикой ре­ шум.
жима В-потока, о чем упоминается далее.
Оптимизация качества цветового
Вспышки цвета изображения кровотока
При цветовом изображении кровотока все на­ Изображение цветового кровотока получает­
ходящееся в поле зрения и при этом движущее­ ся из относительно слабых отражений от эритро­
ся относительно датчика отображается в цвете. цитов. В силу этого возможность демонстрации
В брюшной полости перистальтическое движе­ кровотока при помощи ультразвука особенно
ние, работа сердечной мышцы или передаточ­ чувствительна к настройкам аппарата. Следую­
ные пульсации от крупных сосудов могут приво­ щие технические приемы, приведенные
дить к образованию цветных пятен на ультра­ в табл. 3.2, должны быть испробованы, когда
звуковом изображении, называемых цветовыми возникают сложности с получением адекватного
вспышками, которые могут скрывать большие цветового изображения кровотока. Те же самые
участки поля зрения, включая интересующие процедуры применимы и к трехмерному цвето­
нас структуры. Проблема цветовых вспышек вому допплеровскому изображению.
особенно выражена в верхнем этаже брюшной 1. Диапазон скорости: проверьте, настроен
полости из-за работы сердца. ли аппарат на правильный диапазон скорости.

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

Если аппарат настроен на определение артери­ путем электронной фильтрации, которая удаляет
альных скоростей, он нечувствителен к венозным цветовые артефакты, полученные в результате
скоростям и наоборот. Настройте частоту иссле­ пульсации сердца или сосудов. Контроль шума
дования импульсов или диапазон скорости до не нужен при исследовании небольших перифе­
уровня, соответствующего исследуемому сосуду. рических сосудов и должен быть установлен на
2. Допплеровский угол: помните, что доппле­ таком низком уровне, насколько это возможно.
ровский угол сильно влияет на цветовое изобра­ 8. Фильтр стенок сосуда: проверьте уста­
жение кровотока. Интенсивность изображения новки этого фильтра. Если фильтр установлен
цветового кровотока снижается, когда доппле­ на слишком высоком уровне, низкочастотные
ровский угол достигает 90°, т.е. когда ультразву­ сигналы, генерируемые низкоскоростным пото­
ковой луч перпендикулярен сосуду. Поэтому, ес­ ком, подавляются. Фильтр стенок сосуда разра­
ли в сосуде отсутствует кровоток, спросите себя: ботан для подавления низкочастотного сигнала,
«Установил ли я правильный допплеровский но если он установлен на слишком высоком
угол?». Если нет, подвиньте датчик для исправ­ уровне, он также удаляет и информацию о кро­
ления допплеровского угла. вотоке. Это не является проблемой при высоко­
3. Поле зрения: примите во внимание глуби­ скоростном кровотоке, но может стать основной
ну поля, выведенного на экран. Используйте проблемой при определении венозного кровото­
только такую глубину, которая вам необходима! ка или оценке мелких интраренальных сосудов.
Большая глубина требует большего времени 9. Очень низкий кровоток: наконец, помни­
движения ультразвуковых импульсов, снижая те, что присутствующий кровоток может быть
частоту следования импульсов и число импуль­ просто слишком медленным для цветовой визу­
сов на квадратный сантиметр ткани и повышая ализации кровотока. Энергетический допплер
время обработки сигнала. Общим результатом или спектральный допплер могут быть более
является сниженная способность отображения чувствительны к наличию медленного кровото­
кровотока (так же как и ухудшение серошкаль­ ка по сравнению со стандартным цветовым
ного изображения). допплеровским изображением и может быть по­
4. Размер палитры цветов: примите во вни­ лезно переключиться на эти режимы, когда со­
мание размер палитры цветов. В силу тех же са­ суд кажется закупоренным.
мых причин, которые были указаны выше для
поля зрения, информация об эхоимпульсе значи­
тельно «размывается» при увеличении палитры
ТРЕХМЕРНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ СОСУДОВ
цветов. Лучше всего использовать небольшую Разработки новых компьютерных техноло­
палитру цветов, особенно при исследовании со­ гий и конструкции датчиков сделали трехмер­
судов, лежащих глубоко. ное (3D) ультразвуковое изображение реально­
5. Мощность и коэффициент усиления: оп­ стью [4 9-53] (рис. 3.23). И хотя алгоритмы ре­
ределите, являются ли оптимальными установ­ конструкции, применяемые в настоящее время
ленная мощность аппарата, настройка усиления в ЗБ-ультразвуковых аппаратах, не такие со­
по глубине и коэффициент усиления цвета. Не­ вершенные, как применяемые для компьютер­
достаточная мощность или усиление могут при­ ной томографии или магнитно-резонансного
вести к неадекватной информации о цветовом изображения, они достаточны для клиническо­
кровотоке. го применения, и степень использования 3D-
6. Приоритет цвета: проверьте, настроен ли ультразвука продолжает расти9. Большинство
правильно приоритет серошкального и цветово­ исследований сконцентрировалось на исполь­
го изображений. Большинство (если не все) аппа­ зовании его в таких областях медицины, как
раты цветового кровотока позволяют оператору акушерство, кардиология, гинекология. Отме­
определить, уделить ли большее внимание серо­ чается всего несколько клинических исследо­
шкальному или цветовому изображению. Если ваний, которые оценивали применение ЗБ-уль-
преимущество отдается серошкальному изобра­ тразвука в исследовании сосудов. Области ис­
жению, то страдает цветовое изображение и на­
оборот. Если у вас проблемы с определением 9 Сегодня уже появились новые коммерческие ультра­
кровотока, поменяйте приоритет обработки изо­ звуковые аппараты, в которых используют для полу­
бражения на цветовое изображение. чения ЗБ-изображения в реальном времени техно­
логии, аналогичные применяемым в компьютерной
7. Контроль шума: проверьте, не убирает ли
и магнитно-резонансной томографии, и стало возмож­
настройка слишком много информации цветово­ ным мгновенно переходить (нажатие кнопки) от плос­
го кровотока. Устранение шума осуществляется костного к ЗЭ-изображению. - Прим. ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа..,

Рис. 3.23. Трехмерное ультразвуковое


изображение. Большое изображение
сверху рисунка затенено для отображе­
ния трехмерности, присущей данному
изображению каротидной бифуркации.
Три рисунка внизу отображают различ­
ные двухмерные проекции, основанные
на сохраненной трехмерной информа­
ции. Ориентацию обеспечивают навига­
тором (стрелка). Цветные границы во­
круг двухмерных изображений относят
к плоскостям сечения, видимым на на­
вигаторе.

следования в настоящее время включают в себя ЗБ-исследование в режиме реального времени


каротидную бифуркацию и каротидные стено­ (также известное как четырехмерное изображе­
зы, поражение интракраниальных сосудов, ре­ ние) в настоящее время также доступно на кли­
моделирование при шунтировании, аневризмы нических ультразвуковых аппаратах. Дальней­
брюшной аорты. шие модификации программного обеспечения
Трехмерное представление ультразвуковых позволят проводить виртуальное «путешествие»
данных может быть выполнено при помощи по сосудам в режиме реального времени. Пре­
коммерческих ультразвуковых систем. Незави­ имущества ЗБ-ультразвука включают в себя
симые графические рабочие станции также мо­ возможность получения анатомических проек­
гут применяться для формирования, просмотра ций, невозможных при двухмерном изображе­
и хранения наборов ЗБ-данных. Эти наборы дан­ нии. Исследователь может переформатировать
ных могут быть получены путем комбинирова­ объем данных исследования в различных проек­
ния массива данных двухмерных срезов для по­ циях изображения для получения информации,
лучения объема ткани. Совсем недавно стало скрытой лежащими выше тканями или арте­
возможным прямое получение ЗБ-ультразвуко- фактами. В дополнение может быть получено
вой информации путем сбора объемных данных, поверхностное (или прозрачное) изображение.
полученных при помощи качания, наклона или Также доступен просмотр данных пациента в ав­
ротации датчика вдоль зоны интереса. тономном режиме. В ближайшее время станут
Существуют несколько вариантов просмотра возможными расчет скоростных параметров
ЗБ-данных. Изображения могут быть отображе­ и исследование различных плоскостей изобра­
ны как набор последовательных изображений, жения при артериальном стенозе уже после ухо­
которые можно просмотреть вручную, используя да пациента.
трек-болла аппарата или клавиатуру. Многие Однако существуют несколько ограничений,
проекции, включая аксиальные, сагиттальные которые замедляют широкое распространение
и коронарные изображения, могут одновремен­ ЗБ-ультразвука. Переформатирование и анализ
но выводиться на экран для сравнения. В допол­ ЗБ-данных требуют много времени. Артефакты,
нение: информация может быть просмотрена связанные с движением, рассеиванием, погло­
в виде выведения объемного изображения на щением и цветовыми вспышками, серьезно сни­
экран, с выделением различных тканей и харак­ жают качество ЗБ-информации. Существующие
теристик кровотока. Интерактивный просмотр в настоящее время рабочие станции, которые
данных позволяет исследователю вращать объем позволяют проводить анализ ЗБ-ультразву-
в любой плоскости или сечении, прокручивать ковых данных, дороги и их взаимодействие с су­
отдельные срезы и отделять поверхностную или ществующими системами архивирования изоб­
нежелательную информацию. ражений затруднено. Наконец, также сложно

Ультразвуковое исследование сосудов


Раздел I. Основы

относительно скорости или частоты и не приме­


няется спектральный анализ. Это чисто визу­
альный неколичественный метод изображения
кровотока.
Пожалуй, наиболее полезным аспектом при­
менения В-потока является точное определение
границы между движущейся кровью и стенкой
сосуда. Поскольку это не допплеровский метод,
то нет проблемы размывания и чрезмерного уси­
ления сигналов от кровотока, описанных ранее.
В дополнение: техника В-потока не снижает
пространственное или временное разрешение
изображения в В-режиме, как в случае с цвето­
вым изображением кровотока. Таким образом,
свойство цветового допплера маскировать стен­
ку сосуда и бляшки устранена. В поверхностных
артериях, таких как сонные артерии, наличие,
протяженность и выраженность бляшки в про­
свете артерий показываются более четко при по­
мощи В-потока по сравнению с цветовым доп-
плером или даже со стандартной сонографией
в В-режиме. Потенциально В-поток может про­
яснить контуры неровной поверхности бляшки,
являющейся результатом изъязвления, что вне­
сет значительный вклад в ценность изображе­
Рис. 3.24. Ультразвуковой В-поток. а - это продольное изобра­ ния сонных артерий. В венозной системе В-по­
жение В-потока,которое точно показывает размеры просвета
стенозированной внутренней сонной артерии (стрелки), б -
ток хорошо демонстрирует тромбы в глубоких
просвет сосуда значительно преувеличен при цветовом изобра­ мелких венах в виде дефектов наполнения, ко­
жении кровотока из-за расплывчатости и других артефактов. торые могут быть отграничены от движущейся
крови. Венозная недостаточность и несостоя­
хранить и извлекать ЗБ-ультразвуковую инфор­ тельность клапанов также легко обнаружить
мацию с использованием существующей в на­ при помощи данного метода. Наконец, В-поток
стоящее время технологией архивирования изо­ полезен для демонстрации сложных состояний
бражений. кровотока, как, например, при обходных анас­
томозах, артериовенозных фистулах, псевдо­
аневризмах и диализных трансплантатов, где
РЕЖИМ ИЗОБРАЖЕНИЯ В-ПОТОКА артефакты цветового допплера могут затруд­
Режим изображения В-потока [54-56] (В-по­ нять получение информации о кровотоке.
ток для краткости) является одним из новейших Поскольку В-поток основывается на усиле­
методов изображения кровотока, доступных нии очень слабых эхосигналов от эритроцитов,
при помощи медицинских ультразвуковых ап­ он ограничен затуханием ультразвука, что
паратов. Как подразумевает название, В-поток в свою очередь ограничивает возможность отоб­
показывает кровоток при помощи серошкально­ ражения глубоких сосудов, особенно тех, в кото­
го, или В-режима, и не является допплеровским рых кровь движется очень быстро. Поэтому
методом. Как движущаяся кровь, так и окру­ В-поток в принципе применим для изображения
жающие стационарные ткани изображаются поверхностных сосудов. В брюшной полости он
оттенками серого (рис. 3.24). Для получения использовался для демонстрации кровотока
изображения В-потока используется передача в портальных и печеночных венах, но был менее
специальных кодированных импульсов и их от­ достоверен при визуализации артериального
ражение от движущихся клеток крови. Приня­ кровотока.
тые эхосигналы декодируются и фильтруются
для повышения чувствительности обнаружения
движущихся рассеивателей, а также разгра­
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ничения крови от ткани. Поскольку это не доп­ 1. Wells PNT, Skedmore R: Doppler developments in the last
плеровский метод, то отсутствует информация quinquennium. Ultrasound Med Biol 11:613-623, 1986.

100 Ультразвуковое исследование сосудов


Контрастные препараты
и эхография
артериальных сосудов ГЛАВА

Laurence Needle/nan, MD
4
ВВЕДЕНИЕ звуковую энергию. Одинаковая форма и не­
Возможности ультразвукового метода при ис­ большой диаметр позволяют им проходить через
следовании сосудистых структур и, в частности, капилляры. При внутривенном введении эхокон­
спектральной и цветовой допплерографии весьма трастные препараты проходят через легкие, по­
впечатляющи. Однако часто возникают ситуа­ падают в артериальное русло, усиливая отражен­
ции, когда отраженный от сосуда сигнал слабый ный эхосигнал. Они достаточно стойкие и могут
и информативность ультразвукового исследова­ циркулировать в крови продолжительное вре­
ния невысока. Такая картина может возникнуть мя. Все применяемые эхоконтрастные препара­
в случаях глубоко расположенных сосудов при ты прошли тестирование на безопасность.
сильном затухании допплеровского сигнала. В США некоторые контрастные препараты
При развитии тяжелых стенозов объемный были разрешены только для проведения эхокар­
кровоток в месте сосудистого сужения падает, диографических исследований. Для проведения
что сопровождается уменьшением количества сосудистых исследований разрешенных контра­
эритроцитов в данной области, выступающих, стных веществ в США нет. Однако во многих
как известно, в роли отражателей (правильно - других странах некоторые из них разрешены
рассеивателей. - Прим. ред. пер.) ультразвуко­ для более широкого использования, в том числе
вой энергии. Получаемый эхосигнал снижен по и для сосудистых исследований.
интенсивности, что ведет к искажению истин­ Кроме эхокардиографии, исследования с при­
ной гемодинамической картины. Учитывая, что менением эхоконтрастных веществ проводятся
терапевтическая тактика зависит от точности для изучения микроциркуляции, особенно
диагностики, данная проблема существенна для в опухолях (рис. 4.1). С контрастными вещест­
клинической практики при дифференциальной вами проводились исследования сосудов мозга,
диагностике окклюзивного состояния и крити­ периферических артерий, артерий и вен брюш­
ческого стеноза. ной полости, однако ни одно из этих направ­
Ультразвуковые контрастные вещества были лений исследований не было преобладающим.
разработаны с целью усиления отраженного Помимо постоянного изучения характеристик
эхосигнала [1]. Способность этих веществ суще­ и эффективности различных контрастных ве­
ствовать в кровеносном русле используется для ществ, совершенствуются технологии цветовой
усиления сигнала от сосудистых структур. Не­ и спектральной допплерографии (рис. 4.2). Об­
смотря на то что разработкой эхоконтрастных суждаются также эффекты применения этих
препаратов занимаются несколько производи­ препаратов в зависимости от дозы и способа их
телей, для них характерен ряд общих свойств. введения (болюсное/инфузионное).
Все они в своем составе имеют газосодержащие Единого мнения по использованию контраст­
микропузырьки, сильно отражающие ультра­ ных веществ при изучении периферического

Ультразвуковое исследование сосудов 103


Раздел I. Основы

Рис. 4.1. П очечная артерия в норме, а - отсутстви е цветового сигнала в почечной артерии, б - на фоне контрастного усил е­
ния дифференциация аорты (А о) и почечной артерии (стрелка) на всем протяж ении.

Рис. 4.2. И змерение толщ ины комплекса интима-медиа в сонной артерии в реж име контрастной серош кальной гармоники,
а - при отсутстви и усиления ультразвукового изображ ения отмечается некоторое утолщ ение стенки. Внутренний слой
стенки толщ е наруж ного слоя (стрелка), что мож ет иметь место как в действительности, так и бы ть результатом ревербе­
рации. б - на фоне контрастного усиления кровь становится более эхогенной по сравнению с гипоэхогенной стенкой, что
сп особствует больш ей контрастности сосуда. В норме сущ ествую щ и е значительные утолщ ения стенок (стрелки) м огут д ос­
таточно легко определяться в дистальны х отделах сосуда по сравнению с проксимальны м и отделами.

104 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных сосудов

кровотока не существует. Одни исследователи


видят в применении ультразвуковых контраст­
ных веществ решение проблемы неудовлетвори­
тельного изображения. Другие предлагают про­
водить все исследования изначально с использо­
вание этих препаратов, что, как они считают,
даст больше информации, ускорит процесс ульт­
развукового исследования и позволит полно­
стью отказаться от обычного изображения.
Первые эхоконтрастные вещества были пред­
назначены только для цветовой и спектральной
допплерографии. Новые фармакологические
разработки, а также такие ультразвуковые тех­
нологии, как вторая гармоника, способны улуч­
шать и серошкальное изображение [2-5].
В обычных ультразвуковых системах ультра­
звуковой импульс определенной частоты (базовая
частота) посылается в ткани пациента. Отражен­
ные сигналы принимаются на той же частоте
и отличаются от частоты посылаемого импульса
только на величину допплеровского сдвига час­
тот. Действие контрастной гармоники базирует­
ся на основном свойстве микропузырьков - они
являются сильными отражателями основных
посылаемых частот и, кроме того, сами являются
источником дополнительных частот (гармонич­
ные частоты), что в итоге приводит к кратному
изменению частоты отраженного сигнала. Таким
образом, находясь в просвете сосуда, эхоконтра­
стные вещества взаимодействуют с ультразвуко­
вым лучом и усиливают его отражательную спо­
собность на несколько порядков. Поскольку мик­
ропузырьки контрастного вещества генерируют Рис. 4.3. Эффект усиления яркости (bloom in g-эфф ект) при
стенозе почечной артерии, а - цветовой сигнал распростра­
больше гармоник, чем ткань исследуемого орга­ няется за пределы сосуда, маскируя истинный его просвет,
на, то возникает сигнал, перекрывающий гармо­ б - изображ ение получено через несколько минут, когда
нический сигнал от ткани органа. Этот сигнал количество эхок он трастн ого вещества ум еньш илось. О б­
ласть стеноза соответствует суж ен н ом у у частку сосуда
представляет собой сумму всех отраженных сиг­ с мозаичным характером кровотока (aliasin g-эффект). При
налов. допплеровской спектрограф ии максимальная си стол и чес­
Гармоническое изображение основано на не­ кая ск орость в месте суж ения сосуда 245 с м /с . При базо­
вом неусиленном ультразвуковом исследовании (не предс­
линейном ответе ткани исследуемого органа тавлено) почечные артерии не определялись.
(импульсная инверсионная гармоника) [3 -6 ].
Одновременно посылаются два ультразвуко­
вых импульса: первый - обычный, второй - его сит его эффективность, безопасность, стабиль­
перевернутая копия. В результате суммарный ность, степень усиления эхосигнала.
отраженный сигнал от тканей нулевой, а от ми­
кропузырьков значительный. Данная методи­
ка повышает контрастную разрешающую спо­
АРТЕФАКТЫ
собность. Высокая концентрация контрастного вещества
Каждое ультразвуковое контрастное вещество приводит к значительному усилению интенсив­
уникально по своей природе [7]. Для образования ности отраженного сигнала и распространению
микропузырьков и увеличения продолжительно­ его за пределы сосудистой стенки (рис. 4.3) [8,
сти их жизни используются различные типы га­ 9]. Этот артефакт легко распознать и затем избе­
зов: воздух, SF6, фторид углерода. В качестве ста­ жать путем регулировки усиления цветового
билизаторов используются фосфолипиды, сахара допплеровского сигнала. Эффект повышенной
и другие вещества [7]. От состава препарата зави- яркости (эффект цветения) не оказывает влия-

Ультразвуковое исследование сосудов 105


Раздел / . Основы

Рис. 4.4. Спектральное расш ирение и повы ш ение скоростей на фоне контрастного усиления, а - неусиленное ультразвуко­
вое изображ ение почечной артерии у собаки. П иковая систолическая ск ор ость (PSV ) в ней 39 с м /с . б - на фоне к он траст­
ного усиления скорость возросла до 49 с м /с - на 2 5 % .

ние на серошкальное изображение, однако ухуд­ паратов и представляющее собой микропузырь­


шение визуализации сосудов может произойти ки воздуха, окруженные молекулами галактозы.
при равновеликости эхогенности сосудистой В многочисленных опубликованных исследова­
стенки и эхогенности контрастно усиленной ниях Levovist использовался после получения
крови. неоптимальных результатов при базовом иссле­
Артефакты могут присутствовать и при спек­ довании без контрастного усиления. Исследова­
тральной допплерографии [8, 9]. При разруше­ ния показали, что в трудных для визуализации
нии микропузырьков контрастного вещества случаях Levovist значительно повышает инфор­
происходит акустическая эмиссия, в результате мативность ультразвукового исследования. Кон­
чего допплеровская кривая имеет расширенный трастное усиление улучшает качество как цвето­
спектр (рис. 4.4). В экспериментах на животных вой, так и спектральной допплерографии.
при исследовании опухолей молочной железы В одном из проводимых исследований с кон­
и сосудов мозга было выявлено значительное по­ трастным веществом Levovist у 4 из 9 пациентов
вышение скоростных показателей усиленного с патологией артериальных сосудов (2 пациента
допплеровского сигнала [8-11]. Однако данный с окклюзией и 2 со стенозом) была получена
эффект не был обнаружен другими исследовате­ картина «обрыва» сосуда [15]. В другом исследо­
лями [12]. F. Basseau и соавт. [13] проводили вании в 5 сосудах при обычном цветовом доппле­
эксперименты на кроликах и показали, что воз­ ровском картировании кровоток отсутствовал,
никновение этого артефакта обусловлено скорее а после введения контрастного вещества Levovist
всего усилением (gain) интенсивности доппле­ в этих сосудах регистрировался нормальный
ровского сигнала. Превышение скоростных по­ цветовой сигнал. У пациентов с окклюзивными
казателей никак не отражается на значениях изменениями в артериях после введения ультра­
пульсационного индекса и отношения скоростей звукового контрастного вещества визуализиро­
[1 1 ,1 2 , 14]. вались коллатеральные сосуды (рис. 4.5). В этом
исследовании качество базовой спектральной
допплерографии было удовлетворительным
ИССЛЕДОВАНИЕ только в 19% случаев. После применения кон­
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ трастного вещества Levovist улучшение качест­
В большинстве опубликованных работ по иссле­ ва спектральной допплерографии наблюдались
дованию периферических артериальных сосудов в 71% случаев.
использовалось ультразвуковое контрастное ве­ В работах других ученых [16] изучалось вли­
щество Levovist (Schering AG, Германия), отно­ яние различных доз контрастного вещества
сящееся к первому поколению контрастных пре­ Levovist на качество допплеровской инфор-

106 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных сосудов

Рис. 4.5. О кклю зия периф ерической артерии, а - при обы чном неусиленном ультразвуковом изображ ении определяется
обры в цветового сигнала в бедренной артерии (стрелки) на уровне терминального отдела, б - при контрастном усилении ди ­
агноз оккл ю зии подтверж ден. Дистальнее ок кл ю зии определяю тся коллатеральные сосуды (стрелка).

мации у пациентов с неудовлетворительными кой достоверности различия не сообщается).


результатами базового допплерографического В другом исследовании [15] сообщалось, что если
исследования. Пациентам вводили 1 или 2 дозы доза контрастного вещества возрастала с 200 до
(200 мг/мл) контрастного вещества Levovist. 300 мг/мл, то продолжительность контрастного
Диагностическая уверенность в результатах спек­ усиления увеличилась с 5,8 до 7 мин.
тральной допплерографии возрастала с 35% при Т. Albrecht и соавт. [18] изучали зависимость
базовом исследовании до 91% после введения характера введения препарата Levovist и усиле­
контрастного препарата. ния допплеровского сигнала в бедренных артери­
В этом мультицентровом исследовании не был ях у 6 добровольцев. Контрастирование сосудов
установлен диагностический стандарт и точ­ значительно повышалось при увеличении ско­
ность исследования с контрастным веществом рости капельного введения препарата. Эффект
не оценивалась. усиления возрастал по мере увеличения скорости
J. Langholz и соавт. [17] сравнивали действие капельного введения ультразвукового контраст­
разных концентраций контрастного вещества ного вещества от медленного к нормальному
Levovist и обнаружили, что низкие концент­ и далее к быстрому. Более продолжительный
рации препарата (200 мг/мл) у большинства эффект контрастирования наблюдался при мед­
пациентов давали хороший результат, но в неко­ ленном капельном введении. Любой тип ка­
торых случаях требовались большие дозы пельного введения ультразвукового контрастно­
(300 мг/мл). Определение дозы происходило на го вещества давал более продолжительный эф­
основе неусиленного изображения сосудистых фект контрастирования, чем болюсный. В дан­
структур. При частичной визуализации сосудов ной работе предлагается методика усиления
для улучшения допплеровского сигнала было изображения всех сосудов нижних конечностей,
достаточно 200 мг/мл контрастного вещества однако в ней не показано, даст ли введение уль­
Levovist. Если такой дозы препарата было недо­ тразвукового контрастного вещества адекватное
статочно, то вводили 400 мг/мл. У 12 человек усиление изображения всего сосудистого дерева
исследовались подвздошные и бедренные арте­ (от подвздошной артерии до выносящих сосудов).
рии. После контрастного усиления исследовате­ В настоящее время не существует единого
ли отметили, что, несмотря на выраженный ме­ протокола применения контрастного вещества
теоризм, визуализиция сосудов улучшилась. Levovist. Для оценки конкретного артериально­
Исследования J. Langholz и соавт. [17] пока­ го сегмента и получения качественных резуль­
зали, что время контрастирования возрастало татов спектральной и цветовой допплерографии
с увеличением концентрации ультразвукового достаточно использовать 10 мл болюсно вводи­
контрастного вещества. При использовании мого препарата в концентрации 300 мг/мл. Если
контрастного вещества Levovist в концентраци­ имеется частичная визуализация артерии при
ях 200, 300 и 400 мг/мл среднее время контрас­ базовом исследовании, то можно попробовать
тирования артериального русла составляло меньшую дозу (16 мл препарата в концентрации
2,3, 5,2 и 6,1 мин соответственно (о статистичес­ 200 мг/мл). J. Correas и соавт. [19] описывают

Ультразвуковое исследование сосудов 107


Раздел /. Основы

Рис. 4.6. С остояние псевдоокклю зии сонной артерии, а - у пациента после эндартерэктомии во внутренней сонной артерии
(ICA) отсутствует цветовое прокраш ивание, чем у такж е м ож ет способствовать эхотен ь, возникаю щ ая в устье ICA (стрел­
ка). б - на фоне контрастного усиления наблюдается четкое прокраш ивание сонны х артерий.

эффект применения 1,5 мл болюсно вводимого УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КОНТРАСТНЫЕ


контрастного вещества Levovist в концентрации ВЕЩЕСТВА И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ
300 мг/мл со последующим капельным введением
со скоростью 1,0 мл/мин. При возникновении
СИСТЕМА
артефакта «цветения» скорость введения кон­ Некоторые исследователи использовали ультра­
трастного препарата снижали, а при недостаточ­ звуковое контрастное усиление для оценки кро­
ной степени усиления концентрацию препарата вотока во внутренней сонной артерии (ВСА).
повышали до 400 мг/мл. Внимание акцентировалось на проблеме диффе­
A. Spinazzi и J. Llull [20] сообщили об ис­ ренциации окклюзии и состояния критического
пользовании ультразвукового контрастного ве­ стеноза (рис. 4.6) [21-23].
щества второго поколения SonoVue (Вгассо, G. Furst и соавт. [23] обследовали 20 человек
Италия) для визуализации различных участков с ангиографически доказанным диагнозом кри­
сосудистой системы: периферических артерий тического стеноза ВСА, сравнивая результаты
(58 пациентов), экстракраниальных отделов с контрольной группой из 13 человек, имеющих
сонных артерий (59), почечных артерий и арте­ окклюзию ВСА. Чувствительность и специфич­
рий брюшной полости (55), артерий мозга (78). ность обычной цветовой допплерографии состави­
Результаты исследования сравнивались с рефе- ли 70 и 92% , а при исследовании с контрастным
ренсными стандартами ультразвуковой визуа­ усилением с помощью контрастного вещества
лизации. Качество визуализации сосудистых Levovist эти значения повысились до 83 и 92%
структур при базовом ультразвуковом исследо­ соответственно. При этом чувствительность
вании у всех пациентов было неудовлетвори­ и специфичность энергетической допплеро­
тельным. Далее всем пациентам проводилась графии составили 94 и 100% соответственно.
цветовая или энергетическая допплерография Использование контрастного вещества при энер­
с последующей спектральной допплерографией гетической допплерографии не дало существен­
после введения от 1 до 4 доз контрастного вещест­ ного прироста в точности, так как и безконтраст-
ва. После применения препарата SonoVue значи­ ное исследование было достаточно информативно
тельно улучшилась визуализация экстракрани­ (чувствительность 95% и специфичность 92% ).
альных отделов сонных артерий и периферичес­ J. Ferrer и соавт. [22] обследовали 88 паци­
ких артерий в режимах цветовой и спектральной ентов с окклюзией ВСА с помощью допплерогра­
допплерографии. Наилучшие результаты были фии без и с контрастным усилением. Levovist
получены при использовании больших доз бо­ в концентрации 300 мг/мл был введен в кровь
люсно вводимого препарата (2,4 мл). 79 пациентам и еще 9 пациентов с неадекватным

108 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных сосудов

уровнем усиления получили повторную дозу глубине в забрюшинном пространстве и очень


400 мг/мл. Из исследования было исключено часто имеют выраженный извитой характер, что
3 человека. В результате на фоне контрастного значительно усложняет их визуализацию. Точ­
усиления у 7 из оставшихся 85 пациентов были ность диагностики стеноза почечной артерии за­
зыявлены нормальные ВСА, что затем подтвер­ висит именно от протяженности сосудистого
дилось ангиографически. участка, доступного исследованию.
D. Droste и соавт. [21] сообщили, что контра­ С. Missouris и соавт. [29] исследовали доп­
стное усиление может помочь визуализировать плеровский спектр почечных артерий при ис­
позвоночную артерию в технически сложных пользовании контрастного вещества Levovist
случаях, а также дифференцировать окклюзию в дозе 10 мл и концентрации 300 мг/мл у 21 па-
позвоночной артерии от ее гипоплазии. цинта. При использовании контрастного веще­
Позднее Y. Копо и соавт. [24] использовали ства время, потраченное на изучение почечных
широкополосную серошкальную гармоничес­ артерий, сократилось с 25 до 14 мин, а чувстви­
кую визуализацию при стенозах ВСА. Препарат тельность и специфичность возросли с 85 и 79%
Optison (микропузырьки альбумина с фторидом до 94 и 88% соответственно.
углерода) (Amersham Health, Princeton, NJ) вво­ Большинство стенозов почечных артерий
дили 20 пациентам множественными болюсами формируются в главной почечной артерии
в объеме 0,5 и 1,0 мл (вплоть до предельно разре­ (см. рис. 4.3). М. Melany и соавт. [30] сообщили
шенной дозы 8,7 мл). Изображения сосуда в ре­ об улучшении визуализации главной почечной
жиме серой шкалы были получены в продоль­ артерии и обнаружении 2 дополнительных сте­
ной и поперечной плоскостях. Степень стеноза нозов (из 8 выявленных) после введения контра­
была измерена в соответствии с рекомендациями стного вещества.
NASCET (North American Stenosis Carotid В мультицентровом исследовании канадских
Endarterectomy Trial). У 10 больных, которым ученых было обследовано 78 пациентов со стено­
также была проведена ангиография, наблюдал­ зами почечных артерий [31]. Для контрастного
ся высокий коэффициент корреляции (0,988) усиления использовалось болюсное введение
результатов контрастного ультразвукового и ан- контрастного вещества Levovist в концентрации
гиографического методов (Р < 0,001). У 2 боль­ 300 мг/мл. При обычном исследовании визуа­
ных кальцификаты затеняли просвет сосуда. лизация почечных артерий была неудовлетво­
В настоящее время больше внимания иссле­ рительной в 18% случаев, тогда как после кон­
дователи уделяют оценке состояния стенки ар­ трастного усиления почечные артерии не опре­
териальных сосудов, чем степени их стеноза, делялись только в 1% . Качество визуализации
для того, чтобы одновременно охарактеризовать почечных артерий улучшилось после контраст­
структуру атеросклеротической бляшки (АСБ) ного усиления с 61 до 87% справа и с 58 до 92%
и оценить заболевание на доклиническом уровне слева. У 63 из 64 пациентов с нормальной визуа­
по толщине комплекса интима-медиа и дисфунк­ лизацией сосудов при базовом ультразвуковом
ции эндотелия. Авторы оценивали возможность исследовании контрастная эхография не дала
использования ультразвукового контрастного дополнительной информации. К сожалению,
исследования для более точного определения чувствительность и специфичность в этих рабо­
ближней стенки сонных артерий и измерения тах не определялись, так как только 14 человек
комплекса интима-медиа (см. рис. 4.2) [25]. прошли ангиографическое исследование. Из них
Повреждения эндотелиального слоя и атероск­ у 12 (86% ) человек наблюдалось полное совпаде­
леротические изменения изучались на экспери­ ние результатов с данными контрастной эхогра­
ментальных моделях [26, 27]. В исследовании фии и у 11 без контрастного усиления. Корреля­
Y. Копо и соавт. [28] оценивалась структура АСБ ция с результатами сцинтиграфии составила
у человека. В этой работе было показано, что всего 64% . Экономические расчеты показали,
в ряде случаев с помощью обычного ультразву­ что стоимость ведения больного была ниже после
кового исследования было невозможно выявить контрастной эхографии ввиду более высокой час­
расслоение стенки сосуда и неоднородные АСБ. тоты достижения определенного диагноза [32].
В мультицентровом исследовании европей­
ских ученых были изучены почечные артерии
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ у 198 пациентов ангиографическим методом
Важной областью применения дуплексной эхо­ и методом контрастной эхографии. Доза вводи­
графии является изучение стенозов почечных мого контрастного вещества Levovist определя­
артерий. Эти сосуды располагаются на большой лась в зависимости от качества визуализации по­

Ультразвуковое исследование сосудов 109


Раздел /. Основы

чечных сосудов при базовом исследовании [33]. ствола у 2 пацинтов не было замечено стеноза,
Возможность хорошей визуализации почечной а у 1 стеноз был диагностирован ложно. После
артерии на большом протяжении для диагности­ контрастного усиления (Levovist 300 мг/мл) все
ки или исключения стеноза имелась у 191 (84% ) чревные стволы были индентифицированы,
больного. При базовом ультразвуковом исследо­ но ошибочный диагноз стеноза был поставлен
вании визуализация была удовлетворительной в 2 случаях (скорость кровотока после контрас­
только в 64% случаев. Имелось также сущест­ тирования превышала 300 см /с). Наибольший
венное улучшение визуализации при расчете на прирост точности ультразвукового исследова­
каждую почку. Несмотря на то что в различных ния с контрастным усилением наблюдался при
центрах для определения степени стеноза почеч­ исследовании верхней брыжеечной артерии
ных артерий применяют разные критерии, про­ (с 71 до 94% ). После введения ультразвукового
цент совпадений результатов ультразвукового контрастного вещества правильно были иденти­
и ангиографического исследований статистичес­ фицированы 2 случая окклюзивных и 3 случая
ки достоверно увеличивался после использования стенотических поражений, тогда как при базо­
ультразвуковых контрастных веществ (при рас­ вом исследовании эти поражения выявлены не
чете по количеству обследованных пациентов - были. Точность ультразвукового исследования
52% совпадений при обычном исследовании в диагностике поражений нижней брыжеечной
и 70% - при контрастном, Р = 0,001; при расче­ артерии была невелика - всего лишь 35% .
те по количеству исследованных почек - 66% После контрастного усиления значительного
совпадений при обычном исследовании и 78% - улучшения точности не произошло - она повы­
при контрастном, Р = 0,001). Однако чувстви­ силась до 38% . Для всех сосудов (брюшной от­
тельность и специфичность контрастной эхогра­ дел аорты, чревный ствол, верхняя и нижняя
фии повышались незначительно: чувствитель­ брыжеечные артерии) стеноокклюзивные пора­
ность с 80 до 84% (Р = 0,248), а специфичность жения диагностировались при обычном иссле­
с 81 до 86% (Р=0,665). Данные результаты сви- довании с чувствительностью 55% , после кон­
дельствуют о том, что при ультразвуковом иссле­ трастного усиления - с чувствительностью 81% .
довании с эхоконтрастным усилением происхо­ Специфичность менялась незначительно -
дит улучшение визуализации почечных сосудов, 79 и 84% соответственно. В результате контраст­
но это не всегда сопровождается повышением ного усиления произошли значительные улучше­
точности диагностики стенозов. ния изображения верхней брыжеечной артерии
F. Frauscher и соавт. [34] использовали и чревного ствола, однако эти данные статисти­
Levovist для определения пересекающихся сосу­ чески недостоверны.
дов у 29 пациентов с сосудисто-мочеточниковой P. Sidhu и соавт. [36] использовали ультра­
непроходимостью (уровень лоханочно-мочеточ­ звуковое контрастное исследование для обнару­
никового соустья). При использовании контра­ жения причины кровотока в печеночной арте­
стного вещества Levovist визуализация сосудов рии по типу parvus et tardus в трансплантатах
статистически достоверно улучшилась с 65 печени. Несмотря на значительное улучшение
до 96% (Р ^ 0,16). Сосуды были обнаружены визуализации печеночной артерии после вве­
у 22 из 23 пациентов с лапароскопически под­ дения контрастного вещества, значение систо­
твержденным диагнозом. лической скорости не всегда позволяло точно
оценить степень стеноза по сравнению с ангио­
графией. Таким образом, контрастное ультра­
ИССЛЕДОВАНИЕ БРЫЖЕЕЧНОЙ звуковое исследование значительно улучшает
И ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ визуализацию печеночной артерии, но не исклю­
J. Blebea и соавт. [35] исследовали брыжеечные чает необходимость ангиографического исследо­
сосуды с помощью введения контрастного веще­ вания для определения количества, степени
ства Definity (Bristol Myers Squibb Medical и протяженности стенозов.
Imaging, Billerica, MA). Дуплексная эхография
без и с эхоконтрастным усилением, а также ан-
гиографическое исследование были проведены
ИЗУЧЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ
17 пациентам. Точность базового исследования ТРАНСПЛАНТАТОВ
составляла 8 2% , а точность контрастного - Стентирование аорты в послеоперационном пе­
88% . После инъекции контрастного препарата риоде должно сопровождаться мониторингом
число невизуализированных сосудов снизилось кровотока. Было проведено несколько иссле­
с 12 до 3. При базовом исследовании чревного дований по изучению роли ультразвукового

110 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных сосудов

контрастного исследования в установлении не­


состоятельности стента, являющегося частым
осложнением данной операции. Ультразвуковое
исследование можно проводить в течение
нескольких минут и в цветовом допплеровском
режиме регистрировать высокоскоростные
и слабые потоки, появляющиеся в результате
недостаточности стента Повышение эхогеннос-
ти между аневризматическим расширением
и имплантированным стентом также является
признаком этого осложнения (рис. 4.7). В этом
плане ультразвуковое исследование имеет по­
тенциальное преимущество перед компьютер­
ной томографией (КТ), так как после введения
контрастного вещества с помощью КТ можно
оценить только одну или несколько временных
фаз. Также с помощью ультразвукового иссле­
дования можно определить направление пото­
ков, что при КТ сделать невозможно. Однако
часто ультразвуковое исследование нельзя про­
водить из-за большого количества газа в кишеч­
нике [37].
Первые результаты по использованию контра­
стного вещества Levovist показали возможность
диагностики кровотечений, не выявляемых до
введения контрастного вещества [3 8 -4 0 ].
R. McWilliams и соавт. [41] обследовали 53 па­
циента. Большинство случаев кровотечений по­
сле эхоконтрастного усиления были установле­
ны, однако варианты недостаточности стента
(тип 2, см. главу 30) не были выявлены при
ультразвуковом исследовании по сравнению
с двухфазной КТ. Позже P. Bendick и соавт. [42]
работали с контрастным веществом Optison. Рис. 4.7. Н едостаточность аортального стента. а - при
цветовой допплерографии и на фоне контрастного уси л е­
Внутривенно вводили 1 мл ультразвукового кон­ ния выявлены зоны патологического кровотока (стрелки)
трастного вещества, смешанного с 5 мл физиоло­ меж ду аортальной стенкой и стентом (G r). б - при инверси­
онной гармонике выявлена зона повыш енной к он трастн ос­
гического раствора, и усиленное изображение
ти (стрелка) в проекции задней стенки аневризм атическо­
сосудов получали уже через 1 мин. Участок им­ го меш ка дистальнее от неусиленного изображ ения стента.
плантированного стента визуализировали с по­ Такая картина м ож ет соответствовать недостаточности
мощью контрастной серошкальной гармоники. стента в виде патологического кровотока (тип 2).

При базовом ультразвуковом исследовании пер­


воначально было выявлено 6 участков недоста­ недостаточности контрастная эхография улучша­
точности стента, а при КТ было 8 таких участков. ла визуализацию места протечки. Полученные
После контрастного усиления визуализирова­ положительные результаты диктуют необходи­
лись все 8 участков и можно было определить их мость проведения дальнейших исследований
тип (типы 1 и 2, см. главу. 30). Кроме того, с использованием более новых ультразвуковых
при контрастной эхографии было выявлено еще контрастных веществ.
2 участка, которые затем были верифицированы
с помощью ангиографии. С. Nelms и соавт. [43]
также успешно работали с препаратом Optison,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
но в меньших дозах (несколько инъекций по Под действием последовательных ультразвуко­
0,3 мл). Было выявлено несколько случаев ос­ вых импульсов может происходить локальное
ложнений стентирования, не определяемых при разрушение микропузырьков ультразвукового
КТ, и в 1 случае имелось ангиографическое под­ контрастного вещества, а затем вторичное по­
тверждение. При наличии КТ-подтвержденной ступление препарата в эту зону. С помощью

Ультразвуковое исследование сосудов 111


Раздел I. Основы

эхографии можно изучать состояние микро­ нения, однако результаты исследований пока
циркуляции органов. Скорость поступления немногочисленны. Дальнейшие исследования
ультразвукового контрастного вещества в орган необходимы для того, чтобы выяснить, целесо­
зависит от объемного кровотока и скорости по­ образно ли использование ультразвуковых кон­
ступления микропузырьков и эти переменные трастных веществ для повышения точности диа­
коррелируют с кровотоком, что и было проде­ гностики или для снижения ее стоимости. Одна­
монстрировано в опытах на собаках с использо­ ко недостаточность коммерчески доступных
ванием препарата SonoVue [44]. В этих работах ультразвуковых контрастных веществ в США
скорость кровотока в почечной артерии, изме­ ограничивает их более широкое применение.
ренная при контрастной эхографии с вторичным Два важных направления могут существенно
поступлением препарата, коррелировала с реаль­ повлиять на дальнейшую роль ультразвуковых
ной скоростью кровотока (R = 0,82; Р < 0,001). контрастных веществ - грядущие улучшения
В других исследованиях изучался кровоток в по­ ультразвуковых технологий (что даст возмож­
чечном трансплантате в режиме серой шкалы ность ультразвуковым приборам лучше исполь­
методом инверсионной серошкальной гармоники зовать уникальные свойства микропузырьков
с построением кривой время-интенсивность по­ контрастного вещества) и разработка препара­
сле болюсного введения контрастного вещества. тов для терапевтического использования.
Были выявлены некоторые различия кровотока
в почечном трансплантате при развитии его от­
торжения и при нормально функционирующем СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
трансплантате [45]. 1. Goldberg ВВ, Liu JB, Forsberg F: Ultrasound contrast
Изучаются также и возможности других при­ agents: A review. Ultrasound Med Biol 20 :319 -33 3, 1994.
менений ультразвуковых контрастных препа­ 2. Burns P, Powers JE, Fritzsch T: Harmonic imaging: A new
ратов. Реакция микропузырьков ультразвуко­ imaging and Doppler method for contrast enhanced ultra­
sound. Radiology 185(P):142, 1992.
вого контрастного вещества на ультразвуковое
3. Simpson DH, Chin CT, Burns PN: Pulse inversion Doppler:
воздействие зависит от давления вокруг них. A new method for detecting nonlinear echoes from
Исследователи пытаются использовать этот microbubble contrast agents. IEEE Trans Ultrason
факт для неинвазивного определения давления Ferroelectr Freq Control 46 :372 -38 2, 1999.
крови [46]. 4. de Jong N, Bouakaz A, Frinking PJA, et al: Contrast-spe-
Существующие контрастные препараты при c ific im aging methods. In Goldberg BB, Raichlen JS,
попадании в организм пассивно следуют с током Forsberg F (eds): Ultrasound Contrast A gents: Basic
Principles and Clinical A pplications, 2nd ed. London:
крови. Однако сейчас разрабатываются органо- Martin Dunitz, 2001, pp 2 5 -36 .
тропные контрастные препараты, способные по­ 5. Kono Y, Mattrey RF: Harmonic imaging with contrast
падать и накапливаться в определенных тканях microbubbles. In Goldberg BB, Raichlen JS, Forsberg F
[47]. Уже проводятся исследования с ультразву­ (eds): Ultrasound Contrast Agents: Basic Principles and
ковыми контрастными веществами, способны­ Clinical Applications, 2nd ed. London: Martin Dunitz, 2001.
ми накапливаться в АСБ и тромбах, повышая их pp 3 7 -4 6 .

эхогенность [48-50]. С помощью этого метода 6. Burns PN, W ilson SR, Simpson DH: Pulse inversion
imaging o f liver blood flow: Improved method for character­
можно получить очень важную информацию, izing focal masses with microbubble contrast. Invest Radiol
например, дифференцировать тромб от АСБ, что 3 5 :5 8 -7 1 , 2000.
в свою очередь кардинальным образом меняет 7. Wheatley MA, Schrope B, Shen P: Contrast agents for diag­
тактику лечения [27]. nostic ultrasound: Development and evaluation o f polymer-
Ультразвуковые контрастные вещества также coated microbubbles. Biomaterials 11:713-717, 1990.
могут использоваться для ускорения процесса 8. Forsberg F, Liu JB, Burns PN, et al: Artifacts in ultrasonic
тромболизиса [47, 48]. Микропузырьки ультра­ contrast agent studies. J Ultrasound Med 13:357-365.
1994.
звукового контрастного вещества могут исполь­
9. Forsberg F, Shi W T: Physics o f contrast inicrobubbles. In
зоваться в качестве носителя терапевтического Goldberg BB, Raichlen JS, Forsberg F (eds): Ultrasound
препарата с доставкой его в необходимый пора­ Contrast Agents: Basic Principles and Clinical Applications.
женный орган или сосуд [47]. 2nd ed. London: Martin Dunitz, 2001, pp 15-24.
10. Khan HG, Gailloud P, Bude RO, et al: The effect o f contrast
material on transcranial Doppler evaluation o f normal
ЗАКЛЮЧЕНИЕ middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J
Neuroradiol 21: 38 6-3 90, 2000.
Контрастная эхография значительно улучшает
11. Needleman L, Forsberg F, Malguria NO, et al: US contrast
визуализацию кровеносных сосудов. В ряде слу­ does not change canine renal Doppler pulsatility indices
чаев это помогает выявить патологические изме­ Radiology 209(P): 461, 1998.

112 Ультразвуковое исследование сосудов


Ipsilateral

Л* MCA

РСА

РАЗДЕЛ АСА

II АСА

РСА

Contralateral

СОСУДЫ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Глава 5. Роль ультразвука в лечении цереброваскулярных
заболеваний

Глава 6. Нормальная анатомия сосудов головного мозга


и коллатеральных путей

Глава 7. Нормальные результаты


и аспекты техники каротидной сонографии

Глава 8. Исследование бляш ек сонных артерий


с помощ ью ультразвуковых методов

Глава 9. Ультразвуковая оценка каротидных стенозов

Глава 10. Окклюзия сонных артерий,


редкие их поражения и слож ные случаи

Глава 11. Ультразвуковая оценка позвоночных артерий

Глава 12. Ультразвуковая оценка внутричерепных артерий


Роль ультразвука
в лечении
цереброваскулярных
заболеваний ГЛАВА

,
Andrei У. Alexandrov MI), RVT
5
Инсульт - одна из актуальных проблем для об­ (и, возможно, ответом на калибровочную анти-
щества и здравоохранения: 700 тыс. человек тромбоцитарную (антиагрегантную) терапию);
страдают от него ежегодно в Соединенных Шта­ - отбор детей с серповидно-клеточной анеми­
тах1. Это также одна из главных причин полной ей для переливания крови как эффективного
нетрудоспособности, ежегодный ущерб для па­ средства первичной профилактики инсульта;
циентов, госпиталей и общества оценивают - контроль за течением болезни и реакцией
в 51 млрд долларов [1]. на лечение острой артериальной окклюзии, ко­
Ультразвук при цереброваскулярных заболе­ торая провоцирует сверхострый инсульт;
ваниях применяют на практике для выявления - контроль за развитием и динамикой цереб­
факторов риска и механизмов инсульта, скри­ рального вазоспазма после субарахноидального
нинга для терапевтических, хирургических кровоизлияния.
и катетерных вмешательств и мониторинга пора­ В этой главе описывается применение цереб­
женных артерий, ответственных за возникнове­ роваскулярных ультразвуковых тестов при из­
ние симптомов инсульта. Ультразвук является бирательном скрининге, т.е. при амбулаторном
быстрой, портативной, неинвазивой, хорошо пов­ диагностическом обследовании и непосред­
торяемой и недорогой методикой диагностики со­ ственно у постели больных с острыми невроло­
судистых поражений. Ультразвуковая диагнос­ гическими заболеваниями.
тика при лечении инсульта напрямую влияет на
принятие клинических решений. К возможнос­
тям метода относятся [2]:
ПОНЯТИЕ ТРАНЗИТОРНОЙ
- раннее обнаружение, количественный ана­ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ И ИНСУЛЬТА
лиз и характеристика экстракраниальных атеро­ Транзиторная ишемическая атака (ТИА)2 - не­
склеротических и окклюзирующих заболеваний, отложный медицинский случай, так как хоро­
особенно в области разветвления общей сонной шо документированные меры помогают предуп­
артерии - ОСА (каротидной бифуркации); редить инсульт, если их проводят своевременно.
- оценка гемодинамической значимости сте- Полное разрешение фокальных ишемических
ноокклюзирующих поражений проксимальных симптомов в течение 24 ч используют для разде­
отделов артериального русла и их влияние на ления диагнозов инсульта и ТИА. Однако боль­
мозговое кровообращение; шинство симптомов ТИА проходит в течение
- обнаружение микроэмболии, связанной нескольких минут, и современные нейровизуа-
с сердечной и аортальной патологией и хирурги­
2 Хотя термин общепризнан, но является неточным,
ческим вмешательством на сонной артерии
так как транзиторная атака может произойти при не­
большом кровоизлиянии в мозг и тактика лечения
1 В России 450 тыс. человек. - Прим. ред. пер. должна быть другой. - Прим. ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов 117


Раздел II. Сосуды головного мозга

лизационные исследования показывают, что бо­ Избирательные цереброваскулярные


лее продолжительные симптомы скорее всего ультразвуковые тесты
в действительности являются инсультами [3].
ТИА имеют более важное прогностическое зна­ Скрининг при заболеваниях сонной артерии
чение, чем считали ранее. После перенесения Классические неврологические
ТИА примерно у 10% пациентов возникнет ин­ проявления ишемического инсульта и ТИА
сульт в течение следующих 3 мес, и почти поло­ Сонные артерии снабжают средние и перед­
вина этих инсультов разовьется в течение 2 дней ние церебральные артерии мозга, и эти террито­
после первоначальных симптомов [4]. Так как рии (зоны) ответственны за так называемые пе­
ТИА является серьезным предвещающим фак­ редние циркуляционные симптомы, такие как
тором риска возникновения инсульта, пациенты односторонняя слабость (руки больше, чем но­
с ТИА должны быть установлены точно и своев­ ги), афазия (трудности с подбором слов или по­
ременно при подозрении на этот диагноз. Знание ниманием), гемианопсия (частичное выпадение
истории болезни, неврологических симптомов поля зрения) и преходящая слепота (транзитор-
и получение изображения мозга3 являются необ­ ная монокулярная слепота).
ходимыми при обследовании этих пациентов. Как показано в главе 6, позвоночные артерии
Данные триала rt-PA (рекомбинантный мы­ соединяются и образуют основную артерию,
шечный активатор плазминогена) исследования и вместе эти сосуды кровоснабжают ствол мозга,
инсульта, проведенного Национальным инсти­ мозжечок, средний мозг и зрительную кору - вас­
тутом неврологических нарушений и инсульта кулярные территории, известные как заднее кро­
(National Istitutes of Neurological Disorders and вообращение. Симптомы, присущие нарушению
Stroke - NINDS) полезны для нахождения вре­ заднего кровообращения, включают односторон­
менной взаимосвязи ТИА и инсульта. В этом ис­ нюю слабость, дизартрию (невнятную речь), голо­
следовании кардинальную проверку проходили вокружение, атаксию (нарушение координации
пациенты, получавшие тромболитическую тера­ движений), потерю сознания и корковую слепоту.
пию при остром ишемическом инсульте. Поло­ Хотя общее распознавание симптомов ин­
вина из этих пациентов с острыми симптомами сульта является относительно простой задачей,
церебральной ишемии получали плацебо, и все локализация ишемического процесса может
они имели остаточные неврологические наруше­ быть затруднительной даже для неврологов, так
ния на протяжении как минимум 1 ч. Через как поражение каждой из артериальных зон
24 ч после появления симптомов только 2,6% (передняя и задняя) может сопровождаться оди­
полностью восстановились в группе плацебо [5] наковыми симптомами. При госпитализации
Следовательно, в клинической перспективе па­ пациенту с инсультом проводят компьютерную
циенты с симптомами, длящимися хотя бы 1 ч, томографию (КТ) мозга, чтобы дифференциро­
имеют 97% риск перенести инсульт и должны вать кровоизлияние (геморрагический инсульт)
быть выявлены немедленно. от ишемии. Клиническую локализацию симпто­
Активное время для начала единственной об­ мов инсульта обычно подтверждают, используя
щепринятой терапии - применение тканевого магнитно-резонансную томографию для визуа­
активатора плазминогена (ТАП) - 3 ч после про­ лизации мозга, которая лучше, чем КТ, показы­
явления первых симптомов нарушения мозгово­ вает зоны мозга, пораженные ишемией.
го кровообращения. Однако большинство паци­
ентов с инсультом поступают в госпиталь позже Механизмы ишемического инсульта
этого строгого временного окна. И все же, нес­ или ТИА
мотря на это, диагностическим тестам обследо­ Неврологи, занимающиеся инсультом, обыч­
вания пациентов с симптомами, длящимися бо­ но используют так называемую TOAST-класси-
лее 3 ч, необходимо уделять первостепенное фикацию патогенетических механизмов ин­
внимание и проводить их незамедлительно, так сульта [7]:
как эффективные меры предотвращения возвра­ - крупнососудистый атеротромботический
та инсульта существуют4 и зависят от знания па­ инсульт (инсульт крупного сосуда);
тогенетического механизма инсульта [6]. - кардиоэмболический инсульт;
- лакунарный инсульт;
3 Видимо, автор имеет в виду изображение, получаемое - прочие (расслоение стенки (диссекция),
при КТ или МРТ мозга. - Прим. ред. пер.
коагулопатия, парадоксальная эмболия и др.);
4 Некоторые авторы считают возможным применение
ТАП в первые 4,5 ч с момента инсульта. - Прим. ред. - неопределенные.
пер.

118 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении ц ереброваскул ярны х заболеваний

Пациенты с крупнососудистым атеротромбо- 2) шум над сонной артерией;


тическим инсультом имеют визуализируемый 3) подозрение на каротидный стеноз из-за
симптом уменьшения диаметра сосуда с бляш­ других визуализационых тестов, таких как маг­
кой тромба более чем на 50% . Эти пациенты мо­ нитно-резонансная ангиография (МРА);
гут страдать гипоперфузионным инсультом, 4) предоперационный скрининг на каротид­
когда тяжелый стеноз проксимального участка ные стенозы сонных артерий;
внутренней сонной артерии (ВСА) сочетается 5) оценка высокого кардиоваскулярного рис­
с плохим коллатеральным кровотоком. Инсульт ка пациента.
также может быть результатом артериальной
эмболизации, обычно возникает с тромбогенети­ Каротидные эндартерэктомические
ческих поверхностей бляшек с разной степенью триалы
каротидного стеноза. Не менее 90% ишемичес­
ких инсультов происходит в зоне сонной арте­ Каротидные эндартерэктомические триалы7
рии5. Эти пациенты представляют собой целе­ играют центральную роль в обнаружении эф­
вую группу для скринингового обследования фективных методов предупреждения инсульта
сонной артерии ультразвуком. у пациентов с каротидным атеросклерозом
Пациенты с кардиогенетическим инсультом [9-11]. Они устанавливают уровни стенозов ВСА
страдают от эмболии, берущей начало в полос­ у пациентов с инсультом или ТИА (в анамнезе
тях сердца. Например, пациенты с фибрилляци­ болезни), когда операция предпочтительнее (т.е.
ей предсердий («неравномерный-неравномер- стеноз > 70% ), когда операция потенциально
ный» сердечный ритм) имеют серьезный риск лучше, чем антиагрегантная терапия (5 0 -6 9 % ),
формирования тромба и эмболизации сосудов и когда консервативная терапия лучше, чем хи­
мозга. Этот риск снижается антикоагуляцией рургическое вмешательство (т.е. < 50% ) в пора­
варфарином [8]. Каротидные бляшки и стенозы женную зону сонной артерии.
также могут быть найдены у этих пациентов. Табл. 5.1 отражает повышение степени риска
У пациентов, страдающих от так называемо­ развития инсульта в зависимости от степени
го лакунарного инсульта, развиваются окклю- экстракраниального стеноза ВСА и снижение
зивные поражения в небольших перфорацион­ риска после КЭА. Риск послеоперационного ин­
ных сосудах мозга, которые на настоящий мо­ сульта и смерти выше у пациентов с лейкоарао-
мент ниже разрешения ультразвуковых визуа- зом, с окклюзией контралатеральных ВСА
лизационных систем. Тем не менее инсульты и с внутрипросветными тромбами. Тем не менее
в зонах мелких сосудов по-прежнему требуют у этих пациентов может быть получен хороший
диагностического обследования, чтобы исклю­ результат от хирургического лечения. У пациен­
чить сопутствующие атеросклеротические пора­ тов со стенозом 50-69% результаты менее удов­
жения крупных сосудов как потенциальный летворительные, а у отдельных групп пациентов
фактор риска. они даже могут ухудшиться после КЭА, вклю­
Эти три типа патогенеза инсульта наблюда­ чая женщин и пациентов только с временной мо­
ются примерно в 30, 35 и 10% всех инсультов со­ нокулярной слепотой [12]. И, наконец, высокий
ответственно, тогда как на остальные типы ин­ риск для группы КЭА определяется наличием
сультов обычно приходится по 10%. Примерно у пациентов серьезного поражения коронарных
у 15% пациентов с инсультом клинические, ра­ артерий, хронической болезни легких (ателек-
диологические и другие диагностические иссле­ тазия) или почечной недостаточности, при кото­
дования не обнаруживают распознаваемых рых операции сопряжены с большим послеопе­
признаков, и механизм инсульта у них остается рационным риском инсульта и смерти [13].
неопределенным6. У бессимптомных пациентов со стенозом ВСА
Показания для первоначального дуплексного более 60% КЭА уменьшает абсолютный риск
ультразвукового исследования включают: первого инсульта с 2 до 1% в год. Это переводят
1) симптомы инсульта или ТИА, присущие в «число нуждающихся в лечении», равное 83
зоне сонной артерии; пациентам, которые должна пройти КЭА, чтобы
предупредить один инсульт за 2 года [12]. Более
П о мнению отечественных авторов, эти цифры не пре­ того, ожидаемый срок жизни пациента должен
вышают 7 0 -7 5 % . - Прим. ред. пер. превышать 5 лет, чтобы получить какой-либо
П о данным НИИ неврологии РАМН, патогенез всех
ишемических инсультов может быть установлен при
оч ен ь тщательном обследовании больных. - Прим. 7 По автору - каротидная эндартерэктомия - КЭА
ред. пер. (caratid endarterectomy - СЕА). - Прим. ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов 119


Раздел II. Сосуды головного мозга

Таблица 5.1. Риск инсульта и степень стеноза сонной артерии у симптомны х больных в исследованиях NASCET
[175, 176]

Стеноз ВСА1 «М едицинская группа»2 «Х ирургическая группа»3 NNT4


7 0 -9 0 % 26,1% 12,9% 8
5 0 -6 9 % 22,2% 15,7% 15
< 5 0% 18,7% 14,9% 26

С тен оз ВСА выражается в процентах уменьшения диаметра сохранивш егося просвета при пальцевой
субстракционной ангиографии, измерен североамериканским (North Am erican - N) методом.
2 «М едицинская группа» - пациенты получали антиагрегантную терапию для предотвращения инсульта.
3 «Х ирургическая группа» - пациенты перенесли КЭА в течение 6 мес после ТИ А или микроинсульта.
4NNT -кол и ч ество пациентов, которы х необходимо лечить, чтобы предупредить один инсульт.

значимый эффект от этой процедуры. Проведе­ перипроцедурных осложнений от КЭА (напри­


ние КЭА в контролируемых клинических испы­ мер, тем, у кого есть заболевания сердца, легких
таниях давало лучшие показатели безопасности, или почек) или с расположением атеромы сон­
чем в общей практике. Увеличивающиеся пос­ ной артерии вне доступной для хирургического
леоперационные риски могут полностью пере­ вмешательства области. Как бы то ни было, безо­
весить преимущества КЭА для бессимптомных пасность и эффективность стентирования сейчас
пациентов [12, 14]. Несмотря на это, некоторые сравниваются в рандомизированных (случай­
пациенты могут подвергаться КЭА, если у них ных) клинических триалах, и показания для
обнаружены дополнительные критерии: бляшки стентирования и КЭА будут пересмотрены в бли­
высокого риска в ультразвуковом В-режиме, жайшем будущем.
частая дистальная эмболизация или замедлен­ Очень важно осторожно использовать резуль­
ная вазомоторная реакция при транскраниаль­ таты клинических триалов, чтобы в повседнев­
ной допплерографии (ТКД). Эти дополнительные ной клинической практике минимизировать
критерии были выведены из меньших контроль­ риски, связанные с КЭА. Эти шаги включают
ных групп или из ошибок исследований, кото­ оценку факторов риска [12] и обращение к осо­
рые обсуждаются в следующих разделах. бым методам измерения стеноза сонной артерии
Хотя КЭА - длительная процедура [12], ее ис­ у пациентов, отобранных для хирургического
пользование в клинической практике может вмешательства [19, 20].
привести к более высоким послеоперационным Для классификации стеноза сонной артерии
рискам [14], и адекватный отбор пациентов име­ ультразвуком должны быть оценены и опреде­
ет первостепенную важность. Первоначальное лены действительные зоны стеноза сонной арте­
клиническое обследование больного с помощью рии, как определено основными клиническими
комбинации ультразвука и МРА является об­ триалами [9-11, 21]. В этих рандомизированных
щим клиническим методом, который дает в ре­ клинических триалах использовали пальцевую
зультате небольшое количество ошибок при субтракционную ангиографию. Применяли ее
классификации поражений по сравнению с ос­ как точное диагностическое исследование для
нованной на катетеризации пальцевой субтрак- измерения степени стеноза сонной артерии, вы­
ционной ангиографией [15]. Хотя в попытке не раженного в проценте уменьшения линейного
упустить серьезный стеноз пальцевая субтрак- диаметра сосуда, вымеренного строгим и конк­
ционная ангиография8 по прежнему может быть ретным методом. Чтобы применять этот метод,
использована на избранных пациентах, особен­ был отобран только один ракурс сужения прос­
но когда данные МРА и ультразвука противоре­ вета потока (d) и сравнен с нормальным диамет­
чат друг другу. ром (п). Стеноз подсчитывался по формуле:
Вмешательства в сонную артерию (каротид­
Уменьшение диаметра ВСА = (1 - d/n) •100%,
ные вмешательства), такие как ангиопластика
или стентирование, выступают как альтернати­ где d и п являются показателями диаметров, из­
ва КЭА. Стентирование сонной артерии может меренными на рентгенограмме в миллиметрах.
быть предложено пациентам с высоким риском Североамериканский метод (N), или «дис­
тальная» степень определения стеноза, был ис­
пользован в триале бессимптомного атероскле­
8 В мировой литературе метод общепризнан «золотым
стандартом» диагностики поражений сосудов.- роза сонной артерии (Asymptomatic Carotid
Прим. ред. пер. Atherosclerois Study - ACAS) и в триале Североа-

120 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении ц ереброваскул ярны х заболеваний

мернканских испытании симптоматическои эн- сонной артерии и определения точности ультраз­


лартерэктомии сонной артерии (North American вукового скрининга. Общество радиологов
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - в ультразвуке разработало подробные согласован­
NASCET). В этих триалах знаменатель п указы­ ные критерии зависимости адекватного метода
вает на дистальный участок ВСА [19]. Измере­ вычисления действующего интервала (метод N)
ния были сделаны с использованием ювелирных стеноза сонной артерии от дуплексного обследо­
окуляров и кронциркулей в сегменте дальнедис­ вания сонной артерии (табл. 5.2).
тальной ВСА с параллельными стенками, далеко Согласительная рабочая группа определила
за пределами бифуркации сонной артерии и без набор критериев, наиболее подходящих для
каких-либо постстенотических расширений. классификации фокальных стенозов в прокси­
Европейский метод (Е), или «локальная» сте­ мальной ВСА. Рекомендовано использовать эти
пень определения стеноза, применяли при Евро­ критерии, если лаборатория новая и ищет набор
пейских испытаниях хирургии сонной артерии наиболее подходящих критериев для дальней­
(European Carotid Surgery Trial - ECST). Метод шей проверки. Если лаборатория до этого разра­
требует черчения воображаемого плана вздутия ботала свой набор критериев, проверила его
ВСА, чтобы оценить нормальные размеры сосу­ и продолжает успешно использовать в клини­
да в месте сужения [10]. Хотя и нет объективно­ ческой практике, нет никакой необходимости
го способа принять решение, где точно предпо­ менять диагностические критерии [24].
лагается нормальная стенка сосуда на пальце­ После КЭА цветовое дуплексное сканирова­
вой субтракционной ангиограмме, метод Е пока­ ние (ЦДС) сонных артерий должно быть исполь­
зывает хорошую воспроизводимость в опытных зовано для последующего неинвазивного вра­
наблюдениях и дает значения стеноза, более чебного наблюдения. Если пациент остается бес­
близкие к анатомическому стенозу, чем N ме­ симптомным, годичного наблюдения в целом
тод. Например, 70% N-стенозов равняются 84% достаточно. Если пациент имел билатеральное
Е-стенозов и 90% стенозов по площади [20, 22, заболевание, предшествующее КЭА, ранний пе­
23]. Это в значительной степени обусловлено тем риод наблюдения (3 -6 мес) может быть исполь­
фактом, что диаметр вздутия ВСА оценивается зован для оценки степени стеноза сонной арте­
лучше, чем диаметр дистальной ВСА в нормаль­ рии, контралатеральной оперированной. Если
ном сосуде или вне зоны стеноза. у пациента появились неврологические симпто­
Эти методы измерения стеноза сонной арте­ мы в любое время после операции, ультразвуко­
рии показывают скорее степень, чем точные из­ вое обследование должно быть повторено, чтобы
мерения опасности заболевания, так как они ос­ обнаружить возможные тромбозы (при раннем
нованы на оценках уменьшения диаметра, выве­ возвращении симптомов) или рестенозы.
денных из единственной ангиографической про­
екции. Метод N на данный момент является Каротидные бляшки высокого риска
наиболее широко используемым для измерения Тяжелый стеноз сонной артерии обнаружива­
стеноза сонной артерии, предсказания риска ин­ ли только у 14-21% пациентов с полушарными
сульта, отбора пациентов для эндартерэктомии церебральными симптомами и их распростране-

Таблица 5.2. Согласованные критерии классификации стенозов сонной артерии Общества радиологов в ультразвуке

Градация стеноза, ПСС ВСА, Отношение ПСС КДС ВСА, с м /с


Бляшки
метод N с м /с ВСА/О СА

Нормальный <125 < 2 ,0 <40 Нет


<50% <125 < 2 ,0 <40 Уменьшение
диаметра менее 50%
5 0 -6 9 % 1 2 5 -2 3 0 2 ,0 -4 ,0 4 0 -1 0 0 Уменьшение
диаметра более 50%
70% - > 230 > 4 ,0 >100 Уменьшение
почти окклюзия диаметра более 50%
Почти окклюзия М ожет быть низкой Переменчивое Переменчивая Значительный
или не фиксируемой фиксируемый просвет
Окклюзия Не фиксируемая Не применимая Не применимая Значительный
не фиксируемый просвет
Примечание. ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока, КДС - конечная диастолическая скорость к ро­
вотока.

Ультразвуковое исследование сосудов 121


Раздел II. Сосуды головного мозга

расположения, длины, структуры и поверхности.


В добавление к измерениям каротидного стеноза
В-режим дает информацию о размерах бляшек
у симптомных пациентов, что может быть полез­
но при рассмотрении вопроса о хирургическом
лечении. Типизация бляшек может быть исполь­
зована для выявления бессимптомных пациентов
с высокой степенью риска, со значимым стено­
зом, для которых целесообразно хирургическое
вмешательство [29, 30]. Обнаружение эмболов
при ТКД-мониторинге средней мозговой артерии
(СМА) также предоставляет дополнительные до­
казательства в пользу активной эмбологенной по­
верхности бляшки, и эти эмболопозитивные
бляшки связаны с более высоким риском цереб­
ральных ишемических проявлений [32].
На рис. 5.1 показаны гетерогенные бляшки
с признаками эмболизации от артерии к СМА
в реальном времени, так же как многократные
корковые сердечные эмболические очаги.
ЦДС сонной артерии часто используют в каче­
Рис. 5.1. Эхограммы ОСА и ВСА в В-реж име в продольной стве единственного скринингового метода перед
и поперечной пл оск остя х (ниж ний ряд). Стрелки указы ва­ эндактерэктомией сонной артерии, особенно на
ю т локализацию атеросклеротических бляш ек и соответ­
с тв у ю щ ее их и зобра ж ен и е в п оп еречн ой п л оск ости .
ультразвуковом оборудовании с документирован­
В верхнем ряду представлен допплеровский кровоток по ной и проверенной точностью [33-36]. Однако по­
СМ А, полученный при ТКД. Н еобходим о отм етить увели­ ложительное выявление кандидатов на хирурги­
чение скорости кровотока в направлении от 1-го ко 2-му
сегм енту СМ А, что мож ет бы ть результатом м и к роэм бо­
ческое вмешательство является только одним из
лии из стенозированны х гомолатеральны х сонны х арте­ нескольких положительных результатов цереб­
рий. На М Р-томограмме мозга (сверху справа) видны м н о­ роваскулярного ультразвукового обследования.
ж ественны е иш ем ические очаги как результат м и к роэм бо­
лии из сонны х артерий.
Пациенты, перенесшие ишемическое церебраль­
ное осложнение, могут также иметь билатераль­
ние варьирует в зависимости от этнической при­ ные (рис. 5.2), тандемно (последовательно) распо­
надлежности [25]. Большинство пациентов с ин­ ложенные повреждения сонной артерии, пораже­
сультом имеют мягкие или умеренной плотнос­ ния дистальной сонной артерии и интракрани­
ти каротидные бляшки. Некоторые из этих бля­ альных артерий, так же как и варианты
шек могут также послужить причиной симпто­ достаточности коллатерального кровотока и ва­
мов или быть предрасположенными к развитию, зомоторных резервов. Эта дополнительная ин­
дальнейшему разрыву или тромбозу. Отрегули­ формация позволяет ангионеврологам выявить
рованное по яркости (В-режим) ультразвуковое механизмы инсульта и выбрать в добавление
отображение на экране прибора может напря­ к хирургическим методы терапии для предуп­
мую показывать и охарактеризовать предраспо­ реждения инсульта. В лаборатории Техасского
ложенность бляшки к разрыву и потенциально университета в группе лечения инсульта регу­
выявить каротидную бляшку высокого риска за­ лярно проводят каротидное/вертебральное дуп­
ранее, на предсимптомной стадии. В клиничес­ лексное исследование в комбинации с ТКД прак­
ких исследованиях [26-30] следующие типы бес­ тически у всех пациентов, обратившихся с ин­
симптомных каротидных бляшек определяют сультом или ТИА, с целью установить многочис­
более высокий риск последующих церебрально­ ленные механизмы возможного инсульта.
ишемических осложнений:
- гипоэхогенные бляшки; Другие возможности применения дуплексного
- 1-й и 2-й типы эхопрозрачных бляшек [31], сканирования экстракраниальных сосудов
особенно с эхопрозрачной зоной, примыкающей для скрининговых исследований
к просвету потока; Метод ЦДС можно применять и в тех случа­
- гетерогенные бляшки. ях, когда у больных с инсультом имеют место
Роль визуализации в В-режиме при скрининге поражения сонных артерий, не обусловленные
каротидных бляшек заключается в определении атеросклерозом. Примерами могут служить

122 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении цереброваскул ярны х заболеваний

"• мбоэмболии сонных артерий, их расслоения,


"•омбоэмболии из сердца, фиброзно-мышечная
I '. плазия и радиационные повреждения. Пере-
: ленные поражения имеют определенные,
четко отличимые признаки по данным ультра-
гвукового исследования, проводящегося в В-ре-
- ;:ме, а их гемодинамическую значимость опре-
: ляют по результатам спектрального анализа
■езультатов допплерографии (допплерограмм).
3 лучаях выявления такие поражения указы­
вают на то, что механизм развития инсульта не
соответствовал тому, который имеет место при
-атеросклерозе крупных сосудов [37], и определе­
ние такого механизма может оказать влияние на
выбор той или иной схемы лечения больных
нарушениями мозгового кровообращения.
Результаты ЦДС краниальных артерий могут
т кже играть важную роль и для выявления на­
рушений циркуляции в артериях вертебробази-
лярной системы у больных с неврологической
нмптоматикой, характерной для нарушений
кровообращения в этих зонах кровоснабжения.
Этот метод дает возможность исследовать от-
лельные сегменты позвоночных артерий, распо­
лагающиеся между поперечными отростками
шейных позвонков, и визуализировать устья
позвоночных артерий [38, 39]. Данные сегменты
необходимо тщательно исследовать у больных
с инсультами или преходящими нарушениями
кровообращения в областях кровоснабжения со­ Рис. 5.2. Билатеральный стеноз сонны х артерий от 70% и
судов вертебробазилярной системы. более, а - правая ВСА (ICA ) стенозирована в больш ей сте­
пени, чем левая (б), ск ор ость в которой ком пенсаторно по­
Диапазон патологических изменений позво­ вышена. Х отя ПСС по правой ВСА составляет 165 с м /с по
ночных артерий, выявляемых с помощью ЦДС, сравнению с 350 с м /с по левой, отнош ение скоростей
включает: В С А /О С А с обеих сторон одинаковое - 4,0 . О бъясняется
это значительным сниж ением ПСС кровотока по правой
- стеноз позвоночной артерии (устье, сегмен­ ОСА до 42 с м /с по сравнению с левой, где ПСС по ОСА
ты V2, V3 и V4); 84 с м /с . Кроме того, стеноз правой ВСА, сформированный
- кклюзию позвоночной артерии или отсут­ более проксимально, затрагивает практически зону би ­
ф уркации, что видно на К Т-ангиограммах (б). По данным
ствие кровотока по ней, ТКД (здесь не показано), левая ВСА имела коллатераль­
- врожденную аплазию; ный к ровоток не только за счет правой ВСА, но такж е и
- гипоплазию позвоночной артерии; в систем е задней мозговой артерии вследствие тяж ел ого
стеноза проксимальной части основной артерии.
- подключичный синдром обкрадывания. Internal carotid - внутренняя сонная артерия; External
Если при дуплексном сканировании9 выявля­ carotid - наружная сонная артерия; Com mon carotid - о б ­
ется выраженный (> 50% ) стеноз позвоночных щая сонная артерия.
артерий или их закупорка в сочетании с призна­
ками формирования бляшек, то это указывает
на высокую вероятность участия атеросклероти­
ческого поражения крупных сосудов в возник­
В отечественной литературе (как и в американской) новении симптомов ишемии. В редких случаях
нет консенсуса при терминологическом определении ЦДС позволяет выявить расслоение позвоноч­
названия метода ультразвукового исследования сосу­
дов. По нашему мнению, наиболее точно отражает фи­
ной артерии [40], при этом расширенное иссле­
зический смысл методики название: цветовое дуплекс­ дование проводят с целью выяснить - является
ное сканирование, менее точно: дуплексное сканиро­ ли это лишь ограниченным (изолированным)
вание, цветовая дуплексная эхография (сонография, расслоением позвоночной артерии или же про­
ультрасонография), ультразвуковая ангиография исходит как продолжение расслоения дуги аор­
(цветовой допплер) и др. - Прим. ред. пер.
ты. Далее необходимо выяснить, чем вызвано

Ультразвуковое исследование сосудов 123


Раздел II. Сосуды головного мозга

такое расслоение, т.е. является ли оно самопро­ (ЛСК) для определения отношения престеноти-
извольным или связано с травмой. ческого к стенотическому сужению ВСА как
И, наконец, подключичный синдром обкра­ 1:>2 принимались величины этого показателя
дывания (рис. 5.3) чаще всего расценивают как на уровне 100 см /с и более, что считали опреде­
сравнительно безобидный гемодинамический ляющим параметром для распознавания стено­
феномен10, который свидетельствует о наличии за этой артерии, достигающего 50% и более ее
атеросклеротического стеноза или окклюзии просвета (рис. 5.4) [54].
подключичной артерии. Тем не менее подклю­ Другими группами исследователей были раз­
чичный синдром обкрадывания может тогда вы­ работаны собственные критерии скорости кро­
зывать симптомы, связанные с преходящей ги­ вотока для ТК ЦДС [55] и ТКД [56, 57]. При ис­
поперфузией областей васкуляризации позво­ пользовании указанных выше критериев важно
ночных артерий [41, 42]. принимать во внимание, как именно измерялась
выраженность сужения по данным ангиографии
Скрининговые исследования для выявления и учитывалась ли коррекция угла при дуплекс­
внутричерепных поражений ном сканировании.
Исследования в рамках триала W arfarin При проведении ТКД необходимо, кроме
Aspirin Intracranial Disease (WASID) [43, 44] бы­ СМА, лоцировать и другие сосуды; так, в одном
ли прерваны вследствие развития чрезмерного из исследований [57] было установлено, что
количества геморрагических осложнений и от­ при повышении числа интракраниальных ар­
сутствия подтверждений большей эффективнос­ терий с выраженным стенозом риск развития
ти варфарина в сравнении с аспирином. Оста­ инсульта существенно возрастает, что подтве­
новлено с целью предупреждения повторных рждено наблюдениями в Китае за больными,
инсультов у больных с уже имеющейся невроло­ у которых были выявлены стенозы 6 артерий
гической симптоматикой и стенозом отдельных и более. ТКД можно также использовать как
внутричерепных артерий, достигающим 50% сравнительно недорогой метод при наблюдении
просвета сосуда или более. Несмотря на это, по­ и демонстрации длительно протекающей и неп­
ражения внутричерепных сосудов расценивают рерывной эмболизации, развивающейся нес­
как отдельный независимый фактор риска раз­ мотря на применение антитромбоцитарных
вития инсульта [45-47] и продолжаются попыт­ средств и обратное развитие стеноза при комби­
ки расширения объема лечения помимо приме­ нированном лечении, включающем ингибито­
нения антикоагулянтов [48-50]. ры ангиотензин-превращающего энзима и ста-
Выявление стенозов интракраниальных ар­ тины [57, 59-61].
терий с помощью методов ТКД и ТК ЦДС счита­ Если с помощью ТКД выявляют признаки
ют наиболее надежным способом при оценке повторяющейся эмболизации и/или нарастания
структурных изменений основной артерии выраженности стеноза интракраниальных арте­
и СМА [51-53]. С целью оценки выраженности рий с преходящей неврологической симптома­
стеноза интракраниальных сосудов предлага­ тикой, несмотря на правильно проводимое ме­
лось принимать во внимание различные пре­ дикаментозное лечение, то таких больных мож­
дельные значения скоростей кровотока в иссле­ но считать кандидатами для проведения экспе­
дуемых артериях. Так как стеноз СМА (вызы­ риментальной операции ангиопластического
вающий симптомы поражения головного моз­ стентирования внутричерепных сосудов [49].
га), достигающий 50% и более, сопряжен с 7%
риском развития повторных нарушений мозго­ Шунтирование и выявление эмболов
вого кровообращения в течение года [43], мы Ультразвуковое исследование дает возмож­
предложили свои ТКД-критерии для оптимиза­ ность выявлять, определять количество и лока­
ции скрининговых исследований с целью лизацию эмболов в режиме реального времени.
предсказания возможности развития подобных Особенно успешно перечисленные параметры
нарушений [54]. В качестве предельных значе­ изучали при исследованиях сосудов мозга с по­
ний средней линейной скорости кровотока мощью метода ТКД [62-66]. Распознавание эм­
болов по данным ТКД-мониторинга основывает­
ся на регистрации микроэмболических сигналов
10 Такое толкование ошибочно, так как церебральная ге­ (МЭС), что необходимо осуществлять в соответ­
модинамика перестраивается под наличие синдрома ствии с согласованными рекомендациями чле­
обкрадывания, срыв ее может произойти в любой мо­
мент возникновения небольшой нагрузки, например нов Международного общества изучения цереб­
заброс спиннинга в реку. - Прим. ред. пер. ральной гемодинамики [67].

124 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении цереброваскул ярны х заболеваний

Левосторонний подключичный синдром


обкрадывания (субокципитальный доступ)

Бессимптомный дистальный стеноз


основной артерии

Пациентка 65 лет с преходящим


правосторонним парезом -
ишемия в бассейне СМА

Рис. 5.3. Транскраниальная допплерография. Спектральные и М -модальные находки у пациентки 65 лет с преходящ ей
неврологической сим птом атикой вследствие иш емии за счет наруш ений в систем е правой СМ А. М -модальное ТК Д -иссле-
лование дем онстрирует сигнал бессим п том ного право-левостороннего подклю чичного синдрома обкрады вания. Более важ ­
ны локальное увеличение скорости (2 : 1 по сравнению с терминальным отделом позвоночной артерии) и ш ум в дистальной
части основной артерии, характеризую щ ие стеноз более 5 0 % .

•it*» * * * * * * * *

Proximal M1 MCA MFV 66 cm/sec Distal M1/prox М2 MCA MFV 182 cm/sec

Рис. 5.4. Энергетическое М -модальное и спектральное допплерограф ическое исследование при стенозе дистального отдела
M l - и проксим ального отдела М 2-сегментов СМ А (M CA).
Слева - спектральны й анализ на глубине 56 мм показал, что средняя ск ор ость (M FV) в проксимальном отделе M l СМ А
(M CA) 66 с м /с с направлением к ровотока в переднюю м озговую артерию (А С А ) (А С А MFV > MCA M FV). Н еобходим о отм е­
тить наличие си стол и ческого шума на глубине 40 мм на М -модальном изображ ении (к р уж ок ).
Справа - при допплерограф ических измерениях в дистальной части СМ А (M CA) средняя скорость от 182 с м /с , отнош ение
стенотической и престенотической скоростей 2 ,8 :1 , что свидетельствует о стенозе СМ А более 5 0 % .

Ультразвуковое исследование сосудов 125


Раздел II. Сосуды головного мозга

Е
Е

«л
е"
о

Рис. 5.5. П олож ительный «п узы р ьковы й » тест перетока через ш унт справа налево у пациентов с ш ироким и овальным о к ­
ном, обнаруж енны м при транспищ еводной эхокардиограф ии. При ТК Д -м ониторинге кровотока по СМ А на пике пробы
Вальсальвы в СМ А возникает сплош ной м икроэм болический сигнал в виде «сп лош н ого занавеса* (лю безно предоставлено
Dr. Z. Garami).

По данным спектрального анализа (рис. 5.5) инсульта и как показателя эффективности инги­
результатов допплерографии были выделены бирования функций тромбоцитов [76].
следующие признаки МЭС: При интерпретации данных ТКД следует
1. Случайное (неожиданное) возникновение строго придерживаться установленных стан­
в течение цикла сердечных сокращений. дартов [77]. «Золотым стандартом» для иденти­
2. Короткое время выявления (< 0,1 с). фикации МЭС до сих пор остается интерпрета­
3. Высокая интенсивность сигнала (> 3 дБ от ция характеристик сигналов кровотока в про­
фоновых значений). цессе или после исследования, зарегистриро­
4. Исходная однонаправленность сигналов. ванных на видеопленке или в числовом
5. Наличие слышимого компонента сигнала отображении [7 7 -7 9 ]. Если проводится спект­
(свист, щелчок и др.). ральное ТКД-исследование, то лучше всего
Способность допплеровского режима движе­ регистрировать результаты при фиксирован­
ния, энергетического и М-модального картиро­ ном угле локации с небольшим размером объе­
вания предоставляет дополнительные возмож­ ма (< 10 мм). При проведении мониторинга
ности для обнаружения эмболов. При этом в течение по меньшей мере 0 ,5 -1 ч для выявле­
отображается движение эмболов во времени ния спонтанной эмболизации необходимо удер­
и пространстве и появляется возможность од­ живать датчик в одном положении с помощью
новременной оценки движения эмболов по раз­ фиксирующего приспособления.
личным сосудам в режиме реального времени Увеличение времени мониторинга, одновре­
(см. рис. 5.5) и, таким образом, определения их менная регистрация по двум каналам и иссле­
размеров и количества с помощью одного и то­ дование в режиме энергетического М-модаль-
го же датчика [68]. ного картирования позволяют улучшить выяв­
Практически все МЭС, выявляемые с по­ ление эмболов. С помощью соответствующих
мощью ТКД, бессимптомны и их размеры, как коммерческих программ математического
правило, сопоставимы с диаметром просвета ка­ обеспечения в настоящее время появилась воз­
пилляров мозга или даже меньше [69]. Тем не ме­ можность различения сигналов, исходящих от
нее количество этих эмболов оказывает сущест­ эмболов и артефактов11.
венное влияние на частоту развития неврологи­
ческой симптоматики после операции аортокоро­
нарного шунтирования, так же как и на частоту 11 Выполнение эмболодетекции методом ТК ЦДС
развития инсульта после КЭА [70-75]. Изучается на приборах, не имеющих специальных программ,
также значение МЭС как фактора риска развития недопустимо. - Прим. ред. пер.

126 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении цереброваскул ярны х заболеваний

Оценка шунтирования справа налево приоб­ 1. МЭС не выявляются (отрицательная «пу­


ретает значение при исследовании больных, зырьковая» проба).
подверженных риску развития инсульта или 2. Регистрируется от 1 до 10 МЭС (положи­
ТИА, обусловленных парадоксальной эмболиза- тельная «пузырьковая» проба).
цией [80, 81]. Несмотря на то что ТКД не предос­ 3. Выявляют 10 МЭС или более (без точного
тавляет информации непосредственно о шунте, указания их числа).
т.е. о незаращенном овальном отверстии или 4. Наконец, определяют наибольшее количе­
о дефекте межпредсердной перегородки, резуль­ ство МЭС (что может свидетельствовать о нали­
таты этого метода могут дополнить данные чрес- чии выраженного функционирующего шунта)
пищеводной эхокардиографии. Так, например, (см. рис. 5.5).
«пузырьковый» тест с помощью ТКД может При описании результатов необходимо ука­
быть выполнен не более чем за 1 мин с мини­ зывать, выявлялись ли МЭС в состоянии покоя
мальным дискомфортом для больного или сов­ или при проведении пробы Вальсальвы. Если от­
сем без неблагоприятных воздействий. При вы­ дельные пузырьки регистрировали в состоянии
явлении функционирующего открытого оваль­ покоя, а наибольшее их число - в процессе про­
ного отверстия ТКД может предоставить данные ведения пробы Вальсальвы (см. рис. 5.5), то этот
для выявления шунтирования с точностью, факт также необходимо отразить в заключении.
не уступающей результатам эхокардиографии Отмечают повышение клинического интереса
(т.е. в случаях легочных артериовенозных маль- к распознаванию шунтирования с помощью
формаций или неспособности больного выпол­ ТКД. Помимо парадоксальной эмболии, приво­
нить пробу Вальсальвы в прцессе эхокардиогр- дящей к инсульту, функционирующее незара-
фического исследования) [81,82]. щенное овальное окно может играть значитель­
Для оптимизации выполнения ТКД при шун­ ную отрицательную роль при декомпрессии
тировании справа налево следует придержи­ и в случаях мигрени, сопровождающейся аурой
ваться следующего протокола: [83-86]. Возможность неинвазивного выявле­
1. Пациент находится в положении лежа на ния шунта, оценка его функционирования,
спине, в локтевую вену вводится игла (калибр а также чрескожное закрытие незаращенного
просвета №18). овального окна12 открывают новые перспективы
2. К такому внутривенному катетеру присое­ при ведении таких больных.
диняется зажимный тройник с двумя шприца­
ми по 10 мл каждый. Тестирование вазомоторной реактивности
3. 9 мл физиологического раствора (жела­ Одним из основных доводов в пользу исследо­
тельно с бактериостатиком) тщательно переме­ вания вазомоторной реактивности (BMP) мозго­
шивают с 1 мл воздуха. вых сосудов считают необходимость выявления
4. Для надлежащего образования пузырьков больных с высоким риском развития инсульта.
с помощью взбалтывания в один из шприцев Наиболее широко BMP изучали у пациентов со
требуется ввести не более 1 мл крови пациента. стенозами и окклюзиями сонных артерий.
5. Мониторинг с помощью ТКД требует неп­ С целью изучения показателей внутричерепной
рерывного исследования хотя бы одной СМА. гемодинамики предлагали разнообразные тес­
6. Первую болюсную инъекцию производят ты, в том числе и для оценки BMP [87-92],
при условии нормального дыхания пациента. включая исследование реактивности мозговых
7. Вторую инъекцию готовят точно так же сосудов с помощью СОг, введения ацетазолами-
и введение перемешанного физиологического да, измерений мозгового кровотока в покое,
раствора производят в течение 10 с, при этом а также расчет индекса задержки дыхания
пробу Вальсальвы пациент начинает выполнять (ИЗД). ИЗД является простейшим тестом для
через 5 с после начала инъекции. оценки BMP даже в тех случаях, когда пациент
8. При отрицательных результатах ТКД-мо- испытывает недомогание, но при этом способен
ниторинг продолжается в течение 1 мин для вы­ задержать дыхание на 30 с [92]. Этот индекс рас­
явления возможно задерживающихся по време­ считывают с использованием показателя значе­
ни пузырьков, поступающих в сосуды мозга, что ния средней JICK, полученного с помощью ТКД
предполагает наличие легочного шунта.
В соответствии с Международными согласо­
ванными критериями [82] была предложена сис­
12 Путем введения из подключичной вены в полость пра­
тема оценок с применением шкалы, включаю­ вого предсердия специального окклюдера. - Прим.
щей 4 уровня: ред. пер.

Ультразвуковое исследование сосудов 127


Раздел II. Сосуды головного мозга

до задержки дыхания (базовое значение) и через ленная субъективность при оценке задержки ды­
4 с после 30-секундной его задержки по формуле: хания и отсутствие точных данных о концентра­
ции газов крови потенциально ограничивают
ССК ССК достоверность результатов; изначально ИЗД
ИЗД =
скк предлагали для предсказания клинического ис­
100 хода при стенозирующих и окклюзирующих по­
ражениях ВСА и рассматривали как простой
время задержки дыхания (в с)
скрининговый тест для выявления больных
где ССК - средняя скорость кровотока. с BMP. Дальнейшие клинические исследования
Пациент должен задержать дыхание по край­ будут оказывать помощь при определении необ­
ней мере на 24 с, но желательно на 30 с. Для вы­ ходимости проведения хирургической операции
полнения этого задания необходимо предпри­ шунтирования с учетом результатов исследова­
нять следующее. ния BMP, особенно больным с хроническими ок-
Во-первых, подробно объяснить, что именно клюзирующими поражениями ВСА [96].
необходимо сделать, чтобы выполнить исследо­
вание, и продемонстрировать на себе, что движе­ Исследование у постели больного
ния грудной клетки не должны производиться
в начале и в конце периода задержки дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние
Значительные изменения объема грудной клет­ Самой частой причиной субарахноидальных
ки, возникающие при усиленных дыхательных кровоизлияний (САК) является спонтанный раз­
движениях, могут повлиять на уровень внутри­ рыв аневризм мозговых сосудов [97-99]. Спазм
грудного давления, а также на скорость и пуль­ сосудов - обычное осложнение САК, которое мо­
сацию кровотока. жет привести к развитию симптоматики, связан­
Во-вторых, через каждые 10 с от начала задер­ ной с отсроченным неврологическим дефицитом
жки дыхания необходимо извещать больного [100-103]. Термином «вазоспазм» обозначают
о длительности этой задержки. Это придаст боль­ длительное, стойкое сокращение мозговых арте­
ному уверенности в том, что он сможет выпол­ рий, которое может вызываться воздействием
нить задание. Расчеты средних скоростей начи­ продуктов распада крови, контактирующими
нают через 4 с после возобновления дыхания (т.е. с сосудистой стенкой после САК [100, 101].
после отображения оптимизированного сигнала САК могут возникать также после черепно­
если набор данных занимал в целом 4 -5 с). мозговой травмы и после нейрохирургических
Величины ИЗД, не превышающие 0,69, дают операций, проводимых по разным причинам.
основание предполагать высокий риск возмож­ В настоящее время посттравматический вазос­
ного развития инсульта у больных с бессимптом­ пазм расценивают как клиническое состояние,
ными выраженными стенозами ВСА и окклюзи­ способное привести к тяжелым последствиям
ями этой артерии, вызывающими неврологичес­ [103-106]. N. Martin и соавт. [107] полагали,
кие нарушения [93, 94]. что больных с тяжелыми посттравматическими
Если у больного выявляется бессимптомный САК необходимо как можно чаще обследовать
стеноз в проксимальном отделе ВСА до 70% ее с помощью ТКД для выявления вазоспазма,
просвета и более, а ИЗД не достигает 0,69, а также гипоперфузии или гиперперфузии пос­
то риск развития инсульта в данном случае по ле черепно-мозговой травмы.
меньшей мере в 3 раза выше, чем при таком же Вазоспазм будет развиваться у большинства
поражении ВСА, но без изменений BMP. Эти больных после нетравматических САК, которые
данные в сочетании с другими признаками, та­ провоцируют сужение сосудов различной степе­
кими как уплощение формы сигналов спектро­ ни [100, 101, 103].
грамм кровотока по СМА [95], морфологические Тяжесть клинической симтоматики при
особенности бляшек [26-30] и обнаружение эм­ САК, выражаемая с помощью критериев систем
болов [32], дают возможность выявлять бессим­ оценок по градации Hunt-Hess [108] или по
птомных больных с особо высоким риском раз­ шкале комы Глазго [109, 110], является в боль­
вития инсульта, которым в связи с этим показа­ шинстве случаев прогностическим признаком
но хирургическое вмешательство. развития вазоспазма и прогрессирования возни­
Задержка дыхания при проведении ТКД не кающей вслед за этим неврологической симто­
требует какого-либо дополнительного оборудова­ матики, как и другие параметры: размеры кро­
ния, так же как и внутривенных инъекций для вяного сгустка, наличие признаков гидроцефа­
мониторинга газов крови. Тем не менее опреде­ лии по данным КТ [111] и изменения скоростей

128 Ультразвуковое исследование сосудов


Глава 5. Роль ульт развука в лечении цереброваскул ярны х заболеваний

кровотока по данным ТКД [112]. Однако у боль­ и лучшие значения такой корреляции были по­
шей части больных с САК сужение сосудов не лучены для СМА [117, 118]. М. Sloan и соавт.
развивается до такой степени, чтобы вызывать [122, 123] оценивали чувствительность и специ­
снижение кровотока, приводящее к ишемии. фичность ТКД при исследовании СМА и артерий
В большинстве случаев имеет место умеренное вертебробазилярной системы при вазоспазме.
или незначительное снижение кровотока, под­ При регистрации скоростей кровотока по СМА
вергающееся спонтанному обратному развитию и экстракраниальному участку ВСА с помощью
без серьезных неврологических осложнений. датчика 2 МГц можно рассчитать отношение
Выраженный вазоспазм соответствует значи­ К. Lindegaard [124, 125] (средняя скорость кро­
тельному сужению сосудов с редукцией кровото­ вотока по СМА средняя скорость кровотока по
ка до уровня, способного вызвать ишемические ВСА), что может оказать помощь в определении
расстройства и неврологический дефицит [113]. выраженности спазма и эффективности терапии
Одним из первых клинических применений препаратами, применяемыми при синдроме ги-
ТКД было распознавание церебрального вазос­ пертензии-гемодилюции-гиперволемии.
пазма после САК [114,115]. И несмотря на то что При типичном вазоспазме проксимальных
скорости кровотока, определяемые с помощью отделов магистральных сосудов мозга (СМА
ТКД, не дают возможности судить об объемном и других конечных разветвлений ВСА) (рис. 5. 6),
мозговом кровотоке, эту методику можно ис­ возникающем после САК, развивается двухсто­
пользовать для: роннее сужение сегмента А1 передней мозговой
1) определения времени начала бессимптом­ артерии и сосудов вертебробазилярной системы.
ного вазоспазма; D. Newell и соавт. [126] установили, что в срав­
2) установления факта последующего прог­ нительно небольшом числе случаев вазоспазм
рессирования вазоспазма и разработки лечебной ограничивается лишь дистальными разветвле­
тактики с применением средств, предназначен­ ниями магистральных артерий и поэтому не мо­
ных для снижения гипертензии и гиперволемии жет быть выявлен с помощью ТКД.
и для гемодилюции; Вопреки тому, что ТКД не считают высоко­
3) выявления больных с выраженным вазо­ чувствительным методом для распознавания
спазмом и отбора пациентов для ангиопластики спазма мелких ветвей магистральных артерий
и/или лечения папаверином; (т.е. таких, например, как сегменты М3 СМА),
4) мониторинга эффективности медикамен­ спазм дистальных участков сегмента М2 выя­
тозного и хирургического лечения; вить все же удается.
5) распознавания обратного развития вазо­ Спазм дистальных ветвей этих артерий после
спазма [117-121]. САК можно в значительной части случаев пред­
Основные данные ТКД-исследований должны полагать по данным КТ, отражающим распреде­
быть получены у больных с САК во время пос­ ление крови в мелких сосудах.
тупления и после инвазивной рентгеноконтраст­ Несмотря на то что отбор бессимптомных па­
ной ангиографии13 или хирургического клипи- циентов по данным ТКД для раннего проведения
рования аневризмы. В период пребывания боль­ ангиопластики с целью предупреждения разви­
ного в стационаре необходимо частое повторение тия неврологических осложнений в дальнейшем
ТКД-исследований (ежедневно или через день). не лишен некоторых противоречий, баллонная
К. Lindegaard и соавт. [117] установили, что ангиопластика с применением папаверина или
при спазме СМА средняя скорость кровотока по без него является наиболее распространенным
ней обычно превышает 120 см /с и величина ее методом среди эндоваскулярных лечебных ме­
обратно взаимосвязана с диаметром артерии. роприятий при вазоспазме сосудов головного
Авторы определили также, что скорость, превы­ мозга [127, 128]. Результаты двух исследова­
шающая 200 см /с, является прогностическим ний, выполненных в 2000 г. [129, 130], свиде­
неблагоприятным признаком и сопровождается тельствуют о том, что ТКД, как и другие мето­
сужением просвета СМА до 1 мм и более (в норме ды, может быть использована для мониторной
диаметр СМА составляет приблизительно 3 мм). оценки эффективности воздействий при гипер-
Изменения JICK, определяемые с помощью тензии-гемодилюции-гиперволемии и для
метода ТКД, коррелировали с выраженностью предсказания исхода САК.
стеноза, выявлявшегося при ангиографии,
Прекращение мозгового кровообращения
13 Последние годы ее заменяют неинвазивной МРА или Отек мозга или объемное воздействие могут
спиральной КТ-ангиографией. - Прим. ред. пер. вызывать повышение внутричерепного давле-

Ультразвуковое исследование сосудов 129


130

Раздел II. Сосуды


Ультразвуковое исследование сосудов
Transcranial Doppler S T A T N e u ro s o n o lo g y S e rv ic e
^ ' phone (713)500—'pager (713) 648 *•*•

ST AT
P a tie n t In fo r m a tio n : 45 y.o. woman SAH R Pcomm aneurysm H-H Grade II Day 0 :03/25/03

головного мозга
Day 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Time 15:00 11:15 10:20 09:30 08:00 08:00 08:00 09:00 10:15 11:00 11:30
dMCA 62/0.8 91/0.8 125/0.8 163/0.7 172/0.6 165/0.6 178/0.5 108/0.9 100/0.9 101/0.9 99/0.9 d/c
pMCA 65/0.9 100/0.9 136/0.7 177/0.8 200/0.7 212/0.6 259/0.5 112/0.8 107/0.9 105/0.9 108/0.9
R ig h t

АСА 58/0.8 78/0.9 91/0.8 102/0.8 130/0.8 152/0.7 163/0.6 92/0.8 83/0.8 85/0.7 87/0.8
PCA 34/1.1 38/1.1 47/1.0 45/1.0 52/1.0 55/0.9 63/0.8 60/0.9 63/0.9 57/1.0 50/0.9
VA 30/1.2 33/1.2 41/1.1 40/1.1 42/1.1 47/1.2 40/0.9 51/1.1 43/1.0 47/1.0 43/1.2
ICA/ratio 30/2 35/2.6 38/3.6 47/3.8 45/4.4 37/5.7 33/7.8 50/2.2 51/2.1 45/2.3 50/2.2
dMCA 55/1.0 67/0.9 77/0.9 75/0.9 89/0.8 97/0.8 93/0.9 74/0.8 79/0.8 81/0.8 79/0.9
pMCA 68/0.7 73/0.8 81/0.9 88/0.9 110/0.8 115/0.7 112/0.8 86/0.9 84/1.0 90/0.8 85/1.0
tr АСА 67/0.8 82/0.8 83/0.7 113/0.7 142/0.6 148/0.6 135/0.6 100/0.8 82/0.8 89/0.7 91/0.8
ф
_i PCA 41/1.0 42/1.0 38/0.9 48/1.0 45/1.0 47/1.0 45/1.0 43/1.1 47/1.0 39/1.0 40/0.9
VA 35/0.9 37/0.8 39/1.0 45/0.9 43/1.0 38/1.0 43/0.8 44/1.0 47/1.1 42/0.9 45/0.9
ICA/ratio 35/1.9 36/2.6 38/2 43/2 47/2.3 45/2.6 46/2.4 49/1.8 45/1.9 47/1.9 43/2
dBA 48/0.9 45/1.0 49/1.0 51/1.1 48/1.0 56/0.8 68/0.8 60/1.0 55/1.0 53/1.0 51/0.9
pBA 51/0.8 50/0.9 54/1.1 49/1.0 54/1.1 64/0.9 75/0.9 63/1.1 60/1.1 59/1.1 63/1.0
MABP 93 91 93 110 112 123 129 94 91 92 90
ICP 8 6 8 10 9 8 8 6 d/c
CVP 5 4 5 11 12 12 12 9 7 6 d/c
Wedge 9 7 9 15 16 16 16 13 12 10 d/c
Card, output 3.7