Ультразвуковое

исследование
сосудов
В. Цвибель •Дж. Пеллерито

В ИД А Р
Ультразвуковое
исследование
сосудов
5-е издание

Вильям Дж. Цвибель

Джон С. Пеллерито

Перевод с английского

МОСКВА
ВИДАР
 Оглавление
I. Основы Глава 7
Нормальные результаты и аспекты
Глава 1 техники каротидной сонографии............. 149
Особенности гемодинамики William J. Zwiebel, MD
в периферических сосудах Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией Ю.М. Никитина

и цереброваскулярные заболевания..........21 Глава 8

Stefan A. Carter, MD, MSc, FRCP
Исследование бляшек сонных артерий
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
с помощью ультразвуковых методов........159
Глава 2 William J. Zwiebel, M D
Физика и техника при эхографии Перевод В.В. Борисенко под редакцией Ю.М. Никитина

в В-режиме и в допплерографии................. 37 Глава 9

James A. Zagzebski, PhD
Ультразвуковая оценка
Перевод ОМ. Савушкиной
под редакцией В.В. Митъкова, Л.В. Осипова каротидных стенозов..................................173
Erica L. Mitchell, MD,
Глава 3 and Gregory L. Moneta, MD
Основы допплеровского частотного Перевод ЕЛ, Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
спектрального анализа и ультразвуковой
Глава 10
визуализации кровотока.............................. 77
William J. Zwiebel, MD, and John S. Pellerito, MD Окклюзия сонных артерий,
Перевод Е.И. Кремневой редкие их поражения
под редакцией Ю.М. Никитина, JLB. Осипова и сложные случаи ......................................191
William J. Zwiebel, MD,
Глава 4
and John S. Pellerito, MD
Контрастные препараты и эхография Перевод Е.И. Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
артериальных сосудов................................ 103
Laurence Needleman, MD Глава 11
Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митькова Ультразвуковая оценка
позвоночных артерий................................ 211
Phillip J. Bendick, PhD
II. Сосуды головного мозга Перевод Е.И. Кремневой под редакцией Ю.М. Никитина
Глава 5
Глава 12
Роль ультразвука в лечении
цереброваскулярных заболеваний..........117 Ультразвуковая оценка
Andrei V. Alexandrov, MD, RVT внутричерепных артерий ........................ 223
Перевод В.В. Борисенко, М.И. Киселева Darius G. Nabavi, MD, Shirley M. Otis, MD,
под редакцией Ю.М. Никитина and E. Bernd Ringelstein, M D
Перевод А.И. Киселевой, Ю.Н. Черешневой
Глава 6 под редакцией Ю.М. Никитина
Нормальная анатомия сосудов головного
мозга и коллатеральных путей................. 141
Edward В. Dietrich, MD
Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией. Ю.М. Никитина

Ультразвуковое исследование сосудов

 III. Артерии конечностей Глава 20
Глава 13 Ультразвуковые исследования
в диагностике и лечении острой
Значение неинвазивных исследований
артериальной патологии.......................... 365
в диагностике патологии артерий
Brian J. Burke, MD, RVT,
конечностей.................................................249
and Steven G. Friedman, MD
J . Dennis Baker, MD
Перевод AM. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Перевод A.II. Хитровои под редакцией В.В. Митькова

Глава 14
Артериальная анатомия конечностей . . . 257 IV. Вены конечностей
Gregory М. Keck, MD, Глава 21
and William J , Zwiebel, MD Возможности эхографии в диагностике
Перевод A.H. Хитровои под редакцией В.В. Митькова заболеваний вен конечностей...................385
Robert S. Singh, MD, and Spencer W. Galt, MD
Глава 15 Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Физиологические исследования
нижних конечностей при артериальной Глава 22
окклюзии, не основанные Анатомия вен конечностей,
на визуализации ....................................... 271 терминология и ультразвуковые
R. Eugene Zierler, MD характеристики неизмененных вен......... 397
Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова William J. Zwiebel, MD
Перевод AM. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Глава 16
Исследования артерий Глава 23
верхних конечностей. Технология ультразвукового
Артериальные стенозы и окклюзии........289 исследования вен конечностей................. 409
Steven Talbot, RVT, FSVU, William J. Zwiebel, MD
and William J. Zwiebel, MD Перевод AM . Хитровой под редакцией В.В. Митькова
Перевод A.H. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Глава 24
Глава 17 Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковые исследования венозного тром боза....................................425
до и после создания шунта для диализа ..3 11 William J. Zwiebel, MD
Michelle L. Robbin, MD, MS, Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова

and Mark E . Lockhart, MD, M PH Глава 25

Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Спорные концепции
Глава 18 в ультразвуковых исследованиях вен. . . . 441
Ультразвуковые исследования John J. Cronan, MD
Перевод AM . Хитровой под редакцией В.В. Митькова
артерий нижних конечностей...................327
R. Eugene Zierler, MD Глава 26
Перевод AM, Хитровои под редакцией В.В. Митькова
Ультразвуковая диагностика
Глава 19 венозной недостаточности........................ 453
Интраоперационные и динамические Marsha М. Neumyer, BS, RVT
Перевод А.Н. Хитровои под редакцией В.В. Митькова
ультразвуковые исследования
в оценке эффективности оперативного Глава 27
вмешательства на сосудах нижних Неваскулярная патология, которую
конечностей.................................................343 необходимо учитывать при проведении
Dennis F. Bandyk, MD ультразвукового исследования в е н ......... 473
Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова
William J. Zwiebel, MD
Перевод А.Н. Хитровой под редакцией В.В. Митькова

Ультразвуковое исследование сосудов

 V. Брюшная полость и малый таз Глава 32
Ультразвуковая оценка сосудов печени.. 551
Глава 28 William J. Zwiebel, MD
Анатомия и особенности Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова

допплеровского спектра кровотока Глава 33

абдоминальных сосудов............................ 485
Ультразвуковая оценка
William J. Zwiebel, MD
собственных сосудов почек
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
и почечных аллотрансплантатов............. 573
Глава 29 John S. Pellerito, MD,
Оценка аорты, подвздошных артерий and William J. Zwiebel, MD
н нижней полой в е н ы ................................ 499 Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митькова
William J. Zwiebel, MD
Глава 34
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
Эхография матки и придатков.................601
Глава 3 0 John S. Pellerito, MD
Ультразвуковая оценка Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митъкова
эндоваскулярных трансплантатов Глава 35
после коррекции аневризм аор ты ........... 519
George Berdejo, BA, RVT,
Дуплексная эхография
мужских половых органов........................ 623
and Evan C. Lipsitz, MD
William J. Zwiebel, MD,
Перевод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова
Carol В. Benson, MD,
7 г,?, ва 31 and Peter M . Doubilet, MD, PhD
Ультразвуковая оценка висцеральных Перевод Ю.Н. Черешневой под редакцией В.В. Митькова
ветвей брюшного участка а о р т ы ............. 537
John S. Pellerito, MD
ревод О.И. Савушкиной под редакцией В.В. Митъкова

Ультразвуковое исследование сосудов

Список сокращений
ABM - артериовенозная мальформация
АВФ - артериовенозная фистула
АГ - артериальная гипертензия
АСБ - атеросклеротическая бляшка
АТ - аллогенный трансплантат
ВБА - верхняя брыжеечная артерия
BMP - вазомоторная реактивность
ВСА - внутренняя сонная артерия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИЗД - индекс задержки дыхания
КДС - конечная диастолическая скорость
КТ - компьютерная томография
КЭА - каротидная эндартерэктомия
JICK - линейная скорость кровотока
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МЭС - микроэмболический сигнал
НБА - нижняя брыжеечная артерия
НПВ - нижняя полая вена
НСА - наружная сонная артерия
Ультразвуковое исследование сосудов
ОА - основная артерия
ОСА - общая сонная артерия
ПА - позвоночная артерия
ПМА - передняя мозговая артерия
ПСС - пиковая систолическая скорость
САК - субарахноидальное кровоизлияние
СМА - средняя мозговая артерия
ТАП - тканевой активатор плазминогена
ТВПШ - трансъяремный внутрипеченочный
портокавальный шунт
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТКД - транскраниальная допплерография
ТК ЦДС - транскраниальное цветовое дуплекс­
ное сканирование
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия
цдк - цветовое допплеровское картирование
ЦДС - цветовое дуплексное сканирование
ЭДК - энергетическое допплеровское картиро­
вание
РАЗДЕЛ

основы
Глава 1. Особенности гемодинамики в периферических сосудах
и цереброваскулярные заболевания

Глава 2. Физика и техника при эхографии в В-режиме

и в допплерографии

Глава 3. Основы допплеровского частотного спектрального анализа

и ультразвуковой визуализации кровотока

Глава 4. Контрастные препараты и эхография артериальных

сосудов
Особенности гемодинамики
в периферических сосудах
и цереброваскулярные
заболевания
Stefan A. Carter, MD, MSc FRCP(C)
Сосудистая система с точки зрения строения
и функции является очень сложной системой.
Кроме того, на циркуляцию крови по сосудам
оказывают влияние многие факторы, которые
включают: функциональное состояние сердца,
эластичность стенок сосудов (их растяжимость),
тонус гладкой мускулатуры стенок сосудов, осо­
бенности и степень взаимосвязей большого ко­
личества сосудистых ветвей. Какие-то из выше­
перечисленных факторов могут быть оценены
количественно и представлены в доступном для
понимания виде. Другие факторы не могут быть
описаны в количественной форме и остаются не­
доступными для оценки.
С учетом вышеуказанных ограничений дан­
ная глава посвящается описанию
• принципов циркуляции крови;
• факторов, влияющих на кровоток;
• гемодинамических последствий, которые
вызваны заболеваниями сосудов, приводящих
к окклюзии их просвета.
Рассмотрение этих вопросов поможет понять
нормальную физиологию циркуляции крови,
а также патофизиологические особенности кро­
вообращения, которые имеют место при суже­
нии просвета сосудов.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВОТОК,
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Сила и давление
Необходимым условием для осуществления
циркуляции крови по сосудам является разли­
ГЛАВА
1
,
чие величины сил, определяющих скорость кро­
вотока между участками сосудов. Обычно разли­
чие величины сил выражается в величине гра­
диента (разности) давлений между участками
сосудов. В системе циркуляции имеются участ­
ки с высоким давлением (артериальное русло)
и участки с низким давлением (венозное русло).
Артериальное и венозное русла соединяются по­
средством системы распределяющих сосудов
(мелкие артерии) и сосудов сопротивления (со­
суды микроциркуляторного русла), которые
включают артериолы, капилляры и венулы.
При течении крови по сосудам происходит
постоянная потеря энергии в результате трения
слоев и частиц крови. При движении крови из
артерий в вены давление в сосудах постепенно
снижается. Восстановление энергии, необходи­
мой для обеспечения кровотока, осуществляется
за счет насосной функции сердца. Сердце, пере­
качивая кровь из венозной системы в артери­
альную, поддерживает давление в артериях, тем
самым создавая разницу давлений между артери­
альной и венозной системами, что служит движу­
щей силой кровотока.
Резерв большого объема крови в артериальном
русле обеспечивает высокий уровень энергии
в артериальной системе. Регуляция функции
сердца и кровеносных сосудов осуществляется
с точки зрения поддержания необходимого
объема крови и давления в артериях с учетом
возможностей гладкой мускулатуры. Это дости­
гается посредством регуляции баланса между
количеством притекающей и вытекающей из ар­
териального русла крови. Количество притека­
ющей в артериальное русло крови - это объем
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы
сердечного выброса. Количество крови, которое
покидает артериальное русло, зависит от арте­
риального давления и общего периферического
сопротивления, которое контролируется в свою
очередь степенью сужения кровеносных сосудов
в микроциркуляторном русле.
В норме количество крови, притекающей
к органам, регулируется в зависимости от потреб­
ностей органа в данный момент. Эта регуляция
осуществляется посредством изменения диамет­
ра сосудов, кровоснабжающих орган. Поддер­
жание адекватного объема крови и давления
в артериях, таким образом, позволяет регулиро­
вать адекватный кровоток во всех участках тела,
а также сердечный выброс, величина которого
(при отсутствии патологии со стороны сердца. -
Прим. пер.) определяется общим внутрисосудис-
тым объемом крови.
Виды энергии в системе
кровообращения и рассеивание энергии
в процессе циркуляции крови
В этом разделе рассматриваются формы, в ко­
торых существует энергия в системе кровообра­
щения, и основные факторы, способствующие
рассеиванию энергии в процессе циркуляции
крови, включая трение, сопротивление, а также
влияние ламинарного и турбулентного характе­
ра кровотока. Кроме того, обсуждаются закон
Пуазейля и уравнение, в котором отражены ос­
новные связи между кровотоком, давлением
и сопротивлением, а также влияние на сопро­
тивление параллельного и последовательного
соединения сосудов.
В иды энергии
Потенциальная и кинетическая энергия
Главным видом энергии кровотока является
одна из форм потенциальной энергии - работа
давления, растягивающая стенки сосудов. Источ­
ником этого давления является работа сердца как
насоса. Другим видом энергии кровотока явля­
ется кинетическая энергия, а именно: работа,
которую способен выполнять кровоток в зави­
симости о его скорости. Обычно составляющая
кинетической энергии очень мала по сравнению
с энергией, которую создает давление, и в услови­
ях покоя она достигает лишь нескольких милли­
метров ртутного столба. Кинетическая энергия
крови пропорциональна ее плотности, которая
является постоянной величиной при нормаль­
ных физиологических условиях, и квадрату ее
скорости. Тем не менее значительное увеличение
кинетической энергии в системе циркуляции
Ультразвуковое исследование сосудов
имеет место при увеличении скорости кровотока
(например, в результате высоких физических
нагрузок или при сужении просвета сосуда). Ки­
нетическая энергия переходит обратно в потен­
циальную энергию (энергию давления) при сни­
жении скорости кровотока (в случаях стеноза это
касается дистальных интактных сегментов по
отношению к участку сужения просвета сосуда).
Изменение энергии кровотока
в различных участках тела
Энергия кровотока в различных участках тела
разная и зависит от уровня, на котором находит­
ся та или иная часть тела. Например, давление
в сосудах нижних конечностей зависит от массы
столба жидкости (крови), который давит на дан­
ный участок сосуда. Чем выше гидродинами­
ческое давление, тем выше трансмуральное дав­
ление, следовательно, тем больше сосуд растяги­
вается. Вместе с тем по мере снижения уровня
участка тела относительно земли потенциальная
энергия гравитации (потенциал для выполнения
работы, связанный с действием гравитации на
свободно падающее тело) уменьшается пропор­
ционально увеличению гидростатического дав­
ления. Поэтому на различных уровнях сосудис­
того дерева не происходит изменения градиента
давления, который определяет скорость крово­
тока, за исключением тех случаев, когда столб
крови перекрывается, например при закрытии
венозных клапанов. При определенных условиях
изменения энергии и давления играют важную
роль. Например, изменение положения тела или
активация венозного насоса при сокращении
мышц во время физической нагрузки.
Рассеивание энергии
При ламинарном кровотоке
Кровь по сосудам движется, как правило,
концентрическими слоями. В таких случаях го­
ворят, что кровоток ламинарный (слоистый. -
Прим. пер.). Каждый тончайший слой крови
движется со своей скоростью. Слой крови, непо­
средственно прилегающий к стенке сосуда,
«прилипает» к ней и, следовательно, имеет ну­
левую скорость, т.е. неподвижен. По этому слою
скользит второй слой, но его движение замедля­
ется из-за трения с неподвижным слоем (трение
обусловливается вязкими свойствами жидкос­
ти). Следующий за ним слой (ближе к центру)
в свою очередь движется быстрее предыдущего,
но медленнее более центрально расположенного
слоя. Слой крови в центре сосуда движется
с максимальной скоростью. Средняя скорость
движения крови по сосуду равна половине мак-
 Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..
симальнои скорости, с которой движется цент­
ральный слой. Поскольку разность изменения
скорости относительно центрального слоя мак­
симальна возле стенки сосуда и уменьшается по
направлению к центру, профиль скорости дви­
жения крови по сосуду имеет вид параболы от­
носительно диаметра сосуда (рис. 1.1, а).
В процессе движения крови по сосудам вслед­
ствие трения происходит потеря энергии. Степень
этой потери определяются диаметром сосуда.
В мелких сосудах, особенно сосудах микро-
циркуляторного русла, расстояние от слоя,
находящегося в центре сосуда, до стенок сосуда
невелико. Следовательно, происходит значи­
тельное замедление кровотока. В сосудах боль­
шого диаметра, наоборот, центрально располо­
женные слои крови удалены от стенок сосудов
на большое расстояние. Следовательно, степень
замедления кровотока в результате трения с непо­
движным слоем значительно меньше. Как будет
показано позже, трение и потеря энергии увели­
чиваются, если нарушается ламинарный харак­
тер кровотока.
Закон и уравнение Пуазейля
При ламинарном характере движения жид­
кости вдоль цилиндрической трубки средняя
линейная скорость движения жидкости прямо
пропорциональна разнице давлений между на­
чалом и концом трубки и квадрату радиуса труб­
ки, и обратно пропорциональна длине трубки
и величине вязкости жидкости. Вместе с тем,
изучая систему кровообращения, удобно рас­
сматривать объемную, а не линейную скорость
кровотока. Объемная скорость кровотока про­
порциональна 4-й степени радиуса сосуда, так
как это уравнение получается путем умножения
средней линейной скорости на радиус сечения
(диаметр) трубки. Эти замечания позволяют по­
нять закон Пуазейля, который выражается сле­
дующим уравнением:
я(Р , - Р2) г 4
Q = (1)
8Lrj
где Q - объемная скорость кровотока; Pi и Р2 - ве­
личины давлений соответственно в проксималь­
ном и дистальном концах трубки; г и L - радиус
и длина трубки соответственно; ц - вязкость
жидкости.
Поскольку объемная скорость кровотока про­
порциональна 4-й степени радиуса сосуда, не­
значительное уменьшение радиуса может при­
вести к значительному изменению кровотока.
Например, при моделировании движения крови
по трубке уменьшение радиуса трубки на 10%
Рис. 1.1. Профиль скорости кровотока через просвет неиз­
мененных сосудов, а - параболический профиль ламинар­
ного кровотока, б - выравнивание профиля кровотока
в результате того, что в центре образуется слой, в котором
частицы движ утся с относительно постоянной скоростью.
Выравнивание профиля кровотока происходит в прокси­
мальных участках ветвей, отходящ их от более крупных
артерий, или в случае возникновения турбулентности.
обусловливает снижение кровотока на 35% ,
а уменьшение радиуса трубки на 50% - сниже­
ние кровотока на 95% . Поскольку длина сосу­
дов и вязкость крови меняются незначительно,
нарушения кровотока происходят главным об­
разом в результате изменения радиуса сосудов
и градиента давления, обусловливающего дви­
жение крови по сосудам.
Уравнение Пуазейля может быть преобразо­
вано следующим образом:
8Lr| Р, - Р2
(2 )
71Г Q
8Lr|
R = (3)
яг
Р, - Рз
R = (4)
Q
Из приведенных формул следует, что показа­
тель сопротивления (R) зависит от вязких
свойств крови и длины сосуда (формула 3). Необ­
ходимо отметить, что эти параметры не могут
быть измерены напрямую, тогда как градиент
давления (Pi~P2) и объемная скорость кровотока
(Q) могут быть измерены. Поскольку сопротив­
ление кровотоку можно вычислить, разделив
разницу давлений (P i-P 2) на величину объемной
скорости кровотока, то показатель «разница
давлений на единицу скорости» может быть ис­
пользован в качестве индекса, характеризующе­
го степень проходимости крови по сосудам.
Влияние особенности соединения сосудов
на рассеивание энергии
Строго говоря, закон Пуазейля применяется
только в случае ламинарного характера движе­
ния однородной жидкости (такой как вода) по
жесткой трубке, калибр которой не меняется на
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы
всем протяжении. При циркуляции крови по со­
судам эти условия не выполняются. В этом слу­
чае на сопротивление кровотоку оказывает вли­
яние характер соединения сосудов, как в случае
электрической цепи. Если сосуды соединены по­
следовательно, общее сопротивление кровотоку
равно сумме сопротивлений в каждом сосуде.
В случае параллельного соединения сосудов, об­
ратная величина общего сопротивления (l/Ro6m)
равна сумме обратных величин сопротивлений
в каждом сосуде (1 /К (Лщ= 1/Ri + I /R 2+ ... 1 /R n).
Таким образом, вклад каждого сосуда в общее
сопротивление сосудистой сети зависит от ха­
рактера соединения сосудов (последовательное
или параллельное) и радиуса сосудов.
Нарушения условий, при которых применим
закон Пуазейля, также наблюдаются при изме­
нении вязкости крови, на величину которой
влияют гематокрит, температура тела, диаметр
сосудов, скорость кровотока.
При нарушении ламинарного
характера кровотока
Как в норме, так и при патологии имеют место
отклонения от ламинарного характера кровотока
различной степени выраженности. Факторы,
оказывающие влияние на характер кровотока,
включают:
1) скорость кровотока, которая меняется в те­
чение сердечного цикла: повышается во время
систолы и снижается во время диастолы;
2) изменение направления осей потока, кото­
рое имеет место при изменении диаметра сосуда,
в том числе связанного с пульсацией;
3) изменение направления осей потока, кото­
рое связано с изгибом хода сосуда, бифуркацией,
отхождением ветвей под различными углами.
Например, параболический характер крово­
тока в ветвях часто остается нарушенным на
значительном расстоянии от их устьев. (Дело
в том, что при отклонении части потока от ос­
новного кровотока появляются завихрения,
в которых частички жидкости перемещаются не
только параллельно оси сосуда, но и перпенди­
кулярно. Эти завихрения существенно увеличи­
вают внутреннее трение жидкости, и профиль
течения уплощается. - Прим. пер.). В этом слу­
чае парабола выравнивается (уплощается) та­
ким образом, что несколько тонких слоев, дви­
жущихся в случае ламинарного течения с раз­
ной скоростью, начинают двигаться с одинако­
вой скоростью (рис. 1.1,6).
Таким образом, с учетом изложенных и дру­
гих факторов ламинарный характер кровотока
может быть изменен вплоть до развития турбу­
Ультразвуковое исследование сосудов
лентности. Существует безразмерная величина,
отражающая все эти факторы в совокупности, -
число Рейнольдса (Re):
Re = ^ £ , (5 )
Ч
где v - скорость течения жидкости; q - плот­
ность жидкости; г - радиус трубки; h - вязкость
жидкости.
Поскольку плотность (q) и вязкость (rj) крови
относительно постоянные величины, развитие
турбулентности зависит главным образом от ра­
диуса сосуда и скорости кровотока. В модели
с трубкой было показано, что ламинарный ха­
рактер кровотока имеет тенденцию к наруше­
нию, если число Рейнольдса превышает 2000.
Однако в системе циркуляции крови нарушение
ламинарного характера кровотока и развитие
турбуленции могут иметь место при более низ­
ких значениях числа Рейнольдса. Это связано
с движением тела, пульсирующим характером
кровотока, изменениями диаметра сосудов по
ходу движения крови, неровностями эндотелия,
выстилающего стенки сосудов, и с другими
факторами. Быстрее всего характер кровотока
становится турбулентным в сосудах большого
диаметра при условии высокоскоростного кро­
вотока, о котором можно судить при выслуши­
вании шума во время аускультации сердца и по
дрожанию грудной клетки. Иногда у здоровых
пациентов в покое во время ускорения кровото­
ка в систолу в восходящей части грудной аорты
выслушивается значительный шум. Однако ча­
ще всего шум в восходящей части грудной аорты
и даже в более дистальных артериях, таких как
бедренная, выслушивается в состоянии повы­
шенного сердечного выброса [1]. Об искажении
ламинарного профиля кровотока можно судить,
проведя ультразвуковое исследование сосудов.
Результаты этого исследования могут быть ис­
пользованы в диагностических целях. Например,
в артериях, просвет которых значительно сужен
в результате стеноза, одним из диагностических
критериев стеноза является ярко выраженный
турбулентный характер кровотока в постстено-
тическом участке сосуда. Турбуленция наступа­
ет в результате того, что струя крови, которая
имеет высокую скорость и высокую кинети­
ческую энергию, неожиданно попадает в значи­
тельно более широкий просвет нормального диа­
метра или превышающий нормальный (в случае
постстенотического расширения просвета сосу­
да), где скорость и кинетическая энергия стано­
вятся значительно ниже, чем в области стеноза.
При турбулентном характере кровотока проис-
 Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со су д а х и цереброваскулярны е...
ходит более значительная потеря энергии давле­
ния между двумя участками сосуда, чем в случае
изменения величин, входящих в уравнение Пуа-
зейля, что приводит к выравниванию параболи­
ческого профиля кровотока [2].
Пульсовое давление и изменение
кровотока в артериальной системе
При каждом сокращении сердца в артериаль­
ную систему выбрасывается порция крови
(ударный объем), что приводит к образованию
пульсовой волны, которая распространяется по
артериальному дереву. Скорость распростране­
ния, амплитуда и форма пульсовой волны изме­
няются по мере ее продвижения по сосудистой
системе. На эти изменения оказывают влияние
особенности сосудов, стенки которых испытыва­
ют пульсовое давление. Скорость, а в некоторых
участках системы циркуляции и направление
кровотока меняются в зависимости от фазы сер­
дечного цикла. Для правильной интерпретации
результатов неинвазивных методов исследова­
ния, основанных на оценке величин артериаль­
ного давления и скорости кровотока, а также на
качественной оценке особенностей кривых из­
менения давления и скорости кровотока, необ­
ходимо учитывать факторы, влияющие на эти
параметры. Эти вопросы и будут обсуждаться
в следующем разделе с учетом особенностей от­
дельно взятых участков системы циркуляции
крови.
Изменение давления в результате
сокращения сердца
Как было сказано ранее, благодаря насосной
функции сердца в артериальной системе поддер­
живается большой объем крови и, таким обра­
зом, обеспечивается высокая разница давлений
между артериальной и венозной системами,
необходимая для обеспечения кровотока.
Поскольку насосная функция сердца имеет
пульсирующий характер, величины давления
и скорости кровотока меняются таким же обра­
зом. Во время фазы быстрого изгнания крови из
желудочков сердца объем крови в артериальном
русле увеличивается, что сопровождается повы­
шением систолического давления, которое в эту
фазу сердечного цикла достигает своего макси­
мума. Во время поздней фазы систолы, когда
скорость изгнания крови из желудочков снижа­
ется, отток крови через периферические сосуды
сопротивления превышает ее приток в артери­
альную систему. Таким образом, давление
в артериальной системе начинает снижаться.
Снижение давления продолжается во время диа­
столы, так как кровь продолжает покидать арте­
риальную систему, наполняя сосуды микроцир-
куляторного русла. Таким образом, часть работы
сердца тратится на то, чтобы осуществлялся
кровоток. Однако достаточно много энергии
каждого сердечного сокращения расходуется на
растяжение артерий, которые служат резер­
вуаром для хранения крови и аккумуляции
энергии, необходимой для функционирования
сосудистой системы и обеспечения постоянного
кровотока в тканях во время диастолы.
Давление в артериальном русле
или пульсовые колебания
артериального давления
Пульсирующий характер изменения объема
крови и энергии в каждом сердечном цикле мо­
жет быть зарегистрирован в виде волны давления
(или пульсовых колебаний артериального давле­
ния), распространяющейся по всей артериальной
системе. Амплитуда и форма волны давления
в артериях зависят от ряда взаимодействующих
факторов, которые включают: ударный объем,
время изгнания желудочков, периферическое
сопротивление, жесткость стенок сосудов. Вооб­
ще говоря, увеличение любого из этих парамет­
ров приводит к увеличению амплитуды пульса
(т.е. к увеличению пульсового давления, кото­
рое выражается как разность между систоличе­
ским и диастолическим давлением), а также
к сопутствующему увеличению систолического
давления. Например, повышение жесткости
стенок артерий у пожилых людей приводит
к увеличению как систолического, так и пульсо­
вого давления.
Волна давления в артериях распространяется
по сосудистому дереву дистальнее по отноше­
нию к сердцу. Быстрота этого распространения
или скорость пульсовой волны увеличивается по
мере повышения жесткости стенок артерий.
Жесткость стенок определяется свойствами эла­
стического компонента материала, из которого
состоят стенки сосудов. Кроме того, скорость
распространения пульсовой волны нарастает
при увеличении соотношения толщина стенки
сосуда: диаметр сосуда. В сосудистой системе
млекопитающих жесткость стенок сосудов про­
грессивно повышается по мере удаления от аор­
ты. Следовательно, скорость распространения
пульсовой волны увеличивается ближе к пери­
ферии. Кроме того, постепенное повышение же­
сткости стенок сосудов ведет к уменьшению от­
ражения пульсовой волны (будет обсуждаться
позже) и имеет полезное влияние, при котором
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел /. О сновы
Рис 1.2. Схематическое изображение изменения давления
в системе ц иркул яц ии крови в норме. (Carter S A :
Peripheral artery disease: Pressure measurements ease evalu­
ation. Concultant 19[9]: 1 0 2 -1 1 5 , 19 79 .)
пульсовое и систолическое давление в аорте
и проксимальных артериях относительно ниже,
чем в периферических сосудах. Поэтому давле­
ние, против которого «работает» сердце, выбра­
сывая ударный объем, уменьшается [3].
Изменение давления в процессе
циркуляции крови
На рис. 1.2 проиллюстрированы изменения
давления в системе циркуляции крови по мере
движения крови из крупных сосудов в вены че­
рез сосуды сопротивления. Поскольку сопро­
тивление кровотоку в крупных сосудах и сосу­
дах распределения низкое, происходит незна­
чительная потеря энергии за счет трения.
Следовательно, среднее давление по мере про­
движения крови из аорты в мелкие артерии ко­
нечностей, такие как лучевая артерия или
тыльная артерия стопы, уменьшается незначи­
тельно [4, 5]. Величина диастолического давле­
ния также меняется незначительно. Тем не ме­
нее в дистальных участках артериального русла
амплитуда волны давления и систолическое
давление существенно возрастают (так называе­
мое систолическое увеличение) вследствие по­
вышения жесткости стенок сосудов по направ-
лен\ук> v. w ^ vо
ния пульсовых волн (однако по мере дальней­
шего уменьшения диаметра сосудов амплитуда
пульса и давление снижаются (см. ниже). -
Прим. пер.). Отражение волн возникает в тех
местах, где изменяются диаметр и жесткость
стенок сосудов: в местах деления или ветвле­
ния. В этом случае отраженные волны наклады­
ваются на волны, распространяющиеся в анте-
роградном направлении, и амплитуда отражен­
ных волны суммируется с амплитудой приходя­
щей пульсовой волны [3, 4]. Отражение волн,
по крайней мере в сосудах конечностей, значи­
Ультразвуковое исследование сосудов
тельно усиливается при возрастании перифери­
ческого сопротивления [4]. В более мелких сосу­
дах амплитуда пульса и систолическое давле­
ние снижаются, что показано при проведении
прямого измерении давления в мелких артери­
ях у экспериментальных животных и у людей,
а также при проведении непрямой оценки вели­
чины систолического давления на пальцах
у людей. Тем не менее пульсирующие измене­
ния давления и кровотока могут определяться
даже в мельчайших артериях и капиллярах
(при условии, что они находятся в состоянии
дилатации) [6 -9 ]. Пульсирующий характер из­
менения давления и кровотока в мелких арте­
риях может быть зафиксирован различными
методами, включая плетизмографию. Влияние
периферической вазоконстрикции на пульса­
цию в сосудах микроциркуляции имеет проти­
воположное действие по сравнению с прокси­
мально расположенными мелкими и средними
артериями конечностей. Степень пульсации
в мельчайших артериях, артериолах и капил­
лярах уменьшается при вазоконстрикции и уве­
личивается при вазодилатации. Тем не менее
в мелких и средних артериях конечностей сте­
пень пульсации увеличивается при вазоконст­
рикции в результате увеличения амплитуды от­
раженной волны и уменьшается при вазодила­
тации. На рис. 1.3 показано изменение артери­
ального давления, измеренного прямым
методом в бедренной артерии или тыльной арте­
рии стопы в состоянии индуцированной пери­
ферической вазоконстрикции и вазодилатации
соответственно при охлаждении или нагрева­
нии тела.
В ответ на вазодилатацию, индуцированную
нагреванием тела, зарегистрировано почти пол­
ное исчезновение систолического усиления
в артериях тыльной стороны стопы. Похожие
изменения давления в дистальных участках со­
судистого русла являются результатом воздей­
ствия факторов, влияющих на перисрерическое
сс\ш^ти.вл.ени.етакие как реактивная гипере­
мия и физическая нагрузка. Можно ожидать,
что в результате физических упражнений, вы­
зывающих снижение сопротивления сосудов
в работающих мышцах, будет уменьшаться от­
ражение волн от стенок сосудов. Вместе с тем
при физической нагрузке происходит вазокон-
стрикция в других участках тела (как результат
кардиоваскулярной реакции с целью регуляции
давления и обеспечения адекватной циркуля­
ции). Следовательно, усиливается отражение
пульсовой волны, что приводит к увеличению
степени систолического усиления. Например,
 Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..,

Рис. 1.3. Изменения давления в бедрен­

ных артериях и артериях тыльной сто­
роны стопы при нагревании и охлажде­
нии. Необходимо отметить, что пульсо­
вое давление тыльной стороны стопы
повыш ается в результате вазокон-
стрикции (при охлаждении тела) и рез­
ко снижается в результате вазодилата-
ции (при нагревании тела). (Carter SA:
Effect of age, cardiovascular disease, and
vasomotor changes on transmission of
arterial pressure waves through the lower
extrem ities. A ngiologv 2 9 : 6 0 1 - 6 1 6 ,
1978.)

Рис. 1.4. Кривые изменения величин

разности давлений между бедренной
артерией и артерией тыльной стороны
стопы. (Кривые получены путем вы­
читания графиков на рис. 1 .3 .) Необ­
ходимо обратить внимание на то, как
вазодилатация (при нагревании тела)
влияет на выраженность отрицатель­
ного компонента на кривой справа.
Отрицательный компонент кривой об­
разуется в результате изменения нап­
равления кровотока.

показано, что при ходьбе пульсовое давление
в лучевых артериях может превышать давление
в аорте на 100% [10].
Эти замечания необходимо учитывать при
интерпретации величин давления в перифериче­
ских артериях при обструкции. Например, сис­
толическое давление в плечевой артерии хорошо
коррелирует с систолическим давлением в аорте
и бедренной артерии и используется в качестве
стандарта, с которым сравнивается величина
давления в лодыжечной артерии. В норме систо­
лическое давление в лодыжечной артерии пре­
вышает систолическое давление в плечевой ар­
терии. Поэтому, если величина систолического
давления в лодыжечной артерии хотя бы чуть-
чуть ниже систолического давления в плечевой
артерии, это указывает на высокую вероятность
стенотического поражения проксимального по
отношению к лодыжечной артерии участка со­
судистой системы. Тем не менее систолическое
давление в сосудах пальцев человека обычно
ниже, чем в участках, расположенных прокси-
мальнее сосудов запястья или лодыжки. Это
наблюдение следует иметь в виду, когда измере­
ния систолического давления в сосудах пальцев
используется в качестве показателя сужения
просвета артерии. В таких случаях для ин­
терпретации данных необходимо использовать
соответствующие нормативы величин систоли­
ческого давления в сосудах пальцев и прокси­
мальных по отношению к ним участках [11].
Огибающая спектра кровотока
Пульсирующий характер изменения давле­
ния связан с соответствующим усилением крово­
тока в систолу и ослаблением в диастолу. Несмо­
тря на то что энергия, накапливающаяся в стен­
ках артерий, поддерживает положительный ар-
териовенозный градиент давления и кровоток
в микроциркуляторном русле в диастолу, может
иметь место временная остановка кровотока или
даже обратный диастолический ток крови в не­
которых участках артериальной системы. Ка­
ким образом этот феномен проявляет себя, мо­
жет быть выяснено при оценке изменений пуль­
сового давления между двумя участками сосуда
по ходу артериального дерева. На рис. 1.3 пока­
зано изменение артериального давления в бед­
ренной артерии и тыльной артерии стопы. В те­
чение сердечного цикла величина, на которую
различаются показатели давлений в двух арте­
риях (градиент давления) (рис. 1.4), изменяется.
Это связано не только с различием формы и амп­
литуды каждой кривой изменения давления
в отдельности, но также, что более важно, с тем,
что пульсовая волна в тыльную артерию стопы
приходит позже. Величина градиента наиболь­
шая в первой половине систолы, в момент, когда

Ультразвуковое исследование сосудов

Р а зд ел I. О сновы
пик волны достигает бедренного участка сосуди­
стой системы. Затем эта величина уменьшается,
так как через некоторое время пик волны дости­
гает тыльной артерии стопы. В этот момент дав­
ление в бедренной артерии падает, и величина
градиента становится отрицательной. Этот отри­
цательный градиент, связанный с тем, что пуль­
совая волна достигает различных участков сосу­
дистой системы в разное время, как правило,
возникает на всех участках артериальной систе­
мы и вызывает обратный ток крови. Несмотря
на изменения знака (положительный или отри­
цательный) показателя градиента давления
между различными участками артериальной си­
стемы, направление кровотока тем не менее не
может стать обратным, если показатель средней
составляющей градиента кровотока за весь сер­
дечный цикл положительный [12].
Обратный кровоток в диастолу может быть об­
наружен в том случае, если он регистрируется на
большом участке артериального русла. Обрат­
ный кровоток в главном сосуде появляется тог­
да, когда его ветви несут кровь к участкам сосу­
дистого русла с высоким периферическим сопро­
тивлением. Если же ветви главного сосуда несут
кровь к участкам сосудистого русла с низким пе­
риферическим сопротивлением, кровоток в глав­
ном сосуде остается антеградным. Временное из­
менение направления кровотока может наблю­
даться в сосудах конечностей при нагревании
(см. рис. 1.4). Однако при нагревании тела, когда
периферическое сопротивление в подкожных со­
судах снижается до низкого уровня, кровоток пе­
рестает менять свое направление. Изменение ди­
астолического кровотока происходит в основном
в сосудах с высоким периферическим сопротив­
лением. Диастолический кровоток имеет тенден­
цию снижаться до нуля в сосудах с низким пери­
ферическим сопротивлением или в случае, если
периферическое сопротивление снижается в ре­
зультате периферической вазодилатации. Это
происходит в сосудах при нагревании тела,
при работе мышц в процессе физической нагруз­
ки или в случае реактивной гиперемии.
При оценке кровотока в артериях, кровоснабжа­
ющих различные участки тела, включая внутри­
черепную циркуляцию, эти принципы важно
учитывать. Например, в диастолу может наблю­
даться обратное направление кровотока в наруж­
ных сонных артериях в случае, если сопротивле­
ние в экстракраниальных сосудах высокое. Вме­
сте с тем во внутренних сонных артериях, если
сопротивление в церебральных сосудах низкое,
обратное направление кровотока в диастолу от­
сутствует.
Ультразвуковое исследование сосудов
ВЛИЯНИЕ СУЖЕНИЯ ПРОСВЕТА
АРТЕРИЙ НА КРОВОТОК
Сужение просвета артерий может приводить
к уменьшению давления и кровотока в дисталь­
ных по отношению к месту сужения участках
сосуда. Однако очень сильное влияние на изме­
нения давления и кровотока оказывает ряд фак­
торов, которые имеют место в проксимальных
и особенно дистальных по отношению к месту
сужения участках сосуда. При интерпретации
данных неинвазивных методов исследования
необходимо хорошо представлять себе эти фак­
торы, так как они влияют на величину давления
и характер огибающей скоростного спектра кро­
вотока как в проксимальных, так и дистальных
по отношению к месту сужения участках сосуда.
В этой части главы будут рассмотрены понятие
«критический стеноз», а также характер изме­
нений давления и скорости кровотока при суже­
нии просвета сосудов.
Критический стеноз
Сужение просвета артерии в результате обра­
зования атеросклеротической бляшки приводит
к снижению давления и кровотока в дистальных
по отношению к месту сужения участках сосуда.
Однако сужение просвета должно стать значи­
тельным, для того чтобы возникли гемодина-
мические нарушения, так как сопротивление
кровотоку в артериях относительно невелико по
сравнению с сосудами сопротивления (резистив­
ными сосудами, для которых характерно высо­
кое периферическое сопротивление. - Прим.
пер.), с которыми они соединены последователь­
но. В исследованиях, проведенных в группах
людей и животных, показано, что должно быть
перекрыто около 90% площади поперечного
сечения просвета аорты, чтобы в дистальном по
отношению к месту сужения участке возникли
изменения давления и кровотока. В сосудах
меньшего диаметра, таких как подвздошные,
сонные, почечные и бедренные артерии, клини­
чески значимый стеноз имеет место при умень­
шении площади поперечного сечения сосудов на
70-90% [13, 14]. Здесь важно четко разграни­
чивать два понятия: «площадь поперечного се­
чения» и «диаметр». Дело в том, что сужение
диаметра на 50% соответствует уменьшению
площади поперечного сечения на 75% , а суже­
ние диаметра на 66% эквивалентно сокращению
площади поперечного сечения на 90% .
Являются ли гемодинамические нарушения
результатом стеноза и насколько они выраже­
ны, зависит от нескольких факторов, таких как:
 Глава I . О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..
1) протяженность и диаметр суженного сег­
мента;
2) степень неровности поверхности эндоте­
лия;
3) степень неровности контура суженного
просвета сосуда;
4) отношение площади поперечного сечения
суженного просвета к площади поперечного се­
чения неизмененного участка сосуда;
5) скорость кровотока;
6) артериовенозная разница давлений;
7) величина периферического сопротивле­
ния в дистальном по отношению к месту суже­
ния участке сосуда.
Понятие «критический стеноз» (т.е. стеноз,
который приводит к снижению кровотока и дав­
ления) широко обсуждалось в литературе. Это по­
нятие было принято постольку, поскольку на
первых этапах заболевания, приводящего к су­
жению просвета сосуда, не возникают или возни­
кают небольшие нарушения гемодинамики. Од­
нако чем больше степень сужения, тем быстрее
уменьшаются давление и скорость кровотока.
Понятие «критический стеноз» имеет практи­
ческое значение, так как небольшая степень су­
жения просвета сосуда не приводит к значитель­
ным нарушениям гемодинамики и клиническому
проявлению заболевания. Необходимо отметить
тем не менее, что понятие «критический стеноз»
включает в себя большое число взаимодействую­
щих факторов, связанных с циркуляцией крови.
В частности, изменение периферического сопро­
тивления, которое имеет место при физической
нагрузке, может значительно повлиять на по­
следствия, вызванные стенотическим поражени­
ем сосуда. С учетом такого рода причин гемодина-
мическое и клиническое значение стенотическо-
го поражения должно оцениваться посредством
физиологических измерений всякий раз, когда
это возможно, в противном случае могут быть
сделаны ошибочные заключения [12]. При оцен­
ке гемодинамического влияния стеноза также
важно иметь в виду, что сужение двух и более
участков одного сосуда имеет более выраженное
влияние на давление и кровоток в дистальных
по отношению к месту поражения отделах по
сравнению с тем, если имеется один участок
поражения такой же протяженности. Такое от­
личие влияния на кровоток разного характера
стенотического поражения сосудов является
результатом значительной потери энергии на
входе в участок стеноза и особенно на выходе из
него. Кроме того, при прохождении потока крови
через суженный участок происходит грубое изме­
нение профиля кровотока, включая выбросы,
Рис. 1.5. Уменьшение амплитуды пульса, а также систоли­
ческого и среднего давлений в дистальных по отношению
к месту стеноза участках сосуда. При незначительном сте­
нозе пульсовое давление изменяется приблизительно та­
ким же образом, как в случае высокоскоростного кровото­
ка, вызванного физической нагрузкой или гиперемией.
(Carter S A : Peripheral artery disease: Pressure measure­
ments ease evaluation. Concultant 19[9]: 1 0 2 -1 1 5 . 19 7 9 .)
турбуленцию, формирование завихрений. Та­
ким образом, потери энергии при множествен­
ных стенотических поражениях сосудов гораздо
выше, чем потери энергии при единичном сте­
нозе. В этом случае потери энергии в основном
связаны с сопротивлением, обусловленным тре­
нием, что находит свое выражение в уравнении
Пуазейля (сопротивление обратно пропорцио­
нально 4-й степени радиуса сосуда. - Прим. пер.).
Изменения давления
Попытки классифицировать стенозы по тя­
жести поражения сосудов у животных показа­
ли, что в то время как диастоличнское давления
не падает до тех пор, пока стеноз не станет зна­
чительным, систолическое давление снижается.
Это является чувствительным показателем
уменьшения как среднего давления, так и амп­
литуды волны давления (амплитуды пульса. -
Прим. ред. пер.) в дистальных по отношению
к месту поражения участках сосуда при относи­
тельно небольшом стенозе (рис. 1.5) [15, 16].
Кроме того, в дистальных по отношению к месту
стеноза или окклюзии участках может быть за­
регистрировано затухание волн, увеличение
времени достижения пика, расширение волны
на уровне 1/2 амплитуды пика [17, 18].
Эти патологические изменения кривой пуль­
са хорошо коррелируют с результатами изме­
рения систолического давления и могут быть
получены с помощью неинвазивных методов ис­
следования, применяемых для регистрации
пульсовой волны, таких как плетизмография
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел /. Основы
Рис. 1.6. Волны пульсации артерий тыльной стороны сто­
пы в случае неизмененных сосудов (N ) и при окклюзии (О)
проксимальных участков сосудов конечности. Время дос­
тиж ен ия пика волны при окклю зии увеличивается
(2 52 мс). Кроме того, увеличивается ширина волны на вы ­
соте 1 /2 от амплитуды пика (4 7 6 мс). (Carter S A :
Investigation and treatment o f arterial occlusive disease of
the extrem ities. Clin Med 79 [5]: 1 3 -2 4 , 1972 [Part I]; Clin
Med 7 9 [ 6 ] :1 5 -2 2 , 1972 [Part II].)
(рис. 1.6). Тем не менее в случае незначительного
стеноза при исследовании в покое на дисталь­
ных по отношению к месту повреждения участ­
ках сосуда могут регистрироваться небольшие
изменения, а могут оставаться и вовсе без изме­
нений показатели давления и пульса. В этом
случае изменения давления и пульса могут воз­
никнуть при увеличении кровотока, связанного
с выполнением физической нагрузки или при
индуцировании гиперемии. Увеличение крово­
тока через участок стеноза приводит к увеличе­
нию потерь энергии. Эти потери могут быть оп­
ределены посредством снижения давления
в дистальных по отношению к месту стеноза
участках сосуда [15, 19].
Изменения кровотока
При тяжелом стенозе или даже обструкции
кровоток в сосудах конечностей в состоянии по­
коя может сохраняться, так как развивается
коллатеральное кровообращение, и компенса­
торно снижается периферическое сопротивле­
ние. Как обсуждалось ранее, по сравнению
с оценкой кровотока в таких случаях измерение
систолического давления является лучшим ме­
тодом выявления и оценки тяжести окклюзии
или стеноза [12, 17]. Вместе с тем кровоток
практически исчезает в том случае, когда, во-
Ультразвуковое исследование сосудов
первых, происходит острая окклюзия, и колла­
теральное кровообращение не успевает сформи­
роваться. Во-вторых, в случае распространенной
хронической обструкции артерии при наличии
двух и более следующих друг за другом участков
поражения. Сужение просвета сосуда на одном
участке, как правило, не вызывает клиничес­
кую симптоматику и значительные изменения
кровотока в покое. Однако при физической на­
грузке, когда кровоток должен усиливаться, со­
противление на участке, пораженном стенозом,
а также сопротивление коллатералей и пери­
ферическое сопротивление в сумме могут поме­
шать физиологическому ускорению кровотока.
В результате могут развиться симптомы переме­
жающейся хромоты.
Обструкция какой-либо артерии может при­
вести к изменению распределения кровотока
между соседними областями, что зависит от со­
ответствующего сопротивления и анатомичес­
ких особенностей данных областей. Например,
при физической нагрузке кровоток в скелетных
мышцах конечностей усиливается. Однако
в этом случае происходит снижение давления
в дистальных по отношению к месту обструкции
участках сосуда, и кровь перераспределяется
в мышцы из подкожных сосудов. Таким обра­
зом, снижается кровоснабжение кожи ног, что
может проявлять себя клинически как онемение
ног - симптом, который часто отмечается у боль­
ных перемежающейся хромотой. При распрост­
раненной окклюзии крупных сосудов нижних
конечностей и дополнительной обструкции мел­
ких дистальных ветвей вазодилататоры или
симпатэктомия помогут перераспределить по­
средством снижения сопротивления кровоток от
дистальных областей, которые страдают от ише­
мии, в области, в которых нарушения кровооб­
ращения менее выражены [20]. Показано, что
у некоторых пациентов обструкция подключич­
ной артерии обусловливает мозговые симптомы
в результате изменения направления кровотока
в сторону церебральных сосудов (синдром под­
ключичного обкрадывания). Точно так же обст-
руктивное поражение внутренней сонной арте­
рии может приводить к изменению направления
кровотока в сторону глазных сосудов, которые
соединяются с ветвями наружной сонной арте­
рии в области лица и кожи головы.
Изменения скорости
В здоровых сосудах скорость кровотока быст­
ро увеличивается, достигая пика в раннюю сис­
толу, и уменьшается в течение диастолы, когда
 Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные..,
ч кет иметь место обратное направление крово-
т на. Форма огибающей пульсовой волны похо*
жа Еа кривую градиента давления (см. рис. 1.4).
Характер профиля скорости может быть оценен
количественно путем расчета различных пульса-
нионных и индексов затухания [12, 21]. Кроме
того, о профиле скорости можно также судить по
особенностям звуковых сигналов, получаемых
с помощью допплеровского анализа скорости
кровотока [12]. Если периферические артерии
не изменены, можно различить двойной или
тройной сигнал. Второй сигнал возникает, когда
кровоток в диастолу меняет свое направление на
обратное, третий - когда кровоток вновь начи­
нает двигаться по направлению к дистальным
участкам сосудистой сети. Вместе с тем различа­
ется два или три сигнала - не имеет большого
клинического значения и может определяться
рядом взаимосвязанных факторов. Эти факторы
зключают: базовую частоту сердечных сокраще­
ний. а также форму волны давления и скорости
:-:ровотока. Как обсуждалось ранее, форма вол­
ны давления и скорости кровотока зависят от
степени периферического сопротивления и элас­
тических свойств сосудистой стенки.
В дистальных по отношению к месту стеноза
;.-частках сосуда скорость пульсовой волны зату­
хает в большей степени, чем в норме, и ее профиль
напоминает профиль давления, как показано на
рис. 1.6. Кроме того, при стенозе в дистальных
••частках исчезает обратный кровоток. В этом
случае индексы, характеризующие спектр, из­
меняются, а допплеровский аудиосигнал имеет
лнн компонент, а не два или три, как слышится
•бычно [12, 21]. Исчезновение обратного кро­
вотока в дистальных по отношению к месту
стеноза участках сосуда является результатом
взаимодействия нескольких факторов, включа­
ющих:
1) поддержание в каждом сердечном цикле
относительно высокой скорости кровотока по
направлению к дистальным участкам сосудис­
той сети, обусловленной высоким градиентом
давления в месте стеноза;
2) сопротивление обратному кровотоку,
обусловленное поражением сосуда;
3) уменьшение периферического сопротив­
ления, что является результатом недостаточно­
го кровоснабжения;
4) затухание волн давления, обусловленное
повреждением сосуда, что приводит к ослабле­
нию перепадов давления; в этом случае отра­
жение волн и систолическое усиление, обуслов­
ливающие в норме обратный диастолический
кровоток, уменьшаются.
Исследование кровотока в дистальных по от­
ношению к месту обструкции участках сосуда
имеет важное значение. Анализ частотного спе­
ктра в режиме реального времени позволяет вы­
явить и количественно оценить нарушения кро­
вотока. которые являются результатом стеноза.
Этот вопрос будет детально обсуждаться в гла­
вах 2 и 3. Однако целесообразно начать с физио­
логических принципов, проиллюстрированных
с помощью частотного спектра в неизмененном
и пораженном сосудах. Как отмечено ранее, про­
филь скорости кровотока выравнивается, на­
пример при ветвлении сосудов (см. рис. 1.1, б).
В результате частицы крови в центральной час­
ти сосуда начинают двигаться во время систолы
с относительно одинаковой высокой скоростью.
Это может быть показано с помощью спектраль­
ного допплеровского анализа скорости кровото­
ка. В этом случае выявляется узкая спектраль­
ная полоса рядом с максимальной скоростью
[22]. Стенотическое поражение сосуда приводит
к значительному нарушению кровотока, в ре­
зультате чего на участке стеноза увеличивается
скорость кровотока, частицы крови начинают
двигаться в разных направлениях с разной ско­
ростью, появляются вихревые потоки. Измене­
ние направления движения частиц крови отно­
сительно оси сосуда влияет на допплеровский
спектр кровотока. В этом случае с помощью спе­
ктрального анализа регистрируются значитель­
ные колебания скоростей, которые проявляются
расширением или рассеиванием узкой полосы
спектра систолической скорости (спектральное
расширение) или сплошным заполнением спект­
рального окна, что будет обсуждаться в главе 3.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ
В ВЕНОЗНЫХ СОСУДАХ
На рис. 1.2 показано, что в положении пациента
лежа на спине давление в венозных сосудах, по­
сле того как кровь минует артериолы и капилля­
ры, становится низким. Поскольку диаметр вен
достаточно большой, вены оказывают неболь­
шое сопротивление кровотоку, и кровь легко
движется по направлению к правому предсер­
дию, в котором давление близко к атмосферному
(если атмосферное принять за 0. - Прим. ред.
пер.). Влияние артериального давления и волн
кровотока редко передается на системные вены.
Вместе с тем в венах в ответ на сокращения сердца
и изменения внутригрудного давления в зависи­
мости от фаз дыхания отмечаются фазные изме­
нения давления и кровотока. Эти особенности
необходимо учитывать при оценке состояния
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а зд ел /. О сновы
Рис. 1.7 Схематическое изображение изменений давления и
кровотока в центральных венах, связанных с фазами сер­
дечного цикла в норме, а - а-волна, с - с-волна, v - v -волна.
периферических вен с помощью неинвазивных
методов исследования.
В последнем разделе этой главы обсуждаются
изменения давления и кровотока в различных
участках венозной системы, связанные с фазами
сердечного цикла и дыхания. Кроме того, рассма­
триваются изменения, происходящие в венах ни­
жних конечностей и связанные с различным по­
ложением тела, последствиями состоятельности
или несостоятельности венозных клапанов, а так­
же с влиянием обструктивного поражения вен.
Изменения давления и кровотока
в зависимости от фазы
сердечного цикла
На рис. 1.7 показаны изменения давления
и кровотока, имеющие место в крупных венах
в течение сердечного цикла (таких как полые).
Такие колебания давления и кровотока могут
в то же время передаваться на более перифе­
рические сосуды. Характерно, что волны цент­
рального венозного давления имеют три поло­
жительных пика (а, с, v), которые отражают
соответствующие изменения давления в пред­
сердии. а-Волна обусловлена сокращением
и расслаблением предсердия. Подъем с-волны
связан с увеличением давления в предсердии во
время изоволюметрического сокращения ж е­
лудочков, когда закрываются атриовентрику­
лярные клапаны. Последующее уменьшение
амплитуды с-волны является результатом паде­
Ультразвуковое исследование сосудов
ния давления, обусловленного смещением атрио­
вентрикулярных колец в сторону верхушки
сердца при сокращении желудочков. Таким об­
разом, происходит увеличение объема предсер­
дий. Подъем v-волны является результатом пас­
сивного увеличения давления в предсердиях
в течение систолы желудочков, когда атриовен­
трикулярные клапаны закрываются, и кровь из
периферических вен поступает в предсердия.
Уменьшение амплитуды v-волны обусловлено
падением давления в фазу ранней диастолы,
когда открываются атриовентрикулярные кла­
паны, и кровь стремительно начинает поступать
из предсердий в желудочки.
Волны венозного давления связаны с измене­
ниями кровотока. В течение каждого сердечного
цикла выделяют два периода повышения веноз­
ного давления. Первое повышение давления
происходит в течение систолы желудочков, ког­
да в результате сокращения мышц кольца атрио­
вентрикулярных клапанов подтягиваются по
направлению к верхушке сердца. Такое движе­
ние колец клапанов приводит к увеличению
объема предсердий и снижению давления в них.
Таким образом увеличивается кровоток из экс-
тракардиальных вен в предсердия. Вторая фаза
увеличения венозного кровотока имеет место
после открытия атриовентрикулярных клапа­
нов, когда кровь устремляется из предсердий
в желудочки. Венозный кровоток уменьшается
в период наполнения сердечного цикла, когда
давление в предсердиях увеличивается в тече­
ние и сразу после сокращения предсердий и в по­
зднюю фазу систолы желудочков. Поскольку
в месте впадения полых вен в правое предсердие
клапаны отсутствуют, в период сокращения
предсердий в больших грудных венах, как пра­
вило, может иметь место обратный кровоток,
так как кровь поступает, в частности, из правого
предсердия в полые вены.
Изменения давления и кровотока в крупных
центральных венах, связанные с фазами сердеч­
ного цикла, не характерны для периферических
вен конечностей. Возможно, это происходит
в результате затухания волн, связанного с высо­
кой растяжимостью вен, а также со сдавлением
вен в результате действия внутрибрюшного дав­
ления и механическим сдавлением в области
верхнего отверстия грудной клетки. Поскольку
влияния сокращения правых отделов сердца луч­
ше передаются на крупные вены верхних конеч­
ностей, пульсирующие изменения скорости кро­
вотока в венах, связанные с фазами сердечного
цикла, более выражены в венах верхних конечно­
стей по сравнению с нижними конечностями.
 Глава 1. О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные...
При застойной сердечной недостаточности
или недостаточности трикуспидального клапа­
на давление в венах увеличивается. Увеличение
венозного давления может привести к тому, что
фазные изменения давления и кровотока, свя­
занные с сокращением сердца, будут передавать-
я на периферические вены верхних и нижних
конечностей. Подобные изменения могут быть
обнаружены у здоровых пациентов, у которых
увеличен объем циркулирующей крови, что спо­
собствует увеличению давления в венах и растя­
жению венозных сосудов.
Влияние дыхания
на кровоток в венах
Дыхание оказывает значительное влияние на
давление и кровоток в венах. При вдохе объем
вен в грудной клетке увеличивается и давление
падает в ответ на уменьшение внутригрудного
давления. На выдохе происходит обратное:
уменьшается объем вен и увеличивается давле­
ние в них. В брюшной полости реакция на фазы
дыхания противоположная, так как в брюшной
полости давление увеличивается на вдохе,
вследствие того что на вдохе диафрагма опуска­
ется вниз, и уменьшается на выдохе вследствие
движения диафрагмы вверх. При увеличении
знутрибрюшного давления на вдохе, уменьша­
ется градиент давления между периферически­
ми венами нижних конечностей и брюшными
зенами, что приводит к уменьшению кровотока
в периферических венах. На выдохе, когда вну-
трибрюшное давление уменьшается, градиент
давления между венами нижних конечностей
и брюшными венами увеличивается, и кровоток
в периферических венах соответственно увели­
чивается.
В венах верхних конечностей изменения кро­
вотока в зависимости от фаз дыхания направлены
противоположно по отношению к изменениям,
происходящим в нижних конечностях. При сни­
жении внутригрудного давления на вдохе гра­
диент давления между венами верхних конеч­
ностей и правым предсердием увеличивается,
следовательно, увеличивается и кровоток.
На выдохе происходит уменьшение кровотока
вследствие повышения внутригрудного давле­
ния и давления в правом предсердии. На измене­
ния кровотока в верхних конечностях, связанные
с фазами дыхания, может повлиять положение
тела. При подъеме верхней части туловища кро­
воток в венах на высоте вдоха имеет тенденцию
остановке. На выдохе кровоток возобновляется.
Происходит это, вероятно, из-за сдавления под­
ключичной вены на уровне I ребра при сокраще­
нии дополнительных дыхательных мышц.
В зависимости от фаз дыхания происходят
четкие фазовые изменения кровотока в венах
конечностей, что может быть обнаружено раз­
личными способами, включая разные виды
плетизмографии и допплеровского анализа
кровотока. Изменения скорости кровотока
в венах в зависимости от фаз дыхания могут
быть более выраженными при проведении ды­
хательных проб, одной из которых является
проба Вальсальвы. При проведении пробы
Вальсальвы повышается внутригрудное давле­
ние, а внутрибрюшное давление снижается,
что сопровождается уменьшением или даже из­
менением направления кровотока в некоторых
периферических венах. Кроме того, влияние
фаз дыхания на кровоток в венах нижних ко­
нечностей может быть снижено у пациентов
с грудным или поверхностным дыханием, ре­
зультатом чего является недостаточное для
увеличения внутрибрюшного давления смеще­
ние диафрагмы вниз. В этом случае в венах ре­
гистрируется более постоянный кровоток (фа­
зовый характер кровотока в этом случае менее
выражен. - Прим. пер.).
Кровоток в венах
и периферическое сопротивление
На кровоток и его скорость в периферических
венах, особенно в венах конечностей, значи­
тельное влияние оказывает локальный крово­
ток, который в свою очередь в большой степени
определяется периферическим сопротивлением
или тем, находятся ли сосуды в состоянии вазо­
констрикции или вазодилатации. Когда крово­
ток в конечностях значительно увеличивается
в результате периферической вазодилитации
(например, при присоединении вторичной ин­
фекции или воспалении), то он становится более
постоянным, и изменение его скорости в зависи­
мости от фаз дыхания уменьшается. При вазо­
констрикции, например, когда необходимо под­
держивать температуру тела и кровоток через
кожу уменьшается, кровоток в венах также зна­
чительно уменьшается иногда до такой степени,
что допплеровский сигнал кровотока в них пере­
стает быть слышимым, подобно тому, как это
происходит в задней большеберцовой вене. Кро­
ме того, тяжелое обструктивное поражение ар­
терий может привести к уменьшению кровотока
и снижению его скорости в артериях конечнос­
тей. Допплеровкие сигналы скорости кровотока
в венах в этом случае также снижаются.
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а зд ел I. О сновы
Влияние положения тела
В положении стоя гидростатическое давление
в определенных частях тела значительно увели­
чивается, особенно в нижних отделах нижних
конечностей. Как было отмечено ранее, такое
увеличение гидростатического давления вы­
зывает повышение трансмурального давления
в сосудах, что в свою очередь приводит к значи­
тельному их растяжению. В венах, в которых
давление для осуществления кровотока низкое
и которые достаточно растяжимы, значительное
количество крови скапливается в нижних отде­
лах ног. Это приводит к уменьшению венозного
возврата крови в правое предсердие, что влечет
за собой снижение сердечного выброса. Когда
компенсаторный рефлекс, в результате которого
повышается периферическое сопротивление,
не срабатывает, снижение сердечного выброса
может привести к гипотензии и слабости.
Сокращение скелетной мускулатуры ног, ко­
торое имеет место при ходьбе, приводит к умень­
шению давления в венах из-за наличия в перифе­
рических венах клапанов, которые обеспечивают
однонаправленное движение крови. В резуль­
тате сокращения мышц вены сжимаются
и проталкивают кровь по направлению к серд­
цу. Сокращение мышц увеличивает не только
венозный возврат и сердечный выброс, но также
уменьшает высоту гидростатического столба ве­
нозной крови, который начинается от сердца,
снижая, таким образом, давление в перифери­
ческих венах (например, в венах лодыжки).
Поэтому активность скелетной мускулатуры
при состоятельности венозных клапанов приво­
дит к снижению давления в венах конечностей,
уменьшению венозного депо крови и давления
в капиллярах, ослаблению фильтрации жидкос­
ти в межклеточное пространство и увеличению
кровотока в результате увеличения артериове-
нозной разницы давлений.
Влияние сдавления извне
Внезапное сдавление вен конечностей, обус­
ловленное активным сокращением мышц или
надавливанием на конечности извне, приводит
к увеличению скорости кровотока в венах по на­
правлению к сердцу и прекращению кровотока
в дистальных по отношению к месту сдавления
участках сосуда при условии состоятельности
венозных клапанов. Характер изменения крово­
тока в венах в ответ на внезапное сдавление ме­
няется при обструкции вен и несостоятельности
венозных клапанов. Обнаружение этих измене­
ний является важным этапом обследования вен
Ультразвуковое исследование сосудов
на наличие их поражения (эта проблема будет
обсуждаться в главе 22).
Обструкция вен
Обструкция вен может быть как острой, так
и хронической. При тяжелой хронической обст­
рукции может иметь место отек. Кроме того,
в месте поражения вен снижается трофика ко­
жи, что может привести к характерным трофи­
ческим изменениям и вызвать образование на
коже язв, связанных с венозным застоем. Ост­
рая обструкция, обычно связанная с тромбозом,
может привести к легочной эмболии с высоким
риском смертельного исхода. Поскольку клини­
ческий диагноз острого тромбоза глубоких вен
не является достаточным, для его уточнения
прибегают к неинвазивным методам обследо­
вания [12]. Для этих целей могут быть использо­
ваны различные виды плетизмографий, доппле­
ровское исследование сосудов, а также дуплекс­
ное сканирование.
В периферических венах обязательно анали­
зируется допплеровский аудиосигнал. Его очень
просто отличить от артериального кровотока,
так как в венах отсутствует пульсация, связан­
ная с сокращениями сердца. Как было сказано
ранее, аудиосигнал может не определяться
в случае, если скорость кровотока в венах очень
низкая, например в случае, если исследуются
мелкие периферические вены при охлаждении
конечностей. Надавливание на конечность дис-
тальнее места обследования приводит к времен­
ному увеличению кровотока и улавливанию ау­
диосигнала в случае проходимости вен. Обычно
сигнал венозного кровотока имеет фазовый ха­
рактер, связанный с дыханием. Тем не менее
в случае обструкции участка венозного сосуда
между сердцем и местом исследования кровото­
ка изменения скорости кровотока в венах, свя­
занные с фазами дыхания, ослабевают или исче­
зают. В более крупных и более проксимально
расположенных венах (таких как подколенная
или проксимальнее) отсутствие аудиосигнала
в процессе технически адекватного исследова­
ния указывает на обструктивное поражение дан­
ного сегмента.
Наличие или отсутствие обструкции может
быть достаточно точно определено при сдавлива­
нии конечности в дистальном участке или при ак­
тивации групп дистально расположенных мышц.
В этом случае при отсутствии обструкции регист­
рируется усиление кровотока по направлению
к месту исследования. Отсутствие усиления кро­
вотока или слабое усиление связаны с обструкци-
 Глава 1 . О собенност и гем одинам ики в периф ерических со с у д а х и цереброваскулярные...
~й участка сосуда между местом проведения про-
ты и местом регистрации кровотока.
Усиление кровотока также может быть выяв­
лено при прекращении надавливания рукой на
:-:онечность проксимальнее места регистрации
кровотока. Это происходит из-за низкого напол­
нения и низкого давления в проксимальных
венах в результате компрессии. Если прокси­
мальные вены за или около места компрессии
закупорены, усиление кровотока после прекра­
щения компрессии выражено слабо.
Несостоятельность
венозных клапанов
При состоятельности венозных клапанов
кровоток в периферических венах направлен
в сторону сердца. Тем не менее кровоток может
временно останавливаться или прекращаться
разу после принятия вертикального положе­
ния, на высоте вдоха или при выполнении про-
гы Вальсальвы. В норме кровь в перифериче-
:кие вены поступает из капилляров. Скорость
заполнения периферических вен зависит от
величины периферического сопротивления
и скорости кровотока, которые определяются
тепенью периферической вазоконстрикции.
При несостоятельности венозных клапанов
в проксимальных участках венозной системы
з периферических венах может регистрировать-
я ретроградное заполнение капиллярной сети
в дополнение к антеградному заполнению из бо-
-е проксимально расположенных вен, напри-
Ф в области лодыжки [12]. Ретроградное за-
е элнение сосудов имеет серьезные последствия,
так как приводит к увеличению гидростатичес-
эго давления и усилению фильтрации жидкос-
тн в межклеточное пространство при вертикаль-
эм положении тела.
Наличие или отсутствие ретроградного кро-
н:»ток а может быть обнаружено с помощью ана-
тяза звукового допплеровского сигнала при
давливании конечности в проксимальном уча-
::-:е. Кроме того, различные виды плетизмогра-
: ;:и позволяют определить скорость заполнения
: тем измерения объема вен, который меняется
в зависимости от изменения давления. Умень­
шение давления происходит в процессе работы
•гь;шц. например при сгибании-разгибании ло-
: ыжки в вертикальном положении тела. После
таких упражнений при несостоятельности
.-.аланов объем вен и давление в них увеличи-
вог-этся быстрее, так как периферические вены
полня юте я в том числе и за счет ретроградного
: ;зотока из более проксимально расположен­
ных участков сосудов. В отличие от перфо-
рантных вен или глубоких вен сдавление по­
верхностных вен с помощью жгута или нагнета­
ния давления в манжете, наложенной на конеч­
ность, позволяет уточнить локализацию несо­
стоятельных вен на различных участках
конечностей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Carter SA: Arterial auscultation in peripheral vascular
disease. JAM A 2 4 6 :1 6 8 2 -1 6 8 6 , 1981.
2. Kaufman W : Fluid Mechanics, 2nd ed. New York, McGraw-
Hill, 1963.
3. Taylor MG: Wave travel in arteries and the design of the car­
diovascular system. In Attinger EO (ed): Pulsatile Blood
Flow. New York, McGraw-Hill, 1964, pp 3 4 3 -3 7 2 .
4. Carter SA: Effect of age, cardiovascular disease, and vaso­
motor changes on transmission of arterial pressure waves
through the lower extremities. Angiology 2 9 :6 0 1 -6 1 6 , 1978.
5. Kroeker EJ, Wood EH: Comparison of simultaneously
recorded central and peripheral arterial pressure pulses
during rest, exercise and tilted position in man. Circ Res
3 :6 2 3 -6 3 2 , 1955.
6. Gaskell P, Krisman A : The brachial to digital blood pressure
gradient in normal subjects and in patients with high blood
pressure. Can J Biochem Physiol 3 6 :8 8 9 -8 9 3 , 1958.
7. Lezack JD, Carter SA: Systolic pressures in the extremities
of man with special reference to the toes. Can J Physiol
Pharmacol 4 8 :4 6 9 -4 7 4 , 1970.
8. Nielsen PE, Barras J-P, Holstein P: Systolic pressure ampli­
fication in the arteries of normal subjects. Scand J Clin Lab
Invest 3 3 :3 7 1 -3 7 7 , 1974.
9. Sugiura T, Freis ED: Pressure pulse in small arteries. Circ
Res 1 1 :8 3 8 -8 4 2 , 1962.
10. Rowell LB, Brengelmann GL, Blackmon JR, et al:
Disparities between aortic and peripheral pulse pressure
induced by upright exercise and vasomotor changes in man.
Circulation 3 7 :9 5 4 -9 6 4 . 1968.
11. Carter SA: Role of pressure measurements in vascular
disease. In Bernstein EF (ed): Noninvasive Diagnostic
Techniques in Vascular Disease. St. Louis, CY Mosby, 1985,
pp 5 1 3 -5 4 4 .
12. Strandness DE Jr, Sumner DS: Hemodynamics for urgeons.
New York, Grune & Stratton, 1975, pp 3 - 2 0 ; 7 3 -1 2 0 ;
2 0 9 -2 8 9 ;3 9 6 -5 1 1 .
13. May AG, Van de Berg L, DeWeese JA, et al: Critical arterial
stenosis. Surgery 5 4 :2 5 0 -2 5 9 , 1963.
14. Schultz RD, Hokanson DE, Strandness DE Jr: Pressure-flow
and stress-strain measurements of normal and diseased aor-
toiliac segments. Surg Gynecol Obstet 1 2 4 :1 2 6 7 -1 2 7 6 ,
1967.
15. Carter SA: Peripheral artery disease: Pressure measure­
ments ease evaluation. Consultant 19(9):102—115, 1979.
16. Widmer LK, Staub H: Blutdruck in stenosierten Arterien. Z
Kreislaufforsch 5 1 :9 7 5 -9 7 9 , 1962.
17. Carter SA: Indirect systolic pressures and pulse waves in
arterial occlusive disease of the lower extremities.
Circulation 3 7 :6 2 4 -6 3 7 , 1968.
Ультразвуковое исследование сосудов
 Физика и техника
при эхографии в В-режиме
и в допплерографии
James A. Zagzebski, PhD
3 данной главе представлен обзор физических
и технических аспектов эхографии сосудов, ко­
торые включают:
1) краткий обзор принципов взаимодействия
льтразвука с тканями;
2) формирование импульсных эхосигналов
! технику отражения их на дисплее;
3) визуализацию гармоник;
4) применение эффекта Допплера при ульт-
: ^звуковом исследовании сосудов;
5) непрерывноволновой и импульсноволно-
зой допплеровские режимы;
6) технику представления на дисплее доппле­
ровских сигналов;
7) технологию расширения поля обзора
и трехмерную технологию.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗВУКА В ТКАНЯХ
Звуковые волны образуются в результате вибра­
ции источника, который заставляет колебаться
частицы упругой среды, в результате чего фор­
мируются волны. В процессе распространения
звуковой энергии происходит ее затухание, рас­
сеивание и отражение. При отражении звуковой
волны от различных поверхностей образуются
-хосигналы. В медицинских ультразвуковых
приборах источником и приемником ультразву­
ковых сигналов являются пьезоэлектрические
элементы, помещенные внутрь ультразвукового
датчика. Датчик обеспечивает формирование
лучей, испускаемых в определенных направле­
ниях. Прием эхосигналов после их отражения
или рассеивания дает возможность создавать
ГЛАВА
2
ультразвуковые изображения и позволяет ис­
следовать движение тканей, используя эффект
Допплера. В данном разделе рассматриваются
факторы, которые играют важную роль в пере­
даче и отражении ультразвука в тканях.
Скорость звука
Большинство ультразвуковых приборов рабо­
тает по принципу излучения коротких ультраз­
вуковых импульсов внутрь тела человека и при­
ема отраженных сигналов. Время между излуче­
нием импульса и получением отраженного сигна­
ла обычно определяется глубиной залегания
мишени, от которой отразился ультразвуковой
луч. Применение импульсных методов форми­
рования изображений предполагает, что ско­
рость распространения ультразвука в тканях из­
вестна.
Скорость звука зависит от свойств среды,
в которой распространяются ультразвуковые
волны, и мало зависит от частоты и амплитуды
волн. В такой среде, как газ, в частности воздух,
скорость распространения звука существенно
меньше, чем в жидкостях и мягких тканях;
в твердых телах и тканях звук распространяется
с более высокой скоростью. Скорости распрост­
ранения звука в различных средах и тканях
представлены в табл. 2.1. Для мягких тканей
средняя скорость распространения звука прини­
мается равной 1540 м /с [1]. Именно с учетом
этой величины калибровано большинство ульт­
развуковых приборов. В разных тканях имеют
место незначительные отклонения значений
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы

Таблица 2.1. Скорость звука в биологических тканях определенной глубине (см. раздел «Затухание»).
Изменения Объясняется это тем, что чем выше частота зву­
Скорость по отношению ка, тем лучше визуализируются детали изобра­
Ткань звука, м/с к величине жения (т.е. выше разрешающая способность).
1540 м/с, %
На рис. 2.1 показано то, что можно назвать
Жир 1450 -5,8 фотографией звуковой волны. Следует обратить
Эндолимфа 1520 -1,3 внимание на чередование зон сжатия и разреже­
Печень 1550 +0,6 ния в среде, которое является результатом коле­
Кровь 1570 + 1,9 бания частиц. Длина волны X - это расстояние,
Мышцы 1580 +2,6 соответствующее периоду колебаний. Длина
Хрусталик глаза 1620 +5,2 волны находится из уравнения:
Взято из Wells PNT: Propagation of ultrasonic waves
through tissues. In Fullerton G, Zagzebski J (eds):
Medical Physics of CT and Ultrasound. New York,
American Institute of Physics, 1980, p 381.

где с - скорость звука, f - частота звука.

скоростей распространения звука от средней ве­
личины, что иллюстрирует табл. 2.1. В жиро­
вых тканях скорость распространения звука
меньше, а в мышечной ткани незначительно вы­
ше средней величины.
Частота и длина волны
Частота колебаний пьезоэлемента датчика
определяет частоту излучаемой ультразвуковой
волны. Частота выражается количеством циклов
в секунду и измеряется в герцах (Гц). Слышимый
звук имеет частоты в диапазоне 20 Гц-20 кГц.
К ультразвуку можно отнести любой звук, час­
тота которого превышает частоту слышимого
звука (т.е. более 20 кГц). В диагностических це­
лях используется ультразвук с частотой от 1 до
30 МГц (1 млн - 30 млн Гц). Производители
ультразвукового оборудования и врачи старают­
ся использовать ультразвук настолько высокой
частоты, насколько это допустимо для адекват­
ной визуализации тканей, расположенных на
В табл. 2.2 представлены значения длин волн
в мягких тканях для различных частот ультраз­
вуковых волн. Скорость распространения ульт­
развука принята равной величине 1540 м /с.
В практической работе для вычисления длин
волн в тканях можно использовать упрощенную
формулу:
= 1,5 мм / F,
где F - частота, выраженная в МГц.
Например, если частота излучаемой волны
равна 5 МГц, длина волны, распространяемой
в мягких тканях, равна 0,3 мм. Большую частоту
имеют более короткие волны и наоборот. Длина
волны имеет отношение к изображению разме­
ров исследуемых структур, которые являются
отражателями и рассеивателями ультразвуко­
вых лучей. Размеры структур оцениваются
с точностью, сопоставимой с длиной волны или,
точнее, с величиной, большей длины волны.
Точно так же ширина ультразвукового луча, ко­
торый излучает датчик, частично зависит от
длины волны. Ультразвуковые лучи на высокой

Сжатие Разрежение
\ \
Рис. 2.1 . Звуковые волны, испускае­
I I мые ультразвуковым датчиком. Виб­
| Длина волны ■ рации датчика распространяются в
среде в виде волн, вызывая локальные
колебания давления. Амплитуда дав­
ления - это максимальное значение
давления. На диаграмме схематичес­
ки проиллюстрировано чередование
сжатия и разрежения в фиксирован­
Расстояние ный момент времени. X - длина акус­
тической волны.

Ультразвуковое исследование сосудов

 Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии
Таблица 2.2. Длины волн, соответствующие различ­
ным частотам ультразвуковой волны
Частота, МГц Длина волны*, мм
1 1,54
2,25 0,68
5 0,31
10 0,15
15 0,103
Скорость звука принимается равной 1540 м/с.
частоте имеют меньшую ширину, чем низкочас­
тотные.
Амплитуда, интенсивность и мощность
Распространение звуковой волны сопровож­
дается колебаниями давления в среде. Профиль
давления волны может быть представлен кри­
вой в нижней части рис. 2.1. Амплитуда давле­
ния - это максимальное увеличение или умень­
шение величины давления, обусловленное зву­
ковой волной. Единица измерения давления -
паскаль (Па). Ультразвуковые сканеры, излуча­
ющие волны в виде импульсов, при установке
мощности излучаемого ультразвукового сигнала
на максимальный уровень могут продуцировать
пиковые амплитуды давления, достигающие
в воде нескольких миллионов паскалей.
Для сравнения: атмосферное давление достигает
приблизительно 0,1 МПа. Очевидно, давление
в ультразвуковых полях медицинских приборов
значительно превышает это значение.
Интенсивность звуковой волны I рассчитыва­
ется следующим образом
I = Р2/2рс ,
где Р - мощность, р - плотность среды, с - ско­
рость звука.
Единицей измерения интенсивности ультраз­
вуковой волны является ватт на метр в квадрате
Вт м2, или мВт/см2). В воде импульсы с ампли­
тудой 2 МПа имеют среднюю интенсивность
133 Вт/см 2! Это очень высокая интенсивность,
но. к счастью, она не имеет места в диагности­
ческих ультразвуковых приборах, потому что
л гая времени, в течение которого датчик излу­
чает импульсные ультразвуковые сигналы,
до отношению к периоду повторения импульсов
оычно менее 0,005. Поэтому интенсивность,
вычисленная посредством усреднения по всему
промежутку времени (который включает мо­
менты излучения ультразвукового сигнала и пе-
: иод - время между ними), намного ниже, чем
интенсивность в момент излучения сигнала.
При исследовании в В-режиме усредненная по
времени акустическая интенсивность ультразву­
кового луча находится в пределах 10-20 мВт/см2.
При исследовании кровотока в спектральном
допплеровском и цветовом режимах доля време­
ни, в течение которого датчик излучает ультраз­
вук, выше. Кроме того, при работе в этих режи­
мах происходит концентрация акустической
энергии в меньшем объеме пространства. Усред­
ненная по времени интенсивность при работе
в допплеровском режиме может достигать нес­
кольких сотен мВт/см2 для цветового режима
и до 1000-2000 мВт/см2 для импульсноволново­
го допплера [2, 3].
Акустическая мощность, которую излучают
датчики, определяется периодичностью, с кото­
рой энергия излучается датчиком. Уровень сред­
ней акустической мощности в диагностической
эхографии низок, потому что в большинстве
ультразвуковых сканеров доля времени, в тече­
ние которого датчиком излучается ультразвук,
мала. Обычно средний уровень мощности нахо­
дится в пределах 10-20 мВт для серошкальной
эхографии и может в три раза превышать это
значение при работе в режиме цветовой доппле­
рографии.
Маркеры акустической мощности
на ультразвуковых аппаратах
Уровень излучаемой мощности в большин­
стве сканеров может регулироваться операто­
ром. Увеличенная мощность используется для
усиления сигнала, излучаемого датчиком.
При этом увеличиваются амплитуда давления,
мощность и интенсивность излучаемых волн.
Повышение мощности необходимо для того,
чтобы обеспечить возможность принимать эхо-
сигналы от слабо отражающих структур. Однако
повышение мощности оказывает неблагоприят­
ное влияние на ткани, которые подвергаются
воздействию большого количества акустической
энергии. Тем самым увеличивается вероятность
биологического воздействия ультразвука на ор­
ганизм. И хотя подтверждений биологического
влияния ультразвука на пациентов не обнару­
жено, большинство специалистов ультразвуко­
вой диагностики стараются следовать принципу
ALARA (настолько низкий уровень энергии,
насколько это возможно). Принцип ALARA тре­
бует, чтобы оператор контролировал уровень из­
лучаемой акустической энергии, регулируя уро­
вень мощности сигнала и другие параметры.
Однако трудно следовать принципу ALARA
без соответствующей маркировки, в которой дана
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы
Механический
индекс ----
информация о количестве энергии, излучаемой
прибором [4]. На некоторых ультразвуковых
приборах имеется индикация уровня излучаемой
энергии относительно максимально возможной
(в процентах или в децибелах) или есть возмож­
ность контроля уровня мощности с помощью ре­
гулятора, на котором указаны эти проценты.
Вместе с тем эти показатели не обеспечивают опе­
ратора достаточной информацией для понимания
того, с какой вероятностью ультразвуковые вол­
ны могут вызвать биологические эффекты.
Для того чтобы оператор имел возможность
соблюдать принцип ALARA, на ультразвуковых
приборах используются маркеры мощности,
связанные с биологическим действием ультра­
звука. Один из возможных эффектов - это кави­
тация - образование маленьких пузырьков газа
под действием ультразвуковых волн. Во время
ультразвукового исследования присутствие
микропузырьков, например ультразвукового
контрастного вещества, усиливает действие
ультразвука на ткани. Если амплитуда волн дос­
таточно высока, пузырьки разрушаются, что
сопровождается локальным выделением энер­
гии, уровень которой значительно выше, чем
при отсутствии эффекта кавитации. Предпола­
гается, что кавитация тесно связана с пиком от­
рицательного давления ультразвуковой волны.
Было предложено вычислять механический ин­
декс MI, величина которого зависит от макси­
мальной амплитуды отрицательного давления
в среде. Для большинства ультразвуковых при­
боров максимальный MI во время текущего ис­
Ультразвуковое исследование сосудов
Термический
---- индекс
Рис. 2.2 . Ультразвуковое изображение
с выведенным на дисплей механичес­
ким индексом (MI) и температурным
индексом (TI).
следования отражается на свободном участке
дисплея (рис. 2.2).
Другой эффект влияния ультразвука на тка­
ни - это нагревание тканей вследствие поглоще­
ния ультразвуковой энергии. Поглощение энер­
гии - один из факторов, который приводит к ос­
лаблению ультразвука в процессе его распростра­
нения в тканях. Возможность нагрева тканей
отображается на экране с помощью температурно­
го индекса TI (рис. 2.2). Величину TI оценивают,
используя усредненную по времени акустическую
энергию, поступающую в ткань, или усредненную
по времени интенсивность на основе подробной
математической модели распространения ульт­
развуковых волн и знания ультразвуковых и тем­
пературных свойств ткани. В зависимости от того,
в какой области применяется ультразвуковой
прибор, используется либо TIS- индекс для мяг­
ких тканей или Т1ь - индекс для случая, когда за
фокусом ультразвуковых лучей находится погло­
щающая ультразвук кость. Иногда используются
другие значения TI, например Т1Р -температур­
ный индекс для транскраниальной допплерогра­
фии, при которой может иметь место нагревание
кости черепа. Значения величины излучаемой
акустической мощности прибора и индексы MI
и TI помещается на свободной части экрана прибо­
ра [4]. Этому стандарту следуют большинство про­
изводителей ультразвукового оборудования. Та­
ким образом операторы могут судить о величине
выходной мощности прибора и получать важную
информацию о возможном биологическом воздей­
ствии ультразвука на ткани.
 Глава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии

Определение децибел Таблица 2.3. Разница в децибелах, соответствующая

различным отношениям амплитуды и интенсивнос­
Децибелы часто используются для обозначе­
ти (мощности)*
ния соответствующего уровня мощности, интен­
сивности и амплитуды. С помощью децибел вы­ Отношение Отношение Разница
ражается отношение амплитуд или интенсив­ амплитуд интенсивностей в децибелах,
(Ai/Aa) (h/h) дБ
ностей двух сигналов, что позволяет оценить,
насколько больше или меньше интенсивность Ii 1 1 0
одного сигнала относительно интенсивности h 1,41 2 +3
другого сигнала. Это отношение, выраженное 2 4 +6
в децибелах, находится по формуле: 2,828 8 +9
3,16 10 + 10
4,47 20 + 13
dB = 10 log • (2) 100 +20
10
100 10 000 +40
Таким образом, отношение величин интен- 1 1 0
нвностей двух сигналов, выраженное в децибе­ 0,707 0,5 -3
лах, находится как логарифм их отношения, ум­ 0,5 0,25 -6
ноженный на 10. Такое же выражение использу­ ‘ Например, если Ii в 10 раз превышает 12, то I] на
ется для нахождения отношения величин уров­ 10 дБ больше 12. Разница в 20 дБ между сигналами
ней мощности двух сигналов. Для того чтобы соответствует тому, что отношение амплитуд этих
сигналов равно 10, а интенсивностей - 100 и т.д.
найти, во сколько раз уровень мощности одного
сигнала отличается от уровня мощности другого
сигнала, необходимо логарифм отношения вели­ Часто в децибелах описывают громкость зву­
чин мощностей умножить на 10. ковых сигналов. Например, говорится, что ин­
Иногда в формуле (2) используется отношение тенсивность звукового потока равна 110 децибел.
величин амплитуд, а не интенсивностей двух В этом случае имеется в виду сравнение уровня
сигналов. При расчете в таком случае необходи­ громкости сигнала по отношению к величине
мо учитывать, что интенсивность пропорцио­ интенсивности, равной 10 12 В т/м 2 , которая оз­
нальна квадрату амплитуды. Подставляя значе­ начает порог слышимости звука человеком.
ния амплитуд (Ai и А 2) в уравнение (2) и возведя
их в квадрат, нужно принять во внимание, что Затухание
iog(x2) равен 2 -log(x). Следовательно,
При распространении звукового луча в ткани
dB = 20 log • его интенсивность уменьшается по мере увели­
Аг чения пройденного расстояния. Этот процесс на­
зывается затуханием. Затухание ультразвуково­
Таким образом, коэффициент, на который го луча при медицинском исследовании обуслов­
; множается логарифм отношения величин амп­ лено отражением волн, рассеиванием волн на
литуд двух сигналов, равен 20, а не 10. границе сред, которые имеют разное акустичес­
В табл. 2.3 перечислены величины децибел кое сопротивление, и поглощением ультразву­
для различных отношений амплитуд и интен- ковой энергии тканями. Как было отмечено ра­
ивностей. Отметим, что увеличение отношения нее, поглощение может привести к нагреванию
интенсивностей на 3 децибела равносильно уд­ ткани, если энергия ультразвукового луча дос­
воению количества энергии на единицу площа­ таточно высока.
ди. Увеличение отношения интенсивностей на Степень затухания в зависимости от пройден­
10 децибел равносильно десятикратному увели­ ного ультразвуком расстояния оценивается ко­
чению количества энергии на единицу площади. эффициентом затухания и выражается в децибе­
Увеличение отношения интенсивностей на 20 де­ лах на сантиметр. Коэффициент затухания за­
цибел равносильно стократному увеличению висит как от свойств среды, так и от частоты
энергии на единицу площади. В нижней части ультразвука. На рис. 2.3 приведены коэффици­
таблицы показаны изменения децибел, соответ- енты затухания [1] для некоторых тканей в за­
твующие уменьшению интенсивности. Умень­ висимости от частоты распространяющегося
шение отношения интенсивностей на 3 децибела в них ультразвука. В мышцах и коже коэффици­
равносильно уменьшению количества энергии ент затухания высокий, в таких органах, как пе­
на единицу площади в 2 раза и т.д. чень, он средний, и он очень низкий для струк-

Ультразвуковое исследование сосудов

Р а здел /. О сновы
Частота, МГц
Рис. 2.3 . Изменения затухания в зависимости от типа тка­
ни и частоты.
Рис. 2.4 . Визуализация артериального трансплантата в В-
режиме. Изображение построено на основании эхосигна-
лов, принятых от больших поверхностей (стрелки) и от не­
больших рассеивателей (однородное эхопространство). Я р­
кие точки на экране указывают на высокую амплитуду
эхосигналов, а тусклые - на низкую амплитуду эхосигна-
лов. Обратите внимание, как отличаются эхосигналы от
стенки сосуда по мере незначительного изменения направ­
ления хода сосуда и характеристик зеркального отражате­
л я. Высокоамплитудные эхосигналы имеют место тогда,
когда поверхность перпендикулярна направлению ульт­
развукового луча. Внутреннее пространство сосуда вы гля­
дит анэхогенно, так как кровь имеет низкий уровень об­
ратного рассеивания (низкую эхогенность) по сравнению с
окружающ ими тканям и. Рассеяние от небольших поверх­
ностей порождает большое количество эхосигналов, кото­
рые видны на всем изображении.
тур, заполненных жидкостью. Для печени вели­
чина затухания 0,5 дБ/см при частоте 1 МГц,
тогда как для крови приблизительно 0,17 дБ/см
при той же частоте. Очень важная особенность
затухания - зависимость от частоты. Для боль­
шинства мягких тканей коэффициент затуха­
ния (в децибелах) практически пропорционален
частоте затухания [1] и приблизительно удваи­
вается при удвоении частоты. Таким образом,
высокочастотные звуковые волны быстрее зату­
хают, чем низкочастотные. Следовательно, вы­
Ультразвуковое исследование сосудов
сокочастотные импульсы не могут проникнуть
вглубь тканей так далеко, как низкочастотные.
Поэтому применение высокочастотных датчиков
(7 МГц и более) ограничивается исследованием
поверхностных органов, а низкочастотные датчи­
ки (5 МГц и ниже) используются для исследова­
ния более глубоко расположенных органов, та­
ких как печень.
Отражение
На рис. 2.4 показано ультразвуковое изобра­
жение сонной артерии взрослого здорового чело­
века. Стенки сосуда можно рассмотреть благода­
ря тому, что они отражают ультразвуковые лучи.
Эхосигналы от мышц и других тканей также об­
разуются в результате отражения и рассеивания
ультразвуковых лучей. Как отражение, так
и рассеивание вносят свой вклад в особенности
изображения структуры на экране ультразвуко­
вого прибора.
Частичное отражение ультразвуковых волн
имеет место в том случае, если они падают на по­
верхность, разделяющую ткани с различными
акустическими свойствами. Доля падающей
энергии, которая отражается от поверхности
раздела сред, зависит от акустического сопро­
тивления граничащих тканей. Акустическое
сопротивление Z - это скорость звука с, умно­
женная на плотность р ткани. Амплитуда отра­
женной волны пропорциональна разнице между
акустическими сопротивлениями граничащих
тканей.
Коэффициент отражения, количественно оп­
ределяющий уровень амплитуды волны, отра­
женной от поверхности, - это отношение ампли­
туды отраженной волны к амплитуде падающей
волны. В случае, если ультразвуковой луч пада­
ет на плоскую поверхность (рис. 2.5), то коэффи­
циент отражения (R) находится по следующей
формуле:
где Zi и 7,г - акустические сопротивления или
импедансы, обозначенные на рис. 2.5.
Уравнение (3) показывает, что чем больше
разница между сопротивлениями Zi и Z2 , тем
больше амплитуда отраженной волны. Следова­
тельно, тем меньше мощность ультразвуковых
сигналов, которые пересекут границу сред. Наи­
большая разность акустических сопротивлений
имеет место на границе между мягкими тканя­
ми и воздухом, через границу которых сигнал
 Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии
Падающий луч Прошедший луч
Отраженный луч
Импеданс Zi Импеданс Z2
Рис. 2 .5 . Отражение от зеркальной поверхности. А м плиту­
да эхосигналов зависит от различий между акустическими
:чпедансами Zi и Z 2 тканей, которые разделены поверх­
ностью.
практически не проникает, а также между мяг­
кими тканями и костной тканью, через границу
которых сигнал проходит существенно ослаб­
ленным. На границе мягких тканей образуются
очень слабые эхосигналы. Это происходит пото­
му, что сопротивления мягких тканей различа­
ются незначительно [6].
Структуры больших размеров, имеющие глад­
кие поверхности, как представлено на рис. 2.5,
называют зеркальными отражателями. Направ­
ление движения отраженных лучей от зеркаль­
ного отражателя сильно зависит от ориентации
поверхности отражателя по отношению к нап­
равлению ультразвуковых лучей. Волны отра­
жаются по направлению к источнику только
з том случае, если падающий луч перпендикуля­
рен или почти перпендикулярен поверхности
отражателя. Амплитуда эхосигнала, отражен­
ного от зеркального отражателя, зависит от
ориентации поверхности отражателя по отноше­
нию к направлению распространения ультраз­
вуковых лучей. Ультразвуковое изображение на
рис. 2.4 было получено с использованием линей­
ного датчика, который формирует лучи, направ­
ленные вертикально в сканируемую область.
Участок сосудистой стенки, который расположен
горизонтально, отображается в виде ярких эхо-
сигналов, так как практически перпендикулярен
направлению распространения ультразвуко­
вых лучей. В том месте, где участок сосуда нем­
ного отклоняется от перпендикуляра к направ­
лению распространения ультразвуковых лучей,
он выглядит менее ярко.
Поверхности мягких тканей классифициру­
ются как диффузные отражатели. Волны, отра­
женные от диффузных отражателей, распрост­
раняются в различных направлениях по отно­
шению к падающему лучу. Следовательно, амп­
литуда эхосигнала, отраженного от диффузного
отражателя, в меньшей степени зависит от ори­
ентации отражающей поверхности по отноше­
*Т
♦ •’ 'i
Падающий • Рассеиватели
луч
VI •
♦ *;
Рассеянные волны
Рис. 2.6 . Рассеивание ультразвука небольшими неоднород­
ностями.
нию к направлению распространения падающе­
го ультразвукового луча.
Рассеивание
Многократное изменение направления расп­
ространения ультразвука, обусловленное мел­
кими неоднородностями среды, называется рас­
сеиванием. На рис. 2.4 изображение, представ­
ленное на заднем плане, получено в результате
рассеивания эхосигналов. В этом случае эхосиг­
налы принимаются одновременно от многих
структур небольших размеров и при этом ни од­
на структура не может быть конкретно иденти­
фицирована. Рассеянные волны распространя­
ются во всех направлениях, как представлено на
рис. 2.6. Следовательно, интенсивность эхосиг­
нала, полученного в результате рассеивания,
незначительно зависит от угла падения. В отли­
чие от стенки сосуда, которая очень хорошо ви­
зуализируется при перпендикулярном падении
ультразвукового луча, отражения от рассеивате­
лей мало меняются в зависимости от угла их
распространения. Эхосигналы, которые получе­
ны в результате рассеивания при распростране­
нии внутри паренхиматозного органа, дают
важную клиническую информацию, которая
выводится на экран дисплея.
При допплеровском ультразвуковом иссле­
довании информацию о кровотоке можно полу­
чать посредством приема и обработки сигна­
лов, которые образуются в процессе рассеива­
ния ультразвуковых лучей эритроцитами.
Размер эритроцита в сравнении с длиной ульт­
развуковой волны очень мал (для частот диаг­
ностического ультразвука). Рассеиватели, раз­
меры которых находятся в таких пределах, на­
зываются релеевскими рассеивателями. Вели­
чина интенсивности волн, отраженных от
релеевских рассеивателей, зависит от несколь­
ких факторов:
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I . О сновы
1) размеров рассеивателей (интенсивность
рассеивания резко увеличивается при увеличе­
нии размеров рассеивателей);
2) числа рассеивателей, которые попадают
в область распространения ультразвуковых лу­
чей (например, К. Shung [6] показал, что при
низком гематокрите рассеивание лучей, отра­
женных от частиц крови, пропорционально ге-
матокриту);
3) степени отличия плотности или эластич­
ности рассеивателя от окружающей ткани;
4) ультразвуковой частоты (для релеевских
рассеивателей интенсивность пропорциональна
частоте в четвертой степени).
Нелинейное распространение
По мере распространения ультразвуковой
волны в ткани происходит постепенное искаже­
ние ее формы и, следовательно, искажение сиг­
нала при условии, что амплитуда волны доста­
точно высока. Этот процесс обусловлен нели­
нейными свойствами среды распространения
ультразвука и приводит к образованию допол­
нительных гармонических волн. Гармоничес­
кие волны - это волны, которые имеют частоту,
отличную от частоты волн, излученных датчи­
ком. При отражении искаженного сигнала от
поверхности структуры, отраженный эхосигнал
состоит из сигнала с основной частотой, а также
составляющей на более высоких гармониках.
Эхосигналы с основной частотой 3 МГц сопро­
вождаются сигналом на второй гармонике с час­
тотой 6 МГц, сигналом на третьей гармонике
с частотой 9 МГц и т.д. Образование гармоник
более высокого порядка также возможно, но ос­
лабление этих волн при распространении в тка­
ни ограничивает возможность их обнаружения.
Хотя вторые гармоники эхосигналов имеют бо­
лее низкую амплитуду, чем эхосигналы с основ­
ной частотой, имеется возможность при обработ­
ке эхосигналов выделять их на фоне основного
сигнала и использовать гармонические сигналы
для получения изображения, называемого тка­
невым гармоническим изображением [8].
Важной особенностью изображений, полу­
ченных с помощью тканевой гармоники, явля­
ется то, что на них меньше уровень акустическо­
го шума и меньше артефактов ревербераций,
чем на тех, что получены с использованием ос­
новной частоты. Вместе с тем следует иметь в ви­
ду, что при формировании изображения, имею­
щего гармонический компонент, амплитуда гар­
монической составляющей постепенно увеличи­
вается по мере распространения волны вглубь.
Ультразвуковое исследование сосудов
Гармонический компонент сигнала отсутствует
на поверхности кожи, но по мере проникнове­
ния сигнала глубже в ткани он постепенно на­
растает. Поэтому сигналы на малых глубинах
(у поверхности кожи) преимущественно содержат
основные частоты. Вторая гармоника достигает
пика на некоторой средней глубине, затем по ме­
ре дальнейшего увеличения глубины ее ампли­
туда уменьшается. Это связано с тем, что затуха­
ние на высокой частоте, характерной для гармо­
ники, существенно выше. Примеры изображе­
ний, полученных с использованием гармоник,
будут представлены в этой главе позже.
ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
В В-РЕЖИМЕ
Определение глубины
Ультразвуковое изображение создается с по­
мощью коротких ультразвуковых импульсов.
Ультразвуковой датчик помещают вблизи ис­
следуемой области таким образом, чтобы прои­
зошел контакт с кожей (рис. 2.7). Датчик излу­
чает один за другим короткие ультразвуковые
импульсы с фиксированной частотой повторе­
ния этих импульсов, обозначаемой PRF. После
передачи каждого импульса датчик ожидает
возвращения эхосигнала, отраженного от отра­
жателей, которые встречаются на пути распро­
странения ультразвукового луча. Эхосигналы,
принятые датчиком, усиливаются и обрабаты­
ваются таким образом, чтобы их можно было
представить на дисплее.
Расстояние до отражателя определяется по
времени прохождения ультразвуковым импуль­
сом пути до отражателя и обратно следующим
образом:
где d - глубина, на которой находится отражаю­
щая поверхность, Т - время между моментом из­
лучения и приходом отраженного эхосигнала,
с - скорость звука в ткани.
Множитель 2, стоящий в знаменателе, учи­
тывает то обстоятельство, что с момента излуче­
ния до момента возвращения сигнал проходит
удвоенное расстояние (туда и обратно) [9]. Вели­
чина скорости звука в мягких тканях человека
в большинстве ультразвуковых приборов приня­
та равной 1540 м /с. На основе измерения време­
ни прохождения эхосигнала рассчитывается
расстояние до отражателя.
 Глава 2. Физика и т ехн ика при эхограф ии в В реж име и в допплерографии
Рис. 2.7. Упрощенная блок-схема устройства для получения В -изображения.
Обработка сигнала
Для получения изображения ультразвуко­
вые импульсы излучаются в различных направ­
лениях, каждое из которых определяется нап­
равлением луча. За этим следуют прием сигна­
лов и их обработка. Прием осуществляется с по­
мощью решетки элементов датчика.
Эхосигналы, получаемые отдельными элемен­
тами, суммируются формирователем луча
в единый сигнал по каждому направлению лу­
ча. Роль формирователя луча будет обсуждать­
ся позднее. После формирователя луча произво­
дится усиление эхосигнала в зависимости от
глубины (TGC - time gain compensation) с тем,
чтобы компенсировать эффект затухания
и обеспечить равномерный средний уровень яр­
кости изображения эхосигналов во всем диапа­
зоне глубин. При этом происходит сжатие дина­
мического диапазона сигналов путем нелиней­
ного логарифмического усиления для уменьше­
ния широкого разброса амплитуд до того
динамического диапазона, который может быть
отражен на дисплее. Динамический диапазон
характеризует способность прибора отражать
одновременно очень малые и очень большие
сигналы. Уменьшение динамического диапазо­
на повышает контрастность, а увеличение дела­
ет изображение более мягким. На следующем
этапе производится демодуляция, с помощью
которой формируются видеоимпульсные сигна­
лы и осущ ествляется их преобразование
с целью получения на экране изображения в В-
режиме («В » обозначает яркость, от англ.
brightness). Пошаговая обработка сигнала
представлена на рис. 2.8.
Построение изображения
На рис. 2.8 на двух нижних диаграммах про­
иллюстрированы два хорошо известных режима
представления изображения на экране. В амп­
литудном (A-режиме) представлены амплитуды
эхосигналов в зависимости от времени их возв­
ращения или глубины отражения. Это одномер­
ное изображение, описывающее амплитуды эхо-
сигналов вдоль направления одного луча. В-ре-
жим используется для построения двухмерного
изображения в серошкальном формате. В этом
случае изображение на дисплее создается посре­
дством преобразования эхосигналов в точки на
мониторе, яркость которых зависит от амплиту­
ды эхосигналов.
При получении изображения в В-режиме
ультразвуковой луч сканирует выбранную об­
ласть (рис. 2.9), а отраженные сигналы отобра­
жаются на двухмерном дисплее в соответствии
с анатомическим местом их расположения. От­
раженные сигналы отображаются на линиях,
которые соответствуют осям ультразвукового
луча по мере того, как он перемещается в скани­
руемой области. Глубина, на которой произошло
отражение ультразвуковой волны, определяется
по времени, которое было затрачено на преодо­
ление сигналом расстояния до отражателя.
На рис. 2.9 показана работа линейного датчика.
Одна за другой включаются группы элементов,
излучающие ультразвуковые сигналы. На мони­
торе в В-режиме по линиям сканирования фор­
мируется изображение, охватывая сканируе­
мую область. Обычно для формирования одного
кадра изображения необходимо 100-200 и более
линий сканирования. В большинстве ультразву-
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы
новых систем реализована возможность регули­
ровки плотности линий сканирования либо не­
посредственно, либо в результате изменения
других параметров обработки изображения.
Устройство памяти
Устройство, с помощью которого формируют­
ся и запоминаются кадры изображения, называ­
ется скан-конвертером. В нем осуществляется
временное хранение изображений с целью преоб­
разования полученных изображений в соответ­
ствующий формат для просмотра на видеомони­
торе или записи на видеомагнитофон. Сканкон-
вертер - это цифровое устройство, которое состо­
Ультразвуковое исследование сосудов
Рис. 2.8 . Обработка сигнала с целью
получения изображения. Сверху вниз:
диаграмма иллюстрируют изменение
сигнала, распространяющегося вдоль
направления ультразвукового луча, в
зависимости от глубины ; такой же
сигнал после усиления по зонам глу­
бины; сигнал после детектирования
или A -режим представления ультраз­
вукового сигнала; В-режим представ­
ления эхосигнала вдоль того же нап­
равления луча.
Рис. 2 .9 . Сканирование в В-режиме с исполь­
зованием линейной решетки. Каждый эскиз
показывает позицию ультразвукового луча,
перемещаемого в процессе сканирования.
ит из матриц памяти, в каждой из которых
обычно насчитывается 500 и более пикселей
(единиц изображения) по вертикали и столько
же по горизонтали. Чем больше пикселей по го­
ризонтали и вертикали, тем более четкое изоб­
ражение остается в памяти, что очень важно, ес­
ли используется цифровое постпроцессорное уве­
личение (Zoom).
Параметры изображения, такие как ампли­
туды эхосигналов, в пикселях представляются
в виде последовательности из единиц и нулей,
как принято в цифровых устройствах. Едини­
цей хранения информации в цифровых устрой­
ствах является бит. Один бит может принимать
значение 1 или 0, но при группировании битов
 Глава 2. Физика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии
в одну ячейку хранения каждое многобитовое
слово может содержать набор комбинаций из
единиц и нулей. Например, в 8-битовой памяти
эхосигнал разделяется на 255 (28) различных
уровней амплитуд, и каждый уровень сохраня­
ется в определенном пикселе. Память из 12 бит
хранит 4096 (212) значений уровней амплитуд
и т.д. Чем больше бит в каждом пикселе, тем
больше различных оттенков изображения серо­
го цвета может быть сохранено, особенно при
постпроцессорной обработке (см. далее). Совре­
менные ультразвуковые приборы, кроме того,
позволяют формировать так называемые кино­
петли, используя память, в которой может хра­
ниться множество последовательных отдельных
кадров изображения.
В ультразвуковых приборах используются
различные типы памяти. В некоторых случаях
продолжают использоваться копии на таких но­
сителях, как фотопленка и др. При необходи­
мости сохранить динамическую информацию,
например результаты исследования кровотока,
используются видеомагнитофоны, позволяю­
щие сохранять значительный объем информа­
ции и облегчить архивирование.
Современные ультразвуковые системы обо­
рудованы различными цифровыми запоминаю­
щими устройствами, включая жесткие диски,
ZIP-диски и CD-диски, которые позволяют ар­
хивировать результаты исследования. Для пов­
торного изучения результатов определенного
исследования, изображения или кинопетли
и отображения их на дисплее могут быть исполь­
зованы специальные программы. Кроме того,
в большинстве ультразвуковых приборов реали­
зована возможность передавать результаты ис­
следования по компьютерным сетям, что позво­
ляет просматривать результаты исследования
на рабочих станциях и архивировать данные
для передачи их в центральные пункты сбора
информации. Имеющиеся программы архи­
вирования и хранения изображений (PACS) поз­
воляют решать эти задачи или в самих ультраз­
вуковых приборах, или на рабочих станциях.
Национальной организацией производителей
электронной техники была создана система
стандартной организации файлов DICOM
(Digital Imaging and Communications in
Medicine), а также другие пакеты стандартов
для обеспечения передачи и просмотра ультраз­
вуковых медицинских изображений, получен­
ных на системах различных производителей.
Каждый DICOM-файл содержит раздел, в кото­
ром указываются имя пациента, тип сканирова­
ния, размеры изображения, дата исследования.
Некоторым ультразвуковым приборам требует­
ся дополнительное устройство для записывания
результатов исследования в DICOM-совмести­
мый файл и передачи по сети. Однако в основ­
ном ультразвуковые приборы имеют собствен­
ное программное обеспечение для конвертирова­
ния данных в DICOM-формат и передачи по се­
ти. Когда файлы содержатся в формате DICOM,
пользователь имеет возможность, используя
считывающее устройство DICOM, просматри­
вать архив на внешних носителях, распечаты­
вать и делать повторные измерения объектов
изображений, хранящихся в архиве машины
или полученных по интернету.
Частота кадров
В большинстве версий ультразвуковых скане­
ров серошкальное изображение получают в режи­
ме реального времени. В этом случае производит­
ся автоматическая развертка ультразвуковых лу­
чей по всей области сканирования со скоростью
30 разверток в секунду и выше. Частота получе­
ния кадров изображения (frame rate) - это число
полных сканирований в секунду, выполненных
системой. В основном частота получения кадров
изображения ограничена скоростью распростра­
нения звука в тканях. Изображение, которое соз­
дает система, получается посредством излучения
внутрь тела ультразвуковых импульсов вдоль
100-200 направлений ультразвуковых лучей.
В направлении каждого луча сканер посылает
импульс, который распространяется вплоть до
максимально установленной глубины, и ждет
возвращения эхосигнала вдоль того же направле­
ния. Затем импульс посылается вдоль другого
направления луча, и процесс повторяется. Обра­
ботка сигналов в каждом из лучей осуществляет­
ся последовательно. Сканер не посылает импульс
в другом направлении до тех пор, пока эхосигна­
лы не будут получены с максимальной глубины
вдоль предыдущего направления. Скорость, с ко­
торой импульс распространяется в ткани, глуби­
на сканирования, число передающих фокусных
зон, число ультразвуковых лучей, используемых
для формирования одного кадра изображения, -
все вместе взятое определяет величину макси­
мально возможной частоты кадров.
Используя уравнение определения глубины,
можно рассчитать время, которое будет затраче­
но для получения эхосигналов для каждого лу­
ча. Это время рассчитывается по формуле:
Т = 2 D /c,
где D - максимально установленная глубина.
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы
Рис. 2 .1 0 . Изображение решетки датчика. Пьезоэлементы
прямоугольной формы монтируются в один ряд в корпусе
датчика.
Время, необходимое для создания кадра изоб­
ражения, которое строится на основании инфор­
мации, полученной от N лучей, рассчитывается
в результате умножения N на Т (N -T ) или
2 -N -D /c. Если максимальную частоту кадров
обозначить FRmax, то FRmax будет равняться об­
ратной величине времени, необходимого для
создания изображения. Записывается это урав­
нение следующим образом:
1 бым эхосигналам. В датчиках, работающих
FRn (5)
NT 2ND
В мягких тканях, скорость звука в которых
равна 1540 м /с или 154 ООО см /с, для глубины
отраженного сигнала, равной D и выраженной
в сантиметрах, уравнение (5) может быть преоб­
разовано:
77 ООО г
ND(cm)
Например, если число ультразвуковых ли­
ний равно 200 (N = 200) и глубина отражения
сигнала 15,4 см, FRmax равно 25 Гц.
Можно видеть, что при уменьшении глуби­
ны сканирования увеличивается частота кад­
ров и наоборот. Чаще всего система запрограм­
мирована таким образом, чтобы обеспечить как
высокую частоту кадров, так и удобные уста­
Ультразвуковое исследование сосудов
новки для оператора. Некоторые машины поз­
воляют операторам менять число N - число лу­
чей, используемых для формирования изобра­
жения, например посредством увеличения угла
сканирования. Это в свою очередь влияет на
частоту кадров, так как меняется горизонталь­
ный размер изображения и число фокусных зон
на передачу.
СВОЙСТВА ДАТЧИКОВ
Ультразвуковой датчик обеспечивает связь
между системой визуализации и пациентом.
В медицинских ультразвуковых датчиках ис­
пользуются пьезоэлектрические элементы, кото­
рые генерируют и принимают ультразвуковые
волны. Пьезоэлектрические материалы обладают
способностью преобразовывать электрические
сигналы в механические колебания, а давление
отраженных волн в электрические сигналы.
Следовательно, пьезоэлектрические элементы
играют роль источника импульсов и приемника
эхосигналов.
Внутреннее строение датчика представлено
на рис. 2.10. Элементы решетки датчика распо­
ложены в ряд, а толщина пьезоэлектрического
элемента определяет резонансную частоту датчи­
ка. В большинстве датчиков между пьезоэлект­
рическими элементами и защитным покрытием
используется четвертьволновый согласующий
слой. По аналогии со специальным покрытием
оптических линз согласующий слой улучшает
передачу звука между датчиком и пациентом.
Это повышает чувствительность датчика к сла­
в импульсноволновом режиме, на тыльной сто­
роне пьезоэлемента крепится демпфирующий
материал для быстрого гашения колебаний, воз­
никающих в момент излучения импульса.
Демпфирование уменьшает продолжитель­
ность импульса и улучшает продольную разре­
шающую способность. Оптимизируя конструк­
цию датчиков и свойства согласующих слоев,
можно создать такие датчики, частота которых
находится в широких пределах. При этом вра­
чи ультразвуковой диагностики могут перек­
лючать частоту датчиков, выбирая необходи­
мую величину. Некоторые датчики обеспечива­
ют достаточную амплитуду частот для получе­
ния изображений на основе использования
второй гармоники. В режиме второй гармони­
ки используется удвоенная по сравнению с ба­
зовым импульсом частота. Это улучшает диаг­
ностические возможности при исследовании
трудных пациентов.
 Глава 2. Ф изика и т ехника при эхограф ии в В реж име и в допплерографии
Рис. 2 .1 1 . Типы датчиков, а - датчик с линейной решеткой, б - конвексный датчик, в - датчик с фазированной решеткой.
Типы датчиков
Три основных типа конструкции датчиков
представлены на рис. 2.11. Датчики с линейной
решеткой являются основными для исследова­
ния периферических сосудов. Фазированные
и конвексные решетки используются главным
образом для визуализации глубоколежащих
структур. Их применение для визуализации по­
верхностных структур ограничено.
Сканирование с помощью линейной решетки
В корпусе датчика рядом друг с другом распо­
ложены около 200 отдельных элементов прямо­
угольной формы. Группы из 15-20 элементов
и более последовательно друг за другом форми­
руют ультразвуковые лучи. Ось луча обычно
проходит через центрально расположенный эле­
мент группы. Исключением является ситуация,
когда луч формируется с помощью группы боко­
вых элементов решетки. В этом случае ось может
проходить асимметрично через группу рядом рас­
положенных элементов. В процессе формирова­
ния кадра каждой группой элементов излучают­
ся импульсы и принимаются эхосигналы в пре­
делах соответствующего луча. Активная группа
элементов перемещается на один элемент, фор­
мируя новую группу активных элементов, и про­
цесс излучения-приема импульса повторяется по
следующей линии сканирования. Активная
группа элементов продолжает смещаться от од­
ного конца решетки к другому и в результате об­
разуется прямоугольный формат изображения.
flit
I \ \
/ \ \
I \ \
I \ \
\ ---------------- \ X
I ' \
I ' \
\ \
Изображение в линейном формате может
быть расширено в режиме «beam steering» путем
отклонения всех лучей под углом относительно
прежнего направления ультразвуковых лучей.
Этот же подход применяется при реализации
сканирования с помощью фазированных датчи­
ков, о которых речь пойдет ниже. Таким обра­
зом, расширяется зона визуализации, особенно
на глубинах, удаленных от источника ультраз­
вуковых лучей.
Сканирование с помощью конвексной решетки
Принцип конвексного сканирования похож
на линейное сканирование: метод формирования
изображения точно такой же, только элементы
расположены вдоль искривленной рабочей пове­
рхности датчика. При конвексном сканировании
группа активных элементов также последова­
тельно переключается от одной к другой. Лучи
при этом располагаются подобно вееру, что при­
водит к появлению на экране изображения в ви­
де сектора. В сравнении с линейным датчиком
конвексный датчик позволяет получить более
широкий обзор на большой глубине, несмотря
на то что акустическое окно на теле пациента
достаточно узкое.
Сканирование с помощью
фазированной решетки
Фазированный датчик состоит из приблизи­
тельно 120 прямоугольных элементов, располо­
женных друг рядом с другом. В отличие от ли­
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел /. О сновы
нейной и конвексной решеток в фазированной
решетке в формировании ультразвукового луча
принимают участие все элементы датчика.
Ультразвуковой луч «отклоняется» с помощью
небольших временных задержек при излучении
импульсов отдельными элементами фазирован­
ной решетки. Временная задержка используется
и при приеме отраженных сигналов. В результате
изображение создается с использованием около
100 лучей и более, посылаемых в различных
направлениях. Преимущество фазированных
датчиков заключается в том, что они обеспечи­
вают широкое поле обзора на большой глубине,
несмотря на маленькую апертуру датчика. Ма­
лая апертура позволяет лучам легко проходить
между ребрами или под грудной клеткой, что
требуется при исследовании сердца. Кроме того,
фазированные датчики облегчают поиск ульт­
развукового окна при исследовании брюшной
полости, когда перевязочный материал или
скопления газа могут помешать прохождению
ультразвуковых лучей.
Продольная разрешающая
способность, поперечная
разрешающая способность
и толщина среза
Пространственная разрешающая способность
характеризует минимальное расстояние между
двумя отражателями, при котором эти отража­
Ультразвуковое исследование сосудов
Рис. 2 .1 2 . Пространственный размер
области, соответствующей ультразву­
ковому л у ч у , направленному вдоль
определенной л инии. Д лительность
импульса влияет на продольное разре­
шение. Ширина ультразвукового луча
в сканируемой плоскости определяет
поперечное разреш ение, тогда как
размер луча в направлении, перпенди­
кулярном к плоскости сканирования,
определяет тол щ ину исследуемого
слоя в области сканирования.
тели могут быть различимы на экране прибора.
Параметрами пространственной разрешающей
способности являются продольная разрешаю­
щая способность, поперечная разрешающая спо­
собность и толщина среза. Эти параметры опре­
деляют размер элемента разрешения, как пока­
зано на рис. 2.12. Подобно тому, как от размера
кисти художника зависит отражение деталей на
картине, размеры элемента разрешения опреде­
ляют, насколько будут различимы структуры
ткани при ультразвуковом исследовании.
Продольная разрешающая способность - это
способность различать отражатели, находящие­
ся рядом друг с другом вдоль направления ульт­
развукового луча. Продольная разрешающая
способность определяется длительностью им­
пульса, т.е. интервалом времени осцилляций
элементов датчика в течение каждого процесса
излучения импульса. Короткие по продолжи­
тельности импульсы дают возможность разли­
чать объекты, расположенные на расстоянии
1 мм и менее друг от друга. Демпфирующий ма­
териал на задней поверхности элементов способ­
ствует уменьшению продолжительности им­
пульсов и улучшает продольную разрешающую
способность. Продольная разрешающая способ­
ность становится значительно лучше с увеличе­
нием частоты (рис. 2.13), так как в этом случае
пространственная протяженность импульсов
меньше, чем при низких частотах. Измерение
толщины комплекса интима-медиа кровенос­
 Г лава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии
Hospital and Clinics 2
^ ^ Д 3/19Я>4 8:01:10 AM RLA tEST1
Рис. 2 .1 3 . Изображение тест-объектов, позволяющее определить разрешающую способность. Отражатели расположены в
продольном направлении на расстоянии 2, 1, 0 ,5 и 0 ,2 мм, а по горизонтали - на расстоянии 2, 1, 0 ,5 и 0 ,2 мм. Изображе­
ние на а получено с использованием датчика с частотой 4 М Гц, изображение на б - на частоте 11 МГц.
ных сосудов требует хорошей продольной разре­
шающей способности для того, чтобы оператор
мог наиболее точно расположить курсоры и оце­
нить расстояние между ними (рис. 2.14).
Поперечная разрешающая способность - это
способность различать отражатели, располо­
женные перпендикулярно к направлению хода
ультразвукового луча. Поперечная разрешаю­
щая способность определяется шириной ультраз­
вукового луча. А его ширина при формировании
луча с помощью антенной решетки зависит от
фокусировки луча при излучении и приеме [5].
Излучаемое ультразвуковое поле отдельного
элемента быстро расширяется по мере увеличе­
ния расстояния от него. Однако, когда ультраз­
вуковое поле излучается группой элементов,
то можно сформировать узконаправленный луч.
Этот луч может быть сфокусирован посредством
управления очень малыми задержками по време­
ни испускания импульсов отдельными элемента­
ми. В этом случае элементы, находящиеся по
краям группы, возбуждаются немного раньше,
чем соседние элементы, расположенные внутри,
как показано на рис. 2.15. При регулировке за­
держек изменяется фокусное расстояние пере­
дающего луча. Фокусировка сужает ультразву­
ковой луч на глубине фокуса. Возможно форми­
рование нескольких фокусов на передачу.
Для этого вдоль каждой линии сканирования
последовательно посылается несколько импуль­
сов, каждый из которых фокусируется на раз­
личной глубине. Однако поскольку система
должна ждать возвращения эхосигнала, чтобы
послать следующий импульс, при получении
нескольких зон фокуса происходит уменьшение
частоты кадров.
Ml 0.07 TIs 0.0 3.5C JW Hospital and Clinics 2 Ml 0.5 TIs 0.1 M12L
Carotid 3/19/04 8:04:40 AM RLA tEST1 Carotid
2-4
Фокусировка осуществляется также и в про­
цессе приема эхосигналов. После излучения им­
пульса эхосигналы принимаются каждым эле­
ментом активной апертуры (активной группы
элементов), оцифровываются и посылаются
в цифровой формирователь луча. Формирова­
тель луча суммирует цифровые сигналы от каж­
дого элемента решетки. Однако расстояние, ко­
торое проходят эхосигналы от отражателя до
принимающих их элементов решетки, несколь­
ко отличаются друг от друга. Таким образом,
создаются задержки по фазе между сигналами,
полученными от отдельных элементов. Для фо­
кусировки перед суммированием принимаемых
сигналов эти задержки корректируются и сигна­
лы приводятся к одной фазе. Величины задерж­
ки должны меняться с глубиной, так как по ме­
ре продвижения передающего импульса вглубь
эхосигналы возвращаются со все большей глу­
бины. Формирователь луча обеспечивает воз­
можность регулировки задержек в режиме ре­
ального времени. Эта так называемая динами­
ческая фокусировка принимаемого сигнала дает
возможность изменять фокусировку на приеме
непрерывно. В отличие от фокусировки на пере­
дачу, которая выполняется оператором, дина­
мическая фокусировка на прием выполняется
автоматически. Некоторые ультразвуковые сис­
темы при приеме сигналов используют несколько
параллельных формирователей лучей, создавая
несколько акустических линий с динамической
фокусировкой принимаемых эхосигналов для
каждого излученного импульса.
Фокусировка уменьшает ширину ультразву­
кового луча и улучшает поперечную простран­
ственную разрешающую способность в области,
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а здел I. О сновы

60dB S I/♦ !/ 2 / 3

HR= 76bpm

BASELINE

|Мп 0 4 9 3 4 ся
M « 0 5)S3tm
М м п 0 5Ж 2 ст
Рис. 2 .1 4 . Измерение толщины комп­
лекса интима-медиа в плечевой арте­
MovePonl
рии. Продольное разрешение является
очень важ ным параметром, вл и яю ­
щим на точность измерения.

Блоки Элементы
задержки решетки

Рис. 2 .1 5 . Электронная фокусировка

луча при излучении импульса. П ока­
зано, как посредством более раннего
возбуждения группы элементов, рас­
положенных по краям решетки, и за­
держ ки возбуж дения элементов в
центре решетки волны от отдельных
элементов сходятся в одной точке,
формируя сфокусированный луч. Глу­
бина фокуса при передаче устанавли­
вается пользователем.

называемой зоной фокуса. Ширину луча в зоне
фокуса можно расчитать следующим образом:
где F - расстояние до фокуса, А - апертура, т.е.
длина активной части решетки датчика, кото­
рая принимает сигналы, к - длина волны.
Высокочастотные датчики с меньшей длиной
волны создают более узкие ультразвуковые лучи
и обеспечивают лучшую поперечную разрешаю­
щую способность, чем низкочастотные датчики.
Для заданной глубины фокуса чем больше апер­
тура, тем уже ультразвуковой луч. В некоторых
системах для того, чтобы поддержать приблизи­
тельно одинаковую ширину луча независимо от
глубины расположения отражателя, применяет­
ся динамически изменяемая апертура. Увеличи­
вать апертуру приходится потому, что по мере
распространения ультразвука эхосигналы возв­
ращаются со все большей глубины. На рис. 2.13
приведены примеры изображений на экране, по­
лученных в результате отражения ультразвука
от малых объектов, расположенных по горизон­
тали на расстоянии от 2 до 0,25 мм друг от дру­
га. Хорошо видно, что детали изображения ви­
зуализируются более четко при высокой ульт­
развуковой частоте.
Толщина среза - это толщина слоя ткани,
изображение которого строится в процессе ска­
нирования. Толщина среза зависит от ширины

Ультразвуковое исследование сосудов

 Глава 2. Ф изика и т ехн ика при эхограф ии в В-режиме и в допплерографии
Рис. 2 .1 6 . а - вид апертуры одномерной линейной
: - л етк и с типичным расположением элементов.
- изображение тест-объекта (фантома), содержа­
щего сферические мишени диаметром 2 ,4 мм. С по-
х щью датчика хорошо визуализируются только
те объекты, которые находятся на средних глуби­
нах.
льтразвукового луча, в направлении, перпен­
дикулярном к плоскости сканирования (см.
рис. 2.12). В большинстве фазированных, ли­
нейных и конвексных датчиков используются
дномерные решетки (рис. 2.16) с акустическими
линзами, которые обеспечивают фокусировку
в направлении, перпендикулярном к плоскости
санирования. В то время как ширина луча
в плоскости сканирования и, следовательно, по­
перечное разрешение регулируются с помощью
-лектронной фокусировки, толщина среза не ре-
гулируется. Акустическая линза, обеспечиваю­
щая фокусировку по толщине среза, позволяет
>: >рошо различать детали около фокуса и плохо -
днетальнее и проксимальнее зоны фокуса (см.
:»ис. 2.16, б). Поэтому неудивительно, что обес­
печить хорошую разрешающую способность по
толщине среза, т.е. в направлении, перпендику­
лярном к направлению сканирования луча, по-
не удается. Вместе с тем идет очень быстро
процесс разработки многомерных решеток. Та­
ле решетки, в частности полуторамерные, да-
- г возможность обеспечивать электронную фо­
р си р ов к у луча в толщинном направлении так-
- е. как это делается для улучшения поперечной
газрешающей способности (рис. 2.17). Эти ре-
нетки, несмотря на то что они более сложные
дорогие, позволят значительно улучшить раз­
решение маленьких сферических структур, как
показано на рис. 2.17, б.
Основные регулировки изображения
Операторы ультразвуковых систем должны
'ыть осведомлены в отношении инструменталь­
ных возможностей получения оптимального
изображения. Детали и примеры стандартных
установок могут быть найдены в руководстве по
эксплуатации [5]. Перечислим, на что необходи­
мо обратить внимание главным образом:
• На выбор датчика. Для этого необходимо ак­
тивизировать один из тех датчиков, которые
подключены к сканеру.
• На выбор частоты датчика. Современные
датчики являются мультичастотными. Поэтому
необходимо контролировать, какая именно час­
тота импульсов используется для получения
изображения.
• На глубину сканирования, чтобы исследуе­
мый объект поместился на экране.
• На фокусировку при передаче, что дает воз­
можность оператору установить число зон фокуса
и глубину каждой из зон.
• На излучаемую мощность, от которой зави­
сит чувствительность сканера. Увеличение мощ­
ности позволяет оператору различать более сла­
бые эхосигналы. С другой стороны, чем выше
мощность излучения, тем больше вероятность
акустического воздействия на пациента.
• На общее усиление принимаемого сигнала,
которое позволяет регулировать величину уси­
ления эхосигналов в приемнике. Чем больше
усиление, тем больше яркость наблюдаемых на
экране эхосигналов и наоборот. Таким образом,
общее усиление регулирует яркость эхосигналов
в сканируемой области.
• На усиление по зонам глубины (TGC), что
позволяет компенсировать затухание ультразву­
ковых лучей в тканях. При регулировке TGC
происходит усиление эхосигнала в приемнике
Ультразвуковое исследование сосудов
Р а зд ел I. О сновы
Рис. 2 .1 7 . а - вид апертуры полуторамерной линей­
ной решетки, б - изображение такого же тест-объ­
екта, что и на рис. 2 .1 6 ,6 , но с использованием по­
луторамерной решетки.
в зависимости от глубины отражателя. Таким
образом, эхосигналы, принимаемые от глубоко-
лежащих структур и, следовательно, подверга­
ющиеся более значительному затуханию, уси­
ливаются в большей степени, чем сигналы от по­
верхностных структур, которые затухают
в меньшей степени. В большинстве ультразвуко­
вых систем TGC контролируется 6 -8 регулято­
рами, с помощью которых производится усиле­
ние принимаемого сигнала в зависимости от глу­
бины его отражения.
• На компрессию, чтобы изменить размах
амплитуд (динамический диапазон) эхосигна­
лов, которые отображаются на экране в виде от­
тенков серой шкалы. В большинстве систем при­
меняется логарифмическое сжатие диапазона
амплитуд эхосигналов, которые поступили
в приемник. Степень сжатия регулируется опе­
ратором.
и средние сигналы или, наоборот, сильные сиг­
налы (например, при исследовании сердца).
• На персистенцию, или усреднение по кад­
рам, суть которого заключается в том, что пос­
ледний кадр не сменяет предыдущий, а накла­
дывается на него. Высокий уровень персистен-
ции дает эффект сглаживания изображения,
но за счет потери некоторых деталей.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ОБРАБОТКИ
Сложное сканирование
Изображение в В-режиме, полученное с по­
мощью линейной или конвексной решеток, мо­
жет оказаться «зернистым» или «зашумлен­
ным», что вносит неопределенность при интерп­
ретации резуль�