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Introducción a la

Promoción de la Seguridad
Segunda Edición Revisada

Glenn Welander
Leif Svanström
Robert Ekman
Jairo Osorno
Glenn Welander
Leif Svanström
Robert Ekman
Jairo Osorno

Introducción a la
Promoción de la
Seguridad
Segunda Edición Revisada

Departamento de Ciencias de la Salud Pública


División de Medicina Social
ISBN 978-91-7357-460-0
Promoción de la Seguridad – Una Introducción
Safety promotion – an introduction
©Glenn Welander, Leif Svanström, Robert Ekman y Jairo Osorno

Fotografias: Moa Sundström, Bengt Springfeldt


Fotografia de los autores: Ulf Holmstedt
Figuras: Karl Svanström

Para ordenar copias, contactar al:


Instituto Karolinska
Departamento de Ciencias de la Salud Pública
División de Medicina Social
Norrbacka – 2º Piso.
SE-171 76 Estocolmo, Suecia
Fax +46 8 517 793 30
moa.sundstrom@sll.se
www.phs.ki.se/csp

Impreso en Suecia por:


Kristianstads Boktryckeri AB, 2007
Promoción de la Seguridad – Una Introducción
(Safety Promotion – an Introduction)
Este libro es la primera edición en castellano del libro de texto
sobre la “Promoción de la Seguridad y la Prevención de Lesiones”,
traducción de la segunda edición en inglés. El tema de la prevención
de las lesiones y de los eventos que ocasionan las mismas, implica
un problema semántico, al ser conocido este tópico en el idioma
vernáculo como “prevención de los accidentes”. Al denominarse
comúnmente estos eventos como “accidentes”, ofrecen la
interpretación de que su ocurrencia es “fortuita” lo cual implica
que no se pueden anticipar, que los factores asociados con su
ocurrencia no son causales, y que por lo tanto estos eventos no
se pueden prevenir. La terminología de preferencia en el campo
académico es la de “Prevención de las Lesiones”, incluyéndose en
este término las prevención de las lesiones producidas por diferentes
tipos de violencia, las lesiones no-intencionales y las lesiones de
intencionalidad indeterminada.

Adicionalmente, el tema de la “Promoción de la Seguridad” también


sufre de un problema semántico en el idioma castellano, pues
el término de “Seguridad’ se asocia con aspectos de la aspectos
relacionados con la capacidad de gobierno de un estado político y
del mantenimiento del orden público, y además se refiere al control
de los riesgos. Por otro lado, en el campo de la salud pública, el
término se asocia con el bienestar del individuo, o colectivamente,
de la sociedad. En este sentido, este libro es fundamental en su deseo
de ofrecer una introducción conceptual, metodológica y política
para el desarrollo de las sociedades o comunidades “seguras”.

Los autores, integrantes de la División de Medicina Social, del


Departamento de Ciencias de Salud Pública del prestigioso Instituto
Karolinska (KI) de Suecia, nos ofrecen su conceptualización de
cómo promover la seguridad en la sociedad. Inicialmente, definen
los términos “accidentes” y “seguridad”, antes de describir la
importancia a nivel mundial de la problemática de los eventos
traumáticos. Luego, muy sistemáticamente, nos presentan su teoría
de cómo promover la seguridad en la sociedad a través de políticas
en diferentes niveles, y finalmente nos presentan la estrategia
usada por el “Programa de Comunidades Seguras”, un movimiento
mundial patrocinado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Adicionalmente, quisiera resaltar la valiosa contribución
del Dr. Jairo Osorno, por la cuidadosa traducción de este texto del
inglés al castellano.

Hoy en día, está de moda hablar de que estamos en un proceso


de globalización, y este hecho no es más visible que con los
problemas de salud pública, pues “la salud pública es salud global”.
El problema de las lesiones debidas a eventos traumáticos es el
principal problema de salud en personas entre los 18 y los 44 años de
edad en el mundo, teniendo en cuenta su mortalidad y morbilidad;
situación que se evidencia en casi todos los países. Por lo tanto
es importante disponer de un amplio y profundo conocimiento
sobre las estrategias para contrarrestar este problema. Este libro
propone una metodología de abordaje del tema de la seguridad y
la prevención de las lesiones, con sus ventajas y desventajas como
cualquier metodología, pero que a mi parecer debe ser considerada
por los diferentes países y comunidades, para que globalmente
no tengamos que sufrir la carga de las lesiones, las cuales son
anticipables y prevenibles.

Shrikant I. Bangdiwala, PhD


Research Professor
Department of Biostatistics &
Injury Prevention Research Center
University of North Carolina at Chapel Hill
Estados Unidos de América

Mayo de 2007
Contenido

1. Introducción .............................................................................11

2. Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones


– algunos conceptos ...................................................................16
2.1 Seguridad ...................................................................................................................16
2.2 Promoción de la seguridad .................................................................................. 17
2.3 Accidente y lesión .....................................................................................................19
2.4 Prevención de accidentes y lesiones...................................................................20

3. Lesiones– el problema........................................................... 24
3.1 La carga global de las lesiones..............................................................................24
3.2 Calidad de los datos................................................................................................. 35
3.3 Países de altos ingresos y de bajos ingresos........................................................39
3.4 Diferencias nacionales en la morbilidad y mortalidad por
lesiones – ¿porqué?....................................................................................................41

4. Promoción de la seguridad ...................................................44


4.1 Teorías y modelos de promoción de la seguridad ......................................... 45
4.2 Niveles de promoción de la seguridad .............................................................. 48
4.3 Nivel internacional................................................................................................... 53
4.4 Nivel nacional . .........................................................................................................56
4.5 Nivel de la Población ............................................................................................ 60
4.6 Nivel de la comunidad ......................................................................................... 60
4.7 Nivel organizacional ...............................................................................................70
4.8 Nivel individual.......................................................................................................... 76
4.9 Mono- factorial, multifactorial, o general........................................................ 78

5. Política de Promoción de la Seguridad . ................................ 81


5.1 El Manifiesto de Estocolmo para Comunidades Seguras.............................. 82
5.2 Ambientes que apoyan la salud y la seguridad – La Declaración
de Sundsvall............................................................................................................... 86
5.3 La Declaración de Melbourne sobre Prevención y Control de Lesiones.... 88
5.4 El Documento de Québec – Aspectos conceptuales y operativos
de la seguridad y la promoción de la seguridad..............................................91
5.5 El Comunicado de Dhaka 2000..........................................................................99
6. Promoción de Comunidades Seguras –
Las Comunidades Seguras.................................................... 101
6.1 Estrategia general................................................................................................... 101
6.2 Comunidades Seguras............................................................................................ 101
6.3 La idea que respalda los programas de Comunidades Seguras ...............113
6.4 Una guía orientadora de las Comunidades Seguras ....................................115
6.5 Escuche a la comunidad ......................................................................................119
6.6 Pertenencia de la comunidad ............................................................................119
6.7 Comunidades Seguras – ¿Una idea surgida de las bases (popular)
(grassroot en inglés; N del T. ) , o una iniciativa impuesta desde arriba? 121

7. Evaluación . ..........................................................................129
7.1 Evaluación del programa en diferentes comunidades y países..................131
7.2 Promoción de la Seguridad y Prevención de las Lesiones Basadas
en la Evidencia.........................................................................................................137

8. Referencias ............................................................................141
Prefacio
La primera edición de este libro, al igual que esta segunda, fue escrita
por los mismos tres autores. Ambas ediciones fueron patrocinadas
generosamente por el Instituto de Salud Pública de Suecia, el Ministerio
de Salud de Hanoi, y la Agencia de Suecia para el Desarrollo – SIDA.
El libro fue, y continua siendo, el único texto de esta naturaleza, y
obviamente ha respondido a una necesidad importante. La primera
edición, que se agotó en dos años y medio, ha sido ampliamente usada en
la enseñanza de estos temas y ha sido traducida al vietnamés y al chino.
En vez de reimprimirlo, hemos revisado el libro, y le hemos quitado
algunas partes y añadido otras.
Por favor, hágannos conocer sus propuestas para mejorarlo. Desde ya
estamos pensando en publicar una tercera edición.

Estocolmo, 2004.

Glenn Welander, Leif Svanström & Robert Ekman

Leif Svanström
Instituto Karolinska
Departamento de Ciencias de la Salud Pública
División de Medicina Social
Norrbacka – 2º Piso.
SE-17176 Estocolmo, Suecia.
LOS AUTORES
Glenn Welander, B.J., Ph.D. Investigador del Instituto Karolinska. Ha trabajado
activamente en la promoción de la seguridad y la prevención de lesiones por
más de una década y media. Su investigación está enfocada en la seguridad del
tránsito y lesiones craneanas, y en la promoción del uso del casco, así como en
los conceptos de Comunidad Segura. En estos campos ha desarrollado modelos
de intervención desde los medios de comunicación. Trabaja también como
periodista. glenn.welander@ki.se

Leif Svanström B.A., M.D., Ph.D. Profesor de Medicina Social y Jefe de la


División de Medicina Social del Departamento de Ciencias de la Salud Pública
del Instituto Karolinska de Estocolmo. Ha permanecido activo en los campos
de la medicina social, y de promoción de la salud y de la seguridad por cerca
de cuarenta años. Sus principales áreas de investigación y enseñanza son la
epidemiología de las lesiones, y el desarrollo de modelos de evaluación de
resultados y procesos de las intervenciones comunitarias. En 1974 introdujo el
enfoque comunitario a la promoción de la seguridad. El “Modelo Fälkoping”
resultante ha influenciado notoriamente el trabajo nacional e internacional de
seguridad comunitaria. Presidió la “Primera Conferencia Mundial de Accidentes
y Prevención de Lesiones” llevada a cabo en Estocolmo en 1989. Actualmente
participa en el Programa de Prevención de Violencia y Lesiones de la OMS, y es
el Jefe de el Centro Colaborador de la OMS para la Promoción de Comunidades
Seguras. Es autor de más de 800 artículos y de 15 libros. leif.svanstrom@ki.se

Robert Ekman B.SC., M.P.H., Ph.D, Profesor Asociado del Instituto Karolinska.
Su trabajo diario está relacionado con la implementación del Programa Nacional
Sueco de Promoción de la Seguridad, liderado por el Servicio Nacional de
Rescate. Ha permanecido activo en salud pública y seguridad de comunidades
por más de dos décadas. Está especializado en vigilancia de lesiones, y el análisis
y evaluación de los programas de promoción de seguridad comunitaria. Su
investigación está enfocada en los conceptos de Comunidad Segura, seguridad
de los niños, seguridad del tráfico, prevención de lesiones craneanas y promoción
del uso del casco. También está desarrollando modelos de intervención y
evaluación de promoción de la seguridad, incluyendo aspectos socioeconómicos
y relacionados con los medios. Ha organizado conferencias nacionales e
internacionales de promoción de la seguridad y prevención de lesiones, y cursos
de Maestría en promoción de la seguridad. robert.ekman@ki.se

Jairo Osorno M.D. Miembro del Comité Profesional Asesor de LLLI y


de WABA. Miembro de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna
(Academy of BF Medicine). Inicialmente se entrenó en neurocirugía. Durante los
últimos veinte años ha trabajado en el campo de la lactancia materna. Ha hecho
investigación en la fisiología de la díada madre-hijo, y en aspectos comunitarios y
nutricionales de la lactancia. También ha trabajado como Investigador Asociado
del Instituto Cisalva, Universidad del Valle, Cali, Colombia, Centro Colaborador
y Certificador de la OMS para Comunidades Seguras. josorno@etb.net.co
1. Introducción

El mundo es complejo y cambia constantemente. Muchos hablan de


una nueva economía, nuevo conocimiento y logros técnicos, que se
“abalanzan contra el mundo”, precipitando crecientemente cambios,
influenciando sociedades nacional, regional y localmente, y finalmente,
también, individuos. Esta globalización no es del todo buena o mala.
Nueva tecnología y procesos se añaden a los viejos, algunos de los cuales
desaparecen o cambian. La brecha entre las partes ricas y pobres del mundo
la llenan los países de los niveles económicos intermedios. Solamente
unos pocos países, principalmente al sur del Sahara, parecen estancarse.
En resumen, los factores que influyen sobre la salud, la seguridad y el
bienestar no son nunca los mismos, lo cual le impone al hombre y a la
sociedad demandas para que ejerzan control. Parece ser que el principal
factor que predispone para la salud y la enfermedad es el desarrollo
económico combinado con una distribución justa de la riqueza.
En los países de “ingresos bajos” o “países en desarrollo”, la
introducción de tecnología compleja moderna da origen a problemas de
transición especiales. En los “países en transición” la coordinación entre
las técnicas ya establecidas y las nuevas circunstancias es complicada.
(Fotografías 1.1 y 1.2)

Fotografía 1.1. Fotografía 1.2


La brecha entre …. Una calle
ricos y pobres. residencial
Una zona normal de una
tugurial pobre pequeña ciudad
de Sudáfrica sueca.
y…

Fotografía1.3. Fotografía 1.4


La nueva Lidköping,
sociedad se Suecia. Coches,
encuentra con ciclistas y
la antigua: unos semáforos
bueyes arrastran en una calle
un pesado congestionada.
mezclador
de cemento,
moderno, en
medio del
tráfico de
Nagpur en la
India.

Introducción 11
De todo esto nace una nueva realidad, con nuevas situaciones complejas
que deben ser tratadas de forma tal que mantengan y mejoren la salud
y la seguridad, y disminuyan el sufrimiento y el costo resultante de las
lesiones. El desarrollo de la producción y otras estructuras sociales ofrece
muchas oportunidades para mejorar las condiciones de vida, pero con ello
surgen nuevas colisiones, en la medida que las precondiciones cambiantes
demandan nuevas miradas y comportamientos.
Así, todos nos volvemos más interdependientes y más cercanos unos
de otros, a causa de la globalización. Pero igualmente, las amenazas
para la salud y la seguridad se globalizan. Las garantías de nuestros
sitios de trabajo y el programa de promoción de la seguridad de nuestras
comunidades son influenciadas, para bien y para mal, por decisiones
tomadas fuera de nuestros países. La atención se ha movido de alguna
manera de las amenazas de accidentes, a las amenazas de violencia y otras
tensiones. Productos de los que nos deshacemos se mejoran y reaparecen
en una escala masiva. Máquinas que controlaban la vida del trabajo o el
transporte público aparecen “en masa” en la vida civil. De la pequeña
a la grande escala, la promoción de la seguridad se vuelve parte de un
programa mundial de paz.

¡Los resultados son eventos que no han


ocurrido! (Ausencia de eventos).
Los resultados de la promoción de la seguridad
y la prevención de las lesiones son una serie de
“eventos que no suceden” – en los cuales nada
concreto ocurre. La necesidad de recursos para
tratamiento- de un cráneo o una pierna rotos-
son siempre más evidentes que la prevención
de “eventos que no suceden”. Esto da lugar al
surgimiento de un problema educativo, e impone
demandas muy grandes en las personas que
trabajan en la promoción de la seguridad para que
describan y hagan “visibles” sus beneficios. La
tarea es mostrar cómo “X” número de personas
junto con “Y” cantidad de recursos resultan en
ausencia de sufrimiento y costos más bajos. Deben
existir tanto medidas económicas como humanas
de la utilidad de la acción emprendida.

Fotografías 1.5 y 1.6 La globalización es buena y mala. La familia


de esta casa de la India (izquierda ) ve los mismos programas de
televisión que una familia sueca. Dichos programas son emitidos para
todo el mundo, y pueden ser vistos a través de antenas parabólicas.

12 Introducción
Una clara declaración de programa
El trabajo de promoción de la seguridad consciente debería comenzar
con una declaración clara y transparente del programa. Esta gobierna
el trabajo y disminuye el riesgo de perder de vista la causa por la cual
trabajamos. La concreción inicial promueve buenos resultados. Objetivos
vagamente formulados conducen a trabajo difuso e ineficiente.

Nuestra posición
Es importante establecer porqué deseamos promover la seguridad. Deben
quedar claros los beneficios en todas las circunstancias. Las descripciones
vagas conducen a promoción igualmente vaga. La evidencia refuerza los
beneficios. Una base del trabajo es la descripción la situación real de hoy
– el patrón de seguridad y de lesiones, y las áreas de riesgo y de problema
conocidas, en el ambiente y en la comunidad.

Legitimidad
Es crucial que se establezca con qué autoridad política o administrativa,
o con qué apoyo se cuentan para desarrollar el trabajo de promoción de
la seguridad. ¿Qué tanto apoyo real existe de importantes tomadores de
decisiones? La evidencia promociona eficiencia y buenos resultados. La
vaguedad, por el contrario, crea ambivalencia y refreno. Nadie hace más
de lo que piensa que es posible o aceptable por el momento. Las personas
encargadas de la promoción trabajan cada vez más en la formulación de
objetivos y metas precisos de prevención de lesiones- en especial en una
época en que la lucha por los recursos es dura.

¿Con qué recursos?


En la medida de lo posible, es importante establecer qué recursos se
necesitan y cuáles están disponibles.
Ello le da un marco básico a las
personas participantes.

Fotografía 1.7.
Planeación de la promoción de la
seguridad en Wang Khoi, Provincia de
Nakhon Sawan, Tailandia. (A la derecha
el Dr. Sriwongse Havanonda)

Introducción 13
Explicaciones concretas – cómo comprometer a la gente y hacer
que entiendan de qué se trata.
Las abstracciones no tienen valor práctico. El significado de promoción
de la salud en su comunidad debe ser descrito concretamente y de una
manera sencilla – con ejemplos que le permitan a todos entender su
significado. La gente comprometida quiere ver beneficios tangibles.
A todo el mundo le importan sus seres más cercanos y los más queridos.
Todos tenemos de nuestros seres queridos una “visión de ellos con cero
lesiones”. Solo será posible hacer que otros participen si se les puede
convencer de que existen resultados en términos de menos accidentes y
lesiones, con riesgos disminuidos y mejor seguridad. Dichos participantes
podrían incluso volverse entusiastas activistas. Uno se vuelve optimista
cuando experimenta beneficios personales. Entonces, participa. Esa es
una forma humana y racional de pensar.

Dele importancia a los problemas especiales – cree armonía.


Al comienzo usted debe clarificar cuáles son los problemas de los grupos
de población , de los grupos de edad y de los ambientes expuestos. El
trabajo debe tener bases amplias y orientación comunitaria. Cuando los
objetivos son equitativos aumentan la estabilidad y la armonía de las
comunidades. Más aún, dicha equidad, por sí misma, es un factor positivo
de promoción de la salud.
Todos tienen derecho a la seguridad y a creer en el futuro; sin esperanza,
existe el riesgo de falta de armonía y desesperación. La solidaridad de una
sociedad se pierde inmediatamente cuando la gente no recibe a cambio
solidaridad.

Defina los objetivos desde el comienzo


Cuando desde el comienzo está claro qué es lo que se quiere alcanzar en el
trabajo de la promoción de la seguridad, y a quienes quiere llegar, existen
menos riesgos de que se vea enredado en argumentos improductivos sobre
metas y la manera de alcanzarlas. Tales disputas pueden obstaculizar el
trabajo real.

Sustentabilidad y flexibilidad
No se puede exagerar el valor del trabajo sustentable. Pero se necesita
también flexibilidad. La sociedad no es estática, sino que cambia
constantemente, y no siempre se puede depender de reglas y enfoques
antiguos. Es necesario percibir los cambios de la sociedad, y es importante
ver la realidad sin anteojeras, mientras simultáneamente se usan los
hallazgos y las experiencias de investigaciones basadas en la evidencia.
Todo esto junto ayuda a crear una sociedad más segura.

14 Introducción
Económica…. y humana
La promoción de la seguridad funciona donde los valores económicos y
humanos adoptados hacen que la sociedad sea mejor. No surgen, entonces,
contradicciones intrínsecas o conflictos entre los costos y los beneficios.
Los programas basados en fuertes enfoques democráticos y participativos
pueden dar un retorno de ciento por uno en términos monetarios. Esta es
una inversión que ninguna sociedad podría rechazar.

Razonablemente seguro y estable.


Mediante el trabajo sostenido de promoción de la seguridad es posible
crear comunidades razonablemente seguras y estables. Para ello es
necesario que los ciudadanos se comprometan con todos sus intereses y
habilidades. Ello aumenta la utilidad para la seguridad y para la economía.
Los ganadores son todos los individuos y la sociedad en sí, tanto en el
sector público como en el privado.
Las sociedades armoniosas y seguras tienen una influencia positiva
sobre la producción. Lo cual asegura oportunidades de trabajo y hace
posible que hayan crecimiento y recursos – para que los individuos
consuman e inviertan en ellos mismos. Pero además proporciona recursos
para inversiones sociales esenciales, como los servicios médicos.

Introducción 15
2. Promoción de la Seguridad o
Prevención de las lesiones –
algunos conceptos

2.1 Seguridad
En un esfuerzo para alcanzar consenso internacional sobre los conceptos de
seguridad y promoción de la seguridad, se estableció una cooperación entre
el Ministerio de Salud de Canadá y el Instituto Karolinska de Estocolmo,
Suecia, los dos Centros Colaboradores de la OMS en Promoción de la
Seguridad y Prevención de las Lesiones** (nota del editor : los existentes
en 1988). Esta cooperación resultó en la producción del “ Documento de
Québec”, el cual da una serie de definiciones tentativas (OMS 1988).

El control de los riesgos significa seguridad


La seguridad es un estado en el cual los riesgos y las condiciones que llevan
a lesiones físicas, o daño psicológico o material, se controlan con el objetivo
de preservar la salud y el bienestar de los individuos y la comunidad. Es
un recurso esencial de la vida diaria que los individuos y las comunidades
necesitan para lograr alcanzar sus aspiraciones (OMS 1988).

La seguridad – una necesidad y un derecho fundamentales


Debido a que la salud y la seguridad son derechos fundamentales de los
seres humanos, la seguridad es un prerrequisito para el mantenimiento
y la mejora de la salud y el bienestar de la población. Es una necesidad
básica de los seres humanos (Svanström 1998 a).

16 Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos


El ejemplo 2.1 ilustra valor de la seguridad local.

Ejemplo 2.1
Lesiones en el hogar en una municipalidad sueca – consecuencias
y costos
En la municipalidad sueca de Motala se hizo una investigación sobre las
lesiones en el hogar y sus consecuencias económicas, para proveer las
bases de un programa de prevención de lesiones en el hogar. Mediante
una encuesta telefónica estandarizada, y el uso de registros hospitalarios
y certificados de defunción, se hizo el mapa del patrón de lesiones en el
hogar. Dentro de los viejos predominaron las lesiones por caídas. En total, las
lesiones más comunes fueron las de las extremidades superiores e inferiores,
y las lesiones de la cabeza. El costo total del cuidado médico predominó en
las mujeres (64%), mientras los costos de las compañías predominaron en
los hombres (77%). Las lesiones de las extremidades explicaron el 74% de los
costos. Se concluyó que debería ponérsele más atención a las lesiones del
hogar y a su prevención (Lindqvist et al. 1999).

2.2 Promoción de la seguridad


La seguridad no puede ser definida en términos absolutos, pues es un
estado dinámico que no se refleja meramente en la ausencia de lesiones
y de amenazas. La promoción de la seguridad puede definirse como un
proceso cuyo objetivo es asegurar la presencia, y mantener las condiciones
necesarias para alcanzar y mantener un nivel óptimo de seguridad.
Se necesitan esfuerzos concertados de individuos, organizaciones,
comunidades y naciones para alcanzar tan alta meta. Se llevan a cabo
cambios estructurales y conductuales para crear ambientes permanentes
de apoyo a la seguridad.
Varios niveles y procesos están implicados en la seguridad. Por ello,
debe haber interacción entre los niveles sociales e individuales, y los
procesos (algunas veces llamados de promoción de la seguridad).

Medio ambiente
El medio ambiente comprende los ambientes físicos, culturales,
tecnológicos, políticos, económicos y organizativos en los cuales residen
las personas. Juntos, dichos ambientes constituyen una sociedad compleja.
De acuerdo con ello, para alcanzar las metas de seguridad, se necesita
combinar la promoción de la seguridad con la prevención, el tratamiento y
la rehabilitación de las lesiones (Figura 2.1).

Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos 17


Físico social Promoción de la seguridad

Cultural
Prevención de las lesiones
Tecnológico
Político
Tratamiento
Económico

Organizacional Rehabilitación

Etc. Etc.

Figura 2.1 ¿Qué es medio ambiente y qué tipo de procesos crean seguridad?

¿Promoción de la seguridad o prevención de la lesión?


La promoción de la seguridad es un concepto amplio, basado en la
sociedad. En general, existen los mismos conflictos entre prevención
de lesiones y promoción de la seguridad, que entre prevención de la
enfermedad y promoción de la salud (Svanström 1998a).
La prevención de la lesiones es el resultado de un proceso en el cual
una opinión médica determina las actividades de prevención, de la misma
manera que sucede en la prevención de la enfermedad. Sin embargo,
“seguridad” y “salud” son conceptos mucho más amplios. La promoción
de la seguridad se basa en la sociedad y en la comunidad mismas,
especialmente en varios aspectos de la vida, el trabajo y el descanso, y en
la forma como dichas poblaciones entienden el concepto de seguridad y
qué medidas son necesarias en dichos escenarios.

El rol de las estructuras sociales


Si queremos promover la seguridad exitosamente, necesitamos entender
también las estructuras sociales y las influencias que sobre ellas tienen
la vida y salud de las poblaciones. La promoción de la seguridad mira al
ser humano como el producto de factores ambientales y sociales, y trata
de encontrar soluciones basadas en el conocimiento obtenido de dichos
factores.

Necesidad del compromiso y la cooperación de muchos


Una de las consecuencias de lo que hemos dicho es que, para lograr
alcanzar mayor seguridad en la población, se necesita comprometer a
diferentes sectores sociales, y poner su competencia y conocimiento al
servicio del trabajo de promoción de la seguridad. También se necesita
la participación de tantos jugadores clave, formales e informales, como
sea posible.

18 Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos


2.3 Accidente y lesión
Existen en la literatura numerosas definiciones de la palabra “accidente”.
Algunos ejemplos incluyen: “ un accidente es un evento no planeado y
no controlado en el cual la acción o la reacción de un objeto, sustancia,
persona o radiación, resulta en lesión personal o la probabilidad de que
ella ocurra” (Heinrich 1959); “un accidente es el resultado de una serie de
eventos paralelos y consecutivos que conducen a consecuencias dañinas”
(Saari 1986); “un accidente es una clase especial de proceso mediante el
cual una perturbación transforma una actividad dinámicamente estable
en cambios ínter- actuantes no programados de estados, con un resultado
dañino” (Henrick & Benner 1987).

¿Son los accidentes, eventos impredecibles?


Un accidente es un evento que resulta o podría resultar en una lesión
(OMS 1989). Un aspecto desafortunado del uso de la palabra “accidente”
es su connotación de que un evento y su resultante son impredecibles, o
producto de azar – y como consecuencia – incontrolables y no prevenibles
(Svanström 1993). En este sentido, se apoya la idea de un determinismo
causado por el destino, que puede ser usado como excusa para no actuar
o prevenir, y como consecuencia nuestra renuencia a participar. No
obstante, el concepto de accidente varía de significado en diferentes partes
del mundo, y también entre diferentes culturas y tradiciones.
Nuestra opinión contrastante es que es posible estudiar y entender
los determinantes de los eventos, y que el nuevo entendimiento y el
conocimiento generados, pueden ser usados para prevenir accidentes
(Ejemplo 2.2). Para que un programa de prevención de accidentes sea
exitoso, todo el mundo debe tener un sentido de que existe la posibilidad
de predecir y prevenir los accidentes, con un enfoque especifico de los
aspectos ambientales de la prevención (Ejemplo 2.3).

¿Qué es una lesión?


El uso que le damos a la palabra “lesión” implica que nos interesan no solo
las lesiones y los eventos tales como accidentes que resultan en lesiones.
Enfatizamos más bien que la prevención de accidentes y lesiones también
abarca aquellos eventos que podrían – aunque no siempre lo hacen – llevar
a que se produzcan lesiones (OMS 1989).

Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos 19


Ejemplo 2.2
Factores de riesgo, en el medio ambiente del vecindario,
en lesiones de niños peatones.
En el sur de California, en los Estados Unidos, se estudiaron los factores
de riesgo del medio ambiente del vecindario, que afectaban los niños
peatones. El análisis de los resultados indicó que los niños que vivían en
residencias multifamiliares tenían una incidencia mayor de lesiones que los
niños que vivían en residencias unifamiliares. El análisis también mostró que
en las calles residenciales con alta proporción de viviendas multifamiliares,
más del 50% del espacio de los bordes de la calle permanecía ocupado
con vehículos aparcados. El gran número de peatones observados en las
áreas no cerradas, indicaba que a ellos se les deberían dar prioridad en la
intervención. El análisis sugería que para reducir las lesiones de peatones
en estas calles, era necesario reducir la cantidad de autos aparcados en
ellas (con lo cual se aumentaba la visibilidad) , y reducir la velocidad de los
vehículos (Agran et al. 1996).

Las lesiones pueden suceder en cualquier parte – en el tráfico, en el


hogar, en la escuela, en los deportes, y en el ambiente de trabajo. La tasa
de lesión en cada uno de estas circunstancias varía entre países y entre
comunidades (Svanström 1993). Por ejemplo, en la mayoría de países
de “altos ingresos” o desarrollados, la causa principal de muerte o de
discapacidad cerebral o medular permanentes, ocurre en ocupantes de
vehículos automotores. Pero cuando los países con “bajos ingresos” se
desarrollan y progresan económicamente – o solamente adoptan el estilo
de vida de los países de ingresos altos, las tasas de lesiones y de muerte
relacionadas con accidentes de tránsito aumentan mucho. Este es un
resultado indeseado de la globalización y de sus influencias.
Las lesiones, en nuestra opinión, son después de todo, el resultado de
procesos sistemáticos susceptibles de análisis, más que eventos súbitos
producto del azar. Para entender cómo funciona el sistema, en oposición
al individuo, es necesario entender todas las partes como componentes de
un todo, sus mecanismos, y las consecuencias de que funcionen juntas e
influenciadas entre si.

2.4 Prevención de accidentes y lesiones

Seguridad – el enfoque energético


Uno de los mayores contribuyentes de los marcos teóricos y conceptuales
de la investigación en seguridad es William Haddon Jr, quien llegó

20 Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos


a convencerse de que en la medida que son problemas de salud, el
comportamiento de los accidentes y las lesiones, no se desvía de otros
tipos de problemas de salud.
A pesar de la percepción de su “falta de productividad”, deben ser
tratados, analizados y entendidos mediante enfoques similares a los
aplicados a las enfermedades. De esto, Haddon mostró que fenómenos
como accidentes y lesiones también están claramente relacionados con
las condiciones socio- técnicas humanas y con la ecología, y por lo tanto
son predecibles y prevenibles como cualquier otro tipo de enfermedad.

Cómo entenderlo en términos de energías


En 1970 Haddon presentó un marco teórico (Figura 2.2 ) para el desarrollo
de opciones preventivas, arraigado en la opinión de que los agentes de la
lesión deben ser entendidos en términos de lo que él llamó “energías”. De
este modo, un aspecto clave de la prevención de lesión (o daño) consistía
en impedir que una energía dañina entrara en contacto con un individuo
(o un objeto). Propuso para ello diez estrategias alternativas (Haddon
1980).

• En primer lugar, prevenir la creación del peligro.


• Reducir la cantidad de energía peligrosa que pueda crearse.
• Prevenir la liberación de la energía peligrosa ya existente.
• Modificar la tasa o la distribución espacial de la liberación
de la energía peligrosa de su fuente.
• Separar el peligro y lo que necesita ser protegido con la
interposición de una barrera material.
• Modificar las calidades básicas relevantes del peligro.
• Volver más resistente al daño lo que necesita ser protegido
del peligro.
• Comenzar a contrarrestar el daño ya existente causado por
el peligro ambiental.
• Estabilizar, reparar, y rehabilitar el objeto del daño.

Figura 2.2 Las diez estrategias alternativas de Haddon para impedir que la energía dañina entre en
contacto con los individuos. (1980).

Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos 21


Haddon también propuso un segundo modelo en forma de matriz
(Haddon 1980), y sugirió que dicha matriz se emplease como una
lista de chequeo del desarrollo de medidas preventivas, en el cual
cada celda representa una estrategia separada (Figura 2.3).

Factores / fases Humanos Vehículo y Ambiente


equipo
Antes del
accidente
Accidente

Post- accidente

Figura 2.3 Matriz de Haddon

Haddon abogó por el uso de una “tercera herramienta conceptual”(presentada


por primera vez al comienzo de los 60), que supone la dicotomía de la
prevención en prevención activa y prevención pasiva (Haddon 1974).
Esta clasificación de actividades preventivas enfatiza el nivel hasta
el cual cierta medida requiere de la participación activa de la persona
involucrada para que tenga un efecto, y por otro lado, el punto hasta el
cual la medida hace parte del ambiente, de manera que tenga efecto sin
importar la acción humana.
La prevención activa presupone que una persona, en toda ocasión, toma
la decisión de usar un procedimiento o un aparato, tal como el cinturón
de seguridad. En contraste, un ejemplo de un aparato pasivo sería la bolsa
de aire, que sin el control del conductor, solo funciona en determinadas
situaciones de emergencia (en este caso de un vehículo). Entre estos dos
extremos, hay un espectro continuo de estrategias que presupone, hasta
cierto punto, el compromiso activo.

Prevención de las lesiones – ¿una parte de la promoción de la


seguridad?
Por razones prácticas, se han hecho muchos intentos para juntar la
promoción de la seguridad y la prevención de las lesiones. De hecho,
algunas veces se ha incorporado la prevención de las lesiones al concepto
de promoción de la seguridad. Ha habido también intentos de trabajar en
sentido contrario, y clasificar los ambientes en los cuales sucede la lesión,
y también los procesos participantes. Esto representa un modelo más
operacional basado en la medicina, en el cual la organización del trabajo
de prevención se le deja a los individuos, organizaciones, comunidades, o
a la sociedad. Mientras mayor sea la participación de la comunidad y sus

22 Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos


redes, más poderosa es la contribución de individuos y organizaciones
– lo cual lleva inmediatamente a trabajar basados en un concepto de
seguridad más amplio.

Mejor comprensión.
Para desarrollar intervenciones efectivas de prevención, por ejemplo, de
las lesiones de los niños, necesitamos entender mejor el sistema social
en el que viven los niños. Se requiere una comprensión mejor y más
amplia de lo que sucede antes de los accidentes, condiciones de los
ambientes donde ocurren, y de los comportamientos de – planeadores,
arquitectos, conductores de vehículos y otros, en este caso de los niños
y sus padres. Para lograr una mejor comprensión del problema de las
lesiones que pretendemos prevenir, necesitamos investigación cualitativa
y cuantitativa de alta calidad – donde, por ejemplo, se les pida a los
vecinos que analicen porqué suceden ciertas clases de lesiones.
Tal información puede dar una idea sobre lo que la gente que sufre
de los accidentes piensa realmente de las iniciativas para prevenirlos. Si
no entendemos suficientemente bien la realidad social, (como en este
ejemplo las lesiones de los niños), donde se presentan las lesiones, es
muy difícil lograr que el trabajo de prevención tenga éxito sustancial.
Para ser exitosos, necesitamos usar el gran reservorio de conocimientos
que puedan compartir con nosotros los niños y los adultos del común que
viven en comunidades inseguras.
Una pregunta realmente interesante sobre los accidentes de los niños
es porqué, dados todos los peligros ambientales, pueden tantas personas
mantener seguros a sus niños. El hecho de que esto sucede confirma
que la gente tiene mucha información valiosa, y talvez también algunos
métodos de promoción de la seguridad que puedan enseñarnos.

Promoción de la Seguridad o Prevención de las lesiones– algunos conceptos 23


3. Lesiones– el problema

3.1 La carga global de las lesiones


Para la formulación, evaluación, monitorización e investigación de los
determinantes de la salud, es necesario contar con información objetiva,
comparable y confiable sobre la naturaleza, extensión y distribución de
las enfermedades y problemas de salud. (Murray & López 1996). La
realidad, sin embargo, es que después de décadas de esfuerzos en muchos
países apoyados por organismos internacionales, en especial la OMS, no
se dispone aún de información regional y global válida sobre el estado de
salud.
Para solucionar esta necesidad urgente de datos indispensables
para la formulación de la política de salud global, el Banco Mundial
y la OMS comisionaron en 1992 el Estudio de la Carga Global de
Enfermedad (GBD por sus siglas en inglés). Dicho estudio proporcionó
una valoración objetiva comparable del estado de salud, basado en lo que
se sabía entonces de la ocurrencia de enfermedades y lesiones en todo
el mundo. Los resultados de este estudio se usaron ampliamente en el
Reporte de Desarrollo del Mundo de 1993 titulado “ Inversión en salud”
(Banco Mundial 1993). Con el propósito de identificar más claramente los
patrones globales de enfermedad y lesiones el GBD organizó los países
en ocho conglomerados. La tabla 3.1 muestra un ejemplo.

Tabla 3.1
Región Número Tasa Muertes Tasa
Incidencia global
de “accidentes de (000s) (por (000s) (por
tránsito”,1990, en ocho 100.000) 100.000)
regiones, ( Según Murray& Economías de mercado
López) 2 272 285 131 16.5
establecidas (EME)
Antiguas economías
1 226 354 91 26.3
socialistas de Europa
India 2 443 288 174 20.5
China 1 946 172 135 11.9
Otras regiones e islas
1 793 263 133 19.5
asiáticas
África sub-sahariana 1 891 371 155 30.0
Latinoamérica y el Caribe 1 893 414 109 24.6
Medio luna del oriente
995 198 70 14.0
medio
Mundo 14 405 273 999 19.0

24 Lesiones- el problema
Tal como lo muestra la tabla 3.1, hay diferencias regionales sustanciales.
En todo el mundo en 1990, la tasa promedio de lesiones fue de 273
por 100.000 y murieron a causa de accidentes 999.000 personas. La
incidencia proporcional más baja de lesiones ocurrió en China y la más
alta en Latinoamérica y el Caribe.
En el año 1998, murieron 1.171.000 personas a causa de lesiones de
tránsito, con lo cual esta causa se colocó en el puesto 10 entre todas las
causas de muerte, 2,2% de la mortalidad global. La medición de la Carga
Global de Enfermedad de 1990 colocó en el puesto noveno a las lesiones
causadas por el transporte vial, y se proyectó que estas subirían al puesto
tercero año tras año.
Existen diferencias regionales, con una incidencia mayor en
Latinoamérica y el Caribe. En los hombres, las antiguos países socialistas
de Europa del este muestran la mayor incidencia.
Ochenta y ocho por ciento (88%) de las muertes de accidentes de
tránsito ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos, y solamente
12% en los de ingresos elevados.
Debido a que la mitad de todas las muertes por accidentes de tránsito
fueron en personas jóvenes, entre 15 –44 años de edad, los costos sociales
a causa de la pérdida de producción fueron enormes.
La tabla 3.2 muestra los estimativos correspondientes a los
envenenamientos. Las antiguas repúblicas socialistas de Europa y China
muestran la incidencia más alta de envenenamientos y las antiguas
republicas socialistas de Europa las tasas más altas de muerte por esta
causa.

Región Número Tasa Muertes Tasa Tabla 3.2


Incidencia global de
(000s) (por (000s) (por
envenenamientos, 1990,
100.000) 100.000) en ocho regiones ( Según
Economías de mercado Murray& López).
establecidas (EME)
2 953 370 13 1.6
Antiguas economías
socialistas de Europa
16 070 4 641 45 12.9
India 23 327 2 746 30 3.5
China 46 018 4 059 65 5.7
Otras regiones e islas
asiáticas
19 606 2 873 36 5.2
África sub-sahariana 10 858 2 128 37 7.2
Latinoamérica y el Caribe 7 654 1 723 5 1.1
Medio luna del oriente
medio
12 622 2 509 12 2.4
Mundo 139 108 2 641 242 4.6

Lesiones- el problema 25
La tabla 3.3 muestra los estimativos equivalentes para caídas

Tabla 3.3 Incidencia global de caídas, 1990, en ocho regiones (Según Murray& López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
4 739 594 70 8.8
establecidas (EME)
Antiguas economías
3 667 1 059 29 8.3
socialistas de Europa
India 26 689 3 142 46 5.5
China 13 453 1 187 65 5.7
Otras regiones e islas
15 003 2 198 34 5.0
asiáticas
África sub-sahariana 7 219 1 415 18 3.5
Latinoamérica y el Caribe 4 919 1 107 18 4.2
Medio luna del oriente
6 348 1 262 11 2.3
medio
Mundo 82 036 1 557 292 5.5

Como se ve en la tabla 3.3, hay diferencias sustanciales entre las diferentes


regiones del mundo en lo referente a las caídas. La tasa promedio de
lesiones en el mundo en 1990 fue de 1557 por 100.000, y el número de
personas que murieron a causa de caídas 292000. La tasa más baja de
mortalidad por caídas se encontró en la media luna del oriente medio, y
la más alta en las antiguas economías socialistas de Europa del este, y en
las economías de mercado establecidas.

26 Lesiones- el problema
La tabla 3.4 muestra los estimativos correspondientes a incendios

Tabla 3.4 Incidencia global de “incendios”, 1990, en ocho regiones (Según Murray& López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
158 19.8 11 1.3
establecidas (EME)
Antiguas economías
90 25.9 8 2.2
socialistas de Europa
India 2 018 238 124 14.6
China 284 25.1 24 2.1
Otras regiones e islas
219 32.1 10 1.5
asiáticas
África sub-sahariana 1 252 245 67 13.1
Latinoamérica y el Caribe 146 32.9 7 1.6
Medio luna del oriente
287 57 15 2.9
medio
Mundo 4 454 85 265 5.0

Como se ve en la tabla 3.4 hay diferencias sustanciales entre regiones, en


el número de incendios. La tasa promedio en el mundo en 1990 fue de
85 por 100.000 personas, y murieron 265.00. Las tasas de incidencia más
bajas ocurrieron en China, las economías de mercado establecidas, otras
regiones e islas asiáticas, y Latinoamérica; las más altas, en el África
subsahariana y en la India.

Lesiones- el problema 27
La tabla 3.5 muestra los estimativos de los casos de ahogamiento.

Tabla 3.5 Incidencia global de ahogamientos, 1990, en ocho regiones (Según Murray & López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
#32 4.0 13 1.6
establecidas (EME)
Antiguas economías
59 17.0 24 6.8
socialistas de Europa
India 221 26.0 89 10.4
China 366 32.3 147 12.9
Otras regiones e islas
209 30.6 85 12.4
asiáticas
África sub-sahariana 222 43.6 91 17.9
Latinoamérica y el Caribe 71 16.0 28 6.4
Medio luna del oriente
69 13.7 28 6.4
medio
Mundo 1 251 23.7 504 9.6

Como lo muestra la tabla 3.5, hubo diferencias sustanciales entre regiones,


con relación a los casos de ahogamientos ocurridos en 1990. La tasa
promedio para el mundo fue de 23.7 por 100.000 personas, y murieron
504.000. Tanto la incidencia como la tasa de muerte más bajas fueron las
de las economías de mercado establecidas, las más altas las del África
sub- sahariana.

28 Lesiones- el problema
Para completar el panorama, la tabla 3.6 muestra los estimativos de “otras
lesiones no intencionales”

Tabla 3.6 Incidencia global de “otras lesiones no intencionales”, 1990, en ocho regiones (Según
Murray & López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
4 685 587 65 8.2
establecidas (EME)
Antiguas economías
4 101 1 184 54 15.5
socialistas de Europa
India 13 672 1 609 187 22
China 14 615 1 289 190 16.7
Otras regiones e islas
10 033 1 470 128 18.8
asiáticas
África sub-sahariana 13 103 2 568 166 33
Latinoamérica y el Caribe 6 183 1 392 80 18.0
Medio luna del oriente
4 845 963 62 12.4
medio
Mundo 71 236 1 352 932 17.7

La tabla 3.6 muestra que hay diferencias sustanciales entre regiones en


“otras lesiones no intencionales”. La tasa promedio en el mundo en 1990
fue de 1.352 por 100.000, y murieron 932.000. De nuevo, la incidencia
más baja se encuentra en las economías de mercado establecidas, y la más
alta en África sub sahariana.
El número total estimado de lesiones no intencionales para 1990 es
de 312.490.000, con 3.324.000 casos fatales. La tabla 3.7 muestra los
estimados correspondientes a lesiones auto infligidas.

Lesiones- el problema 29
La tabla 3.7 muestra los estimativos correspondientes a lesiones auto
infligidas.

Tabla 3.7 Incidencia global de “ lesiones auto infligidas”, 1990, en ocho regiones (Según Murray
& López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
474 59.4 112 14.0
establecidas (EME)
Antiguas economías
317 91.6 81 23.3
socialistas de Europa
India 696 81.9 99 11.7
China 2 191 193 343 30.3
Otras regiones e islas
425 62.2 67 9.8
asiáticas
África sub-sahariana 75 14.7 16 3.1
Latinoamérica y el Caribe 122 27.4 22 5.1
Medio luna del oriente
254 50.4 46 9.2
medio
Mundo 4 522 86.4 786 14.9

Como lo muestra la tabla 3.7, en 1990 hubo diferencias sustanciales entre


regiones, respecto a las lesiones “auto - infligidas”. La tasa promedio
del mundo fue de 86.4 por 100.000 personas, y 786000 murieron como
consecuencia de dichas lesiones. La incidencia más baja , así como la tasa
de muerte más baja, se encontró en África sub- sahariana, y las más altas
en China. Se estimó que el número de suicidios, en ambos sexos, en el año
2000 fue de 815000, el doble del número de homicidios (8.8/100.000) – y
tres veces el número de muertos a causa de actos de guerra (5.2/100.000.
La tabla 3.8 muestra los estimativos para la “violencia”.

30 Lesiones- el problema
Tabla 3.8 con los estimativos para la “violencia”.

Tabla 3.8 Incidencia global de “ violencia”, 1990, en ocho regiones (Según Murray & López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
636 80 30 3.0
establecidas (EME)
Antiguas economías
474 137 30 8.7
socialistas de Europa
India 658 77 56 6.6
China 806 71 51 4.5
Otras regiones e islas
670 98 51 7.5
asiáticas
África sub-sahariana 2 093 410 205 40.1
Latinoamérica y el Caribe 1 750 394 102 22.9
Medio luna del oriente
225 44.8 39 7.7
medio
Mundo 7 313 139 563 10.7

La tabla 3.8 muestra diferencias sustanciales entre regiones con respecto


a la violencia. La tasa promedio para el mundo en 1990 fue de 139 por
100.000 personas, y murieron 563.000. Las tasas más bajas de incidencia
se encontraron en la media luna del medio oriente y en China, y las más
altas en el África sub- sahariana.

Lesiones- el problema 31
Finalmente, la tale 3.9 muestra los estimativos de las víctimas de la
“guerra”.

Tabla 3.9 Incidencia global de víctimas de la “ guerra”, en 1990, en ocho regiones (Según Murray
& López).

Región Número Tasa Muertes Tasa


(000s) (por (000s) (por
100.000) 100.000)
Economías de mercado
1 0.1 0 0.0
establecidas (EME)
Antiguas economías
213 61.4 29 8.4
socialistas de Europa
India 29 3.4 3 0.4
China 6 0.5 1 0.1
Otras regiones e islas
109 16.0 15 2.2
asiáticas
África sub-sahariana 1 955 383.0 268 52.0
Latinoamérica y el Caribe 127 28.5 17 3.9
Medio luna del oriente
1 237 246.0 169 34
medio
Mundo 3 675 70.0 502 9.5

Como lo muestra la tabla 3.9, hay diferencias sustanciales entre regiones


en las lesiones relacionadas con la “guerra”. La tasa promedio para el
mundo en 1990 fue de 70 por 100.000 personas, y murieron 502.000.
La incidencia y las tasas de muerte más bajas se presentaron en las
economías de mercado establecidas y en China; las más altas, en África
sub- sahariana y en la medialuna del medio oriente. En suma, el número
estimado total de personas lesionadas debido a todas las causas en 1990
fue de 328.000.000, con 5.085.000 muertes.

Conclusión – un cuadro mixto.


Las lesiones son fenómenos basados en una mezcla de eventos intencionales
y no intencionales. Se incluyeron tanto los eventos auto infligidos como
los eventos masivamente infligidos(la guerra). Las estadísticas globales
tienen sus deficiencias, pero hemos proporcionado los mejores estimativos
(los cálculos fueron hechos dentro de los confines del estudio de la Carga
Global de la Enfermedad). En total, se estima que más de cinco millones
de personas mueren cada año a causa de las lesiones, de los cuales algo
más de tres millones son el resultado de eventos no intencionales.

32 Lesiones- el problema
Hay grandes diferencias entre las regiones del mundo, y el patrón de
lesiones también varía considerablemente. El África sub- sahariana tiene
las tasas de incidencia más grandes de incendios, casos de ahogamiento,
actos de violencia y lesiones relacionadas con la guerra, pero las tasas
más bajas de lesiones auto-infligidas. En contraste, China tiene la
incidencia más alta de lesiones auto- infligidas , pero la más baja de
violencia, guerra y lesiones de tránsito. La región de Latinoamérica y el
Caribe tiene en general pocas lesiones, pero tiene la tasa de incidencia
más alta de lesiones de tránsito. La región también tiene la incidencia
más baja de envenenamientos. Las antiguas economías socialistas tienen
muchos casos de envenenamiento y de caídas. Las economías de mercado
establecidas tienen pocos incendios, ahogamientos, violencia y guerras,
pero muchas caídas. En el ejemplo 3.1 se ilustra otra manera de obtener
datos válidos.

Ejemplo 3.1
Víctimas de violencia física en Pensilvania - prevalencia y uso de los
servicios de salud
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de violencia física
interpersonal en adultos de Pensilvania, identificar las características personales
de las victimas, y determinar su uso de los departamentos de emergencia y otros
servicios médicos para las lesiones resultantes. Los datos sobre violencia física fueron
obtenidos mediante una encuesta telefónica de todo el Estado en 1994.
Se encontraron significativamente más victimas en hombres entre 18 y 29
años, los empleados y las personas solteras. El 12.8% de las víctimas acudió a un
departamento de emergencia u otro servicio médico para el tratamiento de sus
lesiones. Significativamente más personas con ingresos hogareños de menos de US
$ 20000 por año reportaron haber acudido a los servicios de emergencia, que
aquellos de ingresos altos.
En conclusión, las victimas de la violencia son primordialmente hombres jóvenes
solteros, entre los 18 y los 29 años. Más personas de bajos ingresos usaron los servicios
de emergencia y de otras instituciones médicas para el tratamiento de lesiones.
(Forjuoh et al. 1997).

La importancia de considerar las diferencias


Las diferencias en la distribución de las lesiones reflejan las variadas
condiciones socioeconómicas, políticas y ambientales que actualmente
prevalecen en todo el mundo. No es posible implementar la prevención
con programas que no tienen en cuenta las diferencias. Esta es una razón
muy poderosa por la cual la promoción de la seguridad debe ser diseñada
para su propio escenario exclusivo, y por personas y organizaciones
localizadas donde los eventos que preceden las lesiones ocurren.

Lesiones- el problema 33
Pero también debe ponérsele atención a la forma como otras culturas y
poderes económicos internacionales podrían influir sobre las situaciones
locales de seguridad, en un mundo globalizado, para bien o para mal.
En este contexto, es necesario estar conscientes de la existencia y
tener en cuenta una circunstancia adicional Se trata de la situación en la
cual, fuertes poderes comerciales, ayudados por propagandas diseñadas
científicamente, refuerzan las necesidades individuales y sociales ya
existentes, o posiblemente crean nuevas necesidades; con lo cual propician
grandemente formas de consumo y estilos de vida, que no necesariamente
están en armonía con las necesidades de la sociedad y de los individuos.
En las fotografías 3.1 a 3.4 se ilustran algunos de los riesgos y
peligros a los cuales están expuestos personas que sufrieron lesiones
documentadas.

Fotografía 3.1 Habitantes pobres de una carpa, Fotografía 3.2 Un pozo sin cubrir en Suecia – un
cerca de un río en Pakistán. riesgo para la seguridad.

Fotografía 3.3 Una lesión causada con un objeto Fotografía 3.4. Una mujer joven con quemaduras.
cortante – en un departamento de emergencias en
Nicaragua.

34 Lesiones- el problema
3.2 Calidad de los datos
El objetivo general de la epidemiología de las lesiones es suministrarle la
información requerida a quienes toman las decisiones en los campos del
control de las lesiones y la promoción de la seguridad. Existen muchos
problemas mayores – que no pueden ser ignorados – asociados con la
calidad de las fuentes de datos epidemiológicos. En particular deben
mencionarse el costo de operación de un registro , la organización
y la escogencia del personal del registro, y la calidad de los datos de
dicho registro. (Goldberg et al. 1980). Lo referente a la calidad ha sido
escudriñado por varios grupos de investigación, tanto internacionalmente
como por nuestro propio grupo de investigación del Instituto Karolinska
en Suecia. (OMS 1978, Weddell 1973, Schelp & Svanström 1987,
Jansson & Svanström 1999. Por su lado, Brooke se refiere al problema
en los siguientes términos: “Todos los años se compilan y publican una
cantidad enorme de estadísticas médicas, pero muy poco se sabe sobre la
calidad de los datos en los cuales se basan esas estadísticas. Pero cuando
se recuerda esto, a tiempo que se usa el sentido común y se tiene en cuenta
a la comunidad y al vasto conocimiento que en ella existe, se puede lograr
hacer un trabajo de promoción de la seguridad útil para la sociedad”. En
seguida se dan algunos ejemplos del análisis de los datos (Ejemplos 3.2
a 3.6).

Ejemplo 3.2
Fracturas de cadera y estatus socioeconómico- un análisis
ecológico en los Estados Unidos
De los datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de 1989 a 1991, se
seleccionó una muestra probabilística de 4999 fracturas de cadera ocurridas en
personas mayores de cincuenta años, para determinar la incidencia de la fractura de
cadera entre personas mayores de los Estados Unidos. Se llegó a la conclusión de que
la incidencia de tales fracturas varía en función del nivel económico. Los resultados
obtenidos tienen implicaciones para la escogencia de los programas de prevención
locales, y en aquellos estudios que usan las fracturas de cadera como “marcador” de
hospitalizaciones evitables (Bacon & Hadden 1996).

Lesiones- el problema 35
Ejemplo 3.3
Lesiones en Egipto
Las lesiones son una fuente significativa de morbilidad y mortalidad en Egipto, en
donde son la quinta causa de muerte y la mayor causa de hospitalización. Además,
son responsables de por lo menos una cuarta parte de las consultas de Consulta
Externa. Los niños menores de quince años constituyen el 28% de tales consultas.
Las caídas fueron la mayor causa de consultas por lesiones (39%), seguidas por
cortaduras (16.5%), y lesiones causadas por vehículos en accidentes de tránsito
(13.1%). Las peleas callejeras y la violencia explican el 30.7% % de las consultas a los
servicios de emergencia. Se calcula que la tasa de muerte por accidentes vehiculares
en Egipto está entre 9 y 27 por 100.000. Cada año, aproximadamente 1 de cada
900 egipcios es hospitalizado a causa de quemaduras. La mayoría de los incidentes
ocurren en el hogar, y afectan niños pequeños y a sus madres.
Se concluyó que se necesita un programa nacional de control de lesiones y
violencia (El Sayed MS 1997).

Ejemplo 3.4
Las características de las cisternas subterráneas actúan como
factores de riesgo de ahogamientos en el hogar, en el grupo de
edad entre 1 y 4 años – México.
Para explorar las características de las cisternas subterráneas como factores de
riesgo de ahogamiento en el hogar, de niños de 1 a 4 años, se hizo un estudio
de casos y controles en el área metropolitana de Guadalajara. La conclusión fue
que las cisternas sin bomba son un factor alto de riesgo de ahogamiento. En las
comunidades pobres, con frecuencia, no hay cisternas con bomba; por lo cual optan
por otras bombas más baratas. Durante el diseño de las cisternas, se debe poner
atención al lugar donde se coloca la válvula de entrada de la bomba.

Fotografía 3.5 Un niño lesionado- servicio de


emergencia de Khon Kaen, Tailandia.

36 Lesiones- el problema
Ejemplo 3.5
Estudio de casos y controles sobre factores de riesgo de
incapacidad en accidentes de bicicleta, en Wuhan City,
República de China
Un estudio sobre la naturaleza y los factores de riesgo identificados en accidentes de
bicicleta en Wuhan City encontró que 53 % de los accidentes fueron producidos por
vehículos automotores. La conclusión obtenida fue que los accidentes de bicicleta
son debidos a un complejo de factores relacionados con los ciclistas, las bicicletas y los
vehículos automotores, las condiciones de la vía, y el estado del tráfico. Se encontró
que el comportamiento de los ciclistas juega un rol importante. Se podrían reducir
y prevenir los accidentes mediante educación sobre seguridad , intensificación de las
normas de tránsito y otras intervenciones (Xiaoxian & Siqing 1996).

Ejemplo 3.6
Un estudio comunitario de lesiones en niños, en Singapur
El estudio muestra la prevalencia de lesiones en niños menores de 14 años, los tipos
y perfiles de dichas lesiones, y el uso de los servicios de salud. Este estudio se hizo
para valorar el conocimiento, las actitudes y prácticas de los cuidadores primarios
sobre las lesiones de los niños y la seguridad de los mismos. El estudio se basó en un
cuestionario respondido por las familias en 1995 y 1996.
Se encontró que de 2322 niños del estudio, 452 habían sufrido al menos una lesión
durante el año anterior. Las lesiones ocurrieron con más frecuencia en el hogar (
45%), al aire libre (32%), y en la escuela (23%). El 82% de las lesiones fueron causadas
por caídas, 6.75 % por heridas con objetos punzantes, 4.3% por sofocaciones, y 4%
por quemaduras y escaldaduras. El 83% de las víctimas recibieron tratamiento en
el hogar, mientras 5.5% fueron tratados en los servicios de emergencia y 2.5% fueron
hospitalizados. Quince (15) personas buscaron tratamiento con curanderos chinos
tradicionales. Se encontró que los cuidadores primarios tenían un conocimiento
limitado de las lesiones y los primeros auxilios necesarios para tratar choque y
quemaduras. Esto indica que existe una necesidad de un programa de educación en
salud, pero también sugiere que médicos y enfermeras deben jugar un papel más
activo en darle información a los padres (Thein et al. 1997).

Lesiones- el problema 37
Las cuatro limitaciones más comunes del registro de datos
1. El sub reporte limita las oportunidades de tomar medidas y determinar
prioridades. (Barancick et al.1983)
2. La falta de estadísticas completas de todos los tipos de accidentes
complica los análisis intersectoriales.
3. Algunos registros nacionales no pueden ser fácilmente divididos, o
simplemente no pueden ser divididos por áreas locales (condados o
municipalidades en el caso sueco).
4. Cuando está basado en la clasificación de causas externas (de acuerdo
con el código E), el análisis de tendencias o causas tiene deficiencias
sistemáticas grandes. (NOMESCO 1997).

Preguntas importantes sobre el foco epidemiológico de la lesión y


su relación con la promoción de la seguridad
Estas son las preguntas que pueden hacerse inmediatamente:
• ¿Qué tan manejables son las complicaciones metodológicas?
• ¿ Cómo deberían ser explicadas las diferencias significativas entre
regiones?
• ¿Cómo están conectados la cultura de riesgo y el patrón de lesiones?
• ¿Cómo podrían volverse operativos los factores estructurales en
prácticas de seguridad?
• ¿Qué se puede aprender de los países más exitosos?
• ¿Hasta que punto pueden ser transferidas, entre países, las experiencias
en seguridad?
No todos los factores son sometidos a escrutinio en los análisis
epidemiológicos. En consecuencia, hay lugar para la reflexión personal, y
también para la capacitación en la revisión crítica de los datos. Puede ser
útil tener un manual auto instructivo sobre la interpretación epidemiológica
de los datos (Abramsson 1994), ya que una mirada critica de la calidad de
los datos aumenta las oportunidades para que las medidas que se tomen le
apunten a deficiencias importantes de seguridad.

¡Esté pendiente de las inexactitudes!


Es de gran importancia aumentar el entendimiento público de los fenómenos
de seguridad como un problema de salud pública. Una forma de hacerlo es
describir la magnitud actual y el alcance de la incidencia de las lesiones.
Pero también es importante estar conscientes de algunos problemas mayores
relacionados con los datos, que surgen cuando se hacen comparaciones
estadísticas en el tiempo, entre regiones del mundo, entre regiones del
mismo continente, o aún dentro de una nación. Las comparaciones deben
hacerse de una manera racional y prudente, para que así los resultados no
sean desorientadores. La inexactitud no es una buena base de un programa
de promoción de la seguridad.

38 Lesiones- el problema
3.3 Países de altos ingresos y de bajos ingresos

En su libro “Control de lesiones – Una mirada global”, Berger y Mohan


(1996) analizan el vocabulario usado para definir los países, con el
propósito de hacer posibles las comparaciones, por ejemplo, de las
lesiones y sus causas; y encuentran que expresiones como “países de altos
ingresos” y “países de bajos ingresos” son más útiles que los términos más
comúnmente empleados “desarrollados” y “subdesarrollados”. Señalan
ellos que “alto” y “bajo” ingreso reflejan mejor la, frecuentemente,
poderosa influencia del estatus económico de un país en su patrón de
lesiones.
Encuentran que la palabra desarrollo tiene connotaciones de jerarquía
social que preferiríamos evitar. Aún un indicador crudo, como el PNB
por persona, puede distinguir entre países con circunstancias sociales y
económicas muy diferentes.
Las Naciones Unidas frecuentemente establecen una dicotomía entre
las regiones y los países “menos desarrollados” y “más desarrollados”,
sobre la base de indicadores demográficos y socioeconómicos. Las
regiones menos desarrolladas incluyen la totalidad de África y Asia
(excluyendo Japón), Latinoamérica y Oceanía (excluyendo Australia y
Nueva Zelanda). Las regiones más desarrolladas incluyen toda Europa,
Rusia y algunas otras partes de la antigua Unión Soviética, América del
Norte (Estados Unidos y Canadá), y las regiones no citadas pertenecen a
la categoría de menos desarrollados. (Berger & Mohan 1996).
La asignación de países en categorías tan amplias, obviamente ignora
las vastas diferencias existentes en geografía, ocupaciones, características
culturales, estructuras políticas, y otros factores que hacen que cada país
sea único. Tal manera de ver las cosas tiene sin embargo un valor, porque
los países con estatus económico similar comparten también muchas
características sociales y demográficas. Por ejemplo al comparar a Kenia,
(un país de bajo ingreso), la República de Corea (un país recientemente
industrializado) y Suecia (un país de altos ingresos, industrializado por
más de cien años), se encuentra que los niveles de ingreso, las tasas de
alfabetismo, los índices de salud, y las infraestructuras de comunicación
y transporte están todos relacionados, y tienen una tremenda influencia
en la naturaleza y la extensión de las lesiones. (Berger & Mohan 1996).
Cuando las circunstancias bajo las cuales ocurren son parecidas, se tiende
a encontrar un patrón similar de lesiones, en diversos países. Esta es una
buena razón para compartir experiencias y conocimientos entre países
sobre el trabajo en la prevención de las lesiones y la promoción de la
seguridad.
Adisak et al. (1999) examinaron la relación existente entre magnitud/
importancia relativa de la mortalidad infantil por lesiones y el estado
de desarrollo socioeconómico, para crear un esquema conceptual de

Lesiones- el problema 39
los cambios dinámicos de la mortalidad infantil por lesiones, dentro del
marco de la transición epidemiológica.
Concluyeron que la mortalidad infantil por lesiones se correlaciona
negativamente con el Producto Nacional Bruto (PNB) per capita
(Fotografías 3.6 y 3.7).

caserío.

Fotografía 3.6 Niños en la India. Pequeños niños Fotografía 3.7 Niños en Suecia. Tres niños en
en la bomba de agua del la aldea. bicicleta.

Al categorizar los datos, los autores encontraron áreas de ausencia de


correlación entre niños de 5 a 14 años de países con ingresos bajos y bajos
– medios, y entre todos los grupos de edad – género de los de países de
altos ingresos. Un porcentaje alto del total de muertes debido a lesiones
fue más claro en los países de ingreso bajo – medio, en todos los grupos
de edad – género.
La mortalidad por lesiones en Tailandia, un país que ha sido clasificado
como de ingreso de bajo a medio, mostró una tendencia creciente tanto en
la tasa como en el porcentaje total de muertes. La conclusión alcanzada
fue que los cambios dinámicos de la mortalidad infantil por lesiones en
relación con el desarrollo socioeconómico podría ser interpretada dentro
de un concepto que incluye tres etapas:

1. La etapa de alta magnitud


2. La etapa de alta prioridad
3. La etapa de mejoramiento

La mayoría de los países de ingresos medios están en la etapa de alta


prioridad. En estos países, tanto la tasa de mortalidad por lesiones, asi
como el porcentaje de lesiones en el total de muertes, es alto.

40 Lesiones- el problema
3.4 Diferencias nacionales en la morbilidad y
mortalidad por lesiones – ¿porqué?
La probabilidad de muerte por lesión entre los 15 y los 59 años de edad varía
ampliamente entre regiones, con un rango que va desde el punto inferior de
3.4% a uno alto de 13.3%. Globalmente, 30% de las muertes por lesiones
de hombres ocurren entre los 15 y los 29 años de edad. La proporción
correspondiente para mujeres es de 25% (Murray & López 1996).
Los niveles de desarrollo económico y los patrones de lesiones están
asociados en el nivel ecológico. En países con redes de carreteras bien
estructurados, y un sistema de tráfico regulado, las proporciones de
lesiones y de casos fatales por tráfico están por debajo de todos los países
de las regiones mal servidos en este aspecto, por ejemplo el África sub-
sahariana, Latinoamérica y el Caribe. Sin embargo, estas cifras no tienen
en cuenta exposición al tráfico, es decir el número de vehículos o de
millas recorridas (Jansson & Svanström 1999). El factor de exposición es
importante en término de la obtención de la película global del problema
en la sociedad.
En China, un país con relativamente pocos vehículos automotores,
hay también pocos accidentes de tráfico, (calculados según el número
de accidentes por 1000 habitantes, por año). El riesgo de mortalidad
creciente debido al rápido aumento del número de vehículos es inminente.
Tal tendencia ha sido observada no sólo en Europa central y la del este,
sino también en Vietnam. (Svanström 1998b).
Las economías de mercado establecidas tienen tasas muy bajas de
envenenamientos. Pero hay tasas de envenenamientos altas en los antiguas
economías socialistas. El análisis detallado demuestra que los niños
(tanto los niños como las niñas) entre 0 y 4 años de edad, explican la alta
proporción de estos envenenamientos, pero la mortalidad es un problema
predominantemente de hombres adultos entre 45 y 59 años. El alcohol y
las drogas parecen ser el mayor factor de riesgo. El mismo patrón ha sido
observado en China. Los envenenamientos también dan lugar a tasas de
mortalidad altas en el África sub- sahariana – donde al igual que en otras
partes afecta principalmente a niños de 0 a 4 años.
Las caídas no fatales, por el contrario, tienen una incidencia alta en
India y otras partes de Asia, (incluyendo las islas), especialmente en niños
entre los 0 y los 14 años de edad (tanto en niños como en niñas). En
los países con economías de mercado es aparente una tasa de mortalidad
excesiva relacionada con las caídas, especialmente en los mayores de 60
años. Las quemaduras son una gran preocupación en India y el África
sub-sahariana. En India, el doble de niñas y mujeres se ven afectadas
tanto por mortalidad como por morbilidad causada por lesiones. Estos
hechos estadísticos reflejan factores socioeconómicos y tradiciones, por

Lesiones- el problema 41
ejemplo el uso común de fogatas al aire libre para cocinar y calentarse, y
el tipo de trabajo tradicional que hacen las mujeres. Por consiguiente, las
mujeres están más expuestas a las escaldaduras.
Los accidentes por ahogamiento están generalmente asociados con
el grado de urbanización. Las regiones con altas tasas de ahogamientos
son África sub- sahariana, otras partes de Asia incluyendo las islas, y
la China. El grupo afectado más grande son los niños entre los 0 y los
14 años. Estudios específicos de Bangladesh muestran patrones similares
(Rahman et al. 1998). De nuevo, esto dice algo de la exposición a riegos.
En las áreas rurales hay mas espacios abiertos de agua, como lagos, ríos,
represas y zanjas. En áreas urbanas la situación es la opuesta y no hay
muchos espacios abiertos de agua, y están más protegidos por cercas.
La exposición a riesgos es mayor en las áreas rurales y menor en las
urbanas.
Las tasas más altas de suicidio se encuentran en las antiguas economías
socialistas y en China. Los intentos de suicidio son mucho más comunes
entre las mujeres que entre los hombres en la China (respectivamente 114.8
y 73.4), y en la India (respectivamente 111.5
y 73.4). Las lesiones debidas a la violencia, la
guerra incluida, son más frecuentes en África
sub-sahariana, Latinoamérica y el Caribe. Los
hombres entre los 15 y los 44 años de edad
son quienes más incurren en lesiones debidas
a la violencia. No hay duda de que las tasas
de lesiones reflejan diferencias estructurales
entre los países (Fotografías 3.8 a 3.13).

Fotografía 3.8 Invierno en Krokom, norte de Suecia.

Fotografía 3.9 Comunidad pesquera, Vaeroy, Noruega. Fotografía 3.10 Área residencial, Corker Hill, Glasgow, Escocia,
Gran Bretaña.

42 Lesiones- el problema
Fotografía 3.11 Área de una ciudad en Estonia.

Fotografía 3.12 Madre e hijo, área rural de Kanha, India.

Fotografía 3.13 Ceremonia tribal, Nación de los Navajos,


Arizona, Estados Unidos.

Lesiones- el problema 43
4. Promoción de la seguridad

¿Puede la promoción de la seguridad, hablando en términos amplios, ser


exitosa y mantenerse localmente, en un mundo cada vez más globalizado?
¿ No existe el riesgo de que los buenos resultados se vuelvan temporales y
limitados, cuando las precondiciones y las empresas están bajo influencias
rápidamente cambiantes, y se desarrollan en todo el mundo sistemas de
libre movimiento?
El mantenimiento del trabajo de promoción de la seguridad, mientras
el mundo se globaliza, demanda cooperación entre las municipalidades
y regiones dentro de los países, entre los países, y también estrategias
supranacionales. Un ejemplo simple es cuando en un país occidental
industrializado como Suecia, una industria nociva para la salud y el
ambiente se cierra, lo cual puede ser visto como una ganancia en salud y
seguridad. Pero si la misma industria se establece en igual forma en otro
país, (con gran desempleo, y mucha necesidad de puestos de trabajo, pero
pocas exigencias ambientales), esto solo significa que el problema ha sido
trasladado, y que otras personas se convierten en víctimas. Mirado desde
una perspectiva global, esto no significa reducción de las lesiones, sino
más bien un aumento neto.

La seguridad – una cuestión de solidaridad y democracia


La seguridad con frecuencia motiva la solidaridad y la cooperación entre
los países y – a la larga, en el nivel global – para aumentar la calidad de
vida. Desde este punto de vista, la promoción de la seguridad , puede ser
considerada como una cuestión importante de democracia y solidaridad, y
también como una manera de promover paz y entendimiento, tanto dentro
de los países como entre ellos y las personas.
Pero las industrias occidentales con frecuencia trasladan la producción
a países de bajos ingresos (con pocas exigencias ambientales y bajos
salarios). Los medios en Suecia han reportado que hay mujeres que
trabajan jornadas diarias de 12 a 14 horas, por 100 dólares al mes, en una
fábrica productora de zapatos (que le dan un alto ingreso a estas empresas).
Como resultado, las lesiones aumentan en los países de ingresos bajos.
En los países de altos ingresos, las tasas de lesiones laborales pueden
disminuir debido al traslado de este tipo de producción a los países de
bajos ingresos. Para el mundo –en su totalidad – esto no es un beneficio y
no es algo que pueda ser ignorado, ya que lo que produce es explotación
de pobres y traslado de los riesgos de lesiones de un país a otro.

44 Promoción de la seguridad
Ejemplo 4.1
Desarrollo de un Programa Nacional de Prevención de Lesiones
y Comunidades Seguras en Vietnam
Desde la introducción de la economía de mercado en Vietnam en 1986, el patrón
de las lesiones ha cambiado. Un ejemplo de esto es que las lesiones mortales por
tráfico aumentaron tres veces de 1980 a 1996, y las personas lesionadas, más de
cuatro veces. Las lesiones son la mayor causa de mortalidad entre las personas
hospitalizadas. Pero es difícil obtener una imagen amplia del patrón de lesiones a
partir de estadísticas oficiales.
En conjunto con el trabajo iniciado por el Ministerio de Salud de Vietnam, a
partir de la segunda mitad de 1990, se han desarrollado varios sistemas de reporte
local, que se propagaron de las provincias a los distritos y a las comunas, y luego
de la comuna al caserío. La gerencia se basa en documentos administrativos, de
producción y legislativos. Se considera que la implementación del Programa
Nacional de Prevención y de Comunidades Seguras PL/CS (las siglas en inglés son
IP/SC) es el deber de toda la comunidad, incluyendo las autoridades locales y los
comités populares.
El programa es importante para la creación de ambientes seguros para todos,
en la vida privada y en el trabajo, de manera que se cree una estabilidad tal, que
la sociedad se pueda desarrollar. La implementación del programa es planeado
en 800 escuelas con un gran número de alumnos ( 25% de la población). La idea
es que para reducir el número de lesiones, se desarrollen más modelos piloto de
PL/CS en otras localidades, y de allí el modelo se expanda a escala nacional. Debe
dársele prioridad a la cooperación entre sectores y organizaciones, y deben elevarse
las habilidades profesionales de los miembros clave de las Comunidades Seguras
(Chuan et al. 2000).

4.1 Teorías y modelos de promoción de la seguridad


Se han presentado muchos modelos y marcos de trabajo en el área de la
promoción de la seguridad. En la búsqueda de promoción de la seguridad
basada en la evidencia, muchos de los modelos propuestos pueden ser
usados como guías para la búsqueda de conocimientos relevantes.
Muchos de estos modelos tienen su punto de partida en el trabajo de
William Haddon Jr. – quien desarrolló la “Matriz de Haddon” que analiza
las lesiones en relación con tres fases y tres factores diferentes:

1. Antes del evento


2. El evento en sí
3. Después del evento

Promoción de la seguridad 45
Ejemplo 4.2
Esfuerzos en el control de lesiones de la niñez, en la República
Checa
En la República Checa las lesiones infantiles son un problema serio, con tasas de
hospitalización crecientes año tras año- un gran problema humano, así como uno
médico y económico.
En 1994 la mortalidad por lesiones y envenenamientos de niños menores de 14
años llegó a ser el 23.7% de todas las muertes, lo cual representa un aumento del
9% en comparación con 1990. Se necesitan grandes recursos financieros para la
rehabilitación y el pago de incapacidades.
No hay un sistema de monitoreo de lesiones de niños en el país, y los reportes
médicos – hasta muy recientemente – han informado solamente datos sobre
mortalidad y hospitalizaciones, y no han dado una imagen objetiva de la incidencia
de lesiones y sus mecanismos.
Los esfuerzos preventivos se describen como dispersos, descoordinados e incapaces
de responder a tiempo a necesidades objetivas. Para resolver todo esto, la Sociedad
Pediátrica Checa creó la Junta de Prevención de Lesiones de Niños, con el objetivo
de comenzar una cooperación intersectorial, e introdujo programas de prevención
sobre la base de estudios epidemiológicos. Para este propósito, un proyecto de
“Hogares Seguros”, con el apoyo financiero de algunas compañías privadas, se
enfocó en la disminución de lesiones de niños en sus hogares (Grivna et al. 1997).

Los tres factores están ligados con el modelo epidemiológico tradicional


de “huésped – agente –medio ambiente”.

1. El huésped es el ser humano, por ejemplo, el conductor del vehículo,


el peatón, o un niño que juega en un ambiente peligroso.
2. El agente es, por ejemplo un vehículo que transmite energía – una
motocicleta, o una olla de agua hirviendo.
3. El medio ambiente incluye tanto el ambiente físico (vías, empresas,
áreas de vivienda), como el social (Bergen & Mohan 1996).

Todos los tipos de lesiones pueden ser analizados con este modelo, el cual
puede también ser usado para examinar factores de riesgo e intervenciones
posibles. En la figura 4.1 se presenta la forma como se aplica la “Matriz
de Haddon” a una colisión con un automóvil, e igualmente se presentan
las posibilidades de tomar medidas preventivas diseñadas para ambientes
físicos y sociales separados.
En el trabajo internacional hecho para desarrollar prevención basada en
la evidencia, el Grupo Cochrane del Centro de Investigación en Prevención
de Lesiones de Harborview (HIPRC) ha desarrollado modelos de revisión
sistemática de la literatura basados en los principios de Haddon.

46 Promoción de la seguridad
Estos pueden ser vistos en la página web http://depts.washington.edu/hiprc/
childinjury, en donde es posible encontrar la más completa información
sobre promoción de la seguridad disponible en Internet. La figura 4.2
presenta un ejemplo del Centro de Investigación en el cual se muestra
un análisis del trabajo de promoción de la seguridad y la prevención de
lesiones por caídas de niños (Haglund & Svanström 1999).

Factores Humanos Vehículo y Ambiente físico Ambiente


Fases equipo socioeconómico
Antes del Limitaciones por Frenos Luz de la vía Leyes DWI
choque alcohol deficientes
Choque Uso de cinturón Tamaño del Poste indicador Leyes sobre
de seguridad auto de separación cinturón
Después del Severidad del Incendios Acceso al sitio Respuesta
choque sangrado posteriores del accidente médica de
emergencia
Pérdidas Daño a personas Daño a Daño al Daño a la
vehículos y ambiente físico sociedad
equipos

Figura 4.1 Ejemplos de la matriz de Haddon. Un modelo de guía de análisis para los choques de
vehículos y las medidas preventivas potenciales. Adaptado de Bergen y Mohan, 1996.

Prevención de caídas

Caminadores
Educación infantiles
de los Puertas en escaleras Muerte
Infantes padres Barrotes en ventanas C
& A Discapacidad
Niños I Lesión permanente
pequeños D
Regulación Caminadores A
/Legislación Discapacidad
infantiles temporal
Barrotes en ventanas

Figura 4.2 Modelo basado en la evidencia para la prevención de lesiones por caídas en niños del
Centro de Investigación en Prevención de Lesiones de Harborview (HIPRC), 2001.

Promoción de la seguridad 47
4.2 Niveles de promoción de la seguridad
Todo el trabajo de la salud pública tiene como objetivo final la prevención
de la enfermedad y las lesiones del “Homo Sapiens” (Figura 4.3). Los seres
humanos no están hechos solo para ser divididos en órganos y moléculas
(el mundo interno), sino también deben relacionarse y actuar en diferentes
niveles como grupos y comunidades. En otras palabras la conducta humana
puede ser descrita en relación con los amigos y el ambiente de trabajo,
el tiempo libre, y las relaciones con las estructuras sociales en general
(la forma como la sociedad funciona), con sus condiciones políticas e
ideológicas, culturales y socioeconómicas (Svanström & Haglund 1987).

Mundo

Nación

Comunidad

Organización

Homo Grupo
Órganos Sapiens
Moléculas

Átomos

Partículas
subatómicas

Partículas
nucleares

Adoptado de Ekman et al. 1999

Figura 4.3 Niveles de orden del “mundo externo” (estructura ambiental y social), y en el “mundo
interno” en relación con el ser humano.

48 Promoción de la seguridad
Mantenga los resultados positivos de manera permanente
Un objetivo muy importante del trabajo de promoción de la seguridad es
mantener los resultados positivos constantemente (mediante mediciones
repetidas de niveles elevados de seguridad y bajos de tasas de lesiones).
Los éxitos de corto plazo no son suficientes; la meta debe ser alcanzar un
resultado bueno permanente. Este crea una necesidad fuerte de mantener
el trabajo de prevención. La sociedad cambia constantemente, y nuevos
individuos y grupos de edad, y circunstancias culturales y económicas
influyen sobre la situación de vida. De acuerdo con ello, existe siempre la
necesidad de estar preparado para cambiar los métodos de prevención y
las medidas requeridas para mantener buenos resultados. En una sociedad
cambiante no tienen uso métodos anticuados que pudieran haber sido
útiles en el pasado.

Generalización como una forma de ayuda para entender la


complejidad
Para entender de manera simple realidades o sociedades complejas,
necesitamos generalizar, tanto conceptualmente como en cifras. Solo
es posible entender los seres humanos en relación con los demás – ya
sean grupos, organizaciones, comunidades y sociedades. Con frecuencia
nos referimos a tal entendimiento en términos de los diferentes niveles
del “mundo exterior”. De la misma manera es posible dividir el “mundo
interno” en niveles tales como el sistema neurológico, el sistema
sanguíneo, y demás sistemas. Es necesario clarificar, analizar y entender
todos estos sistemas, para ser capaces de iniciar la toma de medidas
requeridas para disminuir el número de lesiones y alcanzar seguridad
(Ekman et al. 1999).

Acción ordenada para la seguridad


Los seres humanos se esfuerzan constantemente para alcanzar seguridad
y salud. Pero siempre existen en los alrededores acciones e intervenciones
que están en conflicto, y que obstaculizan más o menos intencionalmente
tales esfuerzos. De todos estas luchas por conseguir la seguridad surgen
resultados susceptibles de medición, en términos de más o menos
enfermedades o lesiones, pérdidas materiales y daño psicológico (Figura
4.4). El término “intervención” se refiere a la acción organizada del
sistema social – diseñada para reducir el daño o la lesión (Ekman et al.
1999).

Promoción de la seguridad 49
Sociedad

Ambiente

Homo
Sapiens

• Lesión
• Enfermedad
• Daño material o
psicológico
Figura 4.4 Enfermedad, lesiones, y daño psicológico o material en relación con.

Información individual
Se toman acciones en el nivel individual:
1. Cuando la frontera está constituida por las limitaciones de los
seres humanos.
2. Relacionada con el ambiente físico, es decir, el trabajo, la
casa, el ambiente público (centros de cuidado diario, jardines
infantiles, transporte, la naturaleza, el tiempo libre, los servicios
de salud, etc).
3. El hombre también puede relacionarse con la estructura social
como un todo, es decir, el cambio estructural con la concentración
económica y geográfica, urbanización (con la pérdida de las
raíces, alineación, carencia de poder y pacificación), exclusión
social, desempleo, burocratización de los servicios públicos,
comercialización, tecnocratización, y profesionalización. Todos
ellos en conjunto pueden dificultarle a grandes grupos, para que
encuentren un lugar en la sociedad y resuelvan sus problemas.
Las mismas estructuras pueden , sin embargo, cumplir una
función de seguridad.

50 Promoción de la seguridad
El trabajo en este nivel incluye consejos y apoyo individuales, los cuales
pueden dársele a algunos individuos de alto riesgo – a través de contactos
personales de enfermeras comunitarias, médicos, trabajadores sociales, y
personal de las consultas de maternidad o de cuidado dental.

Información a grupos – nivel grupal – nivel organizacional.


Esta se da a través de diferentes organizaciones sociales o de voluntarios,
que asisten a grupos diferentes (grupos de riesgo/grupos de diversas
edades). Ejemplos incluyen organizaciones de estudio/clases vespertinas,
centros de salud o diversos grupos de auto ayuda.

Nivel de población
En este nivel, el trabajo se hace en un área geográfica definida, por
ejemplo, la comunidad.

Nivel de sociedad.
Aquí el trabajo se hace a través de los servicios de salud (por ejemplo, La
Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar), o junto con empresas
privadas u organizaciones voluntarias, tales como la Cruz Roja.
Ciertamente es posible que en determinados niveles el trabajo sea
hecho al mismo tiempo; por ejemplo, el trabajo en la comunidad puede ser
acompañado por el trabajo con empleados de la industria predominante
(nivel organizacional). Dentro de esa industria se pueden seleccionar
como objetivos de ciertas medidas de salud a grupos específicos de
individuos. Miradas así las cosas, es posible identificar cinco niveles
posibles para el trabajo de prevención (Svanström 1997):

1. Orientado hacia los individuos


2. Orientado hacia los grupos
3. Orientado hacia las organizaciones
4. Orientado hacia comunidad
5. Orientado hacia la nación

Dentro de cada uno de estos niveles, es posible diferenciar entre los


siguientes factores:
1. Mono-factorial (un factor como el cinturón de seguridad o la
alarma de humo)
2. Multifactorial (muchos productos de seguridad al mismo tiempo)
3. General (mejoría del nivel de seguridad)
En el primer caso, se distingue una causa y sobre ella se enfocan los
esfuerzos. En el segundo caso, se ve la enfermedad o la lesión como

Promoción de la seguridad 51
el producto de muchos factores, y entonces trata de prevenirlos mediante
el montaje de un programa. En el tercer caso, no es suficiente solucionar
las causas evidentes, específicas de enfermedad o lesión, sino se necesitan
medidas sociales generales. Todo ello puede resumirse en la llamada “plancha
de prevención (Figura 4.5).
Mono- Multi-
factorial factorial General
Nación
Comunidad
Organización

Objetivo/Nivel Grupo
Individuo
Figura 4.5 La plancha de prevención (Svanström 1987). Mensaje

¿De qué es producto el individuo?


El modelo de trabajo más comúnmente usado es el de los CAP (Conocimientos,
actitudes y prácticas). En términos sencillos, este significa que un conocimiento
sólido y las actitudes “correctas” generan cambios conductuales deseados
y sostenibles (Figura 4.6). La experiencia muestra que una cosa lleva a la
otra. El conocimiento lleva a cambios de actitud, lo cual a su vez lleva a
cambios de conducta (práctica) – pero hay muchos resultados contradictorios.
Desde la perspectiva de la salud pública, es evidente que un modelo que no
incluye CAP, en un sentido amplio, tiene valor limitado. En otras palabras,
es necesario ver al individuo no solo como un producto de sí mismo o sus
actitudes y conductas, sino también como el resultado de muchas influencias
(buenas y malas) de la realidad y la sociedad que lo rodean.
Creencias
sociales
normativas
Conocimiento general, creencias y hábitos del individuo

Patrón Información Atención Interés y Imagen Evaluación de Refuerzo


de vida en busca de durante la capacidades de quien beneficios interno
resultados exposición envía

Exposición Conciencia Comp- Aceptación Intenciones Estado del


del hecho rensión compromiso camino

Medios escogidos Circunstancias Presentación Escogencia del


de la del mensaje responable del
exposición envío
Escogencia
Intención real dispoible

Adoptado de Sandersson et al. 1988


Figura 4.6 El modelo CAP – Conocimientos, Actitudes y Práctica.

52 Promoción de la seguridad
4.3 Nivel internacional
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estado trabajando
crecientemente las últimas décadas en la prevención de las lesiones y la
promoción de la seguridad. Cuando la OMS estableció su 8avo Programa
General – para el período de 1990 – 1995 – el número de países establecidos
con programas y políticas adecuados eran aún muy pocos – y todavía lo son.
La OMS quería que como resultado del programa se pasara de la recolección
de datos a la toma de acciones. Se hizo énfasis en la necesidad de integrar
la promoción de la seguridad y la prevención de las lesiones dentro de los
programas generales de promoción de la salud. Todos los programas deberían
enfocarse en actividades desarrolladas en la comunidad local.

Comunidades Seguras
A partir de una iniciativa sueca, en 1989 se introdujo internacionalmente de
manera formal el concepto de “Comunidades Seguras”. Este es ahora parte
del programa global de prevención de lesiones de la OMS. Se entiende por
Comunidad Segura una comunidad local – con frecuencia una municipalidad
– donde hay un programa activo de prevención de lesiones que cubre todas las
edades, ambientes y situaciones, y donde las redes de autoridades públicas,
servicios de salud, organizaciones voluntarias, empresas e individuos
interesados trabajan conjuntamente. Los programas de Comunidades Seguras
se han iniciado en todo el mundo, y son parte de una red creciente en la que se
intercambian conocimientos, experiencias y hallazgos investigativos.

Historia de las Comunidades Seguras


El concepto de “Comunidad Segura” hizo su aparición formal en la Primera
Conferencia Mundial sobre Accidentes y Prevención de Lesiones, llevada a
cabo en Estocolmo, Suecia en 1989. El “Manifiesto de Estocolmo”, adoptado
por resolución de la conferencia fue el documento fundamental. Dicho
manifiesto asevera que “todos los seres humanos tienen un derecho igual a
la salud y la seguridad”, lo cual es un aspecto fundamental de la estrategia
de la OMS “Salud para Todos” y de el Programa Global de Prevención de
Accidentes y Control de las Lesiones de la OMS.

Fotografía 4.1 Las Comunidades Seguras


son designadas como tales. Designación de la
Comunidad Segura de Noarlunga en 1996.
En la foto: Richard Hicks , gerente del proyecto de
Comunidad Segura de Noarlunga, Leif Svanström
del Centro Colaborador de la OMS para la
promoción de Comunidades Seguras del Instituto
Karolinska de Estocolmo, Suecia, y líderes
municipales de Noarlunga, Nuevo Gales del sur,
Australia.

Promoción de la seguridad 53
Esta premisa ha llevado a acciones comunitarias en todo el mundo, es
decir, a acciones conducentes a comunidades seguras.
Se puede encontrar más información en el sitio http://phs.ki.se.csp.
Hay varias redes internacionales más en el movimiento de Comunidades
Seguras.

Ejemplo 4.3
La Iniciativa – Programa Colaborador de la OMS para el uso
del Casco a nivel internacional
La iniciativa del uso de casco de la OMS revisa el estatus y estrategias de promoción
del casco en el mundo, las actividades y la discusión de los avances en los objetivos
del programa , la epidemiología y la vigilancia epidemiológica, la legislación y
estándares, la educación, y las comunicaciones. Los programas de promoción del
casco más destacados son un recurso valioso, ya que aumentan el uso del casco ( el
de los ciclistas y otros), y reduce las lesiones cerebrales, y además sirven de ejemplo.
Las Iniciativas Programas Colaboradores del uso del casco pueden estar localizados
en una comunidad local, un hospital, un centro de investigación universitario, o
un departamento regional o nacional de salud. El programa ideal debería estar
bien establecido y tener elementos de investigación, educación y de políticas. Estos
elementos del programa deberían ser replicables por otros programas de uso de
casco. Idealmente las actividades de una iniciativa- programa colaborador deben
enfocarse en todos los miembros de la comunidad – niños y adultos, ricos y pobres-
de manera que todos se puedan beneficiar de la protección ofrecida por el casco.
El programa debería estar presto a ofrecerle ayuda a otros grupos e individuos. Lo
cual puede significar compartir materiales de promoción y de políticas, proporcionar
capacitación y tutoría, y colaborar en las investigaciones. Una iniciativa-programa
colaborador del uso del casco es un recurso global (Graitcer 1999),

54 Promoción de la seguridad
Figura 4.7 y Fotografía 4.2 dan ejemplos de otras organizaciones
internacionales de promoción de la seguridad.

• 4º Comité de la Asamblea de la Unión Europea y Regiones de Europa.


El Comité escogió como una de sus cuatro áreas prioritarias el trabajo
de políticas de prevención de accidentes.
• EAPCCT. La Asociación Europea de Centros de Envenenamiento
y Toxicología Clínica. Una organización cooperativa de centros de
información de envenenamientos en Europa.
• IPS El programa internacional sobre seguridad química – colabora
dentro de la OMS, ILO, y UNEP.
• ISCAIP. La Sociedad Internacional para la Prevención de Lesiones en
Niños y Adolescentes.
• IUTOX. Unión Internacional de Toxicología.
• La Federación Mundial de Asociaciones de Centros de Envenenamiento
y Centros de Toxicología.
• NOMESCO. Comité Nórdico Médico- Estadístico.
• Asociación Europea de Seguridad del Consumidor (ECOSA).
• Red Europea de Comunidades Seguras (ESCON).
• M gapoles- una red de salud pública para ciudades capitales/ regiones
de la Unión Europea.
• La Red Europea para la Promoción se la Salud en el Lugar de Trabajo.
• Prévention Routière Internationale.
• Ciudades Saludables (Healthy Cities)
• Etcétera.

Figura 4.7 Ejemplo de otras organizaciones internacionales de promoción de la seguridad.

Fotografía 4.2
Seminarios viajeros internacionales
organizados por la OMS para
enseñarle a los representantes de los
países las técnicas de promoción de
la seguridad.

Promoción de la seguridad 55
4.4 Nivel nacional
Existen muchas teorías sobre los
obstáculos y oportunidades que
influencian los cambios en la sociedad
(Rosén et al. 2000). Estas teorías han
surgido de una amplia variedad de
disciplinas tales como las ciencias
políticas, la sociología, la antropología,
la educación, la geografía, la sicología,
y los medios masivos de comunicación.
Muchas de estas teorías se aplican en la
actualidad en la medicina preventiva,
Fotografía 4.3 Tractor sin protección de rodaje particularmente en los programas de
prevención basados en la población y
orientados a la comunidad (Bunton & Mcdonald 1992).
El trabajo en este nivel puede ser influenciado por la legislación o
desarrollado mediante concertación entre federaciones de compañías u
organizaciones. El trabajo se hace en el nivel nacional, pero con frecuencia
tiene raíces locales. Los programas orientados hacia la salud y las unidades
de salud pública pueden tomar parte en las revisiones nacionales o en las
campañas de información. Un método estratégico puede ser el establecimiento
de cooperación con la industria de alimentos y los restaurantes para cambiar
los hábitos dietéticos (Haglund & Svanström 1995). En seguida se presentan
ejemplos de intervenciones nacionales (Ejemplos 4.4 y 4.5).

Ejemplo 4.4
Arrollamientos por tractores- experiencias internacionales
En los años cincuenta se desarrollaron por primera vez “Medidas de protección
contra el arrollamiento por tractores”- “Tractor rollover protective measures”
(ROPS). En 1959 en Suecia, 1967 en Dinamarca, en 1969 en Finlandia, en
1970 en Alemania Occidental, Gran Bretaña y Nueva Zelanda, en 1972 en los
Estados Unidos, en 1975 en España, en 1977 en Noruega y en 1978 en Suiza se
emitieron regulaciones obligatorias para los tractores. Pero en Canadá y en
Australia las autoridades federales no han emitido ninguna regulación sobre
los tractores y las medidas de protección contra el arrollamiento.
Desde la introducción de regulaciones obligatorias, la frecuencia de
arrollamientos fatales por tractores se ha reducido en Suecia de 17 a 0.3
por 100.000 tractores. En Noruega la frecuencia disminuyó de 24 a 4 entre
los períodos de 1961-1969 y 1979-1986, y en Finlandia de 16 a 9 de 1980 a
1987. Entre 1981 y 1986 la tasa cayó de 6.7 a en Alemania Occidental. En
Nueva Zelanda, el riesgo disminuyó de 37 a 30 del período de 1949-1958 al
período de 1969-1974. En los países que introdujeron regulaciones obligatorias
hace bastante tiempo, se reporta una disminución evidente en el número
de lesiones por arrollamiento, especialmente cuado se requiere adaptar
mecanismos contra arrollamiento en los tractores viejos (Springfeldt 1996).

56 Promoción de la seguridad
Ejemplo 4.5
Efectos a largo plazo de la legislación y la promoción local del
uso de la restricción de los niños en los vehículos automotores
en Suecia
Un estudio sueco (2001) muestra que existe una gran posibilidad de alcanzar tasas
bajas de lesiones en niños involucrados en accidentes de auto, como resultado, a
largo plazo, de los efectos de la legislación y la promoción local de la restricción
de los niños en los vehículos. El estudio muestra que las municipalidades y los seis
condados que comenzaron tempranamente programas regionales de promoción
de la seguridad y prevención de lesiones basados en el concepto de “Comunidades
Seguras”, fueron los más exitosos. El mayor descenso ocurrió en lesiones de niños de
0 a 6 años y de 7 a 14, entre los años de 1970-1996, años en los cuales también se
vio el mayor descenso en las estadísticas de mortalidad. El descenso de las lesiones
fue estadísticamente significativo. El estudio subraya que las autoridades locales
que iniciaron el programa tempranamente, al igual que aquellos que tenían un
programa organizado de promoción de la seguridad, mostraron mucho más mejoría
que el resto de Suecia. Pero también, para mantener tasas bajas de lesiones, existe
la necesidad de que la legislación nacional vaya acompañada de continuidad en
la información y en las acciones locales de prevención de lesiones infantiles (Ekman
et al 2001).

Un rol doble – prevenir la enfermedad y promover la salud


En Suecia, el Instituto Nacional de Salud Pública tiene los roles de prevenir
la enfermedad y la mala salud y de promover buena “salud para todos”
(incluyendo la creación de precondiciones iguales para la buena salud de
la población). Su trabajo se basa en hechos científicos, que se recogen
para apoyar la investigación y el desarrollo con orientaciones de salud
pública. El énfasis se pone en las condiciones que promueven la salud en
los grupos de población expuestos a los mayores riesgos de salud.
Desde hace un par de años este trabajo es coordinado por el Servicio
Nacional de Rescate. Los objetivos específicos del Programa de Promoción
de la Seguridad son desarrollar en el
país programas locales de promoción
de la seguridad, y promover el trabajo
intersectorial, especialmente entre los
niveles regional y local.

Fotografía 4.4 La restricción de


los niños en los autos aumenta
la seguridad…

Promoción de la seguridad 57
Sus tareas también son aumentar la conciencia dentro de la población de
los riesgos de lesiones y ambientes inseguros , y reducir el número de
lesiones, enfocándose en los grupos y ambientes con riesgos específicos.
Tareas importantes adicionales incluyen la creación de estrategias
preventivas para el futuro (Svanström et al. 195 – 89, Schelp & Svanström
1966, Nacional Institute of Public Health 1996).

Vietnam
En 1995/1996 se inició en Vietnam un Programa Nacional de Prevención
de Lesiones/ Comunidades Seguras. El modelo está basado en experiencias
piloto en 1966 en dos comunidades de Hanoi. Hacen parte de este, el
Cuidado de Salud Familiar Integrado, en colaboración con el Centro de
Ciencias Sociales en la Salud, y tres oficinas provinciales de salud. Se
tienen en cuenta los temas de género. Las reuniones regulares del Comité
Nacional de Prevención de Lesiones van a continuar, y el proyecto piloto
será valorado antes de expandirse a otras áreas (Svanström 1998b).
El desarrollo de políticas para los servicios de salud y los programas y
políticas nacionales de salud son los componentes clave para el desarrollo
futuro. Las cuatro áreas objetivo son Prevención de lesiones/ Comunidades
Seguras (PL/CS), control del tabaco, salud de los adolescentes y
mortalidad prenatal. El propósito es que todos los miembros de la
comunidad, hombres y mujeres, vivan y trabajen más seguramente. Se
han sugerido once actividades para fortalecer la prevención intersectorial
de las lesiones en el nivel nacional, y para implementar la PL/CS en todos
los niveles restantes. Se sugieren los factores necesarios para asegurar la
permanencia sostenible de los programas. Estos son apoyo a las políticas,
tecnología apropiada, protección del ambiente, análisis económico, y
capacidad de sostenimiento financiero (Elkman & Svanström 1999).
Para fortalecer y mejorar la estructura organizativa de las Comunidades
Seguras, se requiere de una organización de apoyo (Fotografía 4.5)
que actúe entre los sectores respectivos en el nivel central, pero que
también tenga la tarea de dar apoyo
en el nivel local. La Oficina Central de
Comunidad Segura se ha fortalecido,
y sus operaciones se han ampliado
en cooperación con varios sectores
centrales (Chuan 2000). La figura
4.8 muestra algunos de tales sectores
centrales.

Fotografía 4.5 Organización de apoyo del


Programa Nacional de Promoción de la
Seguridad de Vietnam, bajo el liderazgo de
Lau Hoai Chuan, Hanoi.

58 Promoción de la seguridad
• Comité Nacional de Seguridad del Tránsito, Departamento de
Guardas del Tránsito.
• Ministerio de la Seguridad; Departamento de Prevención de
Inundaciones y Manejo de los Buzos.
• Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural; Departamento de
Control del Mal Social.
• Ministerio de Asuntos Sociales, Inválidos de Guerra, y de
Trabajo; Departamento de Educación Universal.
• Ministerio de Educación y Capacitación; Instituto de Protección
Laboral.
• Confederación General de Trabajo de Vietnam y Sindicato de
Mujeres de Vietnam.
(Ekman & Svanström 2000)

Figura 4.8 Sectores centrales que cooperan en el trabajo de “Comunidades Seguras” en Vietnam.

Ejemplo 4.6
La Iniciativa Sueca de Cascos para Ciclistas
La Iniciativa Sueca de Cascos para Ciclistas fue creada en 1991 para
coordinar las actividades de las autoridades nacionales y regionales y las
organizaciones voluntarias. Los miembros del grupo de la Sociedad Sueca
de Ciclistas ( 6 millones de ciclistas de todas las edades de una población de
9 millones) se inspiran unos a otros para ponerse los cascos, y por lo tanto
evitar lesiones de la cabeza.
La decisión de usar cascos para prevenir las lesiones de la cabeza
causadas por accidentes de bicicleta fue tomada por el Programa
Global de Prevención de Lesiones de la OMS ( basados en una idea del
Grupo de Directores de los Centros Colaboradores). El centro localizado
en el Instituto Karolinska en Estocolmo, responsable en Suecia, tuvo la
iniciativa de comenzar el grupo nacional intersectorial. Las actividades
son básicamente financiadas por el Instituto Nacional de Salud Pública
de Suecia y su Programa Nacional de Control de Lesiones, y por la
Administración Nacional de Carreteras. Los costos de la mayoría de las
actividades concretas son pagadas por cada organización participante.
Una Secretaría coordina las actividades de la Iniciativa, tales como la
creación de materiales que informan sobre los cascos y las lesiones de los
ciclistas, panfletos y volantes, y también artículos de periódico sobre el
tema (Ekman et al.1997, Ekman, Welander 1998).

Promoción de la seguridad 59
4.5 Nivel de la Población
El trabajo en el nivel de la población está dirigido a activar grupos/
organizaciones locales, sobre la base del conocimiento existente sobre
la salud de la población y de las condiciones locales. El trabajo puede
desarrollarse tanto regionalmente como localmente – (en un país,
municipalidad, vecindario, etc.) – que usualmente llamamos comunidad.
Por ejemplo, los planeadores de salud/ educadores o los centros de salud/
servicios de salud escolar, pueden construir redes mediante el acopio de
los datos y la organización de cursos/ conferencias. Las organizaciones de
voluntarios pueden ser movilizadas en cooperación con una municipalidad
o un consejo municipal, en un programa de prevención de lesiones (en lo
que usualmente llamamos nivel organizacional).

4.6 Nivel de la comunidad


Las intervenciones comunitarias se distinguen porque en ellas el foco se
aleja de la responsabilidad individual hacia intervenciones comunitarias
amplias, de muchas aristas, diseñadas para garantizar que todos los
miembros la comunidad se comprometan y participen (Ekman et al.
1999). En la realidad no es posible comprometer a todos, pero, aún así,
es suficiente con que exista una fuerza poderosa, capaz de hacer que la
intervención tenga éxito.

Desarrollo comunitario
Desde el punto de vista teórico, las intervenciones en seguridad están
fundamentadas en la tradición del desarrollo comunitario. El desarrollo
comunitario fue descrito en 1950 como un proceso , un método, un
programa, y un movimiento social (Sanders 1952). También se describe
el desarrollo comunitario como “un proceso social mediante el cual los
seres humanos pueden volverse más competentes para vivir, y adquirir
algún control sobre aspectos locales en un mundo frustrante y cambiante”
(Bracht & Kingsbury 1990) . El concepto de comunidad se define por la
inclusión de “grupos de personas que comparten algún interés o función
común, tales como bienestar, agricultura, educación y religión. Estos
intereses no incluyen a todas las personas de la comunidad local, sino
a aquellos individuos y grupos que, en este caso, tienen en común un
interés o función particular”.
La diferencia de los términos estriba en que el desarrollo comunitario es
más individual e implica más acción cara a cara, mientras la organización
comunitaria implica un concepto amplio de ciudad o una agencia como

60 Promoción de la seguridad
base. La práctica de la organización comunitaria se divide en tres áreas
posibles: intervenciones con base local, planeación social, y acción social.
El desarrollo comunitario es el proceso educativo y de capacitación
mediante el cual las personas se cambian a sí mismas y sus comportamientos,
y por lo tanto adquieren nuevas habilidades y confianza, a través del
trabajo cooperativo.
Bracht y Kingsbury (1990) se han enfocado en cinco componentes o
estados del proceso de desarrollo comunitario (Figura 4.9).

1. Análisis de la comunidad
2. Diseño e iniciación
3. Implementación
4. Mantenimiento
5. Revaloración
Bracht y Kingsbury (1990)

Figura 4.9 Cinco componentes o estados del proceso de desarrollo comunitario.

En la puesta a prueba de Falköping como Comunidad Segura, Schelp


(1987) desarrolló un modelo basado en ocho pasos (Figura 4.10).

1. Mapeo epidemiológico
2. Selección de grupos y ambientes de riesgo
3. Creación de grupos de trabajo y referencia
4. Planeación conjunta de los programas de intervención
5. Gerencia de los programas de intervención
6. Evaluación de los programas de intervención
7. Modificación de los programas de intervención
8. Sumisión de los programas a otros
Schelp (1987)

Figura 4.10 El modelo de ocho pasos empleado para la puesta a prueba de Falköping como
comunidad segura.

Promoción de la seguridad 61
El programa de intervención de Falköping fue prácticamente
implementado en cuatro etapas (Figura 4.11).

1. Información y consejo
2. Educación
3. Supervisión
4. Cambios del ambiente físico

Figura 4.11 Implementación práctica del programa de Falköping.

Información y consejo
La información es un medio importante de prevención de accidentes
(lesiones) que puede ser dirigido a la población, a grupos ocupacionales
que están en contacto con los viejos, los niños, con los responsables de
ambientes de las viviendas, con los agricultores etc. A través de ellos se
puede distribuirles información a los grupos objetivo.
Ejemplo 4.7
Uganda. Un sistema integrado de información de lesiones en
Uganda
Desde Uganda se describe cómo los registros de trauma forman un lazo clave
entre la necesidad de conocer las causas/ la severidad de las lesiones, y el diseño/ la
implementación de las intervenciones requeridas para mejorar el cuidado agudo y
disminuir la incidencia de las lesiones. Para alcanzar estos objetivos se ha establecido
en Uganda un sistema de vigilancia de lesiones. Se describe la forma cómo el
sistema de información de lesiones integra los registros de trauma de dos hospitales,
uno rural y no urbano, con las encuestas de comunidades contiguas. Los registros
emplean un formato de una página con 20 puntos, en el cual se recogen datos sobre
demografía, anatomía, fisiología, intento y resultado (Kobusingye 1997).

Todavía existe (siempre existirá) la necesidad de convencer al público


que es posible evitar la mayoría de accidentes (lesiones), mediante
programas de prevención. Se ha encontrado que la cooperación con
la prensa local es importante, por su capacidad como distribuidora
de opinión e información. En los centros de salud, se han montado
exhibiciones permanentes sobre los riesgos de accidentes de los niños,
con demostraciones de equipo protector y productos de seguridad útiles.
Estos incluyen listas especiales de chequeo para las primeras semanas
y años de vida, y listas recordatorias para los niños de 18 meses y 3
años de vida. También están disponibles fólderes de seguridad para el
personal, y también de información para los padres – que contienen
información sobre los accidentes de los niños y medidas preventivas.

62 Promoción de la seguridad
Una tarea importante de los centros de salud infantiles es darle a los papás
información verbal sobre los riesgos de accidentes (Schelp 1988).
Debido a la alta frecuencia de accidentes ocupacionales, Schelp
encuentra que es importante que se le de información al sector del ambiente
industrial, así como al sector de la agricultura. Se distribuyó material de
información, y la prensa local le hizo seguimiento a la campaña.

Educación
Se encontró que la conciencia de la existencia del fenómeno es el primer
paso para reducir el riesgo de cualquier peligro para la salud, y que esto
requiere de diversas clases y niveles de educación – para el público, para
los trabajadores de la salud (en especial médicos y enfermeras), para
los administradores y quienes desarrollan las políticas, y de educación
continuada para todos ellos. Se encontró que cuando se toman decisiones
de salud, con frecuencia se descuida la educación en salud sobre el
ambiente, entendido este en sentido más amplio.
La información e instrucciones sobre accidentes y medidas de
seguridad le fueron transmitidas a los miembros del grupo de referencia
(expertos), y a cuatro grupos de empleados – quienes en funciones de su
trabajo diario – estaban en contacto con niños, con viejos y con hogares
en general. Se tomó nota de los grupos ocupacionales en los cuales había
alta incidencia de lesiones (Schelp 1997).

Supervisión (listas de chequeo)


Se encontró que la supervisión es importante cuando se trataba de niños
pequeños y viejos, y también con grupos ocupacionales que vivían en
ambientes caracterizados por asimilación rápida de novedades técnicas.
Es posible detectar mediante el uso de listas de chequeo si, y cuándo,
hay riesgos de accidentes y lesiones. Con este propósito se prepararon
listas de chequeos para niños, para ancianos y para granjeros. Cuando se
trata de niños y de viejos, las listas están dirigidas en primera instancia para
aquellas categorías de personal encargadas de hacer visitas. Por ejemplo,
en cada visita domiciliaria a una persona mayor, se trae a colación un
ítem específico de la lista de chequeo. Las familias con niños pequeños
son contactadas parcialmente por las enfermeras de distrito y pediátricas
(durante las visitas domiciliarias), y cuando los padres llevan a los niños
al centro de salud. Todas las granjas recibieron la lista de chequeo de
riesgos de accidentes para los viejos, así como una lista para hacer un
inventario de los peligros en el trabajo (Schelp 1987).

Promoción de la seguridad 63
Cambio ambiental
El enfoque más eficiente para reducir la incidencia de accidentes es
cambiar el ambiente físico. Ciertos componentes de la información y
de las actividades de supervisión de los programas fueron creados para
influenciar los ambientes locales (especialmente en el hogar y el trabajo).
Con relación al tráfico, el trabajo del grupo de referencia tomó la
decisión de construir nuevas obras y hacer control de semáforos en los
cruces de la municipalidad más propensos a accidentes. En respuesta a
la iniciativa del grupo de expertos se hizo un inventario y se tomaron
medidas de seguridad en los sitios donde ocurren los accidentes de tránsito
(Schelp 1987).

Resultado: Descenso continuo de lesiones


Tres años después del comienzo del programa de intervención de
Falköping, se encontró que el conocimiento y la conciencia de los riesgos
de accidentes y lesiones había aumentado en el área de estudio. Al igual
que el interés de la comunidad por participar. El número total de lesiones
registradas en el área de estudio disminuyó.

64 Promoción de la seguridad
Ejemplo 4.8
Israel. Lesiones deportivas en atletas escolares: riesgo,
exposición y prácticas seguras
Las actividades atléticas han ganado considerable popularidad en las escuelas, y el
número de jóvenes que toman parte en deportes competitivos está aumentando.
Este aumento de actividad también expone a más estudiantes a riesgo de lesiones. El
estudio analiza los riesgos de lesiones deportivas durante actividades de competencia
y entrenamientos de atletas escolares, y el uso de equipo protector durante las
mismas. El estudio incluye 464 muchachos y 413 muchachas entre los 12 y los 15 años,
del sistema escolar estatal de una región de Israel. Los sujetos de estudio completaron
en clase un cuestionario que cubría las características sociodemográficas, el tipo de
deporte en el que participaban, las lesiones sufridas en los últimos tres meses, y las
prácticas de seguridad durante las actividades deportivas.
La tasa total de lesiones fue de 38.4%; 6.3% fueron lesionados dos o más veces.
La tasa de lesiones de los muchachos fue 1.5 veces más que la de las muchachas.
Cerca de una cuarta parte de las lesiones fueron severas. La tasa de lesiones entre los
muchachos fue de 17.6% para pruebas atléticas de pista y campo y 34.3% durante
el fútbol. Entre las muchachas, las tasas más bajas de lesiones ocurrieron en prácticas
de baile (9.0%), y las más altas en el voleibol (18.3 %). Un tercio de las lesiones fueron
causadas por sobre – extensión, un cuarto por colisiones con un objeto, y casi un
tercio por caídas.
Las conclusiones extraídas fueron que hay una incidencia muy alta de lesiones
en atletas jóvenes, y que la incidencia aumenta a medida que aumenta el nivel de
exposición. La disponibilidad de equipo protector fue mínima, y casi todos los atletas
reportaron que sus entrenadores no estaban interesados en la seguridad durante las
actividades deportivas (Gofin & Sadres 2000).

Modelo de consenso – concepto de armonía


Schelp (1987) introdujo dos tendencias o perspectivas de desarrollo, una
controlada por la comunidad (de arriba hacia abajo), otra controlada por
las bases (de abajo hacia arriba). En su estudio del rol de las organizaciones
en la participación de la comunidad escogió un modelo de consenso;
es decir, el trabajo comunitario en el campo de las lesiones es asumido
mediante el entendimiento conjunto de todos los participantes. El
modelo está basado en el concepto de armonía, la cual se logra mediante
la distribución de la influencia entre grupos separados, y en la cual el
apoyo se le ofrece a aquellos grupos menos capaces de hacerse valer.
Esta mirada orientada hacia la organización ha sido usada como punto de
partida para iniciar un trabajo más específicamente guiado por la mirada
orientada hacia la comunidad. El programa “Safecom” de Corker Hill,
Glasgow, Escocia, se basa más en un modelo de conflicto.

Promoción de la seguridad 65
Fotografía 4.6 La bandera de
seguridad permanecerá a media
asta hasta cuando se alcancen
seguridad y cero polución en
Corker Hill, Glasgow, Escocia.

Ambos modelos (Schelp 1987, Bracht & Kingsbury 1990) le apuntan a


salvar el hiato existente entre la teoría científica, las necesidades sociales y
la realidad social. Esto es muy importante para alcanzar el mejor resultado
posible en el trabajo de promoción de la seguridad. Los dos modelos le
han dado una base al “Modelo Integrado Desarrollado con una Dimensión
Mediática” (Modelo IDM por sus siglas inglesas) de Eckman y Welander,
quienes elaboraron especialmente los modelos mediáticos de los modelos
comunitarios (Figura 4.12). Los medios fueron deliberadamente escogidos
y usados durante el programa sueco de cascos para ciclistas. El modelo
IDM enfatiza la importancia que tienen en la creación de una comunidad
segura, la toma de conciencia política, la percepción precisa del problema
y la participación. En la intervención en sí, los medios fueron escogidos
deliberadamente como objetivos.

66 Promoción de la seguridad
Modelo integrado, La dimensión mediática
desarrollado para la
intervención comunitaria

I Aguda percepción política con Concentración del interés a


un punto de partida del análisis través de los medios.
comunitario.

II Construcción de una cultura Diseminación del mensaje de


de trabajo, incluyendo la prevención para aumentar la
participación política. comprensión y el apoyo de una
población.

III Implementación del programa. Continuación de la diseminación


Contribución de experiencias. del mensaje y énfasis en los
Retroalimentación de políticos y efectos de manera que el interés
practicantes. de la población se mantenga.

Figura 4.12 Modelo integrado y desarrollado con una dimensión mediática. El modelo 1DM.

El modelo IDM describe la forma de construir, paso a paso, un programa


(ideológico y de opinión ), al anclarlo fuertemente dentro de procesos
sociales importantes – con políticos, en la administración comunitaria, con
los tomadores de decisiones, y con los ciudadanos del común. En la figura
4.12 se demuestran los esfuerzos requeridos para informar sobre el proceso
y discutirlo, y luego retro – alimentar los resultados a los encargados del
funcionamiento del programa. El modelo refuerza el interés, habilidades
y participación mediante la entrega continua de información, discusión y
retro – alimentación de los resultados y las experiencias alcanzados. Estas
medidas son importantes para mantener el interés y garantizar buenos
resultados continuos (Elkman & Welander 1998).

Ejemplo 4.9
Publicidad en medios masivos como forma de apoyo en la
imposición de políticas, en Victoria, Australia
En Victoria, Australia, se llevó a cabo un estudio con el objetivo de evaluar la
efectividad de la Campaña de Publicidad de la Comisión de Accidentes de Tránsito
(TAC) en apoyo de la imposición de sus políticas, en las áreas de mayor número de
pruebas aleatorias de aliento, mediante el uso de “buses borrachos”altamente visibles,
y el programa de velocidad de Victoria. Se encontró una relación inversa significante
entre el nivel de publicidad de la TAC y el número de choques accidentales debidos
a alcohol y exceso de velocidad. La conclusión alcanzada fue que la campaña de
publicidad en apoyo de la imposición de políticas fue exitosa en la reducción del
número de choques en las carreteras (Newstead & Cameron 1996).

Promoción de la seguridad 67
Ventaja obtenida al juntar los mensajes dados y escogidos
Es importante saber qué tipo de exposición a los medios en ciertos temas
(en este caso promoción de la seguridad) es más respetado por muchas
personas de la comunidad, que la información recibida de las autoridades.
Los ciudadanos frecuentemente son más receptivos a los mensajes que
ellos mismos encuentran y escogen (por ejemplo en los medios), que a
aquellos mensajes que se han visto obligados a leer, escuchar o mirar.
Sin embargo, el emparejamiento de los dos métodos (mensajes dados y
escogidos), más que duplica el beneficio. Ambos mensajes cuentan la
misma historia, pero lo hacen de manera distinta.

Falta de ventaja relativa


La teoría de la difusión de las innovaciones propuesta por Rogers (1983)
da algunas claves sobre la razón por la cual las medidas de prevención
usualmente tienen tasas bajas de aceptación. Rogers afirma que “las
innovaciones preventivas” tienen una tasa baja de aceptación debido
a su falta de ventaja relativa y de alta visibilidad. Una “innovación
preventiva” consiste en una idea que un individuo adopta con el fin de
evitar la posibilidad de que en el futuro suceda un evento indeseado, tal
como enfermedad y lesión.
Es difícil demostrarle a los clientes cual es la ventaja relativa
(también lo podemos llamar el beneficio) de cualquiera de estas medidas,
porque su resultado frecuentemente puede ocurrir en algún momento
desconocido del futuro. Es difícil mostrar hasta qué punto los resultados
de una innovación pueden ser vistos por otros. En estas circunstancias,
la motivación de cada cual para aceptar la innovación es bastante débil.
Las teorías prevalecientes (entre las personas y en la sociedad) también
parecen tener una fuerte influencia sobre la aceptación de nuevas ideas.
Lo cual exige que, para ser adoptadas, las ideas nuevas deben tener poder
y utilidad altamente visibles.
La tendencia a dejar las cosas como están es humana, así como la de
confiar y sentirse seguro con las condiciones ya existentes, aun cuando
estas no carezcan de problemas. El cambio y la adopción de ideas y
conductas con las cuales no estamos familiarizados es, sin duda, un gran
paso. Para hacer que la gente se motive para el cambio, se requiere que
personas con credibilidad den razones buenas y comprensibles.
Las innovaciones que no están de acuerdo con la teoría prevaleciente
pueden no ser fácilmente aceptadas (Fineberg 1985). Una buena idea es
que las personas que van a diseminar un mensaje preventivo, averigüen
si hay algún beneficio visible y entendible que se le pueda mostrar al
grupo al cual se le dirige el mensaje. Si tal mensaje existe, ¡no se olvide
mostrarlo!

68 Promoción de la seguridad
Participación comunitaria
Existe, por un lado, una gran necesidad de legislación que influya sobre
los riesgos de salud, pero por otra parte, es necesario también desarrollar
el trabajo local de seguridad. Los dos van juntos.
La clave para el éxito del trabajo local de seguridad es que la organización
local en cooperación con, por mencionar alguno, el programa de atención
primaria, inicie un proceso dentro de la población local (información y
toma de conciencia), que inculque el deseo de hacer trabajo preventivo.
Esta es la base del trabajo democrático – con un nivel alto de consenso y
armonía.
Sin embargo, en la práctica, rara vez se da una situación tan ideal, ya
que es difícil relacionar el objetivo de seguridad con la importancia de
la contribución individual, y la de todos en conjunto – tanto en la vida
privada como en la pública.
El concepto de la promoción comunitaria de la seguridad todavía es
visto como algo que tiene que ver con las autoridades y la administración
pública. Pero se logran resultados positivos sustanciales, en términos de la
reducción del número de lesiones y de mejor salud de la población. Esto
indica el poder que tiene el método, pero también el trabajo importante
que el trabajador de salud consciente debe hacer.

Ejemplo 4.10
Prevención de escaldaduras en niños australianos cuyas
familias no hablan inglés como lengua materna: evaluación
de una campaña
Este estudio evalúa la efectividad de la entrega de información
lingüísticamente apropiada, para la prevención de escaldaduras en
niños de origen vietnamita, chino y árabe, habitantes del área occidental
interior de Sydney, Australia. Se entrevistaron 47% de las madres sobre la
información que habían recibido por correo y 47% recordaban haberla
recibido. Pero 70% de ellas no podían recordar correctamente el mensaje,
y solo 16 reportaron cambio de hábitos para prevenir escaldaduras. Se llegó
a la conclusión de que es difícil llegarles por correo a las madres recién
llegadas, ya que se cambian de casa con frecuencia y no abren de manera
regular los sobres que les llegan, ni leen las cartas (Thomas M et al. 1996).

¡Gánese la atención y explique de qué se trata todo esto!


Para lograr que la población acepte y entienda los objetivos – y vea los
posibles beneficios de un programa para cada uno de los miembros y
para la comunidad en su conjunto, se necesita, en todas las situaciones,
explicar de qué se trata lo implementado (ejemplo 4.7). Se debe explicar
que la promoción de la seguridad es algo natural y evidente donde todos
podemos contribuir con nuestras habilidades.

Promoción de la seguridad 69
También debe enfatizarse que los accidentes no son decididos por el
destino, o que no pueden ser prevenidos. Todos tenemos una visión de
“Cero Accidentes” – según la cual no queremos ser víctimas de ellos. Ese
objetivo debe ser implementado en la práctica, mediante la mejora de las
situaciones en las cuales los accidentes ocurren.
Es indispensable señalar el rol de los medios locales, en la
comunicación de conocimientos que le indiquen a los ciudadanos
cómo actuar preventivamente contra las lesiones. Esto contribuye a
que el interés en la promoción de la seguridad sea durable. El rol “sin
costo” de los medios, y sus formas directas de expresión, ofrecen la
oportunidad de llegarles a grandes partes de la población. Los medios
mismos han escogido qué información dar – sin que ninguna autoridad
les diga qué deben reportar. Siempre es más fácil aceptar un mensaje auto
– seleccionado (cada cual escoge qué leer, oír o mirar), que un mensaje
impuesto, por bien intencionado que sea (Ekman & Welander 1998).

4.7 Nivel organizacional


Como seres humanos biológicos y sociales, dependemos de nuestra
condición de miembros de grupos para satisfacer las necesidades más
básicas – de protección, producción, defensa, educación, protesta, abrigo
emocional, y no menos importante, conciencia de sí mismos. Asociaciones
de grupo importantes incluyen la familia en la cual nacimos, o la que
creamos cuando somos mayores, los grupos en los que jugamos de niños,
grupos de las escuelas, “pandillas” juveniles durante la adolescencia.
Participamos en muchos grupos donde trabajamos, nos capacitamos
o estudiamos, y en asociaciones voluntarias (políticas, culturales,
espirituales/religiosas). Como individuo se puede contribuir al grupo y
a su desarrollo. Sin los grupos, la mayoría de las necesidades humanas
quedarán sin ser satisfechas.
Un grupo humano siempre consiste en un número de individuos que
cooperan mediante acciones, las cuales crean una cadena de eventos que
están influenciados por otros y a su vez guían los posteriores. Esta visión
de la función del grupo determina la posibilidad de afectar la salud de
una manera positiva. A los grupos arriba mencionados se llaman “grupos
primarios” y están constituidos por contactos inmediatos, recurrentes y
comprometidos entre los miembros del grupo.
Una planta industrial, un sindicato y una comunidad religiosa son
ejemplos de lo que constituye el marco de cooperación en un grupo
secundario. Aquí definimos el grupo secundario – organización – en su
propio nivel. El método de trabajo en lo referente a la salud suele ser
diferente al del grupo primario. En otras circunstancias, el limite entre el
grupo primario y secundario puede ser difuso.

70 Promoción de la seguridad
Sin embargo, el trabajo dentro del grupo no tiene que ser el resultado
de la influencia de una programación organizada o externa, sino puede
resultar también de una tarea individual. El lugar de trabajo, como un foro
de seguridad en el trabajo, depende completamente de precondiciones
ambientales y organizacionales (Fotografías 4.7 – 4.14).

Fotografía 4.7 Niño trabajando en la India. Fotografía 4.8 Industria pesquera en Noruega.

Fotografía 4.9 Control con pesticidas en Tailandia.

Fotografía 4.10 Trabajo femenino en la India.

Promoción de la seguridad 71
Fotografía 4.11 Contrato de trabajo con excavadora Fotografía 4.12 Corte de madera en Voralberg,
en Gateheads, Inglaterra. Austria.

Fotografía 4.13 Tractor de dos ruedas en Tailandia. Fotografía 4.14 Cantera de arena aceitosa en Forth
Mc Murray, Canadá.
La información o el apoyo grupal puede ser dada a través de diferentes
comunidades u organizaciones de voluntarios, o en diferentes grupos de
riesgo, o edad. Los círculos de estudio/los cursos vespertinos, los centros de
salud, las nutricionistas, pueden organizar clases de cocina, o grupos para
dejar de fumar y diferentes grupos de autoayuda, y pueden obtener apoyo de
centros médicos o de otros centros. Otro ejemplo son los grupos de padres.

Tenga en cuenta los estándares de la población


Todo trabajo de prevención debe ser organizado teniendo en cuenta los
estándares prevalecientes en la población y las pretensiones y reclamos de
ascendencia de sus organizaciones (para que se interesen en participar).
Ellos deben sentir y entender qué tan valioso es que la parte de la
sociedad de la que se ocupan adicione normas de seguridad. También es
necesario que su conocimiento especial sea valioso y útil en el proceso
de construcción de seguridad. La participación y cooperación de ciertas
organizaciones hace que aumente el interés en el tema. La participación
casi siempre crea responsabilidad, y también logra representación y
cabildeo por una causa particular.

72 Promoción de la seguridad
Las medidas de prevención adoptadas por cada individuo se denominan
auto cuidado. Cuando hablamos de las medidas correspondientes en los
grupos hablamos de grupos de auto ayuda. Trojan (1993) resumió esto en
un diagrama (Figura 4.13).

Cercanía al público/ sistema


profesional

Grupos de autocontrol Organizaciones de autoayuda


Grupos con propósitos únicos
Grupos con múltiples propósitos

Objetivo principal: Objetivo principal:

Cambio de uno mismo Cambio social

Grupos de discusión de autoayuda Grupos de acción de autoayuda


Para problemas de enfermedades Para mejoría
Para problemas de vida - del sistema de salud
- dentro de una causa de
enfermedad
- del ambiente

Lejano del público/sistema


profesional

Figura 4.13 Grupos de autoayuda en relación con el objetivo principal de un grupo, y la proximidad
al sistema profesional de cuidado de la salud.

Trojan separó los “grupos de autocontrol”, que tienen como objetivo


hacer cambios para ellos mismos, y están cercanos de los proveedores
de salud públicos. Estos grupos trabajan ya sea de manera mono factorial
o multifactorial. El objetivo es decidido por profesionales. Este objetivo
podría ser reducir factores de riesgo entre las personas fumadoras, o los
que tienen sobrepeso, o la presión arterial elevada, etc. (Fotografía 4.15)
Otro tipo de grupo es el “grupo de discusión
de auto ayuda” en el cual el trabajo puede ser
dirigido hacia una enfermedad como problema,
o hacia un trabajo preventivo más general.
Entonces, la distancia del sistema profesional
es demasiado grande.

Fotografía 4.15 Enfermeras


de Bangladesh, responsables
de la promoción de la salud,
incluida la prevención de la
violencia.

Promoción de la seguridad 73
El apoyo mutuo, el entendimiento y la información son los insumos de
intercambio entre los grupos. Ello abarca, por ejemplo, la información de
seguridad de las asociaciones de pensionados, información a grupos de
padres sobre seguridad de los niños, a clubes deportivos sobre la prevención
de lesiones deportivas, a grupos de madres sobre la lactancia materna, y
sobre la prevención de lesiones.
Más aún, hay un grupo retirado del sistema profesional, al cual Trojan
denomina el “grupo de acción de autoayuda”. Tal grupo ha cambiado su
agenda de los sistemas de salud y médicos y otros cambios sociales.
Ejemplos incluyen, las asociaciones de consumidores, las asociaciones de
discapacitados, los movimientos ambientales, etc.
El cuarto grupo de organizaciones de autoayuda es cercano de los servicios
de salud, con el propósito de promover cambios de una manera cooperativa.
Un ejemplo sueco es el de los “Odontólogos contra el cigarrillo”, que
coopera con los servicios de salud para cambiar rutinas clínicas (Svanström
& Haglund 1987).

El principal recurso – el proceso grupal


Los grupos primarios y los grupos creados son el objetivo del trabajo de
prevención, y los procesos internos son la manera de alcanzar dichos
objetivos. Para tener éxito con los grupos son necesarios tanto la metodología
para crearlos, como el conocimiento sobre los procesos y funciones de los
grupos. Un ejemplo de un grupo creado es el del programa de vacunación.
Un recurso importante en el nivel grupal es no sólo la lógica del grupo,
sino el proceso en sí mismo. Los resultados tendrán valor limitado si no
reconocemos y estimulamos los recursos y potenciales del grupo.

¡Use las redes ya existentes – lidere el grupo!


El grupo primario es de la mayor importancia porque ya ha desarrollado
una red de contactos. Lleva tiempo construir una red – así que, use las redes
ya existentes. Por otra parte, tal grupo puede tener objetivos opuestos a los
que usted pretende en términos de cambios conductuales para promover la
salud.
Sería ingenuo creer que cualquier grupo puede crear contextos
situacionales distintos. Un grupo creado puede tener formalmente como
común denominador cambios de conducta promotores de salud. Según
Heap (1985), no es realista creer que los recursos de los grupos florecen y
se mueven concientemente en dirección positiva sin la existencia de alguna
forma de liderazgo. Un líder debe encontrar la manera de promover el
proceso de grupo, pero sin adueñarse de él (Bjäras et al. 1989).
El objetivo es desarrollar una responsabilidad con sentido, compartida
por el grupo y su líder.
Las relaciones personales que se desarrollen entre los individuos de un
grupo pueden ser positivas para el logro de sus objetivos, pero también existe

74 Promoción de la seguridad
el riesgo de que las relaciones puedan ser negativas y se conviertan en un
obstáculo para el logro de las metas. El líder del grupo debe ponerle atención
a esta posibilidad, y tratar de prevenirla desde el comienzo.
Un desarrollo común es que el grupo tienda a ser pasivo, en lugar
de que haya un intercambio vivo de ideas apoyado por el líder de grupo
(un líder activo de destaca por apoderarse de un rol central y mantenerlo).
Entonces, los miembros del grupo se tornan inactivos, y hablan más con el
líder que unos con otros.
Los recursos (conocimientos, interés, experiencias, capacidad) y
potencialidades de desarrollo son componentes importantes, pero no se
puede esperar que todos los grupos alcancen un grado alto de independencia.
Sin embargo, todos pueden mejorar su nivel de funcionalidad.

Muévase en distintos niveles


El trabajo de promoción se desarrolla en los distintos niveles de la sociedad,
donde los actores diferentes juegan sus roles primarios. En la “plancha 4.6”
(Haglund & Svanström 1995), se ilustra un recuento simplificado de los
niveles de los trabajos de prevención. Sin embargo, la prevención en sí misma
puede ser dividida. La prevención primaria consiste en las medidas tomadas
antes de la detección de la enfermedad; la prevención secundaria, en las
medidas que toman la forma de detección temprana o tratamiento temprano
para prevenir que la enfermedad se siga propagando; la prevención terciaria,
por su lado, en el tratamiento de los déficit o rehabilitación.
La prevención primaria o promoción de la salud puede ser general o
específica. La prevención de la enfermedad por lo general tiene que ver
con la prevención primaria especifica o con la prevención secundaria. Se
necesitan modelos simplificados para aclarar las partes y hacer la correlación
correspondiente en una totalidad social compleja (Figura 4.5). Haglund &
Svanström (1995) han descrito las relaciones existentes entre el hombre, el
ambiente y la sociedad.
En la figura 4.6 se describe el nivel individual. El límite de este nivel esta
constituido por las limitaciones humanas. El hombre (I) está relacionado con
el ambiente físico, tal como el trabajo o la vivienda, el ambiente público, por
ejemplo, la escuela, el tránsito, el ambiente natural y del tiempo libre, los
servicios de salud, etc. (Haglund & Svanström 1995).
Los seres humanos en sus ambientes más íntimos (I y II) también
pueden relacionarse con la estructura social en su totalidad (III). Algunos
fenómenos de la sociedad, que influencian los ambientes más íntimos así
como al ser humano, dan lugar a cambios estructurales que conducen a
concentración económica y geográfica, urbanización seguida de pérdida
de raíces, alinenación, falta de poder y pacificación “entendida como
falta de capacidad de reacción” (Nota del traductor) , exclusión social,
burocratización del ambiente público, comercialización de la sociedad en un
ambiente de tiempo libre, tecnocratización, y profesionalización.

Promoción de la seguridad 75
4.8 Nivel individual

Individuo y población – salud y salud pública


La contradicción entre lo individual y lo colectivo – o entre el ciudadano
y el Estado, no solo es un gran problema; es también uno de los temas
principales que han surgido a raíz del desarrollo social. Con frecuencia, la
visión de la democracia orientada hacia el individuo y la visión colectiva
orientada hacia la sociedad se ven como opuestas. La primera enfatiza al
individuo soberano, quien toma solo la responsabilidad, y ve el derecho
a la propiedad como un prerrequisito importante. La última enfatiza al
individuo primariamente como un miembro de una colectividad y exige
los mismos prerrequisitos para todos (Figura 4.6)

Ejemplo 4.11
Protectores de caderas contra caídas desde la propia altura-
un estudio de casos y controles sobre cumplimiento de su uso,
en Dinamarca
Un estudio danés aleatorizado de protectores de cadera en un hogar de
cuidado de personas mayores mostró una reducción de 56% en el número
de fracturas (correspondiente a 9 fracturas de cadera evitadas), en un
grupo de intervención en el cual participaron 247 residentes y 418 controles.
Se encontró que el cumplimiento del uso de protectores externos de cadera
fue bajo, con una tasa de uso regular de 24%. Los resultados muestran
mejor cumplimiento, del 70%, entre los pacientes de los departamento
de ortopedia. El manejo individual parece ser importante; la demencia
reduce el cumplimiento (Lauritzen et al. 1996).

Ejemplo 4.12
Prevención de lesiones en granjas. ¿De quien es la responsabi-
lidad en Nueva Zelanda?
En un estudio de Nueva Zelanda se demostró que las lesiones en las granjas
no han sido vistas como prioritarias en la estrategia global de prevención
de lesiones, a pesar de que los trabajadores de las granjas comprenden
más del 7% de la fuerza de trabajo de tiempo completo. El enfoque actual
de seguridad en las granjas es consistente con las restricciones económicas
generales y del mercado de trabajo de la última década. El Servicio de Salud
Ocupacional y Seguridad (OSH por sus siglas en inglés) del Departamento
de Trabajo tiene la responsabilidad de elaborar las regulaciones pertinentes
de salud y seguridad laboral (Burnett 1996).

76 Promoción de la seguridad
Ejemplo 4.13
Aumento de la efectividad del casco de bicicleta. ¿Qué cambios
se necesitan?
En el Washington Area Hospital de Seattle en los Estados Unidos, incluyendo el
Centro Regional de Trauma, se llevó a cabo una evaluación sobre la efectividad
del uso del casco en cuatro grupos de ciclistas, y un juicio sobre la efectividad de
diferentes tipos de casco, basados en sus características de ingeniería. Este estudio,
presentado en 1966, fue un estudio de casos y controles. Los resultados muestran
que aunque 70% poseían un casco en el momento del accidente, su uso variaba
según la edad de la siguiente manera: 62% de adultos, 45% de los niños, y 30% de
los adolescentes. La conclusión obtenida fue que los cascos le proporcionan a ciclistas
de todas las edades niveles similares y substanciales de protección contra lesiones
de la cabeza y el cerebro. No se encontró diferencia significativa en la capacidad
de protección según el tipo de casco (con armazón duro, armazón de hojalata, sin
armazón). También se encontró que los cascos proporcionan protección contra todos
los tipos de choques de bicicleta, incluyendo los choques con vehículos automotores
(Thompson et al 1996).

Muchas medidas de promoción de la salud pública influyen sobre la


libertad de escogencia, la autodeterminación y la integridad (ejemplos
4.8 – 4.10). Hay dos maneras diferentes de mirar esto. La primera
hace énfasis en los individuos; en ella, los individuos y la sociedad
civil misma tienen la responsabilidad de las medidas de promoción de
la salud. Según esta visión, el Estado y las responsabilidades públicas
deben ser reducidas. La segunda se enfoca en la sociedad – el Estado,
las autoridades de la sociedad, y la sociedad civil; se considera que todos
ellos, en colaboración, son responsables de la salud pública. Según esta
última visión, se necesita el Estado para contra – actuar y compensar
aquellos problemas que de otra manera surgirían.

Ejemplo 4.14
Una asociación entre una empresa rentable y una no rentable
para la prevención de ahogamientos en los Estados Unidos
Para aumentar el uso de aparatos flotadores personales (AFP) en niños y
adolescentes, se creó una asociación de colaboración con el patrocinio de un
fabricante de chalecos salvavidas. Ello resultó en que el Hospital de Niños pudiera
desarrollar un programa de alquiler de flotadores en las playas públicas (el primer
programa de alquiler con descuentos en los Estados Unidos). La conclusión obtenida
es que este tipo de asociación entre empresas rentables y no rentables es una manera
benéfica de desarrollar esfuerzos de prevención con objetivos claros. Este programa
fue modelado según campañas similares para el uso de cascos de ciclistas, y ayudó a
aumentar la disponibilidad, la conciencia de necesidad y el uso de flotadores en el
Estado de Washington (Bennet et al. 1996).

Promoción de la seguridad 77
Ejemplo 4.15
La experiencia australiana con la legislación de barreras de
acceso a las piscinas
El ahogamiento de niños, en la edad de sus primeros pasos, es la causa más común
de muerte por lesión, en niños menores de cinco años, en Australia. Hay evidencia
acumulada de que la construcción de barreras de acceso a las piscinas puede
prevenir muchas de esas muertes. La experiencia de una campaña de vallado de
piscinas de Queensland – en la cual se usaron tácticas educativas básicas, tales como
cubrimiento regular de los medios y datos de vigilancia- es positiva, y resultó en una
reducción inicial grande de los casos de ahogamiento (Pitt 1996).

Ejemplo 4.16
Ferias de seguridad: evaluación de un programa de prevención
de lesiones basado en las escuelas
Las lesiones siguen siendo la causa principal de muerte en niños. El propósito
del programa de “Feria Escolar” (con cinco objetivos de seguridad – bicicletas,
envenenamientos, vehículos automotores, hogar e incendios) – fue disminuir las
lesiones de los niños de escuelas primarias a través de la enseñanza de conductas
seguras. La conclusión obtenida fue que este es un programa efectivo para educar
a los padres sobre conductas básicas de prevención de lesiones. El programa
aumentó efectivamente el conocimiento de los estudiantes sobre ciertos mecanismos
seleccionados. En diversas estaciones fue identificada como inefectiva (García et al.).

Consejo y apoyo individuales


Generalmente, en el curso de contactos personales, se les puede dar
consejo y apoyo individuales a ciertas “personas sometidas a riesgos
específicos” (Ejemplo 4.13). Ejemplo de tales consejeros son: las
enfermeras comunitarias, los médicos generales, los trabajadores sociales,
el personal de las clínicas de maternidad y las de salud pediátrica y dental,
las comadronas, y el personal de las clínicas de adolescentes.

4.9 Mono- factorial, multifactorial, o general


Según sea el nivel escogido, se puede optar por trabajar de manera:
(Figura 4.5)
• Mono- factorial- por ejemplo, distribución de reflectores a los
niños (ejemplos 4.14 y 4.15),
• Multifactorial- por ejemplo, trabajo amplio y sistemático con
personas mayores para prevenir lesiones por caídas, o
• General- por ejemplo, mejoras generales para promover
conciencia sobre la promoción de la seguridad.

78 Promoción de la seguridad
Después de escoger el nivel (mono, múltiple, o general) podemos
distinguir dos maneras diferentes de trabajar. Una es de “arriba hacia
abajo”, en la cual los expertos le hacen claridad a los ciudadanos sobre
las medidas necesarias. La otra manera es “desde abajo hacia arriba”; en
ella las medidas surgen más o menos espontáneamente del compromiso y
actividades existentes entre los ciudadanos.

Ejemplo 4.17
Campaña de manejo de la velocidad – Un diálogo comunitario.
Un nuevo tipo de campaña de seguridad vial en Nueva Gales
del Sur, Australia. Un intento deliberado para estimular el
debate público sobre contramedidas de seguridad vial
Con el objetivo de aumentar el reconocimiento de que la velocidad es el factor
más grande de trauma en las carreteras, se inició en 1992 una campaña de medios
entre la población de Nueva Gales del Sur, Australia. La campaña ha sido descrita
como una cuyo propósito es activar la discusión y el debate. La publicidad jugó un
papel en la obtención de las opiniones de la comunidad en el tema del exceso de
velocidad.
Los objetivos de la campaña fueron cambiar las actitudes de la comunidad y crear
la necesidad de una gerencia encargada del manejo del tema. Según la campaña,
hay signos de cambio en las actitudes de la comunidad, pero también se afirma que
para tener éxito es necesario considerar la importancia de la investigación previa a
la campaña y de la planeación estratégica de la misma (Moren 1996).

El riesgo de malentender las necesidades reales


Siempre existe un cierto riesgo de que una perspectiva de “arriba hacia
abajo” cree una falta de comprensión de las necesidades reales de la
población. Entonces, el resultado no es siempre lo que se esperaba de él,
en especial si a las personas que lo necesitan no les importa, o no participan
o se comprometen. Con la perspectiva de “abajo hacia arriba” este riesgo
es menor, porque la gente que tiene la necesidad tiene la oportunidad de
hacer oír sus ideas e influir sobre el proceso. Lo cual crea un compromiso
con la causa y la fortalece, y promueve la responsabilidad – que a su vez,
apoya la democracia en la comunidad. Para lograr esto, se requiere que los
profesionales sean concientes y tengan suficiente amplitud, pues de esa
forma se obtienen otros tipos de conocimientos, miradas y opiniones.

Promoción de la seguridad 79
Ejemplo 4.18
Prácticas de prevención de envenenamientos y el uso de
empaquetaduras resistentes a los niños, por parte de los
abuelos
El propósito de este estudio neocelandés fue valorar qué tan fácilmente los abuelos
con o sin artritis podrían acceder a empaquetaduras resistentes a los niños. También
tuvo como objetivo determinar cuál era la conciencia de estos abuelos del riesgo
de envenenamiento, y las prácticas de almacenamiento y desecho, así como las
acciones que emprenderían en caso de envenenamiento accidental. La conclusión
obtenida fue que el estudio no podía respaldar la creencia de que los abuelos
no tenían acceso a las empaquetaduras resistentes a los niños. Sin embargo, no
hay forma fácil de predecir quienes no están en capacidad de abrir este tipo de
empaques, y debe emplearse un medio que los pueda identificar. Se necesita aún
educación continuada de los abuelos, para aumentar la conciencia de las estrategias
de prevención de envenenamiento de los niños. (McKay et al. 1996)

Pericia clave
Mediante el uso de la mirada multifactorial es posible atacar al mismo
tiempo muchos tipos de accidentes, por ejemplo, a través del trabajo
de seguridad satisfactorio en los lugares de trabajo – en donde las tasas
de lesiones han disminuido sustancialmente. Pero esto tiene aplicación
solamente cuando el trabajo ha significado actividad y compromiso de
parte de los interesados. Los directamente implicados poseen una pericia
clave, resultado de su rol voluntario, o el que le han impuesto, de vivir
con o sin riesgo de lesiones. Su conocimiento se basa en experiencias
y sus propias observaciones de los procesos y eventos que resultan en
lesiones. Tal conocimiento rara vez se puede adquirir de manera teórica.

80 Promoción de la seguridad
5. Política de Promoción de la
Seguridad

La promoción de la seguridad puede ser distinguida por su cambio de


foco de la responsabilidad individual hacia amplias intervenciones
sociales o comunitarias de múltiples facetas, que garantizan que todo
el mundo sabe de ellas o participa. Popay y Young (1999) revisaron las
intervenciones comunitarias amplias sobre lesiones, e identificaron dos
miradas dominantes:
1. El enfoque de Planeación de la Salud, que enfatiza sobre los
cambios de conducta y educación en seguridad, y
2. El enfoque de la participación de la comunidad, que enfatiza la
necesidad de cambiar el ambiente físico en el cual la gente local
le da forma a una intervención.
Hay buenas razones para que todas las naciones del mundo le den
prioridad a los programas de prevención de lesiones y promoción de la
seguridad. En todos los países se necesita un aumento de la inversión
en investigación como un medio para obtener los objetivos propuestos
y mayor apoyo a los programas de control. En muchos países se han
logrado progresos significativos en seguridad ocupacional y de tránsito.
Pero casi ningún país ha progresado lo suficiente en la prevención de
otro tipo de lesiones. Esto sólo puede lograrse enfocándose en programas
comunitarios, y mediante la genuina participación en dichos programas.
Es bien conocido que las lesiones causan mucho sufrimiento individual
(y que no podemos curar todas las lesiones), y también que le cuestan
mucho económicamente a las personas y a la sociedad.
No obstante, solamente unos pocos países han establecido políticas y
programas adecuados, y de esos, pocos han asignado suficientes recursos
– monetarios y de personal, para prevenir accidentes y lesiones.

El problema educativo
En cuanto a las lesiones tenemos la tradición de actuar sólo cuando
ya han ocurrido. Hay un problema que debe considerarse seriamente
– la dificultad de describir y demostrar la necesidad de la promoción
de la seguridad, es decir, la prevención de la ocurrencia de accidentes.
Para mostrar la importancia de la promoción de la seguridad hay que
evaluar y describir los beneficios. La mejor manera de hacerlo no es
solamente demostrando cuántos individuos menos han sido lesionados,
sino demostrando los beneficios – con frecuencia monetarios – para los
individuos, organizaciones, la comunidad y la sociedad en conjunto.

Política de Promoción de la Seguridad 81


Trabajo con eventos que no han ocurrido (Ausencia de eventos o
No-eventos)
La prevención de las lesiones puede describirse como trabajar con “eventos
que no han ocurrido”. Es decir hacer algo sobre cosas que todavía no han
pasado. Después de que una lesión suceda, usted puede tratarla o aliviar
a quien la sufre, con frecuencia a un costo muy elevado. La prevención
es, de hecho, una manera de obtener éxito total. Significa que “no hay
lesiones”. Pero después de un evento de lesión no hay la certeza de lograr
el éxito.
Tomemos un ejemplo: El desarrollo de un proyecto de cascos de ciclista,
con el objetivo de prevenir lesiones de la cabeza, cuesta plata y trabajo.
Desafortunadamente no es posible ver el beneficio inmediatamente, lo cual
puede dar lugar a que surjan cuestionamientos sobre la manera de usar los
recursos. Lo tradicional, por naturaleza, es que si un ciclista se lesiona lo
llevemos a un hospital a que reciba atención médica. Es un evento visible,
que implica un tratamiento visible, y casi no se hacen preguntas sobre
el costo de la atención. Esa es la razón por la cual es tan importante que
los políticos y los encargados de tomar decisiones participen, en especial
aquellos de los servicios de salud y otros sectores sociales relevantes.
Esta es la forma como ellos se dan cuenta de la utilidad de la promoción
de la salud y la seguridad.

5.1 El Manifiesto de Estocolmo para Comunidades


Seguras
En 1989 se reunieron en Estocolmo, Suecia, quinientos delegados de 50
países, en la Primera Conferencia Mundial sobre Prevención de Accidentes
y Lesiones. El objetivo era discutir el inmenso problema de los accidentes
y las lesiones en el mundo, y la necesidad de actuar. Como resultado de la
conferencia surgió el “Manifiesto para Comunidades Seguras”.

Equidad
Todos los seres humanos tienen igual derecho a la salud y la seguridad.
Este principio de política social es la premisa fundamental de la Estrategia
“Salud para Todos” de la OMS, y del Programa Global de Prevención de
Accidentes y Control de las Lesiones, de la OMS. Se puede alcanzar la
seguridad para todos mediante la reducción de los peligros de lesiones,
y mediante la reducción de las diferencias existentes entre las tasas de
accidentes y lesiones de diferentes grupos socioeconómicos. Los políticos
y tomadores de decisiones de todos los niveles gubernamentales tienen
ante ellos el desafío de garantizar que todas las personas tienen iguales
oportunidades de vivir y trabajar en comunidades seguras.

82 Política de Promoción de la Seguridad


La carencia de igualdad en el status de seguridad de los individuos de
países en desarrollo y desarrollados debe preocupar a todos los países.
Los líderes nacionales deben fomentar la colaboración internacional para
encontrarle soluciones a este problema global. Creemos que cada país
tiene la responsabilidad de garantizar que los productos y tecnología que
exportan, se ajusten a los estándares internacionales de seguridad.

Participación comunitaria
Algunas unidades de gobierno locales en países en desarrollo y
desarrollados han emprendido acciones comunitarias que han conducido
a la creación de comunidades seguras. Creemos que, en consecuencia,
los proyectos de investigación y demostración de prevención de lesiones
deben incluir programas de nivel comunitario. Estos proyectos de
demostración revelarán cuál es la mejor manera de lograr conformación
de las comunidades seguras

Participación nacional e internacional


Todos los gobiernos deberían formular una política nacional y un plan
de acción para crear y lograr la permanencia de comunidades seguras,
como parte de su plan nacional de salud. Las autoridades nacionales de
salud necesitan desarrollar urgentemente metas nacionales de seguridad,
y planes para alcanzar esas metas. Creemos que los buenos planes
dependen de la cooperación y participación de muchos sectores.
Los países deben cooperar unos con otros para garantizar el
desarrollo de comunidades seguras. La información sobre experiencias
en comunidades seguras de un país beneficia a otros países.

Recomendaciones para la acción


La Conferencia de Estocolmo identificó cuatro áreas de acción para las
comunidades seguras (Figura 5.1)

Política de Promoción de la Seguridad 83


1. Formulación de Políticas Públicas de Seguridad
Los gobiernos necesitan invertir mayores recursos fiscales y humanos para
promover la seguridad y mejorar la salud de los ciudadanos. Una vida
segura es un derecho básico; ella lleva a una vida más larga y productiva.
Todas las naciones deberían adoptar una política general de seguridad,
que puede incluir las miradas complementarias legislativas, las medidas
fiscales, y los cambios organizacionales.

2. Creación de Ambientes que Apoyen


Las personas viven y trabajan en ambientes que los exponen a riesgos
innecesarios de accidentes y lesiones.

3. Fortalecimiento de la Acción Comunitaria


Se necesitan programas de prevención de accidentes y lesiones basados
en la comunidad.

4. Ensanche los Servicios Públicos


Una comunidad segura incluye no solo el sector de la salud y la seguridad,
sino también muchos otros sectores, incluyendo la agricultura y la
industria.

Figura 5.1 Cuatro áreas de acción de las comunidades seguras.

Las lesiones son uno de los mayores problemas de salud pública en


el mundo, y todos los años, en cada país, las lesiones son le “Primera
Causa” de muerte de niños y adultos jóvenes. Las lesiones afectan
desproporcionadamente los grupos sociales y económicamente menos
favorecidos.
A pesar del tamaño de problema de las lesiones, la mayoría de las
naciones todavía no reconocen como objetivo prioritario la prevención de
las mismas. Casi todos los países necesitan incrementar la inversión en
investigación y aumentar el apoyo que le dan a los programas de control.
Los políticos y tomadores de decisiones deben tomar conciencia de las
consecuencias catastróficas de las lesiones, y también de los métodos
para prevenirlas.
Las violencias individual, grupal y gubernamental también son parte
del problema de las lesiones. El asalto, el abuso, la violación y el suicidio
son causas importantes de lesiones, discapacidad permanente y muerte.
La igualdad de derechos a la salud y la seguridad, una premisa de la
estrategia “Salud para Todos” de la OMS y también del Programa Global
de la OMS de Prevención de Accidentes y Control de Lesiones, sólo
puede ser alcanzada mediante la reducción de los peligros de lesiones
y la reducción de las diferencias existentes en las tasas de lesiones entre
grupos de diferentes niveles sociales. La prevención de accidentes y
lesiones debería ser parte de todos los programas de supervivencia infantil
y de atención primaria.

84 Política de Promoción de la Seguridad


Los programas de nivel comunitario de prevención de accidentes y lesiones
– programas de “Comunidades Seguras” – son claves para la reducción
y prevención de las lesiones. Tanto en los países en desarrollo como en
los desarrollados, por estos días también llamados “de bajos ingresos” y
“de altos ingresos”, en dondequiera que la comunidad ha participado, los
programas de prevención han llevado a la constitución de Comunidades
Seguras (OMS 1989).

Adopte una política general de seguridad


Una vida segura es un derecho básico y lleva a una vida más larga y
productiva. Todas las naciones deberían adoptar una política general de
seguridad, que puede incluir los enfoques complementarios legislativos,
de medidas fiscales y cambio organizacional. Un programa nacional de
prevención de accidentes y lesiones debería proveer lineamientos para lograr
comunidades seguras, y debería incentivar la colaboración intersectorial en
los niveles nacional y comunitario (OMS 1989).
En muchos grupos no privilegiados y en desventaja, y también en grupos
de niños, de ancianos, los discapacitados y las mujeres van a encontrarse
tasas elevadas de lesión y discapacidad. Para cerrar los hiatos existentes
entre las tasas de lesiones, estos grupos y el resto de la sociedad requieren
que el gobierno formule políticas que le den alta prioridad a la prevención
de accidentes y lesiones que ocurren en los grupos vulnerables. Otros
factores tales como el alcohol y el uso de drogas, que contribuyen a las
tasas elevadas de accidentes y lesiones, deben ser tratados en las políticas
públicas.
Los intereses de las corporaciones y de los negocios, las ONG y
los grupos comunitarios influyen todos en la seguridad. Estos grupos,
organizaciones y corporaciones, deben ser estimulados para que adopten
políticas que preserven y promuevan la seguridad de todos, y deberían
ayudar a desarrollar y cooperar con las políticas gubernamentales. Los
sindicatos, los gerentes de la industria, las instituciones académicas y los
lideres religiosos tienen todos la oportunidad de actuar con el interés de
la mejoría de la salud y la seguridad de todos. Las nuevas alianzas para
promover la seguridad deben ser estimuladas (OMS1989).

Cree ambientes que sirvan de sostén


La gente vive y trabaja en ambientes que pueden representar riesgos
innecesarios de accidentes y lesiones. La gente usa productos que pueden
ser innecesariamente e inesperadamente peligrosos. Dados que los peligros
ambientales y los de los productos frecuentemente son similares en diferentes
países, se necesita con urgencia un sistema internacional de información
compartida. Las personas que desarrollan esfuerzos para salvaguardar a los
seres humanos de los efectos lesivos de la energía mecánica, química y
eléctrica deben reconocer que las personas están favorablemente inclinadas
a diversos ambientes, porque tal diversidad enriquece sus vidas.

Política de Promoción de la Seguridad 85


Fortalezca la acción comunitaria
Algunos programas de prevención de accidentes y lesiones, basados en la
comunidad, tanto en países en desarrollo como en países desarrollados,
(ahora más frecuentemente llamados países “de bajos ingresos” y “de
altos ingresos”), han reducido exitosamente las lesiones. Tales programas
son exitosos cuando los ciudadanos, las organizaciones locales, y las
agencias del gobierno, se involucran todos, de manera cooperativa,
en los programas comunitarios de seguridad. Y los programas locales
integrados pueden reducir las lesiones sin que reciban nuevos recursos
financieros substanciales. La experiencia ha mostrado que en los
programas comunitarios exitosos hay solamente un pequeño lapso entre
el comienzo de las medidas de prevención y control, y el descenso de las
tasas de lesiones. Tan rápida recompensa estimula a los participantes de la
comunidad a continuar con sus esfuerzos. Cuando esto se demuestra, las
medidas tomadas pueden generalmente ganar un amplio apoyo público, y
entonces pueden ser promovidas efectivamente por los medios.

Amplíe los servicios públicos


Una comunidad segura compromete no solo al sector de la salud y la
seguridad, sino también a muchos otros sectores – incluyendo los de
la agricultura, la industria, la educación, la vivienda, los deportes y el
tiempo libre, los trabajos públicos y las comunicaciones. Los sectores
comprometidos deben coordinar sus esfuerzos para obtener resultados
óptimos.
Los programas de prevención y control de lesiones y accidentes deben
incluir elementos que identifican y caracterizan el problema de las lesiones,
y evalúan la efectividad de las intervenciones de control de las lesiones. La
prevención efectiva de las lesiones depende de un conocimiento preciso
de los problemas, los grupos expuestos a los riesgos más altos y las tasas
de lesiones en el tiempo.

5.2 Ambientes que apoyan la salud y la seguridad


– La Declaración de Sundsvall
El concepto de ambientes que apoyan la salud está definido en “La
Declaración de Sundsvall de 1991 sobre Ambientes que Apoyan la Salud”
(Haglund et al. 1993). Ver Figura 5.2. Dicha declaración afirma que: “En
un contexto de salud, la expresión ambiente que apoya se refiere a tanto
a los aspectos físicos como a los sociales de nuestros alrededores. Esto
incluye el sitio donde la gente vive, su comunidad local, su casa, el sitio
donde trabaja y juega”.

86 Política de Promoción de la Seguridad


La declaración también abarca el marco determinante del acceso a los
recursos para vivir, y las oportunidades de apoderamiento: “La acción
requerida para crear ambientes de apoyo tiene muchas dimensiones: física,
social, espiritual, económica y política. Cada una de esas dimensiones
está inextricablemente ligada a las otras en una interacción dinámica.
La acción debe estar coordinada en los niveles locales, regionales y
nacionales, para lograr soluciones que sean claramente sostenibles”.

• La dimensión SOCIAL. Qué normas, costumbres y procesos sociales


afectan la salud.

• La dimensión POLÍTICA. Qué requieren los gobiernos para


garantizar la participación democrática en la toma de decisiones, y
la descentralización de responsabilidades y recursos.

• La dimensión económica. Qué requiere re-canalización de recursos


para lograr “Salud para Todos” y desarrollo sostenible, incluyendo la
transferencia de tecnología segura y confiable.

• La necesidad de reconocer y usar las habilidades y conocimientos


de las mujeres en todos los sectores, incluyendo los de toma de
decisiones, y de la economía, para desarrollar una infraestructura
de apoyo de los ambientes, más positiva.

Figura 5.2 Cuatro aspectos importantes de los ambientes que apoyan.

El desarrollo y el apoderamiento comunitarios son conceptos que ganan


cada vez más aceptación en la nueva salud pública (Peterson 1994). La
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud equipara el apoderamiento
comunitario con “la posesión y el control comunitarios de sus propios
esfuerzos y destinos” (OMS 1986).

Apoderamiento y limitación
En el clima político actual, el apoderamiento tiene una fuerte connotación
política. El concepto justifica, en el nombre de la salud, recortar las
responsabilidades del estado para poder así aumentar el control de la
comunidad. Un estudio mencionado por Roberts (1995) afirma que “podría
ser razonable inferir que los padres que apoyaron las recomendaciones
del estudio, al firmar la petición del mismo, sintieron que al hacerlo, este
tendría efecto. Dichos padres se sintieron apoderados para efectuar el
cambio”.

Política de Promoción de la Seguridad 87


“El mensaje subyacente detrás de estos resultados es que mientras la
descentralización de la toma de decisiones, sin duda, beneficiará a algunas
comunidades, es poco probable que los beneficios sean distribuidos
equitativamente en todas las capas de la sociedad. Hay gradientes
socioeconómicos muy elevados en la mortalidad resultante de las lesiones
de los peatones”.
En Gran Bretaña, los niños de Clase Social V tienen cinco veces más
posibilidades de morir en una colisión entre un peatón y un vehículo, que
los niños de Clase Social I (Woodroffe et al, 1993). Si la responsabilidad
de la implementación de las estrategias de seguridad de los niños peatones
descansa solamente en los padres, es probable que estos gradientes
persistan, por lo menos parcialmente, porque la capacidad de abogar por
la seguridad de los niños varía en proporción inversa a la necesidad que
se tenga de ella.

5.3 La Declaración de Melbourne sobre Prevención y


Control de Lesiones
En 1989, la Primera Conferencia sobre Prevención de Accidentes y
Lesiones produjo un Manifiesto para Comunidades Seguras – una
declaración de “acción para lograr que haya comunidades seguras en
todo el mundo”. El manifiesto fue ampliamente distribuido y usado en
muchos países. Siete años más tarde, en 1996, en la Tercera Conferencia
Internacional sobre Prevención y Control de Lesiones, se formuló la
llamada “Declaración de Melbourne” (OMS 1996).
En dicha conferencia se reunieron 975 especialistas en prevención de
lesiones, de 48 países.

La Declaración de Melbourne sobre Prevención y Control de


Lesiones
Las lesiones son una amenaza para la salud en todos los países del mundo,
y en la actualidad es responsable del 7% de la mortalidad mundial. Se
predice que esta proporción aumentará. En países de altos ingresos como
los Estados Unidos, las lesiones son la primera causa de muerte prematura.
En muchos países de bajos ingresos como la India, las lesiones son la
primera causa de muerte y de morbilidad en el grupo de edad comprendido
entre los 4 ó 5 años y los 35 años de edad o más.
La muerte por lesiones y el trauma pueden reducirse significativamente
mediante una mezcla estratégica de medidas preventivas (Figura 5.3).

88 Política de Promoción de la Seguridad


• Educación.
• Cambios de ambiente y diseño.
• Acción basada en la comunidad.
• Acción basada en la organización.
• Regulación.
• Forzar el cumplimiento de las normas.
• Mejor tratamiento y rehabilitación para reducir, en el largo plazo, la
carga individual, social, y económica de las lesiones.

Figura 5.3 Mezcla estratégica de medidas preventivas para reducir la muerte por lesiones y el trauma.

La prevención organizacional y el control comunitario de las lesiones


necesita que las organizaciones globales y los gobiernos, junto con las
organizaciones industriales, comerciales, laborales, las no gubernamentales,
y con el público que comparte la responsabilidad de la seguridad de los
ciudadanos del mundo, trabajen en asociación unos con otros para tomar las
medidas de cooperación que se necesitan en los niveles sociales, privados
y organizativos para lograr prevenir y controlar las lesiones (Figura 5.4).

• Asignar suficientes recursos monetarios y humanos para hacer investigación


e implementar estrategias conducentes a reducir las tasas de todas las
causas y en todas las circunstancias.
• Establecer en todos los países una sección en el ministerio mas apropiado,
para que asuma el liderazgo y coordinación, y asigne los recursos necesarios
para el desarrollo de políticas y programas que promocionen una cultura
de seguridad.
• Establecer redes nacionales y locales para el desarrollo e implementación
de políticas de prevención de lesiones.
• Proveer con los recursos necesarios a las comunidades nativas o
minoritarias, para que escojan e implementen los programas necesarios
para la reducción de las altas tasas de lesiones entre los habitantes de sus
comunidades.
• Involucrar a los gobiernos, el comercio, la industria, y los trabajadores en
una acción global para reducir las lesiones resultantes de la manufactura
y la inundación del mercado con productos y tecnologías desechados
por inseguros en los países productores, así como la manufactura de
productos en condiciones inseguras, y la explotación de trabajadores y
niños mediante el establecimiento y explotación de mercados de trabajo
más baratos.
• Implementar programas para reducir las lesiones no intencionales, los
suicidios e intentos de suicidio, la violencia interpersonal y el asalto con
armas, particularmente armas de fuego y minas antipersonales.

Figura 5.4. Medidas de cooperación entre niveles.

Política de Promoción de la Seguridad 89


La comunidad internacional para la prevención y control de lesiones está
de acuerdo con que una asociación con participación de representantes
de todo el mundo, actúe inmediatamente con los conocimientos que hoy
tenemos, para reducir las lesiones y los costos sociales y económicos
acompañantes.
En la figura 5.5 se muestran los contendidos de una asociación mundial
para reducir las lesiones.

• Colocación de la prevención y el control de las lesiones en lugares más


importantes de la agenda de la Asamblea Mundial de la Salud, las
Naciones Unidas, el Banco Mundial, y los foros de comercio global, de
seguridad de los consumidores y de transporte.

• Creación de redes mundiales y coaliciones que junten profesiones, sectores


y disciplinas en investigaciones cooperativas y en acciones tendientes
a reducir las lesiones en los niveles comunitario, nacional, regional e
internacional, y las tecnologías de apoyo que faciliten la transferencia
rápida de información de datos.

• Obtención de garantía de una asignación presupuestal para la prevención


y control de lesiones de parte de todos los gobiernos.

• Obtención de la garantía de compromiso y de los recursos necesarios del


comercio, la industria y los trabajadores para crear productos y ambientes
seguros mediante soluciones técnicas y medidas organizadas.

• Establecimiento de agencias líderes regionales, nacionales e internacionales,


y agrupaciones de fuerzas con recursos financieros apropiados, para
coordinar y echar hacia delante los esfuerzos intersectoriales de prevención
y control de lesiones.

• Inclusión de la seguridad de la población en todas los planes estratégicos


y actividades operativas de todos los niveles, en todas las organizaciones.

• Mejoría de la disponibilidad de datos accesibles y ligados ( que incluyan la


causa de la lesión), e información sobre intervenciones efectivas, además
del incremento de la investigación y el desarrollo necesarios para el diseño
de nuevas intervenciones.

Figura 5.5 Contendidos de una asociación mundial para reducir las lesiones.

90 Política de Promoción de la Seguridad


5.4 El Documento de Québec – Aspectos conceptuales
y operativos de la seguridad y la promoción de la
seguridad
El documento de Québec presenta aspectos conceptuales y operativos de
la seguridad y la promoción de la seguridad. Dicho documento propone
un marco de trabajo que favorece la planeación e implementación de
medidas de fortalecimiento de la seguridad en una comunidad. El marco de
trabajo se aplica a la prevención de lesiones no intencionales, al suicidio,
la violencia y los crímenes, y enfrenta esos problemas desde la perspectiva
de la prevención y la promoción de la salud. También propicia una mejor
integración de los modelos de intervención más frecuentemente usados,
diseñados para mejorar la seguridad de la población. (OMS 1998). Más
específicamente propone:
Una definición de seguridad y de promoción de la seguridad.
Una mirada extensa y completa de la valoración y de la promoción
de la seguridad.
Los principales factores que existen detrás de la movilización de las
comunidades para mejorar la seguridad.

Principales razones para desarrollar un marco de promoción de


la seguridad
La seguridad es una necesidad humana básica, y una preocupación
siempre presente de la población. La mayoría de las personas buscan la
seguridad a toda costa. Por lo tanto la mejoría de la seguridad, como una
meta específica, puede ser una fuerza con capacidad de movilizar muy
poderosa. Es importante desarrollar una mirada que ponga a la gente en
capacidad de facilitar el logro de tal objetivo.

Seguridad, más que ausencia de violencia y de lesiones


La seguridad se basa en más condiciones que simplemente la ausencia
de eventos o lesiones violentas. Incluye además una dimensión subjetiva
importante. Está influenciada por experiencias individuales y colectivas
que actuarán sobre el sentimiento de seguridad de la comunidad.
Esto explica porqué en algunas comunidades la percepción de
seguridad baja aunque la magnitud de los problemas de seguridad, tales
como lesiones, violencia o crimen permanece igual. Una reducción de los
incidentes violentos no necesariamente lleva a un aumento proporcional
de la percepción de seguridad.

Política de Promoción de la Seguridad 91


Importancia del marco de trabajo de promoción de la seguridad
Un marco de promoción de la seguridad puede ser un buen punto de
encuentro entre los actores interesados de una variedad de sectores de la
sociedad. En el campo de la promoción de la seguridad y la prevención de
las lesiones se usan muchas miradas, las cuales atraen diferentes seguidores,
con frecuencia basadas en su ocupación, sector y país de origen. Cada grupo
usa un vocabulario específico y puede tener diferentes maneras de entender
la realidad, así como de diseñar intervenciones y ponerlas en su lugar. Por
ejemplo, para prevenir violencia en un vecindario, el departamento de policía
puede usar

1. Medidas represivas.
2. Medidas ambientales, para evitar oportunidades de asaltos.
3. Un programa para reforzar las actividades de los jóvenes, propuesto
por el departamento de recreación.
4. Trabajadores sociales, quienes miran qué hay detrás de la violencia,
para descubrir la situación social de los jóvenes, sus antecedentes,
su situación familiar etc., y así hallar medidas con las cuales se
encuentre un punto de partida para cambiar la situación.

Visiones objetivas y subjetivas del problema


Para mejorar la seguridad de una población es esencial no olvidar que mucho
de lo que la población ve como problema tiene bases profundas, aunque no
pueda ser demostrado a través de parámetros objetivos (Hayes et al. 1996).
Los programas de promoción de la seguridad necesitan ser adaptados a
cada comunidad y a su vida real, así como a los juicios subjetivos sobre las
situaciones que la afectan (Forde 1993, Svanström 1993). La dinámica entre
las dimensiones objetivas y subjetivas pueden ser mejor tenidas en cuenta en
el momento de valorar problemas y planear intervenciones.
Las dimensiones objetiva y subjetiva de seguridad pueden diferir
dramáticamente debido a los numerosos estereotipos de nuestra sociedad.
Ya que la gente tiene la tendencia a comportarse según un cierto número de
estereotipos, es importante tenerlos en cuenta. Por ejemplo, cualquier tipo
de conducta marginal puede representar un riesgo para algunos, debido al
estereotipo generado por la diferencia. En este caso, es importante distinguir
la realidad percibida desde el sentimiento de una población, con el objetivo de
proteger los derechos de ciertos individuos marginales (Augoyard 1990).
En la figura 5.6 se presentan cuatro condiciones básicas para la seguridad.
El logro de un nivel óptimo de seguridad requiere que los individuos,
comunidades, gobiernos y otros creen y mantengan las siguientes condiciones,
sin importar las circunstancias.

92 Política de Promoción de la Seguridad


• Un clima de cohesión social y de paz, al igual que uno de equidad, en el cual
se protejan los derechos y libertades humanas – en los niveles de la familia,
los locales, nacionales o internacionales.
• La prevención y el control de las lesiones y otras consecuencias o daños
causados por los accidentes.
• Respeto por los valores y la integridad física, material y psicológica de los
individuos.
• La provisión de medidas efectivas de prevención, control y rehabilitación,
para garantizar el cumplimento de las tres primeras condiciones.

Figura 5.6 Cuatro condiciones básicas de seguridad.

La seguridad les importa a todos – ¡movilícelos a todos!


La seguridad es un problema de todos. La comunidad toda, incluyendo
sus individuos, diversas personas representativas, agencias y grupos
comunitarios, deben ser movilizados para mejorar la seguridad de la
población. Estas condiciones básicas de seguridad deben ser presentadas en
todos los escenarios; como tales se consideran los sistemas que tienen una
o más finalidades. Cada escenario está compuesto de muchos componentes
(elementos individuales, sociales, culturales, materiales y económicos), cada
uno de los cuales cumple con una función.
Estos componentes ejercen influencia los unos sobre los otros según reglas
no siempre bien conocidas. Una familia, un lugar de trabajo, una escuela, un
vecindario, ciudad o país pueden ser considerados como escenarios.

La cohesión social es importante para la armonía social


El clima de cohesión social y de paz, al igual que uno de equidad que protege
los derechos humanos y las libertades, en los niveles de la familia, locales,
nacionales e internacionales, se refiere a una sociedad que salvaguarda
la armonía entre grupos y comunidades de diferentes razas, sexos,
edades, religiones, países etc., sin impedir los derechos y libertades de los
individuos.
Esta condición debe conducir a la coexistencia no violenta de diferentes
grupos o comunidades. También debe darle protección a la población de
la guerra o cualquier otra forma de violencia organizada. Finalmente, debe
llevar a la disminución de la pobreza y las inequidades. Dicha disminución
genera considerables beneficios de seguridad.

Interacción entre grupos e individuos


Respeto de los valores e integridad física, material y psicológica de
los individuos se refiere a la coexistencia armónica y no violenta de los
individuos dentro de un sistema de vida.

Política de Promoción de la Seguridad 93


Este le permite a cada individuo vivir sin miedo a ser atacado, ya sea
psicológicamente (acoso, comentarios de odio etc.), o físicamente (asaltos,
violación, etc.), y a ser capaz de disfrutar de sus posesiones sin miedo de que
se las roben o sean objeto de vandalismo.
Diferente a lo que pasa con la primera condición (un clima de
cohesión social y de equidad…), que se refiere a interacciones entre
grupos, esta condición se refiere a interacciones entre individuos. El
suicidio es considerado como una agresión auto inflingida, que resulta en
parte de una coexistencia disfuncional entre el individuo y el ambiente y
circunstancias que lo rodean.
La provisión de una prevención efectiva, y de medidas de control y
rehabilitación para garantizar el cumplimiento de las tres condiciones
previas tiene que ver con los recursos humanos, materiales y financieros,
y los programas y servicios que presta la comunidad. Estos medios le
apuntan a asegurar el cumplimiento de las tres primeras condiciones al
minimizar los daños causados por cualquier evento desafortunado, y
facilitar la rehabilitación de los individuos y comunidades afectadas. Por
supuesto que se pueden añadir y se han añadido otras condiciones según
el alcance del campo que deba ser incluido, por ejemplo, la provisión de
comida saludable, de trabajo, de ingreso, etc.
En la figura 5.7 se define la promoción de la seguridad.

La promoción de la seguridad es un proceso aplicado:

• En el nivel local, nacional e internacional.


• Por individuos, comunidades, gobiernos y otros, dentro de los que se
incluyen las empresas y las organizaciones no gubernamentales.
• Para desarrollar y mantener la seguridad; esto incluye.
• Todos los esfuerzos sobre los cuales se ha logrado acuerdo, tendientes a
modificar estructuras y ambientes ( físicos, sociales, tecnológicos, políticos,
económicos y organizativos).
• Y también actitudes y conductas relacionadas con la seguridad.

Figura 5.7 Definición de promoción de la seguridad.

La seguridad, ¿una responsabilidad de quien?


La promoción de la seguridad es una responsabilidad compartida
por gobiernos (en diferentes niveles sociales), organizaciones y
poblaciones.
La promoción de la seguridad debe estar basada en todas las
organizaciones que tienen que ver con la seguridad de la población y
debe estar estrechamente ligada con todos los sectores relevantes de la
actividad.

94 Política de Promoción de la Seguridad


La estructura usada para promover la seguridad puede variar según la
comunidad de que se trate y las realidades nacionales.
El proceso de promoción de la seguridad requiere una mirada multi-
sectorial, e incluye todas las actividades que le permitan a las comunidades
desarrollar sus capacidades. Está basado también en la participación
activa de la población en la definición de sus objetivos y la escogencia de
las soluciones.
Las acciones sobre el ambiente pueden favorecer las conductas
seguras a tiempo que respetan los derechos y las libertades. Por otra
parte, las acciones sobre las conductas pueden promover un ambiente
seguro, especialmente a través de una norma social que permita cambios
estructurales sostenibles.
Aún si los cambios conductuales mejoran la seguridad, el impacto
esperado en mejoría de la seguridad proviene principalmente de los
cambios ambientales. Pero ambos tipos de intervención son necesarios.
Para mejorar la seguridad de una comunidad, se pueden usar, al
menos, dos tipos de procesos – unos orientados hacia el problema, y otros
orientados hacia los escenarios. Aunque son muy diferentes, estos dos
procesos son, a la vez, complementarios y esenciales. Ambos presuponen
la participación activa de los ciudadanos y los tomadores de decisiones.

Procesos orientados hacia los problemas


Los procesos orientados hacia el problema son los mas frecuentes, y
consisten en soluciones específicas para cierto número de problemas,
cada uno a la vez. El objetivo que los moviliza es la prevención de un
tipo específico de problema tal como el suicidio, el transporte de los
lesionados, las caídas, o la violencia urbana.
Los problemas pueden ser seleccionados después de establecer un
orden de prioridades – usualmente basado en su importancia en términos
de A. Frecuencia y B. Severidad. Según esta mirada, la población de
interés está compuesta por individuos que están expuestos a los factores
de riesgo asociados con los problemas que han sido juzgados como de
alta prioridad. El proceso que se sigue consiste en identificar las causas
ambientales o conductuales de un problema dado, y luego desarrollar un
programa de prevención específico.
El proceso orientado hacia el problema es esencial en la promoción de
la seguridad, ya que ayuda a definir objetivos claros de salud y bienestar.
También ayuda a identificar los factores de riesgo y nos permite: A. Enfocar
el trabajo en temas concretos (por ejemplo, suicidios, violencia), y B.
Actuar como una fuerza de movilización. Según el mandato y el campo
de actividades de los actores involucrados, puede ser útil para integrar los
procesos orientados hacia el problema con los procesos orientados hacia
los escenarios descritos a continuación.

Política de Promoción de la Seguridad 95


Procesos orientados hacia los escenarios (circunstancias).
La meta de la movilización de los procesos orientados hacia los escenarios
no es un problema específico, sino más bien la seguridad global de
una comunidad. El objetivo es actuar en un conjunto de determinantes
ambientales y conductuales con el propósito de mejorar la seguridad.
En este proceso el interés recae sobre los individuos reunidos en un
escenario dado (calle, parque, escuela, fábrica, ciudad etc.), cada uno de
los cuales es considerado como un sistema con una o más finalidades.
Cada escenario tiene un número de componentes, tales como la población,
las infraestructuras económica y técnica, y el ambiente físico. Estos
componentes se influyen entre sí según reglas no siempre conocidas o
entendidas.
La figura 5.8 muestra las tres etapas incluidas en el proceso orientado
hacia los escenarios.

• Se lleva a cabo un diagnóstico de seguridad para identificar las


fortalezas y debilidades de un escenario dado, relacionadas con las
condiciones necesarias para lograr un nivel óptimo de seguridad.
• El objetivo es identificar causas y soluciones específicas.
• Se toman contramedidas para cada una de las principales debilidades
identificadas.

Figura 5.8 El proceso orientado hacia los escenarios

Las acciones para mejorar la seguridad se facilitarán sobre la base de un


diagnóstico tan preciso como sea posible, que valora todos los aspectos
de seguridad (Schier 1990). Tal diagnóstico debe estar basado en
suficientes datos científicos cualitativos y cuantitativos provistos por la
epidemiología, las ciencias humanas, la evaluación, las ciencias clínicas,
y la ingeniería.
La figura 5.9 muestra una matriz de dos por tres en la que se exhiben
los elementos que deben considerarse al hacer tal diagnóstico. El eje
horizontal contiene los elementos necesarios para alcanzar un nivel
óptimo de seguridad (OMS 1998).
1. Un clima local, nacional e internacional de cohesión social y
equidad que proteja los derechos humanos y las libertades.
2. Prevención y control de las lesiones y otras consecuencias y
daños relacionados con los accidentes.
3. Respeto por los valores y la integridad física, material y
psicológica de los individuos.

96 Política de Promoción de la Seguridad


Indicadores Condiciones
Clima de Prevención Respeto por
cohesión social y y control de la integridad
de paz lesiones y otras física, material
consecuencias o moral de los
individuos
Medios empleados 1 4 7
Exposición a riesgos 2 5 8
Número de eventos 3 6 9
Figura 5.9 Dimensiones que deben ser consideradas en el diagnóstico de seguridad de un escenario
particular.

Igualmente importantes
Debe recordarse que las dimensiones subjetivas y objetivas de la seguridad
son igualmente importantes. El proceso diagnóstico debe considerar no
solamente las debilidades de la comunidad sino también sus haberes
(logros) en seguridad.
Debe haber un análisis de las interacciones entre las diferentes
fortalezas y debilidades identificadas, el cual dará una comprensión
dinámica y completa de la situación de seguridad de la población. Una
evaluación que tiene en cuenta todos los aspectos de seguridad de manera
sistemática resultará en un cuadro completo que destaca las fortalezas
que deben ser reforzadas, así como las debilidades que necesitan ser
corregidas (en orden prioritario).

Se requiere un rango amplio de pericias


Los problemas de una población son frecuentemente tan complejos que
requieren un amplio rango de pericias para su resolución. El proceso
orientado hacia los escenarios favorece la integración de diversos peritos,
y con ello se rompe el aislamiento entre los actores interesados en los
temas de seguridad. Esto, a su vez, debería aumentar la eficiencia cuando
se implementen acciones preventivas.
Solamente lo que ellos entienden que es útil para la comunidad
El tipo de proceso escogido variará según el contexto. Por ejemplo,
en una ciudad, a causa de su mandato específico que la obliga a tener un
servicio de lucha contra incendios, el departamento de bomberos podría
adoptar un proceso “orientado hacia los problemas”.
Por otra parte, al concejo municipal, cuyo mandato es garantizar todas
las condiciones de seguridad de una población, le sería más útil una mirada
“orientada hacia el escenario”. La manera de acercarse a la promoción de la
seguridad termina siendo la implementación de programas de intervención
basados en una variedad de técnicas y métodos (Figura 5.10).

Política de Promoción de la Seguridad 97


• Intervención de los medios masivos de comunicación
• Presentación de los datos locales
• Publicación de las opiniones y consejos
• Sesiones de entrenamiento para los actores participantes
• Actividades de puesta a punto para que puedan hacer lo requerido los
grupos objetivo
• Rondas de seguridad, así como
• Desarrollo de ciertos productos, y
• Cambios ambientales.

Figura 5.10 Técnicas de implementación de programas de intervención

Finalmente, es importante subrayar que, en general, la comunidad


implementará solamente intervenciones que satisfacen (de una manera
transparente) sus propios intereses. Las soluciones se deberían encontrar
en la comunidad, y de las sugerencias que vengan de afuera,solo deberían
ser adoptadas aquellas que son vistas como apropiadas por la comunidad
(Svanström 1993).
Es necesario superar algunas dificultades para mejorar la seguridad
en una comunidad. Los actores usualmente tienen que enfrentar algunas
barreras potenciales. En primer lugar, en las comunidades suelen
prevalecer dos tipos de actitudes sobre algunos problemas, el “fatalismo”,
y la actitud de “echarle la culpa a la víctima”. Estas dos son barreras para
la implementación de programas efectivos de prevención de lesiones y
promoción de la seguridad.

Luche contra el fatalismo, porque este le hace contrapeso al


trabajo de prevención
El fatalismo es una actitud común que hace que la gente crea que algunos
eventos son decididos por el destino. Esta actitud con frecuencia conduce
a la aceptación resignada de los eventos. También lleva a la creencia
de que estos son simplemente debidos a la mala suerte, o a la decisión
inmodificable de un ser supremo. El fatalismo resulta frecuentemente
en la aceptación social de los problemas, lo cual obstaculiza muchos
esfuerzos de prevención. Algunas veces la aceptación social es aún más
importante, como cuando el peligro se relaciona con una actividad que un
individuo controla, o no cuesta nada lograrla (por ejemplo, el riesgo de
ser lesionado mientras se conduce un automóvil).

98 Política de Promoción de la Seguridad


5.5 El Comunicado de Dhaka 2000

La 9ª Conferencia Internacional de Comunidades Seguras, cuyo tema


principal fue “Situar la Seguridad Prioritaria de los Niños dentro del
Marco de las Comunidades Seguras”, tuvo lugar en el Instituto de Salud
de la Madre y el Niño de Dhaka, Bangla Desh, entre el 26 y 28 de febrero
de 2000. A ella asistieron cerca de 300 delegados, científicos, médicos y
políticos de 19 países. Como una conclusión de la conferencia se preparó
un comunicado con un mensaje para las comunidades del mundo,
incluyendo los tomadores de decisiones, los políticos, profesionales
y líderes comunitarios, en apoyo para el avance y progresión del
Movimiento de Comunidades Seguras. En resumen el Comunicado
afirma lo siguiente:
• El enfoque de las Comunidades Seguras tiene mucho que
ofrecer en la prevención y control de lesiones en todas las
naciones del mundo.
• Es esencial proteger a los grupos más vulnerables de la población.
Son particularmente vulnerables las familias en situación de
desventaja económica y educativa, dentro de las cuales están
incluidas los niños, las mujeres, los discapacitados, las minorías
raciales y religiosas, y los niños trabajadores. Debido a que estos
grupos pueden no ser capaces de organizarse o de hablar en su
defensa, deben hacerse los esfuerzos requeridos para asegurar su
participación y la representación de sus intereses.
• Se necesitan que las acciones preventivas estén basadas tanto
en las condiciones locales como las nacionales, y que incluyan
todas las dimensiones de la prevención – primaria, secundaria
y terciaria – y las acciones que impliquen cambios ambientales,
educación y entrada en vigor de la seguridad.
• La próxima década debe enfocarse en la promoción de la
seguridad como un derecho humano, para llenar las necesidades
de seguridad de los grupos marginales.
• La violencia, ya sea esta interpersonal, doméstica, institucional
o política afecta desproporcionadamente a la sección de la
sociedad despojada de poderes. Es necesario solucionar este
problema.
• Es necesario que entren a regir las leyes, reglas y regulaciones
de promoción de la seguridad que ya existen.
• Para que un plan sea efectivo se necesitan más esfuerzos
y mayor liderazgo, dirección e iniciativa, que estimulen la
participación de los profesionales.

Política de Promoción de la Seguridad 99


• Se ha encontrado que para el éxito de una Comunidad Segura es
esencial el enfoque intersectorial.
• Es crucial identificar los problemas de lesiones más comunes y
más importantes, a través del desarrollo de sistemas de vigilancia
de lesiones en todas las naciones, e igualmente en todos los
niveles locales.
• Deben diseñarse y aplicarse programas de prevención de lesiones
basados en grupos de acción locales.
• Para la implementación sostenible de las comunidades seguras,
es necesario que bajo el amparo de las iniciativas globales, de
manera urgente, se establezcan y se estimulen las iniciativas
nacionales y regionales.
• Es importante que se fortalezcan los esfuerzos de colaboración
con instituciones y agencias especializadas, para desarrollar una
estrategia coordinada de reducción de lesiones y promoción de la
seguridad.
• Se necesitan el apoyo y participación globales para el desarrollo
de programas de investigación de lesiones.
• Hay una necesidad urgente de mayor promoción de las redes
internacionales/regionales de expertos en prevención de
lesiones, a través de una red de centros de apoyo afiliados a las
Comunidades Seguras.
• Se necesita incorporar en los currículos existentes programas de
educación apropiados y específicos para cada país.
• Se requiere acción urgente para reducir la enorme mortalidad por
ahogamiento.
• La seguridad de los usuarios vulnerables de las vías,
especialmente peatones y ciclistas es una necesidad urgente,
y requiere de compromiso político y reconocimiento de la
comunidad.
• Las agencias de financiación globales tales como el FMI/Banco
Mundial necesitan reconocer la manera como sus políticas
pueden constreñir/o facilitar la promoción en países de bajos y
medianos ingresos.

100 Política de Promoción de la Seguridad


6. Promoción de Comunidades
Seguras – Las Comunidades
Seguras
Las intervenciones comunitarias se distinguen porque el foco se aleja
de la responsabilidad individual hacia intervenciones multi- facéticas y
de amplio cubrimiento comunitario, diseñadas para garantizar que todos
los miembros de la comunidad participen (Ekman et al. 1999). Como en
realidad no es posible hacer que todo el mundo participe, es suficiente
con crear una fuerza que garantice el éxito de la intervención.

6.1 Estrategia general


Se les debe hacer notar a las organizaciones comerciales y de bienestar,
de las consecuencias catastróficas de las lesiones – no solamente como
conteo de sufrimiento de seres humanos particulares, sino como un gran
costo para la humanidad y la sociedad en general. Las personas que viven
y trabajan en sus comunidades deben aprender que muchas lesiones, en
realidad, son prevenibles, y que la prevención es altamente valiosa para
ellos y sus comunidades (Svanström 1993).
La violencia individual, grupal y gubernamental constituyen un
problema de salud mayor que debe ser resuelto con programas de
prevención de accidentes y lesiones. Los asaltos, el abuso sexual, las
violaciones, y los intentos de suicidio causan lesiones y con frecuencia
resultan en discapacidades permanentes o muerte. Una comunidad segura
debe proteger a sus ciudadanos contra la violencia (Svanström 1993).

6.2 Comunidades Seguras


Se afirma con frecuencia que el Movimiento de Comunidades Seguras
tiene sus raíces en los programas locales suecos de prevención de lesiones,
tal como los programas de Falköping, Lidköping y Motala, desarrollados
en los años setenta y ochenta. Esto es verdad sólo parcialmente. El
Movimiento de Comunidades Seguras con políticas apropiadas se
remonta a los movimientos de políticas de salud tales como “La Nueva
Salud Pública”, la estrategia de la OMS de “Salud para Todos”, y la
Carta de Ottawa. Una de las primeras expresiones de la Estrategia de
Atención Primaria de la OMS fue el desarrollo de la atención primaria

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 101


en Tailandia, donde las comunidades fueron estimuladas por el Ministerio
de Salud Pública para que identificaran sus principales problemas de salud,
establecieran prioridades y desarrollaran programas locales. Fue entonces
cuando Wang Koi, un pueblo de la Provincia de Nakhon Sawan, comenzó a
trabajar en la prevención local de las lesiones.
A partir de esta experiencia, y basados en otras ideas se creó y se desarrolló
el Movimiento de Comunidades Seguras como un patrón para ser usado en
todo tipo de sociedades. Un punto clave para hacer que esto fuera posible
fue hacer énfasis en la adaptación de las ideas a cada lugar.
Sin duda los programas suecos fueron fuertemente influenciados por las
experiencias de trabajo comunitario, un movimiento de políticas sociales
dentro del trabajo social orientado hacia la población. Dicho movimiento
se desarrolló como reacción a la mirada más individual y terapéutica del
trabajo social, especialmente de las áreas urbanas de los Estados Unidos y
de países como Suecia. El primer programa orientado a problemas de salud
estuvo dirigido hacia la prevención de problemas psiquiátricos mediante
el desarrollo comunitario, en Skövde, Suecia. El Proyecto de Karelia del
Norte en Finlandia, en el cual se inspiró el Proyecto Falköping, comenzó
en 1975.

¿Prevención local de las lesiones o promoción de la seguridad en


la comunidad?
Los primeros programas fueron todos diseñados inicialmente para identificar
áreas de lesiones no intencionales, a través de los sistemas de vigilancia
de lesiones basados en los hospitales y sitios de atención primaria. Aun
cuando estaban orientados específicamente hacia los factores causales,
con el tiempo, los programas se volvieron de naturaleza más general. Los
resultados de la vigilancia fueron cruciales en el ensayo de Falköping,
pero menos importantes en otros programas. Los grupos intersectoriales
desarrollaron posteriormente sus propias bases para establecer prioridades.
Todavía se enfocaban en las lesiones no intencionales, pero a finales de los
ochenta se puso gran énfasis en las lesiones intencionales, en particular en la
prevención de la violencia y el crimen. Esto se vio mas claramente en 1980
a través, por ejemplo, del Movimiento de Comunidades Seguras de Nueva
Zelanda. Las lesiones auto inflingidas y la prevención de los suicidios y los
intentos de suicidio han sido incluidos en algunos programas posteriores. Al
mirar las prioridades de la comunidad, es obvio que el miedo a la violencia
también es de importancia en el desarrollo de las políticas.
Los profesionales – en especial los de la medicina – todavía prefieren
ver las lesiones como la puerta que abre el camino para definir y entender
el Movimiento de Comunidades Seguras. Sin embargo, es evidente que
mientras más se involucran los sectores comunitarios y las organizaciones
de voluntarios, mayor es la amplitud de los conceptos y realidades que se
abrazan. Entonces, el concepto de promoción de la seguridad es más válido
que el de la prevención de las lesiones, de la misma manera que la salud es

102 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


mucho más que la ausencia de enfermedad. Parece, sin embargo, que algunas
de las comunidades se han concentrado especialmente en su capacidad de
demostrar una disminución de las lesiones registradas en los sistemas de
salud. Pocos estudios, si es que hay alguno, se han enfocado en la evaluación
de la parte de la seguridad.
La interpretación de los estudios de seguridad y sus resultados, y el debate
en las revistas científicas han ignorado la esencia del Movimiento de
Comunidades Seguras como un “Movimiento de Políticas de Seguridad”.
El Movimiento de Comunidades Seguras está siendo desarrollado aún
más por el Centro Colaborador de la OMS para la Promoción de la Seguridad
de las Comunidades, localizado en el Instituto Karolinska de Estocolmo, en
Suecia, bajo los auspicios de la OMS. Dicho centro tiene como objetivo
apoyar a las comunidades en sus actividades de mejoría de su seguridad.
Inicialmente, el centro participó en la promoción de la seguridad a través
de actividades de prevención de lesiones no intencionales, y actualmente
está desarrollando muchos proyectos con un enfoque especial en violencia
y suicidio.
Cuando la versión en inglés de este libro fue escrita en 2004, más de
cincuenta unidades de gobiernos locales habían obtenido su designación
oficial como “Comunidades Seguras”. Para ser parte del movimiento una
comunidad debe tener un programa que llene varios principios y criterios
explícitos, los cuales están basados en el conocimiento teórico y práctico
existente sobre promoción de la seguridad y movilización comunitaria.
La efectividad de tales programas ha sido demostrada en muchas
ocasiones (Schelp 1987, Svanström & Anderson 1998, Bjerre & Sandberg
1998, Bjerre & Jonell 1998, Bjerre & Schelp 2000, Ytterstad, Söögard AJ
1995, Day et al. 1997). Los principios básicos de los programas son como
sigue: Los programas de las Comunidades Seguras deben estar basados
en todas las organizaciones relevantes de la comunidad, y estrechamente
asociados con todos los sectores relacionados con la organización de la
actividad en la comunidad. La estructura usada para promover la seguridad
de una comunidad a otra y de un país a otro.
Los programas de Comunidades Seguras deben estar basados en suficientes
datos epidemiológicos y en otros datos (por ejemplo los de vigilancia),
para documentar el tamaño y la naturaleza de los
problemas de seguridad – incluyendo accidentes,
lesiones, violencia y suicidio, en todos los
ambientes, incluyendo los hogares, el transporte,
el lugar de trabajo y de ocio (Fotografías 6.1 – 6.3).

Fotografía 6.1 Registro para el


proyecto Sherpur, Bangla Desh.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 103


Fotografía 6.2 Encuesta
de lesiones en Khon Kaen,
Tailandia.

Fotografía 6.3 Suministro


inseguro de electricidad.
India.

Establezca prioridades – Use muchas técnicas y métodos


Las prioridades para la acción y la toma de decisiones deben estar basadas
en lo que la comunidad siente que es más importante. Las soluciones deben
ser alcanzadas por la comunidad, y las sugerencias externas solamente
deben ser adoptadas si las comunidad considera que son apropiadas. Un
prerrequisito para lograr esto es la participación de los individuos, así
como de las comunidades en el proceso de promoción de la seguridad.
Muchas técnicas y métodos deben ser usados, incluyendo las
intervenciones de los medios, la presentación de los datos locales, la
publicación de otros tipos de información y consejos, la educación de grupos
profesionales (así como de miembros de organizaciones comunitarias), la
supervisión a través de rondas de seguridad y listas de chequeo, el control
ambiental, y el desarrollo de productos. Estos principios (derivados de
las experiencias de muchos programas de Comunidades Seguras y de
12 seminarios viajeros) han llevado al establecimiento de un número
de criterios que deben ser llenados para designar una comunidad como
Comunidad Segura (Figura 6.1).

104 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


Indicadores para las comunidades seguras internacionales
Las comunidades seguras tienen:
1. Una infraestructura basada en colaboraciones y asociaciones,
gobernada por un grupo representante de muchos sectores, responsable
de la promoción de la seguridad en su comunidad.
2. Programas sostenibles a largo plazo, que incluyan ambos sexos, y todas
las edades, ambientes y situaciones.
3. Programas cuyo objetivo sean los grupos y ambientes de alto riesgo, y
programas que promuevan la seguridad de grupos vulnerables.
4. Programas que documenten la frecuencia y las causas de las lesiones.
5. Medidas de evaluación para valorar sus programas, procesos y efectos
del cambio.
6. Participación continua en las redes internacionales de Comunidades
Seguras

Figura 6.1 Criterios para una Comunidad Segura.

Modelo de Comunidad Segura basado en los hallazgos de


Falköping y otros
Basados en los modelos de Falköping, Lidköping, y Motala en Suecia,
y otros programas desarrollados en los finales de los ochenta, con la
colaboración del Instituto Karolinska de Suecia y la OMS, se inició y
se desarrolló un “Modelo de Comunidad Segura” para la prevención de
las lesiones en le nivel local, para todos los grupos de edad y situaciones
(Svanström 1992).

Emprendimiento de un programa de Comunidades Seguras


Una comunidad emprende la implementación de un programa de
Comunidad Segura a lo largo de un periodo de tiempo. El programa se
lleva a cabo en colaboración entre varios ciudadanos en condición de
individuos o como servidores públicos. La red local toma parte activa
en el programa y en principio incluye todas las edades, ambientes y
situaciones.
Como resultado del proceso de desarrollo, el Modelo de Comunidades
Seguras de la OMS es ahora reconocido como un enfoque efectivo y
benéfico a largo plazo para la prevención de lesiones en el nivel local,
pero necesita ser adoptado y modificado a las condiciones culturales
y socioeconómicas y los esquemas de salud existentes en los países
individuales. Debería ponerse mayor énfasis en la vigilancia local y
nacional de las lesiones, y en formas de participación comunitaria que
promuevan “pertenencia” de la comunidad.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 105


Desarrollo de estrategias para comenzar un programa de
Comunidad Segura
Al escoger y valorar las posibilidades y estrategias para introducir el
Modelo y los proyectos de Comunidades Seguras, es necesario tener en
cuenta la estructura y la organización de la sociedad. Algunas sociedades
están organizadas alrededor de un modelo local de toma de decisiones,
y en ellas es relativamente fácil desarrollar pequeños programas locales
sin tomar como referencia otros niveles de la sociedad, por lo menos
en los estadios tempranos. Inevitablemente, sin embargo, se descubren
problemas que no pueden ser resueltos en el nivel local, y se necesita
construir lazos con los niveles regionales, nacionales o aún internacionales
(Havanonda S. 1991).
En otras sociedades la organización formal de la sociedad limita lo
que se puede hacer en el nivel local sin aprobación oficial. En estos casos
puede ser necesario obtener un compromiso de control de las lesiones en
el nivel nacional, o por lo menos en el nivel local, antes de que sea posible
desarrollar un programa local reconocido.

Juzgue qué es posible


Es importante valorar detalladamente qué es posible hacer en cada sociedad.
No puede haber un anteproyecto general de acción para todos los países. El
camino necesario para desarrollar la acción local varía considerablemente.
Es importante considerar de qué manera se legitiman y se echan a andar
los programas locales, siguiendo los procesos naturales de esa sociedad.
Tal legitimación puede venir de las políticas del gobierno central, o de
una prioridad regional surgida del interés necesidad expresados en un
pequeño pueblo. Puede surgir al juntarse con un programa ya legitimado
(por ejemplo, uno de atención primaria de salud), o de trabajar a través
de una red confiable ya establecida, o puede requerir que se eviten ciertos
lazos debido a miedo o desconfianza ya existentes.
Es importante reconocer qué cosas influencian la aceptación de un
programa en la sociedad. Un factor mayor es la credibilidad de las personas
que trabajan en el desarrollo del programa. Es necesario establecer
legitimidad, tanto en el nivel local, como en los niveles decisorios
responsables de apoyar y financiar el programa.

106 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


• Es necesario entender de qué manera pueden desarrollarse y legitimarse
los proyectos locales en una sociedad particular.
• Desarrollar lazos de unión con influencias legitimantes, como personas,
organizaciones y programas con credibilidad.
• Valorar según la información disponible, cuál es la naturaleza del
problema de las lesiones, y la forma como se usa esa información.
Figura 6.2 Muestra los requisitos para que opere un proyecto de Comunidad Segura.

Estrategias de uso de la información para lograr captar el interés


inicial
Es necesario mantener la formulación de los principios simple y clara. El
problema de la seguridad es muy amplio e incluye muchos sectores. Es fácil
presentar un panorama de las lesiones tan confuso y tan complicado que la
comunidad y los tomadores de decisiones le saquen el cuerpo a cualquier
participación en los programas de prevención. Una presentación como la
descrita puede parecer impresionante y científica, pero, ¿de qué sirve si no
aclara el tema y le ayuda a la gente a prepararse para la acción?
No es necesario en esta etapa que la información sobre el problema de
las lesiones consista en una amplia variedad de datos epidemiológicos.
Sin embargo, si los datos están disponibles, no debe ponerse el énfasis
únicamente en los casos de muerte. Los indicadores sobre morbilidad,
años de vida potencialmente perdidos, y las medidas que reflejan los
efectos sobre la vida de las personas lesionadas y sus familiares pueden
proporcionar un panorama mas amplio del problema.
La figura 6.4 muestra qué información es útil en un proyecto de
Comunidad Segura.

• Conteos simples de lesiones en una población particular, y comparación


de tasas de lesiones entre áreas.
• Información básica sobre el costo de las lesiones, y las posibilidades de
ahorro en los costos mediante el control de las lesiones.
• Descripciones textuales o narrativas claras sobre los eventos de la
comunidad.
• Información diseñada para hacer surgir la conciencia y el interés, y para
establecer las bases para poder competir con otras áreas prioritarias en
las mentes de los tomadores de decisiones en los niveles local, regional y
nacional.
• (hay que tener cuidado de asegurarse que la información sea confiable
y no sea presentada de una manera sensacionalista).
• Estrategias que se emplearán cuando hayan cambios de liderazgo e
interés en todos los niveles.

Figura 6.3 Información previa disponible que puede ser útil en los proyectos de Comunidad Segura.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 107


La mayoría de las comunidades esperan cambios rápidos. Se pueden gastar
muchos esfuerzos en identificar e informar personas claves, para llegar a
descubrir, que por varias razones ya no desempeñan ahora esa posición
clave. La estrategias usadas para desarrollar las Comunidades Seguras
debe incluir maneras de influenciar un espectro amplio de personas para
poder mantener la continuidad del desarrollo.
Algunas veces se encontrarán programas o organizaciones que ya han
establecido una red estable de influencia, y que son capaces de darle el
soporte requerido a la causa de prevención de lesiones con su estructura
(por ejemplo, un programa de atención primaria, una compañía privada,
una ONG). Esto puede proporcionarle estabilidad y fuerza al proyecto
en desarrollo, pero puede conllevar el riesgo de no permitir libertad total
para actuar independientemente cuando sea necesario.
Un factor mayor para influenciar el desarrollo puede ser la
competencia entre sectores. El enfoque de las Comunidades Seguras
depende del desarrollo de buen soporte dentro de todos los sectores que
tradicionalmente compiten por los recursos y el prestigio. La escogencia
del nivel en el cual se solicite la cooperación intersectorial es clave. Por
experiencia, ha sido más fácil obtener la cooperación en el nivel local y
más difícil de obtenerla en niveles más altos. Es muy importante poder
darle a todos los sectores relevantes la información necesaria, antes
de que ellos comprometan sus recursos con un proyecto. Se puede dar
información en muchos niveles. Con frecuencia es necesario darle tal
información separadamente a los niveles local, regional y nacional, para
así obviar dificultades de comunicación entre sectores.

Negociación de aprobación y compromiso


Un proyecto de Comunidad Segura requerirá la aprobación y el compromiso
de todos los sectores participantes. Los niveles participantes deben ser
identificados cuidadosamente tan pronto como sea posible, y variarán
según la sociedad de que se trate. El proceso de negociación requiere tener
una percepción del problema potencial para encontrar soluciones que le
traigan beneficios a todos los niveles, y un recuento detallado de lo que se
requiere para comenzar el proyecto. Para alimentar este proceso pueden
usarse grupos profesionales poderosos, figuras nacionales e internacionales
clave, y ejemplos de programas exitosos en otras áreas.
Debe tenerse cuidado en no permitir que los principios del Modelo
de Comunidades Seguras sea sacrificado durante el proceso de ganar
aceptación.
El objetivo del proceso de negociaciones es obtener la propiedad
del nuevo proyecto para aquellos que van a participar y proporcionar
los recursos. La obtención de recursos externos puede con frecuencia
resultar en que las negociaciones no se desarrollan completamente, con
el consecuente peligro de que el proyecto fracase en un estadio posterior

108 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


debido a que durante el estadio del desarrollo no se han obtenido
compromisos a largo plazo.
La negociación requerirá hacer el cabildeo y las presiones apropiadas,
según la forma como determinada sociedad tome sus decisiones. La figura
6.4 muestra algunas posibles estrategias de negociación.

• Cultive la credibilidad existente


Mediante el cultivo del apoyo de un grupo de líderes locales que


ya tienen credibilidad con la gente local, y negocie a través de
ellos.

• Asocie los profesionales


Obtenga el compromiso de grupos profesionales pequeños, pero


poderosos.

• Use los medios


A través de la creación de conciencia pública y de presión.

• Obtenga aprobación

Mediante la obtención del sello de aprobación de las agencias


internacionales para las personas y procesos participantes en el
proyecto.

• Empuje el cambio

Tomando la oportunidad de empujar con fuerza los cambios


cuando haya un evento clave (por ejemplo, un evento público
relacionado con lesiones).

Figura 6.4 Posibles estrategias de negociación.

El proceso de negociación variará aún entre diferentes áreas y niveles


de una misma sociedad. La negociación en el nivel local requerirá un
enfoque personal y la creación de un nivel de confianza a largo plazo.
Esto puede significar que haya que trabajar primero en temas distintos
a las lesiones, donde aquellos temas sean los problemas primarios más
importantes. En niveles más altos, será necesario presentar información
precisa y breve respaldada por información profesional y científica. No
debe subestimarse la cantidad de tiempo requerida para estas tareas. Con
frecuencia se requiere hacer negociaciones a largo plazo.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 109


Ejemplo 6.1
Primera campaña australiana de comunidades seguras-
1957- 58
Esta es una descripción de la primera campaña de comunidades seguras en Australia,
en el Valle Latrobe, una comunidad de 35000 habitantes en la parte rural de
Victoria. La campaña se desarrolló en la Rama de Morwell con una población de
12.000 habitantes, y dos pueblos vecinos.
Hubo una reducción de 20% de las lesiones debidas a accidentes de tránsito en los
primeros doce meses, y las muertes anuales cayeron de un promedio de cinco a dos.
La conclusión obtenida es que las campañas de seguridad de la comunidad pueden
ser exitosas en el control de los accidentes de tránsito, y que la ingeniería de tránsito
es más efectiva que la educación. También se requiere que aquellos convencidos de
la necesidad de seguridad tengan algún entrenamiento en seguridad y la capacidad
de formar una organización efectiva (Bouvier R 1996).

Capacidad – dificultades
El poder real del Modelo de Comunidades Seguras recae en su capacidad
de desarrollar proyectos demostrativos simples y pequeños en el nivel
local – fáciles de seguir y entender. Pero una de las dificultades para
lograr la cooperación con los programas de control de lesiones es la
necesidad de negociar en tantos niveles y con tantos sectores. Por esto,
la negociación debería mantenerse simple, y a un nivel en el cual el éxito
pueda ser alcanzado antes del agotamiento.

Desarrollo de estrategias operativas


Cuando a través de negociaciones se han desarrollado las bases de
compromiso con un proyecto, es necesario moverse de la teoría a
la práctica. Entonces, es importante reconocer que el enfoque de
Comunidades Seguras no puede y no debe lograrlo todo. Es tentador
ver este enfoque como la única solución a los problemas de las lesiones.
En este estadio es necesario fijar las metas y los objetivos prácticos del
proyecto. También deben ponerse a funcionar redes para garantizar que
en otros niveles no ocurran bloqueos en ninguna etapa.
Debe reconocerse desde el comienzo que no estarán inmediatamente
disponibles el conocimiento de los métodos y tecnologías apropiados de
control de las lesiones. Aún en países avanzados, el número de personas
con habilidades y experiencia en métodos de control de lesiones es
limitado. Las personas idóneas tienden a tener conocimientos en áreas
relativamente limitadas, y no siempre es fácil lograr la comunicación
entre las disciplinas. Para solucionar esto es esencial tener estrategias
operacionales.
Esta es la razón por la cual debe existir una estrategia de educación y
desarrollo de habilidades en el proyecto (Figura 6.5).

110 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


Establezca una educación básica localmente
• Las personas locales deben ser educadas en los principios básicos de
prevención de lesiones, y se les debe dar la oportunidad de aprender de
otras comunidades.
• Entrenamiento en estrategias.
• Los trabajadores de salud requieren entrenamiento en estrategias de
prevención de lesiones.

Haga los enlaces con las redes apropiadas


• Quienes buscan soluciones deben estar enlazados con las redes
apropiadas que están buscando por su cuenta desarrollar tecnología
segura apropiada para sus comunidades.

Esté pendiente de las exigencias


• Es necesario que los epidemiólogos estén conscientes de las exigencias
especiales de los proyectos de prevención de lesiones basados en la
comunidad.

Figura 6.5 Estrategia de educación y desarrollo de habilidades relacionadas con el proyecto.

Los métodos de educación deben estar de acuerdo con los principios del
Movimiento de las Comunidades Seguras. La participación comunitaria
es la característica clave del Modelo de Comunidades Seguras. El
aprendizaje en la acción y a través de la solución de problemas son métodos
apropiados. Es necesario hacer puentes entre la teoría y la práctica.

Posibles iniciativas educativas


Estas incluyen experiencia en hacer rondas de seguridad, aplicación de los
principios de control de lesiones para sugerir soluciones a los problemas
prácticos, y trabajo con la comunidad en la interpretación de los datos locales
de lesiones. En las fotografías 6.4 – 6.6 se muestran ejemplos de esto.

Fotografía 6.4 Escalera en mala condición- Suecia. Fotografía 6.5 Riesgo de ahogamiento – Tailandia.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 111


Fotografía 6.6 Área urbana mayor-
Melbourne, Australia.

Las estrategias de manejo variarán de un proyecto a otro. Es imposible


generalizar un conjunto específico de estrategias a partir de los proyectos
existentes. La experiencia en proyectos basados en la comunidad indica que
su gerencia debe proporcionar una base conceptual sólida, sin chocar con
la individualidad, creatividad y compromiso de las personas participantes.
Es improbable que la teoría de gerencia de las organizaciones formales
sea aplicable a estos proyectos.

Experiencias y hallazgos como una base para los programas de


seguridad
Basados en la experiencia y los hallazgos de Falköping, así como los
de Lidköping, Motala y otros programas suecos de fines de los ochenta,
se inició con la colaboración de el Instituto Karolinska, el Programa
Nacional Sueco del Grupo de Salud y Bienestar, y la OMS, un Modelo
de Comunidades Seguras para la prevención de las lesiones a nivel local,
para todos los grupos de edad, ambientes y situaciones (Svanström et al.
1989. Svanström 1992).

Adapte y modifique el programa a las circunstancias locales


Es muy importante enfatizar que para lograr ser efectivos en el trabajo
preventivo, se requiere adaptar y modificar los programas a las condiciones
culturales y socioeconómicas locales y a los sistemas de salud existentes
en cada país.
Debería existir también mayor énfasis en los sistemas de vigilancia
de lesiones, locales y nacionales, y en la participación que promueve la
llamada “pertenencia a la comunidad”.

112 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


Fortalezca el modelo de Comunidad Segura
La fortaleza del modelo se Comunidad Segura estriba en su construcción
simple y fácilmente entendible. Representa “un programa de sentido
común” basado en y usuario de las redes sociales existentes para la
promoción de la seguridad. La cooperación entre los diferentes sectores,
los oficiales y las organizaciones voluntarias, en el uso de sus diferentes
habilidades y conocimientos, le da el consenso sobre lo que debe hacerse.

Importantes efectos derivados


Un efecto importante derivado del programa de Comunidades Seguras es
que la participación crea embajadores de la seguridad y la cooperación. Esta
participación es también una fuerza para el desarrollo y mantenimiento de
la democracia. Además de la influencia directa ejercida sobre la situación
de seguridad, el programa contribuye a estabilizar la sociedad – un efecto
que es bueno para la seguridad. Una sociedad estable y segura, con pocas
lesiones y accidentes podría, dudosamente, claro está, no necesitar invertir
grandemente en prevención de lesiones. El resultado de esto sería que
los mismos recursos podrían desviarse al cumplimiento de otras metas
urgentes. Una sociedad con problemas mínimos de lesiones es un lugar
mejor para vivir, y también es muy positiva para toda clase de producción
social. La seguridad trae consigo mayor producción y recursos.

Institucionalice
Para lograr un valor duradero de él, es necesario institucionalizar el trabajo
de promoción de la seguridad. El pensamiento y los métodos de la seguridad
deben volverse parte natural de todos los sectores sociales participantes,
y no solamente un concepto que circula entre los trabajadores de la salud.
Así como es de importante usar el conocimiento que pueda ganarse sobre
la sociedad y la comunidad, de los diversos grupos involucrados en el
trabajo intersectorial. Todos estos aspectos deben ser elementos naturales
de todos los trabajos que se hagan. Es especialmente importante poder
llegarle a los sectores de gobierno locales.

6.3 La idea que respalda los programas de


Comunidades Seguras
La idea fundamental detrás de las Comunidades Seguras es la de tratar
de solucionar todos los problemas de seguridad y prevenir las lesiones
en todas las áreas, en todos los grupos, ambientes y situaciones, con la
participación y compromiso de los sectores comunitarios gubernamentales
y no gubernamentales (Svanström 1999).

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 113


El marco teórico de los programas se basa en los conceptos generales
de promoción de la salud, y en las estrategias para que la comunidad
participe y se comprometa.
Los datos de los departamentos de emergencia de los hospitales
locales proporcionan una buena base de intervención y de evaluación de
los resultados.

Mejore la cooperación primero


Se pueden sacar las siguientes conclusiones sobre Comunidades Seguras
en los países industrializados, basados en el seminario que tuvo lugar en
Linköping, Suecia (Klang et al. 1992). La provisión de seguridad para los
ciudadanos es, en muchos países industrializados, una empresa pública
– que se expresa en la legislación nacional y en la distribución de roles.
Esto es algo a lo que hay que ponerle mucha atención en el momento
de diseñar formas de cooperación intersectorial. Si la responsabilidad
está clara y dividida entre los actores, la primera tarea es mejorar la
cooperación sobre la base de los roles que ya han sido asignados. De
otra forma, existe un gran riesgo que aquellos de quienes se espera que
desempeñen un papel sientan que se les ha quitado la responsabilidad,
con lo cual se convierten en actores pasivos más que activos. También
pueden tomar una actitud negativa respecto de todo el proyecto.
Un factor de indecisión sobre la probabilidad de éxito en el trabajo
intersectorial surge de que las responsabilidades de los diferentes sectores
comprometidos no hayan sido claramente expresadas. Resultados
inesperados pueden dar lugar a que surjan ideas que de otra forma nunca
hubieran tenido el chance de ocurrir en una organización más estricta.
Debido a que en muchas organizaciones no se le da una prioridad fija a
las medidas de promoción de la seguridad y la prevención de las lesiones,
existe la probabilidad de que se cree una corriente de nuevas ideas. Y
esto puede pavimentarle el camino a nueva participación, y más, y ojalá
mejores actividades.

Trate de usar las estructuras existentes como base


La idea detrás del Modelo de Comunidades Seguras, es que este procede
de organizaciones y estructuras que existen en la comunidad. Pero no hay
soluciones generales que puedan copiarse directamente. Sin embargo, si
hay buenos ejemplos, estos pueden ser usados como prototipos. Por esta
razón, la evaluación de las acciones ya emprendidas es importante, en la
medida que permite conocer cuáles medidas son efectivas. La evaluación
puede también tener otros objetivos, por ejemplo, justificar un programa
o mejorar su diseño.
Dentro de un programa, es importante destacar los diferentes tipos de
accidentes y situaciones en que ocurren las lesiones. El registro de las

114 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


lesiones juega un papel importante en ello, al igual que otras estadísticas
e información disponibles en la comunidad. Es posible comenzar las
actividades de prevención de las lesiones usando datos de otros distritos,
pero cuando el trabajo se haya desarrollado por algún tiempo, será
necesario usar datos locales de lesiones.
Las ideas subyacentes de los programas de Comunidades Seguras
existentes son, interesarse en todas las formas de seguridad, y prevenir
lesiones en todas las áreas, edades, ambientes y situaciones – involucrando
los sectores del gobierno y los no gubernamentales. El marco teórico de
los programas se basa en los conceptos generales de promoción de la
salud, y una estrategia participativa para las comunidades. Los datos de
los departamentos de emergencia locales se han usado como bases para la
intervención , y en ocasiones para la evaluación de los resultados.
Desde su comienzo en Falköping en Suecia occidental en 1974, los
programas de promoción de la seguridad fueron seguidos por los de
Lidköping y Motala, y luego por los de Noruega en Vaeroy y en Harstad.
En Australia hay varios programas, como los de Illawarra Nueva Gales
del Sur y La Trobe en Victoria.

6.4 Una guía orientadora de las Comunidades Seguras


A partir de las experiencias de los seminarios viajeros de la OMS en
Suecia y Tailandia, se formuló una Guía para las Comunidades Seguras,
la cual dice lo siguiente: “Las intervenciones comunitarias para reducir
los accidentes y las lesiones ocurren simultáneamente con otras iniciativas
con el mismo objetivo. Estas otras son importantes porque le añaden
una nueva dimensión a la lucha contra el grave peso de las lesiones,
tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Las
intervenciones comunitarias no remplazarán otras iniciativas sino que las
complementarán, creando con ello una nueva manera de abordar el patrón
permanentemente cambiante de accidentes y lesiones y de esta manera
tratando de solucionar problemas que han probado ser insolubles cuando
se usan modelos tradicionales de arriba hacia abajo, y utilizando en su
lugar las fortalezas de la gente, para que sucedan los cambios necesarios
en la percepción, comportamientos y ambientes” (Moller et al. 1989).
Basados en las experiencias de Lidköping en Suecia y Wang Khoi en
Tailandia, se han desarrollado cinco principios básicos para darle una base
al desarrollo de un proyecto de Comunidad Segura (Figuras 6.6 – 6.10).

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 115


1. Organización relevante
El control de lesiones en la comunidad debe estar basado en todas las
organizaciones relevantes de la comunidad (según sus fortalezas).

2. Asociación estrecha
Un programa de control de lesiones comunitario debe estar estrechamente
asociado con todos los sectores de actividad relevantes, especialmente con el
sector de la atención primaria en salud.

3. Proceso efectivo de toma de decisiones


La estructura usada para promover un programa de Comunidad Segura
variará de una comunidad a otra y de un país a otro, pero hará el mejor uso
de los procesos efectivos de toma de decisiones que ya están funcionando, y
reforzará los mecanismos inefectivos de toma de decisiones.

4. Reconocimiento de los beneficios


La comunidad tomará parte en la solución de los problemas y la provisión de los
recursos si reconoce que los beneficios son relevantes.

Figura 6.6 Necesidades organizativas del trabajo de comunidades seguras.

1. Base de la prevención comunitaria de las lesiones


La prevención comunitaria de las lesiones debe basarse en suficientes datos
epidemiológicos y otros, para documentar el tamaño y naturaleza de accidentes/
lesiones en todos los ambientes, incluyendo el hogar, el transporte, el lugar de
trabajo y de diversión.

2. Conciencia de las oportunidades y la naturaleza de los problemas


La comunidad debería hacerse consciente de las posibilidades de prevención y
control de las lesiones en el área local. Esto puede lograrse usando los medios y
otras formas tradicionales de compartir información.

3. Énfasis en los factores locales


La información compartida debe ser apropiada y relevante, y presentada de
manera sencilla, con énfasis en los factores locales.

4. Relevancia local
La información sobre como prevenir y controlar las lesiones debe buscar
ampliamente las condiciones locales y adaptarse a ellas.

Figura 6.7 Epidemiología e información necesarios para lograr los objetivos en áreas y grupos.

116 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


1. Fundadas en el propio interés de la comunidad
En general las comunidades participarán en intervenciones que son hechas para su
propio interés.

2. Amplia aceptación
En la medida de lo posible las intervenciones deben ser aceptables y benéficos para la
mayor cantidad posible de gente.

3. Aplicable en el corto plazo


En el corto plazo, las soluciones deberían ser aplicables a los procesos sociales,
económicos y políticos existentes, a través de la investigación la y educación.

4. Base intersectorial
Las intervenciones deberían estar basadas en un enfoque intersectorial.

5. Líneas de base y objetivos


Las metas deben ser fijadas, y las medidas de las líneas de base y la recolección de
los datos apropiados, para evaluar el proceso y los resultados de las intervenciones
desarrolladas.

Figura 6.8 Intervención – participación, objetivos y bases en las que se funda.

1. Las prioridades deben estar basadas en lo que la comunidad siente que es más
importante.

2. Las decisiones comunitarias deben ser hechas a partir de la conciencia de los


problemas enfrentados y las posibles soluciones (incluyendo el conocimiento que
muchas de estas soluciones son baratas).

3. La participación comunitaria debe comenzar cuando el programa inicia. La


comunidad no debería ser receptora de soluciones que le botan desde afuera.

4. La intervención debería procurar obtener un éxito temprano susceptible de


medición, que estimulo a la comunidad a emprender más acciones.

5. En cuanto sea posible, la comunidad debe sugerir las soluciones. No deben


imponerse soluciones de otros lugares, sino adaptadas solamente si son vistas
como apropiadas por la comunidad.

6. Los conocimientos relevantes sobre posibles soluciones debe serle presentado a la


comunidad de manera simple y clara.

Figura 6.9 Lista de prioridades en la toma de decisiones.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 117


Figura 6.10
Tecnologías y
métodos.
1. Conciencia del problema y amplio rango de técnicas
Es necesario que surja conciencia del problema tanto en los niveles
gubernamentales como comunitarios. Es necesario usar un rango amplio de
técnicas, incluyendo los medios, presentación de datos locales, programas en las
escuelas y visitas personales a los tomadores de decisiones.
2. Recolección de datos sencillos de identificación
La recolección de datos sobre accidentes y lesiones debe ser sencilla, solamente
lo suficiente para mostrar el patrón de los eventos que conducen a las lesiones,
y para identificar los lugares peligrosos, los grupos de riesgo y los productos
peligrosos. El tamaño de recolección de los datos debe mantenerse dentro de los
recursos y la tecnología inmediatamente disponibles.
3. Uso del apoyo comunitario para identificar los peligros
La comunidad debe ser apoyada por el proceso de desarrollo comunitario, de
manera que opere libremente en la identificación de los peligros y en el hallazgo
de soluciones aceptables localmente. Deben estar disponibles información y
consejos adecuados para que la comunidad actúe como catalizadora y provea
la información técnica requerida.
4. Amplio rango de métodos de identificación de peligros
Debe usarse un amplio rango de métodos para identificar los peligros- incluyendo
rondas de seguridad, listas de chequeo, hallazgos de investigaciones de otros
lugares, y estímulos para que las personas reporten situaciones peligrosas. Los
recipientes de esta información variarán entre un proyecto y otro.
5. Uso de diferentes recursos, monetarios y también de participantes
Los recursos deben ser obtenidos mediante la participación y trabajo de la
comunidad, no solamente mediante su contribución económica. En algunos
países es posible obtener fondos de los recursos públicos y el patrocinio de las
empresas privadas. El uso simultáneo de financiación gubernamental para
suplementar los fondos locales actuará como un incentivo. Cuando sea posible,
la comunidad decidirá sobre la forma de conseguir fondos para mantener los
programas de prevención de lesiones.
6. Responsabilidad de influenciar gobiernos , así como compañías
Las comunidades tienen la responsabilidad de influenciar las políticas
gubernamentales y las prácticas de las compañías privadas en los temas que
influyen sobre la seguridad de la gente. Y la gente tiene un rol importante
en persuadir a quienes deciden las políticas y a los gerentes para que se
comprometan mas con la prevención de las lesiones. Los gobiernos tienen la
responsabilidad de legislar y desarrollar los procesos de toma de decisiones que
complementen los esfuerzos de las personas para lograr ser una comunidad
segura.
7. Logro de métodos y técnicas para ayudar a remover los peligros
Los métodos que cambian el ambiente para asegurar la remoción de peligros
o la protección automática de los individuos son vitales si se quiere lograr la
mayor reducción de las lesiones. Por lo general son sencillos y baratos. Los
proyectos deben tratar de inventar nuevas tecnologías que ofrezcan protección
automática barata. Por ejemplo, formas de separar el tránsito de vehículos y
peatones, protección de los circuitos eléctricos con interruptores instantáneos, y
adición de protectores para cubrir las partes en movimiento de las máquinas.
8. Promoción del equipo de seguridad
La comunidad debe promover el uso de equipos de seguridad, como la ropa
protectora, los cascos, los protectores de ojos y las máscaras anti spray. Sin
embargo, debe garantizarse que se escojan equipos de suficiente calidad,
capaces de proporcionar protección adecuada.

118 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


6.5 Escuche a la comunidad
El tema principal de la Primera Conferencia Internacional de Comunidades
Seguras de Falköping, Suecia en junio de 1991 fue la importancia de la
participación comunitaria en las medidas de seguridad y control de lesiones,
mediante el uso de varios proyectos (particularmente de la Iniciativa de
Falköping), como modelos ilustrativos. La combinación de miradas desde
arriba hacia abajo y desde abajo hacia arriba fue considerada como la
forma más efectiva de intervención. Esto es porque se necesita lo mejor de
ambos métodos – el uso de un sistema bien establecido y una organización
­– provistos por el modelo de arriba hacia abajo, junto con las ideas y
necesidades de otros sectores, y también el conocimiento de las necesidades
y las experiencias personales de las situaciones de lesiones (de abajo hacia
arriba). Ver Figura 6.11.

Seis factores clave en la implementación de las campañas de


prevención de lesiones
1. Escuche a la comunidad – deje que sus miembros decidan cuáles,
según ellos, son los problemas más importantes.
2. Coordine los esfuerzos en el nivel regional.
3. Aumente la percepción pública de la importancia de la prevención de
las lesiones.
4. Incluya la prevención de las lesiones en los programas nacionales.
5. Asegúrese del apoyo de poderosos grupos de interés a los esfuerzos
comunitarios.
6. Movilice creativamente a todos los miembros de la comunidad.

Figura 6.11 Seis factores clave en la implementación de las campañas de prevención de lesiones.

Tiene su valor incluir a miembros de la comunidad en futuras conferencias


como una extensión de la reunión de los profesionales de control de las lesiones.
Ellos pueden darle una perspectiva práctica a los esfuerzos preventivos. Los
médicos y otros expertos deben ser mirados y reconocidos como parte de
una comunidad y no separados de ella. Las conferencias con un enfoque
basado en la comunidad pueden ser una manera de aumentar la comunicación
y construir puentes, que al final conducirán a mejor prevención.

6.6 Pertenencia de la comunidad


La pertenencia de la comunidad y la importancia de los aspectos culturales
de los programas de las Comunidades Seguras fueron las lecciones sacadas
del Tercer Seminario Viajero de la OMS en la Nación de los Navajo, Estados
Unidos, en 1993.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 119


Aspectos organizativos
El Programa Navajo de Prevención de Lesiones se beneficia del apoyo y
mandato formales del Gobierno de la Nación de los Navajo y los Servicios
de Salud de los Indios norteamericanos, los cuales fortalecen las bases
organizativas y prácticas del programa. Otra ventaja es la simplicidad de
la organización interna del programa. Esto se ilustra por el hecho de que
los trabajadores de los sistemas sanitarios y otros profesionales de los
sistemas de salud y del ambiente trabajan en las mismas organizaciones,
y que la higiene y la ingeniería van de la mano dentro del espíritu de la
salud pública y la promoción de la salud.
También se consideró como una ventaja el que los centros de salud y la
administración de los capítulos estuvieran distribuidos en toda la reserva.

La necesidad de datos locales de lesiones


El Programa Navajo demuestra claramente la importancia del acceso a
información local detallada de la incidencia de lesiones, que describen
“Cuándo”, “Dónde” y “Cómo” ocurren las lesiones, y “Cuáles” grupos
son principalmente afectados. Los datos disponibles de los registros de
salud, los reportes de policía, etc., se compilan y se utilizan para respaldar
las acciones preventivas.
Es importante desarrollar aún más los sistemas globales de vigilancia
de lesiones para lograr obtener información más detallada de las causas y
la identificación de los grupos objetivo. Esto exige la participación activa y
permanente de los servicios de emergencia y el personal de salud, y también
la integración de las actividades de registro dentro de las rutinas diarias.

La comunidad como propietaria de su problema


La comunidad es la propietaria de sus problemas. Por ello también debería
ser la comunidad la propietaria de las actividades de desarrollo comunitario,
tales como los programas de control de lesiones. La comunidad está
constituida por sus miembros, y por esta razón los programas orientados
hacia la comunidad deben buscar su participación activa. Los expertos
pueden coordinar y apoyar los programas, pero el trabajo y las iniciativas
deben venir de los miembros de las comunidades locales. Su motivación
e interés es necesaria para el éxito.
En el Programa Navajo de Prevención de Lesiones, las iniciativas
fueron tomadas por los actores locales. Esta es una característica
importante y una razón de su éxito. Los líderes del programa afirman
con fuerza que la gente no debería esperar que las soluciones las den
los expertos, sino que ellos mismos deben comprometerse y participar
en el desarrollo de sus propias condiciones de vida. Buenos ejemplos de
compromiso y participación de los miembros de la comunidad incluyen el
proyecto de patio de recreo, y un proyecto de caídas en los ancianos.

120 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


Competencia cultural y respeto
¿Cuál es el significado de la falta de respeto cultural y de comprensión
para las personas, y qué le ocurre a la gente cuando se convierten en
refugiados dentro de su propio país? ¿Qué le pasa a los padres cuando
sus propios hijos crecen y los padres se sienten incapaces de darle a sus
hijos buen consejo sobre el futuro? ¿Qué le pasa a los hijos cuando se
dan cuenta que lo que ellos aprendieron de sus padres no les ayuda en la
escuela o en la vida diaria? En la Nación Navajo de los Estados Unidos,
se ha hecho patente que el éxito en el control de las lesiones debe tener en
cuenta aspectos culturales específicos.

Ejemplo 6.2
Las experiencias de cambio en las condiciones de vida de
una tribu india, y los antecedentes de sus problemas sociales
actuales
Las tribus indias fueron sacadas de su país durante el siglo XIX, con lo cual perdieron
no solo su tierra sino su estructura cultural, su idioma, y su filosofía de la vida. La
pérdida de identidad cultural es lo mismo que abrirle las compuertas a las conductas
destructivas. En consecuencia, hay grandes problemas de alcoholismo, criminalidad,
violencia doméstica y lesiones de tráfico relacionadas con el consumo de alcohol.
La desesperanza y el sentimiento de ser un perdedor puede dominar y comenzar
una conducta destructiva – en la forma de criminalidad, violencia y abuso. “Si no
entendemos y confrontamos esto ahora, mañana creará aún más problemas” (Bill
2000).

6.7 Comunidades Seguras – ¿Una idea surgida de las


bases (popular) (grassroot en inglés; N del T. ) , o
una iniciativa impuesta desde arriba?

Grass roots

“1. tierra en, o cercana a la superficie”


2. sociedad del nivel local, especialmente de áreas rurales, para
distinguirlas de los centros de liderazgo político
3. la verdadera base o fuente

Traducción del Webster’s seventh new collegiate dictionary, 1997

Figura 6.12 Significado de grassroots según el diccionario Webster.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 121


Grasses (hierbas, pastos)
“ de todos los grupos de plantas que florecen, ninguno de mayor importancia
para el hombre, o más diseminado, que las hierbas.
Las hierbas se reconocen como un grupo natural, antes de la existencia de
la ciencia de la botánica o de un sistema de clasificación.
Las gramíneas son las plantas florecidas mas universalmente distribuidas”.

Figura 6.13 Grasses, según la Enciclopedia Británica, 1969.

¿Qué son los movimientos de base? (Grassroots movements)


Un concepto familiarmente empleado durante las últimas décadas es
el de movimientos de base (“Grassroots movements”). Aunque parece
que no existe una definición generalmente aceptada, está implícito que
algo se mueve en el nivel de la tierra, posiblemente escondido de nuestra
vista. Claro está que las raíces, en la medida que están enterradas podrían
algunas veces indicar algo subversivo, acciones que no deberían recibir
la atención. Si existe algún movimiento, es un movimiento horizontal,
bajo la superficie, o por lo menos en un nivel muy bajo. Si existe un
movimiento vertical, este es desde abajo hacia arriba. Tal movimiento
puede ser desde un movimiento sin poder – las bases raizales no tienen
poder oficial – hasta un fenómeno potente. En la promoción de la salud,
las bases son importantes, positivas y aún mas atractivas que lo que viene
de arriba hacia abajo. Implica que los grupos tienen mucho valor para que
la promoción de la salud tenga éxito.
La manera mas simple de mirar estos movimientos raizales, es en el
lugar donde los individuos viven, y donde operan los grupos locales.
Los movimientos se construyen desde abajo, tomando –
metafóricamente – sus nutrientes del suelo. Consisten ellos de redes de
personas que operan en el nivel de las raíces. Las personas son entonces
las raíces. Ellas deben alimentar primero las redes, hayan sido creadas
espontáneamente, o por el contrario nacidas de intereses mutuos. Cuando
son suficientemente fuertes, ¡ es el momento para que el resto de la planta
crezca! Para que el movimiento tenga influencia sobre la sociedad.
La parte de arriba no planeó que esto sucediera. Pero, si el poder de
las bases es lo suficientemente fuerte para que lo consideren, entonces es
el momento para cooperar por el bien de la gente. La fase de conflicto es
remplazada por una de consenso.

Raíces del movimiento de comunidades seguras


Talvez el movimiento de Comunidades Seguras tenga sus raíces en Suecia
Occidental, y los programas locales de la promoción de la seguridad/
prevención de lesiones, en Falköping, Lidköping y Motala (desarrollados

122 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


durante las décadas de los setenta y ochenta). Pero esto es verdad solo
parcialmente. El interés creciente en materias de salud y seguridad
durante los años sesenta atrajo el apoyo de las organizaciones locales no
gubernamentales (ONG) y las administraciones locales. Como resultado
de esto el rol “heredado” del Estado como proveedor del bienestar, la
salud y la seguridad de sus ciudadanos, fue desafiado.
Los movimientos locales para el desarrollo social fueron impulsados
primero por trabajadores sociales que se negaron a ver los eventos sociales
como si fueran problemas individuales – o familiares – necesitados de
tratamiento. En contraste, estos trabajadores dirigieron su atención hacia
las comunidades, considerando tanto la comunidad como la sociedad
como sus escenarios de trabajo. Ambos eran más leales a las ONG que a
su Estado empleador.
Los programas suecos estuvieron fuertemente influenciados por las
experiencias del movimiento de políticas sociales orientado hacia la
población. El trabajo comunitario como materia fue desarrollado como una
reacción ante miradas del trabajo social más individuales y terapéuticas.
Apareció mayormente en áreas urbanas de los Estados Unidos, y países
como Suecia. El primer programa orientado hacia temas de salud fue
dirigido hacia la prevención de enfermedades siquiátricas, a través del
desarrollo comunitario de la municipalidad de Skövde en Suecia. El
Proyecto de Karelia del Norte en Finlandia le sirvió de inspiración al
Proyecto de Falköping, iniciado en 1975.
En los programas locales de promoción de la seguridad y prevención
de las lesiones de Falköping, Lidköping y Motala (años setenta y
ochenta) las autoridades locales jugaron un papel importante, aún
crucial. Los programas fueron iniciados por planeadores de salud de
las administraciones de los concejos de condados, con el objetivo de
prevenir lesiones. Fue importante que los planeadores de salud tuvieran
puntos de vista similares a los trabajadores sociales en relación al trabajo
comunitario. Algunos eran también trabajadores sociales y sociólogos
entrenados. Los métodos que se aplicarían del tipo empeado en la
organización y el desarrollo comunitario.
El lado de la salud fue influenciado por una mirada similar. En lo
referente a las políticas las raíces del movimiento de Comunidades Seguras
pueden ser rastreadas a los movimientos de políticas bastante similares
tales como las estrategias de “La Nueva Salud Pública” y “Salud para
Todos”, y más tarde la Carta de Ottawa. Estos son buenos ejemplos de
contactos internacionales e intercambio de conocimientos importantes.
En los primeros programas locales suecos, los concejos condales
(encargados de el cuidado médico y de la salud en Suecia) fueron
responsables de los componentes de vigilancia de las lesiones, de las
estadísticas locales de las lesiones, al igual que de las narrativas de los
eventos comunitarios reportados por los planeadores de la salud.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 123


Se estableció una especie de concejo administrativo intersectorial,
compuesto por representantes de la administración local y de las ONG.
También se establecieron grupos de fuerzas especiales para la prevención
de las lesiones de tráfico, del hogar y del trabajo. Su objetivo principal
fueron los ancianos y los niños. Dichos grupos le reportaban a sus concejos
administrativos respectivos, y los resultados eran medidos a través del
sistema de vigilancia mencionado.
Muy pronto, las experiencias suecas se propagaron a Noruega (Vaeroy
y Harstad) y Dinamarca (Esberj). En 1986, las experiencias suecas de
prevención de lesiones en los viejos fueron reportadas en un seminario
organizado por la OMS en Lovaina, Bélgica.

¿Movimientos de base o no?


A algunos de los planeadores de salud les gusta describirse ellos mismos
como trabajadores de los programas de base (grassroots). Pero, en realidad,
ninguno de esos programas se inició como un programa de base. Algunos
se desarrollaron localmente, y algunos, particularmente en Suecia, fueron
concebidos y desarrollados en oposición al nivel nacional. Aún algunos
fueron descritos como “iniciativas privadas”, de poco o limitado valor en
la prevención de las lesiones. Pero todavía todos fueron organizados por
profesionales, e involucraron en gran medida a las autoridades locales.

No obstante, fueron movimientos de base (grassroots) en la medida


que dejaron participar activamente en sus organizaciones a gente
local. Esto nos pone a pensar en unas preguntas interesantes:

- ¿Qué implicaciones tienen los movimientos de base en términos


de valor?
- ¿Son mejores los programas de base que los que vienen de arriba
hacia abajo?
- ¿Son más eficientes?
- ¿Hay algún valor intrínseco en que sean las personas locales
quienes solucionen sus propios problemas de salud, sin la
participación de las autoridades centrales o locales?

Las experiencias hasta ahora nos enseñan que las respuestas variarán
según las circunstancias.

Si las autoridades (a la cabeza) no reconocen los problemas de seguridad


y salud de los cuales se hablan en las bases, sino que fijan sus prioridades
y sus presupuestos independientemente de las necesidades expresadas
por las personas, entonces las iniciativas de base y las que van de abajo
hacia arriba son “mejores” que las que vienen de “arriba hacia abajo”.

124 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


En cualquier sistema político económico, “los de arriba” deben sacar
tiempo para defender su postura, si quieren alcanzar alguna forma de
consenso, y deben “escuchar a sus comunidades – aún las de las bases”,
si creen que su movimiento es suficientemente fuerte y llano. Por lo cual,
reorganizan los recursos según sea necesario. Si la comunidad cree que
la violencia y las lesiones causadas por ella son el problema, y no los
accidentes, entonces hay que comenzar por la violencia. “Los de arriba”
podrán así posteriormente argumentar a favor de los accidentes.
Los problemas de seguridad no se miden, sin embargo, según las
distribuciones porcentuales de las lesiones de las consultas de emergencia,
sino por la participación comunitaria y las prioridades.
La planeación de arriba hacia abajo fue más fuerte en los programas
suecos tempranos que en Wang Khoi, Tailandia. Esto se debió a la
fortaleza relativa de la organización gubernamental local de Suecia. En
Tailandia, el Ministerio de Salud Pública inicia los proyectos, pero las
comunidades fijan ellas mismas sus prioridades. De todas las comunidades
allí participantes, solamente Wang Khoi escogió los accidentes,
probablemente debido a la ausencia de cualquier estructura formal de
autoridad. Alguna organización comunitaria se desarrolló también sobre
las bases del programa de Comunidades Seguras.

Rainy River, Ontario, Canadá - ¿un verdadero movimiento


municipal de base?
La Coalición Comunidad Segura de Rainy River en Ontario, Canadá está
construida sobre el la base del éxito de muchos programas independientes
que existían en el distrito. La coalición se ha convertido en una red que
comparte el tema de seguridad y se ha convertido a lo largo de los años en
una coalición de socios comunitarios.
Un propósito, entre varios, es mantener su identidad como proveedora
de los mejores programas de seguridad de todo el Distrito de Rainy River.
Actualmente las agencias locales y grupos individuales comienzan
nuevas coaliciones que continúan el trabajo
dentro de la estructura de trabajo de la coalición
madre (RRVSC).

Fotografía 6.7 Coalición Comunidad Segura de


Rainy River en Ontario, Canadá. De izquierda
a derecha: Josie Miller- Servicio de Clientes
de Northern Lights Credit Union, Greg Allan
– Bombero de Fort Frances, Cristal Godbout
– Rainy River Future Development Corp., Al Mc
Donald – Oficial de servicio comunitario de la
Policía Provincial de Ontario.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 125


Cada mes, desde los primeros meses de 1992, la coalición tiene una
reunión de “renovación” (Fotografía 6.7). No hay competencia entre los
participantes, más bien estos pueden crear y compartir oportunidades
que eventualmente evolucionan hasta convertirse en iniciativas viables de
seguridad, de larga duración.
Todos los programas de seguridad están entrelazados en el distrito y con
los socios cooperativos. Se dice que el futuro de la seguridad en el Distrito de
Rainy River no tiene fin y no tiene fronteras. Como siempre en este campo,
es mucho el trabajo que se ha hecho y mucho el que queda por hacer.

Entonces, ¿qué es lo mejor- de abajo hacia arriba o de arriba


hacia abajo?
No hay escogencia libre, por lo menos en el sentido de que una comunidad
específica se decide por una escogencia particular. Las condiciones
históricas deciden, y el programa más eficiente es aquel que permite la
movilización de los recursos en términos humanos y monetarios. “Las
bases” también deben estar abiertas a las autoridades locales o centrales
que están dispuestas a escuchar, aprender y compartir su pericia e idoneidad
técnicas abiertamente. Esta es una buena alternativa de abajo hacia arriba.
Cuando las autoridades toman la iniciativa, deben permitir que “las
bases” participen. Esta seria una alternativa de arriba hacia abajo justa.
Las dos comunidades como Comunidades Seguras en Glasgow, Escocia
proveen ejemplos de ambos enfoques.
El Programa de Comunidades Seguras de Castlemilk ( 16.000 habitantes),
cubre todos los grupos de edad y todos los ambientes. Trabaja en accidentes al
igual que en la prevención de violencia, pero no tiene vigilancia de lesiones.
El programa recibe apoyo de la Ciudad de Glasgow. Tiene un Oficial de
Proyectos Comunitarios que trabaja de tiempo parcial en la coordinación del
Foro de Comunidades Seguras, el cual está compuesto por representantes de
las agencias comunitarias de Castlemilk.
El Programa de Comunidades Seguras de Corkerhill (1.400 habitantes)
trabaja con todos los grupos de edad, pero especialmente con los niños. El
programa promociona el Juego Seguro, el Uso de Casco, Tráfico Calmado,
Rutas Seguras hacia la Escuela, Seguridad Férrea, Ríos Seguros y Techos
Seguros. Todos los miembros del staff son voluntarios, y no hay patrocinio
de la Ciudad de Glasgow. Los líderes del programa vienen del Concejo
Comunitario de Corkerhill.

¿Cuál es el mejor programa?


¿Cuál de estos programas es el mejor? Difícil decirlo, porque los
prerrequisitos son tan diferentes.
Castlemilk tiene apoyo desde arriba, pero tiene problemas para poderse
sostener, porque su financiación es de corto plazo. Corkerhill no tiene
financiación, sino unos líderes dedicados, comprometidos en el largo plazo.

126 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


La población de Corkerhill nunca tuvo chance de recibir apoyo para
su proyecto, había sido descuidada y abandonada a su suerte con sus
problemas ambientales y sociales. En contraste, Castlemilk era el foco de
un programa grande de restauración.
Entre otras cosas, la influencia de personal competente, así como el gran
interés y capacidad para encontrar la forma local de resolver los problemas
hizo que fuera posible progresar tanto en Corkerhill como en Castlemilk.

¿ Es posible iniciar actividades “de base” locales y que estas


reciban apoyo a nivel nacional?
Los países nórdicos proveen los mejores ejemplos de apoyo nacional, pero
también Canadá y Australia. Hay unidades centrales que apoyan de muchas
formas el desarrollo de Comunidades Seguras.

¿Están ganando fortaleza “las bases”?


¡Hasta cierto punto sí! La mayoría de los primeros programas de Comunidades
Seguras fueron inicialmente designados para identificar áreas de lesiones
no intencionales, a través de vigilancia basada en hospitales y centros de
atención primaria. Los programas estaban orientados específicamente hacia
la causa de las lesiones, pero con el tiempo se volvieron de naturaleza
más general. Los resultados de la vigilancia fueron cruciales en el ensayo
de Falköping, pero menos en otros programas. Los grupos intersectoriales
subsecuentemente desarrollaron sus propios argumentos para fijar prioridades
y se enfocaron todavía en las lesiones no intencionales; pero hacia el final
de los ochenta, se puso mayor énfasis en las lesiones intencionales, en
particular con relación a la violencia y la prevención del crimen. No solo
la violencia, sino el miedo a la violencia, son una prioridad central. Estas
prioridades fueron iniciadas por “las bases”. En programas posteriores se
han incluido las lesiones auto inflingidas y la prevención de los suicidios, e
intentos de suicidio.
Los profesionales- en especial los médicos, todavía prefieren ver las
lesiones como una puerta que abre el camino para definir y entender el
movimiento de Comunidades Seguras. Es evidente, sin embargo, que
mientras mas comprometidos estén los sectores de la comunidad y las
organizaciones voluntarias, más amplios serán los conceptos y realidades
que se acojan. Entonces, el concepto de “promoción de la seguridad” es
más válido que el de la “prevención de las lesiones”. La seguridad es algo
más amplio que la ausencia de lesiones, de la misma manera que la salud es
mucho más que ausencia de enfermedad. Sin embargo, parece que algunas
Comunidades Seguras se han concentrado principalmente en poder mostrar
un descenso en el número de lesiones tratadas en los sistemas de salud.
Pocos estudios, si es que hay alguno, se han enfocado en evaluar la parte
de seguridad.

Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras 127


Algunas lecciones aprendidas del desarrollo de Comunidades
Seguras
Algunas lecciones deben ser aprendidas del desarrollo de las Comunidades
Seguras. Por ejemplo, que las prioridades para la acción y la toma de
decisiones deben estar basadas en lo que la comunidad siente que es lo
más importante. Las soluciones deben ser logradas por la comunidad, y
solo se adoptarán soluciones propuestas desde afuera, si la comunidad
las considera apropiadas. Un prerrequisito para alcanzar esto es la
participación de los individuos, así como de las comunidades, en el
proceso de promoción de la seguridad.
La idea fundamental subyacente de las Comunidades Seguras es la
necesidad de considerar todas las formas de seguridad, y prevenir las
lesiones en todas las áreas, en todas las edades, todos los ambientes
y situaciones, y con la participación de los sectores comunitarios
gubernamentales y no gubernamentales. La teoría que respalda estos
programas se basa en tanto en los conceptos generales de promoción
de la salud, como en las estrategias de participación para “las bases”
(grassroots)

“de todos los grupos de plantas que florecen, ninguno de mayor


importancia para el hombre, o más diseminado, que las hierbas”.

“las hierbas se reconocen como un grupo natural, antes de la existencia
de la ciencia”.

…. “estos sistemas extensos de raíces le permiten a las hierbas mantener


el suelo en posición contra las fuerzas del agua y los vientos, y con ello les
confieren en gran valor en la prevención de la erosión y las inundaciones,
y contra la formación de áreas de devastación”.

Figura 6.14 Grasses - Las hierbas (pastos) según la Enciclopedia Británica.

128 Promoción de Comunidades Seguras- Las Comunidades Seguras


7. Evaluación

La investigación de la evaluación se describe en varios capítulos de un


libro titulado “Investigación de la Promoción de la Seguridad” (“Safety
Promotion Research”) (Laflamme et al. 1999). Sin embargo, los estudios
comunitarios sobre promoción de la seguridad han sido desarrollados
desde 1974- algunas veces en contacto con investigadores activos en
la prevención de accidentes de tránsito y ocupacionales, algunas veces
con investigadores de la promoción de la salud. Todos estos años de
experiencia y de conocimientos han logrado aumentar la comprensión del
problema. A través de revisiones de pares y otros intercambios científicos
se ha desarrollado un estándar basado en la evidencia.

¿Un estándar de oro para la evaluación?


En el desarrollo de una base de evidencias para que los servicios de salud
escojan tratamientos modelo, se ha presentado como el “estándar de
oro” de la evaluación al ensayo controlado mediante selección aleatoria.
Sin embargo, la aplicación de métodos de intervención en los niveles
organizativos, comunitarios o sociales, crea su propia base de evidencias.
Es difícil, y a veces imposible, hacer una selección aleatoria de las
comunidades, mediante el uso de los modelos usados en los ensayos
clínicos. Más aún, esa es la escogencia equivocada, porque mucha de
la información se perderá mientras se crea una base de evidencias. Cada
nivel de intervención- individual, grupal, organizacional, comunitario,
social-, crea entonces sus propias precondiciones para el éxito, y también
para el diseño de la evaluación.
Desde aproximadamente 1974 se han desarrollado estudios
comunitarios de promoción de la salud y prevención de las lesiones.
Mediante la comprensión de los problemas y a través de las revisiones de
pares se ha desarrollado un estándar para la base de evidencias.
La mayoría de las evaluaciones de los programas basados en la
comunidad usan un diseño simple de - antes- después- , sin grupo control.
El resto usa ensayos controlados en los cuales las selecciones no son
aleatorias, para comparar un área que recibió una intervención con otra
que no lo hizo. Sin embargo, en muchos casos, el área de control no
fue suficientemente comparable con el área de estudio, con lo cual se
pudieron haber introducido sesgos. Solamente una intervención usó varias
comunidades intervenidas y varias como controles (Guyer et al. 1989).

Evaluación 129
Evaluación – el problema educativo
Es importante evaluar los programas de promoción de la seguridad, tanto
para valorar al personal como los recursos económicos, con el propósito
de aprender qué funcionó bien y qué no funcionó en los programas.
Además, las personas necesitan que las hagan tomar conciencia del
poder de la prevención en la construcción de una sociedad que es más
armoniosa y fuerte humanísticamente y económicamente.

Describa la utilidad de manera obvia y clara


Usted debe describir el resultado – es decir, en la forma de buena / mala
salud, antes y después de las diferentes intervenciones. Desde luego es
mejor, si eso es posible, hacerlo en términos monetarios, por ejemplo,
teniendo en cuenta las acciones de atención de salud y otras acciones que
no fueron necesarias debido al programa de promoción de la seguridad. Si
usted no logra describir esa ganancia en términos de costos disminuidos o
no incurridos para los individuos o para la sociedad, se corre el riesgo de
que la promoción de la seguridad y la prevención de las lesiones no sean
entendidas como benéficas para la salud.

Intereses divergentes en la evaluación


Hay intereses divergentes involucrados en las evaluaciones de proceso
y efecto. La gente de la promoción de la salud duda con frecuencia en
proponer evaluaciones de efecto, porque es difícil detectar los resultados
definitivos a causa de un rezago en el tiempo, problemas operativos,
ambivalencia sobre los resultados de salud deseados (positivos o
negativos), etc. En su lugar, frecuentemente se prefieren las evaluaciones
de procesos. Pero los programas de lesiones se desvían de esta experiencia.
La ausencia de tiempo de retraso y problemas operativos, y también la
claridad con relación a los efectos deseados, hace que los programas de
lesiones sean adecuados para evaluaciones de efecto. Se han producido
varios estudios de evaluación de ese tipo.
Existe bastante conocimiento basado en evidencia sobre el trabajo de
prevención de lesiones y promoción de la seguridad en distintos ambientes,
pero aún sabemos muy poco sobre las influencias de los factores sociales
en la ocurrencia de lesiones, y sus consecuencias sociales.

Los hallazgos de la investigación como una ayuda para hacer


escogencias más sabias
En teoría, los programas de intervención deberían estar basados en modelos
sistemáticamente investigados, y también en el monitoreo y evaluación
cuidadosos (Kahn & Mann 1969). Se intenta que la evaluación sea un
proceso racional y objetivo, en el cual se revelen los efectos de las políticas

130 Evaluación
y programas sobre sus objetivos (individuos, grupos, instituciones o
comunidades), no distorsionado por prejuicios o preconceptos.
Los hallazgos de tales evaluaciones le ayudarán a quienes toman
decisiones a hacer escogencias más sabias sobre el futuro, de las que
tomarían si estas evaluaciones no existieran.
En la práctica, las creencias previas, y los paradigmas de quienes
participan, con frecuencia le dan su colorido a la forma como se
concibe la intervención, al lenguaje y el alcance de la evaluación, y a la
interpretación de sus hallazgos.
Como consecuencia de esto, los diseños disponibles para evaluar los
programas de intervención comunitaria son, en general, bastante débiles.
Uno de estos diseños incluye pruebas de comparaciones entre antes y
después en un área. Este puede ser fortalecido con el uso de observaciones
– antes, durante y después de la intervención. Otro enfoque es el cuasi-
experimental, en el cual áreas geográficas se comparan sobre la base
de contrastes preexistentes, no planeados y conocidos, expuestos a una
intervención.

El riesgo de los sesgos


Las evaluaciones basadas solamente en procesos también presentan
desafíos. Por encima de todos, está el riesgo de los sesgos, por ejemplo,
cuando se registra solo lo que se espera, o lo que es aceptable socialmente.
Una manera de evitar que estos sesgos ocurran es mediante la organización
de un equipo de evaluadores independientes de las organizaciones
participantes en la intervención. El peso de asegurar la validez cae
entonces no solamente en el entrevistador y el entrevistado, sino también
sobre el investigador. Este último debe diseñar las medidas, proveer los
protocolos, analizar los datos, y someter los reportes a la crítica externa.

7.1 Evaluación del programa en diferentes


comunidades y países

Falköping, Suecia
El Programa de Prevención de Accidentes de Falköping (Siglas en
inglés, FAAP ) fue el primer programa evaluado exhaustivamente entre
los que tenían como objetivo promover la seguridad y prevenir las
lesiones en el nivel comunitario. La idea del programa es tratar de darle
respuesta a todas las formas de seguridad y prevenir las lesiones en todas
las áreas, interesándose en todas las edades, ambientes y situaciones, e
involucrando a todos los sectores comunitarios gubernamentales y no
gubernamentales.

Evaluación 131
Falköping está situado en el Condado de Skaraborg en el occidente de
Suecia. En 1978 se instauró allí un registro de lesiones, y las intervenciones
comenzaron en 1979. Tres años más tarde, la tasa total de lesiones había
caído 23%. Las lesiones en los hogares de Falköping disminuyeron 26%,
las lesiones ocupacionales 27,6%, las lesiones de tránsito 27%, y otro tipo
de lesiones 0.8% (Schelp 1987).
Durante el mismo período no fue detectado un descenso correspondiente
en el número de otras consultas de emergencia , es decir, por lesiones no
accidentales. La incidencia de lesiones en el hogar, en el área de estudio,
disminuyó de 26 por 1000 por año, en 1978, a 17 por 1000 por año, en
1981/1982 (Schelp 1987). En 1978 ocurrieron 49 lesiones ocupacionales
por 1000 personas asalariadas – empleadas por año, mientras la figura
correspondiente para 1981/1982 fue de 34 accidentes por 1000 personas
asalariadas – empleadas por año (Schelp 1987).
FAAP fue seguido durante el período comprendido entre 1978-1991
(Svanström et al. 1996), usando indicadores de proceso al igual que de
resultado. Desde 1983, la tasa de lesiones de los pacientes de consulta
externa se ha mantenido en el mismo nivel, y la tasa de los pacientes
hospitalizados muestra un aumento promedio anual de 8.7% para las
mujeres y de 4.9% para los hombres. Esto es significativamente mayor
que el incremento de Suecia, de 2.3% para las mujeres, y de 0.5%
para los hombres. En lo referente a las lesiones tanto las atendidas
ambulatoriamente como las atendidas en complejos hospitalarios, parece
que los efectos de la fase temprana del programa fueron duraderos, pero
en cuanto a las lesiones que requerían admisión al hospital, el efecto fue
transitorio. El comienzo del aumento ocurrido al final de 1982 coincide
con la ruptura de la organización trans- sectorial originalmente encargada
del funcionamiento del FAAP.

Otros programas de Comunidades Seguras


A comienzo de los años ochenta el FAAP fue seguido por otros – en Noruega,
por Vaeroy y Harstad, y en Suecia, por Lidköping, Motala y Falun.
El marco teórico de los programas se basó en los conceptos generales
de la promoción de la salud, y en una estrategia para la participación de
la comunidad. Las metas del programa, que coinciden con los criterios
de Comunidades Seguras, incluyen la organización de un grupo local
intersectorial de referencia, dependencia de las redes comunitarias
locales existentes, inclusión de todas las edades, ambientes y situaciones,
apoderamiento de los socialmente débiles, y rastreo continuo de los
ambientes y grupos de alto riesgo.

Lidköping, Suecia
El Programa de Prevención de Accidentes de Lidköping en Suecia (
Svanström et al 1995) fue comparado con cuatro municipalidades vecinas

132 Evaluación
y con todo el Condado de Skaraborg (situado en la Región Occidental de
Suecia). Dicho programa tenía cinco elementos:

1. Vigilancia
2. Provisión de información
3. Capacitación
4. Supervisión
5. Mejoría del ambiente

El evaluación de proceso se basó especialmente en notas y reportes hechos


por los planeadores de salud, combinados con recortes de periódicos y
entrevistas con personas clave. La evaluación de resultado se basó en
información tomada del registro de alta hospitalaria.
En Lidköping, de 1983 a 1991, hubo una disminución anual
promediada de las lesiones resultantes en admisión hospitalaria, de 2.4%
para los muchachos y 2.1 para las muchachas, contrastado con un aumento
más pequeño en una de las áreas de comparación y una disminución
en la otra (Para las cuatro municipalidades vecinas el aumento fue de
+2.2% para los muchachos y +0.6 % para las muchachas, mientras que
para el Condado de Skaragorg , las cifras disminuyeron: 0.3% para las
muchachas y 1.0% para los muchachos).
Otro tipo de discusión sobre la evaluación de los programas
comunitarios fue desarrollada en el Journal of Injury Prevention (1996).
Dicha discusión fue suscitada por el estudio de Svanström et al. (1995) , en el
cual se describía la evaluación del programa de Lidköping. Dichos autores
decidieron comparar las tasas de lesiones mediante el procedimiento de
regresión, que asume que los eventos se dispersan de manera pareja en las
áreas comparadas, y por lo tanto tienen una distribución aproximadamente
normal. En contraste, Langley y Aslop (1996) mantienen que los eventos
relativamente raros, más probablemente se distribuyen desigualmente,
y por lo tanto el método de Poisson es más apropiado. Se solicitó
entonces una tercera opinión (Hanley & Choi 1996). Su conclusión es
que ambas miradas son aceptables. Pero también señalaron que, en vista
de su proximidad, las comunidades que sirvieron de “control” recibieron
muchos de los mensajes y otros de los componentes de la intervención de
Lidköping. Posteriormente se vio que esta era una explicación plausible
de la disminución de lesiones encontrada en la evaluación de largo plazo
del programa de Lidköping (Ekman et al.1999).
Es importante reconocer los problemas especiales que las intervenciones
comunitarias les presentan a los evaluadores. Por ejemplo, se espera que
los evaluadores y los responsables de estos programas demuestren efectos
en tiempos demasiado cortos. Las consideraciones sobre los tamaños de
muestra presentan un desafío muy grande. Se puede argumentar que cada
comunidad es una unidad, equivalente a un caso único, y que sin importar

Evaluación 133
qué tan grande es la población, el N efectivo es igual a 1 (uno)(Pless
1996).
Esto representa un enfoque matemático extremo en la evaluación de
los programas de Comunidades Seguras. Las comunidades no son los
objetivos de ensayos de control con asignación al azar; más bien son un
desafío para futuras evaluaciones multidisciplinarias. Las Comunidades
Seguras han estado presentes como una estrategia y una política de
promoción de la seguridad durante los últimos veinticinco años.
Las evaluaciones de las Comunidades Seguras se han posicionado en
el mundo científico durante 15 año. Actualmente estamos entrando en una
segunda fase evolutiva.

Motala, Suecia
La incidencia de las lesiones tratadas por los servicios de salud en Motala,
ha disminuido en 13%, de 119 por 1000 población - años a 104. En
un área de control, las correspondientes incidencias de lesiones fueron
104 y 106. Las lesiones tratadas en hospitales en el área de intervención
disminuyeron el 15% (de 19 por mil población – años a 16), mientras que
en el área de control la incidencia permaneció en 13 por mil personas año
(Lindqvist et al. 1998). Se observó una disminución mayor en heridas
no triviales, en todas las edades, y en todos los ambientes de eventos de
lesiones. El número total de camas hospitalarias– día en los hospitales
de emergencia, a causa de lesiones, disminuyó en 39% de 1983 - 1984
a 1989, mientras que el uso de camas hospitalarias por otras razones
disminuyó 9%.

Falun, Suecia
Con el objeto de reducir el número de lesiones no intencionales en Falun
(55000 habitantes, se puso en práctica el concepto de Comunidades
Seguras.
El programa fue organizado en cinco comités diferentes y se basó
en información, supervisión, educación y capacitación. Los cambios
ambientales fueron mínimos (Bjerre & Jonell 1998). La reducción de
lesiones fue más pronunciada en las categorías de accidentes de trabajo y
en la escuela, y significativamente mayor en hombres que en mujeres.
Después de cinco años, en 1989 se encontró una disminución de
23.8% en las lesiones de pacientes de consulta externa, mientras que la
disminución fue significativamente menor (8.6%) en las municipalidades
circundantes (Bjerre & Jonell 1998). Para las admisiones de los pacientes
hospitalizados, hubo una disminución promedio anual de 7.2% entre
1989-1994; la cifra correspondiente en el área de control fue de 1.5 por
ciento.
Las fracturas femorales descendieron anualmente en 7.2% en Falun, y
permanecieron sin cambio en el área de control. Bjerre & Sandberg (1998)

134 Evaluación
concluyen que la disminución estuvo relacionada con el programa. El
efecto general del programa parece haber sido la neutralización de lo que
de otra forma era una tendencia hacia arriba de la tasa de lesiones (Bjerre
& Schelp 2000). Aún después de siete años hubo una reducción en las
lesiones. Sin embargo, fue posible detectar un efecto de dilución durante
los últimos dos años del programa.

Harstad, Noruega
En un estudio cuasi- experimental (Ytterstad & Wasmuth 1995), durante
siete y medio años se registraron de manera prospectiva todos los
casos de lesiones de tráfico tratadas en los hospitales de dos ciudades
noruegas, Harstad y Trondheim (esta última sirvió de control). En
Harstad se encontró una reducción total de 27% de las tasas de lesiones
por accidentes de tránsito, entre el Período 1 y el Período 3 (cada período
de 30 meses de duración), mientras que en la ciudad comparada, se
encontró un incremento significativo correspondiente. Se observaron
reducciones significativas de las tasas por debajo de la edad de 16 años,
tanto en ciclistas (37%) como en peatones (54%). Ver Ytterstad (1995).
El análisis de los accidentes, según las bases de datos locales, reveló
que el café fue el líquido más frecuentemente causante de escaldaduras,
la mayoría de las cuales ocurrieron en la cocina. Sesenta y seis por
ciento (66%) de los escaldados fueron niños, y las dos terceras partes
de ellos estaban por debajo de los dos años de edad. Desde el primero
hasta el segundo de los tres períodos la tasa promedio de lesiones por
quemaduras disminuyó 53%- de 53 a 25 por 10.000 personas –año. En la
ciudad control distante más de 1000 Km., las tasas aumentaron de 62 a
68 por 10.000 personas-año (Ytterstad & Sögaard 1995).
Las fracturas por caídas no disminuyeron en los hogares de ancianos,
pero disminuyeron 26% en los hogares privados. En las personas entre
los 69 y los 75 años de edad se observó una reducción para los varones en
áreas de tráfico en el invierno. Los datos de la ciudad control sugirieron un
aumento significante en las fracturas por caídas. En los hogares privados
se observó una reducción de 17% de las tasas de admisión al hospital.

Illawara, Australia
Fuera de los países nórdicos, el Modelo de Comunidades Seguras ha sido
particularmente popular en Australia. Jeffs et al. (1993) reporta sobre el
área de Illawara en Nueva Gales del Sur. Como base para la estrategia
de “información a la comunidad” se usaron los datos del departamento
de emergencia del hospital, en “un intento por replicar esta experiencia
de allende los mares (overseas)en el contexto australiano”. Durante el
período de cuatro años 1987-1991 (antes y después de la intervención),
se observó una reducción del 17% en los servicios prestados a los niños

Evaluación 135
por lesiones, y una baja de 14% en admisiones de niños al hospital, a
causa de accidentes.

Latrobe Valley, Australia


Para evaluar el Programa de Prevención de Lesiones Mejor Salud
de Latrobe Valley, Victoria Sur Occidental, Australia, consistente en
una intervención basada en la comunidad, se diseñó un estudio cuasi-
experimental que incluyó observaciones previas y posteriores a la
intervención, en una población de aproximadamente 75.000 personas. No
hubo una comparación entre comunidades en sí; más bien se usaron, en
lo posible, datos comparativos.
Las medidas de proceso incluyeron entrevistas con representantes de
organizaciones locales. La evaluación de impacto dependió básicamente de
los cambios auto- reportados de riesgo de lesiones y factores protectores,
captados a través de encuestas telefónicas al azar.
La evaluación de resultado se basó en los datos de cinco año de
vigilancia de lesiones, del departamento de emergencias de Latrobe
Valley. Se implementaron actividades de promoción y educativas en
las áreas escogidas de lesiones del hogar, deporte y sitios de recreo, y
mal uso del alcohol por los jóvenes. Se hicieron alrededor de 51.000
contactos educativos con la comunidad, y se distribuyeron 7470 objetos
de recurso. Hubo un aumento de 7.3% en la proporción de hogares que
compraron ítem de seguridad hogareña. Los equipos inseguros fueron
remplazados, y las superficies de los lugares de recreo municipal fueron
mejoradas. La demanda y la disponibilidad de equipo protector en los
deportes aumentó.
La tasa estandarizada por edad, por 100.000 personas de consultas a
los departamentos de emergencia, para todas las lesiones objetivo, cayó
de 6.594 en el primer año del programa a 4.821 en 1995/1996. Excepto
en los mayores de 65 años, hubo un descenso significante en las tasas
de presentación de lesiones del hogar en todos los grupos de edad, en
las lesiones de los sitios de recreo entre los grupos de 5-14, 15-24 y
25-64 años, y en las lesiones deportivas solamente en los comprendidos
entre los 15-24 años. El costo directo del programa por lesión prevenida
fue de 272 dólares australianos. Se observaron reducciones significativas
de los asaltos entre los 10-24 años comparados con los mayores de 25
años. Las conclusiones obtenidas fueron que las reducciones estuvieron
asociadas, en alguna medida, con cambios en el riesgo de lesión y factores
de protección, y fueron mayores en aquellos temas de lesiones sujetas a
las actividades más intensas.

136 Evaluación
7.2 Promoción de la Seguridad y Prevención de las
Lesiones Basadas en la Evidencia
Este es un extracto y una adaptación de un libro especial hecho por
Svanström & Haglund (2000). Debe leerse como una introducción a este
concepto especial.
¿ Es la promoción de la salud y de la seguridad una buena inversión? ¿ Es
posible medir y encontrar un valor razonable de corto o largo plazo para
tal inversión? ¿Hasta qué grado pueden medirse los beneficios sociales y
económicos de la promoción de la salud y la seguridad, junto con los de
la salud? No hay respuesta sencilla.
Las políticas y los programas de promoción de la Salud y la Seguridad,
cuando son planeados e implementados adecuadamente, con frecuencia
implican actividades complejas y sofisticadas. Por otra parte, las acciones
de la promoción de la salud y la seguridad, con frecuencia, exigen múltiples
enfoques. También dependen de contribuciones interdisciplinarias y opera
en muchos niveles, durante periodos largos.
A pesar de esta complejidad, con frecuencia los programas de
promoción de la Salud y la Seguridad son forzados a someterse a
evaluaciones con métodos y enfoques del cuidado y prevención médicos,
que son totalmente inadecuados para tal propósito.
Afortunadamente, en las últimas dos décadas ha habido un aumento
significante en el conocimiento sobre cómo evaluar programas y políticas
complejos. Dentro de este enfoque científico para evaluar la efectividad
de las estrategias de prevención se incluyen:

- Identificación de estrategias efectivas para reducir la morbilidad


y la mortalidad, así como para mejorar la calidad de vida.
- Determinación del potencial y las consecuencias prácticas de
esas estrategias, incluyendo factores sociales, legales, éticos y
económicos.
- Determinación del impacto económico de una estrategia de
prevención.
- Determinación de los métodos óptimos de implementación de
estrategias.
- Evaluación del impacto de los programas de prevención.

La primera y más importante pregunta sobre cualquier técnica de


prevención es : ¿Funciona? Luego: ¿Cuál es la base científica para usar
la técnica? Pero también: ¿Qué tan buena es esa información?. Las
respuestas vagas no son una buena guía para más acciones- el riesgo es
no alcanzar los objetivos. ¡Y no saber porqué!

Evaluación 137
“Eficacia” se define como el efecto obtenido con una técnica
específica, en manos expertas, bajo circunstancias ideales.
La determinación de la eficacia de una estrategia de prevención con
frecuencia requiere una revisión critica de estudios ya hechos. Esto da
una comprensión de la magnitud del problema.
Cuando se sabe que una técnica- tal como el programa del cinturón de
seguridad - es eficaz, es necesario obtener una respuesta especifica sobre
cómo funciona en el mundo real. Esto, porqué la efectividad es el impacto
que logra la actividad de prevención cuando se aplica en la práctica.
Aunque la eficacia se determina usualmente bajo determinadas
condiciones cuidadosamente controladas, los estudios de efectividad
deben ser hechos en el contexto en el que se hace la intervención. Lo
cual quiere decir, en las comunidades. Allí buscamos la mejor respuesta
posible de lo que queremos. No queremos respuestas obtenidas mediante
asignación aleatoria. Estas no sirven para desarrollar acciones futuras.
En las intervenciones médicas clínicas se ha desarrollado un método de
ordenamiento y clasificación de las técnicas de investigación, usado por
los procedimientos Cochrane. Dicho método puede ser útil en:

1. Grandes ensayos controlados aleatorizados.


2. Pequeños ensayos controlados aleatorizados.
3. Ensayos no aleatorizados con controles contemporáneos.
4. Ensayos no aleatorizados con controles históricos.
5. Estudios de cohortes.
6. Estudios de casos y controles.
7. Estudios transversales.
8. Vigilancia (por ejemplo, bases de datos).
9. Series de casos consecutivos
10. Reporte de caso único (anécdota).

Un punto importante es si la forma descrita para encontrar la mejor


evidencia es suficientemente buena para evaluar las intervenciones de
prevención y promoción de la salud y la seguridad. Obviamente, no
sucede con frecuencia que las acciones preventivas pueden ser descritas en
términos de eficacia. Los resultados rara vez se producen bajo condiciones
ideales. Las realidades son impredecibles. Esto es especialmente verdad
cuando se analizan las acciones comunitarias para la promoción de la
salud y la seguridad ( Figura 7.1).

138 Evaluación
El Grupo Internacional de Trabajo (IWG) para la Evaluación de Enfoques
de la Promoción de la Salud dice: El uso de los ensayos controlados
aleatorizados para evaluar las iniciativas de promoción de la salud, es en
lo esencial inapropiado, desorientador, e innecesariamente costoso. En su
lugar apoyan el uso de múltiples métodos.

Figura 7.1 Ensayos controlados aleatorizados o múltiples métodos, según el IWG.

Promoción de la seguridad en el ambiente del tráfico


El tráfico es una de las áreas mejor investigadas cuando se trata de
intervenciones.
En todos los niveles se puede hacer el control de las lesiones. El
modelo basado en la comunidad se adapta para intervenciones en el
ambiente local cultural, social y organizacional. Este modelo enfatiza
la participación comunitaria amplia, y es uno de los modelos más
prometedores en la prevención de lesiones.
Las intervenciones comunitarias deben ser distinguidas por el
desplazamiento de su foco de las responsabilidades individuales hacia
intervenciones comunitarias multifacéticas, que garantizan que todos en
la comunidad saben de qué se trata o participan. Popay & Young (1993)
han identificado dos enfoques predominantes:

- El enfoque de la planeación de salud, que enfatiza en el cambio


de conducta y la educación en seguridad, y
- El enfoque de participación comunitaria, que enfatiza en el
cambio del ambiente físico en el cual la gente le da forma a la
intervención.

Los programas comunitarios con participación local, con un amplio


rango de intervenciones, han sido efectivos para reducir una gama grande
de lesiones infantiles.
La experiencia nos dice que cuando el programa hace uso de buenos
datos provenientes de los sistemas de vigilancia, se obtienen los mejores
resultados.
Las medidas de seguridad vial que redistribuyen el tráfico mejoran la
seguridad de las vías y la de los individuos. También reducen la tasa y la
severidad de los accidentes de los niños. Los programas educativos en sí
mismos no causan suficiente efecto.
En un estudio hecho sobre el programa de trabajo de cinco ciudades
inglesas, comparadas con sus áreas de control respectivas, Lynam D et
al. (1998) encontraron una reducción global de los accidentes del 13%.

Evaluación 139
Las lesiones leves se redujeron proporcionalmente más que las lesiones
severas. Especialmente exitosas fueron las medidas de protección de los
vehículos de dos ruedas, tales como la prohibición de girar a la derecha
y los separadores centrales en las vías. También hubo una reducción
general de las lesiones de niños ciclistas. El resumen del primer año del
programa indica que hubo considerables ahorros en costos por accidentes
y lesiones.
Muchas encuestas y estudios epidemiológicos reportan que los
ciclistas que usan cascos tienen menor riesgo de sufrir lesiones de cabeza
graves (Graitcer et al. 1995). Pero los programas de promoción del uso
del casco solamente han sido suficientemente efectivos cuando han estado
acompañados de una variedad de estrategias educativas y de publicidad,
y organizadas por coaliciones comunitarias amplias. El más exitoso de
estos programas es la Campaña de Uso de Casco de Bicicleta de Seattle,
organizada por el Centro de Investigación y Prevención de Lesiones de
Harborview ( Bergman A B et al. 1990). El resultado fue un aumento de
más de 40% de las tasas de uso del casco (Rivara F P et al. 1994).
Una evaluación grande del efecto de los programas comunitarios
amplios para promover el uso del casco entre los ciclistas, mostró una
reducción significante en la tasa y severidad de los accidentes. En 1990,
después de 10 años de promoción del uso de los cascos, el Estado de
Victoria en Australia introdujo la primera ley del mundo que obliga a los
ciclistas a llevar puesto el casco.
Antes de la ley, la tasa de uso del casco era de aproximadamente 31%.
En los años posteriores las tasas de uso aumentaron a 75%. Debido a la
efectividad el uso del casco ha habido también una reducción del 70
% de las lesiones de cabeza y de las muertes, en el periodo de dos años
comprendido entre 1989/1990 y 1990/1991. La experiencia de Victoria
muestra que las campañas de educación, seguidas de legislación, pueden
aumentar el uso del casco. Se han mostrado experiencias iguales en la
introducción de leyes sobre el uso del cinturón de seguridad.
Munro J et al. (1995) muestra que las medidas más efectivas con los
adolescentes parecen ser los controles legislativos y las regulaciones.
Coleman P et al. (1985) encuentran evidencia alentadora, especialmente
proveniente de Suecia, de que los enfoques basados en la comunidad para
promover simultáneamente medidas de seguridad, pueden ser efectivos
en todos los grupos de edad. Encuentran ellos poca evidencia de que
solamente la educación y entrenamiento en habilidades, o educación
dirigida a ciertos grupos y exposición a los medios, reduzcan en el corto
plazo las cifras de lesiones accidentales.
Vea el capítulo 7.1 sobre evaluación de programas comunitarios.

140 Evaluación
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©Glenn Welander, Leif Svanström, Robert Ekman and Jairo Osorno
Instituto Karolinska
Departamento de Ciencias de la Salud Pública
División de Medicina Social
Estocolmo, Suecia