Tema 1: Conceptos de salud.

Construcción
social del concepto de salud y determinantes
de la salud.

1. Evolución del concepto de salud: procesos de Salud-Enfermedad.

2. Causalidad, Factores de Riesgo y Determinantes de la Salud.
3. Determinantes Sociales de la Salud.
 Objetivos del tema

• Definir y discutir los conceptos de salud, bienestar y

enfermedad (illness, disease and sickness).

• Discutir y conocer los límites del modelo biomédico

como aproximación para el estudio e intervención en
salud.

• Conocer qué son los determinantes sociales de la

salud (DSS).
 ¿Cómo definirías «Salud»?

¿Cómo sabrías si alguien tiene salud o no?

• Concepto múltiple: (Permite distintas visiones, ya sean

grupales o individuales)

• Relativo: (lugar, tiempo, circunstancias de quien lo defina y para

quién lo aplique)

• Complejo: (implica multitud de factores, algunos de los cuales

serán esenciales o no dependiendo del punto de vista de que se dote).

• Dinámico y “abierto” a revisión constante.

1. Evolución del concepto de salud: proceso de Salud-Enfermedad.
Refelexión debate:
http://elpais.com/elpais/2016/03/02/ciencia/1456917481_730521.html
Distintas concepciones
El modelo biomédico y la enfermedad

Tres conceptos relacionados pero diferentes (Susser 1973):

• Illness: percepción subjetiva de malestar por parte de la persona.

• Sickness: se refiere a las concepciones culturales imperantes que

influyen en aquello que se considera o no enfermedad (rol atribuido)

• Disease-Syndrome:

 Disease: implica directamente la referencia a un proceso

patológico identificado médicamente que puede o no producir
síntomas que resulten en la manifestación de la enfermedad por
parte de la persona.
 Síndrome: conjunto de signos y síntomas lo suficientemente
frecuentes como para reconocer en ellos un patrón concreto.
 ¿Se puede tener un síndrome sin una enfermedad?
Si; Por ejemplo: síndrome de burnout

¿Se puede sentir uno enfermo sin una enfermedad?

IlIness; ejs: síndrome de fatiga crónica; trabajador obsesivo; trastorno maníaco

¿Se puede padecer una enfermedad sin ser reconocida

Syndrome socialmente como tal?

Sickness
Disease

Illness
¿QUÉ SUPONE DEFINIR LA SALUD COMO ALGO POSITIVO?.

¿Cómo?
La salud como un estado: binomio Salud - Enfermedad
La salud como un estado: binomio Salud - Enfermedad
La salud como proceso
 La salud como proceso
Aportación fundamental:

La idea de que existe un continuo entre estos dos polos – salud y

enfermedad-, y en él se pueden reconocer distintos puntos intermedios
en la medida “en que se pueda tener la capacidad de identificar la
situación del sujeto en el marco de sus relaciones” (Morales Calatayud,
1999).

Obliga ineludiblemente a la CONTEXTUALIZACIÓN DEL CONCEPTO

DE SALUD si queremos analizar e identificar como se sucede este
proceso en distintos lugares, grupos sociales, momentos del tiempo, etc

Propuesta del Continuo de Salud-Enfermedad (Contextualizado):

¿Cuáles son los factores que influyen negativamente o factores

promotores/protectores en contextos concretos?
 Salud como un recurso (OMS, 1984)

La OMS revisa su definición en 1984 a la luz de los movimientos sobre

la Promoción de la Salud:

«el grado en que un individuo o grupo es capaz de realizar sus

aspiraciones y satisfacer necesidades, así como de cambiar o adaptarse
a su entorno. La salud es un recurso para la vida diaria, no el
objetivo de la vida; se trata de un concepto positivo, que acentúa la
importancia de los recursos sociales y personales, así como las
capacidades físicas»

-Concepto dinámico y relacional

-La salud mental, intelectual, emocional y social se refiere a la capacidad
de una persona para manejar el estrés, la adquisición de habilidades que
permitan construir y mantener sus relaciones sociales y el desarrollo de
una vida independiente.

World Health Organization. Health promotion: a discussion document; 1984. 1984.

2. Causalidad, Factores de Riesgo y Determinantes de la Salud

Etiología.
(Del gr. αἰτιολογία).

Estudio sobre las causas de las cosas.

1. f. Fil.

2. f. Med. Estudio de las causas de las enfermedades.

(R.A.E)

A lo largo de la historia de la salud pública se han sucedido múltiples teorías

sobre la etiología de las enfermedades, las cuales han otorgado
importancia a diferentes aspectos individuales y del entorno como
“potenciales causas” de la enfermedad.
Focus: “enfermedad” Principales causas de mortalidad
Hasta la primera mitad del siglo XX:
Las enfermedades infecciosas.

Teoría causal

Modelo ecológico (triada ecológica, modelo tradicional epidemiológico)

La importancia creciente de los procesos crónicos: retomar los postulados
La medicina social.
 Modelo multi-causal: segmentos manejables

Modelo holístico de Laframboise (1973).

Desarrollado con posterioridad por Marc
Lalonde. ( “Nuevas perspectivas de la salud de
los canadienses” 1974).

Laframboise HL. Health policy: breaking the problem down into more manegeable
segments. CMAJ. 1973;108:388-91.
Determinantes de la salud: complejo de factores que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y las poblaciones
Concepto unido a un proceso de individualización de los “Riesgos”

Ejemplo: atribución de los riesgos a las características de los individuos

más que a las características del entorno o a las influencias sociales que
afectan a la población”

Ha contribuido a perpetuar la idea de que los riesgos están

individualmente determinados, más que socialmente determinados
3. Determinantes Sociales de la Salud: Hacia la comprensión multinivel de
los procesos de salud-enfermedad

Determinantes Sociales VS. Factores de Riesgo Individuales

Cambio sustantivo en
el objeto de análisis:
estudio de los factores
que hacen que las
personas permanezcan
SANAS (Resiliencia )
DSS (Determinantes Socio Sanitarios): Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.
La preocupación por conocer y mostrar cuales son
los mecanismos por los cuales los determinantes
sociales afectan los resultados en salud y así poder
señalar puntos estratégicos para la intervenir en la
mejora de la salud de las poblaciones (o grupos de
personas), ha dado como fruto la elaboración de
distintos modelos explicativos en los últimos 20 años
(OMS, 2005).
 Modelo de Dahlgren y Whitehead: las capas de influencia (1991)

Condiciones causales que interaccionan entre sí a distintos niveles

 Características y Aportaciones:
Interacciones entre distintos niveles de condiciones causales.
– Capa 1: Individuo (Edad, sexo, factores genéticos)
– Capa 2: Comportamientos y modos de vida (Relación inversa entre la posición social y la
prevalencia de comportamientos no saludables: ¿Posibilidades de elección?
– Capa 3: Nivel Comunitario (influencias sociales y comunitarias). Indicadores de
organización comunitaria: menos redes y sistemas de apoyo a disposición de las personas
que se encuentan en el extremo inferior de la escala social; áreas de mayor privación –
servicios sociales y servicios para realizar actividades comunitarias, planes de seguridad
más débiles…
– Capa 4: condiciones de Vida y de Trabajo, los suministros alimenticios y el acceso a
establecimientos y servicios esenciales. ( Viviendas deficientes, la exposición a condiciones
de trabajo más estresantes o peligrosas y un acceso más limitado a los servicios crean
riesgos diferenciales para los que se encuentran en una situación socialmente
desfavorecida)
– Capa 5: las condiciones económicas, culturales y ambiéntales prevalentes en la
sociedad. Estas condiciones como la situación económica y las condiciones del mercado
laboral del país, se relacionan con cada una de las demás capas. El nivel de vida que se
logra en una sociedad, por ejemplo, puede influir en las posibilidades de elección de
vivienda, trabajo, desarrollo de interacciones sociales, así como en los hábitos de comida y
bebida. De manera análoga, las creencias culturales acerca del lugar que ocupan las
mujeres en la sociedad o actitudes generalizadas con respecto a las comunidades étnicas
minoritarias pueden influir sobre su nivel de vida y posición socioeconómica.
Diderichsen y Colaboradores: estratificación social y producción de
enfermedades ( 1998, posteriormente adaptado en 2001)

I: mecanismos contextuales sociopolíticos que generan una determinada distribución de poder,

riqueza y riesgo social ( Ej.: sistema educativo, las políticas de trabajo, las normas de género, las
instituciones políticas)
II: mecanismos diferenciales en la exposición a las condiciones perjudiciales para la salud
III: mecanismos diferenciales en la vulnerabilidad.
IV: consecuencias diferenciales.
Mackenbach y colaboradores: Selección y causalidad (1994).
Brunner, Marmot y Wilkinson: influencias múltiples a lo largo de la
vida (1999)
 Síntesis: Modelo integral DSS, debe lograr:

1. Aclarar los mecanismos por los cuales los determinantes sociales generan
desigualdades en salud.
2. Indicar como los determinantes principales se relacionan entre sí.
3. Proporcionar un marco para evaluar cuales son los DSS más importantes a
abordar.
4. Proyectar niveles específicos de intervención y puntos de acceso de políticas
Comisión DSS. OMS (2005)
Niveles específicos de intervención y puntos de acceso prioritarios
sobre los DSS propuestos por la comisión de la OMS:

1. Áreas que tienen una repercusión en el gradiente de Salud: El

género y la exclusión social:
2. Incluir la perspectiva a lo largo de la vida: desarrollo del niño en la
primera infancia.
3. Áreas vinculadas a los Sistemas de Salud.

Fomento del trabajo interdisciplinar:

Vulnerabilidad y alta exposición: las condiciones laborales.

Problemas que crecen con rapidez: los asentamientos urbanos:
La globalización como «macro-determinante».
Niveles específicos de intervención y puntos de acceso prioritarios
sobre los DSS propuestos por la comisión de la OMS:

1. Áreas que tienen una repercusión en el gradiente de Salud: El

género y la exclusión social :

• Desde el punto de vista del género algunos determinantes centrales de

la salud son:

- Las repercusiones múltiples de la división sexual del trabajo.

- El acceso diferencial basado en el género a los recursos que permiten el
pago directo de los servicios médicos.
- Exposición diferencial a riesgos psicosociales (potencialmente derivados
de la atribución de roles sociales, y las desigualdades de género
presentes en una sociedad; Ej. Caso de la depresión)

• La exclusión social: factor principal al configurar las desigualdades de

salud, este se vincula con una amplia gama de otros determinantes
sociales de la salud ( No solo materiales Ej. Capital Social colectivo):
importancia del trabajo con comunidades, mejorando su participación,
cohesión social, vínculos comunitarios.
2. Incluir la perspectiva a lo largo de la vida: desarrollo del niño en la primera
infancia. Un enfoque a lo largo de la vida se centra en los distintos elementos de la
experiencia de salud, desde el momento de la concepción, a lo largo de la niñez y la
adolescencia, hasta la edad adulta y la vejez.

Puntos fundamentales para la intervención:

• Transiciones vitales (especialmente desde la infancia a través de la niñez
hasta la vida adulta).
• Desarrollo del niño en la primera infancia: enfoque de las desventajas
Acumuladas: los investigadores han identificado tres maneras principales de
transmisión de las ventajas y las desventajas a través de las condiciones y las
experiencias de la primera infancia

Circunstancias sociales pobres en la niñez predicen circunstancias pobres de

adulto.
Circunstancias pobres en la niñez causan mala salud en la niñez. ( y explican
en parte estados de salud negativos en la edad Adulta)
Circunstancias pobres en los adultos determinan mala salud adulta.
Perspectiva del curso de la vida ( Life course Perspective): la salud en la
edad adulta está fuertemente determinada por las experiencias en la vida
temprana ( tanto a nivel biológico como social).

Hipótesis: situaciones sociales y de salud desfavorables en la niñez,

pueden representar el punto de partida para tener desventajas sociales y en
salud en la edad adulta.

Modelo periodos críticos: sugieren que las enfermedades que contribuyen

de forma importante al gradiente socioeconómico en la salud tienen su
origen en las exposiciones que ocurren en períodos sensibles del
desarrollo.

Modelo “pathway” o de influencia indirecta: las circunstancias en la vida

temprana se ven de nuevo como la primera etapa del camino hacia la salud
en la edad adulta. Sin embargo, el efecto de la desventaja social se plantea
de forma indirecta, es decir, son las condiciones de privación (o desventaja)
durante la infancia las que influyen en las trayectoria social hasta la edad
adulta.

Modelos de acumulación: sugieren que la exposición a la desventaja en

diferentes etapas de la vida tiene un efecto como “dosis” acumulativas que
influyen en la salud.
3. Áreas vinculadas a los Sistemas de Salud:
• Procurar que los recursos se distribuyan de manera proporcional a las
necesidades relativas de las poblaciones (Ej. Alta inversión en tecnología
sanitaria ¿Cuál es el impacto en salud?)
• Responder adecuadamente a las necesidades de asistencia sanitaria de
los distintos grupos sociales .
• promoción de un enfoque más amplio y estratégico en la formulación de
políticas públicas saludables: liderazgo del sector para que se consideren
de forma transversal objetivos de equidad en salud

(fomento del trabajo interdisciplinar).

1. Vulnerabilidad y alta exposición: las condiciones laborales.

2. Problemas que crecen con rapidez: los asentamientos urbanos: Mejora

física de las viviendas, el agua y el saneamiento, de la infraestructura y el
medio ambiente, la mejora social mediante el empoderamiento de la sociedad
civil y mejor educación, programas de reducción de la violencia, mejor acceso a
mejores servicios de salud, mas participación, liderazgo de la comunidad, etc.
3. La globalización como «macro-determinante». (Ejemplo: homogeneización
de los patrones de alimentación de la mano de la industria alimentaria)