Republica Bolivariana De Venezuela

Universidad Nacional Experimental "Francisco De Miranda"

Área Ciencias de la Salud
Medicina Interna

Br. Santiago Tandioy

Dra. Ana Brizuela

Agosto de 2016.
MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.
MORBILIDAD POR SISTEMAS
67,2%

MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.

MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.
MORBILIDAD DE EAR.
20%

3,90%

MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.

MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.
 MORBILIDAD DE IRB AMBULATORIA
8,50% 66.1%

 Entre los primeros 10 de las primeras

25 causas de consulta ambulatoria. MPPS; Anuario de morbilidad para el 2011.
MPPS; Anuario de mortalidad para el 2011.
MPPS; Anuario de mortalidad para el 2011.
MPPS; Anuario de mortalidad para el 2011.
MORTALIDAD

MPPS; Anuario de mortalidad para el 2011.

Inflamación aguda, difusa y autolimitada

 Se acompaña de síntomas
de vías aéreas superiores.

MUCOSA BRONQUIAL

< 3 SEMANAS.
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 I. V. Influenza.
II. V. parainfluenza.
III. V. respiratorio sincitial.
IV. Coronavirus
V. Adenovirus
VI. Rinovirus

I. M. Pneumoniae.
II. C. Pneumoniae.
III. B. Pertusis

 Tóxicos, irritantes,
contaminantes atmosféricos. Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
AGENTE INFECCIOSO
EPITELIO
BRONQUIAL

RESPUESTA INFLAMATORIA
Descamación de Infiltrado
células linfocitico.
epiteliales. EDEMA MEMBRANA BRONQUIAL
Y PRODUCCION MOCO.

 Resuelta la infección desaparece

estado inflamatorio. Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 FÁCIL DE ESTABLECER / DIFÍCIL DE CONFIRMAR.

 No hay pruebas definitivas o datos patognomonicos.

 Tos; principal síntoma, muy inespecífico.

 Esputo; útil para diferenciar etiología vírica y bacteriana.

 Rx tórax PA; normal o ENGROSAMIENTO PERIBRONQUIAL.

 Espirometria, 60% pacientes presenta PATRÓN OBSTRUCTIVO.

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII

PALIATIVO
 Hidratación

 Antitusígenos  Antipiréticos

• Codeína  Reposo

 Evitar agentes
 Broncodilatadores irritantes.
• Salbutamol

AUTOLIMITADA

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII

 ETIOLOGIA/PRONOSTICO
VARIABLE
 HUESPED
 LUGAR DE AD. LESION
 TIPO DE AGENTE.
INFLAMATORIA
PULMONAR

PACIENTE PACIENTE
INMUNOCOMPETENTE INMUNODEPRIMIDO
A. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA /NSC
 Precoz (<5 días)
 Tardía (>5 días).
 Asociada a factores de riesgo.

A. NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA /
NAC
 Hospitalaria/No Hospitalaria.
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
  ANTOMOPATOLOGICO
 MICROBIOLOGICO

 N. NeumococicaNO SE DETECTA
Infiltrado alveolar aéreo CAUSAL
EL AGENTE Consolidación

 Bronconeumonia Bronquiolos, espacios aereos distales A.

parches
DIAGNOSTICO CLINICO:
 Síndromes (Poco sensible/específicos)
 N. Necrosante  Confirmación:
BGN, S. Aureus Abscesos,
microabscesos • Infiltrado pulmonar (Rx, TC)
• Cultivos (Sangre, esputo,PPA, LBA)

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

 N. Insterticial Pneumocytis Jiroveci, N. Virales Infiltrado Intersticial
La clasificación IMPORTANTE es: Tipo de huésped, lugar de
adquisición.
PROBABLE NEUMONÍA INFILTRADO OTRO DIAGNOSTICO,
RADIOLÓGICO ESTUDIOS ESPECIFICOS

VALORACIÓN DEL ESTADO NEUMONÍA EN

INMUNOLÓGICO DEL INMUNODEPRIMID
PACIENTE O

NEUMONÍA NOSOCOMIAL / NIH

VALORACIÓN DEL ÁMBITO
DE ADQUISICIÓN
TARDÍA, CON PRECOZ, SIN
FACTORES FACTORES
FACTORES DE RIESGO, SI ENFERMEDAD POR DE RIESGO DE RIESGO
ASPIRACIÓN O ANAEROBIOS
CAVITACIÓN EVIDENTE
VALORACION INGRESAR
ALTO AL HOSPITAL
PRONOSTICA
NEUMONÍA ADQUIRIDA RIESGO
(FINE,
EN LA COMUNIDAD /NEH CURB65)
CRITERIOS DE TRATAMIENTO
VALORACIÓN PERSONAL AMBULATORI
DEL MEDICO, O
BAJO O
COMORBILIDADES G
RIES
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
TC TÓRAX
 Identifica un tercio adicional de
infiltrados que la Rx Tórax PA
no hace.

 Cuestiona la validez de la Rx
Tórax PA como prueba
diagnostica final de neumonía.

 Siendo la Rx Tórax PA como

un marcador de gravedad en
el proceso de inflamación.

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

AGENTE INFECCIOSO
 Etiología heterogenia: Neumonía
TIPICA / ATIPICA

ENFERMEDAD
DEL
PARÉNQUIMA PULMONAR

 También llamada neumonía

adquirida en la comunidad Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
ALTO SUB-REGISTRO:

Tratamiento es a nivel ambulatorio.

Errores diagnósticos por

sintomatología leve.

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen

IX
 I. S. Pneumoniae
II. M. Pneumoniae
III. Chlamydia Pneumoniae
IV. V. respiratorios

Situaciones de riesgo:
I.S. Pneumoniae resistente
Área Geográfica. II.H. Influenzae
Agente Etiológico.III.M. Catarrhalis
Edad. IV.S. Aureus
Comorbilidades.
V.BGNE
Estado Inmunológico.
Actividad laboral. VI.Anaerobios
VII.Pseuomonas
Hábitos psicobiologicos.
 Mas de un centenar de
micro-organismos. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
 AGENTE
 Mecanismos Defensa:
INFECCIOSO  Superficie epitelial
 Inhalado  Saliva
 Diseminado  Secreciones
 Barreras
anatómicas
ALVEOLO /BRONQUIOLOS
 Perfundidos
 No Ventilados
 HIPOXEMIA:
Macrófagos  Hiperventilación
 Acidosis
respiratoria
Respuesta inflamatoria.

Polimorfonucleares. Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII

Neumonía Típica Atípica

Microorganismo Neumococo Mycoplasma Pneumoniae

Fiebre Elevada Baja, moderada.

Leucocitos Elevado Normal, ligeramente

aumentado.
Tos Intensa, muy productiva Intensa, ligeramente
productiva.
Manifestaciones extra Infrecuentes Frecuentes
pulmonares
Auscultación Estertores, crepitantes, soplo Poco expresiva
tubarico, disminución del
murmullo vesicular.
Rx Tórax PA Condensación Alveolar. Infiltrados intersticial a
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen
IX
predominio basal e hiliar.
NEUMONÍA TÍPICA NEUMONÍA
ATÍPICA
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen
IX
  RX DE TORAX PA (Condensación) NEUMONIA
HASTA QUE SE
DEMUESTRE
 FIEBRE < 1 Semana
LO CONTRARIO

 IDENTIFICAR PATÓGENO:
 Tinción de Gram de esputo.
 Cultivo de esputo.
 Hemocultivo.
 Estudio de liquido pleural.
 Determinación de Antígenos.
 Estudios serológicos.
 Técnicas de biología molecular.
 No existe prueba única ideal, Ventajas/Desventajas.
 Ningún patrón clínico/ Imagen establece etiología.
 Disminuye resistencia y toxicidad tto. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
 Microorganismos Microorganismos
Método Especificidad Sensibilidad NO detectables detectables

M. Pneumoniae,
Tinción de Gram Variable C. Pneumoniae, S. Pneumoniae
para esputo Legionella spp, V.
respiratorios
Legionella Spp,
Cultivo de esputo Variable Mycobacterium
tuberculosis (+)

PAS <90mmhg, Temperatura <35°C >40°C, FC

Hemocultivo +++ - Neumococo
>125lpm, Na <130mEq/L, leucocitos <5000/>30000,
NO tto Anaeróbicos,
Estudio de Liquido +++ --- Aeróbicos,
pleural Legionella spp

Detección IFD  100%

TODOS LOS50%
CASOS GRAVES. Legionella Spp
de EIA/ICT  TODOS LOS80%
CASOS DE SOSPECHA DEV. Respiratorios
Antígenos BROTE EPIDEMIOLÓGICO.
ICT 100% 50% Neumococo
Estudios IgM Falsos
Fase
 aguda negativos por respuesta inmune pobre.
primoinfeccion. M. Pneumoniae, C.
Serológicos  Existencia del factor reumatoide. Pneumoniae, C.
IgG >4 No son útiles
 semanas, manejo
hasta 2-3 años. inicialSaute/Aspa;
de la neumonía.
Neumomadrid Neumonia Volumen IX
psittaci
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
TTO
HOSPITALARIO
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
NO HOSPITALARIO
 1g c/8h.
 875/125mg c/8h.
 500mg c/12h.

 500mg c/24h.

S. Pneumoniae resistente

Levofloxacino VO
 500mg c/12h.

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen

IX
 HOSPITALARIO

Agente Anaeróbico

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

 Lincosamidas + C.3/4ta Generación.
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
 Inflamación pulmonar de origen infeccioso,
AUSENTE en el momento del ingreso hospitalario.
Ocurre 48 HORAS después.
 Neumonía de inicio precoz: Diagnosticada
dentro de los primeros 4 DÍAS de
hospitalización.

 Neumonía de inicio tardío: Diagnosticada

después de 5 DÍAS de hospitalización.

 Neumonía Asociada a Ventilación

Mecánica (NAV): Diagnosticada luego de
48/72 HORAS del inicio de la ventilación
mecánica.
 También llamada neumonía
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen
nosocomial. IX
 Neumonía en pacientes que viven
instituciones o residencias de
salud (NAR):

 Neumonía que se presente en

pacientes que fueron
hospitalizados 2 DÍAS O MAS
dentro de 90 DÍAS previos a la
infección.

 Pacientes que viven en centros

de cuidados de salud.

 Pacientes que han recibido

tratamiento antibiótico IV 90
DIAS previos infección.

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen
IX
 Precoz <4 DIAS

Tardía >5 DIAS

>MORBIMORTALIDAD

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen

IX
FACTORES DE RIESGO:
 Uso de antibioticoterapia previa.

 Tiempo de hospitalización.

 Hospitalización previa.

 Focos endémicos en el hospital o comunidad.

 Inmunosupresión: Patológico, Tratamiento medico.

 Tratamiento quirúrgico reciente.

 Comorbilidades.
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
 BRONCO ASPIRACIÓN

DISEMINACIÓN AEROSOLES
HEMATÓGENA CONTAMINADOS

INOCULACIÓN
MECANISMO  Transporte mucociliar.
DEFENSA  Sustancias antimicrobianas.
PULMONAR  Actividad inmunologica.

NEUMONIA INTRA-HOSPITALARIA
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
A. BRONCO ASPIRACIÓN:
 Grado nutricional del paciente.
 PH gástrico alcalino.
 Sonda nasogástrica.
 Inmunodeprimidos.
 Disminución del reflejo tusígeno, actividad mucociliar.
 NAVM.

A. AEROSOLES CONTAMINADOS:
 Origen exógeno.

A. DISEMINACIÓN HEMATÓGENA:
 Focos sépticos.
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 Cambios en la coloración. Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 RX DE TÓRAX PA
 Infiltrado, condenación segmentaria o lobular.
 Derrame pleural.
 Nódulos bilateral, probable cavitación.
 EXÁMENES DE LABORATORIO:
 Leucocitosis (Leucopenia).
 Hipoxemia, Hipocapnia.

 IDENTIFICAR PATÓGENO:
 Tinción de Gram de esputo.
 Cultivo de esputo.
 Hemocultivo.
 Estudio de liquido pleural.
 Determinación de Antígenos.
 Estudios serológicos.
 Técnicas de biología molecular. Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
Antibioticoterapia de amplio espectro + Extracción previa de muestra
para estudio.

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL:

 Evitar el uso de antiácidos. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

I.El tratamiento debe ser IV para todos los pacientes.

II.Posibilidad de pasarlo a vía oral si existe evolución favorable:

A. Alta biodisponibilidad: Quinolonas, Linezolid.

B. Efecto dosis dependiente: Quinolonas, aminoglucosidos.
C. Efecto tiempo dependiente: B-lactamicos, glicopeptidos.
D. Profiláctico: Aminoglucosidos, quinolonas, carbapenemicos.

III.El tratamiento con terapia múltiple tiene mas riesgo de

nefrotoxicidad.

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

NECROSIS

ABSCESOS

CAVITACION
PULMONAR
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX
BRONCO ASPIRACIÓN

MASIVA MICROASPIRACION MICROASPIRACION

FISIOLOGICA FISIOLOGICA
CON ENFERMEDAD
PULMONAR DE BASE

ABSCESOS PULMONARES
MÚLTIPLES CAVIDADES MENORES A
<2CM.
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 Fiebre

 Escalofríos

 Sudoración

 Expectoración fétida

 Vómica

 Auscultación: Signos de consolidación

pulmonar, crepitantes basales bilaterales
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
 Rx Tórax

Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen IX

 TC Torácica

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII

Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII
ANTIBIOTICOTERAPIA

 2g c/8h.

Ampicilina (+ Sulbactam),
Piperacilina (+Tazobactam),  600mg c/8h.
Meropenem, Ertapenem,
Imipenem.

Menor actividad contra

Microorganismos anaerobios.

MALA EVOLUCION CLINICA

 Drenaje pleural (Empiema).
 Limpieza quirúrgica.
Farreras/Rosman; Medicina Interna XVIII. Saute/Aspa; Neumomadrid Neumonia Volumen
IX