Вы находитесь на странице: 1из 5

САО ЭРГО, лицензия Банка России

от 18.10.2017: СЛ №0177, СИ № СТРАХОВОЙ ПОЛИС Страховая премия


0177, ОС № 0177-03, ОС № 0177-
04, ПС № 0177
№ ХХХ 0111366995 3514.10 руб.
Единый федеральный номер: ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
8 800 200 22 24 ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
109028, г. Москва, Серебряническая
набережная, д. 29 Срок страхования с 00 ч. 00 мин. 15.02.2020 г.
www.ergo.ru по 24 ч. 00 мин. 14.02.2021 г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в
течение срока страхования
с 15.02.2020 г. по 14.02.2021 г., с --.--.---- г. по --.--.---- г., с --.--.---- г. по --.--.---- г.
1. Страхователь (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ
Собственник транспортного (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина, класс на начало годового
средства срока страхования)
ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ
2. Транспортное средство используется с прицепом: да, V нет.
Марка, модель транспортного средства Идентификационный номер транспортного средства Государственный регистрационный знак
транспортного средства

ВАЗ 21093 XTA210930V2010778 T677OH124


Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ)

Вид документа Паспорт ТС серия 24KK номер 411126

Цель использования транспортного средства (отметить нужное): V личная, учебная езда, такси, перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда, регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы, прочее.

3. Договор заключен в отношении:


неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством
лиц, допущенных к управлению транспортным средством V
№ Лица, допущенные к управлению транспортным средством Водительское удостоверение Класс на начало годового
п/п (фамилия, имя, отчество) (серия, номер) срока страхования
1 ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ /М/11.02.1992/27.06.1968 2425094728 -
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в
течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным
законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции,
действующей на дату заключения (изменения (при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии)) настоящего договора.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или
имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования
обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Расчет размера страховой премии.


Базовая
Коэффициент
ставка Итого
ТБ КТ КБМ КВС КО КС КП КМ КПР КН

4350 0.9 0.85 0.96 1 1 1 1.1 1 1 3514.10

8. Особые отметки:
Дата заключения договора: 14 февраля 2020 г.
Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о
дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь
ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР Документ подписан усиленной квалифицированной электронной
НИКОЛАЕВИЧ подписью.
(подпись)
Владелец: САО ЭРГО
14 февраля 2020 г.
(дата выдачи полиса)
Сертификат: 009825266b1face080e9114cad391f5895
Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
“О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств”

САО ЭРГО
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства
1. Страхователь ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * физического лица)
27.06.1968 ---
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ 0413 482714


(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий (серия) (номер)
личность физического лица)
Адрес КРАСНОЯРСКИЙ КРАЙ, Г УЯР, УЛ ОЛЕГА КОШЕВОГО, Д 25
Телефон (963) 1864089.
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств» на срок действия с 15.02.2020 г. по 14.02.2021 г.
2. Транспортное средство
Собственник ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ
(полное наименование юр. лица или предпринимателя без образования юр.лица) / (ФИО физического лица)

27.06.1968 ---
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес Красноярский край, г Уяр, ул Олега Кошевого, д 25
Марка, модель, категория ТС ВАЗ 21093 , B
Идентификационный номер ТС XTA210930V2010778
Год изготовления 1996
Мощность двигателя ТС 54,4кВт/ 74 Л.С.
(л.с.)/(кВт)

Разрешенная максимальная масса, кг ---


Количество пассажирских мест ---
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) № --- Кузов (прицеп) № 2010778


Документ о регистрации транспортного средства Паспорт ТС:
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
24KK411126 25.01.2003
(серия, номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак T677OH124
Талон технического осмотра 010040191901524 10 месяц 2020 год
(серия, номер) (срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство может быть использовано с прицепом НЕТ
Цель использования транспортного средства:
X личная
учебная езда
такси
перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов
прокат/краткосрочная аренда
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам
дорожные и специальные транспортные средства
экстренные и коммунальные службы
прочее
3. К управлению допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители Х
№п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления ТС соотв.
категории, полных лет
1 ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ 27.06.1968 2425094728 28

4. Транспортное средство будет использоваться с


15.02.2020 по 14.02.2021
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в отношении указанного транспортного средства
(серия, номер)
страховщик
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и
данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)
Страховой полис ХХХ0111366995 получил.
(серия, номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о
дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить
страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих
станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания Адрес станции технического обслуживания
Любая СТОА по выбору страховщика ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в
отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в
Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь ( ЕЛАХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ )
(подпись) (ф.и.о.)
6. Страховая премия
КОЭФФИЦИЕНТ ИТОГО
Базовая Территория
преимущественн
Наличия или
Возраста и
Сведений о кол-
ве лиц, Сезонного Краткосрочн
Мощности
Применяемый
при
Применяемый
при грубых
ставка ого
использования
отсутствия
страховых
стажа
водителей
допущенных к
управле
использован
ия ТС
ого
страхования
двигателя
легкового
использовании
транспортного
нарушениях
условий
выплат автомобиля средства с
ТС нию ТС страхования
прицепом

ТБ КТ КБМ КВС КО КС КП КМ КПР КН


4350 0.9 0.85 0.96 1 1 1 1.1 1 1 3514.10
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному
страхованию: 548454405 14.02.2020
(номер) (дата)
7. Особые отметки Место регистрации ТС - Уяр.
Агент ЧЕРНОГОР ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА
[27080550]/Агентство ДОП.ОФИС В
Страховщик / представитель страховщика Г.ЗАОЗЕРНЫЙ ДП КРАСНОЯРСКАЯ [32923009]
(подпись) (ф.и.о.)

14.02.2020 г
(дата заполнения заявления)
*отчество указывается при наличии