UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PROPOSTA DE ATUALIZAÇÃO DO PROTOCOLO TECDOC 1151 PARA CONTROLE

DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA

Produzido por João Vitor Máximo de Souza Carvalho com

supervisão do Físico Médico Luiz Eduardo Andrade Macedo

SÃO CRISTOVÃO/SE
2019

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 Lista de figuras

Figura 1: TEC DOC 1151 Traduzido ......................................................................................... 4

Figura 2: TEC DOC 1151 Original ............................................................................................ 4
Figura 3: Norma CNEN 6.10...................................................................................................... 5
Figura 4: ANVISA ..................................................................................................................... 5
Figura 5: AAPM ......................................................................................................................... 5
Figura 6: Quality assurance in radiotherapy (oms, 1988) .......................................................... 8
Figura 7: ICRU 24 .................................................................................................................... 20
Figura 8: Colimador Multileaf .................................................................................................. 25
Figura 9: ICRU REPORT 42 - Use of Computers in External Beam Radiotherapy Procedures
with High-Energy Photons and Electrons ................................................................................ 41
Figura 10: IAEA TECDOC 1540 ............................................................................................. 42
Figura 11: IAEA TECDOC 1583 ............................................................................................ 42
Figura 12: TRS 430 .................................................................................................................. 42
Figura 13: Alinhamento da câmara com a fonte de referência ................................................. 54
Figura 14: Referência da câmara de Ionização ......................................................................... 54
Figura 15: Grafico da sensibilidade da câmara poço em função da posição da fonte dentro do
volume senssivel da câmara. .................................................................................................... 54
Figura 16: Principais componentes e movimentos de um acelerador linear ............................ 60
Figura 17: Linhas resultantes do teste de Pickt Fence .............................................................. 65
Figura 18: Modelo de certificado de calibração de uma fonte, folha digitalizada. .................. 83
Figura 19: IAEA-TECDOC-1543. On-site visits to radiotherapy centres: medical physics
procedures ................................................................................................................................. 94

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 Lista de Tabelas

Tabela 1: Equipamentos mínimos (RDC-20 e CNEN 6.10)......................................... 17

Tabela 2: Recomendações no processo de planejamento do tratamento (52) .............. 29
Tabela 3: Recomendações no processo de tratamento com BATD .............................. 39
Tabela 4: Critérios de aceitação de TPS ....................................................................... 47
Tabela 5: Testes comissionamento de TPS .................................................................. 49
Tabela 6: Testes periódicos de TPS .............................................................................. 51
Tabela 7: Testes périódicos planejamento .................................................................... 59
Tabela 8: Testes Diários de LINAC ............................................................................. 67
Tabela 9: Testes Mensais de LINAC ............................................................................ 76
Tabela 10: Testes anuais de LINAC ............................................................................. 82
Tabela 12: Aspectos a auditar ....................................................................................... 98

1
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APRESENTAÇÃO

O TEC-DOC 1151 - Aspectos físicos da garantia da qualidade em radioterapia -

Protocolo de controle de qualidade é uma tradução para o português de um dos produtos do
Projeto ARCAL, da Agência Nacional de Energia Atômica (IAEA).

Figura 1: TEC DOC 1151 Traduzido Figura 2: TEC DOC 1151 Original

Trata-se de um protocolo para controle da qualidade dos equipamentos e processos

usados em radioterapia, visando uma padronização dos parâmetros básicos dos tratamentos
radioterápicos, tanto para teleterapia quanto para braquiterapia.
Esta facilidade oferecida pela Agência Nacional de Energia Atômica (IAEA) foi traduzida
por profissionais brasileiros, que compreenderam sua importância no contexto nacional.
Após duas décadas de evolução tecnológica, com alteração de legislação e modificações
das características do parque tecnológico nacional, novas recomendações surgiram, mas
nenhum outro documento foi oficialmente apresentado em substituição ao TECDOC 1151 no
Brasil.
Também neste período algumas referências utilizadas tornaram-se desatualizadas
frente às novas tecnologias, sendo complementadas ou substituídas por normas e
recomendações que não existiam quando o documento foi produzido/traduzido.
Atualizações em procedimentos de controle de qualidade são importantes para
acompanhar a evolução tecnológica, permitindo otimizar o uso de equipamentos e dos
processos, assegurando um adequado tratamento aos pacientes. Assim, apesar de ser a mais
difundida e, possivelmente, a mais importante publicação não normativa em língua
portuguesa para orientação de profissionais neste tema, uma observação crítica ao
documento sugere a necessidade de uma adaptação ao momento atual.
Neste trabalho, abordamos como objetivo uma releitura do TECDOC 1151 preservando
ao máximo seu objetivo e texto original, que era amplamente suportado em publicações da
AAPM – American Association of Physicists in Medicine.
A AAPM forma grupos de trabalho ou TG´s (Task Groups) que publicam resultados de
seus estudos em relatórios exclusivos ou em periódicos científicos. Estes resultados se tornam
mais conhecidos na comunidade pelo número do grupo de trabalho que os produziu do que
pelo seu título propriamente.
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61
 Esta revisão do TECDOC 1151 foi confeccionado utilizando as novas publicações TG-119
IMRT commissioning: Multiple institution planning and dosimetry comparisons, TG-142
Quality assurance of medical accelerators, RDC-20 Regulamento Técnico para o
funcionamento de serviços de radioterapia, CNEN 6.10 Requisitos de segurança e proteção
radiológica para serviços de radioterapia, entre outras, para as modificações textuais. A
formatação em duas colunas, útil para leitura impressa, foi alterada para uma só coluna, com
texto justificado, por ser mais adequada à leitura de texto em dispositivos eletrônicos.

Figura 5: AAPM

Figura 4: ANVISA

Figura 3: Norma CNEN 6.10

1
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Sumário
PREFÁClO ..................................................................................................................................... 8
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 10
1.1. Requisitos Mínimos em Radioterapia ................................................................................... 11
1.1.1. Pessoal ................................................................................................................................ 12
1.1.2. Equipamento ...................................................................................................................... 15
1.1.3. Programa de Garantia da Qualidade ............................................................................... 16
1.1.4. Equipamentos Mínimos para um PGQ ............................................................................ 17
1.2. Elementos de um Programa de Garantia da Qualidade ....................................................... 18
1.2.1. Apoio lnstitucional ........................................................................................................... 18
1.2.2. Equipe de Garantia da Qualidade....................................................................................... 18
1.2.3. Auditoria do Programa..................................................................................................... 18
1.2.4. Comitê de Garantia da Qualidade ...................................................................................... 19
1.3. Erros e lncertezas em Radioterapia .......................................................................................... 19
1.4. Tolerâncias e Níveis de Ação ..................................................................................................... 20
2. GARANTlA DA QUALlDADE NO PLANEJAMENTO E ADMlNlSTRAÇÃO DO TRATAMENTO ............... 21
2.1. Teleterapia ................................................................................................................................ 21
2.1.1. Processo de Planejamento do Tratamento ........................................................................ 21
2.1.2. Prescrição ........................................................................................................................... 21
2.1.3. Posicionamento e lmobilização .......................................................................................... 22
2.1.4. Aquisição de dados do paciente ......................................................................................... 22
2.1.5. Contorno ............................................................................................................................. 22
2.1.6. Transferência de Dados ao Sistema de Palenejamento ..................................................... 23
2.1.7. Tamanhos e formas campo ................................................................................................ 23
2.1.8. Cálculo da Distribuição de Dose ......................................................................................... 23
2.1.9. Revisão do Plano de Tratamento ....................................................................................... 24
2.1.10. Cálculo da Unidade Monitor............................................................................................. 24
2.1.11. Modificadores do Feixe .................................................................................................... 25
2.1.12. Implementação do plano por meio de Radiografias do Feixe de tratamento. ................ 26
2.1.13. Execução do Plano ............................................................................................................ 28
2.1.14. Dosimetria In Vivo ............................................................................................................ 28
2.1.15. Tabela Resumo ................................................................................................................. 29
2.2. Braquiterapia ........................................................................................................................... 31
2.2.1. Preparação da inserção – Planejamento Inicial.................................................................. 32
2.2.2. Prescrição Prévia ................................................................................................................ 33
2.2.3 Inserção do Aplicador .......................................................................................................... 33
2.2.4. Simulação ........................................................................................................................... 34
2.2.5. Prescrição ........................................................................................................................... 34
2.2.6. Planejamento do Tratamento ............................................................................................ 35
2.2.7 Preparação da Unidade de Tratamento .............................................................................. 36
2.2.8 Entrega do Tratamento ....................................................................................................... 37
2.2.9. Pós tratamento ................................................................................................................... 38
2.2.10. Tabela Resumo ................................................................................................................. 39
3. SISTEMAS DE PLANEJAMENTO ............................................................................................. 41
3.1. Generalidades ........................................................................................................................... 41
3.2. Fequência dos Testes ................................................................................................................ 41
3.3. Descrição dos testes.................................................................................................................. 42
3.3.1. Testes lniciais do Fabricante ............................................................................................... 42
3.3.2. Critérios de Aceitação......................................................................................................... 43
3.3.3. Testes Comissionamento.................................................................................................... 44
1
61
 3.3.4. Testes diários ...................................................................................................................... 44
3.3.5. Testes mensais.................................................................................................................... 44
3.3.6. Testes Anuais ...................................................................................................................... 45
3.3.7. Testes a serem Realizados após Cada Modificação do Sistema ......................................... 45
3.3.8. Sistemas Planejamento de Braquiterapia ......................................................................... 46
4. GARANTlA DA QUALlDADE DOS lNSTRUMENTOS DE MEDlDA ..................................................... 52
4.1. Generalidades ........................................................................................................................... 52
4.2. Frequência dos Testes ............................................................................................................... 52
4.3. Descrição dos Testes ................................................................................................................. 53
4.3.1. Testes de Aquisição/Aceite/Reparos .................................................................................. 53
4.3.2. A cada utilização ................................................................................................................. 56
4.3.3. Teste Trimestrais/Após transporte..................................................................................... 57
4.3.4. Bi-Anuais ............................................................................................................................. 58
4.3.5. Tabela Resumo ................................................................................................................... 59
5. GARANTlA DA QUALlDADE DE LINAC´s ...................................................................................... 60
5.1. Generalidades ........................................................................................................................... 60
5.2. Frequência dos Testes............................................................................................................. 61
5.3. Descrição dos testes ................................................................................................................ 62
5.3.1. Testes Diários...................................................................................................................... 62
5.3.2. Testes Mensais ................................................................................................................... 68
5.3.3. Testes Anuais ...................................................................................................................... 77
5.4. Técnicas Especiais em Teleterapia ............................................................................................ 82
6. GARANTlA DA QUALlDADE DE SISTEMAS DE PÓS-CARREGAMENTO DE BRAQUITERAPIA .............. 83
6.1. Generalidades ........................................................................................................................... 83
6.2. Frequência dos Testes ............................................................................................................... 85
6.3. Desrição dos testes ................................................................................................................... 85
6.3.1. Testes iniciais ...................................................................................................................... 85
6.3.2. Teste diário (em que há utilização) .................................................................................... 86
6.3.3. A cada troca de fonte ......................................................................................................... 88
6.3.4. Testes Anuais .................................................................................................................... 90
6.3.5. Tabela Resumo.................................................................................................................. 92
7. AUDlTORlAS DA QUALlDADE .................................................................................................... 93
7.1. Tipos de Auditorias de Qualidade ............................................................................................. 93
7.1.1. Auditoria Postal com Dosímetros Termoluminescentes ................................................ 93
7.1.2. lntercomparações com Câmaras de lonização................................................................. 93
7.1.3. Visitas de Auditoria a Centros de Radioterapia ............................................................. 94
8. Referências ............................................................................................................................. 99

1
61
 8

PREFÁClO
Durante os últimos anos tem sido evidente a
necessidade de empregar ações sistemáticas para garantir a
qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta
necessidade tem como justificativa proporcionar aos
pacientes o melhor tratamento possível.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu

Garantia da Qualidade1 em Radioterapia como “todas as ações
que garantem a consistência entre a prescrição clínica e sua
administração ao paciente, em relação à dose no volume-alvo,
à dose mínima no tecido sadio, à exposição mínima de pessoal,
e às verificações no paciente para a determinação do
resultado do tratamento" (1). A OMS justifica a necessidade Figura 6: Quality assurance in
radiotherapy (oms, 1988)
de Garantia da Qualidade com base nos seguintes
argumentos:

i. A Garantia da Qualidade minimiza os erros no planejamento de tratamento e

administração da dose ao paciente, e portanto melhora os resultados da
radioterapia, aumentando a remissão dos tumores e diminui a taxa de
complicações e recidivas.
ii. A Garantia da Qualidade permite a intercomparação de resultados entre centros
distintos de radioterapia, tanto em nível nacional como internacional, garantindo
uma dosimetria e administração do tratamento mais uniforme, exata e com
resultados auditáveis e rastreaveis.
iii. As características avançadas dos equipamentos modernos de radioterapia não
podem ser aproveitadas completamente a menos que se alcance um elevado nível
de exatidão e consistência.
Dos argumentos da OMS há um aspecto cuja importância aumentou recentemente:
iv. um programa de Garantia da Qualidade é o método mais sensível e eficaz de
reduzir acidentes em radioterapia.

Existem numerosas publicações que com maior ou menor profundidade discutem

diferentes aspectos da Garantia da Qualidade em radioterapia, e uma das pioneiras foi a
publicação da OMS citada acima. A esta seguiram muitas outras recomendações publicadas
por diferentes organizações e sociedades nacionais, entre as quais se destaca o chamado
“Blue Book" da ISCRO (2) na América do Norte. Posteriormente a Associação Americana de
Físicos em Medicina (AAPM) organizou um grupo composto por físicos médicos e
radioncologistass para desenvolver um “Programa Geral de Garantia da Qualidade em
Radioterapia" que atualizou e agrupou as recomendações mais importantes das diversas
publicações. Este programa geral foi publicado como o relatório AAPM TG-40 Comprehensive
QA for radiation oncology (3) e constitui a contribuição mais importante na área de Garantia
da Qualidade em radioterapia nos últimos anos. O TG-40 se ocupava principalmente dos

1
A Organização Internacional de Padronização definiu Garantia da Qualidade como todas as ações
planejadas e sistemáticas necessárias para garantir de forma inequívoca que uma estrutura, sistema ou
componente se comporte satisfatoriamente. (ISO 6215-1980).
 9

aspectos físicos da Garantia da Qualidade em radioterapia e apenas discutia tópicos que são
essencialmente médicos de maneira superficial (por exemplo, a decisão de tratamento,
prescrição de dose, delineamento de volumes-alvo e órgãos críticos), mas dedica atenção
especial aos temas que tratam conjuntamente aspectos físicos e médicos.
No ano de 2009, o TG-40 foi complementado pelo TG-119 IMRT commissioning (4) e o
TG-142 Quality assurance of medical accelerators (5). Normas como a RDC-20 (ANVISA) (6)
que estabelece o regulamento técnico para o funcionamento de serviços de radioterapia e a
Norma CNEN NN 6.10 (Requisitos de segurança e proteção radiológica para serviços de
radioterapia) (7) eram inexistentes a época e só foram criadas em 2006 e 2014
respectivamente. Tais documentos são relatados nesse documento como uma modernização
e adequação as novas tecnologias.
Algumas das publicações mencionadas acima estão escritas em inglês2 e incluem
recomendações que se baseiam na disponibilidade de equipamentos e pessoal mais frequente
nos países onde estas instituições mantem suas sedes. O propósito deste documento é a
elaboração de um programa ou protocolo de Garantia da Qualidade em radioterapia para uso
na América Latina, com ênfase nos aspectos físicos e técnicos mas sem ignorar temas nos
quais intervém conjuntamente aspectos físicos e médicos. A tarefa surge como parte do
projeto de cooperação técnica regional ARCAL XXX patrocinado pela Agência Internacional de
Energia Atômica (AIEA). O programa apresentado aqui se baseia nas recomendações dadas
pelo AAPM TG-40, que em alguns casos foi atualizado seguindo publicações mais recentes tais
como o AAPM TG-45 (AAPM Code of Practice for Radiotherapy Accelerators) (8), AAPM TG-56
(Code of practice for brachytherapy physics) (9), AAPM TG-119, AAPM TG-142, RDC-20 e
CNEN-6.10.
É preciso mencionar que os níveis de tolerância estão orientados para assegurar uma
elevada qualidade nos tratamentos de radioterapia. Em alguns casos, sobretudo quando se
trata de equipamentos antigos, certos níveis podem não ser alcançáveis. Os responsáveis pelo
programa de GQ da instituição devem então adequar esses níveis de tolerância às suas
próprias condições; e no entanto, ações deste tipo não devem acontecer a menos que se
tenha analisado de maneira exaustiva o possível impacto desta decisão na qualidade dos
tratamentos. Em caso de desvios excessivos dos níveis sugeridos neste documento,
recomenda-se restringir a utilização do equipamento àqueles tipos de tratamentos onde a
influência destes desvios seja mínima.
Este documento apresenta recomendações para implantar um Programa de Garantia
da Qualidade (GQ) incluindo detalhes sobre o tipo de testes e medidas necessárias para o
Controle da Qualidade3 (CQ). Em particular, há recomendações específicas para Aceleradores
Lineares e Sistemas de braquiterapia com pós-carregamento remoto4 sobre os
procedimentos de medida ou técnicas a seguir, especificação quanto à frequência dos
controles, aos níveis de tolerância e sugestões sobre as formas de documentar estas
informações. Também propõe critérios para fazer do programa uma atividade dinâmica,
alertando quando os resultados indicarem uma variação inaceitável, conduzindo à adoção de
correções rápidas a fim de garantir que o tratamento de pacientes se realize de acordo com
seu planejamento.

2
Para o documento original, todas as referências eram originadas em língua estrangeira, para esta revisão
já existem instrumentos regulatórios que são citados e possuem origem em língua portuguesa.
3
Controle da Qualidade (quality control) em radioterapia são as ações empregadas para recuperar,
manter e/ou melhorar a qualidade dos tratamentos (1).
4
O texto original incluía também equipamentos de ortovoltagem, cobaltorerapia, braquiterapia manual e
sistemas de pós carregamento com baixa taxa de dose. 1
61
 10

1. INTRODUÇÃO
O tratamento de um tumor mediante radiação ionizante é um processo contínuo com
etapas bem diferenciadas. Estas incluem o diagnóstico e a localização do tumor, a decisão
sobre a estratégia de tratamento, o planejamento e o cálculo de dose absorvida, a
administração do tratamento, a verificação da dose absorvida e a avaliação de resultados a
curto e a longo prazo. No tratamento dos pacientes o médico radioncologista prescreve um
regime de tratamento para a cura ou paliação da enfermidade, tentando minimizar as
complicações originadas pela irradiação de tecidos normais.
A qualidade de um tratamento de radioterapia está intimamente ligada a fatores que
podem ser classificados como:
i. Clínicos- o diagnóstico, a localização do tumor, a estratégia de tratamento
escolhida e a contínua reavaliação do tratamento;
ii. Dosimétricos ou físicos- a incerteza no cálculo da dose, sua otimização e sua
verificação, a idoneidade dos equipamentos para proporcionar um feixe de
radiação consistente com o planejamento do tratamento;
iii. Aplicação prática do tratamento de radioterapia e com o manuseio do paciente.
É claro, portanto, que se desejar analisar a qualidade da radioterapia, deve-se
entender que os três aspectos, médico, físico ou dosimétrico e o de aplicação prática, devem
ser levados em conta de maneira combinada. Isto significa que numerosas ações dos
radioncologistas, dos físicos médicos e dos técnicos em radioterapia5 devem realizar-se de
forma conjunta e que o nível de conhecimento de cada um afetará significativamente a
qualidade do tratamento.
O presente documento proporciona fundamentalmente recomendações para os
aspectos físicos da Garantia da Qualidade (GQ) nos tratamentos de radioterapia, e estas serão
normalmente aplicadas por profissionais em Física Médica. Estão incluídos alguns aspectos
clínicos, mas são tratados aqui apenas de maneira superficial e com a intenção de esclarecer
certas pautas e atuações. É importante ressaltar que existem questões muito importantes de
GQ em radioterapia, não incluídas neste documento, que devem ser tratadas especificamente
por radioncologistas, e muitas outras que devem ser tratadas de forma conjunta por
radioncologistas, físicos médicos e técnicos em radioterapia. É recomendável que, como
complemento a estas instruções, sejam preparados outros guias para tratar com detalhes os
aspectos clínicos da GQ dos tratamentos.
Para falar de GQ em radioterapia é preciso descrever primeiro o que se entende por
qualidade em radioterapia e qual é a qualidade que se deve esperar de um tratamento deste
tipo em qualquer instituição, para que o mesmo seja considerado aceitável. Assim, é
necessário detalhar como, uma vez estabelecido um nível de qualidade em uma instituição,
este nível pode manter-se constante no tempo, ou melhor, como pode melhorar com base na
experiência adquirida.
Na América do Norte, o Conselho Inter-Sociedades de Oncologia Radiológica escreveu
que “Cada paciente de câncer tem direito a receber o melhor tratamento possível para
alcançar a cura, o controle a longo prazo ou a paliação: esta é a meta mais importante da
gestão do paciente com câncer" (10). A “qualidade" em radioterapia pode ser definida como
o conjunto de “ações" distintas ou características do processo da radioterapia que repercutem

5
Em alguns países se usa a denominação tecnólogo, radiotécnico, técnico radiofísico, etc.
1
61
 11

em sua capacidade para satisfazer as necessidades declaradas ou implícitas do cuidado ao

paciente.
O principal objetivo da proteção do paciente em radioterapia, tal como o define as
Normas Básicas Internacionais de Segurança, (11), consiste em “velar para que a exposição do
tecido normal durante as sessões de radioterapia se reduza ao menor valor que se possa
razoavelmente alcançar e seja compatível com a administração da dose requerida pelo
volume alvo de planejamento", o qual é parte do objetivo do tratamento. As medidas tomadas
para assegurar a qualidade de um tratamento de radioterapia proporcionam de forma
implícita proteção para o paciente e reduzem a possibilidade de exposições acidentais.
Portanto, a proteção radiológica do paciente está integrada à Garantia da Qualidade do
tratamento de radioterapia. Neste sentido o papel dos órgãos reguladores consiste em zelar
para que em cada instituição que possua estes serviços seja implementado um programa
integral de Garantia da Qualidade, enquanto o papel da instituição será elaborar e executar o
referido programa.

1.1. Requisitos Mínimos em Radioterapia

Existe um conjunto de requisitos mínimos que toda instituição oncológica deve
satisfazer para alcançar um nível aceitável de qualidade. Cada instituição deve tomar suas
próprias decisões em termos de pessoal, equipamento, procedimentos e política; no entanto
há alguns requisitos básicos abaixo dos quais nenhuma instituição deveria ser considerada
aceitável. Estes requisitos mínimos devem considerar a disponibilidade de instalações e
equipamentos adequados, incluindo equipamentos de tratamento e produção de imagens, de
equipamentos medidores de radiação, de sistemas de planejamento de tratamento, e nível
de qualificação profissional de suas equipes.
O desenho e a construção de um centro de radioterapia deve basear-se no
cumprimento de regulamentos nacionais ou internacionais para as licenças de operação das
instalações. Os detalhes de desenho e construção devem preferêncialmente ser
supervisionados por um físico médico qualificado, familiarizado com as técnicas de
tratamento que se utiliza no centro.
Atualmente são tomadas as normas da CNEN e ANVISA para tais ações. Normas essas
que dispõe sobre os requisitos necessários para a segurança, proteção radiológica e
regulamento técnico para o funcionamento de serviços de Radioterapia.
A norma da CNEN 6.10 aborda no CAPÍTULO II, DAS RESPONSABILIDADES EM SERVIÇOS
DE RADIOTERAPIA temas que são complementares ao que esse documento traz em requisitos
minimos em radioterapia e aponta responsabilidades legais para o titular do serviço de
radioterapia, o responsável técnico pelo serviço de radioterapia, o supervisor de proteção
radiológica de radioterapia, o especialista em física médica de radioterapia e os indivíduos
ocupacionalmente expostos.
Já a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC-20 ANVISA), tem como objetivo,
estabelecer os requisitos e parâmetros de controle sanitário para o funcionamento de serviços
de radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do
público em geral e para tal, apresenta em seu Anexo I o Regulamento técnico: funcionamento
de serviços de radioterapia e em seu Anexo II, um Quadro de equipamentos e acessórios
mínimos como parte de um conjunto de termos a serem cumpridos pela instituição.
Em linhas gerais segue o restante dos requisitos mínimos:

1
61
 12

1.1.1. Pessoal
Toda instituição oncológica, independente de seu tamanho, deve contar com os
serviços de profissionais nos campos de Radioterapia Oncológica, Física Médica e Técnicas de
Radioterapia. É necessário que exista um processo de atualização contínua para todos os
profissionais.
O número de profissionais em cada especialidade e o número de horas de trabalho por
semana deve estar relacionado com o número de pacientes tratados e as unidades de
tratamento disponíveis, incluindo a unidade de simulação ou de produção de imagens, e o
grau de sofisticação das condutas dos tratamentos. Em diversas publicações existem
sugestões de critérios aproximados para estabelecer o número de profissionais necessários
em radioterapia, mas ultimamente o critério adotado é que todo a equipe possa cumprir suas
obrigações sem afetar negativamente os resultados do tratamento do paciente.
É preciso ressaltar a grande importância da comunicação entre os diferentes
profissionais. Todos da equipe devem ser treinados adequadamente ao iniciar uma nova
técnica ou conduta de tratamento. Os profissionais também devem ser informados sobre
variações significativas nas características dosimétricas dos equipamentos como resultado de
reparações ou alterações, variações de protocolos de calibração ou correções resultantes da
detecção de um erro em qualquer procedimento. As variações nas rotinas de procedimento
devem ser realizadas apenas após a análise de todas as consequências desta variação, e todas
as pessoas envolvidas terem sido informadas. As instruções e as comunicações de
informações devem ser feitas por escrito, especificando-se as decisões tomadas, as pessoas
responsáveis por implementar as ações relacionadas com a variação e os detalhes das ações
a tomar.
Segue um breve sumário das responsabilidades, qualificações requeridas e preparação
acadêmica e clínica da equipe de um serviço ou departamento de radioterapia.

1.1.1.1. Médico Radioncologista

É o responsável em última instância pelo tratamento do paciente, e tem a seu encargo
a consulta, a prescrição de dose e o tratamento, a supervisão do paciente durante o
tratamento e os informes sumários do tratamento de cada paciente. Sua presença na
instalação é necessária sempre que os pacientes estiverem sendo tratados. Esta é uma
especialidade médica onde o profissional deve ter recebido treinamento em um programa de
residência credenciado que inclua formação acadêmica, rodízio entre clínicas e que outorgue
um título de especialista semelhante ao de outras especialidades médicas.
Compete à equipe de Radioncologistas:
i- realizar consulta, avaliação médica e decisão terapêutica;
ii- estabelecer o plano de tratamento incluindo a prescrição escrita;
iii- participar regularmente na execução do tratamento;
iv- rever e acompanhar clinicamente seus pacientes;
v- notificar à Vigilância Sanitária eventos adversos graves ocorridos no serviço de
radioterapia;
vi- documentar a finalização do tratamento;
vii- prover o seguimento dos pacientes irradiados e avaliar os resultados do
tratamento. O tempo de seguimento deve ser estabelecido no protocolo de
atendimento do serviço, observando os critérios médicos.

1
61
 13

viii- Participar e registrar, em conjunto com um físico e um técnico, da primeira

irradiação de cada paciente.
ix- Realizar e registrar na ficha de tratamento, a cada 5 frações realizadas, uma
consulta de revisão de cada paciente.

1.1.1.2. Físico Médico

O físico médico deverá ter grau de Bacharel em Física, ou física médica que inclua
disciplinas de física nuclear e interação da radiação com a matéria em nível acadêmico. Para
a especialização em Física Médica, o profissional deverá ter recebido formação acadêmica e
prática nos conceitos e técnicas da Física de radiações aplicadas à medicina, e um treinamento
prático como físico médico em radioterapia6.
O papel deste profissional tem componentes clínicos, de investigação e de
educação. Suas responsabilidades definidas em legislação são as seguintes:

i. Participar direta e ativamente na elaboração dos tratamentos radioterápicos,

tanto na dosimetria clínica como na garantia do controle de qualidade dos
tratamentos;
ii. realizar os testes de aceitação dos equipamentos de radioterapia;
iii. realizar o comissionamento dos equipamentos de radioterapia e sistemas de
planejamento de tratamento;
iv. calibrar regularmente os feixes terapêuticos utilizando protocolos nacionais ou,
na falta destes, protocolos internacionais recomendados pela AIEA;
v. conduzir o programa de controle de qualidade dos equipamentos, instrumentos e
acessórios de radioterapia e dosimetria;
vi. manter o dosímetro clínico (eletrômetro e câmara de ionização) e o monitor de
área calibrados por laboratório de referência autorizado pelo INMETRO;
vii. supervisionar o funcionamento dos equipamentos utilizados e os trabalhos de
manutenção;
viii. desenvolver e supervisionar programas de proteção radiológica das exposições
médicas em cooperação com o supervisor de proteção radiológica e o responsável
técnico;
ix. elaborar e assinar o memorial de cálculo de dose, na ficha de tratamento;
x. revisar e assinar o memorial de cálculo, das fichas de tratamento elaboradas até a
terceira fração de tratamento.

1.1.1.3. Técnico em Radioterapia

O técnico em radioterapia é o profissional com a missão de administrar o
tratamento de radiação ao paciente, sob a supervisão do radioncologista ou, em casos
apropriados, do físico médico. A formação e o treinamento deste profissional corresponde a
um curso de nível médio ou superior(Tecnólogo) que o habilita para função técnico de
radiologia, com conhecimentos teóricos e experiência clínica em radioterapia adequados para
a integração em uma equipe multidisciplinar de profissionais. Em alguns países a formação do

6:No Brasil é considerado especialista em fisica médica de radioterapia o profissional que cursou um programa
de ensino em instituição credenciada pelo MEC, quem já atuava na área a mais de 10 anos na ocasião da
publicação de RDC 20/2006 ou ainda o profissional que é submetido ao exame da ABFM- Assossiação
Brasileira de Física Médica. Em qualquer destes casos o profissional deve se registrar e manter cadastro como
tal junto à CNEN 1
61
 14

técnico em radioterapia inclui um período de ensino em nível de graduação em enfermagem

ou similar, que se complementa com o ensino dos aspectos físicos e técnicos da radioterapia.
Dependendo das características da instituição, os técnicos em radioterapia podem
desempenhar funções em diversas áreas, incluindo a participação nos diversos procedimentos
de Garantia da Qualidade em cada uma das áreas. Em geral, as tarefas mais importantes são as
seguintes:

i. Na execução do tratamento
a) Administra o tratamento ao paciente de acordo com a prescrição clínica e com
o planejamento do tratamento.
b) Mantém a programação do paciente nos aspectos relativos a seu tratamento.
c) Observa a evolução clínica do paciente, detecta sinais iniciais de complicações
e decide quando um tratamento deve ser suspenso até a consulta ao
radioncologista.
d) Provê cuidados ao paciente durante seu tratamento.
e) Participa no seguimento dos pacientes após a finalização do tratamento.
f) Colabora na preparação da programação de tratamento do paciente.
ii. Nas unidades de tratamento
a) Conhece o funcionamento e o uso dos equipamentos e dos acessórios, assim
como seus limites de segurança.
b) Detecta problemas de funcionamento dos equipamentos e os reporta ao
supervisor.
c) Conhece e aplica os regulamentos vigentes de radioproteção, detecta riscos
de irradiação desnecessária e contribui para a radioproteção do público e do
paciente.
d) Auxilia nos procedimentos de Garantia da Qualidade.
iii. No planejamento do tratamento
a) Entende os diferentes métodos de tratamento e os protocolos clínicos
utilizados na instituição.
b) Encarrega-se dos aspectos técnicos da localização e simulação do tratamento.
c) Planeja os tratamentos de radioterapia sob a supervisão do físico médico.
d) Calcula e verifica unidade monitor ou tempo de irradiação sob a supervisão
do físico médico.
e) Utiliza e constrói acessórios de imobilização e de posicionamento do paciente,
moldes, etc.
f) Auxilia na preparação de fontes de braquiterapia.

1.1.1.4. Dosimetrista
Em alguns países existe um profissional denominado dosimetrista cujas funções estão
compreendidas entre as do físico médico e as do técnico em radioterapia. O título de
dosimetrista corresponde em geral a um grau de nível médio.7
Na maioria dos casos o dosimetrista ocupa-se de aspectos físicos da radioterapia. Sob
a supervisão direta do físico médico, participa de atividades tais como a calibração do feixe e

7
Nota da Revisão: No Brasil não há uma regra específica quanto a formação do dosimetrista sendo esta
ocupação assumida por Técnologos, Técnicos de nível médio mais experiente ou mesmo por biomédicos.
1
61
 15

controle da qualidade das unidades de tratamento, ou do planejamento de tratamentos

incluindo sua participação nos procedimentos de localização, simulação e irradiação
realizados pelo técnico em radioterapia. Quando não existe dosimetrista, em instituições
pequenas, estas atividades são realizadas pelo físico médico com a ajuda de técnicos em
radioterapia; se a instituição dispõe de mais pessoal estas tarefas são realizadas por um físico
em formação ou auxiliar.
Em geral, as tarefas mais importantes são as seguintes:
i. Planejamento de tratamento e cálculo de dose
a) Participa no processo de simulação;
b) Realiza cálculos manuais ou computadorizados de dose;
c) Gera o plano de tratamento, incluindo curvas de isodose usando os dados da
localização ou da simulação, imagens de tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética etc;
d) Apresenta os planos para aprovação do físico médico e do radioncologista;
e) Documenta o plano de tratamento e o transfere aos técnicos em radioterapia;
f) Assegura-se de que o plano de tratamento esteja incluído na programação
clínica do paciente;
g) Participa da revisão das programações de cada paciente.
ii. Medidas nos feixes de radiação
a) Realiza a calibração dos feixes das unidades de tratamento;
b) Ocupa-se do controle da qualidade dos equipamentos;
c) Realiza medidas clínicas especiais.
Deve ficar claro que de maneira alguma o planejamento de tratamento de radioterapia
pode estar sob a responsabilidade do dosimetrista, e sim sob a supervisão de um físico
médico. O papel do dosimetrista neste aspecto é auxiliar o físico médico, e não substituí-lo. O
radioncologista deve compreender que manter o físico médico alheio ao processo de
planejamento não é apropriado, já que um sistema computadorizado de planejamento requer
a entrada de dados físicos e revisão dos procedimentos e algoritmos, que devem ser avaliados
e verificados por um especialista em física médica, tal e como o oncologista consulta médicos
de outras especialidades para o diagnóstico e tratamento de um paciente.

1.1.2. Equipamento
Os equipamentos utilizados em radioterapia alcançaram, na atualidade, níveis de
desenvolvimento bem sofisticados, mas nem todos os avanços estão ao alcance da maioria
das instituições na América Latina. No entanto, há um conjunto de elementos que são
necessários, absolutamente, em qualquer instituição:
i. Sistemas de localização e simulação8.
ii. Sistema de planejamento de tratamento, com aceite e comissionamento.
iii. Acessórios modificadores do feixe (filtros, blocos, etc.).
iv. Sistemas de posicionamento, alinhamento, imobilização e proteção do paciente.
v. Equipamentos de dosimetria absoluta (por ex., câmaras de ionização e
eletrômetro) e relativa (filmes radiográficos, densitômetro, etc.) para a realização
de Controle da Qualidade.

8
Se não se dispõe de um simulador, deve-se ter pelo menos fácil acesso a um equipamento de
radiodiagnóstico onde se possa produzir imagens radiológicas com marcadores opacos para a
visualização de zonas anatômicas ou pontos de interesse 1
61
 16

As unidades de tratamento devem ser adequadas aos tipos de tratamento oferecidos

pela instituição, e dispor de um programa eficiente de manutenção e reparo. Antes de entrar
em uso, elas devem ter passado por testes de aceite e pelas medidas dosimétricas
necessárias para sua utilização clínica, processo que denominamos aqui comissionamento.9
É importante ressaltar que o conceito de comissionamento corresponde ao inglês
commissioning, sendo um processo posterior ao de aceite de uma máquina de terapia.10
Na fase de aceitação são realizadas medidas para garantir que as características da
máquina apresentadas pelo fabricante se confirmam de fato, sendo verificados somente
alguns poucos parâmetros.
O comissionamento é um processo exaustivo, onde se obtém os dados dosimétricos
para todas as configurações possíveis de tratamento na instalação, sua introdução no sistema
manual ou computadorizado de planejamento de tratamento, a preparação de
procedimentos operacionais e o treinamento do pessoal na operação do novo equipamento
e no uso dos dados.
Estas medidas de comissionamento constituem o conjunto de valores de referência
com os quais serão comparados os controles periódicos da qualidade de cada equipamento
de radioterapia.

1.1.3. Programa de Garantia da Qualidade

Cada instituição deve ter meios para garantir que a qualidade do serviço de
radioterapia que oferece se mantém dentro dos limites admitidos internacionalmente, e
que dispõe dos mecanismos necessários para corrigir desvios que possam ir em detrimento
do paciente. Devem existir também mecanismos adequados de retroalimentação, para que
a experiência adquirida possa ser utilizada tanto para corrigir deficiências como para
melhorar diversos aspectos do processo. Estes procedimentos constituem a base de um
programa de Garantia da Qualidade em radioterapia.
A responsabilidade do desenvolvimento de um Programa de Garantia da Qualidade
em radioterapia é da própria instituição e dos administradores, chefes de serviços médicos
e profissionais nas distintas áreas que compartilham as responsabilidades de sua execução.

9
Recomendação tornou-se obrigatória após a publicação da Norma CNEN 6.10 e RDC 20/2006.
10
No Brasil é muito comum os profissionais referirem-se a comissionamento apenas a aquição de
dados para alimentar o Sistema de Planejamento apesar deste procedimento ser apenas uma das
etapas de conjunta para o comissionamento tanto do LINAC,
1 quanto do TPS
61
 17

1.1.4. Equipamentos Mínimos para um PGQ 11

Tabela 1: Equipamentos mínimos (RDC-20 e CNEN 6.10)
Atividade
LINAC
LINAC
com LINAC com LINAC com Sistema de Pós
Item QTD Descrição com
fótons e IMRT/VMAT Estereotaxia Carregamento
fótons
elétrons
1 2 Câmara de ionização dedal 0,6cm3 X X X X
2 2 Câmara de ionização dedal 0,1cm3 X
3 2 Câmara de ionização dedal 0,03cm3 X
4 1 Câmara ionização de placas paralelas X
5 1 Câmara de Ionização Tipo Poço X
Eletrômetro de 4,5 dígitos com
6 2 X X X X X
inversão de polaridade
7 2 Detector Portátil de Radiação X X X X X
8 2 Cabo triaxial (~20m) X X X X X
9 1 Fonte de referência Sr-90 X X X X
10 1 Adaptador utilizar farmer na fonte ref. X X X X
11 1 Termômetro de precisão X X X X X
12 1 Alinhador de Laser X X X X
13 1 Verificador de Estabilidade Diária X X X X
14 1 Fantoma de Água Sólida X X
15 2 Barômetro de precisão X X X
16 1 Régua com precisão de 0,5mm X X X
17 2 Nível Bolha de precisão X X X
18 1 Cronômetro X
19 1 Paquímetro X X X X X
20 1 Multímetro X X X X X
21 1 Objeto Simulador Antropomórfico X X
22 1 Detector planar para IMRT X
23 1 Detector Volumétrico para VMAT X
24 1 Fantoma dosimetria mensal X X X X
Sistema Automático p/ Dosimetria 3D
25 1 X X X X
ou Contrato de Dosimetria 3D Anual

11
O texto original apresentava duas tabelas distintas, sendo uma para teleterapia e outra para
braquiterapia, posteriormente a Norma CNEN 6.10 e a RDC 20 ANVISA tornaram obrigatórios diversos
destes instrumentos e acrescentaram outros. Esta tabela é uma composição de todas estas recomendações
mínimas destes três documentos. 1
61
 18

1.2. Elementos de um Programa de Garantia da Qualidade

A instituição deve desenvolver um programa escrito de seu sistema de Garantia da
Qualidade em radioterapia (manual de Garantia da Qualidade). Este deve detalhar o Controle
da Qualidade, incluindo:
i. Descrição dos testes e procedimentos
ii. Frequência de realização dos testes
iii. Critérios de ação
iv. Documentação requerida
v. Especificação detalhada das pessoas responsáveis por cada ação.
O manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsável e apresentado às
autoridades do centro.

1.2.1. Apoio lnstitucional

A direção da instituição oncológica deve prover os meios suficientes, tanto estruturais
como materiais, para melhorar a qualidade do cuidado com o paciente. Os processos de
Garantia da Qualidade devem ser implementados em colaboração entre as diferentes
disciplinas e a administração do hospital. No serviço de radioterapia a coordenação entre
administradores e radioncologistas, físicos médicos, técnicos em radioterapia e engenheiros
de manutenção é essencial.
As autoridades competentes devem tomar ações explícitas tais como:
i. Declarar seu compromisso com os princípios da Garantia da Qualidade e designar
um responsável por estabelecer as linhas gerais de um Programa de Garantia da
Qualidade. É sugerida a criação de um Comitê de Garantia da Qualidade formado
por profissionais das diversas categorias.
ii. Prover os equipamentos mínimos necessários a todos os tipos de medida.
iii. Prover os recursos humanos necessários e seu treinamento para a realização de
todos os testes de Controle e Garantia da Qualidade.
iv. Disponibilizar as unidades de tratamento para a realização desses testes.

1.2.2. Equipe de Garantia da Qualidade

Os componentes mais importantes do Programa de Garantia da Qualidade em
radioterapia são o trabalho em equipe e o compromisso do responsavel técnico ao aceitar o
programa. Deve ser estabelecida uma equipe de Garantia da Qualidade, integrada por
radioncologistas, físicos médicos, técnicos em radioterapia, enfermeiros e pessoal
administrativo. Para cada membro da equipe deve haver descrições por escrito das
responsabilidades e ações ao encontrar um resultado fora dos limites de tolerância, assim
como proporcionar treinamento adequado para executar as responsabilidades.

1.2.3. Auditoria do Programa12

Uma auditoria da qualidade é uma análise e avaliação sistemáticas do Programa de
Garantia da Qualidade para determinar se as atividades e resultados do mesmo satisfazem
aos objetivos para os quais foram criados. É importante ressaltar que esta auditoria deve ser
realizada por profissionais não pertencentes à instituição, mas com a colaboração do pessoal
da mesma. A instituição deve ter uma atitude aberta ante a realização de auditorias, e os

12
Esta recomendação tornou-se obrigatória após a publicação 1da Norma CNEN 6.10
61
 19

resultados destas devem ser conhecidos pela equipe da Garantia da Qualidade. No caso de
verificação de resultados dos processos de medida e Controle da Qualidade, deve-se utilizar
instrumentos de medida e metodologia independentes daqueles que se usa na instituição.
Detalhes de um programa de auditoria externa são apresentados no capítulo 7.

1.2.4. Comitê de Garantia da Qualidade

Quando na instituição for constituído um Comitê de Garantia da Qualidade (CGC), este
deve ter uma função deliberativa, com atribuição de responsabilidades, e possuir autoridade
e apoio para realizar suas funções. O CGC deve representar as diferentes disciplinas que
participam do processo de radioterapia. Como no mínimo deve haver um membro de cada
uma das áreas profissionais: radioncologista, física médica e técnicos em radioterapia. Os
membros do Comitê devem ser designados por autoridade superior da instituição, que
também pode ser membro do comitê. É recomendado que este tenha um número razoável
de membros para permitir fluidez no processo de deliberação e tomada de decisões. O CGC
deve designar os responsáveis por adaptar as recomendações deste documento e de outros
semelhantes às condições próprias da instituição, controlar o Programa de Garantia da
Qualidade para assegurar que todas os seus componentes estão sendo executados e que seus
resultados são documentados adequadamente, elaborando-se uma política que assegure a
qualidade do cuidado ao paciente.

1.3. Erros e lncertezas em Radioterapia

O conceito de erro é definido como o desvio entre o valor numérico de uma grandeza,
tal como a dose em um ponto ou a posição desse ponto, e seu “valor verdadeiro". Os erros
podem ser sistemáticos ou aleatórios, segundo sua procedência, e são sempre difíceis de
determinar porque requerem o conhecimento do “valor verdadeiro". No entanto, quando a
determinação de erros em torno do dado é possível, o valor numérico da grandeza deve ser
corrigido algebricamente com os sinais correspondentes. Em radioterapia, os erros podem
originar-se, por exemplo, por:
i. erros humanos causados por ignorância, falta de atenção, mal entendido ou juízo
equivocado;
ii. erros instrumentais causados por falhas mecânicas, elétricas ou de software;
iii. erros aleatórios devido a causas desconhecidas ou a condições experimentais
incontroláveis nos processos de planejamento e execução do tratamento;
iv. erros sistemáticos no processo, etc.
Quando não é possível determinar a magnitude de um erro estima-se que um
resultado está dentro de certos limites, ou que pode ser descrito por uma certa distribuição
de probabilidade. Fala-se então de incerteza de um resultado, o qual não pode ser corrigido,
pois essa falta de conhecimento é intrínseca ao resultado e este deve sempre ser
acompanhado de sua incerteza. As incertezas são classificadas atualmente segundo seu modo
de avaliação, e não de acordo com as possíveis causas que as originam, em incertezas de tipo
A (avaliadas por métodos estatísticos) e de tipo B (avaliadas por qualquer outro método), e
todas são descritas por desvios-padrão que se combinam em quadratura (raiz quadrada da
soma dos quadrados) para determinar o desvio padrão combinado de um resultado (12).

1
61
 20

No Relatorio Número 24 sobre a determinação da dose

absorvida em pacientes irradiados com feixes de raios-X ou
gama em procedimentos de radioterapia, (13), a Comissão
Internacional de Unidades e Tedidas da Radiação (ICRU)
concluiu: “ainda é muito cedo para generalizar, mas a
evidência disponível para certos tipos de tumores indica a
necessidade de uma exatidão de ±5% na administração da
dose a um volume-alvo para a erradicação do tumor primário".
O critério do ICRU se deu em um contexto onde as incertezas
foram estimadas em nível de intervalos de confiança de 95%,
e portanto correspondem aproximadamente a dois desvios Figura 7: ICRU 24
padrão.
Questiona-se atualmente se um desvio padrão de ±2,5% na administração da dose a
um paciente é um critério muito estreito, e se o limite deveria ser maior; não existem, no
entanto, recomendações definitivas neste sentido. O que a radiobiologia e a radioterapia
modernas confirmam é a necessidade de administrar a dose com alta exatidão, sobretudo
quando se aplicam técnicas nas quais se aumenta a dose prescrita para níveis sem
precedentes (escalonamento de dose em radioterapia conformada). Além disso, as
possibilidades atuais em radioterapia usando técnicas modernas de diagnóstico para a
delimitação de volumes-alvo e aceleradores avançados para a irradiação de pacientes só
podem ser aproveitados de maneira adequada se houver um alto nível de exatidão na
determinação da dose absorvida. Há muitos passos ao longo do processo de tratamento que
se relacionam com aspectos físicos, desde a calibração do feixe clínico até o cálculo do tempo
de irradiação ou da unidade monitor, e todos os passos incluem erros e incertezas de maior
ou menor grau. Considerando que há outras possíveis fontes de erro e incerteza nos aspectos
puramente clínicos e também nos modelos radiobiológicos, é necessário extremar as
precauções em cada passo e minimizar seus erros e incertezas, a fim de garantir que a exatidão
final do tratamento seja aceitável.

1.4. Tolerâncias e Níveis de Ação

As tolerâncias dadas nas TABELAS devem ser interpretadas de forma tal que se a
medida ou variação do parêmetro excede o valor tabelado, deve-se tomar alguma medida ou
ação corretiva. Portanto, se as medidas de CQ estão fora dos níveis de tolerância
estabelecidos nas tabelas, os parâmetros devem ser ajustados até levar o equipamento aos
valores aceitáveis, ou seja, estas tolerâncias funcionam como níveis de ação. Não obstante, se
certo parâmetro satisfaz escassamente o nível de tolerância de forma sistemática, deverá
haver alguma ação corretiva sobre este. É importante notar que os níveis de tolerância dados
neste documento refletem, até o momento, os padrões da prática na física de radioterapia
nas últimas décadas e estão expostos a modificações à medida que novas tecnologias sejam
introduzidas neste campo. Por outro lado, os procedimentos experimentais para a realização
dos testes devem ser capazes de distinguir variações dos parâmetros avaliados menores que
os níveis de tolerância estabelecidos em cada caso. Os valores de tolerância nas tabelas de
testes de GQ para o equipamento de teleterapia foram estabelecidos com a intenção de que
sua soma quadrática alcance uma incerteza dosimétrica total de ±5% e uma incerteza espacial
global de ±5cm (com um desvio-padrão).

1
61
 21

2. GARANTlA DA QUALlDADE NO PLANEJAMENTO E ADMlNlSTRAÇÃO DO TRATAMENTO

2.1. Teleterapia

2.1.1. Processo de Planejamento do Tratamento

O processo de planejamento do tratamento começa com a aquisição dos dados do
paciente e continua através do planejamento, a implementação do plano e a verificação do
tratamento. Neste processo é de suma importância a interação entre o físico médico, o
dosimetrista e o radioncologista, e inclui o uso de programas de computação assim como de
computadores e outros periféricos para o planejamento gráfico do tratamento. Existem três
modalidades distintas no planejamento de um tratamento, cada uma das quais deve ter seu
procedimento de Garantia da Qualidade:
a) O planejamento não gráfico é empregado fundamentalmente em campos simples
e em campos paralelos opostos. Neste caso é calculada a unidade monitor (tempo)
para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central, empregando geralmente os
PDD no eixo central, os TPR ou os TTR, assim como as tabelas de taxa de dose do feixe.
O tamanho e forma do campo, que define o volume de tratamento, se determina a
partir de filmes radiográficos realizados durante a simulação.
b) O planejamento com representação gráfica é empregado em grande número de
pacientes. Neste método o volume de tratamento é definido a partir dos cortes da
Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas ortogonais de simulação. O
contorno do paciente é obtido mediante o uso de implementos mecânicos (por
exemplo cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno, simulador de
tratamento) ou com o emprego da CT. O arranjo de campos e o cálculo das
distribuições de dose é realizado utilizando um sistema de planejamento
computadorizado; o tamanho dos campos é decidido como no processo a).
Posteriormente o radioncologista prescreve a dose em um ponto ou em um volume.
c) O planejamento de tratamento em 3D se diferencia das opções acima
mencionadas na definição dos volumes-alvo, os volumes de tecido normal e as
superfícies dos contornos que são obtidos diretamente da CT. É muito significativo o
fato de que apesar do desenho dos campos (angulações), o tamanho e forma destes
são definidos a partir do Projeção Visual do Feixe ou BEV(sigla em inglês Beam Eye
View), em lugar de se empregar as radiografias de simulação. Tais ainda, os sistemas
3D são capazes de produzir radiografias por reconstrução digital a partir dos dados da
CT. É possível prescrever a dose em um ponto, em uma curva de isodose, uma
superfície de isodose ou um nível de dose em um histograma de dosevolume ou
DVH(sigla em inglês para Dose Volume Histogram).
A seguir as etapas do Processo de Planejamento do Tratamento.

2.1.2. Prescrição
É recomendado que a prescrição seja escrita, firmada e datada pelo radioncologista
antes do tratamento do paciente. A prescrição verbal é uma prática incorreta e uma fonte
potencial de má interpretação e erro13. A prescrição deve incluir a dose por fração, a dose
total, o número de frações, número de frações por dia, o ponto de prescrição ou a curva de
isodose (ou superfície de isodose).

13
Após a publicação da RDC 20/2006 a prescrição escrita passou
1 a ser obrigatória em radioterapia.
61
 22

No caso do tratamento ter mais de uma fase, devem estar bem documentadas tanto a
dose em cada fase quanto a dose total. Também deve-se documentar as dose de tolerância
das estruturas críticas caso estas não estejam em concordância com aquelas adotadas na
política de tratamento do serviço de radioterapia (documentadas no manual de
procedimentos). A prescrição deve incluir igualmente a definição do volume alvo, que deve
ser explícita (como é comum no planejamento gráfico) ou implícita (como é comum quando
são planejados campos simples ou contrapostos). É recomendado que o volume alvo e o
tamanho de campos sejam assinados e datados pelo radioncologista.

2.1.3. Posicionamento e lmobilização

É importante posicionar o paciente confortavelmente e de maneira reprodutível seja
no simulador, na CT, na Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou na unidade de tratamento
assim como garantir a fixação do paciente durante a aquisição de imagens e do tratamento.
Existem várias técnicas para a imobilização dos pacientes como por exemplo as cintas,
máscaras e moldes personalizados. Os pacientes de cabeça e pescoço devem ser imobilizados
de forma a se obter um grau de precisão de 2 a 3 mm (14) e, em outras localidades, menor
grau de precisão. Deve-se levar em conta o movimento dos órgãos internos, particularmente
no tórax (15) e na pelve (16).

2.1.4. Aquisição de dados do paciente

Para a aquisição do contorno do paciente, assim como para a determinação do
volume-alvo e dos órgãos críticos, é conveniente o uso de equipamentos de diagnóstico como
simuladores, CT, RNM e ultrasom, os quais devem possuir seu próprio programa de GQ (17,
18, 19). No entanto quando se empregam estes equipamentos para o planejamento de
tratamento com radiação, é necessário considerar uma série de requisitos adicionais. Devem
ser desenvolvidos acessórios que, acoplados às mesas destes equipamentos de diagnóstico,
se assemelhem às condições das mesas das unidades de tratamento do serviço de
radioterapia, assim como os dispositivos para fixar o paciente devem ser construídos com
materiais que evitem o aparecimento de artefatos. O movimento do paciente pode distorcer
as imagens de CT e RNM bem como provocar variações nos coeficientes de atenuação linear
derivados pela CT. Além disso, a posição do paciente em relação ao túnel da CT pode ser causa
de erro por endurecimento do feixe que se reflete nos números da matriz da imagem de CT
que é usada para obter os coeficientes de atenuação linear (20). Por outro lado, a falta de
linearidade na cadeia de vídeo pode causar magnificação e distorção na impressão das
imagens de CT. Também as dimensões dos contornos obtidos da CT podem estar afetadas por
problemas de contraste.
A transferência de dados do paciente entre a CT, a RNM, outros meios diagnósticos,
ou o simulador e as unidades de tratamento deve ser verificada. Para realizar esta tarefa
devem existir fantomas para a obtenção de imagens em cada um destes equipamentos. Os
equipamentos de RNM requerem uma atenção especial pois pode haver distorção espacial
(21). No caso de CT é necessário também haver um método para avaliar a relação entre os
valores da matriz da imagem e a densidade eletrônica (20).

2.1.5. Contorno
O método mais simples para a obtenção dos contornos externos dos pacientes é
mediante o emprego de fitas de arame de solda ou gesso de Paris, com os quais se segue a
forma externa do paciente; posteriormente, esta forma é transladada para uma folha de papel
1
61
 23

onde se traça o contorno. Com este método, é importante ter-se a referência em distância de
pelo menos três pontos que devem estar marcados no contorno. Os marcadores devem ser
checados regularmente já que podem ocorrer erros de deslocamento com bastante
frequência. Existem outros aparatos mecânicos, como por exemplo os pantógrafos, com os
quais se pode obter contornos dos pacientes com mais precisão e reprodutibilidade (22).
Se for utilizada CT, deve ser checada a precisão geométrica. É recomendado que a
precisão na tomada do contorno se encontre dentro de 0,5 cm.

2.1.6. Transferência de Dados ao Sistema de Palenejamento

Um método de entrada dos dados do paciente no sistema de planejamento é
digitalizar os contornos obtidos por alguma das vias anteriormente descritas.
Portanto, é necessário checar diariamente o funcionamento e alinearidade do
digitalizador para evitar erros na transferência de dados.
Alternativamente, os dados podem ser transferidos por vias mais diretas como fitas,
discos flexíveis ou redes de computadores. Nestes casos, deve-se traçar procedimentos para
a verificação da integridade dos processos de transferência de dados.

2.1.7. Tamanhos e formas campo

O tamanho do campo para o planejamento de tratamento pode ser determinado por filmes
de simulação; por isto, do ponto de vista da GQ, nesta etapa são muito importantes os fatores
de magnificação.
No caso do planejamento tridimensional o passo relacionado com a determinação da
abertura do campo é muito mais complexo, pois este tamanho deve ser definido
interativamente empregando-se a saída pelo monitor do BEV. Portanto, os erros no
algoritmo do BEV podem levar a erros sistemáticos na determinação do tamanho de campo
em relação ao volume-alvo, e ao tecido normal.
Como parte dos testes de um programa de CG, durante o funcionamento de
um sistema de planejamento tridimensional, deve ser checada e confirmada a precisão do BEV
como função do ângulo do gantry, do ângulo do colimador, do tamanho de campo e da distância
fonte isocentro, assim como cada vez que for realizada alguma modificação no sistema de
planejamento.

2.1.8. Cálculo da Distribuição de Dose14

A precisão dos cálculos de distribuição de dose depende dos dados do equipamento
de tratamento usado no planejamento, das aproximações assumidas pelo algoritmo de
cálculo, dos dados do paciente, incluindo as heterogeneidades, bem como da forma em que
eles mantêm parâmetros do equipamento de tratamento, como simetria e planicidade do
feixe. O algoritmo de cálculo de dose deve ser verificado como parte de seu programa de
inicialização e GQ durante sua operação.

14
O texto original estava incompleto, foi substituido pelo tradução do texto do documento original da
IAEA. 1
61
 24

2.1.9. Revisão do Plano de Tratamento15

Quando se realiza o planejamento manual é necessário revisar se os dados foram
escolhidos corretamente para o cálculo da unidade monitor, incluindo os modificadores do
feixe utilizados. É recomendado que o cálculo inicial seja assinado e datado pela pessoa que
o efetuou (realizado manualmente ou com o computador) e depois revisado obrigatóriamente
por um especialista em fisica médica16. É recomendado que esta revisão seja feita antes da
execução do tratamento. Quando não for possível, a revisão deve ser feita antes da terceira
fração ou antes de alcançar 10 % da dose total, das duas condições a que ocorra primeiro17.
No caso do planejamento computadorizado a avaliação do plano de tratamento
habitualmente inclui a revisão das distribuições de dose seja no monitor do computador ou
na impressão em papel.
Nos sistemas tridimensionais, os histogramas de dose-volume também devem ser
incluídos no processo de revisão. A precisão na distribuição das isodoses depende de outros
fatores além do algoritmo de cálculo empregado. Por exemplo, a não linearidade do periférico
plotter pode provocar distorções no desenho das curvas de isodose, inclusive na anatomia do
paciente. Isto pode ser comprovado imprimindo-se as escalas definidas pelo programa com
comprimentos conhecidos. Por outro lado, o cálculo da distribuição de dose pode ser sensível
às dimensões da matriz de cálculo, e, no caso dos histogramas de dose-volume, podem ser
sensíveis ao tamanho do elemento de volume (23). Todos os dados de saída, incluindo aqueles
que têm forma gráfica, devem ser incluídos no programa de GQ dos sistemas de
planejamento.

2.1.10. Cálculo da Unidade Monitor

A revisão independente do plano deve garantir que todos os parâmetros do
equipamento usados correspondam aos planejados (exemplo: tamanho do campo, ângulo do
gantry, etc.), que as instruções adicionais do plano sejam as corretas (posição supina ou dorsal
do paciente), que a qualidade do plano de tratamento atenda às normas estabelecidas no
departamento, assim como que estejam todas as assinaturas, prescrições , etc. corretamente
registradas.
É recomendado realizar um cálculo manual independente18 da dose em um ponto
dentro do volume-alvo do planejamento, preferivelmente no isocentro ou em um ponto perto
do centro do tumor (por exemplo, o ‘Ponto ICRU' (24)); também é recomendado que, se o
cálculo independente e o do plano de tratamento diferirem mais que 2% (ou 5% para
situações com algoritmos de cálculo complexos e existem heterogeneidades significativas,
assim como bloqueio do campo), as diferenças sejam resolvidas antes de começar ou
continuar o tratamento.

15
O texto original incluía em um único item a revisão do plano de tratamento e o cálculo da unidade
monitor, em contrapartida as orientações de CQ separavam estas considerações em duas etapas, o que foi
julgado mais adequado e efetuado no texto.
16
O texto original indicava que a revisão deveria ser realizada preferencialmente por um físico médico.
A norma CNEN NN 6.10 de 2017 torna obrigatória a revisão por um físico médico especialista em
radioterapia.
17
Esta recomendação tornou-se obrigatória através da RDC ANVISA 20/2006.
18
A norma CNEN NN 6.10 de 2017 torna obrigatória a existência de um sistema de cálculo independente
que pode ser um procedimento estabelecido internamente, uma planilha automatizada ou outro software
comercial. 1
61
 25

2.1.11. Modificadores do Feixe

2.1.11.1. Bloco Personalisados

O campo de radiação pode tomar formas irregulares com o emprego de blocos
confeccionados a partir do uso de ligas de baixo ponto de fusão e de equipamentos corta
blocos.
Deve-se atentar a este processo pois podem ocorrer erros humanos e imprecisão na
especificação dos valores de magnificação empregados no sistema corta blocos. As bandejas
com réguas que quando inseridas no feixe de radiação produzem marcas à distâncias
constantes nas placas de controle (25), que podem ser muito úteis para verificar se os erros
são produto do posicionamento do paciente ou se os blocos não foram corretamente
cortados. Este último caso pode ser confirmado comparando-se distâncias entre as bordas
dos blocos e a projeção dos pontos da grade nas placas de simulação e de verificação de
tratamento. Se for utilizado este aparato deve-se centralizá-lo com precisão em relação ao
eixo de radiação.
É recomendado que o equipamento corta blocos seja verificado mensalmente,
fabricando-se um bloqueador com uma forma padrão e comparando-se sua projeção com a
esperada no simulador ou no equipamento de tratamento.
Igualmente, é recomendado que os equipamentos empregados para a fabricação de
compensadores seja verificado mensalmente mediante a fabricação de compensadores de
forma padrão (por exemplo, filtro com passos) e que se verifique a precisão com medidas
radiográficas e mecânicas.

2.1.11.2. MLC
Além dos blocos personalizados a conformação pode
tambem ser obtida por Colimadores Multi Lâminas (MLC, da
sigla em inglês para Multi-Leaf Collimator).19
Em 1998, o AAPM formou um grupo de trabalhos
(AAPM TG-50) destinado a colimação multilâminas. Esta
publicação recomendou um programa de GQ com escopo
limitado pois embora o relatório do grupo de trabalho tenha
sido publicado durante as implementações iniciais da
radioterapia de intensidade modulada (IMRT) usando MLC,
ele não fez recomendações específicas. O TG-142
recomenda testes que dependem se o sistema MLC é ou não
usado para o IMRT.
Com relação ao impacto da MLC em IMRT, Figura 8: Colimador Multileaf
publicações documentaram o impacto da precisão do
posicionamento das lâminas e da transmissão interlâminas na precisão dos campos da IMRT.

2.1.11.3. Curnha Virtual/Dinâmica/Motorizada

Antes da Radioterapia com IMRT, a modulação do feixe durante o tratamento era
realizada pelo movimento controlado por computador do colimador enquanto o feixe estava
ligado usando o controle do computador. Mudanças muito pequenas na posição da mandíbula

19
O texto original não cita os MLC´s pois na época da confecção dos documentos estes dispositivos eram
extremamente incomuns na realidade dos países aos quais o TEC1 DOC 1151 se destinava.
61
 26

podem afetar o fator dinâmico da cunha. Como essas tecnologias dependem do movimento
dos colimadores por computador em um determinado instante ou porcentagem de unidades
de monitoração (MUs), deve haver um exame minucioso das tabelas incorporadas que
mapeiam a localização do colimador em relação ao tempo (fração de MU a ser entregue).

2.1.12. Implementação do plano por meio de Radiografias do Feixe de tratamento.

Além das radiografias que são obtidas durante o processo de simulação/localização,
podem ser empregadas outras técnicas de imagem para determinar a posição do feixe de
radiação do tratamento:

i. localização usando imagens portais (localização portal)

Uma imagem portal é obtida empregando um filme radiográfico relativamente
sensível preferivelmente posicionado em um chassis adaptado a este tipo de
exame (com tela de chumbo), exposto apenas a uma pequena fração da dose
diária de tratamento (26) (geralmente menos de 5 cGy). Uma sub-categoria da
imagem portal é a imagem de “dupla exposição", na qual uma primeira exposição
é realizada com a abertura do campo de tratamento em seu posicionamento
sobre o paciente (por exemplo, com os blocos) e uma segunda exposição é obtida
retirando-se os blocos e abrindo os colimadores de maneira que o feixe cubra
parte da anatomia circundante do paciente.
Uma vantagem da dupla exposição é que ele facilita a localização do campo de
tratamento pela observação das estruturas anatômicas circundantes, mais
facilmente do que quando só se realiza a irradiação do volume alvo. O problema
deste método é que dada a curta duração da exposição, o paciente não é irradiado
nas condições reais do tratamento. Além disso, ele tem a desvantagem de irradiar
um pouco mais (ainda que com uma baixa dose) tecidos alheios ao do volume alvo.
Isto se faz mais significativo à medida que se aumenta o número de campos.
As imagens portais têm uma dupla função, verificar se o isocentro do campo de
radiação (ou outro ponto de referência) está corretamente posicionado em
relação à anatomia do paciente, assim como se a abertura do campo de radiação
(incluindo blocos) foi adequadamente definida e registrada em relação ao
isocentro. É recomendado obter-se imagens portais antes do início do tratamento
para todos os campos de radiação. Quando são usados campos oblíquos ou não-
coplanares, deve-se tomar também imagens ortogonais que projetem o isocentro.
Esta recomendação está baseada no fato de que se observam maiores erros no
posicionamento ao transferir um plano do simulador ao equipamento de
tratamento que no uso diário do equipamento (27). Se no primeiro dia de
tratamento não forem feitas as modificações correspondentes, os erros de
posicionamento podem persistir como um desvio sistemático por todo o
tratamento.

ii. localização usando imagens de verificação (verificação-localização).

As imagens de verificação são exposições únicas nas quais se registra a dose
completa em uma fração de tempo para um certo campo, registrando o que
acontece durante o tratamento, incluindo os possíveis movimentos do paciente e
a presença de modificadores do feixe. Para as imagens de verificação devem ser
empregados filmes radiográficos de baixa sensibilidade.
1
61
 27

As variações de um dia para o outro no posicionamento do paciente são

geralmente aleatórias e menores em magnitude que as modificações do início do
tratamento (27). No entanto, podem aparecer desvios sistemáticos significativos
devido a um grupo de fatores, tais como um erro na interpretação da imagem
portal do início do tratamento, uma modificação no procedimento de
posicionamento/imobilização, troca dos técnicos em radioterapia que executam
o tratamento, variações não registradas nos blocos, etc. Além disso, as variações
na anatomia do paciente devido a flutuações no peso ou no estado da
enfermidade também podem causar variações sistemáticas no registro dos
campos de radiação. Por isto, o registro e revisão das imagens portais e de
verificação no curso do tratamento devem fazer parte do programa de GQ. É
importante apontar que uma pequena variação na posição do paciente em um dia
pode ser simplesmente um erro aleatório não controlável, e que seu
reposicionamento imediato poderia “sobrecorrigir" a discrepância observada,
levando a um erro sistemático, possivelmente maior que aquele que motivou a
correção. Portanto , esses pequenos erros detectados no posicionamento devem
ser monitorados por vários dias consecutivos e a posição do paciente deve ser
modificada apenas se os erros persistirem. Dada a frequência típica de ocorrência
de erros no posicionamento durante o curso do tratamento, é recomendado que
as radiografias portais ou de verificação sejam tomadas com uma frequência
semanal ou quinzenal.

iii. EPID20
Recentemente tornaram-se mais comuns os sistemas de imagens
radiográficas LINAC´s: Imagens planas de megavoltagem (MV), imagens planares
kV e imagens de tomografia computadorizada MV ou kV (tanto feixe serial quanto
cone).
Cada dispositivo de imagem radiográfica, seja 2D ou 3D, possui seu próprio
sistema de coordenadas geométricas, semelhante ao sistema de entrega. Mesmo
para o dispositivo de imagem de portal 2D que utiliza o feixe de tratamento como
fonte de imagem, os métodos manuais ou o software usado para manipular
imagens podem causar algumas discrepâncias com as coordenadas de
tratamento. Normalmente, o sistema de coordenadas de imagem é
correlacionado com o sistema de coordenadas de entrega por meio de um
processo de calibração. É, portanto, fundamental garantir a coincidência desses
dois sistemas de coordenadas para diferentes necessidades clínicas de
procedimentos de radioterapia guiada por imagem.
Os objetivos fundamentais para a geração de imagens de kV na localização do
alvo de radio-oncologia são diferentes daqueles em diagnóstico por imagem. Na
oncologia por radiação, há maior ênfase na precisão da localização. No entanto, a
precisão da localização depende da visibilidade das estruturas anatômicas a serem
localizadas. Melhor qualidade de imagem normalmente leva a uma melhor
visibilidade das estruturas anatômicas, mas também é proporcional à maior dose
de imagem. É compreensível que a precisão da localização de alguns locais de
tratamento (como portais da mama) possa ser menos sensível à qualidade de

20
O texto original não tratava de EPID´s sigla em inglês para Dispositivos Eletrônicos de Imagens de
Portal. 1
61
 28

imagem do que outros (como cabeça e pescoço). Portanto, é essencial equilibrar

cuidadosamente o desejo de qualidade de imagem e dose de imagem sem
comprometer a precisão da localização.
É recomendado também que as radiografias de verificação do feixe sejam
revisadas pelo radioncologista antes da primeira aplicação no caso dos
tratamentos com intenção curativa e em caso de tratamentos especiais complexos
com intenção paliativa que representem um alto risco de morbidade. Para os
outros tratamentos paliativos, os filmes devem ser revisados antes da
segunda aplicação.

2.1.13. Execução do Plano

Todos os parâmetros do tratamento devem ser verificados durante a primeira sessão
de tratamento, de tal forma que qualquer ambiguidade ou problema possa ser detectado e
corrigido imediatamente. Deve-se verificar se os modificadores do feixe (blocos, filtros,
compensadores) estão corretamente colocados. Ainda que erros no desenho e fabricação dos
blocos sejam descobertos durante a revisão das placas de simulação, os problemas no
alinhamento dos filtros ou nos compensadores podem estar mais disfarçados e, se, não forem
descobertos durante a revisão dos filmes de simulação, podem ser mantidos durante o curso
do tratamento, caso não tenham sido detectados durante o primeiro posicionamento do
paciente. Caso o equipamento de radioterapia tenha um sistema de registro e verificação,
este deve ser usado para garantir que serão empregados os mesmos parâmetros todos os dias
(dentro dos limites de tolerância), mas só depois que, durante o posicionamento em cada
fração, sejam verificados os parâmetros, empregando-se a carta individual como forma de
verificação independente para reduzir a possibilidade de cometer erros sistemáticos.
É obrigatório que o radioncologista e o físico médico estejam presentes21 na sala
onde está o equipamento de tratamento durante o primeiro posicionamento do
paciente, no momento da escolha do conjunto de parâmetros do planejamento, ou quando
houver variações significativas no plano de tratamento original. A verificação da
configuração inicial pelo físico minimizará os erros que podem ocorrer devido a não
compreensão de conceitos físicos e outros detalhes.
O exame de revisão médica deve ser realizado semanalmente com a finalidade de
acompanhar a evolução do tratamento e de prevenir ou tratar possíveis toxicidades22.
Para radioterapia conformada, deve ser feito um filme de verificação no aparelho
semanalmente23

2.1.14. Dosimetria In Vivo

A dosimetria in vivo pode ser empregada para identificar os principais desvios que
são produzidos na administração da dose e para verificar e documentar a dose recebida
por estruturas críticas. Seria conveniente se ter acesso a algum sistema de dosimetria in vivo
(TLD, diodos, etc.). A dosimetria termoluminescente (TLD) é usada com bastante
frequência devido ao pequeno tamanho dos dosímetros e à relativa facilidade com que podem
ser calibrados, enquanto que os diodos têm a vantagem de ter leitura imediata. Os sistemas
de dosimetria in vivo podem ter incertezas relativamente altas que devem ser

21
Obrigatoriedade instituída na Norma CNEN 6.01
22
Obrigatoriedade instituída na RDC ANVISA 20/2006
23
Obrigatoriedade instituída na RDC ANVISA 20/2006
1
61
 29

determinadas antes de serem empregados (28). Ainda que os sistemas de dosimetria

in vivo sejam muito úteis nas medições em pacientes individualmente, estes não constituem
um substituto de um programa de GQ adequado.

2.1.15. Tabela Resumo

Tabela 2: Recomendações no processo de planejamento do tratamento (52)
PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNClA
Escrita, assinada e datada
Incluir o nome do alvo ou região a ser tratada.
Incluir a dose por fração, a dose total, o número de frações,
Prescrição número de frações por dia, o ponto de prescrição ou a curva Todos dos casos
de isodose.
Incluir a dose de tolerância dos órgãos de risco
Haver protocolo de tratamento padronizado para cada
patologia
Paciente em Posição Confortável Todos os casos
Incerteza no posicionamento para:
Cabeça e Pescoço (sempre usar imobilização) 3 mm
Pulmão 9 mm
Posicionamento e Mama 4 mm
imobilização Abdômen 7 mm
Próstata 5 mm
Pelve em decúbito ventral 4mm
Radiografias de localização. Par de radiografias
Alinhamento com lasers Testes periódicos
Evitar movimentação de paciente durante a aquisição de
imagens
Aquisição de dados do Evitar artefatos de imagens para tratamentos com correção de Todos os casos
paciente densidade
Para casos com uso de RNM verificar distorções geométricas
Pelo menos 3
secções
Contorno Para contorno Manual 2 mm

Para contorno automático 2 mm

Verificar a
Para Mesa de digitalizadora linearidade
diariamente
Nome e registro do
paciente
Transferência de dados ao
sistema de planejamento Orientação do
Para Transferência Digital
paciente
Distorções na
imagem
Reconstrução da
Imagem
Tamanhos e formas de Entrar na sala
Verificação por meio de portais
campos Projeção do TPS

1
61
 30

Tabela 2: Recomendações no processo de planejamento do tratamento (52) (Continuação)

Cálculo de distribuições de
Programa de GQ do TPS atualizado/em dia
dose
Revisão do Plano de
Comprovação independente por especialista em física médica 24 Todos os casos
Tratamento
Comprovação independente antes do terceiro dia de
Todos os casos
tratamento ou 10% da dose
Desvio aceitável
Cálculo da unidade monitor Para casos simples 2%
Para casos complexos 5%
Obs.: Desvios acima da tolerância devem interromper a
execução do tratamento até que a origem seja averiguada.

Confecção de blocos e GQ de cortadores de blocos e compensadores.

Todos os casos
modificadores do feixe Revisão de imagens portais.
Revisão do posicionamento no equipamento de planejamento
Todos os casos
de tratamento pelo médico e físico
Implementação do plano Obtenção de imagens portais ortogonais Todos os casos
por meio de Radiografias do
Feixe de tratamento Revisão das radiografias < 5 cGy por imagem
Para casos curativos Antes da aplicação 1
Para casos paliativos Antes da aplicação 2

Presença médico radioncologista na sala de tratamento durante

os preparativos e entrega da dose terapêutica, no primeiro dia de
tratamento e em alterações significativas do mesmo.a

Presença do especialista em física médica de radioterapia na sala

Execução do Plano de de tratamento durante os preparativos e entrega da dose Todos os casos
tratamento terapêutica, no primeiro dia de tratamentoa

Consulta de acompanhamento semanal do paciente, por um

médico radioterapeuta, durante todo o tratamentob

Filme de verificação no aparelho semanalmenteb

a
Norma CNEN 6.10
b
RDC-20 ANVISA

24
O texto original supunha que o plano original deveria ser também feito por um especialista, a Norma
CNEN 6.10 regulamentou isso permitindo elaboração do plano por alguém habilitado e a revisão do plano
obrigatoriamente por um especialista autenticando o procedimento
1 mediante assinatura.
61
 31

2.2. Braquiterapia25
A implementação de um plano de tratamento com braquiterapia é em geral mais
complexa que com feixes externos, particularmente em braquiterapia intersticial e em menor
medida em intracavitária, intraluminal e terapia de contato. As dificuldades para determinar
o posicionamento das fontes e a presença de elevados gradientes de dose fazem com que o
cálculo das distribuições de dose e a especificação da mesma (em um ponto ou volume) seja
menos precisos que em teleterapia. Por estas e outras razões, os procedimentos de GQ em
braquiterapia são menos rigorosos que, na teleterapia convencional.
Na prática da braquiterapia, à exceção de tratamentos com terapia de contato e outros
moldes com geometrias fixas, a execução do tratamento pode diferir significativamente do
planejado. Portanto, muitas vezes é necessário realizar os seguintes cálculos: o cálculo para
determinar a distribuição e intensidade das fontes e o cálculo de verificação para determinar
os tempos de tatamento a partir da distribuição real das fontes.
Administrar um tratamento de braquiterapia com precisão significa que as fontes
planejadas foram colocadas nas posições desejadas e no aplicador correto e que depositam
de forma precisa as doses prescritas pelo radioncologista. Em relação ao desenho da inserção
e a sua avaliação, significa que o plano resultará em uma distribuição espacial e temporal de
dose consistente com os objetivos do tratamento.
Um Programa de GQ em braquiterapia deve, portanto, estar dirigido a três processos
básicos:
i. o processo de seleção e avaliação:
- Inlcui seleção do aplicador e o desenho da inserção.
- prescrição do tratamento,
- aquisição das imagens da inserção,
- definição do alvo,
- o cálculo das distribuições de dose e sua otimização,
- determinação dos tempos e/ou determinação das posições de parada das
fontes.
- Em termos de GQ física, significa que os algoritmos do sistema de planejamento
(manual ou computadorizado) funcionam corretamente, que o volume-alvo
das imagens radiográficas é consistente com outros dados relativos à
localização do tumor e que os passos de otimização são apropriados.
- o processo de inserção do aplicador: de responsabilidade do radioncologista;
compreende a utilização do dispositivo correto,
- documentação,
- realização da operação corretamente e que o aplicador, as fontes e o volume-
alvo estejam em posição correta.
ii. o processo de administração do tratamento:
- este processo inclui o ingresso dos dados no sistema de aplicação,
- a conexão do equipamento ao paciente
- a administração da irradiação.

25
No texto original, a descrição do processo de GQ era fortemente influenciado pelas tecnologias comuns
à época de sua publicação: fontes manuais e sistema de pós carregamento para LDR, sendo necessário
alguma subjetividade para adequar as orientações ao escopo desta revisão. Por este motivo, optou-se por
uma releitura do TG 56 (referência primária do texto original) e complementação pelo TG 59( exclusivo
para aftrload e atualizado para HDH) que não havia sido publicado na época da confecção do TEC DOC
1151. 1
61
 32

Os aspectos físicos GQ consistem em: procedimentos para validar os dados de entrada,

os procedimentos para manejar situações de avaria dos aparelhos e emergências, assim como
a documentação do tratamento.
Requerimentos de exatidão em Braquiterapia
i. Espacial: verificação do correto posicionamento das fontes (definida direta ou
indiretamente pelo radioncologista) de acordo com o planejamento. Na maioria
dos casos é possível alcançar uma exatidão de 2mm em relação ao aplicador.
ii. Temporal: verificação do tempo em que as fontes permanecem na posição
prevista e se este tempo corresponde ao planejado. Para sistemas manuais isto
significa que as fontes são retiradas ao término do tratamento. Nos equipamentos
de carregamento remoto automático o temporizador deve garantir uma exatidão
de 2% do tempo programado. O efeito do trânsito da fonte deve ser medido e
deve-se calcular a dose adicional necessária durante esse tempo.
iii. Administração da Dose Prescrita: como se viu antes, em teleterapia é aceitável
um nível de incerteza na administração da dose prescrita de 5%.
Para braquiterapia é possível atingir incertezas da ordem de 5%-10%, a distâncias
de 1-5 cm das fontes (9).

Deve assegurar a documentação dos parâmetros físicos especificados (intensidade das

fontes, aplicadores, prescrição, duração da inserção, etc.) sobre o carregamento da inserção
para a administração do tratamento de braquiterapia segundo o planejado.
Devem ser estabelecidas vias de comunicação claras e sem ambiguidades entre as
distintas partes que participam da inserção. Geralmente, o físico médico é o encarregado da
continuidade necessária para assegurar que todos os passos sejam executados
adequadamente.
A posição das inserções intracavitárias, intersticiais e intraluminais requer uma
verificação mediante radiografias convencionais, fluoroscopia, CT ou ultra-som.
Entre as técnicas mais convencionais para a localização de fontes e aplicadores
utilizam-se radiografias ortogonais e radiografias deslocadas. Também pode ser empregada a
CT para as reconstruções tridimensionais.

2.2.1. Preparação da inserção – Planejamento Inicial

A qualidade de um procedimento de braquiterapia depende do quanto o físico e o
médico se comunicam antes, durante e após a inserção.
O planejamento inicial significa que o físico e o médico se comunicaram sobre o
procedimento proposto, identificaram o alvo em uma imagem e concordaram com uma
distribuição aproximada de isodose.
O conjunto aplicador apropriado deve ser, revisado e adequadamente esterilizado.
Recomenda-se uma lista dos componentes do conjunto para cada tipo de
procedimento e rotular e classificar os aplicadores de aparência semelhante.
O físico deve informar o médico sobre as limitações práticas, técnicas e físicas
inerentes a um caso de braquiterapia proposto e fornecer uma avaliação realista da precisão
com a qual a dose pode ser entregue ao volume alvo proposto.

1
61
 33

Para facilitar a comunicação, o formulário de planejamento deve incluir o objetivo, o

local e tipo de inserção, número de fontes, geometria prévia das fontes, dose a ser
administrada ao alvo e tecidos normais.
Implantes simples, como fontes de linha única - esôfago, alguns brônquicos e em
conjunto -, cilindros vaginais ou retais, devem ser padronizados quanto aos aplicadores,
planejamento e técnicas de avaliação e um procedimento sistemático para todos os aspectos
do planejamento inicial, inserção do aplicador, determinação da dose. Uma alternativa
razoável são templates de isodoses em forma impressa ou no computador de planejamento
de tratamento.
Para casos mais complexos, como alguns modelos tandem e colpostat, perineais,
moldes de próstata, inserções multiplanares, o médico deve ter imagens pré-inserção nas
quais o volume alvo possa ser avaliado(de preferência, tomografias computadorizadas) além
disso o físico e o médico devem discutir os objetivos do procedimento e como proceder para
alcançar os objetivos.
O planejamento inicial inclui as seguintes etapas:
i. o médico identifica o volume alvo, de preferência em alguma imagem, relativo a
um aplicador de geometria fixa ou por referência anatômica, ou simplesmente por
três dimensões espaciais;
ii. o médico escolhe o aplicador para a geometria que atende ao local e ao volume
alvo;

2.2.2. Prescrição Prévia

A prescrição deve fornecer um conjunto inequívoco de instruções a quem realiza
procedimentos em nome do médico.
Uma distinção deve ser feita entre duas fases do processo de prescrição: existe uma
intenção pré inserção que pode ser modificada devido a caracteristicas particulares
identificadas no momento da inserção. São elementos desta Prescrição Prévia:
- deve ser preenchida antes de fontes radioativas/aplicadores serem inseridas, o
que geralmente precede a disponibilidade da avaliação/plano final do tratamento.
- deve conter orientação a preparação e o carregamento.
A prescrição do tratamento de braquiterapia é um documento legal, que obriga
qualquer pessoa associada ao caso a desempenhar as funções de forma a assegurar que os
detalhes declarados da prescrição sejam realizados. Por isso este documento deve ser
identificável, a fim de distingui-lo de quaisquer outras notas, planejamento e dados resumidos
que possam ser gerados durante o processo de planejamento do tratamento.
É clinicamente aceitável prescrever um intervalo de doses para um paciente em vez de
um valor de dose única.

2.2.3 Inserção do Aplicador

A inserção de aplicadores intracavitários e intersticiais é de responsabilidade do
radioncologista e para aplicadores transluminais, recomenda-se que seja feita por um
pneumologista.
O envolvimento da equipe de física no procedimento depende da complexidade do
procedimento, da familiaridade do médico com o equipamento e da receptividade do médico
à participação do físico.

1
61
 34

As responsabilidades essenciais da sala de cirurgia da equipe de física são:

i. garantir que os aplicadores e acessórios apropriados estejam presentes,
entregues ao médico na ordem correta e instalados de forma compatível com os
requisitos mecânicos e geométricos do dispositivo de pós-carregamento.
ii. garantir que os dados de localização do tumor estão disponíveis .
iii. documentar os aplicadores utilizados e sua localização no formulário de
prescrição.

2.2.4. Simulação
Os procedimentos para obtenção de filmes de localização para cada tipo de caso
devem ser bem compreendidos, já que é difícil reincorporar filmes de tomografia
computadorizada ou radiológicos caso o primeiro conjunto seja inutilizável.
O físico médico e/ou o dosimetrista devem estar presentes durante a localização da
inserção, para assegurar a geometria adequada para aquisição da imagem, se as marcas de
referência e de magnificação estão posicionados corretamente, se aparecem na imagem, se o
paciente não se move durante a tomada de imagens, bem como se a qualidade da imagem
está adequada para a localização precisa das fontes.
Nesta estapa, na imagem radiográfica, cada guia condutora precisa ser identificavel e
associada ao número do canal correspondente.
Preferêncialmente, cada aplicador deve ser carregado com uma sequência
radiograficamente única de Fontes Falsas.
A visualização radiográfica de aplicadores intracavitários de plástico, pode ser
conseguida inserindo pequenas sementes ou espaçadores Radiopacos. Tais sistemas de
marcação não apenas melhoram a localização anatômica, mas também auxiliam a verificação
radiográfica do diâmetro do colpostat e do cilindro vaginal.
Finalmente, deve-se ter cuidado para obter radiografias que
i. sejam precisas e correspondentes nas duas visualizações;
ii. sejam consistentes com os requisitos de entrada do algoritmo de reconstrução do
implante selecionado. Para grandes implantes intersticiais, projeções oblíquas às
vezes são úteis para maximizar a separação dos marcadores de simulação
projetados;
iii. a reconstrução precisa da correspondência entre o número do canal e a imagem
radiográfica de cada cateter é essencial para garantir a entrega de cada sequência
de tempo de permanência ao cateter pretendido. Para correlacionar mais
facilmente os cateteres implantados com a anatomia radiográfica, as radiografias
oblíquas devem sempre ser complementadas por vistas anatômicas laterais e AP.

Tanto o físico e/ou dosimetrista e o radioncologista devem aprovar as radiografias

como adequadas para reconstrução do implante e avaliação clínica antes que o paciente saia
da mesa.

2.2.5. Prescrição
Após a simulação, o radioncologista deve revisar as radiografias junto com outros
dados de localização pertinentes e
i. definir alvo ou as posições de parada a serem ativadas;
ii. definir onde a dose prescrita deve ser entregue;
1
61
 35

iii. selecionar o esquema de fracionamento e assinar a prescrição. A menos que a

frequência do procedimento seja alta o suficiente para permitir uma rotinizado
sem ambiguidade, essa atividade deve envolver a consulta entre o médico e o
físico.

O papel do físico é confirmar que todas imagens relevantes e dados de localização

estão correlacionados corretamente com as imagens de marcadores de simulação, para
ajudar o médico a desenvolver uma estratégia clara para otimizar a dose do implante
distribuição. Geralmente, um físico experiente deve ser capaz de recomendar uma
combinação de critério de prescrição objetivo sem um longo planejamento por computador.
É fortemente recomendado que sejam redigidos procedimentos detalhados,
descrevendo a simulação, localização do alvo, prescrição da dose e o processo de
planejamento do tratamento abordando:

i. As indicações clínicas para o tratamento, incluindo o estágio da doença, o local, o

tratamento cirúrgico prévio e os achados patológicos.
ii. A estratégia global de tratamento, incluindo doses totais e fracionadas tanto da
Radioterapia Externa( RE) quanto da Braquietrapia de Alta Taxa de Dose (BATD)
iii. O tipo de aplicador e a geometria a ser usada.
iv. A estratégia de otimização.
v. O método de planejamento do tratamento incluindo a reconstrução da geometria
da fonte, posicionamento dos pontos de otimização e especificação de dose,
prescrição, posições de parada.

2.2.6. Planejamento do Tratamento

O planejamento da entrega do tratamento descreve as posições de parada por meio
de parâmetros de entrada utilizados pelo sistema de planeamento de tratamento e unidade
de fornecimento de tratamento. Para tratamentos intracavitários e transluminais, tais
cálculos de localização podem ser muito simples, já os implantes intersticiais são mais
complexos.
Sempre que a otimização é usada, o planejamento exige uma correspondência mais
precisa das imagens radiográficas de cada cateter com o número de canal.
O processo de correspondência pode ser uma atividade demorada, sujeita a erros,
exigindo intensa concentração e livre de interrupções.
Vários métodos estão disponíveis para assegurar que as configurações da unidade de
tratamento necessárias para posicionar a fonte radioativa na posição desejada em uma
radiografia simulada sejam calculadas corretamente. Os detalhes dependem do projeto do
afterloader, tipo de aplicador, tipo de marcador simulador utilizado e se o marcador é
referênciado ao orifício do aplicador ou ao fechamento distal, uniformidade do comprimento
do tubo de transferência, também influenciam a escolha do método de localização.
Protocolos bem definidos de otimização e de prescrição de dose que limitem as opções
disponíveis devem ser usados.
O físico encarregado de revisar o processo de planejamento do tratamento deve
garantir que a intenção clínica do médico seja atendida com precisão e que o plano resultante
seja consistente com essa intenção observando se o indicado pelo médico nas radiografias de
localização descreve o volume de tratamento ou o volume alvo a ser fechado pela isodose de
prescrição.
1
61
 36

É evidente que uma comunicação clara entre médico, físico e planejador é necessária,
mas com o tempo as expectativas e suposições podem se tornar implícitas e não declaradas,
levando a mal entendidos de equipe.
Uma revisão física inclui avaliação da adequação clínica e consistência do tratamento
final, dados de localização do alvo, radiografias de simulação, prescrição de tratamento e o
plano de tratamento de computador.
O plano também deve ser avaliado quanto à adequação clínica, ao aplicador
selecionado, o critério de especificação de dose, a dose prescrita e a escolha da abordagem
de otimização devem ser verificados em relação às políticas de tratamento do departamento
ou, pelo menos, às práticas habituais para o local e o estágio da doença.
Ao realizar esta revisão, o físico deve estar ciente de todos os tratamentos
anteriormente dados ao paciente e verificar se as doses totais cumulativas para as estruturas
críticas, mucosa vaginal, colo da bexiga, parede anterior do reto, estão dentro das tolerâncias.
Qualquer desvio significativo dessas expectativas deve ser levado à atenção do oncologista
para sua revisão.
Antes de iniciar o tratamento, o médico responsável deve rever o plano de tratamento,
a programação da unidade de tratamento e a documentação associada.
A revisão satisfatória do médico e do físico deve ser documentada por meio de
assinatura no registro diário do tratamento ou na lista de verificação do controle de qualidade.

2.2.7 Preparação da Unidade de Tratamento

Geralmente exige que o paciente deite-se sobre uma mesa ou maca alguns minutos e
eventualmente uma hora. Este tempo é relacionado diretamente ao planejamento do
tratamento e ao tempo de programação da unidade.
Os pacientes devem ser mantidos o mais confortável possível, mantendo o
posicionamento do aplicador.
É recomendado que as atividades de planejamento de tratamento e programação de
unidades de tratamento não sejam sujeitas a restrições de tempo.

A revisão de cada plano deve começar pelos dados de entrada, incluindo:

i. nome do paciente e data do tratamento;
ii. intensidade da fonte;
iii. arquivo de sistema correto;
iv. fatores de ampliação, distâncias de filme fonte, etc .;
v. o algoritmo de reconstrução de posição de origem usado;
vi. unidades utilizadas;
vii. tamanho do passo;
viii. esquema de otimização e critério de prescrição escolhido;
ix. dose por fração corresponde à prescrição do tratamento;
x. a geometria do implante reconstruída corresponde a projeções radiográficas;
xi. os tempos de parada e os locais programados na unidade de tratamento
correspondem aos do plano;
xii. exatidão dos programas da unidade de tratamento para o tratamento de frações
subsequentes, incluindo o tratamento de correções de decaimento.

1
61
 37

Após a conclusão do planejamento do tratamento e da programação da unidade de

tratamento, os aplicadores do paciente são conectados à unidade de tratamento. O
posicionamento do aplicador deve ser verificado e todas as conexões devem ser verificadas.
O equipamento de emergência deve estar presente, o detector de radiação
operacional, os formulários de consentimento devem estar assinados, arquivados no
prontuário e a identidade do paciente deve ser confirmada comparando a aparência do
paciente com uma fotografia e perguntando o nome do paciente.
Uma boa prática é saber o nível de radiação dentro da porta de entrada da sala de
tratamento quando a fonte é exposta. Antes de cada tratamento, os detectores devem ser
verificados quanto à função correta usando o processo clássico de três etapas: função de
bateria, leitura de fundo e a uma fonte de verificação radioativa.
O físico, deve verificar se os tubos de transfercia estão livres de dobras, a numeração
canal/aplicador e o comprimento correto e finalmente, o posicionamento do aplicador no
paciente deve ser verificado
Nesse ponto, toda a documentação do tratamento deve ser totalmente revisada e
disponivel ao operador da máquina.
Antes de iniciar o tratamento, o operador deve verificar se
i. uma prescrição assinada está disponível;
ii. o físico e o médico assinaram a revisão do plano;
iii. o tamanho da fração listado no plano concorda com a prescrição;
iv. o tratamento a ser dado é consistente com a prescrição escrita e a dose cumulativa
entregue por frações anteriores; e
v. tempos de parada, ajustes de comprimento e tamanhos de passos programados
na unidade de tratamento, estão de acordo

É recomendado que um indivíduo leia os tempos de espera a partir da impressão do

HDR, enquanto o outro compara esses valores com o plano de tratamento.
A verificação meticulosa de entrada de dados manualmente é essencial e sempre que
possível, devem ser usadas configurações para entrada direta do computador de
planejamento para o de tratamento.
O físico deve verificar o programa de tratamento impresso em relação ao plano de
tratamento.

2.2.8 Entrega do Tratamento

Recomenda-se que o físico e um indivíduo qualificado para remover os aplicadores do
paciente em condições de emergência devem comparecer ao tratamento e estar preparados
para detectar condições de emergência e implementar as respostas apropriadas. Esta segunda
pessoa geralmente será um radioncologista, enfermeiro ou médico residente (desde de que
tenha formação para remoção do aplicador e segurança contra radiação) que será responsável
pela execução rápida e segura da remoção do aplicador .
Se a condição médica do paciente solicitar, uma enfermeira e um equipamento de
monitoramento adequado devem estar presentes.
Ao iniciar o tratamento, o físico deve observar o console de tratamento e deve estar
ciente de qual cateter está envolvido, caso uma condição de alarme interrompa o tratamento.
Sempre que o tratamento for interrompido, é essencial verificar o monitor de área
para confirmar que a fonte foi retirada.
1
61
 38

Os procedimentos de emergência devem ser planejados e revisados anualmente pela

equipe, incluindo como e sob quais condições os aplicadores devem ser removidos e quem é
responsável.

2.2.9. Pós tratamento

Após o tratamento estar concluído e o monitor da área indicar que não há exposição,
a sala e o paciente devem ser inspecionado com um detector portátil para confirmar que a
fonte está totalmente retraída.
Os tempos de espera listados na impressão da unidade de tratamento, devem ser
comparado ao tempo originalmente programado.

1
61
 39

2.2.10. Tabela Resumo

Tabela 3: Recomendações no processo de tratamento com BATD

PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNClA

Aplicadores revisados e esterilizados
Lista de componentes, rotulagem dos aplicadores
Formulário contendo Objetivo, local, tipo geometria
Preparação da Inserção Todos dos casos
e dose pretendida
Casos Simples: Utilizar templetes padrão
Casos complexos: Avaliar com imagens pré inserção
Prescrição Prévia Prescrição escrita em documento específico Todos dos casos
Aplicadores disponíveis
Inserção do Aplicador Disponibilidade sobre a natureza do tumor Todos dos casos
Documentar os aplicadores utilizados
Presença do Físico/dosimetrista no momento da
inserção
Guias condutoras identificadas e associadas a cada
canal
Simulação Fontes falsas carregadas em cada aplicador Todos dos casos
Par de radiografias correspondente
Físico/Dosimetrista e médico inspecionar a
radiografia antes da reconstrução.
Procedimentos padronizados para
Estadiamento, local, tratamentos prévios e
achados patológicos
Doses e fracionamentos de BATD e RE
Prescrição Todos dos casos
Aplicador utilizado
Forma de otimização
Descrição de pontos com prescrição
Descrição das posições de parada
Conhecer a história previa do paciente
Planejamento Identificar cateter/canal Todos dos casos
Dedicação exclusiva ao planejamento

1
61
 40

Tabela 3: Recomendações no processo de tratamento com BATD (Continuação)

Planejamento aprovado e assinado

Certificar-se dos dados:

nome do paciente e data do tratamento;
intensidade da fonte;
unidades utilizadas;
Preparação da unidade de tamanho do passo; Todos dos casos
tratamento esquema de otimização e critério de prescrição
escolhido;
dose planejada x prescrição do tratamento;
reconstrução coerente com as radiográfias;
posições de parada programados no afterload;
Prescrição assinada
Plano assinado por físico e médico
Presença do físico
Presença de profissional para remover os
aplicadores
Entrega do tratamento Equipamento de emergência disponível Todos dos casos
Atenção na tela para a qual cateter está em
utilização
Revisão anual de procedimentos de emergência

Inspeção com monitor portátil

Pós Tratamento
Revisão do relatório de tratamento do equipamento

1
61
 41

3. SISTEMAS DE PLANEJAMENTO

3.1. Generalidades
O planejamento computadorizado é um componente fundamental dentro do processo
de tratamento visto que com estes sistemas são traçados e calculados uma parte significativa
dos tratamentos de pacientes. Os sistemas computadorizados de planejamento cobrem um
amplo intervalo de aplicações. Pela variedade e grau de complexidade destes sistemas
durante seu comissionamento e GQ, deve haver um grande número de considerações. Os
sistemas de planejamento de radioterapia externa incluem:

i.o cálculo das distribuições relativas de dose para cada equipamento;

ii.energia e modalidade de tratamento;
iii.a soma das doses relativas provenientes dos diferentes feixes;
iv. o cálculo da unidade monitor para uma determinada dose prescrita, quando são
introduzidos os dados de calibração no sistema de planejamento;
v. os dados de saída, que devem ser claros e precisos e incluir a distribuição de
isodose em forma gráfica.

3.2. Fequência dos Testes

É recomendado que os sistemas de planejamento sofram
um rigoroso processo de controle que inclua testes de aceite e
comissionamento, e que se estabeleça e implemente um
programa de GQ dos mesmos. Os sistemas de planejamento do
tratamento devem ser comparados com parâmetros típicos
empregados na clínica e a uma dada periodicidade.
Recomendações gerais para estes sistemas aparecem no
ICRU 42 (29) e com mais detalhes na publicação do artigo
Commissioning and quality assurance of treatment planning
computers 26 sobre testes de aceite e GQ de sistemas
computadorizados de planejamento.(30)
É de grande importância a entrada dos dados dos feixes de
radiação no sistema de planejamento, devendo se estabelecer Figura 9: ICRU REPORT 42 - Use
of Computers in External Beam
mecanismos redundantes de verificação deste processo. Radiotherapy Procedures with
High-Energy Photons and
Electrons

26
O TECDOC 1151 é fortemente influenciado por esta publicação. Ocorre que em 2004 a IAEA publicou
o TRS 430 Commissioning and Quality Assurance of Computerized Planning Systems for Radiation
Treatment of Cancer, que é uma publicação bastante extensa e atual para controle de qualidade de
Sistemas de Planejamento, Em 2007 a IAEA publicou os TEC DOC 1540 Specification and Acceptance
Testing of Radiotherapy Treatment Planning Systems e TEC DOC 1583 Commissioning of Radiotherapy
Treatment Planning Systems que são manuais práticos, baseados no TRS 430. Todas estas publicações
apesar de muito completas são de difícil aplicação em serviços com poucos recursos humanos e por isso
fogem do escopo da ideia do TECDOC 1151 de um documento de referência para países em
desenvolvimento. 1
61
 42

Figura 11: IAEA TECDOC 1583 Figura 10: IAEA TECDOC 1540
Figura 12: TRS 430

3.3. Descrição dos testes

3.3.1. Testes lniciais do Fabricante

A implementação do sistema computadorizado de tratamento no uso clínico deve ser
executada por um físico médico qualificado. Tal como recomenda o ICRU 42 (29), o usuário
do programa deve ser instruído sobre os procedimentos que são executados pelo software e
hardware do sistema computadorizado, sobre os métodos de normalização, capacidades do
programa, limitações, assim como o emprego de periféricos para aquisição e saída de dados.
O fabricante deve oferecer documentação sobre os testes realizados por ele no sistema
de planejamento. Da mesma forma deve fornecer informação sobre a frequência e o tipo de
erros encontrados na utilização do sistema, assim como os procedimentos para documentar
e corrigir falhas descobertas durante o trabalho diário. Finalmente deve existir um esquema para
a obtenção por parte do usuário de versões superiores dos softwares. É recomendado que o
fabricante forneça a seguinte documentação sobre o sistema:

i. Descrição do sistema: deve conter os conceitos principais e a estrutura do

hardware/software.
ii. Manual do usuário: devem existir instruções completas acerca da operação do
sistema, incluindo os procedimentos para a entrada de dados do paciente e do
equipamento de tratamento. É muito importante também a descrição dos
parâmetros selecionados: tamanho de campo, ângulo do gantry, etc.
iii. Formato dos arquivos de dados: o fabricante do programa deve prover ao usuário
documentação clara sobre os procedimentos para transferir dados relacionados
com o feixe e outros dados necessários aos arquivos de dados do sistema. É
recomendado que o usuário adquira seu próprio conjunto de dados básicos. Os
dados devem ser adquiridos por um físico médico qualificado ou sob a supervisão
deste; no caso do equipamento de radioterapia ser um acelerador linear é muito
importante dispor de um fantoma de água com um sistema de aquisição de dados
automatizado.
iv. Descrição dos algoritmos e modelos físicos empregados: é importante que o
fabricante do sistema computadorizado forneça uma descrição completa dos modelos
físicos empregados em todos os cálculos dosimétricos. Esta documentação deve
1
61
 43

descrever todos os requerimentos dosimétricos do conjunto de dados de entrada

bem como a exatidão esperada dos cálculos dosimétricos para diferentes condições
de planejamento do tratamento. Igualmente, devem ser discutidas as limitações dos
modelos de cálculo de dose empregados.
v. Disponibilidade do código de fontes: em alguns sistemas é recomendável que
durante o comissionamento haja acesso ao código de fonte de alguns de seus
módulos para possíveis ajustes.
vi. Exemplos de teste: o fabricante deve proporcionar exemplos claros, detalhados e
sem ambiguidade que ilustrem o uso do sistema. Por exemplo, deve ser evidenciado
o modo como o sistema leva em conta o peso dos campos, se o ponto de referência
em que a contribuição de cada campo é definida e o ponto de máxima dose, o
isocentro (para campos isocêntricos) ou um ponto selecionado dentro do volume-
alvo; como se empregam os fatores filtro e bandejas (se internamente pelo
algoritmo ou externamente pelo usuário).

3.3.2. Critérios de Aceitação

Os critérios de aceitação dos sistemas computadorizados de tratamento devem refletir
a inexatidão e reprodutibilidade entre os valores medidos e calculados. As maiores fontes de
incertezas (excluindo os erros humanos ao entrar os dados) podem ser resumidos como:

i. Imprecisão nos dados medidos: podem ser tanto as incertezas na medida dos dados
do feixe, como as associadas à aquisição de dados do paciente.
ii. Imprecisão na entrada de dados: uma fonte significativa de incerteza controlável
pode ser a mesa digitalizadora usada tanto para a entrada dos dados do feixe como
dos contornos do paciente. Portanto, é recomendado que sejam realizadas
comprovações sistemáticas da exatidão deste equipamento. Em geral, os
equipamentos de entrada de dados devem possuir uma exatidão inerente melhor
que 1 mm (31).
iii. Imprecisão nos dados de saída: a exatidão inerente dos registradores gráficos,
impressoras ou outro periférico usados para plotar as isodoses ou perfis de feixes
e contornos do paciente deve ser melhor que 1 mm. Visto que a exatidão dos
dados de saída depende fortemente da escolha da separação dos pontos da malha de
cálculo de dose, é recomendado que a separação destes não seja maior que 2,5 vezes
o máximo erro de posição aceito, quando este erro estiver entre 1 e 3 mm (32).
iv. Imprecisão do algoritmo: Dado que os algoritmos dos sistemas de planejamento
estão baseados em soluções aproximadas de problemas físicos complexos, a
imprecisão aumenta à medida que nos aproximamos dos limites destas. Portanto, a
comprovação do programa deve ser realizada tanto para as condições de rotina como
para casos extremos.
vi. Os critérios de aceitação dos cálculos de dose em feixes de fótons e elétrons: que
são uma combinação das incertezas aleatórias e sistemáticas com um desvio padrão,
tanto das medidas como dos algoritmos de cálculo. Os percentuais são especificados
em função da dose normalizada no raio central (30).
vii. Cálculo da Unidade Monitor: a maioria dos sistemas computadorizados de
planejamento oferece a possibilidade de calcular a unidade monitor (UM). Estes
programas requerem informação acerca do rendimento absoluto (Gy/UM), assim
como a energia do feixe, rendimentos relativos (fatores de campo), fatores filtros,
1
61
 44

dose prescrita, etc. É recomendado que o tempo ou UM calculados pelo programa

estejam em concordância com os cálculos manuais (empregando-se a mesma
metodologia) em ± 2%.

3.3.3. Testes Comissionamento27

É recomendado que cada sistema computadorizado de planejamento seja preparado
para cada equipamento de tratamento, energia, modalidade no momento de sua aquisição,
anualmente e a cada vez que se instale uma versão superior. Ou seja, os sistemas de
planejamento computadorizado não devem ser diferentes do resto do equipamento médico.
É recomendado que, como parte dos testes de aceitação, sejam comparadas as
distribuições de dose calculadas para determinadas condições de tratamento em fantomas
padrões com as distribuições medidas no mesmo fantoma. Estes testes devem incluir
exemplos típicos daqueles empregados na clínica, por exemplo campos tangenciais de mama
com filtros, pois desta maneira podem ser comparadas as distribuições calculadas e medidas
em condições similares às encontradas no paciente. É válido também calcular
independentemente a dose no fantoma em pontos selecionados, empregando tanto os
algoritmos de cálculo documentados pelo fabricante do programa como algoritmos
interativos. Este procedimento pode demonstrar a existência de erros no código do algoritmo
de cálculo do sistema que não podem ser determinados por medidas dosimétricas.

3.3.4. Testes diários

Recomenda-se que diariamente os Sistemas de planejamento sejam verificados
quanto a periféricos de entrada e saída: Mouse, teclado, leitores de mídia, acesso de rede,
digitalizador, impressora (principalmente se há impressão de planta para corte de blocos).
Recomenda-se que todos o periféricos estejam operacionais e que o digitalizador e a
impressora tenham um desvio máximo de 1mm
Procedimento
Usar uma impresão de dimensões conhecida e utilizar os dispositivo de aquisição
(digitalizador).
Utilizar a ferramenta de medida do TPS para verificar se as dimensões digitalizadas
estão dentro da tolerância.
Imprimir o objeto digitalizado e as dimensões devem diferir com a imagem digitalizada
dentro da tolerância

3.3.5. Testes mensais

Deve-se fazer uma verificação mensal em todos os arquivos de dados e de programa
comparando-os com os testes prévios para detectar qualquer variação que não tenha sido
constatada. Se a opção de comprovação não existe, deve ser realizada uma verificação em um
subconjunto do pacote inicial de planejamento de referência para garantir a reprodutibilidade
dos cálculos no caso de não existir indicadores que verifiquem se os dados e os arquivos de
aplicação não foram alterados.

O texto original nomeava esta etapa como “Testes Iniciais do Usuário” o nome foi alterado para Testes
27

Comissionamento com a redação da RDC 20/2006 da ANVISA 1 e Norma CNEN 6.10.

61
 45

3.3.5.1. Distribuição da Dose de um Campo Simples

Com o sistema de planejamento computadorizado deve ser calculada a distribuição da
dose e a dose absoluta no mínimo em um ponto para um campo simples, para isto devem ser
empregados geometrias simples (por exemplo, fantomas retangulares) e os resultados devem
ser comparados com as medidas.
As comparações devem incluir todas as energias e tipos de radiação utilizadas em uso
clínico, as modalidades de tratamento, assim como devem cobrir parâmetros como: o
tamanho de campo, a profundidade, planos de cálculo, etc. nos intervalos clinicamente mais
relevantes. Também é recomendado realizar cálculos independentes da dose em pontos
selecionados e compará-los com os resultados do sistema computadorizado.

3.3.5.2. Cálculo da Unidade Monitor

A unidade monitor calculada pelo programa deve ser comparada com cálculos
independentes para todas as energias e modalidades de tratamento. A partir de um
subconjunto dos teste iniciais que ja tenham seus resultados conhecidos.
Recomenda-se que este subconjunto seja eclético envolvendo campos diretos,
quadrados, retangulares, campos angulados e campos com filtros.
Além do subconjunto dos casos teste iniciais, recomenda-se que exista um caso clínico
real que seja tomado como referêcnia de cálculo de unuidade monitor.

3.3.5.3. Casos Típicos

Após verificar a distribuição da dose e a unidade monitor deve ser gerado o
planejamento de tratamento que empregue múltiplos campos. Estes testes devem verificar a
capacidade do sistema computadorizado de: somar a dose de diferentes campos, incorporar
correções por heterogeneidades com a exatidão declarada pelo fornecedor do sistema,
apresentar corretamente os parâmetros de saída, que inclui a distribuição de dose e os
histogramas de dose volume e de calcular corretamente a unidade monitor para a prescrição
dada. No caso dos sistemas 3D, os testes devem confirmar a exatidão espacial: da visão
tridimensional, das reconstruções digitais e outras vistas espaciais.

3.3.6. Testes Anuais28

Os testes de comissionamento anual para geometrias-padrão e os arranjos de feixes
que foram empregados durante os testes de aceitação, os quais podem revelar variações na
forma em que físicos e dosimetristas empregam o sistema, assim como pode revelar a
existência de modificações que não tenham sido constatadas tanto no sistema de
planejamento como nas bibliotecas de dados.
Os planos de tratamento de casos típicos devem incluir a distribuição da dose para
cada energia e modo de radioterapia externa assim como para arranjos típicos de feixes. Este
conjunto de testes deve ser aplicado anualmente ao sistema de planejamento.

3.3.7. Testes a serem Realizados após Cada Modificação do Sistema

É recomendado que cada vez que forem feitas modificações no programa sejam
realizados testes de GQ usando um conjunto de planos de tratamento de referência (um

28
O Texto original cita os testes anuais em partes diferentes do documento, sendo pouco claro qual o
conjunto de teste que deve ser de fato realizado. De uma forma conservadora, sugerimos que anualmente
devem ser realizados um conjunto de testes de aceite e comissionamento.
1
61
 46

subconjunto dos testes de referência realizados durante o comissionamento do programa). Os

resultados devem ser comparados com aqueles obtidos durante os testes de aceitação. É
importante que se comprove todas as operações do sistema de planejamento, mesmo
que apenas um módulo tenha sido modificado, pois uma modificação de parte do código do
programa pode levar a resultados inesperados em outras partes do mesmo.

3.3.8. Sistemas Planejamento de Braquiterapia

Um sistema de planejamento em braquiterapia normalmente tem os seguintes
componentes que necessitam ser incluídos adicionalmente ao programa de GQ apresentado:
Método de reconstrução da geometria tridimensional do implante
a) normalmente, de um digitalizador, um algoritmo que calcula a posição das
fontes a partir de projeções ortogonais, imagens estéreas, etc.
b) um sistema gráfico para visualizar as fontes implantadas no paciente.
Geralmente estes sistemas devem permitir a visualização do implante em um
plano orientado arbitrariamente no espaço.
c) um critério de especificação do tipo e intensidade das fontes, assim como do
tempo de tratamento de cada fonte visualizada.
d) um algoritmo para calcular a distribuição de dose a partir dos dados e
parâmetros adquiridos antes.
e) métodos de avaliar, apresentar e otimizar a distribuição de dose.
f) um sistema que permita a impressão de curvas de isodose e outros dados
associados com a documentação do plano. Os sistemas de alta taxa, em princípio,
comunicam automaticamente os dados ao sistema de posicionamento de fontes
para administrar o tratamento.
Algoritmos de Cálculo de Dose
É recomendável que para especificar a intensidade das fontes de braquiterapia
seja utilizada a grandeza Intensidade de Kerma no Ar, não obstante, alguns
sistemas de planejamento existentes podem empregar grandezas antigas, como
“miligramas de rádio equivalentes” ou “atividade aparente” por isto é
fundamental compreender o formalismo estabelecido pelo programa neste
sentido, para realizar as conversões de unidades necessárias.
Deve ser verificado se o algoritmo de cálculo converte o valor de calibração da
fonte em uma adequada distribuição de dose ao redor desta, não apenas sobre o
bissetor perpendicular, e se corrige também a anisotropia ao longo do eixo da
fonte.
Verificação dos Cálculos de Dose no Paciente
Como na teleterapia, todos os cálculos de dose em pacientes devem ser revisados
para verificar se não houve erros graves. É recomendado que estas revisões sejam
realizadas antes da colocação das fontes ou do início do tratamento (no caso de
implantes com fontes de baixa taxa), de maneira que qualquer erro possa ser
corrigido antes que o tratamento se complete. Deve ser feito, no mínimo, um
cálculo comprobatório independente em pelo menos um ponto crítico ou
representativo (por exemplo, ponto A em implantes ginecológicos, ponto de Dose
Basal, etc.). As discrepâncias entre a comprovação independente e o cálculo de
dose de rotina não deve superar 15% (33). É importante verificar se o sistema de
planejamento faz a correção devido ao decaimento da atividade das fontes.
1
61
 47

3.4. Tabelas resumo

Tabela 4: Critérios de aceitação de TPS
Parâmetro Critério
Verificar Referências publicadas
parâmetros de
Disponível
entrada das Dados do fabricante
configurações

A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogêneo (fantoma de água):

1. Eixo Central (exceto em região de build-up – equilíbrio eletrônico) 2%

2. Região do platô de dose 3%

3. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4 mm

B. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo)

1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em região de equilíbrio

3%
Feixes de fótons eletrônico).

C. Incerteza combinada em fantoma antropomórfico (fora do eixo do feixe;

correções por contorno irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; em
região de equilíbrio eletrônico; atenuadores):

1. Região do platô de dose 3%

2. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4%

3. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% de dose de

4 mm
normalização)

A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogêneo (fantoma de água):

1. Eixo Central (exceto em região de build-up) 3%

2. Região do platô de dose 2%

3. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4%

4. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo) 4 mm

B. Correções por heterogeneidades:

Feixes de elétrons 1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em região de equilíbrio
4%
eletrônico).

C. Incerteza combinada em fantoma antropomórfico (correções por contorno

irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; fora do eixo):

1. Região do platô de dose 5%

2. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 7%

3. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% da dose no eixo) 5%

1
61
 48

Tabela 4: Critérios de aceitação dos TPS (Continuação)

Exatidão da isodose de uma fonte

Exatidão das isodoses de fontes múltiplas
Exatidão na rotação dos planos
Exatidão da reconstrução de coordenadas

Fantoma radiográfico com inserção de cateteres em

geometria conhecida

Otimização de uma série de casos típicos, baseados

em implantes idealizados com geometrias variadas
Braquiterapia comparado com carregamento uniforme

DVH para fonte pontual ou linear

DVH para um caso padrão

Executar conjunto de planos de tratamento

padronizados, para verificar integralmente todos os
aspectos empregados na clínica

Exatidão da impressão dos parâmetros do tratamento

pelo console do equipamento de carregamento
remoto

1
61
 49

Tabela 5: Testes comissionamento de TPS

PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNClA (53)
Criar e verificar a consistência de resultado para seguintes
variáveis:
Dose prescrita
Número de frações
Número de campos
Energia ou qualidade do feixe
Tipo de tratamento: DFS ou DFI constante
Rendimento absoluto: Taxa de dose ou Gy/UM
Para testes anuais
Distância de tratamento
Resultado deve ser
Unidade Monitor Correção por inverso do quadrado da distância idêntico ao
Abertura dos colimadores comissionamento
Quadrado equivalente para a abertura dos colimadores
Fator de abertura de campo ou de colimador
Profundidade do alvo (de referência)
TPR ou %DD na profundidade do alvo
Fatores filtros e bandejas
Peso dos campos (ponderação)
Isodose de prescrição
2% para 95% dos
TPR ou PDP dos campos 5x5, 10x10, 35x35
pontos.
2% para 95% dos
TPR ou PDP dos campos 5x10, 5x20, 20x5 e 5x30
pontos.
Cálculo de Dose pontual
TPR ou PDP de campos Irregulares 2%
Correção do inverso do quadrado 2%
Fatores de atenuação de filtros, bandejas, compensadores, etc. 2%

Campos quadrados diretos (5×5, 10×10 e 35×35) cm2, perfis

laterais em dmáx, 5 e 10 cm

Campos retangulares diretos (5×10, 5×20 e 5×3) cm2, perfis

laterais em dmáx, 5 e 10 cm
Efeitos de DFS para campo 10×10 cm2
Cálculos de distribuições Campos quadrados e retangulares com filtros
de dose para campos 2% para 95% dos
retangulares de cada Correção por contorno (uma superfície a 45º, simulando a pontos.
energia com feixes de superfície do paciente)
fótons Campo c/ bloco central (10×20 cm2, com bloco de 2cm de largura
sob eixo central)
Feixes múltiplos (paralelos opostos, 3 campos a 120º, opostos
com filtro, pesos diferentes)
Técnicas rotacionais (360º) e com arcos (dois adjacentes de 180º)
Cálculos fora do eixo do feixe
Rotação do colimador e/ou rotação do plano de cálculo

1
61
 50

Tabela 5: Testes comissionamento de TPS (Continuação)

Transferência precisa de dados do CT ±20 HU
Conversão de Unidades de Hounsfield (HU) em  eletrônica
Cálculos de distribuições Campo simples (10×10 cm2)
de dose em meio Incidência direta sobre fantoma com superfície plana.
heterogêneo para cada 2% para 95%
energia de feixes de Cavidade de ar em fantoma de água.
dos pontos.
fótons Bloco de material equivalente a osso em fantoma de água
Cilindro de ar em fantoma de água.
Cilindro de material equivalente a osso em fantoma de água.
Campos quadrados (10×10 cm2 e menor campo quadrado), perfis em
dmáx, em 2 profundidades na região de diminuição de dose
Cálculos de distribuições
de dose para cada Campos retangulares diretos (5×10, 5×20 cm2), perfis laterais em dmáx, 2% para 95%
energia de feixes de em 2 profundidades na região de diminuição de dose dos pontos.
elétrons Correção do contorno (incidência a 45º)
Correção por inomogeneidades

1
61
 51

Tabela 6: Testes periódicos de TPS

PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNClA (53)
Braquiterapia
Consistência da informação impressa sobre o plano de tratamento com
Cada Uso tabelas publicadas de taxas de dose e cálculos manuais.
Comparação da impressão dos parâmetros pela unidade de tratamento
com a saída do sistema de planejamento.
CPU e dispositivos de entrada e saída operacionais
Imprecisão do Digitalizador 2mm
Diário
Imprecisão do dispositivo de impressão
2mm
Arquivos de dados
Casos simples (feixe direto e campos quadrados com todas as energias)
Distribuição de Dose
Dose Absoluta
Mensal Casos complexos
Verificação para UM de subconjunto selecionado dos testes de
comissionamento que contenha campos, diretos, retangulares, campos
angulados e campo com filtro
Caso Clínico
Verificação para UM
Teleterapia
Realizar os testes de comissionamento do TPS
Anual Braquiterapia
Verificar doses e cálculos de tempos para todas as fontes em pontos
representativos

Após Revisar os critérios de aceitação

Manutenções

1
61
 52

4. GARANTlA DA QUALlDADE DOS lNSTRUMENTOS DE MEDlDA

4.1. Generalidades
A GQ dos instrumentos de medidas tem tanta importância como a dos equipamentos
de tratamento em si, devendo ser parte do programa de GQ integral.
Até o momento, o sistema dosimétrico por excelência para a calibração absoluta das
unidades e fontes de radioterapia está baseado em câmaras de ionização, por isto nos
concentraremos neste tipo de sistema. Para mais detalhes sobre os testes e requerimentos
deste tipo de dosímetros, recomendamos a norma IEC-731 (34).
Os sistemas baseados em câmaras de ionização continuam sendo os preferidos para a
realização das calibrações dosimétricas destes feixes; geralmente são classificados, segundo
suas características e funções, como:
Referência Local
Deve ser um sistema dosimétrico formado por um eletrômetro e uma câmara de
ionização (preferivelmente tipo Farmer com parede de grafite), calibrada
diretamente em um Laboratório Padrão de Dosimetria.
Este instrumento deve ser reservado para a calibração do feixe (aplicando um
Protocolo de Dosimetria), assim como para a calibração de instrumentos de
campo.
Instrumento de Campo
É um sistema dosimétrico igual o anterior, de preferência uma câmara de
ionização tipo Farmer com parede de plástico, por ser mais resistente. É
empregado em todas as medidas que não sejam de rendimento absoluto (fatores
de campo, de filtros em cunha, bandejas, medidas de perfis, verificação de
constância de outros parâmetros dosimétricos, etc.)

Recomenda-se em todos os casos estabelecer um sistema redundante de

comprovação dos instrumentos dosimétricos, a fim de assegurar que estes mantêm seus
fatores de calibração.
No caso de Teleterapia o sistema redundante só pode ser estabelecido mediante a
comparação da resposta do instrumento de medida com uma fonte de referência de T1/2
longa29.
Em princípio, a intensidade das fontes de braquiterapia pode ser medida com uma
grande variedade de detectores, entre eles, os preferidos são as câmaras de ionização tipo
poço ou de tipo reentrante; ademais, para as fontes de alta taxa podem ser empregadas
câmara tipo “dedal” como as usadas para a calibração de feixes externos.

4.2. Frequência dos Testes

Estes sistemas devem ser intercomparados pelo menos trimestralmente. O método de
redundância baseado na disposição de dois sistemas dosimétricos independentes tem maior
confiabilidade que o baseado em uma fonte de referência, de maneira que será sempre
aconselhável estabelecer intercomparações sistemáticas empregando sistemas dosimétricos
de outras instituições. Também pode servir como redundância a participação em um
programa de intercomparação por dosimetria termoluminescente.

29
Após a publicação da Norma CNEN 6.10 e RDC 20/2006 tornou-se obrigatório que todos serviços de
radioterapia possua uma fonte deste tipo. 1
61
 53

4.3. Descrição dos Testes

Todos os equipamentos que são utilizados para aferir e quantificar elementos do
processo de radioterapia devem ser submetidos ao PGQ.
Apesar de históricamente ter sido predominantemente direcionado apenas ao
conjunto dosimentrico (camara de ionização, eletrômetro e fonte de referência), todos os
equipamentos da Tabela 1 devem ser inspecionados e verificado na aquisição e
periodicamente.

4.3.1. Testes de Aquisição/Aceite/Reparos

Ao receber um novo equipamento dosimétrico deve ser realizada uma série de testes de
comprovação, assim como durante o uso ou recalibração. O primeiro passo deve consistir
sempre na leitura detalhada dos manuais de instruções do instrumento.

4.3.1.1. Certificado de calibração

Alguns instrumentos de medida podem ser fornecidos com certificado de calibração.
Recomenda-se que a régua com resolução de 0,5 mm e os termometros com
resolução de 0,25oC já sejam fornecidos desta forma.
Possuir estes certificados na aquisição não dispensa a recalibração periódica em
periodos determinados pela Norma CNEN 6.1030

4.3.1.2. Radiografia
Deve verificar-se a integridade e uniformidade exterior do material da câmara. É
conveniente realizar uma radiografia da câmara (pode-se obter uma boa definição
com uma técnica de 70-80 kV com 5 mAs).

4.3.1.3. Dependência Energética

A sensibilidade das câmaras tipo dedal e câmaras tipo poço (35, 36) depende da
energia dos fótons, sabe-se que o fator de calibração também pode variar com a
energia dos fótons.
Por isto, uma fonte calibrada para um dado radionuclídeo não pode ser empregada
para determinar a intensidade de uma fonte de outro radionuclídeo.31
A avaliação da dependencia energética deve ser realizada principalmente no
momento da calibração, pelo laboratório de calibração dosimétrica. A norma IEC-
731 especifica aos fabricantes as variações máximas de ±2%, partindo de uma
qualidade de referência.
Procedimento
Expor o detector à mesma dose de referência, utilizando uma fonte de intensidade
conhecida e aferida.
Repetir o procedimento a outras quatro qualidades de feixe diferentes.

30
Publicada após a apresentação do texto original do TEC DOC 1151
31
Após a publicação do texto original, a IAEA publicou o TRS 398 Absorbed Dose Determination in
External Beam Radiotherapy, que estabeleceu um formalismo e metodologia para que câmaras tipo dedal
possa ser utilizado para todo o espectro de feixe de aceleradores
1 lineares.
61
 54

4.3.1.4. Dependência Geométrica

Câmaras tipo dedal e câmaras tipo poço possuem depencia geometrica, ou seja, para
uma mesma dose aplicada, a resposta pode variar devido ao arranjo entre a fonte e
o detector.
Para assegurar um posicionamento reprodutível, devem ser empregados “holders"
ou suportes adequados.
Para câmaras tipo dedal, em geral, os fabricantes inserem uma linha de referência
para que esta esteja sempre na mesma posição em relação a fonte.

Figura 14: Referência da câmara de Ionização

Figura 13: Alinhamento da
câmara com a fonte de referência

Para câmaras tipo poço, devido à anisotropia de dose ao redor das fontes, a
orientação relativa do eixo da fonte é importante para qualquer calibrador [35] e
devido a isso a sensibilidade destas varia com a posição da fonte dentro do poço,
por isto, para verificar e quantificar o grau de variação da sensibilidade com a posição,
desloca-se uma fonte ao longo do comprimento do poço, medindo em cada passo a
resposta da câmara.

Curva de Sensibilidade
76,0

72,0
Corrente

68,0

64,0

60,0
124 124 125 125 126 126 127 127 128 128 129 129 130 130
Posição de leitura
Figura 15: Grafico da sensibilidade da câmara poço em função da posição da fonte dentro do volume
senssivel da câmara.

1
61
 55

É recomendado eleger como ponto de medida aquele onde há menor variação da

resposta com a posição. Existem duas técnicas para determinar a dependência da
resposta do calibrador com a distância da fonte (35); esta dependência com a
distância pode ser também função do tipo de radionuclídeo (36).

4.3.1.5. Eficiência de Coleção de Cargas/Recombianção de ions:

Para determinar esta eficiência pode-se empregar o método de 2 ou mais voltagens
de polarização (37), levando em conta que estas são fontes de radiação contínua.
É recomendado que a eficiência de coleção de cargas seja superior ao 99% para
câmaras tipo poço comerciais e fontes de braquiterapia convencionais.
Em algumas ocasiões, pode ser necessário o uso de fatores de correção por perdas
de recombinação, sobretudo na calibração de fontes de alta taxa com câmaras tipo
poço.
Para determinar o fator de correção pela perda da recombinação de íons utiliza-se o
método de duas tensões sendo V1≥2V2

Procedimento
Expor o detector a mesma dose de referência, utilizando uma fonte de emissão
estável operando a maior tensão disponível do eletrômetro.
Repetir o procedimento para todas as tensões disponíveis.

4.3.1.6. Tempo de Estabilização

Deve corresponder ao estipulado no manual do fabricante; é medido com a câmara
na fonte de verificação de constância (90Sr).
A norma IEC-731 impõe limites de variação da resposta para a câmara e para o
eletrômetro durante intervalos de tempo:
- Entre 15 minutos e 2 horas para câmaras.
- Entre 15 minutos e 6 horas para eletrômetros.
- Variação máxima: ± 0,5 % do valor obtido após uma hora de aquecimento.
Procedimento
Registrar o momento em que o eletrômetro for inicializado.
Selecionar o modo de medida de corrente no intervalo mais sensível.
Registrar a corrente de fuga indicada.
Registrar novamente a cada 5 minutos até transcorrer 5 minutos do tempo de
estabilização especificado pelo fabricante.
Compare o tempo necessário em relação ao tempo especificado pelo fabricante.

4.3.1.7. Linearidade da Resposta

É recomendado que o conjunto dosimetrico tenha uma resposta linearmente
proporcional a dose não apresentando pertubações maiores que 0,5%.
Procedimento
Expor o detector a pelo menos 3 vezes com tempos distintos e dentro da faixa de uso
para situações de rotina ou excepcionais.
1
61
 56

Registar a corrente em cada uma destas exposições e encontrar o valor médio.

Comparar o valor médio com cada corrente encontrada.
O resultados da linearidades será o maior desvio encontrado relativamente entre a
média e cada corrente registrada.

𝑖̅
𝛼𝑛 = (1 − ) 𝑥100
𝑖𝑛

A não linearidade será o maior valor de 𝛼𝑛 encontrado.

4.3.1.8. Comunicação Atmosférica

O objetivo deste teste é comprovar se o orifício de comunicação de ar da câmara com
o exterior não está obstruído. Para isto devem ser realizadas medidas em idênticas
condições de irradiação (por exemplo, com a fonte de referência) variando a pressão
ou a temperatura em um curto intervalo de tempo; as leituras da câmara devem
seguir estas variações com certa inércia, de acordo com a correção PPT.
A norma IEC-731 impõe limites de variação da resposta para a câmara com variações
da pressão atmosférica.
Procedimento
Expor a câmara de ionização a uma de taxa de dose constante em uma cúpula de
cristal para vácuo registrando a pressão e temperatura.
Registrar várias leituras em modo corrente para confirmar a estabilidade do
conjunto.
Conectar a bomba de vácuo de forma a produzir uma variação brusca da pressão
no interior da cúpula (de 5% a 10 % da pressão ambiente) e registar a variação da
corrente de ionização da câmara em função do tempo.
O tempo para que a corrente estabilize em 90% de seu valor final não deve
superar 10 segundos.

4.3.2. A cada utilização

4.3.2.1. Corrente de fuga:

A norma IEC-731 recomenda que a corrente de fuga sem radiação não deve exceder
±0,5% da corrente de ionização produzida pela ‘taxa de dose efetiva' mínima.
Irradiando a câmara em condições de referência, pode-se determinar a relação linear
entre a corrente e a taxa de dose; com isto pode-se expressar a corrente de fuga
como um percentual da corrente produzida pela taxa de dose efetiva mínima.
Dever-se tambem observar as recomendações do fabricante.
Procedimento
Coletar uma carga significativa no intervalo mais sensível do eletrômetro. Retirar a
câmara da exposição à radiação, sem interromper o processo de coleção. Aguardar
um tempo suficientemente grande (30 minutos a 1 hora) para avaliar possível fuga.
A corrente de fuga é calculada como a variação de carga dividida pelo tempo
transcorrido após a retirada da câmara:

𝑄𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 − 𝑄𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙
𝑖𝑓𝑢𝑔𝑎 =
𝑡𝐷𝑒𝑠𝑐𝑎𝑟𝑟𝑒𝑔𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜

1
61
 57

4.3.2.2. Dependência da Polaridade da Tensão de Coleção

O eletrômetro deve ter a possibilidade de inversão de polaridade e em geral, antes
de proceder à variação, deve-se desligar o eletrômetro; se isto não for possível, é
recomendado medi-la.
A norma IEC-731 impõe um limite para câmaras de ionização, sejam estas específicas
para feixes de elétrons, inferiror a 1 %.
Procedimento
Expor o detector a mesma dose de referência, utilizando uma fonte de emissão
estável operando a maior tensão disponível do eletrômetro.
Repetir o procedimento invertendo a polaridade.
Obs: Deve haver uma atenção especial se, quando ocorre a troca da polaridade a
estabilidade do eletrômetro é afetada.

4.3.3. Teste Trimestrais/Após transporte32

Deve ser realziado o tempo de constância. Para isto é recomendado o emprego de
fontes de vida longa, preferivelmente 90Sr. O orifício para colocar a câmara na fonte
deve garantir uma elevada reprodutibilidade (< 0,5%). A resolução da leitura deve ser
melhor que 0,1%.
Procediemento
Medir-se a temperatura no interior do cofre da fonte para obter o fator de correção
climáticas kTP para converter a massa de ar da cavidade para as condições de
referência. P e T são a pressão e a temperatura do ar na cavidade no momento das
medições, e Po e To são os valores de referência (geralmente 101,3 kPa e 20 ° C). A
temperatura do ar em uma cavidade de câmara deve ser considerada interior da
fonte de referência,

Expor o detector a mesma dose de referência, utilizando uma fonte de referência.

Utilizar a função de decaimento da fonte de referência e ajustar a intensidade da
fonte entre a data de referência e a data do teste .

𝐼 = 𝐼0 𝑒 −𝜇∆𝑡 onde = 6,52558E-05

32
A repetição dos testes trimestrais antes e depois da realização de transporte fora das instalações do
Serviço de radioterapia é uma obrigatoriedade imposta pela Norma
1 CNEN 6.10.
61
 58

4.3.4. Bi-Anuais

4.3.4.1. Calibração em LSCD

A calibração deve ser realizada a cada 2 anos no mínimo. A calibração deve ser
rastreável através de um LSCD com certificado acreditado pela Rede Brasileira de
Calibração.
Para o caso de câmaras do tipo poço, o LSCD deve dispor de fontes padrões do
mesmo tipo (radionuclídeo e geometria) da fonte do usuário da câmara, se este
possuir um fator de calibração para o tipo de fontes do usuário.
O Certificado de Calibração expedido pelo LSCD deve especificar os parâmetros de
trabalho do sistema câmara-eletrômetro calibrado, assim como as condições de
irradiação: características da fonte padrão, voltagem de polarização e nos casos de
câmaras poço, o tipo de dispositivo (holder) empregado para a inserção da fonte no
poço.

1
61
 59

4.3.5. Tabela Resumo

Tabela 7: Testes périódicos planejamento

PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNClA
Certificado de calibração Recalibração periódica
Radiografia
Dependência Energética ±2%
Dependência Geométrica

Eficiência de Coleção de Cargas/Recombinação de >99% para câmaras tipo poço e

íons fontes de braquiterapia
Aquisição, Aceite e
Reparos
Câmaras (15 min e 2 h)
-Eletrômetros (15 min e 6 h)
Tempo de Estabilização
-Variação ± 0,5 % do valor obtido
após uma hora de aquecimento

Reprodutibilidade >2%
Comunicação Atmosférica
Relação Sinal/Ruído >1:100
Linearidade da Resposta 0,50%
Corrente de fuga não exceder ±0,5%
A cada utilização
Dependência da Polaridade da Tensão de Coleção <1 %

Trimestral/após
Tempo de constância resolução da leitura >0,1%.
transporte

Bianuais Calibração em LSCD a cada dois anos

1
61
 60

5. GARANTlA DA QUALlDADE DE LINAC´s

5.1. Generalidades
A Garantia da Qualidade dos equipamentos empregados em teleterapia é em primeiro
lugar uma avaliação contínua de suas características funcionais. Estas características
influeciam em última instância na exatidão geométrica e dosimétrica das doses aplicadas aos
pacientes.
O comportamento funcional destes equipamentos pode variar abruptamente devido
a defeitos eletrônicos, falhas de componentes ou rupturas mecânicas, ou podem variar
lentamente devido ao deterioramento e envelhecimento de seus componentes. Portanto, se
destacam dos requerimentos essenciais: devem ser realizadas medidas de CQ periodicamente
em todos os equipamentos, incluindo o controle da qualidade dos próprios instrumentos de
medida; deve existir um monitoramento sistemático de manutenção preventiva e das
correções do comportamento dos equipamentos de tratamento e de medida.
A finalidade destes procedimentos é garantir que as características funcionais,
definidas a partir dos parâmetros físicos estabelecidos durante o comissionamento do
equipamento, não apresentem discrepâncias significativas.
O programa de GQ do equipamento em radioterapia é sobretudo um trabalho de
grupo e as responsabilidades de execução das distintas tarefas devem ser divididas entre
físicos médicos, dosimetristas, técnicos em radioterapia e engenheiros clínicos, sendo a
responsabilidade global do referido programa atribuída ao físico médico.

Figura 16: Principais componentes e movimentos de um acelerador linear

O programa de GQ deve basear-se em uma investigação geral dos parâmetros do

estado de referência definidos durante os testes de aceite e comissionamento do
equipamento para seu uso clínico. Os procedimentos e condições para estes testes de aceite
estão descritos em diferentes publicações internacionais.(38, 39) Estes procedimentos devem
ser realizados a fim de comprovar as especificações do fabricante, assim como estabelecer os
valores de funcionamento no estado de referência do equipamento novo, reparado ou que
tenha sofrido um reforma profunda. Uma vez estabelecidos os padrões básicos, deve-se

1
61
 61

elaborar um protocolo para a realização dos testes periódicos de GQ com vistas a monitorar
os valores funcionais de referência.
A seguir são apresentados os testes mínimos que devem ser realizados em um
Programa de GQ típico, inclusive a frequência e tolerância recomendadas para os mesmos.
Todos estes testes são considerados importantes para assegurar que o equipamento está apto
a realizar tratamentos de boa qualidade e segurança radiológica. As técnicas experimentais e
procedimentos práticos para realizar estes testes podem ser encontrados em diversas
publicações; (3, 9, 10, 11, 12, 13, 38, 39, 40, 41) neste documento estão incluídos
recomendações e orientações para a realização destes, utilizando instrumentação e técnicas
de medida simples, rápidas e reprodutíveis.

5.2. Frequência dos Testes

Os testes são classificados de acordo com a frequência como diários, mensais e anuais.
Os testes diários incluem aqueles que podem afetar seriamente o posicionamento do paciente
e também o posicionamento do campo de irradiação e dos volumes-alvo (telêmetros, lasers,
etc.); bem como a dose aplicada ao paciente (constância do rendimento absoluto ou taxa de
dose absorvida de referência, no caso de aceleradores), e aspectos de segurança. Estes testes
devem ser executados preferivelmente pelo técnico em radioterapia, anotados por este no
livro de registros do equipamento e revisados diariamente pelo físico médico.
Os testes mensais verificam parâmetros cujas variações produzam efeitos menores no
paciente ou que tenham menor probabilidade de variação ao longo do mês (por exemplo,
congruência do campo de luz e radiação, homogeneidade e planura do perfil do feixe).
Durante estas revisões mensais o físico deverá comprovar com maior nível de exatidão alguns
dos aspectos verificados pelo técnico em radioterapia durante os testes diários.
Os testes anuais incluem as verificações da constância de parâmetros determinados
durante o comissionamento do equipamento (PDD, TPR33, fatores campos e de filtros, etc.),
assim como a verificação mais detalhada de parâmetros controlados mensalmente (por
exemplo, dependência da dose de referência com a posição do gantry, coincidência do
isocentro mecânico e radiante, etc.).
As frequências dos testes indicadas nas tabelas podem aumentar para algum
parâmetro específico se este apresentar desvios significativos em relação a um valor de
referência. Da mesma forma se um controle cuidadoso e extenso demonstrar que um
parâmetro não varia significativamente, a frequência de execução do teste correspondente
pode ser reduzida. Ainda é difícil a recomendação de quanto tempo é necessário o
monitoramento de um parâmetro antes de se decidir pela redução de sua frequência de teste
(o caso oposto é óbvio). É prudente que os registros do processo de GQ sejam estabelecidos
durante um período apreciável sobre o comportamento do equipamento (por exemplo, um
ano ou mais) assim como determinar as possíveis implicações clínicas de qualquer
modificação na frequência do teste.

33
O texto original cita TAR, sigla em inglês para Razão Tecido Ar, mas esta grandeza entrou em desuso
sendo substituída pelo TPR(Razão Tecido Phantom) ou TMR(Razão1 Tecido Máximo)
61
 62

5.3. Descrição dos testes34

Para os aceleradores que permitem o movimento independente das garras do
colimador, deve ser realizado o alinhamento mecânico de cada garra independentemente.
Alguns aceleradores incluem filtros automatizados (dinâmicos), colimador
multilâminas, sistemas para imagens, etc. O Programa de GQ para estes aceleradores deverá
incluir o controle periódico destes dispositivos, verificando-se em cada caso se as
características de referências se conservam.

5.3.1. Testes Diários

É recomendado que os técnicos/tecnólogos realizem os testes diários antes de iniciar
as atividades de tratamento, encontrando alguma divergência deve comunicar aos físicos
responsável, SPR ou seguir o protocolo pré-estabelecido. É recomendado também que o físico
responsável revise os testes diários com frequência semanal.

5.3.1.1. Testes dos Sistemas de Segurança

i. Luzes de Advertência
As luzes e paineis devem estar operacionais e estar disponíveis.
Procedimentos
Observar se a luz de advertencia esta verde quando o equipamento está pronto
para irradiar e torna-se vermelha durante a irradiação. Verificar se todas as luzes
do painel de controle funcionam.35 Verificar se as luzes correspondentes ao modo
de irradiação selecionado, acendem e se permanecem acesas durante a
irradiação.

ii. Sistema de Visualização do Paciente

O sistema de vizualização e comunicação devem estar operacionais e disponíveis.
Procedimentos
Verificar se o sistema de vídeo e áudio da sala de irradiação funciona
corretamente. No caso de existirem sistemas passivos (espelhos, visores, etc.)
deve-se verificar se permitem uma visão clara e completa do paciente.

iii. Sistema de Anti-colisão

O sistema anticolizão devem estar operacionais e disponíveis.
Procedimentos
Simular uma colisão em cada dispositivo equipado com este tipo de sistema.
Verificar se o sistema reinicia normalmente após a colisão simulada ser retirada.

iv. Sistema de Parada de Emergência(Console, Porta)

O sistema botões de interrupção de emergência estar operacionais e disponíveis.

34
Nota da revisão: os testes descritos condensam o texto explicativo, a tabela de frequência e formulário
sugestivo do documento original. Eventualmente, no texto original, alguns testes eram citados em um
trecho do documento sendo omitido em outro, estas inconsistências foram corrigidas. Alguns testes foram
incluídos utilizando o TG 119 e TG 142 para as tecnologias não existentes na época do texto original. As
tolerâncias também foram atualizadas.
35
Os painéis de controle eram predominantes na época da redação original do TEC DOC 1151, apesar de
certos modelos de LINAC´s ainda apresentarem painéis exclusivos, atualmente a maior parte das
informações são apresentadas em monitores de CPU´s. 1
61
 63

Procedimentos
Verificar se, ao acionar a tecla desligado (off) do painel de controle, é interrompida
a irradiação. Verificar se a irradiação se interrompe quando se abre a porta de
acesso e se, ao fechá-la, a irradiação não continua.

v. Programacão(Console)
A emissão do feixe deve ser interrompida exatamente na unidade de monitoração
programada para todos os feixes disponiveis.
Procedimentos
Verificar se há corte da irradiação quando terminar a unidade monitora
programada.

vi. Verificação de câmaras monitoras

Geralmente existem duas câmaras monitoras, uma principal e outra de backup
que é utilizada para verificar e cortar o feixe caso a primeira falhe ou ainda verificar
a coerência da taxada de dose.
Procedimentos
Verificar se ambas as câmaras monitoras indicam a mesma leitura e se, após cessar
a irradiação, essas leituras permanecem indicadas.

5.3.1.2. Testes dos Mecânicos

i. Movimentos
Diariamente o técnico em radioterapia deve verificar se o equipamento realiza
adequadamente todos os movimentos mecânicos.
Procedimentos
Girar o Gantry36 completamente. Girar o Colimador em várias posições do Gantry
para demonstrar que os rolamentos permitem o movimento suave e contínuo,
sem oscilações. Girar a mesa na faixa de uso. Se houver problemas, eles devem
ser resolvidos antes de se continuar.

ii. Telêmetro Óptico

A verificação da funcionalidade do telêmetro óptico deve ser verificada diriamente
e é conveniente um teste rápido para detectar erros grosseiros.
Procedimento
Com as luzes da sala apagadas, acionar o telêmetro óptico e verifcar se a projeção
luminosa esta alinhada e visível de forma adequada e sem alterações.
Ajustar a projeção na mesa para um valor arbitrario dentro da faixa de uso.
Posicionar um objeto plano, de altura conhecida e verificar se a nova indicação de
distância corresponde ao valor anterior subraido da altura do objeto.

iii. Posição dos Lasers

São 5 a 8 projeções de laser (coronal direita e esquerda, sagital parede e teto) as
quais a projeções concorrente paralelas devem estar coincidentes e todas com um
desvio máximo de 2 mm com o isocentro de referência técnicas não moduladas,

36
Nota de revisão: o texto original referia-se hora como Gantry, hora como estativa. Neste documento foi
uniformizado como Gantry. 1
61
 64

1,5 mm para técnicas moduladas e 1 mm para tecnicas estereotáxicas. Os testes

devem utilizar o dispositivo de alinhamento de LASER´s indicado na tabela 1.
Procedimentos
Alinhar o dispositivo para alinhamento de LASER´s com a sombra do reticulado.
Verificar se os lasers se cruzam nas indicações do dispositivo dentro da tolerância
especificada. Deslocando-se a mesa em sentido lateral, em todo seu intervalo de
trabalho; o laser não deve deslocar-se em relação à marca mais que 2mm. A
horizontalidade e verticalidade dos lasers com as imagens que são projetadas nas
paredes contrapostas.
É recomendável realizar marcas leves sobre as paredes, as quais possam facilitar
posteriormente o reajuste dos lasers.

iv. Centro do Reticulado com o Feixe Luminoso37

A projeção do centro do reticulo deve coincidir com o eixo de rotação do
colimador dentro de uma tolerância de 2mm.
Procedimento
Posicionar um dispositivo de verificação ou folha de papel milimetrado de forma
coincidente com a projeção do reticulado.
Ajustar o DFS para 100cm.
Girar o colimador para C=90 e C=270 e observar se o centro da projeção se desloca
mais do que 2mm em relação a posição inicial ao longo da movimentação

v. lndicadores de Tamanhos do Campo

Deve-se comprovar que os tamanhos do campo indicados pela escala do
colimador correspondam com os do campo luminoso. É empregada uma planta
onde se tenha traçado previamente quadrados com tamanhos de campo típicos
(5, 10, 15, 20, 30cm, etc.). A divergência não deve exceder 2mm para tratamento
de campos largos ou 1 mm para tratamentos de estereotaxia.
Procedimentos
Posicionar um dispositivo com a planta dos diversos tamanhos de campos a ser
testados na DFS 100cm.
Ajustar o campo luminoso até coindidir com as marcações do dispositivo.
Registrar o resultado indicado no indicador de tamanho de campo.

vi. Cunha Virtual/ Dinâmica /Universal

Se há a opção de escolher uma “cunha efetiva” apartir da combinação de uma
cunha de 60 com um campo aberto recomenda-se testar o angulo de 45. Se na
isntituição há utilização de cunha de 60, deve-se considerar avaliar esta cunha
espécificamente.
Procedimentos
Verificar o funcionamento normal desta cunha para cada energia na taxa de dose
típicamente utilizada na rotina38.

37
O texto original apresentava estes testes como diários na sugestão de formulário a ser preenchido e
como mensal na descrição dos testes. Para esta revisão recomenda-se que seja realizado em ambos os
momentos
38
Nota da Revisão: Devido a obrigatoriedade de haver verificação diária de todos os feixes impostas pela
Norma CNEN 6.10 e RDC 20/2006, e a praticidade de uso destes dispositivos sugerimos que o usuário
avalie a funcionalidade com este dispositivo. 1
61
 65

vii. MLC39
Recomenda-se que uma análise qualitativa do teste de Picket Fence seja realizado
semanalmente40 com um exame cuidadoso da imagem adquirida por filme
estático ou imagem de EPID.
O teste Picket Fence verifica a precisão e alinhamento da posição das lâminas.
É usado principalmente para identificar quaisquer alterações no desempenho do
MLC ao longo do tempo, comparando os resultados aos testes anteriores.
O método de teste (filme, detectores de estado sólido, software, EPID) deve ser
sensível o suficiente para detectar erros menores que o nível de tolerância e ter a
capacidade de analisar todas as folhas MLC.
Testes específicos do fornecedor também são recomendados dependendo do
modelo de MLC usado. Cada fornecedor tem recomendações exclusivas de
programa de manutenção preventiva e, portanto, a substituição de motores e
folhas MLC pode variar em frequência.

Procedimentos para o Picket Fence

O teste do Picket Fence compreende oito
movimentos consecutivos de um campo retangular
de 5 cm de largura.
Examinar as linhas de partida entre os campos de 5
cm de largura para detectar deslocamentos no
posicionamento das folhas. As linhas de
correspondência entre os campos de 5 cm de
largura devem ser retas e aproximadamente iguais
em intensidade para o teste semanal/diário em
equipamentos sem IMRT. Este mesmo teste pode
ser utilizado para equipamentos que realizam
IMRT(sob um outro procedimento e análise
Figura 17: Linhas resultantes do teste
de Pickt Fence
quantitativa).

viii. Posicionamento do EPID

A precisão deste processo deve ser testada diariamente dentro da tolerância de
2mm para imagens planares e 1mm para imagens tridimensioais e SRS / SBRT
(independente da fonte e formato da imagem).
Procedimento
Posicionar um dispositivo de testes com marcador fiducial sobre a mesa de
tratamento de forma que o marcador referencie a posição do eixo central.
Posicionar EPID em uma posição de rotina para uso clínico41 e obter uma imagem.
Avaliar o desvio encontrado.

39
Em equipamentos que são utilizados para tratamento com IMRT.
40
Nota da Revisão: Apesar do TG 142 recomendar a realização semanal deste teste, devido a opção pela
distribuição entre testes diários, mensais e anuais, o teste do Picket Fence foi colocado nesta parte do
documento. Outro motivo é que a disponibilidade de um EPID torna a realização deste teste de forma
diária extremamente simples e rápida.
41
Nota da revisão: havendo mais de uma posição utilizada na rotina, recomenda-se alternas estas posições
a cada dia. 1
61
 66

ix. Imagem e coordenadas EPID

As imagens devem ser obtidas sem grandes alterações e as cordenadas devem
esta sempre corretas, inviabilizando o uso do equipamento caso haja divergencia.

5.3.1.3. Testes Dosimétricos

Para os testes dosimetricos diários os procedimentos (incluindo DFS, Abertura de
Colimador, Energia, Taxa de Dose, forma de calibração) podem variar para cada combinação
fornecedor do dispositivo/modelo do LINAC/convenções do serviço, mas devem ser
suficientes para avaliar os itens descritos a seguir.

i. Constância da Dose de Referência

O técnico em radioterapia deve verificar a constância da dose de referência para
as qualidades dos feixes de fótons, assim como para cada energia de elétrons, de
maneira que todas as qualidades de elétrons sejam verificadas no curso da
semana. Para qualquer que seja o caso a variação não deve ser maior do que 3%
em relação a valor de referência.

ii. Simetria e Planura42

O técnico em radioterapia deve verificar esta constância para todas as qualidades
de fótons e elétrons, empregando para isto o mesmo dispositivo de verificação
diária assumindo as mesmas considerações citadas anteriormente e uma
tolerância de 1% em relação ao valor de referência.

iii. Constância da Energia do Feixe

O técnico em radioterapia deve verificar esta constância da qualidade do feixe
para todas as qualidades de fótons e elétrons, empregando para isto o mesmo
dispositivo de verificação diária e assumindo uma tolerância de 2% ou 2mm 43.

iv. Constância da Taxa de Dose

Durante a realziação dos testes anteriores o técnico deve observa a flutuação da
taxa de dose indicada na tela do equipamento, assumindo como tolerância para
casos de IMRT e tecnicas estereotaxicas uma flutuação máxima 2% para a taxa de
dose utilizada na realização destas tecnicas.

42
O texto original sugere este teste como mensal, entretanto devido a obrigatoriedade imposta pela
RDC20/2006 e Norma CNEN 6.10 para disponibilidade de um dispositivo de verificação de dose diária
e estes dispositivos na mesma exposição serem capazes de avaliar este parâmetro, foram adotadas a
recomendações e tolerâncias do TG 142 para que esta verificação seja realizada diariamente
43
Nota da Revisão: exclusivo para casos de elétrons, em que pequenos desvios de posicionamento podem
indicar divergências acentuadas. Quando for identificado um desvio superior a 2% e o dispositivo de
verificação diária não for capaz da avaliação em profundidade, o físico deve ser informado para avaliar
se a dose de referência se encontra a uma profundidade de 2mm 1 da medida
61
 67

5.3.1.4. Tabela Resumo

Tabela 8: Testes Diários de LINAC

Tolerância do tipo de máquina
PROCEDIMENTO SEM - IMRT IMRT SRS/SBRT
SEGURANÇA
Luzes de Advertência Funcional
Sistema de Visualização do Paciente Funcional
Sistema de Anti-colisão Funcional
Sistema de Parada de Emergência (Console, Porta) Funcional
Programação (Console) Funcional
Verificação de câmaras monitoras Coincidentes
MECÂNICOS
Movimentos Funcional
Telêmetro Óptico 2mm
Posição dos Lasers 2 mm 1.5 mm 1 mm
Centro do Reticulado com o Feixe Luminoso 2mm 2mm 1mm
Indicadores de Tamanhos do Campo 2mm
Cunha Virtual/Dinâmica /Universal 2%
MLC Sem alterações Grosseiras
Posicionamento do EPID
Imagens planares 2mm 2mm 1mm
Imagens tridimensionais 1mm

Coordenadas exatas e para imagens acompanhar a

Imagem e coordenadas EPID evolução comparando com os resultados do aceite e
recomendações do fabricante

DOSIMÉTRICOS
Constância da Dose de Referência
Fótons 2%
Elétrons 3%
Simetria e Planura 1% em relação a referência
Constância da Energia do Feixe
Fótons 2%
Elétrons 2% ou 2mm
Constância da Taxa de Dose 2% 2%

1
61
 68

5.3.2. Testes Mensais

5.3.2.1. Testes dos Sistemas de Segurança

i. Topo de mesa
A mesa possui limites definidos pelo fabricante para todos os seus movimentos,
sendo o mais crítico o movimento vertical. Geralmente o limite vertical superior
da mesa coincide com o DFS=100 cm e com a posição de mesa VRT=0 cm.
Procedimento
Identificar os valores indicados pelo fabricante para posição de máxima de
deslocamento de mesa.
Movimentar a mesa aos limites vertical inferior e superior e verificar a
concordância com a indicação do fabricante.

ii. Controle de códigos de aplicadores de elétrons

A irradiação só deve ser possível com um acessório se o código correspondente
ao acessório estiver ativo.
Para LINAC´s com fótons e elétrons, deve-se verificar se há um mecanismo de
segurança funcionando para evitar irradiação de elétrons sem os acessórios
aplicadores ou se não é possivel emitir um feixe de fótons com aplicador de
elétrons inserido. Cada acessório deve permanecer firme e imóvel, para diferentes
orientações de Gantry e Colimador.
Para casos em que é necessário deslocar parte dos cones para que o telêmetro
seja visível, não deve ser possível a irradiação, sem que o cone retorne à sua
posição correta.
Procedimento
Inserir cada um dos aplicadores de elétrons e verificar se há a correta identificação
do aplicador com o codigo esperado (seja inserção manual ou reconhecimento
automático).
Para cada aplicador testado, inserir um código incorreto (se for possível) e verificar
se é possivel emiter feixe.

iii. Posição dos colimadores de fótons para os aplicadores de elétrons

Os colimadores de fótons possuem uma posição pré definida para cada
combinação de energia e aplicador de elétrons, maior que a abertura nominal do
aplicador. Esta posição é informada pelo fabricante no manual do LINAC e deve
ser verificada.
Procedimentos
Inserir cada um dos aplicadores de elétrons e verificar se há a correta
movimentação automatica do colimador de fótons para cada combinação
aplicador/energia.

iv. Controle de codigos de filtos em cunha

Repetir para os filtros em cunha os mesmos testes realizado com aplicadores de
elétrons.

1
61
 69

v. Campos permitidos para filtros

Devido ao limite de tamanho físico dos filtros que podem ser inseridos, os
colimadores de fótons possuem uma posição limite de abertura na presença
destes acessórios. Estes limites são informados pelo fabricante.
Procedimentos
Inserir cada um dos filtros e verificar se é possivel programar um campo maior que
o indicado no manual do equipamento.

vi. Sistema de Parada de Emergência (botão de emergencia)

Os LINAC´s devem possuir botões de emergência localizados no painel de controle e,
internamente à sala, em sua entrada e, pelo menos, em uma das paredes próximas à
fonte de radiação44 para interromper o fornecimento de energia elétrica ao
equipamento. Para casos em que ocorrer a interrupção no fornecimentos durante a
emissão do feixe, o LINAC´s devem dispor de recurso para que a quantidade de feixe
emitida seja identificável.
Procedimentos
Verificar o corte de energia elétrica ao acionar-se os botões de emergência dentro
da sala de tratamento (em paredes, modulador, etc.)
Verificar se, em caso de falta de energia elétrica, a unidade monitora cedida
permanece visível pelo menos durante vinte minutos ou se possui um contador
mecânico que mostre as unidades fornecidas. Neste último caso, é necessário
controlar a correspondência entre o contador eletrônico e mecânico.

5.3.2.2. Testes Mecânicos

i. lndicadores Angulares de Gantry
Devem ser controladas todas as escalas de rotação (painéis de controle no
camando e dentro da sala) correspondentes aos movimentos do gantry dentro de
uma tolerância de 1o.
Procedimentos
Com um nível, deve-se verificar a coincidência das escalas (mecânicas e
eletrônicas, no equipamento e no console) do gantry ao menos em duas posições
verticais e horizontais (0, 180º, 90º e 270º).

ii. lndicadores Angulares de colimador

Devem ser controladas todas as escalas de rotação (painéis de controle no
camando e dentro da sala) correspondentes aos movimentos do colimador dentro
de uma tolerância de 1o.
Procedimentos
Com o gantry nivelada em posição horizontal (90º ou 270º), introduzindo-se o
nível em um lado do colimador, deve-se verificar as escalas angulares deste
(mecânicas e eletrônicas).

iii. Posição do lsocentro Mecânico

A posição do isocentro mecânico (interseção ideal dos eixos de rotação do
colimador, gantry e mesa) deve ser determinada para todos os intervalos de
rotação do colimador, gantry e mesa. A tolerância caracteriza-se como do

44
Exigência imposta pela Norma CNEN 6.10 1
61
 70

diâmetro de 2 mm da esfera que contém o ponto ideal de interseção para todos

os eixos. Este será o isocentro mecânico.
Procedimento
O ponteiro deve ser colocado sob o colimador
Fixar um lápis com ponta comprida e bem afiada (ou uma haste metálica delgada,
com diâmetro aprox. 5mm e 10cm de comprimento, com ponta comprida e
afiada), em um extremo ou em uma borda da mesa, retirando a malha.
Com o gantry em posição vertical, fazer coincidir a projeção da ponta do lápis com
a projeção do reticulado (coloca-se uma cartolina ou plástico alvo para ver as
projeções).
Deve-se encontrar uma posição intermediária para o lápis, de maneira que
rodando o gantry nas quatro posições (as duas verticais e as duas horizontais) a
diferença entre as projeções do reticulado e do lápis sejam menores que a
tolerância especificada. Sendo observdor se nesta posição do lápis o telêmetro
indica a DFI correspondente.
O isocentro mecânico raramente é encontrado na primeira tentativa, ou seja, este
teste requer várias aproximações até se conseguir que o ponteiro (que gira junto
com o colimador) não se afaste do ponteiro que está situado sobre a mesa (fixo)
mais que a tolerância especificada.
Após encontrar os desvios individuais máximos de cada movimento, identificar o
eixo em que este desvio máximo ocorre e encontrr o desvio global:
𝜎 = √𝑥 2 + 𝑦 2 +𝑧 2
iv. Telêmetro
É conveniente que o fabricante informe a distância da fonte à parte exterior do
diafragma; logo, com a ajuda de uma fita métrica, pode ser medida a distância
deste até o plano para o qual se quer conhecer a DFS.
As leituras de distâncias devem ser claras e dentro da tolerância de 0,2 cm no
intervalo de uso (em geral DFI ± 20cm).
Preferivelmente, deve-se dispor um ponteiro de comprimento fixo ou ajustável à
distância entre a DFI e o final do sistema de diafragma. Atualmente, quase todos
os fabricantes oferecem ponteiros mecânicos, o que facilita verificar o indicador
luminoso de distância e deve ser empregado somente para a comprovação do
telêmetro, sendo guardado em um lugar onde não sofra golpes nem tensões,
verificando-se sua integridade física a cada uso.
Procedimento
METODO 1
Posicionar o telêmetro mecânico calibrado no DFS=100cm e movimentar a mesa
de formar que esta apenas toque o telêmetro sem o movimentar.
Retirar o telêmetro mecânico e conferir se a indicação óptica coincide com a
indicação mecânica.
Testar outras posições de DFS, caso a mesa ou o telêmetro mecânico não se
extendam até a outras distâncias do intervalo de uso pode-se utilizar anteparos
planos e lisos de dimensões conhecidas como auxiliar.
METODO 2
Se não se dispõe de um dispositivo específico para controlar as distâncias
proporcionadas pelo telêmetro, pode ser utilizada uma cuba de acrílico como
método alternativo.
1
61
 71

Com o Gantry em posição vertical e colimador a 0o, posicionar a cuba de acrílico

sobre a mesa de maneira que uma das faces fique em posição vertical, nivelada e
alinhada com a projeção do reticulado transversa em frente à escala do telêmetro.
A essa face se adere um papel milimetrado.
A progeção da escala luminosa deve manter a escala do papel milimetrado.

v. Escalas da Mesa
As escalas vertical e lateral da mesa devem ser verificadas quanto a sua origem.
Procedimento
Escala vertical: Coloca-se a parte superior da mesa à altura do isocentro e esta
deve indicar zero na escala.
Escala lateral: Com o isocentro no centro da parte superior da mesa a escala deve
marcar zero.

vi. Horizontalidade e Deslocamento Vertical da Mesa

Emprega-se um nível de bolha, deslocando-se a mesa em diferentes sentidos
(longitudinal, lateral, rotação) não devendo haver inclinações ou deformações que
provoquem desvios superiores a 0,2 cm dentro do intervalo de uso.
O movimento vertical pode ser comprovado com ajuda de um nivelador ou fio de
prumo com chumbo, que sirva de referência em relação a um ponto extremo da
mesa, verificando se este não se afasta do prumo dentro da tolerância de 0,2 cm.
Estes testes devem ser realizados com e sem peso sobre a mesa.
Procedimento
Horizontalidade: Com a mesa na posição de origem, utilizar um nível de bolha em
pelos menos 5 posições, cobrindo a amplitude longitudinal e lateral da mesa
verificando possiveis inclinações ou deformações no tampo da mesa. Repetir o
prociedimento para deslocamentos típicos na posição da mesa.
Verticalidade: Com um fio de prumo preso a estrutura do gantry e já estabilizado,
estabelecer uma referência de afastamento em relação a uma das laterais da
mesa. Efetuar o movimento vertical da mesa e quantificar se há um afastamento
da referência menor do que 2 cm dentro da faixa de uso (geralemente 20 cm,
abaixo do isocentro)

vii. Indicador angular de mesa

Devem ser controladas todas as escalas de rotação (paineis de controle no
camando e dentro da sala) correspondentes aos movimentos da mesa dentro de
uma tolerância de 1o.
Procedimentos
Com o Gantry 0º, Colimador a 0º e Mesa a 0º e DFS=DFI sobre uma superficie
plana e tomar a projeção do reticulado como referência.
Girar a mesa nos dois sentidos, de formar que a projeção do eixos do reticulado
se alternem (idealmente, 90º para cada lado).

viii. lntensidade do Campo de Luz

É recomendado que a intensidade do campo luminoso corresponda às
especificações do fabricante dentro de 10% do valor medido durante os testes de

1
61
 72

aceite (preferivelmente não menos que 40 Lux). Deve-se limpar o espelho e, se

necessário, considerar a substituição da lâmpada.
Procedimento
Colocar um campo de 10x10 cm2, acender a luz do campo e apagar todas as luzes
da sala de tratamento.
Colocar um fotômetro calibrado (com abertura de 1 mm ou menor) no centro de
cada quadrante do campo de luz na DFI.
Calcular o valor médio para os quatro quadrantes.

ix. Alinhamento do Feixe Luminoso com o Reticulado

O centro do reticulado deve coincidir com o centro mecânico; se há alguma
incongruência entre o campo de luz e o centro mecânico, geralmente ajusta-se
primeiro a posição da fonte de luz antes de proceder ao ajuste final do reticulado.
O eixo de rotação do colimador e a projeção do campo luminoso devem ser
congruentes dentro da tolerância especificada para todos os intervalos de
movimentos mecânicos. A imagem do reticulado deve projetar-se ao longo deste
eixo.
Para isto deve ser comparado o centro do campo luminoso com o centro do
reticulado (ou o centro mecânico), as arestas do campo nominalmente simetrico
devem ser de fato simétricas em relação a este centro e perpendiculares entre si.
Procedimento
Para um centro de reticulado ajustado com o exixo mecânico, arbitra-se uma
determinada abertura de colimador simetrica.
Verifica-se se a distância entre as arestas opostas e o centro do reticulado são
identicas.
Gira-se o colimador e verrifica-se se as distâncias e simetrias permanecem
inalteradas.

x. Ortogonalidade do campo luminoso

A projeção do feixe luminoso deve ser ortogonal dentro do intervalo DFI+20cm
(deve verificar-se previamente o deslocamento vertical da mesa).
Procedimento
Com o Gantry 0º, Colimador a 0º e Mesa a 0º e DFS=DFI sobre uma superficie
plana e tomar a projeção do reticulado como referência.
Movimentar a mesa verticalmente verificando-se o deslocamento da imagem do
centro do reticulado se mantém dentro da tolerância especificada.
Não deve ser observado desvio.

xi. Indicadores de tamanho de campo Fótons

A indicação de abertura do colimador deve ser verificada para os principais
campos de referência utilizados na rotina, não devendo o campo luminoso
exceder 2 mm de desvio em relação ao valor indicado nominalmente.

xii. Paralelismos do campo luminoso

O paralelismo entre as faces opostas de um par de colimador deve ser verificado
medindo-se as diagonais e verificando a razão percentual entre os valores obtidos.

1
61
 73

xiii. Coincidência de Campos de Luz-Radiação

Esta verificação pode ser realizada com filmes ou com sistemas de verificação
eletônica. Para testes mensais em geral é mais viável a utilização de filmes. Para
qualquer que seja a disponibilidade e método utilizado, não deve haver um desvio
superior a 2 mm para cada eixo.
Procedimento:
Posicionar o gantry em posição vertical, posicionar um filme sobre a mesa e entre
duas placa de acrílico, com DFS=DFI no filme.
Ajustar tamanho de campo (sugerido: 15cm x 10cm).
Marcar com uma agulha as quatro bordas e as orientações lado do gantry e face
do filme. Expor o filme e se o contraste ficar adequado unir os marcações feitas
com a agulha (correspondente ao campo luminoso).
Estabelecer as diferenças com o feixe radiante e luminoso.
Identificar o filme escrevendo com tinta indelével a data, o equipamento e a
energia. Arquivar o filme.

xiv. Posição dos Lasers

São 5 a 8 projeções de laser (coronal direita e esquerda, sagital parede e teto) as
quais as projeções concorrente paralelas devem estar coincidentes e todas com
um desvio máximo de 2 mm com o isocentro de referência para técnicas não
moduladas, 1,5 mm para técnicas moduladas e 1 mm para tecnicas
estereotaxitacas.
Os testes devem utilizar o dispositivo de alinhamento de LASER´s indicado na
tabela 1.
Procedimentos
Alinhar o dispositivo para alinahmento de LASER´s com a sombra do reticulado.
Verificar se os lasers se cruzam nas indicações do dispositivo dentro da tolerância
especificada.
Deslocando-se a mesa em sentido lateral, em todo seu intervalo de trabalho; o
laser não deve deslocar-se em relação à marca mais que 2 mm.
É recomendável realizar marcas leves nas projeções das paredes opostas a cada
laser, para facilitar posteriormente o reajuste dos lasers.

xv. Posição das Bandejas

O encaixe das badejas para blocos de proteção deve estar firme e livre de folgas e
deformações mecânicas que permitam movimentação da bandeja com os giros de
colimador e Gantry. É recomendável que haja disponibilidade de um sistema de
identificação automático das bandejas.

xvi. Centralização dos Cones

Os aplicadores de elétrons devem ser conferidos quanto a sua integridade física,
principalmente quanto a sua centralização em relação a projeção do reticulado.
Não exedendo 0,2 cm de desvio em nenhum eixo.
Procedimentos
Com o gantry em posição vertical, posicionar sucessivamente para os distintos
cones em uso.

1
61
 74

Colocar sobre a mesa papel milimetrado à DFI e medir as distâncias desde a cruz
até os lados do campo.

xvii. MLC
Recomenda-se mensalmente um teste de precisão da posição e velocidade das
lâminas para considerar a rotação do Gantry que pode afetar o movimento das
lâminas devido aos efeitos gravitacionais impostos ao sistema de transporte da
folha.
Testes adicionais de MLC que são usados para a IMRT são recomendados. Alguns
dos parâmetros que afetam a distribuição de dose para a IMRT incluem a precisão
posicional da lâmina e os valores de transmissão. Testes simples, como o teste
Pickt Fence podem avaliar a precisão posicional qualitativamente (pela
combinação de segmentos sequênciais e transmissão de folhas, particularmente
interleaf).

xviii. EPID
Imagens de MV planares (imagens do portal).
Observar, nos quatro ângulos cardinais, as verificações de qualidade de imagem
(escala, contraste, resolução e ruído) para todos as taxas de dose e energias a
serem usados para geração de imagens.
Para avaliação das imagens devem ser utilizados os dados da linha de base
(incluindo as médias e as faixas ou valores medidos e seus limites superior e
inferior) estabelecidas durante o teste de aceitação devem ser usados para os
critérios de GQ.
Imagens planares kV.
Os dados de linha de base do teste de aceitação são recomendados como critérios
para controle da qualidade de imagem. O usuário deve manter a qualidade da
imagem não inferior a esses dados.
Os critérios para o SRS / SBRT devem ser baseados em testes com simuladores.
TC e feixe cônico.
Essas ferramentas são usadas principalmente para localização de alvos, o que
fornece excelente informação de tecido mole e volumétrica.
A precisão de posicionamento e reposicionamento deve incluir o movimento da
mesa da posição de tratamento para a posição de imagem.
Embora a precisão espacial da reconstrução da imagem seja primordial e mais
enfatizada, os parâmetros de qualidade de imagem (contraste, ruído,
uniformidade e resolução espacial) são aspectos importantes que também devem
ser considerados. Além disso, as recomendações do fabricante para
procedimentos de recalibração de sistemas de imagens devem ser seguidas, a
menos que o usuário tenha mostrado em estudos extensivos que a frequência do
procedimento pode ser reduzida.

5.3.2.3. Testes Dosimétricos

i. Constância do Fator de Calibração
A relação entre as unidades da câmara monitora e a dose deve ser estável dentro
de 2%.
a)Fótons
1
61
 75

𝑳. 𝒌𝒕𝒑 . 𝒌𝒔 . 𝒌𝒑𝒐𝒍 . 𝒌𝑸𝑸𝒐 . 𝑵𝑫𝒘

𝑭𝑪(𝑬,𝒅𝒎𝒂𝒙,𝑫𝑭𝑺=𝑫𝑭𝑰,𝑨𝑪𝟏𝟎) =
𝒏𝑴𝑼. 𝑷𝑫𝑷(𝑬,𝒅𝒎𝒂𝒙,𝑫𝑭𝑺=𝑫𝑭𝑰,𝑨𝑪𝟏𝟎)
Procedimento:
Estabelecer uma referência para cada feixe de fótons, verificar sua constância no
tempo.

b)Elétrons
𝑳. 𝒌𝒕𝒑 . 𝒌𝒔 . 𝒌𝒑𝒐𝒍 . 𝒌𝑸𝑸𝒊𝒏𝒕 . 𝑵𝑫𝒘
𝑭𝑪(𝑬,𝒅𝒎𝒂𝒙,𝑫𝑭𝑺=𝑫𝑭𝑰,𝑨𝑪) =
𝒏𝑴𝑼. 𝑷𝑫𝑷(𝑬,𝒛𝒓𝒆𝒇,𝑫𝑭𝑺=𝑫𝑭𝑰,𝑨𝑪)

ii. Constância da Qualidade do Feixe

a)Fótons
O índice de qualidade do feixe de fótons, D20/10, (ou TPR20/10) deve permanecer
dentro do percentual de tolerância especificado em relação ao valor determinado
como de referência inicial.
Procedimento:
Deve-se realizar as leituras em água, a 10 e 20 cm de profundidade mantendo a
DFS constante para um campo de referência na DFI=DFA.
A relação deve coincidir com a relação de PDD20,10 obtido durante o
comissionamento do equipamento.

b)Elétrons
Para verificar a constância da qualidade dos feixes de elétrons, deve-se ter as
leituras em água, obtendo o quociente de ionizações (J1 e J2) em duas
profundidades diferentes: J1 à profundidade de dose máxima e J2 a uma
profundidade definida para 50% durante comissionamento do feixe.
Após a conversão das leituras para dose, as variações do quociente R50 =D50%/max%
devem estar dentro de 4% ou 2 mm dos valores estabelecidos durante o
comissionamento da unidade.

1
61
 76

5.3.2.4 Tabela Resumo

Tabela 9: Testes Mensais de LINAC
Tolerância do tipo de máquina
PROCEDIMENTO SEM - IMRT IMRT SRS/SBRT
SEGURANÇA
Topo de mesa VRT=0 cm para o DFS= 1 00cm
Controle de códigos de aplicadores de elétrons Funcionando
Posição dos colimadores de fótons para os aplicadores de
Sem desvio em ralação a orientação do fabricante
elétrons
Controle de códigos de filtros em cunha Funcionando
Campos permitidos para filtros Sem desvio em ralação a orientação do fabricante

Sistema de parada de emergência (botão de emergência) Funcionando

MECÂNICOS
Coincidência campo de luz / radiação 2 mm
Indicador angular de gantry 1.0°
Indicador angular de colimador 1.0°
Posição de isocentro mecânico 2 mm 2 mm 1 mm
Telêmetro 2 mm
Escalas de mesa 2 mm

Horizontalidade e deslocamento vertical de mesa 2 mm na faixa de uso

Indicador angular de mesa 1.0°

Intensidade do campo de luz 40 LUX
Alinhamento do feixe luminoso com reticulado 2 mm 2 mm 1 mm
Ortogonalidade do campo luminoso 2 mm
Indicador de tamanho de campo 2 mm
Paralelismo do campo luminoso 2 mm
Coincidência de campos de luz e radiação 2 mm
Posição dos LASER´s 2 mm 2 mm 1 mm
Posição das bandejas Fixa e sem folgas
MLC
Velocidade das lâminas > 0,5cm/s
Teste para campo dinâmico 1 mm
EPID
Centro da Imagem e coordenadas EPID 2 mm 2 mm 1 mm
Resolução espacial 2 mm
Escala Referência do Aceite
Contraste Referência do Aceite
Ruído Referência do Aceite
Constância do HU (para imagens tridimensionais) Referência do Aceite
DOSIMÉTRICOS
Constância do fator de calibração (dose absoluta com
conjunto dosimétrico em simulador de água)
Fótons 2%
Elétrons 2%

1
61
 77

5.3.3. Testes Anuais

5.3.3.1. Testes dos Sistemas de Segurança

i. Verificar os mecanismos de alarme
Com o engenheiro de manutenção, provocar situações de maneira a verificar o
funcionamento do sistema de alarme.
Esta tarefa deve ser realizada durante uma parada programada do equipamento.

5.3.3.2. Testes Mecânicos

i. Constância da Posição Efetiva da Fonte (feixes de elétrons)
Em muitos algoritmos de cálculo de dose em paciente, emprega-se a lei do inverso
do quadrado da distância para o cálculo a distâncias maiores de DFI, pois é
necessário conhecer a posição efetiva (virtual) da fonte. Para isto realizam-se
medidas no ar (Mi) a diferentes distâncias fonte-câmara (DFCi ), obtendo-se um
gráfico de 1/Ti½ vs DFCi, cuja extrapolação com o eixo DFC permite estimar a
posição efetiva da fonte. É recomendável que DFCi ≥DFI.

ii. MLC
Recomenda-se anualmente o teste de transmissão para incluir uma análise
quantitativa da transmissão interlâminas.
A repetibilidade da posição da folha, o disparo por MLC e a coincidência do campo
de luz e do campo de raios X são testes destinados a verificar o alinhamento dos
MLCs.
Procedimento
Para a transmissão, seguir o mesmo procedimento utilizado para vericação da
transmissão de filtros e bandejas.
Para coincidência de campo, utilizar o mesmmo procedimento dos colimadores
tradicionais.

5.3.3.3. Testes Dosimétricos

i. Alinhamento do Eixo de Radiação
Este teste pode ser realizado tomando-se várias radiografias do feixe a diferentes
distâncias da fonte; para isto é necessário relacionar todos os filmes a um mesmo
ponto (por exemplo, o centro do reticulado), determinado no ponto anterior. Os
filmes irradiados são rastreados com um densitômetro em duas direções
perpendiculares, a fim de localizar o centro do campo de radiação; estes centros
são plotados para determinar se existe alguma tendência de deslocamento em
relação ao ponto de referência escolhido.

Colimador
Colocar o gantry em posição vertical, fechar um par de garras do colimador (deixar
o outro aberto). Pôr um filme de verificação sobre a malha da mesa (com as
lâminas correspondentes para o equilíbrio eletrônico) na DFI. Expor o filme várias
vezes para diferentes ângulos de colimador (por exemplo: 0, 120º e 240º) e revelar
a placa. As linhas obtidas devem interceptar-se em um círculo de diâmetro menor

1
61
 78

que a tolerância especificada. Repetir o procedimento para o outro par de garras

do colimador.

Gantry
Colocar o gantry em posição vertical, fechar um par de garras do colimador (deixar
o outro aberto). Pôr uma placa de raios-X de maneira que fique perpendicular à
mesa e que contenha o eixo central do feixe para todas as posições do gantry.
Pode-se aderir o filme à alguma das faces de uma cuba de acrílico, após o
nivelamento da mesma. Fazer coincidir a projeção de uma linha da cruz com o
canto da placa, e acomodar a mesa de maneira que a DFI fique aproximadamente
na metade da placa. Expor a placa várias vezes para diversos ângulos do gantry,
evitando que haja superposição. Tarcar cuidadosamente com uma agulha a
posição da cruz luminosa à DFI e revelar a placa. As linhas obtidas devem
interceptar-se em um circulo de diâmetro menor que a tolerância especificada.
Repetir o procedimento para o outro par de garras do colimador.

Mesa
Colocar o gantry em posição vertical, fechar um par de garras do colimador (deixar
o outro aberto). Colocar um filme de verificação sobre a malha da mesa (com as
lâminas correspondentes para o equilíbrio eletrônico) à DFI. Expor o filme várias
vezes para diferentes ângulos da mesa, evitando que haja superposição, e revelar
a placa. As linhas obtidas devem interceptar-se em um circulo de diâmetro menor
que a tolerância especificada.
O teste pode ser realizado também utilizando-se um fantoma rastreador
automatizado.

ii. Fatores de Campo/Fator Aplicador de Elétrons

A verificação dos fatores de campo deve ser realizada seguindo o mesmo
procedimento empregado durante o comissionamento da unidade; é
recomendado que sejam medidos em fantoma, à profundidade de referência 5 cm
e para os vários campos utilizados (por exemplo, 5x5, 10x10, 20x20 e 30cmx30cm).
Para campos quadrados com lado ≤ 5 cm, devem ser empregadas câmaras de
pequeno volume (0,1-0,3 cm3).
Quando não se dispõe de um fantoma de água com as dimensões adequadas, os
fatores de campo podem ser medidos no ar, com a câmara colocada à DFS de
interesse, com capa de equilíbrio. Neste caso, o fator do campo quadrado de lado
i, calculado para o máximo de dose em fantoma, pode ser determinado como a
combinação do fator de dispersão no colimador (Fcol) e o fator de fantoma (NPSF):

iii. Verificação de Fatores Filtro e Bandeja

A verificação dos fatores filtro deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento
empregado durante o comissionamento da unidade.
Antes de tomar as medidas, deve ser verificado se cada filtro se encaixa
perfeitamente em sua posição (que não tenha folga) e que não se desloque ainda
que haja movimento do gantry e/ou do colimador.
1
61
 79

Deve ser verificado se cada filtro está devidamente identificado e se traz as

dimensões máximas do campo para o qual o filtro pode ser usado.
Devem ser verificados os fatores para todos os filtros disponíveis, levando em
conta as diferentes orientações (preferivelmente 90º e 270º de colimador e
gantry).
Se a variação máxima do fator é < 2%, pode ser empregado o valor médio para
todas as orientações do filtro; caso contrário, deve ser revisado o mecanismo de
posicionamento do filtro; se não for solúvel este problema, deve-se empregar
diferentes fatores para cada orientação.
De igual maneira, se a dependência do fator em relação ao tamanho do campo é
< 1%, pode ser empregado o valor médio.
Procedimento:
Para a bandeja o fator de atenuação é determinado de maneira semelhante, para
o campo de referência (10cm x 10cm) e para cada tipo de bandeja disponível. Se
existirem bandejas com ranhuras, o fator será obtido através de leituras médias
para várias posições do colimador com a bandeja.

iv. Constância do PDD/TPR

Os fatores PDD, TTR ou TPR devem ser revisados, comparandos com seus valores
obtidos durante o comissionamento da unidade. A verificação deve ser realizada
seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da
unidade.
É recomendado que sejam medidos para vários campos de uso. Para campos
quadrados de lado menor que 5 cm, devem ser empregadas câmaras de pequeno
volume (0,1-0,3 cm3).
É recomendado seguir o mesmo procedimento utilizado para determiná-lo,
selecionando para isto três tamanhos de campo que cubram os valores utilizados
e duas profundidades. Sugestão: 5x5, 10x10, 20x20 cm2.
Se não for coletada a informação mediante uma varredura em profundidade, o
PDD pode ser verificado tomando quocientes de leituras a duas profundidades
diferentes para um mesmo tamanhos de campo e comparar este quociente com
os quocientes dos PDD tabelados à DFS correspondente.

v. Constância do Perfil de feixe: Simetria, Planura e Penumbra:

Estas medidas devem ser realizadas geralmente em função das exigências ou
necessidades de dados de entrada do sistema de planejamento computadorizado
disponível, durante o processo de comissionamento da unidade. Para isto é
recomendável empregar um fantoma rastreador automatizado (beam analyzer).
A planura e a simetria do feixe devem ser medidas em perfis ortogonais sobre o
plano transversal ao eixo do campo e preferivelmente para vários ângulos do
gantry. A constância destes parâmetros significa que não deve ser permitido um
incremento absoluto maior que a tolerância especificada em algum destes
parâmetros, em relação a seus valores de referência. A partir das cartas de perfis
de dose do fabricante.
Planura: Pode ser definida como a variação percentual máxima permissível da
dose dentro de 80% do FWHM do perfil do campo em um plano transversal ao
eixo do feixe a uma profundidade definida ou combinada (dmáx , 10 cm, etc);
1
61
 80

geralmente são selecionados os planos principais que contêm o eixo do colimador

(in-plane, cross-plane). A planura pode ser medida em um fantoma de água com
sistema de rastreamento automatizado, ou em um simulador de plástico, através
de filmes de verificação, para o que é necessário: dispor-se de um densitômetro
com possibilidades de rastreamento e conhecer a característica sensitométrica
dos filmes empregados.
Simetria: Os resultados do rastreamento anterior podem ser utilizados na
determinação da simetria do feixe, que geralmente é definida como o desvio
percentual máximo entre a dose em ambos os lados do campo a 80% de sua
largura total.
𝑒𝑠𝑞 𝑑𝑖𝑟 𝐷𝑚𝑎𝑥 𝑥𝐷𝑚𝑖𝑛
𝐷80% − 𝐷80%
𝑆= 𝑥100% 𝑃= 𝑥100%
𝐷𝑐𝑒𝑛 𝐷𝑚𝑎𝑥 + 𝐷𝑚𝑖𝑛

onde: Dmax, Dmin: são as doses máxima e onde: Di80%, Dd80%: são as doses no
mínima, respectivamente, dentro da lado esquerdo e direito a 80% da
área de 80% do FWHM do campo. largura total, respectivamente.

Penumbra: Pode ser obtida a partir de um filme radiográfico ou de verificação, ou

mediante um fantoma de água com rastreador automático. É definida como a
distância lateral entre 80% e 20% da dose no eixo do feixe, a cada lado deste e à
profundidade do máximo de dose.

vi. Controle das câmaras monitoras: reprodutibilidade, linearidade

Estes valores, denominados de referência, devem estar registrados juntamente
com as características do dosímetro empregado.
Reprodutibilidade: a dispersão relativa (a/<L>) das leituras tomadas com o
dosímetro deve ser <=0,5%.
Procedimento: pode-se considerar a dispersão das leituras registradas no ponto
anterior.
Linearidade: a relação entre a unidade monitor (UM) e a leitura média do
dosímetro (<L>) deve ser linear.
Procedimento: seguir o recomendado no parágrafo no item 4.3.1.5, usando a
mesma configuração anterior, variando a unidade monitor, no intervalo de uso.

vii. Dependência da dose de referência: Taxa de Dose e ângulo do Gantry

A resposta da câmara monitora deve ser independente da taxa de dose usada
(≤1%); caso contrário, a câmara monitora deverá ser calibrada para cada taxa de
dose que se utilize.

viii. EPID
A revisão anual da dose de imagem é suficiente devido ao impacto mínimo na dose
total e em virtude das revisões diárias/mensais existentes de muitos parâmetros
que detectariam as alterações que poderiam afetar a dose. A frequência de
medição da dose e da qualidade/energia do feixe depende da estabilidade
provável do sistema e dos detalhes da utilização clínica; por exemplo, se a dose de
imagem estiver incluída no plano de tratamento, mas representar <10% da dose
prescrita, uma variação de 20% na dose de imagem
1 resultará apenas em um erro
61
 81

de dose de 2%. Este relatório recomenda a avaliação anual da dose de imagem,

que pode ser considerada mais necessária pelo usuário individual com base na
utilização clínica e na estabilidade observada do sistema.
Como esses sistemas de imagem são frequentemente usados diariamente e são
capazes de fornecer uma dose de radiação significativa, uma medida direta da
dose de imagem e da qualidade/energia do feixe é recomendada pelo menos
anualmente. Tal como acontece com as recomendações para imagiologia de kV,
os dados da linha de base (incluindo as médias e intervalos ou valores medidos e
seus limites superior e inferior) estabelecidos durante o teste de aceitação devem
ser utilizados para os critérios de GQ. Consistente com as recomendações do TG-
75 (“Manejo da dose de imagem durante IGRT”), a tolerância para variação da
dose de imagem e energia do feixe a partir das medições da linha de base
identificadas durante o teste de aceitação deve ser estabelecida de tal forma que
o paciente apresente aumentos clinicamente insignificantes em determinantes
estocásticos e determinísticos risco, mantendo os parâmetros de qualidade de
imagem.

1
61
 82

5.3.3.4 Tabela Resumo

Tabela 10: Testes anuais de LINAC

Tolerância do tipo de máquina
PROCEDIMENTO SEM - IMRT IMRT SRS/SBRT
SEGURANÇA:
Verificar os mecanismos de alarme Disponível
MECÂNICOS:
Posição do isocentro mecânico 2mm Global
Constância da posição efetiva da fonte 2 mm
MLC
0,5% em relação à referência
Transmissão
2 mm
Coincidência de luminoso e radiação
Recomendações do
Testes dinâmicos
Fabricante
DOSIMÉTRICOS:
Alinhamento do eixo de radiação 2 mm 2 mm 1mm
Verificação de fatores filtros 2% individual, mas assume-se o valor médio como resultado
Verificação de fatores bandeja 2% individual, mas assume-se o valor médio como resultado
Constância do PDD/TPR 1%

Constância do perfil de feixe: Simetria, Planura e 1%

Penumbra
Controle das câmaras monitoras: reprodutibilidade,
0,5%
linearidade
Dependência da dose de referência: Taxa de dose e
≤1%
ângulo do gantry
EPID

5.4. Técnicas Especiais em Teleterapia

Há um certo número de técnicas especiais usadas em teleterapia, tais como irradiação
de corpo inteiro, de meio corpo, radiocirurgia estereotáxica, radioterapia intraoperatória,
terapia com elétrons de corpo inteiro, terapia rotacional com elétrons, etc., que requerem um
programa particular de GQ.
Para maiores detalhes devem ser consultados protocolos para cada técnica em
particular.

1
61
 83

6. GARANTlA DA QUALlDADE DE SISTEMAS DE PÓS-CARREGAMENTO DE BRAQUITERAPIA

A variabilidade dos equipamentos e fontes utilizados em braquiterapia, assim como os
distintos padrões de prática clínica nesta especialidade, eliminam a possibilidade de
estabelecer um protocolo único de GQ. Por isto é necessário que cada físico médico, baseado
em sua experiência clínica, desenvolva seu próprio programa de GQ para o equipamento e
fontes de braquiterapia. Aqui são apresentadas as recomendações gerais para estes
equipamentos.

6.1. Generalidades
O presente documento inclui apenas recomendações para braquiterapia com fontes
seladas. Os sistemas de carregamento remoto podem ser constituídos por instalações
convencionais de Baixa Taxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxa de Dose (HDR). No presente
documento estão incluídos os principais aspectos da GQ de equipamentos de carregamento
remoto automático para fontes de Alta Taxa de Dose.
As características de uma fonte selada (encapsulada) dependem fortemente da
distribuição da atividade dentro da fonte e dos detalhes do encapsulamento da mesma. Por
isto, é fundamental que o usuário se preocupe em obter do fabricante as informações
detalhadas da fonte, bem como avaliar as possíveis implicações destas características na
dosimetria clínica.
Ainda que os distribuidores comerciais de
fontes de braquiterapia ofereçam uma medida da
intensidade das mesmas, não se deve confiar
somente neste valor para a realização dos cálculos
de dose nos pacientes. A instituição que possuir um
serviço de braquiterapia deve ser capaz de verificar
independentemente a intensidade de suas fontes.
No passado da prática da braquiterapia, era
comum aceitar a intensidade das fontes
especificada pelo fabricante. Atualmente,
observou-se que os limites do desvio padrão
reportados por alguns fabricantes de até ±10%
podem ter efeitos não esperados no tratamento do Figura 18: Modelo de certificado de calibração de
paciente. Por isto, à semelhança da teleterapia, o uma fonte, folha digitalizada.
usuário deve calibrar cada uma das fontes que irá
empregar (3).
Para a caracterização da intensidade das fontes de braquiterapia é recomendado
empregar a grandeza Intensidade de Kerma no Ar, definida como o produto da Taxa de Kerma
no ar e o quadrado da distância entre o ponto de calibração e o centro da fonte no eixo
bissetor da mesma (43). Se simboliza como SK e suas unidades são:

[SK] : µGy-m2-h-1  cGy-cm2-h-1

Esta grandeza é numericamente igual à Taxa de Kerma no Ar de Referência K r (42),

diferindo por definição desta última em que SK pode ser determinada a qualquer distância
onde a fonte possa ser considerada pontual, enquanto que Kr é definida especificamente a
um metro.
1
61
 84

Para fontes de sementes de 192Ir, podese empregar a grandeza Intensidade Linear de

Kerma no Ar, definida como SK por unidade de comprimento da fonte.
Ao se receber um aplicador de braquiterapia, deve ser verificado se a posição da(s)
fonte(s) dentro deste corresponde à prevista pelo fabricante, bem como qualquer acessório
ou peça destinada a atenuar ou modificar a radiação no aplicador ou se há qualquer tipo de
imperfeição.
As fontes empregadas em braquiterapia devem possuir uma calibração com
rastreabilidade direta ou secundária aos padrões nacionais ou internacionais. Para novos
radionuclídeos introduzidos nesta prática, para os quais não existe ainda um padrão nacional
ou internacional adequado, pode ser empregada a rastreabilidade remota como via para
estabelecer um padrão temporal local.
Idealmente, toda fonte a ser implantada em um paciente deve possuir uma calibração.
É recomendado que todas as fontes de T1/2 longa estejam calibradas.
A calibração assinada pelo fabricante é comumente aceita como válida pela instituição.
No entanto, é responsabilidade da referida instituição verificar se esta calibração está correta.
A instituição deve então comparar o valor reportado pelo fabricante com o verificado
por outra via; se ambos estiverem dentro dos limites aceitáveis podem ser empregados para
fins clínicos, qualquer um dos dois.
Se a discrepância na intensidade da fonte for maior que 3%, deve ser investigada a
causa desta diferença; se a discrepância exceder 5% é recomendado relatar isto
imediatamente ao fabricante. Nestes casos será aconselhável solicitar ao fabricante uma
revisão da calibração para esclarecer estas diferenças. Se houver um adequado programa de
redundância para verificar se o sistema dosimétrico da instituição (padrão local) não varia com
o tempo, haverá ainda um pequeno risco de erro ao empregar o resultado da calibração da
instituição quando este diferir mais que 5% do valor reportado pelo fabricante.
Em testes de GQ das fontes para fontes adquiridas em lote pode-se aceitar 3% de
tolerância entre a calibração do fabricante e a da instituição aplicada à media do lote de fontes
do mesmo tipo e intensidade. Dado que cada fonte individual pode diferir da média em uma
porcentagem maior, é recomendado que o desvio-padrão para fontes individuais não supere
5%.
A calibração da fonte deve ser rastreável aos padrões nacionais ou internacionais em
vários níveis.
Rastreabilidade Direta: é estabelecida quando uma fonte ou calibrador tenha sido
calibrado em um Laboratório Primário de Calibração Dosimétrica (LPCD) ou um Laboratório
Secundário de Calibração Dosimétrica (LSCD), credenciado para este tipo de serviço.
Rastreabilidade Secundária: é estabelecida quando a fonte é calibrada por
comparação com outra fonte de igual desenho e intensidade similar, a qual por sua vez possua
rastreabilidade direta ou quando a fonte é calibrada usando um instrumento com
rastreabilidade direta.
Rastreabilidade Remota: ocorre se a instituição confia na calibração do certificado do
fabricante como único padrão. Esta calibração pode ou não ser rastreável aos padrões
nacionais ou internacionais.
Para fontes de T1/2 longa, a uniformidade de cada fonte deve ser verificada durante o
procedimento de calibração inicial. Há considerações especiais para cadeias de fontes de
carregamento diferenciado, como em algumas cadeias de fontes usadas nas aplicações
intracavitárias.

1
61
 85

6.2. Frequência dos Testes

Recomenda-se que o programa de GQ para o sistema de pós carregamento remoto,
sistema de planejamento de tratamento, aplicadores, e outros acessórios de acordo com as
orientações da AAPM TG 56, os procedimentos de GQ devem ser executados anualmente,
trimestralmente (após cada troca de fonte) e intervalos diários.

6.3. Desrição dos testes

6.3.1. Testes iniciais

i. Documentação da Fonte: Distribuição e uniformidade do radionuclídeo
O material radioativo pode estar distribuído de forma contínua ao longo do
comprimento do encapsulamento ou dividido em compartimentos. O
carregamento radioativo ao longo do comprimento da fonte pode ou não ser
uniforme, seja pelo desenho ou por outra causa. O comprimento ativo pode ou
não estar centrado em relação ao comprimento total da fonte (44) e a espessura
da parede do envólucro ou a autoabsorção no núcleo pode não ser uniforme. Para
cada tipo de fonte, estas diferenças e suas implicações na calibração e na
distribuição de dose devem ser cuidadosamente determinadas. As radiografias e
autoradiografias das fontes são exames relativamente simples e que permitem
conhecer a grosso modo a uniformidade da distribuição radioativa dentro da fonte
(45, 46). A uniformidade da atividade entre sementes radioativas deve ser
determinada e registrada (47). A separação entre sementes em cadeias ou tiras de
fontes (ribbons) reportada pelo fabricante deve ser verificada por inspeção visual
ou com autoradiografias.

ii. Documentação da Fonte: Estrutura Físico-Química

A composição química do radionuclídeo e o material que o contém (por exemplo,
137Cs absorvido em esferas de cerâmica; 192Ir absorvido em barras de prata, etc.)

devem ser informados pelo fabricante. Esta informação é importante já que a

atenuação no material da fonte pode alterar significativamente as distribuições de
dose ao redor da fonte (48, 49). Adicionalmente, a presença de impurezas
radioativas pode requerer um período de armazenamento prévio ao uso clínico
para permitir o decaimento de radionuclídeos de meia-vida curta (50). Se existe
possibilidade de ruptura do encapsulamento, o conhecimento da composição
química da fonte pode ajudar nos aspectos de radioproteção. Finalmente, a
possibilidade de variações químicas ou físicas e os efeitos potenciais no
tratamento do paciente durante a vida útil da fonte não devem ser ignorados.

iii. Documentação da Fonte: Encapsulamento

O encapsulamento da fonte pode influir na calibração da mesma, na distribuição
de dose e em sua integridade física. Esta informação deve ser fornecida pelo
fabricante. Os desenhos dos encapsulamentos variam para diferentes tipos de
radionuclídeos e podem variar para o mesmo radionuclídeo segundo o fabricante.
A maioria das fontes de meia-vida longa (226Ra, 137Cs, 60Co) são duplamente
encapsuladas; algumas têm um encapsulamento simples (125I, 103Pd) enquanto que
outras podem consistir de arames (ou fios) ou sementes com um núcleo radioativo
e um envólucro inativo (198Au, 192Ir).
1
61
 86

iv. Aplicadores: Dimensões e Integridade

Diversos modelos de aplicadores podem ser semelhantes em tamanho e formato,
mas com caracteristicas dosimetricas ou ainda podem ser frágeis e sujeitos a
deformações. Por estes motivos devem ser conferidos se correspondem
exatamente as especificações técnicas e se encontram-se integros.45

v. Aplicadores: Posicionamento de Atenuadores

Verifica-se mediante radiografias do aplicador em diferentes ângulos, a fim de
comprovar a posição e forma do atenuador, por exemplo, ovóides e aplicadores
tipo Fletcher Suit.

vi. Aplicadores: Coincidência do Simulador e da Fonte

Os simuladores usados para a localização das fontes reais devem garantir, em
primeiro lugar, que as características geométricas externas sejam idênticas
(diâmetro e comprimento). A coincidência espacial do simulador com a fonte no
aplicador deve ter uma tolerância de ±1 mm. Para verificar esta coincidência é
recomendado combinar uma radiografia externa do simulador de fontes em uma
posição pré-definida dentro do aplicador e uma autoradiografia da fonte na
mesma posição; em ambos os casos o aplicador deve ser posicionado em contato
com o filme, assim como realizar as marcas correspondentes sobre estas, para fins
de referência.

6.3.2. Teste diário (em que há utilização)

i. Luzes de Advertencia
As luzes e painéis devem estar operacionais e estar disponíveis.
Procedimentos
Observar se a luz de advertencia esta verde quando o equipamento está pronto
para irradiar e torna-se vermelha durante a irradiação.
Verificar se todas as luzes do painel de controle funcionam.46
Verificar se as luzes correspondentes ao modo de irradiação selecionado,
acendem e se permanecem acesas durante a irradiação.

ii. Sistema de Visualização do Paciente

O sistema de vizualização e comunicação devem estar operacionais e disponíveis.
Procedimentos
Verificar se o sistema de vídeo e áudio da sala de irradiação funciona
corretamente. No caso de existirem sistemas passivos (espelhos, visores, etc.)
deve-se verificar se permitem uma visão clara e completa do paciente.

45
Nota de Revisão: o texto original cita o teste sem descreve-lo. A redação foi dada pela revisão suportada
nos conhecimentos adquiridos durante o estágio supervisionado.
46
Os painéis de controle eram predominantes na época da redação original do TEC DOC 1151, apesar de
certos modelos de LINAC´s ainda apresentarem painéis exclusivos, atualmente a maior parte das
informações são apresentadas em monitores de CPU´s. 1
61
 87

iii. Sistema de Parada de Emergência (Console, equipamento, porta)

Os botões de interrupção de emergência devem estar operacionais e disponíveis.
Procedimentos
Verificar se, ao acionar a tecla desligado (off) do painel de controle, é interrompida
a irradiação.
Verificar se a irradiação se interrompe quando se abre a porta de acesso e se, ao
fechá-la, a irradiação não continua.

iv. Monitor de radiação (portátil e estacionário)

Dever haver identificação da presença de radiação por um monitor permanente
na sala de irradiação (geralmente é um monitor fixo a parede interna da sala com
dispay na sala de comando) e outro portatil para ser utilizado em situações de
emergência e/ou inspecionar possivel contaminação do pacente ou vias
condutoras.
Procedimentos
Identificar se os sistemas de monitoração estão operacionais.
Simular uma exposição com um plano de tratamento teste.
Identificar se os sistemas de monitoração respondem a exposição de forma
adequada.

v. Sistema de retorno manual da fonte47

Equipamentos de Pós-carregamento possuem um sistema de baterias que em
casos de emergência retornam a possição segura e em caso de falha dispõem de
um sistema manual para este recolhimento.
Procedimentos
Identificar componete que efetua o recolhimento manual da fonte.
Ao expor a fonte normalmente, verificar se o sistema se movimenta
conjuntamente com o movimento automatizado da fonte.
Adicionalmente, nas substituições de fontes o físico pode solicitar ao engenheiro
a instalação de uma fonte falsa para simular uma situação de falha e testar o
recolhimento manual.

vi. Temporizador: Exatidão

O contado de tempo de sistema de carregamento remoto geralmente é integrado
a CPU do computador onde o software de comando do console encontra-se
instalado e bastante confiável mas é conveniente auditar com um cronômetro
independete, durante as exposições do outros testes diários se o tempo
programado é executado corretamente todas as vezes.

vii. Integridade das guias condutôras

As guias condutoras são de polímeros e plástico estando sujeitas a desgradação
pelo uso e exposição da radiação, o fabricante pode inclusive indicar validade em
seu uso. Por isso uma inspeção visual deve ser realizda a cada dia e em caso de

47
Nota de Revisão: o texto original cita o teste sem descrevê-lo. A redação foi dada pela revisão suportada
nos conhecimentos adquiridos durante o estágio supervisionado.
1
61
 88

supeita de algum problema, testes mais elaborados sobre a integridade devem ser
realizados.

viii. Autoradiografia
A autoradiografia envolve a utilização de um aplicador simples para comparar
posições selecionadas com marcadores radiograficos em um filme impressionado
pela fonte do Afterload progamada com as posições de parada coincidentes com
estes marcadores.
Procedimentos
Em um filme envelopado ou radiocromico , realizar marcações sendo a distância
entre estas marções conhecida, utilizar um aplicador simples e reto com a primeira
posição de parada sobre o furo mais afastado e as demais posições sobre os outros
furos.
Impressão das paradas da fonte deve coincidir com as marcações com divergencia
maxima de 1mm.

ix. Impressora
Recomenda-se que todos o periféricos estejam operacionais e que o digitalizador
e a impressora tenham um desvio máximo de 1mm.
Procedimento
Usar uma impresão de dimensões conhecida e utilizar os dispositivo de aquisição
(digitalizador).
Utilizar a ferramenta de medida do TPS para verificar se as dimensões digitalizadas
estão dentro da tolerância. Imprimir o objeto digitalizado e as dimensões devem
diferir com a imagem digitalizada dentro da tolerância

x. Identificação das fontes

É essencial poder distinguir entre fontes do mesmo radionuclídeo e
encapsulamento, mas que diferem em sua atividade. É necessário dispor de um
inventário confiável de verificação da intensidade da fonte, com o qual pode-se
prevenir erros e reduzir o nível de exposição e ansiedade do pessoal.

6.3.3. A cada troca de fonte

i. Exatidão da Guia condutôra
As guias condurtoras podem ser abertas ou seladas.
Em ambos os casos devem ter seu tamanho aferido com as recomendações do
fabricante com divergencia máxima de 1 mm.
Procedimento
Cada fabricante geralmente oferece junto com o equipamento um cabo de testes
para verificação do comprimento das guias condutoras.

ii. Temporizador: reprodutibilidade e Linearidade

Para equipamentos de carregamento remoto automático é necessário considerar
o efeito na dose cedida durante o movimento da fonte desde o cofre até o
aplicador e vice-versa. Este efeito pode ser significativo em equipamentos de HDR
ou de taxa de dose pulsada (PDR), onde os tempos prefixados no temporizador do
equipamento podem ser relativamente curtos.
1
61
 89

Um método para a medida dos efeitos do trânsito da fonte (51) consiste em

colocar uma câmara tipo Farmer a uma distância relativamente pequena (1 a 2
cm) do aplicador das fontes, a fim de obter um sinal elevado, assim como para
assegurar que o efeito do trânsito das fontes (o qual é dependente da distância ao
ponto de interesse) seja representativo do que se obtém na prática clínica.
É medida então a corrente quando a fonte se encontra na posição estacionária
(Ista); para isto, deve-se integrar a carga (Qsta) empregando um cronômetro
independente (por exemplo, o tempo medido com o temporizador do próprio
eletrômetro, telect) para evitar o efeito do trânsito da fonte nas leituras. Inicia-se a
coleta de carga após o momento em que a fonte esteja na posição de irradiação
(no aplicador) e suspende-se a medida antes de seu regresso ao container,
obtendo Ista=Qsta /telect
Posteriormente, programam-se diferentes tempos com o temporizador do
equipamento de tratamento (tset), medindo a carga coletada para cada um (Qmed).
Desta forma Qmed inclui a dose de trânsito e a estacionária. O tempo efetivo de
tratamento (teff) medido em cada caso é obtido por: teff=Qmed / Ista. Desta forma, a
linearidade e o efeito do trânsito da fonte podem ser quantificados, expressando
teff como um ajuste linear de tset.
teff = α tset + Δttr
O desvio em relação a 1 da tangente a fornece uma medida da exatidão absoluta
do temporizador do equipamento de tratamento, enquanto Δttr representa o
efeito do trânsito da fonte Devem ser verificadas a exatidão e a reprodutibilidade
do temporizador do equipamento de carregamento remoto para evitar possíveis
erros por diferença na frequência das linhas de alimentação elétrica.
Os parâmetros da calibração devem ser selecionados de forma tal que os efeitos
do deslocamento da fonte não contribuam mais que 1% à incerteza global da dose
cedida.

iii. Impressão dos dados de tratamento

Deve existir um plano padrão com resultados conhecidos que seja utilizado a cada
procedimento de atualização da fonte.
Este plano deve ser executado e o relatório com os resultados deve ser impresso
com todas as informações corretas incluindo data, identificação e caracteristicas
da fonte em uso.

iv. Autoradiografia
Ver o item 6.3.2 Teste diário, seção viii.

v. Calibração da fonte
No caso de equipamentos de Alta Taxa, o emprego de câmaras tipo poço pode
apresentar limitações devido às possíveis perdas por baixa eficiência de coleção
de cargas (elevada fração de recombinações); não obstante, já existem no
mercado alguns modelos deste tipo de câmaras especialmente desenhadas para
a calibração e verificação de fontes de braquiterapia de Alta Taxa.
Se recomenda empregar como grandeza para especificar a emissão radiante da
fonte a Intensidade de Kerma no Ar definida como o produto da taxa de Kerma no
Ar pelo quadrado da distância medida desde o ponto de calibração até o centro
1
61
 90

da fonte, tomada sobre o bissetor perpendicular ao eixo longitudinal desta; suas

unidades no SI podem ser Gy·m2·h-1 ou cGy.cm2 h-1. O ICRU-38 (42)recomenda
uma grandeza similar à anterior, definida como Taxa de Kerma no Ar de
Referência; neste caso as unidades no SI devem ser Gy·h-1 a 1 m, já que esta
última grandeza é definida especificamente a um metro da fonte, enquanto que a
Intensidade de Kerma no Ar pode ser determinada a uma distância onde a fonte
possa ser considerada pontual.

vi. Monitoramento radiológico

É recomendado também que trimestralmente se realize um monitoramento
radiológico dos equipamentos de carregamento remoto automático, com as
fontes no cofre, para avaliar a radiação de fuga dos containeres e outras partes do
mesmo.
É necessário controlar a possível contaminação das guias condutoras das fontes,
para o qual pode-se usar um esfregaço no interior das guias, ou medir diretamente
amostras dos líquidos ou substâncias empregados para sua limpeza, sendo neste
caso recomendável reduzir em uma ordem o limite estabelecido para o controle
direto das fontes.
Se isto não for possível, deve-se realizar um monitoramento radiológico externo
das guias e aplicadores; para detectar a possível presença de contaminação
radioativa nos mesmos, é recomendado empregar um dosímetro portátil ou
similar com adequada sensibilidade (limite de deteção inferior a 2 µGy/h ou 0,2
mR/h).

6.3.4. Testes Anuais

i. Algoritimo de cálculo de dose
Executar testes de resultados conhecidos baseados em varias geometrias
comparando os resultados de uma otimização e um carregamento uniforme.

ii. Simulação de situações de emergencia

As situações de emergência devem ser simuladas anualmente48 e
preferencialmente, quando estas envolvem o equipamento, o engenheiro de
manutenção pode ser solicitado para que a simulação apresente os códigos de
erro sem que haja risco de exposição. Isso é interessante pois a simulação sem a
exibição dos alertas, mensagens de erros e alarmes perde realismo.

iii. lnventário das Fontes

As fontes radioativas requerem um inventário atualizado e um arquivo ou livro
permanente sobre sua utilização.
Inventário Ativo: na maioria dos casos o container de transporte e/ ou o recinto
de armazenagem possuem etiquetas com a seguinte informação:
• radionuclídeo e tipo de fontes;
• identificação do lote;

48
A norma da CNEN 6.10 trás como obrigação: “realizar treinamento anual de indivíduos
ocupacionalmente expostos tanto para atuação em situações normais de trabalho, quanto em situações de
incidente ou acidente” 1
61
 91

• intensidade da fonte total, assim como por unidade de comprimento

(arame), por sementes, etc.
Arquivo Permanente: deve-se dispor de um arquivo ou pasta permanente pelo
mesmo período de tempo requerido para os registros do tratamento do paciente
que contenha a seguinte informação:
• radionuclídeo, tipo de fonte, fabricante, modelo, número ou outra descrição
de interesse;
• número do lote, data de embarque, número de sementes ou arame;
• especificação da intensidade das fontes dada pelo fabricante (calibração) e
data apropriada;
• verificação da calibração do fabricante por parte da instituição ou laboratório
credenciado;
• registro das medições das máscaras para verificação de fugas ou
contaminação externa;
• reposição: data de devolução ao fabricante ou posicionamento na
armazenagem a longo prazo e/ou em definitivo.

1
61
 92

6.3.5. Tabela Resumo

Tabela 11: Teste periódicos de Sistema de pós carregamento

PROCESSO RECOMENDAÇÃO TOLERÂNCIA (53)

Documentação da Fonte Disponível e arquivada

Distribuição e Uniformidade do radionuclídeo Conforme manual

Estrutura Físico Química Conforme manual
Iniciais
Encapsulamento Conforme manual
Aplicadores
Dimensões e Integridade Conforme manual
Posicionamento dos atenuadores Conforme manual
Coincidência do simulador e da Fonte 1 mm
Luzes de advertência Funcional
Sistema de Visualização do Paciente Funcional
Sistema de Parada de Emergência (Console, equipamento,
Porta) Funcional
Monitor de radiação (portátil e estacionário) Funcional
Sistema de retorno Manual da Fonte Funcional
Diário
Temporizador: Exatidão 1%
Integridade das Guias condutoras Conforme manual
Autoradiografia 1mm
Impressora 1mm
Identificação das fontes Conforme manual
Aplicadores: Dimensões e Integridade Conforme manual
Aplicadores: Coincidência do Simulador e da Fonte 1 mm
Exatidão da Guia condutora 1mm
A cada troca de Temporizador: reprodutibilidade e Linearidade 1%
Fonte Impressão dos dados de tratamento 1mm
Autoradiografia 1mm
Calibração da fonte μGy·h-1 a 1m
Monitoramento radiológico < 2 µGy/h ou 0,2 mR/h
Algoritmo de cálculo de dose 3 %, 1 mm
Anual Simulação de emergências Apresentar códigos de erro
Inventário das Fontes Atualizado

1
61
 93

7. AUDlTORlAS DA QUALlDADE
A auditoria pode ser realizada utilizando-se diferentes mecanismos: intercomparações
postais, intercomparações com câmaras de ionização, visitas aos centros de radioterapia,
etc. Cada um deles permitirá revisar diferentes parâmetros do programa de GQ.
Dependendo do objetivo o método mais eficiente será seguramente uma combinação destes.
Recentemente alguns países passaram a organizar grupos de auditores externos,
onde pessoas de distintas instituições (Laboratórios Secundários de Tetrologia, hospitais de
referência, etc.) se agrupam para realizar auditorias nacionais de algum dos tipos
descritos a seguir.

7.1. Tipos de Auditorias de Qualidade

7.1.1. Auditoria Postal com Dosímetros Termoluminescentes

Estas auditorias são geralmente organizadas pelos Laboratórios Secundários de
Tetrologia e/ou pela Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA). Permitem fazer uma
determinação independente e com um sistema dosimétrico diferente daquele usado para a
calibração do equipamento.
Em uma primeira etapa se compara a dose absorvida em condições de referência
obtidas ao se aplicar um protocolo de dosimetria. Desta determinação é possível detectar os
seguintes erros: no fator de calibração dos equipamentos de dosimetria, na determinação das
distâncias, nos procedimentos para os cálculos de tempo ou unidade monitor, na aplicação do
Código de Prática (Protocolo) para a determinação de dose absorvida, etc. A discrepância entre
a dose administrada pelo participante e a medida pelo equipamento auditor deve ser menor
que ±5%. Estar dentro deste intervalo é um resultado satisfatório, mas deve ser levado em conta
que está sendo comparada a dose apenas em condições de referência.
Em etapas posteriores, pode ser comparada a dose absorvida em outras condições:
diferentes tamanhos de campo, profundidades, etc. Isto permitirá corroborar alguns fatores de
campo, percentual de dose em profundidade, energia do feixe, etc., usados nos procedimentos
clínicos.
Podem ser utilizados também dosímetros termoluminescentes inseridos em um fantoma
desenhado de tal forma que permita comparar doses em alguns pontos de uma distribuição
dosimétrica obtida por uma combinação de feixes, nos quais pode haver modificadores
interpostos. Desta forma podem ser revisados, ainda, alguns aspectos do sistema de
planejamento usado.
Os procedimentos devem ser realizados passo a passo, ou seja, devem começar com a
comparação das doses absorvidas em condições de referência para então continuar com as etapas
seguintes.
As intercomparações deveriam ser realizadas no mínimo uma vez por ano, para cada
equipamento e cada energia disponível.

7.1.2. lntercomparações com Câmaras de lonização

Para realizar estas comparações, físicos de diferentes instituições podem reunir-se em
uma unidade de radioterapia determinada, transportando seu próprio instrumental (câmara de
ionização e eletrômetro), com o intuito de fazer determinações dosimétricas sob distintas
condições. Com este mecanismo podem ser revisados diversos aspectos dosimétricos tais
como os critérios acerca da determinação de dose absorvida, comparação de procedimentos,
1
61
 94

revisão de fatores da câmara, atualização de fatores que intervêm nestas determinações, e

outros que dependerão do objetivo particular de cada jornada.
Estas reuniões devem ser realizadas uma vez ao ano, e é necessário enviar
previamente a cada participante um guia de procedimentos.
As Sociedades de Física Médica de cada país podem organizar este tipo de
intercomparações, e no caso de não existir tal organização, as intercomparações, pode,
simplesmente realizar-se com o consenso dos físicos da região, elegendo-se cada ano uma
instituição diferente para realizar a reunião.

7.1.3. Visitas de Auditoria a Centros de Radioterapia

As auditorias realizadas mediante visita aos centros
de radioterapia são o método mais completo, pois
permitem uma revisão geral de um grande número de
aspectos do Programa de Garantia da Qualidade, de maneira
direta e em presença do físico responsável pelo programa de
GQ. No entanto, é o método mais trabalhoso e custoso, em
particular para países extensos.
Os testes que devem ser realizados nos equipamentos são
semelhantes àqueles descritos neste Programa de GQ,
selecionando os de maior relevância.
O primeiro passo, em todo caso, será corroborar a
existência na Instituição de um Programa de GQ, e analisar seu
conteúdo. Figura 19: IAEA-TECDOC-
1543. On-site visits to
radiotherapy centres:
medical physics procedures
7.1.3.1. Preparação Prévia à Visita
A visita deve ser acertada com o físico médico responsável pelo Programa de GQ da
instituição visitada, as datas devem ser estabelecidas de mútuo acordo e o Titular e o
Rasponsável Técnico49 do serviço devem ser informados requisitando-se ao mesmos uma
autorização da atividade. Este pode ser o momento de informar também que ao final da visita
serão entregues os resultados em forma de um relatório preliminar, o qual será seguido de
um relatório final, depois de uma revisão do documento e dos cálculos. Esta comunicação
deve ser seguida de uma nota escrita onde a instituição deve ser informada com suficiente
antecipação sobre os detalhes da visita, seus objetivos, o tipo de dados requeridos, as medidas
a tomar, o tempo que cada sessão requererá. Deve-se também alertar para que medidas ou
cálculos espera-se que a instituição faça durante a visita e que tempo demandará do físico, do
técnico e do radioncologista. Este pessoal deve incluir o operador dos equipamentos de
medida e planejamento, o qual normalmente é o próprio físico médico. Deve-se advertir que
a visita não interferirá na rotina de tratamento dos pacientes.
Esta comunicação deve solicitar da instituição, no mínimo, a seguinte documentação:
1) Sistemas de dosimetria
a) Certificados de calibração dos equipamentos de dosimetria.
b) Dados da última intercomparação interna.
2) Feixes de fótons
a) Tabelas de fatores de campos.

49
Nota de Revisão: O texto original referia-se apenas ao “Chefe
1 Médico”
61
 95

b) Parâmetros que descrevem o feixe (PDD, TMR, TAR, etc.).

c) Curvas de isodose com filtros em cunha para um campo determinado
(10W×10cm2 ou campo máximo×10cm2).
e) Fatores de transmissão de filtros em cunha e bandejas.
f) Fatores fora de eixo central no ar ou à dmax.
g) Fatores usados na calibração dos feixes de fótons e dose de referência.
h) Descrição dos acessórios especiais e seus fatores dosimétricos.
3) Feixes de elétrons
a) Taxa de dose para cada cone ou campo.
b) Dados de E0, dmax, d50, alcance.
c) Dados de percentual de dose no eixo central.
d) Dados de cálculo de dose à diferentes DFSs.
e) Fatores usados na calibração dos feixes de elétrons.
4) Braquiterapia
a) Inventário das fontes de braquiterapia e seus certificados do fabricante e/ou os
testes de calibração da instituição).
b) Certificados dos equipamentos de alta taxa (HDR).
c) Fatores usados no cálculo do decaimento de fontes radioativas.
d) Descrição dos aplicadores.
5) Planejamento do tratamento
a) Dados sobre o sistema de planejamento usado pela instituição, manuais e/ou
computadorizados.
b) Procedimentos especiais.
c) Descrição do procedimento.
d) Fatores próprios do procedimento.
Este é o momento de enviar à instituição os casos de referência para que sejam
planejados. Devesse advertir que estes sejam tratados pelo mesmo pessoal que o faz
rotineiramente.
Preferivelmente a instituição deverá enviar esta informação antes da visita do físico
auditor. Isto permitirá uma análise preliminar para detalhar a visita.

7.1.3.2. Visita à lnstituição

Deve ser realizada em um tempo razoável para realizar todas as atividades mas não
tão longo que interfira na rotina da instituição. Uma entrevista com o físico médico para
aclarar dúvidas em relação aos dados e completar sua coleção de informação.
A tomada de medidas deve ser realizada em horário que não interfira no tratamento
de pacientes. A suspensão dos tratamentos é algo que não deve acontecer. O físico da
instituição deve estar presente e os equipamentos da instituição devem ser operados pelo
pessoal local.
As medidas podem começar com uma intercomparação dos equipamentos
dosimétricos, os barômetros e os termômetros. Isto permitirá prevenir discrepâncias que mais
tarde incidirão na calibração de todos os equipamentos.
A realização de medidas nos equipamentos de teleterapia começa por uma verificação
da calibração do feixe por parte do físico médico da instituição. Nos casos em que se utiliza
um verificador especial para controles diários, deve-se comparar a calibração absoluta com o
resultado do verificador diário. Uma coincidência de até 2% de variação é aceitável. A taxa de
dose medida nesse dia pode diferir do valor clínico mas deve estar dentro dos limites de
1
61
 96

variação estabelecidos pela instituição. Normalmente a janela de variação aceitável é 2%.

Valores maiores devem dar lugar a uma análise do programa de GQ neste aspecto e, portanto,
a uma recomendação.
Realiza-se então todas as medidas relacionadas aos aspectos a auditar. O primeiro
deve ser a taxa de dose do equipamento a qual deve ser feita o mais próximo possível à
calibração da instituição. Uma variação de até 3% é considerada aceitável. Os cálculos devem
ser realizados logo após, a fim de comparar com os resultados da instituição. As diferenças
devem estar dentro de 1%. É importante que não sejam deixadas discrepâncias para discutir
em uma sessão posterior, prevenindo assim a perda de pistas que possam explicar esta
discrepância. É também importante que se tenha em mente que o nível de credibilidade das
medidas é o mesmo entre o auditor e o físico local enquanto não forem solucionadas estas
diferenças.
Em geral, as discrepâncias entre as medidas realizadas pelo auditor e os dados da
instituição não devem superar as tolerâncias especificadas neste documento para cada teste
em questão.
As medidas a realizar devem ser seletivas porém cobrindo todos os aspectos dos
equipamentos, tanto mecânicos como dosimétricos. Nos casos de suspeita de discrepâncias
mais gerais deve-se fazer uma extensão das medidas, por exemplo, ao encontrar um par de
fontes de braquiterapia com discrepâncias significativas deve-se estender as medidas à outras
fontes.
O programa integral de Garantia da Qualidade deve ser auditado quanto a seus
detalhes administrativos, verificando-se se os manuais de procedimentos, a documentação
dos resultados, as pessoas responsáveis, os sistemas de advertências e as ações corretivas
existem e funcionam.
Ao final da visita deve-se fazer um resumo dos resultados e das recomendações. Os
dados das medidas, os cálculos e as referências dos protocolos usados devem ser deixados na
instituição com a advertência que existe a possibilidade de variações ao realizar uma revisão
posterior. Esta entrevista deve incluir o médico chefe e todos aqueles profissionais que a
instituição considerar necessários. É preciso ter em mente que esta não tem um caráter de
referência ou substituição em termos de cálculo para ninguém, mas, sim apontar os
parâmetros que devem ser revisados e esclarecidos.

7.1.3.3. Preparação do Relatório Final

Ao regressar da visita todos os cálculos e resultados devem ser revisados pelo outro
físico médico de maneira totalmente independente e discutidos com o físico auditor, até
chegar a um acordo no resultado final. Se forem encontrados erros ou variações importantes
entre os resultados preliminares deixados na instituição e os revisados, deve ser comunicado
imediatamente ao físico médico da instituição antes da apresentação do relatório final.
Este relatório é apresentado ao físico médico da instituição, com cópia para o médico
chefe da mesma, devendo ser solicitados comentários sobre os aspectos discrepantes. É
possível que a instituição tenha respondido às recomendações preliminares antes do
recebimento do relatório final. Neste caso estas devem estar refletidas neste relatório.

1
61
 97

7.1.3.4. A Resposta da lnstituição

Quando a instituição responde com comentários válidos, os mesmos devem ser
incluídos em uma página de emendas, elaborada posteriormente e comunicada à instituição.

7.1.3.5. O Arquivo dos Dados

Os resultados das visitas são uma fonte de dados que, arquivados, constituem um
banco de informação útil para o auditor e que analisados estatisticamente podem servir para
melhorar a qualidade em geral. Deve-se levar em conta que toda informação deve preservar
a confidencialidade das instituições.
Uma auditoria da qualidade é uma avaliação que determina se algumas ou todos os
componentes de um programa de GQ estão funcionando de maneira aceitável. No contexto
deste documento, as auditorias se referem às medidas que permitem verificar a adequação
dos dados que a instituição utiliza na determinação da dose dada aos pacientes, podendo
estender-se até verificações de procedimentos clínicos, de planejamento, etc.
As auditorias podem ser feitas de maneira interna por pessoas da instituição ou
externas por pessoas de outras organizações. Em todos os casos as auditorias da qualidade
devem ser feitas por pessoas diferentes daquelas que estão sendo auditadas.
O pessoal que realiza as auditorias deve ter as mesmas qualificações profissionais de
um físico médico com experiência clínica. Devem ser feitas de comum acordo com o
responsável pelo Programa de GQ que será auditado, elaborando-se um organograma de
trabalho que não prejudique o funcionamento normal da instituição.
Uma auditoria não deve ser entendida como uma tomada exaustiva de dados, mas
deve ser bem compreensiva, cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de GQ. A
auditoria não deve oferecer medidas ou dados que a instituição não possua; neste caso deve
ser sugerido que a instituição providencie a referida medida.
Os resultados de uma auditoria devem ser apresentados em um informe escrito que
contenha as medidas realizadas, os métodos de cálculo, os resultados, sua comparação com
os dados proporcionados pela instituição, os critérios de aceitabilidade, e recomendações
para corrigir erros inaceitáveis. O documento deve ser apresentado ao físico e ao responsável
pelo Programa de GQ.
Os resultados de uma auditoria devem ser confidenciais. Deve ser evitado que uma
auditoria tenha caráter sancionador ou punitivo. Quando forem encontradas discrepâncias
pode ser necessário estendêla por tempo maior que o previsto, para assegurar-se de que não
se trata de um erro generalizado, fazendo com que a instituição compreenda as causas, as
corrija e tome as medidas necessárias para que não se repitam. Nos casos em que a magnitude
dos erros seja tal que configure má administração, deve recomendar-se à instituição que
informe sobre os resultados aos organismos correspondentes.

1
61
 98

Tabela 11: Aspectos a auditar

PARÂMETRO A AUDITAR CRITÉRIO a
Os detalhes administrativos do Programa de GQ
Manuais de GQ Disponíveis
Documentação de resultados Disponíveis e atualizados
Ações corretivas Disponíveis e atualizados
Sistema de advertências Disponível e atualizado
Cadeia hierárquica para relatório de problemas Disponível e atualizado
Equipamentos de Teleterapia
Mecânicos
Isocentro mecânico ± 3%
Posição dos lasers ± 3 mm
Coincidência de campo luminoso e radiação ± 3 mm por cada lado
Indicadores de tamanho de campos ± 3 mm por cada lado
Telêmetro ± 3 mm
Dosimétricos
Dose administrada ao tumor ± 5%
Dose de referência ± 3%
Fatores de campo ± 2%
± 3% (fótons);
Dose em profundidade
± 3 mm (elétrons)
Erro do temporizador ± 3%
Fatores de transmissão de filtros e bandejas ± 2%
Fatores de cone para elétrons ± 3%
Fatores para diferente DFS para elétrons ± 3%
Simetria e Planura do feixe ± 3%
Medidas de dose em condições fora da referência ± 4%
Aspectos de segurança Dispositivos funcionando
Braquiterapia
Dosimétricos:
Dose administrada ± 15%
Intensidade de fontes ± 5%
Fontes
Inventário Disponível e atualizado
Testes de integridade Registrados
Aplicadores
Integridade Registrada
Autoradiografia de fontes e simuladores ± 2 mm
Sistemas de carregamento remoto (adicionais)
Colocação de fontes ± 2 mm
Temporizador ± 2%
Sistemas de planejamento
Algoritmos Compreensíveis
Consistência gráfica de dados dosimétricos ± 2% ou ± 2 mm
Transferência gráfica de dados anatômicos ± 2 mm
Solução de casos de referência ± 5%
Equipamentos de dosimetria
Intercomparação de diferentes dosímetros ± 3%
Comparação de acessórios de medida ± 3%

aParâmetros medidos ou calculados pelo equipamento auditor devem corresponder aos determinados ou
usados pela instituição auditada dentro dos limites estabelecidos neste relatório de normas.

1
61
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