AUTORIZACION No.: 20200002692246 FECHA 13/03/2020 HORA 7:03 p. m.

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05

Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 800223618 0
MEDINUCLEAR S.A.S
CC Número DV
Código 5200100068 Dirección Carrera 34 No. 11 A 12 Barrio Aurora
Teléfono 7361256
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [001] PASTO
DATOS DEL PACIENTE
ROSERO MORENO LAUREANO ULPIANO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Documento de Identificación Régimen
CC 5238940 Subsidiado
Fecha de Nacimiento: 09-08-1944 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia 0 Edad 75 Años
Departamento [52] NARIÑO Municipio [227] CUMBAL
Teléfono: 3116076317 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicio - Especialidad -
Ubicación del paciente Cama 0
SubEspecialidad
Hospitalizacion IMAGENOLOGÍA RADIOLÓGICA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIANDE ATENCION
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

883434 1 0 COLANGIORESONANCIA
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 13/03/2020 7:03:04 p. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza ELIANA GISETH HERNANDEZ HERRERA Teléfono
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, ACIENTE CON HISTORIA ANOTADA, EN EL MOMENTO
CUADRO CLINICO OBSTRUCTIVO BILIAR ESTABLE NO RESUELTO, QUIEN TIENEPENDIENTE
ESTUDIO DE COLANGIORRESONANCIA QUE SE ENCUENTRA EN TRAMITE ADMINISRATIVO.
PACIENTE ESTA ESTABLE, SINDIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SE OBSERVA RESPUESTA
INFLAMATORIA. CONTINUA IGUAL MANEJO ORDENA
VIGENCIA: 60 DIAS

Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen