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CASO CLÍNICO 12
Um homem de 21 anos é levado ao setor de emergência pela polícia depois de ter sido
encontrado sentado no meio de uma rua de grande movimento. À guisa de explicação, o paciente
fala: “Foram as vozes que mandaram”. Relata que, no último ano, sentiu que “as pessoas não são
quem elas dizem ser”. Começou a isolar-se em seu quarto e largou a escola. Afirma que ouve vozes
lhe dizendo para fazer “coisas erradas”. Em geral existem 2 ou 3 vozes falando, e muitas vezes
comentam entre si seu comportamento. Nega estar usando drogas ou álcool, embora relate ter
fumado maconha ocasionalmente no passado. Diz que interrompeu o hábito nos últimos seis meses
porque não tem mais dinheiro e que a maconha contribuía para as vozes. Nega qualquer problema
clínico e não está tomando medicamento.

No exame do estado mental, foi observado que o paciente está sujo e desalinhado, com má
higiene. Parece um pouco nervoso no ambiente e caminha em torno da sala de exame, sempre com
as costas voltadas para uma parede. Afirma que seu humor está “OK”. Seu afeto é congruente,
apesar de embotado. Sua fala tem velocidade, ritmo e tom normais. Seus processos de pensamento
são tangenciais, e algumas vezes se notam associações desorganizadas. Seu conteúdo de
pensamento é positivo para delírios e alucinações auditivas. Ele nega qualquer ideação suicida ou
homicida.

 Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente? Esquizofrenia, provavelmente do tipo
paranoide.
 Quais condições são importantes excluir antes de fazer o diagnóstico? Para fazer um
diagnóstico de esquizofrenia, deve-se descartar abuso de substâncias e condições clínicas gerais.
Além disso, também devem-se excluir transtornos esquizoafetivos e do humor.
 Esse paciente deve ser hospitalizado? Sim. É evidente que ele representa um perigo para si
mesmo (e potencialmente para outros, devido à natureza indefinida das “coisas erradas” que se
sente obrigado a realizar), pois dá atenção às vozes e age segundo suas instruções de forma a
comprometer seriamente sua integridade física (i. e., sentando-se no meio de uma rua
movimentada).

DIAGNÓSTICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.

Resumo:

Um homem de 21 anos é levado ao setor de emergência depois de exibir um comportamento

bizarro e perigoso. Há pelo menos um ano apresenta delírios e alucinações auditivas. As alucinações
consistem em várias vozes comentando seu comportamento e lhe dando ordens. Esses sintomas o
levaram a ter um comportamento antissocial e irregular. Ele nega uso atual de drogas ou problemas
clínicos. Um exame do estado mental evidencia diversas anormalidades. É observada negligência
no cuidado com a aparência, na higiene e no comportamento (paranoia), e seu afeto é embotado.
Por vezes, seus processos de pensamento são desorganizados, e ele relata alucinações auditivas e
delírios.

Considerações:
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Esse paciente demonstra os dois principais critérios diagnósticos para esquizofrenia:

delírios (pensa que as pessoas não são quem dizem ser) e alucinações auditivas. As alucinações
seguem o padrão das observadas na esquizofrenia, já que existem várias vozes falando entre si e
há tanto comentários sobre o paciente como comandos. No exame do estado mental, também revela
desorganização nas associações de pensamento. Ele satisfaz o critério de disfunção social e/ou
ocupacional, pois abandonou a escola por completo e isolou-se socialmente. Tem o transtorno há
pelo menos um ano. Nega sintomas de humor, abuso de drogas e problemas clínicos, embora
essas questões sem dúvida tenham de ser mais bem investigadas por meio da obtenção de uma
história mais completa, exame físico e testes de laboratório apropriados.

Abordagem à esquizofrenia:

DEFINIÇÕES:

DELÍRIOS BIZARROS: Delírios totalmente implausíveis (p. ex., ter sido capturado por alienígenas).

DELÍRIOS: Crenças fixas e falsas que se mantêm apesar de evidências contrárias e que não são
culturalmente sancionadas.

AFETO EMBOTADO: A ausência de um estado emocional perceptível (p. ex., ausência de

expressão facial).
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IDEIAS DE REFERÊNCIA: Crenças falsas de que, por exemplo, um apresentador de televisão ou

rádio, uma música ou um artigo de jornal estejam se referindo à pessoa.

ASSOCIAÇÕES DESORGANIZADAS: Pensamentos desconexos ou respostas ilógicas a

perguntas.

TANGENCIALIDADE: Os pensamentos podem ter conexão, embora o paciente não volte ao ponto
original nem responda à pergunta.

SINTOMAS NEGATIVOS DE ESQUIZOFRENIA: Afeto embotado, alogia (redução da fluência e

espontaneidade da fala) e avolição (ausência de iniciativa ou de objetivos).

SINTOMAS POSITIVOS DE ESQUIZOFRENIA: Ideias de referência, fala ou comportamento

extremamente desorganizados, delírios (como paranoia) e alucinações.

Abordagem Clínica:

A esquizofrenia é definida como uma perturbação que persiste no mínimo por seis meses
e inclui pelo menos um mês de sintomas em fase ativa (dois ou mais dos seguintes: delírios,
alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico,
associações desorganizadas). Existe a prevalência de 1% na população em geral, mas apenas cerca
da metade daqueles afetados recebe tratamento. A idade média de início é de 18 a 25 anos nos
homens e de 25 a 35 anos nas mulheres. As mulheres tendem a apresentar melhores
resultados que os homens. Entre 20 e 40% dos indivíduos com esquizofrenia tentam o suicídio.
Entre os fatores de risco específicos estão sintomas depressivos − sobretudo desesperança,
idade abaixo de 45 anos, sexo masculino, desemprego e recente alta do hospital. Cerca de
10% dos sujeitos com esse transtorno farão uma tentativa bem-sucedida de suicídio. O curso da
esquizofrenia é variável. Alguns indivíduos demonstram exacerbações e remissões, enquanto
outros permanecem crônicos. A remissão total é pouco provável, e 40 a 60% dos pacientes têm
prejuízos significativos durante a vida.

Existem cinco subtipos de esquizofrenia:

1. Paranoide: Caracterizada por preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas

frequentes.
2. Desorganizada: Normalmente caracterizada por discurso e comportamento desorganizados
e afeto embotado ou inadequado.
3. Catatônica: Caracterizada por dois ou mais dos seguintes sintomas:
a. imobilidade motora (catalepsia/torpor);
b. atividade motora excessiva sem propósito;
c. negativismo extremo (manutenção de postura rígida) ou mutismo;
d. peculiaridade dos movimentos voluntários como postura, movimentos estereotipados,
maneirismos proeminentes ou esgares; e
e. ecolalia/ecopraxia.
4. Indiferenciada: Manifestada por dois ou mais dos seguintes sintomas: delírios, alucinações,
discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado e sintomas negativos;
entretanto, o paciente não satisfaz os critérios para os outros subtipos desse transtorno.
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5. Residual: Caracterizada pela ausência de delírios, alucinações, discurso desorganizado ou

comportamento amplamente desorganizado/catatônico evidentes. Existem indícios contínuos
da perturbação, indicados pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais critérios
de forma atenuada.

OBS.: Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na

apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. O DSM-5
não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10ª revisão da Classificação
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID- 10).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As condições clínicas caracterizadas por sintomas psicóticos como delirium, demências,

hipotireoidismo grave e hipercalcemia são de extrema importância e devem de imediato ser
consideradas no diagnóstico diferencial. Os indícios normalmente são fornecidos pela história do
paciente ou pela apresentação (p. ex., nenhuma história psiquiátrica anterior, uma idade de início
mais tardia, uma análise positiva dos sistemas). O exame físico e/ou os resultados de laboratório (p.
ex., testes da função da tireoide, determinação dos níveis de eletrólitos, reagina plasmática rápida)
auxiliam no estabelecimento do diagnóstico.

O álcool e as drogas ilícitas, quer durante a intoxicação (alucinógenos, cocaí- na, fenciclidina,
metanfetamina), quer na abstinência (álcool, benzodiazepínicos), podem produzir sintomas
psicóticos. A intoxicação com fenciclidina, em particular, pode apresentar sintomas idênticos
aos da esquizofrenia. Uma história completa do uso de substâncias, exame físico incluindo
avaliação dos sinais vitais, determinação da alcoolemia e screening toxicológico de urina revelam o
uso de substâncias como um fator causal na maioria das situações.

Uma avaliação criteriosa dos medicamentos que o paciente está tomando, incluindo aqueles
sem prescrição médica e suplementos fitoterápicos, também é importante, pois muitos
medicamentos (p. ex., esteroides e anticolinérgicos) podem causar estados psicóticos.
Distinguir a esquizofrenia de transtorno esquizoafetivo e de transtorno do humor com características
psicóticas (como depressão maior ou transtorno bipolar) pode ser difícil. Os pacientes
frequentemente relatam mal sua história devido aos seus sintomas psicóticos, o que torna imperativo
colher informações de outras fontes – registros anteriores, membros da família ou companheiros –,
porque uma história completa pode ajudar a esclarecer a questão. As distinções recém-mencionadas
são importantes não apenas para o diagnóstico, mas também para determinar o tratamento e o
prognóstico. Em geral, o transtorno do humor com características psicóticas tem um prognóstico
melhor do que o transtorno esquizoafetivo, que, por sua vez, apresenta um prognóstico melhor do
que a esquizofrenia.
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TRATAMENTO

A base do tratamento da esquizofrenia é o uso de medicamentos antipsicóticos atípicos

mais recentes, incluindo risperidona, paliperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e
aripiprazol. Embora a clozapina seja benéfica, especialmente na esquizofrenia resistente a
tratamento, sua possibilidade de causar agranulocitose a impede de estar entre as primeiras
opções de fármaco. Os antipsicóticos atípicos têm diversas vantagens em relação aos “típicos” mais
antigos, como a clorpromazina e o haloperidol. Ambas as classes parecem ser igualmente eficazes
no tratamento dos sintomas positivos. Os antipsicóticos típicos podem agravar os sintomas
negativos. Embora se acreditasse que os antipsicóticos atípicos melhorassem os sintomas
negativos, dados recentes sugerem que seu efeito sobre esses sintomas é mínimo. Síndrome
metabólica, que consiste em obesidade, intolerância a glicose, hipertensão e dislipidemia, foi
identificada como um fator significativo no tratamento com antipsicóticos atípicos. Clozapina e
olanzapina tendem a ser os piores, enquanto ziprasidona e aripiprazol apresentam os
problemas menos associados a síndrome metabólica.

Os antipsicóticos mais antigos apresentam maior probabilidade de provocar efeitos

colaterais indesejados: sintomas extrapiramidais (distonias, sintomas parkinsonianos e acatisia),
hiperprolactinemia (levando a impotência, amenorreia ou gine- comastia) e discinesia tardia.
Sintomas agudos, como reações distônicas e sintomas parkinsonianos, podem ser manejados
reduzindo-se a dose ou acrescentando-se um fármaco anticolinérgico como a benzotropina. Além
disso, a acatisia pode reagir a benzodiazepínicos ou a um betabloqueador, como o propranolol.
Infelizmente, a discinesia tardia costuma ser uma condição permanente e pode comprometer a
aparência e ser incapacitante. A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é o efeito colateral
potencial mais grave e pode ocorrer com qualquer antipsicótico em qualquer momento
durante o tratamento. O tratamento da SNM é basicamente assistencial, embora o uso de
dantroleno ou bromocriptina também possa ser benéfico.

Referência

TOY, Eugene C. Casos Clínicos Psiquiatria. 4ª edição.

Compêndio de Psiquiatria, 11ª edição.