Вы находитесь на странице: 1из 12

Шоковый индекс 3.

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы


отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л,
гематокрит – не менее 40%. Отражаетвеличину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется


ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая
тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах
80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической


дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи
и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более
100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез
снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в
пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными


являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные
тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки
периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л,
гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

4. «шокового индекса» (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к


величине систолического давления

120/70=1.7

Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5 Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная


величина систолического АД в мм рт.ст. При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9
(80/110), при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90), при шоке III ст.
(кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ=1,3 и выше (140/70)

Схватки и паузы

4.Проведите диагностическое исследование беременной. Продемонстрируйте на


тренажере технику осмотра шейки матки в зеркалах и оцените её состояние.

Роженица лежит на спине.

Встать справа от роженицы.

Ладонь правой руки расположить на дне матки, в левой руке - часы.

Отметить время в момент начала напряжения стенок матки - это начало схваток.
Отметить время расслабления матки - это окончание схватки. Продолжительность схватки
выражается в секундах.

Пауза-это промежуток между схватками, т.е. расслабление матки. Продолжительность


паузы выражается в минутах. Подсчитывается не менее 2-3 схваток и пауз подряд.
Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10 минут
сокращений матки (1,2 или 3 схватки), которые постепенно усиливаются, а паузы между
ними укорачиваются. В начале родов схватки продолжаются 10-15 секунд, к концу их в
среднем 55-60 секунд.

Передней виде

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к


грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По
мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким
образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая
находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве
ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка
сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть
полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в
состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его
размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает


противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено
формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси.
Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого
таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному
сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из
поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер
выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.


Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим
начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза.
Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению
головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения,
образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг
точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью
разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее
размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в
малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким
тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е.
двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером
(distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в
плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при
переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается
родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой
позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает
теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной
мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под
действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе
позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым,
заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает
промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей


подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка
плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет
долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов


кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно,
устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И
только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при


котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу.
Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть
изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки,
особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у


лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается


синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом
(вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция)
или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким
образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза
своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на
стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° ,
так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и
заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается
в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край
лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее
максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации


(подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и
из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем
биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного
предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки -
период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и
брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному
растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны
родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко,
приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом
мозгового кровообращения.

Бимануальное влагалищное исселование гинекологических больных

ТЕХНИКА БИМАНУАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Опубликовано 03.06.2012авторомnightguard

Общие сведения: бимануальное исследование является основным методом


распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки,
определения срока беременности.

Показания:

1) профилактический осмотр;

2) обследование гинекологических больных, беременных.

Оснащение рабочего места:

1) гинекологическое кресло;

2) перчатки;

3) емкости с дезинфицирующим средством;

4) индивидуальная карта беременной и родильницы;

5) медицинская карта амбулаторного больного;

6) антисептическое средство;

7) ветошь.

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Информировать беременную или гинекологическую больную о необходимости и


сущности манипуляции.
Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.

Застелить кресло индивидуальной пеленкой или разовой салфеткой.

Уложить на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги согнуты в


тазобедренных и коленных суставах и разведены.

Произвести туалет наружных половых органов по показаниям.

Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы.

Второй и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке.

Выяснить состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие


патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов.

10.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность,


чувствительность при смещении.

11.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низживота, правую – в


передний свод, при этом можно определить положение, форму матки, величину,
консистенцию, подвижность болезненность.

12.Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки


переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные
трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не
пальпируются.

13.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза


(седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзастозов).

14.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений,


их характер.

Заключительный этап выполнения манипуляции:

15.Снять перчатки, вымыть руки, перчатки поместить в емкость с дезинфицирующим


средством.

16.Полученные данные записать в медицинскую документацию.


17.Надеть перчатки, убрать пеленку.

18.Обработать кресло дезинфицирующим средством

Методика взятие мазка на гонореи

Алгоритм действий:

1)постелить обработанную подкладную клеенку;

2) уложить на гинекологическое кресло;

3)надеть перчатки;

4)указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые


губы;

5)правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середины


влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов,
раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для
осмотра;

6)одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести


мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

7)извлечь зеркало;

8)указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку
влагалища;

9)первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком, затем вторым концом
ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стекло мазок в виде
латинской буквы «U»;

10)третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на


предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

11)четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в


виде латинской буквы «V»;

12)инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

Оснащение рабочего места:1) ложкообразные зеркала;

2) стерильные перчатки;3) корнцанг, пинцет, пулевые щипцы –2


Скальпель или конхотом, ножницы; 4) игла с иглодержателем, кетгут;

5) спирт 70º, настойка йода, р-р Люголя, флакон с 10% раствором формалина, стерильный
материал; 6) бланк направления в патогистологическую лабораторию; 7)
гинекологическое кресло;

8) стерильная пеленка; 9) согласие на медицинское вмешательство (бланк), 10) емкости с


дезинфицирующим средством.

Цель: диагностическая.

Забор кала на бактериологическое исследование

Показания:

1.Подозрение на кишечные инфекции.

2.Контактные с больными кишечными инфекциями.

3.Обследование декретированных групп.

Противопоказания:

1. Кровотечения из прямой кишки.

2. Геморрой в фазе обострения.

3. Трещины ануса.

4. Выпадение слизистой прямой кишки.

Подготовить:

1. Стерильную стеклянную баночку с широким горлом.

2. Деревянный шпатель.

4. Салфетки.

5. Стерильную пробирку с петлей и раствором консерванта.

6. Перчатки.

7. Емкость с дезинфицирующим раствором.

8. Направление в лабораторию.
Подготовка пациента:

1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход


исследования, получить согласие на проведение манипуляции.

2. Пациента уложить лежа на левый бок, ноги согнуты в коленях и приведены к животу.

Техника выполнения:

При заборе кала из прямой кишки:

1. Провести гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

2. В левую руку взять пробирку с консервантом между 5 и 4 пальцами, 1 и 2 пальцем


развести ягодицы пациента.

3.Петлю вынуть из пробирки и осторожно ввести в прямую кишку на 3-4 см., сначала по
направлению к пупку, а затем параллельно крестцу, также осторожно извлечь.

4. Материал погрузить в стерильную пробирку в консервант в соотношении 1/3.

Набор для диагностики выскабливания

1. Корнцанг или длинный пинцет (для обработки наружных половых органов).

2. Ложкообразное зеркало Симса.

3. Подъемник Отта.

4. Длинный пинцет (для обработки внутренних половых органов).

5. Пулевые щипцы – 2 штуки (для фиксации шейки матки).

6. Зонд Плейфера (для обработки цервикального канала).

7. Маточный зонд.

8. Расширителей Гегара с № 10.

9. Кюретки № 1 и № 2.

10. Две емкости с 10 % раствором формалина (для фиксации материала, отдельно, из


цервикального канала и полости матки).

11. Стерильные шарики.

14. Трактовка бактериоскопического исследования степеней чистоты влагалища.


1 степень чистоты: в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки
(Додерляйна), реакция кислая.

2 степень чистоты: влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки,


лейкоциты, реакция кислая.

3 степень чистоты: влагалищные палочки или отсутствуют, или единичные,


преимущественно другие виды бактерий, очень много лейкоцитов, реакция
слабощелочная.

4 степень чистоты: влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (трихомонады,


хламидии, гонококки и др.), очень много лейкоцитов, реакция щелочная.

Сифонная клизма

Показания:

1. Отсутствие эффекта от очистительной клизмы.

2. Удаление из кишечника продуктов усиленного брожения, гниения, ядов, попавших


через рот

3. Подозрение на кишечную непроходимость (отсутствие пузырьков, а в промывных водах


подтверждает подозрение).

Противопоказания:

1. Кишечные кровотечения.

2.Перфорация кишечника.

3. Травмы кишечника.

Оснащение:

Стерильно: лоток с салфетками, система, состоящая из толстой резиновой кишечной


трубки, соединённой посредством контрольной стеклянной трубки с другой резиновой
трубкой, длиной 1 м, воронка емкостью 1 л, перчатки резиновые, вазелиновое масло.

Нестерильно: кипяченая вода температуры +37- 380С в количестве 10 л, таз, клеенка,


пелёнка, клеенчатый фартук, ковш емкостью 1 л, кушетка.

Алгоритм выполнения:

Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения и


получить от него согласие на проведение манипуляции.

Медицинской сестре надеть клеенчатый фартук.

Вымыть руки и надеть перчатки

Поставить к кушетке таз, на кушетку постелить клеенку так, чтобы ее конец свисал в таз.

Уложить больного на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных


суставах ногами.

Смочить вазелиновым маслом методом полива конец кишечной трубки, который будет
введен на 10 см от слепого конца

Левой рукой при помощи салфетки раздвинуть ягодицы, oсмoтpeть анальное отверстие
(трещины, геморроидальные узлы) и осторожно ввести в прямую кишку на глубину 30-40
см, соблюдая изгибы кишечника.

Держа воронку в наклонном положении немного выше уровня тела больного, наполнить
ее водой в количестве 1 л и поднимать выше уровня тела (до высоты 1 м).

Как только уровень убывающей воды достигает устья воронки, опустить её ниже уровня
кушетки и ожидать пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню
воронки. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки выходящего вместе с
водой газа, движение которого можно наблюдать и в соединительной стеклянной трубке.

Затем содержимое воронки вылить в таз. Снова наполнить ее водой, и повторить


промывание. При подозрении на кишечную непроходимость, если не было выделения
газов, необходимо сообщить врачу.

Промывание проводят до тех пор, пока в ведре есть вода.

По окончании процедуры воронку снять, а трубку оставить на 10-20 минут в прямой


кишке, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения
газов.

Извлечь трубку медленно и аккуратно.

Осуществить туалет ануса, при необходимости подмывание пациента

Использованные изделия замочить в 3% растворе хлорамина 1 час, затем по ОСТу


провести предстерилизационную очистку, стерилизацию.

Примечание: Сифонная клизма - тяжелая для пациента манипуляция, поэтому


необходимо внимательно следить за его состоянием во время процедуры. Присутствие
врача во время этой процедуры обязательно.

Ситмптом Щеткина Блюмберга

осмотр проводят на твёрдой кушетке без подушки; пациента просят лечь на спину, согнуть
ноги в коленях и постараться расслабиться; дышать нужно неглубоко, ровно, спокойно, так
как при глубоком дыхании усиливается напряжение мышц живота; врач начинает
пальпацию с наименее болезненных участков, определяет самую чувствительную область;
затем медленно, аккуратно надавливает на живот в зоне наибольшей болезненности в
течение 2-3 секунд и резко убирает руку.