Вы находитесь на странице: 1из 6

Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ

Original Researches

УДК 616.33/.34-002.44-036.12-005.1-089.168-036.65

КОНДРАТЕНКО П.Г., РАДЕНКО Е.Е., ЖАРИКОВ С.О.


Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÛÅ ÈÑÕÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß


ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅÌ ÈÇ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ
ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ßÇÂ:
ÀÍÀËÈÇ ÏÐÈ×ÈÍ È ÏÓÒÈ ÈÕ ÓÑÒÐÀÍÅÍÈß
Резюме. Цель исследования: определить основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острым язвен-
ным гастродуоденальным кровотечением и разработать меры их профилактики с целью улучшения качества лечения
больных с этой патологией.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной
этиологии в период с 2007 по 2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %)
больных, от 20 до 45 лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61 до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218
(12,4 %). В структуре сопутствующих патологий (выявлены у 734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосудистые
заболевания (у 49,3 % больных). Длительность догоспитального периода составила от 1 часа до 21 суток. В первые 24
часа от проявления первых признаков кровотечения поступило 985 (56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511
(29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациентов, средняя
степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяжелая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В желудке язва локализовалась
у 417 (23,8 %) больных, а в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).
Результаты и обсуждение. Оперативная активность у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотече-
нием составила 5,9 %, в связи с рецидивом кровотечения оперировано 49 (35 %) больных. Общая летальность в группе
больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При
этом летальность у больных с локализацией язвы в желудке оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в двенад-
цатиперстной кишке, что объяснимо большей встречаемостью язвы желудка у пациентов пожилого возраста с тяжелой
сопутствующей патологией. Летальность среди консервативно пролеченных пациентов составила 4,7 %, а послеопера-
ционная — 6,7 %. Из числа больных, оперированных в связи с рецидивом кровотечения, умерло 7 (14,3 %). Установлено, что
из общего числа умерших наибольшую группу составили пациенты, у которых причиной смерти явилась декомпенсация
соматической патологии, развившаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой степени — 36 больных (42,3 % от
числа всех умерших), и декомпенсированный геморрагический шок, развившийся на догоспитальном этапе у 21 (24,7 %)
пациента. Значительное негативное влияние на развитие неблагоприятного исхода заболевания оказал рецидив крово-
течения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациентов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, летальность составила 20 %. У
7 больных рецидив кровотечения был пусковым и фатальным фактором в развитии крайне тяжелой постгеморрагической
анемии, которая, в свою очередь, привела к срыву нестойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию и деком-
пенсации сопутствующей соматической патологии и летальному исходу. Геморрагический шок, вызванный рецидивом
кровотечения, явился непосредственной причиной летального исхода у 14 (16,5 %) больных. Установлено, что на возник-
новение рецидива кровотечения наибольшее влияние оказывают несколько факторов: размеры и глубина язвы, а также
полноценность антисекреторной медикаментозной терапии и эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.
Отсутствие или неполноценность медикаментозной терапии практически вдвое повышают риск возникновения рециди-
ва кровотечения — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протон-
ной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития кровотечения до 5,7 %.
Выводы. Основными причинами летальности у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением были
декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпенсированный геморра-
гический шок, который развился как на догоспитальном этапе, так и вследствие рецидива кровотечения в процессе ле-
чения (41,2 %). К факторам, влияющим на развитие неблагоприятного исхода лечения, следует отнести: длительность до-
госпитального периода, интенсивность кровотечения, степень компенсации сопутствующей патологии, топографические
особенности источника кровотечения, качество эндоскопического гемостаза, а также инфузионной и медикаментозной
терапии, в т.ч. и антисекреторной медикаментозной терапии. Проведение адекватной антисекреторной терапии снижает
риск возникновения рецидива кровотечения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного и пролонгированного при-
менения ингибиторов протонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития рецидивов кровотечения (до 5,7 %). Полно-
ценным может считаться эндоскопический гемостаз при сочетании инъекционного метода с диатермокоагуляцией или
термокаутеризацией, а при проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным
методам — диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
Ключевые слова: острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, причины летальных исходов.

© Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О., 2014


© «Украинский журнал хирургии», 2014
© Заславский А.Ю., 2014

¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com 111


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной


Значительный прогресс фарминдустрии, который этиологии, поступивших в клинику хирургии и эндо-
позволил создать мощные препараты, влияющие на скопии Донецкого национального медицинского уни-
различные звенья патологической цепи, равно как верситета им. М. Горького на базе городской клини-
и возникновение хеликобактериологии — целой на- ческой больницы № 16 г. Донецка за период с 2007 по
уки, посвященной одному-единственному микро- 2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В
организму, создал на определенное время иллюзию о возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %) больных, от 20 до 45
возможности контроля над кровотечением язвенной лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61
этиологии. Фармакологический гемостаз уже всерьез до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218 (12,4 %).
стали рассматривать как альтернативу оперативному В структуре сопутствующих патологий (выявлены у
лечению [3, 12]. Однако в последние десятилетия ста- 734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосу-
ло очевидным, что даже сочетанное применение со- дистые заболевания (у 49,3 % больных).
временной медикаментозной терапии с активным ис- Длительность догоспитального периода состави-
пользованием эндоскопических лечебных методов не ла от 1 часа до 21 суток. В первые 24 часа от проявле-
позволяет контролировать патологический процесс. В ния первых признаков кровотечения поступило 985
первую очередь это касается рецидивов кровотечения (56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511
(РК) в процессе лечения [1, 2]. (29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень
По данным различных авторов, после спонтанной тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациен-
остановки кровотечения из хронических язв желудка и тов, средняя степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяже-
двенадцатиперстной кишки рецидивное кровотечение лая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В
возникает в 13–40 %, а у лиц пожилого и старческого желудке язва локализовалась у 417 (23,8 %) больных, а
возраста — не менее чем в 30 % случаев [4–6]. Более в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).
того, продолжающееся кровотечение на момент пер-
вичного осмотра у больных с давностью кровотечения Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
от нескольких часов до нескольких суток, на наш взгляд, Основные показатели лечения больных с острым
также следует рассматривать как рецидивное кровотече- язвенным гастродуоденальным кровотечением пред-
ние. Многие авторы справедливо полагают, что именно ставлены в таблице 1.
РК являются основной причиной неблагоприятных ис- Общая летальность в группе больных с кровотече-
ходов лечения больных с острым язвенным гастродуо- нием из хронических язв желудка и двенадцатиперст-
денальным кровотечением (ОЯГДК) [7–9]. Сегодня РК ной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При этом
возникает как минимум у каждого десятого больного с летальность у больных с локализацией язвы в желудке
ОЯГДК, поступившего в хирургическую клинику, и со- оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в
провождается достаточно высокой летальностью, дости- двенадцатиперстной кишке, что объясняется, скорее
гающей 15 %. Показатели же летальности после операции всего, тем, что язва желудка встречается чаще у паци-
на высоте рецидивного кровотечения (40–60 %) вообще ентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей
представляются неприемлемыми [1, 10, 11]. Насколько патологией. Летальность среди консервативно проле-
справедливым и актуальным даже сейчас является при- ченных пациентов составила 4,7 % (78 больных), а по-
зыв Н. Finsterer и С.С. Юдина (еще в 30-е годы) к тому, слеоперационная — 6,7 % (7 пациентов). Оперативная
чтобы все усилия хирургов были направлены именно на активность у пациентов с острым язвенным гастродуо-
недопущение повторной геморрагии [2]. денальным кровотечением составила 5,9 %.
Цель исследования: определить основные причины Все факторы, влияющие на развитие неблагоприят-
неблагоприятных исходов лечения больных с ОЯГДК ного исхода лечения, были разделены на две основные
и разработать меры их профилактики с целью улучше- группы: объективные и субъективные.
ния качества лечения больных с этой патологией. В группу объективных отнесены факторы, повлиять
на которые мы не в состоянии: длительность догоспи-
Ìàòåðèàë è ìåòîäû тального периода, интенсивность кровотечения, степень
Для достижения поставленной цели исследования компенсации сопутствующей патологии, топографиче-
нами проведен ретроспективный анализ результатов ские особенности источника кровотечения, а также та-
Таблица 1. Основные показатели лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным
кровотечением
Умерло
Локализация язв/вид лечения Кол-во больных (%)
Абс. %
Всего больных, 1755 85 4,8
в т.ч.:
— с язвой желудка 417 (23,8) 36 8,6
— язвой двенадцатиперстной кишки 1338 (76,2) 49 3,7
Оперировано 104 (5,9) 7 6,7
Консервативно пролечено 1651 (94,1) 78 4,7

112 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹1 (24) • 2014


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

кой фактор, как отказ больного от проведения лечения Причиной смерти у 21 (24,7 %) пациента явился не-
(как медикаментозного, так и эндоскопического). обратимый геморрагический шок. Эти больные умер-
В группу субъективных отнесены факторы, напря- ли в сроки от 10 мин до 24 часов с момента госпитали-
мую зависящие от профессионализма, дисциплиниро- зации, несмотря на то, что значительная часть из них
ванности и ответственности как медицинского персо- получала полноценную инфузионную и медикамен-
нала, так и самого пациента: диагностическая ценность тозную терапию в отделении интенсивной терапии.
первичного эндоскопического исследования, прове- Значительное негативное влияние на развитие не-
денных лечебных манипуляций как на первом этапе, благоприятного исхода заболевания оказал рецидив
так и в процессе лечебного мониторинга, соблюдение кровотечения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациен-
тактических установок, полноценность медикаментоз- тов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, леталь-
ной терапии и др. ность составила 20 % (табл. 2).
Самым неожиданным выводом, полученным по- У 91 (65 %) пациента предприняты попытки оста-
сле анализа результатов лечения, было парадоксальное новить рецидив кровотечения с помощью консерва-
влияние на развитие неблагоприятного исхода лече- тивных мероприятий, умер 21 (23,1 %) пациент. У 7
ния длительности догоспитального периода болезни. больных РК был пусковым и фатальным фактором в
Летальность среди больных, поступивших в первые 12 развитии крайне тяжелой постгеморрагической ане-
часов от проявления первых признаков кровотечения, мии, которая, в свою очередь, привела к срыву не-
оказалась самой высокой — 5,7 % и по мере возраста- стойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию
ния сроков имела четкую тенденцию к уменьшению — и декомпенсации сопутствующей соматической па-
до 4,5 % после 48 часов. тологии и летальному исходу. Геморрагический шок,
Причина, по которой пациент обращается в лечеб- вызванный РК, явился непосредственной причиной
ное учреждение в ранние сроки от начала заболева- летального исхода у 14 (16,5 %) больных. При этом РК
ния, — резкое ухудшение общего состояния, что, как у этих больных имел явные клинические проявления:
правило, свидетельствует о высоких темпах кровопо- повторная рвота кровью, мелена, снижение АД, поте-
тери, запаздывании и срыве компенсаторных механиз- ря сознания. Таким образом, инфузионная и медика-
мов регуляции гомеостаза. Данный фактор, вероятнее ментозная терапия, а также эндоскопические способы
всего, следует рассматривать как потенциально небла- гемостаза оказались эффективны лишь у 70 (76,9 %)
гоприятный в плане прогноза исхода заболевания. пациентов, пролеченных консервативно.
Значительное влияние на исход лечения оказывала В связи с рецидивом кровотечения оперировано 49
степень кровопотери. Отмечался неуклонный рост ле- (35 %) больных, умерло 7 (14,3 %) пациентов. Вынуж-
тальности от 0 % при легкой степени кровопотери до денное оперативное вмешательство, предпринятое на
24,7 % при кровопотере крайне тяжелой степени. фоне постгеморрагической анемии после РК, привело
Большое значение для прогнозирования исхода за- к развитию послеоперационных осложнений, что в ко-
болевания имели показатели среднего артериального нечном итоге и предопределило судьбу этих больных.
давления (САД). При САД до 40 мм рт.ст. летальность Наиболее частыми осложнениями были: несостоя-
составила 19,1 %, при 41–60 мм рт.ст. — 15,4 %, при тельность швов анастомоза, перитонит — у 2 больных,
61–80 мм рт.ст. — 7,6 %, при 81–100 мм рт.ст. — 3,2 %. в одном случае в сочетании с панкреонекрозом, острая
Из общего числа умерших наибольшую группу со- сердечно-сосудистая недостаточность — у 2, повторное
ставили пациенты, у которых причиной смерти яви- кровотечение из язвы (прорезывание швов) — у 1, син-
лась декомпенсация соматической патологии, развив- дром ДВС — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у
шаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой 1. При этом в анализируемой группе у больных, опе-
степени. Таких больных было 36, или 42,3 % от всех рированных в связи с высоким риском рецидива кро-
умерших. Преимущественно это были пациенты по- вотечения и в раннем плановом порядке, летальных
жилого и старческого возраста с тяжелой сопутствую- исходов не было. По данным литературы, летальность
щей патологией. после операций, которые предпринимаются после
Таблица 2. Структура летальности при рецидиве кровотечения
Умерли
Вид лечения/причина смерти % от общего
Абс. %
числа умерших
Консервативное лечение (всего): 21 23,1 24,7
— геморрагический шок 14 15,4 16,5
— декомпенсация сопутствующей соматической патологии 7 7,7 8,2
Больные, оперированные на высоте рецидива кровотечения (всего): 7 14,28 8,24
— острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 4,08 2,35
— несостоятельность швов, перитонит 2 4,08 2,35
— рецидив кровотечения из язвы 1 2,04 1,18
— синдром ДВС 1 2,04 1,18
— ТЭЛА 1 2,04 1,18
Всего 28 20 32,9

¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com 113


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

стабилизации состояния, т.е. по поводу ненадежного Для достижения стойкого гемостаза, особенно в тех
гемостаза, практически в 3 раза ниже, а в плановом по- случаях, когда при первичном исследовании отмечается
рядке не достигает и 1 %. струйное кровотечение, оптимальным считаем сочетание
Таким образом, РК является одним из основных инъекционного метода с диатермокоагуляцией или тер-
факторов развития неблагоприятных исходов лечения. мокаутеризацией. Такой потенцированный эндоскопиче-
Прямое или опосредованное влияние РК привело к не- ский гемостаз является в равной степени как эффектив-
благоприятному исходу лечения у 28 (32,9 %) больных. ным, так и надежным. При проведении эндоскопического
К большому сожалению, оперативное вмешательство, мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляцион-
предпринимаемое вынужденно, на фоне выраженной ным методам диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
анемии и декомпенсации соматической патологии не
является методом выбора лечения данного осложне- Âûâîäû
ния и сопровождается высокой летальностью. Про- 1. Основными причинами летальности у больных с
филактика РК — приоритетная задача, которая стоит острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
перед дежурной бригадой врачей. были декомпенсация тяжелой сопутствующей патоло-
Как показали наши исследования, на возникнове- гии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпен-
ние РК оказывают влияние несколько факторов: разме- сированный геморрагический шок, который развился
ры и глубина язвы, а также полноценность антисекре- как на догоспитальном этапе, так и вследствие РК в
торной медикаментозной терапии и эндоскопической процессе лечения (41,2 %).
профилактики рецидива кровотечения. В частности, 2. К факторам, влияющим на развитие неблагопри-
наименьшая вероятность рецидива кровотечения от- ятного исхода лечения, следует отнести: длительность
мечена при язвах желудка менее 1,5 см в диаметре и догоспитального периода, интенсивность кровотече-
при язвах двенадцатиперстной кишки менее 1 см в ди- ния, степень компенсации сопутствующей патологии,
аметре. При этом по мере увеличения размеров язв уве- топографические особенности источника кровотече-
личивается и частота рецидива кровотечения. Особен- ния, качество эндоскопического гемостаза, а также ин-
но опасными в этом плане являются гигантские язвы фузионной и медикаментозной терапии, в т.ч. и анти-
(желудок — более 3 см в диаметре, двенадцатиперстная секреторной медикаментозной терапии.
кишка — более 2 см в диаметре). Вероятность рецидива 3. Проведение адекватной антисекреторной тера-
кровотечения значительно выше при глубоких язвах и пии снижает риск возникновения рецидива кровоте-
особенно при стенозе пилородуоденального сегмента, чения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного
зона которого не проходима для эндоскопа. Это каса- и пролонгированного применения ингибиторов про-
ется язв двенадцатиперстной кишки. тонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития
В настоящее время приоритетной формой антисе- РК (до 5,7 %).
креторной медикаментозной терапии считается при- 4. Полноценным может считаться эндоскопиче-
менение ингибиторов протонной помпы. Применение ский гемостаз при сочетании инъекционного метода с
этих препаратов по традиционной схеме сопровожда- диатермокоагуляцией или термокаутеризацией, а при
ется РК у 15,8 % больных. Отсутствие или неполноцен- проведении эндоскопического мониторинга предпо-
ность медикаментозной терапии практически вдвое чтение следует отдавать коагуляционным методам —
повышают риск возникновения рецидива кровотече- диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
ния — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного
и пролонгированного применения ингибиторов про- Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
тонной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в 1. Асфараммешгиншахр Садег. Методика консервативно-
течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития го гемостаза при острых гастродуоденальных язвен-
кровотечения до 5,7 %. ных кровотечениях: Дис… канд. мед. наук. — Москва,
Непременным условием профилактики рецидива 2005. — 123 с.
кровотечения является качественный и полноценный 2. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет ор-
лечебный эндоскопический мониторинг. Диагности- ганов пищеварительного канала: Практическое руко-
ческие ошибки при проведении как первичного иссле- водство / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Ра-
дования, так и эндоскопического мониторинга могут денко. — Донецк, 2006. — 420 с.
привести к неправильному выбору метода лечения. 3. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений же-
Ненадежный первичный эндоскопический гемостаз, лудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина //
а также недооценка эндоскопических данных приве- РМЖ. — 2001. — № 13. — С. 14.
ли к возникновению РК у 23 (16,4 %) больных. Иными 4. Майстренко Н.А. Хирургическое лечение язвы двенадца-
словами, соблюдение технологии эндоскопического типерстной кишки / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан. —
осмотра, правильная интерпретация данных и полно- СПб.: Гиппократ, 2000. — С. 25-36, 51-59, 156-168.
ценные манипуляции, вероятнее всего, помогли бы 5. Сурма А.С. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кро-
избежать РК. Больные с продолжающимся кровоте- вотечений: Дис... канд. мед. наук. — Москва, 1996. —
чением, которое следует рассматривать как заведомо 123 с.
рецидивное кровотечение, должны быть выделены в 6. Тимен Л.Я. Геморрагический шок. Новая концепция эн-
группу высокого риска развития РК. доскопического гемостаза и перспективы неопера-

114 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹1 (24) • 2014


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

тивного лечения язвенных гастродуоденальных кро- 10. Collins R. Treatment with histamine H2 antago-
вотечений, осложненных геморрагическим шоком / nists in acute upper gastrointestinal haemorrhage:
Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова и др. // implications of randomised trials / R. Collins,
Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло- M. Langman // N. Engl. J. Med. — 1985. — № 313. —
гия. — 2002. — № 4. — С. 66-71. Р. 660-665.
7. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровоте- 11. Hussain H. Clinical scoring systems for determining the
чения у больных с высоким операционно-анестезиоло- prognosis of gastrointestinal bleeding / H. Hussain,
гическим риском (диагностическая и лечебная такти- S. Lapin, M.S. Cappell // Gastroenterol. Clin. N. Am. —
ка): Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 2002. — 169 с. 2000. — № 29. — Р. 445-464.
8. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического 12. Hwai-Jeng LinA prospective randomized trial showing that
лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: omeprazole prevents rebleeding in patients with bleed-
Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 1993. — 337 с. ing peptic ulcers / Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-
9. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной киш- Yauh Lee // Courtesy Archives of Internal Medicine. —
ки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. — Мо- 1998. — № 54. — Р. 58.
сква: МЕДпресс-информ, 2002. — 376 с. Получено 12.12.13

Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Жаріков С.О.


Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна

НЕСПРИЯТЛИВІ НАСЛІДКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ КРОВОТЕЧЕЮ З ХРОНІЧНИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ


ВИРАЗОК: АНАЛІЗ ПРИЧИН ТА ШЛЯХИ ЇХ УСУНЕННЯ
Резюме. Мета дослідження: визначити основні причини не- мав рецидив кровотечі, що виявлений у 140 (7,9 %) пацієнтів.
сприятливих результатів лікування хворих із гострою виразко- У даній підгрупі померли 28 пацієнтів, летальність становила
вою гастродуоденальною кровотечею та розробити заходи їх 20 %. У 7 хворих рецидив кровотечі був пусковим і фатальним
профілактики з метою поліпшення якості лікування хворих із фактором у розвитку вкрай тяжкої постгеморагічної анемії, що,
цією патологією. у свою чергу, призвела до зриву нестійкої компенсації гомеос-
Матеріал і методи. Проведено ретроспективний аналіз ре- тазу, прогресування та декомпенсації супутньої соматичної па-
зультатів лікування 1755 пацієнтів із кровотечею виразкової тології та летального результату. Геморагічний шок, викликаний
етіології в період із 2007 по 2011 р. Вік пацієнтів коливався від рецидивом кровотечі, став безпосередньою причиною леталь-
15 до 93 років. У віці до 20 років було 39 (2,2 %) хворих, від 20 ного результату в 14 (16,5 %) хворих. Установлено, що на ви-
до 45 років — 518 (29,5 %), від 46 до 60 років — 488 (27,8 %), від никнення рецидиву кровотечі найбільший вплив мають кілька
61 до 74 років — 492 (28,1 %) і старше 75 років — 218 (12,4 %). У чинників: розміри та глибина виразки, а також повноцінність
структурі супутніх патологій (виявлені в 734 пацієнтів — 41,8 %) антисекреторної медикаментозної терапії та ендоскопічної про-
переважали серцево-судинні захворювання (у 49,3 % хворих). філактики рецидиву кровотечі. Відсутність або неповноцінність
Тривалість догоспітального періоду становила від 1 години до 21 медикаментозної терапії практично вдвічі підвищують ризик ви-
доби. У перші 24 години від прояву перших ознак кровотечі на- никнення рецидиву кровотечі — до 32,7 %. Водночас поєднання
дійшло 985 (56,1 %) пацієнтів, у період від 25 до 72 годин — 511 болюсного і пролонгованого застосування інгібіторів протонної
(29,1 %), понад 72 години — 259 (14,7 %). Легкий ступінь тяжко- помпи (80 мг в/в болюсно, потім по 8 мг/год протягом 2–3 діб)
сті крововтрати виявлено в 484 (27,5%) пацієнтів, середній сту- дозволяє знизити ризик розвитку кровотечі до 5,7 %.
пінь тяжкості — у 763 (43,5 %), тяжкий — у 392 (22,3 %) і вкрай Висновки. Основними причинами летальності у хворих із
тяжкий — у 116 (6,6 %). У шлунку виразка локалізувалася в 417 гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею були
(23,8 %) хворих, а у дванадцятипалій кишці — у 1338 (76,2 %). декомпенсація тяжкої супутньої патології (50,6 % від усіх по-
Результати та обговорення. Оперативна активність у пацієнтів мерлих пацієнтів) і декомпенсований геморагічний шок, що
із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею ста- розвинувся як на догоспітальному етапі, так і внаслідок реци-
новила 5,9 %, у зв’язку з рецидивом кровотечі прооперовано диву кровотечі в процесі лікування (41,2 %). До факторів, що
49 (35 %) хворих. Загальна летальність у групі хворих із крово- впливають на розвиток несприятливого результату лікування,
течею з хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки слід віднести: тривалість догоспітального періоду, інтенсив-
становила 4,8 % (85 пацієнтів). При цьому летальність у хворих ність кровотечі, ступінь компенсації супутньої патології, то-
із локалізацією виразки в шлунку виявилася вищою, ніж у хво- пографічні особливості джерела кровотечі, якість ендоскопіч-
рих із локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці, що по- ного гемостазу, а також інфузійної та медикаментозної терапії,
яснюється більшою зустрічаємістю виразки шлунка в пацієнтів у т.ч. і антисекреторної медикаментозної терапії. Проведення
похилого віку з тяжкою супутньою патологією. Летальність се- адекватної антисекреторної терапії знижує ризик виникнення
ред консервативно пролікованих пацієнтів становила 4,7 %, а рецидиву кровотечі з 32,7 до 15,8 %. При цьому поєднання бо-
післяопераційна — 6,7 %. З числа хворих, оперованих у зв’язку люсного та пролонгованого застосування інгібіторів протонної
з рецидивом кровотечі, померло 7 (14,3 %). Установлено, що із помпи дозволяє удвічі знизити ризик розвитку РК (до 5,7 %).
загальної кількості померлих найбільшу групу становили паці- Повноцінним може вважатися ендоскопічний гемостаз при по-
єнти, у яких причиною смерті стала декомпенсація соматичної єднанні ін’єкційного методу з діатермокоагуляцією або термо-
патології, що розвинулася на тлі постгеморагічної анемії тяж- каутерізацією, а при проведенні ендоскопічного моніторингу
кого ступеня — 36 хворих (42,3 % від числа всіх померлих), і перевагу слід віддавати коагуляційним методам — діатермо- та
декомпенсований геморагічний шок, що розвинувся на дого- гідродіатермокоагуляції.
пітальному етапі в 21 (24,7 %) пацієнта. Значний негативний Ключові слова: гостра виразкова гастродуоденальна кровоте-
вплив на розвиток несприятливого результату захворювання ча, причини летальних результатів.

¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com 115


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

Kondratenko P.G., Radenko Ye.Ye., Zharikov S.O.


Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

UNFAVORABLE OUTCOMES OF TREATMENT FOR PATIENTS WITH BLEEDING FROM CHRONIC GASTRODUODENAL
ULCERS: AN ANALYSIS OF THE CAUSES AND WAYS TO OVERCOME THEM
Summary. Aim: to identify the main causes of unfavorable outcomes patients and it considerably influenced on the development of unfavor-
of the treatment of the patients with acute gastroduodenal ulcer bleed- able outcomes of the disease. In this subgroup 28 patients died, lethal-
ing and develop preventive measures to improve the quality of treat- ity formed 20 %. In 7 patients the recurrence hemorrhage was a target
ment of the patients suffering from this disease. and fatal factor in developing critical posthemorrhagic anemia which
Material and Methods. This retrospective analysis included 1755 pa- resulted in failure of unstable balance of homeostasis, progression and
tients with ulcer bleeding etiology from 2007 to 2011. The age of the decompensation of concomitant somatic disease and death. Hemor-
patients varied from 15 to 93 years old. 39 (2.2 %) patients were 20 years rhagic shock caused by recurrence hemorrhage was the main cause of
old and younger, 518 (29.5 %) — 20 to 45 years old, 488 (27.8 %) — 46 the fatal outcomes in 14 (16.5 %) patients.
to 60 years old, 492 (28.1 %) — 61 to 74 years old and 218 (12.4 %) — The study shows that recurrence hemorrhage is mainly caused by
older than 75 years old. Concomitant diseases were detected in 734 such factors as size and depth of the ulcer and adequacy of antisecreto-
(41.8 %) patients. Cardiovascular diseases were most common (49.3 % ry drug therapy and endoscopic prevention of recurrence hemorrhage.
of the patients). The duration of the pre-admission period was from 1 Absence or inadequacy of drug therapy increases the risk of recurrence
hour to 21 days. 985 (56.1 %) patients were admitted 24 hours after the hemorrhage twice, up to 32.7 %. In the same time combination of bo-
first signs of the bleeding, 511 (29.1 %) — in the period from 25 to 72 lus and prolonged use of proton pump inhibitor (80 mg IV bolus, then
hours, 259 (14.7 %) — after more than 72 hours. Mild hemorrhage was 8 mg/h during 2–3 days) allows reduce risk of hemorrhage develop-
detected in 484 (27.5 %) of the patients, moderately severe — in 763 ment to 5.7 %.
(43.5 %), severe — in 392 (22.3 %) and critical — in 116 (6.6 %). The Conclusion. The main cause of death of the patients with acute gas-
ulcer sited in the stomach in 417 (23.8 %) patients, and in duodenum troduodenal ulcer bleeding was decompensation of severe concomitant
in 1338 (76.2 %). disease (50.6 % of all the dead patients) and decompensated hemor-
The Results and Consideration. The patients operated because of rhagic shock which developed during pre-admission period as well as
acute gastroduodenal ulcer bleeding were 5.9 %. 49 (35 %) patients the result of recurrence hemorrhage during the treatment (41.2 %). The
were operated because of recurrence hemorrhage. Total mortality in factors influencing on the development of unfavorable outcomes of the
the group of the patients with bleeding from chronic stomach ulcer and treatment are: duration of pre- admission period, intensity of bleeding,
duodenum was 4.8 % (85 patients). The mortality rate of the patients the stage of compensation of concomitant disease, topographic char-
with the ulcer sited in the stomach was higher than in patients with the acteristics of the source of bleeding, quality of endoscopic hemostasis,
ulcer sited in the duodenum. It can be explained by the fact that stom- and infusion and drug therapy including antisecretory drug therapy.
ach ulcer with severe concomitant diseases is more frequent in elderly The performance of adequate antisecretory therapy reduces the risk of
patients. Lethality in patients with conservative treatment was 4.7 %, recurrence hemorrhage from 32.7 to 15.8 %. The combination of bolus
and postoperative — 6.7 %. 7 (14.3 %) patients operated because of and prolonged use of proton pump inhibitor allows reduce the risk of
recurrence hemorrhage died. recurrence hemorrhage twice (to 5.7 %). Endoscopic hemostasis can
It was detected that the most of the deaths were caused by decom- be regarded as adequate in combination of injection treatment with dia-
pensation of somatic pathology accompanied by severe posthemor- thermocoagulation or thermocautery. During endoscopic monitoring
rhagic anemia — 36 patients (42.3 % of all the dead), and decompen- the preference should be given to coagulation methods, i.e. diathermo-
sated hemorrhagic shock, developed during pre-admission period in 21 and hydrodiathermocoagulation.
(24.7 %) patients. Recurrence hemorrhage was detected in 140 (7.9 %) Key words: acute ulcer gastroduodenal bleeding, causes of fatal cases.

116 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹1 (24) • 2014

Оценить