Вы находитесь на странице: 1из 6

УДК 616.89–053.2.

005

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ


ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СОВРЕМЕННЫЕ
ПРОГРАММЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
В ПСИХИАТРИИ
А.Е. Бобров
Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Участие российских психиатров в адаптации и Тем не менее, вначале казалось, что со временем
внедрении новых международных классификаций наши специалисты привыкнут к новой терминологии,
психических расстройств должно осуществляться с и все встанет на свои места. Однако формальное
учетом опыта реализации в нашей стране МКБ-10. введение этих терминологических новаций оказа-
Многие из упущений, недосмотров и ошибок, лось малопродуктивным. Врачи с нежеланием пере-
которые были допущены в 90-х годах, до насто- ходили на новые понятия, поскольку не понимали их.
ящего времени лежат тяжелым грузом на отече- Вскоре стало очевидным, что за новой терминологией
ственной психиатрии и системе подготовки кадров в скрытой, имплицитной форме стоят незнакомые для
в области психического здоровья [2, 14, 20]. Пони- отечественных психиатров клинические и теорети-
мание этих проблем поможет нам более адекватно и ческие концепции. Это, прежде всего, выразилось в
взвешенно перейти к новому этапу развития психиа- дискуссиях по поводу понимания шизофрении и аффек-
трии, который прямо или косвенно будет отражаться тивных расстройств. В еще большей степени корен-
в новых классификациях. ному концептуальному пересмотру подверглась область
Сложности, с которыми мы столкнулись при работе пограничной психиатрии, включая неврозы, реактивные
с МКБ-10, далеко не сразу стали очевидными. Перво- состояния и патологию личности [4, 5, 7, 15].
начально казалось, что они были связаны с появле- Все указанные концептуальные сдвиги нашим
нием новой и непривычной терминологии, а также с научным и педагогическим сообществом не были
трудностями перевода. Появились такие, прежде неис- должным образом осмыслены в силу общеизвестных
пользовавшиеся в нашей стране термины, как легкое объективных и субъективных причин. В результате
когнитивное расстройство, шизотипическое расстрой- у многих профессионалов сформировалось двой-
ство, паническое расстройство, генерализованное ственное отношение к новой классификации. С одной
тревожное расстройство, посттравматическое стрес- стороны говорилось, что МКБ-10 – это всего лишь
совое расстройство, расстройство адаптации, сома- инструмент для сбора статистической информации.
тоформные расстройства и ряд других. По существу, Однако с другой стороны, под влиянием диагно-
по-новому стали обозначаться многие ключевые кате- стической практики, ориентированной на МКБ-10,
гории психопатологии. Среди них – невротические, начали подвергаться существенному пересмотру
связанные со стрессом и соматоформные расстрой- методологические основания отечественной психи-
ства, поведенческие синдромы, связанные с физио- атрии. Естественно, что этот пересмотр существенно
логическими нарушениями и физическими факто- ускорился под влиянием включения отечественных
рами, расстройства зрелой личности и поведения психиатров в международные психиатрические ассо-
у взрослых. Вся детская психиатрия и умственная циации и исследования (прежде всего, фармако-
отсталость, не говоря уж о психических и поведенче- логические). Все это способствовало нарастанию
ских расстройствах вследствие употребления психо- внутренних противоречий, которые, прежде всего,
активных веществ, были коренным образом перефор- проявились в учебных программах по психиатрии
мулированы. Сложности возникли и в связи со спор- вузов и последипломной подготовки. Однако те же
ностью перевода таких терминов, как «Somatization самые проблемы обнаружили себя и в сфере рефор-
disorder», «Histrionic personality disorder», «Pathological мирования психиатрической службы, и в «спорах» об
gambling» и другие, когда строгость перевода была эффективности психотерапии, и в подходах к приме-
принесена в жертву «привычным» клиническим нению новых психофармакологических средств, и в
конструкциям [3, 12, 14, 16, 19, 21]. борьбе с наркотиками и азартными играми.

50
Указанная двойственность и неравномерность ности. При этом появились более четкие дефиниции
восприятия новой научной реальности стала порож- всех терминов, диктующие более дифференциро-
дать утопические требования «вернуться к МКБ-9» ванное и формализованное описание наблюдаемых в
или создать собственную «национальную» клас- клинике феноменов. В итоге клиницистам пришлось
сификацию психических расстройств. Необходи- отказаться не только от представлений о болезни, но
мость «переучиваться» на новый лад для ряда отече- и о синдроме, а понятие симптома в значительной
ственных преподавателей оказалась неприемлемой мере стало заменяться термином «критерий».
по психологическим или статусным причинам. Понятно, что в условиях социально-
Все это усугубилось языковым «барьером», малой экономического кризиса отечественное научно-
доступностью современной научной информации, педагогическое сообщество оказалось не готовым
а также «утечкой» кадров и неразвитостью научных к этому. Достойных концептуальных альтернатив
технологий [10]. предложено не было, а вместо этого были осущест-
Отторжение МКБ-10 рядом отечественных психи- влены попытки создания «переводов» одних понятий
атров было связано также с внутренней противо- в другие, чему служили различного рода «таблицы»
речивостью самой классификации. В ее тексте для сопоставления различных по своей сущности
прямо декларируется «атеоретичность» и сугубо понятий. Все это не могло не сказаться на системе
прикладной характер диагностических категорий, профессионального образования, в результате чего
тогда как, на самом деле, МКБ-10 ввела в психопа- реальные преимущества новой классификации были
тологию целый ряд новых теоретических принципов серьезно затушеваны.
[13, 18, 20]. Это привело к возникновению специфи- Между тем, МКБ-10 не только открыла пути для
ческого методологического «барьера» в освоении интеграции отечественной психиатрии с психиа-
данной классификации. трическими школами других стран [1, 13, 14]. Она
Важнейшим из новых принципов построения привнесла такие позитивные стороны в нашу клини-
классификации явился принцип операциональ- ческую теорию и практику, как единообразие и
ности, согласно которому понятия могут опреде- четкость диагноза, его многомерность и структу-
ляться только через совокупность воспроизводимых рированность, а также открыла возможности для
экспериментально-измерительных операций. След- большей дифференциации психопатологических
ствием такого методологического поворота стало то, состояний. МКБ-10 позволила представить всю
что диагностика психических расстройств начала совокупность психопатологических состояний в
производиться не на основе клинического опыта форме единой системы категорий. Она существенно
врача и интуитивного прогнозирования динамики расширила и усложнила картину нозографических
заболевания, а на основе регистрации ограничен- понятий, особенно в области пограничных психиче-
ного количества относительно независимых стан- ских расстройств. Все это оказалось возможным за
дартных признаков. Причем эти признаки должны счет повышения надежности и воспроизводимости
единообразно описываться, а их применение следует диагностических заключений, уменьшения в них
осуществлять в соответствии с заранее заданной доли субъективизма, теоретических пристрастий и
алгоритмизированной процедурой. социально-идеологического давления. Данное обсто-
Кроме того, отрицание таких традиционных для ятельство, в свою очередь, впервые в истории отече-
отечественной психиатрии категорий как «невроз», ственной психиатрии поставило вопрос о выработке
«психоз» и «психопатия» привело к принципиально единых стандартов лечения, реабилитации и профи-
новому пониманию взаимосвязи психопатологиче- лактики, базирующихся на диагнозе.
ских проявлений с социальными критериями психи- С учетом сказанного, в качестве важнейшего
ческой состоятельности и дееспособности. Вместо условия реализации новых образовательных
прямой зависимости диагноза от психопатологи- программ, которые будут предлагаться мировым
ческих характеристик и прогноза в МКБ-10 было психиатрическим сообществом, является раскрытие
введено представление о нарушениях социаль- их методологических основ [6]. Попытки «смик-
ного функционирования, как важнейшем критерии шировать» или игнорировать концептуальные
психического расстройства [9, 11]. В результате стал истоки вводимых диагностических процедур и кате-
более отчетливым переход от традиционных медико- горий будут приводить к появлению закономерных
биологических воззрений (и иллюзий) к социально- противоречий старых и новых подходов, создавать
психологической парадигме [6]. Понятие нозо- излишнее сопротивление и протест со стороны прак-
логии как «единства клиники, динамики и этиопа- тикующих специалистов.
тогенеза» сменилось на нозографию как преимуще- Понимая всю важность этого, хотелось бы указать
ственно таксономическое описание условных психо- на некоторые существенные элементы современного
патологических единиц, которые стали обозначаться методологического состояния психиатрии.
термином «расстройство». Представления о патопла- Ключевым в этой области является понятие спец-
стике, патоморфозе и регистрах психопатологиче- ифичности метода познания, который использует
ских нарушений сменились концепцией коморбид- наука. С прежних времен ответом на данный вопрос

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 2 51


является многократно тиражируемое положение о необходимость соотнесения выделенных параметров
том, что основным методом психиатрии является с другими признаками психических расстройств,
клинико-психопатологический метод. Однако это имеющимися у больного. Такое сопоставление
утверждение верно только отчасти. Методология производится аддитивно, что приводит к понятию
психиатрии за последние годы существенно услож- коморбидности психических расстройств. При этом
нилась. Прежде всего, целесообразно выделять неко- указанные расстройства рассматриваются как само-
торые разновидности клинико-психопатологического стоятельные и относительно независимые состояния.
метода. К ним следует, прежде всего, отнести класси- Рассматриваемый метод позволяет валидизировать
ческий феноменологический метод. Однако он – не классифицируемые категории на основе их воспро-
единственный. Сегодня можно в качестве самосто- изводимости и согласованности оценок экспертов,
ятельных методов выделить клинико-описательный а также учитывает при выделении диагностических
подход, а также говорить об интерпретативном категорий их клиническую интерпретацию и соци-
(герменевтическом в широком смысле) методе. альную значимость.
Кроме этого, следует выделить категориальный и Клинико-описательный метод стремится к одно-
димензионный принципы оценки психопатологиче- значности диагностических заключений, что может
ских явлений. Последний породил психометриче- находить выражение в избыточной жесткости и
ский подход, который, в свою очередь, имеет дело механистичности диагностических процедур. Он
с различными по своей природе психопатологиче- отличается сложностью правил и процедур, что
скими характеристиками – интегративной клини- приводит к чрезмерной формализации диагностики.
ческой оценкой состояния больного, интроспек- Вместе с тем, клинико-описательный метод позво-
тивной оценкой своего самочувствия пациентом, а ляет осуществлять детальную категоризацию психи-
также дескриптивным анализом поведения и взаи- ческих расстройств и давать им количественную
модействий. оценку. Независимость оценок и коморбидность в
Если говорить кратко, то феноменологический рамках данного методологического подхода порож-
метод базируется на том, что психопатологиче- дают многомерную димензионную оценку психи-
ские феномены и связи между ними интуитивно (а ческого состояния. Однако в рамках этого метода не
точнее, – эмпатически) «схватываются» и опосре- удается адекватно учитывать динамику психических
дуются субъективным восприятием клинициста, а расстройств и реализовывать диалектические поло-
затем многократно воспроизводятся в его клиниче- жения «психиатрии течения».
ском опыте [17, 22, 27]. Такое воспроизведение и Третий метод – интерпретативный. Его суть можно
сопоставление с опытом других клиницистов явля- свести к стремлению описать, понять и концепту-
ется основой для объективации и клинической квали- ально объяснить значение различных психопатоло-
фикации психопатологических феноменов, проявля- гических феноменов, исходя из представлений об
ющейся в так называемой «договоренности» профес- их системной организации, динамических взаимос-
сионалов. Указанный метод характеризуется целост- вязях и иерархической структуре. При таком подходе
ностью и в то же время недостаточной дифференци- клинические феномены являются лишь отражением
ацией, он интуитивен, а значит, подвержен влиянию интрапсихических и интерперсональных процессов
произвольных предпочтений и субъективизма. В то (побуждений, переживаний, форм коммуникаций,
же время такой подход универсален, эмпиричен и структурно-динамических перестроек психики), а
базируется на экспертных оценках. Кроме того, он в сама психопатология оказывается преломлением
силу указанных свойств нацелен на выявление «веду- психологических процессов, протекающих в норме.
щего» синдрома и внутренне связан с представле- Существенной задачей интерпретативного подхода
ниями о нозологической классификации психиче- является выявление процесса изменений интрапси-
ских расстройств. хической структуры, тогда как ее внешнее выражение
Вторая разновидность клинико-психопатологи- в форме симптомов, синдромов или расстройств –
ческого метода сопряжена с клинико-описательной малозначимо и вторично. При этом «понимание»
методологией, которая в большой степени реали- психических расстройств без их концептуального
зована в МКБ-10 [1, 14]. Она нацелена на объек- объяснения невозможно [23, 26].
тивированное наблюдение и стандартизированное Указанный метод особенно часто используется
описание воспроизводимых психопатологических, в психотерапии. При этом он грешит теоретиче-
физиологических и социальных проявлений психи- ской относительностью, в результате чего выводы
ческого расстройства. Этот метод позволяет выде- могут приобретать спекулятивный или догмати-
лять диагностические критерии с наибольшей ческий характер. В то же время это не исключает
дифференцирующей способностью, то есть он явля- эквивалентности различных интерпретаций. Харак-
ется по своей природе критериальным. Клинико- теризуя интерпретативный метод, следует также
описательный метод базируется на четко описанных подчеркнуть, что в крайнем своем выражении он
правилах постановки диагноза, что обуславливает анозологичен, поскольку не делает принципиальных
его операциональность. Наконец, он предполагает различий между нормой и патологией. Вместе с

52 А.Е. Бобров
этим указанная методология предоставляет богатые ация складывается при проведении нейрокогни-
возможности для оценки закономерностей трансфор- тивных проб. Говоря иначе, подобные психометри-
мации психопатологических состояний, не сводимой ческие тесты позволяют объективно регистрировать
к прогредиентной «процессуальности». Она также стили реагирования больных и по своей природе
потенциально открывает богатые возможности для могут рассматриваться как методики дескриптив-
психофизиологических сопоставлений. ного анализа поведения.
Еще одним важным моментом, на который все Все эти соображения важно учитывать при постро-
чаще обращается внимание в современных классифи- ении классификации и построении типологии психо-
кациях психических расстройств, является принцип патологических состояний, поскольку общий мето-
димензинности. Он базируется на предположении, дологический дрейф в этой области направлен в
что психопатологические явления могут быть изме- сторону разработки димензионных и многомерных
рены, а поскольку измерения отдельных характери- моделей.
стик самостоятельны и независимы, то это теоре- Однако и здесь возникают свои вопросы.
тически порождает потенциальную многомерность Центральным из них является определение ведущих
психопатологических оценок. Данное обстоятель- осей психопатологической оценки. В прежних клас-
ство широко используется в клинических шкалах, сификациях, в частности, в DSM-IV, в качестве само-
которые получили за последние годы чрезвычайно стоятельных осей выделялись ось категориальной
широкое распространение. психопатологической диагностики, ось личностных
Между тем, в данном подходе имеются серьезные расстройств и интеллектуальных нарушений, ось
методологические нюансы. Дело в том, что клини- соматической отягощенности, ось выраженности
цист должен совершенно четко понимать, что он психосоциального стресса, а также ось, характеризу-
измеряет, используя психометрические инстру- ющая уровень социального функционирования [24].
менты. Без этого все измерительные процедуры Какое отражение найдут эти плоскости психиатри-
теряют смысл. Опыт работы в этой области пока- ческой оценки в будущих классификациях психиче-
зывает, что на сегодняшний день существует три ских расстройств, на основании каких теоретических
различных подхода к сбору информации для реали- и практических соображений они будут выделяться?
зации измерительных процедур в психиатрии Представляется, что при любом раскладе прин-
[25]. Первый связан с использованием клиниче- ципиальным в методологическом плане является
ских рейтинговых шкал типа шкалы Гамильтона учет социальной обусловленности диагностики. Это
для депрессий. При их использовании клиницист подразумевает необходимость использования клас-
опирается на собственную, почерпнутую из опыта, сификации в различных и подчас мало перекрыва-
меру выраженности психопатологического фено- ющихся сферах психического здоровья, которые
мена, например, депрессии. Говоря другими словами, задаются общественными потребностями. К таким
фиксируя пониженное настроение или ангедонию, сферам относятся функции, связанные с опреде-
психиатр, помимо внешних признаков и высказы- лением индивидуального прогноза, разработкой
ваний больного, учитывает также степень собствен- дифференцированных лечебных и реабилитаци-
ного эмпатического восприятия нарушений в аффек- онных планов, экспертизой, определением органи-
тивной сфере пациента. зационных приоритетов психиатрических служб, их
Второй психометрический подход направлен на взаимоотношений с общей медициной и социальной
регистрацию интроспективных оценок больного сферой. Особенно актуальным для нашей страны
и базируется на его самоотчете. Примером такого является создание классификации психических
подхода является опросник Бека для депрессии. Коли- расстройств для специалистов первичной медико-
чественная оценка тяжести депрессии производится санитарной помощи. Наконец, новая классификация
на основании регистрируемых самим пациентом должна открывать возможности для изучения пато-
субъективных признаков психического расстрой- генеза и социогенеза психических расстройств.
ства. Понятно, что такой принцип может иметь суще- В заключительном разделе хотелось бы подчер-
ственные отличия от интегративной клинической кнуть, что каждая новая версия международной
оценки, поскольку внутренняя картина заболевания классификации психических расстройств не только
всегда имеет свои специфические особенности. фиксирует изменения, произошедшие в психиа-
Наконец, третий подход, реализуемый в психоме- трии за некоторый промежуток времени, но и наме-
трических процедурах, состоит в регистрации объек- чает новые перспективы для ее развития. Если мы
тивных реакций пациента на стандартные стимулы. попытаемся посмотреть в ближайшее будущее, то
Так, в случае использования с целью диагностики прогресс нашей науки в большой степени будет
депрессий психодиагностической методики ММИЛ связан с разработкой социально-профилактических
(Методика многостороннего исследования личности) программ, а также формированием и развитием так
выборы, которые совершает пациент, отвечая на называемой «электронной психиатрии». Указанные
пункты теста, определяются его доминирующими направления далеко не сводятся к организационным
отношениями и установками. Аналогичная ситу- мерам, направленным на активизацию социально-

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 2 53


психологических ресурсов, введению систем опре- и концептуальное «согласование» прежних и новых
деления индивидуальных «рисков» психических классификационных парадигм. Это особенно отно-
расстройств, а также появлению психиатрических сится к психометрическим разделам.
служб сопровождения пациентов по Интернет. В - Определить уровни компетенции для вынесения
методологическом отношении важно, что указанные диагностических заключений специалистами разной
направления развития психического здоровья квалификации и различных профессиональных
будут реализовываться на базе новых понятий и групп, включая психиатров, врачей общего профиля,
концепций, определяющих психопатологические психологов, представителей правоохранительных
проблемы не только, как говорил П.Б.Ганнушкин органов и др. Соответственно этому разработать
[8], от «патологии к норме», но и в обратном направ- несколько версий, применимых для различных задач
лении – от «нормы к патологии». Это естественно и условий психиатрической диагностики (терапия и
приведет к переформулированию «старых» кате- реабилитация, профилактика, экономические и орга-
горий и созданию условий для расширения соци- низационные мероприятия, экспертиза и т.п.).
альной базы психопрофилактики. - Создать условия для постепенного овладения
Если суммировать все сказанное и постараться специалистами новым материалом (обсуждение,
выразить это в практических рекомендациях по обучение, проверка, коррекция, проверка навыков),
реализации образовательных программ для врачей, определить основные этапы и формы обучения.
то можно предложить следующее. Обеспечить методическое и компьютерное сопро-
- Сопроводить введение новых международных вождение новых классификаций. Целесообразно с
классификаций соответствующим теоретическим этой целью усилить роль профессиональных ассо-
(методологическим) обоснованием, которое позво- циаций в работе по адаптации новых классифи-
ляло бы осуществить адекватный перевод терминов каций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов В.А. МКБ-10 – методологическая и клиническая основа 13. Корнетов Н.А. МКБ-10 без адаптации – краеугольный камень
реформ в психиатрии // Журнал психиатрии и медицинской пси- реформы отечественной психиатрии // Вiсник Ассоцiацii
хологии. 1999. Т. 5, № 1. С. 3–12. Психiатрiв Украiни. 1998. № 3. С. 39–54.
2. Бобров А.Е. Актуальные проблемы последипломного образова- 14. Краснов В.Н. Диагноз и классификация психических расстройств
ния в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. в русскоязычной психиатрии: раздел расстройств аффективного
Т. 19, № 4. С. 77–81. спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, №
3. Бобров А.Е. Азартное расстройство (патологическая склонность к 4. С. 58–63.
азартным играм): клинические, лечебно-профилактические и пси- 15. Краснов В.Н. Тревожные расстройства: их место в современной
хосоциальные аспекты. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. 268 с. систематике и подходы к терапии // Социальная и клиническая
4. Бобров А.Е. О совершенствовании классификации расстройств психиатрия. 2008. Т. 18, № 3. С. 33–38.
личности // Материалы общероссийской конференции Реализация 16. Михайлов Б.В. Клиника и принципы терапии соматоформных
подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой расстройств // Международный медицинский журнал. 2003. Т. 9,
программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми № 1. С. 45–49.
заболеваниями (2007–2011 гг.)». М.: Российское общество психи- 17. Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопато-
атров, 2008. С. 35–36. логия. М.: Логос, 2013. 448 с.
5. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагно- 18. Савенко Ю.С. Переболеть Фуко // Новое литературное обозре-
стика и фармакотерапия // Русский медицинский журнал. 2006. ние. 2001. № 49. http://magazines.russ.ru/nlo/2001/49/savenko.html.
Т. 14, № 4. С. 328–332. 19. Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. Эндогенные
6. Бобров А.Е., Довженко Т.В., Кулыгина М.А. Медицинская психо- психические заболевания в адаптированной для использования в
логия в психиатрии. Методологические и клинические аспекты // Российской Федерации версии международной классификации
Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 1. С. 70–75. болезней десятого пересмотра (МКБ-10) // Психиатрия. 2003. Т.
7. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: 2, № 2. С. 17–25.
психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр 20. Точилов В.А. МКБ-10 в России – конец классической психиатрии?
// Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 16, № 3. С. // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 4. С. 64–68.
104–108. 21. Шевченко Ю.С., Северный А.А. Клиническая оценка детской пси-
8. Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание хической патологии в современных классифкациях // Социальная
// Избранные труды по психиатрии / Под ред. О.В.Кербикова. и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19, № 4. С. 29–33.
Феникс, 1998. С. 37–38. 22. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2-х т. М.:
9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Ремиссии и Издательский центр «Академия», 1996. Т. 2.
личностно-социальное восстановление (recovery) при шизофре- 23. Arminjon M. Is psychoanalysis a Folk-psychology? // Frontiers in
нии: предложения к 11 пересмотру МКБ // Социальная и клини- Psychoanalysis and Neuropsychoanalysis. 2013. Vol. 135, N 4. P. 4–9.
ческая психиатрия. 2008. Т. 18, № 4. С. 34–39. 24. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
10. Давтян Е.Н. Психиатрия сегодня: последствия глобализации // Обо- of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revision). Am.
зрение психиатрии и медицинской психологии. 2012. № 4. С. 3–6. Psychiatric Pub., 2000. 943 p.
11. Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И. Социальное функционирование 25. Kursakov A.A., Bobrov A.E. Depression from different perspectives:
и качество жизни психически больных – важнейший показатель does the approach to symptoms evaluation determine core components
эффективности психиатрической помощи // Социальная и клини- of the disorder? // Abstracts of EPA, 2014. P. 1249.
ческая психиатрия. 2010. Т. 20, № 3. С. 73–75. 26. Malan D. Individual psychotherapy and the science of psychodynamics.
12. Корень Е.В., Татарова И.М., Марченко А.М. и соавт. Опыт при- London etc.: Butterworth & Co, 1979. 275 p.
менения МКБ-10 в российской детской психиатрии в перспективе 27. Wiggins O.P., Schwartz M.A. Karl Jaspers // Encyclopedia
пересмотра международной классификации // Социальная и кли- Phenomenology / В.L.Embree (Ed.). Springer, 1997. P. 371–376.
ническая психиатрия. 2009. Т. 19, № 4. С. 34–41.

54 А.Е. Бобров
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
И СОВРЕМЕННЫЕ ПРОГРАММЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ПСИХИАТРИИ

А.Е. Бобров
Рассматривается опыт реализации в нашей стране МКБ-10. Связан- особенно в области пограничных психических расстройств.
ные с этим сложности были обусловлены появлением новой и непри- В работе подвергаются методологическому анализу клинико-
вычной терминологии, а также трудностями перевода. Оказалось также, психопатологический подход, доминирующий в нашей стране, выде-
что за новой терминологией скрываются незнакомые для отечествен- лены его разновидности (феноменологический, клинико-описательный
ных психиатров клинические и теоретические концепции. Под влия- и интерпретативный), а также категориальный и димензионный прин-
нием диагностической практики, ориентированной на МКБ-10, начали ципы оценки психопатологических явлений. Анализируются варианты
подвергаться болезненному пересмотру методологические основания психометрического подхода.
отечественной психиатрии. Адаптация и внедрение МКБ-11 должны сопровождаться исходным
В то же время МКБ-10 позволила открыть пути для интеграции оте- методологическим обоснованием классификации, определением диф-
чественной психиатрии с психиатрическими школами других стран. Она ференцированных уровней диагностической компетенции для специ-
привнесла в нашу клиническую теорию и практику единообразие и чет- алистов с разной квалификацией. Важно также создавать условия для
кость диагноза, его многомерность и структурированность, а также спо- постепенного овладения специалистами новым материалом.
собствовала повышению его надежности и воспроизводимости. МКБ-10 Ключевые слова: классификация психических расстройств, обра-
существенно расширила и усложнила картину нозографических понятий, зование в психиатрии, методология в психиатрии.

METHODOLOGICAL ISSUES OF MENTAL DISORDERS DIAGNOSIS AND MODERN PROGRAMS FOR


TRAINING PSYCHIATRISTS

А.E. Bobrov
The author reflects on outcome of using the ICD-10 in Russia. Initially The author provides a methodological analysis for the clinical-
the problems brought about by this classification had to do with new and psychopathological approach commonly used in this country, and
unusual terms, not to mention the translation problems. The new terms distinguishes specific types of this approach (phenomenological, clinical-
appeared to represent clinical and theoretic concepts unknown to Russian descriptive and interpretational) and also for categorial and dimensional
psychiatrists. Thus, under the influence of diagnostic practice oriented to approaches used in evaluation of psychopathological phenomena. The author
the ICD-10, started the process of a painful revision of methodological basis also analyses the variants of psychometric approach.
of Russian psychiatry. The process of adaptation of the ICD-10 and its introduction into practice
On the other hand, the ICD-10 opened the way to integration of Russian should go hand in hand with provision of methodological ground for this
psychiatry with psychiatric schools of other countries. It brought into classification and distinguishing differential diagnostic competence levels
our clinical practice and theory unified and distinct diagnoses, with their for professionals with different levels of knowledge and practical experience.
multidimensional and structured construction, and it contributed to its Besides, the new material should be learned gradually, and there should be
reliability and reproduction. The ICD-10 significantly expanded and enriched conditions for doing that in the course of training.
the scope of nosographic concepts, especially in the domain of borderline Key words: classification of mental disorders, education in psychiatry,
mental disorders. methodology of psychiatry.

Бобров Алексей Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по учебной работе ФГБУ «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: bobrov2004@yandex.ru

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 2 55