Вы находитесь на странице: 1из 9

Настоящее и будущее и статистике психических расстройств пятого пере-

ПСИХИАТРИЯ / PSYCHIATRY
смотра (DSM-5). Данная систематика вызвала бур-
ную дискуссию в профессиональной среде и в сред-
диагноза ствах массовой информации, одним из лейтмотивов
которой являлось мнение, что использование DSM-5
в психиатрической потенциально приведет к ошибочной диагностике
психических расстройств у миллионов по сути нор-
мальных людей [9]. С другой стороны, Националь-
практике ный Институт психического здоровья США (NIMH)
примерно в это же время запустил проект по иссле-
довательским критериям доменов (RDoC), целью
А.В.Павличенко которого является изменение диагноза таким обра-
Российский национальный зом, чтобы включить в него последние достижения
исследовательский медицинский нейронаук. По мнению директора NIMH T. Insel
[12], то, что вполне пригодно для практических вра-
университет им. Н.И.Пирогова, Москва чей, больше недостаточно для исследователей, поэ-
тому при работе над научной классификацией, ба-
Заметный всплеск интереса к проблемам психиат- зирующейся на биомаркерах и когнитивном функ-
рической диагностики обусловлен публикацией ционировании, необходимо использовать принци-
DSM-5 и широким обсуждением проекта научной пы, отличные от DSM. Настоящая публикация пред-
классификации, базирующейся на достижениях ставляет собой расширенный обзор и анализ
нейронаук (RDoC). Обе классификации пытаются основных докладов ведущих европейских психиат-
интегрировать альтернативные друг другу подходы ров (Mario Maj, Wolfgang Gaebel, Geoffrey Reed),
к психиатрическому диагнозу (категориальный, ди- представленных на 22 Конгрессе Европейской пси-
менсиональный, нейробиологический). Хотя DSM-5 хиатрической ассоциации, и освещает следующие
не смогла разрешить многие противоречия, стоящие вопросы:
перед психиатрией на современном этапе, отказ от 1) современные подходы к диагностики психиче-
клинических принципов в пользу нейробиологиче- ских расстройств;
ских маркеров и моделей поведения видится мало- 2) инновации и проблемы DSM-5;
оправданным. Проект RDoC, по-видимому, может в 3) проект RDoC: вызовы и ограничения.
будущем стать полезным дополнением к DSM-5, ес-
ли нейробиологические параметры смогут не столь- Основные подходы к диагностике
ко заменить, сколько помочь выделить подтипы су- психических расстройств
ществующих диагностических категорий DSM, важ- Концептуализация диагноза в психиатрии на про-
ных с точки зрения терапии и прогноза. тяжении всей ее истории сталкивалась с двумя ос-
Ключевые слова: DSM-5, RDoC, подходы, Конгресс новными проблемами: как классифицировать психопа-
ЕПА 2014. тологические феномены и как применить эту класси-
фикацию к конкретному пациенту в клинической прак-
тике. Начиная с 1952 г., когда появилась DSM-I, уси-
лия исследователей были направлены на
Present and Future of Diagnosis разрешение первого вопроса. В первых классифика-
in Psychiatrics циях доминировал клинико-описательный метод, а
дефиниция расстройств базировалась на гипотезах
об этиологических факторах, лежащих в основе за-
A.V.Pavlichenko болеваний (психоневротическая реакция, психофи-
N.I.Pirogov Russian National Research Medical зиологические расстройства и т.д.). Доверие к психи-
University, Moscow атрической классификации и надежности исполь-
зуемых методов лечения были существенно подорва-
ны в начале семидесятых годов прошлого века после
The paper highlights the increased interest to the публикации двух известных исследований. В одном
problems of psychiatric diagnosis formation was la- из них английские и американские психиатры, ана-
unched by the DSM-5 release and discussion about sci- лизируя видеозаписи бесед одних и тех же пациен-
entific classification based on neuroscience (RDoC pro- тов, пришли к радикально отличающимся друг от
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

ject). Both classifications are trying to integrate some al- друга диагностическим заключениям [14]. В другом
ternative approaches (categorical, quasi-dimensional, эксперименте студенты медицинского колледжа, жа-
and neurobiological) in their bodies. Although the лующиеся на «голоса», длительное время содержа-
DSM- 5 was unable to resolve many challenges facing лись в психиатрической больнице, несмотря на то,
modern psychiatry it is unwarranted to abandon the что их поведение за все время пребывания в клинике
clinical principles in favor of neuroscience and dimen- не обнаруживало каких-либо отклонений [31].
sions of behavior. The RDoC is more likely to develop Ответом на массивную критику в «ненаучности»
neurobiological measures which help in subtyping rat- используемых методов стала публикация в 1980 г.
her than replacing current diagnostic categories to im- DSM-III, где признавалась важность использования
prove prediction of outcome and treatment response. единых терминов для клинической практики и на-
Keyword: DSM-V, RDoC, approaches, EPA Congress учных исследований, в диагностику был введен ка-
2014. тегориальный подход и были представлены четкие
операциональные критерии для каждого расстрой-
ства. К достоинствам категориального метода, кото-
Актуальность вопросов психиатрической диагно- рый доминируют в психиатрической диагностике
стики на современном этапе определяется, в первую на протяжении последних тридцати лет, можно от-
очередь, выходом под эгидой Американской психи- нести следующие признаки: 1) возможность устано-
атрической ассоциации Руководства по диагностике вить четкие границы между различными психиат-

41
рическими синдромами, а также между нормой и нить. По мнению Berrios и Markova [2], симптомы
ПО МАТЕРИАЛАМ КОНГРЕССА / ACCORDING TO CONRESS MATERIALS
патологией; 2) простота использования в клиниче- психических расстройств являются смешанными
ской практике, в том числе в условиях дефицита объектами, то есть обладают как физическими (кор-
времени и информации; 3) возможность объединить реляты в головном мозге), так и абстрактными
различные симптомы внутри одной диагностиче- (значение) свойствами, поэтому психиатры могут
ской категории; 4) высокий уровень надежности, по лишь отмечать субъективные жалобы больных с по-
крайне мере, в отношении исследовательских задач. мощью психометрических инструментов и осу-
К основным недостаткам и ограничениям категори- ществлять ранговую оценку некоторых признаков
ального диагноза относят: обманчивое представле- (интенсивность, тяжесть, длительность), но сами
ние о психических расстройствах как о «дискрет- симптомы не поддаются количественному опреде-
ных» диагностических единицах; рост с каждым пе- лению. При использовании психометрических шкал
ресмотром числа самих расстройств и диагнозов из следует помнить, что их валидность и надежность
рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упро- зависит от стабильности в пространстве и времени
щения психопатологии и дегуманизации психиатри- психопатологических симптомов, которые, однако,
ческой практики [21, 39]. часто меняются на разных стадиях болезни (острая,
Операциональные критерии психических рас- хроническая фазы), отличаются друг от друга по
стройств базируются на следующих принципах: на- структуре, а для большинства из них пока не уда-
личие обязательных и факультативных признаков; лось найти соответствующий коррелят в головном
введение в диагностику критериев включения/ис- мозге. Поэтому информацию об уровне тяжести
ключения (например, отсутствие связи между дебю- симптомов и их изменении, полученную с помощью
том заболевания и злоупотреблением ПАВ), суще- шкал, не следует обозначать числовыми обозначе-
ствование количественных критериев болезни (тя- ниями [2]. К преимуществам квази-дименсионально-
жесть, длительность, частота), а также включение го подхода к оценке психических расстройств мож-
функционального снижения в качестве обязатель- но отнести следующие признаки: а) введение коли-
ного признака большинства расстройств [1]. По чественной оценки и ранговых значений симпто-
мнению M.Maj [23], при переводе в операциональ- мов; б) разрешение искусственной проблемы ко-
ные термины психопатологических феноменов про- морбидности; в) возможность оценивать
исходит утрата многих важных признаков, а упро- «подпороговые» расстройства; г) помещение сход-
щении диагностического процесса до простого под- ных состояний в одну группу (спектр); д) выделение
счета наличия или отсутствия конкретных симпто- гомогенных групп пациентов для более целенаправ-
мов теряется и обесценивается сущность нашей про- ленного поиска биомаркеров и создания алгорит-
фессии. Кроме того, некоторые границы мов терапии. К недостаткам этого подхода относят
расстройств, указанные в DSM, также как критерии отсутствие единства в отношении числа и природы
тяжести или временные рамки состояний, не имеют дименсий и точных измерительных шкал для оцен-
надежных эмпирических доказательств. Использо- ки симптомов, а также сложность использования в
вание в клинической практике операциональных клинической практике. Тем не менее, категориаль-
критериев приводит к появлению различных «под- ный и квази-дименсиональный подходы эквивален-
пороговых» расстройств (состояний, не отвечающих ты друг другу на симптоматическом уровне, а лю-
всем критериям конкретного расстройства в DSM), бая категориальная классификация легко может
которые сопровождаются высоким уровнем болез- быть переведена на квази-дименсиональный уро-
ненности, существенными финансовыми затратами вень с помощью разделения на части наоборот [13].
и разрастанию коморбидности. Как показал опрос Вопрос не в том, какой подход совершеннее (катего-
ВОЗ почти пяти тысяч психиатров из 44 стран мира, риальный или квази-дименсиональный), а в том, ка-
в том числе и из России, многие врачи, используя в кой из них лучше использовать для решения кон-
своей работе коды МКБ-10/DSM-IV, редко обра- кретных практических и научные задач [17].
щаются к самим критериям, упомянутым в тексте, в Спонтанный клинический процесс редко сопро-
первую очередь из-за того, что эти описания трудно вождается подсчетом отдельных симптомов у кон-
запомнить и воспроизвести в повседневной практи- кретного пациента и чаще включает проверку того,
ке [28]. насколько психическое состояние пациента соответ-
Квази-дименсиональные подходы к диагностике ствует определенному образу конкретного психиче-
привлекли внимание исследователей с самого нача- ского заболевания, который сформировался в созна-
ла работы над DSM-5 и, там где это было возможно нии врача за годы обучения и практической работы
(психотические расстройства, расстройства лично- [25]. В вышеупомянутом опросе ВОЗ было показано,
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

сти), была введена дименсиональная оценка рас- что около 70% психиатров из разных стран мира
стройств, а не только указаны различия между от- преимущественно используют в работе прототипы
дельными категориями [20]. Следует заметить, что психических расстройств, построенные на основе
дименсиональный диагноз, по-существу, являлся категорий МКБ/DSM, в то время как строгие опера-
«неофициальной» практикой в научных исследова- циональные критерии используют менее трети спе-
ниях на протяжении многих лет, что, в частности, циалистов [28]. Поэтому в последнее время все бо-
нашло отражение в популярности таких инструмен- лее популярным методом оценки психических забо-
тов, как Шкалы Гамильтона и Бека, которые давно леваний становится так называемое прототипиче-
используются для измерения тяжести депрессии. ское соответствие (prototype matching), которое объ-
Несмотря на то, что понятие «дименсия» широко ис- единяет диагностические критерии в стандартные
пользуется в категориальном аппарате современной прототипы. Клиницисты определяют подобие или
психиатрии, в первую очередь для того, чтобы при- «соответствие» имеющихся у пациента симптомов
дать ей более научный статус, сам термин приме- определенным прототипам, причем каждый прото-
няется не совсем правильно. Выделение дименсий – тип рассматривается в целом. Следует понимать, что
это форма измерения, применимая лишь к тем свой- прототипы болезней отражают основные признаки
ствам объектов, которые существуют в пространстве категорий, и нет ни одного пациента, который бы
и времени, то есть к физическим объектам, но не к идеально соответствовал теоретической концепции
абстрактным понятиям, которые можно только оце- прототипа, а конкретные больные могут лишь в раз-

42
личной степени приближаться к нему [15]. Прототи- ной как для пациента, так и для лечения, а также са-

ПСИХИАТРИЯ / PSYCHIATRY
пическое соответствие основано на синдромальном ма по себе имеет терапевтические эффекты. В рам-
подходе [11], согласуется с диагностическими прин- ках данной модели случайным образом оценивается
ципами DSM и МКБ, а также дает возможность при- психическое состояние 10 раз в течение дня (напри-
менять квази-дименсиональную оценку, используя мер, тревога, сниженное настроение паранойя, ощу-
шкалу от 1 (нет соответствия с клинической карти- щение счастья) и контекст (стресс, компании, актив-
ной – отсутствие расстройства) до 5 (значительное ность, прием лекарства). С помощью новой системы
соответствие). Если необходим категориальный ди- диагностики в психиатрии, построенной на этом
агноз (например, для того, чтобы клиницисты луч- принципе, можно будет описать взаимоотношения
ше понимали друг друга), то показатель, равный 4 и между симптомами («точный» диагноз), ответ на из-
выше, будет говорить о существовании расстрой- менения внешних факторов повседневной жизни
ства, а показатель, равный 3, укажет лишь на «при- («контекстный» диагноз») и синдромокинез («этап-
знаки» состояния. В связи с тем, что многие диагно- ный» диагноз), что позволит врачам не только выпи-
стические критерии депрессий DSM-IV не находят сывать препараты, но также учитывать различия в
поддержки в эмпирических исследованиях [16], моделях поведения, связанные с воздействием из-
группа американских психиатров недавно задалась менчивых внешних факторов [36].
целью построить эмпирическую классификацию
аффективных расстройств на основе прототипиче- DSM-5: инновации и проблемы
ского соответствия [40]. На основе данных, получен- Классификация DSM-5 появилась в мае 2013 г. Об-
ных от 187 врачей, заполнивших диагностический зор этого руководства показывает, что в него было
Опросник по расстройствам настроения (MDDQ), с внесено немало важных изменений, которые удов-
помощью сложных статистических методов были летворили многих клиницистов. В первую очередь,
построены отдельные диагностические прототипы, изменилось само определение психического рас-
которые можно будет использовать в повседневной стройства (стр. 20), которое обозначено как «син-
работе. Прототип большой депрессии, представлен- дром, характеризующийся клинически значимым нару-
ный в табл. 1, включает диагностические критерии шением регуляции когнитивного функционирования и
современных классификаций и полученные в ходе эмоций человека или поведения, который отражает дис-
исследования результаты. К сожалению, прототипы функцию психологических, биологических и онтогене-
психических расстройств, также как и категории тических процессов, лежащих в основе психического
расстройств DSM или МКБ, нелегко запомнить, а функционирования. Психические расстройства обычно
врачам будет трудно сменить уже имеющиеся у них связаны со значительным дистрессом или ограничени-
образы психических расстройств на другие, пусть ем в социальной, профессиональной или других важных
даже эмпирически более обоснованные и неслож- родах деятельности. Ожидаемые или культурально
ные в использовании. Кроме того, существует опас- приемлемые реакции на обычные стрессовые события
ность, что одни клиницисты могут сделать вывод о или утраты, такие как смерть любимого человека, не
том, что пациент соответствует конкретному прото- является психическим расстройством [7].
типу на основании того, что в его психическом со- В работе DSM-5 приняло участие более 400 экс-
стоянии имеются определенные признаки, в то вре- пертов из 13 стран, представляющие различные спе-
мя как их коллеги могут решить, что тот же самый циальности. Отделом ВОЗ по вопросам психическо-
пациент ему не соответствует, так как у него отсут- го здоровья и Американской психиатрической ассо-
ствуют другие признаки. Ожидание того, что у па- циацией совместно было проведено 13 международ-
циента будут встречаться различные компоненты ных научных конференций (2003–2008). Почти каж-
прототипа, может привести врача к выводу о нали- дая рабочая группа DSM-5 имела как минимум
чии клинических симптомов, которые в действи- одного международного эксперта. В ходе работы
тельности у данного пациента не обнаруживаются над новой систематикой активно обсуждалось влия-
[21]. Тем не менее, использование клинического ния расовых, этнических и гендерных факторов на
суждения при оценке степени соответствия каждого диагностические критерии [29].
случая прототипу конкретного психического рас- Уже на начальном этапе работы над DSM-5 экс-
стройства может служить разумной альтернативой перты решили отказаться от мультиаксиальной ди-
использования в повседневной клинической прак- агностики, на которой строилась предыдущая систе-
тике псевдоточных критериев современных класси- матика, в пользу линейной структуры, которая
фикаций. должна лучше показать степень связи между груп-
В качестве дополнения к основным подходам к ди- пами расстройств, в то время как внутренняя струк-
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

агностике недавно был предложен так называемый тура поможет лучше описать возрастные аспекты
«контекстуальный точный диагноз», который бази- психических расстройств. В частности, с учетом но-
руется на использования технологии моментальной вых данных, указывающих на общую генетическую
оценки. По мнению авторов van J.Os и соавт. [35], предрасположенность к возникновению психотиче-
данный индивидуализированный подход базиру- ских и аффективных расстройств, в DSM-5 вслед за
ется на сугубо индивидуальных вариациях симпто- главой, посвященной шизофрении и другим психо-
мов, фиксирует изменения, связанные с повседнев- тическим расстройствам, следуют биполярные со-
ными жизненными событиями, чувствителен к ста- стояния, затем идет глава по депрессивным состоя-
диям заболевания, а также является результатом со- ниям.
трудничества, так как пациент активно вовлечен в Было также решено объединить схожие психиче-
процесс сбора и интерпретации данных. Контекс- ские расстройства в общие кластеры (спектр). Рабо-
тный точный диагноз сосредоточен на конкретном чая группа предложила несколько «внешних крите-
пациенте и противостоит тенденции к стереотипно- риев» для объединения расстройств в спектр: общий
му повторению и устарелым терапевтическим под- неврологический субстрат, общие биомаркеры, об-
ходам. Предполагают, что моментальная оценка щий темперамент, похожие изменения в когнитив-
групп симптомов в зависимости от контекста с по- ной и эмоциональных сферах, общие генетические
мощью метода экспериментальных образцов (ESM) факторы риска, семейный анамнез, внешние факто-
будет способствовать появлению информации, важ- ры риска, похожие симптомы, высокий уровень ко-

43
морбидности, течение болезни, ответ на терапию. лее строгой проверке. Патологическое накопитель-
ПО МАТЕРИАЛАМ КОНГРЕССА / ACCORDING TO CONRESS MATERIALS
Некоторые из этих критериев (например, общие ство определяется как чрезмерное собирание часто
внешние и генетические факторы риска, общий нев- бесполезных вещей. Те дети, чье поведение характе-
рологический субстрат) могут иметь большее значе- ризуется постоянным нарушением социальных
ние, чем другие (например, ответ на терапию). норм, а не кратковременными эпизодами раздра-
Аналогичная картина – группирование рас- жительности, в DSM-5 больше не будут диагности-
стройств преимущественно на основе достижений роваться как лица с биполярным расстройством, и
нейронаук, чем на психопатологических критериях – им будет выставляться диагноз «расстройство дисре-
также имеет место внутри диагностических катего- гуляции настроения и социального поведения». Другие
рий. Так, расстройство аутистического спектра (ASD) значимые новые диагнозы (которые были взяты из
и СДВГ в настоящее время помещаются в группу Приложения в DSM-IV) включают компульсивное пе-
«расстройства психического развития» вместе с дру- реедание, предменструальное дисфорическое расстрой-
гими состояниями, которые в предыдущей номенкла- ство, синдром беспокойных ног.
туре помещались в главу «расстройств, впервые диаг- Одно из самых противоречивых предложений в
ностируемые в детстве и подростковом возрасте» [30]. DSM-5 явилось удаление из большого депрессивно-
Помимо этого, структура DSM-5 предполагает вы- го эпизода критерия «исключение реакции горя». Кро-
деление более широких кластеров расстройств сре- ме того, из окончательной версии DSM-5 были ис-
ди групп диагностических категорий на основе сход- ключены параноидное, шизоидное, гистрионное и
ных преморбидных характерологических особенно- зависимое расстройства личности, которые проде-
стей и/или объединение состояний, которые при монстрировали низкую клиническую пользу и недо-
ближайшем рассмотрении оказываются очень схо- статочную валидность [27].
жи друг с другом. Расстройства интернализации, Важным разделом Секции 3 DSM-5 являются со-
характеризующиеся высоким уровнем растормажи- стояния, требующие дальнейшего изучения, кото-
вания (disinhibition), психотицизма и негативной рые рекомендовано исследовать в будущем. Одним
аффективности, включают депрессивные состоя- из этих состояний, упомянутым в DSM-5, является
ния, тревожные, обессивно-компульсивные и свя- аттенуированный (attenuated) психотический син-
занные с ними расстройства, состояния, связанные с дром, выделение которого позволяет оценить сте-
психическими травмами и стрессами, а также диссо- пень риска развития психотического расстройства и
циативные расстройства. Расстройства экстернали- целесообразность назначения раннего лечения.
зации (externalizing disorders) включают агрессив- По мнению председателя рабочей группы DSM-5
ные состояния, импульсивные и поведенческие рас- D.Kupfer [20], новая классификация является «жи-
стройства, а также аддиктивные состояния. вым (living) документом», и в ближайшие годы
В структуру DSM-5, как уже отмечалось, были вполне возможно внести изменения в отдельные ее
введены дименсиональные (квази-дименсиональ- части, хотя для этого необходимо одно условие:
ные) аспекты диагноза. Хотя, в конечном счете, ди- должны быть получены убедительные научные дан-
агноз все еще сильно зависит от решения «да» или ные в пользу того, что конкретные биологические
«нет», использование спецификаторов, подтипов, показатели можно считать объективными критерия-
шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки ми расстройств.
симптомов поможет врачам лучше определить сте- За время, прошедшее с момента публикации
пень выраженности болезни, которую строгий кате- DSM-5, в специальной литературе и в СМИ было
гориальный подход определить не может. В частно- высказано немало критических замечаний в адрес
сти, были введены специфические домены для новой систематики. В первую очередь, DSM-5 обви-
оценки психозов – дименсии тяжести психотических няли в том, что она «патологизирует» состояния, ко-
симптомов с восемью специфическими доменами, торые не выходят за рамки нормальности. В частно-
которые оцениваются клиницистами. Подобные сти, некоторые состояния, включенные в DSM-5, не-
оценки улучшат наше понимание степени когнитив- льзя в полной мере квалифицировать как психиче-
ного и/или нейробиологического дефицита. Новый ские расстройства, в первую очередь, за счет того,
спецификатор «с тревожным дистрессом», приме- что количественная пороги для их выделения слиш-
няемый для оценки расстройств настроения, вклю- ком низкие [23]. Это, например, относится к упомя-
чает симптомы, которые непосредственно не яв- нутому выше «расстройству дисрегуляции настрое-
ляются их критериями, но дают возможность опи- ния и социального поведения»: до сих пор не полу-
сать конкретный вариант расстройства, который об- чено данных о его распространенности в обществе,
уславливает снижение и служит основанием для те- в полевых исследованиях использовались «сомни-
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

рапевтических вмешательств. тельные» критерии, а доказательства преимуще-


Ревизия ряда расстройств состояла в том, что кри- ственно базируются на изучении одной большой
терии многих диагностических категорий объединя- группы больных. Тем не менее, все эти ограничения
ли в одну, если отсутствовали убедительные данные не помешали экспертам включить эту категорию в
в пользу их дальнейшего разделения. В частности, классификацию, также как и патологическое нако-
если в DSM-IVв рамках аутистических состояний пительство, которое также изучалось на небольшой
было выделено несколько расстройств, то в DSM-5 выборке. Все это требует использовать более четкие
они отнесены к одной категории, а расстройство с со- критерии включения и исключения при введении
матическими симптомами (somatic symptom disor- нового диагноза в классификацию [23]. Также было
der) объединило соматизированное расстройство, высказано мнение, что при работе над DSM-V не бы-
ипохондрию, болевое расстройство и недифферен- ла просчитана экономическая стоимость расширения
цированное соматоформное расстройство. С другой сферы психиатрии и была проигнорирована позиция
стороны, в некоторых случаях расстройство, кото- многих профессиональных и общественных со-
рое в DSM-IV являлось отдельной категорией, в обществ о том, что ряд изменений DSM лишены до-
DSM-5 было разделено на независимые рубрики. статочных научных доказательств, а, в ряде случаев,
Все вошедшие в окончательный текст рубрики и клинического смысла. Кроме того, в ней отсут-
DSM-5 оценивались самым тщательным образом, а ствует адекватное рассмотрение соотношения
включение новых диагнозов подвергалось еще бо- риск/польза многих диагностических рубрик [9]. При

44
Таблица 1. Диагностический прототип депрессии [40]

ПСИХИАТРИЯ / PSYCHIATRY
Чтобы поставить диагноз, пожалуйста, выскажите свое мнение об имеющихся у данного пациента симптомах. Затем оцените, в какой степени
клиническая картина заболевания соответствует или напоминает этот прототип
Диагноз
5. Почти полное соответствие (пациент может служить примером этого расстройства; прототипический случай)
4. Значительное соответствие (у пациента имеется данное расстройство; диагноз применим)
Признаки
3. Среднее соответствие (у пациента есть И признаки данного расстройства)
2. Слабое соответствие (у пациента небольшое число признаков этого расстройства)
1. Нет соответствия (описание не приводится)

Большая депрессия
Резюме: Пациенты с большой депрессией, как правило, имеют грустное и унылое настроение, которое отличается от их нормального, практически не
получают удовольствие от жизни, обычных интересов и деятельности. Они также могут иметь соматические симптомы депрессии, такие как
нарушения сна и аппетита.

Пациенты, соответствующие этому прототипу, выглядят или говорят о чувстве депрессии и подавленности. Их настроение, по-видимому, значительно
отличается от нормального (или от обычной грусти), как будто бы несчастье обрушилось на них. Они постоянно пребывают в депрессивном
состоянии, их невозможно «утешить», разве что на очень короткое время. Их депрессивное состояние может серьезно влиять на работу, учебу и т.д.
Больные, соответствующие этому прототипу, не могут веселиться, практически не получают удовольствие от жизни и не видят ничего хорошего в
будущем. Обычные интересы и занятия не приносят им удовольствие и они, как правило, теряют интерес к друзьям, знакомым и взаимоотношениям с
окружающими. Они чувствуют усталость, утомление или отсутствие энергии, поэтому повседневная работа требует огромных усилий. Они чувствуют
«свинцовую» тяжесть в руках и ногах; им может казаться, что их мысли текут медленно, а речь и движения также замедлены. Депрессия или
необычная ажитация может мешать им сконцентрировать внимание (например, им бывает трудно читать или поддерживать разговор). Они могут
чувствовать обеднение эмоций и трудности в принятии простых решений. Больные, соответствующие этому прототипу, как правило, имеют, наряду с
подавленным настроением и апатией, соматические симптомы, такие как снижение аппетита и утрата интереса к еде. У них могут быть суточные
колебания симптоматики, и настроение значительно ухудшается в утренние часы. Они испытывают разнообразные нарушения сна, такие, как
пробуждения среди ночи, поверхностный сон или трудности при засыпании, ранние утренние пробуждения и невозможность заснуть более.

применении DSM-5 в клинической практике могут но, что в медицине в целом при постановке диагноза
возникнуть следующие проблемы: удаление крите- клиницисты на 75% и более процентов ориенти-
рия «исключения реакции горя» позволит утрату руются на историю болезни пациента, в то время как
близкого родственника квалифицировать как де- роль физического обследования и лабораторных по-
прессивное состояние; беспокойство по поводу забо- казателей в этом процессе не превышает 15% и 10%
левания – как расстройство с соматическими симп- соответственно [18]. Более того, доступность биоло-
томами; приступы гнева – как «расстройство дисре- гических тестов не внесли окончательную ясность в
гуляции настроения и социального поведения»; не- диагностику некоторых соматических заболеваний,
которое снижение памяти в пожилом возрасте – как которые, подобно психическим расстройствам, рас-
легкое нейрокогнитивное расстройство; обжорст- полагаются внутри континуума «норма–патология»
во – как компульсивное переедание. Кроме того, (гипертоническая болезнь и диабет), в частности, до
ликвидации различий между злоупотреблением сих неясно какой должен быть «порог» для поста-
психоактивными веществами и зависимостью от новки диагноза. В связи с этим, не столь важно, какие
них, а также ликвидация количественного порога показатели (клинические или лабораторные) легли в
для диагностики СДВГ у взрослых и ПТСР может основу определения порога расстройства, главное,
«открыть ящик Пандоры» [9]. Следует заметить, что чтобы он обладал прогностической ценностью [22].
вопросы порога расстройств отсутствовали в дизай- Недоступность биологических тестов не должна ме-
не полевых исследований, поэтому некоторые коли- шать исследователям пытаться установить диагно-
чественные пороги расстройств не валидизированы стические пороги расстройств на основе клиниче-
в результате научных исследований и, кроме того, ской целесообразности.
лишены надежных прагматических оснований. Аль-
тернативные научные исследования, направленные Проект RDoC: предпосылки и ограничения
на поиск количественных порогов для диагностики Проект исследовательских критерием доменов
отдельных психических расстройств, в первую оче- (RDoC) концептуально является продолжением про-
редь должны принимать во внимание клиническую граммы, начатой в 70-х годах прошлого века, и на-
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

пользу [24]. Также из уст ученых звучит опасение, правленной на лучшее понимании нейробиологиче-
что в практической работе многие из 400 диагнозов, ских основ психопатологии. Несмотря на сорок лет
содержащихся в DSM-5, использоваться не будут, и интенсивных и весьма дорогостоящих исследова-
было бы правильно оставить в номенклатуре два- ний, патофизиология большинства психических
дцать объемных синдромов, внутри которых было расстройств ускользает от нашего понимания, хотя
бы значительно проще проводить индивидуальную в данной области в последнее время было получено
диагностику [37]. много ценной информации [19]. Этот факт можно
Многие критики DSM-5 замечают, что в 21 веке не- объяснить несколькими причинами. Во-первых,
льзя диагностировать медицинские заболевания многие психические расстройства, по крайней мере,
лишь на основе клинических критериев, не привле- так, как они понимаются в DSM, не являются валид-
кая биологические тесты [6]. В то же время, психиат- ными единицами, которые помогут пролить свет на
рия – не единственная медицинская специальность, природу психиатрических синдромов, как это счи-
где диагностика строится преимущественно на кли- талось в 19 веке при обнаружении этиологического
нических критериях. Более того, большинство лабо- фактора (бледной спирохеты) прогрессивного пара-
раторных тестов являются лишь возможными, но от- лича. Мозг нельзя изучать прямыми методами, как
нюдь не патогномичными маркерами болезней. Их это делается для других, более доступных органов.
результаты всегда следует интерпретировать на ос- Кроме того, диагностические подходы, которые в
нове клинической оценки [3]. Недавно было показа- настоящее время доминируют в психиатрии, все ча-

45
ще рассматриваются как препятствия на пути к про- функции (напр., рабочая память). На втором этапе
ПО МАТЕРИАЛАМ КОНГРЕССА / ACCORDING TO CONRESS MATERIALS
грессу [5]. К ним, в частности, относят высокий уро- будут привлекаться клинико-психопатологические
вень коморбидности и гетерогенность механизмов характеристики в смысле дисфункции различных
развития болезни. Используя категории DSM, край- видов и уровней определенных систем с точки зре-
не сложно транслировать результаты фундамен- ния интегративного, мультисистемного подхода.
тальных исследований в область понимания патоло- Основными задачами проекта RDoC являются
гических механизмов и в процесс внедрения новых следующие: 1) созвать экспертов в области клиниче-
терапевтических стратегий. Во-вторых, в настоящее ской психиатрии и найронаук для того, чтобы со-
время клинические вопросы психопатологии разра- вместными усилиями идентифицировать фунда-
ботаны значительные лучше и глубже, чем возмож- ментальные поведенческие компоненты; 2) опреде-
ные патофизиологические механизмы, которые во- лить среди выделенных ранее компонентов диапа-
влечены в патогенез [23]. В-третьих, многие психиче- зон вариаций (от нормальных до ненормальных),
ские расстройства не поддаются патофизиологическо- чтобы улучшить понимание того, что является ти-
му объяснению в том смысле, как это имеет смысл пичным, а что – патологическим состоянием; 3) вы-
для других болезней, а уровень повреждения невро- работать надежные и валидные критерии этих фун-
логического субстрата не является обязательным даментальных компонентов психических рас-
условием для нарушения психологической функ- стройств для использования в дальнейших исследо-
ции. Метафорические высказывания пациента не ваниях и в клинической практике; 4) интегрировать
всегда можно объяснить в нейробиологических тер- фундаментальные генетические, нейробиологиче-
минах, но они, тем не менее, являются важными ские, поведенческие, средовые и эмпирические ком-
признаками болезни, которые пациент пытается до- поненты, которые входят в состав этих психических
нести с помощью этих высказываний [23]. С другой расстройств [26].
стороны, любое психическое расстройство связано с По мнению одного из руководителей проекта
нарушением различных механизмов, а один и тот RDoC B.Cuthbert [6], можно выделить следующие
же механизм может быть вовлечен в психопатоло- принципы новой классификации: 1) в качестве от-
гию большого числа расстройств [32]. В-четвертых, правной точки исследований выступают фундамен-
многие нейробиологические конструкции не имеют тальные науки, а расстройства рассматриваются в
значимой корреляции с клиническими феномена- контексте нарушения нормального функциониро-
ми, и, тем самым, лишь отдаляют нас от понимания вания этих систем; 2) дименсиональный подход к
сущности психопатологии, одновременно обесцени- оценке психопатологических категорий, где изуча-
вая гуманистический компонент психиатрической ется «весь диапазон изменений, от нормы до патоло-
профессии [23]. гии»; 3) разработка новых шкал, которые помогут
С другой стороны, многолетние исследования в лучше понять количественные характеристики пси-
области нейронаук показали, что нейронные цепи и хических феноменов и их границы; 4) специальная
системы играют важнейшую роль в функциониро- процедура отбора пациентов: вначале устанавли-
вании головного мозга и вместе с генетическими и ваются «размеры выборки», а затем определяются
эпигенетическими факторами оказывают воздей- независимые переменные; 5) интегративность: пред-
ствие на проявление психических расстройств. К со- ложенная экспертами конструкция должна быть не
жалению, эти достижения не так легко внедрить в только валидна, но и соотноситься с определенной
клиническую практику. Трудно понять, какую диаг- биологической системой («бихевиоральная наука
ностическую категорию необходимо изучить первой изучает что может делать мозг, а нейронаука изуча-
и насколько возможный позитивный результат мо- ет как он это делает»). 6) RDoC изучает только те
жет быть экстраполирован на другие расстройства. конструкции, которые могут служить платформой
Кроме того, так как в возникновении отдельного для проведения дальнейших исследований.
синдрома, такого, например, как депрессия, во- Структура проекта RDoC предполагает выделе-
влечены различные механизмы (дисфункция гипо- ние пяти основных доменов функционирования (табл.
физарно-гипоталамической оси, поиск подкрепле- 2): системы негативной валентности (т.е. ответ на си-
ния в мозге, системы регуляции в эмоциональной туации, вызывающие отрицательные реакции), си-
сфере, нейротрансмиттерные системы, когнитив- стемы позитивной валентности, когнитивные систе-
ные системы, эпигенетические признаки), то стано- мы, системы социальных процессов и активирую-
вится очевидным, что исследования, направленные щие/модулирующие системы. Каждый домен со-
на поиск единственной «причины» могут оказаться стоит из нескольких конкретных дименсий, основан-
бесперспективными, а новые методы лечения эф- ных на нейрональных сетях (названные термином
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

фективны лишь у небольшого числа больных [5]. «конструкции») которые, в совокупности, характе-
Эти проблемы побудили NIMH в 2008 г. разрабо- ризуются системой измерений на основе множе-
тать стратегический план, одной из задач которого ственных единиц анализа. Эти компоненты вклю-
явилось «создание новой классификации психиче- чают гены, молекулы, клетки, нейронные сети, фи-
ских расстройств для научных исследований, кото- зиологию (например, частота сердечных сокраще-
рая будет базироваться на дименсиях поведения и ний, преимпульсное ингибирование), поведение и
нейробиологических показателях». Непосредствен- самоотчеты. Последние две категории содержат
ным результатом этого явился проект RDoC, кото- компоненты, которые, в основном, используются
рый является попыткой создать диагностической для описания симптомов. Конструкции не являются
подход на основе достижений «точной медицины». самостоятельными расстройствами/ дисфункция-
Данный подход подразумевает два этапа. Первый ми. Их функционирование лучше рассматривать в
этап – это описание фундаментальных, первичных контексте нормального, адаптивного поведения.
поведенческих функций и выделение нейронных Предлагая другой подход к диагностике, RDoC на-
систем, которые обслуживают работу этих функ- целена на улучшение понимания и специфичности
ций. Например, сейчас хорошо известно, как функ- измерения симптомов, а также механизмов дей-
ционируют нейронные цепи (напр., предотвраще- ствия специфических генетических факторов риска,
ние и поиск подкрепления) при страхе и расстрой- это сможет привести к появлению более индивидуа-
ствах пищевого поведения, а также когнитивные лизированной комбинированной терапии. В этом

46
Таблица 2. Схема исследовательских критериев доменов [4]

ПСИХИАТРИЯ / PSYCHIATRY
Единицы анализа
Домены/конструкции Гены Молекулы Клетки Сети Физиология Поведение Самоотчеты Парадигмы
Системы негативной ва-
лентности
Острая угроза («страх»)
Потенциальная угроза
(«тревога»)
Стойкая угроза
Утрата
Фрустрирующее отсутствие
подкрепления
Системы позитивной ва-
лентности
Сближающая мотивация
Первичная чувствитель-
ность к вознаграждению
Стойкая чувствительность к
вознаграждению
Обучение подкреплению
Привычка
Когнитивные системы
Внимание
Восприятие
Рабочая память
Декларативная память
Речевая деятельность
Когнитивный контроль
Системы социальных про-
цессов
Потребность в участии и
привязанность
Социальная коммуникация
Восприятие и осознание
себя
Восприятие и осознание
других
Активирующие/модули-
рующие системы
Активация
Биологические ритмы
Сон–бодрствование

смысле RDoC, являясь первой ласточкой примене- ческими симптомами [23]. В то же время, важней-
ния точной медицины в психиатрии, должна стать шие аспекты субъективного опыта пациента, ситуа-
надежным фундаментом, который поможет сделать тивные, культуральные и динамические характери-
много важных открытий на основе фундаменталь- стики расстройств практически не представлены в
ных и трансляционных исследований в нейронауках предложенном проекте NIMH [10, 38].
и науке о поведении [5]. Еще одной важной проблемой, с которой не-
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

В целом, нужно сказать, что ведущие клинически избежно столкнется RDoC, касается ее внедрения в
ориентированные психиатры довольно скептически клиническую практику. Для того, что бы успешно
отнеслись к некоторым задачам проекта RDoC, в заменить существующие диагностические катего-
частности, к созданию диагностической системы, рии, основанные на симптомах, новая классифика-
базирующейся на биологических маркерах. На ция, базирующаяся на параметрах поведения и био-
страницах февральского номера Журнала «Всемир- логических показателях, должна показать по крайне
ная психиатрия» за 2014 г. можно найти примеры мере не меньшую ретестовую надежность и чув-
интересной дискуссии по поводу новой классифика- ствительность в отношения возможности предска-
ции. Там, в частности подчеркивается, что проект зать исходы болезней, быть экономически рента-
RDoC основывается на старой максиме Гризингера о бельной и легко применяться в различных учрежде-
том, что все психические расстройства являются бо- ниях практического здравоохранения [24]. Послед-
лезнями мозга, что на данном этапе наших знаний нее положение вряд ли достижимо в обозримом бу-
трактуется как нарушение функционирование ней- дущем. Не нужно забывать, что основная цель
рональных сетей. Однако, как уже отмечалось, по- классификации – клиническая целесообразность, кото-
ражение мозгового субстрата далеко не всегда нахо- рая лишь частично связана с патофизиологией.
дят при психопатологических синдромах и многие В общей медицине синдромы (например, сердечная
психические процессы находятся в интервале между недостаточность) могут иметь разные причины, не-
нейробиологической уязвимостью и психопатологи- четкие границы, практически не нести информации

47
о точной природе заболевания не иметь биомарке- [38]. Например, одним из таких важных нововведе-
ПО МАТЕРИАЛАМ КОНГРЕССА / ACCORDING TO CONRESS MATERIALS
ров, но, тем не менее, быть клинически целесообраз- ний DSM-5 является квази-дименсиональная оценка
ны и широко применяется для терапевтических це- некоторых психических расстройств, которая, одна-
лей [34]. Кроме того, так как домены и дименсии, ко, при ее внедрении в психиатрическую практику
включенные в проект RDoC были отобраны груп- может встретить вначале неприятие и непонимание
пой экспертов, то можно предположить, что другая со стороны практических врачей [37]. Тем не менее,
группа экспертов может выделить иные домены, ко- уже упомянутый Опрос психиатров разных стран
торые будут ориентировать исследования в другом мира показал, что около 40% специалистов считают,
направлении [3]. что дименсиональную оценку психических рас-
В ряде работ прослеживается тенденция противо- стройств следует включить в классификации [28].
поставления RDoC и DSM-5 [4,12]. По-видимому, Следует признать, что публикация DSM-5 не раз-
статья T.Insel, директора NIMH, опубликованная решила многих противоречий, стоящих перед пси-
всего за 3 нед до официального выхода DSM-5 и по- хиатрической диагностикой. Однако декларируе-
священная новой инициативе возглавляемого им ин- мый сторонниками проекта RDoC отказ от подхо-
ститута, которая, с одной стороны, отменяла все дов, базирующихся на достижениях клинической
предыдущие классификации, а, с другой, предлага- психиатрии, мало оправдан с точки зрения совре-
ла принять непроверенную исследовательскую ги- менного уровня наших знаний, а также может суще-
потезу, во многом носила провокационный харак- ственно ухудшить образ нашей профессии в глазах
тер, была опубликована в неподходящее время и в общества [23]. В настоящее время RDoC все еще яв-
целом нанесла больше вреда, чем пользы репутации ляется экспериментальный системой, и чтобы не
NIMH [9]. В последнее время растет понимание то- стать в итоге «дорогой в никуда» [8], а претендовать
го, что конфронтация между различными класси- на роль посредника между клинической психиатри-
фикациями не обоснована и приводит в замеша- ей, с одной стороны, и нейронауками, с другой –
тельство пациентов, врачей других специальностей ученым разных стран мира следует предпринять
и общественное мнение [34]. Польза RDoC видится в еще немало усилий.
том, что в результате исследований, выполненных в
рамках этого подхода, будут получены нейробиоло- Литература
гические параметры, которые не столько заменят, 1. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная ме-
сколько помогут выделить подтипы существующих дицина (проблема методологии диагноза). Психиатрия и пси-
диагностических категорий DSM, важных с точки хофармакотерапия. 2011; 4: 9–13 / Krylov V.I. Klinicheskaja psi-
зрения терапии и прогноза. Имея непосредственное hopatologija i dokazatel'naja medicina (problema metodologii diag-
отношение к нейронаукам, проект RDoC, по-види- noza). Psihiatrija i psihofarmakoterapija. 2011; 4: 9–13. [in Russian]
мому, может являться полезным дополнением к 2. Markova B. Is the concept of «dimension» applicable to psychiatric
DSM-5, которая нацелена на удовлетворение по- objects? World Psychiatry. 2013 Feb; 12 (1):76–78.
требностей практического здравоохранения [23]. 3. Carroll B. Biomarkers in DSM-5: lost in translation. Aust N Z J Psy-
Поэтому поиск точек сближения между двумя под- chiatry. 2013 Jul; 47 (7): 676–678.
ходами может только обогатить психиатрию и 4. Cuthbert B., Insel T. Toward the future of psychiatric diagnosis: the
смежные дисциплины. Одним из результатов интег- seven pillars of RDoC. BMC Med. 2013 May 14; 11: 126–135.
ративного подхода можно считать прошедшую в 5. Cuthbert B. Research domain criteria: toward future psychiatric
феврале 2014 г. в Мадриде встречу экспертов NIMH nosology.Asian J Psychiatr. 2014a Feb; 7 (1): 4–5
и ВОЗ, посвященную совершенствованию исследо- 6. Cuthbert B. The RDoC framework: facilitating transition from
вательских диагностических критериев психических ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience
и поведенческих расстройств. Там, в частности, бы- and psychopathology. World Psychiatry. 2014b Feb; 13 (1): 28–35.
ло отмечено, что совместные усилия разных специа- 7. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
листов должны помочь выделить некие промежу- (DSM-5). American Psychiatric Association. 2013, 991.
точные между патофизиологией и психопатологией 8. Fava G. Road to nowhere. World Psychiatry. 2014; 13: 49–50.
фенотипы болезней, по-новому концептуализиро- 9. Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis.
вать сложные клинические симптомы (например, World Psychiatry. 2012; 2: 111–113.
бред), улучшить понимание выделенных дименсий 10. Frances A. RDoC is necessary, but oversold. World Psychiatry.
некоторых психических расстройств, дать более точ- 2014; 13: 47–49.
ное определение выделенных на основе дименсио- 11. Horowitz L.M. et al. The prototype as a construct in abnormal psy-
нальных признаков групп (спектров) расстройств, chology: 2. Clarifying disagreement inpsychiatric judgments. J Ab-
описать динамические характеристики психопато-
Трудный пациент №5–6, ТОМ 13, 2015

norm Psychol. 1981; 90: 575–85.


логических феноменов, включая возможность оха- 12. Insel T., Lieberman J. 2013. DSM and RDoC: Shared Interests,
рактеризовать стадии развития болезней [24]. htpp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2013/dsm-5-and-
rdoc-shared-interests.shtml
Заключение 13. Jablensky A. Towards a revised classification of schizophrenia
Несмотря на то, что основные подходы к психиат- spectrum disorders in ICD-11. In WPA International Congress 2012;
рическому диагнозу (категориальный, дименсио- Abstr. 20.
нальный, прототипический, контекстуальный, ней- 14. Kendell R. et al. Diagnostic criteria of American and British psychia-
робиологический) по-разному понимают сущность trists. Arch Gen Psychiatry. 1971; 25: 123–30.
психических расстройств, имеют разные патофи- 15. Jablensky K.. Distinguishing between the validity and utility of psy-
зиологические, клинические и даже философские chiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003 Jan; 160 (1): 4–12.
предпосылки, в дальнейшей работе над классифи- 16. Gardner K. Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-
кацией расстройств исследователям, по-видимому, IV criteria. Am J Psychiatry. 1998 Feb; 155 (2): 172–7.
следует акцентировать внимание на достоинствах 17. Kraemer H.C. et al. Categorical versus dimensional approaches to
каждого метода, а также искать точки соприкосно- diagnosis: methodological challenges. J Psychiatr Res. 2004 Jan;
вения между ними. Любая ревизия психиатриче- 38 (1): 17–25.
ской номенклатуры должны быть лучше предыду- 18. Kroenke K. Diagnostic testing and the illusory reassurance of nor-
щих классификаций и должна привносить что-то mal results: comment on «Reassurance after diagnostic testing with
важное как для психиатров, так и для пациентов a low pretest probability of serious disease». JAMA Intern Med.

48
2013 Mar 25; 173 (6): 416–417.

ПСИХИАТРИЯ / PSYCHIATRY
19. Kupfer D. et al. A research agenda for DSM-V. Washington: APA. 30. Regier et al. The DSM-5: classification and criteria changes. World
2002. Psychiatry. 2013; 12: 92–99.
20. Kupfer D. Neuroscience – Informed nosology in psychiatry: are we 31. Rosenhan D.L. On being sane in insane places. Science. 1973; 179:
there yet? в Asian Journal of Psychiatry. 2014; 7: 4–5. 250–258.
21. Maj M. Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. oper- 32. Sanislow C. et al. Developing constructs for psychopathology re-
ational criteria. World Psychiatry. 2011; 10: 81–2. search: research domain criteria. J Abnorm Psychol. 2010 Nov; 119
22. Maj M. Mental disorders as «brain diseases» and Jaspers’ legacy. (4): 631–639.
World Psychiatry. 2013; 12: 1–2. 33. Sartorius N. The only one or one of many? World Psychiatry. 2014;
23. Maj M. Keeping an open attitude toward the RDoC project. World 13: 50–51.
Psychiatry. 2014; 13: 1–2. 34. Stein D. An integrative approach to psychiatric diagnosis and re-
24. Maj M. DSM, ICD, RDoC, and psychiatry’s shifting seas. EPA Con- search. World Psychiatry. 2014; 13: 51–52.
gress News. 2014; 3 March: 4. 35. van Os et al. Beyond DSM and ICD: introducing "precision diagno-
25. Morey L.C., Ochoa E.S. An investigation of adherence to diagnostic sis" for psychiatry using momentary assessment technology. World
criteria: clinical diagnosis of the DSM-III personality disorders. J. Psychiatry. 2013 Jun; 12 (2): 113–117.
Pers Disord. 1989; 3: 180–92. 36. van Os et al. Psychiatry beyond labels: introducing contextual pre-
26. NIMH Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih. cision diagnosis across stages of psychopathology. Psychol Med.
gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria- 2013 Jul;43(7):1563-1567.
rdoc.shtml#toc_matrix. 37. van Os. De DSM voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe
27. Pull Ch. Too few or too many? Reactions to removing versus retain- ggz. 2014.
ing specific personality disorders in DSM-5. Curr Opin Psychiatry. 38. Weinberger D. RDoC redux. World Psychiatry. 2014; 13: 36–37.
2013; 26 (1): 73–78. 39. Westen D. et. al. Simplifying diagnosis using a prototype-matching
28. Reed et al. The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists' Attitudes approach: Implications for the next edition of the DSM / Beutler
Towards Mental Disorders Classification. World Psychiatry. 2011; L.E., Malik M.L., eds. Rethinking the DSM: a psychological per-
10: 118–131. spective. Washington: American Psychological Association, 2002;
29. The conceptual Evolution of DSM-5 / Regier D., Narrow W., eds. 221–50.
American Psychiatric Publishing, Inc. 2011; 359. 40. Westen et al. An empirically derived approach to the classification and
diagnosis of mood disorders. World Psychiatry. 2012; 11: 172–180.

Сведения об авторах:
Павличенко Алексей Викторович – к.м.н., кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета
им. Н.И.Пирогова, Москва