Наименование медицинской организации На основе учетной формы № 025/у

КОГБУЗ "ККДЦ" Поликлиника № 7_ (утвержденной приказом Минздрава России от

Адрес г. Киров ул. Карла Маркса 47 15 декабря 2014 г. № 834н)

ФИО студента Аджей Елиджа Фримпонг Группа л-621

УЧЕБНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
N ________

1. Дата заполнения медицинской карты: число _10__ месяц ___октября____________ год _2019____
2. Фамилия, имя, отчество ___ Огурцов Олег Петрович ___________________________________________
3. Пол: жен. 4. Дата рождения: число _13_______ месяц __мая___________________ год ____1980___________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации __Кировская область______________________________________
район _________________________ город ___Киров________________ населенный пункт _____________________________
улица ____Ленина_____________ дом __10_____ квартира __10________ тел. _____8-922-410-60-77______________
6. Местность: городская – 1.
7. Полис ОМС: серия __1030__ № __314827_______ 8. СНИЛС _____877795531922______________________
9. Наименование страховой медицинской организации ____МАКС-М___________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ __паспорт____: серия _1030___ № ___214522_________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала Дата Диагноз Код по МКБ- Врач

диспансерного прекращения 10
наблюдения диспансерного
наблюдения
02.01.19 Хронический панкреатит, стадия обострения K86.0 Аджей Е.Ф
алкогольный, диспептическая форма,
интерстициально-отёчный, редко рецидивирующий

1
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке
14. Образование: профессиональное: высшее
15. Занятость: работает
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность __Водитель ____________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата Заключительные (уточненные) диагнозы Установленные Врач

(число, впервые или
месяц, повторно
год) (+/-)
10.10.19 Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, - Аджей Е.Ф
диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий

21. Группа крови ___1________ 22. Rh-фактор __+________ 23. Аллергические реакции: не отмечает

2
 СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных
Я_______ Огурцов Олег Петрович __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу: г.Киров, ул.Ленина д.10, кв.10________________________________
(место регистрации)
паспорт _________1030 314827____________ выдан __ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС ПО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ПЕРВОМАЙСКОМ РАЙОНЕ_________________
(серия и номер) (дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне
медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку
____________КОГБУЗ Кироский клинико-диагностический центр, г. Киров, ул.Молодая гвардия 98____________________________________
(название и адрес медицинского учреждения)
(далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон,
место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью;
сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку
моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования
отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие
Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными
организациями;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу
моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием
машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного
доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты и составляет
двадцать пять лет. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные
данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных
данных пациентов;
2. Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного
заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения
моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
_____________________ __________
(подпись, Ф.И.О.) (дата)

Согласие получено _____________________________

(дата)
Уполномоченный представитель медицинской организации ______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

3
 Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____ Огурцов Олег Петрович ________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"___25_____" ________мая_______________ ______1978______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
____________________ г.Киров, ул.Ленина д.10, кв.10 ________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 5 мая 2012 г. №24082) (далее Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной
медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
_____________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _______Волков Кирилл Николаевич, кардиолог___________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные
варианты медицинских вмешательств их последствия в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов
медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442,
3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" _________________________ _______________ г.
(дата оформления)

4
 Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-
санитарной помощи
(Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об
утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
помощи»)

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая
ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические,
вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование
артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография,
пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для
беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и
рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно,
подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.

5
24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра ___10.10.2019_______ на приеме.

Врач (специальность) ________Терапевт__________________

Жалобы пациента: боль в области желудка, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита

Анамнез заболевания Считает себя больным с 01.01.19, когда впервые почувствовал после алкогольного эксцесса
боль в области эпигастрия, тошноту. Обратился к участковому терапевту, было проведено обследование: ОАК, ОАМ,
копрограмма, БХ-крови (АЛТ, АСТ, ОБ, общий белок, амилаза), УЗИ органов брюшной полости. Установлен диагноз
Острый панкреатит, алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный. Последний приступ болевого
синдрома был 11.05.19. Обратился к участковому терапевту 10.10.19.

Анамнез жизни
Родился в Кирове. Рос и развивался соответственно паспортному возрасту и полу. При удовлетворительных
социальных условиях, достаточном питании. Отставания в физическом и умственном развитии по сравнению со
сверстниками не наблюдались, социальная адаптация сохранена. Хронические заболевания: отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез – без особенностей.
Курит по 1 пачке в сутки, алкоголь: высокие дозы 2-3 раза в неделю.

Объективные данные
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической
окраски. Рост 182, вес 95, ИМТ = 28,6 кг/м2 (избыточная масса тела). Степень развития мускулатуры
соответствует паспортному возрасту и полу, тонус в норме, болезненность отсутствует. Деформации и размягчений
костей нет, безболезненны при поколачивании.
Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, нормостеническая. При дыхании равномерно участвует в
акте дыхания, западений нет. Дыхание смешанное, дополнительная мускулатура не участвует. ЧДД 15. При пальпации
регидность сохранена, голосовое дрожание не изменено. При перкусии – ясный лёгочный звук, границы не изменены.
При аускультации – дыхание везикулярное, хрипы, крепитации, шум трения плевры не определяются.
При обследовании ССС – сердечный горб отсутствует, пульсация сосудов шеи не наблюдается. Верхушечный толчок в
5 м/р на 1.5см кнутри от СКЛ. Правая, верхняя границы в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные,
ритмичные, ЧСС = пульсу = 70. АД 130/80

6
Пищеварительная система: язык обложен белым налётом, без трещин и язв, умеренно влажный. Зубы и дёсна без
особенностей. При осмотре живота – нет деформации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живота болезненность в эпигастральной области, при глубокой – пальпируются все отделы толстого кишечника (без
изменений), селезёнка не пальпируется. Печень по Курлову 9х8х7.
Эндокринная система – увеличение ЩЖ визуально и пальпаторно не определяется. Физические и умственные
характеристики соответствуют возрасту и полу. Психическое развитие в норме. Вес в избытке.

7
Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________
__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий
Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 _________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) код по МКБ-10

______________________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья __IIIб_ Диспансерное наблюдение:2 раза в год у врача-терапевта, 1 раз у врача-гастроэнтеролога

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка

ОАК, ОАМ, БХ-крови (глюкоза,АЛТ, АСТ, общий билирубин, Временно нетрудоспособен. Выдан л/н №001234567891 с
общий белок, амилаза).Копрограмма + определение эластазы 11.10.19 по 15.10.19. Явка на приём 15.10.19
-1 в кале Кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит. Rg-органов
грудной клетки и брюшной полости. ЭКГ. УЗИ органов
брюшной полости
Лечение
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя,
дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач: Аджей Е.Ф
8
25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата осмотра _____15.10.19_________ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента: боль в области желудка уменьшились, тошнота, снижение аппетита

Данные наблюдения в динамике

Объективные данные
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической
окраски. Рост 182, вес 95, ИМТ = 28,6 кг/м2 (избыточная масса тела). Степень развития мускулатуры
соответствует паспортному возрасту и полу, тонус в норме, болезненность отсутствует. Деформации и размягчений
костей нет, безболезненны при поколачивании.
Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, нормостеническая. При дыхании равномерно участвует в
акте дыхания, западений нет. Дыхание смешанное, дополнительная мускулатура не участвует. ЧДД 15. При пальпации
регидность сохранена, голосовое дрожание не изменено. При перкусии – ясный лёгочный звук, границы не изменены.
При аускультации – дыхание везикулярное, хрипы, крепитации, шум трения плевры не определяются.
При обследовании ССС – сердечный горб отсутствует, пульсация сосудов шеи не наблюдается. Верхушечный толчок в
5 м/р на 1.5см кнутри от СКЛ. Правая, верхняя границы в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные,
ритмичные, ЧСС = пульсу = 70. АД 130/80
Пищеварительная система: язык обложен белым налётом, без трещин и язв, умеренно влажный. Зубы и дёсна без
особенностей. При осмотре живота – нет деформации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живота болезненность в эпигастральной области, при глубокой – пальпируются все отделы толстого кишечника (без
изменений), селезёнка не пальпируется. Печень по Курлову 9х8х7.
Эндокринная система – увеличение ЩЖ визуально и пальпаторно не определяется. Физические и умственные
характеристики соответствуют возрасту и полу. Психическое развитие в норме. Вес в избытке.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________

__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий

9
Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка
Временно нетрудоспособен. Продлён л/н №001234567891 с
14.10.19 по 16.10.19. Явка на приём 16.10.19

Лечение
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя,
дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Врач: Аджей Е.Ф

10
Медицинское наблюдение в динамике:

Дата осмотра ___16.10.19_________ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента: не предъявляет

Данные наблюдения в динамике
Объективные данные
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической
окраски. Рост 182, вес 95, ИМТ = 28,6 кг/м2 (избыточная масса тела). Степень развития мускулатуры
соответствует паспортному возрасту и полу, тонус в норме, болезненность отсутствует. Деформации и размягчений
костей нет, безболезненны при поколачивании.
Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, нормостеническая. При дыхании равномерно участвует в
акте дыхания, западений нет. Дыхание смешанное, дополнительная мускулатура не участвует. ЧДД 15. При пальпации
регидность сохранена, голосовое дрожание не изменено. При перкусии – ясный лёгочный звук, границы не изменены.
При аускультации – дыхание везикулярное, хрипы, крепитации, шум трения плевры не определяются.
При обследовании ССС – сердечный горб отсутствует, пульсация сосудов шеи не наблюдается. Верхушечный толчок в
5 м/р на 1.5см кнутри от СКЛ. Правая, верхняя границы в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные,
ритмичные, ЧСС = пульсу = 70. АД 130/80
Пищеварительная система: язык обложен белым налётом, без трещин и язв, умеренно влажный. Зубы и дёсна без
особенностей. При осмотре живота – нет деформации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живота болезненность в эпигастральной области, при глубокой – пальпируются все отделы толстого кишечника (без
изменений), селезёнка не пальпируется. Печень по Курлову 9х8х7.
Эндокринная система – увеличение ЩЖ визуально и пальпаторно не определяется. Физические и умственные
характеристики соответствуют возрасту и полу. Психическое развитие в норме. Вес в избытке.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________

__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка

Трудоспособен. Закрыть л/н №001234567891 с 10.10.19 по

11
 16.10.19.

Лечение
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя,
дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Врач: Аджей Е.Ф

12
27. Консультация заведующего отделением
Дата ___16.10.19___________ Временная нетрудоспособность с _10.10.19__по 16.10.19 (___6___ дней).
Динамика состояния, проведенное обследование и лечение
Жалобы пациента: 12.09.19: боль в области желудка, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, 20.09.19 –
жалоб не предъявляет
За время лечения состояние больного улучшилось. Проведено обследование: ОАК, ОАМ, БХ-крови (глюкоза,АЛТ, АСТ,
общий билирубин, общий белок, амилаза).Копрограмма + определение эластазы -1 в кале Кровь на сифилис, ВИЧ,
гепатит. Rg-органов грудной клетки и брюшной полости. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Назначено лечение:
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________

__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий
Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях): код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению:

Следующий приём в декабре. полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного. Постоянный приём лекарственных препаратов.

Листок нетрудоспособности выдан с 10.10.19 по 16.10.19, №87612345

Зав. отделением ___Симонова Наталья Владимировна___ Лечащий врач _____Аджей Елиджа Фримпонг___________

13
29. Диспансерное наблюдение

Дата ___16.10.19___________ Временная нетрудоспособность с ___10.10.19________ (___6___ дней).

Динамика состояния, проведенное обследование и лечение
Жалобы пациента: 10.10.19: боль в области желудка, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, 16.10.19 –
жалоб не предъявляет
За время лечения состояние больного улучшилось. Проведено обследование: ОАК, ОАМ, БХ-крови (глюкоза,АЛТ, АСТ,
общий билирубин, общий белок, амилаза).Копрограмма + определение эластазы -1 в кале Кровь на сифилис, ВИЧ,
гепатит. Rg-органов грудной клетки и брюшной полости. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Назначено лечение:
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________

__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий
Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях): код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению:

Группа IIIб
Кратность: 2 раза в год у терапевта, 1 раз у гастроэнтеролога
Обследования: копрограмма, эластаза-1, БХ-крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма)
Медицинский критерий: переход в длительную ремиссию, снижение числа обращений и вызовов СМП
Социальный критерий: снижение сроков временной нетрудоспособности
14
Следующий приём в декабре. полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов,
ограничение жареного, острого, пряного. Постоянный приём лекарственных препаратов.

Листок нетрудоспособности выдан с 10.10.19 по 16.10.19, №87612345

Зав. Отделением _Симонова Наталья Владимировна__ Лечащий врач _____Аджей Елиджа Фримпонг ___________

30. Сведения о госпитализациях

Дата Медицинская организация, в которой была оказана мед. Заключительный клинический диагноз
поступления и помощь в стационарных условиях
выписки

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения Название оперативного вмешательства Врач

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения Название рентгенологического исследования Доза облучения

15
16
33. Результаты функциональных методов исследования

1) Обзорная рентгенография грудной клетки ( КТИ < 50%; аортальная конфигурация сердца; лёгочный
рисунок сохранён).
2) УЗИ органов брюшной полости:стойкое расширение Вирсунгова протока, мелкобугристость, зазубренность
контуров железы, снижение эхогенности, увеличенные размеры

3) ЭКГ: признак Соколова-Лайона, Sv1+Rv5 = 30 мм

17
34. Результаты лабораторных методов исследования

1) Общий анализ крови

WBC (лейкоциты) 4.67 * 109/л (4.37-9.68)
RBC (эритроциты) 4.6 * 1012/л (3.7-4.87)
HGB (гемоглобин) 136 г/л (106-135)
HCT (гематокрит) 46% (31-49)
MCV (ср.объём эритроцита) 91.5 фл (71-95)
MCH (ср.содерж/ гемоглобина в эритроците) 30.2 г/дл (22-33)
MCHC (ср.конц.гемоглобина в эритроците) 33 г/дл (28-38)
PLT (тромбоциты) 272 * 109 (150-420)
RDW-SD (относ.шир.распр.эритроц. по объёму стан.откл.) 41.8фл (37-54)
PDW-CV (относ.шир.распр.эритроц. по объёму коэф.вариац.) 12.6% (11-16)
PDW (относ.ширина распределения тромбоцитов по объёму) 12.3 фл (9-17)
P-LCR (коэф.больших тромбоцитов) 28.6% (13-43)
PCT (тромбокрит): 0.28% (0.17-0.35)
СОЭ (метод Вестергрен) 2мм/час (2-10)

Лейкоцитарная формула (абсолютное содержание):

Нейтрофилы 2.00 * 109/л (2.00-7.15)
Эозинофилы 0.15 * 109/л (0.03-0.27)
Моноциты 0.34 * 109/л (0.29-0.71)
Лимфоциты 1.73 * 109/л (1.16-3.18)
Базофилы 0.03 * 109/л (0.00-0.10)

Заключение: ОАК без отклонений

18
 2) Общий анализ мочи
Удельный вес 1.025 (1.012-1.025)
Реакция кислая
Лейкоциты 2-3 в п/зр. (0-3)
Белок 0.14г/л (0)
Глюкоза 0 ммоль/л (0-0.08)
Кетоновые тела 0 ммоль/л (0-0.5)
Уробилиноген 0ммоль/л (3.2-17)
Билирубин 0ммоль/л (0)
Эпителиальные клетки - (0)
Эритроциты 0-1 в п/зр

Заключение: ОАМ без отклонений

3) Б/х крови
Альфа-амилаза панкреатическая: 10.2 ед/л
АЛТ: 10 ед/л (3-31)
АСТ: 12.3 ед/л (3-32)
Билирубин прямой: 3,7 мкмоль/л (0.1-5.1)
Глюкоза: 4.9 ммоль/л (4.1-5.9)
Общий белок: 68 г/л (65-85)
4) Иммунология инфекционная (Антитела HCV, Антитела к Treponema pallidum, Антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2,
поверхностный антиген HbsAg): не обнаружены.

19
5) Копрограмма: мышечные волокна +, неперевариваемые пищевые волокна +++, перевариваемые пищевые волокна
+, жирные кислоты +. Эластаза кала 150 мкг/г. Заключение: креаторея, амилорея, стеаторея, нарушение
экзокринной функции панкерас.

20
35. Эпикриз
Огурцов Олег Петрович, дата рождения 13.05.1980 года. 10.10.19. обратился к участковому терапевту вследствие
головокружения, головной боли, слабости на фоне резкого повышения АД до 190/95 от 19.05.19
Жалобы пациента: боль в области желудка, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита

Анамнез заболевания Считает себя больным с 01.01.19, когда впервые почувствовал после алкогольного эксцесса боль в
области эпигастрия, тошноту. Обратился к участковому терапевту, было проведено обследование: ОАК, ОАМ,
копрограмма, БХ-крови (АЛТ, АСТ, ОБ, общий белок, амилаза), УЗИ органов брюшной полости. Установлен диагноз Острый
панкреатит, алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный. Последний приступ болевого синдрома был
11.05.19. Обратился к участковому терапевту 10.10.19.

Анамнез жизни
Родился в Кирове. Рос и развивался соответственно паспортному возрасту и полу. При удовлетворительных социальных
условиях, достаточном питании. Отставания в физическом и умственном развитии по сравнению со сверстниками не
наблюдались, социальная адаптация сохранена. Хронические заболевания: отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез – без особенностей.
Курит по 1 пачке в сутки, алкоголь: высокие дозы 2-3 раза в неделю.

Объективные данные
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.
Рост 182, вес 95, ИМТ = 28,6 кг/м2 (избыточная масса тела). Степень развития мускулатуры соответствует паспортному
возрасту и полу, тонус в норме, болезненность отсутствует. Деформации и размягчений костей нет, безболезненны при
поколачивании.
Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, нормостеническая. При дыхании равномерно участвует в акте
дыхания, западений нет. Дыхание смешанное, дополнительная мускулатура не участвует. ЧДД 15. При пальпации
регидность сохранена, голосовое дрожание не изменено. При перкусии – ясный лёгочный звук, границы не изменены. При
аускультации – дыхание везикулярное, хрипы, крепитации, шум трения плевры не определяются.
При обследовании ССС – сердечный горб отсутствует, пульсация сосудов шеи не наблюдается. Верхушечный толчок в 5
м/р на 1.5см кнутри от СКЛ. Правая, верхняя границы в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные, ритмичные,
ЧСС = пульсу = 70. АД 130/80
Пищеварительная система: язык обложен белым налётом, без трещин и язв, умеренно влажный. Зубы и дёсна без
особенностей. При осмотре живота – нет деформации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота
болезненность в эпигастральной области, при глубокой – пальпируются все отделы толстого кишечника (без изменений),

21
селезёнка не пальпируется. Печень по Курлову 9х8х7.
Эндокринная система – увеличение ЩЖ визуально и пальпаторно не определяется. Физические и умственные
характеристики соответствуют возрасту и полу. Психическое развитие в норме. Вес в избытке.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ______ K86.0___________

__ Хронический панкреатит, стадия обострения алкогольный, диспептическая форма, интерстициально-отёчный, редко
рецидивирующий
Обоснование диагноза
За данный диагноз говорит болевой синдром в эпигастральной области, тошнота, метеоризм, снижение аппетита.
Болезненность при пальпации в эпигастральной области, данные УЗИ исследования (признаки хр.панкреатита), данные
лаб.методов исследования: в копрограмме-стеаторея, креаторея, амилорея, нарушение экзокринной функции
поджелудочной железы.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению:

Группа IIIб
Кратность: 2 раза в год у терапевта, 1 раз у гастроэнтеролога
Обследования: копрограмма, эластаза-1, БХ-крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма)
Медицинский критерий: переход в длительную ремиссию, снижение числа обращений и вызовов СМП
Социальный критерий: снижение сроков временной нетрудоспособности
Следующий приём в декабре. полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов, ограничение
жареного, острого, пряного. Постоянный приём лекарственных препаратов.

За время лечения состояние больного улучшилось. Проведено обследование: ОАК, ОАМ, БХ-крови (глюкоза,АЛТ, АСТ,
общий билирубин, общий белок, амилаза).Копрограмма + определение эластазы -1 в кале Кровь на сифилис, ВИЧ,
гепатит. Rg-органов грудной клетки и брюшной полости. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Назначено лечение:
Режим: амбулаторный. Диета: полный отказ от алкоголя, дробный приём пищи, повышение белка и углеводов, ограничение
жареного, острого, пряного
Парацетамол по 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес.
Креон 10000 по 1 таблетке перед едой 3 раза в сут.
Мебеверин 200 мг 2 раза в сут.

Врач: Аджей Елиджа Фримпонг Подпись:

22
 Критерии и порядок оценки Учебной МКАП
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ УЧЕБНОЙ МКАП
Критерии оценки
№ Оцениваемые критерии Балл от 0 Максимально Набранный
до 2 возможный балл балл
Диагностика заболевания 0 Утверждены на
заседании кафедры А) (полнота, правильность описания №2 от 10.11.2017
1 2
субъективного и объективного Разработчик: к.м.н.,
доцент кафедры обследования) 2 семейной медицины и
поликлинической 0 терапии  Т.В. Жолобова
Формулировка диагноза Зав. кафедрой семейной
медицины и Б) (полнота, соответствие современным 1 2 поликлинической
терапии, д.м.н., классификациям, кодирование по МКБ-10) профессор М.С.
Григорович. 2
Ведение пациента 0
В) (дополнительное обследование, 1 2
консультации, лечение, оценка состояния в
динамике) 2
Оценка нетрудоспособности 0
Г) (выявление признаков нетрудоспособности, 1 2
определение сроков временной
нетрудоспособности) 2
Качество оформления 0
Д) (умение оформить работу в соответствии с 1 2
графами, правильность оформления листка
нетрудоспособности). 2

ИТОГОВЫЙ БАЛЛ

0 баллов – полное невыполнение критерия

1 балл – частичное невыполнение, выполнение с ошибками
2 балла - критерий выполнен полностью
Отлично»: 9-10 баллов 23
«Хорошо»: 7-8 баллов
«Удовлетворительно» - 5-6 баллов
«Неудовлетворительно» - 4 и менее баллов