Вы находитесь на странице: 1из 16

ФГБОУ ВПО Кировский государственный медицинский

Университет. 
Министерство здравоохранения РФ
Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой профессор, к.м.н. : Симонова Ольга Викторовна


Преподаватель д.м.н.,профессор Симонова Жанна Георгиевна

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больного: Новиков Сергей Михайлович
Основной диагноз : Неспецифический язвенный колит ,
левостороннее поражение , осторой течение , атака лёгкой степени ,
индекс мейо 5 баллов .

Куратор: Аджей Елиджа Фримпонг


Студент группы 621 6-го курса
Лечебного факультета
Дата курации: 03.09.2019

Киров 2019
Паспортные данные

Ф.И.О : Новиков Сергей Михайлович


Дата рождения : 19.09.1950 ( 68 лет )
Национальность : русский
Образование : Среднее
Семейное положение - женат
Место работы : Водитель
Домашний адрес : Кировская область , Кирово-
Чепецкий , г . Кирово-Чепецк, ул . Сосновая , 34-1.
Дата поступлния : 29 .08.2019
Палата : 202 к.

Жалобы
Жалуется на боли внизу живота , характер боль ноющие,
возникающие утром , урчание в животе ,стул 2 раза в день ,
кашицеобразный , иногда с примесью крови , кроме этого тенезмы с
выделением воздуха, слизи , утром 2-3 раза и в течение дня 2-3 раза.
Аппетит сохранён , в весе потерял 5 кг за 2 месяца. Также жалобы на
изжогу , и периодически возникающую тяжесть в эпигастрии после
приема пищи . Аппетит сохранен.

Общие : периодическая слабость , головокружения, недомогание.

Anamnesis morbi
Считает себя больным с мая 2019 года , стал кашицеобразным стул
до 3-4 раз в сутки , почти сразу в кале появилась кровь , было
выраженное вздутие живота. Стул постепенно стал лучше ,
присоединились тенезмы , но к врачу не обращался . 04 .07. 19.
осмотрен колопроктологом , при RRS выявлен ЯК - слизистая
зернисто гиперемирована с множественным сливными эрозиями .
Вначале принимал свечи с салофальком по 1 свече в день , затем с
пентасой но улучшение не было. 12.07.19 выполнена ФГДС -
хронический гастрит с признаками атрофии . 02. 08 .19 по УЗИ
заподозрена инфильтрация стенки нисходящей кишки , и его
порекомендована колоноскопия . 08.08.19 выполнена колоноскопия
тотальная ,подтвержден ЯК прямой и сигмовидной кишки . Его
направляет к гастроэнтерологом где его осмотрел и назначен
месалазин по 3,0 / сутки свечи , он еще принимал месакол по 4
таблетки ( 1,6 г ) в сутки и 1 свече с пентасой 1 раз в день.
Улучшение были незначительным, реже стал появляться кровь в
стуле. Госпитализирован для уточнения диагноз , лечение.

Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
родился в 1950 году, образование среднее, женат 2 сыновей.
Работает водителем , в армии служил 2 года.
Рос и развивался соответственно возрасту
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарные условия в быту оценивает
удовлетворительно
Питание:Питание регулярное
Вредные привычки: не курит 17 лет , употребление наркотиков
отрицает, токсикомания отрицает
Аллергологический анамнез: витамин В12 и никотиновую кислоту
Наследственность: Отягощена (У матери какая - то патология
печени -цирроз , у отца был рак желудка )
Операций, травм и гемотрансфузий не было.
Перенесенные заболевания : простудные заболевания

Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Эпигастральный угол: прямой
Осанка: сутуловатая
Походка: ровная
Температура тела: 36,5
Рост 172 см, вес 70 кг ИМТ= 23,66 нормальный вес
Осмотр лица:выражение лица: спокойное наличие патологической
маски не выявлено
форма носа: правильная
Осмотр глаз и век:патологии не выявлено
свойства зрачка: форма правильная , реагирует на свет
Осмотр головы и шеи: патологии не выявлено
Кожные покровы:цвет кожных покровов: бледно-розовый
влажность кожи: нормальная
тургор: сохранен
Придатки кожи: волосяной покров: тип оволосения мужской
ногти: нормальной формы; цвет розовый, исчерченность
продольная
Видимые слизистые:Цвет –розовый, влажные
Подкожная жировая клетчатка: Развитие-избыточное, толщина
кожной складки 3 см место наибольшего отложения жира - область
передней брюшной стенке
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные,
подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.
Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры –
нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании
отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета,
деформации костей нет; болезненность при пальпации и
поколачивании отсутствует.
Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии,
изменения местной температуры, болезненности кожных покровов
над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения
суставов – полный. Искривление позвоночника физиологическое,
подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме,
болезненности при движении нет.

Система органов дыхания


Осмотр грудной клетки: Статический осмотр
грудной клетки.
Форма грудной клетки - гиперстеническая, правая и левая половины
симметричны. Над- и подключичные ямки сглажены.
Эпигастральный угол >90°. Выбуханий и западений межреберных
промежутков нет. Направление ребер умеренно косое. Лопатки
плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично,
контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер
примерно равен переднезаднему. Брюшной отдел преобладает над
грудным.

Динамический осмотр грудной клетки.


Тип дыхания – брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД
18 дыхательных движения в минуту. Соотношение фаз вдоха и
выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных
промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно
участвует в акте дыхания

Пальпация грудной клетки:


Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет.
Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно.
Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.
Перкуссия:
Сравнительная
Над всей поверхностью легких ясный легочный тон.
Топографическая:
Высота стояния верхушки легкого:
Спереди – на 3 см. выше ключицы
Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Ширина полей Кренинга – 5 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье —
Среднеключичная VI ребро —
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый Остистый отросток XI
отросток XI грудного позвонка
грудного
позвонка

Подвижность нижних краев легких:


Правое легкое Левое легкое
Топографическая На На Сумм На На Суммарная
Линия вдохе выдо арная вдохе выдох
хе е
Среднеключичная 1,5 1,5 3
Средняя 2,5 2,5 5 2,5 2,5 5
подмышечная
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

При аускультации над всей


поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
 Видимая пульсация сонных артерий отсутствует
 Набухание шейных вен и венный пульс не выражен
 Выпячивание области сердца отсутствует
 Видимая пульсация в области сердца отсутствует
 Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье по левой
среднеключичной линии
 «Кошачье мурлыканье» отсутствует

Перкуссия сердца.
1.Границы относительной тупости.
Относительная тупость
Правая граница На 1 см кнаружи от правого
края грудины в IV межреберье
Левая граница На 1,5 см кнаружи от левой
СКЛ в V межреберье
Верхняя граница На 1 см кнаружи от левой
грудинной линии на уровне IV
ребра

2. Сосудистый пучок во II межреберье по правой парастернальной


линии справа и по левому краю грудины – слева; ширина 8 см.

Аускультация сердца.
1.Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено..ЧСС = 75 уд/мин. Патологических шумов нет.

Аускультация сосудов:
 сонных, подключичных артерий – выслушиваются 2 тона,
шумов нет;
 бедренных артерий – выслушивается 1 тон, шумов нет;
 яремных вен – тоны и шумы не выслушиваются.
На верхушке
I II I II I II

II межреберье справа III межреберье слева

I II I II I II

На основании мечевидного точкаБоткина


отростка I II I II
I II I II I II

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
 Язык нормальной величины,без налета, с выраженным
сосочковым слоем
 Зубы без патологии: плотно прилегают друг к другу,
санированы, зубного камня нет.
 Десны безболезненны, розовой окраски, без патологии
 Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек,
бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет. 
Исследование живота:
1. Осмотр живота
 Конфигурация: обычная, живот симметричный
 Средняя линия, пупочная и паховая область без
патологических изменений
 Брюшная стенка участвует в акте дыхания
 Расширенные подкожные вены отсутствуют
2. Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота – тимпанит, шум плеска отсутствует,
асцита нет.
3. Поверхностная пальпация живота
 Напряжения брюшной стенки нет.
 Болезненность брюшной стенки отсутствует.
 Расхождение прямых мышц живота не выявляется.
 Грыжи белой линии живота отсутствуют.
 Зоны гиперстезии – не определяются.
 Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный
 Симптом Менделя – отрицательный.

4.Глубокая пальпация живота


Объект Характеристика органа
пальпации
Сигмовидная Локализована в левой подвздошной области,
кишка цилиндрической формы, диаметром 2 см,
подвижность 4 см, безболезненна, плотной
консистенции, гладкой поверхности, не
урчит.
Слепая кишка Локализована в правой подвздошной
области, цилиндрической формы, диаметром
3 см, подвижность 2 см, безболезенна,
мягкой эластической консистенции, гладкая
поверхность, есть урчание
Поперечно- Локализована на уровне пупка,
ободочная цилиндрической формы, диаметром 2 см,
подвижность 3 см, безболезненна, плотной
консистенции, с гладкой поверхностью, не
урчит
Восходящий Локализован в правом фланге живота,
отдел цилиндрической формы, диаметром 2 см,
ободочной подвижность 2 см, безболезненный, мягкой
кишки консистенции, с гладкой поверхностью,
урчит
Нисходящий Локализован в левом фланге живота,
отдел цилиндрической формы, диаметром 2 см,
ободочной подвижность 1,5 см, безболезненный,
кишки плотной консистенции, с гладкой
поверхностью, не урчит

5.Глубокая пальпация желудка


 Большая кривизна желудка на 2 см выше пупка, пальпируется
в виде плотного валика
 Привратник пальпируется в виде плотного тяжа, эластической
консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 1,5 см
6.Глубокая пальпация поджелудочной железы
 Симптом Кача, Керте, Гротта, Мейо - Робсона –
отрицательные
 В точках Дежердена, в треугольнике Шаффара болезненность
отсутсвует

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Перкуссия печени
Границы абсолютной печеночной тупости
Верхняя Правая парастернальная линия Верхний край VI ребра
Правая среднеключичная линия VI ребро
Правая переднеподмышечная VII ребро
линия
Нижняя Правая парастернальная линия На 3 см ниже правой реберной
Правая среднеключичная линия дуги На 1 см ниже правой
Правая переднеподмышечная реберной дуги
линия XI ребро
Левая На уровне левой парастернальной
линии

Границы печени по Курлову: 10 см – 9 см – 7 см

2. Пальпация печени:
 Печень при пальпации безболезненна
 Край печени пальпируется на 1 см ниже правой реберной дуги,
плотный, округлый, ровный, безболезненный
3. Перкуссия желчного пузыря
Симптомы Ортнера-Грекова, Гаусмана, Василенко-Лепене –
отрицательные.
4.Пальпация желчного пузыря
 Желчный пузырь не пальпируется
 Симптом Кера, Мэрфи, Айзенберга, френикус – симптом –
отрицательны
5.Пальпация селезенки
 Селезенка в положении на спине и на правом боку не
пальпируется
 Размеры селезенки: длинник 6 см, поперечник 4 см

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Пальпация почек
 Почки при пальпации не прощупываются
 В мочеточниковых точках болезненность отсутсвует
2. Перкуссия почек
 Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
 Щитовидная железа нормальной плотности, величиной с
концевую фалангу большого пальца больного. Железа
безболезненна при пальпации. Умеренно подвижна.
 Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

 Кожа не истончена, не грубая, увлажнённая, без


гиперпигментаций

Синдромы

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Неспецифический язвенный колит , левостороннее поражение ,


осторой течение , атака лёгкой степени , индекс мейо 5 баллов .

Обоснование диагноза

План обследования

Лабораторные методы обследования:


1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови.
4. Протеинограмма
5. Копрограмма ,анализ кала на скрытую кровь
Иструментальные методы обследования:
1. ЭКГ
2. Фиброколоноскопия
3. УЗИ органов брюшной полость

ОАК (от 30.08.19г)


Норма
9
Лейкоциты 6,47 *10 г/л; 4-9 *109 г/л;
Эритроциты 5,45 *1012 г/л; 4,0-5,5 *1012 г/л;
Гемоглобин 116 г/л 135-160 г/л

Тромбоциты 220 *10 г/л; 180-320 *109 г/л;
Гематокрит 33.7 % 36,2 - 46,3 %
Содержание гемоглобина в эритроците 29,5 nr 26,5 -31,4 nr
СОЭ 13 0-15
Заключение: снижение гемоглобин , гематокрит -- анемия легкой
степени

Биохимический анализ крови (от 30.08.19г)


Белок общий 67,4 64-83
Билирубин 16,6 5-21 мкмоль/л
Прямой 5,5 0 – 3,4 мкмоль/л
Непрямой 16,0 <19 мкмоль/л
АСТ 6 До 37 ед/л
АЛТ 10,1 До 45 ед/л
Щелочная фосфатаза 154 20-140
Глюкоза 5,28 4,6-6,4 мкмоль/л
CРБ 23,19 0-5
Креатинин 75 62-106 мкмоль/л
Альбумин 42,9 35-52 г/л
Гамма -глутамилтрансфераза 17 1- 60 ед/л
Триглицериды 1,39 0,01- 1,7 мкмоль/л

Заключение: повышение прямого билирубина,щелочной


фосфатазы,СРБ,

ОАМ (от 30.08.19г)


Удельный вес 1,025
Цвет Соломенный
Прозрачность Прозрачная
Запах Нерезкий
Реакция слабо – кислая
Белок
Сахар не обнаружено
Ацетон не обнаружено
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Эритроциты не обнаружено
Эпителиальные клетки единичные в п/зр
Цилиндры не обнаружено
Ураты -
Слизь -
Заключение: норма

Исследование кала ( от 30.08ю19 г)


Консистенция кашицеобразный
Форма Не оформленный
Цвет Коричневый
Слизь Небольшое количество ( ++)
Кровь в кале Реакция положительная ( + )
Стеркобилин Реакция положительная ( + )
Ph 5,5
Мышечные волокна ++
Соединительная ткань Отсутствует
Нейтральные жиры не обнаружено
Клетчатка ++
Крахмал Единичный в препарате
( внеклеточный) +
Жирные кислоты Отсутствует
Соли жирных кислот Отсутствуют
Кристаллы Шарко - лейдена
Эпителий Отсутствует (- )
Лейкоциты 25-30 в поле зрения
Эритроциты Единичные в препарате
Простейшие Отсутствуют
Яйца гельминтов Не обнаружены
Белок не обнаружено
Заключение: Кровь в кале ( Реакция положительная + ), Слизь
Небольшое количество ( ++) , амилореа -- вероятно органическое
заболевание кишечника

Инструментальные методы исследования


1. Электрокардиография
Заключение: синусный ритм с ЧСС 59 в мин. Электрическая ось
сердца не отклонена.Все показатели находятся в пределах нормы;
нарушения ритма
сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда
желудочков и
предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.

2.УЗИ органов брюшной полости 30.08.2019


Печень: правая доля (косой вертикальный размер) - 155 мм; левая
доля
(толщина) - 73 мм. Контур ровный, эхогенность. средняя, структура
однородная, крупнозернистая. Сосудистый рисунок не изменен.
Воротная вена 10 мм, печеночные вены 6-7 мм.
Желчный пузырь: 86/31 мм,с перегибом в области ½ тела,стенка 2-3
мм. Конкрементов нет.Внутрипеченочные желчные протоки не
расширены. Холедох 4-5 мм.
Поджелудочная железа: головка — 25 мм, тело 13 мм, хвост — 16
мм. Контуры волнистые, эхогенность средняя, структура диффузно-
неоднородная. Вирсунгов проток 1-2 мм.
Селезенка: 109-46 мм, площадь 43 кв. см, контуры ровные,
эхогенность.нормальная, структура однородная. Селезеночная вена
7 мм. Жидкость в брюшной и плевральной полостях не
визуализируется.

Заключение
Диффузные изменения поджелудочной железы , умеренное
увеличение селезенки .

Осмотрен кишечник. Петли тонкой кишки не расширены,


прослеживается ритмичная перистальтика. Стенки тонкой кишки на
доступных для осмотра участках не утолщены: 1.4мм, структура не
нарушена, Ободочная кишка не расширена, расположена на уровне
пупка,представлена гаустрами, длиной 15 -19 мм, пневматизирована,
Ширина слепой кишки — 27 мм, восходящей — 27 мм, поперечно-
ободочной —41 мм, нисходящей —26 мм, сигмовидной 22 мм.
Стенки ободочной кишки в правых отделах не утолщены — 2.0 мм,
структура не нарушена,в левых отделах в области ректосигмондного
угла на протяжении 45-50 мм утолщены 4.5 мм за счет слизисто-
подслизистого слоя, толщина которого-2.2 мм, в других отделах
стенки не утолщены — до 2,8 мм, При допплерографии умеренно
выраженная патологическая васкуляризация. Объемные образования
не визуализируются. По ходу сигмовидной кишки единичные
лимфоузлы до 6 мм.

Заключение: уз - признаки ЯК , левостороннее поражение


( преимущественно сигмовидной кишки ) , с умеренно
выраженными признаками воспалительного процесса умеренная
мезентриальная лимфаденопатия.