Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Университет.
Министерство здравоохранения РФ
Кафедра госпитальной терапии
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больного: Новиков Сергей Михайлович
Основной диагноз : Неспецифический язвенный колит ,
левостороннее поражение , осторой течение , атака лёгкой степени ,
индекс мейо 5 баллов .
Киров 2019
Паспортные данные
Жалобы
Жалуется на боли внизу живота , характер боль ноющие,
возникающие утром , урчание в животе ,стул 2 раза в день ,
кашицеобразный , иногда с примесью крови , кроме этого тенезмы с
выделением воздуха, слизи , утром 2-3 раза и в течение дня 2-3 раза.
Аппетит сохранён , в весе потерял 5 кг за 2 месяца. Также жалобы на
изжогу , и периодически возникающую тяжесть в эпигастрии после
приема пищи . Аппетит сохранен.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с мая 2019 года , стал кашицеобразным стул
до 3-4 раз в сутки , почти сразу в кале появилась кровь , было
выраженное вздутие живота. Стул постепенно стал лучше ,
присоединились тенезмы , но к врачу не обращался . 04 .07. 19.
осмотрен колопроктологом , при RRS выявлен ЯК - слизистая
зернисто гиперемирована с множественным сливными эрозиями .
Вначале принимал свечи с салофальком по 1 свече в день , затем с
пентасой но улучшение не было. 12.07.19 выполнена ФГДС -
хронический гастрит с признаками атрофии . 02. 08 .19 по УЗИ
заподозрена инфильтрация стенки нисходящей кишки , и его
порекомендована колоноскопия . 08.08.19 выполнена колоноскопия
тотальная ,подтвержден ЯК прямой и сигмовидной кишки . Его
направляет к гастроэнтерологом где его осмотрел и назначен
месалазин по 3,0 / сутки свечи , он еще принимал месакол по 4
таблетки ( 1,6 г ) в сутки и 1 свече с пентасой 1 раз в день.
Улучшение были незначительным, реже стал появляться кровь в
стуле. Госпитализирован для уточнения диагноз , лечение.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
родился в 1950 году, образование среднее, женат 2 сыновей.
Работает водителем , в армии служил 2 года.
Рос и развивался соответственно возрасту
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарные условия в быту оценивает
удовлетворительно
Питание:Питание регулярное
Вредные привычки: не курит 17 лет , употребление наркотиков
отрицает, токсикомания отрицает
Аллергологический анамнез: витамин В12 и никотиновую кислоту
Наследственность: Отягощена (У матери какая - то патология
печени -цирроз , у отца был рак желудка )
Операций, травм и гемотрансфузий не было.
Перенесенные заболевания : простудные заболевания
Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Эпигастральный угол: прямой
Осанка: сутуловатая
Походка: ровная
Температура тела: 36,5
Рост 172 см, вес 70 кг ИМТ= 23,66 нормальный вес
Осмотр лица:выражение лица: спокойное наличие патологической
маски не выявлено
форма носа: правильная
Осмотр глаз и век:патологии не выявлено
свойства зрачка: форма правильная , реагирует на свет
Осмотр головы и шеи: патологии не выявлено
Кожные покровы:цвет кожных покровов: бледно-розовый
влажность кожи: нормальная
тургор: сохранен
Придатки кожи: волосяной покров: тип оволосения мужской
ногти: нормальной формы; цвет розовый, исчерченность
продольная
Видимые слизистые:Цвет –розовый, влажные
Подкожная жировая клетчатка: Развитие-избыточное, толщина
кожной складки 3 см место наибольшего отложения жира - область
передней брюшной стенке
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные,
подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.
Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры –
нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании
отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета,
деформации костей нет; болезненность при пальпации и
поколачивании отсутствует.
Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии,
изменения местной температуры, болезненности кожных покровов
над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения
суставов – полный. Искривление позвоночника физиологическое,
подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме,
болезненности при движении нет.
Аускультация:
Перкуссия сердца.
1.Границы относительной тупости.
Относительная тупость
Правая граница На 1 см кнаружи от правого
края грудины в IV межреберье
Левая граница На 1,5 см кнаружи от левой
СКЛ в V межреберье
Верхняя граница На 1 см кнаружи от левой
грудинной линии на уровне IV
ребра
Аускультация сердца.
1.Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено..ЧСС = 75 уд/мин. Патологических шумов нет.
Аускультация сосудов:
сонных, подключичных артерий – выслушиваются 2 тона,
шумов нет;
бедренных артерий – выслушивается 1 тон, шумов нет;
яремных вен – тоны и шумы не выслушиваются.
На верхушке
I II I II I II
I II I II I II
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
Язык нормальной величины,без налета, с выраженным
сосочковым слоем
Зубы без патологии: плотно прилегают друг к другу,
санированы, зубного камня нет.
Десны безболезненны, розовой окраски, без патологии
Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек,
бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.
Исследование живота:
1. Осмотр живота
Конфигурация: обычная, живот симметричный
Средняя линия, пупочная и паховая область без
патологических изменений
Брюшная стенка участвует в акте дыхания
Расширенные подкожные вены отсутствуют
2. Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота – тимпанит, шум плеска отсутствует,
асцита нет.
3. Поверхностная пальпация живота
Напряжения брюшной стенки нет.
Болезненность брюшной стенки отсутствует.
Расхождение прямых мышц живота не выявляется.
Грыжи белой линии живота отсутствуют.
Зоны гиперстезии – не определяются.
Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный
Симптом Менделя – отрицательный.
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Перкуссия печени
Границы абсолютной печеночной тупости
Верхняя Правая парастернальная линия Верхний край VI ребра
Правая среднеключичная линия VI ребро
Правая переднеподмышечная VII ребро
линия
Нижняя Правая парастернальная линия На 3 см ниже правой реберной
Правая среднеключичная линия дуги На 1 см ниже правой
Правая переднеподмышечная реберной дуги
линия XI ребро
Левая На уровне левой парастернальной
линии
2. Пальпация печени:
Печень при пальпации безболезненна
Край печени пальпируется на 1 см ниже правой реберной дуги,
плотный, округлый, ровный, безболезненный
3. Перкуссия желчного пузыря
Симптомы Ортнера-Грекова, Гаусмана, Василенко-Лепене –
отрицательные.
4.Пальпация желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется
Симптом Кера, Мэрфи, Айзенберга, френикус – симптом –
отрицательны
5.Пальпация селезенки
Селезенка в положении на спине и на правом боку не
пальпируется
Размеры селезенки: длинник 6 см, поперечник 4 см
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Пальпация почек
Почки при пальпации не прощупываются
В мочеточниковых точках болезненность отсутсвует
2. Перкуссия почек
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа нормальной плотности, величиной с
концевую фалангу большого пальца больного. Железа
безболезненна при пальпации. Умеренно подвижна.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Синдромы
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Обоснование диагноза
План обследования
Заключение
Диффузные изменения поджелудочной железы , умеренное
увеличение селезенки .