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(PERSONAS NATURALES)
Por medio de la presente autorizo al Banco Provincial, S.A. a retirar del B.C.V. la cantidad de (divisa y monto) ____________, aprobados por CADIVI
según solicitud nro. __________, y autorizo a debitar de la cuenta nro. 0108-________-________-________________, perteneciente a
________________________________________ ___________________, su contravalor en Bolívares (Bsf), calculados a la tasa oficial vigente para
la fecha de retiro de las divisas del B.C.V., a fin de efectuar el (los) pago (s), según las siguientes instrucciones:
TRANSFERENCIAS ENVIADAS ( )
Moneda: __________________________________________________________________________________________________
Importe en Moneda: _________________________________________________________________________________________
Banco del Beneficiario: _______________________________________________________________________________________
Dirección del Banco Beneficiario: _______________________________________________________________________________
Nro. de Cuenta del Beneficiario: ________________________________________________________________________________
Beneficiario: _______________________________________________________________________________________________
Banco Intermediario: _________________________________________________ Nro. Cuenta: ____________________________
Así mismo, declaramos que dichos fondos debitados de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones licitas con estricto apego a
las legislaciones del país donde se remiten.
CONCEPTO DE PAGO
Marque con una (X) el código de liquidación de divisas indicado por CADIVI
CÓDIGO DE SECTOR
___ 99 Otros
Huella Dactilar
__________________________________________ __________________________________________
C.I. C.I.
DESCRIPCION DE CONCEPTOS
VENTAS (EGRESOS)
OBJETIVO: Identificar el destino (uso) de las divisas vendidas por el oeprador cambiario que reporta la transacción.