Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
У ч е б н и к
Рекомендуется УМО
по медицинскому
и фармацевтическому образованию
вузов России
в качестве учебника
для студентов медицинских вузов
Москва
20D7
Рецензенты:
Кирпатовский И.Д. — ч л е н - к о р р . РАМН, п р о ф е с с о р к а ф е д р ы
оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.
Смирнова Э.Д. — профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и
клинической анатомии РУДН.
Николаев А.В.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — М . :
2 0 0 7 . - 784 с. ил.
Предисловие 6
Глава 1. Терминология и общие положения топографической
анатомии и оперативной хирургии 9
Глава 2. Основные элементы оперативной техники 23
Глава 3. Верхняя конечность, membrum superius 55
Глава 4. Нижняя конечность, membrum inferius 159
Глава 5. Голова, caput 254
Глава 6. Шея, cervix (collum) 337
Глава 7. Грудь, thorax 406
Глава 8. Живот, abdomen 490
Глава 9. Поясничная область и забрюшинное пространство,
regio lumbalis et spatium retroperitoneale 645
Глава 10. Таз и промежность, pelvis et perineum 685
Список дополнительной литературы 776
ПРЕДИСЛОВИЕ
\ - . /I. £ШС(> \
18 Глава 1
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Хирургические инструменты можно разделить на инструмен
ты общего назначения и специальные инструменты. Примеры
наборов специальных инструментов приводятся в специальных
руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего на
значения должен знать врач любой специальности и уметь ими
пользоваться.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Вспомогательные инструменты используются для расширения
операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.
Пинцеты
Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты, состоя
щие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.
Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними;
фиксация иглы в определенный момент наложения швов.
Устройство: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся
под углом: анатомические — с поперечными насечками на концах,
хирургические — с острыми зуб
чиками (рис. 2.5). Пинцет ана
томический захватывает ткани
более мягко, а хирургический —
более травматично, но удержи
вает надежнее.
При операциях на мягких
тканях, сосудах, кишечнике
употребляют анатомические
пинцеты, для захватывания бо
лее плотных тканей (апоневроз, Рис. 2.5. Пинцеты,
сухожилие, края кожи) — хи- а — анатомический; б — хирурги-
рургические. ческий.
28 Глава 2
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ З А Ж И М Ы
Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употреб
ляемым и необходимым инструментам.
Назначение: временная остановка кровотечения.
Устройство: зажим любого вида состоит из двух бранш, соеди
ненных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и
прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец
фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает
сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет
регулировать силу этого сдавления.
Основные элементы оперативной техники 31
1
Рис. 2.13. Иглы хирургические.
1 — режущие; 2, 3 — колющие
изогнутые и прямые; 4 — атрав-
матические.
Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различ
ного радиуса кривизны применяются для прошивания относитель
но плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие
иглы, с круглым сечением, — для соединения стенок полых орга
нов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать
трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы
могут привести к дополнительному повреждению ткани. Атравма-
тические иглы используют, как правило, для наложения сосудис
того или кишечного шва.
При работе без иглодержателя используют длинные прямые
иглы.
Иглодержатели Гегара
Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и ис
ключения прикосновения пальцев к тканям.
Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим
зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверх
ности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для
увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации
иглы (рис. 2.14).
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В настоящее время используют более 30 видов шовного мате
риала.
По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные
материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по
происхождению — на натуральные и искусственные, по структуре
нити — на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении
состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрыти
ем полимерным материалом или без него).
Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхож
дения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев
тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого ско
та. Применяется кетгут 9 номеров (№ 000, 00, 0, 1—6). Толщина
нитей — от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000 — 2 применяют для пе
ревязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких
тканей, № 5—6 — для сшивания крупных мышц и т. д.
Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также
от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания
нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный
кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая про
чность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К
тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва.
Специальная технология изготовления позволяет уменьшить от
рицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко
применяется в хирургии.
Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полини
ти, изготовленные на основе целлюлозы.
Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные
полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не об
ладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута.
Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки
рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал,
из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7
мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (до
статочно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен, об
ладает выраженной сорбционной способностью и фитильными
Основные элементы оперативной техники 35
рургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец
лигатуры под «носик» и завязывает один узел (см. рис. 2.23; 2), за
тем один конец лигатуры проводит вокруг зажима со стороны колец
и завязывает еще один узел (см. рис. 2.23; 3). В момент его затяги
вания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную
мышечную ткань, а хирург дотягивает узел (см. рис. 2.23; 4).
Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирую
щий узел, а при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскаль
зывает с тканей, кровотечение остановлено.
а затем шелковые — на
кожу. Узловые швы накла
дывают на расстоянии 1,5
см друг от друга и затяги
вают до соприкосновения
кожных краев, не сдавливая
тканей. При завязывании
узла ассистент сопоставляет
(адаптирует) края раны при _ , „ „
^J ' г г г р ис _ 2.27. Сопоставление краев кожной
помощи двух хирургических
« J rjr раны при завязывании узлов.
пинцетов так, чтобы края
были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва
следует размещать сбоку от линии раны.
Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда,
когда рана поверхностная.
Правый (или противоположный) край кожной раны фиксиру
ют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле.
Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности
на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толщи
ны и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вра
щательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения
пронации в положение супинации.
На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те
же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попе
ременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу,
поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель
перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу
в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая
длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и осво
бождают нить из иглы.
Расстояние между узлами составляет 0,5—1,0 см, в зависимости
от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем
больше расстояние).
Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию
ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.
Если хирург работает один, то после наложения и завязывания
всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет
дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на
друга, подворачивание краев в виде валика).
48 Глава 2
Шов нерва
Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конеч
ностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли
и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срас
тание первичным натяжением исклю
чается. Цель операции сшивания кон
цов поврежденного нерва — сближение
центрального и периферического кон
цов, чтобы растущие из центрального
конца нерва аксоны проникли в обо
лочки периферического конца, в кото
ром аксоны и их миелиновые оболочки
постепенно подвергаются валлеровско-
му перерождению (рис. 2.32).
Во время первичной хирургической
Рис. 2.32. Шов нерва (схе обработки раны концы рассечённо
матически). го нерва сшивают. Перед сшивани
ем поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или
лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической
иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпинев
рии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на
противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити,
сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оста
вался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимос
ти от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии
накладывают еще несколько швов. После наложения шва нерва
конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.
Глава 3
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM SUPERIUS
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRACLAVICULAR^
Подключичная область относится как к груди, так и к верх
ней конечности. Однако слои подключичной области принимают
участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к
ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конеч
ности — подмышечный. В связи с этим в топографической анато
мии подключичная область рассматривается как часть надплечья,
или плечевого пояса.
Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мыш
ца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между
ключичной порцией большой грудной мышцы и передним кра
ем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней
третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa in-
fraclavicularis, или ямка Моренгейма [Mohrenheim|, дистально пе
реходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis,
доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латераль
ной борозды плеча (рис. 3.1).
В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропаль-
пировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.
Границы. Верхняя — ключица; медиальная — наружный край
грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая тре
тьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной
мышцы.
Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести
проекции следующих образований.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка не
большим треугольником проецируется малая грудная мышца, т.
pectoralis minor (рис. 3.2). С помощью этой мышцы на кожу под-
56 Глава 3
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивиду
ально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр
для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собс
твенной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняет
ся, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки
Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области фас
ция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую
грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким лист
ками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы,
располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
58 Глава 3
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено
под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи
ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также
несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное огра
ничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это
четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia ax
illaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I реб
ром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать
с границами!) образованы:
— передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной
мышцей;
— медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и пере
днюю зубчатую мышцу;
— латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и ко
роткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к
клювовидному отростку;
— задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т.
latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая груд
ная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть
отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мыш
цы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз
идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее —
п. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части
плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis
проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасци-
альный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы.
Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы
(внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышеч
ную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить
только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому
временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия
чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием
широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху
Верхняя конечность, membrum superius 69
S^SS^TSSJTaS^ П Л £ Ч е В О Й К О С Т Ь - и верхним
него отверст^ Движением 1 ~~ ЭТ° ^ Ч Я С Т Ь четырехсторон-
поддоиаточн^ мТшцГа л ! г я ^ ^ ^ И е р х у С р а 3 у О д е л я е т с я
ВДУ1РИ И В Г Л у б и н е э т о г о
тия, легко в ь ^ Г Г с у х о ж ' Г ™рс-
даИННОЙ Г Л ВКИ
Продолжая двиТние н а ^ - Г ° ° Г л а в о й мышцы,
С у х о ж и л и е м
промежутке 4 * Л ™ ™ в медиальную сторону, в
ной мышвдй ^ „ о ^ ™ ^ широчайшей мыщцы и подлопаточ-
Через чет1 Н а и т и т
Р е ^тороннее отверстие
Д е л ь Т О Р в и д н ^ ' Х Т Г ™ я Г е Р С Т И е И 3 П О " н о й ямки в
П О Д М Ы ш е ч н
задняя артерия огибаю-я ы й нерв, п. axillaris, и
Л е Ч е В У Ю К СТЬ
posterior. Ч Й £ т ™ о п о 1 е ° ' * ' c i r c u m f l e x a humeri
Уходит а р т е р £ Z s Z u i T l ° Т В е р с т и е в ^паточную область
Щ Я Я лоп
Вблизи за3^1й™ У т к У' a. circumflexa scapulae.
П ШГаеТС РЯД Д Р В
^о-п^Г^о2^ ° 1И о топографии
te образовании, ™ ™
которых сказано oocy
ниже
^опогра<фия сосудисто-нерВ„Ь1х образований
сос|1о^в^^РХ™ И е
иа- SUbClaVi3 ЯВЛЯеТСЯ
т ' "^тральным
P a ^ S S ^ S S ^ S r 0 1 °бЫЧНО ™ ^ - н и к а м , об-
tr. pectorale и ™ X e c Z b T ™ ° E M b I № * ^pectorale,
( Х Г О В О р и л о с ь в
Фии п о д к л ю ч ^ Х ^ ^ R Г Разделе о топогра^
отдает ветви: T Z r a c i c a s ^ l П е р В ° 1 и з н и х подмышечная артерия
a. thoracica l a t £ 2 T i £ ^ T И *' t h o r a c o a c ™ l i s , во втором -
дят a. subscapuuarfs' a a c l r c i " ° Д Г р у Д Н о м Треугольнике от нее отхо-
Ь щ п е п a n t e r i o r et posterior
Топография элеменТо? -
С СУДИСТ
clavipectorale Рассмотрена в п ° яР ° - н е Р в н о г о пучка в trigonum
В Грудном Т п е ™ н и 1 , ^ ° " « W ™ ™ ™ * обпасч.
P a c n ^ i J ^ ^ ^ ™ ^ м е д и а л ь н ° (поверхностнее) от артерии
ческие узлы. Т р и ™ а л и ж ™ * " тУЩШ В Д ° Л Ь Н е е ™мфа™-
теральный и :^Р^^ШШ^1Ш^ШШя ~ медиальный, ла-
РЯД М С &
со своими н а С н Т ш Г м ° ' a x i U a r i s B с о о ™етствии
^ Р ^ н ь 7 й ^ 1 т ™ н о М е д и а л ь н ы й - м е Дпально о т ^ г е ^ м Т ^
n 0 3 a
lateralis ™Ф*СГ£Тн^Т ~ *n артерии. A^haracica
где отдает в е т ^ Г м ы ш п а м T f ^ СТСНКУ " О п л е ч н о й я ^
мьгш
В ПОДГПУЛН д а м и к молочной железе.
и б о д е Т ^ ^ ^ з д ^ ^ П 5 Т ° П О Г р а ( р И Я с о с у Д ° в и нервов на-
несколько крупных 1 ^ плечевого сплетения распадаются н а
ленное п о л о ж и S относи"' К а Ж Д Ы Й Ю К ° Т ° Р Ы Х З а н и м а е т о п Р е д е -
<ёние относительно подмышечной артерии. Уместно
Верхняя конечность, membrum superius /I
15 16 17
Рис. 3.10. Сосуды и нервы подмышечной ямки (по Неттеру, с изменениями).
1 — clavicula et m. subclavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m.
pectoralis major; 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. circumflexa hu
meri posterior; 7 —- radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 —
n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii
medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 —
a. circumflexa scapulae; 16 — a., n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi;
18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis;
21 — a. subscapular!s; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a., v. axillaris; 24 —
plexus brachialis.
72 Глава 3
Слои
Кожа относительно толстая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно
вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение.
Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в под
кожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь под
мышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia deltoidea, no верхней границе области
прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У пере
дней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и
fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis,
в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, ко
торая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки,
которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка
связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во-
76 Глава 3
шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Из
нутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже,
на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый
подмышечный заворот, recessus axillaris (рис. 3.12).
Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и сла
бые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее вы
раженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наруж
ного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому
и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые
суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда
[Flood], верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются
«слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней
связками — это место является передним «слабым местом» капсу
лы (рис. 3.13).
АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ
ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
В области локтевого сустава, так же, как и у плечевого, сущес
твует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпа
дение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате
стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как
видно из рисунка (рис. 3.25), наибольшее количество коллатералей
начинает функционировать при нарушении кровотока на участке
между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris infe
rior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.
Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви пред
ставлены ниже.
Слои
Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края
v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при
наложении жгута на плечо (рис. 3.26).
Верхняя конечность, membrum superius 10!)
ЛАДОНЬ, PALM A
Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения —
thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образо
ваны мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная
ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладон
ную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Име
ются также две поперечные кожные складки — проксимальная и
дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых скла
док видны 3 межпальцевые подушечки (рис. 3.37).
Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже
верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная —
межпальцевые складки.
122 Глава 3
Проекции
В проксимальной трети складки thenar проецируется двигатель
ная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца.
Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запрет
ной (запретная зона Канавела).
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, верши
ной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпаль
цевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка
тенара, а медиальную — гипотенара.
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проеци
руется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же
проецируется дистальиый конец общего синовиального влагалища
сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.
Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии,
проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а
дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.
На дисталъную поперечную складку ладони проецируются
проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-
сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.
Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным от
верстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками
проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.
Слои
Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в
глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединитель
нотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за
перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеис
тое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных
процессов с поверхности в глубину.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы
вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной
клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосу
ды небольшого калибра и поверхностные нервы.
Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы те
нара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ла
донным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму.
Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него впле
таются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы (рис. 3.38).
124 Глава 3
Рис. 3.48. Пункция плечевого сус- Рис. 3.49. Пункция локтевого сус
тава (объяснение в тексте). тава (объяснение в тексте).
3. N. ulnaris
4. N. medianus
5. N. radialis
6. N. musculocutaneus
3.25. В грудном треугольнике подмышечной области медиально от подмы
шечной артерии располагаются:
1. Подмышечная вена с притоками
2. Локтевой нерв
3. Срединный нерв
4. Медиальный пучок плечевого сплетения
5. Кожно-мышечный нерв
Выберите один правильный ответ
3.26. Подмышечная клетчатка сообщается с клетчаткой поддельтовидного
пространства по ходу:
1. Срединного нерва
2. Лучевого нерва
3. Подмышечного нерва
4. Подлопаточной артерии
5. Подмышечной артерии
3.27. Разрез по заднему краю дельтовидной мышцы для вскрытия флег
моны поддельтовидного пространства осложнился нарушением функции
отведения руки в плечевом суставе. Это явилось следствием пересечения
в ходе операции:
1. Лучевого нерва
2. Подмышечного нерва
3. Подключичного нерва
4. Надлопаточного нерва
3.28. Через четырёхстороннее отверстие подмышечной ямки проходят
анатомические образования:
1. N. axillaris et a. circumflexa scapulae
2. A. circumflexa scapulae
3. A. circumflexa humeri anterior
4. N. axillaris et a. circumflexa humeri posterior
5. N. musculocutaneus et a. circumflexa humeri posterior
3.29. Через трёхстороннее отверстие на задней стенке подмышечной ямки
проходит:
1. A. circumflexa scapulae
2. A. circumflexa humeri anterior
3. A. circumflexa humeri posterior
4. A. subscapularis
150 Глава 3
3. Медиальное
4. Переднее
3.36. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются мышцы:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Круглый пронатор
5. Плечевая мышца
3.37. В средней трети заднего фасциального ложа плеча располагаются:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Срединный нерв
4. Плечевая артерия
5. Лучевой нерв
6. Глубокая артерия плеча
3.38. Через расщепление собственной фасции плеча (канал Пирогова)
проходят:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. N. cutaneus antebrachii medialis
4. A. brachialis
5. V. brachialis
6. V. basilica
7. V. cephalica
Выберите один правильный ответ
3.39. Пульсацию плечевой артерии в передней области плеча можно оп
ределить:
1. По латеральной борозде плеча
2. У наружного края двуглавой мышцы плеча
3. У внутреннего края дельтовидной мышцы
4. На середине медиальной борозды плеча
5. В этой области пульсацию артерии нельзя пальпировать
3.40. Лучшие возможности для компенсации кровотока за счёт коллатера-
лей существуют при окклюзии плечевой артерии:
1. Выше отхождения глубокой артерии плеча
2. Ниже отхождения глубокой артерии плеча
3. Возможности от уровня не зависят
3.41. При окклюзии подмышечной артерии на участке между отхожде-
нием грудоакромиальной артерии и артериями, огибающими плечевую
кость, восстановление кровотока в верхней конечности:
1. Происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети
2. Происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети
3. Не происходит
152 Глава 3
3. Латерально
4. Медиально
5. Сзади и латерально
3.49. Срединный нерв в локтевой области проецируется:
1. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы
2. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы
3. На 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка плеча
4. На середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой
кости и медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы
5. На 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка плеча
3.50. При измерении артериального давления учитывают проекционное
расположение плечевой артерии. При этом капсулу фонендоскопа в лок
тевой ямке следует располагать:
1. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
2. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
3. На сухожилии двуглавой мышцы плеча
4. У медиального надмыщелка плечевой кости
3.51. В локтевой ямке срединный нерв располагается по отношению к
плечевой артерии:
1. Латерально
2. Медиально
3. Сзади
4. Спереди
3.52. В образовании коллатеральной сети области локтевого сустава
участвуют несколько артерий. Из них с передней ветвью локтевой воз
вратной артерии анастомозирует:
1. Задняя ветвь локтевой возвратной артерии
2. Лучевая коллатеральная артерия
3. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
4. Нижняя локтевая коллатеральная артерия
5. Лучевая возвратная артерия
3.53. Локтевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
3.54. Лучевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
154 Глава 3
4. Снутри
5. Положение непостоянно
Выберите все правильные ответы
3.62. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено спереди:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
3.63. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено сзади:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
Выберите один правильный ответ
3.64. На передней поверхности нижней трети предплечья за сухожилие
можно ошибочно принять:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. Ramus superflcialis nervi radialis
4. Ramus profundus nervi radialis
5. N. interosseus
3.65. В передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает лок
тевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.66. В передней области предплечья поверхностная ветвь лучевого нерва
не сопровождает лучевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.67. Проекционная линия лучевой артерии проходит от:
1. Медиального надмышелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
2. Середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отрос
тка лучевой кости
3. Латерального надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой
кости
4. Середины локтевого сгиба к медиальному краю гороховидной кости
5. Латерального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
156 Глава 3
12
Нижняя конечность, membrum inferius 171
Слои
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается
отек.
Фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, reti
naculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стен
ку медиального лодыжкового канала,
canalis malleolaris medialis, находящего
ся позади медиальной лодыжки.
Латеральную стенку этого канала
составляют медиальная лодыжка и пя
точная кость. Сверху в лодыжковый
канал входят окруженные синовиаль
ными влагалищами сухожилия мышц-
Рис. 4.37. Проекция задней сгибателей из глубокого слоя задней
болыпеберцовой артерии. поверхности голени (рис. 4.38). Кпе
реди и книзу лодыжковый канал пе
реходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной кос
тью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor
hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь,
медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные
каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-
нервного пучка.
В пределах медиального лодыжкового канала в направлении
спереди назад они располагаются следующим образом.
1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее
задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior.
Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начи
нается у верхней границы области, то есть у основания медиаль
ной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия
к бугристости ладьевидной кости.
2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его
синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подош
ве доходит до середины предплюсны.
3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагает
ся задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном
фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем
жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее
положение, п. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дисталь-
ной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыж-
Нижняя конечность, membrum inferius 215
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,
ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями
нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок,
trochlea, таранной кости, talus, наподобие вилки, причем с fades
articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверх
ность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока —
суставные поверхности лодыжек (рис. 4.39).
СТОПА, PES
ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS
Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, располо
женная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется
на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослежива
ется сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от
него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого
218 Глава 4
ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы мож
но видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть
продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюс
невыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного сво
да состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III
плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую
роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она
начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед
Нижняя конечность, membrum inferius 221
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ
головы
В мозговом отделе головы
различают свод черепа, fornix
cranii, и основание, basis cranii.
Свод и основание отграничены
друг от друга носолобным швом,
надглазничным краем, верхним
Рис. 5.1. Граница между мозговым краем скуловой дуги, основани
и лицевым (красный пунктир) от ем сосцевидного отростка, да
делами и сводом и основанием лее — верхней выйной линией и
(желтый пунктир) черепа. protuberantia occipitalis externa.
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO FRONTOPARIETOOCCIPITALIS
Внешние ориентиры. Надглазничный край орбиты, затылочный
бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.
Границы. Передняя — надглазничный край, margo supraorbitalis,
задняя — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis ex
terna, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в го
ризонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам — на
чальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий
на черепе верхней височной линии.
Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals,
проецируются на надглазничный край на границе его средней и
внутренней третей. Нерв лежмт медиальнее сосудов. Надблоковые
сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу
между верхним и внутренним краями глазницы.
Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis
superficialis, вместе с ушно-височным нервом, п. auriculotemporalis
(из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпе
реди от козелка (tragus).
Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв,
п. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину рас
стояния между задним краем основания сосцевидного отростка и
protuberantia occipitalis externa.
Слои
Кожа большей части области покрыта волосами. Она малопод
вижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шле
мом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.
Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соедини
тельнотканными перегородками заполнены жировой тканью.
В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и
лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое
подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.
Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными
перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате
256 Глава 5