Вы находитесь на странице: 1из 776

Анатолий Витальевич НИКОЛАЕВ — доктор медицинских наук,

профессор. Руководит кафедрой оперативной хирургии и топог­


рафической анатомии Московской медицинской академии им.
И.М. Сеченова с 1988 года, приняв её от своего Учителя — акаде­
мика РАМН В.В. Кованова.
А.В. Н и к о л а е в

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
У ч е б н и к

Рекомендуется УМО
по медицинскому
и фармацевтическому образованию
вузов России
в качестве учебника
для студентов медицинских вузов

Москва

20D7
Рецензенты:
Кирпатовский И.Д. — ч л е н - к о р р . РАМН, п р о ф е с с о р к а ф е д р ы
оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.
Смирнова Э.Д. — профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и
клинической анатомии РУДН.

Николаев А.В.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — М . :
2 0 0 7 . - 784 с. ил.

Учебник «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» предназначен


для студентов 3-4 курсов лечебных, медико-профилактических, стоматологических
и военных факультетов медицинских высших учебных заведений.
Изложение материала строго соответствует принципу послойного изучения
топографической анатомии областей человеческого тела. Это первый учебник, где
вся терминология соответствует последней (Римской, 1999 года) международной
анатомической номенклатуре.
Для лучшего усвоения материала учебник иллюстрирован более чем 400
цветными схемами и рисунками, а также содержит более 800 тестов для
самопроверки.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».


Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 6
Глава 1. Терминология и общие положения топографической
анатомии и оперативной хирургии 9
Глава 2. Основные элементы оперативной техники 23
Глава 3. Верхняя конечность, membrum superius 55
Глава 4. Нижняя конечность, membrum inferius 159
Глава 5. Голова, caput 254
Глава 6. Шея, cervix (collum) 337
Глава 7. Грудь, thorax 406
Глава 8. Живот, abdomen 490
Глава 9. Поясничная область и забрюшинное пространство,
regio lumbalis et spatium retroperitoneale 645
Глава 10. Таз и промежность, pelvis et perineum 685
Список дополнительной литературы 776
ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящем учебнике отражён опыт преподавания топографи­


ческой анатомии и оперативной хирургии на кафедре топографи­
ческой анатомии и оперативной хирургии Московской медицинс­
кой академии им. И.М.Сеченова.
Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анато­
мия», написанный коллективом кафедры под руководством акад.
РАМН В.В.Кованова в 1978 г. и переизданный в 1995 и в 2001 г.,
полностью соответствовал своему времени и не может считаться
устаревшим по сей день. Однако в последнее время происходят
существенные изменения в концепции обучения в системе вы­
сшего образования. Участие России в реализации так называемого
Болонского соглашения предусматривает более чёткое деление ме­
дицинского образования на додипломный и последипломный эта­
пы. В соответствии с этим специализация врачей должна происхо­
дить только после завершения базового образования. Углублённое
изучение оперативной хирургии потребуется только врачам, вы­
бравшим одну из хирургических специальностей. В связи с этим
в настоящем учебнике объём сведений по оперативной хирургии
сокращён. Топографическая анатомия необходима врачу любой
специальности, так как даёт возможность чётко представить вза­
имное расположение органов или систем в области, где развивает­
ся тот или иной патологический процесс.
В 1999 г. в Риме принята новая международная анатомическая
терминология и в этом же году утверждён в качестве официаль­
ного список русских терминов. В России новая «Международная
анатомическая терминология» с официальным списком русских эк­
вивалентов издана в 2003 г.* В настоящем учебнике все названия
соответствуют новой терминологии. Если название анатомического

* Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских


эквивалентов). М. «Медицина», 2003
Предисловие 7

объекта изменилось, в круглых скобках приведён старый термин


из Парижской анатомической номенклатуры. Сближение методики
преподавания медицины в России и в Европе, дающее возможность
изучать часть курсов в разных странах, требует, разумеется, стандар­
тизации терминов, что и обеспечивает новая номенклатура.
В учебнике приведены также эпонимы — названия анатоми­
ческих объектов по имени автора (их официальный список также
включён в упомянутое издание анатомической номенклатуры). Их
не обязательно запоминать, но надо иметь в виду, что многие ана­
томические образования и по сей день называют по имени автора
(пупартова связка, боталлов проток, апоневроз Пирогова и т.д.).
Кроме того, не следует забывать имена первооткрывателей, опи­
савших тот или иной анатомический объект. Имена авторов из
официального списка даются в квадратных скобках.
В связи с известными трудностями в получении анатомическо­
го материала для учебных целей учебник для наглядности иллюст­
рирован множеством цветных рисунков и схем (около 350).
Глава 1
ТЕРМИНОЛОГИЯ
И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Топографическая анатомия (topos — место, grapho — пишу — то­
пография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное
пространственное расположение всей совокупности органов и тка­
ней разных систем в той или иной области тела. Топографическую
анатомию нередко называют областной, или региональной ана­
томией. Базой для топографической анатомии является анатомия
системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная
анатомия). Системная анатомия и топографическая анатомия яв­
ляются основой анатомии клинической, изучающей строение чело­
веческого тела в норме и при патологии в соответствии с запро­
сами различных разделов клинической медицины. Клиническая и
топографическая анатомия являются переходным звеном между
базовыми, фундаментальными дисциплинами, и дисциплинами
клиническими, предметом которых являются болезни человека,
методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по
клинической и топографической анатомии постоянно упоминают­
ся клинические термины, касающиеся патологических процессов
в той или иной области тела.
Частью клинической и топографической анатомии является
анатомия хирургическая, задачей которой является описание по­
ложения какого-либо органа в целом как объекта оперативного
вмешательства, даже если он расположен в нескольких областях.
Так, например, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать
топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и
брюшную части. Пластические операции по восстановлению про­
ходимости желудочно-кишечного тракта после удаления желудка и
части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только
при условии чёткого знания топографии всего органа.
Важно также хорошо представлять связи одной области с другой
по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей,
10 Глава 1

так как это может объяснить распространение патологического


процесса, в частности, гнойно-воспалительного.
Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого про­
филя, но особенно, разумеется, для онкологов, так как именно по
ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.
Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не
только для проведения хирургической операции: до этого хирург
должен установить правильный диагноз и точно определить место
патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам
любой другой специальности, поскольку для получения правиль­
ного представления об источнике патологического процесса и пу­
тях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать место­
положение каждого органа по отношению к частям тела, скелету,
другим органам, представлять себе глубину залегания органа, его
отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д.
Иными словами, врач должен без рентгенологического исследова­
ния «видеть пациента насквозь».
Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше ана­
лизировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, наме­
чать лечение.
Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда называ­
ют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.
Область тела — искусственно выделяемая на поверхности тела
зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих ана­
томических образований.
Современная анатомическая номенклатура содержит перечень
областей, что позволяет сразу представить, о каком участке тела
идёт речь.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела —
головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю
конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную,
дельтовидную и другие области. В пределах области описывают
все входящие в неё анатомические образования, в том числе те,
которые проходят через изучаемую область «транзитом», как, на­
пример, крупные артерии или нервы.
Характеризуя анатомический объект, в первую очередь отмеча­
ют его положение по отношению к телу человека как целому и к
частям и областям тела (голотопия). Для этого пользуются такими
понятиями, как отношение органа к срединной сагиттальной плос­
кости (слева или справа от неё находится орган), к горизонтальной
Терминология и общие положения топографической анатомии 11

(верхний или нижний этаж брюшной полости) или фронтальной


(ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и
т. д. Широко используются термины «проксимальный» (ближе к
центру) и «дистальный» (удалённый от центра).
Скелетотопия — ещё одна важная характеристика положения ана­
томического объекта. Например, можно описать верхнюю границу
печени по отношению к рёбрам и межреберьям, положение подже­
лудочной железы по отношению к поясничным позвонкам и т.д.
Многие участки скелета используются в системе внешних ори­
ентиров.
Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые
можно легко определить при осмотре или пальпации и использовать
для изучения глубжележащих объектов. Они широко используют­
ся для определения границ между областями, а также построе­
ния проекций глубоко расположенных анатомических образова­
ний (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внешним
ориентирам относятся к о с т н ы е в ы с т у п ы , которые можно
пальпировать независимо от развития подкожной жировой клет­
чатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздош­
ная ость и т.д.), а также с к л а д к и к о ж и , у г л у б л е н и я
или в ы п у к л о с т и на поверхности тела. Нередко можно
пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их со­
кращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы плеча мож­
но использовать как ориентир для установки фонендоскопа при
измерении артериального давления. На дистальную поперечную
складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и сле­
пые мешки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и
IV пальцев, а точное знание их местоположения даёт возможность
правильно провести разрезы при воспалении синовиального вла­
галища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром
при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры
ясно показывают важность этой системы для изучения топографии
областей и органов.
С помощью внешних ориентиров проводят границы, отделяю­
щие одну область от другой или соответствующие контуру внут­
реннего органа на поверхности тела.
Очень важной с клинической точки зрения является проекция
анатомического объекта на поверхность тела.
Проекция — это контур органа или его части на поверхности
тела, связанный с системой внешних ориентиров. Когда описывает-
12 Глава 1

ся положение линейного анатомического образования, например,


сосудисто-нервного пучка, на поверхности тела с помощью вне­
шних ориентиров строится проекционная линия, соответствующая
ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко построить, со­
единив линией две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость
и лобковый бугорок.
Ещё одной важнейшей характеристикой анатомического объ­
екта является его синтопия, т. е. положение по отношению к распо­
ложенным рядом анатомическим образованиям (органам, мышцам,
сосудам, нервам и т.д.).
Синтопия органа описывается в процессе послойного изучения
области, как правило, с поверхности в глубину. Это один из глав­
ных методов изучения топографической анатомии.
В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкож­
ная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собс­
твенная фасция, под которой лежат глубокие подфасциальные об­
разования. Однако в разных областях выраженность и свойства
указанных слоев различны, поэтому необходимо давать подробную
характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего об­
ращают внимание на те свойства, которые имеют практическое
значение.
Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по отно­
шению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза
скальпель может вместе с кожей сместиться с намеченной про­
екционной линии разреза. Наличие волосяного покрова даёт воз­
можность предположить развитие гнойного процесса в волосяных
фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной впади­
ны может развиться гидраденит и т.д.
Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной
жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный
процесс или гематома распространяются в ширину. В тех областях,
где клетчатка имеет ячеистое строение из-за соединительнотканных
тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, гематома, отёк
или гнойно-воспалительный процесс распространяются от поверх­
ности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области свода
черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.
Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке,
как правило, располагаются поверхностные вены и нервы. Исклю­
чением являются области головы и паховая область живота, где в
подкожной жировой клетчатке находятся довольно крупные арте-
Терминология и общие положения топографической анатомии 13

рии, имеющие свои названия. При характеристике поверхностных


вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом
поверхностных нервов.
Затем дается подробная характеристика следующего слоя -
собственной фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и
перегородки, образование с их помощью фасциальных футляров
и щелей.
Далее описывают положение лежащих под собственной фасци­
ей подфасциальных образований: мышц, внутренних органов, со­
судисто-нервных пучков. При их изучении большую роль играет
система внутренних ориентиров, к которым относят образования,
наиболее хорошо видимые и «узнаваемые».
Так, например, при изучении подмышечной области мож­
но убедиться в том, как помогает ориентироваться сухожилие т.
latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно
найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную
сторону до плечевой кости, угол между которыми является од­
ним из углов четырёхстороннего отверстия. Теперь нетрудно найти
подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость,
направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожи­
лия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит
подлопаточная артерия, ветвь которой — артерия, огибающая ло­
патку, — уходит в трёхстороннее отверстие.
Надёжными внутренними ориентирами в брюшной полости
являются связки брюшины. Например, определив печёночно-дуо-
денальную связку, сразу можно найти сальниковое отверстие, рас­
полагающееся позади неё, а в её толще — общий жёлчный проток
и воротную вену. Пузырный и общий печёночный протоки яв­
ляются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной
артерии, что важно при операции удаления жёлчного пузыря (хо-
лецистэктомии).
Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя по­
лость, — грудная и брюшная полости, малый таз, — в дополнение
к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией распо­
лагается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней нахо­
дится глубокая пристеночная фасция. Следующим слоем является
париетальный листок серозной оболочки полости — плевры или
брюшины.
Очень важным методом топографической анатомии является
изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания за-
14 Глава 1

мороженных конечностей или других частей тела. С помощью это­


го метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо
представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасци­
альных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не
сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что знание попе­
речных срезов нужно не только на занятиях. В виде поперечного
среза предстаёт перед хирургом оставшаяся часть ампутированной
конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди
мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать
перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела конеч­
ности.
В настоящее время умение «читать» поперечные срезы приоб­
ретает еще большее значение в связи с всё более широким ис­
пользованием в диагностических целях рентгеновской и ядерно-
магнитно-резонансной компьютерной томографии, при которой
получают изображение фактически тех же самых поперечных сре­
зов различных областей тела.
Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов,
нервов и других анатомических образований применяют множес­
тво других методов, таких, как «наливка» цветными или рентгено-
контрастными веществами, гистотопография, ангиография, томог­
рафия и т.д.
Таким образом, совокупность сведений о послойном строении
области тела и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого ана­
томического образования в ней и составляет основное содержание
топографической анатомии.
Фасции и клетчаточные пространства. Топография любой об­
ласти включает описание фасциальных образований. Существует
даже специальный раздел топографической анатомии — фасцио-
логия, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и
И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирур­
гии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ
теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скеле­
том, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела,
а фасции являются её гибким продолжением. Фундаментальные
исследования топографии фасций были проведены В. В. Ковано-
вым, Т.И. Аникиной и их учениками.
В переводе с латинского «фасция» — это повязка, бинт, т.е.
оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покры­
вающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет
Терминология и общие положения топографической анатомии 15

серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из


коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества
которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функ­
ции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и
мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем
плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго
ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше элас­
тических волокон.
Будучи составной частью соединительной ткани, фасции вы­
полняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и
вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном
обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей
между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рых­
лой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жи­
ровой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы,
заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружаю­
щими их плотными фасциальными листками.
По плотности соединительной ткани можно составить следу­
ющий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция,
укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это
деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и про­
чность одной фасции могут быть различными. Так, например, ши­
рокая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной
поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, проды­
рявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра
(lamina cribrosa).
Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции,
которые «окутывают» под кожей все тело человека.
Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная плас­
тинка — служит местом фиксации подкожных образований — со­
судов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.
Поверхностная фасция образует также футляры для мимических
мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В не­
которых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она
срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь
и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются со­
единительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз,
а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Яче-
истость подкожной жировой клетчатки имеет определённое зна­
чение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку
16 Глава 1

идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в


ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению
с поверхности в глубину.
Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, ок­
ружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей,
называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.
В зависимости от области расположения фасция может иметь
различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii
и т.д.
Собственная фасция может делиться на поверхностный и глу­
бокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной
фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной
фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят от­
роги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу
анатомического образования (дельтовидная мышца, большая яго­
дичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят
межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе
с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе,
содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку.
Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосу­
дисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы
мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными вла­
галищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциаль-
ных вместилищ.
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и
фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудис­
то-нервные пучки, имеются более или менее выраженные про­
странства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой
соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления
клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они рас­
полагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­
женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа
(мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется
клетчаточной щелью.
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполос-
тные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica,
fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют при­
стеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки.
Между париетальными и висцеральными листками фасций также
Терминология и общие положения топографической анатомии 17

образуются клетчаточные пространства, а между органом и висце­


ральной фасцией — клетчаточные щели.
Практическое значение знания топографии фасций и клетча-
точных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапли­
ваться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), моче­
вые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная
эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных
пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточ­
ных пространств и щелей при попадании в неё инфекции лег­
ко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство.
Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного
клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта
же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­
то-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного
процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую
от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный про­
цесс может распространяться и через так называемые слабые места
фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре около­
ушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточ-
ным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные
и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии из­
вестно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным
способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е.
создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез
мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно
из нижних конечностей.
Клиническая и топографическая анатомия изучают и такой
важный вопрос, как коллатеральное кровообращение. Коллатераль­
ное (окольное) кровообращение существует в физиологических ус­
ловиях при временных затруднениях кровотока по магистральной
артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения,
чаще всего в области суставов). В физиологических условиях кол­
латеральное кровообращение осуществляется по уже существую­
щим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называ­
ются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др.),
отсюда название кровотока — «коллатеральное кровообращение».
Коллатеральный кровоток ш>жет»Бозникнуть и в патологичес­
ких условиях — при закупорке (-окклюзии), частичном сужении
. ' О И I- •'••-- • • -•'-•-- —

\ - . /I. £ШС(> \
18 Глава 1

(стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении


или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устрем­
ляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые рас­
ширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анас-
томозируют) с существующими коллатералями.
Таким образом, коллатерали существуют и в обычных услови­
ях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следова­
тельно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном
препятствием на пути тока крови в данном сосуде, сначала вклю­
чаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали,
а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с
нарушением проходимости сосуда и кровообращение дистальнее
этого участка восстанавливается.
Для понимания коллатерального кровообращения необходимо
знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы
различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный
ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии па­
тологического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и
эмболия).
Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистра­
лей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии,
подключичные, подвздошные артерии и др.) и представляющих
как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными.
Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магист­
рали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются
внутрисистемными.
Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, та­
ких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению
анастомозов, соединяющих эти вены (каво-кавальные, портока-
вальные анастомозы), в клинической и топографической анато­
мии уделяется большое внимание.
Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия явля­
ются основой для оперативной хирургии — науки, изучающей спо­
собы и правила проведения хирургических операций. Невозможно
выполнить доступ к органу, не имея представления о его проекции
на поверхность тела, невозможно выполнить оперативный при­
ём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание топогра­
фической анатомии соответствующей области позволит избежать
повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все
необходимые хирургические действия. Не зря в течение почти по-
Терминология и общие положения топографической анатомии 19

лутора столетий в нашей стране топографическая анатомия пре­


подавалась вместе с оперативной хирургией как двуединая наука.
Большинство выдающихся хирургов России, имеющих мировое
признание, прошли школу топографической анатомии. Достаточно
назвать имя Н.И.Пирогова — родоначальника оперативной хирур­
гии и топографической анатомии, его последователей, в том числе
руководивших кафедрой с одноимённым названием в Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова (ранее — медицинский
факультет Московского государственного университета, а затем 1-й
Московский медицинский институт) — А.А. Боброва, П.И. Дьяко­
нова, П.А. Герцена, Н.Н. Бурденко. Из школы академика В.В. Ко-
ванова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по 1988 г.,
вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перель-
ман, Б.А. Константинов, В.И. Шумаков, ЛА. Бокерия, М.И. Да­
выдов, И.Д. Кирпатовский и др.
В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по
оперативной хирургии и хирургической анатомии, переносится на
этап последипломного образования. Однако основными элемента­
ми оперативной техники — остановкой кровотечения в ране, рассе­
чением и соединением тканей, приемами первичной хирургической
обработки — должны овладеть врачи всех специальностей, чтобы
успешно выполнить свою миссию в чрезвычайных ситуациях.
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях,
посвященное разработке и изучению способов и правил произ­
водства оперативных вмешательств.
Х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и е й (operatio — работа,
действие) называется производимое врачом физическое воздейс­
твие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для
обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и
последующее соединение тканей.
Название хирургической операции составляется из названия
органа и названия хирургического действия на нем (оперативного
приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение
органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-
дохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия,
гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сооб­
щения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища
(трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Названия других операций часто не связываются с определен­
ным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка
20 Глава 1

ткани для гистологического исследования; резекция — удаление


или иссечение части органа на его протяжении (резекция желуд­
ка); ампутация — удаление периферической части органа или ко­
нечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и
т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружаю­
щими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация
прямой кишки); анастомозирование — создание искусственно­
го соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый
анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или
тканях с использованием биологических или искусственных ма­
териалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой
кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани од­
ного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга);
протезирование — замена патологически измененного органа или
его части искусственно созданными аналогами (протезирование
тазобедренного сустава металлическим протезом).
Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: опе­
ративного доступа, оперативного приема и завершающего.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечиваю­
щую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выпол­
нение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспе­
чить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно
широкое обнажение измененного органа и быть малотравматич­
ным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.
Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия,
торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных
доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.
В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют опе­
рации из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с ис­
пользованием специального инструментария и системы освеще­
ния. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с
помощью лапароскопической техники. Фактически при этом де­
лают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной
по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через ко­
торые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или
полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением,
а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Совре­
менные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В
настоящее время с помощью этой техники возможны выполне­
ние аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и
Терминология и общие положения топографической анатомии 21

др. Пациенты, которым были произведены подобные операции,


встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к
работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в
грудной полости.
Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить
себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с
топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам сле­
дует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им
оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операци­
онной раны уменьшает риск ошибок.
Оперативный прием — главный этап операции, во время которо­
го осуществляется хирургическое воздействие на патологический
очаг или пораженный орган: Ескрывают гнойник, удаляют пора­
женный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желу­
док и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновремен­
но является и оперативным приемом, например, при проведении
разрезов для дренирования клетчаточных пространств.
Завершение операции — последний этап. На этом этапе произ­
водят восстановление нарушенных в процессе выполнения досту­
па анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация,
плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.),
осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выпол­
нения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких
тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений
и обеспечения благоприятного исхода операции.
Хирургические операции могут быть л е ч е б н ы м и и
д и а г н о с т и ч е с к и м и . Лечебные операции производят с
целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточ­
нения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Ле­
чебные операции могут быть р а д и к а л ь н ы м и и п а л л и ­
а т и в н ы м и . При радикальных операциях полностью удаляют
патологический очаг, а при паллиативных производят операцию,
временно облегчающую состояние больного (например, наложе­
ние желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
По срокам выполнения операции подразделяются на э к с т р е н ­
н ы е , с р о ч н ы е и п л а н о в ы е . Экстренные операции вы­
полняют немедленно (например, при кровотечениях из крупных
сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочные опера­
ции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и
подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют
22 Глава 1

после достаточно полного обследования и соответствующей под­


готовки больного.
Повторными называются операции, выполненные несколько
раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания
(например, при рецидивирующих грыжах).
Глава 2
ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ

Врач любой специальности должен уметь произвести в чрез­


вычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны.
Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной
техники, с помощью которых можно выполнить:
— разъединение тканей;
— остановку кровотечения;
— соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными при­
емами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пунк-
ционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой
на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами),
разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже
пальцами), разъединение с помощью специальных физических мето­
дов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Остановка кровотечения. Остановка кровотечения бывает вре­
менной и окончательной.
Временная остановка кровотечения. Наружное венозное и капил­
лярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки.
Временная остановка артериального кровотечения на конечностях
достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проек­
ционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо на­
ложением резинового жгута выше места повреждения. При этом
следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности
с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между
костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся
сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная оста­
новка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным
тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем
наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
24 Глава 2

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят


путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на про­
тяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканя­
ми (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кро­
воостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой).
Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические
материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).
В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая обо­
лочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим;
в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей
кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция)
надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже
сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затра­
чиваемое на остановку кровотечения.
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к нало­
жению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные
или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут,
капрон, металл и др.), применяют технические приспособления
(металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже использу­
ют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями
и т. д.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Хирургические инструменты можно разделить на инструмен­
ты общего назначения и специальные инструменты. Примеры
наборов специальных инструментов приводятся в специальных
руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего на­
значения должен знать врач любой специальности и уметь ими
пользоваться.

ИНСТРУМЕНТЫ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ


1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы,
долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам от­
носятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания
Основные элементы оперативной техники 25

плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные


ножи.
2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирую­
щие и др.): пинцеты анатомические и хирургические; тупые и ос­
трые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корн­
цанги, зажимы Микулича и др.
3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота,
Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.
4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных
систем с колющими и режущими иглами.
Используемые при манипуляциях хирургические инструменты
должны быть стерильными.
Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми
концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие
части не травмировали рук. При этом передающий должен держать
инструмент за середину.
Большинство хирургических инструментов изготавливается из
хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургичес­
ких инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ


МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Скальпели, или хирургические но»
Назначение: рассечение любых мягких
тканей (кожа, подкожная жировая клетчат­
ка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и
пр.).
Устройство: рукоятка, шейка, лезвие (ре­
жущая кромка) и обушок. Возможно съемное
лезвие для одноразового использования.
По форме лезвия различают остроконеч­
ные и брюшистые (с сильно выпуклой режу­
щей кромкой) скальпели (рис. 2.1). Брюшис-
тый скальпель применяют для производства

Рис. 2.1. Скальпели.


1 — остроконечный; 2 — брюшистые; 3 — со
съемным лезвием.
26 Глава 2

длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный


— для глубоких разрезов и проколов.
Положение в руке:
— в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается
в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для
нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе на­
жима (рис. 2.2);

Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке: 1 — столового ножа; 2 — писчего


пера; 3 — смычка.

— в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препа­


рировании) тканей, при производстве коротких точных разре­
зов в глубине раны;
— в позиции смычка для проведения длинных поверхностных, не­
глубоких разрезов.
Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху,
кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.
Ножницы хирургические
Назначение: рассечение небольших по толщине образований
(апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и
шовного материала.
Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их не­
льзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, напри­
мер, мышц.
Устройство: два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на кон­
цах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия
могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси (рис. 2.3).
Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плос­
кости ножницы — ножницы Купера. Их преимущество состоит в
том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно
использовать также для тупого разъединения тканей путем разве­
дения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при помо­
щи крючков или пинцетов ткани.
Положение в руке: ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки
находится в нижнем кольце, III палец лежит на кольце в месте его
Основные элементы оперативной техники 27

Рис. 2.3. Хирургические ножницы. Рис. 2.4. Положение ножниц в руке.


1 — остроконечные прямые; 2 —
тупоконечные изогнутые.

соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце верх­


ней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца (рис. 2.4).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Вспомогательные инструменты используются для расширения
операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.
Пинцеты
Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты, состоя­
щие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.
Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними;
фиксация иглы в определенный момент наложения швов.
Устройство: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся
под углом: анатомические — с поперечными насечками на концах,
хирургические — с острыми зуб­
чиками (рис. 2.5). Пинцет ана­
томический захватывает ткани
более мягко, а хирургический —
более травматично, но удержи­
вает надежнее.
При операциях на мягких
тканях, сосудах, кишечнике
употребляют анатомические
пинцеты, для захватывания бо­
лее плотных тканей (апоневроз, Рис. 2.5. Пинцеты,
сухожилие, края кожи) — хи- а — анатомический; б — хирурги-
рургические. ческий.
28 Глава 2

Положение в руке: пинцет за­


хватывают, как правило, левой
рукой в средней части пласти­
нок, где имеются площадки с
рифлением, чтобы регулиро­
вать силу сдавления пружины
и прочно фиксировать ткани.
Рис. 2.6. Фиксация пинцета. Правильное положение пин-
а — правильная; б — неправильная, цета в руке — положение писчего
пера (рис. 2.6).
Крючки пластинчатые (Фарабефа)
Назначение: разведение краев глубокой раны вблизи крупных
сосудов или отведение объемных образований (например, мышеч­
ных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины опера­
ционного разреза и глубины операционной раны.
Устройство: пластина, имеющая сглаженные тупые края и изог­
нутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными час­
тями (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Крючки Фарабефа.

Положение в руке: обычно ассистент захватывает крючки за


длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие переклади­
ны вводит в рану, располагая их друг против друга симметрично
под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны
должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.
Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна
Назначение: острые крючки используют только для оттягивания
и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения
отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды,
сухожилия и пр.) (рис. 2.8).
Основные элементы оперативной техники 29

Устройство: хирургический инс­


трумент в виде вилки, зубцы которой
(острые или тупые) плавно изогнуты
под углом более 90°, а ручка снабже­
на кольцом для пальца.
Положение в руке: ручку крючка
захватывают в кулак, II палец вводят
в кольцо для более прочной фикса­
ции инструмента в руке.
Зонд желобоватый
Назначение: используется для пре­
дохранения от повреждений скаль­
пелем глубжерасположенных тканей
при рассечении пластинчатых анато­
мических образований (фасция, апо­ Рис. 2.8. Крючки зубчатые
невроз и др.). Фолькманна.
Устройство: металлическая полос­
ка с желобом и отупленными краями, переходящая в расширен
ную пластинку (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Зонд желобоватый.


Положение в руке: зонд фиксируют за пластинку между I и II
пальцами вспомогательной руки хирурга.
Лигатурная игла Дешана
Назначение: проведение лигатур под кровеносный сосуд и дру­
гие анатомические образования. По изгибу игла может быть для
правой и левой рук.
Устройство: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце
и длинную ручку (рис. 2.10).
Положение в руке: ручку
инструмента берут в кулак. Ли­
гатуру вводят в отверстие, как
нитку в швейную иглу. Недо­
статками иглы являются отсутс- Рис. 2.10. Игла Дешана.
30 Глава 2

твие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при рабо­


те с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее.
Корнцанг (прямой и изогнутый)
Назначение: инструмент используется для подачи стерильных
предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками
(корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок;
бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно ис­
пользовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти
через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).
Устройство: длинные бранши с кольцами, широкие массивные
губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может
быть прямым и изогнутым.

Рис. 2.11. Корнцанг прямой.


1 — замок-кремальера; 2 — кольцо; 3 — бранша; 4 — винт; 5 — губки.

Положение в руке: положение аналогично положению ножниц,


только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при по­
даче материалов).
Чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на коль­
ца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ З А Ж И М Ы
Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употреб­
ляемым и необходимым инструментам.
Назначение: временная остановка кровотечения.
Устройство: зажим любого вида состоит из двух бранш, соеди­
ненных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и
прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец
фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает
сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет
регулировать силу этого сдавления.
Основные элементы оперативной техники 31

1. Зажимы Бильрота — прямые и изогнутые, с насечками на


губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера — прямые и изогнутые, с насечками и зуб­
чиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» — прямые и изогнутые, с очень узкими и
короткими губками (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы.


1 — зажим Кохера; 2 — зажим Бильрота; 3 — зажим «Москит».
Положение в руке: положение такое же, как при использовании
ножниц и корнцанга.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ


ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ
Хирургические иглы
Устройство: прямые и изогнутые стальные стержни, заострен­
ные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструк­
ции для быстрого введения нити. В настоящее время широко ис­
пользуются и так называемые атравматические одноразовые иглы
без ушка с впаянной в торец иглы нитью.
По форме сечения различаются иглы круглые — колющие, и
трехгранные — режущие. Иглы различают также по длине и степе­
ни изгиба (рис. 2.13).
Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы — 0,25
мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре
и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам,
соответственно им подбирают шовный материал.
32 Глава 2

1
Рис. 2.13. Иглы хирургические.
1 — режущие; 2, 3 — колющие
изогнутые и прямые; 4 — атрав-
матические.
Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различ­
ного радиуса кривизны применяются для прошивания относитель­
но плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие
иглы, с круглым сечением, — для соединения стенок полых орга­
нов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать
трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы
могут привести к дополнительному повреждению ткани. Атравма-
тические иглы используют, как правило, для наложения сосудис­
того или кишечного шва.
При работе без иглодержателя используют длинные прямые
иглы.
Иглодержатели Гегара
Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и ис­
ключения прикосновения пальцев к тканям.
Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим
зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверх­
ности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для
увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации
иглы (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Иглодержатель Гегара.


Основные элементы оперативной техники 33

Подготовка инструмента к работе:


1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2—3
мм от его кончика — наиболее узкой частью губок (захват иглы
более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может при­
вести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия долж­
ны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для прав­
шей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.
2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захва­
тывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а
другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят
за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить
вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка.
Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет
стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити рас­
правляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть
в 3 раза длиннее другого (рис. 2.15).
Положение в руке:
Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом
лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец ли­
гатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль бранш
инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом
находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет (хирурги­
ческий — для кожи, анатомический — для других тканей), фикси­
руя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

Рис. 2.15. Вдева­


ние шовной нити
и иглу.
34 Глава 2

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В настоящее время используют более 30 видов шовного мате­
риала.
По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные
материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по
происхождению — на натуральные и искусственные, по структуре
нити — на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении
состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрыти­
ем полимерным материалом или без него).
Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхож­
дения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев
тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого ско­
та. Применяется кетгут 9 номеров (№ 000, 00, 0, 1—6). Толщина
нитей — от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000 — 2 применяют для пе­
ревязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких
тканей, № 5—6 — для сшивания крупных мышц и т. д.
Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также
от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания
нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный
кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая про­
чность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К
тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва.
Специальная технология изготовления позволяет уменьшить от­
рицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко
применяется в хирургии.
Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полини­
ти, изготовленные на основе целлюлозы.
Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные
полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не об­
ладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута.
Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки
рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал,
из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7
мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (до­
статочно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен, об­
ладает выраженной сорбционной способностью и фитильными
Основные элементы оперативной техники 35

свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с по­


мощью специального покрытия.
Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся
искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных,
крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочнос­
тью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а
также при шве тканей, долго находящихся под натяжением (апо­
неврозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие нити за­
трудняют манипуляции хирурга — требуется завязывание как ми­
нимум трех узлов.
Металл используется в качестве шовного материала относи­
тельно редко. Так, металлическая проволока применяется для со­
единения костей, например для шва грудины.
Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для меха­
нического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).

ТЕХНИКА ВЯЗАНИЯ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ


Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные
(иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть
максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть
предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накла­
дывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для
большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их по­
верхность скользкая.
В хирургии различают множество видов узлов, но базовыми
считают простой, морской и хирургический (рис. 2.16).

Рис. 2.16. Хирургические узлы.


1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический.
Приводим классический способ завязывания простого узла
(рис. 2.17).
Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).
36 Глава 2

Рис. 2.17. Этапы завязывания узла.


Объяснение — в тексте.
Основные элементы оперативной техники 37

При формировании первого (основного) узла сначала меняют


положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в
правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест
нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксирован­
ной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют
между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест ни­
тей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной повер­
хности, см. рис. 2.17; 3).
I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натяги­
вают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги
II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III
пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой
руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в
щель (см. рис. 2.17; 5).
Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).
Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел
завязывают аналогично первому, но второй этап — перекладыва­
ние концов лигатур — не выполняют.
Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его мож­
но растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель
другого.
При формировании морского узла на втором этапе повторяют
все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов
нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов
нити в щель, затягивание.
Хирургический узел отличается от простого тем, что при завя­
зывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дваж­
ды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый
узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслаб­
ляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но
более громоздкий по сравнению с морским или простым.
Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть
постоянно натянуты.
Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого
шовного материала.
Кроме описанного классического способа вязания узла, в хи­
рургической практике существует множество других способов вя­
зания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен по­
лучиться один из трех видов описанных выше узлов.
38 Глава 2

РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ


КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора досту­
па к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проек­
ции на кожу.
Инструменты: скальпель брюшистый или остроконечный.
Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выпол­
нением разреза необходимо определить толщину подкожной клет­
чатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина
вкола скальпеля.
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед
разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по на­
правлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением
скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18). Сначала делают
вкол скальпеля перпендику­
лярно поверхности кожи на
глубину, соответствующую
толщине слоя подкожной
жировой клетчатки, затем
наклоняют его под углом 45°
и продолжают разрез до ко­
нечной точки. Выкол произ­
водят также перпендикуляр­
Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке но. Разрез кожи, подкожной
и фиксация кожи при проведении раз­ клетчатки и поверхностной
реза. фасции производят в один
прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рас­
сечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, кото­
рые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита
слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом
45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце
разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова
на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апо­
невроз) не повреждены.
Основные элементы оперативной техники 39

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ


ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирурги­
ческий пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавлива­
ющие зажимы Бильрота, Кохера.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны рас­
ширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно
у обоих краев раны. После разведения краев раны становятся вид­
ны кровоточащие участки. Кровь убирают тампонами — зажатыми
в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не
протирают, а промокают. При этом становятся хорошо видны осо­
бенно сильно кровоточащие сосуды. Их необходимо зажать крово­
останавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить
временную остановку кровотечения. Зажим устанавливают перпен­
дикулярно стенке операционной раны, захватывая кровоточащий
сосуд и небольшое количество клетчатки (рис. 2.19).
Как правило, хирург
и ассистент накладывают
зажимы на кровоточащие
сосуды противоположного
края операционной раны,
при необходимости вы­
ворачивая его пинцетом.
Таким образом последо­
вательно пережимают все
кровоточащие сосуды. За- Рис. 2.19. Остановка кровотечения. Нало­
жимы при этом могут ле- жение зажима на кровоточащий сосуд.
жать по сторонам от раны.
После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную ос­
тановку кровотечения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ


ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Шовный материал (кетгут № 000 — 1, шелк или синтетические
рассасывающиеся нити длиной 20—25 см), ножницы Купера.
Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так
приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его
40 Глава 2

губок («носик»). Хирург обводит


лигатуру вокруг зажима так, чтобы
завязать узел на сосуде, под «но­
сиком». Для этого сначала делают
первый узел на удалении от сосу­
да, а затем образовавшуюся петлю
двумя указательными пальцами
спускают до губок зажима, подво­
дя ее под «носик» (рис. 2.20). При
неправильном подведении лигату­
ры под зажим в узел могут попасть
губки зажима, и сосуд не будет пе­
ревязан.
Рис 2.20. Остановка кровотече­ Затем выполняют основной при­
ния. Наложение лигатуры под
ем, требующий слаженной, синх­
«носиком» зажима.
ронной работы хирурга и ассистен­
та. Хирург начинает затягивать узел
под «носиком», а ассистент плавно
раскрывает замок зажима и разво­
дит его бранши. В этот момент хи­
рург окончательно затягивает узел,
что должно совпасть по времени с
удалением зажима с сосуда. Если
зажим будет снят раньше, чем за­
тянут первый узел, то лигатура со­
скользнет с сосуда.
Не ослабляя натяжения концов
нитей, завязывают второй, фикси­
Рис 2.21. Затягивание лигатуры рующий узел (рис. 2.21).
после снятия зажима. При использовании синтети­
ческих нитей завязывают и третий
узел. Концы лигатур сразу же сре­
зают ножницами очень коротко, оставляя 0,2—0,3 см (на ширину
кончика лезвия ножниц).
В результате правильно проведенной манипуляции лигатура
прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, крово­
течение остановлено.
Основные элементы оперативной техники 41

РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ


И АПОНЕВРОЗА
Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пин­
цеты, желобоватый зонд.
Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобо­
ватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними
мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол
или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый
зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правиль­
ном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а
зонд зачастую просвечивает под ней.
По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скаль­
пеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направле­
нии от себя (рис. 2.22).

Рис 2.22. Вскрытие апоневроза.


Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образо­
ванное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо
отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию вводят
одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЫШЦ ПО ХОДУ МЫШЕЧНЫХ


ПУЧКОВ. РАССЕЧЕНИЕ МЫШЦ
Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы
Купера, крючки Фарабефа.
42 Глава 2

Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать. Пос­


ле осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами
Купера мышечные пучки тупо разъединяют. Это можно сделать,
раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколь­
ко слоев, то разъединять их следует последовательно, так как на­
правление мышечных пучков может не совпадать. Между раздви­
нутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или
пластинчатые Фарабефа.
При невозможности тупого разъединения мышечных пучков
мышцы рассекают при помощи скальпеля.
Остановка кровотечения из мышцы
(временная и окончательная)
Инструменты: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иг­
лодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся
шовный материал, ножницы Купера.
Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем
жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой
перевязкой, как при останов­
ке кровотечения из подкож­
ной клетчатки, не удается:
лигатура соскользнет с мы­
шечной ткани. Используют
специальный прием фикса­
ции лигатуры — прошивание
(рис. 2.23).
На кровоточащий участок
мышечной ткани поперек
волокон накладывают зажим
Бильрота. Придерживая за­
жим, хирург с помощью иг­
лодержателя проводит иглу
через толщу мышечной тка­
ни позади зажима как можно
ближе к нему (см. рис. 2.23;
1), зафиксировав длинный
конец лигатуры, освобожда-
Рис. 2.23. Остановка кровотечения из е т е е о т и г л ы - Ассистент за-
мышцы с прошиванием. хватывает зажим за кольца и
Объяснение - в тексте. разворачивает его, чтобы хи-
Основные элементы оперативной техники 43

рургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец
лигатуры под «носик» и завязывает один узел (см. рис. 2.23; 2), за­
тем один конец лигатуры проводит вокруг зажима со стороны колец
и завязывает еще один узел (см. рис. 2.23; 3). В момент его затяги­
вания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную
мышечную ткань, а хирург дотягивает узел (см. рис. 2.23; 4).
Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирую­
щий узел, а при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскаль­
зывает с тканей, кровотечение остановлено.

СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ


РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВ
Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей.
Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрац­
ные и др. (рис. 2.24).
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них на­
кладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение
каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание
лигатуры и ее завязывание.

Рис. 2.24. Виды швов.


А — узловой; Б — непрерывный; В — матрацный.
44 Глава 2

Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.


Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют пер­
пендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.
Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой
зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого
стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшо­
го конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной
нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний
стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть скла­
дывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии
тканей.
Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление
краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезыва­
нии хотя бы одного из стежков края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии используют многочисленные мо­
дификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит
от конкретной хирургической ситуации (строение и функция ор­
гана, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при
помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого
разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы прово­
дят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных
мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев.
Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезать­
ся, травмировать мышечные пучки.
П-образные узловые швы на мышце используются как при ту­
пом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном
рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем
«нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют
положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была на­
правлена в правую сторону. Отступив на 1 — 1,5 см влево, проши­
вают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, проводя
иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина
«П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые
связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии
1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.
Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасы-
вающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При
сшивании соединительнотканных образований надо стараться не
прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом при-
Основные элементы оперативной техники ЛЬ

Рис. 2.25. П-образный


шов на мышцу.

поднимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5—


1,5 см.
При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плот­
но соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к располо­
женным глубже образованиям.

СОЕДИНЕНИЕ КРАЕВ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ


ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с
использованием нерассасывающегося шовного материала и слабо
изогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение кра­
ев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная по­
лость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это до­
стигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой
клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 2.26).
Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмо-
ментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного
края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.
Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол
перпендикулярно коже на расстоянии 1—1,5 см от края, насажи-
46 Глава 2

вая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим дви­


жением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку,
погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через
всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла
проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают
иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной
клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и
фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой тка­
ни (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержате­
лем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с
нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает
движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми кра­
ями замка. Придерживая иглу пинцетом, ее фиксируют губками
иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят
острием к точке прокола противоположного края подкожной клет­
чатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем,
зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так
же, как при первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким
резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру.
Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет
иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из
иглы.
При значительной толщине подкожной клетчатки сначала накла­
дывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон),
Основные элементы оперативной техники 4/

а затем шелковые — на
кожу. Узловые швы накла­
дывают на расстоянии 1,5
см друг от друга и затяги­
вают до соприкосновения
кожных краев, не сдавливая
тканей. При завязывании
узла ассистент сопоставляет
(адаптирует) края раны при _ , „ „
^J ' г г г р ис _ 2.27. Сопоставление краев кожной
помощи двух хирургических
« J rjr раны при завязывании узлов.
пинцетов так, чтобы края
были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва
следует размещать сбоку от линии раны.
Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда,
когда рана поверхностная.
Правый (или противоположный) край кожной раны фиксиру­
ют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле.
Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности
на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толщи­
ны и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вра­
щательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения
пронации в положение супинации.
На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те
же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попе­
ременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу,
поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель
перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу
в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая
длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и осво­
бождают нить из иглы.
Расстояние между узлами составляет 0,5—1,0 см, в зависимости
от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем
больше расстояние).
Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию
ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.
Если хирург работает один, то после наложения и завязывания
всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет
дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на
друга, подворачивание краев в виде валика).
48 Глава 2

Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина ос­


тавшихся концов нитей после их отсечения должна составлять
0,8—1,0 см для удобства последующего снятия швов.
При правильном выполнении узловых швов края раны сопри­
касаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь,
не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.

УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ


Инструменты: хирургический пинцет, ножницы.
Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим
пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так под­
тянуть их в направлении кожного
рубца, чтобы из лигатурного кана­
ла показалась влажная белая часть
нити длиной 0,1—0,2 см. Эту часть
разрезают при помощи ножниц, и
пинцетом удаляют нить из канала
\^'У*$г<2гСй<Г-" (Р и с - 2.28). При этом через ткани
,
- Л с * ( ? ) • »кл'^ проходит только та часть нити, ко­
торая там и находилась, а загряз-
Рис. 2.28. Снятие узловых кож- н е н н ы е (наружные) участки нити не
ных швов.
проходят.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН


Существуют три классических типа заживления раны: заживле­
ние первичным натяжением; вторичным заживлением и заживле­
ние под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сраще­
нием краев раны путем соединительнотканной организации грану­
ляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец
после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий,
почти незаметный.
Заживление первичным натяжением возможно при плотном
соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности
и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением зажива-
Основные элементы оперативной техники 44

ют послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда


края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.
Заживление раны вторичным натяжением происходит при обшир­
ных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии
инфекции. В отдельных участках дна раны появляются островки
грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают
реорганизовываться в рубец. Параллельно идёт процесс эпители-
зации от краёв раны.
Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается
формированием более или менее выраженного рубца. Чем выра-
женнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.
Заживление под струпом происходит обычно при незначитель­
ных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп
образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы,
под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего
струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после
заживления раны под струпом следа не остаётся.
Таким образом, заживление раны определяется наличием или
отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны
в свою очередь зависит от присутствия в ране некротически из­
менённых тканей.
Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и трав­
матической раны понимают оперативное вмешательство, заключа­
ющееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех пов­
режденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также
инородных тел.
Цель операции — предупреждение раневой инфекции и острого
нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное зажив­
ление раны.
Первичная хирургическая обработка раны производится в пер­
вые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза
(размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) пов­
режденные ткани иссекают.
Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения
при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизи-
рованных тканей) и нагноении раны называется вторичной.
Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя по­
луовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая то­
пографию крупных анатомических образований в данном регионе
и направление кожных складок (рис. 2.29).
50 Глава 2

При иссечении кожи сле­


дует удалять ее размозжённые,
раздавленные, истонченные и
резко синюшные участки. Циа­
ноз или резкая гиперемия кожи
обычно указывает на её пос­
ледующий некроз. Критерием
жизнеспособности кожных кра­
ев раны надо считать обильную
капиллярную кровоточивость,
легко определяемую при нане­
сении разреза.
Жизнеспособная мыш­
ца блестящая, розового цвета,
Рис. 2.29. Иссечение краёв раны обильно кровоточит, сокра­
при первичной хирургической об­ щается при разрезе. Погибшая
работке. мышца зачастую разволокнена,
синюшна, при разрезе не кро­
воточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.
Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда
правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно
полно иссечь нежизнеспособные ткани.
При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосу­
ды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны про­
изводят в определенной последовательности.
После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают
кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захва­
тывают зажимами.
При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на
артерии накладывают сосудистый шов.
Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возмож­
ность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.
Костная рана при открытых переломах любой этиологии долж­
на быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей.
Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необ­
ходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя
от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)
После первичной хирургической обработки рану послойно за­
шивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для
консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания
Основные элементы оперативной техники М

сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают,


а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4—5 сут при бла­
гоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при
осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах
раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное
дренирование — введение через дренажную трубку антисептических
растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.
Сосудистый шов
Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом
всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреж­
дении артерии, если есть возможность сблизить её концы, наклады­
вают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После
иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм
с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них
3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При
этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит
к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками
сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно
шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань,
связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при
этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный
шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед за­
вязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально на­
ложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завя­
зав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый
зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем
на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, оста­
навливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают до­
полнительные узловые швы (рис. 2.30).
В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов
Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации на­
кладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лига­
туру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.
Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибе­
гают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синте­
тического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом
остаётся такой же.
При ранении части окружности артерии накладывают боковой
сосудистый шов, непрерывный или узловой.
52 Глава 2

Рис. 2.30. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю.


I — 3 шва-держалки, наложенных на сшиваемые концы сосуда;
II — наложение обвивного шва между двумя держалками;
III — окончательный вид сосудистого анастомоза.
Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, до­
вольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не
применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв
артерий.
В заключение следует отметить, что сосудистый шов является
основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.
Операции на венах конечностей
Наиболее частым вмешательством на венах является венепунк­
ция, с помощью которой вводят лекарственные вещества, берут
кровь на исследование, проводят венографию, зондирование по­
лостей сердца.
Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti.
Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica,
v. basilica на уровне локтевой ямки.
После наложения жгута в средней трети плеча место пункции
обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию
контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иг­
лой, надетой на шприц. Вкол иглы производят правой рукой, а
большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции.
Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы по­
являются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле
Основные элементы оперативной техники !.:»

шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу


с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.
Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медлен­
но вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают
до конца процедуры.
Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показа­
ниями к венесекции являются продолжительные внутривенные
вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда
невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и
подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют
вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят
две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают,
на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который
в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают
одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присо­
единяют систему для переливания крови или растворов.
Шов сухожилий
Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего яв­
ляется травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после
травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть про­
длён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных
дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вто­
ричный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или
поздним (более 2 мес).
Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального
влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия под­
тягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь
или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммоби­
лизуют.
Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синови­
ального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на по­
верхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было
предложено довольно много способов, при которых узлы остают­
ся между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные
адаптирующие швы (рис. 2.31).
54 Глава 2

Рис. 2.31. Виды внутриствольных


адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео; 2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.

Шов нерва
Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конеч­
ностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли
и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срас­
тание первичным натяжением исклю­
чается. Цель операции сшивания кон­
цов поврежденного нерва — сближение
центрального и периферического кон­
цов, чтобы растущие из центрального
конца нерва аксоны проникли в обо­
лочки периферического конца, в кото­
ром аксоны и их миелиновые оболочки
постепенно подвергаются валлеровско-
му перерождению (рис. 2.32).
Во время первичной хирургической
Рис. 2.32. Шов нерва (схе­ обработки раны концы рассечённо­
матически). го нерва сшивают. Перед сшивани­
ем поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или
лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической
иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпинев­
рии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на
противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити,
сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оста­
вался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимос­
ти от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии
накладывают еще несколько швов. После наложения шва нерва
конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.
Глава 3
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRACLAVICULAR^
Подключичная область относится как к груди, так и к верх­
ней конечности. Однако слои подключичной области принимают
участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к
ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конеч­
ности — подмышечный. В связи с этим в топографической анато­
мии подключичная область рассматривается как часть надплечья,
или плечевого пояса.
Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мыш­
ца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между
ключичной порцией большой грудной мышцы и передним кра­
ем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней
третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa in-
fraclavicularis, или ямка Моренгейма [Mohrenheim|, дистально пе­
реходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis,
доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латераль­
ной борозды плеча (рис. 3.1).
В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропаль-
пировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.
Границы. Верхняя — ключица; медиальная — наружный край
грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая тре­
тьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной
мышцы.
Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести
проекции следующих образований.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка не­
большим треугольником проецируется малая грудная мышца, т.
pectoralis minor (рис. 3.2). С помощью этой мышцы на кожу под-
56 Глава 3

Рис. 3.1. Внешние ориентиры подключичной области.


1 — m. pectoralis major (pars sternocostalis); 2 — т. pectoralis major (pars abdomi-
nalis); 3 — m. biceps brachii; 4 — v. cephalica; 5 — sulcus deltopectoralis; 6 —-
m. deltoideus; 7 — fossa infraclavicularis [Mohrenheim's]; 8 — m. trapezius;
9 — m. pectoralis major (pars clavicularis); 10 — clavicula; 11, 12 — m. ster-
nocleidomastoideus.

ключичной области можно нанести проекции трех треугольников:


ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipecto-
rale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale).
В пределах этих треугольников обычно рассматривается топог­
рафия подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris,
plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышеч­
ной области).
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области
проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу
и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовид­
но-грудной борозды. Проекция v. axillaris занимает самую медиальную
часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.
Верхняя конечность, membrum superius 57

Рис. 3.2. Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axil-


lares.
I — trigonum clavipectorale; II — tr. pectorale; III — tr. subpectoral.
1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — clavicula; 3 — sulcus deltopectoralis; 4 —
m. deltoideus; 5 — проекция a. axillaris; 6 — проекция v. axillaris; 7 — контур
m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major.

Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивиду­
ально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр
для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собс­
твенной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняет­
ся, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки
Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области фас­
ция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую
грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким лист­
ками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы,
располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
58 Глава 3

В результате этого распространение гнойных процессов в


мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек
проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распро­
странение метастазов при раке молочной железы на глубокую
поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху при­
крепляются к фасции подключичной мышцы, а также к повер­
хностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по
Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой
грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для
нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции
шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную
мышцу.
Следующим слоем (рис. 3.3) является клетчатка субпектораль-
ного пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут
описаны ниже).
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia
clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного
отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой груд-

Рис. 3.3. Слои подклю­


чичной области.
1 — clavicula; 2 — m. sub-
clavius; 3 — m. pectoralis
major; 4 — m. pectoralis
minor; 5 — spatium sub­
pectorale; 6 — fascia tho-
racica; 7 — fascia clavi­
pectoralis; 8 — клетчатка
подмышечной ямки; 9 —
fascia axillaris; 10 — fas­
cia endothoracica; 11 —
fascia thoracica; 12 — m.
serratus anterior; 13 —
pleura parietalis; 14 — a. et
v. axillares.
Верхняя конечность, membrum superius V)

ной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к


глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.
Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте об­
разуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia
axillaris (рис. 3.4).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium
axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней при­
легает подключичная вена, которая при резком отведении руки
может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с воз­
можным острым тромбозом вены.
F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для
подключичной мышцы, m. subclavius.
Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство рас­
полагается между большой и малой грудной мышцами с их фасци-
альными покровами.

Рис. 3.4. Ключич но-грудная фасция (по Неттеру, с изменениями).


1 — m. trapezius; 2 — ramus acromialis a. thoracoacromial^; 3 — ramus del-
toideus a. thoracoacromialis; 4 — m. deltoideus; 5 — ramus pectoralis a. thora-
coacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major; 8 — fascia brachii; 9 —
m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris
et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 —
fascia clavipectoralis; 14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 —
clavicula.
60 Глава 3

Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции боль­


шой грудной мышцы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую
грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции
большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наруж­
ному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной
ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок —
подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого
сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным
пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фас­
ция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и
межреберья (см. рис. 3.3).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той час­
ти подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-
грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой
грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией рас­
полагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под вер­
хнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая
снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины
ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже назы­
вается подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связа­
но с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что
служит препятствием к спадению ее стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность
воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позво­
ляет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже
вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии
отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляюща­
яся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия,
a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви:
Верхняя конечность, membrum superius 81

дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают клю-


чично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мыш­
цам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды
в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки,
v. cephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже
артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной
стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка рас­
положены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плече­
вое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
У медиального края подмышечной вены располагается апикаль­
ная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними
областями
1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней
стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу
ветвей a. thoracoacromialis.
2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-
нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в лате­
ральный треугольник шеи.
3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположен­
ными участками подмышечной ямки.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS


Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на
уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), ниж­
ний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует при­
мерно III ребру.
Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наибо­
лее надежными внешними ориентирами области являются меди­
альный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион.
Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол
лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто
не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы. Верхняя — линия, проведенная от акромиально-клю-
чичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя —
62 Глава 3

горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; меди­


альная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней
и нижней границами; латеральная — от латерального конца акро-
миона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции основных сосудисто-нервных образований области.
A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середи­
ны ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то
есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекцион­
ная линия г. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA)
идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее.
Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется
на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в
складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязне­
нии кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных
людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни­
кать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез;
при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных
желез — атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая
из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глу­
бину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими
листками различной плотности. Надфасциальных образований
практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями под­
мышечного и надключичных нервов (рис. 3.5).
Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius,
т. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции
глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхнос­
ти. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В ре­
зультате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два
костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.
Топография над- и подостного пространств лопатки
(рис. 3.6)
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки.
Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к
Верхняя конечность, membrum superius (,:t

Рис. 3.5. Поверхностные слои лопаточной области.


1 — m. trapezius; 2 — кожная ветвь a. suprascapularis; 3 — spina scapulae;
4 — m. deltoideus; 5 — m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 — m. teres
major; 7 — кожная ветвь a. circumflexa scapulae; 8 — rami cutanei lat. (nn.
intercostales); 9 — m. latissimus dorsi; 10 — rami cutanei (от rami post. nn.
cervicalium); 11 — кожная ветвь a. transversa colli.

верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной


мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной
остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-клю-
чичным сочленением, надостное пространство открыто в подос-
тное и в поддельтовидное клетчаточные пространства. Содержи­
мым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a.,
v. et п. suprascapulares.
Подостное костно-фиброзное пространство образовано собствен­
ной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia
infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной ос­
тью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются
т. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки, распо­
ложенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et
v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же
входят ветви г. profundus a. transversae colli, прободая собственную
64 Глава 3

Рис. 3.6. Лопаточная область (глубокий слой).


1 — m. levator scapulae; 2 — a. suprascapularis; 3 — v. suprascapularis; 4 —
т. supraspinatus; 5 — lig. transversum scapulae sup.; 6 — spina scapulae; 7 —
n. suprascapularis; 8 — m. infraspinatus (средняя часть удалена); 9 — m. del-
toideus; 10 — m. teres minor; 11 — a. et v. circumflexae scapulae; 12 — ветви п.
axillaris; 13 — a. circumflexa humeri post.; 14 — caput longum musculi tricipitis
brachii; 15 — m. teres major; 16 — fascia infraspinata (частично удалена); 17 —
m. latissimus dorsi; 18 — fascia lumbodorsalis (lamina post.); 19 — m. rhom-
boideus major (частично удалена); 20 — m. trapezius (отрезана); 21 — ramus
profundus a. transversae colli; 22 — m. rhomboideus minor (частично удале­
на).

фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопат­


ку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию,
но у латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между со­
бой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В резуль­
тате образуется так называемый лопаточный артериальный колла­
теральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по
магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее)
места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis)
за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться крово-
Верхняя конечность, membrum superius 6!»

обращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в


разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».
От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а
также от наружной поверхности подостной фасции начинается
большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижне­
му краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы;
между ними образуется щель. На середине протяжения большой
круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки
трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую
мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом
на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латераль­
ный (четырехстороннее отверстие) (рис. 3.7).
Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являют­
ся снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с
латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой
мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышеч­
ной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасци-
альный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах
подостной ямки.
Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопа­
точной области и рассматривается в разделе «Подмышечная об­
ласть».
I

Рис. 3.7. Трехстороннее и


четырехстороннее отвер­
стия со стороны лопатки
(по Шпальтехольцу, с из­
менениями).
1 — acromion; 2 — tuber-
culum majus humeri; 3 —
m. teres minor; 4 — fora­
men quadrilaterum; 5 —
foramen trilaterum; 6 —
caput laterale m. tricipitis
brachii; 7 — caput longum
m. tricipitis brachii; 8 —
m. teres major; 9 — m. in­
fraspinatus; 10 — spina sca­
pulae; 11 — m. supraspina-
tus.
66 Глава 3

Следующий слой — лопатка (scapula).


Подлопаточное пространство. М. subscapularis располагается на
передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образо­
ванном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки. Под­
лопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, на­
правляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие
прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места при­
крепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы
плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы рас­
полагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis
subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого
сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со
своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки
подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточ-
ного пространства, являющегося продолжением подмышечного
пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого
пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собс­
твенной фасцией, fascia thoracica.
Связь клетчатки лопаточной области с соседними
областями
1. По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального
треугольника шеи.
2. По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее от­
верстие — с клетчаткой подмышечной ямки.
3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой
поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS,


И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus


dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет
форму ямки, fossa axillaris.
Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о
них будет сказано ниже).
Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний
край т. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих
Верхняя конечность, membrum superius (./

мышц на грудной стенке по III ребру;


латеральная — линия, соединяющая
края этих же мышц на внутренней по­
верхности плеча.
Проекция подмышечного сосудис­
то-нервного пучка (a. et v. axillares,
пучки plexus brachialis и отходящие
от них нервы) — линия, проведенная
от точки между передней и средней
третью латеральной границы облас­
ти (внутренняя поверхность плеча)
до точки на 1 см кнутри от середины
ключицы (рис. 3.8).
QJJOH Р и с - 3.8. Проекция подмы­
шечной артерии.
Кожа тонкая, имеет волосяной
покров, ограниченный пределами об­
ласти, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез,
при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается
слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В
подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и
поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется
в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим со­
судам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в
ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове­
носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области
подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди
в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную
фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fas­
cia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia
thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутрен­
ней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis
major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фас­
цию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди [Gerdy], — производ­
ное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной
области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благода­
ря чему подмышечная область имеет форму ямки.
68 Глава 3

Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено
под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи­
ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также
несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное огра­
ничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это
четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia ax­
illaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I реб­
ром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать
с границами!) образованы:
— передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной
мышцей;
— медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и пере­
днюю зубчатую мышцу;
— латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и ко­
роткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к
клювовидному отростку;
— задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т.
latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая груд­
ная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть
отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мыш­
цы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз
идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее —
п. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части
плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis
проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасци-
альный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы.
Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы
(внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышеч­
ную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить
только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому
временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия
чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием
широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху
Верхняя конечность, membrum superius 69

подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis


в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо опреде­
ляется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью
легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки:
четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают под­
мышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со сто­
роны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны
подмышечной ямки края у них другие (рис. 3.9).
Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край су­
хожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis,
латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный —
лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухо­
жилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis,
латеральный — сухожилие m. triceps brachii.
Как видно на рис. 3.9, верхний и нижний края обоих отверстий
представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и
т. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее,
ближе к плечевой кости, а трехстороннее — медиальнее. Для их

Рис. 3.9. Трехстороннее и четы­


рехстороннее отверстия со сторо­
ны подмышечной ямки.
1 — m. subscapularis; 2 — caput
longum т. tricipitis brachii; 3 —
foramen quadrilaterum; 4 — hu­
merus; 5 — m. coracobrachialis 6 —
caput breve m. bicipitis brachii; 7 —
caput longum m. tricipitis brachii;
8 — tendo m. teres major; 9 — fora­
men trilaterum; 10 — m. teres mi­
nor; 11 — m. latissimus dorsi; 12 —
m. serratus anterior; 13 — m. pec-
toralis minor; 14 — m. pectoralis
major.
Глава 3

S^SS^TSSJTaS^ П Л £ Ч е В О Й К О С Т Ь - и верхним
него отверст^ Движением 1 ~~ ЭТ° ^ Ч Я С Т Ь четырехсторон-
поддоиаточн^ мТшцГа л ! г я ^ ^ ^ И е р х у С р а 3 у О д е л я е т с я
ВДУ1РИ И В Г Л у б и н е э т о г о
тия, легко в ь ^ Г Г с у х о ж ' Г ™рс-
даИННОЙ Г Л ВКИ
Продолжая двиТние н а ^ - Г ° ° Г л а в о й мышцы,
С у х о ж и л и е м
промежутке 4 * Л ™ ™ в медиальную сторону, в
ной мышвдй ^ „ о ^ ™ ^ широчайшей мыщцы и подлопаточ-
Через чет1 Н а и т и т
Р е ^тороннее отверстие
Д е л ь Т О Р в и д н ^ ' Х Т Г ™ я Г е Р С Т И е И 3 П О " н о й ямки в
П О Д М Ы ш е ч н
задняя артерия огибаю-я ы й нерв, п. axillaris, и
Л е Ч е В У Ю К СТЬ
posterior. Ч Й £ т ™ о п о 1 е ° ' * ' c i r c u m f l e x a humeri
Уходит а р т е р £ Z s Z u i T l ° Т В е р с т и е в ^паточную область
Щ Я Я лоп
Вблизи за3^1й™ У т к У' a. circumflexa scapulae.
П ШГаеТС РЯД Д Р В
^о-п^Г^о2^ ° 1И о топографии
te образовании, ™ ™
которых сказано oocy­
ниже
^опогра<фия сосудисто-нерВ„Ь1х образований
сос|1о^в^^РХ™ И е
иа- SUbClaVi3 ЯВЛЯеТСЯ
т ' "^тральным

P a ^ S S ^ S S ^ S r 0 1 °бЫЧНО ™ ^ - н и к а м , об-
tr. pectorale и ™ X e c Z b T ™ ° E M b I № * ^pectorale,
( Х Г О В О р и л о с ь в
Фии п о д к л ю ч ^ Х ^ ^ R Г Разделе о топогра^
отдает ветви: T Z r a c i c a s ^ l П е р В ° 1 и з н и х подмышечная артерия
a. thoracica l a t £ 2 T i £ ^ T И *' t h o r a c o a c ™ l i s , во втором -
дят a. subscapuuarfs' a a c l r c i " ° Д Г р у Д Н о м Треугольнике от нее отхо-
Ь щ п е п a n t e r i o r et posterior
Топография элеменТо? -
С СУДИСТ
clavipectorale Рассмотрена в п ° яР ° - н е Р в н о г о пучка в trigonum
В Грудном Т п е ™ н и 1 , ^ ° " « W ™ ™ ™ * обпасч.
P a c n ^ i J ^ ^ ^ ™ ^ м е д и а л ь н ° (поверхностнее) от артерии
ческие узлы. Т р и ™ а л и ж ™ * " тУЩШ В Д ° Л Ь Н е е ™мфа™-
теральный и :^Р^^ШШ^1Ш^ШШя ~ медиальный, ла-
РЯД М С &
со своими н а С н Т ш Г м ° ' a x i U a r i s B с о о ™етствии
^ Р ^ н ь 7 й ^ 1 т ™ н о М е д и а л ь н ы й - м е Дпально о т ^ г е ^ м Т ^
n 0 3 a
lateralis ™Ф*СГ£Тн^Т ~ *n артерии. A^haracica
где отдает в е т ^ Г м ы ш п а м T f ^ СТСНКУ " О п л е ч н о й я ^
мьгш
В ПОДГПУЛН д а м и к молочной железе.
и б о д е Т ^ ^ ^ з д ^ ^ П 5 Т ° П О Г р а ( р И Я с о с у Д ° в и нервов на-
несколько крупных 1 ^ плечевого сплетения распадаются н а
ленное п о л о ж и S относи"' К а Ж Д Ы Й Ю К ° Т ° Р Ы Х З а н и м а е т о п Р е д е -
<ёние относительно подмышечной артерии. Уместно
Верхняя конечность, membrum superius /I

вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает ме­


диальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, пред­
плечья, п. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, п. ulnaris,
и медиальный корешок срединного нерва, п. medianus. От лате­
рального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва
и мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, или нерв Кассерио
[Casserio], от заднего — лучевой, п. radialis, и подмышечный, п.
axillaris, нервы.
Самым поверхностным образованием является v. axillaris, ко­
торая по отношению к артерии и нервам располагается на всем
протяжении спереди и медиально (рис. 3.10).

15 16 17
Рис. 3.10. Сосуды и нервы подмышечной ямки (по Неттеру, с изменениями).
1 — clavicula et m. subclavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m.
pectoralis major; 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. circumflexa hu­
meri posterior; 7 —- radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 —
n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii
medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 —
a. circumflexa scapulae; 16 — a., n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi;
18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis;
21 — a. subscapular!s; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a., v. axillaris; 24 —
plexus brachialis.
72 Глава 3

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти


по месту соединения двух его корешков — медиального и лате­
рального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке
между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагают­
ся кнутри от артерии. Самый крупный среди них — п. ulnaris. Кро­
ме него, медиально от артерии располагаются п. cutaneus antebrachii
medialis и п. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок
срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к
m. coracobrachialis и прободающий ее.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы
(оба из заднего пучка). N. radialis, самый крупный из ветвей пле­
чевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении под­
грудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию
широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча.
В эту же область переходят и п. medianus, nn. cutanei brachii et an­
tebrachii mediales, п. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее
артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и ла­
терально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего
края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя
артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior,
и сопровождающие ее вены, которые вместе с п. axillaris образуют
сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке пле­
ча сзади и далее направляющийся в подцельтовидное пространство.
Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обна­
жается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней
нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки а.
subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их
отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края
сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из
ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу
делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и
грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в
трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а
вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускает­
ся вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки
распадается на конечные ветви.
Верхняя конечность, membrum superius 73

Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5—


1,0 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior
направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m.
bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди.
Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав
и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной
ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней
конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы
с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, слу­
жащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конеч­
ности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное
коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или
окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapu­
laris и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно
см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении и областях
надплечья).
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, ко­
торые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них —
центральная — располагается в основании пирамиды, которую об­
разуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пира­
миды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные
и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды
(верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.
1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами.
Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под
собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу под­
лопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины
и задней поверхности шеи.
3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у лате­
ральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-не­
рвного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.
4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней
зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лим­
фу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка),
а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой
группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и
выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми пора­
жают метастазы рака молочной железы.
74 Глава 3

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль


v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических
узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треу­
гольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и
принимают участие в формировании truncus subclavius, подклю­
чичного лимфатического ствола.
Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки
пальпируются в положении приведения плеча; положение приве­
дения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фас­
цию, под которой они расположены. Только лимфатический узел
Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече вра­
ча, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления
нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними


областями
1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направ­
лении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а
оттуда — с клетчаткой переднего средостения.
2. В дистальном направлении походу сосудисто-нервного пучка —
с клетчаткой плеча.
3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью ло­
паточной области.
4. Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным
пространством.
5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis —
с субпекторальным пространством.
6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой
грудной клетки — с подлопаточным пространством.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA


Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует
контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и
верхнюю треть плечевой кости.
Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпук­
лость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовид-
Верхняя конечность, membrum superius 75

но-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость


дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.
Границы. Верхняя — наружная треть ключицы, акромион и
наружная треть лопаточной ости. Нижняя — линия на наружной
поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной
мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя грани­
цы соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецирует­
ся латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикаль­
ной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона
до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при
отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это
расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-не­
рвный пучок области — п. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior
et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка
плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания сустав­
ной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположен­
ной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла
акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва.
Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется
болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним
краем дельтовидной мышцы.

Слои
Кожа относительно толстая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно
вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение.
Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в под­
кожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь под­
мышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia deltoidea, no верхней границе области
прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У пере­
дней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и
fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis,
в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, ко­
торая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки,
которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка
связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во-
76 Глава 3

локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разде­


ляют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепле­
ния — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,
и остистую, pars spinalis.
Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается меж­
ду глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности де­
льтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости
с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства
лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная сино­
виальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок
плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия на-
достной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило,
поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой,
расположенной под акромионом (bursa subacromial).
Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается
кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное про­
странство.
Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-не­
рвного пучка — п. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения.
Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка
связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя
из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к
подмышечному завороту, recessus axillaris, капсулы плечевого суста­
ва, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.
N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей
плечевую кость.
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa
humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,
приходящей также из подмышечной ямки, но по передней повер­
хности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют
также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы
обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении
кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакро­
миальнои артерией и обеими артериями, огибающими плечевую
кость. Важным анастомозом является также анастомоз между де­
льтовидной ветвью грудоакромиальнои артерии и одноименной
ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную
роль при затруднении кровотока в подмышечной — плечевой ар­
терии на участке между подлопаточной артерией и глубокой арте­
рией плеча.
Верхняя конечность, membrum superius 77

При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки


возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказыва­
ется вовлеченным в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею.
Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при
гнойном заболевании плечевого сустава и прорыве гноя из капсу­
лы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях происходит
нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое
главное — развивается парез или паралич дельтовидной мышцы.
Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до го­
ризонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).

Связь клетчатки поддельтовидного пространства


с соседними областями
1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехсто­
роннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмы­
шечным.
2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с
надостным и подостным пространствами лопатки.
3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади
в подтрапециевидное пространство.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной


мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство —
всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в част­
ности с лопаткой.
Внешние ориентиры. Прежде всего это дельтовидная мышца.
Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и паль­
пировать задний край мышцы. У всех людей независимо от разви­
тия подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion,
особенно его задний угол.
Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis,
пальпируется processus coracoideus.
Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовид­
ного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный
конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-
мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями
дельтовидной мышцы.
78 Глава 3

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопат­


ки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.
На утолщенном латеральном углу лопатки располагается слабо­
углубленная суставная впадина (рис. 3.11).
Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок,
tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длин­
ной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины
имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от кото­
рого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.
ОТ верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины
отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отрос­
ток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput
breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка,
lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клюво­
видного отростка и средней частью внутренней поверхности акро-
миального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см,
имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе
с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча.
Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до
горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вмес­
те с лопаткой.

Рис. 3.11. Суставная поверх­


ность лопатки (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. acromioclaviculare; 2 —
lig. coracoacromiale; 3 — lig.
trapezoideum; 4 — lig. co-
noideum; 5 — clavicula; 6 —
lig. transversum scapulae; 7 —
scapula; 8 — capsula articu-
laris; 9 — labrum glenoidale;
10 — cavitas glenoidalis^ 11 —
tendo m. bicipitis brachii (caput
longum); 12 — acromion.
Верхняя конечность, membrum superius Л)

Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку,


которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой
анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два мышечных
бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально,
а другой, меньший, tuberculum minus, — немного кпереди от него.
Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в
которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диа-
физом, находится хирургическая шейка плечевой кости.
В плечевом суставе имеется большое несоответствие между
почти плоским суставным концом лопатки и шаровидной голо­
вкой плечевой кости. Это несоответствие в некоторой степени
сглаживается хрящевой суставной губой, labrum glenoidale, которая
увеличивает объем впадины без ограничения подвижности, а так­
же смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем не
менее остающаяся неконгруэнтность является причиной вывихов
плечевой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом
суставе.
Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно
тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной
впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической

Рис. 3.12. Плечевой сустав


на продольном среза (по
Шпальтехольцу, с измене­
ниями).
1 — lig. transversum scapu­
lae; 2 — processus coracoi-
deus; 3 — capsula articularis;
4 — tendo m. bicipitis brachii
(caput longum); 5 — vagina
mucosum intertubercularis;
6 -— humerus; 7 — recessus
axillaris; 8 — labrum gle­
noidale; 9 — scapula; 10 —
spina scapulae.
80 Глава 3

шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Из­
нутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже,
на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый
подмышечный заворот, recessus axillaris (рис. 3.12).
Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и сла­
бые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее вы­
раженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наруж­
ного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому
и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые
суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда
[Flood], верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются
«слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней
связками — это место является передним «слабым местом» капсу­
лы (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Плечевой сустав спереди (по Шпальтехолыду, с изменениями).


1 — lig. trapezoideum; 2 — bursa subcoracoidea; 3 — bursa tendinis m. sub-
scapularis; 4 — processus coracoideus; 5 — lig. coracoacromiale; 6 — lig. cor­
acohumerale; 7 — lig. glenohumerale medium; 8 — tendo m. subscapularis;
9 — vagina mucosa intertubercuiaris; 10 — m. biceps (caput longum); 11 —
humerus; 12 — lig. glenohumerale inferius; 13 — переднее «слабое, место»
капсулы сустава; 14 — scapula; 15 — lig. transversum scapulae superius; 16 —
clavicula.
Верхняя конечность, membrum superius 81

Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава


имеют сухожилия мышц, окружающих сустав.
Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями.
Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовид­
ная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава,
но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плече­
вой кости.
Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава.
Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus,
которое, направляясь из одноименной впадины, проходит под lig.
coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугор­
ка плечевой кости.
Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus,
прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления
m. supraspinatus, и т. teres minor, сухожилие которого прикрепля­
ется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.
Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское
сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку
плечевой кости.
Таким образом, можно отметить, что сверху и сзади капсу­
ла сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и
изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени
обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой
кости вывихивается вперед и внутрь.
Вокруг сустава расположено значительное количество синови­
альных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухо-
жильных образований.
Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью суста­
ва являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapu­
laris, и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная
сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются.
В сущности подлопаточную сумку можно рассматривать как вне-
суставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого суста­
ва. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки —
межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожи­
лие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от ло­
патки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хи­
рургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого
бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними,
82 Глава 3

покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными


волокнами m. subscapularis, т. infraspinatus и т. teres minor.
Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срас­
таясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клет-
чаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В
частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухо­
жилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная
сумка, а под акромиальным отростком — подакромиальная. Иног­
да они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с ок­
ружающими их нервами, располагается кнутри от processus cora-
coideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при до­
ступе к суставу спереди.
Пути распространения гнойных процессов
Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, но­
сит название «периартикулярной» и служит местом хронических
воспалений сустава и распространения гнойных периартритов.
При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка
также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гноя
в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы.
Вовлечение в процесс bursa m. coracobrachialis и последующий
ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапе-
циевидное клетчаточное пространство.
Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухо­
жилиями гной редко прорывается через него. Если это происхо­
дит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с
вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков.
Коллатеральное кровообращение
в областях надплечья
В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две
сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.
К первой относится так называемый лопаточный артериальный
коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus
thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из
подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis
(из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют
между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы
(рис. 3.14).
Верхняя конечность, membrum superius 83

Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке но магист­


ральной артерии.
1 — a. suprascapularis; 2 — a. transversa colli; 3 — truncus thyrocervicalis; 4 —
a. subclavia; 5 — ramus profundus a. transversae colli; 6 — a. axillaris; 7 — a. tho-
racodorsalis; 8 — a. circumflexa scapulae; 9 — a. subscapularis; 10 — a. circum­
flexa humeri anterior; 11 — a. circumflexa humeri posterior; 12 — a. brachialis;
13 — a. profunda brachii; 14 — a. thoracoacromialis; 15 — ramus deltoideus a.
profundae brachii.

При затруднении или прекращении кровотока по магистраль­


ной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места от-
хождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет
анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообраще­
ние всей верхней конечности. Это происходит следующим образом;
из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной
и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку,
затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно
проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную
артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней
конечности (рис. 3.15).
Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиаль-
ная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огиба-
84 Глава 3

Рис. 3.15. Коллатеральный кровоток.


А — при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между под­
лопаточной и грудоакромиальной артерией; Б — при окклюзии между
огибающими артериями и фудоакромиальной; В — при окклюзии между
грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча.

ющие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии


плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в
толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему под­
мышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).
При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной
артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость,
и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча
единственно возможным путем развития коллатерального крово­
обращения в верхней конечности остается г. deltoideus a. profundae
brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объ­
ясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение крово-
Верхняя конечность, membrum superius »!•

тока по магистральной артерии только в случае медленного и пос­


тепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост
атеросклеротической бляшки).

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА,


REGIO BRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой


грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча,
внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и лате­
ральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы пле­
ча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-
грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю
локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпиро­
вать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию
при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее
эффективно именно в области плеча.
Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединя­
ющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей
мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, располо­
женные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы со­
ответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.
Проекции на кожу главных сосудисто-нервных
образований
Проекция a. brachialis и п. medianus проводится от точки на
границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю
границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1
см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus
bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия пле­
чевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же ли­
нии проецируется v. basilica.
Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проек­
ции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верх­
ней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки,
расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-
мыщелка (у основания надмыщелка).
N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в ниж­
ней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная
86 Глава 3

борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного


развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качес­
тве проекционной линии используют латеральную боковую грани­
цу передней области плеча.)
Слои
Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно
в медиальной части области, довольно подвижная. В коже меди­
альной поверхности верхней половины плеча разветвляется меди­
альный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, из меди­
ального пучка плечевого сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция
достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она об­
разует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований,
в остальных местах выражена слабо.
Поверхностные образования области: с медиальной стороны
(вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располага­
ется медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней
ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль
sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латераль­
ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы
области переходит в sulcus deltopectoralis.
Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком.
На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде
плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в
расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него
выходит п. cutaneus antebrachii medialis.
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и
латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные пе­
регородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего
на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum
brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади —
плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными пере­
городками (рис. 3.16).
Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже
клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуг­
лавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверх­
ностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мыш­
цу, или мышцу Кассериб [Casserio], покрывает глубокая фасция.
Верхняя конечность, membrum superius 87

Рис. 3.16. Фасциальные


ложа плеча на попереч­
ном срезе средней трети.
1 — m. biceps brachii; 2 —
т. brachialis; 3 — п. mus-
culocutaneus; 4 — п. medi-
anus; 5 — a. brachialis; 6 —
v. basilica et n. cutaneus an­
tebrachii medialis в канале
Пирогова; 7 — п. ulnaris;
8 — septum intermusculare
mediale; 9 — fascia brachii;
10 — m. triceps brachii; 11 —
n. radialis et a. collaterals
radialis; 12 — septum inter­
musculare laterale.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем


двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном фут­
ляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегород­
ки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области —
плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.
Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius,
ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади —
собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.
Топография сосудов и нервов переднего
фасциального ложа
В верхней трети плеча п. medianus располагается рядом с артери­
ей латерально от нее. Медиально от артерии лежит п. ulnaris и еще
медиальнее — п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного
пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, кото­
рая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети,
сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта
вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в под­
мышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 3.17).
88 Глава 3

Рис. 3.17. Передневнутренняя поверхность плеча.


1 — v. brachialis; 2, 5 — a. brachialis; 3 — v. cephalica; 4 — п. musculocutaneus;
6 — a. profunda brachii; 7 — п. radialis; 8 — канал Пирогова; 9 — п. ulnaris;
10 — п. medianus; 11 — v. basilica; 12 — п. cutaneus antebrachii medialis.

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовид­


но-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышеч­
ной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную
головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью
ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу.
На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасци-
ального ложа.
На границе передней области плеча и подмышечной области
сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины
позади артерии определяется крупный ствол п. radialis. Почти сра­
зу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и
латеральной головками трехглавой мышцы плеча.
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь —
глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу
уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На
границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит
еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collate -
ralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.
Верхняя конечность, membrum superius 89

В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от пле­


чевой артерии (перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на гра­
нице с верхней третью прободает медиальную межмышечную пе­
регородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а.
collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасци-
альное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пи-
рогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри
кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.
В нижней трети плеча п. medianus располагается уже медиальнее
артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь:
a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности
плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано
с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозна­
чает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в
образовании локтевой коллатеральной сети.
С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе
вновь появляется п. radialis, который прободает латеральную
межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в пере­
днее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и лате­
ральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он
лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой
мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровожде­
нии лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — ко­
нечной ветви a. profunda brachii.
Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой
областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь
мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латераль­
ный кожный нерв предплечья», п. cutaneus antebrachii lateralis. Из-
под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дис-
тальнее, в пределах передней локтевой области.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча
на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами
(ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв.
Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-не­
рвные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с
глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней
локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в под­
кожную клетчатку плеча.
90 Глава 3

Связь клетчатки передней области плеча


с соседними областями
1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный
пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксималь­
но связана с клетчаткой подмышечной ямки.
2. В дистальном направлении она связана с клетчаткой пере­
дней локтевой области.
3. По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.
4. Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА,


REGIO BRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Широчайшая мышца спины, где она при­


крепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой
мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой
кости.
Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю де­
льтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя рас­
положена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми
границами являются вертикальные линии, идущие вверх от над­
мыщелков.
Проекция п. radialis соответствует спиральной линии, проведен­
ной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на
границе средней и нижней трети латеральной границы области.
Слои
Кожа толще, чем на передней области плеча, м&топодвижна.
Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через
подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: п.
cutaneus brachii lateralis superior (от п. axillaris), n. cutaneus brachii
lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii
posterior (от п. radialis), иннервирующие зад нелатеральную повер­
хность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой
области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв
предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior (от п. radialis). Обилие
кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность
внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.
Верхняя конечность, membrum superius 91

Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже


упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными
перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное
ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего
фасциалъного ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с
сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети
плеча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. collateralis ulnaris supe­
rior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной
стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной — ла­
теральная. Медиальная головка располагается глубже.
Топография сосудисто-нервного пучка
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из перед­
него фасциального ложа через промежуток между длинной и ла­
теральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается
в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно
огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка кана­
ла образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой
мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв
прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникнове­
ние парезов или параличей после наложения кровоостанавливаю­
щего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях
его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii,
которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального
кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-
deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-
ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В сред­
ней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви:
a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а.
collateralis radialis на границе средней и нижней трети области про­
бодает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в
переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там
артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media
анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит
локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направля­
ются в заднюю локтевую область.
92 Глава 3

Рис. 3.18. Задняя поверхность


плеча.
1 — m. infraspinatus; 2 — т. teres
minor; 3 — т. teres major; 4 —
a. brachialis; 5 — г. muscularis
a. profundae brachii; 6 — n. cuta-
neus brachii medialis; 7 — m. tri­
ceps brachii (caput longum); 8 —
r. muscularis n. radialis; 9 —
m. triceps brachii (caput laterale);
10 — m. triceps brachii (caput
mediale); 11 — tendo m. tricipitis
brachii; 12 — n. ulnaris et a.
collateralis ulnaris superior; 13 —
n. cutaneus antebrachii posterior;
14 — a. collateralis media; 15 —
m. anconeus; 16 — m. flexor
carpi ulnaris; 17 — m. trapezius;
18 — spina scapulae; 19 — m. del-
toideus; 20 — n. axillaris et a.
circumflexa humeri posterior; 21 —
a. circumflexa scapulae; 22 —
humerus; 23 — n. radialis et a. pro­
funda brachii.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними


областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с
клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она свя­
зана с клетчаткой подмышечной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO CUBITI ANTERIOR

Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие


m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого
Верхняя конечность, membrum superius 93

сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis),


среднее ( т . biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей,
начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают уг­
лубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними
видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci
cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением
соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti про­
должается в лучевую борозду, sulcus radialis.
Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и
ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого
сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней облас­
ти плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя
вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка,
передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области.
Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область
на две части — верхнюю и нижнюю.
Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. bi­
ceps brachii, a n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (Здесь
уместно напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный»
обозначают положение анатомического образования относительно
средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия
лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиаль­
ному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внут­
реннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis.
Это место служит также и для аускультации ее тонов при измере­
нии артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и лок­
тевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого
сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль ме­
диального края m. brachioradialis.
Слои
Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены,
которые становятся напряженными при наложении жгута на пле­
чо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внут­
ривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень
тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая,
слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут-
94 Глава 3

ривенных инъекции, распространяются в ширину, иногда прини­


мая вид обширных синяков в локтевой ямке.
В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверх­
ностные вены и нервы (рис. 3.19).
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой распола­
гаются ветви п. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиально­
го надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные лок­
тевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales.
С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены со­
единяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti.
Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо
v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana
basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом
случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены
связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими
венами.
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или
v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая —
анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фикси­
руются к собственной фасции и становятся малоподвижными.
Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкож­
ных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica.

Рис. 3.19. Топография поверхностных


(подкожных) образований передней локте­
вой области.
I — п. cutaneus brachii medialis; 2 — septum
intermusculare brachii mediale; 3 — ветви п.
cutaneus antebrachii medialis; 4 — v. basilica;
5 — nodi cubitales (поверхностная группа);
6 — epicondylus medialis; 7 — m. pronator
teres; 8 — aponeurosis m. bicipitis brachii;
9 — v. mediana antebrachii; 10 — v. basilica;
II — m. extensor carpi radialis longus; 12 —
v. cephalica; 13 — m. brachioradialis; 14 —
n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. me­
diana cubiti; 16 — n. cutaneus antebrachii
medialis, ramus ant. et ramus ulnaris; 17 — v. ce­
phalica; 18 — m. biceps brachii.
Верхняя конечность, membrum superius Ш

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в под­


кожную клетчатку выходят ветви п. cutaneus antebrachii lateralis
(продолжение п. musculocutaneus), которые идут в дистальном на­
правлении рядом с v. cephalica.
Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид
апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверх­
ностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного
растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мыш­
цы плеча Пирогова [Pirogoff]). У медиального края локтевой об­
ласти фасция срастается с локтевой костью.
От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь ме­
диальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная
прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, ла­
теральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У
нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя
переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных
ложа: медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся
от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально
(ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгиба­
тель запястья, т. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длин­
ная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель
запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к
центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепля­
ющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель
пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в лок­
тевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их
ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.
В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii,
прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, при­
крепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает са­
мый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, т.
brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.
Топография сосудисто-нервных образований
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внут­
реннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении меди­
альной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0
см медиальнее (рис. 3.20).
96 Глава 3

Рис. 3.20. Топография глубоких


(подфасциальных) образований
передней локтевой области.
1 — m. biceps brachii; 2 — п. ulna­
ris et a. collateralis ulnaris superior;
3 — n. medianus; 4 — a. brachialis;
5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-
talis (глубокий); 7 — aponeurosis
m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator
teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a. radia­
ns; 11 — n. radialis (ramus super-
ficialis et ramus profundus); 12 —
соединительная ветвь v. mediana
cubiti с глубокими венами.

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соеди­


няющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится
на a. radialis и a. ulnaris. A. radialis, пересекая сухожилие двуглавой
мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между т.
pronator teres и т. brachioradialis. A. ulnaris уходит под m. pronator
teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сги­
бателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении
прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье,
проходя между двумя головками m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возврат­
ная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии —
общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат­
ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две
ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной
и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­
ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col-
Верхняя конечность, membrum superius <)/

lateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анас-


томозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых
областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие
кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются
коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различ­
ных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
A. interossea communis на границе с передней областью пред­
плечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei
cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дисталь-
ного отдела конечности.
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps
brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой
мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкож­
ную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной
межмышечной перегородки в верхней половине области лежат
глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне лате­
рального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь
лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую.
R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмы­
шечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres.
R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis
supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator,
огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая
ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, кото­
рые иннервирует.
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глу­
бокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-
разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах,
иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное пов­
реждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как
к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO CUBITI POSTERIOR
Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки
плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположен-
98 Глава 3

ные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная


локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.
Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже
межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии,
проведенные через надмыщелки.
Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior
medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется,
особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой
кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.
Слои
Кожа толстая, подвижная.
В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого от­
ростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani
(рис 3.21).
Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении
на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.

Рис. 3.21. Топография задней


локтевой области.
1 — fascia brachii; 2 — п. cutaneus
antebrachii posterior; 3 — m. anco­
neus; 4 — margo posterior ulnae;
5 — сгибатели предплечья; б —
bursa subcutanea olecrani; 7 —
сухожильное кольцо m. flexor
carpi ulnaris; 8 — n. ulnaris; 9 — a.
collateralis ulnaris superior; 10 — m.
triceps brachii.
Видна задняя артериальная сеть
локтевого сустава.
Верхняя конечность, membrum superius 9!)

Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных


волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с
надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.
Под фасцией в верхней половине области медиально располага­
ется медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в
мощное сухожилие.
С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная
головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому
отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon,
располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.
От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели
кисти и пальцев.
N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит
из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне над-
мыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior
medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным
надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь
он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней гра­
ницы области п. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor
digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями,
локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хо­
рошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более
тяжелых случаях — выпадением его функции.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI


Главными внешними ориентирами являются локтевой отросток,
olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что
латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии,
проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиаль­
ного надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой кос­
тями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу.
Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вы­
резкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сус­
тав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.22).
100 Глава 3

Головка мыщелка плечевой кос­


ти, capitulum humeri, сочленяется с
ямкой на головке лучевой кости, об­
разуя шаровидный плечелучевой сус­
тав, articulatio humeroradialis. Incisura
radialis сочленяется с боковой повер­
хностью головки лучевой кости, об­
разуя цилиндрический проксималь­
ный лучелоктевой сустав, articulatio
radioulnaris proximalis. Форма сус­
тавов допускает движения по двум
осям: сгибание и разгибание, а также
вращение (пронацию-супинацию).
Фиброзные волокна капсулы лок­
тевого сустава прикрепляются к над­
костнице плеча спереди над лучевой
и венечной ямками, сзади — над лок­
тевой ямкой, а в боковых отделах —
к основанию обоих надмыщелков.
Оба надмыщелка плечевой кости ос­
таются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях кап­
сула прикрепляется по краям сустав­
ных хрящей, а также к шейке лучевой
кости.
Синовиальная оболочка спереди,
Рис. 3.22. Сагиттальный срез че­ у венечной ямки плечевой кости, и
рез локтевой сустав (по Шпаль- сзади, у ямки локтевого отростка,
техолыгу, с изменениями). fossa olecrani, не доходит до места
1 — humerus; 2 — fossa olec- прикрепления фиброзной капсулы и
rani; 3 — capsula articularis; 4 — заворачивается на кость. Промежут­
olecranon; 5 — ulna; 6 — ra­ ки между фиброзной и синовиаль­
dius; 7 — processus coronoideus ной оболочкой в этих местах заняты
ulnae; 8 — recessus sacciformis; рыхлой жировой клетчаткой.
9 — trochlea humeri; 10 — fossa По лучевой и локтевой стороне пере­
coronoidea. дний и задний отделы полости сустава
связаны лишь узкими щелями, которые
при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться
и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.
У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой
кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заво-
Верхняя конечность, membrum superius 101

рот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis.


Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок назы­
вают «слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспале­
нии сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при
его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую
клетчатку предплечья.
Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатераль­
ными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой
связкой лучевой кости, lig. anulare radii.
Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. bra-
chialis, за исключением латерального участка. Здесь у латерального
края m. brachialis непосредственно на капсуле находится п. radialis.
Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator (рис. 3.23, 3.24).
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps
brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной сторо­
ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собствен-

Рис. 3.23. Локтевой сустав, сагиттальный срез.


1 — humerus; 2 — cutis; 3 — m. triceps brachii; 4 — a. brachialis; 5 — a.
radialis; 6 — cavum articulare; 7 — trochlea humeri; 8 — olecranon; 9 — bursa
subcutanea olecrani; 10 — processus coronoideus; 11 — ulna; 12 — a. ulnaris;
13 — m. extensor carpi ulnaris; 14 — m. flexor digitorum profundus; 15 — m.
flexor digitorum superficialis; 16 — m. flexor carpi radialis; 17 — m. pronator
teres; 18 — m. biceps brachii; 19 — m. brachialis.
102 Глава 3

Рис. 3.24. Локтевой сустав, поперечный срез.


1 — a. et vv. brachiales; 2 — fascia brachii; 3 — n. medianus; 4 — m. pronator
teres; 5 — m. flexor carpi ulnaris; 6 — epicondylus medialis; 7 — n. ulnaris et a.
collateralis ulnaris superior; 8 — olecranon; 9 — bursa subcutanea olecrani; 10 —
tendo m. tricipitis brachii; 11 — m. anconeus; 12 — epicondylus lateralis; 13 —
m. extensor carpi radialis longus; 14 — m. brachioradialis; 15 — n. radialis; 16 —
tendo m. bicipitis brachii; 17 — m. brachialis.

ной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава


прилежит п. ulnaris.
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсу­
ла не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым
местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps
brachii находится просторный участок суставной полости, соот­
ветствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над
верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом
для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава
не сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cu-
biti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Ве­
нозный отток идет по одноименным венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и п.
ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам
в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Верхняя конечность, membrum superius 103

АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ
ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
В области локтевого сустава, так же, как и у плечевого, сущес­
твует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпа­
дение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате
стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как
видно из рисунка (рис. 3.25), наибольшее количество коллатералей
начинает функционировать при нарушении кровотока на участке
между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris infe­
rior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.
Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви пред­
ставлены ниже.

Сверху a. collateralis a. collateralis a. collateralis a. collateralis


radialis media ulnaris superior ulnaris inferior
Снизу a. recurrens a. interossea ramus posterior ramus anterior
radialis recurrens a. recurrens a. recurrens
ulnaris ulnaris
Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального крово­
тока на участке выше глубокой артерии плеча.

Рис. 3.25. Артериальные коллатерали локтевой


области.
I — a. brachialis; 2 — a. collareralis radialis; 3 —
a. collateralis media; 4 — a. recurrens radialis; 5 —
a. interossea recurrens; 6 — a. interossea commu­
nis; 7 — a. radialis; 8 — a. ulnaris; 9 — a. recurrens
ulnaris; 10 — ramus anterior a. recurrens ulnaris;
II — ramus posterior a. recurrens ulnaris; 12 —
a. collateralis ulnaris inferior; 13 — a. collateralis
ulnaris superior; 14 — a. profunda brachii.
104 Глава 3

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,


REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus


radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi
radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и лок­
тевой костей, гороховидная кость.
Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см
дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия,
проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного от­
ростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмы-
щелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье
на переднюю и заднюю области.
Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от сере­
дины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием
m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными от­
ростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является
борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т.
palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание ме­
диального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной
кости.
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от
середины расстояния между медиальным и латеральным надмы-
щелками до границы между средней и нижней третью лучевого
края предплечья.
Проекционная линия a. radialis идет по направлению от сере­
дины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка
лучевой кости и соответствует лучевой борозде.
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии,
соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с лини­
ей, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латерально­
му краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети
предплечья, а далее идет по этой линии.

Слои
Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края
v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при
наложении жгута на плечо (рис. 3.26).
Верхняя конечность, membrum superius 10!)

Подкожная жировая клетчатка


развита индивидуально. Она рых­
лая, слоистая. Поверхностная фас­
ция развита слабо. При травмах
кожный лоскут вместе с подкожной
клетчаткой легко и на значительном
протяжении может отслаиваться от
собственной фасции, как при скаль­
пированных ранах на своде черепа.
В подкожной клетчатке у внут­
реннего края m. brachioradialis рас­
полагается v. cephalica в сопровож­
дении ветвей п. cutaneus antebrachii
lateralis, а у медиального края об­
ласти — v. basilica с ветвями п. cu­
taneus antebrachii medialis.
Собственная фасция, fascia an­
tebrachii, в проксимальном отделе
толстая и блестящая, а дистально
истончается. С локтевой стороны
она на всем протяжении срастается
с локтевой костью. От собственной
фасции отходят две межмышечные
перегородки, прикрепляющиеся к
лучевой кости: передняя лучевая
межмышечная перегородка про­
ходит вдоль медиального края т.
brachioradialis, а задняя — вдоль
латерального. Кости предплечья, Рис. 3.26. Сосуды и нервы пе­
редней поверхности предплечья.
собственная фасция и межмышеч­
Поверхностные вены и кожные
ные перегородки разделяют пред­ нервы.
плечье на три фасциальных ложа: 1 — v. basilica; 2 — ramus anterior
переднее, наружное и заднее, сот- п. cutanei antebrachii medialis; 3 —
partimenti antebrachii anterius, pos- v. cephalica; 4 — n. cutaneus ante­
terius et lateralis. brachii lateralis; 5 — кожа с подкож­
Латеральное фасциальное ложе ной жировой клетчаткой; 6 — fascia
ограничено спереди и латерально antebrachii; 7 — v. mediana cubiti.
— собственной фасцией, меди­
ально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой
костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.
106 Глава 3

В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, который


на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в ниж­
ней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под
мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator,
покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая
ветвь лучевого нерва.
Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди собственной
фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепон­
кой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой
и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем
локтевой кости.
В переднем ложе под собственной фасцией располагаются
мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагают­
ся в 4 слоя.
В первом слое (рис. 3.27) лежат 4 мышцы: наиболее медиально —
m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor car-

Рис. 3.27. Поверхностные слои передней


области предплечья. Фасция предплечья
частично удалена и отвернута. Видны
поверхностно расположенные мышцы,
сосуды и нервы.
1 — кожа с подкожной жировой клетчат­
кой; 2 — m. pronator teres; 3 — т. flex­
or carpi radialis; 4 — т. palmaris longus;
5 — т. flexor carpi ulnaris; 6 — n. ulnaris;
7 — a. et w. ulnares; 8 — m. flexor digito-
rum superficialis; 9 — n. medianus; 10 —
a. et w. radialis; 11 — ramus superficialis
n. radialis; 12 — m. brachioradialis; 13 —
fascia antebrachii.
Верхняя конечность, membrum superius 107

pi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья,


m. pronator teres. Все они начинаются от медиального надмыщелка
плечевой кости и сначала выглядят как единая мышечная голо­
вка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней
третью, они становятся видны как самостоятельные образования.
М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой
кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом при­
ближается к m. brachioradialis и далее идет параллельно ему. М. pal-
maris longus довольно часто отсутствует.
Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже
начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мыш­
ца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает вид­
на в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя.
Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит
глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от
третьего (рис. 3.28).

Рис. 3.28. Глубокие слои передней об­


ласти предплечья. Поверхностные мыш­
цы частично удалены. Видны глубокие
мышцы, сосуды и нервы.
1 — m. pronator teres; 2 — т. flexor car­
pi radialis; 3 — т. palmaris longus; 4 —
т. flexor digitorum superficialis; 5 — n. ul-
naris; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — a. et
w. interosseae anterior; 8 — a. et w. ul-
nares; 9 — m. flexor digitorum profun­
dus; 10 — n. median us; 11 — m. pronator
quadratus; 12 — m. flexor pollicis longus;
13 — n. interosseus anterior; 14 — ramus
superficialis n. radiales; 15 — m. brachio­
radialis; 16 — a. et w. radialis; 17 — fascia
antebrachii; 18 — кожа с подкожной жи­
ровой клетчаткой.
108 Глава 3

В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а ме­


диально — т. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются
от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между
верхней и средней третью.
В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается т.
pronator quadratus (рис. 3.29).
Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глу­
бокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клет-
чаточное пространство Пароны [Рагопа] — Пирогова. Его стенками
являются:
— спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus
и т. flexor digitorum profundus;
— сзади — membrana interossea и т. pronator quadratus со своей
фасцией;
— латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, от­
деляющая пространство от m. brachioradialis;
— медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с лок­
тевой костью;

Рис. 3.29. Глубокая часть переднего фас­


циального ложа предплечья. Поверхност­
ные мышцы удалены. Круглый пронатор
рассечен и отвернут. Видно деление плече­
вой артерии, отхождение общей межкост­
ной артерии, срединный нерв на всем его
протяжении, глубокие мышцы, сосуды и
нервы.
1 — m. pronator teres; 2 — a. interossea com­
munis; 3 — п. ulnaris; 4 — п. interosseus an­
terior; 5 — m. flexor carpi ulnaris; 6 — a. et
w. ulnares; 7 — a. et w. interosseae ante­
rior; 8 — m. flexor digitorum profundus; 9 —
n.medianus; 10 — m. pronator quadratus; 11 —
m. flexor pollicis longus; 12 — a. et w. ra-
diales; 13 — m. brachioradialis; 14 — ramus
superficialis n. radialis; 15 — ramus profun­
dus n. radialis; 16 — a. brachialis.
Верхняя конечность, membrum superius 109

— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor


poUicis longus и т. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно
переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия
поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длин­
ного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство при­
дает пространству большое практическое значение, так как имен­
но сюда распространяются гнойные процессы из латерального и
среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова
достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости
(экссудата).
Топография сосудисто-нервных
образований
Под собственной фасцией переднего ложа предплечья распола­
гаются 4 сосудисто-нервных пучка.
Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и г. su-
perficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально.
В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora­
dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и ниж­
ней третях — соответственно между m. brachioradialis и т. flexor
carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ra­
mus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а.
ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия
проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et
extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую
табакерку в области запястья.
R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопро­
вождает ее до границы между средней и нижней третью предпле­
чья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под
сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и
выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.
Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе вер­
хней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и
локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из сере­
дины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней повер­
хности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor
digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью
предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между т.
flexor carpi ulnaris медиально и т. flexor digitorum superficialis дате-
110 Глава 3

рально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине


между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а
на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.
У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая
межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делит­
ся на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие
в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.
На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris
отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием
m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию
и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одно­
именной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale
dorsale.
N. ulnaris в верхней трети располагается между головками т.
flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединя­
ется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находит­
ся медиально от нее.
N. medianus в сопровождении небольшой одноименной ар­
терии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в вер­
хней трети предплечья между головками m. pronator teres, a no
выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой ар­
терии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети
нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями паль­
цев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра
m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти,
так как нерв смешается вместе с оттягиваемым поверхностным
сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв
выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собствен­
ной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной
m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного
расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам.
Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгиба­
телей в canalis carpi.
Четвертый пучок — самый глубокий, это передний межкостный
сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноимен­
ным нервом (из п. medianus) на передней поверхности межкостной
перепонки.
Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в
membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в обра­
зовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.
Верхняя конечность, membrum superius 111

Связь клетчаточного пространства


с соседними областями
Клетчаточное пространство Пароны — Пирогова, в котором
может скапливаться значительное количество гноя, относительно
замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое
гной может распространиться в заднее фасциальное ложе пред­
плечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из
пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья
переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя
вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении,
бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с
мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связа­
но с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.
Коллатеральный кровоток
На передней поверхности предплечья проходят три достаточно
крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они
идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомози-
рующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруд­
нение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.
Такая ситуация возникает в современной клинической прак­
тике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве ма­
териала для шунта используют лучевую артерию.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,


REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки


плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и лок­
тевой костей.
Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на
4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница —
по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шило­
видного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от пере­
дней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до
шиловидных отростков костей предплечья.
112 Глава 3

Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии,


проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps
brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на
границе верхней и средней трети срединной линии задней повер­
хности предплечья. Далее но этой линии проецируется весь со­
судисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая
ветвь лучевого нерва.
Слои
Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет
волосяной покров, достаточно подвижна.
Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как
и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается
сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в ос­
новные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.
N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от п. radialis в canalis
humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне на­
чала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверх­
ности предплечья принимают участие веточки от п. cutaneus ante­
brachii medialis et lateralis.
Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза.
С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с за­
дним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной
фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная пе­
регородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья
m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе
предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следую­
щие стенки.
Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.
Задняя — собственная фасция.
Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.
Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем
локтевой кости.
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-
разгибатели запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального
надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой
кости, они располагаются в следующем порядке (рис. 3.30):
1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, при­
крепляющийся к основанию V пястной кости;
Верхняя конечность, membrum superius 113

Рис. 3.30. Мышцы поверхностного слоя задней


области предплечья (по Шпальтехольцу, с из­
менениями).
1 — т. brachioradialis; 2 — т. extensor carpi
radialis longus; 3 — epicondylus lateralis; 4 —
m. extensor carpi radialis brevis; 5 — m. extensor
digitoram; 6 — m. abductor pollicis longus; 7 —
m. extensor pollicis brevis; 8 — processus styloideus
radii; 9 — m. extensor pollicis longus; 10 —
m. extensor carpi radialis brevis; 11 — m. extensor
carpi radialis longus; 12 — m. extensor pollicis
brevis; 13 — retinaculum musculorum extensorum;
14 — processus styloideus ulnae; 15 — m. extensor
digiti minimi; 16 — m. extensor carpi ulnaris;
17 — m. flexor carpi ulnaris; 18 — ulna; 19 —
m. anconeus; 20 — olecranon; 21 — epicondylus
medialis.

2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к ми­


зинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия кото­
рого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis,
прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной
кости;
5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus,
лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхнос­
ти основания II пястной кости.
В глубоком слое (рис. 3.31) почти все мышцы начинаются от
костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально
(ближе к локтевой кости) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начина­
ющийся от нижней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor
pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости
и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под раз­
гибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого
разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляет­
ся к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
114 Глава 3

Рис. 3.31. Мышцы глубокого слоя задней об­


ласти предплечья (по Шпальтехольцу, с из­
менениями).
1 — m. extensor carpi radialis longus; 2 — epicon-
dylus lateralis; 3 — m. supinator; 4 — m. exten­
sor carpi radialis brevis; 5 — m. abductor pollicis
longus; 6 — m. extensor pollicis brevis; 7 —
m. extensor pollicis longus; 8 — m. extensor indi-
cis; 9 — processus styloideus radii; 10 — retinac­
ulum musculorum extensorum; 11 — m. extensor
carpi radialis longus; 12 — m. extensor carpi ra­
dialis brevis; 13 — tendo m. extensoris carpi ul-
naris; 14 — канал для т. extensor digiti minimi;
15 — processus styloideus ulnae; 16 — канал
для т. extensor digitorum et m. extensor indicis;
17 — m. extensor carpi ulnaris; 18 — m. flexor
carpi ulnaris; 19 — ulna; 20 — m. anconeus;
21 — olecranon; 22 — epicondylus medialis.

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут


две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor
pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фа­
ланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor
pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пяст­
ной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей
мышцы большого пальца. Сухожилия 8-й и 9-й мышц также пе­
рекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей за­
пястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия
длинного разгибателя большого пальца;
10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе пред­
плечья, частично относится к мышцам латерального фасциального
ложа, частично — к мышцам заднего.
Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими
глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверх­
ностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими
фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором
проходит сосудисто-нервный пучок.
Верхняя конечность, membrum superius 115

Топография сосудисто-нервных образований


Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья явля­
ются глубокая ветвь лучевого нерва, г. profundus n. radialis, и за­
дние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровож­
дающими венами и п. interosseus posterior, продолжение глубокой
ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее
ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние
межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной пере­
понки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В
нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя
через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не
уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении
при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том
числе задней межкостной артерии (рис. 3.32, 3.33).

Рис. 3.32. Глубокие сосуды и не­


рвы задней области правого пред­
плечья.
1 — п. cutaneus antebrachii posterior;
2 — п. cutaneus antebrachii lateralis;
3 — m. supinator; 4 — m. extensor
carpi radialis brevis; 5 — m. exten­
sor carpi radialis longus; 6 — fascia
antebrachii; 7 — кожа с подкожной
жировой клетчаткой; 8 — m. ab­
ductor pollicis longus; 9 — m. exten­
sor pollicis brevis; 10 — membrana
interossea; 11 — ramus superficialis
n. radialis; 12 — radius; 13 — a. in­
terossea anterior; 14 — m. extensor
pollicis longus (обрезан); 15 — n. in­
terosseus posterior; 16 — m. extensor
digitorum; 17 — rami musculares;
18 — a. interossea posterior; 19 —
m. extensor carpi ulnaris; 20 — ulna.
116 Глава 3

Рис. 3.33. Поперечные срезы правого


предплечья на уровне верхней, средней и
нижней трети.
1 — m. palmaris longus; 2 — п. medianus;
3 — a. ulnaris et w. ulnares; 4 — т. flexor
carpi ulnaris; 5 — n. ulnaris; 6 — m. flex­
or digitorum profundus; 7 — ulna; 8 — a.
interossea communis; 9 — ramus dorsalis
manus n. ulnaris; 10 — m. flexor digitorum
superficialis; 11 — m. pronator quadratus;
12 — m. extensor carpi ulnaris; 13 — a. et v.
interossea posterior; 14 — m. extensor polli-
cis longus; 15 — membrana interossea; 16 —
radius; 17 — m. flexor pollicis longus; 18 —
m. abductor pollicis longus; 19 — m. exten­
sor carpi radialis brevis; 20 — ramus superfi­
cialis n. radialis; 21 — a. et w. radiales; 22 —
m. flexor carpi radialis; 23 — m. supinator;
24 — m. extensor carpi radialis longus; 25 —
m. brachioradialis; 26 — m. pronator teres;
27 — пространство Пароны — Пирогова.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего


ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при
повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и
кисть свисает.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,


REGIO CARPALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой кос­
тей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).
У локтевого края пальпируется гороховидная кость, на 1 см
латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в
Верхняя конечность, membrum superius 117

область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На


передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris
longus (ориентир для п. medianus на границе с предплечьем) и т.
flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при отведении I паль­
ца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. На коже
определяются три поперечные складки запястья.
Границы. Передняя область запястья отграничена от предпле­
чья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного
отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделе­
на от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной
линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой
кости.
Проекции. У латерального края гороховидной кости проециру­
ется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выпол­
нить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального
(лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия т.
flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на
этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь
пальпируется ее пульсация.
Средняя поперечная складка запястья служит проекционной
линией лучезапястного сустава.
Слои
Собственная фасция в передней области запястья представлена
утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепле­
ние собственной фасции у латерального края гороховидной кости
образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором рас­
полагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — повер­
хностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. Под фасци­
ей с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris,
прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка)
и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пяс­
тной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное
синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится
на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum.
По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus,
переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апонев­
роз (рис. 3.34).
Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка
кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum muscu-
118 Глава 3

Рис. 3.34. Канал запястья (по Неттеру, с изменениями).


1 — radius; 2 — tendo m. palmaris longus; 3 — a. radialis; 4 — ramus palmaris
superficialis a. radialis; 5 — tendo m. flexor carpi radialis; 6 — n. medianus; 7
— tendo m. flexor pollicis longus; 8 — aponeurosis palmaris; 9 — tuberculum
ossis scaphoidei; 10 — tuberculum ossis trapezii; 11 — retinaculum musculorum
flexorum; 12 — hamulus ossis hamati; 13 — ramus palmaris profundus a. ulnaris;
14 — ramus profundus n. ulnaris; 15 — os pisiforme; 16 — tendines m. flexor
digitorum superficialis; 17 — tendines m. flexor digitorum profundus; 18 —
tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 — n. ulnaris; 20 — a. ulnaris; 21 — membrana
interossea; 22 — ulna.

lorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных воло­


кон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости,
os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к
гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hama-
tum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.
Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует
канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и
п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней
Верхняя конечность, membrum superius 119

стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная


часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок
и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занима­
ют сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V паль­
цев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis
longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится
п. medianus (см. рис. 3.34).

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,


REGIO CARPALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой
костей, сухожилия длинных мышц I пальца.
Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу
от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лу­
чевой кости.
Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости
проецируется г. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка
лучевой кости соответствует положение г. superficialis n. radialis.
Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой
находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловид­
ных отростков.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней
легко скапливается отечная жидкость.
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и об­
разует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.
Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образу­
ющихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum
фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам
запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибате­
лей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами
(рис. 3.35).
Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulna­
ris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой
кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
120 Глава 3

Рис. 3.35. Синовиальные влагали­


ща сухожилий мышц-разгибателей
запястья и пальцев (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1,5 — vag. tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis; 2 —
retinaculum mm. extensorum; 3 —
vag. tendinis m. extensoris carpi ul-
naris; 4 — vag. tendinis m. extenso­
ris digiti minimi; 6 — vag. tendinis
m. extensoris pollicis longi; 7 — vag.
tendinum mm. extensorum carpi ra-
dialium; 8 — vag. tendinum mm.
abductoris longi et extensoris pollicis
brevis; 9 — vag. tendinis m. extensoris
pollicis longi.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Сино­


виальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится
на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже
середины V пястной кости.
3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и т. extensor indicis,
заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основани­
ем, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине
пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше reti­
naculum mm. extensorum.
4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы,
находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina ten­
dinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом
в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых
разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm.
extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже
Верхняя конечность, membrum superius 121

предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum


mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше reti­
naculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они распо­
лагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест при­
крепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих
мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
6. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis на­
ходится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой
кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-
ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше
retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dor-
sale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой
и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут
ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый
межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales.

ЛУЧЕВАЯ СТОРОНА ЗАПЯСТЬЯ


При сильном отведении 1 пальца на лучевой стороне запястья
между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis bre­
vis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой образует­
ся треугольное углубление, «анатомическая табакерка» (рис. 3.36).
В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus
superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis,
тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпиро­
вать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.

ЛАДОНЬ, PALM A
Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения —
thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образо­
ваны мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная
ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладон­
ную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Име­
ются также две поперечные кожные складки — проксимальная и
дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых скла­
док видны 3 межпальцевые подушечки (рис. 3.37).
Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже
верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная —
межпальцевые складки.
122 Глава 3

Рис. 3.36. Нервы, артерии и вены левой


кисти (лучевая поверхность).
1 — a. digitalis palmaris propria; 2 — п. digitalis
proprius; 3 — m. adductor pollicis; 4 — nn. di-
gitales dorsales; 5 — tendo m. extensoris
pollicis brevis; 6 — tendo m. extensoris pollicis
longi; 7 -- a. radialis; 8 — ramus superficialis
n. radialis; 9 — v. cephalica; 10 — retinaculum
mm. extensorum; 11 — tendo in. extensoris
carpi radialis longi; 12 — ramus carpalis dorsalis
a. radialis; 13 — a. radialis; 14 — rete venosum
dorsale; 15 — m. interosseus dorsalis I; 16 —
a. metacarpalis dorsalis I.

Рис. 3.37. Кожные складки ладони —


внешние ориентиры.
1 — проксимальная поперечная склад­
ка; 2 — осевая линия; 3 —- дистальная
поперечная складка запястья; 4 — ли­
ния тенара; 5 — дистальная поперечная
складка.
Верхняя конечность, membrum superius 123

Проекции
В проксимальной трети складки thenar проецируется двигатель­
ная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца.
Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запрет­
ной (запретная зона Канавела).
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, верши­
ной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпаль­
цевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка
тенара, а медиальную — гипотенара.
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проеци­
руется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же
проецируется дистальиый конец общего синовиального влагалища
сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.
Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии,
проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а
дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.
На дисталъную поперечную складку ладони проецируются
проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-
сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.
Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным от­
верстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками
проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.
Слои
Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в
глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединитель­
нотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за
перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеис­
тое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных
процессов с поверхности в глубину.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы
вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной
клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосу­
ды небольшого калибра и поверхностные нервы.
Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы те­
нара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ла­
донным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму.
Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него впле­
таются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы (рис. 3.38).
124 Глава 3

Рис. 3.38. Поверхностные слои ла­


дони.
1 — a. digitalis propria; 2 — a. digitalis
communis; 3 — п. digitalis palmaris
proprius; 4 — aponeurosis palmaris;
5 — m. palmaris brevis; 6 — ramus
cutaneus palmaris n. ulnaris; 7 —
a. ulnaris; 8 — ramus cutaneus pal­
maris n. mediani; 9 — ramus n. cuta-
nei antebrachii lateralis.

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются


в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дис-
тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между про­
дольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три
промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями.
Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже
в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную
клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апонев­
роза собственные пальцевые артерии.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциаль-
ные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Ла­
теральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально
вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход
на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю
поверхность приводящей мышцы I пальца и вместе с ней прикреп­
ляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегород­
ка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области
Верхняя конечность, membrum superius 125

ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и


медиальное (рис. 3.39).
Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет
четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, лате­
ральная — вертикальной частью латеральной межмышечной пере­
городки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой,
задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные
мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной пе­
регородки.

Рис. 3.39. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони.


I—V — пястные кости. 1 — короткие мышцы тенара; 2 — tendo m. flexor pollicis
longus; 3 — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4
— fascia propria; 5 — подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 —
aponeurosis palmaris; 7 — a. et n. digitalis palmaris communis; 8 — tendines mm.
flexorisdigitorumsuperficialis;9—медиальнаямежмышечнаяперегородка;10—
короткие мышцы гипотенара; 11 — общее синовиальное влагалище сгиба­
телей пальцев; 12 — тыльная межкостная фасция; 13 — ладонная межкос­
тная фасция; 14 — tendines mm. flexoris digitorum profundus; 15 — подсу-
хожильное клетчаточное пространство; 16 — a. metacarpalis palmaris; 17 —
ладонная межкостная мышца; 18 — тыльная межкостная мышца; 19 —
m. lumbricalis; 20 — горизонтальная часть латеральной межмышечной пе­
регородки; 21 — клетчаточное пространство тенара; 22 — 1 тыльная меж­
костная мышца; 23 —m. adductor pollicis.
126 Глава 3

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с


запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия
мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожи­
лие длинного сгибателя большого пальца.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в сред­
нем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а
затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит
в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное
влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный
слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пи-
рогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно про­
должается до основания дистальной фаланги.
Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем
(локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis
tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец распо­
лагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше
retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV
пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона
общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и за­
канчивается у основания его дистальной фаланги (рис. 3.40).
В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лу­
чевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что мо­
жет быть причиной развития так называемой перекрестной, или
V-образной, флегмоны.
На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV паль­
цев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинают­
ся на уровне головок пястных костей под продольными пучками
ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными
отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных
фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих
пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим
влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиаль­
ной оболочкой.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на
два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным
апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечны­
ми перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.
В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее
поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus
Верхняя конечность, membrum superius 127

Рис. 3.40. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по


Неттеру, с изменениями).
1 — m. pronator quadratus; 2 — m. flexor carpi radialis, tendo; 3 — m. flex­
or pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 4 — retinaculum mm. flexorum;
5 — m. flexor digitorum profundus, tendines; 6 — m. flexor pollicis longus, tendo
et vagina synovialis; 7 — m. adductor pollicis; 8 — m. lumbricalis; 9 — vagina
synovialis II; 10 — vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 — m. flexor
digitorum superficialis, tendo; 12 — m. flexor digitorum profundus; 13 — mm.
lumbricales; 14 —vagina communis musculorum flexorum; 15, 16 — m. flexor
digitorum superficialis, tendines; 17 — vagina communis musculorum flexorum.

palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­


ной ветвью a. radialis (рис. 3.41).
От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа.
digitales palmares communes, которые делятся на собственные ла­
донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уров­
не комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный
слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих
пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них от­
деляются от п. medianus сразу по выходе его из запястного канала.
Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную
128 Глава 3

Рис. 3.41. Сосуды и нервы ле­


вой кисти.
1 — a. digitalis propria; 2 — a. di­
gitalis communis; 3 — п. digitalis
palmaris proprius п. ulnaris; 4 —
arcus palmaris superficialis; 5 —
n. digitalis palmaris communis
n. ulnaris; 6 — m. abductor digiti
minimi; 7 — m. flexor digiti min­
imi brevis; 8 — ramus palmaris
profundus a. ulnaris; 9 — ramus
palmaris profundus n. ulnaris; 10 —
ramus palmaris n. ulnaris; 11 —
a. ulnaris; 12 — vv. ulnares; 13 —
n. medianus; 14 — a. radialis; 15 —
ramus cutaneus palmaris n. medi-
ani; 16 — ramus palmaris superfi­
cialis a. radialis; 17 — retinaculum
mm. flexorum; 18 — m. abductor
pollicis brevis; 19 — m. flexor pol-
licis brevis; 20 — n. digitalis pal­
maris communis n. mediani; 21 —
m. adductor pollicis; 22 — m.
lumbricalis I; 23 — tendo m. fle-
xoris digitorum superficialis; 24 —
vagina tendinis.

перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уро­


вень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети
plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второ­
го и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные
ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые
выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и
иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. IV
общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в
медиальном отделе подапоневротического пространства и, разде­
лившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V
и локтевой поверхности IV пальцев (рис. 3.42). Если читать первые
буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладо­
ни, то их легко запомнить (UMRU).
Подапоневротическое пространство связано с подкожной жи­
ровой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ла-
Верхняя конечность, membrum superius 129

Рис. 3.42. Иннервация ко­


жи кисти (схема).
Красный цвет — п. radia-
lis; зеленый — п. medianus;
голубой — п. ulnaris; жел­
тый — п. cutaneus ante-
brachii medialis; розовый —
п. cutaneus antebrachii late­
ralis.

донных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного про­


странства.
В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале
сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ла­
донному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой
связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротичес-
кого пространства, как правило, нет.
Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограниче­
но сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — лате­
ральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади —
горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и
фасцией ладонных межкостных мышц.
Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной
сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от
сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобраз­
ные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобраз­
ные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и
прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному
растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы
сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную
фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру-
ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.
Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки
сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в
клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем.
Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные
130 Глава 3

между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухо-


жильное пространство от подапоневротического.
В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая
ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная
a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежу­
ток из «анатомической табакерки», и г. palmaris profundus a. ulnaris
(рис. 3.43). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии,
аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с об­
щими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных от­
верстиях.

Рис. 3.43. Глубокие артерии и нервы левой кисти.


1 — a. digitalis palmaris propria; 2 — п. digitalis palmaris proprius; 3 — a. digitalis
palmaris communis; 4 — tendines flexorum; 5 — in. lumbricalis; 6 — m. inter-
osseus palmaris; 7 — a. metacarpalis palmaris; 8 — m. opponens digiti minimi;
9 — m. abductor digiti minimi; 10 — ramus palmaris profundus a. ulnaris; 11 —
ramus palmaris profundus n. ulnaris; 12 — ramus palmaris superficialis n. ulnaris;
13 — n. ulnaris (ramus palmaris); 14 —a. ulnaris; 15 — m. flexor carpi ulnaris; 16 —
rete carpi palmare; 17 — m. pronator quadratus; 18 — a. radialis; 19 — tendo m.
flexoris carpi radialis; 20 — ramus palmaris superficialis a. radialis; 21 — retinacu­
lum mm. flexorum; 22 — m. abductor pollicis brevis; 23 — m. opponens pollicis;
24 — m. flexor pollicis brevis; 25 — m. adductor pollicis; 26 — arcus palmaris
profundus; 27 — a. princeps pollicis; 28 — m. interosseus dorsalis I.
Верхняя конечность, membrum superius 131

Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящая в подсухожильное про­


странство среднего ложа из медиального, иннервирует все меж­
костные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares
et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor
pollicis и глубокую головку т. flexor pollicis brevis.
Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается прок­
симально с запястным каналом и далее с пространством Пароны
— Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкож­
ной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares —
с подапоневротическим пространством.
Эти связи клетчатки могут служить путями распространения
гнойных процессов.
Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три
ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого меж­
пястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются
от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к III пальцу. Они
прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухо­
жильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах,
поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают
среднюю и дистальную.
Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе
thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубо­
кой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью,
медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латераль-
но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I
пястной кости (см. рис. 3.39).
В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно
и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, т.
abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая
1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них — корот­
кий сгибатель 1 пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между по­
верхностной и глубокой головками которой находится сухожилие
длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются
двигательной ветвью п. medianus, проходящей в ложе тенара через
латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей,
под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегород­
ки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor
pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было
отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви-
руется глубокой ветвью локтевого нерва.
132 Глава 3

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное


влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в
пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm.
flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в
проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает ла­
теральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти
в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца
и далее продолжается до основания дистальной фаланги.
A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом меж­
пястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т.
adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor
pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кис­
ти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и
по лучевой стороне II пальца.
Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной
перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ог­
раниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмы­
шечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis (см. рис. 3.39).
В латеральном направлении оно продолжается до синовиального
влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до
первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клет-
чаточным пространством, расположенным между задней поверх­
ностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью
первой тыльной межкостной мышцы.
Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе
hypothe/iar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией,
прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью,
латерально — медиальной межмышечной перегородкой (см. рис.
3.39). В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая
мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая
мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца,
m. flexor digiti minimi brevis.

ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS


Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо
пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании
пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей
пальцев.
Верхняя конечность, membrum superius 133

I пястная кость расположена под углом к остальным пястным


костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпяс-
тный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном
промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкост­
ной мышцы.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений со­
ответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пяс­
тных костей.
Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и саль­
ные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отеч­
ная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на
ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти
в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них
формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с
тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает г. superficialis
п. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 3.44).

Рис. 3.44. Поверхностные вены и


нервы тыльной поверхности левой
кисти.
I — nn. digitales dorsales; 2 — vv. in-
tercapitulares; 3 — v. cephalica; 4 —
ramus superficialis n. radialis; 5 —
v. basilica; 6 — ramus dorsalis n. ulna­
ris; 7 — arcus venosi digitales.
134 Глава 3

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от г. dorsalis


п. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,
направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III
пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от г. super-
ficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую-
щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.
Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена.
С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой —
со П. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыль­
ные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные,
так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.
Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо-
невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам мес­
том прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.
В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия раз­
гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных
костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendi-
nei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV)
возможно только совместно. Указательный палец и отчасти ми­
зинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их
собственных разгибателей (рис. 3.45).
Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены
ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки
находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной
межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. meta-
carpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это
независимый источник кровоснабжения I пальца", не получающего
ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого
уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глу­
бокой ладонной артериальной дуги.
От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый меж­
пястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у
основания пальца делится на аа. digitales dorsales.
Первый межпястный промежуток занимает хорошо выражен­
ная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная)
поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, рас­
положенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.
Клетчатка тыльного подапоневротического пространства прок­
симально сообщается с запястными каналами и через них — с
задним ложем предплечья.
Верхняя конечность, membrum superius 135

Рис. 3.45. Сосуды и нервы тыла левой


кисти.
1 — nn. digitales dorsales; 2 — аа. digi­
tals dorsales; 3 — a. radialis; 4 — аа.
metacarpales dorsales; 5 — tendo m.
extensoris pollicis longi; 6 — tendo m.
extensoris pollicis brevis; 7 — ramus
carpeus dorsalis a. radialis; 8 — ramus
superficialis n. radialis; 9 — tendo m. ex­
tensoris carpi radialis longi; 10 — tendo
m. extensoris carpi radialis brevis; 11 —
retinaculum mm. extensorum; 12 — ten-
dines m. extensoris digitorum communis;
13 — tendo m. extensoris indicis proprii;
14 — tendo m. extensoris carpi ulnaris;
15 — ramus dorsalis manus n. ulnaris.

ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,


FACIES PALMARES DIGITORUM
Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев
хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они
находятся ниже соответствующих суставов.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений
соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок
пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов опре­
деляется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже
выпуклостей головок фаланг.
Слои
Кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединитель­
нотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых
136 Глава 3

(ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (над­


костницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий
мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспале­
нии того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется
с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить
к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46).
В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть
ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из
ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III
и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от
срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев
иннервируют ветви локтевого нерва.
Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фа­
лангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые обра­
зованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми
на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-
говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы
сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками
и костью расположено только синовиальное влагалище, через ко-

Рис. 3.46. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями).


1 — тело ногтя; 2 — ногтевое ложе; 3 — eponychium; 4 — корень ног­
тя; 5 — ногтевой матрикс; 6 — membrana synovialis; 7 — phalanx media;
8 — tendo m. extensor digitorum; 9 — tendo m. flexor digitorum superficialis;
10 — vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 — vagina synovialis tendinis flexoris;
12 — tendo m. flexor digitorum profundus; 13 — lig. palmare; 14 — cartilago
articularis; 15 — retinacula cutis; 16 — phalanx distalis.
Верхняя конечность, membrum superius 137

Рис. 3.47. Поперечный срез пальца на


уровне II фаланги.
I — tendo m. extensoris digitorum; 2 — me-
sotendineum; 3 — tendo m. flexoris digi­
torum profundi; 4 — epitenon; 5 — vagina
synovialis tendinum digitorum; 6 — vagina
fibrosa digiti manus; 7 — peritendineum;
8 — a. digitalis palmaris propria; 9 — a. digi­
talis dorsalis.

торое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая


связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхност­
ного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к бо­
ковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это рас­
щепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к
основанию концевой (дистальной) фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изо­
лированные.
Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, при­
лежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внут­
реннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте пе­
рехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка,
mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие
от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых
суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время опера­
ции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,


FACIES DORSALES DIGITORUM
Слои
Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксималь­
ных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различ­
ной степени.
Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкож­
ной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят
тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales pro-
prii, являющиеся ветвями тыльных пястных.
138 Глава 3

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью при­


крепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к
основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяже­
нию над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия чер­
веобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные
фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ


Пункции суставов применяются с целью выяснения характе­
ра содержимого полости сустава, для эвакуации патологической
жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения
инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях,
иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции,
чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямо­
го раневого канала, через который инфекция могла бы попасть
в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через
предварительно анестезированный участок кожи на разгибатель-
ной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.
Пункция плечевого сустава. Пункцию производят в положении
больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить
спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клюво­
видный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной
ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят
под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и голо­
вкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наибо­
лее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через
толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от ак­
ромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельто­
видной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).
Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под
прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой лок­
тевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу
вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой кости и
локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над го­
ловкой лучевой кости (рис. 3.49 ).
Верхняя конечность, membrum superius 139

Рис. 3.48. Пункция плечевого сус- Рис. 3.49. Пункция локтевого сус­
тава (объяснение в тексте). тава (объяснение в тексте).

Операции при гнойных заболеваниях кисти


и пальцев
Панариции. Панариций - острое гнойное воспаление тканей
пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в ко­
тором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12
видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 —
паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 —

Рис. 3.50. Виды панарициев по В.К. Гостищеву (объяснение в тексте).


140 Глава 3

кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный


панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 —
суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация
диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой
фаланги; 12 — пандактилит.
Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хи­
рургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойно­
го отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и
отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибак­
териальных препаратов к гнойному очагу.
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока
гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного раз­
реза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги
(крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому сус­
таву во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соеди­
нительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все
ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает.
На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки),
который после ликвидации гнойного процесса заживает с образо­
ванием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что про­
ведение срединного разреза не может быть эффективным, так как
вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того,
разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.
Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу
переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкож­
ную клетчатку (рис. 3.52).

Рис. 3.51. Вскрытие подкожно- Рис. 3.52. Разрезы при подкожном


го панариция концевой фаланги панариции средней и основной фа-
клюшкообразным разрезом. ланг (по В.К. Гостищеву).
Верхняя конечность, membrum superius 141

Операции на тыльной поверхности дистальной


(ногтевой) фаланги
При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ног­
тевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксималь­
ном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении
гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Об­
разовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и
резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 3.53).
Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения
подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, создан­
ного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до
гнойного очага, либо трепанационной фрезой.
При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, про­
никшей под свободный край ногтя, производят клиновидное ис­
сечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и ок­
ружающий ее гнойник (рис. 3.54).

Рис. 3.53. Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика


(по В.К.Гостищеву).
1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика; 4 — вид
после операции.

Рис. 3.54. Операции при подногтевом панариции (по В.К.Гостищеву).


1,2 — трепанация ногтевой пластинки; 3, 4 — клиновидное иссечение дисталь­
ной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела.
142 Глава 3

Операции при гнойных тендовагинитах


Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального вла­
галища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдав-
ления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие.
Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального
влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагини­
тах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клет­
чатки производят на боковых поверхностях средней и основной
фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг (рис. 3.55).
Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные
влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы
не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки
и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных кана­
лов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия
сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой фун­
кции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте
проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ
на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят
дренажи кпереди от сухожилия. Попытка провести дренаж позади
сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и его
некрозу.
Тендовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами,
лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих про­
ведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соот-

Рис. 3.55. Разрезы при тендовагинитах (по В.К. Гостищеву).


1 — на 11 пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих — Фишману; на
IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 — вскрытие синовиаль­
ного влагалища; 3 — дренирование синовиального влагалища.
Верхняя конечность, membrum superius 143

ветствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся


разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья
для вскрытия пространства Пароны — Пирогова, где находятся
проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных
сумок.

Операции при флегмонах кисти


На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные за­
болевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); под­
кожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневроти­
ческая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмона гипотенара;
подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона
тыла кисти.
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциаль-
ного ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется
продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от про­
екции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвыше­
нием мышц V пальца (рис. 3.56).
В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную
межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.
Дренажные трубки в зависи­
мости от расположения флегмоны
вводят в подапоневротическую или
подсухожильную щель среднего
ложа через оба разреза. Кисть и
пальцы фиксируют на шине в по­
лусогнутом положении.
Вскрытие подфасциалыюй флегмо­
ны ложа тенара. Разрез всех слоев дли­
ной 4—5 см производят параллельно
и кнаружи от проекции сухожилия
длинного сгибателя I пальца. Дре­
нирование глубокой клетчаточной
щели между мышцей, приводящей _ „ „, „
г' ч Рис. 3.56. Разрезы
F для вскрытия
большой палец, и первой тыльной -л.
„ „ подапоневротической флегмо-
межкостной мышцей осуществляют н ы ( п о в к Г о с т и ш е в у )
разрезом от I ко II пальцу по первой { _ п р о е к ц и я среднего фасци-
межпальцевой складке. ального ложа ладони; 2 - разре­
зы по Войно-Ясенецкому—Пику.
144 Глава 3

Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кис­


ти вскрывают разрезом через центр флюктуации.
Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы
производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляет­
ся собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
Верхняя конечность, membrum superius 145

ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 3 «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»


Выберите один правильный ответ
3.01. Верхней стороной ключично-грудного треугольника передней стен­
ки подмышечной ямки является:
1. Верхний край большой грудной мышцы
2. Нижний край ключицы
3. Верхний край малой грудной мышцы
4. Нижний край малой грудной мышцы
3.02. Нижней стороной ключично-грудного треугольника передней стенки
подмышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край малой грудной мышцы
3. Нижний край малой грудной мышцы
4. Нижний край большой грудной мышцы
3.03. Верхней стороной подгрудного треугольника передней стенки под­
мышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
3. Нижний край большой грудной мышцы
4. Верхний край малой грудной мышцы
5. Нижний край малой грудной мышцы
3.04. Нижней стороной подгрудного треугольника передней стенки под­
мышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
3. Нижний край большой грудной мышцы
4. Верхний край малой грудной мышцы
5. Нижний край малой грудной мышцы
Выберите все правильные ответы
3.05. Сторонами грудного треугольника передней стенки подмышечной
ямки являются:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край малой грудной мышцы
3. Нижний край малой грудной мышцы
4. Верхний край большой грудной мышцы
5. Нижний край большой грудной мышцы
3.06. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят
ветви:
1. A. thoracica superior
2. A. subscapularis
3. A. circumflexa scapulae
4. A. thoracoacromialis
5. A. thoracodorsalis
146 Глава 3

Выберите один правильный ответ


3.07. Задней стенкой субпекторального пространства является:
1. Fascia thoracica
2. Fascia pectoralis
3. Fascia clavipectoralis
4. Fascia superficialis
3.08. В подключичной области элементы подмышечного сосудисто-не­
рвного пучка расположены в направлении спереди назад в следующем
порядке:
1. Вена, плечевое сплетение, артерия
2. Плечевое сплетение, артерия, вена
3. Вена, артерия, плечевое сплетение
4. Плечевое сплетение, вена, артерия
3.09. В подключичной области элементы подмышечного сосудисто-не­
рвного пучка расположены в направлении снутри кнаружи в следующем
порядке:
1. Вена, плечевое сплетение, артерия
2. Вена, артерия, плечевое сплетение
3. Плечевое сплетение, артерия, вена
4. Плечевое сплетение, вена, артерия
3.10. Верхний край трёхстороннего отверстия со стороны лопатки состав­
ляет:
1. М. teres major
2. М. teres minor
3. М. infraspinatus
4. М. deltoideus
5. М. latissimus dorsi
3.11. В tr. clavipectorale плечевое сплетение по отношению к подмышеч­
ной артерии располагается:
1. Латерально и кзади
2. Латерально
3. Спереди
4. Кзади
5. Медиально
3.12. Передней стенкой подмышечной ямки является:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца
спины
Верхняя конечность, membrum superius 147

3.13. Задней стенкой подмышечной ямки является:


1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.14. Медиальной стенкой подмышечной ямки являются:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.15. Латеральной стенкой подмышечной ямки являются:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.16. Главный отличительный признак срединного нерва в подмышечной
ямке:
1. Расположение латеральнее локтевого нерва
2. Расположение на передней поверхности подмышечной артерии
3. Формирование путём слияния двух корешков
3.17. В подмышечной ямке на уровне грудного треугольника пучки пле­
чевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Сверху и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Медиально, латерально и спереди
4. Со всех сторон
5. Сверху и сзади
3.18. В подмышечной ямке на уровне подгрудного треугольника нервы пле­
чевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Сверху и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Медиально, латерально и спереди
4. Со всех сторон
5. Сверху и сзади
148 Глава 3

3.19. Подмышечная вена по отношению к артерии на протяжении подмы­


шечной области:
1. Вена лежит кпереди и медиально
2. Вена лежит кпереди и латерально
3. Вена лежит кпереди
4. Вена лежит кзади
5. Вена лежит кзади и медиально
3.20. A. suprascapular^ — одна из основных артерий, участвующих в образова­
нии коллатерального круга кровообращения надплечья, она является ветвью:
1. A. transversa colli
2. Truncus costocervicalis
3. A. thoracodorsalis
4. A. cervicalis ascendens
5. Truncus thyrocervicalis
3.21. Компенсация нарушенного кровотока по подмышечной артерии
лучше при её окклюзии:
1. На уровне нижнего края большой грудной мышцы
2. На уровне нижнего края малой грудной мышцы
3. Ниже уровня отхождения a.subscapularis
4. Несколько выше уровня отхождения a.subscapularis
5. На любом уровне
3.22. В подгрудном треугольнике подмышечной области латерально от
подмышечной артерии располагается нерв:
1. N. cutaneus brachii medialis
2. N. cutaneus antebrachii medialis
3. N. ulnaris
4. N. medianus
5. N. radialis
6. N. musculocutaneus
Выберите все правильные ответы
3.23. В подгрудном треугольнике подмышечной области медиально от
подмышечной артерии располагаются:
1. N. cutaneus brachii medialis
2. N. cutaneus antebrachii medialis
3. N. ulnaris
4. N. medianus
5. N. radialis
6. N. musculocutaneus
3.24. В подгрудном треугольнике подмышечной области сзади от подмы­
шечной артерии располагаются:
1. N. axillaris
2. N. cutaneus antebrachii medialis
Верхняя конечность, membrum superius 149

3. N. ulnaris
4. N. medianus
5. N. radialis
6. N. musculocutaneus
3.25. В грудном треугольнике подмышечной области медиально от подмы­
шечной артерии располагаются:
1. Подмышечная вена с притоками
2. Локтевой нерв
3. Срединный нерв
4. Медиальный пучок плечевого сплетения
5. Кожно-мышечный нерв
Выберите один правильный ответ
3.26. Подмышечная клетчатка сообщается с клетчаткой поддельтовидного
пространства по ходу:
1. Срединного нерва
2. Лучевого нерва
3. Подмышечного нерва
4. Подлопаточной артерии
5. Подмышечной артерии
3.27. Разрез по заднему краю дельтовидной мышцы для вскрытия флег­
моны поддельтовидного пространства осложнился нарушением функции
отведения руки в плечевом суставе. Это явилось следствием пересечения
в ходе операции:
1. Лучевого нерва
2. Подмышечного нерва
3. Подключичного нерва
4. Надлопаточного нерва
3.28. Через четырёхстороннее отверстие подмышечной ямки проходят
анатомические образования:
1. N. axillaris et a. circumflexa scapulae
2. A. circumflexa scapulae
3. A. circumflexa humeri anterior
4. N. axillaris et a. circumflexa humeri posterior
5. N. musculocutaneus et a. circumflexa humeri posterior
3.29. Через трёхстороннее отверстие на задней стенке подмышечной ямки
проходит:
1. A. circumflexa scapulae
2. A. circumflexa humeri anterior
3. A. circumflexa humeri posterior
4. A. subscapularis
150 Глава 3

3.30. Клетчатка подмышечной ямки сообщается с клетчаткой заднего фас-


циального ложа плеча по ходу:
1. Длинной головки трёхглавой мышцы плеча
2. Клювовидно-плечевой мышцы
3. Лучевого нерва
Выберите все правильные ответы
3.31. Из медиального пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.32. Из латерального пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.33. Из заднего пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.34. При окклюзии подмышечной артерии на участке между отхождением
грудоакромиальнои и подлопаточной артерий восстановление кровотока в
верхней конечности:
1. Происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети
2. Происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети
3. Не происходит
3.35. В области плеча располагаются два фасциальных ложа:
1. Заднее
2. Латеральное
Верхняя конечность, membrum superius 151

3. Медиальное
4. Переднее
3.36. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются мышцы:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Круглый пронатор
5. Плечевая мышца
3.37. В средней трети заднего фасциального ложа плеча располагаются:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Срединный нерв
4. Плечевая артерия
5. Лучевой нерв
6. Глубокая артерия плеча
3.38. Через расщепление собственной фасции плеча (канал Пирогова)
проходят:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. N. cutaneus antebrachii medialis
4. A. brachialis
5. V. brachialis
6. V. basilica
7. V. cephalica
Выберите один правильный ответ
3.39. Пульсацию плечевой артерии в передней области плеча можно оп­
ределить:
1. По латеральной борозде плеча
2. У наружного края двуглавой мышцы плеча
3. У внутреннего края дельтовидной мышцы
4. На середине медиальной борозды плеча
5. В этой области пульсацию артерии нельзя пальпировать
3.40. Лучшие возможности для компенсации кровотока за счёт коллатера-
лей существуют при окклюзии плечевой артерии:
1. Выше отхождения глубокой артерии плеча
2. Ниже отхождения глубокой артерии плеча
3. Возможности от уровня не зависят
3.41. При окклюзии подмышечной артерии на участке между отхожде-
нием грудоакромиальной артерии и артериями, огибающими плечевую
кость, восстановление кровотока в верхней конечности:
1. Происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети
2. Происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети
3. Не происходит
152 Глава 3

3.42. При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки гема­


тома формируется в результате повреждения:
1. Плечевой артерии
2. Глубокой артерии плеча
3. Задней артерии, огибающей плечевую кость
4. Артерии, питающей плечевую кость
3.43. При переломе хирургической шейки плеча может быть поврежден:
1. N. axillaris
2. N. medianus
3. N. musculocutaneus
4. N. radialis
5. N. ulnaris
3.44. При переломе плечевой кости в средней трети может быть поврежден:
1. N. musculocutaneus
2. N. medianus
3. N. ulnaris
4. N. axillaris
5. N. radialis
Выберите все правильные ответы
3.45. Плечемышечный канал:
1. Располагается между трёхглавой мышцей плеча и спиральной бороз­
дой плечевой кости
2. Располагается между плечевой мышцей и спиральной бороздой пле­
чевой кости
3. Сообщает подмышечную ямку с задней локтевой областью
4. Сообщает подмышечную ямку с передней локтевой областью
3.46. В плечемышечном канале проходят:
1. Плечевая артерия
2. Глубокая артерия плеча
3. Локтевой нерв
4. Лучевой нерв
5. Срединный нерв
Выберите один правильный ответ
3.47. Проекционная линия плечевой артерии соответствует:
1. Sulcus bicipitalis medialis
2. Sulcus bicipitalis lateralis
3. V. basilica
4. V. cephalica
5. Nervus musculocutaneus
3.48. Срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети
плеча располагается:
1. Спереди
2. Сзади
Верхняя конечность, membrum superius 153

3. Латерально
4. Медиально
5. Сзади и латерально
3.49. Срединный нерв в локтевой области проецируется:
1. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы
2. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы
3. На 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка плеча
4. На середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой
кости и медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы
5. На 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка плеча
3.50. При измерении артериального давления учитывают проекционное
расположение плечевой артерии. При этом капсулу фонендоскопа в лок­
тевой ямке следует располагать:
1. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
2. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
3. На сухожилии двуглавой мышцы плеча
4. У медиального надмыщелка плечевой кости
3.51. В локтевой ямке срединный нерв располагается по отношению к
плечевой артерии:
1. Латерально
2. Медиально
3. Сзади
4. Спереди
3.52. В образовании коллатеральной сети области локтевого сустава
участвуют несколько артерий. Из них с передней ветвью локтевой воз­
вратной артерии анастомозирует:
1. Задняя ветвь локтевой возвратной артерии
2. Лучевая коллатеральная артерия
3. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
4. Нижняя локтевая коллатеральная артерия
5. Лучевая возвратная артерия
3.53. Локтевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
3.54. Лучевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
154 Глава 3

3.55. Лучевой нерв в передней латеральной борозде локтевой ямки делит­


ся на ветви:
1. Переднюю и латеральную
2. Переднюю и медиальную
3. Поверхностную и глубокую
4. Переднюю и заднюю
5. Заднюю и латеральную
3.56. Срединный нерв в верхней трети предплечья располагается:
1. Между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев
2. Между головками круглого пронатора
3. Между лучевым сгибателем запястья и поверхностным
сгибателем пальцев
4. Между плечелучевой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев
5. Между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья
3.57. N. cutaneus antebrachii lateralis, иннервирующий кожу латеральной
поверхности предплечья, отходит от:
1. Заднего пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Лучевого нерва
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
3.58. N. cutaneus antebrachii medialis, иннервирующий кожу переднемеди-
альной поверхности предплечья, отходит от:
1. Заднего пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Медиального пучка плечевого сплетения
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
3.59. Собственная фасция на предплечье формирует 3 фасциальных ложа:
1. Заднее, латеральное, медиальное
2. Переднее, заднее, медиальное
3. Переднее, латеральное, медиальное
4. Переднее, заднее, латеральное
3.60. В средней трети переднего отдела предплечья выделяют слои мышц:
1. 1
2. 2
3. 3
4.4
5. 5
3.61. По отношению к лучевой артерии поверхностная ветвь лучевого не­
рва в верхней и средней третях предплечья располагается:
1. Спереди
2. Сзади
3. Снаружи
Верхняя конечность, membrum superius 155

4. Снутри
5. Положение непостоянно
Выберите все правильные ответы
3.62. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено спереди:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
3.63. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено сзади:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
Выберите один правильный ответ
3.64. На передней поверхности нижней трети предплечья за сухожилие
можно ошибочно принять:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. Ramus superflcialis nervi radialis
4. Ramus profundus nervi radialis
5. N. interosseus
3.65. В передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает лок­
тевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.66. В передней области предплечья поверхностная ветвь лучевого нерва
не сопровождает лучевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.67. Проекционная линия лучевой артерии проходит от:
1. Медиального надмышелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
2. Середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отрос­
тка лучевой кости
3. Латерального надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой
кости
4. Середины локтевого сгиба к медиальному краю гороховидной кости
5. Латерального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
156 Глава 3

3.68. Проекционная линия локтевой артерии проходит от:


1. Медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
2. Середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отрос­
тка лучевой кости
3. Латерального надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой
кости
4. Середины локтевого сгиба к латеральному краю гороховидной кости
5. Латерального надмыщелка плеча к медиальному краю гороховидной
кости
3.69. В канале запястья проходят сухожилия:
1. 1
2. 3
3.6
4.9
5. 8
3.70. Нарушение функции мышц, разгибающих пальцы и кисть, является
результатом повреждения:
1. Поверхностной ветви лучевого нерва
2. Срединного нерва
3. Переднего межкостного нерва
4. Глубокой ветви лучевого нерва
5. Локтевого нерва
3.71. На ладони выделяют фасциальные ложа:
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
3.72. При повреждении ramus superficialis n. radialis будет нарушена двига­
тельная функция:
1. I пальца
2. I и II пальцев
3. 1, II, III пальцев
4. Всех пальцев
5. Не будет нарушена
3.73. Поверхностная ладонная дуга — это анастомоз:
1. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
2. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
3. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
4. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3.74. Глубокая ладонная дуга — это анастомоз:
1. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
2. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
Верхняя конечность, membrum superius 157

3. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии


4. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3.75. Поверхностная ладонная дуга расположена:
1. Между кожей и ладонным апоневрозом
2. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сги­
бателя пальцев
3. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
4. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными
межкостными мышцами
3.76. Глубокая ладонная дуга расположена:
1. Между кожей и ладонным апоневрозом
2. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сги­
бателя пальцев
3. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
4. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными
межкостными мышцами
3.77. Дистальная граница влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев
расположена:
1. На уровне основания дистальной фаланги пальцев
2. На уровне середины средних фаланг пальцев
3. У дистального конца ногтевых фаланг пальцев
4. На уровне головок пястных костей
5. На середине проксимальной фаланги
3.78. Проксимальная граница влагалищ сухожилий сгибателей II-IV паль­
цев определяется на уровне:
1. Основания проксимальных фаланг
2. Головки пястных костей
3. Середины пястных костей
4. Основания пястных костей
3.79. Проксимальная граница влагалища длинного сгибателя большого паль­
ца и общего влагалища сухожилий сгибателей определяется чаще всего:
1. В запястном канале
2. По линии лучезапястного сустава
3. На 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой
кости
Выберите все правильные ответы
3.80. Для топографии локтевой артерии истинны два утверждения:
1. Проекционная линия артерии — между серединой локтевой ямки и
латеральным краем гороховидной кости
2. Проекционная линия артерии — между медиальным надмыщелком
плечевой кости и гороховидной костью
3. Локтевая артерия располагается латеральнее локтевого нерва
4. Локтевая артерия располагается медиальнее локтевого нерва
158 Глава 3

Ответы к тестам главы 3 «Верхняя конечность»


3.01 - 2; 3.02 - 2; 3.03 - 5; 3.04 - 3; 3.05 - 2, 3; 3.06 - 1 , 4 ; 3.07 - 3; 3.08 - 3
3.09 - 2; 3.10 - 2; 3.11 - 1; 3.12 - 1; 3.13 - 5; 3.14 - 2; 3.15 - 4; 3.16 - 3
3.17 - 2; 3.18 - 4; 3.19 - 1; 3.20 - 5; 3.21 - 4; 3.22 - 6; 3.23 - 1, 2, 3
3.24 - 1, 5; 3.25 - 1, 4; 3.26 - 3; 3.27 - 2; 3.28 - 4; 3.29 - 1; 3.30 - 3
3.31 - 5, 6, 8; 3.32 - 3, 7; 3.33 - 2, 4; 3.34 - 1, 2; 3.35 - 1, 4; 3.36 - 1, 3, 5
3.37 - 2, 5, 6; 3.38 - 3, 6; 3.39 - 4; 3.40 - 2; 3.41 - 2; 3.42 - 3; 3.43 - 1
3.44 - 5; 3.45 - 1 , 4 ; 3.46 - 2, 4; 3.47 - 1; 3.48 - 3; 3.49 - 4; 3.50 - 2
3.51 - 2; 3.52 - 4; 3.53 - 2; 3.54 - 3; 3.55 - 3; 3.56 - 2; 3.57 - 4; 3.58 - 3
3.59 - 4; 3.60 - 4; 3.61 - 4; 3.62 - 1, 3; 3.63 - 2, 4; 3.64 - 1; 3.65 - 1
3.66 - 3; 3.67 - 2; 3.68 - 4; 3.69 - 4; 3.70 - 4; 3.71 - 3; 3.72 - 5; 3.73 - 3
3.74 - 1; 3.75 - 2; 3.76 - 4; 3.77 - 1; 3.78 - 2; 3.79 - 3; 3.80 - 1, 3.
Глава 4
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM INFERIUS

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,


REGIO FEMORIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя вер­
хняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-
щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.
Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior
superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латераль­
ная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмы­
щелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза
к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия,
проведенная на 6 см выше надколенника.
Проекции. Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale [Poup-
art]*, проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior su­
perior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, про­
ецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к
медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном
суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1).
Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный
нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра —
по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.
В передней области бедра выделяют важные в практическом
отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник,
бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

* Ее описали также Везалий (Vesalius) и Фаллопий (Fallopi), но чаще ее называют


пупартовой.
160 Глава 4

Бедренный треугольник, trigonum


femorale
Бедренный треугольник, скарповский, или,
правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ог­
раничен с латеральной стороны портняжной
мышцей, m. sartorius, с медиальной — длин­
ной приводящей мышцей, т. adductor longus;
его вершина образована пересечением этих
мышц, а основание — паховой связкой. Вы­
сота бедренного треугольника — 15—20 см.
Слои
Кожа в области бедренного треугольника
тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся крове­
носные сосуды, лимфатические сосуды и узлы
и кожные нервы. Поверхностные артерии
(исключение из правила; большинство арте­
рий, имеющих название, располагаются под
Рис. 4.1. Проекцион- собственной фасцией) выходят из-под собс-
ная линия бедренной твенной фасции через fascia cribrosa в области
артерии по Кену. подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4.2).
Поверхностная надчревная артерия, a. epi-
gastrica superficialis, идет в подкожной клет­
чатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в под­
кожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к
пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. cir-
cumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к вер­
хней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.
Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa
superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен
(эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-ка-
вальных анастомозов).
Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается
от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где пе­
регибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциаль-
ную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую подкож­
ную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около
Нижняя конечность, membrum inferius 161

Рис. 4.2. Поверхностные слои бед­


ренного треугольника.
I — vasa circumflexa ilium superficialia;
2,4 — vasa epigastrica superficialia; 3 —
n. cutaneus femoris lateralis; 5 — n. ilio-
inguinalis; 6 — hiatus saphenus et margo
falciformis; 7 — a. femoralis; 8 — v. fe-
moralis; 9 — vasa pudenda externa; 10 —
v. saphena magna; 11 — nn. cutanei
femoris anteriores.

подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром


для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным
кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхност­
ные артерии.
Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннерви-
рующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, г. femora­
lis п. genitofemoralis.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клет­
чатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris
lateralis.
Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus n. obturatorii, до­
ходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Иногда в области коленного сустава могут возникать боли,
не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздра­
жением запирательного нерва в полости малого таза при вос­
палительных процессах матки или ее придатков, так как нерв
располагается рядом с ними.
162 Глава 4

В подкожной клетчатке бедренного треугольника располага­


ются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов
(рис. 4.3). По проекции бедренной артерии расположены нижние
поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales
superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней
конечности. По проекционной линии паховой связки располо­
жены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхне-
латеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales
superomediales et superolaterales.
В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пуп­
ка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника
промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов
круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.
Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бед­
ренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим
вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лим­
фа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг
a. iliaca externa в полости таза.
Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой,
сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она

Рис. 4.3. Лимфатические узлы в об­


ласти бедренного треугольника.
1 — nodi inguinales superficiales supero­
mediales et superolaterales; 2 — hiatus
saphenus; 3 — v. saphena magna; 4 —
nodi inguinales superficiales inferiores.
Нижняя конечность, membrum inferius K,:I

окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она


особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцоный
тракт, tractus iliotibialis.
Fascia lata образует изолированные футляры для мышц повер­
хностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm.
sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. Она
отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и
заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior,
которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой ли­
нии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство
бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris
anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compar­
timentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и меди­
альное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся
приводящие мышцы бедра (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети.


1 — septum intermusculare laterale; 2 — mm. vastus lateralis, medialis, in-
termedius; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — m. rectus femoris; 5 — os femur;
6 — septum intermusculare mediale; 7 — m. sartorius; 8 — a. et v. femorales; 9 —
v. saphena magna; 10 — a. et. vv. profundae femoris; 11 — m. gracilis; 12 —
m. adductor longus; 13 — m. adductor magnus; 14 — septum intermusculare
posterior; 15 — m. semimembranosus; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. bi­
ceps femoris (caput longum); 18 — n. ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus;
20 — fascia lata.
164 Глава 4

Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в пе­


реднем фасциальном ложе.
В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная
и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 4.5).
Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и
отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребен-
чатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к под-
вздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.
Стенками мышечной лакуны являются: спереди — паховая связ­
ка, сзади — гребень лобковой кости, медиально — arcus iliopectineus.
Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выхо­
дят m. iliopsoas и бедренный нерв, п. femoralis (ветвь поясничного
сплетения).
Стенками сосудистой лакуны являются: спереди — паховая связ­
ка, сзади — гребень лобковой кости, латерально — сухожильная
дуга, медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig.
lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные ар­
терия и вена (вена располагается медиально, а артерия — латераль­
но), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для вре­
менной остановки кровотечения при ее повреждении.

Рис. 4.5. Мышечная и сосу­


дистая лакуны бедра.
1 — lig. inguinale; 2 — arcus
iliopectineus; 3—m. iliopsoas; 4—
n. femoralis; 5 — a. femoralis;
6 — v. femoralis; 7 —- anulus
femoralis; 8 — m. pectineus.
Нижняя конечность, membrum inferius 165

Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное коль­


цо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного
канала.
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутрен­
него края портняжной мышцы разделяется на две пластинки.
Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная
в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной
части и имеет здесь название «решетчатая фасция», fascia cribrosa
[Hesselbach]. Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней
трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель,
hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфас-
циальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2).
В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo
falciformis [Burn]* и его верхний и нижний рога, cornua superius et
inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через
него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отвер­
стием бедренного канала.
Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius
позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-
поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea
глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где
вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно
бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребен-
чатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas,
прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus, начи­
нающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому
вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца
бедра и наружная запирательная мышца.
Сосудисто-нервные образования бедренного
треугольника
Бедренные сосуды, a. et v. femoralis (рис. 4.6), входят в бедрен­
ный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины пахо­
вой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного
треугольника до его вершины.
Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагали­
щем, переходящим на их ветви.
Его же в виде связки описал Хей (Неу).
166 Глава 4

Рис. 4.6. Передняя поверхность бед­


ра. Бедренный треугольник.
1 — spina iliaca anterior superior; 2 —
m. iliopsoas; 3 — n. femoralis; 4 —
m. tensor fasciae latae; 5 — m. sarto-
rius; 6, 9 — m. vastus medialis; 7 —
m. rectus femoris; 8 — m. adductor
magnus; 10 — n. saphenus et a. descen-
dens genus; 11 — a. femoralis; 12 —
v. femoralis; 13 — m. adductor longus;
14 — m. gracilis.

A. femoralis является непосредственным продолжением наруж­


ной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8—12 мм. На
уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным
краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены.
Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica
superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae
superficialis et profundus.
V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой фас­
цией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены по­
верхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается
на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треуголь­
ника вена скрывается за артерией.
Нижняя конечность, membrum inferius 167

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, — главная сосудис­


тая коллатераль бедра — иногда по диаметру равна бедренной. Она
отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задне-
внутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии
1—6 см от паховой связки. Одноименная вена всегда находится
кнутри от глубокой артерии бедра (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Сосуды и нервы бедренного треугольника (по Неттеру, с изме­


нениями).
1 — a. circumflexa ilium profunda; 2 — п. cutaneus femoris lateralis; 3 — m. sar-
torius; 4 — m. tensor fasciae latae; 5 — m. iliopsoas; 6 — rr. ascendens et transver­
sa a. circumflexae femoris lateralis; 7 — m. rectus femoris; 8 — n. femoralis; 9 —
ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 10 — aa. perforantes; 11 —
m. adductor longus; 12 — m. adductor magnus; 13 — m. adductor brevis; 14 —
a. circumflexa femoris lateralis; 15 — a. circumflexa femoris medialis; 16 —
rr. anterior et posterior n. obturatorii; 17 — m. adductor longus; 18 — symphysis
pubica; 19 — m. pectineus; 20 — a., v. femoralis; 21 — lig. inguinale; 22 —
a., v. iliaca externa.
168 Глава 4

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубо­


кая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треу­
гольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor
longus, — на 3,0—3,5 см.
Две главные ветви глубокой артерии бедра — медиальная арте­
рия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и
латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa
femoris lateralis, отходят от нее в самом начале, у места отхождения
глубокой артерии от бедренной. (Иногда эти артерии или их ветви
отходят и от самой бедренной артерии.)
A. circumflexa femoris medialis идет кнутри позади бедренных со­
судов в поперечном направлении. У внутреннего края подвздош-
но-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую
ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis продолжается в
поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus является про­
должением a. circumflexae femoris medialis. Проникая в щель между
гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на
восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется
в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и
анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь по­
является в задней области бедра в промежутке между наружной
запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с
ветвями запирательной и перфорирующих артерий.
A. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубо­
кой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедренной
артерии и делится на восходящую и нисходящую ветви.
Восходящая ветвь, г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis,
сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем
направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви
анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в обра­
зовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого
вертела (rete trochanterica).
Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis,
направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus
intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава,
анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный
источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной
артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра.
Бедренный нерв, п. femoralis (см. рис. 4.7), выходит из мышеч­
ной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосу-
Нижняя конечность, membrum inferius 169

дов. Бедренные сосуды и нерв разделены здесь фасцией подвздош-


но-поясничной мышцы. N. femoralis почти сразу распадается на
множество ветвей. Глубокие иннервируют головки четырехглавой
мышцы и гребенчатую мышцу. Поверхностные ветви, rr. cutanei
anteriores, прободают широкую фасцию через футляр портняжной
мышцы и идут к коже.
Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная
ветвь бедренного нерва — п. saphenus.
Связь клетчатки бедренного треугольника
с соседними областями:
1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов
через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза;
2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отвер­
стия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связа­
на с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;
3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, —
с ягодичной областью;
4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, —
с ложем приводящих мышц;
5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом;
6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, аа.
perforantes, — с задним фасциальным ложем бедра.
Бедренный канал, canalis femoralis
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким
листками широкой фасции. Он имеет два отверстия — глубокое и
поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала
проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное
отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus,
проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал че­
рез глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно
располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и
имеет четыре края.
Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребен­
чатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располага­
ющаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально —
лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в
углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С лате­
ральной стороны оно ограничено бедренной веной.
170 Глава 4

Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней


поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией,
имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В преде­
лах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел
Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом (отверстием) является подкожная щель,
hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции.
Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка образована поверхностным листком широкой
фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели —
cornu superius.
Латеральная — медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя — глубоким листком широкой фасции, который назы­
вают также fascia iliopectinea.
Медиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокий
листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога
hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Бедренная грыжа
Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж
живота — бедренная.

Рис. 4.8. Бедренный канал и


бедренная грыжа.
1 — m. iliacus; 2 — т. psoas major;
3 — spina iliaca anterior superior;
4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-
pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 —
margo falciformis et cornu superior;
8 — a., v. femoralis; 9 — os pubis;
10 — saccus herniae (грыжевой
мешок); 11 — v. saphena magna.

12
Нижняя конечность, membrum inferius 171

Грыжей живота, hernia abdominalis, называется выхождение из


брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь
образовавшееся в стенке живота отверстие при сохранении целос­
тности париетальной брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и
грыжевое содержимое (рис. 4.9).
Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки жи­
вота, через которое внутренние органы полости живота выходят
в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются
участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мы­
шечных слоев.
Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталки­
ваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом
мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть
грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.
Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тон­
кой кишки и другие органы.
Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные,
hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales

Рис. 4.9. Наружная грыжа (схема).


1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная брюши­
на; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 —
собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыже­
вой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка
грыжевого мешка.
172 Глава 4

internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри


брюшинной полости.
К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстно-то-
щекишечного кармана, hernia recessus duodenojejunalis; грыжа саль­
никовой сумки, hernia bursae omentalis; ретроцекальная грыжа, hernia
retrocaecalis, и др., а также различные виды диафрагмальных грыж.
Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних.
В зависимости от анатомической локализации различают паховые
грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии
живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По эти­
ологическому признаку различают врожденные, приобретенные,
послеоперационные и другие.
Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление
грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие
этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают веноз­
ный стаз и отек. Развиваются явления кишечной непроходимости,
наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемлен­
ных внутренностей.
Принципы операций при грыжах передней стенки живота состо­
ят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укрепле­
нии «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи. Укреп­
ление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — мышц
и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.
Бедренная грыжа — выхождение внутренностей живота через
бедренный канал. При повышении внутрибрюшинного давления
чаще всего петля тонкой кишки начинает выдавливать впереди
себя париетальную брюшину, а та, в свою очередь, — участок по­
перечной фасции (septum femorale) в области бедренного кольца,
anulus femoralis. Бедренное кольцо в этом случае служит грыже­
выми воротами, а участок грыжевого мешка у кольца — шейкой.
Anulus femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому яв­
ляется одним из «слабых мест» стенки полости живота. Пройдя
через кольцо, грыжевой мешок и его содержимое оказываются в
пределах бедренного канала и выходят в подкожную клетчатку че­
рез поверхностное бедренное кольцо — hiatus saphenus.
Запирательный канал, canalis obturatorius
Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лоб­
ковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее кра­
ям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие
Нижняя конечность, membrum inferius 173

запирательного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от пахо­


вой связки и на 2,0—2,5 см кнаружи от лобкового бугорка.
Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное
клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запи­
рательного канала располагается у верхнего края наружной запи-
рательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую
приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина
запирательного канала — 2—3 см, в нем проходят одноименные
сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомозирует с медиаль­
ной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной
артерией.
Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют
приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверх­
ности бедра.
Передняя борозда бедра
Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю
борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную в средней его
трети между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris.
Широкая фасция образует для поверхностно расположенных
мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция от­
дает к бедренной кости внутреннюю межмышечную перегородку,
septum intermusculare femoris mediale, покрывающую переднюю по­
верхность приводящих мышц и отделяющую переднее ложе бедра
от медиального. Другая перегородка, septum intermusculare femoris
laterale, отделяет переднее ложе от заднего. В переднем фасциаль-
ном ложе бедра, compartimentum femoris anterius, находятся голо­
вки четырехглавой мышцы: прямая, m. rectus femoris, медиальная
широкая мышца бедра, т. vastus medialis, латеральная широкая
мышца бедра, m. vastus lateralis, и промежуточная широкая мышца
бедра, m. vastus intermedius, которые книзу соединяются в одно
сухожилие, переходящее на надколенник, а затем прикрепляюще­
еся к tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра, compartimentum
femoris mediale, располагаются длинная, короткая и большая при­
водящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus.
Под собственной фасцией в передней борозде, прикрытые т.
sartorius, идут бедренные сосуды в сопровождении п. saphenus.
Глубже и ближе к бедренной кости располагается глубокая ар­
терия бедра. Здесь от нее отходят чаще всего три прободающие
артерии, аа. perforantes I, II et III. I отходит на уровне малого вер-
174 Глава 4

тела, II — у проксимального края длинной приводящей мышцы,


а III является непосредственным продолжением ствола глубокой
артерии бедра. Эти артерии проходят через отверстия в сухожили­
ях приводящих мышц и прободают (отсюда название) медиальную
и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие
мышцы спереди и сзади. Далее сосуды выходят на заднюю повер­
хность бедра. Адвентиция этих артерий связана с краями сухожи­
лий приводящих мышц, в результате чего при ранении их просвет
зияет и кровотечение из них долго не останавливается.
Приводящий канал, canalis adductorius
Приводящий канал, или канал Хантера [Hunter]*, является про­
должением передней борозды бедра на границе средней и нижней
трети.
Слои
Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по
направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к
подлежащим тканям.
В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде
одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena
magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широ­
кую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространя­
ются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенни­
ка. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую
фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до
надколенника.
Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спе­
реди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является
m. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Переднюю
стенку канала образует широкоприводящая межмышечная перего­
родка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой
приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 4.10).
В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие
из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и
п. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между
пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожили­
ем и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят

* У нас в стране этот канал традиционно называют «гунтеров канал».


Нижняя конечность, membrum inferius 175

Рис. 4.10. Приводящий канал (по


Неттеру, с изменениями).
1 — m. vastus lateralis; 2 — ramus de­
scenders a. circumflexae femoris late­
ralis; 3 — m. vastus intermedius; 4 —
m. adductor longus; 5 — m. rectus
femoris; 6 — m. vastus medialis; 7 —
tendo m. quadriceps femoris; 8 —
patella et rete patellare; 9 — epi-
condylus medialis (tuberculum ad-
ductorium); 10 — m. sartorius; 11 —
hiatus adductorius; 12 — n. saphe-
nus et a. descendens genus; 13 —
septum intermusculare vastoad­
ductoria; 14 — a., v. femoralis;
15 — m. adductor magnus; 16 —
r. cutaneus n. obturatorii; 17 —
m. gracilis.

в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare


vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку
под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v.
descendens genus и п. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут выхо­
дить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних
отверстий.
Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на
15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмы-
щелке бедра.
В проксимальном направлении канал сообщается с пространс­
твом бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой,
по ходу a. et v. descendens genus и п. saphenus — с подкожной клет­
чаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени.
Соответственно этим связям может происходить распространение
гнойных процессов в этой области.
Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с
верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды
отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная
артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально.
A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до арте­
риальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анас-
176 Глава 4

томоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии,


a. recurrens tibialis anterior.
N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к
v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA


Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя вер­
хняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седа­
лищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и коп­
чик, ягодичная складка, межъягодичная складка.
Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — яго­
дичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная
книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец
и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.
Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную
на середине расстояния между внутренним краем седалищного
бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную
область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проециру­
ется на границе между верхней и средней третью линии, прове­
денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке
большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи
от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему
краю седалищного бугра (рис. 4.11).
На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проеци­
руются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В
связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаруж­
ный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.
Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает
идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крес­
тца к большому вертелу бедренной кости.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в
медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез
(поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).
Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижне­
медиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за
соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной
Нижняя конечность, membrum inferius 177

Рис. 4.11. Проекции сосудис­


то-нервных пучков на кожу
ягодичной области (синий
пунктир — линии для опре­
деления проекции пучков;
зеленый — линии, разделяю­
щие область на квадранты).
1 — spina iliaca posterior supe­
rior; 2 — foramen ischiadicum
majus (грушевидная мышца
не показана); 3 — a. glutea
superior; 4 — a. glutea inferior;
5 — n. cutaneus femoris pos­
terior; 6 — trochanter major;
7 — n. ischiadicus; 8 — tro­
chanter minor; 9 — lig. sa-
crospinale; 10 — foramen is­
chiadicum minus; 11 — lig.
sacrotuberale; 12 — a. pudenda
interna et n. pudendus.

фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается


подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.
Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к греб­
ню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в
широкую фасцию бедра, fascia lata.
Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.
В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается боль­
шая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от
гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной
поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается
косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широ­
кое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между
сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиаль­
ная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei
maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, при­
нимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная
часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glu­
tea бедренной кости (рис. 4.12).
178 Глава 4

Рис. 4.12. Ягодичная область.


1 — nn. clunii superiors; 2 — m. gluteus medius; 3 — m. gluteus maximus; 4 —
m. gluteus minimus; 5 — a., v., n. glutei superior; 6 — m. piriformis; 7 — a., v.,
n. glutei inferior; 8 — a., v. pudendae internae et n. pudendus; 9 — lig. sacrotu-
berale; 10 — tuber ischiadicum; 11 — n. ischiadicus; 12 — n. cutaneus femoris
posterior; 13 — m. semimembranosus; 14 — m. semitendinosus; 15 — m. obtu-
ratorius internus et mm. gemelli; 16 — край рассеченной bursa trochanterica;
17 — m. quadratus femoris.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр,


образованный от собственной фасции. От поверхностного лист­
ка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие
мышцу на множество пучков.
Это объясняет распространение воспалительного процесса при
постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину.
Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциалъного
футляра и распространяется в клетчаточное пространство под
большой ягодичной мышцей.
В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца,
m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, верхняя близнецо-
Нижняя конечность, membrum inferius 179

вая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius


internus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная
мышца бедра, m. quadratus femoris.
M. gluteus medius начинается от наружной поверхности под­
вздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем
выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной
стороне большого вертела.
М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодич­
ной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее пе­
редних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum
majus, образованное большой седалищной вырезкой и крестцо-
во-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Гру­
шевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на
над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen
infrapiriforme (рис. 4.13).
Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina is-
chiadica.
М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности
тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana
obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, переги­
баясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется
к fossa trochanterica.
Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от
tuber ischiadicum.

Рис. 4.13. Средний и глубокий


слои мышц ягодичной области.
1 — lig. sacro tube rale; 2 — foramen
ischiadicum minus; 3 — lig. sacrospi­
nal; 4 — foramen infrapiriforme; 5 —
m. piriformis; 6 — foramen suprapiri­
forme; 7 — m. gluteus maximus; 8 —
m. gluteus minimus; 9 — m. gluteus
medius; 10 — m. obturatorius inter­
nus; 11 — m. obturatorius externus;
12 — trochanter major; 13 — tuber
ischiadicum.
180 Глава 4

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной


мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в попе­
речном направлении до большого вертела.
М. quadratus femoris, начинающаяся от седалищного бугра и
прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней
близнецовой мышце.
Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.
В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мыш­
ца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца,
m. obturatorius externus.
М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла
подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней яго­
дичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-
фиброзном клетчаточном пространстве.
М. obturatorius externus, начавшись от наружной поверхности
окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны,
огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную об­
ласть, к fossa trochanterica.
Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобед­
ренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедрен­
ной кости (см. рис. 4.11).
Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя
располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространс­
тво. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мыш­
цы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фас­
ции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто
вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню
подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к
крестцу и копчику.
Топография сосудисто-нервных образований
области
Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости
таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгруше-
видное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).
Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней
ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит вер­
хний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная
артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней
подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из над-
Нижняя конечность, membrum inferius 181

грушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу,


большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные
вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную арте­
рию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается
книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечис­
ленные выше мышцы.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем груше­
видной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное
пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и по­
ловой сосудисто-нервные пучки.
Наиболее латерально в этом отверстии располагается п. ischi-
adicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв
самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутрен­
ний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других со­
судисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут
задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия,
сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отхо­
дящая от нижней ягодичной артерии.
Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди
от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца,
сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мыш­
ца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая яго­
дичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной
мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт
только широкой фасцией.
Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура ниж­
него края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую
анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения
иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, пред­
ставленной выше.
Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней
ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимен­
ными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus
inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри
от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе
из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на
ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в
грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии
анастомозируют.
182 Глава 4

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и


n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наибо­
лее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой
сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку,
lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний
край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок
проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-
горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность се­
далищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки
седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной
мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так на­
зываемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой
сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу
и медиально от сосудов.
Связь клетчатки подъягодичного пространства
с соседними областями
Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:
1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого
таза;
2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной
ямкой;
3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;
4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой
ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE


Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости по­
лушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее fades
lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю
вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок,
labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что
вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот
ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, обра­
зуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиали­
новым суставным хрящом только на протяжении fades lunata, ос­
тальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием
связки головки бедра (рис. 4.14).
Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяю­
щейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она
Нижняя конечность, membrum inferius 183

Рис. 4.14. Тазобедренный сустав на


сагиттальном срезе (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
I — fovea capitis femoris; 2 — caput
femoris; 3 — lig. teres femoris; 4 —
lig. transversum acetabuli; 5 — ramus
inferior ossis ischii; 6 — tuber
ischiadicum; 7 — cavum articulare;
8 — capsula articularis; 9 — zona
orbicularis; 10 — corpus femoris;
II — trochanter major; 12 — zona
orbicularis; 13 — labrum glenoidale;
14 — os ilium.

покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где


прикрепляется связка головки.
О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав,
судят по условной линии Розера—Велатона. Она проходит от
spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной
мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии нахо­
дится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной
кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при выви­
хах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.
Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по
всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вы­
резки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свобод­
ным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм
сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки,
которая прикрывает здесь связку головки.
На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней
поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea
intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины
шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьи­
рует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее.
Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на
бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.
Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.
184 Глава 4

Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli


и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев вы­
резки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой
прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта сино­
виальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлуж­
ной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей
толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в
головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.
Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиб­
розный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза:
подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бед­
ренной кости.
1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиние-
ва [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой
она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным
основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь
7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и препятс­
твует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется
наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого
она становится самой мощной из всех связок человеческого тела,
выдерживая груз, равный 300 кг.
2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится
на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia
iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она
прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и
тормозит вращение кнаружи.
3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет
медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади суста­
ва от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-
но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается
у переднего края большого вертела.
4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон,
которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под опи­
санными продольными связками и составляют основу фиброзно­
го слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona
orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху
к кости под spina iliaca anterior inferior.
Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей та­
зобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в

Эту же связку описал и Bigelow.


Нижняя конечность, membrum inferius 185

своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней


конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это
ограничение и прочность сустава являются причиной и более ред­
ких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называ­
ются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сус­
тава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит)
через «слабые места» возможен прорыв гноя и его распростране­
ние в периартикулярных (околосуставных) тканях.
Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава нахо­
дится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (рис. 4.15).
Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздошно-
поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей рас­
положена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с
полостью сустава. Затек из переднего слабого места распростра­
няется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную
лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности
позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вер­
телу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму пе­
сочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка.
Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распростра­
ниться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное
ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов —
по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава
находится под нижним краем lig. ischiofemorale (рис. 4.16).

Рис. 4.15. Внесуставные связки тазо­


бедренного сустава и переднее «слабое
место» (по Шпальтехольцу, с изменени­
ями).
1 — eminentia iliopubica; 2 — lig. pubofem­
orale; 3 — переднее «слабое место» кап­
сулы сустава; 4 — tuber ischiadicum; 5 —
trochanter minor; 6 — linea trochanterica;
7 — trochanter major; 8 — lig. iliofemorale;
9 — spina iliaca anterior superior.
186 Глава 4
Рис. 4.16. Заднее «слабое место» тазо­
бедренного сустава (по Шпальтехоль-
цу, с изменениями).
1 — os ilium; 2 — lig. iliofemoral; 3 —
trochanter major; 4 — crista intertrochan-
terica; 5 — trochanter minor; 6 — заднее
«слабое место» капсулы сустава; 7 — lig.
ischiofemorale; 8 — tuber ischiadicum.

Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под


нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит
m. obturatorius externus.
Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедрен­
ного сустава может распространяться по фасциальному футляру
наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе
бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запи-
рательному каналу он может проникнуть в полость малого таза.
При распространении затека кзади он попадает под большую яго­
дичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадрат­
ной мышцами бедра.
Коллатеральное кровообращение
в области тазобедренного сустава
В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах
существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может
компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздош­
ной и бедренной артериям (рис. 4.17). Так, анастомоз между пояс­
ничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную
кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от
бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной
артерии.
Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией
и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов меж­
ду ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной
и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии
Нижняя конечность, membrum inferius 187

Рис. 4.17. Коллатерали тазобед­


ренного сустава.
1 — aorta abdominalis; 2 — анас­
томоз между a. lumbalis и а.
circumflexa ilium profunda; 3
— анастомоз a. glutea superior с
a. circumflexa ilium profunda; 4
— a. iliaca communis; 5 — a. ilia­
ca interna; 6 — a. glutea superior;
7 — a. circumflexa ilium profunda;
8 — a. iliaca externa; 9 — a. glutea
inferior; 10 — a. obturatoria; 11 —
анастомоз между a. glutea infe­
rior и a. obturatoria; 12 — a. cir­
cumflexa femoris medialis; 13 —
r. ascendens a. circumflexae femo­
ris lateralis; 14 — a. circumflexa
femoris lateralis; 15 — a. profunda
femoris; 16 — a. femoralis.

коллатерального кровообращения принимает участие также за-


пирательная артерия, анастомозирующая с медиальной артерией,
огибающей бедренную кость.
Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии кол­
латерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой
артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную
кость.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,


REGIO FEMORIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Седалищный бугор, передняя верхняя под­
вздошная ость, надмыщелки бедренной кости.
Границы. Верхняя — поперечная ягодичная складка, plica glutea,
нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надко­
ленника, медиальная — линия, соединяющая лобковый симфиз с
медиальным надмыщелком бедренной кости, латеральная — ли­
ния, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному
надмыщелку бедра.
188 Глава 4

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведен­


ной от середины расстояния между седалищным бугром и боль­
шим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бед­
ренной кости.
Слои
Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или ме­
нее выраженный волосяной покров.
В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в латераль­
ной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади,
на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви п.
cutaneus femoris posterior.
Собственная фасция (fascia lata) у латеральной границы области
отдает прочную, апоневротического строения латеральную межмы­
шечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разгра­
ничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Задняя
межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior,
покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и
отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.
Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные перего­
родки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее
ложе бедра, compartimentum femoris posterius.
Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы
и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцы-
сгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от седа­
лищного бугра (рис. 4.18).
Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, лежит наиболее ла-
терально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра,
короткая — от linea aspera и наружной межмышечной перегородки.
Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к голо­
вке малоберцовой кости.
Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит поверхнос­
тно с медиальной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает
сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой
мышц прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, обра­
зуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.
Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, заметно более
широкая, чем полу сухожильная, лежит кпереди и глубже от нее.
N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожи­
лия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь
Нижняя конечность, membrum inferius 189

его можно найти в углу между


нижним краем большой ягодич­
ной мышцы и наружным краем
двуглавой мышцы бедра. В верх­
ней половине бедра он прикрыт
длинной головкой этой мышцы,
а ниже находится в промежут­
ке между m. biceps femoris и т.
semimembranosus. Кпереди от не­
рва располагается большая приво­
дящая мышца, m. adductor magnus,
покрытая рыхлой задней межмы­
шечной перегородкой. Непос­
редственно рядом с нервом лежит
очень тонкая сопровождающая
артерия — a. comitans n. ischiadic!.
В нижней половине бедра,
а нередко и выше, п. ischiadicus
делится на два крупных ствола —
болыпеберцовый нерв, п. tibialis,
и общий малоберцовый нерв, п.
fibularis (peroneus) communis.
Рис. 4.18. Задняя область бедра
Магистральных артерий в за­ (после удаления фасции).
днем ложе бедра нет. Кровоснабжа- 1 — п. ischiadicus; 2 — fascia lata;
ют мышцы области ветви трех про­ 3 — caput longum m. bicipitis
бодающих артерий, приходящих femoris; 4 — n. fibularis (peroneus)
сюда из передней области бедра, communis; 5 — n. tibialis; 6 — m.
перфорируя большую приводящую semitendinosus; 7 — m. semimem­
мышцу. Анастомозируя между со­ branosus.
бой, они выполняют функцию ма­
гистрального ствола области.
В нижнемедиальном участке области, на границе с задней об­
ластью коленного сустава (подколенной ямкой), под полусухо­
жильной и полуперепончатой мышцами, располагается дисталь-
ный отдел m. adductor magnus. Между мышечными волокнами этой
мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится
нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в подко­
ленную ямку выходят бедренные сосуды, причем поверхностно и
латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее, ближе к
кости, — бедренная артерия.
190 Глава 4

Связь клетчатки задней области бедра


с соседними областями
Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра
сообщается:
1. вверху — с подъягодичным клетчаточным пространством по
ходу седалищного нерва;
2. внизу — с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же
нерва;
3. по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА,


REGIO GENUS ANTERIOR

Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на


6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне
tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные че­
рез задние края мыщелков бедра.
Внешние ориентиры. Надколенник, patella; кверху от него — су­
хожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу — надколенниковая
связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. На лате­
ральной стороне коленного сустава прощупывается головка мало­
берцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps
femoris.
Слои
Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная.
Через нее хорошо определяется надколенник.
В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.
Под кожей между листками поверхностной фасции впереди
надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris
subcutanea.
Подфасциальные сумки описаны в разделе «Топография колен­
ного сустава».
Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть
надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхнос­
ти коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete
articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерально­
го кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или
подколенной артерии.
Нижняя конечность, membrum inferius 191

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА


(ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR
(FOSSA POPLITEA)
Внешние ориентиры. Надмыщелки бедренной кости. При сгиба­
нии ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху паль­
пируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего
подколенную ямку: с медиальной стороны — mm. semitendinosus
et semimembranosus, с латеральной — m. biceps femoris. Образую­
щие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной
мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить
головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по
середине области виден продольный валик, соответствующий жи­
ровой клетчатке, заполняющей подколенную ямку.
Границы. Верхняя граница области — циркулярная линия, от­
стоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя — цирку­
лярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.
Проекции. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды про­
ецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла под­
коленной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из
той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края
сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки ма­
лоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной
линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке ветви п. cutaneus femoris posterior до­
ходят до суставной линии. На границе с передней областью ме­
диально разветвляется п. saphenus. Посредине области находятся
поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei
superficiales.
Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением
широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что
препятствует определению пульса на подколенной артерии при ра­
зогнутом положении конечности.
Топография сосудисто-нервных образований
Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, свер­
ху вниз идет большеберцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь мы-
192 Глава 4

шечные ветви, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв


икры, п. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный
нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius,
а на голени выходит через расщепление собственной фасции в
подкожную клетчатку и соединяется с п. cutaneus surae lateralis в
икроножный нерв, п. suralis.
Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, п. fibu-
laris (peroneus) communis, который примыкает вплотную к внут­
реннему краю сухожилия m. biceps femoris (рис. 4.19). Общий
малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке п. cutaneus surae
lateralis.
Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже п.
tibialis.
Подколенная артерия, a. poplitea, располагается еще глубже и
медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их распо­
ложение по отношению друг к другу легче с помощью мнемони­
ческого приема (НЕрв, Вена, Артерия — НЕВА). Так они распо­
лагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в
медиальную.

Рис. 4.19. Топография под­


коленной ямки.
1 — m. adductor magnus;
2 — т. semitendinosus; 3 —
т. gracilis; 4 — т. biceps
femoris; 5 — п. ischiadicus;
6 — a. poplitea; 7 — п. fibu-
laris communis; 8 — a. me­
dia genus; 9 — n. tibialis;
10 — n. cutaneus surae late­
ralis; 11 — a. inferior medialis
genus; 12 — m. gastrocne­
mius; 13 — v. saphena parva
et n. cutaneus surae medialis.
Нижняя конечность, membrum inferius 193

Подколенные артерия и вена, заключенные в плотное фасци-


альное влагалище, приходят в подколенную ямку у верхней гра­
ницы области из выходного отверстия канала приводящих мышц,
образованного бедренной костью и сухожилием большой приво­
дящей мышцы.
В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также
пять коленных артерий.
Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начина­
ются выше суставной щели. A. superior lateralis genus — наиболее
крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед, оги­
бая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием
m. biceps femoris. A. superior medialis genus, небольшого калибра,
идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et
adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.
Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит
от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперед и
разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его
крестообразных связках.
Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне сус­
тавной щели или у верхнего прикрепления подколенной мыш­
цы, обычно на 3—4 см дистальнее верхних коленных артерий. А.
inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди
под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis genus огибает медиаль­
ный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale
под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиаль­
ной головкой m. gastrocnemius.
Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного
сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.
В клетчатке подколенной ямки по сторонам от подколенной ар­
терии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi
lymphoidei poplitei profundi, собирающие лимфу от всей голени. Отсю­
да лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим
кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.
Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность
бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, ук­
репленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum,
или связка Винслова—Бурже [Winslow—Bourgery]. Здесь же распо­
лагается подколенная мышца, m. popliteus, начинающаяся на ла­
теральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной
поверхности большеберцовой кости.
194 Глава 4

Связь клетчатки подколенной ямки


с соседними областями
1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу седа­
лищного нерва сообщается с задним ложем бедра.
2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приво­
дящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бед­
ренного треугольника.
3. По ходу подколенных сосудов и п. tibialis клетчатка связана с
глубоким пространством задней области голени.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS


Коленный сустав является самым большим и вместе с тем
наиболее сложным из всех сочленений. В его образовании при­
нимают участие три кости: нижний конец бедра, верхний конец
больщеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности
мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном
и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.
Медиальный мыщелок больше латерального.
Facies articularis superior больщеберцовой кости, сочленяющаяся
с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых
гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние дополня­
ются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков,
meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и
суставными поверхностями больщеберцовой кости (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Мениски колен­


ного сустава (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. transversum; 2 — tu­
berositas tibiae; 3 — meniscus
lateralis; 4 — lig. cruciatum
anterius; 5 — lig. cruciatum
posterius; 6 — meniscus me­
dialis.
Нижняя конечность, membrum inferius 195

Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую


по краю пластинку, периферический утолщенный край которой
сращен с суставной сумкой, а обращенный внутрь сустава заос­
тренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем
медиальный; последний по форме похож на букву С, а латераль­
ный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепля­
ются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между
обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый
lig. transversum genus.
Суставная капсула на бедре спереди поднимается вверх, обходя
fades patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками,
а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. На
большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных
поверхностей мыщелков. Благодаря сращению наружной окруж­
ности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава
делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (больше -
берцово-менисковый) отделы. На надколеннике она прирастает к
краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается
как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку.
Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig.
collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с
латеральной стороны lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis
до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка, кото­
рый не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой
клетчаткой.
На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две
связки, вплетающиеся в заднюю стенку, — lig. popliteum arcuatum
и lig. popliteum obliquum (рис. 4.21).
На передней стороне коленного сустава располагается сухожи­
лие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как
сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую
связку, lig. patellae, идущую от верхушки надколенника вниз к
tuberositas tibiae. Эта связка отделяется от суставной сумки жиро­
вой клетчаткой. По бокам patella боковые расширения сухожилия
четырехглавой мышцы образуют поддерживающие связки надко­
ленника, так называемые retinacula patellae (laterale et mediale). Они
удерживают надколенник во время движения.
Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внут­
рисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata
genus. Передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю по-
196 Глава 4

Рис. 4.21. Задняя поверхность кап­


сулы коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — tendo m. adductoris magni; 2 —
caput mediale m. gastrocnemii; 3 —
lig. collateral tibiale; 4 — lig. popli-
teum obliquum; 5 — tendo m. semi-
membranosi; 6 — m. popliteus; 7 —
tibia; 8 — capitulum fibulae; 9 —
m. popliteus; 10 — retinaculum lig.
arcuati; 11 — lig. popliteum arcuatum;
12 — lig. collaterale fibulare; 13 —
m. plantaris et caput laterale m. gastro­
cnemii; 14 — corpus femoris.

верхность латерального мыщелка бедра с area intercondilaris anterior


tibiae (рис. 4.22).
Задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности
медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior больше-
берцовой кости.
Они прочно соединяют между собой бедренную и болыиебер-
цовую кости, обеспечивая функции коленного сустава.
Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной
оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с
мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестооб­
разных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их
задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиаль­
ной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного сус­
тава разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава
на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления
проникновению гноя из одной части в другую до определенного
времени (рис. 4.23).
Нижняя конечность, membrum inferius 197

Рис. 4.22. Передняя крестообразная


связка коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — lig. cruciatum posterius; 2 — epi­
condylus medialis femoris; 3 — condy-
lus medialis femoris; 4 — lig. collateral
tibiae; 5 — meniscus medialis; 6 — lig.
transversum genus; 7 — tuberositas tib­
iae; 8 — corpus tibiae; 9 — corpus fibu­
lae; 10 — lig. capituli fibulae; 11 — lig.
cruciatum anterius; 12 — lig. collater­
al fibulare; 13 — meniscus lateralis;
14 — condylus lateralis femoris; 15 —
epicondylus lateralis femoris.

Рис. 4.23. Задняя крестообразная


связка коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
I — corpus femoris; 2 — lig. crucia­
tum anterius; 3 — epicondylus lateralis
femoris; 4 — condylus lateralis femoris;
5 — lig. collaterale fibulare; 6 — menis­
cus lateralis; 7 — facies poplitea; 8 —
articulatio tibiofibularis; 9 — lig. ca­
pituli fibulae; 10 — capitulum fibulae;
II — corpus fibulae; 12 — corpus tib­
iae; 13 — lig. collaterale tibiale; 14 —-
meniscus medialis; 15 — condylus me­
dialis femoris; 16 — epicondylus me­
dialis femoris; 17 — lig. cruciatum pos­
terius.
198 Глава 4

Синовиальная оболочка образует на передней стенке сустава


ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares,
которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя
промежутки между ними при каждом положении колена.
На местах перехода синовиальной оболочки на кости, состав­
ляющие коленный сустав, образуется 13 заворотов, которые зна­
чительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных
процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной
жидкости. Спереди выделяют 5 заворотов: вверху, над мыщелками
бедра, посередине — верхний передний, по бокам — 2 медиаль­
ных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний. Сза­
ди располагаются 4 заворота: 2 медиальных, верхний и нижний,
и 2 латеральных, верхний и нижний. На боковых поверхностях
мыщелков бедра и боковых поверхностях болыиеберцовой кости
выделяют 4 боковых заворота: 2 медиальных, верхний и нижний,
и 2 латеральных, верхний и нижний (рис. 4.24).
Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок,
некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположе-

Рис. 4.24. Завороты синовиаль­


ной оболочки коленного сустава.
1 — corpus femoris; 2 — tendo m.
quadricipitis femoris; 3 — bursa su-
prapatellaris; 4 — patella; 5 — верх­
ний средний заворот; 6 — задний
верхний латеральный заворот; 7 —
передний верхний латеральный
заворот; 8 — передний нижний
латеральный заворот; 9 — задний
нижнийлатеральный заворот; 10—
lig. collaterale fibulare; 11 — fibula;
12 - tibia.
Нижняя конечность, membrum inferius 199

на наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85%


случаев сообщается с верхним передним заворотом (рис. 4.25).
На передней поверхности надколенника встречаются сумки,
число которых может доходить до трех: под кожей — bursa subcuta-
nea prepatellaris; глубже под фасцией — bursa prepatellaris subfascia-
lis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps —
bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig.
patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложе­
на постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка,
bursa infrapatellaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное
углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяю­
щая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сооб­
щается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев —
с полостью межберцового сустава, соединяя их.
Сзади и изнутри расположены две сумки, отделяющие капсу­
лу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa
subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепон­
чатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди [Brodie]).
Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.

Рис. 4.25. Продольный срез коленного


сустава (по Неттеру, с изменениями).
1 — corpus adiposum infrapatellare; 2 —
bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis;
3 — membrana synovialis; 4 — cartilago
articularis; 5 — meniscus lateralis; 6 —
tibia; 7 — tuberositas tibiae; 8 — lig. patel­
lae; 9 — bursa infrapatellaris profunda; 10
— bursa infrapatellaris subcutanea; 11 —
cavum articulare; 12 — patella; 13 — bursa
subcutanea prepatellaris; 14 — bursa supra­
patellaris; 15 — m. quadriceps femoris (ten-
do); 16 — femur.
200 Глава 4

Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в рас­


пространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава
(гонит).
Коллатерали в области коленного сустава
Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую
сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens
genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris
lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis et lateralis genus и аа. recur-
rentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный
отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней
конечности — w. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.
При затруднении кровотока по бедренной или подколенной
артерии за счет этой сети развивается коллатеральное кровообра­
щение. При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке
между a. profunda femoris и a. descendens genus очень большое зна­
чение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis.
В области коленного сустава она анастомозирует с суставной се­
тью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного
участка бедренной артерии (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Коллатеральная сеть об­


ласти коленного сустава.
I — ramus descendens a. circumflexae
femoris lateralis; 2 — a. femoralis в hi­
atus adductorius; 3 — a. superior late­
ralis genus; 4 — rete patellare; 5 — a.
inferior lateralis genus; 6 — a. recur-
rens tibialis posterior; 7 — ramus cir-
cumflexus fibularis a. tibialis posterior;
8 — a. tibialis anterior; 9 — membrana
interossea; 10 — a. fibularis (peronea);
II — a. tibialis posterior; 12 — a. re-
currens tibialis anterior; 13 — a. infe­
rior medialis genus; 14 — a. media ge­
nus; 15 — a. poplitea; 16 — a. superior
medialis genus; 17 — ramus saphenus;
18 — ramus articularis; 19 — a. descen­
dens genus; 20 — a. femoralis.
Нижняя конечность, membrum inferius 201

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,


REGIO CRURIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Мыщелки большеберцовой кости, головка
малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугрис­
тость, передний и медиальный края большеберцовой кости.
Границы. Верхняя — поперечная линия, проведенная на уровне
бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечная линия,
проведенная через основания лодыжек, медиальная — по внутрен­
нему краю tibiae, латеральная — по борозде, разделяющей мало­
берцовые мышцы и m. soleus.
Проекции. Передняя болыпеберцовая артерия и глубокий мало­
берцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину
расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину рас­
стояния между лодыжками (рис. 4.27).
Слои
Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других от­
делах.
Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением
участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее
практически нет.
Поверхностный малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus)
superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней
и нижней трети голени у латеральной границы передней поверх­
ности голени.
На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna
в сопровождении п. saphenus, с латеральной стороны — ветви
v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через
прободающие вены, w. perforantes, соединяются с глубокими ве­
нами (рис. 4.28).
Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит од­
ним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.
Она играет важную роль в функционировании мышечного «веноз­
ного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в
проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокра­
щающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и
кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через
них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Сле­
дует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу рас-
202 Глава 4

Рис. 4.27. Проекция передней большеберцовой арте­


рии и глубокой ветви малоберцового нерва.

Рис. 4.28. Поверхностные вены и нервы голени


(спереди).
1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция
заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior,
покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram
superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 — reti­
naculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви
n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei
surae lateralis.
Нижняя конечность, membrum inferius 203

Рис. 4.29. Направление тока крови по по­


верхностным, глубоким и прободающим
иенам в фазу сокращения мышц (схема).
1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 —
артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверх­
ностный слой мышц; 6 — перфорантная
вена с клапаном, открытым в сторону глу­
бокой вены; 7 — собственная фасция; 8 —
подкожная клетчатка; 9 — поверхностная
вена; 10 — кожа.

слабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глу­


бокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении
мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает
их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29).
Фасция прочно сращена с надкостницей передней поверхности
tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю
и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости:
septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к передне­
му краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся
к заднему краю fibulae.
Благодаря этому на передней поверхности голени образуется
два фасциальных ложа: переднее и латеральное.
Переднее фасциалыюе ложе голени, compartimentum cruris ante­
rius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкост­
ной мембраной, медиально — большеберцовой костью, с которой
фасция сращена, латерально — передней межмышечной перего­
родкой голени.
Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris
laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегород­
кой, латерально — собственной фасцией, медиально — малобер­
цовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.
В переднем ложе медиально лежит передняя болъшеберцовая мыш­
ца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев,
m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети,
— длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis
longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 4.30).
204 Глава 4

Рис. 4.30. Артерии и нервы голени (спереди).


1 — fascia cruris; 2 — v. tibialis anterior; 3 — a. tibialis
anterior et n. fibularis (peroneus) profundus; 4 — m. tibi­
alis anterior; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 — сосу­
дисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 —
кожные ветви п. fibularis superficialis; 8 — п. sura-
lis; 9 — m. extensor digitorum longus; 10 — n. fibu­
laris (peroneus) superficialis; 11 — m. fibularis (pero­
neus) brevis; 12 — n. fibularis (peroneus) communis; 13 —
m. fibularis (peroneus) longus.

Топография сосудов и нервов переднего


фасциального ложа голени
Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из
a. et v. tibiales anteriores и п. fibularis (peroneus) profundus. A. tibi­
alis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе
голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior,
образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior
medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверс­
тие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края ма­
лоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на
membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum
longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и ле­
жит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis
longus.
В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней больше-
берцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние
лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.
Переднюю большеберцовую артерию сопровождают одноименные
вены, оплетающие ее своими анастомозами.
Нижняя конечность, membrum inferius 205

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа перехо­


дит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в
верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от
сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.
В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая
малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis,
прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между
порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от ла­
терального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой
костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis
musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит п.
fibularis communis.
В верхнем мышечно-малоберцовом канале п. fibularis (peroneus)
communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые
нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см
от верхушки головки малоберцовой кости.
N. fibularis (peroneus) superficialis, выйдя из щели между порция­
ми длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum
intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети
голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкож­
ной клетчатке.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,


REGIO CRURIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Головка малоберцовой кости, мыщелок


большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахил­
лово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.
Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на уров­
не бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия, прове­
денная у основания лодыжек.
Проекции. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проеци­
руется по линии, проведенной от середины подколенной ямки
вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и
ахилловым сухожилием — внизу (рис. 4.31).
Слои
Кожа тонкая, легко берется в складку.
206 Глава 4

В подкожной клетчатке задней облас­


ти голени формируется ствол v. saphena
parva, которая, обогнув латеральную ло­
дыжку, поднимается кверху и медиально.
Как и большая подкожная вена, v. saphena
parva связана с глубокими венами через
прободающие вены, w. perforantes. Осо­
бенно много их в нижней трети голени.
На середине голени малая подкожная
вена прободает фасцию и находится меж­
ду ее листками (в канале Пирогова), затем
уходит под фасцию, входит в промежу­
ток между двумя головками икроножной
мышцы и впадает в подколенную вену.
Малую подкожную вену сопровождает
п. cutaneus surae medialis. С латеральной
стороны в подкожной клетчатке проходит
отходящий от общего малоберцового не­
рва п. cutaneus surae lateralis (рис. 4.32). В
дистальном отделе голени этот нерв вмес­
те с п. cutaneus surae medialis образует п.
Рис. 4.31. Проекция зад­ suralis, иннервирующий кожу в области
него большеберцового со­ латеральной лодыжки.
судисто-нервного пучка. N. saphenus (из бедренного нерва) раз­
ветвляется на узком участке кожи задне-
внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней
области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и
малоберцового нервов.
Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасци-
альное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальной
стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с лате­
ральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепля­
ющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее
ложе от латерального.
Своим глубоким листком фасция голени отделяет поверхнос­
тные мышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего
фасциального ложа голени занимают две головки икроножной
мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, т. soleus.
Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae.
Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловид-
Нижняя конечность, membrum inferius 207

Рис. 4.32. Поверхностные вены и нервы голени


(сзади).
1 — п. cutaneus surae lateralis; 2 — v. saphena parva et
n. cutaneus surae medialis; 3 — ветви п. cutanei surae
lateralis; 4 — tendo calcanei; 5 — истоки v. saphenae
parvae; 6 — m. gastrocnemius, покрытый фасцией
голени; 7 — анастомоз систем v. saphenae magnae et
parvae; 8 — ветвь п. cutaneus surae medialis.

ной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы,


m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное,
или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточно­
му бугру.
Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы
располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior —
посредине, т. flexor digitorum longus — медиально от нее, m. flexor
hallucis longus — латерально. (На медиальную сторону, то есть к
большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только
ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)
Между поверхностной и глубокой группами мышц располагает­
ся голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus. Входное отверс­
тие канала располагается между m. popliteus спереди и сухожиль­
ной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. sold, сзади.
У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea де­
лится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые
208 Глава 4

входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior


уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выход­
ное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малобер­
цовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом т.
tibialis posterior изнутри и снизу.
Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более круп­
ная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, п.
tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок распола­
гается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере
смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети
голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor
digitorum longus (рис. 4.33).
На границе средней и нижней трети голени задний больше-
берцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнут-

Рис. 4.33. Артерии и нервы голени (сзади).


1 — п. fibularis (peroneus) profundus; 2 — caput
laterale m. gastrocnemii; 3 — m. soleus; 4 — a. et
v. fibularis (peronea); 5 — m. flexor hallucis longus;
6 — tendo calcanei; 7 — m. tibialis posterior; 8 — m.
flexor digitorum longus; 9 — a. tibialis posterior; 10 —
n. tibialis; 11 — arcus tendineus m. solei; 12 — caput
mediale m. gastrocnemii; 13 — a. poplitea.
Нижняя конечность, membrum inferius 209

реннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие


голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова
сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным
листками фасции голени.
Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от боль-
шеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью
голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности за­
дней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз
и латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал, са-
nalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior. Передней стенкой
этого канала является m. tibialis posterior, латеральной — fibula,
задней — m. flexor hallucis longus. На границе средней и нижней
трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижнена­
ружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль
латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным
листками фасции голени. В нижней трети голени a. fibularis отдает
две важные для развития коллатерального кровообращения ветви:
г. communicans и г. perforans. Первая из них анастомозирует с за­
дней большеберцовой артерией, вторая — с передней большебер­
цовой артерией, проникая в переднее ложе голени через отверстие
в межкостной перепонке.
При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь до­
стигает большого калибра и замещает ее.
Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает
латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales
и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных се­
тей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare later-
ale и rete calcanei.

Связь клетчатки задней области голени


с соседними областями
Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связа­
на по ходу сосудов:
1. внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него —
с клетчаткой стопы;
2. вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, — с клет­
чаткой переднего фасциального ложа голени;
3. по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой под­
коленной ямки.
210 Глава 4

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO TALOCRURALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. По краям области выступают медиальная и
латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей,
отчетливо заметные при тыльном сгибании стопы. По сторонам от
сухожилий разгибателей видны предло-
дыжковые борозды, которые при выпоте
в голеностопном суставе превращаются в
предлодыжковые валики.
Границы. Вверху — горизонтальная
плоскость, проведенная через основания
обеих лодыжек, внизу — плоскость, про­
веденная на уровне верхушек лодыжек.
Рис. 4.34. Проекция тыль- Проекция тыльной артерии стопы, а.
ной артерии стопы. dorsalis pedis, и глубокого малоберцово­
го нерва, п. fibularis (peroneus) profundus,
определяется по линии, проведенной от середины межлодыжково-
го расстояния к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.34).
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности
медиальной лодыжки располагаются v. saphena magna и п. saphenus,
окруженные поверхностной фасцией. В этом месте из-за постоянс­
тва положения v. saphena magna обычно производят веносекцию,
то есть обнажение вены для введения в нее катетера.
Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции
проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, п. fibularis
(peroneus) superficialis (рис. 4.35).
Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид
связок: циркулярного удерживателя — retinaculum musculorum ex­
tensorum superius, и косого — retinaculum mm. extensorum inferius. От
верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к большеберцовой
кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегород­
ки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на
тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухо­
жилия. С медиальной стороны лежит сухожилие m. tibialis anterior,
начало синовиального влагалища которого находится на 5—6 см
выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевид-
Нижняя конечность, membrum inferius 211

Рис. 4.35. Передняя голеностопная


область.
1 — п. saphenus (отрезан); 2 — v. sa-
phena magna (отрезана); 3 — n. fibu-
laris (peroneus) profundus; 4 — ten-
do m. tibialis anterior; 5 — tendo m.
extensoris hallucis longi; 6 — a. et v.
dorsales pedis; 7 — a. tarsalis lateralis;
8 — tendines m. extensoris digitorum
longi; 9 — retinaculum extensorum su­
perior et inferior; 10 — a. et w. tibiales
anterior; 11 — n. fibularis (peroneus)
superficialis (отрезан).

ного сустава. Среднее положение занимает сухожилие m. extensor


hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3
см выше межлодыжковои линии, а дистально доходит до уровня
первого предплюсне-плюсневого сустава. С латеральной стороны
расположено сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное
влагалище которого поднимается выше влагалища длинного раз­
гибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении
расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам.
A. dorsalis pedis с одноименными венами и п. fibularis profundus
располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя
большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы
голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

ЗАДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Латеральная и медиальная лодыжки, пя­
точное (ахиллово) сухожилие и желобки по сторонам от него.
Верхняя и нижняя границы — те же, что и для передней облас­
ти. Боковые проходят по краям пяточного сухожилия.
Слои
Кожа толще, чем спереди, при подошвенном сгибании стопы
образует поперечные складки.
212 Глава 4

Подкожная клетчатка рыхлая, развита слабо.


Фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками,
образуя футляр для него.
Сразу выше прикрепления пяточного сухожилия к кости между
ними находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS
Внешние ориентиры. Латеральная лодыжка, ахиллово сухожи­
лие, пяточная кость.
Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам
передней и задней голеностопных областей. Передней границей
является вертикальная линия, проведенная через наибольшую вы­
пуклость латеральной лодыжки, задней — латеральный край пя­
точного сухожилия.
Проекции. V. saphena parva и п. suralis проецируются по линии,
идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и
ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.
Слои
Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. sa­
phena parva и п. suralis.
Фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими
от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним
удерживателям сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm.
fibularium (peroneorum) superius et inferius (рис. 4.36).
Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой
малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище,
которое поднимается на 4—5 см выше связки. Под нижним удер­
живателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных сино­
виальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком
пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis). Синовиальное влага­
лище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления
к бугристости V плюсневой кости, а сухожилие длинной малобер­
цовой мышцы и его синовиальное влагалище проходят под пред­
плюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне
стопы).
Нижняя конечность, membrum inferius 213

Рис. 4.36. Латеральная позадилодыжечная область.


1 — tendo m. fibularis longi; 2 — m. fibularis brevis; 3 — tendo calcanei; 4, 10 —
vag. synovialis m. extensoris longi; 5 — vag. synovialis m. extensoris pollicis longi;
6 — ветвь a. fibularis (peronea); 7 — vag. synovialis mm. fibularium (peroneo-
rum) communis; 8 — retinaculum mm. extensorum inferius; 9 — retinaculum
mm. fibularium (peroneoram) superius; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 —
rami calcanei a. fibularis (peronea); 13 — retinaculum mm. fibularium (peroneo-
rum) inferius; 14 — m. abductor digiti minimi; 15 — tendo m. fibularis longi; 16 —
tendo m. fibularis brevis; 17 — tendo m. fibularis tertius; 18 — tendines m. exten­
soris longi; 19 — aa. metacarpals dorsales; 20 — mm. interossei dorsales.

МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,


REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS
Внешние ориентиры. Медиальная лодыжка и пяточная кость,
пяточное сухожилие.
Границы. Верхняя и нижняя соответствуют границам передней
и задней голеностопных областей. Передняя граница — вертикаль­
ная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиаль­
ной лодыжки, задняя — медиальный край пяточного сухожилия.
Проекции. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок
проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от меди­
альной лодыжки на ширину пальца (2 см). Здесь можно прощупать
пульсацию задней большеберцовой артерии (рис. 4.37).
214 Глава 4

Слои
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается
отек.
Фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, reti­
naculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стен­
ку медиального лодыжкового канала,
canalis malleolaris medialis, находящего­
ся позади медиальной лодыжки.
Латеральную стенку этого канала
составляют медиальная лодыжка и пя­
точная кость. Сверху в лодыжковый
канал входят окруженные синовиаль­
ными влагалищами сухожилия мышц-
Рис. 4.37. Проекция задней сгибателей из глубокого слоя задней
болыпеберцовой артерии. поверхности голени (рис. 4.38). Кпе­
реди и книзу лодыжковый канал пе­
реходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной кос­
тью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor
hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь,
медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные
каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-
нервного пучка.
В пределах медиального лодыжкового канала в направлении
спереди назад они располагаются следующим образом.
1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее
задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior.
Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начи­
нается у верхней границы области, то есть у основания медиаль­
ной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия
к бугристости ладьевидной кости.
2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его
синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подош­
ве доходит до середины предплюсны.
3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагает­
ся задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном
фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем
жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее
положение, п. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дисталь-
ной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыж-
Нижняя конечность, membrum inferius 215

Рис. 4.38. Медиальная позадилодыжечная область.


1 — v. saphena magna; 2 — п. saphenus; 3 — m. soleus; 4 — tibia; 5 — m. flexor
hallucis longus; 6 — tendo calcanei; 7 — a. tibialis posterior; 8 — n. tibialis;
9 — vag. synovialis m. tibialis anterioris; 10 — retinaculum mm. flexorum;
11, 22 — retinaculum mm. extensorum inferius; 12 — lig. deltoideum; 13 —
n. plantaris lateralis; 14, 15 — пяточные ветви большеберцового сосудисто-
нервного пучка; 16 — п. plantaris medialis; 17 — a. plantaris medialis; 18 —
vag. synovialis m. tibialis posterioris; 19 — vag. synovialis m. flexoris digitorum
longi; 20 — tendo m. tibialis posterioris; 21 — vag. synovialis m. flexoris hal­
lucis longi; 23, 24 — vag. synovialis et tendo m. extensoris hallucis longi; 25 —
m. abductor hallucis.

ки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и


нервы. Образовавшиеся меди&тъный и латеральный подошвенные
сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на по­
дошву.
4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor
hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает
сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям
предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается ле­
жащим кпереди. Синовиальное влагалище сухожилия длинного
сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у сухожи­
лий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно вплот­
ную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного
сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.
216 Глава 4

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,
ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями
нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок,
trochlea, таранной кости, talus, наподобие вилки, причем с fades
articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверх­
ность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока —
суставные поверхности лодыжек (рис. 4.39).

Рис. 4.39. Фронтальный срез голеностопного сустава (вид спереди).


1 — tibia; 2 — articulatio talocruralis; 3 — lig. talotibiale anterius; 4 — lig. tibiona-
viculare; 5 — articulatio talonavicularis; 6 — os naviculare; 7 — lig. bifurcatum; 8 —
lig. talocalcaneum interosseum; 9 — lig. talofibulare posterius; 10 — fibula.

Дистальное соединение концов большеберцовой и малобер­


цовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава,
syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляет­
ся передней и задней межберцовыми связками.
По строению голеностопный сустав представляет собой бло­
ковое сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси
(рис. 4.40), проходящей через блок таранной кости, причем стопа
то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается
книзу (подошвенное сгибание).
Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди
по линии, соединяющей основания лодыжек
Нижняя конечность, membrum inferius 217

Суставная капсула прикрепляет­


ся вдоль хрящевого края суставных
поверхностей, спереди захватывает
часть шейки таранной кости. Вспо­
могательные связки расположены
по бокам сустава и идут от лодыжек
к соседним костям предплюсны. р и с . 4.40. Движения в голенос-
Медиальная коллатеральная связка, топном суставе,
lig. collateral mediale (deltoideum), А—нормальное положение; Б -
имеет вид пластинки, напоминаю- тыльное сгибание (подошвен-
щей греческую букву дельта. Лате- ное разгибание); В — тыльное
ральная коллатеральная связка, lig. разгибание (подошвенное сги-
collaterale laterale, состоит из трех бание).
пучков, идущих от латеральной ло­
дыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibulare anterius,
вниз — lig. calcaneofibulare и назад — lig. talofibulare posterius. Боко­
вые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула
тонкая.
Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади при­
лежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спе­
реди — сухожилия разгибателей.
Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale
et laterale, образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior,
a. tibialis posterior и a. fibularis (peronea). Венозный отток происхо­
дит в одноименные глубокие вены голени.
Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим со­
судам к nodi poplitei.
Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с медиальной стороны —
п. saphenus и спереди — п. peroneus profundus.

СТОПА, PES
ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS
Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, располо­
женная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется
на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослежива­
ется сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от
него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого
218 Глава 4

пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus. На наружном крае


стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuber­
ositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в
дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor
digitorum longus.
Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по
линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к сере­
дине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от
середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой
кости.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней
легко скапливается отечная жидкость.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная
дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен меж­
плюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной ве­
нозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная
сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наруж­
ному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней
поверхности медиальной лодыжки.
Глубже вен располагаются нервы: меди­
ально — ветви п. saphenus, доходящие до
середины внутреннего края стопы; лате-
рально — ветви п. suralis, иннервирующие
кожу наружного края стопы и V пальца.
Большую часть кожи тыла стопы ин-
нервируют ветви п. fibularis (peroneus)
superficialis, внутреннюю поверхность
листал ьной половины стопы и I пальца
— медиальный тыльный кожный нерв, п.
cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающие­
ся поверхности II—III, HI—IV пальцев ин-
Рис. 4.41. Иннервация нервирует промежуточный тыльный кож­
кожи тыла стопы. ный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius.
1 — п. cutaneus surae late­
ralis; 2 — п. suralis; 3 — Соприкасающиеся стороны IV и V паль­
п. saphenus; 4 — п. fibu­ цев иннервирует латеральный тыльный
laris superficialis; 5 — п. fi­ кожный нерв, п. cutaneus dorsalis lateralis
bularis profundus. из п. suralis (рис. 4.41).
Нижняя конечность, membrum inferius 219

Ветви п. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу сопри­


касающихся поверхностей I и II пальцев.
Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Меж­
ду листками собственной фасции заключены сухожилия длинных
разгибателей и передней большеберцовой мышцы. По сторонам
фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыль­
ное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой
пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые
кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных раз­
гибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы окружены
синовиальными влагалищами, дистальная граница которых нахо­
дится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная
граница находится на передней поверхности области голеностоп­
ного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.
В подфасциальном пространстве лежат короткие разгибатели
пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также
сосуды и нервы (4.42).
Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с
короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (опре-

Рис. 4.42. Сосуды и нервы стопы. Тыль­


ная поверхность.
1 — п. saphenus (отрезан); 2 — v. saphena
magna (отрезана); 3 — п. fibularis profun­
dus; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — ten-
do m. extensoris hallucis longi; 6 — a. et
v. dorsales pedis; 7 — aa. tarsales mediales;
8 — m. extensor hallucis brevis; 9 — a. ar-
cuata; 10 — mm. interossei dorsales; 11 —
arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa. digi­
tals dorsales proprii; 13 — aa. metatarsals
dorsales; 14 — m. extensor digitorum brevis;
15 — m. fibularis tertius; 16 — a. tarsea late­
ralis; 17 — tendines m. extensoris digitorum
longi; 18 — retinaculum mm. extensorum
inferior; 19 — a. et vv. tibiales anterior; 20 —
n. fibularis superficialis (отрезан).
220 Глава 4

деляется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная


артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis
longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэто­
му можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от
тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько
небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную —
довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis
(tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального
края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей вет­
вью малоберцовой артерии и участвует в образовании латераль­
ной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви
анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости
V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от
a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в лате­
ральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа.
metatarsales (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые
артерии, аа. digitales dorsales.
Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы явля­
ется первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая
идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь
тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ra­
mus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюс­
невого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной
подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) .
N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается
кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает
двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую
вместе с латеральной предплюсневой артерией.

ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы мож­
но видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть
продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюс­
невыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного сво­
да состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III
плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую
роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она
начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед
Нижняя конечность, membrum inferius 221

и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и


поверхностными — к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвен­
ная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, че­
рез который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями
и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксималь­
ный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен
сухожилиями m. tibialis posterior и т. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа
уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как пато­
логическое явление (рис. 4.43).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмы­
шечной перегородки соответствует линии от середины ширины
подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лоды­
жек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пу­
чок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней
половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежут­
ку (рис. 4.44).
Слои
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточ­
ном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю
стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородка­
ми с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на
рис. 4.45.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот
слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланго-
выми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см.

Рис. 4.43. Отпечатки подошвы (правый крайний — при плоской стопе).


222 Глава 4

Рис. 4.44. Проекции латерального и Рис. 4.45. Иннервация подошвы.


медиального подошвенных пучков. 1 — п. tibialis; 2 — п. plantaris latera­
lis; 3 — п. plantaris medialis; 4 — п.
saphenus.

Поверхностной фасции в этой области нет.


Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе
подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию.
По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется
к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям.
Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в об­
ласти предплюсны, где от него начинается часть волокон коротко­
го сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется
на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как
и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между со­
бой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими
комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены
жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобраз­
ных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn.
digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия по­
дошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со сред­
ним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перего­
родки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют
подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных
Нижняя конечность, membrum inferius 223

ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное


(ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка
прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновид­
ной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке по­
дошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.46).
Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого
ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в
предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и
костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасци­
ей, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми
стенками являются медиальная и латеральная межмышечные пе­
регородки.
Содержимое среднего ложа
В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом,
первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor

Рис. 4.46. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема).


1 — fascia propria; 2 — латеральное ложе подошвы; 3 — мышцы латераль­
ного ложа; 4 — septum intermusculare laterale; 5 — aponeurosis plantaris;
6 — m. flexor digitorum brevis; 7 — caput obliquum m. adductoris hallucis;
8 — m. quadratus plantae; 9 — tendo m. fibularis longi; 10 — tendo m. flexoris
digitorum longi; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 — septum intermus­
culare mediale; 13 — lig. plantare longum; 14 — мышцы медиального ложа;
15 — os cuneiforme mediale; 16 — os cuneiforme intermedium; 17 — os cunei-
forme laterale; 18 — os cuboideum.
digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредс­
твенно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собствен­
ной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного
сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепля­
ется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они
составляют второй, средний, слой (см. рис. 4.46). Этот слой вмес­
те с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-
нервными пучками располагается в так называемом подошвенном
канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного
канала. Снизу его ограничивает фасция короткого сгибателя паль­
цев, сверху — косая головка m. adductor hallucis.
Следующим слоем является косая головка приводящей мышцы
большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начина­
ется от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновид­
ной кости и от оснований II—IV плюсневых костей. Кзади от этой
головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig.
plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II—V
плюсневых костей — это четвертый слой мягких тканей предплюс­
ны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к
медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.
Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мыш­
цы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами
(рис. 4.47).
Между первым и вторым слоем располагается поверхностное
клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного
канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудисто-не­
рвные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глу­
бокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои подошвы расположены следующим об­
разом (рис. 4.48).
Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия
короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя
пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От
каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя патьцев
начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на
тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II—V
пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются
косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец,
m. adductor hallucis.
Нижняя конечность, membrum inferius 225

Рис. 4.47. Синовиальные влагалища су­


хожилий мышц подошвы (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
I — tuber calcanei; 2 — ligamentum lacini-
atum; 3 — vagina tendinis m. tibialis poste-
rioris; 4 — vagina tendinis m. tlexoris hal-
lucis longi; 5 — vagina tendinis m. flexoris
digitorum longi; 6 — bursa subtendinea m.
tibialis posterioris; 7 — vagina tendinis m.
fibularis longi plantaris; 8 — tendines m.
flexoris digitorum longi; 9 — m abductor hal-
lucis; 10 — vaginae tendinum digitales pedis;
II — bursae intermetatarsophalangeae; 12 —
bursae mm. lumbricalium pedis; 13 — m.
abductor digiti minimi; 14 — m. flexor digiti
minimi brevis; 15 — m. opponens digiti min­
imi; 16 — m. interosseus plantaris III; 17 —
m. flexor digiti minimi brevis; 18 — tuberosi­
tas ossis metatarsalis V; 19 — m. abductor
digiti minimi; 20 — tendo m. fibularis longi;
21 — vagina communis tendinum mm. fibu-
larium; 22 — m. quadratus plantae; 23 — m.
abductor digiti minimi; 24 — retinaculum
mm. fibularis inferius.

Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, пок­


рывающая подошвенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверх­
ностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое
— между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев,
второе — между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с черве­
образными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.
Среднее ложе подошвы сообщается:
1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анас­
томоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;
2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверх­
ностью пальцев — по ходу червеобразных мышц;
3) с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных
плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через ко-
миссуральные отверстия;
226 Глава 4

Рис. 4.48. Срез плюсны.


1 — аа. metatarsals dorsales; 2 — mm. interossei dorsales; 3 — ossa metatarsa-
lia; 4 — tendines m. extensoris digitorum longi; 5 — mm. abductor et flexor di­
git! minimi; 6 — m. lumbricalis; 7 — латеральное фасциальное ложе подош­
вы; 8 — septum intermusculare laterale; 9 — tendines mm. flexorum digitorum
longi et brevis; 10 — среднее фасциальное ложе подошвы; 11 — fascia in-
terossea plantaris; 12 — aponeurosis plantaris; 13 — m. adductor hallucis; 14 —
tendo m. flexoris hallucis longi; 15 — медиальное фасциальное ложе подош­
вы; 16 — m. abductor hallucis; 17 — septum intermusculare mediale; 18 —
os metatarsale I; 19 — tendo m. extensoris hallucis longi.

4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длин­


ного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю
межмышечную перегородку;
5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгиба­
теля мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих
латеральную межмышечную перегородку;
6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу
сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудис­
то-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и ме­
диально собственной фасцией (продолжением истонченного по­
дошвенного апоневроза), латерально — медиальной межмышечной
перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными
костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую боль­
шой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгиба­
теля, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны — короткий
сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие от-
Нижняя конечность, membrum inferius 227

водящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого паль­


ца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пя­
точного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы.
Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из
лодыжкового канала сухожилие длинного разгибателя пальцев и
латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен­
ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной
стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной — лате­
ральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V
плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются
мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor di­
giti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi
brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti
minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный
край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная
подошвенные артерии образуются в результате разделения задней
большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На
одноименные ветви делится и п. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares me-
diales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отда­
ют ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального
ложа (рис. 4.49).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной сто­
роне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает
ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной
плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной по­
дошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннерви-
рует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиаль­
ные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae
к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более
крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно
между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе
с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок
расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне
228 Глава 4

Рис. 4.49. Глубокие слои подошвы


(по Неттеру, с изменениями).
1 — caput transversum m. adductoris
hallucis; 2 — mm. interossei plantares;
3 — aa. metatarsals plantares; 4 —
r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 —
arcus plantaris profundus et r. profun­
dus n. plantaris lateralis; 6 — tendo
m. fibularis brevis; 7 — tendo m. fibu-
laris longus; 8 — m. flexor digitorum
brevis et aponeurosis plantaris; 9 —
m. abductor hallucis; 10 — m. quadra-
tus plantae; 11 — a., n. plantaris latera­
lis; 12 — a., n. plantaris medialis; 13 —
tendo m. flexoris digitorum longi; 14 —
r. profundus a. plantaris medialis; 15 —
r. superficialis a. plantaris medialis; 16 —
tendo m. flexoris hallucis longi; 17 —
caput obliquum m. adductoris hallucis;
18 — m. flexor hallucis brevis; 19 — n.
metatarsalis plantaris; 20 — nn. digi­
tales plantares propriae; 21 — tendo m.
flexoris digitorum brevis; 22 — tendo
m. flexoris digitorum longi.

основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия


переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную меж­
ду межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы,
приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке
она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsa-
lis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые
артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободаю­
щие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы
на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми
артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально по­
дошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые
артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на
собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, на всем
протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией.
Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. qua-
Нижняя конечность, membrum inferius 229

dratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные


мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae,
идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального по­
дошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого не­
рвов на кисти.

ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS


Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными склад­
ками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.
На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подош-
венно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих
фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм
дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дисталь-
нее головок средних фаланг.
Слои тыльной поверхности пальцев
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располага­
ются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке бли­
же к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые
сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся вы­
раженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.
Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожи­
лиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто су­
хожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию
дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев
прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных
фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На уров­
не проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными
и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную
фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных
границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
Слои подошвенной поверхности пальцев
Кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует
подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющи-
230 Глава 4

ми ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-паль-


цевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят
собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие
между собой, и нервы.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образо­
ванных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих
сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговьтх суставов,
заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия
прикрепляются одной общей пластинкой (см. рис. 4.47).

СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS


Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними сустав­
ными поверхностями таранной и пяточной костей, представляю­
щими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они окру­
жаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной
вспомогательными связками с боков.
Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с
соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим
именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или
сустава Шопара (Chopart). Линия этого сустава проецируется на
расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—
4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать об­
щую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой
поперечно положенную латинскую букву S (рис. 4.50).
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talo­
navicularis в отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связ­
ку, практически весьма важную. Это раздвоенная связка, lig.
bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и
затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к
заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной
поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка
является «ключом» сустава Шопара, так как только ее перерезка
приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при
операции вычленения стопы в названном суставе.
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsomctatarsales, называе­
мые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), соединя­
ют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовид­
ную) с плюсневыми костями. Клиновидные кости сочленяются с
Нижняя конечность, membrum inferius 231

Рис. 4.50. Суставы стопы на косо-


горизонтальном срезе (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. cuneometatarsalia interossea; 2 —
articulationes tarsometatarsales (Lisfran-
ci); 3 — os cuneiforme mediale; 4 — art.
cuneonavicularis; 5 — os naviculare; 6 —
art. talocalcaneonavicularis; 7 — lig.
deltoideum; 8 — tibia; 9 — fibula; 10 —
syndesmosis tibiofibularis; 11 — art. talo­
crural; 12 — art. talocalcanea; 13 —
calcaneus; 14 — lig. talocalcaneum in-
terosseum; 15 — art. calcaneocuboidea;
16 — lig. bifurcatum; 17 — os cuboi-
deum; 18 — os cuneiforme laterale.
Синяя линия 6+15 — art. tarsi trans­
versa (Chopart).

первыми тремя плюсневыми, кубовидная — с IV и V плюсневыми.


Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные
сумки, IV и V плюсневые — общую. В целом линия сочленений,
входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырех­
угольным выступом назад, соответственно основанию II плюсне­
вой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей
кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на
2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
«Ключом» сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia
interossea mediale. Она идет от медиальной клиновидной кости
к основанию II плюсневой кости. Только после рассечения этой
связки сустав широко открывается. Предплюсне-плюсневые сус­
тавы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg.
tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalan-
geae, соединяют головки плюсневых костей и основания прок-
232 Глава 4

симальных фаланг пальцев. Суставные щели плюснефаланговых


суставов проецируются по линии, проходящей на тыле стопы на
2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти
суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями
разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброз-
ными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum
m. adductoris hallucis. Первый плюснефаланговый сустав изнутри
укрепляется сухожилием m. abductor hallucis.
Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соот­
ветствующих сочленениях, но ограничены. Кроме легкого отве­
дения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и
подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сги­
бание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию
пальцев кисти.

ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ


Пункция коленного сустава. Пунктировать коленный сустав мож­
но в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального,
верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.
Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51):
точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу
от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатераль­
ный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая
ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол про­
изводится только через кожу, подкожную
жировую клетчатку и капсулу сустава).
Иглу вводят перпендикулярно поверх­
ности кожи и ведут за надколенник в го­
ризонтальной плоскости. Обычно глубина
вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это на­
иболее простой, безопасный и эффектив­
ный способ пункции коленного сустава.
При невозможности пунктировать
сустав в верхнелатеральной точке пунк­
цию можно осуществлять в нижнела­
теральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и
Рис. 4.51. Верхнелатераль­ книзу от верхушки надколенника), иглу
ная пункция коленного при этом ведут за надколенник (глубина
сустава. вкола иглы 1,5—2,5 см).
Нижняя конечность, membrum inferius 233

При пункции в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и


книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках
(на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника)
иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5—
2,5 см).
Ампутации конечностей
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или
конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзар-
тикуляции.
Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по
вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичная ампутация производится в порядке первичной хи­
рургической обработки раны для удаления нежизнеспособной час­
ти конечности в ранние сроки — до развития клинических при­
знаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные
мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации
по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения
при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Реампутации производят после неудовлетворительных резуль­
татов ранее произведенных усечений конечности, при порочных
культях, препятствующих протезированию, при распространении
некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие
облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования ана­
эробной инфекции.
Показания к первичной ампутации: полное или почти полное
травматическое отделение конечности; ранения с повреждением
главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
обширные открытые повреждения костей и суставов при невоз­
можности вправления и вторичных расстройствах кровообраще­
ния; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более
2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги,
граничащие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться
просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется распо­
ложением раны, общим состоянием пострадавшего и местными из­
менениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых
тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадав­
шего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.
234 Глава 4

Экстренную ампутацию следует производить как можно дис-


тальнее с целью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирурги­
ческих технологий, например, микрохирургии, возможно сохране­
ние конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсо­
лютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных
случаев реплантации кисти после её полного отрыва.
Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения
мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной
инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов
трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспа­
лительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксика­
ции и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных
сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и
истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки
главных артериальных стволов; отморожения IV степени после не-
крэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний, в каждом из
них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда,
когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возника­
ют показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи
с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем арте­
риите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов:
рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей;
обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания
раны.
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круго­
вые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах
конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мяг­
кими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-
моментные.
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересе­
кают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность
в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя
Нижняя конечность, membrum inferius 235

остается широко открытой для аэрации. При соответствующем ле­


чении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохра­
нить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком спосо­
бе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из
мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку
предварительно оттягивают проксимально, после чего одним дви­
жением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем,
оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с по­
мощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации
отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном
уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт
небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно
для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется
при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести
более сложные способы ампутации.
Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю
сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости
(второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и
перепиливают кость.
Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи,
клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение по­
верхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе со­
кращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рас­
секают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных,
оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепилива­
ют кость (рис. 4.52).
Нетрудно заметить, что число «моментов» относится к рассе­
чению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ам­
путации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-
моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации
введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть
распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких
тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампута­
ции располагается на концевой (опорной для нижней конечности)
поверхности культи.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распро­
странены. Чаще их используют при ампутации голени и предпле­
чья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых
236 Глава 4

Рис. 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом


Пирогова.
I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и
мышц по краю сократившейся кожи; III — 3-й момент: рассечение глубо­
кого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рас­
сеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы, 4 — кожа,
5 — фасция; V — ретрактор.

рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуют­


ся из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­
чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В
большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине
2
/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ам­
путации. Короткий лоскут составляет '/3 диаметра, т. е. половину
длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи
смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает пос­
ледующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраи­
вание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца
по задней поверхности на культях голени и бедра.
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические,
миопластические и костно-пластические ампутации. Для верхней
конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для
Нижняя конечность, membrum inferius 237

нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-


тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые
сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной
кости (рис. 4.53).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени
(Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически
сложны, непременным условием для их использования является
хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их
применяют относительно редко.
По способу обработки костной культи различают периостальный
(субпериостальный) и апериостальный методы. При первом из них
надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отод-

Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.


I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии
разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — учас­
ток пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени;
пунктиром показана линия опила костей голени.
238 Глава 4

витают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания


кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике та­
кой способ можно применить только у детей из-за хорошей элас­
тичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без
её повреждения практически невозможно, а повреждённые участ­
ки надкостницы в последующем становятся местом роста острых
костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для
протезирования («порочная» культя).
Как правило, в настоящее время применяется апериостальный
метод. Он заключается в том, что после циркулярного рассече­
ния надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа
в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу
для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного
края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не
травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся
хорошим.
Обработка нервов культи при ампутации. После отпиливания
кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В
настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым
скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном
направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется вытяги­
вать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе
операции должны быть укорочены не только основные нервные
стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение не­
рва является профилактикой врастания неизбежно образующихся
невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это
происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в
ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не
должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может
развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи,
контрактур и пр.
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполня­
ют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все
мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевя­
зывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя
лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из
концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошива­
ют обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует
от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала мно­
гие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании
Нижняя конечность, membrum inferius 239

шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур


отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевя­
зывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру. Пункцию осущест­
вляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через кото­
рый можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать
полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осу­
ществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной
артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят
проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник на­
девают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм.
Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии,
подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем провод­
ник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным
веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna
и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь
застаивается в нижних отделах голени, в результате чего наруша­
ется трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому спо­
собствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за
чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких
вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверх­
ностным венам (при полной уверенности в проходимости глубо­
ких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой
подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности,
операция Троянова—Тренделенбурга) оказались недостаточно эф­
фективными. Наиболее радикальной является операция полного
удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода
заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специ­
ального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через
небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сус­
тава, где также через небольшой разрез производят венесекцию.
Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку
заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми кра­
ями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, уда­
ляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют
дистальную часть вены на голени.
240 Глава 4

Рис. 4.54. Эпифасциальная пе- Рис. 4.55. Субфасциальная пере-


ревязка перфорантных вен по вязка перфорантных вен по Лин-
Коккетту. тону.

Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в по­


верхностные производят операцию по перевязке перфорантных вен
по способу Коккетта (в подкожной клетчатке, т. е. эпифасциально;
рис. 4.54) или по способу Линтона (субфасциально, рис. 4.55). В на­
стоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с
успехом выполнять с помощью видеоэндоскопической техники.
Нижняя конечность, membrum inferius 241

ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»


Выберите один правильный ответ
4.01. Латеральную сторону бедренного треугольника составляет:
1. Паховая связка
2. Длинная приводящая мышца
3. Портняжная мышца
4. Пояснично-подвздошная мышца
5. Гребенчатая мышца
4.02. В бедренном треугольнике бедренная артерия расположена по отно­
шению к бедренному нерву:
1. Спереди
2. Снизу
3. Латерально
4. Медиально
5. Сзади
4.03. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена по отноше­
нию к бедренной артерии:
1. Спереди и латерально
2. Сзади
3. Латерально
4. Медиально
5. Спереди
4.04. В пространстве под паховой связкой выделяют:
1. Мышечную, сосудистую лакуны и бедренный канал
2. Мышечную и сосудистую лакуны
3. Грыжевую, мышечную и сосудистую лакуны
4. Мышечную и грыжевую лакуны
5. Грыжевую и сосудистую лакуны
4.05. Сосудистую и мышечную лакуны разделяет:
1. Подвздошно-гребенчатая дуга
2. Лакунарная связка
3. Паховая связка
4. Гребенчатая связка
4.06. Мышечная лакуна ограничена сзади:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Подвздошно-гребенчатой дугой
4. Паховой связкой
5. Подвздошной костью
242 Глава 4

4.07. Сосудистая лакуна ограничена спереди:


1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.08. Сосудистая лакуна ограничена латерально:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.09. Сосудистая лакуна ограничена медиально:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.10. Сосудистая лакуна ограничена сзади:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
Выберите все правильные ответы
4.11. Через мышечную лакуну проходят:
1. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Подвздошно-поясничная мышца
5. Лимфатический узел
4.12. В сосудистой лакуне располагаются:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
5. Лимфатический узел
6. Подвздошно-поясничная мышца
Выберите один правильный ответ
4.13. Бедренное кольцо ограничено спереди:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
Нижняя конечность, membrum inferius 243

4.14. Бедренное кольцо ограничено сзади:


1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.15. Бедренное кольцо ограничено медиально:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.16. Бедренное кольцо ограничено латерально:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.17. Стенками бедренного канала являются:
1. Бедренная вена, поверхностный и глубокий листки широкой фас­
ции
2. Паховая связка, гребенчатая связка и бедренная вена
3. Поверхностная фасция и бедренная вена
4. Паховая связка, гребенчатая связка и поверхностный листок широ­
кой фасции бедра
5. Поверхностный и глубокий листки широкой фасции
6. Паховая и лакунарная связки, гребенчатая фасция
4.18. Содержимым бедренного канала является:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная грыжа
3. Бедренная вена
4. Бедренный нерв
4.19. Латеральную стенку бедренного канала составляет:
1. Верхний рог широкой фасции бедра
2. Нижний рог широкой фасции бедра
3. Паховая связка
4. Подвздошно-поясничная мышца
5. Фасциальное влагалище бедренной вены
4.20. В переднем фасциальном ложе бедра располагается:
1. Большая приводящая мышца
2. Двуглавая мышца бедра
3. Длинная приводящая мышца
4. Четырёхглавая мышца бедра
5. Полуперепончатая мышца
244 Глава 4

Выберите все правильные ответы


4.21. В заднем фасциальном ложе бедра располагаются:
1. Напрягатель широкой фасции
2. Двуглавая мышца бедра
3. Полуперепончатая мышца
4. Тонкая мышца
5. Гребенчатая мышца
6. Полусухожильная мышца
4.22. В медиальном фасциальном ложе бедра располагаются:
1. Большая приводящая мышца
2. Двуглавая мышца бедра
3. Портняжная мышца
4. Длинная приводящая мышца
5. Короткая приводящая мышца
6. Полуперепончатая мышца
4.23. В приводящем канале проходят два анатомических образования:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Большая подкожная вена
5. Запирательная артерия
6. Запирательный нерв
4.24. От глубокой артерии бедра отходят ветви:
1. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость
2. Перфорирующие артерии
3. Нисходящая артерия колена
4. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость
5. Запирательная артерия
Выберите один правильный ответ
4.25. Ветви глубокой артерии бедра, аа. perforantes, прободают:
1. Четырёхглавую мышцу бедра
2. Большую приводящую мышцу бедра
3. Двуглавую мышцу бедра
4. Тонкую мышцу
4.26. Бедренная вена по отношению к артерии в верхней трети бедра рас­
полагается:
1. Спереди
2. Сзади
3. Медиально
4. Латерально
5. Положение варьирует
Нижняя конечность, membrum inferius 245

4.27. Бедренный нерв выходит на бедро через:


1. Запирательное отверстие
2. Надгрушевидное отверстие
3. Подгрушевидное отверстие
4. Мышечную лакуну
5. Сосудистую лакуну
4.28. Коллатеральный кровоток при окклюзии бедренной артерии развивает­
ся лучше, если место нарушения магистрального кровотока располагается:
1. Выше отхождения глубокой артерии бедра
2. Ниже отхождения глубокой артерии бедра
3. Развивается одинаково
4.29. Приводящий канал сообщает с подколенной ямкой:
1. Переднее фасциальное ложе бедра
2. Заднее фасциальное ложе бедра
3. Медиальное фасциальное ложе бедра
4.30. Нижнее отверстие приводящего канала образовано:
1. Большой приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей
2. Большой приводящей мышцей и бедренной костью
3. Длинной приводящей мышцей и бедренной костью
4. Длинной и большой приводящими мышцами бедра
4.31. Septum intermusculare vastoadductorium составляет стенку приводя­
щего канала:
1. Переднюю
2. Латеральную
3. Медиальную
4.32. Бедренная вена по отношению к артерии располагается в приводя­
щем канале:
1. Медиально
2. Латерально
3. Кзади
4. Кпереди
Выберите все правильные ответы
4.33. В среднем слое мышц ягодичной области располагаются 5 мышц:
1. Близнецовые мышцы
2. Наружная запирательная мышца
3. Внутренняя запирательная мышца
4. Большая ягодичная мышца
5. Квадратная мышца
6. Грушевидная мышца
7. Средняя ягодичная мышца
8. Малая ягодичная мышца
246 Глава 4

4.34. В ягодичную область из малого таза через надгрушевидное отверстие


выходят артерия и нерв:
1. Половой нерв
2. Внутренняя половая артерия
3. Верхний ягодичный нерв
4. Нижняя ягодичная артерия
5. Верхняя ягодичная артерия
6. Нижний ягодичный нерв
7. Задний кожный нерв бедра
8. Седалищный нерв
4.35. В ягодичную область из малого таза через подгрушевидное отверстие
выходят все сосудисто-нервные образования, кроме двух:
1. Седалишного нерва
2. Полового нерва
3. Заднего кожного нерва бедра
4. Верхнего ягодичного нерва
5. Нижней ягодичной артерии
6. Нижнего ягодичного нерва
7. Внутренней половой артерии
8. Верхней ягодичной артерии
4.36. Из ягодичной области в седалищно-анальную ямку проходят арте­
рия и нерв:
1. Верхняя ягодичная артерия
2. Седалищный нерв
3. Внутренняя половая артерия
4. Верхний ягодичный нерв
5. Половой нерв
Выберите один правильный ответ
4.37. Латеральное положение в подгрушевидном отверстии занимает:
1. Седалищный нерв
2. Половой нерв
3. Нижняя ягодичная артерия
4. Задний кожный нерв бедра
5. Нижний ягодичный нерв
4.38. Глубокая флегмона ягодичной области локализуется:
1. Между поверхностной и собственной фасциями
2. Между кожей и поверхностной фасцией
3. Между средним и поверхностным слоями мышц
4. Между средним и глубоким слоями мышц
5. Между поверхностным и глубоким листками собственной фасции
большой ягодичной мышцы
Нижняя конечность, membrum inferius 247

4.39. Постинъекционная флегмона подъягодичного клетчаточного про­


странства может распространиться в виде гнойного затека в заднее фас-
циальное ложе бедра по ходу:
1. Двуглавой мышцы бедра
2. Седалищного нерва
3. Полусухожильной мышцы
4. Полуперепончатой мышцы
4.40. Гнойный затёк из седалищно-анальной ямки в подъягодичное клет-
чаточное пространство может распространиться через:
1. Надтрушевидное отверстие
2. Подгрушевидное отверстие
3. Малое седалищное отверстие
4. Большое седалищное отверстие
4.41. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой кости:
1. По свободному краю вертлужной губы с включением ее в состав
суставной капсулы
2. По краю вертлужной ямки с расположением вертлужной губы в по­
лости сустава
3. На внутренней поверхности вертлужной губы с расположением пос­
ледней вне полости сустава
4.42. Инъекции в большую ягодичную мышцу производят:
1. В верхнемедиальный квадрант
2. В верхнелатеральный квадрант
3. В нижнемедиальный квадрант
4. В нижнелатеральный квадрант
4.43. В верхнелатеральном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.44. В верхнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
Выберите все правильные ответы
4.45. В нижнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
248 Глава 4

3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок


4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.46. Восстановление кровотока при остром тромбозе подколенной арте­
рии на уровне щели коленного сустава может происходить за счет око­
лосуставной артериальной сети, в формировании которой принимают
участие ветви четырёх артерий:
1. Бедренной артерии
2. Глубокой артерии бедра
3. Запирательной артерии
4. Малоберцовой артерии
5. Передней болылеберцовой артерии
6. Подколенной артерии
4.47. Дно подколенной ямки образовано:
1. Подколенной фасцией
2. Жировой клетчаткой
3. Planum popliteum femoris
4. Lig. popliteum obliquum
5. Подколенной мышцей
Выберите один правильный ответ
4.48. В нижнелатеральном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.49. Тазобедренный сустав спереди прикрывают все образования, кроме:
1. Средней ягодичной мышцы
2. Лобково-бедренной связки
3. Подвздошно-бедренной связки
4. Прямой мышцы бедра
5. Подвздошно-поясничной мышцы
4.50. Тазобедренный сустав сзади прикрывают все образования, кроме:
1. Грушевидной мышцы
2. Седалищно-бедренной связки
3. Малой ягодичной мышцы
4. Наружной запирательной мышцы
5. Подвздошно-поясничной мышцы
4.51. Двуглавая мышца бедра:
1. Проходит медиально, имеет широкую мышечно-сухожильную часть
2. Идёт медиально, имеет длинное узкое сухожилие
Нижняя конечность, membrum inferius 249

3. Проходит в вертикальном направлении, располагается латерально


4. Проходит в вертикальном направлении, располагается медиально
4.52. Клетчатка подколенной ямки сообщается с задней областью бедра:
1. По ходу двуглавой мышцы бедра
2. По ходу полуперепончатой мышцы
3. По приводящему каналу
4. По ходу седалищного нерва
4.53. Клетчатка подколенной ямки сообщается с задним фасциальным ло­
жем голени:
1. По ходу икроножной мышцы под фасцией голени
2. По голеноподколенному каналу
3. По нижнему мышечно-малоберцовому каналу
4. По ходу общего малоберцового нерва
4.54. Клетчатка подколенной ямки сообщается с передней областью бедра:
1. По фасциальному влагалищу портняжной мышцы
2. По фасциальному влагалищу тонкой мышцы
3. По приводящему каналу
4. По ходу седалищного нерва
4.55. Элементы подколенного сосудисто-нервного пучка располагаются
сзади наперед в последовательности:
1. Артерия, вена, нерв
2. Артерия, нерв, вена
3. Вена, артерия, нерв
4. Нерв, артерия, вена
5. Нерв, вена, артерия
4.56. При вскрытии заднелатеральных заворотов коленного сустава воз­
можно повреждение нерва:
1. Болыпеберцового
2. Седалищного
3. Бедренного
4. Общего малоберцового
5. Глубокого малоберцового
4.57. Синовиальных заворотов в коленном суставе:
1. 3
2.5
3.9
4. 11
5. 13
4.58. В образовании передней артериальной сети коленного сустава при­
нимают участие все артерии, кроме:
1. Латеральной верхней коленной артерии
2. Медиальной верхней коленной артерии
3. Средней коленной артерии
250 Глава 4

4. Латеральной нижней коленной артерии


5. Медиальной нижней коленной артерии
6. Передней большеберцовой возвратной артерии
7. Ветви, огибающей малоберцовую кость
8. Нисходящей коленной артерии
4.59. Проекционная линия передней большеберцовой артерии — это
прямая, проведенная от:
1. Внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния
между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой
2. Нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке мало­
берцовой кости
3. Середины подколенной ямки до латеральной лодыжки
4. Середины расстояния между головкой малоберцовой кости и буг­
ристостью большеберцовой кости до середины расстояния между ме­
диальной и латеральной лодыжками
5. Головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки
Выберите все правильные ответы
4.60. В переднем фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинный сгибатель большого пальца стопы
2. Длинный разгибатель большого пальца стопы
3. Длинный разгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель пальцев
5. Передняя большеберцовая мышца
6. Короткий разгибатель пальцев
4.61. В заднем фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Длинный разгибатель большого пальца стопы
3. Длинный сгибатель большого пальца стопы
4. Длинный разгибатель пальцев
5. Длинный сгибатель пальцев
6. Задняя большеберцовая мышца
7. Трёхглавая мышца голени
4.62. В латеральном фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Длинный разгибатель пальцев
3. Длинный сгибатель пальцев
4. Короткий разгибатель пальцев
5. Короткая малоберцовая мышца
4.63. В верхнем мышечно-малоберцовом канале располагаются:
1. Малоберцовая артерия
2. Общий малоберцовый нерв
3. Поверхностный малоберцовый нерв
4. Глубокий малоберцовый нерв
Нижняя конечность, membrum inferius 251

4.64. В голеноподколенный канал входят артерия, вены и нерв:


1. Глубокий малоберцовый нерв
2. Большеберцовый нерв
3. Малоберцовые артерия и вены
4. Передние большеберцовые артерия и вены
5. Задние большеберцовые артерия и вены
6. Поверхностный малоберцовый нерв
4.65. Сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени
включает:
1. Переднюю большеберцовую артерию
2. Малоберцовую артерию
3. Большую подкожную вену
4. Передние большеберцовые вены
5. Большеберцовый нерв
6. Глубокий малоберцовый нерв
7. Поверхностный малоберцовый нерв
4.66. В образовании стенок нижнего мышечно-малоберцового канала
принимают участие:
1. Малоберцовая кость
2. Длинный сгибатель пальцев
3. Короткий сгибатель I пальца
4. Длинный сгибатель I пальца
5. Длинная малоберцовая мышца
Выберите один правильный ответ
4.67. Голеноподколенный канал имеет отверстия:
1. Два входных и два выходных
2. Два входных и три выходных
3. Одно входное и три выходных
4. Одно входное и два выходных
5. Одно входное и одно выходное
4.68. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит:
1. Под кожей латеральной поверхности голени
2. В верхнем мышечно-малоберцовом канале
3. По межкостной мембране
4. Между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем
большого пальца стопы
5. Между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем
пальцев
4.69. Одну из стенок верхнего мышечно-малоберцового канала образует:
1. Передняя большеберцовая мышца
2. Малоберцовая кость
3. Длинный сгибатель пальцев стопы
4. Длинный сгибатель I пальца стопы
5. Задняя большеберцовая мышца
252 Глава 4

4.70. Через нижний мышечно-малоберцовый канал проходит:


1. Общий малоберцовый нерв
2. Глубокий малоберцовый нерв
3. Малоберцовая артерия
4. Нисходящая коленная артерия
5. Задняя большеберцовая артерия
6. Поверхностный малоберцовый нерв
4.71. В области голеностопного сустава заднюю большеберцовую артерию
можно пальпировать для исследования пульса:
1. Позади латеральной лодыжки
2. Позади медиальной лодыжки
3. Впереди латеральной лодыжки
4. Впереди медиальной лодыжки
4.72. Для определения пульса на тыльной артерии стопы пользуются её про­
екцией, которая проходит от середины расстояния между лодыжками к:
1. Медиальному краю большого пальца
2. Первому межпальцевому промежутку
3. Второму межпальцевому промежутку
4. Третьему межпальцевому промежутку
4.73. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок в области голеностопно­
го сустава проходит:
1. Позади латеральной лодыжки
2. Позади медиальной лодыжки
3. Впереди латеральной лодыжки
4. Впереди медиальной лодыжки
4.74. Через медиальный лодыжковый канал проходят на стопу все эле­
менты голени, кроме:
1. Сухожилия длинной малоберцовой мышцы
2. Болынеберцового нерва
3. Сухожилия задней большеберцовой мышцы
4. Задней большеберцовой артерии
5. Сухожилия длинного сгибателя I пальца
4.75. Клетчатка медиального лодыжкового канала проксимально сообщается с:
1. Латеральным лодыжковым каналом
2. Латеральным ложем голени
3. Передним ложем голени
4. Подкожной клетчаткой голени
5. Задним ложем голени
4.76. Тыльная артерия стопы на уровне предплюсны расположена между
сухожилиями:
1. Короткого сгибателя пальцев
2. Длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца
3. Передней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца
4. Длинного сгибателя пальцев
5. Ни одного из вариантов
Нижняя конечность, membrum inferius 253

4.77. Клетчатка среднего ложа подошвы проксимально сообщается непос­


редственно с:
1. Медиальным лодыжковым каналом
2. Латеральным лодыжковым каналом
3. Подкожной клетчаткой подошвы
4. Медиальным ложем подошвы
5. Пяточным каналом
4.78. В медиальном лодыжковом канале наиболее кзади расположено су­
хожилие:
1. Задней большеберцовой мышцы
2. Длинного сгибателя большого пальца
3. Длинного сгибателя пальцев
4.79. Мышечно-венозный «насос» нижней конечности действует благо­
даря:
1. Присасывающему действию диафрагмы
2. Клапанному аппарату вен нижней конечности
3. Мышечной массе
4. Двойной системе вен
Выберите все правильные ответы
4.80. Латеральный подошвенный нерв иннервирует мышцы:
1. Мышцы латерального фасциального ложа
2. Короткий сгибатель пальцев
3. Приводящую мышцу большого пальца
4. Межкостные мышцы
5. Квадратную мышцу подошвы
6. Две латеральные червеобразные мышцы

Ответы к тестам главы 4 «Нижняя конечность»


4.01 - 3; 4.02 - 4; 4.03 - 4; 4.04 - 2; 4.05 - 1; 4.06 - 5; 4.07 - 3; 4.08 - 4;
4.09 - 2; 4.10 - 1; 4.11 - 3, 4; 4.12 - 1, 2, 4, 5; 4.13 - 4; 4.14 - 2; 4.15 - 3;
4.16 - 1; 4.17 - 1; 4.18 - 2; 4.19 - 5; 4.20 - 4; 4.21 - 2, 3, 6; 4.22 - 1, 4,
5; 4.23 - 1, 2; 4.24 - 1, 2, 4; 4.25 - 2; 4.26 - 3; 4.27 - 4; 4.28 - 2; 4.29 - 1;
4.30 - 2; 4.31 - 1; 4.32 - 3; 4.33 - 1, 3, 5, 6, 7; 4.34 - 3, 5; 4.35 - 4, 8;
4.36 - 3, 5; 4.37 - 1; 4.38 - 3; 4.39 - 2; 4.40 - 3; 4.41 - 2; 4.42 - 2; 4.43 - 6;
4.44 - 2; 4.45 - 3, 4, 5; 4.46 - 1, 2, 5, 6; 4.47 - 3, 4, 5; 4.48 - 1; 4.49 - 1;
4.50 - 5; 4.51 - 3; 4.52 - 4; 4.53 - 2; 4.54 - 3; 4.55 - 5; 4.56 - 4; 4.57 - 5;
4.58 - 3; 4.59 - 4; 4.60 - 2, 3, 5; 4.61 - 3, 5, 6, 7; 4.62 - 1, 5; 4.63 - 2, 3, 4;