Вы находитесь на странице: 1из 5

нт рсти иальн а ол ания л их

ирони
р и с ран
ая о лстр
матоти ная ол нь л их

Схемы терапии Беродуалом при хронической


обструктивной болезни легких: при развитии
обострений и в стабильный период
С.Н. Авдеев

Обсуждаются проблемы медикаментозной терапии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в
частности особое место бронхорасширяющих препаратов. Рассмотрены достоинства фиксированной комбина-
ции короткодействующего β2-агониста фенотерола и короткодействующего антихолинергического препарата
ипратропия бромида (Беродуал). Подробно описано применение Беродуала (ингаляции с помощью дозирован-
ного аэрозольного ингалятора или небулайзера) при лечении ХОБЛ стабильного течения и обострений ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, короткодействующие бронходилататоры, Беро-
дуал, фенотерол, ипратропия бромид, небулайзерная терапия, дозированный аэрозольный ингалятор, спейсер.

Введение при бронхиальной астме, однако и в этом случае


Хроническая обструктивная болезнь лег- часто можно ожидать умеренного бронхорас-
ких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся ширяющего эффекта препаратов. Например,
ограничением воздушного потока с развитием в исследовании N.R. Anthonisen et al., вклю-
не полностью обратимой бронхиальной обструк- чавшем 985 больных ХОБЛ, средний прирост
ции; ограничение воздушного потока прогрес- объема форсированного выдоха за 1-ю секун-
сирует и связано с усиленным патологическим ду (ОФВ1) в ответ на β2-агонист составил при-
воспалительным ответом дыхательных путей на мерно 15%, а у 1/3 больных был выше 20% [4].
воздействие повреждающих частиц или газов [1, Кроме того, у 70% больных, исходно имевших
2]. По данным ряда недавно выполненных иссле- низкий прирост ОФВ1, в дальнейшем, после ин-
дований, распространенность ХОБЛ в мире сре- галяции β2-агониста, прирост ОФВ1 составил
ди лиц старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% как минимум 15%. В исследовании UPLIFT
среди мужчин и 8,5% среди женщин) [3]. (Understanding Potential Long-term Impacts on
Медикаментозная терапия при ХОБЛ исполь- Function with Tiotropium) прирост ОФВ1 более
зуется для предупреждения и контроля симпто- 15% после пробы с бронхолитиками наблюдался
мов, повышения толерантности к физическим у 66% больных ХОБЛ [5].
нагрузкам, повышения качества жизни, умень- В настоящее время большое внимание уделя-
шения частоты и тяжести обострений и улучше- ется не только способности бронхолитической
ния прогноза заболевания [1]. Особое место среди терапии улучшать показатели спирометрии, но
лекарственных средств (ЛС), используемых для и влиянию бронхолитических препаратов на вы-
терапии ХОБЛ, занимают бронхорасширяющие раженность гиперинфляции легких (повышен-
препараты. При ХОБЛ широко используются ная воздушность), так как именно с легочными
бронхорасширяющие препараты трех основных объемами наиболее тесно связаны кардинальные
классов: антихолинергические препараты (АХП), симптомы ХОБЛ – одышка и толерантность к фи-
β2-агонисты, теофиллины и их комбинации. зическим нагрузкам [6]. У больных ХОБЛ даже в
Безусловно, при ХОБЛ, в условиях “не полно- отсутствие увеличения ОФВ1 бронходилататоры
стью обратимой бронхиальной обструкции”, от- могут способствовать уменьшению гиперинфля-
вет на бронходилататоры не так выражен, как ции легких, а следовательно, и снижению одыш-
ки, увеличению физической работоспособности
Сергей Николаевич Авдеев – профессор, рук. клиниче- и повышению качества жизни [7].
ского отдела ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА Рос- Особое место среди ЛС, используемых для те-
сии, Москва.
рапии стабильной ХОБЛ, занимают длительно-

20 Практическая пульмонология | 2014 | № 3 http://atm-press.ru


рони с ая о стр ти ная ол нь л их

Свойства фенотерола, ипратропия бромида и Беродуала


Разовая доза Начало Пик действия, Длительность
Препарат
ДАИ, мкг небулайзер, мг (мл) действия, мин мин действия, ч

Фенотерол 100 1,0 (1) 5–15 30–60 4–6


Ипратропия бромид 20 0,5 (2) 5–30 60–120 4–8
Фенотерол/ипратропия бромид (Беродуал) 50/20 1,0/0,5 (2) 5–15 30–60 6–8
Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

действующие бронходилататоры (ДДБД). Соглас- человека мускариновые рецепторы имеют наи-


но руководству GOLD 2014 (Global Initiative for большую плотность на уровне крупных бронхов,
Chronic Obstructive Lung Disease, 2014), ДДБД в то время как β2-адренергические рецепторы
более эффективны и удобны в использовании, чем расположены более дистально. В ряде исследова-
короткодействующие бронходилататоры (КДБД) ний было выявлено, что АХП способствуют пре-
(уровень доказательности А) [1]. К ДДБД отно- имущественной дилатации центральных брон-
сятся длительнодействующие АХП (тиотропия хов, а β2-агонисты – дилатации периферических
бромид, гликопиррония бромид) и длительнодей- дыхательных путей [9];
ствующие β2-агонисты (формотерол, индакате- 3) фенотерол и ипратропия бромид име-
рол, олодатерол). В ближайшей перспективе ожи- ют различную продолжительность действия.
дается появление фиксированных комбинаций Важным преимуществом β2-агонистов является
длительнодействующих АХП и длительнодей- быстрый бронхорасширяющий эффект (начало
ствующих β2-агонистов (тиотропия бромид/оло- действия через 3–5 мин, длительность действия
датерол, гликопиррония бромид/индакатерол, варьирует от 3 до 6 ч). Ипратропия бромид облада-
умеклидиния бромид/вилантерол и др.). Однако, ет более длительным действием, чем β2-агонисты
несмотря на значительный прогресс в области (общая продолжительность его действия состав-
создания новых ЛС для терапии ХОБЛ, в кли- ляет примерно 4–8 ч, начало действия наблюда-
нической практике остаются и “старые”, хорошо ется уже через 15 мин, а пик действия наступает
изученные КДБД, среди которых в нашей стране через 1,5 ч). Таким образом, достоинством Беро-
чаще всего используется комбинированный пре- дуала является сочетание быстроты наступления
парат фенотерол/ипратропия бромид (Беродуал). эффекта и его продолжительности (см. таблицу);
В настоящем обзоре рассматриваются основные 4) при использовании Беродуала наблюдает-
положения, обосновывающие такую роль Беро- ся меньшее количество нежелательных явле-
дуала при ведении больных ХОБЛ. ний, чем при применении монокомпонентов, так
как для достижения того же бронхорасширяю-
Достоинства Беродуала щего эффекта используется меньшая доза;
Беродуал является фиксированной комбина- 5) при использовании фиксированных ком-
цией короткодействующего β2-агониста феноте- бинаций возможен лучший комплайнс пациен-
рола и короткодействующего АХП ипратропия тов. У больных, получающих ингаляционную
бромида. Основным достоинством фенотерола терапию, к наиболее значимым детерминантам
является быстрый и выраженный бронхорасши- комплайнса относятся такие факторы, как число
ряющий эффект, ипратропия бромида – более ЛС, кратность их приема и длительность тера-
длительный эффект и минимальное число неже- пии. Использование фиксированных комбина-
лательных явлений (таблица). ций препаратов (“два в одном”) позволяет значи-
Преимуществами комбинированной терапии тельно улучшить комплайнс больных, а следова-
являются: тельно, и эффективность терапии [10, 11].
1) синергичное действие препаратов (раз- Еще одним важным достоинством Беродуа-
личные механизмы влияния на тонус бронхов). ла является его доступность в виде различных
Использование комбинации АХП и β2-агониста устройств доставки: Беродуал Н – в виде до-
может приводить к большему бронхорасширяю- зированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и
щему эффекту в сравнении с терапией моноком- Беродуал раствор для ингаляций – раствор для
понентами, так как влияние на тонус гладких небулайзерной терапии во флаконах. Такая гиб-
мышц дыхательных путей реализуется с помо- кость в использовании разных устройств достав-
щью разных механизмов [8]; ки делает возможным назначение Беродуала как
2) препараты действуют на различные отде- в стабильный период течения ХОБЛ, так и при
лы дыхательных путей. В дыхательных путях развитии обострений.

http://atm-press.ru Практическая пульмонология | 2014 | № 3 21


рони с ая о стр ти ная ол нь л их

Использование Беродуала в кислородотерапии или респираторной под-


при обострениях ХОБЛ держке) возможно использование Беродуала Н
Многие международные и национальные ру- в виде ДАИ со спейсером. Спейсеры позволяют
ководства (в том числе руководство Российско- решать проблему координации вдоха пациента
го респираторного общества) рекомендуют при и высвобождения ЛС, а также уменьшать орофа-
обострении ХОБЛ использование комбинирован- рингеальную депозицию препарата и связанные
ной терапии АХП/β2-агонист – либо в виде фик- с ней местные побочные эффекты [18]. Так, в ис-
сированных комбинаций (Беродуал), либо в виде следовании, проведенном в НИИ пульмонологии
комбинации отдельных препаратов [12]. Многие (Москва), было показано, что у больных с не-
эксперты также рассматривают комбинирован- тяжелыми обострениями ХОБЛ использование
ную терапию как оптимальную стратегию при Беродуала Н при помощи ДАИ в комбинации со
обострениях ХОБЛ, особенно при лечении боль- спейсером малого объема является более эффек-
ных ХОБЛ с тяжелой дыхательной недостаточ- тивной ингаляционной техникой в сравнении с
ностью [12, 13]. применением только ДАИ. Ингаляция Беродуа-
Действительно, в нескольких рандомизиро- ла Н через ДАИ со спейсером приводила к более
ванных контролируемых исследованиях (РКИ) у значимым положительным изменениям легоч-
больных с обострением ХОБЛ продемонстрирова- ных объемов (ФЖЕЛ и емкости вдоха) и умень-
но превосходство комбинации β2-агонист/ипра- шению диспноэ в течение 30–60 мин, чем инга-
тропий над монотерапией данными препаратами ляция Беродуала с помощью ДАИ [17].
[14, 15].
При терапии тяжелых обострений ХОБЛ бо- Использование Беродуала
лее предпочтительно использование ингаляци- при стабильном течении ХОБЛ
онных препаратов при помощи небулайзера. Какое место сегодня занимают КДБД в схе-
Небулайзеры решают проблему координации мах терапии ХОБЛ вне обострения? Согласно
вдоха и ингаляции, увеличивают депозицию ле- рекомендациям GOLD 2014, “регулярное приме-
карственного вещества в дыхательных путях, нение короткодействующих бронходилататоров
т.е. обеспечивают гарантированное поступление и их использование по потребности улучшают
достаточной дозы препарата [16]. Небулайзерная показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность
терапия Беродуалом может проводиться даже у симптомов (уровень доказательности В)” [1].
самых тяжелых категорий больных ХОБЛ – с Несмотря на прием эффективных ДДБД,
развитием острой дыхательной недостаточности большинству больных ХОБЛ (независимо от ста-
(ОДН), требующей респираторной поддержки дии ХОБЛ и принадлежности к категории A–D) в
(искусственной вентиляции легких). Преиму- определенных ситуациях (физическая нагрузка,
щество терапии Беродуалом при ОДН у больных стресс, бронхоспазм и др.) требуется дополни-
ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, тельная бронхорасширяющая терапия, и выбо-
показано в работе A. Fernandez et al.: комбинация ром врача в таких случаях чаще всего становится
фенотерола и ипратропия оказалась значительно Беродуал Н в виде ДАИ.
эффективнее по влиянию на показатели механи- Получены данные о возможности использова-
ки дыхания (уровни давлений в дыхательных ния Беродуала по потребности у больных ХОБЛ,
путях, “внутреннее” положительное давление в регулярно принимающих длительнодействую-
конце выдоха, инспираторное сопротивление), щие АХП. Мы провели специальное исследо-
чем монотерапия ипратропием (р < 0,05) [15]. вание, в котором оценивали эффективность и
В проведенном нами сравнительном РКИ, безопасность Беродуала и ипратропия бромида
включавшем больных с тяжелым обострением у пациентов с ХОБЛ, регулярно принимающих
ХОБЛ, небулайзерная терапия Беродуалом при- тиотропий [17]. Оказалось, что терапия Бероду-
водила к уменьшению выраженности одышки, алом и ипратропием (проводимая как с помощью
улучшению функциональных легочных пока- небулайзера, так и с помощью ДАИ) способство-
зателей и газового состава артериальной крови. вала клинически значимому приросту ОФВ1,
Терапия Беродуалом была более эффективной, ФЖЕЛ и емкости вдоха через 1 и 4 ч после инга-
чем монотерапия ипратропием, о чем свидетель- ляции (р < 0,01). Эффективность Беродуала была
ствовали более выраженные положительные из- несколько выше, чем монотерапии ипратропи-
менения одышки и функциональных показате- ем. При ингаляционной терапии Беродуалом
лей: ОФВ1, форсированной жизненной емкости на фоне терапии тиотропием не было отмечено
легких (ФЖЕЛ) и емкости вдоха [17]. серьезных нежелательных явлений, в том числе
При более легких обострениях ХОБЛ (без на- со стороны сердечно-сосудистой системы (арте-
рушений газообмена, в отсутствие потребности риальное давление, показатели ЭКГ и длитель-

22 Практическая пульмонология | 2014 | № 3 http://atm-press.ru


рони с ая о стр ти ная ол нь л их

Триггеры: Обострение
вирусы, ХОБЛ
бактерии,
поллютанты

Амбулаторно: В стационаре:
Беродуал Н, Беродуал раствор,
терапия через небулайзерная
спейсер–ДАИ терапия
ХОБЛ, категория А:
регулярная терапия
Беродуал Н, ХОБЛ, категории B, C, D,
терапия через ДАИ неспособные использовать
ДАИ и ДПИ: Разрешение
регулярная терапия обострения
Беродуал раствор,
терапия через небулайзер

Все больные ХОБЛ:


терапия по потребности
Беродуал Н,
терапия через ДАИ

Беродуал: терапия во время обострений и в стабильный период ХОБЛ с помощью различных устройств до-
ставки. ДПИ – дозированный порошковый ингалятор.

ность интервала QTc). Таким образом, у больных как с помощью ДАИ, так и с помощью небулай-
ХОБЛ, принимающих длительнодействующие зера [21]. Кроме того, терапия Беродуалом ха-
АХП, назначение Беродуала приводит к досто- рактеризуется более низким риском сердечно-со-
верному бронхорасширяющему эффекту, не по- судистых нежелательных явлений по сравнению
вышая риска нежелательных явлений. с терапией β2-агонистами [22].
Регулярная терапия КДБД показана больным Эффективность длительной регулярной тера-
ХОБЛ категории А (невыраженная симптомати- пии Беродуалом при ХОБЛ может быть сравнима
ка и низкий риск обострений) [1]. Для этих па- с эффективностью регулярной терапии длитель-
циентов препаратами первой линии являются нодействующими β2-агонистами. В многоцен-
КДБД – благодаря их положительному воздей- тровом РКИ M. Konermann et al., включавшем
ствию на функцию легких и одышку. 101 пациента с ХОБЛ, сравнивали клинические
Обоснованием большей эффективности ком- и функциональные эффекты Беродуала в дозе
бинированной терапии АХП/β2-агонист в срав- 20/50 мкг 3 раза в сутки и формотерола в дозе
нении с монотерапией АХП или β2-агонистами 12 мкг 2 раза в сутки. Оба препарата в равной
служат результаты нескольких РКИ [19, 20]. степени улучшали функциональные показатели
Важное значение комбинированной терапии у (бронхиальное сопротивление, ОФВ1 и пиковую
больных ХОБЛ было показано в метаанализе скорость выдоха), а также уменьшали выражен-
двух крупных РКИ (суммарно более 1000 боль- ность симптомов ХОБЛ (одышка, ночные про-
ных) [20]. Было установлено, что в период ле- буждения, кашель, продукция мокроты) и сни-
чения у больных, получавших монотерапию жали потребность в КДБД [23].
β2-агонистами, частота обострений ХОБЛ (18%) и Наконец, еще одна группа пациентов с
их суммарная длительность (770 человеко-дней) ХОБЛ, у которой КДБД назначаются в виде ре-
были достоверно выше, чем в группе больных, гулярной терапии, – больные, неспособные ис-
получавших комбинированную терапию (12% и пользовать портативные устройства доставки
554 человеко-дня соответственно, p < 0,05). До- (ДАИ или дозированные порошковые ингалято-
казано преимущество Беродуала в достижении ры). В руководстве GOLD 2014 в рубрике “дру-
большего бронхолитического эффекта в сравне- гие препараты” предлагается использование
нии с фенотеролом и ипратропием, при доставке короткодействующих β2-агонистов и/или АХП

http://atm-press.ru Практическая пульмонология | 2014 | № 3 23


рони с ая о стр ти ная ол нь л их

у пациентов категорий B, C и D [1]. Речь идет, чаях (например, при лечении обострений в амбу-
как правило, о больных старческого возраста, латорных условиях).
с когнитивными нарушениями или резко вы- Вне обострений Беродуал может использо-
раженными функциональными нарушениями. ваться как по потребности (в виде ДАИ практи-
Единственным эффективным способом достав- чески у всех больных ХОБЛ), так и в качестве
ки бронхорасширяющих препаратов в подобной регулярной терапии (в виде ДАИ – у пациентов
ситуации является небулайзер, и опять же на категории А и в виде небулайзерной терапии – у
первое место здесь выходит небулайзерная тера- пациентов категорий B, C и D, неспособных пра-
пия Беродуалом. В исследовании DART (DuoNeb вильно использовать портативные ингаляторы).
Answering for Respiratory Therapy) у больных
ХОБЛ с тяжелой бронхиальной обструкцией Список литературы
(средний ОФВ1 1,2 л) небулайзерная терапия 1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention
of COPD. Updated 2014 // http://www.goldcopd.org
фиксированной комбинацией β2-агонист/ипра- 2. Celli B.R. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P. 932.
тропий приводила к повышению качества жиз- 3. Buist A.S. et al.; BOLD Collaborative Research Group //
ни (снижение числа баллов в домене “симптомы” Lancet. 2007. V. 370. № 9589. P. 741.
респираторного вопросника клиники святого 4. Anthonisen N.R. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. V. 133.
№ 1. P. 14.
Георгия) и улучшению симптомов (по данным 5. Hanania N.A. et al. // Respir. Res. 2011. V. 12. P. 6.
самоконтроля) [24]. 6. Авдеев С.Н. // Лечебное дело. 2004. № 3. С. 48.
7. O’Donnell D.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
Заключение V. 166. № 5. P. 663.
8. Mazzei J.A., Torres J. // Respiration. 1986. V. 50. Suppl. 2.
Беродуал является фиксированной комбина- P. 313.
цией короткодействующего β2-агониста феноте- 9. Ohrui T. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 146. № 1.
рола и короткодействующего АХП ипратропия P. 88.
10. Cochrane G.M. // Eur. Respir. Rev. 1998. V. 8. № 56. P. 239.
бромида. Основными достоинствами компонен- 11. Chrischilles E. et al. // Am. J. Manag. Care. 2002. V. 8. P. 902.
тов Беродуала являются: фенотерола – быстрый 12. Guerin C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 159.
и выраженный бронхорасширяющий эффект, № 4. Pt. 1. P. 1036.
13. Willaert W. et al. // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. № 5. P. 928.
ипратропия – более длительный эффект и ми-
14. Shrestha M. et al. // Ann. Emerg. Med. 1991. V. 20. P. 1206.
нимальный риск нежелательных явлений. Важ- 15. Fernandez A. et al. // Intensive Care Med. 1994. V. 20. № 3.
ным преимуществом Беродуала является воз- P. 199.
можность его использования как в виде ДАИ 16. Boe J. et al.; European Respiratory Society Task Force on the
use of nebulizers // Eur. Respir. J. 2001. V. 18. № 1. P. 228.
(Беродуал Н), так и с помощью небулайзера 17. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2012. № 1. С.40.
(Беродуал раствор для ингаляций). Такая гиб- 18. Zanon P. // Monaldi Arch. Chest Dis. 1994. V. 49. № 3. P. 258.
кость в использовании разных форм препарата 19. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of
делает возможным назначение Беродуала как ipratropium and albuterol is more effective than either agent
alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation
при обострении ХОБЛ, так и в стабильный пери- Aerosol Study Group // Chest. 1994. V. 105. № 5. P. 1411.
од (рисунок). 20. Friedman M. et al. // Chest. 1999. V. 115. № 3. P. 635.
При обострении ХОБЛ Беродуал назначает- 21. Wesseling G. et al. // Chest. 1992. V. 101. № 1. P. 166.
22. Viegas C.A. et al. // Chest. 1996. V. 110. № 1. P. 71.
ся при помощи небулайзера наиболее тяжелым
23. Konermann M. et al. // Clin. Drug Invest. 2001. V. 21. № 4.
больным (например, при развитии ОДН) и при P. 235.
помощи ДАИ со спейсером – в более легких слу- 24. Tashkin D.P. et al. // Am. J. Med. 2007. V. 120. № 5. P. 435.

24 Практическая пульмонология | 2014 | № 3 http://atm-press.ru