14/08/2018

HEMORRAGIA DE
TUBO DIGESTIVO
ALTO
DR. JORGE ADOLFO MARTÍNEZ LOZANO
MEDICINA INTERNA-GASTROENTEROLOGÍA
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

 Masculino de 74 años con antecedente de IAM hace

4 años con tratamiento conservador, uso de aspirina
de manera crónica y diclofenaco ocasional por
osteartrosis.
 Acude por ataque al estado general, disnea de
medianos esfuerzos y melena de 3 días de evolución,
la exploración física con palidez generalizada, TA
80/40 mmHg, FC 100x, FR 20x, Temp 36.5 C, Sat 90%,
exámenes de laboratorio: Hb 6.5 gr/dl, Plq 225, PFH nls,
TP y TTP nls

1
 14/08/2018

 De acuerdo a lo anterior, lo primero en realizar sería:

A. Transfusión urgente de concentrado eritrocitario
B. Administración de omeprazol 80mg intravenosos en bolo y posterior 8mg por
hora
C. Endoscopia alta urgente
D. Administración de cristaloides endovenosos
E. Egreso con cita a endoscopia por la mañana

 Posterior al manejo inicial el paciente pasa a sala de endoscopia

donde reportan úlcera duodenal Forrest IIa, se da tratamiento
endoscópico y se toman biopsias, regresa nuevamente con usted
a valoración. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?
A. La probabilidad de Helicobacter pylori es baja por lo que requerirá
tratamiento con omeprazol a largo plazo
B. El paciente puede egresar con tratamiento con IBP en espera de
resultados histopatológicos
C. La principal etiología de la úlcera duodenal de éste paciente es la ingesta
de AINE
D. Requiere continuar internamiento y tratamiento con IBP por 3 días
E. Requiere tratamiento quirúrgico por ser úlcera de alto riesgo

2
 14/08/2018

 De acuerdo al uso de aspirina en el paciente con sangrado

de tubo digestivo alto, una vez controlado, señale la correcta:
A. Se debe suspender una vez que ha provocado el primer caso de
sangrado
B. Se debe de valorar el uso como prevención secundaria
C. Debe reiniciarse un mes posterior al evento de sangrado
D. Debe de reiniciarse independientemente si la indicación es prevención
primaria o secundaria
E. Debe reiniciarse durante la primer semana del evento de sangrado

 Masculino de 46 años con historia de etilismo

crónico durante 15 años
 Ingresa por cuadro de 2 horas de evolución con
hematemesis en 3 ocasiones, exploración física
con TA 90/60, FC 90x, FR 20x, T 36.5 C, Ictericia ++,
Ascitis +, circulación colateral, edema ++.
Laboratorios: Hb 8 gr/dl, Plq 53, Tp 16s, INR 1.3, BT 3,
Alb 2.7, Cr 0.8

3
 14/08/2018

 Respecto a la hemorragia de origen variceal, señale la

aseveración correcta:
A. Es la causa mas común de hemorragia de tubo digestivo
B. El empleo de antibióticos sólo está justificado en pacientes con
proceso infeccioso al ingreso
C. El 90% de los sangrados cede de manera espontánea y no requiere
tratamiento endoscópico
D. El empleo de vasoconstrictores debe de ir acompañado de terapia
endoscópica
E. La principal causa de mortalidad es por choque hipovolémico

 Respecto a la hemorragia variceal señale la aseveración

falsa:
A. El gradiente portal es directamente proporcional a la probabilidad de
hemorragia
B. La presencia de ascitis aumenta la probabilidad de hemorragia de
origen variceal
C. El empleo de betabloqueadores durante el evento agudo disminuye
el resangrado
D. La falla al tratamiento endoscópico es un marcador de mal
pronóstico
E. El empleo de antiobióticos durante el evento agudo disminuye el
resangrado

4
 14/08/2018

 Se realiza la endoscopia al paciente, se reportan várices

esofágicas sin evidencia de sangrado reciente, presencia de
restos hemáticos en cavidad gástrica sin evidencia de lesiones
en el resto del estudio, usted sugiere:
A. Suspender vasoconstrictores y continuar tratamiento con inhibidor de
bomba de protones solamente
B. Ligadura variceal y continuar tratamiento con vasoconstrictores por 72
horas
C. Realizar enteroscopia anterógrada para búsqueda de hemorragia distal
D. Solicitar angiografía mesentérica en busca del origen del sangrado
E. Iniciar infusión de bomba de protones por 72 horas y repetir estudio
endoscópico

Masculino de 70 años con antecedente de cirrosis hepática en

tratamiento, acude por cuadro de 72 horas con melena,
desorientación, somnolencia y dolor abdominal. EF 80/40 FC 90x Fr
18x, afebril, ictericia ++, ascitis ++, asterixis y rueda dentada, labs hb
7.2 ptl 50 cr 1.5 Líquido ascitis leu 4000 pmn 50% Gram BGN++.
SEÑALE LA VERDADERA
A. El paciente cursa con cuadro de peritonitis bacteriana secundaria
y la causa del sangrado es no variceal
B. El paciente cursa con peritonitis bacteriana primaria y la causa del
sangrado es no variceal
C. El paciente cursa con peritonitis bacteriana secundaria y la causa
del sangrado es variceal
D. El paciente cursa con peritonitis bacteriana primaria y y la causa
del sangrado es variceal
E. El paciente cursa con peritonitis bacteriana terciaria y l causa del
sangrado es variceal

5
 14/08/2018

Masculino de 70 años con antecedente de cirrosis hepática en

tratamiento, acude por cuadro de 72 horas con melena,
desorientación, somnolencia y dolor abdominal. EF 80/40 FC 90x Fr
18x, afebril, ictericia ++, ascitis ++, asterixis y rueda dentada, labs hb
7.2 ptl 50 cr 1.5 Líquido ascitis leu 4000 pmn 50% Gram BGN++. EL
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE SERÍA, SEÑALE LA CORRECTA

A. OMEPRAZOL, TERLIPRESINA, CEFOTAXIMA Y ALBUMINA

B. TERLIPRESINA, CEFALEXINA, LACTULOSA Y ENDOSCOPIA
C. ALBÚMINA, MEROPENEM, LACTULOSA Y ENDOSCOPIA
D. ALBÚMINA, OMEPRAZOL, OCREÓTIDO Y ENDOSCOPIA
E. ENDOSCOPIA, CEFOTAXIMA, LACTULOSA Y ALBÚMINA

Introducción
 La hemorragia de tubo digestivo alto se define como:
 Proximal al ligamento de Treitz
 Incluyendo la originada en:
 Vía biliar (hemobilia) y páncreas (hemosuccus pancreaticus)

 Disminución de la incidencia a través del tiempo

 Disminución en la mortalidad
 Edad, comorbilidades, anticoagulación

6
 14/08/2018

Epidemiología

HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO

HEMORRAGIA DE
HEMORRAGIA DE TUBO HEMORRAGIA DE TUBO
DIGASTIVO BAJO
TUBO DIGESTIVO ALTO DIGESTIVO MEDIO
(15%) (80%) (5%)

HEMORRAGIA NO VARICEAL HEMORRAGIA VARICEAL

(80%) (20%)
CESE ESPONTÁNEO
CESE ESPONTÁNEO 50%
80%

7
 14/08/2018

HTDA INCIDENCIA (%)

ÚLCERA PÉPTICA 20-67

ENFERMEDAD EROSIVA 4-31
SANGRADO VARICEAL 4-20
ESOFAGITIS 3-12
MALLORY-WEISS 4-12
NEOPLASIA 2-8
LESIONES VASCULARES 2-8
ÚLCERA ESOFÁGICA 2-6
IDIOPÁTICA 3-19

HEMORRAGIA NO VARICEAL INCIDENCIA (%)

ÚLCERA PÉPTICA 20-50

DESGARRO DE MALLORY-WEISS 15-20
GASTROPATÍA EROSIVA 10-15
ESOFAGITIS/ÚLCERA ESOFÁGICA 5-10
MALIGNIDAD 1-2
MALFORMACIONES VASCULARES 5
OTRAS 5

8
 14/08/2018

Cuadro clínico

Vómito con sangre fresca rojo brillante

 Sangrado activo
: Vómito en posos de café
 Sangrado inactivo
: Heces de características similares a la brea (chapopote)
 Degradación y oxidación de la hemoglobina en el colon proximal
 Se requieren 50-100ml de sangre en el lúmen
 Bismuto o hierro
: salida de sangre rojo vinosa a través del orificio
anal que puede o no estar acompañada de heces

Cuadro clínico

 La presencia de melena y hematemesis indica sangrado

significativo

Del 5-10% de los pacientes se presenta con hematoquecia e

inestabilidad hemodinámica (distal al píloro)

 La presencia de hipotensión y taquicardia aparecen cuando

se pierde el 10% del volumen circulante

9
 14/08/2018

Evaluación inicial del paciente

 Factores de riesgo
 Uso de AINE/ anticoagulantes
 Historia de hemorragia previa
 Cirugías gastrointestinales previas
 Historia de pancreatitis o instrumentación de la vía biliar
 Historia de hepatopatía
 Historia familiar de sangrado
 Uso de antidepresivos (ISRS)
 Historia de aneurisma aórtico o prótesis vasculares abdominales

Evaluación inicial del paciente

 Categorizar al paciente en el origen de la hemorragia

 Variceal o No variceal
 Posterior a la evaluación inicial el paciente debe de ser
categorizado en bajo ó alto riesgo (no variceal)
 Escala de Glasgow-Blatchford o Escala de Rockall (sangrado
no variceal)
 Pre-endoscópica: Escala de Blatchford
 Post-endoscópica: Escala de Rockall
 Evaluación de mortalidad y resangrado

10
 14/08/2018

Puntaje de 0 a 23 puntos
O puntos 0% riesgo de
intervención
0 -1 Bajo riesgo (manejo
punto externo)
>6 Endoscopia urgente
puntos

Puntaje de 0 a 11 puntos
O -2 Bajo riesgo
puntos Resangrado: 5%
Mortaliad: 0.1%
>5 Resangrado: 25%
Mortalidad: 17%

11
 14/08/2018

Tratamiento inicial

Protección de la vía
aérea, hematemesis
profunda o
alteraciones en el
estado de alerta
Meta de
hemoglobina: 7 a
8 gr/dl
Canalizar dos vías Plaquetas: >50,000
periféricas, iniciar INR: < 1.5
con cristaloides

Tratamiento inicial
 Todos los pacientes deben de recibir inhibidor de
bomba de protones doble dosis de manera inicial
(80mg)
 Continuar infusión 8 mg de omeprazol por hora
 Disminución del grado endoscópico de la lesión
 Estabilización del coágulo
 Se debe de realizar endoscopia a todos los paciente
las primera 24 horas al evento de sangrado
 En pacientes con inestabilidad hemodinámica <12
horas

12
 14/08/2018

Sangrado Inactivo
Sangrado Activo “Las que no sangran”
“Las que sangran” Resangrado 10-30%
Resangrado 50-90% IIa Sangrado inactivo
1a “Las que no resangran”
Resangrado 2-5%
III

IIb

1b

IIc

Sangrado Activo Sangrado Inactivo

“Las que sangran” “Las que no sangran”
Resangrado 50-90% Resangrado 10-30%

IIa
1a

Terapia endoscópica.
1b Doble terapia si es utilizada terapia
térmica o simple si es mecánica

Resangrado posterior a terapia del 10%

en general

13
 14/08/2018

Sangrado
Coágulo Punto Base limpia
Hallazgos activo o vaso
adherido pigmentado
endoscópicos visible

Considerar
Terapia Terapia No requiere No requiere
terapia
endoscópica endoscópica terapia terapia
endoscópica

Tratamiento
Tx intensivo con Tx intensivo con IBP vía oral 1 IBP vía oral 1
médico
IBP IBP vez al día vez al día

Dieta Líquidos claros Líquidos claros Líquidos claros

por 2 días por 2 días Dieta normal
por 1 día

Estancia Hospitalizar 3 Hospitalizar 3 Hospitalizar 1 – Alta posterior a

hospitalaria días días 2 días endoscopia

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

14
 14/08/2018

ASA a dosis baja

Infección H. p/profilaxis de Enfermedad
AINEs
pylori eventos CV idiopática

Prevención Prevención
primaria secundaria

Tratamiento Suspender Reiniciar ASA Continuar IBP

Descontinuar
para H. pylori AINEs 1 a 7 días por largo
ASA en la
después de tiempo
mayoría
detener el
sangrado e
iniciar IBP de
Documentar Si se manera
cura y suspender reinicia: prolongada
terapia inhibidores
antisecretora COX2 + IBP

Sin alergia a • IBP a dosis estándar 10 – 14

penicilina que no • Omeprazol 20mg cada 12 hrs días
han sido tratados • Pantoprazol 40 mg cada 12 hrs
previamente • Claritromicina 500mg cada 12 hrs
• Amoxicilina 1000mg cada 12 hrs
Alérgicos a • IBP a dosis estándar 10 – 14
penicilina • Claritromicina 500mg cada 12 hrs días
• Metronidazol 500mg cada 12 hrs
Alérgicos a • Subsalicilato de bismuto 525mg cada 10 – 14
penicilina o que 6 hrs días
han fallado a • Metronidazol 250mg cada 6 hrs
alguno de los • Tetraciclina 500mg cada 6 hrs
anteriores • IBP a dosis estándar

15
 14/08/2018

Hemorragia variceal
 El 70% de las HTDA en el cirrótico son de origen variceal
 La mortalidad ha descendido a través de los años
 40% 15-20%
 Actualmente la principal causa de mortalidad
 Deterioro de la función hepática y renal
 Procesos infecciosos
 Principal determinante de mortalidad asociado a sangrado variceal
 MELD <11 mortalidad <5%
 MELD >19 mortalidad >20%

Hemorragia variceal

 Definición
 Presencia de sangrado activo a
través de una várice
 Presencia de estigmas de
sangrado reciente (pezón)
 Presencia de restos hemáticos en
cavidad gástrica sin lesiones que
lo justifiquen

16
 14/08/2018

Gradiente portal

 Falla al tratamiento, resangrado 20mmHg

 Mortalidad incrementada por sangrado 16mmHg
 Sangrado por várices esofágicas 12mmHg Ascitis 12mmHg
 Aparición de várices esofágicas 10mmHg
 Gradiente normal ≤ 5mmHg

Medidas generales

Resucitación hemodinámica

Terapia con vasoconstrictores

Antibioticoterapia

Terapia endoscópica

17
 14/08/2018

Manejo de volumen y transfusiones

 Mantener una tensión arterial sistólica > 100 mm Hg
 Transfusión con hemoglobina < 7 gr/dl
 Incremento de mortalidad con estrategia liberal
 Controversia respecto al manejo de la coagulopatía
 Cirrosis: estado protrombótico
 INR no es marcador de sangrado
 Idealmente <1.5
 Plaquetas > 50,000

Terapia antibiótica
 El 20% cursa con algún proceso infeccioso al ingreso
 La mitad desarrollará alguno durante el internamiento
 Bacteremia

 Peritonitis bacteriana espontánea

 Infección de vías urinarias
 Neumonía

 La administración de antibióticos durante el episodio de sangrado

 Disminuye significativamente

Mortalidad Resangrado Infecciones

18
 14/08/2018

Encefalopatía hepática

 La presencia de sangrado es un factor precipitante

para encefalopatía hepática
 En la actualidad las guías internacionales (BAVENO VI)
no recomiendan el uso de profilaxis para encefalopatía

Terapia con vasoconstrictores

 Debe ser iniciada a la brevedad
 Disminución de la mortalidad RR 0.74 (0.57-0.95)
 Hemostasia RR 1.21 (1.21 (1.12-1.3)
 Menores requerimientos transfusionales y estancia hospitalaria
 Terlipresina bolo de 2mg y posterior 1-2mg cada 4-6 horas
 Hiponatremia 11.5%
 Eventos cardiovasculares
 Ocreótido 50mcg en bolo y posterior 25-50mcg/hora
 La terapia debe mantenerse por 3-5 días

19
 14/08/2018

Endoscopia

 Primeras 12 horas de ingreso posterior a la resucitación

 Éxito en el 80-90% de los casos
 Ligadura variceal es el tratamiento de elección
 Escleroterapia en casos de falla
 Eritromicina 250mg intravenosos 30-120 min previos
 Menor requerimiento transfusional
 Menor necesidad de otro procedimiento
 Menor estancia hospitalaria

Terapias de rescate

 FALLA A TRATAMIENTO
 Primeros 5 días de inicio de tratamiento
 Entre el 10-20% de los pacientes
 REPETIR TERAPIA ENDOSCÓPICA
 Sonda doble balón “Sengstaken Blackmore”
 Éxito 60-90% de los casos
 Retiro en 24 horas
 Resangrado 50%

20
 14/08/2018

Terapias de rescate

 FALLA A TRATAMIENTO
 Primeros 5 días de inicio de tratamiento
 Entre el 10-20% de los pacientes
 REPETIR TERAPIA ENDOSCÓPICA
 TIPS (Transjugular intrahepatic porsosystemic shunt)
 Control del sangrado en el 95% de los casos
 Temprano o de rescate
 Child B o C < 14 pts

HEMORRAGIA
VARICEAL
Medidas
generales
Terapia
específica

Expansión de volumen,
transfusión, antibiótico
Vasoconstrictores
5-7 días, suspender
diuréticos y BB 3-5 días
TIPS temprano < 72hrs

Endoscopia <12 horas

Control Falla

Profilaxis secundaria BB
TIPS de rescate

Sonda doble balón/Stent

esofágico

21
 14/08/2018

 Masculino de 74 años con antecedente de IAM hace

4 años con tratamiento conservador, uso de aspirina
de manera crónica y diclofenaco ocasional por
osteartrosis.
 Acude por ataque al estado general, disnea de
medianos esfuerzos y melena de 3 días de evolución,
la exploración física con palidez generalizada, TA
80/40 mmHg, FC 100x, FR 20x, Temp 36.5 C, Sat 90%,
exámenes de laboratorio: Hb 6.5 gr/dl, Plq 225, PFH nls,
TP y TTP nls

 De acuerdo a lo anterior, lo primero en realizar sería:

A. Transfusión urgente de concentrado eritrocitario
B. Administración de omeprazol 80mg intravenosos en bolo y posterior 8mg por
hora
C. Endoscopia alta urgente
D. Administración de cristaloides endovenosos
E. Egreso con cita a endoscopia por la mañana

22
 14/08/2018

 Posterior al manejo inicial el paciente pasa a sala de endoscopia

donde reportan úlcera duodenal Forrest IIa, se da tratamiento
endoscópico y se toman biopsias, regresa nuevamente con usted
a valoración. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?
A. La probabilidad de Helicobacter pylori es baja por lo que requerirá
tratamiento con omeprazol a largo plazo
B. El paciente puede egresar con tratamiento con IBP en espera de
resultados histopatológicos
C. La principal etiología de la úlcera duodenal de éste paciente es la ingesta
de AINE
D. Requiere continuar internamiento y tratamiento con IBP por 3
días
E. Requiere tratamiento quirúrgico por ser úlcera de alto riesgo

 De acuerdo al uso de aspirina en el paciente con sangrado

de tubo digestivo alto, una vez controlado, señale la correcta:
A. Se debe suspender una vez que ha provocado el primer caso de
sangrado
B. Se debe de valorar el uso como prevención secundaria
C. Debe reiniciarse un mes posterior al evento de sangrado
D. Debe de reiniciarse independientemente si la indicación es prevención
primaria o secundaria
E. Debe reiniciarse durante la primer semana del evento de
sangrado

23
 14/08/2018

 Masculino de 46 años con historia de etilismo

crónico durante 15 años
 Ingresa por cuadro de 2 horas de evolución con
hematemesis en 3 ocasiones, exploración física
con TA 90/60, FC 90x, FR 20x, T 36.5 C, Ictericia ++,
Ascitis +, circulación colateral, edema ++.
Laboratorios: Hb 8 gr/dl, Plq 53, Tp 16s, INR 1.3, BT 3,
Alb 2.7, Cr 0.8

 Respecto a la hemorragia de origen variceal, señale la

aseveración correcta:
A. Es la causa mas común de hemorragia de tubo digestivo
B. El empleo de antibióticos sólo está justificado en pacientes con
proceso infeccioso al ingreso
C. El 90% de los sangrados cede de manera espontánea y no requiere
tratamiento endoscópico
D. El empleo de vasoconstrictores debe de ir acompañado
de terapia endoscópica
E. La principal causa de mortalidad es por choque hipovolémico

24
 14/08/2018

 Respecto a la hemorragia variceal señale la aseveración

falsa:
A. El gradiente portal es directamente proporcional a la probabilidad de
hemorragia
B. La presencia de ascitis aumenta la probabilidad de hemorragia de
origen variceal
C. El empleo de betabloqueadores durante el evento agudo
disminuye el resangrado
D. La falla al tratamiento endoscópico es un marcador de mal
pronóstico
E. El empleo de antiobióticos durante el evento agudo disminuye el resangrado

 Se realiza la endoscopia al paciente, se reportan várices

esofágicas sin evidencia de sangrado reciente, presencia de
restos hemáticos en cavidad gástrica sin evidencia de lesiones
en el resto del estudio, usted sugiere:
A. Suspender vasoconstrictores y continuar tratamiento con inhibidor de
bomba de protones solamente
B. Ligadura variceal y continuar tratamiento con
vasoconstrictores por 72 horas
C. Realizar enteroscopia anterógrada para búsqueda de hemorragia distal
D. Solicitar angiografía mesentérica en busca del origen del sangrado
E. Iniciar infusión de bomba de protones por 72 horas y repetir estudio
endoscópico

25
 14/08/2018

Masculino de 70 años con antecedente de cirrosis hepática en

tratamiento, acude por cuadro de 72 horas con melena,
desorientación, somnolencia y dolor abdominal. EF 80/40 FC 90x Fr
18x, afebril, ictericia ++, ascitis ++, asterixis y rueda dentada, labs hb
7.2 ptl 50 cr 1.5 Líquido ascitis leu 4000 pmn 50% Gram BGN++.
SEÑALE LA VERDADERA
A. El paciente cursa con cuadro de peritonitis bacteriana secundaria
y la causa del sangrado es no variceal
B. El paciente cursa con peritonitis bacteriana primaria y la causa del
sangrado es no variceal
C. El paciente cursa con peritonitis bacteriana secundaria y la causa
del sangrado es variceal
D. El paciente cursa con peritonitis bacteriana primaria y y la causa
del sangrado es variceal
E. El paciente cursa con peritonitis bacteriana terciaria y l causa del
sangrado es variceal

Masculino de 70 años con antecedente de cirrosis hepática en

tratamiento, acude por cuadro de 72 horas con melena,
desorientación, somnolencia y dolor abdominal. EF 80/40 FC 90x Fr
18x, afebril, ictericia ++, ascitis ++, asterixis y rueda dentada, labs hb
7.2 ptl 50 cr 1.5 Líquido ascitis leu 4000 pmn 50% Gram BGN++. EL
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE SERÍA, SEÑALE LA CORRECTA

A. OMEPRAZOL, TERLIPRESINA, CEFOTAXIMA Y ALBUMINA

B. TERLIPRESINA, CEFALEXINA, LACTULOSA Y ENDOSCOPIA
C. ALBÚMINA, MEROPENEM, LACTULOSA Y ENDOSCOPIA
D. ALBÚMINA, OMEPRAZOL, OCREÓTIDO Y ENDOSCOPIA
E. ENDOSCOPIA, CEFOTAXIMA, LACTULOSA Y ALBÚMINA

26