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ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL EQUILIBRIO
FINANCIERO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD, QUE INCIDEN EN LAS DECISIONES DE
AJUSTE DEL POS Y/O DE LA UPC
Mayo 13 de 2004
Documento preparado por el investigador Ramón Abel Castaño Yepes, MD, MS,
por solicitud y en coordinación con el Área de Salud de la Fundación Corona
ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, QUE INCIDEN
EN LAS DECISIONES DE AJUSTE DEL POS Y/O DE LA UPC
INTRODUCCIÓN
La Fundación Corona, en el ánimo de fomentar una discusión estructurada de los principales problemas
que afectan hoy el sector salud, se ha dado a la tarea de explorar algunos aspectos del financiamiento
que pueden ser determinantes para las decisiones de ajuste al modelo actual de seguridad social en
salud, como es el caso de los contenidos del plan obligatorio de salud que actualmente se discuten.
El rezago de la reforma del Sistema General de Seguridad Social, que ha dejado al país en un
escenario de duplicidades y pérdida de recursos, ha generado múltiples iniciativas de nuevas reformas.
Aunque es claro que diversos aspectos del sistema deben ser afinados o modificados para permitir una
operación más ajustada a los principios no cuestionados del sistema, estos ajustes deben ser
cuidadosamente definidos pues sus efectos, pueden convertirse en nuevos retrocesos hacia la equidad
y bienestar de la población colombiana.
Este documento presenta un recorrido general sobre los elementos del sistema que pueden tener
incidencia sobre el equilibrio financiero y por ende, sobre los contenidos del plan de atención. Con base
en esta ilustración, la idea es consultar la opinión de expertos en diferentes materias relacionadas y
fomentar un debate plural y objetivo entre los responsables de tomar las decisiones sobre cómo debe
ser y funcionar el sistema de salud, para que cumpla con el objetivo para el que fue creado: mejorar las
condiciones de salud de la población colombiana.
Este documento está estructurado en tres grandes capítulos. El primero analiza el equilibrio financiero
del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, desde el punto de vista de los ingresos a cada
uno de estos regímenes. El segundo capítulo analiza el gasto médico en el Régimen Contributivo, a
partir de información de estados financieros de algunas EPS. El tercer capítulo analiza el gasto de
bolsillo que los hogares hacen directamente cuando utilizan servicios de salud. Al final del documento,
el anexo 1 hace una descripción del sistema de salud, la cual puede ser útil para quienes no estén muy
familiarizados con este tema.
2
1. Equilibrio financiero del SGSSS
Este capítulo analiza con mayor énfasis el equilibrio financiero del Régimen Contributivo (RC), y de
manera más resumida el del Régimen Subsidiado (RS).
ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, QUE INCIDEN EN LAS DECISIONES DE AJUSTE DEL POS Y/O DE LA UPC.
1.1. Equilibrio financiero del Régimen Contributivo
Desde la aprobación de la Ley 100 en 1993, el análisis del equilibrio financiero del SGSSS se ha
concentrado en definir un valor de UPC que permita acumular excedentes en la subcuenta de
compensación, mientras que la UPC-S se definía de acuerdo a los recursos disponibles en las
diferentes fuentes de financiamiento de este régimen. Aunque en repetidas ocasiones se ha tratado de
saber cuál es el costo real del POS, el valor de la UPC sigue definiéndose en función del equilibrio de la
subcuenta
Este criterio de equilibrio de la subcuenta operó relativamente bien mientras el país gozó de
prosperidad económica y se venían acumulando reservas que además arrojaban rendimientos
financieros gracias a las altas tasas de interés. El incremento de la UPC-C, en paralelo con el salario
mínimo, permitía acumular reservas y garantizaba la sanidad financiera del sistema.
No obstante, la crisis económica de 1998 y 1999 generó una caída importante en los ingresos de la
subcuenta de compensación y ejercicios negativos a partir de 2000, lo que generó un resultado neto
negativo del proceso de compensación a partir de ese año. Aunque este déficit se cubrió exitosamente
con los excedentes acumulados, su tendencia persistente y la débil recuperación de la economía en
2000 y 2001 causaron una preocupante reducción en el acumulado, por lo cual los ajustes de UPC que
siguieron fueron inferiores al salario mínimo, tal como se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1: Evolución de la UPC contributiva frente al salario mínimo y el IPC
Incremento Índice de precios Incremento de

AÑO
salario mínimo al consumidor* UPC-C
1993 25,00
1994 21,00 22,60
1995 20,50 22,59 -14,55
1996 19,50 19,46 19,50
1997 21,00 21,63 21,02
1998 18,50 17,68 18,50
1999 16.00 16,70 16,50
2000 10,00 9,23 10,00
2001 9,90 8,75 8,80
2002 8,00 7,65 4,00 + 1,15
2003 7,40 6,99 6,30
2004 7,83 6,49 6,7
*A 31 de diciembre del año anterior
3
Aunque la decisión de incremento anual de la UPC-C pudo durante varios períodos ser un poco más
amplia, durante la crisis se enfocó a buscar un valor mínimo de UPC-C que permitiera garantizar el
equilibrio de la subcuenta.
El Gráfico 1 ilustra la secuencia del resultado neto de la compensación, el cual se estima restando el
pago en el proceso de compensación a los excedentes del mismo proceso, tomando los valores de
ejecución definitiva para cada año. Para el año 2003 solo se tomaron los valores hasta noviembre,
puesto que el análisis se realizó antes de terminar diciembre.
Gráfico 1: Resultado neto del proceso de compensación 1998-2003, en miles de millones de

pesos corrientes, hasta noviembre 2003.
300
200
100
-100
1998 1999 2000 2001 2002 2003
(nov)
-200
Fuente: Dirección General de Gestión Financiera, Ministerio de la Protección Social 2003.
1.2. Resultados del proceso de compensación durante los últimos dos años
El proceso de compensación es un indicador crítico de la viabilidad financiera del RC. Por esto, el
análisis de las variables que influyen en él y su evolución en el tiempo, son indispensables para hacer
proyecciones a futuro y generar propuestas de política sectorial tendientes a garantizar el equilibrio del
sistema.
Esta sección describe los análisis que se llevaron a cabo en el Ministerio de la Protección Social (MPS)
con el fin de determinar el incremento de UPC-C para 2004.1 Las variables clave del proceso de
compensación son dos: la densidad familiar (DF), que equivale al número de afiliados por cotizante y la
densidad salarial (DS), que equivale al promedio de salario sobre el cual hacen sus aportes los
cotizantes.2
Estas dos variables resumen el comportamiento de otras variables y su impacto sobre el resultado de la
compensación es muy fuerte: un cambio en una centésima (0.01) de estos indicadores genera un
cambio entre 20.000 y 25.000 millones de pesos.
1 Ministerio de la Protección Social (2003a)

2 Para una descripción detallada de estos indicadores, véase anexo 1.
4
El efecto sintetizador de estas variables se demuestra cuando se consideran las ampliaciones de
cobertura del RC: si se incrementan las coberturas y estos dos indicadores no cambian, no habrá
ningún efecto neto sobre el equilibrio financiero, pero si ingresan trabajadores con salarios inferiores y
grupos familiares superiores a los respectivos promedios, el efecto será negativo sobre dicho resultado.
1.2.1. Densidad Familiar
La evolución de la DF desde 1998, muestra dos períodos claramente diferenciados: entre 1998 y
diciembre de 2000, el indicador muestra una tendencia al alza, hasta ubicarse cerca de 2,6; el segundo
período, entre enero de 2001 y finales de 2003 el segundo período muestra en descenso sostenido,
para terminar cerca de 2,33. Al estimar el promedio móvil de este indicador con base en 12 períodos,
se encuentra que en la serie estudiada también es cercano a 2,33. El Gráfico 2 muestra esta tendencia
en los últimos dos años.
Para este fenómeno, existen varias posibles explicaciones. En primer lugar, puede ser que la recesión
económica haya hecho que miembros del grupo familiar que perdieron su empleo hayan pasado a ser
beneficiarios, efecto que posiblemente se revirtió con la recuperación de la economía.
Gráfico 2: Evolución de la densidad familiar

2.5
2.45
2.4
2.35
2.3
03
-VIII
2.25
2.2
03
2.15 - II
VI
2001 2002
2002 20032003
2.1
Densidad
Densidad familiar
familiar Promedio
Promedio movil ult 12ult
móvil meses
12 meses
Fuente: Ministerio de la Protección Social.
Una segunda explicación para este fenómeno es el efecto del decreto 1703 de 2002, en virtud del cual
se redujo drásticamente y en corto tiempo, la afiliación en calidad de beneficiarios de personas que no
eran miembros del grupo familiar o que estaban inscritos en cabeza de varios cotizantes
simultáneamente.
Obsérvese que en los últimos períodos ilustrados en el Gráfico 2 la DF muestra una tendencia hacia el
alza, lo que puede anunciar el que el efecto del decreto 1703 se haya agotado y que la reactivación
5
económica está empezando a vincular al mercado laboral a cabezas de hogar que estaban por fuera.
Aunque el MPS estima que la reactivación económica genera empleo inicialmente para los adultos
calificados3, es posible que este efecto haya sucedido en 2000 y 2001 y que ahora, esté repuntando el
empleo no calificado y de personas que habían estado desempleadas por largo tiempo.
Una tercera razón para explicar la caída en la DF es la aplicación de las mallas de validación al proceso
de compensación, que ha permitido filtrar multiafiliados, en su mayoría beneficiarios. Este tipo de filtros
generan un efecto de una sola vez, puesto que estas personas quedan por fuera de la compensación
hasta tanto las EPS involucradas resuelvan la situación.
1.2.2. Densidad Salarial
La evolución de la densidad salarial (DS) desde 2001, muestra una tendencia a la baja, lo que
contrarresta el efecto positivo de la caída de la DF. El Gráfico 3 muestra la evolución de este indicador
desde diciembre de 2001 hasta agosto de 2003, con su respectivo promedio móvil basado en 12
períodos. En este se hace evidente la tendencia decreciente sostenida de la DS hasta terminar cerca
de 1,95 en el último período.
Esta tendencia decreciente de la DS es una señal preocupante de desequilibrio financiero, pues como
se dijo antes, una caída de una centésima en este valor representa entre 20.000 y 25.000 millones de
pesos menos en el balance de la subcuenta. Si se tiene en cuenta que para inicios de 2002 el indicador
se hallaba cercano a 2,05 y a finales del 2003 ha caído cerca de una décima (1,95), el menor recaudo
por DS es cercano a los 250.000 millones de pesos, lo que sobrepasa el efecto positivo de la caída en
la DF.
Gráfico 3: Evolución de la densidad salarial.
2.1
2.05
1.95
1.9
1.85 03
2001 2002 2003 -VIII
1.8
Densidad salarial Promedio mó

móvil ult 12 meses
Fuente: Ministerio de la Protección Social.
3 Ministerio de la Protección Social (a)
6
Esta evolución de la DS se explica por varias razones: por una parte, la reforma laboral que entró a
regir a partir de 2003 generó una disminución de los ingresos del sector. Más aún, podría decirse que
esto es una muestra del éxito de dicha reforma, pues ésta pretendía justamente disminuir los costos de
la mano de obra para reactivar el empleo.
Por otra parte es importante estar alerta frente a los efectos de la recuperación de la economía sobre la
DS. Si se tiene en cuenta que por lo general, en las primeras fases de recuperación de la economía se
reenganchan los trabajadores adultos y calificados, es de esperarse que durante estas fases, la DS
crezca; pero una vez superadas estas fases, se empieza a generar empleo entre personas más jóvenes
y/o menos calificadas,4 lo que causa una caída en la DS. Si se tiene en cuenta que el 2004 es el quinto
año de recuperación económica, es posible que los nuevos empleos sean de salarios más bajos.
1.3. El fenómeno de las tutelas y recobros
La acción de tutela es un mecanismo expedito creado por la reforma Constitucional para proteger los
derechos fundamentales de las personas. La Corte Constitucional ha expresado que esta acción de
tutela es aplicable en la protección de derechos prestacionales, cuando de su vulneración surge como
consecuencia la violación de un derecho fundamental, convirtiéndose en un derecho fundamental por
conexidad. Esta es la tesis que tradicionalmente se aplica para la protección del derecho a la salud por
la vía de la Tutela.
Por su parte, los comités técnico-científicos (CTC) creados por la ley para analizar los casos en los que
se requiere de medicamentos o intervenciones por fuera del POS, son instrumentos que facilitan el
acceso de pacientes a estos servicios y suministros.
El costo de los procedimientos y medicamentos otorgados por vía de Tutela o por CTC es recobrado, al
menos parcialmente, al Fosyga, lo cual implica que aunque no es pagado directamente por las
Administradoras de Planes de Beneficios (APB) con sus ingresos por UPC, indirectamente los afecta al
reducir los excedentes de la subcuenta de compensación
1.3.1. Impacto de los recobros por acción de tutela y comités técnico-científicos
El impacto de la acción de tutela y de los comités técnico - científicos (CTC) sobre el efecto racionador
del plan de beneficios, se analizó en un estudio reciente del MPS.5 Este estudio encontró que los
recobros por Acción de Tutela durante el año 2002 ascendieron a 51.100 millones de pesos6 y las EPS
con mayor participación fueron Saludcoop (20,77%), Susalud (17,5%), Coomeva (8,54%), Seguro
Social (8,14%) y Cajanal (7,8%).
Aunque estos recobros muestran una glosa definitiva del 22%, es importante mencionar que el 65% de
ellos se instauró para colocación de stent coronario y un 11% para medición de carga viral en pacientes
4 Ministerio de la Protección Social (2003b)

5 Ministerio de la Protección Social (2004a).
6 Esto no equivale a que efectivamente se hayan pagado, pues en muchos casos el reembolso no se ha llevado a cabo aún.
7
con VIH. El resto correspondió a intervenciones y medicamentos con mucha menor frecuencia. De otro
punto de vista, se encontró que el 69% de los recobros derivados correspondieron a medicamentos no
POS, el 16% a procedimientos no POS, y el 15% restante a incumplimiento de períodos de carencia.
En lo concerniente a medicamentos otorgados por CTC, los recobros por aquellos no incluidos en el
POS sumaron $29.128 millones de pesos, de los cuales el 60% se concentra en cinco EPS. En
términos de monto por afiliado (per-cápita), las EPS que mayor valor recobraron fueron Sanitas
($10.959), Salud Colmena ($6.177), Convida ($5.393), Caprecom ($4.861) y Colseguros ($4.387). De
los 29 mil millones del total de medicamentos no POS, el 90% corresponden a RC, y el 10% restante a
RS. Aunque estos valores tienen un porcentaje de glosa definitiva del 26%, la mayoría de estas glosas
se deben a requisitos administrativos para el soporte de la cuenta y no a su pertinencia clínica.
La tendencia de los recobros por tutelas y CTCs es a aumentar por efecto de los desarrollos
tecnológicos. Al no estar incluidos en el POS, el acceso a nuevas intervenciones, actividades,
procedimientos y medicamentos se dá por estas dos vías.
1.4. Reflexiones sobre el equilibrio financiero del Régimen Contributivo
Esta sección toma los hallazgos descritos anteriormente y agrega algunos argumentos a la discusión.
En la siguiente sección (1.5.) se abordan algunas propuestas de solución.
1.4.1. Efecto de la dinámica laboral
Como se describió anteriormente, los ingresos por cotizaciones al RC se ven afectados por el nivel de
empleo, y especialmente por su estructura. Los indicadores de DS y DF, fiel reflejo de la dinámica
laboral, deben ser estudiados con sumo cuidado. Según el estudio del MPS sobre la dinámica del
empleo, se podría esperar para 2004 un crecimiento del empleo de baja calificación, lo que generaría
un efecto a la baja de la DS, a lo que se suma el efecto de la reforma laboral.
En cuanto a la DF, los nuevos empleos que generará el crecimiento económico, tendrán un efecto
incierto sobre este indicador. Es difícil anticipar si los nuevos empleos corresponden a cabezas de
hogar que entrarán con grupos familiares superiores al promedio, o si por el contrario serán miembros
de grupos familiares cuya cabeza de hogar ya está laborando. En el primer caso el efecto sería un
incremento en la DF, mientras que en segundo caso este indicador disminuiría. Entre estos dos
extremos pueden ocurrir múltiples posibilidades.
1.4.2. Evasión en la afiliación y en los aportes
Otra de las amenazas al equilibrio financiero de este régimen, es la evasión de aportes que también
reduce los ingresos, aunque es posible que las normas sobre cotización de independientes y grupo
familiar, hayan disminuido el efecto de este problema. Agotado este espacio, es posible que un
esfuerzo fiscalizador amplio para reducir la evasión de aportes y de afiliación, genere un efecto negativo
sobre el empleo formal, dado que los aportes patronales representan un costo importante de la mano
de obra y algunos empleadores preferirían evitar el costo del aporte patronal si tienen otras vías para
contratar su mano de obra.
8
1.4.3. Globalización
Una amenaza a la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud en países en desarrollo (y en

general a todos los sistemas relacionados con protección social), la constituye la inserción de estos
países en la economía global. Dado que una ventaja comparativa de los países pobres es su mano de
obra barata, en un mercado global éstos países empiezan a competir para reducir sus costos laborales
y así atraer inversión, especialmente relacionada con industria maquiladora. Como todos los países
tienen la misma expectativa, lo que termina ocurriendo es una reducción global de los ingresos
laborales que reduce la base salarial para el recaudo de los impuestos a la nómina. La competencia por
reducir los costos de la mano de obra, lleva a que se reduzcan los aportes patronales, lo cual tiene un
efecto directo sobre los ingresos de los sistemas de seguridad social.7
Estos dos efectos de la globalización sobre los sistemas de salud, constituyen desafíos estratégicos
claves, que deben incluirse en las próximas rondas de negociación de tratados de libre comercio.
Aunque no es una posición defendible para un país aislado, es claro que estas alternativas son viables
si los países en desarrollo negocian en bloque ciertas restricciones a la competencia de la mano de
obra que permitan evitar este efecto negativo sobre el financiamiento.
1.4.4. Utilización de reservas de la subcuenta de compensación
Como consecuencia de la evolución de la DF y DS que han sido presentadas en este documento,

existe la probabilidad de déficit en la subcuenta de compensación para la vigencia 2004, por el
consumo de excedentes acumulados. Por lo tanto, es necesario hacer una reflexión sobre la
conveniencia de utilizar dichas reservas.
En primer lugar, hay que anotar que una de las ventajas del mecanismo de financiación del Régimen
Contributivo es que permite la acumulación de reservas para superar los períodos de crisis del ciclo
económico. Lograr un mecanismo de financiación anticíclico es un desafío para la financiación de los
sistemas de salud8, y el caso colombiano mostró las bondades de esta anticiclicidad durante la crisis
económica de 1998-1999, tal como se comentó arriba.
Es claro que a partir de la crisis económica los incrementos de UPC-C han sido más conservadores en
el entendido de que la masa salarial del país crece en proporción inferior al costo de la prestación del
POS-C.
Ahora bien, si el año 2004 ya es el quinto año de recuperación de la economía, el principio de

financiación anticíclica llevaría a pensar que en este momento la subcuenta debería estar acumulando
reservas y no gastándolas. Si el incremento de la UPC-C acordado para 2004 lleva a consumir
reservas en esta vigencia, entonces el principio de financiación anticíclica no se está cumpliendo.
El crecimiento del gasto en salud superior al crecimiento de la masa salarial no es un problema

coyuntural sino un problema estructural. De hecho, en las economías desarrolladas es clara la
7 Norton et al (2001)
8 Figueras et al (2002)
9
tendencia del gasto agregado en salud, a crecer por encima del crecimiento del PIB.9 A pesar de que
Colombia es un país en desarrollo, el crecimiento del gasto agregado en salud entre 1994 y 1998 es
mayor que el crecimiento del PIB, excepto en 199910.
Lo anterior hace pensar que la necesidad de incrementar la UPC-C a niveles que permitan un equilibrio
con la siniestralidad del POS-C llevará a una mayor necesidad de recursos y que esta necesidad que
no se alcanza a satisfacer con el crecimiento de la masa salarial. Si este es un problema estructural, su
solución no debería implicar el consumo de reservas acumuladas sino plantear cambios estructurales
que hagan posible el equilibrio financiero del sistema.
1.5. Alternativas de solución al problema estructural del financiamiento
En el entendido que el problema de financiación del RC es un problema estructural y no coyuntural, es

necesario plantear soluciones estructurales. La utilización de reservas para financiar incrementos de
UPC-C más cercanos al incremento salarial, es una solución coyuntural que afecta el equilibrio
financiero del sistema. Dos grandes problemas estructurales deben ser resueltos para evitar el
desequilibrio financiero del sistema: la composición del plan de beneficios, y el mejoramiento de la
eficiencia en la producción de salud.
1.5.1. Soluciones estructurales simples
Dos soluciones estructurales simples serían el incremento de la cotización, o el incremento del gasto de
bolsillo expresado en copagos y cuotas moderadoras. Esta última se hizo efectiva con el acuerdo 260
de 2004. Sin embargo, estas decisiones tienen implicaciones de equidad que no se pueden ignorar. El
transferir una mayor carga financiera a los hogares golpea en una mayor proporción a los más pobres y
reduce sus probabilidades de acceder a los servicios de salud.11
1.5.2. Rediseño del Plan de Beneficios
La garantía de un plan de beneficios mínimo, es uno de los temas más recurrentes en la literatura
científica internacional sobre equidad en salud y pone en evidencia como ningún otro, el conflicto que
existe entre el principio de equidad y el de eficiencia.12 Como instrumento de asignación de recursos a
nivel macro, la UPC equivale a la restricción presupuestal a la que está sujeta la maximización de los
resultados del sistema de salud, dado un conjunto de beneficios en el POS-C. Con esta restricción es
imperativo alcanzar el nivel máximo posible de salud en la población13 lo cual implica una combinación
dada de intervenciones. Una vez encontrada esta combinación, se admite que cualquier énfasis en una
de las alternativas de gasto que aleje la combinación de aquella que optimiza el nivel agregado de
salud, generará un menor nivel de salud.
9 Docteur E, Oxley H (2003).

10 En efecto, esto está acorde con el hallazgo internacional de una elasticidad ingreso del gasto en salud superior a uno.
(Gerdtham UG, Jonsson B (2000)).
11 Tono T (2001).
12 WHO (2000)
13 Medido en términos de AVISAs o HLYs, o QALYs, etc.),
10
En este punto es necesaria una reflexión a fondo sobre el conflicto entre equidad y eficiencia, pues este
conflicto está en el centro del debate sobre la sostenibilidad financiera del sistema.
1.5.3. Derechos individuales y racionamiento de los servicios de salud
Según Norman Daniels, cuando se reconoce la salud como un derecho, sin importar la capacidad de
pago del individuo, se genera el problema del "barril sin fondo"14. Esto quiere decir que se consumen
recursos aceleradamente, pues ni el individuo ni el prestador de servicios, tienen incentivo alguno para
impedir que se preste una atención en salud. Esto implica en términos simples, que la demanda
siempre superará la oferta, por lo cual es necesario racionar.
Tratándose de aspectos que tienen que ver con la vida y el bienestar, sería mejor no tener que
enfrentar el desafío del racionamiento; sin embargo, esto es inevitable, dado que los recursos no son
ilimitados. En otros mercados el racionamiento es automático, por la vía de los precios: cuando la oferta
es inferior a la demanda o la demanda superior a la oferta los precios suben y el consumo baja hasta
que los productores incrementan la oferta, los precios bajan y se vuelve al equilibrio. En estos
mercados siempre habrá en el largo plazo una demanda similar a la oferta.
En el caso de salud, una demanda superior a la oferta como consecuencia de no tener que pagar el
precio real del servicio, lleva a un crecimiento acelerado del gasto agregado en salud. Esto es
preocupante en la medida en que el gasto en salud aumenta en forma desproporcionada a los recursos
disponibles.
Con frecuencia se argumenta que el racionamiento en salud es injusto, inmoral, antiético, etc., porque
la salud y la vida no tienen precio. No obstante, este argumento es insostenible, pues debido a la
restricción presupuestal, siempre habrá racionamiento, sólo que por la vía de hecho; es inevitable pues,
que alguien quede por fuera. Esto se conoce en economía como "costo de oportunidad".
El concepto de costo de oportunidad se puede ilustrar con un ejemplo hipotético: un sistema de salud
de una pequeña isla tiene un presupuesto de $1.000 millones de pesos para el año. Con ese
presupuesto tiene la posibilidad de tratar 1.000 casos de EDA y 1.000 casos de IRA, y esto le permitirá
evitar 10 muertes por EDA y 10 muertes por IRA en este año. El 2 de enero del año en curso se
presenta un paciente que necesita un transplante de corazón-pulmón para salvar su vida, y cuesta
$1.000 millones. No hay de dónde sacar más recursos, y el Ministro de Salud tiene que decidir cuál de
los dos caminos tomar. Lo único claro en este sentido es que para tomar una decisión, se tendrá que
renunciar a la otra alternativa, pues no es posible satisfacerlas al tiempo. La pregunta entonces es:
¿cuál decisión minimiza el costo de oportunidad?
En este sentido, la acción de tutela para obtener beneficios por fuera del POS protege el derecho
individual de una persona, y aparentemente obedece al principio de equidad, según el cual obtiene
atención médica quien más la necesita, independientemente de que pueda o no pagarla. Sin embargo,
este efecto equitativo tiene un costo de oportunidad inevitable, pues la restricción presupuestal sigue
14 Daniels N (1998)
11
intacta, tal como lo ha evidenciado el crecimiento de los recobros en 2003 y su efecto sobre el margen
de maniobra para el incremento de la UPC-C en 2004.
Insistir en negar la necesidad de realizar un racionamiento explícito lleva a perpetuar el racionamiento

por las vías de hecho (abuso de poder, tráfico de influencias, etc.), que es el más injusto y el menos
transparente modo de racionamiento. La necesidad de racionar es común en todas las sociedades en
donde se reconoce la salud como un derecho.
Sobre este particular, Daniels15 considera que no es posible llegar a un acuerdo sobre principios, pues
las divergencias ideológicas entre un libertario, un utilitarista o un igualitarista son imposibles de evitar.
Por lo tanto, propone hacer énfasis sobre el proceso de decisiones, de manera que se garantice la
transparencia, la rendición de cuentas y la apelación por parte del afectado, para que el proceso de
racionalización sea democrático y con representación de todos los actores involucrados: aseguradores,
prestadores, usuarios, contribuyentes y ente rector. Esto ya lo han hecho países como Holanda, Nueva
Zelanda, y los escandinavos16, y aunque son países muy distintos a Colombia, no deja de ser una
lección digna de estudiar con detenimiento.
Un proceso de concertación como el descrito, incluye la evaluación periódica y sistemática de los

contenidos del plan, con el fin de mantener su pertinencia frente a los perfiles de morbilidad y a los
desarrollos tecnológicos. Esta evaluación debe estar orientada a evitar la entrada de intervenciones
costo-inefectivas, y de aquellas que aún siendo efectivas resultan muy costosas en comparación con el
nivel de ingreso del país. Pero también debe facilitar el ingreso de intervenciones efectivas de igual o
menor costo a las que están incluidas para un mismo evento en salud.
El ente rector del SGSSS, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), es responsable
de actualizar los contenidos del plan de beneficios. Los casos descritos arriba con relación al stent y la
medición de carga viral en pacientes con VIH, ponen en evidencia que existen alternativas costo
efectivas que reemplazan las existentes en el POS, pero que al ser reclamadas por la vía de la Tutela o
CTC, incrementan los costos de transacción del sistema.
Por lo tanto, es imperativo iniciar un proceso de revisión de los beneficios del POS-C con miras a
minimizar los conflictos entre equidad y eficiencia y lograr, con los recursos disponibles, un mayor
impacto sobre la salud agregada que de alguna manera tenga en cuenta las necesidades urgentes de
los pacientes que por su vulnerabilidad requieren protección de sus derechos. Esto implica una revisión
del principio Constitucional de los derechos fundamentales, y la interpretación de la Corte
Constitucional de los derechos por conexidad. Aunque en cumplimiento de su obligación, la Corte ha
favorecido la protección de estos derechos, esto ha significado un costo de oportunidad para el sistema,
que por no ser observable ni verificable, ha impedido una eficaz protección del principio de eficiencia,
también considerado en la Constitución.
15 Daniels N, Sabin J (2002).

16 Coulter A, Ham C (2000).
12
1.5.4. Modelos de atención eficientes para el SGSSS
Otro elemento que debe ser analizado con cuidado para la toma de decisiones sobre el ajuste del POS,
es el de los modelos de atención. El modelo tradicional, basado en el hospital como centro de atención
de la enfermedad y en el ejercicio profesional individual del médico, difícilmente permite la integración
de las diferentes etapas del proceso salud-enfermedad del individuo, y de los diferentes servicios y
disciplinas del conocimiento que participan en dicho proceso. Por su dificultad para abordar el paciente
de manera integral, el modelo de atención tradicional solo genera atención médica, pero no
necesariamente genera salud.
Una alternativa sería la implementación de un “modelo virtuoso” 17 de atención que gire alrededor del
individuo y su proceso salud-enfermedad, y que integre los servicios y las disciplinas de salud en un
trabajo de equipo. Dentro de este modelo es más factible la prevención de eventos evitables y la menor
complejidad de los no evitables, lo que redundará en un mejor nivel de salud por el mismo o menos
dinero.
Sin embargo, las APB no adoptarán modelos de atención “virtuosos”, a menos que haya una auténtica
competencia por calidad técnica y por resultados en salud, en el mercado del aseguramiento. En la
actualidad, la competencia frente al usuario no se da en términos de calidad técnica, sino en términos
de aquellos atributos que el usuario está en capacidad de evaluar, como son los tiempos de espera, las
comodidades locativas y las relaciones interpersonales.18 Es decir, no es posible evitar que un modelo
de atención con mala calidad técnica, sea ocultado bajo los atributos que el usuario está en capacidad
de evaluar.
Esta combinación de satisfacción del usuario con mala calidad técnica, permite que una APB sea muy
competitiva sin necesidad de adoptar modelos de atención “virtuosos”. Por el contrario, puede adoptar
modelos de atención basados en la limitación de la autonomía del profesional o barreras de acceso
sutiles, propios de un “modelo perverso”19 de atención. Si la competencia entre APB propicia la
adopción de modelos “perversos”, el sistema está perdiendo la oportunidad de brindarle más salud a
sus afiliados.
Aunque este planteamiento no se ha demostrado empíricamente, Vásquez20 plantea en teoría que de

no darse la competencia por calidad técnica, el resultado será la adopción de modelos de atención
“perversos”. De otra parte, si se genera información a los usuarios para que prefieran las APB que
adopten modelos de atención “virtuosos”, estas APB podrían ser víctimas de la selección adversa21 y no
podrán compensarla con un mayor valor de la prima. Sin embargo, también es posible plantear que si
la relación UPC-C vs POS-C es equilibrada, aquellos que adopten modelos “virtuosos” podrán generar
eficiencias en el proceso de producción de salud con las que podrán garantizar su supervivencia en el
largo plazo.
17 Castaño RA (2003).
18 Para una discusión más amplia de esta propuesta, véase Castaño RA (2004)
19 Castaño RA (2003). op. cit.
20 Vásquez J (2003).
21 Recuérdese que la selección adversa ocurre cuando el usuario de mayor riesgo busca la APB que mejor le cubre sus
riesgos. Este concepto fue introducido equivocadamente por la Ley100 como la acción deliberada de las APB por atraer las
personas de bajo riesgo, pero esta acción se denomina “descreme” o “selección de riesgos”.
13
También es posible plantear que si la competencia por calidad técnica se da no frente al usuario final
sino frente a agentes del usuario final tales como los empleadores, los sindicatos, las ligas de usuarios
u otros, será posible que haya un auténtico proceso de rendición de cuentas en el que aquellos que
adoptan modelos “virtuosos” sean premiados con una mayor participación en el mercado, mientras los
que adoptan modelos “perversos” sean castigados con menor participación y se vean obligados, o bien
a salir del mercado, o a cambiar sus modelos “perversos” por modelos “virtuosos”.
1.6. Equilibrio financiero en el Régimen Subsidiado
Como se menciona arriba, las dos fuentes principales de financiación del Régimen Subsidiado son el
punto de solidaridad y el Sistema General de Participaciones (SGP). Este último fue creado por la Ley
715 de 2001 como una modificación de las transferencias de recursos del presupuesto nacional a los
departamentos y municipios, que antes se conocían como Situado Fiscal y Participaciones Municipales.
Uno de los aspectos más sensibles a la discusión de la ley 715, fue la interrupción de la transformación
de subsidios de oferta a subsidios de demanda que en la Ley 100 se planteó como una estrategia para
cambiar la vía de ingresos de los hospitales públicos de un presupuesto histórico basado en costos de
producción, a un presupuesto dinámico basado en la venta de servicios.
Esta transformación no se llevó a cabo de la manera esperada y del total de subsidios entregados por
vía de la demanda en 2001, tan solo una tercera parte correspondió a recursos transformados de
oferta. En adelante, los recursos para entregar más subsidio de demanda tendrán que provenir de
recursos nuevos del SGP. La Ley 715 de 2001 estableció que las participaciones deberán tener un
crecimiento en términos reales y lo que le corresponda a salud de este crecimiento real, deberá ser
destinado al incremento de coberturas del Régimen Subsidiado.
En la Tabla 2 se muestran los montos que corresponden al crecimiento real del 2% del SGP y los
nuevos afiliados al Régimen Subsidiado que se podrán financiar con esos recursos. En esta tabla se ve
claramente que la afiliación al RS estaría alrededor de los 12 millones de personas, cerca al 30% de la
población total del país. Si bien esto era lo que la Ley 100 de 1993 estimaba afiliar al RS, el
crecimiento real de los recursos del SGP no permite ampliar el POS-S para dar una cobertura integral
con un POS completo a este 30% más pobre de la población colombiana.
Tabla 2 Crecimiento proyectado de los recursos para subsidios de demanda.

2002 2003 2004 2005
2% crecimiento real 51.888 56.039 59.401 62.371
Afiliados nuevos 299.322 304.970 307.875 310.835
Afiliados totales 11.365.396 11.670.366 11.978.241 12.289.076
Fuente: Ministerio de Salud (2001)
Por su parte, los recursos del punto de solidaridad plantean un problema sectorial que se circunscribe a
un marco más amplio de política macroeconómica. Los recursos de este impuesto se transfieren a la
subcuenta de solidaridad que está incluida dentro del presupuesto general de la nación, lo cual le
14
permite al Ministerio de Hacienda, apropiar sumas inferiores al recaudo efectivo. Esto con el fin de
retener parte de este recaudo para contribuir a reducir el déficit fiscal.
Aunque esto puede ser lógico dentro del contexto macroeconómico pues el equilibrio fiscal podría tener
un efecto social mucho más importante a través de la estabilidad macroeconómica y el crecimiento real
del ingreso, el recaudo retenido por concepto de punto de solidaridad hoy alcanzan cerca de 1,4
billones de pesos, que tendrían destinación específica a la financiación del régimen subsidiado.
Por las características de sus fuentes de ingresos, el equilibrio financiero del RS depende más de la
política macroeconómica que de un equilibrio entre la UPC y los ingresos de la subcuenta de
solidaridad y de los fondos locales de salud. Aunque una caída en la densidad salarial y una subida en
la densidad familiar en el RC llevarían a una disminución en los ingresos en la subcuenta de solidaridad
por efectos del punto de solidaridad, se puede suponer que con los bajos niveles actuales de
apropiación este efecto no alcanza a manifestarse.
Otro aspecto que es importante analizar es la ampliación de los beneficios cubiertos por el POS-S. En
este sentido si hubiera recursos adicionales para subsidios a la demanda, la disyuntiva se da entre
incrementar los contenidos del POS-S al mismo número de personas o aumentar la cobertura a más
personas con el mismo POS-S.
La falta de integralidad del POS-S en relación con los vacíos en nivel II y III de atención, hace que la
cobertura del plan de beneficios actual resulte disfuncional especialmente para el paciente crónico. Un
paciente diabético difícilmente puede beneficiarse del RS cuando la hospitalización de su
descompensación es cubierta por el hospital público. La combinación de planes o pagadores es
disfuncional pues la ARS no tiene ningún incentivo para evitar la hospitalización, lo cual debilita la
necesidad de manejar estos pacientes de manera preventiva. En este ejemplo se ponen en
contraposición el objetivo de la protección financiera de los hogares, con el fin último del sistema:
mejorar la salud de la población.
Como conclusiones de este primer capítulo, se podría decir que la tendencia decreciente y sostenida de
la densidad salarial, sin un efecto compensador de disminución de la densidad familiar, genera una alta
expectativa de que la subcuenta de compensación utilizará excedentes acumulados en una época en la
que debería estar acumulando, por encontrarnos en una etapa de crecimiento económico. Por su parte,
el fenómeno de los recobros por Acción de Tutela y por Comité Técnico-Científico muestra una
tendencia creciente y sostenida, que continúa incrementando la presión sobre los excedentes
acumulados de la compensación.
Las soluciones coyunturales de consumir excedentes acumulados no resuelven el problema estructural

más grave de la financiación del sistema: la masa salarial no crece acorde con el crecimiento de los
costos de prestación del POS. Esto implica que para lograr el equilibrio es necesario buscar soluciones
estructurales. Estas se resumen en dos: rediseñar el plan de beneficios y fortalecer los modelos de
atención virtuosos.
La primera solución requiere un proceso democrático, abierto y participativo, en el que el tema del
racionamiento sea abordado de manera seria y consecuente con la realidad económica del país. Esta
solución debe llegar hasta la revisión de los principios Constitucionales que sustentan el derecho a la
15
salud. La segunda solución requiere el fortalecimiento de la competencia por calidad técnica y hacer
menos énfasis en la competencia centrada en atributos de la calidad que son percibidos por el paciente
pero que no necesariamente se relacionan con una buena calidad técnica.
Por otro lado, la dinámica de la financiación del Régimen Subsidiado se explica por que el equilibrio
financiero de este depende de decisiones del Ministerio de Hacienda, más que del incremento de los
recursos del sistema, pues la no apropiación del total del recaudo del punto de solidaridad representa
un monto considerable de recursos.
Por último, es importante tener en cuenta que los ajustes a otros sectores como el caso de la reforma
laboral o la globalización, pueden tener implicaciones sobre los sistemas de la seguridad social que
deben ser contemplados y monitorizados para lograr un equilibrio social.
16
2. El gasto médico frente al valor de la UPC
Como se mencionó arriba, una cosa es el equilibrio financiero entre los ingresos del sistema y el valor
de la UPC, y otra cosa es el equilibrio entre el valor de la UPC y el costo de la prestación de los
servicios inherentes al plan de beneficios. En este capítulo se analiza la suficiencia de la UPC-C frente
a la siniestralidad del RC, con base en la información reportada en un estudio del MPS y los estados
financieros que las EPS reportan a la Superintendencia de Salud. La suficiencia de la UPC-S no se
analiza, debido a la escasez de datos del RS.
Para evaluar la suficiencia financiera de la UPC frente a los costos de prestar el POS, existen varias
metodologías. La primera, que es la más sofisticada y completa, consiste en solicitar información a las
APB sobre las frecuencias de utilización y los precios que están pagando por ellas, y ajustar la UPC o
los contenidos del POS según lo indiquen los datos. Sin embargo, esta metodología es imposible de
implementar por varias razones: la falta de incentivos para que las APB se den a la tarea de recoger y
entregar información completa y válida, porque el sector como tal no ha logrado estructurar un sistema
de que capture información de carácter nacional aceptablemente homologada y porque mucha de esta
información se pierde en los contratos de capitación.
Otra metodología consiste en analizar los estados de pérdidas y ganancias y comparar el costo de
prestación de servicios con los ingresos por UPC. Aunque esta metodología es bastante fácil, también
está sujeta a múltiples sesgos, pues no existe un plan único de cuentas que homogenice la información
ni una auditoría común que verifique si esos reportes son homologables y correctos. De otra parte, no
es posible controlar el efecto compensador que se da al interior de las empresas que tienen negocios
de riesgos profesionales (ARP), medicina prepagada, planes complementarios o corporativos, pólizas
de hospitalización y cirugía, e incluso Régimen Subsidiado. Dado que existen subsidios cruzados entre
estos negocios, es difícil estimar efectivamente si el gasto frente a la UPC corresponde exclusivamente
a siniestralidad del POS.
A finales de 2003, el MPS22 se propuso evaluar la suficiencia de la UPC, para lo cual solicitó
información a las EPS del RC sobre su gasto médico e ingresos por UPC. Esta información resultó ser
mucho más compleja de lo esperado porque en algunos casos no coincidía con la reportada por
estados financieros y porque presentaba inconsistencias relacionadas con la población de referencia.
Con base en los estados financieros de los primeros nueve meses de 2003, el estudio del Ministerio
mostró que de 19 EPS del RC analizadas, la mitad de ellas gastaron entre el 75 y 101% de sus
ingresos en prestación de servicios del POS. Esta amplia variación puede indicar que mientras para
unas EPS la UPC resulta eficiente, para otras no. Ahora bien, el otro 50% de estas EPS, muestra
relaciones inferiores o superiores que sugieren excesos o defectos marcados de la UPC, o estados de
pérdidas y ganancias que no reflejan la realidad financiera de la relación UPC-POS.
En una segunda etapa de este estudio sería importante validar los datos mediante el control del efecto
de la selección adversa y de los modelos de atención. Estos controles podrían ayudar a explicar las
diferencias en la relación gasto/ingreso.
22 Ministerio de la Protección Social (2004b).
17
En cuanto al modelo de atención, es posible que un control muy cercano del nivel básico o de puerta de
entrada haga posible una mejor gestión del gasto en niveles superiores. Esta posibilidad de controlar el
gasto también se contrarresta cuando la población está concentrada en centros urbanos, pues allí se
concentra también la mayor oferta de alta complejidad, por lo cual la posibilidad de controlar el gasto es
más limitada.
La información obtenida de los estados financieros, específicamente los estados de resultados que las
EPS reportan a la Superintendencia de Salud, también arroja luces interesantes sobre el
comportamiento de la siniestralidad. En un informe recopilado por las EPS afiliadas a ACEMI,23 se
evidencia que la siniestralidad (gasto médico como porcentaje de los ingresos) sigue una tendencia
sostenida al alza; para el año 2000 ésta representaba el 81% de los ingresos, y para el año 2003 había
crecido al 84%. Este análisis toma por separado la EPS privada con el mayor número de afiliados (en
los gráficos 4 y 5 se denomina EPS principal); esta EPS muestra en este indicador muestra un
comportamiento muy inferior al resto, lo que hace que el indicador para las demás EPS suba de 82% a
85% en el mismo período. En el gráfico 4 se observan estos resultados.
Gráfico 4: Siniestralidad como porcentaje de los ingresos

EPS afiliadas a ACEMI
88,00%
86,00%
84,00%
% siniestralidad
82,00%
80,00%
78,00%
76,00%
74,00%
72,00%
2000 2001 2002 2003
Siniestralidad total Siniestralidad Principal EPS
Siniestralidad sin principal EPS
Fuente: ACEMI
El mismo informe analiza el margen operacional, el cual estaba alrededor del 3% en el año 2000 y
desciende a cerca del 1%. Al analizar estas entidades sin la EPS principal, este margen se encontraba
por debajo del 1% en 2000 y se reduce a 0% en 2003. El gráfico 5 ilustra estas cifras.
23 Contribución del Dr. Fernando Robledo, Gerente de Colmédica.
18
Gráfico 5 Margen operacional EPS afiliadas a ACEMI
10,00%
8,00%
6,00%
Margen
4,00%
2,00%
0,00%
-2,00%
2000 2001 2002 2003
Margen oper. Total Margen oper. sin principal EPS
Margen oper. Principal EPS
Fuente: ACEMI
Como conclusión de esta sección, es importante recalcar la ausencia de información a nivel público
para el ajuste de la UPC con criterios objetivos frente al costo de prestación el POS. Sin embargo, si se
asume que la masa salarial del país no crece acorde con los costos de prestación del POS, puede ser
necesario redefinir los límites del plan de beneficios. Para que una medida como esta cause los
menores efectos adversos sobre la población más vulnerable, es indispensable tener información
detallada que permita llevar a cabo el proceso de racionamiento explícito adecuado. Hoy por hoy, las
decisiones sobre el ajuste de la UPC o de los contenidos del POS deben ser cuidadosos en el uso de
esta información. Hoy por hoy, el debate sobre la suficiencia de la UPC se basa en información muy
agregada, que no permite tomar decisiones precisas sobre la suficiencia de ésta frente a los costos del
POS.
19
3. Gasto de bolsillo de los hogares
De las fuentes de financiamiento de los sistemas de salud, el gasto de bolsillo es la menos equitativa
porque recae precisamente sobre quienes tienen eventos de salud o trauma y afecta en mayor
proporción a los pobres. Además, se convierte fácilmente en una barrera de acceso a los servicios de
salud y puede ser un gran generador de pobreza, dado que puede representar una porción importante
de los ingresos de un hogar en un año, o incluso llevar a la desinversión en activos productivos.
Uno de los objetivos de un sistema de salud es proteger financieramente a los hogares frente al riesgo
de empobrecerse a causa del gasto de bolsillo derivado de la enfermedad o trauma. De hecho, uno de
los logros del SGSSS en Colombia es haber ampliado la cobertura de aseguramiento a más de la mitad
de la población, reduciendo de manera importante su gasto de bolsillo.
En el marco de un estudio sobre el RS, O’Meara y colaboradores24 realizaron cuatro estudios de caso
en las ciudades de Bogotá D. C., Manizales, Campoalegre y Palermo, seleccionadas con el criterio de
representar una gran ciudad, una ciudad intermedia y dos municipios de menor tamaño,
respectivamente. Con base en información recolectada en una muestra representativa de hogares en
estos cuatro casos durante 12 meses consecutivos se concluye, entre otras cosas, que existen
diferencias muy importantes en el gasto de bolsillo y el acceso a los servicios entre la población
asegurada y la no asegurada.
Las mayores tasas de utilización de servicios en las cuatro cohortes se dan en el régimen contributivo y
los regímenes especiales. En el régimen subsidiado existe una diferencia muy notoria en la utilización y
consumo de servicios, con respecto a la población no asegurada. El gráfico 6 muestra los montos de
gasto de bolsillo per cápita durante el año del estudio, entre los hogares que utilizaron servicios de
salud.
Otra de las conclusiones de este estudio es que aunque las poblaciones de más altos ingresos tienden
a consumir más y por lo tanto a gastar más en el cuidado de la salud, el gasto en estos niveles solo
asciende al 2% del ingreso, mientras que en las familias más pobres, con menor consumo, el gasto
puede llegar al 6% del ingreso. Según los autores, “esta situación justifica el subsidio a la demanda
para poblaciones con bajos ingresos, como una forma, quizás muy efectiva, de reducir las brechas
entre la población e incrementar el beneficio social”.
Gráfico 6: Gasto de bolsillo en cuatro estudios de caso.
180.000
160.000
Fuente: O´Meara et al (2003).
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
Bogotá Manizales Campoalegre Palermo
RC publica RC Privada RS EPS priv

RS ESS RS CCF RS EPS pub
24 O´Meara G. et al (2003)
20
La Encuesta de calidad de vida de 2003, muestra que existe un gradiente marcado en el gasto de
bolsillo como proporción del ingreso, entre los hogares que utilizaron servicios de salud durante el
último mes antes de la encuesta. Mientras el quintil de ingreso mas bajo gastó cerca de una sexta
parte de su ingreso como pagos de bolsillo, el quintil más rico solo gastó un poco menos de una
vigésima parte.25
Gráfico 7 Gasto de bolsillo como proporción del ingreso
por quintiles de ingreso
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mas pobre 2 3 4 Mas rico
Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, 2003. Cálculos propios.
Esta misma encuesta muestra que en Bogotá los afiliados al Régimen Subsidiado tuvieron un menor
gasto de bolsillo tanto en medicamentos como en hospitalización, pero los afiliados a Régimen
Contributivo tuvieron un gasto mayor que los no asegurados. La Tabla 3 muestra los montos
correspondientes a estos dos rubros de gasto de bolsillo. Existen varias explicaciones para estas
diferencias: por una parte, la población del RC tiende a ser más urbana y de mejores ingresos; por otra
parte, la población asegurada consume más servicios por el efecto de la inducción de demanda y del
riesgo moral.
Tabla 3 Gasto de bolsillo en Bogotá, por tipo de cobertura en seguridad social.

Medicamentos Hospitalización
Régimen Contributivo 62.325 301.906
Régimen Subsidiado 30.474 211.834
No asegurados 41.516 325.594
Fuente: ECV 2003, cálculos propios.
25Cálculos propios, con base en la ECV 2003. Para el análisis se construyó la variable gasto en la última atención, como
proporción del ingreso mensual. Algunos hogares mostraban una proporción superior a 1, por lo que se eliminaron 101
observaciones que se encontraban más allá de 5 desviaciones estándar a la derecha.
21
Estos resultados deben ser analizados frente a diversas variables como el mayor consumo de servicios
de salud por parte de la población asegurada, los residentes en las zonas urbanas y de mayores
ingresos, los modelos de atención, la selección adversa o mayor presencia de personas enfermas en
los sistemas de aseguramiento, entre otros.
Otra fuente de información que arroja resultados relevantes es el ejercicio de Cuentas Nacionales de
Salud26, el cual muestra que la proporción del PIB que se dedica a salud evolucionó de manera
creciente entre 1994 y 1997, pero luego cayó y ha seguido un curso fluctuante entre 1998 y 2001
(Gráfico 8).
Gráfico 8: Gasto en salud como porcentaje del PIB.
12%
10% 10,3%
9,6% 9,6%
8% 8,9%
8,2% 8,4%
8,1% 8,2%
7,5%
6%
4%
2%
0%
93
94
95
96
97
98
99
00
01
Fuente: Departamento Nacional de Planeación, proyecto Cuentas Nacionales de Salud.
El incremento de la primera fase se explica por el aumento en los aportes obrero-patronales y los
recursos públicos para el sector, mientras que la caída en 1998 es un reflejo de la desaceleración
económica y posterior recesión que se inició ese mismo año.
Sin embargo, un análisis más detallado de la caída en 1998 muestra que el 92% de la diferencia en el
gasto total entre 1997 y 1998 se explica por la caída en el gasto directo de bolsillo de los hogares o
privado, mientras el gasto público y de seguridad social logra mantenerse estables. En general, entre
1993 y 2001 se nota una clara substitución entre gasto privado y gasto público y de seguridad social;
mientras el primero presenta una tendencia a disminuir su participación, el segundo la aumenta
considerablemente, tal como se observa en el Gráfico 9.
Es interesante anotar que en los años siguientes a 1998 el gasto de bolsillo continúa bajo, lo que podría
indicar una mayor conciencia acerca de la existencia de la seguridad social y en consecuencia, un
mayor uso de los servicios que ésta presta. La estabilidad del gasto público y de seguridad social
muestra que estas fuentes de financiación estuvieron relativamente protegidas frente a la crisis
económica de 1998 1999.
26 Datos preliminares sujetos a revisión, facilitados por el Departamento Nacional de Planeación, proyecto de Cuentas
Nacionales de Salud.
22
Gráfico 9: Participación del gasto público vs. privado en el gasto total en salud.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
93
94
95
96
97
98
99
00
01
19
19
19
19
19
19
19
20
20
PRIVADO PÚBLICO (incl SS)
Fuente: Departamento Nacional de Planeación, proyecto Cuentas Nacionales de Salud (cifras

preliminares sujetas a revisión).
Como conclusión de esta segunda parte, se puede afirmar que el gasto médico como proporción de los
ingresos de las EPS viene creciendo y de paso reduciendo el margen operacional de estas
instituciones, al menos en el sector privado.
Por su parte, el gasto de bolsillo es una fuente de recursos importante para el sistema, pero tiene un
efecto regresivo importante que debe ser tenido en cuenta al hacer las propuestas de ajuste que
necesita el sector salud.
El impacto de la reforma laboral sobre la reducción de los costos de la mano de obra, tuvo un impacto
negativo sobre los ingresos del sistema, al reducirse la base salarial. Aunque este efecto podría
atenuarse con una caída de la Densidad Familiar, tal caída solo ocurre en el mediano plazo, lo que
pone en riesgo la relación cotización/UPC.
23
Anexo 1.
Descripción del Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. Visión general del financiamiento de sector salud
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, compuesto por el Régimen Contributivo (RC) y el
Régimen Subsidiado (RS) ampara hoy a cerca del 54% de la población. El RC cubre los empleados del
sector formal (público y privado), los empresarios, empleadores y trabajadores independientes con
capacidad de pago y los pensionados, mientras el RS agrupa a trabajadores informales sin capacidad
de pago, personas sin empleo y sus respectivas familias.
En forma paralela al SGSSS, subsisten unos regímenes de excepción que lograron mantenerse por
fuera del sistema creado por la Ley 100 y que amparan en forma particular a los maestros del sector
público, a las Fuerzas Armadas y a los trabajadores de Ecopetrol. La descripción del sistema que sigue,
no aplica para estos regímenes de excepción.
Las fuentes genéricas de financiamiento de los sistemas de salud, presentes en el modelo colombiano,
(OMS 2000) son los impuestos generales, los impuestos a la nómina, los seguros privados y el gasto de
bolsillo. Estas fuentes son convertidas en servicios de salud, mediante la función de financiamiento de
los sistemas de salud por medio del recaudo de los recursos, la mancomunación y la compra de
servicios de salud.
El RC del sistema colombiano, se financia principalmente por impuestos a la nómina y en una

proporción inferior, con gasto de bolsillo, mientras que los recursos del RS provienen de impuestos
generales y una porción de los impuestos a la nómina, denominado el punto de solidaridad.
La población no afiliada a ninguno de estos regímenes y los afiliados del RS en aquellos eventos que
no se encuentran cubiertos por su plan de beneficios, son atendidos con recursos provenientes de los
impuestos generales que subsidian la operación de los hospitales públicos, mediante los subsidios de
oferta de servicios de salud.
El equilibrio financiero del sistema en general es el resultado de dos instancias fundamentales: la

primera, el equilibrio entre los montos que se recaudan y la prima que el gobierno reconoce por persona
en cada régimen; en segundo lugar, el equilibrio entre la siniestralidad de cada régimen frente a su
respectiva prima. Tanto en el RC como en el RS, es necesario que los recursos que entran sean
suficientes para pagar lo que cuestan los servicios contemplados en el plan de beneficios de cada
régimen.
2. Régimen Contributivo
El Régimen Contributivo (RC) se financia con un impuesto del 12% a la nómina, del cual el 8% es
pagado por el empleador y el 4% por el trabajador.27 De este aporte, un punto porcentual (es decir,
1/12), denominado “punto de solidaridad”, es utilizado para contribuir a la financiación del RS. De los 11
27 Los trabajadores independientes y los pensionados, pagan la totalidad del aporte (12%)
24
puntos restantes, 0,25 lo reservan los aseguradores para el pago de incapacidades; 0,41 para financiar
actividades de promoción y prevención; y 0.25 para el reembolso de las licencias por maternidad. Los
10,09 puntos restantes son llevados a la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y
Garantías –FOSYGA, en la cual se mancomunan estos aportes obrero-patronales28.
Con su aporte a salud, el trabajador adquiere el derecho a escoger una administradora de plan de
beneficios del RC29, o Entidad Promotora de Salud (EPS) y a que ésta entidad le garantice las
actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos que se incluyen en el Plan Obligatorio de
Salud –POS. Este derecho cobija tanto a quien aporta como a los miembros de su grupo familiar o
beneficiarios, es decir, su cónyuge, hijos menores de 18 años o estudiantes hasta los 25 años y a los
padres, en caso de que dependan del afiliado.
El objetivo de la mancomunación es el de hacer un fondo con los aportes obrero-patronales, con el cual
se financia la prestación del Plan de Beneficios. Este plan es garantizado por las EPS mediante la
prima que el sistema le reconoce por cada afiliado y beneficiario que demuestre, y que les es entregada
por el FOSYGA como Unidad de Pago por Capitación (UPC).
El efecto de la mancomunación es uno de los pilares del financiamiento equitativo que promulga la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (Murray y cols, 2000). Este mecanismo permite que se crucen
subsidios de personas de altos ingresos hacia personas de bajos ingresos, de sanos hacia enfermos,
de jóvenes hacia ancianos y de hogares pequeños o de solteros, hacia hogares numerosos. Más
específicamente, permite que sea posible el principio de equidad en el financiamiento según el cual, los
hogares contribuyen de acuerdo con su ingreso e independientemente de su riesgo. También se hace
posible el principio de equidad en la prestación de servicios de salud, según el cual los individuos
reciben la misma atención, independientemente de su aporte, pues la capacidad de pago determina el
aporte más no el acceso a los servicios.
La mancomunación se materializa en el proceso de compensación, mediante el cual las EPS cruzan

cuentas entre lo que recaudan por aportes obrero-patronales y lo que les corresponde por UPC. Las
EPS cuyos ingresos por cotizaciones son superiores a lo que les corresponde por UPC, giran sus
excedentes a la subcuenta de compensación del FOSYGA; las EPS cuyos ingresos por cotización no
alcanzan a cubrir lo que les corresponde por UPC, reciben de esta subcuenta lo que les falta para
completar las UPC de sus afiliados.
Las dos variables clave del proceso de compensación son la Densidad Familiar (DF) y la Densidad
Salarial (DS). La DF equivale al número de afiliados por cotizante y se expresa como:
DF= (total afiliados) / (total cotizantes)
y la DS equivale al promedio del número de salarios mínimos sobre los cuales hace su aporte cada
cotizante, y se expresa como:
DS= [(ingreso base de cotización) / (total cotizantes)] / (salario mínimo)
28 El Fosyga cuenta con cuatro subcuentas para la administración de los recursos del sistema.
29 Existen 28 EPS en el país y quien se va a afiliar, elige entre las que operan en su región
25
La UPC debe reflejar el promedio del costo por año de la atención de un afiliado al RC; dadas las
diferentes necesidades entre los grupos de población, ésta es ajustada por edad, género y zona
geográfica (Tabla A-1) Esta ponderación tiene por objeto además, evitar él descreme30 por parte de las
EPS que compiten entre sí. Aunque sería ideal agregar variables predictoras del riesgo mucho más
sensibles, tales como diagnósticos, gastos en el período anterior, o grupos de costo por diagnósticos
(DCGs), el sistema colombiano no cuenta con la información necesaria para implementar este tipo de
ajustes.
Tabla A-1: Ponderaciones de la UPC por edad y sexo.
Grupo etáreo Ponderación

Menores de 1 año 2.47
De 1 a 4 años 1.28
De 5 a 14 años 0.68
De 15 a 44 años (Hombres) 0.60
De 15 a 44 años (Mujeres) 1.24
De 45 a 59 años 0.81
Mayores de 60 años 2.28
Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 259 de 2004.
3. Régimen Subsidiado
Como ya se mencionó, el régimen subsidiado cubre a la población de bajos ingresos que no está en
capacidad de afiliarse al Régimen Contributivo. Este régimen se financia de la siguiente manera: una
parte, con el punto de solidaridad aportado por el RC a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA; otra
parte, y de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993, con el paripassu que el gobierno nacional
debía aportar a esta subcuenta en una suma igual a lo recaudado de los aportes obrero patronales por
punto de solidaridad. Este aporte sufrió varias modificaciones, hasta que en diciembre de 2001 se
redujo formalmente a una cuarta parte de lo definido por la Ley 100, es decir, a 25 centavos por cada
peso del punto de solidaridad. Lo que se recauda en la subcuenta de solidaridad se distribuye entre los
municipios según el número de personas que cada uno tenga afiliadas al RS.
Pero el municipio también recibe recursos adicionales para financiar el Régimen Subsidiado. Por una
parte, cerca de la mitad de los Ingresos Corrientes de la Nación –ICN, es decir, los recursos que el
gobierno nacional recauda por concepto de impuestos generales (principalmente IVA e impuesto a la
renta), son distribuidos entre los municipios y departamentos para financiar el gasto social en las áreas
de salud, educación, saneamiento básico, recreación y otras funciones del orden departamental y
municipal. Parte de los recursos que recibe el municipio para salud los debe dedicar a financiar el
Régimen Subsidiado.
Adicionalmente, la Ley 100 implantó un mecanismo de transformación de subsidios de oferta en

subsidios de demanda. Es decir, los recursos que los hospitales y centros de atención públicos
30El descreme consiste en que el asegurador busca la población de menor riesgo y evita la de mayor riesgo. Este concepto
ha sido llamado “Selección Adversa” por la ley 100, pero esto es incorrecto. La selección adversa ocurre cuando el
individuo, que conoce mejor sus riesgos que el asegurador, busca la EPS que mejor le cubra sus riesgos.
26
recibían como presupuestos históricos para poder funcionar, se transformarían paulatinamente en
recursos para financiar el Régimen Subsidiado de tal manera que para 2001 todos los hospitales
públicos generaran sus ingresos vía venta de servicios de salud a terceros pagadores, bien de Régimen
Subsidiado o de Régimen Contributivo.
Esta transformación de subsidios buscaba exponer a los hospitales públicos a la competencia o,
cuando menos, a las exigencias de una relación contractual, lo cual se esperaba que los llevaría a
mejorar su desempeño en términos de eficiencia y calidad. Sin embargo, esta transformación sufrió
sucesivas modificaciones, hasta que terminó en cerca de una quinta parte de lo que se esperaba
transformar y finalmente, fue congelada por la Ley 715 a partir de 2002.
De otra parte, los recursos del sistema de compensación familiar31 que se destinaban a prestar
servicios de salud a miembros del grupo familiar no cubiertos antes de la Ley 100, se destinan ahora a
financiar el Régimen Subsidiado. Algunas cajas en capacidad de manejar directamente el régimen,
utilizan estos recursos para costear la operación directa del RS que operan; las que no podían operarlo,
bien por no cumplir con los requisitos, o por no estar interesadas en ello, deben entregar estos recursos
a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
En síntesis, el Régimen Subsidiado se financia por fuentes nacionales y locales. Las nacionales son
las que corresponden a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, que recauda los aportes del punto de
solidaridad y los aportes del pari-passu, así como los de las Cajas de Compensación que no operan
este régimen. A nivel local, los recursos con que cuenta el municipio son los que le transfiere el
gobierno central de sus ICN, de los cuales debe destinar una parte a la financiación de este régimen. El
municipio por su parte también puede destinar recursos de sus propios recaudos para este fin, pero
esta fuente representa una proporción muy pequeña del financiamiento.
Una vez definidos los recursos con que cuenta el municipio para afiliar personas al RS, éste estima el
número de personas que puede afiliar según el valor de la UPC. Como en 1993 los recursos eran
menores en comparación con los del RC, se decidió que el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado
–el POS-S, fuera también reducido y su correspondiente unidad de pago por capitación, la UPC-S,
fuera mas baja. Se esperaba que para 2001, una vez se transformaran todos los subsidios de oferta a
demanda y se hicieran realidad todas las proyecciones de recursos, habría suficientes fondos para que
el POS-S fuera igual al POS del RC, lo cual implicaba que la UPC-S fuera también igual a la del
contributivo.
Para 2004, la UPC-S es de $192.344,40 lo que equivale a un 55,8% de la UPC-C. Para la entrega
focalizada de estos subsidios en los más pobres y vulnerables el alcalde del municipio debe proceder a
su otorgamiento dando prioridad a las personas clasificadas en los de los niveles I y II del SISBEN.
Definidos los beneficiarios, se contrata el aseguramiento con las Administradoras del Régimen
Subsidiado –ARS, que operan como aseguradores pues a cambio de la UPC-S que reciben, la ARS
garantizan la prestación del Plan de Beneficios (POS-S). En los municipios grandes hay por lo general
varias ARS, lo que permite que los beneficiarios tengan posibilidades de elección de ARS, pero en los
31 El sistema de compensación familiar se financia con un impuesto a la nómina del 4%, a cargo del empleador y nació a
finales de los años cincuenta para cruzar subsidios entre las familias de los trabajadores.
27
municipios pequeños la concentración es muy alta.32 El Plan de Beneficios por su parte, es limitado a
atenciones de baja complejidad, unas pocas de mediana y una lista de eventos de alto costo similar a la
del RC; a diferencia del contributivo, en el RS no se aplican períodos mínimos de carencia.
4. Población no afiliada a seguridad social
La población no cubierta por ningún tipo de entidad de seguridad social, que la Ley 100 denomina
“vinculada”, tiene derecho a la atención en salud en los hospitales y centros médicos de la red pública.
Adicionalmente, dado que el POS-S del RS no es integral, todas las prestaciones que no están
incluidas en ese plan, deben ser prestadas por los hospitales públicos con cargo a los subsidios de
oferta. Así las cosas, la condición de afiliado del RS de un paciente, puede cambiar a “vinculado” en
ciertos eventos y volver a ser subsidiado en otros, según si el evento es o no cubierto por el POS-S.
Esto hace que haya una interfase borrosa entre las responsabilidades de las ARS y las de la red
pública, que genera costos administrativos importantes y disfuncionalidades en los modelos de
atención.
32De 1036 municipios estudiados, el 87,5% presentaban tendencia monopólica en cuanto a número de ARS por municipio
(Peñaloza y cols, 2001).
28
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30

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ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL EQUILIBRIO

FINANCIERO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD, QUE INCIDEN EN LAS DECISIONES DE

AJUSTE DEL POS Y/O DE LA UPC

Tabla 1: Evolución de la UPC contributiva frente al salario mínimo y el IPC

Incremento Índice de precios Incremento de

Gráfico 1: Resultado neto del proceso de compensación 1998-2003, en miles de millones de

1 Ministerio de la Protección Social (2003a)

Gráfico 2: Evolución de la densidad familiar

Fuente: Ministerio de la Protección Social.

1.2.2. Densidad Salarial

Gráfico 3: Evolución de la densidad salarial.

Densidad salarial Promedio mó

Fuente: Ministerio de la Protección Social.

3 Ministerio de la Protección Social (a)

1.3. El fenómeno de las tutelas y recobros

1.3.1. Impacto de los recobros por acción de tutela y comités técnico-científicos

4 Ministerio de la Protección Social (2003b)

1.4. Reflexiones sobre el equilibrio financiero del Régimen Contributivo

1.4.1. Efecto de la dinámica laboral

1.4.2. Evasión en la afiliación y en los aportes

Una amenaza a la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud en países en desarrollo (y en

1.4.4. Utilización de reservas de la subcuenta de compensación

Como consecuencia de la evolución de la DF y DS que han sido presentadas en este documento,

Ahora bien, si el año 2004 ya es el quinto año de recuperación de la economía, el principio de

El crecimiento del gasto en salud superior al crecimiento de la masa salarial no es un problema

1.5. Alternativas de solución al problema estructural del financiamiento

En el entendido que el problema de financiación del RC es un problema estructural y no coyuntural, es

1.5.1. Soluciones estructurales simples

1.5.2. Rediseño del Plan de Beneficios

9 Docteur E, Oxley H (2003).

Insistir en negar la necesidad de realizar un racionamiento explícito lleva a perpetuar el racionamiento

Un proceso de concertación como el descrito, incluye la evaluación periódica y sistemática de los

15 Daniels N, Sabin J (2002).

Aunque este planteamiento no se ha demostrado empíricamente, Vásquez20 plantea en teoría que de

1.6. Equilibrio financiero en el Régimen Subsidiado

Tabla 2 Crecimiento proyectado de los recursos para subsidios de demanda.

Las soluciones coyunturales de consumir excedentes acumulados no resuelven el problema estructural

22 Ministerio de la Protección Social (2004b).

Gráfico 4: Siniestralidad como porcentaje de los ingresos

23 Contribución del Dr. Fernando Robledo, Gerente de Colmédica.

Margen oper. Total Margen oper. sin principal EPS

Margen oper. Principal EPS

RC publica RC Privada RS EPS priv

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, 2003. Cálculos propios.

Tabla 3 Gasto de bolsillo en Bogotá, por tipo de cobertura en seguridad social.

Gráfico 8: Gasto en salud como porcentaje del PIB.

Fuente: Departamento Nacional de Planeación, proyecto Cuentas Nacionales de Salud (cifras

El RC del sistema colombiano, se financia principalmente por impuestos a la nómina y en una

El equilibrio financiero del sistema en general es el resultado de dos instancias fundamentales: la

La mancomunación se materializa en el proceso de compensación, mediante el cual las EPS cruzan

DF= (total afiliados) / (total cotizantes)

DS= [(ingreso base de cotización) / (total cotizantes)] / (salario mínimo)

Tabla A-1: Ponderaciones de la UPC por edad y sexo.

Grupo etáreo Ponderación

Adicionalmente, la Ley 100 implantó un mecanismo de transformación de subsidios de oferta en

4. Población no afiliada a seguridad social

Departamento Nacional de Planeación. Proyecto Cuentas Nacionales de Salud.

Ministerio de la Protección Social (2003a). Evaluación del equilibrio financiero de la compensación y

Peñaloza E, Eslava J, Muñoz M, O’Meara G, Pinzón J, et al (2001). Evolución y resultados del

Vásquez J (2003). Hipótesis sobre la selección adversa en Colombia. Observatorio de la Seguridad

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