189
Сифилис .................................................................................................................... 191
СПИД и Вич-инфекция ...........................................................................................193
1
РАЗДЕЛ 4. Заболевания слюнных желез.................................................................196
Воспалительные заболевания ........................................................................................196
Острый вирусный сиалоаденит ..................................................................................197
Острый бактериальный сиалоаденит ........................................................................201
Хронический сиалоаденит ........................................................................................203
Слюннокаменная болезнь (капькулёзный сиалоаденит)............................................20?
Опухоли и опухолеподобные новообразования слюнных желез..................................... 209
Опухолеподобные новообразования..........................................................................209
Доброкачественные и злокачественные опухоли ...................................................212
РАЗДЕЛ 5. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава ...........................214
Особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава..........................214
Острый артрит...................................................................................................................217
Хронический артрит .......................................................................................................219
Артроз .............................................................................................................................220
Болевая дисфункция ......................................................................................................223
Анкилоз .......................................................................................................................... 223
РАЗДЕЛ 6. Доброкачественные новообразования мягких тканей
челюстно-лицевой области ................................................................230
Общие сведения об опухолях.............................................................................................230
Опухоли мягких тканей .................................................................................................232
Гемангиомы .................................................................................................................232
Лимфангиомы ...........................................................................................................246
Нссосудистые доброкачественные новообразования............................................... 251
Опухолеподобные новообразования мягких тканей .....................................................256
Приобретенные опухолеподобные новообразования ..............................................256
Врожденные опухолеподобные новообразования ....................................................257
Кисты и свищи лица, шеи ......................................................................................... 260
Нейрофиброматоз ..........................................................................................................264
РАЗДЕЛ 7. Доброкачественные новообразования костей
челюстно-лицевой области...................................................................268
Одонтогенные опухоли челюстей .................................................................................269
Одонтогенные опухолеподобные новообразования ......................................................274
Кисты челюстей ..............................................................................................................279
Остеогенные опухоли костей лица ...............................................................................286
Остеобластокластома..................................................................................................286
Остеома........................................................................................................................289
Остеоид-остеома..........................................................................................................289
Опухолеподобные новообразования костей ..................................................................290
Фиброзная дисплазия ...............................................................................................290
Фиброзная остеодистрофия ......................................................................................294
РАЗДЕЛ 8. Злокачественные новообразования
челюстно-лицевой области...................................................................295
Статистические данные, этиология..................................................................................295
2
Теории возникновения злокачественных опухолей у детей ......................................
Принципы классификаций злокачественных опухолей ............................................
Предопухолевые состояния ........................................................................................
Диагностика и клиника злокачественных новообразований ......................................
Принципы лечения .......................................................................................................
РАЗДЕЛ 9. Травматические повреждения тканей и органов
челюстно-лицевой области................................................................
Особенности повреждений тканей лица и челюстей, классификация ....................
Травмы мягких тканей...................................................................................................
Ожоги .....................................................................................................................
Отморожение ..........................................................................................................
Травмы зубов ................................................................................................................
Травмы челюстей...........................................................................................................
Ушиб челюстей ........................................................................................................
Переломы нижней челюсти ..................................................................................
Переломы верхней челюсти ...................................................................................
Переломы скуловой кости и дуги ...............................................................................
Сочетанные и комбинированные повреждения ..........................................................
Переломы костей носа..................................................................................................
РАЗДЕЛ 10. Пороки развития тканей и органов
челюстно-лицевой области..............................................................
Врожденные несращения губы и нёба .........................................................................
Врожденные несрашения верхней губы...................................................................
Врожденные несращения альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба..........
Пороки развития уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта.........................
Пороки развития уздечки языка .............................................................................
Пороки развития уздечек верхней и нижней губ ..................................................
Мелкое преддверие полости рта .............................................................................
Некоторые сопутствующие несрашениям верхней губы и нёба синдромы
челюстно-лицевой области.............................................................................................
РАЗДЕЛ 11. Основные восстановительно-реконструктивные
вмешательства на тканях челюстно-лицевой области..............
Местная пластика кожными лоскутами .....................................................................
Пластика лоскутами на ножке .......................................................................................
Свободная пересадка тканей ........................................................................................
Пластика филатовским стеблем ..................................................................................
Хирургические вмешательства на челюстях...................................................................
Применение разнообразных материалов для внутритканевого эндопротезирования .
Некоторые особенности техники ушивания ран в челюстно-лицевой области ...........
Некоторые аспекты психологической помощи детям с заболеваниями
челюстно-лицевой области.............................................................................................
Медикаментозные средства, применяемые для лечения
основных стоматологических заболеваний...................................................................
Тесты для контроля знаний по детской хирургической стоматологии..........................
Программные экзаменационные вопросы по детской хирургической
стоматологии...................................................................................................................
Список литературы .......................................................................................................
3
Этапы становления и развития детской хирургической стоматологии
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В.М. Безруков (1965), В.Ф. Рудько (1967), Г.В. Кручинский (1970) разработа-1И
методики и тактику лечения больных с врожденными синдромами челюстно-
Незнание истории развития проблемы порождает ряд лишних и временами не- лнцевой области.
нужных действий или их попыток, с другой стороны - знание ее позволяет Необходимо отдельно сказать о 1968-х годе, который стал определяющим в
пересмотреть много известных решений и иначе представить проблему. развитии детской стоматологии. В этом году в Киеве прошел V съезд стоматологов
СССР, посвященный вопросам стоматологии детского возраста. Одним из решений
Детская хирургическая стоматология продолжительное время была составной съезда было открытие кафедры стоматологии детского возраста в Киеве. В
частью хирургической стоматологии и развивалась путем решения практических последующие годы такие кафедры были созданы также в Полтаве-. Львове. После
вопросов в амбулаторной хирургии. Прежде всего ото касалось диагностики и ле- съезда активизировались научные поиски по вопросам травматических повреждений
чения воспалительных процессов в тканях челюстно-лнцевой области. Г.Л. Васильев, челюстно-лнцевой области у детей. В.С.Дмитриева в свое время отмечала, что до
Л. И. Евдокимов, Я.Л. Раушеибах подчеркивали, что течение одонтогенных 1968 г. не было издано ни одного учебника, ни одной монографии по вопросам
воспалительных процессов у детей отличается от такового у взрослых и имеет свои лечения травм челюстно-лнцевой области у детей. В последующие годы появились
закономерности. Этой же точки зрения придерживался Г.И. Семенченко (1958), работы, в которых рассматривались эти проблемы (П.М.Александров,
который, исследовав патогенез остеомиелита нижней челюсти, сделал вывод о том, М.М.Соловьев, 1986). Вопросы дистракционного и компрессионного методов
что острые одонтогенные процессы у детей быстрее переходят из острой (разы в лечения больных с дефектами и деформациями нижней челюсти у детей
хроническую. A.M. Солнцев (1965) убедительно в эксперименте и клинике показал разрабатывались в Харьковском медицинском университете иод руководством
особенности течения и лечения острого и хронического остеомиелита верхней профессора В.И. Куцевляка (1986).
челюсти у новорожденных и детей дошкольного возраста. Ю.И. Вернадский, Опыт диагностики и лечения детей с сосудистыми новообразованиями челюстно-
Ю.А.Юсубов (1985) продолжили изучение проблем диагностики и лечения лнцевой области на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММСИ иод
остеомиелита челюстей у детей. В Украинской медицинской стоматологической! руководством А.И. Евдокимова и В.Ф. Рудько был обобщен в монографии П.М.
академии па кафедре детской стоматологии профессор П.И.Ткаченко (1985) и его Горбушиной "Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта".
ученики продолжают работу в этом направлении и изучают патогенетические осо- А.А. Колесов (1961), В.В. Рогинский (1981) предложили новые схемы лечения,
бенности воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей, разра- диагностики и диспансеризации детей с опухолями и опухоле-подобными
батывают дифференцированные подходы к их лечению. процессами челюстно-лнцевой области. В последующие годы большинство научных
В 50-60-х гг. минувшего столетия наблюдалось увеличение количества больных работ по детской стоматологии были посвящены вопросам лечения и реабилитации
со специфическими процессами в челюстно-лнцевой области, в связи с чем появился детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба.
ряд работ, посвященных данной проблеме у детей. Г.О.Сутеев (1951), К.И.Бердыган Киевская школа хирургов-стоматологов под руководством проф. Ю.И. Вер-
(1958), Т.Г.Робустова (1966) классифицируют актиномикоз челюстно-лнцевой надского проводила активную работу, направленную на решение проблемы
области и уделяют значительное внимание проведению дифференциальной комплексной реабилитации больных с врожденными несращениями губы и нёба.
диагностики и лечению даного заболевания у взрослых и детей. В Одессе одним из первых провел научные разработки в этом направлении Г.И.
Вопрос обезболивания, как общего, гак и местного, is особенности у детей, всегда Семенченко (1964). Позднее его ученики продолжили изучать эти вопросы.
волновал стоматологов поликлиник и стационаров. В 1978 г. А.С. Добронравова в В Донецком медицинском университете профессор Э.Н. Самар в своей док-
докторской диссертации на тему "Общее обезболивание в стоматологии детского торской диссертации осветил особенности хирургического лечения больных с
возраста"описала особенности проведения этого вида обезболивания у детей. Разра- врожденными несращениями нёба в разном возрасте. Профессор О.Е. Малевич
ботки методик местного обезболивания у детей СП. Вайсблатом (1961), М.Д. Дубо- (Днепропетровск, 1971) изучал функциональные изменения в организме больных с
вым (1969), М.М. Соловьевым (1982), I I . М. Егоровым (1985) внесли положитель- врожденными несращениями лица и их роль в процессе хирургического лечения.
ные результаты в практическую деятельность врача. Н.В.Бердюк (Запорожье) успешно защитил докторскую диссертацию на тему
Уже с самого начала развития хирургической стоматологии как науки решались "Патогенез и методы устранения деформаций носа, сопутствующих врожденным
проблемы реконструктивно-восстановите.тьных операций у детей. Это прежде всего несращениям верхней губы". Г.В.Гоцко (Львов, 1987) продолжил изучение этой
касалось врожденных дефектов губы и нёба. А.А. Лимберг (1928), М.Д. Дубов проблемы и провел сравнительную опенку хирургического лечения больных с
(1954), II.П. Львов, I I.M. Мпхсльсоп, Л.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, a is врожденными несращениями верхней губы и нёба.
дальнейшем и их ученики предложили новые способы хейло- и уранопластики у С течением времени детская хирургическая стоматология, пополняясь новыми
детей с врожденным несращением губы и нёба. Л.Е. Фролова (1956) организовала в достижениями, заявила о себе как самостоятельное направление в медицине. Это и
Москве центр реабилитации таких больных, а с I960 г. подобный центр начал стало одним из аргументов открытия первой в Украине кафедры хирургической
функционировать в Свердловской области. стоматологии детского возраста в I [ациональном медицинском университете,
которая была организована в 1991 г.
4
История развития хирургической стоматологии
детского возрааа в национальном медицинском университете
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ганизацип такого центра, учитывая рекомендации профессора Л.Е. Фроловой,
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В НАЦИОНАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ
детской клинике кафедры хирургической стоматологии в 1986 г. был предоставлен
УНИВЕРСИТЕТЕ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА статус Республиканского центра согласно приказу ректора НМУ акад. Е.И.
Гончарука. Официальное открытие детской кафедры хирургической стоматологии
Замысел создать детскую клинику челюстно-лицевой хирургии возник у про- состоялось в 1994 г., заведующим кафедры был избран доктор медицинских наук
фессора Ю.И.Вернадского в начале его работы заведующим кафедрой хирурги- Л.В. Харьков. С 09.11.98 г. по приказу министра здравоохранения Украины кафедра
ческой стоматологии и был обусловлен возрастанием количества больных с детской хирургической стоматологии стала опорной. Были разработаны основные
врожденными дефектами лица, воспалительными процессами, опухолями. До того направления преподавания детской хирургической стоматологии в высших
времени дети с заболеваниями челюстно-лицевой области лечились вместе со медицинских учебных заведениях Украины, написана учебная программа,
взрослыми, хотя квалифицированная помощь детям имеет свои особенности. Уже утвержденная Центральным методическим кабинетом и Главным управлением
тогда вместе с осуществлением лечения взрослых коллектив кафедры начал учебных заведений МЗ Украины.
разрабатывать вопросы премедикапии у детей (Е. Покотило и Л.К. Банная), Лечебно-консультативная работа на кафедре проводится как на базе челюст-но-
диагностики и комплексного лечения остеомиелитов нижней челюсти (Е.Н. Ло-
лицевого отделения ДКБ №7 г. Киева, так и в условиях поликлиник (детский
гановская), несращений верхней губы и нёба (К).И. Вернадский, Р.Н. Чеховский,
хирургический кабинет стоматологической поликлиники Национального меди-
Д.В. Дудко, В.В. Красноленский, В.И. Козлюк, И.А. Ракша, Л.В. Харьков).
цинского университета, а с 2000 г. — и центральная детская поликлиника Десня-
Учитывая те обстоятельства, что воспалительные заболевания челюстно-ли-
цевой области в структуре детской заболеваемости составляют 25 %, опухоли — 20 нского района г. Киева).
%, травмы мягких тканей лица, зубов и челюстей — до 45 %, становится понятным Основную часть плановых оперативных вмешательств в стационаре, состав-
решение об обособлении детского стационара от стационара для взрослых. Эта ляющую 87 % всех операций, проведенных в клинике, выполняет коллектив сот-
необходимость продиктована также закономерностями развития детского организма, рудников кафедры. За последние 5 лет здесь прооперировано около 4500 детей с
которые определяют особенности клинического течения всех заболеваний у детей. заболеваниями челюстно-лицевой области.
Усилиями заведующего кафедры хирургической стоматологии Киевского ме- На базе больницы работает единственный в стране пункт неотложной медпо-
дицинского института профессора Ю.И. Вернадского, а также доцентов Р.Н. Чехо- мощи детям с заболеваниями челюстно-лицевой области, где круглые сутки дежурят
вского и Д.В. Дудко такое отделение было основано па базе ДКБ №2 в 1980 г. Здесь, квалифицированные хирурги-стоматологи, предоставляя специализированную
в отделении на 30 коек, была начата работа по решению научных и лечебных проб- помощь в случае неотложных состояний. В среднем за год врачи травма-
лем комплексной реабилитации детей с врожденными пороками челюстно-л и новой тологического пункта обслуживают около 5000 пациентов.
области, доброкачественными опухолями н опухолевидными образованиями мягких Спектр заболеваний, с которыми обращаются в поликлинику маленькие па-
тканей и костей лицевого скелета, воспалительными заболеваниями и трав- циенты, довольно широкий: это воспалительные заболевания и травмы челюстей,
матическими повреждениями зубов, челюстей и мягких тканей лица. зубов, слюнных желез, опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и
В 1983 г. благодаря ходатайству профессоров Ю.И. Вернадского и Д.В. Дудко костей; воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнечелюст-ного
детское челюстно-лицевое отделение было расширено до 60 коек и переведено в сустава. Следует отметить, что хирургические вмешательства по показаниям в
помещение на базе ДКВ №14 (ОХМАТДЕТ). где продолжалась начатая работа. амбулаторных условиях проводят не только под местным, но и под общим
В это время в Москве под руководством профессора Л.Е. Фроловой работал обезболиванием. В 1986 г. на базе стоматологической поликлиники НМУ был
Всесоюзный центр реабилитации детей с врожденными заболеваниями челюст-но- организован анестезиологический кабинет, оборудованный для проведения
дицевой области, который в 1982 г. стал частью Центрального научно-иссле- небольших операций под общим обезболиванием. Это позволило оказывать помощь
довательского института стоматологии. При центре был организован Совет по контингенту больных, которым но определенной причине провести вмешательство в
проблемам лечения пациентов с врожденными несращениями верхней губы и нёба. обычных амбулаторных условиях невозможно (психоэмоциональная
Во время пребывания Л.Е. Фроловой в Киеве, когда здесь готовились к защите 3 нестабильность, непереносимость местных анестетиков, порок развития сердца и
докторские диссертации (Д.В. Дудко, Л.В. Харькова, Ю.А. Юсубова), она т.п.). Ассистентами и врачами детского хирургического кабинета стоматологической
ознакомилась с результатами лечения детей в нашем челюстно-лицевом отделении и поликлиники НМУ за последние 5 лет проконсультирован 6231 ребенок",
оценила его как одну из ведущих клиник, которая по праву может претендовать на предоставлена специализированная помощь 7579 маленьким пациентам.
организацию на ее базе Республиканского центра по оказанию помощи больным с Коллектив кафедры постоянно проводит научно-исследовательскую работу. Это
врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лпцевой области. После разработка и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения
встречи профессоров Д.В. Дудко и Л.В. Харькова с заместителем министра воспалительных заболеваний, врожденных и приобретенных деформаций челюстно-
здравоохранения УССР и убеждения последнего в необходимости ор- лицевой области (специалистами кафедры предложено свыше 40 новых методик). В
1998 г. МЗ Украины изданы временные стандарты качества лечения детей с
разделом "Челюстно-лицевая хирургия".
5
РАЗДЕЛ 1
Результаты исследований внедрены в практику челюстно-лицевых стационаров
Киева, Перми, Алма-Аты, Баку, Ивано-Франковска, Донецка, Днепропетровска,
Фрунзе, Риги, Санкт-Петербурга, Москвы, Краснодара и других городов. Научные
достижения сотрудников кафедры неоднократно обсуждались на международных
Особенности развития организма и его
симпозиумах в Германии, Голландии, Швеции, Италии, Чехии, Англии, Польши, на
Кубе, во Франции. По результатам научно-исследовательских работ получено 32
тканей в детском возрасте
авторских свидетельства и положительные решения по заявкам на изобретения, 15
патентов Украины, напечатано свыше 180 статей, тезисов. Экспозиции научно-
исследовательских работ отмечены серебряными и бронзовыми медалями. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА
В 1999 г. состоялся 1 съезд Ассоциации стоматологов Украины. На нем впервые
была выделена секция хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Особенностью детского организма является его быстрый рост и развитие. При
детского возраста, в работе которой приняли участие специалисты ведущих высших этом каждый ребенок проходит определенные общие для всех фазы развития.
медицинских учебных заведений Украины. Ныне педиатры и врачи других специализации пользуются такой схемой пе-
Сотрудниками кафедры проводятся совместные исследования со шведскими риодизации детского возраста:
(Геттеборг) челюстно-лицевыми хирургами по проблемам комплексной реаби- ^.Внутриутробное развитие:
литации больных с врожденными несрашениями губы и нёба. В рамках Между- 1. Эмбриональный период (до 2 мес).
народной программы Eurocleft выполняется научное исследование но разработке 2. Плацентарный период (от 3 мес до рождения). Б.Внеутробное
стандартов лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. развитие:
1. Период новорожденное™ (от рождения до 3-4 нед):
а) ранний неонатальный период (от рождения до 7 мес);
б) поздний неонатальный период (от 7 до 28 мес).
2. Период грудного возраста (с 4-5 нед до 12 мес).
3. Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет).
4. Дошкольный период (от 3 до 6 лет).
5. Младший школьный период (7-11 лет).
6. Старший школьный период (от 12 до 17-18 лет).
Для детских стоматологов важной является детальная характеристика перио
дов внутриутробного развития, новорожденное™, раннего детства, поскольку в
связи с незавершенным дифференцированием органов и тканей, разнообразных
систем и организма в целом ребенок в эти периоды особенно подвержен небла
гоприятному влиянию факторов внешней среды. ^
Период внутриутробного развития в среднем составляет 280 дней. В фазе эмо-
рионалыюго развития, которая длится до 8-й недели, формируются внешние части
тела и внутренние органы. В период эмбриогенеза особенно опасно воздействие
разных неблагоприятных факторов: физических (механических, термических,
ионизирующей радиации), химических (алиментарный фактор, гормональные
дискорреляции, гипоксия, тератогенные яды, лекарственные вещества), био-
логических (вирусы, бактерии, простейшие). Воздействуя в этот период, они спо-
собствуют возникновению нарушений формирования мозга, сердечно-сосудистой
системы и других органов. Это время возникновения тяжелых дефектов и де-
формаций в области лица и челюстей (несращения верхней губы и неоа) как
следствия недоразвития носо-лобного отростка - сближения и соединения складок
глаза, образования кист и свищей. Могут возникать разнообразные наруш ния
развития мышечной и нервной систем организма реоенка.
Фетальный (плацентарный) период длится от 9-й недели до рождения.
Выделяют ранний и поздний фетальный периоды.
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
Ранний фетальный период (от начала 9-й до конца 28-й недели) характе- Вместе с пограничными состояниями в период новорожденности возможно
ризуется интенсивным ростом и дифференцированием тканей плода. Влияние возникновение и некоторых патологических. Новорожденные высокочувствительны
неблагоприятных факторов обычно приводит к формированию недостатков развития к гноеродной инфекции, условно-патогенным штаммам кишечной палочки,
и может проявляться задержкой роста и нарушениями дифференцирования сальмонелл, которые способствуют возникновению септических и токсико-септи-
(гипоплазии) органов и тканей (дпсп.тазип). ческих заболеваний. Но вместе с тем они почти не восприимчивы ко многим острым
Поздний фетальный период начинается после 28-й недели беременности и детским инфекциям. Это обусловлено наличием пассивного иммунитета ребенка,
длится до начала родов. Воздействия на плод в этот период уже не влияют на образованного путем проникновения антител матери (Ig, секреторный IgA).
процессы формирования органов и дифференцирования тканей, но могут вызвать Грудной период начинается с 1 -1,5 мес жизни и длится до 1 года. Для грудного
преждевременное прерывание беременности рождением функционально незрелого ребенка характерно значительное усиление обменных процессов на фоне
ребенка с малой массой тела. выраженной функциональной незрелости разных органов и систем, прежде всего
Ранний антенатальный период. Действие тератогенних факторов в этот период органов пищеварения, дыхания и нервной системы.
приводит к нарушениям строения черепа и лицевых костей, недоразвития хрящей В эндокринной системе происходят определенные сдвиги: в возрасте 4-5 мес
носа и ушей, закрытия глазной щели. К поздним фетопатиям относятся хронические усиливается и на протяжении всего 1-го года жизни продолжает нарастать
воспалительные процессы, которые возникают в результате инфицирования плода в инкреторное влияние щитовидной железы, проявляются функции прегипофиза и
ранний период. С 4,5-5 мес внутриутробного развития начинается минерализация вилочковой железы. Значительное напряжение и лабильность обменных процессов у
временных зубов. детей грудного возраста является фоном, на котором погрешности в питании
В интранатальный период, который длится от начала родов до рождения способствуют развитию таких заболеваний, как гипо- и наратрофия, али-1 ментарная
ребенка, может возникнуть нарушение кровообращения в плаценте, которое часто анемия, рахит, спазмофилия.
вызывает асфиксию или гипоксию плода. В этот период возможны родовая травма Первоначальный пассивный иммунитет постепенно ослабевает, и уже во второй
(формирование кефалогематомы — "родовой опухоли", обусловленной половине 1-го года жизни дети могут тяжело болеть корью, ветряной оспой,
кровоизлиянием, с отеком мягких тканей, вызванным давлением на предлежащую коклюшем и другими инфекционными болезнями. Целесообразность знаний их
часть плода; травмирование височио-нижнечелюстного сустава), заражение плода проявлений в полости рта для стоматолога бесспорна1.
условно-патогенной микрофлорой из родовых путей; возникновение точечных Приобретенный иммунитет в грудном возрасте еще очень слабый или вообще
кровоизлияний на коже лица и слизистых оболочках, конъюнктиве. отсутствует. Низкая восприимчивость грудного ребенка к инфекциям обусловлена
Период новорожденности начинается с момента рождения ребенка и длится 4 незрелостью рецепторных аппаратов, не отвечающих на патогенные факторы
пед. Для всех основных систем новорожденного характерно состояние гармоничного реакциями, обычно наблюдающимися при острых инфекциях. Это состояние может
равновесия, поэтому даже незначительные изменения внешних условий могут определяться как "иммунитет ареактивности". Случайный контакт с раз-
привести к серьезным нарушениям в состоянии здоровья малыша. нообразными инфекциями приводит к продуцированию специфических антител,
Иногда даже после нормальных родов у новорожденных наблюдаются физио- одновременно сенсибилизируя организм. Входными воротами инфекции чаще всего
логические отклонения от нормы. бывают кожа, слизистая оболочка полости рта и дыхательных путей. Склонность к
В первые дни жизни ребенка сосуды кожи расширены и она имеет вид гипере- диффузным реакциям и неспособность к торможению патологического процесса
мированной (так называемый физиологический катар). Приблизительно у половины очень характерны для этого возраста.
детей на 2-3-й день после рождения наблюдается физиологическая желтуха, связаная 11а 1-м году жизни продолжается формирование и минерализация временных! и
с усиленным распадом эритроцитов и незрелостью энзиматических систем начинается минерализация постоянных зубов.
пигментного обмена. Подобные нарушения исчезают самостоятельно и не имеют Преддошкольний период — от 1 года до 3 лет — характеризуется заметным
нежелательных последствий. снижением темпов роста. Быстро созревает центральная и периферическая нервная
В результате отхождения мекония, потери воды (главным образом через легкие и система. Для ребенка этого возраста характерна значительная эмоциональная
кожу), а также в связи с недостаточным количеством получаемой пищи в первые дни лабильность.
жизни наблюдается так называемая физиологическая потеря массы тела ребенка на Развивается лимфоидная ткань лимфатических узлов, миндалин, аденоидов На
6-9 % от первоначальной. фоне такой гиперплазии в них часто возникают воспалительные процессы. Дс конца
Температура тела новорожденного нестойкая и в первые 2 дня может снизиться 2-го года жизни прорезываются все временные зубы. Системы пищеварения и
па 1-1,5 "С. У некоторых детей на 3-4-й день наблюдается так называемая дыхания у детей до 3 лет еще не заканчивают своего развития.
транзиторная лихорадка, при которой температура тела несколько часов держится на
уровне 38 "С.
Новорожденный почти беспрерывно спит, поскольку в его центральной нервной ' Достаточно детально об этом написано в учебнике "Терапевтическая стоматология детского возраста" под редак
системе преобладают процессы торможения. цией проф. Л.А.Хоменко (2001).
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
Дошкольный период — с 3 до 7 лет. Энергия роста в этот период значительно РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
снижается, мышечная система заметно укрепляется, происходит первое физи-
У 12-дневного зародыша между передним мозговым пузырем и сердечным
ологическое "вытягивание". К концу дошкольного периода начинается замена
ВЫСТУПОМ появляется первичная ротовая ямка, образованная западением экто-
временных зубов на постоянные. В этом возрасте возникает много стоматологи-
дермы. Своим углублением ротовая ямка достигает слепого конца передней кишки,
ческих заболеваний. Наиболее распространенные — кариес и его осложнения,
абсцессы, лимфадениты, флегмоны, периоститы, остеомиелиты, а также нарушения от которой она отделяется лишь глоточной перепонкой. В этот же период последняя
прикуса и деформации зубных рядов. Дети дошкольного возраста часто болеют перфорируется и передняя кишка соединяется через ротовую впадину с
острыми респираторными вирусными инфекциями, но течение их относительно окружающей средой; развиваются первичные хоаны, носовая перегородка, пер-
более легкое, чем у детей до трех лет. В связи с постоянно нарастающей вичное нёбо.
сенсибилизацией у них уже встречаются аллергические и пнфекционно-аллерги- В дальнейшем лицо зародыша развивается из пяти отростков — верхне- и
ческие заболевания, такие, как бронхиальная астма, ревматизм, нефриты и т.п. пижнечелюстного (парные) и лобного. Все они, ограничивая ротовую ямку, явля-
В этом возрасте респираторные инфекции сопровождаются увеличением и ются производными первой жаберной дуги. Уже па 3-й педеле внутриутробного
воспалением лимфатических узлов челюстно-лицевой области — лимфаденитами развития есть все четыре жаберные щели, ограниченные жаберными дугами, ко-
неодонтогенного происхождения, которые зачастую требуют лечения ребенка в торые являются разрастаниями мезенхимы. На 4-й неделе на ротовой поверхности
условиях стационара. челюстной дуги развивается язык. В этот период происходит закладка слюнных
Младший школьный период. К этому возрасту (7-11 лет) структурное диф- желез. К 8-11-й неделе происходит разграничение носовой и ротовой полостей,
ференцирование тканей уже завершено. Начинается четкий половой деморфизм развиватся вторичное нёбо. Нёбные отростки, заложенные по сторонам первичной
физического развития. В младшем школьном возрасте чаще всего возникают недо- ротовой полости, сначала расположенные вертикально по сторонам основы языка, к
статки физического развития (нарушения осанки, астения). Значительный удельный концу 3-го месяца беременности переходят в горизонтальное положе ние и
вес имеют детские инфекции, эндокринные дисфункции. Часто наблюдается соединяются но срединной линии. В мезенхимной основе вторичного нёб; (в
хроническая очаговая инфекция ЛОР-органов, пищеварительной системы. Проис- передней и средней его части) формируется костная ткань, а в задней — мы] шечная
ходит замена зубов, возникают деформации зубных рядов, нарушение прикуса. (мягкое нёбо). По сторонам носовой полости происходит формирование и развитие
Возрастной период с 10 до 12 лет называется препубертатным. носовых раковин. Околоносовые пазухи возникают вследствие выпя чнвапия
До 12 лет в основном заканчивается формирование периферического иннер- эпителия носовой полости в близлежащую мезенхиму. В этот период и: медиальных
вационного аппарата, строение двигательной зоны коры большого мозга становится и латеральных отделов лобного и верхнечелюстных отростков фор мируются
подобным таковому у взрослых. верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти. Средня; часть верхней губы
Старший школьный период (пубертатный) — с 12 до 17-18 лет. Время развивается из медиального носового отростка, а латеральная - из верхнечелюстных .
наступления этого периода значительно колеблется в зависимости от пола и ин- На лобном отростке появляются два островка, являющи еся источником развития
дивидуальных особенностей ребенка. Пубертатный "прыжок" роста происходит у обонятельных ямок. Борозды, идущие от них к ротово] щели, делят лобный отросток
мальчиков в среднем в 14-15,5 лет и заканчивается к 18 годам, у девочек — на 2 года на медиальную и латеральную носовые части. Глаз ные ямки расположены сначала
раньше. по сторонам лица, носовые отверстия обращен! кпереди, нос не выпячивается
В связи с гормональной перестройкой возможны дисфункции эндокринных вперед, рот широкий, губы отсутствуют (рис. 1, 2] У новорожденных и детей
желез и нарушения обмена веществ. Повышенная продукция адренокортикаль-ных и грудного возраста голова относительно больпш Пропорции лица новорожденного и
тестикулярных андрогенов приводит к усиленной функции сальных желез и взрослого человека разные, что связано преобладанием размеров мозгового черепа
образованию угрей. В связи с этим дети, стараясь избавиться от косметических над лицевым. Для лица новорождег ного характерны лобно-носовой валик, который
недостатков кожи лица, выдавливают "прыщи", что часто осложняется фурунку- выпячивается, и некоторое недс развитие нижней челюсти. Под влиянием сосания
лами, карбункулами, абсцессами и флегмонами, а в некоторых случаях приводит к жевательные мышцы и ни» няя челюсть увеличиваются относительно размеров
грозным внутричерепным последствиям (менингит, тромбоз пещеристой пазухи, других частей лица. Рост л\ цевого скелета имеет волнообразный характер. 11ериоды
абсцесс мозга, сепсис). В этот период высока интенсивность поражения кариесом и активного роста: первь 6 мес жизни, 3-4 года и 7-11 лет. В эти периоды
его осложнениями (периостит, остеомиелит). патологические процессы, во: пикающие в челюстно-лицевой области, стремительно
Быстрое разрушение 16, 26, 36, 46 зубов, из постоянных прорезывающихся развиваются, в результат чего могут возникать нарушения в области зон роста
первыми, к сожалению, часто заканчивается их удалением, приводящим к потере лицевых костей (перелом челюстей с повреждением зон роста, остеомиелит и т.п.).
"ключа окклюзии" с последующим развитием зубо-челюстных деформаций. Кожа. К рождению ребенка деление слоев кожи в основном завершено,
дальнейшем продолжается дифференцирование клеточных структур и увеличь ние
толщины ее. У новорожденного роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слое
1
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
слабо связанных между собой клеток, рта нежная, богата кровеносными сосудами. На десне есть утолщения — валики,
которые легко и быстро слущи-ваются которые представляют собой дубликатуру слизистой оболочки. В толще щек
и часто заменяются. Основной слой расположены довольно плотные и сравнительно четко ограниченные скопления
развит плохо. Функция кожи как жира, которые называются жировым телом щеки (комки Биша). Жевательные
органа, который защищает мышпы достаточно развиты с переходом ребенка на смешанное вскармливание.
глубжележащие ткани от травмиро- Язык развивается на дне полости рта как производное первичных жаберные дуг.
вания, выражена слабее, чем у взрос- К началу 5-й недели внутриутробной жизни на ротовой поверхности первог
лых. Вместе с тем кожа у детей имеет (челюстной) дуги формируются три бугорка (tuberculum linguale dextrum et sin-
повышенную способность к самосто- istrum, tuberculum impar), из которых берут начало спинка и кончик языка. Осно-
ятельной эпителизации раны. вание корня языка развивается из 2-3-й жаберных дуг. После соединения все?
Кожа новорожденных хорошо частей языка tuberculum impar начинает отставать в росте, погружается вглубь i
обеспечена кровеносными сосудами. формирует фиброзную перепонку языка. Между спинкой и корнем языка остается
Развитие сосудов гемоциркулятор- пограничная борозда (sulcus terminalis), где находится отверстие щитовидное
ного русла заканчивается к 14-16 железы (ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверстие (foramen caecum)
годам. Мышцы языка развиваются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюд; из
К моменту рождения ребенка все миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва (п
потовые железы сформированы и, в hypoglossus). Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается i 6-й
основном, способны функциониро- неделе внутриутробной жизни. Язык у новорожденных относительно боль шой и
вать. Сальные железы начинают почти полностью заполняет полость рта. Мышцы языка и губ хорошо раз виты, что
функционировать еще во время обеспечивает рефлекс сосания.
Рис. 1. Главная часть зародыша (Eidmann): 1 —
внутриутробной жизни ребенка. Слюнные железы у новорожденных развиты плохо. Хотя они и выделяю-секрет
верхнечелюстной отросток; 2 — подъязычная
дуга; 3 — жаберная борозда; 4 — носо-челюст- с момента рождения, однако в первые 6-8 нед жизни слюны выделяете} немного,
Подкожная жировая клетчатка у
ная борозда; 5 — лобный отросток; 6 — ротовая что объясняется маленькими размерами желез и несовершенством и: нервной
здоровых детей развита умеренно. ямка; 7 — нижнечелюстной отросток; 8 — регуляции. Слюнные железы хорошо васкуляризованы и созревают до вольно
Уже в раннем возрасте количество закладка сердца быстро. У детей-"гипотрофиков", а также во время лихорадочных состоя ний
накопленного жира зависит от пола
количество слюны снижается. При разных воспалительных процессах, воз
ребенка (у девочек больше).
пикающих в полости рта, наблюдается гиперсаливация. Проток околоушной же
Нос у ребенка относительно ма- лезы у новорожденных и детей раннего возраста расположен низко, имеет почт]
ленький. Носовые ходы узкие. Нижний прямой ход, широкий сравнительно с протоками других слюнных желез и откры
носовой ход у новорожденных вается па расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы
отсутствует. Хоаны узкие. Слизистая Околоушная железа доходит до угла нижней челюсти; лицевой нерв расположе!
оболочка носа имеет нежную струк- поверхностнее, чем у взрослых.
туру, богата кровеносными сосудами, Кости лицевого черепа являются покровными, то есть костями соедини
в связи с чем даже незначительная телыютканного происхождения. Будущие челюсти начинают развиваться н;
гиперемия приводит к ее отеку и еще сравнительно ранних этапах формирования лица у эмбриона человека.
большему сужению носовых ходов, Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами, хоро шо
что ухудшает дыхание малыша. васкуляризованы. Этим объясняется достаточная их эластичность и меньша;
Хрящи носа очень мягкие. ломкость. Однако они легче инфицируются, чему способствуют широкие гавер
Полость рта у ребенка 1-го года совы каналы, тонкие и нежные костные балочки, значительное количество мие
жизни относительно маленькая. Аль- лоидной ткани между ними и красный костный мозг, менее стойкий к различны?
веолярный отросток верхней и нижней раздражителям, чем желтый костный мозг у взрослых. Надкостница челюстны:
челюстей недоразвит, выпуклость костей у детей толстая, пористая (рис. 3).
твердого нёба незначительно Рис. 2. Продольный разрез главной части за- Верхняя челюсть. Одной из первых окостеневших костей лицевого череп;
выражена, мягкое нёбо выглядит так, родыша (Stanko): 1 — chorda dorsalis; 2 — гло- является верхняя челюсть. К 8-й неделе внутриутробного развития, когда сраще ние
точная кишка с внутренними жаберными бо-
как будто образовывает с основанием роздами; 3 — верхнечелюстной отросток; 4 — верхнечелюстных и лобных отростков завершается, в их толще появляется I ядер
черепа угол, близкий к прямому. глоточная перепонка; 5 — нижнечелюстной оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боко
Слизистая оболочка полости отросток
Раздел 1
Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение передне-задних размеров
os pahetale; 2 os occipitale; 3 — n. facialis;
-- mandibula; 7 - maxilla; 8 — apertura
верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.
nasi; В отличие от нижней верхняя челюсть "встроена" в комплекс костей, состав-
ляющих лицевой череп, чем в значительной мере и определяются особенности ее
роста.
У новорожденных верхняя челюсть, как и нижняя, состоит из костных балочек,
каждая из которых окружена прослойками рыхлой соединительной ткани. После [)
мес, в основном, заканчивается формирование временного прикуса и начинается
"подготовка" к максимальной функциональной нагрузке челюстей.
Во фронтальном участке межчелюстная кость к периоду формирования вре-
менного прикуса увеличивается по высоте, становится компактнее, уменьшаются
костные ячейки.
В глубине кости продолжают формироваться зачатки постоянных зубов и вместе
с их увеличением происходит резорбция близлежащих костных балочек.
В период от 4 до 6 мес челюсть готовится к смене временных зубов на посто-
янные, сначала — во фронтальном, а затем — в дистальном участках.
Основное изменение касается внутренней структуры. Кость становится ком-
пактнее.
Вдоль нижнего края возле альвеолярного отростка снова наблюдается рост
кости, связанный с прорезыванием зубов, большая часть которых прорезывается
после 9 мес. В этот период начинается довольно активное наслоение кости в
участках твердого нёба.
Рис. 3. Развитие лицевого скелета (Kollmann): 1 -4 — В возрасте от 9 до 12 мес рост челюстных костей замедляется. Развитие новых
processus styloideus; 5 — cartilago Mekkeli; 6 9 — os
nasale слоев наблюдается преимущественно в отдельных участках, что связано с изме-
нением функциональной нагрузки. С замедлением роста активизируется перест-
вых отделов верхней челюсти, потом — центрального ее участка — обособленной ройка внутренней структуры, кость на большинстве участков приобретает осте-
резцовой кости, которая позднее срастается с верхнечелюстными костями. Неко- онноестроение.
торые авторы считают, что верхнечелюстная кость развивается из двух центров Все воздухоносные пазухи появляются в эмбриональный период развития плода.
окостенения. Главный из них расположен в теле верхнечелюстного отростка, второй Изменяя форму и величину, они продолжают развиваться и заканчивают свое
— возле основания нёбного отростка. формирование в возрасте 14-20 лет.
У новорожденных верхняя челюсть короткая, широкая, состоит преимущест- Формирование верхнечелюстной пазухи начинается с 10-й недели внутриут-
венно из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело робного развития плода, когда в носовом дивертикуле появляется зачаток пазухи в
челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки временных зубов рас- виде ампулоподобного выпячивания, которое, развиваясь, отграничивается от
полагаются непосредственно под глазницами. Твердое нёбо у новорожденных почти
носовой полости.
плоское, с возрастом оно приобретает форму купола.
Рост верхнечелюстных пазух становится интенсивнее после рождения ребенка,
По данным A.M. Солнцева (1970), ширина верхней челюсти у новорожденных
что объясняется появлением легочного дыхания и резорбцией губчатого вещества
составляет 37 мм, а длина — 29 мм; у взрослых челюсть длинная и узкая; ширина ее
верхней челюсти. Дальнейшее развитие пазухи тесно связано с функцией жевания,
колеблется в пределах 41-75 мм. Кроме альвеолярного отростка у новорожденных
развитием зубов и верхней челюсти.
уже хорошо сформированы и другие три отростка. Челюсти новорожденного нельзя
Дно верхнечелюстной пазухи у детей расположено над зачатками постоянных
рассматривать как "беззубые", поскольку в толще каждой есть зачатки зубов. В этот
зубов. Оно до 8 лет находится выше дна полости носа, опускаясь по мере проре-
период развития зубных зачатков высота прикуса обеспечивается только десневыми
валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами зывания зубов, которые "тянут" за собой верхнечелюстную пазуху, в 8 лет — ш
лица. уровне дна носовой полости, а в 12 лет — как и у взрослых, ниже ее (рис. 4).
Нижняя челюсть. Нижняя челюсть является единственной подвижно? костью
Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения,
которое происходит в участке срединного нёбного шва и швов, соединяющих лицевого скелета, которая развивается из жаберной дуги сбоку от мекке-лева хряща
(рис. 5). На 40-50-й день внутриутробного развития в мезенхиме первой жаберной
дуги в средней трети латеральной стороны меккелева хряща появ
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
ляются главное и 8 дополнительных четко видны группы основных костных балочек, которые идут вдоль в тело челюсти
ядер оссификации, расположенных в и от него вертикально к альвеолярной дуге. В возрасте 3-9 лет наблюда-
подбородочной, резцовой, суставной и
венечной областях. У новорожденного
ребенка нижняя челюсть состоит из
двух частей, соединенных фиброзной
тканью, и до конца 1-го года
становится сплошной костью.
hyoideus), подбородочно-подъязычная (mgeniohyoideus). Из-за отсутствия у но- Двубрюшная мышца имеет в средней части промежуточное сухожилие и два
ворожденного функции жевания жевательная мышца состоит из мышечного брюшка брюшка. Переднее по происхождению родственно с жевательными мышцами. Это
без сухожильной части. Несмотря на это, у новорожденного она превышает по брюшко начинается в двубрюшно!! ямке на внутренней поверхности тела нижней
объему височную мышцу. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и челюсти. Ладнее брюшко происходит из мышц второй висцеральной дуги, начина-
прикрепляется на внешней поверхности угла нижней челюсти к жевательной ется от сосцевидной вырезки височной кости и направляется вперед и вниз. Оба
бугристости (tuberositas masseterica), не выраженной у детей; она появляется у брюшка соединены сухожилием, прикрепляющимся к телу подъязычной кости, об-
взрослых под влиянием этой мышцы. Жевательная мышца состоит из двух слоев: разуя подчелюстной треугольник. Двубрюшная мышца, в особенности ее переднее
поверхностного и глубокого. Увеличение мышцы и нарастание ее функционально!! брюшко, близка по функции к мышцам, которые расположены ниже подъязычной
активности происходит после прорезывания временных моляров, когда постепенно кости и принимают участие в движениях нижней челюсти вниз и вверх.
угасает функция сосания и появляется необходимость разжевывать пишу. Мышца во Челюстно-подъязычная мышца образует дно полости рта. Начинается от
время сокращения поднимает нижнюю челюсть, прижимая нижние зубы к верхним, внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется задними пучками к
особенно нажимая на верхние моляры. При наличии верхних и нижних моляров телу подъязычной кости, а передними — к шву, образующемуся на срединной линии
мышца хорошо развита. Поверхностный слой ее принимает участие в выдвижении в месте соединения правой и левой мышцы. Во время сокращения она оттягивает
нижней челюсти вперед. нижнюю челюсть назад (носче выдвижения) и является еннергпстом задних пучков
Височная мышца хорошо развита уже к первому году жизни ребенка. Однако височной мышцы; принимает участие в движениях нижней челюсти вниз и
глубокий слой его выражен хуже, отсутствует четкое дифференцирование поднимании ее во время глотания.
мышечной и сухожильной части. Она имеет широкое крепление по всей пове- Шило-подъязычная мышца расположена выше заднего брюшка двубрюшной
рхности височной ямки, то есть от чешуйчатого края лобной, височной, теменной мышцы и начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вниз к подъ-
костей, височной поверхности большого крыла клиновидной кости. Все волокна язычной кости, где прикрепляется в месте сращения тела ее с большим рогом. Во
мышцы сходятся из разных сторон в один крепкий пучок, переходящий в время глотания эта мышца сдвигает подъязычную кость вверх и назад.
сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и широко прикрепляется на Подбородочно-подъязычная мышца является спнергистом двух вышеопи-
протяжении всего венечного отростка нижней челюсти, охватывая его со всех санных мышц, начинается от подбородочной ости нижней челюсти.
сторон. Передняя часть височной мышцы тянет нижнюю челюсть вперед, средняя — Особенности развития жевательного аппарата обусловлены отсутствием или
поднимает ее, а задняя — оттягивает кзади. Наибольшее влияние височная мышца наличием зубов в ротовой полости. Так, функция сосания предусматривает активное
имеет на силу смыкания передних зубов, в связи с чем ее деятельность в выдвижение нижней челюсти вперед и потом смещение назад, что обеспечивает
значительной мере обеспечивает сосательные движения нижней челюсти, а потом, с развитие боковой крыловидной мышцы, морфологическую перестройку и появление
появлением зубов, — движения во время откусывания. уже к 10-му месяцу жизни четко очерченных двух ее головок и сухожильной части.
Срединная крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке почти го- Появление временных зубов приводит к дальнейшему дифференцированию
ризонтально и начинается двумя частями: верхняя — на большом крыле клино- жевательных мышц, удлиняются поверхностные волокна переднего края собственно
видной кости от подвисочного гребня к основанию крыловидного отростка, нижняя жевательной мышцы. Осложнение и усиление функции жевательных мышц
— от внешней поверхности боковой пластинки крыловидного отростка и, частично, продолжается в связи с уменьшением сосательных движений, возрастанием
задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется в крыловидной ямке необходимости откусывания и пережевывания твердой нищи. Увеличивается масса
мыщелкового отростка нижней челюсти к суставной капсуле и через нее — к жевательной и височной мышц, продолжается дифференцирование сухожильных и
внутрисуставному диску. Основная функция этой мышцы, в отличие от других, мышечных пучков, появляется органическая связь всех жевательных мышц с каждой
обеспечивающих жевание, — поднимая нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. Это стороны, объединение действия отдельных участков мышц во время выполнения
движение челюсти происходит вследствие смещения головки мыщелкового отростка разнообразных функций.
на суставной бугорок, куда ее подтягивает во время сокращения мышца. Боковая Особенности перестройки жевательных мышц зависят от возраста ребенка,
крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке медиальнее предыдущей и состояния зубов и зубных рядов и определяют методы лечения врожденных и
у новорожденного состоит из двух слоев. Она начинается в fossa pterygoidea приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области.
крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внутренней Мимические мышцы — это мышцы, пункты фиксации которых расположены
поверхности угла нижней челюсти. До 14-18 лет там образуется tuberositas на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчиваются в
pterygoidea, как жевательная бугристость -- tuberositas masseterica — на наружной коже. Они образованы путем дифференцирования из подкожной мышцы шеи
поверхности угла. Функция мышцы сходна с жевательной. Она поднимает нижнюю (m.platusma). Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой
челюсть, развивая значительное давление нижних моляров на верхние. Обе мышцы клетчатке и смещают кожу во время сокращения; в этот процесс включаются и
иногда могут отдельными пучками соединяться под нижнезадней частью угла соседние мышцы (рис. 8).
нижней челюсти, как бы подвешивая ее.
31
■и\
Раздел 1
Все мимические мышцы расположены преимущественно возле отверстий ли- на её охватывают слезный мешок. Поднимают веко во время сокращения лобная
цевого скелета; одни из них являются сфинктерами, другие — дилататорами. мышца (т.frontalis) и часть круговой мышцы глаза.
Мимические мышцы у ребенка развиты значительно хуже, чем у взрослого. С точки Мышцы, вплетающиеся в ткани носа: от корня носа к коже брови — мышца,
зрения филогенеза они представляют собой анатомическое образование, которое сморщивающая бровь (m.corrugatorsupercilii); мышца гордецов (т.procerus) начи-
возникло позднее. Функции этих мышц — захватывание и удержание пищи в нается па спинке носа и прикрепляется к коже в участке корня его. Смыкание век
преддверии рта; особенно важна их роль во время сосания, глотания, употребления достигается путем сокращения трех мышц: круговой мышцы глаза, мышцы гордецов
жидкой пищи. Они же способствуют и четкому выговариванию звуков. и мышцы, сморщивающей бровь. Отверстие носа окружают такие мышцы:
Мимические мышцы обусловливают изменение выражения лица в ответ на сжиматели и расширители ноздрей; мышца опускающая перегородку носа
разные виды раздражений: физическое, психогенное; отображают внутреннее (т. depressor septi nasi).
состояние ребенка. Мимические мышцы являются индикатором болевых ощущений, I1аиболее многочисленная группа мимических мышц окружает рот. Сфинктером рта
что особенно важно у детей. Если взрослые пациенты усилием воли могут затаить является круговая мышца (in.orbicularis oris). Мышцы, которые растягивают рот,
ответ организма на раздражение, то маленький ребенок безусловно проявит его расходятся в разные стороны от ротового отверстия и расположены в разных по
кроме крика еще и сокращением мимических мышц. Выражение лица пациента
глубине плоскостях. Мышцы, расположенные поверхностно над верхней губой, —
может быть характерным для определенного симптома, синдрома заболевания.
мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), и мышца,
Вокруг глазницы расположена круговая мышца глаза (т.orbicularis oculi),
поднимающая угол рта и крылья носа (m.levator labii superi-oris alaeque nasi), —
которая вплетается в веко. Эта мышца выполняет мигательные движения, волок-
начинаются от основания лобного отростка верхней челюсти и нижнего края
глазницы, малая скуловая мышца (т.zygomaticus minor) — от наружной поверхности
скуловой кости. Эти три мышцы, направляясь книзу, образуют мышечный пласт
четырехугольной формы (m.quadratus labii superioris), который вплетается в кожу
верхней губы, крыльев носа и круговую мышцу рта. Глубже этого пласта, кверху к
углу рта, расположена мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); от
скуловой дуги идет большая скуловая мышца (т.zygomaticus major), тянущая угол рта
кверху и наружу. Снизу и сбоку к углу рта подходит мышца, опускающая угол рта
(т.depressor anguli oris). Под ней расположена мышца, опускающая нижнюю губу
(т.depressor labii inferioris). К мимическим мышцам принадлежит и щечная мышца
(т.buccinator). Внутренняя поверхность ее покрыта слизистой оболочкой, на внешней
расположено жировое тельце, придающее округлость щеке. В области подбородка
есть подбородочная мышца (т.mentalis), волокна которой начинаются от поверхности
лунок резцов и прикрепляются к коже подбородка на всем протяжении.
Мимические мышцы у новорожденного недостаточно развиты, отдельные пучки
их короткие, плотно прилегают друг к другу. С возрастом, в связи с возрастанием
нагрузки, объем и длина этих мышц увеличиваются, их состояние отражает
физическое и психоэмоциональное состояние ребенка.
Рис. 8. Мимические мышцы лица (И.И. Бобрик,2001 ):1 — т. depressor labil inferioris; 2 — т.
depressor anguli oris; 3 — т. levator labii supehoris; 4 — corpus adiposum buccae; 5 — m. mas-seter;
6 — m. zygomaticus minor; 7 — m. zygomaticus major; 8 — m. levator labii sup. alaequae nasi; 9 —
m. orbicularis oculi (pars orbitalis); 10 — m. corrugator supercillii; 11 — venter frontalis m. occip-
itofrontal; 12 — galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 13 — fascia temporalis (lamina
superficialis); 14 — fascia temporalis (lamina profunda); 15 — m. temporalis; 16 — m. proserus; 17 —
m. orbicularis oculi (pars palpebralis); 18 — m. nasalis; 19 — m. levator anguli oris; 20 — m.
buccinator; 21 — m. orbicularis oris; 22 — m. depressor labii inferioris (отрезанная); 23 — m.
mentalis
33
32
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, [аметра гортани пли трахеи даже на 1 мм еще больше повышает его. Относи-'■
.пьно большой язык, гипертрофия миндалин и аденоидных вегетации повышают
ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ угрозу нарушения проходимости дыхательных путей.
ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ Слизистая оболочка очень чувствительна к раздражениям, в том числе и ин-
ЗАБОЛЕВАНИЙ галяционными анестетиками. Во время наркоза у детей быстро накапливается слизь
is верхних дыхательных путях, нарушается их проходимость. Все эти особенности
Нервная система. К моменту рождения развитие нервной системы не за- необходимо учитывать при прогнозировании клинического течения заболевания,
капчивается как анатомически, так и физиологически: извилины коры большого подбора видов обезболивания и лечения.
мозга лишь намечены, клетки не завершили дифференцирования и включают мало Сердечно-сосудистая система к моменту рождения ребенка развита относи-
дендритов, пирамидные пути лишены мнелиновых оболочек. Недостаточная тельно лучше, чем другие системы организма. Частота сердечных сокращений
зрелость коры большого мозга у новорожденных и детей раннего возраста делает их (ЧСС) у детей выше, а артериальное давление (АД) — ниже по сравнению со
взрослыми.
более восприимчивыми к интоксикациям, клинически проявляющимся сеп-
тическими состояниями. Вегетативная нервная система развита лучше и к моменту Ниже приводим предельные величины Л/1, ЧСС и частоты дыхания у детей
рождения уже функционирует, обеспечивая поддержку сосудистого тонуса, разного возраста (табл. 3, 4).
адаптационно-трофической реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. Обл>ем крови, которая циркулирует, колеблется от 80 до 150 мл на 1 кг массы
Однако регуляторные функции вегетативной нервной системы у детей легко тела и зависит от возраста ребенка. Скорость кровообращения у детей выше, чем v
повышаются при условии влияния неадекватных возрасту внешних факторов. взрослых. С возрастом она уменьшается, что обусловлено увеличением сосудистого
Незаконченное дифференцирование нервной системы проявляется определенными давления и снижением ЧСС. В раннем детском возрасте преобладает симпатическая
клиническими закономерностями. Дети, в особенности младшего возраста, склонны иннервация, чем и объясняется склонность детей к тахикардии и спазмам сосудов.
к более резким генерализованным однотипным реакциям в ответ на любой Несовершенство механизмов регуляции сосудистого русла и активное пере-
раздражитель, инфекцию, интоксикацию, психическую и болевую травмы. Поэтому распределение крови ограничивают компенсаторные возможности системы кро-
чаще на первый план выходят общие симптомы болезни: повышение температуры вообращения. У новорожденных и детей младшего возраста значительная часть
тела, диспептические явления на фойе нечетких местных специфических признаков. крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а периферическое
Дыхательная система слабее контролируется вегетативной нервной системой, кровоснабжение уменьшено. Однако артерполы и капилляры образуют
поэтому нарушение дыхания у ребенка является проявлением общей реакции
Таблица 3. Предельные величины артериального давления у детей
организма на любой раздражитель.
Психическая реакция на травму может возникать у очень маленьких детей и Артериальное давление, мм рт. ст.
диастолическое
сохраняться продолжительное время. У детей, которым проводились грубые ма- систолическое
нипуляции без адекватного обезболивания (принудительное лечение и удаление min max
зубов), возникали удушье и возбуждение. mm 40 50
~6(Г 40 74
Система дыхания. Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких 80 50 74
детей в расчете на I кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потреб- 90 60 74
ность в кислороде — выше (4-6 мл па 1 кг массы тела). Эластичная ткань в легких 10 60 76
недостаточно развита, что объясняет склонность к ателектазам, чаще развиваю- 0 70 82
10 70 82
щимся в задне-нижних отделах. Уплощенные альвеолярно-капиллярные мембраны 0 70 86
затрудняют диффузию кислорода у новорожденных и детей грудного возраста. 10
Ребра ребенка расположены горизонтально, п грудная клетка принимает незначи- 0
max
тельное участие в акте дыхания. В результате преобладания диафрагмального ды- Возраст
хания у них значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рестриктивные нару-
шения дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка и т.п. Слабость дыха- До 2 нед
тельных мышц увеличивает несостоятельность дыхательной системы у ребенка. 2-4 нед 112
2-12 мес 112
У детей чаще наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей, пос- 112
2-3 года
кольку они значительно уже, их слизистая оболочка нежная, насыщена кровенос- 3-5 лет 115
ными сосудами, легкоранима и склонна к отекам. Длина трахеи у новорожденного 6-9 лет 122
— до 40 мм, диаметр — около 6 мм, бифуркация ее расположена на уровне позвонка 10-12 126
лет 13- 136
ТЗ. Сопротивление дыхания у дети"! выше, чем у взрослых, а уменьшение
15 лет
34 Таблица 4. Частота сердечных сокращений и дыхания у детей (за 1 мин)
Возраст ЧСС
140-160
130-135
120-125
110-115
105-110
100
90
80-85
70-75
До 1 мес
6 мес 1
год
2 года
3 года
5 лет 8
лет 10
лет
Старше 12 лет
35
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
значительное количество анастомозов. Суммарная ширина артериальной сети Основные затраты энергии у ребенка направляются на рост и дифференциро-
обратно пропорциональна возрасту. Просвет вен у детей равняется просвету артерий вание клеток, а в процессе болезни этот обмен обычно увеличен и возрастает в пе-
(у взрослых просвет вен приблизительно в два раза больший, чем артерий). риод реконвалесценции, но при условии, что ребенок получает необходимое ко-
Барорецепторы развиты плохо, поэтому дети младшего возраста очень чувстви- личество питательных веществ. В противном случае он тратит пластические ве-
тельны к кровопотере и ортостатическпм нарушениям. Потеря 30-50 мл крови у щества, прежде всего белки. Поэтому обеспечение ребенка необходимым количе-
новорожденного приравнивается к потере 1000 мл крови у взрослого. ством питательных веществ — одна из основных задач во время болезни, в случае
Мочевыделительные органы. Почки — важнейший орган поддержания оперативных вмешательств, анестезии и в послеоперационный период.
равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомео- Водный и электролитный обмен, кислотно-основное равновесие у детей зна-
стаза). Чем младше ребенок, тем значительнее его почки по структуре и функции чительно отличаются от таковых у взрослых. Приблизительно 80 % массы тела
отличаются от почек взрослых. К моменту рождения далеко не все почечные клу- новорожденного — это вода, до 9 мес содержание ее уменьшается до 75 %, у детей
бочки сформированы, часть их находится в недифференцированном состоянии. старшего возраста и взрослых ее доля составляет 55-60 %.
Корковое вещество почки завершает свое формирование до 5 лет. У взрослого половина количества воды находится внутриклеточно, у ребенка
Основной функцией почек является регуляция водно-солевого обмена и кис- внутриклеточная жидкость составляет лишь четверть общего объема воды.
лотно-основного равновесия, удаление из организма азотистых шлаков и посто- В первые дни жизни баланс воды у новорожденного отрицательный, потом
ронних элементов. У новорожденных и детей 1-го года жизни клубочковая быстро увеличивается, достигая максимальных величин до 2 лет. Скорость обмена
фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочков значительно ниже, чем воды у ребенка в 4-5 раз выше, чем у взрослого. Потребность в ней очень большая, в
у взрослых. Почки у них способны разводить мочу, но слабо ее концентрируют. особенности у детей грудного возраста, и составляет 150 мл на 1 кг массы тела.
Поэтому почки у детей младшего возраста должны работать "на границе" своих Водный обмен тесно связан с углеводным и минеральным обменом.
возможностей, поскольку обмен воды в них повышенный. Эффективность функции Одинаковое осмотическое давление (310 моль/л) внеклеточной жидкости у
почек в регуляции кислотно-основного равновесия у детей относительно ниже, чем ребенка и взрослого обеспечивается разным количеством основных анионов и ка-
у взрослых, что вызывает быстрое развитие пищевого и эндогенного ацидоза. тионе)!!. Главные отличия касаются хлора, запасы которого содержатся преиму-
Эндокринная система. На рост и развитие плода существенное влияние щественно в коже, мышцах, кишках и легких. Повышение концентрации хлора в
оказывают гормоны материнского организма. По уже в период эмбрионального тканях быстро приводит к солевой интоксикации, и наоборот, рвота или понос
развития начинают функционировать некоторые эндокринные железы ребенка. Так, вызывают значительные потери хлора, резко снижают осмотическое давление
тиреотропный гормон находят уже у 10-11 -недельного плода. На основе крови, в результате чего внутриклеточная жидкость перемещается в плазму и
анатомических исследований допускается возможность функционирования во развивается эксикоз.
внутриутробный период коры надпочечных желез, щитовидной железы, гипофиза. В Другой особенностью внеклеточной жидкости являются ее слабые буферные
последние месяцы внутриутробного развития в организме плода происходит свойства. Значительное содержание фосфора не компенсирует незначительного
накопление гормонов, поступающих от матери. Они продолжают влиять на организм содержания белков и бикарбонатов. Показатели кислотно-основного равновесия у
ребенка и в течение первых месяцев ностнатального периода. детей первых лет жизни отличаются от таковых у детей старшего возраста и
Обмен. Для детей, в особенности раннего возраста, характерна высокая ин- взрослых. Наиболее характерным является сдвиг названных показателей в сторону
тенсивность и нестойкость всех видов обмена, прежде всего энергетического и ацидоза у маленьких детей. Но, наверное, самое главное — это то, что минимальный
водного. запас буферных свойств крови может обусловить выраженную тенденцию к
Основной обмен. Основной обмен — это уровень энергетических затрат ор- развитию метаболического ацидоза во время болезни, анестезии и операции. 11е
ганизма ребенка на физиологические процессы, происходящие в покое (дыхание, менее важен и тот факт, что содержание белков — одной из основных буферных
деятельность сердца, пищеварительного канала и т.п.). В классической работе систем организма — у детей в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. Именно поэтому
Guedel (1937) было показано, что основной обмен у детей значительно выше, чем у опасным является проведение оперативных вмешательств при гипопроте-инемии
взрослых, и достигает максимальных величин дважды — в возрасте 6 и 12 лет. Более любой этиологии.
поздние исследования показали: если рассматривать основной обмен по отношению Загрудинная железа (вилочковая, пли тимус) — это важный регулятор
к поверхности тела, то его максимальное относительно быстрое снижение клеточного иммунитета, в особенности в период внутриутробного развития и в
происходит до 12 лет, незначительное замедление темпа снижения прослеживается в раннем детском возрасте (до 3 лет). С ее деятельностью связаны активизация роста
препубертатный период и дальше — медленное снижение с возрастом. и торможение функции половых, надпочечных и щитовидной желез. Определенное
Па интенсивность основного обмена у детей значительное влияние имеют щи- участие загрудинная железа принимает в контроле за состоянием углеводного и
товидная и вилочковая железы. кальциевого обмена, нервно-мышечной передачей импульсов. Как Центральный
орган иммунитета она формирует популяцию Т-лимфоцитов, осуществляющих
реакции клеточного иммунитета.
47
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
Максимальная относительная массазагрудииной железы наблюдается у ново- ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ
рожденных (в среднем 11,7 г), потом она увеличивается медленнее, чем масса тела,
ас 11-15 лет начинает снижаться. Иногда возникает тимомегалия (значительное СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
увеличение тимуса), которая сочетается с гипофункцией надпочечных желез, что
обусловливает тимико-лимфатическое статус. "Беспричинную" смерть во время Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хи-
операции или наркоза (так называемый синдром внезапной смерти) связывают рургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало от-
именно с тимико-лимфатическим статусом. личаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования мест-
Щитовидная железа. Функция щитовидной железы усиливается в 4-5-месячном ного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. ПОЭ-
возрасте и па протяжении первого года жизни нарастает. Гормоны этой железы — ТОМУ считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со сто-
тиронин, тироксин, тирокальцитонин — существенно влияют на процессы обмена роны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой об-
веществ. Они повышают основной обмен, тонус симпатического отдела ласти.
вегетативной нервной системы и влияют на температуру тела, трофику кожи, волос, Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением
костей, ускоряют обмен холестерина и других липидов. При излишке этих гормонов собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой
может тормозиться синтез белков, повышаться концентрация аминокислот в плазме последовательности:
и уменьшаться содержание гликогена. Уровень тиреоидных гормонов у здоровых 1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).
новорожденных выше, чем у детей старшего возраста. 2. История заболевания (anamnesis morbi).
I [арушения функции щитовидной железы у детей проявляются в виде спора- 3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).
дического, эндемического или диффузного токсичного зоба, гипотиреоза (миксе- 4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).
демы), злокачественных опухолей. Значительные нарушения функции щитовидной 5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).
железы и врожденные аномалии типа аплазии и гипоплазии ее могут послужить 6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).
причиной задержки и нарушения нормального физического и психического 1. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа
развития ребенка, замедления эпифпзарного окостенения и роста костей, нарушения крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии,
сроков прорезывания зубов. компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-
Паращитовидные железы выделяют в кровь паратгормон, который принимает алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-
участие в регуляции обмена ионизированного кальция, повышает содержание его в ческого исследования и т.п.).
крови, снижает количество фосфора, способствует сдвигу реакции в сторону 7. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).
ацидоза без изменения его основного резерва. Адаптационная недостаточность 8. Окончательный диагноз.
функции паращитовпдных желез в первые педели жизни ребенка приводит к Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике
гипокальциемии новорожденных и (иногда), как следствие, вызывает те-танпческие сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в
судороги, чаще наблюдаемые у недоношенных детей. Гнперпаратире-оз большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте,
новорожденного может быть связан с ппюиаратиреозом матери, у детей раннего поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются
возраста — с гипервитаминозом D. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается при результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом.
рахите, хронических болезнях почек с задержкой фосфора, при наличии Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических,
гиперпаратиреоидной остеодистрофпи, когда нарушается нормальный рост и патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать
развитие челюстей. наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются
необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует
придерживаться принципа максимальной информативности при условии
минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует
еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки
диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь
на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.
При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в кон-
такт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом
виновен врач — он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго- ВоР с
маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить
39
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4- зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й
4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром
случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. По-
неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, этом)' у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области
убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс
"дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в
ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.
ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении
инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсо- важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать опреде-
налу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи. ленную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо
Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете же- проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих
лательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся ле- анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно
карства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое
ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подго- лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания.
ловник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специ- Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление
альная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно
рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности
безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему его в каждой возрастной группе.
можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное — это солгать ребенку, то Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis
есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам infantum) — переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у
верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание ребенка на 3-4-м году жизни, — это первая фаза протеста с упрямством и склон-
или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на ностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы — труд-
практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis — возму-
ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача: жание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью,
—Сережа, у тебя болит щечка? аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей
—Да, болит. самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.
—Сережа, у тебя не болит щечка? Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой
—Нет, не болит. семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все- болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были
таки определить, когда ребенок говорит правду. осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в
У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жа- последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо
лобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" — по- исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая
лучаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства.
которые помогут определить истинные жалобы. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу,
Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних
суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных
приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что прививках.
он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего
ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвра- состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
щаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о 1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу-
жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони- дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-
чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание), двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;
так есть и жалобы, общие для определенных болезней. 2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-
Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других ор-
во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите ганов и систем;
или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на 3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-
АI
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса от- 8 7 6 5 4 3 2 1 12 3 4 5 6 7 8
носительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта Л
пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, п 8 7 6 V5IV 4III 3II I2 1 I1 II 2III IV
3 V4 5 6 7 8
ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно
скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать V IV III II I I II III IV V
л
соответствие его возрасту ребенка. 1!!
Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим J [4
заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, а) по Zsigmondy: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или
не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1 + +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8
пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о
характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли-
цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы,
головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных,
опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с
врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из 05+ 04+ 03+ 02+ 01 + +01 +02 +03 +04 +05
разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так,
05- 04- 03- 02- 01- -01 -02 -03 -04 -05
что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита
какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по Л
требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип п
обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее 05- 0
выраженные, но более угрожающие заболевания — проявления опухолевого роста
JJ=1+ [4" =-4 ТП=02-
(глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные
процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. б) по Haderup: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой
области состоит из последовательного выполнения таких основных действий: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 -
верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.
Раздел 1
5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных РАЗДЕЛ 2
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы
деляемой слюны и наличия примесей в пей,
6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-
Местное и общее обезболивание
глоточных дужек, их слизистой оболочки.
7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных тканей и органов полости рта и
причин ее нарушения.
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой об-
ласти у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее — здесь нужен опыт, ско-
челюстно-лицевой области
рость (без потери качества), а в некоторых случаях — и помощник, без которого Боль психическая или соматическая сопровождает почти все известные забо-
обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) левания на разных стадиях их развития и уменьшение её является одной из наи-
при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных более сложных проблем медицинской науки и практики.
препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в Болъ-болезнъ-болъной-болъница! Корень один.
крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом
найти оптимальное решение условий обследования.
В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза
жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится
и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вы-
зывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные При местном обезболивании блокируется болевая чувствительность тканей,
приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных на которых осуществляется хирургическое вмешательство.
заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой до- История вопросов обезболивания свидетельствует, что желание сделать без-
полнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не помо- болезненным любое хирургическое вмешательство появилось у человека вместе
жет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травма- с умением мыслить и анализировать. Действия человека относительно обезболи-
тичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционно- вания тканей и органов предусматривали не только влияние на очаг, то есть мес-
го обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме- то операции, но и отключение сознания и всех видов чувствительности. Ныне тя-
лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее жело утверждать точное время начала применения обезболивающих средств и
информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим ис- методов, но то, что оставлено в письменах, свидетельствует о продолжительном и
следованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые небезуспешном поиске в этом направлении.
и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома Важными вехами развития местного обезболивания являются такие периоды:
нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет. 1. XV-XVI ст. — использование льда (натирания им кожи для потери ее
Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице- чувствительности).
вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три за- 2. XIX ст. — применение веществ, охлаждающих кожу, — эфира, хлороформа,
родышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, бромметила, хлорметила и т.п. В 1867 г. впервые был применен хлорэтил, сохра-
разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. нивший свое значение как местноанестезирующее вещество и сегодня.
Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции про- 3. 1859 г. - открытие Неманом кокаина, 1879 г. - В.К. Анрепом его анесте-
цессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейза- зирующего действия и первое применение кокаина в клинике И.Н. Кацауровым
жа" в норме и тем более — при патологическом процессе. Это ставит врача-пато- в 1884 г. для местного обезболивания при некоторых операциях на глазах. Этот
морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными метод в медицинской практике не прижился, поскольку высокой была опасность
являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетент- развития кокаинозависимости. Вместо кокаина стали использовать другой пре-
ность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагности- парат — покаин. В 1903 г. Генрих Браун доказал, что совместное введение анесте-
ки должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого тика и адреналина уменьшает токсичность первого и увеличивает продолжитель-
раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относить- ность его обезболивающего действия. Так столетие назад была заложена основа
ся вдумчиво и серьезно, так как основное — это правильно поставить диагноз. местной анестезии в зубоврачебной практике.
4. 1905 г. — открытие новокаина (Einhorn).
/г-,
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
5. 1922 г. - О.В. Вишневским предложен и введен в практику метод ползучего За последние годы в стоматологическую практику внедрены новейшие мест-
инфильтрата, который соединил в себе принципы инфильтрационного и про- нообезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: "ESPE", "Astra",
водникового обезболивания. "Iloechst" (Германия), "L.Molteni" (Италия), "Septodont" (Франция).
6. Открытие и внедрение в клиническую практику новых местноанесте- Анестетики нового поколения высокоэффективны в малых дозах, хорошо пе-
зирующих препаратов - дикапна (синтезированного в СССР в 1936 г. А.И. реносятся детьми, имеют немногочисленные противопоказания, позволяющие
Фельдманом), совкаина (синтезированного О.Ю. Магидсоном и М. Федотовой в подобрать соответствующий препарат без риска для больного.
1937 г.), ксплокаина (1943), оксикаина (1953), мезокапиа и др., а также средств, Наиболее современные анестетики имеют совершенные проникающие свойства.
усиливающих и удлиняющих действие новокаиновой анестезии, — супраренина, Высокая степень проникновения этих средств в ткани позволяет врачам-
корбазила, норадреналина и т.п. стоматологам во многих случаях избежать применения проводниковой анестезии,
7. Фундаментальные исследования В.Ф. Войпо-Ясенецкого и публикации о являющейся, с точки зрения количества возможных осложнений, одной из наиболее
применении местного обезболивания СП. Вайсблата, М.М. Вейсбрема, А.Э. Вер- опасных средств предотвращения боли.
лонкого, Л.В. Вишневского, М.Д. Дубова, Л.А. Зыкова, Ю.И. Вернадского. По результатам опубликованных данных, применение анестетиков четвертого
Ныне достигнуты значительные успехи в области местной анестезии благодаря поколения обеспечивает:
тому, что: —минимальный риск для здоровья пациентов (специальные анестетики, пред-
1. Разработан оптимальный на сегодня состав анестезирующих растворов, назначенные для детей, беременных и пациентов с сопутствующей патологией);
практически не вызывающих отрицательных реакций со стороны организма и в —возможность использования у лиц группы риска (в 99,4 % случаев местной
минимальном количестве проявляющих желательный эффект. анестезии не выявлено осложнений, в 0,6 % — блокада сопровождалась кратко-
2. Сведены к минимуму неудобства, связанные со стерилизацией инструмен- временными побочными реакциями, не требовавшими лечения);
тария — техническое совершенствование шприцев и игл. —низкую токсичность (короткий период полураспада и быстрая метаболиза-ция
препарата без участия печени);
СОВРЕМЕННЫЕ МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА И ИНСТРУМЕНТЫ, —высокую общую и местную толерантность (низкая концентрация вазокон-
стрикторов, отсутствие консервантов и буферных систем), что предотвращает
ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
развитие аллергических реакций;
Современный период — это эпоха анестетиков четвертого поколения, которые, — продолжительный период обезболивания за счет высокой способности
сравнительно с обезболивающими средствами второго поколения — эфирного типа анестетика связываться с белками (это важно при применении препаратов у па
(новокаин или прокаин) и третьего поколения — амидными анестетиками (лидокаин циентов, переболевших инфекционным гепатитом);
и тримекаин), значительно безопаснее и эффективнее. —надежный гемостаз в участке вмешательства;
К местным анестетикам глубокого действия четвертого поколения принадлежат —отсутствие потребности в послеоперационном обезболивании (аналгезия). Для
препараты, активным веществом которых является артикаин (синтезированный в всех местных анестетиков, содержащих сосудосуживающие средства,
1974 r.J.E. Winther). следует отметить, что детям до 5 лет введение их в некоторых случаях ограничено
Для местной анестезии пригодны вещества, имеющие такие свойства: из-за лабильности сердечно-сосудистой системы и возможности возникновения
—достаточную и быструю растворимость в воде и физиологических средах; опасных для жизни ребенка реакций. I to практика свидетельствует, что при-
—стабильность в растворах; держиваться этого положения нужно в амбулаторных условиях. При оперативных
—стойкость при стерилизации; вмешательств в условиях стационара это не является противопоказанием для
—минимальную токсичность; использования вышеупомянутых анестетиков у детей младшего возраста.
—максимальное терапевтическое действие; К наиболее распространенным обезболивающим средствам относятся такие
—легко проникают в ткани; препараты:
—быстро блокируют импульсы в нервных волокнах; —на основе лидокаина — Xylonor 2 % SVC (без вазоконстрикторов), Xylonor 2
—глубоко, полно и продолжительно обезболивают; % Special (с адреналином и норадреналином 1: 100 000), лигноспан форте. Это
—не имеют раздражающего и деструктивного влияния на ткани; анестетики средней силы действия, поэтому для усиления эффекта обезболивания
— оказывают минимальное побочное действие при попадании в общий иногда применяют вазоконстриктор в высоких концентрациях — 1:25 000-1:80 000;
кровоток, в частности, угнетающее влияние на ЦНС; —на основе мепивакаина: Scandonest (scandicaine) 2 % Special (с адреналином
—метаболизм без образования ядовитых веществ; 1: 100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (с норадреналином 1: 100 000),
—минимум побочных реакций; Scandonest (scandicaine) 3 % SVC (без вазоконстрикторов), карбоканн, мепивас-
—могут длительно сохраняться (2-3 года). тезин.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти
- на основе артикаина: Septanest 4 % (с адреналином 1: 100 000), Septanest 4% В 1958 г. R.Lindberg (США) разработал безыгольные инъекторы, но идея бе-
(с адреналином 1: 200 000), Septanest 4 % SVC (без вазоконстрикторов), ультракаин зыгольного введения лечебных средств принадлежит Beclard (1866). Сначала врачи
ДС. с энтузиазмом применяли новые инъекторы, но широкого распространения и
При их применении обезболивание наступает через 1-3 мин от момента введения стоматологической практике они не получили.
и длится от 10 до 30-45 мин. Их действие зфективнее, чем новокаина, лп-докаипа и Благодаря развитию технического прогресса проведены усовершенствования
меппвакаина, они не содержат консервантов и могут применяться у пациентов, безыгольных инъекторов. В последнее время широко используется безыгольная
предрасположенных к аллергическим реакциям на парабены. инъекционная система INSHX ТМ. Она не вызывает страха у ребенка во время
У детей широко используют местный анестетик Isocaine 3 % SVC, без вазо- проведения обезболивания, обеспечивает безболезненное введение анестетика,
констриктора, имеющий выраженный анальгетический эффект. быстрое действие его и не травмирует ткани. Применяют ее при проводниковой
Анестетики наиболее известных фирм приведены в табл. 5. (ментальной, резцовой) и инфильтрационной (поднадкостничной для удаления
Таблица 5. Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологи- зубов) анестезии. Введение анестетика осуществляется безыгольной инъекционной
ческой практике системой 1NSEX ТМ под углом 15-20", при этом вводят 0,3 мл раствора. Площадь
Препарат Фирма Анестетик Вазоконстриктор распространения обезболивающего вещества — 3-4 см, время наступления
Marcain ESPE 0,5 % бупивакаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 анестезии — 1-2 мин.
Ultracain DS forte Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 В 1975 г. A. Colombo (Италия) разработал шприц с мультипликатором, при-
Septanest 4% SP Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 менение которого позволило без особых усилий, но под высоким давлением осу-
Ubistesin forte ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 ществлять инъекцию в плотные ткани зубо-челюстной системы (внутрисвязоч-ная,
Alphacain SP Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 внутрикостная и прочие виды анестезии). Одновременно в клиническую практику
Ultracain DS Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 широко внедряется карпульная (картриджная) инъекционная система. В настоящее
Septanest 4% N Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 время начинают конкурировать две инъекционных системы: общемедицинский и
Ubistesin ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000
дентальный карпульные шприцы.
Alphacain N Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000
Общемедицинская система инъекций - традиционная и остается основной. В ней
Septanest 4% SVC Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
задействованы одноразовый пластмассовый шприц и иглы для инъекций. Для
Scandonest 2% SP Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000
инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и
Scandonest 2% NA Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Норадреналин 1:100 000
диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толстые,
Scandonest 3% SVC Septodont 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет
Mepivastesin ESPE 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не
Mepidont 3% L. MOLTEN! 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани.
Xylonor 2% NA Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Норадреналин 1:25 000
Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный
Xylostesm A ESPE 2 % лидокаина гидрохлорид Адреналин 1:80 000
шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой
Xylonor 2% SVC Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная
производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут
Инструменты, используемые для проведения инъекционной анестезии контактировать с тканями.
В 1853 г. ветеринарный хирург из Лиона C.Pravaz создал шприц, ставший Виды местного обезболивания
предшественником современного медицинского шприца. В этом же году врач из Популярнейшим делением местного обезболивания на виды является предло-
Шотландии F.Wood предложил для шприца полую иглу. Однако эти инструменты жение С.Н. Вайсблата различать инъекционное и неинъекционное (или поверх-
еще долго не находили применения. Только со временем они были надлежаще ностное) местное обезболивание. В свою очередь, инъекционное обезболивание
оценены и внедрены в широкую врачебную практику. делится на инфильтрационное (в том числе и метод ползучего инфильтрата по
Важным достижением анестезиологии стала разработка в 1921 г. врачом П. Cook А.В.Вишневскому) и проводниковое. Проводниковое обезболивание может быть
(США) карпульного шприца для обезболивания, который заряжался ци- периферическим и центральным. Относительно неинъекционного (поверхностного)
линдрической ампулой (карпулой) с раствором анестетика. Специальные ден- метода обезболивания следует сказать, что деление его на химическое и физическое
тальные шприцы оборудованы упорами для пальцев и ладони и иглой, (анестезия охлаждением) нецелесообразно. Единственный входящий в эту группу
удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся канюли. Эта препарат - хлорэтнл - не следует применять в хирургической стоматологии детского
герметичная система уже к тому времени обеспечивала высокий уровень асептики, а возраста из-за того, что:
также предотвращала ошибки и подмену медикаментозных средств.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
1. По инструкции, струя испаряющегося хлорэтила должна быть на расстоянии АППЛИКАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
30-40 см от операционного поля ребенка. Беспокойство маленького пациента, ма-
Этот метод предусматривает обезболивание поверхностных слоев тканей
ленький рот, небольшое операционное поле — все это значительно затрудняет его
использование во время вмешательств в полости рта и на лице. Струя может попасть (слизистой оболочки, кожи) анестетиком, нанесенным на тампон или орошение их
в глаза, нос, уши; ребенок может захлебнуться, если струя попадет в рот. спреем. Слизистая оболочка поддается обезболиванию значительно лучше, чем
2. Предложенный способ охлаждения хдорэтилом путем направленной струи или кожа. С этой целью раньше у детей применяли 5-20 % раствор анестезина на
прижимания смоченной препаратом ваты к слизистой оболочке или коже сегодня не персиковом масле. Сейчас используются современные гели, мази (например, пе-
выдерживает конкуренции со многими обезболивающими средствами, рилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 %
применяемыми для аппликационной анестезии. мазь), облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные сто-
Инсталляционный метод (анестезия путем нанесения обезболивающего раствора матологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фруктов и
каплями), рекомендованный С.Н. Вайсблатом, находит практическое применение ягод.
лишь в практике офтальмолога и отоларинголога, но не детского хирурга- Аппликационный метод анестезии показан:
стоматолога. Поэтому данный метод практически не имеет места в современной 1) для обезболивания места укола перед инъекционной анестезией;
классификации использующихся в хирургической стоматологии и челюст-но- 2) при разрезе поверхностно расположенных подслизистых абсцессов, обычно на
лицевой хирургии видов местного обезболивания. десне.
Показания к применению метода ползучего инфильтрата А.В. Вишневского в Трудно согласиться с рекомендациями некоторых авторов использовать ап-
нашей специальности ограничены как у взрослых, так и у детей. В тех редчайших ликационное обезболивание для удаления временных зубов. Зуб, как известно, даже
случаях, когда он используется у взрослых, детям проводится наркоз. Учитывая с корнями, находящимися в стадии физиологического рассасывания, фиксирован в
вышесказанное, классификацию видов местного обезболивания для применения у лунке круговой связкой, тканями нериодонта, сосудисто-нервным пучком. Ткани
детей целесообразно представить в таком виде (схема 1). периодонта при аппликационной анестезии эффективно обезболить не удается,
В 50-60 гг. минувшего столетия в хирургической стоматологии использовалось поэтому удалить такой зуб без болевых ощущений невозможно. А зуб,
потенцированное обезболивание, предусматривающее седативную подготовку фиксированный лишь циркулярной связкой, подвижный во всех направлениях,
больных к операции в условиях поликлиники или стационара. Ю.И. Вернадский, удаляют без обезболивания обычно сами родители с ребенком, превращая этот
Е.Д.Покотило и Л.К.Банная с этой целью предлагали применять 2 % процесс в игру.
хлоралгидратные клизмы, значительные, по сравнению со взрослыми, дозы ами- Не следует применять эту анестезию и во время иссечения "капюшона" при
назина, андаксина или мепробамата как основных лечебных средств. В тот период, хроническом перикоронарите, поскольку под таким обезболиванием сделать эту
когда общее обезболивание только внедрялось и много клиник еще не были операцию не удается. Ошибочно также использование аппликационной анестезии
достаточно оснащены необходимой аппаратурой и инструментарием, местное по- слизистой оболочки десен при переломах челюстей перед наложением шин или
тенцированное обезболивание сыграло свою положительную роль. В настоящее капп, поскольку сохранение чувствительности в этих участках будет свидетель-
время применение таких схем у детей не выдерживает конкуренции с современными ствовать о неправильно изготовленной шине, что проявляется в ощущении чрез-
местными и комбинированными методами общего обезболивания. мерного давления ее на слизистую оболочку десен и в дальнейшем может быть
причиной пролежней, язв, генерализации воспалительного процесса десен и т.п.
Таким образом, показания к применению аппликационного обезболивания в
хирургической стоматологии детского возраста довольно узкие, и расширять их не
следует, поскольку во всех других случаях эффективное обезболивание не
наступает, а применять такие анестетики, как плацебо, довольно опасно.
Метод орошения (спреем) слизистой оболочки и (реже) кожи местными анес-
тетиками, например, 10 % раствором лидокаина, Xylonor spray, Peryl-spray, имеет
практически те же показания, что и аппликационный. Необходимо помнить, что
применение таких высоких концентраций анестетиков возможно лишь при условии
непораженной слизистой оболочки с целью предотвращения быстрого проник-
новения их в кровь. В некоторых случаях можно ждать аллергических реакций.
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В 1880 г. В. К. Анреп опубликовал работу "О физиологическом действии ко-
Схема 1. Классификация видов местного обезболивания, применяемого у детей каина". А.В.Орлов в статье "Несколько слов о местной анестезии солянокислым
Раздел 2
кокаином" в 1887 г. впервые предложил инфильтрационную анестезию как местное Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
обезооливание. области
Ипфильтрационная анестезия предусматривает внутритканевое введение
местноанестезирующих растворов с целью пропитывания ими расположенных на —IV период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях,
этом участке нервных ветвей и окончаний. В зависимости от патологического постоянных резцов на верхней челюсти, папиллом, фибром; лечение ретенцион-ных
процесса, развивающегося в месте оперативного вмешательства (воспалительный кист мягких тканей лица и ротовой полости; хирургическая обработка ран мягких
или другой), следует различать фокальную инфильтрационную анестезию и тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обезболивания.
перифокальную. —V период — хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица,
При фокальной анестезии мы вводим раствор в место, где будет проводиться удаление небольших опухолей и опухолевидных образований; перифокальная
вмешательство. Например, при удалении фибромы или папилломы слизистой ипфильтрационная анестезия — при вскрытии абсцессов в ротовой полости и че-
оболочки щеки в место предполагаемых разрезов вводится анестетик. люстно-лицевой области (при отсутствии показаний или возможности обеспечения
При перифокальной инфильтрационной анестезии местноанестезирующее наркоза); диагностические пункции опухолей и опухолевидных образовали й;
вещество вводится не в участок хирургического вмешательства, а вне его. Такую биопсия опухолей мягких тканей; дополнительная анестезия при применении
анестезию следует отличать от проводниковой, при которой анестетик также вво- проводниковой анестезии.
дится вне зоны вмешательства или поражения, но целью его является обезболивание В III и IV возрастных периодах инфильтрационная анестезия используется при
основного ствола или одной или нескольких нервных ветвей этого ствола. Для удалении временных зубов, в особенности на верхней челюсти. Это обусловлено
инфильтрационной анестезии у детей используются обычно 0,25 %, 0,5 % растворы тем, что: челюсти включают в себя временные и зачатки постоянных зубов, к тому
местноанестезирующих веществ (половинные дозы для взрослых). В некоторых же в губчатой части кости преобладают органические вещества; костные канальцы и
случаях за счет увеличения концентрации раствора (до 1 %) соответственно периодонтальные щели временных зубов широкие. Эти особенности способствуют
уменьшают количество вводимого анестетика. хорошему пропитыванию кости и периодонта анестезирующим раствором,
Используя удобную для стоматолога периодизацию детского возраста, свя- безболезненным удалению зубов и оперативным вмешательствам на альвеолярном
занную с определенными состояниями временных и постоянных зубов и тканей отростке.
челюстно-лицевой области, выделяют: I период (от 1-го дня до 6 мес) - беззубые Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняется гак:
челюсти; II период (от 6 мес до 2 лет) — становления временного прикуса; III пе- иглу вкалывают в слизистую оболочку или кожу (после предыдущего проведения
риод (от 2 до 6 лет) - период временных зубов; IV период (6-12 лет) - смена зубов - аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к поверхности;
сменный прикус; V период - период постоянных зубов (12-15 лет). инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введения раствора по
Показаниями для применения инфильтрационного обезболивания будут такие направлению к месту запланированного вмешательства.
вмешательства: При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техника
—I период — удаление врожденных опухолей небольших размеров, локализу- проведения ее такая: укол иглы делают до кости на верхней челюсти немного выше
ющихся на альвеолярных отростках во фронтальных их отделах (чаще фибром): переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. После
папиллом на языке и щеках; удлинение уздечки языка, хирургическая обработка ран удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кости, что
при травматических повреждениях мягких тканей лица и органов ротовой полости; способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не
удаление временных резцов (с которыми ребенок родился), травмирующих сосок накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют
матери во время кормления. десневой инфильтрационной.
—II период — удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных ново- У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обез-
образований небольших размеров на лице и в ротовой полости, зубов на верхней и боливающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так
нижней челюстях, хирургическая обработка ран лица без дефекта тканей и ротовой называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой
полости. тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но
В этих периодах речь идет о проведении нетравматических и непродолжи- такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопро-
тельных оперативных вмешательств, то есть когда потребности в общем обезбо- вождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или
ливании нет. связку.
—III период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, не Разновидностью инфильтрационной анестезии является внутрикостная, которую
больших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удли часто рекомендуют для обезболивания при хирургических вмешательствах У детей
нение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран первых трех возрастных групп. Если при проведении сосочковой анестезии врач
мягких тканей лица и ротовой полости. проталкивает иглу глубоко в кость, он может добится эффективной внут-рикостной
анестезии. При ее выполнении иглу вкалывают в дистальный от удаляемого зуба
межзубной сосочек. Потом в пористую кость межзубной перегородки вводят иод
-,■>
давлением анестезирующий раствор. При этом последний проникает в
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при про- Лечение обычно сводится к таким действиям:
ведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проникает в —придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут под-
кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть няты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;
происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную —обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;
анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со —дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.
стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку сверху губчатая Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.
кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой. После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про-
Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать короткие тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и
крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечно-
обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация.
привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внут- Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество. Из применяю-
рикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV щихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилак-
возрастных групп. тическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует
использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова —
гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся
Осложнения при проведении
анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к
инфильтрационного обезболивания
чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин,
серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение
Общие положения проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в
Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с времен- периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состояния
ным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нару- являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица,
шениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмо- затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних
роки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевременной или
эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.
или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная
быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови
интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п. вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется
Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии
ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое
возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах. состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих
Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предве- деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения
стников, собственно синкопы и стадии восстановления. симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые
Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое
ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше,
ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с
мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.
теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция
лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением
сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный характер и
длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия
ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации.
т.п.). Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный
В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства
ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть крови и клетки тканей.
бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в
движениях.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют 6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбу-
шок: латорных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-
1) гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный); лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.
2) анафилактический; В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в за-
3) кардногенный; висимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и
4) инфекционно-токсический. обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина
Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического
после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других
микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе, расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора
броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга. натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные глико-зиды
Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда (строфантин в возрастных дозах).
был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, нап-
тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть равленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных меропри-
вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают ятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся
известить врача об изменениях своего состояния. инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о
Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их
времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых выполнения медикаменты.
клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наиболее
бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной по-
спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, верхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. Потом,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раствора
выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин,
анафилактического шока: сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко
1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свис- впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием
тящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма; участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка
2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти- гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии
ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе- от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается
редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи; положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда
3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше
системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные); заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного
4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея. вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а
Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то
такие последовательные действия: анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с
1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока; проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств,
2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно,
рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык; большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно
3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в взвесив все обстоятельства.
место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела; Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто ис-
4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных пользуемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-
проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины №
супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг); 127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, капельный,
5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые внутрикожный) — вспомогательные.
выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 %
действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внут- раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости
римышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это
(0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг); 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии
предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см
от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина, Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительное проводниковой:
растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол —быстрое наступление обезболивания;
одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. —возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что
Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксиру- уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств;
ют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в —частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что умень-
одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информа- шает общее количество попавшего в организм анестетика;
тивность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при на- —гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтрации,
личии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и что помогает при разных видах вмешательств;
больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается —гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудо-
реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше. суживающих веществ;
Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом ана- —у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных
филактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей.
возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста Недостатки инфильтрационной анестезии:
осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); стадия —изменение конфигурации тканей в связи с имбибицией их анестетиком, что
декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма затрудняет проведение местнопластических операций;
сахарного диабета. —изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распознавание
Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается нормальной и патологически измененной ткани;
на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тес- —усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае
тирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тес- перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инак-
тирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При поло- тивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие
жительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления введенного количества анестетика;
оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го —ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого
стационара. скелета.
В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого
относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей. любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода,
оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается
Местные осложнения
количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.
Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрацион-
ной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюда- ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ется при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в
прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирующих хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое
растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не
обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придерживаться у окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной
детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жизни и развития анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет про-
родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно водиться оперативное вмешательство.
обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении Экспериментальное обоснование целесообразности использования принципа
анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиеническое проводникового обезболивания принадлежит М.В. Маклакову, открывшему в 1847
состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием проводится г. возможность эндоневрального и перпневралыюго влияния парами серного эфира
данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно прополоскать рот на чувствительный нерв. В клинике проводниковую анестезию путем орошения
раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции впервые применил для лечения межреберной невралгии В.К.Анреп в 1884 г., а на
тампоном, смоченным антисептиком. год позднее А.И. Лукашевич использовал ее при операциях на конечностях.
Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто Впервые проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области была осущес- I
наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соот- твлена в 1885 г. путем введения раствора кокаина в нижний альвеолярный нерв. I
ветствующих разделах.
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицев!
Раздел 2
Впоследствии методы ее совершенствовались. Неоценимый вклад в это сделал —резцовое отверстие приобретает
заведующий кафедрой хирургической стоматологии Киевского стоматологического тенденцию перемещаться кзади от
института, а потом — Киевского медицинского института, профессор С.Н. Вайсблат. альвеолярного отростка по линии
Успешное применение проводникового обезболивания именно в челюстно- центральных резцов;
лицевой области обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть —расположение большого нёбного
опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его отверстия незначительно изменяется по
ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 10). направлению к границе твердого и
Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть: мягкого нёба;
1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится — нижнечелюстное отверстие с
к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва; возрастом "поднимается", а подборо- Рис. 10. Расположение I, II и III ветвей тройнич-
2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому дочное — смещается во временном ного нерва и вегетативных узлов головы
пункту — ветви главного ствола;
3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;
4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и
внеканально, когда игла подходит к устью канала.
Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:
1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных
групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти,
временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме
шательствах.
2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в
исключительных случаях.
3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов
имеет такие закономерности (рис. 11):
—на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз
ничного края книзу с возрастом ре
бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13
до 15 лет — до 4-4,5 мм;
61
По типу экссудата различают экссудативное (преобладает жидкость) и про- и в стационаре, разнообразием форм проявлений этих процессов, тяжестью течения
дуктивное (преобладают клетки) воспаление. заболевания, что вызывает серьезные осложнения.
В свою очередь, экссудативное воспаление разделяют на: Удельный вес детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
1) серозное (в экссудате много белка); области в стационаре колеблется от 27 до 61 % по отношению к другим больным. В
2) гнойное (преобладают полпморфонуклеары, в особенности лимфоциты); условиях амбулатории на приеме у детского хирурга-стоматолога количество детей
3) фиброзное (выявляются факторы свертывания, образующие фибрин); с воспалительными процессами составляет: в возрастной группе от 1 до 3 лет - 16
4) геморрагическое (обязательно есть примесь эритроцитов); "ч> (относительно других заболеваний); 4-6 лет — 26 %; 7-12 лет -38%; 13-15 лет-
5) катаральное (экссудат, вырабатываемый слизистыми оболочками). 20%.
Все виды экссудативного воспаления имеют свое продолжение, проходят все Среди причин, вызывающих колебание роста воспалительных процессов органов
фазы воспаления и обязательно заканчиваются репаративними процессами. полости рта и челюстно-лицевой области, наиболее значительны такие:
Продолжением воспаления является повышение тонуса в участке венул бла- 1. Социальная, экономическая и экологическая ситуации, определяющие условия
годаря серотоиину, что способствует возникновению гемостаза, а значит, и агре- роста и развития детей.
гации тромбоцитов, появлению сгустков крови; ускоряется образование фибрина. 2. Изменение вирулентности микроорганизмов, штаммов и их соединений,
Он возникает вне сосудов и частично — внутри капилляров. Появлением отека и увеличение влияния анаэробной микрофлоры, влияние на организм вирусов и
слоя фибрина организм отделяет очаг воспаления от здоровой ткани. Продукты простейших.
первичной альтерации вызывают вторичное поражение тканей, что, в свою очередь, 3. Увеличение количества факторов, вызывающих воспаление (биологических,
способствует образованию аутокоидов (гуморальные агенты вторичной альтерации), химических, физических и т.п.).
необходимых для процессов регенерации. 4. Низкая чувствительность микроорганизмов к разным часто используемым
Брадикинин, гистамин и простагландииы вместе с продуктами обмена веществ и медикаментозным средствам.
давлением выпота на болевые рецепторы вызывают типичную для воспаления боль. 5. Наличие факторов нестабильности гомеостаза макроорганизма за счет роста
Вместе с просачиванием плазмы происходит миграция клеток в очаг воспаления. В фоновых заболеваний эндокринной (диабет и заболевания щитовидной железы),
этом процессе принимают участие нейтрофилы, эозинофильные и базофильные иммунной (количества первичного и, чаще, вторичного иммунодефицита) систем,
гранулоциты, лимфоциты и макрофаги. Характер протекания воспалительного заболеваний обмена веществ, крови и т.п.
процесса во многом зависит от масштабов и природы миграции, которые вызывают 6. Неэффективность или низкая эффективность профилактики основных сто-
хемотаксические факторы (например, части комплемента), и от свойств фагоцитов. матологических заболеваний у детей и их лечения.
Репаративные процессы, происходящие в очаге воспаления, сводятся к реге- Закономерности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области
нерации (замене погибших клеток клетками того же типа) и фиброплазии (обра- обусловлены возрастными, социально-биологическими и социально-гиги-
зования фиброзной ткани). еническими преморбидными факторами.
В процессе регенерации макрофаги и грану.юцп ты, принесенные к месту вос- Среди социально-биологических факторов следует выделить такие:
паления током плазмы, захватывают инородные клетки. Собственные энзимы ор- 1. Низкий уровень физического развития ребенка. Социально-экономические и
ганизма, которые выделяются из лпзосом фагоцитов и мастоцитов (жировых экологические условия настоящее время не способствуют здоровью детей и их
клеток), начинают расщеплять обломки тканей и продукты воспаления. В следу- родителей. Сегодня трудно себе вообразить практически здоровых родителей.
ющей фазе регенерации энзимы расщепляют наслоения фибрина, а оставшиеся 2. Неблагоприятное течение периода новорожденное™ и первого года жизни.
дефекты тканей постепенно нивелируются с помощью фибробластов, факторов Лишь 30 % детей в возрасте 6 мес кормят грудным молоком. Большинство из них
роста, образованных из макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов и т.п. Такова уп- рано переводят на смешанное и искусственное вскармливание. Все это, конечно,
рощенная схема течения фаз острого воспалительного процесса. влияет отрицательно на дальнейшее развитие организма ребенка.
Хроническое воспаление у детей может развиваться как первично-хронический 3. Питание является одним из основных факторов, влияющих на состояние
процесс или быть следствием перехода острого воспаления в хроническое. Этому здоровья. Наблюдения свидетельствуют о значительном ухудшении питания ос-
способствует нарушение течения воспалительных реакций — чрезмерная активация новной массы населения Украины.
макрофагов и лимфоцитов цитокинами, выделяемыми при макрофа-гально- 4. У детей, которые часто болели острыми пли хроническими воспалительными
лимфоцитарной инфильтрации, постоянно поддерживает явления воспаления, заболеваниями дыхательного аппарата, пищеварительной и мочевыделитель-ной
иммунные процессы (развитие цитотоксических, иммунокомплексных и систем, чаще всего развиваются воспалительные процессы челюстно-лицевой
анафилактических реакций). области.
Актуальность проблемы воспалительных процессов челюстно-лицевой области К социально-гигиеническим преморбидным факторам относят: 1) несоблюдение
обус.чов.1ена увеличением количества таких больных па амбулаторном приеме правил гигиены полости рта — лишь 30 % детей в возрасте 6 лет (жителей городов)
пользуются зубной щеткой и частично выполняют ос-
95
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
новные правила гигиены полости рта. В сельской местности этот процент значи- В связи с особенностями развития основных систем организма течение воспа-
тельно ниже (10 %); лительных процессов имеет особый эквивалент местных проявлений:
2) снижение количества детей, занимающихся физической культурой, несоб- 1) преобладание продуктивных форм воспаления над экссудативными;
людение (возможно, по объективной причине) правильного режима питания — 2) редкость автономных процессов:
качественного и количественного — отрицательно влияют на специфическую и 3) быстрый переход к генерализованным формам;
неспецифичную реактивность и закаленность организма. 1) общие реакции — ответы на воспалительный агент часто опережают развитие
Значительная роль иммунобиологической характеристики организма ребенка и местных процессов;
факторов иммунитета иногда воспринимается неправильно. В научной литературе 4) вследствие интоксикации общие симптомы выходят на первый план.
появляются данные о возникновении тех или иных процессов в организме ребенка за 1 [азванные общие особенности ответов организма ребенка на воспалительный
счет его "незрелой" иммунологической реактивности. Сам термин "незрелый" процесс сопровождаются особенностями местного характера, обусловленными
довольно категоричный. Если представить себе ту большую антигенную нагрузку со анатомическими и иммунобиологическими закономерностями развития детского
стороны вирусов, микроорганизмов, простейших и других биологических агентов на организма. Среди них основными являются такие:
организм ребенка с первых его дней до 10-15 лет, то трудно объяснить 1. Временные и постоянные зубы у детей находятся в состоянии постоянного
компенсаторные возможности организма такой "незрелостью". Но, конечно, развития (период закладки и внутричелюстного развития; период прорезывания,
иммунологическая реактивность, то есть способность своевременно включать роста, формирования и рассасывания корней временных зубов).
необходимые защитно-приспособительные реакции, направлена на сохранение Временные и прорезывающиеся постоянные зубы относительно менее мине-
гомеостаза и обеспечение гармоничного развития ребенка. Разный возраст ребенка рализованы, имеют большую пульповую камеру и широкие корневые каналы.
предусматривает и неодинаковый тип ответа организма на воспалительный процесс. Кровеносные сосуды пульпы широко анастомозируют с сосудами челюстных костей
Так, маленькие дети реагируют значительно чаще по гипо-ергйческому типу и лишь и надкостницы. Большое верхушечное отверстие в формирующихся и ре-
в 3-7 лет — по пшерсргическому. зорбирующихся корнях, отсутствие сформированного периодонта создают тес-
Функциональное несовершенство ретикуло-эндотелиальной системы, незрелость нейшую связь их с костью (с "незрелым" костным мозгом).
составных элементов иммунной системы, местных и центральных механизмов 2. Челюстные кости в детском возрасте богаты органическими и бедны мине-
регуляции у детей раннего возраста не обеспечивают достаточные антитело- ральными веществами. Они находятся в состоянии постоянного роста и перестройки,
образование и фагоцитарные реакции. Это часто вызывает генерализацию гнойной связанных и с изменением зубов. Кортикальный слой кости тонкий, и основную ее
инфекции. массу составляет губчатое вещество. Она имеет широкие костные канальцы, тонкое
Характерной особенностью течения воспалительных процессов в детском возрасте и нежное строение костных балок, между которыми располагается преимущественно
является выраженная интоксикация. Это связано с тем, что печень и почки, красный костный мозг, менее стойкий к разным раздражителям. Надкостница
осуществляющие вывод продуктов метаболизма, заканчивают свое формирование в толстая, плотно охватывает кость.
основном до 6-8 лет. Их возможности быстро исчерпываются, что проявляется 3. Богатая васкуляризация и лимфоток челюстно-лицевой области у детей оп-
значительным ухудшением состояния ребенка даже при ограниченных формах ределяют развитое анастомозирование сосудов мягких тканей, зубов, периодонта,
воспаления. Появление белка в моче, что наблюдается у взрослых через месяцы челюстей и периоста. Это, с одной стороны, обеспечивает активную регенерацию
после заболевания, в детском возрасте возникает рано и свидетельствует о пора- мягких тканей и высокий потенциал ренаративного остеогенеза, а с другой —
жении почек продуктами распада тканей и токсинами; в растущем организме уси- способствует распространению воспаления гематогенным путем.
ливается интоксикация и напряженность водно-солевого баланса. Новорожденный 4. Рост челюстных костей неравномерный по интенсивности и времени. Ак-
на 1 кг массы тела потребляет жидкости в 20 раз больше, чем взрослый. Вос- тивнее челюсти растут в период прорезывания зубов (1-3 года, 6-10 лет). Возраст 13-
палительные процессы сопровождаются быстрой потерей воды в связи с повыше- 15 .чет называют "пубертатным прыжком", поскольку в этот период рост костей
нием температуры тела и испарением ее, усилением процессов обмена. Это вызы- значительно активизируется. Неравномерность роста состоит в том, что кость растет
вает повышение концентрации токсинов в крови, затрудняет вывод метаболитов. в длину не всей массой, а лишь отдельными участками — зонами роста; рост костей
Неадекватность реакции ЦНС у детей на локальное воздействие инфекционного в толщину осуществляется за счет надкостницы.
фактора характеризуется распространенным возбуждением, проявляющимся 5. Околочелюстные мягкие ткани у детей имеют меньшую плотность фасций и
судорогами, тошнотой, рвотой, поносом. апоневрозов, ограничивающих клеточные пространства, характеризуются низкими
Ребенок, в особенности в раннем возрасте, отличается тем, что обмен веществ и барьерными свойствами их, и па фоне значительного количества подкожной
жизнедеятельность у него происходят на высоком энергетическом уровне на фоне жировой клетчатки воспалительный процесс быстро распространяется на 2-3
несколько сниженных резервных возможностей. Это приобретает особое значение топографо-анатомические области.
при продолжительных воспалительных процессах, требующих значительных Таким образом, перечисленные особенности предопределяют специфические
энергетических затрат.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
условия возникновения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
детей разных возрастных групп.
Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и ПЕРИОДОНТИТЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
челюстно-лицевой области у детей приведена на схеме 3.
Вопросы этиологии и патогенеза периодонтитов временных и постоянных зубов
у детей хорошо описаны в учебниках и учебных пособиях по детской терапев-
тической стоматологии. Что касается клиники периодонтитов, то она должна ин-
тересовать хирургов с нескольких точек зрения:
1) периодонтит как источник развития воспалительных процессов в надкостнице
и кости (периостит, остеомиелит), мягких тканях (абсцессы, флегмоны) и
дифференциальная диагностика этих состояний;
2) способы хирургического лечения периодонтитов временных и постоянных
зубов в зависимости от выраженности процесса и возраста ребенка.
Периодонтит (periodontitis) — это воспаление тканей периодонта, которое в
дальнейшем ограниченно распространяется на кость. В 90 % случаев он является
источником развития одонтогенных периоститов, остеомиелитов и их осложнений.
Воспалительные заболевания периодонта классифицируются таким образом (схема
4):
1ЛС
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
чным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ
одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета,
частично или полностью разрушена. Этиология, патогенез и классификация
Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит
Остеомиелит (osteomielitis) — это гнойно-некротический инфекционно-аллер-
переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз че-
гический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и
люсти.
эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной
Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостально-го иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани.
утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжительность Из всех воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей 15-33 %
заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где можно (Т.К. Супиев, В.В. Рогинский, М.М. Соловьев) составляют остеомиелиты.
различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность. Как метко сказал О. Соболев (1829), острый одонтогенный остеомиелит — это
На верхней челюсти указанные изменения тяжело обнаружить вследствие "простуда испорченных зубов", имея в виду под словом "простуда" воспалительный
анатомо-топографических особенностей ее строения. процесс, а под словами "испорченные зубы" — одонтогенний путь. Действительно,
При обострении процесса клиническая картина отвечает таковой при остром 88 % всех остеомиелитов — одонтогенные, то есть связанные с заболеванием зуба.
воспалении надкостницы. История развития взглядов на патогенез одонтогенного остеомиелита достаточно
Дифференциальный диагноз проводят с фиброзной остеодисплазией и интересная. Причиной этого заболевания являются микроорганизмы, вызывающие
остеобластокластомой челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной воспаление (стафилококки, стрептококки, анаэробы, фузобактерии и разные их
формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти — ассоциации и т.п.). Пути распространения этих микроорганизмов также известны:
туберкулезом. это каналы зубов и периодонт. Но наиболее интересным является вопрос: "Почему
Лечение. Большинство хирургов стараются вылечить хронический периостит не каждый воспалительный процесс в периодонте или периосте приводит к
консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотера- остеомиелиту?". То есть болеют периодонтитом много детей, но только в некоторых
певтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в случаях возникает остеомиелит. С чем это связано? Длительное время
большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением экспериментаторы и клиницисты не видели различия в патогенезе остеомиелита
хронического периостита является вскрытие инфильтрата в участке увеличенной взрослых и детей. Мало того, еще совсем недавно серьезно обсуждался вопрос, что
надкостницы до кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рану нельзя разделить единый процесс остеомиелита на составные его части: остит,
дренируют резиновой полоской и промывают антисептиками. Дренирование миелит, периостит, поскольку это не обусловлено пато-логоанатомически и
осуществляется в течение 5-7 сут. противоречиво в клиническом отношении (В.И. Лукьянен-ко, 1986). В настоящее
При эффективном дренировании назначают физиотерапевтические процедуры — время практически не дискутируется вопрос целесообразности такого деления. Эти
фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновое облучение, электрофорез ДМСО, взгляды имеют давно обоснованную альтернативу. Даже клинически все
йодида калия. При оссифицирующей форме периостита проводят операцию — исследователи описывают совсем разные проявления, симптомы, течение и
нивелирование увеличенной части кости. Если процесс одонтогенный, то осложнения этих трех отдельных заболеваний. Кроме того, сроки и методы лечения
"причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные также специфические для каждого из названных заболеваний. Довольно
препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п. убедительны клинические параллели в других областях медицины. Так, скажем,
При обострении процесса лечение проводится, как и при остром одонтогенном аппендицит — это не обязательно перитонит, а эндокардит — это еще не панкардит.
периостите. Все это — разные заболевания, каждое из которых имеет патог-номоничную
симптоматику.
Одна из первых теорий патогенеза остеомиелита, описанная во всех учебниках,
монографиях, - теория Е. Lexer (1884) и О.О. Боброва (1898) под названием "ин-
фекционно-эмболическая". Прежде всего надо сказать, что она не имеет никакого
отношения к челюстным костям (плоским) и, безусловно, к одонтогенным остео-
миелитам. Авторы пришли к мотивации положений своей теории путем экспери-
мента на трубчатых костях животных, наблюдая движение бактериального эмбола с
током крови из первичного очага инфекции по направлению к кости, где этот бак-
териальный эмбол оседает в "концевых" сосудах. Это, в свою очередь, улучшает пи-
тание кости и вызывает образование некротического участка ("инфаркта") в ней.
1 1Q
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Критически оценивая такой взгляд, нужно подчеркнуть, что последующие та, на его взгляд, являются гемодинамические нарушения (повышение скорости
экспериментальные исследования многих ученых доказали отсутствие конечных свертывания крови, снижение антитромбиновой активности ее, внутрисосудис-тое
сосудов у людей (такие сосуды есть только в трубчатых костях плода). Однако свертывание крови, закупорка капилляров), которые заканчиваются некро-зом
некроз кости скорее надо рассматривать как следствие заболевания, а не звено кости. В связи с этим гепарин является патогенетическим средством лечения
патогенеза. остеомиелита.
Лучшей с точки зрения объективного положения развития остеомиелита является Отдавая должное сенсибилизации организма ребенка, авторы теорий патогенеза
теория СМ. Дерижанова (1940), сформированная на взглядах М.И. Сан-тоцкого, остеомиелита приравнивают экспериментально вызванную сенсибилизацию к
Т.О.Попова, Holland и напоминающая феномен Артюса-Сахарова. Эксперименты имеющимся в организме очагам хронического воспаления. Так, в 67 % — это
были проведены на кроликах, сенсибилизированных лошадиной сывороткой и хронические тонзиллиты, в 25 % — одонтогенные хронические воспаления
незначительным количеством микробных тел, которые были разрешающей дозой, (периодонтиты, пульпиты), в 8 % — стоматогенные заболевания.
вводимой в костный мозг челюсти. Такие действия приводили к возникновению A.M. Солнцев (1970) считал, что у кроликов вообще отсутствует способность к
клинической картины острого остеомиелита. Эта теория имеет следующую аллергическим реакциям. В эксперименте ему не удалось вызвать остеомиелит ни у
интерпретацию. Сенсибилизацию животного лошадиной сывороткой можно одного из 20 кроликов, иммунизированных лошадиной сывороткой и инфи-
приравнять к сенсибилизации больного с лорогенными, одонтогенны-ми и другими цированных патогенными микроорганизмами. Этот факт подтвердили Т.К. Су-
очагами воспаления. На этом фоне разрешающей дозой, которая в эксперименте пиевиЮ.А. Юсубов(1986).
была представлена внесением микроорганизмов в кость, можно представить Таким образом, основываясь на указанных теориях, можно сказать, что ключ к
больной зуб (его острый или хронический в стадии обострения периодонтит), пониманию возникновения остеомиелита челюстей у детей базируется на таких
ставший пусковым механизмом остеомиелитического процесса. Хотя сравнить пути положениях:
проникновения инфекции здесь очень трудно, одонтогенного пути в этой теории 1) нельзя говорить о сенсибилизации вообще; надо иметь представление об
нет. Согласно этой теории, остеомиелит развивается в сенсибилизированном уровне ее количественных показателей;
организме при наличии "дремлющей" в нем инфекции. 2) надо иметь конкретные данные о возбудителе, знать его особенности, виру-
В соответствии со взглядами Г.В. Васильева, Я.М. Снежко (1953), для воспа- лентность и характеристику;
ления кости необходимо снижение иммунной реактивности организма ребенка. Г.И. 3) надо знать состояние макроорганизма ребенка и конкретные показатели
Семенченко (1956) на основе классического учения И.М. Сеченова, И.П. Павлова, уровня его защиты;
А.Д. Сперанского, идей нервизма использовал известную методику из общей 4) говоря об одонтогенности, то есть воротах инфекции, надо найти механизмы и
хирургии — раздражение седалищного нерва и развитие вследствие этого пути развития этого процесса в эксперименте.
остеомиелита трубчатых костей (Kiistscher, 1954; В.В.Таранец, 1958; Hardaway, Одними из фундаментальных исследований в этом направлении являются
1961; Hiier, 1964; Norden, 1970). экспериментальные и клинические наблюдения Ю. А. Юсубова (1989).
Г.И. Семенченко вызвал острый остеомиелит введением в кость челюсти В эксперименте на молодых кроликах одонтогенный остеомиелит был получен
культуры стафилококка без предыдущей сенсибилизации лошадиной сывороткой. после предыдущей иммунизации разными дозами иммунодепрессанта цик-
Роль последней выполняла неспецифическая сенсибилизация организма, которая лофосфана и последующего введения в канал зуба 1 млрд микробных тел. Именно
была следствием раздражения n.alveolaris inferior в составе сосудисто-нервного при таком условии постановки эксперимента остеомиелит клинически и гис-
пучка металлическим кольцом. тологически подтвержден у 14 из 15 кроликов.
М.М. Соловьев (1971) рассматривал причины местных иммунных процессов под В двух других сериях эксперимента, где иммунодепрессант не применялся, а
влиянием гормонов коры надпочечных желез — глюкокортикоидов, активи- была использована для сенсибилизации традиционная лошадиная сыворотка, ос-
зирующих инфекционные и аллергические процессы. теомиелит не получен. Это еще раз подтверждает, что моделирование остеомиелита
В.И. Стецула (1958, 1962) указывал на тромбоз и тромбоэмболию как ведущий у кроликов путем их сенсибилизации невозможно.
фактор в развития остеомиелита. Разные фазы эксперимента сопровождались проведением лабораторно-био-
По мнению С.Венгеровского (1964), ведущая роль в этом процессе принадлежит химических и иммунологических исследований, подтвердивших факт вторичной
распространению гнойного экссудата по широким остеомным каналам, рыхлым, иммуносупрессни и ответ организма на ее проявление. То есть, в данном случае
мягким компонентам костной ткани. Это сопровождается отеком, инфильтрацией и результатом сенсибилизации, которую можно связать не только с одонтогенной и
глубокими биохимическими сдвигами, приводящими к некрозу кости. лорогенной инфекцией, но и с любыми перенесенными инфекционными забо-
М.О.Груздев (1978) аллергические и нейротрофические факторы рассматривал леваниями (ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония и т.п.), является выраженная ос-
как оказывающие содействие переходу обратимой части воспаления — периостита в лабленность организма и, как следствие, развитие вторичной иммунологической
необратимую — остеомиелит. Основным этапом патогенеза остеомиели- недостаточности.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Ю.А.Юсубов обнаружил, что чем меньше промежуток времени между перене- Жалобы. В зависимости от возраста ребенка и локализации процесса (верхняя
сенным заболеванием и возникновением остеомиелита, тем более выраженными или нижняя челюсть, их отделы), жалобы можно разделить на 2 группы: общие и
являются деструктивные изменения в кости. местные.
Остеомиелиты челюстно-лицевой области у детей рационально классифици- Общие — на первый план выходят признаки интоксикации организма, прояв-
ровать, учитывая:
ляющиеся повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита,
1. Путь проникновения инфекции:
нарушением сна.
а) одонтогенный;
б) неодонтогенный: Местные — болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; де-
—сосудистый; формация альвеолярного отростка в участке "причинного" зуба, в котором наблю-
—стоматогенный; дается боль при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов.
—посттравматический; Клиника. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая
—контактный. оболочка бледные, сухие, ребенок заторможен или возбужден, температура тела
2. Вид инфекции: значительно повышена. Местно наблюдается асимметрия лица за счет отека приле-
жащих к очагу воспаления мягких тканей. Здесь пальпаторно определяется ин-
а) специфический (сифилитический, туберкулезный, актиномикотический) —
у детей эти формы остеомиелита встречаются редко; фильтрат с размягчением в центре, свидетельствующий об образовании абсцесса
б) неспецифический (банальный), вызванный: или флегмоны. Степень открывания рта зависит от того, какой зуб оказался "при-
чинным", то есть от локализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются
—совместным действием стрепто- и стафилококковой микрофлоры;
—фузоспириллярным симбиозом; жевательные мышцы, возникает контрактура — ограниченное открывание рта.
—совместным действием анаэробних и аэробных микроорганизмов; Альвеолярный отросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбо-
—анаэробной микрофлорой. образно утолщен. Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом распо-
3. Течение заболевания: ложенных зубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. При
а) острый; пальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В
б) первично-хронический; "причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хронический
в) хронический как следствие острого: периодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическую
—деструктивный (рарефицирующий — рассасывание кости); подвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптом
—продуктивный или гиперпластический; Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего
—деструктивно-продуктивный; альвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет за-
г) хронический в стадии обострения. тяжной характер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плотной
кортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остео-
4. Анатомо-топографические признаки:
миелитический процесс сопровождается регионарным лимфаденитом.
а) остеомиелит верхней или нижней челюсти (с конкретной локализацией
процесса); На верхней челюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными кли-
ническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти,
б) остеомиелит других костей челюстно-лицевой области.
порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем
5. Распространенность процесса:
спонгиозы, близостью глазницы, околоносовых пазух, большим количеством
а) очаговый;
подкожной жировой клетчатки, покрывающей челюсть.
б) генерализованный.
Для установления диагноза в острый период остеомиелита рентгенологические
Острый одонтогенный остеомиелит данные неинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельствуют об
увеличении количества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1
Острый одонтогенный остеомиелит (osteomielitis odontogenica acuta) челюстей ч, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче
составляет 60-65 % всех остеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще на- выявляются белок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации).
блюдается у детей 6-10 лет. В связи с тем что впервые ребенок с таким заболеванием
Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенными и нео-
обычно попадает не в стационар, а на амбулаторный прием к стоматологу, каждый
донтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой, подчелю-
из специалистов должен знать патогномоничные признаки этого заболевания. По
стной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом, специфическими про-
данным нашей клиники, правильный диагноз был поставлен врачом во время
цессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти.
амбулаторного приема лишь у 24 % пациентов! Только в 39 % случаев врач удалил
Лечение острого одонтогенного остеомиелита проводится только в условиях
"причинный" зуб и 20 % больных своевременно были госпитализированы в
стационара.
стационар.
123
Раздел 3 ьсхпалшельные ^аиилеьанин челкл-ши-лицсвии uujiak-in
нем возрасте, биологической особенностью которого является высокая антибио-
тикорезистентность. Входные ворота инфекции — пупочный сепсис, гнойничковые
поражения кожи (стрепто- и стафилодермии), микротравмы слизистой обо-иочки
ротовой полости, хрониосепсис, отпил п т.п.
Процесс начинается остро, с выраженной интоксикации. В первые 2-3 суток
местных симптомов настолько мало, что диагноз обычно своевременно не уста-
навливается. Симптомы нарушения общего состояния преобладают и дают осно-
вание педиатру в большинстве случаев диагностировать острое респираторное
заболевание или сепсис.
Рис. 28. Ребенок с острым одонтогенным Рис. 29. Тот же ребенок после одномомен- Жалобы родителей — на возбуждение ребенка, п.чач, отказ от пищи, плохой сон,
остеомиелитом левой верхней челюсти на тного вскрытия поднадкостничного абсцес- повышение температуры тела.
5-е сутки после вскрытия абсцесса ретро- са верхней челюсти (в ране дренаж)
бульбарного пространства (в ране дренаж) Клиника. По клиническому течению различают 3 формы гематогенного ос-
теомиелита — токсическую, септикопиемическую и местноочаговую. Последняя V
Медикаментозное лечение предусматривает введение дезинтоксикационных детей практически не встречается.
средств внутривенно (неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раствор), Токсическая форма имеет бурное течение — сопровождается высокой темпера-
одновременно вводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкоми-цин, турой тела, резкой интоксикацией организма. При обследовании выявляется та-
нетромицин, клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан- хикардия, дыхание частое и поверхностное. В крови — картина гипохромной ане-
тигистаминные средства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержащие мии, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия. Па
витамины группы A, D, Е, В, С, неспецифические иммуномодуляторы. Кроме того, фоне выраженной общей картины местные клинические признаки стертые. При
пища ребенка должна быть преимущественно молочно-растительной, а питье внимательном обследовании можно обнаружить незначительный отек слизистой
витаминизированным и в большом количестве. оболочки альвеолярного отростка и едва заметную гиперемию ее. Симптомы по-
Хирургическое лечение начинают с удаления "причинного" зуба, вскрытия ражения челюсти выявляются лишь на 4-6-е сутки после начала заболевания.
поднадкостничных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка. При тяжелых Септикопиемическая форма характеризуется стремительным развитием, резким
формах острого остеомиелита у детей старшего возраста в некоторых случаях можно ухудшением общего состояния ребенка. В отличие от токсической формы, местные
с целью декомпрессии проводить перфорацию кортикальной пластинки в участке признаки нарастают быстрее.
очага воспаления. Это вмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов Если поражена верхняя челюсть, то выявляется припухлость в подглазничной
воспаления в близлежащих мягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дренируют области и инфильтрация мягких тканей (рис. 30). Вследствие воспаления клетчатки
резиновыми полосками (рис. 28, 29), со 2-х суток промывают антисептиками, орбиты может наблюдаться экзофтальм; определяется хемоз конъюнктивы, глаз
протеолитическими ферментами, с 3-4-х назначают физпроцедуры при эффективном закрыт (рис. 31). Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет
дренировании раны — электрофорез антибиотика, который ребенок получает кортикальную пластинку кости и выходит под периост (рис. 32). Альвеолярный
внутримышечно, протеолитические ферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, отросток челюсти деформирован с обеих сторон, переходная складка сглажена,
магнитотерапию. Снаружи на близлежащие к очагу воспаления мягкие ткани нак- слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована. Может определяться
ладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначают частые полоскания рта антисепти- флюктуация. Характерно наличие первичных инфильтратов и свищей (рис. 33). При
ками. Обязательно соблюдение правил гигиены полости рта. поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдаются затрудненное
Осложнениями острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей может носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, выделение гноя из
быть переход процесса в хронический, развитие гайморита, артрита височно- соответствующего носового хода. Определяется припухлость и инфильтрация
нижнечелюстного сустава, паротита, септического состояния и т.п. тканей в участке внутреннего угла глаза, отек век; кожа этих участков напряжена,
Последствиями остеомиелитического процесса могут быть: деформация челюсти гиперемирована. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечная,
в результате гибели зон роста челюстей, частичная адентия постоянных зубов, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного
анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. на передней поверхности верхней челюсти. Процесс распространяется на скат носа.
Гематогенный остеомиелит Возникают свищи возле внутреннего угла глаза. Обе компактные пластинки кости
могут быть деструктурированными, в таком случае наблюдается прорыв гноя в
Острый гематогенный остеомиелит (osteomyelitis haematogenica) составляет 7 % носовую полость пли в верхнечелюстную пазуху.
всех случаев остеомиелита челюстей у детей; чаще всего развивается на верхней Если поражены латеральные отделы верхней челюсти (скуловой отросток),
челюсти в возрасте ребенка 1-2 года. Стафилококк — основной этиологический носовое дыхание свободное. Появляется инфильтрат в верхнем отделе щеки,
фактор, являющийся причиной гематогенного остеомиелита челюстей в ран- наблюдается резкий отек век, экзофтальм, склера и конъюнктива гиперемирова-
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
ны, на веках значительное слизисто-гнойное выделяемое. Процесс распространяется
на скуловую кость, гной прорывается по нижнему глазничному краю возле
наружного угла глаза, возможно образование свищей на альвеолярном отростке.
Происходит гибель зачатков временных зубов.
При переходе заболевания в хроническую стадию уже на 1-2-й неделе форми-
руются маленькие секвестры. Большие секвестры обычно на верхней челюсти не
формируются. Появление их может быть обусловлено нерациональным лечением.
Фолликулы постоянных зубов могут погибать, секвестрироваться и поддерживать
воспалительный процесс.
Чрезвычайно редко наблюдается двустороннее диффузное поражение верхней
челюсти, сопровождающееся развитием флегмоны ретробульбарного пространства.
Иногда развивается поражение костей лица и трубчатых костей. Заболевание часто
осложняется развитием септической пневмонии.
Если поражена нижняя челюсть (мыщелковый отросток), то через 3-4 дня от
начала заболевания в подскуловой и околоушно-жевательной областях развиваются
воспалительные инфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону Рис. 30. Ребенок с гематогенным остеомие- Рис. 31. Ребенок с гематогенным остеомие-
наружного слухового прохода, что сопровождается расплавлением кости последнего литом правой верхней челюсти литом левой верхней челюсти, ретробуль-
барным абсцессом и хемозом век
с образованием свищей. Свищи могут возникать после вскрытия гнойных очагов по
нижнему краю скуловой дуги.
Поражение суставного отростка нижней челюсти у детей раннего возраста при
остеомиелите маскируется заболеванием среднего уха, из-за чего часто лечится
неадекватно и выявляется значительно позднее у детей старшего возраста как одно-
или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
Очень редко острый гематогенный остеомиелит нижней челюсти у детей пе-
реходит в хроническую форму (рис. 34), при которой возникают средние и большие
секвестры (через 2-3 нед от начала заболевания). Зачатки зубов в зоне воспаления
гибнут и секвестрируются, поражаются зоны роста челюстей, развивается гнойный
остеоартрит. Нередко заболевание приобретает хронический рецидивирующий
характер, наблюдается секвестрация новых участков кости. При таком течении
болезни у детей снижаются показатели клеточного иммунитета (лимфопения, Рис. 32. Формирование поднадкостничного Рис. 33. Ребенок с острым гематогенным
уменьшение содержания активных Т-лимфоцитов). абсцесса левой верхней челюсти у того же остеомиелитом левой верхней челюсти и
Рентгенологическое обследование челюсти в ранний период (до 10 сут) не вы- ребенка первичным свищем на нёбе
являет признаков остеомиелита. Очень редко на 6-7-й день от начала заболевания в
костной ткани нижней челюсти могут выявляться очаги диффузного лизиса и
слабые признаки костеобразования. Исследование крови и мочи выявляет признаки
острого воспаления (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, смещение формулы
влево, появление С-реактивного белка; в моче — наличие белка, эритроцитов,
лейкоцитов).
Диагноз основывается на тщательном изучении жалоб (резкое нарушение общего
состояния ребенка — возбуждение, отказ от пищи, плохой сон, температура тела до
39-40 "С), данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней
челюсти с гиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и
флюктуация при пальпации, двустороннее утолщение альвеолярного отростка),
данных исследования крови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ,
Рис. 34. Ребенок с хроническим гематоген-
сдвиг формулы влево, С-реактивный белок — в крови; белок, эритроциты и
ным остеомиелитом левой половины нижней
лейкоциты — в моче). челюсти
4 Пу->
Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелита следует пли угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсут-
проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких
тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми
воспалительными заболеваниями глаз и орбиты.
Лечение должно быть ранним, комплексным и осуществляться только в УС-
ЛОВИЯХ стационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксикацию
организма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром.
Вся медикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внут-
ривенно. Для этого выполняют венесекцию пли венепункцию по Сельдингеру
периферической пли подключичной вены. В дальнейшем возможно внутримы-
шечное введение препаратов. Из антибиотиков назначают препараты широкого
спектра действия — клафоран, кефзол, цефазолин, цефалоспорины, тиенам и
тройные к костной ткани; при необходимости вводят два совместимых антибиотика.
С дезинтоксационной целью переливают изотопический раствор, глюкозу,
неокомиенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С.
Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассивной
иммунотерапии — переливанием антистафилококковой гипериммунной плазмы,
антистафилококкового гамма-глобулина.
Хирургическое лечение включает адекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов
мягких тканей, поднадкостничпых абсцессов с дальнейшим дренированием ран и
ведением их по принципам гнойной челюстно-лицевой хирургии.
Осложнениями гематогенного остеомиелита может быть переход его в хро-
ническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, артрит, паротит, образование
абсцессов и флегмон, распространение воспаления в глазницу, гибель зон роста
челюсти и зачатков постоянных зубов.
Последствия гематогенного остеомиелита: возможны вторичные деформации
челюстей, костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, рубцовый выворот
век, адентия, облитерация верхнечелюстной пазухи, одно- или двусторонний
анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
Первично-хронический остеомиелит
130
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
участки уплотнения кости — зоны осте- сматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, дренирование очага
осклероза, а также периостальная реак- воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитичес-кими
ция, проявляющаяся на рентгенограмме ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не
тенью оссифицированной ткани, обра- эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного
зованной периостом. отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и про-
мывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения про-
цессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают под-
надкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотонического
раствора).
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, расположенная
— нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти, впереди — между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной
носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади — передний край линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные
жевательной мышцы. мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц.
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта
распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это
околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические перегородки у них неплотно
абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный
воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к
(иногда эти процессы называют "бишаитами"). распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).
Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль,
усиливающуюся при прикосновении.
Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный болезненный
инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с
инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно
наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и
инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта.
Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней.
При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или
полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована,
болезненна при пальпации.