OBÉSITÉ : TOUS ÉGAUX DANS

LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE ?

PESME Carla
BDNH2

Travail de recherche présenté à

Solenne MISCOPAIN – Professeur de Nutrition Thérapeutique
Jean-Luc CASERIO – Professeur d’Education Thérapeutique du Patient

EDNH – Aix en Provence

Le 30 mars 2020
Table des matières

INTRODUCTION.....................................................................................................................................1
I – Principe de la prise en charge nutritionnelle...............................................................................2
A) L’ETP (exemple de programme d’ETP pour une personne obèse, annexe ?)................................2
B) Les consultations diététiques.................................................................................................................3
II- L’accès à la prise en charge nutritionnel est inégal....................................................................4
A) Selon les moyens financiers des structures........................................................................................4
B) Selon les moyens financiers des individus......................................................................................................5
C) Selon l’âge......................................................................................................................................................6
D) En cas d’intervention chirurgicale..........................................................................................................7
CONCLUSION.........................................................................................................................................8
RÉSUMÉ EN ANGLAIS............................................................................................................................
ANNEXE 1 – Analyse de la prévalence d’Obésité selon les catégories socio-
professionnelles.....................................................................................................................................I
ANNEXE 2 – Exemple de programme d’Éducation Thérapeutique chez un patient obèse.......II
BIBLIOGRAPHIE :....................................................................................................................................
 INTRODUCTION

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, l’obésité est une réelle maladie chronique qui
résulte d’une surcharge pondérale et d’un excès de masse grasse corporelle, pouvant avoir des
effets néfastes sur la santé de l’individu.
En France en 2019, selon Obésité-Santé, on considère que le pourcentage est de 17% de la
population adulte : une valeur en constante évolution depuis les années 1990.
Cette pathologie nutritionnelle nécessite donc le recours à une rectification des habitudes
alimentaires avec l’aide d’un(e) diététicien(ne) ou nutritionniste.
En effet, cette prise en charge est primordiale afin d’aider chaque individu atteint par cette
pathologie à améliorer son état de santé et ainsi réduire les risques de complications.

Cependant nous allons voir que cette prise en charge n’a pas la même place dans la vie de
chaque patient.
C’est pourquoi nous allons nous demander dans quelle mesures la prise en charge nutritionnelle
de l’obésité varie d’un patient à un autre.
Pour cela, dans un premier temps, nous allons analyser quelle sont les principales prises en
charge nutritionnelles de l’obésité puis nous analyserons ensuite les différentes situations pour
lesquelles la prise en charge nutritionnelle se déroule d’une manière plus ou moins différente.

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I – Principe de la prise en charge nutritionnelle
L’obésité est une pathologie nutritionnelle, qui met en cause plusieurs facteurs (psychologique, nutritionnel,
génétique, mode de vie…) et nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire qui inclut un suivi
psychologique, une pratique d’activité sportive, parfois médicamenteuse mais requiert systématiquement
une prise en charge nutritionnelle.
L’épidémiologie de l’Obésité en constante évolution fait donc de cette pathologie un problème de santé
public. En effet, l’ANNEXE 1 nous le confirme : en 2010, 10% de la population souffrait d’obésité et en
2012, ce chiffre augmenté de 5 points, ce qui fait qu’un adulte sur 6 était obèse cette année-là. L’Etat a
donc mis en œuvre plusieurs moyens de lutter contre celle-ci grâce notamment à l’éducation thérapeutique
du patient.

A) L’Education Thérapeutique du Patient

L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) est un concept crée en 1989 par l’IPCEM (première structure
en France spécialisée dans la formation de soignants en ETP).
Selon l'OMS, « l'éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique » elle permet
donc une autonomisation du patient dans son quotidien et une augmentation de son bien-être.

Elle se présente sous forme de plusieurs ateliers ludiques abordant différents thèmes en lien avec la
pathologie (habitudes alimentaires, préparations culinaires, pratiques sportives adaptées, lien social, etc.);
Ces ateliers ont pour but d’aider le patient avec des situations avec lesquelles il ne serait pas à l’aise par
exemple.
Il est important de savoir que chaque programme d’ETP est unique puisqu’il est créé en fonction de la
pathologie et de la problématique du patient, c’est une pratique qui se base sur une relation de confiance,
de bienveillance et d’échange entre le soignant et le soigné.
Néanmoins, les points communs à chaque programme d’ETP sont la première séance, appelée
« diagnostic éducatif » qui permet au soignant de mieux connaitre le patient dans sa globalité (et pas juste
sa maladie) et aussi la dernière séance de « bilan » qui permet de voir l’évolution du patient tout au long
des séances.

Cette méthode est souvent réalisée lors du diagnostic de la maladie chronique, notamment d’obésité ici,
mais peut également être réalisée à n’importe quel moment, lorsqu’un soignant se rend compte de la
nécessité de suivre un programme.

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Ce n’est ni un traitement préventif (primaire) ni curatif (secondaire) mais bien un traitement tertiaire qui
permet d’améliorer une situation incurable qu’est la maladie chronique.

La place de l’éducation thérapeutique dans la prise en charge de l’obésité est primordiale puisqu’elle
permet, à chaque séance d’aborder un axe de la prise en charge pluridisciplinaire (voir ANNEXE 2 :
Exemple de programme d’Education Thérapeutique pour un patient obèse).

L’éducation thérapeutique est dans la plupart du temps, recommandée par un professionnel de santé (en
milieu hospitalier essentiellement), lui-même en contact avec d’autre professionnels mais c’est
malheureusement une technique qui n’est pas systématiquement proposée pour diverses raisons.

B) Les consultations diététiques

En théorie, la principale différence entre le déroulement d’une consultation diététique et celui d’une séance
d’éducation thérapeutique basée sur la gestion de l’alimentation repose sur la relation entre le/la
diététicien(ne) et le patient. En effet, le professionnel, lors d’une consultation, aura une « supériorité » et la
confiance ne sera pas aussi importante que dans une séance d’ETP.
Cependant, il est clair que dans le cas d’une prise en charge d’obésité, un bon suivi diététique prend
également en compte le patient dans sa globalité, est mieux réalisé si la confiance entre les deux individus
est forte. Ainsi, selon la pratique du/ de la diététicien(ne), il n’y aura pas de différence majeure entre une
consultation diététique et une séance d’ETP spécialisée dans l’alimentation.

Les consultations diététiques dans la prise en charge de l’obésité sont très efficaces et très fortement dès
lors que l’obésité est diagnostiquée (même si le patient suit un programme d’éducation thérapeutique). Elles
permettent au patient d’acquérir toutes les connaissances pour disposer d’une alimentation équilibrée et
adaptée à la personne mais également d’obtenir des conseils sur la gestion de l’alimentation dans la vie
quotidienne. Contrairement à une séance d’ETP, la consultation diététique donne suite à d’autres
consultations de suivi qui permettent d’analyser la progression de l’individu ainsi que ses propres ressentis
tout au long de son parcours.
Il est recommandé de poursuivre les consultations à long terme, afin de ne pas décourager le patient dans
sa perte de poids et de gérer au mieux les moments de stagnations voire de reprise de poids.

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II- L’accès à la prise en charge nutritionnel est inégal

A) Selon les moyens financiers des structures

Étant donné que l’ETP est une technique qui nécessite des locaux spécifiques et plusieurs professionnels
de santé qualifié en ETP (ce qui est assez rare) pour un seul et même patient, les coûts liés à cette prise en
charge (qui s’avère la plus efficace), sont importants et sont généralement financés par le milieu hospitalier,
par les assurances maladies ou bien la sécurité sociale. Le patient ne paye donc pas de lui-même son
programme d’éducation thérapeutique.
Malgré le fait que l’ETP ne soit pas payant pour le patient, le nombres de pratiquants à l’ETP reste tout de
même faible, bien qu’il soit en nette augmentation.
Cela s’explique par le fait que, cette technique relativement nouvelle, soit peu connue des professionnels de
santé, donc peu proposée en milieu libéral ; ceux-ci devant suivre une formation payante de 40 heures.
La plupart des programmations en ETP sont réalisées en milieu hospitalier, là où de nombreux
professionnels de santé sont en contact et sont salariés donc cette pratique n’impacte pas leur propre
chiffre d’affaire mais celle de la structure dans laquelle ils exercent, contrairement à un professionnel libéral.

Grâce à cette explication, nous pouvons donc comprendre le chiffre faible de participants à l’ETP: seuls les
patients ayant consulté et/ou séjourné en milieu hospitalier proposant l’ETP (tous les hôpitaux ou cliniques
ne proposent pas cette méthode) en ont la connaissance.

Généralement, les patients s’étant rendu en milieu hospitalier sont des cas d’obésité sévère. En effet, la
plupart des cas d’obésité modérées ne présentant pas de comorbidités ni de pathologies symptomatiques,
ne sont pas pris en charge nutritionnellement mais plutôt de manière médicamenteuse. Ils sont parfois
considérés comme un simple excès pondéral sans répercussions pour la santé (car pas de symptômes
visibles).
C’est pourquoi le ministère des solidarités et de la Santé a établi des objectifs de sensibilisation à la prise
en charge de l’obésité et l’expansion des Centre Spécialisés dans l’Obésité (CSO).

Les structures proposant de l’ETP doivent donc avoir les moyens de financement stables adaptés, ce qui
est rare en France et restreint ainsi le nombre de structures. C’est donc au niveau local que le problème
d’accès à l’ETP se pose : les patients ayant eu une proposition d’ETP ne sont pas toujours en mesure de
les suivre, car la distance entre leur domicile et l’établissement est trop importante (la mobilité des
personnes atteintes d’obésité étant restreinte à cause de leur sédentarité).

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 B) Selon les moyens financiers des individus

De plus, l’Obésité est qualifiée comme « la maladie des pauvres » selon Pascale Santi, pour la Monde en
2017. En effet, comme nous pouvons le remarquer en ANNEXE 1 : « Analyse de la prévalence d’Obésité
selon les catégories socio professionnelles », la part de personnes atteintes d’obésité se situe dans les
catégories socio-professionnelles à faibles revenus.
En effet, ces personnes ayant un pouvoir d’achat peu élevé sont davantage exposées au risque d’Obésité,
comme nous le montre l’enquête Obépi, de 1997 à 2012, portant sur l’évaluation des situations de surpoids
et d’obésité et de leur évolution dans le temps.

Par exemple, en 2006, près de 19% des personnes dont le revenu mensuel était inférieur à 900 euros sont
atteintes d’obésité, contre environ 5% chez les personnes dont le revenu excédait les 5000 euros. Elles ont
en effet, moins de revenus à consacrer à leur alimentation et « profitent » ainsi davantage de ce budget
pour acheter des aliments qui leur font plaisir. De plus, leur accès à des produits qualitatifs tels que les
viandes et poissons est restreint : un kilo de saumon coûte au moins 20 euros alors qu’un kilo de poisson
pané industriel coûte moins de 8 euros. Il en est de même pour les fruits et légumes frais souvent négligés
au détriment de biscuits industriels, bien plus rentables mais surtout bien plus rapides à préparer.

Cette situation est un réel cercle vicieux car les personnes dont les revenus sont faibles ont tendance à
négliger leur santé et les consultations médicales, souvent très couteuses. Leur accès limité à la santé
entraine donc une inaccessibilité à la prise en charge de leur obésité, à la prévention nutritionnelle et
globale, mais aussi une inaccessibilité à la connaissance de la maladie et ses impacts.
La pratique de l’ETP peut être envisagée pour cette population, puisque les frais du patient liés à l’ETP sont
remboursés en intégralité par les assurances et la sécurité sociale.
En revanche, il est relativement rare qu’une personne en situation de précarité consulte une/un
diététicien(ne) car les consultations ne sont, à ce jour, pas remboursées par la sécurité sociale, même en
cas de pathologies nutritionnelles chroniques telles que l’obésité, et donc 100% des frais doivent être
financés par le patient.

Les Centres spécialisés dans l’obésité (CSO)

Bien heureusement, les centres d’Obésité constituent un moyen

efficace de prendre en charge son obésité puisque les patients
peuvent mettre en pratique sur place, en temps réel les conseils
donnés et sont accompagné dans leur quotidien (lors des repas ou
des séances de sport par exemple).

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Bien que représentant un coût élevé, les trente-sept centres spécialisés agréés (selon le ministère
des Solidarités) sont pris en charge par la sécurité sociale et prônent le suivi le plus renforcé
possible. La durée d’hospitalisation interne varie de trois semaines à un an : ce format est
semblable au modèle d’éducation thérapeutique, à temps plein. Nous pouvons constater que l’État
tente tout de même de diminuer les inégalités de prise en charge via la sécurité sociale qui
rembourse l’ETP et les séjours en centre spécialisés.

C) Selon l’âge

L’obésité peut apparaitre chez les personnes âgées, qui ont toujours été en surpoids. Cela arrive
notamment aux femmes, dont le poids augmente considérablement souvent dès l’arrivée de la ménopause.
Nous pouvons en effet constater que la prévalence de l’obésité augmente avec l’âge, grâce au graphique
ci-contre.
L’obésité de la personne âgée est une situation
délicate.
En effet, il est difficile de réaliser une prise en charge
nutritionnelle chez une personne âgée car dans la
plupart des cas, celle-ci n’est pas volontaire pour
modifier ses habitudes alimentaires et commencer un
nouvel apprentissage.
De plus, l’alimentation est la principale source de plaisir
chez une personnes âgée, et ses papilles gustatives
sont altérées exceptée celle détectant le gout sucré, ce
qui explique leur forte attirance vers les produits
sucrés.
En outre, la perte de poids chez une personne âgé est déconseillée car engendre des risques de perte de
masse maigre (sarcopénie) : c’est ainsi la population la plus vulnérable à la dénutrition et aux carences liées
à cette sarcopénie (comme un déficit en calcium par exemple).
C’est pourquoi, la prise en charge de l’obésité chez cette population est médicamenteuse en première
intention. L’ETP est rarement réalisée chez une personne âgée car le budget dédié à cette activité met en
priorité les personnes qui sont davantage capables à être éduquées (enfants, jeunes adultes, adultes…)
La prise en charge nutritionnelle n’est donc pas très pratiquée dans la prise en charge globale de l’obésité
pour les personnes âgées.

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 D) En cas d’intervention chirurgicale

La chirurgie bariatrique de nos jours est une méthode de plus en plus pratiquée, dont les coûts sont souvent
remboursés en grande partie par les assurances maladies.

Cette pratique nécessite une prise en charge nutritionnelle très rigoureuse post opératoire mais aussi pré-
opératoire et de nombreuses consultations sont prévues à partir du début du suivi (environ 1 an avant
l’intervention). Théoriquement, un suivi diététique à vie est préconisé, mais en réalité, très peu de patients
continuent de consulter leur diététicien(ne) à vie, souvent par faute de moyen. En d’après un rapport de
l’Académie de Médecine de Paris, le fait que « Les diététicien(ne)s manquent souvent d'une formation
spécifique et ils ne bénéficient pas d'une prise en charge par les assurances sociales » (B-Une réponse
actuellement insatisfaisante », page 5) est la cause principale pour laquelle le suivi nutritionnel à vie n’est
pas maintenu.

En revanche, un programme d’ETP pré-opératoire est fortement recommandé afin de prévoir au mieux
l’adaptation alimentaire post opératoire à long terme, de manière plus « pratique » et encourageante

Encore une fois, le cout élevé relatif à l’accès aux soins diététiques est la raison principale de la non-
observance du suivi post opératoire à long terme, qui peut expliquer certaines reprises de poids quelques
années après l’intervention.

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 CONCLUSION

Suite à cette analyse, nous pouvons conclure que l’obésité est indéniablement une maladie inégale,
touchant la partie de la population à faibles revenus. La prise en charge de l’obésité présente également
des inégalités puisque l’accès aux soins demeure relativement couteux.
Par conséquent, l’Etat a mis en place une méthode de prise en charge de l’obésité qui ne demande pas au
patient de payer : celle de l’éducation thérapeutique. Cependant, cette pratique est encore peu accessible
en France car la formation des professionnels de santé à la pratique de l’ETP est coûteuse et cette pratique
n’est pas rentable pour l’Etat. De plus, de nos jours, il est effectivement difficile pour les personnes atteintes
d’obésité d’avoir connaissance de l’éducation thérapeutique car elles sont souvent isolées socialement et a
l’écart de toutes les actualités concernant la santé ; C’est d’autant plus le cas poules personnes ayant des
revenus faibles.
L’ETP est une méthode très efficace (même si elle est peu pratiquée pour le moment) pour la prise en
charge nutritionnelle de l’obésité.
Néanmoins, un suivi diététique complet, associé à un suivi psychologique et une pratique d’activité
physique quotidienne reste la meilleure manière de vaincre cette pathologie.
L’ETP qui a été mise ne place pour lutter contre les inégalités de prise en charge des pathologies ne
parvient donc pas encore à lutter contre ces inégalités.

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 RÉSUMÉ EN ANGLAIS

My research work is about obesity and its nutritional supported.

I wanted to highlight this subject because I think this topic is interesting. Indeed, there is a lot of
inequalities in the society about supported of obesity. Obesity is a chronical disease which most
concerns poor people because today, having a balanced and healthy diet is concerned as
expensive: fresh vegetables are most expensive than frozen french fries, for example.
There are two mains methods to cure obesity with health professional: dietetics consultations with
a dietetician and therapeutic education, which consists in learning to live better with a chronical
disease.
Unfortunately, dietetics consultations are quite expensive and the French Government doesn’t
finance those consultations. So the French Government decided to create therapeutic education,
but this system is not very used by people because its access is complicated: establishments
which offers this are scare, the number of access is limited and the promotion around this is not
very developed so nobody from the global population knows about therapeutic education.
ANNEXE 1 – Analyse de la prévalence d’Obésité selon les catégories
socio-professionnelles.  

I
ANNEXE 2 – Exemple de programme d’Éducation Thérapeutique chez un
patient obèse
Le tableau ci-dessous est un exemple unique d’ETP adapté à une personne obèse (Mme D)
n’ayant pas adapté son mode de vie à sa pathologie, ne sachant pas comment gérer l’obésité dans
son quotidien et dont la place de cette pathologie dans la vie de la patiente et au sein de la famille
est négligée : son IMC étant de 30,5, celle-ci ne se considère pas comme atteinte d’une maladie
chronique mais juste en surpoids. Ce type de situation est assez fréquente.

Entrevue Thème de la séance Objectifs

1 Diagnostic éducatif - Analyser le patient dans sa globalité

- Évaluer les connaissances du patient,
son niveau d’acceptation de la maladie
- Déterminer les thèmes des prochaines
séances en fonction des axes à améliorer

2 Atelier Nutrition - Le patient apprend l’équilibre alimentaire

- Le patient apprend la physiopathologie
vulgarisée de la maladie, et comprend
l’intérêt de bonnes habitudes alimentaires
- Conseils pour la vie quotidienne

3 Cours Cuisine en famille - Le patient partage un moment convivial et

explication de la pathologie à la famille
II
 - Montrer que la pathologie peut être
adaptée de manière simple dans la vie
quotidienne
- Idée de recette et mise en pratique des
connaissances apprises

4 Cours de sport collectif avec - Sensibilisation à l’activité sportive

éducateur sportif - Comprendre pourquoi celle-ci est utile
- Échange et partage avec d’autres
personnes sans la même situation

5 Bilan - Rétrospective du suivi et mesurer

l’efficacité du programme,
- Possibilité de reprogrammation d’un suivi
si inefficacité du programme

III
 BIBLIOGRAPHIE :

- INSERM : https://www.inserm.fr
- IPCEM : https://ipcem.org
- HAS : « Évaluation de l’efficacité et de l’efficience dans les maladies chroniques » : https://www.has-
sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-11/mc_238_actualisation_litterature_etp_vf.pdf, consulté
les 24,25,26,27/02/2020.
- Les freins de participation à l’etp de l’Agnce régional de Snaté de Nouvelle Aquitaine, consulté le
27/02 :https://www.nouvelle-aquitaine.ars.sante.fr/system/files/2019-
03/ETP_Pol_regionale_ETP_plan_action_2019_2022_V3.pdf.
- Prévalence d’obésité et objectifs de prise en charge, ocnsulté le 23/02 : https://solidarites-
sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/strategie-nationale-de-sante/priorite-prevention-
rester-en-bonne-sante-tout-au-long-de-sa-vie-11031/priorite-prevention-les-mesures-phares-
detaillees/article/obesite-prevention-et-prise-en-charge.
- Obésité une maladie de « pauvres », article de Le monde rédigé en 2017, consulté le 26/02 :
https://www.lemonde.fr/sante/article/2017/06/13/la-pauvrete-un-facteur-aggravant-de-l-
obesite_5143425_1651302.html.
- Perdus de vue post chirurgie, pourquoi ?Rapport rédigé par l’académie nationale de
médecine, consulté le 28/02 http://www.academie-medecine.fr/wp-
content/uploads/2017/12/Chirurgie-bariatrique-rapport-final-27-novembre.pdf.
- Articles sur les centres spécialisés pour Obèses en France, consulté le 28/02 :
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-
specialisees/obesite/article/plan-obesite-les-37-centres-specialises.
- Artciles sur les centres spécialisés en France, Ministère des solidarités, consulté le 28/02  :
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-
specialisees/obesite/article/plan-obesite-les-37-centres-specialises.

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