Вы находитесь на странице: 1из 5

Заявление

№ 683349985
Проще, чем кажется

Замена водительского удостоверения


при истечении срока его действия либо
при подтверждении наличия у водителя
транспортного средства изменений
в состоянии здоровья, в том числе
ранее не выявлявшихся медицинских
показаний или медицинских ограничений
к управлению транспортным средством
Ваши данные

1. Ваши персональные данные

Фамилия
Черненко

Имя
Виталий

Отчество
Григорьевич

Дата рождения
10.07.1970

Пол
Мужской

E – mail
vit838818250@gmail.com

Контактный телефон
+7(962)026-56-20

2. Ваши паспортные данные


Серия
0715

Номер
086757

Дата выдачи
03.08.2015

Код подразделения
260010

Кем выдан
УФМС г.Железноводск

Гражданство
Россия

Страна рождения
Россия

Место рождения
Ставропольский край г.Железноводск

3. Укажите адрес проживания

357433, край. Ставропольский, г. Железноводск, п.


Иноземцево, ул. 50 лет Октября, д. 3, кв. 28

Регион
Ставропольский

Город
Железноводск

Нет города
Нет

Населенный пункт
Иноземцево

Улица
50 лет Октября

Дом
3

Кв.
28

Нет квартиры
Нет

Индекс
357433
Информация о медицинской справке и предыдущем
водительском удостоверении

4. В связи с чем происходит замена водительского


удостоверения?

Окончанием срока действия

5. Сведения о медицинской справке

Номер справки
003526

Дата выдачи
17.01.2020

Номер лицензии
ЛО-26-01-005006

Название медицинского учреждения


Железноводская городская больница

Разрешена категория

A
Нет

B
Да

C
Нет

D
Нет

EкB
Нет

EкC
Нет

EкD
Нет

6. Данные водительского удостоверения

Серия
26ОХ

Номер
458536

Дата выдачи
04.02.2010

Кем выдано
МРЭО Г . Лермонтов

Страна
Россия

Разрешена категория

A
Нет

B
Да

C
Нет

D
Нет

EкB
Нет

EкC
Нет

EкD
Нет

Выбор подразделения Госавтоинспекции

7. Где вы будете получать водительское удостоверение?

Выберите удобное подразделение Госавтоинспекции

Доступные подразделения
Регистрационно-экзаменационный отдел ГИБДД
отдела Министерства внутренних дел Российской
Федерации по городу Пятигорску

Выберите дату посещения


01.02.2020

Подразделение
Регистрационно-экзаменационный отдел ГИБДД отдела
Министерства внутренних дел Российской Федерации по
городу Пятигорску

Адрес подразделения
Россия, Предгорный р-н,г Пятигорск,Бештаугорское
шоссе, д. 15

Выбранное время
1 февраля 2020, суббота, 09:00

Комментарий
Забронировано

Помещение
-

8. Согласие на обработку персональных данных

Я ознакомлен с порядком подачи заявления в


электронном виде
Да