ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

Llenado del formulario:

RESPONSABLE: Maria Vcitoria Tzun Sic FECHA: 06/11/19

Silvia Cristina Lucas Rosales
P NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO M FECHA DE NACIMIENTO: 30/10/52
Marcelo Noj Chay F
E
EDAD: 67 años
R
ESTADO CIVIL: Viudo RELIGIÓN: Católico CONDICIÓN ECONÓMICA:
F
I ALTA MEDIA

L BAJA

ESCOLARIDAD: Tercero Básico FUENTE DE INGRESO: Maestro de obra

D LEER ESCRIBIR
E

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: 14 calle 21-08 zona 3 Quetzaltenango. TELÉFONO: 5194-3704

P
T SEGURO: SI NO
E FECHA DE INGRESO: 24/07/19

P DIAGNOSTICO MEDICO:
E
TB Pulmonar
R
ANTECEDENTES MEDICO (MEDICO, ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:
C
TRAUMATOLÓGICO):
E Quirúrgico: en el miembro superior derecho por lesión  Fibras 2 bolsas
del tendón se observa inmovilidad en el falangue.  11/2 cuch en 1 vaso
P
 Clorferinamida
C  Calamino
I
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ó No refiere
N

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA:

D  Tos
 Sudoración
E
 Insomnio

L HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD:

Empecé con tos persistente compre dos jarabes para la tos y no me hicieron efecto por tener alto
A contenido de azúcar se me aumento el azúcar y fui

S RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS:

A EXÁMENES ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIO, ETC.

L Muestra de esputo: Backeriologia = positiva 1-9 Baar
Biología molecular: PCR TB complejo M tuberculosis
U VIH = no reactivo
D
 TRATAMIENTO MÉDICO:
C DIABETES: Humalin N 15 unidades
Para TB: Rifampicina 600 mg
O
Esoniacida 300 mg
N Pirazidomida 1,500 mg
Etambutol 1,200 mg
T
R HABITO DEL GUSTO:
O
FUMA NADA (CANTIDAD, FRECUENCIA)
L

ALCOHOL NADA
D BAÑO: Cada 2 días caliente ULTIMA FECHA: Hoy
E
LAVADO DE CABELLO: Todos los días

LAVADO DE DIENTES: Tres veces al día

L AMBIENTE: Agradable, limpio y ordenado
A
TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR/SERVICIO/BÁSICO:
 Tiene los servicios básicos
 En su cubico consta de cinco habitaciones, una sala, cocina y un comedor.
S
A
CONDICIÓN DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE, ETC.):
L La hija menor
U
AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA:
D A su derecha se encuentran dos viviendas
A su izquierda tres viviendas
En la parte frontal hoy una tienda con acera.

N SUBJETIVO OBJETIVO
U Se observa que el
PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS
T Tolera todos sus alimentos usuario tolera sus
alimentos
R
HABITO ALIMENTICIO:
I
C (K CAL, CONTENIDO, CANTIDAD DE ALIMENTOS ETC.)
PESO Y TALLA ACTUAL:
I Desayuno: 4 huevos, queso, frijoles, carne
O 1.61 mt
Almuerzo: churrasco, pollo, chile relleno, costilla de res,
N p. 167 lbs.
A Cena: Chile relleno con tortillas,
p 120/70
L TIPOS DE DIETA/DIETA ESPECIAL:

DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER

M DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN

E CAMBIO EN EL APETITO
T
NAUSEAS
A
B VÓMITOS

CAMBIO RECIENTE EN EL PESO: por el cambio alimenticio

 Ó ESTADO CUTANEO TENPERATURA:
L ESTADO DE LA PIEL:
ERUPCIÓN:
I SECA HIDRATADA FRIA
ABRASIONES:
C
PALIDA CIANOTICA EDEMA
O LESIONES:
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS
OTROS:
Uñas: hidratadas buena textura sin daño

Superficial: Cabello: presencia de alopecia

ESTADO DE CAVIDAD ORAL limpieza de cabello regular

LESIONES: no
ESTADO DE CAVIDAD ORAL:
PROTESIS DENTAL (EN QUE SITIO): arriba y abajo
SECA HIDRATADA
OTROS:
Nota: A partir del patrón 2, debe diferenciarse lo subjetivo de lo objetivo con precisión.

E HABITO INTESTINAL: APARATO DIGESTIVO:

2 veces al día
L
ESTREÑIMIENTO no
I CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACIÓN
DIARREA no (COLOR, CONSISTENCIA, ETC.)
M
No refiere
I HABITO URINARIO HABITUAL:
4 veces al día CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA COLOR,
N
DENSIDAD, ETC.
A URGENCIA no  Turbio
C  Ambar
DISURIA no
I USO DE SONDA VESICAL.
Ó HEMATURIA no
SI (numero de sondas) NO
N INCONTINENCIA no

FECHA DE COLOCACIÓN: No

A LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA:

C
COMER/BEBER no
Capacidad de activad/ ejercicio
T
BAÑARSE SOLO: no
I 1= independiente 2= dispositivo de ayuda
VESTIRSE/ACICALARSE: no
V 3 = ayuda de persona 4= ayuda de persona y
MOVILIDAD EN LA CAMA: no
I material
TRASLADO: no
D
5 = dependiente/incapacidad
A
DEAMBULACIÓN:
D
OTROS: no
1 2 3 4 5
NINGUNO:
E Comer/beber
Bañarse
J Vestirse/acidarse
FATIGA
E Movilidad en la cama
INICIO al momento de trabajar
Traslado
R
FACTORES ASOCIADOS el sol De ambulación
FACTORES AGRAVANTES es el trabajo Subir escaleras

FACTORES MITIGANTES: descanso

C ACTIVIDAD HABITUALES DIARIAS:
 Orar
I
 Ejercicio
C  Desayunar
I
ACTIVIDADES DE RECREACIÓN:
O Sale al terreno y se despeja caminando recomienda sus piernas

S SUBJETIVO OBJETIVO
U Se observa paciente
HÁBITOS DEL SUEÑO
E Variable 4 o 5 horas activo, sereno y
despejado.
Ñ
HORARIO: 8;30 pm se acuesta
O 2:00 am se despierta
No se observa
DIFICULTAD CON EL SUEÑO:
R POR QUÉ: presenta insomnio por las noches
E
AYUDAS PARA DORMIR: No
P
QUE ES:
O
S
Antes con pastillas CEA 170 Q.
O

C SUBJETIVO OBJETIVO
O Nivel de conciencia: COTEP
PERCEPCIÓN SENSORIA:
G DETERIORO VISUAL: no
N SISTEMA NEUROLOGICO:
DETERIORO AUDITIVO: no
O
DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL: Gusto: Derioro del paladar
S
En sus extremidades inferiores
C
DETERIORO DEL GUSTO:
I
T DETERIORO DEL TACTO: no
I
DETERIORO DEL OLFATO: no
V
DETERIORO DE REFLEJOS: no
O

MALESTAR:
P
DOLOR: si
E
INICIO: cuando el usuario empezó con su tratamiento y relato que presento reacción adverso al
R
medicamento (rifampicinas)
C DURACIÓN: En la hora de la mañana.
E LOCALIZACIÓN: Inicia en la región pélvica y finaliza en l apierna
P INTENSIDAD: Fuerte
T RADIACIÓN: En la zona de la pelvis
I FACTORES ASOCIADOS: Caminar
V FACTORES MITIGANTES: Balsamo (Emorfguanos)
O FACTORES AGRAVANTES: El frio
A ¿CÓMO SE DESCRIBE A SÍ MISMO?
ESTADO EMOCIONAL:
U
Como una persona alegre comunicativa,
T expresivo y amigable.  Animado
 Fuerte
O
 Buen estado de ánimo
P HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN LAS
E ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR DESDE QUE
COMENZÓ LA ENFERMEDAD
R
C Si: porque antes de la enfermedad Yo pesaba 200 lbs.
y en la actualidad peso 167 lbs.
E
P
C ¿QUÉ PIENSA DE DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN
I RELACIÓN A SU VIDA?
Seguir trabajando, cuidar mis tierras, disfrutar la vida.
Ó
N

R COMUNICACIÓN ESTADO DE HABLA

O
COMPRENDE EL IDIOMA
NORMAL DISARTRIA AFASIA
L HABLA OTRO IDIOMA Quiche
DIFICULTADES DE HABLA No
Y
¿CUÁLES SON SUS
COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR?
R
RELACIÓN CON SU FAMILIA, AMIGOS Y
E COMPAÑEROS DE TRABAJO. Ser la cabeza del hogar
L
Estamos más unidos con todo la familia
A
C ¿TIENE DIFICULTADES EN EL
¿QUÉ PIENSA SU FAMILIA DE SU ENFERMEDAD DESEMPEÑO DE SU ROL FAMILIAR Y
I Y SU TRATAMIENTO? LABORAL?
O
La familia le transmite seguridad, fortaleza. Ninguno
N
E
QUIEN ES LA PERSONA QUE LE DA MÁS APOYO
S Sus hijos y nietos

S Menarquía: N/A
E
X
Problemas menstruales: N/A Aparato reproductor
U
A No fue posible observar al usuario pero
no presenta ninguna anomalía
L
Ultima fecha de menstruación: N/A
I
 D
A
Ultima muestra para Papanicolaou: N/A
D

Examen mensual de autoexploración de mama/testículos

R Usuario refiere que no se ha hecho una autoexploración de testículos
E
P
R
O Cambios o problemas en sus relaciones sexuales:
Usuario no brinda información, respecto a su intimidad
D
U
C
C
I
Ó
N

A
SUBJETIVO OBJETIVO
F T
R O Se observa ha usuario
TOMA DE DECISION: independiente
O L
N E
T R
INDEPENDIENTE ASISTIDA
A A
M N
I C
¿HA TENIDO SITUACIONES DIFICILES ULTIMAMENTE?
E I
N A No ninguno
T
O A
L
QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESAS SITUACIONES
E
Lo he enfrentado con mucha tranquilidad
S
T
R
É
S

V ¿ES IMPORTANTE LA PRÁCTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?

A
Si porque nos da fuerza
L
Dios es amor
O Dios es maravilloso
R
E ¿CÓMO PRACTICA LA RELIGIÓN?
Cada 8 días en la iglesia San Nicolás
S

¿SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRÍA INTERFERIR SU PRÁCTICA RELIGIOSA?

C
No
R
E
E ¿QUÉ ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA?
Creer en un solo días
N
El apoyo de mis hijos
C
I
A CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL
S
Si, incluso yo consumo té ruso