U DE G

C.U.C.S

MATERIA: práctica profesional de enfermería en el niño y el

adolescente
UNIDAD: 1
CONTENIDO DE LA TAREA:
• Cuasi falla, evento adverso y evento centinela
NOMBRE DEL ALUMNO:

 Jovanni Samuel Vázquez Ibáñez

NOMBRE DE LA MAESTRA: Cortes Copado Martha
FECHA: 23 de marzo de 2020
Ciclo: 2019 B
Bibliografía:
IMSS (2015) validación de un sistema de registro de eventos
adversos en atención primaria, revista científica del instituto
mexicano del seguro social, 1, 1-1, extraído el 23 de marzo
de 2020, de:
http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/338/835
Cuasi falla

Concepto: aquel evento o acto inseguro y/o peligroso que potencialmente puede
producir un daño, que ha sido evitado por intervención oportuna o casualidad. (Se
detectó a tiempo)

Ejemplos:

 Error en la entrega de medicamentos de alto riesgo

 Enfermera y/u otro personal del área se da cuenta que los barandales de la
cama están abajo, cuando no se está revisando al paciente, lo sube para
evitar una posible caída de paciente.
 Retraso de cualquier cirugía.
 Omisión de identificación del recién nacido antes de salir de la sala de
partos/cirugía
 Cualquier error en la realización de un procedimiento quirúrgico se detecta
previo a iniciar dicho procedimiento: paciente incorrecto, procedimiento
incorrecto, lugar incorrecto, técnica incorrecta, no hay marcado quirúrgico.
 Etc.

Evento adverso

Concepto: es una acción que causa daño o complicación involuntaria en el

paciente, independientemente del padecimiento y que pueda prolongar la
estancia, (se presentó y tuvo una consecuencia.)

Ejemplo:

 Caídas de pacientes
 Errores en la alimentación
 Errores asociados a la farmacoterapia
 Retiro de dispositivos antes de tiempo
 Extravió y/o cambio de muestra
 Reacción adversa a transfusión (primeros 30 min)
Evento centinela

Concepto: aquel que causo perdida permanente de la función u órgano o la

muerte (daño irreversible)

Ejemplo:

 Cirugía en el lugar, paciente y procedimiento erróneo.

 Materiales olvidados durante la intervención
 Fuga o desaparición de pacientes hospitalizados
 Errores de medicación
 Rapto infantil
 Intercambio de recién nacido
 Muerte en sala de espera en urgencias
 Errores de transfusión
 Complicaciones por anestesia
 Suicidio de paciente
 Incendio
 Muerte materna