Вы находитесь на странице: 1из 10

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра

______________ Р.А. Часнойть


18 сентября 2007 г.
Регистрационный № 140-1106

РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ


ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

инструкция по применению

УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: ГУ «Научно-исследовательский институт


онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»

АВТОРЫ: д-р мед. наук, проф. И.В. Залуцкий, канд. мед. наук А.Г. Жуковец,
д-р мед. наук А.В. Ваккер, И.В. Белоцерковский, Е.Н. Кузьмин

Минск 2007
Инструкция предназначена для врачей отделений опухолей головы и
шеи онкологических диспансеров.
Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований
головы и шеи. Несмотря на визуальный характер локализации рака гортани,
70-80% больных начинают лечение с распространенными процессами, когда
консервативные методы лечения позволяют излечить не более 30-40%
заболевших. Остальным больным приходится предлагать удаление гортани.
Ларингэктомия является не только инвалидизирующим, но и калечащим
вмешательством. Лишая больных звуковой речи, операция разрушает их
социальную жизнь, нанося больному психологическую травму. Эти факторы
являются причиной отказа от операции значительного числа больных.
Поэтому восстановление голоса является ведущим и крайне актуальным
аспектом реабилитации больных после удаления гортани.
Традиционными способами реабилитации голосовой функции после
ларингэктомии являются логопедические методики, применение
голосообразующих аппаратов и хирургические вмешательства. Лишь
относительно недавно с этой целью стали применять специальные протезы,
представляющие собой силиконовые трубки с клапаном, который пропускает
воздух из трахеи в пищевод, но не пропускает содержимое пищевода в
трахею (рис. 1).
Пациент, набрав воздух и прикрыв пальцем трахеостому, может
перенаправить поток воздуха из легких через протез в пищевод. Это
позволяет создать вполне громкий, ровный и управляемый голос.
Установка протеза может выполняться одномоментно с удалением
гортани (интраоперационно) и отсрочено, в любые сроки после
ларингэктомии.

Рис. 1. Голосовой протез

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ,


ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
Голосовые протезы различной длины (минимально 6, 8 и 10 мм).
Протектор задней стенки глотки.
Троакар для формирования трахеопищеводной фистулы (протектор,
троакар и щеточка могут входить в стандартные наборы, прилагаемые к
протезу).
Проводник для установки протеза.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
− желание больного восстановить голосовую функцию сразу после
операции и осознанный выбор именно этого метода;
− неэффективность логопедических методов восстановления голоса;
− наличие потенциальной возможности замены протеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ


1. Размеры трахеостомы менее 1,5 см.
2. Наличие фарингостомы или глоточных свищей.
3. Обструктивный бронхит с обильным выделением мокроты,
эмфизема легких.
4. Плохое зрение или контрактура пальцев рук, не позволяющие
ухаживать за протезом (у больных, проживающих без родственников).
5. Сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
6. Выраженная рубцовая стриктура глотки.
7. Алкоголизм и низкий интеллектуальный уровень (относительные
противопоказания).

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ УСПЕШНОЙ


РЕАБИЛИТАЦИИ
– широкая несуживающаяся трахеостома, не требующая ношения
трахеотомической трубки. Однако трахеостома не должна быть и слишком
широкой, чтобы ее можно было легко закрыть пальцем;
– отсутствие рубцов в области глоточно-пищеводного соустья, которые
могут препятствовать формированию и смыканию образующихся в соустье
«складок» слизистой оболочки;
– при размерах трахеостомы менее 1,5 см ТПШП возможно после
расширения трахеостомы;
– при наличии у пациента фарингоэзофагостомы ТПШП может быть
выполнено после фарингоэзофагопластики;
– При спазме сжимателей глотки с целью повышения эффективности
ТПШП необходима миотомия сжимателей глотки.

МЕТОДИКА ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С


УСТАНОВКОЙ ГОЛОСОВОГО ПРОТЕЗА ПРИ ОБЫЧНОЙ
ЛАРИНГЭКТОМИИ
Когда протезирование выполняется одновременно с ларингэктомией,
операция начинается с удаления гортани. После отсечения гортани с
опухолью на глоточно-пищеводное соустье, на верхнюю или нижнюю часть
раны, чтобы предотвратить ее инфицирование, ручным способом или
аппаратом накладываются швы. Через оставшийся дефект в глотке вводится
протектор задней стенки глотки до верхнего края трахеостомы. В верхних
отделах задней стенки трахеостомы (1-1,5 см от ее края) перфоратором
прокалывают ткани трахеи и пищевода. Из перфоратора извлекают его
колющую часть и вводят проводник. Когда проводник появляется в области
дефекта глотки, на его конце закрепляют протез. Из шунта извлекают
оставшуюся часть перфоратора, а проводник с протезом подтягивают в шунт,
где протез закрепляется. После этого дефект в глотке зашивается вручную
или с помощью механического ушивателя.

МЕТОДИКА ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С


ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОЛОСОВОГО ПРОТЕЗА ПОСЛЕ
РАСШИРЕННОЙ ЛАРИНГЭКТОМИИ
В случае выполнения расширенных вмешательств методика
шунтирования такая же. Однако при расширенных ларингэктомиях
значительно чаще возникают осложнения (расхождение швов, некрозы
тканей и др.), что приводит к образованию свищей, фарингостом и грубых
рубцов. Указанные осложнения могут нарушить формирование
трахеопищеводного шунта и голосообразование. Поэтому у таких пациентов
ТПШП целесообразно выполнять отсроченно.

МЕТОДИКА ОТСРОЧЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ


Под наркозом в просвет пищевода с целью защиты его задней стенки
вводят металлический бронхоскоп или интубационную трубку скосом
наружу до уровня трахеостомы. Перфоратором формируют фистулу между
задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. После извлечения
колющей части перфоратора через оставленную в шунте металлическую
трубку вводят гибкий проводник в пищевод и далее через глотку выводят в
полость рта. На конце проводника фиксируют голосовой протез и, вытягивая
проводник в обратном направлении, устанавливают его в просвете шунта так,
чтобы трахеальный фланец протеза находился в трахеостоме, а пищеводный
– в пищеводе. В первые 2-3 дня назначается полужидкая диета. Прием пищи
можно начинать через 3-4 ч после установки голосового протеза.

ЗАМЕНА ГОЛОСОВОГО ПРОТЕЗА


Замену голосового протеза осуществляют путем его извлечения
зажимом, которым захватывается фланец в трахеостоме. Установка нового
протеза в имеющуюся фистулу производится непосредственно после
удаления старого. Некоторые особенности техники репротезирования зависят
от конструкции используемых протезов.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ОШИБОК


ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Выпадение голосового протеза может быть связано с его
неправильной установкой или с износом фланцев в отдаленном периоде. В
этом случае требуется его замена на новый протез.
2. Протекание слюны между протезом и стенками соустья. Причиной
осложнения обычно является неправильный выбор длины протеза (слишком
длинный протез). В этом случае необходима его замена на более
подходящий. Если причиной осложнения является слабость тканей
трахеопищеводной стенки, протез удаляют, а шунт устраняют путем
пластики местными тканями. В последующем можно рассмотреть вопрос о
повторном протезировании.
3. Протекание слюны через протез. Причиной осложнения является
износ или повреждение клапана протеза. Данное осложнение устраняют
путем замены голосового протеза.
4. Полное погружение протеза в трахеопищеводное пространство,
обусловленное выраженным реактивным отеком (осложнение описано в
литературе, но в нашей практике не наблюдалось). В этом случае протез
удаляется при эзофагоскопии.
5. Отсутствие голоса может быть обусловлено избыточной или
недостаточной длиной протеза или неправильной его установкой (фланец не
достигает просвета пищевода). В этом случае требуется замена протеза на
более длинный или его переустановка. Причиной данного осложнения может
быть также неадекватный уход за протезом (скопление в его просвете слизи).
Кроме того, следует исключить наличие фарингоспазма, который может
наблюдаться у больных после стандартной экстирпации гортани. После
расширенной экстирпации гортани фарингоспазм не наблюдается.
6. Рост грануляций в области трахеальной части протеза. Проводится
противовоспалительное и противогрибковое лечение. При его
неэффективности осуществляют замену голосового протеза.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА РЕАБИЛИТАЦИИ ГОЛОСОВОЙ


ФУНКЦИИ
Хороший результат: незначительное затруднение голосообразования
(ФК I), клинически выражающееся наличием громкого голоса с возможными
нарушениями его качества в виде глухого, грубого голоса, незначительными
затруднениями интонации голоса в виде отсутствия эмоционально-
смысловых ударений произносимых фраз. Речь плавная с незначительным
снижением темпа (130-86 слов в минуту), разборчивая для восприятия
другими лицами. Коммуникативная функция определяется способностью к
общению с широким кругом лиц.
Удовлетворительный результат: умеренное затруднение
голосообразования (ФК II), характеризующееся наличием тихого голоса,
нарушением его качества, невыразительностью и однообразием голоса.
Речевая функция характеризуется прерывистостью речи через значительные
интервалы в сложных фонетико-лексических единицах речи. Скорость речи
снижена до 86-40 слов в минуту, речь разборчивая для восприятия другими
лицами. При этой степени затруднения голосообразования больным
доступно общение с близким кругом лиц (семья, соседи).
Неудовлетворительный результат: значительные затруднения
голосообразования (ФК III) в виде низкой интенсивности голоса в пределах
шепотного, грубые нарушения формирования голоса в виде дизартрии,
растягивания, глотания слов, скандированной речи. Речевая функция
значительно нарушена: имеет место прерывистая речь через незначительные
интервалы простых фонетико-лексических единиц. Темп речи крайне
медленный (менее 40 слов в минуту). Неразборчивая речь для восприятия
окружающими. Больным доступно общение с изолированным окружением
(1–2 человека семейного круга, лечащий врач). Неудовлетворительный
результат также характеризуется резко выраженными нарушениями
голосообразования в виде полного отсутствия голоса или способности
больного к воспроизведению отдельных звуков (ФК IV). Реализация
коммуникативной функции речи невозможна, общение доступно особым
образом (посредством письма, жестовой речи и т. д.).
Приложение

Временный протокол медицинской реабилитации больных раком гортани


(после ларингэктомии)

Наимено- Реабилитационно-экспертная Мероприятия по медицинской реабилитации Продолжи- Критерии эффек-


вание нозо- диагностика тельность тивности меди-
логических курсов ме- цинской реабили-
форм дицинской тации
заболе- обязательная дополнительная Перечень меро- Продолжи- Количе- реабилита-
ваний по приятий тельность ство в ции
МКБ, ФК течение
нарушений курса
1 2 3 4 5 6 7 8
Хирургические и технические приемы
(С32) Рак 1. Осмотр 1. Определение • установка голосо- 20-30 мин 1 1 курс Улучшение
гортани врачом функции внешнего вого протеза одно- 10-14 дней клинико-
ФК 2-3 онкологом, дыхания моментно с экстир- функционального
реабилитологом 2. Фонография пацией гортани или состояния больного
2. Оценка голоса больного до отсрочено
нарушений и и после операции • миотомия сжима- Сохранение или
ограничений 3. Консультация телей глотки (по 10-15 мин 1 восстановление
жизнедеятельно логопеда, физио- показаниям) голосовой функции
сти по терапевта, психо- • фарингопластика
функционально терапевта, (по показаниям) 1 Восстановление
му классу психолога • реконструкция способности к
3. Общеклини- трахеостомы (при 20-30 мин самообслуживанию
ческие размере менее 1,5
лабораторные см) Уменьшение
исследования частоты и тяжести
4 . Мазки из послеоперационных
зева для опре- осложнений
деления мик-
рофлоры и ее
чувствитель-
ности к анти-
септическим
препаратам
5.
Рентгеновское
исследование
органов грудной
клетки
6. ЭКГ
Лечебная физкультура
• дыхательная гим- 3 раза в день 10-14
настика по 5-10 мин дней

• логопедические 3 раза в день


занятия, включаю- по 10-15 мин
щие тренировку
мышц шеи и глот-
ки, артикуляцион-
ную гимнастику С 4-8 сут. 6-10
для языка, губ, щек после опе-
и фонопедическая рации
коррекция голоса
(по показаниям)
Аппаратная физиотерапия (по показаниям
магнитотерапия 20 мин 7-10
и/или лазеротера- ежедневно
пия на область по-
слеоперационных
швов

Психотерапия (по показаниям)


индивидуальная пси- в пред- и Достижение мо-
хокоррекционная послеопера- тивации на соци-
работа ционном альную и трудо-
периоде 20- вую реабилита-
30 мин 1 раз цию
в день
Медикаментозная терапия
• антибиотикопро- Индивиду-
филактика раневой ально
инфекции (индиви-
дуально в соответст-
вии с чувствитель-
ностью микрофло-
ры)
• муколитические
препараты (индиви-
дуально)
• средства, улуч-
шающие микроцир-
куляцию (пентокси-
филлин, дипирида-
мол, ксантинола
никотинат)
• средства, влияю-
щие на процессы
обмена веществ
(пиридоксина гид-
рохлорид, тиамина
хлорид, аскорбино-
вая кислота)
• полоскание зева и
промывание протеза
противогрибковыми
и антисептическими
препаратами 2 раза в день
• противогрибковые ежедневно
препараты (ниста-
тин, дифлюкан)
пить через
коктейльную
трубочку
ежедневно

Школа больного
• обучение навыкам 20 мин 2
самостоятельного
ухода за трахео-
стомой и голосо-
вым протезом
• обучение навыкам
самообследования 20 мин 1
лимфатических
узлов шеи
• режим, диета и
лечебная физкуль- 20 мин 2
тура после экстир-
пации гортани
• профилактика
воспалительных
заболеваний сред- 20 мин 1
них и нижних ды-
хательных путей