Biopsia endomiocárdica

Nombres: Alexander Quispe

Gonzalo Vargas
Ramo: Angiografía y Hemodinamia
Profesoras: Loreto Muñoz
M. Soledad Sepúlveda
Fecha de entrega: 09-12-2019
Contenido

Introducción 3
Indicaciones 3
Contraindicaciones 4
Materiales 4
Preparación del paciente 5
Procedimiento 6

Interpretación resultados de la biopsia 7

Complicaciones del procedimiento 9
Conclusión 9
Referencias 10
Introducción
La biopsia endomiocárdica (BE) por vía percutánea es un procedimiento o técnica
diagnóstica que fue descrita y practicada inicialmente en 1962 por Sakakibara y
Konno. Consiste en extraer pequeñas muestras del músculo cardiaco por medio de
un biotomo (el cual será descrito más adelante). El estudio con el paso de los años
se ha ido perfeccionando y ha logrado instaurarse como un estudio de ayuda
diagnóstica para la identificación y evaluación en pacientes con diversas
cardiopatías. Sin embargo, la mayor indicación para BE está dada para pacientes
que han sido trasplantados de corazón para monitorización de rechazo agudo.
El acceso percutáneo (utilizando técnica de Seldinger modificada) habitual es
venoso, las vías preferentes son la vena yugular derecha y la vena femoral derecha
e izquierda. La vía basílica derecha e izquierda también es una opción sobre todo
cómoda para el paciente, sin embargo, no siempre es viable su utilización y va a
depender de paciente en paciente.
Las muestras obtenidas son habitualmente provenientes del ventrículo derecho,
concretamente del septo interventricular.
Con menor frecuencia se pueden tomar muestras del ventrículo izquierdo, en cuyo
caso se entraría vía arteria femoral izquierda utilizando también la técnica de
Seldinger.
En general, la BEM se realiza bajo guía fluoroscópica en un pabellón de
hemodinamia, el uso de ultrasonido está también recomendado, sobre todo para
orientarse durante la punción.

Ilustración 1: Pabellón de Hemodinamia

Indicaciones
Con la posible excepción de la monitorización del rechazo de aloinjerto
inmediatamente después del trasplante cardíaco, no existe una indicación estándar
o definitiva para BE. Para cada posible indicación, la utilidad de la técnica es
específica del paciente, depende de la información obtenida y de una evaluación de
los riesgos potenciales. La información de la BE puede tener un valor pronóstico o
ser útil para guiar el tratamiento al establecer un diagnóstico a partir de un muestreo
directo de tejido. Existe una superposición considerable entre las enfermedades que
pueden diagnosticarse mediante BE, las enfermedades que pueden diagnosticarse
mediante pruebas no invasivas y aquellas que tienen tratamientos efectivos.
La biopsia endomiocárdica es absolutamente necesaria solo para el diagnóstico de
una pequeña cantidad de enfermedades o afecciones, incluidas la miocardiopatía
inducida por antraciclina, el rechazo de aloinjerto cardiaco, la sarcoidosis, la
miocarditis de células gigantes y el síndrome hipereosinofílico, de los cuales solo el
aloinjerto, la sarcoidosis y el síndrome hipereosinofílico tienen terapias probadas.
Muchas enfermedades diagnosticadas por BE a menudo se sospechan antes de
que se realice el procedimiento. Desafortunadamente, un diagnóstico de tejido
específico se logra solo en una minoría de casos porque los hallazgos histológicos
con frecuencia no son específicos. Las indicaciones para realizar BE que son
consistentes con las pautas actuales de la American Heart of Cardiology (ACC) /
American Heart Association (AHA) para la insuficiencia cardíaca se enumeran a
continuación:
● Monitorear el estado de rechazo del trasplante cardiaco
● Diagnosticar cardiomiopatías inexplicables
● Sospecha de miocarditis
● Sospecha de miocardiopatía infiltrativa
● Diagnosticar tumores cardíacos
● Detectar sospecha de toxicidad por antraciclina
● Uso en investigación

Contraindicaciones
● El uso rutinario de BE para la insuficiencia cardíaca reciente no es
recomendado por ninguna sociedad porque el rendimiento diagnóstico es
bajo y el beneficio clínico se ve superado por el riesgo del procedimiento.
● Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatías no corregidas,
trombocitopenia, acceso vascular inadecuado y válvula tricúspide protésica
mecánica.

Materiales
Los elementos para utilizar como material de punción son:
● Maquina rasuradora, sobre todo si es punción femoral.
● Desinfectante para zona a puncionar.
 ● Anestésico local (lidocaína al 1%), de 5 a 8 ml para acceso femoral y de 2 a 5
ml en acceso yugular y 1 ml si se entra por vena basílica.
● Compresor venoso si se utiliza la vena basílica.
● Cánula intravenosa (20 G) o trocar para puncionar, se usará uno u otro
dependiendo del vaso y del médico a cargo.
● Hoja de bisturí n° 11.

Como material específico de BEM tenemos los siguientes materiales

● Guia de 150cm. De 0,035 pulgadas para acceso femoral y yugular y de 0,025
para acceso vía basílica. Con esto podremos guiar al catéter hasta la aurícula
derecha.
● Dilatador de 7F para yugular y femoral. Para basílica 6F.
● Introductor de 7F 43 cm para acceso yugular y 100 cm para acceso femoral o
vena basilica.
● Catéter Multiuso (de 50 o 125 cm) o Pigtail
que da cuerpo a la vaina y permite su
avance y colocación, habitualmente frente al
tabique interventricular.
● Biotomo que se introduce por la válvula
proximal del introductor.

El biotomo consiste en dos alambres recubiertos

con un espiral, una punta distal con dos cazoletas
de bordes cortantes (formando una suerte de
pinza) y un dispositivo de tracción en el extremo
proximal que permite la apertura y cierre de las dos
cazoletas. Ilustración 2: Conjunto de dilatador, catéter, vaina y
biotomo. : Conjunto de dilatador, catéter, vaina y
Ilustración

Preparación del paciente

Manejo de fármacos antiagregantes y anticoagulantes periprocedimiento por parte

del cardiólogo prescriptor.

● Antiagregación: la mayoría de las BEM pueden realizarse sin interrumpir la

antiagregación con ácido acetilsalicílico. En caso de precisar la suspensión,
se realiza 7 días antes. Para los pacientes en tratamiento con clopidogrel y
ticagrelor, la suspensión se realiza 5 días antes, y para los que toman
prasugrel, 7 días antes.

● Anticoagulación: se tiene en cuenta el riesgo tromboembólico de cada

paciente. En los pacientes en tratamiento con dicumarínicos se realiza terapia
 puente solo en aquellos con alto riesgo tromboembólico, la suspensión del
fármaco se realiza 5 días antes del procedimiento y se inicia heparina de bajo
peso molecular 3 días antes del procedimiento. En los pacientes con
anticoagulantes de acción directa se suspende el fármaco 24-72 horas antes,
en función del aclaramiento renal, y no es necesaria terapia puente.

● El momento de reintroducción de la antiagregación o la anticoagulación se

determina teniendo siempre en cuenta el riesgo hemorrágico y
tromboembólicas de cada paciente.
● Realización de ecocardiografía transtorácica antes del procedimiento para
confirmar la ausencia de derrame pericárdico, definir la anatomía cardiaca
(tamaño del septo interventricular y de las cavidades, localización de
músculos papilares, etc.) y determinar la presencia y el grado de posibles
insuficiencias valvulares.
● Monitorización de las constantes vitales y electrocardiograma durante todo el
procedimiento.

Procedimiento
1. Las biopsias del ventrículo derecho se realizan con mayor frecuencia a través
del abordaje yugular interna derecha seguido de la vena femoral derecha o
izquierda; El acceso subclavio y los enfoques de yugular interna izquierda
también se pueden utilizar. Las biopsias del ventrículo izquierdo se realizan
con mayor frecuencia mediante un abordaje de la arteria femoral.

2. La BE se puede realizar mediante guía fluoroscópica o ecocardiográfica.

3. El éxito para la canalización de yugular interna puede aumentar con la ayuda

de ultrasonido, proporcionando una visualización directa de la vena. Algunos
operadores prefieren una aguja de micropunción para disminuir las
consecuencias de la punción inadvertida de la arteria carótida.

4. Una vez canulada, se coloca un introductor de 11 cm 7F que se encuentra

dentro de la vena yugular interna y la vena cava superior para facilitar el paso
de un catéter arterial pulmonar y un biotomo.

5. Se inserta un biotomo desechable, preformado, semirrígido, de 50 cm a

través del introductor vascular bajo guía fluoroscópica hacia la aurícula
derecha y se apunta de manera óptima hacia la pared lateral de la aurícula
derecha (AR).

6. La posición en el VD debe confirmarse mediante contracciones ventriculares

prematuras; la posición apical debe evaluarse en la proyección oblicua
anterior derecha (RAO); El posicionamiento septal debe confirmarse en la
proyección oblicua anterior izquierda (LAO) de 60 grados con el biotomo
apuntando hacia atrás.
 7. Las biopsias se toman óptimamente del tabique apical del VD a partir de
múltiples pasadas con el biotomo. Óptimamente, las muestras deben tener un
tamaño de 2 a 3 mm3. El tejido miocárdico generalmente se puede distinguir
de la grasa o la cicatriz macroscópicamente por su aspecto rojo carnoso.

8. La muestra obtenida con el biotomo, en primera instancia es dejada en una

solución salina y luego es almacenada en formalina hasta su posterior
análisis anatomopatológico.

9. Se deben tomar al menos 3 a 5 muestras de biopsia para un muestreo

adecuado; puede ser necesario más según la indicación del estudio.

10. Las muestras se envían habitualmente para tinción y examen histológico. En

circunstancias especiales, se puede solicitar microscopía electrónica y / o
análisis de proteínas o moleculares

Interpretación resultados de la biopsia

La Sociedad Internacional para trasplantes de corazón y pulmón ( ISHLT por sus
siglas en inglés) diseñó un sistema de grados de rechazo de trasplante de corazón para
la evaluación de las biopsias.
Los hallazgos post-transplante pueden ser clasificados en 3 categorías; rechazo celular
(1), rechazo mediado por anticuerpos (2) y hallazgos incidentales (3).
.
1. Rechazo celular
Grado 0 Sin infiltraciones mononucleares

Grado 1R Un foco de infiltración perivascular o

intersticial con asociación de daño al
miocito.

Grado 2R Dos o más focos de infiltraciones

asociado a daño de miocitos.

Grado 3R Infiltrado difuso con daño multifocal de

miocitos. Podría estar asociado a edema,
hemorragia o vasculitis

Ilustración 3: Biopsia endomiocárdica que muestra un infiltrado celular mononuclear sin invasión ni daño
miocárdico. Grado 1R.
 2. Rechazo mediado por anticuerpos (AMR)
AMR 0 Sin indicios de AMR

AMR 1 Características histológicas y/o hallazgos

inmunohistoquímicos de AMR

Las características histológicas de AMR incluyen; injuria capilar caracterizada por

hinchazón del endotelio celular, acumulación de macrófagos intravascular y necrosis de
miocitos sin infiltración linfocitaria. El análisis inmunohistoquímico incluye la tinción de la
inmunoglobulina y deposición complementaria, además de macrófagos.

3. Hallazgos incidentales: Son hallazgos que no tienen que ver con un rechazo
del injerto, pero si están relacionados con el trasplante, entre ellos encontramos
cambios isquémicos, infecciones y desórdenes linfoproliferativos post trasplante.

En cuanto al análisis de otras patologías (no relacionadas con trasplantes) podemos

encontrar los siguientes hallazgos en la biopsia.

● Miocarditis: El BEM es considerado el gold-standard para el diagnóstico de

todas las formas de miocarditis
○ Miocarditis linfocítica: Infiltraciones de linfocitos e histiocitos con un área
de necrosis miocitaria.
○ Miocarditis viral: Se realiza PCR usando las biopsias.
○ Miocarditis por células gigantes: Infiltración linfocítica y eosinófila, con
pérdida de miocitos y células gigantes.
○ Miocarditis por eosinófilos: Infiltración de eosinófilos, linfocitos, histiocitos
y células plasmáticas, tanto perivascular como intersticialmente.

● Cardiomiopatías infiltrativas
○ Amiloidosis: Deposición de material amorfo extracelular en el
intersticio. Los depósitos de proteína amiloide se ven verde
con la tinción “rojo Congo”
○ Hemocromatosis: Se caracteriza por el depósito de
hemosiderina dentro de miocitos. Se utilizan tinciones
especiales para hierro.
○ Sarcoidosis: Caracterizada por granulomas no caseificantes
hechos de histiocitos y de células gigantes multinucleadas.
Puede ser difícil de distinguir de miocarditis por células
gigantes.
● Cardiotoxinas: Clásicamente, la toxicidad por antraciclina está Ilustración 4: Micrografía
asociada a pérdida miofibrilar y pérdida de vacuolización revelando material
Ilustración : Micrografía
amiloide (mancha rojiza)
citoplasmática. tras teñir tejido cardíaco
● Cardiomiopatías dilatadas: Típicamente muestra hipertrofia con rojo Congo en un
caso de amiloidosis
miocitaria y fibrosis intersticial, los cuales son hallazgos no cardíaca.
específicos, pero sí anormales.
Complicaciones del procedimiento
Las complicaciones en este procedimiento son poco frecuentes si este se realiza en
manos de un equipo y un médico experimentado.
Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el lugar de punción,
tales como, trombosis venosa, canalización carotídea, hematoma, parálisis nerviosa,
embolismo gaseoso y neumotórax. Estas complicaciones pueden ser reducidas
mediante el uso de ultrasonido como guía de punción.
A menudo es posible ver arritmias auto limitadas, comúnmente son contracciones
atriales prematuras, contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular
no sostenida, rara vez requieren intervención. Taquicardias ventriculares,
fibrilaciones ventriculares y atriales son raras.
La perforación miocárdica es poco común, pero debería sospecharse de ella si el
paciente refiere dolor de pecho y la estabilidad hemodinámica cambia
repentinamente durante el procedimiento. Puede ser prevenida obteniendo
muestras del septo apical de ventrículo derecho y usando una confirmación en dos
planos de la ubicación del biotomo dentro del ventrículo. La guía ecocardiográfica
puede ayudar. Si se sospecha de una perforación miocárdica, la confirmación se podría
obtener mediante imágenes fluoroscópicas de los bordes del corazón, ecocardiografía y
evaluación de la presión atrial derecha. Muchos de los pacientes con perforación
pueden ser manejados con la adecuada hospitalización y observación, el taponamiento
cardiaco requiere pericardiocentesis de urgencia y evaluación de intervención
quirúrgica.
La regurgitación de la válvula tricúspide puede ser causada por realizar biopsia,
erróneamente uno de los velos o alguna cuerda tendinosa de la válvula. El uso de
guía ecocardiográfica y la toma de muestras del septo apical del ventrículo derecho
puede disminuir esta ocurrencia.

Conclusión
La BEM con el pasar de los años, desde su creación ha demostrado ser una técnica
valiosa y de gran utilidad para el estudio de la histología del miocardio en procesos
patológicos. A pesar de ser una técnica un tanto invasiva la BEM puede ser
realizada con éxito con una muy baja (casi nula) morbilidad y mortalidad
independiente del grupo etario al que pertenezca el paciente. En pacientes
trasplantados, se puede llegar a realizar efectivamente la técnica en todos los casos
con una mortalidad de 0%. La BEM como estudio control en pacientes post
trasplante coronario permitió normar conducta terapéutica en el 100% de los casos.

Referencias
Basuray, A., & Fang, J. (s.f.). Cardiology Advisor. Obtenido de
https://www.thecardiologyadvisor.com/home/decision-support-in-
medicine/cardiology/endomyocardial-biopsy/
J., Quesada, J. P., Pascua, A. P., & García, I. B. (s.f.). MANUAL DE ENFERMERIA
EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA. Madrid.

San Luis M. Raul, & J. Luis Lazaro C. (2006). Biopsia endomiocárdica. Revisión y
experiencia de 176 procedimientos. Archivos de cardiologia Mexico, 200-209.