ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-401-A-10

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Accidentes eléctricos en el quirófano

C. Colavolpe Los accidentes eléctricos en el quirófano tienen plena actualidad [15, 30, 52] y afectan tanto
a los pacientes como al personal [46]. Encabezados por las quemaduras, las complica-
M. Duch ciones cardíacas y el riesgo de explosión, implican la responsabilidad conjunta del per-
sonal médico, el personal técnico y las instituciones [14]. El anestesiólogo-reanimador
debe conocer sus mecanismos de aparición y sus manifestaciones, las medidas de pro-
tección de las instalaciones y equipos biomédicos, así como las reglas elementales de
seguridad eléctrica. Este capítulo pretende actualizar las revisiones generales a las que
se puede remitir el lector [5, 6, 18-20, 22, 29, 53].

Corriente eléctrica electrocirugía. Cualquier equipo eléctrico atravesado por

Una corriente eléctrica corresponde a un desplazamiento
de un conjunto de electrones libres a través de un conduc-
tor que le opone una cierta resistencia (R), como efecto de
una fuerza electromotriz o tensión (U). La intensidad (I) es
la cantidad de electricidad (Q) que atraviesa el conductor
por unidad de tiempo.
Una relación fundamental, la ley de Ohm [U = R x I], vin-
cula la tensión U (en voltios, V), la intensidad I (en ampe-
rios, A) y la resistencia del conductor R (en ohmios, Ω).
Cualquier modificación de uno de estos parámetros reper-
cute sobre los otros dos y, a tensión constante, la intensidad
y la resistencia varían en sentido contrario.
El paso de una corriente por un conductor de resistencia (R)
produce una liberación de calor por el efecto Joule. La can-
tidad de calor liberada (Q) expresada en julios, es propor-
cional al cuadrado de la intensidad, a la duración del paso de
la corriente y a la resistencia del conductor [Q = RI2t].
Si el flujo de los electrones se efectúa siempre en el mismo
sentido, se trata de una corriente continua; si el flujo se
invierte a intervalos regulares se denomina corriente alter-
na. Dicha corriente se caracteriza por su frecuencia (f)
expresada en hertzios (Hz). La corriente doméstica tiene
una frecuencia de 50 Hz y una tensión de 220 voltios.
En un circuito atravesado por una corriente alterna, la resis-
tencia opuesta al flujo de los electrones se denomina impe-
dancia (Z) y se expresa también en ohmios.
Dos conductores paralelos separados por un aislante cons-
tituyen una capacidad, que tiene la propiedad de acumular
una carga eléctrica y restituirla al circuito. La capacitancia
(C) —expresada en faradios— que mide esta aptitud, es
directamente proporcional a la superficie de los conducto-
res e inversamente proporcional a la distancia que los sepa-
ra. Una capacidad tiene una impedancia [Z = 1/(2πfC)],
inversamente proporcional a la frecuencia de la corriente;
aumenta a bajas frecuencias (50 Hz) pero desciende a las
frecuencias altas (a partir de 100 000 Hz) utilizadas en la
Christian COLAVOLPE: Praticien hospitalier, anesthésie-réanimation, départe-
© Elsevier, París
una corriente alterna puede generar, en su armazón metá-
lico o masa normalmente aislada, una corriente por efecto
capacitativo. Esta corriente, resultante de un defecto de ais-
lamiento, se denomina corriente de fuga.
Una corriente alterna que atraviesa un conductor creado
en el espacio de un campo magnético puede inducir una
corriente en un circuito próximo. Esta propiedad, aplicada
en un transformador de aislamiento, permite, a partir de
una corriente circulante en un circuito, denominado pri-
mario, inducir una corriente en un segundo circuito, deno-
minado secundario, sin que ambos circuitos tengan cone-
xiones directas.
Por comodidad, se utilizará indistintamente el término
corriente de defecto (corriente resultante de un defecto de ais-
lamiento o del paso a través del aislamiento) y el de corrien-
te de fuga (corriente que fluye en un circuito eléctricamente
sano, hacia tierra o hacia elementos conductores).
Finalmente, se entenderá por tensión de contacto la dife-
rencia de potencial entre dos elementos conductores a los
que accede simultáneamente un sujeto.
Efectos de las corrientes eléctricas
Conviene distinguir los efectos de la aplicación de una
corriente sobre un tejido dado de los efectos sobre el orga-
nismo humano.
Efectos sobre los tejidos biológicos
Según el tipo de corriente eléctrica y el tejido atravesado, se
pueden observar tres efectos.
— El efecto térmico deriva del efecto Joule y predomina con
corrientes alternas de alta frecuencia (AF). El calentamien-
to depende de la impedancia específica del tejido atravesa-
do, de la intensidad de la corriente y del tiempo de apli-
cación.
— El efecto farádico se ejerce sobre las células (músculos, ner-
vios) cuya actividad eléctrica es alterada por las corrientes
alternas de frecuencia baja y media (10 Hz a 10 kHz).

ment d’anesthésie-réanimation (Pr G François), Michel DUCH: Ingénieur bio- — El efecto electrolítico provoca, en el tejido atravesado, un des-
médical.
Hôpital d’adultes de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille plazamiento de los iones. Predomina con las corrientes con-
cedex 5. tinuas y con las corrientes alternas de baja frecuencia (BF).

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Efectos sobre el organismo humano
Los efectos térmicos y cardíacos de las corrientes dan ori-
gen a la mayoría de los accidentes eléctricos observados en
el ámbito de un quirófano.
Efectos térmicos
Puede producirse una quemadura cuando la cantidad de
corriente por unidad de superficie, o densidad de corrien-
te, es tal (> 100 mA/cm2) que se sobrepasa la capacidad del
flujo sanguíneo capilar para disipar el calor. Normalmente
la temperatura por encima de la cual aparece una quema-
dura es de 42 °C. Este valor se reduce, y por tanto el riesgo
de quemadura aumenta, en caso de reducción de la circu-
lación en el punto de contacto (vasoconstricción, estado de
shock, etc.) o en caso de hipotermia, todas ellas circunstan-
cias comunes durante el período operatorio.
Efectos cardíacos
El riesgo cardíaco durante la aplicación de una corriente
eléctrica a un organismo humano está encabezado por la
fibrilación ventricular (FV). La intensidad de la corriente sus-
ceptible de determinar una FV está en función de su punto
de aplicación. Es necesario un macroshock (intensidad del
orden de 50-100 mA y frecuencia de 50 Hz) si el contacto se
produce en la piel o en un órgano situado a distancia del
corazón; basta con un microshock de 100 µA cuando el con-
tacto se realiza directamente en el corazón. El umbral de
fibrilación calculado en pacientes de cirugía cardíaca es
variable de un sujeto a otro, y puede disminuir a 50 µA cuan-
do el electrodo está en contacto con el endocardio [54]. A
título de comparación, un marcapasos genera una corriente
de intensidad comprendida entre 0,1 y 10 mA.
Factores de riesgo
Existen factores relacionados con la corriente (intensidad,
frecuencia) y sus características de aplicación (duración,
trayecto) que modifican el riesgo.
Intensidad
En el cuadro I se recuerdan los efectos clínicos de la
corriente eléctrica en función de su intensidad.
Normalmente la piel opone a la corriente una resistencia
elevada, del orden de 100 000 Ω, que disminuye considera-
blemente (1 000 Ω) si está húmeda. Esta situación es fre-
cuente en el quirófano: utilización de antisépticos líquidos,
presencia de sangre u orina. La disminución de la impe-
dancia cutánea se acompaña de una elevación de la inten-
sidad [I = U/R] de la corriente. Por tanto es preferible uti-
lizar tensiones bajas, para que cuando la resistencia de la
piel disminuya, la intensidad no pueda sobrepasar un
umbral dado, potencialmente peligroso.
Frecuencia
El corazón es especialmente sensible a las corrientes de fre-
cuencias comprendidas entre 40 y 200 Hz que ejercen sus
efectos farádicos. Por encima de 100 kHz sólo subsiste el
riesgo de quemadura. A igual intensidad, una corriente
continua es menos peligrosa que una alterna; una corrien-
te alterna de 100 mA tiene efectos similares a los de una
corriente continua de 3 A. Pero no por ello se puede llegar
a la conclusión de que las corrientes continuas son inocuas.
Duración de la aplicación
El riesgo térmico [W = RI2t] y el cardíaco aumentan con la
duración del contacto. Si es prolongado, puede producirse
una FV a través de extrasístoles ventriculares que disminu-
yen el umbral de fibrilación. Cuando es breve, el riesgo
depende del momento de su aparición respecto al ciclo car-
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Cuadro I.– Efectos clínicos de la aplicación al hombre de una
corriente alterna de 50 Hz en función de la intensidad, según
Barriot y Paradis [3].
Intensidad de la corriente Efectos en el hombre
1 mA Pinchazo ligero en el punto de contacto,
umbral de percepción
5 mA Dolor sin contracción muscular
10 mA Contracción muscular que cede al inte-
rrumpir el contacto
20 mA Riesgo de tetanización del diafragma que
cesa al suspender del contacto
50 mA Posibilidad de fibrilación ventricular que no
cede al interrumpir el contacto
2A Inhibición de las estructuras nerviosas
situadas en el trayecto de la corriente
díaco (período refractario parcial que corresponde a la
onda T del electrocardiograma). Durante la anestesia, un
contacto puede pasar totalmente desapercibido y se puede
revelar por manifestaciones cardíacas o por la constatación
de una quemadura, en general tras la intervención.
Trayecto
El riesgo cardíaco aumenta cuando el corazón se sitúa en el
trayecto de la corriente o cuando ésta se aplica directamen-
te en el miocardio.
Mecanismos y medidas de prevención
de los accidentes eléctricos
Las formas de aparición de los accidentes eléctricos y los
métodos utilizados para prevenirlos están íntimamente rela-
cionados.
Mecanismos
Se suele distinguir los accidentes eléctricos relacionados
con los macroshocks de los resultantes de microshocks.
Electrización por macroshocks
Un sujeto sufre un shock eléctrico cuando está en contacto
con dos puntos de un circuito atravesado por una corriente;
entonces se comporta como una resistencia incluida en el
circuito (fig. 1). El contacto puede ser directo —con «cual-
quier elemento conductor normalmente destinado a la con-
ducción de la energía eléctrica»— o indirecto, a través de
una masa —«cualquier pieza metálica normalmente aislada
de las partes bajo tensión, pero susceptible de ser puesta
accidentalmente en contacto eléctrico, si fallan las medidas
tomadas para aislarlos»—. La eventualidad de un contacto
directo afecta más concretamente al personal médico o téc-
nico cuando se realizan manipulaciones, en ocasiones
imprudentes, de aparatos o cables eléctricos. Los accidentes
que atañen a los pacientes se producen esencialmente por
defectos de aislamiento. Las corrientes alternas son las
implicadas con más frecuencia, pero no se excluye la posibi-
lidad de electrocución por una corriente continua, especial-
mente durante la utilización de un desfibrilador externo.
Electrización por microshocks
Concierne esencialmente a las corrientes capacitativas de
fuga y su transmisión al miocardio a través de sondas intra-
cardíacas o de catéteres llenos de suero fisiológico [43]. Ya se
ha destacado que el umbral de la fibrilación es bajo, del
orden de 50-100 µA. En consecuencia, para evitar cualquier
riesgo de aparición de una FV, la intensidad máxima nor-
Anestesia ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN EL QUIRÓFANO
1 Cuando un sujeto se pone en contacto en dos puntos A y B de
un circuito, se comporta como una resistencia R1, incluida en el
circuito y atravesada por una corriente de intensidad I1 tal que I
= I1 + I2 e I1 x R1 = I2 x R2 = U.
malmente admisible de una corriente en una sonda intra-
cardíaca se fija en 10 µA.
Prevención pasiva
La prevención de los shocks eléctricos pretende reducir la
probabilidad de aparición de un contacto accidental, direc-
to o indirecto, de un sujeto con un circuito eléctrico y limi-
tar, si se produjera dicho contacto, la intensidad, la tensión
y la duración de aplicación de la corriente que lo atraviese.
Protección contra las sobreintensidades
Estos dispositivos limitan la intensidad de la corriente a un
cierto amperaje por encima del cual se interrumpe la ali-
mentación eléctrica. Garantizan esencialmente la protec-
ción de la instalación o de los aparatos eléctricos.
Medidas de protección que necesitan la toma de tierra
de las masas
Protección contra las corrientes de fuga: los diferentes
regímenes de neutro
Se distinguen tres regímenes de neutro, todavía llamados
diagramas de conexiones a tierra. Por comodidad, aquí sólo
se tratará del neutro a tierra comúnmente utilizado en las
habitaciones, y el neutro aislado que equipa los quirófanos.
• Neutro «a tierra»
El término de tierra es fuente de confusión, ya que se utili-
za para dos conceptos diferentes. Conviene distinguir la tie-
rra de la alimentación eléctrica, de la tierra de los equipos
eléctricos. La alimentación eléctrica doméstica ofrece un
ejemplo de alimentación a tierra; tiene una fase y un neu-
tro conectado a tierra, cuyo potencial eléctrico en cada
punto se considera igual a cero. Con este tipo de circuito,
basta el contacto con un solo conductor conectado a la red
para que un sujeto apoyado en el suelo sea atravesado por
la corriente, dado que la tierra forma parte del circuito. Se
dice que un aparato tiene «tierra» cuando su carcasa metá-
lica, o masa, está conectada a tierra. En caso de cortocircui-
to entre la alimentación y la masa, si un sujeto está en con-
tacto con la armadura metálica del aparato, la corriente
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pasa preferentemente por la toma de tierra, cuya impedan-
cia es baja, lo que limita pero no suprime el riesgo de elec-
trización (fig. 2). Además, cualquier cortocircuito supone la
interrupción de la alimentación.
• Neutro «aislado»
Este dispositivo necesita un transformador de aislamiento. El
circuito está aislado de la alimentación general y de la tierra;
sólo existe una diferencia de potencial entre los dos cables del
circuito dado que ninguno es fase ni neutro en relación con
el suelo (fig. 3) [4]. De hecho, este tipo de circuito nunca está
completamente aislado. Todos los conductores de la instala-
ción tienen, naturalmente, una impedancia de fuga respecto
a la tierra. Además, como todo circuito eléctrico, puede indu-
cir, por efecto capacitativo, corrientes en las masas de los apa-
ratos eléctricos que alimenta. Los aparatos eléctricos deberán
tener tomas de tierra para eliminar estas corrientes de fuga.
Un controlador permanente de aislamiento (CPA) debe vigi-
lar continuamente la integridad del sistema de alimentación
aislado y alertar en caso de corriente de fuga superior al
umbral admisible. El neutro aislado, utilizado en los quirófa-
nos, garantiza varios niveles de protección (fig. 3).
— Cuando un sujeto en contacto con el suelo, directamen-
te o a través de un elemento conductor, establece contacto
con un punto de un circuito aislado, no es atravesado por la
corriente, ya que la tierra no forma parte del circuito.
— Cuando en un aparato eléctrico vital para el paciente,
como un aparato de circulación extracorpórea (CEC), una
pieza defectuosa origina un cortocircuito parcial que no
altera su funcionamiento, no se produce automáticamente
el corte de la alimentación. El aparato puede seguir funcio-
nando, aunque el sistema ya no está aislado; entonces se
comporta como un circuito a tierra. El corte automático de
la alimentación sólo se producirá en caso de que aparezca
un segundo defecto. Evidentemente, la corrección rápida
del primer defecto es imperativa.
Otras medidas de protección
• Dispositivo de corriente diferencial residual (DR)
de alta sensibilidad
Asociado a un aparato de corte (interruptor o disyuntor),
garantiza rápidamente la desconexión de la alimentación
eléctrica desde el momento en que aparece una pequeña
corriente de defecto de tierra. Su papel es detectar una
corriente de fuga de la fase hacia la tierra, comparando fase
y neutro. Si percibe una diferencia de intensidad (30 mA)
durante un tiempo dado (30 ms), un interruptor de circui-
to corta la alimentación.
• Controlador permanente de aislamiento
En las instalaciones que disponen de un neutro aislado, el
corte de la alimentación puede diferirse cuando aparece un
primer defecto, siempre que el aislamiento de la red esté
controlado por un CPI que emite una señal de alerta (acús-
tica y visual) si hay una corriente de fuga superior al umbral
admisible.
Medidas de protección que no necesitan toma
de tierra de las masas
Estas medidas consisten en imposibilitar la aparición de ten-
siones peligrosas en las partes conductoras accesibles al
sujeto o bien en hacer que los eventuales contactos sean
inofensivos.
Aislamiento reforzado o doble aislamiento
Este tipo de protección se incorpora al aparato en fábrica, y
permite su uso sin toma de tierra.
página 3

fase
neutra
Tierra Tierra
2 Circuito con alimentación y aparato eléctrico a tierra. Durante un
cortocircuito, la corriente pasa preferentemente por la toma de tie-
rra y en menor grado por el sujeto. No obstante, se constata que
basta con un solo contacto y que la tierra forma parte del circuito.
Tr. Ais.
3 Circuito aislado. CP: circuito primario; CS: circuito secundario; Tr.
Ais.: transformador de aislamiento.
En caso de primer fallo, el sujeto no es atravesado por la corrien-
te pero el sistema aislado actúa entonces como un sistema de
tierra.
Tensión de seguridad muy baja (TSMB)
La fuente de alimentación debe ser de seguridad, utilizan-
do un transformador de aislamiento, y suministrar una ten-
sión que no pueda sobrepasar los 50 V.
Protección por enlace equipotencial
Consiste en lograr la equipotencialidad (igualar el poten-
cial) de todas las partes conductoras que habitualmente
están fuera de tensión (masas, suelo, etc.).
Protección por aislamiento eléctrico de los circuitos
El aislamiento de los circuitos consiste en crear localmente
una alimentación completamente aislada de la tierra, las
masas y la fuente de energía primaria. Esta disposición es
como un circuito con neutro aislado de dimensiones reduci-
das en el que se puede considerar que la corriente de retorno
hacia la fuente es ínfima: el circuito se denomina de potencial
flotante. Las masas del circuito no deben estar en ningún caso
conectadas intencionalmente a una toma de tierra o a los con-
ductores de protección o masas de otros circuitos.
Impedancia de protección
Hay una impedancia alta entre las partes activas y ciertas
partes conductoras de un aparato que son accesibles al suje-
to. Dicho dispositivo se utiliza cuando un aparato eléctrico
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está conectado al paciente (sonda endocavitaria, electro-
cardiograma), para limitar las corrientes de fuga que pue-
dan transmitirse al sujeto.
Prevención activa
Es preciso recordar ciertas reglas elementales de seguridad,
como la prohibición de tocar los equipos eléctricos con las
manos mojadas, de «hacer arreglos caseros» en un aparato
eléctrico o dejar que haya cables y enchufes que arrastren
por el suelo. Nunca deberá pensarse que cualquiera puede
sustituir a un profesional calificado para efectuar interven-
ciones eléctricas aparentemente sencillas, como la repara-
ción de una toma eléctrica, porque se puede poner en peli-
gro al personal, los pacientes y los equipos.
Responsabilidad
El fabricante no es responsable en caso de un accidente si
se han realizado modificaciones o reparaciones por perso-
nas no autorizadas por él o si la instalación eléctrica del
local no es adecuada.
Es indispensable comprobar la compatibilidad de los dife-
rentes elementos de los aparatos eléctricos. Se han produ-
cido quemaduras graves al utilizar pulsoxímetros cuyos sen-
sores eran de marca diferente a la del monitor.
El uso de equipos no homologados o la realización de mon-
tajes eléctricos inadecuados en el quirófano implican la res-
ponsabilidad de quien los utiliza.
Accidentes eléctricos en el quirófano
Accidentes relacionados con la utilización
de la diatermia
Los bisturíes eléctricos son la causa la mayoría de las veces,
pero lo expuesto a continuación es aplicable a la diatermia
en general, empleada durante laparoscopias, endoscopias y
algunas intervenciones terapéuticas que utilizan el efecto
térmico de una corriente eléctrica.
Principios de la diatermia
El bisturí eléctrico utiliza el efecto térmico de las corrientes
de AF (> 300 000 Hz) que produce un calentamiento de los
tejidos en función de su impedancia, de la intensidad de la
corriente y del tiempo de aplicación. Se suelen distinguir
clásicamente dos aplicaciones: coagulación y sección. La
coagulación es consecuencia de un calentamiento «lento»
del tejido: el agua intracelular y extracelular se evapora y las
células se disecan. La sección está relacionada con un calen-
tamiento «rápido» del tejido que aumenta la temperatura
del agua intracelular por encima de 100 °C, destruyéndolo.
Un bisturí eléctrico está formado por una fuente de co-
rriente alterna AF, un electrodo activo y un electrodo neu-
tro, habitualmente denominado placa.
Los equipos actuales utilizan semiconductores y tienen cir-
cuitos de control automático que garantizan una intensidad
de los arcos eléctricos y/o un valor de la tensión de salida
AF constantes. Llevan uno o dos generadores AF indepen-
dientes, uno destinado a las técnicas monopolares y el otro
a las técnicas bipolares.
— El bisturí monopolar permite la coagulación y la sección
pero necesita un electrodo neutro colocado a distancia del
electrodo activo. La corriente AF llega por el electrodo acti-
vo (punta del bisturí). Su superficie de contacto reducida
determina una alta densidad de corriente, a fin de cortar o
coagular los tejidos. Toda la corriente AF emitida por el
Anestesia ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN EL QUIRÓFANO
electrodo activo normalmente es recuperada por el electro-
do neutro y vuelve, a través de un cable, al bisturí eléctrico.
En la placa, la densidad de la corriente debe ser lo sufi-
cientemente baja como para hacer que el efecto térmico no
tenga importancia. Se han utilizado distintos tipos de elec-
trodos neutros: de uso único con gel de contacto y borde
adhesivo, de silicona flexible y de metal. Los electrodos de
uso único recubiertos de gel tienen la conductividad más
elevada (5 W·cm2-1) y se presentan con una o dos superficies
de contacto.
— Con un bisturí bipolar, el arco eléctrico tiene lugar entre
los dos electrodos contiguos y el trayecto de la corriente es
muy corto. Sólo permite la coagulación, lo que explica que
las dos técnicas se asocien a menudo en un mismo aparato.
Accidentes
Quemaduras
El riesgo de quemadura durante la utilización de un bisturí
eléctrico es inherente a los efectos térmicos de las corrien-
tes AF. El bisturí eléctrico es la segunda causa de quemadu-
ra en quirófano (13 %), después de los aparatos de calen-
tamiento (52 %) [10]. La quemadura puede ocurrir a nivel
del electrodo neutro o a distancia de él.
Si la superficie de contacto del electrodo neutro con la piel
es reducida, la densidad de la corriente se eleva, produ-
ciendo un efecto térmico que origina una quemadura. Ésta
ocurre si el electrodo neutro es de dimensiones no adecua-
das (existen diagramas que determinan el tamaño del elec-
trodo correspondiente para un tipo de electrodo y la poten-
cia de la corriente AF utilizada), si la superficie real de con-
tacto es inferior a la superficie del electrodo (gel mal apli-
cado o seco) o si el lugar de su aplicación no garantiza un
contacto perfecto [2].
Si el electrodo neutro está mal colocado en relación con el
electrodo activo, toda la corriente AF o parte de ella se
puede evacuar a través de contactos puntuales accidentales
precisos con un conductor, una parte metálica de la mesa de
operaciones, sábanas húmedas, electrodos del electrocar-
dioscopio [21, 45] o sonda térmica esofágica [39]. Cuando se
utiliza la diatermia en cirugía laparoscópica [12, 41], pueden
aparecer quemaduras que afectan a los tejidos circundantes
cuando la parte aislada del electrodo activo es defectuosa o
cuando una corriente es transmitida por contacto directo o
bien por efecto capacitativo, por el electrodo activo a otro
instrumento metálico introducido en el abdomen [50, 51]. La
mayoría de las veces está implicada la corriente monopolar,
pero se han producido quemaduras con la utilización de la
corriente bipolar. El riesgo aumenta cuando se utiliza el bis-
turí para coagulación, ya que el instrumento es fino y el vol-
taje utilizado elevado. En la cirugía de ligadura de trompas
realizada con un bisturí unipolar, se han notificado muertes
por quemaduras intraabdominales [48]. Se pueden incluir
entre las complicaciones de la diatermia los casos de que-
maduras detectadas con los electrodos del electrocardios-
copio o de piezas metálicas en contacto con el paciente,
cuando se utiliza el efecto térmico de las radiofrecuencias
para la destrucción de ciertos tumores y el tratamiento de
hemorragias uterinas que se practican bajo anestesia [38].
Accidentes cardíacos
Durante una coagulación, se producen arcos eléctricos
entre el electrodo activo y el tejido, y una parte de la
corriente AF alterna orientada en continuo, lo que produ-
ce componentes de corriente BF, modulados más o menos
intensamente, susceptibles de alterar la actividad cardíaca.
En la práctica clínica, el mecanismo principal es la induc-
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ción de corrientes de fuga en los conductores que están en
contacto directo con el miocardio, la cual origina micros-
hocks. Se han descrito accidentes con las sondas para catete-
rismo de la arteria pulmonar [32] por inducción de una
corriente capacitativa. Las complicaciones cardíacas rela-
cionadas con la utilización de la diatermia en un paciente
con un marcapasos se tratan en otro párrafo.
Alteración de los aparatos circundantes
El funcionamiento de cualquier aparato biomédico con cir-
cuitos electrónicos puede verse afectado por ondas electro-
magnéticas inducidas por el empleo de la diatermia en su
entorno. Las corrientes AF pueden pasar por circuitos casi
impermeables a la corriente de 50 Hz y atravesar el aire. La
interferencia electromagnética que se ejerce a distancia
puede producir la detención de un aparato, falsear las medi-
das de los sensores [35] y modificar los parámetros de funcio-
namiento y de alarma. Los aparatos de electrocardiografía,
normalmente protegidos por filtros, son los más expuestos y
la utilización de la diatermia hace que el trazado electrocar-
diográfico sea a menudo ininterpretable. En la generación de
pulsoxímetros comercializados a mediados de los años ochen-
ta, el valor de la SaO2 desaparecía cuando se utilizaba el bis-
turí eléctrico. Actualmente, estos aparatos están bien protegi-
dos y siguen marcando la SaO2 y la frecuencia cardíaca.
Los aparatos biomédicos sensibles a las interferencias elec-
tromagnéticas inducidas por la diatermia deben estar aleja-
dos lo más posible del bisturí eléctrico, cuyos cables son
semejantes a antenas de emisión.
Riesgo de explosión y de incendio
Aún persiste el riesgo de explosión y de incendio en quiró-
fano, aunque es raro. Una chispa eléctrica en presencia de
éter puede originar una explosión o un incendio favoreci-
do por una atmósfera rica en oxígeno y la utilización de
alcohol. La mayoría de las veces que esto ocurre está impli-
cado un bisturí eléctrico, aunque también puede estarlo
cualquier aparato eléctrico en el que se pueda producir un
cortocircuito.
Prevención de accidentes
La prevención de accidentes radica en la utilización de
equipos dotados de elementos de seguridad y en el respeto
de las reglas de utilización mencionadas en los manuales.
Los bisturíes eléctricos recientes tienen elementos de seguri-
dad que alertan al personal (alarma luminosa y acústica) e
inactivan el generador. Las seguridades actuales son: detec-
ción de corriente BF de fuga, detección de la corriente AF de fuga,
control de tiempo de emisión, vigilancia de conexión eléctrica
entre el aparato y el electrodo neutro y vigilancia de la apli-
cación de la placa en el paciente. Esta última medida de segu-
ridad requiere la utilización de electrodos neutros con dos
superficies de contacto, cuyo empleo se recomienda.
La práctica de la electrocirugía implica el respeto de las
reglas de utilización destinadas a garantizar una seguridad
óptima tanto al paciente como al personal médico. El
empleo de un bisturí bipolar reduce los accidentes dada la
brevedad del trayecto de la corriente entre los dos electro-
dos y se le debe preferir siempre que se precise la coagula-
ción. Cuando se usa un bisturí monopolar, el electrodo neu-
tro debe ser de dimensiones apropiadas, estar perfecta-
mente en contacto con la piel sana en toda su superficie,
uniformemente recubierto de gel, dispuesto de forma que
el trayecto de la corriente sea lo más corto posible y no pase
por el corazón —cerca del campo operatorio y lejos del corazón—.
Se evitará colocarlo en una zona susceptible de humede-
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cerse y se verificará su posición después de cualquier cam-
bio de postura del paciente. La activación del bisturí debe
ser lo más breve posible y hacerse sólo después del contac-
to del electrodo activo con el tejido que se seccionará o coa-
gulará. La constatación de una disminución de los efectos
de coagulación o sección cuando se usa un bisturí obliga a
buscar un defecto de placa.
Accidentes en los pacientes
con un marcapasos cardíaco
A pesar de los progresos tecnológicos, los marcapasos siem-
pre siguen siendo sensibles a las interferencias electromag-
néticas, particularmente a las inducidas por los bisturíes
monopolares [1, 31, 42, 44, 47].
Interferencias eléctricas con el bisturí eléctrico
Función de captación
La interferencia electromagnética con la función de capta-
ción del marcapasos es la más frecuente y la menos grave.
El circuito de detección del marcapasos está provisto de fil-
tros que le permiten identificar los diferentes componentes
de la actividad eléctrica del corazón. La corriente AF gene-
rada por el bisturí eléctrico y captada por la sonda puede
tener características que hagan que simule una actividad
cardíaca espontánea. Esto produce, según el modo de fun-
cionamiento del marcapasos, los siguientes efectos:
— en el funcionamiento «a demanda», una inhibición del
marcapasos durante un ciclo cardíaco. Cuando la aplicación
de la corriente es breve y única, esta inhibición no tiene con-
secuencias y frecuentemente pasa desapercibida. Por el con-
trario, en caso de utilización repetida del bisturí, las inhibi-
ciones sucesivas conducen a una bradicardia y a una insufi-
ciencia circulatoria. El control del pulso, manual o instru-
mental (pulsoxímetro, determinación cruenta de la presión
arterial) es el mejor medio de objetivar esta anomalía;
— en el funcionamiento «fijo», el marcapasos emite equi-
vocadamente una espícula inapropiada que puede originar
taquicardias o FV si coincide con un período ventricular
vulnerable.
Es importante señalar que el funcionamiento y la progra-
mación del marcapasos no se alteran por estas interferen-
cias y que el retorno a un funcionamiento normal sobrevie-
ne cuando cesa la electrocoagulación.
Función de estimulación
Cuando el electrodo neutro del bisturí eléctrico está mal
colocado y la alarma de defecto de placa es defectuosa, una
parte de la corriente puede ser captada por el electrodo de
estimulación del marcapasos y conducida al endocardio.
Esto equivale a choques eléctricos internos que originan
alteraciones del ritmo ventricular o una quemadura miocár-
dica frente al electrodo de estimulación. La zona quemada
conduce mal la corriente, el umbral de estimulación se eleva
y el marcapasos se hace ineficaz [23]. La elevación del umbral
de estimulación puede manifestarse sólo secundariamente,
lo que obliga a un control postoperatorio sistemático.
Interferencia con la batería del marcapasos
La corriente emitida por el bisturí eléctrico puede producir
una fuga de corriente en el circuito electrónico del marca-
pasos y disminuir el voltaje de la batería. Cuando la pila está
algo gastada, se puede observar una disminución de la fre-
cuencia de estimulación. La mayoría de las veces, la vuelta a
la normalidad ocurre minutos después de la interrupción
de la diatermia. No obstante, este descenso de tensión
puede reducir la actividad de una parte del circuito del mar-
capasos, lo que perpetúa la fuga de corriente y puede ter-
minar en un cese completo de la función de estimulación.
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Reprogramación
La reprogramación del marcapasos por la corriente del bis-
turí eléctrico es actualmente una eventualidad rara, pero
temible [7]. Las instrucciones están almacenadas en una
memoria, normalmente protegida de las interferencias
electromagnéticas. No obstante, puede aparecer una repro-
gramación, favorecida por la colocación de un imán sobre
la carcasa del marcapasos [16], poniéndose o no en marcha
un programa de emergencia.
Esta anomalía puede manifestarse secundariamente, por lo
que se recomienda controlar el marcapasos mediante tele-
metría en el período postoperatorio.
Recomendaciones para la utilización de un bisturí eléctrico
Antes de la intervención:
— conocer la tabla de señales del marcapasos para verificar
su buen funcionamiento;
— garantizar la disponibilidad de un imán y de un marca-
pasos de repuesto;
— no programar en principio en modo asincrónico.
Durante la intervención:
— no poner el imán sobre la carcasa mientras se utiliza el
bisturí;
— colocar la placa de tierra lo más lejos posible de la car-
casa, para que no se sitúe entre ella y el campo operatorio;
la dirección de la corriente (electrodo activo-placa) debe
ser perpendicular a la del marcapasos;
— utilizar el bisturí eléctrico de forma breve, con una
corriente de intensidad lo más baja posible;
— utilizar preferentemente un bisturí bipolar;
— controlar el pulso por palpación o pletismografía.
Después de la intervención:
— comprobar sistemáticamente el marcapasos por teleme-
tría.
Otras interferencias electromagnéticas peroperatorias
El bisturí eléctrico no es la única fuente de interferencias
con los marcapasos. Los estimuladores nerviosos periféri-
cos, utilizados para los bloqueos tronculares o para los
potenciales evocados somestésicos [17, 33], pueden inhibir el
marcapasos. El riesgo de interferencias entre la corriente
de un monitor de curarización y el marcapasos es extrema-
damente pequeño [37]. La corriente es de baja intensidad,
aplicada periféricamente entre dos electrodos muy próxi-
mos entre sí.
Un shock eléctrico externo altera el funcionamiento del
marcapasos en el 50 % de los casos. La mayoría de las veces
se trata de una inhibición de la estimulación, pero se han
descrito disfunciones de los componentes del marcapasos
(memoria, microprocesador, cuarzos piezoeléctricos de los
sensores de actividad) o lesiones inflamatorias miocárdicas
en la zona de contacto con el electrodo, que son responsa-
bles de una elevación de los umbrales de estimulación y de
una pérdida de impulsos [27]. Cuando se realiza un shock, los
electrodos deben colocarse lo más lejos posible de la carca-
sa, intentando orientar la corriente perpendicularmente al
eje de la sonda y liberando la energía mínima eficaz.
También es necesario verificar los parámetros de progra-
mación durante el shock eléctrico externo.
Se han referido interrupciones transitorias de la estimula-
ción cuando se ponen en funcionamiento mesas de opera-
ción eléctricas. También hay información relativa a la acti-
vación de un programa de prueba interno en un marcapa-
sos al colocar una tablilla imantada utilizada para contener
los instrumentos quirúrgicos sobre el hombro izquierdo del
paciente, enfrente de la carcasa del marcapasos.
Anestesia ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN EL QUIRÓFANO
Desfibriladores automáticos implantables
Son aparatos capaces de detectar e interrumpir una taqui-
cardia ventricular o una fibrilación ventricular. Los aparatos
actuales son programables y un error de detección cuando
se utiliza el bisturí eléctrico puede conducir a un shock ina-
propiado [8].
Otros accidentes eléctricos
Si bien el bisturí eléctrico sigue siendo la principal causa de
quemaduras, complicaciones cardíacas e interferencias
electromagnéticas, en ocasiones otros aparatos originan
accidentes eléctricos en el quirófano.
Quemaduras
Cuando se utiliza un desfibrilador, pueden observarse que-
maduras en los puntos de aplicación de las paletas si el gel
está mal repartido o falta. También conviene observar si el
paciente está en contacto con un elemento conductor. Se
deben desconectar los aparatos biomédicos y los sensores
de medición no previstos para resistir a la desfibrilación del
paciente.
Se ha informado de la presentación de quemaduras al utili-
zar estimuladores de nervios [13, 28], pulsoxímetros [34, 36] o
aparatos de electrocardiografía [9]. Un eritema debido a los
electrodos de electrocardiografía puede deberse sencilla-
mente a una alergia de contacto al gel.
Interferencias electromagnéticas
Los aparatos de potenciales mencionados [26], las bombas
de los calentadores [40, 49], los aparatos de CEC [24], los neu-
roestimuladores [11] y los nucleotomos [25] pueden generar
artefactos en el trazado electrocardiográfico. Los servicios
alemanes de telecomunicaciones han estudiado la posibili-
dad de interferencias en algunos aparatos médicos, esen-
cialmente los monitores, debidas al uso en el quirófano de
teléfonos portátiles (tipo GSM). Los aparatos que funcio-
nan exclusivamente en modo de recepción no se ven afec-
tados por este fenómeno.
Normalización en materia de seguridad
eléctrica en el quirófano
Locales e instalaciones técnicas
Textos oficiales de normalización
Cuando se construye un quirófano se deben respetar deter-
minadas normas y un organismo de control emite un certi-
ficado de conformidad. El mantenimiento de la conformi-
dad, especialmente cuando se realizan modificaciones
importantes, debe garantizarse mediante revisiones anuales.
Medidas de protección contra los shocks eléctricos
Los medios de protección para prevenir los shocks eléctricos
anteriormente descritos constituyen las medidas reglamen-
tarias de las distintas legislaciones nacionales.
Corte automático de la alimentación
Permite cortar la alimentación eléctrica en caso de sobre-
tensión.
Conexión equipotencial suplementaria
Todos los elementos conductores del quirófano, así como
todas las masas de los aparatos eléctricos, están conectados
a un borne al que también se conecta el conductor de pro-
36-401-A-10
tección de la instalación. Un dispositivo de control señala
automáticamente cualquier defecto de aislamiento de la
instalación con relación al conjunto equipotencial; la seña-
lización luminosa correspondiente se ve desde el quirófano.
Limitación de la tensión de contacto
Esta medida, aplicable en locales donde se utilizan equipos
para intervenciones intracardíacas, permite incluso en con-
diciones de primer defecto de aislamiento, limitar a 50 mV
la tensión de contacto entre dos elementos cualesquiera
simultáneamente accesibles en el entorno del paciente.
Empleo de dispositivos diferenciales de alta sensibilidad
Cualquier circuito que alimente soportes de tomas de
corriente nominal máxima de 32 A está protegido por un
dispositivo de corriente diferencial residual nominal como
mucho igual a 30 mA.
Diagrama IT médico
Esta medida es imperativa y permite limitar la corriente de
defecto a tierra a un valor muy bajo y reducir así la tensión
de contacto. La alimentación proviene de uno o varios
transformadores de aislamiento. Los circuitos secundarios
no deben tener ningún punto en común con el circuito pri-
mario ni con ningún otro circuito ni ningún punto conec-
tado a tierra. Está presente un conjunto equipotencial. A
esto se suma un dispositivo de control (CPI) que señala
cualquier defecto de aislamiento con relación al conjunto
equipotencial. Esta medida es obligatoria en los quirófanos.
Aislamiento eléctrico individual
Un transformador de aislamiento sólo alimenta a un aparato.
Muy baja tensión de seguridad médica
La tensión nominal del circuito secundario no debe ser
superior a 25 V CA y a 50 V CC.
Medidas de emergencia
La corriente de emergencia, a menudo generada por uno o
varios grupos electrógenos termicogeneradores, debe sumi-
nistrar la potencia necesaria en 15 segundos. En caso de
fallo de la alimentación normal y de la de emergencia, el
alumbrado de los quirófanos debe recibir alimentación de
seguridad con una puesta en servicio automática que no
supere los 0,5 segundos y que tenga una autonomía de fun-
cionamiento mínima de 1 hora. La fuente suele constar de
una batería de acumuladores con una tensión de 24 ó 48 V.
En ciertos casos los equipos van conectados a onduladores
que suministran una corriente eléctrica idéntica a la de la
alimentación general, lo que permite que ciertos aparatos
vitales sigan funcionando. El uso de monitores con alimen-
tación de emergencia es un elemento de seguridad, siem-
pre y cuando su batería esté cargada.
Prevención del riesgo de explosión
Con el abandono de los agentes anestésicos volátiles infla-
mables, ya no se necesitan suelos antiestáticos. Si se utiliza
el éter, debe haber un solo frasco por cada quirófano.
Cuando se dispone de un producto de sustitución (tintura
de benjuí para el éter), debe prescribirse la utilización de
sustancias inflamables (como el éter) en la proximidad
(hasta algunos metros) de una fuente de ignición.
Equipos
Los equipos médicos deben ser homologados para su uso
en quirófano.
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36-401-A-10 ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN EL QUIRÓFANO
Existen dos clasificaciones para los aparatos [18]. La prime-
ra concierne al aislamiento del aparato (clases I, II y III) y
la segunda a la forma en que el paciente está conectado a él
(tipos B, BF, CF y H). Los tipos B, BF y CF se definen tam-
bién en función de las corrientes de fuga máximas admisi-
bles.
Aparatos de clase I
Además del aislamiento mediante transformador, estos apa-
ratos tienen su caja conectada a tierra, y deben estar conec-
tados a una toma mural con borne de tierra, si no sus dis-
positivos de seguridad son inoperantes.
Aparatos de clase II
Estos aparatos, provistos igualmente de un transformador
de aislamiento, no necesitan toma de tierra. Esta seguridad
de segundo grado se reemplaza por un aislamiento doble,
es decir un aislamiento reforzado. Estos aparatos pueden
conectarse a cualquier tipo de toma de 220 V, con o sin
toma de tierra.
Aparatos de clase III
No se conectan a la red de 220 V, sino a una TBTS.
Aparatos de tipo B
Destinados a aplicaciones externas o internas en el pacien-
te, excepto en caso de aplicaciones cardíacas directas (p. ej.
bomba de perfusión de jeringa).
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Anestesia
Aparatos de tipo BF
Tienen entradas flotantes, sin referencia a tierra (por ejem-
plo, aparatos electrocardiográficos).
Aparatos de tipo CF
Esencialmente para aplicaciones cardíacas directas (por
ejemplo, toma de presión intracardíaca).
Aparatos de tipo H
Sus medidas de protección son análogas a los equipos domés-
ticos; no se deben destinar a aplicaciones en pacientes.
*
**
Las medidas destinadas a garantizar la seguridad eléctrica de los
pacientes en el quirófano comprenden las medidas relacionadas
con las instalaciones y los aparatos biomédicos y también las
medidas aplicables a los usuarios. Entre las diferentes medidas, el
aislamiento de la alimentación eléctrica y del paciente constitu-
yen, junto con la toma de tierra de los aparatos, los elementos pri-
mordiales de la seguridad eléctrica.
El anestesiólogo-reanimador contribuye a la prevención de los
accidentes eléctricos respetando y haciendo respetar las reglas
de seguridad eléctrica y utilizando equipos homologados cuyo
mantenimiento debe ser realizado por personal calificado.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLAVOLPE
C et DUCH M. – Accidents électriques au bloc opératoire. – Encycl. Méd.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-401-A-10,
1995, 8 p.