21/03/2020

WELCOME TO RADIOGRAPHIC  IMAGING 1/G
10028/10048

Dr Madeleine Shanahan, 
Associate Professor in Medical Imaging                     
Office: 12B14         madeleine.shanahan@canberra.edu.au

COMMONWEALTH OF AUSTRALIA
Copyright Regulations 1969
WARNING
• This material has been reproduced and communicated to you by or on 
behalf of University of Canberra, pursuant to Part VB of the Copyright Act 
1968 (the Act).

• The material in this communication may be subject to copyright under the 
Act.
(CRCOS) #00212K

• Any further reproduction or communication of this material by you may 
be the subject of copyright protection under the Act.

• Do not remove this notice.

1
 21/03/2020

Lecture, lab and tutorial schedule 2020

(CRCOS) #00212K
3

Radiography of the tibia 
(CRCOS) #00212K

and fibula and knee

2
 21/03/2020

Required reading for radiography of the knee 
and tibia and fibula
• Long, Rollins & Smith Merrill's Atlas .... Vol 1 (2019) Ch 7: pp. 336‐363 
Vol 3 Ch 22 paediatric imaging and Ch 23 geriatric radiography
• Lampignano & Kendrick Bontrager’s Textbook of Radiographic 
positioning ... (2018) Ch 6: pp. 244‐262, Ch 16 paediatric radiography
• McQuillen‐Martensen Radiographic Image Analysis (2020) Ch 6: 
pp.299‐356

(CRCOS) #00212K
• Enhance your knowledge by reading a radiographic pathology text e.g. 
Eisenberg Ch4 for some common clinical pathologies / indications

Unless otherwise stated the images included are from the Evolve Elsevier 
website that accompanies the above prescribed texts

Learning Objectives
Having read the required reading, attended the week 9 and 10:  lecture,  laboratory and tutorial you should be able to:

• Describe and explain the patient preparation for lower limb planar radiography

• Describe, explain lower limb planar radiography using appropriate terminology, and systematically perform  all 

projections in lab manual 

• Describe, explain and set the technical requirements for lower limb planar radiography

• Undertake a complete and systematic image evaluation of lower limb planar radiographic images using appropriate 
(CRCOS) #00212K

terminology

• Identify and spell the full range of relevant normal radiographic anatomy

• Explain what is a routine or typical planar radiographic examination for each anatomic region

• Explain when and how to modify projections and examinations for non‐textbook presentation patients (e.g. 

trauma), paediatric / neonatal patients 

• Recognise and describe some common pathologies including fractures commonly associated with lower limb planar 

radiography 6

3
 21/03/2020

Planar lower limb radiography (single area)
2019: >2,146,000 examinations

How did 
distribution  
compare to 
upper limb? 

(CRCOS) #00212K
Source Medicare Australia 
http://medicarestatistics.humanservices.gov.au/statistics/mbs_group.jsp  7

Planar lower limb radiography (multiple areas)
2019: >263,000 examinations

(CRCOS) #00212K

Source Medicare Australia 
http://medicarestatistics.humanservices.gov.au/statistics/mbs_group.jsp  8

4
 21/03/2020

• Tibia Tibia and Fibula
– Long bone
– Weight‐bearing
– Anterior crest just 
under the skin
– Delayed or non‐union 
4‐48% of tibial #
– Non‐union associated 

(CRCOS) #00212K
with open #, transverse 
#, large fracture gap
• Fibula
– Lateral and posterior
• Proximal and distal 
tibiofibular joints
9

• Distal femur
– Medial condyle ‐ Adductor 
Knee
tubercle (posterolateral aspect)
– Lateral condyle –flatter inferiorly 
& has a shallow groove on 
inferior aspect (sulcus)
• Knee joints
– Femorotibial joint
(CRCOS) #00212K

– Patellofemoral joint
• Major knee ligaments
– Anterior & Posterior cruciate 
ligaments (ACL & PCL)
– Collateral ligaments LCL‐(lateral ‐
fibula) MCL – medial tibia      
10

10

5
 21/03/2020

Be aware of the following:
• The fabella is 
an accessory 
ossicle that is typically 
found in the lateral 
head of the 

(CRCOS) #00212K
gastrocnemius. It occurs 
in ~20% (range 10‐30%) 
of the population

11

11

General principles of assessing radiographs
• Check for adequacy and quality of the images (Image evaluation 
guideline)
• CHECK / USE ABCS  S
It is assumed that you know your anatomy (the other A)
• A = Alignment (of bones)
(CRCOS) #00212K

– Check e.g. articulating bones are in normal alignment
• B = Bone (margins and density)
– Systematically assess the margins of all bones looking for e.g. disruption to 
cortex or trabeculae pattern, increased density due to impaction, decrease 
density in medullary bone due to e.g. bone cyst

12
12

12

6
 21/03/2020

General principles of assessing radiographs
• C= Cartilage and joints
– Assess joints looking for e.g. widening, narrowing, non‐symmetry, 
extension of fracture lines into joints 
• S = Soft tissues and foreign bodies
– Check for disruption associated with soft tissue swelling, check fat 
pads, effusions, check for calcification (non‐trauma), Are any foreign 

(CRCOS) #00212K
Start here with 
trauma knee  bodies visible?
lateral
• S = Satisfaction of search
– Situation in which the detection of one radiographic abnormality 
interferes with that of others. So don’t stop looking when you find 
one pathology
13
13

13

General principles of assessing radiographs
• Check for adequacy and quality of the  Infrapatellar  Suprapatellar  Prefemoral 
fat pad
images (Image evaluation guideline) (Hoffa)  fat pad fat pad

• CHECK / USE ABCSS BUT FOR LATERAL 
KNEE (HB) START WITH S FIRST (Same 
for lateral elbow)
• Soft tissues
– Joint effusion (distension of  Normal‐ Space between two fat pads 
(CRCOS) #00212K

(suprapatella bursa) separated by less 
suprapatella bursa) can be due  than 5 mm 
If > 5mm = effusion Lipohaemarthrosis
to #, infection, arthritis
– Lipohaemarthrosis – intra‐
articular # may result in release 
of bone marrow fat into the 
joint (fat /‐fluid level)
Images: Top left from http://www.radsource.us/clinic/0809 &  top 14
right  and bottom from http://www.wikiradiography.com/ 14

14

7
 21/03/2020

Patient Preparation
• Positive identification of patient (using 4 W’s)
• Explain to the patient what you are going to do
• Generally you must remove any clothing or other 
materials  that will cause artefacts from anatomy of 
interest e.g. trousers, brace (if it can be removed)

(CRCOS) #00212K
• Do not remove anything that may cause the patient 
more harm e.g. splints, pressure bandages

15

15

Equipment 
• Minimum 100 cm SID
• Small focal spot (Why)
• DR / CR
• You should have 4 borders of collimation and limited to the ROI for all extremity 
images
• Use a permanent side marker (if split cassette (CR) must appear on one of the images)
Working safely and efficiently
(CRCOS) #00212K

• If previous images are available review them before you image the patient
• Positive identification of patient
• Apply radiation protection principles e.g. ask if there is a risk of pregnancy, radiation protection, 
reduce repeat images
• Know your equipment and all locks, 
• Have a systematic approach to your examination
• Know your projections well and understand theory so you can adapt projections for                  
non‐textbook presentations 16

16

8
 21/03/2020

Clinical indications for extremity radiography
• Broad range including:
– Fractures or dislocations
– Inflammatory and infectious disorders (incl. Rheumatoid‐, osteo‐, infectious 
arthritis; osteomyelitis)
– Congenital and hereditary abnormalities (incl. osteopetrosis, osteogenesis 

(CRCOS) #00212K
imperfecta)
– Metabolic bone disease (incl. Osteoporosis, Osteomalacia, Rickets, Gout, 
Paget’s Disease)
– Benign bone tumours (incl. osteochondrosis (exostosis), enchondromas, giant 
cell tumour)
– Malignant bone tumours (incl. sarcoma, Multiple myeloma)
– Location of radio‐opaque foreign bodies
17

17

(CRCOS) #00212K

http://www.imagingpathway
s.health.wa.gov.au/index.php
/imaging‐
pathways/musculoskeletal‐
trauma/bone‐and‐joint‐
trauma/post‐traumatic‐knee‐
pain#pathway 18

18

9
 21/03/2020

Fractures of the knee include:
Patella: direct blow or excessive quadriceps contraction during forced flexion. Accounts for 
1% of all fractures, most common in ages 20‐50. Bipartite patella (suprolateral aspect) normal 
variant. 
Distal femur:
– Supracondylar – multiple configurations. Need to ascertain if intra‐articular as will need open  
reduction Internal fixation
– Condylar fractures – can have displacement & comminution (best shown with CT) incl
osteochondral #
Proximal Tibia and fibula
– Tibial plateau: most common women > 50 after twisting fall; lat plateau (75%); < 25% bumper 
car accidents. CT used to determine degree of depression / MRI for assoc ligamentous & 

(CRCOS) #00212K
meniscal damage
– Tibial eminence: caused by accidents, such as a blow to the proximal tibia when the knee is 
flexed, or if the knee is hyperextended during an accident. Usually seen in patients aged 8‐14.
– Tibial tuberosity: more common in men than in women, and in younger patients rather than 
adults; often seen in athletes, especially those involved in jumping sports.
– Segond's fracture: avulsion fracture of the lateral tibial condyle immediately beyond the 
articular surface with the knee. Occurs in association with tears of the anterior cruciate ligament 
(ACL), medial meniscus and lateral capsular ligament.
– Tibia Stress fracture: transversely orientated linear lucency with surrounding cortical thickening
– Fibula head – often assoc with tibial plateau #
19
– Fibula neck – single # fibula neck or prox. Shaft may be assoc with ankle injury (Maisonneuve)
19

19

Maisonneuve fracture

(CRCOS) #00212K

Combination of a spiral fracture of the proximal fibula and unstable 
ankle injury which could manifest radiographically by widening of 
the ankle joint 20

20

10
 21/03/2020

Dislocations of the knee include:
• Knee dislocation
This is a relatively rare injury resulting from 
dislocation between the femur and tibia. It is a 
highly traumatic event which may be associated 
with serious vascular injury. It often presents with 
multisystem trauma, and it is a high‐energy 
traumatic injury usually associated with road traffic 
accidents and severe falls. 
• Patellar dislocation
This is common, especially in young active 

(CRCOS) #00212K
individuals. Most dislocations are lateral, and are 
accompanied by pain and swelling. Damage to the 
medial ligaments is common. Dislocation may occur 
when the foot is planted on the ground and a rapid 
change of direction or twisting occurs. Usually pre‐
existing ligamentous laxity is present, and when 
patellar dislocation has occurred once, it may recur 
owing to the consequent ligament damage. 
Relocation to the patellar groove is often 
21
spontaneous as the leg is straightened. 21

21

Salter‐Harris Classification

(CRCOS) #00212K

Type I: Slip of Epiphysis Image from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00632

Type II: # Above Physis
Type III: # Lower than Physis
Type IV: # Through Metaphysis, Physis and Epiphysis
22

Type V: Rammed Physis (crush injury with disruption to vascular supply) 22

22

11
 21/03/2020

Figure 1. AP and lateral radiographs showing SH-1 fracture of the distal femur.

(CRCOS) #00212K
McKenna S M et al. Journal of Investigative Medicine High
Impact Case Reports 2013;1:2324709613500238
Copyright © by American Federation for Medical Research
23

23

Figure 2. Postoperative AP radiograph showing reduction and Kirschner-wire fixation.

(CRCOS) #00212K

McKenna S M et al. Journal of Investigative Medicine High

Impact Case Reports 2013;1:2324709613500238
Copyright © by American Federation for Medical Research
24

24

12
 21/03/2020

Figure 3. Radiographs at 1 year demonstrating satisfactory reduction and leg length.

(CRCOS) #00212K
McKenna S M et al. Journal of Investigative Medicine High
Impact Case Reports 2013;1:2324709613500238
Copyright © by American Federation for Medical Research
25

25

Osteochondroma Paget’s disease

(CRCOS) #00212K

26
26

26

13
 21/03/2020

Osteosarcoma                                 Osgood‐Schlatter /
Sinding‐Larsen‐Johansson

(CRCOS) #00212K
27
27

27

This lecture
We are going to discuss:
1. AP & Lateral Tibia and fibula
2. AP/PA Knee (Supine & Weightbearing)
3. Lateral Knee (Rolled & Horizontal Beam)
4. Intercondylar/Rosenberg
(CRCOS) #00212K

5. Tangential / IS/SI / Skyline Patella
6. Oblique knee
7. Patella PA & lateral
8. Stress projections of joints 28

28

14
 21/03/2020

Tibia and fibula
What are the rules for radiography of long 
bones?

To include all of the Tib & Fib it is often useful 

(CRCOS) #00212K
to increase the SID

What SID will you use? And how will you 
adjust your exposure factors? 29

29

General position
AP Tibia and Fibula – Patient sitting or lying supine on table
Part position
– Extend leg
– Long axis of tibia aligned and parallel to IR edge
– Adjust ankle position until foot pointing directly 
upward ‘AP’ position (AP ankle) or some use AP 
mortise ankle or  AP Knee positioning
– Dorsi‐flex foot so that long axis of foot perpend.
CR (Guide) 
(CRCOS) #00212K

– Perpend. and enters in the midline at midshaft
– NB: 1) Need to include both ankle and knee joints 
on all initial examinations (on follow‐up 
examinations some centres may include joint 
nearest injury – but this is not ideal approach)
– 2) Generally need to increase SID … use 
exposure maintenance formula to get both joints 
on one image OR take 2 AP’s 30

30

15
 21/03/2020

(CRCOS) #00212K
Rotation:  will be assessed based on position of 
either ankle or knee ie. AP Ankle, AP Mortise or 
AP Knee
Tilt: Mid Shaft centring so you would expect the 
ankle and knee joints to be …………………………
31

31

General position
– Patient lying supine on table with leg extended 
Lateral Tibia and Fibula then rotate the leg laterally
Part position
– Long axis of tibia aligned and parallel to IR edge
– Dorsi‐flex foot so that long axis of foot 
perpendicular
– Adjust ankle / foot position until 90 ° to AP 
taken. E.g. long axis of foot parallel (Lat ankle) 
or malleoli superimposed (Lat ankle UK) or Lat
Knee positioning  NB: knee is hinge joint so 
(CRCOS) #00212K

look at the foot position in AP and then work 
out how to take the lateral (90°to AP)
CR (Guide) 
– Perpend. and enters in the midline at midshaft
– NB: Need to include both ankle and knee joints 
on all initial examinations (on follow‐up 
examinations some centres may include joint 
nearest injury – but this is not ideal approach) 32
32

16
 21/03/2020

Lateral Tibia and fibula

(CRCOS) #00212K
Rotation:  will be assessed based 
on lateral position
Tilt: Mid Shaft centring so you 
would expect the ankle and knee 
joints to be …………………………
33

33

Which joint is reference joint?
Routine exposure factors in your centre 
at 100 cm are 65 kVp, 3.2 mAs

You are going to use an SID is 125 cm.
What exposures do you now use?
(CRCOS) #00212K

What would you use at 150 cm?

34

34

17
 21/03/2020

AP Knee General position
– Patient sitting or lying supine on table
Part position
– Extend leg
– Long axis of tibia aligned and parallel to IR 
edge
– Adjust leg position until medial and lateral 
femoral condyles are equi‐distant (or parallel) 
to IR – CHECK FOOT POSITION

(CRCOS) #00212K
– Immobilise leg in this position
CR
– Enters at the knee joint (1.3 cm inferior to 
patella apex) 
– CR angulation use this guide
– To include distal femur (1/4 ) and proximal tibia 
(1/4) and skin edges laterally
35

35

Some key image evaluation 
criteria 
‐ Intercondylar eminence should be centrally 
located and the tibia superimposes one half 
(0.6 cm) fibula head assessing ________
‐ Ant and post tibial margins are 
superimposed and fibula head is 1.25 cm 
distal to the tibia plateau assessing _______
‐ Intercondylar fossa not well demonstrated 
and inferior aspect (patella apex) lies just 
(CRCOS) #00212K

superior distal femur assessing ______
‐ Knee joint (femorotibial) is at the centre of 
the exposure field assessing _________
‐ Approx ¼ of distal femur and prox tib & fib 
and surrounding soft tissues are included 
within the exposure field assessing 
_________
36

36

18
 21/03/2020

Tibial eminences are not 
central and as there is 
insufficient overlap of 
fibula head on tibia 

(CRCOS) #00212K
(should be 0.6 cm) the 
knee is _________ 
rotated

37

37

Ant & Post surfaces of tibial 
plateau are NOT superimposed 
(joint closed) so tilt error 

i.e. CR not aligned with tibial 
plateau as fibular head 
(posterior structure)  is 
(CRCOS) #00212K

projected too close to tibial 
plateau (anterior structure)  inf 
/sup (should be 1.3 cm) so to 
correct we need to use 
_______ angulation
38

38

19
 21/03/2020

Slightly internally 
rotated but patella 
lateral therefore this 
is _______________

(CRCOS) #00212K
39

39

AP/PA Weight Bearing
– OA, TKR pre‐ post op

(CRCOS) #00212K

40

40

20
 21/03/2020

General position

Lateral (rolled) Knee
Part position
– Patient lying supine on table with leg extended 
then rotate the patient laterally
– Long axis of femur parallel to long axis of IR
– Flex the knee 20‐30 °
– Place foam block under the ankle so long axis of 
tibia is parallel to IR
– Adjust pelvic rotation until femoral condyles are 
superimposed CHECK FOOT POSITION – should be 
90°to AP‐ and Position other leg outside primary 
beam

(CRCOS) #00212K
CR  
– Enters in the midline at the knee joint (medial tibial
condyle)
– CR perpendicular to long axis of tibia Note if tibia 
not parallel to IR may need to use approx
5°(angulation prevents the joint space from being 
obscured by the magnified and lower level of the 
medial femoral condyle)
– To include distal femur (1/4 ) and proximal tibia 
(1/4), patella and skin edges lat 41

41

Knee Flexion for Laterals
• The knee should be flexed NO more 
that 30 degrees when performing 
lateral knee radiography
• Flexion of the knee greater than 30 
degrees tends to force the patella 
down into the trochlear groove of the 
femur and can distort/compress the 
(CRCOS) #00212K

suprapatellar pouch and its adjacent 
soft tissue structures

42

42

21
 21/03/2020

Some key image evaluation 
criteria 
‐ Femoral condyles are superimposed antero‐
posteriorly and tibia superimposes approx
half of fibula head assessing ________
‐ Femoral condyles are superimposed infero‐
superiorly and fibula head sits approx 1.25 
cm distal to tibial plateau assessing 
_______
‐ Knee flexed approx 20‐30 assessing ______

(CRCOS) #00212K
‐ Knee joint (femorotibial) is at the centre of 
the exposure field assessing _________
‐ Approx ¼ of distal femur and prox tib & fib 
and surrounding soft tissues are included 
within the exposure field assessing 
_________
43

43

Knee Rotation
Ant / post separation of 
femoral  condyles
Adductor tubercle  (CRCOS) #00212K

Fibula head position

This knee is _____________

44

44

22
 21/03/2020

Knee Rotation
Ant / post separation of 
femoral  condyles
Adductor tubercle 
Inferior aspect of medial  condyle is 
more rounded
Inferior aspect of lateral condyle 
straighter and has a central 

(CRCOS) #00212K
indentation

Fibula head position

This knee is _____________

45

45

MAT Method to assess 
for under or over 
rotation:
* If the medial adductor tubercle (MAT) 
is NOT FREE of superimposition knee is 
externally or laterally or over‐rotated so 
internal rotation is required i.e. Rotate 
(CRCOS) #00212K

the knee more medially

*  If the medial adductor tubercle (MAT) 
is FREE of superimposition, knee is 
internally or medially or under‐rotated 
so external rotation is required i.e. 
Rotate the knee more laterally
46

46

23
 21/03/2020

This lateral knee 
projection – femoral 
condyles are not 
superimposed inf/ sup 
so
1) which one is  is 
inferior (i.e. closer to 

(CRCOS) #00212K
the tibia)? 

47

47

Horizontal Beam Lateral Knee ‐ ALWAYS 
used for___________________

(CRCOS) #00212K

48

48

24
 21/03/2020

Horizontal Beam Lateral Knee Image from

•SID 100cm
•24 x 30cm if CR or DR receptor
•Generally need to raise knee 
slightly onto sponge
•CR to the joint space

(CRCOS) #00212K
•Usually performed Latero‐
Medial WHY??
•May use a slight caudad angle  
WHY
Image from https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/Lipohemarthrosis2016.png 49

49

This lateral knee 
projection – femoral 
condyles are not 
superimposed inf/ sup 
so
1) which one is  is 
inferior (i.e. closer to 
(CRCOS) #00212K

the tibia)? 

2) what correction is 
needed? 50

50

25
 21/03/2020

Knee – Intercondylar Fossa
• Demonstrate the 
intercondylar fossa, femoral 
condyles, tibial plateau and 
intercondylar eminences
• Evidence of bony pathology, 
avulsion # (assoc. with 
ligamentous damage, 

(CRCOS) #00212K
osteochondral defects, 
narrowing of joint space
• Can be taken PA (preferred 
↓ distor on and ↓ gonadal 
dose) or AP – both taken in 
practice Image from

51

51

Knee A.P. Intercondylar fossa
General position
– Patient sitting on table with legs extended
Part position
– Partially flex knee approx 45 °‐ 60°over foam 
block with IR positioned on top and stabilise / 
immobilise
– Adjust rotation until femoral condyles are 
equidistant from IR 
(CRCOS) #00212K

CR   Flexion of 
knee
– Enters in the midline at the femorotibial joint 
(approx 1 cm distal to apex of patell
– CR angulation perpend. to long axis of tibia (i.e
parallel to tibial plateau) 
– To include distal femur and proximal tibia and skin 
edges lat
52

52

26
 21/03/2020

Some textbooks recommend 
Knee P.A. Intercondylar fossa using grid if > 10 cm (13cm) thick)

General position
– Patient lying prone on table with legs 
extended then
Part position
– Flex the knee approx 45  and immobilise
– Adjust rotation until femoral condyles are 
equidistant from IR 
CR  

(CRCOS) #00212K
– Enters in the midline at the femorotibial joint 
(medial tibial condyle)
– CR angulation typically 45 °caudad tube‐tilt 
(perpend. to long axis of tibia (i.e parallel to 
tibial plateau) 
– To include distal femur and proximal tibia and 
skin edges lat

53

53

Knee P.A. Intercondylar fossa
Can also do with patient kneeling 
General position
– Patient kneeling on table
Part position
– Adjust hip position until knee flexed 70 °
(i.e. 20 ° from vertical) and stabilise / 
immobilise
– Adjust rotation until femoral condyles are 
(CRCOS) #00212K

equidistant from IR 
CR  
– CR perpend. and enters in the midline at the 
femorotibial joint (medial tibial condyle) 
– To include distal femur and proximal tibia and 
skin edges lat Image from

For other variations see textbooks 54

54

27
 21/03/2020

Intercondylar Knee
Tilt:  CR perpend. to long axis of tibia Like AP 
Knee so you would expect that the anterior and 
posterior condylar of the tibia would be 
superimposed (JS open) and fibula head approx 
1.3 cm distal to tibial plateau. Also now can 
check –ant. and post. surfaces of i/c fossa 
superimposed – IF prox surfaces not 
superimposed – check patella position to 
determine knee flexion error:

(CRCOS) #00212K
Remember patella movement on knee flexion 
(AP knee patella superimposes the I/C region)
IF patella superimposing fossa then knee is 
under flexed
IF patella too proximal to fossa – knee is over 
flexed

Rotation: 
As per AP Knee 55

55

Rosenberg projection
**  This projection may be used an alternative to 
an Intercondylar
General position
– Patient standing erect with the anterior 
aspect of the knees centred to bucky
Part position
– Have the patient hold the bucky and flex 
knees to place femora at an angle of 45 
(CRCOS) #00212K

degrees
CR  
– Horizontal and perpendicular to the 
centre of the IR
– Perpendicular to the tibia and fibula
– A 10 degree caudal angle may be 
implemented if the patient cannot flex 
56
knee to 45 degrees
56

28
 21/03/2020

Rosenberg projection
• Is more sensitive and specific for joint 
space narrowing than the conventional 
extension weight‐bearing AP views, and 
is useful for the assessment of knees 
with early degenerative change.

(CRCOS) #00212K
57

57

Tangential / IS / SI (skyline, axial ) 
projection for patella and patellofemoral joint
• Demonstrate the patella and patellofemoral joint
• Evidence of fracture, degeneration of joint space and /or bony 
fragment in OA, subluxation. Note Because of danger of fragment 
displacement DO NOT flex knee if ? # patella until # of patella ruled out
• Can be taken IS or SI – both taken in practice
(CRCOS) #00212K

Image from

58

58

29
 21/03/2020

IS method(s) for patella and patellofemoral joint –
General position
– Patient sitting on table with legs extended then
Part position
– Flex affected knee 30‐45 °and support on a 
foam block. 
– Adjust rotation until femoral condyles are 
equidistant from IR 
– IR positioned on the anterior aspect of the distal 

(CRCOS) #00212K
tibia and supported with a foam block
CR  
– Enters in the midline at the patellofemoral  joint
– CR parallel to the long axis of the patella (angles 
from foot region 15°toward the long axis of tibia 
– To include distal femur, patella and skin edges
NOTE: Gonadal shielding and tight collimation essential
59

59

Can also do (see textbooks for variations)

(CRCOS) #00212K

60

60

30
 21/03/2020

SI method‐ Merchant Method for patella and 

patellofemoral joint 
General position –NB: SID ↑ (125 – 200 cm)
– Patient sitting on end of table with legs 
extended over the adjustable leg support and 
IR device with femur parallel to table
Part position
– Flex knee 40 °
– Adjust rotation until femoral condyles are 

(CRCOS) #00212K
equidistant from IR, leg muscle relaxed, 
stabilise / immobilise
CR  
– Enters in the midline midway between patella's 
at patellofemoral  joint (to apex of patella)
– CR parallel to the long axis of the patella and 
Perpend. to IR 
– To include distal femur, patella and skin edges  61

61

Tangential patella
Tilt:  CR aims to be parallel to patellofemoral
joint so the JS is open

IF patellofemoral joint not well visualised: 
• IF tibial tuberosity visible in JS ‐ knee not 
sufficiently flexed (or CR not enough)
• If patella superimposing the JS ‐ knee 
too flexed (or CR too much)
(CRCOS) #00212K

Rotation: 
Patella should be demonstrated directly 
above intercondylar sulci and lateral 
femoral condyle should be projected higher 
than medial condyle
Legs need to be internally rotated

62

62

31
 21/03/2020

AP Oblique Knee
General position
– Patient sitting or lying supine on table
Part position
– Extend leg
– Long axis of tibia aligned and parallel to IR 
edge
– For medial rotation, internally rotate the 
leg 45°and immoblise

(CRCOS) #00212K
– For lateral rotation, externally rotate the  
leg 45°and immoblise
CR
– Enters at the knee joint (1.3 cm inferior to 
patella apex) 
– CR angulation as per AP kneeguide
– To include distal femur (1/4 ) and proximal 
tibia (1/4) and skin edges laterally 63

63

(CRCOS) #00212K

Which oblique is which?
Oblique knees may also useful to demonstrate a patella fracture when 
you cannot flex the patient’s knee – Ideally done PA if for patella or taken 
for complex fractures involving tibial plateau 64

64

32
 21/03/2020

Can also do PA and lateral patella

(CRCOS) #00212K
65

65

Can also do stress projections of joints

(CRCOS) #00212K

Images from
66

66

33
 68
67
67

68
(CRCOS) #00212K (CRCOS) #00212K

34
21/03/2020
 21/03/2020

Under or Over Rotation

(CRCOS) #00212K
69

69

Under or Over Rotation

(CRCOS) #00212K

70

70

35
 72
71

72
71

(CRCOS) #00212K (CRCOS) #00212K

36
21/03/2020
 21/03/2020

Any questions?

This is our last new content 
lecture
so what would you like 
revised? 

(CRCOS) #00212K
Thank you all for your active 
involvement in this unit
73

73

Any questions?

I will update you when we 
know more –make sure you 
check Canvas 
(CRCOS) #00212K

announcements 

Thank you all for your active 
involvement in this unit to 
date 74

74

37
 21/03/2020

MSC
• MUST DO Read through your notes and required 
reading and preliminary laboratory exercises 
• SHOULD DO Use the learning objectives to make 
questions and test yourself and your colleagues 
(How well do I understand the content from each 

(CRCOS) #00212K
lecture?)
• COULD DO Get a study group together and 
compare your questions and answers if UNSURE 
bring your questions to the next lecture
75

75

38