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INFECÇÃO URINÁRIA

Cistite sem comorbidades cistite com artrite reumatóide


Cistite no homem  cistite na mulher
Germe altamente virulento ou com capacidade de defesa baixa – complicada
99% via ascendente do períneo
Em 90% das vezes por E coli que é mais virulenta (que tem “PILI P”  pielonefrite) é a com maior capacidade de invadir o
urotélio. É mais fácil entrar aonde o selo mucoso está aberto.
Principal defesa trato urinário.
O estrogênio fecha a uretra (menopausa tem mais risco de infeção)
A bactéria que consegue ascender a uretra masculina (grande, comprida) é mais virulenta.
Mulher jovem sem comorbidades que afetem o sistema imunológico  cistite simples
O que poderia afetar o sistema imunológico. AR, psoríase, DM, uso crônico de corticóides  cistite complicada
ITU complicada ou de repetição  encaminhamento pro urologista
Hematúria dolorosa  não preciso ficar assustado
Odor não é parâmetro (suplementos, medicamentos, etc)
Se tem febre e dor lombar não é cistite simples  é pielonefrite
Diagnósticos diferenciais: DPC (dor pélvica crônica), vulvovaginite – tem que olhar no seu consultório, no pronto socorro nem
sempre.
Mais de 2 hrs sem urinar (de rentenção) ou primeira urina da manhã, que é a melhor  EAS e cultura
O EAS negativo não exclui.
Piúria (leucócito na urina, agressão do trato urinário)  apendicite, cálculo, DIP – então é inexpecífico, tem que somar a
história
A cistite que evolui com pielonefrite é a excessão. Pielonefrite a disseminação é hematogenica.
A maioria melhora sem ATB.
ATB demais – resistência, de menos – recorrência
5 dias – cefalexina, ampicilina (grávida)
3 dias – quinolona (primeira escolha)  Perguntar antes se tem chance de estar grávida !
Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias
Bactrim é o único que tem no posto então vai esse mesmo
Em 24h tem que estar melhor, se não melhorou tem que voltar (orientação)
Ingerir bastante água
Cefalosporina de 6 em 6h por 5-7 dias ou monoril dose única
Não precisa de exames de controle
Perguntar se já teve cálculo.
Na história eu tenho que investigar se ela já teve 3 ao ano ou 2x em 6 meses de repetição
Piridin (analgésico) é inútil – não tem ensaio clínico, controlado por placebo.
Urinar depois da relação - não tem ensaio clínico, mas é uma boa prática, é um ato saudável
Higiene da frente pra trás
Trocar fralda sempre que estiver suja
Constipação é importante porque aumenta a concentração de bactérias no períneo.
É de repetição Trata igual, orienta e encaminha.
Monuril, Fosfomicina Nitrofurantoina (pra grávida)  mas tem muito efeito colateral de 6 em 6h. Amamentando = pra
grávida.

CISTITE COMPLICADA
Devido a muitas defesas naturais do tracto urinário masculino normal a infecção , muitos especialistas consideram ITU nos
homem, por definição , complicado.
A combinação de disúria , freqüência urinária , urgência urinária e é cerca de 75% preditivo para UTI
Realizar um exame físico completo em homens que apresentam queixas geniturinário. Concentre-se em particular sobre os
sinais vitais do paciente, rins, bexiga, próstata e genitália externa.

achados do exame podem incluir o seguinte:

Febre
Taquicardia
dor lombar / sensibilidade ângulo costovertebral
sensibilidade abdominal na região suprapúbica
Escrotal hematoma, hidrocele, massas, ou sensibilidade
Peniana descarga meatal
ternura prostática
adenopatia inguinal
O teste de laboratório

um teste de nitrito positivo é pouco sensível, mas altamente específico para UTI

Faço tudo igual mas acrescento 48h de ATB


Se não melhorar em 24h trocar de classe (clavulin, cefalexina, amoxicilina)
Também multiresistente – tratar com levofloxacina
Causas de UTIs adulto masculino incluem prostatite , epididimite , orquite, pielonefrite , cistite, uretrite, e cateteres urinários.

Cistoprostatite – dificilmente vai ser só cistite


febre
 estado geral
Pode ter retenção urinária
Nele não posso passar cateter ou fazer toque retal se precisar drenar faz cistostomia
Tem que colher exame de sangue e se tiver com mal estado geral e urinando mal tem que internar. (Febre, leucocitose
importante, taquicardia importante).
Se estiver urinando bem posso fazer 1 quinolona injetável e mandar pra casa. 21 a 28 dias de ATB se não cronificar 
levofloxacino ou outra quinolona.
Dor lombar e febre  até que se prove ao contrário PIELONEFRITE, e eu provo examinando com exame de punho percussão.
É súbita 3 a 4 horas de evolução fazer analgesia com dipirona venosa.
Cálculo é causa de pielonefrite obstrutiva.
Pode ter vômito (estimula anglocelíaco pela dilatação), distensão abdominal.

Hidratação + Dipirona ou Mextra (venoso e difícil de achar) ou tramal (3 linha) + Zofran (para náuseas, tem
sublingual) + colher sangue (hemocultura, creatinina, eletrólitos, PCR, VHS) + ATB levofloxacino 500mg 1x dia
por 15 dias. Obs: ciprofloxacino está começando a ter resistência – 750mg 1x dia por 10 dias oral = IV.
Melhorou vai pra casa e toma oral.
Obs. Paciente com rim único a urina diminui.

PROVA
Se em 48 h não melhorou da dor e da febre eu faço TC.
Rotina adequada internou faz USG, diz se tem hidronefrose, se tem cálculo (pela hidronefrose), tamanho do rim. Se tiver
hidronefrose, sugestivo de abcesso é emergência, faz TC.
Ceftriaxone, Meropinem – opções a levo
DM + pielonefrite -> meropinem

Incidência:
<1 ano homens por fimose fisiológica
1-5 anos mulheres fluxo vesico ureteral
16-35 anos mulher relação sexual
>65 anos homens aumento prostático

Bacteriúria assintomática, se for manipular, grávida ou transplantado a gente trata.


Cistite recorrente – remover a fonte de infecção ex:cálculo, fístuca.
Ar dentro da pelve renal é comum na pielonefrite enfizematosa, bem grave

gestão em regime de internamento é recomendado para pacientes com as seguintes características:

aparecer tóxica
Tem uropatia obstrutiva ou cálculo
Incapaz de tolerar hidratação oral
Têm comorbidades significativas
Incapaz de cuidar de si mesmo em casa
tratamento hospitalar inicial inclui o seguinte:
INFERTILIDADE

Causas: varicocele, bicicleta,


anabolizantes, tabagismo,
radiação, criptorquia (se ele foi
operado) e testículo retrátil,
kleinfelter (testículo pequeno),
hipogonadismo central,
sindrome de kalman
LITÍASE URINÁRIA - 16/02
( hipoanosmia), ausência dos
Professora Maria Cristina Dornas
ductos diferentes (agenesia de
Dor pontual, bom estado geral, acompanhando náuseas e vômitos
deferente - azoospérmico -
O diazepam se faz pensando em lombalgia.
fibrose cística). Se o paciente
Buscopan não se faz, não tem nada na literatura (algumas pessoas tem a sensação de
for obeso pode ser causa ou
morte iminente com taquicardia e palpitação quando usam buscopan venoso), só uso se
conseqüência de
não tiver nada melhor.
hipogonadismo.
Náusea é por refluxo vagal pela distensão da cápsula renal – Vonau , caso não melhore
mesmo com a melhora da dor.
Varicocele é a principal causa,
Dor – Dipirona (caso não melhore, usar antiinflamatório) platil, cetoprofeno (inibidor da
cerca de 40%. Idade 10-25
Cox), opióide (da distensão abdominal, evitar), avaliar o paciente de 20 em 20 min.
anos. Varicocele na criança
causa hipogonadismo (atrofia). O ideal é não hidratar porque já esta sobrecarregando um rim e aumenta a dor lombar,
Varicocele não é causa de mas se estiver vomitando pode hidratar só o que perdeu.
infertilidade 100%.
Exames: eletrólitos, hemograma, EAS (pode-se ver hematúria – mais comum, piúria,
Na história: Se teve quadro cristal – exame da tira não pesquisa, etc), creatinina (importantíssimo), ureia.
viral seguido de dor testicular Exame que faz diagnostico do trato urinário é a TC.
(ex. caxumba) ou criptorquidia. Obs: USG serve para rastreamento para saber se é urgência ou emergência,
Exame físico: Presença dos Presença de dilatação: emergência (rim “parado”, sofrendo)
ductos deferentes, tamanho do Sombra acústico posterior e hiperecoico – sugestivo de cálculo
testículo e se são tópicos, se há Livro “ a chama” e “o físico” – “as 10 maiores descobertas da medicina”
o perfil androgênico ou A grande maioria tem reicindiva e tem doença metabólica tratável.
ginecóide, presença de massas Posição de litotomia – ginecológica
ou de varicocele.
Prazozin - bloqueador alfa adrenergico para calculos pequenos, dilata o uretee
Diagnóstico: USG com Doppler
para avaliar estase e Epidemiologia:
calibre (pedir para todos, para
 50% recidiva
avaliar varicocele grau 1 e 2) +
espermograma  0,2% causam IRC
Hiperplasia prostática é um  aumenta chance de IRC se for coraliforme (20%)
exemplo de obstrução (na 20% dos paciemtes possuem cálculos coraliformes – ocupa pelve renal e pelo menos um
grande maioria vem dos cálices)
azoostermia)
Fatores de risco:
Se o paciente chegar com a  pico entre 4a e 6a décadas de vida
queixa de varicocele perguntar  sexo masculino
se ele tem desejo de ter filhos e  raça (brancos)
se já tem filhos (se não tem  IMC
desejo e já tem filhos, encerra  Clima quente
história)
Tratamento de Varicocele: Obs: beber a quantidade de agua o quanto perde de agua. A urina deve ser clara.30-
Diosmin + Coenzima q 10 e
50ml/kg (pacientes que já teve cálculo – possuem urina mais saturada – devem beber
tribulos 
Tratamento de infertilidade: 20% a mais).
Coenzima q 10 e tribulos 
Orientar relações sexuais no Fatores de risco fisiopatológicos:
intervalo de 9-17 dias do ciclo  Doenças metabólicas e genéticas
menstrual da parceira, 1 dia Ex: hipercalciúria, hiperparatireoidismo, gota, cistinúria, etc.
sim, 1 dia não. Todo dia 
viabilidade do espermatozóide. Cristais na urina = urina saturada e não = a cálcuo. O rim pode estar hiperfiltrando
Se não melhorar, opera no caso
(diabetes, nefrite, gestação, ingesta hídrica inadequada, já possui cálculo).
da varicocele.
Obs: Há mulheres que possuem
anticorpos contra os sptz do Físico-química:
marido Estado de saturação da urina

O espermograma demora mais


de 90 dias para melhorar
 Insaturada
 Saturada
 Hiperssaturada (?)

Promotores da união dos cristais:


 Oxalato
 Cálcio
 Fosfato
 Acido úrico
 Debris celulares
 Infecção
(esses 2 últimos são os cálculos associados a infecção urinaria)

infecção de repetição – pesquisar malformação urinaria, resíduo, cálculo

Inibidores:
 Citrato
 Magnésio
(os 2 acima são os mais importantes, dar citrato para o paciente formador de calculo)
 Glicoproteínas (tamm-horsfall, nefrocalcina, osteopontina).

Diagnóstico das Alterações metabólicas associadas a litíase:


Sérico + Urina de 24h: deve-se fazer mais de um. Para litíase ainda é necessário fazer.
Desprezar a primeira urina.
Deve-se fazer 2 dias, pois o paciente pode “enganar”, fazer dieta certinha, beber muita agua, etc.

Hipercalciúria:
 Absortiva
 Renal
 Reabsortvia (hiperparatireoidismo primário)

Hiperoxalúria:
 Primaria
 Dietética
 Entérica

Hipocitatúria:
 Isolada
 Diarreia crônica
 Tiazídico

Hipericosúria
Hipomagnesiúria
Cistinúria – 3%, único patognomônico de cálculo

Cristais urinários:
 Oxalato de cálcio 60% (monohidratado) - é comum, se for assintomático não tem porque investigar. Aconselhar a
aumenta a ingesta hídrica.
 Fosfato de cálcio 20%
 Acido úrico 7%
 Estruvita 7% - causado por proteus(mas não só por eles)
 Urato acido de amônio 7%
 Cistina 3%
Quando o paciente tem cristal de cistina é porque tem cistinúria. É patológico, não é comum.
Todos os outros cristais no paciente assintomático não faz sentido rastrear, só orientamos a beber muita água.
Para o calculo formar deve ter uma nucleação, que ocorre nas placas de Randall (crescimento, agregação e retenção).
Estruvita esta associada a infecção por proteus (+ comum). Infecções por Proteus tem pH alcalino no EAS
Se eu não vejo ureter e vejo rim (uretrocistografia excretora)
Mesentérica inferior impede que o rim em ferradura ascenda para região lombar.
Cálculo não obstrutivo não causa dor.
Causos mais comuns assintomáticos, ITU de repetição.
Cálculo coraliforme não dói, as vezes o paciente faz diagnóstico com IRC (pode dar só uma dorsinha lombar) – forma
lentamente então o rim vai compensando.
Disúria – pensar em cistite e não em cálculo (PROVA), só penso em segundo caso
Dor testicular (semelhante a se tivesse levado uma bolada, não é na pele – caçulo as vezes chega com queixa de dor testicular
mas não é a primeira coisa a se pensar, primeiro pensar em varicocele.
Cálculo obstrutivo em rim único -> emergência.
Exame osteoarticular – pede pro paciente fazer movimento de escalada, colocar a mão no pé. Osteomuscular piora com o
movimento e do cálculo não muda em nada a dor.
A avaliação metabólica é feita depois da emergência, quando estiver sem cálculo. 1 Parte de contraste para 3 partes de soro,
se não tiver a TC (que é o padrão ouro), faz a urografia excretora ou Rx com USG.
A indicação recente para avaliação metabólica é: fazer em todos que tiveram cálculo.
Mas ainda cai as indicações clássicas para avaliação metabólica em concurso:
1) Litíase recorrente
2) H Fam
3) Pacientes pediátricos
4) Cálculos de cistina, ácido úrico ou estruvita

Imagem cálcica de 2-3cm na topografia do rim direito ao Rx simples de abdome.

Cálculos associados a infecção:


 Estruvita – fosfato + amônia + magnésio (proteus – pH alcalino)
 Carbonato apatita
 Hidroxiapatita
 Etc

Predisposição anatômica (estase):


 Estenose de JUP (junção pieloureteral)
 Rim em ferradura – ligado pelo parênquima dos polos inferiores (são unidos). O que os impede de subir até a região
lombar é a artéria mesentérica inferior.
 Divertículo calicinal
 Rimespongiomedular– causa mais calculo pois retém mais.

Urografia excretora: primeiro rx simples, depois contraste venoso e fazendo rx seriado (10, 15, 20, até 120 min)
Uretrocistografia: contraste pela uretra (contraste só sobe pelo rim se possuir refluxo vesicoureteral)

Diagnóstico de litíase:
 História – o mais comum é o paciente assintomático (tem dor pois obstrui, as vezes não é obstrutivo). Pode ter
infecção de repetição.
 Exame físico
 Exames de imagem – US; RX/UGE/pielografia retrograda; TC
 Avaliação metabólica

Cálculo coraliforme: não dói. As vezes faz o diagnostico com IRC.


Sente dor leve lombar há muito tempo.

Calculo pode dar disúria (calculo no ureter), mas não é comum. A dor do calculo irradia (para a pele – testículo).
Anúria – sempre perguntar (cálculo obstrutivo em rim único é emergência).

Exame físico:
Deve-se fazer punho percussão.
Exame osteomuscular – pede para o paciente “remar”.
Exames:
 Sangue – Na, K, Ca, Cl, Ur, Cr, ac úrico, PTH
Distúrbio metabólico não pede na urgência, só quando o paciente estiver tratado.
 EAS, URC, avaliação dos cristais
 Rx:
- radiopaca: oxalato de Ca, fosfato de Ca, estruvita, cistina
- radiotransparente:ác úrico, xantina, triantereno
- UGE – cálculos radiotransparentes, anomalias anatômicas
 Análise do cálculo (vale a pena, mas difícil achar quem faça)
 Avaliação metabólica completa – urina de 24h.

Indicações para avaliação metabólica (todos os pacientes que tiveram calculo):


1. Litíase recorrente
2. Historia familiar
3. Pacientes pediátricos
4. Cálculos de cistina, ac úrico (glicosuria, radiotransparente) ou estruvita
5. Doença intestinal (diarreia crônica)
6. Fratura patológica
7. Osteoporose
8. Historia de ITU com calculo
9. Gota
10. Rim único
11. Anormalidade anatômica
12. Insuficiência renal

TC helicoidal sem contraste. Cálculo renal:


Definir o tratamento:
Calculo pode gerar sepse de gram negativo que é gravíssima.  Localização – renal (pelve, cálice), ureteral, vesical
Passa um cateter, desobstrui e depois que melhorar da sepse  Tamanho
retira o calculo.  Anatomia
 Densidade (feita pela TC)
 Distancia da pele (considerar o não o tratamento
Nem todo mundo com calculo, precisa ser operado.
conservador).
Indicação: clinica e chance de algo grave.
 Fatores relacionados ao paciente

Cálculo coraliforme: hemodiálise. Calculo renal pequeno: < 2cm


TTO: cirurgia. Calculo que sai espontaneamente.
Obs: imagem cálcica na topografia do rim em Rx simples.
Calculo no rim de 0,4cm – conservador (beber agua)
Cirurgia aberta: congela o rim (isquemia fria), tira uma costela do Calculo ureter0,4cm – cirúrgico.
doente.Abre o rim e tira o calculo (doente perde 10% dos seus Calculo 1cm no rim assintomático – tratar (ate 2cm pode ser a
néfrons). 48h no leito para não fazer hematoma. Cirurgia muito laser).
grande.
Ideal para aqueles que tem pouco acesso. Litotripsia extracorpórea: por onda de choque (LEOC).
Não é uma opção boa pois é uma doença recidivante, bilateral, Quanto maior a distancia do calculo da pele (ex: obeso) e mais
etc. denso, mais difícil será fazer esse tipo de tratamento (fazer o
laser).
Outras opções:
 Nefrolitotripsia percutânea (quebrar o calculo dentro Laser = nefrolitotripsia flexível.
do rim, através da pele)
Complicações:
Quando calculo > 2cm – TTO igual coraliforme (ou faz cirurgia
- hemorragia
percutânea ou aberta).
- absorção de soro usado para irrigação
- pneumotórax
- perfuração de cólon Ureterolitotripsia.
As vezes o calculo não quebra todo no tempo permitido (1-2h),
então faz-se em 2 tempos. Calculo 0,5cm no ureter la embaixo, quase na bexiga – chance de
Não é a mais feita pois precisa de equipamento especifico, mais ser expelido naturalmente é enorme (alfa bloqueador pode
de um tempo, etc. ajudar).
 Percutânea + LEOC
Existem situações que não vai esperar o calculo ser expulso – dor Cálculo vesical:
refratária Ocorre por estase (aumento prostático) ou era um calculo de
ureter que caiu na bexiga e não saiu (esse é espiculado; o
Mais importante que o tamanho do calculo é a sua repercussão primário é redondo).
clínica (ex: dor e dilatação)  Cistolitotripsia
 Cistolitotomia

CA DE PRÓSTATA
15% dos homens vão ter. Negros 18% vão ter. Asiático tem muita pouca doença de próstata, mas se coloca ele em outro país
como EUA, o risco iguala. Ou seja, o fator ambiental participa muito, mas de que forma ainda não se sabe. Dieta pobre em Vit
D, zinco, selênio, vit A, licopeno – nada comprovado. Consumo de álcool, exposição a irradiação – nada disso comprovado.
Incidência de mal formações genitais masculinas aumentou muito. Porque será Estrogênios no frango, na soja... Duas
principais doenças da próstata – Ca de prostata e HBP. O que eles tem em comum É que dá em idoso. Então elas podem
coexistir Pode ! Mas um câncer de próstata não vem da HPB. HPB = aumento do número de células da próstata, benigno, não
da metástase, não vira câncer, não é fator de risco pra câncer. Qual a diferença de um e de outro A HPB leva ao aumento da
glândula, que fica ao redor da uretra, o que leva a sintoma ! E algum momento a gente tem que interferir. A origem do Ca de
próstata dentro da próstata é da região periférica e é por isso que o toque retal dá acesso tão fácil ao câncer (3g de câncer já
é suficientepra dar metástase. Não precisa ter sintoma para de câncer. Câncer de próstata que obstrui é o T4, mas localizado
ele não da sintoma. Paciente com hpb pode ter os sintomas de hpb e descobrir um câncer. Só câncer avançado da sintoma !!!
A grande maioria é adenocarcionoma. Quando eu tenho hpb eu tenho aumento do estroma e do componente glandular, mas
eles não se misturam. Câncer tem rompimento da MB (caracteriza ele). Quando que o câncer é localizado Quando ele se
restringe ao órgão. Quando ele é localmente avançado Pode estar invadindo, chegando na cápsula, mas ele não tem
metástase a distância detectável pelos nosso métodos.
Principal fator de risco é a idade. Segunda H. Fam. Terceira mais importante é a etnia (negros).
 a morbidade e a mortalidade específica, mas não diminui a mortalidade geral. O único câncer que a gente faz prevenção é o
de pele (protetor solar). No câncer de mama, de colo uterino e de próstata se faz detecção precoce.
A mortalidade específica – mortalidade específica do câncer, fazer o cara morrer com isso e não disso.CA de próstata pode ser
menos ou mais agressivo. O importante é depois de fazer o diagnóstico tentar estadiar esse paciente, saber se ele é de baixo,
médio ou de alto risco de evolução. E tratar de acordo com o risco.
Paciente com 37 anos em que o avô e o pai morreram de Ca de próstata, qual o risco dele ter Enorme. Não existe ainda
indicação como no Ca de mama de retirar (mastectomia profilática), porque o de próstata é mais multifatorial do que o de
mama a pesar de ter um comportamento muito parecido. Os dois são adenocarcinoma. O de próstata não esta tão bem
esclarecido quanto o de mama que justifique retirar a próstata em um caso desses. Todo brasileiro é negro, enorme
miscigenação.

PSA cai em tudo quanto é lugar. O que é PSA É específico da próstata. É uma substância produzida pela próstata (uma
glicoproteína). Uma das principais funções prostáticas da PSA é liquefazer o coágulo seminal após a ejaculação, através da
fragmentação e solubilização das proteínas seminogelina e fibronectina e serve para liquefazer o sêmem o que aumenta a
chance da fertilização. A próstata produz muito psa e joga para o líquido seminal. Só que parte desse PSA cai na circulação. O
câncer só é câncer porque rompe a membrana basal. Então todas as substâncias que ele produz ao em vez de jogar para
dentro do ácino, vai jogar para circulação, por isso que temo PSA total e o ligado.
Em condições normais o psa que cai na circulação é o psa livre. O psa ligado não é pra cair na circulação, é pra cair dentro do
ácino. Quanto maior a próstata, maior a quantidade de psa.
Se eu tiver um pouquinho de câncer, o psa ligado acaba aumentando um pouquinho mais no sangue.
O psa não é específico do câncer e sim da próstata, então qualquer processo envolvendo a próstata aumenta o psa. Exemplo:
toque retal, relação sexual, cateterismo vesical, prostatite, andar de bicicleta – tanto a livre quanto a total (livre + ligado). A
crítica ao psa é exatamente por ele não ser específico do câncer.
O crescimento prostático é um processo normal do envelhecimento masculino (em resposta ao estímulo da testosterona).
Ueh mas o idoso tem menos testosterona, só que ela tem mecanismos de escape (ela acaba crescendo para compensar essa
testosterona menor). Então se ela cresce com a idade a gente espera que ele aumente com a idade.
O valor normal total depende com a idade: 45 (3,5) 55 (4,5) 65 (5,5) 75 (6,5)
Quanto mais alto, mais a gente pensa em câncer, se for muuito alto a gente já pensa em metástase.
PSA de 20 – a chance desse paciente ter câncer de próstata com metástase é quase de 70%.
PSA de 10 – chance de câncer de 25% - chance de metástase 3%.
Entre normal pra idade e 10 -> nossa área cinzenta, temos que avaliar a clínica, se ele teve uma prostatite, explica o aumento.
Mas se na história não tem nada que justifique, a gente toca a próstata e não acha nenhuma alteração, o próximo parâmetro
que devemos olhar é a relação psa livre/psa total. Quanto menor essa fração maior o risco de câncer. A meia vida do psa é
72h (3-5 dias sem relação). Se a relação for menor que 15 sugere malignidade e maior que 15 sugere benignidade. O tempo de
dobra é importante. Se o paciente de 50 anos com o psa total de 3,5, vem no ano seguinte com psa de 4,5 – maior que 0,75 ao
ano  sugestivo de malignidade (olhamos quando está nessa área cinzenta).
Velocidade a gente olha sempre e relação só na área cinzenta.
Não é um rastreamento e nem um preventivo. Mas vale a pena fazer a detecção precoce.
Se pensar em saúde pública não vale a pena. Acontece o seguinte, os últimos ensaios clínicos, os últimos estudos, do New
England. Mostra que não diminui
Apartir de 45 anos com fator de risco.
Sem fator de risco apartir dos 50 de 2 em 2 anos.
Fatores de risco significativos: H Fam e raça negra. Principal fator de risco é idade. Com 85 anos
< 45 anos nos esclarecemos pra ele com que idade normalmente se faz, mas se ele quiser fazer a gente vai fazer.
Então PSA + toque, tanto faz a ordem.
Indicações de biópsia:
Toque alterado e/ou psa alterado.
Toque alterado é nódulo com consistência pétrea.
Psa alterado = sugestivo de câncer
Exemplos:
50 anos, psa de 12, toque retal normal – conduta biópsia
50 anos, psa de 8, relação 35% - benignidade
50 anos, psa de 4 – benignidade, se ele volta aos 51 anos com psa de 5 – biópsia
50 anos, psa de 6, relação de 5% - biópsia
50 anos, psa de 0,5 chega no ano seguinte com psa de 2 – biópsia
84 anos, psa de 8,5, relação de 18% - não faz biópsia
84 anos, nunca fez preventivo, psa 150, hipertenso leve, restrito a cadeira – fazer biópsia, metástase (morte horrível, chance
de fratura patológica) – trata para ele ter uma qualidade de vida melhor.
75 anos, acompanha direitinho todo ano, psa de 6 – orientar que ele retorne por sintoma (hpb)
75 anos, dpoc compensado, com psa de 50 – biópsia, se estiver descompensado – não faz biópsia (temos que conhecer o
desfecho das doenças).
Anual até os 75 anos, porque depois disso ele “vai morrer de outra coisa” – isso para um paciente que acompanhava
regularmente.
Agora se chega um paciente de 76 anos que nunca fez a gente vai fazer porque pode-se pegar 200 de psa, então ele deve
morrer disso e não de outra coisa, então deve tratar.

Biópsia: Adenocarcinoma de próstata glison (estadiamento histopatológico).


Escolhe dois campos que sejam mais representativos da amostra. E da uma nota para cada e soma. 7 é o ponto de corte. O 7
aonde o 3 é predominante ele entra pra baixo risco, e o 7 aonde o 4 é predominante entra pra alto risco.
Metástase: Quimioterapia no paciente que não responde mais ao tratamento clínico. Tasoxacel + prednisona. Ganha uns 3
meses. Conhecer estadiamnto e sobrevida é importante. CA de próstata sempre tem o que fazer, mas é curto benefício. Por
exempo: a orquiectomia no paciente que esta de cadeira de rodas ou acamado, ele volta a andar. Se tem metástase com risco
de fratura vai mandar pro ortopedista tratar. Até que chega a hora do cuidado paliativo.
Glison 6 (3+3), toque bom, psa abaixo de 10 –fatores de bom prognóstico, que colocam o paciente em baixo risco de morrer
de câncer de próstata. Opções de tratamento:
Não fazer nada (expectante não se faz em Ca de próstata, se faz a vigilância ativa - 13:00
A orquiectomia melhora mais do que a quimioterapia.
Metodo de escolha para metástase óssea: cintilografia óssea

Rastreamento de próstata:
É feito para aumentar a sobrevida do doente.
Marcador PSA- específico da próstata e não do câncer de próstata.
 toque retal
 PSA : antígeno específico da próstata. 

Câncer mais prevalente do homem, 1 em cada 6 vai ter.


Não necessariamente ele morre disso, mas morre com isso. Logo:
Deve estabelecer população de risco e rastrear essa população.
*Noruega asiáticos tem índice baixo de câncer de próstata.

O rastreamento (vocacional) deve ser para a população com risco aumentado:


 Idade
 História familiar (Morte de família de primeiro grau por câncer de próstata)
 Etnia (raça negra) 

Rastreamento deve começar >50 anos para quem não tem fator de risco.
Se tem fator de risco > 45 anos.
Anualmente.
Até qual idade faz o rastreamento? Pcte que não tem expectativa de vida maior que 10 anos não se faz.
Principais de causas de morte masculina: Câncer de próstata. Cardiovascular. Câncer de pulmão.
Câncer e hiperplasia:
São diferentes os sintomas, a região da próstata acometida é diferente. Hiperplasia quase sempre assintomática, o câncer
não. Tem sintomas que reduzem a qualidade de vida do doente, câncer pode levar a morte.
HPB pertence ao envelhecimento masculino.Toque alterado (sugestivo de câncer) e/ou psa alterado com dinâmica sugestiva
de câncer. Basta um ter alterado. Fazer biópsia prostática. 30% dos pacientes com câncer tem psa normal.
principal sítio de metástases: osso 

HPB
HPB (hiperplasia prostática benigna):

 Aumento do numero de células da próstata – crescimento da próstata.


 Doença benigna
 Não vira CA, não é fator de risco para CA
 Pode ocorrer junto ao CA de próstata
 Homens na 3a idade
 Maior fator de risco para HPB: idade
 Próstata: ate 30 anos pesa até 20g

O crescimento prostático é um evento do envelhecimento masculino (é fisiológico).


Não pode alterar a qualidade de vida ou dar alguma repercussão clinica.

Conceito de HPB: próstata que tenha mais de 28g independente da idade.

Ex: paciente 60 anos; próstata 40g, sem nenhum sintoma urinário – não precisa fazer nada.
Paciente 80 anos, 60g, sem sintoma miccional e repercussão clinica – não precisa fazer nada. (mas tem 2 fatores de risco para
evoluir com sintomas: idade e próstata grande. Deve ser observado).

O homem tem menos testosterona na idade avançada. A próstata cresce provavelmente por mecanismo compensatório. Mas
a HPB é multifatorial (síndrome metabólica é fator de risco para sintoma miccional).

Zona de transição: em volta da uretra prostática (as vezes cresce para dentro da uretra, dentro do colo vesical). Área que
cresce na HPB.

Lei de La place: fluxo é proporcional a quarta potência do raio. Se tem uretra e raio diminui, o fluxo urinário reduz á quarta
potência.

A obstrução prostática pode ser por obstrução mecânica, ou hiperatividade adrenérgica. Essa hiperplasia pode se dar por
aumento importante nas células de musculo liso (entram em processo de espasmo pela atividade adrenérgica).
Pacientes com próstata menores podem ser muito sintomáticos, pois além da obstrução mecânica há a obstrução
adrenérgica.
Obs: alfa bloqueador diminui atividade adrenérgica.

Historia natural da HPB (como ela evolui se não fizer nenhuma intervenção): Um estudo mostrou que nos pacientes que
tinham sinais histológicos de HPB, só metade tinham próstata aumentada de volume, e só metade desses tinham passado por
procedimento prostático.
Próstata aumenta, podendo evoluir com sintomas de armazenamento e de esvaziamento (antigamente eram chamados de
prostatismo – mas não utiliza mais esse nome) – são sintomas do trato urinário inferior (LUTS ou STUI).

Começa a referir os sintomas: são oscilantes. Geralmente começa com sintomas de armazenamento:
 polaciúria
 disúria
 estrangúria – quando a próstata aumenta, os vasos sanguíneos do colo vesical aumentam também, cria varizes que
sangram quando faz forca para urinar
 jato fraco
 ejaculação retrógrada
 hematúria micro e macroscópica – importante definir se é dolorosa ou não. Se for indolor pode ser tumor de bexiga
(tanto em homem quanto em mulher). Se for dolorosa a primeira causa é HPB. Na população geral a principal causa
de hematúria dolorosa é infecção urinaria.
Principal fator de risco para tumor de bexiga: tabagismo.
Começa a urinar mal. A bexiga deve fazer mais força (hipertrofia – parede espessada), cada vez mais, as fibras musculares
começam a se estirar e o colágeno começa a substituir essas fibras, o colágeno não contrai (bexiga começa a entrar em
falência – dificuldade de contrair); começa a apresentar trabéculas, invaginações (divertículo).
Falência – sobra 30ml de urina; 40ml; 50ml; 150ml; gerando polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto; noctúria;
infecção urinaria.
A bexiga perde sua citoarquitetura. A manifestação clinica vai ser urgência

Prostatite aguda ≠ HPB com infecção urinária.

Prostatite aguda – paciente muito sintomático, não pode passar cateter vesical, não pode fazer toque retal.
HPB c/ infecção urinaria por estase – só piora dos sintomas que já tinha.

Apos 3a/4a década o rim vai perdendo néfron – compensa trabalhando mais (a noite) por isso levanta a noite para urinar.
A bexiga do idoso tem poder de contração menor (demora para urinar/esvaziar bexiga) pelo envelhecimento da musculatura,
mas não é HPB.

Incontinência é paradoxal – esta obstruído, mas acumula tanto que urina por transbordamento.

Obs: paciente que tem retenção urinaria por aumento prostático, deve-se passar um cateter mais duro (ex: cateter 18, 16) e
de follen (2 vias).
Nelaton (temporário): é bem mais duro que o folen; pode-se passar um 12/14.

IPSS: tabelinha com perguntas para o paciente para definir se a sintomatologia é leve, moderada ou grave.
 Pede-se USG abdominal (tamanho da próstata, contorno da bexiga, divertículo, resíduo e se tem hidronefrose
bilateral)
 Se o resíduo for negativo, quer dizer que o paciente urina bem. Quando mostrar que tem resíduo, desconfia que
pode ter resíduo ou não.
 Função renal – muito importante
 PSA –as doenças podem coexistir (se esta pensando em TTO, deve saber se tem ou não CA). Se tem próstata
aumentada, o PSA provavelmente vai estar aumentado.
 EAS – hematúria, infecção urinaria.

Obs: USG transrretal só serve para biospsia de próstata.

Fluxometria: urina no fluxômetro, que da curva de quantos ml urina por segundo (se faz no consultório). Espera que o fluxo
seja baixo
Cateter nelaton pode ver se tem resíduo e quanto.
Comprovar diagnostico: estudo urodinâmico (pra produzir aquele fluxo urinário, quanto a bexiga teve que contrair) –
transdutor acoplado ao cateter. Ex: se o paciente tiver algum problema que dificulta o diagnostico, como Parkinson, faz esse
exame para tirar a dúvida.

Obs: quando passa um cateter espera sair 500ml, fecha, espera 30 min e continua. No final sempre sangra um pouco. Faz-se
isso com qualquer paciente com retenção urinaria. Para que a bexiga retorne ao normal aos poucos e não cause hemorragia
pois estava muito distendida (vasos sanguíneos).

Obs: se o HPB não tiver impacto na qualidade de vida, mas tiver infecção urinaria. Deve-se tratar a infecção e a causa (o HPB).

Nas próstatas acima de 40g há os 2 componentes (mecânico e adrenérgico; mais mecânico)


Abaixo de 40g (mecanismo puramente adrenérgico).

TTO:
 Adrenérgico – alfa bloqueador (fenoxibenzamida). Principal efeito colateral: hipotensão postural, rinite, etc.
Receptores alfa da próstata (alfa 1) – utiliza-se tancilozina (mais seletivo para próstata). É caro. Existe a doxazozina, que é
inferior. quanto mais seletivo menos efeito colateral.
Alfa bloqueador é usado para terapia expulsiva de calculo também.
Demora até 1 semana para agir.

Acima de 40g:
 Alfa bloqueador
Efeitos colaterais: tonteira, palpitação, fraqueza, etc.
 Inibidor de 5 alfa redutase – conversor da dihidrotestosterona. (Finasterida ou Dutasterida – menos específica).
Demora 3-4 ate 6 meses para agir.

Dutasterida + tansilozina = combodart.

Cirurgia:
Indicações absolutas:
- retenção urinaria refrataria
- infecção recorrente
- hematúria macroscópica recorrente
- insuficiência renal obstrutiva

Indicações relativas (devem ser secundarias a obstrução):


- cálculos vesicais (nem todo calculo é secundário a obstrução, podia ser de ureter que caiu na bexiga)
- divertículos grandes vesicais
- escore sintomas elevado
- resíduo pós-miccional elevado (pode ser por bexiga neurogênica, estenose de uretra, etc)

 Endoscópico (pela uretra) – ate 60g (ressecção transuretral da próstata – RTUP (sangra muito)
Complicações: hemorragia, incontinência (se ressecar o esfíncter)
 Aberto – acima 60g

Fator protetor: cirrose alcoólica (aumenta nível de estrogênio, diminui testosterona)

VARICOCELE
Veias delongadas, dilatadas, tortuosas dentro do plexo pampiniforme.
As veias mais comumente envolvidas são as veias espermáticas internas, mas veias espermáticas externas (cremastérica)
também têm sido implicadas no desenvolvimento de varicocele. As veias deferentes não estão envolvidas na gênese desta
lesão.
Existe uma associação direta entre varicocele e infertilidade masculina, embora 70% dos portadores de varicocele sejam
férteis.
Causa tratável mais comum de infertilidade masculina.
A incidência de varicocele na população masculina adulta é de 10 a 25%. Idosos (60 anos) - 42,9% (relação entre varicocele e
alterações hormonais.)

 25,6% dos pacientes com alterações seminais são portadores de varicocele.


 Nesses pacientes observou-se redução significativa de volume do testículo envolvido quando comparado ao contralateral.
 Fato não observado nos homens com infertilidade e sem varicocele.

 As possíveis causas da varicocele são:


a) ausência ou incompetência congênita das válvulas da veia espermática interna;
b) dificuldade da drenagem venosa por obstrução ou compressão do sistema venoso.
 Teorias:
Hipertermia, (estase > elev. Temp. >alt. Fç cel. Germ.),
Hipoxia (estase > edema intersticial > hipoxia),
Diminuição do fluxo sanguíneo intratesticular e epididimário,
Alterações hormonais intratesticulares,
Estresse oxidativo,
Refluxo de metabólitos do rim e adrenal para veia gonodal.
Teoria Imunológica.

Testículo esquerdo - 80 a 95%,


Bilateralmente - 25 a 45%,
Raro no lado direito de forma isolada.
Predileção para o lado esquerdo
 A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim,
forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme.
 veia testicular direita se abre para o VCI obliquamente.
 A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda (+comum) pode resultar em aumento da pressão transmitida da veia
renal para o plexo pampiniforme.
 O cólon sigmóide carregado pode comprimir a veia testicular esquerda.
 Pode ocorrer o “Fenômeno nutcracker" (quebra-nozes):
 A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta abdominal (posteriormente) e a artéria mesentérica superior
(anteriormente), transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A maioria dos pacientes com varicocele é assintomático, mas também podem apresentar alguns ou todos dos seguintes
sintomas:
 Dor na bolsa escrotal esquerda, geralmente perceptível quando em pé e aliviada pelo decúbito. A dor é descrita
como "surda", suave e de intensidade constante.
 Sensação de plenitude do escroto na posição de pé.
 Percepção da existência de uma "massa" em torno do testículo, geralmente do esquerdo.
 Atrofia testicular.
 Problemas de fertilidade

DIAGNÓSTICO
Como a maioria dos pacientes é assintomática, geralmente o diagnóstico é feito por ocasião do exame da genitália em um
exame de rotina. Daí a fundamental importância dos médicos que atendem adolescentes e adultos incluírem na sua rotina de
exame clínico a palpação da bolsa escrotal. Caso perceba alguma alteração do fluxo venoso do plexo pampiniforme ou no
volume dos testículos o médico deverá investigar mais detalhadamente.

 Inspeção
 Palpação
 Exame de imagem
 Análise do conteúdo ejaculado
 Dosagens hormonais

INSPEÇÃO
 O exame deve iniciar pela inspeção da bolsa escrotal que deve ser feita inicialmente com o paciente de pé.
 Busca-se identificar a existência de qualquer distensão visível das veias do plexo pampiniforme ao redor do cordão
espermático.
Indicativo de um grau III varicocele

PALPAÇÃO
 Avaliação através de uma suave palpação da bolsa escrotal buscando identificar as veias do plexo na busca de alguma
turgência anormal ou diferença entre os dois lados da bolsa.
 A percepção de turgência da veia espermática na palpação sem que tenha se observado aumento do volume venoso
apenas na inspeção é indicativo de um grau II de varicocele.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Cueca apertada
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Varicoceles só precisa de tratamento se sintomática
 Veias pode ser ligado através de qualquer um escrotal ou próxima a região inguinal
 Há relato recente de ligadura laparoscópica
 Recorrência pode ocorrer devido à oferta de garantias através da veia cremasterica

ESCROTO AGUDO
‘presença de dor local forte, edema importante e alteração da consistência das estruturas da bolsa testicular’’

• aumento súbito do volume escrotal + dor


Urgência Urológica
• Náuseas, sudorese, inquietação e, às vezes, febre, junto com o edema e a dor, compõem o quadro clínico do que se
chama Escroto Agudo”

Principais Causas:
▫ Torção Testicular
▫ Epididimite / Orquiepididimite
▫ Púrpura Henoch – Schöenlein
▫ Hérnia inguinoescrotal encarcerada
▫ Torção do apêndice testicular
▫ Traumatismo
▫ Um quadro de escroto agudo, até que se prove o contrário, deve ser considerado como torção do cordão
espermático
▫ As torções podem ser : Extra X Intravaginais
▫ Extravaginal:
▫ recém-natos nos primeiros dias de vida,
▫ na fase final da fixação dos testículos.
▫ Despercebido
▫ atrofia testicular
▫ detectados no tratamento do criptorquidismo.
▫ Intravaginal:
▫ Maioria dos casos de torção
▫ crianças maiores e adultos, - pico na puberdade.
▫ Dor ---- principal sintoma;
▫ início súbito, grande intensidade
▫ não está relacionada a traumas ou exercícios físicos.

Orquiepididimite
• Doenças inflamatórias
▫ testículos e do epidídimo
• Maneira gradual,
▫ geralmente, acompanhadas de queixas urinárias ou sintomas gerais,
 febre e prostração.
• Pode ter grande aumento do escroto, com rubor e dor intensa
• Secundárias a:
▫ doenças virais (Caxumba)
▫ infecções urinárias em pacientes com uropatia obstrutiva baixa, congênita ou adquirida.

Epididimite Torção
testicular

Idade sexualmente ativos primeiro ano de


abaixo de 35 anos vida, e
puberdade

Dor início gradual súbita,


unilateral

Sintomas urinários presente ausente

Sinal de Prehn presente ausente

Reflexo cremastérico presente ausente

Púrpura de Henoch Schoenlein


• Vasculite - pode comprometer o cordão espermático,
▫ dor e edema,
▫ manifestações sistêmicas da púrpura
▫ facilitam o diagnóstico.
Hernia Inguinal
• Hérnia encarcerada
▫ aumentar o volume escrotal.
▫ Ultra-sonografia mostra as alças intestinais
• Hidrocele comunicante
▫ pode sugerir um quadro de escroto agudo
▫ volume aumenta rapidamente,
• secundário à pressão intra-abdominal elevada
• crianças com:
• infecção respiratória ou obstipação importantes.
• Diferencia:
▫ Facilidade
▫ Transiluminação da bolsa escrotal.

• Edema escrotal idiopático


▫ às vezes, compromete a parede da bolsa sem afetar o seu conteúdo.
▫ Não há um fator etiológico definido
▫ evolução é favorável.
• Traumatismo
▫ O escroto pode aumentar de volume
▫ História sugere o diagnóstico e,
▫ Exame físico:
 equimoses ou hematomas.

Diagnóstico
• Preciso + Rápido = SALVAR o testículo!
• História clínica + Exame Físico cuidadoso
• Tempo é um fator vital
▫ duração dos sintomas
▫ condutas a serem tomadas
 investigação
 tratamento
▫ Ultrassonografia com doppler
▫ Cintilografia
▫ HC, EAS, Culturas

• Torção do testículo:
• Ultra-sonografia do escroto, com Doppler em cores.
▫ Pouco invasivo
▫ custo acessível,
▫ mostra a anatomia do cordão e o fluxo sanguíneo
• Cintilografia escrotal com o tecnécio 99m
▫ demonstra também a irrigação dos testículos
▫ demanda mais tempo
▫ não é tão disponível
TRATAMENTO
ESCROTO AGUDO, sempre pensar em torção do cordão espermático (1/3 dos pacientes)!!!
• Cirúrgico
▫ Incisão na rafe da bolsa: acesso a ambos os compartimentos escrotais;
▫ Fixação do testículo por três pontos à parede;
▫ Orquipexia contralateral é recomendada (mesma incisão);
▫ Testículo criptorquídico: abordagem por via inguinal;
▫ Testículos inviáveis: DEVEM ser removidos (efeitos deletérios).
▫ Antibióticos (Epididimites)
▫ Pacientes jovens: Ceftriaxona (250 mg IM, dose única) e Doxiciclina (100 mg VO, a cada 12 horas por 10
dias);
▫ Pacientes idosos: Ciprofloxacino (500 mg VO, 12/12 horas, por 14 dias);
• Analgésicos, antiinflamatórios e antitérmicos

Escroto agudo - urgência. É dor aguda de testículo


Torção, hidrocele, tumor de testículo (urgência. Cresce muito rápido- em 24h- e tem chance de cura- seminoma e não
seminoma. Diagnóstico é feito pela palpavao que tem módulo duro, jovens de 15-35 anos depois dos 70 tb já pico de
incidência. Antes de operar opte com tu de testículo, colher sangue para os marcadores: beta hcg. Alfafetoproteina e ldh.
Homem com bhcg positivo é tu de testículo até que se prove ao contrário. Após a cirurgia os marcadores vão abaixando. A
retirada do testículo é por via inguinal e a prótese pode ser colocada no mesmo tempo (orquiectomia radical). 1/3 dos
rumores abre quadro com hidrocele.
Como se faz o diagnóstico de aceito agudo? Usg é o melhor exame para testículo, com Doppler colorido (passa na frente de
todos para exame) pois até 6h consegue salvar o testículo, passou de 6h é difícil salvar. O Doppler é comparativo, fazer dos
dois testículos, Fluxo aumentado = orquite . reduzido se for torção.
Torção - conduta cirurgia sempre, observar se já viabilidade do órgão, sempre pesquisar torção nos dois testículos, não precisa
de trauma, é súbito. Qualquer faixa etária, incluindo pré matutos.
Orquite: medicamentoso- antibiótico(quintona) anti-inflamatório. 
O Ex físico mal consegue diferenciar as causas.

Trauma perfurocortantes de testículo:


Exploração cirurgia sempre. Até três quartos desvitalizados ainda é viável. Mais de 75% desvitalizado é inviável.

CRIPTORQUIDIA
 Os testículos se formam à nível do polo inferior dos rins e seguem seu trajeto descendente até o escroto.
 Espaço retro peritoneal à Anel inguinal profundo à Canal inguinal à Anel inguinal superficial à Escroto.
 Em circunstâncias normais, ao nascimento, os testículos já se encontram na bolsa escrotal. (70% até o 3º mês de
vida. Raramente após o primeiro ano de vida).
 Distopias testiculares: Situação anômala dos testículos, sempre encontrados fora do escroto, uni ou bilateralmente.
 Criptorquidia - Ausência do testículo no escroto, como consequência da falha da migração normal a partir da sua
posição intra-abdominal, porém localizados em algum ponto de seu trajeto ontogenético.
 Ectopia Testicular – Situam-se fora do escroto e fora de seu trajeto ontogenético. Espaço retro peritoneal à Canal
inguinal à Direção anômala, como:
 Períneo, base do pênis, face interna do terço superior da coxa ou hemiescroto contralateral.
 Testículo Retrátil – Flutuante ou migratório. Situam-se no escroto, porém podem se retrair até o canal
inguinal quando submetidos à estímulos (toque manual do escroto, frio). Logo em seguida os testículos
recuperam sua posição escrotal.
 A criptorquidia representa a maioria das distopias testiculares e isoladamente é a anomalia congênita mais comum
ao nascimento.
 Prematuros: 9,2% a 30% (principalmente com IG < 37 sem, peso < 2,5 Kg e gemelar)
 Nascidos de termo: 3,4% a 5,8%
 12 meses de idade: 0,8% a 1,82%;
 Puberdade / adulto: 0,8% a 1%;
 A ocorrência familiar é de 1,5% a 4% entre os pais e até 6,2% entre os irmãos do paciente.
 Clinicamente os testículos crípticos se dividem em palpáveis e impalpáveis.
 Palpáveis (80-90%) – Deslizantes, superficiais, pubianos, canaliculares.
 Impalpáveis (10-20%) – Intra-abdominais.
 São rudimentos de testículos e epidídimos, localizados no escroto , que se atrofiaram por distúrbios
vasculares durante a vida fetal.

ETIOLOGIA
 Multifatorial
 Possíveis alterações endócrinas, metabólicas, anatômicas ou mecânicas
 Eixo Hipotálamo – hipófise – testículo integro.
 Principal causa: deficiência do hormônio gonadotrófico durante a vida intra uterina.
 Associação com deficiência de 5-alfa redutase, distúrbios hormonais e doenças genéticas – diversas
vertentes de pensamento
 Alterações anatomicas associadas:
 Aderencia peritoneal, desenvolvimento insuficiente do canal inguinal, angulos inguinais e do terceiro anel
inguinal de Mc Gregor, ausencia de cavidade testicular, etc
FISIOPATOLOGIA
 As lesões histologicas que provocam infertilidade são causadas pela alteração da temperatura do testículo
criptico
 Quanto maior o tempo fora da bolsa -> maior a lesão.
 Estado final de evolução pode levar a esclerose testicular completa.
 Testiculo criptico até 5 anos de idade não apresenta alteração histologica. Depois dos 9 anos pode
apresentar azoospermia (lesoes bilaterais)
 na criptorquidia unilateral o testículo eutópico contralateral apresentava as mesmas alterações histológicas
do testiculo criptico, porem com menos intensidade.
 Fatores autoimunes podem contribuir para diminuição da fertilidade em criptorquidicos unilaterais.
 Estudos da vida adulta mostraram que os testiculos cripticos eram menores em volume e densidade.
 Degeneração maligna
 10% dos pacientes com CA de testículo são portadores de criptorquidia
 Tipo mais freqüente: seminoma
 Risco de 40 – 50% maior no testículo críptico
 Causas: temperatura elevada, alteração primária do testículo – estudos vinculam ao excesso de estrogenio
no 1 trimestre de gestação
 Função Endócrina:
 A criptorquidia uni ou bilateral não provoca alteração clinica das funcões endócrinas.
 Não afeta libido, caracteres sexuais secundários, desenvolvimento corpóreo.
 Infertilidade:
 Quanto mais cefálica a posição do testículo, pior é a fertilidade
 21% na unilateral e 49% da bilateral
 Cirurgia não aumenta o numero de células germinativas.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Ainda na anamnese pode se perguntar sobre fatores predisponentes, como:
• Criança prematura?
• Teve baixo peso ao nascer?
• Foi pequeno para idade gestacional?
• Sofreu exposição ao Estrogênio materno no 1º trimestre?

EXAME FÍSICO
 Palpável, não descidos, ectópicos ou retráteis.
 Criptorquidia x testículo Retrátil.
 É importante que durante o exame o paciente esteja calmo e as mãos do médico não estejam frias.
 Em geral, o testículo é apalpado no canal inguinal, na região pubiana ou na região superior do escroto.
 Quando não se percebe as gônadas nestas regiões, devem-se examinar locais onde podem situar-se os testículos
ectópicos.
 A obesidade pode criar alguma dificuldade ao diagnóstico.
Testículo Retrátil:
 Apalpados na região pubiana
 Normalmente podem ser deslocados com facilidade até o escroto, podendo retrair imediatamente até o canal
inguinal quando submetidos a estímulos (toque manual no escroto, na face supero-interna da coxa, no abdome
inferior ou quando a criança é exposta ao frio).
 Desde que o testículo desça até o escroto durante o sono, repouso ou banho quente, de maneira espontânea ou por
manobra manuais de leve tração, se trata de testículo retrátil.

INDICAÇÃO
Preservar túbulos seminíferos
Antes de iniciar a puberdade
Diminuir Risco de CA

Expectante
É indicado em crianças menores de 1 ano de idade com testículos com localização baixa no canal inguinal.
Hormonal
1) GnRH: Administração por via nasal de 400ng três vezes ao dia, por 4 semanas.
2) hCG: Administração por via intramuscular de 1000UI de hCG por semanas, durante 5 seamanas.
Uma semana após a última seção deve-se avaliar a posição das gônadas. Quanto mais baixo se encontram as gônadas, maior a
eficácia do tratamento.
Cirúrgico
1) Cirurgia a céu aberto
Laparoscopia: Durante a exploração, se houver a presença de gônadas atróficas no abdome, propõe-se Orquiectomia
laparoscópica. Se houver testículo normal sugere-se uma Orquidopexia laparoscópica
PROGNÓSTICO
 O risco de falecimento de câncer de testículo aumenta em 35 a 48 vezes.
 A incidência de torsão testicular aumenta em 10 vezes.
 A criptorquidia bilateral leva à uma taxa de infertilidade de 38% dos homens.
 A criptorquidia unilateral leva à uma taxa de fertilidade 89,5%.
Nefropatia do refluxo: 08/10/15
Doença renal causada pelo refluxo vesico-ureteral.
Quando ha alguma patologia primaria ou secundaria que nesta contração vesical ha o refluxo de urina em direção ao rim, há a
doença do refluxo vesico-ureteral.
Se leva a lesão renal há nefropatia do refluxo vesico-ureteral

Anatomia da junção uretero-vesical:


O implante do ureter na bexiga tem um trajeto submucoso e um óstio na luz vesical. Se tem trajetos submucosos extensos, no
ato de contração vesical, este ureter é comprimido (ocluído) e não há chance de refluxo vesico-ureteral.
No curto o ureter não é ocluído totalmente e há chance de refluxo.

Morfologia do orifício ureteral:


Alguma alteração da desembocadura do ureter na bexiga.
Se tem óstio em forma anatômica (em cone) há probabilidade zero de apresentar refluxo. Se há óstio completamente
estendido, anômalo, que não tem capacidade de oclusão no ato de contração vesical, há chance de 100% de refluxo.

Problemas anatômicos – implante submucoso ureter e óstio uretero-vesical

Morfologia papilar renal:


Se for avaliar a morfologia da papila renal, observa-se papilas convexas, predominantemente no centro do rim (próximo ao
óstio), na região da pelve renal e há papilas mais côncavas nas extremidades.

As convexas possuem barreira anatômica contra o refluxo, seja pela ascensão da bactéria ou pela ?
Na região polar, com as papilas côncavas, essa barreira não existe, ascende ate o parênquima renal.
Considerando que haja RVU a região mais acometida pelo refluxo é a região polar do rim.

Classificação do RVU:
Feita pelo uretrocistografia miccional – exame contrastado com contraste baritado que é infundido por cateter vesical dentro
da bexiga. Doente chega no radiologista ou urologista, passa a sonda vesical e vai infundir uma quantidade determinada de
contraste intravesical. Esse exame se baseia em 4 sequencias de exames:
1) radiografia panorâmica de abdome
2) passagem da sonda; infusão do volume adequado para idade (0,5L para adultos – soro com o contraste baritado);
nova radiografia coma bexiga cheia (estudar a forma da bexiga)
3) ato miccional (retira-se a sonda); nova radiografia no ato miccional. Nessa radiografia se faz a classificação do refluxo
vesico-ureteral.
4) Ultima radiografia para avaliar resíduo pós miccional.

 Grau 1 – contraste ate os 2/3 do ureter


 Grau 2 – contraste atinge até a pelve renal
 Grau 3 – atinge a pelve com dilatação do ureter e da pelve renal
 Grau 4 – atinge a pelve com dilatação e tortuosidade do ureter e pelve
 Grau 5 – ate a pelve renal com dilatação e tortuosidade do ureter e apagamento das impressões papilares na pelve
renal.

RVU secundário: (normalmente a patologias obstrutivas, doenças neurais, bexigas neurogênicas, etc)

Como observamos o RVU:


Infecção do trato urinário (em meninos sempre deve-se estudar uropatia; em meninas depende da faixa etária). Muitas vezes
é o cartão de visita do refluxo.
Estudos familiares (irmão tem refluxo)
Enurese noturna (criança fazendo xixi na cama a noite – urina acumula devido ao RVU, bexiga contrai e esfíncter relaxa)

Nefropatia do refluxo:
Como se diagnostica? Cintilografia renal com DMSA

Observam-se áreas que não captam bem o contraste (leve, moderada, severa, até rim em estagio terminal) – predominam nos
polos.
Fatores hemodinâmicos decorrentes do RVU são, muitas vezes, mais lesivos ao rim do que a infecção urinaria, que também
são lesivas.

Patologia:
Um dos rins tem refluxo, o outro começa a ter uma proteinúria – glomerulopatia segmentar e focal secundária ao refluxo.

Fisiopatologia
A eficácia da junção uretero-vesical (JUV) na prevenção do RVU depende de componentes ativos e passivos. A extensão
oblíqua do ureter intramural, a relação correta entre sua extensão e seu calibre e a localização correta do orifício ureteral no
trígono estão incluídos entre os componentes passivos (9,10,11,12). A fixação distal das fibras musculares longitudinais do
ureter terminal no trígono e na uretra proximal, e seu reforço durante a contração vesical, impedem ativamente a
lateralização dos orifícios ureterais, prevenindo o RVU (10,11). Há uma relação direta entre a deterioração morfológica dos
orifícios ureterais, sua lateralização e a intensidade do RVU (2,12,13).
A disfunção vesical está documentada em 18-25% das crianças com RVU, na forma de contração vesical não inibida ou
dissinergia vesicoesfincteriana, que aumentam a pressão intravesical e desestabilizam a JUV, favorecendo o RVU (14,15,16).
A associação de RVU com ITU representa uma ameaça ao tecido renal devido ao risco de pielonefrite que eventualmente
evolui para cicatrização do tecido renal. Essas lesões podem ser focais ou difusas, ocorrendo mais freqüentemente nos pólos
renais, onde os dutos coletores drenam para papilas complexas que, por sua anatomia, permitem mais facilmente o refluxo
pielotubular da urina infectada, resultando no que é conhecido como refluxo intrarrenal (RIR) (17,18). Alguns autores
argumentam que o RIR de alta pressão de urina estéril também pode danificar os rins (18,19,20).
As alterações inflamatórias agudas da pielonefrite de refluxo podem ser revertidas se identificadas precocemente, e o
tratamento antibiótico for iniciado imediatamente (21,22). Não se sabe quais áreas de pielonefrite evoluem para cicatrizes,
mas, uma vez iniciado o processo de cicatrização, este progride apesar da cura do RVU e da ITU (23). Entre 30 e 70% das
crianças com RVU têm cicatrizes, caracterizadas por retração parenquimatosa e substituição por fibrose, associadas a
dilatação e distorção dos cálices subjacentes (2,24,25). Macroscopicamente, os rins diminuem de tamanho e tornam-se
irregulares em sua superfície, com áreas segmentares de retração tecidual e cicatriz cortical. Nas áreas cicatriciais o exame
patológico mostra esclerose arteriolar e glomerular, com atrofia tubular focal, associada à fibrose intersticial irregular (26).
O risco do desenvolvimento de cicatrizes é maior quando a pielonefrite ocorre durante o primeiro ano de vida (27). Em geral,
a cicatriz leva 21 meses após a instalação da pielonefrite para adquirir sua forma definitiva (28). Em algumas ocasiões elas
permanecem ocultas por mais tempo, até os tecidos vizinhos se hipertrofiarem (28). Aproximadamente 50% das crianças com
RVU de grau elevado possuem cicatrizes renais quando examinadas pela primeira vez (29). Algumas vezes, crianças com grau
baixo de RVU podem apresentar cicatrizes extensas que sugerem existência de RVU previamente mais acentuado, com
melhora espontânea (3).
A deterioração da função renal ocorre devido a lesão e fibrose parenquimatosa e também em decorrência de alterações
vasculares e circulatórias que possivelmente causam a hiperfiltração dos glomérulos residuais, que acarreta a proteinúria (27).
A piora funcional tem uma progressão lenta, ocorrendo em 25 a 30% dos casos (30). Os rins contralaterais sem RVU algumas
vezes podem apresentar anormalidades patológicas, havendo possibilidades de envolvimento de um fator hormonal ainda
não identificado (31).
A nefropatia de refluxo, como essas anormalidades são conhecidas, produz hipertensão e proteinúria, secundárias à esclerose
glomerular focal e, em estágios mais avançados, insuficiência renal (26,28,30,32). Uma outra conseqüência é o retardo no
crescimento do rim afetado, mesmo na ausência de cicatrizes importantes (33,34). O crescimento corporal também pode ser
comprometido; contudo, após a cura do RVU, observa-se sua normalização (35,36).
A importância clínica da nefropatia de refluxo pode ser resumida pelo fato de que é o fator etiológico principal em 34% das
crianças hipertensas, assim como em 30% das crianças e adolescentes com insuficiência renal terminal (37,38).
Sintomatologia
O RVU não tem sintomas; o quadro clínico está relacio-nado com a presença de ITU e pielonefrite, com a idade do paciente e
com a virulência da bactéria. Bebês e crianças pequenas podem apresentar sintomas inespecíficos como febre, letargia,
anorexia, náusea, vômito e retardo do crescimento. Crianças mais velhas podem referir sintomas mic-cionais, ocasionalmente
associados com dor abdominal ou lombar e febre (3,39). Em alguns pacientes, suspeita-se de RVU devido a bacteriúria
assintomática, hematúria ou proteinúria. Muito raramente, o RVU assintomático é uma descoberta tardia em crianças com
hipertensão ou insuficiência renal (39).
A suspeita do RVU também pode surgir durante a vida intrauterina, uma vez que ele é responsável por 10% dos casos de
hidronefrose fetal8. Nestes casos, é possível observar hidronefrose intermitente, principalmente quando a bexiga fetal estiver
cheia.
DÉNES, Francisco Tibor; ARAP, Sami. Refluxo vésico-ureteral em crianças. J Pediatr (Rio J), v. 71, n. 4, p. 183-188, 1995.
AMBULATÓRIO

LUTS – sintomas do trato urinário inferior. aliviar e depois o de demora. - mesmo de aspiração
Cateter de demora 30 dias e de alívio por 6-8h. O de traqueal 
demora é o Folley que tem uma via que drena e uma que
infla. Demora: traumatizado, retenção urinária (hpb), Cistostomia quando não consegue passar cateter.
quantificar débito e has. Ver se tem dor suprapubica,
globo vesical palpável. (Bexigoma). De alívio é transitório, Sangue no meato - trauma de uretra? Não pode passar
por exemplo pós operatório. Se tiver sangue no meato cafeter. Não pode passar também na prostatite aguda.
significa trauma de uretra, então faz cistostomia.
Assepsia local na região da coxa e suprapúbica, campo, *Pos op que faz retenção urinária pode ser devido ao
20ml de lidocaína no meato e penis a 90 graus pra retificar bloqueio anestésico, logo pode ser cateter de alívio.
as estruturas e travar o meato. Colocar o cateter todo até
a ponta, ai vai inflar o balão com água normal ou destilada Técnica:
(quantidade está escrita no cateter). Não usa soro pq Campo estéril
cristaliza. O cálculo de bexiga é redondo e de ureter é Assepsia
espiculado. Lidocaína 20ml no meato 5ml em mulher com tração
(deixa seringa em pé até 
for colocar o cateter)?
Irritativos Pênis a 90 graus para retificar as curvaturas)
Obstrutivos Passar todo até a ponta e insuflar o balão e depois travar 
Pos miccionais   a lubrificação adequada é necessária para evitar
trauma 
Causas de nocturia: icc, diabetes, idoso, gravidez, bexiga  insuflar o balão com água destilada pode até
neurogenica, alteração sistema renina angiotensina 50ml, depende do tamanho do cateter. Se for
aldosterona soro pode cristalizar e machuca na retirada, não
pode.
Cateter vesical:
 De demora oi de alívio  Bexiga : parte peritonial (cúpula) não peritonial.
Qhal pacite precisa de cateter? 
Traumatizado, retenção urinária, cti,- precisa quantificar Trauma de bexiga:
débito.  bexiga cheia em trauma 
 Trauma de bacia: espícula óssea para dentro da
Retenção urinário principal causa é aumento prostático bexiga
Quando clinico - Globo vesical palpável! Pois bebe muita QC: retenção urinária, pode ter hematuria, dor em pelve
água e tem retenção urinária  hipocôndrio é inespecífico
Dor suprapubica, refere que não Irina e tem Globo vesical Não tem Globo vesical palpável (urina extravasa) e tem
palpável anuria. 
E crônico logo o cateter de alívio não serve, deve ser o de Pode ter sangue no meato ou não.
demora.- cateter de foley (2 vias - uma drena outra insufla
o balão, se for de três a terceira irriga- retração de Rx simples primeiro
coágulo, hematuria) Uretrocistografia
14 fino 16 mais groso - a partir do 18 é indicado para não
enrolar. Dilui 3:1 de contraste em soro 
Rx simples e faz uretrocistografia
Antes da uretra prostática tem a bulbar , que é parte mais Tracionar o pênis oblíquo e põe com a seringa de 50 o
dilatada, se for muito fino o cateter vai enrolar nesta líquido 
porção. Não pode ser muito fino.  Uretra integra - 
Lesão intraperitobeal da bexiga- constaste desenha as
O cateter de demora deve ser trocado em trinta dias pois alças intestinais. - conduta: laparotomia. Se não puder
neste tempo tá colonizado. operar dá pra esperar, passa o cateter e espera.
Não precisa de atb, só se houveram itu e cultura positiva. Lesão extraperitoneal- extravasa da bexiga mas não
desenha alças, contraste escorre para parede. - conduta:
O cateter de alívio r mais endurecido, se não conseguir cateter vesical (conduta conservadora) deixar o cateter
passar o de demora pode tentar o de alívio antes para por pelo menos 10-15 dias. Para ter tempo de restaurar a
lesão da bexiga.
Amputação traumática peniana: O rastreamento (vocacional) deve ser para a população
1. Tem que procurar o restante do membro.  com risco aumentado:
2. Se achar tem que envolver em um lugar estéril:  Idade
frasco de Soro, campo luva. Tem que ter líquido  História familiar (Morte de família de primeiro
para colocar no gelo. Não pode ter contato direto grau por câncer de próstata)
com o gelo.  Etnia (raça negra) 

Escroto agido - urgência. É dor aguda de testículo Rastreamento deve começar >50 anos para quem não tem
Torção, hidrocele, tumor de testículo (urgência. Cresce fator de risco.
muito rápido- em 24h- e tem chance de cura- seminoma e Se tem fator de risco > 45 anos.
não seminoma. Diagnóstico é feito pela palpavao que tem Anualmente.
módulo duro, jovens de 15-35 anos depois dos 70 tb já Até qual idade faz o rastreamento? Pcte que não tem
pico de incidência. Antes de operar opte com tu de expectativa de vida maior que 10 anos não se faz. Até 75
testículo, colher sangue para os marcadores: beta hcg. anos pode fazer.
Alfafetoproteina e ldh. Homem com bhcg positivo é tu de
testículo até que se prove ao contrário. Após a cirurgia os *principal sítio de metástases: osso 
marcadores vão abaixando. A retirada do testículo é por
via inguinal e a prótese pode ser colocada no mesmo  Principais de causas de morte masculina: Câncer
tempo (orquiectomia radical). 1/3 dos rumores abre de próstata. Cardiovascular. Câncer de pulmão.
quadro com hidrocele.
Como se faz o diagnóstico de aceito agudo? Usg é o Câncer e hiperplasia:
melhor exame para testículo, com Doppler colorido (passa São diferentes os sintomas, a região da próstata
na frente de todos para exame) pois até 6h consegue acometida é diferente. Hiperplasia quase sempre
salvar o testículo, passou de 6h é difícil salvar. O Doppler é assintomática, o câncer não. Tem sintomas que reduzem a
comparativo, fazer dos dois testículos, Fluxo aumentado = qualidade de vida do doente, câncer pode levar a morte.
orquite . reduzido se for torção. HPB pertence ao envelhecimento masculino.
Torção - conduta cirurgia sempre, observar se já
viabilidade do órgão, sempre pesquisar torção nos dois Toque alterado (sugestivo de câncer) e/ou psa alterado
testículos, não precisa de trauma, é súbito. Qualquer faixa com dinâmica sugestiva de câncer. Basta um ter alterado.
etária, incluindo pré matutos. Fazer biópsia prostática.
Orquite: medicamentoso- antibiótico(quintona) anti- 30% dos pacientes com câncer tem psa normal.
inflamatório. 
O Ex físico mal consegue diferenciar as causas. Distasterida - HPB - reduz 50%

Dor testicular aguda


- Torção de testículo - inicio de dor súbita - cirúrgico Diabetes e excesso de pele ( favorece infecção, que pode
sempre - viabilidade até cerca se 6 hrs - durante a cirurgia causar fibrose) Causas de fimose em adulto
coloca na água morna e verifica a viabilidade do órgão
- insição inguinal é só pra tumor  Mielomeningocele mto relacionada a alergia a latex

- Fluxo aumentado na orquite - tratamento


medicamentoso - quinolona 
Trauma perfurocortantes de testículo: Esperar para definir o sexo
Exploração cirurgia sempre. Até três quartos Autismo x operação criptorquidia - pode esperar até 5
desvitalizados ainda é viável. Mais de 75% desvitalizado é anos
inviável. Orientação - torção
6 horas do inicio da torçao ate cirurgia
Rastreamento de próstata: DD : linfonodo, aneurisma de femoral
É feito para aumentar a sobrevida do doente. Exame físico: toque retal - faz se com ela anestesiada 
Marcador PSA- específico da próstata e não do câncer de Exame diagnóstico
próstata. Existe necessidade de tratar? Pq? Prognóstico- ca de
 toque retal testiculo
 PSA : antígeno específico da próstata.  Aconselhamento

Câncer mais prevalente do homem, 1 em cada 6 vai ter. Luts - sintomas trato urinário inferior
Não necessariamente ele morre disso, mas morre com
isso. Logo: Irritativos
Deve estabelecer população de risco e rastrear essa Obstrutivos
população. Pos miccionais 
*Noruega asiáticos tem índice baixo de câncer de
próstata.
Causas de nocturia: icc, diabetes, idoso, gravidez, bexiga Lidocaína 20ml no meato 5ml em mulher com tração
neurogenica, alteração sistema renina angiotensina (deixa seringa em pé até 
aldosterona for colocar o cateter)?
Pênis a 90 graus para retificar as curvaturas)
Cateter vesical: Passar todo até a ponta e insuflar o balão e depois travar 
 De demora oi de alívio   a lubrificação adequada é necessária para evitar
Qhal pacite precisa de cateter?  trauma 
Traumatizado, retenção urinária, cti,- precisa quantificar  insuflar o balão com água destilada pode até
débito. 50ml, depende do tamanho do cateter. Se for
soro pode cristalizar e machuca na retirada, não
Retenção urinário principal causa é aumento prostático pode.
Quando clinico - Globo vesical palpável! Pois bebe muita
água e tem retenção urinária  Bexiga : parte peritonial (cúpula) não peritonial.
Dor suprapubica, refere que não Irina e tem Globo vesical
palpável Trauma de bexiga:
E crônico logo o cateter de alívio não serve, deve ser o de  bexiga cheia em trauma 
demora.- cateter de foley (2 vias - uma drena outra insufla  Trauma de bacia: espícula óssea para dentro da
o balão, se for de três a terceira irriga- retração de bexiga
coágulo, hematuria) QC: retenção urinária, pode ter hematuria, dor em pelve
14 fino 16 mais groso - a partir do 18 é indicado para não hipocôndrio é inespecífico
enrolar. Não tem Globo vesical palpável (urina extravasa) e tem
anuria. 
Antes da uretra prostática tem a bulbar , que é parte mais Pode ter sangue no meato ou não.
dilatada, se for muito fino o cateter vai enrolar nesta
porção. Não pode ser muito fino.  Rx simples primeiro
Uretrocistografia
O cateter de demora deve ser trocado em trinta dias pois
neste tempo tá colonizado. Dilui 3:1 de contraste em soro 
Não precisa de atb, só se houveram itu e cultura positiva. Rx simples e faz uretrocistografia
Tracionar o pênis oblíquo e põe com a seringa de 50 o
O cateter de alívio r mais endurecido, se não conseguir líquido 
passar o de demora pode tentar o de alívio antes para Uretra integra - 
aliviar e depois o de demora. - mesmo de aspiração Lesão intraperitobeal da bexiga- constaste desenha as
traqueal  alças intestinais. - conduta: laparotomia. Se não puder
operar dá pra esperar, passa o cateter e espera.
Cistostomia quando não consegue passar cateter. Lesão extraperitoneal- extravasa da bexiga mas não
desenha alças, contraste escorre para parede. - conduta:
Sangue no meato - trauma de uretra? Não pode passar cateter vesical (conduta conservadora) deixar o cateter
cafeter. Não pode passar também na prostatite aguda. por pelo menos 10-15 dias. Para ter tempo de restaurar a
lesão da bexiga.
*Pos op que faz retenção urinária pode ser devido ao
bloqueio anestésico, logo pode ser cateter de alívio. Amputação traumática peniana:
1. Tem que procurar o restante do membro. 
Técnica: 2. Se achar tem que envolver em um lugar estéril:
Campo estéril frasco de Soro, campo luva. Tem que ter líquido
Assepsia para colocar no gelo. Não pode ter contato direto
com o gelo.