Leucemias Agudas
Antonia Dittborn
Definición
Son enfermedades malignas clonales de la médula
ósea (MO) caracterizadas por predominio de blastos
que sustituyen a la médula normal causando
citopenias.
En los niños la leucemia más común es la leucemia
aguda linfoblástica (LLA), en adultos es la leucemia
aguda mieloblástica (LAM).
Leucemia aguda mieloblástica
Epidemiología
80% de las leucemias agudas en adultos son LMA. Es
más común en hombres (5:3) y su edad de
presentación media es a los 65 años.
Etiología
1. Radiación ionizante
2. Quimioterapia (agentes alquilantes, inhibidores
de la topoisomerasa)
3. Retrovirus (HTLV-1)
4. Genética: gemelos univitelinos, anemia de
Fanconi, ataxia telangectasia, Sd Down.
5. Factores químicos: benceno, cloranfenicol,
alquilantes
6. Enfermedades hematológicas adquiridas (Sd
mielodisplásicos, mieloproliferativos, etc)
Clínica
Deriva de las distintas citopenias:
Anemia: debilidad, fatigabilidad, palidez.
Trombopenia: petequias, sangrado mucosas
Leucopenia: infecciones
El síntoma más común es la fatigabilidad, el dolor
óseo es raro.
Fiebre: casi siempre relacionada a una infección,
por ende dejo terapia con ATB si hay neutropenia.
Rara vez se debe directamente a la leucemia (más
común en la leucemia premielocítica aguda).
Diaforesis nocturna y baja de peso.
Piel: palidez, petequias, equimosis, o lesiones
infiltrativas sugerentes de leucemia (leucemia cutis:
nódulos violáceos). 13% de las LMA tienen
compromiso de piel.
SNC: su compromiso es raro. Incluye: cefalea,
parálisis de pares craneanos, alteraciones visuales.
Orofaringe: candidiasis oral, lesiones herpéticas,
hipertrofia gingival, etc.
Organomegalia: poco común.
Articulaciones: 4% presenta artralgias/artritis
Sarcoma mieloide: enfermedad extramedular. Lo
más común es la infiltración gingival o cutánea de
células leucémicas cuando hay alteraciones al frotis.
Sitios de sarcoma aislado son el hueso, periostio,
linfonodos, y tejidos blandos.
Diagnóstico
1. 20% blastos al mielograma
2. 20% blastos en sangre periférica, excepto en
t(8;21), inv(16), t(16;16) y sarcoma mieloide
que se consideran LMA independiente del %.
3. Los blastos deben ser de origen mieloide
Debe derivarse a un centro especializado
autorizado para el tratamiento de leucemias, y
debe solicitarse:
Hemograma completo – VHS
Aspirado de Médula ósea y biopsia méduloa
ósea (BMO)
Inmunofenotipificación MO por citometría
de flujo: CD7, CD13, CD14, CD33, CD34,
CD64, CD117, mieloperoxidasa
citoplasmática (MP0)
Estudio citogenético en médula ósea: para
la detección de traslocaciones y deleciones:
o t(15; 17) en M3; t(8,21) en M2;
inv(16) en M4Eo, asociadas a mejor
pronostico.
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o Monosomía 7, alteraciones del cr 5 y 3. Cuadros con blastos de dudoso origen

alteraciones cromosómicas múltiples mieloide (leucemia linfoide aguda, cáncer
asociadas a mal pronóstico. de pulmón)
PT, TTPK, fibrinógeno, Dímero D si sospecho 4. Predominancia de células eritroides
CID. (deficiencia de VitB12 o folato)
Función hepática, renal, LDH, calcio, 5. Transformación de otras enfermedades
fósforo, albúmina. mieloides (Sd mieloproliferativos): es una
LMA, pero es útil conocer el trastorno de
Marcadores moleculares, por RT-PCR o
base.
FISH, para LMA 1-ETO, CBFB-MYH11 en
LMA-M4Eo y PML-RARA en sospecha de Debe distinguirse una LMA de una Leucemia
LMA-M3. mieloide crónica (LMC), ya que ésta tiene un
tratamiento muy eficaz con inhibidores de la tirosin
HLA a pacientes en que se planifique
kinasa.
realizar TMO.
Importante estratificar los pacientes por factores de Clasificación de las LMA
riesgo, para definir tratamiento y pronóstico. OMS
Hasta en el 80% de los casos hay alteraciones
Se basa en la morfología, inmunofenotipo, genética
cromosómicas, generalmente traslocaciones que
y características clínicas.
afectan a los proto-oncogenes.
I. LMA con anomalías genéticas recurrentes
Sangre periférica
II. LMA asociada a mielodisplasia
En general:
III. LMA secundaria a terapia y mielodisplasia
Anemia N-N con normo o hiporregenerativa IV. LMA no especificada
PQT<100.000 (75% casos) con anomalías
morfológicas y funcionales. FAB
Leucocitos: suelen ser> 15000, 20% es LMA Incidencia
>100000, 25-40% es <5000. 95% tiene blastos. M0 Leucemia mieloblástica aguda sin 5%
diferenciación localizada.
La citometría de flujo identifica mieloblastos
circulantes mediante la identificación de M1 Leucemia mieloblástica aguda sin 20%
maduración.
marcadores antigénicos.
M2 Leucemia mieloblástica aguda con 30%
Mielograma y BMO maduración
La MO se ve hipercelular, puede haber fibrosis o M3 Leucemia promielocítica aguda (con 10%
necrosis. t(15;17))
M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) 20%
El mielograma permite ver el % de blastos en MO y
la citomorfología. Se debe diferenciar la línea de M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con
eosinofilia en médula ósea.
origen de los blastos (mieloide v/s linfoide).
M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA). 10%
DDx M5a LMoA sin diferenciación
1. Enfermedades con %blastos límite (monoblástica).
a. Sd mielodisplásicos M5b LMoA con diferenciación (monocítica)
b. Sd mieloproliferativos M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de 4%
globos rojos.
2. MO hiperregenerativa post QTP o por
factores estimulantes de colonias. M7 Leucemia megacariocítica aguda 1%
M1, M2, M4 y M5 son las más frecuentes.

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Complicaciones QTP de consolidación: dosis alta de citarabina

(intensificación), prolonga la duración de la
1. Leucocitosis y leucostasis
remisión, especialmente en <60 años.
2. Leucemia del SNC
Tratamiento en pacientes >60 años con LMA
3. Compromiso ocular
4. Metabólicas El tratamiento de elección es la combinación de
a. Hiperuricemia ARA-C con antraciclina en dosis convencionales,
b. Sd lisis tumoral para pacientes con buen estado funcional y sin
c. Hipercalceia comorbilidades.
d. Hipokalemia En pacientes con mal estado funcional y
e. Acidosis láctica comorbilidades, o adultos mayores con MO
5. Enterocolitis necrotizante hipocelular doy tratamiento paliativo, con drogas
citotóxicas o bajas dosis de ARA-C subcutánea.
6. Compromiso articular
7. CID
Transplante de médula ósea
8. TVP Su indicación debe evaluarse individualmente.

Tratamiento Factores de mal pronóstico

Si hay hiperleucocitosis granulocítica (>50.000):
Hidroxiurea en dosis alta (4 a 5 gr/día x 3 días
VO)
Hidratación EV y evitar las transfusiones de
glóbulos rojos y los diuréticos para no ↑ la
viscocidad sanguínea.
Leucoferesis en caso de leucocitosis
granulocíticas más extremas o signos de
leucostasis (cefalea, desorientación, disnea,
desaturación, hemorragias intracraneales).
Instalar catéter venoso central transitorio,
tunelizado o con reservorio.
Tratamiento en pacientes <60 años con LMA
Inducción: Citarabina en dosis convencionales,
asociado a Daunorrubicina o Idarrubicina.
Su objetivo es la remisión total de la enfermedad
con normalización de la BMO. 50% pctes requieren
2 ciclos para lograr remisión. La respuesta se evalúa
7-10 días después con un mielograma y BMO.
Complicaciones de la Fase de Inducción: citopenias,
infecciones, hemorragias, Sd lisis tumoral,
alteraciones de ELP, otros. Requieren tratamiento
de soporte.
Si no puedo dar QTP doy tratamiento paliativo,
transfusiones e hidroxicarbamida para controlar el
recuento de leucocitos
1. Edad >60 años
2. Morfología con signos de mielodisplasia,
excepto la displasia de los granulocitos que
se observa con frecuencia en las LMA con
t(8;21)
3. Recuento de leucocitos >30.000
4. Alteraciones en cromosomas 5 y 7.
5. Leucemias secundarias a QTP o a síndromes
mielodisplásticos o mieloproliferativos.
Leucemia promielocítica aguda (LPA)
Es una variante de la LMA (M3 en la clasificación
FAB), actualmente clasificada como LPA con
t(15;17)(q22;q12);PML-RARA en la clasificación de la
OMS.
Es una emergencia médica con alta mortalidad,
secunadria a hemorragias por coagulopatía.
Epidemiología
Causa el 5-20% de las LMA.
Su incidencia aumenta desde la segunda década,
tiene un pick en adultos jóvenes y luego baja desde
los 60 años.
Clínica
Al igual que la LMA tiene síntomas y signos
derivados de las citopenias.

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Característico de la LPA es la CID que se presenta al Clasificación

momento de diagnóstico o post QTP. Si no se trata
Existen distintos clasificaciones según métodos
causa hemorragia pulmonar o cerebral en el 40%
inmunológicos, citogenéticos y genética molecular.
pacientes, con una mortalidad entre 10-20%
Diagnóstico Clasificación inmunofenotípica de la OMS
Frecuencia
Coagulopatía severa OMS FAB
en adultos
Inmunohistoquímica

Recuento de glóbulos blancos ↓, normal o ↑ LLA TdT(+), CD19(+),

L1, L2 75%
Precursor B CD10, CD20 variable
Anemia, trombocitopenia
LLA TdT(+), Atg Cél T
Morfología: promielocitos hiper o Precursor T
L1, L2 20%
(CD2, 3, 5, 7)
hipogranulares
LLA Células TdT(-), Ig superficie
L3 5%
Inmunofenotipificación: –CD34 y DR (-), CD13, B (Burkitt) (+)
CD33 y CD117 (+).
Clínica
CD56 como factor pronóstico.
Síntomas derivados de citopenias.
Citogenética: t(15;17)
En la LLA es más frecuente encontrar:
Estudio molecular gen LPA/RAR A (+): Dolor óseo
confirmación diagnóstica Adenopatías y hepatoesplenomegalia
Tratamiento Compromiso del SNC (15%)
Neuropatías craneanas
Apenas se sospeche el diagnóstico iniciar ácido
Náuseas y vómitos
retinoico (ATRA)
Cefalea
Si se confirma se mantiene el ATRA 2 años, y se Masa en mediastino (especialmente en LLA
inicia ciclos de QTP. células T)
Sd lisis tumoral
Pronóstico
Diagnóstico
Sin tratamiento la sobrevida media es menos de 1
mes. Existen 3 categorías pronósticas: Se considera que la neoplasia es un linfoma cuando
hay una masa extramedular (ej. Adenopatía) y en la
Riesgo Características Sobrevida a 3 años BMO hay menos del 25% de blastos.
Bajo Leucocitos < 10.000 Se trata de una leucemia si en la BMO hay >25%
PQT >40.000 98%
blastos, con o sin masa extramedular.
Medio Leucocitos <10.000 Para el estudio se solicita
PQT <40.000 89%
Hemograma completo.
Alto Leucocitos >10.000
PQT< 40.000 70% Mielograma o BMO si el aspirado es seco.
Inmunofenotipo. para determinar la estirpe B o
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) T y la etapa de maduración celular. Anticuerpos
anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5,
Enfermedad clonal originada en un linfocito T o B. CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmática, TdT.
los blastos linfocíticos se pueden acumular en
muchos sitios: MO (sustituyendo el tejido normal y Citogenética: para detección de alteraciones
causando las citopenias), meninges, gónadas, timo, numéricas o estructurales específicas, como
hígado, bazo, y linfonodos. por ejemplo t(9;22), t(4;11).

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Cardiología
Estudios de biología molecular (PCR) o FISH,
para la detección de translocaciones
cromosómicas específicas.
Función renal, hepática, LDH, uricemia,
proteina C reactiva, calcio, fósforo.
Pruebas de coagulación.
Cultivos bacterianos y micóticos.
Estudio de líquido cefaloraquídeo.
Radiografía de tórax.
Estratificar los pacientes por factores de riesgo,
para definir tratamiento y pronóstico.
Tratamiento
Hiperhidratación EV con HCO3 40 a 60 mEq/l si el
producto Ca x P < 40 y Alopurinol VO.
CVC transitorio, tunelizado o con reservorio.
Tratamiento específico
Inducción
Los distintos protocolos no han sido comparados en
estudios clínicos randomizados, por ende no existe
uno mejor que otro. En Chile se usan:
Protocolos tipo BFM (especialmente
adolescentes)
Protocolos tipo HyperCVAD (mayor toxicidad)
Ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina y
dexametasona alternando con alta dosis de
metotrexato y citarabina.
80% adultos logra remisión con estos protocolos.
Para LLA cromosoma Filadelfia (+) agregar Imatinib
Tambi’en requieren terapia de soporte para la
toxicidad derivada de la QTP (transfusiones,
antibióticos, buen balance electrolítico, etc)
Terapia post remisión (consolidación
intensificación)
Citarabina, metotrexato en dosis altas con rescate
con leucovorina y reinducción con drogas similares
a la inducción. Por 6 meses.
Anto Dittborn
Profilaxis de SNC
Se realiza en todos los pacientes con metotrexato,
corticoides, con o sin citarabina. La radioterapia
puede no incluirse.
Terapia de mantención
Se utiliza metotrexato oral y mercaptopurina por 2
años, con o sin pulsos de vincristina y prednisona.
En casos de recaída utilizar protocolos
intensificados.
Transplante de médula ósea
Su indicación debe evaluarse individualmente.
Pronóstico
La cura se logra en el 50-70%de los pacientes con
factores de buen pronóstico, pero sólo en el 10-30%
de pacientes con factores de mal pronóstico.
Tasas de sobrevida entre 1995-2001:
EEUU Chile < 15 años Chile > 15 años
64,6% (88,4% < 5
73% 25%
años)
en Factores de buen pronóstico
1. Edad < 35 años
2. Recuento de leucocitos < 30.000
3. Inmunofenotipo de estirpe T
4. Ausencia de cromosoma Filadelfia (t(9;22) o
t(4;11).
5. Remisión completa temprana
Factores de mal pronóstico
1. Edad >35 años
2. Recuento de leucocitos (>30.000 en LLA
estirpe B y >100.000 en LLA de estirpe T)
e
3. Mala respuesta a la prednisona día 8
(>1.000 blastos en sangre periférica)
4. Falta de remisión completa (>5% blastos en
médula ósea día 30 de la inducción)
5. Traslocaciones t(9;22), t(4;11).