СОЗНАНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Р. Л. Битнер (R. L. Bitner)

При разговоре между собой в операционной персонал часто спрашивает: «спит ли
больной»?. Однако многие анестезиологи считают, что неуместных разговоров в
операционной, тем более не профессиональных, необходимо строго избегать. Одно из пер-
вых сообщений о наличии «сознания» во время очевидной анестезии появилось в 1950 г.
и с этого времени в анестезиологических, хирургических и медицинских журналах
появилось большое число статей [2—26].
В некоторых сообщениях, подобных сделанному Sia [14], приводятся наблюдения
за больными, которые во время операции не спали, но не испытывали никакой боли. В
других сообщениях у больных отмечались выраженные неприятные ощущения. Одни
авторы описали травматический невротический синдром у больных с наличием сознания
во время операции [25]. Конечно, большинство случаев наблюдали во время анестезии
закисью азота с релаксантами, но подобные осложнения отмечали также при ис-
пользовании большинства анестетиков. Несомненно, случаи пробуждения больного во
время анестезии имели место в практике каждого опытного анестезиолога.
Дело современной анестезии
До введения в клиническую практику мышечных релаксантов основой
анестезиологической практики были мощные ингаляционные анестетики и анестезиолог
мог легко контролировать глубину анестезии. Постоянное их применение приводило к
прогрессивному нарушению функций различных систем организма. Введение в
клиническую практику Griffith, Johnson в 1942 г. препаратов кураре для нейромышечной
блокады радикально изменила хирургическую анестезию. Поскольку препараты кураре
вызывали глубокую мышечную релаксацию, стало возможным осуществлять анестезию
относительно поверхностного уровня. До этого времени не высказывалось никаких
серьезных мнений относительно возможности присутствия больного на своей операции во
время общей анестезии. Парадоксально, но с применением поверхностной анестезии
больной во время операции может находиться в сознании при отсутствии произвольных
движений или без сознания, но с сохранением рефлекторных движений.
Причины сохранения сознания во время анестезии
Проблему сохранения сознания во время адекватной анестезии необходимо всегда
отличать от воспоминаний больного при случайно проведенной поверхностной анестезии
[27]. Известен ряд причин восстановления сознания во время анестезии, которых
можно избежать [9]. Необходимо подчеркнуть, что ни одной из них не наблюдается при
пробуждении больного [2], однако их не следует игнорировать, так как при поверхностном
уровне анестезии в первую очередь происходит восстановление слуховой функции [29].
Совпадение индукции с действием мышечных релаксантов. Применение
анестетиков ультракороткого действия, эффект которых прекращается с достижением
адекватного уровня анестезии с помощью ингаляционных анестетиков, является частой
причиной пробуждения больного в начале анестезии.
Эффективность применения закиси азота. Недостаточный поток закиси азота
либо вследствие неисправности шлангов, либо потому, что баллон был пуст в течение
нескольких минут, приводит к пробуждению больного.
Гиповентиляция или прекращение вентиляции. При обсуждении анестезии
закисью азота в сочетании с мышечными релаксантами подчеркивали важность появления
гипнотического действия гипокапнии [9]. Гипокапния в результате вентиляции уве-
личивает скорость повышения альвеолярной концентрации анестетика, снижает или
подавляет попытки самостоятельного дыхания и вызывает снижение мозгового кровотока.
Однако каких-либо изменений МАК не выявлено (см. гл. 14).
«Устойчивостью к анестезии. Никто не может точно предсказать реакцию
больного на обычную концентрацию того или иного фармакологического препарата.
Неадекватное дополнение закиси азота. Небольшие признаки поверхностной
анестезии не следует игнорировать. К ним относятся движения век, сморщивание лба,
небольшие движения верхними конечностями, потливость, слезотечение, учащение пульса
и повышение артериального давления. Большое значение для анестезиолога имеет
обеспечение достаточной освещенности лица больного. При отсутствии такой возможности
следует рассмотреть вопрос о применении ингаляционных анестетиков.
Неправильно выбранный режим искусственной вентиляции. При
использовании неправильно отрегулированных респираторов или недостаточном потоке
газов наркотическая смесь может смешиваться с воздухом или кислородом. Waters по
этому вопросу сделал обстоятельный обзор [28].
Изучение наличия сознания во время анестезии
В последнее десятилетие проведено большое число исследований относительно
пробуждения больного во время анестезии. Частота этого явления, по данным литературы,
колеблется от 0 до 40% [9, 17,24,26].
Перспективные исследования
Одним из наиболее интересных перспективных исследований является
исследование Levinson [ЗО]. В 1965 г. он сообщил о 10 добровольцах, хорошо
поддающихся гипнозу и готовящихся к стоматологической операции. У обследуемых во
время анестезии тиопенталом, закисью азота с кислородом и дополнением эфира
проводили контроль ЭЭГ. При появлении на ЭЭГ нерегулярных, медленных
высоковольтажных волн, указывающих на очень глубокий уровень анестезии,
анестезиолог останавливал операцию, говоря: «Одну секунду! Мне не нравится цвет
больного, слишком синюшный. У него губы совершенно синие. Я немного увеличу поток
кислорода». При опросе больных через месяц ни один из них осознанно не мог вспомнить
события, происходящие во время операции. Их первые воспоминания были о пробуждении
в палате. Затем их повторно приводили в гипнотическое состояние, проходящее к началу
действительной операции. Почти точно могли передать слова, сказанные анестезиологом,
4 из 10 больных. Слышали чей-то или какой-то разговор 4 больных, а некоторые
различали слова анестезиолога. У каждого больного этой группы отмечались заметное
возбуждение, выход из гипноза или устойчивость к дальнейшим исследованиям. Два
других больных ничего не слышали.
Многие исследователи во время анестезии прокручивали магнитофонную ленту с
предварительной записью близко от ушей больного. Mclnture сообщил, что ни один из 17
больных после анестезии закисью азота не мог передать услышанного во время операции
[II]. Terrell обследовал 37 больных. Половина из них. прослушав запись бессвязных,
абсурдных слов (загадки, номера телефонов), вспомнить их впоследствии не могли;
запись, проигрываемая для 2-й группы больных, состояла по возможности из выразитель-
ных для каждого слов. Использовали только общие фразы, не относящиеся к специфичес-
кому анамнезу больного или физическому состоянию. Ни один больной, ни при одной
методике, включая гипноз, не смог пересказать происходящего во время анестезии [16].
На основании проведенного исследования Terrell полагал, что анестезиологам и хирургам
не следует поддерживать сколько-нибудь ответственный разговор во время анестезии. Он
не верил также, что персонал операционной мог внушить больному во время анестезии
положительные указания.
Вгісе изучил пересказывание и сон во время анестезии [31]. Он представил
больных, прослушавших записанный на пленке хор и фортепьянную музыку, и не
обнаружил никаких доказательств того, что они могли слышать. Однако у 44% больных,
по его наблюдениям, были сновидения, наиболее часто у тех больных, которые двигались
во время операции. В группе больных без предварительной премедикации Вгісе описал
наиболее неприятную картину ожидания операции, а частота выраженных после-
операционных болей наблюдалась у 20%. Наиболее часто больные просили поднять
голову, в то время как сам больной не мог этого сделать сразу же после операции. Эти
наблюдения имеют некоторое практическое значение.
Другие исследователи во время анестезии проигрывали больным серии записей
положительных советов. Abramson проигрывал пленки 45 больным, на некоторых лентах
были записаны положительные советы пли музыка, а некоторые во время анестезии были
пустыми [32]. Никаких различий в послеоперационном периоде у больных обеих групп не
отметили, никаких различий не было в количестве введенных анальгетиков, седативных
средств или транквилизаторов, в числе произведенных катетеризаций или длительности
послеоперационной госпитализации. Однако это была небольшая группа и автора
интересовала эффективность советов, рекомендуемых во время индукции или в период
пробуждения.
В противоположность исследованиям Abramson Pearson провел двойное слепое
исследование, в котором записанную ленту проиграли во время анестезии 81 больному, на
некоторых лентах были записаны положительные советы послеоперационного бла-
гополучия. тогда как на других лентах была записана музыка или они были пустыми [33].
Оценка этих больных в послеоперационном периоде, производимая независимым
наблюдателем, не знающим содержания записей, показала, что у больных, слышавших
положительные советы, отмечалось более гладкое послеоперационное течение и срок
госпитализации был короче, чем у больных не слышавших записи.
Наблюдения Hutchinson включали 200 хирургических больных, которым во время
анестезии давали положительные советы [9]. Из этих больных в послеоперационном
периоде 70% не потребовалось введения анальгетиков и только 4% больным было
необходимо ввести более 100 мг меперидина. В 1910 г. Wolf, Milles пришли к подобному
заключению при изучении 1500 больных [34]. В 1959 г. Rosea показал, что слух
сохраняется у больных во время анестезии закисью азота с дополнением галламина, даже
при концентрации закиси азота 71—73% [35].
Ретроспективные исследования
Wilson наблюдал 150 акушерских больных без премедикации, большинству из
которых было произведено кесарево сечение [17]. Из этой группы 3 больных повторили
услышанное во время анестезии. а 46 пересказали некоторые сновидения. Во время
анестезии 10 больных отмечали боль, 2 из них пересказали действительные события,
тогда как 7 — сновидения. Половина сновидений носила приятный характер, а половина
неприятный, но появление болей во время сновидений неизменно сопровождалось
страданием.
Никакой связи между дозой тиопентала для индукции (100— 150 мг) и
пересказыванием сновидений не отмечалось. Wilson предполагает, что мощная
премедикация играет важную роль во время анестезии закисью азота с релаксантами.
Последовательное обследование 656 общехирургических, гинекологических и
нейрохирургических больных было проведено Hutchinson [9]. Каждого больного просили
пересказать операционный период и сновидения во время анестезии. Из этих больных 5
человек вспомнили обрывки периода операции или сновидения, указывающие на
частичное восстановление сознания.
Обозрение
Случаи сохранения истинного сознания во время хирургической стадии наркоза все
же вызывают сомнение, даже если онп (некоторые из них тщательно анализированы) не
всегда однородны. Поэтому необходимо установить существование различий в методиках
экспериментов, в которых больному проигрывали ленты с записью музыки пли «слов» и
обстановки в операционной.
Только Levinson из наблюдений исключал больных с искусственным, но убедительным
разговором, связанным с операцией, даже в данном случае пересказывание не носило
сознательный характер, а при использовании гипноза наблюдали уже описанные выше
поразительные результаты. Не удивительно, что пустые результаты, представленные в
других исследованиях, оказались несостоятельными, так как в этих исследованиях
проводили искусственную стимуляцию, не отражающую интересов больного и не имеющую
отношения к операционным условиям. В ретроспективных исследованиях и ряде
сообщений полученные данные всегда были связаны с благополучием и комфортом
больного.
Чаще больные сообщали о неприятных комментариях, высказанных персоналом
операционной.
Вклад медицинского гипноза
Многие врачи утверждают, что больные во время общей анестезии вследствие
развивающейся амнезии не слышат, однако исследования Levinson показывают, что это
убеждение является ложным. Психоаналитическое лечение основано на предположении,
что невротические нарушения берут начало глубоко в подсознании. Таким образом,
медицинский гипноз, который, как говорят, действует на подсознательном уровне,
является ценной методикой в исследовании феномена наличия сознания во время
анестезии. К сожалению, не многие анестезиологи прошли формальное обучение по его
использованию. Выводы Check, изучившего более 800 операций с использованием
гипноза, еще раз подтвердили, что слух у больных во время анестезии может сохраняться,
хотя и на подсознательном уровне. В работах Check представлены многочисленные
истории, подтверждающие детальные воспоминания, сообщенные под гипнозом [4, 36,
42]. Он указывает. что больные всегда отмечают сторону стола, с которой слышится голос
и положение говорящего. Сознание больных во время анестезии является точным и по-
детски непосредственным. Высказывания, являющиеся в других случаях безобидными,
у больных во время анестезии могут иметь различное значение.
Замечание, подобное тому, как :»эта штука не работает», относящееся в
действительности к отсосу, больной во время анестезии со страхом воспринимает на счет
дефектов анатомии своего зела. Дальнейшие исследования Check показывают, что заявле-
ния, услышанные во время анестезии и отложившиеся в подсознании больного,
распространяются на его отношение к хирургам и могут повлиять на процесс его
выздоровления. Наличие сознания во время анестезии может иметь далеко идущие
последствия для физиологического состояния больного. Психоаналитики нам говорят, что
сознательное воспоминание травматичных моментов операции можно подавить,
сопутствующие им эмоции не угнетаются и способствуют появлению тревоги и депрессии.
Check называет их «незаметными рубцами операции».
Читатель может прийти к заключению, что во время клинической анестезии
больные могут быть восприимчивы как к положительным внушениям, так и
пессимистическим комментариям, высказанным в операционной [33, 43—45]. Эту тему
обсуждают Check [4, 36—42] и другие исследователи [33, 43—45].
Клинические рекомендации
Трудно предложить читателю звукозапись по методике лечения признаков сознания
под общей анестезией. Многие клиницисты советуют применять дополнительные дозы
анальгетиков. И в самом деле, работы Wilson, Turner показывают, что неприятные
воспоминания после анестезии закисью азота с кислородом и релаксантами наблюдали
реже при использовании для премедикации наркотиков [17]. Однако исследование
Agarwal, Sikb не подтверждают этих данных [24]. Не всегда разрешает проблему простое
изменение методики ингаляционной анестезии.
На словах анестезиологи желают использовать скополамин, по исследования
Crawford показали, что частота восстановления сознания во время анестезии им не
меняется [ЗО]. Однако исследования, проведенные у акушерских больных, показали, что
добавление 0.1% метоксифлурана после рождения младенца снижало частоту
воспоминаний с 6,9 до 0,6%.
Полезное действие оказывает применение препаратов, вызывающих амнезию при
появлении признаков поверхностной анестезии. Однако трудно найти звуковые
клинические исследования, подтверждающие эффективность этой практики. Два недавно
опубликованных исследования позволяют продемонстрировать действие диазепама и
лоразепама на ретроградную амнезию [21, 46]. Несмотря на то что оба препарата могут
вызывать и антеградную амнезию, лоразепам вызывает выраженную послеоперационную
сонливость.
Многие исследователи убеждены, что больной запоминает выразительные звуки,
выразительное молчание и выразительный разговор, что может оказывать глубокое
влияние на поведение больного во время операции и в течение многих лет после нее.
Поэтому анестезиолог должен лечить больного во время анестезии так же, как и больных,
находящихся в полном сознании. Число операций под поверхностной химической
анестезией в последние годы увеличилось, поэтому и разумнее лечить каждого больного
так, как если бы он был способен слышать. Гипноз обеспечивает нам лучшее понимание
реакции больного на операцию и анестезию. Анестезиология должна включать рекоменда-
ции о методах защиты подсознания и помогать ему в борьбе с жизненными неурядицами.
Анестезиологи будущего будут в состоянии быстро определить, превышает ли риск
сохранения сознания во время анестезии и операции риск применения мощных
ингаляционных анестетиков. Больные не должны присутствовать на собственной операции
и испытывать боль. Пока анестезиолог следит за обычными клиническими признаками
анестезии и отмечает изменения, указывающие на ее поверхностный уровень, весь
персонал операционной должен воздерживаться от разговоров, чтобы не оказать вредного
влияния на уровень подсознания больного. Более того неразумно ободрять больного, явно
находящегося под наркозом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Winterbottom E. H.: Insufficient anesthesia. Br. Med. J., 1: 247, 1950.
2. Bahl С. Р., and Wadwa S.: Consciousness during apparent surgical anaesthesia. Br. J.
Anaesth., 40: 289, 1968.
3. Brunn J. Т.: The capacity to hear, understand and to remember experiences during chemo-
naesthesia: a personal experience. Am. J. Clin. Hypn., 6: 27, 1963.
4. Cheek D. В.: Further evidence of persistence of hearing under chemo-anesthesia: detailed
case report. Am. J. Clin. Hypn., 7: 55, 1964.
5. Clutton-Brock J.: Some aspects of the problem of consciousness and anaesthesia.
Anaesthesia, 19: 115, 1964.
6. Erickson M-H.: Chemo-anesthesia in relation to hearing and memory. Am. J Clin. Hypn., 6:
31, 1963.
7. Graff Т. D., and Phillips 0. С.: Consciousness and pain during apparent surgical anesthesia.
J. A. M. A., 170: 2069, 1959.
8. Holmes С. M.: "Perchance to Dream": The paradox of awareness during general anaesthesia.
Aust. N. Z. J. Surg., 40: 200, 1970.
9. Hutchinson R.: Awareness during surgery. Br. J. Anaesth., 33:463, 1960.
10. Marx G. F., Sieen S. N., Schapira M., et al.: Pain and awareness during surgical anesthesia.
N. Y. State J. Med., 67: 2623, 1967.
11. Mclntyre J. W. R.: Awareness during general anaesthesia: preliminary observations. Can.
Anaesth. Soc. J., 13: 495, 1966.
12. Parkhouse J.: Awareness during surgery. Postgrad. Med. J., 36: 674, 1960.
13. Scott D. L.: Awareness during general anaesthesia. Can. Anaesth. Soc. J., 19: 173, 1972.
14. Sia R. L.: Consciousness during general anesthesia. Anestli. Analg., 48: 363, 1969.
15. Stephen С. R.: Awareness during anesthesia. Clin. Anesth., 3: 113, 1968.
16. Terrell R. К., Sweet W. 0., Gladfelter J. H., et al.: Study of recall during anesthesia. Ane'tli.
Analg., 48: 86, 1969.
17. Wilson /., and Turner D. J.: Awareness during caesarean section under general
anaesthesia. Br. Med. J., 1: 281, 1969.
19. Fame wo С. E.: Awareness and dreams during general anaesthesia fo? Caesarean section.
Can. Anaesth. Soc. J.. 23: 636, 1976.
20. Crawford J. S.: Awareness during operative obstetrics under general anaesthesia. Br. J.
Anaesth., 43: 179, 1971.
21. Barr A. M., Moxon A., Woollam С. Н., et al.: The effect of diazepam and larazepam on
awareness during anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia, 32: 873, 1977.
22. Dunnett I. A. R.: Awareness during endotracheal intubation. Br. J. Anaesth., 49: 491,
1977.
23. Mostert J. W.: States of awareness during general anaesthesia. Perspect. Biol. Med., 19:
68, 1975.
24. Agarwal G., and Sikh S. S.: Awareness during anaesthesia. Br. J. Anaesth.» 49: 835, 1977.
25. Blacker S. S.: On awakening paralyzed during surgery. J. A. M. A., 234:
67, 1975.
26. МсКеппа Т., and Wilton T. N. P.: Awareness during endotracheal intubation. Anaesthesia,
28: 599, 1973.
27. Robson J. G.: Measurement of depth of anaesthesia. Br. J. Anaesth., 41:785, 1969.
28. Waters D. J.: Factors causing awareness during surgery. Br. J. Anaesth., 40: 259, 1968.
29. Trustman R., Dnbovsky S., and Titley R.: Auditory perception during general anesthesia-
myth or fact? Int. J. Clin. Exp. Hypn., 25: 88, 1977.
30. Levinson В. W.: Stales of awareness during general anaesthesia. Br. J. Anaesth., 37: 544,
1965.
31. Brice D. D., Hetherington R. R., and Utting J. E.: A simple study of awareness and
dreaming during anaesthesia. Br. J. Anaesth.. 42: 535, 1970.
32. Abramson M., Greenfield I., and Heron W. Т.: Response to or perception of auditory stimuli
under deep surgical anesthesia. Am. J. Obstet. Gy-necol., 96: 584, 1966.
33. Pearson R. E.: Response to suggestions given under general anesthesia. Am. J. Clin. Hypn.,
4: 106, 1961.
34. Wolfe L. S., and Millet J. В.: Control of post-operative pain by suggestion under general
anesthesia. Am. J. Clin. Hypn., 3: 109, 1960.
35. Rosen J.: Hearing tests during anaesthesia with nitrous oxide and rela-xants. Acta Anaeslh.
Scand., 3: 1, 1959.
36. Check D. В.: Unconscious perception of meaningful sounds during surgical anesthesia as
revealed under hypnosis. Am. J. Clin. Hypn.. 1: 101, 1959.
37. Cheek D. В.: Use of preoperative hypnosis to protect patients from careless conversation.
Am. J. Clin. Hypn., 3: 101, 1960.
38. Cheek D. В.: What does the surgically anesthetized patient hear? Rocky Mt. Med. J., 57:
49, 1960.
39. Cheek D. В.: The anesthetized patient can hear and can remember. Am. J. ProctoL, 13:
287, 1962.
40. Cheek D. В.: Importance of recognizing that surgical patients behave as though
hypnotized. Am. J. Clin. Hypn., 4: 227, 1962.
41. Cheek D. В.: Surgical memory and reaction to careless conversation. Am. J. Clin. Hypn., 6:
237, 1964.
42. Cheek D. В.: The meaning of continued hearing sense under general chemo-anesthesia: a
progress report and report of a case. Am. J. Clin. Hypn., 8: 275, 1966.
43. Bensen V. В.: One hundred cases of post-anesthetic suggestion in the recovery room. Am.
J. Clin. Hypn., 14: 9, 1971.
44. Hutchings D. D.: The value of suggestion given under anesthesia. A report and evaluation
of 200 consecutive cases. Am. J. Clin. Hvpn., 4: 26> 1961.
46. Pandit S. К., Heisterkamp D. V., and Cohen P. /.; Further studies of the anti-recall effect of
lorazepam: a dose-effect relationship. Anesthegio-logy, 45: 495, 1976.