Вы находитесь на странице: 1из 13

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Г. Розендерг (Н. Rosenberg)


Theodore L. Badger M. D., анализируя свой личный опыт после операции на сердце,
заявил следующее [1]: «Абсолютно бесполезно выздоровление, просящее гуманного
отношения к окружающим вас людям. Окажись для руководителя отделения интенсивной
терапии возможность посмотреть и познакомиться с больными до операции, она вселила
бы большую уверенность в утих больных...»
Изменения личности, развивающиеся после операции, хорошо известны. Впервые
их описал Dupuytren в 1819 г. [2]. Первоначально причинами дезориентации,
возбуждения, депрессии и других форм неправильного поведения больных в
послеоперационном периоде считали такие осложнения, как сепсис или медикаментозная
интоксикация [3—б]. Однако с развитием психиатрии поняли, что, кроме органических
причин, корни эмоциональных расстройств после операции часто заключаются в
комплексе реакций системы память — тело, развивающихся на стресс во время анестезии
и особенно анестезии.
Во-первых, многие врачи считали послеоперационные психозы особой клинически
определенной формой, имеющей специфическую этиологию [7, 8]. Однако к 1940 г.
ошибочность такой точки зрения стала очевидной. В 1950 г. высокая частота «посткар-
диотомического» делирия, наблюдаемая в связи с широким распространением операций
на открытом сердце, вызвала интенсивные исследования и размышления относительно
послеоперационных эмоциональных нарушений. Стало ясно, что «послеоперационные
психозы» представляют в смысле этиологии, проявлений и прогноза многофакторный
синдром.
Роль применяемых анестетиков и анестезиолога в развитии и проявлении
послеоперационных изменений личности трудно оцепить. Это происходит потому, что
только анестезия является одним из нескольких эмоционально перегруженных
вмешательств во время операции.
Клиническая картина послеоперационных эмоциональных реакций
Вообще нарушение поведения у взрослых развивается сразу после пробуждения
или после светлого промежутка 24—48 ч (часто развивается впервые в отделении
интенсивной терапии) [9, 10]. Менее выраженные нарушения личности, такие, как
депрессия, плохие сновидения, а у детей регрессивное состояние, продолжаются от
нескольких дней до нескольких недель после операции. Форма и тяжесть таких изменений
варьируют.
Для послеоперационного возбуждения, появляющегося при пробуждении, «... характерны
беспокойство, дезориентация, крики, стоны, несвязанная речь. При выраженной форме
больные слегка мечутся с криком или воплями» [II]. Несмотря на то что с целью
выяснения посленаркозного возбуждения проведено несколько исследований, таким более
тонким формам изменения личности, как тихое замешательство, депрессия и другие
аффективные нарушения, возникающие при пробуждении, даны некоторые объяснения
[12].
Напротив, изучению послеоперационных психологических изменений, возникающих
после светлого промежутка, посвящено большое число комментариев и исследований.
Изменения, возникающие в этот период, варьируют и проявляются в виде интел-
лектуального синдрома, невротических эмоциональных реакций и психотического
поведения [7, ІЗ].
Интеллектуальный синдром представляет в основном сенсорные нарушения,
проявляющиеся в дезориентации, нарушении памяти, критических суждений и
интеллектуальной функции и в появлении иллюзий, а также лабильностью аффекта.
Синдром носит обратимый характер, особенно связанный с метаболическими и
токсическими нарушениями после их коррекции.
Невротические эмоциональные реакции проявляются в форме возбуждения,
депрессии и вербальных реакций (переход возбуждения в соматические симптомы).
Психотическое поведение выражается в форме психотической депрессии с наклонностью к
суицидальным действиям, маниакально-депрессивной реакции, шизофренической
реакции, галлюцинаций и чрезвычайно необычного поведения и настроения.
Этот синдром редко бывает достаточно выраженным, требующим госпитализации в
психиатрическое отделение [14]. Чаще всего он хорошо поддается лечению
психотерапией, большими и малыми транквилизаторами и коррекцией органических нару-
шений.
Другим видом изменения личности являются гипокинетический синдром, замкнутые
состояния, которые часто описывают после внезапно возникающих больших катастроф.
Реакции этого типа появляются обычно вскоре после операции и продолжаются несколько
дней или недель [1, 10]. Они создают большие трудности для медицинских сестер и ставят
под угрозу выздоровление. Часто они свидетельствуют о неспособности больного спра-
виться с психологическим стрессом, выражающимся в боязни летального исхода, потери
конечности, нарушении формы тела или просто сенсорных нарушений [15]. Однако
поведенческие изменения могут возникать также в результате физиологических на-
рушений. Конечно, большое значение для последующего лечения имеет
предоперационная идентификация больного, склонного к таким физиологическим
реакциям.

' Сенсорные раздражения проявляются иллюзией. Галлюцинации представляют реакции


на несуществующие внешние раздражения.

Психологические и эмоциональные проблемы, встречающиеся в позднем


послеоперационном периоде (после выписки больного), также вызывают тревогу,
особенно с увеличением популярности амбулаторной хирургии. Эти нарушения
проявляются в форме возобновившихся плохих сновидений, снижения внимания, общего
недомогания и регрессивного поведения. Такие симптомы наблюдали даже после
кратковременных хирургических вмешательств [16]. Отношение больного к последующей
операции определяется этими переживаниями.
Несмотря на то что оценка этиологии послеоперационных и посленаркозных
реакций является сложной, стали известны определенные органические и
психологические факторы, предрасполагающие к развитию у больных эмоциональных
нарушений. Понимание этих факторов имеет существенное значение для профилактики и
лечения. Большинство наблюдений проводилось сразу после выхода больных из наркоза
или в течение 24 ч после операции.
Эмоциональные реакции в ближайшем посленаркозном периоде
Исследования, проведенные еще при использовании в широкой
анестезиологической практике эфира и циклопропана, показали, что возбуждение при
пробуждении наблюдается только у 3—5% больных [11, 17, 18]. Более тонкие изменения
Winkelstein обнаружил у гораздо большего процента больных [12]. Авторы отметили, что
при пробуждении после анестезии тиопенталом в сочетании с фторотаном,
циклопропаном, эфиром или закисью азота больные были в полном сознании, но не
проявляли никакого интереса к результатам операции, у них отсутствовали соответ-
ствующие аффективные реакции. Несмотря на то что у больных после операций под
спинномозговой анестезией отмечали более правильное поведение, изменения после
общей анестезии они объясняли скорее психогенными, чем фармакологическими фак-
торами.
Влияние места операции
Eckenhoff, Kneal, Dripps в результате ретроспективного анализа 14 000 больных в
возрасте от 3 лет и старше обнаружили, что посленаркозное возбуждение наиболее часто
наблюдалось после тонзиллэктомий, операций на щитовидной железе и циркумци-
зии (табл. 13).
Вообще послеоперационное возбуждение часто встречается после операций на
дыхательных путях, молочной железе, половых органах, а также после манипуляций,
связанных с сильным эмоциональным переживанием.
По данным службы Swessaert [18], Coppolino [17], Knox [14], послеоперационное
возбуждение наиболее часто наблюдается после внутригрудных операций и операций на
верхней половине брюшной полости. Расхождения, вероятно, объясняются факторами, не
поддающимися контролю, такими, как премедикация и применяемые анестетики.
Анестетические средства
Очевидно, что делирий при пробуждении чаще наблюдается цосле применения
таких ингаляционных анестетиков, как эфир и циклопропан. Указанное осложнение не
менее часто отмечается после применения тиопентала, закиси азота и наркотиков в со-
четании с закисью азота. Фторотан в этом отношении занимает промежуточное положение
[II].
Swessaert обнаружил, что делирий после премедикации барбитуратами и
аитихолинергическими препаратами наблюдали при анестезии эфиром у 2% больных,
циклопропаном—у 4%, циклопропаном в сочетании с эфиром- у 2,5% и тиопенталом в
сочетании с закисью азота—у 1% [18]. Но данным Eckenhoff, частота возбуждения после
анестезии циклопропаном составила 6,1%. а после анестезии эфиром—7% (табл. 14).
Воздействие других факторов наряду с анестетиками представлено в табл. 15. Частота
возбуждения после биопсии молочной железы, проведенной под эфирноциклопропановой
анестезией, не отличалась от таковой при использовании всех других анестетиков
(анальгетики в премедикацию не включали ни в одной группе). Однако возбуждение
развивалось у 1/4 больных после операций на щитовидной железе, проведенных в
условиях эфирноциклопропановой анестезии, тогда как ни у одного больного после
анестезии «всеми другими анестетиками» возбуждения не наблюдали.
В одном из немногочисленных исследований описаны психологические эффекты
анестезии без операции. James, исследуя мозговой кровоток у здоровых молодых
добровольцев, оценил влияние циклопропанкислородной анестезии длительностью 90—
180 мин [19]. Никакого возбуждения после анестезии он не наблюдал. Однако ряд
субъективных жалоб отмечал в течение почти 6 дней после анестезии (табл. 16).
Психологические исследования позволили обнаружить снижение способности понимать и
сосредоточиваться.
Таблица 16
Субъективные изменения у 18 добровольцев в течение первых 24 ч
Процент Субъективные изменения
добровольцев
82 Снижение желания курить
78 Слабость
78 Усталость, апатия, снижение энергии
72 Болезненность в горле
67 Снижение способности думать и сосредотачиваться
61 Головокружение при вставании
50 Тошнота при движении
44 Тоскливые мысли или депрессия
39 Рвота при движении
33 Усиление кашля и отделения мокроты
28 Нервозность и беспокойство
28 Нарушения сна
22 Периодическое ощущение запаха циклопропана
22 Рвота в покое
6 Неприятный вкус циклопропана

Подобные результаты получены при недавно проведенной на здоровых


добровольцах оценке влияния анестезии фторотаном и изофлураном длительностью 4,4—
7,2 ч [20]. Субъективные дисфорические жалобы отмечали в течение почти 8 дней.
Больше жалоб наблюдали после применения фторотана. Различие авторы объясняют
повышенной растворимостью в жирах фторотана и/или продуктов его расщепления.
Действительно, уровень бромидов после длительной анестезии фторотаном достигает
уровня, способного вызывать поведенческие изменения [21].
При использовании кетамина наблюдается большая частота эмоциональных реакций,
которые возможны в течение длительного времени после его применения. Обычно при
пробуждении отмечаются яркие сновидения, нередко неприятные, частота которых
колеблется от 9 до 40% и более [10, 22].
Таблица 17
Органические причины послеоперационных нарушений сознания
Мозговые— Дыхательные Гемодинамические Инфекционно Метаболические
органические -токсические
Травма Гипоксемия Снижение РаО2 Воспаление Гидратация
(вторичная и гиперкапния (анемия, гипоксемия)
(отек, (компенсиро-
обусловлен- ванный дыха-
ная) тельный
ацидоз)

Удаление из Декомпен Снижение минут Эндогенная Электролитные


коры мозга сированный ды ного объема ин нарушения
хательный аци (гиповолемия, токсикация
доз и алкалоз коллапс, сердечная (ожоги, не-
и сосудистая не прохо-ди-
достаточность, мость)
эмболия легких)

Нарушение Остановка сердца Бактериальн Нарушение КЩС


функции сна— (синдром Адамса— ый
бодрствова- Стокса асистолия, эндотоксин,
ния фибрилляция перитониты,
желудочков эмпиема, Гепаторенальный
септицемия синдром
Эндокринные
Экзогенная нарушения
интоксикация

Ятрогенные
(анестезия,
медикамен-
ты)

(Kaufer С.: Etiology of consciousness disturbances in surgery. Minn. Med., 51: 1509, 1968).

Дроперидол и производные диазепама снижают эти реакции, хотя единого мнения


относительно их эффективности не существует. Очевидно, более выраженное
психологическое напряжение вызывает операция. с которой, вероятно, и связана
эмоциональная реакция. Krestow обнаружил, что у 30 из 50 женщин, которым было
произведено выскабливание полости матки по терапевтическим показаниям, наблюдались
неприятные сновидения и 17 из них впоследствии при проведении других вмешательств
кетамин вводили повторно [24]. Однако Garfield, обследуя обожженных солдат после
пересадки кожи и небольших ортопедических манипуляций, отмечал небольшое число
неприятных сновидений при охотном восприятии этого анестетика [25]. В ряде сообщений
указывают, что применение кетамина приводило к возврату неприятных сновидений и
дисфорических реакций в течение нескольких недель после операции [26, 27]. Меуег,
Blacher причиной изменения личности считают отсутствие анестезии [28, 29]. В
нескольких случаях больные после митральной комиссуротомии, проведенной в условиях
поверхностной анестезии с использованием сукцинилхолина, пересказывали фрагменты
разговора в операционной. Во время анестезии они были в созна-нии, но не могли ни
двигаться, ни говорить. В то время как до операции у этих больных отмечались обычные
признаки беспокойства, в послеоперационном периоде у них наблюдали либо отсутствие
всякого выражения (они становились молчаливыми, апатичными), либо возбуждение с
галлюцинациями. В течение нескольких дней у них были мучительные, повторяющиеся
сновидения и фантазии. С целью установления связи между присутствием у больного
сознания во время операции и послеоперационными психотическими нарушениями
необходимы дальнейшие исследования [ЗО, ЗІ].
Премедикация
Премедикация также влияет на частоту эмоциональных реакций при пробуждении.
Большая частота возбуждения, как у взрослых [16, 32], так и у детей [33], наблюдается
после премедикации барбитуратами в сочетании с антихолинэстеразными препаратами
(особенно скополамином). Добавление к этой комбинации наркотиков или применение их
незадолго до окончания манипуляции обеспечивает более гладкое и спокойное пробуж-
дение. Важным фактором, способствующим развитию возбуждения, считают
послеоперационную боль или длительную иммобилизацию, приводящую к мышечным
болям [II].
К препаратам, способствующим развитию возбуждения при включении их в
премедикацию, относят производные фенотиазина [33] и пентазоцин [34]. В случаях, где
причиной делирия считали скополамин, внутривенное введение 1—2 мг физостигми-нa,
четвертичного амина ингибитора холинэстеразы, наглядно и быстро купировало делирий
[35, 36]. Наглядный эффект при вве-дении физостигмина наблюдали при развитии
делирия через несколько часов после введения скополамина.
Возраст, пол и физическое состояние
Пол не оказывает влияния на частоту делирия при пробуждении. Более
значительным фактором является возраст. Eckenhoff обнаружил, что возбуждение при
пробуждении чаще наблюдается у молодых, более сильных, больных [II], у пожилых
больных возбуждение наблюдается редко.
Другие факторы
Множество других факторов влияет на развитие возбуждения. У больных с
привыканием к препаратам, особенно у страдающих алкоголизмом, могут наблюдаться
первые признаки отмены после операции [27]. На развитие возбуждения влияет
длительность анестезии. Частота делирия значительно увеличивается после операций,
продолжающихся свыше 4ч [7]. Это, возможно, связано со сложностью операции,
перемещением жидкости, а также с дисфорией, которая, по данным Davison и соавт.,
наступает через 4—8 ч анестезии [20]. Расстройства после операций на открытом сердце
связаны скорее с длительностью искусственного кровообращения, чем непосредственно с
операцией [32].
Важными органическими причинами поведенческих нарушений являются гипоксия,
гиперкапния, нарушения электролитного баланса и КЩС (см. табл. 16) [39, 40]. К
электролитным нарушениям. развивающимся после операции и приводящим к изменению
личности, относятся гипонатриемия (после трансуретраль-ных операций), гипохлоремия
(после дренирования тонкого кишечника), гиперосмолярное состояние (см. гл. 19).
Послеоперационное возбуждение нередко развивается у больных после экстренных
операций [41]. То же самое относится к больным с наличием в анамнезе делирия или
органическим мозговым синдромом [42].
Характер личности и психики является важной детерминантой выражения эмоциональных
нарушений. Ее роль обсуждается ниже.
Лечение возбуждения и делирия после пробуждения заключается во внутривенном
введении наркотиков в небольших дозах, словесном успокоении больного, ориентации и
объяснении [II]. Эффект может оказать назначение физостигмина. Конечно, необходимо
исключить нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. В
некоторых случаях хороший результат дает применение гипноза.
Эмоциональные изменения, развивающиеся после операции через 24 ч и более
Иногда, несмотря на гладкое пробуждение, через 24—48 ч после операции появляются
дезориентация, нарушение сознания и психотическое поведение. Несмотря на то что
анестетик в низкой концентрации может сохраняться в организме в течение нескольких
дней после операции и, как обсуждалось ранее, изменить поведение больного, при оценке
этиологии этих поведенческих нарушений ему принадлежит наименьшая роль.
Об определенных аспектах психических и эмоциональных нарушений, развивающихся
после этого светлого промежутка, написано большое число работ. Такие реакции особенно
часто наблюдаются у больных после операций на открытом сердце. Частота
послеоперационных эмоциональных нарушений колеблется от ЗО до 70%. Однако
«посткардиотомические» психозы после этих операций довольно редко встречаются у
больных в возрасте до 16 лет [43].
Tufo и соавт, считают, что причиной таких поведенческих реакций после операций
на открытом сердце в большинстве случаев являются неврологические нарушения в
резильтатем эмболии мозга, гипоксии или гипоперфузии [46, 47J. Эти авторы обнаружили
высокую положительную корреляцию между частотой делирия и неврологическими
нарушениями с длительным искусственным кровообращением и временем, в течение
которого перфузионное давление составляло ниже 50 торр.
Многие авторы, разделяя эту точку зрения, подчеркивают значение тщательной
предоперационной поддержки психического состояния больного и изменений рутинного
лечения в отделениях интенсивной терапии в снижении частоты посткардиотомического
делирия [22, 48, 49]. Характерно, что медицинских сестер отделений интенсивной терапии
обучали контактировать с больными, объяснять им характер манипуляций и поддерживать
правильный суточный цикл сна и бодрствования, в палатах для контакта с внешним миром
поставили часы, повесили радио, календарь. Психиатрическая поддержка заключалась в
разъяснении больному причины его страхов в ожидании операции. В результате было
отмечено поразительное снижение частоты эмоциональных нарушений [50, 51].
Исследования настоящего времени показали довольно низкую частоту
послеоперационных эмоциональных нарушений у боль-ных после аортокоронарного
шунтирования [52]. Одной из причин являются, вероятно, улучшение оперативной
техники или различия в характере личности страдающих ишемической болезнью сердца и
ревматическими пороками сердца. Однако даже при сравнении сходного хирургического
контингента наблюдается общее снижение частоты посткардиотомического делирия [48].
Это связано скорее с изменениями в технике искусственного кровообращения и лечения в
отделениях интенсивной терапии.
Наибольшая вероятность развития грубых нарушений личности через 24—48 ч
после общехирургических операций наблюдается у пожилых больных [53] и у детей в
возрасте от 6 мес до 5 лет [54, 55], у лиц с наличием в анамнезе изменений личности [53],
с вредными привычками к некоторым медикаментам и у людей, не получающих моральной
поддержки родственников в друзей [53].
Кроме того, нельзя не учитывать и органические факторы. При появлении у
больного в течение короткого времени нарушений психики всегда следует предположить
терапевтические и хирургические осложнения. Давно отмечено, что за 24—48 ч до
выявления терапевтических и хирургических осложнений у больных наблюдаются
нарушение сознания, иллюзии и дезориентация [10, 53].
Несмотря на то что у больных старше 70 лет редко наблюдается возбуждение [II],
после операции у них часто отмечаются эмоциональные нарушения. Предрасполагающими
факторами являются плохая способность к налаживанию взаимоотношений с
окружающими людьми и приспособляемость к ситуациям и сопутствующие заболевания со
стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы в этой возрастной группе. Особенно
плохо такие больные переносят постельный режим. Причинами изменений умственного
состояния и ориентации может быть применение седативных средств и наркотиков, часто
способствующих нарушению сознания и делирия. Лечение этих состояний заключается
скорее в отмене указанной терапии и назначении дополнительных медикаментозных
средств [57]. Тем не менее с психологической точки зрения пожилые люди переносят
хирургические вмешательства довольно хорошо [58, 59]. Исследуя психические и
социальные нарушения у больных старше 65 лет, Simpson обнаружил низкую частоту
таких нарушений, связанных с операцией и анестезией [66]. Он пришел к выводу, что в
этой возрастной группе через несколько месяцев после операции «... анестезия не
оказывает влияния на психическую активность, умственную способность, состояние
личности или социальную интеграцию...»
Изменение личности у детей можно наблюдать после операции или только после
госпитализации [61]. К некоторым общим симптомам изменений личности у детей
относятся кошмары, энурез, боязнь незнакомого, темноты, вспышки раздражения,
агрессивное поведение и боязнь разлуки. Чаще они возникают после операции у детей в
возрасте от 6 мес до 4 лет, у которых беспокойство, вызванное разобщением, играет
известную роль в психическом развитии.
Частота нарушений поведения у детей зависит от эффективности премедикации и
предоперационной подготовки, в снижении чувства тревоги и особенно в обеспечении
гладкой индукции [54, 62]. Снижение чувства тревоги и гладкой индукции достигают
включением в премедикацию наркотиков и барбитуратов [33], интенсивной
психологической подготовкой детей родителями [62], использованием для индукции
барбитуратов ультракороткого действия, а не газообразных анестетиков [55], введением
кетамина с пентазоцином незадолго перед пробуждением [63], сведением к минимому
сроков госпитализации в основном за счет приближения дня операции [55].
Эмоциональные нарушения, кроме операции на сердце, часто встречаются после
различных других вмешательств: ортопедических манипуляций, особенно в пожилом
возрасте (иммобилизация) [7, 4], пластических операций (разочарование наступает после
неудавшейся коррекции дефекта), онкологических операций [64], резекции семенных
протоков [65], глазных операций (отсутствие зрительной информации) [66].
Резкая отмена медикаментозной терапии, особенно барбитуратов, в
послеоперационном периоде может привести к появлению неприятных сновидений и
эмоциональных расстройств. Транквилизаторы и барбитураты часто назначают всем
госпитализированным больным. Внезапная отмена приводит к появлению в течение
нескольких ночей ярких, часто неприятных, сновидений [67]. Такие сновидения ошибочно
считают остаточными явлениями анестезии. У страдающих алкоголизмом и людей с вред-
ными привычками к некоторым медикаментозным средствам также не следует резко
отменять используемые ими препараты.
Психологические факторы и роль анестезиолога в лечении послеоперационных
эмоциональных нарушений
Как уже отмечалось, отчаяние, страх и эмоциональный характер влияют на
реакцию больного на операцию и анестезию. Titchner обнаружил, что у 86% из 200
хирургических больных психологические симптомы п поведенческие нарушения носили
характер психического заболевания, которое можно было диагностировать до операции
[42]. Его пример взят из низкой по социально-экономическому положению группы людей,
часто живущих в разрушенных домах. Такую же тенденцию отметил Согman у аналогичной
группы населения [68].
Частота послеоперационных психозов и нарушений сознания доставляет, по данным
Titchner, 22% (4:2) и 39%, по данным Corman [68]. Развивающиеся реакции они часто
объясняли «... динамикой жизни больного в прошлом». Однако не у всех невротиков в
послеоперационном периоде наблюдаются эмоциональные нарушения. Два психиатра
Abram и Gill на основании предоперационного осмотра больных не смогли точно прогнози-
ровать их послеоперационное психическое состояние [69].
Однако на основании статистических данных у больных с послеоперационным
делирием удалось выделить определенные психические «факторы» (табл. 18) [41].
Titchner обнаружил, что наибольший риск развития психических нарушений в послеопе-
рационном периоде существует у страдающих алкоголизмом больных, поступивших в
клинику с делирием, пожилых больных, находящихся на постельном режиме и у пожилых
и одиноких больных [45, 53, 70]. Автор отметил также значение в профилактике
психотических реакций большого внимания и эмоциональной поддержки семьи, друзей и
больничного персонала. Подобную зависимость отметили и другие авторы у
онкологических больных [64].
На основании детальной психиатрической оценки 26 оперированных
общехирургических больных Janis пришел к выводу, что определенная степень тревоги и
напряжения является обязательной для психической стабильности в послеоперационном
периоде [71]. Это «рабочее волнение» поднимает психическую защиту до
приближающегося стресса. Недостаточное время для такого «волнения» способствует
развитию делирия у больных после экстренных операций. Несмотря на то что защитные
факторы у неврастеничных больных слабее, чем у нормостеничных больных, тем не менее
они до операции активируют свою психическую защиту. Deutsch свыше 30 лет назад
наблюдал следующее [72].
...Наиболее важным фактором для преодоления боязни операции и ее последствий
является степень предоперационной подготовки, т. е. выполняют ли операцию в
экстренном порядке, не оставляя больному возможности подготовить себя, или ... ему
предоставляют в течение более или менее длительного времени благоприятную
возможность для духовной подготовки. В первом случае нам следует ожидать развития у
больного психической шоковой реакции и ее последствий в послеоперационном периоде.
Состояния, развивающиеся при таких шоковых реакциях, тесно связаны с так
называемыми травматическими неврозами, причиной которых обычно являются серьезные
несчастные случаи, неожиданные приступы, учебные аварии и другие внезапные и
неожиданные опасные ситуации... Симптомы, развивающиеся в таком состоянии,
заключаются в общей раздражительности, бессоннице, беспокойных сновидениях и
ночных кошмарах, приступах тревоги с сердечно-сосудистыми и дыхательными
нарушениями, с вазомоторными и секреторными расстройствами и т. д.
Janis обнаружил, что больные, не проявляющие признаков тревоги перед большой
операцией, и больные с сильным и преждевременным страхом наиболее подвержены
поведенческим осложнениям после операции [71]. Больные без признаков беспокойства
осознают реальность операции, в других отношениях после операции они становятся
сердитыми, враждебными и обиженными. У больных с выраженной тревогой до операции
эмоциональное возбуждение после нее уменьшается. Многие авторы советуют врачам
опасаться больных, не испытывающих страха перед операцией [13, 73]. Поскольку
невозможно провести полную терапевтическую подготовку за короткое время, то реальное
объяснение событий перед предстоящей операцией и анестезией обычно дает хороший
результат. При невозможности провести эмоциональную подготовку больного необходимо
обеспечить ему предоперационную консультацию психиатра.
Предоперационный осмотр
Значение предоперационного посещения больного анестезиологом широко
подчеркивают. Такое знакомство является важным как с физиологической, так и
психологической точек зрения. Наблюдения показывают, что предоперационная
психологическая подготовка у страдающих заболеванием сердца уменьшает частоту
послеоперационных эмоциональных нарушений [48, 50, 5]. Таким образом, интенсивную
подготовку проводят сестры, анестезиологи, хирурги и психиатры. Она обычно состоит из
детального описания искусственной вентиляции легких, мониторного контроля.
физиотерапевтических процедур, а также беседы с психиатром. Беседа направлена на
объяснение возбуждения, галлюцинаций. правдивую информацию и исправление ложных
представлений. Эти мероприятия значительно снижают частоту посткардиотомических
психозов
Анестезиолог Jackson показал, что прямое детальное предоперационное
разъяснение детям 5, 6 и 7 лет позволяло почти всегда спокойно провести индукцию
маской без каких-либо осложнений [62]. К сожалению, дальнейшая оценка проблемы при
пробуждении и снижении частоты патологического поведения после операции не
представлена. Eckenhoff, однако, показал, что послеоперационные нарушения поведения
наблюдаются у детей с возбуждением при индукции [54].
Egbert и соавт, оценили значение предоперационного посещения анестезиологом
взрослых больных. Его группа, проводя предоперационное обсуждение «... состояния
больного, времени операции, характера анестезии, информируя больного о характере
возможного состояния на следующий день, а также выясняя перенесенные ранее
операции и анестезии...», в сочетании с назначением пентобарбитала и атропина
«адекватно» (спокойный и сонный), подготовила 71% больных. Напротив, недостаточную
подготовку отметили у 48% больных, получавших пентобарбитал без собеседования и у
35% больных, получавших в премедикации только атропин. Положительное
психологическое действие продолжалось в течение 18 ч после беседы. Однако Egbert
отметил, что детальное предоперационное объяснение мероприятий для уменьшения боли
приводило к снижению расхода морфина в послеоперационном периоде [75]. Kolouch
рекомендует использование постгипнотических советов с целью ускорить благоприятное
течение послеоперационного периода [76].
К сожалению, не изучено влияние «обычного» предоперационного посещения
больного на послеоперационные эмоциональные реакции. Однако, основываясь на
рекомендациях психиатров [4, 31, 59], можно верить, что посещение анестезиолога
благотворно влияет на послеоперационные эмоциональные реакции больного. Слишком
часто предполагают, что хирург обсуждает и оценивает отношение больного к операции.
Даже, если это и случается, у большинства больных наблюдаются специфические вопросы
относительно анестезии и боязнь ее [59]. Из 100 опрошенных Sheffer, Greifrenstein после
операции больных 92% испытывали опасения и страх перед анестезией [59]. Иногда
больные заявляли о специфическом страхе: 43% больных требовали удаления из
операционной всего окружающего, 29% общая анестезия показалась неприятной, 15%
испытывали неприятные ощущения во время спинномозговой анестезии и 11%—во время
региональной или местной анестезии. Однако страх проявляется различными изменениями
поведения (табл. 19). Почти все больные выражали «здоровый живой интерес и
любознательность» в отношении анестетиков. К сожалению, в большинстве случаев
анестезиолог не в состоянии установить отношения с больными. Большинство больных
желали услышать не только информацию, по также слова утешения и уверения в
безопасности операции.
Чего анестезиолог надеется добиться от кратного предоперационного посещения?
Прямой ответ на простой вопрос представляет большую ценность. Большинство больных
интересуют вид анестезии, общая, спинномозговая или другая, индукция, степень боли,
сознание во время операции, могут ли они задать волнующие их вопросы, каков шанс не
проснуться?
Эти вопросы являются вполне логичными, хотя и кажутся наивными
эмоциональными. Анестезия на уровне подсознания и сознания приравнивается к смерти
[4, 1З]. Если некоторые больные станут задавать такие вопросы даже в шутливом тоне, им
необходимо ответить честно. Можно рассказть случаи, которые наблюдаются до операции,
во время нее или после. В рассказе можно, например, описать операционную одежду,
процедуру внутривенных вливаний, обстоятельства, при которых больной придет в
сознание, объяснить необходимость применения кислорода, возможность боли, объяснить,
как поддерживаются жизненные функции в отделении интенсивной терапии. Все это
вселяет в больного уверенность и спокойствие. Таким образом, другие подбадривающие
или прогностические сведения на этом фоне приобретут дополнительный вес.
Цель анестезиолога прежде всего установить контакт с больным и представить себя как
человека, интересующегося больным как человеком [13].
В некоторых клиниках больного перед операцией посещают медицинские сестры
палаты пробуждения (интенсивной терапии), давая ему дополнительный психологический
символ надежды во время перехода от спутанного сознания к полному пробуждению.
Всех больных, особенно больных с высоким риском развития послеоперационных
психических нарушений, следует по возможности успокоить. Важно убедить больного в
ошибочных опасениях в отношении анестезии и особенно пробуждения.
Оптимально анестезиолог должен продолжать контакт с больным в отделении
интенсивной терапии и после операции. Хотя реакция больного на пробуждение может
быть ослаблена, «дружеское влияние», являющееся продолжением отношения врач—
больной, создается даже здесь [12]. Garfield отметил, что больные оценили утешение и
человеческий контакт даже во время пробуждения после анестезии кетамином [25].
Раннее посещение больного в послеоперационном периоде позволит ему обсудить с
анестезиологом неприятные впечатления, выслушать адекватное объяснение неудачных
манипуляций и ответы на остальные вопросы относительно анестезии.
Объяснение страхов и тревоги в этот период позволит предупредить трансформацию их в
физиологические защитные механизмы, которые могут восстанавливаться во время
стрессовых ситуаций в будущем.
У больных с возобновившимися ночными кошмарами и ощущениями неизбежности
смерти после операции следует предположить наличие сознания во время операции. Такие
больные часто с неохотой обсуждают этот вопрос, опасаясь, что их сочтут
душевнобольными. Однако Blacher недавно показал, что откровенный разговор о наличии
сознания во время операции часто оказывает поразительный эффект и приводит к
прекращению всех указанных нарушений (см. гл. 17).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Badger Т. L.: The physician-patient in the recovery and intensive care units. Arch. Surg.,
109: 359, 1974.
2. Dupuytren В.: Clinical records of surgery. Lancet, 2: 919, 1834.
3.Miller H. H.: Acute psychoses following surgical procedures. Br. Med. J.,1: 558, 1938/
4. Straker M.: tourgical procedures and neurotic illness. Can. Med. Assoc. J, 65: 128, 1951.
5. Cobb S., and McDermott N. Т.: Postoperative psychosis. Med. Clin. North Am, May, 569,
1938.
6. Savage G. H.: Insanity following the use of anaesthetics in operations. Br. Med. J., 2: 1199,
1887.
7. Morse R. M., and Litin E. M.: The anatomy of a delirium. Am. J. Psychiatry, 128: 143, 1971.
8. Oltman J. E., and Friedman S.: The role of operative procedure in the etiology of psychosis.
Psychiatr. Q., 17: 405, 1943.
9. Baxter S.: Psychological problems on intensive care. Br. J. of Hosp. Med., 11: 875, 1966.
10. Katz N. M., Agle D. P., DePalma R. G., et al.: Delirium in surgical patients under intensive
care. Arch. Surg., 104: 310, 1972.
11. Ecke nh off J. E., Kneale D. H., and Dripps R. D.: The incidence and etiology of
postanesthetic excitement. Anesthesiology, 22: 667, 1961.
12. Winkelstein С., Blacher R. S., and Meyer В. С.: Psychiatric observations on surgical patients
in recovery room. N. Y. State J. Med., 65: 865, 1965.
13. Schnaper Л'.; Postanesthetic (postoperative) emotional responses. Anesthesiology, 22:
674, 1961.
14. Knox J. W. D., Bovill J. G., Clarke R. S. /., et al.: Clinical studies of induction agents.
XXXVI: Ketamine. Br. J. Anaesth., 42: 875, 1970.
15. Zubek V. P.: Effects of prolonged sensory and perceptual deprivation. Br. Med. Bull., 20:
38, 1964.
16. Fahy A., and Marshall M.: Postanaesthetic morbidity in out-patients. Br. J. Anaesth., 41:
433, 1969.
17. Coppolino С. A.: Incidence of postanesthetic delirium in a community hospital: a statistical
survey. Milit. Med., 128: 238, 1963.
18. Smessaert A., Schehr С. A., and Artusio J. P.: Observations in the immediate post-
anaesthesia period: II Mode of Recovery. Br. J. Anaesth., 332:
181, 1960.
19. James F. M.: The effects of cyclopropane anesthesia without surgical operation on mental
functions of normal man. Anesthesiology, 30:264, 1969.
20. Davison L. A., Steinhelber J. С., Eger E. I; II, et al.: Psychological effects of halothane and
isoflurane anesthesia. Anesthesiology, 43: 313, 1975.
21. Johnstone R. E., Kennel E. M., Behar M. G., et al.: Increased serum bromide concentrations
after halothane anesthesia in man. Anesthesiology, 42: 598, 1975.
22. Kornfeld D. S.: Open heart surgery and the psyche. J. A. M. A., 213: 1343, 1970.
23. Sadove M. S., Hartano S; Redlin Т., et al.: Clinical study of droperidol in the prevention of
the side effects of ketamine anesthesia: a progress report. Anesth. Analg., 50: 526, 1971.
24. Krestow M.: The effect of post-anaesthetic dreaming on patient acceptance of Ketamine
anaesthesia: a comparison with thiopentanenitrous oxide anaesthesia. Can. Anaesth. Soc. J.,
21: 385, 1974.
25. Garfield J. M., Garfield F. В., Stone J. G., et al.: A comparison of psychological responses to
ketamine and thiopental-nitrous oxidehalothane anesthesia. Anesthesiology, 36: 329, 1972.
26. Fine J. and Finesione S. С.: Sensory disturbances following ketamine anesthesia: recurrent
hallucinations. Anesth. Analg., 52: 428, 1973.
27. Meyers E. F., and Charles P.: Prolonged adverse reactions to ketamine in children.
Anesthesiology, 49: 39, 1978.
28. Meyer В. С., and Blacher R. S.: A traumatic reaction induced by succinylcholine chloride. N.
Y. State J. Med., 61: 1255, 1961.
29. Blacher R. S.: On awakening paralyzed during surgery. J. A. M. A., 234: 67, 1975.
31. Terrell R. К., Sweet W. 0.. Gladfelter L^M^^tal.: "Study 'of recall during anesthesia.
Anesth. Analg., 48: 86, 1969.
32. Nadelson Т.: The psychiatrist in the surgical intensive care unit. I. Postoperative delirium.
Arch. Surg., Ill: 113, 1976.
33. Freeman Л., and Bachman L.: Pediatric anesthesia: an evaluation of pre-operative
medication. Anesth. Analg., 38: 429, 1959.
34. Hamilton R. С., Dundee J. W., Clarke R. S. J., et al.: Studies of drugs given before
anaesthesia. XIII: pentazocine and other opiate antagonists. Br. J. Anaeslh., 39: 647. 1967.
35. Bernards W.: Case history number 74: reversal of phenothiazine induced coma with
physostigmine. Anesth. Analg., 52: 938, 1973.
36. Greene L. Т.: Physostigmine treatment of anticholinergic-drug depression in postoperative
patients. Anesth. Analg., 50: 222, 1971.
37. Mays Е. Т., Ransdell H., and DeWuse В. М.: Metabolic changes in surgical delirium termors.
Surgery, 67: 780, 1970.
38. McMurrey /. D., and Law S. W.: Postoperative changes in electrolyte balance.
Anesthesiology, 22: 819, 1961.
39. Atlschule М. D.: Postoperative psychosis. Surg. Clin. North. Am. 49: 677, 1969.
40. Kaufer C.: Etiology of consciousness disturbances in surgery. Minn. Med., 51: 1509, 1968.
41. Morse R. М., and Litin Е. М.: Postoperative delirium: A study of etiolo-gic factors. Am. J.
Psychiatry, 126: 388, 1969.
42. Titchner J. L., Zwerling I., Gottschalk L., et al.: Psychosis in surgical patients. Surg.
Gynecol. Obstet, 102: 59, 1956.
43. Kornfeld D. S., Zimberg S., and Malm J. R.: Psychiatric complications of open heart
surgery. N. Engl. J. Med., 273: 287, 1965.
44. Silverstein A., and Kreiger H. P.: Neurologic complications of cardiac surgery. Arch. NeuroL,
5: 601, 1960.
45. Gilman S.: Cerebral disorders after open heart surgery. N. Engl. J. Med., 272: 489, 1965.
46. Tufo H. M., Muslin H., and Ostfeld A. M.: Central nervous system: complications in the
surgical patient. Disease-A-Month: November, 1968. Chicago, Year Book Medical Publishers,
1968.
47. Tufo H. M., Ostfeld A. M., and Shekelle R.: Central venous system:
dysfunction following open-heart surgery. J. A. M. A., 212: 1333, 1970.
48. Abram H. S.: Psychotic reactions after cardiac surgery—a critical review. Semin. Psychiatry,
3: 70, 1971.
49. Heller S. S; Frank K. A., Malm J. R., et al.: Psychiatric complications of open heart surgery.
N. Engl. J. Med., 283: 1015, 1970.
50. Layne 0. L., Jr., and Yudofsky S. C.: Psychosis in cardiotomy patients:
the role or organic and psychiatric factors. N. Engl. J. Med., 284: 518, 1971.
51. Lazarus H. R., and Hagens J. H.: Prevention of psychosis following open heart surgery. Am.
J. Psychiatry, 124: 1190, 1968.
52. Rabiner C. J., Willner A. Е., and Fishman /.; Psychiatric complications following coronary
bypass surgery. J. Nerv. Ment. Dis., 160: 342, 1975.
53. Titchner }. L., and Levine M.: Surgery as a human experience. New York, Oxford University
Press, 1960.
54. EckenJioff J. Е.: Relationship of anesthesia to postoperative personality changes in children.
Am. J. Dis. Child., 86: 587, 1951.
55. Steward D. J.: Experiences with an out-patient anesthesia service for children. Anesth.
Analg., 52: 877, 1973.
56. Bedford P. D.: Adverse cerebral of anaesthesia in old people. Lancet, 2: 259, 1955.
57. Patkin M.: Postoperative confusion. Med. J. Aust, 2: 559, 1973.
58. Brander P., Kjellberg M., and Tammisto Т.: The effects of anaesthesia and general surgery
on geriatric patients. Ann. Chiriag. Fenn., 59: 138, 1970.
60. Simpson В. R., Williams M., Scott J. F., et al.: The effects of anaesthesia and elective
surgery on old people. Lancet. 2: 887, 1961.
61. Vernon D. T. A., Schulman J. L., and Foley J. M.: Changes in children's behavior after
hospitalization. Am. J. Dis. Child.. Ill: 581. 1966.
C2. Jackson K.: Psychologic preparation as a method of reducing the emotional trauma of
anesthesia in children. Anesthesiology. 12: 293. 1951.
63. Rita L., Cox J. M., Seleny F. L., et al.: Ketamine hydrochloride for pe-diatric premedication:
I. Comparison with pentazocine. Anesth. Analg., 53: 375. 1974.
64. Abrams R. D., and Funisinger J. Е.: Guilt reactions in patients with cancer. Cancer, 6: 474,
1953.
65. Wolfers H.: Psychological aspects of vasectomy. Br. Med. J., 4: 297, 1970.
66. Preii P. W., and Gaeda F. P.: Psychoses complicating recovery from extraction of cataract.
Arch. NeuroL Psychiat., 38: 818, 1937.
67. Quinlan D. M., Kimball C. P., and Osborne F.: The experience of open heart surgery. IV
Assessment of disorientation and dysphoria following cardiac surgery. Arch. Gen. Psychiatry.
31: 241, 1974.
68. Corman H. H., Hornick Е. J., Kritchman M., et al.: Emotional reactions of surgical patients
to hospitalization, anesthesia and surgery. Am. J. Surg., 96: 646, 1958.
69. Abram H. S., and Gill B. F.: Predictions of postoperative psychiatric complications. N. Engl.
J. Med., 265: 1123, 1961.
70. Zwerling I., Titchner J., Gottschalk L., et al.: Personality disorder and the relationships of
emotion to surgical illness in 200 surgical patients. Am. J. Psychiatry, 112: 270, 1955.
71. Janis I. L.: Psychological stress. New York, John Wiley & Sons, Inc., 1958.
72. Deutsch H.: Some psychoanalytic observations in surgery. Psychosom. Med., 4: 105, 1942.
73. Schnaper N.: What preanesthetic visit? Anesthesiology, 22: 486, 1961.
74. Egbert L. D., Battit G. Е., Turndorf H., et al.: The value of the preope-rative visit by an
anesthetist. J. A. M. A., 185: 553, 1963.
75. Egbert L. D., Battit G. Е., Welch C. Е., et al.: Reduction in postoperative pain by
encouragement and instruction in patients. N. Engl. J. Med., 270: 825, 1964.
76. Kolouch F. Т.: Role of suggestion in surgical convalescence. Arch. Surg., 85: 304, 1962.

Оценить