Вы находитесь на странице: 1из 11

ДЛИТЕЛЬНЫЙ ВЫХОД ИЗ АНЕСТЕЗИИ И ЗАМЕДЛЕННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

СОЗНАНИЯ
Дж. К. Денлингер (J. К. Denlinger)
стр.357-371
Сообщения о длительном выходе больного из наркоза в значительной степени
являются невероятными. В этой главе разбираются различные причины
послеоперационной комы и приводятся клинические сообщения о длительном выходе
больных из наркоза. Детально разбираются такие метаболические нарушения, как
гиперосмолярный синдром, так как анестезия часто маскирует мозговые нарушения этих
потенциально летальных нарушений и, таким образом, затрудняет их своевременную
диагностику.
Механизм пробуждения
Классические исследования, проведенные Morruzi и Magoun показали, что
состояние бодрствования зависит от активации различных участков коры ретикулярной
формацией ствола мозга [I]. Общепринято, что пробуждение и восстановление внимания,
выявляемые при раздражении афферентных путей чувствительности, являются функцией
ретикулярной активирующей системы (РАС). Более того известно, что барбитураты
вызывают раннюю депрессию этого восходящего полисинаптического пути [2]. Опре-
деленные метаболические нарушения, сопровождающиеся угнетением ЦНС, также
обусловливают раннее подавление слуховых вызванных потенциалов в ретикулярной
формации ствола мозга при одновременном лишь небольшом угнетении вызванных по-
тенциалов с коры [З]. Избирательная чувствительность ретикулярной активирующей
системы к определенным анестетикам и метаболическим нарушениям возможно связана с
полисинаптитеской природой этого восходящего пути. Согласно этой концепции,
функциональная депрессия нейронных путей прямо пропорциональна числу входящих в
этот путь синапсов [5].
Несмотря на избирательную депрессию (РАС), определенную роль в замедленном
пробуждении некоторых больных после анестезии играют, вероятно, другие корковые и
подкорковые нейронные пути. Последующие клинические и экспериментальные ис-
следования показали, что общая анестезия является результатом ряда
нейрофизиологических механизмов. Например, эфир вызывает быстрое угнетение коры, а
кетамин приводит в возбуждение нейроны коры и подкорки [5, б]. Таким образом,
нейрофизиологический механизм длительной сомноленции после анестезии зависит от
способности анестетика вызывать стимуляцию коры или подкорки или их депрессию.
Несмотря на то что ацетилхолин не является единственным возбуждающим кору
нейромедиатором, восходящая холинергическая система, возможно, является
фармакологическим эквивалентом РАС [7J. Раздражение этого нейронного пути на уровне
среднего мозга вызывает электрографически регистрируемое возбуждение коры, а также
освобождение корой ацетилхолина. В эксперименте на животных нанесение ацетилхолина
непосредственно на чувствительные к ацетилхолину корковые нейроны вызывает
длительное ее возбуждение. Этот фармакологический эффект потенцируют
ацетилхолинэстеразы, а блокирует атропин [8]. Несмотря на то что атропин в больших
дозах у человека вызывает угнетение ЦНС, центральный антихолинергический синдром
чаще наблюдается после применения скополамина с целью премедикации. Физостигмин в
качестве фармакологического ан-
тагониста выбран из-за его способности проникать через гематоэнцефалический барьер.
Напротив, его аналог, неостигмин, имеющий четвертичную аминную группу, плохо
проникает через гематоэнцефалический барьер [9].
Дифференциальный диагноз послеоперационной комы
Можно выделить 3 основные причины замедленного пробуждения больных после
общей анестезии: длительное действие анестетиков. метаболическая энцефалопатия и
неврологические нарушения (см. приведенный ниже перечень).

Дифференциальная диагностика выхода из наркоза и недостаточного восстановления сознания


Длительное действие анестетиков:
передозировка, повышенная центральная чувствительность, возраст, биологические
различия, метаболические изменения, пониженная способность к связыванию с белками,
перераспределение анестетиков, снижение метаболизма в печени, взаимодействие
медикаментозных средств и биотрансформация.
Метаболическая энцефалопатия:
печеночные, почечные, эндокринные и неврологические нарушения, гипоксия и
гиперкапния, ацидоз, гипогликемия, гиперосмолярный синдром, нарушения
электролитного баланса (Na+, Ca++, Mg++), водная интоксикация, гипотермия и
гипертермия, нейротоксические препараты.
Неврологические поражения:
ишемия мозга, внутричерепное кровоизлияние, эмболии мозга (воздух, кальций, фибрин,
жир), гипоксия и отек мозга.
Длительное действие анестетиков
Передозировка. Наиболее частой причиной замедленного пробуждения больного после
анестезии является передозировка анестетиков. Это возможно вследствие ошибочного
применения анестетиков. Например, при повышенном перфузионном давлении во время
искусственного кровообращения и интраоперационной гипертензии при выделении
катехоламинпродуцирующей опухоли для углубления анестезии ошибочно применяют
барбитураты в больших дозах. Недостаточное применение в этих условиях специфических
вазодилататоров и адреноблокаторов может привести к передозировке анестетиков и
замедленному пробуждению.
Повышенная центральная чувствительность. Длительность наркотического
эффекта анестетика зависит как от концентрации его в мозге, так и от чувствительности
рецепторных участков мозга к тому или иному анестетику. Биологические различия в
чувствительности выражаются колоколоподобной кривой Гауссана, показывающей
отношение частоты реакции к длительности гипнотического эффекта (рис. 58).
Чувствительность мозга к действию» анестетиков зависит от ряда физиологических и
фармакологических факторов. Circadian-ритм изменяет у крыс чувствительность к
фторотану. МАК во время неактивной фазы цикла, вызываемой изменением длительности
светового и темного времени, снижается на 10—14% [10]. Возможно, что такие
циклические изменения можно применить к длительности наркотического эффекта во
время анестезии у человека. Потребность в анестетиках уменьшается у престарелых
больных, при гипотиреоидизме [11] и гипотермии. Эти факторы, вероятно, увеличивают
длительность действия анестетиков отчасти повышением чувствительности ЦНС. Резерпин,
метилдофа и длительное применение декстроамфетамина снижают потребность в
анестетиках у экспериментальных животных [12, ІЗ]. Однако в литературе не встречалось
сообщений об увеличении продолжительности анестезии у людей, длительно»
применявших указанные препараты, снижающие запасы катехоламинов в организме. В то
время как различия в чувствительности ЦНС являются в некоторых случаях приемлемым
объяснением длительного выхода из анестезии, диагноз не может быть подтвержден до
исключения всех других факторов, оказывающих влияние па уровень сознания.
Пониженная способность связывания с белками. Препараты, конкурирующие
с барбитуратами за общие связующие участки, соединяясь вместо них с белками плазмы,
увеличивают наркотический эффект барбитуратов. Например, применение натрия- аце-
тризмата (рентгеноконтрастное вещество) за счет указанного выше механизма
увеличивает длительность анестезии пентобарбиталом [14]. Предварительное введение
сульфадиметоксина, который интенсивно связывается с белками плазмы, значительно
повышает концентрацию тиопентала в мозге и сердце [15]. Гипопротеинемия увеличивает
продолжительность анестезии барбитуратами вследствие сниженного поступления их в
печень [16].
Замедленное выделение анестетиков. Снижение концентрации анестетиков в
мозге, что клинически проявляется пробуждением после анестезии, зависит от факторов,
влияющих на потребление п распределение анестетиков в организме. Клинические наблю-
дения показывают, что замедленный выход из наркоза наблюдается при использовании во
время длительной операции в больших концентрациях таких хорошо растворимых в крови
анестетиков, как метоксифлуран или диэтиловый эфир. Степень растворимости анестетика
прямо пропорциональна влиянию длительности анестезии на скорость пробуждения [I].
При высокой растворимости в жирах жировые депо служат резервуаром анестетиков, из
которых они выделяются после окончания анестезии.
Повышенный сердечный выброс замедляет выход из анестезии, снижая клиренс
анестетика мозга в раннем посленаркозном периоде [17]. Гиповентиляция в
послеоперационном периоде также задерживает выход из наркоза, снижая
артериовенозный градиент напряжения анестетика в крови. Stoelting, Eger сравнили
влияние 4-кратного изменения вентиляции на скорость снижения альвеолярной
концентрации 3 анестетиков, имеющих различную растворимость [18]. Наибольший
эффект увеличения вентиляции обнаружили для анестетика со средней растворимостью —
фторотана, менее выраженный эффект отметили у закиси азота и метоксифлурана.
Перераспределение анестетиков. Хорошо известно, что пробуждение после
однократной внутривенной дозы тиопентала зависит главным образом от
перераспределения этого анестетика в нежировых тканях тела [19]. Перераспределение
является, вероятно, основным фактором, ответственным за окончание наркотического
действия барбитуратов, а также таких гипнотиков, как седуксен [20]. Однако серьезные
экспериментальные исследования показывают, что определенную роль в длительности сна
после внутривенного введения тиопентала в однократной дозе играет функция печени. У
экспериментальных животных наблюдали значительное удлинение снотворного эффекта
барбитуратов при выраженном нарушении функции печени (удаление печени, пе-
реключение воротной вены) [16]. Несмотря на противоречивость вопроса о влиянии
метаболизма на длительность пробуждения после однократного введения барбитуратов
[19, 21], совершенно очевидно, что после многократного введения барбитуратов или
других гипнотических средств, применяемых в течение длительного времени, метаболизм
имеет важное клиническое значение. Насыщение тканей организма ограничивает
величину перераспределения и, таким образом, увеличивает продолжительность действия
анестетика на ЦНС.
Снижение печеночного метаболизма. К факторам, сопровождающимся
снижением функции печени и удлинением выхода из наркоза, относятся преклонный
возраст, недостаточное питание, гипотермия и одновременное применение нескольких
анестетиков (этанол, барбитураты), дезактивация которых осуществляется
микросомальной системой печени. В эксперименте показано изменение печеночного
микросомального метаболизма на потребление и элиминацию метоксифлурана у крыс [22].
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) также подавляют микросомальные ферменты
печени. Однако механизм потенцирования ингибиторами МАО действия анальгетиков,
барбитуратов и других седативных препаратов не установлен [23]. Бис-(р- нитрофенил)-
фосфат увеличивает продолжительность действия пропанидида вследствие угнетения
ферментной системы печени, ответственной за быстрый гидролиз этого анестетика [24].
Комбинация кетамина с различными транквилизаторами, применяемыми с целью снижения
галлюцинаторного эффекта кетамина, увеличивает продолжительность выхода из наркоза.
Последние данные показывают, что биотрансформация кетамина в печени играет важную
роль в прекращении действия его на ЦНС после однократного внутривенного введения
[25]. В этом отношении кетамин значительно отличается от тиопентала и поэтому его
следует с осторожностью применять у больных с тяжелыми нарушениями функции печени.
Поскольку концентрация фторотана, необходимая для поддержания анестезии,
значительно снижается через 6 ч после применения кетамина у крыс [26], последний
нельзя считать короткодействующим анестетиком, так как он способствует удлинению
выхода из наркоза.
При расщеплении фторотана в организме происходит освобождение свободного
иона брома в концентрации, достаточной для развития у человека сонливости и
длительного сна [27, 28]. Предоперационный прием бромсодержащих препаратов,
нарушение функции почек и образования печеночных ферментов способствуют
повышению уровня бромидов в крови в послеоперационном периоде. Возрастание уровня
бромидов в крови явилось причиной длительного коматозного состояния после успешной
резекции внутричерепной аневризмы [27].
Метаболическая энцефалопатия
Ряд общих метаболических нарушений, вызывающих депрессию ЦНС и
развивающихся в посленаркозном периоде, необходимо отличать от остаточного действия
анестетиков. Такая метаболическая энцефалопатия часто повышает чувствительность моз-
га к различного рода депрессантам.
Заболевания печени. У больных с тяжелой печеночной недостаточностью и
печеночной комой в анамнезе после введения морфина в небольших дозах наблюдались
угнетение ЭЭГ и депрессия ЦНС, тогда как у здоровых добровольцев подобных из-
менений ЭЭГ не наблюдали [29]. Наркотики, являющиеся у многих больных причиной
развития печеночной комы, следует с осторожностью применять у больных с патологией
печени. Однократное введение барбитуратов экспериментальным животным с удаленной
печенью или животным после применения препаратов, вызывающих нарушение функции
печени, приводит к значительному удлинению их наркотического действия. Однако у
больных с тяжелыми заболеваниями печени не наблюдали повышенной чувствительности
к однократному или многократному применению тиопентала [16, 30]. Нарушение
сознания, наблюдаемое при повышенной проницаемости циметидина в ЦНС при
заболеваниях печени, можно ошибочно принять за печеночную энцефалопатию [ЗОа].
Заболевания почек. Удлинение анестезии после применения барбитуратов
наблюдали у больных с почечной недостаточностью и азотемией [31]. Этот эффект
объясняется, по-видимому, повышенной чувствительностью ЦНС к барбитуратам, несмотря
на влияние таких факторов, как сниженная связывающая способность белков плазмы,
электролитные нарушения и нарушения КЩС. Исследования показали, что повышенная
чувствительность к гипнотическим средствам у страдающих уремией является результатом
изменений проницаемости гематоэнцефалического барьера [32].
Эндокринные и неврологические нарушения. Экспериментальные животные с
гипотиреоидизмом проявляют повышенную чувствительность к анестетикам [33].
Клинические данные показывают, что у больных с тяжелой надпочечниковой недостаточ-
ностью в послеоперационном периоде может наблюдаться замедленное восстановление
сознания [34, 25, 31]. О замедленном пробуждении после анестезии тиопенталом
сообщали у больных с хореей Huntington, несмотря на то что впоследствии у них
наблюдали нормальный выход из наркоза закисью азота с кислородом в сочетании с
эфиром [37].
Гипоксия и гиперкапния. Послеоперационная дыхательная недостаточность
также приводит к замедленному выходу из наркоза. Гиповентиляция не только вызывает
дыхательный ацидоз и гиперкапнию, но и затрудняет выделение ингаляционных анес-
тетиков. Наркоз углекислотой при отсутствии гипоксии развивается у больных с тяжелыми
хроническими заболеваниями легких при ингаляции им кислорода в высоких
концентрациях. Исследования на собаках показывают, что углекислота вызывает наркоз в
основном за счет развития ацидоза в тканях мозга [38]. Однако наркоз часто наблюдается
у больных с дыхательной недостаточностью и менее выраженной гиперкапнией. Это
противоречие можно объяснить наличием, помимо гиперкапнии, таких факторов, как
сопутствующая гипоксемия, медикаментозная терапия и поражение сосудов мозга.
Ацидоз. Клинические исследования показывают, что у больных с церебральным
ацидозом различной этиологии при снижеНИИ РН СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ДО 7,25 ИЛИ
НИЖЕ ([H+]>=56,2 ПМОЛЬ/Л) неизменно развиваются нарушения сознания, делирий или
кома [39]. Ацидоз спинномозговой жидкости и депрессия центральной нервной системы
более выражены при острой гиперкапнии вследствие быстрой диффузии углекислоты из
мозга во внеклеточную жидкость и более медленной диффузии ионов бикарбоната через
гематоэнцефалический барьер. Сочетание острого дыхательного ацидоза и хронического
метаболического алкалоза сопровождается выраженным церебральным ацидозом и комой,
несмотря на нормальный рН артериальной крови. Bulger у страдающих пневмонией и
хроническими заболеваниями легких, находящихся в коматозном состоянии во время ис-
кусственной вентиляции легких газовой смесью, содержащей 40% кислорода, обнаружил
следующие изменения [40]: рН спинномозговой жидкости 7.15 ([Н+]=70,8 пмол/л), рН
артериальной крови 7,45 ([Н+]=35,5 пмол/л), Расо2 72 торр и Рао2 63 торр. При
увеличении вентиляции наблюдалось стойкое улучшение сознания. а рН спинномозговой
жидкости восстанавливался до нормального уровня.
Парадоксальное увеличение церебрального ацидоза с прогрессивным нарушением
сознания отмечали у больных диабетом с тяжелым кетоацидозом, которым вводили
бикарбонат натрия в терапевтической дозе [41]. Повышение рН артериальной крови
введением бикарбоната натрия приводило к снижению альвеолярной вентиляции и
возрастанию напряжения СО2 мозга и артериальной крови. Конечным результатом при
увеличении рН артериальной крови является снижение рН мозга. Измерение рН
спинномозговой жидкости имеет важное значение в объяснении причин наличия у
некоторых больных с ацидозом адекватного сознания, в то время как у других больных
при таком же рН наблюдается сопор или кома. Данные, полученные в двух различных
лабораториях, показывают, что общий ацидоз сам по себе не приводит неизменно к
развитию комы и больной с рН артериальной крови 6,8 ([H+]= 158,0 нмоль/л) оставался в
полном сознании [39]. У больного с тяжелым метаболическим ацидозом в результате
длительной потери бикарбоната из желудочно-кишечного тракта наблюдались следующие
изменения в спинномозговой жидкости: рН 7,36 ([H+]=43,7 нмоль/л), Pco2 15 торр и
уровень бикарбоната 8.5 ммоль/л.
Гипогликемия. Несмотря на то что анестезия и операция сопровождаются
повышением уровня сахара в крови, в таких редких случаях, как выделение
инсулинпродуцирующих опухолей или забрюшинной карциномы, может развиться опасная
гипогликемия [42]. Фатальную послеоперационную гипогликемическую кому наблюдали у
больных, получавших до операции инсулин и/или хлорпропамид [43, 44]. Несколько
необычные реакции между некоторыми медикаментозными средствами также пред-
располагают к развитию гипогликемии. Салицилаты, сульфаниламиды и этанол оказывают
известное гипогликемическое действие. Пропоксифен вызывает тяжелую гипогликемию,
сопровождающуюся гемипарезом и нарушением сознания [46].
Гипогликемическое действие толбитамида и хлорпропамида усиливается у больных,
получавших хлорамфеникол [46, 47]. Сочетание аминазина и орфенадрина приводит к
развитию гипогликемической комы [48]. Тяжелые поражения печени, вызывающие
нарушение глюконеогенеза, также способствуют развитию гипогликемии. Aldrete
наблюдал несколько случаев тяжелой гипогликемии после пересадки печени с развитием
артериальной гипотонии, потерей сознания и метаболическим ацидозом [49].
Гиперосмолярный синдром. В последних клинических сообщениях определили,
что причиной длительного бессознательного состояния после общей анестезии является
гиперосмолярная, гипергликемическая, некетоновая кома, развивающаяся в периопе-
ративном периоде [50, 51, 52]. Учитывая 40—60% летальность у больных с этим
синдромом, большое значение приобретают ранняя диагностика и лечение.
Приблизительно 50% больных ранее диабетом не страдали, но у большинства из них
отмечались такие тяжелые сопутствующие заболевания, как сепсис, пневмония,
панкреатит, уремия, нарушение мозгового кровообращения или обширные ожоги. Тяжелая
дегидратация в результате осмотического диуретического действия гипергликемии
способствует развитию гиперосмолярности. Применение гипертонических растворов
(гипералиментация, введение маннитола) может привести к развитию гиперосмолярности.
Этот синдром, как можно было бы ожидать, не проявляется после перитонеального
диализа, гемодиализа и операций на сердце. Факторы, способствующие повышению
уровня сахара в крови, такие, как массивная гормональная терапия и внутривенное
применение глюкозы, могут способствовать его возникновению. (Выраженная
гипергликемия, наблюдаемая во время искусственного кровообращения и глубокой
гипотермии у младенцев.) Несмотря на то что гипергликемическая реакция на
хирургический стресс и определенные анестетики не являются непосредственным
причинным фактором, она может иметь важное этнологическое значение.
Диагноз гиперосмолярной, гипергликемической некетоновой комы становится очевидным
при повышении уровня сахара в крови более 600 мг/дл и осмолярности плазмы при
отсутствии кетоацидоза [58]. Часто наблюдаются также азотемия и гипокалиемия.
Несмотря на то что это осложнение может развиваться медленно, в течение нескольких
дней, случай, описанный в раннем послеоперационном периоде, носил очень быстрый,
молниеносный характер. На первом этапе для снижения уровня сахара в крови
рекомендуют внутривенное введение 50 ЕД инсулина;
последующая доза зависит от скорости снижения уровня сахара в крови [54]. Слишком
быстрое снижение последнего может привести к развитию гиповолемического шока и
отеку мозга. В целях коррекции дегидратации в большом количестве переливают 0,45%
изотонический раствор хлорида натрия, коррекцию гиповолемического шока проводят
переливанием изотонического растворa хлорида натрия и альбумина. Необходимо также
переливание растворов калия, так как в условиях повышенной утилизации глюкозы он в
большом количестве переходит внутрь клетки. Причиной развития комы при
гиперосмолярном синдроме считают дегидратацию клеток мозга. Поражение
внутричерепных «соединительных» вен развивается в результате уменьшения объема
мозга. Отек мозга может начаться во время лечения при слишком быстром снижении
уровня сахара в крови. Вода входит в клетку по градиенту в результате уменьшения
внеклеточной концентрации сахара и повышения внутриклеточной концентрации сорби-
тола [55]. Поэтому следует остерегаться слишком быстрого падения уровня сахара в
крови.
Электролитные нарушения. Тяжелые электролитные нарушения в
послеоперационном периоде также увеличивают продолжительность выхода из наркоза.
Гипонатриемия в результате разведения может наблюдаться вследствие абсорбции воды
во время трансуретральной простатэктомии. В результате водной интоксикации или
гипонатриемии при изменении секреции антидиуретического гормона наблюдаются кома,
гемипарез и другие тревожные неврологические нарушения. Сходную картину депресии
ЦНС и кому вызывают выраженная гиперкальциемия и гипермагнезиемия. При
гипокальциемии в результате гипопаратиреоидизма часто наблюдаются умственные
нарушения, диффузные изменения ЭЭГ и повышение внутричерепного давления.
Гипотермия и гипертермия. Гипотермия также способствует замедленному
восстановлению сознания вследствие снижения скорости биотрансформации
депрессантов, повышения растворимости ингаляционных анестетиков и прямого действия
на мозг (холодовой наркоз). При снижении температуры тела у собак с 38 ° до 28 °С
потребность в анестетиках снижалась на 50 %. Однако только умеренная гипотермия (30—
32 °С) у здоровых людей не приводит к потере сознания [57]. Вместе с тем выраженная
гипотермия (40 "С) вызывает потерю сознания («тепловой удар»).
Нейротоксические средства. Депрессия ЦНС развивается также в результате
токсического действия определенных препаратов. Например, определенные
химиотерапевтические препараты для лечения опухолей, такие, как а- аспарагиназа и
винкристин, часто вызывают депрессию ЦНС с изменениями ЭЭГ [58]. Несмотря на редкую
возможность токсических проявлений таких химиотерапевтических препаратов у больных
после анестезии, при дифференциальном диагнозе их следует все же учитывать.
Неврологические нарушения
Причиной неполного восстановления сознания после общей анестезии могут быть
неврологические нарушения, связанные с развитием ишемии мозга, кровоизлияния или
эмболии.
Ишемия мозга. Безопасность управляемой гипотонии у большинства больных без
поражения сосудов мозга достаточно полно обоснована (см. гл. 48) [43, 59]. Полное
восстановление сознания наблюдали у больных после управляемой гипотонии со сни-
жением артериального давления с 45 до 65 торр в положении больного на столе с
поднятым на 27° головным концом в течение до 90 мин [59]. При измерении напряжения
кислорода в яремной вене у больных без какой-либо сопутствующей патологии в условиях
управляемой гипотонии с помощью ганглиоблокаторов, поднятия головного конца стола,
применения положи тельного давления в дыхательных путях с дополнением фторотана не
обнаружили никаких признаков гипоксии мозга [60]. Однако при использовании
управляемой гипотонии изредка наблюдали случаи ишемии мозга [21]. Brierley, Cooper
после управляемой гипотонии отметили поражение мозга у ранее здоровой 45-летней
женщины с длительным нарушением сознания после операции и последующим
органическим слабоумием [62]. Ишемия мозга после управляемой гипотонии встречается
преимущественно у больных с поражением сосудов мозга. Таким образом, особую
опасность представляет гипотония у страдающих диабетом, гипертонической болезнью и
пожилых больных. Нарушение кровотока в системе позвоночной и сонной артерии во
время анестезии развивается при неправильном положении больных (чрезмерное
сгибание шеи, разгибание или поворот, сдавление сонных артерий ранорасширителями
или другими инструментами) [63].
Кровоизлияние. Внутричерепное кровоизлияние с развитием супратенториальной
гематомы в результате сдавления ствола мозга и ущемлении приводит к потере сознания.
Причиной кровоизлияния во время анестезии может быть гипертензия в ответ на
ларингоскопию и интубацию трахеи. Последние исследования показали, что степень
гипертензионной реакции можно уменьшить орошением слизистой оболочки трахеи
лидокаином [64]. Кровоизлияние в мозг возможно у больных, получающих в течение
длительного времени антикоагулянты (длительное искусственное кровообращение).
Эмболия мозга. Причиной недостаточного восстановления сознания после
операций на сердце может быть эмболия мозга (см. гл. 11). Внутривенные введения
воздуха даже в небольших количествах представляют опасность у больных с наличием
шунтирования справа налево, что следует также избегать у детей с врожденными
пороками синего типа. Попадание воздуха в артериальную систему во время операций на
сердце может произойти в различных участках, поэтому для предупреждения эмболии
требуется самое тщательное внимание. Другими источниками эмболии мозга у страдающих
заболеваниями сердца могут быть кальцифицированные митральный и аортальный
клапаны, атеросклеротические бляшки, тромбы предсердия и желудочка и бактериальные
эндокардиты. Причиной эмболии мозга может быть промывание артериального катетера в
лучевой артерии, приводящее к ретроградному кровотоку в плечевой артерии [65]. Для
предупреждения этого осложнения артериальный катетер следует промывать постоянной
инфузией или введением 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Депрессия ЦНС при жировой эмболии развивается обычно через 12—48 ч после перелома
длинных трубчатых костей или массивной травмы тканей. Поэтому причиной длительного
отсутствия сознания после общей анестезии при репозиции костей может быть жировая
эмболия [66]. Случаи жировой эмболии наблюдали после закрытого массажа сердца и
массивной гормональной терапии. Jones описал больного, получавшего массивную
иммунодепрессивную терапию гормонами по поводу пересадки почек, у которого после
анестезии по поводу лапаротомии сознание не восстановилось [67]. Кому и летальный
исход у этого больного объяснили жировой эмболией, развившейся, вероятно, в
результате вызываемого гормонами жирового перерождения печени.
Клинический опыт показывает, что потребность в анестетиках после искусственного
кровообращения заметно снижается. Отсутствие пульсирующего потока, нарушение
гематоэнцефалического барьера, воздушные микроэмболы, фибрин, тромбы, кальций или
жир, гипоперфузия мозга способствуют депрессии мозга в постперфузионном периоде.
Применение микрофильтров может снизить частоту эмболических осложнений.
Постоянный мониторный контроль артериального давления и ЭЭГ помогут своевременно
диагностировать ишемию мозга.
Гипоксия. Наиболее частой причиной отсутствия сознания в послеоперационном
периоде в прошлом было применение гипоксической газовой смеси закиси азота во время
индукции [68]. Б настоящее время гипоксия мозга остается серьезной опасностью,
несмотря на улучшение технического обеспечения анестезии и мониторных приставок для
кислорода. При подозрении на интраоперационную гипоксию как причину отсутствия
сознания в послеоперационном периоде, лабораторном и клиническом исключении других
структурных, метаболических и фармакологических причин для дальнейшей оценки
состояния больного и выбора правильной терапии следует провести консультацию с
невропатологом. Определенную прогностическую ценность в определении вероятности
выздоровления представляет серийная оценка ЭЭГ [69].
Быстро налаженная гипотермия способствует уменьшению отека мозга и
предупреждает дальнейшее поражение его. Ухудшение неврологической симптоматики
даже при кажущемся полном выздоровлении больного отмечали через несколько дней пли
недель после операции [70]. Причина этой отсроченной постаноксической энцефалопатии
неизвестна.
Клиническая оценка и лечение
Вследствие большого разнообразия причин длительного отсутствия сознания в
послеоперационном периоде при проведении клинической оценки необходим тщательный,
систематизированный подход. Анализ медикаментозной терапии, сопутствующих
заболеваний и характера оперативного вмешательства зачастую позволяет анестезиологу
выбрать наиболее вероятные причины длительной депрессии ЦНС. Затем для
подтверждения или исключения специфического диагноза необходимо принять разумное
решение.
Значение тщательного предоперационного анамнеза и физикального исследования
подтверждает следующее клиническое наблюдение.
У молодого больного, находящегося без сознания после коррекции межпредсердного
дефекта, наблюдалось одностороннее расширение зрачка. Неравномерность зрачков
наряду с отсутствием сознания в раннем послеоперационном периоде вызывала большие
опасения в отношении наличия у больного эмболии мозга и кровоизлияния. Однако
никакой другой органической симптоматики не отмечалось, а через некоторое время у
больного полностью восстановилось сознание. Тщательный анализ истории болезни боль-
ного показал, что у пего врожденная анизокория. Всестороннее физикальное
предоперационное обследование больного устранит причину для опасений.
При отсутствии сознания у больного в отделении интенсивной терапии без очевидных
причин для депрессии ЦНС анестезиолог должен быстро и внимательно оценить
адекватность вентиляции и оксигенацию. Необходимо также определить минутную
вентиляцию, провести исследование газов артериальной крови, рН и уровня сахара крови.
Для оценки перфузии мозга необходимо измерить температуру тела и определить
функцию сердечно-сосудистой системы. Дополнительные лабораторные исследования
укажут на наличие не диагностированных ранее заболеваний печени, почек или
эндокринных нарушений. Необходимо определить содержание электролитов в крови,
кальция, магния и осмолярность плазмы. Значительную ценность в прогнозировании
вероятности возможного выздоровления представляют изменения ЭЭГ [69].
Причиной потери сознания с очаговой неврологической симптоматикой или без нее может
быть общая метаболическая энцефалопатия. Например, при инсулиновой коме у больного
диабе-том может наблюдаться гемиплегия, симулируя признаки одностороннего
поражения верхнего мотонейрона. Это приведет к ошибочному диагнозу поражения
сосудов мозга. Внутривенное введение глюкозы в этом случае быстро восстановит
сознание и обусловит исчезновение неврологической симптоматики. Plum, Posuer у такого
же больного наблюдали яркую неврологическую симптоматику гипогликемической комы
[71]. Объяснения этих различий нейрофизиологической реакции на метаболические на-
рушения у определенного больного носят, в лучшем случае, теоретический характер.
Поэтому локальные неврологические симптомы во время длительного восстановления
сознания после анестезии необходимо интерпретировать в контексте действия на ЦНС
анестетиков и метаболических нарушений.
Депрессию ЦНС в результате действия анестетиков и антихолинергических
препаратов можно устранить применением специфических антагонистов. Сомноленцию,
вызванную наркотиками,. можно исключить при дифференциальной диагностике примене-
нием налоксона. Длительную депрессию сознания в результате антихолинергического
действия скополамина также можно исключить применением физостигмина. Внутривенное
введение физостигмина в равной дозе даже через несколько часов после применения
скополамина иногда оказывает удивительное пробуждающее действие. Имеющиеся
данные показывают, что физостигмин устраняет сомноленцию, вызванную
транквилизаторами и даже, возможно, общими анестетиками [72]. Физостигмин в этой
дозе редко вызывает другие побочные явления. Однако для лечения возможной
брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва наготове всегда следует
иметь атропин.
Важность таких специфических антагонистов, как налоксона и физостигмина, в опенке и
лечении послеоперационной депрессии довольно точно установлена, но это не относится к
неспецифическим аналептическим средствам. Их использование является
малоэффективным, так как риск применения (судороги, повторная потеря сознания),
вероятно, превышает их диагностическую ценность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Magoun H. W.: The Waking Brain, pp. 74—97. Springfield, Charles С Thomas, 1964.
2. French J. D., Verzeano M., and Magoun H. W.: A neural basis for the anesthetic state. Arch.
Neurol. Psychiat, 69: 519, 1953.
3. Arduini A., and Arduini M. G.: Effect of drugs and metabolic alterations on brain stem arousal
mechanism. J. Pharmacol. Exper. Ther., 110: 76, 1954.
4. Larabee M. G., and Posternak J. M.: Selective action of anesthetics on synapses and axons in
mammalian sympathetic ganglia. J. Neurophysiol., 15: 91, 1952.
5. Darbinjan T. M., Golovchinsky V. В., and Plehotkina S. Т.: The effects of anesthetics on
reticular and cortical activity. Anesthesiology, 34 : 219, 1971.
6. Ferrer-Allado Т., Brechner V. L., Dymond A., et al.: Ketamine-induced electroconvulsive
phenomena in the human limbic and thalmic regions. Anesthesiology, 38: 333, 1973.
7. Krnjevic К.: Central cholinergic pathways. Fed. Proc., 28: 113, 1969.
8. Krnjevic K.: Chemical transmission and cortical arousal. Anesthesiology, 28: 100, 1967.
9. Duvoisin R. С., and Katz Д.; Reversal of central anticholinergic syndrome
in man by physostigmine. J. A. M. A., 206: 1963, 1968.
10. Munson E. S., Martiicci R. W., and Smith R. E.: Circadian variations in anesthetic
requirement and toxicity in rats. Anesthesiology, 32: 507,1970
11. hger b. i., II: MAL. In higer h. 1., 11 (ей..): Anesthetic Uptake & Action. pp. 1—25.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1974.
12. Miller R. D., Way W. L., Eger E. I., II: The effects of alpha-methyldopa reserpine.
guanethidine and iproniazid on minimum alveolar anesthetic requirement (MAC).
Anesthesiology, 29: 1153, 1968.
13. Jolinston R. R., Way W. L., and Miller R. D.: Alteration of anesthetic requirement by
amplietamine. Anesthesiology, 6: 357, 1972.
14. Lasser E. С., Elizondc-Martel G., Granke R. C.: Potentiation of pentobar-bital anesthesia by
competitive protein binding. Anesthesiolosrv 24 • 665. 1963.
15. Ghonein M. M., Pandya H. В., and Kelley S. E.: Binding of thiopental to plasma proteins:
effects on distribution in the brain and heart Anesthesiology, 45: 635, 1976.
16. Saidir'an L. J.: Uptake, distribution and elimination of barbiturates. In Eger E. I., II (ed.):
Anesthetic Uptake & Action, pp. 264—284. Baltimore, Williams & Wilkins 1974.
17. Eger E. I., II: Recovery from anesthesia. In Eger E. I., II (ed.): Anesthesia Uptake &
Action, pp. 228—248. Baltimore, Williams & Wilkins. 1974.
18. Stoelting R. K., and Eger E. I., II: The effects of ventilation and anesthetic solubility on
recovery from anesthesia. Anesthesiology, 30: 290, 1969.
19. Price H. L., Kovnat P. J., Safer L N., et al.: The uptake of thiopental by bodv tissues and its
relation to the duration of narcosis. Clin. Pharm. ^Ther., 1: 16, 1960.
20. Way W. L., and Trevor A. /.: Sedative-hypnotics. Anesthesiology, 34: 170, 1971.
21. Saidman L. J., and Eger E. I.., II: The effect of thiopental metabolism on duration of
anesthesia. Anesthesiology, 27 :118, 1966.
22. Berman M. L., Lowe H. J., Bochantin J., et al.: Uptake and elimination of methoxyflurane as
influenced by enzyme induction in the rat. Anesthesiology, 38: 352, 1973.
23. Schmidt К. F., and Roth R. H., Jr.: Interaction of psychotropic drugs with agents employed
in clinical anesthesia. Clin. Anesth., 3: 60, 1967.
24. Boyce J. R., Wright F. J., Cervenko F. W., et al.: Prolongation of anesthetic action by BNPP
(Bis.-[p-nitrophenyll phosphate.). Anesthesiology, 45: 629, 1976.
25. Cohen M. L., Chan S., Way W. L. et al.: Distribution in the brain and metabolism of
ketamine in the rat after intravenous administration. Anesthesiology, 39: 370, 1973.
26. White P. F., Johnston R. R., and Pudwill C. R.: Interaction of ketamine and halothane in
rats. Anesthesiology, 42: 179, 1975.
27. Tinker J. H., Gandolfi A. J., and Van Dyke R. A.: Elevation of plasma bromide levels in
patients following halothane anesthesia. Anesthesiology, 44: 194, 1976.
28. Johnstone R. E., Kennell E. M., Behar M., et al.: Increased serum bromide concentration
after halothane anesthesia in man. Anesthesiology, 42: 598, 1975.
29. Laidlaw J., Read A. E., and Sherlock S.: Morphine tolerance in hepatic cirrhosis.
Gastroenterology, 40: 389, 1961.
30. Haselhuhn D. H.: The use of pentothal in the presence of severe hepatic disease. Anesth.
Analg., 36: 73, 1957.
ЗОа. Schentag J. J., Cerra F. В., Calleri G. M., et al.; Age, disease, and ci-metidine disposition
in healthy subjects and chronically ill patients. Clin. Pharmacol. Therp., 29: 737, 1981.
31. Dundee J. W., and Richards R. K.: Effect of azotemia upon the action intravenous
barbiturate anesthesia. Anesthesiology, 15 : 333. 1954.
32. Freeman R. В., Sheff M. G., Maker J. F., et al.: The blood-cerebrospinal fluid barrier in
uremia. Ann. Intern. Med., 56: 233, 1962.
33. Babad A. A., and Eger E. I., II: The effects of hyperthyroidism and hypothyroidism on
halothane and oxygen requirements in dogs. Anesthesiology, 29: 1087, 1968.

35. -Vorss H. L., and Baillie T. W.: A case of postoperative respiratory m-sui'i'iciency and
prolonged unconsciousness. Br. J. Anaesth., 30: 19, 1958.
36. Dundee J. W.: Anaesthesia and surgery in adrenncortical insufficiency. Br. J. Anaesth., 29 :
166. 1957.
37. Deifies D. D.: Abnormal response to anesthesia in a case of Huntington.s Chorea. Br. J.
Anaesth.. 38 : 490. 1966.
38. Eisele J. H., Eger R. I., II. and Muallem M.: Narcotic properties of car-hon dioxide in the
dog. Anesthesiology. 28: 856. 1967.
39. Posner J. В., and Plum F.: Spinal-fluid рН and neurologic symptoms in systemic acidosis. N.
Engl. J. Med.. 277: 605, 1967.
40. Bulger R. /., Sc/iner R. W., Arend W. P., et al.: Spinal-fluid acidosis and the diagnosis of
pulmonary encephalopathy. N. Engl. J. Med,, 274: 433, 1966.
41. Ohman J. L., Jr., Marliss E. В., Aoki Т. Т., et al.: The cerebrospinal fluid in diabetic
ketoacidosis. N. Engl. J. Med., 284 : 283. 1971.
42. S' clinelle N., Molnar G. D., Ferris D. 0., et al.: Circulating glucose and insulin in surgery for
insulomas. J. A. M. A., 217: 1072, 1971.
43. Enderby G. E. H.: A report on mortality and morbidity following 9, 107 hypotensive
anaesthetics. Br. J. Anaesth., 33: 109. 1961.
44. Schen R. J., and Khazzam A. S.: Postoperative hypoglycemic coma associated with
chlorpropamide. Br. J. Anaesth., 47: 899, 1975.
45. Wiederholt I. С., Genco M., and Foley J. M.: Recurrent episodes of hy-poglycemia induced
by propoxyphene. Neurology, 17: 703, 1967.
46. Christensen L. К., and Skovsted L.: Inhibition of drug metabolism by chloramphenicol.
Lancet, 2: 1397, 1969.
47. Petitpierre В.. and Fabre J.: Chlorpropamide and chloramphenicol. Lancet, 1: 789, 1970.
48. Buckle R. M., and Guillebaud /.: Hypoglycemic coma occurring during treatment with
chlorpromazine and orphenadrine. Br. Med. J., 4: 599, 1967.
49. Aldrete J. A., LeVine D. S., and Gingrich T. F.: Experience in anesthesia for liver
transplantation. Anesth. Analg., 48 : 802, 1969.
50. Bedford R. F.: Hyperosmolar hyperglycemic non-ketotic coma following' general
anesthesia: report of a case. Anesthesiology, 35: 652, 1971.
51. Wulfson H. D., and Dalton В.: Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma in a patient
undergoing emergency cholecystectomy. Anesthesiology, 41: 286, 1974.
52. Taker P.: Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma, a case of delayed recovery from
anesthesia. Anesthesiology, 41 : 284, 1974.
53. Arieff A. I., and Carroll H. J.: Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical
features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid
equilibria and the effects of therapy in 37 cases. Medicine, 51: 73, 1972.
54. Gerich J. E., Martin M. N., and Recant L.: Clinical and metabolic characteristics of
hyperosmolar nonketotic coma. Diabetes, 20: 228, 1971.
55. Clements R. S., Blumenthal S. A., Morrison A. D., et al.: Increased ce-rebrospinal-fluid
pressure during treatment of diabetic ketosis. Lancet, 2: 671, 1971.
56. Eger E. I. II, Said man L. J., and Brandstater В.: Temperature dependence of halothane
and cyclopropane anesthesia in dogs: correlation with some theories of anesthetic action.
Anesthesiology, 26 :764, 1965.
57. Cooper К. E., and Kenyan J. R. A.: A comparison of temperatures measured in the rectum,
oesophagus, and on the aorta during hypothermia in man. Br. J. Surg., 44: 616, 1957.
58. Weiss H. D., Walker M. D., and Wiernik P. H.: Neurotoxicity of commonly used
antineoplastic agents. N. Engl. J. Med., 291: 127, 1974.
59. Editorial: Cerebral complications of hypotensive anaesthesia. Br. Med. J., 2: 1523, 1962.

61. Miller R., and Tausk H. C.: Prolonged anesthesia associated with hypo-ten-ion induced by
trimethaphan. Anesth. Rev., 1: 36. 1974.
62. Brierley J. В.. and Cooper J. E.: Cerebral complications of hypotensive anesthesia in a
healthy adult. J. Neurol. Neurosurg. Psvchiat.. 25: 24, 1962.
63. Ti'"iie J. F.; Effects of change of liead, limb and body position on cephalic circulation. N.
Engl. J. Med„ 279: 307. 1968.
64. D^nlinger J. К., Eilison Л'., and Ominsky A. J.: Effects of intratracheal lidocaine on
circulatory response? to tracheal intubation. Anesthesiology. 41: 409, 1974.
65. L'.irenstein E., Little J. W.. III. and Lo H. H.: Prevention of cerebral embolism from flushing
radial-arterv cannulas. N. Engl. J. Med.. 285: 1414. 1971.
66. Patrick R. Т., and Devloo R. A.: Embolic phenomena of the operative and postoperative
period. Anesthesiology. 22: 715. 1961.
67. Jones J. P., Jr., Engleman E. P., and Najarian J. S.: Systemic fat embolism after renal
homotransplantation and treatment with corticosteroids. N. Engl. J. Med., 273: 1453, 1965.
68. Haugen F. P.: The failure to regain consciousness after general anesthesia. Anesthesiology,
22: 657, 1961.
69. Binnie С. D., Prior P. F., Lloyd D. S. L., et al.: Electroencephalographic prediction of fatal
anoxic brain damage after resuscitation from cardiac arrest. Br. Med. J., 4: 265, 1970.
70. Plum F., Posner J. В., and Hain R. R.: Delayed neurological deterioration after anoxia. Arch.
Intern. Med., 110: 56, 1962.
71. Plum F., and Posner J. В.: The Diagnosis of Stupor and Coma. ed. 2. p. 39, 176—179.
Philadelphia, F. A. Davis, 1972.
72. Hill G. E., Stanley T. H., and Sentker C. R.: Physostigmine reversal of postoperative
somnolence. Can. Anaesth. Soc. J., 24: 707, 1977.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Eger E. I. II: Anesthetic Uptake and Action. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974.
Harmel M. H. (ed.): Neurologic considerations. Clin. Anesth. 3, 1968.
Plum F., and Posner J. В.: The Diagnosis of Stupor and Coma. ed. 3. Philadelphia, F. A. Davis,
1981.

Оценить