CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

NOMBRE: _______________________________________________ EDAD: _______________________

ID o CC: _______________________________________________ FECHA: _____________________

Pertenece el entrevistado alguna comunidad en especial:

_________________________________________________
Posee el entrevistado alguna característica de creencias, credo, cultura o religión.
__________________________________________________

INSTRUCCIONES: Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre víctimas de violencia intrafamiliar, sobre la situación de violencia y el
comportamiento de la persona agresora. De igual forma, a entender la dinámica de la violencia física, psicológica y sexual en un contexto de familia,
independientemente de la cultura, grupo, etnia, raza, comunidad a la cual pertenezca el evaluado. El cuestionario está elaborado para ser aplicado directamente a
Víctimas de Violencia Adolecentes y Adultas y también a una persona que solicita ayuda para una víctima que no ha acudido por sí misma.
Es fundamental formular a la víctima todas las preguntas del cuestionario y recoger todas las respuestas que ésta conteste. Si la víctima no responde o no conoce
la respuesta de alguna pregunta, colocar “la víctima no responde” o la “víctima no sabe”. Cabe anotar que hay ítems que se le denomina percepción de no violencia,
ya que se busca indagar sobre ciertas creencias, credos, culturas o religión ligadas a comunidades vulnerables (Indígenas, afro descendiente. LGTBI u otras) que
podrían considerar la violencia física, psicológica y sexual como algo “normal” o “natural” en dicho contexto.
 VIOLENCIA FÍSICA SI NO
Por favor contestar si las siguientes situaciones han estado ocurriendo o han 1 vez Alguna veces Muchas veces (0)
ocurrido con la persona que la maltrata. (1 pto) (2 pto) (3 pto)
1. ¿La/o bofetea o le tira cosas que pueden herirla?
2. ¿La/o empuja, arrincona, sacude o tira del pelo?
3. ¿La/o golpea con el puño o con algo que pudiera herirla?
4. ¿La/o patea, arrastra o le ha dado golpizas palizas?
5. ¿Le/o ha intentado estrangular? Fecha del último intento
6. ¿Ha intentado quemarla/(o) o la/o ha quemado? Fecha del último intento:
7. ¿Ha usado una pistola, cuchillo u otra arma en su contra o ha amenazado con
usarla? Si responde SI, ¿Qué tipo de arma?____________________________
Fecha del último intento:

Por favor contestar si las siguientes afirmaciones aplican en usted. Si responde afirmativamente, exprese si la aseveración hace parte de sus creencias, credo, cultura
o religión. De igual forma si la respuesta es negativa.
8. Considera usted que las anteriores situaciones físicas, es algo “normal y necesario” en su comunidad, grupo o población. Si la respuesta es afirmativa ¿A
qué tipo de creencia, credo, cultura o religión estaría ligada dichas situaciones físicas?
_________________________________________________________________ Si responde negativamente ¿Por qué cree usted que estos tipos de situaciones
físicas van en contra de sus creencia, credo, cultura o religión?
___________________________________________________________________________________________________________________________________

9. ¿Cuál(es) de las anteriores situaciones físicas considera usted que es “normal y necesaria”, y cuáles no?
_________________________________________________________________________________________Si responde afirmativamente ¿Este(os) tipos de
situaciones físicas, están ligadas a su creencia, credo, cultura o religión? _________________________________________________________________ ¿Por qué
los otros tipos de situaciones físicas no?
_______________________________________________________________________________________________________________ Si responde ninguna de
manera general omita las anteriores aseveraciones.

TOTAL DE LA RESPUESTAS DE LA VIOLENCIA FÍSICA

Codificación:
1-4 puntos: Violencia Física Leve PUNTOS
5-8 puntos: Violencia Física Moderada
9 o más puntos: Violencia Física Severa o Grave

** Si cualquiera de las situaciones sombreadas aparece

1 sola vez indica Violencia Física Severa o grave Puntuación Total
independientemente de los puntos. y Gravedad de la violencia
física:

VIOLENCIA PSICOLÓGICA SI NO
Por favor contestar si las siguientes situaciones han estado ocurriendo o han 1 vez Alguna veces Muchas veces (0)
ocurrido con la persona que la maltrata. (1 pto) (2 pto) (3 pto)
1. ¿Trata de impedir ver a sus amistades?
2. ¿Trata de impedir ver a sus familiares?
3. ¿Controla sus movimientos continuamente, donde va o está?
4. ¿La/o trata con indiferencia o la/o ignora?
5. Si el agresor(a) es su pareja ¿La/o acusa de que usted le es infiel?
6. ¿Debe pedirle permiso para acudir a consulta médica u otros?
7. ¿La(o) insulta o la/o hace sentirse mal con usted misma/o
8. ¿La(o) humilla o menosprecia delante de otras personas o comunidad al a que
pertenece?
9. ¿La(o) asusta o atemoriza a propósito de cualquier manera?
10. ¿La(o) amenaza con hacerle daño a usted o a una persona querida? Si
responde SI, ¿De qué amenazas se trata?_____________________________
¿Ha cumplido alguna amenaza? Si la respuesta es SI,
¿cuál?_____________________________________

Por favor contestar si las siguientes afirmaciones aplican en usted. Si responde afirmativamente, exprese si la aseveración hace parte de sus creencias, credo, cultura
o religión.
11. Considera usted que las anteriores situaciones psicológicas, es algo “normal y necesario” en su comunidad, grupo o población. Si la respuesta es
afirmativa ¿A qué tipo de creencia, credo, cultura o religión estaría ligada dichas situaciones psicológicas?
_________________________________________________________________ Si responde negativamente ¿Por qué cree usted que estos tipos de situaciones
psicológicas van en contra de sus creencia, credo, cultura o religión?
________________________________________________________________________________________________________________________________
12. ¿Cuál(es) de las anteriores situaciones psicológicas considera usted que es “normal y necesaria”, y cuáles no?
_________________________________________________________________________________________Si responde afirmativamente ¿Este(os) tipos de
situaciones psicológicas, están ligadas a su creencia, credo, cultura o religión? _________________________________________________________________ ¿Por
qué los otros tipos de situaciones psicológicas no?
_______________________________________________________________________________________________________________ Si responde ninguna de
manera general omita las anteriores aseveraciones.

TOTAL DE LA RESPUESTAS DE LA VIOLENCIA PSICOLÓGICAS

Codificación: PUNTOS
1-10 puntos: Violencia Psicológica Leve
11-20 puntos: Violencia Psicológica Moderada Puntuación Total
21-30: Violencia Psicológica Severa o Grave y Gravedad de la violencia
psicológica:

VIOLENCIA SEXUAL SI NO
Por favor contestar si las siguientes situaciones han estado ocurriendo o han 1 vez Alguna veces Muchas veces (0)
ocurrido con la persona que la maltrata. (1 pto) (2 pto) (3 pto)
1. ¿El agresor(a) la/e ha humillado a nivel sexual, a su cuerpo, a su desempeño
sexual, ya sea con palabras o gestos?
2. ¿El agresor(a) la/o ha obligado a hacer alguna actividad sexual que usted
consideraba humillante o degradante?
3. ¿Ha mantenido relaciones sexuales con el agresor(a) sin querer debido a la
presión o al miedo de lo que pudiera hacerle si se negaba?
4. ¿El agresor la/o forzado a tener relaciones sexuales de cualquier forma (vaginal,
anal y u oral?
5. ¿El agresor la/o forzado a tener relaciones sexuales con otras personas,
animales, objetos inanimados u otros? Si respondió Si ¿Qué tipo de personas,
animales, objetos o cosas?
6. ¿El agresor la/o ha obligado a hacer alguna actividad sexual que usted
consideraba que iba en contra de su creencia, credo, cultura o religión. Si
respondió Si ¿Qué tipo de actividad sexual? Y ¿Cuál creencia, credo, cultura o
religión le fue vulnerado? ____________________________,
__________________________________

Por favor contestar si las siguientes afirmaciones aplican en usted. Si responde afirmativamente, exprese si la aseveración hace parte de sus creencias, credo, cultura
o religión.
7. Considera usted que las anteriores situaciones sexuales, es algo “normal y necesario” en su comunidad, grupo o población. Si responde SI ¿A qué tipo de
creencia, credo, cultura o religión estaría ligada dichas situaciones sexuales? _____________________________________________________Si responde
negativamente ¿Por qué cree usted que estos tipos de situaciones sexuales van en contra de sus creencia, credo, cultura o religión?
_________________________________________________________________

8. ¿Cuál(es) de las anteriores situaciones sexuales considera usted que es “normal y necesaria”, y cuáles no?
_________________________________________________________________________________________Si responde afirmativamente ¿Este(os) tipos de
situaciones sexuales, están ligadas a su creencia, credo, cultura o religión? _________________________________________________________________ ¿Por
qué los otros tipos situaciones sexuales no?
_______________________________________________________________________________________________________________ Si responde ninguna de
manera general omita las anteriores aseveraciones.

TOTAL DE LA RESPUESTAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL

Codificación:
1-4 puntos: Violencia Sexual Leve PUNTOS
5-8 puntos: Violencia Sexual Moderada
9 o más puntos: Violencia Sexual Severa o Grave Puntuación Total
y Gravedad de la violencia
sexual:

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