NEUROLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL HIPÓLITO UNANUE

HISTORIA CLINICA
NEUROLOGÍA

Dra. Ecos

MARIELA MINA RIVERA

2019
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HISTORIA CLÍNICA
Historia clínica elaborada por: MINA RIVERA, MARIELA.

I.ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

 Tipo de anamnesis: Directo.  Religión: No refiere.

 Nombres y apellidos: Norma Jaen  Grado de instrucción: No refiere.
Ruiz.  Estado civil: No refiere.
 Edad: 66 años.  Domicilio: No refiere.
 Sexo: Femenino.  Teléfono: No refiere
 Raza: Mestiza.  Forma de ingreso: Emergencia
 Fecha de Nacimiento: No refiere.  Fecha de ingreso: 25/08/2019.
 Lugar de nacimiento: No refiere. 9:00pm.
 Procedencia: Ancón.  Fecha y Hora de historia clínica:
 Ocupación: No refiere. 26/08/2019 – 9:00 am

EXAMEN ECTOSCÓPICO: Paciente mujer, con edad aparente de 60 a 65 años,

somnolienta, con estado de gravedad, presenta parálisis facial izquierda y posición en
semiflexión generalizada.

2. ENFERMEDAD ACTUAL **

Tiempo de enfermedad: 1 día Signos y síntomas principales:

Forma de inicio: Insidioso 1. Debilidad en hemicuerpo izq.
Curso: Progresivo 2. Dificultad en el habla.

**Los datos fueron corroborados por un comentario vertido de parte del residente que se
encuentra a su cargo.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere.

4. ANTECEDENTES **

A. PATOLÓGICOS

HTA (+) ENFERMEDAD DE PARKINSON (+) D.M. (-) TBC (-)

ASMA (-)
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II. EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL

Func. Vitales: FC: 84 x’ FR: 20 x’ PA: 148/80 Peso: No evaluable

Talla: No evaluable Temp: 36.6º Indice de Masa Corporal: No evaluable
Aspecto General: Aparentemente Mal Estado General
Piel y Faneras: T/H/E, Llenado capilar < 2’’, no hay evidencia de palidez.
TCSC: Conservado, No fovea, no edema.
Aparato Locomotor: Aumento de la Linfáticos: No se palpan ganglios.
tonocidad Sist. Osteoarticular: Limitada
Dorso: Sin alteración Columna Vertebral: sin alteración

2. EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado de Conciencia: No LOTEP, somnoliento

Índice de Coma de Glasgow: 12/15
Fascie: Asimétrica, Parálisis Facial Parcial Izquierda
(No presencia de surco nasogeniano, ni facial, izquierdo)
Actitud: Espástica, Semiflexión generalizada. Indiferente.
Fuerza Muscular: Hemiparesia a predominio braquial izquierda.*
MMSS: Fuerza muscular izquierda disminuida (0/5)
Fuerza muscular derecha levemente disminuida (4/5)
MMII: Fuerza muscular izquierda disminuida (3/5)
Fuerza muscular derecha normal (5/5)
*Agregar que en todos los movimientos realizados, la paciente presento temblor en reposo en el
miembro superior derecho.
Tono Muscular: Distonia, Hipertonia a predominio crural.
Sensibilidad: Sensibilidad al dolor conservada.
Reflejos Osteotendinosos: Hiperreflexia a predominio crural.
Reflejos Patológicos: No presentes.
Signos Meníngeos: No presentes.
Coordinación y Marcha: No evaluable.
Pares Craneales:
I: No evaluable.
II, III: Reflejo fotomotor y consensual conservado. Alteración en la mirada conjugada
vertical.
III, VI: Desviación de mirada hacia el lado izquierdo.
VII: Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo.
VIII: Conservado.
V: No evaluable.
IX, X, XI, XII: Conservado.
Funciones Mentales: Lenguaje incomprensible con repetición verbal.
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III. Diagnósticos Presuntivos

1. CLÍNICO

A) DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
a. Síndrome de Primera Neurona Motora o Neurona Motora Superior.
b. Síndrome Extrapiramidal.
c. Síndrome de Pares craneales.
d. Síndrome Vascular Talámico

B) DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:
a. Lesión en Corteza frontal Ascendente.
b. Lesión en Núcleo motor principal del nervio facial en protuberancia en lado
izquierdo.
c. Lesión en Arteria Coridea Posterior, Parte inferolateral de la región Pulvinar
Talamica
C) DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
a. ECV tipo Hemorrágico.
b. ECV Isquémico.