Вы находитесь на странице: 1из 11

Гущина М.Б., Треушников В.М., Треушников В.В.

В настоящее время офтальмология развивается бурными темпами. Широко внедряются


нанотехнологии и энергетические методы лечения глазных болезней. Несмотря на эти
успехи, не всегда удается не только вернуть пациенту зрение, но даже и сохранить глаз,
как орган.
В России по данным Р.А. Гундоровой (1994) свыше 12 тысяч пациентов ежегодно
нуждаются в удалении глазного яблока. Из них по данным И.А. Филатовой (1994) и П.Ю.
Чеглакова (2005) 58% составляют лица в молодом, трудоспособном возрасте (от 14 до 45
лет), что обуславливает необходимость получения максимального косметического
эффекта от хирургического вмешательства.
Однако, по данным М.П. Харлампиди (2002) до 75% энуклеаций производится без
имплантации орбитального вкладыша. В связи с этим, несмотря на всю важность
проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным.
Основной причиной неудовлетворительной косметической реабилитации пациентов после
удаления глазного яблока является отсутствие подвижности или низкая подвижность
глазного протеза, которая по данным литературы составляет в среднем не более 33% от
подвижности опорно-двигательной культи.
В настоящее время существуют три способа улучшения передачи движения с опорно-
двигательной культи на глазной косметический протез – применение магнитной пары,
использование штифтов и технология «ключ-замок». Однако большое количество
осложнений, обусловленных возникновением пролежней и обнажением вкладышей,
практически исключают использование магнитной пары и штифтов.
Наиболее перспективным способом повышения подвижности глазного протеза являются
имплантаты, имеющие рельефную переднюю поверхность (технология «ключ-замок»).
Однако существующие подобные имплантаты не предусматривают возможности их
надежной фиксации к тканям орбиты с обеспечением оси вращения и часто подвержены
отторжению.
Целью нашей работы явилась разработка эндопротеза глазного яблока, позволяющего
оптимизировать косметическую реабилитацию пациентов после удаления глазного
яблока.
Материал и методы. Для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации
был предложен эндопротез глазного яблока (заявка № 2006134580), выполненный из
пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотоотверждения жидких
композиций, представляющих смесь олигоуретанметакрилата с мономерами
метакрилового ряда. Эндопротез глазного яблока представляет собой шар диаметром 16,0
– 22,0 мм, вдоль оси, проходящей через центр этого шара, с одной ее стороны на
поверхности шара выступает шаровой сегмент или конус от поверхности шара в точке ее
пересечения с указанной выше осью, а с другой ее стороны от поверхности шара
выступает цилиндр, на поверхности шара расположено сетчатое покрытие с отверстиями
треугольной или четырехугольной формы
(рис. 1).
Всего было прооперировано 12 пациентов в возрасте от 2 до 81 года.
Показаниями для энуклеации и формирования подвижной опорной культи с
использованием эндопротеза глазного яблока являлись:
- длительно текущий хронический увеит на слепом субатрофичном глазу с признаками
симпатического воспаления на парном глазу - 3,
- длительно текущий хронический кератоувеит на слепом глазу с истончением роговицы и
угрозой перфорации - 4,
- терминальная глаукома с выраженным болевым синдромом - 2,
- обезображивающий буфтальм на слепом глазу – 2
- обезображивающая кератэктазия на слепом глазу – 1.
Диаметр эндопротеза глазного яблока (ДЭГЯ) в большинстве случаев определяли с
учетом переднее-задней оси (ПЗО) парного глаза и размеров удаляемого глаза по
формуле:
ДЭГЯ = (ПЗО OD + ПЗО OS) : 2 – 6
В случаях буфтальма и кератэктазии ДЭГЯ определяли вычитая 6 мм от значения ПЗО
парного глаза.
Срок наблюдения составил от 4 месяцев до 3 лет.
Операции проводили под общим наркозом. Обработку операционного поля производили
по стандартной методике. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой капсулы от
глазного яблока по лимбу сухожилия прямых мышц брали на швы-держалки и отсекали от
глазного яблока, затем пересекали зрительный нерв на расстоянии 8-12 мм от заднего
полюса глаза и удаляли глазное яблоко из орбитальной полости. В образовавшуюся
полость имплантировали эндопротез глазного яблока.
Имплантация эндопротеза глазного яблока осуществлялась следующим образом: вначале
узловым швом фиксировали выступающий цилиндр 5 в области вершины орбиты. Далее
прямые глазодвигательные мышцы П-образными швами фиксировали к соответствующим
им точкам 4 на сетчатом покрытии 3, расположенном на поверхности шара 1 и, далее над
выступающим шаровым сегментом 2 послойно ушивали тенонову капсулу и конъюнктиву
непрерывными швами по общепринятой методике. В конъюнктивальную полость
устанавливали глазной косметический протез с конгруэнтной, передней поверхности
сформированной культи, задней поверхностью. На реберные края верхнего и нижнего
века накладывали 2 узловых шва для их сопоставления.
В мягкие ткани, расположенные вокруг имплантированного эндопротеза глазного яблока
вводили 40 мг р-ра гентамицина сульфата. Операцию заканчивали наложением
асептической компрессионной влажной повязки.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили обработку послеоперационной зоны,
которая заключалась в промывании конъюнктивальной полости и пространства под
протезом раствором фурацилина 1:5000 из шприца с тупоконечной канюлей. Перевязка
заканчивалась наложением стерильной повязки.
Швы с век снимали на 7-е сутки.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнений не
наблюдали. Отек конъюнктивы и век был незначительным, болевой синдром практически
отсутствовал. Патологического отделяемого в конъюнктивальной полости не отмечалось.
Пациенты не предъявляли субъективных жалоб.
Эффективность предложенной методики оценивали с учетом стабильности положения и
подвижности сформированной опорно-двигательной культи, подвижности
косметического глазного протеза, степени смыкания век, ширины раскрытия и
симметричности глазных щелей, а также выстояния косметического глазного протеза
относительно парного глаза.
На 7 сутки подвижность опорной культи составляла 80-85% от подвижности парного
глаза. Подвижность косметического глазного протеза составляла 40-50% от подвижности
парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма составляла 8-13 мм, в то
время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм. Смыкание век у
отдельных пациентов было не полным. Глазные щели в раннем послеоперационном
периоде практически у всех пациентов были несколько асимметричны за счет
сохраняющегося отека. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния
косметического глазного протеза отличался от уровня выстояния парного глаза на 2-4 мм.
В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Субъективных
жалоб пациенты не предъявляли. Конъюнктива над сформированной опорно-
двигательной культей была интактной, патологического отделяемого не было.
В сроки 2-6 месяцев проводилось индивидуальное протезирование, после чего оценивался
окончательный результат хирургического лечения.
Положение сформированной опорно-двигательной культи в орбите было стабильным,
подвижность ее сохранялась и составляла 80-85% от подвижности парного глаза.
Подвижность косметического глазного протеза в эти сроки увеличивалась и составляла
55-65% от подвижности парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма
составляла 9-12 мм, в то время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм.
Наблюдалось полное смыкание век, глазные щели ОU были практически симметричны,
разница ширины раскрытия их в позднем послеоперационном периоде не превышала 1
мм. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния косметического глазного протеза
отличался от уровня выстояния парного глаза не более чем на 1 мм (рис. 2).
В отдаленные сроки (2-3 года) после операции объективно существенных изменений не
наблюдалось. Пациенты субъективных жалоб не предъявляли. Таким образом, были
выявлены преимущества использования эндопротеза глазного яблока для формирования
подвижной опорной культи, которыми явились стабильное положение эндопротеза
глазного яблока в орбите без признаков его обнажения, высокая подвижность
формируемой опорно-двигательной культи и глазного косметического протеза. При этом
отпала необходимость в сохранении склеральной оболочки (эвисцерация и эвисцеро-
энуклеация) и, таким образом, обеспечена надежная профилактика симпатической
офтальмии.
Выявленные преимущества предложенного эндопротеза глазного яблока связаны с
используемым материалом и особенностями его конструкции:
1) Инертность и высокая биологическая совместимость полимерного материала,
полученного путем фотоотверждения жидких композиций позволила обеспечить
неосложненное течение послеоперационного периода;
2) Наличие выступающего цилиндра позволяет фиксировать его в области вершины
орбиты, обеспечивая ось вращения для формируемой подвижной опорной культи;
3) Наличие сетчатого покрытия на поверхности шара позволяет фиксировать к нему
прямые глазодвигательные мышцы в анатомически правильном положении, обеспечивая
высокую подвижность формируемой подвижной опорной культи;
4) Наличие на передней поверхности шара выступающего шарового сегмента или конуса
позволяет улучшить передачу движения с опорно-двигательной культи на глазной
косметический протез за счет их конгруэнтных поверхностей;
5) Наличие сетчатого покрытия на поверхности шара позволяет собственным тканям
прорастать в поверхностные слои эндопротеза, при этом конфигурация и рисунок
сетчатого покрытия принципиального значения не имеет, важно только его наличие.
Заключение. Способ формирования опорно-двигательной культи после энуклеации с
использованием предложенного эндопротеза глазного яблока прост, надежен, безопасен,
не имеет специфических осложнений, не требует сохранения склеральной капсулы, что
является гарантированной профилактикой симпатической офтальмии. Сформированная
опорно-двигательная культя занимает стабильное положение в орбите, отличается
высокой подвижностью и обеспечивает хороший контакт с косметическим глазным
протезом, способствуя оптимальному косметическому результату.

Отдаленные результаты энуклеации с модифицированной


имплантацией эндопротеза для формирования опорно-
двигательной культи

1
Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения Российской Федерации
3
Красмед

    Актуальность. Современные требования к энуклеации глазного яблока предусматривают


получение не только клинического эффекта (отсутствие болевого синдрома, симпатического
воспаления и отторжения орбитальных имплантов), но и достижение максимально возможного
эстетического результата, обеспечивающего правильное положение глазного протеза в полости и
его подвижность. В настоящее время для формирования опорно-двигательной культи используют
имплантаты из различных монолитных и пористых материалов, таких как силикон, карбоновый
войлок, экофлон, гидроксиапатит. При этом, вне зависимости от используемого материала,
нередки такие осложнения, как обнажение имплантата, его инфицирование, отторжение и в
конечном итоге развитие анофтальмического синдрома.

    Все это и определило цель работы: модифицировать эндопротез для формирования опорно-
двигательной культи и провести анализ отдаленных результатов энуклеации с использованием
данной методики.

    Материалы и методы. В рамках работы было проведено лечение 39 пациентов в возрасте от 23


до 64 лет (средний возраст 48 лет), которым была выполнена энуклеация глазного яблока с
формированием опорно-двигательной культи. Показанием к энуклеации у пациентов первой
группы, которую составили 23 пациента, была болевая субатрофия глазного яблока. Причиной
этого состояния в 12 случаях явилось проникающее ранение глазного яблока (в 3 случаях с
наличием инородного тела в орбите), в 5 случаях – контузия тяжелой степени. В 6 случаях
развитию субатрофии предшествовала многоэтапная витреоретинальная хирургия. Также
необходимо отметить, что у 80 % пациентов этой группы были проявления симпатической
офтальмии. Вторую группу составили 18 пациентов с болевой формой терминальной глаукомы.
Оценка результатов проводилась в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные
сроки, от 3 мес. до 4 лет после операции.

    Недостатком стандартной методики энуклеации глазного яблока с имплантацией орбитального


импланта является несоответствие конической формы мышечной воронки и шаровидной форме
эндопротеза. В результате этого может произойти соскальзывание сшитых между собой прямых
мышц с поверхности импланта с последующим нарушением подвижности опорно-двигательной
культи, а в некоторых случаях с развитием пролежней конъюнктивы в месте контакта экзо- и
эндопротеза.

    Все это обусловило необходимость модификации способа имплантации орбитального импланта


для предотвращения указанных осложнений (заявка на полезную модель «Орбитальный
имплант» от 12.02.2014). Размер орбитального импланта должен составлять 2/3 – 3/4 от размера
удаленного глазного яблока. Для этого эндопротезу придается коническая форма,
соответствующая форме мышечной воронки. На передней поверхности импланта путем иссечения
сегмента шара формируют плоскую площадку, на которой создаются две канавки шириной 4мм и
глубиной 2 мм, расположенные перпендикулярно друг другу. Имплант погружается максимально
глубоко в мышечную воронку, прямые мышцы укладываются в сформированные канавки и
сшиваются «крест-накрест».

    Для формирования сводов конъюнктивального мешка накладываются «п-образные» швы


трансконъюнктивально с захватом прямых мышц. Теноновая капсула и конъюнктива ушиваются
послойно. Подбор стандартного глазного протеза осуществляется при выписке пациента из
стационара на 3-4 сутки после операции. В сроки 6-12 мес. после операции и ношения
стандартного глазного протеза выполняется индивидуальное глазное протезирование.

    Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты оценивались по следующим параметрам:


подвижность глазного протеза, подвижность опорно-двигательной культи и удовлетворенность
пациента косметическим эффектом.

    У большинства пациентов (95 %) подвижность глазного протеза по горизонтали составила 100
градусов, по вертикали до 80-90 градусов. При этом подвижность опорно-двигательной культи
соответствовала объему движений парного глазного яблока. Обнажение орбитального
имплантата было отмечено в 2 случаях (5 %), при которых была выполнена пластика
конъюнктивальной полости с закрытием дефекта лоскутом слизистой с губы.

    Заключение
    Предложенный способ моделирования орбитального имплантата позволяет избежать большого
количества осложнений и обеспечивает хорошую подвижность опорно-двигательной культи и
глазного протеза, что позволяет рекомендовать данный модифицированный способ для
внедрения в клиническую практику.

Эвисцероэнуклеация с имплантацией эндопротеза


главная / лечение / офтальмология / хирургическая офтальмология / хирургическое лечение
опухолей орбиты

Эвисцероэнуклеация с имплантацией эндопротеза позволяет добиться лучшего косметического


результата сразу же после удаления глазного яблока и создать оптимальные условия для
последующего индивидуального протезирования. Операция проводится через разрез роговицы в
области лимба. Производится извлечение всех структур глазного яблока, находящихся в
склеральной полости. Затем в эту полость устанавливается тонкостенный пластмассовый
эндопротез и осуществляется ушивание роговицы. При отсутствии воспалительных осложнений
через 4-6 месяцев после операции может быть выполнена установка индивидуального глазного
протеза. Подобная методика приводит к хорошей фиксации протеза и сохранению высокой
подвижности протезированного глаза.

Протезирование

Глазной протез - это не только вопрос эстетики и


душевного комфорта. При отсутствии глаза человеку
обязательно нужно носить протез, иначе
конъюнктивальная полость уменьшится в размерах.
Кроме того, ресницы будут загибаться внутрь,
доставляя дискомфорт, травмируя конъюнктиву и
вызывая хронические воспалительные процессы.

Особенно важно протезирование в детском возрасте,


поскольку нахождение протеза в конъюнктивальной
полости стимулирует рост костей орбиты глаза. Отсутствие протеза приводит к
отставанию костей орбиты в росте, что появляется выраженной асимметрией половины
лица.
Косметический глазной протез изготавливают из стекла или пластмассы. На его
поверхности очень точно имитируется рисунок переднего отрезка глаза: роговица,
радужка, зрачок и даже склера с кровеносными сосудами. Наш Центр имеет возможность
предложить своим пациентам большое разнообразие готовых протезов - до 8 000
вариантов. Они различаются по величине, форме, расцветке, посадке радужки и другим
параметрам. Это позволяет довести косметический эффект до самого высокого уровня.
Квалифицированный специалист подбирает протез индивидуально каждому пациенту,
обучает пользованию протезом, дает рекомендации.

Взрослым пациентам глазной протез следует носить примерно 8-18 месяцев. После этого
срока его необходимо менять на новый, так как поверхность протеза от постоянного
ношения становится шероховатой, на ней появляются микрораковины, борозды,
постоянно травмирующие оболочку глазной полости, что приводит к раздражению
слизистой оболочки и появлению обильного отделяемого.

Протезирование проводится взрослым и детям. На этапе


подготовки к протезированию, при необходимости,
перед процедурой протезирования, врачи в условиях
операционного блока выполнят пластические операции
на веках, хирургическую коррекцию полости
конъюнктивы, создание опорно-двигательной культи, а
также энуклеации, эвисцерации, и эвисцероэнуклеации
с имплантацией гомо- и аллотрансплантатов. И пусть
мы не всегда имеем возможность восстановить
потерянный глаз, но способны сделать пациента
счастливее.

Показания и противопоказания

Показания для протезирования:

 анофтальм после энуклеации или эвисцерации глазного яблока;


 врожденные аномалии развития глазного яблока - микрофтальм, анофтальм;
 субатрофия глазного яблока или атрофия его после травмы или перенесенного
заболевания.

При направлении на первичное протезирование после операции удаления глаза наличие


признаков конъюнктивита, отделяемого из конъюнктивальной полости, не являются
противопоказанием к проведению протезирования.

Противопоказания для протезирования:


 раннее протезирование (менее 6 месяцев после травмы и менее 4 месяцев после
последнего обострения воспалительного процесса);
 вялотекущий увеит в стадии обострения;
 повышенное внутриглазное давление;
 внутриглазное инородное тело;
 предположение о наличии опухоли в глазу;
 состояние после органосохраняющей операции по поводу внутриглазной опухоли;
 симблефарон;
 кератоконус и дистрофический кератит;
 наличие зрительных функций в глазу (допускается светоощущение с неправильной
проекцией).

Плановую замену глазного протеза пациенты должны осуществлять 1 раз в 2 года при
наличии пластмассового глазного протеза и 1 раз в год при наличии стеклянного протеза.

Кабинет глазного протезирования

Екатеринбургский центр МНТК "Микрохирургия глаза"

Адрес: г. Екатеринбург, ул. Академика Бардина, 4А


Телефон: (343) 231-00-00, 231-00-26  
Факс: (343) 231-01-33
E-mail:laser@eyeclinic.ru
Режим работы: пн-пт с 8:00 до 17:00, без перерыва
Заведующий отделением: Рапопорт Алексей
Александрович

В кабинете осуществляются:

 первичное (лечебное) протезирование: - в ближайшие сроки после операции удаления


глаза (оптимально на 3-5-е сутки); - у пациентов, поступивших из других лечебно-
профилактических учреждений для правильного формирования конъюнктивальной
полости и создания оптимальных условий для дальнейшего косметического
протезирования;
 лечебное протезирование с заменой первого лечебного протеза, установленного во время
операции энуклеации глазного яблока, проведенной в Екатеринбургском центре МНТК
«Микрохирургия глаза»;
 косметическое протезирование - в сроке свыше 1 месяца с момента операции удаления
глаза, а также при микрофтальме, врожденном анофтальме, субатрофии глазного яблока.

В условиях оперблока выполняются пластические операции при невозможности


протезирования: хирургическая коррекция конъюнктивальной полости, создание опорно-
двигательной культи, пластические операции на веках при анофтальме – для улучшения
косметического эффекта, а также энуклеации, эвисцерации и эвисцероэнуклеации с
имплантацией гомо- и аллотрансплантатов.

Протезирование ведется методом подбора из базового набора стандартных стеклянных и


пластмассовых протезов (имеется 8000 протезов), который пополняется по мере
надобности. Подбор проводится с учетом имеющегося большого разнообразия протезов
для правого и левого глаза, различающихся по величине, форме, цвету, посадке радужки и
другим параметрам.

Протезирование проводится взрослым и детям ежедневно с 9-00 до 15-00 (кроме субботы


и воскресенья).

Пациенты-инвалиды, проживающие в Свердловской области, должны иметь направление


на протезирование из Фонда социального страхования своего района (города) для
получения процедуры протезирования бесплатно. Пациенты-пенсионеры, жители
Свердловской области, должны иметь пенсионное удостоверение. 

Стоимость глазного протезирования (цена глазных протезов)

Глазное протезирование

Рекомендации пациентам

Помните! Нельзя пользоваться для чистки протеза и полости водным раствором


марганцовокислого калия (марганцовки) и раствором альбуцида. Они способствуют
быстрейшему изнашиванию протеза. Нельзя чистить протез спиртом, различного рода
растворителями. Для очищения протеза можно использовать современные средства ухода
Solo care (Ciba-Vision, Швейцария) и Biotrue (Baushh&Lomb, США): замочить на 15
минут, очистить ватным тампоном. Для комфортного ношения протеза рекомендуется
закапывать в конъюнктивальную полость на протез капли Comfort Drops (Sauflon, Англия
и Avizor, Испания).

 Нельзя пользоваться протезом, если он причиняет боль, неудобство.


 Своевременно меняйте протез. Если возникнут осложнения как следствие длительного
использования выношенного протеза, от них очень трудно, а порой и невозможно
избавиться.
 Не следует (если это не рекомендовано врачом) вынимать протез на ночь, это может
способствовать быстрому уменьшению глазной полости.
 Категорически запрещается носить протез с трещинами, это может привести к ранению
глазной полости.
 Протирать веки при наличии протеза в глазной полости нужно только от виска к носу и по
направлению снизу вверх. Если не соблюдать это правило, то нижнее веко становится
дряблым, плохо держит нижний край протеза.
 При умывании, а также при нырянии во время купания рекомендуется плотно сомкнуть
веки.

Вам также может понравиться