Вы находитесь на странице: 1из 28

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК


В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Методические рекоменд а ци и

Москва – 2017
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
Заместитель председателя Решением бюро
Ученого медицинского совета Ученого медицинского совета
Департамента здравоохранения Департамента здравоохранения
города Москвы города Москвы № 8
__________________Д.В. Мелик-Гусейнов
«31» мая 2017 года 30 мая 2017 года

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИ - ИНВАЗИВНЫХ


МЕТОДИК В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Методические рекомендации № 21

Главный внештатный специалист по хирургии


Департамента здравоохранения города Москвы
член-корреспондент РАН профессор
А.В. Шабунин
2017 года

Москва – 2017
УДК: 616.381-002-089.844
ББК: 54.57я7
П-76

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здраво-


охранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».

Применение мини-инвазивных методик в диагностике и лечении распро-


страненного перитонита и его осложнений.– М., 2017. – 24 с.

Составители: А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев, И.И. Кирсанов, В.Д. Левит-
ский, И.Е. Селина, Т.П. Македонская, А.А. Гуляев, Н.В. Шаврина, О.Х. Калоева,
П.А. Резницкий.

Рецензент: декан хирургического факультета ФГБО ДПО РМАНПО д-р мед. наук
проф. кафедры неотложной и общей хирургии Д.А. Благовестнов.

Предназначение: для врачей скорой медицинской помощи, анестезиологов-


реаниматологов, токсикологов, хирургов и врачей лучевой диагностики.

Данный документ является собственностью


Департамента здравоохранения города Москвы
и не подлежит тиражированию и распространению
без соответствующего разрешения

© Коллектив авторов, 2017


ОГЛАВЛЕНИЕ
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ГЛАВА I. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ. . . . . . . . . 15
ГЛАВА II. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРИТОНИТА
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ГЛАВА III. РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ДИВЕРТИКУЛИТА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО
ПЕРФОРАЦИЕЙ И РАЗВИТИЕМ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА . . . . . . 18
ГЛАВА IV. МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ВНУТРИБРЮШНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3
ÍÎÐÌÀÒÈÂÍÛÅ ÑÑÛËÊÈ
В настоящем документе использованы ссылки на следующие
нормативные документы (стандарты):
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 83
«Об утверждении Инструкции по диагностике и лечению острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицин-
ских организациях государственной системы здравоохранения горо-
да Москвы» от 13.02.2017 г.
Российские клинические рекомендации. Диагностика и лече-
ние острого панкреатита. Приняты на совместном заседании
Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреато-
билиарных хирургов стран СНГ на совещании главных хирургов
Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса
национальных клинических рекомендаций по диагностике и лече-
нию острого панкреатита 30.10.2014 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КТ – компьютерная томография
РП – распространенный перитонит
СЭР – солевой электролитный раствор
ТММК – трубка медицинская многоканальная силиконовая
УЗИ – ультразвуковое исследование

4
ВВЕДЕНИЕ
Перитонит (вторичный) остается одной из самых распростра-
ненных хирургических патологий [3, 5]. Основной проблемой и
темой для дискуссии является определение объема операции и вида
хирургического доступа. Активное внедрение лапароскопической
техники в ургентную хирургию расширило как диагностические, так
и лечебные возможности. Это привело к тому, что при осложненных
формах острого аппендицита и при перфоративных гастродуоде-
нальных язвах подавляющее число операций выполняют из лапа-
роскопического доступа [1, 4].
Несмотря на достигнутые успехи, результаты хирургического
лечения больных с распространенным перитонитом не могут счи-
таться удовлетворительными, а показатели летальности остаются
на высоком уровне, достигая 60–70% [3, 5]. Но проблемы возникают
и при диффузных формах перитонита у пациентов старческого воз-
раста, в связи с отягощенным соматическим анамнезом, фоновыми
и сопутствующими заболеваниями, высоким риском развития тром-
боэмболических осложнений, хронической сердечной и легочной
недостаточности. Поэтому даже адекватное устранение источника
перитонита и санация брюшной полости – купирование перитони-
та – не всегда позволяют исключить появление жизнеугрожающих
осложнений, когда перитонита уже нет [5, 6].
Хирургическая тактика при распространенном перитоните
(РП) включает в себя ликвидацию источника перитонита, санацию
брюшной полости, энтеральную интубацию и дренирование брюш-
ной полости. Необходимо использовать рациональные протоко-
лы диагностики и лечения РП, в которых должны быть отражены:
1) алгоритм предоперационного периода (диагностика, подготовка
к операции, выбор обезболивания); 2) алгоритм хирургического
вмешательства: определение распространенности перитонита по
балльной оценке, выбор доступа и объема хирургического лечения;
устранение источника перитонита и его осложнений; 3) алгоритм
ведения послеоперационного периода. Использование вышеуказан-
ных протоколов позволяет улучшить показатели лечения при РП.
По мнению большинства авторов, клиническая и инструмен-
тальная картина разлитого РП является противопоказанием для
выполнения лапароскопического лечебного пособия [5, 7]. Обращает
внимание, что, по данным литературных источников, частота раз-
вития гнойных осложнений после лапаротомии, выполненной при
местном неотграниченном и диффузном перитоните, значительно
выше, по сравнению с частотой развития гнойных осложнений после

5
лапароскопического вмешательства (20–25% после лапаротомии
и 4–7% после лапароскопии) [3, 5, 6]. При диффузном перитоните
возможности эндохирургической операции ограничены дилатацией
кишечника, как проявления кишечной недостаточности, что требует
проведения назоэнтеральной интубации.
Высокий процент выполнения повторных оперативных вме-
шательств при неадекватно выполненной первичной операции (час-
тота релапаротомий достигает 75–82% [5, 6]), свидетельствует о том,
что вопрос о методике и объеме хирургического вмешательства при
перитоните остается крайне актуальным. Основное значение при
хирургическом лечении имеют этиология (источник) перитонита,
давность заболевания, характер экссудата в брюшной полости и сте-
пень выраженности пареза кишечника. Таким образом, выполнение
диагностической лапароскопии у больных с перитонитом позволяет
не только адекватно оценить состояние и степень выраженности
изменений органов брюшной полости, но и определить методику и
объем оперативного вмешательства.
Для стандартизации хирургического лечения перитонита в
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского была предложена собственная
интраоперационная шкала интерпретации данных диагностической
лапароскопии. Данная шкала удобна в практическом использова-
нии и ориентирована на решение конкретной практической задачи:
выбора методики и объема оперативного пособия.
В основе разработанной классификации положены три основ-
ных критерия, позволяющих достоверно оценить степень выражен-
ности и распространенности патологического процесса в брюшной
полости.
Первый критерий – распространение патологического содержи-
мого по областям брюшной полости (Dissemination – Диссеминация,
D), градации критерия: одна область – 1 балл, т.е. 6 областей
(max) = 6 баллов.
Второй критерий – характер экссудата, наличие фибрина,
состояние брюшины (Exudation – Экссудация, E):
• серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция
сосудов брюшины – 1 балл;
• гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блес-
тящая брюшина – 2 балла;
• плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экс-
судат – 3 балла;
• каловое содержимое с массивными не снимающимися нало-
жениями фибрина (очевидно, что в этом случае практически вся
брюшина покрыта фибрином) – 4 балла.

6
Третий критерий – выраженность пареза тонкой кишки (Paresis
of peristalsis – Парез, P):
• диаметр кишечных петель – 1,5–2,0 см, перистальтика актив-
ная – 1 балл;
• диаметр кишечных петель – 2,0–3,0 см – перистальтика ослаб-
лена, активно прослеживается на некоторых участках – 2 балла.
• диаметр кишечных петель – 3,0–4,0 см – перистальтика в
основном отсутствует, прослеживается на некоторых участках –
3 балла.
• диаметр кишечных петель > 4,0 см – перистальтика отсут-
ствует – 4 балла.
Полученные в результате оценки трех критериев баллы сум-
мируют. Минимальное количество баллов по предложенной нами
шкале составляет 3 балла, максимальное – 14 баллов. При количестве
баллов от 3 до 7 включительно выполняют лапароскопическую опе-
рацию соответствующего объема при возможности удаления источ-
ника перитонита. При сумме баллов от 8 до 14 выполняют лапарото-
мию и соответствующий объем операции (табл. 1).
Противопоказания к лапароскопической санации брюшной
полости связаны с распространенностью заболевания (распростра-
ненный разлитой перитонит) по балльной оценке (8–14 баллов),
невозможностью устранения источника перитонита с помощью
лапароскопической техники, наличием большого количества густо-
го, вязкого с включениями содержимого, фибринозных напластова-
ний на поверхности висцеральной брюшины, значительным расши-
рением петель кишечника.
Проведение лапароскопической санации брюшной полости
предусматривает последовательное выполнение во время опера-
ции ряда манипуляций (схема 1). На первом этапе после введения в
брюшную полость видеокамеры и эндохирургического инструмен-
тария производят ее ревизию и эвакуацию экссудата. После устра-
нения эндохирургическим способом источника перитонита (лапа-
роскопическая аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы,
резекция дивертикула, удаление придатков матки) переходят ко
второму этапу.
Вторым этапом является проведение лапароскопической обра-
ботки брюшины с использованием водного раствора диоксидина.
При лапароскопическом доступе необходимо использование аква-
пуратора. Истекающий под давлением раствор и его аспирация
обеспечивают эффективное удаление экссудата, пленок фибрина и
микробных тел с поверхности париетальной и висцеральной брю-
шины, при этом отмечается минимальная травматизация тканей.

7
Таблица 1 – Выбор оперативной тактики при
распространенном перитоните по данным
диагностической лапароскопии
Диссеминация (D) Характер Степень пареза
экссудата (E) кишечника (P)
Распространение экссудата по • Серозный • Диаметр кишеч-
отделам брюшной полости: • Инъекция сосудов ных петель – 1,5-
одна область – 1 балл (1–6 бал- брюшины 2,0 см
лов) • Фибрина нет или • Перистальтика
легко снимается активная
• 1 балл • 1 балл

I — epigastrium: 1 — надчрев-
ная область; 2 — подреберные
области; II — mesogastrium: 3 —
пупочная область: 4 — боковые
области; III — hypogastrium: 5 —
надлобковая область; 6 — пахо-
вые области
• Гнойный • Диаметр кишечных
• Брюшина блестящая
петель – 2,0–3,0 см
• Фибрина нет • Перистальтика
• 2 балла ослаблена, активно
прослеживается на
некоторых участках
• 2 балла
• Гнойный • Диаметр кишеч-
• Брюшина тусклая ных петель – 3,0–
• Плотные пленки фиб- 4,0 см
рина, удаляются • Перистальтика в
• 3 балла основном отсутс-
твует, прослежива-
ется на некоторых
участках
• 3 балла
• Ихорозный (каловый) • Диаметр кишеч-
• Массивные наложения ных петель > 4,0 см
фибрина, не снимаются • Перистальтика
• 4 балла отсутствует
•4 балла
3–7 баллов ⇒ возможна лапароскопическая операция
8–14 баллов ⇒ лапаротомия, оперативное пособие "открытым" доступом

8
Схема 1 – Хирургическая тактика проведения
лапароскопического лаважа брюшной полости
при распространенном перитоните
• лапароскопическая ревизия брюшной полости
• верификация источника и определение распространеннос-
Диагностика
ти перитонита
• определение возможности устранения перитонита

Лечение • устранение источника перитонита

Санация лаваж брюшной полости растворами антисептиков

• дренирование брюшной полости двухканальными дрена-
жами в зависимости от распространенности перитонита
Дренаж
• последующее промывание дренажей в послеоперационном
периоде

При диффузном перитоните проводят промывание только поражен-


ных областей. После дробной подачи небольших (100–150 мл) пор-
ций раствора антисептика производят его аспирацию. Процедуру
повторяют несколько раз. Длительность контактного воздействия
потока определяется степенью воспалительных изменений тканей.
При отсутствии фибринозных напластований достаточно кратков-
ременного контакта антисептического раствора с поверхностью
брюшины. При обработке участков тканей со слабо фиксированны-
ми фибриновыми пленками следует стремиться, по возможности,
к их удалению. Удаление пленок облегчается при воздействии на
них потоком жидкости под разными углами. Возможно использо-
вание захвата свободного края пленок эндозажимом, а воздействие
потоком жидкости осуществляется по границе ее фиксации. При
невозможности удаления фибриновых напластований необходи-
мо избегать излишней травматизации тканей при их удалении,
необходимо произвести их обработку антисептическим раствором
для получения антимикробного эффекта. Для уменьшения травма-
тичности при проведении перитонеального лаважа целесообразно
использование специально разработанного мягкого неприсасываю-
щегося трехпросветного силиконового зонда. При санации полости
малого таза создается положение Тренделенбурга для смещения
петель тонкой кишки и достижения наилучшего обзора. Объем
используемого антисептика составляет 2–4 л. При распространен-
ном перитоните проводят санацию всех отделов брюшной полости

9
и межпетлевых пространств, внутрибрюшинных карманов и скла-
док. Санацию брюшной полости начинают с ее верхних отделов
в положении Фовлера. С помощью ретрактора приподнимается
правая и левая доли печени, осуществляется полноценная санация
над- и подпеченочного, левого поддиафрагмального пространств.
При санации межпетлевых пространств используют ретрактор или
атравматичный зажим, позволяющие безопасно отводить петли
кишки и сальник. При обработке правого и левого латерального
каналов стол наклоняют соответственно влево и вправо. Санацию
полости малого таза осуществляют в положении Тренделенбурга.
Общий объем используемого раствора антисептика составляет 6–10 л.
Интубация тонкой кишки показана при паретическом рас-
ширении петель тонкой кишки более 4–5 см на фоне распростра-
ненного перитонита и осуществляется врачом-эндоскопистом с
непосредственным участием хирурга. Зонд желудочно-кишечный
двухканальный силиконовый универсальный № 25, 1600 (рис. 1, см.
с. 11) обрабатывается вазелиновым маслом снаружи и внутри кана-
лов. В его аспирационный канал до упора вводят металлическую
струну-направитель. К дистальной части зонда фиксируют лигатуру
в виде петли или ряда последовательных узлов. Зонд с лигатурой
«на конце» проводят в желудок. Далее гастроскоп заводят в желудок,
и лигатуру на зонде фиксируют форцептом, осуществляют проведе-
ние зонда с гастроскопом в двенадцатиперстную кишку. Далее после
проведения зонда дистальнее связки Трейтца фиксирующий фор-
цепт удаляют и направитель из зонда извлекают. Уровень стояния
зонда определяется под визуальным контролем.
После завершения санации производят повторный осмотр и
дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде декомпрессию осуществляют с
помощью непрерывной аспирации в режиме разряжения 20–60 см
вод.ст. Одновременно в просвет меньшего диаметра зонда вводят
солевой (электролитный) энтеральный раствор (СЭР). Введение
электролитного раствора обеспечивает эффективное функциониро-
вание зонда, что не достигается простым соединением зонда с отсо-
сом. Использование энтеральной инфузии позволяет восстановить
всасывательную и моторную функции кишечника и предотвратить
превалирование секреции над всасыванием.

10
Зонд № 25, 1600

1 – трубка
2 – аспирационный канал
3 – малый канал
4 – отверстия
5 – гнездо для направителя
6 – отверстие для перфузии
7 – отверстие малого канала
Рисунок 1 – Схема зонда желудочно-кишечного двухканального силиконового

Рисунок 2 – Диагностический этап лапароскопического пособия: ревизия пра-


вого подпеченочного пространства, выявлена перфорация пилоробульбарной
зоны

11
Рисунок 3 – Эндохирургическое ушивание перфорации язвы двенадцатиперст-
ной кишки одним Z-образным швом

Рисунок 4 – Эндохирургическое ушивание перфорации язвы двенадцатиперст-


ной кишки отдельными однорядными швами

Рисунок 5 – Эндохирургическое ушивание перфорации язвы двенадцатиперст-


ной кишки диаметром 2–5 мм двухрядным узловым швом

12
Рисунок 6 – Диагностическая лапароскопия: местный неотграниченный
фибринозно-гнойный перитонит аппендикулярного генеза

Рисунок 7 – Лапароскопическая аппендэктомия: обработка основания червеоб-


разного отростка лигатурным методом

А Б
Рисунок 8 – Лапароскопическая аппендэктомия: А – наложение S-образного
шва на стенку купола слепой кишки; Б – погружение культи червеобразного
отростка S-образным швом

13
Рисунок 9 – Ультразвуковое исследование брюшной полости: 1 – околокишеч-
ный инфильтрат с абсцедированием

Рисунок 10 – Фистулография: 1 – дренажная трубка в полости абсцесса (2), свя-


занного с просветом сигмовидной кишки (4) через свищевой ход (3)

А Б
Рисунок 11 – Операционное фото: (лапароскопический лаваж полости абс-
цесса): А – вскрыта полость абсцесса (указано стрелкой), локализовавшегося в
околокишечной клетчатке; Б – санация полости абсцесса (указано стрелкой)

14
ГЛАВА I. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ
Методику ушивания перфоративной язвы при перитоните
определяют на диагностическом этапе лапароскопии (рис. 2, см. с. 11) в
соответствии с классификацией, в которой учитывают диаметр пер-
форации (табл. 2) и инфильтративного вала (табл. 3), а также степень
распространенности перитонита.
Таблица 2 – Степень перфорации в зависимости
от диаметра перфоративного отверстия
Степень Диаметр перфоративного отверстия
I ≤2 мм
II 2 мм и <5 мм
III 5 мм и <10 мм
IV ≥10 мм

Таблица 3 – Степень перфорации в зависимости


от диаметра инфильтративного вала
Степень Диаметр инфильтративного вала
А ≤5 мм
В 5 мм и <10 мм
С ≥10 мм

При размере дефекта стенки (желудок или двенадцатипер-


стная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления,
в условиях местного неотграниченного перитонита показано фор-
мирование одного шва (рис. 3, см. с. 12), что является адекватным
пособием и в совокупности с санацией и дренированием (двухка-
нальный дренаж в полость малого таза и в правое подпеченочное
пространство) не приводит к каким-либо осложнениям.
При наличии распространенного перитонита рекомендовано
ушивание отдельными однорядными швами (рис. 4, см. с. 12), сана-
ция и дренирование брюшной полости тремя дренажами (полость
малого таза, правое подпеченочное пространство, левый латераль-
ный канал).
При величине перфоративного отверстия (желудок или две-
надцатиперстная кишка) от 2 до 5 мм в условиях местного неотгра-
ниченного перитонита необходимо наложение отдельных швов в
два ряда с фиксацией к зоне ушивания пряди большого сальника и

15
дренированием полости малого таза и правого подпеченочного про-
странства. При наличии РП методика ушивания не меняется. Однако
следует дренировать все отделы брюшной полости (полость малого
таза, правое подпеченочное пространство, левое поддиафрагмаль-
ное пространство и левый латеральный канал) (рис. 5, см. с. 12).
Дефект стенки желудка более 5 мм необходимо ушивать отдель-
ными двухрядными швами с отграничением линии швов от брюшной
полости прядью большого сальника и дренированием полости мало-
го таза, правого подпеченочного пространства, левого латерального
канала и левого поддиафрагмального пространства; дефект стенки
двенадцатиперстной кишки более 10 мм может являться показани-
ем к лапаротомии.
Стандартизировать хирургическое вмешательство при перфо-
ративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной
перитонитом, помогает использование балльной шкалы (см. табл. 1),
определяемой в соответствии с описанной выше классификацией
степени перфорации (табл. 4).

Таблица 4 – Хирургическая тактика при различных


степенях гастродуоденальной перфорации
Класс перфоративной Хирургическая тактика
язвы
IA, IB, IIA (желудок, 1. В условиях отграниченного перитонита
двенадцатиперстная • ушивать одним «Z»-образным швом
кишка) • дренировать правое подпеченочное пространство и
полость малого таза
2. В условиях распространенного перитонита: допол-
нительно дренировать левый латеральный канал
IC, IIB (желудок, 1. В условиях отграниченного перитонита
двенадцатиперстная • ушивать отдельными однорядными швами с фикса-
кишка) цией пряди большого сальника
• дренировать правое подпеченочное пространство,
полость малого таза и левое латеральное пространство
2. В условиях распространенного перитонита: допол-
нительно дренировать левое поддиафрагмальное
пространство
IIIA, IIIB, IIIC, IVA Ушивать отдельными двухрядными швами с фикса-
(желудок) цией пряди большого сальника и дренировать брюш-
ную полость тремя дренажами
IIC, IIIC, IVA, IVC Конверсия
(двенадцатиперстная
кишка)
16
ГЛАВА II. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА
Показания и противопоказания к использованию лапароско-
пического доступа при аппендикулярном перитоните:
• Местный неотграниченный и распространенный диффузный
перитонит является показанием к выполнению полного объема опе-
ративного вмешательства из лапароскопического доступа.
• Разлитой РП является показанием к конверсии.
Леченое лапароскопическое пособие у больных, у которых
отсутствуют показания к конверсии, состоит из следующих этапов:
назогастральная интубация, первичная санация брюшной полости;
устранение источника перитонита; окончательная санация и дрени-
рование брюшной полости.
При первичной санации брюшную полость промывают 800 мл
0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Санацию выполняют
для удаления агрессивного воспалительного выпота, содержимого
червеобразного отростка в случае его перфорации и гноя при нали-
чии периаппендикулярного абсцесса при его прорыве в брюшную
полость.
При местном неотграниченном перитоните (рис. 6, см. с. 13)
возможна обработка основания отростка лигатурным способом
(рис. 7, см. с. 13) и дренирование полости малого таза, кроме случаев
выраженных воспалительных изменений в области основания, что
требует использования погружного метода. Погружная методика
предполагает формирование S–образного шва по Русанову. При
явлениях тифлита следует формировать отдельные узловые швы для
«укрытия» культи отростка (рис. 8, см. с. 13). В случае использования
погружной методики обязательным является дренирование полости
малого таза и дополнительное дренирование правого латерального
канала в зоне культи отростка дренажными трубками медицински-
ми многоканальными силиконовыми (ТММК) № 24.
При выявлении распространенного диффузного перитонита
обработку основания отростка во всех случаях выполняют погруж-
ным методом по описанной ранее методике. Дренировать следует
все отлогие места брюшной полости, малый таз, правое подпеченоч-
ное пространство и левый латеральный канал дренажными трубка-
ми ТММК № 24.
Операцию завершают повторной тщательной санацией брюш-
ной полости водным раствором диоксидина 0,5% 800 мл и 800 мл
изотонического раствора хлорида натрия.

17
При выявлении разлитого РП операцию выполняют из средин-
ного лапаротомного доступа по общепринятой методике: назоинтес-
тинальная интубация, аппендэктомия по традиционной методике,
окончательная санация раствором антисептика 800 мл и изотони-
ческого раствора хлорида натрия 1600 мл, дренирование всех отло-
гих областей брюшной полости дренажными трубками ТММК № 24.
Выполнение оперативного вмешательства с соблюдением
вышеописанной хирургической тактики, использование современ-
ной антибактериальной терапии исключают санационные про-
граммируемые релапароскопии и релапаротомии. При развитии
послеоперационных абсцессов брюшной полости показано их дре-
нирование под ультразвуковым наведением (УЗ-наведением) вне
зависимости от их количества и локализации.

ГЛАВА III. РОЛЬ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


В ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДИВЕРТИКУЛА
При развитии перфорации дивертикула ободочной кишки и
местного отграниченного перитонита (абсцесса) хирургическая так-
тика определяется диаметром жидкостного скопления.
Наличие абсцесса менее 1 см в диаметре является показанием
к проведению внутривенной антибиотикотерапии (цефалоспорины
III–IV поколения/фторхинолоны II–III поколения и метронидазол
внутривенно) и выполнению ультразвукового мониторинга с целью
контроля диаметра жидкостного скопления. При увеличении диа-
метра абсцесса и наличия «акустического окна» показано чрескож-
ное дренирование абсцесса под УЗ-наведением, а при технической
невозможности чрескожного дренирования следует проводить лапа-
роскопическую санацию полости абсцесса и дренирование брюшной
полости.
При выявлении абсцесса диаметром более 1 см и нали-
чии «акустического окна» показано его чрескожное дренирование
(рис. 9, см. с. 14). После дренирования обязательно выполнение
фистулографии с целью контроля локализации дренажа в полости
абсцесса и адекватности его функционирования (рис. 10, см. с. 14). В
динамике проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и при нали-
чии положительной ультразвуковой динамики (уменьшение или
исчезновение полости абсцесса), а также уменьшении количества
отделяемого, изменении характера отделяемого с гнойного до серо-
зного показаны удаление дренажа и ультразвуковой контроль через
2–3 суток.

18
При наличии абсцесса размерами более 1 см, отсутствии «акус-
тического окна» или трудной с технической точки зрения топогра-
фии жидкостного скопления (расположение в брыжейке сигмовид-
ной кишки, глубоко в клетчатке малого таза, межпетельно с высоким
риском повреждения петель кишечника) лечение начинают с про-
ведения внутривенной антибиотикотерапии. При сохранении боле-
вого абдоминального синдрома, лихорадки (> 38º C), отсутствии
положительной ультразвуковой динамики (уменьшение размеров
абсцесса) или появлении свободной жидкости в брюшной полости
по данным УЗИ показаны выполнение диагностической лапарос-
копии и лапароскопической санации абсцесса/абсцессов брюшной
полости и дренирование брюшной полости (рис. 11, см. с. 14).
При наличии перитонеальной симптоматики устанавливаются
показания к экстренной операции. При отсутствии анестезиологи-
ческих противопоказаний у пациентов с подозрением на перитонит
дивертикулярного генеза, диагностический этап операции следует
проводить лапароскопическим доступом у всех больных. В зави-
симости от характера экссудата и распространенности перитонита
дальнейшая оперативная тактика определяется следующим обра-
зом:
1. При выявлении местного неотграниченного перитонита
и отсутствии макроперфорации толстой кишки с поступлением в
брюшную полость кишечного содержимого показано выполнение
лапароскопического лаважа. Метод подразумевает санацию брюш-
ной полости теплым физиологическим раствором (3–5 литров) и
водным раствором диоксидина (500–1000 мл), частичный адгезио-
лизис, санацию абсцессов и установку дренажа в полость малого
таза.
2. При выявлении распространенных форм перитонита при
диагностической лапароскопии применяют дифференцированную
тактику (табл. 5).
Лапароскопический лаваж при распространенном гнойном
перитоните следует рассматривать как «мост» к выполнению более
безопасной для пациента лапароскопической резекции толстой
кишки с формированием первичного анастомоза в плановом поряд-
ке в сроки от 2 недель до 6 месяцев в зависимости от эффективнос-
ти консервативного лечения, проводимого в послеоперационном
периоде. Аналогичная тактика рекомендована при распространен-
ном гнойном перитоните без видимой перфорации толстой кишки.
Также весьма эффективной методикой при распространен-
ном гнойном перитоните является лапароскопическая мобили-
зация пораженного сегмента толстой кишки и выведение его на

19
переднюю брюшную стенку через параректальный лапаротомный
разрез. Данная техника возможна при развитии микроперфорации
дивертикула в жировой подвесок сигмовидной кишки и отсутствии
плотного обширного инфильтрата в левой подвздошной ямке.

Таблица 5 – Определение оперативной тактики во


время диагностической лапароскопии в зависимости от
распространенности перитонита и характера экссудата
Тип перитонита Дополнительные морфо- Оперативная тактика
логические особенности
Распространенный Отсутствие Плотный Лапароскопический лаваж
гнойный перито- видимой инфильтрат брюшной полости, интра-
нит перфора- в левой операционная колоноскопия,
ции толстой подвздош- установка многоканального
кишки ной ямке зонда в толстую кишку, дре-
нирование брюшной полости
Абсцессы Лапароскопическая санация
брюшной полости абсцесса, дрениро-
полости вание брюшной полости
Признаки Лапароскопическая резекция
кишечной пораженного сегмента тол-
непроходи- стой кишки
мости
Визуализация макропер- Конверсия, лапаротомия,
форации толстой кишки с обструктивная резекция обо-
поступлением гнойного/ дочной кишки
калового содержимого
Распространенный Отсутствие плотного око- Обструктивная резекция тол-
каловый перито- локишечного инфильтра- стой кишки, формирование
нит та колоностомы
Плотный околокишечный Отключение дистальных
инфильтрат, препятству- отделов толстой кишки с
ющий мобилизации дис- выведением колоностомы,
тальных отделов толстой установка многоканально-
кишки го зонда в культю толстой
кишки через задний проход
(постоянная декомпрессия)

ГЛАВА IV. МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ


ВНУТРИБРЮШНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Диагностический алгоритм выявления абсцессов брюшной
полости включает оценку анамнестических данных (ранение, трав-

20
ма, предшествующее оперативное вмешательство, наличие воспа-
лительных заболеваний органов брюшной полости), клинической
картины (болевой синдром, лихорадка, симптомы общей интокси-
кации), данных осмотра (пальпаторное определение образования,
симптомы общей интоксикации), лабораторных исследований (лей-
коцитоз, нейтрофильный сдвиг).
Однако основными методами диагностики гнойных полостей
являются УЗИ и компьютерная томография (КТ). Пункцию образова-
ний проводят под ультразвуковым контролем, а также осуществляют
ультразвуковой контроль в динамике. После проведения дрениро-
вания для оценки его адекватности, динамики размера полости, а
также для исключения сообщения с брюшной полостью и полыми
органами проводят рентгеноконтрастную фистулографию или КТ-
фистулографию.
Показанием к дренированию является выявление отграничен-
ного жидкостного скопления в брюшной полости размером от 3 до
4 см при наличии клинико-лабораторной картины внутрибрюшного
абсцесса.
Мини-инвазивное лечение проводят в операционной.
Вмешательства выполняют под местной инфильтрационной анесте-
зией с премедикацией. Используют ультразвуковые аппараты сред-
него и высокого класса. Применяют конвексные датчики 3,5 мГЦ,
линейные датчики 5–7 мГЦ. Манипуляции проводят методом «сво-
бодной руки» или датчиком с пункционной насадкой. Для лучшей
фиксации в полости абсцесса используют чрескожные катетеры
типа Pig Tail диаметром от 6 до 14 Fr. Пункционные иглы применяют
диаметром 14–18G.
Акустический доступ для вмешательства выбирают индивиду-
ально, учитывая расположения объекта.
При межпетельном расположении абсцесса траектория для
пункции или дренирования должна проходить, минуя полые орга-
ны, крупные сосуды брыжейки и передней брюшной стенки, для
этого использовали технологию цветного допплеровского картиро-
вания. Для увеличения акустического доступа в межпетельном про-
межутке применяют инфильтрацию клетчатки брыжейки раство-
ром анестетика. При расположении абсцесса в поддиафрагмальном
пространстве необходимо избегать прохождения пункционной иглы
или дренажа через плевральную полость, паренхиматозные и полые
органы, крупные сосуды.
При дренировании паравезикальных абсцессов (в исходе ган-
гренозного холецистита) пункционный канал должен проходить
через ткань печени (около 2–3 см от края) со стороны ложа желчного

21
пузыря, минуя крупные сосуды и протоки печени. В большинстве
случаев возможно одномоментное дренирование паравезикального
абсцесса и полости желчного пузыря, реже возникает необходимость
в постановке второго дренажа.
Как правило, применяют одномоментную методику дрениро-
вания с помощью стилет-катетера.
При расположении абсцесса в непосредственной близости к
полым органам, крупным сосудам, при невозможности контролиро-
вать все стенки абсцесса, при небольших межпетельных абсцессах
проводят дренирование многоступенчатым способом по методу
Сельдингера с проведением катетера по предварительно установ-
ленному через иглу проводнику.
Дренирование абсцессов по методу Сельдингера имеет ряд
недостатков: время на установку дренажа в 3–4 раза больше, чем
при одномоментном способе дренирования, необходим допол-
нительный набор инструментов (ряд бужей, струны), обязательна
помощь ассистента.
Пункционным способом лечение проводят при небольших абс-
цессах размерами до 3 см, с однородным содержимым и несформи-
рованной капсулой. При больших размерах жидкостных скоплений
(>5 см), их неправильной форме с наличием отрогов, с неоднород-
ным содержимым (секвестры, сгустки, густой гной) используют дре-
нирование одной или несколькими дренажными трубками 12–16 F
с последующим проточным промыванием до полного исчезновения
поступления гнойного и фибринозного отделяемого.
После дренирования проводят многократное фракционное
промывание полости малыми порциями раствором антисептика до
получения относительно чистых промывных вод. Пациентам назна-
чают соответствующую антибактериальную терапию, которую при
необходимости корректируют с учетом данных бактериологичес-
кого исследования полученного содержимого. После дренирования
необходим рентгенологический контроль стояния дренажа. В качес-
тве сопутствующей терапии следует использовать нестероидные
противовоспалительные препараты. При неадекватной аспирации
или подозрении на связь с полым органом проведение манипуля-
ции происходит в условиях операционной.
Для оценки динамики состояния использовали критерии изле-
чения, предложенные А.В. Гаврилиным в 1999 г. и D.A. Nakamoto в
2004 г. [2, 6], а именно:
• практически полное исчезновение остаточной полости по
данным УЗИ;

22
• практически полное исчезновение остаточной полости,
дефектов наполнения и затеков контрастного вещества по данным
рентгеноконтрастной фистулографии и КТ-фистулографии;
• нормализация температуры тела без применения антибиоти-
ков;
• стойкая тенденция к нормализации лабораторных показате-
лей и особенно лейкоцитоза;
• отсутствие гнойного отделяемого при промывании дрена-
жей;
• количество серозного отделяемого меньше 20 мл;
• исчезновение имевшегося выпота в брюшной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование мини-инвазивных и эндохирургических техно-
логий в лечении распространенного перитонита позволяет снизить
риск развития гнойно-септических послеоперационных осложне-
ний и летальность, уменьшить срок проведения антибактериальной,
анальгетической терапии, сократить сроки стационарного лечения и
улучшить качество жизни пациентов.
Мы рекомендуем использование лапароскопического опера-
тивного пособия при распространенном перитоните в результате
наиболее актуальных на сегодняшний день острых хирургических
заболеваниях – острый аппендицит, перфоративная гастродуоде-
нальная язва, перфорация дивертикула ободочной кишки. Методика
позволяет не только адекватно ревизовать пораженную анатомичес-
кую область, но и устранить источник перитонита с минимальной
травматизацией тканей и выполнить полноценную санацию и дре-
нирование брюшной полости.
Использование чрескожных дренирующих манипуляций при
местном отграниченном перитоните позволяет санировать гной-
ный очаг и, в последующем, устранить источник абсцедирования
(острый аппендицит с инфильтратом, острый дивертикулит ободоч-
ной кишки, осложненный развитием околокишечного инфильтрата
с абсцедированием) в плановом порядке лапароскопическим досту-
пом.
Применение перечисленных выше методик следует считать
перспективным и весьма эффективным в лечении пациентов с
местным (отграниченным, неотграниченным) и распространен-
ным перитонитом, что требует дальнейшего активного внедрения
этих технологий в работу стационаров неотложной хирургической
помощи.

23
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. О возможности применения эндовидеохирургии и малоин-
вазивных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах /
Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, Г.В. Ходос [и др.] // Эндоскоп. хирур-
гия. – 2002. – № 5. – С. 54–58.
2. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под
контролем ультразвукового исследования при хирургических забо-
леваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны / Гаврилин А.В. //
Дисс. докт. мед. наук. – М., 1999. – 415 с.
3. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости. Опыт московского здравоохранения
1992–2014 гг. / под ред. А.С. Ермолова. – М.: Видар, 2015. – 640 с.
4. «Трудный» диагноз острого аппендицита и видеолапа-
роскопическая аппендэктомия / С.В. Михайлусов, А.В. Черняков,
Е.В. Моисеенко, М.В. Баглаенко // Альманах Института хирургии
имени А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 44–45.
5. Перитонит: практическое руководство / В.С. Савельев,
Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с.
6. Nakamoto D.A. Emergent ultrasound interventions /
D.A. Nakamoto, J.R. Haaga // Radiol. Clin. North Am. – 2004. – Vol. 42,
N. 2. – P. 457–478.
7. Van Ruler, O. Surgical treatment of secondary peritonitis: A
continuing problem. German version / O. van Ruler, M. Boermeester //
Chirurg. – 2016. – Vol. 87, N. 1. – P. 13–19.

24
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

З аведующий
редакционно -издательским отдел о м
В.Н. Александровский

Редактирование :
О.В. Куковкина

Компьютерный набор и верст ка :


Е.В. Степанова

Тиражирование :
А.В. Николин

Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 699


НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского