Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N"29: Déshydratation chez un homme de 80 ans

Monsieur C. 80 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour déshydratation. II s'agit d'un
patient coronarien, hypertendu, diabétique, traité par dérivés nitrés, béta-bloquants, inhibiteurs calciques et
sulfonylurées. Ce patient vit seul et ne s'est pas alimenté depuis 48 h. L'examen clinique révèle une pression
artérielle à 130/105 mmHg, FC : 130/min, FR ; 35/min, température : 40,5 °C. L'auscultation cardiaque trou-
ve un souffle systolique de 2/6 au foyer aortique, l'auscultation pulmonaire ; un foyer de crépitants de la base
droite ainsi qu'une diminution du murmure vésiculaire aux deux bases avec crépitants diffus des deux champs
pulmonaires. II existe un pli cutané, les globes oculaires sont hypotoniques, le patient est somnolent, vous
retrouvez un signe de Babinski bilatéral. La bandelette urinaire montre : nitrites +, leucocytes +, protéines +,
glucose ++++, acétone ++. Vous prescrivez un bilan qui montre: Na : 132 mmolA, K : 4,3 mmol/I, Chlore : 103
mmoll, Urée : 24 mmol/I, créatinine : 180 mmoll, Glycémie : 50 mmol/l. GR : 6 millions/mm3 , GB
25000/mm3 , Ht : 55 %, Plaquettes : 600 000/mm 3 .

1. Quel est le diagnostic ?

2. Quelle est la valeur de l'osmolarité plasmatique ?

3. Que pensez-vous de l'auscultation pulmonaire ?

4. Donnez de façon concise les objectifs du traitement.

5. Rédigez votre prescription.

6. Quel est le pronostic de cette affection ? Par quoi est-il conditionné ?

7. Que pensez-vous du traitement antidiabétique du patient ? Ferez-vous des modifications ?

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DOSSIER N°29

1. Quel ed le âsgnostk ? (20)

• Coma diabétique (5) hyperosmolaire. (5)..................................................................................................10

• Sur le terrain (1) de sujet très àgé (1), diabétique non insulino-dépendant (1)..........................................3

• Sur l'existence d'un facteur de décompensation : .....................................................................................1

- infection pulmonaire et infection urinaire avec déshydration surajoutée. .................................................1

• Sur l'examen clinique objectivant chez un patient fébrile, une somnolence, une déshydratation (0,5) extra-
cellulaire, avec collapsus, et intracellulaire, un foyer infectieux pulmonaire (0,5) avec début de décompen-
sation cardiaque (0,5), une infection urinaire probable sur la bandelette urinaire (0,5), une glycosurie mas-
sive sur la bandelette urinaire.(NC)...............................................................................................................2

• Sur la biologie : hyperglycémie importante (0,5) sans acidose (0,5), déshydratation extra-cellulaire avec
i nsuffisance rénale fonctionnelle et hémoconcentration (0,5), déshydratation intracellulaire avec hyperna-
trémie corrigée (0,5), infection sévère avec polynucléose neutrophile, (0,5), thrombocytose. (0,5) ............3

2 ares est la valeur de l' ownoW" plastnafbque ? (10)

• Osmolarité plasmatique = ( Na + K) x 2 + Glycémie + urée ......................................................................5
-_(132+4,3)x2+50+24
- = 346,6 mOsm/litres (3)

• Confirme le diagnostic de coma hyper osmolaire. .....................................................................................2

3. Qtja pansezwvom de l'auscuftation pulmonaire ? (10)

• Foyer de crépitants de la base droite : ......................................................................................................1
- -+ pneumopathie (2), lobaire aiguë (1), ....................................................................................................3
- secondaire à des troubles de la déglutition (1) chez un patient présentant des troubles de la vigilance
(1). .................................................................................................................................................................2

• Matité des deux bases pulmonaires, et crépitants diffus des deux champs pulmonaires : .......................1
--* décompensation d'insuffisance cardiaque congestive,..........................................................................2
- début d'œdème pulmonaire cardiogénique. ........................................................ ................ ..1

11 4. Doanea de façon concise Iss objjsCM du traitement (10)

• Hospitalisation (1) en unité de soins intensifs (1), arrêt du traitement antérieur. .......................................2
• Réhydratation prudente (1) : correction du déficit hydrique en 48 heures minimum.(NC) .........................1
• Insulinothérapie continue par voie parentérale intra-veineuse (1) : visant à obtenir des glycémies autours
de 2 g/I. .........................................................................................................................................................1
• Équilibration glycémique lente : (1) la glycémie doit baisser de moins de 1 g/l par heure.(NC)................ 1
• Correction de la carence potassique spontanée, et provoquée par l'insulinothérapie. ..............................1
• Traitement du facteur de décompensation : traitement antibiotique, large spectre, par voie parentérale
i ntraveineuse. ................................................................................................................................................1
• Traitement de la décompensation cardiaque. .............................................................................................1
• Prévention de décompensation de tare, nursing. .......................................................................................1
• Anticoagulation préventive, i socoagulante. .................................................................................................1
• Surveillance...................................................................................................................................................

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S. Rbdgez votre prescription. (30)

• Voie veineuse périphérique. .......................................................................................................................1

• Réhydratation : soluté glucosé hypotonique G 2,5% (1 (oubli - 0)), 2 I par 24 h, ....................................1

- adaptés à la tolérance cardiologique..........................................................................................................1

• Supplémenté en potassium 2 à 4 g/I (1 (oubli = 0)) adapté à la kaliémie (1 (oubli - 0)), et au débit d'insu-
li nothérapie (1), après électrocardiogramme de surface 12 dérivations, (1 (oubli - 0)) ..............................4
- et après les premières urines....................................................................................................1 (oubli - 0)

• Insulinothérapie : Actrapid 40 UI/ml,..........................................................................................1 (oubli = 0)

• 1 ml d'insuline dilué avec 39 ml de sérum physiologique: 1 UI = 1 ml .......................................................1

• IVSE (1) : 3 - 4 UI par heure,.......................................................................................................................1

- adaptée à la surveillance de glycémie capillaire horaire, .........................................................1 (oubli - 0)
- objectif : baisse de moins de 1 g/I par heure. ...........................................................................................1

• Antibiothérapie (1 (oubli = 0)), après ECBU (1), ........................................................................................2

- et après 3 hémocultures aero-anaérobies avec antibiogrammes (1) : bithérapie (1) bactéricide (1),
synergique (1), par voie parentérale IV (1), probabiliste large spectre, (1) secondairement adaptée aux
résultats des antibiogrammes (1), .............................................................................................................7
- en l'absence de contre-indications (1 (oubli = 0)) : C3G : ceftriaxone 2 g IVL 1 foisjJ, en association avec,
nétilmycine 6mg/kg/j, adaptée à la fonction rénale, et aux taux sériques -pic et résiduel .......... 1 (oubli = 0)

• A visée cardiologique : arrêt des bêta-bloquants,......................................................................1 (oubli = 0)

- dérivés nitrés :1 mg/h, transcutané, ou IV, .................................................................................................1
- diurétiques rapides, furosémide, I VD.. . ......................................................................................................1
- utilisés en fonction de la réponse clinique à la réhydratation (1), par évaluation pulmonaire toutes les
2 à 4 heures, afin d'éviter toute surcharge pulmonaire. (1) ..........................................................................2

• Anticoagulant isocoagulant, préventif : HBPM sous-cutanée. ..................................................1 (oubli = 0)

• Nursing : escarres, kiné... .........................................................................................................1 (oubli = 0)

Commentaire : Si vous l'avez réhydraté au sérum physiologique vous l'avez noyé, votre patient est décédé
d'cedème aigu pulmonaire. Zéro au dossier.

6• ~ est ie pnonostk de cette affection ? Par quoi estt•i ooedtionné ? (10)

• Mauvais pronostic (3) : 50 à 80 % de mortalité (2) .....................................................................................5

• Pronostic conditionné par l'état général sous-jacent (3) : les patients décèdent par décompensation de
tare (1), ou par complications de décubitus. (1)............................................................................................5

7. Oue pensewous du trmitemsrd aneidiabétique du patiselft ? Feeezvous des eewdtlicauons ? (10)

• Traitement anti-diabétique oral non adapté (2), compte tenu de l'âge du patient (1).................................3
• Arrêt des sulfonylurées (1) définitif. (1) .......................................................................................................2
• Insulinothérapie de confort (1), à vie (1) : une injection d'insuline lente, durant 24 heures, par jour (1), réa-
lisée en sous-cutané (1) par une infirmière à domicile (1)...........................................................................5