INFORME DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACIÓN.

Nombre : .
Edad : .
Fecha de nacimiento : .
Escolaridad : .
Nombre del establecimiento : .
Fecha de la entrevista : .
Examinador : .

MOTIVO DE CONSULTA.
Manifiesto: cita textual de lo que el paciente dice que le pasa. En caso de ser infanto-
juvenil, incluir también lo que reporta el adulto de manera textual. En caso de ser
derivado, incluir motivo explícito en la derivación.

Latente: conflicto que está a la base del motivo manifiesto.

ANTECEDENTES RELEVANTES.
Los antecedentes corresponden a lo que el paciente y la familia me cuenta. Deben
considerar antecedentes familiares, escolares, sociales, de desarrollo y mórbidos, si
corresponde.

Por ejemplo: Familia compuesta por… relaciones entre los miembros… etc
No se observan antecedentes relevantes del desarrollo (se refiere a desarrollo
psicomotor).

CONDUCTA OBSERVADA
Puntualidad Asistencia a la hora de citación
Aspectos
Vestimenta Adecuada o no (edad, sexo, situación)
formales
Higiene Grado de presentación personal
Lenguaje Tono, ritmo, fluidez, coherente o no, etc.
Aspectos
Vocabulario Amplitud en el manejo de vocabulario
verbales
Coherencia Presencia o no de alteraciones.
Exigente, autónomo, complaciente,
Tipo de vínculo
Aspectos dependiente, seductor, cauteloso, etc.
vinculares Espontáneo, reprimido, ansioso, retraído,
Tono afectivo
agresivo, constreñido, etc.
Actitud en la entrevista Distancia, cercanía, cooperación, etc.
Conducta Cooperación o no, valoración o crítica,
Actitud en los test
s incomodidad, temor, hostilidad, etc.
Confianza en sí mismo Precisión, vaguedad
PRUEBAS APLICADAS
Dentro del proceso de evaluación se realiza entrevista con…..
Se aplican las siguientes pruebas:
- Test de la familia de Corman
- Test de Roberto.
- CAT-A de Bellak

RESULTADOS OBTENIDOS
Los resultados son los que yo puedo obtener a partir de las pruebas aplicadas.

Ejemplo:
Área Cognitiva: Buen funcionamiento y rendimiento cognitivo, aunque se distrae en
ocasiones, con dificultad sigue normas y límites intentando mantener un adecuado
autocontrol.
Área Afectiva: Es bastante conversador y ameno en su interacción, con dificultad
demuestra sus emociones dada la poca confianza. Se observa cierta inestabilidad en los
vínculos afectivos dentro del hogar debido a las relaciones familiares distantes, por lo
tanto se aprecia una devaluación del sí mismo y una desvaloración en la autoestima.
Área Relacional: Relaciones familiares distantes y un tanto conflictivas con sus pares
(amigos y hermanos). La familia posee desacuerdos en cuanto autoridad, es decir, por un
lado presenta un padre un tanto autoritario pero ausente y una madre presente pero dócil
en el mando, siendo un tipo de familia desorganizada en cuanto a su dinámica y su estilo
de comunicación.
Área Adaptativa: Adecuación al contexto, capacidad de disfrute, adecuación a normas
sociales, nivel de participación en distintos contextos.

DIAGNÓSTICO
Debe contemplar al menos los siguientes: multiaxial, sistémico y estructural (si
corresponde). Los otros diagnósticos son complementarios y quedan sujetos a las
indicaciones del supervisor.

Diagnóstico multiaxial (descriptivo, explicativo, comprensivo)

Recuerden considerar los 5 ejes del DSM IV TR, por tanto, aunque no exista un
diagnóstico taxonómico de trastorno clínico en eje 1, deben considerar de todos modos
las problemáticas psicosociales y ambientales que puedan tener alguna relación con el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico del caso, para el eje IV. Del mismo modo el eje V
también debe ser considerado.

Diagnóstico sistémico
Considera los siguientes elementos: estructura (límites, parentalidad, poder, alineación),
ciclo vital familiar, resonancia (propiedad del sistema de connotar, significar de la familia o
visualizar el problema o síntoma), flexibilidad (capacidad del sistema para readecuar o
cambiar la pauta relacional), función del síntoma (cuál es el papel del síntoma en la
dinámica familiar), epistemología familiar (concepción de mundo, lenguaje, valores
característicos del sistema).
Diagnóstico estructural
Corresponde a la Estructura de la Personalidad de Kernberg.

Diagnóstico evolutivo
Deben relacionar la evolución de la problemática con la evolución del sujeto en cuanto a
ciclo vital. Esto considera por tanto, el pronóstico del caso a partir de esos antecedentes.

Diagnóstico dinámico
Intenta hacer una síntesis comprensiva que explique la psicopatología, incluyendo el
modo en que el paciente se enfrenta a sí mismo y a los demás. Se reconstruye el origen
de la psicopatología, considerando eventos desencadenantes del síntoma, factores
predisponentes, situaciones conflictivas, dinámica de las relaciones interpersonales,
conflictos inconscientes. En un análisis que integra las vertientes transversal y
longitudinal.

SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

Es la síntesis de todo lo indicado en el punto referido a los Diagnósticos.

APRECIACIÓN

A partir de todo lo anteriormente expuesto, se sugiere:

 Psicoterapia individual con foco en…

 Psicoterapia familiar a fin de abordar…
 Derivación a…
 Interconsulta con…
 En casa….
 En el colegio….

Santiago, _____ de _______________ de 201__