HISTORIA DEL

CUIDADO CRITICO

MEDICO UDEA
MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS USB
DOCENTE GESCONS / AMIR / FEDERACION MEDICA COLOMBIANA
 INTRODUCCION

• MANEJO DE PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO O EN RIESGO DE

DESARROLLARLO
• NACE EN LA DÉCADA DE 1850 (ATENCIÓN MÉDICA EN SITUACIONES
DE GUERRA)
• EN 1920 RESURGE ANTE LA URGENCIA DE CONTAR CON SALAS
EXCLUSIVAS PARA EL CUIDADO POS-TOPERATORIO.
• LA TERAPIA INTENSIVA, 1940, CUANDO SE APLICAN DISPOSITIVOS Y
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN
ÚNICA, COMO VENTILACIÓN MECÁNICA, HEMODIÁLISIS Y
DESFIBRILADORES ELÉCTRICOS.
 INTRODUCCION

• MONITOREO MULTIPARÁMETRO AUTOMATIZADO PARA EL

MANEJO DE PACIENTES CON DETERIORO MULTIORGÁNICO,
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS, DISPOSITIVOS PARA EL
SOSTÉN BÁSICO Y AVANZADO A LA CABECERA DEL ENFERMO
Y UN EQUIPO CLÍNICO MULTIDISCIPLINARIO.

• LA MEDICINA CRÍTICA COMO DISCIPLINA SE REFIERE A LA

CIENCIA DEL MONITOREO Y MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO.
 HISTORIA Y EVOLUCIÓN

• NECESIDAD DE SEPARAR A LOS

ENFERMOS GRAVES YA SE
EVIDENCIABA EN LA GUERRA DE
NAPOLEÓN BONAPARTE EN EGIPTO
(1799).
• FLORENCE NIGHTINGALE, PRIMERA
UCI, DURANTE LA GUERRA DE CRIMEA
(1854-1856)
• ÁREA SEPARADA Y PRÓXIMA A LA
ESTACIÓN DE ENFERMERÍA QUE
ATENDIESE A LOS SOLDADOS MÁS
LESIONADOS O CON INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
 HISTORIA Y EVOLUCIÓN

• EN 1922 WALTER DANDY EN

EL AÑO 1923 ABRIÓ UNA UCI
CON TRES CAMAS PARA EL
CUIDADO POSTOPERATORIO
DE SUS PACIENTES
NEUROQUIRÚRGICOS.
«DANDY’S BRAIN TEAM».
• EN 1930, MARTIN KIRSCHNER (1879-1942), CIRUJANO POLACO-
GERMANO, DEPARTAMENTO INDEPENDIENTE PARA EL MANEJO
EXCLUSIVO DE ENFERMOS EN ESTADO CRÍTICO Y EL PERIODO
POSTOPERATORIO

• PRIMERA GUERRA MUNDIAL (1914-1918), SE ESTABLECIERON LAS

BONDADES DE LA REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES Y COLOIDES;
LUEGO, DURANTE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL (1939-1945),
AVANCES EN TÉCNICAS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y
REANIMACIÓN.

• GUERRAS DE COREA Y VIETNAM, LA GUERRA FRÍA, LAS GUERRAS DEL

GOLFO, DE LAS ISLAS MALVINAS Y DE LOS BALCANES, IMPULSARON
LA MEJORÍA EN LOS TIEMPOS DE EVACUACIÓN, EN LA CADENA DE
SOBREVIDA, DESDE EL CAMPO DE BATALLA HASTA LOS HOSPITALES
BASE.
EPIDEMIA MUNDIAL DE POLIOMIELITIS
(1948-1952), USO DE VENTILACIÓN
MECÁNICA MEDIANTE EL «PULMÓN
DE ACERO».

PRIMERA UCI EN EL MUNDO, 1953

POR BJÖRN IBSEN UN ANESTESIÓLOGO
DANÉS, CONSIDERADO «EL PADRE DE
LA TERAPIA INTENSIVA

EL PRIMER ARTÍCULO CIENTÍFICO

SOBRE TERAPIA INTENSIVA APARECIÓ
EN LA REVISTA MÉDICA NORDISK
MEDICIN [MEDICINA NORUEGA]EL 18
DE SEPTIEMBRE DE 1958 CON EL
TÍTULO DE THE WORK INAN
ANAESTHESIOLOGIC OBSERVATION
UNIT
• EN 1958 SE ABRIÓ UNA UNIDAD
RESPIRATORIA EN EL HOSPITAL
CHURCHILL DE LA UNIVERSIDAD
DE OXFORD, REINO UNIDO

• 1960 Y 1970, LA MAYORÍA DE

HOSPITALES GRANDES DISPONÍAN
DE UCI POLIVALENTES; CONFORME
LA MEDICINA INTENSIVA SE
DESARROLLABA, LA SEPARACIÓN Y
LA ESPECIALIZACIÓN SE
VOLVIERON FRECUENTES,
DESTACANDO PRINCIPALMENTE
LAS UCI MÉDICAS, LAS UCI
QUIRÚRGICAS Y LAS UCI
CORONARIAS
MAX HARRY WEIL PADRE DE LA
MEDICINA INTENSIVA
MODERNA; ESTABLECIÓ UNA
«SALA DE CHOQUE; FUE QUIEN
PROPUSO, ADEMÁS, EL
TÉRMINO «CUIDADO CRÍTICO»
Y «CRÍTICAMENTE ENFERMO.

LAS UCI QUIRÚRGICAS TIENEN

UN ORIGEN COMÚN CON LAS
UCI GENERALES GRACIAS AL
ESFUERZO DE CIRUJANOS
RECONOCIDOS COMO WALTER
DANDYY VIKING BJÖRK Y DE
ANESTESIÓLOGOS COMO
BJÖRN IBSEN Y PETER SAFAR.
• Las unidades de cuidados
coronarios (UCC) se iniciaron
en 1962, luego de la
implementación exitosa de la
desfibrilación eléctrica y
monitoreo
electrocardiográfico continuo
• El surgimiento de las
unidades de cuidados
neurológicos históricamente
se atribuyea Walter Dandy la
apertura, en 1932, la primera
UCI neurológica corresponde
a la Batten Respiratory Unit
en el Institute of Neurology
and National Hospitalfor
Nervous Diseases, abierta en
1954 en Londres
 COLOMBIA
LA PRIMERA UCI EL 8 DE ABRIL DE 1969 EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE
DIOS, EN BOGOTÁ.
PARA LOS AÑOS SETENTA YA SE CONTABA CON OTRAS UCI EN BOGOTÁ,
BARRANQUILLA Y MEDELLÍN.
EN EL AÑO 1997 87 UCI, 2004 ERAN 109 Y EN EL 2009 ERAN 210
EN EL AÑO 1982 SE CREÓ LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CUIDADO
INTENSIVO
CRITERIOS DE INGRESO Y
EGRESO DE UCI

JUAN PABLO ZULUAGA GALEANO

MEDICO UDEA
MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS USB
DOCENTE GESCONS / AMIR / FEDERACION MEDICA COLOMBIANA
“SIEMPRE HAY QUE TRATAR
DE SER EL MEJOR, PERO
NUNCA CREERSE EL MEJOR”
- JUAN MANUEL FANGIO
 GENERALIDADES EN CUIDADO CRÍTICO

• CUALQUIER INDIVIDUO PUEDE EVOLUCIONAR A

CONDICIONES QUE REQUIEREN DE ASISTENCIA MÉDICA
ESPECIALIZADA Y TENER MEJORES EXPECTATIVAS.

• POCAS ESPECIALIDADES ESTÁN INFLUENCIADAS POR LA

TECNOLOGÍA COMO LA MEDICINA CRÍTICA, Y DEPENDIENDO
DE LOS BENEFICIOS O NECESIDADES DE TRATAMIENTO EN
ÁREAS CRÍTICAS.
 GENERALIDADES EN CUIDADO CRÍTICO

• SERVICIOS MEDICOS COMO LA MEDICINA CRÍTICA EXCEDEN

LA DISPONIBILIDAD DE RECURSOS.

• LAS INSTITUCIONES Y PROVEEDORES SE VEN OBLIGADOS A

DEFINIR ÉTICAMENTE LA DISTRIBUCIÓN EQUITATIVA Y
EFICIENTE DE LOS RECURSOS DISPONIBLES.
 OBJETIVOS

EL OBJETIVO DE LA UCI ES OTORGAR EN FORMA

METODOLÓGICA Y SISTEMÁTICA, ATENCIÓN
ESPECIALIZADA DE LA MÁS ALTA CALIDAD A
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS
 PACIENTE CRÍTICO

ES AQUEL ENFERMO CUYA CONDICICÓN PATOLÓGICA

AFECTA A UNO O MÁS SISTEMAS FISIOLÓGICOS QUE
PONE EN SERIO RIESGO SU VIDA

• CONDICIÓN DE REVERSIBILIDAD

• HACE NECESARIA APLICACIÓN DE RECURSOS

 EPIDEMIOLOGÍA

• NORTEAMERICA GASTA MÁS DEL 30% DEL PRESUPUESTO

HOSPITALARIO (MAS DE 47 BILLONES DE DÓLARES ANUALES)

• EL COSTO DIA/CAMA EN UCI NORTEAMERICANA ES

ALREDEDOR DE 2700 USD (2014). COSTO EN COLOMBIA ES
CERCANO A 1.5 MILLONES DIA/CAMA

• PARA 2015 EL PROMEDIO DIAS ESTANCIA UCI 10.5 DIAS.

ALTAS 81.9% POR MEJORIA Y 18.05% POR DEFUNCIÓN
¡ ES NECESARIO ESTABLECER CRITERIOS
PARA ADMITIR PACIENTES A UCI !
 CONSIDERACIONES GENERALES

EXISTEN 2 CONDICIONES EN QUE EL MANEJO DE UCI NO

OFRECE BENEFICIOS SOBRE EL CUIDADO CONVENCIONAL

“DEMASIADO BIEN PARA “DEMASIADO ENFERMO PARA

BENEFICIARSE” BENEFICIARSE”
 FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE EVALUA LA
POSIBILIDAD DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS

• DIAGNÓSTICOS
• SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
• EDAD
• COMORBILIDADES
• RESERVA FISIOLÓGICA
• PRONÓSTICO
• DISPONIBILIDAD DEL TRATAMIENTO RESPECTIVO
• RESPUESTA AL TRATAMIENTO HASTA LA FECHA
• PARO CARDIOPULMONAR RECIENTE
• CALIDAD DE VIDA ESPERADA
• DESEO DEL PACIENTE Y/O FAMILIARES
 CONSIDERACIONES GENERALES

• POR NORMA GENERAL LOS PACIENTES ADMITIDOS A UCI

DEBEN SER AGUDOS GRAVES O CRÍTICOS CON POSIBILIDADES
DE RECUPERACIÓN.

• NO DEBEMOS BASAR EL CRITERIO DE ADMISIÓN EN UN

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO SINO EN LA NECESIDAD DE LOS
RECURSOS DE UCI.

• EN LO POSIBLE EVITAR EL INGRESO DE CASOS TERMINALES

CON PRONÓSTICO FATAL A CORTO PLAZO
 MODELOS DE CRITERIOS DE ADMISIÓN

• MODELO DE PRIORIZACIÓN

• MODELO POR DIAGNÓSTICOS

• MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS

GUIDELINES FOR INTENSIVE CARE UNIT ADMISISION,DISCHARGE,AND TRIAGE. TASK FORCE OF THE
ACCCM-SCCM.CRIT CARE MED 2015
 MODELO DE PRIORIZACION

• ESTABLECE 4 NIVELES DE PRIORIDAD : I, II, III Y IV

• LOS MAS BENEFICIADOS :

PRIORIDAD I

• LOS QUE NO LO HARÁN AL INGRESAR A UCI :

PRIORIDAD IV
 PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCI
PRIORIDAD I

PACIENTES INESTABLES
REQUIEREN MONITOREO
PACIENTES QUE REQUIEREN
Y/O TTO QUE NO PUEDE PACIENTES CON SHOCK,
VENTILACIÓN MECÁNICA Y
SER PROVISTO FUERA POST-OPERATORIO E IRA
DROGAS VASOACTIVAS
DE UCI

EJEMPLO

-PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON SOPORTE VENTILATORIO

- SHOCK SÉPTICO CON MONITOREO HEMODINÁMICO Y VASOACTIVOS
 PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCI
PRIORIDAD II

PACIENTES QUE REQUIEREN

MONITOREO INTENSO Y PUEDEN
LLEGAR A REQUERIR INTERVENCIÓN EJ. : PACIENTES CON ENFERMEDADES
INMEDIATA. CRÓNICAS QUE PRESENTAN ESTADOS
COMORBIDOS QUE DESARROLLAN UN
SITUACIÓN AGUDA MÉDICA O
QUIRÚRGICA.

PACIENTES CONDICIONES
ANCIANO CON SECUELA DE ACV QUE
COMÓRBIDAS PREVIAS QUE REQUIERE UNA CIRUGÍA
DESARROLLAN EVENTOS AGUDOS.
 PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCI
PRIORIDAD III

• PACIENTE INESTABLE CRÍTICAMENTE ENFERMOS POR UNA

ENFERMEDAD AGUDA PERO QUE ASOCIADA A ENFERMEDAD
DE FONDO TIENEN MÍNIMA POSIBILIDAD DE RECUPERACIÓN
Y BENEFICIO CON EL TRATAMIENTO EN UCI.

• ESTOS PACIENTES PUEDEN RECIBIR TRATAMIENTO INTENSIVO

PARA ALIVIAR LA COMPLICACIÓN AGUDA, SIN EMBARGO NO
SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE COMO:
RCP, INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, VENTILOTERAPIA,
HEMODIÁLISIS, MEDICACIÓN DE ALTO COSTO.
 PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCI
PRIORIDAD IV

• PACIENTES QUE GENERALMENTE NO SON APROPIADOS

PARA ADMITIR A UCI

• LA ADMISIÓN DEBE SER INDIVIDUALIZADA BAJO

CIRCUNSTANCIAS INUSUALES E INDIVIDUALIZADAS
BAJO LA SUPERVISIÓN DEL MÉDICO TRATANTE,
INTENSIVISTA O JEFE DE LA UCI
 MODELO DIAGNOSTICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR

◼ INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, PARO CARDÍACO REANIMADO

◼ SHOCK CARDIOGÉNICO, ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

◼ ARRITMIAS COMPLEJAS (MONITOREO CONTINUO E INTERVENCIÓN)

◼ INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FALLA RESPIRATORIA Y/O QUE REQUIERAN SOPORTE

HEMODINÁMICO

◼ EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

◼ ANGINA INESTABLE, DISRRITMIAS O DOLOR TORÁCICO PERSISTENTE

◼ TAPONAMIENTO CARDÍACO + INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

◼ BLOQUEO AV COMPLETO U OTRO QUE REQUIERA MARCAPASO.

 MODELO DIAGNOSTICO
SISTEMA RESPIRATORIO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA QUE REQUIERA SOPORTE VENTILATORIO

• EMBOLÍA PULMONAR CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• PACIENTES EN UNIDADES DE INTERMEDIO QUE INICIEN DETERIORO

RESPIRATORIO

• CUIDADOS RESPIRATORIOS DE ENFERMERÍA QUE NO PUEDA BRINDARSE EN

UNIDADES DE MENOR COMPLEJIDAD

• HEMOPTISIS MASIVA

• FALLA RESPIRATORIA CON INTUBACIÓN INMINENTE

• OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POSTOPERATORIA

 MODELO DIAGNOSTICO
DESORDENES NEUROLÓGICO

• ACV CON DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA

• COMA: METABÓLICO, TÓXICO O ANÓXICO

• HIC CON RIESGO POTENCIAL DE HERNIACIÓN, HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

AGUDA

• MENINGITIS CON ALTERACIÓN DE CONCIENCIA O RESPIRATORIO, AFECCIONES

DEL SNC O NEUROMUSCULARES CON DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
O DE LA FUNCIÓN PULMONAR

• MUERTE CEREBRAL O MUERTE CEREBRAL POTENCIAL QUIENES ESTÉN SIENDO

AGRESIVAMENTE MANEJADOS MIENTRAS SE DETERMINA SU CONDICIÓN DE
DONANTE

• INJURIA CEREBRAL AGUDA SEVERA (TEC), ESTATUS EPILEPTICUS, VASOESPASMO

 MODELO DIAGNOSTICO

SOBREDOSIS DE DROGAS

• INGESTIÓN DE DROGAS CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• INGESTIÓN DE DROGAS CON ALTERACIÓN SIGNIFICATIVA DEL ESTADO DE

CONCIENCIA
•
• INGESTIÓN DE DROGAS CON RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR

• CONVULSIONES POST-INGESTA DE DROGAS.

 MODELO DIAGNOSTICO
DESÓRDENES GASTROINTESTINALES

• HEMORRAGIA DIGESTIVA ASOCIADA A HIPOTENSIÓN, ANGINA,

SANGRADO INCOERCIBLE O LA PRESENCIA DE CONDICIONES CO-
MÓRBIDAS

• FALLA HEPÁTICA FULMINANTE

• PANCREATITIS AGUDA SEVERA

• PERFORACIÓN ESOFÁGICA CON O SIN MEDIASTINITIS.

 MODELO DIAGNOSTICO
SISTEMA ENDOCRINO

• CETOACIDOSIDOSIS, ACIDOSIS SEVERA, ESTADO HIPEROSMOLAR Y ALTERACIONES

HIDROELECTROLÍTICAS GRAVES
• TORMENTA TIROÍDEA O COMA MIXIDEMATOSO
• CRISIS ADRENALES CON INESTABILIDAD CIRCULATORIA
• HIPERCALCEMIA SEVERA CON ALTERACIÓN DE CONCIENCIA Y NECESIDAD DE
MONITOREO HEMODINÁMICO
• HIPO- O HIPERNA CON CONVULSIONES Y ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
• HIPO- O HIPERMG CON COMPROMISO HEMODINÁMICO, DE CONCIENCIA,
CONVULSIONES Y/O ARRITMIAS
• HIPO- O HIPERK CON ARRITMIAS O DEBILIDAD MUSCULAR SEVERA
• HIPOFOSFATEMIA CON DEBILIDAD MUSCULAR
 MODELO DIAGNÓSTICO.
MISCELÁNEAS
• SHOCK SÉPTICO

• MONITOREO HEMODINÁMICO

• ALTOS REQUERIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (POR EJ: VMNI)

• INJURIAS AMBIENTALES (RADIACIÓN, AHOGAMIENTO, HIPO- O HIPERTERMIA)

• TERAPIAS CON POTENCIALES COMPLICACIONES (TROMBOLISIS DE INFARTOS

CEREBRALES, TEP, ETC)

• POP DE TRANSPLANTES (RENAL, HEPÁTICO Y PULMONAR)

• CIRUGÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

 MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS
SIGNOS VITALES

• PULSO <40 O > 150 LPM

• PAS< 80 MMHG O DESCENSO 20 MMHG
• PAM < 60 MMHG
• PAD > 120 MMHG
• FR >35 RPM

IMAGENOLOGÍA

• HEMORRAGIA CEREBROVASCULAR, CONTUSIÓN, HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA CON

ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA O FOCALIDAD NEUROLÓGICA
• RUPTURA DE VÍSCERA, VEJIGA, HÍGADO, VÁRICES ESOFÁGICOS, ÚTERO, CON
INESTABILIDAD CIRCULATORIA, ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA
 MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS
VALORES DE LABORATORIO

• SODIO SÉRICO <110 MEQ/L Ó > 170 MEQ/L

• POTASIO SÉRICO <2 MEQ/L Ó > 7 MEQ/L
• PAO2 < 50 MMHG PH <7.1 Ó >7.7
• GLICEMIA > 800 MG/DL CALCEMIA > 15 MG/DL
• NIVELES TÓXICOS DE DROGAS U OTRA SUSTANCIA QUÍMICA EN UN PACIENTE.

ELECTROCARDIOGRAFÍA

• IAM CON ARRITMIAS COMPLEJAS, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O FALLA

CARDIACA
• ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• TV SOSTENIDA O FV
• BLOQUEO AV COMPLETO
MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS

HALLAZGOS FISICOS

• PUPILAS ANISOCORICAS EN UN PACIENTE INCONCIENTE.

• TAPONAMIENTO CARDIACO
• ANURIA
• OVACE.
• COMA, CONVULSIONES
• CIANOSIS
• SCORE DE COMA DE GLASGOW < 12
• QUEMADURAS >20%
 LOS CRITERIOS DE ALTA DE UCI

• LA CONDICIÓN DE LOS PACIENTES EN UCI DEBE SER

EVALUADA CONTINUAMENTE PARA IDENTIFICAR CUÁL DE
ELLOS YA NO SE ESTA BENEFICIANDO DE UCI Y SU ATENCIÓN
PUEDA SER BRINDADA EN OTRAS UNIDADES DE MENOR
COMPLEJIDAD, SIN PONER EN RIEGO AL PACIENTE
 LOS CRITERIOS DE ALTA DE UCI

1. SISTEMAS FISIOLÓGICOS MAYORES ESTABLES Y/O

MONITOREO Y CUIDADOS EN UCI NO NECESARIOS
 LOS CRITERIOS DE ALTA DE UCI

2. ESTADO FISIOLÓGICO DEL PACIENTE

DETERIORADO SIN RESPUESTA A LA TERAPIA, O
NO PLANTEAMIENTO DE NUEVAS TERAPIAS.
CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE TRANSFERIR A
UN ÁREA DE MENOR CUIDADO.
 LOS CRITERIOS DE ALTA DE UCI
• ALTA PROGRAMADA
SE HAN SOLUCIONADO LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE QUE MOTIVARON
SU INGRESO A UCI Y SE TRASLADA A OTRO SERVICIO EN DONDE SE LE
OTORGUE ATENCIÓN, DE ACUERDO CON EL CONCEPTO DE CUIDADO
PROGRESIVO DEL PACIENTE

• ALTA NO PROGRAMADA
ES DESTINADA A GENERAR POSIBILIDADES ASISTENCIALES A OTROS
PACIENTES CON MAYORES NECESIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, ANTE
LA SITUACIÓN DE OCUPACIÓN TOTAL DE LOS CUBÍCULOS DE LAS UCI

• NO PREVISTO
SOLICITADO POR TRATANTE, PACIENTE O FAMILIA AÚN PERSISTIENDO LA
NECESIDAD DE VIGILANCIA, DX Y TTO

• POR DEFUNCIÓN
 RECOMENDACIONES ÉTICAS EN LA
REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

• LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN SON: PRESERVAR LA VIDA,

RECUPERAR LA SALUD, ALIVIAR EL SUFRIMIENTO, LIMITAR LAS
SECUELAS, Y ADEMÁS RESPETAR LAS DECISIONES, LOS DERECHOS Y
LA PRIVACIDAD DE LOS INDIVIDUOS.
 RECOMENDACIONES ÉTICAS EN LA
REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA: LA OBLIGACIÓN DE RESPETAR LAS

PREFERENCIAS DEL PACIENTE Y TOMAR DECISIONES DE ACUERDO CON
SUS VALORES Y CREENCIAS.
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: NO HACER MÁS DAÑO, NO INICIAR O
PROLONGAR LA RCP EN CASOS INÚTILES. LA RCP NO DEBERÍA SER
REALIZADA EN CASOS FÚTILES.
PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: LAS INTERVENCIONES DEBEN BENEFICIAR
AL PACIENTE, TRAS LA EVALUACIÓN DEL RIESGO Y DEL BENEFICIO
CORRESPONDIENTE.
PRINCIPIO DE JUSTICIA Y EQUIDAD: LOS RECURSOS SANITARIOS SEAN
DISTRIBUIDOS EQUITATIVAMENTE, INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTATUS
SOCIAL DEL PACIENTE, SIN DISCRIMINACIÓN, CON EL DERECHO DE TODO
INDIVIDUO A RECIBIR EL ESTÁNDAR DE CUIDADOS ACTUAL
 HUMANIZACION EN LA UCI
• LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) HAN HECHO UN
TRABAJO EXCEPCIONAL DESDE QUE SE CREARON, PROPORCIONANDO
ESPERANZA Y OPORTUNIDAD DE VIDA.

• EL DESARROLLO DE LA ESPECIALIDAD Y DE LA TECNOLOGÍA HAN

PERMITIDO LA DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD, Y HOY QUIENES
INGRESAN A ESTAS UNIDADES, TIENEN ALTAS PROBABILIDADES DE
SOBREVIVIR.

• SIN EMBARGO, EL AVANCE TECNOLÓGICO ALCANZADO EN EL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO HA IDO DE
LA MANO CON EL AVANCE EN EL DESARROLLO DE HABILIDADES NO
TÉCNICAS EN EL EQUIPO DE SALUD, ESTO ÚLTIMO EXIGIDO Y ADOLECIDO
POR LOS PACIENTES Y FAMILIARES, QUIENES ANHELAN UNA ATENCIÓN
INTEGRAL, MÁS AÚN EN EL CONTEXTO DE CRISIS QUE SIGNIFICA LA
HOSPITALIZACIÓN EN UNA UCI.
HUMANIZACION EN LA UCI
ESCALAS DE RIESGO EN
LA UCI

JUAN PABLO ZULUAGA GALEANO

MEDICO UDEA
MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS USB
DOCENTE GESCONS / AMIR / FEDERACION MEDICA COLOMBIANA
 ESCALAS EN UCI

• APACHE II Y SAPS REPRESENTAN LOS PLANTEAMIENTOS

CLÁSICOS, EN LOS QUE EL ESTABLECIMIENTO DEL PRONÓSTICO
SE REALIZA A PARTIR DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (UCI)

• HA SIDO PROPUESTO SU USO PARA MÁS ALLÁ DE LAS

PRIMERAS 24 HORAS, CON INTENCIÓN DE OPTIMIZAR SU
CAPACIDAD PREDICTIVA
 UTILIDAD DEL SCORE APACHE II
EN TERAPIA INTENSIVA.
SCORE ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION II (APACHE II)

• SISTEMA DE VALORACIÓN PRONÓSTICA DE MORTALIDAD

• CONSISTE EN DETECTAR LOS TRASTORNOS FISIOLÓGICOS AGUDOS QUE

ATENTAN CONTRA LA VIDA DEL PACIENTE

• SE FUNDAMENTA EN LA DETERMINACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE VARIABLES

FISIOLÓGICAS Y DE PARÁMETROS DE LABORATORIO

• LA PUNTUACIÓN ES UN FACTOR PREDICTIVO DE MORTALIDAD, SIENDO ESTE

ÍNDICE VÁLIDO PARA UN AMPLIO RANGO DE DIAGNÓSTICOS, FÁCIL DE USAR Y
QUE PUEDE SUSTENTARSE EN DATOS DISPONIBLES EN LA MAYOR PARTE DE LAS
UCI.
UTILIDAD DEL SCORE APACHE II EN TERAPIA
INTENSIVA.
TAMIZAJE PARA SEPSIS
 SCORE PARA EVALUACIÓN DE FALLO
ORGÁNICO SECUENCIAL (SOFA)
3 4
Score SOFA 0 1 2

Respiracióna
PaO2/FIO2 (mm
>400 odontológica.
<400 <300 <200 <100
Hg) 221–301 142–220 67–141 <67
SaO2/FIO2
Coagulación
>150 <150 <100 <50 <20
Plaquetas 103/mm3

Hígado
<1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0
Bilirubina (mg/dL)
Dopamina </=5 o
Cardiovascularb No hipotensión Dopamina >5 o Dopamina >15 o
PAM <70 dobutamina
Hipotensión norepinefrina </=0.1 norepinefrina >0.1
(cualquiera)
SNC
Score Glasgow de 15 13–14 10–12 6–9 <6
Coma
Renal
Creatinina (mg/dL)
<1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 or <500 >5.0 or <20
o flujo urinario
(mL/d)
 CRITEROS DE SIRS
• FIEBRE: Tª > 38ºC O HIPOTERMIA < 36ºC

• TAQUICARDIA: FC > 90 LPM

• LEUCOCITOSIS > 12.000, O LEUCOPENIA < 4.000,

O Nº DE CAYADOS > 10%

• HIPERVENTILACIÓN: FR > 20 RPM, O

• HIPOCAPNIA: PACO2 < 32 TORR

 SCORE PARA EVALUACIÓN DE FALLO
ORGÁNICO SECUENCIAL (SOFA)

• SISTEMA DE MEDICIÓN DIARIA DE FALLO ORGÁNICO MÚLTIPLE DE SEIS

DISFUNCIONES ORGÁNICAS.

• CADA ÓRGANO SE CLASIFICA DE 0 (NORMAL) A 4 (EL MÁS ANORMAL),

PROPORCIONANDO UNA PUNTUACIÓN DIARIA DE 0 A 24 PUNTOS.

• DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS DE INGRESO EN LA UCI ES UN BUEN

INDICADOR DE PRONÓSTICO

• UN AUMENTO EN LA PUNTUACIÓN SOFA DURANTE LAS PRIMERAS 48

HORAS EN LA UCI PREDICE UNA TASA DE MORTALIDAD DE AL MENOS EL
50%.
SIMPLIFIED ACUTE PHISIOLOGY
SCORE 3 (SAPS 3)
SIMPLIFIED ACUTE PHISIOLOGY
SCORE 3 (SAPS 3)
 HUNT AND HESS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 ESCALA DE FISHER
( BASADA EN TAC AL INICIO DE LA HSA)

I No HSA en la TAC
II Difusión amplia de sangre subaracnoidea,
sin coágulos y una capa de sangre no mayor
de 1 mm
III Coágulos de sangre localizados en el
espacio subaracnoideo, o capas de sangre
mayores de 1 mm
IV Hemorragia intraventricular e intracerebral,
sin sangrado subaracnoideo
 REFLEXIÓN

• EL 8% DE LOS PACIENTESDE UN HOSPITAL CONSUMEN EL 92% DE LOS

RECURSOS. ESTOS PACIENTES TIENEN UNA MORTALIDAD HASTA DEL
70%

• LOS ÍNDICES PRONÓSTICOS Y SISTEMATIZACIÓN RESULTAN MUCHAS

VECES POCO ÚTILES PARA DEFINIR UN INGRESO A UCI

• EL MÉDICO SOLICITANTE DEBE CONOCER Y EVALUAR LAS RAZONES DE

SU SOLICITUD
Wilson et al. Critical Care (2019) 23:32
https://doi.org/10.1186/s13054-019-2327-7

EDITORIAL Open Access

Humanizing the intensive care unit

Michael E. Wilson1,2,3, Sarah Beesley4,5,6, Amanda Grow7, Eileen Rubin8, Ramona O. Hopkins4,5,9,
Negin Hajizadeh10 and Samuel M. Brown4,5,6,11,12*

Introduction Patients also lose their ability to control their environ-

In the midst of trying to correct organ failures, clinicians
may neglect to carefully consider what the patient is
experiencing: to be on the brink of death, be unable to
speak, be stripped naked, have strangers enter the room
and simultaneously do things to their bodies without ex-
planation, have tubes inserted into multiple orifices, have
their arms restrained, hear a cacophony of disorienting
bedside alarms whose meaning lies beyond them, and to
be poked, and prodded—all while family is torn away.
Compounding these facts, patients often have no memory
or understanding of how they ended up in this horrifying
situation. Encephalopathy makes it difficult for patients to
make sense of the myriad painful stimuli they encounter.
Patients and families must surrender all control.
In all of this perceived chaos, some patients who experi-
ence critical illness may experience a loss of their human-
ity in the process. This loss of humanity may come in
many forms, including the loss of personal identity, con-
trol, respect, privacy, and support systems, and is referred
to as dehumanization (Fig. 1). Dehumanization consists of
treating someone as an “object” rather than a “person”
and is often associated with failures to honor dignity [1].
What does dehumanization of ICU patients look
like?
ICU patients experience a devastating loss of personal
identity. Instead of being identified by their names, per-
sonalities, interests, families, and cultures, patients are
reduced to their room numbers, their diseases, or the
treatments they receive—e.g., “512, resolving sepsis.”
Personal identities are also lost by uniform standardized
clothing (the hospital “gown”), inability to communicate,
delirium, impaired hygiene, and absence of eyeglasses
and hearing aids.
* Correspondence: Samuel.brown@imail.org; samuel.brown@imail.org
4
Center for Humanizing Critical Care at Intermountain Healthcare, Murray, UT,
USA
5
Pulmonary and Critical Care Medicine, Intermountain Medical Center,
Murray, UT, USA
Full list of author information is available at the end of the article
ment, govern their own actions, and advocate for them-
selves—often made worse by loss of consciousness.
When faced with a patient who is unconscious or cannot
talk, physicians may enter the patient’s room without
introduction, proceed to move parts of the patient’s
gown and touch the patient without notice, speak to the
nurse about what is going on with the patient, and leave
the patient’s room all without uttering a single word to
the patient. Patients with altered consciousness often re-
port traumatic memories of their ICU stays and feeling
like their bodies were not even their own anymore.
Furthermore, patients often lose their family as they
are escorted to the “waiting” room. In essence, restrictive
visitation systematically removes from the bedside the
world experts on that particular patient, in addition to
pulling away the most central support system of most
patients—all at the most vulnerable point in their lives.
Why does dehumanization of ICU patients occur?
High workload and burnout may lead healthcare team
members to become desensitized to the human aspects
of critical illness [2]. Policies and cultures of many ICUs
(such as restrictive visitation) promotes dehumanization
by further taking control from patients and families [3].
Fragmented care delivery models (shift work) may also
unintentionally prevent ICU physicians from getting to
know their patients as people. Clinicians may not re-
member that patients who seem unconscious may feel
and remember what they are experiencing. While ICU
clinicians may have expert knowledge of critical care,
few have experienced life as an ICU patient or thought
carefully about what that experience might feel like. For
those clinicians who have experienced being a patient,
the insider experience has taught them the importance
of family bedside presence, physical touch such as hold-
ing a hand, and calm words of explanation, safety, and
support [4].

© The Author(s). 2019 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to
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(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Wilson et al. Critical Care (2019) 23:32
Dehumanization
of ICU patients
• Loss of identity (and appearance)
• Loss of ability to communicate
• Loss of ability to advocate for one’s self
• Loss of family presence
• Loss of control
• Loss of respect
• Loss of modesty/privacy
• Purposeful shaming/mocking
• Purposeful exploitation (e.g. for research)
Fig. 1 Dehumanization and humanization of intensive care unit patients
How can we consider the humanity of the person
in the bed?
Several considerations may improve the humane and
respectful treatment of ICU patients. First, we recom-
mend patient-centered family visitation—the only rou-
tine restrictions should be driven by patient request.
Open visitation has been associated with less anxiety,
less PTSD, less agitation, shorter length of ICU stay,
higher patient/family satisfaction, and even improved pa-
tient safety [5–7]. Second, we recommend speaking to
all ICU patients—even those who are delirious, coma-
tose, or unable to speak. When entering the patient’s
ICU room, healthcare team members should introduce
themselves, their role, and what is happening. For ex-
ample, a physician could shake the patient’s hand and
say, “Hello Mr. Jones [ideally the patient’s preferred
name], this is Doctor Stuart, the second in command
[i.e., ICU fellow] on your ICU team. I am here to check
your heart and lungs this morning. I would like to re-
move the gown off of your chest and listen to your heart
with my stethoscope.” Strategies to reorient patients and
explain what is happening have been associated with less
delirium, shorter length of mechanical ventilation, and
less sedative use [8, 9]. Third, we recommend minimiz-
ing the effects of altered consciousness and impaired
mobility, including individualized efforts to minimize
sedation, reduce delirium, and promote early physical
therapy/mobility [10]. Fourth, we recommend learning
something about the patient as a person. Things such as
a “get to know me board” or photographs of pre-ICU life
may help clinicians better understand the patient as a
person. Some of us begin family meetings with the
open-ended request, “Tell me about him as a person.
What do you think are some great stories about her that
will help us understand her better as a person?”
Page 2 of 3
Humanizing
behaviors
• Unrestricted family visitation
• Knowing the patient as a person (non-
medical facts)
• Physical touch (e.g. holding a hand)
• Communicate with the patient (not just
about or above the patient)
• Common courtesy communication,
especially to delirious/comatose patients
(introduction, explanation of what is about to
happen, permission to touch)
• Attending promptly to patient needs
• Individualizing communication modalities
• Giving patients some locus of control of
their environment
• Use eyeglasses, hearing aids, dentures as
feasible
• Personal hygiene (hair care, oral care, etc.)
Implications of dehumanization
Key aspects of patients’ illnesses as well as the behav-
iors/attitudes of healthcare teams contribute to the
dehumanization of ICU patients. Not treating patients as
humans risks serious consequences for patients’ physical
and mental wellbeing, both during critical illness as well
as their recovery long after surviving. When clinicians
fail to consider the personal identities of their patients,
there risks potential biases in how clinicians prognosti-
cate and ultimately engage in decision making about life
support withdrawal. Efforts to humanize the ICU may
have benefits in boosting patients’ attitudes and engage-
ment in their own well-being. Understanding and ad-
dressing patient-, clinician-, and system-level factors that
contribute to dehumanization of ICU patients represent
significant areas necessary for investigation and inter-
vention in our efforts to advance the delivery of
high-quality critical care.
Acknowledgements
None.
Funding
None.
Availability of data and materials
Not applicable.
Authors’ contributions
All authors participated in drafting the manuscript. All authors read and
approved the final manuscript.
Ethics approval and consent to participate
Not applicable.
Consent for publication
Not applicable.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Wilson et al. Critical Care (2019) 23:32 Page 3 of 3

Publisher’s Note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in
published maps and institutional affiliations.

Author details
1
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Rochester,
MN, USA. 2Robert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Health
Care Delivery, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. 3Biomedical Ethics Program,
Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. 4Center for Humanizing Critical Care at
Intermountain Healthcare, Murray, UT, USA. 5Pulmonary and Critical Care
Medicine, Intermountain Medical Center, Murray, UT, USA. 6Pulmonary and
Critical Care Medicine, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City,
UT, USA. 7ICU Patient and Family Advisory Council, Intermountain Medical
Center, Salt Lake City, USA. 8ARDS Foundation, Northbrook, IL, USA.
9
Department of Psychology and Neuroscience, Brigham Young University,
Provo, UT, USA. 10Division of Pulmonary Critical Care Medicine, Zucker School
of Medicine at Hofstra/Northwell, Manhasset, NY, USA. 11Division of Medical
Ethics and Humanities, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City,
UT, USA. 12Shock Trauma ICU, Intermountain Medical Center, Murray, UT,
USA.

Received: 8 January 2019 Accepted: 16 January 2019

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 120-125]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes

Humanización de los cuidados intensivos

Humanization of intensive care

Verónica Rojas MScabc

a
Unidad de Pacientes Críticos, Departamento Medicina Norte, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.
b
Centro de Investigación Clínica Avanzada (CICA), Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
c
Proyecto Internacional de Investigación para la Humanización de los Cuidados Intensivos, Proyecto HUCI, España.

INFORMACIÓN RESUMEN
DEL ARTÍCULO Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) han hecho un trabajo excepcional desde que se crearon, proporcio-
nando esperanza y oportunidad a quienes morían principalmente a causa de la epidemia de poliomielitis en
Historia del Artículo:
Recibido: 23 01 2019. los años 50. Desde entonces, personas con diversas patologías de gravedad comenzaron a ser atendidas en
Aceptado: 11 03 2019. estas complejas unidades. El desarrollo de la especialidad y de la tecnología han permitido la disminución de
la mortalidad, y hoy quienes ingresan a estas unidades, tienen altas probabilidades de sobrevivir. Sin embargo,
Palabras clave:
Cuidados intensivos, el avance tecnológico alcanzado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades no ha ido de la mano con
humanización de la salud. el avance en el desarrollo de habilidades no técnicas en el equipo de salud, esto último exigido y adolecido por
los pacientes y familiares, quienes anhelan una atención integral, más aún en el contexto de crisis que significa
Key words:
Intensive care unit, la hospitalización en una UCI.
humanization of
healthcare.
ABSTRACT
The Intensive Care Units (ICU) have done an exceptional job since they were created, providing hope and
opportunity to those who died because of the polio epidemic in the 50s, since then critical illness began to
be treated in these complex units. The development of specialty and technology have allowed the reduction
of mortality, and today patients have a high probability of survival. However, the technological advance has
been a huge growth, which has not happened with the non-technical skills in the critical care team, this is
what patients and families today demand and suffer, because they want an holistic view in the crisis that
means being hospitalized in the ICU.

INTRODUCCIÓN la manera en como definió la UCI fue una “sucursal del

“El problema no es el dolor, el dolor y el miedo lo son. A
veces el miedo es peor que el dolor, y la combinación del
miedo con dolor… Hubo un momento en el que pensé que
me iba a morir y sobre todo, hubo un momento en el que
quería morir ” 1. Esas fueron algunas de las impresiones de
Cristina Cifuentes, política española, al recordar su expe-
riencia como paciente en una Unidad de Cuidados Inten-
sivos (UCI). Si bien hubo múltiples expresiones de gratitud
y reconocimiento al equipo de salud que la atendió,
infierno”.
Esto, inevitablemente nos lleva a reflexionar acerca de lo que
ocurre en la práctica clínica diaria. Algunos detractores dirán
que es innecesario hablar de “humanizar” porque somos seres
humanos, otros asumirán que es un ataque frontal y un grupo
se conformará con creer que se trata de “buenismo”, redu-
ciendo el término sólo a algunas acciones como: mirar a los
ojos, hablar con un dulce tono de voz y tomar la mano.

Autor para correspondencia

Correo electrónico: verorojas@uchile.cl

https://doi.org/ 10.1016/j.rmclc.2019.03.005
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

120

Las UCI han hecho un trabajo excepcional desde que se crearon,
trajeron esperanza y oportunidad a quienes morían principal-
mente a causa de la epidemia de poliomielitis debido a la pará-
lisis respiratoria. Desde entonces personas graves comenzaron a
ser atendidas en unidades complejas, comenzando así a abarcar
otras patologías. El desarrollo de la especialidad y de tecnología
permitieron la disminución de la mortalidad, y hoy quienes
ingresan a estas unidades, tienen altas probabilidades de sobre-
vivir, probabilidades que terminan siendo una realidad. Entonces
¿cómo puede ser una UCI una sucursal del infierno?
Probablemente la explicación a esta pregunta es que en la
UCI el dolor y el miedo conviven en los pacientes, familiares y
equipo de salud. Si bien estos últimos han aprendido a evaluar
técnicamente y tratar el dolor, hasta ahora no han podido
evaluar el miedo y es posible que esto sea producto del miedo
que ellos mismos experimentan. La formación académica de
los profesionales ha estado enfocada en el modelo biomédico,
es decir, centralizada en aspectos de diagnóstico y tratamiento,
con espacios restringidos a temáticas de bienestar, empatía,
compasión, fin de vida, comunicación, justicia, entre muchos
otros más. Pero hoy la sociedad exige competencias integrales,
forzando de esa forma, a la implementación de modelos de
salud holísticos que sean enseñados en las universidades, pero
con mayor urgencia introducidos en los centros de salud.
¿QUÉ SIGNIFICA HUMANIZAR LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS?
En términos generales Humanizar es definido por la Real
Academia Española2 como hacer a alguien o algo humano, fami-
liar y afable. Al vincular el concepto de Humanización en la UCI
es importante entender inicialmente la definición de Huma-
nización de la Salud, para luego ser trasladada y adaptada a la
Unidad de Cuidados Intensivos. Bermejo señala que “Humanizar
es todo lo que se realiza para promover y proteger la salud, curar
las enfermedades, garantizar un ambiente que favorezca una
vida sana y armoniosa a nivel físico, emotivo, social y espiritual.
Esto reclama la dignidad intrínseca de todo ser humano y los
derechos que de ella derivan, convirtiéndose en una necesidad
de vital importancia y trascendencia, por lo cual no pueden ser
sólo buenas iniciativas, sino un compromiso genuinamente ético
con la vulnerabilidad humana que genere salud y acompañe
en el sufrimiento”3. Esto se asocia entonces al Modelo “Afec-
tivo-Efectivo” propuesto por Albert Jovell4 definido como “la
forma de cuidar y curar al paciente como persona, con base en la
evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y
la humanidad del paciente, estableciendo una atención basada
en la confianza y empatía, y contribuyendo a su bienestar y a los
mejores resultados posibles en salud”. Hasta ahora, ambas defi-
niciones lo que han hecho es poner en valor y recordar lo que
la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró en 1946, al
[Humanización de los Cuidados Intensivos - Verónica Rojas MSc]
señalar que “la salud es un estado de completo bienestar física,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”5, es decir, es considerar todas las dimensiones
del ser humano durante el proceso salud-enfermedad.
El año 2001, en Estados Unidos, el Instituto de Medicina incor-
poró el concepto de “atención centrada en el paciente y familia
(patient and family-center care, PFCC). Esto ha significado la tran-
sición del modelo paternalista hacia la autonomía y respecto
de los pacientes y familiares así como de sus voluntades6. El
PFCC está compuesto por los siguientes principios: información
compartida, respeto por las diferencias, colaboración, negocia-
ción y cuidado en el contexto familiar y de comunidad; lo que
este modelo ha propuesto es trabajar con los pacientes y fami-
liares por sobre el hecho de sólo hacer algo por ellos.
Lo anterior descrito revela que la humanización involucra de
igual forma a pacientes, familiares y equipo de salud, requi-
riendo además de un contexto en la organización y en nuestro
caso en la UCI que facilite esta mirada.
Humanizar los Cuidados Intensivos es centrarnos en la persona
a la que atendemos, entendiendo que es única, preservando
su dignidad y valores, cuidando en base a la mejor evidencia
disponible, haciendo uso racional de recursos, incluyendo a
los familiares y haciéndolos parte del proceso, recordando
que la salud es un derecho fundamental de todo ser humano7
y finalmente también es devolver al equipo de salud la voca-
ción y el sentido por lo que hacen.
Esta necesidad sentida y expresada que muchos manifes-
taban de manera aislada originó, el año 2014, el nacimiento
del Proyecto de Investigación Internacional “Humanizando los
Cuidados Intensivos” (HU-CI), cuyo objetivo además incluye
el servir de punto de encuentro entre pacientes, familiares
y profesionales; difundir y acercar a la población general los
cuidados intensivos y fomentar la formación en habilidades
de humanización8,9.
¿CÓMO HUMANIZAR LOS CUIDADOS INTENSIVOS Y
CUÁL ES EL IMPACTO?
Es la pregunta que surge luego de entender que nos encon-
tramos en un momento crucial de la atención en salud,
viviendo efectivamente el cambio de paradigma y el desafío
de hacerlo real en las unidades de cuidados intensivos. Esta
tarea que puede ser etérea, titánica e incluso utópica, ha sido
operacionalizada por el Proyecto HU-CI a través de la crea-
ción de 8 líneas estratégicas (Figura 1), formulando para cada
una de ellas objetivos e indicadores9-11, actuando así como
una hoja de ruta, pero, al mismo tiempo dejando espacio a la
incorporación de variables propias de la cultura donde será
implementada, para así establecer un modelo que perdure en
el tiempo y no como respuesta a una tendencia.
121
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 120-125]
Figura 1. Líneas de investigación Proyecto HU-CI
Cuidados al
final de la
7 vida
Infraestructura
humanizada
Prevención,
6 manejo y
seguimiento
del síndrome
post-uci
Cuidados al
personal
5 de familiares
Heras G. My Favorite Slide: The ICU and the Human Care Bundle. NEJM Catal (2018).
Facilitado y Traducido por Heras G.
HU-CI: Humanizando los Cuidados Intensivos.
UCI de Puertas Abiertas y Participación de Familiares: En
este ítem se asocian la línea estratégica 1 y 4. Tradicional-
mente las UCI han sido lugares en cuyas puertas existe un
letrero que señala “Prohibido el paso” o alguna frase que limita
el ingreso a quienes no trabajan ahí; conjugado a las políticas
restrictivas de visitas que aún existen a nivel internacional12 y
que se mantienen principalmente debido a las creencias de
los profesionales, quienes refieren que la extensión horaria
afecta a los pacientes y familiares al impedir el descanso,
intervenir y retrasar cuidados de enfermería y aumentar el
stress e infecciones entre otros13. No obstante, la evidencia
ha demostrado mayores beneficios que riesgos vinculados
a la flexibilización de los horarios y participación de fami-
liares. Como por ejemplo, tener a un paciente más confor-
table, reducir complicaciones cardiovasculares, aumentar la
satisfacción familiar, proveer información al equipo y mejorar
la comunicación14. Se trata de una invitación al equipo para
incluir a los familiares en la atención e incluso en los cuidados,
haciéndolos parte en rutinas de aseo e higiene, rondas inter-
profesionales, prevención no farmacológica del delirium15 y
por sobre todo facilitando el acompañamiento.
Comunicación: En este punto es fundamental entender que
el nivel de información que existe en la UCI hace imperativo
el entrenamiento en aspectos de comunicación efectiva, la
122
UCI de 1
puertas
abiertas
Comunicación
2
Bienestar del
paciente
Presencia y 3
participación
cual comienza entre el equipo y debe incluir a familiares y
pacientes. Por esta razón se promueve: a) Establecer pautas
de entregas de turnos ya que minimiza los errores y aumenta
la seguridad en la atención16, b) Usar la tecnología como un
facilitador de la comunicación en pacientes que no pueden
hablar o prácticas de bajo costo como la utilización de lápiz
y papel, disminuyen el stress y la ansiedad17, c) Entregar el
estado diario del paciente junto al equipo de enfermería,
preparar conferencias familiares con objetivos definidos
y considerar que la necesidad de información es la más
demandada por los familiares. Todo ello fortalece el trabajo
en equipo, reduce la aparición de conflictos y aumenta la
confianza18,19.
Bienestar del paciente: El dolor y el miedo son algunas de las
emociones que con mayor frecuencia expresan los pacientes.
Lo anterior manifiesta que la incomodidad experimentada
durante la hospitalización incluye aspectos físicos (como
frío, calor, sed, dolor) y al mismo tiempo aspectos emocio-
nales (miedo, angustia, incertidumbre)20. La recomendación
es entonces a incorporar un paquete de medidas (bundle) de
sedación21,22. Así como valorar de manera biopsicosocial al
paciente y resolver sus necesidades de acuerdo a las opciones
disponibles en la unidad de manera precoz1. Esto contribuye
a mejores desenlaces clínicos en el corto, mediano y largo

plazo23, así como la disminución del riesgo de desarrollar el
Síndrome Post UCI, del cual se hablará más adelante.
Cuidados al personal: El “síndrome de burnout” o “síndrome
del desgaste profesional” en español, es un trastorno que
incluye: agotamiento emocional, despersonalización y senti-
mientos de baja autoestima profesional. Estos problemas
afectan la calidad de los cuidados, los desenlaces de los
pacientes y la satisfacción usuaria y familiar. Además, la insti-
tución sufre las consecuencias por el incremento de ausen-
tismo laboral por enfermedades físicas y/o psiquiátricas y
mayor rotación de profesionales24. Las estrategias propuestas,
además de tener en consideración permanente que las tasas
de desgaste son altas en el equipo de salud y por lo mismo,
mayor el riesgo de desarrollarlo. Se proponen dos categorías
de prevención y manejo: Mejora en el entorno de la UCI e
intervenciones centradas en ayudar en el enfrentamiento
del entorno a las personas, por esta razón el abordaje debe
ser multidimensional, promoviendo el desarrollo habilidades
de comunicación, colaboración, participación en la toma de
decisiones, dotación adecuada de personal, reconocimiento
y liderazgo, así como estimular el autocuidado (descanso,
alimentación y ejercicio) y la resiliencia25,26.
Prevención, manejo y seguimiento del Síndrome
Post-UCI: El año 2012 la Sociedad Americana en Cuidados
Críticos (SCCM) definió el Síndrome Post UCI (PICS) como
“Nuevos o empeoramiento de los problemas de salud física,
mental o cognitiva relacionados con la enfermedad crítica
que persisten al alta del hospital en el sobreviviente”. Además,
vinculó PICS al familiar o cuidadores (PICS-F) pues producto
de la enfermedad crítica pueden desarrollar complica-
ciones en su salud mental27. Hasta ahora las estrategias para
prevenir PICS a la luz de la evidencia involucran la evalua-
ción de fragilidad pre admisión e individualización de plan
de cuidados y rehabilitación. Azoulay y cols28 establecieron
aspectos fundamentales para trabajar en la recuperación de
los sobrevivientes estos son: estrategias de analgesia y seda-
ción, prevención de delirium, movilización precoz, atención
centrada en la persona y familia y formación permanente del
equipo interprofesional. Es importante señalar que la inicia-
tiva conocida como “Diarios de UCI” ha mostrado ser una
medida de bajo costo que puede impactar positivamente al
disminuir la aparición de PICS29.
Infraestructura humanizada: La arquitectura y entorno
físico de la UCI en algunos casos, principalmente en hospi-
tales antiguos, están muy alejados de las recomendaciones y
estándares internacionales, pues son unidades abiertas donde
conviven varios pacientes y familiares y carecen de salas de
estar acondicionadas para recibir a los acompañantes. En esta
línea la propuesta es replantearse como mejorar los espacios
[Humanización de los Cuidados Intensivos - Verónica Rojas MSc]
al menor costo y con el mayor beneficio. Algunas sugeren-
cias son invertir en muebles (para la estancia de familiares) y
decoración (que facilite la orientación en tiempo y espacio),
del mismo modo se sugiere que frente a la posibilidad remo-
delar o diseñar una nueva UCI se considere la existencia de
ventanas con acceso a luz natural, box individual, medición
de ruidos, regulación de la temperatura y luz, espacios prote-
gidos para familiares, entre otras11.
Cuidados al final de la vida: Si bien durante los últimos años
la mortalidad en las UCI ha disminuido, bordeando actual-
mente entre 18-25% 30,31; existen pacientes que aún fallecen
en UCI, esto significa entonces el velar por la incorporación de
cuidados paliativos en todos los pacientes que lo necesitan,
por la creación de protocolos locales de cuidados de fin de
vida, para asegurar una muerte libre de dolor y sufrimiento,
respetando además las preferencias del paciente y familia32.
Estudios internacionales demuestran que la integración de
cuidados paliativos en las unidades intensivas además de ser
costo-efectiva, favorecer la comunicación, garantiza la cober-
tura de las necesidades físicas, psicosociales y espirituales33.
Por esta razón es fundamental que el equipo de intensivo
adquiera competencias en esta temática.
Para que estas líneas pueda ser instauradas algunas consi-
deraciones generales que sirven como facilitadores serían
las siguientes: generar líderes locales, desarrollar estrategias
de sensibilización y educación, hacer una evaluación inicial
donde se puede utilizar el autodiagnóstico propuesto en el
Manual de Buenas Prácticas de Humanización de las UCI34,
para así elaborar un plan de implementación que considere
a todos los estamentos que participan en atención directa y
que incluya la opinión de los pacientes y familiares con el fin
de llegar a un equilibrio entre las necesidades de todos34,35.
DESAFÍOS Y CAMINO A RECORRER EN LA
HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
La incorporación del término “Humanización de los Cuidados”
ha dado un marco de referencia a través de las ocho líneas
estratégicas sobre el camino a seguir por las Unidades de
Cuidados Intensivos36. Es cierto que no se puede obviar que
desde hace años muchas unidades habían incorporado prác-
ticas que promovían la atención centrada en el paciente
y familia, hasta hace un tiempo estas sólo se consideraban
como aspectos dependientes de la voluntad de quien estaba
de turno y no como un estándar de cuidado en la atención
de calidad.
Hoy el concepto se convirtió en un elemento diferenciador
y de excelencia: las sociedades científicas han dado señales
concretas de que es un área de interés y prioritaria, incorpo-
123
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 120-125]
rando a los programas científicos módulos destinados sólo a
humanización con el objetivo de sensibilizar y educar a los
profesionales; del mismo modo el número de publicaciones
científicas en torno a los aspectos de humanización han
aumentado en los últimos años.
Para iniciar es fundamental hacer un diagnóstico de la situación
en la UCI, no para juzgar, sino para inteligentemente definir las
áreas en las cuales se iniciará el cambio. La idea es comenzar
por aspectos de bajo (o nulo) costo y que tenga resultados en el
corto plazo, esto permitirá inyectar ánimo al equipo y certeza
que se pueden obtener resultados alentadores, además contri-
buirá en demostrar a los escépticos que no es una moda, sino
evidencia y el inicio de un viaje sin retorno que tiene como
destino final el bienestar de los pacientes, familia y equipo.
El siguiente paso es poder hacer confluir esfuerzos indivi-
duales y recoger las experiencias de centros hospitalarios
que hayan iniciado el proceso de hacer de la UCI una HUCI,
sólo compartiendo experiencias y aprendizajes, así como los
obstáculos y la manera en que fueron sobrepasados, se podrá
seguir progresando y creando de manera colaborativa.
Es indispensable que paralelamente se reporten las inicia-
tivas realizadas y sus resultados a través de publicaciones o
difusión en congresos y/o actividades científicas y a la comu-
nidad, así como realización de proyectos de investigación
Declaración Conflicto de Interés:
La autora declara no tener conflictos de interés.
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124
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humanización no sólo es posible, sino que además impacta
favorablemente en los desenlaces clínicos, es costo-efectiva
y sobre todo agrega valor al trabajo realizado dignificando al
paciente, familia y equipo.
Finalmente, todo esto debe salir de las Unidades de
Cuidados Intensivos, extendiéndose al resto del hospital y
convirtiéndose en un planteamiento estratégico de la insti-
tución. Además, debe ser trasladado a las aulas donde hoy
los equipos clínicos están siendo formados. Los currículos
académicos deben ser revisados a la luz de la necesidad país,
encuestas de satisfacción usuaria de beneficiarios de salud
(pública y privada) para ser modificados e incluir de manera
transversal contenidos que hoy son deficientes, como por
ejemplo: comunicación, fin de vida, cuidados paliativos,
autocuidado, entre otros. Sólo de esta forma construiremos
un sistema de salud desde una perspectiva de derecho,
justo y humano.
“La humanidad es todavía algo que hay que humanizar”,
Gabriela Mistral.
Agradecimientos
A todos los miembros del Proyecto HU-CI y Sociedad Chilena de
Medicina Intensiva (SOCHIMI).
8. Heras G. Tenemos un plan [Internet]. Proyecto HU-CI.
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125

Gabriel Heras La Calle1,2, Mari Cruz Martin1,2,
Nicolas Nin2,3
1. Hospital Universitario de Torrejón - Torrejón de
Ardoz, Madrid, Spain.
2. Proyecto HU-CI Humanizando los Cuidados
Intensivos - Spain.
3. Hospital Español - Montevideo, Uruguay.
Conflictos de intereses: Ninguno.
Presentado el 14 de agosto de 2016
Aceptado el 18 de octubre de 2016
Autor correspondente:
Nicolas Nin
Hospital Español
Av. Gral. Garibaldi, 1.729, 11800 Montevideo,
Uruguai
E-mail: niconin@hotmail.com
Editor responsable: Gilberto Friedman
DOI: 10.5935/0103-507X.20170003
COMENTÁRIO
Buscando humanizar los cuidados intensivos
Seeking to humanize intensive care
Introducción
La evolución científico y técnica de la atención al paciente crítico ha me-
jorado de forma espectacular la práctica clínica y la supervivencia, pero este
progreso no se ha visto acompañado de igual manera en sus aspectos más hu-
manos. En muchas ocasiones, las características organizativas y arquitectóni-
cas de las unidades de cuidados intensivos (UCI) hacen que se conviertan en
ambientes hostiles para los pacientes y sus familias e incluso para los propios
profesionales.(1)
En una organización humanizada existe un compromiso personal y colec-
tivo por humanizar la realidad, las relaciones, las conductas, el entorno y uno
mismo, especialmente cuando tomamos conciencia de la vulnerabilidad ajena y
de la necesidad de ayuda de los pacientes.
Son muchas las líneas estratégicas que pueden considerarse a la hora de hu-
manizar las UCI y todas ellas permiten un amplio margen de mejora. Buscar
la excelencia requiere un cambio de actitud y compromiso, posicionando a la
persona como eje central de la atención sanitaria.
Dentro del Proyecto HU-CI: Humanizando los Cuidados Intensivos, se ha
diseñado un marco conceptual con el objetivo de desarrollar acciones específicas
que contemplen la humanización como una dimensión trasversal de la calidad.
Estas áreas de trabajo abarcan aspectos relacionados con los horarios de visita,
la comunicación, el bienestar del paciente, la participación de las familias en los
cuidados, el síndrome de desgaste profesional, el síndrome post-UCI, la arqui-
tectura e infraestructura humanizada y los cuidados al final de la vida. (Figura 1)
Todo ello tiene como objetivo común ofrecer unos cuidados intensivos, ya no
solo excelentes desde el punto de vista técnico, sino más humanos, contemplan-
do al profesional como motor del cambio.
Flexibilización de los horarios de visita
Históricamente, la política de visitas de familiares a los pacientes ingresa-
dos en la UCI ha seguido un modelo restrictivo al considerar que este enfoque
favorece el cuidado y facilita el trabajo de los profesionales. Pero su funda-
mento real, ha sido más la costumbre y la falta de reflexión crítica sobre sus
inconvenientes.(2) Las familias reclaman más tiempo y la posibilidad de com-
paginar las visitas con sus obligaciones personales y laborales.(3) La experiencia
de algunas unidades, como por ejemplo las UCI pediátricas y neonatales,
donde la familia se considera fundamental en el cuidado integral del paciente,
ha llevado a la necesidad de considerar otros modelos.(4) En la actualidad la
Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):9-13
10 La Calle GH, Martin MC, Nin N
Figura 1 - Marco conceptual de la humanización de los cuidados intensivos. UCI - unidad de cuidado intensivo.
flexibilización de horarios o la instauración de “puertas
abiertas” en la UCI es posible y beneficioso para pacien-
tes, familiares y profesionales.(5) Conseguir extender el
modelo, requiere aprender de las experiencias positivas
de algunas unidades, participación de los profesionales,
formación y cambios en las actitudes y hábitos que per-
mitan una modificación aperturista de la política de visi-
tas, adaptada a la idiosincrasia de cada Unidad. La figura
de “cuidador principal” puede favorecer la presencia de
los familiares adaptado a las necesidades individuales de
cada paciente y de su entorno.
Comunicación
El trabajo en equipo en la UCI, imprescindible en cual-
quier ámbito sanitario, requiere, entre otros elementos, de
una comunicación efectiva.(6) El traspaso de información
(cambios de turno, cambios de guardia, traslado de pa-
cientes a otras unidades o servicios, etc.), en los que no
solo se intercambia información sino también responsabi-
lidad, son frecuentes y exigen procedimientos estructura-
dos que los hagan más efectivos y seguros. Dar relevancia
a este proceso, un liderazgo adecuado y el uso de herra-
mientas que faciliten la participación multidisciplinar son
elementos clave en la mejora de la comunicación.(7)
Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):9-13
Los conflictos entre los profesionales que integran los
equipos de UCI son frecuentes, causados en muchas oca-
siones por fallos en la comunicación. Estos conflictos ame-
nazan el concepto de equipo e influyen directamente en el
bienestar del paciente y la familia, generan desgaste profe-
sional e impactan de forma negativa en los resultados.(8) El
entrenamiento en habilidades no técnicas y las estrategias
de soporte pueden favorecer la cohesión de los equipos.
La información es una de las principales necesidades
expresadas por pacientes y familiares en las UCI.(9) En el
paciente crítico, muchas veces incompetente, el derecho a
la información se transfiere con frecuencia a sus familia-
res. Informar de forma adecuada en situaciones de gran
carga emocional requiere habilidades comunicativas, para
las que muchos profesionales no han recibido formación
específica. Una correcta comunicación con pacientes y fa-
miliares favorece un clima de confianza y respeto, y facili-
ta la toma conjunta de decisiones. En general, no existen
unas políticas específicas de cómo debe llevarse a cabo el
proceso informativo en la UCI, siendo todavía frecuente
la información limitada a una vez al día, sin adaptarse a las
necesidades específicas de pacientes y familiares, y todavía
en muy pocas ocasiones se contempla la información con-
junta médico-enfermera.

La incapacidad de comunicarse o hablar de muchos
pacientes críticos genera sentimientos negativos, son una
fuente importante de estrés y frustración para paciente,
familiares y profesionales.(10) El uso de sistemas aumen-
tativos y alternativos de comunicación debe incorporarse
sistemáticamente como herramienta para mejorar la co-
municación en estos pacientes.(11)
Bienestar del paciente
Son muchos los factores que causan sufrimiento y dis-
confort a los pacientes críticos. Los pacientes sufren dolor,
sed, frío y calor, dificultad para descansar por exceso de
ruido o iluminación y se ven limitados en la movilización,
muchas veces por el uso de contenciones innecesarias, o
en la comunicación.(12) La valoración y control del dolor,
la sedación dinámica adecuada a la condición del paciente
y la prevención y el manejo del delirium agudo son piezas
imprescindibles para mejorar el confort de los pacientes.(13)
Además de las causas físicas el sufrimiento psicológico y
emocional puede ser muy elevado. Los pacientes expe-
rimentan sentimientos de soledad, aislamiento, miedo,
pérdida de identidad, intimidad y dignidad, sensación de
dependencia, incertidumbre por falta de información, e
incomprensión, entre otras.(14) La evaluación y soporte a
estas necesidades debe contemplarse como un elemento
clave de la calidad asistencial.(15) Asegurar una adecuada
formación de los profesionales y promover medidas en-
caminadas a tratar o mitigar estos síntomas asegurando el
bienestar de los pacientes constituye un objetivo principal
en la atención del enfermo crítico.
Presencia y participación familiar en los cuidados
Los miembros del entorno familiar presentan una alta
prevalencia de estrés postraumático, ansiedad y depresión.
Aunque en general los familiares desean participar en el
cuidado, y muchos considerarían permanecer junto a sus
seres queridos, especialmente en momentos de alta vulne-
rabilidad, la presencia y participación de los familiares en
la UCI es muy limitada. Las barreras se han centrado en
el posible trauma psicológico y ansiedad que puede gene-
rar a la familia, la interferencia en los procedimientos, la
distracción y el posible impacto sobre el equipo sanitario.
Si las condiciones clínicas lo permiten, las familias que
lo desean, podrían colaborar en algunos cuidados básicos
(el aseo personal, la administración de comidas o la reha-
bilitación), bajo el entrenamiento y la supervisión de los
profesionales sanitarios. Dar a la familia la oportunidad
de contribuir a la recuperación del paciente puede tener
Buscando humanizar los cuidados intensivos 11
efectos positivos sobre el paciente, ellos mismos y sobre
el profesional, al reducir el estrés emocional y facilitar la
cercanía y comunicación de las partes implicadas.
Aunque los estudios no son concluyentes la presen-
cia de los familiares durante determinados procedimien-
tos no se ha relacionado con consecuencias negativas, y
se acompaña de cambios de actitud de los profesionales,
como una mayor preocupación de los éstos en relación
a la privacidad, dignidad y manejo del dolor durante los
procedimientos presenciados así como una mayor satisfac-
ción de las familias y una mayor aceptación de la situación
favoreciendo el proceso del duelo.(16)
Cuidados al profesional
El “síndrome de burnout” o “síndrome del desgaste
profesional”, es una enfermedad profesional que se ca-
racteriza por 3 síntomas clásicos: agotamiento emocio-
nal, despersonalización y sentimientos de baja autoestima
profesional.(17,18) Este síndrome impacta a nivel personal
y profesional, pudiendo derivar a un síndrome de estrés
postraumático y a otros trastornos psicológicos graves, e
incluso al suicidio. Además influye en la calidad de los cui-
dados, los resultados sobre el paciente, y la satisfacción del
paciente, y se relaciona con el recambio de profesionales
en las organizaciones.
Entre los factores contribuyentes destacan las caracte-
rísticas personales individuales, los factores ambientales
y organizacionales. Estos, de forma directa o a través de
síndromes intermedios, como el “distrés moral”, la per-
cepción de ofrecer cuidados inapropiados o la “fatiga por
compasión” pueden derivar en un síndrome de desgaste
profesional.(19)
Recientemente diferentes sociedades científicas han
buscado la difusión y visibilidad de este síndrome ofre-
ciendo recomendaciones para reducir su aparición y miti-
gar sus consecuencia, estableciendo estrategias específicas
que permitan dar una respuesta adecuada a las necesidades
físicas, emocionales y psicológicas de los profesionales de
intensivos derivadas de su dedicación y esfuerzo en el des-
empeño de su trabajo.(20)
Detección, prevención y manejo del síndrome
post-unidades de cuidados intensivos
El síndrome post-cuidados intensivos, descrito recien-
temente, afecta a un número importante de pacientes (30
al 50%) después de la enfermedad crítica. Se caracteriza
por síntomas físicos (como el dolor persistente, la debi-
lidad adquirida en UCI, la malnutrición, las úlceras por
Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):9-13
12 La Calle GH, Martin MC, Nin N
presión, alteraciones del sueño, necesidad de uso de dis-
positivos), neuropsicológicos (déficits cognitivos, como
alteraciones de la memoria, atención, velocidad del pro-
ceso mental) o emocionales (ansiedad, depresión o estrés
post-traumático) y pueden afectar también a sus familias,
pudiendo ocasionar problemas sociales.(21) Sus consecuen-
cias a medio y largo plazo impactan en la calidad de vida
de los pacientes y las familias. Los equipos multidisciplina-
res, con especialistas en rehabilitación, fisioterapia, enfer-
meros, psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionales,
foniatras, facilitan la atención continuada necesaria para
dar soporte a estas necesidades.
Arquitectura e infraestructura humanizada
El entorno físico de las UCI debe permitir que el pro-
ceso asistencial se realice en un ambiente saludable, que
ayude a la mejora del estado físico y psicológico de pa-
cientes, profesionales y familiares. Existen guías publica-
das (Evidence Based Design) que buscan reducir el estrés y
promover el confort centrados en las mejoras arquitectó-
nicas y estructurales de las UCI adecuadas a los usuarios y
a los flujos de trabajo por proceso. Contemplan condicio-
nes ambientales de luz, temperatura, acústica, materiales y
acabados, mobiliario, y decoración. Estas modificaciones
pueden influir positivamente en los sentimientos y en las
emociones favoreciendo espacios humanos adaptados a la
funcionalidad de las unidades. Otros espacios como las
salas de espera deben rediseñarse de manera que se con-
viertan en “salas de estar” y ofrezcan un mayor confort y
funcionalidad a las familias.
Cuidados al final de la vida
Los cuidados paliativos e intensivos no son opciones
mutuamente excluyentes sino que debieran coexistir du-
rante todo el proceso de atención del enfermo crítico.(22)
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Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):9-13
Aunque el objetivo fundamental de los cuidados intensi-
vos es restituir la situación previa al ingreso del paciente,
en ocasiones esto no es posible y debe modificarse de for-
ma dinámica y orientarse a reducir el sufrimiento y ofrecer
los mejores cuidados, especialmente al final de la vida. La
atención paliativa busca proporcionar un cuidado integral
del paciente y su entorno con intención de permitir una
muerte libre de malestar y sufrimiento para el paciente y
familiares de acuerdo con sus deseos y estándares clínicos,
culturales y éticos. La limitación de soporte vital, frecuen-
te en el enfermo crítico debe realizarse siguiendo las guías
y recomendaciones establecidas por las sociedades científi-
cas.(23,24) Debe aplicarse integrada en un plan de cuidados
paliativos global, de forma multidisciplinar con el objetivo
de cubrir las necesidades de los pacientes y familiares tanto
físicas, como psicosociales y espirituales.(25) La existencia
de protocolos específicos y la evaluación periódica de la
atención ofrecida constituyen requisitos básicos. Las com-
plejas decisiones que se toman en torno a los enfermos
críticos al final de la vida pueden producir discrepancias
entre los profesionales sanitarios y entre estos y los familia-
res. Los profesionales deben disponer de las competencias
y herramientas necesarias para la resolución de estos con-
flictos incorporando la discusión abierta y constructiva en
estas situaciones como estrategias de afrontamiento para
reducir la carga emocional derivada de las mismas.
Conclusiones
Humanizar es buscar la excelencia, desde un punto de
vista multidimensional abordando todas las facetas de una
persona y no solamente la clínica, aportando mayor cer-
canía y ternura, con autocrítica y capacidad de mejora.
Las unidades de cuidados intensivos y los profesionales del
enfermo crítico tienen el compromiso moral de liderar el
cambio.
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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/244924471

Criteria for ICU admission and severity of illness scoring

Article  in  Surgery (Oxford) · May 2009

DOI: 10.1016/j.mpsur.2009.04.006

CITATIONS READS

8 12,051

2 authors:

Claire Williams Daniel W Wheeler

Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust
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 Critical illness and intensive care I
Criteria for ICU admission
and severity of illness
scoring
Claire Williams
Daniel Wheeler
Abstract
In the UK critical care is a limited resource so must be targeted to those
patients who are most likely to benefit. Timely recognition and treatment
of the critically ill patient may avoid the need for critical care admis-
sion and improve outcome. There is no comprehensive guide to when
patients need critical care admission. The support of single-organ failure
can generally be managed in high-dependency care, whereas respiratory
failure or more than two-organ failure requires ICU admission. Track and
trigger systems and critical care outreach teams have been introduced
following Department of Health advice to identify sick ward patients and
ensure they are treated in a timely fashion to avert deterioration into
organ failure. So far there is no conclusive evidence that they achieve
these aims. Several severity of illness scores are used in critical care
medicine, which have been developed to compare the performance of
different units, and as a research and audit tool. Such tools predict
outcomes of populations of critically ill patients rather than individuals.
Choosing which patient to admit still therefore relies on clinicians’ judge-
ment in addition to assessment of acute physiological derangement and
chronic health status.
Keywords APACHE; critical care; early warning scores; ICNARC; intensive
care; outreach; scoring systems
Criteria for admission
Levels of care
Critical care is a limited resource; the UK Department of Health
critical care bed count in July 2008 found there were 3498 criti-
cal care beds, 1970 in ICUs and 1528 in high-dependency units
(HDUs). This equates to 8.6 critical care beds per 100,000 head
of population whereas the USA has 30.5. The UK Department of
Health published ‘Comprehensive critical care: a review of adult
critical care services’ in 2000 in response to this growing aware-
ness of the lack of critical care beds.1 Levels of care were stated
in this report; level 2 care is usually delivered in HDUs and level
3 care in ICUs (Table 1).
Claire Williams MA BMBCh FRCA is a Specialist Registrar in Anaesthesia at
Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrooke’s
Hospital, Cambridge, UK. Conflicts of interest: none declared.
Daniel Wheeler DM PhD MRCP FRCA is a lecturer in Anaesthesia at the
University of Cambridge and an Honorary Consultant Anaesthetist
at Addenbrooke’s Hospital Cambridge. Conflicts of interest: none
declared.
SURGERY 27:5
Levels of care defined by the Department of Health
Level Description
0 Patients whose needs can be met through normal
ward care in an acute hospital
1 Patients at risk of their condition deteriorating, or
those recently relocated from higher levels of care
whose needs can be met on an acute ward with
additional advice and support from the critical
care team
2 Patients requiring more detailed observation or
intervention, including support for a single failing
organ system or postoperative care, and those
stepping down from higher levels of care
3 Patients requiring advanced respiratory support
alone or basic respiratory support together with
support of at least two organ systems. This level
includes all complex patients requiring support
for multi-organ failure
From UK Department of Health.1
Table 1
In response to this, in 2002 the Intensive Care Society expanded
on these levels of care with clearer illustrations of what might
be appropriate at each level (Table 2).2 Referral on to the next
step must be taken when it is recognized a patient’s level of
­physiological derangement cannot be monitored or managed in
their current clinical area. It is this that forms a large part of the
criteria for admission to critical care.
Timing of admission
In certain surgical patients admission to critical care is a planned
event, owing to either patient, surgical or organizational fac-
tors (Table 3). It may also become apparent during surgery that
patients will require more support than originally planned, for
example because of excessive bleeding or aspiration of gastric
contents. Surgery is also being undertaken on an increasingly
elderly population with substantial co-morbidities. It is the role
of the surgeon and anaesthetist to identify the extent to which
the patient’s physiological status can be optimized before surgery
to improve outcome.
Surgery increases the body’s metabolic needs; these are usu-
ally met by increasing tissue oxygen delivery. Patients must
be assessed to identify those at increased risk of postoperative
hypoxaemia or organ hypoperfusion to allow optimization,
avoiding organ dysfunction or failure.
Oxygen supply to the heart depends on adequate time in dias-
tole to allow flow within the coronary arteries. Therefore, hypox-
aemia, hypotension and tachycardia decrease myocardial oxygen
supply and increase demand causing ischaemia, especially in
patients with pre-existing coronary artery disease. If oxygen
demand remains unmet, ischaemia may progress to infarction,
which carries a perioperative mortality rate of 50%. Hypoten-
sion is defined as inadequate perfusion of vital organs; it may
201 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
 Critical illness and intensive care I
Levels of critical care for adult patients defined by the Intensive Care Society
System Level 0–1
General Patient recently discharged from
a higher level of care
Patients in need of additional
monitoring, clinical input or
advice.
Patients requiring critical care
outreach service support
Patients requiring staff with
special expertise and/or
additional facilities for at least
one aspect of critical care
delivered in a general ward
environment
Respiratory Supplementary oxygen therapy
Patients with long-term
tracheostomy who do not require
respiratory support
Cardiovascular Observations required at least
4 hourly
CNS
Renal Renal replacement therapy (stable
chronic renal failure)
From the Intensive Care Society.2
Table 2
SURGERY 27:5
Level 2 Level 3
Patients needing single-organ system Patients needing advanced respiratory
monitoring and support monitoring and support
Patients needing preoperative Patients needing monitoring and support
optimization for two or more organ systems
Patients needing extended Patients with chronic impairment of
postoperative care one or more organ systems sufficient
to restrict daily activities (co-morbidity)
and who require support for an acute
reversible failure of another organ
system
Patients needing a greater degree of
observation and monitoring
Patients moving to step-down care
Patients with major uncorrected
physiological abnormalities
Needing more than 50% inspired Respiratory failure from any cause that
oxygen. requires invasive, positive-pressure
mechanical ventilatory support
Within 24 hours of tracheostomy Bi-level positive airway pressure via any
insertion form of tracheal tube
Requiring non-invasive ventilation or Extracorporeal respiratory support
continuous positive airway pressure
Requiring physiotherapy or suctioning
at least every 2 hours
Respiratory rate  >  40 breaths/minute
or  >  30 breaths/minute for  >  6 hours
Unstable, requiring continuous ECG Continuous intravenous vasoactive drugs
and invasive pressure monitoring
Haemodynamic instability due to
hypovolaemia/haemorrhage/sepsis
Requiring single infusion of vasoactive
drug with appropriate monitoring
Heart rate  >  120 beats/minute
Hypotension, e.g. systolic blood
pressure  <  80  mm Hg for  >  1 hour
CNS depression sufficient to prejudice Continuous intravenous medication to
airway and protective reflexes control seizures and supplementary
oxygen/airway monitoring
Invasive neurological monitoring.
Glasgow Coma Score  <  10 and at risk
of acute deterioration
Acute impairment of renal, electrolyte Renal in addition to another organ
or metabolic function system failure
202 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
 Critical illness and intensive care I
Factors affecting critical care admission
Factor Examples
Physiological reserve Proxies for this include age
and chronic health status
Abnormal physiological values The most important are
probably respiratory rate, heart
rate, oxygen saturation (SaO2)
and level of consciousness
Underlying condition/surgery Malignancy
Cardiorespiratory dysfunction
Complex surgery
Interventions or monitoring Physiological monitoring
required Regional analgesia
Body cavity drainage
From the Intensive Care Society.2
Table 3
be caused by hypovolaemia, cardiac failure, arrhythmias, drugs,
or spinal or epidural anaesthesia. Persistent hypoperfusion of
vital organs causes irreversible damage, leading to kidney, brain
or gut failure. Adequate perfusion is also required for healing;
­hypotension can be a factor in anastomotic breakdown.
Modified Early Warning Score (MEWS) algorithm
MEWS score
Score ≤ 3 but you are
Score 3
instinctively concerned
Continue present Inform shift charge and
treatment plan critical care outreach team
Record observations and MEWS
at least hourly for 4 hours
Establish: Oxygen therapy
Venous access
12-lead ECG
Blood glucose
Yes
Reduce frequency of observations
and MEWS to 2 hourly for 4 hours.
If MEWS remains ≤ 3 reduce frequency
of observations to 4 hourly
Figure 1
SURGERY 27:5
As well as optimizing patients before operation it is essential
to identify the early warning signs of impending deterioration
and to intervene promptly. The National Confidential Enquiry
into Perioperative Deaths found that most perioperative deaths
occur more than 5 days after surgery. It has emphasized the need
for guidelines to determine which patients should be referred for
critical care review.
Early warning scores
Track and trigger (TT) systems have been introduced to ­ identify
patients at risk of deterioration, and to ensure that they are
reviewed and treated by the appropriate outreach team or clinician.
Most employ the recording of standard physiological parameters
which trigger a response if they lie outside a pre-determined range.
In the UK many of these systems are based on an early warning
score (EWS) (Figure 1, Table 4), whereas Australia uses the medi-
cal emergency team (MET) model. A systematic review found there
to be a variety of systems in use, many with little evidence for their
validity, having low sensitivities and positive predictive values
but with acceptable specificities and negative predictive values.3
Lowering the thresholds for a response could improve sensitivity
but at increased cost, greater manpower being required to respond
to the increased number of triggering events.
A London hospital evaluated its local EWS by scoring 433
non-obstetric patients on a single-day audit; the 30-day mortality
was 6%. Those who died were significantly older and had longer
hospital stays. Mortality increased with an increasing ­ number
Score 3 Score ≥ 4
Inform:
1 Shift charge
Inform shift change
2 Critical care outreach team
3 Patient’s medical team
Consider: Fluid resuscitation
ABG, biochemistry,
haematology, septic screen
Urinary catheter
Critical care review
Pain control
No
MEWS ≤ 3 Continue hourly observations
MEWS ≥ 4
203 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
 Critical illness and intensive care I

Modified Early Warning Score used in Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK

Variable MEWS score

3 2 1 0 1 2 3

Heart rate ≤40 41–50 51–60 61–90 91–110 111–129 ≥130

(beats/minute)
Respiratory rate ≤6 7–8 9–14 15–20 21–29 ≥30
(breaths/minute)
Systolic blood ≤70 71–80 81–100 101–180 >180
pressure (mm Hg)
AVPU/GCS Unresponsive Pain Voice Alert or Confused or 9–13 ≤8
GCS 15/15 GCS 14/15
Urine output <10  ml 0.5  ml/kg in <1  ml/kg/hour Has not passed Has not passed >400  ml/hour or
(catheterized) 2 hours or urine for 6 urine for 12 has not passed
30  ml/hour hours (not hours (not urine for  >  12 hours
catheterized) catheterized) (not catheterized)
Temperature (°C) <35 35–38.4 38.5–39 >39

AVPU, Alert, Voice, Pain, Unresponsive; GCS, Glasgow Coma Score; MEWS, Modified Early Warning Score.

Table 4

of abnormal physiological variables. Level of consciousness,

heart rate, age, systolic blood pressure and respiratory rate were
important predictive variables. There is no current evidence that
TT systems reduce mortality; they should be used to complement
clinical judgement, not in isolation.
Critical care outreach
Another recommendation of ‘Comprehensive critical care’ was
the introduction of critical care outreach services (CCOS). Their
objectives are to avert or ensure timely critical care admission,
to enable prompt discharge from critical care and to share skills
with ward staff. This document did not provide any models for
CCOS and they were introduced without any prospective evalu-
ation. A multicentre analysis of CCOS participating in the Case
Mix Programme had interesting findings.4 The introduction of
CCOS had no significant effect on the proportion of all admissions
coming from the ward. CCOS significantly reduced the amount
of ­cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the 24 hours preced-
ing admission, admissions out of hours (between 2200 and 0659
hours) and the mean Intensive Care National Audit and Research
Centre (ICNARC) physiology score. The additional use of TT
warning systems reduced rates of CPR before admission. There
was no effect on mortality rates of patients admitted, mortality
after discharge from critical care or readmission rates. This paper
did not show any clear benefit to the introduction of CCOS. Stud-
ies of METs in Australia have shown a benefit to patients under-
going major surgery; there were fewer adverse events, decreased
emergency ICU admissions and fewer postoperative deaths.
The Cochrane Collaboration has reviewed both outreach
services and EWS.5 It found only two randomized controlled
trials appropriate for inclusion in its review. Evidence to sup-
port CCOS and EWS in reducing hospital mortality, unplanned
ICU admission, readmission and length of hospital stay was
­inconclusive.
Severity of illness scoring
Scoring systems have been developed to assess single disease
states and global health status, as a research tool and as a
­mechanism for assessing the performance of critical care units.
These scoring systems can be used to generate a standardized
mortality ratio, the ratio of actual to predicted mortality for each
unit. This takes into account factors such as case mix (differ-
ences in the pre-morbid health of patients) to allow an unbiased
comparison of different units or the same unit over time. Most
of these systems were developed in North America; it is unclear
how they apply to other populations. Most systems evaluate the
patient’s condition on arrival in the ICU but do not take into
account treatment received in theatre, the emergency department
or on the ward beforehand. Lead-time bias may affect the calcu-
lated severity score and apparent unit performance.
Physiological scores
Physiological scores are summarized in Table 5.
American Society of Anesthesiologists (ASA) grade: this system
has been in use since 1963. It grades preoperative patients from I
to V according to the degree of systemic illness, with the addition
of the tag of emergency when indicated (Table 6). Although it is
subjective, it is simple and it has been shown repeatedly that risk
of mortality increases with increasing ASA grade; 50% of surgical
deaths are in patients with an ASA score of IV or V.
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE):
the APACHE model was first developed in 1981 with data from
two American ICUs; it included 34 physiological variables in
addition to an assessment of chronic ill health. The simplified
APACHE II included data from 13 American hospitals, relying
on only 12 variables to create the acute physiology score (APS).

SURGERY 27:5 204 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.

 Critical illness and intensive care I

Summary of physiological scoring systems

Scoring System Date published Origin of patient database Variables in APS Time of data collection Exclusions

APACHE II 1985 USA 12 First 24 hours <16 years

APACHE IV 2006 USA 16 First 24 hours <16 years
SAPS II 1994 USA/Europe 13 First 24 hours <18 years, coronary care,
burns and cardiac surgery
SAPS III 2005 Global 10 Admission +/− 1 hour <16 years
MPM0-II 1993 USA/Europe 15 First hour <18 years, coronary care,
burns and cardiac surgery
MPM0-III 2007 USA/Europe 16 First hour <18 years, coronary care,
burns and cardiac surgery
POSSUM 1991 UK 12 Any Non-operative patients
ICNARC 2007 UK 12 First 24 hours None

APS, acute physiology score; APACHE, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; ICNARC, Intensive Care National Audit and Research Centre; MPM, Mortal-
ity Prediction Model; POSSUM, Physiology and Operative Severity Score for EnUmeration of Mortality and morbidity; SAPS, Simplified Acute Physiology Score.

Table 5

The further addition of the chronic health evaluation, age and
urgency of admission undergo logistic regression to give the total
APACHE score, a probability of mortality. APACHE III was devel-
oped with data from an expanded set of 40 American hospitals
and an 18-value APS. The statistical models used for this system
have not been in the public domain so it has not been as widely
used and validated as the first two models. Recently APACHE
IV was published in response to the decreasing accuracy of the
­previous versions.6 This is believed to be due to changes in out-
come with time given advances in medical care and improve-
ments in end-of-life decision making. APACHE II is still in most
common use owing to its simplicity and numerous validation
studies, but the APACHE authors have requested that APACHE II
no longer be used, except in patients with severe septis, so that
the newer models can be validated.
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) employed 14 of the
original 34 variables of APACHE. The most recent iteration is
SAPS III which also includes patient characteristics before admis-
sion and circumstances of admission. The dataset came from an
international group of patients; the predictive value varies glob-
ally, with performance being best in North Europe.
Mortality Prediction Model (MPM) was first developed in the
late 1980s and included data on pathology only. The MPM at
ICU admission version 2 (MPM0-II) was developed from data
­collected from an international group of patients. The data are
collected from the first hour of a patient’s admission to the ICU.
It was felt that this model overpredicted mortality so MPM-III
was developed from a dataset of 124,885 patients.7 This model
uses 16 variables recorded on admission to predict mortality.
One advantage of this system is that it can be repeated at 24,
48 and 72 hours to track changes during a critical care stay.
Again it has been refined over the years to improve calibration.7
The most recent version (MPM0-III) is best employed on general
ICUs as it excludes children, patients with burns and cardiac
patients.

Physiology and Operative Severity Score for EnUmeration of

American Society of Anesthesiologists grades Mortality and morbidity (POSSUM): unlike the other systems
discussed this was developed for use in surgical patients. Simi-
ASA grade Definition Mortality
lar to the others, it was developed for audit and not individual
I Normal healthy individual 0.05 patient prognosis. It employs a combination of physiological
II Mild systemic disease that does not 0.4 derangement and an operative severity score (OSS). This OSS
limit activity means that the system is applicable only to operative surgical
III Severe systemic disease that limits 4.5 patients, excluding the one-third of patients who are managed
activity but is not incapacitating non-operatively.
IV Incapacitating systemic disease that 25
constantly threatens life ICNARC: APACHE II was developed from US data and the UK
V Moribund, not expected to survive 50 APACHE II study validated this model in UK patients. This led
24 hours to the development of the Case Mix Programme as an ongoing
national critical care audit and the ICNARC model.8 ICNARC
ASA, American Society of Anesthesiologists. differs from other systems by employing a diagnostic cate-
gory to account for the fact that a patient with diabetic keto-
Table 6 acidosis will have a lower risk of mortality than a patient with ­­

SURGERY 27:5 205 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.

 Critical illness and intensive care I
intra-­abdominal sepsis, given the same degree of physiological
derangement. ICNARC allows a less biased appraisal of ICUs
with different admission case mixes. It also includes patients
who have been excluded from other models, such as children
and burns patients. The resulting model is therefore applicable
to a larger range of UK patients and is less biased when compar-
ing different ICUs.
Anatomical scores
Disease and organ-specific systems include the Glasgow Coma
Score (GCS), Ranson pancreatitis score and Child–Pugh liver fail-
ure classification. The use of these is not limited to critical care
and they can be useful in documenting disease severity. The GCS
was originally developed for use in trauma patients and traumatic
brain injury, but its use is now far more widespread. In terms of
critical care, it should be used only in specialist neurointensive
care units and not to describe patients who are unconscious for
other reasons.
Organ dysfunction scores
Most of the systems described above are static; they assess
patients only on admission or within the first 24 hours of admis-
sion to critical care. In many cases organ and physiological func-
tion fluctuate following admission, so dynamic scoring might
therefore be more appropriate.
Sepsis-related Organ Failure Score (SOFA) was published in
1994 by the European Society of Intensive Care Medicine fol-
lowing a consensus conference. It involves daily scoring of six
organ systems to allow an organ-by-organ, total or worst-during-
admission score. Although it was developed to be independent of
treatment, the cardiovascular score includes use of a vasoactive
drug. This system has been validated in both a retrospective and
prospective study.
Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) scores six organ sys-
tems on a scale from 0 to 4, where 0 is essentially normal func-
tion and the maximum total score is 24. MODS correlates with
ICU outcome, and can be used to assess prognosis on admission
and as an outcome measure, tracking organ dysfunction as it
varies during ICU admission.9 Unlike other scoring systems that
SURGERY 27:5
View publication stats
were developed from a patient database, MODS was developed
from published clinical studies.
Conclusion
This article has focused on who to admit to the ICU and when.
We must also not lose sight of those patients for whom admis-
sion is inappropriate. Scoring systems may guide us but clinical
judgement and sensitive communication remain core skills when
dealing with end-of-life events and decisions. ◆
References
1 Department of Health. Comprehensive critical care: a review of adult
critical care services. London: Department of Health, 2000.
2 Intensive Care Society. Levels of critical care for adult patients.
London: Intensive Care Society, 2002.
3 Gao H, McDonnell A, Harrison DA, et al. Systematic review and
evaluation of physiological track and trigger warning systems for
identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;
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4 Gao H, Harrison DA, Parry GJ, Daly K, Subbe CP, Rowan K. The impact
of the introduction of critical care outreach services in England: a
multicentre interrupted time-series analysis. Crit Care 2007; 11: R113.
5 McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M.
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intensive care admission and death of critically ill adult patients
on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3)
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6 Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM. Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assessment
for today’s critically ill patients. Crit Care Med 2006; 34: 1297–310.
7 Higgins TL, Teres D, Copes WS, Nathanson BH, Stark M, Kramer AA.
Assessing contemporary intensive care unit outcome: an updated
Mortality Probability Admission Model (MPM0-III). Crit Care Med
2007; 35: 827–35.
8 Harrison DA, Rowan KM. Outcome prediction in critical care: the
ICNARC model. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 506–12.
9 Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ.
Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex
clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638–52.
206 © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
 Special Article

ICU Admission, Discharge, and Triage Guidelines:

A Framework to Enhance Clinical Operations,
Development of Institutional Policies, and Further
Research
Downloaded from https://journals.lww.com/ccmjournal by BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3lVdf8QPrkXhEyvGPMsdWoKy0JDdzZUJiizs+POPbWE4= on 11/29/2019

Joseph L. Nates, MD, MBA, FCCM (Chair)1; Mark Nunnally, MD, FCCM2;
Ruth Kleinpell, PhD, RN, FAAN, FCCM3; Sandralee Blosser, MD, FCCP, FCCM4;
Jonathan Goldner, DO, FCCP, FCCM5; Barbara Birriel, MSN, CRNP, ACNP-BC, FCCM6;
Clara S. Fowler, MS7; Diane Byrum, RN, MSN, CCRN, CCNS, FCCM8;
William Scherer Miles, MD, FACS, FCCM9; Heatherlee Bailey, MD, FAAEM, FCCM10;
Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM11

1
Division of Anesthesiology and Critical Care, Department of
­Critical Care, The University of Texas MD Anderson Cancer Center,
Houston, TX.
2
Department of Anesthesia and Critical Care, The University of Chicago,
Chicago, IL.
3
Center for Clinical Research and Scholarship, Rush University Medical
Center, Rush University College of Nursing, Chicago, IL.
4
Penn State Hershey Medical Center, Hershey, PA.
5
Pocono Health System, East Stroudsburg, PA.
6
College of Nursing, The Pennsylvania State University College of
­Nursing, Hershey, PA.
7
Research Medical Library, The University of Texas MD Anderson Cancer
Center, Houston, TX.
8
PH Huntersville, Nursing Education, Practice and Research, Novant
Health Huntersville Medical Center, Huntersville, NC.
9
Department of Surgery, UNC-Chapel Hill, Carolinas Medical Center,
Charlotte, NC.
10
Department of Emergency Medicine, Durham VA Medical Center,
 ships not related to this topic with Asahi Kasei Pharma America Corpo-
­Durham, NC.
11
General Intensive Care Unit, Department of Anesthesiology and Critical
Care Medicine, Hadassah Hebrew University Medical Center, ­Jerusalem,
Israel.
Supplemental digital content is available for this article. Direct URL cita-
tions appear in the printed text and are provided in the HTML and PDF
versions of this article on the journal’s website (http://journals.lww.com/
ccmjournal).
The American College of Critical Care Medicine (ACCM), which hon-
ors individuals for their achievements and contributions to multidisci-
plinary critical care medicine, is the consultative body of the Society of
Critical Care Medicine (SCCM) that possesses recognized expertise in
the practice of critical care. The College has developed administrative
guidelines and clinical practice parameters for the critical care practitio-
ner. New guidelines and practice parameters are continually developed,
and current ones are systematically reviewed and revised.
Copyright © 2016 by the Society of Critical Care Medicine. All Rights
­Reserved.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000001856
Dr. Nates received research funding from The University of Texas Engi-
neering Grant for simulation and from The University of Texas MD Ander-
son Grant for noninvasive ventilation. He disclosed participation in other
activities with the American Society of Anesthesiology (speaker) and
Colombian Society of Critical Care Medicine (speaker). Dr. Nunnally dis-
closed participation in other activities with the Society of Critical Care
Anesthesiologists (board), American Society of Anesthesiologists com-
mittee, Illinois Society of Anesthesiologists (delegate), International Anes-
thesia Research Society, and Association of University Anesthesiologists.
Dr. Kleinpell received research funding from the American Association of
Critical Care Nurses Impact Research Grant, participated in other activi-
ties with the Institute of Medicine of Chicago (board member), American
Academy of Nursing (board member), Commission on Collegiate Nurs-
ing Education (board member), and American Board of Internal Medicine
Critical Care Medicine Board (board member). Dr. Blosser disclosed
participation in other activities with NCS (committee member). Dr. Byrum
received funding from the Moore Foundation grant for ICU Liberation
Society of Critical Care Medicine. Dr. Bailey disclosed other relationships
with NWS (Speaker for CME courses) and participation in other activities
with AAEM (chair of academic committee). Dr. Sprung disclosed relation-
ration (consultant for Data Safety and Monitoring Committee), LeukoDx
Ltd. (Principal investigator, Research study on biomarkers of sepsis), Leu-
koDx Ltd. (International Sepsis Forum Board member), and Continuing
Education, Inc./University at Sea, Lecturer). The remaining authors have
disclosed that they do not have any potential conflicts of interest.
For information regarding this article, E-mail: jlnates@mdanderson.org
Objectives: To update the Society of Critical Care Medicine’s
guidelines for ICU admission, discharge, and triage, providing a
framework for clinical practice, the development of institutional
policies, and further research.
Design: An appointed Task Force followed a standard, system-
atic, and evidence-based approach in reviewing the literature to
develop these guidelines.
Measurements and Main Results: The assessment of the evidence
and recommendations was based on the principles of the Grading

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1553

Copyright © 2016 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Nates et al
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
system. The general subject was addressed in sections: admission
criteria and benefits of different levels of care, triage, discharge
timing and strategies, use of outreach programs to supplement
ICU care, quality assurance/improvement and metrics, nonbenefi-
cial treatment in the ICU, and rationing considerations. The litera-
ture searches yielded 2,404 articles published from January 1998
to October 2013 for review. Following the appraisal of the litera-
ture, discussion, and consensus, recommendations were written.
Conclusion: Although these are administrative guidelines, the sub-
jects addressed encompass complex ethical and medico-legal
aspects of patient care that affect daily clinical practice. A limited
amount of high-quality evidence made it difficult to answer all the
questions asked related to ICU admission, discharge, and triage.
Despite these limitations, the members of the Task Force believe
that these recommendations provide a comprehensive framework
to guide practitioners in making informed decisions during the
admission, discharge, and triage process as well as in resolving
issues of nonbeneficial treatment and rationing. We need to fur-
ther develop preventive strategies to reduce the burden of critical
illness, educate our noncritical care colleagues about these inter-
ventions, and improve our outreach, developing early identification
and intervention systems. (Crit Care Med 2016; 44:1553–1602)
Key Words: administration; admission; critical care; critically ill;
discharge; futility; guideline; healthcare rationing; intensive care;
intensive care unit; metrics; nonbeneficial treatment; triage; utilization
C
ritical care resources are limited and expensive. The
appropriate utilization of ICU beds is essential, but it is
complex and a challenge to attain. In 2008, the cost of
critical care in the United States was estimated to range between
$121 and $263 billion (16.9–38.4% of hospital costs and 5.2–
11.2% of national healthcare expenditures) (1). The increas-
ing cost of delivering healthcare has become an unsustainable
burden accompanied by waste, overuse, care delays, and other
delivery inefficiencies.
In 1998, the Advisory Commission on Consumer Protection
and Quality in the Health Care Industry, created by President
William J. Clinton to evaluate and provide advice on the health-
care system, released a report asking for a national commitment
to improve the quality of healthcare (2). Consequently, the
Institute of Medicine released recommendations for improving
the 21st century American healthcare system, emphasizing the
delivery of safe, effective, patient-centered, timely, efficient, and
equitable healthcare (3, 4). The institute proposed an urgent
overhaul of the healthcare system; it was considered imperative
that the management of our systems be improved. As time has
passed, the increasingly older and growing population, limited
workforce, increased complexity of care and severity of illness
of hospitalized patients, and other factors are adding to the
pressure to change clinical processes to improve patient care.
Preceding some of these reports, in 1999, the Society of
Critical Care Medicine (SCCM) published guidelines for ICU
admission, discharge, and triage (ADT) (5). Since that time,
1554 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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practitioners and administrators have considered these guide-
lines in formulating policies and establishing criteria for ICU
ADT in their institutions. In light of the significant health-
care legislative changes and changes in ICU technologies and
treatments that have occurred in the United States in the
15 years since the original ADT guidelines were published, the
American College of Critical Care Medicine Board of Regents,
through the Guidelines Management Committee, appointed a
new Task Force to re-evaluate and update the guidelines.
The following recommendations are the result of the work
of the ADT Task Force. The recommendations are divided into
sections: admission criteria and benefits of different levels of
care, triage, discharge timing and strategies, use of outreach
programs to supplement ICU care, quality assurance/improve-
ment and metrics, nonbeneficial treatment in the ICU, and
rationing considerations and systems.
METHODOLOGY
SCCM
The Society is the largest multidisciplinary nonprofit medi-
cal organization dedicated to improve critical care practice,
education, research, and advocacy. It embraces the delivery of
timely interventions. SCCM’s mission is “to secure the high-
est quality care for all critically ill and injured patients.” At
the same time, SCCM “envisions a world in which all criti-
cally ill and injured persons receive care from a present inte-
grated team of dedicated trained intensivists and critical care
specialists.”
Task Force
A group of nationally and internationally recognized clinical
experts, authors, and leaders in critical care medicine inte-
grated the ADT Task Force. After a planning and group con-
solidation period, a teleconference was held to establish and
agree on the organizational and functional structure of the
Task Force, review the work of previous SCCM Task Forces,
and make decisions regarding the agenda, scope, timeline,
grading system, educational tools, and other potential support
needs. Additional meetings were scheduled as necessary. The
subsequent work of the group was conducted individually and
through web meetings, teleconferences, telephone discussions,
e-mails, and face-to-face meetings during the SCCM annual
congress.
Objectives
The objectives of this Task Force were 1) to update the SCCM
Guidelines for ICU ADT and 2) to provide a framework for
the development of institutional policies, further research, and
discussion for future refinement of these recommendations.
Topic Refinement
The population considered for these guidelines consisted of
adult critically ill patients who are candidates for critical care
services or admission to the ICU. Adults are considered to be
persons 18 years old and older. Critical care and critical illness

are defined by the Centers for Medicare & Medicaid Services
as follows: “Critical care is defined as the direct delivery by
a physician(s) of medical care for a critically ill or critically
injured patient. A critical illness or injury acutely impairs one
or more vital organ systems such that there is a high prob-
ability of imminent or life-threatening deterioration in the
patient’s condition.” (6)
Topic selection and organization were performed by the
Task Force chair (J.L.N.) and agreed upon by all guideline
authors. The broad sections for the guidelines addressed the
following interventions: ICU ADT, outreach programs, non-
beneficial care, rationing, and quality assurance and perfor-
mance improvement. Individual section assignments were
based on author expertise and interest. Relevant questions
defined the coverage and recommendations for each section.
For example, the authors of the ICU discharge section consid-
ered whether patients discharged during the day have different
outcomes than patients discharged at night. All authors were
responsible for identifying areas in which further research is
needed.
Search and Review of the Literature
The Task Force chair, in consultation with the librarian
(C.S.F.), clarified the topics and identified specific questions
to be answered using the published literature. After group dis-
cussion and agreement, these questions served as a basis for
constructing comprehensive literature searches in selected
biomedical databases in order to identify relevant publica-
tions for each section of the guidelines. Using the 1999 ADT
Guidelines as a starting point, searches in MEDLINE (Ovid),
EMBASE (Ovid), and PubMed yielded 2,404 articles published
from January 1998 to October 2013. Additional searches using
Guidelines.gov, Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
Trip database, selected societies’ websites, and handsearching
yielded an additional 10 guideline documents and other arti-
cles that were considered by the authors. Detailed information
about the search strategies is presented in Appendix 1 (Supple-
mental Digital Content 1, http://links.lww.com/CCM/B900).
Each author received the set of citations and abstracts rel-
evant to his or her section of the guidelines; references not
directly related to the content area were excluded from the
review. The full-text articles were retrieved, and the research
presented in the articles was appraised prior to the formulation
of the new recommendations.
Scoring of the Evidence
Authors were directed to use the Grading of Recommenda-
tions Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)
system to appraise the literature and support their recommen-
dations where applicable (7–9). In order to apply the GRADE
criteria, the group underwent additional training on the use of
GRADE through educational material provided by the librar-
ian, a webinar led by a guideline co-author who had experience
using GRADE (M.N.), and e-mail communication for consul-
tation. SCCM resources were available to the team throughout
the process.
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1555
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Special Article
The GRADE system explicitly separates the certainty of evi-
dence from the strength of recommendation. It classifies evi-
dence as high (grade A), moderate (B), low (C), or very low
(D) certainty for individual study outcomes. Randomized con-
trolled trials are initially classified as high-certainty evidence and
observational studies as low-certainty evidence. Evidence can be
downgraded on the basis of five factors: study limitations result-
ing in a likelihood of bias, inconsistency of results, indirectness
of evidence, high likelihood of publication bias (publication of
selective results), and imprecision of results. Evidence can be
upgraded on the basis of three factors: a large effect size (10),
presence of a dose-response gradient, and plausible confound-
ing biases that would tend to blunt or negate findings.
Formulation of Recommendations
Recommendations are classified as strong (grade 1) or weak
(grade 2) (11). Four considerations influenced assignment
of the strength of a recommendation: certainty of evidence,
assessment of the balance of risks and benefits, relevant values
and preferences, and burdens and costs of interventions. The
scores given for certainty of evidence and strength of recom-
mendation reflect the group’s degree of confidence in their
assessment. As an example, a strong recommendation based
on high-certainty evidence is indicated as a grade 1A recom-
mendation (Table 1).
Making a recommendation entails interpreting data and
clinical culture through the lens of expertise. The Task Force
composed of the guidelines to respect the history of the docu-
ment, clinical needs in the medical community, available evi-
dence, and the demands imposed by these elements. Using
GRADE to arrive at the recommendations made as clear as pos-
sible the link between certainty of evidence and data. Specifics
regarding patients, interventions, comparisons, and outcomes
were essential to the linkage between the literature and the
recommendation. In many cases, recommendations were such
that the alternative was not plausible. In this case, the recom-
mendation was left ungraded as a best-practice statement.
Using five factors (bias, heterogeneity, imprecision, indi-
rectness, and publication bias) to downgrade evidence and
three factors (effect size, dose-response gradient, and plausible
blunting effects of biases) to upgrade evidence, Task Force
members assigned a score to the supporting data for confi-
dence in the evidence. Strength of recommendation was based
on the confidence in the evidence, the balancing of positive
and negative effects, values and preferences, and burdens and
costs of interventions.
Each section author wrote and scored recommendations for
his or her assigned topic. If no recommendations were offered,
authors provided a statement to that effect. An initial com-
pleted draft was reviewed by all of the members of the Task
Force. Comments were addressed, and a revised draft was cir-
culated among previous Task Forces’ members for comment
before the final draft submission and approval. Finally, the
members completed two rounds of Delphi surveys, and their
responses were scored using a Likert scale. The scaling ranged
from strongly disagree (score = 1) to strongly agree (score = 5).
Nates et al

Table 1. Scoring for Certainty of Evidence and Strength of Recommendation

Certainty of
Evidence High (A) Moderate (B) Low (C) Very Low (D)

Implications for New data unlikely New data likely to have New data very Current lack of confidence in
future research to change current an important impact on likely to have an findings points to need for
confidence in findings confidence important impact research
on confidence
Strength of Strong (1) Weak (2)
recommendation
Confidence in Benefits definitively Benefits worth Uncertain balance of Costs and burdens might
recommendation outweigh associated associated costs and benefits vs costs outweigh benefits
costs and burdens burdens and burdens
Meaning To clinicians: most patients should get the intervention To clinicians: help patients make informed
decisions about the intervention
To patients: most people would want the intervention To patients: many people would not want the
intervention
To policymakers: consider adopting the intervention To policymakers: the intervention’s value is
as policy debatable
Adapted from Andrews et al (11). Adaptations are themselves works protected by copyright. So in order to publish this adaptation, authorization must be
obtained both from the owner of the copyright in the original work and from the owner of copyright in the translation or adaptation.

A score of 4 or greater was considered general agreement.
Any differences after the second survey were decided by vote.
General agreement was reached for all final recommendations
and their grades.
Limitations and Strengths
Historically, administrative guidelines have not been developed
using evidence-based methodology, but rather using a non-
systematic expert-opinion approach; this approach was used
for the previous ADT recommendations (5). Even the most
recent SCCM guidelines continue to follow this approach, pos-
sibly because of the lack of traditional sources for evidence in
administrative fields (12). Some recent clinical guidelines, such
as the American Society of Anesthesiologists’ latest difficult
airway management and central venous access guidelines, were
supported by a methodical mixture of evidence and expert
opinion (13, 14). Despite the administrative nature of the ADT
guidelines, the Task Force decided to use a systematic approach
to review the literature and avoid an expert-opinion system
to generate recommendations. Recommendations were left
“ungraded” when there was no evidence to support a recom-
mendation by the panel, the particular practice was considered
“best practice,” and/or the alternative statement did not make
sense. The panel sought to base recommendations on evidence
when it existed.
Target Audiences
The target audiences of these guidelines are the critical care pro-
fessionals and administrators who make daily administrative
and clinical decisions in the ICU, government agencies, non-
government organizations, and any other healthcare legislative
body evaluating the utilization of these resources. However,
some of these recommendations may be inadequate in regions
outside the United States. Major geographical, geopolitical,
and economic differences in other parts of the world could
represent barriers for implementation or appropriateness.
Conflict of Interest
These administrative guidelines were formulated with no
direct industry interference at any level. We did not discuss
drugs, devices, software applications, or other industrial prod-
ucts during the development of this document. In the first
meeting, the members of the ADT Task Force indicated that
they have no significant financial or nonfinancial conflict of
interest with participation in this project. In addition, all the
members fulfilled the requirements of filling out and submit-
ting the standard SCCM conflict of interest disclosure forms,
which were evaluated and cleared by the SCCM Guidelines
Management Committee for potential conflicts.
Guidelines Revision and Updates
Considering the complexity of a frequent review of this docu-
ment and the potential lack of additional substantive evidence
that would merit the revision of the current body of work,
we do not foresee a full review of the guidelines in less than
3 years. However, the ADT Task Force has set a publication
monitoring process that will allow the early identification of
studies of enough significance to prompt an earlier update in
any of the recommendations. This update would be linked to
the electronic version of the article and would not require the
revision of the entire document.
SUMMARY STATEMENT
Table 2 summarizes the Task Force’s recommendations. The
evidence and rationale for each recommendation, as well as
suggestions for future research, are described in the remaining
sections of this document.

1556 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8

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 Special Article

Table 2. Summary of Evidence-Based Recommendations and Best Practices

Recommendations Grade

ICU admission
  We suggest that individual institutions and their ICU leaders develop policies to meet their specific Ungraded
population needs (e.g., trauma, burns, and neurological), taking into consideration their institutional
limitations such as ICU size and therapeutic capabilities
  To optimize resource use while improving outcomes, we suggest guiding ICU admissions on the basis 2D
of a combination of
    •  Specific patient needs that can be only addressed in the ICU environment, such as life-supportive
therapies
    •  Available clinical expertise
    •  Prioritization according to the patient’s condition
    •  Diagnosis
    •  Bed availability
    •  Objective parameters at the time of referral, such as respiratory rate
    •  Potential for the patient to benefit from interventions
    •  Prognosis
  We suggest using the following tools for bed allocation during the admission and triage processes Ungraded
    •  Guide to resource allocation of intensive monitoring and care (Table 3)
    •  ICU admission prioritization framework (Table 4)
  We suggest patients needing life-sustaining interventions who have a higher probability of recovery 2D
and would accept cardiopulmonary resuscitation receive a higher priority for ICU admission than
those with a significantly lower probability of recovery who choose not to receive cardiopulmonary
resuscitation (Table 4)
  We suggest that patients with invasive mechanical ventilation or complex life-threatening conditions, 2C
including those with sepsis, be treated in an ICU. Patients should not be weaned from mechanical
ventilation on the general ward unless the ward is a high-dependency/intermediate unit
  We suggest that critically ill patients in the emergency department or on the general ward be 2D
transferred to a higher level of care, such as the ICU, in an expeditious manner
  We suggest avoiding admitting to a specialized ICU patients with a primary diagnosis not associated 2C
with that specialty (i.e., boarding)
  We suggest the admission of neurocritically ill patients to a neuro-ICU, especially those with a 2C
diagnosis of intracerebral hemorrhage or head injury
  We recommend a high-intensity ICU model, characterized by the intensivist being responsible for day- 1B
to-day management of the patient, either in a “closed ICU” setting (in which the intensivist serves as
the primary physician) or through a hospital protocol for mandatory intensivist consultation
  We do not recommend a 24-hr/7-d intensivist model if the ICU has a high-intensity staffing model 1A
(vide supra) during the day or night
  We suggest optimizing ICU nursing resources and nursing ratios, taking into consideration available 2D
nursing resources (e.g., levels of education, support personnel, specific workloads), patients’ needs,
and patients’ medical complexity
  Because of current constraints on the availability and cost of 24-hr intensivist coverage, further studies Ungraded
are needed to address the efficacy of coverage with critical care–trained advance practice providers,
including nurse practitioners and physician assistants, and critical care telemedicine
  We suggest that patients receive ICU treatment if their prognosis for recovery and quality of life is Ungraded
acceptable regardless of their length of ICU stay. However, factors such as age, comorbidities,
prognosis, underlying diagnosis, and treatment modalities that can influence survival should be taken
into account
(Continued )

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Nates et al

Table 2. (Continued ). Summary of Evidence-Based Recommendations and Best Practices

Recommendations Grade

ICU triage
  We suggest that every ICU institute methods for prioritizing and triaging patients, with policies and Ungraded
guidelines that are disclosed in advance
  We suggest that triage decisions are made explicitly and without bias. Ethnic origin, race, sex, social Ungraded
status, sexual preference, or financial status should never be considered in triage decisions
  We suggest that, under ideal conditions, patients be admitted or discharged strictly on their potential to Ungraded
benefit from ICU care
  We suggest that some overtriage is more acceptable and preferable to undertriage 2D
  We suggest minimizing the transfer time of critically ill patients from the emergency department to the 2D
ICU (< 6 hr in nontrauma patients)
  We suggest that, considering the frequent lack of rapid ICU bed availability, emergency medicine Ungraded
practitioners be prepared to deliver critical care in the emergency department
  In addition to optimization of the triage process from the emergency department to the ICU, we 2D
suggest close monitoring and timely intervention for those who are triaged to the ward. These
interventions might reduce delayed transfers to the ICU of undertriaged patients and prevent acute
deterioration of those still requiring stabilization after hospital admission
  We suggest that patients with risk factors for postoperative instability or decompensation be closely Ungraded
monitored and managed in a higher level of care unit than the ward in the immediate postoperative period
  There are insufficient data to make a recommendation for or against ICU-to-ICU interhospital transfer No recommendation
  We suggest that all ICUs have designated additional equivalent beds, equipment, and staff necessary Ungraded
to support the critically ill during a mass casualty incident emergency response
  We suggest that a designated person or service, with control over resources and active involvement, be Ungraded
responsible for making ICU triage decisions during normal or emergency conditions
  We suggest basing the decision to admit an elderly (> 80 yr) patient to an ICU on the patient’s 2C
comorbidities, severity of illness, prehospital functional status, and patient preferences with regard to
life-sustaining treatment, not on their chronological age
  We suggest that ICU access of cancer patients be decided on the basis established for all critical care Ungraded
patients, with careful consideration of their long-term prognosis
  We suggest that ICU care of all critically ill patients, in particular, cancer patients with advanced Ungraded
disease, be reassessed and discussed with the patient, next of kin, legal representative, or power of
attorney at regular intervals
  We suggest not using scoring systems alone to determine level of care or removal from higher levels 2C
of care because these are not accurate in predicting individual mortality
  We suggest that all hospitals and regional areas develop a coordinated triage plan for epidemics. The Ungraded
hospital plans should include both triage and dissemination of patients throughout the hospital
  We suggest that during epidemics, nontraditional settings be considered and utilized for the care of Ungraded
critically ill patients
  We suggest not using routine laboratory studies alone in determining the nature of illness during an epidemic Ungraded
  We suggest that activation of the hospital disaster plan and a coordinated response of the entire healthcare Ungraded
team (e.g., physicians, nursing staff, environmental staff, administrators) follow the announcement of
a mass casualty incident. The team should ensure that their institution and critical areas (emergency
department, operating room, and ICU) are ready for the rapid and efficient transition from normal to
emergency operations and increase their capacity to accommodate a larger volume of critically ill patients
  We suggest that the disaster response teams identify all patients in need of ICU care and those Ungraded
already hospitalized who could be discharged, and then triage and transfer the incoming patients to
the most appropriate setting as soon as possible
  We suggest that in areas at risk, ICUs be prepared to deal with the victims of not only external disasters Ungraded
but also internal disasters, including collapse of surrounding services in large-scale disasters such
as an earthquake, tsunami, or major tornado. Every ICU should have general disaster and evacuation
plans such as those required by the Joint Commission Standards in the United States
(Continued )

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 Special Article

Table 2. (Continued ). Summary of Evidence-Based Recommendations and Best Practices

Recommendations Grade

ICU discharge
  We suggest that every ICU stipulate specific discharge criteria in its ADT policy Ungraded
  We suggest that it is appropriate to discharge a patient from the ICU to a lower acuity area when a Ungraded
patient’s physiologic status has stabilized and there no longer is a need for ICU monitoring and
treatment
  We suggest that the discharge parameters be based on ICU admission criteria, the admitting criteria Ungraded
for the next lower level of care, institutional availability of these resources, patient prognosis,
physiologic stability, and ongoing active interventions
  We suggest that, to improve resource utilization, discharge from the ICU is appropriate despite a Ungraded
deteriorated patient’s physiological status if active interventions are no longer planned
  We suggest refraining from transferring patients to lower acuity care areas based solely on Ungraded
severity-of-illness scores. General and specific severity-of-illness scoring systems can identify
patient populations at higher risk of clinical deterioration after ICU discharge. However,
their value for assessing the readiness for transfer of individual patients to lower acuity care has not
been evaluated
  We suggest avoiding discharge from ICU “after hours” (“night shift”, after 7 pm in institutions with 12-hr Grade 2C
shifts). In addition, best practice would seek to optimize evening and night coverage and services Ungraded
  We suggest discharging patients at high risk for mortality and readmission (high severity of illness, Grade 2C
multiple comorbidities, physiologic instability, ongoing organ support) to a step-down unit or long-
term acute care hospital as opposed to the regular ward
  We suggest that a standardized process for discharge from the ICU be followed; both oral and written Ungraded
formats for the report may reduce readmission rate
Outreach programs to supplement ICU care
  We suggest that rapid response systems be utilized for early review of acutely ill non-ICU patients 2C
to identify patients who need or would benefit from ICU admission and treatment and to prevent
unnecessary ICU admissions
  We suggest that ICU consult teams be considered for use to facilitate transition from the ICU, assist 2C
ward staff in the management of deteriorating patients, facilitate transfer to ICU, and reduce rates of
readmission to critical care
Quality assurance/improvement and metrics of ADT practices
  We suggest following the SCCM’s guidelines as described in “critical care delivery in the ICU: defining Ungraded
clinical roles and the best practice model” (currently undergoing revision)
  We suggest that every ICU have a written ADT policy, as an administrative best practice, to guide Ungraded
appropriate patient placement
  We suggest following the metrics identified as indicators of ADT performance in this Ungraded
framework (Table 5). This information should be collected electronically through the
electronic health record, if available
(Continued )

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Table 2. (Continued ). Summary of Evidence-Based Recommendations and Best Practices

Recommendations Grade

Nonbeneficial treatment in the ICU

  We suggest employing the term “nonbeneficial treatment” whenever clinicians consider further care Ungraded
“futile”
  We suggest avoiding the current quantitative definitions of nonbeneficial treatment because of the lack Ungraded
of consensus on a single definition
  We suggest against the routine use of the currently available severity-of-illness scores for identifying 2C
nonbeneficial treatments in specific patients
  We suggest that the information provided by healthcare professionals be quantitative to reduce 2C
disagreement between the prognostic information delivered to the patients’ surrogates and their
understanding and acceptance of the message
  We suggest developing clear ICU and institutional nonbeneficial treatment policies through consensus Ungraded
of all the parties involved (physicians, nurses, administrators, lawyers, ethicists, and family
representatives)
  We suggest that prudent clinical judgment, in conjunction with the latest American Heart Association Ungraded
guidelines and specific local and hospital policies, be followed in deciding when to withhold or
terminate cardiopulmonary resuscitation
  We suggest that life-supportive therapies be removed in cases of patients declared dead by Ungraded
neurological criteria in accordance with local law (including potential legal restrictions associated
with the patient’s religious beliefs), hospital policies, and standard medical practice and after
appropriate organ donation considerations
  We suggest the early involvement of ethicists (within 24 hr of identifying potential or actual conflict) to 2C
aid in conflicts associated with nonbeneficial treatment
  Although palliative medicine consultations have been previously associated with reduction in critical No recommendation
care resources, the most recent evidence does not support a recommendation, emphasizing the
need for additional high-quality research on this subject
  We suggest following the SCCM Ethics Committee’s 1997 general recommendations for determining Ungraded
when treatments are nonbeneficial and for resolving end-of-life conflicts regarding withholding or
withdrawing life support. We also support the fair-process approach recommended by the American
Medical Association’s Council on Ethical and Judicial Affairs committee
  There is growing concern that nonbeneficial treatment affects not only the individuals receiving these Ungraded
treatments but also the rest of the population. Providing nonbeneficial treatments reduces the
availability of the same resources in more appropriate situations, treatments, or patients and could
cause unwanted and unrecognized harm. The effect of this practice has an unknown effect on
the healthcare system as a whole, leading to an urgent need to better understand the impact of
misallocation of critical care resources in the U.S. healthcare system
  As a result of the major knowledge gaps identified, we suggest that more research be performed on all Ungraded
aspects of the determination and provision of nonbeneficial ICU treatment
Rationing
  We suggest adhering to the recommendations of the SCCM Ethics Committee, the Council on Ethical Ungraded
and Judicial Affairs of the American Medical Association, and the Bioethics Task Force of the
American Thoracic Society for the ethical allocation of scarce medical resources until updated or
appropriate evidence-based operational frameworks become available
  Further research is needed on all aspects of rationing critical care resources to narrow the current Ungraded
gaps in allocating scarce resources
ADT = admission, discharge, and triage, SCCM = Society of Critical Care Medicine.

ICU ADMISSION
The ICU is an area within a medical facility equipped with
advanced technologies such as ventilators and personnel
trained to provide intensive, advanced life-supportive care to
critically ill patients. These units can be general or special-
ized and can be organized by specific systems, pathologies, or
problems (e.g., neurological, burn, or trauma ICUs, and medi-
cal or surgical ICUs) or by age groups (e.g., adult or PICUs).
Given the scarce human and economic resources available to
support these units and the inappropriateness of delivering
therapies that are not medically indicated, whether knowingly
or not, the admission to these units is heavily guarded.

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 Special Article

Criteria for Admission to the ICU
Recommendations:
●● We suggest that individual institutions and their ICU lead-
ers develop policies to meet their specific population needs
(e.g., trauma, burns, and neurological), taking into consid-
eration their institutional limitations such as ICU size and
therapeutic capabilities (ungraded).
●● To optimize resource use while improving outcomes, we
suggest guiding ICU admissions on the basis of a combina-
tion of 1) specific patient needs that can be only addressed
in the ICU environment, such as life-supportive therapies,
2) available clinical expertise, 3) prioritization according
to the patient’s condition, 4) diagnosis, 5) bed availability,
6) objective parameters at the time of referral, such as respi-
ratory rate, 7) potential for the patient to benefit from inter-
ventions, and 8) prognosis (grade 2D).
●● We suggest using the following tools for bed allocation dur-
ing the admission and triage processes (ungraded):
○ Guide to resource allocation of intensive monitoring
and care including levels of monitoring, care, and nurs-
ing ratios (Table 3).
○  Prioritization framework (Table 4).
●● We suggest patients needing life-sustaining interventions
who have a higher probability of recovery and would accept
cardiopulmonary resuscitation receive a higher priority for
ICU admission than those with a significantly lower prob-
ability of recovery who choose not to receive cardiopulmo-
nary resuscitation (Table 4) (grade 2D).
Previous Guidelines and Current Status. In the pre-
vious guidelines (5), three models for guiding admission
were discussed: the prioritization model, the diagnosis
model, and the objective parameters model. In the prioriti-
zation model, patients are categorized by four priority lev-
els based on how likely they are to benefit from admission
to the ICU. In the diagnosis model, a list of specific con-
ditions and diseases is offered for deciding which patients
should be admitted to the ICU. In the objective parame-
ters model, specific vital signs, laboratory values, imaging
or electrocardiogram findings, and physical findings are
offered for deciding which patients should be admitted. All
these models have limitations, and none have been properly
validated. Nevertheless, the need for objective criteria has
been outlined as a part of the Joint Commission’s require-
ments; currently, the Joint Commission requires that hos-
pitals have a written process for accepting and admitting
patients, including criteria to determine a patient’s eligibil-
ity for care, treatment, and services rendered. The commis-
sion does not specifically address admission criteria in its
latest publication (15).
Currently, there are no conclusive studies showing all-
encompassing, definitive criteria for ICU admissions. The
evidence gathered during the development of the current
guidelines highlights the lack of high-quality evidence sup-
porting specific ICU admission criteria and demonstrat-
ing improved outcomes. Furthermore, our literature review
revealed the diversity and the range of methodological quality
of the studies investigating this subject.

Table 3. Guide to Resource Allocation of Intensive Monitoring and Care

Nursing-to-Patient
Level Type of Patients Ratios Interventions

ICU (very high) or level 3
Intermediate medical
unit (high-medium)
or level 2a
Telemetry (medium-low)
or level 1a
Ward (low) or level 0
a
If an institution does not have this capability, the patient should be admitted to the next highest level.
Critically ill patients who need hourly
and/or invasive monitoring, such as
continuous blood pressure monitoring
via an arterial cannula
Unstable patients who need nursing
interventions, laboratory workup, and/or
monitoring every 2–4 hr
Stable patients who need close
electrocardiographic monitoring for
nonmalignant arrhythmias or laboratory
work every 2–4 hr. This type of unit or
ward service is mainly for monitoring
purposes.
Stable patients who need testing and
monitoring not more frequently than
every 4 hr
1:1 to ≤ 1:2 Invasive interventions not provided
anywhere else in the institution,
such as cerebrospinal fluid
drainage for elevated intracranial
pressure management, invasive
mechanical ventilation, vasopressors,
extracorporeal membrane
oxygenation, intraaortic balloon
pump, left ventricular assist device, or
continuous renal replacement therapy
≤ 1:3 Interventions such as noninvasive
ventilation, IV infusions, or titration
of vasodilators or antiarrhythmic
substances
≤ 1:4 IV infusions and titration of
medications such as vasodilators or
antiarrhythmics
≤ 1:5 IV antibiotics, IV chemotherapy,
laboratory and radiographic
work, etc

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Nates et al

Table 4. ICU Admission Prioritization Framework

Level of Care Priority Type of Patient

ICU Priority 1 Critically ill patients who require life support for organ failure, intensive monitoring,
and therapies only provided in the ICU environment. Life support includes invasive
ventilation, continuous renal replacement therapies, invasive hemodynamic monitoring
to direct aggressive hemodynamic interventions, extracorporeal membrane oxygenation,
intraaortic balloon pumps, and other situations requiring critical care (e.g., patients with
severe hypoxemia or in shock)
Priority 2 Patients, as described above, with significantly lower probability of recovery and who would
like to receive intensive care therapies but not cardiopulmonary resuscitation in case of
cardiac arrest (e.g., patients with metastatic cancer and respiratory failure secondary to
pneumonia or in septic shock requiring vasopressors)
IMU Priority 3 Patients with organ dysfunction who require intensive monitoring and/or therapies (e.g.,
noninvasive ventilation), or who, in the clinical opinion of the triaging physician, could
be managed at a lower level of care than the ICU (e.g., postoperative patients who
require close monitoring for risk of deterioration or require intense postoperative care,
patients with respiratory insufficiency tolerating intermittent noninvasive ventilation).
These patients may need to be admitted to the ICU if early management fails to prevent
deterioration or there is no IMU capability in the hospital
Priority 4 Patients, as described above but with lower probability of recovery/survival (e.g., patients
with underlying metastatic disease) who do not want to be intubated or resuscitated. As
above, if the hospital does not have IMU capability, these patients could be considered
for ICU in special circumstances
Palliative care Priority 5 Terminal or moribund patients with no possibility of recovery; such patients are in general
not appropriate for ICU admission (unless they are potential organ donors). In cases
in which individuals have unequivocally declined intensive care therapies or have
irreversible processes such as metastatic cancer with no additional chemotherapy or
radiation therapy options, palliative care should be initially offered
IMU = intermediate medical unit.

Systems of Prioritization. With the lack of consensus in
regard to the main approach to prioritizing/triaging admis-
sions, several groups have proposed and tested new systems.
Cohen et al (16) have suggested that admissions to the ICU
should be based on functional impairment, rather than just
severity of illness. In a study of medical admissions during
1 year, they showed that functional impairment at the time
of intensivist evaluation was the determining factor influenc-
ing ICU acceptance. Patients were less likely to be admitted if
their functional status was poor or they had a do-not-resus-
citate order.
The most structured triage system using some vital signs
available is Swedish Adaptive Process Triage, developed in
2006, which uses a combination of complaints and vital signs
to create a total triage score (17). In the validation study,
Barfod et al (18) found that among the vital signs, the best
predictors of hospital mortality were respiratory rate, oxygen
saturation, systolic blood pressure, and Glasgow Coma Scale
score. Among the complaints, dyspnea and altered mental sta-
tus had the highest association with mortality (12% and 11%,
respectively).
Other studies have reviewed the use of abnormal vital signs
for deciding ICU admissions. O’Connell et al (19) reviewed
their data after starting a program in which abnormal vital
signs were used as criteria to trigger patients to be admitted
to an ICU until their condition improved or stabilized. In a
comparison of data over 2 years for more than 5,700 patients,
211 patients met a trigger for ICU admission based on vital
signs. Because tachypnea is a direct sign of critical illness, as
outlined in the SCCM’s Fundamental Critical Care Support
course (20), another study looked at just tachypnea (21) as a
sign for ICU admission. Although this was a retrospective case-
control study, Farley et al (21) determined that respiratory
rate alone should be a major determinant for ICU admission.
Unfortunately, there is not a reliable list of objective indicators
or their respective specific thresholds for identifying candidates
for ICU admission. As a matter of fact, there is evidence that
some groups of critically ill patients do not present these signs.
Lamantia et al (22) have shown that the sensitivity and the
specificity of abnormal signs to predict death or ICU admis-
sion at triage were only 73% (95% CI, 66–81) and 50% (95%
CI, 48–52), respectively, with a positive likelihood ratio of 1.47
(95% CI, 1.3–1.6) and negative likelihood ratio of 0.54 (95%
CI, 0.3–0.6). Although these systems continue to improve and
integrate response algorithms, their low predictive value and
poor performance impede our sole reliance on them (23, 24).
Severe metabolic abnormalities may direct admissions
to the ICU and overall outcomes. Jung et al (25) conducted
a prospective observational, multiple-center study involving
155 patients to evaluate the use of bicarbonate therapy in the
ICU and mortality. Severe metabolic acidemia (pH < 7.20)
was associated with a greater than 57% chance of death. The
authors suggested that earlier admission to the ICU and bicar-
bonate use were variables associated with better outcome.

1562 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8

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Sprung et al (26) went further by investigating the feasi-
bility of using a triage score to assist in deciding about ICU
admissions. The score incorporated age; diagnosis; systolic
blood pressure; pulse; respiratory rate; Pao2; concentrations
of creatinine, bilirubin, bicarbonate, and albumin; vasopres-
sor use; Glasgow Coma Scale score; Karnofsky performance
status score; operative status; and chronic disorders. The
training and validation samples showed excellent discrimina-
tion (area under the receiving operating characteristic curve
> 0.8). However, the tool is in its early stages, the assignment
of the individual score is not simple (a computerized process),
and its appropriateness for making decisions for individual
patients is clearly limited pending further validation; therefore,
it would be premature to introduce it in clinical practice (26).
In another example, Bayraktar et al (27) evaluated a specific
comorbidity index in hematopoietic stem cell transplantation
patients in an effort to identify who would benefit from an ICU
stay; however, the authors did not recommend denying ICU
admission based on this score alone.
Several groups base admission to the ICU on severity of
illness as determined by other national organization or local
institutional scores (21, 28–38). Most of these tools represent
the best guidance that is available, but most have only been
validated locally and without high-quality data. Most have not
been studied as preadmission tools, but rather in retrospective
assessments. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
score has been studied to evaluate outcomes in septic patients
with evidence of hypoperfusion at the time of arrival to the
emergency department (ED) and subsequent ICU evaluation
72 hours after admission (39). The authors showed that the
SOFA score provided potentially valuable prognostic informa-
tion for patients who needed ICU admission. Yet, Sinuff et al
(40) have shown that 24 hours after admission, physicians
predict more accurately than scoring systems whether ICU
patients will survive.
Identifying the Required Level of Care. To reduced prevent-
able cardiac arrests and late ICU admissions, several ways of
providing critical care outside the ICU have been developed. In
1990, Schein et al (41) demonstrated that in-hospital cardiac
arrests are preceded by detectable pathophysiologic changes
associated with clinical deterioration within 8 hours of the
arrest. This led to the establishment of the rapid response team,
also called the “rapid response system” (RRS). These personnel,
trained in critical care medicine, are dispatched when patients
in general hospital wards have deteriorating conditions that
might merit ICU admission. Several studies have evaluated the
impact of RRS outreach care on ICU admissions (30, 42–45).
Most have shown that RRSs have actually reduced ICU admis-
sion rates and mortality; however, the widespread use of RRS
tools and validation of these teams are not based on robust
data (45). This subject is discussed at length in Use of Outreach
Programs to Supplement ICU Care section.
In 1999, a group of experts appointed by the Department of
Health in the United Kingdom and led by Dr. Valerie Day sug-
gested that patients in the hospital should be assigned a level of
care based on an assessment of their clinical needs, regardless of
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1563
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Special Article
their location (46). In their review of critical care services pub-
lished in 2000, they described these levels as follows:
●● Level 0: regular hospitalized patients with no intensive
monitoring or care requirements.
●● Level I: patients requiring additional monitoring such as
continuous electrocardiographic monitoring.
●● Level II: patients requiring more frequent monitoring and
interventions, such as those with single-organ dysfunction,
that cannot be provided in the previous levels.
●● Level III: patients requiring life-supportive therapies, such
as those with single- or multiorgan failure, which can only
be provided in the ICU.
This classification removes the division between ICU and
other ward services and focuses on each patient’s specific mon-
itoring and care needs. In fact, intensivists provide critical care
services beyond the ICU borders; now even more with a vari-
ety of critical care outreach programs, including intermediate
units, early warning systems, and medical emergency teams
(47). Day and colleagues (46) clearly identified the major
groups of patients regularly managed by intensivists; however,
their system does not address terminal patients requiring life
support and moribund patients.
Maintaining patients in flexible hospital beds can be easy if
there are only monitoring needs such as electrocardiography
but could create logistical problems for intensive care delivery.
One possible solution is critical care outreach. In a recent ward
(cluster)-randomized study of early interventions by a 24-hour
outreach nurse-led team and critical care physician, Priestley
et al (48) showed a significant hospital-mortality reduction for
patients who received the outreach intervention, with an odds
ratio (OR) of death of 0.52 (95% CI, 0.32–0.97).
Draft Tools to Aid in Patient Prioritization for ICU Admis-
sion. Acknowledging the limitations discussed above (e.g., lack
of high-level evidence and validated functional admission/
triage instruments), the ADT Task Force created the follow-
ing tools for the use during the admission and triage processes
(these tools are only offered as a framework for practical pur-
poses, further study, and validation):
●● A guide to levels of monitoring, care, and nursing ratios for
bed allocation (Table 3): This tool matches the level of care
the patient needs with the type of patient considered appro-
priate, the nursing ratios expected, and the type of interven-
tions needed.
●● An ICU admission prioritization framework based on these
levels of monitoring and care requirements (Table 4): this
tool provides guidance for prioritizing the patients referred
to ICU for admission.
Benefits of Different Levels and Models of
Critical Care
The survival benefit of critical care for different populations
by age group, diagnosis, length of ICU stay, and place of treat-
ment remains somewhat elusive (49, 50). Although ICU mor-
tality rates are dependent on severity of illness, comorbidities,
Nates et al
and diagnosis, among other factors, patients hospitalized in an
ICU are at increased risk of mortality after hospital discharge
compared with patients who did not. In a recent survey char-
acterizing the organizational structure and processes of care
in 69 U.S. ICUs, 25 of which were medical (36%), 24 surgical
(35%), and 20 of mixed type (29%), the average annual ICU
mortality rate was 11% (49). In multivariable linear regression
adjusted for severity of illness as measured by the Acute Physi-
ology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, as
well as multiple ICU structure and process factors, the annual
ICU mortality rate was lower in surgical ICUs than in medical
ICUs (5.6% lower [95% CI, 2.4–8.8]) or mixed ICUs (4.5%
lower [95% CI, 0.4–8.7]). A lower annual ICU mortality rate
was found among ICUs that had a daily plan-of-care review
(5.8% lower [95% CI, 1.6–10.0]) and a lower bed-to-nurse
ratio (1.8% lower when the ratio decreased from 2:1 to 1.5:1
(95% CI, 0.25–3.4]). In contrast, 24-hour intensivist coverage
(p = 0.89) and “closed ICU” status (p = 0.16) were not associ-
ated with a lower annual ICU mortality rate (51).
In a recent cohort study of ICU admissions from a Dutch
national ICU registry linked to administrative records from
an insurance claims database for 91,203 patients from 81
ICUs, the mortality rates at 1, 2, and 3 years after hospital
discharge after an ICU stay were 13%, 19%, and 28%, respec-
tively. Medical patients and patients admitted for cancer had
statistically significantly worse mortality outcomes (adjusted
hazard ratios, 1.41 and 1.94, respectively) compared with
other ICU patients. Urgent surgery patients and patients
with a subarachnoid hemorrhage, trauma, acute renal fail-
ure, or severe community-acquired pneumonia did not
differ statistically from the other ICU patients after adjust-
ment for case-mix differences. Although mortality after hos-
pital discharge varied widely among subgroups, most ICU
patients had an increased mortality risk in the subsequent
1–5 years after hospital discharge compared to the general
population (52).
Overall, studies assessing the benefit of ICU care are limited
to observational studies because of the ethical considerations
of performing randomized controlled trials to answer these
questions. We have categorized studies of ICU benefit into four
types of comparisons in order to best evaluate the literature
and to make recommendations.
Care in the ICU Versus Intensive Care in the Wards.
Recommendations:
●● We suggest that patients with invasive mechanical venti-
lation or complex life-threatening conditions, including
those with sepsis, be treated in an ICU. Patients should not
be weaned from mechanical ventilation on the general ward
unless the ward is a high-dependency/intermediate unit
(grade 2C).
●● We suggest that critically ill patients in the ED or on the
general ward be transferred to a higher level of care, such as
the ICU, in an expeditious manner (grade 2D).
1564 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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Critical care does occur in hospital wards, usually during
the activation of a RRS, deploying a rapid response team, or
when a critical care bed is not immediately available to an
acutely ill general ward patient. In some institutions, chronic
critically ill patients are transferred from the ICU to the gen-
eral ward for such processes as weaning from mechanical
ventilation or starting rehabilitation. Although a random-
ized controlled trial would be difficult, several retrospective
and observational studies have favored the benefits of criti-
cal care in an ICU. Worse than predicted survival is noted
in the absence of ICU care for critically ill patients who
receive mechanical ventilation and for those diagnosed with
sepsis on general wards (53, 54). The ICU provides better
monitoring, decreased endotracheal tube–related complica-
tions, and more active ventilator management (55). There
is an increased risk of cardiac arrest for sicker ward patients
when medical ICU beds are not available and increased risk
of mortality and ICU length of stay (LOS) if there is a delay
in admitting a critically ill patient from the hospital ward
to the ICU (55–57). A delay of 4 hours or more in transfer-
ring patients from the hospital ward to the ICU was associ-
ated with a significant increase in mortality in a community
hospital (58). Young et al (58) found that patients who were
rapidly transferred to the ICU after identification of a prob-
lem (rapid transfers) had a hospital mortality rate of 11%,
whereas those who arrived in the ICU after 4 hours (slow
transfers) had a hospital mortality rate of 41% (relative risk
[RR], 3.5; 95% CI, 1.4–9.5; p = 0.004). The “slow transfer”
patients had a lower, but not significantly so, mean pre-ICU
APACHE II score (16 ± 2 vs 19 ± 2; p = 0.09); in addition
to a higher mortality rate, the “slow transfers” had a lon-
ger median hospital LOS (14 vs 9 d; p = 0.03) and higher
median hospital cost ($34,000 vs $21,000; p = 0.01). A simi-
lar increase in ICU and hospital mortality and increase in
LOS have been found for critically ill ED patients who have a
6-hour or longer delay in transfer to an ICU (59). Although
complex postoperative patients benefit from admission to
the ICU, the routine surgical patient may well be moni-
tored in a non-ICU environment provided that the nurs-
ing staff has been adequately educated in the care of those
patients (60–62).
General ICU Versus Specialized ICUs.
Recommendations:
Although investment in ICU specialization may not
improve survival:
●● We suggest avoiding admitting to a specialized ICU patients
with a primary diagnosis not associated with that specialty
(i.e., boarding) (grade 2C).
●● We suggest the admission of neurocritically ill patients to a
neuro-ICU, especially those with a diagnosis of intracere-
bral hemorrhage or head injury (grade 2C).
Multispecialty or general ICUs are typically located within
smaller, community-based hospitals or may be utilized in ter-
tiary institutions for critically ill patients who have diagnoses

that do not fit into one of the specialty ICUs. However, the com-
plexities of critical care make it difficult to conclusively demon-
strate efficacy for specialization (63). Studies have suggested that
the organization and management of an ICU may have more
of an effect on outcomes (64, 65). ICU specialization is likely
motivated by physician convenience and the pooling of clinical
resources around specialty departments to improve efficiency
(66). Although some studies have shown the benefit of special-
ization of ICUs for certain fields, the literature does not support
a survival benefit for specialized over general ICU care in the
case of common admitting diagnoses such as acute coronary
syndrome, ischemic stroke, intracranial hemorrhage, pneumo-
nia, abdominal surgery, or coronary artery bypass graft surgery.
Admission to a specialized ICU of a patient with a primary diag-
nosis not associated with that specialty (i.e., “boarding”) is asso-
ciated with increased risk-adjusted mortality (66).
Although there are notable limitations in published
studies, cumulative evidence suggests that neurocritical
care unit patients show improved outcomes when compared
with the treatment in a general ICU, especially for intra-
cerebral hemorrhage and head injury (67–70). Neuro-ICU
patients were reported to undergo more invasive intracra-
nial and hemodynamic monitoring, continuous electroen-
cephalogram monitoring, tracheostomy, and nutritional
support as well as to receive less IV sedation compared with
general ICU patients, possibly explaining the observed dif-
ferences in outcome between neurocritical care and general
ICUs (68, 69).
Modern trauma care has also become highly specialized
for the critically ill patient with multiple-system injuries.
Despite the development of surgical trauma ICUs, little
information currently exists to compare outcomes with gen-
eral ICUs. Most patients admitted to a trauma ICU appear
to be sicker and more severely injured than general-ICU
patients, making accurate comparisons and retrospective
studies difficult (71).
Different Staffing Models.
Recommendations:
●● We recommend a high-intensity ICU model, characterized
by the intensivist being responsible for day-to-day man-
agement of the patient, either in a “closed ICU” setting (in
which the intensivist serves as the primary physician) or
through a hospital protocol for mandatory intensivist con-
sultation (grade 1B).
●● We do not recommend a 24-hour/7-day intensivist model
if the ICU has a high-intensity staffing model (as described
above) during the day or night (grade 1A).
●● We suggest optimizing ICU nursing resources and nursing
ratios, taking into consideration available nursing resources
(e.g., levels of education, support personnel, specific work-
loads), patients’ needs, and patients’ medical complexity
(grade 2D).
●● Because of current constraints on the availability and cost
of 24-hour intensivist coverage, further studies are needed
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to address the efficacy of coverage with critical care–trained
advanced practice providers, including nurse practitioners
and physician assistants, and critical care telemedicine
(ungraded).
This section will assess staffing models in regard to inten-
sity of ICU physician participation in treatment of the criti-
cally ill patient, both in terms of low- and high-intensity ICU
models and 24-hour intensivist care. The high-intensity model
is characterized by the intensivist being responsible for day-
to-day management of the patient, either in a closed ICU set-
ting or through a hospital protocol for mandatory intensivist
consultation. A low-intensity model involves elective inten-
sivist consultation, either in an “open ICU” setting (in which
patient management is mainly by another primary physician)
or because there is no intensivist available. The superiority of
closed ICU and high-intensity staffing in improving the out-
comes of critically ill patients is supported by an abundant
amount of evidence, as well as recommendations from the
Leapfrog Group and the American College of Critical Care
Medicine (72–79). Results of the latest systematic review and
meta-analysis of ICU physician staffing models (80) further
support the high-intensity staffing model. The authors showed
that when compared with low-intensity staffing, the high-
intensity model was associated with lower hospital mortality
(pooled RR, 0.83; 95% CI, 0.70–0.99) and lower ICU mortality
(pooled RR, 0.81; 95% CI, 0.68–0.96).
Our assessment of the literature reveals that the greater use
of intensivists in the ICU led to significant reductions in ICU
and hospital mortality and LOS. Although most of the studies
were observational, these findings were consistent across a vari-
ety of populations and hospital settings. These improved out-
comes were not only limited to medical ICUs but also included
neurological and surgical ICUs and oncologic patient popula-
tions (81–85). Patients receiving care under the high-intensity
intensivist staffing model were more likely to receive evidence-
based care, including prophylaxis for deep vein thrombosis,
stress ulcer prophylaxis, and spontaneous breathing trials (86).
Interestingly, one study showed a higher mortality rate with
the use of a high-intensity staffing model, but it was limited
to patients with low severity of illness, suggesting that patients
who are not critically ill may be exposed to unnecessary risk in
the ICU (74, 87).
The literature supporting the need for 24-hour/7-day inten-
sivist coverage of the ICU is not as abundant and presents
several controversial issues. Although continuous 24-hour on-
site critical care specialist coverage of an ICU has benefits in
improved processes of care, increased staff and family satisfac-
tion, decreased complication rate, and shorter hospital LOS, the
evidence on improving patient mortality is weaker (88–90). In
a retrospective study of 49 ICUs, the mortality rate improved
with nighttime coverage of the ICU only when a low-intensity
daytime staffing model was used (90). Although there was no
difference in mortality in comparison with partial-day high-
intensity coverage, 24-hour intensivist coverage was associated
with improved compliance with evidence-based processes of
Nates et al
care. This study supports previous studies showing that inten-
sivists improve outcomes regardless of the time of day (day or
night) that they care for critically ill patients. However, adding
intensivists at night after being present during the day did not
confer an additional benefit. In a more recent study, van der
Wilden et al (91) showed no improvement in mortality among
2,829 patients admitted during two 13-month periods, before
and after a 24-hour/7-day intensivist program was introduced
in their ICU. Although they found that fewer blood products
and radiographs were ordered, they suggested that the health-
care value may be decreased under the 24/7 model. A recent
Canadian crossover study on the effects of 24-hour intensivist
presence in the ICU showed no difference in adjusted hospital
mortality (OR, 1.22; p = 0.44), ICU LOS (p = 0.46), or fam-
ily satisfaction (p = 0.79). In addition, nurses reported signifi-
cantly more role conflicts (p < 0.001) (92).
In the systematic review and meta-analysis mentioned
above (80), 24-hour in-hospital intensivist coverage did
not improve hospital mortality (pooled RR, 0.97; 95% CI,
0.89–1.1) or ICU mortality (RR, 0.88; 95% CI, 0.70–1.1). The
authors also found that hospital mortality varied throughout
different decades, ranging from a significant effect of this type
of coverage in the 1980s (pooled RR, 0.74; 95% CI, 0.63–0.87)
to a nonsignificant effect from 2010 to 2012 (pooled RR, 1.2;
95% CI, 0.84–1.8). The impact on ICU mortality followed this
same pattern; pooled RR was 0.49 for 1980–1989 (95% CI,
0.33–0.71) and 1.0 for 2010–2012 (95% CI, 0.53–2.1). Kerlin et
al (93) published the only randomized study to date, in which
daytime in-hospital intensivist coverage was supplemented
by either nighttime coverage by in-hospital intensivists or by
nighttime availability of the daytime intensivists for telephone
consultation; the results clearly demonstrated that there was
no difference in ICU or hospital LOS, in-hospital mortality, or
readmission.
A multidisciplinary model led by an intensivist and 24-hour
care delivery by highly skilled physicians gained popularity
during the past decade (74, 94). However, around-the-clock
on-site intensivist coverage may not be feasible for all ICUs
because of the shortage of available intensivists, the finan-
cial constraints in today’s healthcare climate, and the lack of
evidence supporting this approach. Coverage with critical
care–trained advanced practice providers, including nurse
practitioners and physician assistants, and telemedicine may
be feasible alternatives (74, 95, 96).
Nursing staffing has been a matter of serious debate for
more than a decade in the United States (97), but the lack of
consensus in regard to the appropriate ratios, projected nurs-
ing deficits, and costs have prevented widespread acceptance.
Cho and Yun (98) have shown that increased ICU and general
ward nursing staffing are associated with lower in-hospital and
30-day mortality and better delivery of basic care. In a review
of the literature investigating the effect of hospital staffing on
infection rates, Stone et al (99) found that, among 38 stud-
ies where nursing staffing was considered, only seven did not
find a statistical association. Another recent literature review
spanning 2002–2011 failed to find a significant correlation
1566 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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between ICU nursing staffing and adverse patient outcomes;
most of the studies were observational and retrospective (100).
Needleman et al (101) reported an association between better
care and nursing hospital staffing. More recently, Needleman
et al (102) correlated inadequate nursing staffing and increased
hospital mortality. Regardless, government bodies have already
established parameters for reimbursement that require specific
nursing ratios of one nurse to two patients in areas in which
critically ill patients are managed, such as the ICU and burn
units (103). In the United States, California was the first state
to introduce mandatory staffing ratios (1:2) (104).
Although 1:1 and 1:2 nurse-to-patient ratios are commonly
used for critically ill patients, depending on severity of illness
and patient care needs, there is insufficient evidence to establish
a particular nursing ICU staffing ratio because the inadequacy
of nursing resources and patients’ needs and their complexity
also need to be considered in the equation (105–108). However,
there is growing evidence that inadequate staffing affects deliv-
ery of basic care and increases the risk of in-hospital death (106,
109). The impact of nursing rationing, and of the complexity
of the evaluation of nursing resources, on outcomes is further
discussed in Impact of Rationing on ICU Outcomes section.
The organizational structure and the system of healthcare
delivery may actually influence the process of care and patient
outcome more than intensivist staffing alone. Intensivists prac-
ticing medicine must organize their ICUs in ways that are ideal
for implementing the standards of care based on the available
evidence. Appropriately organized ICUs that utilize evidence-
based bundles and protocols for delivering care to the critically
ill have generated improved patient outcomes (64, 65).
Short Versus Long ICU Care.
Recommendation:
●● We suggest that patients receive ICU treatment if their prog-
nosis for recovery and quality of life is acceptable regardless
of their length of ICU stay. However, factors such as age,
comorbidities, prognosis, underlying diagnosis, and treat-
ment modalities that can influence survival should be taken
into account (ungraded).
Practicing critical care medicine involves treatment to sus-
tain and prolong the life of the critically ill patient. The evolu-
tion of critical care has been to treat patients of all ages with a
wide variety and severity of illness. For most of these patients,
establishing a good quality of life is important because pro-
longation of life may result in an unacceptable health out-
come (110, 111). The longer one remains in ICU, the worse
one’s prognosis is likely to be and the more resources that are
likely to be expended (112). Older patients and those with pro-
longed requirement for life-supportive therapies (mechanical
ventilation, dialysis, and vasopressor support), pre-existing
comorbidities, and multisystem organ failure have higher
mortality rates (112, 113). The dominant reason for prolonged
ICU stays is often multiple organ failure, ventilatory support,
or single-organ failure in nonventilated patients (112). Thus,
the question that arises for patients that remain in the ICU

for a prolonged stay is: Will their outcome or quality of life
be acceptable after discharge? Despite tremendous variation in
what is considered a prolonged ICU stay (varying from over
5 d to over 21 d), studies have shown that even with high lev-
els of ICU therapeutic intensity, there were reasonable hospital
survival rates and quality of life after discharge (110, 114–119).
This was seen in both medical and surgical ICUs, except for
one study that showed a poor rate of survival and return to
previous quality of life after cardiac surgery associated with a
prolonged ICU stay (120). The benefit of prolonged ICU inter-
vention can be seen even for elderly patients and those with
a malignancy (118, 119). However, comparison among these
studies was significantly limited because of lack of consistency
in what was considered a prolonged ICU stay or quality of
life. Further research with standardization of these variables is
necessary to determine both predictors and sequelae of a pro-
longed ICU course (121). Until that time, limiting care on the
basis of length of ICU stay, diagnosis, or treatment will be dif-
ficult. In future research, attention must be given as well to how
transfer practices to long-term acute-care hospitals (LTACHs;
Long-Term Acute Care Hospitals section) affect in-hospital
mortality and LOS (122).
Future Directions and Research
Additional admission-related research should be focused on
developing and validating specific criteria for determining
appropriate admissions for ICU care, underlining the need for
the development of simple and accurate ICU admission triage
scoring. Unlike the severity-of-illness scoring systems devel-
oped to predict the outcome of patients already in the ICU,
pre-ICU scoring focuses on determining the point at which
patients would benefit from intensive care interventions. The
development and proper validation of ICU criteria for admis-
sions should be based on available resources (e.g., number of
beds, staffing), acuity, diagnosis, specific measurable param-
eters, and other factors such as prognosis.
Research is needed in the areas of ICU staffing models and
practitioners to patients’ ratios, effects of teaching, burnout,
factors that influence optimal ratios, impact of technology,
and addition of other medical professionals (123). The cur-
rent literature provides multiple beneficial effects associated
with the integration of physician assistants and advance nurse
practitioners in the ICU and other acute-care settings (124).
Consequently, staffing models that include advance practitio-
ners in acute and critical care environments could be a viable
model to address intensivists shortages. The impact of intro-
ducing all these variables on patients’ outcomes and healthcare
costs needs to be further explored.
Triage
General Considerations
Recommendations:
●● We suggest that every ICU institute methods for prioritiz-
ing and triaging patients, with policies and guidelines that
are disclosed in advance (ungraded).
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1567
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Special Article
●● We suggest that triage decisions are made explicitly and
without bias. Ethnic origin, race, sex, social status, sexual
preference, or financial status should never be considered in
triage decisions (ungraded).
●● We suggest that, under ideal conditions, patients be admit-
ted or discharged strictly on their potential to benefit from
ICU care (ungraded).
Triage is the process of placing patients at their most appro-
priate level of care, based upon their need for medical treat-
ment and the assessment that they will benefit from ICU
care. Patients are admitted to the ICU from several sources
(ED, operating room, intermediate care unit, general ward or
floor bed, or by transfer from another hospital). Whatever the
source of these patients, most ICU admissions are emergent
and unplanned.
ICU care has been demonstrated to reduce mortality in
severely ill patient populations (28-d mortality OR, 0.73; 95%
CI, 0.62–0.87; and 90-d mortality OR, 0.79; 95% CI, 0.66–0.93)
(125). However, in a prospective observational study, Simchen
et al (126) showed that, after adjusting for age and severity of
illness, 3-day survival was higher in the ICU patient popula-
tion than in patients admitted to other areas of the hospital
(p = 0.018), but thereafter, there was no difference in survival
(p = 0.9). The authors concluded that there is a “window of criti-
cal opportunity” that is lost if access is not granted in time (126).
Triage decisions are based upon a combination of factors,
including written criteria, available resources, and biases in the
triage process that vary from person to person (127) and from
institution to institution (128). A study of hospitals within the
Veterans Administration system showed wide variability in
ICU admission for patients with the same predicted mortality;
the investigators concluded that access to critical care services
may depend, in part, on the hospital at which a patient seeks
his or her care.
In general, patients admitted to the ICU should meet one or
more of the following criteria:
●● Require care involving specialized competency of ICU
staff that is not widely available elsewhere in the hospital
(e.g., invasive mechanical ventilation, management of shock,
extracorporeal membrane oxygenation, and intraaortic bal-
loon pump).
●● Have clinical instability (e.g., status epilepticus, hypoxemia,
and hypotension).
●● Be at high risk for imminent decline (e.g., impending
intubation).
The process for triage described in the 1994 SCCM consen-
sus statement on this topic (129) has the following common
elements: patient assessment, urgency determination, priority
of care based on urgency, resource analysis, documentation,
and disposition. The statement recommends consideration of
factors such as likelihood of successful outcome, patient’s life
expectancy in the context of the disease, wishes of the patient
and/or surrogate, and missed opportunities to treat other
patients. The authors recommend that decisions made during
Nates et al
the triage process be explicit, fair, and just without biases such
as religion, ethnicity/race, sexual orientation, social back-
ground, or ability to pay.
In 2007, a Task Force for Mass Critical Care Working Group
made several suggestions for expanding critical care services
emergently and conducting the triage process in disaster situa-
tions (130). Among the suggestions was that healthcare facili-
ties need to develop the infrastructure, acquire the necessary
resources, or ensure the transfer of patients to facilities that
have these capabilities before any decision to ration criti-
cal care is made during disaster situations where critical care
capacity is exceeded and augmentation has to be implemented.
The European Society of Intensive Care Medicine’s Task Force
for Intensive Care Unit Triage during an Influenza Epidemic
or Mass Disaster has recommended that units develop, among
other things, an Incident Management System, objective cri-
teria for triage that can be applied ethically and transparently,
and fair policies with admission and discharge criteria (131).
(In addition to the information on triage in epidemics, mass
casualty incidents (MCIs), and natural disasters later in this
section, further discussion about triage in times of bed short-
age is found in Rationing section.)
Overtriage Versus Undertriage
Recommendation:
●● We suggest that some overtriage is more acceptable and
preferable to undertriage (grade 2D).
A patient may not need intensive care if effective thera-
peutic treatment can be delivered in another hospital setting
without significantly compromising the patient’s care. An ideal
triage model would identify all patients in need of ICU care
with an acceptable level of overtriage, or the understanding
that some patients admitted will, in retrospect, not have been
sick enough to have required the ICU. Because triage involves
the use of judgment, not all decisions will be accurate all of
the time. Some overtriage may be preferable to undertriage in
order to reduce life-threatening undertriage.
Over- and undertriage rates are affected by who performs
the patient selection (132) and what definitions are used (133).
It has been reported that for trauma patients anesthesiologists
have lower overtriage (35% vs 66%, respectively) and undertri-
age rates (2% vs 35%, respectively) than paramedics making
decisions in the field (132). In that study, undertriage was asso-
ciated with a significantly higher mortality risk (OR [adjusted
for injury severity score], 2.34; 95% CI, 1.59–3.43; p < 0.001).
However, in mass casualty events, overtriage can be as deleteri-
ous as undertriage because a large volume of noncritical casu-
alties could affect the management of the critically ill (134). A
linear correlation has been noted between a higher mortality
rate and a higher percentage of overtriaged patients in mass
casualties due to terrorist bombings (135). Secondary overtri-
age, or transfer of patients between facilities to higher levels of
care, has been found to range from as low as 6.8–38% in a rural
trauma setting (136). In a prospective observational study of
17 unannounced mass casualty-training exercises in Berlin
1568 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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hospitals between 2010 and 2011, the accuracy of in-hospital
triage was only 61%. They found a 24% rate of overtriage and
a 16% rate of undertriage (137).
Transfer to the ICU From the ED
Recommendations:
●● We suggest minimizing the transfer time of critically ill
patients from the ED to the ICU (< 6 hr in nontrauma
patients) (grade 2D).
●● We suggest that, considering the frequent lack of rapid ICU
bed availability, emergency medicine practitioners be pre-
pared to deliver critical care in the ED (ungraded).
In many hospitals, the majority of ICU admissions are
through the ED. Patients are seen and stabilized by emergency
medicine personnel. Because of a shortage of readily available
empty beds in many ICUs, patients may spend hours being cared
for in the ED by its staff. In one survey of 3,562 ED caregivers,
half answered that ED patients requiring admission to the ICU
were rarely transferred from the ED to the ICU within 1 hour
(138). In a cross-sectional analytical study, ED patients with a
6-hour or higher delay in ICU transfer had higher ICU mortality
(10.7% vs 8.4% for patients transferred within 6 hr; p < 0.01) and
hospital mortality (17.4% vs 12.9%; p < 0.001) (59). In a study of
trauma and emergency general surgery patients, the authors con-
cluded that experienced clinicians could effectively triage more
critically injured patients to earlier ICU admission and thereby
prevent any increased mortality associated with a longer ED stay.
The authors initially categorized patients as “nondelayed” when
the transfer occurred within the first 3 hours, but they changed
the time threshold to compare their results to the findings of
Chalfin et al (59). They found that patients admitted with less
than a 6-hour delay were more seriously injured and had worse
outcomes than those admitted with a longer delay (139). Horwitz
et al (140) showed that the transfer of a patient from the ED to
an internal medicine ward is associated with adverse events that
can be due to issues with poor communication, environment,
workload, information technology, patient flow, and assignment
of responsibility. The authors suggested that system-based inter-
ventions aimed at these issues could improve patient safety. These
findings also suggest the existence of a care gap between the ED
and the ward that should not necessarily be solved in the ICU.
With a projected increase in numbers of critically ill patients pre-
senting to EDs, the shortage of intensivists, and the shortage of
readily available ICU beds, there will be an increased emphasis on
the provision of critical care by the ED physician (141). A poten-
tial alternative could be the admission of some of these patients
to intermediate care units.
ICU Transfer After Admissions From ED to a Less
Intense Level of Care
Recommendation:
●● In addition to optimization of the triage process from the
ED to the ICU, we suggest close monitoring and timely
intervention for those who are triaged to the ward. These
 Special Article

interventions might reduce delayed transfers to the ICU of and intraoperative hemodynamic instability were associated
undertriaged patients and prevent acute deterioration of with postoperative decompensation (151).
those still requiring stabilization after hospital admission
(grade 2D). Transfer of Patients From Outside Facilities
Recommendation:
Delgado et al (142) found that ED patients admitted to a
less intense level of care with pneumonia, chronic obstructive ●● There are insufficient data to make a recommendation
pulmonary disease, myocardial infarction, or sepsis were at for or against ICU-to-ICU interhospital transfer (no
increased risk for unplanned transfer to the ICU. The authors recommendation).
concluded that “better triage from the ED, earlier intervention,
Transfer of patients to a tertiary-care ICU from the ED of a
or closer monitoring to prevent acute decompensation” might
referring hospital is associated with lower mortality and LOS
benefit this population. In another study of patients with
than transfers from referring hospitals’ ICUs (152). Gerber
community-acquired pneumonia, Brown et al (143) showed
et al (152) showed a significant difference in the outcomes of
that initial ward triage of patients who were later transferred
patients transferred to their ICU from outside facilities’ EDs and
to the ICU was associated with a twofold higher 30-day mor-
ICUs. For patients transferred from an ED, they found a lower
tality rate. Likewise, a retrospective Australian study showed
mortality rate (21% vs 33%; p = 0.0031), ICU LOS (4.7 ± 9.3
that patients transferred to the ICU within 24 hours of admis-
vs 17.3 ± 9.1 d; p = 0.018), and hospital LOS (14.4 ± 21.8 vs
sion to the ward from the ED had a significantly higher 30-day
21.8 ± 30.8 d; p = 0.017), despite the fact that the two groups
mortality rate than patients admitted to the ICU directly from
of patients had similar survival probability (Simplified Acute
the ED (144). Other studies also show that patients transferred
Physiology Score [SAPS] II 0.77 for ED-transferred patients vs
to a more intense level of care following admission to the hos-
0.71 for ICU-transferred patients; p = 0.13). In another study
pital have higher mortality and LOS (145–147). RRSs were
by Duke and Green, acute interhospital transfers due to lack
created to minimize delays in ICU admission through early
of available ICU beds in the referring hospital were associated
recognition and response to patients who are deteriorating in
with a delay in ICU admission and a longer stay in the ICU
general wards. Use of these teams is discussed further in Use of
and hospital, but the study was underpowered to show whether
Outreach Programs to Supplement ICU Care section.
there was a statistically significant difference in mortality (153).
Newgard et al (154) investigated the impact of transferring
Unplanned ICU Admissions From the Operating
patients out of non–tertiary centers within the Oregon State
Room
Trauma System. Among the 10,176 trauma patients first evalu-
Recommendation:
ated in 42 non–tertiary centers, 37% were transferred to level
●● We suggest that patients with risk factors for postoperative I and II centers. A propensity-adjusted analysis suggested that
instability or decompensation be closely monitored and early transfer to a higher level of care was associated with lower
managed in a higher level of care unit than the ward in the in-hospital mortality (OR, 0.67; 95% CI, 0.48–0.94; p = 0.009).
immediate postoperative period (ungraded). The benefit was noted in patients transferred to a level I center
(OR, 0.62; 95% CI, 0.40–0.95; p = 0.001), but not in patients
Unplanned admissions to the ICU from the operating room
transferred to a level II center (OR, 0.82; 95% CI, 0.47–1.43;
may be anesthetic related (19.4%) or due to the surgical and
p = 0.42) (154).
medical conditions of the patient (148). In a study by Sobol et al
In 2009, there were over 128 million estimated ED visits in
(149), a low surgical Apgar score, which gives a numeric value
the United States, and approximately 1.5% of these patients
to intraoperative estimated blood loss, lowest mean arterial
were transferred to a higher level of care facility to receive
pressure, and lowest heart rate, correlated with clinical decision
treatments not available in the referring centers. Kindermann
making regarding ICU admission after high-risk intraabdomi-
et al (155) reported that certain populations are more prone
nal surgery. However, the authors did not provide information
to transfer; among them, patients aged 65 years or older and
about the outcomes of these patients (e.g., LOS, mortality) or
infants. They also found that the 10 most frequent causes
about patients with similar scores who were triaged to the wards
for transfer were, in order, shock, intrauterine hypoxia/birth
but later admitted to the ICU. In another study of unplanned
asphyxia, live birth, respiratory distress syndrome (newborn),
admissions to the ICU after elective total hip arthroplasty, fac-
aneurysm, intentional self-injury, paralysis, acute myocardial
tors predictive of unplanned ICU admission were age greater
infarction, short gestation, and acute cerebrovascular disease.
than 75 years, revision surgery, creatinine clearance less than
The Emergency Medical Treatment and Labor Act from 1986
60 mL/min, prior myocardial infarction, and body mass index
regulates transfer activities.
greater than 35 kg/m2. With one risk factor, the risk of ICU
admission was 40%, and with two, three, four, and five factors,
Factors That Affect Triage Decisions
the risks of admission were 75%, 93.5%, 98.5%, and greater than
Recommendation:
99%, respectively (150). Another study identified RRS activa-
tions that occurred within 48 hours after surgery and found that ●● We suggest that all ICUs have designated additional equiv-
preoperative opioid use, history of central neurologic disease, alent beds, equipment, and staff necessary to support the

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Nates et al
critically ill during a MCI emergency response (ungraded).
The goal of triage is to match resources to the needs of criti-
cally ill and injured patients. In times of ICU bed shortages,
age, illness severity, code status (156), baseline functional sta-
tus, and admission diagnosis have been used to triage patients
(127, 157, 158). Some of the variables used for triage include
age, diagnosis, creatinine clearance, WBC count, platelet count,
albumin level, use of vasopressors, Glasgow Coma Scale score,
Karnofsky performance status score, operative status, and
chronic disorders (26). Abnormal vital signs, including the type
and number, are also strongly associated with ICU admission
and adverse outcome (19, 159); however, in the multivariate
analysis, only heart rate greater than 111 beats/min, peripheral
capillary oxygen saturation (SpO2) less than 89%, and Glasgow
Coma Scale score less than 8 were significantly associated with
outcome (159). Sprung et al (160) showed that physicians use
age, admitting diagnosis, severity of illness, the number of
ICU beds available, and operative status to make triage deci-
sions. Reasons for ICU refusal include patient too well, patient
too sick, lack of beds, and need for more information (161,
162). In a prospective evaluation of ICU refusals, Joynt et al
(163) demonstrated that denying ICU admission is common
and that age, severity of illness, and diagnosis were important
factors in making the decision. In a multicenter, multinational
cohort study, Iapichino et al (125) found that the following
factors were all associated with supporting ICU admission: bed
availability (OR, 3.22; 95% CI, 2.76–3.75), Karnofsky score of
greater than 70 (OR, 1.82; 95% CI, 1.42–2.33), Karnofsky score
of 40–70 (OR, 2.84; 95% CI, 2.23–3.62), no SAPS comorbidi-
ties (OR, 1.5; 95% CI, 1.05–2.15), hematological malignancy
(OR, 4.08; 95% CI, 2.26–7.36), emergency surgery (OR, 4.44;
95% CI, 3.49–5.64), elective surgery (OR, 4.10; 95% CI, 3.30–
5.09), trauma (OR, 1.94; 95% CI, 1.24–3.01), vascular involve-
ment (OR, 1.68; 95% CI, 1.26–2.24), and treatment versus
observation (OR, 2.99; 95% CI, 2.54–3.52). Performing more
than one triage was associated with refusal (OR, 0.69; 95% CI,
0.58–0.82).
Triage over the phone has been associated with significantly
poorer compliance with triage recommendations and with
refusal (127). Garrouste-Orgeas et al (164) have also shown
that refusals were associated with the ability of the physician to
examine the patients.
Mery and Kahn (165) showed that for patients with sudden
clinical deterioration, lack of ICU beds decreases the probability of
ICU admission and increases the probability of initiating comfort
measures on the ward, but did not affect hospital mortality. Their
study corroborated the findings of Sprung et al (160), indicating
that number of beds available is an important factor associated
with triaging, as are ICU physician seniority and autonomy. A pol-
icy that directs critically ill medical patients to an alternative coro-
nary care unit within the institution has been suggested as a safe
practice with careful planning during times of lack of bed avail-
ability (166). Delayed ICU admission due to a lack of bed avail-
ability when first referred is associated with increased mortality, as
is refusal of ICU admission (106, 160, 167). More recently, Gabler
1570 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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et al (168) have reported an increase in ICU mortality associated
with high census secondary to surges in capacity strain. The rela-
tionship was stronger if the patients’ acuity was higher or the ICU
had a closed physician-staffing model (OR, 1.07; 95% CI, 1.02–
1.12). In contrast to the lack of calls for increasing ICU capacity
during normal operations, several groups of experts advocate for
increasing surge capacity when the available critical care services
are overwhelmed by disasters (169, 170). Recommendations to
expand critical care surge capacity include 1) stockpiling equip-
ment, medications, and other essential supplies to provide criti-
cal care services (e.g., endotracheal tubes, sedatives, ventilators),
2) using first all additional monitored beds in the facility (e.g.,
telemetry beds, post anesthesia care unit beds), 3) using non-ICU
areas with emergency enhancements (e.g., using reserve monitors,
beds), 4) organizing mobile units, and 5) transferring patients to
other facilities not affected (170–172).
Triage Decision Makers
Recommendation:
●● We suggest that a designated person or service, with control
over resources and active involvement, be responsible for
making ICU triage decisions during normal or emergency
conditions (ungraded).
Intensivists make the majority of the triage decisions to admit
to an ICU, but in some hospitals, the decisions are made by the
hospitalists, residents, ICU charge nurse, hospital nursing super-
visor, ED physician, or other attending physicians. In one study,
an ICU triage service led by critical care physicians from 7:30 am
to 10 pm was shown to have an impact on patient flow by reduc-
ing the number of pending admissions, the number of patients
waiting for ICU discharge, and the surgical ICU LOS (173). All
of these reductions would make an ICU bed more readily avail-
able for new admissions. In another study, hospitalists made tri-
age decisions for patients to be admitted, facilitated their transfer
from the ED, made twice-daily ICU bed management rounds,
and regularly visited the ED to assess flow. These interventions
decreased the transfer time from the ED to the ICU (174). These
observations seem to indicate that having clinicians monitoring
and coordinating admissions improves patient flow.
In a recent study, Rathi et al (175) showed the lack of agree-
ment among clinicians prioritizing patients for triage using the
prioritization model from the previous SCCM ADT guidelines
(5) (described in Previous Guidelines and Current Status sec-
tion). This finding suggests that even with apparently clear
guidelines, significant disagreement among practitioners is
possible and that a more robust algorithm is necessary. It also
indicates that there are subjective elements during the priori-
tization process that need to be better understood. A study by
Azoulay et al (127) investigating the compliance with recom-
mendations for triage to intensive care in 26F ICUs showed
that triage recommendations were rarely observed. They also
showed that patients with certain diagnoses were more fre-
quently admitted (e.g., patients in shock or respiratory failure
with no cancer) than others (e.g., patients > 65 yr, with meta-
static cancer or heart failure).

Triage for Admission of Elderly Patients
Recommendation:
●● We suggest basing the decision to admit an elderly (> 80 yr)
patient to an ICU on the patient’s comorbidities, severity
of illness, prehospital functional status, and patient prefer-
ences with regard to life-sustaining treatment, not on their
chronological age (grade 2C).
With the aging of America, using age as a potential crite-
rion for triage will have implications for resource utilization
and potential admissions to an ICU. In a retrospective study
of 1,970 patients evaluated by the trauma team, Peschman
et al (176) indicated that independent of specific physiologic
parameters, age alone was a risk factor to be admitted to the
hospital after a trauma. Other studies reviewed age as it relates
to sepsis and trauma and concluded that elderly patients may
need to be admitted to the ICU based on associated risk fac-
tors and comorbid conditions (177–181). However, many
studies have shown that elderly patients have more ICU rejec-
tions than younger patients (160, 163, 164, 182). In the obser-
vational Eldicus study, Sprung et al (182) showed a greater
benefit in the elderly population admitted to European ICUs
than in those who were not admitted. Most authors now agree
that ICU triage decisions should not be based on the age of the
patient alone (183–185). The admission diagnosis and severity
of illness, but not age, determine ICU survival (180).
In 2013, Sprung et al (186) published the results of the
most recent Eldicus consensus process to develop recommen-
dations on triage. The authors agreed that the percentage of
elderly patients seeking a higher level of care will increase in
the near future and that age per se should not be the reason
for critical care services denial, rather the decision should be
based on physiological status (100% consensus among the par-
ticipants). In regard to triage, the participants in the consensus
agreed that the most important factors to take into consider-
ation when triaging are 1) likelihood of successful outcome
(100% consensus), 2) patient’s life expectancy due to disease(s)
(97% agreement), 3) health and other needs of the commu-
nity (97% agreement), 4) missed opportunities to treat other
patients (94% agreement), 5) anticipated quality of life of the
patient (93% agreement), 6) wishes of the patient and/or sur-
rogate (93% agreement), 7) burden of those affected, including
financial or psychological costs (71% agreement), and 8) insti-
tution’s moral and religious values (32% agreement).
In addition, assessing treatment preferences for life-sustain-
ing therapies is important, especially in elderly patients. This
information is essential considering that many triage decisions
are made without adequate informed consent. The recent two-
part Elderly’s Thoughts about Intensive Care unit Admission
for life-sustaining treatments study (187, 188) showed that
individuals aged 80 years and older were more likely to refuse
ICU treatments (27% refusal for noninvasive mechanical ven-
tilation, 43% for invasive mechanical ventilation, and 63% for
renal replacement therapy) after viewing films of scenarios
involving the use of ICU treatments. In the second part of the
observational simulation study, examining physician decisions
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for the same patients, decisions that noninvasive mechanical
ventilation, invasive mechanical ventilation, and renal replace-
ment therapy were warranted were made 86%, 78%, and 62%
of the time (187). The findings identified that physicians mak-
ing these decisions for elderly patients had low agreement.
Previous ICU stay or cancer affected medical decisions regard-
ing invasive mechanical ventilation; a living spouse or respira-
tory disease affected renal replacement therapy decisions. The
physicians’ decisions also changed based on ICU bed availabil-
ity and on knowledge of patient preferences, which in many
instances is unknown to the practitioner when making emer-
gency decisions.
Triage for Admission of Patients With Malignancies
Recommendations:
●● We suggest that ICU access of cancer patients be decided
on the basis established for all critical care patients,
with careful consideration of their long-term prognosis
(ungraded).
●● We suggest that ICU care of all critically ill patients, in par-
ticular cancer patients with advanced disease, be reassessed
and discussed with the patient, next of kin, legal representa-
tive, or power of attorney at regular intervals (ungraded).
Cancer patients, in particular patients with hematologic
malignancies, are often considered poor candidates for ICU
admission because of their historic high mortality rates, and
their access to critical care services may be limited. In a study
of 320 consecutive patients with hematological malignan-
cies admitted to an ICU, Magid et al (189) reported ICU and
1-year mortality rates of 44% and 77%, respectively. The mor-
tality rate of these patients (77%) was more than twice that of
the other patients admitted to the ICU (33%). However, the
authors concluded that they did not have tools to differentiate
between those for whom transfer to an ICU would and would
not be beneficial, and they recommended a strategy of admit-
ting hematological patients to an ICU using the same criteria
that are used with any other patient (189). In another study,
hospital survival rates were 40% in mechanically ventilated
cancer patients who survived to day 5 and 22% in all cancer
patients. In this study, Lecuyer et al (190) recommended that
an ICU admission trial be given to all cancer patients for whom
life-extending therapy is available and who are not bedridden,
with full-code status followed by reassessment on day 6.
In a study to validate the SOFA score in 6,645 critically ill
cancer patients, Cárdenas-Turanzas et al (191) reported overall
ICU and in-hospital mortality rates of 11% and 17%, respec-
tively. Medical patients (2,609 patients, including hematologi-
cal patients) had higher ICU and in-hospital mortality rates
(25% and 37%, respectively) than surgical patients (4,036
patients) (2% and 4%). These results were confirmed by
Azoulay et al (192) in another prospective, multicenter study
of 1,011 critically ill patients with hematologic malignancies in
France and Belgium. The hospital, 90-day, and 1-year mortal-
ity rates were 39%, 48%, and 57%, respectively (192). Similar
short-term survival was noted in these two studies (hospital
Nates et al
survival rates, 63% and 61%, respectively) (191, 192). Horster
et al (193) reported overall ICU mortality of 46% among
patients with hematological malignancies. Bos et al (194) have
recently reported low elective cancer surgery mortality rates,
with ICU and hospital mortalities of 1% and 5%, respectively,
and in-hospital mortality of 17% among cancer patients with
unplanned ICU admissions (195). Despite that many other
recent studies corroborate the above survival trends, the com-
parison of overall mortality or survival rates between studies
can be misleading because of factors such as differences in
mortality among subgroups (medical vs surgical), volumes of
specific cancer groups (i.e., hematological patients), age dis-
tribution, differences in severity of illness, and variations in
admission criteria.
In a nationwide study of 12,180 patients admitted to
Finnish ICUs, Niskanen et al (196) showed that short-term
survival was similar between cancer and noncancer patients
and depended on the severity of illness; the survival of can-
cer and trauma patients with APACHE II scores greater than
24 was also similar. Patients admitted after cardiac arrest
had the highest mortality (79%). Likewise, the mortality
rates of burn patients with more than a 70% burn area are
extremely high if they have associated thrombocytopenia
(67% mortality at 60 d) or sepsis (76% mortality at 60 d).
Based on newer mortality prediction models, burn patients
with 50% full-thickness surface area burns and APACHE
III-j scores of 120 have a predicted mortality rate between
40% and 60% (197). In contrast, patients with breast cancer
metastatic to the liver have a 5-year survival rate of 50%
(198). The above-cited studies suggest that ICU access of
cancer patients should be decided on the basis of their sever-
ity of illness and long-term prognosis, which is rapidly and
continuously changing (as in the case of metastatic breast
cancer outcomes), rather than on the basis of the presence
of a malignancy or metastasis.
Triage in Epidemics
Recommendations:
●● We suggest not using scoring systems alone to determine
level of care or removal from higher levels of care because
these are not accurate in predicting individual mortality
(Grade 2C).
●● We suggest that all hospitals and regional areas develop a
coordinated triage plan for epidemics. The hospital plans
should include both triage and dissemination of patients
throughout the hospital (ungraded).
●● We suggest that during epidemics, nontraditional set-
tings be considered and utilized for the care of critically ill
patients (ungraded).
●● We suggest not using routine laboratory studies alone
in determining the nature of illness during an epidemic
(ungraded).
As with many sections of these guidelines, there is a paucity
of literature that relates to triage for epidemics. The current
literature is divided into two main categories.
1572 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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The first category describes the importance of each hospital
or region developing and maintaining a generic plan for deal-
ing with epidemics. Each hospital system must have in place a
coordinated disaster plan for mass casualty/epidemic events.
Key individuals must have defined roles and responsibilities.
Pre-event training must include uniform instruction in com-
munication, coordination, and cooperation, both within the
hospital and community/region wide (199).
Hick et al (200) recommended that a surge plan for epidem-
ics be in place at all hospitals. Developing such a plan would
include a working draft that incorporated a feedback cycle with
all involved parties. It was also recommended that following
the development of the initial plan and orientation of staff,
a “tabletop” exercise, in which the response to an epidemic is
talked through, would be conducted in an attempt to deter-
mine the adequacy of the plan. The goal of this exercise would
be to determine the potential to care for critically ill patients
in nontraditional settings in the face of an epidemic threat at
that facility.
The second category of literature encompasses studies of
epidemic triage practices, which are typically retrospective and
observational in nature. The majority of the literature on tri-
age during specific epidemics that was published during the
reviewed time frame (1998–2013) focused on respiratory ill-
ness such as influenza—specifically H1N1 and severe acute
respiratory syndrome (SARS). Interestingly, even though the
majority of the period reviewed was after September 2001, no
literature was found on other types of infectious epidemics,
such as potential terrorist release of smallpox.
Barr et al (201) developed a survey to determine health-
care workers’ attitudes about their duties and resource utiliza-
tion during a hypothetical influenza pandemic in the United
Kingdom. On review of the case scenarios, the researchers
noted wide variability in resource allocation, with only 54%
of the respondents choosing the same patient for the last ICU
bed. The majority of hospital staff (79%) felt that professional
healthcare workers would continue to work, and 83% felt that
it would be unprofessional for doctors to leave work (201).
An Italian prospective observational study during the H1N1
influenza epidemic demonstrated that patients with moderate
intermediate disease could be appropriately managed in an
intermediate care unit, not in an ICU. Moderate intermediate
disease was defined as the presence of any of the following: pH
less than 7.35 or greater than 7.45, respiratory rate of greater
than 25 breaths/min, oxygen saturation of less than 94%, heart
rate greater than 110 beats/min, WBC count less than 4,000 μL
or greater than 12,000 μL, or evidence of organ dysfunction
that required hospitalization. Only 10% of the studied patients
required noninvasive ventilation, 96% were treated with anti-
bacterial agents, and 83% were treated with antivirals. Only 2%
required admission to an ICU. In this population, there were
no deaths (202).
The Pandemic Medical Early Warning Score (PMEWS) was
developed in the United Kingdom to facilitate admission and
discharge decisions. Challen et al (203) validated this scoring
system using community-acquired pneumonia as a surrogate

illness. This clinical scoring system is intended to identify
patients who need admission to a hospital and to reassure
the “worried well.” This scoring system evaluates acute physi-
ologic derangements and also incorporates age, comorbidities,
and other social factors, such as being a displaced person. The
authors found that PMEWS was a better predictor for need for
admission (area under the curve 0.944 vs 0.881) and higher
level of care (area under the curve 0.881 vs 0.640) than the
CURB-65, but not as good at predicting mortality (area under
the curve 0.663 vs 0.788).
Guest et al (204) applied the U.K. government-recom-
mended triage process for an influenza pandemic to their ICU
patient population. The investigators discovered that 46% of
their current ICU population would have been denied ICU
care based on the government recommendations. Of the
“denied” population, 39% survived to hospital discharge. The
conclusion was that the scoring system used by the United
Kingdom was inadequate to determine admission criteria for
a critical care setting. Talmor et al (205) created and validated
a triage scoring system for use during epidemics. The score
was based on five independent variables identified in a cohort
of patients with suspected infection in the ED: age more than
65 years, altered mental status, respiratory rate greater than 30
breaths/min, low oxygen saturation, and a shock index greater
than 1 (heart rate > blood pressure). The validation of this
simple triage decision scoring system in two different cohorts
had an area under the curve greater than 0.7. An Australian
retrospective study evaluated the utility of procalcitonin to
differentiate between viral and bacterial causes of respiratory
tract infections; the authors wanted to determine the utility
of laboratory data to help with the placement of ICU patients
during an epidemic. They concluded that procalcitonin was
neither sensitive nor specific in determining the presence or
absence of influenza and should be used with caution for this
purpose (206).
An interesting phenomenon was noted in Taiwan during
the height of the SARS epidemic: the total volume of patients
seeking emergency care significantly decreased after the news
report of nosocomial transmission of SARS. This decrease was
seen across most principal ED diagnosis types, from cardiovas-
cular disease to trauma. It did not affect the number requir-
ing critical care. Simultaneously, there was an increase in the
volume of patients suffering from respiratory illness and from
suicide attempts via drug overdose, but this increase was not
statistically significant (207).
A retrospective chart review was conducted in Singapore,
an active site during the 2009 H1N1 influenza outbreak. The
review showed that patients who had complaints of breathless-
ness, were tachycardiac, were hypoxemic by pulse oximetry,
had leukocytosis, or had an elevated protein C or low albu-
min level on presentation were statistically more likely to have
moderate (needing treatment in a hospital ward) to severe dis-
ease (needing treatment in a high-dependency unit or ICU)
than mild disease. Of the patients who required ICU admis-
sion, 94% did so within the first 24 hours of presentation to
the hospital (208).
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1573
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Khan et al (209) performed a retrospective review using the
SOFA score to evaluate patients admitted to their ICU with
H1N1 influenza. They discovered that SOFA is not a valid
scoring system to predict outcome in these patients. For five
patients, the SOFA scores predicted that they would have had
support withdrawn at 48 hours, yet all patients in the cohort
survived. It appears that respiratory failure requiring ventila-
tory support in patients with H1N1 influenza requires a longer
duration of support but still can result in good outcomes. A
task force reviewing the allocation of resources in an influenza
epidemic or mass critical care events suggests the use of the
SOFA score in appropriate patients (130). Inclusion criteria
include the need for mechanical ventilation and vasopressors;
exclusion criteria consider little likelihood of survival, such as
a SOFA score-predicted mortality equal or greater than 80%.
A SOFA score of greater than 11 has also been proposed to
exclude patients from critical care resources during influenza
epidemics (131). Christian et al (131) created a prioritization
tool based on the SOFA score and divided patients into four
groups designated by colors; they also established inclusion
and more detailed exclusion criteria. Any of the exclusion cri-
teria or a SOFA score greater than 11 (Blue Category) on the
initial assessment or at the subsequent evaluation stages at 48
hours and 120 hours triages patients to medical management
with or without palliative care and terminates critical care;
a SOFA score of less than or equal to 7 or single-organ fail-
ure (Red Category) places patients in the highest priority; a
SOFA score of 8–11 (Yellow Category) places patients in the
intermediate priority; and no significant organ failure (Green
Category) places patients on reassessment or defer priority.
However, in a retrospective cohort study, Shahpori et al (210)
found that their hospital mortality rate exceeded 90% only for
patients with SOFA scores of greater than 20; H1N1 patients
who had SOFA scores of greater than 11 had a mortality rate
of only 31%. Although the SOFA score seems to be the most
widely accepted tool assisting triage prioritization of patients
to the ICU, there is insufficient evidence to support its use in
clinical decision-making for individuals.
Triage in Other Types of MCIs
Recommendations:
●● We suggest that the activation of the hospital disaster plan
and a coordinated response of the entire healthcare team
(e.g., physicians, nursing staff, environmental staff, and
administrators) follow the announcement of a MCI. The
team should ensure that their institution and critical areas
(ED, operating room, and ICU) are ready for the rapid and
efficient transition from normal to emergency operations
and increase their capacity to accommodate a larger volume
of critically ill patients (ungraded).
●● We suggest that the disaster response teams identify all
patients in need of ICU care and those already hospitalized
who could be discharged, and then triage and transfer the
incoming patients to the most appropriate setting as soon as
possible (ungraded).
Nates et al
Because we cannot address this subject in its entirety due
to its complexity and scope, we suggest that the readers need-
ing guidance beyond this work refer to more comprehensive
guides. For example, the comprehensive program developed
by a multidisciplinary team of experts sponsored by SCCM,
Fundamental Disaster Management, provides a practical
approach for the management of disasters and the basis for
medical response in multiple scenarios ranging from MCIs to
natural disasters (211). In addition, the Task Force for Mass
Critical Care Working Group, under the umbrella of the
Critical Care Collaborative Initiative, has made recommenda-
tions to guide the allocation of critical care resources in situa-
tions such as those described above (130); recently, on behalf
of the American College of Chest Physicians, the group pub-
lished a Consensus Statement about the care of critically ill and
injured patients during pandemics and disasters (212).
Given the nature of such events, there have been no ran-
domized controlled trial studies of MCIs. Most of the relevant
literature is observational or descriptive in nature. One such
publication describes the experience in the Netherlands of the
Major Incident Hospital that it opened in 1991. This facility
is designed to provide immediate emergency care in a large-
scale capacity for disasters and mass casualty events. It is also
designed for quarantine situations. The facility has designated
areas for triage, emergency care, OR, radiology, and vary-
ing levels of care from low level to ICU. With set protocols,
the facility can be opened and functional in 15 minutes. In
a 19-year period, the Major Incident Hospital was deployed
34 times (213).
MCIs affect not only the disaster victims but also routine
patients who are not directly affected by the event. A retrospec-
tive review of a hospital system after a mass casualty event that
filled the hospital to greater than 105% capacity showed spill-
over effect to the noncasualty patients as well (214). All patients
experienced an increased LOS and increased charges com-
pared with patients cared for during nonmass casualty times.
The authors suggested that the longer hospitalization was
caused by limited resources of personnel, space, and material.
A Canadian regional trauma center conducted a retrospective
review examining MCIs occurring over a 12-month period.
An MCI was defined as treating and admitting at least three
trauma patients in a maximum time of 3 hours. Ten percent of
the center’s patients received care during an MCI. Compared
with the rest of the center’s patients, the MCI patients did have
a statistically longer hospital LOS, time to first surgical pro-
cedure, time to emergent laparotomy, and ED LOS. However,
there was no overall increase in hospital mortality after admis-
sion (215).
Certain injury patterns may help identify injury severity
and need for ICU care. A prospective database was collected
for patients suffering injury after attacks from suicide bomb-
ers. Independent predictors of admission to the ICU were the
presence of facial fractures, peripheral vascular injury, skull
fractures, and injury to greater than four body parts (216).
The authors suggested that these types of injuries be used as
surrogate markers for severe injury and advocated prompt
1574 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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admission of such patients to the ICU. Clinicians at Rhode
Island Hospital shared their experience caring for multiple
casualties from a fire caused by a presumed malfunction of
pyrotechnics during a concert. This type of MCI is different
from others in that many victims not only had significant
burns that needed immediate and prolonged care but also suf-
fered from inhalational injuries that required extensive ICU
and pulmonary care (217).
Many factors can affect the outcome and care of patients
during an MCI. An MCI from a bombing in 1998 in Northern
Ireland demonstrated challenges in communication. Landlines
were damaged, and mobile towers were overloaded; local EMS
members were able to communicate only by radio. There
were challenges in tracking patients. An information board
was utilized, but patients still were transferred to beds scat-
tered around the hospital and temporarily forgotten (218).
The unpredictable nature of MCIs makes them challenging to
prepare for. In urban bombings, most patients arrive at hospi-
tal facilities within 30 minutes of the initial event (219). The
Israeli medical system has perfected, and documented, the
ability to be prepared and function at a high level of care liter-
ally at a moment’s notice (220). It has been shown that after
terrorist-related MCIs in Israel, injuries that result in an Injury
Severity Score greater than 16 are seen more frequently (in
about 30% of patients) than after nonterror events (20% of
patients) (221). About 26% of terror victims are admitted to
the ICU for at least 24 hours. A difference has also been shown
between mechanism of injury, with a greater amount and
severity of injuries for explosions than for gunshot wounds.
Those injured by explosion and by gunshot had about the same
rates of admission to an ICU, 26%, but victims of explosions
had a significantly longer LOS in the ICU. The authors strati-
fied patients by the number of body regions injured; those with
only one injured region had about a 9% admission rate to the
ICU, whereas those with greater than two injured regions had
a 71% ICU admission rate (222).
Data from an Israeli trauma registry study showed that
terrorism victims who suffer burns are much more likely to
have other associated injuries (87% vs 10%) and be admitted
to an ICU (50% vs 12%) than burned nonterrorism victims
(223). The burned terrorism victims had a similar mortality
rate to the nonburned terrorism victims (6% vs 7%), which
was higher than that of burned nonterrorism patients (3%). In
another study in Israel, there was no difference in rates of ICU
admission for victims of gunshot wounds occurring during an
MCI vs not. The likelihood of death from gunshot wounds was
2.7 times higher (95% CI 1.09–7.02) if they occurred during
an MCI than if they did not (224). Another study comparing
blast-wounded terrorism victims to gunshot wound victims
showed that blast-wounded victims were more likely to have
an Injury Severity Score greater than 16 and be admitted to the
ICU; the mortality rate and LOS were also significantly higher
in the blast-wounded victims (225).
Avidan et al (226) performed a two-decade retrospective
review of their trauma patients who were victims of terror-
ist bombing attacks. The focus of the review was patients who

suffered from blast lung injury. Terrorist bombing attacks that
occurred in closed spaces, such as a bus or café, were more likely
to cause blast lung injury. Blast lung injury was a significant cause
of on-the-scene death of victims. This center admitted all patients
with blast lung injury to the ICU. Patients who developed blast
lung injury did so within the first few hours after injury. Those
who required mechanical ventilation did so within the first
2 hours after injury. Mechanical ventilation with the lowest lev-
els of positive end-expository pressure to maintain oxygenation
and limited IV fluid to reduce lung edema were the mainstays of
therapy. This cohort of patients had a 96% survival rate.
ICU availability is one of the major concerns during initial
deployment of an MCI plan as ICU bed demand is the sec-
ond only to ED demand in the typical MCI. About one-third
of patients are admitted to the ICU, many directly from the
ED. High staffing levels for the ED, OR, and ICU are required
during an MCI. Einav et al (227) recommend that the post-
anesthesia care unit also be used as an overflow ICU. The initial
48 hours of care is just the initial step on a potentially long road
to recovery for the significantly injured victim. One report
showed that terrorism victims who were hospitalized and
survived their initial injuries had almost a 50% readmission
rate (228), typically for complications from the initial injury
or reconstructive surgery. Terrorism victims who were initially
cared for in the ICU had a greater than 40% readmission rate
in the first 3 months after discharge.
Shamir et al (229) have published an informative review
for ICU personnel. Their work covers the typical progres-
sion of events of an MCI, the potential number of expected
patients, and the types of injuries to anticipate in the ICU.
These authors have also described the importance of the chain
of command and perioperative care provided through what
they call “forward deployment” of anesthesiologists. Instead of
leaving anesthesiologists in the operating room, their hospital
MCI response system mobilizes anesthesiologists outside the
operating room to facilitate the care of victims throughout the
institution, from the moment of arrival at the ED to the trans-
portation to CT scanners, angiography suite, operating room,
post-anesthesia care unit, and ICU (219). This system not only
facilitates patient flow but also provides expert and continuous
intensive care from hospital arrival to the operating room (in
their study, an average of 2 hr after arrival) and ICU admission
(several hours later) (219).
Pulmonary blast injury is associated with suicide bomb-
ings, as are penetrating head injury, skull fractures, and burns.
Patients suffering from blast lung injury can experience rapid
progression that may be fatal. It is recommended that patients
at risk be quickly transported to the ICU. Another key point is
that access to the ICU should not be a limiting factor during
these events. Administration and staff need to work expedi-
tiously to clear ICU beds so that they can readily accept victims
who need ongoing resuscitation. However, this process should
be preplanned and part of the critical care surge operational
arrangements contained in every hospital disaster response
plan, a requirement of the Joint Commission in the United
States (230).
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1575
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Triage in Natural Disasters
Recommendation:
●● We suggest that in areas at risk, ICUs be prepared to deal
with the victims of not only external disasters but also inter-
nal disasters, including collapse of surrounding services in
large-scale disasters such as an earthquake, tsunami, or
major tornado. Every ICU should have general disaster and
evacuation plans such as those required by the Joint Com-
mission Standards in the United States (ungraded).
Events such as earthquakes, volcanic eruptions, tsunamis,
floods, hurricanes, and tornados can devastate entire health-
care systems. In the past decade, we have seen a record number
of severe disasters in the continental United States and around
the world. As a matter of fact, since 1960, the numbers of disas-
ters and people affected have increased exponentially, suggest-
ing that we will be exposed to these events more frequently
(231). Because we cannot stop disasters, it is important to
recognize our role and capabilities for preventing, containing,
and/or mitigating the impact of these catastrophic events on
the population at risk.
Hospitals, and in particular ICUs, are vulnerable during
natural disasters. Relatively minor events such as a tropical
storm could lead to the closing of a complete healthcare sys-
tem (171). During tropical storm Allison in 2001, at a major
teaching and trauma center in the heart of Houston, a power
outage and generator failure rendered useless all the services
and devices that depended on electricity (e.g., elevators, water
and infusion pumps, ventilators, dialysis machines, medica-
tion stations, electronic records, labs, telephones, and drugs).
All aspects of medical care and basic needs were affected. In the
case of a major hurricane such as Katrina in 2005, the devasta-
tion extended not only to the medical center, as happened in
Houston, but also to the entire city of New Orleans (232).
Some of the key lessons learned from recent floods and hur-
ricanes include the importance of
●● Adequate leadership before, during, and after a disaster (e.g.,
a clear leader, no confusion about who is in charge, clearly
defined roles of national agencies [in large-scale disasters]).
●● Appropriate coordination of the human response (at small
and large scales, such as regional hospital coordinating
groups).
●● Preservation of essential critical services (e.g., electricity,
water supplies).
●● Appropriate planning and equipment for vertical evacu-
ation from tall hospital buildings when elevators are not
working (e.g., during loss of electrical power).
●● Continuity of care with an adequate patient-logging system
and solutions for enhancing the portability of health records
(e.g., in sharp contrast to systems at neighboring hospitals,
the Veterans Administration electronic health records per-
formed well during the New Orleans evacuation).
●● Adequate communication (internal and external), con-
sidering the potential and reported failure of telephone
networks.
Nates et al

●● Availability of adequate ventilation resources (e.g., ventila- slightly lower critical mortality (13%) in a review of 10 terror-
tors, oxygen). ist bombing incidents (135).
●● Appropriate use of available military resources (e.g., help- As described above, most healthcare centers are devastated
ing with helicopter evacuations and medical personnel). during these types of events, and evacuation is the most likely
●● Attention to potential dangers to the security of medical outcome of the incident. Very few examples of successful med-
personnel (171, 232, 233). ical responses to major incidents, such as the citywide devas-
tation following Hurricane Katrina, have been documented.
In small-scale emergencies such as tropical storm Allison,
The complexity of the massive response by the entire Houston
the surrounding still-standing healthcare systems can provide
healthcare system and the recommendations of some of the
the necessary support to maintain services to the patients and
teams involved are worth using to guide future planning and
residents affected. In larger scale events such as Hurricane
responses to MCIs (171, 241, 242).
Katrina, the nearby facilities were affected, leading to total col-
lapse of the system. Healthcare organizational leaders should
Future Directions and Research
ensure that their emergency plans have backup systems at the
There is a need for more objective and validated tools for accu-
local, regional, and national levels.
rate triage and reduction of variability among ICU admission
Large-scale disasters like earthquakes can lead to additional
practitioners. Further work using a prospective approach is
catastrophic events. In 2011, the Great East Japan Earthquake
needed to establish which parameters have the highest pre-
and subsequent tsunami devastated the information infra-
dictive validity for benefit from ICU care. Given the heavy
structure of the region affected and damaged the Fukushima
financial burden and potential dangers associated with inter-
Daiichi nuclear power plant, triggering the isolation of a 30-km
hospital transfers, more research is needed to determine the
zone (234). In contrast to U.S. storms, evacuation of patients
actual impact of transfers to a higher level of care from one
was hindered by fear of radioactive material contamination in
institution to another. There is a need for triage models that
the vicinity of the reactor or outside the 30-km radius because
would work during normal operations and catastrophic situa-
the official priority was the evacuation zone (234). The medi-
tions. Efforts must continue to increase critical care resources
cal teams that came to assist did not have any information on
at lower costs and to develop more efficient systems to respond
the conditions and actual needs of the area. A Nippon Medical
to the needs of the population adequately in order to minimize
School team reported that during their medical rounds in the
rationing.
Kesennuma City evacuation shelters, many basic needs were
lacking (e.g., no water or food) (235); however, some ser-
vices such as blood banks were not overwhelmed and able ICU DISCHARGE
to respond effectively (236). Evacuations in these conditions Recommendations:
are more complex and require long-distance trips with triage
●● We suggest that every ICU stipulate specific discharge crite-
on arrival at the destination ICU; in the Richter magnitude
ria in its ADT policy (ungraded).
scale 9 earthquake that affected Southeast Asia in 2004, some
●● We suggest that it is appropriate to discharge a patient from
European tourists were transferred to German ICUs via mede-
the ICU to a lower acuity area when a patient’s physiologic
vac aircraft (237).
status has stabilized and there no longer is a need for ICU
The common picture that emerges from the review of the
monitoring and treatment (ungraded).
literature on natural disasters caused by storms or associ-
●● We suggest that the discharge parameters be based on ICU
ated floods is one of ICU/hospital evacuation after extensive
admission criteria, the admitting criteria for the next lower
destruction of the healthcare infrastructure. Triage is mainly
level of care, institutional availability of these resources,
performed for evacuation from the area of disaster. In the case
patient prognosis, physiologic stability, and ongoing active
of disasters caused by Enhanced Fujita (EF) scale 3 tornados,
interventions (ungraded).
severely injured patients in the rural community were trans-
●● We suggest that, to improve resource utilization, discharge
ferred from local hospitals by helicopters to level I trauma cen-
from the ICU is appropriate despite a deteriorated patient’s
ters with a broad spectrum of bodily injuries, from fractures to
physiological status if active interventions are no longer
thoracic crush, abdominal, or head injuries (238). In an EF4
planned (ungraded).
mass casualty event that affected Georgia and Tennessee in 2011,
●● We suggest refraining from transferring patients to lower
104 patients were evacuated with injuries, 28 admitted to the
acuity care areas based solely on severity-of-illness scores
hospital, and 11 to the ICU. The ICU LOS was 10.9 ± 11.8 days,
(ungraded). General and specific severity-of-illness scoring
but all survived, with three patients (11%) transferred to skilled
systems can identify patient populations at higher risk of
nursing facilities (239). In cases of larger-EF-scale tornados,
clinical deterioration after ICU discharge. However, their
entire communities and their healthcare facilities are totally
value for assessing the readiness for transfer of individual
destroyed, and there is a need for long-distance transportation.
patients to lower acuity care has not been evaluated.
Ablah et al (240) reported a “critical mortality” (mortality rate
of the critically ill survivors) of about 18% in the EF5 tornado Patients admitted to the ICU must be reevaluated continu-
that affected Greensburg, Kansas, in 2007. Frykberg reported a ously to identify those who no longer require ICU care. Ideally,

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transfer from the ICU occurs when the patient no longer meets
ICU admission criteria and meets admitting criteria for a lower
level of care. The decision is made difficult by the absence of
clear and objective metrics to indicate which patients will con-
tinue to benefit from critical care. Marked heterogeneity exists
in critical care discharge practices, often influenced by institu-
tional factors (243). This observation is confirmed in the daily
practices among the members of the Task Force.
Investigations of ICU discharge processes were divided into
four major categories: 1) timing of discharge, both day ver-
sus night and weekday versus weekend; 2) the effectiveness of
discharge to specialty facilities such as step-down units and
LTACHs; 3) the causes and risk factors for readmission to the
ICU; and 4) ICU outflow limitations.
Timing of Discharge From ICU
Day Versus Night Discharge.
Recommendation:
●● We suggest avoiding discharge from ICU “after hours”
(“night shift”, after 7 pm in institutions with 12-hr shifts)
(grade 2C). In addition, best practice would seek to opti-
mize evening and night coverage and services (ungraded).
The effect of time of discharge from the ICU has been
investigated both in terms of mortality and readmission rates.
Discharge in the evening or night hours is an independent risk
factor for increased mortality (244–250) and readmission (245,
247, 248, 251). Reports from conference proceedings confirm
this relationship (252–255). The findings have been consistent
in diverse large samples (1,870–76,690 patients) in multiple
countries, supporting generalizability. However, a few studies
have found no relationship between the discharge time of day
and risk of readmission (252, 256) or between the discharge
time of day and mortality (245, 254).
The reason for the increased mortality noted in the late-
discharge population is not clear. The increased risk may be
related to decreased coverage and services available after hours.
In fact, the time defined as evening or night varies across stud-
ies based on the institutional definition of “after hours” (e.g.,
after hours would start after 7 pm in the case of 12-hr nurs-
ing shift changes). Another possible explanation for the higher
mortality rate is ICU bed capacity and the requirement for tri-
age to accommodate incoming emergencies. The patients dis-
charged from ICU in the evening or night, therefore, may be of
higher acuity than those discharged during the day. Studies to
date do not differentiate between patients who are discharged
after hours due to delayed availability of the non-ICU beds
(ICU outflow limitation), patients triaged earlier in the day as
“ready for discharge” if needed, and patients discharged from
the ICU only because patients with a higher acuity emergency
need to be admitted.
Weekday Versus Weekend Discharge. Weekend discharge
from the ICU has not been found to be associated with
increased mortality (247, 256, 257). Reports on the rela-
tionship between day of discharge and risk for readmission
have varied, with some evidence for increased risk following
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weekend discharge (257) and some for increased risk follow-
ing weekday discharge (256). These differential results may be
due to institutional factors; the causes have not been validated.
If higher acuity patients are discharged from the ICU during
the week due to bed capacity issues but kept in the ICU on the
weekends when bed demand is not as high, increased risk of
readmission for weekday discharges could be expected because
of the severity of illness. On the other hand, if higher acuity
patients are discharged from the ICU on the weekends or less
coverage is available during the weekends, increased risk of
readmission for weekend discharges could be expected. Pre-
mature discharge may be affected by increased strain on the
ICU capacity, including new admissions, high acuity, and high
unit census (258).
Discharge Strategies to Reduce ICU LOS
Recommendation:
●● We suggest discharging patients at high risk for mortality
and readmission (high severity of illness, multiple comor-
bidities, physiologic instability, and ongoing organ support)
to a step-down unit or LTACH as opposed to the regular
ward (grade 2C).
The organization of patient care areas within the institu-
tion influences patient readiness for discharge from the ICU.
Quality and quantity of care on the general ward (floor) may
be inadequate to meet the needs of some patients otherwise
meeting criteria for ICU discharge. Utilization of specialized
care facilities such as step-down units within the hospital or
discharge to an LTACH can decrease LOS in the ICU while still
providing safe care for the patient.
Step-Down Units. Step-down units are variously referred
to as “high-dependency units,” “intermediate care units,” or
“transitional care units.” The existence and capabilities of such
units vary greatly among institutions. Perhaps because of this,
little formal investigation has been undertaken to evaluate
outcomes. Descriptions of the types of patients discharged to
step-down units include those with ongoing neurologic, circu-
latory, or respiratory conditions, particularly those with high
severity-of-illness scores (259, 260).
Evaluation of outcomes comparing care in these units to
care in the ICU is incomplete. There is some evidence for suc-
cess with weaning from mechanical ventilation (261) and for
decreasing ICU bed utilization without increasing mortality or
readmissions (262). The paucity of data here may not reflect
ineffectiveness of the step-down unit but rather a large gap in
research to validate effectiveness.
Long-Term Acute-Care Hospitals. LTACHs are hospitals
that provide continuing care expected to be needed for at least
25 days after discharge from an acute-care hospital. LTACHs
may provide many ICU-level services, including vasoactive
medications and mechanical ventilation, although these vary
at individual facilities. Attempts have been made to develop
a scoring system to determine early in the ICU stay whether
an individual patient will qualify for discharge to an LTACH
(263). Such a discharge can significantly decrease both ICU
Nates et al
and hospital LOS while positioning the patient to receive con-
tinuing effective care.
There are wide variations in LTACH use, more than can
be accounted for by the location and availability of facilities.
Utilization occurs more often with discharge from larger hos-
pitals, for-profit hospitals, and academic teaching institutions,
and when the LTACH is located within the acute-care hospi-
tal (264). Discharge to an LTACH is more frequent when the
patient has commercial insurance, rather than Medicaid (265)
because Medicaid does not recognize LTACHs for payment.
Outcomes evaluation has primarily focused on the success in
weaning from mechanical ventilation (266, 267). However, the
prevalence of chronic critical illness is expected to increase with
the aging of the population; inability to the transfer of chronic
ICU patients still requiring ventilatory support to LTACHs or
ventilated hospice beds could become a serious discharge out-
flow limitation (268).
Readmission to ICU
Recommendation:
●● We suggest that a standardized process for discharge from
the ICU be followed; both oral and written formats for the
report may reduce readmission rate (ungraded).
Readmission to the ICU after initial discharge is most
often due to respiratory failure; cardiovascular failure, sepsis,
and neurologic issues (251, 256, 269–274). Prevention of the
need for readmission is vital, as readmission adds to patient
risk. Readmission to the ICU significantly increases mortality
beyond that predicted by patient acuity alone (256, 273–275).
However, adjusting for the effect of case mix on the mortality
rate may moderate or negate the correlation between read-
mission and poorer outcomes, as demonstrated by Kramer
et al (276).
Readmission rates are a frequently measured quality crite-
rion. However, the time frame considered varies among stud-
ies, limiting comparison of results. One large study, analyzing
data for 214,692 critically ill patients from the 2001 to the 2008
Project IMPACT database, found the optimal interval to evalu-
ate to be two full calendar days (rather than 48 hr) although
uncertainty remained about the validity of the data as a mea-
sure of quality (277).
Knowledge of which patients are at risk for readmission to
the ICU would enable the ICU team to either postpone dis-
charge or identify the patients as high risk during transfer to
the accepting providers. General severity-of-illness scoring
systems such as APACHE (II and III), SAPS II, SOFA, and the
Therapeutic Intervention Scoring System have been shown to
correlate with mortality after discharge from the ICU (251,
269, 270, 272–275, 278, 279). In addition, multiple factors have
been independently associated with unplanned readmission to
the ICU, including age, comorbidities, admission source other
than planned surgery, and ongoing requirements for organ
support (251, 256, 271, 272, 274, 275, 280–285).
There is some evidence that the risk of readmission is
greater when patients are discharged from the ICU to admit
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new patients to the ICU during periods of high demand.
Although there are not a great number of studies to sup-
port this, one study documented a highly significant increase
in risk of ICU readmissions on days when there were more
than nine patients admitted to a neurosciences unit than days
with less than eight admissions (OR, 2.43; 95% CI, 1.39–4.26)
(286). Another study of 200,730 patients demonstrated that
although readmission rate increased relative to ICU capacity
strain, there was no association with increased odds of death,
reduced odds of being discharged to home, or increased hos-
pital LOS (258). Several predictive models have been devel-
oped, with initial significant results but variable results upon
attempted validation in other ICU populations (251, 280,
287–293).
Lower nursing staffing levels in the post-ICU unit are asso-
ciated with an increased rate of ICU readmission. Interestingly,
in non-ICU patients with the highest levels of severity of ill-
ness, this association is not apparent (294). Similarly, higher
nursing workload on the day of ICU discharge is associated
with decreased levels of readmission (295). Although limited
by the number of studies, the findings suggest that the most
severely ill patients have their needs met. However, this may be
at the expense of less severely ill patients. In a qualitative study,
nurses identified the following factors as associated with read-
mission to the ICU: premature discharge from ICU, delayed
medical care at the ward level, heavy nursing workloads, lack
of adequately qualified staff, and clinically challenging patients
(296). Thematically, these factors are in agreement with the
quantitative findings discussed earlier.
Interventions to decrease the prevalence of readmissions
to the ICU may occur within institutions as performance
improvement projects, but published research is rare. At an
urban teaching hospital, institution of a discharge process
that included a transfer phone call, charted care summary,
and discharge physical re-examination by the discharging
provider resulted in a decrease in readmission rate from
41% to 10%. Of those readmitted cases, 30% were found to
be noncompliant with the new processes (297). In another
study, the institution of ICU discharge phone reports by the
ICU physician or nurse practitioner, nurse, and respiratory
therapist also resulted in a significant decrease in readmis-
sions (298). Although they represent only two studies, these
findings reinforce that we can improve patient outcomes after
discharge from ICU.
ICU Outflow Limitations
Although outflow limitations and bottlenecks produced in
the ICU discharge process are common in daily practice, this
problem has not received enough attention in the past. Levin
et al (299) have reported that among 856 attempts to discharge
703 patients over a period of 16 months, 18% (153 attempts) of
the discharges could not be completed within 24 hours. Forty-
six percent of the failures to discharge were associated with
lack of beds on the floors or lack of agreement with the accept-
ing teams outside the ICU. In addition, a simulation model
identified the ICU as the first potential bottleneck in surge

capacity during disasters (300). No additional relevant studies
were identified.
Future Directions and Research
We believe that there is need for
●● Further development and validation of predictive models
(e.g., mortality and ICU readmission).
●● Evaluation of outcomes in both step-down units and
LTACHs in comparison with continued ICU care.
●● Research in the area of outflow limitations and the impact
of high hospital bed occupancy rates on ICU utilization and
outcomes.
●● Further intervention studies on reducing rates of readmis-
sion to the ICU, evaluating transfer location, staffing levels,
and handoff report components.
USE OF OUTREACH PROGRAMS TO
SUPPLEMENT ICU CARE
Unplanned (unexpected) transfers to the ICU are often pre-
ceded by physiologic instability (301). Yet often, recognition of
critical illness states that require ICU admission is delayed or
inadequate (302). RRSs have been used by some institutions
to identify patients who need or would benefit from early ICU
admission and treatment, as well as to prevent unnecessary
ICU admissions (45, 303–307).
RRS Intervention Prior to ICU Admission
Recommendation:
●● We suggest that RRSs be utilized for early review of acutely
ill non-ICU patients to identify patients who need or would
benefit from ICU admission and treatment and to prevent
unnecessary ICU admissions (grade 2C).
A number of single-center studies demonstrate significant
differences in mortality rates with the use of RRSs for both
adult and PICU patients (308–310), including decreases in
hospital-wide mortality, out-of-ICU mortality, and out-of-
ICU cardiac arrest codes (311). In a synthesis review of the
outcomes for RRSs of 26 before-and-after studies and a meta-
analysis of 18 studies, RRSs were associated with reduced
rates of cardiorespiratory arrest outside the ICU and reduced
mortality (312). Several additional systematic reviews and
meta-analyses on the effects of RRSs on clinical outcomes
have associated implementation of an RRS with a reduction
in the rate of cardiopulmonary arrest outside the ICU (up to
34%; RR, 0.66; 95% CI, 0.54–0.80), but not with lower hos-
pital mortality rates (RR, 0.96; 95% CI, 0.85–1.09) (313). In
children, implementation of an RRS correlated with reduced
rates of cardiopulmonary arrest outside the ICU (up to 38%)
and a reduction in hospital mortality rates (up to 21%) (RR,
0.79; 95% CI, 0.63–98) (313). A meta-analysis of 13 studies—
one cluster randomized controlled trial, one interrupted time
series, and 11 before-and-after studies—identified no effect
on clinical outcomes in the randomized controlled trial but a
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reduction in inpatient mortality (RR, 0.82; 95% CI, 0.74–0.91)
and cardiac arrest (RR, 0.73; 95% CI, 0.65–0.83) in the other
studies (314). However, some of the studies were considered to
be of poor methodological quality and control hospitals in the
randomized controlled trial reported reductions in mortality
and cardiac arrest rates comparable with those in the before-
and-after studies (314). Similarly, a systematic review of eight
studies on RRSs found “weak” evidence that RRSs are associ-
ated with a reduction in hospital mortality (pooled RR, 0.76
[95% CI, 0.39–1.48] between two randomized studies and 0.87
[95% CI, 0.73–1.04] among five observational studies). RRSs
were associated with a decreased cardiac arrest rate (the pooled
RR was 0.94 [95% CI, 0.79–1.13] in a single randomized study
and 0.70 [95% CI, 0.56–0.92] in four observational studies),
but limitations in the quality of the studies, the wide CIs, and
the presence of heterogeneity limited the ability to conclude
that RRSs are effective interventions (315).
The Medical Emergency Response, Intervention and Therapy
(MERIT) trial, a large cluster-randomized controlled trial involv-
ing 23 hospitals in Australia, attempted to study the effects of an
RRS during a study period of 6 months after RRS activation.
The study found no differences in the composite outcome of
cardiac arrest, unexpected death, or unplanned admission to the
ICU between the control hospitals and the RRS hospitals (5.86
vs 5.31 per 1,000 admissions, respectively; p = 0.640), nor in the
individual secondary outcomes: cardiac arrests (1.64 [control
hospitals] vs 1.31 [RRS hospitals]; p = 0.736), unplanned ICU
admissions (4.68 vs 4.19; p = 0.599), and unexpected deaths
(1.18 vs 1.06; p = 0.752) (316).
Chen et al (317), in a study analyzing 11,242 serious adverse
events and 3,700 emergency team calls, showed that for every
10% increase in the proportion of early emergency team calls,
the number of unexpected cardiac arrests decreased by 2 per
10,000 hospital admissions (95% CI, –2.6 to –1.4). The investi-
gators also found a reduction in overall cardiac arrests of 2.21
per 10,000 hospital admissions (95% CI, –2.9 to –1.6) and a
reduction in unexpected deaths of 0.94 per 10,000 admissions
(95% CI, –1.4 to –0.5). No significant relationships were found
for unplanned ICU admissions or for the aggregate of unex-
pected cardiac arrests, unplanned ICU admissions, and unex-
pected deaths. The results demonstrated that as the proportion
of early emergency team calls increases, the rate of cardiac
arrests and unexpected deaths decreases. This inverse relation-
ship provides support for early review of acutely ill non-ICU
patients by an RRS.
Further review of the MERIT study identified that across
the 12 intervention hospitals, a median of 86% of RRS acti-
vations were not related to a cardiac arrest or death. In addi-
tion, RRS utilization varied significantly across the 12 hospitals
(p = 0.002) and was significantly associated with knowledge
of the activation criteria (p = 0.048), understanding of the
purpose of the RRS (p = 0.01), and an overall positive atti-
tude toward the RRS (p = 0.003). Overall, measures related to
the process of implementation of the RRS were significantly
associated with the level of its use (318). It has been cited that
the evidence in support of an RRS or equivalent system is not
Nates et al
straightforward, as issues such as education, resources, and
communication are vital to implementation success (319).
Physiological track-and-trigger warning systems, which
seek to identify patients outside critical care areas who are at
risk of deterioration, were studied in a systematic review and
evaluation of 15 studies, including a cohort study of data from
31 acute-care hospitals in England and Wales. A number of
study limitations, including little evidence of reliability, valid-
ity, and utility and insufficient data to identify the best type
of warning system, precluded comparisons between systems
or the ability to establish the best track-and-trigger system
(320). The authors highlight that because of the lack of rigor-
ous testing and poor sensitivity in the evaluation of the avail-
able data, attributed in part to rapidly deteriorating patients
and infrequent and nonstandardized measurement of physi-
ological function, there is not sufficient evidence to support
discontinuing the use of track-and-trigger systems. Rather, the
authors suggest that additional work is needed to validate the
impact of such systems.
During RRS activations, the following factors have been
associated with the need for ICU admission: need for non-
invasive ventilation (321), hypoxia as the reason for the RRS
call, and ward “staff worried about the patient” (322). Several
studies have demonstrated a decrease in unplanned ICU
admissions with the use of an RRS, which has implications
for ICU patients. A single-center study of RRS calls during a
3-year interval identified that the RRS was associated with a
36% reduction in the rate of unplanned transfers to the ICU
following an RRS event (30). Similarly, a single-center pre-/
post-implementation study of an RRS that also utilized rou-
tine 48-hour follow-up for patients discharged from the ICU
found that the RRS was associated with a reduction of in-
hospital cardiac arrests and ICU readmissions. The number of
ICU readmissions was reduced from 112 of 712 (16%) to 56 of
586 (10%) by the third year (p = 0.05) (323). In addition, a sin-
gle-center study of an RRS over a 1-year period, during which
there were 344 RRS calls, demonstrated a decrease of cardiac
arrests from 7.6 to 3.0 per 1,000 discharges per month. Overall
hospital mortality decreased from 3% to 2%, and unplanned
ICU admissions decreased from 45% to 29% (p < 0.05) (324).
Other studies, however, have not demonstrated a change in
unplanned admissions to the ICU (325).
Failure of clinical bedside staff to activate the RRS has also
been identified as a factor in the overall effectiveness of the
RRS (326, 327). A point prevalence survey focused on identify-
ing the incidence of staff failure to activate the RRS revealed
that while the prevalence of physiological instability in acute-
care patients was 4%, nearly half of these patients (42%) did
not receive an appropriate clinical response from staff, despite
the fact that most (69%) met physiologic criteria for activat-
ing the RRS (327). Lack of an associated RRS call despite the
presence of documented RRS calling criteria has been termed
“RRS afferent limb failure.” Of clinical significance, RRS affer-
ent limb failure has been demonstrated to be associated with
unanticipated ICU admissions and higher hospital mortality
rates (328, 329).
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Delay in activating the RRS has been attributed to delays
in the time for nursing staff to call for assistance and where
needed, in the time for physicians to call for higher-level care
(330). Structured interviews with 91 staff members identified
predominantly sociocultural reasons for failure to activate
the RRS. Other studies examining RRS activation delays have
found that the implementation, utilization, and impact of the
RRS are shaped by problems with team cohesion, including
poor communication and team efficiency, lack of resources,
inexperience of staff, lack of availability of ICU beds, and con-
textual features such as leadership, organizational culture, and
training (331, 332).
ICU Consult Teams in the Wards
Recommendation:
●● We suggest that ICU consult teams be considered for use
to facilitate transition from the ICU, assist ward staff in
the management of deteriorating patients, facilitate trans-
fer to ICU, and reduce rates of readmission to critical care
(grade 2C).
ICU consult teams have been used to promote follow-up
of patients recently discharged from the ICU and to recognize
deteriorating patients on the ward requiring ICU admission.
The aim of an ICU outreach or consult team is to facilitate
discharges from the ICU, educate ward staff in the manage-
ment of deteriorating patients, reduce ICU readmission rates,
and facilitate transfer to ICU when merited (333). An exten-
sion of the ICU consult team that has demonstrated a sig-
nificant impact in preventing ICU readmissions is the use
of an ICU liaison or outreach nurse. This model is used in
Australia and in the United Kingdom, where the ICU liaison
nurse emerged as a member of the multidisciplinary team to
assist in the transition of patients from the ICU to the ward
and sometimes to also act as a member of the RRS (334). The
areas of focus of the liaison nurse are providing support for
patients recently discharged from the ICU, support for acutely
ill patients on general wards, formal and information educa-
tion and skills training for ward staff, and support for families
(335). Although this role is a recognized clinical service role
in Australia, a lack of data on its effect on patient outcomes
after ICU discharge has been cited (336). Overall, research on
the impact of ICU outreach teams has demonstrated a posi-
tive effect of such teams on a number of outcomes, including a
decrease in discharge delays (337, 338), prevention of adverse
events (339), a decrease in unplanned ICU admissions/read-
missions (333, 340, 341), reduced mortality rates in general
hospital wards (342), and staff evaluations suggesting that care
was more timely, referrals to the ICU were fewer, and ICUs felt
more able to discharge patients to the hospital wards (343).
Several single-center observational studies have found a
positive impact of an ICU liaison nurse service on patient out-
comes. The impact of the service in a 36-month before-and-
after study on ICU and hospital LOS, mortality rate, and ICU
step-down days found a 13% increase in patient throughput
after the introduction of the ICU liaison nurse service (344).

Despite trends toward improvement, there was no significant
change in median ICU LOS (2.2 d before compared with 2.1 d
after) or median hospital LOS (12.0 d before compared with
11.5 d after) or in ICU or hospital mortality (ICU, 15% before
compared with 14% after; hospital, 23% before compared with
22% after). However, ICU step-down days were significantly
decreased by 48% (71 ± 14.2 d before compared with 37 ±  with clinical deterioration, has not been found to decrease the
15.5 d after; p > 0.001). For the patient group readmitted to
the ICU (49 patients before compared with 55 patients after),
there was a 25% decrease in median ICU LOS (4.0 vs 3.0 d)
and a trend toward decreased mortality in both the ICU (18%
before compared with 16% after) and hospital (35% before
compared with 26% after), demonstrating trends toward more
efficient ICU discharge (increased throughput, decreased ICU
step-down days, and ICU readmission LOS) (344).
An integrative review and meta-synthesis of 20 studies
assessing the scope and impact of intensive care liaison and out-
reach services concluded that the outreach services had a ben-
eficial impact on ICU mortality, hospital mortality, discharge
delay, and rates of adverse events (340). A variety of research
methods were used, however, and it was not possible to con-
clude unequivocally that the ICU liaison/outreach service had
resulted in improved outcomes. Potential sources of bias that
were identified included selection bias (use of a single site), per-
formance bias (nonstandardized intervention), and no or lim-
ited control of confounders (340). Outcomes for nurses in the
form of improved confidence, knowledge, and critical care skills
were identified in qualitative studies but not formally mea-
sured. A noteworthy major benefit across the studies, although
not measured quantitatively, was improved communication
pathways between critical care and ward staff (340).
A systematic review of the effectiveness of critical care out-
reach services conducted in the United Kingdom identified
two randomized controlled trials, 16 uncontrolled before-and-
after studies, three quasi-experimental studies, one controlled
before-and-after study, and one post-implementation-only
controlled study (345). The most frequent outcomes mea-
sured were mortality rate, cardiac arrest, unplanned critical
care admission from wards, LOS, and critical care readmission
rates. Review of the studies identified improvements in patient
outcomes yet insufficient evidence to demonstrate such out-
comes conclusively.
A Cochrane database systematic review of outreach and
early warning systems for the prevention of ICU admission
and of death of critically ill adult patients on general hospital
wards identified two cluster randomized controlled trials, one
randomized at the hospital level (23 hospitals in Australia) and
one at the ward level (16 wards in the United Kingdom) (45).
The primary outcome in the Australian trial (a composite score
including incidence of unexpected cardiac arrests, unexpected
deaths, and unplanned ICU admissions) demonstrated no sig-
nificant difference between control and outreach team hospi-
tals (adjusted p = 0.640; adjusted OR, 0.98; 95% CI, 0.83–1.16).
The U.K.-based trial found that outreach reduced in-hospital
mortality (adjusted OR, 0.52; 95% CI, 0.32–0.85) compared
with the control group. Meta-analysis was not possible due
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to heterogeneity of the interventions, settings, outcomes and
study design and their review of similar works found that
most studies investigating outreach were diverse and had poor
methodological quality (45).
Proactive rounding by the RRS team, which, similar to an ICU
consult team, is aimed at promoting early detection of patients
ICU readmission rate, ICU LOS, or hospital mortality of patients
discharged from the ICU (346). In contrast, a recent systematic
review and meta-analysis on the use of critical care transition
programs identified a reduced risk of ICU readmission (risk
ratio, 0.87 [95% CI, 0.76–0.99]; p = 0.03). The risk of readmis-
sion was not affected by the presence or absence of an intensivist
or by type of program (e.g., within an outreach team or a nurse
liaison program). Although there was no significant reduction in
hospital mortality, the authors concluded that critical care transi-
tion programs appear to reduce the risk of ICU readmission in
patients discharged from ICU to a general unit (347).
Future Directions and Research
Clearly, the lack of evidence on ICU outreach requires fur-
ther multisite randomized controlled trials to determine its
potential effectiveness. As different models of outreach exist,
additional research that identifies the specific roles of various
types of outreach liaisons and their impact on ICU and ward
patients is needed.
Despite the demonstrated benefit of RRSs, a number of
factors have been identified that can affect the effectiveness of
the RRS, including staff skill set and activation criteria (326,
327). In countries such as Australia and the United Kingdom,
RRS teams commonly include a physician team member, while
in the United States, teams may be composed of critical care
nurses and respiratory therapists who conduct a first-line
assessment and identify the need for physician support. The
effect of these differences in RRS models on outcomes has not
been explored. Regardless of the organizational commitment
to the RRS, clinical staff may act on the basis of local cultural
rules that need to be better understood in order to ensure
appropriate activation of the RRS.
With respect to ICU ADT criteria, research on RRSs has
demonstrated an impact on decreased unplanned ICU read-
missions. Additional research on the impact of RRSs is indi-
cated as the studies to date have demonstrated conflicting
results with respect to impact on hospital mortality, cardiac
arrest, and unexpected death.
QUALITY ASSURANCE/IMPROVEMENT AND
METRICS OF ICU ADT PRACTICES
Quest for Appropriate ICU Metrics
Recommendations:
●● We suggest following the SCCM’s guidelines as described
in “Critical Care Delivery in the Intensive Care Unit: Defin-
ing Clinical Roles and the Best Practice Model” (currently
undergoing revision) (ungraded).
Nates et al
●● We suggest that every ICU have a written ADT policy, as
an administrative best practice, to guide appropriate patient
placement (ungraded).
●● We suggest following the metrics identified as indicators of
ADT performance in this framework (Table 5). This infor-
mation should be collected electronically through the elec-
tronic health record, if available (ungraded).
ICUs should be administered following the SCCM’s
“Critical Care Delivery in the Intensive Care Unit: Defining
Clinical Roles and the Best Practice Model” (a revision of
these guidelines is under way) (348). The ADT process should
be monitored, as with any administrative and clinical activ-
ity within the healthcare system. Administrative and clinical
best practices include having policies to guide patients’ flow
throughout their hospital stay. An ICU’s ADT policies should
encompass a broad scope of practice, including management
and leadership, multidisciplinary team members, patient types,
processes, and procedures. These policies should also provide
clear directives to prevent conflicts and patient care delays, a
process to deal with conflict and provisions for escalation to
higher levels should be delineated.
In 2002, the Joint Commission developed a set of six
performance measures (ventilator-associated pneumonia
prevention, stress ulcer prophylaxis, deep vein thrombosis
prophylaxis, central line-associated bloodstream infection
prevention, ICU LOS, and hospital mortality rate) for the
ICU, which were later aligned with its ORYX performance
measurement system (349). These measures are specific pro-
cesses that, if undertaken/addressed, are expected to improve
patient outcomes. The Joint Commission chose the APACHE
version IV scoring system for risk adjustment of the two out-
come measures (ICU LOS and hospital mortality); the imple-
mentation of these two measures was put on hold in 2005 to
allow alignment with the new requirements established. In
2010, the Commission divided its performance measures into
accountability and nonaccountability measures. The first,
measures that have the greatest impact on patient outcomes,
are identified by four criteria: strong research evidence that
the process will improve patient outcomes, proximity of the
measured process to the outcomes, ability to accurately mea-
sure the process, and minimization of unintended adverse
effects caused by the process (350). On the updated list
(2012), only one of the almost 50 accountability measures
was specific to ICU care, ICU venous thromboembolism pro-
phylaxis (351).
We identified three works on ICU quality indicators that
are considered important for the scope of these guidelines—a
systematic review of the literature by Berenholtz et al (352);
the guidelines of the Spanish SCCM and Coronary Units
(SEMICYUC) Multidisciplinary Steering Committees and
Working Teams, titled “Quality Indicators in Critically Ill
Patients” (353); and a report from the Task Force on Safety and
Quality of the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM) (354). These documents all used an evidence-based
approach to summarize the quality indicators identified.
1582 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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The first study identified six outcome, six process, four
access, and three complications measures. The access quality
indicator measures were 1) rate of delayed admissions, 2) rate
of delayed discharges, 3) rate of cancelled surgical cases, and
4) number of ED bypass hours (352).
The 188 pages of the SEMICYUC document, published in
2011 after 2 years of revising the original 2005 publication,
proposed 120 quality indicators; among the planning/orga-
nization and management quality indicators, they identified:
1) rate of delayed admissions, 2) rate of delayed discharges,
3) rate of premature discharges, 4) rate of suspensions of
scheduled surgeries, 5) regulated exchange of information, and
6) daily rounds by multidisciplinary teams. Among the indi-
cators for perceived quality at discharge from the ICU, they
identified standardized mortality rate and use of an ICU dis-
charge report. Unscheduled readmission was also identified as
an adverse-event quality indicator (353).
For the third publication, the members of the ESICM task
force evaluated 111 potential indicators and came to more than
90% agreement on nine: 1) the need for ICUs to meet the national
standard requirements for resource allocation and reporting, 2)
24-hour availability of a consultant-level intensivist, and for
times that the intensivist was not immediately available, hav-
ing a provider capable of initiating immediate resuscitation, 3)
an adverse-event reporting system, 4) multidisciplinary rounds,
5) a standardized handover system for discharge, 6) reporting
and analysis of standardized mortality ratios, 7) rate of ICU
readmission at 48 hours, 8) rate of central venous catheter-
related infections, and 9) rate of unplanned extubations (354).
After considering the literature reviewed and discussed
throughout these guidelines, our Task Force has developed a
number of ICU ADT-focused quality indicator metrics, delin-
eated in Table 5. The purpose of these metrics is to assist in eval-
uating the ICU ADT process and making necessary changes to
improve the specific unit/multidisciplinary team performance.
In addition, a few tools developed by the ADT Task Force have
been included to guide practitioners in the process of:
Developing an ICU admission, discharge and triage policy
(Appendix 2, Supplemental Digital Content 2, http://links.
lww.com/CCM/B901).
Allocating critical care resources (Appendix 3, Supplemental
Digital Content 3, http://links.lww.com/CCM/B902).
Prioritizing ICU admission or discharge based on specific
patient needs (Appendix 4, Supplemental Digital Content
4, http://links.lww.com/CCM/B903).
Instructions to create a two-sided pocket card with the tools
in Appendix 3 (Supplemental Digital Content 3, http://
links.lww.com/CCM/B902) and Appendix 4 (Supplemen-
tal Digital Content 4, http://links.lww.com/CCM/B903) are
provided in Appendix 5 (Supplemental Digital Content 5,
http://links.lww.com/CCM/B904).
Future Directions and Research
Developing a perfect policy and/or tool to measure acu-
ity is extremely challenging. ADT policy development is a
 Special Article

Table 5. Quality Assurance/Improvement and Metrics of ICU Admission, Discharge, and

Triage Practices
Monitor and Evaluate

Admission ICU admissions and the basic administrative information of the patients (e.g., source of referral [such as the
emergency department, ward patients, RRS, or the ICU consult team], number per day, number per month, time of
day or night, outcomes [including standardized mortality rate])
Daily census (e.g., ICU census every 8–12 hr). This allows determining staffing needs (e.g., number of nurses needed
during the day, evening, and night shifts or during the week vs the weekend)
Surgery cancellations (e.g., lack of ICU beds versus hospital beds; track together with hospital/ED bypass)
Admission delays (e.g., source, time between referral and admission, outcomes for these patients)
Physician and nursing staffing and its impact on admission delays and refusals (e.g., correlation of high or low staff
availability/workloads leading to admission delay or denial and the associated referral sources)
Admissions via RRS referral (e.g., number of patients treated by the RRS, admission rate, outcomes)
ICU consults in the wards, if this service is provided (e.g., number of patients, type of patients, admission rate,
outcomes)
Triage Denied admissions (e.g., source of referral, reason, number per day, number per month, time of day, weekday versus
weekend, outcomes)
Interhospital transfers (e.g., from other EDs, other ICUs)
Cancelled transfers as a result of hospital/ED bypass (e.g., number of cancellations, hours on bypass)
Conflicts (e.g., rate and type of conflicts during referral and admission)
ICU stay ICU utilization (e.g., LOS, ventilator days)
Ethics and palliative care consults (e.g., rates, outcomes [LOS, ventilator days, end-of-life interventions such as do-not-
resuscitate orders or comfort care])
Unexpected cardiac arrests (e.g., source of admission, rate, outcomes for correlation with admission delays, use of
prior RRS intervention or ICU consultation in the ward)
Conflicts (e.g., rate and type of conflicts during ICU stay, including admission-discharge-triage and futility
disagreements)
Unexpected deaths (e.g., source of admission, number)
Discharge Delay in discharges (overutilization) (e.g., avoidable ICU days and reason, such as no beds in the wards)
Time and day of discharge (e.g., discharge at night, weekends)
Patient discharge status (alive or dead) and site of discharge (e.g., ward, intermediate care unit, long-term acute care
hospital, operating room, morgue)
Outcomes of all patients adjusted by severity of illness and expected mortality on the basis of standardized mortality
rates
Unplanned readmissions (e.g., rate, source, reason for readmission, outcomes)
Conflicts (e.g., rate and type of conflicts or disagreements during discharge, including those between medical teams
and families)
Family/patient satisfaction. If patients or families are not satisfied with service, identify the problems and address
them
ICU ADT Compliance with the ICU ADT policy (e.g., number of policy violations, number of inappropriate admissions, number of
policy delayed discharges)
Overall ICU performance. A multidisciplinary committee should review and discuss the metrics on an ongoing basis,
and the outcomes should be analyzed and considered for implementation of improvement measures
Needed changes to the ICU ADT policy upon periodic reviews according to needs and changes at each institution
RRS = rapid response system, ED = emergency department, LOS = length of stay, ADT = admission, discharge, and triage.

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1583

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Nates et al
task complicated by the numerous of variables to consider,
the complexity of critically ill patients, and the diversity of
healthcare systems. Tools can be developed that can assist
with guiding decisions; however, no policy or tool can replace
the clinical judgment of the critical care multiprofessional
team. Future directions for developing the most predictable
process for determining patient placement should focus on
●● Improving accuracy of severity scoring tools (APACHE,
SAPS, and Mortality Prediction Model) and nursing pro-
ductivity models.
●● Utilizing electronic medical record documentation to auto-
matically capture patient characteristics and developing a
self-populating tool for ADT.
●● Utilizing telemedicine to monitor discharged patients and
“capture” red flags to increase timeliness of intervention
and prevent readmission to critical care.
●● Utilizing telemedicine to assist with monitoring critical care
patients who were triaged to a nontraditional critical care
unit because of lack of critical care bed availability.
●● Determining how standardization of all critical care pro-
cesses (policies, team hand-off reports, rounds reports,
nurse-driven protocols, and standing orders) influences
ADT decisions.
●● Determining how the use of nonintensivist physicians
admitting to a critical care unit affects decisions about
patient placement.
●● Determining how hardwiring of safety and quality mea-
sures can be captured as a characteristic of nurse workload
to determine the impact on discharge and triage/transfer
criteria.
●● Exploring including a palliative care/end-of-life specialist as
a member of the critical care team to build relationships
with families and assist in decision making.
NONBENEFICIAL TREATMENT (FUTILE CARE)
IN THE ICU
Nonbeneficial treatment, or futile care, was not addressed in
the previous version of these guidelines (5). Medical futil-
ity received a lot of attention in the early nineties during the
intense national debates regarding healthcare reform (355).
With the exception of the 1999 report by the Council on Ethical
and Judicial Affairs committee of the American Medical Asso-
ciation (AMA) (356), the subject received progressively less
attention during the next decade, and it has not been directly
addressed in guidelines for critically ill patients since 1997
(357, 358), when futility was extensively discussed by the Ethics
Committee of the SCCM in a consensus statement regarding
futile and otherwise inadvisable treatments (357) and by the
American Thoracic Society in an official statement on the fair
allocation of intensive care resources (358). Because of the dif-
ficulties associated with the type of evidence for determining
futility, the extreme complexity of the subject, and the infeasi-
bility of covering the subject in its entirety in these guidelines,
here we only briefly comment on a few aspects of the topic
related to ADT.
1584 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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Terminology
Recommendation:
●● We suggest using the term “nonbeneficial treatment” when-
ever clinicians consider further care “futile” (Ungraded).
The definition of “futile care” remains controversial; there
is no current consensus or definitive, objective definition (359,
360). Futile care has been described as an intervention that
only prolongs the final stages of the dying process (356), but
many other definitions have also been published (356, 357,
359, 360). The AMA’s Council on Ethical and Judicial Affairs
has stated that a fully objective and concrete definition of futil-
ity is unattainable (356). Qualitative definitions of futile care
are value laden and have not helped to resolve disagreements
among patients, families, healthcare providers, and courts
(355). Regrettably, quantitative definitions have not helped
solve this problem either.
The Ethics Committee of the SCCM has discouraged using
the concept of futility to establish policies that limit care (357)
and has recommended not using the term futile care. We con-
cur with this recommendation. Until critical care practitioners
can accurately predict specific outcomes in clinical practice
and reach consensus regarding which clinical situations are
futile, we suggest avoiding the term futile at the bedside.
Instead of futile care, the SCCM Ethics Committee recom-
mended the term “inadvisable treatment”; others have recom-
mended the term “nonbeneficial treatment” (361). The terms,
regardless of how they are defined, are subjective, as are many
of the factors that we use to determine benefit (e.g., likelihood
of success of an intervention, the life expectancy or quality of
life of the patient, burdens to all affected by the event, wishes of
the patient and their closest relatives). Nevertheless, among these
terms, nonbeneficial appears to confer a less threatening conno-
tation (compared to futile) and a more professional estimation
(compared with inappropriate or inadvisable) that providing or
continuing to provide treatments is not, in our opinion, in the
best interest of the patient. An example would be continuing to
provide ventilatory support to a leukemia patient in respiratory
failure and multiorgan failure with poor prognosis. However, in
certain circumstances, such as requests for interventions that in
our medical opinion are unethical, the term “inappropriate treat-
ment” should be used. An example would be performing car-
diopulmonary resuscitation (CPR) in a patient with metastatic
cancer, in multiorgan failure, with a devastating intracranial
hemorrhage.
Attempts to Design Objective Models for
Determining Nonbeneficial Treatment Status
Recommendations:
●● We suggest avoiding the current quantitative definitions of
nonbeneficial treatment because of the lack of consensus on
a single definition (ungraded).
●● We suggest against the routine use of the currently available
severity-of-illness scores for identifying nonbeneficial treat-
ments in specific patients (grade 2C).

●● We suggest that the information provided by healthcare
professionals be quantitative to reduce disagreement
between the prognostic information delivered to the
patients’ surrogates and their understanding and accep-
tance of the message (grade 2C).
Several quantitative approaches to determining futility were
developed in the early 1990s, but they have failed to be adopted
in clinical practice. Schneiderman et al (360, 362) suggested
the following threshold for deciding when a treatment is non-
beneficial or “futile”: when a medical treatment has fewer than
one success in 100 uses or when it only helps to preserve per-
manent coma. However, the risk of error in these calculations
and lack of data for all the disorders and populations admit-
ted to the ICU have led to the use of clinicians’ actual experi-
ence and individual biases instead. In addition, individualized
predictions based on any of the numerous scores available are
not appropriate and should not be used alone to make such
decisions (357, 358). In a comprehensive response to the
numerous criticisms of their approach, Schneiderman et al
(363) addressed the lack of professional or societal consensus
about the definition of futility, the concern that empirical data
could not be applied with certainty to any given patient, the
concern that empirical data may suggest decisions that conflict
with patients’ religious beliefs, and the fact that rationing and
resource allocation will ultimately determine medical futility,
among other criticisms.
Other quantitative approaches proposed included a math-
ematical model by Murphy and Matchar (364) to identify
thresholds for deciding the medical and economical appropri-
ateness of a given treatment, as well as a cost-effectiveness ratio.
Teno et al (365) suggested implementation of a strict prog-
nosis-based futility guideline. They analyzed 4,301 patients
enrolled in the Study to Understand Prognoses and Preferences
for Outcomes and Risks of Treatment (SUPPORT) and identi-
fied 115 individuals (2.7%) with less than a 1% chance of sur-
viving 2 months. In a simulation of the model, they found that
stopping treatment of those 115 patients earlier would have
saved $1.2 million (14%) of the $8.8 million in total charges.
Also, nearly 75% of the reduction in the total number of hospi-
tal days was due to the simulated discontinuation of treatment
of only 12 patients. The researchers concluded that patients at
high risk of dying could be identified, but the implementation
of a strict, prognosis-based futility guideline on the third day
would have resulted in only modest savings.
Regardless of the model used and its limitations, the dis-
crepancies among healthcare providers’ opinions remain an
important obstacle to standardizing decisions about nonben-
eficial treatments (366). In a study about the prevalence of
withholding and withdrawal of life support from the critically
ill, Prendergast and Luce (367) showed that only 4% of physi-
cians considered medical futility on the basis of low probability
of survival alone. Others considered comorbid diseases lead-
ing to recurrent hospitalizations or death, poor quality of life,
patient’s suffering, and even resource allocation in their deci-
sions. In the recent Eldicus Triage Consensus, physicians were
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1585
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Special Article
not able to agree to a cutoff probability for triage even when
the chance of survival was estimated at 0.1% (186).
Although the use of predictive models or scores has been
suggested to aid in the identification of nonbeneficial treat-
ment, these models, in addition to having large margins of
error, have been developed for group predictions and are not
appropriate for establishing futility in individual cases. The
early adoption of any of futility prediction models or rec-
ommendations could slow medical progress in terms of the
development of adequate therapies to improve the survival of
patients with conditions that have initially high mortality rates.
Neither doctors nor nurses have been able to demonstrate
accurate predictive abilities (366). However, this problem is
more complex than providers being able to make accurate
predictions. A recent randomized study (368) comparing
the reliability of quantitative versus qualitative statements in
discussions conveying prognostic estimates in two video ver-
sions of a simulated family conference showed that there was
a big gap between what was conveyed by the doctors and what
patients’ surrogates understood from the doctor’s predictions.
The patients’ understanding of the physician’s estimates did
not differ based on whether the information was provided
quantitatively (17% likelihood of patient survival ± 22% sd)
versus qualitatively (16 ± 17%; p = 0.62). Almost half of the
surrogates (47%) believed that their relatives had much better
prognosis than the prognosis provided by the physicians, and
the surrogates’ own estimates of likelihood of patient survival
did not differ based on whether the information was provided
qualitatively (mean likelihood 26 ± 24% sd) versus quanti-
tatively (22 ± 23%; p = 0.26). Among the group as a whole,
the surrogates’ mean estimate of patients’ survival likelihood
(23 ± 22%) was more than twice the rate provided by the physi-
cian (10%; p < 0.0001). In the multivariate analysis, the authors
found that the two variables associated with less discordance
were trust in the patient’s physician (coefficient, –0.85; 95%
CI, –1.7 to –0.04; p = 0.04) and receiving the prognostic infor-
mation quantitatively (coefficient, –9.2; 95% CI, –14.5 to –3.8;
p = 0.001). Another publication noted that nonbeneficial
interventions can be perceived differently if they are cheap,
easy, and without morbidity versus aggressive, technologically
intensive, and entailing great pain and suffering (369).
Delivery of Nonbeneficial Treatment in the ICU
Recommendation:
●● We suggest developing clear ICU and institutional nonben-
eficial treatment policies through consensus of all the par-
ties involved (physicians, nurses, administrators, lawyers,
ethicists, and family representatives) (ungraded).
Care that is considered to be nonbeneficial continues to be
delivered around the world. For example, Hariharan et al (370)
reported in Barbados the continued provision of aggressive
treatment to patients whose prognoses were considered “futile”
by some of the healthcare providers. A third of the patients
who died in the investigators’ ICU, 5% of the 662 admissions,
met their futility criteria, including patients diagnosed as dead
Nates et al
by neurological criteria, or brain dead. The authors found that
age, legal considerations, family wishes, and disagreement
among treating physicians were the main reasons for the futile
treatment (370).
In a Canadian survey, Palda et al (371) reported that 95% of
the nurses and 87% of the physicians responding to the survey
had provided “futile” care during the past year. They identified
eight main reasons for the provision of nonbeneficial treat-
ment by these practitioners. The most common reason was the
perception of death as a treatment failure by the physicians,
and the second was poor communication between the provid-
ers and families. Among the other reasons recognized were
prognostic uncertainty, legal pressures, and fragmented care
owing to the involvement of multiple subspecialists.
The study of Palda et al (371) showed a significant differ-
ence between the opinions of nurses and physicians regard-
ing “futile” care (368). Frick et al (366) have also described
such disagreements between nurses and doctors. The higher
the severity score and the longer the ICU stay, the higher the
discrepancy between nurses’ and doctors’ opinions regarding
nonbeneficial treatment. Nurses were more pessimistic in gen-
eral; of the 284 days in which daily judgments were recorded,
nurses considered withdrawal on 123 days and physicians on
26 days (p < 0.001). Nurses also more frequently than doctors
considered care to be “futile” for survival (92 vs 61 d; p < 0.001)
and quality of life (119 vs 70 d; p < 0.001).
In a more recent study, Huynh et al (372) studied the fre-
quency of provision of perceived “futile treatments” defined
through a focus group consensus process and identified via a
multivariate model. The investigators found that 134 patients
among 1,136 patients in five Californian ICUs received 464
days of nonbeneficial treatments for a total cost of $2.6 mil-
lion. The authors considered the costs to be substantial, in con-
trast to others who have downplayed the economical impact of
these interventions, such as the SUPPORT study investigators
(365) and Luce and Rubenfeld (373).
Nonbeneficial Cardiopulmonary Resuscitation
Recommendation:
●● We suggest that prudent clinical judgment, in conjunction
with the latest American Heart Association guidelines and
specific local and hospital policies, be followed in deciding
when to withhold or terminate cardiopulmonary resuscita-
tion (ungraded).
Modern CPR was developed from efforts to resuscitate
patients from sudden cardiac death in the 1700s, and this tech-
nique has been a main focus during medical training since
(374). CPR is performed on any patient in cardiac arrest even
if the arrest is the result of a chronic and debilitating termi-
nal disease or the patient is dying, as long as there is not an
advance directive to the contrary or an objective sign of irre-
versible death (e.g., rigor mortis or decapitation).
Deciding not only when to start CPR but also when to stop is
difficult. The evolution of termination-of-resuscitation rules is
an excellent example of the complexity and challenges we face
1586 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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when considering using the term “nonbeneficial treatment”
as a justification for setting limits on medical interventions.
Decision rules for termination of nonbeneficial resuscitations
for in-hospital cardiac arrests were proposed in 1999 (375).
Guidelines by the National Association of Emergency Medical
Services Physicians Standards and Clinical Practice Committee
for termination of resuscitation in the prehospital setting (376)
were published in 2000. These were followed in 2003 by guide-
lines for withholding or terminating resuscitation in cases of
prehospital traumatic cardiopulmonary arrest, authored by
the same group in association with the American College of
Surgeons Committee on Trauma (377, 378). However, since
those guidelines were published, the practices have come into
question in light of changes made to the American Heart
Association (AHA) resuscitation recommendations in 2005
(379, 380).
The AHA dedicates a chapter of its guidelines to the ethical
aspects of CPR and the issue of futility. In the past, the chap-
ter included ethical guidelines, a simple decision algorithm in
cases of cardiopulmonary arrest, as well as recommendations
on when to stop CPR. The recommendations clearly stated
that the burden of the decision to terminate resuscitation
rested with the responsible clinician and that clinical judgment
always trumps clinical criteria: “In the final analysis, the deci-
sion that a resuscitation attempt would be futile is a matter of
medical judgment that only a responsible physician can make”
(381). This leaves room for variability in the delivery and ter-
mination of any resuscitative effort, as two physicians could
easily disagree in any given case. Additional interventions, such
as therapeutic cooling (382) and the introduction of extracor-
poreal membrane oxygenation as a part of the management of
circulatory arrest (383), have further complicated adherence to
these recommendations, despite studies validating the guide-
lines’ rules (380, 384). The AHA continues narrowing the rules
for termination of resuscitation and in the most recent recom-
mendations published at the end of 2010 questioned the reli-
ability of the evidence calling for prospective validation (385).
Regardless, CPR continues to be provided in conditions that
have been considered nonbeneficial even by the practitioners
who provide the treatment (386, 387). Family, peer pressure,
and legal pressures are among the important reasons for this
practice.
Death by Neurological Criteria
Recommendation:
●● We suggest that life-supportive therapies be removed in
cases of patients declared dead by neurological criteria in
accordance with local law (including potential legal restric-
tions associated with the patient’s religious beliefs), hospital
policies, and standard medical practice and after appropri-
ate organ donation considerations (ungraded).
Guidelines for the determination of death by neurological
criteria were updated and published by the American Academy
of Neurology in 2010 (388). Most of the recommendations are
classified by the academy as grade U, or “studies not meeting

level of evidence from class I to III; data inadequate or conflict-
ing; given current knowledge, treatment is unproven.” Brain
death could be seen as a diagnosis that leads to simple medi-
cal decisions. However, a family’s reluctance or religious beliefs
can complicate or lead to challenging decisions about life-sup-
portive therapy withdrawal.
In some circumstances, legal considerations can affect
clinical practice. For example, for the declaration of brain
death, the State of New Jersey includes in its law exemptions
to accommodate personal religious beliefs as well as spe-
cific examination guidelines and physician standards (389).
Similarly, in Israel, the Brain Death Law prohibits the discon-
tinuation of ventilation in brain-dead patients if the family
disagrees with the life-support withdrawal (390); in addition,
another law addressing terminally ill patients prohibits the
withdrawal of ventilators (391). Physicians and other health-
care providers (e.g., nurses, respiratory therapists) who find
themselves in analogous circumstances need the assistance
of the legal services of their institutions for multiple reasons,
including the risk of harm to healthcare providers, the legal
implications of continuing life support to a patient declared
dead or even not yet declared brain dead, additional costs for
the institution, and the inappropriate utilization of critical
care resources (392).
When a patient’s relatives object to withdrawal despite
expert attempts to explain that the patient is brain dead,
unsatisfactory agreements or legal conflicts may result. In a
recent report, Smith and Flamm (393) described the case of
a brain-dead patient dispute between a very religious Jewish
family and the medical team. The authors described in detail
all the social, ethical, medical, and legal ramifications of the
opposition to accepting the diagnosis, complicated by the
vagueness of the state law’s statements that require “reason-
able short-term accommodation”; the patient was finally
transferred to another institution’s ICU, leaving the case
essentially unresolved. Laws of the states of New York and
New Jersey require a “reasonable accommodation period”
in cases in which the family objects on religious or moral
grounds. The lack of clear recommendations by the authors
exemplifies the challenges of providing clear advice for future
similar cases.
Such legal battles are not infrequent, do not happen only
in New York and New Jersey, and can involve other religious
groups that disagree with the diagnosis of brain death. Buddhist
beliefs also represent a challenge for many practitioners that
find themselves in these situations; recently, a Buddhist fam-
ily obtained a restraining order against Beth Israel Deaconess
Medical Center in Massachusetts to prevent the withdrawal of
life support of their relative who had been declared brain dead.
Because of deterioration of the patient’s extremities, the hospi-
tal pursued stopping life support by seeking an order from the
court (394). In addition to legal and religious challenges, the
potential for organ donation also has to be considered when
confronted with the decision to admit a patient to the ICU as
well as the decision to withdraw life-supportive therapies. The
ramifications of these decisions reach beyond local practices
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1587
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Special Article
and policies affecting the lives of numerous patients waiting
for organ transplantation.
Reducing the Delivery of Nonbeneficial Treatment
Ethics Teams.
Recommendation:
●● We suggest the early involvement of ethicists (within 24 hr
of identifying potential or actual conflict) to aid in conflicts
associated with nonbeneficial treatment (grade 2C).
Ethics consultations have been suggested as a means
of resolving conflicts associated with nonbeneficial treat-
ment. Since the publication of the SCCM (357), American
Thoracic Society (358), and AMA (395) consensus guide-
lines, only three randomized studies have investigated the
role of these consultations (396–398). The first study, from
a single center, explored the impact of ethics consultations
in the ICU on reducing the number of nonbeneficial treat-
ments for patients who could not survive until hospital dis-
charge (396). The investigators randomized 74 patients who
had value-based conflicts during their management and
found that although there was no difference in mortality
rates between patients who were offered ethics consultations
and those who were not, the intervention group had fewer
ICU hospital days and life-sustaining treatments. The sec-
ond study, a multicenter study, was a larger-scale replication
of the first study; 551 patients from seven U.S. hospitals were
randomized into the two groups (397). The researchers dem-
onstrated a significant reduction in the number of hospital
days (–2.95 d; p = 0.01), ICU days (–1.44 d; p = 0.03), and
ventilator days (–1.7 d; p = 0.03) in the intervention group,
and most participants (87%) involved in the process, includ-
ing healthcare providers and patients’ surrogates, thought
ethics consultations were helpful in resolving their conflicts.
The third randomized study investigated the impact of a
proactive intervention by a bioethicist in reducing utilization
of ICU resources in a large tertiary center medical/surgical
ICU (398). This study failed to demonstrate any significant
difference in hospital LOS, number of nonbeneficial treat-
ments, surrogate satisfaction, or hospital costs, conflicting
with the previous two studies.
In a multicenter study, Gilmer et al (399) investigated the
costs associated with nonbeneficial ICU treatment and found
a mean cost difference of $5,246 per patient. They estimated
that in a 40-bed ICU with the same rate of consultation, a
mortality rate of 60%, and savings of $5,246 per patient,
treatment costs would be reduced by $157,380 per year if the
nonbeneficial therapy were withheld. These modest savings
further strengthen the findings of the SUPPORT study (365)
and suggest that conflicts arising from futility discussions
leading to costly legal confrontations may negate the poten-
tial healthcare savings intended by enforcing a strict policy of
nonbeneficial treatment. Other authors have estimated more
substantial savings; Huynh et al (372) estimated $2.6 million
in costs of nonbeneficial treatment during a 3-month study in
five ICUs, equivalent to $10.4 million/yr.
Nates et al
Palliative Care Teams.
Recommendation:
●● Although palliative medicine consultations have been pre-
viously associated with reduction in critical care resources,
the most recent evidence does not support a recommen-
dation, emphasizing the need for additional high-quality
research on this subject (no recommendation).
A recent study of two retrospective cohorts investigated the
role of palliative medicine consultations on do-not-resuscitate
(DNR) designations and LOS of patients with terminal dis-
ease in a medical ICU. There was a significant increase in the
utilization of life-supportive limitations with a higher rate of
DNR designations in the intervention group (86% vs 68%)
(400). The authors also found a reduction in hospital LOS
(p < 0.01) and ICU LOS (p < 0.01). In contrast, the Educate,
Nurture, Advise, Before Life Ends II randomized controlled
trial did not show improvements in outcomes (some of the
symptoms, LOS, and ICU or ED utilization) after palliative
care consultations (intervention group); at the same time, the
costs of management of these patients increased (400). In a
systematic review, Zimmermann et al (401) showed that after
a palliative care intervention, a cost reduction was seen in only
one of seven studies, improved quality of life in only four of
13 studies, and improvement in symptoms in one of 14 stud-
ies. The authors concluded that because of methodological
shortcomings, more carefully planned trials are needed and
that standardized palliative care interventions and specific
measures for this population are needed.
In a before-and-after study of a palliative care quality-
improvement intervention conducted in a single-center ICU,
Curtis et al (402) found no significant changes in quality of
dying (from the family’s perspective) or family satisfaction.
Furthermore, Curtis et al (403), in a cluster randomized study
of a multifaceted intervention in 12 hospitals with 2,318 eli-
gible patients, showed no improvement after the intervention
in perceived quality of dying, ICU LOS before death, or time
from ICU admission to withdrawal of life-supportive thera-
pies. A subanalysis of 2003–2008 data collected for that study
did not show significant changes over time although they
identified significant interhospital variation in palliative care
delivery and ratings (404). Finally, it may be that these ser-
vices were underutilized, as suggested by the editorial of Truog
(405); only 8% and 1% of the patients had palliative care and
ethics consults, respectively.
Research on the use of early palliative care for patients with
complex conditions such as metastatic lung cancer has dem-
onstrated beneficial effects, including improvements in qual-
ity of life and mood and less aggressive care at the end of life.
In a randomized study of early palliative care intervention,
patients in the intervention group reported better quality-of-
life scores and less depression and had more documentation
of resuscitation preferences and less aggressive care at the end
of life, compared with the control group (406). Yet ICU use in
the last days of life continues to increase, as demonstrated in
multiple reports in the United States and Canada (407–409).
1588 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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Despite the conflicting results between retrospective/
observational and systematic review/randomized studies, the
use of early implementation and integration of palliative care
in the patient’s plan of care is promulgated by experts (410).
Unfortunately, the unclear value of these interventions in the
ICU setting, reports of increased costs associated with imple-
mentation of these programs, the lack of widespread public
awareness of the goals of palliative care, and poor implemen-
tation of palliative medicine at early or even late stages of
disease demand further focused research to answer these
questions (400, 405, 410).
Potential for Nonbeneficial Treatment to be Harmful
Although the discussion of potential harm caused by non-
beneficial treatment is beyond the scope of this article, it is
important to highlight some of the current concerns about the
misallocation of critical care resources and bring them to pub-
lic attention for further discussion. Recent voices have ques-
tioned the indiscriminate delivery of nonbeneficial treatment
even in systems with unlimited resources (411). Some exam-
ples of unethical treatment include the delivery of less effective
treatments to demanding patient populations (e.g., aggres-
sive life-supportive treatments at the end of life) and provid-
ing antibiotics even when they are considered nonbeneficial
treatment, which could lead to antibiotic resistance, making it
more difficult or impossible to treat other patient populations
in need. In addition, the individuals receiving nonbeneficial
treatments could be also negatively affected; while expending
all their economic resources on expensive treatments that do
not improve the outcome of their disease, they could be left
with no coverage for later treatable ailments or have their lives
shortened by opting for aggressive therapies prone to more
complications. In a randomized study of patients with meta-
static lung cancer, Temel et al (412) recently compared stan-
dard oncologic care integrated with early palliative care versus
standard oncologic care alone. They showed that patients
receiving early palliative care used less aggressive care at the
end of life and yet lived longer. Niederman and Berger (411)
and others consider the delivery of nonbeneficial treatment to
be not only an individual decision but also a societal problem,
requiring a solution to reduce the unequal allocation of pro-
gressively scarcer healthcare resources.
Conflicts in Determining Nonbeneficial Treatment
Recommendation:
●● We suggest following the SCCM Ethics Committee’s 1997
general recommendations for determining when treat-
ments are nonbeneficial and for resolving end-of-life con-
flicts regarding withholding or withdrawing life support.
We also support the fair-process approach recommended
by the AMA’s Council on Ethical and Judicial Affairs com-
mittee (ungraded).
Occasionally, patients or their relatives have opposing views
about the provision or termination of life-supportive therapies.
There seems to be a developing emphasis on family-centered

care and a shared decision-making process for addressing the
withholding and withdrawal of life-supportive therapies. This
consensus-based approach could reduce potentially nonben-
eficial treatment (355, 413, 414). In cases in which conflict
between patients or their families and the healthcare team
arises, the adoption of the fair process recommended by the
Council on Ethical and Judicial Affairs of the AMA has gained
strength. This process has been adopted by many institutions
and has even been incorporated into law in the states of Texas
and California (217, 414, 415). However, concerns about the
constitutionality of some of these processes have been raised
and remain unresolved (416).
Future Directions and Research
Recommendations:
●● There is growing concern that nonbeneficial treatment
affects not only the individuals receiving these treatments
but also the rest of the population. Providing nonbeneficial
treatments reduces the availability of the same resources in
more appropriate situations, treatments, or patients and
could cause unwanted and unrecognized harm. The effect
of this practice has an unknown effect on the healthcare sys-
tem as a whole, leading to an urgent need to better under-
stand the impact of misallocation of critical care resources
in the U.S. healthcare system (ungraded).
●● As a result of the major knowledge gaps identified, we sug-
gest that more research be performed on all aspects of the
determination and provision of nonbeneficial ICU treat-
ment (ungraded).
The need for guidance in making decisions to administer
or withdraw life support has led to the development of a mul-
titude of tools and guidelines. Recently, Giacomini et al (417)
identified life-support decision tools as an important area of
critical care practice and research. In their review of 49 pub-
lications addressing this problem, the researchers critically
appraised what they considered to be an abundant body of
literature reporting a wide variety of tools to aid in different
aspects of this process. However, they pointed out some of the
discrepancies of the different documents in their positions on
key life support, as well as in their scope and practicality. The
investigators recommended that future research focus on how
to interpret and apply these tools, as well as on their impact
on the quality of patient care and outcomes. The cost reduc-
tion associated with the reduction of nonbeneficial therapy
has been reported to be modest (365, 399). However, the cost-
effectiveness of such efforts to reduce nonbeneficial therapy,
including enlarging palliative/supportive care teams, is still
under debate.
RATIONING
As with the issue of nonbeneficial treatment, the rationing of
medical care has been extensively discussed in the past. Ration-
ing has been interpreted in several ways (362). More recently,
the Task Force on Values, Ethics, and Rationing in Critical Care
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1589
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Special Article
defined it as “the allocation of potentially beneficial healthcare
services to some individuals in the face of limited availability
that necessarily involves the withholding of those services from
other individuals” (158). The definition can be customized
according to the specific service rationed. For example, ration-
ing of nursing care has been defined as “the withholding or
failure to carry out necessary nursing tasks due to inadequate
time, staffing level, and/or skill mix” (107).
As the U.S. healthcare system changes and critical care costs
increase (418), attention to this old problem has reintensified. A
recent study by Ward et al (419) examined perceptions of nurse
and physician directors regarding resource use and constraints
in 447 U.S. hospitals with ICUs. Their results indicated that
nurses have a larger role than physicians do in managing ICU
costs; 91% of nurse directors versus 38% of physician direc-
tors were given feedback on expenditures, and nurse directors
played a larger role in ICU budgetary decisions. Interestingly,
many of the responders agreed that “too much” care (excessive
care for some patients) was being provided in their units; for
this question, 46% of the physician directors and 39% of the
nurse directors chose the responses “sometimes” (25–75% of
the time) or “frequently” (> 75% of the time). In contrast, only
7% of both nurse and physician directors thought that patients
received “too few” resources sometimes or frequently. The
additional pressure of the diminishing physician workforce has
led to new coverage models, including telemedicine, the use of
nurse practitioners and physician assistants, and hospitalists,
that have the potential to improve resource utilization (418).
Impact of Rationing on ICU Outcomes
Although earlier studies failed to demonstrate a difference in
outcomes between those admitted to the ICU versus those
denied ICU admission (395), many subsequent studies indi-
cate otherwise. Sinuff et al (158) found that the mortality
rate was higher for patients refused ICU admission than for
patients admitted to the ICU (OR, 3.04; 95% CI, 1.49–6.17).
In their systematic review, they found that age, illness severity,
and medical diagnosis were used to triage patients and refuse
patients at times of ICU bed shortages. During bed shortages,
those admitted to the ICU were sicker, were less often admit-
ted for monitoring, and had shorter ICU stays than during
times of greater bed availability. In practice, intensivists made
the majority of the triage and rationing decisions. The authors
stated that the relative importance of the factors used to triage
(e.g., age, illness severity, and medical diagnosis) was uncertain.
The data were not sufficient to provide clear recommendations
or guidance for rationing based on this systematic review.
Simchen et al (126) also showed in a prevalence study an
improvement in survival among those admitted to the ICU, but
only in the first 3 days after deterioration and after adjusting
for age and severity of illness. They concluded that there was a
window of critical opportunity that could be used to increase
the turnover of patients in ICUs under economic constraints
or with bed shortages. Vanhecke et al (420) showed that of
1,302 patients referred to the ICU, 353 (27%) were not admit-
ted, mostly because they were “too well” to benefit. Among
Nates et al
the patients who were not admitted, those who died within
6 months were characterized by older age, more severe illnesses,
greater likelihood of being enrolled in hospice at the time of
the evaluation, and more likely to decline care than those still
living at 6 months. Among the 324 patients analyzed, 9% of
the patients considered “too well” to benefit from the criti-
cal care services deteriorated and required admission within
48 hours, and they had a 36% mortality rate at 6 months.
Another study by Simchen et al (421) showed that only a
small percentage of patients eligible for ICU care actually were
admitted to the unit; of 44,000 patients screened, 749 patients
(1.7%) met predetermined ICU admission criteria, but only
13% of these patients were admitted. The majority of the
patients (55%) were admitted to general wards, and 32% were
admitted to special units.
Edbrooke et al (422) have suggested that intensive care
therapies are as effective as therapies considered “essential”;
however, they lamented that because ICU care was considered
expensive, this led to an unreasonable restriction in the avail-
ability of these resources. In their multicenter, multinational
study that encompassed 11 hospitals in seven European coun-
tries, they found an overall relative mortality risk among the
patients triaged to ICU of 0.70 (95% CI, 0.52–0.94) at 28 days.
As the predicted mortality of the patients increased, the RR of
ICU admission decreased, with a RR of 0.55 (95% CI, 0.37–
0.83) in patients with a predicted mortality of greater than
40%. The estimated mean difference in total cost per hospital
stay between patients accepted and not accepted into the ICU
was $6,156 (95% CI, $5,028–7,283), with a cost per life-year
saved of $7,065 (95% CI, $3,009–$11,073).
Data from the Rationing of Nursing Care in Switzerland
study have shown worsening in all the variables studied dur-
ing rationing (107). Schubert et al (107) explored the asso-
ciation between implicit rationing of nursing care and six
selected patient outcomes in a cross-sectional study of patients
and nurses in eight acute-care hospitals. They used a vali-
dated instrument that includes 20 items, the Basel Extent of
Rationing of Nursing Care (BERNCA). During implicit
rationing (combination of low nursing resources, high nurse
workloads, and increased patient complexity and care needs),
significantly worse outcomes were found for patient satisfac-
tion, nurse-reported medication errors (adjusted OR, 1.68;
95% CI, 1.17–2.41), patient falls (adjusted OR, 2.81; 95% CI,
1.65–4.78), nosocomial infections (adjusted OR, 1.61; 95%
CI, 1.03–2.51), pressure ulcers (adjusted OR, 1.15; 95% CI,
1.06–1.25), and critical incidents (adjusted OR, 1.1; 95% CI,
1.04–1.17) (105).
In 2012, the same investigators reported the impact of
rationing of nursing care on inpatient mortality (106). In this
cross-sectional correlational study, they found that patients
were 51% more likely to die in hospitals with the highest ration-
ing level (in terms of the patient-to-nurse ratio as measured
with the BERNCA tool) when compared with the other centers
studied (adjusted OR, 1.51; 95% CI, 1.34–1.70). Patients treated
in hospitals with a higher-quality nurse work environment
(measured with the nurse work environment index-revised,
1590 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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a validated tool with 51 items) had a significantly lower risk
of death (adjusted OR, 0.8; 95% CI, 0.67–0.97); in contrast,
patients treated in hospitals with high patient-to-nurse ratios
of 10:1 had a 37% higher risk of death (adjusted OR, 1.37; 95%
CI, 1.24–1.52).
Other studies have examined bed occupancy and mor-
tality risk. Staffing concerns have also been raised from the
significant increased mortality observed during higher bed
occupancy rates in Danish hospitals between 1995 and 2012
(109). Madsen et al (109) found an overall 1.2% mortality risk
increase for each additional 10% bed occupancy rate, with
significant increases in both in-hospital and 30-day mortality
rates. Gabler et al (168) have also reported this association in
strained ICUs.
Systems for Rationing Critical Care
Recommendation:
●● We suggest adhering to the recommendations of the SCCM
Ethics Committee, the Council on Ethical and Judicial
Affairs of the American Medical Association, and the Bio-
ethics Task Force of the American Thoracic Society for the
ethical allocation of scarce medical resources until updated
or appropriate evidence-based operational frameworks
become available (ungraded).
As described in General Considerations section, General
Considerations (Triage), in a consensus statement published in
1994, the SCCM Ethics Committee addressed the distribution
of scarce resources during the process of triage of critically ill
patients (129). In addition to the important elements to con-
sider during triage, the committee highlighted the need for a
benefit to be derived from the ICU admission. In other words,
the committee considered that the provision of these resources
should be linked with likelihood of benefit. The main princi-
ples proposed by the committee included 1) “providers should
advocate for patients”; 2) “members of the provider team should
collaborate”; 3) “care must be restricted in an equitable system”;
4) “decisions to give care should be based on expected ben-
efit”; 5) “mechanisms for alternative care should be planned”;
6) “explicit policies should be written”; 7) “prior public notifica-
tion is necessary.” The Ethics Committee clearly recommended
against admitting patients with a likely poor outcome and stated
that “patients who are not expected to benefit from intensive
care, such as those with imminently fatal illnesses or permanent
unconsciousness, should not be placed in the ICU.”
The Council on Ethical and Judicial Affairs committee of
the AMA has also addressed some of the ethical considerations
required for the allocation of scarce medical resources (395).
In the 1995 statement, the Council proposed several important
elements to take into consideration during allocation of scarce
resources; among them: “1) the likelihood of benefit to the
patient, 2) the impact of treatment in improving the quality of
the patient’s life, 3) the duration of benefit, 4) the urgency of
the patient’s condition (i.e., how close the patient is to death),
and in some cases, 5) the amount of resources required for suc-
cessful treatment.”

In 1997, a multidisciplinary Bioethics Task Force of the
American Thoracic Society (ATS) published an extensive and
detailed advisory statement on the fair allocation of intensive
care resources (358). The ATS Task Force proposed five prin-
ciples and 12 position statements in regard to fair allocation
of resources. Among the principles, the group sustained that:
1) “ICU care, when medically appropriate, is an essential com-
ponent of a basic package of health care services that should
be available for all”; and 2) “The duty of health care provid-
ers to benefit an individual patient has limits when doing so
unfairly compromises the availability of resources needed by
others.” Among the position statements, the group affirmed
that: “access to ICU care requires that patients have sufficient
medical need”; “whenever feasible, patients should give their
informed consent for initiation and continuation of ICU care”;
“when demand for ICU beds exceeds supply, medically appro-
priate patients should be admitted on a first-come, first-served
basis”; “access for marginally beneficial ICU care ... may be
restricted on the basis of its limited benefit relative to cost”;
“prior to health care institutions limiting access to ICU care
on the basis of limited benefit relative to cost, prerequisites
for efficient use of health care resources, fair redistribution of
savings, and public disclosure must be fulfilled”; “health care
institutions and their providers should ensure availability of
ICU beds by matching supply to medical need”; and “health
care institutions and their providers should limit access to ICU
resources by means of explicit policies that are made known to
patients and the public.”
The ATS Task Force recommendations mention a first-
come, first-served basis for ICU admission, whereas the SCCM
Ethics Committee recommendations indicate that patient ben-
efit be considered. However, in the most recent recommenda-
tion by the participants in the Eldicus study consensus process
(186), 100% of respondents stated that decisions should not
be made on a first-come, first-served basis. In addition, despite
the fact that most of the participants represented practiced in
ICUs where patients frequently had to be refused ICU admis-
sion, they agreed that patients should be refused ICU admis-
sion only when the chance of survival was exceedingly low: the
agreement levels for refusing admission were 48% if the chance
of survival was less than or equal to 1% (one in 100); 65% if the
chance of survival was less than or equal to 0.2% (one in 500);
and 77% if the chance of survival was less than or equal to
0.1% (one in 1,000). There seems to be a shift away from obli-
gations to patients already hospitalized, perhaps because of the
recent pandemics/disasters and resultant planning, and more
of an emphasis on age. There was 100% consensus that “Age
should never be the sole determining factor in triage decisions”
and “Physiological status is more important than chronologi-
cal age in triage decisions.” These principles nothwithstanding,
during epidemics or mass disaster conditions when benefit
is even more difficult to determine, a first-come, first-served
approach may have to be used.
Truog et al (423) provided a taxonomical framework of
rationing in critical care for further development through
empirical evidence and ethical analysis. They divided rationing
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 1591
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decisions into three main categories: decisions made on the
basis of external constraints, those made on the basis of clini-
cal guidelines, and those made on the basis of clinical judg-
ment. Hurst and Danis (424) further advanced this framework
by dividing clinical judgment into three categories: decisions
made on the basis of triage (e.g., limited time, limited beds,
and limited staff), those made on the basis of fixed resources
(e.g., insufficient blood supplies), and those made on the basis
of physician opinion (e.g., assessment of individual benefit or
cost). The authors also outlined a proposal to apply the pro-
posed rationing framework. In an innovative approach to gain
a better understanding of this complex problem, Strosberg
(425) has recently experimented with simulations, including
role-playing and incorporating organizational theory perspec-
tive. However, despite our growing concerns about rationing
for over two decades (426, 427), to date, no practical or consis-
tent guidelines exist to systematically allocate scarce intensive
care resources (423).
Future Directions and Research
Recommendation:
●● Further research is needed on all aspects of rationing criti-
cal care resources to narrow the current gaps in allocating
scarce resources (ungraded).
Cook and Giacomini (428) have suggested that investigating
rationing is central to understanding the practice of medicine
as we approached the new millennium. As our understanding
continues to improve with the increasing body of knowledge
in this area, the limited role that bedside clinicians and ICU
directors play in the management of ICU resources must be
taken into account (419). Some bedside clinical interventions,
such as identification of those at the end of life with the intent
of reducing LOS and costs, do not seem to be matched with
significant cost savings (373). Some have suggested that a bet-
ter approach may be to improve efficiency in ICU settings
by increasing our reliance on information technology and
increasing the role of telemedicine in the delivery of critical
care, but studies to support these assertions are needed (429–
432). Recent experiences of various healthcare systems utilizing
“tele-ICU” have been reported to be positive (433); however, in
a study including more than 4,000 patients, Thomas et al (434)
were not able to demonstrate a significant impact of electronic
ICU systems on LOS or on ICU or hospital mortality rates. It is
still too early to fully understand the multidimensional aspects
and impact of the use of this technology in the delivery of criti-
cal care services, and the topic demands further study (430).
The misutilization of scarce or expensive resources remains
a present and future important problem that needs to be
addressed. We must educate primary care physicians, cardiolo-
gists, pulmonologists, hematologists, oncologists, and other
clinicians to talk to their patients with serious illnesses and
determine the patients’ real wishes. Patients should be pro-
vided with proper advance care planning (a process through
which patients, in consultation with their relatives and physi-
cians, make individual decisions regarding their current and
Nates et al
future medical treatments) (435), including discussions about
realistic probabilities of cure, benefits of interventions, prob-
abilities of dying despite interventions, hospice, and other
options (436, 437).
We must find appropriate and acceptable alternatives to the
ICU to care for dying patients. We must re-examine practices
such as 1) admitting patients to the ICU because ward attend-
ing physicians or hospitalists are “uncomfortable caring for the
patient on the ward,” 2) placing dying or moribund patients on
life support simply to prolong life in the ICU under the argu-
ment of “doing everything,” but in the process adding to the
suffering of the patients and their families without any clear
benefits, and 3) obtaining blanket consent upon ICU admis-
sion to receive a series of life-supportive interventions, which
some patients probably would not accept if they were fully
informed about each intervention and other alternatives such
as end-of-life or palliative care (438).
CONCLUSION
Although these are administrative guidelines, the subjects
addressed encompass complex ethical and medico-legal
aspects of patient care that affect daily clinical practice. A
limited amount of high-quality evidence made it difficult to
answer all the questions raised related to ICU ADT, and other
processes. After an arduous process of appraising the literature
and generating recommendations, it is certain that extensive
research is needed to address many specific dilemmas at all lev-
els. Despite these limitations, the members of the Task Force
believe that these recommendations provide a comprehensive
framework for guiding practitioners in making informed deci-
sions during the ADT process, as well as in resolving issues of
nonbeneficial treatment and rationing.
The decision to admit to the ICU can be very easy when
resources are abundant or very difficult when limited. Scarce
resources may threaten or impede the allocation of critical care
services to patients; misusing these resources can aggravate the
problem. The ICU should be reserved for critically ill patients
who require life-supportive therapies from a trained team of
healthcare providers; however, we cannot ignore our responsi-
bility outside the boundaries of these units. We need to further
develop preventive strategies to reduce the burden of critical
illness, educate our noncritical care colleagues about these
interventions, and improve our outreach, developing early
identification and intervention systems.
ACKNOWLEDGMENTS
We would like to thank Ms. Sunita Patterson for her aid in
the preparation of the article. We would like to also thank the
members of all the previous admission, discharge, and triage
task forces for their preliminary contributions (Appendix
6, Supplemental Digital Content 6, http://links.lww.com/
CCM/B905).
The members of the Task Force acknowledge the limita-
tions of these guidelines. As a result of the vast amount of
medical and healthcare management information to consider,
1592 www.ccmjournal.org August 2016 • Volume 44 • Number 8
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constraints to evaluate the published and rapidly available new
evidence, human fallibility and fast progress among others, the
reader has to use his own judgment on how best apply our sug-
gestions and recommendations. Therefore, neither the Society
of Critical Care Medicine nor the authors of this document
assume responsibility for any injury to individuals as a result
of the use of this guide.
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 ISBN: 978-958-99246-0-0

La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se complementan?

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO:
La clínica y la monitoria invasiva
¿Son excluyentes o se complementan?

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO:

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
2009
SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO:
La clínica y la monitoria invasiva
¿Son excluyentes o se complementan?

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología

SCA
 Semiología del paciente crítico: La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se comple-
mentan?. / eds. Javier Eslava Schmalbach, José Ricardo Navarro Vargas, Luis Eduardo Cruz. Bogotá:
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología; 2009.

270 p.: il., tablas

Incluye referencias bibliográficas

ISBN: 978-958-99246-0-0

1. SEMIOLOGIA (MEDICINA) 2. MONITOREO DE PACIENTES 3. CUIDADOS INTENSIVOS

(MEDICINA) 4. PACIENTE CRÍTICO

© 2009
Semiología del paciente crítico
“La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se complementan?”
© Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología

ISBN: 978-958-99246-0-0

Editores:
Javier Eslava Schmalbach Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Director del Instituto de Investigaciones
Facultad de medicina U. Nacional de Colombia
José Ricardo Navarro Vargas Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
Luis Eduardo Cruz Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Fisiólogo e intensivista U. Nacional de Colombia

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología

http://www.sca.org.co - e-mail: comunicaciones@sca.org.co
Carrera 15 a No. 121-12 Oficina 418
Teléfono: 6197826 -2156975 - Fax: 6203392

Diseño y diagramación:
Julián Ricardo Hernández
Goth’s Imágenes Taller editorial

Corrección de Estilo
Diana Patricia Mora

Impresión
Charlie’s Impresores

HECHO DEPÓSITO LEGAL

Todos los derechos reservados. Este libro no puede ser reproducido por ningún medio im-
presoni magnético, ni total ni parcialmente sin el permiso previo del autor y editor.
Este esfuerzo es iniciativa de la Junta Directiva de la Sociedad Cundinamarquesa de
Anestesiología, con la intención de difundir el conocimiento académico y científico
de nuestros colegas, en pro de un beneficio como profesionales de la salud y de
nuestros pacientes.

Dr. José Ricardo Navarro Vargas – Presidente

Dra. Nohora Madiedo Clavijo – Vicepresidente
Dr. Giovanni Rodriguez Sánchez– Secretario
Dr. Javier Eslava Schmalbach – Vocal Académico
Dr. César Armando Rubiano Macías – Vocal Financiero
Dr. Rafael Sarmiento Montero - Delegado Secretaría de Salud de Bogotá
Dra. Myriam Hincapie – Fiscal

La medicina es un área de constante evolución. La clínica, la investigación y el juicio

médico inducen nuevos aportes para el manejo de los pacientes, en lo que respec-
ta a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las patologías. Los colaboradores
presentan temas de actualidad y recomendaciones vigentes que aparecen en la li-
teratura médica mundial; sin embargo se hace claridad que ante posibles errores u
omisiones, la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología, o los editores, no se ha-
cen responsables del contenido de los capítulos cuya autoría tiene nombre propio.
 La Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología agradece a las casas comercia-
les que nos acompañaron y nos colaboraron en este proceso para la publicación
de esta obra.
 Contenido

Apuntes para la historia del cuidado intensivo en colombia 9

Bernardo Ocampo Trujillo

Cuidado intensivo en colombia. Perspectiva general 59

Edgar Célis Rodríguez, MD, FCCM

Semiológica de la falla cardiaca en el paciente critico. 65

Dr. Efraín Alonso Gómez López

Semiología del sistema tegumentario en el paciente crítico 73

Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md

Semiología del trauma craneoencefálico 89

Maria Claudia Niño de Mejia,Yamil Jaller Bornacelli

Semiología neurológica en el paciente crítico 103

Dr. Juan Antonio Becerra Suárez

Semiología respiratoria en el paciente crítico 119

Guillermo Ortiz Ruiz MD, Jorge Carrillo MD

Consideraciones Anestésicas para el Manejo del Paciente Crítico Quirúrgico 139

José Luís Aldana Díaz, José Ricardo Navarro Vargas

Manejo anestésico perioperatorio en el paciente con feocromocitoma 165

Mario Ruiz, William Amaya Z. Luisa Cepeda P.

Claves clínicas para el diagnóstico de la infección 191

Alonso Gomez, Md

La clínica y la monitoria invasiva 5

Validez de la evaluación clínica en el paciente crítico 201
Gustavo Ospina Tascón, MD

Aplicaciones del método epidemiológico en medicina crítica 219

Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD., Henry Oliveros, MD, MSc,
Hernando Gaitan-Duarte, MD, MSc

Infecciones puerperales en la uci 241

Alejandro Castro, Md.

Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo 259

Paola Alejandra Pinzón Corredor

6 Semiología del paciente crítico:


R eunir un equipo de médicos dedi-
cados al Cuidado Intensivo de los
pacientes, para que escriban de su ex-
periencia, no es fácil, máxime cuando se
trata de aplicar la semiología, el arte de
la medicina, donde se conjuga el verbo
“conocer al paciente” directamente, sin
mediar nada distinto a la inspección, la
palpación, la percusión, la auscultación
y el juicio clínico. En contraste, la tec-
nología se ha adentrado en descubrir
la misma perfusión a pesar de todas las
barreras que se puedan presentar: sep-
sis, trauma, shock, en fin el deterioro
fisiológico de una persona que hasta
La clínica y la monitoria invasiva
Introducción
hace poco gozaba de cabal salud. Ser in-
tensivista es vivir la ciencia médica den-
tro de un ambiente de estrés contínuo,
para brindar los soportes que requiere
el paciente después de haber recibido
una lesión que le agotó su sistema pri-
mario de defensa. Con esta revisión de
los sistemas dentro de la patología que
se presenta en las unidades de cuidado
Intensivo, queremos hacerle un home-
naje a aquellas personas que día a día se
desvelan por recuperar a los pacientes
y devolverlos a la sociedad, y nada más
fascinante que enfrentarlos, semiólogos
con especialistas de la microcirculación
7
 Apuntes para la historia
del cuidado intensivo en colombia
El propósito de escribir esta Historia del
Cuidado Intensivo me puede llevar varios
meses y hasta años. Buscar la informa-
ción, verificarla, precisar fechas que en al-
gunas circunstancias se contradicen, orga-
nizarla, será un propósito continuo hasta
tener una visión real de lo que pasó en las
diferentes regiones de Colombia. 1
Cuento con la colaboración de un grupo
de prestigiosos profesionales de diferen-
tes partes del país, unos muy entusias-
tas, otros menos, pero a todos los tendré
que entrevistar o pedirles precisión en
los datos para concretar la información
que me suministran. En Bogotá he reci-
bido colaboración de Rafael Sarmiento,
Alonso Gómez, Edgar Celis, Mario Gó-
mez, Hernando Matiz, Carlos Gaviria,
Jaime Casasbuenas, Julio Enrique Peña.
De otras partes del país he contado con
Gabriel Mena de Barranquilla, Mauricio
Pachón de Cali, Camilo Pizarro de Buca-
ramanga, Carlos Cruz de Cúcuta y bus-
co amigos de Medellín, Cartagena y del
resto del país que me aporten informa-
ción. Hice parte del proceso de desarro-
llo y crecimiento en el Eje Cafetero, pero
1 Médico anestesiólogo
Profesor Titular Universidad de Caldas.
Expresidente de la SCARE
La clínica y la monitoria invasiva
Bernardo Ocampo Trujillo1
tendré que apoyarme con otros colegas
particularmente para saber que pasó en
Pereira y Armenia en los inicios del desa-
rrollo de la atención crítica.
Esta primera publicación, para cumplir
un compromiso con la Sociedad Cundina-
marquesa, muy seguramente tendrá sus
observaciones y correcciones, particular-
mente de fechas, y se nombrarán perso-
nas que pueden aportar a la información,
lo cual enriquecerá el trabajo y permitirá
una mayor precisión en los datos presen-
tados, requisito fundamental de cualquier
ejercicio de recordar la historia.
Este documento tiene que entenderse
como uno no acabado, en proceso de
construcción, como se presentan hoy
las páginas del sistema virtual de In-
ternet, y de pronto en él se encontrarán
referencias más extensas de personas
y de sitios de desarrollo del cuidado crí-
tico y ello es la resultante de una mayor
aporte de las personas en particular, lo
que tendrá que corregirse y equilibrarse
cuando se logre recoger información de
todo el contexto del país.
A quienes quieran aportar, les agradez-
co y los involucraré en el proceso.
El Autor
9
Introducción
Este es un intento de recoger la infor-
mación sobre el nacimiento, evolución
y desarrollo del Cuidado Intensivo en
Colombia.
Como lo reconoce Jaime Herrera
Pontón en la Historia de la Anestesia en
Colombia (1), no es fácil escribir la his-
toria de esta actividad médica que nació
como una rama de la anestesiología y
que posteriormente se ha venido iden-
tificando como una especialidad con
diferentes subdivisiones que se reco-
nocen en las instituciones como Unida-
des de Cuidado Post-anestésico, Unida-
des de Cuidado Quirúrgico, Unidades
de Cuidado Cardiológico, Unidades de
Cuidado Neonatal, entre otras.
La misma dificultad anotada por He-
rrera se presenta para recoger esta his-
toria pues “… son escasas las fuentes
con que se cuenta para emprender un
trabajo de estos…” y las referencias
que se identifican son más de tipo tra-
bajos científicos publicados en revistas
médicas de las especialidades, donde
inicialmente se reportan casos aislados
de pacientes críticamente enfermos
que fueron atendidos con éxito o sin él,
de forma “intensiva” (2).
La medicina crítica es quizás la más
joven entre todas las especialidades
médicas. Se puede decir que nació en la
década de los años 1950, como conse-
cuencia de la necesidad de prestar so-
porte ventilatorio a las personas afec-
tadas por una epidemia de poliomielitis
en algunos de los países europeos y en
10
Estados Unidos. Desde esa época hasta
nuestros días, la medicina crítica ha teni-
do un desarrollo vertiginoso, en el cual,
van unidos la excelente atención per-
sonalizada a los pacientes, los profun-
dos conocimientos de la fisiopatología
del paciente en estado crítico, los avan-
ces deslumbrantes de la tecnología, de
la biología molecular, de la monitoriza-
ción, manejo y tratamiento, de la ética, y
en fin, de todo aquello que hace apasio-
nante el cuidado del paciente crítico (3).
Definición
La Medicina Intensiva o El Cuidado Crí-
tico, es una rama de la medicina com-
prometida en la prestación de apoyo a la
vida, sistemas y órganos, en pacientes que
están gravemente enfermos y que gene-
ralmente requieren vigilancia intensiva
(4). Está orientada al cuidado de los pa-
cientes que requieren soporte por ines-
tabilidad hemodinámica (hipotensión/hi-
pertensión), por compromiso de las vías
aéreas o de la respiración (soporte ven-
tilatorio con ventiladores), por falla renal
aguda, arritmias cardíacas potencialmente
letales, inminente peligro de falla respira-
toria o cardiovascular, por acción tóxica
de fármacos, venenos biológicos y agrava-
miento de enfermedades virales con ca-
rácter epidémico o por los efectos acu-
mulativos de una falla multiorgánica (5).
Los pacientes admitidos a estas uni-
dades que no requieren algún tipo de
soporte, son hospitalizados para una
monitorización invasiva intensiva, como
pueden ser las horas críticas a una ci-
Semiología del paciente crítico:
rugía mayor cuando los pacientes re-
quieren ser trasladados a una unidad
especializada en monitorización o que
puedan requerir una intervención más
adecuada en un momento de descom-
pensación hemodinámica.
Una breve mirada a los
inicios del cuidado intensivo
en el mundo.
Los principios del cuidado especial de
los pacientes se remonta a las guerras
de los ejércitos napoleónicos que se
preocuparon por la recuperación de
los pacientes durante la batalla y de la
atención de los heridos que quedaban
sin cuidados médicos y tenían que es-
perar hasta el fin de cada conflicto para
ser atendidos. Tres personajes se des-
tacan en estas épocas: Dominique Jean
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm
La clínica y la monitoria invasiva
Larrey, Jean Henri Dunant y Florence
Nightingale.
Domique Jean Larrey (1766-
1846) ingresó como médico al ejérci-
to francés como general de Napoleón
aportando grandes contribuciones a
los servicios médicos de urgencia. Se le
asignó la responsabilidad del trasporte
de los heridos durante la batalla. Fue el
primero en construir una ambulancia
para atención inmediata y veloz, tirada
por dos caballos, con llantas muy delga-
das, carpa para evitar el peso, ventanas
para la ventilación y dotado de equipo
de primeros auxilios, lo cual le valió el
nombre de “Ambulancia Voladora”. Se
le atribuye el haber sentado las bases
para la creación del servicio francés
SAMU (Servicio de Atención Móvil de
Urgencia) (6).
11
 De gran importancia en la atención
de los pacientes heridos en la guerra
se reconoce el papel de Jean Henri
Dunant (1828-1910), hombre de ne-
gocios que con el objetivo de resol-
ver problemas de sus compañías visitó
al emperador Napoleón III que se en-
contraba en Italia dirigiendo el ejército
Francés intentando expulsar a los aus-
triacos de ese territorio. Al presenciar el
sufrimiento de los soldados en el frente,
en la batalla del Solfireno en 1859, or-
ganizó de inmediato un servicio de pri-
meros auxilios. De esta experiencia re-
sultó un libro publicado en 1862 y en el
cual se sugería la creación de un grupo
Jean Henri Dunant (1828-1910)
http://www.medicinaintensiva.com.br:80/dunant.htm
12
nacional de ayuda a los heridos en si-
tuaciones de guerra y proponía la crea-
ción de una organización de carácter in-
ternacional que permitiera mejorar las
condiciones de vida y prestar ayuda a
las víctimas de la guerra. En 1863 fundó
la Cruz Roja Internacional recono-
cida al año siguiente por la Convención
de Ginebra. Su frase de batalla fue: “Los
heridos no tienen patria, deben ser trata-
dos con solidaridad en condiciones huma-
nas y dignas”(7).
Una historia lenta y progresiva ha
sido la del desarrollo del Cuidado Inten-
sivo que como prolongación del cuida-
do intraoperatorio se extendió primero
Semiología del paciente crítico:

Ambulancia de la Cruz Roja diseñada por Dunant.
a las unidades de recuperación posto-
peratoria. Florence Nightingale escribía
en 1863: “No es fuera de lo común, en
hospitales pequeños de provincia, tener
una exten­sión o pequeño cuarto con-
tiguo a los cuartos de operación, en el
cual los pacien­tes permanecen hasta
que se han recuperado, o por lo me-
nos hasta que se hayan recobrado de
los efectos inmediatos de la operación”.
Estos cuartos de recuperación posto-
peratoria se fueron especializando gra-
dualmente en personal y equipo, y en
los años cuarenta ya se había multiplica-
do el establecimiento de estas unidades
formales de recuperación postoperato-
ria que aparecieron en hospi­tales como
el John Hopkins desde 1920, Tubin-
gen desde 1930, la Clínica Mayo desde
1940. Desde esa época se establecieron
controles de calidad en los Estados Uni-
dos que demostraron un gran impacto
en la disminución de complicaciones y
mortalidad de los pacientes luego de ci-
rugía, y a medida que el tiempo pasó, se
fueron conformando, a partir de ellos,
las UCIs, probablemente la mayor con-
La clínica y la monitoria invasiva
tribución de espe­cialidad alguna a la for-
mación de una de las áreas de carácter
interdisciplinario más desarrolladas en
la clínica médica contemporánea, la es-
pecialidad de la Medicina Critica (8). Es-
tos cuartos de recuperación post-anes-
tésica cumplieron en los inicios un papel
preponderante en el cuidado agudo,
crítico, de los pacientes que o bien sa-
lían de la sala de cirugía para su recu-
peración anestésica o por su condición
crítica, derivada de la patología que los
afectaba o de una cirugía mayor, nece-
sitaban un cuidado especial. Se reporta
que en el año de 1930 se abrieron es-
tas salas de recuperación para pacientes
quirúrgicos en Alemania (9).
Las raíces del Cuidado Intensivo pue-
den remontarse a las Unidades de Mo-
nitoreo de pacientes críticos organizada
por Florence Nightingale en los ini-
cios de la Guerra de Crimea en 1854
cuando Inglaterra, Francia y Turquía de-
clararon la guerra a Rusia. Debido a la
ausencia de un cuidado adecuado y de
la alta incidencia de infecciones, se pre-
sentaba una alta mortalidad entre los
soldados la cual llegaba al 40%. Nightin-
gale y 38 voluntarios establecieron el
Campo de Scurati y el “protocolo de
atención crítico” con lo cual la mortali-
dad bajó hasta el 2%. En 1859 y después
de sufrir fiebre tifoidea, Florence fundo
la escuela de enfermería en Inglaterra
en el Hospital Saint Thomas. Nightin-
gale había allanado el camino para la
Medicina de Cuidado Crítico escribien-
do acerca de las ventajas de establecer
13
Florence Nightingale (1820–1910) (4)
http://www.medicinaintensiva.com.br/florence-Figuras.htm

Cuadro que muestra a Florence Nihgtingale atendiendo pacientes de la Guerra de Crimea, 1854. Au-
tor desconocido.
http://html.rincondelvago.com/000740560.jpg

14 Semiología del paciente crítico:

áreas separadas del hospital para los pa-
cientes que se recuperaban de una ci-
rugía (10).
En 1926, Walter Edward Dan-
dy (1886-1946) considerado uno de
los padres de la neurocirugía, reconoci-
do como pionero en el tratamiento de
la hidrocefalia y de los aneurismas ce-
rebrales entre otros adelantos científi-
cos, organizó la primera UCI en 1926
(1920?) (9), con tres camas, en el Hos-
pital Johns Hopkins en Baltimore (4,10).
Pero ya durante la segunda Guerra
mundial las salas especializadas para el
manejo del shock se establecieron para
resucitar y cuidar a los soldados lesio-
nados en batalla y que eran sometidos
a cirugía.
Walter Edward Dandy (Abril 6, 1886 - Abril 19, 1946), Por Julian Lamar
http://www.medicalarchives.jhmi.edu/portlarg/dandy.jpg
La clínica y la monitoria invasiva
Las epidemias de poliomielitis requi-
rieron espacios para el cuidado “espe-
cial” de los pacientes. A principios del
siglo XX apenas podía hacerse nada, es-
perar a ver cómo evolucionaba la en-
fermedad mientras se cuidaba paliati-
vamente al enfermo y esperar a que el
fatal desenlace no se produjera nunca.
Pero a partir del año 1927 los doctores
Philip Drinker y Louis Shaw desa-
rrollaron por primera vez un respirador
artificial capaz de alejar de las garras de
la muerte a las personas con parálisis
respiratoria, su nombre: El Pulmón de
Acero (11) Drinker presenta su hipóte-
sis en la cual la caja torácica al ser some-
tida a una presión negativa externa fa-
vorece su desplazamiento permitiendo
15
la ventilación pulmonar. Su experimento
fue realizado en un gato paralizado con
curare producido en la América del Sur.
En 1929 Drinker y el pediatra Dr. Char-
les F. McKhann publicaron un artículo ti-
tulado “El uso de un nuevo aparato para
prolongar la administración de respiración
artificial en caso de poliomielitis fatal”.
En 1947-1948, la epidemia de polio-
mielitis que asolaba a Europa y a los Es-
tados Unidos, dio como resultando un
avance en el tratamiento de pacientes
que morían de parálisis respiratoria. En
Dinamarca, la ventilación manual se lo-
gró mediante un tubo en la tráquea a
los pacientes con poliomielitis (10)..

Philip Driker presenta su teoría sobre el pulmón de acero. 1926. (7)

http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm

Pulmón de acero diseñado para la atención de pacientes con poliomielitis 1952. (7)

16 Semiología del paciente crítico:

 Por fortuna, la mayoría de los casos
de parálisis respiratoria ocurrían du-
rante la fase aguda de la infección de
la polio y, en cuestión de unas semanas,
desaparecía y la persona podía volver
a respirar normalmente. Esto, antes de
la invención del pulmón de acero, era
una muerte segura, pero con éste, en
el arsenal terapéutico médico, se po-
día lograr superar la fase de parálisis y la
persona sobrevivía. Cuando las grandes
epidemias de polio ocurrieron, se crea-
ron habitaciones y grandes salas desti-
nadas específicamente para los pulmo-
http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm (11)
La clínica y la monitoria invasiva
nes de acero. Igualmente, se crearon
máquinas de uso múltiple con el fin de
reducir el espacio de atención de los
pacientes y optimizar el uso del perso-
nal entrenado (11).
Cuando las grandes epidemias de
polio ocurrieron, se crearon habitacio-
nes y grandes salas destinadas especí-
ficamente para los pulmones de acero.
Rodeados de artefactos metálicos por
doquier y el ruido conjunto de todos
ellos, las salas hubieran pasado como la
sección de una fábrica de no ser por las
“obreras” de vestido blanco (11).
17
Pulmones de acero más complejos que buscan optimizar el espacio.(10,11)
Bjorn Aage Ibsen (1915-2007)
graduado en 1940 en la escuela de
medicina de la Universidad de Copen-
hague y formado en anestesiología en
el hospital general de Massachusetts,
Boston, participó en el brote de polio-
mielitis en 1952 en Dinamarca, donde
2722 pacientes desarrollaron la enfer-
medad en un período de seis meses
con 316 pacientes con sufrimiento
respiratorio o parálisis de las vías res-
piratorias. Había participado en el uso
de los pocos respiradores de presión
negativa externa disponibles, pero es-
tos dispositivos, aunque útiles, fueron
limitados y no protegían contra la as-
piración de secreciones. Ibsen cambió
directamente el manejo al instituir la
ventilación prolongada con presión po-
sitiva por medio de intubación dentro
18
de la tráquea y consiguió que 200 estu-
diantes de medicina, operando manual-
mente una bomba inflable con oxígeno
y aire, ventilaran los pacientes. En este
momento Carl-Gunnar Engström
había desarrollado una de los primeros
ventiladores de volumen controlado,
de presión positiva, que eventualmente
sustituyó a los estudiantes de medicina.
De esta manera la mortalidad disminu-
yó de 90 % a alrededor del 25 %. Los
pacientes se manejaban en tres áreas
con 35 cama especiales. En 1953 Ibsen
estableció lo que se convirtió, al apare-
cer, en la primera unidad médica/qui-
rúrgico -UCI- del mundo, en el Hospi-
tal Municipal de Copenhague y manejó
uno de las primeros casos de tétanos
con relajantes musculares y control de
la ventilación.
Semiología del paciente crítico:
 peración post-operatorias de las de cui-
dado coronario y soporte cardiovascular,
respiratorio, de shock y trauma (9,10).
El Dr. Peter Safar es considera-
do el primer intensivista de los Estados
Unidos. Nacido en Australia emigró a
USA en 1949 y se certificó como anes-
tesiólogo desarrollando el concepto de
“Urgencia y Emergencia” (“Urgency &
Emergency”), el de Unidades de Cuida-
do Intensivo (ICU) y precisó los pará-
metros del ABC de la reanimación (Air
Way, Breathing, Circulation), de la ventila-
Bjorn Aage IbsenB Denmark, Agosto 30, ción pulmonar y popularizó la resucita-
1915 – Agosto 7, 2007. (12) ción cardiopulmonar. Contando con el
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/ personal de su equipo como volunta-
rios y utilizando sólo un mínimo de se-
Durante la década de 1950, el desa- dación, estableció con sus experimen-
rrollo de la ventilación mecánica llevó tos, las técnicas para mantener la vida
a la organización de UCIsUCIs (ICUs) en pacientes críticos.
respiratorio en muchos hospitales eu-
ropeos y americanos. La atención y se-
guimiento de pacientes ventilados me-
cánicamente resultó ser más eficiente
cuando los pacientes fueron agrupados
en un solo lugar.
La escasez de enfermeras, que siguió
la Segunda Guerra Mundial, obligó a la
agrupación de pacientes postoperato-
rios en salas de recuperación para ga-
rantizar cuidado especial. Los evidentes
beneficios en una mejor atención a los
pacientes dio lugar a la propagación de la
recuperación en habitaciones especiali-
zadas en casi todos los hospitales y es en
1960 cuando surge el Cuidado Crítico
como una tendencia mundial y se inicia
la diferenciación de las unidades de recu- Peter Safard (13)

La clínica y la monitoria invasiva 19

 Creada en 1958 en el Baltimore City
Hospitals, el Johns Hopkins Bayview
Medical Center estableció la primera
unidad multidisciplinaria de Cuidado In-
tensivos en los Estados Unidos, lo cual
llevo a un óptimo cuidado médico y de
enfermería de los pacientes críticos por
24 horas al día y fue el primer servicio
cubierto por un médico dentro de la
unidad, en este caso residentes de anes-
tesia (10). Para 1962, en la Universidad
de Pittsburgh se estableció el primer
programa de formación de especialistas
en Cuidado Intensivo. En esta época se
hicieron las primeras experiencias con
hipotermia en pacientes críticamente
enfermos (10).
En 1970, 28 médicos con un interés
mayor en el cuidado de los pacientes
críticos y con lesiones severas, se en-
contraron en Los Ángeles, California,
para discutir la creación de una organi-
zación que definiera las necesidades y
conductas con estos pacientes y crea-
ron la Sociedad de Medicina del Cuida-
do Crítico (Society of Critical Care
Medicine –SCCM-) (10). En 1973, el
Dr. Max Harry Weil, primer presi-
dente de la SCCM presenta el primer
número de la revista de la Asociación
(12). En 1986, la Junta Americana de Es-
pecialidades Médicas aprobó una certi-
ficación de competencia especial en los
cuidados críticos para las cuatro prime-
ras especialidades: anestesiología, medi-
cina interna, pediatría, y cirugía.
Desde 1990 hasta el presente, el
Cuidado Crítico redujo significativa-
20
mente el tiempo de hospitalización así
como los gastos efectuados por los pa-
cientes con enfermedades como insufi-
ciencia cerebrovasculares e insuficiencia
respiratoria. La utilización generaliza-
da de monitorización no invasiva para
el control de los pacientes, ha reducido
aún más el costo médico y de enferme-
ría así como las complicaciones de in-
fección, asociado con el cuidado de pa-
cientes críticamente enfermos y de los
pacientes heridos. Igualmente, la com-
prensión de la terapéutica farmacológi-
ca en el paciente crítico ha reducido el
tiempo de permanencia en estas unida-
des y facilitado el cuidado de la salud de
estos pacientes (10).
Para 1997 había más de 5,000 UCIs
operando a través de los Estado Uni-
dos (3).
Breve mirada al desarrollo
del cuidado intensivo en
latinoamérica.
América Latina no ha sido ajena al desa-
rrollo del Cuidado Crítico y las primeras
unidades fueron fundadas a finales de
la década de 1960 y comienzos de los
años 1970 (14).Como sucede con to-
das las especialidades médicas y como
resultante de la necesidad de unión en-
tre quienes se dedicaban al ejercicio en
esta área, surgió la idea de crear una
asociación internacional de cuidado crí-
tico, que agrupara todos los países del
continente americano, junto con Espa-
ña y Portugal. La Asamblea Constituti-
va de la naciente Federación se realizó
Semiología del paciente crítico:
en la Ciudad de México, D.F. el 26 de
septiembre de 1979, con presencia de
los delegados acreditados como repre-
sentantes de las Sociedades de Terapia
Intensiva de Argentina, Bolivia, Brasil,
Canadá, Colombia, España, Estados Uni-
dos, México, Perú, Portugal y Venezue-
la; y como observadores, los Delegados
de Chile, Ecuador, Panamá y Uruguay. Su
formación, fue protocolizada mediante
Escritura de Constitución, en México,
D.F., el 12 de Septiembre de 1980.
El primer Comité Ejecutivo fue inte-
grado por los doctores: Alberto Villa-
zón Sahagún de México elegido como
Presidente, Sergio Rangel de México
como Secretario, y con la participación
de Héctor de Leone de Argentina, Julio
Polisuk de Brasil, Eduardo García Vargas
de Colombia y Roberto Arreaza de Ve-
nezuela.
Entre los principales objetivos de la
nueva asociación se señalaron los si-
guientes (14):
• • Unificar conceptos con relación al
campo de la medicina crítica.
• • Contribuir al progreso y estudio de la
medicina crítica.
• • Definir las bases teóricas y prácticas
de esta rama de la medicina.
• • Lograr su reconocimiento como una
nueva disciplina precisando su campo
de acción en el contexto de las diver-
sas especialidades.
• • Estudiar planes conjuntos para inves-
tigación y formación de recursos hu-
manos.
La clínica y la monitoria invasiva
• • Incentivar y apoyar la constitución de
sociedades en los países que aún no
las tuvieran.
• • Colaborar activamente en los ob-
jetivos y proyectos de la Federación
Mundial de Sociedades de Medicina
Crítica.
••
La primera UCI adulto en la región,
se registra en el año 1966 (?) en Argen-
tina. Los primeros países que comenza-
ron con programas de formación aca-
démica y procesos de certificación de
la especialidad en Medicina Crítica fue-
ron México, Venezuela, Uruguay, Brasil y
Argentina, y la sociedad ha propendido
por la expansión de esta exigencia en
la expectativa de elevar la calidad de la
atención de los pacientes.
Cuidado intensivo en
colombia
El cuidado intensivo, como identidad
especializada para el manejo de los pa-
cientes en el mundo y mucho más en
Colombia, está referido a la cuarta o
quinta década del siglo XX y no es fá-
cil definir claramente los inicios y ellos
tienen que referirse prácticamente a los
“Cuartos de Recuperación” que se or-
ganizaron para la atención post-anesté-
sica de los pacientes que eran atendi-
dos quirúrgicamente, muchos de ellos
de trauma y que no podían trasladarse
a los cuartos de hospitalización para su
recuperación.
El desarrollo de las técnicas de Cui-
dado Intensivo está en nuestro medio,
21
como en todo los demás países, liga-
do a la anestesia. Desde la apertura de
esos “cuartos de recuperación” se ini-
ció el control especial de pacientes crí-
ticos y cuando esto sucedió, se empezó
­la atención intensiva. (1).
Los desarrollos por la capital.
Bogotá
Se ha tratado de recoger la información
del desarrollo de esta disciplina desde la
mirada de varios de sus actores prima-
rios, de profesionales que de una u otra
manera atendieron pacientes “intensiva-
mente” en diferentes condiciones y cir-
cunstancias, unos en centros muy orga-
nizados y otros en sitios improvisados.
Todos ellos hicieron “Cuidado Intensi-
vo” en su momento, con lo que tenían
a mano y todos ellos sentaron las bases
para el posterior desarrollo de la espe-
cialidad. Estas son sus opiniones, sus his-
torias, sus vivencias.
Narra el Dr. Sarmiento (15) lo que
él llama “la colonización” en la cual lo
acompañó el Dr. Jaime Casasbuenas
(16). Corrían los años 1956, 1957, años
antes de que se organizara la primera
UCI en Boston.
Llegó a San Juan de Dios el Dr. Anibal
Galindo como jefe del departamento
de anestesia en remplazo del Dr. Gus-
tavo Delgado que viajó a Estados Uni-
dos para complementar sus estudios de
anestesia. Galindo era un joven que du-
rante su carrera, como estudiante, había
administrado anestesia en el Hospital
Materno Infantil. Cuando terminó su ca-
22
rrera se desplazó a Buga de donde era
su esposa, pero murió su suegro y dice
el Dr. Sarmiento debió decidir entre las
fincas o devolverse a ejercer la medi-
cina. El Banco de Sangre, servicio inci-
piente, estaba adscrito al departamen-
to de anestesia y el Dr. Delgado había
encargado al Dr. Sarmiento, interno del
hospital, para que se hiciera cargo de
ese servicio. Dice Sarmiento que des-
de allí aprendió muchas cosas, pues él
era el único interno que quedaba en el
Hospital en las horas de la noche pues
el resto de personal trabajaba de día y
el tenía que permanecer de turno para
suministrar la sangre que se requería.
Cuando llegó el Dr. Galindo le pre-
guntó ¿y usted que hace aquí? “A mi res-
puesta de que era el interno del banco
de sangre me preguntó, ¿y eso que tiene
que ver con la anestesia?, présteme la lla-
ve y camine usted a hacer anestesia que
yo le enseño. El Dr. Galindo decidió abrir
un cuarto especial para el manejo de los
pacientes graves. Sostenía que los ciruja-
nos no sabían tratar los pacientes graves
y “lo vamos a hacer nosotros”. El tenía el
apoyo del profesor Acosta y este servi-
cio se pudo organizar, lo que se podría
considerarse una UCI de la época. Este
“cuarto de manejo de pacientes graves”
era independiente del “cuarto de recu-
peración” de anestesia y cirugía. En el
manejo de la unidad de pacientes graves
estaba desde sus inicios el Dr. Jaime Ca-
sasbuenas (15). Dice Sarmiento, “..a mí
me enseñaron anestesia las auxiliares de
la época y el departamento de anestesia
Semiología del paciente crítico:
 Este proyecto contó con la monitoría
del Dr. Carlos Dávila, MD., de la Oficina
Sanitaria Panamericana en Washington
y los asesores del Proyecto para Co-
lombia eran: el Dr. Guillermo Ramírez
MD. OMS/OPS, la enfermera Florence
Johnson, OMS/OPS, la enfermera Arle-
ne Hew, OMS/OPS y el ingeniero John
Donahue, OMS/OPS. El equipo de tra-
bajo por Colombia estaba conforma-
do por los doctores Jaime Casasbuenas
Ayala, MD quien era su coordinador, el
Dr. Carlos Rey León MD para la admi-
nistración, la enfermera Martha C. Vélez
y bajo la tutela del Dr. Jorge Castellanos

no era tenido en cuenta para nada por la

Universidad Nacional”.
La primera UCI en Colombia y al
parecer la primera de Latinoamérica,
fue fundada en el Hospital San Juan de
Dios en Bogotá el 7 de Abril de 1969
y fue el resultado del proyecto AMRO-
4819 de la Organización Mundial de la
Salud, OMS, Oficina Sanitaria Paname-
ricana OPS y la Fundación Kellog, para
la creación de sendas unidades de cui-
dado intensivo en todos y cada uno de
los países de Latinoamérica, incluyendo
México. Cuenta el Dr. Jaime Casasbue-
nas (16) este proyecto se programó
para desarrollarse desde el año 1965
hasta 1970 para lo cual se organizó un Inauguración de la UCI del Hospital San
Juan de Dios. En la foto el Dr. Antonio Ordoñez Plaja
grupo de trabajo que recorrió varios Ministro de Salud y la enfermera del grupo asesor,
países buscando información y que ello Florence Johnson, OMS/OPS. Gentilmente cedido por el
duró casi tres años lo que culminó con Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiem-
la apertura de la unidad. po el martes 8 de abril de 1969.

La clínica y la monitoria invasiva 23

Inauguración de la UCI del Hospital San Juan de Dios. Presentes el Dr. Jaime Casasbuenas Ayala, di-
rector de la unidad (de blusa blanca), a su derecha Antonio Ordóñez Plaja, Ministro de Salud y a la izquierda
representantes de Ascofame y de la Universidad Nacional de Colombia. Gentilmente cedido por el Dr. Jaime
Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiempo el martes 8 de abril de 1969.
Robayo, MD, director del Hospital San Álvaro Rodriguez Nuñez, Fernando Cal-
Juan de Dios de Bogotá (16). derón y otros tantos que contribuyeron
Narra el cardiólogo Hernando Matiz decididamente al surgimiento del cuida-
Camacho quien fue uno de sus promo- do intensivo en el Hospital San Juan de
tores, que el Dr. Espinosa, director para Dios de la ciudad de Bogotá (20).
Colombia de la OPS (1, 3, 17, 18) al día Por la misma época se organizaron,
siguiente de la inauguración de la uni- casi simultáneamente, las UCIs del Hos-
dad, fue hospitalizado en ella con un in- pital San José de Bogotá, la del Hospital
farto cardíaco de alta complejidad (19). Militar y un poco más tarde la de la Fun-
Desde ese momento esta unidad se de- dación Shaio, siendo el primer director
dicó a formar especialistas en la materia, de esta última el Doctor Eduardo García
primero con la dirección del ilustre car- Vargas. Los médicos que manejaban es-
diólogo Augusto Leyva Samper y luego tas unidades fueron principalmente anes-
por el Dr. Alonso Gómez Duque egre- tesiólogos e internistas. Muy importante
sado de la Universidad de Caldas y en- desde su fundación aproximadamente en
trenado en el Hospital Henry Mondor el año 1969(?) fue la unidad del Instituto
en Paris. Al lado del Dr. Matiz se deben Franklin D. Roosevelt que marco la pauta
recordar a los doctores Ernesto Álvarez, de la atención y recuperación de los pa-

24 Semiología del paciente crítico:

cientes de polio en Colombia, casos que
para la época no eran infrecuentes (9).
En 1970 el jefe del departamento de
anestesia del Hospital Militar Dr. Julio
Enrique Peña(5) abre la Unidad de Cui-
dado Intermedio Postquirúrgico (llama-
da así por la carencia inicial de equipo
y personal) dedicada a la atención de
pacientes postquirúrgicos de alto ries-
go, cirugías extensas y trauma cranea-
no o torácico; luego se complementó
con las unidades neurológicas y de neu-
mología. Por la misma época inició labo-
res la Unidad de Cuidados Coronarios
para el apoyo postoperatorio de ciru-
gía cardiovascular, pacientes en falla e in-
farto del miocardio manejadas por los
cardiólogos dirigida por el Dr. Enrique
Alvarado. El mismo Dr. Matiz organiza-
ría posteriormente la unidad de la Caja
Nacional de Previsión (1).
Para la época el doctor Jorge Pinilla
Rueda, anestesiólogo, tenía la represen-
tación de los ventiladores de la marca
Bird Respirator en Colombia y por tan-
to facilitó los equipos para las unidades
intensivas de Bogotá y de otras entida-
des del país (5). En 1977(?) se registra
la asignatura de Cuidado Clínico Avan-
zado en pregrado en la facultad de en-
fermería de la universidad Javeriana (9).
En septiembre de 1969 el Dr. Eduar-
do García organizó la unidad en la Fun-
dación Shaio con el apoyo del director
Fernando Valencia Céspedes y patroci-
nado par la familia Steuer, propietaria
de los almacenes Tía. La dotación de la
unidad inició con los monitores cardía-
La clínica y la monitoria invasiva
cos, dos ventiladores, un Emstrong y un
Bird Mark 14 donación del propio Dr.
Forrest Bird (1). Posteriormente, uno
de los pioneros de esta disciplina en el
país, el Dr. García, fundó las unidades del
Hospital de la Samaritana, del Instituto
Neurológico y debe resaltarse la insis-
tencia y lucha en ampliar los campos de
acción y conocimientos de los aneste-
siólogos en medicina critica, en aras de
cubrir otras necesidades hospitalarias y
hacer más visible el trabajo y figuración
de la Anestesia, confinada en algunos
lugares a la exclusividad de administrar
anestesia quirúrgica (5, 21).
Para la década del 70 se establecie-
ron en Bogotá aproximadamente 7
UCIs que se sumaron a las ya señaladas
y que estaban localizadas en el Hospital
Militar Central, Caja Nacional de Previ-
sión, Hospital San Ignacio y Hospital de
la Samaritana e Instituto de los Seguros
Sociales, Clínica San Pedro Claver dirigi-
da esta por el doctor Germán Muñoz
Wusher ex-jefe del Departamento de
Anestesia de la Universidad Nacional
(5). También aparecieron una UCI en
Barranquilla, una en Medellín, una en
Cali y otra en Manizales (21). Los mé-
dicos que atendían estas unidades eran
en su mayoría anestesiólogos e inter-
nistas con algún conocimiento y entu-
siasmo por la Medicina Critica, puesto
que no existían programas formales de
entrenamiento en esta especialidad in-
cipiente.(3)
Es el momento de hacer la referencia
histórica del papel cumplido por Eduar-
25
do García Vargas en el desarrollo del
cuidado crítico, pues fue uno de los lu-
chadores en su desarrollo y capacitador
inicialmente de manera informal, y for-
mador posteriormente de manera ins-
titucional, de gran número de los mé-
dicos que iniciaron el cuidado intensivo
en muchas ciudades del país (21).
El Dr. Alonso Gómez, otro de los
impulsadores del Cuidado Intensivo en
el país, relata que habiendo terminado
su formación básica pudo incursionar
en el cuidado crítico, en las aulas de la
Universidad Nacional de Colombia, en
el Hospital San Juan de Dios de Bogo-
tá, en donde realizó el internado. “Allí
encontré que ya se había conforma-
do un servicio independiente deno-
minado cuidado intensivo y que ha-
bía sido liderado por el doctor Jaime
Casasbuenas cuya alta visión del tema
fue al comienzo insospechada por mu-
chos, pero que terminó convencien-
do a la comunidad hospitalaria de la
necesidad de un espacio físico para el
manejo de los pacientes críticos”. Fue
allí en donde hizo su primera rotación
por cuidados intensivos bajo la direc-
ción inicial del profesor Augusto Leyva
Samper (20).
La unidad consistía en un gran espa-
cio separado por tabiques para la hos-
pitalización de los pacientes. El grupo
de enfermeras tenía a su cargo el cui-
dado ordenado por cada uno de los
médicos tratantes y el director médico
tenía una función predominantemente
administrativa. Muy pronto, después de
26
su creación, las directivas del hospital
optaron, a instancias del doctor Leyva,
por el nombramiento de “Intensivistas”
para cada uno de los turnos, seleccio-
nando para ello, médicos formados en
las disciplinas de medicina interna, ci-
rugía general, anestesiología y cardiolo-
gía. Quizás fue esta la primera UCI en
Colombia en la que se conformó per-
sonal propio, organizándose así el ser-
vicio en una unidad cerrada que con-
centraba equipos, pacientes y médicos
especialistas.
Esta imagen que Gómez encontró
en el Hospital San Juan de Dios no di-
firió mucho de la que poco después
pudo apreciar en el Hospital Hen-
ri Mondor de Creteil, Universidad de
Paris. También fue en ese momento
cuando pudo disfrutar de una serie de
reuniones en el servicio y que con el
nombre de “profesor invitado” se revi-
saban temas de interés para el cuidado
crítico. En una de esas famosas reunio-
nes, un anestesiólogo del Hospital de
la Samaritana, el doctor Eduardo Gar-
cía Vargas, dictó una amenísima charla
sobre los ventiladores, especialmente
el nuevo Ohio 560 que era algo como
un Mercedez Benz en el manejo ven-
tilatorio. A partir de ello, pudo asistir a
varios simposios que realizaba el gru-
po de la Samaritana que incluía al doc-
tor García, al doctor José Felix Patiño y
al doctor Holguín y que se dedicaban a
difundir los conceptos sobre gases ar-
teriales y a promocionar un libro sobre
el tema (20).
Semiología del paciente crítico:
 En el ocaso del año 72 se pudo ver
un cierto progreso en el manejo del pa-
ciente crítico. El apoyo respiratorio se
hacía en su mayoría con ventiladores de
presión y comenzaban a aparecer los
ventiladores de volumen. Ya se disponía
de gases arteriales para el monitoreo
de la ventilación, de la oxigenación y del
equilibrio ácido base. El manejo hemo-
dinámico se sustentaba en el monitoreo
de la presión arterial, la frecuencia car-
díaca y la presión venosa central (PVC).
Con mucha frecuencia se reunían mé-
dicos de diferentes especialidades para
orientar el manejo de un paciente con-
formándose las grandes rondas duran-
te las cuales cardiólogos, neumólogos,
anestesiólogos y otros no menos im-
portantes, proponían uno u otro trata-
miento (20).
En el proceso de reconocimientos
como pioneros en la disciplina hay que
recordar a los doctores Juan Consuegra
Zulaica, Francois Joachim, Carlos Gaviria
Neira, y a Rafael Sarmiento quien ma-
nejó por largos años una Unidad de Te-
rapia Respiratoria en la Clínica de Marly
y que fue el pionero en la medición del
O2 transcutáneo, con equipo de alta so-
fisticación, anterior a la aplicación clíni-
ca del oxímetro de pulso (5) y tantos
otros que se pierden en la memoria
pero no desmerecen el reconocimiento
que los ya mencionados (8).
Durante las décadas de 1970 al 2000,
se dieron muchas circunstancias, algunas
de ellas polémicas, pero que fueron pi-
lares del desarrollo de la medicina crí-
La clínica y la monitoria invasiva
tica en la ciudad. Para la década de los
ochenta se destacaron dos tendencias
de trabajo y disciplina en el área: la es-
cuela del San Juan de Dios y la de la
Fundación Santa Fé quienes con posi-
ciones algunas de ellas encontradas,
contribuyeron invaluablemente al desa-
rrollo del cuidado intensivo y formaron
la gran mayoría de los intensivistas de la
ciudad y del país (8).
Otro actor muy importante en el
desarrollo del Cuidado Intensivo en el
país y en Bogotá es el Dr. Carlos Gaviria
Neira.(22) Narra él, que estando en el
Hospital San Ignacio “teníamos una niña
muy malita y no se le podía ofrecer una
atención especial, por lo cual se decidió
trasladarla al Hospital de la Misericordia.
Esta fue una feliz experiencia porque si
bien la niña la perdimos, el encuentro
con el Dr. Alonso Gómez recién veni-
do de Francia y yo que regresaba de mi
formación en Estados Unidos, juntaba
a los únicos dos especialistas con for-
mación académica en Cuidado Intensi-
vo específico en el país. “Dos personas
con universos distintos, mundos parale-
los, misma querencia, que regresamos
el mismo año, nos encontramos siendo
pioneros en diferentes instituciones. De
allí nació una amistad, pero sobre todo
un camino de propósitos comunes en
el futuro de la especialidad”. A este gru-
po se sumaría tres ó cuatro años des-
pués Eduardo García que llegó desde la
Mayo Clínica la Samaritana como anes-
tesiólogo donde no se desarrolló una
unidad en ese momento, pero que pos-
27

teriormente impulsaría la de la Shaio,
San José y Marly.
Cuenta Gaviria que egresado de la
Javeriana “me conecté con Alejandro
Neira, mi familiar, cirujano, director del
Instituto de Seguro Social (ISS) y quien
me motivó a dedicarme al cuidado in-
tensivo. Dos vivencias me permitieron
conocer algo de esta disciplina. Una
primera en mis rotaciones año 1965
a 1968 por el Instituto Cancerológico,
donde me dieron una visión de la fi-
siopatología, posteriormente en la Clí-
nica San Pedro Claver donde conocí el
primer ventilador, un Bird Mark 7 y me
gustó el ambiente de los pacientes crí-
ticos. Hice mi especialidad en Medicina
Interna en la Javeriana y posteriormente
me vinculé a San Ignacio a la unidad del
Dr. Darío Maldonado y Jorge Colmena-
res hacia el año 1972 en el noveno piso
28
del hospital. De allí partí para USA don-
de hice tres años de medicina interna y
uno de UCI después de las cuales re-
gresé al país. El Dr. Maldonado me reci-
bió de nuevo en la unidad de San Igna-
cio la que coordiné de 1976 a 1981; el
Dr. Hernán Torres Iregui me llamó a la
unidad del Hospital Militar de la cual sa-
lía el Dr. Jaime Potes por un viaje a espe-
cialización y allí trabaje cinco años hasta
el año de 1983 cuando pasé a dirigir la
unidad del Hospital Simón Bolivar por
13 años, saliendo de allí a mi ejercicio en
diferentes UCIs en razón de los nuevos
planteamientos que generaba la recien-
te Ley 100”.
En 1992 se organiza en la Fundación
Santa Fé de Bogotá, en coordinación
con la Universidad El Bosque el pro-
grama de residencia en anestesia, ex-
tendido a cuatro años con el propósito
de intensificar la rotación por Cuidado
Intensivo y lograr especialistas compe-
tentes en las dos disciplinas. En 1995 se
crea una escuela de entrenamiento en
Cuidado Crítico en la Fundación Shaio
orientada a médicos generales con pro-
gramas académicos de cuatro años y de
dos años para anestesiólogos gradua-
dos, que comprendían distintas rotacio-
nes básicas y clínicas bajo la tutela de la
Universidad del Cauca.
En las dos últimas décadas se crea-
ron numerosas UCIsUCIs en ciudades
intermedias y se dio inicio a la forma-
ción de grupos para cuidado intensivo
neonatal, el cual muestra actualmente
Semiología del paciente crítico:
un insuficiente número de camas y de
especialistas en esta disciplina (5).
Entrevista con el profesor
Jaime Casasbuenas (16,
23)
No hay duda que uno de los actores
más importantes de los inicios del Cui-
dado Intensivo en Colombia es el Dr.
Jaime Casasbuenas Ayala y en cualquier
documento o conversación sobre esta
etapa del manejo del paciente crítico,
aparece la figura del profesor Casas-
buenas.
Me inicié dice, como anestesiólogo,
formándome en servicio y llegué a ser
el primer profesor titular de anestesia
de la Facultad de Medicina de la Univer-
sidad Nacional, pero rápidamente me
desvié a la medicina interna. Inicié con
Germán Muñoz la cátedra de anestesia
en San Juan de Dios y cuando llegó el
Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Director de
la primera UCI. Hospital San Juan de Dios. Foto toma-
da en su estudio septiembre 23 de 2009.
La clínica y la monitoria invasiva
momento creamos el primer programa
de formación de anestesiólogos.
En los inicios de mi ejercicio profe-
sional hice de todo, como casi todos los
médicos hospitalarios de la época pues
nos tocaba hacer de portero, camillero,
atender urgencias, dar anestesia y mu-
chas cosas más. No existían las especia-
lidades y en el año de 1965 comenzó
a picarme el bicho de la reanimación y
con Germán hicimos el primer manual
que repartimos profusamente en un
folleto mimeografiado. La reanimación
era casi un pecado, pero comenzamos
a crear la motivación y poco a poco a
difundir la fisiopatología que la gente no
conocía. Nos toco convencer a los mé-
dicos y a las directivas en esa época, de
que poner una persona en un ventila-
dor o colocarle un tubo en la tráquea
para ventilarlo, no eran cosas del demo-
nio y muchos nos acusaban de estar in-
terfiriendo con el proceso de la vida y
la muerte. Nos consideraban locos, el
“loco Casasbuenas”, y no pocas veces
perdimos pacientes, recuperables desde
nuestra perspectiva, porque se oponían
a dejar conectar el paciente a una má-
quina para ventilarlo.
Pero nos propusimos educar a los
médicos y muy especialmente al viejo
Profesor Acosta, director del Hospital y
curiosamente él fue el primer interesa-
do. Montamos las salas de reanimación,
diferentes a la sala de recuperación de
anestesia, yo era jefe de Clínica equiva-
lente a la Medicina Interna de hoy, y eso
me permitió impulsar el proceso.
29
 Fue en esta época, año 1965 cuando
el Dr. Carlos Dávila, médico Santande-
reano, epidemiólogo, nos interesó por
el proyecto de la OMS. Es aquí cuando
se conforma el equipo para impulsar la
idea la cual nos llevó casi tres años de
reuniones, estudio, visitas a varias insti-
tuciones en los Estados Unidos, Oslo,
Inglaterra, Brasil y la última en Santiago
de Chile donde nos reunimos todos los
participantes en el proyecto a nivel lati-
noamericano, que culminó con la funda-
ción de la unidad en 1969. Estábamos
en pugna con el Dr. Enrique Alvarado
del Militar que quería iniciar su unidad
pero no contaba con los recursos y
pudo iniciar la segunda unidad en la ciu-
dad, unos dos meses después.
Para este desarrollo fue fundamental
la vinculación de la Universidad Nacio-
nal al Hospital, pues las cosas cambia-
ron y porque fue como una oleada de
aire fresco y las cosas se pudieron ha-
cer con bases científicas. El movimien-
to renovador de la facultad lo iniciamos
con Raul Paredes en el año de 1964 y
el cual consistió en ubicarse en el hospi-
tal como ente académico y manejar los
servicios que se le adscribieron.
La unidad marcó un hito, se habló de
antes y después de la unidad y esta fue
la entrada con pie grande en el ambien-
te médico. Pese al escepticismo se fue-
ron imponiendo poco a poco los resul-
tados fructíferos.
Cuenta el Dr. Casasbuenas los desa-
rrollos de la unidad y varias anécdotas
que reflejan las dificultades y algunas
30
de las iniciativas que se tuvieron en es-
tas primeras épocas. “En el equipo con-
tamos con frecuencia con los doctores
Carlos Dávila, Carlos Rey proctólogo y
Guillermo Ramirez de la OMS, cardiólo-
go, quienes nos ayudaron mucho porque
la gente de la OMS venía de Alabama y
era difícil la comunicación con ellos”.
“La unidad tenía inicialmente 13 ca-
mas y yo la dejé con 16”.
“Creamos en el San Juan de Dios el
primer Banco de Sangre de la ciudad y
posiblemente del país. Ya comenzaba la
cirugía cardíaca y hablando con el direc-
tor le decíamos: Profesor Cadena, nos
hace falta la transfusión, el manejo de la
sangre, con un banco y además no te-
nemos equipos especiales para la admi-
nistración de la sangre. Me contestaba,
Casasbuenas, quedate quietico, maneja
tus cosas y no te inventes más y para los
equipos, me decía, maestro Casasbue-
nas, no se complique, coja un equipo de
esos de suero, colóquele un algodonci-
to y pasen esa sangre por ahí. Llegué a
pensar en hacerlo así.
La unidad contaba con todo tipo de
equipos para cada cubículo, monitores,
ventiladores y para los gases sanguíneos
teníamos en la unidad el aparato de ga-
ses el primero que llego al país. El in-
geniero del equipo de trabajo era una
persona muy interesante pero que se
enfermaba frecuentemente y se encon-
traba ausente cuando llegaron las dife-
rentes máquinas. Todas tenían conexión
a tierra y en el hospital no había manera
de conectarlas y se decidió cortarle a los
Semiología del paciente crítico:
enchufes la pata extra que tenía. Cuando
apareció el ingeniero se puso energúme-
no y como en Colombia no se conse-
guían estos dispositivos con las tres pa-
tas, la instalación se demoró porque se
debieron traer desde Washington.
La toma de muestra para los gases
sanguíneos causaba gran temor por el
peligro de una lesión de la arteria, pero
de todas maneras el que primero la
hizo fui yo”.
Cuenta, que una noche estaban de
turno con el Dr. Robertico López de To-
cancipá, cuando llegó un herido de bala
con un hemo neumotórax, diagnóstico
que se hizo con la clínica pues el labora-
torio de rayos X funcionaba solamente
de día y estaba cerrado. Yo manejaba el
banco de sangre y no había disponibili-
dad de unidades para el paciente. Se nos
ocurrió que le sacáramos la sangre del
tórax y se la pusiéramos por la vena, así
se hizo y con ello la primera autotrans-
fusión de campo. Pensamos en publicar
la experiencia pero no lo hicimos por-
que no creíamos que lo publicaran, pero
a los dos meses, cuando se sucedían los
hechos de la guerra de Corea, salió un
artículo donde describían lo que noso-
tros habíamos hecho aquí meses atrás.
La bitácora de las actividades de
la unidad era muy estricta pues ha-
bía que cumplir ciertos requisitos im-
puestos por la OMS y en ella se de-
bían consignar todas las eventualidades
de la unidad. Desafortunadamente se
desapareció y como en esa época no
había fotocopias, no hubo manera de
La clínica y la monitoria invasiva
dejar un registro de todo el trabajo
que allí se realizó.
Iniciamos la comunicación a través de
los beeper para la prestación de los tur-
nos en la unidad, lo cual era una verda-
dera novedad, pero fui el responsable
de la primera pérdida de un equipo de
estos en Colombia. Venía de San Juan
de Dios a las dos de la mañana para mi
casa después de un tremendo día de
trabajo y de pronto recibí una llamada
para que me devolviera para atender
un paciente urgente, pero no lo hice, y
tiré el “bendito” equipo a la calle, y no
recuperé uno nuevo hasta mucho tiem-
po después.
Los tiempos cambian, el relevo gene-
racional es inexorable y con el tiempo
salí por la puerta de atrás. Fue muy gra-
to todo este proceso y estoy convenci-
do de haber hecho una buena labor y
haber sentado las bases del desarrollo
del Cuidado Intensivo y del manejo de
los pacientes críticamente enfermos”.
Termina el Dr. Casasbuenas esta con-
versación con un homenaje a las muje-
res, a las esposas “¡Como nos aguanta-
ron!, en esa época se podía vivir en el
hospital, yo vivía muy sabroso para mí,
con mis pacientes, mis lecturas, mis in-
vestigaciones, mis improvisaciones, pero
ellas aguantaban pacientemente nues-
tras ausencias. Son unas mártires.
Que pasó por Barranquilla (24)
Desde comienzos de los años 70 se
empezó a despertar el interés por me-
jorar la atención de pacientes con en-
31
fermedades graves que por falta de un
lugar que reuniera personal calificado
con tecnología adecuada, fallecían, se
prolongaba su enfermedad o se esta-
blecían secuelas definitivas.
A través de libros, revistas, viajes al
exterior y asistencia a congresos, narra
el Dr. Gabriel Mena, empezamos a in-
teresarnos en un proyecto para desa-
rrollar la creación de una UCI en Ba-
rranquilla y fue para 1974 cuando con
el Dr. Jaime Castro Blanco cirujano de
tórax entrenado en USA, empezamos a
hablar con las directivas de la clínica del
Caribe para la creación de la Unidad.
Como siempre, se formaron muchas
comisiones pero nunca se concretaba
nada. Mientras tanto viajaba a Bogo-
tá y me reunía con mi gran amigo, ese
gran médico, anestesiólogo e intensivis-
ta Eduardo García Vargas q.e.p.d. quien
siempre con sus sabios consejos, sabi-
duría y conocimientos nos estimuló a
pensar que si se podía.
Estando muy joven y siendo anestesió-
logo y socio de la Clínica del Caribe fui
nombrado su director lo cual fue mi gran
oportunidad para realizar este sueño. Se
hizo caso omiso de las comisiones que no
avanzaban y se inició una evaluación de lo
disponible. Entre las cosas que se encon-
tró había un viejo cardioscopio muy gran-
de que tenía marcapasos y un respirador
Bird Mark7 que había comprado ese ex-
traordinario médico y anestesiólogo Mi-
guel Navarra Gianinni q.e.p.d., quien por
problemas personales estaba retirado, y
que el usaba en anestesia.
32
Un día de 1978 llegó a la urgencia de
la Clínica del Caribe el ingeniero Eus-
toquio Fuentes Sanjuán, víctima de un
accidente de tránsito quien presenta-
ba politrauma severo con compromiso
neurológico. Era una persona muy co-
nocida en la ciudad y además hermano
de un reconocido médico, el Dr. Alfonso
Fuentes Sanjuán lo cual ocasionó gran
revuelo. El paciente se intubó en la sala
de urgencia pero ¿y ahora qué hacer?
Aprovechando que era el Director
de la clínica tomé una decisión: ese día
se fundaría la primera UCI de la ciudad
de Barranquilla en la Clínica del Cari-
be. Llamé al jefe de mantenimiento Sr.
Idinael Narváez y le dije: desocúpeme
este espacio, contiguo al laboratorio clí-
nico, coloque allí una cama y póngale
un aviso a la puerta que diga UCI. Con
la ayuda de la enfermera jefe Emilia de
Molares colocamos el viejo monitor, el
respirador Bird Mark7, y un turno de
enfermería de 24 horas. Me autonom-
bré jefe de la Unidad.
El paciente, quien tenía graves lesio-
nes fue atendido por los Drs. Jaime Cas-
tro, el neurocirujano Dr. Jaime Rubio y
mi persona. La evolución del paciente
fue tórpida y falleció una semana des-
pués.
Se siguieron atendiendo pacientes en
ese espacio pero al ser insuficiente una
cama, se ordenó el traslado del labora-
torio a otro lugar y se amplió la unidad
a cinco camas, trayendo unos equipos
de segunda mano de USA ayudado por
el Dr. Gustavo De La Hoz quien fue el
Semiología del paciente crítico:
primer intensivista de escuela prove-
niente de México que llegó a la ciudad
y que fue nombrado jefe de la Unidad
de Cuidado Intensivo de la Clínica Del
Caribe.
En 1982 llega a la ciudad la Dra. Patri-
cia Osorio Pupo, internista neumóloga
proveniente de la Universidad Javeria-
na y discípula del Dr. Darío Maldona-
do quien con su aporte científico nos
ayudó a resolver muchos casos compli-
cados y le dio un desarrollo más aca-
démico al Cuidado Intensivo. Un año
después llegó la Dra. Luz Estela Aceve-
do Jaramillo, cardióloga de la Universi-
dad Javeriana quien desarrolló esta área
en la UCI.
Con la llegada del Dr. Wilmer Barros
a La Clínica del Caribe y del Dr. Rubén
Camargo a la Clínica General del Norte
se inicia una nueva etapa del Cuidado
Intensivo en Barranquilla, historia que
ellos contarán. El Dr. Mena dice “...por
mi parte volví a mi práctica exclusiva
de anestesia pensando siempre que en
algo contribuí con mucho amor y dedi-
cación, al desarrollo del cuidado intensi-
vo en Barranquilla”.
Como se iniciaban las cosas por
Manizales.
El desarrollo de los cuidados especiales
en Manizales se remonta al año 1963
cuando se organiza el primer “cuarto
de Recuperación” el cual se ubicó en un
rincón quitado a la central de esterili-
zación donde se ubicaron dos camas y
con personal auxiliar de enfermería que
La clínica y la monitoria invasiva
se entrenó para tal fin, se comenzaron
a atender la recuperación de los pacien-
tes de cirugía más compleja. El resto de
pacientes se manejaban “lo mejor posi-
ble” en la sala de cirugía, para que pu-
dieran remitirse a su habitación para el
despertar de la anestesia. En ese cuarto
se atendían los pacientes con la monito-
rización mínima y sin una expectativa de
algún cuidado más especial. Para el año
65, luego del regreso del Dr. Ocampo
de su complementación de la especia-
lización en anestesia en México, se am-
plió dicho cuarto, se ocupó un espacio
más amplio y se adecuaron cuatro ca-
mas (21).
Cuenta Alonso Gómez que en el
tiempo transcurrido entre el final de la
década de los 60 y el comienzo de los
70, los estudiantes de Medicina dimos
nuestro primeros pasos en el área clí-
nica lo que nos introdujo en el mundo
médico, y de mucho interés fue el ha-
ber podido diferenciar entre los aspec-
tos agudos y crónicos de la medicina, lo
que lo llevó desde el comienzo, a una
atracción especial hacia la medicina agu-
da, atracción ésta aparentemente innata,
pero que se consolidó a través del con-
tacto con cuatro de mis profesores de
la época. Se había abierto el programa
de residencias universitarias o especia-
lizaciones médicas en la Universidad e
Caldas y dos grupos le llamaron espe-
cialmente la atención; el grupo de Medi-
cina Interna liderado por el doctor Ferri
Aranzasu y cuyos primeros residentes
fueron el doctor Carlos Nader y el doc-
33
tor Jaime Márquez, y el otro grupo, el de
anestesia, que estaba encabezado por el
doctor Bernardo Ocampo y su primer
residente, el doctor José Miguel Cárde-
nas (20).
Estos dos grupos acapararon nues-
tra atención en relación con la medicina
crítica. Mientras los anestesiólogos nos
inducían en los primeros conocimien-
tos sobre los gases arteriales, la reani-
mación cardiorrespiratoria y la reani-
mación en el choque; los internistas nos
mostraban la utilidad del manejo agudo
del infarto del miocardio, del tromboe-
mbolismo pulmonar, la Sepsis, y por su-
puesto, la coagulación intravascular dise-
minada. A mi juicio, dice Gómez, fueron
estos ilustres médicos quienes iniciaron,
al menos en la región, el proceso del
cuidado crítico, e incluso llegaron a es-
tablecer el cuidado progresivo del en-
fermo, una avanzada estrategia para la
época.
Dos instituciones tenía Manizales que
pudieran identificarse como de tercer
nivel en la segunda mitad de la década
del 60, del siglo pasado. Las dos com-
petían, sanamente, por el liderazgo en
la atención de los pacientes gravemente
enfermos.
De una parte Santa Sofía, hospital an-
tituberculoso transformado en hospital
general, desarrollaba programas para la
atención del paciente pulmonar cróni-
co y buscaba especializarse en atención
quirúrgica de pacientes con problemas
cardíacos, lo que se consolidó en los
primeros años del siglo XXI. En la otra
34
parte estaba el Hospital Universitario
de Caldas, estratégicamente situado en
el contexto físico de la ciudad y el cual
recibía por su prestigio y su localización,
los pacientes con patologías agudas más
graves, incluidas en ellas el trauma.Es de
anotar que en el Hospital Santa Sofía el
grupo del Dr. Manuel Venegas con el Dr.
Fabio Franco y el Dr. José Coppiano, y
un sobrino del Dr. Venegas, ingeniero,
quien terminó trabajando en la Bennet
en USA, desarrollaron los “Pulsos Re-
versos de Presión”, para el manejo de
los pacientes pulmonares crónicos y
que fue distinguido con el Premio Na-
cional de Medicina en el año de 1968.
Estos Pulsos Reversos de Presión han
sido considerados la base de la Ventila-
ción Percusiva Intrapulmonar que lide-
raron José Carlos Miranda y Bernardo
Ocampo en su difusión.
Casos clínicos de las primeras
épocas
En todas las ciudades se cuentan casos
clínicos interesantes que hoy son rutina-
rios en su manejo, pero que para la épo-
ca significaron avances importantes en la
experiencia de los actores médicos que
los atendían, muchas veces sin experien-
cia y aprendiendo del día a día el manejo
de los pacientes que se convirtieron en
modelos de la experticia futura.
Bogotá.
Dentro de las anécdotas de casos clí-
nicos de la época 1956-57, cuenta el Dr.
Sarmiento del accidente que ocurrió
Semiología del paciente crítico:
con el Dr. Aníbal Galindo, cuando colo-
caron un tubo de Carlens para ventila-
ción selectiva de uno de los pulmones.
Luego de colocar el tubo se dificultó la
ventilación del paciente el cual murió.
Frente al problema el Dr. Sarmiento lle-
vó el cadáver a una radiografía y allí des-
cubrió que el tubo se había colocado “al
revés”, para el pulmón que no se debía
ventilar y por ello la dificultad que se
presentó (15).
Para la monitorización en la sala de
atención de pacientes graves de la uni-
dad de San Juan de Dios del año 1956
(ver Los desarrollos por la capital, Bogo-
tá) se hacía solamente con la clínica y un
poco más tarde el Dr. Galindo adquirió
un visoscopio con el cual recorría la ciu-
dad monitorizando y apoyando pacien-
tes “graves”. La ventilación de estos pa-
cientes se hacía con un Espiropulsator de
fuelle, que se había encontrado abando-
nado en el almacén del hospital. Pude
haber sido el primero en hacer algún
tipo de alimentación parenteral. Había
leído en las Clínicas quirúrgicas de Nor-
te América, 1970 aproximadamente, los
trabajos de Dubrik donde decía que a
los pacientes graves, críticos, había que
nutrirlos. Un día fui llamado para una
anestesia a un paciente que luego de
una cirugía se había “descocido”. El ci-
rujano me preguntó por las suturas que
se estaban utilizando para estos casos
y el Dr. Sarmiento le respondió que en
esos pacientes lo fundamental era la nu-
trición y le propuso ensayar una mezcla
que hicieron con Amigen y dextrosa al
La clínica y la monitoria invasiva
33% que se estaban inventando. Yo no
pasaba subclavios y llamé al Dr. Miguel
Madero cirujano cardiovascular que me
colocó el catéter para el paciente que
poco a poco, con esta mezcla, se recu-
peró.
Poco después el Dr. Jorge Suarez Be-
tancur me regaló tres frascos de Friamin
que no usaría pues se iba para Estados
Unidos. Un amanecer, a las cinco de la
mañana, lo llamó el Dr. José Felix Patiño
para atender a un paciente esmeralde-
ro, que tenía unas heridas por arma de
fuego y al cual se operó con éxito. Le
comenté a Patiño que estos pacientes
necesitaban de la alimentación paren-
teral y que yo tenía el Friamin, el cual
le administramos al paciente de manera
exitosa. Posterior a este hecho, me lla-
maban de todas partes y los pacientes
salían con este apoyo terapéutico. El Dr.
Patiño profundizó en el estudio de los
cambios metabólicos de los pacientes
críticos y publicó su libro, en el cual me
nombra (15).
Barranquilla.(24)
Caso 1.
Como casos anecdóticos de la época
narra el Dr. Mena: Recuerdo al niño de
13 años, Max Ordoñez, quien en una in-
tervención de apendicetomía sufrió en
la inducción de la anestesia una bron-
coaspiración masiva que comprometió
el 100% de los lóbulos pulmonares. Fui
llamado por el cirujano Dr. Humberto
Espinosa y por el internista amigo de la
familia Dr. Juan Isaac y encontré un pa-
35
ciente cianótico con oxígeno al 100%.
Aconsejé iniciar la intervención por ser
una apendicitis aguda y evidentemente
al abrir se encontró gran peritonitis. El
paciente fue llevado a UCI donde en es-
tado muy crítico se inició soporte ven-
tilatorio con altos niveles de PEEP que
aconsejaba el Dr. Chivetta. El Dr. Eduar-
do Garcia venía semanalmente de Bo-
gotá y nos daba orientación. El paciente
sufrió muchas complicaciones como ba-
rotrauma bilateral, embolia aérea cere-
bral que le dejó una leve secuela que se
recuperó con el tiempo, abscesos pul-
monares, falla multisistémica con com-
promiso de cinco órganos. Después de
tres meses el paciente fue extubado y
se recuperó totalmente.
Caso 2
Llegó a la Clínica del Caribe el pa-
ciente David Cibul, ciudadano de Aru-
ba, de paso en la ciudad, quien sufrió
accidente de tránsito y que presenta-
ba trauma cerrado de tórax. Se le dio
soporte ventilatorio, se le colocó tubo
de tórax por el cual empezó a drenar
gran cantidad de linfa por lo cual se hizo
el diagnóstico de ruptura del conducto
torácico por trauma cerrado (caso muy
raro). Se estableció alimentación pa-
renteral con aminoácidos de cadena
ramificada. La familia decidió trasladar-
lo a USA y fue así como la Dra. Patricia
Osorio, el Dr. Jaime Castro y mi persona
lo llevamos, en un “Leader Jet ambulan-
cia” y en medio de una tormenta, reci-
biendo permiso especial de la torre de
36
control para despegar al hospital Mount
Sinaí de Miami. Allí lo atendió el Dr. Gre-
emberg, cirujano de tórax quien decidió
intervenirlo quirúrgicamente ligándole
en un solo paquete el conducto torá-
cico y la vena. El paciente se recuperó
totalmente. Es una persona muy agra-
decida que no nos olvida, sobre todo a
la Dra. Osorio quien es amiga personal
de él y de su esposa.
Caso 3.
Llegan a la clínica Del Caribe dos
pacientes: una niña de 15 años Marce-
la Vengoechea y su padre Guido Ven-
goechea por accidente de tránsito, am-
bos con trauma craneoencefálico, ella
con lesión del tallo. Se les da soporte
ventilatorio y cuidados neurológicos.
Una semana después decide la fami-
lia trasladarlos a USA y es así como en
compañía del neurocirujano Dr. Hum-
berto Caiaffa los trasladamos temprano
en la mañana, en el “Leader Jet ambu-
lancia”, primero a la niña al Mount Si-
nai de Miami donde la dejamos. Regre-
samos enseguida del aeropuerto de esa
ciudad a Barranquilla donde el personal
de la Clínica nos tenía una ambulancia
con el otro paciente y regresamos nue-
vamente a Miami. Hay que imaginarse la
época, con dos viajes a Miami, en un día,
para traslado de pacientes. Al llegar con
el segundo paciente al aeropuerto de
esa ciudad quizá por ser muy sospecho-
so, dos viajes en un día, no nos dejaron
bajar del avión; llegó la DEA y con unos
equipos desarmaron casi todo el avión
Semiología del paciente crítico:
con nosotros adentro y después de una
hora nos dejaron ir. Se queja el Dr. Mena
del abuso y falta de sensibilidad humana
en ese país donde por muchos años se
ha pagado el solo hecho de ser colom-
bianos. Los pacientes se recuperaron; la
niña quedó con una hemiparesia pero
mentalmente muy bien y su padre con
algunos problemas de comportamiento
En San Juan de Dios
Los primeros pasos de Alonso Gó-
mez en la UCI, como interno, fueron
muy tormentosos dado que no se es-
tilaba que estudiantes de pregrado ro-
taran por el servicio. Cuando estaba ha-
ciendo la rotación de cirugía, se reveló
y le solicitó al doctor Federico Peñalo-
sa, a la sazón director de postgrado y
profesor directo en cirugía, que le auto-
rizara una rotación por la UCI. Fueron
el doctor Peñalosa y el doctor Cortés
Mendoza quienes finamente me dieron
el aval para tan ansiada rotación. Al lle-
gar a la UCI me presenté ante el doc-
tor Leyva con “mi papelito” donde se
autorizaba la rotación. No fue de muy
buen agrado para el doctor Leyva pues
primero no era la costumbre y segun-
do, no le habían consultado. La primera
instrucción que se le dio entonces fue
la de “ver y no tocar” porque quien la
solicitaba “no estaba preparado para el
manejo de estos pacientes graves” (20).
Una mañana, cuenta Gómez, llegó al
servicio y encontró un paciente ya de
edad, con un bloqueo aurículo-ventricu-
lar completo a quien no le había servi-
La clínica y la monitoria invasiva
do el goteo de Orciprenalina (Allupent)
que se usaba en la época, aplicando 40
ampollas en 500 c.c. de dextrosa al 5%
en AD. Tampoco había marcapaso. Muy
tímidamente, se acercó al profesor Le-
yva y le sugirió aplicar Isoproterenol,
ante lo cual aún más molesto, respondió
escuetamente que no existía ese medi-
camento en Colombia. Tímidamente le
replicó que sí existía y que su profesor
Carlos Nader, de Manizales, había te-
nido la idea de utilizar un medicamen-
to denominado Isorenin, que contenía
Isoproterenol en forma de gotas nasa-
les, para ser aplicado manera parente-
ral en casos de bloqueo AV completo.
A Leyva le gustó. Sin embargo, un famo-
so residente de medicina interna, cuyo
nombre omitió, se opuso “con patas y
manos” a que se hiciera algo que no es-
taba probado ni debidamente esteriliza-
do. Finalmente, el doctor Leyva, de su
bolsillo, mandó a traer un frasco de Iso-
renin y se lo entregó diciendo algo así
como que les mostrara como utilizarlo.
Tal como lo enseñó el doctor Nader se
ordenó disolver 1 cm de Isorrenin (go-
tas nasales) en 500 c.c. de dextrosa al
5% en AD. Se empezó el goteo y la sor-
presa del grupo fue grande al observar
como algunos minutos más tarde se au-
mentó la frecuencia cardíaca del pacien-
te y mejoró su presión arterial (20).
A partir de este momento el profe-
sor Leyva le dio al Dr. Gómez más ac-
ceso al cuidado de los pacientes lo que
incluía la medición de la Presión Venosa
Central, técnica esta que había aprendi-
37
do en Manizales cuando, por venodisec-
ción de la mediana basílica, se introducía
un catéter (ver notas en monitoriza-
ción), previamente “esterilizado en líqui-
do”, hasta la aurícula derecha. Afortuna-
damente, dice Gómez, ya era experto
en esta técnica pues le tocó dos años
antes, medir cada cuatro horas durante
dos días, la PVC de un paciente hospi-
talizado en el Hospital Universitario de
Caldas.
El Dr. Gómez viajó a París gracias al
doctor Augusto Leyva y al Isorenin, que
le permitió un mayor acercamiento al
profesor que le consiguió una beca para
estudiar cuidado intensivo en el Hospi-
tal Henri Mondor de Creteil en donde
funcionaba la Facultad VII de la Univer-
sidad de París.
Varias sorpresas encontró Gómez al
iniciar sus estudios en París. La prime-
ra de ellas fue la reanimación con Co-
loides algo que era muy sorprendente
dado que en ese momento se trabajaba
con los principios establecidos por Shi-
res quien propendía por la reanimación
con cristaloides. La segunda de ellas fue
la del monitoreo hemodinámico que
se comenzaba a hacer mediante un ca-
téter de Swan-Ganz y un monitor de
termodilución que permitía la medición
intermitente de las presiones intravas-
culares y del gasto cardiaco y con ellas
derivar los valores calculados de resis-
tencias y trabajos ventriculares. Quizás
el tercer hallazgo sorprendente fue el
monitoreo respiratorio que en el ser-
vicio lo realizaba un eminente fisiólogo,
38
el doctor Harf, con quien dice aprendió
a medir la distensibilidad pulmonar uti-
lizando una gran jeringa de 500 ml que
permitía introducir en el paciente volú-
menes sucesivos de 100 ml y trazar así
la curva de distensibilidad. Finalmente,
sorprendió la mayor comprensión del
famoso pulmón de choque cuyas pri-
meras descripciones había leído en el li-
bro del doctor Moore que el profesor
Federico Peñalosa le había prestado, no
sin recelo, durante la rotación por ciru-
gía; del doctor P. Durox recibió los con-
ceptos de la alteración de la permeabili-
dad en un magnífico artículo que según
su recuerdo se titulaba “Les oedemes
pulmonaires lesionelles”.
Otros aportes especiales
Durante su viaje a París, Gómez tuvo
una vivencia especial sobre el manejo
de la infección abdominal. Al llegar al
servicio se “horrorizó” al ver dos pa-
cientes con el abdomen abierto y narra
haberle escrito a su profesor de medi-
cina interna de Manizales el Dr. Carlos
Nader, sobre este, para mí incompren-
sible manejo terapéutico. Muy pronto
comenta, se enteró que se trataba de
una técnica implementada por Mon-
sieur Fagnez, un joven cirujano quien
la popularizó. Como dato curioso, mu-
chos años después durante el trata-
miento de un paciente con abdomen
abierto por una infección abdominal
severa, tuvo la oportunidad de com-
partir el manejo con el profesor Mea-
kins ilustre canadiense que había reali-
Semiología del paciente crítico:
zado un año sabático con el ya famoso
profesor Fagnez (20).
Tuvo igualmente oportunidad
de mirar dos enfoques locativos que le
servirían para su visión de futuro de las
unidades. El primero de ellos, el de la
unidad quirúrgica que consistía en ca-
mas distribuidas en un gran salón y se-
paradas por cortinas y desde el centro
se podían ver todos los pacientes. El se-
gundo modelo era el de la unidad mé-
dica en donde había 32 habitaciones in-
dependientes donde se hospitalizaban
los pacientes menos graves y ocho cubí-
culos también independientes para los
pacientes más graves. Algo interesante
de los dos modelos era la forma como
los médicos se aproximaban al servicio.
Los de la unidad quirúrgica, fundamen-
talmente anestesiólogos, mantenían su
traje quirúrgico y los de la unidad médi-
ca en cambio eran menos celosos con
la vestimenta y menos temerosos con
las infecciones cruzadas.Tuvo la oportu-
nidad de ver cerrar la unidad quirúrgica
por una epidemia de gérmenes noso-
comiales, algo que nunca ocurrió en la
unidad médica.
En Manizales
Caso 1. Primer caso de Cuidado Inten-
sivo (1, 8, 11).
Corría el año de 1966 y se acababa
de terminar en la televisión el progra-
ma de 20.000 pesos por su respuesta. El
Dr. Gilberto Villegas Velázquez importan-
te hombre público, conocido en la ciu-
dad por múltiples proyectos y progra-
La clínica y la monitoria invasiva
mas en bien de la comunidad, acababa de
ganar el concurso, hasta el final de este,
cosa que pocas personas habían logrado.
Concursó el Dr. Villegas con el tema de
ofidiología, el estudio de las serpientes, y
captó la atención de toda la audiencia na-
cional por la espectacularidad del progra-
ma al identificar, en vivo, gran variedad de
estos reptiles, contando sus característi-
cas, costumbres, sus peligros, etc.
Pasados unos días, la casa del Dr.Ville-
gas en Manizales se convirtió en un sitio
donde llevaban culebras para su iden-
tificación. Una tarde, al regresar a casa,
encontró a su niña de 6 años jugando
con una culebra pequeña que habían
llevado para su reconocimiento. Inme-
diatamente el Dr. se dio cuenta que se
trataba de una “rabo de ají2, una de las
mas venenosas de todas y cuyo veneno
era un tóxico relajante muscular. Ante
el peligro de que picara a la niña él se
la quitó, bruscamente, narró el después
de su recuperación, y la culebra lo picó.
Inmediatamente se dio cuenta de lo
que le había pasado, llamó a su herma-
no, el Dr. Jaime Villegas Velásquez, con-
notado cirujano y prestigioso médico.
Cuando este llegó le manifestó que la
2 Micrurus mipartitus, rabo de ají, rabo de can-
dela, cabeza de chocho, tiene anillos negros
separados por blancos o amarillos más delga-
dos, pero el segundo de la cabeza y los cinco
últimos, son rojos brillantes. Es posiblemente
la más importante de las corales venenosas
de la zona cafetera. El veneno tiene una ac-
ción neurotóxica con manifestaciones paralí-
ticas de tipo flácido. El veneno tiene antídoto
específico y el suero polivalente no es efecti-
vo para controlar las manifestaciones clínicas.
39
picadura era mortal, que en Colombia
no había antídoto para la picadura de
este tipo de serpiente, que todo es-
taba perdido. En las instrucciones que
dio antes de avanzar la sintomatología
informó que el antídoto solamente se
conseguía en Butantan2 Brasil. De todas
maneras, y a pesar de las observacio-
nes del experto, el Dr. Jaime solicitó al
serpentario de Armero Tolima (el que
unos años después desaparecería con
la explosión del volcán del Nevado del
Ruiz) el suero antiofídico polivalente, el
cual, según la opinión del Dr. Gilberto,
no le serviría para nada. El Dr. Jaime se
desplazó vía Manizales Mariquita a en-
contrarse con el suero y en Cerrobra-
vo se encontró con los portadores del
suero y de todas maneras se lo aplicó a
su hermano.
Era la una de la mañana, los síntomas
de dificultad respiratoria se hacían pre-
sentes y el Dr. Gilberto reclamaba que
regresaran al hospital, que la única al-
ternativa era que lo ayudaran con su
ventilación. A las 6 de la mañana, relata
Ocampo (21) me encontraba, de tur-
no en el quirófano y llego un tropel de
personas encabezadas por el famoso
Padre Uribe párroco de los Dolores en
el barrio Estrella de donde el Dr.Villegas
era vecino y quien le aplicaba los santos
oleos y acudía al Dr., con oraciones para
la muerte, pues el propio Dr. Villegas le
había informado que no tenía curación.
Lo seguía el Dr. Jame quien me infor-
mó con precisión de lo ocurrido, pues
nosotros ya sabíamos lo que había pa-
40
sado pero de forma anecdótica por los
rumores que nos llegaban a las salas de
cirugía.
Se encontró un paciente ansioso, an-
gustiado, cianótico, hipoventilando y que
angustiosamente hacía señas y emitía
sonidos confusos de que lo ventilaran
como única alternativa. Inmediatamen-
te, con una máquina de anestesia se ini-
ció la ventilación manual y oxigenación,
y sin ninguna dificultad se intubo oro
traquealmente.
La situación era dramática. Existía en
el Hospital un pequeño cuarto de re-
cuperación postanestésica, reciente-
mente inaugurado y con una dotación
deficiente para este tipo de casos. Ya se
había solicitado a la empresa Herragro
la donación de un ventilador Bird Mark
7, pero este estaba en camino y no se
tenían recursos para una ventilación
prolongada.
Se inició una controversia muy fuer-
te en la forma de manejar la ventila-
ción del paciente. El Dr. Manuel Vene-
gas el prestigioso cirujano de tórax del
hospital Santa Sofía y su grupo (ya pre-
sentado anteriormente), reclamaba un
pulmón de acero (de los usados en la
epidemia de poliomielitis en los países
nórdicos) para una ventilación con pre-
sión negativa externa. De otra parte es-
taba Ocampo, que dos años antes había
regresado de su “segunda” especializa-
ción en anestesia en la Universidad Au-
tónoma de México donde había tenido
importantes experiencias de cuidado
de pacientes críticos, y quien proponía
Semiología del paciente crítico:
el manejo con ventiladores de presión
positiva a la vía aérea, como el que se
había solicitado le regalaran, pero que
aun no había llegado.
La situación era crítica, ninguno de
los dos equipos se encontraba en la
ciudad. Para la ventilación continua del
paciente se establecieron turnos. Se uti-
lizó la máquina de anestesia y la ventila-
ción era manual, con la bolsa, y para ello
se consiguieron estudiantes de medici-
na a los que se le daba instrucciones de
cómo hacerlo bajo nuestra supervisión
y la evaluación clínica del paciente. Los
dos grupos médicos que participaban
en el manejo del paciente intentaban
ponerse de acuerdo con sus conoci-
mientos, para encontrar la mejor alter-
nativa de manejo.
El Dr. Venegas buscaba su Pulmón de
Acero y lo consiguió en un hospital de
una base militar Americana en Panamá,
pues el hecho, con todo el movimiento
periodístico que se desencadenó y que
nosotros al pie del paciente no conocía-
mos, promovió la solidaridad local, re-
gional, nacional e internacional. El peri-
plo del pulmón de acero para su llegada
a Manizales es una de las anécdotas pa-
ralelas del caso; salió de Panamá en un
avión Camberra del ejército de EEUU,
el cual casi no puede aterrizar en Bo-
gotá por la falta de permiso para hacer-
lo, y por supuesto no llegó a la región
porque el aeropuerto de Manizales no
lo permitía y el de Pereira, más grande,
tampoco. El equipo se trasladó a otro
avión que aterrizó en Pereira y final-
La clínica y la monitoria invasiva
mente llegó a Manizales a los 10 días del
momento de la picadura. Este equipo
fue donado posteriormente y se con-
serva aun funcionando y se usó en una
oportunidad para un paciente de Gui-
llan Barre, en el Hospital Santa Sofía.
Por el otro lado y ante el deterioro
del paciente, Ocampo contactó al Dr.
Rafael Sarmiento de la Clínica Marly de
Bogotá quien se conocía, tenía expe-
riencia en cuidado de pacientes críticos,
tenía los equipos y la que se conside-
ró la primera unidad de Terapia Respi-
ratoria de país. El Dr. Sarmiento llegó
a Manizales al cuatro día del accidente
ofídico y traía, su conocimiento, un res-
pirador Bird Mark 7 y un nebulizador
ultrasónico. Inmediatamente se inicio la
ventilación con presión positiva y la te-
rapia respiratoria (15).
Aquí surgió otra fuerte controversia.
Una radiografía de tórax mostró una
atelectasia total del pulmón derecho el
cual se apreciaba totalmente blanco. Un
grupo tratante abogaba por una endos-
copia para la remoción del posible ta-
pón mucoso que causaba el problema
y para limpiar las vías respiratorias bajas;
este procedimiento se descartó final-
mente pues era imposible hacerlo con
un paciente que no ventilaba, estaba hi-
póxico, cianótico y la desconexión del
ventilador podía ser fatal. De nuevo, del
otro lado estaba la terapia respiratoria
con la nebulización ultrasónica, la vibra-
ción y percusión manual y la aspiración
de la vía aérea. Dos días después de
este tratamiento intensivo, hecho por
41
el Dr. Sarmiento y los que poco a poco
íbamos aprendiendo, dio resultado y se
movilizaron gruesos tapones mucosos y
la atelectasia cedió parcialmente al prin-
cipio y posteriormente de forma total.
Habíamos pagado la cuota de la ventila-
ción con el equipo de anestesia por tres
días, sin una humidificación adecuada, sin
nebulizaciones y sin terapia respiratoria.
La movilización del veneno del cuer-
po del paciente y la aplicación del an-
tídoto tienen historias para contar. La
más dramática y que comprometió a
toda la ciudad, es la del suero antiofídi-
co específico el cual llegó al improvisa-
do cuarto de cuidado intensivo cinco ó
seis días después del accidente ofídico.
La comunicación con Butantan3, nos
contaron después, casi que imposible
con la comunicación telefónica de la
época, movilizó a radioaficionados de
muchas partes, liderados por el bacte-
riólogo Carlos Arturo Valencia. Locali-
zado el suero partió del Brasil y llegó
a Bogotá a las cinco de la tarde. De-
bía traerse a Manizales inmediatamen-
te, por la presión de la comunidad y la
periodística, en una avioneta que debía
aterrizar en el aeropuerto de la Nubia,
pero este no tenía iluminación noctur-
na. La ciudadanía se movilizó y se ubica-
3 El Instituto Butantan es un centro de investi-
gación en las áreas de biología y biomedicina
localizado en el distrito de Butantá, en la ciu-
dad de São Paulo. Es responsable de la pro-
ducción de sueros y vacunas, contando con
el serpentario más grande de Latinoamérica
y centro de producción de todo tipo de sue-
ros antiofídicos.
42
ron más de100 carros a lado y lado de
la pista para iluminarla y el suero llegó al
segundo piso del hospital, a la improvi-
sada UCI, a las 10 de la noche, en mo-
mentos en los cuales ya no era útil pues
el veneno hacia cuatro ó cinco días es-
taba en la placa muscular del paciente
haciendo su efecto letal. Se había cum-
plido un hecho cívico histórico en los
anales de la vida Manizaleña. El aviador
que cumplió esta hazaña fue condeco-
rado por el alcalde de la ciudad y sus-
pendido por la aeronáutica civil.
La movilización del veneno del cuer-
po del paciente, única posibilidad de re-
cuperación se convirtió en una priori-
dad. Las investigaciones de la literatura
científicas identificaron al veneno como
una macromolécula de eliminación re-
nal, lo que promovió la estrategia prio-
ritaria de una adecuada hidratación y
un buen flujo urinario, en la expectativa
que cuando el tóxico se movilizara de
la placa muscular, encontrara una salida
del organismo
La monitorización del paciente era
clínica: auscultación, perfusión periféri-
ca, evaluación de la oxigenación por la
cianosis, presión sanguínea y poco más.
Se enviaron unos gases sanguíneos “ur-
gentes” a la Clínica Marly en Bogotá,
donde el Dr. Sarmiento tenía uno de
los primeros equipo para esta medi-
ción que había en el país. Los resulta-
dos llegaron dos días después de su
toma, con poca incidencia para el ma-
nejo del paciente pues las condiciones
clínicas habían cambiado.
Semiología del paciente crítico:
 Empíricamente se le manejó la nutri-
ción vía sonda nasogástrica; el manejo
de enfermería para la movilización del
paciente y evitar las escaras fue impe-
cable. El manejo de la vía aérea se hizo
después de cinco ó seis días por tra-
queotomía, con una cánula de balón in-
flable que se nos envió desde Estados
Unidos, pues en nuestro medio no exis-
tían y en Bogotá estaban agotadas.
Permanecimos 17 días al pie del pa-
ciente, poco a poco se recuperó la ven-
tilación y un mes después se dio de alta
del hospital. El Dr. Gilberto nos dio im-
portantes recomendaciones sobre el
manejo de esta situación crítica, por
escrito, lo que no tuvimos el cuidado
de conservar, y que no se tuvieron en
cuenta durante su manejo. El estado de
conciencia fue crítico y a pesar de in-
tentar sedarlo para “desconectarlo” del
medio ambiente, fue insuficiente y el
paciente narro escalofriantes situacio-
nes de angustia durante su etapa de pa-
rálisis por la enfermedad.
Dos años después le di anestesia al
paciente para un aneurisma cerebral y
murió de un ataque cerebro vascular
cuatro ó cinco años después de esta ci-
rugía.
Caso 2. Segundo caso de “Cuidado In-
tensivo” (21)
Año de 1966. Paciente de 60 años,
padre del Dr. Bernardo Ocampo, que
viajando a su finca tiene un accidente en
el carro que se voltea, ruedan unos 100
metros y este le cae encima, y es sacado
La clínica y la monitoria invasiva
de allí en malas condiciones. Es traído a
la ciudad y recibido en la carretera por
un anestesiólogo que lo encuentra cia-
nótico, en shock y lo ventila con un re-
sucitador manual (Ambu).
El paciente presenta múltiples fractu-
ras de costillas, severa insuficiencia res-
piratoria que a los Rx muestra un he-
moneumotórax izquierdo, el cual es
drenado por sonda de tórax.
No se tenían en la ciudad gases san-
guíneos y no se tenía experiencia del
manejo de un paciente de estas carac-
terísticas. Surge de nuevo la controver-
sia de forma de manejar el problema
respiratorio del paciente. De un lado los
cirujanos de tórax que opinaban que
se debía poner inicialmente unas bol-
sas sobre la zona de fracturas para evi-
tar el tórax inestable y el balanceo del
mediastino durante la respiración; pos-
teriormente se decidió, por este grupo
de médicos tratantes, la tracción de las
costillas con bolsas de contrapeso para
la estabilización del segmento inestable.
Del otro lado estaba el Dr. Ocampo
que ya había tenido la experiencia del
caso 1 y que tenía vivencias de ventila-
ción mecánica con presión positiva.
Ya había llegado a la ciudad el primer
ventilador de presión, un Bird Mark 7 y
con el se tomó la decisión de ventilar-
lo. Las dificultades entre los grupos eran
manifiestas, en un momento dado unos
retiraban la ventilación por considerarla
peligrosa y los otros conectaban el pa-
ciente al ventilador por considerarla la
única opción de supervivencia. La ven-
43
tilación se prolongó durante 17 días. El
paciente presentó múltiples complica-
ciones, renales, cardíacas, atelectasia pul-
monar y solo la dedicación del grupo de
médicos, a pesar de las diferencias so-
bre la forma de manejo, pudieron sacar
adelante al paciente.
Como complemento de la experien-
cia médica se relata la experiencia jurí-
dica. Para el manejo de los negocios del
paciente se decidió autorizar a su hijo
para que los manejara durante su enfer-
medad. Para esto era necesario que un
psiquiatra y un notario, además de los
médicos tratantes, certificaran que el
paciente estaba en condiciones de de-
legar estas funciones entre las cuales es-
taban banco, seguros, etc. Esta declara-
ción de “suficiencia mental” se hizo, con
todas las de la ley, y así se manejaron las
cosas del paciente por unos seis meses.
Cuando el hijo, al que le habían delega-
do estas funciones, decidió devolverle al
padre sus derechos y responsabilidades,
el papá le dijo que él nunca le había de-
legado nada y que no tenía conciencia
de este acto jurídico a pesar de haber-
le presentado los documentos corres-
pondientes. Afortunadamente los nego-
cios se manejaron bien y todo quedó
en “paz”. Interesante experiencia de la
condición mental y psíquica de un pa-
ciente críticamente enfermo.
Caso 3. Manejo de trauma cráneo-
encefálico (21)
Año de 1971, aproximadamente, pa-
ciente de 20 años, con antecedentes de
alto consumo de alcohol y de drogas
44
que lo ponían en una condición de re-
chazo de la sociedad y de la familia. En
una de sus permanentes reuniones en
su apartamento del piso 14, contaron
sus amigos que se acostó en el borde
de la terraza y al intentar bajarse se dio
vuelta para el lado contrario y cayó des-
de esa altura al piso.
Recibí al paciente en el quirófano,
cuenta Ocampo, con múltiples fractu-
ras y con un trauma craneoencefálico,
inconsciente (en esa época no se me-
dia el Glasgow) y rápidamente lo intu-
bamos y lo sedamos para lograr su ven-
tilación mecánica, la que hacíamos con
el modesto Bird Mark 8 que ya nos ha-
bía llegado (una donación de la empre-
sa Incolma) para complementar el “so-
fisticado” equipo de ventilación con el
Mark 7 que ya se ha referenciado en
otros casos. Se tomó la decisión de ha-
cer protección cerebral y se inició la se-
dación barbitúrica e hipotermia que era
lo que estaba recomendando para el
trauma de cráneo. El paciente fue venti-
lado durante 14 días y poco a poco fue
saliendo de su letargo no sin múltiples
complicaciones respiratorias, renales y
gastrointestinales.
Pero lo más importante de este caso
fue la difícil relación con la familia entre
la cual se contaba un importante pro-
fesor de medicina interna. El paciente,
considerado por la familia una “lacra”
social y familiar, y en las condiciones en
que se encontraba, fue declarado por
varios colegas con muerte cerebral y
prácticamente se exigió la suspensión
Semiología del paciente crítico:
de todo el tratamiento médico y la des-
conexión de la ventilación mecánica. El
grupo tratante consideró que no había
muerte cerebral, a pesar incluso de un
rudimentario electroencefalograma que
se tomó y que mostraba poca activi-
dad cerebral, pero considerábamos, era
debido a la profunda sedación a la que
estaba sometido. La drástica posición
de la familia era que el paciente era un
problema y que no se justificaba que si-
guiera viviendo.
Luego de muchas discusiones y de
la severa resistencia nuestra a suspen-
der las acciones terapéuticas, el paciente
despertó, se recuperó luego de su trau-
ma y no recayó ni en el alcohol ni en las
drogas; se convirtió en un hombre de
bien, se dedicó a escribir poesías y hoy
(2009) tiene una vida social y familiar
que se acerca a ejemplar, con muy pocas
secuelas físicas y mentales de su trauma.
Inicios de la ventilación
mecánica
La ventilación mecánica es uno de los
pilares del Cuidado Intensivo y podría
decirse que sin ella no es posible el
mantenimiento, con vida, de los pacien-
tes en la UCI. Las experiencias iniciales
son variables en cada lugar de Colom-
bia y en este segmento del relato pon-
dremos en perspectiva las experiencias
de los diferentes sitios en el soporte
respiratorio de los pacientes.
El primer respirador de volumen que
llegó a Barranquilla, y creo a Colom-
bia, narra el Dr. Mena, fue un Bennett
La clínica y la monitoria invasiva
MA1 que fue traído por la familia del Sr.
Samuel Minsky quien sufrió una fractura
de tibia en un accidente de tránsito en-
tre Sta. Marta y Barranquilla. Fue opera-
do por el ortopedista Dr. Pedro Muskus
a las 10 p.m. sin complicaciones, pero 18
horas después comienza dificultad res-
piratoria y compromiso de conciencia
sin trauma de cráneo. Con los RX de
tórax se hace el diagnóstico de embolia
grasa. Se hace necesario intubar y ven-
tilar al paciente pero el respirador Mark
7 no es suficiente pues el paciente es
corpulento. Llegó el MA1 pero la ex-
periencia era ninguna y no se encontró
referencia de alguien que lo conociera
en Colombia; con el Dr. Jaime Castro
quien era el médico tratante y yo (el Dr.
Mena) logramos ponerlo en marcha y
el paciente luego de 3 semanas en el
respirador salió adelante. Llegamos a
usar Vodka para nebulizarlo como ma-
nejo de la lesión pulmonar severa del
paciente (24).
La ventilación mecánica en Manizales,
en el Hospital Universitario de Caldas,
se inició con un ventilador Bird Mark 7
al que siguió uno Mark 8 en los años
1967 y 1969, lo que se complementó
con un Mark 14 para el año 1971. El
uso de estos equipos con los cuales se
manejaron muchos casos clínicos; se uti-
lizó durante varios años hasta la llega-
da del primer ventilador de volumen
aproximadamente en el año de 1978.
Antes de esta fecha se ventilaron con
los equipos de presión positiva muchos
casos de Guillan Barre, trauma, dos de
45
tétanos y de nuevo muchos pacientes
postquirúrgicos.
No fue fácil la receptividad de los
profesionales médicos de la época, muy
particularmente de los cirujanos quie-
nes veían en esta forma de manejar sus
pacientes postquirúrgicos un peligro y
cuestionaban los resultados de morbi
y mortalidad; se oponían a conectarlos
al ventilador y solamente lo permitían
cuando la situación era demasiado crí-
tica. El rincón donde se cuidaban estos
pacientes en el cuarto de recuperación,
conectados a la ventilación mecánica, lo
llamaban “la plataforma de lanzamien-
to”. Como los pacientes se conectaban
tardíamente, la mortalidad era muy alta
y era un chiste el decir que “ese pacien-
te murió de ventilación mecánica”. Solo
el tiempo, la persistencia, el estudio y la
presentación de literatura, difícil de con-
seguir en esa época, abrieron el camino
a esta técnica de soporte respiratorio.
Vivencias de monitorización
La forma de monitorizar las diferentes
variables respiratorias, cardíacas, hemo-
dinámicas, puntal definitivo en el control
del paciente y base para la toma de las
diferentes decisiones terapéuticas, tiene
en cada región connotaciones distintas.
Antes de estos desarrollos los pacien-
tes críticos se “colocaban” en las salas
de recuperación o se hacia un mini cui-
dado intensivo en la habitación, natural-
mente con un mínimo de monitoreo,
que no pasaba más allá de la tensión ar-
terial, el pulso, ocasionalmente el gasto
46
urinario y para algunos gomosos la per-
fusión periférica. Algunos pocos se ven-
tilaban con un respirador y los gases ar-
teriales eran un lujo para otros (1, 21).
EI monitoreo en las salas de cirugía,
que se extendería posteriormente a las
salas de recuperación y de allí a las inci-
pientes UCIs, se inició en los hospitales
donde comenzaba la cirugía cardíaca y
para las cirugías mayores y de alto riesgo
(1), en la Shaio, San Juan de Dios, en el
Militar. En mu­chos sitios se programaba
un cardiólogo para que mirara el mo-
nitor durante el acto quirúrgico, lo que,
obviamente, nunca gustó a los aneste-
siólogos (1). Un camino similar siguió el
monitoreo con líneas arteriales y veno-
sas como se describe más adelante.
Cuenta el Dr. Mena (24) que para
el año 1978 viajó a Japón el Dr. Alonso
Hernandez, socio de la clínica Del Ca-
ribe y dueño del Laboratorio Clínico
quien a su regreso muestra un aparato
que despertó su curiosidad. Era el po-
siblemente primer oxímetro de pul-
so que llegaba a Colombia y “no sé si a
América”, descubierto por Takuo Aoya-
gi en Japón. Era un equipo marca Nihon
Kohden. Se puso en práctica y con los
conocimientos de fisiología llegué a la
conclusión que tenía las bases científicas
pero equivocadas y no me percaté de
la utilidad que tendría este equipo en
el cuidado de los pacientes. Se perdió la
oportunidad de ser pioneros. Se pensó
en ese momento, que esa oximetría no
era fiel reflejo de la PaO2 por lo que no
me parecía seguro y tal vez desorienta-
Semiología del paciente crítico:
dor. Siempre pensaba en los gases ar-
teriales y solo años después comprendí
su utilidad. En 1982 comenzamos a usar
oxímetros Ohmeda y en 1987 se estan-
darizó su uso en salas de cirugía y UCI.
Desde los años 90 es obligatorio su uso
en anestesia y en pacientes en UCI.
Alonso Gómez de regreso a Colom-
bia se vinculó al Hospital San Juan de
Dios, cuya UCI era en ese momento
manejada por el doctor Jaime Escobar,
cirujano general. Allí inició su verdadero
aprendizaje tratando de aplicar las no-
ciones aprendidas en París, incluida la
colocación de catéteres de Swan-Ganz
que había traído de París y que fue-
ron los primeros colocados en Colom-
bia. Recuerda que a falta de monitor de
gasto cardíaco tenía que recurrir a su
cálculo por el método de Fick, utilizan-
do para ello una bolsa de Douglas en la
que se recogía el volumen exhalado por
el paciente para medir, en la máquina de
gases, la presión exhalada de O2. Eran
largas jornadas en las cuales a las 6 de
la tarde se terminaba de calcular el gasto
cardíaco del paciente con la muestra de
las 2 de la tarde (20).
La medición de la presión venosa
central –en adelante, PVC- se convirtió
para Ocampo en Manizales en 1965[21]
en básica para el manejo del shock y el
manejo de la administración de líquidos
en pacientes graves. Había tenido sus
primeras experiencias en México y de
allá trajo catéteres para aplicación cen-
tral que se colocaban por punción a ni-
vel del codo en la vena basílica. Pero es-
La clínica y la monitoria invasiva
tos catéteres se agotaron rápidamente
y se inició el uso de diferentes tipos de
catéteres. Con el Dr. José Miguel Cár-
denas se presentó, en el Congreso de
Medellín, el primer trabajo sobre la me-
dición de la PVC el cual causó gran con-
troversia (25).
Los primeros “catéteres” para la PVC
fueron de polivinilo que venían en ro-
llos de 100 metros y que se cortaban
en trozos de metro, se esterilizaban en
líquido (benzalconio) y al momento de
colocarlos se lavaban profusamente con
agua estéril por fuera y con “sueros” (así
se le decía genéricamente a los líquidos
de aplicación intravenosa) por dentro.
La colocación, al no tener agujas de cali-
bre suficiente, se hacía por disección de
la vena basílica, como narra Alonso Gó-
mez (20) en otro punto de estos rela-
tos, y por allí se pasaba el catéter hasta la
aurícula, lo que se calculaba “a ojo”, pues
los catéteres no eran radiopaco como
para controlarlos por Rx. En una época,
mientras aparecieron los catéteres esté-
riles y de uso específico para esta, me-
dición se usaron los equipos de suero
que venían “estériles” (según concepto
de los técnicos de Baxter a quienes visi-
tamos en Cali para que nos suministra-
ran este tipo de catéteres) y lo cual ha-
cíamos por venodisección de la basílica
y otras venas del brazo, en lo cual nos
habíamos convertido en expertos.
La medición se hacía colocando en
un soporte de suero (atril) una marca
en centímetros lineales, con el cero a la
altura de la mitad lateral del tórax (lo
47
que cambiaba cuando se bajaba o subía
la mesa de cirugía); se acoplaba, inicial-
mente con una aguja gruesa en Y, y pos-
teriormente con una llave de tres vías,
un equipo de venoclisis que se cortaba,
se dejaba abierto al medio ambiente y
se llenaba del líquido que se aplicaba al
paciente por vía venosa.
Fueron históricas las controversias
sobre el manejo del shock, en congre-
sos y otro tipo de reuniones científicas,
con los doctores Eduardo García, Mar-
celiano Arrazola, Jorge Colmenares, Eli-
seo Cuadrado y otros colegas, unos que
favorecían la PVC como forma de ma-
nejar particularmente los problemas de
hipovolemia y precarga del corazón y
otros que rechazaban la técnica.
La utilización de la medición de la
PVC en Manizales fue realmente difícil.
De nuevo los cirujanos la cuestionaban
y la consideraban causa de sus compli-
caciones; muchos le prohibían al anes-
tesiólogo que les colocaran PVC a sus
pacientes. Una mañana es llamado el
Dr. Bernardo Ocampo por el Dr. Fer-
mín Gonzalez, patriarca de los ciruja-
nos de la ciudad, opositor total al uso
de la PVC. Tenía una paciente, pensio-
nada, muy importante, a la que había
operado de una colecistectomía abier-
ta, con muchas dificultades quirúrgicas
y que estaba en su tercer día de posto-
peraotorio en un severo shock, hipo-
tensa, sudorosa, pálida, seminconsciente,
en muy malas condiciones. La sugeren-
cia fue colocarle a la paciente una PVC
y una sonda vesical y aplicarle líquidos
48
según estas mediciones. La PVC inicial
fue de –5 y se inició la aplicación de so-
lución de Hartman (el Dr. Gonzalez no
usaba en sus pacientes sino dextrosa al
5% en agua). Poco apoco se mejoraron
los síntomas y luego de la aplicación de
17.000 ml de suero, la paciente mejoró
el gasto urinario, subió la T.A., desper-
tó y se sintió mucho mejor. Después de
este espectacular caso, que fue motivo
de presentación en sesión clínica gene-
ral del hospital, la PVC ocupó el sitio
que debía tener en el manejo de pa-
cientes de cirugías grandes, de trauma,
de pacientes críticos y fue igualmente
durante mucho tiempo la única herra-
mienta para el control hemodinámico
de los pacientes (21).
Los gases arteriales.
Este fundamental examen de labora-
torio para el cuidado de los pacientes
críticos tuvo irregulares formas de desa-
rrollarse y de ello se puede anotar pre-
liminarmente.
Cuenta el Dr. Sarmiento (15) que
acompañado del Dr. Fernando Flórez,
viajaban con frecuencia a los cursos que
dictaba el Dr. Franz Moya en Miami y
que allí preguntó qué era más impor-
tante, si un ventilador de volumen o un
equipo de gases sanguíneos a lo cual le
respondieron que este último. Con esta
información decidió conformar una so-
ciedad con los doctores: Gilberto Rue-
da, Jaime Caro y Daniel Gamboa, jefe
del laboratorio de la Clínica Marly quien
finalmente se retiró de la sociedad adu-
ciendo que él no era capaz de puncio-
Semiología del paciente crítico:
nar una arteria para la muestra de san-
gre. Compraron un equipo RadioMeter
al Sr. Henrry Langebec por la suma de
150.000.oo pesos y a plazos. Pasó más
de medio año sin poder obtener resul-
tados pues el equipo no traía instruc-
ciones y su manejo era improvisado, lo
que solamente se resolvió con la visita
de un ingeniero que le indicó que esta-
ba utilizando mal la introducción de la
muestra y todo se resolvió.
El Dr. Sarmiento tomó muestras y
reportó gases en toda la ciudad, lenta-
mente, pues la sola calibración del equi-
po le llevaba más de media hora. Mani-
fiesta que este servicio se restringió a la
Clínica de Marly pues esta institución no
ha tenido, entre sus políticas, hasta épo-
cas recientes, la difusión de sus avan-
ces científicos que eran muchos. Fue así
como la masificación de la utilización
de los gases sanguíneos se dio cuando
el Dr. José Félix Patiño y Eduardo Gar-
cía montaron los cursos sobre las bases
científicas de la medición de los gases
sanguíneos y su utilización clínica.
En la época de los inicios de las UCI
de San Juan de Dios y la Shaio existían,
con un uso muy limitado, dos equipos
en el primero de ellos y otra en el Hos-
pital Militar que tenía el Dr. José María
Piñeros igualmente con muy poca utili-
zación (1). En Medellín había un equipo
de medición de pH y pCO2, manejado
por los neumólogos de la institución y
que no permitían el uso por otras espe-
cialidades, servicio que se prestaba de
La clínica y la monitoria invasiva
8 de la mañana a las 6 de la tarde, con
descanso a la hora del almuerzo (21).
La Clínica Del Caribe en Ba-
rranquilla adquirió su primera máquina
de gases arteriales en el año de 1978
con el apoyo del Dr. Jaime Castro Blan-
co y en apoyo del recién creado servi-
cio de Terapia Respiratoria.
Pero el despegue de la medición de
los gases sanguíneos tiene como refe-
rencia el trabajo desarrollado por el Dr.
José Felix Patiño quien organizó un gru-
po de profesionales internistas, nefrólo-
gos y anestesiólogos que recorrieron el
país enseñando, prácticamente, las ba-
ses fisiológicas, la correlación fisiopato-
lógica y la interpretación clínica de los
gases, la cual se apoyaba en unas confe-
rencias que posteriormente dieron ori-
gen al libro de Gases Sanguíneos de Pa-
tiño que poco a poco fue creciendo y
que sirvió de base para el desarrollo del
control metabólico de los pacientes, no
solo en las UCIs, sino en todo el ámbito
del cuidado del paciente en diferentes
especialidades.
La revisión histórica sobre la monito-
rización de gasto cardíaco, de los prime-
ros catéteres de Swan Ganz, de la pre-
sión intracraneana y otras mediciones
de gran importancia en el manejo del
paciente crítico, tendrán que esperar a
completar la investigación correspon-
diente en las diferentes partes del país,
la cual exige entrevistas, revisión de li-
teratura de la época y que no tuvo el
alcance de este primer reporte del de-
sarrollo del Cuidado Intensivo en Co-
49
lombia y que se precisó en la considera-
ción inicial de este escrito.
La Terapia Respiratoria
Esta es otra herramienta fundamental
en el contexto del Cuidado Respira-
torio de los pacientes y la forma como
se desarrolló en las diferentes ciudades
tiene connotaciones históricas muy in-
teresantes.
Simultáneamente con la fundación
de la UCI de la Shaio por el Dr. Gar-
cía, se inició en colaboración con el Dr.
José Carlos Miranda, la unidad de Tera-
pia respiratoria de la cual fue la primera
terapista la fisioterapeuta Betty Alma-
zar (20).
Tres centros de Terapia Respiratoria
se reconocen inicialmente en Bogotá.
El que desarrolló y manejó el Dr. Ra-
fael Sarmiento en la Clínica Marly (15),
el primero en el país, el que dirigían el
neumólogo Darío Maldonado y Jorge
Colmenares en el Hospital San Ignacio
y el que lideró el Dr. José Carlos Miran-
da en la Fundación Shaio. Estos servicios
fueron definitivos en el cambio del ma-
nejo del paciente pulmonar crónico, del
asmático, del paciente con insuficiencia
respiratoria y muy particularmente en
la movilización de las secreciones en el
paciente intubado y en soporte ventila-
torio con ventiladores.
Narra el Dr. Sarmiento (15) que el Dr.
Rueda en la Clínica Marly inició la aper-
tura del servicio con unas kinesiotera-
pistas venidas de Argentina. Posterior-
mente adquirimos unos Bird Mark 7 para
50
terapia de presión positiva, que de paso
era muy controvertida por los neumólo-
gos, a lo cual le agregamos más adelante
nuevos equipos para esta terapia y mo-
dernos nebulizadores entre los cuales se
encontraba el de tecnología ultrasónica
que aportó mucho en la movilización de
tapones mucosos de los pacientes.
El desarrollo de la humidificación de
los gases inhalados, de la nebulización
como herramienta para hidratar las se-
creciones, inicialmente neumática y pos-
teriormente ultrasónica, de la vibración
y percusión para la movilización de las
secreciones, de la terapia incentiva, de
la inspiración con presión positiva –en
adelante, IPPV–, de las técnicas de re-
clutamiento, en los últimos tiempos de
la Ventilación Percusiva Intrapulmonar –
en adelante, IPV– y de las pruebas de
función pulmonar, tendrán que ser revi-
sadas detenidamente para narrar la his-
toria de su implementación en el país.
En Barranquilla (24), narra el Dr.
Mena, se inicia a comienzo de los años
80 cuando entusiasmado, de nuevo por
el Dr. Eduardo García, fundé con el Dr.
Guillermo Ariza, q.e.p.d. el “Centro de
Terapia Respiratoria” que funcionó en
el Centro Médico del Caribe. En esa
época también estaba en la ciudad la
Sra. Ana de Juliao, terapista llegada de
USA y quien con su hijo Elías Juliao,
fundó la Unidad de Terapia Respirato-
ria de la Clínica Bautista con el apoyo
científico del Dr. Jaime Castro Blanco.
La primera terapista de nuestro centro
se trajo de Bogotá y fue Patricia Acuña,
Semiología del paciente crítico:
luego Ana Cristina Beltrán procedente
de la misma ciudad y posteriormente
de USA llegaron Marlene Carbonell y
Lupe Torres Buitrago (mi esposa). Este
extraordinario grupo de personas ayu-
dó a cambiar positivamente el pronósti-
co de los pacientes de la UCI donde se
redujeron dramáticamente las compli-
caciones respiratorias particularmente
las atelectasias. Se debe resaltar la de-
dicación y el gran compromiso de estas
personas con los pacientes.
En 1981 se adquirió en el centro
de terapia respiratoria un espirómetro
Drager para hacer espirometrías, volu-
men tiempo y flujo volumen. Este equi-
po lo vendió Anny Sonja Wend y dice
el Dr. Mena, nos tocó aprender con la
literatura disponible pues los pocos que
sabían de esto en Colombia, neumólo-
gos por lo general, tuvieron mucho celo
de que un anestesiólogo aprendiera
esta técnica. Sin embargo logramos ad-
quirir experiencia, viajé a Caldas (Antio-
quia) y realicé personalmente 500 espi-
rometrías a trabajadores de la Locería
Colombiana para investigar silicosis. En
1982 la Dra. Osorio se hizo cargo del
Centro de Terapia Respiratoria y de las
pruebas de función pulmonar mejoran-
do la calidad de este servicio.
El inicio de la terapia respiratoria en
Manizales se remonta al año 1966 cuan-
do se atendió al paciente de la picadura
de la serpiente y en este caso lo inició
el Dr. Sarmiento con la nebulización ul-
trasónica, los drenajes posturales, la vi-
bración y percusión para la resolución
La clínica y la monitoria invasiva
de una atelectasia masiva de uno de los
pulmones del paciente.
Siguió el interés por esta rama de la
medicina y con el Dr. José Carlos Mi-
randa y su empresa Sistemas de Terapia
Respiratoria se inició la idea de organi-
zar un servicio independiente, adscrito
al servicio de anestesia, lo cual se logró
en el año de 1971 cuando con la tera-
pista respiratoria americana Anny Sonja
Wend, se formaron ocho auxiliares de
enfermería que ya venían trabajando en
cuidado intensivo, en recuperación, en
la consulta externa y en los servicios de
hospitalización.
Épocas recientes y situación actual
En los últimos veinte años esta nueva
disciplina médica ha crecido de mane-
ra importante en el país, al igual que en
el mundo entero. La Ley 100 de 1993
propuso unas normas sobre acredita-
ción y requisitos de habilitación con el
objeto de mejorar la calidad de la aten-
ción a los pacientes (3) .
El crecimiento en número de UCIs y
camas de UCI se ha debido a la nece-
sidad de los hospitales para mejorar la
calidad de la atención de los pacientes
críticos y a una política estatal, para que
este desarrollo sea adecuadamente pla-
neado y organizado. A nivel internacio-
nal, en los últimos 15 años y siguiendo la
metodología de la evaluación de la cali-
dad ha habido un gran interés en com-
parar los procesos y estructuras de las
UCIs, con los resultados obtenidos en
términos de estancias y mortalidad (3).
51
 En Colombia este tipo de evalua-
ción nunca se había hecho hasta cuan-
do en el año de 1997, la Unidad de Epi-
demiología Clínica y Bioestadística de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Javeriana en unión con La Asociación
Colombiana de Cuidado Intensivo, se
realizó La Evaluación del Cuidado Inten-
sivo en Colombia. Este trabajo encontró
que Colombia disponía de 87 UCIs con
405 camas. Para esa época el país con-
taba con 14.000 camas de tercer nivel,
de las cuales del 5 % al 10% deberían
ser camas de Cuidado Intensivo (720 a
1440 camas). El estudio demostró que
había un déficit superior a 400 camas.
También se demostró que aproximada-
mente el 60% de los médicos que aten-
dían las UCIs eran médicos generales sin
capacitación en Medicina Crítica (26,27).
En el año 2004 la Academia Nacional
de Medicina junto con la AMCI desarro-
llaron un segundo trabajo denominado
Estado de la Calidad de la Atención en las
Unidades de Cuidado Intensivo en Colom-
bia: Recurso Humano y Tecnológico. Se en-
contró el número de UCIs con más de
5 camas era de 109, 68% de índole pri-
vado y 32% oficial. El perfil del coordina-
dor de estas UCIs fue de 45% internistas
y 26% anestesiólogos principalmente. El
78% de las camas tenían dotación com-
pleta mientras que el 22 % no lo tenían,
de acuerdo con los requisitos mínimos
de habilitación establecidos. El número
de médicos generales con entrenamien-
to en servicio pero sin especialización,
se había disminuido al 45% (3).
52
En el año 2002 fue aprobada la crea-
ción de la Especialidad en Medicina Crí-
tica y Cuidado Intensivo (28) y la crea-
ción de los programas académicos de
entrenamiento en Medicina Crítica apa-
recieron en el año 2004 (29).. Para el
año 2006 existían en el país ocho pro-
gramas debidamente aprobados y acre-
ditados de entrenamiento en la especia-
lidad y el número de intensivistas con
certificación aprobada era de aproxi-
madamente 60 médicos (28).
En la actualidad, es claro que la Es-
pecialización en Cuidado Intensivo co-
rresponde a un programa académico,
multidisciplinario, altamente técnico que
reúne, además, actividades sociológicas,
humanísticas, económicas, administrati-
vas y bioéticas que unidas permiten a
todas las personas involucradas en esta
actividad médica a tener siempre pre-
sente acciones de promoción y preven-
ción en otras áreas del hospital como
son la sala de emergencias, salas de hos-
pitalización general y quirófanos, y cuan-
do ya está establecido el diagnóstico y
la necesidad de traslado a la UCI, es-
tablecer un adecuado tratamiento que
permita una recuperación y rehabilita-
ción, con el objeto de reincorporar a
esas personas, lo más pronto posible,
a sus actividades normales, tratando de
optimizar los recursos (3) .
No hay duda que el Cuidado Intensi-
vo en Colombia ha crecido y mejorado
desde sus comienzos hasta la fecha. Se
tiene un amplio reconocimiento y res-
peto internacionales. Los Intensivistas
Semiología del paciente crítico:
colombianos son miembros activos y
fundadores de la Federación Panameri-
cana e Ibérica de Sociedades de Medici-
na Crítica y Terapia Intensiva, FEPIMCTI,
en la cual se ha tenido representación a
nivel de Tesorería y Presidencia (Dr. Ed-
gar Celis Rodríguez), también se tiene
representación en la Federación Mun-
dial de Sociedades de Medicina Crítica,
WFICCM, de la cual el Dr. Edgar Celis
Rodríguez es miembro actual del Con-
cejo de Administración (3).
Con el advenimiento de la ley 100
del 93, se empezaron a estandarizar
los lineamientos mínimos de atención
en medicina crítica en aspectos funda-
mentales como el talento humano, el
desarrollo tecnológico y la infraestruc-
tura física. Estas circunstancias han pro-
movido el gran cambio que catapultó la
medicina crítica al nivel de una especia-
lidad formal. De aquí parte la necesidad
de desarrollar escuelas formales de en-
trenamiento en cuidado intensivo en el
país para médicos y enfermeras. En la
ciudad de Bogotá los pioneros fueron,
en enfermería, el Hospital de San José
en conjunto con la Universidad del Ro-
sario y luego con la Fundación Universi-
taria de Ciencias de la Salud, la Universi-
dad Nacional y la Universidad Javeria-
na (8).
A comienzos de 1999 la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud
obtiene el primer registro calificado
aprobado por el Ministerio de Educa-
ción para la formación de médicos in-
tensivistas. El rector era el Dr. Eduardo
La clínica y la monitoria invasiva
Palacios y el primer jefe de posgrado el
Dr. Mario Gómez Duque. Desde esa fe-
cha con un pensum de dos años y un
perfil profesional para el ingreso de un
médico especialista en una disciplina
afín al cuidado intensivo se han formado
más de 25 especialistas con titulo cer-
tificado. Durante la década han segui-
do los mismos pasos la Universidad de
la Sabana y la Fundación Abbott Shaio,
el Hospital Militar, la Universidad de los
Andes con el hospital Universitario Fun-
dación Santa Fé y la Fundación Sanitas
con sus respectivas universidades.
El crecimiento en la cobertura de sa-
lud ha inducido el aumento de mayor
número de unidades de cuidado inten-
sivo y a pesar del número de posgrados,
aún no se suple la demanda. Por este
motivo, siguiendo la iniciativa del Dr. Ed-
gard Celis, expresidente de la Asociación
Colombiana de Medicina Crítica y Cui-
dado Intensivo, la Fundación Universita-
ria de Ciencias de la Salud, haciendo uso
del concepto de autonomía universitaria
y con la asesoría de ASCOFAME quien
apoyó la creación de requisitos mínimos,
homologó y certificó más de 70 espe-
cialistas de diferentes sitios del país, con-
tribuyendo así a suplir en parte esta ne-
cesidad. Posteriormente la Universidad
de la Sabana también desarrolló un pro-
grama similar ampliando la cobertura a
un grupo de médicos generales.
Sin embargo, quedan retos muy im-
portantes que cumplir. La OPS reco-
mienda que para una ciudad con más
de 100.000 habitantes debe contar con
53
4.75 camas por 1.000 habitantes de las
cuales el 5-10% deben ser de Medici-
na Crítica. Es decir, se deberían tener en
Colombia entre 2.375 a 4.750 camas de
UCI. De acuerdo al último censo rea-
lizado por la AMCI el país cuenta con
solo 1.700 camas lo cual deja todavía un
déficit muy importante, si se le compara
con los datos de otros países (27, 30).
Sobre un panorama completo de la
situación actual del cuidado intensivo en
Colombia o por lo menos del intento
de conocer cuantas unidades y cuantas
camas hay en la actualidad en las prin-
cipales ciudades del país, será necesario
el aporte de los colaboradores de este
propósito de recoger el desarrollo his-
tórico del Cuidado Intensivo. Ello será
necesario para completar este esfuerzo
y en ello se seguirá trabajando (21).
La Sociedad de Cuidado Intensivo
Narra el Dr. Alonso Gómez que un
buen día, recibió la amable invitación del
doctor Roberto Amador, en ese enton-
ces residente de neurología, y del profe-
sor Jaime Potes, neurólogo del Hospital
Militar, a una reunión que tenía como
propósito hablar un poco sobre la te-
mática del cuidado intensivo. A esa re-
unión asistieron otras dos personas: el
doctor Carlos Gaviria de formación en
medicina interna y con pasantía en cui-
dado intensivo y el doctor Alberto Sua-
rez hemodinamista de la clínica Shaio y
quien practicaba el cuidado intensivo en
el hospital de la Misericordia, en donde
Gómez también se había vinculado. De
54
esta reunión parece, surgió la primera
idea de conformar la Sociedad Colom-
biana de Cuidado Intensivo, dejando
como tarea el diseño de los estatutos y
dejando todo a punto para una reunión
posterior en la que se conformó oficial-
mente y en la cual participaron todos
aquellos notables del cuidado intensivo
en la época (15, 20, 22).
Resultado de estas reuniones en
1977, en las cuales participaban activa-
mente los doctores Jaime Potes, Her-
nando Matiz, Alonso Gómez, Eduardo
García, Jaime Casasbuenas y Horacio
Giraldo entre otros, se concretó la fun-
dación de la primera sociedad de Cui-
dado Intensivo en el restaurante la Pia-
zeta, 7a con 59 de Bogotá, y se fundó
con la presidencia del Dr. Jaime Potes,
vicepresidencia del Dr. Hernando Ma-
tiz y con la colaboración como miem-
bros de Junta directiva de los doctores
Ricardo Beltrán, Eduardo García Vargas
y Carlos Gaviria (19), participando tam-
bién en esa reunión los hermanos Ma-
rio y Alberto Bernal (3).
La actividad de la sociedad se limi-
tó inicialmente a la realización del con-
greso anual y a otras escasas reuniones
académicas. Un par de años después
cambió la junta directiva y hubo tam-
bién un cambio en la orientación de la
sociedad. Se crearon capítulos regiona-
les en la costa, eje cafetero, Medellín, y
Bogotá. Así creció la sociedad y agrupó
una serie de médicos que con entusias-
mo se dedicaban a la práctica del cuida-
do intensivo, sin que hubieran recibido
Semiología del paciente crítico:
una formación universitaria por caren-
cia de estos programas en el país (20).
La segunda Junta Directiva fue presi-
dida por el Dr. Matiz y vicepresidente el
Dr. Alonso Gómez quien sería su tercer
presidente. A ellos los siguió el Dr. Hec-
tor Sendales con quien se dificultó la
continuidad de la sociedad. Con el en-
tusiasmo de Eduardo García que perte-
necía a la Junta se desarrollaron cursos,
se participó en el congreso Mundial y se
afilió a la federación mundial y a la pana-
mericana. Poco tiempo después, luego
de los cambios, hubo un decaimiento
en las directivas centrales lo que llevó a
la separación de algunos de los capítu-
los, creándose en la práctica alrededor
de 3 sociedades: La de la costa liderado
por doctores que habían estudiado en
México, un pequeño grupo en Bogotá y
la sociedad original. A mediados del año
1994, bajo la presidencia del Dr. Hec-
tor Cendales(3) hubo un movimiento
de unificación liderado por el Dr. Juan
Martín González que dio como resulta-
do la conformación de la actual Asocia-
ción Colombiana de Medicina Crítica y
Cuidado Intensivo –ACMI-, 23 de mar-
zo de 1996, presidida por el Dr. Gonzá-
lez (15, 19, 20). Este proceso no fue fácil
y resultó de múltiples reuniones una de
las cuales se celebró en una entidad lla-
mada Teletón en la vía a Suba.
Posterior a esta crisis se hizo el pri-
mer congreso liderado por la Funda-
ción Santa Fé al cual asistió como in-
vitado principal el Dr. Cristopher Brian
Braum. Siguieron dos más liderados por
La clínica y la monitoria invasiva
el Dr. Matiz. Un actor muy importante
en estos procesos fue el Dr. Edgar Pera-
fán. Fuero presidentes en estas primeras
épocas los doctores Edgar Celis, Ricar-
do Beltrán, Gilberto Fernández, el Dr.
Granados de Cali, Camilo Dueñas de
Cartagena, María González de Medellín
y Rubén Camargo de Barranquilla.(15)
Propuesta a futuro
Es necesario establecer una política
estatal específica para Cuidado Intensi-
vo que incluya no solo la apertura de
nuevas camas sino la apertura con do-
tación suficiente de equipos modernos,
personal médico y paramédico sufi-
cientemente entrenado y establecer un
programa de estratificación de las UCIs
acorde a las condiciones económicas y
geográficas del país. Es decir la política
de requisitos mínimos debe estar ade-
cuada para cada tipo de estratificación.
No es lo mismo tener una UCI en un
hospital académico de tercer o cuarto
nivel en una de las ciudades grandes del
país a una UCI en una pequeña ciudad
aislada, sin recursos principalmente hu-
manos (3) ambas son necesarias, pero
con condiciones diferentes.
Lo anterior se podría resumir en los
siguientes puntos (3,5):
• • Organización de una red regional y je-
rarquizada de servicios
• • Necesidades de camas de Cuidado
Intensivo acordes a la región.
• • Mejorar la comunicación vía sateli-
tal, para intercambio de información,
55
 consultas de emergencia con unida-
des de ciudades intermedias para ca-
sos de trauma críticos y disponibilidad
de órganos para trasplantes.
• • Revisión de los requisitos mínimos de
habilitación acorde con la jerarquiza-
ción. Actualizar los requisitos de habi-
litación, los de creación de nuevas uni-
dades y la legislación vigente.
• • Estimular la creación de unidades de
Cuidado Crítico en Trauma, Obstetri-
cia, Recién Nacido y Prematuros.
• • Sistemas eficientes de remisión y con-
tra-remisión de pacientes.
• • Evaluación continua de la calidad de la
prestación del servicio.
• • Financiación.
• • Organización de una red regional y je-
rarquizada de servicios.
• • Ajustar la necesidad de camas de Cui-
dado Intensivo acordes a la región.
• • Revisión de los requisitos mínimos de
habilitación acorde con la jerarquización.
• • Sistemas eficientes de remisión y con-
tra-remisión de pacientes.
• • Evaluación continua de la calidad de la
prestación del servicio.
• • Financiación y apoyo de entidades in-
ternacionales y entes universitarios
para mejorar la calidad en éstas áreas.
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en Colombia. 1999, Bogotá: Sociedad
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57
58 Semiología del paciente crítico:
 Cuidado intensivo en colombia.
Perspectiva general
Introducción
La Medicina Crítica y Cuidado Inten-
sivo se refiere a una especialidad rela-
tivamente nueva, puesto que apareció
en el ámbito médico en la década del
50 del siglo pasado, como resultado de
la necesidad de manejar una epidemia
de poliomielitis en Europa, en pacientes
que presentaron falla respiratoria y que
ameritaban asistencia ventilatoria. Se
piensa que la primera vez que se orga-
nizó un área específica en un Hospital
para el Cuidado Intensivo de pacientes
críticos. 1
En Colombia, la primera Unidad de
Cuidado Intensivo –en adelante, UCI–
fue fundada en el Hospital San Juan de
Dios en Bogotá, en Abril de 1969 gra-
cias a una donación de la Organización
Panamericana de la Salud. La segunda
UCI fue fundada en septiembre del mis-
mo año en la Fundación Shaio, siendo
el primer director el Doctor Eduardo
García Vargas. Los médicos que mane-
1 Profesor de Anestesia y Medicina Crítica,
Jefe Servicio de Medicina Crítica, Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Universidad de los Andes
La clínica y la monitoria invasiva
Edgar Célis Rodríguez, MD, FCCM1
jaban estas unidades fueron principal-
mente anestesiólogos e internistas.
En la década del 70 aparecieron
aproximadamente siete UCIs en Bogo-
tá: Hospital San Juan de Dios, Fundación
Shaio, Hospital Militar Central, Hospital
San José, Caja Nacional de Previsión,
Hospital San Ignacio y Hospital de la
Samaritana. También aparecieron UCIs
en Barranquilla, una en Medellín y otra
en Cali.
Los médicos que atendían estas uni-
dades eran en su mayoría anestesió-
logos e internistas con algún entrena-
miento en Medicina Critica, puesto que
no existían programas de entrenamien-
to en esta especialidad insipiente.
En los últimos veinte años, esta nue-
va disciplina médica ha crecido signifi-
cativamente en el país, al igual que en
el mundo entero. La Ley 100 de 1993
propuso unas normas sobre acredita-
ción y requisitos de habilitación con el
objeto de mejorar la calidad de la aten-
ción a los pacientes.
La primera sociedad de Cuidado In-
tensivo se fundó en 1977 y en marzo de
1996 se transformo en Asociación Co-
59
lombiana de Medicina Crítica y Cuida-
do Intensivo –en adelante, AMCI–, cuyo
primer presidente fue el doctor Juan
Martín González.
El crecimiento en número de UCIs y
camas de UCI se ha debido a la nece-
sidad de los hospitales para mejorar la
calidad de la atención de los pacientes
críticos y a una política estatal, para que
este desarrollo sea adecuadamente pla-
neado y organizado
En el ámbito internacional, en los úl-
timos 15 años y siguiendo la metodo-
logía de la evaluación de la calidad ha
cobrado un gran interés en comparar
los procesos y estructuras de las UCIs,
con los resultados obtenidos en térmi-
nos de estancias y mortalidad.
En Colombia este tipo de evaluación
nunca se había hecho hasta cuando en
el año de 1997, la Unidad de Epidemio-
logía Clínica y Bioestadística de la Fa-
cultad de Medicina de la Universidad
Javeriana en unión con la Asociación
Colombiana de Cuidado Intensivo se
realizó La Evaluación del Cuidado Inten-
sivo en Colombia (1)
Este trabajo encontró que Colom-
bia disponía de 87 Unidades de Cuida-
do Intensivo con 405 camas. Para esa
época el país contaba con 14.000 ca-
mas de tercer nivel, de las cuales del 5 %
al 10% deberían ser camas de Cuidado
Intensivo (720 a 1440 camas). El estudio
demostró que había un déficit superior
a 400 camas. También se demostró que
aproximadamente el 60% de los médi-
cos que atendían las UCIs eran médicos
60
generales sin capacitación en Medicina
Crítica (1).
En el año 2004 la Academia Nacional
de Medicina junto con la AMCI (Asocia-
ción Colombiana de Medicina Crítica y
Cuidado Intensivo) desarrollaron un se-
gundo trabajo denominado Estado de
la Calidad de la Atención en las Unidades
de Cuidado Intensivo en Colombia: Recur-
so Humano y Tecnológico. Se encontró el
número de UCIs con más de cinco ca-
mas era de 109, 68% de índole privado
y 32% oficial. El tipo de afiliación de los
pacientes pertenecían a diferentes regi-
menes (Tabla 1).
El perfil del coordinador de estas
UCIs fue de 45% internistas y 26% anes-
tesiólogos principalmente. El 78% de las
camas tenían dotación completa mien-
tras que el 22 % no lo tenían, de acuerdo
con los requisitos mínimos de habilita-
ción establecidos. El número de médicos
generales había disminuido al 45%.
En el año 2002 fue aprobada la crea-
ción de la Especialidad en Medicina Crí-
tica y Cuidado Intensivo (2) y la crea-
ción de los programas académicos de
entrenamiento en Medicina Crítica apa-
recieron en el año 2004 (3). Hoy existen
en el país ocho programas debidamen-
te aprobados y acreditados de entre-
namiento en la especialidad. El número
actual de intensivistas con certificación
aprobada por un Hospital Universitario
es aproximadamente de 60 médicos.
En la actualidad, es claro, que la Espe-
cialización en Cuidado Intensivo corres-
ponde a un programa académico, multi-
Semiología del paciente crítico:
Tabla 1. Titpo de afiliación total UCIS participantes
disciplinario, altamente especializado que
reúne, además, actividades sociológicas,
humanísticas, económicas, administrati-
vas y bioéticas que unidas permiten a to-
das las personas involucradas en esta ac-
tividad médica a tener siempre presente
acciones de promoción y prevención en
otras áreas del hospital como son la sala
de emergencias, salas de hospitalización
general y quirófanos y cuando ya está
establecido el diagnóstico y la necesidad
de traslado a la UCI, establecer un ade-
cuado tratamiento que permita una re-
cuperación y rehabilitación lo más rápida
posible, con el objeto de reincorporar
a esas personas, lo más pronto posible,
a sus actividades normales, tratando de
optimizar los recursos.
Estado actual
No hay duda que el Cuidado Inten-
sivo en Colombia ha crecido y mejora-
do desde sus comienzos hasta la fecha.
La clínica y la monitoria invasiva
Hoy se tiene un amplio reconocimiento
y respeto internacionales. Somos miem-
bros activos y fundadores de la Fede-
ración Panamericana e Ibérica de So-
ciedades de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva, FEPIMCTI, de la cual se ha te-
nido representación a nivel de Tesore-
ría y Presidencia (Dr. Edgar Celis Rodrí-
guez), también se cuenta con miembros
de la Federación Mundial de Socieda-
des de Medicina Crítica, WFICCM (sigla
en inglés), de la cual el Dr. Edgar Celis
Rodríguez es miembro actual del Con-
cejo de Administración.
Se realizará el 1X Congreso Pana-
mericano e Ibérico de Medicina Críti-
ca en Noviembre de 2011 en la Ciudad
de Cartagena de Indias, donde se espe-
ra recibir cerca de 3.000 participantes
procedentes de todo el mundo.
Sin embargo quedan retos muy im-
portantes que cumplir. La OPS reco-
mienda que para un país con más de
61
100.000 habitantes debe contar con
4.75 camas por 1.000 habitantes de las
cuales el 5- 10% deben ser de Medi-
cina Crítica. Es decir que en el país se
deberían tener entre 2.375 a 4.750 ca-
mas de UCI. De acuerdo al último cen-
so realizado por la AMCI el país cuenta
con solo 1.700 camas lo cual deja to-
davía un déficit muy importante, si se
compara con los datos de otros países,
(4, 5) (Tabla 2).
Propuesta para el futuro
Es necesario establecer una política
estatal específica para Cuidado Intensi-
vo que incluya no solo la apertura de
nuevas camas, sino la apertura de nue-
vas camas con dotación suficiente de
equipos modernos, personal médico y
paramédico suficientemente entrena-
do y establecer un programa de estra-
tificación de las UCIs acorde a las con-
diciones económicas y geográficas del
país. Es decir la política de requisitos mí-
nimos debe estar adecuada para cada
tipo de estratificación. No es lo mismo
tener una UCI en un hospital académi-
co de tercer o cuarto nivel en una de
las ciudades grandes del país a una UCI
en una pequeña ciudad aislada, sin re-
cursos principalmente humanos.
Lo anterior lo podríamos resumir en
los siguientes puntos:
• • Organización de una red regional y je-
rarquizada de servicios
• • Necesidades de camas de Cuidado
Intensivo acordes a la región.
• • Revisión de los requisitos mínimos de
habilitación acorde con la jerarquización.

Tabla 2. Camas de Cuidado Intensivo-UCI por cada 1000 habitantes

Latinoamérica** Camas UCI Otros Países* Camas UCI

  1000 habitantes   1000 habitantes
Argentina 0.29 Australia 3.6
Bolivia 0.035 Alemania 6.6
Brasil 0.079 Bélgica 4.0
Chile 0.027 Canadá 3.2
Colombia 0.03 España 3.1
Ecuador 0.03 Estados Unidos 2.8
México 1 Francia 3.8
Perú 0.018 Portugal 3.1
Uruguay 0.23 Reino Unido 3.7
Venezuela ---- Suiza 3.4
*Tomado de OECD in Figures - 2005 edition - ISBN 9264013059
**Indicador construido por los autores a partir de la información suministrada por las Sociedades de Cuida-
do Crítico.

62 Semiología del paciente crítico:

 • • Sistemas eficientes de remisión y con-
tra-remisión de pacientes.
• • Evaluación continúa de la calidad de la
prestación del servicio.
• • Financiación.
Referencias
1. Dennis R Metcalfe A, Pérez A, Lon-
doño D, Gómez C, McPherson K,
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La clínica y la monitoria invasiva
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63
64 Semiología del paciente crítico:
 Semiológica de la falla cardiaca
en el paciente critico.

Dr. Efraín Alonso Gómez López

Semeion= Signo 9. Bioquímicos

Logos= Tratado • • Exámenes de laboratorio y fluidos
La semiología médica se dedica a estu- corporales.
diar los signos (manifestaciones clínicas 10. Histológicos
objetivas) y síntomas (percepciones sub- • • Biopsias.
jetivas) presentados y referidos, respecti-
vamente, por el paciente, para luego ser 1. Historia Clínica:
organizados en síndromes y posterior- Identificación del origen de la falla car-
mente llegar a un diagnostico definido. 1 diaca aguda.

Semiología clínica cardiovascular 1. Síndrome coronario agudo y com-

en falla cardiaca aguda: plicaciones mecánicas asociadas
1. Historia Clínica • • Disfunción ventricular en extenso in-
2. Factores de riesgo. farto de miocardio.
3. Sintomatología. • • Choque cardiogenico.
4. Inspección • • Complicaciones mecánicas del infarto
5. Palpación de miocardio:
6. Percusión • • Insuficiencia mitral isquemia (Ruptura
7. Auscultación. o disfunción del músculo papilar).
8. Métodos físicos • • Ruptura septal (Comunicación inter-
• • Radiológicos ventricular).
• • Electrocardiográficos • • Ruptura de pared libre del ventrículo
• • Ecocardiográficos. izquierdo.
• • Infarto con extensión al ventrículo
1 Medicina Interna; Cardiología, Medicina derecho.
critica y cuidados Intensivos
Jefe unidad de cuidados coronarios y
2. Crisis hipertensiva. Edema pulmonar.
programa de falla cardiaca y trasplantes
Fundación A Shaio. Bogotá, Colombia. 3. Falla cardiaca crónica agudizada.

La clínica y la monitoria invasiva 65

4. Miocarditis aguda.
5. Disfunción valvular aguda.
2. Factores de riesgo:
Determinación de factores de riesgo
potencialmente asociados a al origen de
la falla cardiaca aguda.
1. Factores de riesgo mayor para enfer-
medad coronaria.
• • Hipertensión arterial
• • Dislipidemia
• • Diabetes mellitus.
• • Tabaquismo
• • Antecedentes de enfermedad coro-
naria.
• • Factores asociados a complicaciones
mecánicos en síndrome coronario
agudo.
• • Disfunción ventricular izquierda o falla
cardiaca previa.
• • Edad avanzada (> 70 años).
• • Infarto transmural.
• • Localización anterior.
• • Tamaño o sumatoria del tamaño del
infarto.
• • Ausencia de terapia de reperfusión.
• • Mujeres.
• • Trombolísis tardía.
• • Uso de esteroides o AINES.
• • Anticoagulación.
• • Hipertensión no controlada.
••
2. Hipertensión con historia de pobre
control o suspensión abrupta de
Medicación.
66
3. Historia de falla cardiaca crónica y fac-
tores descompensadores asociados.
4. Historia reciente de enfermedad in-
fecciosa. (Viral, Bacteriana,Chagasica
etc.).
5. Enfermedad cardíaca valvular previa
o historia de posible endocarditis
infecciosa.
3. Sintomatología:
Disnea:
La disnea aguda es causada por causa
potencialmente maligna de origen car-
diaco o pulmonar y que requiere inter-
vención urgente.
El diagnostico temprano de disnea de
origen cardiogénico, ha demostrado ser
costo-efectivo y reduce el tiempo de
estancia hospitalario en falla cardiaca
aguda (1,2).
La disnea es el síntoma más caracte-
rístico de falla cardiaca aguda, pero no
es específica de origen cardiaco.
Clasificación funcional de la disnea
(New York Heart Association)
• • Clase Funcional I: Hay patología car-
diaca, pero sin limitación funcional.
• • Clase Funcional II: Disnea a esfuerzos
moderada.
• • Clase Funcional III: Disnea de esfuer-
zos menores.
• • Clase Funcional IV: Disnea de peque-
ños esfuerzos o en reposo.
••
Clases de disnea
Disnea de decúbito: Al acostarse, por
aumento del retorno venoso. Alivio con
almohadas.
Semiología del paciente crítico:
 Ortopnea o clinopnea: Ocurre en
supina, se alivia al sentarse o pararse.
Tropopnea: Ocurre en decúbito la-
teral. Se observa en derrame pleural
contralateral.
Paroxística nocturna: Aparece más
de dos horas después de acostarse,
progresa. Se alivia al sentarse o poner-
se de pie.
Platipnea: Disnea que se presenta
en posición erecta.
Periódica o Ciclopnea: (Cheyne-
Stokes) respiración periódica: taquipnea
progresiva mashiperpnea y luego apnea
en unos 15 segundos.
Respiración de Cheyne-Stokes:
• • Fases periódicas de aumento de la res-
piración y luego episodios de apnea.
• • Se debe a la disminución de la sensibi-
lidad de los Centros respiratorios.
Tabla 1 Evaluación clínica del estado hemodinámica en 2 minutos
La clínica y la monitoria invasiva
• • Aparece en afecciones de los centros
respiratorios, insuficiencia circulatoria,
administración de sedantes, hiperten-
sión intracraneal.
Respiración de Kussmaul:
• • Aumento de frecuencia y profundidad
respiratoria para bajar el CO2. Apare-
ce en acidosis metabólica, estados co-
matosos y ciertas encefalopatías.
Anorexia y síntomas digestivos:
• • Malestar gástrico, distensión abdominal,
saciedad precoz, dolor epigástrico e hi-
pocondrio por congestión hepática.
Signos de falla cardiaca aguda:
• • Evaluación clínica del estado hemodi-
námico en dos minutos:
• • Cuadrante de Stevenson:
• • Estadio A: Paciente adecuadamente
prefundido y sin signos de congestión.
67
 • • Estadio B: Paciente adecuadamente
prefundido con signos congestivos.
• • Estadio C: Paciente con signos y sín-
tomas de congestión y de hipoperfu-
sión.
• • Estadio L: Paciente con signos hipo-
perfusión sin signos de congestión.
El L de este estadio se atribuye a Low
Profile.
Todos los anteriores aspectos implican
evaluación clínica adecuada en orden de:
4. Inspección:
Estado de conciencia.
(Somnolencia, o insomnio, Irritabili-
dad u obnubilación, bradipsiquia y bra-
diplalia, déficit de atención, en estado de
bajo gasto (Hipoperfusión).
Aspecto de hipoperfusión tisular
(Palidez cutánea, acrocianosis).
Livideces reticulares asociadas a esta-
do de hipoperfusión tisular.
Cuello
Ingurgitación yugular, la cual debe ser
evaluada en posición a 45 grados, esto
permite evaluar la presión de llenado
central del ventrículo derecho. Y permi-
te de alguna forma evaluar el estado de
volumen de paciente así como también
el grado de función ventricular derecha.
Reflujo hepato-yugular:
Cuando se aplica compresión al ab-
domen en hipocondrio derecho cuan-
68
do el paciente esta en respiración es-
pontánea, la presión venosa yugular se
podría incrementar en forma transito-
ria en sujetos normales, y usualmente
esta ingurgitación cae después de pocos
ciclos cardiacos mas a su estado pre-
compresión. Cuando esta misma ma-
niobra es realizada en un paciente con
falla cardiaca, esta ingurgitación podría
incrementar y seguir aumentada hasta
que la compresión ejercida se detenga,
esto es lo que se denomina reflujo he-
pato-yugular positivo. Esta prueba de-
bería hacerse con cuidado a evitar mo-
lestias al paciente pues si aparece dolor
la maniobra de Valsalva generada por la
defensa abdominal, podría darnos un
falso resultado positivo de reflujo hepa-
to-yugular. Esta compresión debería ser
aplicada por al menos 30 segundos.
Pulso venoso yugular:
Un pulso venoso yugular evidente
con secuencia de pulso arterial aunque
con un poco de mayor duración que el
pulso arterial, podría traducir insuficien-
cia tricuspidea severa de múltiples po-
tenciales causas en falla cardiaca aguda.
Pulsación en escotadura yugular:
Podría reflejar dilatación de arco aor-
tico y/o aneurisma aortico.
Pulsación Subxifoidea visible, o la
palpación subxifoidea:
Indica sobrecarga de presión o de
volumen del ventrículo derecho.
Semiología del paciente crítico:
Edema en miembros inferiores:
La presencia de edema en miembros
inferiores es sugestiva de estar asociada
a falla cardiaca congestiva cuando esta
acompañada de ingurgitación yugular.
Solo el edema podría tener otro tipo
de diagnostico diferencial.
En pacientes en cama el ede-
ma debe buscarse mas en regiones
declive,(Región sacra) por ejemplo en
espalda, retromaleolar etc.
Ascitis:
La ascitis también esta mas asociada
a falla cardiaca cuando se acompaña de
ingurgitación yugular y disnea (Ortop-
nea especialmente). Ascitis sin ingurgita-
ción yugular a 45 grados podría obser-
varse en pacientes con ascitis asociada a
hepatopatia crónica severa (Ej: Cirrosis
con hipertensión portal)
5. Palpación:
Punto de máximo impulso del VI pal-
pable por fuera del el quinto espacio in-
tercostal con línea medio clavicular de-
termina la presencia de cardiomegalia a
expensas del ventrículo izquierdo.
Palpación de los pulsos:
• • Carotideos, Radial, Braquial, Cubital,
Femoral, Poplíteo
• • Tibial y dorsal
Qué evaluar en los pulsos:
• • Frecuencia, Ritmo y déficit.
• • Simetría y retardo radio-femoral.
• • Características de la pared vascular.
La clínica y la monitoria invasiva
• • Amplitud.
• • Soplos.
• • Pulso alternante.
• • Signos periféricos de insuficiencia
aortica.
• • Aumento del pulso desde el inicio al
pico a nivel carotideo.
• • Contorno del pulso: “Pulso Bisferiens”
(pulso bífido por onda arterial di-
crotica exagerada), el pulso se siente
como un doble impulso. Puede ver-
se en Cardiopatía hipertrofica severa
obstructiva e insuficiencia aortica se-
vera con algún grado de estenosis.
Signos periféricos de insuficiencia
aortica:
• • Signo de Quincke: Pulsación capilar en
el lecho ungueal.
• • Pulso de Corrigan: Pulsación caroti-
dea de amplitud larga y visible.
• • Pulso en martillo de agua: Se hace
mas evidente cuando se palpa la ar-
terial radial con la palma de la mano
mientras se mantiene el miembro su-
perior que se palpa elevado.
• • Signo de Hill: Diferencia entre la pre-
sión sistólica en miembro inferior y la
presión sistólica en miembro superior.
La diferencia de presión normal entre
Miembro inferior y superior no debe
superar los 15 a 20 mmHg, una dife-
rencia de 20 a 40 mmHg, puede ser
vista fácilmente en otras condiciones
como tirotoxicosis, anemia, o fiebre.
Diferencias entre 40 y 60 mmHg, pue-
de observarse en insuficiencia aortica
moderada, pero una diferencia mayor
69
 de 60 mmHg es usualmente indicati-
va de insuficiencia aortica severa. Este
signo es útil cuando se asume que no
existe enfermedad vascular periférica.
• • Presión arterial diferencial amplia,
(Aumento marcado de la presión de-
pulso).
Palpación de la piel del paciente:
Paciente con frente sudorosa con un
sudor frió pegajoso al tacto podría su-
gerir estado de hipoperfusión periférica.
6. Percusión:
La percusión en área pulmonar permi-
te determinar la presencia de derrames
pleurales.
Percusión a nivel hepático a determi-
nar hepatomegalia.
7. Auscultación:
Sonidos Cardiacos:
Primer ruido (R1) o (S1):
Ocurre al inicio de la contracción
ventricular, y tiene varios componentes
(Auricular, mitral, tricuspideo, y aortica),
siendo el mitral el componente mas im-
portante.
• • Parámetros a evaluar en el primer ruido:
• • Intensidad.
• • Variabilidad de la intensidad.
• • Presencia de mas de un componente
(desdoblamiento).
• • Calidad.
• • Localización de su máxima audición.
• • Efecto de la respiración.
70
En presencia de falla cardiaca se en-
cuentra un primer ruido de baja intensi-
dad, de baja calidad poco audible.
Segundo Ruido (R2) o (S2):
Esta relacionado con el cierre de las
válvulas semilunares tiene dos compo-
nentes el componente aortico (A2) y el
componente pulmonar (P2).
En falla cardiaca el segundo ruido po-
dría ser variable, con aumento en algu-
nos casos del segundo ruido pulmonar
por hipertensión pulmonar asociada,
puesto que el mayor determinante de
un P2 Aumentado es la resistencia vas-
cular pulmonar.
Pero en falla cardiaca severa, el se-
gundo ruido podría encontrarse muy
disminuido incluso casi inaudible, a pe-
sar de una alta resistencia vascular peri-
férica, esto es debido al pobre volumen
sistólico eyectado que conlleva a una
baja columna de sangre para el cierre
aortico en la fase diastolica. Estos pa-
cientes con frecuencia tienen una baja
presión de pulso (Presión de pulso es-
trecha) y un pulso de baja amplitud.
S3 o R3:
Después de la apertura de la válvula
mitral y tricuspidea, la sangre entra den-
tro de los ventrículos desde las aurículas
durante la diástole. El llenado diastólico
del ventrículo es divisible en tres fases.
• • Fase de llenado rápido (Temprana).
• • Fase de llenado lento (Diastasis).
• • Fase de contracción auricular.
Semiología del paciente crítico:
 La fase temprana de llenado rápido, se
caracteriza por una súbita y vigorosa ex-
pansión del ventrículo asociado con un
rápido influjo de sangre, y el pico de este
llenado puede estar acompañado por un
sonido, el cual es llamado S3 o R3.
En falla cardiaca el S3 es mejor audi-
ble en decúbito lateral izquierdo en el
área del ápex.
S4 o R4:
La aurícula usualmente se contrae al
final de la diástole, y da un extra impul-
so al ventrículo (patada auricular), cuando
la complacencia ventricular esta disminui-
da, por factores tales como (Hipertrofia,
isquemia , Infarto, fibrosis o infiltración),
esto invoca una más alta contracción auri-
cular, esto genera un influjo acelerado en
esta fase el cual es desacelerado rápida-
mente, esta súbita desaceleración de la
columna de sangre entrando al ventrículo
al final de la diástole, lleva a la producción
del S4 o R4. Este sonido es denominado
también como galope auricular. Este soni-
do aparece mucho más cerca del S1.
• • Requisitos para la formación del S4:
• • Complacencia ventricular disminuida.
• • Aurícula sana.
• • Ritmo sinusal regular.
Ausencia de obstrucción de las vál-
vulas aurículo-ventriculares.
Soplos:
La auscultación de soplos se remite
a las características semiológicas tradi-
La clínica y la monitoria invasiva
cionales, pero debemos hacer una con-
sideración especial en el soplo asocia-
do a insuficiencia mitral isquémica (por
disfunción o ruptura del músculo papi-
lar). En esta situación, los hhallazgos clí-
nicos y Ecocardiográficos de severidad,
pueden ser enmascarados por la pobre
complacencia de la aurícula izquierda,
y podrían no ser evaluables adecuada-
mente desde el punto de vista clínico
(Auscultación no audible hasta en el
50% de los casos) y no evaluable en for-
ma adecuada desde el punto de vista
ecocardiografico.
Estertores:
En falla cardiaca crónica agudizada es
poco probable encontrar estertores au-
dibles, que si son mas frecuentemente
definibles en falla cardiaca aguda de novo.
Signos y sintomas de falla
cardiaca congestiva
Falla Izquierda:
• • Disnea, Taquipnea.
• • Estertores.
• • Tos.
• • Disnea paroxística nocturna.
• • Puede haber elevación de la presión
arterial.
Falla ventricular derecha:
• • Ingurgitación yugular y reflujo hepato-
yugular.
• • Distensión abdominal y/o ascitis.
• • Hepatomegalia.
• • Edema de miembros inferiores.
• • Anorexia y nauseas.
71
Referencias
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triuretic peptide en the evaluation
and management of acute dyspnea
N Eng J Med 2004;350:647-654.
2. Milzman DP, et al. Presentation of
dyspnea en HF patients results in
72
increased hospital stay and medica-
tion costs. Ann Emerg Med 2005;46:
S38-S39.
3. Ranganathan N, Sivaciyan V, Sak-
sena F, The art o science of car-
diac physical examination Human
press 2006.
Semiología del paciente crítico:
 Semiología del sistema tegumentario
en el paciente crítico
Introducción
La piel es el órgano más extenso del
cuerpo humano inmunológicamente
activo, a tal punto que se reconoce la
existencia del sistema inmune cutáneo
(inmunidad innata como barrera física y
a través de queratinocitos, sistema del
complemento y fagocitos; barrera in-
munológica a través de células dendrí-
ticas presentadoras de antígenos, cito-
quinas producidas por queratinocitos,
linfocitos T residentes, endotelio) (1). 1
Las principales funciones de la piel
son: servir como barrera física y quími-
ca de protección entre el cuerpo y el
ambiente, regular la entrada y salida de
agua y electrolitos, reducir la penetra-
ción de químicos nocivos, impedir el in-
greso de microorganismos, absorber la
radiación solar y ayudar en el control de
la temperatura y en el mantenimiento
de la homeostasis corporal (1).
Gracias a sus funciones inmunológi-
cas, a través de la secreción de lípidos
1 Medico Universidad del Rosario
Dermatólogo Universidad Javeriana
Especialista en Docencia Universitaria- Uni-
versidad del Rosario.
La clínica y la monitoria invasiva
Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md1
sebáceos, péptidos antimicrobianos, de-
fensinas y catelicidinas, constituye la pri-
mera línea de defensa frente a muchos
microorganismos patógenos.
Debido a sus acciones sensitivas y
autonómicas son posibles el sentido del
tacto, la percepción de la vibración, la
presión, los cambios de temperatura, el
dolor y el prurito.
Por la influencia de la luz ultravioleta,
en la piel se sintetiza la vitamina D, con
sus conocidos efectos en el metabolis-
mo del calcio y en el hueso.
Las funciones mecánicas de la piel
como elasticidad, tonicidad y compre-
sibilidad, dependen principalmente de
los elementos fibrilares (colágeno, fibras
elásticas) y la matriz extracelular (meta-
loproteinasas, proteoglicanos y glicosa-
minoglicanos) de la dermis.
Como en otros animales, a través de
su atractivo visual, olor y sensación, la
piel tiene un importante papel en la co-
municación social y sexual (1).
La clínica dermatológica es compleja,
no sólo debido a sus desórdenes intrín-
secos, sino porque hay enfermedades
sistémicas que pueden afectar la piel, ya
73
directamente o como resultado de una
complicación de la enfermedad o de
su tratamiento. La observación clínica
orientada a los signos dermatológicos
claves debería utilizarse para establecer
importantes diagnósticos diferenciales.
Bajo estas consideraciones, basado
en una amplia experiencia personal en
la evaluación de más de 150 pacientes
hospitalizados en Unidad de Intensi-
vos, –en adelante, UCI– de adultos y
neonatal en el Hospital de San José y
con fines de un abordaje práctico, po-
demos clasificar las manifestaciones cu-
táneas en la unidad de cuidados inten-
sivos en tres tipos, a saber: primarias,
que se refieren a aquellas entidades
dermatológicas intrínsecas que condu-
cen a la hospitalización, verbigracia Ne-
crolisis Epidérmica Tóxica/Síndrome de
Stevens-Johnson (NET/SSJ); secunda-
rias, que se refieren a las manifestacio-
nes en la piel de enfermedades sistémi-
cas que conducen a la hospitalización,
verbigracia endocarditis bacteriana
y, terciarias, las más frecuentes de las
tres, que se refieren a las manifestacio-
nes en la piel producto de los procedi-
mientos de monitoreo invasivos o por
procedimientos de soporte vital reali-
zados a los pacientes durante su hos-
pitalización, verbigracia intubación y co-
locación de catéteres, o que aparecen
durante una estancia hospitalaria pro-
longada como las úlceras por presión.
En este contexto, resulta fundamental
el adecuado conocimiento de dichas
manifestaciones (2-5).
74
Siempre se ha considerado que la
dermatología es una especialidad de
manejo ambulatorio con bajas tasas de
mortalidad. Sin embargo, algunas condi-
ciones dermatológicas como infecciones,
erupciones medicamentosas, eritroder-
mia y enfermedades ampollosas, pueden
ser tan severas que conducen a la pérdi-
da de las funciones cutáneas y requieren
hospitalización en unidades de cuidados
intensivos. El término insuficiencia cutá-
nea aguda se refiere a circunstancias, en
las que la severidad del desorden der-
matológico lleva a complicaciones mul-
tisistémicas y puede ser fatal, por lo que
se recomienda el traslado temprano a la
UCI de cualquier paciente con enferme-
dad cutánea extensa quien muestre sig-
nos de falla en otros órganos (2-5).
Manifestaciones cutáneas
primarias
Entre las condiciones primarias que
pueden requerir manejo en unidades
de cuidados intensivos encontramos,
como ya se mencionó, gangrenas infec-
ciosas, necrolisis epidérmica tóxica/sín-
drome de Stevens-Johnson (NET/SJS)
y eritrodermia (dermatitis exfoliativa).
Los pacientes con áreas extensas de
compromiso cutáneo presentan pro-
blemas con el balance hidroelectrolítico
y del control de la temperatura, produc-
to de grandes pérdidas diarias de líqui-
do transcutáneo, que complicados por
sepsis, pueden ocasionar falla multisisté-
mica. En pacientes críticamente enfer-
mos, se produce hipoalbuminemia por
Semiología del paciente crítico:
redistribución, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, pérdidas cutá-
neas, estado hipercatabólico y síntesis
proteica disminuida. Los pacientes con
función de barrera alterada también
son más vulnerables a las infecciones.
Se debe proporcionar un adecuado ba-
lance de líquidos y electrolitos, monito-
rizar el estado hemodinámico, contro-
lar la temperatura, vigilar los signos de
infección, y brindar soporte nutricional
y un apropiado cuidado cutáneo. La al-
teración de la función cutánea requiere
un enfoque multidisciplinario que inclu-
ye intensivistas, dermatólogos y un me-
ticuloso cuidado de enfermería (2-5).
La tasa de mortalidad por falla cutánea
aguda es similar e incluso mayor que la
de otras condiciones médicas agudas
como pancreatitis y neumonía (2-3).
Las causas dermatológicas de ad-
misión a la UCI representan algo más
del 0,5%, siendo las más frecuentes las
condiciones infecciosas severas (gan-
grenas infecciosas). A pesar de su baja
frecuencia, dichas condiciones son im-
portantes puesto que tienen altas tasas
de mortalidad frente a la población ge-
neral (cercanas al 30 vs. 25%, entre las
que la falla cutánea aguda representa
algo más del 40%, según diversos es-
tudios) y requieren hospitalizaciones
prolongadas. En pacientes en UCI con
desórdenes dermatológicos se repor-
tan diferencias estadísticamente signifi-
cativas, con mayores tiempos de estan-
cia hospitalaria, grados de severidad y
de morbimortalidad (2-3).
La clínica y la monitoria invasiva
Otras entidades dermatológicas
que pueden requerir hospitalización
en UCI son celulitis (en todas sus lo-
calizaciones, principalmente periorbi-
taria), síndrome estafilocóccico de piel
escaldada, psoriasis pustulosa generali-
zada, dermatosis ampollosas autoinmu-
nes (pénfigo vulgar), dermatosis ampo-
llosas congénitas, eritema multiforme
severo y, ocasionalmente, postopera-
torios de melanoma y de carcinomas
basocelular y escamocelular (2-3).
La incidencia de problemas derma-
tológicos en UCI es de un 10%, lo que
implica que el examen clínico del pa-
ciente debe incluir la exploración sis-
temática inicial de la piel para detectar
los problemas que pueden comenzar
en la admisión o en algún momento
durante el curso de la enfermedad. En
la UCI el paciente es sometido a múl-
tiples intervenciones que complican
el diagnóstico y el tratamiento de los
desórdenes dermatológicos en diver-
sas circunstancias, siendo los hallazgos
clínicos definitivos para el diagnóstico
(2). Sin embargo, en la mayoría de los
casos, la piel no es tenida en cuenta en
el examen clínico de ingreso.
Los registros de los signos derma-
tológicos claves encontrados en pa-
cientes en la UCI deberían emplearse
para elaborar bases de datos y registros
de enfermedades (3).Los hallazgos se-
miológicos incluyen eritema y eczema,
exantema, vesículas/ampollas/erosiones,
púrpura, pústulas, pápulas y nódulos, ne-
crosis, úlceras y edema. En una serie, la
75
mayoría de hospitalizaciones se debie-
ron a medicina interna (38%), anestesio-
logía (22%), cirugía cardiotoráxica (9%),
cirugía general (6%), neurología (13%) y
pacientes pediátricos (11%), siendo los
diagnósticos dermatológicos erupcio-
nes medicamentosas (21%), dermato-
sis asociadas a patógenos (29%), daños
mecánicos (9%), vasculitis (7%), derma-
titis de contacto (5%), exacerbación de
una dermatosis preexistente (4%), y
otras (19%) (4).
Requieren una mención especial las
erupciones medicamentosas severas.
Las erupciones medicamentosas son
reacciones cutáneas por efectos adver-
sos de medicamentos, generadas por
diferentes mecanismos patogénicos que
explican su amplio espectro clínico. Se-
gún la OMS, una reacción adversa a me-
dicamentos –en adelante, RAM–, se de-
fine como cualquier efecto nocivo, no
intencional e indeseable de una droga,
que ocurre a dosis usadas para preven-
ción, diagnóstico o tratamiento (6-8).
Las erupciones medicamentosas se-
veras son aquellas que representan
riesgo vital, requieren hospitalización o
prolongación de la estancia hospitalaria,
llevan a discapacidad/incapacidad per-
sistente o significativas, o pueden con-
ducir a la muerte (6).
La incidencia general de las RAM va-
ría del 0,1 al 1%. Las erupciones medica-
mentosas son probablemente la mani-
festación más frecuente y explican hasta
un tercio de las reacciones adversas. Las
hospitalizaciones por RAM alcanzan el
76
3%, entre el 10 y el 20% de pacientes
hospitalizados desarrollan RAM, y se
observan erupciones leves en el 15%
de ellos, moderadas en el 60% y severas
en el 25%, cuya incidencia es del 6-30%
y las hospitalizaciones representan del
3-8% (6-8).
Las RAM pueden dividirse en dos ca-
tegorías principales: predecibles e im-
predecibles. Las predecibles constitu-
yen el 80% de los casos y se deben a
las acciones farmacológicas de la dro-
ga. Las impredecibles son independien-
tes de la dosis y no se relacionan con
la acción farmacológica, e incluyen las
relacionadas con susceptibilidad gené-
tica o mecanismos no definidos como
intolerancia y reacciones idiosincrásicas
y de hipersensibilidad no inmunológi-
cas e inmunológicas (alérgicas). Las re-
acciones de hipersensibilidad no inmu-
nológicas son más comunes y ocurren
por sobredosis, toxicidad acumulativa,
interacciones medicamentosas, altera-
ciones metabólicas o por activación de
vías efectoras. Varios criterios caracteri-
zan una reacción inmunológica: No es
un efecto farmacológico esperado, exis-
te un período de sensibilización, la re-
acción puede ocurrir a dosis bajas, los
síntomas clínicos corresponden a una
reacción alérgica, la resolución ocurre
dentro de un intervalo esperado lue-
go de la descontinuación del agente y
puede ocurrir reactividad química cru-
zada. Las reacciones inmunológicas se
categorizan según Gell y Coombs en:
Reacciones tipo I (hipersensibilidad in-
Semiología del paciente crítico:
mediata), tipo II (mecanismos citotóxi-
cos/citolíticos), tipo III (mediadas por
complejos inmunes), tipo IV (media-
das por linfocitos T), que son IVa (Th-
1, activación de monocitos/macrófagos),
IVb (Th-2, alta producción de IL-5), IVc
(citotóxicas),y IVd (reacciones por cé-
lulas T con alta producción de IL-8 que
lleva a inflamación neutrofílica) (6-8).
El metabolismo de las drogas es fun-
damental, tanto en la activación del com-
puesto parental como en la biotransfor-
mación de los compuestos reactivos. La
toxicidad se presenta por desbalance en-
tre activación y biotransformación, con
la producción consecuente de concen-
traciones anormalmente elevadas o pro-
longadas de metabolitos ofensores. Esta
situación se origina por niveles aumenta-
dos de enzimas bioactivadoras y reduc-
ción de mecanismos biotransformantes.
Las drogas pueden ser inmunogéni-
cas por tres mecanismos:
1. Son químicamente reactivas y se
comportan como haptenos (verbi-
gracia, penicilinas y cefalosporinas):
se unen en forma covalente a mo-
léculas solubles o celulares, o direc-
tamente al complejo MHC/péptido
en las células presentadoras de an-
tígenos (APC), ya al péptido o a la
molécula misma del MHC, llevando
a la formación de epítopes antigéni-
cos que inducen respuestas inmu-
nes humorales (con producción de
anticuerpos específicos como en
anafilaxis o anemia hemolítica) o
La clínica y la monitoria invasiva
celulares (con producción de linfo-
citos T específicos, como en erup-
ciones exantematosas, AGEP y SJS).
2. Son químicamente inactivas (pro-
haptenos) y deben metabolizarse a
un compuesto reactivo (verbigracia,
sulfametoxazol a sulfametoxazol-
nitroso): lleva a la modificación de
proteínas solubles o celulares por el
metabolito químicamente reactivo
y se comportan como un hapteno.
3. Por una interacción farmacológica
con receptores inmunes (concepto
p-i), en el que drogas químicamente
inertes, incapaces de formar unio-
nes covalentes con péptidos o pro-
teínas, pueden activar directamente
células T a través de ciertos recep-
tores, aunque se requiere la interac-
ción del receptor con la molécula
MHC para la estimulación total y
conducir a una reacción exclusiva
por células T (6).
Inmunopatogénesis
NET/SJS:
Involucra la activación de apoptosis ma-
siva de queratinocitos, probablemen-
te uno de los mecanismos más impor-
tantes de muerte celular inducido por
TNF-alfa. Linfocitos T CD4+ predomi-
nan en la dermis, linfocitos T CD8+ y
macrófagos en la epidermis, y los quera-
tinocitos expresan HLA clase II e ICAM-
1. En la fase inicial, las células T muestran
características CD8+, CD56+, de tipo
NK y capacidad citotóxicas mediada
por la vía perforina/granzima B, siendo
77
activadas por el medicamento en unión
no covalente con complejos MHC/pép-
tido, mientras que en la fase tardía se ha-
cen presentes monocitos. Los linfocitos
T también realizan la citotoxicidad a tra-
vés de receptores de muerte celular del
tipo Fas/Fas ligando, en que no se requie-
re contacto celular directo para la des-
trucción celular. El FasL puede destruir
células que expresan receptores del Fas,
mecanismo que explicaría la muerte de
células distantes a las células T infiltran-
tes o la muerte fulminante de muchas
células en ausencia de infiltración celular.
El CD95-ligando parece ser producido
por los queratinocitos, probablemente
en respuesta a señales de células T o ma-
crófagos activados por el medicamento.
El óxido nítrico participa en la apopto-
sis y la necrosis pues se han detectado
sintetasas en células inflamatorias de la
unión dermoepidérmica (6-8).
DRESS:
Es posible la interrelación de facto-
res constitucionales y adquiridos que
alteran la capacidad de biotransforma-
ción de metabolitos reactivos de la dro-
ga, la infección activa por HHV-6 (reacti-
vación o primoinfección), la producción
de anticuerpos anticitocromo P450, y
el desarrollo de la respuesta por célu-
las T específicas. Se piensa que partici-
pan mecanismos de hipersensibilidad III
y IV, con un perfil de citoquinas dinámi-
co que reflejaría cambios temporales
en el balance Th1/Th2 responsables de
la evolución clínica, con niveles iniciales
78
elevados de IL-5 (con actividad biológi-
ca pro-eosinófilos). Para algunos autores
es una forma de enfermedad del injerto
contra el hospedero en la que la droga
induce una respuesta inmune (6-8).
AGEP:
Las pústulas intraepidérmicas están
rodeadas por células T CD4+y CD8+
activadas. Los queratinocitos, células T
en la epidermis y clones de células T
producen altos niveles de IL-8 que in-
ducen reclutamiento de neutrófilos, que
son las células predominantes dentro
de las pústulas. Esta reacción representa
un modelo de interacción entre células
T y PMN.
Algunas erupciones medicamento-
sas aparecen rápidamente después de
la ingestión del medicamento y son lla-
madas de tipo inmediato como urtica-
ria y angioedema. Otras aparecen ho-
ras o días después de la ingestión de la
droga; son denominadas reacciones de
tipo retardado y comprenden un am-
plio espectro clínico e histopatológico
que se manifiesta como exantema, le-
siones ampollosas y pustulosas. La se-
veridad de la erupción depende de la
intensidad y tipo de reacción inmune y
de los órganos afectados. Las erupcio-
nes severas constituyen el 2% e inclu-
yen eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica
tóxica, reacción (rash) por drogas con
eosinofilia, síntomas sistémicos (DRESS)
y pustulosis exantemática aguda gene-
ralizada (AGEP). Ciertos parámetros de
Semiología del paciente crítico:
laboratorio indican un curso clínico más
severo como elevación de enzimas he-
páticas y proteína C reactiva, eosinofilia
y linfocitos atípicos circulantes (6-8).
Síndrome de stevens-johnson/
necrolisis epidérmica tóxica
(SJS/NET)
Son parte del mismo espectro. El
SJS se caracteriza por estomatitis ero-
siva febril, compromiso ocular severo, y
erupción diseminada de máculas erite-
matosas o purpúreas, a veces con cen-
tro necrótico, y lesiones en diana atípi-
cas que afectan dos o más mucosas. La
NET (síndrome de Lyell) se caracteri-
za por pérdida rápida de la epidermis
debido a necrosis que deja una super-
ficie escaldada. Los casos con despren-
dimiento epidérmico menor del 10%
se consideran SJS, aquellos mayores del
30%, como NET, y entre el 10-30%, se
consideran superposición. En niños la
tasa de mortalidad es menor del 5%, a
diferencia de los adultos que es del 5%
para el SJS y 30% para la NET, y se debe
a falla multiorgánica o sepsis por S. au-
reus y Ps.aeruginosa. Se utiliza un índi-
ce de pronóstico combinado (SCOR-
TEN) que incluye: edad (mayor de 40
años), presencia de cáncer, taquicardia
(más de 120 latidos/min.), separación
epidérmica inicial (mayor del 10%), ni-
trogenados (mayor de 28 mg/dL), glu-
cosa sérica (mayor de 252 mg/dL) y
bicarbonato (mayor de 20 mEq/L). La
presencia de dos o más criterios em-
peora el pronóstico. Los medicamentos
La clínica y la monitoria invasiva
están implicados entre el 65-95% y los
de mayor riesgo estimado incluyen an-
tibióticos (penicilina, amoxicilina, ampi-
cilina), sulfonamidas, anticonvulsivantes
(fenitoína, fenobarbital, carbamazepi-
na), AINES (oxicames), beta-lactámicos
y alopurinol. Los principales diagnósti-
cos diferenciales son eritema multifor-
me, erupciones pustulosas neutrofílicas
(psoriasis tipo von Zumbusch y AGEP),
dermatosis ampollosas (quemaduras,
erupción fija medicamentosa ampollo-
sa generalizada y autoinmunes: penfigoi-
de ampolloso, dermatitis ampollosa por
IgA lineal, lupus eritematoso ampolloso,
y pénfigo paraneoplásico), síndrome es-
tafilocóccico de piel escaldada (SSSS) y
eritrodermias (6-8).
Reacción (RASH) por drogas con
eosinofilia y síntomas sistemicos
(DRESS)
En su forma completa se presenta
erupción severa, fiebre, linfadenopatías,
hepatitis (50%), anomalías hematológi-
cas con eosinofilia y linfocitos atípicos
(marca biológica) y otras manifestacio-
nes viscerales como nefritis intersticial
(10%), y, con menor frecuencia, carditis,
neumonitis y tiroiditis, dos a seis sema-
nas después de iniciar la medicación. La
erupción cutánea es polimorfa, inicial-
mente morbiliforme en rostro, tronco
superior y miembros superiores, que
se hace infiltrada e indurada, con ede-
ma facial (especialmente periorbitario)
y dermatitis exfoliativa, frecuentemen-
te con púrpura y unas pocas vesículas y
79
ampollas tensas y pequeñas pústulas fo-
liculares y no foliculares, con afectación
de mucosas. El compromiso visceral lle-
va a una tasa de mortalidad del 10%. Se
deben cumplir dos o más criterios diag-
nósticos: Erupción cutánea, anomalías
hematológicas (eosinofilia o linfocitos
atípicos), compromiso sistémico (ade-
nopatías > 2 cm o hepatitis o nefritis o
neumonitis intersticiales o carditis). Los
principales medicamentos son agentes
antiepilépticos aromáticos (fenitoína,
fenobarbital, carbamazepina), sulfona-
midas, alopurinol, sales de oro, AINES,
bloqueadores de canales de calcio, an-
tirretrovirales, metronidazol, fluoxetina,
dapsona y minociclina. Los diagnósticos
diferenciales principales son SJS/NET,
AGEP, eritrodermia, vasculitis, linfoade-
nopatía angioinmunoblástica e infección
viral aguda (HIV, HHV-6 y EBV), síndro-
me hipereosinofílico y enfermedad de
Still (6-8).
Pustulosis exantemática aguda
generalizada (AGEP)
El inicio es súbito, con fiebre alta
(39°C), acompañado o precediendo
una erupción eritematoedematosa ge-
neralizada, que en 24 horas se cubre
por numerosas pústulas pequeñas no
foliculares, ocasionalmente coalescen-
tes, principalmente en pliegues mayores,
produciendo extensa separación super-
ficial con signo de Nikolski positivo y
descamación secundaria en grandes lá-
minas con resolución espontánea en 10
a 15 días. Otras características incluyen
80
edema facial, púrpura en piernas, vesícu-
las o ampollas, algunas lesiones en diana
atípicas, erosiones en la mucosa oral, y
neutrofilia y eosinofilia leve a moderada
en un tercio de los casos. Usualmente
no hay compromiso visceral y el pro-
nóstico es bueno. Más del 50% de los
casos se debe a aminopenicilinas y ma-
crólidos; a otros antibióticos como ce-
falosporinas, imipenem, fluoroquinolo-
nas, isoniazida, vancomicina, minociclina
y doxiciclina, y en unos pocos casos a
cloroquina, hidroxicloroquina, terbinafi-
na, nistatina, antagonistas de los canales
del calcio y paracetamol. Los principales
diagnósticos diferenciales son psoriasis
pustulosa aguda tipo von Zumbusch,
erupciones pustulosas, neutrofílicas,
DRESS, enfermedad de Sneddon-Wil-
kinson y NET (6-8).
Evaluación y manejo
El diagnóstico apropiado de las erupcio-
nes medicamentosas requiere un enfo-
que de cuatro pasos: En el primero, las
reacciones cutáneas pueden diagnosti-
carse a tres niveles diferentes basados
en morfología específica (usualmente
exantematosa, urticariana o ampollo-
sa), enfermedad cutánea específica, o
síndrome (con compromiso asociado
de órganos internos). El segundo paso
requiere la valoración de los diagnósti-
cos diferenciales. En el tercer paso, de-
ben determinarse todas las exposicio-
nes a medicamentos iniciados en las seis
semanas anteriores incluyendo las utili-
zadas intermitentemente como prepa-
Semiología del paciente crítico:
raciones de venta libre, naturistas y ho-
meopáticas. Y en el último paso debe
determinarse la probabilidad de que la
droga sea responsable del evento clíni-
co. Las reacciones cutáneas por efectos
adversos medicamentosos pueden si-
mular la morfología de cualquier cuadro
dermatológico, y deben considerarse en
el diagnóstico diferencial de una erup-
ción simétrica de aparición súbita (6-10).
Para confirmar la relación entre un
medicamento dado y una reacción cu-
tánea con absoluta certeza, idealmente
debería establecerse que el inicio de la
erupción se correlaciona temporalmen-
te con la administración del fármaco, se
resuelve después de la descontinuación
y recurre luego de la nueva exposición;
el agente sospechoso tiene el efecto ad-
verso establecido observado en el pa-
ciente; y es improbable una explicación
alterna. En la práctica común la confir-
mación absoluta no es posible y se hace
fundamental el juicio clínico. La biopsia
de piel debe considerarse en todos los
pacientes con reacciones severas o en
aquellos casos donde el diagnóstico es
incierto. La re-exposición con el medi-
camento sospechoso no está exenta de
riesgos y debe evitarse en pacientes con
erupciones severas. La identificación de
un medicamento puede realizarse me-
diante serología, pruebas cutáneas de
parche y pruebas in vitro. Las pruebas
de parche generalmente son mejor to-
leradas, pero la sensibilidad depende
del tipo de reacción clínica, por lo que
un resultado positivo es útil pero uno
La clínica y la monitoria invasiva
negativo no excluye una reacción alér-
gica. Las pruebas in vitro como radioa-
lergenos, absorbancia, anticuerpos es-
pecíficos y transformación linfocítica,
no se practican rutinariamente por su
baja sensibilidad y disponibilidad limita-
da. Existen dificultades obvias con estas
pruebas: Hay una gran heterogeneidad
entre los inductores; el compuesto pue-
de ser difícil de identificar; la reacción
puede dirigirse contra un metabolito o
un adictivo, y el fabricante no propor-
ciona la sustancia pura. La validación re-
quiere que las pruebas se estandaricen
en pacientes bien definidos y para mu-
chas drogas esta meta no se consigue
en la práctica diaria (6-10).
En forma general, el paso más impor-
tante en el tratamiento es la suspen-
sión del agente ofensor. En la AGEP no
se requiere terapia específica, pero los
pacientes con fiebre alta se benefician
con antipiréticos o corticoides tópicos.
En la DRESS son importantes la evalua-
ción y el monitoreo estrictos, y parece
prudente utilizar corticoides sistémi-
cos sólo en pacientes con manifestacio-
nes viscerales que amenacen la vida. En
NET/SJS, la suspensión rápida del medi-
camento y la terapia de soporte conti-
núan siendo los pilares del tratamiento:
soporte nutricional agresivo, analgesia,
monitoreo hidroelectrolítico, control
estricto de temperatura y de infeccio-
nes, manejo pulmonar y oftalmológico,
y cuidado cutáneo con vendajes apro-
piados. Los pacientes requieren hospi-
talización en UCI o preferiblemente en
81
unidades de quemados. El uso de cor-
ticoides sistémicos es controvertido y
debería evitarse en la mayoría de ca-
sos severos. Quienes los formulan em-
plean grandes dosis IV tempranamente
durante dos a tres días. La IVIG pare-
ce ser útil y segura en dosis de 0,5-1 g/
kg/día durante tres a cinco días, aunque
son necesarios estudios para determi-
nar las guías óptimas de uso. Otros me-
dicamentos que se han reportado de
utilidad incluyen ciclosporina A, N-ace-
tilcisteína, ciclofosfamida, pentoxifilina IV
y plasmaféresis (6-10).
Psoriasis pustulosa generalizada
(Von Zumbusch).
Los ataques se caracterizan por fie-
bre durante varios días y una erupción
súbita generalizada de pústulas estériles
de 2 a 3 mm de diámetro sobre una
base eritematosa, diseminadas en tron-
co y extremidades incluyendo palmas,
plantas y lechos ungulares. Las pústulas
se agrupan en placas haciéndose con-
fluentes en la medida en que la enfer-
medad se hace más severa, llevando a
eritrodermia. Son característicos los
episodios de fiebre (de 39 a 40º C) y
pústulas. Los signos sistémicos incluyen
pérdida de peso, debilidad muscular, leu-
cocitosis, hipocalcemia y VSG elevada.
Las complicaciones sistémicas como in-
suficiencia cardiaca congestiva e infec-
ciones intercurrentes pueden ser fata-
les. Los factores disparadores incluyen
sustancias irritantes tópicas con alqui-
trán, embarazo, anticonceptivos orales,
82
litio, antimaláricos, diltiazem, propanolol,
infecciones, hipocalcemia secundaria a
hipoalbuminemia y suspensión de glu-
cocorticoides sistémicos (11-13).
El manejo se inicia con la remoción
del factor precipitante. Ya que están
comprometidas las funciones de barre-
ra cutánea, los pacientes son suscepti-
bles a infección, imbalance electrolítico,
y pérdida de líquidos, nutrientes y del
control de temperatura, por lo que son
necesarios las medidas de soporte y el
tratamiento de la infección. En la tera-
pia de primera línea se emplean los re-
tinoides orales (acitretin y, en mujeres
en edad reproductiva, se prefiere iso-
tretinoina). También son muy efectivos
ciclosporina, metotrexate e infliximab.
Igualmente se han usado hidroxiúrea,
6-tioguanina, mofetil micofenolato, aza-
tioprina, dapsona y colchicina (11-13).
Síndrome estafilocóccico de piel
escaldada.
Es causado por toxinas exfoliati-
vas de ciertas sepas del S. aureus (fa-
gos grupo II —tipos 71 y 55—, y fagos
grupos I y III). Las infecciones se origi-
nan típicamente en la nasofaringe y con
frecuencia no son reconocidas; otros
focos primarios incluyen ombligo, trac-
to urinario, conjuntivas y sangre. Afecta
primariamente a neonatos y niños. Son
característicos el inicio súbito de fiebre,
irritabilidad, dolor cutáneo y eritema,
más notorio en pliegues y áreas perio-
rificiales, desarrollándose ampollas fláci-
das y erosiones en 24 a 48 horas, con
Semiología del paciente crítico:
signo de Nikolsky positivo. Inicia como
una erupción eritematosa generalizada
que progresa rápidamente con grandes
láminas de separación epidérmica de-
jando extensas áreas erosionadas y hú-
medas (14).
La terapia generalmente requiere an-
tibióticos intravenosos antiestafilocócci-
cos, que se pasan a terapia oral en unos
días. Debe proporcionarse un adecua-
do soporte cutáneo, analgesia, mante-
nimiento de la temperatura corporal y
manejo de líquidos y electrolitos. Pue-
den aplicarse apósitos no adherentes
como gasa impregnada con vaselina.
Parte integral del manejo es reconocer
el potencial de epidemias en las salas de
neonatos y la identificación del personal
de salud colonizado o infectado con se-
pas toxigénicas, por lo que deben apli-
carse medidas de control que incluyen
el estricto lavado de manos con clor-
hexidina y terapia antibiótica oral para
individuos infectados, y ungüento de
mupirocina para la erradicación de por-
tador nasal persistente (14).
Celulitis Gangrenosas (Gangrenas
Infecciosas):
Se caracterizan por necrosis de te-
jidos blandos de rápida evolución,
progresiva, dolor severo y síntomas
constitucionales. Las condiciones de co-
morbilidad incluyen diabetes mellitus,
enfermedad vascular periférica, obesi-
dad, drogadicción, alcoholismo crónico,
hipertensión arterial y desnutrición. En
este grupo se incluyen las siguientes en-
La clínica y la monitoria invasiva
tidades: Fasciítis necrotizantes (gangrena
estreptocóccica y por otros gérmenes,
celulitis necrotizante sinergística, gan-
grena de Fournier, gangrena de Mele-
ney), e infecciones por Clostridium (ce-
lulitis y mionecrosis anaeróbicas) (15).
Manifestaciones cutáneas
secundarias
Enfermedades colágeno-vasculares au-
toinmunes (lupus eritematoso sistémi-
co, esclerosis sistémica progresiva, der-
matomiositis), enfermedad aguda del
injerto contra el hospedero, infección
por VIH/SIDA, septicemia meningocóc-
cica, endocarditis bacteriana, choque
séptico estafilocóccico, púrpura fulmi-
nans, insuficiencia renal crónica y des-
órdenes gastrointestinales (hemorragia
digestiva, pancreatitis, hepatopatías cró-
nicas, síndrome de Peutz-Jeghers).
Se describirán brevemente los signos
dermatológicos claves, los hallazgos más
importantes y las guías generales de
manejo de las entidades más comunes.
Enfermedad del injerto contra
el hospedero aguda:
La piel es el órgano afectado más
tempranamente y con mayor frecuen-
cia, siendo la epidermis el blanco del
daño citotóxico por una población de
linfocitos efectores. El médico debe co-
nocer el tipo de trasplante de médula
ósea practicado (alogénico, autólogo,
singénico y de células madre periféri-
cas). Las lesiones cutáneas aparecen en-
tre 10 y 30 días después de la infusión,
83
en un 20-80% de pacientes, iniciando
como máculas eritematosas palmoplan-
tares y auriculares, con edema y dolor, y,
según la progresión, se hacen confluen-
tes en el dorso superior y perifoliculares
en el tronco, hasta llegar a eritrodermia,
con aparición de ampollas con techo
necrótico con erupción del tipo necroli-
sis epidérmica tóxica o evolucionando a
una erupción liquenoide (16-19).
La terapia de primera línea son los
corticoesteroides sistémicos. Un régi-
men típico incluye la adición de pred-
nisona 1-2 mg/kg al día a una dosis op-
timizada de ciclosporina. La respuesta a
dicha terapia es el factor predictor ais-
lado más importante de sobrevida a
largo plazo. Si no hay respuesta, debe
iniciarse terapia de segunda línea que
incluye mofetil micofenolato, tacrolimus,
globulina antitimocítica y sirolimus. En
casos refractarios la terapia de tercera
línea incluye agentes biológicos (inflixi-
mab, etanercept), PUVAterapia y foto-
féresis extracorpórea. También es críti-
co en el manejo el cuidado de soporte
que incluye suspensión de la vía oral,
nutricional parenteral total con hiperali-
mentación, profilaxis antibiótica y antivi-
ral y control del dolor. En pacientes con
formas leves, con sólo compromiso cu-
táneo se emplean corticoides tópicos y
agentes antipruriginosos (16-19)
Septicemia meningocóccica:
Las lesiones más características son
petequias irregulares y pequeñas, con
centro vesiculosos grisáceo, aisladas o
84
confluentes con equimosis, localizadas
en extremidades y tronco y, a veces, en
mucosas, o pústulas y extensas ampo-
llas y hemorragias con necrosis central
y gangrena hemorrágica en casos de
coagulación intravascular diseminada.
Son el resultado del daño endotelial por
trombosis local y necrosis de las pare-
des vasculares, detectándose inmunog-
lobulinas, complemento y bacterias en
las células endoteliales (20-21).
El tratamiento debe iniciarse sin re-
traso. Si bien la de penicilina G endove-
nosa en dosis altas es el medicamento
de elección, ya que otras infecciones se
presentan con un cuadro clínico similar,
en algunos lugares se prefiere el uso de
cefalosporinas de tercera generación
hasta que el diagnóstico se ha confirma-
do; en los pacientes alérgicos se debe
utilizar cloranfenicol IV. En la terapia de
soporte se debe prevenir el edema ce-
rebral agudo con reducción de la tem-
peratura corporal, balance de líquidos y
electrolitos, empleo de agentes como
manitol o dexametasona, vigilancia del
desarrollo de coagulación intravascular
diseminada y medidas terapéuticas del
choque séptico (20-21).
Púrpura fulminans:
Es el infarto y la necrosis hemorrágica
inespecífica de la piel, aguda, usualmente
fatal, infrecuente, debida a coagulación
intravascular diseminada, que ocurre du-
rante el curso o inmediatamente des-
pués de una infección, particularmente
por estreptococos del grupo A. Otras
Semiología del paciente crítico:
infecciones reportadas incluyen varicela,
escarlatina, roséola, leptospirosis, rubéo-
la, bacteremias (estafilocóccica, menin-
gocóccica, neumocóccica y por Hemo-
philus influenzae) y fúngicas (sepsis por
cándida). Los signos cutáneos son equi-
mosis y ampollas hemorrágicas gene-
ralizadas y gangrena seca de los dedos
y artejos. Los diagnósticos diferenciales
son vasculitis (séptica y alérgica), púrpu-
ra trombocitopénica trombótica, necro-
sis por cumarina o heparina, anticuer-
pos antifosfolípidos, macroglobulinemia
de Waldenström, hemoglobulinuria pa-
roxística nocturna y deficiencia de pro-
teína C (15, 21).
El tratamiento incluye el manejo an-
tibiótico de cualquier infección asociada.
Sólo si hay sangrado significativo debe
realizarse reemplazo de plaquetas y fac-
tores de coagulación y considerarse el
uso de heparina, para inhibir el proce-
so de coagulación intravascular. La inter-
vención temprana con concentrado de
proteína C puede disminuir la morbili-
dad y mortalidad asociadas (21).
Endocarditis bacteriana subaguda:
Usualmente por estreptococos viri-
dans. Se presentan petequias y hemo-
rragias pequeñas en las extremidades, el
tórax y en membranas mucosas; hemo-
rragias en astilla subungulares (estrías
hemorrágicas no dolorosas); lesiones
de Janeway (máculas, pápulas y nódu-
los eritematosos o hemorrágicos, indo-
loros, más comunes en la endocarditis
aguda) en palmas, plantas y pulpejos;
La clínica y la monitoria invasiva
nódulos de Osler (urticariformes y pur-
púricos, dolorosos, que pueden necro-
sarse) en pulpejos, eminencias tenar e
hipotenar y brazos y petequias conjun-
tivales (manchas de Roth). Se deben a
microémbolos sépticos en el tejido ce-
lular subcutáneo o a perivasculitis y vas-
culitis necrotizante locales (15, 21).
Síndrome de choque séptico
estafilocóccico:
Es una condición multisistémica debi-
da a exotoxinas de ciertas cepas de S.
aureus (usualmente resistentes a penicili-
na), caracterizada por erupción escarlati-
niforme generalizada (eritrodermia ma-
cular difusa) seguida por descamación,
fiebre elevada, hipotensión y anomalías
en la función de por lo menos tres siste-
mas orgánicos (muscular: mialgias y rab-
domiolisis; sistema nervioso central: en-
cefalopatía tóxica; hígado: elevación de
bilirrubinas y aspartato aminotransfera-
sa; riñón: aumento de nitrogenados; y he-
matológico: trombocitopenia) (15, 22).
El tratamiento incluye institución in-
mediata de reemplazo de líquidos para
combatir la hipotensión, atención de in-
fecciones estafilocóccicas focales y tera-
pia antibiótica sistémica contra S. aureus
productor de penicilinasa. La terapia
con IVIG y plasma fresco congelado ha
sido exitosa cuando se administra tem-
pranamente (15, 22).
Septicemia por pseudomonas:
Usualmente en pacientes inmuno-
comprometidos. Las lesiones cutáneas
85
conforman los hallazgos característicos,
y son de cuatro tipos, a saber: Vesícu-
las y ampollas: aisladas y agrupadas, con
frecuencia hemorrágicas, se diseminan
aleatoriamente. Ectima Gangrenoso: Ini-
cia como mácula, pápula o placa, erite-
matosa e indolora, que progresa a una
ampolla hemorrágica, evolucionando
a gangrena con centro gris metálico y
halo eritematoso hasta formar una es-
cara, con frecuencia localizada en regio-
nes axilar o anogenital. Celulitis gangre-
nosa: Evoluciona a una úlcera necrótica
que afecta al tejido celular subcutáneo
y a la fascia. Máculas, pápulas y nódulos:
eritematosos, asintomáticos, agrupados
en tronco (21-23).
Manifestaciones cutáneas
terciarias
Erupciones medicamentosas duran-
te la hospitalización (erupciones mor-
biliformes, urticaria), infecciones (pio-
dermitis, por herpes virus, candidiasis
mucocutánea), dermatitis de contacto
por apósitos, cintas adhesivas y antisép-
ticos, úlceras por presión, erosiones y
exulceraciones por catéteres, púrpura
y equimosis por anticoagulantes intra-
dérmicos, edema, y paniculitis por frío
o hipotermia. La alteración de la barrera
cutánea puede ser la puerta de entrada
de infecciones intrahospitalarias severas
que compliquen la ya crítica condición
del paciente. Nos deben conducir a de-
sarrollar e implementar protocolos de
manejo con mínima manipulación, utili-
zar materiales hipoalergénicos, optimi-
86
zar los cuidados para disminuir la altera-
ción de la barrera cutánea y entrenar al
personal de salud al servicio del pacien-
te crítico (2-5).
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Semiología del paciente crítico:
 Semiología del trauma craneoencefálico
E n los Estados Unidos se tienen da-
tos de alrededor de 500000 casos
al año de trauma cráneo encefálico, de
los cuales el 10% muere antes del ingre-
so al hospital; con una distribución de
80% leves, 10% moderados y 10% gra-
ves (1). En Colombia las cifras varían en-
tre estudios y estadísticas llevadas a nivel
regional, sin embargo se estima que la
frecuencia global de trauma craneoen-
cefálico en los servicios de urgencias lle-
ga al 70%, teniendo como causa núme-
ro uno los accidentes de tránsito en un
51,2% de los cuales el 43,9% correspon-
den a accidentes en motocicleta. Res-
pecto a la mortalidad global, en el país
el trauma ocupa la primera posición con
el 40,4% de los casos, de los cuales el
70% presenta lesión a nivel de la cabe-
za (2). Como se ve, en el país, el Trauma
Craneoencefálico –en adelante,TCE– es
frecuente, por lo tanto es importante el
conocimiento de la semiología que nos
permita identificarlo y clasificarlo, para
facilitar así su abordaje terapéutico. 1
1 Neuroanestesiologa. Fundación Santa fe de
bogota
Intensivista FUCS, Expresidente SCA.
La clínica y la monitoria invasiva
Maria Claudia Niño de Mejia1
Yamil Jaller Bornacelli
Definición
Es todo trauma en el cual el cráneo
se vea involucrado sin tener en cuenta
si existe o no repercusión neurológica
inmediata(3).
Valoración clínica.
A. Interrogatorio:
En términos generales, el interroga-
torio busca la identificación del paciente
(nombre, edad, sexo, raza, ocupación)
y el ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde? del TCE.
Así debe identificarse la hora y fecha
del TCE, cómo se desarrolló, las circuns-
tancias que lo rodearon, el mecanismo
por el cual se produjo, si hubo o no pér-
dida de la conciencia (antes o después
del TCE), la evolución neurológica des-
de el momento del suceso, si se dio al-
gún tratamiento inicial, la presencia de
consumo de sustancias o algún estado
de intoxicación asociado al trauma y los
antecedentes generales del paciente.
En el TCE es frecuente que el pacien-
te no esté en capacidad de dar estos
datos, es aquí donde la información que
suministre el acompañante o el perso-
nal que lo trae a los servicios de salud
89
cobra gran importancia. En este caso
son cruciales los hallazgos en el examen
físico y en los estudios imagenológicos.
B. Examen físico general:
Se recomienda realizar un aborda-
je teniendo en cuenta el ABC del trau-
ma. En primer lugar se debe buscar la
permeabilidad y funcionalidad de la vía
aérea del paciente descartando de for-
ma rápida depresión respiratoria, paro
respiratorio, obstrucción de las vías aé-
reas superiores y lesiones asociadas que
sean potencialmente letales (hemoto-
rax, neumotórax atención, tórax inesta-
ble, etc.). Se procede entonces a valorar
la ventilación del paciente y al asegura-
miento de la misma mediante manio-
bras de asistencia ventilatoria (ej: intuba-
ción endotraqueal) siempre teniendo en
cuenta que dichas intervenciones pue-
den empeorar la condición del paciente
en un contexto de TCE y politrauma. Se
continua con la valoración de la circula-
ción del paciente, siempre en búsqueda
de signos que sugieran hipotensión, hay
que recordar que la hipotensión en el
TCE generalmente no es debida al daño
encefálico por sí mismo, excepto en es-
tados terminales donde ocurre daño del
tallo cerebral, por lo tanto se deben bus-
car lesiones asociadas, ya que en trauma
la hipotensión es sinónimo de hipovo-
lemia y hemorragia hasta que se com-
pruebe lo contrario.
Ya con el paciente valorado y con
manejo desde el punto de vista ventila-
torio y hemodinámico, se debe realizar
un examen neurológico rápido y dirigi-
do, que se basa principalmente en de-

Tabla 1.- Escala de coma de Glasgow (ECG). (4)

Parámetro Puntaje
Espontanea 4
Al llamado 3
Apertura ocular
Al dolor 2
No abre los ojos 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta verbal Incoherente 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza estímulos 5
Retira extremidades al estímulo 4
Respuesta motora
Postura de decorticación 3
Postura de descerabración 2
No hay respuesta 1
TOTAL 15 ptos.

90 Semiología del paciente crítico:

terminar la Escala de Coma de Glasgow
(tabla 1) y la respuesta pupilar a la luz
antes de sedar al paciente.
Durante la evaluación secundaria del
paciente, se realiza la valoración de la
cabeza y la columna cervical, buscando
zonas de lesión ocultas mediante la ins-
pección y palpación de estas zonas. En
este momento se pueden encontrar zo-
nas de tumefacción, escoriación, heridas
en piel, orificios de entrada y salida, ede-
ma, equimosis (ojos de mapache, equi-
mosis retroauricular), signos de salida de
LCR (rinoliquia, otoliquia), epistaxis, oto-
rragia. Las heridas en el cuero cabellu-
do deben ser exploradas para descartar
la fractura de cráneo subyacente. En la
presencia de edema palpebral se debe
hacer la inspección del ojo incluyendo la
valoración del reflejo pupilar, oculocefa-
logiros y los movimientos oculares, tam-
bién en búsqueda de lesión corneal o
lesiones penetrantes y el fondo de ojo.
En caso de edema palpebral que ocluya
el ojo se debe hacer tracción sobre el
parpado inferior para observarlo.
Signos de focalización neurológica:
En caso de que aparezcan inmediata-
mente con el trauma, hacen pensar que
los signos de focalización son secunda-
rios a la lesión directa sobre la estructu-
ra nerviosa, por lo tanto su interpreta-
ción es diferente a si aparecen durante
la evolución del paciente donde sugie-
ren efecto de masa e hipertensión en-
docraneana. Los signos de focalización
incluyen: déficit motor, compromiso de
La clínica y la monitoria invasiva
pares craneales, lenguaje, patrón respi-
ratorio y no hay que olvidar la respues-
ta pupilar. Respecto al déficit motor se
debe examinar la fuerza en las cuatro
extremidades (grados de 1-5), en caso
de que el paciente no siga órdenes hay
que observar si el movimiento es simé-
trico. Al evaluar los pares craneales la pa-
recía del VII par indica una posible lesión
en su trayecto, siendo la porción en el
peñasco la más afectada por su fractura
durante el TCE, sin embargo no hay que
olvidar la evaluación de cada uno de los
pares craneanos (tabla 2). El lenguaje es
de gran importancia en la medida que
es un signo temprano de lesión directa,
por lo tanto la evaluación no se debe
dejar de lado. El patrón respiratorio es
un índice del nivel de compromiso: res-
piración de Cheyne-Stokes, hiperventi-
lación neurogénica central, respiración
apnéusica, respiración atáxica. Las pupi-
las deben examinarse de forma compa-
rativa y por separado determinando el
tamaño, la reacción pupilar a la luz, la mi-
rada conjugada (3,4).
C. Manifestaciones clínicas de la
hipertensión endocraneana: (3,5,6)
Ya se han mencionado algunas de las
manifestaciones de la hipertensión en-
docraneana sin embargo pueden ser
agrupadas de la siguiente manera: alte-
ración de los signos vitales, cefalea, de-
terioro del estado de conciencia, nau-
sea, vomito, Papiledema, compromiso
de pares craneales, y síndromes de her-
niación cerebral.
91
Tabla 2.- Examen de los nervios craneales (5)
Par Craneano Técnica de exploración
Se solicita que identifique por el olfato una sustancia familiar sin que pueda verla,
I-Olfatorio examinando cada uno de los orificios nasales por vez.
La integridad de la vía se mide al encontrar reacción pupilar a la luz en la pupila
examinada.
Medición de la agudeza visual o capacidad para distinguir pequeños detalle. Exploración
por medio de la tabla de Snell con el paciente a una distancia de aprox. 6,1 mts, exa-
minando cada ojo por separado. Se solicita al paciente que identifique cada uno de los
caracteres. La visión cercana se debe explorar con una tabla de Rosenbaum, la cual se
sostiene por el paciente a unos 30 cms y se le solicita que lea hasta los caracteres más
pequeños. En caso de pacientes con severa alteración de la agudeza visual se le realiza
II-Óptico una prueba de cuenta dedos a una distancia no mayor a 3 mts.
Los campos visuales se exploran colocándose frente al paciente con los ojos a un
mismo nivel y mirada fija a una distancia de 1 mts aproximadamente, se debe ocluir
los ojos enfrentados y se extiende el brazo del lado contralateral a media distancia
y empezar a mover los dedos y acercándolo hacia medial anotando cuando el pa-
ciente logra empezar a ver los movimientos de los dedos; se deben inspeccionar los
cuadrantes temporal, nasal, inferior y superior. En general se habla de ángulos de 60
grados en el campo nasal y 90 grados en el temporal. Sin el examinador no tiene
enfermedad visual es normal si el momento de la visualización del movimiento de
los dedos es al tiempo entre el paciente y quien lo examina.
Mirada arriba y adentro: m. oblicuo inferior.
Mirada arriba y afuera: m. recto superior
III-Motor ocular común Mirada hacia abajo y afuera: m. recto inferior.
Se debe inspeccionar el tamaño de las pupilas, su igualdad en la respuesta directa
y combinada a la luz y la acomodación.
IV-Troclear o patético Mirada hacia abajo y adentro: m. oblicuo superior.
Inspección facial: atrofia muscular. Palpación de los músculos mandibulares valoran-
do tono y fuerza con el paciente realizando oclusión forzada de la boca. Se debe
V-Trigémino comprobar el dolor superficial y la sensación táctil en los 3 tercios faciales (V1-V2-
V3). Se debe comprobar el reflejo corneano.
VI-Motor ocular externo Mirada hacia afuera: m. recto lateral.
Simetría de los rasgos faciales en múltiples expresiones. Se debe corroborar la capa-
VII-Facial cidad para identificar al gusto el dulce y salado en los lados de la lengua.
Se debe hablar en voz baja al paciente e identificar su grado de percepción. Se
VIII-Acústico compara la conducción del sonido ósea y aérea (prueba del diapasón) y se debe
identificar lateralización de los sentidos.
Capacidad para la identificación del gusto amargo. Presencia de reflejo nauseoso y
IX-Glosofaríngeo la capacidad de la deglución.
Simetría durante la fonación y durante la fase motora del reflejo nauseoso de la
X-Vago úvula, y el paladar. Capacidad de deglución.
Se evalúa el trapecio encogiendo los hombros contra resistencia y el m. esternoclei-
XI-Espinal accesorio domastoideo girando la cabeza a ambos lados contra resistencia.

92 Semiología del paciente crítico:

 Par Craneano Técnica de exploración
Inspección de la lengua dentro y fuera de la boca (simetría, temblor , atrofia),
valoración de los movimientos hacia la nariz y mentón. Se evalúa la fuerza de la
XII-hipogloso lengua palpando la mejilla del paciente mientras éste la empuja con la lengua. Se
determina la calidad de los sonidos linguales (l,t,d,n).

Las alteraciones de los signos vitales dos con desplazamiento de estructuras

conocida como la “respuesta de Cus-
hing”, que consiste en bradicardia, hi-
pertensión arterial y bradipnea es una
manifestación la cual es variable y su pre-
sentación clásica solo se encuentra en
el 20% de los pacientes El deterioro del
estado de conciencia es secundario a la
disfunción bihemisférica difusa asociada a
el aumento en la presión endocraneana
(usualmente mayor a 20-30 mmHg) que
lleva a compromiso del flujo sanguíneo
cerebral o por compresión del sistema
activador reticular ascendente. Los pares
craneanos se ven alterados usualmente
por fenómenos compresivos relaciona-
encefálicas (ver valoración en tabla 2.)
Papiledema:
Es el resultado del aumento de la pre-
sión sobre la envoltura del nervio óptico
lo que lleva a disminución del flujo axo-
plásmico; se encuentra al examen ocular
por técnica de fondo de ojo. Se carac-
teriza por la pérdida en la definición del
disco óptico, los vasos centrales son em-
pujados hacia adelante y las venas pre-
senta ingurgitación, las pulsaciones veno-
sas no son visibles y no son inducibles al
ejercer presión ocular, también se pue-
den encontrar hemorragias venosas (5).

La clínica y la monitoria invasiva 93

Síndromes de herniación cerebral:
La formación de un gradiente de
presión que se observa en la hiperten-
sión endocraneana genera el desplaza-
miento de las estructuras contenidas en
el cráneo según el vector de presión lo
cual genera unas manifestaciones clíni-
cas descritas a continuación:
• Síndrome de hernia cerebral central:
es secundario a lesiones supraten-
toriales o extracraneales que di-
rigen al mesencéfalo a través de
la escotadura tentorial generando
presión de forma progresivo per-
mitiendo diferenciar distintas etapas
en su evolución: la etapa diencefáli-
ca en la que se observa un deterio-
ro progresivo y rápido del estado
de conciencia asociado a alteracio-
nes del patrón respiratorio (respi-
ración de Cheyne Stokes) y pupilas
mióticas reactivas a la luz. La etapa
mesencefalopontina en la que apa-
rece pupilas fijas en posición media,
rigidez asociada a descerebración
con desaparición de la respues-
ta oculocefalogira y oculovestibu-
lar debido a compromiso del ta-
llo cerebral. Finalmente en la etapa
bulbar encontramos midriasis con
ausencia completa de los reflejos
oculocefalogiros y oculovestivulares
en presencia de respiración atáxica,
hipotensión y bradicardia (3).
• Síndrome de hernia cerebral uncal: en
este caso la lesión se encuentra re-
94
lacionada con la fosa media dando
como resultado un desplazamiento
del hipocampo en dirección medial
comprimiendo el uncus y el mesen-
céfalo contra la escotadura del Ten-
torio. En su etapa temprana hay di-
latación de la pupila ipsilateral con
pérdida de la reacción a la luz por
compresión directa del III par; en la
etapa tardía hay oftalmoplejia exter-
na completa con deterioro progresi-
vo de la conciencia hasta el coma (3).
• Hernia del cíngulo: hay desplazamien-
to de tejido por debajo del borde
libre de la hoz del cerebro com-
prometiendo el cuerno del ventrí-
culo lateral. Es frecuente en pacien-
tes con lesiones frontales, las cuales
también se asocian a zonas de is-
quemia secundarias a compresión
del la arteria cerebral anterior (3).
• Herniación de las amígdalas cere-
belosas: se presenta en pacientes
con lesiones de fosa posterior y en
aquellos en que las hernias uncales
o centrales han progresado sin que
se hiciera ninguna intervención. Lo
que sucede es el desplazamiento
de las amígdalas cerebelosas a tra-
vés del foramen magno generan-
do compresión medular directa y la
muerte (3).
Clasificación clínica:
El TCE se puede clasificar según: A. me-
canismo del trauma. B. gravedad del
trauma. C. morfología de la lesión.
Semiología del paciente crítico:
Tabla 3. Clasificación del tce (4)

Cerrado Alta velocidad

Penetrante Baja velocidad
Choque en automóvil.
Mecanismo Herida por proyectil por arma
Caídas.
de fuego
Otras heridas penetrantes.
Leve Puntaje en ECG de 14-15.
Gravedad Moderado Puntaje en ECG de 9-13.
Severo Puntaje en ECG de 3-8.
Fracturas del cráneo Bóveda Lineal / estrellada
Lesiones intracraneanas Base Deprimida /deprimida
Abierta/cerrada
Focales Con o sin fuga de LCR
Difusas Con o sin parálisis del VII par.
Hematomas
Morfología
Epidurales
Subdurales
Intracerebrales
Concusión leve
Contusión clásica
Daño axonal difuso

Fracturas de cráneo: están en la fosa media secundaria a la

El patrón de la fractura puede sugerir ruptura de la arteria meníngea media
el mecanismo del trauma, por ejemplo con un posterior desprendimiento de la
las fracturas lineales están relacionadas duramadre adherida a la tabla ósea; este
con un mecanismo en el cual se ve in- mismo mecanismo puede desarrollarse
volucrado un proyectil de gran masa con
gran área de contacto con el cráneo, las
fracturas deprimidas son propias de pro-
yectiles pequeños de alta velocidad. De
forma independiente, si hay fractura del
cráneo se debe pensar que el trauma
fue de gran magnitud y por lo tanto el
paciente amerita observación y estudio.

Hematoma epidural:
Presente en el 2-9% (7) de los trau-
mas craneoencefálicos, generalmente Se observa como una imagen biconvexa densa entre
la tabla ósea y el cerebro.7

La clínica y la monitoria invasiva 95

en la fosa anterior y la posterior como
consecuencia de la lesión estructuras
vasculares epidurales en estas áreas.
Hematoma subdural agudo:
Generalmente está asociado a le-
sión cerebral severa y se presentan en
las primeras 72 horas tras la ruptura de
venas que traspasan el espacio subdu-
ral con el trauma; alcanza una inciden-
cia del 30% en trauma craneoencefálico
severo y con una mortalidad del 60%.
Usualmente están acompañados de la-
ceraciones, contusiones, hematomas in-
tracerebrales y edema cerebral (7).
Hematoma sudural crónico:
Corresponden a colecciones de san-
gre entre la duramadre y la aracnoides
Las lesiones agudas usualmente son hiperdensas, sin
embargo su densidad puede ser mixta en ocasiones. Se
hacen menos densas conforme pasa el tiempo llegan-
do a ser de la misma densidad al cerebro. Es usual
encontrar lesiones como contusiones o laceraciones en
el cerebro subyacente, ocasionalmente también hay
desplazamiento de la línea media y la dilatación del
ventrículo contralateral es de mal pronóstico (8).
96
recubiertas por membranas, encontran-
dose en un 25% de los casos de los cu-
ales del 20-30% son bilaterales. Son más
frecuentes en hombres entre la quinta
y sexta década, secundarias a golpe di-
recto o por el efecto de la asceleración
que genera movimiento del cerebro
con ruptura de las venas puente de
la región parasagital produciendo una
hemorragia pequeña que se acumula
de forma progresiva. Son de difícil in-
terpretación ya que se asocian a altera-
ciones de orden psiquiatrico y de la es-
feramental; en pacientes jóvenes inician
con cefalea que progresa a sindromes
de hipertensión endocranena.
Hemorragia intracraneal:
Son el resultado de multiples zonas
de contusión que confluyen. En per-
Consiste en una imagen semilunar entre el tejido
cerebral y el hueso, su densidad puede ser mayor o
menor respecto al tejido cerebral, en el primer caso
corresponde a la presencia aun de componentes san-
guineos y en el segundo es por presencia de produc-
tos de degradacion de la sangre tanto del compo-
nente celular como proteico (8).
Semiología del paciente crítico:
sonas de edad son de aparición tardía
entre 48 y 72 horas posterior al trau-
ma. Cuando su localización es en la ve-
cindad de los ganglios basales es pro-
ducto del cercenamiento de los vasos
perforantes. Tambien se encuentran re-
lacionados con fracturas deprimidas las
cuales las causan. Su cuadro clinico de-
pende de su localizacion, tamaño y es-
tructuras que desplaza.
Se observan de mayor densidad al parenquima ad-
yacente con edema circundante y desplazamiento de
las estructuras encefálicas (8).
Concusión cerebral leve:
La concusión cerebral leve hace re-
ferencia a la interrupción de la función
neuronal en relación con un trauma crá-
neo encefálico. Las imágenes con la TAC
o la RMN no demuestran alteraciones
sin embargo los estudios como el PET,
demuestra alteraciones en el consumo
La clínica y la monitoria invasiva
celular de glucosa. La presentación clínica
usual es confusión, cefalea y amnesia del
evento (7,8).
Contusión cerebral (clásica):
Se produce cuando la masa encefálica
se golpea contra el cráneo, por lo que se
observa en los polos frontal, temporal
y occipital. En estas zonas, posterior al
trauma hay caída del flujo sanguíneo du-
rante las horas iniciales, con hiperemia y
edema secundarios. Típicamente hay le-
sión del parénquima cerebral sin lesión
de la piamadre, cuando esta está lesio-
nada se produce una laceración cere-
bral. Su manifestación clínica va a depen-
der de su extensión y efecto de masa.
Se observa alta densidad en el parénquima cerebral
con edema cerebral a las 48-72 horas del trauma
inicial. Pueden existir imágenes de contusión con
fracturas contralaterales que sugiere un patrón de
contragolpe (8).
97
Daño axonal difuso:
Se da por mecanismos de acelera-
ción y desaceleración de los hemisferios
cerebrales, que al acelerarse sobre la lí-
nea media producen ruptura de axones
con pequeñas hemorragias que alcan-
zan hasta el tallo cerebral. Su principal
característica semiológica consiste en
Lesión difusa I: TAC normal (8).
Lesión difusa II: cisternas presentes con desviación de
la línea media entre 0 y 5 mm; lesiones de diferente
densidad menores de 25 cc (8).
98
que los pacientes que la padecen pre-
sentan alteraciones prolongadas del es-
tado de conciencia (9).
Clasificación del traumatic coma
databank:
Esta clasificación se rige por los hallaz-
gos escenográficos (10).
Lesión difusa III: edema. Cisternas comprimidas o
ausentes con desviación de la línea media entre 0
y 5 mm sin lesión de densidad alta o mixta mayor
de 25 cc (8).
Lesión difusa IV: Desviación. Desviación de la línea
media mayor de 5 mm sin lesión de densidad alta o
mixta mayor de 25 cc (8).
Semiología del paciente crítico:

Masa excavada: cualquier tipo de masa evacuada (8).
Masa no excavada: cualquier tipo de masa mayor de
25 cc o no evacuada (8).
La clínica y la monitoria invasiva
Importancia de la
clasificación del trauma
craneoencefálico
La Escala de Coma de Glasgow -en ade-
lante, ECG- es la herramienta más di-
fundida y usada para la clasificación del
trauma craneoencefálico, sin embargo
para asegurar su fidelidad se debe apli-
car de una forma estándar a través de la
interacción con el paciente, por lo tan-
to solo debe aplicarse una vez se haya
realizado la reanimación inicial o se sus-
penda la medicación en el paciente bajo
sedación (11). Estudios adelantados han
mostrado que el punto en el cual hay
mayor grado de discordancia, es en el
momento de definir la calidad del movi-
miento (normal vs. anormal) al compa-
rar poblaciones de personal médico, pa-
ramédico y de enfermería; por otro lado
los trabajos que comparan la sumatoria
total al final de aplicar toda la escala por
parte de observadores expertos y no
expertos muestran grados de concor-
dancia que fluctúan entre el 88,5 al 98%,
siendo más concordantes al comparar
poblaciones de expertos (11).
Se han creado otras escalas de clasi-
ficación que van muy ligadas al estado
de conciencia (como por ejemplo la es-
cala de comprensión del nivel de con-
ciencia), al nivel de respuesta, a la pre-
sencia de amnesia, etc. Sin embargo al
igual que con la ECG, no se ha desarro-
llado estudios suficientes que puedan
ser incluidos en un análisis epidemioló-
gico que demuestre que la aplicación de
una escala u otra tenga una repercusión
99
a favor de los pacientes respecto a un
desenlace determinado.
Teniendo en cuenta lo anterior, se
sugiere que la escala a utilizar debe ser
aquella que el equipo conozca y con la
cual esté familiarizado utilizando el mis-
mo método o escala durante el abor-
daje inicial como durante todo el segui-
miento del paciente. Sin embargo no
hay que olvidar que la ECG es fácil de
usar, además de ser la forma más utili-
zada a nivel mundial para la clasificación
del trauma craneoencefálico, lo cual le
da valor sobre el resto de las escalas.
Respecto a los pacientes que por
la severidad del trauma o el requeri-
miento de sedación no es posible apli-
car toda la escala de Glasgow, hoy en
día es claro que el componente de eva-
luación motora (Glasgow Motor Sco-
re-GMS) puede reemplazar a toda la
escala, al aplicarse en modelos de pre-
dicción (12). Por otro lado la reacción
pupilar está relacionada en forma in-
versa con la mortalidad encontrándo-
se que la pobre reacción pupilar no es
solo secundaria a fenómenos compre-
sivos (ej:hernia uncal) sino también el
Tabla 4. GOS
GOS 1 Buena recuperación
GOS 2 Incapacidad moderada
GOS 3 Incapacidad severa
GOS 4 Estado vegetativo persistente
GOS 5 Muerte
100
resultado de estados de hipoperfusion
cerebral. Por tal motivo se han realiza-
do modelos de predicción en los cuales
se combinan el GMS y la reacción pu-
pilar, mediante análisis retrospectivos se
ha demostrado que tienen una estrecha
relación entre sus hallazgos y los posi-
bles desenlaces de los pacientes; esto se
hace visible al encontrar fuerte relación
entre las observaciones encontradas
por el GMS y la reacción pupilar y los
resultados en los pacientes al ser ana-
lizados a la luz del Glasgow Outcome
Score a los seis meses, lo cual da como
resultado que la probabilidad de un
desenlace desafortunado se incrementa
de forma dramática cuando el GMS dis-
minuye (OR 1.74-7.48) (13).
Conclusión
Es de gran importancia conocer la los
hallazgos semiológicos asociados al
trauma ya que estos son las palabras
que el paciente muchas veces no puede
expresar, y dependiendo de su interpre-
tación, también dependerá el abordaje
y el tratamiento; pero en no pocas oca-
siones será el interrogatorio, la inspec-
Desarrollo de vida normal a pesar de pequeños déficits.
Incapacidad leve sin embargo paciente independiente. Pue-
de trabajar.
Consiente pero incapacidad que lo hace dependiente para
su soporte diario.
Nula responsabilidad
No supervivencia
Semiología del paciente crítico:
ción, el examen físico etc. lo que no po-
drá darnos idea de cuál será el futuro
más probable de esa persona que soli-
cita atención.
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101
102 Semiología del paciente crítico:
 Semiología neurológica en el paciente crítico
L a función primordial del Sistema
Nervioso es asegurar las funciones
de control del organismo. Para ello reci-
be miles de datos de información pro-
cedentes de las diferentes partes del
cuerpo y del exterior, para luego inte-
grarlos y generar las respuestas ade-
cuadas; su anomalía se puede detectar
mediante una rigurosa exploración neu-
rológica, de tal suerte que se podrá rea-
lizar un diagnóstico. Con base en él se
utilizarán las pruebas complementarias
de un modo dirigido y no a ciegas, es
decir, como complemento del diagnós-
tico inicial de presunción, con el fin de
demostrar la enfermedad sospechada o
a descartar patologías de un modo ra-
zonado y razonable. El diagnóstico neu-
rológico incluye una serie de pasos que
deben seguirse secuencialmente. 1
Lamentablemente con una inusita-
da frecuencia la exploración neurológi-
ca de los pacientes de las Unidades de
1 Neurocirujano Universidad del Rosario.
Bioeticista Pontificia Universidad Javeriana.
Profesor Titular de Neurocirugía y Bioética
Fundación Universitaria de Ciencias de la Sa-
lud. Jefe Servicio de Neurocirugía Hospital
de San José Bogota.
La clínica y la monitoria invasiva
Dr. Juan Antonio Becerra Suárez1
Cuidados Intensivos –en adelante, UCI–
es deficiente, a pesar de tener una alta
prevalencia de disfunción neurológica. El
origen de esta situación suele ser muy
variado y se podría resumir en los si-
guientes puntos:
1. La creciente limitación curricular de
los médicos que acceden a fellow o
residencias en medicina crítica.
2. La dificultad en la valoración y evolu-
ción de pacientes ventilados y restrin-
gidos, a menudo bajo intensos esque-
mas de sedación y relajación y,
3. La errónea creencia que la paraclínica y
los métodos complementarios de diag-
nóstico altamente sofisticados, de los
cuales se disponen, pueden reemplazar
a un buen examen clínico neurológico.
Si bien es cierto los elementos de mo-
nitoreo son imprescindibles para antici-
par eventos graves de no corregirse las
variables que ellos informan, no subs-
tituyen al examen clínico neurológico
que por el contrario es parte integral
de un diagnóstico clínico (2).
2 Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. Editorial
el Ateneo, Buenos Aires. 2001 p 1-33
103
 El examen neurológico tiene mayor
utilidad cuando se efectúa de mane-
ra sistemática y minuciosa, exige datos
pertinentes del interrogatorio (anam-
nesis) y evolución del paciente antes del
ingreso a UCI o al hospital. A continua-
ción se describirá como se ha de efec-
tuar un examen ordenado y los datos
más relevantes que se pueden obtener
de la exploración semiológica realizada.
Cuando se habla de realizar el exa-
men neurológico del paciente crítico in-
mediatamente se piensa en la concien-
cia, expresión del estado funcional del
Sistema Nervioso Central –en adelan-
te, SNC–. La conciencia es el estado de
alerta máxima y de conocimiento que
el individuo tiene de sí y de su entorno,
de ella dependen las relaciones con las
demás personas, su desarrollo y su afec-
tividad (sentimientos, emociones) (3).
De acuerdo con esta definición, son cla-
ras dos situaciones: el paciente no res-
ponde al examinador en caso de altera-
ción orgánica de sus funciones mentales
superiores y/o simplemente no tiene la
voluntad de contestar. De esta mane-
ra, el estar conciente lleva a contemplar
dos aspectos: el nivel de la conciencia
(estado de vigilia o de despertar) y el
contenido de la conciencia (reconoci-
miento que el individuo hace de sí mis-
mo y de su entorno). La conciencia es
función de la formación reticular ascen-
dente y, por consiguiente, las alteracio-
3 Possner & Plump. Diagnosis of stupor and
coma. Fourth Edition Oxford University
Press 2007, 3-37.
104
nes en la formación reticular o en los
hemisferios cerebrales pueden originar
una reducción en el estado de vigilia.
El contenido de la conciencia o lucidez
depende de la integridad funcional de
la corteza cerebral y de sus conexiones
subcorticales. La evaluación del conte-
nido de la conciencia puede estar par-
cialmente alterada y entonces podemos
hablar de “perdida fraccionada del con-
tenido de la conciencia”(2).
Entre las alteraciones agudas del es-
tado de conciencia se reconocen: ob-
nubilación de la conciencia, delirio, estu-
por y coma. Las alteraciones subagudas
o crónicas de la conciencia incluyen de-
mencia, hipersomnia, abulia, mutismo
aquinético, estado de mínima concien-
cia, estado vegetativo y muerte cerebral.
La obnubilación de la conciencia –
término que es preferible sustituir por
somnolencia– se aplica a una minima
dificultad para estar alerta y totalmen-
te orientado, a menudo se asocia con
agitación psicomotora e irritabilidad las
cuales alternan con somnolencia.
El término delirio proviene del latín
delirium – estar fuera de la realidad – es
un estado mental florido caracterizado
por distorsión de los estímulos senso-
riales, claridad del pensamiento y altera-
ciones del comportamiento a menudo
asociado con alucinaciones.
El estupor, del latín stupor –estar dor-
mido– es una condición de sueño pro-
fundo o similar, sin comportamientos
controlados, el sujeto se alerta ante un
estímulo vigoroso y continuo, a menudo
Semiología del paciente crítico:
de tipo nociceptivo. Una vez se suspen-
de vuelve a profundizar el sueño. Debe
hacerse diagnóstico diferencial con una
depresión profunda o efecto de medi-
camentos sedantes o depresores.
En el coma delel griego κωμα que
significa sueño profundo o trance, está
completamente afectada la vida de rela-
ción del individuo con grados variables
de compromiso vegetativo. Ni aún los
estímulos nociceptivos intensos logran
alertar al enfermo. Puede presentar res-
puestas motoras estereotipadas de las
extremidades, pero no localiza el sitio
del estímulo, frecuentemente el exami-
nador puede percibir actitudes en de-
corticación o descerebración.
El llamado locked-in syndrome, síndro-
me de cautiverio o enclaustramiento es
un estado en que los pacientes sufren
desaferentación, resultando en paráli-
sis de todas las extremidades y pares
craneales bajos. Hay descripciones del
síndrome desde el siglo XIX, pero es
reconocido como tal desde 1966. Los
pacientes aparentan estar en coma por
lo que la agudeza y destrezas del médi-
co se ponen a prueba para determinar
el grado de alerta del paciente. Para ello
debe buscar las formas óptimas de co-
municación, que en cada caso son parti-
culares. La causa mas frecuente del sín-
drome es una lesión tegumentaria basal
de la parte media de la protuberancia
que interrumpe el control cortical de
las funciones motoras. Estos pacientes
a menudo conservan el control de los
movimientos oculares verticales, cir-
La clínica y la monitoria invasiva
cunstancia que sirve para verificar su in-
teracción con el examinador.
La demencia es un estado en el cual
hay pérdida paulatina y progresiva de
las facultades mentales superiores, con
etiologías diversas (vascular, Alzheimer,
degenerativa, etc.). Se debe documen-
tar la pérdida insidiosa de la memoria,
(inicialmente reciente y posteriormente
mediata y remota), dificultad en nuevos
aprendizajes, alteraciones en el lenguaje,
diversos tipos de apraxia, agnosia e im-
posibilidad para la planeación, prospec-
ción, abstracción, introspección, autocrí-
tica y secuenciación.
La hiperinsomnia es un estado carac-
terizado por un sueño excesivo pero de
características normales; el sujeto al ser
estimulado se mantiene alerta y orien-
tado por períodos cortos de tiempo. Es
una condición que puede resultar de
daño en el hipotálamo o de alteracio-
nes metabólicas.
La abulia, del griego αβουλία –pérdi-
da del deseo– es una condición de apa-
tía en que el paciente responde lenta-
mente a los estímulos verbales, por lo
general no inicia una conversación o ac-
tividad motora espontánea. Cuando ha
sido estimulado convenientemente la
función mental es normal y permane-
ce absolutamente alerta. Habitualmente
está en relación con alteraciones bila-
terales en la función de lóbulo frontal y
cuando es muy severa puede convertir-
se en mutismo aquinético.
El mutismo aquinético es un término
que denota “aparente estado de alerta,”
105
pero el sujeto no interactúa con el me-
dio, permanece inmóvil y sin voluntad. Se
pierde la actividad motora espontánea.
Estos enfermos por lo regular presentan
lesiones vasculares (arterias coroideas
y/o mesencefálicas anterior y posterior).
El estado de mínima conciencia es
un concepto recientemente desarrolla-
do por el grupo de Aspen y consiste en
una condición de severo compromiso
de la conciencia, con mínimos pero de-
finidos comportamientos que eviden-
cian alguna autonomía del sujeto (son-
reír, llorar, dar muestras de interés ante
determinados familiares, etc.).
Los pacientes en estado vegetativo
permanecen por largos períodos con
apertura ocular espontánea, pero sin in-
teractuar con el medio ambiente o el
examinador. El electroencefalograma
muestra ciclos de sueño y vigilia. Gene-
ralmente se asocia a severo daño me-
sencefálico. Cuando la condición supera
los treinta días se habla de estado vege-
tativo permanente (antes denominado
coma vigil o estado aphalico).
La formación reticular ascendente
contiene vías colinérgicas y glutaminér-
gicas originadas en la protuberancia y el
mesencéfalo, adrenérgicas originadas en
el locus ceruleus, serotoninérgicas y do-
paminérgicas en el tallo cerebral e hista-
minérgicas en el hipotálamo. Muchas de
estas neuronas convergen en el tálamo,
el cual envía proyecciones a la corteza
cerebral. Los sitios de alteración que
pueden inducir coma son: Los hemis-
ferios cerebrales y el tallo cerebral. Las
lesiones focales de los hemisferios cere-
brales pueden producir afasias, apraxias,
agnosias, defectos motores o sensitivos;
por el contrario las lesiones talámicas
inducen coma.
Las causas fisiopatológicas que pue-
den generar coma son:
1. Lesiones expansivas o destructivas su-
pratentoriales.
2. Lesiones destructivas o expansivas in-
fratentoriales.
3. Encefalopatías metabólicas, tóxicas,
etc.

Cuadro 1. Escala de Ramsay

NIVEL CARACTERÍSTICAS
1 paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto
2 paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo
3 paciente dormido con respuesta a ordenes
4 paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido
5 paciente dormido responde solo al dolor
6 paciente no responde a ningún estimulo (luz, sonido o dolor).

Adaptado de Ramsay, 1974

106 Semiología del paciente crítico:

 Al tiempo que se registran las ano-
taciones en la historia clínica respecto
al estado de la conciencia del pacien-
te, es conveniente anotar si este se ha-
lla bajo el influjo de drogas depresoras
del SNC (barbitúricos, opiáceos, benzo-
diacepinas, etc.) o de relajantes muscu-
lares. Para el efecto hemos encontrado
útil el emplear la escala de Ramsay que
se resumen en el Cuadro 1:
En cuanto a la interpretación de los
signos vitales, cabe anotar aquí, que en
las fases iniciales de un síndrome de hi-
pertensión endocraneana el pacien-
te tiende a la taquicardia, taquipnea y
a las tensiones arteriales divergentes a
expensas de la tensión arterial sistólica.
Cuando se va agotando la compliance
cerebral ocurre la bradicardia, la con-
vergencia de las cifras de tensión arte-
rial, y las diferentes alteraciones en el
ritmo respiratorio, todos ellos signos de
compresión o degradación del tallo ce-
rebral (Figura 1).
Se continúa el examen con la explo-
ración de los pares craneales (Cuadro
2). En un paciente bajo intensa seda-
ción y/o en coma es posible la explora-
ción de la mayoría de ellos, exceptuan-
do el I par.
La clínica y la monitoria invasiva
Se observará el estado de las pupilas,
su simetría (isocoria), y su reactividad. El
iris tiene una doble inervación: las fibras
del esfínter tienen eferentes parasimpá-
ticos del ganglio ciliar, en tanto que las
radiales eferentes simpáticos provenien-
tes del ganglio cervical inferior. Ante el
estímulo fotomotor directo la respuesta
es la contracción pupilar (miosis) simi-
lar respuesta se debe obtener cuando
se busca el reflejo fotomotor cruzado o
reflejo consensual; con él se examina la
integridad mesencefálica a nivel del nú-
cleo de Edinger Westphal (fibras para-
simpáticas). La vía aferente del reflejo es
el II par y la eferente el III par, una altera-
ción en la respuesta pupilar puede estar
dada por daño en las vías aferentes o
eferentes, en este último caso se asocia
el examen a ptosis palpebral y/o com-
promiso de la motilidad ocular por daño
en el III par. La acción de medicamentos
puede alterar el tamaño pupilar: los nar-
cóticos y sedantes tienden a producir
miosis en tanto que los anticolinérgicos
como la belladona o los derivados tri-
cíclicos generan midriasis. Medicaciones
adrenérgicas como la adrenalina, la no-
radrenalina o la dopamina pueden gene-
rar parálisis persistente (Cuadro 3).
107
Cuadro 2. Pares craneales

  Exploración Signos de lesión

Anosmia, disosmia, en casos de meningiomas del
I. N. Olfativo No se suele explorar surco olfatorio y traumatismo craneoencefálicos
con rotura de la lámina cribosa etmoidal
Ceguera, ↓ de agudeza visual, hemianopsia ho-
Agudeza y perimetría visual, fun-
II. N. Óptico mónima bitemporal en lesiones centrales del
doscopia
quiasma
Pupilas: simetría, tamaño, forma,
reactividad a reflejos fotomoto,
Ptosis, ojo en reposos desviado hacia afuera y
III: N. Oculomotor consensuado y de acomodación.
bajo. Midriasis si se lesionan sus fibras parasi-
común Motilidad ocular extrínseca (recto
máticas
superior, inferior y medial, oblicuo
inferior) y elevación del párpado.
Ojo en reposo desviado hacia afuera y arriba. Pro-
Motilidad ocular extrínseca (oblicuo
IV. N Troclear duce característicamente diplopia vertical que au-
superior)
menta al mirar hacia abajo, (leer o bajar escaleras)
Sensorial: tres ramas (sensibilidad
de la carac). Reflejo corneal. Motor:
Hipoalgesia facila y debilidad de los músculos
V. N. Trigémino maseteros, temporales y pterigoi-
correspondientes
deos (masticación y lateralización
de la mandíbula)
VI. N. Oculomotor Motilidad ocular extrínseca (recto
Ojo en reposo desviado hacia adentro
externo externo
Interesa determinar si la parálisis es central o su-
VII. N. Facial Motilidad de la musculatura facial pranuclear (se respeta la mitad superior de la cara)
o periférica nuclear (se afecta toda la hemicara)
Se explorará la porción coclear o au-
ditiva y la vestibular (maniobras ocu- Hipoacusia (lesión n. auditivo). Vértigo (lesión n.
VIII. N. Estatoacústico
locefálicas, índices de Barany, marcha vestibular)
en estrella y pruebas calóricas)
Se explorarán juntos. Sensibilidad y
Desviación de la úvula y paladar hacia el lado
IX. N. Glosofaríngeo motilidad velopalatina. Reflejo nau-
lesionado
seoso
X. N. Vago    
Esternocleidomastoideo y porción
XI. N. Espinal Paresia de los músculos implicados
superior del trapecio
XII. N. Hipogloso Motilidad de la lengua Desviación de la punta hacia el lado lesionado

108 Semiología del paciente crítico:

Figura 1. Resumen de las alteraciones respiratorias en el paciente comatoso
Resumen de las alteraciones
respiratorias en el paciente
comatoso (5)
1. Respiración de Cheyne Stokes.
2. Hiperventilación neurógena central.
3. Apneusis.
4. Respiración agrupada (cluster – respi-
ración de Biot).
5. Respiración atáxica.
Cuando se encuentra una midriasis
bilateral y las pupilas son fijas, no reac-
tivas el daño puede encontrarse en la
La clínica y la monitoria invasiva
parte medial del mesencéfalo. Pupilas
pequeñas de 1.5 a 2 mm. y fijas pueden
estar representando un daño póntico. Es
importante resaltar que el reflejo pupi-
lar permite, por lo general, distinguir en-
tre el coma metabólico y el estructural;
en el primero, muy raras veces hay afec-
tación de la respuesta pupilar a la luz.
Parte importante del examen del II
par es la fundoscopia o examen del fon-
do del ojo, el cual permitirá descubrir
borramientos papilares o papiledema,
atrofia del nervio óptico, hemorragias,
exudados u otros hallazgos que permi-
109
Cuadro 3 Patologías y medicaciones que pueden afectar la motilidad ocular del paciente en coma

Lesiones vestibulares periféricas, incluyendo agentes ototóxicos, aminoglucócidos, diuréticos de asa,

1
altas dosis de salicilatos, citostáticos.
Drogas que suprimen el sistema vestibular: sedantes, antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, alcohol,
2
sedantes vestibulares.
Desórdenes oculomotores infranucleares o supranucleares con oftalmoplejia externa: miopatías endo-
3
crinas, Miller Fisher, botulismo.
Agentes tóxicos que producen alteraciones en la motilidad ocular actuando en el tallo cerebral o en
4
el cerebelo: amitriptilina, haloperidol, litio, talio, opiáceos, bromuros, barbitúricos.
5 Bloqueadores neuromusculares
6 Comas metabólicos: coma hepático, hipercapnia

tirán en un momento dado establecer
un diagnóstico etiológico (hipertensión,
diabetes, patología selar, hipertensión
endocraneana etc.).
La motilidad ocular puede ser explo-
rada en forma activa convencional en el
paciente conciente o de forma pasiva en
el paciente con alteraciones de la con-
ciencia. Es importante mencionar aquí
que existen tres tipos de movimien-
tos oculares: movimientos conjugados,
movimientos sacádicos y convergencia
ocular. Ellos requieren del estímulo cor-
tical, lóbulos frontales en sus áreas 6 y 8
de Brodman para los movimientos ho-
rizontales, formación reticular parame-
diana y conexiones intrínsecas del tallo
respectivamente (2).
Para el examen de la motilidad ocu-
lar la cabeza debe ser desplazada en
forma lateral y vertical, verificando la
motilidad de ambos ojos; antes de pro-
ceder a realizar esta exploración es pre-
ciso haber descartado lesiones de la co-
lumna cervical. Cuando hay afectación
de la motilidad ocular en forma bilateral
puede tratarse de lesiones del tallo ce-
rebral en los núcleos de origen de los
nervios o en la cintilla longitudinal me-
dia. El vagabundeo o bobbing ocular se
observa frecuentemente en lesiones
pónticas agudas.
Para verificar el estado del puente y
bulbo se realiza las pruebas óculo ves-
tibulares o pruebas de Barany modifi-
cadas. Previamente hay que cerciorarse
de la integridad del conducto auditivo
externo y membrana timpánica, poste-
riormente se procede a irrigar agua fría
y agua tibia en el conducto auditivo. La
respuesta es la generación de nistagmus
hacia el lado contrario al sitio del estí-
mulo en el caso del H2O fría y hacia el
mismo lado cuando se ha irrigado H2O
caliente. Una falta de respuesta estaría
significando una alteración ponto bulbar
en los núcleos vestibulares.
El V par se puede examinar en su par-
te sensitiva mediante el tacto facial y en
su parte motora mediante el reflejo ma-
seterino. El reflejo corneano tiene como
vía aferente el V par y como eferente el

110 Semiología del paciente crítico:

Cuadro 4. Respuesta a diferentes reflejos del tallo cerebral

Técnica de Respuesta Via Tallo Via

Reflejos examen normal aferente cerebral eferente
Retina, II par, Núcleo Edinger
Respuesta Contracción pupilar III par.
Pupilas quiasma, tracto – Westphal.
a la luz directa y consensual
óptico Mesencéfalo
Los ojos se mueven Canales Núcleos vestibulares.
Movimiento de
en forma conjugada semicierculares. Fascículo longitudinal
Oculocefálicos cabeza lateral III-IV-VI pares
de acuerdo al Nervio medial. Formación
y vertical
movimiento vestibular reticular pontica
Canales Núcleos vestibulares.
Nistagmus con
semicirculares, Fasciculo longitudinal
Oculovestibu- Pruebas de componente rápido Nervios
nervio medio. Formación
lares Barany al lado contrario al oculomotores
vestibular reticular de
estímulo
(VIII par) protuberancia
Estimulación Núcleo de V y VII
Corneanano Parpadeo V par VII par
de la córnea pares. Protuberancia
Estimulación
Tos Tos IX y X pares Centros bulbares IX X pares
traqueal
Estimulación Arcada. Elevación
Nauseoso paladar blando simétrica paladar IX y X pares Bulbo IX y X pares
o faringe blando

VII; Para la exploración del VII par es im-
portante observar la simetría facial, lo
que permitirá evidenciar parálisis peri-
féricas (totales en la topografía facial) o
centrales, inferiores en la topografía fa-
cial y del lado contrario de la lesión.
Al explorar el reflejo de estornudo
se tendrá espacial atención en la sime-
tría de la mímica facial. La simetría del
velo del paladar, úvula y lengua expresan
la integridad del IX, X y XII pares, es im-
portante verificar la existencia del refle-
jo nauseoso y de tos.
Para el examen motor se debe tener
en cuenta la actitud general del enfer-
mo, el trofismo, tono y fuerza muscular.
El tono muscular se juzga por la palpa-
ción de los músculos de las extremida-
des y por la resistencia que oponen a
los movimientos pasivos. Una resistencia
aumentada puede indicar hipertonía (ri-
gidez: movimientos en “rueda dentada”,
o espasticidad: movimientos en “navaja
de muelle”), en tanto que la hipotonía
puede denotar lesión de motoneurona
inferior, lesión cerebelosa o efectos se-
cundarios de medicaciones (relajantes
musculares, sedantes). Los movimien-
tos involuntarios, incluyendo los tem-
blores, atetosis, tics, coreas y mioclonías
deben ser registrados cuidadosamente.
La pendulosidad, o movimiento de os-

La clínica y la monitoria invasiva 111

cilación libre de una extremidad pasiva-
mente desplazada está aumentada en la
hipotonía y marcadamente reducida en
la rigidez extrapiramidal, algo menos en
la espasticidad.
En los pacientes que tienen concien-
cia conservada la fuerza muscular se
debe explorar en forma segmentaria,
calificándola de acuerdo con el esque-
ma de la Clínica Mayo (cuadro 5)
Es importante observar el grado de
movimiento espontáneo del paciente
verificando su simetría. En las lesiones
supratentoriales suele existir hemipare-

Cuadro 5. Calificación de la fuerza muscular

1 Ausencia de contracción muscular. Parálisis.

2 Fuerza suficiente para desplazar un segmento corporal, sin vencer la gravedad.
3 Se vence fuerza de gravedad pero no opone resistencia al examinador
3 Opone resistencia al examinador pero la fuerza esta disminuida.
5 Fuerza muscular normal.

Cuadro 6. Compromiso de la fuerza muscular según el tipo de lesión

Pérdida de
  Tono Atrofia Fasciculaciones Ataxia
fuerza
Lesión músculoespinal
Asta anterior Focal Fláccido Presente Presentes Ausente
Raiz nerviosa, plexo, Focal o Ocasionalmente
Fláccido Presente Ausente
n. periférico segmentaria presentes
Unión Generalmente Generalmente
Difusa Ausentes Ausente
neuromuscular normal ausente
Presente, pero
Músculo Difusa Fláccido más tarde Ausentes Ausente
que 1 y 2
Lesión
Ninguna o leve Rigidez Ausente Ausentes Ausente
extrapiramidal
Lesión cortico Generalizada,
Espástico Ausente Ausentes Ausente
espinal* incompleta
Ninguna (la ataxia
Lesión cerebelosa puede simular pérdi- Hipotónico Ausente Ausentes Presente
da de fuerza)
Extraña. Puede Puede
Con frecuencia
Trastorno psicógeno simular cualquier Ausente Ausentes simular
aumentado
tipo ataxia

112 Semiología del paciente crítico:

sia contralateral, en tanto que en las ce-
rebelosas la disminución del movimien-
to se percibe en el mismo lado. Una
disminución de la motilidad espontánea
en miembros inferiores puede tradu-
cir una alteración medular toracolum-
bar en tanto que las afecciones de la
médula cervical originan cuadriparesia.
(cuadro 6)
La evaluación de la fuerza segmenta-
ria en forma periódica permite deter-
minar la evolución de los diversos pro-
cesos patológicos y a la vez indicar la
respuesta al tratamiento, sin descono-
cer su valor pronóstico. Evidentemente
se requiere de una buena cooperación
por parte del paciente. El déficit global
y simétrico es muy característico de las
polineurorradiculopatías (Síndrome de
Gullain Barré); el bilateral y asimétrico
de las polimiositis, las miopatías y la ELA,
en tanto que los distales pueden sugerir
alguna neuropatía.
La actitud de decorticación ocurre
por lo general cuando la lesión ocu-
rre en mesencéfalo o por encima de él.
Consiste en una postura de hipertonía
generalizada con flexión de miembros
superiores y extensión de los inferiores.
(cuadro 7).

Cuadro 7. Compromisos asociados a diferentes tipos de lesión

Movimientos Otros movimientos

  Reflejos anormales patológicos asociados
Lesión músculoespinal  
Ningunos, excepto
Asta anterior Disminuidos o ausentes Ausentes
facsiculaciones
Ningunos, excepto
Raíz nerviosa, plexo,
Disminuidos o ausentes poco frecuentes Ausentes
n. periférico
facsiculaciones
Unión neuromuscular Generalmente normales Ningunos Ausentes
Músculo Disminuidos Ningunos Ausentes
Lesión extrapiramidal Normales Presentes Ausentes
Reflejos de estiramiento hiperac-
Lesión cortico espinal* tivos. Reflejos superficiales dis- Ningunos Presentes **
minuidos o ausentes
Reflejos de estiramiento dismi- Temblor
Lesión cerebelosa Ausentes
nuidos o pendulares intencional
Reflejos de estiramiento norma-
les o exagerados, pero con su- Pueden estar
Trastorno psicógeno Ausentes
perficiales normales y sin carac- presentes
terísticas corticoespinales

La clínica y la monitoria invasiva 113

 La rigidez de descerebración (She-
rrington) consiste en una postura exa-
gerada con espasmo continuo de los
músculos, especialmente de los exten-
sores, el paciente yace en hiperexten-
sión con rotación interna de las extre-
midades y traduce una lesión ponto
bulbar por daño en la sustancia reticular
inhibitoria. (cuadro 7).
Dentro del examen muscular se de-
ben observar los temblores o movi-
mientos anormales que eventualmente
el paciente pueda presentar. La mayor
dificultad semiológica estriba en el diag-
nostico diferencial de movimientos in-
voluntarios con crisis convulsivas, clo-
nus espontáneos o fasciculaciones de
pequeños grupos musculares que no
alcanzan a desplazar la extremidad.
(cuadro 8)
Una vez realizado el examen muscu-
lar se procede, si el estado de concien-
cia del paciente lo permite, a realizar el
examen de la sensibilidad. Debe incluir
la sensibilidad superficial: tacto, dolor,
temperatura y la sensibilidad profunda
o propiocepción: sentido de la posición
articular, del movimiento segmentario,
tacto profundo, sentido de presión y vi-
bración. El examen sensitivo es manda-
torio en los pacientes con trauma ra-
quimedular y con lesiones medulares,
para ello es imprescindible realizarlo en
orden y anotar cuidadosamente la dis-
tribución metamérica del déficit encon-
trado (ver mapa sensitivo) (Figura 2).
Cuando el paciente presenta esta-
dos alterados de la conciencia se debe
constatar la integridad del haz espinota-
lámico y sus conexiones superiores ge-
nerando estímulos nociceptivos y ano-
tando la localización del sitio estimulado
o la retirada de la extremidad, así como
los gestos faciales de dolor.
El estímulo no debe generar huellas
en el paciente, razón por la cual reco-
mendamos presionar el lecho ungueal
del enfermo con el borde de las uñas
del examinador. Por ningún motivo se
deben emplear objetos tales como mar-
tillo de reflejos, esferográficos o llaves
para ello; recordar que no constituye un

Cuadro 8. Tipos de movimientos anormales

Movimiento Caracteristica
Movimiento alternante con frecuencia mayor de 1 segundo (fino, amplio, regular, de
Temblor
reposo de actividad, etc)
Corea Movimiento amplio, irregular, inmotivado, va de distal a proximal.
Atetosis Movimientos de aleteo, lentos, raptantes
Desplazamiento brusco y súbito de la extremidad. Cuando es bilateral se denomina
Hemibalismo
galismo
Mioclonia Sacudidas rápidas y súbitas que pueden producir desplazamiento de la extremidad
Torsión También llamados espasmos, pueden originar deformidades esqueléticas.

114 Semiología del paciente crítico:

Figura 2. Dermatomas sensitivos
Mapa sensitivo
adecuado examen de la sensibilidad no-
ciceptiva, y es una mala práctica médica
el presionar lóbulos de las orejas, cartíla-
go nasal, pellizcar los pezones o presio-
nar con los nudillos de los dedos la piel
de la región esternal ya que hemos visto
graves lesiones e incluso áreas de necro-
sis en el sitio del estímulo.
Los reflejos se dividen en superficia-
les y profundos. Los reflejos superficiales
La clínica y la monitoria invasiva
comprenden los cutáneos abdomina-
les, abolidos en los pacientes con ciru-
gías abdominales, ancianos, multíparas y
obesos; igualmente están suprimidos en
los pacientes con afecciones de la vía pi-
ramidal. El reflejo cremasteriano se ex-
plora estimulando la cara interna de los
muslos, la respuesta usual es la elevación
del escroto ipsilateral y en la mujer con-
tracción de los labios mayores, su centro
115
integrador es L1 – L2. El reflejo glúteo
consiste en la contracción del glúteo
desencadenada por la estimulación de la
piel de la nalga (L4 a S2). La estimula-
ción de la piel perianal genera contrac-
ción del esfínter anal y corresponde a
la metámera S2, conjuntamente con el
reflejo bulbocavernoso (clitoridoanal en
la mujer) son de gran valor pronóstico
en los traumatismos raqumedulares; su
ausencia determina un peor pronóstico.
El reflejo plantar merece especial
mención. Incorrectamente es llama-
do “reflejo de Babinski”. Se efectúa un
estímulo táctil en los dos tercios pos-
teriores del borde externo del pie el
cual debe producir como respuesta la
flexión de los dedos. Cuando se pro-
duce una extensión del grueso artejo y
flexión de los demás o todos se extien-
den en abanico se genera el signo de
Babinski, representativo de un daño en
la vía piramidal y homólogo al signo de
Hoffman en las manos.
Los reflejos profundos o tendino-
musculares se generan por la estimula-
Cuadro 9. Respuestas reflejas
Reflejo Sitio de percusion
Masetero Barbilla
Bicipital Tendón del bíceps
Tricipital Tendón del triceps
Radial Apófisis estiloides (tendón radial)
Cubital Tendón cubital
Patelar Tendón del cuadriceps
Tricipital Triceps sural
Aquiliano Tendon de Aquiles
116
ción de los receptores propioceptivos
de los husos musculares, el mayor valor
semiológico de ellos estriba en las asi-
metrías. La respuesta se evalúa ++ nor-
mal, + hiporeflexia, +++ hioperreflexia
y ++++ clonus.
Como se ha visto a lo largo de los
párrafos precedentes, el diagnóstico se-
miológico neurológico requiere una se-
rie de pasos:
1. Reconocer la función comprometida.
2. Identificar qué sitio del sistema ner-
vioso esta afectado, es decir estable-
cer la localización de la lesión
3. Definir la etiología más probable en
el paciente.
4. Usar procedimientos tradicionales
para determinar cual es la causa de la
disfunción y sus probables diagnósti-
cos diferenciales.
El primer paso requiere de una bue-
na historia clínica y de un examen neu-
rológico cuidadoso. Una vez conclui-
do el examen neurológico, realizado
Centro integrador
Trigemino-trigeminal
C5 – C6
C6 – C7 – C8
C6
C7
L4
L3
S1
Semiología del paciente crítico:
de una manera sistemática y cuidado-
sa se debe establecer un diagnóstico
sindromático: Síndrome de hiperten-
sión endocraneana, síndrome piramidal,
síndrome medular, síndrome de moto-
neurona superior o inferior, síndrome
cerebeloso, etc.
Dado el carácter organizacional es-
pacial y temporal del sistema nervio-
so es posible realizar a continuación un
diagnóstico topográfico bastante preci-
so, como por ejemplo: lesión ganglioba-
sal derecha, lesión hemisférica izquier-
da, lesión medular cervical C5, etc.
El paso final del diagnóstico semio-
lógico es el etiológico, tratando de es-
tablecer el diagnóstico de la patología
que originó los cambios encontrados
en el sistema nervioso: hemorragias, in-
fecciones, tumores, vasculitis, intoxica-
ciones, trauma etc.
En resumen, la evaluación neurológi-
ca en el paciente crítico es de suma im-
portancia para su adecuado tratamien-
to; cuando el paciente está inconciente
la evaluación de las causas del coma,
pares craneales, actividad motora, fun-
ción sensitiva y patrón respiratorio re-
sultan siempre muy útiles para determi-
nar la etiología del coma y diferenciar
si se trata de un coma estructural o
metabólico. Cuando el paciente se en-
cuentra alerta y es capaz de interactuar
con el examinador se puede obtener
una considerable mayor cantidad de in-
formación acerca del estado de su sis-
tema nervioso.
La clínica y la monitoria invasiva
Referencias
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11. Wijdicks, Eelco F.M. The Clinical
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Second Edition. Oxford University
Press. 2003.
117
118 Semiología del paciente crítico:
 Semiología respiratoria en el paciente crítico
L a semiología hace referencia al con-
junto de signos y síntomas que pue-
den ser identificados en un paciente por
el examinador y dan origen a una pro-
puesta diagnóstica y terapéutica; en un
paciente crítico, sometido a la ventilación
mecánica, la información que se obtiene
no solamente parte del examen físico
sino también de la monitoria, e incluso de
la radiología, es por esto que se conside-
ra pertinente incluir cada unos de estos
elementos dentro del capítulo, dado que
es indispensable interpretar estos datos
con el objetivo de diseñar una estrategia
terapéutica coherente y apropiada. 1
Cuando un paciente es conectado a
un ventilador mecánico para soportar su
función respiratoria, se debe vigilar es-
trictamente su estabilidad fisiológica, su
adaptación al ventilador y el cambio diná-
1 Medico Universidad Nacional. Internista Uni-
versidad del Rosario. Neumólogo Universi-
dad del Bosque. Intensivista Universidad de
la Sabana. Epidemiólogo Universidad del Ro-
sario. Coordinador de Cátedra de Fisiología
Pulmonar Universidad del Bosque. Jefe de
Postgrado de Medicina Interna y Neumolo-
gía Universidad del Bosque. Jefe de Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara.
La clínica y la monitoria invasiva
Guillermo Or tiz Ruiz MD1
Jorge Carrillo MD
mico en su patología de base, con el fin
de optimizar su respuesta y asegurar su
rápida recuperación. Es también de vital
importancia conocer la certeza, reprodu-
cibilidad, exactitud y facilidad de los ins-
trumentos que se están utilizando para
las diferentes variables que interesa me-
dir; igualmente, cuando se está enfrenta-
do a una señal de alarma porque se está
midiendo una variable determinada, pre-
guntarse si es real lo que está mostra-
do el monitor y si es concordante con el
hallazgo explorado clínicamente, si es así,
proceder a hacer las modificaciones per-
tinentes en el ventilador.
La ventilación mecánica tiene como
principales objetivos, según el consenso
Americano Europeo de 1994: mejorar
la presión arterial de oxígeno, disminuir
las demandas energéticas respiratorias y
adecuar el equilibrio ácido-básico (1, 2);
según las últimas investigaciones, otros
objetivos de la ventilación mecánica son:
proteger el pulmón del biotrauma, el
volutrauma y el barotrauma; por esto
se debe mantener una presión alveolar
segura, un volumen pulmonar bajo y un
Positive End Expiratory Pressure –en ade-
119
lante, PEEP– necesario para mantener
el alvéolo abierto (3).
Con el fin de cumplir con todos los
objetivos anteriores se debe vigilar per-
manentemente los cambios en el pacien-
te y modificar los parámetros del ventila-
dor cuando sea necesario. Los siguientes
son los criterios para tener un monitoreo
ideal: que sea pertinente al manejo del
paciente, datos interpretables, alta segu-
ridad técnica, alta sensibilidad, buena re-
producibilidad, práctico para usar, bajo
riesgo para el paciente y accesible en
precio (4). Cuando el paciente está co-
nectado a la ventilación mecánica, la vi-
gilancia debe ser estricta y permanente
iniciándose por el estado clínico del pa-
ciente, mecánica ventilatoria y parte de la
evaluación clínica incluye la imaginología
Examen clínico
En la unidad de cuidado intensivo –en
adelante, UCI– la vigilancia y el monito-
reo de los cambios que se presentan en
los pacientes desde el punto de vista res-
piratorio, tienen especial énfasis en las va-
riaciones en imágenes diagnósticas, gases
arteriales y demás pruebas disponibles.
En el momento de llevar a cabo la
inspección del tórax se puede identificar
la posición adoptada por el paciente du-
rante la respiración, la forma del tórax,
la dinámica de la respiración (patrón de
respiración, la simetría en la expansión,
la mecánica y la sincronía de la caja torá-
cica y abdominal). La inspección del cue-
llo añade información útil, en particular,
con respecto a la dinámica de la respira-
120
ción. La palpación comprueba los signos
sugeridos por la inspección, con respec-
to a la mecánica de la respiración.
La correlación interobservador sobre
los signos del sistema respiratorio, ha sido
repetidamente analizada, suele ser baja, así
como lo son las correlaciones clínico-fun-
cionales (5). En este sentido, se hace nece-
sario llevar a cabo observaciones de for-
ma integral, teniendo en cuenta los datos
disponibles para poder dar explicación a
los cambios que se presentan de forma
dinámica en los pacientes críticos.
En ventilación mecánica, la utilidad
de la valoración clínica cobra relevan-
cia desde el momento mismo de llevar
a cabo la intubación orotraqueal pues
permite establecer con algún grado de
certeza, la correcta posición del tubo,
entre otros. Él manejo de la vía aérea de
pacientes en cuidado intensivo, repre-
senta una de las prioridades en el mo-
mento de establecer de forma segura
acceso para brindar ventilación mecáni-
ca. La evaluación de la vía aérea hace
parte de los requisitos necesarios para
determinar la dificultad del procedi-
miento, posibles riesgos y complicacio-
nes a los cuales se enfrenta el clínico (6).
En cuanto a la predicción y la confia-
bilidad del examen físico para determi-
nar vía aérea difícil en pacientes sin an-
tecedentes patológicos, los predictores
clínicos, (Mallampati, distancia tiromen-
toniana, distancia esternomentoniana,
apertura bucal, puntaje de riesgo de
Wilson) mostraron de pobre a mode-
rada sensibilidad 20-62%, con moderada
Semiología del paciente crítico:
especifidad 82-97%, con diferente cur-
vas ROC (figura1) para discriminar vía
aérea difícil. El puntaje que mejor deter-
minó vía aérea difícil fue la combinación
de Mallampati con la distancia tiromen-
toniana (LR, 9.9; 95% IC 3.1–31.9) (7).
El examen del tórax en el paciente
gravemente enfermo, debe enfocarse
en condiciones potencialmente fatales
Figura 1: Predictores clínicos de intubación difícil
Adaptado de Shipa, 2005
La clínica y la monitoria invasiva
que puedan ser corregidas de forma
oportuna. La inspección en el paciente
ventilado, brinda información acerca de
la simetría de la expansión de la caja to-
rácica, alertando la presencia de intuba-
ción selectiva, neumotórax, parálisis de
músculos respiratorios, tórax en “leño”,
entre otros problemas que deben ser
solucionados.
121
 La auscultación pulmonar debe ba-
sarse en la presencia de ruido bronquial
en las localizaciones habituales, el mur-
mullo vesicular en ambos campos pul-
monares y la tipificación de los ruidos
anormales, buscando el predominio de
los mismos, es fase inspiratoria o espira-
toria, tono, timbre, etc. Lo cual brinda-
rá información del probable mecanismo
fisiopatológico implicado. Podría resu-
mirse la terminología semiológica más
frecuente en: Sibilancias, roncus, crepita-
ciones o estertores (8).
En ventilación mecánica es frecuen-
te la auscultación de ruidos bronquia-
les altos, rudos, debido a que los flujos
respiratorios dejan de ser sinusoidales,
influenciado por el soporte ventilatorio
pasando a ser constantes o continuos,
sin dejar de lado el ruido de la apertura
de la válvula espiratoria, especialmente
en presencia de PEEP, o con cambios de
la relación inspiración espiración.
Es importante la auscultación en cue-
llo en pacientes intubados, lo cual pue-
de brindar información acerca de la
presencia de fugas, efecto de cierre her-
mético por parte del neumotaponador,
así como la presencia de estridor post
extubación.
Desde el punto de vista clínico, es
también relevante detectar cambios en
el momento de continuar con el sopor-
te ventilatorio de los pacientes, en tér-
minos de la detección de esfuerzos in-
efectivos, que podrían estar en relación
con asincronía: pacientes-ventilador-in-
tensivista, alteraciones en el drive respi-
122
ratorio, entre otros, siempre teniendo la
información en contexto, y reaccionan-
do lo informado por los diferentes ele-
mentos con que se cuenta al momento
de vigilar los cambios en la ventilación
(curvas en el ventilador, información de
balón esofágico, entre otros).
La valoración del examen físico del
paciente en cuidado intensivo puede
llegar a ser impreciso y es necesaria la
frecuente correlación de los hallazgos,
con las diferentes pruebas de tipo para-
clínico radiológicas o de vigilancia de la
ventilación, con el fin de tomar decisio-
nes con toda la información disponible.
Sin embargo es necesario llevar a cabo
la valoración juiciosa de los cambios al
examen físico como el primer paso en
la aproximación de los pacientes grave-
mente enfermos (9).
Índices de oxigenación
Los gases arteriales se deben medir dia-
riamente de manera rutinaria y cada
vez que haya un cambio en la evolución
del paciente o cuando se modifiquen
parámetros del ventilador, estos cam-
bios se pueden equilibrar en los pacien-
tes en 10 minutos.
Con los gases se evalúa de una ma-
nera estática la oxigenación de la sangre
arterial con la PaO2, la producción de
Co2, PCO2, estado ácido básico, la re-
lación alveolo- arterial- de oxígeno que
debe ser próxima a la unidad, la relación
entre la PaO2 y la fracción inspirada
de oxígeno que refleja de una manera
sencilla la trasferencia gaseosa, debe ser
Semiología del paciente crítico:
mayor de 300; también de una manera
indirecta se puede medir el contenido
de oxígeno libre en sangre mediante la
fórmula:
CaO2 = (Hb X 1.39) SO2 + (0.031 X PaO2)
La saturación arterial de oxígeno es
una práctica obligatoria para todo paci-
ente en ventilación mecánica, se realiza
mediante oximetría de pulso con téc-
nica de medición de Hb reducida y pul-
sación de sangre arterial con longitudes
de onda diferentes procesadas por un
microprocesador, es altamente segura
para pacientes con buena perfusión ti-
sular, no es fidedigna en pacientes ne-
gros como tampoco en aquellos que
presenten colapso vascular o hipoter-
mia, intoxicación por monóxido de car-
bono o metahemoglobina. Cuando la
saturación cae a niveles por debajo de
80% la precisión de la medición pierde
especificidad.
Figura 2: Curva de capnografía
Adaptado de Hens, 1998
La clínica y la monitoria invasiva
La saturación venosa mixta es un
procedimiento que puede hacerse de
manera rutinaria y permanente o in-
termitente, tiene valor como medición
indirecta para contribuir al perfil he-
modinámico del paciente o en pacien-
tes con gasto cardíaco bajo (10).
Capnografía
La capnografía, mide la concentración
de CO2 del gas exhalado en cada res-
piración, la onda que se registra por el
capnógrafo tiene tres fases y se repre-
senta mediante una gráfica con tres
fases: la primera fase correspondien-
te a cero representa el gas del espacio
muerto anatómico, la segunda fase de-
terminada por el aumento rápido del
gas alveolar mezclado con el espacio
muerto, y la fase tres es el desarrollo de
la meseta. Un aumento en el PEtCO2
(presión de CO2 al final de la espira-
123
ción) súbito puede ser por el aumento
abrupto del gasto cardíaco o liberación
de un torniquete, administración de bi-
carbonato, o mal funcionamiento del
equipo; cuando el aumento es gradual
puede ser por hipoventilación. Cuando
hay una disminución aguda del PetCO2,
se debe pensar en hiperventilación sú-
bita, paro cardíaco, embolismo pulmo-
nar masivo, embolismo aéreo, desco-
nexión del ventilador, mala función del
equipo; si la disminución es gradual se
debe descartar la hiperventilación, hi-
potermia, e hipoperfusión pulmonar;
Cuando no hay un registro de la onda
de capnografía se debe pensar en una
intubación esofágica (Figura 2) (11).
A. Medición clínica de las
presiones de la vía aérea
Durante la ventilación mecánica se
debe mantener una vigilancia permanente
de la curva presión-tiempo, por la valiosa
información de la dinámica pulmonar que
le puede ofrecer al clínico y ya que la ma-
Figura 3: Curva presión tiempo de la vía aérea Ppk-presión pico, p2-presión meseta
124
yoría de los ventiladores modernos cuen-
tan con programas que muestran gráficas
para facilitar el monitoreo (10).
La típica curva de presión durante la
inspiración pasiva con flujo constante
tiene una fase inicial donde la presión
aumenta rápidamente, luego llega a una
meseta hacia la fase terminal de la ins-
piración y cae bruscamente cuando el
flujo cesa, y luego queda constante du-
rante una pausa inspiratoria para luego
iniciarse la expiración pasiva; si al final
de la expiración se ocluye la vía aérea
la presión positiva que se registra es el
PEEP intrínseco o PEEPi (Figura 3).
Presión pico de la vía aérea
La presión pico es la presión máxima
obtenida durante la ventilación con pre-
sión positiva, esta presión representa la
presión necesaria para vencer la resis-
tencia relacionada con el circuito del
ventilador, tubo endotraqueal, vía aérea,
tejido pulmonar, retroceso elástico pul-
monar y de la pared del tórax.
Semiología del paciente crítico:
 Un aumento súbito de la presión
pico de la vía aérea debe alertar al clí-
nico sobre neumotórax, broncoespas-
mo, neumonía o síndrome de dificul-
tad respiratoria aguda –en adelante,
SDRA– (12).
B. Presión estática (presión
meseta o presión alveolar)
Es la presión alveolar al final de la ins-
piración, luego de una pausa inspiratoria
que duré entre 0.5 y un segundo, refleja
la presión de regreso del sistema res-
piratorio y es la presión del inicio de la
espiración.
Se obtiene fácilmente ocluyendo la
vía inspiratoria por uno a tres segun-
dos al final de la inspiración, en aquellos
ventiladores que no la miden activando
esta variable.
Las presiones meseta altas se ven tí-
picamente en enfermedades pulmona-
res difusas como el SDRA o fibrosis,
también pueden verse en patologías
extrapulmonares como obesidad y de-
formidades de la pared del tórax.
Se ha relacionado presiones meseta
altas, mayores de 35, con lesión pulmo-
nar aguda desencadenada por el venti-
lador (13).
El delta de presión entre la presión
inspiratoria máxima y la presión meseta
está directamente relacionada con re-
sistencia de la vía aérea( broncoespas-
mo) e inversamente relacionada con la
disminución de la distensibilidad pulmo-
nar (SDRA, edema pulmonar agudo).
La clínica y la monitoria invasiva
C. PEEP intrínseco (PEEPi)
Se conoce también como auto PEEP,
es la presión alveolar positiva presen-
te al final de una espiración pasiva y es
el resultado del atrapamiento de aire
en el pulmón. Cuando el paciente tie-
ne una obstrucción a la salida del aire
del pulmón puede no tener suficiente
tiempo para evacuar todo el volumen
corriente antes de iniciar el próximo ci-
clo respiratorio llevando a un aumen-
to de la capacidad residual funcional y
el regreso elástico pulmonar. El PEEPi
aumenta el trabajo respiratorio impo-
niendo una carga adicional a los mús-
culos inspiratorios para iniciar el ciclo
respiratorio llevando al paciente a una
fatiga muscular y a inestabilidad hemo-
dinámica por aumentar la presión intra-
torácica, disminuyendo el retorno ve-
noso y así el gasto cardíaco.
Hay dos maneras de medir el PEEP
intrínseco durante la ventilación mecá-
nica, la más simple es ocluir la vía expi-
ratoria al final del ciclo, también pueden
ser medido como la caída de la presión
intratorácica al iniciar el flujo inspiratorio.
El primero se denomina PEEPi estático y
el segundo dinámico, este último tiene la
desventaja de requerir un balón esofágico
para su medición, pero con la ventaja de
ser una medición continua (Figura 3) (12).
D. Presión inspiratoria
máxima
Refleja la fuerza de contracción de
los músculos respiratorios, la máxima
125
presión negativa obtenida durante una
inspiración profunda es la presión inspi-
ratoria máxima y la máxima presión po-
sitiva durante una espiración forzada, es
la máxima presión espiratoria. El rango
de la presión inspiratoria máxima va de
70 a menos de 100 cm H2O, cuando un
paciente tiene menos de 20 cm H2O,
no puede retirarse de la ventilación me-
cánica, aunque en los trabajos de libe-
ración del ventilador tiene valores pre-
dictivos positivos y negativos bajos. La
cooperación del paciente es necesaria
para poder hacer esta medición (14,15).
E. Presión esofágica
La presión esofágica se puede medir in-
sertando un catéter al tercio medio o
inferior del esófago conectándolo a un
transductor, refleja la presión del espa-
cio pleural; las oscilaciones de la presión
pleural en conjunto con las correspon-
dientes presiones meseta alveolar de-
terminan la presión traspulmonar y la
presión a través de la pared del tórax.
La presión traspulmonar, presión al-
veolar menos la presión pleural (Palv
– Ppl) es la presión que expande el
pulmón, mientras que la presión que ex-
pande la cavidad torácica es, la diferen-
cia de presiones entre el espacio pleural
y la superficie corporal (Ppl – Psc); du-
rante la inspiración la superficie corpo-
ral no cambia, por lo tanto los cambios
de la presión pleural representan la pre-
sión a través de la pared del tórax.
La presión esofágica también le per-
mite al clínico evaluar el efecto del PEEP
126
externo sobre la presión torácica. Este
PEEP externo varía de acuerdo a la
distensibilidad pulmonar por ejemplo
cuando la distensibilidad es baja solo
una pequeña fracción del PEEP externo
es trasmitido al espacio intratorácico. En
una persona normal, con distensibilidad
pulmonar y torácica normales, el PEEP
trasmitido al espacio pleural es aproxi-
madamente el 50% (12).
Distensibilidad del sistema
respiratorio
La distensibilidad es definida como
el cambio de volumen por unidad de
cambio de presión; este cambio se pue-
de representar en una gráfica de volu-
men contra presión y es representada
por la pendiente de la curva, en esta
curva se pueden diferenciar varios pun-
tos el punto de inflexión inferior, ubica-
do cuando la curva pasa de ser horizon-
tal a vertical y representa la apertura
alveolar, y el punto de inflexión supe-
rior, que es cuando cambia la curva de
una inclinación ascendente a horizontal ,
este punto indica el máximo cambio de
volumen por unidad de presión, por en-
cima de este punto está representada la
sobredistensión alveolar (12).
La distensibilidad es un método obje-
tivo de evaluación de la rigidez del sis-
tema respiratorio; clásicamente, la dis-
tensibilidad baja se ve en pacientes con
fibrosis pulmonar y SDRA, la alta disten-
sibilidad se presenta en pacientes enfi-
sematosos; el neumotórax súbitamente
causa una disminución de la distensibili-
Semiología del paciente crítico:
Figura 4: Curva presión volumen pulmonar
Adaptado de Yang K, 1999
dad pulmonar; cuando la distensibilidad
esta baja debe considerarse siempre
una pérdida de volumen pulmonar (Fi-
gura 4) (12).
Flujo y resistencia
La resistencia en el sistema respira-
torio está compuesta por la suma de la
resistencia de la vía aérea, el tejido pul-
monar y la propia del sistema, siendo la
primera el componente principal; la re-
sistencia es mayor en la espiración que
en la inspiración y es mayor cuando el
volumen pulmonar disminuye.
La medición de la resistencia es po-
sible por diferentes métodos y son apli-
cados en los ventiladores de alta gama
para hacerlo se requiere relacionar va-
rias variables como distensibilidad, pre-
La clínica y la monitoria invasiva
sión meseta y la presión alveolar a un
tiempo dado (12).
Trabajo respiratorio
El trabajo (w) representa la fuerza (F)
aplicada a un objeto para moverlo una
distancia (D) determinada.
W = F x D.
Teniendo en cuenta que la presión
(P) es fuerza (F) por unidad de área (A);
P = F /A, el trabajo puede calcularse así:
W = P x A x D.
El producto de área y distancia es el
volumen; concluyéndose entonces que
el trabajo respiratorio puede ser repre-
sentado como el producto de presión y
volumen. Gráficamente el área por de-
bajo de la curva presión volumen repre-
senta el trabajo respiratorio, (Figura. 5).
127
Figura 5: Curva de trabajo respiratorio
Dis
ten
sib
il
ida
dp
ulm
ona
Trabajo friccional,
r
trabajo elástico
Tra
baj
o
fric
cio
nal
,
Trabajo Respiratorio del Paciente
durante la Ventilación Mecánica
Asistida.
Cuando el paciente no está sincro-
nizado con el ventilador el trabajo res-
piratorio se aumenta dramáticamente.
La asincronía del paciente ventilador
puede ser por diferentes circunstan-
cias representadas en programación
del ventilador de manera inapropiada
de acuerdo a las demandas ventilatorias
del paciente, o secundarias a cambios
del paciente desde empeoramiento de
su estado patológico hasta trastornos
emocionales o metabólicos (12).
Cuando hay asincronía entre el pa-
ciente y el ventilador se desarrollan
unos signos clínicos de fatiga, ansiedad,
aumento de trabajo respiratorio, hi-
poxemia, hipertensión o hipotensión,
sudoración entre otros y con respecto
al monitoreo en la maquina ventilato-
ria, se puede observar una gran caída
128
ica
torác
lidad
nsibi
diste
pulmonar
por debajo de cero de la presión de la
vía aérea antes que el ventilador sea dis-
parado, una significativa depresión de
la presión de la vía aérea de su forma
trapezoide usual durante la respiración
pasiva y gran variación del volumen co-
rriente y de la presión pico de la vía aé-
rea de una respiración a la otra. Esto lo
podemos representar en una curva de
presión tiempo de una respiración pasi-
va mecánica sobrepuesta a una asistida
del ventilador (12).
Evaluación de la capacidad
de mantener la función
respiratoria espontanea
(endurance)
Ventilación Minuto a Ventilación
Minuto Máxima
Un individuo es capaz de sostener
solo del 40 a 60 % de la ventilación mi-
nuto máxima sin fatigarse, por esto se
deben evitar todos los factores que es-
Semiología del paciente crítico:
tén contribuyendo a aumentar la venti-
lación minuto como: aumento de la tasa
metabólica (ansiedad, fiebre, sobreali-
mentación, aumento de carbohidratos
como fuente energética, sepsis); aumen-
to del espacio muerto, debilidad muscu-
lar de diversa etiología.
Para tener éxito en la extubación
para pacientes con ventilación no pro-
longada, la ventilación minuto debe ser
menor de 10 lts. (15).
Patrón Respiratorio
El patrón de respiración superficial, la
respiración paradójica o la respiración
alternada durante la respiración mecá-
nica, son patrones claramente relacio-
nados con gran sobrecarga de trabajo
respiratorio desarrollárselo cual puede
desarrollar una fatiga diafragmática pos-
teriormente.
Yang y Tobin evaluaron cuantitativa-
mente el patrón de respiración super-
ficial como predictor para el retiro del
ventilador calculado como la relación
de frecuencia respiratoria sobre el volu-
men corriente espontaneo, los pacien-
tes con un índice mayor de 100 tienen
gran probabilidad de fracaso al retiro
del ventilador (14).
Índice Presión-Tiempo
Se define Pi / Pmax x Ti / Ttot, donde
Pi es la presión inspiratoria promedio Ti /
Ttot es el ciclo respiratorio activo. Siendo
Pi ,presión inspiratoria, pmax presión ins-
piratoria máxima,Ti tiempo inspiratorio y
Ttot, tiempo de un ciclo respiratorio.
La clínica y la monitoria invasiva
Este índice se correlaciona positiva-
mente con el consumo de oxígeno de
la respiración en una persona sana. Va-
rios estudios han demostrado que la fa-
tiga es probable que ocurra cuando el
índice PT excede 0.15. Pero como el
Pi /Ptot es casi siempre 0.4 el verdade-
ro determinante del índice PT sería Pi /
Pmax que cuando es mayor de 0.4 es
muy probable que ocurra fatiga muscu-
lar, según Yang el punto de corte para
saber si va a tener éxito el retiro del
ventilador es 0.3; hay que hacer la sal-
vedad que este índice se ha estudiado
para personas previamente sanas no
hay correlación con pacientes con des-
ordenes sistémicos o metabólicos (16).
Evidencia clínica en
monitoría
Oximetría de pulso
Se identificaron siete estudios con-
trolados aleatorios que evaluaron los
resultados finales con oximetría de pul-
so: cuatro en la sala de cirugía o de re-
cuperación (17–20), dos en la UCI (21,
22) y uno en un pabellón hospitalario
posquirúrgico especializado (23).
Varios estudios indicaron que la oxi-
metría de pulso podía ayudar a detec-
tar eventos hipoxémicos (17, 18). Mo-
ller et al. [19] demostraron la ausencia
de diferencias significativas en cuanto a
la disfunción cognitiva tardía cuando se
empleó la oximetría de pulso en el mo-
nitoreo perioperatorio. Un estudio con-
trolado aleatorio grande que evaluó la
oximetría de pulso en 20.802 pacientes
129
quirúrgicos (20) no reportó diferencias
en cuanto a complicaciones cardiovas-
culares, neurológicas o infecciosas, y así
tampoco en la mortalidad intrahospitala-
ria. Niehoff et al. (21) demostraron la po-
sible utilidad de la oximetría de pulso y la
capnografía en el destete posquirúrgico
del ventilador mecánico en un subcon-
junto de solamente 24 pacientes posqui-
rúrgicos cardiacos. Finalmente, Ochroch
et al. (23) demostraron que la oximetría
de pulso continua no impedía los rein-
gresos a la UCI, cuando el monitoreo de
pacientes sometidos a cirugía cardiaca o
torácica se llevaba a cabo en un pabellón
de cuidado posquirúrgico especializado.
Capnografía
Se identificaron tres estudios del mo-
nitoreo mediante capnografía (21, 22,
24), incluso dos que consideraban asi-
mismo el monitoreo mediante oxime-
tría de pulso [5, 7]. En el tercer estudio
de este grupo, Helm et al. (24) emplea-
ron la capnografía para monitorear la
ventilación en pacientes traumatizados
antes de su ingreso al hospital. Encon-
traron una mayor proporción de pa-
cientes “normoventilados” al momento
de la hospitalización en el grupo moni-
toreado que en el grupo no monitorea-
do (63 contra 20%, p < 0.001). Sin em-
bargo, no se reportaron los resultados
intrahospitalarios finales.
Mecánica respiratoria
Algunos estudios mostraron que el
monitoreo de la mecánica respiratoria
130
podía servir de guía para el ajuste de
la ventilación mecánica, como parte de
las estrategias protectoras de ventila-
ción en casos de falla respiratoria aguda
(25–29). Amato et al. demostraron que
una estrategia protectora que ajustara
la presión positiva de fin de espiración
(PEEP) por encima del punto de in-
flexión inferior (LIP) de la curva de pre-
sión-volumen estática, y que mantuviera
la presión meseta de fin de espiración
y las presiones inspiratorias pico por
debajo de 20 y 40 cmH2O, respectiva-
mente, mejoraba la función pulmonar
en pacientes con SDRA (25), aumenta-
ba la probabilidad de efectuar un des-
tete temprano y reducía la mortalidad
(27). En estos dos estudios no se hizo
vigilancia de la presión en las vías aéreas
en los grupos de control.
Ranieri et al. (28) reportaron una
reducción de la respuesta inflamatoria
en pacientes sometidos a una estrate-
gia protectora de ventilación con volú-
menes corrientes de 5–8 ml/kg y PEEP
ajustada por encima del LIP de la curva
de presión-volumen estática. Reciente-
mente, Villar et al. (29) mostraron una
reducción en la mortalidad en la UCI
(53 contra 32%), en la mortalidad in-
trahospitalaria (55 contra 34%) y en el
número de días sin ventilador a los 28
días (6 contra 11) cuando se usó una
estrategia con bajo volumen corriente
y PEEP ajustada de acuerdo con el LIP
de la curva de presión-volumen estática.
Otros estudios no mostraron di-
ferencias significativas en las tasas de
Semiología del paciente crítico:
mortalidad asociadas con presiones li-
mitadas en las vías aéreas (30–32). Un
estudio de la ARDS Network (33) mos-
tró que la reducción de las tasas de
mortalidad en pacientes con SDRA,
se relacionaba con la limitación de los
volúmenes corrientes más que con las
presiones meseta, lo cual obliga a cues-
tionar la importancia del monitoreo de
las presiones en las vías aéreas.
Imaginología en paciente
respiratorio crítico
La radiografía de tórax permane-
ce como un elemento esencial para el
clínico en la valoración del estado car-
diopulmonar y en el control de los ele-
mentos de soporte y monitoreo en el
paciente crítico.
Las indicaciones para realizar radio-
grafía de tórax a los pacientes de la UCI
no están completamente aclaradas. La
recomendación de un panel de ex-
pertos del ACR (American College of
Radiology) es practicar radiografía de
tórax a pacientes con alteraciones car-
diopulmonares agudas y en ventilación
mecánica. (34) Por otra parte, se justi-
fica realizar radiografías luego de la co-
locación de elementos de monitoria y
en pacientes con deterioro de su esta-
do clínico. Sin embargo, en un estudio
prospectivo, ramdomizado, realizado
por Kripoval no se encontraron diferen-
cias significativas en los desenlaces de
los pacientes en ventilación mecánica, a
quienes se les realizó radiografía de tó-
rax de rutina y aquellos a quienes se les
La clínica y la monitoria invasiva
practicó radiografía con una indicación
especifica (35).
La radiografía de tórax en el pacien-
te de UCI exige una técnica radiológi-
ca óptima e idealmente debe practicar-
se con el paciente sentado, al final de
la inspiración y con una distancia foco-
película de 50 pulgadas. Las radiografías
deben tomarse con factores iguales de
exposición, tiempo y pico inspiratorio
del ciclo ventilatorio. Es recomenda-
ble consignar los datos técnicos de la
proyección (Kilovoltaje y miliamperaje/
segundo) y parámetros ventilatorios al
momento de la radiografía.
La radiografía digital se basa en re-
ceptores de imagen fotoestimulables
que almacenan fosforescencia. Como
ventajas sobre la radiografía convencio-
nal, ofrece un mayor rango dinámico y
una mejor resolución espacial. Durante
el procesamiento de la imagen, el siste-
ma determina la escala de grises clínica-
mente adecuada y produce una imagen
técnicamente apta, lo cual disminuye el
número de estudios que no son diag-
nósticos. Además, la imagen digital pue-
de manipularse antes de su impresión y
almacenarse de acuerdo a las necesida-
des del servicio. Por estas razones, en la
gran mayoría de UCI se utiliza radiología
digital y sistemas de archivo de imágenes.
Las condiciones especiales de la ra-
diografía portátil de tórax, comparadas
con la radiografía de tórax de rutina, ge-
neran particularidades semiológicas, que
deben tenerse en cuenta en el momen-
to de su interpretación : a) Derivación de
131
la vascularización pulmonar hacia los ápi-
ces e incremento del tamaño del pedí-
culo vascular en relación con la posición
(cuando se realizan en decúbito-supino);
b) Magnificación de la silueta cardiaca y
del mediastino (por la proyección A - P);
c) Elevación del hemidiafragma izquier-
do asociado a opacidad basal y d) Efecto
“cosmético” del PEEP que produce re-
solución parcial de las opacidades paren-
quimatosas, principalmente en pacientes
con edema pulmonar.
Entre la entidades que con mayor
frecuencia se presentan en pacientes de
la UCI se deben considerar: aspiración,
atelectasia, neumonía, edema pulmonar
y embolismo pulmonar.
Aspiración
Se relaciona con alteraciones del es-
tado mental, la presencia de tubo en-
dotraqueal, de sonda nasogástrica y
patologías estructurales del tracto gas-
trointestinal. Volúmenes pequeños de
aspiración probablemente son respon-
sables de un porcentaje importante de
las neumonías que desarrollan los pa-
cientes de UCI. Las manifestaciones clí-
nicas y radiológicas de la aspiración son
variables y dependen del volumen del
aspirado, de su acidez y la cantidad de
material particulado. En la radiografía
de tórax la aspiración se manifiesta con
opacidades alveolares de aparición re-
ciente, de predominio derecho, en los
segmentos posteriores de los lóbulos
superiores o apicales de los lóbulos in-
feriores (en pacientes en posición supi-
132
na) . Si el contenido gástrico es estéril,
las opacidades alveolares desaparecen
rápidamente (24 horas). En un segundo
grupo de pacientes, la aspiración se aso-
cia a falla ventilatoria aguda (con opaci-
dad alveolar difusa) y en otros pacien-
tes luego de la aspiración se desarrolla
neumonía que puede complicarse pos-
teriormente con SDRA (36).
Atelectasia
La atelectasia es un hallazgo frecuente
en los pacientes de UCI, principalmen-
te en pacientes que recibieron anestesia
general y específicamente luego de ciru-
gía torácica o de abdomen superior. Las
manifestaciones radiológicas de la ate-
lectasia son variables e incluyen : opaci-
dades lineales, en “banda”, en “parches” y
en ocasiones opacidad lobar. El desplaza-
miento cisural (indispensable para con-
firmar la pérdida de volumen), solo pue-
de definirse en algunos pacientes, lo que
dificulta la diferencia radiológica entre
atelectasia, neumonía y derrame pleural
basal. En un porcentaje importante de
casos, sólo la valoración de la secuencia
radiológica y su correlación con la clínica
permiten confirmar la presencia de ate-
lectasia. Las atelectasias son más frecuen-
tes en el lóbulo inferior izquierdo, segui-
das por el lóbulo inferior derecho y el
lóbulo superior derecho (37).
Neumonía
La neumonía nosocomial es un pro-
blema de gran importancia en los pa-
cientes de UCI y específicamente en
Semiología del paciente crítico:
aquellos que requieren ventilación me-
cánica. Se estima entre el 9% y el 21% la
incidencia de neumonía asociada a ven-
tilador en pacientes con falla respirato-
ria (de etiología variada). El diagnóstico
de esta entidad constituye un reto para
el clínico y el radiólogo. En general, se
asume que la presencia de opacidades
alveolares nuevas, que no se explican
por atelectasia o aspiración, se pueden
atribuir a neumonía. Sin embargo, esto
no es sencillo de aplicar en la práctica
clínica diaria. Numerosos estudios han
documentado la dificultad para estable-
cer el diagnóstico de neumonía noso-
comial. La confiabilidad diagnóstica va-
ría entre el 20% y 62% en las diferentes
series. En casos de opacidad alveolar
difusa o multilobar, una rápida mejoría
sugiere una etiología diferente (edema
pulmonar) y la rápida progresión (ho-
ras) de una opacidad alveolar focal su-
giere aspiración o atelectasia más que
neumonía. En la serie de autopsia de
Wunderink, la presencia de opacidad
abombando la cisura fue un signo espe-
cífico, pero poco sensible de neumonía
asociada a ventilador (38,39).
Edema pulmonar
La diferencia radiológica entre edema
pulmonar hidrostático y edema pulmo-
nar por aumento de la permeabilidad
capilar puede ser difícil. Los hallazgos en
la radiografía de tórax de pacientes con
insuficiencia cardíaca (ingurgitación de
la vascularización pulmonar, edema pul-
monar o intersticial, y cardiomegalia) son
La clínica y la monitoria invasiva
de utilidad limitada en una proyección
portátil. La redistribución es normal en
pacientes en posición supina. La distri-
bución del edema pulmonar puede ser
atípica en relación con la posición del pa-
ciente o la presencia de patología subya-
cente. El edema en fase intersticial pue-
de ser indistinguible de alteraciones del
intersticio pulmonar de otra naturaleza
(infección, neoplasia, entre otros.). El ede-
ma pulmonar no cardiogénico se asocia
a múltiples condiciones como sépsis, as-
piración, reacciones adversas a medica-
mentos, patología neurológica, etc. En un
estudio que comparó alteraciones radio-
lógicas con la presión en cuña, se encon-
tró que 38% de pacientes con presión
mayor de 20 mm de Hg., no tenían imá-
genes en la radiografía que fueran suges-
tivos de insuficiencia cardiaca. Otros tra-
bajos, realizados en la década de los 80,
encontraron que la radiografía de tórax
era sensible para demostrar edema pul-
monar, pero tenía un valor limitado para
diferenciar los tipos de edema (cardio-
génico del no cardiogénico). En estudios
recientes de Elly et al. se enfatiza sobre
la utilidad de la medición seriada del pe-
dículo vascular para la valoración del vo-
lumen intravascular en el paciente críti-
camente enfermo. El valor de referencia
para determinar ensanchamiento del pe-
dículo es de 70 mm. (40,41)
Embolismo pulmonar
Se han descrito diferentes altera-
ciones radiológicas en pacientes con
embolismo pulmonar –en adelante,
133
EP– que incluyen: elevación de los he-
midiafragmas, atelectasia basal, opaci-
dades parenquimatosas de patrón al-
veolar, derrame pleural y oligoemia. La
sensibilidad y especificidad de la radio-
grafía de tórax, en el diagnóstico de EP,
no son buenas. En pacientes con reser-
va cardiopulmonar disminuida la gama-
grafía pulmonar tiene serias limitaciones
en el diagnóstico de EP. La Tomografía
Computarizada –en adelante, TC– heli-
coidal de detector único o múltiple ha
demostrado ampliamente su utilidad en
la detección de trombos centrales, seg-
mentarios y subsegmentarios, así como
su capacidad para identificar otras pa-
tologías pulmonares no visualizadas en
la radiología convencional. Un estudio
para demostrar el riesgo de embolis-
mo pulmonar después de un angiografía
por TC negativa demostró un valor pre-
dictivo negativo del 98% en pacientes
con enfermedad pulmonar (42).
Complicaciones de la ventilación
mecánica
Entre el 15% y el 25% de pacientes
que son tratados con PEEP desarrollan
complicaciones relacionadas con la pre-
sencia de aire extraalveolar como en-
fisema intersticial, neumotórax, neumo-
mediastino y neumopericardio.
El neumotórax es la manifestación
más frecuente de aire extraalveolar y su
incidencia es variable en pacientes ven-
tilados. El tamaño del neumotórax no
se correlaciona con su significado clíni-
co y en un paciente en ventilación me-
134
cánica un neumotórax pequeño puede
evolucionar rápidamente a un neumo-
tórax “a tensión”. En las radiografías ob-
tenidas en decúbito supino, el aire pue-
de localizarse medial y anteriormente
en la cavidad pleural lo que dificulta su
diagnóstico. El neumomediastino aisla-
damente no representa un hallazgo im-
portante y no amerita una terapéutica
especial. La mayor importancia del diag-
nóstico del neumomediastino radica en
una posible confusión con un neumotó-
rax anterior. El neumopericardio puede
identificarse como aire rodeando el co-
razón, extendiéndose hasta la altura de
la arteria pulmonar en el paciente sen-
tado. En el paciente en decúbito-supi-
no el neumopericardio puede ser difícil
de diferenciar de un neumotórax o un
neumomediastino (43,44).
La TC ha ganado lentamente espa-
cio en la valoración de los pacientes en
ventilación mecánica, principalmente
luego de los estudios de Gattinoni et al.,
en pacientes con SDRA (45).
La importancia de la TC en el pacien-
te crítico radica en tres puntos princi-
pales que conducen a la adopción de
nuevas conductas: a) descarta patología
sospechada (ej: disección aórtica, com-
plicaciones post quirúrgicas) b) con-
firma alteraciones sugeridas por la ra-
diología convencional y c) demuestra
hallazgos nuevos.
Un estudio reciente de Miller et al.,
concluye que la TC es de utilidad clínica
en situaciones seleccionadas en pacien-
tes de UCI (46).
Semiología del paciente crítico:
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Semiología del paciente crítico:
 Consideraciones Anestésicas para
el Manejo del Paciente Crítico Quirúrgico
Introducción
La práctica anestésica moderna implica
la realización de procedimientos de di-
versa complejidad en pacientes crítica-
mente enfermos, en escenarios dentro
y fuera de salas de cirugía. Estos pacien-
tes presentan con frecuencia problemas
que amenazan la vida: sepsis, síndrome
de dificultad respiratoria aguda, choque,
insuficiencia renal aguda y alteraciones
electrolíticas y ácido base complejas que
pueden o no estar relacionados con al-
gún tipo de procedimiento médico-qui-
rúrgico a realizar (1). Estas condiciones
fisiopatológicas representan un reto
para el anestesiólogo y requieren la ex-
tensión de las modalidades terapéuticas
y de monitorización de cuidado intensi-
vo al cuidado transoperatorio. 1 2
El principal objetivo es proveer un
ambiente controlado y seguro, para lo
1 Médico cirujano Universidad Nacional de Co-
lombia. Estudiante de Postgrado Anestesiolo-
gía y Reanimación III año, Universidad Nacio-
nal de Colombia. jaldanad@hotmail.com
2 Médico Anestesiólogo – Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia. Presi-
dente Sociedad Cundinamarquesa de Anes-
tesiología, jrnavarrov@unal.edu.co
La clínica y la monitoria invasiva
José Luís Aldana Díaz1
José Ricardo Navarro Vargas2
cual la elección de fármacos, modalida-
des ventilatorias, soporte hemodinámi-
co y metabólico, deben llevarse a cabo
de manera individualizada, teniendo en
cuenta las preferencias del paciente
(cuando sea posible tomarlas en cuen-
ta), la evidencia y experiencia clínica y
las conductas ajustadas de acuerdo con
una evaluación preanestésica exhaustiva
de los problemas del paciente, con el
fin de planear e intervenir en la procura
de objetivos terapéuticos de optimiza-
ción, sostenimiento y atenuación de la
respuesta inflamatoria, relacionada con
el acto quirúrgico y anestésico.
Es pertinente recordar que el pre-
cursor del médico moderno de cuida-
do intensivo fue el anestesiólogo, quien
con un conocimiento profundo de la
fisiología y su aplicación para garanti-
zar la entrega de oxígeno, permitió en-
frentar la epidemia de poliomielitis y el
cuidado postoperatorio de los prime-
ros pacientes sometidos a cirugía car-
diovascular en la década de 1950 (3).
Resulta inquietante observar la distan-
cia que el anestesiólogo ha tomado de
ese campo, y la ansiedad que le genera
139
hoy a la hora de enfrentar al paciente
crítico quirúrgico. Se realiza una revisión
narrativa que pretende ofrecer una vi-
sión multidimensional del paciente crí-
tico quirúrgico, en el proceso continuo
de preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio.
1. Definiendo el paciente
críticamente enfermo
La definición del paciente crítico pasa
por criterios objetivos y subjetivos, que
con frecuencia se prestan a confusión.
El establecimiento de “homeostasis”
con base en los rangos de normalidad
estadística de diferentes variables fisio-
lógicas, permite identificar aquellos pa-
cientes que presentan modificación del
estado fisiológico normal y estratificar
la severidad de acuerdo al grado de va-
riación con respecto a los valores de re-
ferencia. El problema surge cuando se
hace necesario evaluar la interacción de
múltiples sistemas alejados de la norma-
lidad, cuya resultante es un paciente con
incapacidad para mantener la “homeos-
tasis” en el contexto de estrés, desen-
cadenado por una enfermedad aguda,
exacerbación de una enfermedad sisté-
mica crónica y por el trauma.
Las escalas de severidad se han intro-
ducido en la práctica clínica para ofre-
cer parámetros objetivos en la evalua-
ción de los pacientes críticos y facilitar
la toma de decisiones como admisión
para soporte intensivo y como factores
pronósticos (4). La información dispo-
nible para emplear estas escalas en la
140
aproximación de riesgo perioperatorio
es limitada, no obstante emergen como
herramientas a tener en cuenta y se co-
mentarán a continuación.
Aproximación al paciente crítico
quirúrgico
La morbilidad y mortalidad en el pe-
riodo perioperatorio es un producto de
la severidad de la enfermedad y de los
avances en soporte vital que sean ofre-
cidos al cuidado del paciente (1). Estas
intervenciones modifican los desenlaces
adversos, son el camino hacia la reduc-
ción de la mortalidad y las complicacio-
nes, y comienzan en una evaluación anes-
tésica rápida y exhaustiva (4).
La aproximación preoperatoria de
todos los pacientes comprende identifi-
cación, estratificación y modificación de
factores de riesgo. Este proceso parte de
la historia clínica y del examen físico del
paciente, apoyado en los datos suminis-
trados por la monitoria invasiva y no in-
vasiva disponible. La información recolec-
tada debe seguir la aplicación de “toma
de decisiones Bayesiana”, que consiste en
emplear pruebas diagnósticas preopera-
torias, a la luz de la categoría de riesgo
identificada y el procedimiento quirúrgi-
co a realizar; en consecuencia se desa-
rrolla una evaluación apropiada y cos-
to-efectiva sin incrementar el riesgo de
complicaciones perioperatorias (1,4,5,6).
Se debe proceder con la identifica-
ción del paciente; causa de admisión a la
unidad de cuidados intensivos –en ade-
lante, UCI– y tiempo de estancia; antece-
Semiología del paciente crítico:
dentes médicos, quirúrgicos, anestésicos,
alérgicos, tóxicos, farmacológicos, trans-
fusionales y familiares; intentar aproxi-
marse al contexto social, cultural y reli-
gioso del paciente y de su grupo familiar
y sus expectativas, por cuanto pueden
influir en el consentimiento o rechazo
del procedimiento a realizarse o de las
intervenciones adicionales que puedan
requerirse como es el caso de la terapia
transfusional. Acto seguido, se realiza una
evaluación clínica y paraclínica de cada
sistema y su respuesta a la condición crí-
tica, así como el requerimiento de so-
porte para facilitar su adaptación. Esto
permite identificar la reserva orgánica
para enfrentar el estrés adicional y pla-
near las estrategias con el fin de atenuar
el estrés y facilitar la respuesta sistémica
en orden de mantener la “homeostasis”
así como definir el plazo de realización
de la intervención. La evaluación por sis-
temas se sintetiza en la tabla 1.
Clasificación de estado físico
de la Asociación Americana de
Anestesiólogos (ASA)
La aproximación perioperatoria es
tradicionalmente realizada mediante el
sistema de clasificación ASA. La clasifi-
cación fue desarrollada en 1941 y revi-
sada en 1967 y en 1994, tabla 2 (7). La

Tabla 1. Aproximación por sistemas del paciente crítico.

Sistema Aproximación
Desempeño previo en actividad básica cotidiana, síndrome constitucional. Estado físico
Estado general ASA, escalas de severidad pronósticas y de aproximación a la falla orgánica. Grado
de invasión terapéutica y de monitoria. Modalidad de sedación y analgesia empleada.
Clase funcional previa, presencia previa de ortopnea, disnea paroxística nocturna, an-
gina, enfermedad valvular, alteraciones en el ritmo cardiaco.
Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Tendencia de frecuencia car-
diaca y ritmo cardiaco, presión arterial, pulsos periféricos y llenado capilar, alteracio-
nes en la temperatura de las extremidades. Variaciones en la curva del pletismógrafo
o presión arterial invasiva. Tendencias de presión venosa central y cuña. Evolución del
gasto cardiaco, volumen de telediastólico y fracción de eyección ventricular derecho.
Apoyo diagnóstico. Identificación de alteraciones en el ritmo cardiaco o anormalidades
electrocardiográficas mayores (Bloqueo de rama izquierda, complejos QRS, depresión
Cardiovascular
mayor del punto J o segmento ST, elevación segmento ST). Evaluación de la función sis-
tólica y diastólica ventricular izquierda, presión arterial sistólica pulmonar, integridad
del aparato valvular. Alteraciones de contractilidad basales o en respuesta al estrés.
Soportes. Apoyo hemodinámico: Inotrópico, inodilatador, vasopresor, vasodilatador. Fár-
macos empleados, dosis y evolución en el tiempo de la respuesta provocada. Mar-
capasos transitorio o definitivo, tipo de dispositivo para el manejo de ritmo, resin-
cronizador o dispositivos antitaquicardia. Fluidos administrados, volumen, balance y
evaluación de estado de volumen intravascular.
Otras intervenciones farmacológicas: B-bloqueadores y tratamiento antiarrítmico.

La clínica y la monitoria invasiva 141

 Sistema Aproximación
Disnea de origen pulmonar previa, patología pulmonar obstructiva o restrictiva cró-
nica o aguda diagnosticada y factores de riesgo para las mismas, exacerbación de
síntomas. Patología infecciosa pulmonar y criterios de SDRA
Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Signos clínicos de incremento del
trabajo ventilatorio y alteración de la oxigenación, evolución de la oximetría de pulso, so-
Pulmonar porte ventilatorio invasivo o no invasivo, modalidad de ventilación y parámetros empleados
con su respectiva evolución. Evolución de presiones pico y meseta, distensibilidades estática
y dinámica. Diámetro del tubo traqueal y verificación de la permeabilidad.
Apoyo diagnóstico. Evaluación radiográfica de la transparencia pulmonar, posición del
tubo traqueal. Pruebas funcionales pulmonares previas. Evaluación gasimétrica de la
oxigenación y la ventilación.
Identificar presencia de gastro-enteroparesia, tolerancia a nutrición enteral. Sangrado
Gastrointestinal
digestivo. Pérdidas por sondas o drenes
Identificar patología hepática crónica, y su repercusión sistémica, factores de riesgo
para enfermedad hepática crónica o aguda (infecciosos, tóxicos) incluyendo signos clí-
Hepático nicos de alteración de su función: Ictericia, sangrado, ascitis, encefalopatía.
Apoyo diagnóstico. Alteración en flujo portal, aproximación a la capacidad sintética (Fac-
tores de coagulación, albúmina, bilirrubinas), marcadores de lesión (aminotransferasas).
Antecedentes de enfermedad renal crónica, etiología, estratificación, terapia de reem-
plazo renal y su modalidad. Insuficiencia renal aguda y estratificación (RIFLE).
Renal Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Diuresis horaria.
Apoyo diagnóstico. Tendencia de pruebas de función renal (nitrógeno ureico y creati-
nina). Proteinuria, cilindros, excreción de sodio
Patología neurológica, psiquiátrica o neuroquirúrgica, intervenciones médicas y qui-
rúrgicas, secuelas.
Neurológico
Monitoria clínica. Nivel de conciencia (Escala de coma de Glasgow).
Alteraciones oscilantes en nivel y contenido de la conciencia (delirium)
Identificar patologías crónicas: Diabetes, enfermedad tiroidea, enfermedad hipofisiaria,
suprarrenal. Estado de control e intervenciones previas y actuales. Soporte nutricional
Endocrino
enteral o parenteral.
Y metabólico
Monitoria clínica. Control glucémico e insulinoterapia. Evaluación de la osmolaridad
sérica, electrolitos y estado ácido – base
Respuesta Signos clínicos y paraclínicos de respuesta inflamatoria sistémica. Evolución, interven-
inflamatoria ciones y tendencias
Patología hematológica benigna y patología oncológica con su respectivo diagnóstico
y estratificación. Terapia transfusional (Tipo de hemoderivado, indicaciones y respuesta
obtenida). Profilaxis antitrombótica, anticoagulación y terapia antiagregante (Indica-
Hematológico
ción, fármacos, regímenes y control)
Apoyo diagnóstico. Evolución de Hb o hematocrito, recuento plaquetario. Alteraciones de la
coagulación (Cualitativas y/o cuantitativas de factores de coagulación y plaquetas
Evaluación de estado ácido – base, lactatemia y saturación venosa mezclada de O2
Perfusión tisular
/ extracción tisular de O2.

142 Semiología del paciente crítico:

propuesta original del sistema, era des-
cribir la condición preoperatoria con el
objeto de facilitar la tabulación de datos
estadísticos en anestesiología, categori-
zando los pacientes en cinco subgrupos
de acuerdo con su estado físico. En la
última revisión se realizó la adición de la
sexta categoría para los pacientes con
muerte cerebral donantes de órganos.
La clasificación ASA no realiza ajustes
en relación con edad, sexo, peso, gesta-
ción, experiencia del equipo quirúrgico,
naturaleza del procedimiento planeado,
optimización preoperatoria ni cuidado
postoperatorio. Por esta razón ASA no
predice riesgo para un procedimiento
o paciente en particular, no obstante
como el estado físico puede tener rela-
ción con desenlaces perioperatorios, la
clasificación ASA guarda alguna relación
con morbilidad y mortalidad, es sencilla
y ampliamente aceptada y permanece
como una herramienta útil en la aproxi-
mación preoperatoria (8,9).
Los pacientes críticos quirúrgicos
corresponden a categorías ASA IV y V
al cursar con enfermedades sistémicas
que representan riesgo para la vida o
establecen riesgo de muerte con o sin
intervención en plazo inferior a 24 ho-
ras. Una clasificación ASA mayor que
tres se encuentra como predictor inde-
pendiente de complicaciones relaciona-
das con anestesia general (1). El análisis
univariado muestra una correlación sig-
nificativa entre la categoría ASA y va-
riables perioperatorias como sangrado
transoperatorio, duración de ventilación
postoperatoria y estancia en UCI, com-
plicaciones postoperatorias y mortali-
dad (8) (Tabla 3). De forma adicional,
los pacientes ASA IV y V muestran un
incremento de mortalidad tras procedi-
mientos diagnósticos como “tomogra-
fía computarizada o resonancia nuclear
magnética”, esto en el contexto del cui-
dado anestésico para diversos proce-
dimientos diagnósticos en los cuales el
anestesiólogo juega un rol importante
en el transporte intrahospitalario y el
cuidado monitorizado durante el pro-
cedimiento (8).

Tabla 2. Clasificación estado físico ASA. Revisión 1994

Estado físico ASA

ASA 1 Paciente sano
ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica leve
ASA 3 Enfermedad sistémica severa
ASA 4 Enfermedad sistémica severa que representa una amenaza constante para la vida
ASA 5 Paciente moribundo en quien no se espera sobrevida sin cirugía
ASA 6 Paciente con muerte cerebral declarada candidato para donación de órganos
Adaptado de ASA relative value guide. 2008

La clínica y la monitoria invasiva 143

Tabla 3. Variables perioperatorias relacionadas con la Clasificación de estado físico ASA

Variable perioperatoria ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

Sangrado intraoperatorio (L) 0,08 0,1 0,3 1,5
Ventilación postoperatoria (Horas) 1 4 8 47
Estancia en UCI (Días) 0,2 1 2 5
Estancia hospitalaria (%) 9 16 21 18
Infección pulmonar (%) 0,5 2 5 12
Otras complicaciones pulmonares (%) 0,6 2 4 10
Infección de tracto urinario (%) 2 4 6 11
Infección sitio operatorio (%) 2 5 6 5
Complicaciones cardiacas (%) 0,1 2 5 18
Mortalidad (%) 0,1 1 4 18

P < 0,05 (Test de Fisher o t de Student) entre categoría ASA 1 y categorías ASA 2, ASA, 3, ASA 4. Adaptado
de Sidi A, Lobato E, Cohen J. J Clin Anesth. 2000;12:328-34.

Tabla 4. Evaluación Preoperatoria Agregada al ASA de Silverman y Holt (SHAPE®)

SHAPE ® - Individual systems ®

Categoría Descripción para cada sistema individual
1 Función y reserva funcional normal
Patología sistémica en estadío inicial, medicamente optimizada con limitada reducción de
2 la reserva funcional del órgano o sistema. Factores de riesgo significativos (v.g. Tabaquismo
pesado >20 años /paquete)
Alteración significativa con magnitud mesurable del compromiso. Impacto sistémico.
3
Puede beneficiarse de la optimización preoperatoria.
Alteración severa de la función con potencial amenaza para la vida en el periodo periope-
4
ratorio. Debe optimizarse la condición previamente a la cirugía
Alteración severa aguda que amenaza la vida independiente del estrés relacionado con el
5
trauma quirúrgico.

Silverman and Holt aggregate preoperative evaluation. Se resaltan en rosa las categorías que requieren optimi-
zación preoperatoria. Adaptado de Holt N, Silverman D. Anesthesiology Clin 2006;24: 427–59.

144 Semiología del paciente crítico:

 Planteadas las limitaciones de la clasi-
ficación de estado físico ASA, Silverman
y Holt propusieron una escala modifica-
da para la evaluación individual de los
sistemas (SHAPE ® - Individual systems
®) basados también en la información
obtenida de la historia clínica con el ob-
jeto de identificar la reserva funcional.
El propósito era poder enfrentar la res-
puesta sistémica al estrés secundario a
cirugía y establecer categorías para las
cuales fuera necesaria la optimización
mediante soporte intensivo con el fin
de reducir la morbilidad y mortalidad
perioperatorias (Tabla 4). Para el caso
de pacientes con Estado físico ASA ma-
yor que tres los autores sugieren adi-
cionar un afijo para denotar el sistema
o sistemas que presentan alteración en
la función (v.g. CARD, ENDO) (10). Esta
aproximación complementaria no pre-
tende reemplazar la clasificación ASA
vigente por más de 60 años, más bien
pretende ofrecer una visión adicional
que resulta particularmente útil en el
grupo de pacientes críticos.
Grado CEPOD (Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths)
La mayoría de pacientes críticos que
requieren procedimientos quirúrgicos
representan situaciones de urgencia o
emergencia, por esta razón la identifi-
cación de problemas, estratificación y
modificación de factores de riesgo se
deben realizar en un plazo limitado de
tiempo. Definir la prioridad de realizar
los de procedimientos quirúrgicos es
La clínica y la monitoria invasiva
fundamental, en este sentido la clasifica-
ción propuesta en 1985 por Confidential
Enquiry into Perioperative Deaths  (CE-
POD) en el Reino Unido, resulta útil;
ésta categoriza las intervenciones así:
Emergencias. Intervenciones “salva
vidas”, reanimación simultánea con pro-
cedimiento quirúrgico (trauma, ruptura
de aneurisma aórtico). Se deben reali-
zar en plazo inferior a una hora.
Urgencias. Procedimientos que de-
ben realizarse de manera temprana tras
la reanimación inicial (Obstrucción in-
testinal, fracturas mayores, hernias no
reducibles). Se llevan a cabo dentro de
las primeras 24 horas.
Programados. Procedimientos prio-
ritarios pero no requeridos inmediata-
mente para salvar la vida del paciente
(Traqueostomía por intubación prolon-
gada, tratamiento quirúrgico para malig-
nidad). Pueden diferirse dentro de un
plazo de tres semanas.
Electivos. Intervenciones que pue-
den ser diferidas más de tres semanas
de acuerdo con la condición del pacien-
te y disponibilidad del equipo quirúrgi-
co (11, 12).
APACHE II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) y SAPS 3
(Simplified acute physiology score).
Las escalas pronósticas y de severi-
dad han sido introducidas al cuidado in-
tensivo esencialmente para predecir el
riesgo de mortalidad. Esta predicción es
importante para la toma de decisiones,
información y consentimiento de fami-
145
liares, comparación de resultados entre
unidades de cuidado intensivo y moni-
torización de calidad del cuidado críti-
co (1,4). De forma adicional ofrecen al
anestesiólogo información objetiva so-
bre el estado fisiológico del paciente
y su condición previa de salud de una
forma rápida. Realizar una descripción
detallada de estas escalas se encuentra
fuera del alcance de este manuscrito
pero se describen los aspectos esencia-
les con el objeto de invitar al lector a
disponer de estos recursos.
El Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) fue diseñado
en 1981 y revisado en 1985 y 1991
(13,14). De las tres versiones disponi-
bles continúa siendo vigente la segun-
da versión al no ser superada en poder
predictivo por la última, consta de 14
variables, incluyendo 12 fisiológicas ob-
tenidas en las primeras 24 horas de es-
tancia en UCI, más la edad y el estado
de salud previo. La puntuación máxima
del sistema es 71, pero la mortalidad
hospitalaria es prácticamente absolu-
ta cuando la puntuación excede 55. En
el escenario perioperatorio APACHE II
Ha sido comparado con la clasificación
ASA y se ha encontrado similitud en la
capacidad de predecir mortalidad en
pacientes no ancianos sometidos a ci-
rugía mayor (1).
SAPS 3 (Simplified acute physiolo-
gy score), al igual que APACHE II re-
presenta un modelo para cuantificar la
gravedad de la enfermedad y predecir
mortalidad hospitalaria con base en los
146
datos disponibles al ingreso a UCI (15).
Incluye dos partes:
1. Puntuación SAPS 3 al ingreso. Re-
presentada por la suma aritmética
de 3 subescalas.
• • Caja I. Cinco variables conocidas en
el momento de ingreso a UCI: Edad,
condición de salud previa, comorbili-
dades, ubicación en el hospital y días
de estancia hospitalaria, y opciones te-
rapéuticas antes del ingreso a UCI.
• • Caja II. Cinco variables sobre las cir-
cunstancias de ingreso a UCI: moti-
vo de ingreso, localización de proce-
dimiento quirúrgico cuando aplica,
ingreso planificado o no, presencia
o sospecha de infección y condición
quirúrgica al ingreso.
• • Caja III. 10 variables que representan el
grado de alteración fisiopatológica al
ingreso a UCI, desde una hora previa
hasta una hora posterior al mismo: Me-
nor puntuación en la Escala de Coma
de Glasgow, mayor frecuencia cardia-
ca, menor presión arterial sistólica, ma-
yor valor de bilirrubina, mayor recuento
leucocitario y menor de plaquetas, valor
más bajo de pH y soporte ventilatorio.
La suma de las tres subescalas per-
mite una puntuación entre 0 y 217
puntos, no obstante en la cohorte de
validación la mínima y máxima pun-
tuaciones observadas fueron 5 y 124
puntos (15).
La segunda parte o probabilidad de
mortalidad no ha sido empleada
Semiología del paciente crítico:
 para predecir el desenlace puntual
de mortalidad perioperatoria, sola-
mente mortalidad hospitalaria (16).
El incremento del empleo de esta es-
cala un las unidades de cuidado in-
tensivo alrededor del mundo hace
necesario su reconocimiento.
SOFA (Sequential organ failure
assesment).
Las escalas SAPS 3 y APACHE II re-
sultan complejas y tienen como objeti-
vo la predicción de mortalidad. SOFA
aparece como una escala descriptiva
sencilla que evalúa la morbilidad e in-
dividualiza el grado de alteración de la
función cada órgano y permite obser-
var su evolución (17). La falla orgánica
Tabla 5. Aproximación secuencial a la falla orgánica (SOFA)
define al paciente crítico y con frecuen-
cia se presenta falla multiorgánica, en-
tendiendo ésta como la alteración en la
función de dos o más órganos. Cuan-
do se evalúa la falla orgánica debe en-
tenderse que no se trata de una varia-
ble dicotómica, presente o ausente, sino
que existen diferentes grados de seve-
ridad que además pueden mostrar va-
riación en el tiempo. Esto hace funda-
mental encontrar descriptores clínicos y
paraclínicos de los procesos fisiológicos
de cada órgano o sistema. En respuesta
a esta necesidad, el Grupo de trabajo de
problemas relacionados con la sepsis de
la Sociedad Europea de Medicina Inten-
siva diseñó “Sepsis-Related Organ Failure
Assessment (SOFA)” como un sistema

Puntuación SOFA
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio ≤ 200 ≤ 100
> 400 ≤ 400 ≤ 300
PaO2/FiO22 Soporte ventilatorio Soporte ventilatorio
Coagulación
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤20
Plaquetas (x1000)
Hepático
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12
Bilirrubinas (mg/dL)
Dopamina < 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
Cardiovascular No PAM < 70
Dobutamina Epinefrina < 0,1 Epinefrina > 0,1
hipotensión mmHg
Cualquier dosis Norepinefrina < 0,1 Norepinefrina > 0,1
Neurológico
15 < 6 13-14 10-12 6-9 <6
(Glasgow)
Renal
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥ 5,0
Creatinina (mg/dL)

La puntuación SOFA es resultante de la suma de seis sistemas. La puntuación definitoria de falla orgánica
múltiple es tres pts. Puntuación máxima 24 pts. Adaptado de Vincent JL, De Mendonça A, Cantraine F, et al.
Crit Care Med.1998;26:1793-800.

La clínica y la monitoria invasiva 147

objetivo para describir una secuencia
de complicaciones en el paciente crítico
séptico y la extrapoló a población críti-
ca no séptica al encontrarlo útil también
en tal escenario, surgió la nueva deno-
minación: “Sequential Organ Failure As-
sessment”
(Tabla 5) (18). La aplicación de esta
escala permite llegar al diagnóstico de
falla orgánica múltiple como una pun-
tuación superior a tres y muestra ade-
más correlación entre la puntuación al
ingreso a UCI y la mortalidad siendo de
9% para los pacientes con menos de
tres puntos y de 90% para quienes la
puntuación excedía 15 puntos; Es im-
portante tener presente que la aproxi-
mación SOFA combinada con APACHE
II/III y SAPS mejora su desempeño pro-
nóstico individual (19).
2. De la evaluación
preoperatoria a las
conductas anestésicas
Optimización preoperatoria del
paciente crítico
La falla orgánica múltiple continúa pre-
sentándose en una importante propor-
ción de pacientes con enfermedades
agudas o exacerbación de patologías
crónicas a pesar de los desarrollos tec-
nológicos y de conocimiento de la fisio-
patología del paciente crítico, puestos
a la orden mediante las estrategias de
reanimación y soporte intensivo (20).
La teoría tras la optimización preope-
ratoria se fundamenta en el conoci-
miento de la respuesta metabólica al
148
estrés, descrita por Cuthberston hace 90
años; se reconocen dos fases, en la ini-
cial o catabólica, se presenta un incre-
mento en las demandas metabólicas,
la respuesta fisiológica compensadora
es el incremento del aporte de oxíge-
no (DO2) fundamentalmente mediante
el incremento del gasto cardiaco (GC)
(21,22). En la medida que surgieron dis-
positivos para realizar monitoría hemo-
dinámica invasiva fue posible observar
que los pacientes que tenían la capa-
cidad de incrementar el gasto cardia-
co (IC > 2,4 L/min/m2 SC) y el aporte
de oxígeno (DO2 > 600 L/min/m2 SC)
tenían menor mortalidad, incidencia
de falla multiorgánica y complicaciones
postoperatorias, surgiendo el concep-
to de reanimación basada en objetivos,
orientadas a garantizar entrega de oxí-
geno (DO2) suficiente para satisfacer el
incremento en el consumo metabólico,
mediante la optimización hemodinámi-
ca (23,24). Inicialmente se consideraron
objetivos hemodinámicos supranorma-
les (v.g. IC > 4,5 L/min/m2 SC), no obs-
tante hoy debemos entenderlos como
suficientes o normales para enfrentar
la respuesta endocrina y metabólica al
estrés. El anestesiólogo debe tener cla-
ridad conceptual y práctica para en-
frentar pacientes críticos, que requieren
intervenciones quirúrgicas para orien-
tar estrategias de reanimación antes de
que se desencadene el estrés del trau-
ma quirúrgico.
La etiología de la alteración de la fun-
ción de múltiples órganos en el paciente
Semiología del paciente crítico:
crítico está relacionada con un estado
de disoxia tisular secundario a un inade-
cuado aporte de oxígeno (DO2), fenó-
meno exacerbado por una alteración
de la microcirculación e incremento de
las demandas metabólicas, entendiendo
este estado como “choque” (25). Este
problema genera en el tiempo empleo
de rutas metabólicas menos eficientes
en la producción de energía y con dis-
función mitocondrial, constituyendo una
deuda de oxígeno que será más difícil
saldar si las intervenciones de reanima-
ción no son oportunas (26,27). Tenien-
do en cuenta lo anterior y la evidencia
disponible en el escenario de sepsis (Ri-
vers et al, 2001), la reanimación agresiva
temprana del paciente crítico puede li-
mitar o aún revertir la disoxia tisular y
evitar la presentación de falla orgánica
múltiple, para impactar en desenlaces
clínicos mayores (28,29). A pesar de los
resultados obtenidos empleando como
objetivos de reanimación la presión ar-
terial, la presión venosa central (PVC), y
la saturación venosa mezclada de oxíge-
no, se continúa discutiendo si estos pa-
rámetros son adecuados como metas
de reanimación y se han propuesto des-
enlaces y medidas de desenlaces alter-
nativos que se discutirán a continuación.
Perfusión tisular como objetivo de
reanimación. Marcadores ¨Corriente
arriba¨ y ´Corriente abajo¨.
Se han establecido diferentes tipos
de marcadores para aproximarse a la
perfusión tisular y se han categorizado
La clínica y la monitoria invasiva
en dos grupos (Gráfica 1). El primero,
indicadores “corriente arriba”, hacen re-
ferencia a marcadores de flujo y presión
en el corazón, vena cava, arteria pulmo-
nar y aorta. Incluyen la presión arterial
sistémica, la frecuencia cardiaca, la pre-
sión venosa central –en adelante, PVC–,
la presión capilar pulmonar –en adelan-
te, PACP– y el gasto cardiaco (indexa-
do). Aunque los componentes descritos
hacen parte de la monitoria hemodi-
námica en cuidado intensivo, el choque
implica la alteración de la microcircula-
ción y secundariamente de la función
celular y su capacidad para producir y
utilizar energía. Entonces el primer gru-
po de marcadores, aunque útiles, se ha-
cen insuficientes de forma aislada. Apa-
rece el segundo grupo de indicadores
corriente abajo, que pretende evaluar el
balance entre aporte de oxígeno (DO2)
y requerimientos metabólicos (VO2)
(Gráfica 2), con lo cual se trata de co-
nocer la suficiencia del gasto cardiaco y
la presión de perfusión para satisfacer
la necesidades sistémicas. Las variables
de este grupo incluyen el gasto urina-
rio, la concentración de lactato, la base
exceso estándar (sBE), los niveles tisula-
res de dióxido de carbono y las concen-
traciones venosas mixtas de oxígeno y
dióxido de carbono (30).
Teniendo en cuenta la carencia actual
de intervenciones que impacten direc-
tamente en la perfusión y oxigenación
a nivel microvascular y celular, el con-
cepto vigente es la interacción de los
grupos de marcadores, entendiendo
149
Gráfica 1. Objetivos de reanimación. Indicadores de perfusión tisular.

Modificado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383–400

Gráfica 2. Interacción variables corriente arriba y corriente abajo. Blancos terapéuticos.

DO2 = GC x [(Hb x 13.4 x SaO2) + (0.003 x PaO2)]. Modificado de: Rincón DA. Choque. Unidad especializada
Anestesiología. Universidad Nacional de Colombia. 2008.

150 Semiología del paciente crítico:

que la modificación de variables “co-
rriente arriba”, modifican los indicado-
res “corriente abajo” (30,31). Ahora, a
la luz de la fisiopatología, las interven-
ciones a realizar parecen claras, sin em-
bargo la evidencia clínica no ha permiti-
do responder la pregunta de cuáles son
las mejores estrategias farmacológicas
para la manipulación hemodinámica en
cuanto a los fluidos de reanimación y
al soporte inotrópico, inodilatador, va-
soconstrictor o vasodilatador (32). Así
que la respuesta aparece en la lectura
juiciosa de la hemodinamia del pacien-
te para diagnosticar el tipo de choque
y seguir su evolución en el tiempo, en
respuesta a las medidas terapéuticas
instauradas.
Monitoría de las variables ¨Corriente
arriba¨ y ´Corriente abajo¨.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco –en adelante, GC–
representa el parámetro hemodinámico
más importante dentro de los marca-
dores “corriente arriba” (30). El primer
método para la estimación del gasto
cardiaco fue descrito por Adolf Fick en
1870, este método fue referencia has-
ta la introducción del catéter de arteria
pulmonar por Swan y Ganz en la década
de 1970 que empleaba el método de
termodilución por bolos adaptando el
Principio de Fick. A pesar de las limita-
ciones del método, representa el están-
dar de referencia para la comparación
de nuevas tecnologías de monitoria no
invasiva (31).
La clínica y la monitoria invasiva
Diversos métodos no invasivos se
han introducido para ofrecer una alter-
nativa al catéter de arteria pulmonar,
procurando eliminar las complicaciones
relacionadas con la inserción y perma-
nencia de este dispositivo (30). La eco-
cardiografía es un método que permi-
te aproximarse a la función cardiaca a
través de la generación de imágenes en
tiempo real del corazón a partir de la re-
flexión de ondas de ultrasonido. Es po-
sible evaluar el tamaño de las cámaras,
la contractilidad ventricular, la función
valvular y con el apoyo de Doppler se
puede evaluar el flujo. El flujo transval-
vular (anterógrado o regurgitante) pue-
de ser evaluado y con tal información se
pueden determinar la presión sistólica
pulmonar y el gasto cardiaco. La obser-
vación de un corazón hiperdinámico o
hipodinámico en el contexto de hipoxia
tisular puede orientar la elección de fár-
macos para la manipulación hemodiná-
mica, adicionalmente la observación de
un ventrículo derecho dilatado advier-
te la presencia de disfunción ventricu-
lar derecha, problema frecuente en el
paciente crítico (30). A pesar de estas
ventajas, el empleo de la ecocardiogra-
fía requiere del entrenamiento suficien-
te para obtener imágenes en los planos
correctos y es un recurso aún no dispo-
nible para que el anestesiólogo general
lo emplee en orientar los objetivos de
la reanimación.
Otros dispositivos no invasivos para
la estimación del gasto cardiaco son ex-
puestos en la tabla 6.
151
Tabla 6. Métodos no invasivos para la estimación del gasto cardiaco.

Método Descripción
Reinhalación parcial de CO2. Comparación de etCO2 durante un ciclo de no reinhala-
ción y uno con reinhalación de CO2. La razón de cambio en etCO2 y la eliminación
Reinhalación de de CO2 tras 50 s de reinhalación parcial estiman GC.
CO2 NiCCO ® Limitaciones. Cortocircuito fisiológico y anatómico
Concordancia con estándar de oro. Pobre a aceptable (subestimación)
Recomendación. No recomendado actualmente.
Cálculo de GC mediante la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta
descendente a través de un transductor Doppler. Se toma en cuenta el diámetro de
la aorta, la distribución del gasto cardiaco en la aorta descendente y la velocidad
Doppler esofágico del flujo en vaso.
Limitaciones. Disponibilidad del equipo. Dependencia de posición adecuada.
Concordancia con estándar de oro. Buena
Recomendación. Aplicable en la práctica clínica
Considera la relación de proporcionalidad directa ente la presión de pulso y el vo-
lumen sistólico e inversa con la distensibilidad vascular, entonces la presión de pulso
varía de forma predecible en relación con la distensibilidad de la pared arterial y
Análisis de contorno el volumen sistólico.
de pulso Limitaciones. Cálculo de distensibilidad arterial, resuelve el problema calculándola a
partir de la edad, índice de masa corporal (IMC), etnicidad y sexo.
Concordancia con estándar de oro. Buena
Recomendación. Aplicable en la práctica clínica
Emplea la dilución de litio tras la inyección por vía venosa central o periférica con
posterior análisis por un analizador de concentración conectado a una línea arterial.
Dilución de litio Genera una curva similar a la termodilución del catéter de arteria pulmonar.
Concordancia con estándar de oro. Buena
Recomendación. Aplicable en la práctica clínica
Emplea la bioimpedancia eléctrica torácica para estimar GC. Considera las variaciones
de la impedancia torácica con los cambios en el contenido sanguíneo del tórax en
relación con el ciclo cardiaco.
Limitaciones. Algoritmos complejos para el cálculo de GC. Variabilidad importante en-
Pletismografía
tre algoritmos propuestos.
Concordancia con estándar de oro. Variable
Recomendación. Pendiente validación de nuevos algoritmos para aprobar el empleo
en escenario clínico.

Adaptado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383–400

152 Semiología del paciente crítico:

 Diversos estudios han sido diseñados
para comparar los métodos no invasi-
vos con el método de termodilución,
no obstante se encuentran limitaciones
metodológicas como evaluación de co-
rrelación y no de concordancia entre
los resultados. La evidencia disponible
no permite ubicar un método sobre
otro dentro de las recomendaciones de
empleo, sin embargo todos los dispo-
sitivos tienen la capacidad de detectar
cambios en el gasto cardiaco y reflejar
las tendencias en respuesta a las inter-
venciones instauradas (31).
Evaluación de la respuesta a la
administración de líquidos
Recientemente ha crecido el interés
por la predicción y la monitoría de la
respuesta a la administración de líqui-
dos, ante las limitaciones existentes en
Gráfica 3. Contractilidad cardiaca
La clínica y la monitoria invasiva
la aproximación tradicional mediante
las presiones de llenado. El aporte de
líquidos tiene como objetivo incremen-
tar el volumen sistólico, pero esto solo
es cierto si el paciente se encuentra en
la pendiente ascendente de la curva de
Frank–Starling donde es posible reclu-
tar la contractilidad e incrementar en
consecuencia el volumen latido (31,32)
(Gráfica 3). Este mecanismo representa
la reserva funcional cardiaca en situacio-
nes de estrés. Sin embargo, en pacien-
tes con falla circulatoria la respuesta a
la administración de líquidos intraveno-
sos es variable según el tipo de choque
y es de importancia ingente determinar
en la fase de reanimación u optimiza-
ción preoperatoria, cuáles pacientes se
benefician de esta intervención para in-
crementar el gasto cardiaco y la entrega
de oxígeno y en quienes es deletéreo y
153
solo incrementa el edema tisular favore-
ciendo la disoxia.
Las presiones de llenado, presión ve-
nosa central y presión capilar pulmo-
nar han sido aproximaciones habituales
para evaluar la respuesta a la expansión
volumétrica, aunque es claro que no
permiten predecir la respuesta hemo-
dinámica en pacientes sanos ni en pa-
cientes con múltiples estados patológi-
cos. A pesar de esto diversos consensos
como es el caso de la campaña Surviving
sepsis y protocolos de experimentos
que evalúan protocolos de reanimación
temprana y optimización preoperatoria
los establecen como objetivos de reani-
mación. El seguimiento del volumen sis-
tólico y el gasto cardiaco frente a car-
gas de líquidos, y recientemente de la
fracción de eyección del ventrículo de-
recho, evaluados mediante el catéter
de arteria pulmonar representan una
aproximación fisiológica más apropiada.
Gráfica 4. Determinantes del retorno venoso
154
La contractilidad miocárdica deter-
mina la fuerza de contracción y el por-
centaje del volumen de fin de diástole
eyectado en cada latido. El incremento
de la contractilidad incrementa el volu-
men sistólico para la misma precarga.
Las interacciones corazón–pulmón
durante la ventilación mecánica, im-
plican una variación en el volumen
sistólico en relación con el ciclo res-
piratorio y su magnitud puede ser
utilizada para evaluar la respuesta a
la terapia con líquidos intravenosos
(33,34). La ventilación con presión
positiva induce cambios en las con-
diciones de carga de los ventrículos
derecho e izquierdo. El Ventrículo
derecho sufre reducción de su pre-
carga secundario a incremento de la
presión pleural y reducción del gra-
diente de presión de retorno veno-
so (Gráfica 4), a esto se suma incre-
mento de la postcarga para producir
Semiología del paciente crítico:
 disminución en el volumen latido. La
reducción de la eyección ventricular
derecha durante la inspiración lleva a
una reducción de la precarga izquier-
da durante una fase de dos o tres
ciclos cardiacos, en consecuencia el
volumen sistólico, gasto cardiaco y la
presión arterial caen.
El flujo de sangre desde las venas ha-
cia el corazón está determinado por el
gradiente entre las presiones venosas
centrales y periféricas. En condiciones
fisiológicas puede incrementarse el gas-
to cardiaco mediante el incremento de
la presión de llenado circulatoria media
(volumen, vasoconstricción venosa) o
reducción de la presión venosa central
(PVC). La resistencia del sistema venoso
presenta mínima variación y se conside-
ra constante. Resulta claro de acuerdo a
los determinantes porque la PVC no es
fisiológicamente un objetivo adecuado
de reanimación. Adaptado de: Gelman
S. Anesthesiology 2008; 108:735–48
La reducción del retorno venoso se-
cundario a la disminución del gra-
diente de presión de retorno es más
acentuada en los pacientes hipovo-
lémicos pues tienen una presión de
llenado circulatoria media baja. Este
fenómeno también se acentúa en los
pacientes que se encuentran en la
meseta de la curva presión/volumen.
Se ha demostrado que variaciones
mayores a 12% en la presión sistólica
y presión de pulso predicen un incre-
La clínica y la monitoria invasiva
mento en el gasto cardiaco tras una
carga de líquidos, sugiriendo que las
variaciones dinámicas en el desem-
peño cardiaco cuando un paciente
recibe ventilación con presión posi-
tiva son preferibles a las presiones de
llenado tradicionales para monitori-
zar la administración de fluidos intra-
venosos (20, 30).
La elección del tipo de líquido para
reanimación/optimización debe reali-
zarse tomando en cuenta su volumen
de distribución y consecuentemente
su fracción de expansión plasmática
y las propiedades físico-químicas de
cada uno previendo las alteraciones
electrolíticas y ácido base que puedan
surgir secundario a la administración
de volúmenes elevados (35). La con-
troversia entre cristaloides y coloides
continúa vigente, sin embargo la au-
sencia de evidencia a favor de las dife-
rentes formulaciones de coloides sin-
téticos y el exceso de costo además
de efectos adversos reportados sobre
la coagulación, reacciones alérgicas e
insuficiencia renal, hacen desviar la ba-
lanza a favor de los cristaloides (36).
O2 venoso mezclado, CO venoso
mezclado y componente metabólico
del estado ácido base.
La saturación venosa mezclada de O2
(SvmO2) medida a través de un catéter
de arteria pulmonar o un catéter cen-
tral en la aurícula derecha es útil como
monitor de perfusión tisular y permite
evaluar la respuesta a las modificaciones
155
de las variables corriente arriba atrás
comentadas. Una baja SvmO2 en ausen-
cia de hipoxemia arterial es reflejo de
una inadecuada entrega de oxígeno (re-
cordar determinantes, Gráfica 2). Puede
emplearse el cálculo de la extracción ti-
sular de oxígeno mediante la diferencia
entre los contenidos arteriales y veno-
sos de oxígeno, realizando gases arte-
riovenosos o estimarse a través de la sa-
turación venosa medida y la saturación
arterial reportada por el oxímetro de
pulso para corregir las alteraciones de
oxigenación arterial, siendo normal una
extracción menor a 27% (37). La tasa
de extracción de oxígeno evalúa la alte-
ración en la relación aporte – consumo
de oxígeno en los tejidos y ha sido pro-
puesto como umbral hipóxico en diver-
sos trabajos, siendo además mejor pre-
dictor de mortalidad que SvmO2 aislada
(38). La presión venosa mezclada de
CO2 representa también una medida
de hipoxia tisular menos empleada. Es-
tas aproximaciones globales a la hipoxia
presentan como principal limitación la
ausencia de sensibilidad, dado que una
elevada PCO2 y baja O2, drenado desde
órganos vitales puede resultar diluido
por el drenaje venoso de órganos con
bajo requerimiento metabólico, además
en el caso de sepsis, cuando se presen-
ta un cortocircuito macrocirculatorio,
la SvmO2 se convierte en un indicador
pobre de hipoxia tisular. A pesar de las
limitaciones, la SvmO2 constituye un ob-
jetivo terapéutico dentro de la optimi-
zación preoperatoria.
156
Con respecto al estado ácido–base,
múltiples trabajos han pretendido esta-
blecer en cohortes, variables como la
base exceso, el bicarbonato estándar,
base exceso estándar, aniones no me-
didos, diferencia de iones fuertes –en
adelante, DIF– y brecha de iones fuertes
como predictores de mortalidad cuan-
do reflejan acidosis, sobre todo en el es-
cenario de trauma (38). Aunque se ha
demostrado utilidad en la predicción de
mortalidad, no existe información dis-
ponible que soporte su uso como obje-
tivos de reanimación. Con frecuencia los
pacientes críticos presentan alteraciones
ácido-base metabólicas complejas (v.g.
acidosis metabólica más alcalosis meta-
bólica) y una aproximación cuantitativa
como lo son la base exceso, hidrogenio-
nes metabólicos y delta de hidrogenio-
nes deben acompañarse de un análisis
de causalidad de dichos trastornos para
establecer las medidas terapéuticas per-
tinentes. Aunque no se ha demostrado
superioridad entre las aproximaciones
tradicional y moderna del estado áci-
do base, los autores sugieren familiari-
zarse con el abordaje fundamentado en
la perspectiva de las propiedades físico-
químicas de los líquidos (Stewart, 1982),
que se sintetiza en la gráfica 5.
Variables independientes determi-
nantes de la concentración de hidro-
geniones en las soluciones biológicas.
Desde la perspectiva de Stewart es-
tas variables determinan la disocia-
ción del agua y consecuentemente
Semiología del paciente crítico:
Gráfica 5. Determinantes del pH plasmático
la concentración de H+ en una so-
lución. Se grafican las relaciones entre
las tendencias de DIF y ATOT (deter-
minantes metabólicos) con la con-
centración de H+ para fines de inter-
pretación. Modificado de: Constable
P. Veterinary Clinical Pathology 2000;
29(4):115-28 y Gómez A. Homeosta-
sis del Hidrógeno: Una aproximación
basada en la teoría de Stewart, 2000.
El Lactato sérico se reconoce como
un indicador de hipoxemia tisular desde
la década de 1970 (31,40). El lactato se
genera como producto del metabolis-
mo anaeróbico a partir del piruvato me-
diante la acción de la enzima piruvato
deshidrogenasa. Normalmente el piru-
vato es metabolizado en la mitocondria
a CO2 y H2O en el proceso de gluco-
neogénesis, sin embargo en condiciones
de hipoxia tisular, cuando se presenta un
incremento en la razón de coenzimas
La clínica y la monitoria invasiva
NADH/NAD+, el piruvato se desvía
hacia la producción de lactato. Ahora, la
acidosis láctica se presenta cuando la ge-
neración de lactato excede la capacidad
para metabolizarlo o utilizarlo, ambas si-
tuaciones alteradas en el paciente crítico
a favor de su acumulación. Las rutas de
metabolismo hepático (70-80%), y renal
(10-20%) se encuentran muy reducidas,
secundarias al compromiso de la circula-
ción esplácnica (39,40). Esto debe hacer
considerar que aunque es un marcador
corriente abajo útil, su presencia en ele-
vada concentración en el paciente críti-
co no es sensible, y resulta mejor un in-
dicador de severidad de la condición del
paciente, más que de función mitocon-
drial. Valores de lactato sérico que ex-
ceden cuatro mmol/L se relacionan con
alto riesgo de muerte.
El abordaje sugerido para orientar la
optimización preoperatoria se sintetiza
en la tabla 7.
157
Tabla 7. Optimización del paciente para cirugía de urgencia o emer-
gencia.

Identificación del paciente

• Shoemaker, adaptado Boyd. Criterios para identificación de pacientes con alto riesgo quirúrgico
• Enfermedad cardiorrespiratoria severa. (v.g. Infarto agudo o reciente de miocardio, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica)
• Procedimiento quirúrgico extenso para patología oncológica
• Pérdida sanguínea aguda masiva (> 8 unidades)
• Edad > 70 años con reserva fisiológica limitada en uno o más sistemas
• Sepsis (SRIS + foco séptico)
• Insuficiencia respiratoria (Soporte ventilatorio mecánico > 48 horas, FiO2 > 0,4 o PaO2 < 60 mmHg)
• Catástrofe abdominal con inestabilidad hemodinámica (pancreatitis, peritonitis generalizada, sangrado
gastrointestinal)
• Falla renal aguda (BUN > 56 mg/dl, creatinina > 2,9 mg/dL)
• Enfermedad vascular periférica avanzada con compromiso aórtico
• Crit Care 2005.;9(4):390-6
Reconocimiento de problemas
Evaluación por sistemas. Historia clínica, examen físico, monitoria invasiva y no invasiva. Apoyo diagnóstico
orientado
Definición de prioridades
Prioridad procedimiento quirúrgico (CEPOD)
Optimización preoperatoria de alteración funcional de órganos y perfusión tisular
Equipo de trabajo
Participación de equipo multidisciplinario
Cuidado crítico, anestesiología, cirugía
Reanimación
Soporte cardio-cerebro-pulmonar básico y avanzado. Seguimiento de acciones según ABCD primario y secun-
dario
Optimización cardiovascular
De acuerdo a procedimiento a prioridad del procedimiento
Evaluación de marcadores corriente abajo (SvmO2, lactato, identificar acidosis metabólica)
Evaluación de marcadores corriente arriba (Gasto cardiaco, presiones de llenado, presión arterial), identificar
probabilidad de respuesta a expansión de volumen intravascular. Se definen y establecen dispositivos de mo-
nitoria invasiva para evaluación inicial y seguimiento de respuesta a intervenciones.
Cuidado intraoperatorio y postoperatorio
Todas las intervenciones de optimización deben continuarse durante el período intraoperatorio y postope-
ratorio.

158 Semiología del paciente crítico:


Evidencia disponible
La literatura publicada que evalúa
el impacto del incremento del aporte
de oxígeno (DO2) tisular en pacientes
perioperatorios, presenta algunas limi-
taciones. Primero se identifican pobla-
ciones heterogéneas con diferentes
condiciones mórbidas y expectativas
de vida; segundo, se emplean diferentes
variables “corriente arriba” (presiones
de llenado, gasto cardiaco) y diferentes
aproximaciones a las mismas (Catéter
de arteria pulmonar, monitoría no inva-
siva del gasto cardiaco); tercero, se em-
plean diferentes técnicas para modificar
el DO2; cuarto, se presentan problemas
metodológicos, como poder reducido,
alta mortalidad, control de cointerven-
ciones y falla en el análisis con intención
de tratar. Se identifican experimentos
recientes que evalúan la optimización
hemodinámica en el intraoperatorio
(Donati et al, 2007), y en el momento

Tabla 8. Terapia intraoperatoria orientada por objetivos

Experimento clínico controlado multicéntrico

Tipo de estudio
n= 135 pacientes alto riesgo programados para cirugía abdominal
Tratamiento orientado a optimizar perfusión tisular (Extracción
Objetivo
oxígeno <27%) para disminuir falla orgánica y estancia hospitalaria
Grupo A Grupo B
Ext O2 Horaria.
< 27% Manejo estándar.
Grupos de intervención 1. Fluidos.
> 27% PVC, Gasto urinario,
PVC > 10 cmH2O presión arterial media
No modificaciones
2. Inotropia
Dobutamina
Desenlaces
Falla orgánica (%) P <0.05 11.8% 29.8%
Falla hematológica (n) p < 0.01 0 3
Falla hepática (n) p < 0.01 2 8
Falla cardiovascular (n) p < 0.01 1 5
Falla renal (n) p < 0.01 2 7
Falla respiratoria (n) p < 0.01 4 4
Mortalidad (%) p < 0.01 2.9% 3.0%

Adaptado de: Donati A et al. Chest 2007;132;1817-1824. Se identifica impacto en la incidencia global de falla
orgánica y en los tipos de falla orgánica, excepto respiratoria. No se observa beneficio en mortalidad.

La clínica y la monitoria invasiva 159

de admisión a UCI en el postoperatorio (Shoemaker et al, 2002). Se sintetizan en las
tablas 8 y 9 (38,41).
Tabla 9. Optimización hemodinámica en pacientes de alto riesgo

Meta-análisis de experimentos clínicos controlados

Diseño (n=21)
Describir objetivos de reanimación en pacientes críticos agudos y desenlaces asociados
Objetivo
(mortalidad) con influencias fisiológicas, clínicas y terapéuticas.
Severidad condición clínica (Mortalidad grupo control > 20%)
Intervención
Temprana (Antes de falla orgánica) Tardía (Posterior a falla orgánica)
Lobo, 2000. Alia, 1999.
n=42 0,16-0,33=-0,17 n=63 0,74-0,66=0,09
Quirúrgicos Quirúrgicos/médicos
Wilson, 1999. Yu, 1998
n=138 0,04-0,33=-0,32 n=66 0,21-0,52=0,31
Quirúrgicos Quirúrgicos (< 75 años)
Bishop, 1995. Yu, 1998
n=115 0,18-0,37=-0,19 n=39 0,57-0,62=0,31
Trauma Quirúrgicos (> 75 años
Boyd, 1993. Gattinoni,1995.
n=107 0,06-0,22=-0,17 n=762 0,49-0,48=0,01
Experimentos Quirúrgicos Quirúrgicos (<75 años
incluidos Tuschsmidt,1992. Hayes, 1994
n=70 0,5-0,72=-0,22 n=109 0,5-0,3=0,2
Médicos Quirúrgicos/médicos
Shoemaker, 1988.
n=70 0,04-0,3=-0,26 Yu, 1993.
Trauma/quirúrgicos n=70 0,34-0,34=0
Shultz, 1985. Quirúrgicos
0,03-0,29=-0,26
n=70
Subtotal. -0,23(+/- 0,07) p < 0,05 Subtotal. 0,0 (+/- 0,07) p > 0,05
Severidad condición clínica (Mortalidad grupo control < 15 %)
Intervención
Valores supranormales Valores normales
Velmahos, 2000. Valentine, 1998.
n=75 0,15-0,11=0,04 n=126 0,05-0,02=0,03
Trauma Cirugía aórtica

160 Semiología del paciente crítico:

 Meta-análisis de experimentos clínicos controlados
Diseño (n=21)
Ueno, 1998. Bender, 1997.
n=34 0,0.0,11=-0,11 n=104 0,002-0,02=0,0
Médicos. Cirrosis Vascular: Aorta, extremidades
Durham,1996. Ziegler, 1997
n=60 0,11-0,1=0,01 n=72 0,09-0,05=0,04
Trauma/médicos Vascular: Aorta, extremidades
0,0-0,03=0,03
Berlauk, 1991
n=89 0,01-0,1=0,09
Vascular periférico
Subtotal -0,01 (+/-0,03) p > 0,05

Adaptado de: Kern J, Shoemaker W. Crit Care Med 2002;30(2):1686-92. Se describen los artículos incluidos de
acuerdo a la mortalidad del grupo control, tiempo para alcanzar los objetivos (Temprano Vs. Tardío) y valores
normales Vs. Supranormales. En los recuadros rosa se anota la diferencia entre la mortalidad del grupo de
intervención y el control (Disminución de riesgo de muerte). Se observa que el impacto sobre la disminucón
de mortalidad es significativo en el grupo de intervención temprana y en los grupos de mayor severidad de
acuerdo a la mortlidad del grupo control.

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Semiología del paciente crítico:
 Manejo anestésico perioperatorio
en el paciente con feocromocitoma
Historia / incidencia
El feocromocitoma es un tumor muy
raro con una incidencia de uno a 2.0
casos por cada 100.000 nacidos vivos.
Sus primeras descripciones datan desde
1912 por Pick el cual le denominó Dus-
ty–coloured tumour posteriormente fue
descrito en cirugías por Roux en 1926
y Mayo en 1.972 (2). Se ha reportado
una incidencia de 0.2 a 0.8 por millón
de personas (20).12
Es un tumor productor de cateco-
laminas derivado del neuroectodermo,
de las células cromafines en la glán-
dula suprarrenal, generado por cam-
bios neoplásicos en las células amine
and amine precursor uptake and decar-
boxylation –en adelante, APUD– dichas
células tienen funciones citoquímicas
en la producción de aminas biológi-
camente activas. Aparecen a cualquier
edad pero son más frecuentes en jóve-
nes y en adultos de mediana edad (1);
en cerca del 90% de los casos se de-
sarrollan en células cromafines predo-
1 Neuro - Anestesiologo - Intensivista, Funda-
ción Santa Fé, Bogotá.
2 Anestesiológo, Fundación Santa Fé, Bogotá.
La clínica y la monitoria invasiva
Mario Ruiz1
William Amaya Z.2
Luisa Cepeda P.2
minantemente en la médula adrenal y
el porcentaje restante, de células cro-
mafines paraganglionares del Sistema
Nervioso Simpático incluido el órgano
de Zuckerkandl. Puede presentarse es-
porádicamente o en conjugación con
otros tumores como la asociación que
se presenta en la Neoplasia Endocrina
Múltiple (Síndrome de Sipple, Neurofi-
bromatosis tipo I, Sindrome de Von Hi-
pel-Lindau) (2). Alrededor de 1/3 son
bilaterales, y de estos, 10% son espo-
rádicos y 50% familiares. El 50% de los
pacientes con enfermedad unilateral
desarrollan un segundo feocromocito-
ma en la glándula contralateral en los si-
guientes 10 años. Solo el 10% de los ca-
sos se presenta en niños generalmente
entre los 6-14 años de edad; más del
30% son múltiples y menos del 10 %
son malignos siendo el resto lesiones
unilaterales localizadas en las glándulas
adrenales (11). A pesar de ser un tumor
extremadamente raro en los niños de-
bería buscarse en aquellos que se pre-
sentan con hipertensión episódica y en
los niños de familia con historia conoci-
da de cáncer medular de tiroides o feo-
165
cromocitomas, el manejo preoperato-
rio deberá seguir principios similares al
de los adultos. Es más común en muje-
res que en hombres con una incidencia
pico durante la tercera y cuarta década
de la vida (20).
Dada la gran variedad de alteracio-
nes cardiovasculares, metabólicas y
neuroendocrinas presentadas por los
niveles circulantes constantes o intermi-
tentes de catecolaminas y los múltiples
manejos que han sido variables, genera-
dos por reportes aislados de casos, sur-
gen grandes dudas con respecto al ma-
nejo ideal de estos pacientes durante el
acto anestésico y perioperatorio.
La búsqueda de un adecuado manejo
anestésico perioperatorio, con base en
la mejor evidencia disponible, permite
garantizar un resultado óptimo, disminu-
yendo la incidencia de las complicacio-
nes que se han reportado en la litera-
tura (4) y que hace unos años generaba
gran morbimortalidad, incluso llegan-
do a considerar esta patología como la
“pesadilla” del Anestesiólogo (3) ya que
muy pocos especialistas tienen una ex-
periencia sustancial en el manejo de pa-
cientes con feocromocitoma (2).
Clínica
Los síntomas presentados con secun-
darios al influjo de catecolaminas pre-
sentes el cual puede ser paroxístico o
constante. Se ha descrito la triada clási-
ca: hipertensión, flushing y cefalea; entre
otras manifestaciones clínicas, está la in-
tolerancia a la glucosa dislipidemia.
166
Se considera a la hipertensión arte-
rial, como uno de los signos clínicos más
comunes presentes en feocromocito-
ma, sin embargo solo uno de cada 400 a
800 pacientes hipertensos tiene feocro-
micotma (2,20). La secreción de cate-
colaminas aunque puede ser paroxística,
usualmente es sostenida, de ello que en
los pacientes con secreción exclusiva de
norepinefrina se presentan con hiper-
tensión frecuentemente severa y refrac-
taria a la terapia convencional. Solo una
pequeña proporción de los pacientes,
cerca del 1 al 17%, presentan síntomas
paroxísticos que reflejan una excesi-
va secreción de adrenalina y dopamina,
presentando taquicardias que producen
en el paciente síntomas como: palpita-
ciones, sudoración, temblor, palidez, aso-
ciado a sensación de pánico (2). Entre
otros signos y síntomas se presenta el
hipermetabolismo con pérdida de peso
o falla en la ganancia de peso en casos
de adolecentes (11), estimulación en li-
beración de insulina por adrenorrecep-
tores B2.
El paciente mantiene un aumento
marcado del tono vascular tanto veno-
so como arterial, generando una dis-
minución del volumen sanguíneo, esto
lo hace ser hipertenso e hipovolemico
(2); si asociado a lo anterior, el paciente
permanece sin un adecuado manejo de
la tensión arterial entraría en falla ven-
tricular izquierda con marcada disminu-
ción del flujo arterial generando fácil-
mente estados de acidosis metabólica y
lesión celular.
Semiología del paciente crítico:
 La cardiomiopatía dilatada es una
consecuencia potencialmente reversi-
ble del exceso de catecolaminas es aso-
ciada a falla ventricular en un tercio de
los pacientes. En la cardiomiopatía es
de origen multifactorial, mostrando in-
ternalización de receptores beta adre-
nérgicos y reducción de miofobrillas,
incrementando la permeabilidad del
sarcolema al calcio, el cual aumenta el
citosol y genera un efecto toxico en el
miocardio (11). Se ha descrito una car-
diomiopatía similar inducida por cateco-
laminas en pacientes con tétano e hi-
peractividad simpática prolongada. En
pacientes con hipertensión arterial por
norepinefrina se ha descrito una cardio-
miopatía hipertrófica (2).
El feocromocitoma es considerado
un gran simulador puesto que puede
manifestarse de una gran variedad de
formas. Darby y Prys-Roberts describie-
ron un paciente que se presentó con
falla ventricular izquierda de alto gasto
resultado de una comunicación arterio-
venosa, con una gran masa suprarrenal
que finalmente era un feocromocitoma.
La falla cardiaca de alto gasto también
se ha descrito como una complicación
de la producción excesiva de epinefrina
con cardiomiopatía, y no se descarta la
excreción excesiva de dopamina como
causa adicional (2).
La cefalea es el síntoma común se-
cundario a la hipertensión, generalmen-
te es de poca alarma para considerarla
como causa de un tumor, sin embargo
cuando se presenta en forma intermi-
La clínica y la monitoria invasiva
tente pero regular, severa y asociada
con náuseas y emesis, debe tenerse en
cuenta el feocromocitoma como posi-
ble causa de esta sintomatología.
En un estudio descriptivo de 29 pa-
cientes valoradas entre 1991 y 1999
por Baguet se encontró una frecuen-
cia de los síntomas presentados en pa-
cientes con feocromocitomas así: cefa-
lea 14/29, palpitaciones 14/29, diaforesis
13/29, hipotensión ortostática 5/29, cri-
sis hipertensiva 14/29, y la tríada clásica
de cefalea, diaforesis y palpitaciones en
7/29 (19,21). En otro estudio, la tríada
clásica de cefalea, ataques de diaforesis
y taquicardia en un paciente hipertenso
se reporto una sensibilidad de 90,9% y
una especificidad de 93,8% (21).
Los síntomas se pueden desencade-
nar con cambios posturales, ejercicio,
ansiedad, trauma, dolor o algunos medi-
camentos. Sin embargo, cerca del 8% de
los pacientes pueden estar asintomáti-
cos, estos pacientes tienen, usualmente
formas familiares o tumores grandes y
quísticos.
Otros desordenes pueden presen-
tarse como alteraciones endocrinas (hi-
perclasemia), síndrome de cushing, car-
sinoma tiroideo), metabólicas (diabetes
mellitus, acidosis láctica), quirúrgicas (ab-
domen agudo), cardiovasculares (shock,
cardiomiopatía dilatada, arritmias, ede-
ma pulmonar, falla cardiaca), y neuroló-
gicas (alteración del estado mental, con-
vulsiones, signos y síntomas focales).
Esta enfermedad también puede
estar presente durante el embarazo y
167
puede mimetizar los síntomas y signos
usuales de toxemia, desde una simple
hipertensión hasta una eclampsia fulmi-
nante. El manejo anestésico y quirúrgico
durante el embarazo sigue los mismos
principios que la población general (21).
Teniendo en cuenta las asociaciones
con otras patologías, a los pacientes que
se les diagnostica o trata un carcinoma
medular de tiroides se les debe hacer
un chequeo para feocromocitoma.
El tratamiento médico adecuado es
indispensable para inhibir los efectos
deletéreos del influjo de catecolaminas
en los órganos, esto, mientras se reali-
za el tratamiento quirúrgico definitivo el
cual es su recepción quirúrgica.
Diagnóstico
La confirmación del diagnóstico se basa
en una adecuada historia clínica. Es ne-
cesaria la realización de exámenes pa-
raclínicos bioquímicos, al igual que imá-
genes diagnósticas, se busca en éstas
últimas, que en lo posible sean confir-
matorias del diagnóstico.
Diagnóstico Paraclínico:
Dentro de ellos, son más sensibles
los niveles plasmáticos de metanefri-
nas y normetanefrinas comparadas con
las catecolaminas séricas, pues la secre-
ción de metanefrinas es continua y la
de catecolaminas es intermitente du-
rante los episodios hipertensivos por
eso tienen más alta frecuencia de falsos
negativos. Se considera a las metanefri-
168
nas en plasma como le mejor marcador
bioquímico para el diagnóstico de feo-
cromocitoma (13). Entre los impulsos y
secreciones, las metanefrinas fracciona-
das libres en plasma pueden continuar
elevadas a pesar de la normalización de
otros marcadores, en caso de presentar
alta sospecha se debe realizar el test de
metanefrinas y catecolaminas en orina
de 24 horas (11).
El diagnóstico depende crucialmente
de la evidencia de producción de cate-
colaminas por el tumor, la determina-
ción de niveles normales de metane-
frinas en plasma incluyen la presencia
de feocromocitomas (excepto los pe-
queños), mientras que concentraciones
normales en plasma y orina sí son ex-
cluyentes definitivos.
La presencia de falsos positivos se
convierte en un dilema clínico, lo cual
requiere exámenes adicionales aumen-
tando los costos en la localización de un
supuesto tumor, se preferiría, antes de
estudios imagenológicos, descartados
por exámenes bioquímicos.
Hay estudios en los que la especifici-
dad de las metanefrinas libres en plas-
ma, fue solo de un 82% en pacientes
con signos y síntomas que sugerían feo-
cromocitoma, otros estudios han de-
mostrado alta sensibilidad pero especi-
ficidad de solo 85% en plasma, la cual
fue menor que la medición de cateco-
laminas urinarias y la medición de me-
tanefrinas totales. Hay registro de pa-
cientes con catecolaminas normales en
Semiología del paciente crítico:
orina a pesar de signos y síntomas del Las metanefrinas fraccionadas en
tumor (15). Se describe la sensibilidad plasma debe ser el test de elección en
de estos valores así: norepinefrina en pacientes de alto riesgo (16,21). Pacien-
orina 86%, epinefrina en orina 33%, áci- tes con elevación plasmática de norme-
do vanililmandélico 64%. tanefrinas o metanefrinas pero normal
Valores normales en plasma y orina o levemente elevada de norepinefrina o
de catecolamina por sí solos, no exclu- epinefrina tienen más posibilidad de te-
yen el diagnóstico, valores elevados de ner feocromocitoma, que aquellos pa-
normetanefrinas, metanefrinas o am- cientes con altos niveles de epinefrina y
bos metabolitos se encuentran en casi norepinefrina y niveles bajos de meta-
todos los pacientes con feocromocito- nefrina y normetanefrina
ma excepto en pacientes con tumores
pequeños <1 cm dada la poca produc- Diagnóstico imagenológico
ción de catecolaminas que representan; Se recomienda, para un paciente con
otras raras excepciones son pacientes evidencia bioquímica inequívoca de feo-
con tumores que no producen epin- cromocitoma, sin sospecha de relacio-
efrina o norepinefrina. En los casos de nes familiares o con síndromes recono-
falsos negativos, estos son eliminados cidos y con una masa unilateral en la CT
virtualmente con la medición de meta- o MRI consistente con feocromocitoma,
nefrinas libres en plasma. se puede realizar la adrenalectomía.
La medición de metanefrinas fraccio-
nadas en plasma son altamente sensi-
bles (97%) pero con un gran vacío de
especificidad (85%) cuando es compa-
rada con la combinación de medición
de metanefrinas y catecolaminas en ori-
na de 24 horas con una especificidad
del 98%. Pueden ser vistos falsos nega-
tivos de mediciones en orina en pacien-
tes asintomáticos con masas adrenales
vasculares o síndromes familiares de
alto riesgo. Un resultado negativo des-
carta la presencia de la enfermedad in-
cluso en individuos de alto riesgo con la
posible excepción de la presencia de un
tumor secretor de dopamina (16,21).

La clínica y la monitoria invasiva 169

 Algunos estudios reportan una sen-
sibilidad del 100% para la Resonancia
Magnética Nuclear, especialmente para
tumor extradrenal.
Es posible la localización con CT in-
cluso en pacientes inestables. (17).
En aproximadamente el 10% de los
pacientes se descubre incidencialmente
en el estudio del abdomen por sínto-
mas no relacionados, con CT o MRI .
La importancia de establecer el diag-
nóstico de feocromocitoma preopera-
toriamente no puede ser menospre-
ciada. El diagnóstico intraoperatorio de
feocromocitoma tiene una mortalidad
al 50%.
D. Compromiso clínico del
paciente
Hipertensión arterial
La Hipertensión Arterial Severa,
resistente el tratamiento es el signo
cardinal, hipercinética (por aumen-
to de la contractibilidad miocárdica),
vasoconstrictiva (por aumento de la
resistencia vascular periférica) e hi-
povolémica. El 90% de los pacientes
con feocromocitoma tiene hiperten-
sión arterial es paroxística en 48% de
los pacientes, persistente en 29 y 13%
tienen niveles de presión arterial nor-
males. Los tumores productores de
norepinefrina se asocian generalmen-
te con hipertensión sostenida, mien-
tras que los tumores que secretan
grandes cantidades de norepinefrina
se asocian con hipertensión episódi-
ca. Los tumores productores de epin-
170
efrina aislada cursan con hipotensión
más que hipertensión.
Se han reportado casos de pacien-
tes con compromiso de órgano blanco
como por ejemplo pacientes con infar-
to agudo de miocardio secundario a la
elevación considerable de la tensión ar-
terial (13, 17), incluso en ausencia de ar-
terosclerosis en coronarias. Los pacien-
tes a los que se les realiza cateterismo
preoperatorio deben ser manejados de
forma cautelosa, puesto que el medio
de contraste puede producir liberación
de catecolaminas con compromiso clí-
nico manifiesto por hipertensión severa
o falla cardiaca congestiva (17).
No existe relación entre los niveles
circulantes de catecolaminas y los nive-
les de hipertensión. De hecho, algunos
pacientes tienen largos periodos de nor-
motensión a pesar de altos niveles circu-
lantes de catecolaminas, y de igual ma-
nera, aumentos repentinos en la presión
arterial no se asocian con elevaciones en
las catecolaminas plasmáticas.
En pacientes con coexistencia de en-
fermedad coronaria o feocromocitoma
la adrenelectomia seguida de bypass pue-
de ser una buena opción de manejo (13)
Varios estudios han demostrado que
la hipertensión pre o intraoperatoira es
frecuente en niños con neuroblastoma.
En un periodo de 11 años, Kain et al.,
describieron hipertensión preoperato-
ria en solo dos de 59 (3,3%) niños que
se presentaron para inducción anesté-
sica durante la escesión quirúrgica del
tumor. Sin embargo, otros autores han
Semiología del paciente crítico:
reportado hipertensión preoperatoria
en cerca del 35% de los niños con neu-
roblastoma o falla cardiaca relacionada
con el exceso crónico de catecolaminas.
Enfermedad Coronaria / Miocarditis
/ Miocardiopatía:
La hipertensión Arterial Crónica in-
ducida por norepinefrina conlleva a hi-
pertrofia ventricular izquierda depen-
diente de los niveles de catecolaminas,
duración de la hipertensión arterial,
niveles de la presión arterial durante
la actividad normal y el gasto cardíaco,
causando falla cardiaca directa o indi-
rectamente.
Al igual que la hipertrofia ventricu-
lar izquierda, también se ha descrito una
forma específica de cardiomiopatía di-
latada y falla ventricular que responde
poco al tratamiento. La patogénesis de
esta cardiopatía inducida por cateco-
laminas es multifactorial. Los excesivos
de catecolaminas provocan una regu-
lación a la baja de receptores adrenér-
gicos, y una reducción de miofibrillas y
aumento de la permeabilidad del retícu-
lo sarcoplásmico al calcio, aumentando
su concentración intracelular con efec-
to directo tóxico sobre el miocardio, y
aumento del potencial de vasoespasmo
coronario e isquemia, daño de reperfu-
sión y formación posterior de radicales
libres secundario al vasoespasmo (9, 4).
La cardiomiopatía relacionada con
estrés, o cardiomiopatía de Takotsu-
bo, es una entidad bien descrita carac-
terizada por una anormalidad contrác-
La clínica y la monitoria invasiva
til típica consistente en akinesia apical
y medio ventricular asociado a hiperki-
nesia de la base. La hipokinesia severa
y ladisfunción ventricular de Takotsbo se
ha descrito en pacientes con cardiopatía
secundaria a feocromocitoma. La fisio-
patología de las dos condiciones, cardio-
miopatía inducida por estrés y relacio-
nada con feocromocitoma parecen ser
similares y mediadas por catecolaminas.
Entonces, no existe un patrón de disfun-
ción ventricular único en la cardiomio-
patía inducida por catecolaminas (27).
Metabólico
Se ha observado un compromiso de
la tolerancia a la glucosa en pacientes
con feocromocitoma con una inciden-
cia de 25 a 75%. Las altas concentracio-
nes plasmáticas de catecolaminas inhibe
la respuesta de la insulina a los secreta-
gogos como las sulfonilureas. Los efec-
tos inhibitorios de las catecolaminas en
la secreción de insulina son mediados
por receptores alfa 2. Además, la esti-
mulación del receptor beta adrenérgi-
co por las catecolaminas, resulta en esti-
mulación de la secreción de insulina, sin
embargo, se ha determinado que altos
niveles de norepinefrina disminuyen la
unión de insulina al receptor beta adre-
nérgico en pacientes con feocromoci-
toma, disminuyendo la sensibilidad a la
insulina. Los de las catecolaminas en la
captación periférica de glucosa son de
menor importancia en este contex-
to. De hecho el desarrollo de diabetes
asociado con feocromocitoma se debe
171
principalmente a la disminución en la
secreción de insulina (22, 31).
Vasoconstricción
Los efectos cardiovasculares media-
dos por catecolaminas incluyen: vaso-
constricción (receptor alfa), vasodila-
tación (receptor beta), y aumento de
la frecuencia y fuerza de contracción
miocárdica (receptor beta 1). La nore-
pinefrina produce vasoconstricción ge-
neralizada con aumentos en la presión
arterial sistólica y diastólica. El gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca no se
afectan, pero si aumenta la resistencia
vascular periférica. La epinefrina causa
vasoconstricción generalizada en mu-
chos lechos vasculares pero vasodilata-
ción en otros.
Aumenta la presión arterial sistólica
secundaria a aumentos sustanciales en
el gasto cardiaco, y no se afectan los ni-
veles de presión arterial diastólica (32).
E. Exámenes prequirúrgicos
Los exámenes de rutina que incluyen
cuadro hamático, electrolitos, función
renal, niveles de glicemia, el EKG para
identificación de arritmias o isquemia
miocárdica, niveles de calcio (en el caso
de asociación con otras endocrinopa-
tías como en el MEN 2) y ecocardio-
grama para la evaluación de la función
cardiaca debe realizarse en todos los
pacientes.
Una vez confirmado el diagnóstico
de feocromocitoma con base en la his-
toria clínica, test bioquímicos adecuados,
172
identificación y localización imagenoló-
gica según esté indicado, se realiza una
evaluación cardiaca preoperatoria a tra-
vés de la realización de un electrocar-
diograma en pacientes con compromiso
funcional o anormalidades clínicas.
Kinney et al., reportaron que el ries-
go quirúrgico perioperatorio (periodos
episódicos de hipertensión marcada du-
rante la manipulación del tumor, arrit-
mias ventriculares, acidosis, hipotensión
sostenida) o complicaciones postope-
ratorias (infarto de miocardio, embolis-
mo pulmonar, morbilidad del SNC, in-
suficiencia biliar, intubación prolongada,
sepsis sistémica) para pacientes con feo-
cromocitoma era lo mínimo, pero que el
gran tamaño del tumor, la duración de la
anestesia, y niveles elevados en plasma
preoperatorio de las catecolaminas y
sus metabolitos, son los factores de ries-
go de eventos adversos perioperatorios.
Los pacientes con feocromocitoma
frecuentemente tienen secuelas car-
diovasculares que requieren evaluación
preoperatoria.
Tabla No. 1. Consideraciones Anestésicas Preo-
peratorias.
Evaluar la salud general del paciente
Determinar la efectividad del bloqueo alfa 1 adre-
nérgico
Determinar la presencia de disfunción cardiaca
Reevaluar al paciente
Debe reconocerse el daño de órga-
no blanco asociado a feocromocitoma
en el preoperatorio. Especialmente, la
Semiología del paciente crítico:
determinación de signos de cardiomio-
patía por catecolaminas, con una fre-
cuencia de 20 a 30%, así como insufi-
ciencia cardiaca congestiva, hipovolemia,
hemorragia intracraneana o edema, e
insuficiencia renal.
La cardiomiopatía resuelve una se-
mana después de la resección quirúrgi-
ca del feocromocitoma. Se debe realizar
el ecocardiograma independientemen-
te de la presión arterial para evaluar
la presencia de cardiomiopatía dilata-
da. Ecocardiograma: 80% de los pacien-
tes con feocromocitoma tienen la masa
ventricular izquierda normal. El ecocar-
diograma es de utilidad para:
• • Detectar disfunción
• • Evaluar respuesta al bloqueo alfa –
adrenérgico
• • Determinar el tiempo ideal de Cirugía
En pacientes con feocromocitoma
que no tiene síntomas o evidencia clí-
nica de compromiso cardiaco, los ha-
llazgos ecocardiograficos no son clínica-
mente relevantes. En quienes presentan
alteraciones estructurales, es más fre-
cuente encontrar falla cardiaca como
complicación postoperatoria, aunque
no hay significancia estadística (9). En
otro estudio, ninguna de las alteraciones
hemodinámicas o resultados adversos
en el intra o postoperatorio, se asoció
con anormalidades evidenciadas en el
ecocardiograma preoperatorio. Por lo
que Devaux et al, sugieren que el eco-
cardiograma preoperatorio de rutina es
La clínica y la monitoria invasiva
cuestionable en pacientes que van a ser
llevados a adrenalectomía por feocro-
mocitoma sin hallazgos importantes en
la valoración pre anestésica, y debe ser
limitados a pacientes con compromiso
funcional y anormalidades clínicas (9).
El Electrocardiograma EKG, realizado
en los periodos de ausencia de hiperse-
creción de catecolaminas debe ser nor-
mal, sin que esto signifique que no exis-
ta cardiomiopatía establecida. Aunque se
pueden evidenciar cambios patológicos
dado el aumento en la tasa de despolari-
zación produciendo cambios como apa-
riencia de isquemia, entre los cuales están
(17): inversión de hondas T o hiperagu-
das, cambios en el segmento ST, aumento
del QRS y honda R anormal todos in-
dicando hipertrofia miocárdica, además
de prolongación el intervalo QTc. Se ha
encontrado disminución del voltaje del
QRS con fenoxibenzamina en pacientes
con hipertensión sostenida (17).
El desarrollo de hipercalcemia no es
un hallazgo común, aunque generalmen-
te ocurre como componente de Neo-
plasia Endocrina Múltiple –en adelante,
MEN– 2 y resuelve posteriormente con
la resección de una sustancia parecida a
la paratohormona (11).
F. Estabilización prequirúrgica
a. Tensión Arterial
Los niveles hormonales no se relacio-
nan con los de presión arterial. El peso del
tumor si se relaciona con los niveles de
presión arterial sistólica y diastólica (19).
Tumores mayores de seis cm presentan
173
una alta eliminación de catecolaminas en
orina, pero se correlacionan pobremente
con la presencia de inestabilidad hemodi-
námica intraoperatoria (9).
En ausencia de estudios controlados
con un gran número de pacientes con
feocromocitoma, el uso de alfa bloqueo
no especifico en el preoperatorio, se
ha recomendado para contrarrestar la
liberación súbita de catecolaminas du-
rante la intervención quirúrgica. Aun-
que se han reportado crisis hiperten-
siva (definidas con una presión arterial
sistólica PAS de 250 o más) en la mayo-
ría de los pacientes durante la manipu-
lación del tumor con o sin bloqueo alfa
previo. Newel y el al.
La vasoconstricción mediada por ca-
tecolaminas y la hipovolemia resultante
pueden ser controladas con un bloqueo
alfa efectivo antes de la cirugía.
Los siguientes criterios para una con-
dición preoperatoria óptima son reco-
mendados por Roizen (22).
• • Presión arterial no mayor de 160/90
mmhg 24 horas antes de la cirugía
• • Hipertensión ortostática. Con lectu-
ras mayores de 80/45 mmhg
• • Electrocardiograma libre de cambios en
el ST u onda T por al menos 1 semana.
• • No más de una contracción ventricu-
lar prematura cada cinco minutos.
La mortalidad preoperatoria aso-
ciada con la resección de feocromo-
citoma disminuyó en un 13 y 45% a 0
y 3% cuando se introdujo el bloqueo
174
alfa adrenérgico como terapia preo-
peratoria y cuando se conoció que
estos pacientes cursaban con hipovo-
lemia preoperatoriamente. El curso
perioperatorio mejora con una ade-
cuada preparación preoperatoria. En
algunas series de dos a siete pacientes
que no recibieron bloqueo adrenér-
gico en la preparación preoperatoria
murieron después de una crisis hiper-
tensiva. La baja incidencia de feocro-
mocitoma (1,5 a 2,0:100000) sugiere
realizar estudios grandes, aleatoriza-
dos, controlados para determinar si la
preparación preoperatoria es crucial
(20, 22, 23, 26, 38).
La cirugía debe ser diferida en pa-
cientes con hipertensión severa (esta-
dio lll), presión arterial sistólica y presión
arterial diastólica mayor de 110 mmhg
mientras se instituye un adecuado trata-
miento antihipertensivo. Las guías de la
ACC/AHA recomiendan que estos ni-
veles de presión arterial sean controla-
dos antes de la cirugía (34).
La fenoxibenzamina vía oral, un anta-
gonista no competitivo alfa 1 y alfa 2, es
el medicamento de elección para blo-
que alfa y debe comenzarse, idealmen-
te, algunas semanas antes de la cirugía
(33), a dosis de 10 mg cada 12 horas
con mediciones de la presión arterial en
supino y de pie. Se aumenta diariamen-
te 10 mg hasta lograr estabilización de
la presión, reducción de síntomas, máxi-
mo 44 mg al día por 10 a 14 días.
FENOXIBENZAMINA: Se ha consi-
derado de elección. Es un alfa bloquea-
Semiología del paciente crítico:
dor no competitivo con las catecola-
minas liberadas, con una vida media de
más de 24 horas y sus efectos se disipan
en36 horas. Permiten la expansión de
volumen intravascular si se usa por lo
menos durante dos o tres semanas. Su
principal desventaja es que presentan
elevaciones significativas de la presión
sanguínea intraoperatoriamente espe-
cialmente durante la manipulación del
tumor a pesar del bloqueo alfa preo-
peratorio, causa hipotensión ortostática
y taquicardia refleja y somnolencia por
su acción sobre el receptor adrenér-
gico alfa a nivel del SNC. Se presenta
hipertensión ortostática y la taquicar-
dia refleja, la segunda, es una liberación
aumentada de norepinefrina. Se requie-
ren grandes números de líquidos en-
dovenosos en el periodo postoperato-
rio. Los pacientes con frecuencia están
somnolientos en las primeras 24 horas
después de cirugía, lo que puede deber-
se al bloqueo alfa 2 persistente.
FENTOLAMINA: Es un antagonis-
ta efecto alfa-1 y alfa-2, pero, debido a
que es un inhibidor competitivo de los
receptores alfa, sus efectos pueden ser
sobrelapados por el exceso de cateco-
laminas.
Si el tumor secreta permanentemen-
te epinefrina la prazosina es el medica-
mento de elección a dosis de 1 g Vía
oral VO cada 6 a 8 horas.
ANTAGONISTAS ALFA 1 SELECTI-
VOS: No producen taquicardia refleja
y tienen un tiempo de latencia y cor-
ta duración de acción. La vida media de
La clínica y la monitoria invasiva
eliminación de Prazosina es de 2 a3 h, lo
cual la hace útil en emergencias.
Su principal desventaja es la nece-
sidad de bloqueo beta si el tumor se-
cretador de epinefrina por lo que no se
tiene el efecto de bloqueo alfa 2.
La doxacina tiene larga duración de
acción y tiene el perfil casi ideal para el
manejo preoperatorio de los pacientes
que sufren feocromocitoma. Prys-Ro-
berts utilizaron doxazosina en 20 pa-
cientes con feocromocitoma o en para-
ganglioma de dosis de 2 a 8 mg diarios
y notaron que la presión arterial preo-
peratoria fue controlada al menos tan
bien como con la fenoxibenzamina.
Aunque la monoterapia con doxazosina
fue inadecuada en un paciente, la utiliza-
ción adicional de ocreotido disminuyó
la frecuencia de crisis hipertensivas en
estos pacientes.
La terazosina tiene una duración de
acción más corta que la doxazosina y
se utiliza en dosis de 1mg/noche máxi-
mo 20 mg.
En caso de presentar arritmias, taqui-
cardia e isquemia miocárdica se reco-
mienda el uso de labetalol a dosis de
100 mg VO cada 6 horas hasta 800 –
1600 mg/día.
BETA ANTAGONISTAS: El beta blo-
queo es importante para el control de
la frecuencia cardiaca, arritmias, e isque-
mia miocárdica. Sin embargo, siempre
debe alcanzarse el alfa bloqueo antes
de producir beta bloqueo para evitar
los efectos de la no oposición de los
efectos alfa, con desencadenamiento
175
de crisis hipertensiva. Es importante
que el labetalol, con una tasa de beta/
alfa bloqueo de 7:1 o 3:1 si se adminis-
tra en forma endovenosa u oral, pue-
de causar alfa bloqueo no opuesto. El
beta bloqueo debe usarse cuidadosa-
mente en los pacientes con cardiomio-
patía inducida por catecolaminas o fa-
lla cardiaca. Para pacientes en quienes
el feocromocitoma es complicado con
cardiomiopatía, es prudente suspender
el uso de antihipertensivos de larga du-
ración y beta bloqueadores para evi-
tar la hipotensión prolongada debido
a los efectos residuales de estos medi-
camentos después de la resección del
feocromocitoma.
En un estudio realizado por Chi-Ho
Chung en 26 pacientes taiwaneses lle-
vados a resección quirúrgica de feo-
cromocitoma se aleatorizaron a dos
grupos, uno para administración de la-
betalol y otro para solución salina. Los
episodios hipertensivos ocurrieron en
el 40% de los pacientes del primer gru-
po y 100% en el grupo de solución sa-
lina. El número de eventos hipertensi-
vos fue significativamente menor en el
grupo labetalol. El número de pacien-
tes que recibieron nitroprusiato de so-
dio para control de las crisis hiperten-
siva en el grupo tratado con labetalol
también fue significativamente menor
(40% vs 100%), lo cual indica que el
pre tratamiento con labetalol es efec-
tivo en el control de la hipertensión
preoperatoria y en reducir la dosis de
176
nitroprusiato durante la resección qui-
rúrgica del tumor.
Una caída sustancial de la presión
arterial ocurrió en el 46.7% de los pa-
cientes después de la administración
de labetalol, pero la presión se recupe-
ró inmediatamente después de la tera-
pia con líquidos y otros medicamentos.
Ningún paciente en el grupo de labeta-
lol requirió nitroprusiano durante la in-
tubación la necesidad de vasopresores
para tratar la hipotensión (PAS menor
hg), no fue diferente significativamente
entre los dos grupos, lo que indica que
la dosis de carga de labetalol intraveno-
so no agrava la hipotensión que ocurre
después de la resección del tumor.
Mantener beta bloqueadores en la
mañana de la cirugía (su suspensión se
asocia con hipertensión de rebote y ta-
quicardia intraoperatoria), asociado al
uso de agonistas alfa y de calcio anta-
gonistas).
Se recomienda el uso asociado de
alfa metil tirosina asociado a alfa blo-
queo en el caso de pacientes con falla
cardiaca , o en pacientes que no toleren
una dosis adecuada de fenoxibenzasina
dada por hipertensión marcada, a dosis
de 0.5g/día hasta 4 g/día.
ALFA METIL - PARA – TIROSINA: In-
hibe la enzima tirosina hodroxilasa, paso
importante en la síntesis de catecolami-
nas. Útil en pacientes con falla cardia-
ca. Las principales advertencias son sus
efectos adversos: extrapiramiladismo,
diarrea, ansiedad, cristaluria. Steninsapir
Semiología del paciente crítico:
encontró la combinación alfa metil para
tirosina y alfa bloqueador más efectiva
para el control de la presión versus el
alfa bloqueo aislado. Además de conse-
guir una menor disminución de la pre-
sión sanguínea y la necesidad de va-
sopresores y coloides posteriores a la
resección del feocromocitoma.
La metirosina disminuye la presión
de catecolaminas en un 50-80% y pue-
de ser usada con agentes bloqueadores
alfa para disminuir las complicaciones
intraoperatorias secundario a disminu-
ción hormonal súbita tras la resección
del tumor. En algunos estudios ha mos-
trado un mejor control hemodinamico,
disminución de perdida sanguínea y me-
nor necesidad de vasopresores en el in-
traoperatorio.
Los calcios antagonistas pueden ser
usados en forma segura en pacientes
normotensos que presentan episodios
ocasionales de paroxística, pues, no pro-
ducen hipertensión ortostática o de re-
bote. Se recomienda el nifedipino a do-
sis de 30 a 90 mg/día.
Los calcios antagonistas pueden pre-
venir el vasoespasmo o miocarditis in-
ducida por catecolaminas. Estos reducen
la presión arterial al inhibir el flujo de
calcio transmembrana mediano por epi-
nefrina en el musculo vascular y no por
disminución de la síntesis de catecolami-
nas por el tumor. La dosis usual efectiva
de nifedipina es de 30 a 90 mg/día.
No se recomienda el uso de inhibi-
dores de la enzima convertidora de an-
gotensiva.
La clínica y la monitoria invasiva
La habilidad de los inhibidores de
la enzima convertidora de angotensi-
va para revertir la hipertrofia ventricu-
lar izquierda no es de valor en manejo
preoperatorio de la mayoría de feocro-
mocitomas. La meta es la remoción del
estimulo hipertensivo (norepinefrina), y
el corazón regresa a su normalidad des-
pués de cirugía.
Se recomienda suspender en la ma-
ñana de la cirugía los diuréticos (excep-
to que sean necesarios para el manejo
de la falla cardiaca congestiva o para la
corrección de anormalidades hidroelec-
trolíticas), y los IECA o ARAs en los pa-
cientes que lo han recibido.
En un estudio realizado por Comfere
et al., encontraron que suspender la te-
rapia con IECA o ARAs por más de 10
horas antes de la cirugía, reducía el ries-
go de desarrollar hipotensión (el perio-
do de tiempo correspondiente a la vida
media de los IECA o ARAs usados en
este estudio).
Hubo más episodios hipotensivos du-
rante los primeros 30 minutos compa-
rados con los 31 a 60 minutos después
de la inducción. Esto pude ser atribui-
do a la adaptación cardiovascular y al
aumento de la carga de volumen, que
lleva estabilización de la presión arterial.
El porcentaje de episodios hipotensivos
después de la inducción en los grupos
T<10 horas y T>10h fue de 60,4% y
46,3% respectivamente. El manejo exac-
to con terapia con IECA/ARA en el pe-
riodo perioperatorio necesita todavía
más estudios en poblaciones con mayor
177
número de pacientes con diferentes fac-
tores de riesgo para determinar el ries-
go – beneficio de estas terapias (35).
FENOLDOPAM: Es un agonista de
los receptores d1, causando vasodilata-
ción. Es útil en combinación con nitro-
prusiato de sodio, ya que su latencia de
acción es de 4 a 5 minutos con una du-
ración de 40 minutos, y así utilizar me-
nores dosis de este último, disminuyen-
do la producción de metabolitos tóxicos
(cianuro, teocianato). El fenoldopam au-
menta el flujo sanguíneo renal, favore-
ciendo diuresis, aunque este efecto no
siempre es deseable pus lo que se inten-
ta es mantener el volumen plasmático.
b. Arritmia
El EKG no debe mostrar arritmias o
isquema.
La lidocaína o el atenolol se han usa-
do en forma satisfactoria para las arrit-
mias ventriculares (23).
En caso de fibrilación auricular o flut-
ter, se puede usar en forma endovenosa,
el bloqueo beta 1 cardioselectivo, segui-
do de alfa bloqueo. (23).
En un reporte de caso, descrito por
Goldstein, un hombre de 70 años se
presentó, durante la inducción anesté-
sica para cirugía de resección de masa
dependiente de glándula parótida de-
recha y sin diagnóstico previo de feo-
cromocitoma, con taquicardia de com-
plejo ancho con hipertensión severa,
seguido de bradicardia e hipotensión; se
inició estudio para feocromocitoma sin
encontrar evidencia alguna de su pre-
178
sencia. Durante un segundo tiempo qui-
rúrgico presentó un cuadro similar que
después de tratamiento en la Unidad de
Cuidados Intensivos –en adelante, UCI–
, con infusión de epinefrina, aumento la
fracción de eyección en ecocardiogra-
ma, de 20-25% a valores normales. Pos-
teriormente se confirmó el diagnóstico
de feocromocitoma, y fue llevado a su
resección quirúrgica.
En el caso de arritmias: lidocaína:
efecto inotrópico negativo.
Propanolol: duración de 30 a 45 mi-
nutos.
c. Volemia / Hidroelectrolítos.
Además el alfa bloqueo, debe reali-
zarse re – expansión de volumen. Una
disminución en el hematocrito a valores
normales y la resolución del ortostatir-
mo, son usadas en forma común como
metas para lograr adecuada expansión
de volumen (33).
d. Endocrinológica
La hiperglicemia puede ocurrir pre o
intraoperatoriamente como resultado
del exceso de catecolaminas. Esta hi-
perglicemia pocas veces requiere trata-
miento con insulina y resuelve después
de I resección del feocromocitoma.
Si se planea una adrenalectomía bi-
lateral, es necesario el pretratamiento
con glucocorticoides y mineralocorti-
coides.
Se propone el siguiente esquema de
manejo según Kinney y col, (33). Ver ta-
bla No 2.
Semiología del paciente crítico:
Tabla No 2: Reemplazo con esteroides en la Adrenalectomía Bilateral.

Día de la cirugía Metilprednisolona 40 mg IV c/8h por 3 dosis

Día 1 postoperatorio Metilprednisolona 20 mg IV c/8h por 3 dosis
Día 2 postoperatorio Metilprednisolona 10 mg IV c/8h por 3 dosis
Mantenimiento Prednisona 5 mg VO c/mañana y 2,5 mg c/noche, fludocortisona 0,1 mg c/mañana

La sedación preoperatorio y la tran- dos de tiempo intraoperatorio son los

quilidad del anestesiólogo pueden dis-
minuir la ansiedad y prevenir marcadas
fluctuaciones hemodinámicas.
G. Intraoperatoria
Las concentraciones plasmáticas varían
en forma marcada durante la remoción
del feocromocitoma. Las variaciones de
la presión arterial son mayores durante
la manipulación del tumor y disminuyen
después de su extracción. Sin embargo, la
presión arterial no se correlaciona siem-
pre con las concentraciones plasmáticas
de catecolaminas. A pesar de los aumen-
tos en las concentraciones plasmáticas,
los cambios hemodinámicos pueden mi-
nimizarse con la técnica anestésica y l uso
de los medicamentos apropiados.
El manejo anestésico de la cirugía
electiva de feocromocitoma incluye el
tratamiento de la inestabilidad tensional
durante la disección del tumor y la hipo-
tensión consecuente con la interrupción
del drenaje venoso. Aunque no ha sido
probada en forma clara en los estudios
clínicos, la severidad de estos problemas
y la mortalidad han disminuido posible-
mente como resultado de la mejoría en
el cuidado preoperatorio de los pacien-
tes con esta entidad (23,44). Tres perio-
más críticos para el paciente: la intuba-
ción, la manipulación quirúrgica del tu-
mor y la ligadura del drenaje venoso del
tumor. Los dos primeros están relaciona-
dos con la liberación de catecolaminas,
y el último a una deficiencia relativa de
éstas (los verdaderos niveles de cateco-
laminas permanecen altos por algunos
días después de la resección del tumor).
En todos los casos debe adminis-
trarse Ansiolítico
Debe asegurarse la sedación preo-
peratoria, pues la ansiedad puede pre-
cipitar la liberación de catecolaminas.
Ningún ansiolítico preoperatorio se ha
mostrado superior a los otros.
a. Monitoría:
Además de la monitoria de rutina
debe colocarse un catéter intra arterial
antes de la inducción, un catéter intra-
venoso para la administración de antihi-
pertensivos antes de la inducción, y un
catéter venoso central para monitoria
de volumen intravascular (22,23).
1. Electrocardiograma
2. Pulsooximetría
3. Capnografía
4. Sonda vesical

La clínica y la monitoria invasiva 179

5. Temperatura
6. Catéter intraarterial antes de la in-
ducción para monitoreo de la pre-
sión arterial lo cual permite la
identificación inmediata de las fluc-
tuaciones hemodinámicas y una rápi-
da intervención farmacológica (22).
7. Catéter intravenoso periférico.
8. Un segundo catéter intravenoso
periférico preferiblemente cerca
del acceso central: para la adminis-
tración del nitroprusiato
9. Catéter venoso central: infusión y
monitoria
10. Se ha descrito la realización de elec-
troencefalograma y potenciales evo-
cados somatosensoriales en pacien-
tes con infarto cerebral reciente.
11. Pryrs–Roberts encontraron la ne-
cesidad de colocar catéter de arte-
ria pulmonar en 1 de 50 pacientes
llevados a resección de feocro-
mocitoma. En la clínica Mayo, solo
7% de los pacientes llevados a re-
sección de feocromocitoma entre
1983 y 1996 se les puso catéter. Se
recomienda colocar catéter de ar-
teria pulmonar si hay alguna indica-
ción de cardiomiopatía o falla car-
diaca inducida por catecolaminas.
Otros autores han encontrado que
la crisis hipertensiva severa y la ta-
quicardia durante el perioperato-
rio pueden disminuir la complian-
ce ventricular, lo cual no siempre es
detectado por la PVC.
12. El ecocardiorama transtorácico
puede ser útil si está disponible.
180
Debe monitorearse la presión arte-
rial antes de la inducción e intubación
en estos pacientes. Algunos autores re-
comiendan 2ug/kg de fentanil asociado
a la sedación y anestesia local antes de
la colocación de una línea arterial.
Después d colocarla, se procede a
la inducción e intubación. Es impor-
tante tener al paciente en plano pro-
fundo anestésico antes de realizar la
intubación. Como debe minimizarse
la estimulación causada por la intuba-
ción, una vez el paciente se encuentra
en plano anestésico profundo, pue-
de administrarse lidocaína local en las
cuerdas vocales antes de proceder a
realizarla.
b. Técnica Anestésica
La anestesia de un paciente con feo-
cromocitoma sigue siendo un desafío.
Engelman describió: “la cirugía exitosa
del feocromocitoma depende de las ac-
tividades comandadas por el anestesió-
logo más que las realizadas en el campo
operatorio”.
Se recomienda el uso de anestesia
general aislada en la cirugía de resec-
ción de feocromocitoma.
Anestesia General: Es la técnica más
comúnmente usada. La profundidad de
la anestesia es, generalmente, mas im-
portante que el agente específico por-
que puede inhibir las respuestas adre-
nérgica y cardiovascular.
No se recomienda usar anestesia re-
gional: epidural / espinal para la resec-
ción de feocromocitoma.
Semiología del paciente crítico:
 Anestesia regional: aunque la aneste-
sia regional para la resección del feocro-
mocitoma se ha administrado de forma
satisfactoria, algunos autores consideran
evitar la anestesia regional neuroaxial
excepto en circunstancias inusuales. El
bloqueo simpático visto en la anestesia
espinal y epidural no protege contra los
efectos de las catecolaminas elevadas.
Además, las disminuciones de la pre-
sión arterial, como resultado de la in-
hibición del sistema simpático refleja el
descenso de catecolaminas. La aneste-
sia regional atenúa la repuesta al dolor y
la estimulación quirúrgica. El uso de una
técnica regional combinada con aneste-
sia general debe ser balanceado contra
el riesgo de hipertensión porque esta
última no previene contra los efectos
de las catecolaminas liberadas después
de la manipulación del tumor.
La anestesia epidural combinada con
anestesia general podría ser la mejor
opción en la cirugía de resección de
feocromocitoma.
En un estudio realizado en 258 pa-
cientes divididos en tres grupos: Grupo
1: anestesia epidural, Grupo 2: anestesia
epidural más general, Grupo 3: aneste-
sia general. Se demostró que la aneste-
sia epidural combinada con la anestesia
general podía ser la mejor opción en
esta clase de cirugía. Ya que el bloqueo
epidural reduce significativamente la re-
sistencia vascular sistémica, que es nece-
saria para mantener la presión arterial
estable antes de la resección del tumor
y contribuye al ahorro de vasodilatado-
La clínica y la monitoria invasiva
res. Después de la resección del tumor,
no hubo diferencia significativa entre los
tres grupos en cuanto al uso de cateco-
laminas, lo que muestra claramente las
ventajas sobre la anestesia general.
c. Agentes Anestésicos
La alta variabilidad en la presentación
clínica del feocromocitoma hace que un
único tratamiento médico o estrategia
quirúrgica sea óptima para todos los
pacientes.
Inducción de la anestesia
La inducción y el mantenimiento
de la anestesia se basan en el uso de
agentes gaseosos o intravenosos como
isofluorano, sevofluorano, enfluorano,
etomidato, propofol, tiopental y remi-
fentanil.
Debe evitarse el uso de agentes que
causen liberación de catecolaminas
como la ketamina, efedrina, droperidol,
atracurium, succinilcolina, tubocurrina,
halotano y desfluorano (22,33, 41).
Relajantes neuromusculares:
El Vecuronio es usualmente el miore-
lajante de elección (33).
El vecuronio tiene poco o nada de
efecto autonómico y no libera histamina.
Produce mínimos cambios en la presión
arterial y en los niveles de catecolaminas
en 3 pacientes y puede ser considera-
do el medicamento de elección. El ve-
curonio fue el bloqueador neuromuscu-
lar no despolarizante más comúnmente
usado en pacientes llevados a resección
181
de feocromocitoma en la clínica Mayo
entre 1983 y 1996 (10,22).
Debe administrarse en infusión con-
tinua para evitar cambios súbitos en el
nivel de relajación muscular y aumento
subsecuente en la presión intraabdomi-
nal que puede llevar a cambios venti-
latorios y hemodinámicas, exacerbación
de la liberación de catecolaminas (10).
Debe evitarse el atracurio por la li-
beración potencial de histamina, además
se ha descrito hipertensión arterial se-
vera y arritmia ventricular con su uso; así
como el pancuronio por la estimulación
del sistema nervioso simpático (33).
El atracurio, que puede causar libe-
ración de histamina, se ha asociado con
hipertensión arterial severa, arritmias
ventriculares, y elevación de las cateco-
laminas plasmáticas. El pancuronio se ha
usado en aproximadamente 80 pacien-
tes sin problemas. Este se ha visto im-
plicado como causa de una respuesta
presora severa en un paciente con feo-
cromocitoma, sin embargo, y tiene un
efecto vagolitico que puede resultar en
taquicardia (22).
Debe evitarse la succinilcolina pues
puede causar estimulación de las neu-
ronas simpáticas postganglionares y
porque las fasciculaciones pueden au-
mentar la presión intraabdominal, com-
primiendo en forma mecánica al tumor.
La succinilcolina puede causar esti-
mulación mecánica del tumor por fas-
cilaciones y puede estimular los ganglios
autonómicos, resultando en un aumen-
to en catecolaminas y arritmias. Fue usa-
182
do satisfactoriamente, sin embargo, en
61% de los pacientes llevados a resec-
ción de feocromocitoma en la clínica
Mayo entre 1983 y 1996.
Mantenimiento de la anestesia:
El sevofluorano es el agente inhalato-
rio de elección para el mantenimiento de
la anestesia en pacientes llevados a re-
sección quirúrgica de feocromocitoma.
El isofluorano y el enfluorano también
han sido usados, en forma segura, en la
resección de feocromocitoma. El enfluo-
rano tiene un efecto inotrópico negativo
mayor que el isofluorano y se usa menos
frecuentemente. El halotano produce
arritmias severas pues sensibiliza al mio-
cardio a los efectos de las catecolaminas
al disminuir las dosis de epinefrina induc-
tora de arritmias. El desfluorano causa
estimulación simpática significativa y no
es el mejor agente volátil para la resec-
ción de feocromocitoma. No hay contra-
indicaciones para el uso de óxido nitroso
en estos pacientes.
En lo posible debe evitarse la admi-
nistración de corticoides ya que se han
reportado casos de asociación de inicio
abrupto de signos y síntomas al igual que
feocromocitoma hemorrágico (17) aun-
que en otros pacientes se ha usado la
dexametasona para el tratamiento de
edema cerebral sin reporte de efectos
adversos (11).
Está contraindicado el uso de mor-
fina por liberación de histamina y Me-
peridina porque provoca estimulación
simpática.
Semiología del paciente crítico:
 Se debe hacer una administración
lenta de todos los medicamentos (11).
H. Variación hemodinámica
La hipertensión durante la resección
de feocromocitoma parece tener dos
orígenes diferentes. Primero, el estímulo
nocivo, como la intubación traqueal, la in-
cisión de piel, la exploración abdominal,
no se acompañan consistentemente por
aumento en la secreción de catecolami-
nas por parte del tumor, sino más bien,
causan liberación de catecolaminas de
su almacenamiento cardiovascular al es-
tímulo nocivo segundo, la palpación del
tumor produce una respuesta hiperten-
siva mas severa, que se asocia con au-
mentos marcados en las concentraciones
plasmáticas de norepinefrina y aumenta
la resistencia vascular sistémica, la PCWP,
y ocasionalmente disminución del gasto
cardíaco CO, lo que sugiere disfunción
ventricular izquierda, las respuestas hi-
pertensivas causadas por manipulación
del tumor. Estas son tratadas de una ma-
nera adecuada con vasodilatadores.
Las crisis hipertensivas intraoperato-
rias deben ser tratadas con la adminis-
tración de medicamentos antihiperten-
sivos como la fentolamina, nitroprusiato
de sodio, nitroglicerina.
a. Vasodilatadores directos:
Las crisis hipertensivas pueden ser
manejadas con nitroprusiato de sodio.
El nitroprusiato de sodio puede ser usa-
do en pacientes con feocromocitoma e
infarto agudo de miocardio o falla car-
La clínica y la monitoria invasiva
díaca congestiva para obtener una re-
ducción gradual de la presión arterial.
Disminuye precarga y postcarga. Su la-
tencia es inmediata y la recuperación en
uno a dos minutos. A dosis mayores, los
metabolitos tóxicos como el cianuro ó
tiocianato son desventajas potenciales.
La nitroglicerina intravenosa es un agen-
te de rápida acción que afecta principal-
mente los vasos de capacitancia venosa.
Similar al nitroprusiato, su latencia y du-
ración son rápidas (22, 23, 41).
La fentolamina es un antagonista del
receptor alfa 1 adrenergético y alfa 2
débil que puede administrarse de for-
ma intravenosa como infusión o como
dosis en aumento de 1 a 2 mg.
Puede utilizarse la infusión de nicar-
dipino como la alternativa de nitropru-
siato de sodio para un rápido y titulable
efecto antihipertensivo con la posibili-
dad de no encontrar efecto rápidamen-
te después de suspenderlo.
Las ventajas de los calcioantagonistas
sobre el nitropusiato de sodio incluyen:
menos disminución de la precarga, me-
nos potencial de hipotensión sostenida,
no hipertensión de rebote, menor au-
mento en la frecuencia cardiaca, y au-
sencia de toxicidad por cianuro. El ni-
cardipino es un calcio antagonista con
acción vasodilatadora potente. El nicar-
dipino endovenoso tiene una latencia
de 1 a minutos pero una duración de
tres a seis horas. La infusión de nicardi-
pina se ha usado en el intraoperatorio
con un control rápido de los cambios
hemodinámicos. Las infusiones reco-
183
mendadas en adultos comienzan en 5
mg/h, aumentando en 2,5 mg/h y cada
5 minutos hasta un máximo de 1 mg/h.
Como con todos los medicamentos an-
tihipertensivos endovenosos, la dosis
debe ser titulada de acuerdo con la res-
puesta de la presión arterial.
Antagonistas de los receptores de
dopamina 1: el fenoldopam causa va-
sodilatación periférica por estimulación
selectiva de los receptores de dopami-
na 1 y aumenta el flujo sanguíneo renal.
Aunque el aumento de flujo sanguíneo
puede ser benéfico en pacientes con
compromiso renal, la diuresis inducida
por medicamento es indeseable duran-
te la resección del tumor.
El uso de vasopresina podía ser útil
en el caso de presentar shock a los me-
dicamentos generales usados.
Existe un reporte de caso sobre
el uso de vasopresina para revertir el
shock vasoplégico secundario a la re-
sección del tumor. Una vez se logra es-
tabilización preoperatoria, fue llevado
a resección quirúrgica, todos los vaso-
dilatadores se suspendieron antes de
la ligadura del drenaje venoso e inme-
diatamente después de ligarlo, se pre-
sentó un shock vasoplégico profundo
con presión arterial de 55/30. A pesar
de la expansión de volumen agresiva, de
la administración de epinefrina (bolo 50
a 100 ug e infusión de 10 a 30 ug/min)
y de norepinefrina (bolo 50 a 100 ug e
infusión de 10 a 20 ug/min) la presión
arterial solo aumento a 65/45. La vaso-
plejía profunda respondió a la adminis-
184
tración de un bolo de vasopresina de
10 a 20 unidades. La presión aumento
a 90/60 mmHG, y se inició una infusión
de 0,1 U/min para mantener la resisten-
cia vascular sistémica. Una posible expli-
cación de deficiencia de vasopresina en
este caso puede ser que los niveles ex-
cesivos de norepinefrina inhiben en for-
ma crónica la liberación de vasopresina
y hace una regulación a la baja de la sín-
tesis en la neurohipófisis de vasopresina,
ésta hipótesis requiere investigación.
Las arritmias intraoperatorias pue-
den ser tratados con medicamentos an-
tiarrítmicos como beta bloqueadores
de acción corta o lidocaína.
La corta duración de la lidocaína y
la ausencia de propiedades inotrópicas
negativas a una dosis de 1 mg/Kg son
ventajas, y ha sido efectiva).
Antagonistas beta adrenérgicos: pue-
den ayudar a controlar la taquicardia o
taquiarritmias. El esmolol es un antago-
nista beta 1 con una corta duración de
acción, el esmolol tiene efectos hemodi-
námicos que pueden ser únicos en el ma-
nejo de pacientes con feocromocitoma.
Existe poca evidencia sobre si el bloqueo
beta adrenérgico por medicamentos de
larga vida media sea una desventaja.
En algunos casos podría ser útil en el
manejo de las crisis hipertensiva el uso
de Sulfato de Magnesio MgSO4 en bolo
seguida de infusión continua.
Durante la resección quirúrgica de un
niño de años en enfermedad de Von Hi-
ppel Lindau se utilizó durante la induc-
ción Sulfato de Magnesio un bolo de 40
Semiología del paciente crítico:
mg/kg de sulfato de magnesio MgSO4
seguido de una infusión con 15 mg/kg/h.
el mantenimiento con sevofluroano,
oxigeno y oxido nítrico. La intubación
orotraqueal se realiz´+ó sin aumento
en la presión sanguínea al igual que la in-
cisión en piel. Solo después del comien-
zo del neuroperitoneo la presión arte-
rial y la frecuencia cardiaca aumentaron
a 180/110 mmHg y 120 lpm respecti-
vamente, y se administró otra dosis de
bolo de 40 mg 7 kg IV y se aumentó la
dosis de infusión a 30 mg/kg/h. sin em-
bargo, se necesito una dosis adicional de
0,4 mg IV de nicardipina para restaurar
la presión arterial a su nivel preoperato-
rio. Durante la manipulación del tumor,
la presión arterial y la frecuencia cardia-
ca aumentaron nuevamente a 190/130
y 10 lpm, y se administró otro bolo de
nicardipina de 0,5 mg. Después de ligar
la vena adrenal izquierda, se suspendió
la infusión continua de MgSO4, pero la
presión arterial sistólica disminuyó rá-
pidamente a 70 mmHG y se recupe-
ro tras la administración de fenilefrina
(PAS90-100mmHg). No se observó
cambio en el EKG como prolongación
del intervalo PQ. El primer día posto-
peratorio presento disminución en ni-
veles de catecolaminas plasmáticas, la
presión arterial y la frecuencia cardiaca
se mantuvieron en 90/50 mmHg y 110
lpm. El MgSO4 inhibe la liberación de
catecolaminas tanto de la glándula adre-
nal como de las terminales nerviosas
adrenérgicas y también bloquea los re-
ceptores d catecolaminas directamente.
La clínica y la monitoria invasiva
Además ejerce un efecto directo sobre
la pared vascular produciendo vasodila-
tación y tiene un efecto antiarrítmico. El
mayor efecto toxico del MgSO4 es la
parálisis neuromuscular).
En un reporte de un caso de un
hombre de 37 años con enfermedad
de Von Hippel Lindau, feocromocitoma
y enfermedad coronaria asociada seve-
ra, se preparó para resección quirúrgica
de las dos glándulas y la nefrectomía iz-
quierda por carcinomas de células re-
nales. Se administro un bolo de 5 mg
de MgSO4a 2g/h y de nitroglicerina a
0,5ug/kg/min. No hubo cambios en el
EKG, específicamente en el segmento
ST. Durante la cirugía permaneció esta-
ble. El MgSO4 se suspendió después de
ligar la vena adrenal izquierda.se logro
resección quirúrgica completa, 24 ho-
ras después presento deterioro respi-
ratorio con evidencia de atelectasia del
lóbulo inferior izquierdo que requirió
intubación orotraqueal, se continuo la
administración de nitroprusiato y meto-
prolol para control de cifras tensiona-
les, la ventilación mecánica se mantuvo
por 5 días y la analgésica epidural por 3
días. No presentó nuevos eventos en el
postoperatorio y se dio salida al día 10.
En un estudio se reportan tres casos
de crisis de feocromocitoma con hiper-
tensión severa cardiomiopatía con falla
cardiaca, en donde el nitroprusiato de
sodio no fue tan efectivo, mientras que
la infusión de MgSO4 proporciono un
mejor control hemodinamico pre e in-
traoperatorio.
185
 Se inicia MgSO4 en bolo de 2 g IV
seguida de infusión 1 a 2 g/h, en estu-
dios previos se ha descrito la insuficien-
cia del nitroprusiato para controlar las
alteraciones hemodinámicas asociados
con feocromocitomas y los tres casos
descritos mostraron u patrón similar de
respuesta de las crisis hipertensiva fren-
te a este medicamento.
b. Crisis hipotensiva
Es más importante el manejo de re-
posición de volumen, pues el principal
problema es la hipovolemia que se pre-
senta como complicación de la suspen-
sión súbita de catecolaminas.
La persistencia de hipotensión pue-
de ser causada por un volumen intra-
vascular inadecuado, efectos residuales
del bloqueo alfa adrenérgico, aumento
súbito en la capacitancia venosa, y he-
morragia. Debe administrarse primero
terapia con líquidos, pues estos pacien-
tes requieren grandes cantidades de vo-
lumen después de la resección del tu-
mor. El volumen de líquidos influidos,
además de la compensación por per-
didas sanguíneas en un estudio fue de
500 a 3000 ml antes de la resección y
de 1200 a 200 ml después de la resec-
ción. El control de la hipotensión por te-
rapia de fluidos es el factor responsable
de la reducción en la mortalidad opera-
toria, más que el uso de catecolaminas
después de la resección del tumor. Los
agentes vasopresores son inefectivos
generalmente en el escenario de hipo-
volemia persistente. Si se usan vasopre-
186
sores, la norepinefrina, fenilefrina y do-
pamina se han recomendado.
Las crisis hipotensivas intra o posto-
peratorias pueden ser tratadas con ex-
pansión de volumen, pues el principal
problema es la hipovolemia que se pre-
senta como complicación de la suspen-
sión súbita de catecolaminas.
Debe evitarse también los cambios
rápidos en el volumen intravascular por
que puede evocar respuestas simpáti-
cas exageradas por la estimulación indi-
recta de la liberación de catecolaminas.
Una disminución en la presión arte-
rial y la frecuencia cardiaca debe antici-
parse, una vez se liga el drenaje venoso
del feocromocitoma. Debe disponerse
de vasopresores y glucosa, y el pacien-
te debe estar ligeramente hipovolemico
en ese momento. La respuesta poste-
rior a la ligadura, no es predecible siem-
pre, y los pacientes pueden permanecer
hipertensos por días después del pro-
cedimiento. Además, los niveles plasmá-
ticos de catecolaminas han permaneci-
do por debajo de lo normal en algunos
pacientes hasta por 72 horas de posto-
peratorio aun cuando aun no se ha re-
secado el tumor (33).
d. Complicaciones
Se han presentado casos de compli-
caciones perioperatorias entre las que
se encuentran más frecuentemente
edema pulmonar y síndrome de dificul-
tad respiratorio del adulto (17). Entre
otras complicaciones meno comunes
pero también descritas están Cardio-
Semiología del paciente crítico:
miopatía, Infarto cerebral isquémico, Fa-
lla renal, disfunción hepática e isquemia
colonica (17).
El feocromocitoma hemorrágico, en
el cual se ha reportado mortalidad de
31 % hasta 1987, se han descrito pa-
cientes a quienes se les realizó el diag-
nostico postmortem. La disminución de
porcentaje de mortalidad ha sido por el
adecuado manejo de soporte y la aten-
ción preoperatoria con bloqueadores
adrenérgicos (17).
H. Extubación, analgesia/
medicamentos.
I. Control POP/UCI
Se debe determinar y manejar la dismi-
nución del volumen intravascular. Antici-
par el bloqueo alfa 1 adrenérgico residual
y monitorizar los niveles de glicemia (39).
Las complicaciones comunes en el
post operatorio incluyen hipertensión,
hipotensión e hipoglicemia. Los pacien-
tes pueden estar hipertensos por dolor
e hipoxemia como después de cualquier
cirugía, pero pueden tener también un
segundo feocromocitoma no identifi-
cado. La hipotensión se produce por la
disminución en el tono simpático des-
pués de la resección de feocromoci-
toma. Los pacientes usualmente esta
hiperglicemicos por la supresión de ca-
tecolaminas en las células beta pancreá-
ticas y un aumento en la glucogenolisis.
Consecuentemente, es común encon-
trar elevados los niveles de insulina en
el perioperatorio lo que puede causar
La clínica y la monitoria invasiva
hipoglicemia en el periodo postopera-
torio por lo que debe medirse lo nive-
les de glicemia a intervalos frecuentes
en el postoperatorio.
50% de los pacientes permanecen
hipertensos por aproximadamente 1
semana debido al almacenamiento de
altos niveles de catecolaminas en las
terminales nerviosas, y menos frecuen-
temente, e indeseable, por exceso de lí-
quidos, retorno de los reflejos autonó-
micos, ligadura inadvertida de la arteria
renal o tumor residual.
La hipertensión residual paroxística
se encuentra en 27 a 38% de los pa-
cientes después de la resección del feo-
cromocitoma. La hipertensión familiar y
la edad son factores relacionados con la
persistencia de la hipertensión. Por otro
lado la hipotensión persistente puede
ser secundaria a perdida sanguínea, alte-
ración de la compliance cardiovascular,
o efectos residuales del bloqueo adre-
nérgico preoperatorio.
La complicación más común en el
POP postreseccion de feocromocitoma
cardiaco, es el sangrado masivo (17).
J. Seguimiento
Se recomienda repetir los exámenes
bioquímicos 14 días después de la ciru-
gía, y deben ser controlados periódica-
mente con exámenes bioquímicos para
detectar enfermedad recurrente.
La evaluación de los niveles de me-
tanefrinas plasmáticas a las semanas y
meses después de cirugía hacen parte
del seguimiento postoperatorio. Se ha
187
reportado ocurrencia 41 años después
de la resección inicial. Se recomienda
seguimiento anual en el feocromocito-
ma familiar dada la alta tasa de recu-
rrencia y todos los miembros de la fa-
milia deben ser evaluados.
El gran tamaño del tumor y la ex-
tensión del tumor en el momento de
la cirugía son las variables más significa-
tivas en predecir un curso maligno pos-
terior. Cerca del 10% de los pacientes
con feocromocitoma adrenal y 10 a 40
%con paraganglioma están en riesgo de
una progresión subsecuente de la en-
fermedad (39).
En pacientes con enfermedad fami-
liar debe hacerse seguimiento bioquími-
co a largo plazo.
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Semiología del paciente crítico:
 Claves clínicas para el diagnóstico de la infección
Consideraciones generales
Aquí se desarrollan algunos concep-
tos que han sido útiles en el diagnóstico
de la infección en pacientes críticos.
La presencia de pus.
Cuando se encuentra pus en algún
sitio del organismo, el diagnóstico de
infección está hecho (1). La denomina-
ción de “pus estéril” es demasiado teó-
rica, o quizás es el resultado de errores
en la técnica de los cultivos. En conse-
cuencia, en presencia de pus, el diag-
nóstico es infección. En estos casos, el
cultivo es útil para establecer el ger-
men causal, más no para diagnosticar la
infección. Lamentablemente, este signo
contundente de infección es poco apa-
rente en el paciente crítico y con mu-
cha frecuencia es necesario implemen-
tar toda una estrategia para detectarla.
La presencia de signos clínicos
de respuesta inflamatoria.
La principal diferencia entre coloni-
zación e infección es la respuesta que
la infección desencadena en el paciente
y esta puede evidenciarse clínicamente.
La clínica y la monitoria invasiva
Alonso Gomez, Md1
Pues bien, con mucha frecuencia se co-
mienza a sospechar la infección cuando
se detectan en el paciente, los signos de
respuesta inflamatoria. 1
A partir de la conferencia de consen-
so sobre sepsis, realizada por el Cole-
gio Americano de Médicos del Tórax,
el diagnóstico clínico de respuesta in-
flamatoria es relativamente sencillo. En
esta conferencia se acordó, y hoy se
acepta universalmente, que un paciente
se encuentra en un Síndrome de Res-
puesta Inflamatoria Sistémica —en ade-
lante, SIRS–, si presenta al menos dos de
los siguientes cuatro criterios (2).
Tabla 1. Parámetros de definición de SIRS
Parámetro Definición
FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TºC >38ºC ó < 36ºC
> 12000 ó < 4000 ó 10% de
Leucograma
bandas.
1 Médico, Coordinador de la Unidad de Cui-
dado Intensivo Clínica Palermo, Anestesiolo-
go Universidad Nacional de Colombia, Ex-
ministro de Salud.
191
 La presencia de SIRS no necesaria- Tabla 3: Compromiso de órganos y SIRS
mente indica infección, puesto que la
respuesta inflamatoria puede ser des- Falla
SIRS SDRA CID SHOCK
encadenada por insultos no infecciosos Renal
como el trauma, el choque, la cirugía, la 2 Criterios 2% 8% 9% 11%
presencia de sangre en la cavidad abdo- 3 Criterios 3% 15% 13% 21%
minal y otros. Sin embargo, si existe una 4 Criterios 6% 19% 19% 27%
clara relación entre la presencia de sig- SEPSIS 6% 16% 19% 20%
nos de respuesta inflamatoria y la mor-
talidad tal como lo demostró un estu- Aunque la sola presencia de SIRS no
dio de cohorte de inicio, realizado en indica indefectiblemente el diagnóstico de
2.527 pacientes (3) y cuyos hallazgos se infección, si constituye un excelente apo-
muestran en la siguiente tabla: yo diagnóstico. De hecho, muchas veces,
la presencia sola de SIRS nos lleva a em-
Tabla 2. Mortalidad Según Presencia de SIRS. prender la búsqueda de un foco séptico,
por lo demás no evidente en el paciente.
SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7% Signos ocultos de sepsis oculta
SIRS 3 CRITERIOS 10% Es frecuente que exista una disminu-
SIRS 4 CRITERIOS 17% ción de la respuesta inmunológica del in-
SEPSIS 16% dividuo y en ellos, como es de esperar, se
atenúan los signos y síntomas que la tes-
Nótese la semejanza en la mortali- timonian. Este es el caso de los pacientes
dad de la presencia de los cuatro crite- afectos de enfermedades neoplásicas y
rios de SIRS y la sepsis. en lo que es de interés para este artí-
Debe señalarse que los criterios de culo, de los pacientes severamente com-
SIRS se analizan dentro del contexto prometidos. En estos la sepsis se mani-
de una posible infección o un evento fiesta por signos y síntomas inusuales y
desencadenante. De no ser así, diag- que se discuten en este apartado.
nosticándose diagnosticará respues-
ta inflamatoria en una persona que Hipotermia:
ha tenido un susto (taquicardia, polip- Así como la presencia de fiebre no
nea) o que ha realizado algún ejercicio. es sinónimo de infección, su ausen-
La presencia de SIRS también ha de- cia tampoco la descarta. La hipotermia
mostrado correlacionar con disfunción debe ser considerada como “un equiva-
de órganos, como se ejemplifica en la lente febril”, sobre todo en infecciones
siguiente tabla, modificada de este mis- severas (4).
mo estudio (3).

192 Semiología del paciente crítico:

 En muchas oportunidades, la infec-
ción en el paciente crítico no se presen-
ta asociada a un espectro clínico florido.
Por el contrario, con frecuencia la sepsis
se manifiesta por signos inusuales y que
de no reconocerse, pueden retrasar el
inicio de un tratamiento oportuno con
resultados devastadores para la vida del
enfermo. Dada la importancia de éstos,
que se denominarán “signos ocultos de
infección oculta”, a continuación se pre-
sentarán con más detalle:
Alteración de la Conciencia y/o del
Comportamiento:
Puede ser el primer signo de una in-
fección sistémica a partir de un foco
que puede o no ser aparente (5,6). Este
hallazgo con frecuencia es interpreta-
do como “irritabilidad del paciente” o
como “grosería” de éste. En ocasiones
se presenta como “el signo de la ma-
leta” (Doctor, déme la salida que me
quiero ir) y en otras como una verbo-
rrea inusual asociada a un comporta-
miento que recuerda la fase maníaca
de la enfermedad maníaco depresiva.
En alguna oportunidad el primer signo
de sepsis abdominal en un paciente fue
una exposición exuberante de su currí-
culo vitae, seis horas después de la ciru-
gía inicial; cuatro horas más tarde pre-
sentó fiebre y la laparotomía demostró
la infección. En el anciano es más común
observar desorientación y agitación y
no es raro observar cuadros franca-
mente delirantes.
La clínica y la monitoria invasiva
Polipnea:
Es otro de los signos de infección
(3,7). En la mayoría de los casos el in-
cremento en la frecuencia respira-
toria es moderado y como no tiene
una causa aparente con frecuencia se
recurre al diagnóstico de “aprehen-
sión del paciente”, dolor y otros, per-
diéndose así su valor como anuncian-
te de un proceso infeccioso. En otras
circunstancias el cuadro de polipnea
es más dramático y se presenta como
“un episodio clásico del tromboembo-
lismo pulmonar” y aunque el diagnós-
tico diferencial es difícil, ante éste cua-
dro debe siempre tenerse presente la
posibilidad de una sepsis oculta sobre
todo en pacientes laparatomizados o
en mujeres con antecedentes de infec-
ción ginecológica.
Insuficiencia Respiratoria Franca:
Asociada a infiltrados pulmonares
bilaterales dentro de un cuadro que
recuerda al Síndrome de Dificultad
Respiratoria del Adulto —en adelan-
te, SDRA– con frecuencia es el úni-
co signo de infección sistémica y su
detección debe “siempre promover
una investigación cuidadosa en la bús-
queda de un foco infeccioso”, que en
la mayoría de las veces es “extrapul-
monar”. Ante un cuadro de SDRA,
las medidas terapéuticas respiratorias
fracasarán si su causa es una infección
persistente cuyo foco no se trata ade-
cuadamente (8,9).
193
Alteraciones Inexplicadas de la Fre-
cuencia o del Ritmo Cardíacos:
Pueden anunciar una sepsis oculta.
La aparición súbita de taquicardia su-
praventricular, de bradicardia, o de fi-
brilación auricular que no tienen expli-
cación aparente debe ser vistas como
signos potenciales de infección oculta
(7,10). Sin embargo, antes de hacer
una búsqueda exhaustiva hay que re-
cordar que los inotropicos producen
taquicardia.
Pulso Saltón:
Característicamente descrito para la
insuficiencia aórtica, es un hallazgo que
se traduce en una disminución de la
resistencia arterial periférica y su apa-
rición en los pacientes sin enfermedad
valvular aórtica, sugiere un efecto va-
sodilatador sistémico. En ese sentido,
descartada la acción medicamentosa, la
presencia de pulso saltón, es sugestiva
de sepsis (10).
Hipotensión Recurrente:
Es un signo cardiovascular con mucha
frecuencia premonitorio del choque
séptico. Característicamente se presen-
ta como episodios transitorios de hi-
potensión leve con o sin oliguria, cuya
causa no es aparente y que ceden muy
fácilmente a la administración de líqui-
dos. Con frecuencia esos episodios son
manejados “con bolos a demanda” sin
que se les dé la verdadera dimensión
como indicadores de infección oculta.
Su presencia amerita emprender una
194
investigación a fondo en la búsqueda de
un proceso infeccioso (7,10).
Patrón Hiperdinámico:
En pacientes sometidos a monitoreo
cardiovascular avanzado, este patrón, ca-
racterizado “por disminución de la re-
sistencia periférica y aumento del gasto
cardíaco” es altamente sugestivo de res-
puesta sistémica a una noxa, dentro de
las cuales se encuentra la infección. Un
patrón de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta úl-
tima (10).
El Íleo
No explicado por trastornos elec-
trolíticos, por una cirugía reciente o
por algún factor mecánico, debe aler-
tar al clínico sobre la presencia de un
foco infeccioso con compromiso sisté-
mico (11).
Hemorragia Gastrointestinal Alta
Con frecuencia atribuida a efectos
del estrés, debe en primer instancia,
orientar hacia una infección (12). Antes
de considerarla como “ulceras de es-
trés”, debería considerarse como “ulce-
ras de pus” y desarrollar una búsqueda
de una infección intraabdominal oculta
hasta ese momento.
El Retraso en la Cicatrización de una
Herida
puede ser “el único signo clínico de
infección” (13).
Semiología del paciente crítico:
La Insuficiencia Hepática
Sea ésta franca o moderada, es a ve-
ces un signo de infección oculta. Frecuen-
temente una discreta elevación de las
bilirrubinas con o sin discreta elevación
de las transaminasas y con o sin discreta
prolongación del tiempo de pro trom-
bina es interpretada a la “ligera” como
una “discreta disfunción sin importancia”,
cuando en realidad puede ser el primer
signo de una infección (10,14,15).
La Insuficiencia Renal Aguda
Es un signo que puede sugerir infec-
ción oculta. Con las técnicas modernas
de reanimación, la incidencia de insufi-
ciencia renal aguda ha disminuido no-
tablemente y su aparición dentro del
contexto de una función cardiovascular
estable y en ausencia de tóxicos renales,
debe ser interpretada como secundaria
a una sepsis. (10,16). En algunos casos la
manifestación renal de la sepsis es una
“poliuria séptica”, en cuya fisiopatología
se han involucrado algunos supuestos
factores vasodilatadores renales y que
con frecuencia es interpretada como
secundaria a la administración exagera-
da de líquidos, cuando en realidad es un
signo de sepsis sistémica (17).
El Paciente que “no engrana”
Que se caracteriza por un curso clíni-
co “insatisfactorio pero indefinible” debe
siempre mirarse como potencialmente
infectado. Se trata de enfermos “que no
están del todo bien, pero tampoco tan
mal” y en los que la evaluación clínica cui-
La clínica y la monitoria invasiva
dadosa deja “un amargo sabor de no sa-
ber bien que pasa”, pero que los hallazgos
clínicos tampoco son lo suficientemente
alarmantes. En estos casos, los hallazgos
“tan poco alarmantes”, deben ser vistos
como “alarmantes” por que evidencian
un estado de “medio disfunción global” y
que pueden traducir el comienzo de una
insuficiencia múltiple. En ellos los exáme-
nes paraclínicos con frecuencia son “bor-
der-line” o discretamente alterados sin que
pueda uno pueda apoyarse francamente
en ellos para el diagnóstico (10).
La Próstata.
Es un órgano escondido y olvidado.
El examen prostático, así como la ex-
ploración de los epidídimos debe ser
parte de la rutina de búsqueda de in-
fección en el hombre críticamente en-
fermo (18).
Pancreatitis Aguda.
Esta entidad puede desencadenarse
a propósito de un estado de hipoper-
fusión y es capaz de confundir al clínico.
Afortunadamente no es muy frecuente,
pero cuando se presenta cursa con un
cuadro de distensión abdominal poco
específico, hipovolemia, estado hiperdi-
námico, fiebre y otros signos de sepsis.
No se ha observado el dolor caracte-
rístico, dolor en banda, quizás por la si-
tuación misma del paciente crítico (19).
Consideraciones específicas
La evidencia más aplastante de que
existe una infección es la presencia de
195
pus. Lamentablemente no siempre se
cuenta con éste signo clínico, lo que en
muchos casos dificulta la localización del
foco infeccioso. En efecto, en el medio
de la UCI, lo frecuente es la identifica-
ción de SIRS y de sepsis y lo infrecuen-
te o difícil es la confirmación del proce-
so infeccioso e identificación del foco.
Brevemente se discutirán en este do-
cumento algunas características clínicas,
centradas en los grandes complejos in-
fecciosos más frecuentemente encon-
trados en la UCI.
Sistema nervioso central:
Cuando el foco séptico se encuen-
tra en el sistema nervioso central, rara
vez se identifica. Los signos tradiciona-
les, descritos en a meningitis bacteriana
sumados a los datos de laboratorio per-
miten el diagnóstico en un alto porcen-
taje de los pacientes. En algunas opor-
tunidades puede presentarse alguna
confusión, sobretodo en casos de infec-
ciones virales o por hongos y en ellos la
asesoría del neurólogo ha sido la solu-
ción en todos los casos (20).
Cavidad abdominal:
El abdomen ha sido considerado
como “la tumba del cirujano”, querien-
do significar este aforismo, la gran difi-
cultad que se presenta en el diagnóstico
de las enfermedades abdominales. En el
caso de la infección, el anterior postula-
do aparentemente tiene mayor validez.
No se habla aquí de la peritonitis flori-
da cuyo diagnóstico no implica mayores
196
complicaciones. Esta referencia es a fo-
cos abdominales persistentes que rara
vez ofrecen al clínico una sintomatolo-
gía contundente.
Las infecciones de la pared en ge-
neral, no ofrecen mayor dificultad para
el diagnóstico. Los focos profundos, sin
embargo, pueden ser de tan difícil diag-
nóstico como aquellos intracavitarios.
Nunca se insistirá suficiente en recordar
la pared, sobre todo en pacientes inter-
venidos quirúrgicamente para una afec-
ción abdominal de origen infeccioso.
Los signos tradicionales de defen-
sa y rebote son hallazgos ocasionales
en el paciente crítico con infección in-
traabdominal (21). El dolor es de difícil
interpretación sobre todo en pacien-
tes laparatomizados. Las placas simples
de abdomen no representan una ayu-
da sustancial entre otras causas porque
las condiciones técnicas de los equipos
portátiles no son las más apropiadas,
amén de que casi siempre la única ex-
posición posible es la de decúbito dor-
sal. El ultrasonido tiene un LR+ de 5.46
para detectar abscesos en pacientes
postoperatorios, pero su LR- es de 0.33,
con lo cual no siempre se puede descar-
tar su presencia (31). Por último, el TAC
que según algunos tiene una sensibilidad
y especificidad mayores del 90%, tam-
bién tiene dificultades de implementa-
ción en los pacientes críticos sobre todo
en aquellos casos sometidos a terapéu-
tica respiratoria intensa que incluye ni-
veles altos de PEEP, en quienes puede
tener mayor riesgo su transporte, que el
Semiología del paciente crítico:
beneficio del examen (22,23). El lavado
peritoneal realizado con un litro de SSN
y que muestre más de 500 células por
mL, parece correlacionar con peritonitis,
pero ésta técnica aún no se ha imple-
mentado en los servicios locales (24,25).
De la misma forma la laparoscopia diag-
nóstica parece ser la herramienta a ele-
gir en aquellos pacientes inestables, pero
desafortunadamente tampoco está im-
plementada localmente (21).
El cuadro clínico más frecuentemente
observado, es el de un paciente con sig-
nos floridos o larvados de infección sis-
témica en quien “los hallazgos abdomina-
les no correlacionan con el compromiso
sistémico”. Los signos abdominales pue-
den no ser prominentes, en cuyo caso
se resalta el íleo persistente, manifiesto
por un drenaje gástrico aumentado, dis-
tensión abdominal y timpanismo (11).
Los paraclínicos testimonian la respuesta
sistémica a la infección y a veces predo-
minan los hallazgos de un compromiso
hepático creciente. A veces el cuadro se
circunscribe al de un paciente con signos
claros de SDRA y un abdomen “entre su
mercé y mi señora”.
Las consideraciones hechas arri-
ba pueden ser igualmente válidas para
entidades más específicas como son la
colangitis, la pancreatitis o la infección
ginecológica. En la primera quizás pre-
dominen algunos signos de compromiso
hepático y en la segunda la amilasemia y
la amilasuria son útiles en su localización.
El foco ginecológico persistente, sin em-
bargo, puede ubicarse dentro de las ve-
La clínica y la monitoria invasiva
nas ováricas haciendo aún más difícil el
diagnóstico de la localización, obligando
con frecuencia a la exploración quirúrgi-
ca como método diagnóstico.
Piel y anexos
Las infecciones de la piel son fácil re-
conocimiento clínico. Sin embargo, usual-
mente pasan desapercibidas infecciones
subdérmicas o dérmicas ubicadas en zo-
nas posteriores del cuerpo. Los absce-
sos glúteos y las escaras posteriores son
“ejemplos olvidados en el examen clíni-
co”. Las demás infecciones en piel son
descritas con más detalle (guías de úlce-
ras, infección del sitio quirúrgico e infec-
ción asociada a catéter). Se debe resaltar,
sin embargo la Fasciítis Necrotizante que
es una enfermedad devastadora que re-
quiere tratamiento quirúrgico temprano
(léase inmediato) y que no debe confun-
dirse con la celulitis simple más benigna
y que solo requiere el manejo antibióti-
co. Quizás la clave clínica que ha orienta-
do es el hallazgo de una piel pálida, acar-
tonada, de aspecto isquémico, asociada
a signos de deterioro sistémico nota-
bles. La biopsia por congelación del área
comprometida es mandataria y urgente
y muestra característicamente una trom-
bosis subdérmica (26).
Respiratoria y urinaria
Ver los capítulos respectivos adelante.
Translocación bacteriana
El fenómeno denominado translo-
cación bacteriana se refiere al paso de
197
gérmenes y/o de sus productos desde
la luz intestinal hacia la cavidad perito-
neal y a la circulación sistémica, debido a
una ruptura de la llamada barrera intes-
tinal por un aumento de la permeabili-
dad intestinal secundaria a quemaduras,
hemorragias, choque ó un insulto tisu-
lar (27). El fenómeno puede “producir
estados de falla orgánica múltiple cuyo
foco no se evidencia con investigacio-
nes exhaustivas” (27) y se ha involucra-
do en el origen de la llamada “peritoni-
tis terciaria” (28).
El paso “transintestinal” de gérme-
nes y toxinas tiene su expresión más
florida en la trombosis mesentérica
en la que el fenómeno adquiere pro-
porciones gigantescas con la produc-
ción de una gran toxicidad sistémica. El
“daño isquémico” de la mucosa altera
de manera importante su permeabili-
dad con lo que la translocación es ma-
siva (30).
En casos de daños menos severos, el
proceso también es menos intenso y en
igual forma sus manifestaciones clínicas,
originando un cuadro larvado cuya úni-
ca expresión puede ser una insuficiencia
multiorgánica progresiva (27).
En el paciente severamente compro-
metido son frecuentes las alteraciones
de la perfusión intestinal. Además la co-
lonización intestinal favorecida por el
íleo, la administración de antiácidos y
Bloqueantes H2, el sobrecrecimiento
bacteriano secundario al uso de antibió-
ticos y “el reposo intestinal” al que con
frecuencia se someten, constituyen en
198
su conjunto los elementos fisiopatológi-
cos de la entidad (29).
A pesar de que los factores involu-
crados en la alteración de la barrera in-
testinal responsable de la translocación
bacteriana están presentes en la mayo-
ría de los pacientes críticos, “el diagnós-
tico de esta entidad debe ser el último
que se haga”, después de que todos los
esfuerzos realizados para ubicar un foco
potencial, hayan sido infructuosos. El
diagnóstico a la ligera puede ocasionar
que un foco detectable no sea suficien-
temente investigado con consecuencias
desastrosas para la vida del enfermo.
El diagnóstico de la entidad se esta-
blece fundamentalmente por descarte
de otros focos. Una clave útil para sos-
pechar translocación es el empeora-
miento del estado clínico séptico al ini-
cio de la alimentación enteral o por la
aparición de un íleo no relacionado con
un foco séptico.
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Semiología del paciente crítico:
 Validez de la evaluación clínica
en el paciente crítico
L a perfusión celular es el objetivo
central de la circulación y es duran-
te los estados de shock donde ocurre
su mayor desarreglo. Ha sido un desafío
tratar de precisar la cascada de even-
tos que hacen que la alteración de la
perfusión tisular conduzca hacia la dis-
función de múltiples órganos. Para ello,
la medicina crítica ha explorado una se-
rie de métodos clínicos y de monitoría
que podrían detectar tempranamente
dichos eventos, pero todos ellos tienen
diferentes limitaciones. 1
El examen clínico continúa siendo
un paso inicial y de crucial importancia
para el diagnóstico y la estratificación
del riesgo en los pacientes críticamen-
te enfermos. Dicha evaluación puede
proveer información diagnóstica a bajo
costo y con un bajo riesgo. Sin embar-
go, el creciente uso de diferentes méto-
dos invasivos de monitoría, algunos de
ellos considerados íconos del cuidado
intensivo tal como el catéter de arte-
ria pulmonar –en adelante, CAP–, hicie-
1 Especialista en Medicina Interna, Especialista
Unidad de Cuidado Intensivo, Fundación Va-
lle de Lilli (Cali).
La clínica y la monitoria invasiva
Gustavo Ospina Tascón, MD1
ron que la aproximación clínica se limi-
tara en buena parte, a la interpretación
de algunos valores numéricos, mientras
que otros signos clínicos de optimiza-
ción de la perfusión tisular fueron las-
timosamente desplazados. Hoy nueva-
mente los profesionales de la salud se
ven expuestos a reencontrarse con los
métodos de evaluación clínica en el
paciente críticamente enfermo ya que
métodos invasivos no han producido
un impacto significativo sobre desenla-
ces clínicos.
Sin embargo, es conocido que la eva-
luación hemodinámica basada en ha-
llazgos puramente clínicos o incluso en
algunos parámetros invasivos como la
presión venosa central durante los esta-
dos de shock, fallan en detectar la per-
sistencia de hipoxia tisular.
Sería demasiado ambicioso tratar
de describir en un solo capítulo la in-
terrelación entre monitoría, clínica y
perfusión tisular, por lo que a conti-
nuación se realizará una pequeña revi-
sión de lo que pudiera constituir dicha
interrelación.
201
La perfusión periférica
como reflejo de la perfusión
tisular
Algunos signos clínicos de inapropia-
da perfusión periférica han demostra-
do correlacionarse con una insuficiente
perfusión tisular durante los estados de
shock circulatorio (1-3). La monitoría de
la perfusión periférica ha estado basada
en el concepto que durante los estados
de hipotensión, la respuesta neurohu-
moral simpática predomina, conducien-
do a una disminución de la perfusión y
la temperatura de la piel (4-5). De esta
forma, la monitoría de la perfusión peri-
férica pudiera valorar el efecto simpáti-
co neurohormonal compensatorio du-
rante las fases tempranas de los estados
de shock. De hecho, algunos estudios
han mostrado que la valoración subje-
tiva de la perfusión periférica, en par-
ticular el examen de la piel al medir el
tiempo de llenado capilar, pudiera iden-
tificar pacientes en alto riesgo de com-
plicaciones durante el shock circulatorio
(6-9). Aunque durante el shock séptico
no reanimado las extremidades podrían
permanecer frías, en etapas posterio-
res ha sido clásicamente descrita la “fase
caliente”, en la que la temperatura de
la piel se incrementa debido a la libe-
ración de algunas sustancias vasoactivas.
En un reciente estudio Thompson et al.
(8) encontraron que en pacientes con
meningococcemia, las manos y pies fríos
junto con un color anormal de la piel
antes del ingreso al hospital, fueron los
más importantes signos clínicos dentro
202
de las primeras doce horas de inicio de
la enfermedad.
Interesantemente, algunos estudios
han revelado que un incremento en la
diferencia de temperatura entre el an-
tebrazo y la punta del dedo índice o
entre la temperatura central y la tem-
peratura medida en el hálux, se corre-
lacionan con una mayor disfunción mul-
tiorgánica (10-12).
Recientemente, Lima et al. (13) exa-
minaron un grupo de pacientes críti-
cos después de su resucitación inicial
y encontraron que aquellos pacientes
con una persistente alteración de la
perfusión periférica, determinada por
una prolongación del tiempo de llena-
do capilar asociada a un incremento de
la diferencia de temperatura antebra-
zo-índice y central-hálux, tuvieron una
mayor disfunción multiorgánica en tér-
minos del puntaje Sequential Organ Fa-
ilure Assessment –en adelante, SOFA–.
Sugestivamente, aquellos pacientes ca-
talogados con una perfusión periférica
anormal, tuvieron mayores niveles de
lactato, pudiendo esto sugerir una co-
rrelación entre la perfusión periférica y
la perfusión tisular.
Monitoría hemodinámica
invasiva y el problema de la
perfusión tisular
La monitoría en la Unidad de Cui-
dado Intensivo –en adelante, UCI– ha
sido primariamente utilizada para iden-
tificar algunos “patrones” manifestados
en la enfermedad grave y obviamente,
Semiología del paciente crítico:
para titular algunas intervenciones tera-
péuticas utilizadas en su tratamiento. El
entendimiento del proceso fisiopatoló-
gico debería ayudar a limitar la progre-
sión de la enfermedad y promover su
recuperación, por lo que una temprana
detección de las alteraciones fisiológicas
debería guiar rápidamente a la instau-
ración de intervenciones terapéuticas
que condujeran al mejoramiento de los
resultados clínicos. Sin embargo, se han
despertado muchas dudas ahora, con
respecto a la utilidad de algunos siste-
mas de monitoría comúnmente utiliza-
dos en el día a día de la práctica en cui-
dado intensivo.
Durante los años 80, dos estudios
retrospectivos observacionales en pa-
cientes con síndrome coronario agudo
(14,15) cuestionaron por primera vez el
beneficio y la seguridad de la monito-
ría con CAP, sugiriendo incluso una ma-
yor mortalidad en aquellos a quienes se
les había insertado dicho dispositivo. Sin
embargo, fue solo hasta que Connors
et al. (16) en otro estudio retrospectivo
observacional usando un elegante análi-
sis estadístico demostraron cómo aque-
llos pacientes críticamente enfermos
sometidos a cateterización ventricular
derecha mediante un CAP tuvieron una
mayor mortalidad aparentemente rela-
cionada a su uso. Desde este momento
hubo un creciente interés en poder de-
terminar si el uso de un CAP podría es-
tar relacionado con una disminución o
incremento de la mortalidad en pacien-
tes críticamente enfermos y un buen
La clínica y la monitoria invasiva
número de ensayos clínicos controla-
dos se llevaron a cabo; algunos de ellos
incluyeron pacientes sometidos a ciru-
gía cardiaca o cirugía vascular periférica
mayor (17-23), otros incluyeron pacien-
tes de alto riesgo quirúrgico no vascular
(24-26), otros fueron realizados en po-
blaciones mixtas de UCI (27-29), otros
en pacientes con síndrome de dificultad
aguda (30,31) y uno de ellos en pacien-
tes con falla cardiaca descompensada
(32). El común denominador fue que en
ellos no se pudo demostrar que el uso
del CAP estuviera relacionado con una
disminución de la mortalidad en la UCI,
excepto por dos estudios que usando
un protocolo guiado por metas hemo-
dinámicas parecieran haber mejorado
los resultados clínicos (24,26). Una re-
ciente revisión sistemática acerca del
impacto de los sistemas de monitoría
en pacientes críticamente enfermos ha
señalado las dificultades que existen en
demostrar que un sistema de monitoría
pueda afectar los desenlaces clínicos en
este tipo de pacientes (33).
En virtud de toda esta cantidad de
ensayos clínicos controlados que han
sido incapaces de demostrar un impac-
to benéfico sobre la mortalidad o cual-
quier otro desenlace clínico importante,
se podría plantear serias dudas acerca
de la utilización correcta del CAP. El he-
cho de que algunos estudios planteados
con el diseño más sencillo “CAP vs. NO
CAP”, hace intuir que ningún elemen-
to de monitoría sería capaz de cambiar
algún tipo de desenlace clínico si no se
203
utiliza con un protocolo predetermina-
do. Sin embargo, al revisar nuevamen-
te las publicaciones de ensayos clíni-
cos sobre el CAP, se encuentra que al
menos en nueve de ellas se utilizó un
protocolo hemodinámico previamente
determinado, pero al final siguen sien-
do dos estudios clínicos los que aparen-
temente condujeron a una disminución
de la mortalidad (24,26). Con este pa-
norama quedaría ahora la pregunta de
si en realidad los protocolos utilizados
para guiar la reanimación de los pacien-
tes incluidos en estos estudios fueron
en realidad correctos; es decir, se plan-
tearía la duda de si se debe insertar un
CAP para obtener unos “números ade-
cuados” de gasto cardiaco, resistencias
vasculares o presiones de llenado. Dos
recientes e interesantes publicaciones,
realizados por expertos en monito-
ría hemodinámica (75,76) invitan a dar
una mirada diferente acerca de cómo
debería utilizarse los catéteres de arte-
ria pulmonar y de cómo las metas he-
modinámicas basadas en gasto cardiaco,
resistencias vasculares o presiones de
llenado están condenadas a fallar en vir-
tud de que ellas no representan en rea-
lidad el estado de perfusión tisular.
El problema de la
hipoperfusión oculta
Resucitación con líquidos y metas
hemodinámicas.
Una pronta y adecuada resucitación
hemodinámica es clave para evitar la
progresión hacia la disfunción de múl-
204
tiples órganos y muerte en pacientes
en estado de shock circulatorio. La re-
sucitación con líquidos y el uso de agen-
tes inotrópicos, está en últimas, dirigida
a conseguir una adecuada perfusión y
oxigenación tisular como previamente
se ha anotado.
Un protocolo dirigido a conseguir
metas hemodinámicas tempranas, espe-
cíficamente a normalizar la saturación
venosa central de oxígeno (ScvO2) du-
rante las primeras seis horas de reani-
mación de pacientes con sepsis severa y
shock séptico, demostró mejorar la so-
brevida a los 28 y 60 días y la sobrevida
al alta hospitalaria (34). Adicionalmen-
te, esta estrategia demostró disminuir
la progresión de la disfunción cardiovas-
cular, respiratoria y hematológica. La es-
trategia de reanimación en el grupo de
terapia dirigida temprana consistió en la
administración rápida de líquidos hasta
asegurar una PVC de 8 – 12 mmHg, una
diuresis superior a 0.5 ml/Kg/min, infu-
sión de vasoactivos para mantener una
PAM ≥ 65 mmHg; además, administra-
ción de dobutamina y transfusión de gló-
bulos rojos, todo con el fin de alcanzar
rápidamente una ScvO2 ≥ 70%. Aquellos
pacientes asignados a la terapia dirigida
temprana recibieron una mayor infu-
sión de líquidos, dosis de inotrópicos y
transfusión de glóbulos rojos durante las
primeras 6 horas. Durante el intervalo
entre las 7 a 72 horas, los pacientes asig-
nados a la terapia dirigida temprana tu-
vieron un significativo incremento de la
ScvO2 (70.4 + 10.7% vs. 65.3 + 11.4%),
Semiología del paciente crítico:
una menor concentración de lactato (3
+ 4.4 mmol/L vs. 3.9 + 4.4 mmol/L), un
menor déficit de base (2.0 + 6.6 mmol/L
vs. 5.1 + 6.7 mmol/L) y un mayor pH
(7.40 + 0.12 vs. 7.36 + 0.12), que aque-
llos asignados a la terapia estándar (que
fue guiada únicamente mediante la PCV,
diuresis, MAP y parámetros clínicos). Du-
rante el periodo entre la 7 y 72 horas,
los puntajes de APACHE II fueron signi-
ficativamente reducidos en el grupo so-
metido a la terapia dirigida a metas.
Las alteraciones hemodinámicas pue-
den continuar sin resolverse completa-
mente cuando el manejo terapéutico
es guiado por variables poco sensibles
como la presión arterial media – en
adelante, PAM– o la presión venosa
central –en adelante, PVC– (35,36). En
el estudio de Rivers et al. (34), el 68%
de los pacientes sometidos a la estra-
tegia convencional alcanzaron la meta
compuesta de PVC, MAP y gasto uri-
nario comparativamente con un 95%
asignados al grupo de terapia temprana
dirigida por metas. Sin embargo, 39.8%
de pacientes del grupo convencional tu-
vieron evidencia de persistencia de hi-
poperfusión global (esto es, lactato ele-
vado y ScvO2 baja), comparado con 5%
de pacientes asignados a la terapia tem-
prana dirigida por metas. En ese grupo
de pacientes que permanecían con al-
teraciones persistentes de la perfusión
tisular (en virtud de ScvO2 y lactato)
habiendo alcanzado las metas de PVC,
PAM y gasto urinario, la mortalidad hos-
pitalaria fue de 56.5%.
La clínica y la monitoria invasiva
Lo anteriormente anotado, confirma
los hallazgos previos que han estableci-
do que las alteraciones de la perfusión
tisular pueden no ser detectadas con
variables hemodinámicas y clínicas ha-
bitualmente utilizadas en la evaluación
de los pacientes críticamente enfermos.
En realidad el problema no está en de-
tectar las alteraciones evidentes de la
perfusión tisular, sino en detectar aque-
llas alteraciones que permanecen, cuan-
do aparentemente han sido corregidas
desde el punto de vista clínico y por lo
menos con las variables macrohemodi-
námicas habitualmente utilizadas.
De las metas macro-hemodinámicas
a la microcirculación
Las dificultades en demostrar que las
metas hemodinámicas usualmente utili-
zadas están relacionadas con una me-
joría de los desenlaces de mortalidad y
morbilidad en los pacientes críticamen-
te enfermos, ha hecho que se explo-
ren nuevos end points de reanimación,
abriéndose una nueva puerta para la
investigación de la perfusión tisular du-
rante los estados de shock circulatorio.
El hecho de que algunos pacientes, que
aun habiendo recibido una pronta re-
animación, desarrollen disfunción mul-
tiorgánica y posteriormente muerte,
hace pensar que metas hemodinámicas
de reanimación como la ScvO2, SvO2,
base déficit y lactato arterial son insufi-
cientes para determinar cuándo un pa-
ciente está correctamente reanimado
y está fuera de riesgo de progresar a
205
disfunción multiorgánica. Por eso, la in-
vestigación en cuidado intensivo se ha
venido fijando hacia el comportamiento
de la microcirculación en los estados de
shock y de las posibles intervenciones
terapéuticas que pudieran modular di-
chas alteraciones.
Evaluando la
microcirculación a la
cabecera del paciente
críticamente enfermo
Importancia de la microcirculación
La investigación básica y clínica en
cuidado intensivo ha mostrado cómo
las alteraciones hemodinámicas en los
estados severos de la enfermedad es-
tán estrechamente ligadas a cascadas
de eventos inflamatorios (37-39), acti-
vación de la coagulación (40,41), apop-
tosis (42) y alteración del metabolismo
de agentes vasoactivos, hormonales y
neurohumorales (43). Todos estos fe-
nómenos tienen participación y proba-
blemente, algunos de ellos su inicio en
la microcirculación. Anatómicamente la
microcirculación está constituida por
vasos muy pequeños (< 100µm de diá-
metro) incluyendo capilares arteriales y
vénulas, conformando una red vascular
donde se llevan a cabo los procesos de
intercambio gaseoso, nutrientes y pro-
ductos del catabolismo celular. Es tam-
bién en la microcirculación donde está
situada la mayor parte del tejido endo-
telial (> 90%) y es allí donde ocurre la
interacción con leucocitos, plaquetas y
componentes plasmáticos. La microcir-
206
culación presenta algunas característi-
cas fisiológicas singulares tales como la
presencia de un gradiente de oxígeno
decreciente a través de la longitud de
cada vaso (gradiente longitudinal) y un
más bajo nivel de hematocrito (compa-
rativamente con la sangre de los vasos
de más de 100 µm de diámetro), lo que
hace que su comportamiento sea sen-
siblemente diferente a los vasos de la
macro vasculatura (44).
Las alteraciones de la perfusión mi-
crovascular han sido implicadas en la
disfunción orgánica y en la falla de múlti-
ples órganos asociadas a los estados de
shock, especialmente el shock séptico
(45,46). Aunque se han descrito altera-
ciones mayores de la microcirculación
en modelos experimentales (sepsis, is-
quemia, lesión de isquemia-reperfusión,
hemorragia, etc), ha sido difícil extrapo-
lar estos datos a la práctica clínica, es-
pecialmente debido a que los clínicos
piensan que algunas alteraciones de la
perfusión regional y corporal total no
medidas en esos modelos experimen-
tales podrían estar implicadas en la apa-
rición de disfunción orgánica múltiple
(47). La disfunción de la microcircula-
ción como ocurre en el shock séptico
y otros estados de shock puede con-
tribuir a hipoxia celular aún cuando las
variables globales de oxígeno medidas
parecieran adecuadas.
Nuevos datos experimentales han
generado una muy importante infor-
mación acerca de las alteraciones de
la perfusión microvascular en diferen-
Semiología del paciente crítico:
tes estados de enfermedad. Si bien has-
ta hace algunos años, dicha información
había estado confinada a los laborato-
rios de experimentación en animales,
ahora están disponibles nuevas técnicas
para la evaluación de la microcircula-
ción para su uso en humanos. A con-
tinuación, se revisarán brevemente las
alteraciones microcirculatorias encon-
tradas mediante las nuevas técnicas de
exploración disponibles y los efectos de
algunas intervenciones terapéuticas so-
bre el flujo microvascular.
Disfunción de la
microcirculación en
modelos experimentales
Numerosos estudios han reportado
que el flujo microvascular está alterado
en varias condiciones, especialmente en
el shock séptico. Los modelos experi-
mentales de sepsis inducida mediante
administración de endotoxina, ligadura
con perforación cecal e inyección de
bacterias han estado todos acompaña-
dos de una diminución de la densidad
capilar (vasos< 20µm), una disminución
de la densidad capilar funcional (vasos
< 20µm con flujo continuo) y una ma-
yor heterogeneidad del flujo microvas-
cular (diferencia significativa del flujo
microvascular entre áreas adyacentes).
En un modelo experimental de sepsis
sin hipotensión usando musculatura es-
triada, Lam et al. (48) demostraron una
reducción de 36% en la densidad de ca-
pilares perfundidos y un aumento de
265% de capilares con flujo detenido.
La clínica y la monitoria invasiva
En otros modelos de sepsis sin hipo-
tensión se encontraron alteraciones se-
mejantes en las vellosidades intestina-
les (49-52), músculo diafragmático (53),
hígado y en la región sublingual. To-
das estas alteraciones conducen a una
mala distribución del flujo microvascu-
lar, áreas de shunt dentro de un mismo
órgano y finalmente, compromiso en la
utilización de oxígeno por parte de la
célula (54).
Múltiples causas pueden explicar las
alteraciones de la circulación microvas-
cular: formación de microtrombos, alte-
raciones de la reología de los glóbulos
rojos, incremento de la adhesión leu-
cocitaria a las células endoteliales, dis-
función endotelial y edema intersticial
entre otros. Recientemente, Croner et
al. (55) observaron directamente los si-
nusoides hepáticos, mediante la técnica
de microscopía intravital en ratas some-
tidas a ligadura cecal con punción; ellos
describieron los eventos de interacción
de células sanguíneas con el endotelio
y los cambios de la perfusión microvas-
cular durante el tiempo. La adherencia
plaquetaria al endotelio ocurrió una
hora después de la ligadura cecal con
punción, seguido inmediatamente por
una interacción entre leucocitos y en-
dotelio, mientras que la vasoconstric-
ción de los sinusoides, ocurrió después.
Una disminución de la microperfusión
hepática fue observada después de
tres horas, en los sinusoides y después
de 10 horas en las venas postsinusoi-
dales. Esas alteraciones del flujo san-
207
guíneo microvascular condujeron a un
incremento de las pruebas hepáticas,
10 horas después de realizada punción
cecal. Estos resultados están de acuer-
do con otros estudios que han demos-
trado una correlación estrecha entre la
disfunción microvascular y la disfunción
celular (56). Aunque la interacción de
los glóbulos blancos y plaquetas con el
endotelio es preponderante en la ge-
neración de disfunción microvascular y
disfunción orgánica, es difícil separar el
rol de cada una de esas células en la
fisiopatología de la alteración del flujo
microvascular.
Se han observado alteraciones de la
microcirculación en otras entidades di-
ferentes a la sepsis. Sin embargo, esas
anormalidades son más severas en el
shock séptico que en otros tipos de
shock con alteraciones hemodinámi-
cas similares. Fang et al. (57) reciente-
mente demostraron la aparición de
cambios microcirculatorios más seve-
ros en la región bucal de ratas some-
tidas a shock séptico comparados con
aquellas sometidas a shock hemorrági-
co. La resucitación y la mejoría de las
variables hemodinámicas globales no
produjeron una mejoría significativa del
flujo microcirculatorio en el grupo so-
metido a shock séptico en contraste
con el grupo sometido a shock hemo-
rrágico. Estos resultados son similares
a los reportados previamente en un
modelo murino que evaluó la micro-
vasculatura de las vellosidades intesti-
nales (58).
208
Disfunción microcirculatoria
y el fenómeno de micro
shunt
La práctica de la medicina intensiva
está ampliamente basada en el princi-
pio de un apropiado aporte de oxígeno
a los tejidos para asegurar el metabo-
lismo aerobio. Sin embargo, este apor-
te de oxígeno puede estar limitado por
alteraciones de la microcirculación más
allá de las establecidas por el contenido
arterial de oxígeno o los determinan-
tes del gasto cardiaco. Existe evidencia
acerca de la persistencia de hipoperfu-
sión tisular en presencia de apropiados
valores de las variables del transporte
de oxígeno (59). La presencia de obs-
trucción microvascular y shunt microcir-
culatorio pueden conducir a hipoperfu-
sión en algunas áreas dentro del mismo
órgano, mientras otras bien perfundidas
tienen un consumo de oxígeno normal
o bajo. Este fenómeno de shunt explica
la aparente normalidad de la saturación
venosa mixta (SvO2) y central (ScvO2),
cuando de hecho, un fenómeno de hi-
poperfusión oculta sigue en curso. Va-
rios factores han sido implicados en la
aparición de tal fenómeno de shunt en
el shock séptico: 1. Un estado hipercoa-
gulable con formación de microtrom-
bos y obstrucción capilar (60). 2. Ede-
ma celular endotelial que conduce a
un estrechamiento de su luz (60). 3. In-
cremento de la adhesión leucocitaria al
endotelio, creando de esta manera una
barrera mecánica a los glóbulos rojos
en los vasos capilares (61). 4. Alteración
Semiología del paciente crítico:
de la deformabilidad de las células rojas,
incrementándose su captura en el lecho
capilar (62).
El fenómeno de disoxia tisular es co-
mún en los pacientes críticos y es pro-
bablemente una de las causas más im-
portantes de MODS y muerte (63). La
detección y temprana corrección de la
disoxia tisular podría limitar el desarro-
llo de MODS, reducir la aparición de
complicaciones y mejorar el pronóstico
del shock séptico.
Visualización directa de la
microcirculación
La aplicación de los métodos de vi-
deomicroscopía en humanos subyace
sobre el principio de la transiluminación
de algunas superficies con una luz de
una determinada longitud de onda que
es absorbida por algunas moléculas (p.
ej: hemoglobina) y reflejada por otras,
permitiendo de esta manera la creación
de imágenes en tiempo real. La visualiza-
ción directa de la microcirculación per-
mite caracterizar la microvasculatura de
acuerdo con el patrón de flujo micro-
vascular, la densidad capilar y la hetero-
geneidad de flujo entre áreas contiguas.
La microscopía intravital representa
el método de visualización directa de la
microcirculación más explorado duran-
te las últimas décadas. Su uso se exten-
dió en experimentos animales, pero su
montaje es tan complicado que resulta
casi imposible aplicarlo en humanos.
La videomicroscopía del lecho un-
gueal fue el primer método de evalua-
La clínica y la monitoria invasiva
ción de la microcirculación a la cabece-
ra del paciente; sin embargo, los efectos
de vasoconstricción o vasodilatación
locales, la influencia de la temperatura
corporal y del medio ambiente o los
efectos de algunos fármacos vasocons-
trictores, hacen que este lecho no re-
presente otras áreas del cuerpo y por
tanto su interés práctico está limitado.
La dificultad para visualizar directa-
mente la microcirculación había hecho
difícil demostrar en el ámbito clínico los
postulados teóricos de las alteraciones
microcirculatorias. Hasta hace relativa-
mente poco tiempo, no existían téc-
nicas que permitieran la visualización
directa de la microcirculación en huma-
nos. La técnica de imagen Orthogonal
polarization spectral –en adelante, OPS–
(64) fue introducida en el ambiente clí-
nico desde hace ya varios años, brindan-
do interesantes resultados en estudios
observacionales. Brevemente, este dis-
Figura 1. Imagen de la microcirculación su-
blingual en un voluntario sano obtenida mediante
OPS. (cortesía de Dr. Daniel De Backer, Intensive
Care Department, Erasme University Hospital, Brus-
sels, Belgium).
209
positivo utiliza una luz polarizada que
es absorbida por algunas moléculas (p.
ej: hemoglobina) y reflejada por otras;
la absorción y el reflejo de dicha luz,
crea una imagen de alto contraste que
es captada a través de un lente objeti-
vo conectado a una cámara de video
capaz de generar imágenes magnifica-
das en tiempo real (Fig. 1). Reportes re-
cientes demuestran cómo las imágenes
obtenidas con la técnica OPS son su-
periores a aquellas obtenidas mediante
capilaroscopia del lecho ungueal (65).
La nueva técnica Sidestream dark-field
–en adelante, SDF– utiliza el mismo
principio que OPS pero no utiliza luz
polarizada y brinda imágenes de mayor
calidad (Fig. 2 y 3). Debido a sus carac-
terísticas específicas, los dos dispositi-
vos están diseñados para ser utilizados
en el estudio de tejidos recubiertos por
una fina capa epitelial como lo son las
superficies mucosas. En pacientes críti-
camente enfermos, el área sublingual ha
sido la superficie mucosa más estudia-
da por su fácil accesibilidad. Además, es-

Figura 2. El sistema SDF (Sidestream dark-field) utiliza una tecnología similar a OPS, que permite
obtener imágenes de la microcirculación en tiempo real.

Figura 3. Valoración de la microcirculación a la cabecera del paciente por medio de la tecnología SDF
(cortesía de Dr. Daniel De Backer, Intensive Care department, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium).

210 Semiología del paciente crítico:

tudios recientes han demostrado que
los cambios microcirculatorios encon-
trados en el área sublingual se corre-
lacionan muy bien con cambios en la
perfusión esplácnica en pacientes con
shock séptico (66). Otros estudios han
mostrado una excelente correlación
entre los cambios microcirculatorios
sublinguales y aquellos encontrados en
la mucosa gástrica en modelos animales
de shock séptico (67).
Microcirculación alterada: un
predictor de mal pronóstico
El primer estudio que reportó las al-
teraciones del flujo microvascular en pa-
cientes críticamente enfermos fue con-
ducido por De Backer et al. (68). Esos
autores describieron la microcirculación
en varios grupos de pacientes: sepsis se-
vera y shock séptico, pacientes aguda-
mente enfermos no sépticos, pacientes
antes de cirugía cardiaca y voluntarios
sanos. Interesantemente, encontraron
una disminución significativa de la densi-
dad de todos los vasos y de la propor-
Figura 4. Imagenes de la microcirculación de la mucosa sublingual obtenidas mediante SDF en un volun-
tario sano (a) y en un paciente con shock séptico con variables macro-hemodinámicas globales corregidas (b).
Algunos vasos capilares presentaban vasos con flujo detenido e intermitente (flechas)
La clínica y la monitoria invasiva
ción de vasos pequeños bien perfundi-
dos en el grupo de pacientes sépticos
frente a los demás grupos. De igual
manera, encontraron que el empeora-
miento de la microcirculación fue más
severo en los no sobrevivientes (Fig. 4).
Esos resultados fueron posteriormen-
te confirmados por Trzeciak et al. (69)
quienes investigando la microcirculación
de pacientes con sepsis severa y shock
séptico durante la reanimación tempra-
na dirigida por metas hemodinámicas,
encontraron una disminución de la den-
sidad capilar y del puntaje de velocidad
de flujo en los pacientes sépticos frente
a controles sanos y además, esas altera-
ciones fueron más severas en los no so-
brevivientes frente a los sobrevivientes.
La heterogeneidad de flujo fue también
más marcada en los pacientes sépticos.
De forma interesante, las alteraciones
de la microcirculación estuvieron rela-
cionadas con la severidad de disfunción
multiorgánica evaluada mediante el Se-
quential Organ Failure Assessment –en
adelante, SOFA– score.
211
 Las alteraciones de la microcircula-
ción pueden tener carácter pronósti-
co en el shock séptico. Sakr et al. (70)
describió los cambios de la microcircu-
lación en el tiempo usando la técnica de
OPS en 49 pacientes con shock séptico.
La persistencia de las alteraciones mi-
crocirculatorias durante el tiempo estu-
vieron relacionadas con disfunción mul-
tiorgánica y muerte. Aunque al inicio del
shock no hubo diferencia en la severi-
dad de las alteraciones de la densidad
vascular y la proporción de vasos pe-
queños bien perfundidos entre los so-
brevivientes y no sobrevivientes, la mi-
crocirculación mejoró rápidamente en
los primeros. La mejoría en la perfusión
microvascular del día uno al día dos fue
un mejor predictor pronóstico que los
cambios hemodinámicos globales o los
niveles de lactato arterial.
Tanto OPS como SDF han sido uti-
lizados en otras condiciones diferentes
a la sepsis. Un grupo de pacientes con
falla cardiaca admitidos a UCI tuvieron
una menor proporción de vasos peque-
ños bien perfundidos comparado con
controles y los sobrevivientes tuvieron
una más preservada perfusión micro-
vascular que los no sobrevivientes (71).
Usando la técnica OPS se han descrito
las alteraciones microcirculatorias de in-
fantes pretérmino (72,73). De igual ma-
nera, se ha utilizado en el perioperatorio
de pacientes con hemorragia subarac-
noidea en donde la respuesta microvas-
cular a la hipocapnia fue un predictor de
vasoespasmo cerebral (74).
212
Conclusión
La evaluación clínica continúa siendo
una pieza fundamental en la evaluación
del paciente críticamente enfermo. Du-
rante los estados de shock, las alteracio-
nes de la perfusión periférica parecen
correlacionarse bien con marcadores
de hipoperfusión a nivel tisular como
lo han demostrado recientes estudios.
Sin embargo, la evaluación hemodiná-
mica basada en parámetros clínicos o
incluso algunos parámetros invasivos
como la presión venosa central o el gas-
to cardiaco, fallan en detectar la persis-
tencia de hipoxia tisular. Es preciso eva-
luar de forma más precisa la perfusión
tisular por lo que examinar directamen-
te la microcirculación podría ser el fu-
turo de la reanimación en los estados
de shock circulatorio. Ahora la evalua-
ción de la microcirculación a la cabe-
cera del paciente es posible y nuevos
datos acerca de los cambios microcircu-
latorios en diferentes estados de enfer-
medad comienzan a conocerse. Dichas
alteraciones parecen estar relacionadas
con el pronóstico de la enfermedad se-
vera y su cambio en el tiempo puede
ser un marcador de mejoría o mala pro-
gresión. Interesantemente, las variables
microcirculatorias parecen ser indepen-
dientes de las variables hemodinámicas
globales una vez se ha logrado la nor-
malización de estas últimas. Durante los
últimos años hemos explorado poten-
ciales intervenciones capaces de modi-
ficar dichas alteraciones microcircula-
torias que podrían potencialmente ser
Semiología del paciente crítico:
utilizadas en la práctica clínica. Por aho-
ra, dichas intervenciones permanecen
en el campo experimental y todavía no
es claro si la microcirculación deba ser
la meta hemodinámica de reanimación
una vez se hayan conseguido la norma-
lidad de las demás variables hemodiná-
micas, pero resulta muy atractivo pen-
sar que en el futuro podamos hablar de
una reanimación guiada a través de va-
riables microcirculatorias.
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Semiología del paciente crítico:
 Aplicaciones del método
epidemiológico en medicina crítica
Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD.1
Introducción 1 2
Las unidades de cuidado intensivo –en
adelante, UCI– son el sitio, donde se
provee a los pacientes críticamente en-
fermos los cuidados necesarios para es-
tabilizar y recobrar su autonomía a los
diferentes órganos y sistemas, han evo-
lucionado a medida que se ha desarro-
llado la tecnología y el conocimiento de
la fisiopatología dejando de ser solo las
salas de cuidados postoperatorios en la
década de los años 20 o las unidades
de cuidado respiratorio en la década de
los 40, y posteriormente con el uso de
la ventilación mecánica en la epidemia
de polio de Copenhague en 1952 (1)
hasta llegar a ser las unidades modernas
las cuales se consolidaron en la década
de los 70 involucrando mejores proce-
sos y regímenes de tratamiento, no solo
para pacientes que se encuentran en el
periodo postoperatorio sino para cual-
quier tipo de paciente, que por la con-
1 Instituto de Investigaciones Clínicas, Universi-
dad Nacional de Colombia
2 Departamento de Docencia e Investigación,
Hospital Universitario Clínica San Rafael,
Hospital Militar Central.
La clínica y la monitoria invasiva
Henry Oliveros, MD, MSc, 2
Hernando Gaitan-Duar te , MD, MSc1
dición aguda de su enfermedad se en-
cuentre con una pérdida de la función y
homeostasis de órganos y sistemas (2).
En la actualidad estas unidades son si-
tios donde acuden pacientes con altera-
ción severa de las funciones de al me-
nos un sistema orgánico, en quienes es
muy importante intentar predecir cuál
será el curso de la enfermedad en tér-
minos de sobrevida y recuperación de
la función alterada. Además se utilizan
diferentes tecnologías diagnósticas y te-
rapéuticas de punta, que requieren ser
evaluadas desde el punto de vista de los
beneficios que brindan al paciente, así
como de la seguridad en su uso y de los
costos asociados.
La respuesta a estos interrogantes las
brindan la epidemiología, la bioestadística,
la economía, la bioingeniería entre otras.
Respecto a la epidemiología, definida
como el estudio de la distribución y de
los determinantes de los eventos de sa-
lud y enfermedad en las poblaciones o
a los problemas de salud del individuo,
esta provee herramientas que aplican
el método científico para la evaluación
de la utilidad de las pruebas diagnósti-
219
cas utilizadas en las UCI, ya sea desde
el punto de vista de la exactitud, la con-
cordancia la efectividad o el costo/efec-
tividad. También provee herramientas,
metodológicas para evaluar la eficacia o
efectividad y seguridad de intervencio-
nes diagnósticas o terapéuticas, ya sean
medicas, quirúrgicas o de rehabilitación;
por lo tanto el médico que hace cui-
dado crítico requiere conocer como se
interpreta la información que provee el
método epidemiológico, acerca del pro-
nóstico del paciente que se está aten-
diendo o acerca de los métodos diag-
nósticos y terapéuticos de los que se
dispone o se desea disponer.
El objetivo del presente capítulo es
revisar las aplicaciones que tiene el mé-
todo epidemiológico en las UCI ya sea
para el trabajador que consume infor-
mación científica como para aquel que
quiere desarrollar investigación propia.
En este sentido se revisará:
• • La aplicación del método científico en
la apreciación crítica de la literatura
existente respecto a las intervencio-
nes, pruebas diagnósticas, pronóstico
en los pacientes críticos o medicina
basada en la evidencia
• • La recolección válida sistemática, or-
denamiento de datos a fin de conver-
tirlos en información para la toma de
decisiones clínicas, acogiéndose a las
estrategias de vigilancia epidemiológi-
ca a nivel hospitalario.
• • La aplicación del método científico en
la evaluación de la eficacia, efectividad,
220
y eficiencia de las intervenciones apli-
cadas en el manejo de los pacientes
críticos.
• • La identificación de las variables aso-
ciadas a la mortalidad al ingreso y du-
rante la estancia, para construir mode-
los que permitan hacer predicciones
sobre el pronóstico de los pacientes y
además facilitar la comparación de los
sujetos entre las UCI y al interior de
las mismas, dadas las diferencias en el
nivel de severidad con el que los pa-
cientes ingresan, la co-morbilidad que
tienen o el efecto de muchas otras
potenciales variables de confusión.
1. Apreciación crítica o
cuidado crítico basado en
evidencia.
La medicina basada en evidencia se
define como la integración de la ex-
periencia clínica individual con la me-
jor evidencia disponible sobre el tema,
considerando las preferencias de los pa-
cientes en ese proceso de toma de de-
cisiones clínicas (3).
El cuidado crítico basado en evi-
dencia pretende entonces dar pruebas
de la verdadera utilidad de los proce-
dimientos diagnóstico o terapéuticos
que se utilizan en la práctica clínica dia-
ria. Esta aproximación permite dejar de
lado prácticas usuales que no están res-
paldadas por el adecuado soporte cien-
tífico y revaluar otras prácticas que se
habían dejado de lado o no se les ha-
bía dado la suficiente importancia dado
el predominio de criterios no científi-
Semiología del paciente crítico:
cos, o no basados en evidencia que se
interponían con su adopción. Tal vez el
ejemplo más concreto de este tipo de
práctica es la persistencia en el uso de
la lidocaína intramuscular luego de in-
farto de miocardio, cuando la evidencia
mostraba un significativo aumento de la
mortalidad con esta práctica (4,5). Un
ejemplo de caso contrario se refiere a
la demorada introducción de la trom-
bolisis en el manejo del infarto del mio-
cardio, cuando la evidencia mostraba
desde hacia tiempo su efectividad (6).
Adicionalmente, el cuidado crítico
basado en evidencia involucra la parti-
cipación del paciente en la toma de de-
cisiones clínicas en las que la frontera
de certidumbre es pobre, y los riesgos
asociados a una decisión pueden ser
mayores que los asociados a una alter-
nativa excluyente. Para ello se ha imple-
mentado la herramienta de análisis de
decisiones clínicas como una alternativa
en la toma de decisiones alrededor del
paciente crítico (7-9). Este tipo de publi-
caciones son cada vez más frecuentes.
Algunos estudios han medido el nivel
de participación que el paciente o los
familiares pudieran tener en la toma de
decisiones clínicas y argumentan que es
variable (10) y aun cuando puede lle-
gar a ocurrir que hasta la mitad de los
familiares no quieran hacer parte de
este proceso, o que el paciente no quie-
ra hacer parte del proceso, se le debe
estar indagando, debido a esta variabili-
dad observada en los pacientes (10, 11).
Modelos matemáticos e informáticos se
La clínica y la monitoria invasiva
han desarrollado para hacer más diná-
micos estos procesos de participación
en el día a día de las decisiones en el
cuidado crítico(12-14).
La metodología de la medicina basa-
da en evidencia, implica la aplicación sis-
temática de métodos para obtener so-
luciones a problemáticas clínicas que se
convierten en preguntas concretas de
acuerdo a la estrategia PICOT (Pobla-
ción, Intervención, Comparador, Outco-
me (Variable a impactar) y el marco de
Tiempo). En el caso del cuidado críti-
co se pueden resolver estos escenarios
con base en la estrategia de los Critical
Appraissed Topic (Tópicos apreciados crí-
ticamente) –en adelante, CAT– (15,16), y
en el caso de la necesidad de generar
nuevo conocimiento, estos escenarios
se pueden resolver bajo la metodología
de las revisiones sistemáticas de la lite-
ratura (17).
Como estructurar un CAT
En la figura 1 se representan las par-
tes que estructuran un CAT, y que si se
desarrollan sistemáticamente, permiten
encontrar evidencia, que facilita resol-
ver preguntas que surgen de un escena-
rio clínico que tiene incertidumbre con
respecto al manejo de una intervención,
un procedimiento diagnóstico o sobre
el pronóstico de una entidad particular
(16). En el contexto del cuidado críti-
co, la pregunta podría estar relaciona-
da con la mejor elección del antibiótico
para un paciente con sepsis abdominal,
el mejor marcador de hipoperfusión ti-
221
sular o sobre el pronóstico de una pa-
ciente en postoperatorio de resección
de tumor de ovario.
La intención es definir una pregun-
ta clínica que identifique el problema
médico, para proceder a plantearla en
términos de una pregunta estructura-
da con la estrategia PICOT y a través
de bases de datos de revistas de salud,
hacer una búsqueda con términos cla-
ves y operadores, que sea reproducible
y que permita encontrar artículos muy
específicos para el problema en cues-
tión. Dichos artículos deben ser califica-
dos en su calidad (validez interna), la ge-
neralización de sus resultados (validez
externa), y el grado de recomendación
que poseen, a fin de resumirlos en una
conclusión que permita responder la
pregunta planteada desde el comienzo.
Con todo lo anterior se habrá estructu-
rado un CAT (16), hecho de una mane-
ra que permita su reproducibilidad por
cualquier persona que repita los mis-
mos pasos, y plasmado en un archivo o
documento que se puede consultar en
el futuro , que hará parte de la mejor
evidencia disponible en el campo en el
que la persona que hace la búsqueda
está adquiriendo mayor experiencia.

Figura 1. Estructura de un Tópico Apreciado Críticamente (CAT).

Adaptado de: Sackett DL. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. 2a ed ed. Edinburgh [etc.]:
Churchill Livingstone, 2000.

222 Semiología del paciente crítico:

 Tabla 1. Grados de recomendación

GRADO Riesgo/Beneficio Calidad de la evidencia Implicaciones

descripción
Fuerte recomendación aplicable a la mayo-
1A fuerte recomendación alta Estudios clínicos sin limitaciones o estudios obser-
Beneficio sobrepasa riesgo ría de pacientes en la mayoría de circuns-
calidad de evidencia vacionales con peso de evidencia
tancias, sin limitaciones
ECC con importantes limitaciones (resultados in-

La clínica y la monitoria invasiva

Fuerte recomendación aplicable a la mayo-
1B Fuerte recomendación. Mode- consistentes, debilidades metodológicas, indirectos
Beneficio sobrepasa riesgo ría de pacientes en la mayoría de circuns-
rada calidad de evidencia o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
tancias, sin limitaciones
de estudios observacionales
1C Fuerte recomendación. Fuerte recomendación pero puede cambiar
Baja o muy baja calidad de Beneficio sobrepasa riesgo Estudios observacionales o series de casos cuando alta calidad de evidencia este dis-
evidencia ponible
Débil recomendación, mejor acción de-
2A Debil recomendación. Beneficio cercano al equili- ECC Sin importantes limitaciones o evidencia de
penderá de situación, paciente o valores
Alta calidad de evidencia brio con el riesgo peso de estudios observacionales
sociales
ECC con importantes limitaciones (resultados in-
Débil recomendación, mejor acción de-
2B Débil recomendación. Beneficio cercano al equili- consistentes, debilidades metodológicas, indirectos
penderá de situación, paciente o valores
Moderada calidad de evidencia brio con el riesgo o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
sociales
de estudios observacionales
Incertidumbre en la estima-
2C Débil recomendación. Baja o Muy débil recomendación. Otras alternativas
ción de riesgo y beneficio o Estudios observacionales o series de casos
Muy baja calidad de evidencia pueden ser igualmente validas
pueden estar balanceados

Adaptado de: Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in
clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006;129(1):174-81.

223
 Las revisiones sistemáticas buscan in-
cluir toda la evidencia posible relaciona-
da con la pregunta en cuestión, y hacen
parte hoy en día de las herramientas
que se utilizan en la evaluación de tec-
nologías sanitarias.
Para graduar la calidad de la eviden-
cia disponible acerca de una pregunta
específica se tiene en cuenta principal-
mente la calidad de los estudios que se
han desarrollado alrededor de esa pre-
gunta de investigación. Para ello se utili-
zan los criterios presentados en la Tabla
1, a manera de ejemplo, ya que existen
varias formas de calificar el nivel de evi-
dencia y el grado de recomendación de
la misma.
2. El uso de los métodos de
la vigilancia epidemiológica
en el cuidado crítico.
La vigilancia epidemiológica se defi-
ne como la recolección sistemática de
información, el análisis y la interpreta-
ción de la misma, que permita la planea-
ción, la evaluación y la implementación
de políticas que permitan mejorar los
escenarios en donde se ha extraído la
información, a partir de la misma. Otra
forma de definir vigilancia epidemiológi-
ca es como una de los componentes de
la vigilancia en salud pública en donde se
mantiene la observación sobre un esta-
do de cosas relacionadas con la salud,
la enfermedad y sus determinantes, para
establecer en qué momento desbordan
el cauce normal, y por tanto ameritan
un estudio más profundo, o aun mejor,
224
una intervención (18). La única forma de
saber que hay una variación especial en
la presentación de algunos eventos, es
teniendo un registro sistemático (veraz
y continuo) del estado de cosas antes.
Podría decirse que el punto central de
la vigilancia epidemiológica es la infor-
mación por lo cual debe garantizarse un
adecuado proceso de recolección , un
adecuado procesamiento y análisis de la
misma, y una presentación de los resul-
tados de manera oportuna, para que se
adopten las estrategias pertinentes de la
manera más expedita posible (18).
La vigilancia epidemiológica se puede
realizar en el contexto de la enfermedad
en general, en cuyo caso se estarían ha-
ciendo estudios de epidemiología clínica,
o en el contexto relacionado con el am-
biente hospitalario, en el que se involu-
cran agentes o factores dependientes di-
rectamente de la institución y que causan
o disminuyen la enfermedad. Estas dos
formas de vigilancia se podrían llamar de
epidemiología clínica y de epidemiología
hospitalaria, respectivamente (19, 20). La
vigilancia epidemiológica en el contexto
del cuidado crítico cabría perfectamente
dentro de estas dos concepciones.
Lo anterior implica generar un sis-
tema que permita monitorear las ten-
dencias mes a mes, de indicadores clave
en el comportamiento de las unidades
de cuidado crítico, así como también
que permita analizar cohortes basadas
en registros para estudio de potencia-
les factores pronósticos en determina-
das patologías atendidas en las unida-
Semiología del paciente crítico:
des de cuidado crítico. De tal manera
que serían a la vez, cohortes de vigi-
lancia epidemiológica en la monitoria
de indicadores de vigilancia, y cohortes
para estudio de pronóstico, basadas en
los registros que se han hecho de estos
pacientes en el sistema. Existen varios
ejemplos del empleo de esta metodo-
logía que además, permite trabajar con
un número importante de pacientes,
con gran fortaleza causal, dentro de los
estudios observacionales (21-23). La li-
mitante, como siempre que se trate de
estudios basados en registros, será la ca-
lidad de los mismos, porque será funda-
mental antes de empezar el sistema de
levantamiento de la base de datos de
la información, establecer un proceso
que minimice la potencial mala calidad
de los datos, o establecer una rutina de
verificación de la calidad de los mismos,
de manera periódica.
3. La evaluación de
tecnologías en el cuidado
crítico.
En los clásicos libros de texto de cui-
dado crítico, se menciona que las uni-
dades de cuidado crítico dispondrán
de las tecnologías mas avanzadas den-
tro de la institución para el cuidado de
los pacientes (24). Hoy en día esto no
es del todo cierto, si se considera que
tecnologías más avanzadas pueden es-
tar ubicadas en las unidades de neuro-
radiología, cardiología intervencionista y
salas de cirugía, por lo que dicha afir-
mación de hace ya algunos años, no se
La clínica y la monitoria invasiva
aplica de manera estricta a las unidades
de cuidado crítico actuales. Sin embar-
go, es cierto que en ellas se ubican los
pacientes que requieren de una vigi-
lancia y monitoreo estricto de su fun-
cionalidad, y aunque las otras unidades
mencionadas posean la tecnología mas
avanzada para el tratamiento específi-
co de una intervención, el acto seguido
es el traslado a las unidades de cuida-
do crítico, que de manera muy estrecha
verificarán el progreso positivo o nega-
tivo de estos pacientes en el periodo
post-procedimiento. Para monitorear
este progreso, así como también para
intervenir de manera aguda en el caso
de eventuales complicaciones dentro
del curso clínico de los pacientes aten-
didos allí, estos modelos deben poseer
tecnologías de punta que aumenten las
probabilidades de éxito en el aborda-
je de estas intervenciones. Es por eso
que las unidades de cuidado crítico de-
ben disponer de las intervenciones más
efectivas en el manejo de estas patolo-
gías críticas, deben conocer las mejores
estrategias diagnósticas para las mismas,
y el impacto potencial con y sin su uso
sobre el pronóstico de los respectivos
pacientes. Todo esto no significa sino la
necesidad permanente de evaluar tec-
nologías sanitarias, bien sea con la apre-
ciación crítica de los estudios que se
han hecho al respecto, o con la imple-
mentación de estudios experimentales
que evalúen dicha intervención.
El catéter de Swan Ganz para mo-
nitoreo de la presión en la arteria pul-
225
monar que lleva en uso más de 30 años
(25), no ha probado aumentar las pro-
babilidades de manejo exitoso en los
pacientes de cuidado crítico, a pesar
de dos meta-análisis recientes, que por
la variabilidad de los pacientes y de las
unidades en sí, no son conclusivos al
respecto (26,27).
Sin embargo, otras tecnologías han
llegado a las unidades de cuidado crítico
y han evolucionado positivamente para
hacer óptimo el cuidado de los pacien-
tes como son todos los dispositivos y
técnicas relacionados con el manejo de
la vía aérea en los pacientes con insufi-
ciencia respiratoria que hacen mejor el
manejo ahora, que hace 20 años (28-31).
Igual sucede con las tecnologías que
se han diseñado para disminuir la infec-
ción relacionada con el uso de dispo-
sitivos en cuidado crítico (32-36), que
presionan críticamente a estos profesio-
nales para implementar su uso, sin men-
cionar los nuevos medicamentos, inclui-
dos inotrópicos, antiarrítmicos sedantes,
analgésicos y antibióticos, que hacen lo
propio desde cada una de sus áreas.
Los profesionales de la salud que se
desempeñan en cuidado crítico deben
estar atentos a la llegada de nuevas tec-
nologías y mediante una evaluación crí-
tica de la literatura disponible reconocer
si están libres de sesgos sus apreciacio-
nes, si tienen validez interna, si son apli-
cables dichos resultados a sus pacientes,
y si la perspectiva de análisis económi-
co lo hace más costo efectivo ($/unidad
de efectividad) o más costo útil (menor
226
costo por año de vida ajustado por ca-
lidad ganado ($/QALY), por ejemplo,
comparado con las tecnologías actuales.
En ese momento, es cuando es justi-
ficable su implementación. En caso con-
trario, los profesionales de cuidado crí-
tico pueden implementar la evaluación
de dichas tecnologías, ajustándose a las
Buenas Prácticas Clínicas durante el de-
sarrollo de dichos estudios (37-39).
3.1 Tipos de diseños aplicables en la
investigación en medicina crítica
Los pacientes que son tratados en las
UCI presentan ciertas particularidades
que deben ser tenidas en cuenta a la
hora de escoger un diseño de investiga-
ción. Los estudios de intervención com-
parten las mismas limitaciones observa-
das en otro tipo de pacientes como son
los aspectos éticos, la complejidad, la
heterogeneidad de los pacientes en sus
comorbilidades potenciales y la morta-
lidad competitiva a la hora de evaluar el
desenlace de mortalidad (40). El esce-
nario de cuidado crítico ofrece algunas
ventajas, una de las más llamativas es el
seguimiento que se les hace a los pa-
cientes. Sin embargo nuevamente la he-
terogeneidad y cantidad de variables de
confusión precisa que se deba ser muy
cuidadoso a la hora de elegir y realizar
el respectivo diseño. De tal manera que
si se trata de evaluar intervenciones en
el cuidado crítico, el mejor diseño será
el de estudio de intervenciones (expe-
rimento clínico). Sin embargo, y dadas
las limitaciones que tienen los diseños
Semiología del paciente crítico:
experimentales, muy frecuentemente
se debe recurrir a estudios en los que
no se hace una intervención y que se
han agrupado bajo la categoría de estu-
dios o diseños observacionales. En ellos
el investigador se limita a observar, re-
gistrar y comparar de forma sistemática,
la exposición y la enfermedad en una
población o muestra. El investigador no
hace intervención.
Los estudios observacionales se di-
viden en descriptivos y analíticos. Los
estudios analíticos se llaman así porque
hacen prueba de hipótesis, es decir, uti-
lizan la teoría de las probabilidades para
evaluar asociación entre dos variables
más allá del azar (41, 42).
Descriptivos
• Reporte de Caso
• De morbi-mortalidad
• Serie de casos
• Transversales
• Ecológicos
Estudios analíticos
• Cohortes
• Casos y controles
• Corte transversal
Las series de casos:
Describen ciertas características de los
grupos de pacientes, en general son bas-
tante simples por lo general involucran
un escaso número de sujetos los cuales
son seguidos durante su evolución en la
Unidad de Cuidado Crítico –en adelan-
te, UCI– para evidenciar la frecuencia de
La clínica y la monitoria invasiva
presentación de sus desenlaces, son estu-
dios generadores de preguntas de inves-
tigación y se constituyen en la base para
realizar estudios analíticos (41).
Casos y Controles:
Son diseños observacionales con di-
reccionalidad hacia atrás, en los que se
parte del desenlace (se seleccionan su-
jetos con y sin el desenlace) y se busca
hacia atrás si los sujetos habían estado
expuestos o no a un determinado fac-
tor de exposición (41).
Cohorte:
Son estudios observacionales de di-
reccionalidad hacia delante, es decir, se
mira la evolución de la enfermedad o
el desenlace desde la exposición hacia
la enfermedad o el desenlace (41-43).
Los pacientes en los estudios de cohor-
te son seleccionados por unas caracte-
rísticas que los hacen muy similares al
inicio, y que tienen o no un factor de
exposición (v.g. ventilación mecánica,
sepsis, disfunción hemodinámica, falla
renal, disfunción hematológica etc.). El
seguimiento de estos pacientes permite
determinar hacia delante si presentaron
o no el desenlace (mortalidad, calidad
de vida, funcionalidad, complicaciones
infecciosas, días de estancia, etc.)
Corte transversal:
Este tipo de estudio evalúa a cada pa-
ciente una sola vez en el tiempo. Hace
un corte en el tiempo, y evalúa la situa-
ción de los pacientes en ese momento.
227
Los estudios que evalúan los pacientes
más de una vez en el tiempo se llaman
estudios longitudinales y son contrarios
en esa perspectiva a los estudios de
corte transversal (41-42). Pueden ser
analíticos o descriptivos. Son útiles para
evaluar prevalencia, por ejemplo descri-
bir la prevalencia de injuria pulmonar en
los pacientes ingresados a la UCI.
4. Desenlaces en medicina
crítica
Evaluación de la mortalidad
Los desenlaces en medicina crítica se
pueden evaluar desde tres perspectivas,
una es desde la perspectiva del pacien-
te, la otra es desde la perspectiva del
intensivista y la tercera, desde la pers-
pectiva de los administradores. Des-
de la perspectiva de paciente son re-
levantes: la evaluación de la sobrevida,
así como la calidad de vida relacionada
con la salud y las secuelas con las cua-
les los pacientes cursarán una vez ha-
yan salido de las UCI, entre otras. Sin
embargo estos resultados no solo de-
penderán de la atención recibida en las
UCI si no que dependerán de todo el
proceso involucrado en la atención hos-
pitalaria. Por otra parte, para los admi-
nistradores será relevante la eficacia y
la eficiencia de la Unidad de Cuidados
Intensivos en la atención de los pacien-
tes, para lo cual de manera rutinaria se
tendrá que reportar la mortalidad (que
refleja la eficacia) y la estancia hospitala-
ria de los pacientes en UCI, que refleja
parcialmente la eficiencia en la atención.
228
Sin embargo, cualquiera de estos aspec-
tos puede estar afectado por la severi-
dad con la que los pacientes ingresan a
las UCI y de esta forma, es muy difícil
comparar dentro de la misma unidad, si
los costos en un determinado mes su-
bieron con respecto al precedente, si
ese incremento estuvo relacionado con
la severidad de los pacientes atendidos,
o con el inadecuado manejo y uso de
los recursos existentes.
De tal manera, que para poder eva-
luar la calidad en la atención de los pa-
cientes hospitalizados en UCI, y poder
comparar los desenlaces entre diferen-
tes unidades, se han elaborado instru-
mentos que permiten evaluar la severi-
dad para finalmente poder expresar los
desenlaces (v.g. mortalidad), conside-
rando el grado de severidad con el cual
los pacientes han ingresado a la UCI.
Estos instrumentos se ha desarrolla-
do sobre la base de la construcción de
modelos de predicción de la mortalidad
y se han dividido en dos grupos; por una
parte está aquellos modelos que de-
terminan la probabilidad de muerte de
acuerdo a la evaluación global del riesgo
y por otra parte están aquellos mode-
los cuyo objetivo es describir la morbili-
dad sobre la base de la evaluación de un
limitado número de órganos o sistemas.
Ambos tipos de modelos se comienzan
a desarrollar históricamente desde hace
más de 20 años, una vez que se evo-
luciona en las definiciones de riesgo y
se clarifican los conceptos de disfunción
orgánica múltiple.
Semiología del paciente crítico:
 El primer modelo que apareció en
la literatura para evaluar la mortalidad
hospitalaria de los pacientes de UCI fue
el APACHE (44) (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation), en él se asig-
naron las variables independientes con
base en un consenso de expertos.
La segunda generación en los mode-
los de predicción está representada por
los sistemas de APACHE II SAPS I (Sim-
plified Acute Physiology Score) y MPM I
(Mortality Probability Model). El SAPS I y
el APACHE II fueron derivados directa-
mente de los modelos iniciales, mien-
tras que para el MPM I se introdujo en
la selección de las variables el análisis de
regresión logística.
La selección y el peso que se le asig-
na a las variables seleccionadas en los
modelos de APACHE I Y II se realizó de
manera arbitraria, mientras que para el
desarrollo de los modelos MPM II, SAPS
II, y APACHE III, la identificación de las
variables independientes que se en-
cuentran asociadas a la mortalidad se
realizó mediante el análisis discriminan-
te y la función logística (stepwise logistic
regression) para determinar la contribu-
ción independiente de cada variable en
relación con el desenlace de mortalidad.
El APACHE II publicado en 1985,
(45) es el modelo mejor conocido y el
más citado. Fue desarrollado por Knaus
y colaboradores en el hospital George
Washington. En el APACHE II se redu-
jo el número de variables independien-
tes que habían sido seleccionadas en el
primer modelo de APACHE, y se creó
La clínica y la monitoria invasiva
un modelo que incluye solo 12 variables
fisiológicas, la edad y el estado de salud
crónica. La suma de éstas genera una
puntuación que va de cero a 71 puntos.
Adicionalmente se incluyeron 42 coefi-
cientes que representan las patologías
más frecuentes al momento de ingreso
del paciente a la UCI. Un tercer com-
ponente resulta del coeficiente deriva-
do de si se trata de cirugía de urgencia o
no. Finalmente los tres componentes se
incluyen en el modelo logístico para el
cálculo de la probabilidad de mortalidad.
El APACHE III amplia el número de
variables fisiológicas a 17 siendo deter-
minada su contribución con el desenla-
ce de manera independiente. El puntaje
final se obtiene de la suma de los pun-
tos de las variables fisiológicas, la edad,
el estado de salud crónica, variando de
0 a 300 puntos (46) .
En cuanto al número de patologías se
amplía a 78 diagnósticos para los cuales
se calcula su respectivo coeficiente. Un
último coeficiente está determinado por
la localización del paciente antes del in-
greso a la UCI. De esta manera, la mor-
talidad estará determinada por el punta-
je de las variables fisiológicas, la patología
asociada y la localización previa al ingreso.
Los coeficientes para cada una de las va-
riables no son de dominio público siendo
propiedad intelectual de los autores.
Evaluación de los recursos
utilizados
Los recursos que se asignan a los pa-
cientes en las UCI se han evaluado me-
229
diante diferentes instrumentos dentro
de los cuales cabe destacar el TISS28
Sistema de Evaluación de Intervención
Terapéutica TISS28 (47). Esta escala ha
demostrado una correlación positiva
con los costos diarios derivados de la
atención al paciente (48) hay varios tra-
bajos internacionales que han, utilizando
el TISS28 como método para obtener
los costos de la atención, asignándole un
precio por punto de la escala. (49,50)
Un ejemplo de la evaluación de la
mortalidad, uso de recursos y estancias
lo constituye el estudio de cohorte rea-
lizado por Oliveros et al (51), en el que
se evaluó la mortalidad, estancia y uso de
recursos en 1622 pacientes provenien-
tes de 19 UCI Colombianas. Para cada
uno de los pacientes se determinó a su
ingreso la severidad y la probabilidad de
muerte mediante el APACHE II realizán-
dose su seguimiento hasta la salida de la
UCI. Para determinar su mortalidad, es-
tancia y la utilización de recursos me-
diante el TISS 28, se realizó el cálculo de
las razones estandarizadas de mortalidad
con base en la mortalidad observada y el
cálculo de la probabilidad de muerte es-
perada por el modelo de APACHE II. La
mortalidad observada fue del 21 % I.C.
95% (19 % a 23%), mientras que la mor-
talidad esperada de acuerdo al APACHE
II para la muestra fue del 26 % I.C. 95%
(25% a 27%). De acuerdo a esto, la ra-
zón de mortalidad estandarizada se situó
en 0.81. (Mortalidad Observada / Morta-

Gráfico 1. Distribución porcentual de las admisiones según estancia, consumo de recursos de acuerdo con
el puntaje TISS 28 y mortalidad observada

Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodríguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 UCI Colombianas. Act Col Inten 2006;9:75-81.

230 Semiología del paciente crítico:

lidad esperada). Las principales causas de
ingreso de los pacientes a las UCI fueron
la infección respiratoria y la sepsis como
causa de disfunción cardiovascular tanto
en los pacientes quirúrgicos como médi-
cos. En cuánto a las estancias el percentil
50 se situó en cuatro días y los pacientes
que presentaron estancias mayores de
siete días determinaron el 64.8 % del to-
tal de puntos de TISS28. (Ver Gráfica 1).
Evaluación de las estancias en
Cuidado Intensivo.
En el mismo estudio, como se obser-
va en la tabla No. 2 se encontró que las
estancias correspondientes al percentil
75 (más de siete días), presentaron ma-
yor mortalidad (28%) y uso de recur-
sos (64.5 % del total de días de estancia,
64.8 % del total de puntos de TISS28).
Sánchez y colaboradores 200252, en un
estudio de cohorte similar en México
mencionan, que estos enfermos consu-
men desde un 23% hasta un 80.8% de
los días-cama totales de las UCI y que
la mortalidad va desde 39.8% a 53.0%,
consumiendo hasta casi la mitad de to-
dos los recursos de la UCI. Estos resul-
tados generan inquietudes para realizar
estudios de costo-efectividad para pa-
cientes con estas estancias en UCI.
Evaluación de la Calidad de vida
relacionada con la salud
Desde hace más de una década se vie-
ne insistiendo en la importancia de incluir
en la evaluación de los desenlaces en UCI,
la evaluación de la calidad de vida relacio-

Tabla 2. Percentiles de las estancias en 1622 pacientes de UCI

Días Pacientes
Percentil Días Muertos (%)
acumulados (%)
1% 2
5% 2
10% 2
25% 2
50% 4
75% 8 > 8 6.133 345 (21) 97(28)
90% 15
95% 20
99% 38
Total 10.890 1622 (100) 340 (21)

Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodríguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 Unidades de Cuidado Intensivo Colombianas. Act Col Inten
2006;9:75-81.

La clínica y la monitoria invasiva 231

nada con la salud, lo que permite tener en
cuenta la perspectiva del paciente y no
solamente la perspectiva del personal de
salud. En la actualidad existen instrumen-
tos que permiten evaluar la calidad de
vida relacionada con la salud, al determi-
nar el bienestar, relacionado con la salud,
se puede realizar una evaluación profun-
da de los beneficios y riesgos que pue-
den derivarse de la atención médica, por
cuanto las respuestas sintomáticas o las
tasas de supervivencia no son suficientes
y, en particular cuando los pacientes son
tratados por condiciones que amenazan
su vida. De esta manera, la terapia debe
ser evaluada en términos de si es más
probable conseguir una vida digna de ser
vivida, tanto en términos sociales y psico-
lógicos, como en términos físicos. Dentro
de los instrumentos utilizados para eva-
luar la calidad de vida relacionada con la
salud, se encuentra el SF-36, Short Form
Health Survey, desarrollado en el estudio
Medical Outcomes Study (MOS), (53-55)
que es una de las escalas más empleadas
para este propósito, habiendo sido pro-
bada su validez en pacientes de la unidad
de cuidados intensivos.

Figura 2. Representación del cambio en la calidad de vida en los pacientes críticos egresados de la UCI,
Población general, patología médica, quirúrgica y de trauma

Notas:
1. El área oscura representa los puntajes en las diferentes dimensiones al ingreso a la unidad de cuidados in-
tensivos, mientras que en color claro se representan los valores en las diferentes dimensiones a los seis meses.
2. Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

232 Semiología del paciente crítico:

 En otro estudio realizado en Colom-
bia por Oliveros et al (2008) (56), se
evaluó mediante el cuestionario SF36 el
cambio en la calidad de vida de los pa-
cientes, dependiendo de si procedían de
patología médica, quirúrgica o traumática
y los cambios se aprecian en la Figura 2.
En el mismo estudio, los pacientes de
trauma tuvieron una mayor utilización
de recursos cuando se compararon
con los pacientes médicos y quirúrgi-
cos, evaluados por el TISS28 y los pro-
medios de estancia en las UCI como se
puede observar en la tabla No 3
Estudios similares sobre evaluación
de calidad de vida y costos en las unida-
des de cuidado crítico son abundantes
en la literatura (50, 57-60)
Es importante resaltar las limitacio-
nes que pueden tener los estudios en
cuidado crítico, dado por el tipo de pa-
cientes que ingresan con diferentes co-
morbilidades, estados de severidad y
el estado de reserva fisiológica previa
al ingreso a UCI. Adicionalmente, los
estudios de calidad de vida no siem-
pre se pueden llevar a cabo a través
de entrevista directa a los pacientes, al
no estar ellos en capacidad de contes-
tar, y se debe obtener la información
del cuidador más cercano. Finalmente,
no todos los pacientes tienen la misma

Tabla 3. Características por grupos de enfermedad.

Categoría de paciente
Variable Médicos Quirúrgicos Trauma Valor de p
Número de pacientes al ingreso 134 121 36
Género masculino n (%) 66 (49.3) 71(58.7) 33(91.7)
Edad Media +/- (DS) 51.7(20.4) 54(19.0) 29.9(9.3) 0.01
Mortalidad salida UCI vivos/muertos 117/15 112/9 33/3
(%) (11.3) (7.4) (8.3)
Mortalidad 28 días vivos/muertos 92/23 88/13 29/3
(%) (20) (12.8) (9.3)
Mortalidad 6 meses vivos/muertos 75/33 76/21 25/3
(%) (30.5) (21.6) (10.7)
Estancia Media +/- (DS) 9.5(11.3) 7.8(8.3) 14.9(25.9) 0.17
APACHE II Media +/- (DS) 15.6(9.7) 16.6(8.8) 16.3(13.1) 0.75
TISS28 suma 3 días Media +/-(DS) 65.2(23.5) 82.6(25.2) 93.3(20.7) 0.01
Soporte ventilatorio Media +/- (DS) 4.8 (7.8) 5.4(7.6) 8.3(8.0) 0.08

Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

La clínica y la monitoria invasiva 233

oportunidad de ser ingresados de ma-
nera oportuna a las unidades, lo cual
determina también el pronóstico de
los mismos.
Evaluación de la sobrevida
En general, los estudios de pronós-
tico se montan sobre diseños de co-
horte en los que es factible establecer,
luego de un seguimiento, el comporta-
miento de la sobrevida con curvas es-
peciales que se han diseñado para tal
fin. Basado en el estudio de Oliveros et
al (2008) (56), se muestran, en la Figu-
ra No. 3, las curvas de sobrevida a seis
meses de tres diferentes grupos de pa-
cientes de unidades de cuidado crítico:
los pacientes con enfermedades de tipo
médico, los pacientes que han ido a las
unidades por requerir cuidado después
de una cirugía y los pacientes que han
requerido ingresar a la unidad después
de haber tenido un trauma. Como se
observa en el gráfico hay una diferencia
significativa a los seis meses. Se obser-
va que la mejor sobrevida es para los
pacientes con trauma, puesto que es-
tos una vez se han estabilizado tienen
la mejor sobrevida, seguida por los pa-
cientes que han ingresado a la UCI por
cuidado postoperatorio, y finalmente
los pacientes con una condición médica
la sobrevida es menor y continua dismi-
nuyendo a medida que pasa el tiempo.
Con todo lo presentado hasta aquí,
se llama la atención sobre el papel de

Figura 3. Curvas de sobrevida Kaplan Meier para los grupos de pacientes médicos, quirúrgicos y de trauma

Nota: Log Rank Chi 2 =4,852; p =0.088

Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

234 Semiología del paciente crítico:

la epidemiología en las unidades de
cuidado crítico. Sin embargo, estos
cuatro puntos no son un limitante para
el potencial de desarrollo que la epi-
demiología ofrece en estos tiempos.
La biología molecular, la epidemiología
genética, el análisis de sistemas com-
plejos, son potenciales de desarrollo
con los cuales la epidemiología podría
aportar mucho más en las relaciones
de causalidad de los complejos salud-
enfermedad de los pacientes críticos,
de sus posibilidades de recuperación
y de la minimización del impacto de
los riesgos con el aumento de la se-
guridad de los pacientes. Evento ad-
verso cero, 6 sigma, o estrategias de
mejoramiento continuo a cero error,
son otros de los aspectos en los que
la epidemiología podría contribuir en
el desarrollo del cuidado crítico para
los próximos años.
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240 Semiología del paciente crítico:
 Infecciones puerperales en la uci
Introducción
El ingreso de mujeres a cuidados inten-
sivos, con patologías asociadas al em-
barazo, bien sea porque estas lo ponen
en riesgo, o porque se derivan directa-
mente del mismo, es un fenómeno de
creciente presentación. La sepsis puer-
peral, es decir, las infecciones pélvicas en
los días siguientes a la culminación de la
gestación, son una causa frecuente de
estos ingresos. 1
Ahora bien, cuando una paciente
entra a la Unidad de Cuidados inten-
sivos –en adelante, UCI–, especialmen-
te durante el embarazo o el puerperio,
vale la pena recordar que su compor-
tamiento general frente a las enferme-
dades puede tener características muy
especiales.
1 Médico Cirujano, Obstetra y Ginecólogo de
la Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en Medicina Crítica y Cuidado
Intensivo de la Universidad de la Sabana.
Jefe Médico de la Unidad de Cuidados Inten-
sivos de la Clínica de la Mujer.
Profesor Asociado de la Universidad Nacio-
nal de Colombia.
La clínica y la monitoria invasiva
Alejandro Castro, Md.1
Respuesta a la enfermedad
crítica según el género
No todas las diferencias fenotípicas
entre hombres y mujeres son evidentes.
En efecto, cada vez aparecen más prue-
bas de las grandes diferencias entre am-
bos sexos, a la hora de responder frente
a distintas noxas. La presencia o ausen-
cia de estrógenos y testosterona, ha de-
mostrado ser determinante en el tipo
de respuesta y en el desenlace frente a
eventos devastadores como la sepsis, la
hemorragia mayor y las quemaduras. En
términos generales, la presencia de es-
trógenos, implica una mayor sobrevida
en casos de shock séptico, shock hemo-
rrágico, e incluso cuando uno complica
al otro en una coexistencia que cono-
cemos como altamente fatal. Estudios
animales muestran cómo la permeabi-
lidad pulmonar se altera después de
un shock hemorrágico en presencia de
5α-dihidrotestosterona, lo cual no suce-
de en machos castrados (1). Knöferl y
colaboradores (2-3), recientemente de-
mostraron además, efectos benéficos
del 17 ß-estradiol, en la respuesta inmu-
ne mediada por células en trauma-he-
241
morragia. Este hallazgo se encontró en
hembras y en machos normales a los
que se les administró el estradiol luego
de ser sometidos a trauma-hemorragia.
La edad, al aparecer por la disfunción
fisiológica de los ovarios, pone a ma-
chos y hembras a responder de manera
idéntica frente a estas noxas (4-5).
Estos hallazgos de modelos anima-
les, se han correlacionado con observa-
ciones hechas en humanos. Wichmann
et al.(6) estudiaron prospectivamente
4.218 pacientes de UCI (2.709 hom-
bres y 1509 mujeres) observando una
incidencia de sepsis de 7.6% en muje-
res y 10.4% en hombres. Por su par-
te Schroder et al. (7), observaron una
mortalidad de 70% en hombres sépti-
cos, frente a 26% en las mujeres, de un
total de 52 pacientes.
En otras palabras, la sepsis, la hemo-
rragia o las dos juntas, matan más fácil-
mente a un hombre que a una mujer.
Todo lo contrario sin embargo, sucede
frente a quemaduras graves; estas de-
terminan un peor pronóstico para ellas.
Todas estas diferencias, están presentes
aún en ausencia de estado de gravidez.
Lo anterior, nos conduce a dos re-
flexiones. En primer lugar, estas diferen-
cias pueden estarnos sugiriendo un po-
tencial arsenal terapéutico hasta ahora
al menos subestimado, el de la “modu-
lación hormonal”. En segundo lugar, tal
vez valga la pena, individualizar el enfo-
que general de manejo del paciente crí-
tico con base en su género. Ahora bien,
si hombres y mujeres son diferentes,
242
esto sí que es cierto y se hace mucho
más evidente durante la gestación.
Consideraciones fisiológicas
de la gestación
Estudiar las variaciones fisiológicas
que acompañan a la gestación, no es
tema central de este capítulo. Sin embar-
go, entendiendo que el cuidado crítico,
procura la aproximación más cercana
posible a las funciones fisiológicas nor-
males, resulta de vital importancia men-
cionar algunas situaciones puntuales.
Además de las diferencias determina-
das por el género, en la gestante apare-
cen otras diferencias, que hacen que este
tipo de pacientes sea aún más especial
y requiera en consecuencia un enfoque
específico. En términos generales, el em-
barazo es una prueba de esfuerzo.
Durante la gestación, el útero grávi-
do, y el fruto de la concepción, ponen
a su disposición y para su propio be-
neficio toda la capacidad metabólica de
la madre. Ellas, “sumisamente”, aumen-
tan su ingesta, aumentan la captación de
oxígeno del medio, aumentan el gasto
cardíaco, el urinario, la volemia, la pro-
ducción de ATP, la producción de CO2,
etc. Con excepción del cerebro, todos
los órganos maternos ven aumentado
el consumo de oxígeno, en especial cla-
ro está, el útero.
El aparato cardiovascular
Es bien sabido que durante la gesta-
ción, aumenta la frecuencia cardiaca, el
gasto cardíaco y el volumen intravascu-
Semiología del paciente crítico:
lar, asociado esto a una disminución del
hematocrito por hemodilución, de las
presiones de llenado y de las resisten-
cias vasculares sistémicas. La mayoría de
estos cambios aparecen entre la quinta
y la octava semana de gestación. La pre-
sión arterial, muestra una disminución
típica durante el segundo trimestre, que
puede llegar a confundir al clínico. En
este período, es frecuente encontrar en
pacientes sanas presiones de 80/50, en
ausencia total de signos de bajo gasto.
Esta característica se produce en res-
puesta del máximo crecimiento de la
placenta; un sistema de baja presión. El
tercer trimestre y el puerperio se ca-
racterizan por presiones similares a las
pregestacionales.
Estos cambios generales del funcio-
namiento cardiovascular, alcanzan su
máxima exigencia hacia las 30 sema-
nas de gestación y luego, con aún ma-
yor impacto en el puerperio inmediato.
Por eso, estos dos momentos son crí-
ticos para la paciente cardiópata, pues
en ellos se presenta la mayoría de las
descompensaciones y por supuesto, las
más severas.
El puerperio merece una conside-
ración especial. Es el momento de la
redistribución de todo el líquido acu-
mulado durante la gestación a manera
de preparación para el parto. El gasto
cardíaco y el volumen intravascular se
disparan, mientras las resistencias y las
presiones de llenado bajan, pero sin un
aumento en las necesidades tisulares de
oxígeno. Esto se traduce, en una “hiper-
La clínica y la monitoria invasiva
dinamia” no ajustada a las necesidades
metabólicas, que en las evaluaciones ga-
simétricas producen una disminución
en la tasa de extracción. Para el clínico
desprevenido, unas presiones de llena-
do y una extracción “normales” durante
el puerperio, dan la falsa impresión de
adecuado acople metabólico, pero a la
luz de la fisiología, la interpretación de
estos datos en la gestante y en la puér-
pera, debe ser más cautelosa.
A pesar de la mencionada “hiperdi-
namia”, en un estudio reciente hemos
observado que durante el puerperio, se
produce una marcada disminución del
consumo de oxígeno del miocardio8, lo
que significa una gran eficiencia cardíaca
y explicaría al menos en parte, la buena
evolución que suelen tener las pacien-
tes en el puerperio, frente a la mayoría
de complicaciones cardiovasculares.
Desde el punto de vista semiológi-
co, es importante saber, que hasta un
90% de las gestantes normales, a par-
tir del segundo trimestre presentan un
soplo sistólico y un tercer ruido clara-
mente inidentificables, mientras que un
25% muestran soplo diastólico. Recor-
demos que un tercer ruido es usual-
mente sinónimo de disfunción ventricu-
lar. Seguimientos ecocardiográficos han
confirmado igualmente, la presencia de
regurgitación valvular que aumenta con
el desarrollo de la gestación, siendo a
término muy frecuente en las válvulas
pulmonar y tricúspide, de aproximada-
mente el 25% en al mitral, pero siempre
ausente en la válvula aortica.
243
El aparato respiratorio
El aparato respiratorio de la madre
debe cumplir dos metas durante la ges-
tación. En primer lugar, satisfacer el au-
mento de la demanda de oxígeno, y
en segundo lugar, eliminar el CO2 pro-
pio y el fetal. El CO2 producido por el
feto, pasa a la circulación materna en
la placenta, por difusión simple, lo que
requiere la presencia de un gradiente
favorable. Por esta razón, la gestante dis-
minuye los niveles de CO2 durante la
gestación. Esto genera en la gasimetria
sanguínea lo que usualmente se conoce
como alcalosis respiratoria, pero que en
la gestante es usual.
En consecuencia, la semiología pul-
monar de la gestante, se caracteriza por
hipoventilación bibasal, disnea y presen-
cia de escasos estertores finos en idén-
tica localización, principalmente en los
últimos días de la gestación y el puerpe-
rio temprano.
El aparato renal
El riñón no escapa al aumento de
trabajo que implica la gestación. De la
misma manera que aumenta el gasto
cardíaco, lo hace la filtración glomerular
y el gasto urinario. El riñón también dis-
minuye su reserva funcional, y por eso
la mayoría de las pacientes con enfer-
medades crónicas que afectan la fun-
ción renal, ven acelerado este deterioro
durante la gestación.
Semiológicamente, durante la gesta-
ción, se aprecia un aumento del 50%
en la depuración de creatinina, apare-
244
ce proteinuria que se considera normal
hasta 300 mg en 24 horas y la gluco-
suria es usual, en ausencia de hipergli-
cemia o patología renal. Por lo anterior,
el valor normal de creatinina en san-
gre, disminuye, considerándose anor-
mal cualquier valor por encima de 0.7
mg/dL, al tiempo que la depuración de
creatinina aumenta, siendo normal en-
tre 120 y 160 ml/min. En el puerperio
temprano, la redistribución del edema
acumulado durante la gestación, hace
que la diuresis normal en los primeros
días esté alrededor de 2 cc/k/hora. En
este punto, vale la pena recordar que la
oxitocina, con gran frecuencia empleada
en infusión durante las primeras horas
posparto, es estructuralmente muy si-
milar a la vasopresina, y tiene un consi-
derable efecto antidiurético.
Complicaciones de la
gestación
La mortalidad materna es uno de
los indicadores más fieles de la calidad
del sistema de salud de un país. En Co-
lombia actualmente la cifra ronda las 90
defunciones por 100.000 nacidos vivos,
lo que no habla muy bien de la situa-
ción actual, si se tiene en cuenta que va-
rios países europeos manejan un dígito
para esta variable. Muchas de las muer-
tes maternas son consideradas como
eventos prevenibles, y en este orden de
ideas, se podría decir que la mayoría de
las pacientes que llegan a una UCI, no
deberían haberlo hecho. Pese a lo ante-
rior, lo cierto es, que las pacientes ges-
Semiología del paciente crítico:
tantes siguen y se seguirán complicando
y que las UCI deben estar preparadas
para su manejo.
En términos generales, un obstetra
debe entrenarse muy bien (sobre todo
si maneja pacientes de alto riesgo), para
manejar tres patologías: hemorragia, hi-
pertensión y sepsis. El presente escrito,
se concentrará en la infección del úte-
ro y sus anexos en los días siguientes
al parto.
La sepsis durante el
puerperio
Durante el puerperio, se puede pre-
sentar cualquier tipo de infección y su
tratamiento no se diferencia del que se
utiliza en otro momento de la vida. Sin
embargo, las infecciones del útero y los
anexos durante el puerperio, merecen
una mención especial.
Llamada también fiebre puerperal, se
presenta en un porcentaje variable que
depende básicamente de la vía del par-
to y el nivel de complejidad de la institu-
ción que reporta. Así, la incidencia pue-
de variar desde un 1% a 4% posparto
y un 5% a 10% pos cesárea, y hasta un
20% en pacientes de alto riesgo (9).
La llamada “fiebre puerperal” fue
descrita por primera vez por Hipócra-
tes. Epidemias de sepsis puerperal fue-
ron responsables del 66% de la morta-
lidad materna durante los siglos XVIII y
XIX (10). En ciudades como Viena y Es-
tocolmo, se registraron cifras de morta-
lidad de hasta 20 fallecimientos mater-
nos por cada 100 nacidos vivos (11). La
La clínica y la monitoria invasiva
etiología bacteriana de esta enferme-
dad fue propuesta por primera vez en
1774 por Thomas Kirkland, sin embargo
esta teoría fue ignorada durante los si-
guientes 100 años.
A mediados del siglo XIX (1845) el
médico obstetra Ignaz Phillip Semme-
lweis (1818-1865) observó una marca-
da diferencia en la mortalidad materna
entre dos pabellones (llamados clínicas
uno y dos) del hospital de Viena. El pri-
mero, con una mortalidad mayor, era
atendido exclusivamente por obstetras
y estudiantes de obstetricia, en tanto
que el segundo era manejado solamen-
te por matronas (12). Notó el doctor
Semmelweis la relación entre la apari-
ción de la fiebre puerperal y la previa
manipulación de cadáveres por los estu-
diantes de medicina, por lo que ordenó
el lavado de manos rutinario antes de
entrar a la sala de parto utilizando sus-
tancias cloradas. A partir de entonces, la
mortalidad de la primera clínica descen-
dió incluso a niveles inferiores a los de la
segunda clínica (11.9% a 1.2%).
Otra serie de observaciones, hicie-
ron concluir a Semmelweis, que la fie-
bre puerperal también podía ser trans-
mitida por secreciones de organismos
vivos y por lo tanto se hizo obligatorio
el lavado de manos entre exámenes de
diferentes pacientes. Se concluyó que la
fiebre puerperal se producía por par-
tículas animal-orgánicas que al ser ab-
sorbidas producían desintegración de la
sangre.
245
 Con estas medidas instauradas, se
presentó un nuevo brote de fiebre
puerperal, cuyo foco fue identificado
rápidamente. Una paciente con una in-
fección supurativa de la rodilla izquier-
da. Nació así el aislamiento de pacientes
con humores o secreciones que pudie-
ran contaminar el aire y generar nuevos
brotes de fiebre puerperal.
En 1879 Louis Pasteur identifica al
estreptococo hemolítico como agente
etiológico de la fiebre puerperal (13).
Cuando una paciente con esta patolo-
gía llega a la UCI, plantea una serie de con-
sideraciones que vale la pena mencionar.
Importancia
Entender, diagnosticar oportunamen-
te y tratar de manera eficaz la sepsis
puerperal es un asunto de vital impor-
tancia. La mujer, ha sido y seguirá sien-
do la columna vertebral que soporta la
unidad familiar. El papel que ella ha des-
empeñado históricamente en la socie-
dad, manteniendo la estabilidad del ho-
gar y encargándose de la crianza de los
niños, ahora se ha visto complementa-
do por su incursión en el ámbito labo-
ral y económico. Su ausencia entonces,
toca en lo más profundo, los cimientos
de la sociedad misma. Una muerte ma-
terna deriva en la destrucción del nú-
cleo familiar y trae consecuencias dra-
máticas para la formación de sus hijos.
Por otro lado, el embarazo a pesar
de todos sus riesgos no es visto por el
común de la gente como una poten-
cial causa de muerte, sino como todo
246
lo contrario, un milagro de vida. Una
muerte materna toma por sorpresa a
toda la familia, magnificando así su efec-
to psicológico. Es una situación que por
qué no decirlo, en ocasiones sorprende
también al obstetra.
Definiciones
Conviene antes de entrar en mate-
ria, aclarar algunas definiciones que por
supuesto no son de manejo diario del
intensivista, pero que son necesarias a la
hora de entrar en sintonía con el obste-
tra para hacer un correcto diagnóstico
y claro, instituir la terapéutica adecuada.
• • Parto: expulsión de un feto con peso
superior a 500 gr. o 20 semanas de
gestación, acompañado de los demás
productos de la gestación.
• • Aborto: expulsión de un feto menor
de 20 semanas o 500gr, junto con los
demás productos de la gestación. Se
llamará aborto temprano, si el evento
se sucede antes de las 12 semanas de
gestación, y aborto tardío cuando su-
ceda después de dicho tiempo.
• • Por lo anterior, no podemos hablar de
Endometritis posparto luego de la ex-
pulsión de un feto de 400gr. En este
caso estaremos frente a un aborto
séptico.
• • Puerperio: periodo comprendido en-
tre la expulsión de la placenta (alum-
bramiento) y los 42 días siguientes.
Un punto crítico a la hora de tocar el
tema de la infección puerperal, es la cla-
Semiología del paciente crítico:
sificación topográfica utilizada y su real
pertinencia. Hablando de las infecciones
en el útero, hay que decir que no hay
herramientas clínicas ni paraclínicas con
suficiente validez como para permitir
diferenciar entre una miometritis y una
endometritis en el ejercicio diario.. Es-
tablecer entonces una conducta defini-
da para cada uno de estos diagnósticos,
como por ejemplo, definir que las mio-
metritis se manejan con histerectomía
resulta al menos, impreciso.
Lo más conveniente entonces, pue-
de ser considerar la infección puerperal
como una enfermedad de evolución y
comportamiento incierto, que debe ser
cuidadosamente vigilada por el médico y
cuyo tratamiento varía ampliamente de
acuerdo con la evolución y el grado de
compromiso sistémico de la paciente.
Endomiometritis
Es la infección puerperal más fre-
cuente, después de la flebitis y la infec-
ción de la episiorrafia (14). Su incidencia
se ha visto aumentada con el incremen-
to de la operación cesárea secundaria al
aumento de los embarazos de alto ries-
go (15). El intervalo prolongado (ma-
yor de 6 horas) entre la ruptura de las
membranas ovulares y el parto también
ha sido identificado como factor de
riesgo para endomiometritis (16).
Su cuadro clínico varía desde la fie-
bre con escasos signos locales de infec-
ción y que responde satisfactoriamen-
te al manejo antibiótico ambulatorio o
intrahospitalario, hasta un cuadro de-
La clínica y la monitoria invasiva
compromiso sistémico, con disfunción
orgánica múltiple, donde sobresale fre-
cuentemente el SDRA, siendo incluso
en algunas ocasiones, la única manifesta-
ción de la enfermedad. Para su manejo
se puede hacer imperiosa la necesidad
de resecar quirúrgicamente el útero.
Etiología
Por definición, se trata de una infec-
ción polimicrobiana que en promedio
incluye dos o tres microorganismos. En
la mayoría de los casos, los gérmenes
pertenecen a la flora vaginal normal.
Frecuentemente se aíslan:, Ureaplasma
urealyticum, Peptostreptococos, Gard-
nerella vaginalis, Bacteroides bivius y Es-
treptococos del grupo B. El Enteroco-
co, se ha identificado hasta en el 25%
de las pacientes que han recibido pro-
filaxis antibiótica con cefalosporinas. La
Chlamydia por su parte se ha asocia-
do a endometritis de aparición tardía.
Sin embargo, en términos generales, se
considera que cuanto más tardía la apa-
rición de los síntomas, mayor la proba-
bilidad de encontrar anaerobios como
causa de la infección.
Cuadro clínico
En la presentación clínica, distingui-
mos los signos locales y los sistémicos.
1. Locales:
• • Subinvolución uterina: se sabe que en
el posparto inmediato, el fondo ute-
rino se encuentra a nivel umbilical, y
que en promedio disminuye su tama-
247
 ño en un centímetro por día. En la va-
loración del tamaño uterino, se debe
tener en cuenta, vaciar previamente la
vejiga y descartar la presencia de mio-
mas, condiciones ambas que hacen
aparecer siempre el útero de mayor
tamaño. franco así este no sea muy abundan-
• • Hipersensibilidad del útero: Más allá
del dolor esperado de la herida qui-
rúrgica en el caso de la cesárea, la pal-
pación del miometrio no debe ser
dolorosa, a menos que exista un com-
promiso infeccioso, o un hematoma
de la histerorrafia.
• • Subinvolucion del cérvix: en el puer-
perio se produce una predecible in-
volución del cérvix, consistente en en-
durecimiento paulatino y cierre de los
orificios interno y externo. En general
se considera que el orificio cervical in-
terno se cierra hacia las 72 horas y no
es fácilmente franqueable en el exa-
men manual, por endurecimiento del
mismo. La ausencia de esta involución
debe hacernos pensar en infección, en
retención de loquios o en retención
de restos placentarios. El primer caso
requiere manejo antibiótico, mientras
el segundo mejora con oxitócicos. El
legrado uterino está indicado ante la
presencia de restos dentro del útero,
lo cual puede ser reconocido a través
de la ultrasonografía. La valoración del
orificio cervical externo no es tan útil,
ya que este puede de acuerdo con la
paridad de la paciente permanecer
abierto indefinidamente.
248
• • Loquios fétidos: Durante el puerperio,
se produce la salida constante desde
el útero de un material inicialmen-
te hematico y que poco a poco se
va tornando seroso hacia la segunda
semana. La persistencia de sangrado
te o la presencia de turbidez o feti-
dez en el aspecto de la secreción es
uno de los signos más confiables para
diagnosticar endometritis. Equivale a
la presencia de pus en el diagnóstico
de las infecciones del sitio quirúrgico.
2. Sistémicos:
• • En la paciente con endomiometritis,
pueden o no estar presentes los sig-
nos de SIRS, siendo a veces difícil in-
terpretarlos en la paciente obstétri-
ca por sus condiciones particulares.
En primer lugar, el parto sin importar
su vía, viene seguido de un aumen-
to en el recuento de leucocitos, que
en algunas publicaciones se conside-
ra como normal hasta el límite de
30.000 configurando un hallazgo que
se ha llamado “reacción leucemoide
del embarazo” (17), y que puede pre-
sentarse sin infección alguna.
• • Debido a los cambios fisiológicos del
embarazo y el puerperio, en este úl-
timo, se produce una disminución de
la frecuencia cardiaca con respecto al
final de la gestación, lo que hace que
algunas mujeres con 80 de frecuencia
cardiaca, podrían estar en realidad “ta-
quicárdicas”.
Semiología del paciente crítico:
 • • Otro proceso completamente normal
dentro de la evolución de la puérpera,
es la “bajada de la leche” que frecuen-
temente se asocia a aumento de la
temperatura corporal, aunque este au-
mento no debe sobrepasar los 38.3ºC
(18). Valores superiores o que apare-
cen después de las primeras 24 horas
son más sugestivos de infección (19).
• • La mayoría de las pacientes que han
parido antes de la semana 34 de ges-
tación, han recibido corticoides con
el fin de mejorar el pronóstico fetal,
acelerando la maduración pulmonar.
La administración de estos corticoi-
des viene seguida durante al menos
72 horas de leucocitosis, neutrofilia y
taquicardia en la madre.
A pesar de lo anterior, y para evitar
confundir más el panorama, en la puér-
pera se aplicaron los criterios de SIRS
con los mismos parámetros que defi-
nió el American College of Chest Phy-
sicians (ACCP) hace ya más de una dé-
cada (20).
Existen otros signos y síntomas muy
inespecíficos, pero cuya presencia aler-
ta sobre el hecho de que la paciente “no
anda bien”, y es obligación del médico
descartar las posibles causas. Un edema
pulmonar que no mejora o que evolu-
ciona hacia SDRA, una insuficiencia renal
aguda que no cede a pesar de una ade-
cuada reanimación, una hipertensión per-
sistente o una trombocitopenia que no
recupera, son tal vez los signos indirectos
más frecuentes de endomiometritis.
La clínica y la monitoria invasiva
El adecuado soporte proporcionado
a estas pacientes en la unidad de cuida-
do intensivo, hace que en ocasiones la
paciente con sepsis puerperal no tenga
un cuadro florido, y solo un clínico muy
juicioso es capaz de encontrar la infec-
ción escondida en aquella paciente que
¨no engrana¨, es decir, que no evolucio-
na como se espera.
Diagnóstico
En términos generales, se puede afir-
mar la presencia de endomiometritis
con dos signos locales y uno sistémico.
En estos casos no se debe retardar el
inicio del manejo antibiótico.
Tratamiento
Como en todos los casos de sepsis,
el tratamiento de la paciente obstétrica
infectada comienza por una adecuada
reanimación que disminuya al máximo
los eventos de hipoxia tisular y de esa
manera reduzca los daños ocasionados
por Isquemia/Reperfusión y la conse-
cuente apoptosis celular,que se desen-
cadena en estos casos. Esta reanimación
está más allá del alcance de los objeti-
vos de este capítulo. Sin embargo, vale
la pena decir que los objetivos terapéu-
ticos y las estrategias para alcanzarlos
no difieren de aquellas que imperan en
cualquier otro paciente adulto. Se reco-
mienda en este caso, seguir las enseñan-
zas publicadas por Rivers et al. (21).
El tratamiento antibiótico y el trata-
miento quirúrgico ocuparán entonces
esta discusión.
249
 Con base en los conocimientos ac-
tuales acerca de los gérmenes hallados
más frecuentemente en estas infeccio-
nes, el esquema debe tener buen cu-
brimiento sobre enterobacterias, anae-
robios y cocos gram positivos. Varios
estudios muestran el buen cubrimiento
que tiene la asociación clindamicina y
gentamicina. Este esquema teóricamen-
te dejaría sin cubrimiento al Enterococo
y algunos gérmenes nosocomiales mul-
tirresistentes poco frecuentes en estos
casos. Por eso, los estudios con este es-
quema consideran la adición de ampici-
lina o vancomicina según el caso.
Brumfield por ejemplo concluyó que
este triple esquema curaba el 94% de
endometritis en un estudio con 322 pa-
cientes (22). En este estudio, las pacien-
tes con endometritis se manejaban con
el esquema clindamicina y gentamicina,
el cual se suspendía luego de 48 horas
sin fiebre. En los casos de no mejoría
después de 48 horas de iniciado el tra-
tamiento, se agregaba ampicilina.
Actualmente este esquema de clin-
damicina, gentamicina y ampicilina o
vancomicina a necesidad, es el están-
dar contra el que se comparan otros
esquemas propuestos, después de que
DiZerega (23) demostrara su superiori-
dad sobre el anterior esquema utilizado
penicilina G y gentamicina. Se ha com-
parado con monoterapia con moxalac-
tam (24), cefoxitin (25), ticarcilina y áci-
do clavulánico (26, 27), mezlocilina (28)
y cefamandol (29), entre otros, sin lo-
grarse demostrar superioridad de nin-
250
guno de estos tratamientos en térmi-
nos de curación.
El esquema de gentamicina y clinda-
micina también se ha comparado con
esquemas conjugados como aztreonam
y clindamicina (30-31) encontrando efi-
cacias similares.
Sin embargo, dada la alta incidencia
de insuficiencia renal en los pacientes
críticos, en UCI no tenemos a los ami-
noglucósidos dentro de los antibióticos
de elección por su nefrotoxicidad (32-
33) y mucho menos a la gentamicina,
dada su reconocida capacidad como in-
ductor de resistencia (34).
En nuestra experiencia, la asociación
ampicilina-sulbactam aparece como una
muy buena opción en estas pacientes,
con la ventaja de cubrir a la mayoría
de cepas del enterococo. Varios estu-
dios han mostrado su efectividad en el
manejo de la endomiometritis (nivel de
evidencia IB) (35, 36, 37,38).
Aunque no hay estudios que avalen
la combinación Ceftriaxona Clindamici-
na, también hemos utilizado esta com-
binación con base en su cubrimiento y
seguridad.
Consideraciones especiales
Ojo con la preeclampsia
La respuesta de las pacientes con
endomiometritis al tratamiento anti-
biótico suele ser muy buena. Pero no
siempre. Es el caso de las pacientes con
preeclampsia. Esta es una enfermedad
cuya etiología es desconocida, pero que
complica algunos embarazos de manera
Semiología del paciente crítico:
muy importante, siendo la primera cau-
sa de mortalidad materna en los países
en vías de desarrollo.
Lo que para la clínica está claro, es
que no es lo mismo manejar una sep-
sis puerperal sin preeclampsia que una
puérpera infectada y con preeclamp-
sia. Las pacientes con preeclampsia se-
vera o S. HELLP tienen una evolución
mucho más mórbida cuando se infec-
tan (39), que aquellas infectadas sin esta
enfermedad. La asociación de estas dos
patologías es evidente. Una revisión no
publicada hecha en el Instituto Mater-
no Infantil, encontró que la sepsis puer-
peral es más frecuente en las pacientes
con preeclampsia severa.
Pero, ¿será que la preeclampsia se-
vera favorece la infección? ¿Será, que la
infección empeora la preeclampsia?, ¿O
será que la preeclampsia es una enfer-
medad infecciosa? No se sabe!
Este debate sobre la relación entre in-
fección y preeclampisa, se ha enriquecido
con hipótesis, como la que defiende Vi-
niker (40). Este autor ha apostado por la
presencia de un agente que él mismo ha
bautizado bacteria endometrialis, como el
origen de la preeclampsia, proponiendo
que esta enfermedad de etiología des-
conocida, se desencadenaría por una in-
fección en el útero. Teoría que ha sido
despreciada por muchos pero que no es
para nada descabellada. Hay que recor-
dar cómo enfermedades como la gastri-
tis han resultado ser de origen infeccioso
cambiándose totalmente su concepción
en los últimos años.
La clínica y la monitoria invasiva
En la clínica, no es raro encontrar pa-
cientes con preeclampsia severa que no
mejoran 48 horas después de terminada
la gestación, requiriendo frecuentemente
de varios agentes antihipertensivos para
ser controladas. En estos casos, la expe-
riencia ha enseñado a sospechar fuerte-
mente una infección obstétrica y en con-
secuencia iniciar tratamiento terapéutico
incluso con mínimos signos locales.
No es fácil para el clínico reconocer
cuando una paciente preeclámptica se
infecta. Actualmente, no hay estudios
paraclínicos que nos permitan aproxi-
mar el diagnóstico de una manera cer-
tera. Los hemocultivos por ejemplo, son
positivos entre 10% y 30% de las veces
únicamente. Y si logramos con base en
la clínica, hacer un diagnóstico razona-
blemente seguro de infección puerperal
en una paciente con preeclampsia seve-
ra, la evolución puede llevarnos a una
situación muy incierta. Estas pacientes
suelen presentarse en la UCI con cri-
terios de SIRS persistente y aparece en
ellas la disfunción orgánica múltiple. Y
ante esto surgen algunos interrogantes:
sigue séptica?, el SIRS es secundario a
la preeclampsia que sigue activa por la
presencia de restos placentarios dentro
del útero? o simplemente el compromi-
so de la preeclampsia generó disfunción
hasta un punto del cual la paciente va a
tardar en recuperarse?
Lamentablemente, la mayoría de las
pacientes obstétricas que llegan a la UCI
son preeclámpticas, de tal modo que
estos interrogantes son muy frecuentes.
251
En un artículo publicado hace ya algu-
nos años, se compara la fisiopatología
de la sepsis con la de la preeclampsia. En
dicho artículo el doctor von Dadelzen
(41) sostiene que en ambas situaciones
se presenta una activación endotelial
sistémica que provoca la actividad de las
cascadas inflamatoria, antiinflamatoria y
de la coagulación, presentándose pos-
teriormente la aparición de disfunción
orgánica múltiple. En otras palabras, la
presentación clínica de la sepsis y la pre-
eclampsia son muy similares.
Sin poder sacar conclusiones irrefu-
tables, hay que insistir en que para la pa-
ciente con preeclampsia, la sospecha de
infección debe ser muy alta cuando la
mejoría no es la esperada. Esto implica
un diagnóstico muy precoz, que permita
iniciar tempranamente el manejo y dis-
minuir la morbilidad.
Otras complicaciones
Ante una evolución tórpida, la pa-
ciente debe ser valorada entonces en
un contexto general, con el fin de des-
cartar complicaciones de otro origen
que expliquen el persistente compro-
miso. Se debe buscar infección en los
sitios de venopunción, en el sistema uri-
nario, una neumonía, una endocarditis
bacteriana, una insuficiencia suprarre-
nal, o cualquier otra causa no obstétrica
que explique el cuadro. Una vez descar-
tadas estas opciones, vale la pena consi-
derar la opción de estar frente a un ger-
men resistente al tratamiento iniciado y
actuar en consecuencia.
252
Por otro lado, la progresión de la en-
fermedad, puede implicar la trombosis
de la venas miometriales, con forma-
ción de microabscesos en todo el es-
pesor de la pared uterina. En este caso,
la opción quirúrgica, con histerectomía
total es la opción a considerar. Esta de-
cisión se basa principalmente en el aná-
lisis de la evolución clínica de la pacien-
te. Eventualmente, una ecografía o una
tomografía que permitan observar gas
en el miometrio podrían “confirmar” el
diagnóstico y facilitar así la decisión qui-
rúrgica. Frente a esta condición, se debe
solicitar al obstetra la extirpación qui-
rúrgica del útero (42).
Y si no es el útero?
Trombosis pélvica
Si de acuerdo con los hallazgos clí-
nicos, o durante el procedimiento qui-
rúrgico se descarta el compromiso
infeccioso del útero, se debe prestar es-
pecial atención al estado de las venas
ováricas y descartar en ellas la presencia
de trombos. Una de cada 600 a 3000
puérperas desarrolla tromboflebitis pél-
vica (43). Durante el embarazo, el au-
mento de la circulación hacia el útero
provoca un crecimiento del 300% de
las venas ováricas, las cuales albergan 60
veces el volumen que almacenan en la
paciente no obstétrica. En el puerperio,
el flujo se cae bruscamente, lo cual pro-
voca estasis venosa. Si a lo anterior, adi-
cionamos la lesión de la íntima del vaso
por el trauma quirúrgico en el caso de
la cesárea o por la misma infección, y
Semiología del paciente crítico:
la hipercoagulabilidad que caracteriza al
puerperio, veremos configurada la fa-
mosa triada de Virchow para la apari-
ción de tromboflebitis. En esta patolo-
gía, las características anatómicas hacen
que en los casos de trombosis unilate-
ral, el 93% sea del lado derecho.
La tromboflebitis pélvica séptica se
caracteriza clínicamente por la persis-
tencia de picos febriles asociados o no a
otros signos de SIRS. También se puede
presentar dolor abdominal bajo o ubi-
cado hacia el flanco y taquicardia gene-
ralmente desproporcionada con el nivel
de fiebre. Hasta el 20% de estas pacien-
tes pueden presentar como complica-
ción un tromboembolismo pulmonar.
El diagnóstico depende principal-
mente de la sospecha clínica cuando se
enfrenta a una paciente con una infec-
ción puerperal que evoluciona tórpi-
damente. Algunos estudios proponen
el uso de la TAC como la mejor herra-
mienta diagnóstica (44), sin embargo no
hay evidencia suficiente para convertirla
en el examen de elección.
Ante la presencia de trombosis de
las venas ováricas, se indica la extirpa-
ción quirúrgica del infundíbulo pélvico
(45), que implica ooforectomía. Esta úl-
tima propuesta no es fácilmente sus-
tentable al revisar la literatura mundial.
Existen artículos que abogan por el uso
de la anticoagulación plena como úni-
co tratamiento en estos casos, e incluso
algunos autores sostienen que el trata-
miento antibiótico es suficiente en es-
tos casos. En efecto el doctor Charles
La clínica y la monitoria invasiva
Brown (35) en un estudio prospectivo,
aleatorio con 15 pacientes con trombo-
flebitis pélvica no encontró diferencias
en la evolución cuando se agregó he-
parina al manejo antibiótico. El escaso
número de pacientes hacen imposible
convertir este resultado en una reco-
mendación formal.
Sin embargo, la experiencia acumu-
lada con estas pacientes en el Hospital
San Juan de Dios y en el Instituto Ma-
terno Infantil de Bogotá, ha consolida-
do a la resección del infundíbulo pélvico
como el tratamiento de elección para
estos casos.
Conclusión
La infección puerperal es una com-
plicación frecuente y potencialmente
mortal. Su incidencia aumenta en pa-
cientes con preeclampsia en quienes
además el diagnóstico diferencial se
complica dada la similitud en la fisiopa-
tología de estas dos entidades. Su ma-
nejo es en principio médico pero en
ocasiones debe ser quirúrgico.
En el futuro se espera contar con he-
rramientas que permitan la diferencia-
ción entre pacientes con preeclampsia
y aquellas con infección puerperal para
poder escoger el tratamiento mas ade-
cuado. Recientemente, ha crecido el
uso de la procalcitonina como marca-
dor sensible de infección, permitiendo
el diagnóstico diferencial del SIRS. Sin
embargo, hasta el momento no hay es-
tudios que evalúen su desempeño du-
rante el embarazo y el puerperio.
253
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257
258 Semiología del paciente crítico:
 Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo
E l uso de relajantes neuromuscula-
res –en adelante, RNM– siempre se
ha considerado como una última opción
para la sedación del paciente críticamen-
te enfermo; no obstante lo anterior, la
utilización de estos medicamentos es re-
lativamente habitual en las Unidades de
Cuidado Intensivo –en adelante, UCI–.
Los usos más frecuentes de los relajan-
tes en este ámbito son: la intubación tra-
queal (en la mayoría de los casos), facili-
tar la ventilación mecánica, el manejo de
la PIC elevada, el control de espasmos
musculares severos y la disminución del
consumo de oxígeno (esta última bas-
tante rebatida hoy en día). El empleo de
1
RNM de manera continua se reporta en-
tre el 3 - 20% y se estima que un 10%
de los pacientes los recibe por más de
24 horas; sin embargo sigue siendo difícil
la decisión de utilizar un relajante neuro-
1 Anestesióloga – Intensivista
Profesora Universidad del a Sabana
Departamento de Anestesiología, Medicina
Crítica y Dolor
Clínica Universitaria Teletón
Clínica Santa Bibiana
paola.pinzon@clinicauniversitariateleton.
edu.co
La clínica y la monitoria invasiva
Paola Alejandra Pinzón Corredor1
muscular como parte del manejo de la
sedación del paciente crítico en un esce-
nario diferente a la intubación. Esta deci-
sión es exigente en cuanto a la claridad
de la indicación del relajante, el tipo de
medicamento que se utiliza, el tiempo de
uso, la monitoria para el seguimiento de
la relajación neuromuscular y las com-
plicaciones generadas por su utilización.
Curiosamente con el advenimiento e im-
plementación de protocolos y guías de
manejo su empleo ha descendido has-
ta en un 50%. A pesar de esto, el último
consenso respecto al tema tiene varios
años de haberse realizado, son pocos
los estudios con adecuada metodología
respecto al tema y a la luz de enfoques
como el de medicina basada en la evi-
dencia, la información es insuficiente.
Indicaciones
Tanto en cirugía como en Cuidado
Intensivo antes de usar RNM, es obliga-
torio asegurarle al paciente una adecua-
da analgesia y sedación, de otra manera
se estaría haciendo un uso inadecua-
do de estos medicamentos y sirvién-
dose de ellos para cubrir las deficien-
259
cias del manejo ventilatorio y sedativo.
En cuanto a la utilización de relajantes
neuromusculares en el paciente crítica-
mente enfermo el consenso general es
que debe realizarse cuando ya otros re-
cursos se hayan agotado, en patologías
y circunstancias seleccionadas, por corto
tiempo y considerando las condiciones
adicionales que hacen más frecuentes
las complicaciones asociadas a su uso.
Al respecto no hay estudios metodo-
lógicamente bien estructurados y debi-
do al poco uso de estos medicamentos
en UCI son insuficientes. Hoy en día el
grado de recomendación para el uso de
RNM en la UCI es C y se limita a las si-
guientes situaciones y solamente cuan-
do otras medidas de tratamiento han
fallado: manejo de la ventilación mecá-
nica, manejo del aumento de la presión
intracraneana –en adelante, PIC–, espas-
mos musculares y como medida para
disminuir el consumo de oxígeno. El uso
de estos medicamentos debe estar ple-
namente justificado, pues el costo de su
empleo puede llegar a ser caro en tér-
minos de complicaciones para el pacien-
te. Generalmente los pacientes en quie-
nes se usan los RNM se encuentran en
disfunción o falla orgánica múltiple y tie-
nen una evolución desfavorable debido
al curso natural de su condición de base.
Intubación
La intubación es la principal causa de
uso de RNM en la UCI. No hay duda
que los relajantes neuromusculares faci-
litan la laringoscopia y por lo tanto ha-
260
cen más viable una intubación traqueal,
sin embargo en el ámbito de la UCI es
factible intubar un paciente críticamente
enfermo solamente con sedación (gene-
ralmente un opioide y un inductor) sin
necesidad de relajante neuromuscular.
Los pacientes de las UCI son casi siem-
pre candidatos a una aproximación de
su vía aérea del tipo de secuencia rápida,
pues requieren de una pronta intubación
y están en muchas ocasiones en riesgo
de broncoaspiración. Frecuentemente
estos pacientes cuando requieren de in-
tubación se encuentran con una hipoxe-
mia considerable, acidosis e inestabilidad
hemodinámica. Estas características ha-
cen que sea relativamente fácil intubar-
los sin necesidad de un relajante, pero
también, que el acceso a la vía aérea sea
prioritario, rápido y eficaz. Incluso algu-
nos estudios demuestran un mayor nú-
mero de complicaciones en pacientes
que fueron intubados sin relajación.
Facilitar la ventilación mecánica
Esta indicación del empleo de relajan-
tes neuromusculares es relativamente
frecuente en pacientes con problemas
respiratorios severos como aquellos
que cursan con –en adelante,,SDRA–.
Hoy en día la mayoría de los modos
especiales de ventilación mecánica son
bien tolerados por los pacientes, sin
embargo algunos de ellos como la ven-
tilación oscilatoria de alta frecuencia
ocasionalmente requieren del empleo
de relajantes neuromusculares. Los ob-
jetivos principales respecto a esta indi-
Semiología del paciente crítico:
cación son: mejorar la compliance (prin-
cipalmente en los pacientes con SDRA/
ALI), manejar la asincronía paciente/
ventilador, disminuir la presencia de re-
sistencia y pujo a pesar de una adecua-
da sedación, detener los esfuerzos ven-
tilatorios en casos indicados y el uso de
ventilación oscilatoria de alta frecuencia.
Modalidades ventilatorias como en
posición prona, relación inversa y ven-
tilación diferencial frecuentemente mo-
tivan la utilización de relajantes neuro-
musculares. El uso de RNM en estas
situaciones puede ayudar a mejorar la
ventilación alveolar, disminuir el riesgo
de barotrauma y disminuir el trabajo
ventilatorio y por lo tanto el consumo
de oxígeno. Algunos estudios mencio-
nan el uso de relajantes neuromuscula-
res como un predictor de morbi-mor-
talidad en pacientes con ventilación
mecánica, a la fecha no hay estudios su-
ficientes para dicha afirmación. Es im-
portante aclarar, que si bien está des-
crito el uso de RNM para los modos
ventilatorios mencionados, es factible
lograr un adecuado acoplamiento del
paciente a los mismos sin utilizarlos.
Algunos estudios han sugerido un
efecto antiinflamatorio del cisatracurio
en SDRA, atribuyendo la mejoría de los
pacientes no solo a la mejoría en la ven-
tilación mecánica, sino a la modulación
de la respuesta inflamatoria.
Presión intracraneana elevada
Los datos que soportan el uso de
RNM para el control de la PIC se limi-
La clínica y la monitoria invasiva
tan a reporte de casos y estudios pe-
queños. El objetivo principal del uso de
relajantes en estos pacientes es preve-
nir la fluctuación de la PIC asociada a
la ventilación mecánica, particularmen-
te la asincronía que puede ocasionar
resistencia a la ventilación, pujo y por
lo tanto incremento de la presión. Adi-
cionalmente tiene la utilidad de evitar
la tos y agitación que provocan manio-
bras como la succión de la vía aérea y
la terapia respiratoria. Algunos estudios
incluso consideran que la eventual dis-
minución de la presión en la vía aérea
e intratoracica ocasionada por la rela-
jación puede facilitar el drenaje venoso
del sistema nervioso central. Estudios
como el de Hsiang mostró que los re-
lajantes no tenían un impacto sobre la
mortalidad de los pacientes con PIC
elevada y si evidenció un incremento
en las complicaciones extracraneales
como neumonía y estadía prolonga-
da en UCI. Con la evidencia actual no
se recomienda de rutina utilizar RNM
como parte del tratamiento del pacien-
te con PIC elevada.
Reducción de las contracturas y
espamos musculares
Los relajantes neuromusculares se
han utilizado para el manejo de con-
tracturas musculares ocasionadas por
tétanos, el estatus epiléptico, el síndro-
me neuroléptico maligno y la sobredo-
sificación de algunas drogas. La mayoría
de los artículos que sustentan este uso
son previos al año 1994 y corresponden
261
a reportes de casos. El manejo de estas
patologías con relajantes neuromuscu-
lares evita las consecuencias derivadas
de la contracción muscular sostenida y
de los espasmos, pero no constituye el
tratamiento de la enfermedad de base.
Disminución del consumo de
oxígeno
No hay evidencia de la disminución
del consumo de oxígeno con el uso de
relajantes neuromusculares. Un estudio
que evaluó los efectos del vecuronio so-
bre la entrega de oxígeno, el consumo, la
rata de extracción y el pH intragástrico
en pacientes críticos con sepsis severa
sin que se evidenciara mejoría de los de
los valores medidos. Se encuentran des-
critos dentro de las indicaciones de em-
pleo de RNM la sepsis severa, el choque
séptico y el escalofrío, todas aduciendo
la mejoría de la pobre oxigenación indu-
cida por estos estados. No hay literatura
que soporte científicamente estas afir-
maciones, y en casos como el del pa-
ciente séptico la recomendación actual
es evitar al máximo su uso.
Otros usos
Se utiliza relajantes neuromuscula-
res para proteger reparos quirúrgicos
traqueales y anastomosis vasculares.
También puede utilizarse para la rea-
lización de procedimientos invasivos
en pacientes con ventilación mecánica
como fibrobroncoscopias, endoscopias
y procedimientos quirúrgicos como tra-
queostomía y gastrostomía.
262
Monitoría
Siempre que se utilice un RNM debe
monitorizarse su acción. La monitoria
adicionalmente disminuye la incidencia
de sobredosificación, la disminución de
la debilidad muscular posterior, permite
lograr con la menor dosis el efecto de-
seado y en términos de farmacoecono-
mía disminuir costos. Con la introduc-
ción del “tren de cuatro” (del inglés train
of four), –en adelante,TOF– como mo-
nitoria neuromuscular en UCI se dismi-
nuyeron estas preocupaciones y se es-
peraba tener el mismo éxito que en el
ámbito de salas de cirugía había genera-
do su introducción.
La valoración del tono muscular del
paciente relajado puede realizarse de
manera visual, táctil o electrónica o por
medio de una combinación de las tres.
La observación del movimiento del
músculo esquelético y del esfuerzo res-
piratorio es el fundamento de la valo-
ración clínica. Los métodos electrónicos
incluyen el uso del software del venti-
lador que permite conocer la presión
de la vía aérea y da información sobre
la presencia de esfuerzos inspiratorios.
Todo lo anterior se complementa con
el uso de estimulador de nervio peri-
férico. En cuanto a la monitoria con es-
timulador de nervio periférico el TOF
continúa siendo el método más fácil y
ampliamente utilizado en la actualidad.
El número de contracciones necesarias
para considerar adecuado el bloqueo
neuromuscular depende de la profun-
didad deseada del mismo. En general se
Semiología del paciente crítico:
considera como objetivo obtener una
o dos de cuatro contracciones posibles
en TOF (grado de recomendación C).
Es importante aclarar que el bloqueo
neuromuscular recomendado es aquel
que le permite lograr los objetivos que
motivaron el uso de un RNM. En el
contexto de UCI la evaluación del TOF
puede llegar a ser un poco difícil, pues
requiere del entrenamiento del perso-
nal de enfermería respecto a su uso y
pueden presentarse problemas técni-
cos derivados de la presencia de ede-
ma (tanto facial como en extremidades
superiores) y/o elementos de monito-
ria como líneas arteriales radiales que
obstaculizan el acceso cómodo al sitio
de evaluación. Otro punto a tener en
cuenta es la inexacta correlación en-
tre el bloqueo medido periféricamente
comparado con el que ocurre en el dia-
fragma y los músculos de la vía aérea.
Las guías más actualizadas para la utiliza-
ción de relajantes en paciente crítico re-
comiendan tanto la monitoria con TOF
como la valoración clínica, dando a esta
recomendación un grado.
Complicaciones
Desafortunadamente aunque los ade-
lantos en medicina intensiva han me-
jorado el pronóstico del paciente crí-
ticamente enfermo, la presencia de
alteraciones neuromusculares parece
haberse incrementado en las últimas
décadas, esto hace que el uso de RNM
sea muy temido en este contexto. Las
complicaciones generadas por el uso de
La clínica y la monitoria invasiva
RNM son de diferentes características y
afectan a los pacientes en distintos ám-
bitos.
Lesiones psicológicas
Es una de las complicaciones más te-
midas del uso de relajantes neuromus-
culares en la unidad. La pérdida de co-
municación con el paciente deja a este
en total estado de indefención. El uso
de RNM está relacionado con la apa-
rición de depresión y del síndrome de
estrés postraumático, especialmente
con este último que tiene un claro vín-
culo con la inadecuada dosificación de
los sedantes. La duración de la relaja-
ción también ha sido conectada con la
aparición de problemas psiquiátricos y
psicológicos posteriores.
Neuromusculares
Las lesiones neurológicas del pacien-
te crítico no son infrecuentes y son las
más temidas cuando de relajantes neu-
romusculares se trata. La debilidad mo-
tora del paciente crítico puede estar
relacionada con tres situaciones: el des-
orden neuromuscular es preexistente
y ocasiona la admisión del paciente a
la unidad; se trata de una nueva enfer-
medad o el desorden se manifiesta du-
rante la hospitalización (es preexistente
pero no se había diagnosticado); el des-
orden corresponde a una complicación
de un paciente previamente sano des-
de el punto de vista neuromuscular.
La debilidad neuromuscular en el
paciente crítico por lo general es mul-
263
tifactorial y produce una serie de sín-
dromes, algunos confusos entre si y que
incluyen: el síndrome cuadriplejía agu-
da miopática, el síndrome de la polineu-
ropatía del paciente crítico, la miopatía
aguda con lisis selectiva de los filamen-
tos de miosina, la miopatía aguda aso-
ciada a esteroides y la debilidad prolon-
gada neurogénica. Hay probablemente
dos eventos adversos relacionados con
parálisis prolongada después de des-
continuar los RNM.
Parálisis prolongada (bloqueo
neuromusculas persistente)
El bloqueo neuromuscular persisten-
te es ocasionado por la acumulación de
RNM en la unión neuromuscular o por
sus metabolitos. Obviamente algunas
condiciones del paciente como la falla
renal, alteraciones metabólicas y medi-
camentos tienen relación con su apari-
ción. Se define como recuperación pro-
longada un incremento en el tiempo de
recuperación entre el 50 y 100% más
de predicho según los parámetros far-
macológicos (farmacocinéticas) del me-
dicamento administrado. El riesgo de
presentar este problema es mucho más
elevado con medicamentos del tipo
aminoesteroideo, debido a su metabo-
lismo dependiente de órganos y la pro-
ducción de varios metabolitos activos.
Estudios con pancuronio incluso en do-
sis bajas muestran que estas no evitan la
aparición de este inconveniente. El ve-
curonio con sus tres metabolitos acti-
264
vos con frecuencia ocasiona este pro-
blema. El 3- desacetil vecuronio tiene
el 80% de la potencia del medicamen-
to, no es dialisable, se ultrafiltra mínima-
mente y se acumula en paciente con in-
suficiencia renal porque su eliminación
hepática es disminuida en paciente uré-
mico. Otras explicaciones sugieren que
la membrana de la unión neuromuscu-
lar acumula los RNM y los mantiene en
los receptores nicotínicos de acetilco-
licolina, incluso por largo tiempo des-
pués de desaparecido el medicamento
del plasma. Las interacciones con me-
dicamentos son otras de las causas de
la relajación prolongada. La mayoría de
uso muy frecuente: anestésicos locales,
lidocaina, aminoglucósidos, polimixina
B, clindamicina, tetraciclinas, antiarrít-
micos (procainamida y quinidina), mag-
nesio, bloqueadores de los canales de
calcio, betabloqueadores, imunosupre-
sores como ciclofosfamida y ciclospo-
rina, dantrolene, diuréticos, carbonato
de litio. Cambios conformacionales de
los receptores pueden generar paráli-
sis prolongada, pues parece que la in-
movilización prolongada o denervación
secundaria a lesión medular pueden
prolongar la duración de los RNM. La
hipokalemia, hipocalcemia e hiponatre-
mia prolongan la duración del bloqueo;
sin embargo las alteraciones acido base
y electrolíticas no están relacionadas
con la debilidad a largo plazo. La hipo-
termia puede también prolongar la du-
ración del todos los RNM.
Semiología del paciente crítico:
Miopatia cuadripléjica aguda
Esta complicación fue descrita en
el año 1977 y se presentaba con ma-
yor frecuencia en pacientes asmáticos
que requerían ventilación mecánica en
la mayoría de oportunidades por esta-
tus epiléptico. Numerosos reportes de
caso y estudios han relacionado el uso
de RNM con esta patología. La miopatía
cuadripléjica aguda, conocida también
como miopatía aguda necrotizante o
miopatía relacionada con RNM y cor-
ticoides, se caracteriza por y una debi-
lidad proximal y distal simétrica de los
músculos de las extremidades y el tórax
inervados por nervios espinales, con
una relativa preservación de la función
en músculos faciales (por integridad de
los pares craneanos). Clínicamente se
presenta como con una aparente trans-
misión normal en la placa neuromus-
cular con debilidad persistente. Están
presentes la atrofia muscular y reduci-
dos los reflejos osteotendinosos con
preservación de la sensibilidad. La fun-
ción congnitiva es completamente nor-
mal. Se observa muy frecuentemente
elevación de la creatininquinasa, la cual
persiste elevada por tiempo prolonga-
do. También puede observarse mioglo-
binuria. La electromiografía revela una
reducida o ausente potencial de acción
muscular durante la actividad espontá-
nea y voluntaria de los músculos iner-
vados por nervios espinales. Los estu-
dios de conducción nerviosa muestran
velocidades de conducción, normales o
subnormales con amplitud reducida. La
La clínica y la monitoria invasiva
biopsia muscular revela vacuolización
de las fibras musculares sin infiltrado in-
flamatorio, atrofia muscular tipo 2, ex-
tensa pérdida de la miosina y necrosis.
Hasta un 30% de los pacientes que re-
ciben corticoides pueden desarrollarla.
No hay evidencia que muestre que la
suspensión de la relajación por perio-
dos de tiempo disminuyó la incidencia
del problema. Sin embargo basándose
en modelos de experimentación, pare-
ce que después de 24 horas de infusión
continua pueden aparecer cambios re-
lacionados.
Misceláneas
Son varias las complicaciones que se
pueden derivar del uso de RNM en la
UCI. La perdida de comunicación con
el paciente nos restringe la informa-
ción que el mismo nos puede dar de
su estado clínico, la retroalimentación se
ve truncada. Dificulta la evaluación del
sistema nervioso central y puede en-
mascarar situaciones tan graves como
lesiones del sistema nervioso central
(isquemia por ejemplo), hemorragias
intracraneanas, convulsiones, delirium
y diferentes formas de encefalopatía.
Otras complicaciones son las derivadas
de posturas que ocasionan lesiones de
tejidos, parálisis nerviosa por presión,
desalineamiento articular y sobredisten-
ción tegumentaria. Las lesiones oculares
como queratitis siempre deben tener-
se en consideración y tomar las medi-
das necesarias para evitar su aparición.
El retorno venoso por la inmovilidad se
265
ve disminuido de forma considerable.
Estudios muestran un incremento en la
mortalidad de los pacientes que reci-
ben RNM durante su estadía en la UCI.
Relajantes
neuromusculares de
elección en uci
Se considera importante hacer una
breve descripción de las características
de la unión neuromuscular del pacien-
te críticamente enfermo. El receptor
de acetilcolina (RAch) postsináptico
nicotínico típico de los adultos (ó re-
ceptor maduro) es pentamérico y está
conformado por dos subunidades α1,
una β, δ y ε. Otros tipos de recepto-
res, denominados inmaduros, pueden
encontrarse en el feto, recién nacidos
y en condiciones patológicas (como en
el paciente críticamente enfermo); en
estos la subunidad ε es reemplazada
por una γ y se ubican especialmente en
el área extraunional. Recientemente se
han descrito los receptores compues-
tos por 5 unidades α7 en pacientes de
UCI. Los receptores inmaduros tienen
comportamientos diferentes a los re-
ceptores maduros siendo inestables,
de vida media corta, mayor tiempo
de apertura, menor conductancia, faci-
litando mayor salida de potasio y por
lo tanto son más sensibles a Sch y re-
sistentes de BNM no despolarizantes.
Algunas de las patologías en las cuales
estas formas atípicas de receptores de
Ach pueden observarse son: denerva-
ción, quemados, inmovilización, infla-
266
mación y sepsis; ocasionando respues-
tas aberrantes a los BNM.
El relajante que tradicionalmente se
ha considerado de elección, por su far-
macocinética, para intubación de se-
cuencia rápida es la succinilcolina (Sch).
Este medicamento se caracteriza por
un inicio rápido, duración corta y retor-
no a una ventilación efectiva de manera
rápida. Desafortunadamente pese a es-
tas bondadosas características, efectos
secundarios del medicamento como
el incremento de la PIC, presión intra-
gástrica, presión intraocular, la presen-
cia de arritmias con su uso, el poten-
cial desarrollo de hipertermia maligna
y la hiperkalemia no lo hacen un me-
dicamento muy seguro, y menos en el
ámbito de la UCI. Infortunadamente los
pacientes críticos no son en su mayoría
buenos candidatos para el uso de Sch
y se contraindica su uso. Recientes re-
visiones la mencionan y rescatan como
una alternativa teniendo en cuenta sus
efectos secundarios y la precaución de
no utilizarla en pacientes no indicados,
eso quiere decir que en el paciente que
va a ingresar a UCI y que no ha estado
en reposo por un tiempo prolongado
puede ser una alternativa.
El rocuronio se considera en el con-
texto del paciente críticamente enfer-
mo, que es estómago lleno el relajante
neuromuscular más indicado. El rocuro-
nio tiene un rápido inicio de acción y
ofrece muy buenas condiciones de intu-
bación sin efectos cardiovasculares aso-
ciados a su uso. Se recomienda el uso
Semiología del paciente crítico:
del rocuronio en dosis entre 0.6 – 1.2
mg/kg como una alternativa segura a
considerar en pacientes que requieren
una inducción de secuencia rápida y en
los cuales la larga duración de acción no
es un factor a tener en cuenta.
Debido a que los pacientes que re-
quieren bloqueo neuromuscular se en-
cuentran por lo general en disfunción o
falla orgánica múltiple, el BNM mas indi-
cado en este contexto es el cisatracurio
debido a sus características farmacoló-
gicas. El uso de BNM amioesteroideos
per se se ha relacionado frecuentemen-
te con lesiones de la placa neuromuscu-
lar como bloqueo neuromuscular per-
sistente y miopatía cudripléjica aguda,
mientras que con BNM del tipo ben-
cilisoquinolinas sólo se han reportado
casos con el uso concomitante de cor-
ticoesteroides. Cisatracurio es la mejor
opción para el paciente críticamente
enfermo, pues no le ocasiona cambios
hemodinámicos, es de metabolismo y
eliminación independientes de órganos
y no se ha asociado si se utiliza sin corti-
coides a lesión de la placa neuromuscu-
lar. Actualmente se sabe que los niveles
de laudanosina, metabolito inactivo del
cisatracurio, no son importantes en do-
sis terapeúticas es más hoy en día se le
han atribuido a este metabolito efectos
neuroprotectores y no tóxicos como se
había planteado en estudios antiguos.
Precauciones de uso
El uso de BNM implica especia-
les precauciones. La administración de
La clínica y la monitoria invasiva
BNM en UCI de manera rutinaria no se
recomienda y debe reservase a las situa-
ciones ya descritas debido a los efectos
secundarios que producen. Para hacer
seguro el uso de BNM en cuidado inten-
sivo debe asegurársele al paciente una
adecuada sedación y/o analgesia, medi-
das de protección ocular y de zonas de
presión. Se recomienda evitar el uso de
corticoesteroides concomitantemente,
pues la incidencia de lesión neuromus-
cular se incrementa. Igualmente es acon-
sejable realizar monitoria frecuente y
utilizarlos por cortos períodos de tiem-
po, es decir suspender su uso una vez las
metas terapeúticas se han conseguido.
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269
270 Semiología del paciente crítico:

Historia y filosofía de la medicina
Historia de la medicina crítica
Brenda Rodríguez Téllez,* Juvenal Franco Granillo**
RESUMEN
El término de medicina crítica se introdujo a finales de 1950 en
la Universidad del Sur de California y se refiere a pacientes que
se encontraban gravemente enfermos o lesionados y que tenían
una mejor oportunidad de supervivencia si se les ofrecía atención
avanzada minuto a minuto con mediciones objetivas. Estas medi-
ciones se basaban en tiempo real mediante monitoreo electróni-
co de signos vitales, parámetros hemodinámicos, respiratorios y
mediciones complementarias de sangre y fluidos corporales. El
cuidado fue aumentando hasta ser delegado a una nueva gene-
ración de médicos, enfermeras, terapistas y clínicos farmacólogos
en unidades de cuidados especiales. El progreso en el manejo del
paciente con riesgo agudo de algún padecimiento que amenaza-
ba la vida, se aceleró gracias a los avances tecnológicos en mo-
nitoreo y capacitación médico especializados; del mismo modo
las intervenciones que pudieran llevar a cabo intubación, ven-
tilación mecánica, hemodiálisis, reemplazo de volumen guiado
por mediciones de presiones intravasculares y gasto cardiaco,
reanimación mediante compresiones torácicas, desfibrilación
y la colocación de marcapaso se volvieron de uso común. Estos
métodos de monitoreo fueron rápidamente implementados en al-
gunos países de Europa como unidades de terapia intensiva. Ac-
tualmente, la Sociedad de Medicina Crítica incluye a miembros
de más de 80 países como médicos, enfermeras, farmacólogos,
especialistas en terapia respiratoria y profesionales asociados. El
liderazgo académico en medicina crítica se estableció cuando la
Sociedad de Medicina Crítica editó su revista de nombre «Critical
Care Medicine» en el año de 1973 con la dirección editorial del
Dr. William Shoemaker. A partir de entonces la especialidad fue
aceptada dentro de las residencias médicas a nivel mundial.
Palabras clave: Historia, medicina crítica, monitoreo, avances.
Nivel de evidencia: V.
* Residente de segundo año.
** Jefe Corporativo.
Medicina Crítica Centro Médico ABC.
www.medigraphic.org.mx
El término de medicina crítica se introdujo y cono-
Recibido para publicación: 21/04/2015. Aceptado: 04/06/2015.
Correspondencia: Dra. Brenda Rodríguez Téllez
Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro».
Sur 136 Núm. 116, Col. Las Américas, Del. Álvaro Obregón, 01120, México, D. F.
Tel: 52308282
E-mail: dra.bcarolina@gmail.com
Este artículo puede ser consultado en versión completa en:
http://www.medigraphic.com/analesmedicos
www.medigraphic.org.mx
Anales
Médicos
Vol. 60, Núm. 2
Abr. - Jun. 2015
p. 156 - 159
Critical care history
ABSTRACT
The word critical care was included in the medical terms at
the end of 1950 at the South Carolina University. The concept
emerged due to the patients who were severely wounded and had
substantial survival if advanced attention was provided with
objective monitoring every minute. These measures were based
on real time by the use of electronic devices monitoring vital
signs, hemodynamic parameters, respiratory and complementa-
ry levels of blood and corporal fluids. Advance care was increas-
ing and a new generation of physician, nurses, therapists and
pharmacologist emerged. The critical care patient, new advan-
ces in technology and monitoring fast developed. Furthermore
intubation, mechanical ventilation, hemodyalisis, and volume
requirements guided on intravascular measure, cardiac output
and cardiopulmonary resuscitation with compressions, defibril-
lation and peacemaker insertion became a common practice. So
far the Society of Critical Care Medicine includes physicians,
nurses, pharmacologists, respiratory therapy specialists and
other professionals from more than 80 countries. The leadership
on critical care was established when the Society of Critical Care
Medicine edited a journal entitled «Critical Care Medicine» in
1973 under the editorial leadership of Dr. William Shoemaker.
From that day onwards the specialty was accepted in the medi-
cal residencies worldwide.
Key words: History, critical care, monitoring, progress.
Level of evidence: V.
INTRODUCCIÓN
ció a finales de 1950 en la Universidad del Sur de
California. Este concepto hace referencia al espacio
físico, a la concentración de recursos materiales y a
la presencia de personal capacitado específicamente
en la atención del paciente en situación de gravedad
que pone en peligro su vida. Asimismo, se requiere
el cuidado y monitoreo en forma continua a fin de
detectar cualquier desviación y que ésta se prevenga
o corrija en forma oportuna. A través de cambios y

ajustes en tiempo real mediante monitoreo electróni-
co de signos vitales, monitoreo hemodinámico, respi-
ratorio, metabólico, etcétera, el cuidado ha venido
especializándose de tal forma que ha delegado sus
objetivos a una nueva generación de médicos, enfer-
meras, terapistas y clínicos farmacólogos agrupados
en unidades de cuidados especiales.1
Desde entonces, el progreso en el manejo del pa-
ciente con riesgo agudo de algún padecimiento que
amenazara su vida se aceleró con avances tecnológi-
cos de monitoreo incrementando el conocimiento
médico, así como con intervenciones de tipo invasivo
y no invasivo que pudieran realizarse (intubación,
ventilación mecánica, ventilación mecánica no in-
vasiva hemodiálisis, reemplazo de volumen guiado
por la medición de presiones intravasculares, gasto
cardiaco, mejoras en la reanimación cardiopulmonar,
desfibrilación y la colocación de marcapasos intrave-
nosos transitorios se volvieron de uso común). Estas
técnicas particulares han progresado en las últimas
décadas facilitando la labor de los anestesiólogos en
la sala de operaciones, las unidades de recuperación
postanestésica y por cardiólogos en sala de hemodi-
námica. Los métodos convencionales de observación
basados en la exploración física y medición manual
de signos vitales en la cama del paciente fueron sus-
tituidos por técnicas electrónicas de monitorización
cuantitativa y cualitativa.
Estos métodos de monitoreo y medición se
volvieron no sólo prácticas aceptables, sino que
rápidamente fueron implementados por los hospita-
les en sitios designados como unidades de cuidados
intensivos o en algunos países de Europa como uni-
dades de terapia intensiva.2
En muchos centros, las unidades especializadas
se establecieron más tarde como unidades aún más
especializadas (cardiacas, respiratorias, quirúrgi-
cas, neurológicas y posteriormente en pediátricas y
neonatales). En algunos hospitales, la medicina del
cuidado crítico rápidamente se volvió una disciplina
nueva de interés hospitalario y al cabo de unos años
www.medigraphic.org.mx
se convirtió en una subespecialidad reconocida y en
una necesidad en el manejo intrahospitalario.
Existe un debate en torno al inicio de la medicina
crítica en cuanto a definiciones de sitio, evolución de
monitores automatizados y tecnología de soporte vi-
tal. En 1850, durante la Guerra de Crimea, fue el si-
tio donde se originaron los pioneros y la contribución
a la medicina crítica gracias a Florence Nightingale,
quien es admirada y es un símbolo para la enfer-
mería profesional. Nightingale concentró a los sol-
dados gravemente heridos en una sola área que fue
Rodríguez TB y col. Historia de la medicina crítica
An Med (Mex) 2015; 60 (2): 156-159
157
la más próxima a la central de enfermería para que
pudieran recibir atención intensiva de enfermería.3
70 años después, en 1923, el Doctor Walter Dandy
creó el concepto de recuperación postquirúrgica y
organizó la unidad postquirúrgica neuroquirúrgi-
ca en el Hospital Johns Hopkins en Baltimore, re-
clutando personal de enfermería especializado.4 Las
enfermeras profesionales se volvieron especialistas al
pie de cama bajo la dirección de neurocirujanos. Este
cuidado inicial intensivo se convirtió en un modelo
para las unidades de recuperación postquirúrgica
que proveían manejo intensivo postquirúrgico du-
rante la Segunda Guerra Mundial.5
Posteriormente, se desarrollaron unidades de re-
cuperación postanestésica para manejo de pacientes
postquirúrgicos, permitiendo un mejor pronóstico en
el postoperatorio de procedimientos quirúrgicos in-
vasivos incluyendo cirugías cardiacas y oncológicas.
Respecto a la tecnología de soporte vital, la refe-
rencia se realiza desde la epidemia de poliomielitis
de 1940 y 1950, en las cuales, la alta incidencia de
polio bulbar con parálisis neuromuscular dio pauta
al uso de sistemas de ventilación mecánica, en este
caso con los pulmones de acero (pulmotor) creando
una forma de asistencia ventilatoria para los en-
fermos. La introducción de la ventilación mecánica
manual para pacientes no quirúrgicos fue el par-
teaguas de la ventilación mecánica fuera de la sala
de operaciones. Bjørn Ibsen en Dinamarca utilizó
métodos manuales de ventilación con presión posi-
tiva reclutando pacientes que utilizaban bolsa mas-
carilla para la ventilación.
Los tubos de traqueotomía eran adheridos a una
bolsa de plástico que proveía aire u oxígeno cuando
se comprimía manualmente. En nuestra opinión, es-
tos esfuerzos que precedieron el uso de ventilación
mecánica con presión positiva son erróneamente
citados por algunos historiadores como el inicio de la
medicina crítica.6,7
Aunque la ventilación manual como los tanques
de presión negativa se utilizaron fuera de la sala
de operaciones, su uso no se aplicó en el manejo de
pacientes críticamente enfermos.
Sólo después de la emergencia de ventilación
mecánica empezó a utilizarse de manera significati-
va para insuficiencia respiratoria aguda a finales de
1950 con el establecimiento de las unidades de tera-
pia intensiva.
Métodos hemodinámicos, respiratorios y de otras
variables de monitoreo se introdujeron en aspectos
de ventilación, circulación y metabolismo como res-
puesta a las intervenciones que los desencadenaron.
 Rodríguez TB y col. Historia de la medicina crítica
158 An Med (Mex) 2015; 60 (2): 156-159
La capacitación de enfermeras especializadas se
inició a mediados del siglo XX, aumentando las ha-
bilidades de los profesionales que fueron preparados
para implementar soporte vital posterior a la intro-
ducción de nuevos monitores, el uso de las medi-
ciones y la alta tecnología.
Por el año de 1958, nuestra visión del resultado
de los nuevos métodos para monitorear en el campo
de terapia intensiva pasó a ser de una locación a un
servicio clínico definido y posteriormente, a una es-
pecialidad clínica.
Asimismo, se creó el concepto de «guardia de cho-
que» un prototipo en la Unidad de Terapia Intensiva
de la Universidad de California en la que el Dr. Weil
y el Dr. Shubin pusieron énfasis en la falla circulato-
ria y choque cardiogénico. Por una década el servicio
se convirtió en multidisciplinario y terapia intensiva
postquirúrgica.
El equipo de Los Ángeles resaltó la falla miocár-
dica, sepsis y sobredosis de medicamentos mediante
intervenciones basadas en tiempo real, déficit de vo-
lumen, infección no controlada y falla ventilatoria.
En 1960, el Dr. Weil y el Dr. Safar combinaron los
conceptos con la cirugía de trauma con el Dr. William
Shoemaker de donde surgió el concepto de pacientes
en estado crítico.
Más tarde, en 1967 Safar, Shoemaker y Weil se re-
unieron y conjuntamente con el grupo de Los Ánge-
les se creó la Sociedad de Medicina Crítica. Esto en
acuerdo con 28 líderes de diversas especialidades que
representaban medicina interna, cardiología, cirugía,
anestesiología y pediatría.
Actualmente, dicha sociedad cuenta con miembros
de más de 80 países incluyendo médicos, enfermeras
especialistas, farmacólogos, especialistas en terapia
respiratoria y profesionales asociados. El liderazgo
académico en medicina crítica se estableció cuando la
Sociedad de Medicina Crítica publicó su revista titu-
lada Critical Care Medicine en el año de 1973 bajo la
dirección editorial del Dr. William Shoemaker.8
A nivel nacional el nacimiento de la medicina críti-
www.medigraphic.org.mx
ca tiene sus orígenes en la creación de una unidad de
atención postquirúrgica en el Instituto Nacional de
Cardiología por parte del Dr. Clemente Robles, ciru-
jano cardiovascular; asimismo, organizó un área para
enfermos graves de medicina interna en el Hospital
General de México. El Dr. Daniel Hernández López
creó en 1968 una unidad para enfermos graves en el
IMSS que consistió en 8 camas con sistema de moni-
toreo de cabecera, desfibriladores, electrocardiógrafo
y ventiladores mecánicos. No fue hasta 1970 cuan-
do las autoridades del IMSS reconocieron y crearon
una Unidad de Cuidados Intensivos con 28 camas.
A la par de la inauguración del Hospital de la Cruz
Roja Polanco en 1968 se creó una unidad de atención
Este documento
para enfermos es elaborado por Medigraphic
postquirúrgicos de 10 camillas y para
1979 se creó una Unidad de Terapia Intensiva con
un diseño modernista. En el Centro Hospitalario 20
de Noviembre nació la primera Unidad de Cuidados
Intensivos en el año de 1964, su primer jefe fue el Dr.
Luis Martin Abreu y en 1965 se nombró al Dr. Víctor
Pureco Reyes.
A nivel privado, en el Hospital Español el inicio de
la terapia intensiva fue marcado por dos personajes,
el Dr. Enrique Paras Chavero y su grupo de cardiólo-
gos y por la otra parte, el Dr. Alberto VIllazón Sa-
hagún y su grupo que conjuntaron esfuerzos para el
desarrollo de la primera unidad coronaria y la prime-
ra unidad de choque; cabe mencionar que hubo un
grupo de entusiastas médicos que habiendo adquiri-
do la enseñanza de la medicina crítica inmigraron a
distintas plazas para formar las bases de la medici-
na crítica actual en México. El Dr. Alfredo Sierra
Unzueta a partir de 1973 fue el responsable de Me-
dicina Crítica en el Hospital Español, el Dr. Daniel
Hernández López y el Dr. Manuel de la Llata crearon
la Unidad de Medicina Crítica en el Centro Médico
«La Raza» IMSS, el Dr. Rafael Álvarez Cordero inició
en 1970 la unidad del Hospital General del Centro
Médico IMSS, el Dr. José Luis Bravo Llamosa in-
auguró la Unidad Quirúrgica del Instituto Nacion-
al de las Ciencias Médicas y la Nutrición «Salvador
Zubirán». El Dr. Jesús Martínez Sánchez junto con
el Dr. Mario Shapiro inauguraron en 1971 el De-
partamento de Medicina Crítica del Centro Médico
ABC, el Dr. Edmundo León en 1972 abrió la unidad
del Hospital Regional «Adolfo López Mateos» del
ISSSTE, en 1973 se adecuó un área de recuperación
en el Hospital de Urgencias de Balbuena del D.F. El
Dr. Ignacio Morales Camporredondo en 1974 inició
la unidad del Hospital Colonia de los Ferrocarriles
Nacionales de México, el Dr. Jesús Benítez de la Gar-
za junto con el Dr. Sergio Rangel Carrillo crearon la
Unidad de Cuidados Intensivos Ginecológicos en el
IMSS clínica No. 1.
El Departamento de Medicina Crítica del Centro
Médico ABC lleva el nombre de quien impulsó la me-
dicina crítica moderna en el mismo hospital y a nivel
nacional, el Dr. Mario Shapiro, que junto con el Dr.
Jesús Martínez Sánchez, fueron pilares de una es-
cuela con reconocimiento nacional en la formación de
especialistas en medicina crítica al ser los titulares
del curso universitario de medicina del enfermo en
estado crítico por parte de la UNAM. Ocuparon pues-

tos como presidentes de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva, así como en el
Consejo de Medicina Crítica, labor académica que se
vio enriquecida con la llegada del Dr. José Elizalde
González, intensivista y neumólogo de formación
universitaria, experto en ventilación mecánica. Ac-
tualmente el sector de Medicina Crítica del Centro
Médico ABC goza de gran prestigio en el desempeño
de sus actividades en la formación de recursos hu-
manos con aproximadamente 165 egresados para
bien de la medicina crítica mexicana;9 y múltiples
enfermeras.
DISCUSIÓN
A través de la historia la medicina ha evolucionado de
acuerdo con los requerimientos de salud y la necesi-
dad de nuevas tecnologías para guiar el tratamiento.
De esta manera, la medicina del enfermo en es-
tado crítico ha desarrollado nuevos dispositivos de
monitoreo continuo para la adaptación y sustitución
de sistemas vitales avanzados.
Hasta el día de hoy siguen evolucionando los
nuevos sistemas de ventilación mecánica invasiva y
sus modalidades, la terapia de sustitución renal y el
monitoreo continuo de gasto cardiaco para optimizar
el soporte de los pacientes.
CONCLUSIÓN
Es evidente que en nuestro país la medicina crítica
ha tenido un avance extraordinario en los últimos 20
años, proporcionando asistencia vital de la más alta
calidad, la cual puede ser comparada con la medicina
europea e incluso norteamericana.
En la actualidad, los hospitales de segundo y tercer
nivel deben de contar con áreas destinadas al cuida-
do del paciente en estado crítico, se considera que un
mínimo de 10% del total de sus camas debe ser des-
www.medigraphic.org.mx
Rodríguez TB y col. Historia de la medicina crítica
An Med (Mex) 2015; 60 (2): 156-159
159
tinado al cuidado crítico de los pacientes. Otro punto
relevante es la educación continua a fin de mantener
el estándar académico y de atención acorde a los re-
querimientos nacionales e internacionales.
El porcentaje de pacientes que logra sobrevivir
gracias a estas unidades y a su personal es de 97%
en general.
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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Historia y evolución de la medicina crítica:

de los cuidados intensivos a la terapia
intensiva y cuidados críticos
Marcelo Ochoa Parra a,b

a
Unidad de Cuidados Intensivos adultos, Hospital Universitario del Río, Cuenca, Ecuador
b
Facultad de Medicina, Universidad del Azuay, Cuenca, Ecuador

Recibido el 10 de abril de 2017; aceptado el 8 de agosto de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La medicina crítica es una especialidad de apoyo a otras especialidades, clínicas
Historia; o quirúrgicas. Se encarga del estudio de pacientes en estado crítico, o en riesgo de desarro-
Evolución; llarlo, mediante la asistencia clínica a través de una serie de procesos que deben realizarse en
Cuidados intensivos; áreas autónomas del hospital, generalmente denominadas unidades de cuidado intensivo. En
Terapia intensiva; la presente revisión se realizó una búsqueda sistemática sobre artículos publicados en inglés y
Cuidados críticos; español, sin fecha límite, dentro de las bases de datos de PubMed, Medline, Latindex y Goo-
Medicina crítica gle Scholar y aquellos que incluían las palabras claves «intensive care units», «intensive care
units/history», «history of critical care medicine» y estudios relacionados. Luego se consulta-
ron temas puntuales de acuerdo con las referencias bibliográficas presentadas en los ensayos
analizados. Este trabajo permitió construir una descripción narrativa de la historia mundial de
la medicina crítica frente a la necesidad de aislar a los pacientes más graves, lo que se conoce
como cuidados intensivos y cuyos antecedentes datan de la década de 1850. Esta necesidad
resurgió en 1920 con la utilización de salas exclusivas para el manejo postoperatorio. La tera-
pia intensiva emergió en la década de 1940 con la creación de dispositivos y procesos específicos
de soporte fisiológico. Finalmente, la era moderna y contemporánea se caracteriza por los cui-
dados críticos, considerando la complejidad de los pacientes y los procedimientos desarrollados,
así como los exámenes complementarios y el equipo multidisciplinario de asistencia.
Por último, dada la disparidad en la prestación de cuidados críticos alrededor del mundo, se
describen perspectivas históricas, características de atención y resultados clínicos de algunas
zonas distribuidas en áreas geográficas como Estados Unidos, Europa, Australia y Nueva Zelanda,
América Latina y el Caribe, Asia y países menos desarrollados.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: mochoa@uazuay.edu.ec

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
0122-7262/© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
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2 M. Ochoa Parra

KEYWORDS History and evolution of critical care medicine: From intensive care to intensive
History; therapy and critical care
Evolution;
Abstract Critical care medicine is a specialty that supports other specialties, both clinical and
Intensive care;
surgical. It is responsible for the study of patients in critical condition, or at risk of developing
Intensive therapy;
one, through the clinical assistance with the use of several processes that must be performed
Critical care;
in separate areas of the hospital, often referred to as intensive care units. In the present
Critical care
review, a systematic search was carried out on articles published in English and Spanish, with
medicine
no date limit, in PubMed, Medline, Latindex, and Google Scholar databases, and for articles
that included the keywords ‘‘intensive care units’’, ‘‘intensive care units/history’’, ‘‘history
of critical care medicine’’, and related studies. Specific topics were then consulted according
to the bibliographic references presented in the analysed studies. This study allowed us to
construct a narrative description of the world history of critical care medicine, in its need to
isolate the most serious patients, which is known as intensive care, and whose antecedents
date back to the 1850s. This need resurfaced in 1920 with the use of exclusive rooms for post-
operative management. Intensive therapy emerged in the 1940s with the creation of specific
devices and processes of physiological support. Finally, the modern and contemporary era,
which is characterised by critical care, the complexity of patients and procedures developed,
as well as complementary examinations and multidisciplinary care teams.
Lastly, given the disparity in the delivery of critical care worldwide, historical perspectives,
care characteristics, and clinical outcomes are described in several zones distributed by geo-
graphic areas such as the United States of America, Europe, Australia and New Zealand, Latin
America and the Caribbean, Asia, and less developed countries.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción (fig. 1) la creación de la primera unidad de cuidados inten-

La medicina crítica se ha especializado en el cuidado y
manejo de pacientes en estado crítico o en riesgo de des-
arrollarlo, atención que no puede proveerse en las salas
regulares del hospital. Históricamente, el cuidado inten-
sivo nace en la década de 1850 ante la necesidad de tener
salas especiales para la atención médica en situaciones
de guerra; luego, en la década de 1920 resurge ante la
urgencia de contar con salas exclusivas para el cuidado pos-
toperatorio. La terapia intensiva, a su vez, emerge en la
década de 1940, cuando se aplican dispositivos y proce-
dimientos específicos en pacientes con disfunción única,
como ventilación mecánica, hemodiálisis y desfibriladores
eléctricos. Finalmente, los cuidados críticos corresponden
a la etapa contemporánea e incluyen el monitoreo multi-
parámetro automatizado para el manejo de pacientes con
deterioro multiorgánico, exámenes complementarios, dis-
positivos para el sostén básico y avanzado a la cabecera del
enfermo y un equipo clínico multidisciplinario. La medicina
crítica como disciplina se refiere a la ciencia del monitoreo
y manejo del paciente crítico.
Historia y evolución
El verdadero origen de la medicina crítica es difícil de esta-
blecer, aunque la necesidad de separar a los enfermos graves
de manera temprana y oportuna ya se evidenciaba en la
guerra de Napoleón Bonaparte en Egipto (1799). Tradicio-
nalmente se atribuye a la enfermera Florence Nightingale
sivos (UCI) durante la guerra de Crimea (1854-1856), al
establecer un área hospitalaria separada y próxima a la
estación de enfermería que atendiese a los soldados más
lesionados o con intervenciones quirúrgicas1 . Su labor fue
ampliamente reconocida, y se la conocía con el sobrenombre
de «la dama de la lámpara» por las solitarias rondas noctur-
nas que hacía valiéndose de una pequeña lámpara; además,
se la considera la precursora de la enfermería profesional
moderna por ser la creadora del primer modelo concep-
tual de esta profesión y por su labor como reformadora,
estadista, administradora e investigadora2 .
En 1922 Walter Dandy (fig. 2) inició su carrera como
médico cirujano del Hospital Johns Hopkins en Estados Uni-
dos, y en el año 1923 abrió una UCI con tres camas para el
cuidado postoperatorio de sus pacientes neuroquirúrgicos.
Para 1940 había conformado un equipo sólido conformado,
además de él, por su residente personal, un residente asis-
tencial, un residente cirujano general, una enfermera jefa a
tiempo completo y una enfermera asistente, una enfermera
circulante, una enfermera anestesista a tiempo completo,
una enfermera anestesista a tiempo parcial, una coordi-
nadora general a tiempo completo y una secretaria; un
conjunto médico conocido posteriormente como «Dandy’s
Brain Team»3 .
En 1930, en el Hospital Quirúrgico de Tübingen, en Ale-
mania, se diseñó y construyó una sala combinada de cuidado
postoperatorio y cuidado intensivo; su director, Martin Kirs-
chner (1879-1942), cirujano polaco-germano, consideraba
que era necesario establecer un departamento indepen-
diente para el manejo exclusivo de enfermos en estado

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Medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos 3

crítico y de pacientes durante el periodo postoperatorio,

Figura 1 Florence Nightingale (1820-1910), precursora de los
cuidados intensivos.
Cortesía de The University of Texas Libraries, The University of
Texas at Austin.
Figura 2 Walter Dandy (1886-1946), pionero en los cuida-
dos posquirúrgicos neurológicos, considerado el «padre de la
neurocirugía».
esto con la finalidad de aplicar los conocimientos y técnicas
que se estaban desarrollando dentro del campo de la cirugía
de trauma y emergencia4 .
Irónicamente, avances significativos en la práctica
médica intensiva han tenido que ver con el cuidado de
pacientes seriamente lesionados durante la Primera Guerra
Mundial (1914-1918), cuando se establecieron claramente
las bondades de la reanimación con cristaloides y coloi-
des; luego, durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945),
tuvieron avances significativos las técnicas de transfusión
sanguínea y reanimación. Los conflictos posteriores, como
las guerras de Corea y Vietnam, la Guerra Fría, las guerras
del Golfo, de las Islas Malvinas y de los Balcanes, impulsa-
ron la mejoría en los tiempos de evacuación, en la cadena
de sobrevida, desde el campo de batalla hasta los hospitales
base. Ello se ha visto favorecido con el uso de la ventilación
mecánica moderna y, luego, con la prestación de cuidados
intensivos de nivel iii a los pacientes en los hospitales base,
antes de ser trasladados a los centros hospitalarios de las
grandes capitales5 .
En tal caso, desde aquella época no se habían reportado
esfuerzos similares e importantes que incluyesen el cuidado
intensivo hasta la epidemia mundial de poliomielitis (1948-
1952), cuando se da cuenta de la utilización de ventilación
mecánica mediante el «pulmón de acero» para tratar la insu-
ficiencia respiratoria aguda de los pacientes con polio, como
consecuencia de la invasión bulbar del virus. En Dinamarca,
durante dicha epidemia, los pacientes eran trasladados al
Hospital Universitario en Copenhague, las escuelas médi-
cas cerraron y los estudiantes ventilaban manualmente a
los pacientes6 .
La primera UCI en el mundo, tal como se la concibe hoy,
fue creada en 1953 por Björn Ibsen (fig. 3), un proceso que
se desarrolló durante y después de la epidemia de polio-
mielitis en el Reino Unido y Dinamarca7 . Björn Ibsen fue un
anestesiólogo danés, considerado «el padre de la terapia
intensiva», y su UCI se ubicaba en el Hospital Comunita-
rio de Copenhague. Los detalles del primer paciente y las
características del trabajo de la UCI han sido ampliamente
presentados; el número de pacientes se incrementó de uno
en 1953 a 13 en 1954, 34 en 1955, 91 en 1956 y 120 en 1957.
El primer artículo científico sobre terapia intensiva apare-
ció en la revista médica Nordisk Medicin [Medicina Noruega]
el 18 de septiembre de 1958 con el título de The work in
an Anaesthesiologic Observation Unit, y sus autores fueron,
precisamente, Björn Ibsen y la anestesióloga danesa Tone
Dahl Kvittingen8 .
En 1958 se abrió una unidad respiratoria en el Hospital
Churchill de la Universidad de Oxford, Reino Unido; en ese
mismo año una UCI multidisciplinaria en el Hospital Universi-
tario de Baltimore, en Estados Unidos; una UCI respiratoria
en el Hospital General de Toronto, Canadá, y en 1961, en
el Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos6,9 . El
equipo de los ángeles estaba dirigido por los cardiólogos Max
Harry Weil y Herbert Shubin y el cirujano Leonard Rosoff,
mientras que la UCI de Baltimore la dirigía el eminente
anestesiólogo, docente e investigador Peter Safar10 .
Durante las décadas 1960 y 1970, la mayoría de hospitales
grandes disponían de UCI polivalentes; conforme la medicina
intensiva se desarrollaba, la separación y la especialización
se volvieron frecuentes, destacando principalmente las UCI

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4 M. Ochoa Parra
Figura 3 Björn Ibsen (1915-2007), considerado el «padre de
la terapia intensiva».
Reproducido con permiso de John Wiley and Sons Publisher.
médicas, dirigidas sobre todo a la terapia respiratoria con
ventilación mecánica; las UCI quirúrgicas, para el manejo
postoperatorio, y las UCI coronarias, dirigidas a los pacien-
tes con infarto agudo de miocardio; todo ello dependiendo
de las necesidades de cada hospital antes que de un plan
gubernamental. A Max Harry Weil se le considera el padre
de la medicina intensiva moderna; él fue quien estableció
una «sala de choque» con 4 camas en el Centro Médico
de la Universidad de California del Sur, en Los Ángeles, a
inicios de los años 196011 ; fue quien propuso, además, el
término «cuidado crítico» para referirse al proceso de aten-
ción, y «críticamente enfermo» para designar al paciente
que necesita ese tipo de cuidado12 .
Las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIq)
tienen un origen común con las UCI generales gracias
al esfuerzo de cirujanos reconocidos como Walter Dandy
y Viking Björk y de anestesiólogos como Björn Ibsen y
Peter Safar. Su evolución como unidades independientes
del cuidado de trauma fue notoria durante la Segunda
Guerra Mundial con la creación de salas de choque para
los combatientes lesionados; tales unidades disminuyeron
la morbilidad y la mortalidad, lo que condujo a la prolife-
ración de unidades postoperatorias en los primeros años de
la década de 1960, en las que continuaban inmersos aneste-
siólogos y cirujanos13,14 . En Estados Unidos se abrieron salas
de recuperación postanestésica en la Mayo Clinic y el Strong
Memorial Hospital en 1942, en el New York Hospital en 1944,
en la Ochsner Clinic en 1947 y en el Millard Fillmore Hospi-
tal en Buffalo, New York15 ; fueron unidades de recuperación
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postanestésica que, paulatinamente, se transformaron en
salas más complejas, es decir, en las UCIq.
Por su parte, las unidades de cuidados coronarios (UCC)
se iniciaron en 1962, casi simultáneamente en Norteamérica
y Europa, luego de la implementación exitosa de la desfibri-
lación eléctrica y monitoreo electrocardiográfico continuo,
con la esperanza de reducir la mortalidad de los pacientes
con infarto de miocardio y reconociendo la importancia de
detectar tempranamente y tratar rápidamente las arritmias
asociadas16-18 . Al inicio, en efecto, se reportaron reduccio-
nes en los índices de mortalidad; no obstante, con el paso
del tiempo algunos científicos han criticado la validez cientí-
fica de estos resultados basándose en varios factores, como
el envejecimiento de la población, la prevalencia de otras
enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares, así
como los procedimientos que se utilizan hoy en día19 .
El surgimiento de las unidades de cuidados neurológi-
cos (UCIn) es difícil de precisar; históricamente se atribuye
a Walter Dandy la apertura, en 1932, de la primera UCI
quirúrgica neurológica en el Hospital Johns Hopkins, Balti-
more, Estados Unidos, como se ha expuesto previamente;
no obstante, esta unidad asistía exclusivamente a pacientes
neuroquirúrgicos. Una descripción detallada de lo que sería
la primera UCI neurológica corresponde a la Batten Respira-
tory Unit en el Institute of Neurology and National Hospital
for Nervous Diseases, abierta en 1954 en Londres para el tra-
tamiento, principalmente, de pacientes con enfermedades
clínicas del sistema nervioso central y que requerían venti-
lación mecánica20 . En Estados Unidos, una de las primeras
UCI dirigidas a la asistencia de pacientes neurológicos y neu-
roquirúrgicos se abrió en el verano de 1958 en el Saint Marys
Hospital de la reconocida Clínica Mayo.
Paralelamente, con el surgimiento de los cuidados inten-
sivos para adultos emergieron y evolucionaron también los
cuidados críticos pediátricos para una población diversa de
pacientes y escenarios clínicos y quirúrgicos; una excelente
revisión detallada ha sido escrita por Carley Riley et al.21 .
La medicina crítica en Estados Unidos de
Norteamérica
La primera UCI de Estados Unidos nació en 1954, en un
pequeño hospital comunitario en Chestnut Hill, Pensilva-
nia. Consistía en una sala con 6 camas, con atención de
enfermería las 24 h, en especial para pacientes posquirúr-
gicos que salían de la sala de recuperación22 . Sin embargo,
pronto surgieron nuevas y modernas UCI mentalizadas por
el grupo de Max Weil en Los Ángeles y Peter Safar en Pitts-
burg, con lo que se iniciaría la era de los cuidados críticos.
A Peter Safar (1924-2003) se atribuye haber establecido en
1958 la primera UCI multidisciplinaria de Norteamérica, en
el Baltimore City Hospital, hoy Johns Hopkins Bayview Medi-
cal Center, con personal de enfermería y médicos las 24 h del
día y 7 días de la semana, terapistas respiratorios, bioinge-
nieros, técnicos y administradores, así como profesionales
con entrenamiento en medicina crítica14,23 (fig. 4).
Para 1991, los hospitales con menos de 100 camas, por
lo general, tenían una UCI multidisciplinaria polivalente,
mientras que en los hospitales con más de 300 camas pre-
dominaban las UCI especializadas; la tasa de ocupación era
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Medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos
Figura 4 Peter Safar (1924-2003), considerado el padre de la
reanimación cardiopulmonar moderna e iniciador de la medicina
intensiva concebida como un equipo multidisciplinario.
Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health.
del 84% de la capacidad total, y crecía de acuerdo con el
número de camas hospitalarias de cada hospital24 .
Aunque los anestesiólogos han tenido un importante lide-
razgo en el desarrollo inicial de la medicina crítica alrededor
del mundo, hoy en día son minoría en Estados Unidos, tanto
en número como en influencia política con respecto a los
intensivistas de cirugía y medicina pulmonar25 . De igual
manera, la prestación de cuidados críticos ha tenido cam-
bios importantes en los últimos años: del año 2000 al 2010
los hospitales con camas para cuidados intensivos disminuye-
ron, aunque el porcentaje de camas para cuidados intensivos
aumentó26 . La tasa de mortalidad hospitalaria ha decre-
cido sustancialmente; así pues, desde 1988 hasta 2012 se
había detectado una disminución de la mortalidad hospi-
talaria, pese al incremento de la edad de los pacientes y
a la severidad de las enfermedades27 . Todos los hospita-
les para pacientes agudos tienen, al menos, una UCI, y en
total diariamente atienden un promedio de 55.000 pacientes
críticos28 .
En 1970, médicos de diferentes especialidades se reu-
nieron en Los Ángeles, California, y formaron la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), que en la actualidad
agrupa a más de 16.000 miembros de más de 100 países.
La revista oficial de la sociedad, denominada Critical Care
Medicine, salió a la luz en 1973 y se ha convertido en una de
las revistas de mayor impacto en el mundo (www.scmm.org).
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intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
5
La terapia Intensiva en Europa
La medicina crítica en Europa se ha desarrollado bajo estruc-
turas, recursos y modelos docentes y asistenciales vigentes
en cada país, desde la anestesiología, como en Alemania,
Escandinavia y Rusia, o desde la medicina interna, cirugía,
pediatría o algunas de sus especialidades, como en Fran-
cia, Países Bajos, Bélgica, Grecia y Suiza29 . No hay duda de
que el éxito alcanzado con el control del fracaso respirato-
rio mediante la ventilación mecánica en los años cincuenta
elevó el nivel de desarrollo de la UCI en Europa desde los
inicios de los años sesenta, paralelamente con el desarrollo
de la reanimación cardiaca; de ahí que, incluso, el nombre
de la especialidad se reconocía como reanimación, sobre
todo en el sur de Europa (Francia, Italia y España), mien-
tras que en las regiones septentrionales se hizo énfasis en
la parte asistencial respiratoria y se la denominó cuidado
intensivo25 .
Por otro lado, la prestación de cuidados críticos varía
drásticamente entre los países europeos occidentales y con
respecto a Norteamérica (tabla 1), con amplias diferen-
cias en el número de camas, en el volumen de admisiones,
en el proceso de cuidado, en la casuística, en las prácti-
cas de descargo e, incluso, en la definición de hospitales
para agudos y camas de cuidados intensivos. Mientras unos
países se enfocan en mantener una adecuada relación enfer-
mera:paciente, otros se enfocan en la regionalización de
los servicios o en la optimización del soporte orgánico30 .
Con respecto al volumen de admisiones, en el Reino Unido,
debido a la menor disponibilidad de camas para cuidados
intensivos, el número de pacientes que se admiten desde el
departamento de emergencia es menor que en Estados Uni-
dos, la media de pacientes tiene mayor severidad, un tiempo
de estancia hospitalaria mayor antes del ingreso en la UCI,
todo lo cual podría llevar a confusión en la interpretación
de la mortalidad entre estos dos países31 .
La medicina crítica en Francia tiene sus inicios en 1954
y se ha desarrollado en todos los hospitales universitarios
como unidades especiales, también denominadas «de rea-
nimación médica». Pioneros en este campo fueron Maurice
Goulon, Bernard Damoiseau, Jean-Jacques Pocidalo, Mau-
rice Rapin y Jacques Lissac32 .
España
En España, el término «medicina intensiva» se utiliza indis-
tintamente para describir tanto la práctica de cuidados
críticos como la especialidad y la disciplina de medicina
crítica. Precedentes de la terapia intensiva han sido las
unidades de cuidado postoperatorio, y particularmente las
unidades postoperatorias de cirugía cardiaca; sin embargo,
la medicina intensiva como disciplina se ha generado desde
distintas especialidades, principalmente medicina interna,
anestesiología y cardiología. La primera UCI en España se
inició en 1966, en la Clínica de la Concepción de Madrid y
gracias a la iniciativa del profesor Don Carlos Jiménez Díaz.
Se conoce que su gestación se dio por la triste casualidad
de que un año antes el propio médico Carlos Jiménez tuvo
un accidente de tránsito en el que sufrió un politrauma-
tismo severo que obligó a internarlo en su propia clínica,
donde se improvisó una suite con guardias continuas de sus
sobrinos y otros médicos por algunas semanas. Luego de esta
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6 M. Ochoa Parra

Tabla 1 Servicios de cuidados críticos de adultos en 8 países desarrollados

Total de UCI Total de camas Camas UCI Camas UCI Adultos Admisiones a las Admisiones a las
adultos UCI adultos Adultos/100.000 como % de todas las UCI/año UCI/año/100.000
habitantes camas de hospitales habitantes
de agudos
EE. UU. 5.980 59.162 20 9 5.700.000 1.923
Francia 550 5.707 9,3 2,5 260.000 426
Reino Unido 268 2.131 3,5 1,2 130.000 216
Canadá 319 3.388 13,5 3,4 97.813 389
Bélgica 135 2.304 21,9 4,4 110.475 1.051
Alemania ND 20.259 24,6 4,1 1.941.347 2.353
Países Bajos 115 1.367 8,4 2,8 76.000 466
España 258 3.628 8,2 2,5 ND ND
ND: no disponible; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Modificado de Wunsch et al.30 .

experiencia se montó, en la tercera planta, junto a los qui-
rófanos, lo que sería la primera UCI española, inaugurada el
13 de febrero de 1966. Pronto emergieron nuevas UCI tanto
en Madrid como en Barcelona, y progresivamente en otras
regiones del país33 .
El modelo de atención español, desde su inicio, ha sido
polivalente, con médicos intensivistas a cargo de la mayoría
de situaciones críticas durante las 24 h del día; este modelo
ha permitido que intensivistas de los hospitales de segundo
nivel asuman responsabilidades directas en procedimientos
cardiológicos o el transporte secundario en pacientes de alto
riesgo. Los servicios de medicina intensiva en la actualidad
están prácticamente en todos los hospitales y centros pri-
vados de España, generales o comunitarios, universitarios
o no. Las características de asistencia del modelo español
fueron en su tiempo innovadoras y pioneras en el mundo
y consistían en una formación profesional a través de una
residencia de 5 años, servicios de medicina intensiva cen-
tralizados, independientes y con médicos intensivistas con
capacidad de decisión asistencial autónoma33 .
En un estudio del año 2009 se analizaron 4.132 pacien-
tes, con una edad media de 61,5 años. Se determinó que
el 51% provienen de emergencia y que el 22% correspon-
den a pacientes quirúrgicos y de trauma34 . En el año 2013
se reportó que el número de camas destinadas al cuidado
de pacientes críticos era de aproximadamente 4.700, exclu-
yendo las camas de neonatología, pediatría y unidades de
ictus, con un porcentaje de ocupación del 79,5%. La mayo-
ría de las camas eran de instituciones públicas, con una
mortalidad del 11%35 .
En 1974 nace la Sociedad Española de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias, que posteriormente se llamó Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Corona-
rias (SEMICYUC); la actividad científica fundamental ha sido
la organización de congresos nacionales de la especialidad,
que se realizan anualmente. En 1976 salió a la luz el primer
número de la revista Medicina Intensiva, el órgano oficial
de la sociedad y, ahora también, expresión de la Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva (www.semicyuc.org).
La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
(ESICM) fue fundada el 13 de marzo de 1982 en Génova con
representantes de 12 países europeos; ellos adoptaron los
primeros estatutos y eligieron el primer comité ejecutivo,
cuyos principales puntos clave fueron definir los objetivos,
el interés central, la estructura organizacional, una base
científica, la creación de un diploma europeo y la apertura
para intensivistas interesados de todos los continentes. Los
primeros tres presidentes de la sociedad fueron Peter M.
Suter, Maurice Lam y Luciano Gattinoni36 . La revista oficial
de la sociedad, Intensive Care Medicine, hizo su aparición
en marzo de 1975 como European Journal of Intensive Care
Medicine, convirtiéndose en una de las revistas más presti-
giosas de la especialidad (www.escicm.org).
Australia y Nueva Zelanda
Australia y Nueva Zelandia comparten sistemas de atención
de salud similares que, a su vez, derivan de su pasado colo-
nial británico. Las primeras UCI se iniciaron en las salas de
recuperación postoperatoria y salas comunes, pero luego se
desarrollaron fuera de estos servicios y lejos de las salas de
enfermedades infecciosas. La primera UCI respiratoria en
Nueva Zelanda se creó en diciembre de 1957 en el hoy deno-
minado Auckland City Hospital. La primera UCI respiratoria
en Australia se creó en 1961 en el Prince Henry Hospital, en
Sydney y, a su vez, la primera UCI general fue abierta en ese
mismo año en el St. Vincent’s Hospital en Melbourne37 . Entre
los años 2002 y 2003 se identificaron 167 UCI en Australia,
con 1.859 camas disponibles, que corresponden al 2,8% de
las camas hospitalarias. En Nueva Zelandia se identificaron
27 UCI, con 214 camas disponibles, lo que significa cerca del
1,7% de las camas hospitalarias. La mortalidad hospitalaria
fue del 14,5%38 .
En 1975 se fundó la Sociedad de Cuidado Intensivo de
Australia y Nueva Zelanda (ANZICS), una de las primeras
sociedades científicas en el mundo, con 320 miembros en
Australia y 45 en Nueva Zelandia. En 1972 la Sociedad Aus-
traliana de Anestesiólogos (ASA) inició la publicación de la
revista Anesthesia and Intensive Care, y en 1996 se volvió la
revista oficial de la ANZICS. En 1999 se inició la publicación
de la revista Critical Care and Resuscitation, dirigida por el
Colegio de Medicina Intensiva de Australia y Nueva Zelanda
(www.anzics.com.au).

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Medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos 7

Cuidados intensivos en América Latina y el Caribe
Las primeras UCI en Latinoamérica aparecieron a finales de
los años sesenta e inicio de los setenta en México, Colombia,
Venezuela, Brasil, Argentina y Perú, acordes con el avance
de la tecnología y el desarrollo científico. La primera UCI
apareció en Argentina en 1956, y la primera UCI pediátrica,
en Venezuela y Perú (tabla 2)39 .
La mayoría de las UCI son multidisciplinarias y se encuen-
tran en hospitales públicos, aunque en Colombia y Ecuador
la mayoría están a cargo de instituciones privadas. Las uni-
dades más sofisticadas y con mayor cobertura se concentran
en países altamente desarrollados, como Brasil40 , Chile y
Argentina. En la mayoría de países los médicos asistentes
son especialistas en cuidados intensivos como especialidad
primaria41 .
Chile
La primera UCI en Chile se creó en 1968 en el Hospital de
Urgencia Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río, y en el
mismo año también se creó la UCC en el Hospital Clínico
San Borja, ambas en Santiago de Chile. En la actualidad, el
país cuenta con 58 UCI, de las cuales 25 se encuentran en la
Región Metropolitana y 33 en el resto del país. Considerando
la disponibilidad en el sector público y privado, el total de
camas para cuidados intensivos en el país es de 451, que
corresponden a menos del 3% del total de camas hospitala-
rias; 228 de ellas se encuentran en el área metropolitana y
223 en el resto del país. No se conocen datos acerca del tipo
de UCI, organización y utilización de recursos o resultados
clínicos (www.medicina-intensiva.cl).
Colombia
La primera UCI en Colombia se creó el 8 de abril de 1969
en el Hospital San Juan de Dios, en Bogotá, con la coo-
peración de la Organización Panamericana de la Salud y la
Universidad Nacional de Colombia. Para los años setenta ya
se contaba con otras UCI en Bogotá, Barranquilla y Mede-
llín. En el año 1997 se contaba con 87 UCI, para el año 2004
eran 109 con dotación básica, y en el 2009 eran 210; no se
conocen estadísticas con respecto a casuística, utilización
de recursos y resultados. En el año 1982 se creó la Sociedad
Colombiana de Cuidado Intensivo; muchos de sus miembros
Tabla 2 Primeras unidades de cuidados intensivos en Amé-
rica Latina
País UCI adultos UCI pediátrica
Argentina 1956 1976
Brasil 1966 1974
Chile 1968 1980
México 1968 ND
Perú 1969 1972
Colombia 1969 1990
Ecuador 1970 ND
Venezuela 1971 1972
Uruguay 1971 1980
Bolivia 1975 1984
ND: no disponible; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Modificado de Celis-Rodriguez y Rubiano39 .
eran anestesiólogos, cardiólogos e internistas que atendían
pacientes críticos como una labor altruista y estoica.
Ecuador
La terapia intensiva en Ecuador se inicia en la década de
1970; curiosamente, la primera UCI en el país es una UCC
implementada en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en
Guayaquil; sin embargo, la primera UCI mixta y multidis-
ciplinaria oficialmente nació en el Hospital Carlos Andrade
Marín, en Quito, el 30 de mayo de 1970, y luego en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, en Guayaquil, el 10 de octubre
del mismo año. A partir de aquí, poco a poco han surgido
nuevas UCI públicas y privadas en el resto del país42 . En su
mayoría, las UCI son de tipo mixto y multidisciplinarias, con
un modelo de atención cerrada, con un médico intensivista
como responsable del cuidado asistencial. En cuanto a los
resultados clínicos obtenidos, la tasa global de mortalidad
intra-UCI es del 22%, mientras que la tasa neta, que con-
sidera únicamente los fallecimientos ocurridos después de
las 24 h de admisión, es del 17%, por encima del promedio
mundial43 .
México
La práctica de la medicina intensiva en México tuvo sus
orígenes en una unidad destinada para la atención médica
postoperatoria en el Instituto Nacional de Cardiología y
luego en un área para enfermos graves de medicina interna
en el Hospital General de México, en noviembre de 1962;
empero, en 1967 se inauguró oficialmente la Terapia Médica
Intensiva, que contaba con 10 camas para cuidado crítico,
10 camas para cuidado intermedio y laboratorio de análisis
clínico. El mérito es atribuido a Héctor Hugo Rivera Reyes,
quien impulsó la creación de la UCI desde que fue médico
residente hasta que en el año 1967 fue nombrado médico
oficial adscrito44 . En 1968 se creó una UCI con 8 camas en
el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), y en ese
mismo año una UCI para cuidados posquirúrgicos en el Hos-
pital de la Cruz Roja. Durante la década de 1970 se iniciaron
otras UCI, tanto multidisciplinarias como especializadas45 .
Además, cabe destacar el trabajo de Mario Shapiro como
impulsor del reconocimiento de los cuidados críticos, así
como la formación de especialistas en medicina crítica a
nivel nacional46 . La comparación de algunas características
con respecto a la prestación de cuidados críticos en países
en vías de desarrollo se presenta en la tabla 3.
El 26 de septiembre de 1979 se fundó la Federación Pan-
americana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
(FEPIMCTI), que agrupa a todas las naciones del continente
americano, España y Portugal; la sociedad organiza un con-
greso cada 4 años, y en 2004 la revista española Medicina
Intensiva se convirtió en el órgano oficial de publicación de
la FEPIMCTI. Aunque algunas asociaciones nacionales tienen
sus propias revistas científicas, no todas ellas son indexadas
(www.fepimcti.org).
Medicina crítica en Asia
Como era de esperar, existe una notable variación en la
estructura, organización y prestación de servicios críti-
cos entre los países asiáticos, variación que tiene que ver
con los recursos del hospital y con la economía de cada

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intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
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8 M. Ochoa Parra

Tabla 3 Algunas características de la prestación de cuidados críticos de 7 países en vías de desarrollo

País Año Población Total de UCI Número de Edad Estancia Estancia Tasa de
estimada estudiadas pacientes promedio promedio UCI promedio ocupación de
estudiados (días) hospital (días) las UCI (%)
Brasil40 2013 206.000.000 78 59.693 62 5 16 73
Ecuador42 2014 16.027.466 58 322 59,1 6,5 ND ND
India47 2011 1.240.000.000 ND 4.038 54,1 6 12 ND
Nepal48 2011 29.000.000 48 ND ND ND ND ND
Lagos49 2015 13.000.000 1 647 ND ND ND ND
Etiopía50 2011 83.000.000 1 370 32 3 ND ND
Tanzania51 2011 44.000.000 4 5.627 34 5 ND ND
UCI: unidad de cuidados intensivos.

país. En general, las camas destinadas para cuidados inten- Japón

sivos corresponden al 9% de las camas hospitalarias; la
mayoría funciona bajo un modelo cerrado y la relación enfer-
mera:paciente es de 1:2 o menos en el 67% de las UCI
estudiadas. Así mismo, existe una notable variación en el
uso de protocolos clínicos y políticas escritas47 .
China
Hasta 1985 las UCI en la República Popular de China eran
rudimentarias, pero las oportunidades de crecimiento, tanto
en número como en sofisticación, eran enormes; el Hospital
Docente Número Uno de la Universidad de Sian, la univer-
sidad más antigua de China, tenía 1.000 camas y una UCC,
pero ninguna UCI general. En 1974 el Dr. Wang, anestesió-
logo, abrió la primera UCI de la China en el Hospital Docente
Número Uno de la Universidad de Tianjin, con 8 camas;
la mortalidad intra-UCI era equivalente a una décima de
la mortalidad de los hospitales rurales circundantes48 ; sin
embargo, al Dr. Chen De-chang se le atribuye haber estable-
cido la primera UCI real en 1982, en el Hospital del Colegio
Médico de Pekín49 . En general, cerca del 92% de los servicios
de salud, especialmente cuidados intensivos, es proporcio-
nado por hospitales públicos. Para el año 2009, la provisión
de camas para cuidados intensivos era de 3,9/100.000 habi-
tantes, con una tasa general de mortalidad intra-UCI del 16%
y una hospitalaria de 20%50 .
India
Aunque ha habido grandes avances en los últimos 15 años,
India todavía es un país con servicios de salud dispares y
con prioridades a ser atendidas51 . En los primeros años de
la década de 1970 emergieron en primer lugar las unidades
coronarias, y a mediados de la misma década se desarrolla-
ron las primeras UCI respiratorias (clínicas) en dos hospitales
de Mumbai, uno privado y uno gubernamental; luego apare-
cieron en Pune y Chennai. El título de pionero en el campo de
la medicina crítica corresponde al brillante médico Farokh
E. Udwadia. En el año 2002 existían más de 1.000 hospitales
distritales, pero menos del 10% tenía UCI equipadas apropia-
damente y con personal médico adecuado52 . La tasa global
de mortalidad intra-UCI fue del 18%, por encima del prome-
dio global mundial43 , pero considerando los pacientes que
fallecieron en la UCI y los pacientes terminales y con altas
solicitadas, la tasa de mortalidad hospitalaria fue del 22%53 .
La mayoría de las UCI actuales pertenecen al sector público,
regentadas por el Ministerio de Salud, Trabajo y Asistencia
Social (MHLW); el sistema fue creado en 1978 y distingue
dos niveles de atención, que comprenden UCI de baja y alta
intensidad y UCI para quemados y no quemados. Para el año
2014 se contaba con 653 UCI, que suponen 5.603 camas. El
número de camas para cuidados intensivos, con respecto a
la población del país, es uno de los más bajos en el mundo
industrializado ----menos de 5/100.000 habitantes----, mien-
tras que el número de camas hospitalarias es el mayor en
el mundo desarrollado; por esta razón, el porcentaje de
camas para cuidados intensivos, en relación con las camas
hospitalarias, es apenas del 0,6%, versus el 20,4% en Estados
Unidos54 . La tasa global de mortalidad está por debajo del
15%, ligeramente por debajo de la media mundial43 .
Cuidados intensivos en países menos desarrollados
El término «países menos desarrollados», definido por el
Consejo Social y Económico de las Naciones Unidas, se
refiere a un aproximado de 50 naciones en África, Asia y
la región del Pacífico, Haití en Latinoamérica y la región
del Caribe (www.un.org). En la mayoría de estos países
el dinero que se emplea anualmente en el cuidado de la
salud, en general, es menor de lo que se utiliza únicamente
en cuidados intensivos en los países industrializados, pese
a que la prevalencia de pacientes críticos es despropor-
cionadamente elevada. En muchos de estos países las UCI
emergieron de las salas de cuidados postoperatorios y recu-
peración postanestésica, aunque luego crecieron como UCI
multidisciplinarias. Las principales UCI se encuentran única-
mente en los grandes hospitales y áreas metropolitanas, con
una clara diferencia en la calidad del cuidado médico con
respecto a las zonas rurales, y la mayoría de ellas son atendi-
das por anestesiólogos, internistas y cirujanos antes que por
intensivistas55 .
Sobre la base de la escasa investigación y publicación
desde estos países se conoce que la dotación de camas para
cuidados intensivos es escasa con relación a los países occi-
dentales, con una media del 1,5% de camas para pacientes
críticos con respecto a las camas hospitalarias; la capacidad
media de las UCI es de alrededor de 8 camas, con una media
anual de admisiones de 400 pacientes, lo cual es insuficiente
para una población total de 850.000.000 de habitantes56 .

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intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
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Medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos
La primera UCI en Nepal se inició en 1973 en el Bir Hos-
pital como una unidad clínica con 5 camas, curiosamente,
después de que el rey Mahendra Bir Bikarm Shahdev desarro-
llara un problema cardiaco en 1970. Casi 20 años después, en
1990, nació una UCI multidisciplinaria de 6 camas en el Trib-
huvan University Teaching Hospital del Instituto de Medicina
Maharajgunj. Al no existir terapistas respiratorios, son los
anestesiólogos quienes manejan la ventilación mecánica57 .
De acuerdo con un estudio realizado en 2011, únicamente el
65% de los hospitales dispone de camas para cuidados inten-
sivos; la mayoría son UCI mixtas58 . No se conoce la tasa de
mortalidad.
La práctica de la medicina crítica en África también se
caracteriza por la extremada limitación de los recursos, por
las circunstancias socioeconómicas y políticas adversas, lo
que ha conducido a que las condiciones pre-mórbidas de los
pacientes y los patrones de enfermedad sean diferentes al
momento de la admisión a las UCI. Con respecto al diseño
de las UCI, existen notables diferencias con los países alta-
mente desarrollados en cuanto a transporte, disponibilidad
de fármacos, material de laboratorio, escasez de médicos
intensivistas, enfermeras especializadas y especialidades
afines. Existe una elevada prevalencia de complicaciones
obstétricas que provocan una excesiva demanda de cuidados
intensivos y se asocian con elevadas tasas de mortalidad59 .
En un estudio retrospectivo de 647 pacientes admitidos a
una UCI general del Lagos University Teaching Hospital, en
Lagos, en el periodo 2010-2015, se encontró que la tasa de
mortalidad fue extremadamente elevada, del 61,4%60 . De
acuerdo con un estudio retrospectivo observacional del año
2011 realizado en el Jimma University Specialized Hospital,
en Etiopía, las camas destinadas para cuidados intensi-
vos comprenden 6 de 450 camas hospitalarias, es decir, el
0,013%, con capacidad para manejar únicamente 3 pacien-
tes con ventilación mecánica. La estancia media en la UCI
fue de 3 días y una mortalidad global del 50,4%61 .
En un estudio retrospectivo en cuatro centros hospitala-
rios considerados de referencia en Tanzania se detectaron
38 camas destinadas a cuidados intensivos, que apenas
corresponden al 0,013% del total de 2.970 camas hospita-
larias, y únicamente 19 tenían ventiladores mecánicos. En
los 5.627 pacientes admitidos durante el periodo de estudio
el diagnóstico más frecuente fue el trauma de cráneo, y los
problemas obstétricos constituyeron el 5,6%; la mortalidad
general fue del 41,4%, la mortalidad por trauma de cráneo
alcanzó el 40% y los problemas obstétricos, casi el 35%62 .
En un estudio observacional de 234 pacientes en la UCI
del Hospital Central de Kamuzu, en África Subsahariana, la
mortalidad global fue del 43%, especialmente elevada en los
pacientes con trauma y de edad mayor; la mortalidad en las
pacientes con problemas ginecológicos y obstétricos alcanzó
un 23,5%, muy por encima de la media mundial63 .
Conclusiones
La medicina crítica se ha especializado en el cuidado y
manejo de pacientes en estado crítico o en riesgo de des-
arrollarlo. Históricamente, el cuidado intensivo nace en la
década de 1850 ante la necesidad de tener salas espe-
ciales para la atención médica en situaciones de guerra;
luego, en la década de 1920, ante la urgencia de contar con
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intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
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salas exclusivas para el cuidado postoperatorio. La terapia
intensiva emerge en la década de 1940, cuando se aplican
dispositivos y procedimientos específicos en pacientes con
disfunción única, como ventilación mecánica, hemodiálisis
y desfibriladores eléctricos. Los cuidados críticos corres-
ponden a la etapa contemporánea e incluyen el monitoreo
multiparámetro automatizado, exámenes complementarios
personalizados, dispositivos para el sostén básico y avanzado
a la cabecera del enfermo y un equipo clínico multidiscipli-
nario. La evolución de las UCI hasta el presente ha dependido
de varias características que corren paralelas al desarrollo
tecnológico, lo que ha hecho que la disparidad de los cuida-
dos críticos aplicados sea muy amplia entre las UCI alrededor
del mundo, incluso dentro de un mismo país, lo que dificulta
su comparación y análisis científico.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
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Cómo citar este artículo: Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia
intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
 Research

JAMA | Original Investigation | CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT

Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies

During Spontaneous Breathing Trials on Successful
Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation
A Randomized Clinical Trial
Carles Subirà, MD; Gonzalo Hernández, MD, PhD; Antònia Vázquez, MD, PhD; Raquel Rodríguez-García, MD; Alejandro González-Castro, MD;
Carolina García, MD; Olga Rubio, MD, PhD; Lara Ventura, MD; Alexandra López, MD; Maria-Carmen de la Torre, MD, PhD; Elena Keough, MD;
Vanesa Arauzo, MD; Cecilia Hermosa, MD; Carmen Sánchez, MD; Ana Tizón, MD; Eva Tenza, MD, PhD; César Laborda, MD; Sara Cabañes, MD;
Victoria Lacueva, MD; Maria del Mar Fernández, MD, PhD; Anna Arnau, MSc, PhD; Rafael Fernández, RMD, PhD

Visual Abstract
IMPORTANCE Daily spontaneous breathing trials (SBTs) are the best approach to determine Editorial page 2167
whether patients are ready for disconnection from mechanical ventilation, but mode and
duration of SBT remain controversial. Supplemental content

OBJECTIVE To evaluate the effect of an SBT consisting of 30 minutes of pressure support

ventilation (an approach that is less demanding for patients) vs an SBT consisting of 2 hours
of T-piece ventilation (an approach that is more demanding for patients) on rates of
successful extubation.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Randomized clinical trial conducted from January 2016
to April 2017 among 1153 adults deemed ready for weaning after at least 24 hours of
mechanical ventilation at 18 intensive care units in Spain. Follow-up ended in July 2017.

INTERVENTIONS Patients were randomized to undergo a 2-hour T-piece SBT (n = 578)

or a 30-minute SBT with 8-cm H2O pressure support ventilation (n = 557).

MAIN OUTCOME AND MEASURES The primary outcome was successful extubation (remaining
free of mechanical ventilation 72 hours after first SBT). Secondary outcomes were
reintubation among patients extubated after SBT; intensive care unit and hospital lengths of
stay; and hospital and 90-day mortality.

RESULTS Among 1153 patients who were randomized (mean age, 62.2 [SD, 15.7] years; 428
[37.1%] women), 1018 (88.3%) completed the trial. Successful extubation occurred in 473
patients (82.3%) in the pressure support ventilation group and 428 patients (74.0%) in the
T-piece group (difference, 8.2%; 95% CI, 3.4%-13.0%; P = .001). Among secondary
outcomes, for the pressure support ventilation group vs the T-piece group, respectively,
reintubation was 11.1% vs 11.9% (difference, −0.8%; 95% CI, −4.8% to 3.1%; P = .63), median
intensive care unit length of stay was 9 days vs 10 days (mean difference, −0.3 days; 95% CI,
−1.7 to 1.1 days; P = .69), median hospital length of stay was 24 days vs 24 days (mean
difference, 1.3 days; 95% CI, −2.2 to 4.9 days; P = .45), hospital mortality was 10.4% vs 14.9%
(difference, −4.4%; 95% CI, −8.3% to −0.6%; P = .02), and 90-day mortality was 13.2% vs
17.3% (difference, −4.1% [95% CI, −8.2% to 0.01%; P = .04]; hazard ratio, 0.74 [95% CI,
0.55-0.99]).
Author Affiliations: Author
CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among patients receiving mechanical ventilation, affiliations are listed at the end of this
a spontaneous breathing trial consisting of 30 minutes of pressure support ventilation, article.
compared with 2 hours of T-piece ventilation, led to significantly higher rates of successful Corresponding Author: Carles
Subirà, MD, Althaia Xarxa Assistencial
extubation. These findings support the use of a shorter, less demanding ventilation strategy
Universitària de Manresa, Dr Soler 1-3,
for spontaneous breathing trials. 08243 Manresa, Spain (csubira@
althaia.cat).
TRIAL REGISTRATION ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02620358 Section Editor: Derek C. Angus, MD,
MPH, Associate Editor, JAMA
JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi:10.1001/jama.2019.7234 (angusdc@upmc.edu).

(Reprinted) 2175
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 Research Original Investigation Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation
A
mongpatientsreceivingmechanicalventilation,readiness
for extubation and liberation from ventilatory support
is evaluated with a spontaneous breathing trial (SBT).1
Daily screening of respiratory function by SBT is associated with
a shorter duration of mechanical ventilation.2 After a successful
SBT and extubation, 10% to 25% of patients require reintubation,
and reintubation is associated with higher mortality.3,4
The most common modes of SBT are T-piece ventilation
and pressure support ventilation (PSV), lasting between 30 min-
utes and 2 hours.5-7 There are no differences in the rate of suc-
cessful extubation between 2-hour PSV and 2-hour T-piece
ventilation,8 between T-piece ventilation for 30 minutes vs 2
hours, 9 or between PSV for 30 minutes vs 2 hours. 10 Al-
though shorter SBTs are better tolerated, there is no evidence
that they result in higher successful extubation rates.9,10 Some
patients in whom a T-piece SBT failed might have been suc-
cessfully extubated after a PSV SBT.11
A recent meta-analysis suggested that T-piece SBTs are the
optimal method for evaluating weaning readiness.12 Never-
theless, another meta-analysis found that PSV resulted in
higher rates of successful extubation than T-piece SBTs.13 More-
over, the latest American Thoracic Society guidelines for wean-
ing recommend PSV SBTs with moderate-quality evidence.14
Thus, further investigation is needed to determine the best ap-
proach for SBTs.
This study hypothesized that less demanding SBTs could
result in a higher rate of successful extubation without increas-
ing the reintubation rate. To test this hypothesis, 2 weaning strat-
egies were compared: an approach that is more demanding for
patients (T-piece SBT for 2 hours) vs an approach that is less de-
manding for patients (8-cm H2O PSV for 30 minutes).
Methods
From January 2016 through April 2017, a multicenter random-
ized clinical trial was conducted in 18 Spanish intensive care
units. The ethics committee of each hospital approved the study,
and all patients or their relatives provided written informed con-
sent. The study protocol is available in Supplement 1.
Patients aged 18 years or older undergoing mechanical ven-
tilation for at least 24 hours who fulfilled the weaning criteria
were eligible. The weaning criteria were (1) the resolution or im-
provement of the condition leading to intubation; (2) hemody-
namic stability, defined as systolic blood pressure between 90
and 160 mm Hg and heart rate less than 140/min without va-
sopressors or with low doses of vasopressors; (3) Glasgow Coma
Scale score of 13 or greater; (4) respiratory stability (oxygen satu-
ration >90% with fraction of inspired oxygen [FiO2] ≤0.4,
respiratory rate <35/min, spontaneous tidal volume >5 mL/kg,
ratio of respiratory rate to tidal volume <100/min per liter, and
maximal inspiratory pressure >15 cm H2O); and (5) noncopi-
ous secretions (<3 aspirations in the last 8 hours). Patients with
tracheostomies or do-not-reintubate orders were excluded.
Randomization
Patients were randomized in a 1:1 ratio to one of the two wean-
ing strategies by means of tables of computer-generated ran-
2176 JAMA June 11, 2019 Volume 321, Number 22 (Reprinted)
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Key Points
Question What is the effect of a less demanding (30 minutes
of pressure support ventilation) vs a more demanding
(2 hours of T-piece ventilation) spontaneous breathing trial
on rates of successful extubation?
Findings In this randomized clinical trial that included 1153 adults
receiving mechanical ventilation, the proportion of patients
successfully extubated was 82.3% among those who received
30 minutes of pressure support ventilation compared with 74%
among those who received 2 hours of T-piece ventilation,
a difference that was statistically significant.
Meaning These findings support the use of a shorter, less
demanding strategy of 30 minutes of pressure support ventilation
for spontaneous breathing trials.
dom numbers in blinded blocks of 4 patients for each center.
A central administrator who was not involved in the analyses
used an opaque envelope to allocate patients to receive one
of the two treatments. The intervention was not blinded for
the investigators or attending physicians.
Interventions
Patients randomized to undergo a highly demanding SBT
underwent a 2-hour T-piece SBT; patients randomized to un-
dergo a less demanding SBT underwent a 30-minute SBT with
8-cm H2O PSV and zero positive end-expiratory pressure; FiO2
remained unchanged from the mechanical ventilation period
leading up to the SBT.
Before randomization, attending physicians had to de-
cide on the extubation strategy (whether to reconnect the pa-
tient to the ventilator for 1 hour before extubation and whether
to administer noninvasive ventilation or high-flow nasal can-
nula after extubation).
Patients who successfully completed the SBT were extu-
bated. Arterial blood gas analysis was not required, but when
it was done, the results were recorded. Physicians were also
recommended to record dyspnea using the Borg Dyspnea Scale
(score range, 0-10; 0 indicates no dyspnea and 10 indicates
maximal dyspnea) at the beginning and at the end of SBTs and
to ask patients about their confidence in their ability to sus-
tain breathing without a ventilator.
Patients who did not tolerate the SBT were reconnected
to a ventilator. Criteria for failure to tolerate the SBT were agi-
tation, anxiety, low level of consciousness (Glasgow Coma Scale
score <13), respiratory rate higher than 35/min and/or use of
accessory muscles, oxygen saturation by pulse oximetry less
than 90% with FiO2 higher than 0.5, heart rate higher than
140/min or greater than a 20% increase from baseline, sys-
tolic blood pressure lower than 90 mm Hg, or development of
arrhythmia. Additional SBTs were not protocolized, and mode
and duration were left to the discretion of attending teams.
Respiratory failure within 72 hours of extubation was de-
fined as the occurrence of at least 1 of the following: respira-
tory acidosis with pH lower than 7.32 and PaCO2 higher than
45 mm Hg, oxygen saturation less than 90% with FiO2 higher
than 0.5, respiratory rate higher than 35/min, low level of con-
sciousness (Glasgow Coma Scale score <13), severe agitation,
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 Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation
or clinical signs of respiratory fatigue. Treatment of postex-
tubation respiratory failure was not protocolized. When non-
invasive ventilation was used, duration, maximum inspira-
tory and expiratory pressures, and maximum Fi O 2 were
recorded. When respiratory failure was treated with a high-
flow nasal cannula, duration, maximum flow, and maximum
FiO2 were recorded.
Patients needing reintubation within 72 hours were not
randomized again for weaning, but the need for tracheos-
tomy and the date of final liberation from mechanical venti-
lation were registered.
Outcomes
The primary outcome was successful extubation, defined as
remaining free of invasive mechanical ventilation 72 hours af-
ter the first SBT.
Secondary outcomes were rate of reintubation among pa-
tients who were extubated after the SBT; intensive care unit and
hospital lengths of stay; and hospital and 90-day mortality.
Exploratory outcomes were time to reintubation and rea-
sons for reintubation, incidence of tracheostomy, and use of non-
invasive ventilation and high-flow nasal cannula as prophy-
laxis against postextubation respiratory failure and to treat it.
Post hoc outcomes were intensive care unit mortality, Borg
Dyspnea Scale score at the end of the SBT, patients’ confi-
dence in their ability to breathe without the ventilator, and ar-
terial blood analysis after successful SBT.
Statistical Analysis
Based on previous studies,8,9 a successful extubation rate of
75% and an absolute increase in successful extubation of 7%
were expected. Thus, the required sample for an α=.05 and a
power of 80% was estimated to be 540 patients in each group.
A prespecified interim analysis was performed when 500
patients were enrolled. The results showed a nonsignificant
difference in primary outcome between groups. For this rea-
son, the investigators decided to complete the estimated
sample enrollment.
All patients were analyzed in the group to which they were
randomized using the intention-to-treat principle, with no ex-
clusion after randomization. Patients extubated outside of pro-
tocol were analyzed as having a failed SBT. No participants were
excluded from main or secondary analyses because of miss-
ing or incomplete data. Reintubation was recorded only among
patients who completed the trial.
Categorical variables are presented as absolute and rela-
tive frequencies. Continuous variables are summarized as me-
dians and interquartile ranges (IQRs) for nonnormal distribu-
tions. The Mann-Whitney U was used for nonparametric
continuous variables. To compare categorical variables, the
χ2 test was used, except when expected frequencies in con-
tingency tables were less than 5, in which case the Fisher ex-
act test or the Monte Carlo method was used.
Time-to-event outcomes were analyzed with Kaplan-
Meier curves and compared by log-rank test. For the time-to-
event outcome of 72-hour successful extubation, deaths oc-
curring before 72 hours were introduced in the survival analysis
as censored data. Event or censored times for all patients were
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Original Investigation Research
calculated from the time of randomization. Crude hazard ra-
tios and 95% confidence intervals were calculated using a uni-
variable Cox proportional regression model to estimate the ef-
fect size of randomization group. Proportionality of hazards
was verified by examining Schoenfeld residual plots.
A post hoc random-effects multilevel logistic regression
model was used to determine variables associated with 72-hour
successful extubation, taking into account the effect of hos-
pital. Patient characteristics that were associated with 72-hour
successful extubation in the bivariable analysis were intro-
duced in the random-effects multilevel logistic regression
model as first-level variables and hospital as a second-level vari-
able (random effect). Odds ratios (ORs) and median ORs with
95% confidence intervals were used to measure the associa-
tion between each covariate and 72-hour successful extuba-
tion. The median OR is a measure of the variation between rates
of 72-hour successful extubation at different hospitals that
is unexplained by the modeled risk factors; it is defined as the
median of the set of ORs that could be obtained by comparing
2 patients with identical patient-level characteristics from 2
randomly chosen hospitals. Covariates were introduced in the
random-effects multilevel logistic regression model using a re-
searcher-controlled backward exclusion strategy.
Post hoc analyses were performed for primary, second-
ary, exploratory, and post hoc outcomes among the following
populations: patients extubated after the first SBT, patients ex-
tubated outside of protocol, patients treated per protocol, and
several subgroups defined by baseline demographic charac-
teristics. Effect sizes were evaluated by computing absolute
risk differences with 95% confidence intervals for binary out-
comes and differences in means with 95% confidence inter-
vals for continuous outcomes. Figures were plotted for unad-
justed risk ratios and 95% confidence intervals in the subgroup
analysis by age; days of mechanical ventilation; Acute Physi-
ology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score; chronic
obstructive pulmonary disease (COPD); and medical, surgi-
cal, or trauma admission. No tests for interaction were con-
ducted for the subgroup analyses.
A 2-sided α=.05 was considered statistically significant.
Data were analyzed using SPSS version 22 (IBM Corp) and Stata
version 14 (StataCorp). Subgroup analysis graphs were gener-
ated using R version 3.5.2 (R Foundation for Statistical Com-
puting). There was no adjustment for multiple comparisons.
Therefore, the results of the subgroup analyses and the analy-
ses for secondary and exploratory outcomes should be inter-
preted as exploratory.
Results
Study Participants
Figure 1 shows participant flow through the trial. During
the study period, 2649 patients received mechanical ventila-
tion for at least 24 hours in the participating intensive care
units; 1501 of these fulfilled the inclusion criteria, and 1153
were included in the study; 578 patients were randomized
to undergo a 2-hour T-piece SBT and 575 patients were ran-
domized to undergo a 30-minute SBT with 8-cm H2O PSV). The
(Reprinted) JAMA June 11, 2019 Volume 321, Number 22 2177
 Research Original Investigation Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation

Figure 1. Flow of Participants in a Trial of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies for SBTs

2649 Patients undergoing mechanical ventilation

for >24 h assessed for eligibility

1496 Excluded
1148 Did not meet inclusion or
exclusion criteria
655 Died before SBT
402 Tracheostomy
57 Do-not-reintubate order
34 Self-extubation
254 Informed consent was
not requested
94 Physician refusal

1153 Randomized

575 Randomized to receive 30-min pressure 578 Randomized to receive 2-h T-piece
support ventilation SBT ventilation SBT
575 Received 30-min pressure support 578 Received 2-h T-piece ventilation
ventilation SBT as randomized SBT as randomized

532 Extubated after first SBT 486 Extubated after first SBT
43 First SBT failed 92 First SBT failed
9 Extubated outside of protocol 27 Extubated outside of protocol

575 Included in primary analysis 578 Included in primary analysis

SBT indicates spontaneous
breathing trial.

2 groups were similar in age, sex, APACHE II score on admis-
sion, reason for intensive care unit admission, and length of
mechanical ventilation before the SBT (Table 1). No patients
were lost to follow-up.
Primary Outcome
Successful extubation, defined as remaining free of mechani-
cal ventilation 72 hours after the SBT, occurred in 473 pa-
tients (82.3%) in the PSV group and 428 patients (74%) in the
T-piece group (difference, 8.2%; 95% CI, 3.4%-13%) (Table 2).
The Kaplan-Meier curves show a significant difference,
with a higher successful extubation rate in the PSV group
(hazard ratio, 1.54; 95% CI, 1.19-1.97; P < .001]) (Figure 2).
Secondary Outcomes
After the first SBT, 486 patients (92.5%) undergoing the
30-minute PSV SBT and 532 patients (84.1%) undergoing
the 2-hour T-piece SBT were extubated (difference, 8.4%; 95%
CI, 4.7%-12.1%; P < .001). Reintubation within 72 hours oc-
curred in 59 patients (11.1%) in the PSV group and in 58 pa-
tients (11.9%) in the T-piece group (difference, −0.8%; 95% CI,
−4.8% to −3.1%; P = .63) (Table 2). The median intensive care
unit length of stay was 9 days (IQR, 5-17) in the PSV group and
10 days (IQR, 5-17) in the T-piece group (mean difference, −0.3
days; 95% CI, −1.7 to 1.1 days; P = .69). The median hospital
length of stay was 24 days (IQR, 15-40) in the PSV group and
24 days (IQR, 15-39) in the T-piece group (mean difference, 1.3
days; 95% CI, −2.2 to 4.9 days; P = .45). Hospital mortality rates
were 10.4% (n = 60) in the PSV group and 14.9% (n = 86) in the
T-piece group (difference, −4.4%; 95% CI, −8.3% to −0.6%;
P = .02) (Table 2).
Mortality at 90 days was significantly lower in the PSV
group (13.2%) compared with the T-piece group (17.3%)
(difference, −4.1% [95% CI, −8.2% to 0.01%; P = .04]; hazard
ratio, 0.74 [95% CI, 0.55-0.99]) (eFigure 1 in Supplement 2).
Exploratory Outcomes
In the T-piece group, 58 patients required reintubation, and in
the PSV group, 59 patients required reintubation. The median
time to reintubation was 23 hours (IQR, 9-45 hours) in the PSV
group and 24.5 hours (IQR, 9.8-44 hours) in the T-piece group
(mean difference, 0.53 hours; 95% CI, −7.2 to 8.3 hours). Reasons
for reintubation were not significantly different in the 2 groups;
excessive work of breathing was the most common in both
groups, followed by inability to clear secretions and hypoxemia
(Table 3). Four patients (3 in the T-piece group and 1 in the PSV
group) had cardiac arrest within 72 hours after extubation.
Among reintubated patients, tracheostomy was per-
formed in 41 patients (7.1%) in the PSV group and in 50 pa-
tients (8.7%) in the T-piece group (difference, −1.5%; 95% CI,
−4.6% to 1.6%) (Table 2).
Before randomization, physicians had to decide on an ex-
tubation strategy (standard oxygen, reconnection to the ven-
tilator for a 1-hour rest after the SBT, and/or prophylactic non-
invasive ventilation or high-flow nasal cannula after
extubation). The use of each treatment was not significantly
different in both groups (Table 1).
Postextubation respiratory failure occurred in 110
patients (20.7%) in the PSV group and in 103 patients (21.2%)
in the T-piece group (difference, −0.5%; 95% CI, −5.5% to
4.5%). Among these 213 patients, 117 (11.4%) were reintu-
bated. Respiratory failure was treated by noninvasive ventila-
tion in 91 (42.7%) patients, and 36 (39.6%) of these patients
were reintubated. Respiratory failure was treated by high-
flow nasal cannula in 47 (22.1%) patients, and 20 (42.6%) of
these patients were reintubated. The remaining 75 patients

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 Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation Original Investigation Research

(35.2%) received standard oxygen, and 61 (81.3%) of these

Table 1. Baseline Participant Characteristicsa
patients were reintubated.
30-min PSV SBT 2-h T-Piece SBT
Characteristics (n = 575) (n = 578)
Post Hoc Analysis Age, median (IQR), y 65 (52-75) 63 (53-73)
In patients extubated after the first SBT, the 72-hour success- Sex
ful extubation rate was not significantly different between
Men 352 (61.2) 373 (64.5)
groups (eTable 1 in Supplement 2).
Women 223 (38.8) 205 (35.5)
The post hoc analysis showed that 29 patients (5%) in the
APACHE II score, median (IQR)b 16 (11-22) 16 (11-22)
PSV group and 38 patients (6.6%) in the T-piece group died in
Comorbidity
the intensive care unit (difference, −1.5%; 95% CI, −4.5% to 1.1%).
Cardiovascular disease 146 (25.4) 162 (28.0)
Multilevel logistic regression found a hospital-level ran-
Diabetes mellitusc 123 (22.0) 147 (25.8)
dom effect on successful extubation (median OR, 1.56;
Chronic obstructive pulmonary 110 (19.1) 118 (20.4)
P < .001). After adjustment for this random effect, the effect disease
of the PSV persisted (adjusted OR, 1.64; 95% CI, 1.23-2.20; Neurological disease 107 (18.6) 99 (17.1)
P = .001). Other patient characteristics independently associ- Cancer 87 (15.1) 94 (16.3)
ated with 72-hour successful extubation were length of me- Renal disease 76 (13.2) 68 (11.8)
chanical ventilation before SBT (adjusted OR, 0.96; 95% CI,
Liver disease 64 (11.1) 63 (10.9)
0.94-0.98; P < .001) and COPD (adjusted OR, 0.62; 95% CI,
Reason for admission
0.44-0.87; P = .006). Multilevel logistic regression did not find
Medical, nonrespiratory 215 (37.4) 206 (35.6)
an association between hospital and risk of reintubation (me-
Medical, respiratory 189 (32.9) 190 (32.9)
dian OR, 1.19; P = .30). After adjustment for this random ef-
Emergency surgery 105 (18.3) 113 (19.6)
fect, reintubation in the PSV group was not significantly dif-
Planned surgery 35 (6.1) 29 (5.0)
ferent than in the T-piece group (adjusted OR, 0.92; 95% CI,
Trauma 31 (5) 40 (6.9)
0.62-1.35; P = .67). The only variable independently associ-
Length of mechanical ventilation 4 (2-8) 4 (2-8)
ated with reintubation was length of mechanical ventilation before SBT, median (IQR), d
before SBT (adjusted OR, 1.04; 95% CI, 1.01-1.07; P = .03). Reconnection to ventilator 145 (25.2) 158 (27.3)
A total of 36 patients (3.1%) in whom the SBT failed were ex- before extubationd
tubated, either because of physician decision or self-extubation Prophylactic noninvasive ventilation 51 (8.9) 34 (5.9)
after extubationd
during the SBT (eTable 2 in Supplement 2). The results of the per-
Prophylactic high-flow nasal 91 (15.8) 74 (12.8)
protocol analysis were similar to those of the intention-to-treat cannula after extubationd
analysis (eAppendix and eTable 3 in Supplement 2). Abbreviations: APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation;
Subgroup analyses were generally consistent with the over- IQR, interquartile range; PSV, pressure support ventilation; SBT, spontaneous
all study findings (Figure 3; eFigures 2 and 3 in Supple- breathing trial.
a
ment 2). eTables 4, 5, and 6 in Supplement 2 report post hoc Data are expressed as No. (%) of participants unless otherwise indicated.
b
analyses of Borg Dyspnea Scale scores at the end of the SBT, Data were missing for 8 patients in the 2-hour T-piece SBT group and for 15
patients in the 30-minute PSV SBT group.
patients’ confidence in breathing without a ventilator, and
c
The APACHE II score ranges from 0 to 71, with higher scores indicating higher
blood gas analyses.
mortality risk. A patient with a score of 16 has an estimated mortality risk of 25%.
During the study, there were no severe adverse events at- d
Attending physicians decided on the extubation strategy (reconnection to
tributable to the randomization group. The adverse events that ventilator and prophylactic noninvasive ventilation or high-flow nasal cannula)
occurred after extubation, such as difficulty managing secre- prior to randomization.
tions or excessive work of breathing, are inherent to critically
ill patients. ported by anecdotal reports, physicians may be concerned that
some patients who breathe comfortably with low levels of PSV
and/or positive end-expiratory pressure could develop respi-
ratory failure immediately after extubation, which might even
Discussion be followed by cardiac arrest.15 The results of this random-
In this randomized trial of patients receiving mechanical ven- ized trial designed to study extubation outcomes of opposing
tilation, a 30-minute PSV-SBT resulted in a significantly higher SBT strategies suggest that this concern may not be war-
rate of successful extubation than a 2-hour T-piece SBT with- ranted. The current study found that the T-piece SBT was less
out significantly increasing reintubation. The higher rate was well tolerated than the PSV SBT, although the work of breath-
related to more patients being extubated after the PSV-SBT, sug- ing with the T piece may have been similar to breathing spon-
gesting that a less demanding SBT better allows critically ill pa- taneously. In patients who successfully completed the SBT, the
tients to demonstrated their ability to sustain breathing. reintubation rate was not significantly different in the 2 groups,
A recent meta-analysis concluded that breathing through and no imminent respiratory failure was observed after extu-
a T piece requires the same amount of work as breathing after bation from PSV. Moreover, the time to reintubation was about
extubation, and the authors recommended that SBTs should 24 hours in both groups, and the incidence of cardiac arrest
be performed with T pieces because this approach better re- was very low and even nominally higher in the T-piece group
flects the physiologic conditions after extubation.12 Sup- than in the PSV group.

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 Research Original Investigation Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation

Table 2. Primary, Secondary, Exploratory, and Post Hoc Outcomes of Patients

Who Underwent a 2-Hour T-Piece SBT or a 30-Minute PSV SBTa
Difference, PSV SBT
30-min PSV SBT 2-h T-Piece SBT Minus T-Piece SBT
Outcomes (n = 575) (n = 578) (95% CI)b P Value
Primary Outcome
Successful extubation, No. (%)c 473 (82.3) 428 (74.0) 8.2 (3.4 to 13.0) .001
Secondary Outcomes Abbreviations: ICU, intensive
Extubation after first SBT, 532 (92.5) 486 (84.1) 8.4 (4.7 to 12.1) <.001 care unit; IQR, interquartile range;
No. (%) PSV, pressure support ventilation;
SBT, spontaneous breathing trial.
Reintubation within 72 h, 59 (11.1) 58 (11.9) −0.8 (−4.8 to 3.1) .63
No. (%)d a
No patients were lost to follow-up.
ICU length of stay, 9 (5-17) 10 (5-17) −0.3 (−1.7 to 1.1) .69 b
Differences were calculated as
median (IQR), d absolute risk differences for
Hospital length of stay, 24 (15-40) 24 (15-39) 1.3 (−2.2 to 4.9) .45 successful extubation, extubated
median (IQR), d after first SBT, reintubation within
Hospital mortality, No. (%) 60 (10.4) 86 (14.9) −4.4 (−8.3 to −0.6) .02 72 hours, mortality, and
tracheostomy and as difference in
90-Day mortality, No. (%) 76 (13.2) 100 (17.3) −4.1 (−8.2 to 0.01) .04
means for length of stay.
Exploratory Outcome c
Defined as remaining free of
Tracheostomy, No. (%) 41 (7.1) 50 (8.7) −1.5 (−4.6 to 1.6) .38 mechanical ventilation for 72 hours
Post Hoc Outcome after first SBT.
d
Among patients extubated after
ICU mortality, No. (%) 29 (5.0) 38 (6.6) −1.5 (−4.2 to 1.1) .26
first SBT.

In the present study, the 30-minute PSV SBT was enough to

Figure 2. Probability of Successful Extubation After First SBT
in Each Group check patients’ ability to breathe without increasing the rates
of postextubation respiratory failure and reintubation.
100 Another finding related to tolerance of the 2 SBT ap-
30-min PSV SBT proaches is that self-extubation during the SBT was more com-
Successful Extubation, %

80
60
40
20
Log-rank P < .001
HR,1.54; 95% CI, 1.19-1.97
0 in the present study (87.7% vs 92.5%). However, patients in the
0 24
Hours
No. at risk
30-min PSV SBT 575 501
2-h T-piece SBT 578 456
PSV indicates pressure support ventilation; SBT, spontaneous breathing trial.
Successful extubation was defined as remaining free of mechanical ventilation
for 72 hours after first SBT.
Vallverdú et al16 showed that among patients in whom
a 2-hour T-piece SBT failed, 64% of failures occurred in the first
30 minutes, 12% between 30 and 60 minutes, and 24% between
60 minutes and 2 hours. In a recent observational study includ-
ing 352 patients who underwent an SBT with PSV, Liang et al17
sought to identify the characteristics of the 41 patients (11.6%)
in whom a 120-minute SBT failed after successful completion
of the first 30 minutes. Patients with SBT failures after 30 min-
utes were older, had more cardiopulmonary disease, had spent
more time receiving mechanical ventilation before the SBT,
and had undergone more previous SBTs. The authors suggested
that patients with these characteristics might need a longer
SBT to ensure that their ability to breathe is not overestimated.
Nevertheless, it is unknown what the outcomes of these patients
would have been if the SBT had been limited to 30 minutes.
mon in the T-piece group. Tolerance to SBTs in this trial may
2-h T-piece SBT
be compared with the studies in the late 1990s by Esteban
et al8,9: patients’ tolerance to T-piece SBTs in the present study
was better than in the first trial by Esteban et al (84% vs 78%)
and similar to their second trial (84.6% vs 84.1%). Moreover,
tolerance to the 30-minute T-piece SBT in the second trial by
Esteban et al was worse than tolerance to the 30-minute PSV
48 72
studies by Esteban et al received longer mechanical ventila-
tion before the SBT, and this could contribute to worse toler-
484 472
438 426 ance and a higher reintubation rate.
In a single-center study comparing a 2-hour T-piece SBT
and a 2-hour PSV SBT, Matić et al18 found a higher rate of suc-
cessful extubation with PSV than with a T piece (80% vs 73%),
similar to the difference found in the present study despite a
longer duration of the PSV SBT. This suggests that tolerance
is not only about duration but also about the mode of SBT.
Along the same lines, Ezingeard et al11 found that some pa-
tients who did not tolerate a T-piece SBT went on to tolerate a
PSV SBT and had a reintubation rate similar to patients who
underwent a PSV SBT without having attempted a T-piece SBT.
Taken together with these studies, the results of the present
study suggest that a T-piece SBT is not the best way to check
a patient’s ability to breathe.
In this study, the reintubation rate was not significantly
different between the 2 groups (about 11%), which is lower
than the 17% in the first study by Esteban et al8 and similar to
the 13% in their second study.9 Conversely, the reintubation
rate was higher than in a study by Perren et al10 (9% for short
SBTs and 4% for long SBTs), but that study’s single-center
design and small sample size preclude direct comparison.

2180 JAMA June 11, 2019 Volume 321, Number 22 (Reprinted) jama.com

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 Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation Original Investigation Research

Table 3. Exploratory Outcomes: Reasons for Reintubation

Difference, PSV SBT
30-min PSV SBT 2-h T-Piece SBT Minus T-Piece SBT
Outcomes (n = 59) (n = 58) (95% CI)a
Time to reintubation, 23.0 (9.0-45.0) 24.5 (9.8-44.0) 0.53 (−7.2 to 8.3)
median (IQR), h
Reasons for reintubation,
No. (%)b
Excessive work of breathing 23 (39.0) 24 (41.4) −2.4 (−20.2 to 15.4)
Difficulty managing secretions 19 (32.2) 18 (31.0) 1.2 (−15.7 to 18.0)
Refractory hypoxemia 14 (23.7) 11 (19.0) 4.8 (−10.1 to 19.6)
Level of consciousness 6 (10.2) 11 (19.0) −8.7 (−21.5 to 3.9)
Airway obstruction 6 (10.2) 8 (13.8) −3.6 (−15.4 to 8.1) Abbreviations: IQR, interquartile
range; PSV, pressure support
Surgery 4 (6.8) 4 (6.9) −0.1 (−9.2 to 9.0) ventilation; SBT, spontaneous
Cardiac arrest 1 (1.7) 3 (5.1) −3.4 (−10.0 to 3.1) breathing trial.
a
Agitation 4 (6.8) 3 (5.2) 1.6 (−7.0 to 10.2) Differences were calculated as
Aspiration 1 (1.7) 3 (5.2) −3.5 (−10.1 to 3.1) absolute risk differences for reasons
for reintubation and as difference in
Bradycardia 0 1 (1.7) −1.7 (−5.1 to 1.6) means for time to reintubation.
(heart rate <50/min)
b
Patients could have more than 1
Hemodynamic shock 1 (1.7) 1 (1.7) −0.0 (−4.7 to 4.7)
reason for reintubation.

Figure 3. Unadjusted Risk Ratios for Successful Extubation After First SBT in Predefined Subgroups

No./Total
30-min 2-h T-Piece Risk Ratio Favors Favors
PSV SBT SBT (95% CI) T-Piece SBT PSV SBT
Age, y
≤70 306/370 289/385 1.10 (1.02-1.19)
>70 167/205 139/193 1.13 (1.01-1.26)
Length of mechanical ventilation, d
≤4 263/304 249/326 1.13 (1.05-1.22)
>4 210/271 179/252 1.09 (0.99-1.21)
APACHE II score
≤20 329/410 296/404 1.10 (1.02-1.18)
>20 133/164 132/174 1.07 (0.96-1.20)
COPD
No 387/465 351/460 1.09 (1.02-1.16)
Yes 86/110 77/118 1.20 (1.02-1.41)
Patient admission type
Medical 329/404 283/396 1.14 (1.05-1.23)
Nonrespiratory 182/215 154/206 1.13 (1.03-1.25)
Respiratory 147/189 129/190 1.15 (1.01-1.30)
PSV indicates pressure support
Surgical 114/140 114/142 1.10 (0.91-1.14)
ventilation; SBT, spontaneous
Planned 33/35 23/29 1.19 (0.97-1.46)
breathing trial; APACHE, Acute
Emergency 81/105 91/113 0.96 (0.83-1.10) Physiology and Chronic Health
Trauma 30/31 31/40 1.25 (1.04-1.49) Evaluation; COPD, chronic
obstructive pulmonary disease.
0.6 1 2 Successful extubation was defined as
Risk Ratio (95% CI) remaining free of mechanical
ventilation for 72 hours after first SBT.

Logistic regression analysis showed that the 30-minute PSV
SBT was associated with successful extubation, whereas lon-
ger duration of mechanical ventilation before the SBT as well
as COPD were associated with extubation failure. However,
only length of mechanical ventilation was significantly asso-
ciated with reintubation. This result lends additional support
to the idea that the concern that PSV SBTs increase risk of re-
spiratory failure and reintubation may be exaggerated.
Hospital mortality and 90-day mortality were signifi-
cantly higher in the T-piece group. This finding cannot be
explained by the reintubation rate, days of mechanical venti-
lation after a failed SBT, APACHE II score at admission, or
hospital length of stay, which were not significantly different
between the 2 groups.
Limitations
This study has several limitations. First, prophylactic use of
noninvasive ventilation and high-flow nasal cannula after ex-
tubation was not protocolized. In some cases, these ap-
proaches were routinely used based on recent studies, but in
others, they were used only in patients with more comorbidi-
ties, such as heart failure or COPD, or more risk factors for

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 Research Original Investigation Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation on Successful Extubation of Mechanical Ventilation

extubation failure. For this reason, it is impossible to draw con-

clusions about the use of noninvasive ventilation and high-
flow nasal cannula for postextubation respiratory failure.
Second, patients extubated outside of protocol, although
few, could be expected to influence the main results, but the sen-
sitivity analysis ruled out such bias (eTable 2 in Supplement 2).
Third, investigators and attending physicians were not
blinded to treatment randomization group.
Conclusions
Among mechanically ventilated patients, an SBT consisting of
30 minutes of PSV, compared with 2 hours of T-piece ventila-
tion, led to significantly higher rates of successful extuba-
tion. These findings support the use of a shorter, less demand-
ing ventilation strategy for SBTs.

ARTICLE INFORMATION
Accepted for Publication: May 9, 2019.
Author Affiliations: Althaia Xarxa Assistencial
Universitària de Manresa, Manresa, Spain (Subirà,
Rubio, Ventura, Arnau, Fernández); Hospital Virgen
de la Salud, Toledo, Spain (Hernández); Hospital del
Mar, Barcelona, Spain (Vázquez); Hospital U,
Central de Asturias, Oviedo, Spain
(Rodríguez-García); Hospital Marqués de Valdecilla,
Santander, Spain (González-Castro); Hospital
Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife,
Spain (García); Universitat Internacional de
Catalunya, Barcelona, Spain (Rubio, Fernández);
Hospital General de Granollers, Granollers, Spain
(López); Hospital de Mataró, Mataró, Spain (de la
Torre); Hospital Gregorio Marañón, Madrid, Spain
(Keough); Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa,
Spain (Arauzo); Hospital del Henares, Coslada,
Spain (Hermosa); Complejo Hospitalario
Universitario de Cáceres, Cáceres, Spain (Sánchez);
Complexo Hospitalario Universitario de Ourense,
Ourense, Spain (Tizón); Hospital d’Elx, Elche,
Alicante, Spain (Tenza); Hospital Vall d’Hebron,
Barcelona, Spain (Laborda); Hospital Universitario
de Araba, Araba, Spain (Cabañes); Hospital de
Sagunt, Sagunt, Spain (Lacueva); Hospital Mútua
Terrassa, Terrassa, Spain (del Mar Fernández);
CIBER Enfermedades Respiratorias, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, Spain (Fernández).
Author Contributions: Dr Subirà had full access to
all of the data in the study and takes responsibility
for the integrity of the data and the accuracy of the
data analysis.
Concept and design: Subirà, Keough, Fernández.
Acquisition, analysis, or interpretation of data:
Subirà, Hernández, Vázquez, Rodríguez-García,
González-Castro, García, López, de la Torre, Rubio,
Ventura, Keough, Arauzo, Hermosa, Sánchez, Tizón,
Tenza, Cabañes, Laborda, Lacueva, del Mar
Fernández, Arnau.
Drafting of the manuscript: Subirà, López, Ventura,
Keough, Sánchez, Cabañes, Arnau, Fernández.
Critical revision of the manuscript for important
intellectual content: Hernández, Vázquez,
Rodríguez-García, González-Castro, García, de la
Torre, Rubio, Keough, Arauzo, Hermosa, Tizón,
Tenza, Laborda, Lacueva, del Mar Fernández,
Fernández.
Statistical analysis: Keough, Arnau, Fernández.
Obtained funding: Subirà, García, Ventura.
Administrative, technical, or material support:
García, Ventura, Keough, Laborda, del Mar
Fernández.
Supervision: Rubio, Keough, Tenza, Fernández.
Conflict of Interest Disclosures: Dr Hernández
reported receipt of personal fees from Fisher &
Paykel. Dr Keough reported consulting for
Vapotherm Inc. No other disclosures were
reported.
Funding/Support: This study was supported by an
unrestricted grant from Societat Catalana de
Medicina Intensiva i Critica (SOCMIC).
Role of the Funder/Sponsor: SOCMIC had no role
in the design and conduct of the study; collection,
management, analysis, and interpretation of the
data; preparation, review, or approval of the
manuscript; or decision to submit the manuscript
for publication.
Additional Contributions: We thank the patients
and medical and nursing staff for their cooperation.
John Giba, BSc, received financial compensation for
services as a professional freelance translator.
Data Sharing Statement: See Supplement 3.
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 Review Article
Page 1 of 9

Effects of patient positioning on respiratory mechanics in

mechanically ventilated ICU patients
Mehdi Mezidi1,2, Claude Guérin1,2,3
1
Service de réanimation médicale, Hôpital de la Croix Rousse, Hospices civils de Lyon, Lyon, France; 2Université de Lyon, Lyon, France; 3Institut
Mondor de Recherche Biomédicale, INSERM 955, Créteil, France
Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV)
Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final
approval of manuscript: All authors.
Correspondence to: Claude Guérin. Critical Care Department, Croix Rousse Hospital, 103 grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France.
Email: claude.guerin@chu-lyon.fr.

Abstract: Changes in the body position of patients receiving mechanical ventilation in intensive care
unit are frequent. Contrary to healthy humans, little data has explored the physiological impact of position
on respiratory mechanics. The objective of present paper is to review the available data on the effect of
changing body position on respiratory mechanics in ICU patients receiving mechanical ventilation. Supine
position (lying flat) or lateral position do not seem beneficial for critically ill patients in terms of respiratory
mechanics. The sitting position (with thorax angulation >30° from the horizontal plane) is associated with
improvement of functional residual capacity (FRC), oxygenation and reduction of work of breathing. There
is a critical angle of inclination in the seated position above which the increase in abdominal pressure
contributes to increase chest wall elastance and offset the increase in FRC. The impact of prone position on
respiratory mechanics is complex, but the increase in chest wall elastance is a central mechanism. To sum
up, both sitting and prone positions provides beneficial impact on respiratory mechanics of mechanically
ventilated patients as compared to supine position.

Keywords: Body position; respiratory mechanics; mechanical ventilation; lung volume

Submitted Jan 29, 2018. Accepted for publication May 25, 2018.
doi: 10.21037/atm.2018.05.50
View this article at: http://dx.doi.org/10.21037/atm.2018.05.50

Introduction positioning has been found to increase survival in selected

Patients admitted to the ICU for acute respiratory failure
frequently required intubation and invasive mechanical
ventilation. In the early stage of management the invasive
mechanical ventilation is commonly delivered in a semi-
recumbent supine position under sedation with or without
neuromuscular blockade. Changing position is important to
break through the routine monotonic delivery of mechanical
ventilation and to favor the clearance of respiratory
secretions, the prevention of pressure sores and ventilator
acquired pneumonia, and the improvement in lung volume
and oxygenation. On top of that, in the acute respiratory
distress syndrome (ARDS), the early and prolonged prone
patients (1).
Changing position is extremely common during the
daily life including nighttime sleep of normal humans.
Investigating the effect of body position has always been a
field of great interest for the respiratory physiologists and
the physicians as well. As an example, Milic-Emili in the
early ’60s of the previous century described the distribution
of ventilation in humans in different positions (2).
Anesthesiologists have studied for many years the effect of
various positions (lateral, prone) during general anesthesia
on respiratory mechanics, lung volume and gas exchange
in different surgical settings (thoracic, abdominal, spine
surgery) in subjects with normal lungs. In the critically ill

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Non dependent lung
↗ EELV
↙ Est,L
↗ abdominal
↗ Raw
pressure
Dependent lung
↙ EELV
↗ Est,cw
Figure 1 Impact of lateral position on respiratory mechanics.
Rising arrow: increase; down arrow: decrease. EELV, end-
expiratory lung volume; Est,L, static lung elastance; Raw, airway
resistance; Est,cw, static chest wall elastance.
patients the data are scarcer, probably because the expected
changes were thought as being small or not relevant, or
because investigating body position changes was sought
as of secondary interest. Most of the studies about effects
of positioning, furthermore, concentrated on oxygenation
and a few on respiratory mechanics. Impairment in
respiratory mechanics is associated with the severity and the
nature of gas exchange abnormalities in acute respiratory
failure. Respiratory mechanics assessment is, moreover,
important to adjust the ventilator settings and follow the
time course of the disease. The change in position can
affect respiratory mechanics by changing resistance and/
or compliance of the respiratory system and its lung and
chest wall components, and by changing static lung volume
and either its components and regional distribution.
With new tools available at the bedside, like electrical
impedance tomography (EIT), the regional distribution of
lung ventilation can be easily measured at different body
positions in the critically ill.
In this chapter we will briefly summarize the main
findings regarding respiratory mechanics in normal humans
in different body positions, then describe the effect of
semi-recumbent, lateral and prone position on respiratory
mechanics in ICU patients under invasive mechanical
ventilation. We will also discuss about driving pressure and
transpulmonary pressure, which are currently receiving a
great attention, and on the effect of positive end expiratory
pressure (PEEP) in the supine and the prone position in
ARDS patients.
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Mezidi and Guérin. Impact of body position on respiratory mechanics
Respiratory mechanics in normal subjects in
different positions
In the supine position, functional residual capacity (FRC)
decreases from the sitting position in normal subjects
breathing spontaneously. This was also found in healthy
persons mechanically ventilated under general anesthesia,
in whom FRC decreased from 2.91 to 2.10 L in sitting and
supine positions, respectively (3).
In normal humans breathing spontaneously, from sitting
to supine the pressure volume (PV) curve of the chest wall is
going to change while that of the lungs does not that much.
Therefore, the PV curve of the respiratory system follows
that of the chest wall during the position change. The
relaxation (or resting) volume of the chest wall goes down
from 55% to 35% of the vital capacity (VC) and that of the
respiratory system from 35% to 20% VC between upright
and supine position (4). In patients breathing spontaneously,
for any given volume above FRC the elastic pressures of
chest wall and respiratory system are positive in the supine
position as compared to the upright position and greater
in the former than in the latter. The main determinant of
the changes in chest wall elastic properties with change in
position is the abdominal pressure. Between upright and
supine, the abdominal pressure at residual volume (0%
VC) is −20 and +1 cmH2O, respectively. This latter finding
together with resting volumes change described above make
that the compliance of the abdomen, and hence of the chest
wall, is higher in supine than in upright position.
In normal young subjects breathing spontaneously, from
seated to supine lung compliance decreased from 210 to
160 mL/cmH2O and airway resistance increased from 1.78
to 2.50 cmH2O/L/s. It should be mentioned that under
those conditions the upper airways, including larynx and
oropharynx, play a role in the measured airway resistance.
In patients receiving invasive mechanical ventilation, these
factors are obviously not implicated.
In the lateral position FRC averaged 2.44 L in normal
subjects under general anesthesia, lung compliance
190 mL/cmH2O and airway resistance 2.50 cmH2O/L/s (3).
The measurements being done at the airway opening
do not reflect regional change in respiratory mechanics.
In the lateral position it is expected that dependent lung
EELV decreases, airway resistance and lung and chest
wall elastance increase with opposite findings to the
nondependent lung as compared to supine (Figure 1). As
resistance and elastance depend on lung volume the above
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findings may be explained by change in lung volume in
lateral position. In normal subjects under general anesthesia
FRC is larger in the right than in the left lung in the left
lateral position.
In the prone position FRC was 2.45 L on average in
healthy persons under general anesthesia, i.e., similar as in
the lateral position and higher than in the supine position.
Prone position should allow a better fitting of the lung into
the chest wall, reverts the gravity effect along the vertical
gradient, and partly relieves the compression of the lungs
due to the mediastinum and heart weight (5). In prone
position the abdominal content is displaced and, depending
on the abdominal compliance, the abdominal pressure
increases, and part of it can be transmitted into the chest
wall and may impair its elastic properties.
Effects of seated and upright position on lung
volumes and respiratory mechanics in the
critically ill
Lung volumes
Normal values of FRC in supine and sitting positions
have been provided by Ibanez et al. many years ago (6). In
ARDS patients, upright position (>45° trunk elevation and
<45° legs down) can improve end-expiratory lung volume
(EELV) in some patients (7). The improvement of EELV
was associated with a better oxygenation (7). A prospective
multicenter study investigated the effects of supine at 15°
and 45° in 40 ARDS patients and found higher EELV
(normalized for the predicted body weight) in supine 45°
than in supine 15° (8).
The end-expiratory lung impedance (EELI) measured
with EIT increased with the elevation of the head of the
bed from 0° to 30° in mechanically ventilated patients after
cardiac surgery under pressure support ventilation (9). This
increase was mostly due to the dorsal lung regions. In the
most anterior part of the lung, EELI did not change when
sitting.
Respiratory mechanics
Sedated patients
Martinez et al. systematically investigated the effects of
different inclinations in 35 adult patients sedated and
mechanically ventilated in the ICU (10). Even though
the precise characteristics of patients investigated were
not so clear, they found that, as compared to 45° and 60°
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head inclinations, airway resistance was maximal at 0°,
averaging 11.6 cmH 2O/L/S at 0.67 L/s inflation flow.
The 30° position was associated with the highest dynamic
compliance (16.4 mL/cmH2O) (10). The static elastance of
the respiratory system averaged 27.1 and 27.0 mL/cmH2O
at 0° and 30° inclination, respectively (10).
ARDS patients
Richard et al. investigated the effects of bed maximal
verticalization to reach a near erect position (>45° trunk
elevation and <45° legs down) in 16 ARDS patients and
found that the recruited volume increased as compared to
the supine position in those who improved oxygenation
while it did not in non-responders (7). In ARDS patients,
upright position (head of the bed angle >45°) was associated
with an improvement of oxygenation despite no change
in respiratory system compliance (11). Respiratory system
compliance decreased in supine 45° vs. supine 15° in 40
ARDS patients probably as a result of the increase in
abdominal pressure (8). Lung and chest wall mechanics was
not assessed in this study.
Weaning patients
The impact of semi recumbent (thorax inclination of
50°±5°, in the bed) and semi-seated (thorax inclination of
67°±5°, out of bed) has been investigated in 34 patients
during the weaning process from mechanical ventilation
(pressure support 11.5 cmH2O, PEEP 5.7 cmH2O) (12).
Surprisingly, respiratory mechanics was not altered by the
change of position, notably in terms of dynamic compliance,
minute ventilation and respiratory rate to tidal volume ratio.
In addition, blood gas was similar (12). On the contrary, in
a population of difficult to wean patients during pressure
support ventilation (pressure support 15 cmH2O, PEEP
5 cmH2O), a bed inclination of 45° was associated with a
reduction of the work of breathing (0.43 vs. 0.50 J/L at 0°
and 0.56 J/L at 90°) and of the pressure-time product of the
respiratory muscles (102 vs. 114 cmH2O·sec/min at 0° and
116 cmH2O·sec/min at 90°) (13). However, airway resistance
and mean airway pressure were similar in all positions (13).
Obese patients
In patients with a body mass index greater than 35 kg/m2,
sitting position with an angulation of 70°, was associated
with a reduction of the expiratory flow limitation at ZEEP
(59% of the tidal volume vs. 0%), auto-PEEP (10 vs.
1.2 cmH 2O) and plateau pressure (22 vs. 15.6 cmH 2O)
as compared to supine position (14). The impact of
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supine position was not clinically significant with the
use of external PEEP except for plateau pressure (24 vs.
16.5 cmH2O) (14).
Effects of lateral position on lung volumes and
respiratory mechanics in the critically ill
Critically ill patients can be manually turned laterally
during the prone position maneuver for a few minutes,
or left longer in lateral position for preventing pressure
sores or treating atelectasis. Modern ICU beds propose an
automatic rotation of the patients at a given inclination and
more advanced devices provide with a continuous lateral
rotation with steep lateral position.
Lung volumes
There is no data on lung volumes in the lateral position in
ICU patients to our knowledge.
Respiratory mechanics
Transient lateral position
Thomas et al. (15) showed a decrease in respiratory
compliance, independently of the presence of lung infiltrate.
No change in oxygenation was found.
We recently reported our results of the continuous
monitoring of the respiratory mechanics during the prone
position maneuver in a series of ARDS patients (16).
Respiratory mechanics was measured breath by breath by
using the classic least square regression fitting on the signals
of pressure and flow. This technique is highly accurate in
patients under sedation and paralysis as those we studied.
Lateral position was associated with an immediate rise in
airway resistance by 2 cmH2O/L/s and in chest wall and
lung elastance by 3 and 2 cmH 2O/L, respectively. The
changes were similar in left or right lateral position (16).
Automated rotation
In terms of respiratory mechanics one study found a
significant reduction in respiratory system compliance at the
time a steep lateral position was reached (17). The magnitude
of the effect was the same at both right and left sides.
Effects of prone position on lung volumes and
respiratory mechanics in ARDS
As prone position is an intervention that has been shown to
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Mezidi and Guérin. Impact of body position on respiratory mechanics
improve survival (1,18) its effect on respiratory mechanics
might be implicated in the patient outcome. We will see
that these effects are complex and it is not so clear we can
capture a scenario that would explain the better survival
observed in trials from the change in respiratory mechanics
in prone.
Lung volumes
A few studies measured EELV in supine and prone position
in ARDS patients, by using the helium dilution technique.
These studies consistently found higher values of EELV
in prone as compared to supine position: 1,290±570 vs.
1,170±410 mL (P>0.05) (19), 1,570±720 vs. 1,400±640 mL
(P<0.01) (20), and 1,480±130 vs. 1,030±90 mL (P<0.01) (21).
As CT scan studies demonstrated that prone position induced
lung recruitment and reduced lung overdistension (22),
it is highly likely that the increase in EELV found in above
studies reflected lung recruitment.
Respiratory mechanics
Chest wall elastance
As ARDS patients under invasive mechanical ventilation
are proned there should be less compression of the lungs
from the weight of mediastinum and heart and also from
the heavy sponge-like ARDS lung (23). Furthermore, the
anterior chest wall is now lying on the mattress and may
receive part of the increase in abdominal pressure that
stems from proning. All together these factors should result
in higher chest wall elastance in prone as compared to
supine position. Indeed, the increase in chest wall elastance
in the prone position has been consistently found in ARDS
patients in five studies done over the last 20 years (Figure 2).
It should be noted that in the study by Mentzelopoulos
et al. (21) the increase in prone was statistically significant
from supine only for tidal volume greater than 0.6 L.
Whilst chest wall elastance is not commonly measured,
respiratory system elastance or compliance (=1/elastance)
can be measured in routine in ARDS patients. The results
regarding the change in respiratory system compliance in
prone position in ARDS patients are not consistent across
the eight studies reported over the last 20 years (16,19-
21,24-27), some studies showing an increase and others
no change or a decrease (Table 1). Assuming a systematic
increase in chest wall elastance in prone, one would
conclude that lung elastance would not change, increase
or decrease if respiratory system elastance decreases by the
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Supine
Supine Prone
Prone
30
30

25
25

(cmH2O/L)
20
20

(cmH2O/L)
15
15
Est, cw
Est,cw
10
10

0
Pelosi
Pelosi Guerin
Guérin Mentzelopoulos
Mentzelopoulos Pelosi
Pelosi Riad
Riad

Figure 2 Chest wall elastance in supine and prone position in ARDS patients in five studies. P<0.05 for all the studies. Bars are standard
deviation. ARDS, acute respiratory distress syndrome.

Table 1 Respiratory mechanics in supine and prone position in patients with ARDS reported in the literature
Pelosi Guerin Blanch Servillo Pelosi Vieillard-Baron
Variable Mentzelopoulos 2005 Riad 2018
1998 1999 1996 1997 2003 2005

N patients 16 10 10 23 12 10 11 41

VT (mL) 682 669 490 NA NA ~600 NA 350

VT (mL/kg mbw) 10 9 NA 6–10 8–10 7 8.1 4

VT (mL/kg pbw) NA NA 7 NA NA NA NA 6

PEEP baseline (cmH2O) 12 9 13 10 10 14 6 9

PaO2/FiO2 baseline (mmHg) 151 136 86 78 124 112 80 116

PaO2/FiO2 prone (mmHg) 190 204 133 115 153 182 137 NA

Time in prone 2 hours 1 hour 2 hours 1 hour 15 min 2 hours NA A few minutes

Variation of Crs in prone None None None Increase Increase None None Increase

Variation of Rrs in prone None None None NA NA NA Decrease None

Variation of EL in prone None None Decrease NA NA Decrease NA None

Variation of RL in prone None None Decrease in additional NA NA NA NA Increase

tissue resistance

Method of measurement of Static Static Static Static PV curve Static PV curve Least square
respiratory mechanics regression

Ventilator Servo Servo Servo 300 Servo 900 Servo Servo 300 PB 7200 GE R860
300 900 C C/PB 7200 900 C

Inclination from horizontal NA 20° 60° NA NA NA NA 0°

plane in supine

Inclination from horizontal NA 0° 0° NA NA NA NA 0°

plane in prone
ARDS, acute respiratory distress syndrome; VT, tidal volume; mpw, measured body weight; pbw, predicted body weight; NA, not available;
PEEP, positive end expiratory pressure; FiO2, inspired oxygen fraction in air; Crs, compliance of the respiratory system; Rrs, resistance of
the respiratory system; EL, lung elastance; RL, lung resistance.

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same magnitude, decreases more than chest wall elastance
or does not change, respectively. Pelosi et al. (19) showed
that the variation in prone position of chest wall compliance
was correlated to the variation of oxygenation (reflected
by PaO2/FiO2), namely oxygenation increased in prone as
much as chest wall compliance decreased.
In a recent study on the very short term effects of the
prone position maneuver on respiratory mechanics we
confirmed the increase of chest wall elastance between
supine and prone position both at 0° inclination (16).
Driving pressure
It is the difference between plateau pressure and total
PEEP. It is very attractive at this moment for two reasons.
First, a very sophisticated statistical post-hoc analysis
showed that driving pressure, computed as plateau pressure
minus PEEP, was the strongest predictor of hospital
mortality (28). Second, as driving pressure is the ratio of
tidal volume to compliance, and as compliance is related
to aerated lung mass, driving pressure could reflect lung
strain (29). In our recent short term study the driving
pressure of the respiratory system did not change
significantly in prone position (16). It is worth notice that
the accurate computation of driving pressure requires
measuring PEEP at zero flow and is sensitive to the end-
inspiratory plateau pressure time of measurement (30).
Trans-pulmonary pressure
In the prone position, as discussed above, the respiratory
driving pressure may be less precise than in the supine
position because the chest wall elastance changes, and hence
the plateau pressure may include a chest wall component.
Therefore, the measurement of the trans-pulmonary
driving pressure is more relevant. Mentzelopoulos et al.
demonstrated in ARDS patients that transpulmonary
driving pressure (defined as the difference between end-
inspiratory and end-expiratory transpulmonary pressure
at zero flow) was reduced with prone position with 0°
inclination (as compared to sitting position), which should
indicate a reduction in lung strain (21). In a canine model
of acute lung injury induced by hypervolemia that mostly
resulted in increased abdominal pressure, Mutoh et al. (31)
showed a reduction of pleural pressure in the dependent
part of the lungs and a homogenization in pleural pressure
gradient throughout the lungs. Assuming a constant airway
opening pressure this result should indicate an increase of
transpulmonary pressure in the dependent lung regions, a
more homogeneous distribution of transpulmonary pressure
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Mezidi and Guérin. Impact of body position on respiratory mechanics
and the reopening of lung units in the dependent part of the
lungs in prone position. With the rapid growing interest in
the esophageal pressure in the critically ill (32) more studies
should be done in the field.
Effect of PEEP on respiratory mechanics in prone position
The interaction between PEEP and prone position
remains of the utmost interest in ARDS patients but data
are surprisingly limited. As in supine position, the “ideal”
PEEP, which simply does not exist, has not been found in
prone position. In pigs whose lungs were injured with oleic
acid the nadir of the gain in oxygenation after a recruitment
maneuver was maintained in prone position at PEEP
15 cmH 2O but neither in prone PEEP 8 nor in supine
PEEP 15 (33). Therefore, it has been concluded that prone
position would act as a PEEP of 7 cmH2O in terms of
oxygenation effects (33). However, in humans with ARDS
PEEP and prone position had additive (and not synergistic)
effects. Indeed, Gainnier et al. (34) demonstrated that
the interaction of PEEP and prone position did not alter
significantly oxygenation. The oxygenation, assessed from
PaO 2/FiO 2, was systematically better in prone than in
supine at any level of PEEP but the difference in PaO2/
FiO2 between both positions was similar across the PEEP
levels (34). The effect of PEEP in either position was
significant for diffuse ARDS but not for focal ARDS (34).
In this study PaO 2 /FiO 2 ratio was on average always
lower than 150 mmHg in supine position at any PEEP
whilst in prone position it was systematically greater than
150 mmHg from PEEP 5 cmH2O (34). This indicates that
oxygenation can be easily improved at low PEEP in prone
position. Vieillard-Baron et al. (27) confirmed the additive
effect of PEEP and prone position on oxygenation at PEEP
of 6 cmH2O. They also found that prone position was able
to reintegrate lung units with long-time constants into the
ventilation.
A new concept recently came out which consisted
of setting the PEEP in order to reach a positive trans-
pulmonary end expiratory pressure (35). This would reflect
the reopening of some lung units in particular these in the
dependent parts of the lungs. Data with this strategy in
prone position are ongoing (36).
The issue of oxygenation in ARDS is currently much
less important as compared to the prevention of ventilator-
induced lung injury. This latter is, however, beyond the
scope of this chapter. However, as discussed above the
driving pressure is an indirect marker of strain.
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Table 2 Effects of changing position from supine on respiratory mechanics and oxygenation in ARDS patients
Variable Sitting/upright position Lateral position Prone position

Functional residual capacity or end-expiratory lung volume ↑ NA ↑

Respiratory resistance ↓ ↑ ↓ or →

Respiratory compliance ↑ or → ↓ ↑ or →

Lung compliance NA ↓ ↑

Chest wall compliance NA ↓ ↓

Driving pressure NA NA →

Intrinsic PEEP ↓ NA ↓

Work of breathing ↓ NA NA

Oxygenation ↑ → ↑
↑, increase from the supine position; →, no change from the supine position ↓, decrease from the supine position. ARDS, acute respiratory
distress syndrome; NA, not available; PEEP, positive end expiratory pressure.

In patients under general anesthesia for scheduled
surgery (37), rising PEEP from 6 to 12 cmH2O in the prone
position was associated with a reduction of derecruitment
or overdistension (evaluated on compliance-volume curve).
To sum up
Table 2 summarizes the impact of positions on the
respiratory system mechanics.
Supine position (lying flat) or lateral position do
not seem beneficial for critically ill patients in terms of
respiratory mechanics. The sitting position (with thorax
angulation >30° from the horizontal plane) is associated
with improvement of FRC, oxygenation and reduction of
work of breathing. There is a critical angle of inclination in
the seated position above which the increase in abdominal
pressure contributes to increase chest wall elastance and
offset the increase in FRC.
The nature and magnitude of the effects of prone
position on respiratory mechanics should not explain per
se the effects of proning on mortality in severe ARDS
patients. Two reasons may explain this hypothesis. The first
is that the resolution of the methods to measure respiratory
mechanics may miss important regional effects, like stress
and strain homogenization, that is major contributor of
ventilator-induced lung injury prevention and hence patient
outcome. It is also worth of notice that studies on the effects
of prone position on respiratory mechanics were done more
than a decade ago, with tidal volume greater than 6 mL/kg
predicted body weight for most of them, inclination in both
supine and prone position not defined, and small number
of patients (less than 20 most of the time). The second is
that other factors than respiratory mechanics can result
from proning with beneficial impact on patient outcome
like hemodynamics effects. The impact of prone position
on respiratory mechanics is complex. The increase in chest
wall elastance is a central mechanism of the impact of prone
position on respiratory mechanics. Angulation may have an
important role by modulating the effect of the abdominal
content on the chest wall mechanics.
Perspectives
Clearly additional studies are needed regarding the effects
of prone position on respiratory mechanics to take into
account limitations previously discussed.
Acknowledgements
None.
Footnote
Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest
to declare.
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atm.2018.05.50
© Annals of Translational Medicine. All rights reserved.
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atm.amegroups.com Ann Transl Med 2018;6(19):384
 CHEST Supplement
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES

Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Susan R. Kahn, MD; Wendy Lim, MD; Andrew S. Dunn, MD; Mary Cushman, MD;
Francesco Dentali, MD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Deborah J. Cook, MD, MSc(Epi);
Alex A. Balekian, MD, MSHS; Russell C. Klein, MD; Hoang Le, MD, FCCP;
Sam Schulman, MD; and M. Hassan Murad, MD, MPH

Background: This guideline addressed VTE prevention in hospitalized medical patients, outpa-
tients with cancer, the chronically immobilized, long-distance travelers, and those with asymp-
tomatic thrombophilia.
Methods: This guideline follows methods described in Methodology for the Development of Anti-
thrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines: Antithrombotic Therapy and Pre-
vention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines in this supplement.
Results: For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis, we recom-
mend anticoagulant thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin (LMWH), low-dose
unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux (Grade 1B) and suggest against
extending the duration of thromboprophylaxis beyond the period of patient immobilization or
acute hospital stay (Grade 2B). For acutely ill hospitalized medical patients at low risk of throm-
bosis, we recommend against the use of pharmacologic prophylaxis or mechanical prophylaxis
(Grade 1B). For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis who are
bleeding or are at high risk for major bleeding, we suggest mechanical thromboprophylaxis with
graduated compression stockings (GCS) (Grade 2C) or intermittent pneumatic compression (IPC)
(Grade 2C). For critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis
(Grade 2C). For critically ill patients who are bleeding or are at high risk for major bleeding, we
suggest mechanical thromboprophylaxis with GCS and/or IPC at least until the bleeding risk
decreases (Grade 2C). In outpatients with cancer who have no additional risk factors for VTE we
suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and recommend against
the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 1B).
Conclusions: Decisions regarding prophylaxis in nonsurgical patients should be made after con-
sideration of risk factors for both thrombosis and bleeding, clinical context, and patients’ values
and preferences. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

Abbreviations: APLA 5 antiphospholipid antibodies; ASA 5 acetylsalicylic acid; CVC 5 central venous catheter;
GCS 5 graduated compression stockings; HIT 5 heparin-induced thrombocytopenia; HR 5 hazard ratio; INR 5 international
normalized ratio; IPC 5 intermittent pneumatic compression; LDUH 5 low-dose unfractionated heparin; LMWH 5 low-
molecular-weight heparin; PE 5 pulmonary embolism; RAM 5 risk assessment model; RCT 5 randomized controlled
trial; RR 5 risk ratio; SCLC 5 small cell lung cancer; UFH 5 unfractionated heparin; VFP 5 venous foot pump;
VKA 5 vitamin K antagonist

www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e195S

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© 2012 American College of Chest Physicians

Summary of Recommendations
Note on Shaded Text: Throughout this guideline,
shading is used within the summary of recommenda-
tions sections to indicate recommendations that are
newly added or have been changed since the pub-
lication of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:
American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Recommendations that remain unchanged are not
shaded.
2.3. For acutely ill hospitalized medical patients
at increased risk of thrombosis, we recommend
anticoagulant thromboprophylaxis with low-
molecular-weight heparin [LMWH], low-dose
unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid,
or fondaparinux (Grade 1B).
Remarks: In choosing the specific anticoagulant drug
to be used for pharmacoprophylaxis, choices should
be based on patient preference, compliance, and ease
Revision accepted August 31, 2011.
Affiliations: From the Department of Medicine (Dr Kahn),
McGill University, Montreal, QC, Canada; the Department of
Medicine (Drs Lim and Cook), Division of Hematology and
Thromboembolism (Dr Schulman), and the Department of
Clinical Epidemiology and Biostatistics (Drs Akl and Cook),
McMaster University, Hamilton, ON, Canada; the Depart-
ment of Medicine (Dr Dunn), Mount Sinai School of Medicine,
New York, NY; the Department of Medicine (Dr Cushman), Uni-
versity of Vermont and Fletcher Allen Health Care, Burlington,
VT; the Department of Clinical Medicine (Dr Dentali), Univer-
sity of Insubria, Varese, Italy; the Department of Medicine
(Dr Akl), University at Buffalo, Buffalo, NY; the Division of Pul-
monary and Critical Care Medicine (Dr Balekian), Keck School of
Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA;
the Huntington Beach Internal Medicine Group (Dr Klein),
Newport Beach, CA; the Department of Pulmonary and Critical
Care Medicine (Dr Klein), University of California Irvine School of
Medicine, Orange, CA; the Hoag Memorial Hospital Presbyterian
(Dr Le), Newport Beach, CA; the Pulmonary Division (Dr Le),
Fountain Valley Regional Hospital, Fountain Valley, CA; and the
Division of Preventive Medicine and the Knowledge and Evalua-
tion Research Unit (Dr Murad), Mayo Clinic, Rochester, MN.
Funding/Support: The Antithrombotic Therapy and Prevention
of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines received support from
the National Heart, Lung, and Blood Institute [R13 HL104758]
and Bayer Schering Pharma AG. Support in the form of educational
grants were also provided by Bristol-Myers Squibb; Pfizer, Inc;
Canyon Pharmaceuticals; and sanofi-aventis US.
Disclaimer: American College of Chest Physician guidelines are
intended for general information only, are not medical advice, and
do not replace professional medical care and physician advice,
which always should be sought for any medical condition. The
complete disclaimer for this guideline can be accessed at http://
chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1S.
Correspondence to: M. Hassan Murad, MD, MPH, 200 First St
SW, Rochester, MN 55905; e-mail: Murad.Mohammad@mayo.edu
© 2012 American College of Chest Physicians. Reproduction
of this article is prohibited without written permission from the
American College of Chest Physicians (http://www.chestpubs.org/
site/misc/reprints.xhtml).
DOI: 10.1378/chest.11-2296
e196S
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© 2012 American College of Chest Physicians
of administration (eg, daily vs bid vs tid dosing), as
well as on local factors affecting acquisition costs (eg,
prices of various pharmacologic agents in individual
hospital formularies).
2.4. For acutely ill hospitalized medical patients
at low risk of thrombosis, we recommend against
the use of pharmacologic prophylaxis or mechan-
ical prophylaxis (Grade 1B).
2.7.1. For acutely ill hospitalized medical patients
who are bleeding or at high risk for bleeding,
we recommend against anticoagulant thrombo-
prophylaxis (Grade 1B).
2.7.2. For acutely ill hospitalized medical patients
at increased risk of thrombosis who are bleed-
ing or at high risk for major bleeding, we
suggest the optimal use of mechanical thrombo-
prophylaxis with graduated compression stock-
ings (GCS) (Grade 2C) or intermittent pneumatic
compression (IPC) (Grade 2C), rather than no
mechanical thromboprophylaxis. When bleeding
risk decreases, and if VTE risk persists, we sug-
gest that pharmacologic thromboprophylaxis
be substituted for mechanical thromboprophy-
laxis (Grade 2B).
Remarks: Patients who are particularly averse to the
potential for skin complications, cost, and need for
clinical monitoring of GCS and IPC use are likely to
decline mechanical prophylaxis.
2.8. In acutely ill hospitalized medical patients
who receive an initial course of thromboprophy-
laxis, we suggest against extending the duration
of thromboprophylaxis beyond the period of
patient immobilization or acute hospital stay
(Grade 2B).
3.2. In critically ill patients, we suggest against
routine ultrasound screening for DVT (Grade 2C).
3.4.3. For critically ill patients, we suggest using
LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no
prophylaxis (Grade 2C).
3.4.4. For critically ill patients who are bleeding,
or are at high risk for major bleeding, we sug-
gest mechanical thromboprophylaxis with GCS
(Grade 2C) or IPC (Grade 2C) until the bleeding
risk decreases, rather than no mechanical throm-
boprophylaxis. When bleeding risk decreases,
we suggest that pharmacologic thromboprophy-
laxis be substituted for mechanical thrombo-
prophylaxis (Grade 2C).
4.2.1. In outpatients with cancer who have no
additional risk factors for VTE, we suggest against
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
routine prophylaxis with LMWH or LDUH
(Grade 2B) and recommend against the prophy-
lactic use of vitamin K antagonists (Grade 1B).
Remarks: Additional risk factors for venous throm-
bosis in cancer outpatients include previous venous
thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angio-
genesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide.
4.2.2. In outpatients with solid tumors who have
additional risk factors for VTE and who are at
low risk of bleeding, we suggest prophylactic-
dose LMWH or LDUH over no prophylaxis
(Grade 2B).
Remarks: Additional risk factors for venous throm-
bosis in cancer outpatients include previous venous
thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angio-
genesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide.
4.4. In outpatients with cancer and indwelling
central venous catheters, we suggest against
routine prophylaxis with LMWH or LDUH
(Grade 2B) and suggest against the prophylactic
use of vitamin K antagonists (Grade 2C).
5.1. In chronically immobilized persons resid-
ing at home or at a nursing home, we suggest
against the routine use of thromboprophylaxis
(Grade 2C).
6.1.1. For long-distance travelers at increased
risk of VTE (including previous VTE, recent
surgery or trauma, active malignancy, preg-
nancy, estrogen use, advanced age, limited
mobility, severe obesity, or known thrombo-
philic disorder), we suggest frequent ambula-
tion, calf muscle exercise, or sitting in an aisle
seat if feasible (Grade 2C).
6.1.2. For long-distance travelers at increased
risk of VTE (including previous VTE, recent
surgery or trauma, active malignancy, preg-
nancy, estrogen use, advanced age, limited
mobility, severe obesity, or known thrombo-
philic disorder), we suggest use of properly
fitted, below-knee GCS providing 15 to 30 mm
Hg of pressure at the ankle during travel (Grade
2C). For all other long-distance travelers, we
suggest against the use of GCS (Grade 2C).
6.1.3. For long-distance travelers, we suggest
against the use of aspirin or anticoagulants to
prevent VTE (Grade 2C).
7.1. In persons with asymptomatic thrombo-
philia (ie, without a previous history of VTE),
we recommend against the long-term daily use
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© 2012 American College of Chest Physicians
of mechanical or pharmacologic thrombopro-
phylaxis to prevent VTE (Grade 1C).
Thissurgical
article focuses on prevention of VTE in non-
populations. Because they are addressed
in other chapters in these guidelines,1,2 we do not
include prevention of VTE in patients with trauma
and spinal cord injury and in patients with ischemic
and hemorrhagic stroke.
Adverse consequences of unprevented VTE include
symptomatic DVT and pulmonary embolism (PE),
fatal PE, chronic postthrombotic syndrome, and
increased risk of recurrent VTE. We consider the desir-
able and undesirable consequences of antithrombotic
prophylaxis to prevent VTE in the following popula-
tions/patient groups: (1) hospitalized acutely ill med-
ical patients, (2) critically ill patients, (3) patients with
cancer receiving cancer treatment in the outpatient
setting, (4) patients with cancer with indwelling
central venous catheters (CVCs), (5) Chronically
immobilized patients, (6) long-distance travelers, and
(7) asymptomatic persons with thrombophilia. We
also consider the use of statins (HMG-CoA reduc-
tase inhibitors) to prevent VTE. Table 1 describes the
question definition (population, intervention, com-
parator, and outcome) and eligibility criteria for
studies considered in each section of this article.
1.0 Methods
The methodology of these guidelines follows the general
approach of Methodology for the Development of Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines. Antithrom-
botic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines in this supplement.3 In brief, panel members con-
ducted literature searches to update the existing evidence base,
seeking systematic reviews and trials published since the previous
iteration of the guidelines, and rated the quality of the evidence
using the Grading of Recommendations Assessment, Develop-
ment, and Evaluation framework. The panel considered the bal-
ance of benefits and harm, patients’ values and preferences, and
patients’ context and resources to develop weak or strong recom-
mendations. In this article, we identified three areas with sparse
high-quality evidence: (1) the benefits of prophylaxis as mea-
sured by reduction of the incidence of symptomatic VTE events,
(2) resource use and cost-effectiveness, and (3) the benefits of
screening strategies for VTE in nonsurgical patients.
1.1 Outcomes of Interest
We selected similar patient-important outcomes across recom-
mendations. These include symptomatic DVT, PE, death from
PE, major bleeding, heparin-induced thrombocytopenia (HIT),
and mechanical thromboprophylaxis complications (when appli-
cable). In addition, for patients with CVCs, we include catheter
failure as an outcome.
As the mortal outcome of greatest interest, when data were
available, we have chosen treatment-related mortality (PE deaths,
hemorrhagic deaths). For pharmacologic interventions, when
available, we provide data on fatal bleeding and fatal intracranial
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e197S

e198S
Population
Hospitalized acutely ill medical
patients
All patients admitted to a critical
care unit
Patients with cancer
Receiving cancer treatment in
outpatient setting
With indwelling central
venous catheters
Chronically immobilized patients
(e.g. nursing home or rehab residents,
immobilized persons living at home)
© 2012 American College of Chest Physicians
Long-distance travelers
All patients
All patients
Asymptomatic persons with
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thrombophilia (inherited
thrombophilia, LAC, APLA)
Asymptomatic persons (ie, no previous VTE)
For tradeoff of benefits and harms, only symptomatic VTE events are considered. APLA 5 antiphospholipid antibodies; ASA 5 acetylsalicylic acid; DTI 5 direct thrombin inhibitor; GCS 5 graduated
compression stockings; IPC 5 intermittent pneumatic compression; IVC 5 inferior vena cava; LAC 5lupus anticoagulant; LDUH 5 low-dose unfractionated heparin; LMWH 5 low-molecular-weight
heparin; PE 5 pulmonary embolism; RCT 5 randomized controlled trial; VKA 5 vitamin K antagonist.
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
Table 1—[Introduction] Structured Clinical Questions
Intervention(s)
Mechanical prophylaxis (GCS, IPC,
IVC filter) and/or pharmacologic
prophylaxis (ASA, LDUH,
LMWH, fondaparinux, VKA, oral
DTI, oral direct Xa inhibitors)
LDUH bid
Extended-duration pharmacologic
prophylaxis, after initial
short-duration prophylaxis
Any screening for asymptomatic
VTE with ultrasound
Routine screening with ultrasound
for asymptomatic VTE
LMWH, LDUH
Mechanical prophylaxis (GCS)
and/or pharmacologic prophylaxis (ASA,
LDUH, LMWH, fondaparinux, VKA,
oral DTI, oral direct Xa inhibitors)
Pharmacologic prophylaxis (ASA,
LDUH, LMWH, fondaparinux,
VKA, oral DTI, oral direct Xa inhibitors)
Mechanical prophylaxis (GCS) and/
or pharmacologic prophylaxis
(ASA, LDUH, LMWH,
fondaparinux, VKA, oral DTI,
oral direct Xa inhibitors)
GCS, LMWH, ASA
Prognostic factors associated with
risk of VTE
Prognostic factors associated with
risk of bleeding
Mechanical prophylaxis (GCS) and/
or pharmacologic prophylaxis
(ASA, LDUH, LMWH, VKA)
Statins
Comparator
No treatment, placebo,
mechanical prophylaxis, and/or
pharmacologic prophylaxis
LDUH tid
Short-duration prophylaxis
No screening
No screening
No treatment, placebo,
mechanical prophylaxis, and/or
pharmacologic prophylaxis
No treatment, placebo,
mechanical prophylaxis, and/or
pharmacologic prophylaxis
No treatment, placebo, or
pharmacologic prophylaxis
No treatment, placebo,
mechanical prophylaxis, and/or
pharmacologic prophylaxis
No treatment, placebo,
mechanical prophylaxis, and/or
pharmacologic prophylaxis
N/A
N/A
No treatment or placebo
No treatment or placebo
Outcome Methodology
Symptomatic DVT and PE, RCTs
death, major bleeding events,
mechanical prophylaxis
complications
Symptomatic DVT, PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events
Symptomatic DVT and PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events,
mechanical prophylaxis
complications
Symptomatic DVT and PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events,
mechanical prophylaxis
complications
Symptomatic DVT and PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events, catheter
failure
Symptomatic DVT and PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events,
mechanical prophylaxis
complications
Symptomatic DVT, PE, death, RCTs and observational studies
major bleeding events
Symptomatic DVT and PE, death RCTs and observational studies
from PE
Major bleeding events, death from RCTs and observational studies
bleeding
Symptomatic DVT, PE, death, major RCTs and observational studies
bleeding events
Symptomatic DVT, PE, death RCTs and observational studies
bleeding as a subset of all-cause mortality, and for the outcome of
major bleeding, when available, we provide data on intracranial
bleeding and GI bleeding (the most common type of “critical
organ” bleeding expected in nonsurgical populations). Given that
anticoagulants used to prevent VTE are administered for short
periods of time, major bleeding and fatal bleeding are likely to be
rare events, except during critical illness.
1.2 Values and Preferences
Little is known about the distribution of patients’ values and
preferences in the context of VTE prevention in nonsurgical set-
tings. In developing the recommendations for this guideline, pan-
elists made estimates of patients’ values and preferences often
using indirect data from other settings (eg, values and preferences
that pertain to anticoagulation in atrial fibrillation).
In our populations, the weights (relative importance) given to
the harmful effects (disutilities) of the most representative types of
critical organ bleeding, namely GI or, less commonly, intracranial
bleeding, will greatly impact the tradeoff between desirable and
undesirable consequences of antithrombotic therapy. There are
limited data to guide us with respect to the relative impact of VTE
events vs bleeding events on patient-perceived state of health;
available evidence suggests values and preferences for treatments
and for health states vary appreciably between individuals.4
In a values rating exercise, Antithrombotic Therapy and Pre-
vention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physi-
cians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines panelists used
a “feeling thermometer” with anchors at 0 (representing death)
and 100 (representing full health) to rate patient scenarios for var-
ious clinical outcomes in terms of the value placed on a year in
which the events depicted in the scenario occurred.3 Median rat-
ings were similar for the outcomes of symptomatic DVT, PE, and
catheter thrombosis (80, 75, and 80, respectively) and severe GI
bleeding (75), whereas the median rating for intracranial bleeding
(stroke scenario) was 40. Therefore, we used 1:1 ratio of symp-
tomatic VTE to major extracranial bleeding and 2.5:1 ratio of
symptomatic VTE to intracranial bleeding for tradeoffs.
We considered that preventative and screening recommenda-
tions require higher-quality evidence supporting benefit than
therapy recommendations. This decision is a value-based judg-
ment. In making our recommendations, when there is uncertain
benefit and an appreciable probability of important harm or
patient burden associated with treatment, we recommend against
such treatments.
1.3 Estimating Baseline Risk
In making clinical recommendations, guideline developers
need to consider the balance of benefits and harms in terms of
absolute treatment effect on patient-important symptomatic
events in addition to relative measures of risk. The panelists of the
four articles dealing with VTE prevention faced challenges in
finding these data and developed several possible approaches for
estimating the effect of prophylaxis on the incidence of symptom-
atic VTE events. In this article, we used two different approaches
for hospitalized patients in non-critical care settings and for criti-
cally ill patients, based on the availability of data.
1.3.1 Baseline Risk in Hospitalized Medical Patients: Since
medical patients have a significantly heterogeneous risk for VTE,
the guideline panel sought to evaluate preventive strategies in two
different strata of patients (low risk and high risk). We decided
against simply using as the baseline estimate the pooled average
risk of DVT (0.8%) and PE (0.4%) reported in the control arms of
the randomized controlled trials (RCTs) of thromboprophylaxis in
hospitalized medical patients, as it is evident from the trials’ eligi-
bility criteria that patients with heterogeneous risk were enrolled
(Table S1) (Tables that contain an “S” before the number denote
www.chestpubs.org
Downloaded from chestjournal.chestpubs.org by Kimberly Henricks on February 10, 2012
© 2012 American College of Chest Physicians
supplementary tables not contained in the body of the article and
available online. See the “Acknowledgments” for more informa-
tion.). Also, there is uncertainty about the generalizability of trial
results to other populations, as in many of the trials the ratio of
patients screened to patients enrolled was very high (eg,  100),
and probable underestimation of absolute numbers of symptom-
atic events, as patients diagnosed with asymptomatic DVT via
trial-mandated screening tests are typically treated with anticoag-
ulants. Incidence estimates from most observational studies were
unsatisfactory because they were not stratified by the use of thrombo-
prophylaxis and were also reported in very heterogenous popula-
tions (Table S2).
To estimate baseline risk for patients with low and high VTE
risk, we used data from risk assessment models (RAMs). Several
RAMs have been proposed for use in hospitalized medical patients
(Table S3).5-7 Limitations of most RAMs include lack of prospec-
tive validation, applicability only to high-risk subgroups, inade-
quate follow-up time, and excessive complexity.
In a prospective observational study of 1,180 inpatients, a
predefined RAM (Padua Prediction Score, modified after
Kucher8) assigned points to 11 common VTE risk factors (Table 2)9
and categorized hospitalized medical patients as low risk
(, 4 points; 60.3% of patients) or high risk ( 4 points; 39.7% of
patients) for VTE. Attending physicians were not notified of
their patients’ risk categories. Patients were followed for symp-
tomatic VTE for 90 days. VTE occurred in 11.0% of high-risk
patients who did not receive prophylaxis vs 0.3% of low-risk
patients, a . 30-fold difference in risk (hazard ratio [HR], 32.0;
95% CI, 4.1-251.0). Among 711 low-risk patients, two (0.3%)
developed VTE (1 PE, 1 PE with DVT). Among 283 high-risk
patients who did not receive prophylaxis, the risk of DVT was
6.7%, nonfatal PE 3.9%, and fatal PE 0.4%. Hence, for base-
line risk for low- and high-risk strata, we used risk estimates
provided by the Padua Prediction Score.9 Despite the limita-
tions of this risk model (small number of events, suboptimal
Table 2—Risk Factors for VTE in Hospitalized
Medical Patients9
Risk Factor Points
Active cancera 3
Previous VTE (with the exclusion of superficial vein 3
thrombosis)
Reduced mobilityb 3
Already known thrombophilic conditionc 3
Recent ( 1 mo) trauma and/or surgery 2
Elderly age ( 70 y) 1
Heart and/or respiratory failure 1
Acute myocardial infarction or ischemic stroke 1
Acute infection and/or rheumatologic disorder 1
Obesity (BMI  30) 1
Ongoing hormonal treatment 1
In the Padua Prediction Score risk assessment model, high risk of
VTE is defined by a cumulative score  4 points. In a prospective
observational study of 1,180 medical inpatients, 60.3% of patients
were low risk and 39.7% were high risk. Among patients who did not
receive prophylaxis, VTE occurred in 11.0% of high-risk patients
vs 0.3% of low-risk patients (HR, 32.0; 95% CI, 4.1-251.0). Among
high-risk patients, the risk of DVT was 6.7%, nonfatal PE 3.9%, and
fatal PE 0.4%.9 HR 5 hazard ratio.
aPatients with local or distant metastases and/or in whom chemotherapy
or radiotherapy had been performed in the previous 6 mo.
bAnticipated bed rest with bathroom privileges (either because of
patient’s limitations or on physician’s order) for at least 3 d.
cCarriage of defects of antithrombin, protein C or S, factor V Leiden,
G20210A prothrombin mutation, antiphospholipid syndrome.
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e199S
validation), this model provides the best available basis for
judging hospitalized patients’ risk.
We considered a number of options for baseline risk of
major bleeding. We considered bleeding events reported in the
Padua prediction score study. However, this study stratified
bleeding events according to thrombosis risk, not bleeding risk
(1 of 283 in the low VTE risk group [0.4%; 95% CI, 0.0-2.0]
and 1 of 711 in the high VTE risk group [0.1%; 95% CI, 0.0-0.8]).9
We also considered bleeding events in a large observational
study by Decousus10; however, this study did not report bleeding
according to use of pharmacoprophylaxis. Therefore, we chose
to use 0.4% (19 of 4,304) derived from the control arm of trials
of thromboprophylaxis in medical patients as the estimate of
baseline risk of major bleeding (section 2.1). Where possible,
we presented data on intracranial bleeding separately from major
bleeding events.
1.3.2 Baseline Risk in Critically Ill Patients: Critical care
trials have routinely screened patients for asymptomatic DVT,
which are usually promptly treated if detected. Hence, an
accurate estimate of risk of symptomatic DVT is not available
from trials of critically ill patients receiving no prophylaxis, and
PE events are generally rare. We used two approaches to esti-
mate the baseline risk and absolute risk difference in critically
ill patients. When symptomatic events were reported, such as
DVT in the trials by Shorr et al11 and in PROTECT,12 we used
these data directly to estimate the baseline risk, relative risk
(RR), and risk difference. When symptomatic events were not
reported in the trials, such as the PE outcome in trials that
compared unfractionated heparin (UFH) or low-molecular-
weight heparin (LMWH) vs placebo, we opted to use a base-
line risk derived from symptomatic PEs reported in three
observational studies.13-15 The risk ratio (RR) was derived from
the trials in which events were likely a mix of symptomatic and
asymptomatic events. The former approach has the advantage
of directness but may suffer from imprecision and poor appli-
cability. The latter approach requires imputations that make
the evidence indirect.
2.0. Hospitalized Acutely
Ill Medical Patients
2.1 Risk Factors for VTE in
Hospitalized Medical Patients
Hospitalization for acute medical illness is associ-
ated with an eightfold increased risk of VTE16 and
Table 3—Independent Risk Factors for Bleeding in 10,866 Hospitalized Medical Patient10
Risk Factora Total Patients, No. (%) (N 5 10,866)
Active gastroduodenal ulcer
Bleeding in 3 mo before admission
Platelet count , 50 3 109/L
Age  85 y (vs , 40 y)
Hepatic failure (INR . 1.5)
Severe renal failure (GFR , 30 mL/min/m2)
ICU or CCU admission
Central venous catheter
Rheumatic disease
Current cancer
Male sex
Data shown were obtained by multiple logistic regression analysis for characteristics at admission independently associated with in-hospital bleeding
(major bleeding and clinically relevant nonmajor bleeding combined). GFR 5 glomerular filtration rate; INR 5 international normalized ratio.
aAlthough not specifically studied in medical patients, one would also expect dual antiplatelet therapy to increase the risk of bleeding.
e200S
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accounts for about one-fourth of all VTE events in
the community.17,18 Among hospitalized patients, 50%
to 75% of VTE events, including fatal PE, occur in
those hospitalized on the medical service.16,19 Risk
factors for VTE in hospitalized medical patients
include intrinsic factors, such as increasing age (espe-
cially . 70 years), previous VTE, known thrombo-
philia, and various comorbid illnesses, such as cancer,
heart failure, or respiratory failure, and extrinsic fac-
tors, such as immobilization for  3 days and hor-
monal medications5,20-22 (Table 2).9
2.2 Risk Factors for Bleeding
in Hospitalized Medical Patients
A recent multinational observational study reported
on risk factors at admission that were indepen-
dently predictive of in-hospital bleeding (the analysis
combined major and nonmajor clinically relevant
bleeding) among 10,866 hospitalized medical patients.
The strongest risk factors were active gastroduo-
denal ulcer, bleeding in 3 months before admission, and
platelet count , 50 3 109/L, followed by age . 85 years,
hepatic failure, severe renal failure, and ICU or
critical care unit admission (Table 3).10 Although
data on incidence of bleeding were not provided
separately by use vs nonuse of prophylaxis (overall
rate of major bleeding was 0.76%), the above vari-
ables remained predictive of bleeding when the
model was adjusted for pharmacologic prophylaxis.
A bleeding risk score that included these and addi-
tional variables was developed by the authors, who
reported that more than one-half of all major
bleeding episodes occurred in the 10% of hospital-
ized medical patients who had a bleeding risk
score  7.0.
Although this risk score is complex and has not yet
been validated, the panel considered patients to have
an excessive risk of bleeding if they had multiple risk
factors or had one of the three risk factors with
OR (95% CI)
236 (2.2) 4.15 (2.21-7.77)
231 (2.2) 3.64 (2.21-5.99)
179 (1.7) 3.37 (1.84-6.18)
1,178 (10.8) 2.96 (1.43-6.15)
219 (2.0) 2.18 (1.10-4.33)
1,084 (11.0) 2.14 (1.44-3.20)
923 (8.5) 2.10 (1.42-3.10)
820 (7.5) 1.85 (1.18-2.90)
740 (6.8) 1.78 (1.09-2.89)
1,166 (10.7) 1.78 (1.20-2.63)
5,367 (49.4) 1.48 (1.10-1.99)
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
the strongest association with bleeding (OR . 3.0):

Low due to risk of bias

aBaseline risk for DVT and PE in low-risk population were derived from the RAM by Barbar et al.9 Baseline risk for mortality and bleeding is derived from the control arm of medical patients in a meta-analysis (Dentali et al).24
Evidence (GRADE)

and imprecisionb
active gastroduodenal ulcer, bleeding in 3 months

Quality of the

Moderate due to

Moderate due to

Moderate due to

Moderate due to
before admission, and platelet count , 50 3 109/L.

imprecisionb

imprecisionb

imprecisionb

imprecisionb
Table 4—[Section 2.3] Summary of Findings: Should Anticoagulant Prophylaxis (LMWH, UFH, Fondaparinux) vs Placebo/No Treatment Be Used in
2.3 Any Anticoagulant vs None to Prevent VTE
We used data from three contemporary, high-quality

GRADE 5 Grades of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation; RR 5 risk ratio; UFH 5 unfractionated heparin. See Table 1 legend for expansion of other abbreviations.
systematic reviews to assess the benefits and harms of

bWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs include appreciable harms and benefits.
anticoagulant prophylaxis vs no prophylaxis in hospi-

8,605 (8 RCTs) 10-110 d

talized, acutely ill medical patients.23-25 In general, the

(Studies) Follow-up

5,206 (4 RCTs) 1-14 d

5,206 (6 RCTs) 1-22 d

7,355 (5 RCTs) 1-22 d

4,624 (3 RCTs) 6-21 d

No. of Participants
trials included acutely ill hospitalized patients (typi-
cally, the mean age of enrolled patients was . 65 years)
admitted for congestive heart failure, severe respi-
ratory disease, or acute infectious, rheumatic, or
inflammatory conditions, who were immobilized and
had one or more additional VTE risk factors including
but not limited to age . 40 years, active cancer, pre-
vious VTE, or serious infection (Table S2). Prophy-

Relative Effect (95% CI)

lactic anticoagulant regimens included low-dose

RR, 0.61 (0.23-1.67)

OR, 1.32 (0.73-2.37)

OR, 0.97 (0.79-1.19)

OR, 0.91 (0.54-1.53)

RR, 0.47 (0.22-1)
unfractionated heparin (LDUH) tid, LDUH bid, var-
ious LMWHs, and fondaparinux. Duration of use of
prophylaxis ranged from 6-21 days or discharge from
hospital, whichever came first. In all trials, routine Hospitalized Medical Patients?24-26
screening for DVT was performed.
Meta-analysis of these trials demonstrates that
anticoagulant thromboprophylaxis is associated with
significant reduction in fatal PEs (RR, 0.41; 95% CI,
Risk Difference With Anticoagulant Prophylaxis (95% CI)

0.22-0.76; two fewer per 1,000 [95% CI, from one

fewer to three fewer]). When we apply the relative

15 fewer per 1,000 (from 30 fewer to 26 more)

34 fewer per 1,000 (from 51 fewer to 0 more)
1 fewer per 1,000 (from 1 fewer to 0 more)

1 fewer per 1,000 (from 1 fewer to 1 more)

1 more per 1,000 (from 1 fewer to 6 more)

1 fewer per 1,000 (from 9 fewer to 8 more)

1 fewer per 1,000 (from 6 fewer to 7 more)

effect of anticoagulant thromboprophylaxis obtained
from these meta-analyses to baseline risks obtained
from risk assessment models, we find that throm-
boprophylaxis is associated with a reduction in symp-
tomatic DVT (RR, 0.47; 95% CI, 0.22-1; one fewer
Anticipated Absolute Effects

per 1,000 [95% CI, from one fewer to 0 fewer] in low-

risk patients; 34 fewer per 1,000 [95% CI, from 51 fewer
to 0 fewer] in high-risk patients). The effect on non-
fatal PE, major bleeding, and all-cause mortality was
not statistically significant and is described in terms
of relative and absolute effects (Table 4, Table S4).
No trial reported the incidence of HIT.
Based on these data, the panel judged that moderate-
quality evidence suggests that thromboprophylaxis
is effective in reducing symptomatic DVT and fatal
PE in acutely ill, hospitalized, immobilized medical
Baseline Riska

67 per 1,000

39 per 1,000

45 per 1,000

13 per 1,000
2 per 1,000

2 per 1,000

4 per 1,000
High risk

High risk
Low risk

Low risk

patients who have characteristics similar to those

enrolled in the above RCTs, and moderate-quality
evidence suggests a modest relative and very small
absolute increase in bleeding risk. Based on the above
RCTs, the panel considered that providing prophy-
laxis for 6 to 21 days, until full mobility is restored or
Nonfatal pulmonary

Thrombocytopenia
Symptomatic DVT

until discharge from hospital, whichever comes first,

Overall mortality
Major bleeding

is a reasonable approach. The recommendation to

embolism

prophylax applies only to the higher-risk patients

Outcomes

(Table 2). In low-risk patients, VTE is too infrequent

to warrant prophylaxis.

www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e201S

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2.4 LDUH vs LMWH to Prevent VTE of 15,156 acutely ill hospitalized medical patients
enrolled at 52 hospitals in 12 countries, docu-
LDUH and LMWH (enoxaparin, nadroparin, or
mented marked variation in practices in dosing
certoparin) have been directly compared in five
frequency of LDUH used to prevent VTE. LDUH
RCTs.26-30 Eligibility criteria for RCTs of LDUH
was prescribed tid in 54% of patients from the
vs LMWH in hospitalized medical patients were sim-
United States compared with bid in 85% of non-US
ilar to trials of any anticoagulant vs none to prevent
patients.31
VTE and are shown in Table S5. In all trials, routine
There have been no head-to-head trials comparing
screening for DVT was performed. Dosing of LDUH
bid vs tid LDUH to prevent VTE in hospitalized
was tid in four trials and bid in one trial.26
medical patients. We conducted a mixed-treatment
Pooled results failed to exclude benefit or harm
comparison meta-analysis of 16 RCTs that enrolled
for LMWH vs LDUH for the outcomes DVT (RR,
hospitalized nonsurgical patients at risk for VTE and
0.77; 95% CI, 0.50-1.19), PE (RR, 1.00; 95% CI,
compared LDUH bid, LDUH tid, or LMWH to each
0.28-3.59), overall mortality (RR, 0.89; 95% CI,
other or to an inactive control.32 The RR and 95%
0.65-1.23), and HIT (RR, 0.50; 95% CI, 0.05-5.48)
credible intervals comparing LDUH tid to LDUH
(Table 5, Table S6). Pooled results for major bleeding
bid for DVT, PE, death, and major bleeding (all were
suggest a large relative protective effect of LMWH
indirect comparisons) were 1.56 (0.64-4.33), 1.67
(RR, 0.48; 95% CI, 0.24-0.99) and small absolute
(0.49-208.09), 1.17 (0.72-1.95), and 0.89 (0.08-7.05),
(five fewer; 95% CI, 0-7 fewer) reduction in bleed-
respectively. Due to a lack of reporting, we could not
ing events per 1,000 patients treated. Evidence is
perform this analysis for the outcome HIT. The low-
consistent with a similar effect of LMWH and
quality evidence from these indirect comparisons
UFH on reduction in thrombosis in acutely ill hos-
provides no compelling evidence that LDUH tid
pitalized medical patients (though imprecision is
dosing, compared with bid dosing, reduces VTE or
such that effects could, in relative terms, be appre-
causes more bleeding. A future randomized trial
ciably greater in one treatment or the other). The
comparing these agents is unlikely, considering the
potential for less bleeding with LMWH represents
large sample size that would be required to demon-
a benefit that is small, and it may be very small.
strate a significant difference, which, if it exists, is
undoubtedly small. From a patient preference per-
2.5 LDUH bid vs tid to Prevent VTE
spective, twice daily injections are likely to be
The International Medical Prevention Registry on preferred and better tolerated than thrice daily
Venous Thromboembolism (IMPROVE), a registry injections.

Table 5—[Section 2.4] Summary of Findings: Should Anticoagulant Prophylaxis With LMWH vs UFH be Used
in Hospitalized Medical Patients?23,171

Anticipated Absolute Effects

Quality of the
No. of Participants Evidence Relative Effect Risk Difference With
Outcomes (Studies) Follow-up (GRADE) (95% CI) Risk With UFHa LMWH (95% CI)
Symptomatic DVT 5,371 (5 RCTs) 1-28 d Low due to RR, 0.77 (0.50-1.19) 3 per 1,000 1 fewer per 1,000
imprecisionb and (from 2 fewer to 1 more)
indirectnessc
Nonfatal pulmonary 5,386 (5 RCTs) 1-28 d Low due to RR, 1.00 (0.28-3.59) 2 per 1,000 0 fewer per 1,000
embolism imprecisionb and (from 1 fewer to 5 more)
indirectnessc
Major bleeding 5,597 (5 RCTs) 1-28 d Moderate due to RR, 0.48 (0.24-0.99) 9 per 1,000 5 fewer per 1,000
imprecisionb (from 0 fewer to 7 fewer)
Overall mortality 5,597 (5 RCTs) 1-28 d Moderate due to RR, 0.89 (0.65-1.23) 27 per 1,000 3 fewer per 1,000
imprecisionb (from 10 fewer to 6 more)
Heparin-induced 3,239 (1 RCT) 1-28 d Low due to risk of RR, 0.50 (0.05-5.48) 1 per 1,000 1 fewer per 1,000
thrombocytopenia imprecisionb and (from 1 fewer to 1 more)
reporting biasd
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aBaseline risk is derived from the median control group risk across studies.
bWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when

confidence intervals include appreciable harms and benefits.

cThe RR used to estimate risk difference included a mix of symptomatic and asymptomatic events, whereas the baseline risk (risk with UFH) was

derived from symptomatic events (Riess et al30).

dOnly one study (Riess et al30) reported this outcome, suggesting possible reporting bias.

e202S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

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2.6 Anticoagulant Thromboprophylaxis in
Acutely Ill Hospitalized Medical Patients
From a Resource Perspective
Almost all cost-effectiveness analyses in this popu-
lation have reported costs per VTE or death averted
with the use of anticoagulant prophylaxis, but few
studies have reported costs per quality-adjusted life-
year gained to compare against preexisting bench-
marks. Two studies that reported incremental costs
of $65 to $2,534 per quality-adjusted life-year gained
over no prophylaxis were both sponsored by the
pharmaceutical industry.33,34 In populations at suffi-
ciently high risk (Tables 2, 6, Table S7), pharmaco-
prophylaxis is likely to be favorable from a resource
standpoint for preventing VTE.35,36 The comparison
between different types of prophylaxis, however, is
less clear.
Several studies have suggested that choosing
LMWH over LDUH is cost neutral, or even cost
saving.37-41 However, the quality of these analyses is
moderate at best. First, many of the authors have had
financial disclosures with the pharmaceutical indus-
try, and whether these ties influence the cost-neutral
or cost-saving results of LMWH over LDUH is
unclear. Second, the performance estimates used in
most of these studies have been extracted from the
Medical Patients with Enoxaparin (MEDENOX)
trial, which did not directly compare LMWH to
LDUH42 and enrolled a very small proportion of
patients screened for eligibility, thereby limiting
generalizability. Third, although the acquisition costs
of LMWH are higher up front (or similar, depending on
individual hospital formulary pricing), the eventual cost
savings come from treating fewer adverse events—
primarily HIT and, possibly, major bleeding—farther
downstream. A recent thromboprophylaxis trial in
3,764 critically ill patients reported that the incidence
of HIT was 0.3% in patients who received LMWH
vs 0.7% in patients who received LDUH;12 however,
a meta-analysis of HIT in patients being treated for
acute DVT or PE found no difference in incidence
when using LMWH or LDUH.43 Although the popu-
lation of this meta-analysis is different from those in
the critical care trial; adding the trial data to the meta-
analysis does not change its conclusion (RR, 0.71;
95% CI, 0.45-1.11).
In summary, there is no clear evidence in the current
literature to support choosing one form of pharma-
coprophylaxis over another in the medical popula-
tion based on outcomes or from a cost-effectiveness
standpoint. It would be reasonable to make choices
based on patient preference, compliance, and ease of

Table 6—[Section 2.6] Summary of Findings: Should Aspirin or Other Antiplatelet Drugs Be Used
in Hospitalized Medical Patients?59

Anticipated Absolute Effects

Participants (Studies) Quality of the Relative Effect Risk Difference With

Outcome Follow-up Evidence (GRADE) (95% CI) Baseline Riska Aspirin Prophylaxis (95% CI)
Symptomatic Imputed data Low due to very RR, 0.71 (0.52-0.97) Low risk
DVT (1 RCT) up to 35 d serious indirectnessb 2 per 1,000 1 fewer per 1,000
(from 1 fewer to 1 fewer)
High risk
67 per 1,000 19 fewer per 1,000
(from 32 fewer to 2 fewer)
Nonfatal Imputed data Low due to very RR, 0.47 (0.37-0.59) Low risk
pulmonary (64 RCTs) up to 35 d serious indirectnessb 2 per 1,000 1 fewer per 1,000
embolism (from 1 fewer to 1 fewer)
High risk
39 per 1,000 21 fewer per 1,000
(from 25 fewer to 16 fewer)
Major bleeding Imputed data Low due to very RR, 1.42 (1.16-1.74) 4 per 1,000 2 more per 1,000
(1 RCT) up to 35 d serious indirectnessb (from 1 more to 3 more)
Overall mortality Imputed data Very low due to very RR, 0.97 (0.85-1.10) 45 per 1,000 1 fewer per 1,000
(1 RCT) up to 35 d serious indirectnessb (from 7 fewer to 5 more)
and imprecisionc
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aBaseline risk for DVT and PE are derived from the RAM by Barbar et al.9 Baseline risk for mortality and bleeding is derived from the control arm
of medical patients in a meta-analysis (Dentali et al).24
bEvidence is indirect because the relative effect is primarily derived from surgical patients (555 of the 26,890 patients included in PEP trial report

meta-analysis were high-risk medical patients). DVT and PE baseline risk estimates are derived from a risk assessment model derived in a cohort
with a small number of outcome events, hence have uncertainty about them. This uncertainty can be labeled as imprecision or indirectness. Some
of the PE events in this meta-analysis may have been fatal.
cWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs

include appreciable harms and benefits.

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administration (eg, daily vs bid vs tid dosing), as well as prophylaxis because they are bleeding or are at risk
on local factors affecting acquisition costs. for bleeding.

2.7.1 Stockings to Prevent VTE: Direct evidence

2.7 Mechanical Methods of Thromboprophylaxis
in Hospitalized Medical Patients
Mechanical methods of thromboprophylaxis include
graduated compression stockings (GCS), intermittent
pneumatic compression devices (IPCs), and venous
foot pumps (VFPs). These devices reduce venous
stasis, a risk factor for VTE, by displacing blood from
the superficial to the deep venous system via the per-
forating veins, thereby increasing the velocity and
volume of flow in the deep system.44 Most studies of
mechanical thromboprophylaxis have been conducted
in surgical patients. The primary attraction of mechan-
ical methods is that they do not cause bleeding; hence
they may have advantages for patients at risk for VTE
who cannot receive anticoagulant-based thrombo-
from hospitalized nonsurgical patients is available from
three randomized trials that have evaluated the use
of thigh-length GCS to prevent VTE in patients
with myocardial infarction (one trial)45 and stroke
(two trials)46,47 (Table 7, Table S8). In pooled analyses,
results failed to demonstrate or exclude a beneficial
effect on symptomatic DVT or PE. Stocking use
increased the risk of skin breaks/ulcers but failed
to demonstrate or exclude an effect on lower limb
ischemia or amputation. It is not known if hospital-
ized medical patients have a similar risk of skin com-
plications as hospitalized stroke patients.
In a recent multicenter RCT that compared knee-
length to thigh-length GCS to prevent VTE in immo-
bilized patients with acute stroke, proximal DVT

Table 7—[Section 2.7.1] Summary of Findings: Should Graduated Compression Stockings vs No Stockings Be Used
in Hospitalized Medical Patients?45,47,48

Anticipated Absolute Effects

Risk Difference With

No. of Participants Quality of the Relative Effect Graduated Compression
Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) (95% CI) Baseline Riska Stockings (95% CI)
Symptomatic DVT 1,256 (1 RCT) 1-30 d Moderate due to RR, 0.91 (0.63-1.29) Low risk
imprecisionb 2 per 1,000 1 fewer per 1,000
(from 1 fewer to 1 more)
High risk
67 per 1,000 6 fewer per 1,000
(from 25 fewer to 19 more)
Nonfatal pulmonary 1,256 (1 RCT) 1-30 d Low due to very serious RR, 0.65 (0.33-1.31) Low risk
embolism imprecisionb 2 per 1,000 1 fewer per 1,000
(from 1 fewer to 1 more)
High risk
39 per 1,000 14 fewer per 1,000
(from 26 fewer to 12 more)
Overall mortality 1,321 (2 RCTs) 1-30 d Moderate due to RR, 1.06 (0.94-1.20) 45 per 1,000 3 more per 1,000
imprecisionb (from 3 fewer to 9 more)
Skin breaks/ulcers/ 1,256 (1 RCT) 1-30 d Very low due to RR, 4.02 (2.34-6.91) 13 per 1,000 38 more per 1,000
blisters/skin necrosis imprecision,b (from 17 more to 75 more)
indirectness,c and
methodologic
limitationsd
Lower limb ischemia/ 1,256 (1 RCT) 1-30 d Very low due to very RR, 3.52 (0.73-16.90) 2 per 1,000 4 more per 1,000
amputation serious imprecisionb (from 0 fewer to 25 more)
and methodologic
limitationsd
Number of participants is the number of patients who received graduated compression stockings. See Table 1 and 4 legends for expansion of
abbreviations.
aBaseline risk for DVT and PE are derived from the RAM by Barbar et al.9 Baseline risk for mortality and bleeding is derived from the control arm

of medical patients in a meta-analysis (Dentali et al24). Baseline risk for lower leg ischemia and skin breaks (derived from the control arms of CLOTS
trial 1).
bWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when

confidence intervals include appreciable harms and benefits. The exception is for low-risk patients in whom the absolute difference in PE and DVT
is fairly small and precise.
cData on skin breaks are from stroke patients.

dAssessment of outcomes was based on case-note review and was not blinded to treatment allocation.

e204S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

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(symptomatic or asymptomatic) occurred in 98 of
1,552 (6.3%) patients who received thigh-length
stockings vs 138 of 1,562 (8.8%) who received below-
knee stockings (RR, 0.71; 95% CI, 0.56-0.92), with
no differences between groups in rates of deaths or
PE.48 Skin breaks occurred in 3.9% and 2.9% of
patients allocated to thigh-length and knee-length
GCS, respectively. These results are difficult to inter-
pret alongside evidence from the CLOTS1 trial that
thigh-length GCS were not effective to prevent VTE
but suggest that if GCS are used, thigh length is pre-
ferred to knee length.49
2.7.2 Intermittent Pneumatic Compression Devices
to Prevent VTE: An international registry of 15,156 hos-
pitalized acutely ill medical patients found that
22% of US patients received IPC to prevent VTE
compared with only 0.2% of patients in other coun-
tries.31 There are no published studies of IPC or VFP
devices in hospitalized medical patients. Data are
available from a meta-analysis of 22 trials that assessed
IPC and VFP, primarily in surgical patients.50 IPC
devices failed to demonstrate or to exclude a benefi-
cial effect on mortality or PE but reduced the risk of
DVT (Table 8, Table S9). No data are available on
skin complications of IPC use, but one might plausi-
bly expect rates to be similar to those of GCS. The
panel considered that the evidence for the different
outcomes should be rated down due to indirectness
because the RR estimates are derived from surgical
populations, in whom effects of IPC may be different
than in medical patients, and from a mix of symptom-
atic and asymptomatic events.
2.7.3 Mechanical Compression vs Heparin: There
are no studies that have compared mechanical com-
pression vs anticoagulants to prevent VTE in hos-
pitalized medical patients. Indirect evidence from
various orthopedic and nonorthopedic surgical popu-
lations was provided in a recent meta-analysis by
Eppsteiner of 16 trials (3,887 patients) of various
compression modalities tested against LDUH or
LMWH.51 Pooled results for mechanical compres-
sion compared with heparin failed to show or to
exclude a beneficial or detrimental effect for DVT (RR,
1.07; 95% CI, 0.72-1.61) or PE (RR, 1.03; 95% CI,
0.48-2.22). Mechanical compression was associated
with a reduced risk of postoperative bleeding com-
pared with heparin (RR, 0.47; 95% CI 0.31-0.70).
The median rate of major bleeding within the study

Table 8—[Section 2.7.2] Summary of Findings: Should Intermittent Pneumatic Compression Be Used in Hospitalized
Nonsurgical Patients With Restricted Mobility?25,51,172,173

Anticipated Absolute Effects

Quality of the
Evidence Relative Effect Risk Difference
Outcome Source of Data (GRADE) (95% CI) Baseline Riska with IPC (95% CI)
Symptomatic DVT Imputed data Moderate due RR, 0.43 (0.32-0.58) Low risk
to serious 8 per 1,000 1 fewer per 1,000
indirectnessb (from 1 fewer to 1 fewer)
High risk
67 per 1,000 38 fewer per 1,000
(from 46 fewer to 28 fewer)
Nonfatal pulmonary Imputed data Low due to RR, 0.82 (0.41-1.62) Low risk
embolism indirectnessb 4 per 1,000 1 fewer per 1,000
and imprecisionc (from 1 fewer to 1 more)
High risk
39 per 1,000 7 fewer per 1,000
(from 23 fewer to 24 more)
Overall mortality Imputed data Low due to RR, 1.03 (0.42-2.57) 45 per 1,000 1 more per 1,000
indirectnessb and (from 76 fewer to 71 more)
imprecisionc
Skin complications Not reported … … … …
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aBaseline risk for DVT and PE are derived from the RAM by Barbar et al.9 Baseline risk for mortality is derived from the control arm of medical

patients in a meta-analysis (Dentali et al24).

bSerious indirectness is considered because: RR for PE is derived from surgical patients (Roderick et al50). RR data are presented for IPC used as

monotherapy because this is most relevant to the way IPCs are used in medical patients (ie, in patients who cannot receive anticoagulation). If IPCs
are used alone or as adjunct to anticoagulant/antiplatelet therapy, RR is 0.77 (0.41-1.43). This does not change the conclusions of this evidence
profile. Another element of indirectness is that DVT in these surgical patients was primarily asymptomatic DVT as ascertained by systematic
imaging tests. RR for proximal asymptomatic DVT was similar (0.52; 95% CI, 0.37-0.73). RR data are presented for IPC used as monotherapy
because this is most relevant to the way IPCs are used in medical patients (ie, in patients who cannot receive anticoagulation). If IPCs are used alone
or as adjunct to anticoagulant/antiplatelet therapy, RR is 0.49 (0.37-0.63). This does not change the conclusions of this evidence profile.
cWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs

include appreciable harms and benefits.

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populations was 1.5%, but bleeding rates were not
provided by intervention. Subgroup analyses by hep-
arin type suggested that LMWH may reduce risk of
DVT compared with compression (RR for compres-
sion, 1.80; 95% CI, 1.16-2.79), but remains associ-
ated with increased bleeding risk.
2.7.4 Mechanical Compression and Pharmacologic
Prophylaxis: Trials in postsurgical patients that com-
pared the combination of intermittent pneumatic
compression devices with a pharmacologic method to
pharmacologic therapy used alone showed a strong
trend toward fewer DVTs with combination therapy
(OR, 0.45; 95% CI, 0.20-1.03).1 Studies that compared
the combination of elastic stockings and pharmaco-
logic prophylaxis to pharmacologic therapy alone
showed a reduction in symptomatic or asymptomatic
DVT (OR, 0.40; 95% CI, 0.25-0.65), but this benefit
should be weighed against the increase in skin com-
plications (RR, 4.18; 95% CI, 2.4-7.3) that has been
observed in stroke patients treated with elastic com-
pression stockings.2,3,46
In summary, indirect data derived primarily from
surgical populations suggest that GCS may be mod-
estly effective at preventing asymptomatic DVT and
possibly PE in hospitalized medical patients. Direct
evidence of low to moderate quality in nonsurgical
patients (primarily stroke patients) does not support
benefit, and their use in stroke patients is associated
with a 5% risk of skin breakdown. IPCs failed to
reduce PE in surgical patients but reduced DVT. Of
the two methods, GCS has lower cost and greater
ease of use and application than IPCs.
Despite the uncertain benefit, mechanical throm-
boprophylaxis with GCS or IPCs may be preferable
to no prophylaxis in patients at appreciable risk for
VTE who are also at high risk for bleeding, as the
Eppsteiner meta-analysis showed similar effective-
ness but reduced rates of bleeding with mechanical
compared with heparin prophylaxis among surgical
patients.51 However, as subgroup analysis in that
meta-analysis suggested that LMWH may be more
effective than compression, and taking into account
that the baseline rate of bleeding is lower among
medical patients (average from RCTs, 0.4%) than
surgical patients, if the bleeding risk is temporary
and if patients remain at high risk of VTE (Table 2),
pharmacologic thromboprophylaxis should be initi-
ated once the bleeding risk has decreased.
The panel also noted that the use of all mechanical
methods of thromboprophylaxis are associated with
costs related to purchase and maintenance and the
time and vigilance required to ensure optimal com-
pliance. Clinical staff must ensure that the correct
size is used, that they are properly applied, and that
they are worn at all times. Studies have shown that
e206S
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IPC devices are often not functioning when patients
are out of bed or being transported, either due to
improperly applied sleeves or nonfunctioning com-
pression pump (not plugged in, power switch not
turned on, or air hose compressed). Devices were
properly functioning in , 50% of postoperative
patients in one study52 and only 19% of trauma
patients in another.53 Newer battery-powered por-
table devices are available, and a recent study reported
better compliance with these devices than with tra-
ditional plug-in devices.54
2.8 Extended-Duration Anticoagulant
Thromboprophylaxis to Prevent VTE
in Hospitalized Medical Patients
Hospitalized medical patients may have risk fac-
tors for VTE that persist for weeks to months after
hospital discharge. In a medical records review of
1,897 patients diagnosed with VTE in the Worcester,
Massachusetts, area, 73.7% of episodes occurred in
the outpatient setting; of these, 36.8% occurred in
persons hospitalized for medical illness in the pre-
ceding 3 months. Among these, two-thirds were
diagnosed with VTE within 1 month after hospital-
ization and one-third between 2 to 3 months after
hospitalization.18 In the MEDENOX RCT in which
patients received enoxaparin prophylaxis or pla-
cebo for up to 14 days, eight VTE events (8% of
the total) occurred between days 15 and 110, of
which four were fatal PEs.42
Extended-duration thromboprophylaxis refers to
prophylaxis that is continued beyond the initial (eg,
5-14 days) course, for up to approximately 35 days
total. Evidence from RCTs in hospitalized surgical
patients suggests that extended-duration thrombo-
prophylaxis reduces VTE in patients undergoing hip
replacement surgery, hip fracture surgery, and sur-
gery for abdominal malignancy.1,55
The Extended Prophylaxis for Venous Thrombo-
embolism in Acutely Ill Medical Patients With Pro-
longed Immobilization (EXCLAIM) study is the
only published RCT of extended duration throm-
boprophylaxis in hospitalized medical patients.56
The study population consisted of 6,085 hospital-
ized patients aged . 40 years with acute medical
illness (eg, heart failure, respiratory insufficiency,
infection) and reduced mobility. All patients received
initial open-label enoxaparin (40 mg daily for 10  4 days),
and were then randomized to receive extended-
duration enoxaparin (40 mg daily for 38  4 days) or
placebo. Extended-duration enoxaparin, compared
with placebo, reduced the incidence of overall VTE
(composite of asymptomatic and symptomatic events)
(RR, 0.62; 95% CI, 0.45-0.84) and symptomatic prox-
imal DVT (RR, 0.25; 95% CI, 0.09-0.67) but failed to
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
exclude benefits or harm for fatal PE (RR, 0.34;
95% CI, 0.01-8.26) and overall mortality (RR, 1.00;
95% CI, 0.7-1.43). The risk of major bleeding was
significantly increased with extended-duration enox-
aparin (RR, 2.51; 95% CI, 1.21-5.22), and there were
four intracranial bleeding events (one fatal) in the
extended enoxaparin group compared with none
in the placebo group. In terms of absolute effects,
extended-duration enoxaparin prevented six fewer
symptomatic proximal DVT per 1,000 (95% CI, from
three fewer to seven fewer) at a cost of five more
major bleeding events per 1,000 (95% CI, from one
more to 14 more) (Table 9, Tables S10, S11). In addi-
tion to the bleeding risk, extended prophylaxis also
entails the burden and cost of daily injection.
2.9 Aspirin or Other Antiplatelet Drugs to
Prevent VTE in Hospitalized Medical Patients
The contribution of platelet activation to the path-
ogenesis of venous thrombosis is less clear than for
arterial thrombosis. Although the use of acetylsali-
cylic acid (ASA) for VTE prevention is appealing
because of its low cost, oral administration, and low
bleeding rates, the effectiveness of ASA or other
antiplatelet drugs to prevent VTE has been stud-
ied in relatively few hospitalized medical patients
(nine trials, total of 555 patients). These trial data are
limited by small numbers of outcome events; report-
ing of asymptomatic DVT of uncertain clinical rele-
vance, often diagnosed with radiolabeled fibrinogen
uptake testing, which has limitations in both sen-
sitivity and specificity; wide variety of antiplatelet
drugs studied, including drugs that are no longer
in use and that were administered for a mean of
8 weeks; and lack of reporting of rates of bleeding.57
Among the nine trials, antiplatelet agents were asso-
ciated with reduced risk of asymptomatic DVT (RR,
0.65; 95% CI, 0.45-0.94) based on 39 of 261 vs 61
of 266 events). Results failed to demonstrate or to
exclude a beneficial effect of antiplatelet agents on
PE (RR, 0.38; 95% CI, 0.10-1.42) based on three of
275 vs eight of 280 events, respectively. Bleeding rates
were not reported.
Our summary of ASA to prevent VTE in hospital-
ized medical patients (section 2.9) is based on indi-
rect evidence from the PEP (Pulmonary Embolism
Prevention) trial, a multicenter trial of ASA 160 mg
daily vs placebo for 35 days in hip fracture surgery or
elective hip or knee arthroplasty patients58 for the

Table 9—[Section 2.8] Summary of Findings: Should Extended-Duration Thromboprophylaxis vs Standard Short-Duration
Thromboprophylaxis Be Used for Prevention of VTE in Hospitalized Medical Patients With Reduced Mobility?57

Anticipated Absolute Effects

Risk With Standard Risk Difference With

No. of Participants Quality of the Relative Effect Short-Duration Extended-Duration
Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) (95% CI) Thromboprophylaxis Prophylaxis (95% CI)
Symptomatic DVT 4,995 (1 RCT) Moderate due to RR, 0.25 (0.09-0.67) 8 per 1,000 6 fewer per 1,000
24-32 d methodologic (from 3 fewer
limitationsa to 7 fewer)
Nonfatal pulmonary Not reported … … … …
embolism
Fatal pulmonary 4,995 (1 RCT) Moderate due to RR, 0.34 (0.01-8.26) 1 per 1,000 1 fewer per 1,000
embolism 24-32 d methodologic (from 1 fewer
limitationsa to 3 fewer)
Major bleeding 4,995 (1 RCT) Moderate due to RR, 2.51 (1.21-5.22) 3 per 1,000 5 more per 1,000
24-32 d methodologic (from 1 more
limitationsa to 14 more)
Overall mortality 4,995 (1 RCT) Low due to RR, 1.00 (0.7-1.43) 22 per 1,000 0 fewer per 1,000
24-32 d methodologic (from 7 fewer
limitationsa and to 9 more)
imprecisionb
Heparin-induced 4,624 (1 RCT) Very low RR, 3.01 (0.12-73.93) 0 per 1,000 0 more per 1,000
thrombocytopenia 24-32 d due to (from 0 fewer
methodologic to 0 more)
limitationsa
and very serious
imprecisionb
ITT 5 intention to treat. See Table 1 and 4 legends for expansion of other abbreviations.
aMethodologic limitations: change in eligibility criteria part way through the trial and seemed “data-driven”; did not use ITT analysis.

bWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs

include appreciable harms and benefits. We did not rate down for imprecision in the outcome of fatal PE because the absolute difference was small
and precise.

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outcomes mortality, symptomatic DVT, and bleeding;
and the PEP trial meta-analysis of 53 randomized
trials (nine trials conducted in medical patients, as
discussed above) of antiplatelet therapy to prevent
VTE for the outcome PE. Use of ASA/antiplatelet
drugs, compared with placebo, had little or no effect
on mortality (RR, 0.97; 95% CI, 0.85-1.10) and
was associated with a reduced risk of PE (RR, 0.47;
95% CI, 0.37-0.59), a reduced risk of DVT (RR, 0.71;
95% CI, 0.52-0.97), and an increased risk of nonsur-
gical site-related bleeding events (RR, 1.42; 95% CI,
1.16-1.74).
The quality of the evidence was rated down for
indirectness based on relative effects derived pri-
marily from surgical patients (only 555 of the
26,890 patients included in PEP trial report meta-
analysis were high-risk medical patients, and all PEP
trials participants were orthopedic surgery patients).
The panel judged that based on the low quality of
available evidence pertaining to use of ASA to pre-
vent VTE in hospitalized medical patients, no rec-
ommendation could be made. There have been no
studies of antiplatelet therapy compared with anti-
thrombotic therapy to prevent VTE in acutely ill
medical patients.
2.10 Screening for DVT
in Hospitalized Medical Patients
Ultrasound screening in medical patients has not
been systematically studied. Indirect evidence from
hospitalized orthopedic patients59 and spinal cord
injury patients60 suggests that routine screening is not
of benefit to reduce symptomatic VTE events. For
example, in a population of patients who had joint
arthroplasty and were receiving warfarin prophylaxis,
screening compression ultrasonography with subse-
quent treatment of identified asymptomatic DVT
did not reduce the rate of subsequent symptomatic
VTE.59 In a population with a low prevalence of DVT,
such as medical patients, even with a highly-specific
test such as ultrasound, one would anticipate a sub-
stantial number of false-positive results. Moreover,
even without considering false-positive results, rou-
tine ultrasound screening would be associated with
appreciable cost and inconvenience without evidence
of benefit.
2.11 Gaps in Care
Low rates of adherence to recommended thrombo-
prophylaxis regimens have been documented world-
wide.31,61-64 In the last few years, research efforts have
focused on evaluating strategies to improve uptake of
evidence-based VTE prophylaxis regimens in hospi-
talized patients, including medical patients. Results
e208S
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suggest that passive strategies, such as dissemination
of guidelines or educational events, are ineffective.
Multicomponent approaches, audit and feedback, and
use of automatic reminders, such as preprinted orders,
computer alerts, and human alerts, have been shown
to be effective strategies; however, VTE prophylaxis
continues to be underused or used inappropriately,
even with such interventions.8,64-66
Recommendations
2.3. For acutely ill hospitalized medical patients
at increased risk of thrombosis (Table 2), we
recommend anticoagulant thromboprophylaxis
With LMWH, LDUH bid, LDUH tid, or fonda-
parinux (Grade 1B).
Remarks: In choosing the specific anticoagulant drug
to be used for pharmacoprophylaxis, choices should
be based on patient preference, compliance, and ease
of administration (eg, daily vs bid vs tid dosing), as
well as on local factors affecting acquisition costs (eg,
prices of various pharmacologic agents in individual
hospital formularies).
2.4. For acutely ill hospitalized medical patients
at low risk of thrombosis (Table 2), we recom-
mend against the use of pharmacologic prophy-
laxis or mechanical prophylaxis (Grade 1B).
2.7.1. For acutely ill hospitalized medical
patients who are bleeding or at high risk for
bleeding (Table 3), we recommend against anti-
coagulant thromboprophylaxis (Grade 1B).
2.7.2. For acutely ill hospitalized medical
patients at increased risk of thrombosis who are
bleeding or at high risk for major bleeding,
we suggest the optimal use of mechanical
thromboprophylaxis with GCS (Grade 2C) or
IPC (Grade 2C), rather than no mechanical throm-
boprophylaxis. When bleeding risk decreases,
and if VTE risk persists, we suggest that
pharmacologic thromboprophylaxis be sub-
stituted for mechanical thromboprophylaxis
(Grade 2B).
Remarks: Patients who are particularly averse to
the potential for skin complications, cost, and need
for clinical monitoring of GCS and IPC use are
likely to decline mechanical prophylaxis.
2.8. In acutely ill hospitalized medical patients
who receive an initial course of thrombopro-
phylaxis, we suggest against extending the dura-
tion of thromboprophylaxis beyond the period
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
of patient immobilization or acute hospital stay specifically evaluated prognostic factors associated
(Grade 2B). with bleeding complications in critically ill patients
(Table 12).70

3.0 Critically Ill Patients 3.4 Randomized Trials of Thromboprophylaxis

3.1 Risk of VTE Five RCTs have examined pharmacologic prophy-

The risk of VTE in patients who are admitted to an
ICU varies, depending on their acute illness (eg, sepsis),
chronic illnesses (eg, congestive heart failure), prehospi-
tal diagnoses (eg, prior VTE), and ICU-specific expo-
sures and events (eg, immobilization, surgery, and other
invasive procedures [such as central venous catheteriza-
tion] mechanical ventilation, and drugs such as vaso-
pressors and paralytic agents) (Table 10, Table S12).67
There are no validated risk assessment models to stratify
VTE risk in critically ill patients.
3.2 Screening for VTE
There are no studies in critically ill patients of the
effectiveness of screening compression ultrasonography
and subsequent treatment of identified DVT in reduc-
ing the rate of subsequent symptomatic thromboem-
bolic complications (Table 11). Indirect evidence
provides no support for ultrasonographic screening.59,60
3.3 Risk of Bleeding
Although critically ill patients are at increased risk
for VTE, they frequently develop bleeding complica-
tions in the ICU. Up to 80% of critically ill patients
have one or more episodes of bleeding, although
most bleeding is minor.68 The risk of major bleeding
in the untreated arm of a prophylaxis trial in critical
care patients was 2.7%,69 but the range in practice is
dependent on the case mix. Only few studies have
laxis in critically ill patients: one of LDUH vs pla-
cebo,71 one of LMWH vs placebo,69 and three of
LDUH vs LMWH (one also included a placebo
arm)11,12,72 (Table S13). LDUH prophylaxis has been
studied only in doses of 5,000 units bid.
The trial of LDUH vs placebo reported that LDUH
was associated with a reduced risk of asymptomatic
DVT (13% vs 29%, respectively; RR, 0.46; 95% CI,
0.22-0.99). Rates of bleeding, PE, and mortality were
not reported. The trial of LMWH (nadroparin)
vs placebo showed a trend toward reduced asymp-
tomatic DVT with nadroparin (16% vs 28%, respec-
tively; RR, 0.55; 95% CI, 0.30-1.00) but failed to
demonstrate or exclude a beneficial or detrimental
effect of nadroparin on major bleeding (RR, 2.09;
95% CI, 0.54-8.16; 29 more per 1,000; 95% CI, from
12 fewer to 190 more) or mortality (RR, 1.01; 95% CI,
0.4-2.57). PE was not systematically evaluated.
As both of these trials routinely screened patients
for asymptomatic DVT (which are usually treated if
detected), and neither study reported PE, a direct
estimate of effects on symptomatic VTE is only avail-
able from one trial with a very small number of
events.11 For the comparison of LDUH vs placebo,
results failed to demonstrate or exclude a beneficial
or detrimental effect on symptomatic DVT (RR,
0.89; 95% CI, 0.57-1.41; six fewer per 1,000; 95% CI,
from 25 fewer to 24 more) or PE (RR, 0.48; 95% CI,
0.10-2.26; 22 fewer per 1,000 (95% CI, from 38 fewer
to 53 more) (Table S14). Similarly, comparing LMWH

Table 10—[Section 3.1] Summary of Findings: Should Unfractionated Heparin vs Placebo Be Used for DVT
Prevention in Critically Ill Adult Patients?71

Anticipated Absolute Effects

No. of Participants Quality of the Risk Difference With

Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) Relative Effect (95% CI)c Baseline Risk UFH (95% CI)
Symptomatic DVT 1,457 (1 RCT) up to 28 d Moderate due to RR, 0.89 (0.57-1.41) 58 per 1,000 6 fewer per 1,000
imprecisiona (25 fewer to 24 more)
Pulmonary embolus 1,457 (1 RCT) up to 28 d Low due to RR, 0.48 (0.10-2.26) 42 per 1,000 22 fewer per 1,000
indirectnessb (38 fewer to 53 more)
and imprecisiona
Death No data … … … …
Major bleeding No data … … … …
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs

include appreciable harms and benefits.

bPulmonary embolus baseline risk was obtained from observational studies whereas the relative risk is from RCT (mix of symptomatic and

asymptomatic events)
cRR estimated from a mix of symptomatic and asymptomatic events.

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 Table 11—[Section 3.2] Summary of Findings: Should LMWH vs Placebo Be Used for DVT Prevention in
Critically Ill Adult Patients?12,70
No. of Participants Quality of the
Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE)
Symptomatic DVT 1,437 (1 RCT) Moderate due to serious
5-28 d imprecisiona
Pulmonary embolus 1,437 (1 RCT) Very low due to very
5-28 d serious imprecisionb
and indirectnessc
Death 169 (1 RCT) Low due to very serious
5-28 d imprecisiona
Major bleeding 221 (1 RCT) Low due to very serious
5-28 d imprecisiona
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aCIs include appreciable harms and benefits.
b The RR of the outcome of PE is considered very imprecise due to small number of events (4 of 478 LMWH vs 8 of 959 placebo).
cRR estimated from a mix of symptomatic and asymptomatic events.
vs placebo, results failed to demonstrate or exclude
a beneficial or detrimental effect of LMWH on
symptomatic DVT (RR, 0.82; 95% CI, 0.51-1.32), PE
(RR, 1.01; 95% CI, 0.31-3.31), bleeding (RR, 2.09;
95% CI, 0.54-8.16), or mortality (RR, 1.01; 95% CI,
0.4-2.57) (Table S15). Combining data from the above
comparisons,11,69,71 the use of any heparin (LMWH
or LDUH) compared with placebo was associated
with similar risks of symptomatic DVT, symptom-
atic PE, major bleeding, and mortality (Table S16;
Table 13).
A large randomized, blinded, placebo-controlled
trial compared the LMWH dalteparin 5,000 Inter-
national Units daily vs LDUH 5,000 International
Units bid in 3,764 critically ill patients expected to
remain in the ICU for  3 d. The trial failed to
demonstrate or exclude difference in the rate of
proximal leg asymptomatic DVT (5.1% vs 5.8%,
respectively; HR, 0.92; 95% CI, 0.68-1.23).12 PE
was not systematically screened, and PE events
were classified by a blinded, independent adjudi-
cation committee as definite, probable, possible, or
absent. Symptomatic PE occurred in significantly
fewer patients receiving dalteparin compared with
LDUH (22 of 1,873 [1.2%] vs 38 of 1,873 [2%];
RR, 0.58; 95% CI, 0.34-0.97). The study failed to
show differences in major bleeding, rates of HIT,
ICU mortality, and hospital mortality in the dalteparin
and LDUH groups (major bleeding, 5.5% vs 5.6%;
HR, 1.00; 95% CI, 0.75-1.34; HIT, 0.3% vs 0.6%;
HR, 0.47; 95% CI, 0.16-1.35; ICU mortality, 15.2%
vs 16.2%; HR, 0.97; 95% CI, 0.82-1.15; hospital
mortality, 22.1% vs 24.5%; HR, 0.92; 95% CI,
0.80-1.05). Two other trials11,72 conducted this com-
parison with variable reporting of symptomatic
outcomes ( Table 14, Table S17).
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Anticipated Absolute Effects
Risk difference with
Relative Effect (95% CI) Baseline Risk LMWH (95% CI)
RR, 0.82 (0.51-1.32) 58 per 1,000 6 fewer (from 23 fewer
to 22 more)
RR, 1.01 (0.31-3.31) 42 per 1,000 1 more (from 29 fewer
to 97 more)
RR, 1.01 (0.40-2.57) 94 per 1,000 1 more per 1,000
(from 56 fewer
to 148 more)
RR, 2.09 (0.54 -8.16) 27 per 1,000 29 more per 1,000
(from 12 fewer
to 190 more)
The panel considered suggesting LMWH over
LDUH; however, the benefit was small enough in
magnitude (eight PEs per 1,000 patients prevented
by LMWH with lower boundary of the CI of 0.6 PE
per 1,000), and the treatment effect was only driven
by a difference of 16 events. In addition, this trial
performed screening compression ultrasonography
on all enrolled patients, which differs from real
world practice. If DVTs detected on ultrasonog-
raphy remained undiagnosed and untreated and
progressed to symptomatic PE, the treatment effect
would likely be different. The panel decided to not
issue this recommendation in the absence of evi-
dence from other future trials and reliable cost-
effective data.
There are no randomized trials comparing mechan-
ical methods of prophylaxis (GCS, IPC) with no pro-
phylaxis in critically ill patients. Although combined
mechanical and pharmacologic prophylaxis appears
to be more effective in reducing symptomatic and
asymptomatic VTE events than mechanical methods
alone in surgical ICU patients, it is not known whether
this is the same in medical ICU patients.73
Recommendations
3.2. In critically ill patients, we suggest against
routine ultrasound screening for DVT (Grade 2C).
3.4.3. For critically ill patients, we suggest using
LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no
prophylaxis (Grade 2C).
3.4.4. For critically ill patients who are bleeding,
or are at high risk for major bleeding (Table 4),
we suggest mechanical thromboprophylaxis
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
 www.chestpubs.org
Table 12—Prognostic Factors Associated With Bleeding in ICU Patients

Study/Year Type of Study Participants Intervention Outcomes Follow-up Results Comments

70
Cook et al /2008 Multicenter 138 Medical-surgical Dalteparin 5,000 Daily bedside Up to 30 d Increased Independent variables:
(DIRECT) prospective ICU patients with International clinical assessment INR HR for 0.5-unit baseline characteristics,a
cohort renal insufficiency Units SC daily using ICU difference, 1.68 type of dialysis, INR,
bleeding tool (95% CI, 1.07-2.66) aPTT, platelet count,
and within preceding
3 d: therapeutic heparin
treatment, prophylactic
dalteparin, detectable
trough anti-Xa level,
any dose of aspirin
Arnold et al68/2007 Single-center 100 Consecutive None. Daily bleeding Fatal bleeding: During ICU stay Most major bleeding Risk factors included in
prospective medical-surgical assessment done bleeding causing until discharge, events were GI; 90% the model: admission
cohort ICU patients in duplicate by death. Major death, or 90 d of patients experienced diagnosis, APACHE II
blinded, trained bleeding: bleeding 480 bleeding events; score, platelet count,
assessors causing severe 94.8% minor and coagulation parameters,
physiologic 5.2% major. HRs use of prophylactic or
derangements, (95% CI) for predictors therapeutic doses of
occurred at a of major bleeding: UFH or LMWH, use
critical site, prolonged aPTT of antiplatelet agents,
or required 1.2 (1.1-1.3) for need for dialysis
therapeutic every 10 s increase,
intervention. decrease in platelet

© 2012 American College of Chest Physicians

Minor bleeding: count 1.7 (1.2-2.3)
bleeding not for every 50 3 109/L
meeting criteria decrease
for major bleeding
APACHE 5 Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; aPTT 5 activated partial thromboplastin time; INR 5 international normalized ratio; SC 5 subcutaneous. See Table 1-4 legends for expansion
of abbreviations.
aAge, APACHE II score, surgical vs medical admission, pre-ICU renal status.

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CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
e211S
 Table 13—[Section 3.4.3] Summary of Findings: Should Any Heparin (LDUH, LMWH) vs Placebo Be Used for DVT
Prophylaxis in Critically Ill Adult Patients?12,70,71

Anticipated Absolute Effects

No. of
Participants Quality of the Risk Difference With Any
Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) Relative Effect (95% CI) Baseline Risk Heparin (95% CI)
Symptomatic DVT 1,935 (1 RCT) Moderate RR, 0.86 (0.59-1.25) 58 per 1,000 4 fewer per 1,000
5-28 d due to serious (from 12 fewer
imprecisiona to 8 more)
Pulmonary embolus 1,935 (1 RCT) Low due to RR, 0.73 (0.26-2.11) 42 per 1,000 11 fewer per 1,000
5-28 d serious imprecisiona (from 31 fewer
and indirectnessb to 47 more)
Death 169 (1 RCT) Low due to RR, 1.01 (0.40-2.57) 94 per 1,000 1 more per 1,000
5-28 d very serious (from 56 fewer
imprecisiona to 148 more)
Major bleeding 221 (1 RCT) Low due to very serious RR, 2.09 (0.54-8.16) 27 per 1,000 29 more per 1,000 (from
5-28 d imprecisiona 12 fewer to 190 more)
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs
include appreciable harms and benefits.
bRR estimated from a mix of symptomatic and asymptomatic events.

with GCS (Grade 2C) or IPC (Grade 2C) until the
bleeding risk decreases, rather than no mechan-
ical thromboprophylaxis. When bleeding risk
decreases, we suggest that pharmacologic throm-
boprophylaxis be substituted for mechanical
thromboprophylaxis (Grade 2C).
4.0 Patients With Cancer
in the Outpatient Setting
The role of thromboprophylaxis to prevent VTE in
patients with cancer undergoing surgery is addressed
in the article about prevention of VTE in surgical
patients in this supplement.1
4.1 Risk of VTE
Patients with cancer have at least a sixfold increased
risk of VTE,16,74 and the development of DVT is
associated with a significant reduction in survival in
this population.75-77 VTE risk is higher with certain
cancers (malignant brain tumors; adenocarcinomas
of the lung, ovary, pancreas, colon, stomach, prostate,
and kidney; and hematologic malignancies).78
Nonsurgical therapies for cancer, such as chemo-
therapy and hormonal manipulation, also increase

Table 14—[Section 3.4.4] Summary of Findings: Should LMWH vs Unfractionated Heparin Be Used for DVT
Prevention in Critically Ill Adult Patients?12,13,72

Anticipated Absolute Effects

Quality of the
Risk Difference With No. of Participants Evidence
Outcome Risk with UFH LMWH (95% CI) Relative Effect (95% CI) (Studies) Follow-up (GRADE)
Symptomatic DVT 25 per 1,000 3 fewer per 1,000 RR, 0.87 (0.60-1.25) 4,722 (2 RCTs) 7-28 d Moderate due to
(from 10 fewer imprecisiona
to 6 more)
Symptomatic pulmonary 20 per 1,000 8 fewer per 1,000 RR, 0.58 (0.34-0.97) 3,746 (1 RCT) 7 d Moderate due to
embolism (13.2 fewer imprecisiona
to 0.6 fewer)
Major bleeding 55 per 1,000 2 fewer per 1,000 RR, 0.97 (0.75-1.26) 3,902 (2 RCTs) 7-47 d Moderate due to
(from 14 fewer imprecisiona
to 14 more)
Death 159 per 1,000 10 fewer per 1,000 RR, 0.94 (0.81-1.09) 3,902 (2 RCTs) 7-47 d Moderate due to
(from 30 fewer imprecisiona
to 14 more)
Heparin-induced 6 per 1,000 3 fewer per 1,000 RR, 0.42 (0.15-1.18) 3,746 (1 RCT) 7 d Moderate due to
thrombocytopenia (from 5 fewer imprecisiona
to 1 more)
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aWe will consider the presence of serious imprecision when there are , 300 events in total (events in treatment and control patients) or when CIs

include appreciable harms and benefits.

e212S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

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© 2012 American College of Chest Physicians
the risk of VTE.16,79-86 The rate of VTE increases
by twofold to fivefold among women whose breast
cancer has been treated with the selective estrogen
receptor modulator tamoxifen.85,87 This risk was even
greater in postmenopausal women when tamoxifen
was combined with chemotherapy.88 The use of aro-
matase inhibitors anastrozole, letrozole, or exemes-
tane is associated with about one-half the risk of VTE
compared with tamoxifen.89-92 Angiogenesis inhibitors
have also been shown to increase thromboembolic
complications in patients with cancer.93 Thalidomide
and lenalidomide increase the risk of venous throm-
bosis, especially when combined with chemotherapy
or high-dose dexamethasone.94-97 A recent meta-
analysis reported a high risk of VTE in patients with
cancer receiving bevacizumab.98 Finally, the presence
of a CVC in patients with cancer predisposes to upper
extremity DVT.99-101
4.2 Parenteral Anticoagulants
A recent systematic review evaluated the efficacy
and safety of parenteral anticoagulants in outpa-
tients with cancer.102 The review identified nine
eligible RCTs enrolling 2,857 patients with meta-
static or locally advanced solid cancers of different
tissue types. The intervention consisted of UFH in
one study and LMWH in the remaining studies; all
studies used prophylactic doses. Type of chemo-
therapy, duration of treatment, and duration of
antithrombotic prophylaxis varied widely among
the studies. A number of studies administered hep-
arin for the duration of chemotherapy, whereas
other studies administered it for fixed durations of
heparin (eg, 6 weeks, 12 months).
Overall, the effect of heparin therapy on mortality
was not statistically significant at 12 months (RR,
0.93; 95% CI, 0.85-1.02), but it was statistically signif-
icant at 24 months (RR, 0.92; 95% CI, 0.88-0.97)
(Table 15, Table S18). Heparin therapy also reduced
symptomatic VTE (RR, 0.55; 95% CI, 0.37-0.82).
The results failed to confirm or to exclude beneficial
or detrimental effects of heparin therapy on major
bleeding (RR, 1.30; 95% CI, 0.59-2.88), minor bleed-
ing (RR, 1.05; 95% CI, 0.75-1.46), and quality of life
(assessed in only one study103). The quality of evi-
dence was high for symptomatic VTE; moderate for
mortality, major bleeding, and minor bleeding; and
low for quality of life.
In a subgroup analysis of patients with small cell
lung cancer (SCLC)104,105 vs other types of cancer, the
test for subgroup effect was statistically significant for
mortality at 12 months (P 5 .03) (RR, 0.86; 95% CI,
0.75-0.98 for SCLC vs RR, 0.96; 95% CI, 0.86-1.07

Table 15—[Section 4.2] Summary of Findings: Should Heparin Compared With No Heparin Be Used for Patients
With Cancer Who Have No Other Therapeutic or Prophylactic Indication for Anticoagulation?102

Illustrative Comparative Risksa (95% CI)

Quality of the
Assumed Risk, Corresponding Risk, Relative Effect No. of Participants Evidence
Outcomes No Heparin Heparin (95% CI) (Studies) (GRADE)
Mortality; follow-up: Medium-risk population RR, 0.93 (0.85-1.02) 2,531 (8) Moderateb-d
12 mo 649 per 1,000 604 per 1,000 (552 to 662)
Symptomatic VTE; Medium-risk population RR, 0.55 (0.37-0.82) 2,264 (7) Highb
follow-up: 12 mo 29 per 1,000 16 per 1,000 (11 to 24)
Major bleeding; Medium-risk population RR, 1.3 (0.59-2.88) 2,843 (9) Moderateb,e
follow-up: 12 mo 7 per 1,000 9 per 1,000 (4 to 20)
Minor bleeding; Medium-risk population RR, 1.05 (0.75-1.46) 2,345 (7) Moderateb,e
follow-up: 12 wk 27 per 1,000 28 per 1,000 (20 to 39)
Health-related quality of Not estimable Not estimable Not estimablef 0 (1) Lowg
life: the Uniscale and the
Symptom Distress Scale;
better indicated by lower
values. Follow-up: 12 mo
See Table 4 legend for expansion of abbreviations.
aThe basis for the assumed risk (eg, the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% CI)

is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
bVast majority of studies had allocation concealment and used blinded outcome and adjudication. We did not downgrade, although there was some

concern about lack of blinding in some studies; the overall risk of bias was believed to be very low.
cThere is moderate heterogeneity among studies included in the analysis of death at 12 mo (I2 5 41%). The subgroup analysis for mortality at 12 mo

was statistically significant and suggested survival benefit in patients with small cell lung cancer but not in patients with advanced cancer. Overall
we decided to downgrade by one level when considering these issues along with imprecision.
dCI interval includes effects suggesting benefit as well as no benefit.

eCI includes possibility of both harms and benefits.

fThe scores for the two scales were similar for the two study groups, both at baseline and at follow-up.

gHigh risk of bias and only 138 patients enrolled.

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for other types of cancer) but not statistically signifi-
cant at 24 months (P 5 .88). In a subgroup analysis of
patients with advanced cancer vs patients with non-
advanced cancer, the review found no significant dif-
ference between the effects of heparin in the two
subgroups (P 5 .51).
In summary, there is moderate-quality evidence of
a reduction in mortality and high-quality evidence of
a reduction in VTE with larger absolute effects than
any plausible increase in risk of major bleeding. There
is a possible but not convincing increased mortality
benefit in the subgroup of patients with SCLC.
4.3 Oral Anticoagulants
A recent systematic review evaluated the efficacy
and safety of oral anticoagulants in patients with can-
cer and no therapeutic or prophylactic indication for
anticoagulation.106 The review identified five eligible
RCTs that enrolled 1,656 patients. The intervention
consisted of warfarin in all five studies; started within
a month before, or at the time of, initiating chemo-
therapy; and continued until the end of chemotherapy
or up to a few weeks later.
Warfarin had little or no effect on reducing mortality
at 6 months (RR, 0.96; 95% CI, 0.80-1.16), at 1 year
(RR, 0.94; 95% CI, 0.8-1.03), at 2 years (RR, 0.97;
95% CI, 0.87-1.08), or at 5 years (RR, 0.91; 95% CI,
0.83-1.01). One study assessed the effect of warfarin
on VTE and showed an RR reduction of 85% (RR, 0.15;
95% CI, 0.02-1.2; 25 fewer per 1,000 [from 28 fewer
to six more]). Warfarin increased both major bleed-
ing (RR, 4.24; 95% CI, 1.85-9.68; 23 more per 1,000
[from six more to 61 more]) and minor bleeding (RR,
3.34; 95% CI, 1.66-6.74). The quality of evidence was
moderate for all outcomes (Table 16, Table S19). In
summary, the absolute risk increase of bleeding with
warfarin outweighs the absolute risk reduction of VTE.
4.4 Patients With Cancer With Indwelling CVCs
CVCs may result in arm swelling and discomfort,
PE, predisposition to catheter-related sepsis, and
the need to replace the catheter.107,108 Peripherally
inserted CVCs are associated with a greater risk of
thrombosis than subclavian vein or internal jugular
vein access.109,110 If the CVC tip is placed in the upper
superior vena cava or more peripherally, the DVT
risk is higher than when placed at or just above
the right atrium.111 Other potential risk factors
include left-sided CVC insertion, chest radiotherapy,
more than one insertion attempt, and previous CVC
insertion.112,113
A systematic review identified 12 eligible RCTs that
enrolled 3,611 patients with cancer and an indwelling
CVC114 and compared prophylactic-dose heparin
(LDUH or LMWH) or low-dose VKAs to each other
or to no anticoagulation. Most studies administered
treatments for a specified fixed period or until CVC
removal or thrombosis diagnosis.
Prophylactic-dose heparin was associated with a
trend toward reduction in symptomatic DVT (RR,
0.54; 95% CI, 0.28-1.05) (Table 17, Table S20). The
results failed to confirm or to exclude beneficial or
detrimental effects of prophylactic-dose heparin on

Table 16—[Section 4.3] Summary of Findings: Should Oral Anticoagulation Be Used in Patients With Cancer With No
Therapeutic or Prophylactic Indication for Anticoagulation?102

Illustrative Comparative Risksa (95% CI)

Quality of the
Assumed Risk, Corresponding Risk, No of Participants Evidence
Outcomes Control Oral Anticoagulation Relative Effect (95% CI) (Studies) (GRADE)
Death; follow-up: 457 per 1,000 430 per 1,000 (398- 471) RR, 0.94 (0.87-1.03) 1,604 (5) Moderateb
median 1 y
VTE; follow-up: 1 y 43 per 1,000 6 per 1,000 (1-52) RR, 0.15 (0.02-1.2) 315 (1) Moderatec
Major bleeding; 22 per 1,000 93 per 1,000 (41-213) RR, 4.24 (1.85-9.68) 1,282 (4) Moderated
follow-up: median 1 y
Minor bleeding; 79 per 1,000 264 per 1,000 (131-532) RR, 3.34 (1.66-6.74) 851 (3) Moderated
follow-up: 1 y
Health-related quality Not estimable Not estimable Not estimable … Not estimable
of life: not reported
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aThe basis for the assumed risk (eg, the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% CI)
is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
bWe downgraded because of lack of blinding of patients and providers in four out of five studies, it was unclear whether allocation was concealed in

two studies, and only one study clearly used ITT analysis.
cWe downgraded because the precision of the estimate does not exclude a patient-important benefit (the lower limit of RR still suggests a benefit

that might be relevant given the high baseline risk).

dWe downgraded because lack of blinding of patients and providers in three out of four studies, it was unclear whether allocation was concealed in

two studies, and only one study clearly used ITT analysis.

e214S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

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© 2012 American College of Chest Physicians
death (RR, 0.85; 95% CI, 0.53-1.37), major bleeding
(RR, 0.68; 95% CI, 0.10-4.78), thrombocytopenia
(RR, 0.85; 95% CI, 0.49-1.46), and infection (RR,
0.91; 95% CI, 0.49-1.68). No data were available for
HIT, heparin-induced thrombocytopenia and throm-
bosis, PE, or catheter failure. The quality of evidence
was moderate for all outcomes.
Results failed to confirm or to exclude beneficial or
detrimental effects of low-dose VKAs on death (RR,
0.97; 95% CI, 0.82-1.15), symptomatic DVT (RR, 0.63;
95% CI, 0.35-1.11), or major bleeding (RR, 6.93;
95% CI, 0.86-56.08) (Table 18, Table S21). However,
low-dose VKAs were associated with a statistically
significant reduction in asymptomatic DVT (RR, 0.42;
95% CI, 0.28-0.61).
Studies comparing heparin to VKA found no effects
on any of the outcomes of interest. The quality of
evidence was low for all these outcomes (Table 19,
Table S22).
In summary, prophylactic-dose heparin in patients
with cancer and CVCs is potentially associated with
more benefits than harms. It is uncertain whether the
potential benefits of low-dose VKAs outweigh the
associated potential increase in bleeding.
Despite evidence of benefit of prophylactic-dose
heparin in some outpatients with cancer and some
patients with cancer with CVCs, the substantial clin-
ical heterogeneity of the patients studied (different
cancer types, different cancer treatments, and dif-
ferent durations of prophylaxis) raises questions
about which groups of outpatients with cancer will
benefit. More evidence will be available over the next
few years on the effectiveness, cost-effectiveness, and
specific patient groups most likely to benefit from
prophylaxis. Considering the selection criteria of the
studies, patients with solid cancer, high risk for VTE,
and low risk of bleeding are more likely to benefit
than be harmed from heparin prophylaxis.
Recommendations
4.2.1. In outpatients with cancer who have no
additional risk factors for VTE, we suggest
against routine prophylaxis with LMWH or
LDUH (Grade 2B) and recommend against the
prophylactic use of VKAs (Grade 1B).
Remarks: Additional risk factors for venous thrombosis
in outpatients with cancer include previous venous
thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angio-
genesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide.
4.2.2. In outpatients with solid tumors who have
additional risk factors for VTE and who are at
low risk of bleeding, we suggest prophylactic-
dose LMWH or LDUH over no prophylaxis
(Grade 2B).
Remarks: Additional risk factors for venous thrombosis
in outpatients with cancer include previous venous
thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angio-
genesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide.
4.4. In outpatients with cancer and indwelling
CVCs, we suggest against routine prophylaxis with
LMWH or LDUH (Grade 2B) and suggest against
the prophylactic use of VKAs (Grade 2C).
5.0 Chronically Immobilized Outpatients
5.1 Risk of VTE
The recognition that bedbound hospitalized patients
are at increased risk for VTE has led many clinicians

Table 17—[Section 4.4] Summary of Findings: Should Heparin Compared With No Heparin Be Used for Thrombosis
Prophylaxis in Patients With Cancer With Central Venous Catheters?114

Illustrative Comparative Risksa (95% CI)

Quality of the
Assumed Risk, Corresponding Risk, No. of Participants Evidence
Outcomes No Heparin Heparin Relative Effect (95% CI) (Studies) (GRADE)
Death 65 per 1,000 55 per 1,000 (34-89) RR, 0.85 (0.53-1.37) 1,192 (5) Moderateb-d
Symptomatic DVT 49 per 1,000 26 per 1,000 (14-51) RR, 0.54 (0.28-1.05) 1,173 (6) Moderateb-d
Major bleeding 5 per 1,000 3 per 1,000 (1-24) RR, 0.68 (0.1-4.78) 891 (4) Moderateb-d
Infection 71 per 1,000 65 per 1,000 (35-119) RR, 0.91 (0.49-1.68) 626 (3) Moderateb,c
Thrombocytopenia 66 per 1,000 56 per 1,000 (32-96) RR, 0.85 (0.49-1.46) 836 (3) Moderateb-d
Quality of life: Not estimable Not estimable Not estimable … Not estimable
not reported
See Table 4 for expansion of abbreviations.
aThe basis for the assumed risk (eg, the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% CI)
is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
bAllocation clearly concealed in three of the six studies. Four studies blinded patients and providers and all studies blinded outcome adjudicators.

Three studies had no problem with incomplete data. None of the studies was suspected of selective reporting. Two studies clearly used ITT.
cRelatively small number of events.

dCI includes both values suggesting no effect and values suggesting either benefit or harm.

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 Table 18—[Section 4.5] Summary of Findings: Should VKA Compared With No VKA Be Used for Thrombosis
Prophylaxis in Patients With Cancer With Central Venous Catheters?114

Illustrative Comparative Risksa (95% CI)

Assumed Risk, No. of Participants Quality of the

Outcomes no VKA Corresponding Risk, VKA Relative Effect (95% CI) (Studies) Evidence (GRADE)
Death 312 per 1,000 303 per 1,000 (256-359) RR, 0.97 (0.82-1.15) 1,093 (2) Low due to
imprecisionb,c
Symptomatic DVT 90 per 1,000 57 per 1,000 (31-100) RR, 0.63 (0.35-1.11) 1,235 (4) Low due to
imprecisionb,c
Major bleeding 2 per 1,000 14 per 1,000 (2-112) RR, 6.93 (0.86-56.08) 1,093 (2) Low due to
imprecisionb,c;
high-quality evidence
in other populations
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aThe basis for the assumed risk (eg, the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% CI)
is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
bWe did not rate down for methodologic limitations. Allocation clearly concealed in three of the four studies. None of studies blinded patients,

providers, or data collectors, and three studies blinded outcome adjudicators. Three studies had no problem with incomplete data. The presence of
selective reporting was unclear in one study. Two studies clearly used ITT.
cRelatively small number of events. CI includes both values suggesting no effect and values suggesting either benefit or harm.

to consider whether chronically immobilized outpa-
tients are at similar increased risk, and whether they
may also benefit from VTE prophylaxis. The chroni-
cally immobile population is large and includes patients
who are homebound, as well as residents of nursing
homes and postacute care facilities. Despite their
similarities to medical inpatients, there have been
few studies and no placebo-controlled trials investi-
gating VTE prophylaxis for chronically immobilized
outpatients.
Although the population at risk is clearly large, the
scope of the problem and incidence of symptomatic
VTE is uncertain. One study of outpatients examined
the incidence of symptomatic VTE in 16,532 outpa-
tients . 40 years of age (median age, 71 years) who
were not immobile at baseline and had an acute med-
ical condition reducing mobility for at least 48 h.115
Anticoagulant prophylaxis was administered to 35%
of patients. The study found a 1.2% incidence of
symptomatic VTE in the 3 weeks after the onset of
the acute condition. This incidence is similar to studies
examining patients hospitalized with acute medical
conditions, but the pattern of immobility (acute rather
than chronic) does not allow extrapolation to home-
bound patients.
Several observational studies have examined the
incidence of VTE in nursing home patients, including
two large studies using the Minimum Data Set, a
mandatory questionnaire completed for all Medicare-
licensed long-term facilities in the United States.116,117
Liperoti and colleagues retrospectively assessed
132,018 nursing home patients across five states

Table 19—[Section 4.6] Summary of Findings: Should LMWH Compared With VKA Be Used for Thrombosis
Prophylaxis in Patients With Cancer With Central Venous Catheters?114

Illustrative Comparative Risksa (95% CI)

Quality of the
Assumed Corresponding Risk, No. of Participants Evidence
Outcomes Risk, VKA LMWH Relative Effect (95% CI) (Studies) (GRADE)
Death 110 per 1,000 140 per 1,000 (61-326) RR, 1.27 (0.55-2.96) 343 (2) Lowb-d
Symptomatic DVT 22 per 1,000 28 per 1,000 (6-143) RR, 1.28 (0.25-6.5) 280 (2) Lowb-d
Major bleeding 0 per 1,000 0 per 1,000 (0-0) RR, 3.1 (0.13-73.14) 343 (2) Lowb-d
Thrombocytopenia 0 per 1,000 0 per 1,000 (0-0) RR, 5.17 (0.26-103.21) 59 (1) Lowb-d
Quality of life: not reported Not estimable Not estimable Not estimable … Not estimable
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aThe basis for the assumed risk (eg, the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% CI)
is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
bAllocation clearly concealed in one of the two studies. None of the studies blinded patients, providers, or data collectors, but both studies blinded

outcome adjudicators. One study did not address incomplete data reporting. None of the studies was suspected of selective reporting. One study
clearly used ITT.
cRelatively small number of events.

dCI includes both values suggesting no effect and values suggesting either benefit or harm.

e216S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

Downloaded from chestjournal.chestpubs.org by Kimberly Henricks on February 10, 2012

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and found a symptomatic VTE incidence of 0.91
per 100 person-years. Similarly, a retrospective study
of 18,661 nursing home patients in Kansas found a
VTE incidence of 1.30 per 100 person-years.116 These
studies suggest that the best estimate of the annual
incidence of symptomatic VTE in nursing home
patients is approximately 1%. The use of anticoagu-
lant prophylaxis has not been examined adequately
in this population to draw conclusions on whether
the benefits outweigh the risks and costs.
The incidence of VTE in postacute care facil-
ities was examined in a prospective cohort study of
3,039 patients admitted for rehabilitation after acute
medical illness or surgery.118 Reasons for admission to
the facility included medical illness (54.7%), stroke
(21.1%), and surgery (31.7%). Most patients (75.1%)
received anticoagulant thromboprophylaxis, which
was primarily LMWH. The incidence of symptom-
atic VTE was 2.4% during the stay at the facility
(median duration 26 days). Risk factors for VTE were
cancer and prior VTE.
Two cross-sectional studies examined the preva-
lence of asymptomatic DVT in elderly patients in
postacute care facilities in France and detected
asymptomatic DVT in 14.0% and 15.8% of patients,
respectively.119,120 A subsequent analysis that com-
bined data from these two studies noted that although
proximal DVT was not significantly reduced among
patients who received LMWH prophylaxis (5.7%
vs 4.0%; P 5 .16), this difference became statistically
significant with the use of propensity analysis to con-
trol for potentially confounding variables (OR, 0.56;
P 5 .03).121 These studies suggest that the incidence
of asymptomatic DVT in elderly patients in postacute
care facilities is similar to that of hospitalized patients.
However, their observational designs and lack of
patient-important end points does not allow for any
conclusions to be drawn on whether thromboprophy-
laxis is of benefit in this population (Table S23).
The available data suggest that nursing home
patients have an incidence of symptomatic VTE of
1% annually and postacute care patients have an
incidence of 1.0% to 2.4% during their stay at the
facility. These data offer some indirect support for
prophylaxis of immobile patients in postacute or
subacute care facilities, as their incidence of VTE
may be similar to that of acutely ill hospitalized
patients. Randomized trials are needed to determine
if the benefits of anticoagulant thromboprophylaxis
outweigh the risks in this population.
Recommendation
5.1. In chronically immobilized persons resid-
ing at home or at a nursing home, we suggest
against the routine use of thromboprophylaxis
(Grade 2C).
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6.0 Long-Distance Travel
6.1 Risk of VTE
Prolonged air travel results in a very small absolute
incidence of VTE. A systematic review and meta-
analysis of 14 studies (11 case-control, two cohort,
and one case-crossover) of risk for VTE in travelers
demonstrated a pooled RR of 2.8 (95% CI, 2.2-3.7).
A dose-response relationship was identified, with an
18% higher risk of VTE for each 2-h increase in travel
duration.122,123 However, the overall absolute inci-
dence of a symptomatic VTE in the month following
a flight . 4 h is 1 in 4,600 flights,124 with a reported
incidence of asymptomatic VTE on arrival from a trip
ranging from 0% to 1.5%.123 The incidence varies by
the type and duration of travel and by individual risk
factors.125-127 Thrombosis risk also appears to be
increased for travel by car, bus, or train.128-130
The association between air travel and VTE is
strongest for flights . 8 to 10 h125-128,131-133 and is
increased in the presence of VTE risk factors such
as recent surgery.123 For those on flights . 4 h, immo-
bility during the flight and window seating (especially
for obese persons) also increase the risk of VTE.134
Especially tall or short passengers may have an
increased risk.130 There is no definitive evidence
that dehydration, travel in economy class, and drink-
ing alcoholic beverages on the flight are related to
VTE risk.
Most individuals with travel-associated VTE have
one or more known risk factors for thrombosis,
including previous VTE, recent surgery or trauma,
active malignancy, pregnancy, estrogen use, advanced
age, limited mobility, severe obesity, or a thrombo-
philic disorder.129,130,132,135-140 Among healthy volunteers,
coagulation activation observed after an 8-h flight was
greater in carriers of factor V Leiden and in women
taking oral contraceptives.141 Case-control studies have
reported an increased risk of VTE in travelers who
have thrombophilia and use oral contraceptives.130,136
We identified a Cochrane review142 of nine RCTs of
thromboprophylaxis in long-distance air travelers
(Tables S24, S25). All but one of these trials was con-
ducted by a single group of investigators.140,143-150 Trials
enrolled a mix of low- and increased-risk subjects
based on risk factors for VTE, and most studies
included persons taking flights of . 7 h. Asymptomatic
DVT detected by screening ultrasound examination
was the primary end point. All of the trials have meth-
odologic limitations that compromise their interpre-
tation. Further, the UK General Medical Council’s
Fitness to Practice Panel judged that these papers
included coauthors who had not approved the papers
and erased the principal investigator from the register
of the General Medical Council.151 Regardless, as there
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e217S
was no evidence presented suggesting falsification of
data, we include discussion of these trials in this article.
A meta-analysis of the above trials found that
among nine randomized trials,142 the use of various
brands of below-knee GCS (providing 15-30 mm Hg
compression at the ankle) reduced the rate of asymp-
tomatic DVT detected by screening from 3.6%
(47 of 1,323 control subjects) to 0.2% (three of 1,314
stocking users) (RR, 0.10; 95% CI, 0.04-0.25); abso-
lute estimated effects in a low-risk population were
4.5 fewer symptomatic DVT per 10,000 (95% CI,
from four fewer to five fewer) and 24 fewer PE per
1,000,000 (95% CI, from 20 fewer to 26 fewer), and
in a high-risk population, 16.2 fewer symptomatic
DVT per 10,000 (95% CI, from 14 fewer to 17.5
fewer) and 87 fewer PE per 1,000,000 (95% CI,
from 76 fewer to 94 fewer) (Table 20, Table S26).
Among eight trials that reported superficial throm-
bophlebitis as an end point, results failed to show or
exclude a beneficial or detrimental effect of stockings
(RR, 0.45; 95% CI, 0.18-1.13). Stockings reduced
postflight leg edema in six trials in which this out-
come was assessed; however, lack of blinding and
use of unvalidated measures of edema reduce con-
fidence in this result.
In a small study of high-dose enoxaparin (1 mg/kg),
administered once 2 to 4 h before travel lasting 7 to
8 h, vs aspirin, one dose daily for 3 days starting 12 h
before the beginning of the flight, vs control, there
were zero of 82, three of 84, and four of 83 asymp-
tomatic DVT in the three groups, respectively, but no
symptomatic DVT or PE events in any group, although
follow-up ended after the subjects left the airport.149
In summary, symptomatic VTE is rare in passen-
gers returning from long flights. Travelers at increased
risk of VTE, defined as persons with previous VTE,
thrombophilic disorders, severe obesity, recently
active cancer, or recent major surgery, who are trav-
eling on flights . 6 h, may want to consider reducing
their risk of VTE by frequent ambulation or sitting in
an aisle seat if feasible and avoiding dehydration,
although these measures have not been assessed in
clinical trials. Light compression stockings appear
to have a protective effect in reducing asymptomatic
DVT in travelers, are inexpensive, and are unlikely to
cause harm. Until further, methodologically appro-
priate studies are available, decisions regarding phar-
macologic thromboprophylaxis for travelers who are
considered to be at particularly high risk for VTE
must be made on an individual basis, considering that
adverse effects may outweigh any benefit.
Recommendations
6.1.1. For long-distance travelers at increased risk
of VTE (including previous VTE, recent surgery
e218S
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© 2012 American College of Chest Physicians
or trauma, active malignancy, pregnancy, estro-
gen use, advanced age, limited mobility, severe
obesity, or known thrombophilic disorder), we
suggest frequent ambulation, calf muscle exercise
or sitting in an aisle seat if feasible (Grade 2C).
6.1.2. For long-distance travelers at increased
risk of VTE (including previous VTE, recent
surgery or trauma, active malignancy, preg-
nancy, estrogen use, advanced age, limited
mobility, severe obesity, or known thrombophilic
disorder), we suggest use of properly fitted,
below-knee GCS providing 15 to 30 mm Hg of
pressure at the ankle stockings during travel
(Grade 2C). For all other long-distance travelers,
we suggest against the use of GCS (Grade 2C).
6.1.3. For long-distance travelers, we suggest
against the use of aspirin or anticoagulants to
prevent VTE (Grade 2C).
7.0 Thromboprophylaxis to Prevent
VTE in Asymptomatic Persons
With Thrombophilia
7.1 Risk of VTE
Thrombophilia refers to inherited or acquired con-
ditions, measurable in the blood, that are associated
with an increased risk of developing venous throm-
bosis. Inherited conditions include factor V Leiden
(R506Q) mutation (average population prevalence,
5%; RR of a first venous thrombosis, compared
with the general population, 5-7), prothrombin gene
(G20210A) mutation (2%; RR, 2-3), antithrombin
deficiency (0.04%; RR, 15-20), protein C deficiency
(0.3%; RR, 15-20), and protein S deficiency (0.3%;
RR, 15-20). Acquired thrombophilic conditions include
antiphospholipid antibodies (APLA) (1%-5.6%; RR,
3-10),9,152 which may be associated with both venous
and arterial thrombosis.
Thrombophilia is most often tested for and
detected in patients who have been diagnosed with
VTE. However, in some situations, asymptomatic
persons (ie, without a previous history of VTE)
may undergo testing for thrombophilia for reasons
potentially related (eg, family member had VTE)
or unrelated (eg, as part of a workup for autoim-
mune disease) to risk of VTE. The absolute annual
incidence of VTE in asymptomatic persons with
thrombophilia who are relatives of probands with
VTE is low, ranging from 0.1% per year for carriers
of factor V Leiden, to 1.7% per year for those with
antithrombin deficiency or mixed thrombophilic
defects.153,154
A pertinent clinical question is whether long-term
antithrombotic therapy should be offered to such
Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
 Table 20—[Section 6.1] Summary of Findings: Should Compression Stockings Compared With No Compression
Stockings Be Used by People Taking Long Flights?142

Anticipated Absolute Effects

No. of Patients Quality of the Relative Effect Risk Difference With

Outcome (Studies) Evidence (GRADE) (95% CI) Baseline Risk Without Stocking Stocking (95% CI)
Symptomatic DVT 2,637 (9) Moderate Not estimable 0 per 1,000 21.5% to 1.5%
due to
imprecisiona
Pulmonary embolism 2,637 (9) Not estimable Not estimable 0 per 1,000 21.5% to 1.5%
Symptomatic DVT 2,637 (9) Moderate RR, 0.10 Low-risk populationc
(inferred from due to (0.04-0.25) 5 per 10,000 0.5 per 10,000
surrogate, indirectnessb (0 to 1.25)
symptomless DVT) High-risk populationc
18 per 10,000 1.8 per 10,000
(1 fewer to 8 fewer)
Symptomatic pulmonary 2,637 (9) Moderate RR, 0.10 Low-risk populationc
embolism (inferred due to (0.04-0.25) 27 per million 3 per million
from surrogate, indirectnessb (1 fewer to 7 fewer)
symptomless DVT) High-risk populationc
97 per million 10 per million
(4 fewer to 95 fewer)
Superficial vein 1,804 (8) Moderate RR, 0.45 13 per 1,000 6 per 1,000
thrombosis due to (0.18-1.13) (2 fewer to 15 more)
imprecision
Edema postflight values 1,246 (6) Lowb due to Not estimable The mean edema score ranged The mean edema score
measured on a scale risk of bias across control groups in the intervention
from 0, no edema, to (unblinded, from 6.4 to 8.9 groups was on
10, maximum edema. unvalidated average 4.72 lower
measure) (95% CI, 4.91-4.52).
Death 2,637 (9) Not estimabled Not estimable Estimates not available,
but risk extremely low
Adverse effects 1,182 (4) Not estimabled Not estimable Not estimable Not estimable
All the stockings in the nine trials included in this review were below-knee compression stockings. In four trials the compression strength was
20-30 mm Hg at the ankle. It was 10-20 mm Hg in the other four trials. Stockings come in different sizes. If a stocking is too tight around the knee
it can prevent essential venous return, causing the blood to pool around the knee. Compression stockings should be fitted properly. A stocking that
is too tight could cut into the skin on a long flight and potentially cause ulceration and increased risk of DVT. Some stockings can be slightly thicker
than normal leg covering and can be potentially restrictive with tight footwear. It is a good idea to wear stockings around the house prior to travel
to ensure a good, comfortable fitting. Stockings were put on 2 to 3 h before the flight in most of the trials. The availability and cost of stockings can
vary. See Table 4 legend for expansion of abbreviations.
aThe imprecision refers to absolute measures, not the relative. For the relative, it is not possible to make an estimate. This is also true for pulmonary

embolism.
bThere are two reasons for indirectness: estimates of relative risk reduction come from the surrogate, and there is uncertainty regarding the baseline risk.

cEstimates for control event rates for venous thrombosis and for pulmonary embolism come from Philbrick et al.131 Definition of high risk includes

previous episodes of DVT, coagulation disorders, severe obesity, limited mobility due to bone or joint problems, neoplastic disease within the
previous 2 years, or large varicose veins.
dNone of the other trials reported adverse effects, apart from four cases of superficial vein thrombosis in varicose veins in the knee region that were

compressed by the upper edge of the stocking in one trial.131

patients to prevent VTE (consideration of antithrom-
botic therapy to prevent VTE in pregnant women
with thrombophilia is addressed in Bates et al155).
Observational studies have addressed the effects of
ASA in asymptomatic persons with APLA, or ASA
and hydroxychloroquine in persons with systemic
lupus erythematosus and APLA156-158; some suggest
that these drugs may be effective.
Only one published RCT has addressed this issue.
The Antiphospholipid Antibody Acetylsalicylic Acid
(APLASA) study was a randomized, blinded, placebo-
controlled clinical trial in asymptomatic patients with
APLA comparing the efficacy of aspirin 81 mg daily
vs placebo to prevent arterial or venous thrombosis.159
A total of 98 asymptomatic individuals with persistently
positive APLA ( . 95% female; 60% had systemic
lupus erythematosus) who were not receiving warfa-
rin were randomized. The study failed to demon-
strate or exclude a beneficial or detrimental effect of
ASA (HR, 1.04; 95% CI, 0.69-1.56). In asymptomatic
persons with other types of thrombophilia (factor V
Leiden, prothrombin G20210A mutation), a subgroup
analysis of the Women’s Health Study also failed
to demonstrate or exclude an effect of ASA on VTE
(HR, 0.83; 95% CI, 0.50-1.39)160 (Table 21, Tables
S27-S30). There are no published studies of the

www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e219S

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 Table 21—[Section 7.1] Summary of Findings: Should Aspirin vs No Treatment Be Used for Prevention of VTE
in Persons With Asymptomatic Thrombophilia?157-160

Anticipated Absolute Effects

Relative
No. of Patients Quality of the Effect (95% Risk Difference With
Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) CI) Baseline Risk Aspirin (95% CI)
Symptomatic 98 (2 RCTs) 2.3-10.1 y Low due to very RR, 2.08 20 per 1,000 22 more per 1,000
nonfatal DVT serious imprecisiona (0.20-22.23) (from 16 fewer
and PE to 425 more)
Mortality 98 (1 RCT) 2.3 y Very low due RR, 1.04 21 per 1,000 1 more per 1,000
to very serious (0.07-16.19) (from 19 fewer
imprecisiona and to 316 more)
methodologic limitationsb
Major bleeding 207 (3 Observational studies) Very low due to very Not estimable, 0 per 1,000 Not estimable
2.3-8 y serious imprecisiona no events in
either arm
See Table 1 and 4 legends for expansion of abbreviations.
aVery small number of events.

bErkan et al159 terminated early as event rates were lower than expected and larger sample size was infeasible.

effectiveness of thromboprophylaxis in asymptom-
atic persons with thrombophilia types other than
APLA, factor V Leiden, or prothrombin mutation,
and no studies of anticoagulants such as LMWH,
UFH, or VKA, or of mechanical thromboprophy-
laxis such as GCS to prevent VTE in asymptomatic
persons with thrombophilia.
Recommendation
7.1. In persons with asymptomatic thrombo-
philia (ie, without a previous history of VTE),
we recommend against the long-term daily use
of mechanical or pharmacologic thrombopro-
phylaxis to prevent VTE (Grade 1C).
8.0 Statins to Prevent VTE
in Asymptomatic Persons
8.1 Risk of VTE
Statins reduce coagulation potential by decreasing
tissue factor expression and decreasing thrombin
generation,161 leading to consideration of statin use to
prevent VTE. Statin use has been related to risk of
VTE in three prospective cohort studies, six case-
control studies, and one clinical trial (Tables S31,
S32). Considering DVT and PE together, the pooled
risk estimate with statin use vs nonuse from several
case-control studies162-166 was 0.61 (95% CI, 0.48-0.81).
Two observational studies based on administrative
data166,167 reported no significant difference in the
adjusted OR of VTE comparing statin users and
nonusers. In contrast, another observational study168
reported a lower risk of DVT with statin use, with an
RR of 0.78 (95% CI, 0.69-0.87). The Heart and Estro-
gen/Progestin Replacement (HERS) clinical trial169
of women with coronary artery disease also reported
a lower risk of VTE with statin use (not randomized)
in women (HR, 0.45; 95% CI, 0.23-0.88).
A single RCT comparing statin to placebo reported
a lower risk of VTE with the statin.170 The Justifica-
tion for the Use of Statins in Primary Prevention: an
Intervention Trial Using Rosuvastatin (JUPITER)
was designed to assess the efficacy of rosuvastatin in
preventing arterial vascular events in those not other-
wise eligible for statins based on existing guidelines.
Thus, it included a large sample of healthy people
with low-density lipoprotein cholesterol , 130 mg/dL
and C-reactive protein . 2 mg/L, without diabetes

Table 22—[Section 8.1] Summary of Findings: Should Statins Be Used to Prevent VTE?170

Anticipated Absolute Effects

No. of Patients Quality of the Risk Difference With

Outcome (Studies) Follow-up Evidence (GRADE) Relative Effect (95% CI) Baseline Risk Statins (95% CI)
Symptomatic DVT 17,802 (1 RCT) High HR, 0.45 (0.25-0.79) 4 per 1,000 2 fewer per 1,000
1.9 y (from 1 fewer to 3 fewer)
Nonfatal PE 17,802 (1 RCT) High HR, 0.77 (0.41-1.45) 2 per 1,000 0 fewer per 1,000
1.9 y (from 1 fewer to 1 more)
See Table 1 and 2 legends for expansion of abbreviations.

e220S Prevention of VTE in Nonsurgical Patients

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and other conditions. Considering symptomatic VTE,
a secondary end point of the trial, assignment to the
statin was associated with a 55% lower DVT risk and
23% lower PE risk. There was no increased risk of
bleeding. The absolute rates of VTE were 2 per 1,000
in statin users compared with 4 per 1,000 in nonus-
ers. The number needed to treat to prevent one DVT
was 500 (Table 22, Table S33).
The panel considered that it was premature to
issue a recommendation concerning the use of statins
to prevent VTE in light of the paucity of data and
the availability of more established effective treat-
ments. In addition, the patients included in this trial
were not at increased risk of thrombosis and are not
the patients for whom thromboprophylaxis would be
recommended.
This area is in need of further research. Trials that
enroll patients at high risk of VTE (eg, those with
previous VTE) who require thromboprophylaxis are
needed. Such trials should have a comparative effec-
tiveness design to better inform guideline developers;
to that extent, these trials should have an active treat-
ment of comparison, focus on symptomatic events
that matter the most to patients, and report cost effec-
tiveness analyses.
Acknowledgments
Author contributions: As Topic Editor, Dr Murad oversaw the
development of this article, including the data analysis and subse-
quent development of the recommendations contained herein.
Dr Murad: contributed as Topic Editor.
Dr Kahn: contributed as Deputy Editor.
Dr Lim: contributed as a panelist.
Dr Dunn: contributed as a panelist.
Dr Cushman: contributed as a panelist.
Dr Dentali: contributed as a panelist.
Dr Akl: contributed as a panelist.
Dr Cook: contributed as a panelist.
Dr Balekian: contributed as a resource consultant.
Dr Klein: contributed as a frontline clinician.
Dr Le: contributed as a frontline clinician.
Dr Schulman: contributed as a panelist.
Financial/nonfinancial disclosures: The authors of this guide-
line provided detailed conflict of interest information related to
each individual recommendation made in this article. A grid
of these disclosures is available online at http://chestjournal.
chestpubs.org/content/141/2_suppl/e195S/suppl/DC1. In summary,
the authors have reported to CHEST the following conflicts of
interest: Dr Kahn has received peer-reviewed and investigator-initi-
ated industry research funding for projects related to venous
thrombosis and postthrombotic syndrome prevention and treat-
ment. She has received honoraria for industry-sponsored talks per-
taining to venous thrombosis. Dr Balekian received industry research
support and served as a consultant in areas relating to venous
thrombosis. Dr Cook has received donated study drug (dalteparin)
from Pfizer for a Canadian government-funded trial of thrombo-
prophylaxis in the ICU. Dr Cushman is the mentor on a mentored
research grant from the Hemophilia and Thrombosis Research
Society that is studying risk factors for venous thrombosis among
medical inpatients, 2009-2011. No specific dollar amount goes
toward her salary. Dr Akl is a prominent contributor to the GRADE
Working Group. Dr Murad is a member of the GRADE Working
Group. Drs Lim, Dunn, Dentali, Klein, Le, and Schulman have
reported that no potential conflicts of interest exist with any com-
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panies/organizations whose products or services may be dis-
cussed in this article.
Role of sponsors: The sponsors played no role in the develop-
ment of these guidelines. Sponsoring organizations cannot recom-
mend panelists or topics, nor are they allowed prepublication
access to the manuscripts and recommendations. Guideline panel
members, including the chair, and members of the Health & Sci-
ence Policy Committee are blinded to the funding sources. Fur-
ther details on the Conflict of Interest Policy are available online
at http://chestnet.org.
Endorsements: This guideline is endorsed by the American
Association for Clinical Chemistry, the American College of Clin-
ical Pharmacy, the American Society of Health-System Pharma-
cists, the American Society of Hematology, and the International
Society of Thrombosis and Hematosis.
Additional information: The supplemental Tables can be found
in the Online Data Supplement at http://chestjournal.chestpubs.
org/content/141/2_suppl/e195S/suppl/DC1.
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Prevention of VTE in Nonsurgical Patients
Artículo especial online

Guías de práctica clínica para el manejo del dolor,

la agitación/sedación, el delirium, la inmovilidad
y las alteraciones del sueño en pacientes adultos
en la UCI
John W. Devlin, PharmD, FCCM (Chair)1,2; Yoanna Skrobik, MD, FRCP(c), MSc, FCCM
(Vice-Chair)3,4; Céline Gélinas, RN, PhD5; Dale M. Needham, MD, PhD6; Arjen J. C. Slooter,
MD, PhD7; Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, FCCM8; Paula L. Watson, MD9; Gerald L.
Weinhouse, MD10; Mark E. Nunnally, MD, FCCM11,12,13,14; Bram Rochwerg, MD, MSc15,16;
Michele C. Balas, RN, PhD, FCCM, FAAN17,18; Mark van den Boogaard, RN, PhD19; Karen J.
Bosma, MD20,21; Nathaniel E. Brummel, MD, MSCI22,23; Gerald Chanques, MD, PhD24,25; Linda
Denehy, PT, PhD26; Xavier Drouot, MD, PhD27,28; Gilles L. Fraser, PharmD, MCCM29; Jocelyn
E. Harris, OT, PhD30; Aaron M. Joffe, DO, FCCM31; Michelle E. Kho, PT, PhD30; John P. Kress,
MD32; Julie A. Lanphere, DO33; Sharon McKinley, RN, PhD34; Karin J. Neufeld, MD, MPH35;
Margaret A. Pisani, MD, MPH36; Jean-Francois Payen, MD, PhD37; Brenda T. Pun, RN, DNP23;
Kathleen A. Puntillo, RN, PhD, FCCM38; Richard R. Riker, MD, FCCM29; Bryce R. H. Robinson,
MD, MS, FACS, FCCM39; Yahya Shehabi, MD, PhD, FCICM40; Paul M. Szumita, PharmD,
FCCM41; Chris Winkelman, RN, PhD, FCCM42; John E. Centofanti, MD, MSc43; Carrie Price,
MLS44; Sina Nikayin, MD45; Cheryl J. Misak, PhD46; Pamela D. Flood, MD47; Ken Kiedrowski,
MA48; Waleed Alhazzani, MD, MSc (Methodology Chair)16,49

 1School of Pharmacy, Northeastern University, Boston, MA. 15Department of Medicine (Critical Care), McMaster University, Hamilton,
 2Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, Tufts Medical ON, Canada.
Center, Boston, MA. 16Department of Health Research Methods, Impact and Evidence, McMas-

 3Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, QC, Canada. ter University, Hamilton, ON, Canada.
 4Regroupement de Soins Critiques Respiratoires, Réseau de Santé Respi- 17The Ohio State University, College of Nursing, Center of Excellence in

ratoire, Montreal, QC, Canada. Critical and Complex Care, Columbus, OH.
 5Ingram School of Nursing, McGill University, Montreal, QC, Canada. 18The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, OH.

 6Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Phys- 19Department of Intensive Care Medicine, Radboud University Medical

ical Medicine and Rehabilitation, School of Medicine, Johns Hopkins Center, Nijmegen, The Netherlands.
University, Baltimore, MD. 20Division of Critical Care, London Health Sciences Centre, London, ON,

 7Department of Intensive Care Medicine, Brain Center Rudolf Magnus, Canada.

University Medical Center, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands. 21Schulich School of Medicine & Dentistry, University of Western Ontario,

 8Department of Anesthesiology, Division of Anesthesiology Critical Care London, ON, Canada.

Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. 22Center for Quality Aging, Division of Allergy, Pulmonary and Critical Care

 9Division of Sleep Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nash- Medicine, Department of Medicine, Vanderbilt University Medical Center,
ville, TN. Nashville, TN.
10Division of Pulmonary and Critical Care, Brigham and Women’s Hospital 23Center for Health Services Research, Vanderbilt University Medical Cen-

and School of Medicine, Harvard University, Boston, MA. ter, Nashville, TN.
11Division of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New 24Department of Anesthesia and Intensive Care, Montpellier University

York University Langone Health, New York, NY. Saint Eloi Hospital, Montpellier, France.
12Division of Medicine, New York University Langone Health, New York, NY. 25PhyMedExp, INSERM, CNRS, University of Montpellier, Montpellier,

13Division of Neurology, New York University Langone Health, New York, NY. France.
26Melbourne School of Health Sciences, University of Melbourne, Mel-
14Division of Surgery, New York University Langone Health, New York, NY.
bourne, VIC, Australia.

Guías PADIS 2018 1

Devlin et al
27Faculte de Medecine Pharmacie, University of Poitiers, Poitiers, France.
28Service de Neurophysiologie, CHU de Poitiers, Poitiers, France.
29Department of Critical Care, Maine Medical Center and School of Medi-
cine, Tufts University, Portland, ME.
30School of Rehabilitation Science, McMaster University, Hamilton, ON,
Canada.
31Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Harborview Medical
Center, University of Washington, Seattle, WA.
32Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Chicago,
Chicago, IL.
33Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Intermountain
Healthcare, Salt Lake City, UT.
34School of Nursing and Midwifery, Deakin University, Geelong, VIC, Aus-
tralia.
35Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Johns Hopkins Uni-
versity School of Medicine, Baltimore, MD.
36Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, School of Med-
icine, Yale University, New Haven, CT.
37Department of Anesthesiology and Critical Care, Grenoble Alpes Univer-
sity Hospital, Grenoble, France.
38School of Nursing, University of California San Francisco, San Fran-
cisco, CA.
39Department of Surgery, University of Washington, Seattle, WA.
40Department of Critical Care and Perioperative Medicine, School of Clini-
cal Sciences, Monash University, Melbourne, VIC, Australia.
41Department of Pharmacy, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.
42Frances Payne Bolton School of Nursing, Case Western Reserve Uni-
versity, Cleveland, OH.
43Department of Anesthesia and Critical Care, McMaster University, Ham-
ilton, ON, Canada.
44Welch Medical Library, Johns Hopkins University, Baltimore, MD.
45Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, New York Medical
College, Valhalla, NY.
46Department of Philosophy, University of Toronto, Toronto, CA.
47Division of Anesthesiology, Stanford University Hospital, Palo Alto, CA.
48Patient and Family Advisory Committee, Johns Hopkins Hospital, Balti-
more, MD.
49Department of Medicine (Critical Care and Gastroenterology), McMas-
ter University, Hamilton, ON, Canada.
Las siguientes sociedades científicas auspician estas guías: American
Association of Critical Care Nurses, American College of Chest Physi-
cians, American College of Clinical Pharmacy, American Delirium Society,
Australian College of Critical Care Nurses, Canadian Critical Care So-
ciety, Eastern Association for the Surgery of Trauma, European Delirium
Association, European Federation of Critical Care Nursing Associations,
Neurocritical Care Society, and Society of Critical Care Anesthesiologists.
Este artículo cuenta con material digital suplementario, accesible en:
http://bit.ly/padis_spanish_suppl_2019.
Para más información sobre este artículo, se puede contactar al autor:
j.devlin@neu.edu
Traducción y adaptación: Carini, FC1,2; Bezzi, M3; Busico, M2; Casabe-
lla, C1; Foster, C2; Goldberg, A1,3; Olmos, D1; Plotnikow, G2,3; Setten, M2;
Urrutia, JG2; Villalba, D2.
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Comité de Sedación, Analgesia y Delirium
1
2
Comité de Seguimiento y Rehabilitación
3
Capítulo de Kinesiología Intensivista
Mail de contacto: federico.carini@hiba.org.ar
Objetivo: Actualizar y expandir las Guías de práctica clínica para
el manejo dl dolor, la agitación y el delirium en pacientes adultos
en UCI de 2013.
2 Guías PADIS 2018
Diseño: Se convocó a 32 expertos internacionales, 4 expertos en
metodología y 4 supervivientes de una enfermedad crítica que se
reunieron por teleconferencia al menos 1 ves por mes. Todos los
grupos se reunieron en persona en los congresos de la Sociedad
Americana de Cuidados Críticos (SCCM); los que no pudieron
asistir en persona lo hicieron de manera virtual. Se redactó una
política formal de conflictos de intereses antes de comenzar el
debate y se aplicó durante todo el proceso. Las teleconferencias
y las conversaciones electrónicas entre los sub-grupos y el pa-
nel completo fueron parte del desarrollo de esta guía. Se realizó
una revisión completa del contenida en una reunión en persona
en donde participaron todos los miembros del panel en enero de
2017.
Métodos: En cada una de las cinco secciones de la guía parti-
ciparon expertos en los contenidos, expertos en metodología y
pacientes que estuvieron internados en UCI. Las cinco secciones
son: dolor, agitación / sedación, inmovilidad (movilización / reha-
bilitación) y alteración del sueño. Cada sección generó preguntas
con el enfoque PICO (Población, Intervención, Comparación y
Resultado) y, además, preguntas descriptivas (no de actuación)
en base a la relevancia clínica percibida. Luego se confecciona-
ba un ranking, en base a lo que votaba el grupo, y los pacientes
podía dar su opinión en cuanto a la prioridad de cada una. Para
cada pregunta PICO, las secciones buscaron la mejor evidencia
disponible, determinaron su calidad y formularon recomendacio-
nes calificadas como “fuertes”, “condicionales” o “declaración de
buena práctica” siguiendo los lineamientos de la metodología de
evaluación GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation, o Clasificación de la evaluación,
desarrollo y evaluación de las recomendaciones). Además, se
identificaron explícitamente las lagunas de conocimiento o falta
de evidencia en cada sección y los riesgos clínicos inherentes.
Resultados: El panel de las Guías PADIS produjo 37 recomen-
daciones (tres fuertes y 34 condicionales), dos declaraciones de
buena práctica y 32 declaraciones sin clasificar y no accionables.
Tres preguntas de las consideradas prioritarias para el enfoque
centrado en el paciente no pudieron ser respondidas.
Conclusiones: Se logró consenso en una cohorte numerosa de
expertos internacionales para producir recomendaciones basa-
das en la mejor evidencia disponible, así como también en la iden-
tificación de puntos ciegos que necesitan más investigación para
la evaluación, prevención y tratamiento del dolor, la agitación/se-
dación, el delirium, la inmovilidad (movilidad/rehabilitación) y las
alteraciones del sueño en pacientes críticos adultos. Reforzar la
importancia de esta evidencia y la necesidad de mayor investi-
gación en algunos puntos mejorará el manejo de estos puntos y
proveerá las bases científicas para optimizar los resultados y el
fundamento científico para el tratamiento de esta población vulne-
rable. (Crit Care Med 2018; 46:e825–e873)
Palabras clave: delirium; guidelines; immobility; intensive care;
mobilization; pain; sedation; sleep
L
as guías de práctica clínica se publican y promocionan,
en general por las sociedades profesionales, ya que pro-
veen una revisión actualizada y trasparente de la investi-
gación relevante y se escriben con el objetivo de guiar la prác-
tica clínica. En línea con ello, las Guías 2018 para el manejo
del Dolor, la agitación/sedación, el delirium, la inmovilidad (
rehabilitación/movilización) y el sueño (su alteración) o Guías

PADIS 2018 (1) [del inglés Pain, Agitation/sedation, Delirium,
Immobility (reha- bilitation/mobilization), and Sleep (disrup-
tion)] se suman a este objetivo de varias maneras: 1) actuali-
zando las guías PAD 2013 (2) (referidas a Dolor, Agitación y
Delirium; del inglés Pain, Agitation and Delirium), 2) agregan-
do dos temas inseparables en la práctica diaria (inmovilidad
y sueño); 3) incluyendo a los pacientes como colaboradores
y co-autores; y 4) invitando a panelistas de distintos países de
altos ingresos como un primer paso para la incorporación de
prácticas más diversas y experiencia de la comunidad interna-
cional de cuidados críticos.
Los lectores encontraran 37 recomendaciones con su res-
pectiva justificación (derivada de una pregunta del tipo Pa-
ciente, Intervención, Comparación y Resultado o outcome;
pregunta PICO), dos declaraciones de buena práctica (deri-
vadas de preguntas PICO de acción, en los que la evidencia es
inequívoca mostrando claramente los beneficios de la inter-
vención superando los riesgos pero sin evidencia concreta que
respalde esa intervención) y 32 recomendaciones (derivadas de
preguntas descriptivas no ligadas a una acción particular para
los que no se utilizó la metodología de evaluación GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation, o Clasificación de la evaluación, desarrollo y eva-
luación de las recomendaciones), distribuidas en las 5 seccio-
nes que componen la guía. Las figuras y tablas en el contenido
digital suplementario (N. del T. también traducidas al español)
asociadas a estas guías dan el contexto en el que se realizaron
las preguntas, la evidencia que se encontró, las tablas de evi-
dencia a decisión utilizadas para realizar las recomendaciones
y los resultados de la votación. La falta de evidencia (del inglés
“evidence gaps”) también se resalta en cada sección. Las cinco
secciones de esta guía están relacionadas y, por ende, la guía
debe considerarse como una unidad y no como recomenda-
ciones individuales o distintas entre sí.
La transferencia del conocimiento y la efectividad en la
implementación son puntos críticos para nuestra guía para fo-
mentar los avances en relación con la evaluación, prevención y
tratamiento del dolor, la agitación, el delirium, fomentando la
movilización precoz y el sueño de calidad en UTI. Para ayudar
con la interpretación de esta guía y la comprensión del proce-
so de producción de esta, se han publicado por separado un
artículo referido a la implementación e integración de estas re-
comendaciones (2). El diseño e implementación de programas
de efectividad y educación PADIS suele enfrentarse con varios
obstáculos. Aunque algunos no alcanzaron sus objetivos espe-
rados (3, 4), muchos otros proyectos de mejora de la calidad en
este campo sí han sido exitosos (5-10).
MÉTODOS
El panel siguió los lineamientos GRADE para el desarrollo de
esta guía. Los directores de las guías, con asesoramiento del
equipo de metodología, redactó un protocolo antes de comen-
zar formalmente con el trabajo de redacción de la guía. Los
directores, cabeza de grupo y miembros de los paneles, con
aporte de los sobrevivientes de la UCI (11) seleccionaron los
tópicos que eran más relevantes para los pacientes y los profe-
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
sionales de la salud. Se generó una lista de preguntas para cada
tópico, y las preguntas y los resultados se ordenaron según
prioridad por medio de una encuesta electrónica siguiendo los
lineamientos GRADE (12).
Una vez que la lista de preguntas estuvo finalizada, una
bibliotecaria universitaria realizó una revisión de la literatu-
ra en cinco bases de datos electrónicas incluyendo el periodo
de 1990 a octubre de 2015, en base a la prioridad asignada a
cada tópico por los miembros de los paneles y revisada por
los ex pacientes de UCI. La bibliotecaria completó la búsqueda
de términos relevantes con los grupos y extrajo los trabajos
más relevantes. Estas publicaciones luego fueron evaluadas
para definir su rigor metodológico para definir su calidad de
evidencia para cada resultado y cada pregunta siguiendo los
lineamientos GRADE. La evaluación de la evidencia se rea-
lizó determinando su relevancia para cada pregunta; en caso
de que algún miembro de los paneles tuviese conflicto de in-
terés intelectual o financiero con alguna de las preguntas se lo
excluía de la revisión de esa pregunta en particular. Se revisó
cada trabajo en texto completo por duplicado. Cada grupo uti-
lizó el enfoque de evidencia a decisión propuesto por GRADE
para formular las recomendaciones preliminares (12). Luego,
los cinco grupos pudieron comentar sobre las recomenda-
ciones generales y el presidente y vice-presidente revisaron
la literatura que apoyaba esas recomendaciones luego de una
votación de recomendación y una nueva revisión en busca de
conflictos de interés potenciales o percibidos.
En la siguiente etapa, las recomendaciones fueron discu-
tidas en una reunión presencial por todo el panel. Luego, sólo
los miembros que no tuviesen ningún conflicto de interés (po-
tencial o efectivo) votaron electrónicamente para cada reco-
mendación. Se estableció que para obtener consenso como una
concordancia mayor al 80% con una tasa de respuesta mayor
al 70%. Los sobrevivientes a la UCI participaron en cada paso
del desarrollo de la guía, aportando una perspectiva única a esta
guía. Utilizamos los criterios GRADE para formular declaracio-
nes de buena práctica en los casos apropiados (11). En el caso de
preguntas no accionables, descriptivas en naturaleza, se resumió
la evidencia y se emitieron declaraciones no clasificadas. En el
Apéndice Suplementario 1 (Contenido Digital Suplementario
1, ) el lector encontrará una descripción completa de los méto-
dos utilizados en esta guía. En un artículo separado se publica
una descripción detallada de las innovaciones metodológicas
aplicadas en la confección de estas guías (13).
ANALGESIA
El manejo del dolor es complejo porque su tiempo de evo-
lución es variable (puede ser agudo, crónico y agudo sobre
crónico), tiene distintos sitios de origen (somático, visceral y
neuropático) y, finalmente, se ve afectado por la percepción
subjetiva del paciente y la muy variable tolerancia que pueden
desarrollar. Un abordaje efectivo de la evaluación y manejo
del dolor es fundamental en los pacientes críticos, teniendo
en cuentas algunas de sus características únicas como son la
dificultad para comunicarse, el nivel alterado de conciencia, la
ventilación mecánica, la necesidad de realizar procedimientos
3
Devlin et al
y el uso de dispositivos invasivos, la alteración del sueño y la
falta de movilidad adecuada (14).
Los pacientes críticamente enfermos padecen dolor mode-
rado a severo tanto en reposo (15) como durante la realización
de procedimientos habituales (16). El dolor se define como
“una experiencia no placentera emocional y sensitiva que se
asocia con daño tisular real o potencial, o descrita en términos
de ese daño” (17). Se debe aceptar al dolor como un fenómeno
que consiste en lo “que sea” que la persona que lo experimenta
diga que es, y que existe “cuando sea” que la persona diga que
lo padece (18).  Aunque la medida de preferencia para definir
la intensidad del dolor es el auto-reporte del paciente, la inca-
pacidad de comunicarse no debe interpretarse como la incapa-
cidad del paciente de sentir dolor y, mucho menos, asumirse
como una justificación para no evaluar o tratar adecuadamen-
te el dolor (19). Afortunadamente, contamos con escalas de
comportamiento validadas que aportan una forma alternativa
para la evaluación del dolor en aquellos pacientes incapaces de
comunicarse. El dolor intenso afecta negativamente la condi-
ción clínica del paciente crítico (genera inestabilidad hemo-
dinámica, afección respiratoria, inmunosupresión); mientras
que la implementación de protocolos de manejo guiados por la
evaluación y manejo estándar del dolor mejoran los resultados
y la práctica habitual en la UCI (Unidad de Cuidados Inten-
sivos) (5,20). La titulación cuidadosa de la dosis necesario de
analgésicos es importante a la hora de balancear los riesgos y
beneficios de los opioides (21-25). En esta sección de la guía,
responderemos tres preguntas de actuación y dos preguntas
descriptivas relacionadas con el dolor en los pacientes críti-
cos (ver lista de temas priorizados en la Tabla Suplementaria
1 (Contenido Digital Suplementario 2 ) y los resultados de la
votación en la Tabla Suplementaria 2 (Suplemento Digital 3).
El resumen de la evidencia y las tablas de evidencia→decisión
utilizadas por el grupo de dolor para desarrollar las recomen-
daciones están disponibles en la Tabla Suplementaria 3 (Con-
tenido Digital Suplementario 4) y los forest plots para todos
los metanálisis están disponibles en la Figura Suplementaria
1 (Contenido Digital Suplementario 5).
Factores de riesgo
Pregunta: ¿Qué factores influyen en el dolor que perciben los
pacientes adultos críticamente enfermos tanto en reposo como
durante los procedimientos?
Recomendación sin clasificar: El dolor en reposo depende
tanto de factores psicológicos (por ej., ansiedad y depresión)
como demográficos (por ej., pacientes jóvenes, una o más co-
morbilidades, y antecedentes de cirugías previas).
El dolor durante un procedimiento depende de la intensi-
dad del dolor pre-procedimiento, el tipo de procedimiento, el
diagnóstico previo (cirugía, trauma) y factores demográficos
(jóvenes, sexo femenino y no ser de raza blanca).
Justificación: El dolor es frecuente en pacientes críticos tan-
to en reposo como durante procedimientos incluso frecuentes
como por ejemplo la rotación en cama o más excepcionales
como la colocación de catéteres arteriales. En las guías pre-
vias se detalla la incidencia, frecuencia, intensidad e impacto
4 Guías PADIS 2018
del dolor (1): 1) los pacientes adultos internados en UCI por
afecciones médicas, quirúrgicas o por trauma suelen padecer
dolor, tanto en reposo como durante procedimientos propios
del cuidado habitual; 2) la realización de procedimientos suele
generar aún más dolor en pacientes adultos en UCI; y 3) en
pacientes internados en postoperatorio (POP) de cirugía car-
díaca el dolor también es frecuente y, habitualmente, con trata-
miento sub-óptimo; las mujeres padecen más el dolor que los
hombres. Las preguntas descriptivas utilizadas en esta guía se
enfocan principalmente en estudios observacionales que han
identificado factores de riesgo asociados con dolor en pacien-
tes internados en UCI en reposo y durante procedimientos.
En reposo.  Cinco estudios (que incluyeron entre 74 y 5.176
pacientes cada uno) describen los factores de riesgo asociados
con mayor dolor en pacientes con afecciones clínicas, quirúr-
gicas o con trauma (26-30). Algunos de los principales predic-
tores de mayor intensidad de dolor reportada por el paciente
son el tiempo en que se demora en iniciar el analgésico una vez
que se detecta dolor, un dolor peor al esperado por el pacien-
te, y una mayor estadía en UCI (LOS; length of stay) (26). La
cantidad total de analgésico administrado en la UCI después
de una cirugía abdominal y cardíaca es un factor predictivo
importante de mayor intensidad de dolor, perturbación por el
dolor (experiencia emocional) y sensación de dolor (es decir,
calidad de dolor en relación con la dimensión sensitiva de la
experiencia dolorosa) (27). Entre 301 pacientes en ventilación
mecánica, tanto ser más joven como antecedentes de cirugía
previa predijeron mayor dolor en reposo (28). Luego de una
cirugía cardíaca, los pacientes con ansiedad o depresión pre-
via reportan mayor intensidad de dolor (29). En una gran co-
horte de 5.176 pacientes internados en UCI por enfermedades
no quirúrgicas se reportó que las siguientes condiciones ba-
sales eran predictivas de mayor intensidad de dolor: jóvenes,
necesidad de asistencia para las actividades de la vida diaria,
cantidad de comorbilidades como enfermedades cardíacas o
pulmonares, depresión, ansiedad y la expectativa de una mala
calidad de vida posterior (30). Los profesionales a cargo deben
esforzarse para conseguir la mayor cantidad de información
de fuentes confiables y disponibles, como familiares u otros
cuidadores, acerca de los antecedentes médicos del paciente
para poder evaluar mejor los planes terapéuticos concernien-
tes a una adecuada analgesia.
Durante los procedimientos. Un total de 12 estudios (eva-
luando desde 30 a 5.957 pacientes cada uno) han evaluado la
intensidad del dolor, principalmente a partir de lo que reporta
el mismo paciente, durante 12 procedimientos distintos reali-
zados en la UCI (incluyendo unidades médicas, quirúrgicas,
cardiovasculares, de trauma y neurológicas) (27, 28, 31-37).
Los siguientes procedimientos se asocian con un mayor au-
mento en la intensidad de dolor: colocación de catéter arterial,
remoción de tubo de tórax (RTP), recambio de curación de
herida (16), rotación (32) y cambio de posición en cama (37).
(Una lista completa de todos los procedimientos dolorosos se
detalla en la Tabla Suplementaria 4 [Contenido Digital Suple-
mentario 6]. En pacientes con antecedentes de cirugía o trau-
ma se reportó un mayor dolor asociado a procedimientos (32),

así como en pacientes más jóvenes (37), mujeres (33), y no de
raza blanca (34,37); sin embargo, en un reporte que evalúo seis
procedimientos (35), no se detectó ninguna asociación entre
la intensidad del dolor asociado a procedimientos y la edad
excepto durante el cuidado de heridas y la aspiración traqueal.
De acuerdo con un gran estudio internacional reciente, el
uso de opioides antes o durante un procedimiento ha demos-
trado ser un factor de riesgo para que el paciente refiera un
dolor más intenso durante los procedimientos (35), aunque
eso no se repite en otros estudios más pequeños y previos li-
mitados a pacientes quirúrgicos en UCI (27). Esta diferencia
puede deberse al enfoque en la dosis en vez de en la eficacia del
tratamiento con opioides, la administración a destiempo de
opioides (en relación con la realización del procedimiento) y la
inclusión de pacientes con exposición previa a opioides. Estos
hallazgos enfatizan la importancia de la evaluación de dolor
previo al procedimiento y la utilización de analgesia preven-
tiva, cuando sea necesario, para procedimientos que se sabe
pueden generar dolor. De hecho, el dolor intenso asociado a
procedimientos se asocia con complicaciones graves (por ej.,
taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, desatura-
ción, bradipnea y mala adaptación a la ventilación mecánica)
(21) que podrían prevenirse con la evaluación adecuada del
dolor y la utilización de analgesia preventiva.
Falta de evidencia: la investigación a futuro debería incluir
los siguientes puntos: 1) una exploración del efecto que po-
drían tener variables sociodemográficas como la edad, sexo y
raza en la intensidad del dolor y la respuesta al tratamiento
farmacológico: 2) identificación de factores farmacocinéticos,
farmacogenómicos y asociados al sexo que podrían influenciar
la respuesta a los analgésicos; 3) determinación de qué com-
portamientos asociados con el dolor predicen mejor el dolor
percibido y reportado por el paciente; 4) el desarrollo y estudio
de medidas objetivas (por ej., la respuesta refleja de dilatación
pupilar) para determinar el dolor antes y durante un procedi-
miento en pacientes incapaces de comunicarse; 5) identifica-
ción de biomarcadores asociados con dolor; 6) la realización
de ensayos clínicos referidos a intervenciones que sean útiles
para el manejo del dolor durante los procedimientos; y 7) in-
vestigación sobre la relación entre la efectividad de los opioi-
des, la tolerancia y la hiperalgesia relacionada con los mismos
y el dolor por procedimientos (38).    Recomendación sin clasificar: En pacientes críticos incapa-
Evaluación
Pregunta: ¿Cuáles son los métodos de evaluación más
confiables y válidos para ser utilizados en pacientes adultos
críticamente enfermos?
Escalas de dolor referido por el paciente
Recomendación sin clasificar: El dolor referido por el pro-
pio paciente es el estándar de referencia para la evaluación del
dolor en pacientes que se pueden comunicar de manera con-
fiable.
En pacientes críticos capaces de comunicarse, la escala nu-
mérica del 0-10 (NRS, por sus siglas en inglés Numeric Rating
Scale) administrada verbal o visualmente es válida y fácil de
utilizar.
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Justificación: Para responder la pregunta previa nos ba-
samos en cuatro estudios (39-42). Un estudio evalúo al azar
a 111 pacientes médicos / quirúrgicos internados en la UCI
utilizando cinco escalas de auto-evaluación para el dolor: 1)
la Escala Visual Análoga Horizontal de 0-10 cm (VAS-H); 2)
la Escala Visual Análoga Vertical de 0-10 cm (VAS-V); 3) la
Escala Verbal Descriptiva (VDS): sin dolor, dolor leve, dolor
moderado, dolor intenso y dolor extremo; 4) la NRS del 0-10
verbal (NRS-O); y 5) la NRS Visual del 0-10 (NRS-V) en for-
mato horizontal (39). La NRS-V tuvo la mayor tasa de éxito
(es decir, obtuvo mayor cantidad de respuestas) con un 91%;
la VAS-H tuvo la más baja (66%). La tasa de éxito de la NRS-V
fue significativamente mayor que con la VDS y la VAS (am-
bas p < 0.001) y la NRS-O (p < 0.05). También tuvo la mayor
sensibilidad, valor predictivo negativo y precisión; debido a su
facilidad de uso fue la más valorada por los pacientes en UCI.
La escala del Termómetro de Dolor por Facies (FPT, del in-
glés Faces Pain Thermometer) en su formato vertical de 4.25x14
cm ha sido validada en 105 pacientes cursando POP de cirugía
cardíaca y demostró que valores más altos en esa escala duran-
te la rotación se correlacionaban bien con los valores informa-
dos por VDS lo que confirma su validez de constructo (45).
Los pacientes evaluaron las caras y los números usados en el
FPT favorablemente y casi todos los consideraron simples de
usar y útiles para identificar la intensidad del dolor. Cuando se
lo comparó con el NRS 0-10, la escala FACES de Wong-Baker
arrojó valores más altos de dolor lo que sugiere que las escalas
de dolor desarrolladas para los niños deberían ser evaluadas
cuidadosamente antes de aplicarse en adultos (41).Finalmente,
en otro estudio (42), pacientes internados en UCI en POP de
cirugía cardiovascular evaluaron que la NRS 0-10 o la Escala
de Codificación Verbal (VRS, del inglés Verbal Rating Scale)
de seis descriptores es mejor para evaluar el dolor que la VAS
0-100; prefería que se les evalúe el dolor con la VRS (vs la NRS
0-10). En resumen, la NRS 0-100 en formato visual la mejor
escala para calificar el dolor referido por el paciente en la UCI.
Una escala descriptiva del dolor como la VDS puede conside-
rarse en pacientes incapaces de utilizar una escala numérica
como la NRS 0-10.
Herramientas de evaluación del comportamiento
ces de reportar su dolor pero en quienes sí se pueden observar
algunas actitudes o comportamientos, las herramientas que
han demostrado ser más válidas y confiables para evaluar el
dolor son la Escala de Comportamientos asociados al Dolor
(BPS, del inglés Behavioral Pain Scale) en pacientes intubados
y en no intubados (BPS-NI) y la Herramienta de Observación
del Dolor en Pacientes Críticos (CPOT, del inglés Critical-Care
Pain Observation Tool).
Justificación: Hemos actualizado el análisis psicométrico
de las herramientas de evaluación de comportamientos, que
se inició en las guías de 2013 (1) y también en una revisión
sistemática (44). Se revisaron 53 artículos relacionados con el
desarrollo, validación e implementación de 12 escalas de dolor
utilizables en pacientes críticos adultos incapaces de informar
5
Devlin et al
su dolor. Se incluyeron cuatro escalas de dolor adicionales: la
escala FACES (45), el Sistema de Codificación de Acción Facial
(46), la escala de Dolor en Demencia Avanzada (PAINAD, del
inglés Pain In Advanced Dementia) (47), y la Herramienta de
Evaluación del Dolor por Comportamientos (BPAT, del inglés
Behavior Pain Assessment Tool) (48). A los fines de este análisis,
consideramos que una escala de dolor con una calidad psico-
métrica de entre 15-20 tiene muy buena calidad; entre 12 y
14.9 buena; entre 10 y 11.9 aceptable y entre 0 y 9.9 muy pobre
calidad psicométrica y/o resultados no aceptables (1,49). En
la Tabla Suplementaria 5 (Contenido Digital Suplementario
7) se resumen los estudios publicados desde 2013 según cada
escala de dolor y la calificación psicométrica y la calidad de la
evidencia que sustenta cada escala se describe en la Tabla Su-
plementaria 6 (Contenido Digital Suplementario 8).
El CPOT y el BPS continúan siendo las escalas más ro-
bustas para evaluar dolor en paciente críticos que no son
capaces de comunicarse. Las dos tienen buenas propiedades
psicométricas con puntajes de 16.7 y 15.1, respectivamente.
La escala BPS-NI tuvo un puntaje medio de 14.8. Aunque
tanto el BPS como el CPOT han sido validadas en grandes
poblaciones de pacientes en UCIs médicas, quirúrgicas y de
trauma (50-54) la mayoría de los trabajos que incluye pacien-
tes con lesión cerebral utilizando el BPS (50,51) o el CPOT
(52-54) son pequeños. En la población con lesión cerebral,
aunque la validez de constructo de ambas escalas se sostiene
al observar puntuación más alta de dolor durante procedi-
mientos dolorosos (en comparación con el reposo y procedi-
mientos no dolorosos), se observa que los pacientes expresan
principalmente comportamientos modificados por el dolor
en relación con su nivel de conciencia; las muecas faciales y
la rigidez muscular fueron menos frecuentes (50,52-54). En
un estudio adicional (51), se informó que el BPS y el BPS-NI
era aplicables y confiables en pacientes con lesión cerebral,
aunque no se evaluó su validez.
Es importante remarcar que las escalas de evaluación de
comportamientos relacionados con el dolor han sido valida-
das en los siguientes lenguajes (además de francés e inglés):
CPOT - chino mandarín (55), coreano (56), español (57) y
sueco (58); el BPS y el BPS-NI al chino mandarín (59).
El BPAT, la primera herramienta para evaluar dolor se-
gún comportamientos que fue validada a nivel internacional
obtuvo una puntuación psicométrica promedio de 10.6 en su
versión original en inglés y en otros 12 lenguajes entre 3.851
pacientes adultos críticos de 28 países (48). Es un valor menor
al reportado para el BPS o el CPOT ya que su aplicabilidad e
impacto de su uso una vez implementado en la práctica clínica
aún no han sido investigados. Para cuando se haya finalizado
la investigación, puede ser útil en países en los que no se ha
validado ni el BPS ni el CPOT (48). Todas las otras escalas eva-
luadas (es decir, la escala de Caras, Piernas, Actividad, Llanto
y Consolabilidad; la Herramienta de Evaluación de Dolor No
Verbal; la PAIN, la BOT; la FACES, la Escala de Componentes
de Evitamiento por Miedo y la PAINAD) tuvieron baja pun-
tuación psicométrica promedio (<10).
6 Guías PADIS 2018
Reporte de familiares o allegados
Recomendación sin clasificar: En el caso de pacientes que no
pueden comunicar su dolor y sea posible se puede involucrar
a la familia en el proceso de evolución del dolor del paciente.
Justificación: En un estudio se evaluó la intensidad y ma-
lestar producido por 10 síntomas diferentes padecidos por
pacientes, incluyendo el dolor, y esa evaluación fue realizada
de manera independiente por el paciente, su enfermera, los
médicos y los miembros de su familia (60). Tanto en la inten-
sidad de dolor como en el malestar producido, la valoración
de los familiares era la que más se acercaba a lo que informaba
el propio paciente, en comparación con lo informado por la
enfermera o el médico. Sin embargo, hubo sólo una moderada
coincidencia entre lo informado por el paciente y la familia.
Un segundo estudio comparó la percepción del dolor infor-
mada por la enfermera y el paciente en nueve procedimientos
utilizando una escala de 10 puntos. Aunque la puntuación de
la enfermera y el paciente eran similares en procedimientos
como la colocación de una sonda nasogástrica y la aspiración
traqueal, fue significativamente mayor lo informado por la
enfermera (vs pacientes) en procedimientos como cambio de
posición, inyecciones subcutáneas, prueba de glucemia y toma
de presión arterial (61). No se informó ninguna medida esta-
dística de concordancia entre las puntuaciones de enfermería
y los pacientes. Finalmente, en otro estudio y en comparación
con el dolor informado por el propio paciente, los familiares
identificaron correctamente la presencia de dolor el 74% de las
veces y la intensidad del dolor el 53% de las veces, con una ten-
dencia a sobreestimar la intensidad del dolor (62). Es impor-
tante recordar que hay familiares que tal vez no estén cómo-
dos participando en la evaluación de dolor o bien situaciones
en las que puede no sería apropiado involucrar a la familia.
La involucración de la familia en la evaluación del dolor no
debería ser un sustituto de la función del equipo de UCI y el
compromiso que debe tener con la evaluación sistemática y la
analgesia óptima.
Variables fisiológicas
Recomendación sin clasificar: Los signos vitales (SV) ( por
ej., la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA), la fre-
cuencia respiratoria (FR), la saturación de oxigeno (SpO2) y
la concentración al final de la espiración de CO2) no son in-
dicadores validos de la intensidad de dolor en pacientes adul-
tos críticamente enfermos y sólo deberían usarse como signos
de alarma para profundizar la evaluación del dolor mediante
herramientas adecuadas y validadas como lo que informa el
propio paciente (cuando sea posible) o una escala de compor-
tamiento (por ej., BPS, BPS-NI, CPOT).
Justificación: La guía de 2013 resaltaba que los SV no de-
bían utilizarse de manera aislada para evaluar el dolor en
pacientes críticos (1). Se han realizado 14 estudios (4 nuevos
desde las guías de 2013) (n = 30-755 pacientes) que evaluaron
la validez de los SV para la evaluación del dolor en distintas
poblaciones de pacientes internados en UCI y todos reporta-
ron resultados inconsistentes (31, 34, 37, 63-73). En 11 de los
14 estudios se informa un aumento de la FC y/o la TA ante

estímulos dolorosos (por ej., la aspiración traqueal) en com-
paración con el reposo o un procedimiento no doloroso (por
ej., inflado del balón traqueal o cuidado de los ojos) (34, 37,
63-71). Sin embargo, los autores no consideraron que este au-
mento en la FC y la TA (< 20% en todos los estudios) fuese
clínicamente relevante. Asimismo, se observó que los SV se
modificaban también durante procedimientos no dolorosos
poniendo en duda la validez de estos signos (68, 70, 72-74)
como marcadores de dolor. En algunos estudios, la FR au-
mentaba y/o disminuía la concentración de CO2 al final de
la espiración durante un procedimiento doloroso (64, 65, 68)
mientras que la SpO2 disminuía (65, 69). No se observó una
asociación clara entre las variaciones en los SV y el dolor que
informaban los pacientes (65, 67, 68, 70); excepto en el caso
del dolor descrito por pacientes que habían sido sometidos a
cirugía cardiovascular (64) y pacientes con traumatismo ence-
falocraneano (TEC) (74) y las variaciones en algunos SV como
FC, FR y SpO2. En un proyecto de mejora de la calidad (19),
se consideró como eventos asociados a dolor intenso los cam-
bios en los SV (taquicardia, bradicardia, hiper o hipotensión,
desaturación y bradipnea) durante los cuidados de enferme-
ría habituales (baño, masajes, cambios de sábanas, cambios de
posición). Aunque los cambios en los SV pueden relacionarse
con complicaciones asociadas al dolor, no deberían utilizarse
para la evaluación del dolor en pacientes críticos adultos.
Falta de evidencia: Cuando se evalúa las escalas para que
los pacientes informen su grado de dolor, se detecta una falta
de trabajos que comparen la escala de dolor FACES con otras
escalas de graduación (NRS, VDS y VAS) en poblaciones de
UCI heterogéneas. Asimismo, se debe explorar la posibilidad
de que los familiares de los pacientes puedan utilizar las esca-
las de evaluación del comportamiento (BPS / BPS-NI y CPOT)
para ayudar a evaluar el dolor en el paciente no comunicati-
vo. Las escalas de comportamiento son las medidas alternati-
vas para utilizar en pacientes incapaces de comunicar cuánto
dolor tienen (75). Se debería revisar la aplicabilidad de estas
escalas en pacientes con lesión cerebral y otras afecciones neu-
rocríticas (como aquellos con enfermedades neuromuscula-
res); asimismo se alienta a los profesionales a investigar sobre
la utilidad del BPAT en la UCI. Sin embargo, hay situaciones
en las que las escalas de comportamiento no son aplicables
(por ej., pacientes no comunicativos con un Richmond Agita-
tion-Sedation Scale [RASS] ≤ -4). En esos casos, el profesional
a cargo no cuenta actualmente con un método alternativo para
evaluar dolor. Se debe entonces explorar otras tecnologías que
puedan ser útiles para la evaluación del dolor. La tecnología
que evalúa la variabilidad en la FC (por ej., el Analgesia Noci-
ception Index o índice de analgesia y nocicepción) (76, 77) o la
incorporación de distintos parámetros fisiológicos de manera
simultánea (por ej., el Índice de Nocicepción (78) puede ser re-
levante. La evaluación de la dilatación pupilar refleja mediante
la pupilometría ha demostrado resultados prometedores en la
evaluación del dolor en pacientes críticos (79-81), pero aún
se necesita más investigación para determinar los beneficios,
riesgos y factibilidad de su implementación en la UCI.
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Tratamientos farmacológicos coadyuvantes a
los opioides
Los opioides continúan siendo la primer línea de tratamiento
para el dolor en la mayoría de las UCI. Sin embargo, hay una
creciente preocupación por sus efectos adversos, como seda-
ción excesiva, delirium, depresión respiratoria, íleo e inmuno-
supresión, y la posibilidad de que ello aumente la UCI-LOS y
además empeore los resultados funcionales al alta de la UCI.
En pacientes quirúrgicos se ha venido aplicando un abordaje
de “analgesia multi-modal” para reducir la dosis de opioides
y optimizar la analgesia y rehabilitación postoperatoria (82).
En pacientes críticos se han evaluado distintas opciones para
reducir la dosis de opioides y mejorar la efectividad analgé-
sica, entre ellos se cuentan los analgésicos no opioides como
el paracetamol, nefopam, ketamina, lidocaina, las drogas para
el dolor neuropático y los anti-inflamatorios no esteroides
(AINEs). Además de los opioides, estos analgésicos no-opioi-
des alternativos pueden combinarse con anestesia regional e
intervenciones no farmacológicas que ayudan a reducir el do-
lor (ver más abajo). Es importante evaluar adecuadamente la
dosis, duración y efectividad farmacológica de las estrategias
combinadas a utilizar.
Paracetamol
Pregunta: ¿Debería utilizarse paracetamol como adyuvante
para reducir la dosis de opioides (vs opioide aislado) para el
manejo del dolor en pacientes adultos críticos?
Recomendación: Sugerimos utilizar paracetamol como ad-
yuvante a los opioides para reducir la intensidad de dolor y el
consumo de opioides para el manejo del dolor en pacientes crí-
ticos adultos (recomendación condicional, muy baja calidad
de evidencia).
Justificación: Dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con
grupos paralelos, en centros únicos, evaluaron la utilidad del
paracetamol 1 g cada 6 hs (q6h) versus placebo en un formato
doble ciego en 113 pacientes cursando POP de cirugía cardio-
vascular (83) y, en el otro, con un diseño abierto en 40 pacien-
tes en POP de cirugía abdominal (84) también internados en
UCI. Luego de 24 horas, el análisis combinado de estos dos
trabajos arroja una disminución en la intensidad de dolor en
reposo definida por la VAS-H (diferencia media [DM], -0,5
puntos; IC 95%, -0,7 a 0,2; calidad moderada) y en el consu-
mo de opioides (DM, -4,5 mg [equivalentes de morfina]; IC
95%, -6,6 a -2,5; calidad moderada) en los grupos asignados
a paracetamol. En el estudio que informó la mayor reducción
en consumo de opioides (84) se observó también una mejora
sustancial en el tiempo a extubación, sedación e incidencia de
nauseas en el grupo asignado a paracetamol. El riesgo de hipo-
tensión asociada al paracetamol EV (se puede observar en has-
ta el 50% de los pacientes una reducción en la tensión arterial
media > 15 mmHg) puede dificultar su uso en la práctica dia-
ria en algunas poblaciones de pacientes críticos (85). Tenien-
do en cuenta estos hallazgos, los miembros del panel sugieren
utilizar paracetamol (EV, oral o rectal) para reducir la inten-
sidad de dolor y el consumo de opioides en pacientes adultos
críticos, en particular en pacientes con mayor riesgo de even-
7
Devlin et al
tos adversos asociados a opioides (por ej., pacientes críticos en
POP de cirugía abdominal y con mucho riesgo de padecer íleo,
nauseas y vómitos). Aunque el paracetamol EV fue la inter-
vención evaluada en los dos estudios más relevantes, el panel
considera que esta recomendación condicional es aplicable a
todas las vías de administración del fármaco. Aunque no se
estudió en pacientes críticos, la absorción (biodisponibilidad)
del paracetamol administrado por vía oral o rectal puede verse
reducida en algunos subgrupos de pacientes críticos (por ej.,
aquellos con requerimiento de drogas vasopresoras). La vía de
administración EV puede ser preferible en esas situaciones,
teniendo en cuenta el riesgo de hipotensión descrito al admi-
nistrar por esa vía (que no se presenta en la administración por
vía enteral). El costo de la presentación EV y la disponibilidad
de esta es muy variable entre los distintos países y es probable
que también condicione la decisión de utilizar esta presenta-
ción de paracetamol en pacientes críticos.
Nefopam
Pregunta: ¿Debería utilizarse nefopam como adyuvante o
como reemplazo de los opioides (vs un opioide en forma aisla-
da) para el tratamiento del dolor en pacientes críticos adultos?
Recomendación: Sugerimos utilizar nefopam (si es posible)
ya sea como adyuvante o como reemplazo de los opioides para
reducir la dosis total de opioides y sus efectos adversos aso-
ciados en el tratamiento del dolor en paciente críticos adultos
(recomendación condicional, calidad muy baja de evidencia).
Justificación: El nefopam es un analgésico no opioide que
actúa por medio de la inhibición de la recaptación de dopa-
mina, noradrenalina y serotonina tanto a nivel espinal como
supraespinal. Una dosis de 20 mg tiene un efecto analgésico
comparable a 6 mg de morfina EV (86). A diferencia de los
AINEs no selectivos de la ciclo-oxigenasa (COX)-1 (por ej.,
el ketorolac), el nefoapm no afecta la hemostasia, la mucosa
gástrica o la función gástrica; a diferencia del paracetamol, no
compromete la función hepática a diferencia de los opioides,
no compromete el nivel de alerta, la función respiratoria o la
motilidad intestinal. Sin embargo, su uso puede asociarse con
taquicardia, glaucoma, convulsiones y delirium. Igualmente,
el nefopam puede ser una alternativa segura como adyuvante
analgésico para pacientes internados en UCI. Es una droga de
bajo costo disponible en casí 30 países, aunque no disponible
aún en los Estados Unidos y Cánada. Por ejemplo, luego del
paracetamol, es la segunda medicación más frecuentemente
utilizada en pacientes en ventilación mecánica en Francia (87).
Un ECA de tres brazos, de no inferioridad, comparó el
efecto del nefopam, fentanilo y una combinación de nefopam
asociado con la mitad de la dosis de fentanilo, administrado
todo mediante una bomba controlada por el paciente (PCA, de
Patient Controlled Analgesia), en 276 pacientes cursando POP
de cirugía cardiovascular en UCI (88). La intensidad de dolor
informada por los pacientes no fue significativamente diferen-
te entre los tres grupos, a pesar de haber utilizado volúmenes
similares en la PCA. El grupo asignado a fentanilo refirió más
nauseas en comparación con los grupos asignados a nefopam.
En los casos en que esté disponible, el nefopam puede utili-
8 Guías PADIS 2018
zarse para reducir el consumo total de opioides y los efectos
asociados a opioides, como las nauseas, luego de evaluar la re-
lación riesgo-beneficio de todos los analgésicos disponibles y
la evaluación de los potenciales efectos adversos (taquicardia,
glaucoma, convulsiones y delirium) (89-92).
Ketamina
Pregunta: ¿Debería utilizarse ketamina como adyuvante de
un opioide (vs un opioide en forma aislada) para el tratamien-
to del dolor en pacientes críticos adultos?
Recomendación: Sugerimos utilizar una dosis baja de keta-
mina (0,5 mg/kg EV seguido de una infusión a 1-2 ug/kg/min)
como adyuvante al tratamiento con opioides para reducir el
consumo de opioides en pacientes cursando POP en la UCI
(recomendación opcional, muy baja calidad de evidencia).
Justificación: En dos revisiones sistemáticas no referidas a
la UCI se evalúo la utilidad de la ketamina como estrategia
para mejorar el manejo del dolor en pacientes cursando POP
de diferentes procedimientos, teniendo en cuenta su efecto
bloqueante del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y
su potencial para reducir la dosis total de opioides utilizada
(93,94). En un ECA de único centro, doble ciego, que incluyó
93 pacientes cursando POP de cirugía abdominal en la UCI, se
demostró que la ketamina como adyuvante (0,5 mg/kg en bolo
EV seguido de una infusión de 2 ug/kg/min x 24 hs que se re-
dujo a 1 ug/kg/min x 24 hs) se asociaba con una reducción en
el consumo de morfina (DM, - 22 mg; IC 95%, -30 a -14; baja
calidad) pero no con la intensidad de dolor informada por el
paciente (95). El panel resalta que el menor consumo de opi-
oides es sólo un indicador de mejores resultados centrados en
el paciente. La incidencia de efectos adversos (por ej., nausea,
delirium, alucinaciones, hipoventilación, prurito y deterioro
del sensorio) no fue diferente entre los grupos asignados a ke-
tamina y el de opioides. En base a este ECA en general posi-
tivo realizado en la UCI, el panel realiza una recomendación
condicional para el uso de bajas dosis de ketamina como ad-
yuvante a los opioides para optimizar el manejo de dolor POP
en pacientes críticos una vez que el profesional a cargo haya
valorado cuidadosamente los riesgos y beneficios de esta in-
tervención. Sin embargo, teniendo en cuenta el riesgo de sesgo
en este único ECA realizado en la UCI y que estaba limitado
únicamente a pacientes cursando POP de cirugía abdominal,
el panel también consideró la evidencia indirecta de ECAs que
no se realizaron en pacientes de UCI pero que, en general, su-
gerían que el uso de ketamina es beneficioso para el tratamien-
to del dolor (93,94).
Fármacos para el dolor neuropático
Pregunta: ¿Debería utilizarse un fármaco para el trata-
miento del dolor neuropático (como gabapentina, carba-
mazepina o pregabalina) como adyuvante de un opioide (vs
un opioide en forma aislada) para el tratamiento del dolor en
pacientes críticos adultos?
Recomendación: Recomendamos utilizar un fármaco para
el tratamiento del dolor neuropático (como gabapentina, car-
bamazepina o pregabalina) junto con opioides para el trata-

miento del dolor neuropático en pacientes críticos adultos (re-
comendación fuerte, calidad moderada de evidencia).
Sugerimos utilizar un fármaco para el tratamiento del dolor
neuropático (como gabapentina, carbamazepina o pregabali-
na) asociado a opioides para el manejo del dolor en pacientes
adultos internados en UCI en POP de cirugía cardiovascular
(recomendación condicional, baja calidad de evidencia).
Justificación: Se incluyeron dos ECAs realizados en pa-
cientes en UCI con síndrome de Guillain-Barré (96, 97) y dos
ECAs en pacientes internados en UCI en POP de cirugía car-
diovascular (98, 99). Todos estos trabajos, aunque eran doble
ciego, incluían pocos pacientes y se realizaron en centros úni-
cos. El primer trabajo incluía pacientes con síndrome de Gui-
llain-Barré (SGB) y comparaba gabapentina (15 mg/kg/d) con
placebo en 18 pacientes utilizando un diseño cruzado (96). En
el segundo trabajo que incluía pacientes con SGB se comparó
gabapentina (300 mg/d), carbamazepina (100 mg/d) y place-
bo en 36 pacientes utilizando un diseño de grupos paralelos
(97). El análisis combinado informó que los fármacos para el
dolor neuropático redujeron la intensidad del dolor medida en
la NRS 0-10 (DM, -3,44 cm; IC 95% -3,9 a -2,98; alta calidad).
Los pacientes que recibieron gabapentina también significa-
tivamente menos intensidad de dolor que los que recibieron
carbamazepina (97). Dos ensayos clínicos compararon la pre-
gabalina (150 mg antes de la cirugía y luego 150 mg diarios)
contra placebo en 40 y 60 pacientes, respectivamente (98,99).
El análisis combinado de estos cuatros ensayos clínicos de-
muestra una reducción significativa en el consumo de opioides
en las primeras 24 horas luego del inicio del tratamiento para
el dolor neuropático (DM, -13,54 mg [equivalentes de morfi-
na]; IC95%, -14,57 a -12,5; calidad moderada). Sin embargo,
los cuatro ECAs incluían distintos opioides como tratamiento
basal: fentanilo (96, 97), oxicodona (98) y tramadol (99), lo
que puede limitar la aplicabilidad de los resultados. En los dos
trabajos que evaluaron pacientes en POP, tanto el tiempo hasta
la extubación (DM, +0,36 hs; IC 95%, -0,7 a +1,43; baja cali-
dad) y la UCI-LOS (DM, -0,04 hs; IC 95%, -0,46 a +0,38; baja
calidad) fueron similares entre los grupos asignados a medica-
ción anti-neuropática y el grupo control (99).
Los neurólogos consideran a la población con SGB una de
las mejores para evaluar la efectividad de este tipo de medica-
mentos (tomando en cuenta la población general de pacien-
tes en la UCI que pueden padecer este tipo de dolor). En la
población de pacientes cursando POP de cirugía cardiovascu-
lar es importante remarcar la limitada cantidad de evidencia
existente para la utilidad de este tipo de drogas y además sus
potenciales efectos adversos; nuestra recomendación se basa
en la reducción de la dosis total de opioides en pacientes que,
en la mayoría de los casos, no tienen dolor neuropático. La
calidad de la evidencia para las recomendaciones en pacien-
tes en POP de cirugía cardiovascular fue baja por problemas
relacionados con el sesgo y la imprecisión (98). Los miembros
del panel consideran que los fármacos anti-neuropáticos tie-
nen un costo reducido y en general están disponibles, aunque
el riesgo de compromiso del sensorio y trastornos cognitivos
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
podría contraindicar su uso en algunos pacientes. Otro limi-
tante es que estos fármacos sólo pueden usarse por vía enteral.
Lidocaína
Pregunta: ¿Debería utilizarse lidocaína EV como adyuvan-
te de un opioide (vs un opioide en forma aislada) para el trata-
miento del dolor en pacientes críticos adultos?
Recomendación: Sugerimos no utilizar lidocaína EV como
adyuvante a un opioide para el tratamiento del dolor en pa-
cientes críticos adultos (recomendación condicional, baja ca-
lidad de evidencia).
Justificación: Un ECA doble ciego realizado en un único
centro que incluyó 100 pacientes en POP de cirugía cardio-
vascular internados en UCI no encontró que la utilización de
lidocaína (1,5 mg/kg en bolo EV en 10 min al momento de
la cirugía seguidos por una infusión EV de 30 ug/kg/min por
48 hs) comparado con placebo modifique significativamente
la intensidad de dolor referida por el paciente, tampoco la
utilización postoperatoria de fentanilo o sedantes, el tiempo
a extubación o la estadía en UCI o en el hospital (100). Este
estudio tenía un alto riesgo de sesgo relacionado con el sesgo
de selección y el análisis que no fue con intención de tratar.
Esta recomendación también se sostiene observando la
evidencia que emana de estudios no realizados en pacientes de
UCI. Un meta-análisis que evaluó la mejora en la analgesia y
los efectos adversos asociados a opioides en pacientes en POP
no internados en UCI, encontró sólo evidencia de baja a mo-
derada calidad que la lidocaína agregada, en comparación con
placeo, reducía la intensidad de dolor luego de cirugía abdomi-
nal. No encontró una mejora con el uso de lidocaína en otros
objetivos como el tiempo al primer movimiento intestinal es-
pontáneo luego de la cirugía. Asimismo, no incluyó un análisis
de los riesgos asociados con el uso de esta droga (101). Aunque
no se recomienda el uso de infusión de lidocaína EV para la
población general de UCI, algunos pacientes individuales y
ciertas cohortes de pacientes quirúrgicos podrían beneficiarse
con ese fármaco. Es importante resaltar que aún no se ha de-
finido la influencia de la dosis de lidocaína EV, la duración de
la infusión y variabilidad farmacocinética entre los pacientes
sobre los potenciales efectos tóxicos neurológicos y cardíacos
en particular en la población de pacientes críticos. En este mo-
mento, el panel considera que los riesgos potenciales asociados
a su uso superan los beneficios teóricos de su utilización en la
población general de pacientes en UCI.
AINEs
Pregunta: ¿Debería utilizarse un AINE selectivo de COX-1
como adyuvante de un opioide (vs un opioide en forma aisla-
da) para el tratamiento del dolor en pacientes críticos adultos?
Recomendación: Sugerimos no utilizar un AINE selectivo
de COX-1 como adyuvante a un opioide para el tratamiento
del dolor en pacientes críticos adultos (recomendación condi-
cional, baja calidad de evidencia).
Justificación: Dos ECAs unicéntricos evaluaron la utilidad
de los AINEs selectivos de COX-1 para el dolor postoperatorio
en pacientes de UCI. Uno incluyó 120 pacientes internados en
UCI en POP de cirugía cardiovascular en cuatro grupos pa-
9
Devlin et al
ralelos (diclofenac 75 mg como adyuvante, ketoprofeno 100
mg, indometacina 100 mg o placebo) (102) y el otro incluyó 43
pacientes internados en UCI en POP de cirugía abdominal en
dos grupos paralelos (ketoprofeno 100 mg adyuvante o place-
bo) (103). El análisis combinado informa que hubo una reduc-
ción no significativa en la intensidad de dolor en reposo a las
24 hs medida por la VAS 0-10 o la NRS (DM, –0,35 cm; IC95%,
–0,91 a +0,21; baja calidad). En un ensayo (103), la intensidad
del dolor durante la inspiración profunda no fue significativa-
mente distinta a las 24 hs (DM, –0,6 cm; IC95%, –1,44 a +0,24;
baja calidad), aunque sí fue significativamente menor a las 6
hs (DM, –1,3cm; IC95%, –2,36 a –0,24; calidad moderada). El
análisis combinado demostró una reducción significativa del
consumo de morfina a las 24 hs (DM, –1,61 mg [equivalente de
morfina]; IC95%, –2,42 a –0,8; muy baja calidad). Ninguno de
los estudios encontró una diferencia en la incidencia de nau-
seas y vómitos entre los grupos. No se reportó ningún evento
de depresión respiratoria (103).
No se observó una diferencia significativa entre los tres AI-
NEs evaluados y el grupo placebo en la incidencia de eventos
adversos relacionados con los AINEs, incluyendo insuficiencia
renal aguda y sangrado excesivo. Ambos estudios tuvieron un
alto riesgo de sesgo (102, 103). Teniendo en cuenta el peque-
ño beneficio potencial esperado y los graves efectos adversos
potenciales (por ej., sangrado y falla renal) en particular cuan-
do los AINEs se utilizan en múltiples dosis, los miembros del
panel recomiendan no utilizar rutinariamente AINEs junto
con opioides para el dolor no asociado a procedimientos en
pacientes críticos adultos. Como ocurre con la mayoría de las
recomendaciones condicionales, el panel considera que proba-
blemente haya pacientes, e incluso cohortes de pacientes, que
podrían beneficiarse de la utilización de AINEs. No se identi-
ficó ningún ECA que prueba la utilidad de AINEs específicos
de la COX-2 (como el celecoxib) en paciente críticos adultos;
por ende, su utilidad no ha podido ser evaluada.
Falta de evidencia: Se requiere estudios más grandes para
evaluar adecuadamente el impacto real de todos los analgé-
sicos adyuvantes no opioides (utilizados en una estrategia
de analgesia multimodal) en la reducción de la dosis total de
opioides y sus efectos adversos (104). Asimismo, se debe eva-
luar detenidamente los resultados asociados con los efectos
adversos de los opioides como el íleo, la duración de la ven-
tilación mecánica, la inmunosupresión, las infecciones aso-
ciadas con el cuidado de la salud, el delirium y tanto la LOS
en UCI y el en hospital. Por otro lado, se debe definir mejor
los riesgos asociados con la utilización de fármacos analgési-
co no opioides en una población con mayor riesgo de efectos
adversos por esas drogas. Ello incluye el análisis de la toxici-
dad hepática y renal secundaria a paracetamol (administrado
por cualquier vía), la inestabilidad hemodinámica producida
por el paracetamol EV (85), el riesgo de sangrado asociado a
AINEs no selectivos de COX-1, el delirium, los eventos adver-
sos psicológicos asociados a ketamina (105) y las alteraciones
hemodinámicas asociadas la lidocaína EV (100). Se debe de-
finir e investigar mejor la dosis óptima y la vía de adminis-
tración para estos fármacos no-opioides en pacientes críticos,
10
así como también incluir la evaluación de pacientes críticos
que no pueden reportar su propio dolor. Finalmente, se debe
definir el papel que podría tener la combinación de distintos
adyuvantes a los opioides.
Resumen de los adyuvantes al tratamiento con opioides
El panel en general apoya la utilización de tratamiento far-
macológico multimodal como un componente del abordaje
basado en analgesia (analgesia-first approach) para reducir o
minimizar la dosis de opioides y sedantes. Es probable que una
estrategia multimodal de analgesia mejore el manejo del dolor,
reduzca la dosis total de opioides utilizada y mejore, por ende,
los resultados centrados en el paciente. En pacientes en los que
sea muy riesgoso utilizar estos medicamentes no opioides ad-
yuvantes se debe favorecer las estrategias no farmacológicas
(ver más abajo) para reducir la dosis total de opioides.
Se ha demostrado en forma consistente que los protoco-
los que incluyen la evaluación sistemática del dolor con he-
rramientas validadas para el dolor y la sedación reducen la
dosis total de opioides y sedantes (3, 106-111). Los estudios
que evaluaron las mejoras en la evaluación sistemática de do-
lor con escalas validadas incluyeron cohortes de pacientes en
los que se el uso de estrategias farmacológicas multimodales
fue significativamente mayor (106, 110). La vacación diaria de
sedación también puede ser una intervención útil para reducir
la dosis total de opioides, asegurando una adecuada valoración
del dolor previa (112). También se ha demostrado, como se
recomienda en estas guías, que la música y los masajes pue-
den reducir la dosis total de opioides (113-117). Los fármacos
adyuvantes que se utilicen debe ajustarse a cada paciente (por
ej., reducir la dosis total de paracetamol en pacientes con falla
hepática o las dosis altas de gabapentina en pacientes con fa-
lla renal) y a los síntomas (por ej., utilización de ketamina en
pacientes quirúrgicos con alto riesgo de efectos adversos por
opioides) para así minimizar el dolor, reducir el consumo de
opioides, minimizar la aparición de nuevos efectos adversos y
reducir la polifarmacia (en la Figura Suplementaria 2 [Conte-
nido Digital Suplementario 9] se resumen las estrategias far-
macológicas para reducir el consumo de opioides en la UCI).
Intervenciones farmacológicas para reducir el dolor
procedimental
Los procedimientos en la UCI al lado de la cama pueden in-
cluir actividades habituales (ej., cambio de posición en la
cama) como esporádicas (ej., colocación de una vía central).
El dolor debe ser evaluado y adecuadamente tratado previo a
un procedimiento para prevenir que el dolor se intensifique
durante el mismo. Las guías del 2013 recomendaban la admi-
nistración de analgesia preventiva y/o medidas no farmacoló-
gicas (ej., ejercicios de relajación) para aliviar el dolor de los
pacientes adultos en UCI previo a la remoción del tubo pleural
(RTP) y otros procedimientos (1).
Utilización y dosis de Opioides
Preguntas: ¿Deberían utilizarse opioides (versus no opioi-
des) durante los procedimientos en pacientes adultos crítica-
mente enfermos en UCI?
Guías PADIS 2018

¿Deberían utilizarse altas dosis de opioides (versus bajas
dosis de opioides) durante los procedimientos en pacientes
adultos críticamente enfermos en UCI?
Recomendación: Sugerimos la utilización de opioides, a la
menor dosis efectiva, para el manejo del dolor procedimental
en pacientes adultos críticamente enfermos en UCI (recomen-
dación condicional, calidad de evidencia moderada).
Observaciones: Los mismos opioides recomendados para el
manejo del dolor (ej., fentanilo, hidromorfona, morfina y re-
mifentanilo) en las guías 2013 también deben ser considerados
cuando el opioide sea la intervención farmacológica elegida
para reducir el dolor procedimental (1).
Justificación: Tres ECAs pequeños evaluaron la efectivi-
dad relativa de la administración de diferentes dosis de opioi-
des previo al cambio de posición y a la RTP. Los pacientes
post cirugía cardiaca en el grupo de altas dosis de remifen-
tanilo versus baja dosis de remifentanilo presentaron signifi-
cativamente menos dolor a la RTP (118). Sin embargo, en un
segundo estudio, la administración de altas dosis de morfina
versus bajas dosis de morfina previo al cambio de posición o
al RTP no demostró diferencias significativas en el dolor pro-
cedimental (cuando no se había alcanzado aún el estado esta-
ble de la concentración sérica de morfina) (19), sin embargo,
el nivel de dolor procedimental fue bajo en ambos grupos. El
análisis combinado de altas dosis versus bajas dosis de opioi-
des para el manejo del dolor peri procedimiento demostró
una pequeña reducción en la escala numérica (NRS por su
sigla en inglés Numeric Rating Scale) de dolor (0-10) con la
utilización de altas dosis de opioides (Diferencia de medias
estandarizada [DMS] -0.26 cm; IC95%,-0.94 a +0.42; baja ca-
lidad); sin embargo, las conclusiones son limitadas dada la
discrepancias en los resultados de los diferentes estudios. En
un tercer estudio en pacientes médico-quirúrgicos que reci-
bieron fentanilo endovenoso versus placebo previo al cambio
de posición, se observó menor dolor según la escala BPS de
forma significativa (120). El uso de opioides ha demostrado
un potencial perjuicio dosis dependiente. Dos de 20 pacien-
tes del grupo de altas dosis de remifentanilo tuvieron 1-3
min de apnea con requerimiento de ventilación con bolsa de
resucitación durante 3 minutos (118), mientras que en otro
estudio, el 10% de los pacientes que recibieron altas dosis de
fentanilo (a una dosis de 1–1.5 µg/kg) experimentaron de-
presión respiratoria. Dado las consecuencias a corto plazo
del uso de altas dosis de opioides en pacientes críticamente
enfermos, así como la efectividad en los 3 estudios del uso de
bajas dosis de opioides en mantener niveles bajos de dolor,
es que se debe favorecer el uso de la mínima dosis efectiva
para el dolor procedimental. Es importante procurar la coin-
cidencia de la administración del opioide para que el pico del
efecto coincida con el procedimiento.
Analgesia local/Óxido Nitroso
Preguntas: ¿Debería utilizarse analgesia local (vs un
opioide) en adultos críticamente enfermos que se someten a
un procedimiento?
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
¿Debería utilizarse óxido nitroso (vs un opioide) en adultos
críticamente enfermos que se someten a un procedimiento?
Recomendación: Sugerimos no utilizar analgesia local ni
óxido nitroso para el manejo del dolor durante la RTP en pa-
cientes adultos críticamente enfermos (recomendación condi-
cional, calidad de evidencia baja).
Justificación: Sólo un ECA evaluó la infiltración subcutánea
de 20 ml de bupivacaina al 5% alrededor de la remoción del
tubo mediastinal versus una mezcla inhalada al 50% de óxido
nitroso oxígeno en pacientes post cirugía cardiaca (121). Los
pacientes en el grupo bupivacaina (versus 50% óxido nitroso
y oxígeno) tuvieron significativamente menor score de dolor
asociado a la RTP; sin embargo, la calidad de la evidencia fue
baja. A pesar del beneficio, la viabilidad de la utilización de la
infiltración subcutánea de bupivacaina en la UCI es un desafío
dado que sólo puede ser administrado por personal capacita-
do. La recomendación del panel se vio influenciada por la falta
de datos que sustentan el uso de anestésicos locales de bajo
riesgo como la lidocaína pasibles de ser administrados por un
amplio rango de personal médico.
Anestésicos Volátiles
Pregunta: ¿Deberían utilizarse anestésicos volátiles inhala-
torios (vs el no uso de estos anestésicos) en adultos críticamen-
te enfermos que se someten a un procedimiento?
Recomendación: Recomendamos no utilizar agentes anes-
tésicos volátiles inhalatorios para el manejo del dolor proce-
dimental en adultos críticamente enfermos (recomendación
fuerte, calidad de evidencia muy baja).
Justificación: El isoflurano es un anestésico volátil utiliza-
do tradicionalmente para anestesia general. Presenta un inicio
y recuperación relativamente rápido y ha demostrado tener
efecto cardioprotectivo ya que preserva el consumo de oxí-
geno mitocondrial, la liberación de troponina y el infarto de
miocardio (122). El efecto del isoflurano sobre el dolor proce-
dimental en pacientes de UCI es poco conocido.
No se han identificado ECAs que comparen isoflurano y
una intervención como grupo control (ej., uso de opioides
solamente). Un pequeño ECA doble ciego evaluó la efecti-
vidad del uso de óxido nitroso al 50% y oxígeno combinado
con isoflurano versus óxido nitroso al 50% y oxígeno inhala-
do solamente para la RTP en pacientes post cirugía cardiaca
no complicada (123). La inhalación de óxido nitroso al 50%
y oxígeno combinado con isoflurano fue más efectiva para el
control del dolor durante la remoción del primero de los 2 tu-
bos torácicos. Sin embargo, la remoción del segundo tubo fue
más dolorosa independientemente del gas inhalado. A pesar
que el estudio demostró un potencial beneficio, no recomen-
damos esta intervención dado que no consideró el tiempo
entre la RTP y la administración del gas; la muy baja calidad
de evidencia disponible (imprecisión [muestra muy pequeña
y solo un estudio] y la evidencia indirecta [sólo pacientes con
cirugía cardíaca]; el incremento de recursos necesario para la
utilización de gases en UCI y en algunos centros, la seguri-
dad relacionada al uso de anestésicos volátiles fuera del área
quirúrgica.
11
Devlin et al
AINEs
Pregunta: ¿Debería utilizarse un AINE vía EV, oral, y/o rec-
tal (vs un opioide) en adultos críticamente enfermos que se
someten a un procedimiento?
Recomendación: Sugerimos la utilización de AINEs admi-
nistrados vía EV, oral o rectal como alternativa a los opioides
para el manejo del dolor durante procedimientos únicos e in-
frecuentes en pacientes adultos críticamente enfermos (reco-
mendación condicional, calidad de evidencia baja).
Justificación: En un estudio randomizado doble ciego (124),
se evaluó el efecto de 2 tipos de analgésicos con diferentes me-
canismos de acción sobre el dolor a la RTP: una única dosis
de 4 mg de morfina EV (un opioide) ó una única dosis de 30
mg de ketorolac EV (un AINE específico no COX-1). El score
de dolor procedimental no varió significativamente entre los
grupos, a pesar que la intensidad del dolor fue leve en ambos
grupos y la calidad de evidencia limitada por imprecisión
(muestra pequeña de pacientes).
Pregunta: ¿Debería utilizarse un AINE tópico en gel (vs no
uso de AINE tópico en gel) en adultos críticamente enfermos
que se someten a un procedimiento?
Recomendación: Sugerimos no utilizar un AINE tópico en
gel para el manejo del dolor procedimental en pacientes adul-
tos críticamente enfermos (recomendación condicional, cali-
dad de evidencia baja).
Justificación: El valdecoxib tópico es un AINE en gel. El uso
de un analgésico tópico en lugar de AINE EV u opioide o in-
yección de anestésico local podría ser menos demandante para
los recursos de enfermería disponibles (125). Un estudio ran-
domizado doble ciego en pacientes post cirugía cardiaca eva-
luó la eficacia del valdecoxib 50mg tópico en gel (versus gel de
parafina) aplicado a la piel alrededor del tubo torácico previo a
la RTP (125). Los pacientes que recibieron el AINE en gel pre-
sentaron menor dolor a la RTP que aquellos que recibieron el
gel control de parafina. Sin embargo, el panel realizó una reco-
mendación condicional en contra del uso de AINE en gel para
el manejo del dolor procedimental dado la preocupación acer-
ca de la calidad del estudio y el costo de adquisición del AINE
en gel en algunos países que hace que su uso sea prohibitivo.
Falta de Evidencia: Futuros estudios deben garantizar la
evaluación de la efectividad de los diferentes tipos y dosis de
opioides en muestras grandes de pacientes durante diferentes
procedimientos considerando el dolor procedimental del pa-
ciente, particularmente en el contexto en el que la exposición
a opioides es poco deseable. Los estudios acerca de interven-
ciones para el dolor procedimental deberían evitar el riesgo
de sesgo a través del uso de grupo control, enmascaramiento
de la asignación y cegamiento. La generalización de los resul-
tados podría mejorar si se incluyen muestras heterogéneas de
pacientes de UCI que se sometan al mismo procedimiento así
como pacientes con adicción o uso patológico de opioides.
Gran parte de la investigación relacionada al dolor procedi-
mental utilizó la RTP como paradigma, probablemente por-
que el protocolo de investigación es más sencillo de estandari-
zar que con otros procedimientos y porque la RTP representa
un procedimiento doloroso frecuente luego de la cirugía car-
12
diaca. Es poco claro si los datos de estudios acerca de la RTP
pueden ser extrapolados a otros procedimientos de UCI que se
asocien con dolor.
Intervenciones no Farmacológicas para reducir el
dolor
Cyberterapia/Hipnosis
Preguntas: ¿Debería utilizarse cyberterapia (realidad vir-
tual [RV]) (vs el no uso de cyberterapia) para el manejo del
dolor en adultos críticamente enfermos?
¿Debería utilizarse hipnosis (vs el no uso de hipnosis) para
el manejo del dolor en adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos no ofrecer cyberterapia (RV)
o hipnosis para el manejo del dolor en adultos críticamente
enfermos (recomendación condicional, calidad de evidencia
muy baja).
Justificación: La cyberterapia es la utilización de realidad
virtual como distracción postulada para reducir el dolor y
malestar postoperatorio en UCI. Se exhibieron al paciente un
conjunto de 5 escenarios simulados durante 30 minutos antes
y después de la cirugía (126). La hipnosis fue administrada en
pacientes alertas por una enfermera de UCI entrenada y fue
inducida utilizando un abordaje cenestésico (ej., focalizar la
atención del paciente en una sensación corporal) o sobre el
síntoma propiamente dicho (dolor o ansiedad) (127). Un es-
tudio evaluó 67 pacientes postoperatorios de cirugía cardiaca
antes y después de la intervención con cyberterapia (126). La
mayoría (88%) reportó una disminución en el nivel de dolor
postoperatorio (DM, –3.75 cm en la VAS 0–10) que corres-
ponde a un cambio en la escala de dolor de “severo a mode-
rado” a “moderado a leve”. A pesar que el riesgo de sesgo fue
mínimo, la impresión (tamaño muestral pequeño), el no uso
de una escala de intensidad de dolor validada y las limitacio-
nes metodológicas inherentes a los estudios observacionales
traen como consecuencia un nivel de evidencia muy bajo. A
su vez, varios factores (equipamiento, tiempo, medio ambiente
de UCI y entrenamiento) relacionados con los recursos hacen
que la implementación de esta intervención sea inviable. Por
lo tanto, el panel sugiere que el profesional a cargo no utilice
cyberterapia para el manejo del dolor en pacientes adultos crí-
ticamente enfermos.
La hipnosis fue evaluada en 23 pacientes quemados en UCI
comparado con 23 controles históricos pareados (127). La pri-
mer sesión de hipnosis ocurrió a los 9 días (0-20 d) posteriores
a la injuria y se obtuvo un adecuado nivel de hipnosis luego
de 15 minutos en promedio. Al día siguiente a la hipnosis, las
evaluaciones repetidas del dolor (hasta 12) mostraron que la
hipnosis se asoció con una reducción en la VAS de 0-10 (DM
–0.5 cm; IC95%, –1.37 a +0.37; calidad de evidencia baja). El
consumo de opioides se redujo en comparación con contro-
les históricos. Dentro del grupo intervención, el consumo de
opioides fue menor en pacientes que recibieron hipnosis en la
admisión a la UCI comparado con aquellos que no lo recibie-
ron. El riesgo de sesgo fue juzgado como muy serio dado la
pobre evaluación de los resultados, variabilidad en el horario
de la evaluación, co-intervenciones entre grupos y poco clara
Guías PADIS 2018

verificación de la exposición. Dado el alto riesgo de sesgo y la
imprecisión asociada con los datos observacionales, la calidad
de evidencia global es muy baja. Varios factores (recursos, am-
biente de la UCI, entrenamiento exhaustivo y la aceptabilidad
del paciente) hacen que la implementación de esta opción sea
inviable. Por lo tanto el panel emitió una recomendación con-
dicional en contra del uso de hipnosis para el manejo del dolor
en pacientes adultos críticamente enfermos.
Masaje
Pregunta: ¿Debería utilizarse el masaje (vs el no masaje)
para el manejo del dolor en adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos ofrecer masajes para el manejo
del dolor en pacientes adultos críticamente enfermos (reco-
mendación condicional, calidad de evidencia baja).
Observaciones: El masaje como intervención varía en la
duración de la sesión (10-30 min), frecuencia (1 o 2 veces al
día), tiempo (1-7 días), y área corporal (espalda, manos y pies
o solo manos).
Justificación: Se investigó el masaje para el manejo del do-
lor en pacientes en postoperatorio de cirugía cardiaca y abdo-
minal en UCI (n = 751 y 265, respectivamente) en 5 ECAs (65,
117, 128–130) (Tabla Suplementaria 7 [Contenido Digital
Suplementario 10]). El brazo comparador fue diferente en-
tre los estudios e incluyeron el tratamiento standard (117, 129,
130), atención (129, 130), o masaje simulado (ej., sostener la
mano) (65). El análisis global demostró una reducción en la
intensidad del score del dolor (0–10 VAS o escala NRS) con la
aplicación de masaje luego del primer día de implementación
(DM, –0.8cm; IC95%, –1.18 a –0.42; baja calidad). La adminis-
tración repetitiva del masaje parece reducir la intensidad del
dolor con DMs que varían de -0.3 a -1.83 cm del día 1 al día 5
(luego de que el paciente estaba fuera de la UCI). La calidad de
evidencia en general fue baja debido al riesgo de sesgo e im-
precisión. No se reportaron eventos adversos relacionados con
la administración de masajes en los estudios incluidos. Los re-
cursos variaron a lo largo de los estudios, en los que enferme-
ras o terapistas proveían la intervención. Se realizaba mínimos
entrenamiento (3-6 hs) a las enfermeras. El panel consideró
que la viabilidad del uso del masaje para el manejo del dolor
en UCI dependía de la duración de la intervención y recursos
requeridos, que podrían afectar el costo.
Música
Pregunta: ¿Debería utilizarse la músicoterapia (vs no músi-
coterapia) para el manejo del dolor tanto procedimental como
no procedimental en adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos ofrecer músicoterapia para ali-
viar el dolor tanto procedimental como no procedimental en
adultos críticamente enfermos (recomendación condicional,
calidad de evidencia baja).
Justificación: Entre los estudios evaluados, la intervención
musical variaba en el tipo de música (elección del paciente de
música preseleccionada o música de harpa en vivo), duración
(10–45 min) y objetivo del manejo del dolor (procedimental o
no procedimental). A los participantes se les proveía auricula-
res para escuchar la música a excepción del estudio en el que
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
la música de harpa en vivo era interpretada en la habitación de
UCI (116). La intervención musical era administrada una vez
al día a excepción de 2 estudios en los que los participantes lo
recibieron durante dos procedimientos de cambio de posición
(115), y una vez al día hasta un máximo de 3 días (117) (Tabla
Suplementaria 8 [Contenido Digital Suplementario 11]).
La efectividad de la música fue evaluada para manejo del
dolor procedimental en 3 ECAs durante diferentes procedi-
mientos incluyendo la RTP en 156 pacientes de cirugía car-
diaca en UCI (113), la compresión del sitio de punción con
un dispositivo en C después de la intervención coronaria per-
cutánea en 66 pacientes (114), y dos cambios de posición en
pacientes postoperatorios en UCI (115). El brazo comparador
fue diferente entre los estudios e incluyeron el tratamiento
standard y sonido blanco (113), auriculares unidos al repro-
ductor de CD sin música (115) o un período de reposo (114).
El análisis global demostró que la músicoterapia reduce la in-
tensidad de dolor (0–10 NRS) (DM, –0.52 cm; IC95% –1.49 a
+0.45; baja calidad).
Para el manejo del dolor no procedimental, la efectividad
de la música fue evaluada en 4 estudios, 3 de ellos ECAs con
un total de 434 pacientes médicos o quirúrgicos (12, 116, 117,
131) y un estudio observacional antes/después con 87 pacien-
tes post cirugía cardiaca (132). El brazo comparador incluyó el
tratamiento estándar (117) o un período de reposo (116,131).
El análisis global demostró que la música redujo la intensidad
de dolor (0–10 NRS) (DM, –0.66cm; IC95%, –0.89 a –0.43;
baja calidad). Estas diferencias en intensidad de dolor, tanto en
el manejo del dolor procedimental como no procedimental, no
fueron consideradas clínicamente significativas. Sin embargo,
el beneficio potencial pesa más que cualquier signo de daño
o consumo de recursos. Un ECA grande que encontró que la
musicoterapia dirigida reduce la ansiedad y el uso de sedantes
en pacientes adultos críticamente enfermos no fue incluido en
la evidencia para esta pregunta ya que no reportó la evalua-
ción del dolor (133). La calidad de evidencia de los estudios
incluidos fue valorada como baja (para el manejo del dolor no
procedimental) a muy baja (para el manejo del dolor procedi-
mental) debido al riesgo de sesgo e inconsistencia en el reporte
de los resultados entre los estudios. No se reportaron efectos
adversos relacionados a la musicoterapia. Aun así, 9 partici-
pantes no completaron la intervención de música en 2 estudios
porque no les gustaba la música o se retiraron sus auriculares
(114, 131). El panel sintió que la música es una intervención
segura para el manejo del dolor, pero deben considerarse las
preferencias de los pacientes. La viabilidad fue considerada un
tema por el panel en función de los recursos necesarios para
su implementación incluyendo los profesionales (ej., músicos
y músicoterapeutas) y el equipamiento (ej., alquiler de música
y auriculares). También deben considerarse el lugar de guarda-
do y las medidas de higiene.
Terapia con frío
Pregunta: ¿Debería utilizarse la terapia con frío (vs no tera-
pia con frío) para el manejo del dolor procedimental en adul-
tos críticamente enfermos?
13
Devlin et al
Recomendación: Sugerimos ofrecer terapia con frío para el
manejo del dolor procedimental en adultos críticamente enfer-
mos (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).
Observaciones: Los cold-packs fueron envueltos en apósi-
tos y se aplicaron alrededor del tubo de tórax previo a su remo-
ción durante 10 minutos.
Justificación: La terapia con frío para el manejo del dolor
procedimental durante la RTP se evaluó en 2 ECAs (n to-
tal=130) en pacientes post cirugía cardiaca (134, 135). En un
estudio, el efecto de la terapia con frío se comparó con trata-
miento estándar (ej., paracetamol oral cada 6 hs) (n = 40 por
grupo) (134), mientras que en el otro estudio, el comparador
fue un paquete de agua placebo (135). A pesar que el análisis
global de los estudios demostró una reducción no significativa
de la intensidad de dolor (0–10 NRS) con la terapia con frío
(DM, –1.91cm; IC95%, –5.34 a +1.52; baja calidad), el panel
consideró que una reducción de esa magnitud en la escala NRS
era clínicamente importante y consistente con una significati-
va reducción del dolor agudo (1.3–2.4cm) definida en un estu-
dio de 700 pacientes postquirúrgicos (136).
A pesar que solo se investigó la RTP en un grupo homo-
géneo de pacientes post cirugía cardiaca, el panel sintió que
la recomendación era generalizable a otros procedimientos
y a otras poblaciones críticamente enfermas. En la literatura
incluida no se mencionan los posibles efectos adversos de la
terapia con frío, sin embargo, el panel acordó en que estos son
triviales (a excepción que el profesional tratante olvide reti-
rar el cold pack después de la RTP). Para la utilización de esta
intervención se requiere espacio en el freezer de la UCI y un
protocolo escrito. Las intervenciones simples, baratas y am-
pliamente disponibles como la terapia con frío pueden ser uti-
lizadas frecuentemente en zonas pobres donde la medicación
puede no estar disponible.
Técnicas de Relajación
Pregunta: ¿Debería utilizarse técnicas de relajación (vs no
técnicas de relajación) durante el procedimiento en adultos
críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos ofrecer técnicas de relajación
para el manejo del dolor procedimental en adultos críticamen-
te enfermos (recomendación condicional, calidad de evidencia
muy baja).
Observaciones: Las técnicas de relajación utilizadas en cada
estudio difieren entre sí.
Justificación: Se testearon técnicas de relajación relaciona-
das a la respiración para el manejo del dolor procedimental
coordinado con la administración de opioides durante la RTP
en 2 estudios diferentes controlados y pareados que evaluaron
un total de 88 pacientes post cirugía cardiaca (137, 138). En un
estudio (137) (en el que la rápida técnica de relajación admi-
nistrada consistió en instruir al paciente a inhalar y mantener
al aire por un momento; espirar y aflojarse como una muñeca
de trapo; y luego comenzar a bostezar), el tubo de tórax era re-
movido al final del bostezo. En el segundo estudio (138), se les
enseñaba ejercicios de respiración a los pacientes que incluían
inspirar lentamente por la nariz y espirar lentamente con los
14
labios fruncidos. Los pacientes eran incentivados a completar
los ejercicios ya sea con sus ojos cerrados o focalizados en un
objeto de la habitación. Los ejercicios de respiración se inicia-
ban 5 minutos antes de la RTP y continuaban durante el ven-
daje, las suturas y el retiro del tubo.
El análisis global demostró un promedio de reducción en la
intensidad del dolor (0–10 VAS) a los 15–30 minutos de la RTP
(DM, –2.5cm; IC95%, –4.18 a –0.82; muy baja calidad). Una
reducción de esta magnitud es clínicamente importante (136).
Sin embargo, la calidad de la evidencia fue juzgada como muy
baja debido a la imprecisión (tamaño de muestras pequeñas)
y riesgo de sesgo. A pesar que la técnica de relajación focali-
zada en la respiración fue evaluada en un grupo de pacientes
relativamente homogéneo y durante un único tipo de proce-
dimiento doloroso, el panel sintió que esta recomendación
era generalizable a otros procedimientos dolorosos y a otras
poblaciones críticamente enfermas. En los estudios incluidos
no se mencionaron los posibles efectos adversos relacionados
a la relajación, el panel sintió que estos eran improbable que
ocurrieran. El panel acordó que se requerían mínimos recur-
sos y entrenamiento para proveer esta intervención de forma
segura y eficiente. Por lo tanto, la relajación utilizando técnicas
de respiración son factibles de implementar y aceptables para
financiadores. Se podría proporcionar un consentimiento in-
formado para ayudar a los pacientes a familiarizarse con las
técnicas de relajación.
Falta de Evidencia: Aún se desconoce el efecto de las inter-
venciones no farmacológicas en pacientes adultos críticamente
enfermos imposibilitados de auto-reportarse. Se podría explo-
rar el rol de los miembros de la familia en la aplicación de algu-
nas intervenciones (ej., relajación, masaje y música). Debería
considerarse si el efecto co-analgésico de la música depende
de las preferencias musicales del paciente. Deberían evaluarse
las intervenciones para reducir el dolor procedimental duran-
te procedimientos diferentes a la RTP. También se requiere la
implementación de estudios que documenten la factibilidad y
los costos asociados al uso de estas intervenciones. A su vez se
necesitan estudios que determinen el efecto de las técnicas de
relajación sobre otros resultados como el sueño.
Protocolos basados en la evaluación y manejo del
dolor
Pregunta: ¿Debería utilizarse un programa protocolizado de
evaluación de analgesia y sedación en pacientes críticos en
comparación con los cuidados habituales?
Declaración de buena práctica: El manejo del dolor en pa-
cientes de UCI debería estar guiado por una evaluación ruti-
naria del dolor y el mismo debería ser tratado previo a la con-
sideración de un agente sedante.
Recomendación: Sugerimos utilizar un protocolo para el
manejo del dolor y la sedación basado en le evaluación por
pasos en adultos críticamente enfermos (recomendación con-
dicional, calidad de evidencia moderada).
Observaciones: Para esta recomendación la analgosedación
se define tanto como analgesia antes sedación (ej., un analgé-
sico [generalmente un opioide] es utilizado antes del sedante
Guías PADIS 2018

para alcanzar un objetivo de sedación) o analgesia basada en
sedación (ej., un analgésico [generalmente un opioide] es utili-
zado en lugar de un sedante como para alcanzar un objetivo de
sedación). La implementación de esta recomendación infiere
que las instituciones deberían tener un protocolo guiado de
evaluación que considere la evaluación regular del dolor y la
sedación utilizando herramientas validadas, que provea una
clara guía en la selección de la medicación y dosis y que haga
del tratamiento del dolor una prioridad sobre la provisión de
sedantes.
Justificación: Los cinco resultados considerados críticos
para la recomendación incluyen intensidad de dolor, exposi-
ción a la medicación (analgésicos/sedantes), eventos adversos,
duración de la VM, y LOS en UCI (5, 106–110, 127, 139–156)
(Tabla Suplementaria 9 [Contenido Digital Suplementario
12]). El análisis global sugiere que un programa protocoliza-
do guiado (analgesia/analgosedación) de evaluación y manejo
del dolor y la sedación comparado con el tratamiento usual no
afectó la incidencia de infección nosocomial, constipación, hi-
potensión, bradicardia u exposición a opioides, pero sí reduce
los requerimientos de sedación (DMS, –0.57;IC95%, –0.84 a
–0.31; baja calidad), duración de la VM (DM, –1.26 d; IC95%,
–1.8 a –0.73; moderada calidad), estadía en UCI (DM, –2.27
d; IC95%, –2.96 a –1.58; moderada calidad), e intensidad del
dolor (0–10 VAS o NRS) (DM,–0.35 cm; IC95%, –0.22 a –0.49;
baja calidad).
Los miembros del panel emitieron una recomendación
condicional porque no se observan los beneficios de una estra-
tegia protocolizada en todos los resultados críticos.
Falta de Evidencia: Para poder generar una recomendación
fuerte para el uso de un programa protocolizado guiado de
analgesia/analgosedación, los futuros estudios randomizados
deben abordar las siguientes preguntas: 1) ¿Cuál es el opioi-
de óptimo, u otro analgésico, para utilizar en el protocolo? 2)
¿Qué escenario ó población de UCI es más apropiada para
el uso de dicho protocolo? 3) ¿Cuáles son los beneficios po-
tenciales de dichos protocolos basados en su capacidad para
reducir el dolor o evitar el uso de sedantes con efectos perju-
diciales potenciales? 4) ¿Cuáles son las potenciales cuestiones
referentes a la seguridad asociados a dicho protocolo (ej., abs-
tinencia a opioides, trastornos posthospitalarios por el uso de
opioides)?
AGITACIÓN/SEDACIÓN
La administración de sedantes a los pacientes críticos es fre-
cuente, para disminuir la ansiedad, el estrés asociado a la ven-
tilación mecánica y prevenir las lesiones relacionadas con la
agitación (1). Estas drogas pueden predisponer a un aumento
de la mortalidad (157, 158). Las indicaciones específicas para
el uso de sedantes deben ser determinadas por los profesio-
nales de la salud. Si se requiere el uso de sedantes, se debe
evaluar y reevaluar frecuentemente el nivel de sedación utili-
zando escalas válidas y confiables (158-161). En los pacientes
críticos se pueden presentar efectos adversos debido a que las
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas se tornan
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
impredecibles, como consecuencia de las interacciones entre
drogas, la disfunción orgánica, la absorción y unión irregular
a proteínas, la inestabilidad hemodinámica y el depósito de
drogas (1,162, 163).
En las guías del 2013 (1) se sugiere el empleo de objetivos
de sedación superficial o las pruebas de interrupción diaria
(112, 164-166) y minimizar el uso de benzodiacepinas (167)
para mejorar los resultados a corto plazo (por ejemplo, du-
ración de la ventilación mecánica y estadía en la unidad de
cuidados intensivos). Además, el paradigma de sedación y las
drogas seleccionadas pueden tener un impacto importante
en los resultados post-UCI, incluyendo la mortalidad a los 90
días, la función física y resultados neurocognitivos y psicológi-
cos. Estas cuestiones han sido evaluadas en las presentes guías
por medio de tres preguntas de actuación y tres preguntas des-
criptivas. (Una lista de los temas priorizados se encuentra en
la Tabla Suplementaria 10 [Contenido Digital Suplementario
13], y los resultados de las votaciones se muestran en la Tabla
Suplementaria 11 [Contenido Digital Suplementario 14]. Los
resúmenes de la evidencia y las tablas de evidencia a decisión
utilizadas para desarrollar las recomendaciones para el grupo
de agitación (sedación) están disponibles en la Tabla Suple-
mentaria 12 [Contenido Digital Suplementario 15] y los fo-
rest plots de todos los metaanálisis completados se encuentran
disponibles en la Figura Suplementaria 3 [Contenido Digital
Suplementario 16].
Sedación superficial
Pregunta: Sin tomar en cuenta la droga utilizada, ¿La sedación
superficial (vs sedación profunda) afecta en forma significati-
va los resultados de los pacientes críticos con requerimiento de
ventilación mecánica?
Recomendación: Sugerimos el uso de sedación superficial
(vs sedación profunda) en los pacientes críticos con requeri-
miento de ventilación mecánica (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Justificación: Las guías para el manejo del dolor, la agita-
ción y el delirium (PAD) del año 2013 tienen una recomenda-
ción sin clasificar sobre la sedación superficial, explicando que
mantener a los pacientes en un nivel de sedación superficial
acortará el tiempo a la extubación y la estadía en la UCI (1). A
pesar de que las guías previas definen la sedación superficial
como un puntaje de RASS mayor o igual a -2 y una apertura
ocular de al menos 10 segundos (N. del T. en el texto original
dice minutos) (112), este nivel de sedación probablemente sea
más profundo que el requerido para el manejo de los pacientes
adultos bajo ventilación mecánica en una UCI. No existe una
definición universalmente aceptada de sedación superficial.
Para el abordaje de esta pregunta, se evaluaron estudios en los
que la sedación profunda y superficial hayan sido definidas a
priori, medidas y explícitamente reportadas, en forma siste-
mática y al menos cada 6 horas, con escalas objetivas que des-
criban si los pacientes cumplen con los objetivos de sedación
profunda o superficial a lo largo de toda la internación en UCI.
Las evaluaciones indirectas (por ejemplo, la medición de los
niveles plasmáticos de sedantes) o la impresión clínica subjeti-
15
Devlin et al
va del estado de conciencia no se consideraron como parte de
la definición del nivel de sedación. Se consideró que los traba-
jos que evalúan la interrupción diaria de la sedación no son
indicativos de una estrategia de sedación superficial, dado que
sólo informan la superficialización de la sedación en un úni-
co punto temporal en lugar de a lo largo del día. En aquellos
trabajos que se utilizaron escalas de evaluación, como el RASS
(159), se consideró como sedación superficial un rango de -2 a
+1 (o su equivalente en otras escalas).
Se cumplieron nuestros criterios de búsqueda en ocho
ECAs (156, 168-174). Evaluamos el efecto de la sedación super-
ficial versus profunda en términos de los resultados conside-
rados críticos por el grupo de sedación y los representantes de
los pacientes: mortalidad a los 90 días, tiempo a la extubación,
delirium, tasa de traqueostomía, deterioro en la función física
y cognitiva, depresión y síndrome de estrés post-traumático
(PTSD, por sus siglas en inglés, post traumatic stress disorder).
A diferencia de los resultados a corto plazo evaluados en la
pregunta descriptiva sin clasificación de las guías del 2013, los
resultados evaluados se miden, en su mayoría, tras el alta de
la UCI. La sedación superficial no se asoció con la mortalidad
a los 90 días (RR 1.01, IC 95% 0.80-1.27, calidad moderada)
(168-169), pero se asoció con un menor tiempo a la extuba-
ción (MD -0.77, IC 95% -2.04 a -0.50, baja calidad) (168-170)
y una reducción en la tasa de traqueostomía (RR 0.57, IC 95%
0.41-0.80, baja calidad) (170,171). La sedación superficial no
se asoció con una disminución en la incidencia de delirium
(RR 0.96, IC 95% 0.80-1.16, baja calidad) (168-172), PTSD
(RR 0.67, IC 95% 0.12-3.79, baja calidad) (156,174), depre-
sión (RR 0.76, IC 95% 0.10-5.58, muy baja calidad) (156,170)
o autoextubación (RR 1.29, IC 95% 0.58-2.88, baja calidad
(168-170, 173). El impacto de la sedación superficial versus
profunda sobre la función física o cognitiva no fue evaluado
por ningún ECA.
En general, la calidad de la evidencia fue baja. Se consi-
deró que la magnitud tanto de la reducción en el tiempo de
extubación como de la tasa de traqueostomía fue baja, mien-
tras que la magnitud del daño asociado con la autoextubación
fue incierta. Inicialmente evaluamos datos de ECAs y luego se
revisaron trabajos observacionales en relación con aquellos
resultados en los que la evidencia de los ECAs fue de mala ca-
lidad. Los estudios observacionales sugieren beneficios en la
reducción del riesgo de muerte a los 90 días y el tiempo a la
extubación, pero no en el delirium (166, 175, 176). Un trabajo
de cohorte reciente, que no fue contemplado dentro de la evi-
dencia de las guías, demuestra que la intensidad de la sedación
(la sumatoria de las evaluaciones negativas de RASS dividida
por la cantidad total de evaluaciones) predice, en forma in-
dependiente y en una relación dosis- dependiente ascenden-
te, un aumento en el riesgo de muerte, delirium y tiempo a la
extubación (177). La cantidad de sedación que prefieren los
pacientes es variable. Algunos pacientes o familiares pueden
preferir sedación profunda, aunque esta preferencia pueda no
ser apropiada por los médicos, dados los efectos adversos aso-
ciados con la sedación profunda. Se tuvo en consideración que
no hay certeza con respecto a la relación costo-efectividad de
16
la sedación superficial. Se considera que la sedación superficial
probablemente sea aceptable para médicos y pacientes y que su
implementación es factible.
Falta de evidencia: A pesar del amplio uso de escalas vali-
dadas para la evaluación de la sedación, no hay consenso en
la definición de sedación superficial, moderada y profunda.
Se requiere una mayor exploración del concepto de vigilia y
sedación superficial. Tampoco se conoce la relación entre la
variación de los niveles de sedación y su duración a lo largo de
la estadía en la UCI con los resultados clínicos. No hay ECAs
que evalúen apropiadamente el efecto de la profundidad de la
sedación en los resultados centrados en el paciente al alta de la
UCI, como mortalidad a los 90 días de cualquier causa, fun-
ción cognitiva, recuperación física, PTSD, ansiedad y síntomas
depresivos. También es escasa la información con respecto a la
interacción entre la elección de drogas, profundidad de seda-
ción y factores específicos del paciente que puedan afectar esta
relación. Por último, como se remarcó en otro apartado de es-
tas guías, la relación entre el nivel de sedación y la posibilidad
de evaluar dolor, delirium y sueño no ha sido completamente
dilucidada.
Interrupción diaria de la sedación/ sedación
protocolizada manejada por enfermería
Pregunta: En los pacientes críticos con requerimiento de venti-
lación mecánica, ¿Hay diferencias entre los protocolos basados
en la interrupción diaria de la sedación (DSI, por sus siglas en
inglés, Daily Sedative Interruption) y los protocolos con objeti-
vo de sedación superficial manejados por enfermería (NP, por
sus siglas en inglés, Nursing- Protocolized)?
Recomendación sin clasificar: En los pacientes críticos con
requerimiento de ventilación mecánica los protocolos basados
en la interrupción diaria de la sedación y aquellos con obje-
tivos de sedación superficial pueden alcanzar y sostener un
nivel de sedación superficial.
Observaciones: Se define DSI o prueba de despertar (SAT,
por sus siglas en inglés, Spontaneous Awakening Trial) como
un período de tiempo, cada día, en el cual se suspende la me-
dicación sedante y los pacientes pueden despertarse y lograr
un estado vigil y/o alerta, definido por acciones objetivas tales
como apertura ocular al llamado, obedecer órdenes simples
y/o un puntaje de la escala sedación-agitación (SAS, por sus
siglas en inglés, Sedation Agitation Scale) de 4 a 7 o RASS de -1
a +1. Los protocolos con objetivos de sedación superficial se
definen como la implementación de un protocolo de sedación
manejado por enfermería al lado de la cama para determinar
la elección de sedantes y su titulación para lograr un objetivo
de sedación indicado.
Justificación: Cinco estudios randomizados, prospectivos,
no cegados compararon los protocolos con interrupción diaria
de la sedación con la sedación guiada por objetivos y manejada
por enfermería con el cuidado habitual (178-182) Tabla Suple-
mentaria 13 [Contenido Digital Suplementario 17]. Algunos
de los trabajos comparan la interrupción diaria de la sedación
con el “cuidado habitual”, definido como un protocolo mane-
jado por enfermería. La mayoría de los trabajos no evalúa qué
Guías PADIS 2018

tan efectiva es cada una de las técnicas para obtener un nivel
de sedación superficial, sino que estudian las diferencias en los
puntajes generales de sedación de los pacientes manejados con
la estrategia de interrupción diaria de la sedación o el protoco-
lo guiado por objetivos y manejado por enfermería. Un total
de 739 pacientes fueron randomizados entre los cinco trabajos
(DSI n = 373, NP n = 366). En ambos grupos fue frecuente
la prescripción de benzodiacepinas, generalmente apareadas
con opioides como tratamiento analgésico. En dos trabajos no
se encontró diferencia en el nivel de sedación logrado con las
dos estrategias (178, 179). El resto de los estudios parecen ser
contradictorios; en uno de los trabajos se observó un mayor
nivel de RASS con los protocolos de interrupción diaria de la
sedación, en comparación con aquellos guiados por objetivos
de sedación y manejados por enfermería (180), otro encontró
una mediana de SAS menor con la interrupción diaria de la
sedación, comparándola con los protocolos guiados por obje-
tivos y manejados por enfermería, pero sin encontrar diferen-
cia en el porcentaje de tiempo que estuvieron en el rango de
sedación superficial deseado (181). Un tercer trabajo informa
niveles más superficiales de sedación con los protocolos de in-
terrupción diaria que con la sedación guiada por objetivos y
manejada por enfermería (182).
Como ya se ha mencionado previamente en estas guías,
los médicos deberían plantear un objetivo de sedación super-
ficial para aquellos pacientes adultos críticamente enfermos
con requerimiento de ventilación mecánica, salvo que tengan
indicación de sedación profunda. Nuestra revisión bibliográfi-
ca sugiere que tanto los protocolos basados en la interrupción
diaria de la sedación como aquellos guiados por objetivo de
sedación y manejados por enfermería son seguros y no hay di-
ferencias en términos de lograr y sostener un nivel de sedación
superficial. Hay, sin embargo, algunas advertencias importan-
tes al respecto: en primer lugar, la mayoría de los trabajos que
evalúan ambas estrategias lo han hecho en el contexto del uso
de benzodiacepinas, que ya no están recomendadas para la
sedación de los pacientes críticos. Segundo, los protocolos de
interrupción diaria de la sedación pueden asociarse con una
sobrecarga de trabajo para enfermería (179) y, tercero, una
prueba corta de interrupción de la sedación no debería justifi-
car el uso de sedación profunda durante el resto del día cuando
no está indicada. Dado que los niveles de sedación superficial
se asocian con mejores resultados y que es necesario que los
pacientes estén con un nivel de sedación superficial para poder
participar en intervenciones tales como la prueba de ventila-
ción espontánea y la movilización temprana, los profesionales
de la salud deberían esforzarse por lograr un nivel de sedación
superficial la mayor parte del tiempo y en la mayor parte de los
pacientes. La sedación superficial, evaluada con una escala de
sedación validada, puede alcanzarse ya sea con un protocolo
basado en la interrupción diaria de la sedación o con protoco-
los guiados por objetivos y manejados por enfermería (en los
que se mantiene, durante la infusión de sedantes, un objetivo
de sedación superficial.
Falta de evidencia: La frecuencia y reporte de la evaluación
de la sedación por parte de enfermería y la forma de adminis-
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
trar la sedación (infusión continua vs bolos) difiere entre las
distintas instituciones. La elección de drogas más frecuente-
mente descripta en los trabajos (benzodiacepinas) puede no
reflejar la práctica actual. Deberían considerarse las preferen-
cias y la educación de los pacientes y sus familiares en cuanto
a profundidad de sedación, dentro de un rango de “sedación
superficial”. No obstante, las investigaciones futuras deberían
enfocarse en el efecto de los niveles de sedación en resultados
centrados en el paciente.
Elección de agentes sedantes
Los pacientes adultos críticamente enfermos pueden requerir
sedación para disminuir la ansiedad y el estrés y facilitar los
procedimientos invasivos y la ventilación mecánica. Las indi-
caciones, objetivos, farmacología clínica y costos de adquisi-
ción son determinantes importantes al momento de elegir una
droga sedante. Las guías PAD del 2013 sugieren (en una reco-
mendación condicional) que se prefieren las drogas no ben-
zodiacepínicas (propofol o dexmedetomidina) por sobre las
benzodiacepinas (midazolam o lorazepam) en los pacientes
adultos con requerimientos de ventilación mecánica, ya que
tienen mejores resultados a corto plazo, como estadía en UCI,
duración de la ventilación mecánica y delirium (1). En las pre-
sentes guías hemos considerado para la evaluación resultados
críticos tanto los de corto como los de largo plazo. Se incluye-
ron tiempo a la extubación, tiempo a la sedación superficial
y delirium y resultados a largo plazo, como mortalidad a los
90 días, funcionalidad física y cognitiva, institucionalización y
disfunción fisiológica.
Los pacientes de cirugía cardíaca programada son distintos
de los pacientes críticos clínicos o quirúrgicos, cuyos motivos
de ingreso raramente son electivos y que suelen tener mayor
duración de la ventilación mecánica y estadía en la UCI. Por
lo tanto, separamos los estudios que describen a los pacientes
de cirugía cardíaca programada con requerimiento de ventila-
ción mecánica de aquellos que describen a pacientes críticos
con ventilación mecánica por motivos clínicos o quirúrgicos.
Se revisaron los factores farmacogenómicos que pueden in-
fluenciar la respuesta a los sedantes y otras drogas en los pa-
cientes críticamente enfermos (163).
Cirugía cardíaca
Pregunta: ¿Debería usarse propofol, en comparación con ben-
zodiacepinas, para la sedación de pacientes adultos con reque-
rimiento de ventilación mecánica tras cirugía cardíaca?
Recomendación: Sugerimos el uso de propofol en lugar de
benzodiacepinas para la sedación de pacientes adultos con
ventilación mecánica tras una cirugía cardíaca (recomenda-
ción condicional, evidencia de baja calidad).
Justificación: Identificamos ocho ECAs, siete de los cua-
les compararon infusiones de ambos agentes (183-189) y uno
com­paro infusión de propofol con bolos de midazolam (190).
Consideramos clínicamente significativa una reducción en el
tiempo hasta la sedación superficial de, al menos, 30 minutos y
del tiempo de extubación de, al menos, una hora en los pacien-
tes de cirugía cardiaca. Dos ECAs pequeños (n = 70) informa-
ron un menor tiempo a la sedación superficial con propofol al
17
Devlin et al
compararlo con benzodiacepinas (MD -52 min, IC 95% -77 a
-26, baja calidad) (185-186). Siete ECAs (n = 409), incluyendo
un estudio que solo utilizó benzodiacepinas en bolos, reporta-
ron menor tiempo a la extubación con propofol que con ben-
zodiacepinas (MD -1.4 hs., IC 95% -2.2 a -.0.6, baja calidad)
(183-189). No pudimos encontrar ECAs que compararan los
efectos del propofol y las benzodiacepinas en otros resultados
críticos en la población de cirugía cardiaca.
Pacientes clínicos y quirúrgicos no sometidos a
cirugía cardíaca
Preguntas: En los pacientes adultos con requerimiento de ven-
tilación mecánica, ¿debería usarse propofol en lugar de una
benzodiacepina?
En los pacientes adultos con requerimiento de ventilación
mecánica, ¿debería usarse dexmedetomidina en lugar de una
benzodiacepina?
En los pacientes adultos con requerimiento de ventilación
mecánica, ¿debería usarse dexmedetomidina en lugar de pro-
pofol?
Recomendación: Sugerimos utilizar propofol o dexmedeto-
midina en lugar de benzodiacepinas para la sedación de pa-
cientes adultos con requerimientos de ventilación mecánica
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Justificación: En tres análisis separados, evaluamos los efec-
tos de propofol vs benzodiacepinas, dexmedetomidina vs ben-
zodiacepinas y propofol vs dexmedetomidina, en términos de
los resultados considerados críticos. En la mayoría de los es-
tudios las benzodiacepinas fueron administradas en infusión
continua y no en forma intermitente. Combinamos los estu-
dios que utilizaron midazolam y lorazepam. Se consideró clí-
nicamente significativa, en pacientes críticos con ventilación
mecánica, una disminución en el tiempo a sedación superficial
de, al menos, 4 horas y tiempo a la extubación de, al menos,
8-12 hs (un turno de enfermería).
Propofol versus benzodiacepinas. Siete trabajos (n = 357)
(191-197) informan un menor tiempo a la sedación superficial
al comparar propofol con benzodiacepinas (MD -7.2 hs., IC
95% -8.9 a -5.5, baja calidad). Nueve estudios (n = 423) (191,
196-202) reportan un menor tiempo a la extubación cuando
compararon propofol con benzodiacepinas (MD -11.6 hs, IC
95% -15.6 a -7.6, baja calidad). Solo un ECA evalúo delirium y
no encontró diferencias (196). No se encontraron datos sobre
el resto de los resultados críticos. A pesar de que el propofol
se asoció con un mayor riesgo de autoextubación (RR 2.2, IC
95% 0.30- 26.45, baja calidad) no se puede sacar ninguna con-
clusión confiable para este resultado, dado el amplio intervalo
de confianza. Además, no queda claro si las autoextubaciones
fueron nocivas (por ejemplo, requerimiento de reintubación).
A pesar de que esto fuera una consideración importante para
los médicos en el panel del grupo de sedación, los pacientes
de UCI podrían opinar distinto. En líneas generales, el panel
consideró que los efectos buscados con el uso del propofol
probablemente superen los efectos no deseados y, por lo tan-
to, emitió una recomendación condicional en favor del uso de
propofol por sobre una infusión de benzodiacepinas.
18
Dexmedetomidina versus benzodiacepinas. Cinco ECAs
(n = 1052) evaluaron la duración de la ventilación mecánica
(167, 172, 202-204), tres estudios (n = 969) evaluaron la es-
tadía en UCI (167, 172, 203) y 4 ECAs (n = 1007) evaluaron
la prevalencia de delirium (167, 172, 203, 205). El trabajo con
el menor riesgo de sesgo (n = 366), “Seguridad y eficacia de
la dexmedetomidina en comparación con midazolam” (SED-
COM, por sus siglas en inglés, Safety and Efficacy of Dexmede-
tomidine Compared with Midazolam) tiene el mayor beneficio
en términos de tiempo a la extubación (MD -1.90 días, IC 95%
-2.32 a -1.48) y delirium (RR 0.71, IC 95% 0.61-0.83) con el uso
de dexmedetomidina, en comparación con una infusión con-
tinua de benzodiacepina, e influencio la forma de clasificar la
evidencia durante el desarrollo de esta recomendación (167).
A pesar de que el trabajo de Xu y cols. (205) también mos-
tró una disminución del delirium con el uso de dexmedeto-
midina, y el estudio “dexmedetomidina versus midazolam
para sedación continua en la UCI” (MIDEX, por sus siglas en
inglés, Dexmedetomidine Versus Midazolam for Continuous
Sedation in the ICU) (203) demostró una disminución en la
duración de la ventilación mecánica al comprar el uso de dex-
medetomidina con una infusión continua de benzodiacepinas,
el análisis combinado de todos los trabajos evaluados no mos-
tró un beneficio significativo de la dexmedetomidina en com-
paración con una infusión de benzodiacepinas, en términos de
duración de la ventilación mecánica (MD -0.71 días, IC 95%
-1.87 a 0.45, baja calidad), estadía en UCI (MD -0.23, IC 95%
-0.57 a 0.11, baja calidad) y riesgo de delirium (RR 0.81, IC
95% 0.60 a -1.08, baja calidad). Cabe destacar que el estudio
MIDEX (203), en el que sólo se evalúo delirium una vez a las
48 hs de la interrupción de la sedación, no evidenció mejoría
en la prevalencia del delirium con dexmedetomidina.
Tanto el SEDCOM (167) como el estudio “Maximizando la
eficacia de la sedación reduciendo la disfunción neurológica
(MENDS, por sus siglas en inglés, Maximizing the Efficacy of
Sedation and Reducing Neurological Dysfunction) (172) demos-
traron una mayor incidencia de bradicardia en el grupo trata-
do con dexmedetomidina, aunque en ninguno de los trabajos
se requirieron intervenciones por la bradicardia. En líneas
generales, el panel consideró que los efectos buscados con el
uso de dexmedetomidina probablemente superen los efectos
no deseados y, por lo tanto, emitió una recomendación con-
dicional en favor del uso de dexmedetomidina por sobre una
infusión de benzodiacepinas.
Propofol vs dexmedetomidina: Tres ECAs (n = 850) estu-
diaron el tiempo a la extubación y no encontraron diferen-
cias en este resultado (202, 203, 206). No hay información
sobre otros resultados críticos. Un único ECA, el estudio
“propofol versus dexmedetomidina para la sedación conti-
nua en la UCI” (PRODEX, por sus siglas en inglés, Propo-
fol Versus Dexmedetomidine For Continuous Sedation in the
ICU) demostró una disminución en la incidencia de delirium
con el uso de dexmedetomidina en único punto en el tiempo,
48 hs después de la interrupción de la sedación (203). Los
pacientes que fueron tratados con dexmedetomidina tenían
mayor capacidad de comunicación que los que fueron tra-
Guías PADIS 2018

tados con propofol (203). No hubo diferencias en el reporte
de bradicardia o hipotensión entre los pacientes que usaron
dexmedetomidina y propofol (203).
En líneas generales la calidad de la evidencia evaluada para
estos resultados fue baja, con un beneficio moderado (dismi-
nución del tiempo a sedación superficial y a la extubación)
cuando se comparó propofol o dexmedetomidina con benzo-
diacepinas. No se observaron diferencias importantes en los
resultados entre el uso de propofol y dexmedetomidina. Los
efectos adversos del propofol o la dexmedetomidina informa-
dos en estos trabajos se consideraron escasos y no significativos
clínicamente. La relación costo-efectividad de estos esquemas
de sedación es incierta, dado que los costos de compra del pro-
pofol y de la dexmedetomidina son menores ahora que cuando
fueron estudiados inicialmente. Además, el costo de estas dro-
gas varía ampliamente a nivel mundial, haciendo difícil la ge-
neralización de la relación costo-efectividad. Sin embargo, pa-
reciera posible y aceptable incorporar tanto el propofol como
la dexmedetomidina a la práctica diaria. Es importante reco-
nocer que la dexmedetomidina no debería utilizarse cuando se
requiere sedación profunda (con o sin bloqueantes neuromus-
culares). Los miembros del panel consideraron que los efectos
buscados y no deseados del uso de propofol en comparación
con dexmedetomidina son similares y, por lo tanto, emitieron
una recomendación condicional de utilizar cualquiera de las
dos drogas para la sedación en pacientes adultos críticamente
enfermos. La implementación probablemente dependa de la
disponibilidad de las drogas y los costos asociados para cada
institución individual.
Falta de evidencia: Se necesitan estudios grandes, con una
buena metodología que evalúen los resultados que definimos
como críticos. A pesar que una extubación más rápida y un
aumento de la supervivencia son las piedras fundamentales de
los resultados a largo plazo, ya no son suficientes como úni-
cos descriptores de los resultados centrados en el paciente. Se
necesita mejorar muchos aspectos significativos de la supervi-
vencia, incluyendo el regreso a la misma calidad de vida, in-
dependencia funcional y actividad laboral (207). Se requiere
mayor cantidad de trabajos que evalúen la importancia de la
comunicación del paciente con sus familiares durante la es-
tadía en UCI y tras el egreso. También se necesita investigar
la percepción de los pacientes cuando se encuentran bajo los
efectos de estas drogas. Es destacable que los pacientes que
formaron parte del panel describieron experiencias subjetivas
muy distintas del tiempo en el que se encontraban recibien-
do sedantes que no pudieron trasladarse al contenido de las
recomendaciones de estas guías. Las consideraciones farma-
cocinéticas y farmacodinámicas deberían incorporarse tanto a
la selección de las drogas como a los métodos de administra-
ción (162, 163). Por ejemplo, deberían estudiarse los riesgos
y beneficios de una estrategia de administración intermitente
de benzodiacepinas, una vez lograda la analgesia, en com-
paración con el uso de infusiones continuas de sedación. En
áreas de bajos recursos las benzodiacepinas continúan siendo
el pilar del tratamiento y los riesgos y beneficios deberían ser
evaluados en el contexto de sus costos. Además, debería ser
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
mejor evaluado el rol de los agentes sedantes en el marco de
un enfoque que priorice la analgesia o como suplemento de la
analgosedación. Es necesario estudiar el rol de las benzodia-
cepinas en comparación con propofol y dexmedetomidina en
pacientes con inestabilidad hemodinámica, con requerimiento
de sedación profunda, tienen riesgo de desarrollar delirium o
que presentan signos de abstinencia alcohólica. Con el aumen-
to en el uso de propofol se requieren estrategias para detectar
en forma temprana el síndrome relacionado con la infusión de
propofol, así como también estudios con registro a larga escala
para caracterizar su prevalencia y riesgos asociados. Es incier-
to el rol de las estrategias no farmacológicas para disminuir la
agitación, ansiedad y estrés, en términos de requerimiento y
selección de drogas y, por lo tanto, no puede hacerse ninguna
recomendación al respecto.
Evaluación objetiva de la sedación
Pregunta: En pacientes adultos con requerimientos de venti-
lación mecánica, ¿son útiles las herramientas de monitoreo
objetivo (monitores basados en electroencefalografía o herra-
mientas como la variabilidad de la frecuencia cardíaca, acti-
grafía y potenciales evocados) para el manejo de la sedación?
Declaración sin clasificar: El monitoreo con índice biespec-
tral (BIS, por sus siglas en inglés, Bispectral Index) parece ser
más apropiado para la titulación de la sedación durante la se-
dación profunda o el bloqueo neuromuscular, a pesar de que
hay datos observacionales que sugieren un beneficio potencial
también con sedación superficial.
La evaluación del nivel de sedación con BIS, en compara-
ción con las escalas subjetivas, podría mejorar la titulación de
la sedación cuando una escala subjetiva no puede ser utilizada.
Justificación: La bibliografía sobre el uso de herramientas
objetivas de evaluación de la sedación consiste, principalmen-
te, de reportes de monitores basados en electroencefalografía
(particularmente el BIS). Son pocos los estudios realizados en
UCI que evalúan los beneficios sobre los resultados (208-210).
En la Tabla Suplementaria 14 [Contenido Digital Suplemen-
tario 18] se describe la metodología utilizada para evaluar la
precisión del BIS en la UCI y en la Tabla Suplementaria 15
[Contenido Digital Suplementario 19] se resumen las caracte-
rísticas de los 32 estudios incluidos (161, 208-239).
Se han identificado varias dificultades en el diseño de estos
trabajos. Una percepción inadecuada es asumir que la relación
entre los datos del electroencefalograma y las escalas subjeti-
vas es linear y constante. Dado que a medida que se profundiza
la sedación los pacientes se tornan no reactivos, las escalas de
evaluación subjetiva de la sedación alcanzan un valor mínimo
(SAS 1 o RASS -5), mientras que las herramientas objetivas
basadas en electroencefalografía pueden continuar disminu-
yendo hasta obtener un electroencefalograma plano Figura
Suplementaria 4 [Contenido Digital Suplementario 20] (211).
En el extremo opuesto, a medida que aumenta la agitación, las
herramientas objetivas alcanzan un valor máximo (por ejem-
plo, BIS 100) mientras que las escalas de evaluación subjetiva
permiten describir niveles ascendentes de agitación Figura
Suplementaria 5 [Contenido Digital Suplementario 21]. Ade-
19
Devlin et al
más, los monitores objetivos, como el BIS, permiten el moni-
toreo sin estimular a los pacientes, mientras que las escalas de
evaluación subjetiva requieren la evaluación de la respuesta a
estímulos auditivos, táctiles e incluso nociceptivos. Esta esti-
mulación modifica el estado previo del paciente e incrementa
el valor de BIS, dependiendo del momento de la medición de
BIS (antes, durante o después de la estimulación), afectando el
acuerdo entre ambas técnicas de evaluación.
Los 32 estudios realizados en UCI que comparan BIS con
escalas de evaluación subjetiva de la sedación fueron clasifica-
dos según el momento de evaluación de BIS en relación con la
evaluación subjetiva (0 a 4 puntos), el tipo de estimulación (0
a 2 puntos), el ajuste por sedación profunda (0 a 2 puntos) y si
hubo definición de calidad de la señal electroencefalográfica y
versión del software (0 a 2 puntos) (161, 208-239). Hubo una
tendencia hacia mejor acuerdo entre BIS y escalas subjetivas
en aquellos trabajos con menor potencial de confusión (4 pun-
tos en el aspecto temporal) (p= 0.09), mientras que los traba-
jos en donde no se tuvo en cuenta el efecto de la estimulación
subjetiva (puntaje temporal 0) tuvieron la peor concordancia
entre BIS y las escalas subjetivas (ver la elipse roja en la Figura
Suplementaria 6 [Contenido Digital Suplementario 22].
Tres estudios compararon el efecto de utilizar BIS para la
evaluación de sedación con una herramienta subjetiva (209-
211). Estos trabajos muestran una disminución en el uso total
de drogas y un despertar más rápido a pesar de un mismo ni-
vel clínico de sedación (Ramsay 4) (208), una reducción en los
eventos adversos relacionados con procedimientos (Ramsay
2-3) (209), menor dosis de midazolam y fentanilo, menor agi-
tación, menor requerimiento de traqueostomía y una estadía
más corta en la UCI (210).
Falta de evidencia: La metodología utilizada para la evaluar
los monitores de sedación en la UCI no está estandarizada,
generando una gran variabilidad en los diseños de los estu-
dios, como se mencionó previamente. Definir cuáles son los
mejores enfoques y componentes va a mejorar la calidad de
los estudios. Al mejorar la calidad de la investigación podría
ser posible realizar comparaciones válidas entre las distintas
herramientas de monitoreo objetivo y entre las herramientas
de evaluación objetivas y subjetivas. Se requiere mayor investi-
gación para definir cuál es el mejor enfoque para tratar temas
como la profundidad de sedación (particularmente en una era
con mayor cantidad de pacientes bajo sedación superficial), la
estimulación durante la evaluación de la sedación y cómo las
distintas patologías (procesos neurológicos vs no neurológi-
cos) pueden afectar la confiabilidad de las herramientas obje-
tivas. Por último, se necesita mayor cantidad de trabajos que
evalúen los resultados, para confirmar si estas herramientas
mejoran los resultados de los pacientes o disminuyen el con-
sumo de recursos en comparación con las escalas subjetivas.
Contención física
Pregunta: En pacientes adultos críticamente enfermos, intu-
bados o no, ¿Cuál es la prevalencia, justificación y resultados
(daño y beneficio) del uso de contención física?
20
Declaración no clasificada: La contención física es utiliza-
da frecuentemente en los pacientes adultos críticos, a pesar de
que la prevalencia varía ampliamente según el país.
El personal de áreas críticas reporta el uso de contención
física para prevenir autoextubaciones y desplazamiento de
dispositivos, evitar caídas y proteger al personal de pacientes
agresivos, a pesar de la falta de estudios que demuestren la efi-
cacia y seguridad de la contención física (por ejemplo, extuba-
ciones no programadas y mayor agitación).
Justificación: En un tiempo en que el foco está puesto en
mejorar los cuidados centrados en los pacientes, el efecto que
tiene la contención física en el cuidado y en los resultados de
los pacientes adultos críticamente enfermos es controvertido.
Se define a la contención física como “cualquier método ma-
nual, físico, mecánico, material o equipamiento que inmovili-
za o reduce la capacidad de los pacientes de mover sus brazos,
piernas, cuerpo o cabeza libremente” (240). Esta pregunta está
específicamente orientada a la contención física utilizada en
tobillos, muñecas o torso superior. El uso de contención física
varía ampliamente de 0% en algunos países europeos a más de
75% en Norteamérica Figura Suplementaria 16 [Contenido
Digital Suplementario 23] (168, 241-261). El tipo y localiza-
ción de la contención física (muñecas, tobillos o torso supe-
rior) varía en forma similar, en donde los países de altos ingre-
sos reportan el uso de dispositivos comerciales de contención
física (242, 245-247, 249, 252, 255, 260, 262-268).
Históricamente, el uso de contención física en la UCI ha
sido justificado por el personal de salud por muchas razones,
que incluyen aumentar la seguridad de los pacientes (242, 249,
252, 262, 263), prevenir las autoextubaciones, desplazamientos
del tubo y/o remoción de dispositivos médicos (242, 246, 249,
255, 262, 262, 263, 265, 266, 269), controlar el comportamien-
to de los pacientes (249, 262, 265, 266, 269), proteger al perso-
nal de pacientes agresivos (263) y prevención de caídas (242,
263, 266). Algunas razones menos frecuentemente citadas in-
cluyen: preservar la postura o posición de los pacientes (249,
266), falta de personal o de supervisión durante los descansos
del personal a cargo (249, 263, 265) y actuación en conformi-
dad con las sugerencias del paciente, familiares u otro miem-
bro del equipo tratante (265).
A la fecha, ningún ECA ha estudiado la seguridad y eficacia
del uso de contención física en pacientes adultos críticamente
enfermos. Los pocos estudios descriptivos que evalúan el uso
de contención física y los resultados de los pacientes críticos,
paradójicamente, informan mayores tasas de aquellos eventos
que se busca prevenir con el uso de la contención física. Estos
incluyen más extubaciones no planificadas con reintubaciones
frecuentes (245, 247, 267, 268), mayor remoción no intencio-
nal de dispositivos (268), mayor estadía en UCI (245), aumen-
to de la agitación, mayor uso de benzodiacepinas, opioides y
drogas antipsicóticas (244, 268) y aumento del riesgo de deli-
rium o desorientación (257, 259, 268, 270, 271).
Existen ciertos factores modificables y no modificables que
parecen aumentar el riesgo del uso de contención física en los
pacientes críticos adultos. Estos factores incluyen: mayor edad
(250, 264), nivel de conciencia distinto al coma, trastornos
Guías PADIS 2018

neurológicos o psiquiátricos, incluyendo el delirium (257,
258, 261, 268), estrategia de sedación y drogas empleadas
(169, 242, 261, 272), requerimiento de ventilación mecánica
(242, 261, 263), uso de dispositivos invasivos (246, 250), re-
lación enfermero- paciente y carga de trabajo percibida (242,
268, 271) y momento del día (249). Es interesante que en los
pacientes que participaron de programas de movilización
temprana (273), aquellos que recibieron tratamiento farma-
cológico para el delirium en forma temprana (272) y los que
tenían antecedentes de consumo de alcohol se utilizó menos
contención física (268).
La percepción de los pacientes de estar bajo contención
física durante la estadía en la UCI es variable, pero frecuente-
mente genera respuestas emocionales fuertes que persisten tras
el alta de la UCI (169, 269). Dada la prevalencia, consecuencias
no intencionales y las percepciones de los pacientes del uso de
contención física, el personal de áreas críticas debería sope-
sar los riesgos y beneficios de esta práctica en el escenario de
cuidados intensivos de adultos antes de iniciar o mantener la
contención física. A pesar de que algunos países reportan un
ambiente “libre de contención física”, es probable que aumente
el empleo de contención farmacológica o de cuidadores.
Falta de evidencia: Se desconoce si el esfuerzo para reducir
la contención física traerá como consecuencia no intencional
un aumento en la exposición de los pacientes a drogas sedantes
y antipsicóticas potencialmente nocivas. También es necesario
determinar el efecto de la dotación de enfermería, educación
del personal y defensa de los pacientes y familiares sobre la in-
cidencia del uso de contención física en la UCI. Un tema par-
ticularmente relevante en el escenario de la UCI, que requiere
mayor investigación, es la necesidad y la ética tras el uso de
contención física durante el cuidado de fin de vida. Por últi-
mo, debería explorarse en ECAs el verdadero efecto del uso de
contención física sobre los resultados que son relevantes para
los pacientes.
DELIRIUM
El delirium es frecuente en adultos críticamente enfermos. El
delirium en la UTI y en otras áreas se asume que tienen el
mismo mecanismo fisiopatológico. El delirium se diagnosti-
ca clínicamente; la mayoría de los estudios detecta delirium
utilizando herramientas clínicas como el CAM-ICU (método
de evaluación de la confusión) o ICDSC (Intensive Care De-
lirium Screening Checklist; lista de cotejo para evaluación del
delirium) (274,275). El delirium puede alterar a los pacientes
afectados y sus familiares, además de asociarse con peores
resultados clínicos y mayor estadía hospitalaria y en la UTI
(276). Todavía quedan muchas dudas y puntos sin definir en
esté área de investigación (277). En esta guía abordamos seis
preguntas de actuación y cinco preguntas descriptivas (ver
la lista de tópicos más importantes en la Tabla Suplementa-
ria 17 [Contenido Digital Suplementario 24] y resultados de
la votación en la Tabla Suplementaria 18 [Contenido Digi-
tal Suplementario 25]). La evidencia resumida y las tablas de
evidencia a la toma de conductas usadas para desarrollar las
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
recomendaciones para el grupo de delirium están disponibles
en las Tablas Suplementaria 19 (Contenido Digital Suplemen-
tario 26), y los forest plot (tabla de resultados estadísticos) para
todos los metaanálisis se encuentran disponibles en la Figura
Suplementaria 7 (Contenido Digital Suplementario 27).
Factores de riesgo
Pregunta: ¿Qué factores de riesgos predisponentes y precipi-
tantes impactan en el riesgo de delirium (incluyendo inciden-
cia, prevalencia, apariciones momentáneas durante el día),
duración del delirium o su gravedad en adultos críticamente
enfermos?
Recomendaciones sin clasificar: Existe evidencia fuerte que
indcia que los siguientes factores de riesgo se asocian con ma-
yor riesgo de delirium en enfermos adultos críticos: “modifi-
cables”- uso de benzodiacepinas y transfusiones sanguíneas,
y “no modificables” edad avanzada, demencia, coma previo,
cirugia de emergencia previo a UCI, trauma, APACHE (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation) Y ASA (American
Society of Anesthesiologists) elevados.
Justificación: Se evaluaron 68 estudios publicados entre el
año 2000 y noviembre de 2015 que evaluaron pacientes críti-
cos adultos que no fueron sometidos a cirugía cardiovascular
en busca de delirium y examinaron mediante analisis multi-
variado o randomización los potenciales factores de riesgo
(Tablas Suplementaria 20, Contenido Digital Suplementario
28). Se evaluó y clasificó el riesgo de sesgo en cada trabajo eva-
luado ( en el caso de trabajos de cohorte se utilizó el Scottish
Intercollegiate Guidelines Network quality checklist[s] y para
estudios por medio de los métodos Cochrane), y con ello los
estudios fueron clasificados como de alto, aceptable o baja ca-
lidad (Tabla Suplementaria 21, Contenido Digital Suplemen-
tario 29). Cada variable fue evaluada usando tres criterios: 1)
cantidad de estudios que la investigaron; 2) la calidad de esas
investigaciones y 3) que hubiese consistencia entre los distin-
tos estudios (es decir, que la dirección de la asociación fuese
consistente en >50% de los estudios). La fuerza de la asocia-
ción no fue informada debido a la heterogeneidad entre los
estudios. El siguiente criterio no validado se utilizo para defi-
nir si existía evidencia fuerte, moderada o indefinida que un
factor de riesgo se asociara con aumento del delirium: fuerte
– dos o más artículos de alta calidad y asociaciones consiten-
tes; moderado - un articulo de alta calidad y uno o más ar-
ticulo/s de aceptable calidad con asociación consistente; NO
concluyente-resultados inconsistentes e incumplimiento para
evidencia fuertes y moderada (278). La evaluación para fac-
tores de riesgos predisponente y precipitantes fue combinada
porque estos fueron estudiados en la mayoría de las investiga-
ciones en forma simultanea.
Sólo el uso de benzodiacepinas y las transfusiones sanguí-
neas se asociaron fuertemente con mayor incidencia de deli-
rium (Tabla Suplementaria 22, Contenido Digital Suplemen-
tario 30). Los factores de riesgos no modificables con evidencia
fuerte para la asociación con delirium incluye edad avanza-
da, demencia, coma previo, cirugía de emergencia o trauma
previo a la UCI y mayor scores de APACHE y ASA. También
21
Devlin et al
hay evidencia fuerte de la falta de asociación del sexo, uso de
opioides y ventilación mecánica con mayor riesgo de delirium.
Existe evidencia moderada que apunta a los siguientes como
factores que podrían aumentar el riesgo de delirium: antece-
dentes de hipertensión; ingreso o internación por enfermedad
neurológica, trauma; y el uso de medicación psicoactiva (por
ej., antipsicóticos, anticonvulsivantes). Por otro lado, existe
evidencia moderada que indica que los siguientes factores no
aumentan el riesgo de delirium: antecedentes de enfermedad
respiratoria, internación clínica, consumo de tabaco, diálisis ,
hemofiltración venosa continua, y un menor score en la Escala
de Coma de Glasgow. Se remite al lector a la sección “Seda-
ción” y “Sueño”, donde se discute el impacto de esas áreas sobre
el delirium. La evidencia es no concluyente respecto al resto de
los factores de riesgo potenciales para delirium.
Predicción
Pregunta: ¿Se puede predecir el delirium en pacientes adultos
criticamente enfermos?
Recomendación sin clasificar: Los modelos predictivos que
incluyen factores de riesgos de Delirium al ingreso de la UTI y
en las primeras 24 hs. del ingreso de la UTI han sido validados
y mostraron ser capaces de predecir el Delirium críticamente
enfermos.
Justificacion: Identifcamos cuatro estudios que usaron un
modelo para predecir delrium en la UCI (279-282), tres de los
cuales fueron considerados psicométricamente fuertes (Tabla
Suplementaria 23, Contenido Digital Suplementario 31) ( 280-
282). De estos, dos estudios intentaron predecir la aparición
de delrium en UTI dentro de las primeras 24hs de admisión
usando el modelo PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in
ICU Patients) (280-281). En un estudio internacional se logró
realizar un modelo compuesto por 10 predictores (edad, sco-
re de APACHE-II, tipo de ingreso, ingreso urgente, infección,
coma, sedación, uso de morfina, concentración de urea y aci-
dosis metabólica) con un AUROC (acrónimo de Receiver Ope-
rating Characteristic, o Característica Operativa del Receptor)
de 0,77 (IC95%, 0,74-0,79) (281). En otro estudio internacio-
nal de alta calidad (282), se construyó un modelo para prede-
cir el delirium utilizando datos de cada paciente disponibles
a su ingreso a la UTI. Este modelo temprano de predicción
o (T)-PRE DELIRIC incluye nueve predictores (edad, antece-
dentes de deterioro cognitivo, antecedentes de abuso de alco-
hol, urea nitrogenada en sangre, categoría de ingreso, ingreso
de urgencias, presión arterial media, uso de corticoesteroides,
insuficiencia respiratoria) y se encontró que tenia un AUROC
0,76 (IC95%, 0,73-0,77). Debido a que ambos PRE-DELIRIC
y el E-PRE-DELIRIC tienen valores predictivos similares, la
elección del modelo a utilizar debe basarse en la disponibili-
dad de los predictores en cada caso (Tabla Suplementaria 24,
Contenido Digital Suplementario 32). Ambos modelos utiliza-
ron como método de detección el CAM-ICU.
Falta de evidencia: Estudios futuros sobre la etiología del
delirium deben enfocarse en factores de riesgo potenciales
pero para los que actualmente no existe evidencia concluyen-
te, más aún si son modificables. No se conoce el impacto sobre
22
la incidencia de delirium y el resultado clínico de los pacientes
de la reducción de los factores de riesgos conocidos incluyen-
do comorbilidades, sepsis, abuso de alcohol o tabaco y el uso
de opioides y corticoesteroides sistémicos. Los estudios que se
realicen en el futuro sobre los factores de riesgo para delirium
deben ajustar sus resultados a los factores de riesgo ya cono-
cidos (278).
Evaluación
Pregunta: ¿Deberíamos utilizar una herramienta validada para
la detección de delirium ( en comparación con no realizar esta
evaluación con una herramienta valida) en adultos crítica-
mente enfermos?
Declaración de Buena Práctica: Los pacientes adultos criti-
camente enfermos deberían ser evaluados regularmente para
delirium utilizando una herramienta validada.
Observaciones: Las guías previas proporcionan evaluación
psicométrica de dolor, sedación, y herramientas de detección
de delirium (1). No se volvió a evaluar la psicometría corres-
pondiente a las herramientas para diagnóstico de delirium dis-
ponibles en estas guía. Esta pregunta se centra en el efecto de
usar una herramienta de delirium ( en comparación con no
usarlas) en la práctica clínica.
Justificación: La mayoría de los estudios que evalúan las
herramientas de diagnóstico lo hacen en combinación con
una o más estrategias de manejo del delirium (8,110,283), por
ende no se puede evaluar los resultados teniendo en cuenta
sólo el impacto de la herramienta de evaluación. Tres estudios
específicamente evaluaron los efectos de la evaluación del deli-
rium (284-286) y variaron significativamente en el diseño y la
elección de los resultados evaluados. Dos (284-285) estudios
no encontraron relación entre la evaluación del delirium y el
tiempo de internación en la UCI o la permanencia de la ven-
tilación mecánica. Tres estudios evaluaron el tiempo para el
diagnóstico del delirium y su tratamiento. Un estudio compa-
ró el screening usando el CAM-ICU versus la evaluación clíni-
ca (285) y no encontraron diferencia en el tiempo de diagnós-
tico y tratamiento con antipsicóticos . La rama de CAM-ICU
tenía más días de medicación con antipsicóticos, pero la dosis
total de medicación antipsicótica administrada fue similar en
ambas ramas. El estudio mas grande de los cuatro (286) com-
paro la implementación de la herramienta de asesoramiento
y el uso de haloperidol, una aproximación en ese estudio de
la incidencia del delirium y sudoración. En el período de post
implementación muchos pacientes fueron tratados con halo-
peridol, pero con menor dosis y cuatro veces menos en el tiem-
po que los pacientes en el grupo de pre implementación. En
un estudio cruzado, Reade et al (287) compararon durante un
periodo la evaluación con CAM-ICU con un periodo de eva-
luación de enfermería no estructurado, usando un formulario
con la definición de delirium. La rama asignada a CAM-ICU
tuvo una proporción significativamente menor de turnos de
enfermería con delirium y menor duración del delirium com-
parado con el periodo de evaluación no estructurada. La de-
tección de delirium de forma sistemática puede elevar de ma-
nera espuria la prevalencia reportada de delirium, haciendo
Guías PADIS 2018

díficil la evaluación real del impacto de las intervenciones para
reducir el delirium. La implementación de estrategias difiere,
y las limitaciones significativas del diseño de los estudios con-
lleva una baja o muy baja calidad de evidencia. Estos estudios
se encuentran resumidos en la Tabla Suplementaria 25 (Con-
tenido Digital Suplementario 33). Si bien ninguno de los estu-
dios reportaron daños a los pacientes, este nivel de calidad y de
heterogeneidad en el diseño de los estudios y resultados im-
piden una recomendación. Esta evidencia no puede establecer
si la evaluación del delirium en forma aislada es beneficiosa.
En vez de una recomendación graduada, emitimos una
declaración de buenas prácticas sin clasificar, dado que los
beneficios potenciales del monitoreo del delirium supera con
creces cualquier desventaja potencial. Resumir la literatu-
ra y evaluar la calidad de la evidencia no fue fácil debido a
la complejidad de los estudios. El beneficio potencial más
importante de monitorear el delirium es su reconocimiento
temprano que podría acelerar la evaluación e intervención
clínica. La detección temprana podría llevar a la pronta iden-
tificación y corrección (cuando sea posible) de la etiología,
confortar a los pacientes con delirium y ansiosos por los sín-
tomas, indicar un tratamiento (farmacológico o no farma-
cológico) y evaluar la efectividad del tratamiento. Muchos
estudios tanto en la UCI como fuera de ella encontraron que
sin las herramientas de screening validadas, las enfermeras y
médicos al lado de la cama del paciente fallan en el reconoci-
miento del delirium (285,287-294).
¿Cuáles son las consecuencias de no detectar el delirium y
además la posible detección precoz de las causas subyacentes?
El delirium es un experiencia estresante para los pacientes en
UCI, sus familiares y los profesionales de le UCI (295-298). Si
bien no esta probado, es lógico suponer que se puede mitigar
en parte ese impacto mediante la discusión entre el equipo de
salud y los familiares sobre el delirium. Monitorear regular-
mente al delirium puede funcionar como puntapie inicial para
esa conversación (299). Estudios cualitativos de las experien-
cias en UCI remarcan consistentemente que los pacientes con
delirium sienten mayor confianza y se sienten más apoyados
por los miembros de las familias en comparación con el equipo
médico (295, 300). La identifación y detección temprana del
delirium beneficiaria a los pacientes fomentando la tranquili-
dad cuando se producen los síntomas aterradores.
El screening del delirium utilizando el CAM-ICU o el
ICDSC es rápido (2-5 min) (284-286). Una reciente revisión
sistemática actualizó las características psicométricas de las
herramientas de screening del delirium para pacientes críti-
camente enfermos (301). La sensibilidad y especificidad de las
herramientas de screening de delirium cuando son compara-
das con la evaluación clínica, así como su reproducibilidad y
fiabilidad cuando las herramientas de screening son sustitui-
das con un diagnóstico clínico varían entre las distintas pobla-
ciones de UCI (por ej., cirugía cardiaca en UCI o pacientes con
enfermedades neurológicas) (51,302,303). Una publicación re-
ciente (304) describe una nueva herramienta validad ( la ICU-
7) para documentar la severidad de delirium y sugiere que la
severidad esta relacionada con peor evolución. Casi todos los
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
ensayos clínicos que investigaron estrategias para prevenir y/o
tratar delirium están basado en las herramientas de evaluación
del delirium. La generalización de cualquier estudio enfoca-
do en el delirium se basa en estos instrumentos en la práctica
clínica. Debido a que las características de estas herramientas
(junto con sus confundidores) se encuentran bien descriptas,
los resultados de estas investigaciones ayudaran a guiar a los
futuros estudios clínicos.
Deberían ser consideradas las desventajas del screening del
delirium. Un screening falso positivo, aunque poco frecuente
con el CAM-ICU o ICDSC, podría resultar en un tratamiento
farmacológico o no farmacológico innecesario. Los antipsicó-
ticos que se inician en UCI suelen no discontinuarse al alta de
la UCI e incluse continuarse al alta hospitalaria (305-307). La
detección del delirium puede resultar una carga para el per-
sonal de enfermería (287). En el contexto de la necesidad de
un criterio para generar una declaración de buena práctica
clínica, el panel consideró que los beneficios de la evaluación
generalizada del delirium con CAM-ICU y ICDSC supera a las
posibles desventajas que pueda tener este método.
Falta de evidencia: La evidencia actual que apoya la eva-
luación sistemática de la sedación y el dolor, con mucho más
camino recorrido que lo referido a delirium, podría propor-
cionar una guía para las investigaciones futuras en este últi-
mo campo (19, 106, 110, 308-310). Algunos estudios (18,310)
sugieren que la capacidad de las herramientas de evaluación
para mejorar los resultados o la evolución de los pacientes es-
tarían asociadas con la intensidad del entrenamiento y la cali-
dad de las iniciativas y mejoras realizadas. Un reciente estudio
observacional (311) encontró una asociación entre una alta
adherencia al monitoreo del delirium (evaluación en más del
50% los días de UCI) y la mejoría de los resultados de los pa-
cientes (es decir, menor mortalidad hospitalaria, menor esta-
diaa en UCI y menor tiempo de ventilación mecánica). Los es-
tudios futuros deberían incluir varias poblaciones de cuidados
críticos como pacientes con diagnostico primario neurológico.
La falta de estudios de alta calidad que investiguen los efectos
de la evaluación del delirium subraya las fallas en la compren-
sión de la relación de la evaluación del delirium y la evolución
de los pacientes, decisiones de tratamiento, satisfacción de los
familiares y del staff de salud.
Nivel de sedación y evaluación
Pregunta: ¿Influye el nivel de sedación en el resultado de la
evaluación de delirium con una herramienta validada?
Recomendación sin clasificar: El nivel de excitación puede
influir en la evaluación del delirium como una herramienta de
detección validada.
Justificación: Se han examinado cuatro estudios observa-
cionales de cohorte de evaluaciones del delirium a diferentes
niveles de vigilia y sedación según lo evaluado por CAM-ICU,
ICDSC y RASS (312-315). Debido a que muchos pacientes con
RASS -3 se consideraron en estos estudios como “no evalua-
bles”, los datos se limitan a una evaluación de la influencia de
un rango RASS de 0 a -2 en la positividad al delirium. Estos
datos no permiten la discriminación entre el delirium que es
23
Devlin et al
potencialmente inducido por la sedación en comparación con
lo relacionado con otras alteraciones patológicas (con o sin
sedación).
Se realizarón un total de 12.699 evaluaciones de delirium
(97% con el CAM-ICU) en pacientes con RASS entre 0 y -2. La
probabilidad de una evaluación positiva de delirium fue sig-
nificativamente mayor (77% vs 23%; p < 0,0001) cuando los
pacientes tuvieron un RASS -2 (vs un RASS -1 a 0 ), lo que
podría sugerir que ese nivel de sedación influye en el resultado
de la evaluación de delirium. Sin embargo, considerando que
el delirium puede presentarse con un nivel de vigilia dismi-
nuido, no se pueden realizar inferencias a partir de estos datos
(Tabla Suplementaria 26, Contenido Digital Suplementario
34). Aparte del estudio Patel et.al. (312) en el que el 12% de los
pacientes que presentaron delirium tenían infusión de sedan-
tes 2 horas después de interrumpir la infusión, no hay otro es-
tudio que informe sobre si una evaluación positiva de delirium
como resultado de la sedación concomitante afecta el resulta-
do del paciente o si la sedación simplemente representa un
problema de confusión para la evaluación de los pacientes con
delirium. Dado que los estudios hasta la fecha han demostrado
que el delirium esta asociado con peores resultados, incluso
cuando se asocia con mayor grado de sedación, los médicos no
deben desestimar la importancia clínica del delirium en este
contexto (316-318).
Falta de evidencia: Debe estudiarse más a fondo el efecto
del nivel de excitación en el delirium. Esto incluye evaluar el
impacto del delirium en distintos níveles de sedación sobre la
evaluación de delirium (con o sin sedación concomitante), so-
bre resultados importantes como lugar de alta hospitalaria y
afección cognitiva a largo plazo.
Resultados
Delirium
Preguntas: ¿Cuales son los resultados a corto y largo plazo
del delirium en adultos críticamente enfermos y están relacio-
nados de manera causal?
Recomendación sin clasificar: La presencia de delirium en
pacientes adultos críticamente enfermos está fuertemente aso-
ciados con el deterioro cognitivo a las 3 y 12 meses después
del alta de la UCI (316-319) y puede estar asociado con una
estadía hospitalaria más prolongada ( 257,279,316,320,327).
El delirium en adultos críticamente enfermos ha demos-
trado NO estar asociado con el desarrollo de Síndrome de
Stress Post-Traumático (PTSD) (328-333) o angustia post UCI
(316-333-336).
El delirium en adultos críticamente enfermos NO se ha
asociado consistentemente con mayor estadía en UCI (257,
258, 272, 279, 318, 320, 326, 334, 337-352), externación a un
lugar que no sea su hogar (257, 342, 344, 353, 354), depresión
(330, 356), funcionalidad/dependencia (330, 334, 350, 353,
354, 357-360), o mortalidad (316,357).
Justificación: A pesar del hecho de que 48 estudios que in-
cluyeron 19,658 pacientes describen los posibles resultados
asociados con delirium en la UCI, la compleja relación que
une el delirium con estos resultados aún no permite generar
24
conclusiones certeras (257, 258, 279, 316-326, 330-332, 334-
354, 356-358, 360-365) (Tabla Suplementaria 27, Contenido
Digital Suplementario 35). Destacamos que estas asociaciones
no implican causalidad y que destacan áreas para futuros es-
tudios en particular aquellos que involucran lo cognitivo. Otra
brecha significativa en los datos de resultados del delirium en
la UCI incluyen la cargapsicológica que el delirium ejerce en
tiempo real en pacientes, familiares y cuidadores.
Delirium rapidamente reversible
Pregunta: ¿Cuáles son los resultados a corto y largo plazo
del delirium rápidamente reversible?
Recomendación sin clasificar: El delirium rápidamente re-
versible se asocia con resultados que son similares a los pa-
cientes que nunca experimentaron delirium.
Justificación: Un estudio observacional prospectivo con
evaluación ciega, incluyó 102 pacientes (312) e informó que
los resultados (tiempo de estadía en UCI y al alta hospitalaria
así como la mortalidad al año) fueron similares entre los 12
pacientes que desarrollaron delirium reversible rápidamente
relacionado con la sedación y los 10 pacientes que nunca expe-
rimentaron delirium. La mayoría de los pacientes ( n=80) que
tenían delirium o delirium no siempre rápidamente reversible
tuvieron peores resultados que los pacientes con reversibilidad
rápida, de delirium relacionado con la sedación o que nunca
desarrollaron delirium. Estos datos preliminares sugieren que
para un pequeño grupo de pacientes con delirium rápidamen-
te reversible, el delirium no se asocia con los resultados clí-
nicos adversos específicamente medidos. Las evaluaciones de
delirium deben realizarse antes y después de una interrupción
diaria de sedantes (vacación de sedación) para identificar estos
subtipos de delirium.
Prevención y tratamiento
Prevención
Pregunta: ¿Debería usarse una droga (en comparación con
no usarla) para “prevenir” el delirium en todos los pacientes
adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos no utilizar haloperidol, antip-
sicóticos atípicos, dexmedetomidina, inhibidores de la β-hi-
droxi β-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (es-
tatinas) o ketamina para prevenir el delirium en los pacientes
adultos críticamente enfermos (recomendación condicional,
evidencia de muy baja a baja calidad).
Justificación: Los resultados que se consideran críticos para
esta recomendación incluyen la incidencia y duración del de-
lirium, tiempo de ventilación mecánica, estadía en la UCI y
mortalidad. Se revisaron estudios randomizados unicéntricos
de adultos internados en la UCI cursando el período postope-
ratorio para el uso de haloperidol (366), el antipsicótico atípi-
co risperidona (367) y dexmedetomidina (368). Cada trabajo
informo una disminución en la incidencia de delirium en fa-
vor de la droga: haloperidol endovenoso reglado en el posto-
peratorio de cirugía no cardíaca (n = 457) (RR 0.66, IC 95%
0.45-0.97, baja calidad) (366), una única dosis de risperidona
en el postoperatorio de cirugía cardiaca programada (n = 126)
(RR 0.35, IC 95% 0.16-0.77, baja calidad) (366) y baja dosis
Guías PADIS 2018

de dexmedetomidina reglada en postoperatorio de cirugía no
cardíaca (n = 700) (odds ratio, OR, 0.35, IC 95% 0.22-0.54,
baja calidad) (368). Un ECA a doble ciego, controlado con pla-
cebo publicado recientemente, no incluido en el análisis de la
evidencia, que incluyó a 1789 pacientes adultos críticamente
enfermos sin delirium, encontró que la administración de una
dosis baja de haloperidol endovenoso hasta que se desarrolle
el delirium no contribuyo con la prevención del delirium ni
afecto la supervivencia a los 90 días (369). Otro trabajo sugiere
que el uso de una dosis baja de dexmedetomidina por la noche
se asoció en forma significativa con una mayor proporción de
pacientes que permanecieron libres de delirium (80% vs 54%,
p = 0.008) durante la internación en la UCI de pacientes con
APACHE II de 22 (desvío estándar ± 7.8) (370).
A pesar de una reducción consistente en la incidencia de
delirium en cada uno de los estudios, ninguno reporta una di-
ferencia estadísticamente significativa o de relevancia clínica
en el resto de los resultados que el grupo considera críticos.
Los estudios aleatorizados que informan esta pregunta inclu-
yeron pacientes adultos cursando el período postoperatorio
con una severidad de enfermedad, en promedio, menor a la
mitad de los pacientes de UCI (predominantemente clínicos)
representados en estos trabajos (366-368). Dada la fuerte aso-
ciación que existe entre la severidad de la enfermedad y la apa-
rición de delirium (365), debe interpretarse en forma cautelosa
la información que deriva de pacientes quirúrgicos con una
baja severidad de enfermedad.
Muchos pacientes críticos agudos tienen delirium en el in-
greso a la UCI y, por lo tanto, las estrategias para la prevención
del delirium no se podrían aplicar a esta parte de la población
de la UCI. Dada esta falta de evidencia y la poca posibilidad de
generalizar los hallazgos de la población de cada estudio a la
amplia población de adultos críticos, la recomendación actual
refleja la preocupación del panel de que los riesgos potenciales
y los costos de exponer una gran proporción de la población de
adultos críticos a una o más drogas orientadas a la prevención
del delirium superarían los beneficios logrados.
Tres estudios de cohorte sugieren que cuando se suspende
el tratamiento con estatinas durante la patología crítica, aumen-
ta la aparición de delirium (371-373). Sin embargo, un estudio
aleatorizado reciente sobre pacientes sin delirium que ingresan
a la UCI por cirugía cardíaca (no incluido en el perfil de evi-
dencia de esta pregunta) encontró que el uso de atorvastatina
preoperatoria no afecto la incidencia de delirium (374). Al mo-
mento del desarrollo de estas guías se estaba evaluando, en un
ECA prospectivo, el rol de un agonista del receptor NDMA en
la prevención primaria del delirium en adultos críticos. Un ECA
reciente encontró que una única dosis subanestésica de ketami-
na, administrada en el período perioperatorio, no redujo el de-
lirium en pacientes adultos mayores tras cirugía mayor, algunos
de los cuales requirieron ingreso a la UCI (375).
Tratamiento del delirium subclínico
Pregunta: ¿Debería usarse una droga (en comparación con
no usarla) para “tratar el delirium subclínico” en todos los
pacientes críticos adultos con delirium subclínico?
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Recomendación: Sugerimos no usar haloperidol ni antipsi-
cóticos atípicos para el tratamiento del delirium subclínico en
adultos críticamente enfermos (recomendación condicional,
calidad de la evidencia muy baja a baja).
Justificación: El delirium subclínico es parte de un espec-
tro de síntomas del delirium que pueden funcionar como pre-
dictores de resultados. Se encuentra cuando el puntaje de la
ICDSC es de 1 a 3 de 8 y se presenta en cerca del 30% de los
pacientes críticos adultos (342). Un paciente crítico que de-
sarrolla delirium subclínico, en comparación con quien no
desarrolla ni delirium (ICDSC ≥ 4) ni delirium subclínico,
tiene más probabilidades de morir en la UCI, de tener mayor
tiempo de internación y de ser trasladado a un centro de cui-
dados crónicos en vez de a su hogar (342). La duración del
delirium subclínico, cuando es evaluado con el CAM-ICU, es
un predictor independiente de aumento de la probabilidad de
institucionalización (376). Los resultados que se consideraron
críticos para esta recomendación incluyeron incidencia, dura-
ción y severidad de delirium, tiempo de ventilación mecánica,
estadía en UCI y mortalidad. Los dos ECA utilizaron la ICDSC
para identificar aquellos pacientes con delirium subclínico y
clínico (ICDSC ≥ 4). La administración reglada de 1 mg de ha-
loperidol endovenoso cada 6 hs, en comparación con placebo
en 60 pacientes adultos bajo ventilación mecánica, no se aso-
ció con un cambio en la incidencia, duración o tiempo hasta
el primer episodio de delirium, días de ventilación mecánica
o estadía en UCI en pacientes críticos clínicos y quirúrgicos
(377). La risperidona (0.5 mg cada 8 horas), en comparación
con placebo en 101 pacientes de cirugía cardíaca, se asoció con
una disminución en la probabilidad de transición de delirium
subclínico a clínico (RR 0.41, IC 95% 0.02-0.86) (378).
A pesar de esta disminución en la incidencia de delirium,
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
ni clínicamente relevantes para el resto de los resultados con-
siderados críticos por el grupo. Dada la falta de evidencia, el
beneficio clínico cuestionable y el riesgo potencial de aplicar
los resultados del estudio de Hakim y cols. (378) a toda la po-
blación de pacientes críticos clínicos y quirúrgicos con mayor
severidad de enfermedad y distintos factores de riesgo para
delirium, la recomendación actual refleja la preocupación del
panel acerca de los riesgos de exponer hasta el 35% de todos
los pacientes adultos críticos a tratamiento antipsicótico (379).
El rol de la dexmedetomidina, inhibidores de la HMG-CoA
reductasa (estatinas) o antagonistas NMDA (ketamina) en el
tratamiento del delirium subclínico no ha sido evaluado en es-
tudios aleatorizados.
Tratamiento del delirium
Pregunta: ¿Debería utilizarse alguna droga (en compara-
ción con no usarla) para tratar el delirium en todos los pacien-
tes críticos adultos con delirium?
Antipsicóticos/ estatinas
Recomendación: Sugerimos no utilizar en forma rutinaria
haloperidol, antipsicóticos atípicos o un inhibidor de la HMG-
CoA reductasa (estatinas) para el tratamiento del delirium (re-
comendación condicional, evidencia de baja calidad).
25
Devlin et al
Justificación: Los resultados que se consideraron críticos
para esta pregunta incluyen duración del delirium, tiempo de
ventilación mecánica, estadía en UCI y mortalidad. En total se
identificaron 6 ECAs: haloperidol (n = 2) (380, 381), antipsi-
cóticos atípicos (quetiapina) (n = 1) (382), ziprasidona (n = 1)
(380), olanzapina (n = 1) (383) y una estatina (rosuvastatina)
(n = 1) (384). Un ECA reciente de pacientes adultos críticos,
no incluido en el perfil de evidencia, encontró que dosis altas
de simvastatina no reduce los días de coma y delirium (385).
No se encontró evidencia para poder realizar una recomenda-
ción acerca del uso de un agonista NMDA (ketamina) para el
tratamiento del delirium.
La evidencia actual sugiere que el uso de antipsicóticos tí-
picos (haloperidol), atípicos (quetiapina, ziprasidona) o esta-
tinas no se asocia con una menor duración del delirium, me-
nor tiempo de ventilación mecánica o de estadía en la UCI ni
menor mortalidad. A pesar de que los ECAs revisados para
esta pregunta se realizaron tanto en pacientes clínicos como
quirúrgicos críticamente enfermos, todos fueron abiertos y
utilizaron antipsicóticos como drogas de rescate para la agita-
ción o las alucinaciones (368, 380-384, 386). En estos trabajos,
la administración de estas drogas en forma abierta al grupo
placebo puede sesgar los resultados hacia la hipótesis nula. Se
desconocen los efectos no deseados del haloperidol y los an-
tipsicóticos atípicos, dado el pequeño tamaño muestral de los
estudios disponibles.
A pesar de que esta recomendación desalienta el uso “ru-
tinario” de antipsicóticos en el tratamiento del delirium, y en
base a la experiencia clínica del panel, aquellos pacientes que
experimentan un distrés significativo consecuencia de los sín-
tomas del delirium, tales como ansiedad, miedo, alucinaciones
o ideas delirantes o quienes presentan agitación y pueden ser
peligrosos para sí mismos o para otros, podrían beneficiarse
de un uso a corto plazo de haloperidol o antipsicóticos atípicos
hasta que esta sintomatología se resuelva. Los pacientes que
inician tratamiento para el delirium con antipsicóticos en la
UCI frecuentemente permanecen bajo tratamiento con estas
drogas en forma innecesaria tras el alta (305-307). La exposi-
ción continua a drogas antipsicóticas puede llevar a una mor-
bilidad significativa y costos financieros. Los miembros del
panel consideran que las consecuencias no deseadas de usar
haloperidol o antipsicóticos atípicos son mucho mayores a sus
beneficios potenciales en la mayoría de los pacientes críticos
adultos con delirium y, por lo tanto, emitieron una recomen-
dación condicional en contra de su uso rutinario.
Dexmedetomidina
Recomendación: Sugerimos el uso de dexmedetomidina
como tratamiento del delirium en pacientes adultos bajo ven-
tilación mecánica en quienes la agitación retrasa la extubación
o desvinculación de la ventilación mecánica (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Justificación: El único ECA que se utilizó para evaluar el rol
de la dexmedetomidina como tratamiento de la agitación que
retrasa la desvinculación de la ventilación mecánica en pacien-
tes con delirium filtró 21500 pacientes intubados de 15 UCIs
para enrolar los 71 pacientes que participaron del estudio y
26
terminó en forma temprana porque se utilizó todo el finan-
ciamiento (del fabricante de dexmedetomidina) (386). A pesar
de que la dexmedetomidina (en comparación con placebo) se
asoció con un pequeño, aunque estadísticamente significativo,
aumento en las horas libres de ventilación mecánica en los pri-
meros 7 días tras la randomización del estudio (mediana 17,3
hs, IC 95% 4.0-33.2, muy baja calidad) su uso no afecto la esta-
día en UCI ni hospitalaria o el lugar al cual el paciente egreso
del hospital. Fue poco frecuente la administración de opioides,
por lo que parte de la agitación pudo haber estado relacionada
con el dolor y no se informó el número de pacientes con absti-
nencia alcohólica incluidos.
Los miembros del panel consideran que las consecuencias
deseadas del uso de dexmedetomidina en los pacientes bajo
ventilación mecánica con agitación que retrasa la desvincu-
lación o extubación superan los riesgos potenciales asociados
con su uso y, por lo tanto, emiten una recomendación condi-
cional en favor de su uso en esta pequeña población de pacien-
tes críticos adultos. El rol de la dexmedetomidina en pacientes
con delirium pero sin agitación o que tienen agitación que
no evita la liberación de la ventilación mecánica permanece
incierto. Las recomendaciones con respecto a la selección de
sedantes en pacientes con requerimientos de ventilación me-
cánicas en el contexto de delirium se encuentran en las reco-
mendaciones respecto a la selección de sedantes.
Falta de evidencia: Los trabajos que estudian las estrate-
gias de prevención farmacológica necesitan evaluar pacientes
sin delirium, incluir pacientes críticos severamente enfermos,
identificar subgrupos de pacientes en los que la prevención
del delirium tiene mayores beneficios y evaluar resultados clí-
nicamente significativos. Para mejorar la metodología de los
trabajos de tratamiento del delirium subclínico, nuestra com-
prensión de la significancia, características y evaluación del
delirium subclínico necesita ser mayor. Además, los estudios
futuros deberían orientarse hacia síntomas específicos (por
ejemplo, la ansiedad) en lugar de en el delirium subclínico
como una entidad. Los trabajos sobre tratamiento del deli-
rium deberían enfocarse en poblaciones más homogéneas y de
alto riesgo, dado que la causa del delirium (y, por lo tanto, su
respuesta al tratamiento) puede ser distinta. Debería evaluarse
el distrés sintomático (por ejemplo, agitación) y los resultados
cognitivos y funcionales a largo plazo. Debería realizarse una
evaluación rigurosa de las drogas que muestran una disminu-
ción de la sintomatología del delirium en pequeños estudios
(por ejemplo, el ácido valproico). Por último, se necesitan in-
novaciones en el sistema para garantizar que los pacientes no
permanezcan en forma indefinida bajo tratamiento con dro-
gas como los antipsicóticos tras el comienzo para controlar los
síntomas durante un episodio de delirium en la UCI.
Prevención y tratamiento no farmacológicos
Componente único
Pregunta: ¿Debería implementarse una estrategia no far-
macológica de un solo componente que no esté enfocada úni-
camente en la mejoría del sueño o la movilización temprana
Guías PADIS 2018

(en comparación con no usar dicha estrategia) para disminuir
el delirium en los pacientes críticos adultos?
Recomendación: Sugerimos no utilizar terapia de luz bri-
llante para disminuir el delirium en pacientes críticos adultos
(recomendación condicional, moderada calidad de evidencia).
Justificación: Los trabajos sobre intervenciones no farma-
cológicas para el delirium en UCI se han enfocado ya sea en
un factor de riesgo modificable con una intervención única
o varios factores de riesgo modificables con múltiples inter-
venciones (Tabla Suplementaria 28, Contenido Digital Suple-
mentario 36). A los efectos de las presentes guías, una pregun-
ta se dirige a los estudios de intervención única y otra a los
estudios de intervenciones múltiples. Para las dos preguntas,
los resultados que se consideraron más relevantes son la in-
cidencia, prevalencia y duración del delirium. La estadía en
UCI, hospitalaria y mortalidad hospitalaria también se consi-
deraron resultados críticos para estas preguntas. La terapia de
luz brillante, participación familiar en los cuidados y progra-
mas psicoeducativos fueron las intervenciones que han sido
estudiadas en la UCI en forma aislada.
Tres trabajos evaluaron los efectos de la terapia de luz bri-
llante, que no demostró efectos positivos en la incidencia de
delirium ni en la estadía en la UCI (387-389). Un trabajo de
antes y después evaluó el efecto de la participación familiar
en los cuidados (390). Los miembros del panel consideran
que las consecuencias no deseadas de utilizar terapia de luz
brillante superan los potenciales efectos buscados con su uso
y, por lo tanto, emiten la recomendación condicional en con-
tra de su uso.
Intervenciones múltiples
Pregunta: ¿Debería utilizarse una estrategia no farmacoló-
gica de múltiples intervenciones (en comparación con no usar
dicha estrategia) para disminuir el delirium en pacientes adul-
tos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos el uso de múltiples interven-
ciones no farmacológicas que se enfoquen (pero no se limiten)
en la reducción de los factores de riesgo modificables para de-
lirium, mejorar la cognición y optimizar el sueño, la movili-
dad, la audición y la visión en pacientes críticos adultos (reco-
mendación condicional, baja calidad de evidencia).
Observaciones: Estas intervenciones múltiples incluyen (pero
no se limitan a) estrategias para disminuir o acortar el deli-
rium (por ejemplo, reorientación, estimulación cognitiva, uso
de relojes), mejorar el sueño (por ejemplo, minimizar la luz y
el sonido), mejorar la vigilia (reducir la sedación), disminuir
la inmovilización (movilización o rehabilitación temprana) y
disminuir las deficiencias visuales o auditivas (permitir el uso
de dispositivos como anteojos o audífonos).
Justificación: Los estudios de intervenciones múltiples eva-
lúan paquetes de medidas. Muchos ejemplos de paquetes de
medidas (8, 283, 391-396) han demostrado mejorar los resul-
tados en los pacientes críticos (Tabla Suplementaria 29, Con-
tenido Digital Suplementario 37). Estudios piloto sugieren que
combinar la terapia física con la cognitiva en el curso temprano
de la enfermedad critica es factible y seguro (391) y que el uso
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
de intervenciones múltiples no farmacológicas es posible en
los pacientes de UCI (392). Los trabajos sobre intervenciones
múltiples, muchos de los cuales no son randomizados, se en-
focan en los trastornos cognitivos (por ejemplo, reorientación,
estimulación cognitiva, música, uso de relojes), la sedación y
la disrupción del sueño (por ejemplo, disminuir la sedación, la
luz y el sonido), la inmovilización (movilización o rehabilita-
ción tempranas) y los déficits auditivos y visuales (por ejemplo
el uso de audífonos y anteojos). En líneas generales, el uso de
dichas estrategias logro reducir el delirium en forma signifi-
cativa (5 estudios, n = 1318, OR 0.59, IC 95% 0.39-0.88) (392-
396). Además disminuyo la duración del delirium en la UCI
(16 hs vs 20 hs) (395), la estadía en UCI (387) y la mortalidad
hospitalaria (393).
Otro enfoque de múltiples intervenciones, el paquete de me-
didas ABCDE (coordinación entre el despertar y la ventilación
espontánea, la evaluación y manejo del delirium y la moviliza-
ción temprana) se asoció en forma significativa con menor de-
lirium (n = 296, 49% vs 62%, OR 0.55, IC 95% 0.33-0.93) (7)
al ser evaluado en un trabajo de antes y después en un único
centro. Cuando se evaluó en un estudio de cohorte prospectivo,
multicéntrico, de tipo antes y después, una forma revisada y ex-
tendida del paquete de medidas ABCDEF (en el que se incluye
la F de participación familiar) en el que el delirium también fue
evaluado utilizando el CAM-ICU, un análisis ajustado mostro
que la mejoría en la implementación del paquete de medidas se
asocia significativamente con una disminución de la mortalidad
y más días libres de coma y delirium en la UCI (9). En estos
estudios de intervenciones no farmacológicas no se informaron
efectos adversos. Las intervenciones en seis de los ocho trabajos
fueron heterogéneas y los estudios con hallazgos positivos fue-
ron observacionales. Los miembros del panel consideran que las
consecuencias buscadas con el uso de estas intervenciones múl-
tiples para disminuir el delirium superan cualquier potencial
efecto no deseado y, por lo tanto, emiten una recomendación
condicional que soporta su uso.
Falta de evidencia: En general, la certeza de la evidencia que
apoya las intervenciones únicas o múltiples es baja. Dado que
el delirium generalmente responde a una etiología multifacto-
rial, las intervenciones múltiples son más prometedoras que
las intervenciones únicas. Sin embargo, una gran brecha en la
comprensión de los datos disponibles es la incertidumbre de
cuáles son las intervenciones que determinan el efecto. El rol
de los familiares en la reducción del estrés de los pacientes y
facilitar la prevención y manejo no farmacológico del delirium
requiere mayor investigación. La experiencia de los pacientes
con delirium no ha sido evaluada en forma cualitativa. Algu-
nos artículos describen las mismas intervenciones en forma
distinta (2) por lo que deberían establecerse definiciones con-
sistentes.
INMOVILIDAD (REHABILITACIÓN/
MOVILIZACIÓN)
Con frecuencia los sobrevivientes de una enfermedad crítica
experimentan muchas secuelas a largo plazo, incluida la debi-
27
Devlin et al
lidad muscular adquirida en la UCI (DAUCI). Entre el 25 y el
50% de los enfermos críticos pueden presentar DAUCI (397) y
ésta se asocia con deterioro en la sobrevida a largo plazo, en la
función física y en la calidad de vida de los pacientes (398-400).
Un factor de riesgo importante para la DAUCI es el reposo en
cama (398-401). La seguridad, la viabilidad y los beneficios de
la rehabilitación y de la movilización, implementados en el en-
torno de la UCI, se han evaluado como un medio potencial
para mitigar la DAUCI y el deterioro de la función física.
Como se destaca en las guías de 2013 (1), la rehabilitación/
movilización puede ser beneficiosa como estrategia para el
manejo del delirio. Además, existen asociaciones importantes
entre la utilización de analgesia y de sedación, y el nivel de
dolor y sedación tienen influencia sobre si los pacientes parti-
cipan en la rehabilitación/movilización en la UCI (402). Dada
la creciente literatura en este campo y la interacción de la re-
habilitación/movilización con el dolor, la agitación y el delirio,
este tema se introdujo como una nueva parte de la presente
guía. Se abordó una pregunta práctica y tres preguntas des-
criptivas [consulte la lista de temas prioritarios en la Tabla
Suplementaria 30, (Contenido Digital Suplementario 38) y
los resultados de la votación en la (Tabla Suplementaria 21,
Contenido Digital Suplementario 39)] (403). Puede encontrar
un glosario de intervenciones de rehabilitación/movilización
y resultados relevantes para este tema en la Tabla Suplemen-
taria 32, Contenido Digital Suplementario 40). Los resúme-
nes de la evidencia y las tablas de evidencia para la decisión
utilizadas para desarrollar recomendaciones para el grupo de
inmovilidad (rehabilitación / movilización) están disponibles
en la (Tabla Suplementaria 33, Contenido Digital Suplemen-
tario 41), y los forest plot para todos los metaanálisis están
disponibles en la Figura Suplementaria 8, Contenido Digital
Suplementario 42).
Eficacia y beneficio
Pregunta: En adultos críticamente enfermos, ¿la rehabilitación
o movilización (realizada ya sea dentro o fuera de la cama)
es beneficiosa para mejorar los resultados del paciente, de la
familia o del sistema de salud en comparación con la atención
habitual, una intervención de rehabilitación/movilización di-
ferente, placebo o una intervención “simulada”?
Recomendación: Sugerimos realizar rehabilitación o mo-
vilización en adultos críticamente enfermos (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Observaciones: La rehabilitación es un “conjunto de in-
tervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y
reducir la discapacidad en personas con problemas de salud”
(404). La movilización es un tipo de intervención dentro de
la rehabilitación que facilita el movimiento de los pacientes y
consume energía con el objetivo de mejorar los resultados de
los pacientes (405). Esta recomendación apoya la realización
de intervenciones de rehabilitación/movilización por sobre la
atención habitual, o intervenciones similares con una dura-
ción o frecuencia reducida, o de inicio tardío. La implemen-
tación de esta recomendación se verá influenciada por cues-
tiones relacionadas a la viabilidad, en particular en relación
28
con la variabilidad en la disponibilidad de personal y recursos
adecuados para llevar a cabo las intervenciones de rehabilita-
ción/movilización en las UCI.
Justificación: Se estudió una amplia variedad de poblacio-
nes de pacientes críticos [consulte los criterios de selección de
los estudios en la Tabla Suplementaria 34 (Contenido Digital
Suplementario 43)]. Los estudios evaluaron diferentes tipos
de intervenciones y diferentes momentos de comienzo de la
intervención, lo que nos impide hacer recomendaciones más
específicas en estas áreas. Los comparadores de las interven-
ciones incluyeron la rehabilitación o movilización como aten-
ción habitual; intervenciones de rehabilitación o movilización
de menor duración o frecuencia; o un inicio tardío en compa-
ración con el grupo de intervención. Como se describe a con-
tinuación, se evaluaron cinco resultados para esta pregunta.
Tres resultados adicionales (función cognitiva, salud mental y
tiempo de retorno al trabajo e impacto económico relaciona-
do) no pudieron evaluarse debido a la falta de datos.
Identificamos un total de 16 ECAs (391, 406–420) (Tabla
Suplementaria 25, Contenido Digital Suplementario 33) que
cumplieron con los criterios de elegibilidad e informaron so-
bre cinco resultados principales. Las estimaciones agrupadas
de seis ECAs (304 pacientes) mostraron que la rehabilitación/
movilización mejoró la fuerza muscular al momento del alta
de la UCI [MD en el puntaje de la suma de la escala Medical
Research Council (rango, 0–60): 6.24 puntos (IC 95%, 1.67-
10.82; baja calidad de evidencia)] (408–410, 414, 415, 420). La
duración de la ventilación mecánica (11 ECAs, 1.128 pacien-
tes) se redujo en 1.31 días (IC 95%, –2.44 a –0.19; baja calidad
de evidencia) (406–409, 411, 413–416). Para la calidad de vida
relacionada con la salud medida utilizando una encuesta del
cuestionario de salud abreviado de 36 items (SF-36) dentro de
los 2 meses del alta, se observó en cuatro ECAs (303 pacientes)
una mejora de tamaño moderado [SMD, 0.64 (IC 95%, - .05 a
1.34)] que no alcanzó significancia estadística, con una califi-
cación general de baja calidad de la evidencia (412, 416–418).
Para los dos resultados principales restantes, en 13 ECAs (1421
pacientes), no hubo efecto sobre la mortalidad hospitalaria
(calidad de la evidencia moderada) (391, 407, 408, 410–418,
420). La función física se evaluó a través de la prueba “Time
Up and Go” en tres ECAs (209 pacientes) y del “Registro de
Prueba de Función Física en la UCI” en tres ECAs (209 pa-
cientes), sin efecto significativo de la rehabilitación/movili-
zación (calidad de evidencia moderada) (391, 411, 414, 416,
420). Según cinco ensayos y ocho estudios observacionales la
incidencia de eventos adversos para los pacientes fue muy baja
(calidad de evidencia moderada).
La rehabilitación/movilización se evaluó como factible,
aceptable para las partes interesadas y es probable que sea cos-
to-efectiva según los datos preliminares. Además, la evidencia
indirecta (421), junto con una discusión entre los miembros
del panel (incluido un paciente de la UCI como representan-
te), sugiere que los pacientes probablemente valorarán los be-
neficios de la rehabilitación/movilización. Dado el pequeño
beneficio de las intervenciones de rehabilitación/movilización
(realizadas dentro o fuera de la cama) y la baja calidad en ge-
Guías PADIS 2018

neral de la evidencia, los miembros del panel estuvieron de
acuerdo en que los efectos deseados para los pacientes proba-
blemente superen a los no deseados y emiten una recomenda-
ción condicional a favor de las intervenciones de rehabilita-
ción/movilización
Seguridad y riesgo
Pregunta: En adultos críticamente enfermos, ¿La rehabilita-
ción/movilización (realizada dentro o fuera de la cama) está
comúnmente asociada a eventos de seguridad o de lesiones en
el paciente?
Declaración sin clasificar: Durante la rehabilitación física o
la movilización no ocurren de manera habitual eventos de se-
guridad graves o lesiones.
Justificación: Se revisaron los datos de 10 estudios observa-
cionales y nueve ECAs (Tabla Suplementaria 35, Contenido
Digital Suplementario 44) para responder a esta pregunta. Los
eventos de seguridad graves o daños se definieron como un
cambio en el estado fisiológico o una lesión que requería una
intervención. Estos eventos fueron raros, con solo 15 repor-
tes durante más de 12.200 sesiones en 13 estudios (283, 391,
416–418, 422–429). No pudo calcularse una tasa de incidencia
de estos eventos, dado que en muchos estudios la información
sobre el número de pacientes en riesgo y/o el número de sesio-
nes de rehabilitación/movilización por paciente no se reportó
de manera consistente o clara.
La mayoría de los eventos de seguridad o daños se rela-
cionaron con problemas respiratorios, con cuatro eventos de
desaturación que requirieron aumento de FiO2 (423, 429) y
tres extubaciones no planeadas (285). Se produjeron tres even-
tos relacionados con el sistema músculo esquelético: una caída
(427), una rotura del tendón de Aquiles (418) y una exacer-
bación de poliartralgia (416). Se produjeron dos eventos re-
lacionados con enfermedad cardiovascular: una urgencia hi-
pertensiva (391) y un episodio sincopal (416). En general, la
posibilidad de que el paciente sufra un daño relacionado con
la rehabilitación/movilización es rara; esta conclusión es apo-
yada por un metanálisis reciente (430).
Indicadores de Iniciación
Pregunta: En adultos críticamente enfermos, ¿qué aspectos del
estado clínico del paciente son los indicadores para el inicio
seguro de la rehabilitación/movilización (realizada dentro o
fuera de la cama)?
Recomendación sin clasificar: Los principales indicadores
para iniciar de manera segura la rehabilitación/movilización
incluyen la estabilidad cardiovascular, respiratoria y neuroló-
gica.
Las infusiones de vasoactivos o la ventilación mecánica no
son barreras para iniciar la rehabilitación/movilización, asu-
miendo que los pacientes se mantengan estables con el uso de
estas terapias.
Justificación: El inicio seguro de la rehabilitación física o
movilización fue evaluado en 17 estudios (283, 391, 407, 408,
413, 416–418, 424–426, 429, 431–435) que reclutaron a 2 774
pacientes y reportaron eventos cardiovasculares, respiratorios
o neurológicos (Tabla Suplementaria 36, Contenido Digital
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Suplementario 45). Se resumieron los datos de estos estudios
y se utilizó la opinión de expertos para determinar los ran-
gos sugeridos para los criterios cardiovasculares, respiratorios,
neurológicos, y otros criterios relevantes, dentro de los cuales
se puede iniciar la rehabilitación/movilización de manera se-
gura (Tabla 1). Si bien estos parámetros se basaron en inves-
tigaciones con una aplicación clínica interpretada a través de
la opinión de expertos, no deberían ser un sustituto del juicio
clínico. Todos los umbrales deben interpretarse o modificarse,
según sea necesario, en el contexto de los signos clínicos indi-
viduales de cada paciente, los valores esperados, las tendencias
recientes y los objetivos o metas prescritos por el profesional
a cargo.
Indicadores para detención
Pregunta: En adultos críticamente enfermos, ¿qué aspectos del
estado clínico del paciente son indicadores de que la rehabili-
tación/movilización (realizada dentro o fuera de la cama) debe
detenerse?
Recomendación sin clasificar: Los principales indicadores
para detener la rehabilitación/movilización incluyen el desa-
rrollo de un evento nuevo de inestabilidad cardiovascular, res-
piratoria o neurológica.
Otros eventos, como una caída o la remoción/mal funcio-
namiento de un dispositivo médico, o la incomodidad del pa-
ciente también son indicaciones para detenerse.
Justificación: Los indicadores para detener la rehabilita-
ción/movilización se informaron en 14 estudios (283, 391,
407, 408, 413, 416, 418, 424, 425, 429, 431–434) que reclutaron
a 2.617 pacientes (Tabla suplementaria 37, Contenido Digi-
tal Suplementario 46). Se identificaron criterios específicos de
detención para la inestabilidad cardiovascular, respiratoria o
neurológica. Se resumieron los datos de estos estudios y se usó
la opinión de expertos para determinar los criterios cardiovas-
culares, respiratorios, neurológicos y otros criterios relevantes
para detener la rehabilitación/movilización (Tabla 1). Si bien
estos parámetros se basaron en investigaciones con una aplica-
ción clínica interpretada a través de la opinión de expertos, no
deberían ser un sustituto del juicio clínico.
Falta de evidencia: El campo de la rehabilitación/moviliza-
ción realizada en UCI se encuentra en una etapa temprana con
material de evidencia en rápida evolución. Muchas preguntas
de investigación siguen pendientes. Las futuras investigacio-
nes deberían intentar lograr la comprensión de la diferencia
en los resultados de los pacientes según el tipo de interven-
ción, como así también al momento, la frecuencia, la duración
y la intensidad de las intervenciones. La manera en la que se
realiza la intervención, incluida la experiencia/capacitación
del personal que las realiza, necesita aún más investigación.
Se debe examinar la influencia de las condiciones del paciente
(por ejemplo, el estado funcional pre-UCI, el delirio y el nivel
de sedación, la pérdida muscular y la disfunción nerviosa y
muscular) en los resultados después de las intervenciones de
rehabilitación/movilización. Estas variables pueden ayudar a
identificar posibles subgrupos de pacientes en estado crítico
que puedan obtener el mayor beneficio de las intervenciones
29
Devlin et al
TABLA 1. Resumen de los criterios de seguridad para iniciar y detener la rehabilitación física
o movilización realizadas tanto en la cama como fuera de la cama
Sistema Iniciar una sesión de Rehabilitación/Movilizacióna
Sistema La rehabilitación o movilidad podría “iniciarse”
cuando estén presentes TODOS los siguientes
parámetros:
Cardiovascular • La Frecuencia Cardíaca esté entre 60 y 130 lat/min,
• La Presión Arterial Sistólica esté entre 90 y 180 mmHg, o
• La Presión Arterial Media esté entre 60 y 100 mmHg
Respiratorio • La Frecuencia Respiratoria esté entre 5 y 40 resp/min
• SpO2 ≥ 88%
• FiO2 < 0,6 y presión positiva al fin de la espiración <10
• La vía aérea (tubo endotraqueal o traqueostomía) esté
asegurada adecuadamente
Neurológico • Capaz de abrir los ojos ante la voz
Además, deben estar “ausentes” los siguientes signos
clínicos y síntomas:
• Arritmia nueva o sintomática
• Dolor de pecho con preocupación sobre la isquemia de
miocardio
• Injuria o lesión medular inestable
• Fractura inestable
• Hemorragia gastrointestinal activa o incontrolada
Otro Las sesiones de movilidad pueden realizarse con los
siguientes:
• Dispositivos de acceso vascular femoral, con excepción
de accesos femorales en los que la movilización de
cadera es evitada
• Durante la terapia de reemplazo renal continuo
• Infusión de medicaciones vasoactivas
SpO2 = saturación de oxígeno
a
Basado en estudios clínicos publicados y opinión de expertos, pero no debe ser un sustituto del juicio clínico. Todos los límites deben ser interpretados o
modificados, según necesidad, en el contexto de los síntomas clínicos individuales del paciente, los valores “normales”, y las tendencias actuales en el hospital, y
cualquier meta u objetivo prescripto por los profesionales.
de rehabilitación/movilización. Además, están justificados los
métodos para evaluar la experiencia del paciente durante la
rehabilitación/movilización, especialmente en pacientes críti-
cos que no pueden comunicarse. El reporte estandarizado de
los detalles de la intervención (por ejemplo, el tiempo, la fre-
cuencia, la duración y la intensidad), los posibles eventos de
seguridad y los resultados a corto y largo plazo facilitarán las
comparaciones entre los estudios y los entornos. Finalmente,
en el futuro la investigación debe continuar evaluando las pro-
piedades de la medición de las variables de resultado a corto
30
Detener una Sesión de Rehabilitación/Movilizacióna
La rehabilitación o movilidad deberían
“detenerse” cuando esté presente ALGUNO
de los siguientes parámetros:
• La Frecuencia Cardíaca disminuye por debajo de 60
o se incrementa por encima de 130 lat/min,
• La Presión Arterial Sistólica disminuye por debajo de
90 o se incrementa por encima de 180 mmHg, o
• La Presión Arterial Media disminuye por debajo de
60 o se incrementa por encima de 100 mmHg
• La Frecuencia Respiratoria disminuye por debajo de
5 o se incrementa por encima de 40 resp/min
• SpO2 disminuye por debajo de 88%
• Existen problemas para asegurar adecuadamente la
vía aérea (tubo endotraqueal o traqueostomía)
• Cambios en la conciencia, así como no seguir
direcciones, aturdido, combativo, o agitado
Además, si se desarrollan y con relevancia clínica
aparente los siguientes signos clínicos, síntomas
o eventos:
• Arritmia nueva/sintomática
• Dolor de pecho con preocupación sobre la
isquemia de miocardio
• Asincronía con el ventilador
• Caída
• Hemorragia
• Remoción o mal funcionamiento de dispositivo
médico
• Disconfort referido por el paciente u observado por
los Profesionales
y largo plazo, y así determinar los abordajes más efectivos y
eficientes para evaluar los efectos de la rehabilitación/movi-
lización.
DISRUPCIÓN DEL SUEÑO
La falta de sueño es una queja común y una fuente de es-
trés para muchos pacientes críticos (436, 437). La disrupción
del sueño en los pacientes críticos puede ser grave y se ca-
racteriza por la fragmentación del sueño, anomalías en los
Guías PADIS 2018

ritmos circadianos, aumento del sueño ligero (fases N1 +
N2) y disminución del sueño de ondas lentas (fase N3) de
movimientos oculares rápidos (REM Rapid Eye Movement,
por sus siglas en inglés) (438–440). La interacción de los me-
dicamentos, la enfermedad crítica, el delirium, la perfusión
cerebral y el sueño es compleja, pero es importante y es un
foco de investigación creciente. Se puede encontrar un glo-
sario de los términos relacionados con el sueño utilizados en
esta sección en la Tabla Suplementaria 38 (Contenido Di-
gital Suplementario 47), y un resumen del sueño normal y
su arquitectura representada por polisomnografía se puede
encontrar en la Tabla Suplementaria 39 (Contenido Digital
Suplementario 48).
Además del estrés emocional, también se ha formulado la
hipótesis de que la disrupción del sueño contribuye al delirium
de la UCI (441–443), a prolongar la duración de la ventilación
mecánica (444), perturbar la función inmune (445, 446) y a la
disfunción neurocognitiva. Dado que el sueño es un factor de
riesgo potencialmente modificable que influye en la recupe-
ración de los adultos críticamente enfermos, este tema fue in-
troducido en la presente guía y es abordado en cuatro pregun-
tas de actuación y seis descriptivas (consulte la lista de temas
priorizados en Tabla Suplementaria 40 (Contenido Digital
Suplementario 49) y los resultados de las votaciones en la Ta-
bla Suplementaria 41 (Contenido Digital Suplementario 50).
Los resúmenes de evidencia y las tablas de evidencia para la
decisión utilizadas para desarrollar las recomendaciones para
el grupo de disrupción del sueño están disponibles en Tabla
Suplementaria 42 (Contenido Digital Suplementario 51), y
los forest plots de todos los metanálisis completos están dis-
ponibles en Figura Suplementaria 9 (Contenido Digital Su-
plementario 52).
Descripción
Críticamente enfermo versus sano
Pregunta: ¿Cómo se diferencia el sueño en adultos crítica-
mente enfermos del sueño normal en adultos sanos?
Recomendación sin clasificar: El tiempo total de sueño
(TTS) y la eficiencia del sueño son a menudo normales.
La fragmentación del sueño, la proporción de tiempo em-
pleado en el sueño ligero (fases N1 + N2) y el tiempo dedicado
a dormir durante el día (en comparación con la noche) son
mayores.
La proporción de tiempo empleado en el sueño profundo
(fases del sueño N3 y REM) es menor.
La calidad subjetiva de sueño está reducida.
Justificación: Pocos estudios sugieren que el TTS y la efi-
ciencia del sueño son normales durante la enfermedad crítica,
aunque existe una considerable variabilidad entre pacientes
(443, 447). Durante la enfermedad crítica, la proporción de
tiempo empleado en el sueño ligero (fases N1 + N2) aumenta y
el tiempo que se pasa en el sueño profundo (fases del sueño N3
+ REM) disminuyen (438, 440, 448–450). La fragmentación
del sueño (a saber, el número de microdespertares y desperta-
res por hora) es mayor en adultos críticamente enfermos que
en sujetos sanos (449, 451, 452). Entre adultos sanos expuestos
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
al ambiente de la UCI, se observó que el sueño diurno aumen-
ta cada día transcurrido en el entorno de la UCI y representa
un tercio del sueño total (453). En adultos críticamente enfer-
mos, la proporción del total de sueño durante el sueño diurno
ha demostrado ser tan alta como 57% (444, 454). La calidad
subjetiva del sueño se ve gravemente alterada durante la en-
fermedad crítica. Los pacientes evalúan su calidad de sueño en
la UCI como considerablemente peor que dormir en su casa
(449, 455, 456).
Delirium versus No Delirium
Pregunta: ¿Es diferente el sueño en adultos críticamente
enfermos si el delirium (vs no delirium) está presente?
Recomendación sin calificar: La presencia de delirium pue-
de no afectar la TTS, la eficiencia o la fragmentación del sueño.
La influencia del delirium en relación con el tiempo em-
pleado en sueño ligero (N1 + N2) versus el profundo (N3) es
desconocida.
El sueño REM está reducido ante la presencia de delirium.
El delirium se asocia con una mayor disrupción del ciclo
circadiano del sueño y un aumento del sueño diurno.
Es incierto si el delirium afecta el reporte de la calidad sub-
jetiva del sueño.
Justificación: El delirium no se ha evaluado en la mayo-
ría de los estudios con polisomnografía de sueño en la UCI.
Cuatro estudios han evaluado el sueño con polisomnografía
en adultos críticamente enfermos con delirium, analizado con
una herramienta de detección validada (443, 447, 457). Dos de
los estudios excluyeron a los pacientes que recibieron sedación
(443, 447). La TTS y la eficiencia del sueño son similares en-
tre pacientes delirantes y no delirantes (443, 447). Un estudio
pequeño en pacientes con ventilación no invasiva (VNI) en-
contró que la fragmentación del sueño es similar independien-
temente la condición de delirium (443). La influencia del deli-
rium en la proporción de tiempo dedicado al sueño ligero (N1
+ N2) (vs el sueño profundo N3) no fue citado en ninguno de
los estudios. La cantidad de sueño REM fue significativamente
menor en pacientes con delirium (443). Los días con delirium
fueron mayores en aquellos pacientes que tenían una cantidad
muy baja de sueño REM, lo que sugiere que existe una asocia-
ción entre la cantidad de sueño REM y el delirium (442). Un
estudio encontró que el delirium está asociado con una ma-
yor disrupción del ciclo circadiano de sueño, evidenciado en
el hecho de que una mayor proporción el TTS corresponde al
sueño diurno (443).
El reporte de mayor calidad subjetiva del sueño se asoció
con una menor incidencia de delirium en un estudio observa-
cional (312), y en un ECA, el uso de tapones para los oídos re-
dujo el delirium y mejoró la calidad subjetiva del sueño (458).
En un estudio antes - después sobre la mejoría de la calidad
del sueño, los pacientes calificaron su sueño antes y durante
el protocolo multicomponente de sueño de manera similar
aunque significativamente menos pacientes tuvieron coma /
delirium durante la intervención (459). El reporte subjetivo de
la calidad del sueño por pacientes delirantes puede ser poco
confiable.
31
Devlin et al
Ventilación mecánica versus No ventilación mecánica
Pregunta: ¿Es diferente el sueño en adultos críticamente
enfermos quienes están en ventilación mecánica (vs no venti-
lados mecánicamente)?
Recomendación sin calificar: El uso de ventilación mecánica
en adultos críticamente enfermos puede agravar la fragmen-
tación del sueño, la arquitectura y el ritmo circadiano (sueño
diurno) en comparación con el sueño normal, pero estos efec-
tos a menudo son variables y aún no se han investigado por
completo.
El uso de ventilación mecánica (frente a períodos sin ven-
tilación mecánica) en pacientes con insuficiencia respiratoria
puede mejorar la eficiencia del sueño y reducir la fragmenta-
ción, pero los datos son limitados.
Justificación: La ventilación y el sueño comparten relacio-
nes complejas y recíprocas. Durante el sueño, el consumo de
oxígeno y la producción de CO2 disminuyen, lo que conduce
a una reducción fisiológica de la ventilación en comparación
con la vigilia. Excesiva presión de soporte, la asincrónica con
el ventilador, o las alarmas del ventilador pueden desencade-
nar despertares e interrupción del sueño. Con respecto a esta
pregunta, “ventilado” se refiere a pacientes ventilados mecá-
nicamente (tanto de forma invasiva como no invasiva) y “no
ventilado” como pacientes que respiraban sin asistencia respi-
ratoria (a saber, sin soporte de presión, los pacientes pueden
recibir presión positiva continua en las vías respiratorias). Solo
los estudios que incorporaron la valoración polisomnográfica
son analizados.
Aunque tres estudios de polisomnografía compararon di-
ferentes grupos de ventilados y no ventilados (451, 454, 461),
dos estudios evaluaron a los mismos pacientes antes y después
de la asistencia ventilatoria (451, 454). Durante la ventilación,
se ha reportado que la duración del sueño es más baja de lo
normal (241, 443, 448, 453, 454, 462–464), normal (438, 465)
o mayor que lo normal (466, 467). Los índices de despertares
son más bajos durante la ventilación (460) y la fragmentación
del sueño es más baja con la VNI que sin ventilación (243, 443,
448, 453, 454, 462–464).
La fragmentación del sueño es más alta durante la venti-
lación mecánica (vs no ventilación) (449) y VNI (vs no venti-
lación) (454). La proporción de tiempo empleado en la etapa
N3 del sueño está disminuido en adultos críticos ventilados
(0-27%) (438, 439, 448, 449, 453, 462, 464, 467–473), como
así la proporción de tiempo empleado en la etapa REM del
sueño disminuye (0–14%) (241, 438, 440, 443, 448, 450, 451,
453, 454, 462, 464–473). El índice de fragmentación del sueño
durante la ventilación mecánica oscila entre 18 a 35 micro-
despertares y despertares por hora de sueño (241, 438, 440,
443, 448, 450, 451, 453, 454, 462, 464–474). Se presume que
los microdespertares relacionados con la respiración son un
factor importante involucrado en la fragmentación del sueño
en adultos críticamente enfermos, según se reporta en un estu-
dio como causante del 19% (11-30) de microdespertares y des-
pertares (241, 438, 440, 448, 448, 450, 451, 453, 454, 460, 462,
464–474). Entre los adultos críticamente enfermos ventilados,
los estudios muestran consistentemente que la proporción de
32
tiempo que se emplea en el sueño diurno oscila entre 36% a
57% y es mayor que en los pacientes no ventilados (438, 440,
443, 450, 453, 454, 470).
Comparando ventilación mecánica (vs no ventilación me-
cánica) en adultos críticamente enfermos, tres estudios mostra-
ron un TTS mayor durante la ventilación mecánica (241, 436,
438), mientras que un estudio no mostró diferencias (461). En
los pacientes con traqueostomía, la mediana (rango intercuar-
tílico) de eficiencia del sueño es mayor durante la ventilación
[61% (38-74)] que sin soporte ventilatorio [44% (9-63)] (451).
Dos estudios han demostrado que la fragmentación del sueño
es significativamente menor durante la ventilación mecánica
(vs no ventilación) (472, 473), en tanto un estudio no mos-
tró diferencias (451). Dos estudios no mostraron diferencias
significativas en las etapas del sueño, mientras que un estudio
mostró una mejoría de la arquitectura del sueño con menos
luz, sueño (etapa N1) y sueño más profundo (etapas 3 y sueño
REM) durante los períodos con VNI que sin (454).
Falta de evidencia: En líneas generales, se requieren estu-
dios adicionales para definir la influencia de la enfermedad
crítica, el delirium y la ventilación mecánica en la calidad del
sueño. Se debería realizar una evaluación sistemática del deli-
rium en paralelo con el registro de polisomnografía (472). En-
tre los estudios se ha reportado una considerable variabilidad
en relación con todos los parámetros del sueño. Estas discor-
dancias pueden deberse a varios factores, como el tiempo total
de grabación, la calidad de las grabaciones, la experiencia del
observador (conocimiento del sueño atípico), los criterios uti-
lizados para analizar el sueño (es decir, las reglas de Rechtscha-
ffen et Kales vs Drouot-Watson) (457, 475, 476), gravedad de
la enfermedad, estadía en UCI en el día de la evaluación poli-
somnográfica, tanto el tipo de sedante como la profundidad de
la sedación, y si el delirium está presente. La armonización en
las reglas de calificación y las prácticas de grabación (p.ej., la
grabación sistemática de los niveles de ruido y el estado men-
tal) y el estudio de grupos homogéneos de pacientes podrían
ayudar a evaluar la prevalencia de alteraciones del sueño en
pacientes críticamente enfermos. La información detallada so-
bre los potenciales trastornos del sueño es importante cuando
se evalúa la fragmentación del sueño. El efecto de disrupción
del sueño sobre los resultados clínicamente relevantes a corto y
largo plazo en grandes grupos de pacientes homogéneos sigue
siendo incierto. Finalmente, todavía no han sido identificadas
herramientas confiables para la evaluación la disrupción del
ritmo circadiano.
Prevalencia de sueño inusual / disociado
Pregunta: ¿Cuál es la prevalencia de patrones de sueño inusua-
les o disociativos en adultos críticamente enfermos?
Recomendación sin calificar: La prevalencia de patrones de
sueño inusuales o disociados es altamente variable y depende
de las características del paciente.
Justificación: El sueño atípico, caracterizado por ondas δ
sin ninguna organización cíclica y por la ausencia de comple-
jos K y husos del sueño que son considerados las característi-
cas del electroencefalograma del sueño en etapa N2, fue repor-
Guías PADIS 2018

tado por primera vez en pacientes sedados (438). El insomnio
patológico está a menudo asociado con el sueño atípico y se
caracteriza por un electroencefalograma lento no reactivo y
por la disociación entre los ritmos electroencefalográficos y la
conducta del insomnio. Durante el sueño atípico, no incluido
en las reglas de puntuación de Rechtschaffen y Kales conven-
cionales del electroencefalograma, el electroencefalograma
puede mostrar ondas δ o θ (evocadoras de sueño) en el com-
portamiento de pacientes despiertos u ondas α-β (evocadoras
de insomnio) en pacientes comatosos (457, 476).
Once estudios han reportado la prevalencia de patrones
electroencefalográficos anormales del sueño que cumplen con
los criterios para el sueño atípico (438, 440, 443, 450, 457, 464,
476–481). En pacientes de la UCI conscientes sin sedación o
ligeramente sedados, la prevalencia del patrón electroencefa-
lográfico anormal del sueño oscila entre el 23% y el 31% (440,
443, 450, 457, 480). Cuando se utiliza criterios para excluir a
los pacientes con factores conocidos de patrones anormales de
electroencefalografía (p. ej., recibir sedantes / opioides, tener
delirium, coma o sepsis, o con antecedentes de epilepsia), la
prevalencia de sueño atípico se torna inexistente (0%) (464).
En pacientes sedados, la prevalencia de al menos un patrón
disociado electroencefalográfico (disociado despierto o dor-
mido) varía de 60% a 97% (438, 476, 481), y la prevalencia de
patrones electroencefalográficos de sueño inusuales aislados
varía de 50% a 70%. (475, 481). La variabilidad en la presen-
cia de estos factores (a saber, sedación, sepsis y delirium) que
influyen en los patrones anormales electroencefalográficos del
sueño probablemente explica la variabilidad en la prevalencia
entre los estudios (438, 440, 457, 476).
Falta de evidencia: Los registros del sueño en adultos crí-
ticamente enfermos deben examinarse cuidadosamente para
identificar nuevos patrones de sueño inusuales o disociados
utilizando enfoques publicados y criterios específicos (457,
476). Las características clínicas de los pacientes con estos
patrones inusuales, y sus mecanismos y resultados asociados,
ambos durante y mucho después de la estadía en la UCI, debe-
rían ser investigados.
Factores de Riesgo
Antes de la admisión en la UCI
Pregunta: ¿Qué factores de riesgo existentes antes del inicio
de una enfermedad crítica afectan la calidad del sueño en adul-
tos críticamente enfermos en la UCI?
Recomendación sin calificar: Los pacientes que refieren una
baja calidad de sueño y/o el uso de ayuda farmacológica para
dormir en el hogar tienen más probabilidades de referir un
sueño de mala calidad en la UCI.
Justificación: Los siguientes factores existentes antes del ini-
cio de la enfermedad crítica se han examinado para determi-
nar si afectan la calidad del sueño en la UCI: sexo femenino,
edad avanzada, reporte de baja calidad del sueño en el hogar,
uso regular de medicación de apoyo para dormir en el hogar
y condiciones clínicas específicas premórbidas (p. ej., hiper-
tensión, diabetes, cáncer y enfermedad tiroidea) (Tabla Suple-
mentaria 43, Contenido Digital Suplementario 53). De esto,
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
solo “reporte de baja calidad de sueño en el hogar” (459, 482,
483) y “el uso regular de ayuda farmacológica para dormir en
el hogar” (450, 482) han sido reportados consistentemente en
más de un estudio, como estar relacionados con una percep-
ción de menor calidad de sueño en la UCI.
Durante la estadía en la UCI
Pregunta: ¿Qué factores de riesgo adquiridos en la UCI
afectan la calidad del sueño en adultos críticamente enfermos?
Recomendación sin calificar: El dolor, los estímulos del en-
torno, las interrupciones relacionadas con la atención médica,
los factores psicológicos, los factores respiratorios y los medi-
camentos afectan la calidad del sueño en la UCI.
Justificación: Los factores percibidos por el paciente que
contribuyen a un pobre descanso percibido por el paciente
entre adultos en estado crítico se reportan según su gravedad
(grado en el que alteraron el sueño) o incidencia (frecuencia
con la que se reportaron) en 12 estudios observacionales (455,
456, 460, 482, 484–492) (Tabla Suplementaria 44, Contenido
Digital Suplementario 54). Los factores más frecuentemente
citados por los pacientes como perturbadores del sueño fueron
el ruido, el dolor y la incomodidad, la inmovilidad / el mo-
vimiento restringido, las intervenciones de atención de enfer-
mería, y la preocupación / ansiedad / miedo (449, 455, 456,
482, 484–490, 492, 493). Cuatro estudios (449, 456, 482, 492)
utilizaron el “Cuestionario de sueño en la UCI” (455) para eva-
luar la gravedad de la interrupción causada por siete factores
extrínsecos (ambientales) (clasificados en una escala de 1– 10
siendo 1 sin disrupción y 10 disrupción significativa). Los tres
principales factores extrínsecos reportados de disrupción del
sueño fueron el ruido, la iluminación y las intervenciones de
enfermería (p.ej., los baños). Los siete factores, incluidos los
tres principales, tuvieron un puntaje de 5 o menos (de un po-
sible de 10 puntos) en la escala de interrupción del sueño (455,
482, 484). Cuando se les preguntó a los pacientes de la UCI que
clasificaran 35 factores intrínsecos y extrínsecos en una escala
de 0 a 4 (basado en cómo perturba cada factor para dormir),
los principales factores intrínsecos fueron el dolor, la incapa-
cidad de sentirse cómodo, la cama y los procedimientos que
se realizan en el paciente (456, 485–490, 492, 493). Una lista
completa de los factores identificados por el paciente se resu-
me en la Tabla 2.
Además de pedir a los pacientes que identifiquen los fac-
tores que perciben como perturbadores, otros estudios han
medido el sueño objetivamente mediante la polisomnografía
o la actigrafía, tratando de correlacionar los factores de riesgo
con diferentes medidas del sueño. Los factores que han mos-
trado tener correlato con la disrupción del sueño en el análisis
univariado incluyen la gravedad de la enfermedad (494), el
delirium (442, 443), hipoxemia y alcalosis (494), recibir ben-
zodiacepinas (442) o propofol (464), asincronía paciente-ven-
tilador (454), respiración espontánea (vs asistencia mecánica)
(452) y un modo de ventilación espontáneo (frente a un modo
controlado) (472, 495). Se ha encontrado que el ruido se co-
rrelaciona temporalmente con los despertares, pero parece ser
el responsable de solo el 10-17% de todos los despertares (449,
33
Devlin et al
TABLA 2. Lista de factores que reportan los pacientes como perturbadores del sueño
Ambientales
Ruido (447, 453, 454, 480, 483–488, 490, 491)
Luz (241, 453, 454, 480, 482–484, 486–488)
Confort de la cama (483, 486–488)
Actividades en camas contiguas (483, 486, 487)
Visitas (personal de salud o familia) (483)
Sistema de ventilación de la habitación (483)
Lavado de manos por los médicos (483)
Mal olor (486, 488)
Relacionado con el cuidado
Cuidados de enfermería (447, 453, 480, 482–484, 486, 488, 491)
Procedimientos en el paciente (447, 453, 480, 482, 483, 487, 488)
Medición de signos vitales (442, 448, 475, 477, 481, 483)
Pruebas diagnósticas (447, 453, 480, 483)
Administración de fármacos (447, 453, 480, 482)
Restricción de la movilidad por vías/catéteres (454, 486, 488)
Equipo de monitoreo (454, 486, 488)
Máscara de oxigeno (486, 488)
Tubo endotraqueal (491)
Sonda vesical (486)
455, 482, 484). Solo un estudio incluyó un análisis multivaria-
do y encontró que la presencia del tubo endotraqueal (a saber,
recibiendo ventilación mecánica) parecía atribuir una mejoría
a la calidad del sueño (460).
El propio sueño de los pacientes puede ser afectado de ma-
nera diferente por varios factores de riesgo (p. ej., algunos pa-
cientes pueden ser más perturbados por el ruido que otros) y
el significado o la relevancia para los pacientes (p. ej., algunos
pacientes están cómodos al oír a la enfermera cerca, mientras
que otros están molestos por ello) y la condición intrínseca del
paciente (p. ej., la vulnerabilidad de sentirse preocupado, asus-
tado o incómodo bajo similares circunstancias).
Falta de evidencia: Los estudios utilizaron cuestionarios y
entrevistas, aunque están centrados en el paciente, están suje-
tos a sesgos de memoria y excluyen a los pacientes que no pue-
den autoevaluarse debido a sedación, delirium, demencia o
lesión cerebral aguda. Además, los pacientes pueden tener un
sueño severamente fragmentado con microdespertares, pero
pueden no ser capaces de identificar los factores perturbadores
porque no se despiertan completamente del sueño.
Los estudios que utilizaron polisomnografía son limitados
a aquellos que pueden analizados con criterios estándar y ex-
cluyen electroencefalogramas altamente anormales o aquellos
con señales de electroencefalograma de baja calidad. Los es-
34
Fisiológicos y fisiopatológicos
Dolor (454, 483–486, 488, 490, 491)
Disconfort (454, 483, 486, 488, 490)
Sensación excesiva de calor o frío (484, 486, 488)
Dificultad para respirar (484, 491)
Tos (484, 491)
Sed (484, 486) y hambre (486, 488)
Náusea (484, 488)
Necesidad de uso de bacineta/orinal (486, 488)
Psicológico
Ansiedad/preocupación/estrés (483, 484, 486, 489–491)
Miedo (485, 486, 489)
Entorno extraño (485, 488, 491)
Desorientación en tiempo (454, 486)
Soledad (488, 491)
Falta de privacidad (485, 488)
Indumentaria hospitalaria (486, 488)
Horario habitual de acostarse alterado (483)
Desconocer los nombres de las enfermeras (486)
Incomprensión de términos médicos (486)
tudios que correlacionaron diversos factores con la alteración
del sueño por polisomnografía no demuestran la causalidad,
solo asociación, y fueron asociaciones muy débiles en el aná-
lisis univariado.
Resultados
Pregunta: ¿Las alteraciones del sueño y del ritmo circadiano
durante la internación en la UCI afectan los resultados durante
y / o después de la estadía en la UCI en adultos críticamente
enfermos?
Recomendación sin clasificar: Aunque existe una asociación
entre la calidad del sueño y la incidencia de delirium en adul-
tos críticamente enfermos, no se ha establecido una relación
causa-efecto.
No es clara la asociación entre la calidad del sueño y la du-
ración de la ventilación mecánica, la duración de la estadía en
la UCI y la mortalidad en la UCI en adultos críticamente en-
fermos.
Se desconocen los efectos de las alteraciones de la calidad
del sueño y del ritmo circadiano en los resultados en pacientes
en estado crítico tras el alta de la UCI.
Justificación: algunos estudios ayudan a responder estas
preguntas (Tabla Suplementaria 45, Contenido Digital Suple-
mentario 55). Frecuentemente se asume que la baja calidad
Guías PADIS 2018

del sueño es un factor de riesgo potencialmente modificable
para el delirium en la UCI y varios estudios han evaluado esta
relación.
Los adultos críticamente enfermos que tienen deprivación
de sueño severa tienen un 30% más de probabilidad de tener
cambios en el estado mental (441). Estudios de polisomnogra-
fía subsiguientes apoyan más esta asociación (442, 451). Los
adultos críticamente enfermos con severa deprivación REM
(442, 451) y disrupción del ciclo circadiano del sueño (como se
evidencia por una mayor proporción de sueño diurno) tienen
más probabilidad de experimentar delirium (451). También se
ha encontrado que una baja calidad de sueño es un factor de
riesgo independiente (496) de delirium en la UCI en cirugía
cardiaca. Además, estudios observacionales de antes y después
de paquetes multidisciplinarios que incluyen protocolos de
mejoría del sueño, han demostrado que disminuyen la preva-
lencia de delirium (312, 454), aunque en un solo estudio se
logró mejorar la eficiencia del sueño con la intervención (312).
Aunque existe una asociación entre la calidad del sueño y la
incidencia de delirium, aún permanece desconocido si la falta
de sueño es la causa del delirium.
El uso de un protocolo de prevención de delirium que in-
corporó un protocolo no farmacológico de mejoría del sueño
se asoció con una duración más corta del delirium y más días
libres de ventilación mecánica. La relación del sueño con es-
tos resultados permanece poco clara, ya que el sueño no fue
medido en el estudio. Los pacientes con un sueño anormal
(aumento del sueño diurno; REM reducido) tuvieron más pro-
babilidades de fallar a la VNI y requerir intubación y venti-
lación mecánica (443). En un pequeño estudio de pacientes
con lesión cerebral traumática moderada / severa, mejorar o
aumentar la consolidación del ciclo de actividad- descanso (≥
80% de la actividad diurna) fue asociado con una estadía más
corta en la UCI y hospitalaria (498). Entre los pacientes don-
de un sueño anormal fue considerado ser la causa del fracaso
tardío de la VNI, la estadía en la UCI fue más prolongada y las
tasas de mortalidad en la UCI y hospitalaria fueron mayores
(443). Un estudio de mejoría de la calidad no mostró diferen-
cias en la mortalidad con su uso a pesar de la reducción del
delirium (459). La presencia de patrones de sueño eficientes en
pacientes con una lesión cerebral traumática reciente predice
una mejor supervivencia (479). Aunque un número de estu-
dios han encontrado que el sueño permanece afectado después
del alta de la UCI, no se encontraron estudios en la literatura
que evalúen el efecto del sueño en la UCI sobre los resultados
después del alta de la UCI.
Falta de evidencia: Los estudios disponibles no pueden di-
lucidar completamente la relación entre las alteraciones del
sueño en los pacientes críticos y los resultados importantes,
como la aparición de delirium, la duración de la ventilación
mecánica, la estadía en UCI y la mortalidad y son insuficientes
para confirmar si existe asociación entre las alteraciones del
sueño observadas en adultos críticamente enfermos y resulta-
dos importantes mencionados anteriormente. El mal dormir
puede afectar negativamente al sistema inmunológico, el con-
trol glucémico y el bienestar psicológico de individuos sanos,
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
por lo que es de gran importancia comprender si existen efec-
tos clínicos sobre estos y otros resultados en el adultos en es-
tado crítico. Se necesitan estudios que combinen estos resulta-
dos con una medición confiable del sueño en la UCI, mientras
se controlan los múltiples factores que son asociados con estos
resultados. Además, se necesitan estudios para determinar los
efectos de la calidad del sueño en la UCI en los resultados pos-
teriores a la UCI.
Evaluación del sueño
Pregunta: ¿Debería utilizarse rutinariamente monitoreo fi­
sio­lógico para evaluar el sueño en los adultos críticamente
enfermos?
Recomendación: Sugerimos no utilizar monitoreo fisiológi-
co del sueño rutinariamente en adultos críticamente enfermos.
(Recomendación condicional, muy baja calidad de evidencia)
Observaciones: Monitoreo fisiológico se refiere a el uso de
actigrafía, análisis biespectral (BIS), electroencefalografía y
polisomnografía, para determinar si un paciente está dormido
o despierto. Específicamente no incluye al monitoreo del sueño
percibido por el paciente ya sea evaluado con un instrumento
validado (ej. Cuestionario de Sueño de Richards Campbell) o
por evaluación subjetiva junto a la cama del paciente.
Justificación: Ninguno de los cinco resultados críticos elegi-
dos para esta pregunta (ocurrencia de delirium, duración de
la ventilación mecánica, duración de la estadía en la unidad
de cuidados intensivos, mortalidad en la unidad de cuida-
dos intensivos y satisfacción del paciente) fueron estudiados.
Estudios observacionales han evaluado el rol del monitoreo
fisiológico sobre otros resultados (Tabla Suplementaria 46,
Contenido Digital Suplementario 56). El monitoreo fisiológi-
co identificó trastornos respiratorios asociados al sueño en
pacientes con síndromes coronarios agudos (499, 500 ), pero
el impacto de esta evaluación no ha sido determinado. Cuan-
do la actividad motora (medida con actigrafía) fue comparada
con las evaluaciones de sueño y sedación realizada por enfer-
meras, en pequeñas series de adultos ventilados mecánica-
mente (501), se encontró que los movimientos de los miem-
bros correlacionaban con los índices neurológicos medidos.
El empleo de los registros del electroencefalograma derivado
de la polisomnografía de pacientes neurológicos sin trauma de
cráneo (479) y con encefalopatía traumática (480) concluyó
que la presencia de trazados de sueño reconocibles se asoció a
un pronóstico más favorable. Finalmente, tres pequeños estu-
dios encontraron que la polisomnografía puede utilizarse para
optimizar la estrategia de soporte ventilatorio artificial en pa-
cientes críticos con insuficiencia respiratoria aguda (443, 502,
503 ). A pesar del rol potencial de la polisomnografía, su uso
rutinario en la unidad de cuidados intensivos no es factible.
El panel llegó a esta recomendación basado en la falta de
evidencia de alta calidad combinada al alto costo de los recur-
sos necesarios para implementar la mayoría de las tecnologías
relevantes. El monitoreo fisiológico y su interpretación tienen
limitaciones significativas, como se ha descripto más arriba.
Además, ningún estudio ha investigado el monitoreo del sueño
en poblaciones no seleccionadas de pacientes críticos, por con-
35
Devlin et al
siguiente pone en duda la posibilidad de generalización de los
datos disponibles.
Aunque la monitorización fisiológica rutinaria del sueño
no está recomendada, nosotros enfatizamos en que los profe-
sionales deberían rutinariamente preguntar sobre el sueño de
los pacientes o intentar monitorearlo ya sea por medio del uso
de una herramienta de evaluación validada, como el Cuestion-
ario de Sueño de Richards Campbell o informalmente en la
cabecera de la cama del paciente. El Cuestionario de Sueño de
Richards Campbell ha mostrado ser una herramienta válida
y confiable para evaluar la percepción de los pacientes de su
propio sueño, en adultos críticamente enfermos, que se en-
cuentren tanto alertas como orientados (504).
La falta de sueño es considerada como una de las tensiones
más comunes experimentadas por los pacientes críticos (435,
437). Preguntar acerca del sueño de los pacientes puede servir
para validar las preocupaciones de pacientes y familiares y es
un primer paso necesario para enfocar una intervención. El
sueño observado por enfermería (439, 448, 505, 506) sobrees-
timó el tiempo total de sueño en comparación con la evalu-
ación polisomnográfica. Cuando se compara la percepción
del sueño entre enfermeras y pacientes, la enfermera puede a
veces sobreestimar la percepción de la calidad del sueño del
paciente (485, 492, 505, 507).
Falta de evidencia: La mejor forma para medir el sueño de
los pacientes críticos continúa siendo debatida (476, 508). El
monitoreo rutinario de cualquier actividad cerebral en la uni-
dad de cuidados intensivos sigue siendo un desafío. El prob-
lema de monitorear el sueño es aún más complicado por el
hecho de que la actividad eléctrica cerebral sola (es decir: elec-
troencefalograma) es insuficiente para determinar los estadios
de sueño, la actividad circadiana y los trastornos respiratorios
asociados al sueño. Un sistema simplificado y generalizable
para monitorear el sueño en la UCI, que sea resistente a la fi-
siología cambiante del paciente crítico y que permita su uso
regular en la UCI, podría mejorar nuestra comprensión de la
relación entre el sueño y los resultados de la UCI. En contraste
con los individuos sanos, los pacientes críticos presentan va-
riaciones en los estados de vigilia y patrones electroence-
falográficos no sólo por estados naturales de vigilia/sueño sino
también por el uso de sedación y presencia de delirium. Se de-
sconoce si el sueño inducido por sedación provee los mismos
beneficios reparadores que el sueño natural. Se necesitan estu-
dios grandes para determinar el mejor método para evaluar y
clasificar el sueño y medir de qué manera los factores individ-
uales (sueño, sedación, encefalopatía inducida por la enferme-
dad) o la combinación de estos afecta los resultados, incluyen-
do la satisfacción personal. La naturaleza costosa y el tiempo
necesario para la implementación de la polisomnografía han
hecho que la investigación de la medición del sueño y de los
resultados sea dificultosa. Otras estrategias de medición tales
como el electroencefalograma o los dispositivos de electro-
encefalograma procesado pueden aportar datos valiosos, pero
necesitan ser validados por estudios que los comparen con la
polisomnografía.
36
Intervenciones no farmacológicas para mejorar
el sueño
Una descripción de los modos ventilatorios evaluados en la
pregunta de esta sección y de los métodos usados para identi-
ficar estudios y resumir datos puede encontrarse en la (Tabla
Suplementaria 47, Contenido Digital Suplementario 57).
Modo Ventilatorio
Pregunta: ¿Debería utilizarse ventilación asistido-controla-
da (vs. ventilación con presión de soporte) durante la noche
para mejorar el sueño de los adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos emplear ventilación asisti-
do-controlada durante la noche (vs. ventilación con presión
de soporte) para mejorar el sueño de los adultos críticamente
enfermos (recomendación condicional, evidencia de baja ca-
lidad).
Justificación: Muchos de los resultados considerados críti-
cos o importantes por el panel para esta pregunta no fueron
evaluados o informados. Los datos combinados de tres estu-
dios (n=61) (469, 472, 473) encontraron que la ventilación
asistido-controlada (vs. la ventilación con presión de sopor-
te) se asoció a un incremento en la eficiencia del sueño (MD,
18,33%, 85% CI, 7,89- 28,76; calidad moderada). Aunque los
datos combinados de dos estudios (472, 473) (n=41) encontra-
ron que la ventilación asistido-controlada (vs. ventilación con
presión de soporte) no se asoció con diferencias en el porcen-
taje del tiempo total de sueño en la etapa 1 (MD, 0,31%;95%
CI, -5,17 a 5,79; baja calidad) o en la etapa 2 (MD, 5,29%;95%
CI, -4,38 a 14,97; muy baja calidad) sí se asoció a un incre-
mento del tiempo en la etapa REM (MD, 2,97%;95% CI, 0,53
a 5,05; baja calidad). Aun cuando la calidad es consideraba
baja, dados los beneficios potenciales de esta intervención, su
bajo riesgo y el hecho de que todos los ventiladores tienen la
modalidad asistido-controlada, se hizo la recomendación con-
dicional de emplear ventilación asistido-controlada nocturna
para mejorar la calidad del sueño. Sin embargo, para aquellos
pacientes que, a pesar de realizados todos los esfuerzos para
optimizar la programación del ventilador en modalidad asis-
tido-controlada, persisten asincrónicos, será decisión médica,
evaluando los casos individuales, si se regresa a la ventilación
por presión de soporte o si se considera sedar al paciente, te-
niendo en cuenta los efectos adversos que el propofol y las ben-
zodiacepinas tienen sobre la calidad del sueño y la sincronía.
Pregunta: ¿Debería emplearse un modo proporcional du-
rante la noche (vs. ventilación con presión de soporte) para
mejorar la calidad del sueño en los adultos críticamente en-
fermos?
Recomendación: No realizamos ninguna recomendación
en términos del empleo de un modo proporcional durante la
noche (vs. ventilación con presión de soporte) para mejorar el
sueño en los adultos críticamente enfermos (sin recomenda-
ción, evidencia de muy baja calidad).
Justificación: Cinco ensayos clínicos de diseño cruzado
compararon un modo ventilatorio proporcional con el modo
de presión de soporte en una unidad de cuidados intensivos
médica. Evaluando los resultados, el panel los consideró im-
Guías PADIS 2018

portantes pero no críticos. Los modos proporcionales estudia-
dos fueron: ventilación de soporte adaptable (473), ventilación
asistida proporcional (462), ventilación asistida proporcional
con carga ajustable (PAV+) (468, 471) y ventilación asistida
con ajuste neuronal (NAVA) (465). La aplicabilidad podría
ser también un motivo de preocupación debido a que algunas
unidades de cuidados intensivos pueden no tener ventiladores
o personal entrenado para suministrar este tipo de modalida-
des ventilatorias. En base a estas cuestiones, a la reticencia
a emitir una recomendación basada en este pequeño ensayo
realizado en un único centro y dada la preocupación en torno
a la aplicabilidad/disponibilidad en otros centros, no hemos
sido capaces de realizar una recomendación en torno a la im-
plementación de la ventilación proporcional durante la noche.
Equipos de Ventilación no invasiva
Pregunta: ¿Debería emplearse un equipo apto para VNI
(equipos de flujo continuo) (vs. un ventilador microprocesado
apto para ventilación no invasiva) para mejorar el sueño de los
pacientes adultos críticamente enfermos que tengan requeri-
miento?
Recomendación: Sugerimos utilizar ya sea un equipo apto
para VNI o un ventilador microprocesado apto para ventila-
ción no invasiva para los adultos críticamente enfermos que
requieran ventilación no invasiva para mejorar el sueño. (Re-
comendación condicional, muy baja calidad de evidencia).
Justificación: Sólo se encontró un ensayo randomizado
pequeño que respondiera esta pregunta y el mismo no eva-
luó la mayor parte de los resultados definidos (454). No se en-
contraron diferencias significativas entre el uso de un equipo
apto para VNI o un ventilador microprocesado, en relación a
la eficiencia del sueño; porcentaje del tiempo transcurrido en
la etapa 1, etapa 2, etapas 3/4 o en sueño REM ni en el índice
de fragmentación del sueño. En comparación con los períodos
sin ventilación no invasiva, el sueño durante el uso de ventila-
ción no invasiva resultó en un incremento de la fase REM y de
las etapas 3/4 con una disminución del índice de fragmenta-
ción. Basado en lo anterior, los pacientes con insuficiencia res-
piratoria aguda hipercápnica mejoraron la calidad del sueño
durante el uso de ventilación no invasiva en comparación con
la no implementación de ventilación no invasiva, y recomen-
damos que el empleo de cualquier tipo de ventilador es acep-
table, dependiendo de la conveniencia y aplicabilidad, para los
pacientes críticos que requieran ventilación no invasiva.
Falta de evidencia: No se han publicado estudios que com-
paren el sueño entre la ventilación asistida, la ventilación con-
trolada y los modos proporcionales. Los estudios emplearon
polisomnografía para monitorear el sueño en varias modali-
dades, pero en ninguno se evaluó la percepción del sueño re-
ferida por el paciente.
Aromaterapia/Digitopuntura/Música
Pregunta: ¿Deberían emplearse aromaterapia, digitopuntura o
música en la noche (vs. no emplearse) para mejorar el sueño
de los adultos críticamente enfermos?
Recomendación: No sugerimos utilizar aromaterapia, digi-
topuntura o música en la noche para mejorar el sueño de los
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
adultos críticamente enfermos [recomendación condicional,
baja calidad de evidencia (aromaterapia y digitopuntura), muy
baja calidad de evidencia (música)].
Justificación: Dos ensayos clínicos randomizados y contro-
lados sin cegamiento (509, 510) evaluaron el uso de aromate-
rapia para mejorar el sueño de pacientes críticos conscientes y
comunicativos. No se reportaron efectos adversos, pero el aná-
lisis combinado demostró la falta de efectos de su implemen-
tación (vs. no utilización) en la calidad del sueño manifestada
por los pacientes (MD 0,02 puntos, IC 95% -0,36 a 0,41. Baja
calidad) y la calidad de la evidencia en conjunto fue baja. Aun-
que es una intervención de bajo costo y considerada segura en
términos generales, la falta de beneficios probados, sumada a
la preocupación acerca del uso de sustancias potencialmente
irritantes para el aparato respiratorio en la población de los
pacientes críticos llevó al panel a realizar una recomendación
condicional en contra del empleo de aromaterapia en la uni-
dad de cuidados intensivos.
Un estudio randomizado y controlado pequeño (n=85)
evaluó el uso de digitopuntura en pacientes críticos con com-
promiso leve. Los investigadores, que habían recibido instruc-
ción en digitopuntura, aplicaban 3 minutos de presión en cada
uno de seis puntos de acupuntura entre las 19 y las 22hs y
encontraron que la digitopuntura (vs. el no uso de digitopun-
tura) se asoció a un incremento en la duración del sueño eva-
luada por actigrafía (MD 0,5 horas, IC 95% 0,09 a 0,91 baja
calidad) o por la enfermera (MD 1.1horas, IC 95%, 0,39 a 1,81,
baja calidad) y a una menor somnolencia diurna en la Escala
de Somnolencia de Standford (MD 0,4 puntos, IC 95% 0,66 a
0,14, baja calidad). Dado el alto riesgo de sesgo del único estu-
dio incluido, el pequeño número de pacientes incluidos, el cos-
to de disponer de un profesional entrenado para suministrar la
digitopuntura, y la falta de disponibilidad de esta modalidad
en muchos centros, hemos decidido recomendar en contra del
uso de la digitopuntura para mejorar el sueño de los pacientes
críticos. Sin embargo, para aquellas instituciones que cuentan
con personal entrenado y experiencia en su uso, puede ser una
intervención sensata, especialmente si es solicitada por los pa-
cientes.
Un pequeño ensayo clínico randomizado y controlado
(n=28) (512) evaluó el efecto de escuchar música (4 piezas
relajantes en piano durante 45 minutos) en los resultados de
sueño (registrados durante las primeras dos horas) en adultos
críticamente enfermos. La música tuvo un pequeño efecto en
mejorar la calidad del sueño (evaluada mediante la Escala de
sueño de Verran y Snyder Halpern) (MD 48 puntos, IC 95%
34,5- 130,5, muy baja calidad) y eficiencia del sueño (evaluada
por polisomnografía) (MD 2,3 %, IC 95% 27,3 a 32,0, muy
baja calidad) Dada la baja calidad de la evidencia (sin cega-
miento ni control en el ruido ambiental) y los recursos necesa-
rios para implementar esta intervención, hemos recomendado
en contra del uso de la música para mejorar el sueño de los
pacientes críticos. La música puede jugar un papel en la dis-
minución del dolor (ver sección de dolor) y la ansiedad en la
unidad de cuidados intensivos (133). Si los pacientes (o sus
familiares) la solicitan, debería considerarse su uso.
37
Devlin et al
Reducción del ruido y la luz
Pregunta: ¿Deberían emplearse estrategias para reducir el rui-
do y la luz (vs. no implementarlas) durante la noche para me-
jorar el sueño de los pacientes críticos?
Recomendación: Sugerimos utilizar estrategias de reduc-
ción del ruido y la luz durante la noche para mejorar el sueño
de los pacientes críticos. (Recomendación condicional, baja
calidad de evidencia)
Justificación: Dos ensayos clínicos aleatorizados (458, 513)
y dos estudios observacionales (514,515) evaluaron estrategias
para disminuir el ruido y la luz en la unidad de cuidados in-
tensivos durante la noche mediante el uso de tapones para los
oídos, con o sin el uso de antifaces. El uso de tapones y anti-
faces (vs. control) en la primera noche del postoperatorio en
la unidad de terapia intensiva luego de una cirugía cardíaca,
mantuvo la calidad del sueño al mismo nivel que en el preope-
ratorio (523). El uso de tapones para los oídos (vs. no usar ta-
pones para los oídos) en pacientes críticos adultos sin sedación
mejoró la calidad del sueño informada por los pacientes y re-
dujo la incidencia de delirium (458). El análisis combinado de
ambos estudios (n=164) encontró que el uso de tapones para
los oídos (vs. no usar tapones) se asoció a un mayor porcentaje
de alcance de más de 4 horas de sueño. (RR 1,2, IC 95% 0,64-
2,24, baja calidad) (513,515) La calidad, en conjunto, de la evi-
dencia es baja, dada la falta de cegamiento, una población de
pacientes sin compromiso severo y la negativa de algunos de
los pacientes a dejarse los tapones colocados. Los tapones para
los oídos, con o sin antifaces, representan una intervención de
bajo costo que puede implementarse en todas las unidades de
cuidados intensivos para mejorar la calidad de sueño y reducir
la incidencia de delirium. A todos los pacientes en general, y
a aquellos con dificultades para iniciar el sueño en particular,
se les debería preguntar si quieren esta intervención y los ta-
pones para los oídos deberían siempre ser retirados durante la
mañana.
Falta de evidencia: Las intervenciones no farmacológicas
destinadas a mejorar el sueño en la unidad de cuidados in-
tensivos necesitan ser evaluadas mediante ensayos clínicos
grandes que incluyan pacientes con mayor severidad y evalúen
rigurosamente el efecto de estas intervenciones en la calidad
del sueño. Es necesario dilucidar cuál es el grupo de pacientes
que puede obtener el mayor beneficio de este tipo de inter-
venciones.
Intervenciones farmacológicas para mejorar
el sueño
Dadas las dificultades para promover el sueño natural en la
unidad de cuidados intensivos, los pacientes y sus familiares
pueden solicitar medicación para mejorarlo. Aunque sus so-
licitudes deben siempre ser atendidas, esta presión y nuestro
esfuerzo para brindar atención compasiva puede, en ocasio-
nes, derivar en la administración de medicamentos que están
pobremente evaluados en términos de seguridad y eficacia en
los pacientes críticos y que pueden incrementar el riesgo de
polimedicación y delirium en lugar de promover el sueño. Las
intervenciones farmacológicas fueron consideradas por droga
38
tipo/clase y revisadas por el panel en relación exclusivamente a
su efecto en la promoción del sueño.
Pregunta: ¿Debería utilizarse medicación para favorecer
el sueño (melatonina, dexmedetomidina o propofol) (vs. no
emplear medicación) para mejorar el sueño de los adultos crí-
ticamente enfermos?
Melatonina
Recomendación: No realizamos ninguna recomendación
en torno al uso de melatonina para mejorar el sueño de los
adultos críticamente enfermos. (Sin recomendación, muy baja
calidad de evidencia)
Justificación: Se analizaron tres pequeños ensayos rando-
mizados, placebo-control, (n=60) que evaluaban la adminis-
tración nocturna de melatonina. El primero encontró que la
administración de 10 mg de melatonina a la noche (vs. place-
bo) a 12 pacientes críticos con insuficiencia respiratoria cró-
nica no se asoció a mejorías significativas tanto en la calidad
como la cantidad del sueño [evaluado por análisis biespectral
(BIS)] (516) Un segundo ensayo clínico evaluó, utilizando
actigrafía, el sueño tras la administración nocturna de 3 mg
de melatonina (vs. placebo) a 16 pacientes de una población
similar, y llegó a las mismas conclusiones (517). Un tercer
ensayo que comparó la administración nocturna de 3 mg
de melatonina vs. placebo a 32 pacientes críticos con insu-
ficiencia respiratoria crónica, al igual que los dos anteriores,
no encontró diferencias apreciables en la duración del sueño
nocturno observado por enfermería (518). Las limitaciones
de evaluar el sueño en la unidad de cuidados intensivos uti-
lizando BIS, actigrafía o valoración subjetiva por enfermería
en lugar de la polisomnografía han sido resaltadas previa-
mente en las guías.
La fabricación de melatonina en los Estados Unidos no
se encuentra regulada por la Administración de alimentos y
drogas (FDA, Food and Drug Administration por sus siglas en
inglés). Preocupaciones en torno a la calidad y consistencia
del producto (519) han impedido que se agregara a los for-
mularios de varios hospitales. La melatonina, sin embargo, se
asocia a relativamente pocos efectos adversos (sedación leve,
cefaleas) y es poco costosa. El panel decidió no realizar una re-
comendación dado el equilibrio existente entre los resultados
deseados y adversos y a la falta de evidencia de alta calidad.
El Ramelteon, un agonista de los receptores de melatoni-
na aprobado por la FDA, se evaluó en un único estudio (no
incluido en este análisis) para prevenir el delirium en los adul-
tos mayores (520). Un pequeño número de pacientes en dicho
ensayo eran críticos, sin embargo no se demostró mejoría en
la calidad subjetiva del sueño. Al igual que la melatonina, se
informaron pocos efectos adversos con esta droga, pero no se
demostró que potencie el sueño y su costo es mayor que el de
la melatonina. Un ensayo a doble ciego, placebo vs. control,
realizado en un único centro, tampoco incluido en este aná-
lisis, encontró que la administración diaria de 8 mg de ramel-
teon a las 20hs a adultos críticamente enfermos sin delirium,
se asoció a una disminución significativa de la incidencia de
delirium (521).
Guías PADIS 2018

Dexmedetomidina
Recomendación: No hacemos ninguna recomendación en
torno al uso de dexmedetomidina durante la noche para me-
jorar la calidad del sueño (Sin recomendación, evidencia de
baja calidad)
Justificación: Dos ensayos randomizados (n=74) evaluaron
los efectos de la dexmedetomidina en pacientes críticos con
ventilación mecánica y requerimiento de sedación (470) y en
pacientes críticos no ventilados sin requerimiento de sedantes
en infusión continua (521). Ambos estudios demostraron que
la dexmedetomidina incrementó el estadío 2 del sueño (MD
47,85 %, IC 95% 24,05-71,64, calidad moderada) y disminuyó
el estadío 1(MD -30,37 %, IC 95% -50,01 a -10,73, calidad mo-
derada) ambos considerados por el panel como resultados fa-
vorables (470-521). Sin embargo, ninguno de los dos estudios
demostró una disminución en la fragmentación del sueño o
un incremento en el sueño profundo o REM, que son las eta-
pas consideradas como reparadoras y potencialmente las más
importantes para la recuperación. Un tercer estudio, observa-
cional, no incluido en este análisis, corroboró estos hallazgos
en relación a la arquitectura del sueño y señaló la preservación
del ciclo día/ noche con la administración nocturna de dex-
medetomidina en pacientes críticos con ventilación mecánica
(522). Un ensayo clínico a doble ciego placebo vs. control, re-
cientemente publicado y no incluido en la reseña de evidencia,
no encontró diferencias en los puntajes del Cuestionario de
Evaluación del Sueño Leeds, entre el grupo que recibió de do-
sis bajas de dexmedetomidina y el que recibió placebo (370).
Se contempló la posibilidad de realizar una recomendación
condicional en favor del uso de dexmedetomidina nocturna
con el único fin de promover el sueño, sin embargo, las con-
sideraciones clínicas incluyen su alto costo, efectos hemodi-
námicos adversos y las posibilidades de generalización de los
estudios existentes. Si está indicada la infusión nocturna de un
sedante en un paciente crítico con estabilidad hemodinámi-
ca, la dexmedetomidina puede ser una alternativa razonable
por su potencial de mejoría de la arquitectura del sueño (523).
Remitirse a la sección de sedación para una evaluación más
profunda de la selección de sedantes en los pacientes adultos
críticamente enfermos.
Propofol
Recomendación: Sugerimos no emplear propofol para me-
jorar el sueño de los adultos críticamente enfermos (Recomen-
dación condicional, evidencia de baja calidad)
Justificación: Dos ensayos clínicos aleatorizados compara-
ron propofol con benzodiacepinas (454, 524) y uno comparó
propofol con placebo (525). No se demostró mejoría del sueño
con propofol en comparación con placebo. Además, el propofol
se asoció a la supresión del REM, efectos adversos hemodinámi-
cos y depresión respiratoria, en algunos casos con necesidad de
ventilación mecánica. Aunque recomendamos no emplear pro-
pofol con el sólo propósito de mejorar el sueño de los pacientes
adultos críticamente enfermos, esta recomendación no intenta
abordar su uso en pacientes con requerimiento de sedación con-
tinua o para la realización de un procedimiento.
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Otros fármacos administrados con el objetivo de mejorar
la calidad del sueño en los pacientes críticos adultos incluyen
los antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos atípicos e hipnó-
ticos como las benzodiacepinas y los agonistas a los recepto-
res de benzodiacepinas. En la actualidad, no hay información
suficiente como para contemplar la recomendación de nin-
guna de estas drogas para ayudar a estimular el sueño en los
pacientes críticos. Aun cuando sus efectos adversos están bien
descriptos, se desconocen sus beneficios en términos de la me-
joría del sueño.
Falta en la evidencia: Faltan estudios, adecuadamente con-
trolados y de gran tamaño, que evalúen fármacos administra-
dos durante la noche con el único propósito de promover el
sueño de los pacientes críticos. Especialmente para los antide-
presivos tricíclicos y los antipsicóticos atípicos, que se emplean
frecuentemente para estos fines, dado que es menos probable
que precipiten el desarrollo de episodios de delirium, tienen
menos repercusión negativa hemodinámica y respiratoria y
porque su efecto sedante sugiere la posibilidad de que pro-
muevan el sueño. Estos fármacos, sin embargo, deben ser es-
tudiados rigurosamente a fin de determinar su eficacia en esta
población y si los beneficios justifican sus daños potenciales.
Protocolos para promover el sueño
Pregunta: ¿Debería utilizarse un protocolo de promoción del
sueño para mejorar su calidad en los adultos críticamente en-
fermos?
Recomendación: Sugerimos el empleo de protocolos mul-
timodales para promover el sueño de los pacientes adultos
críticamente enfermos (recomendación condicional, muy baja
calidad de evidencia).
Justificación: Los protocolos son una forma frecuente de in-
corporar múltiples intervenciones a la vez dentro de una guía
de práctica clínica (526), incluidos los descriptos más adelante
en relación a la mejoría de la calidad del sueño en pacientes
críticos. Los protocolos elegibles para promover el sueño va-
rían en su composición, tal como se describen más abajo (459,
527-529). Todos incluyeron el ofrecimiento de tapones para
los oídos y antifaces a los pacientes que elegían utilizarlos y
discontinuar su uso si así lo deseaban, dos de ellos también in-
cluían música de relajación (459, 526). Entre los dos compues-
tos por un mayor número de intervenciones, uno especificaba
una guía de fármacos que desalentaba el uso de sedantes cono-
cidos por alterar el sueño o precipitar el delirium, e introdu-
cía intervenciones escalonadas durante un período de 5 meses
(459). En todos los estudios los protocolos se aplicaron a la
totalidad de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos
y no se destinaron al subgrupo de pacientes en los que la peor
calidad de sueño es conocida.
Los resultados críticos examinados fueron las etapas, dura-
ción, fragmentación del sueño, el ritmo circadiano, delirium,
duración de la ventilación mecánica, mortalidad, estadía (en
cuidados intensivos y hospitalaria) y la experiencia de los pa-
cientes. Los datos publicados en la actualidad contienen cuatro
estudios que informan resultados relevantes para esta pregun-
ta, un ensayo clínico aleatorizado (527) y tres estudios obser-
39
Devlin et al
vacionales (459, 528, 529) (Tabla suplementaria 48 Contenido
suplementario digital 58). Un pequeño ensayo en pacientes con
cirugía cardíaca a cielo abierto demostró que los tapones para
los oídos, los antifaces y la música relajante mejoró la calidad
del sueño autopercibida (528) Entre los tres estudios observa-
cionales, de tipo antes y después, uno encontró una mejoría del
sueño en una unidad de terapia intensiva polivalente (529), en
tanto los otros dos no (459, 528). El análisis combinado de los
tres estudios demostró una disminución global de la prevalen-
cia de delirium con los protocolos de promoción del sueño (RR
0,62, IC 95% 0,42-0,91, muy baja calidad). Uno de los estudios
observacionales usó una intervención similar a la de Hu y co-
laboradores (527), tapones para los oídos, antifaces y música,
en tanto los otros dos evaluaron intervenciones más complejas,
y a las mencionadas incorporaban intervenciones ambientales:
agrupación de intervenciones para minimizar las interrupcio-
nes nocturnas y movilización precoz (459, 529). Un estudio es-
pecíficamente incluía guías farmacológicas: administración de
zolpidem a pacientes sin delirium y haloperidol o un antipsicó-
tico atípico a pacientes con delirium (458). En un esfuerzo para
minimizar la influencia de los fármacos en los resultados, Patel
y colaboradores (529) excluyeron pacientes que habían recibi-
do sedantes en las 24 hs previas al enrolamiento. No es posible
discernir cuáles de las intervenciones, o qué combinación de in-
tervenciones son efectivas para mejorar el sueño y disminuir el
delirium en los estudios mencionados. En conjunto, la evidencia
fue de baja o muy baja calidad dado el riesgo de confusión, im-
precisión y riesgo potencial de sesgo en los estudios incluidos.
El panel realizó una recomendación condicional basada en el
potencial beneficioso (reducción de delirium) y el mínimo daño
previsto. El panel reconoció, sin embargo, que implementar y
sostener protocolos multimodales de práctica clínica puede re-
querir de muchos recursos (530).
Falta de evidencia: En el futuro, deberá investigarse cuál de
las intervenciones o qué combinación de estas intervenciones,
son efectivas para mejorar el sueño y reducir el delirium. El
efecto reductor de delirium es notable en los estudios revi-
sados, pero es menos demostrable en cuanto a la calidad del
sueño, reforzando la idea de que es necesario trabajar más en
la evaluación del sueño de los pacientes críticos, tal como se
recomienda más arriba. A pesar de que existen varios miles de
publicaciones en cuanto a la práctica basada en la evidencia,
relativamente pocas abordan la mejoría del sueño en los pa-
cientes críticos; este tópico en particular debería beneficiarse
con más investigación. La mortalidad, estadía en terapia in-
tensiva y duración de la ventilación mecánica se informó en
los estudios revisados, pero los números fueron demasiado
pequeños para sacar conclusiones. Estos, así como la experien-
cia de los pacientes y los resultados a mediano y largo plazo
centrados en los pacientes, tales como calidad del sueño, salud
mental y calidad de vida e independencia funcional continúan
sin ser explorados.
Observaciones finales en torno al sueño en UCI
A la fecha, los estudios son consistentes en términos de demos-
trar que los pacientes críticos duermen mal como resultado
40
de la presencia de factores propios y de la unidad de cuidados
críticos. La importancia de mejorar el sueño en esta población,
puede no estar probada en los ensayos clínicos, pero es intuiti-
va y, al menos, debería ser considerada como una importante
medida de confort que podría mejorar la calidad de vida de los
pacientes críticos sino también otros resultados. Aunque una
selecta pequeña cantidad de estudios de intervención han sido
publicados, la información disponible sugiere que un abordaje
multimodal protocolizado para mejorar el sueño que favorez-
ca la implementación de medidas no farmacológicas puede
ofrecer a nuestros pacientes la mejor opción para mejorar el
sueño nocturno. En el futuro la investigación debe enfocarse
en mejorar los métodos de medición del sueño y la implemen-
tación de medidas dirigidas a los resultados centrados en el pa-
ciente. Los hábitos de sueño son altamente variables entre los
individuos sanos, por lo tanto, deberá considerarse un aborda-
je más personalizado.
RESUMEN
Los autores de estas guías invirtieron miles de horas en la re-
dacción y revisión de las mismas, con el apoyo constante de
colaboradores formales e informales y en un periodo de 3 años
y medio. Como expertos convocados por la Sociedad Ameri-
cana de Cuidados Críticos, intentamos aportar a los profesio-
nales de la salud una revisión de la evidencia más reciente para
garantizar el mejor cuidado de los pacientes críticos adultos
(531, 532) utilizando los procesos más rigurosos y transparen-
tes a nuestra disposición. Ya que esos procesos no necesaria-
mente son accesibles a los profesionales de la salud y los usua-
rioes (533), establecimos formas alternativas para presentar
las preguntas relevantes y centradas en el paciente referidas al
dolor, sedación, delirium, inmovilidad y prácticas relaciona-
das con el sueño. La diversidad de nuestro panel de expertos
(534), representando profesionales de 3 continentes distintos,
generó una discusión vigorosa respecto a los enfoques clínicos
y los aspectos del cuidado que diferían de acuerdo a la dispo-
nibilidad geográfica (de fármacos, por ejemplo) y la cultura
institucional. Ya que no limitamos nuestra revisión a publica-
ciones en inglés, la evidencia que utilizamos en este trabajo
representa literatura de todo el mundo.
La justificación para las recomendaciones, producto de in-
tensos debate y discusión, también incluyó la experiencia al
lado de la cama del paciente junto con la perspectiva del pro-
pio paciente de qué era mejor para él, proceso que realizaron
todos los panelistas y expertos en metdología. En las seccio-
nes agregadas a esta Guía desde su última versión de 2013 (1),
referidas a la rehabilitación/movilizaciónp precoz y el sueño,
intentamos aclarar definiciones conceptuales dentro de es-
tos dominios de investigación relativamente nuevos para los
cuidados críticos. Quisimos, entonces, hacerlo más accesible
para facilitar su incorporación en el razonamiento complejo
que se realiza en cada caso y con cada paciente. Cuestionamos,
asimismo, prácticas habituales como por ejemplo administrar
antipsicóticos a pacientes con delirium. Invitamos a los médi-
cos a incluir más intervenciones en comparación con lo pro-
Guías PADIS 2018

puesta en las Guías 2013 (1); un ejemplo es la evaluación de
múltiples abordajes farmacológicos y no farmacológicos de
co-adyuvantes analgésicos en pacientes de UCI. Cuando la evi-
dencia publicada no era sufieciente, se limitaba a una pobla-
ción muy acotada o a una única intervención específica (por
ej., analgesia para procedimientos) o bien no existía evidencia
que permita responder las preguntas planteadas, se describió
detalladamente esas faltas de evidencia intentnado proveer su-
fieciente información para informar a los investigadores que
intentarán luego responder esas dudas.
Estamos concientes de las limitaciones de nuestro trabajo.
El requisito de trabajos randomizados para definir la “buena
evidencia” tiene sus bemoles; se intentó considerar en la me-
dida de lo posible los problemas de adecuación a la práctica
habitual (535) y los confundidores diagnósticos (312), aunque
es probable que existan factores “desconocidos” que potencial-
mente podrían influir la evidencia. Un ejemplo es la introduc-
ción reciente de estratificación por fragilidad (536) en trabajos
que involucran pacientes críticos, que no pudo consdierarse ya
que esta comorbilidad no había sido tomada muy en cuenta
en la literatura que utilizamos para justificar nuestra recomen-
daciones. Otro ejemplo es el hecho de que aunque todos los
pacientes estaban internados en la UCI, existía una gran varia-
bilidad en la razon de ingreso y la gravedad de enfermedad, lo
que obliga a ajustar nuestras recomendaciones a cada caso en
particular. Es inherente a la práctica clinica y por ende al pro-
ceso de investigación y sus conclusiones un grado variable de
incertidumbre (537). Nuestro proposito de hacer trasparente y
accesible nuestro proceso de toma dedecisión y de innovacio-
nes sucesivas dio lugar a la redacción del artículo referido a la
metdología que acompaña a estas guías (13).
Finalmente, sólo el desarrollo de estas guías no garantiza
su uso (538). Algunos programas de educación y la evalua-
ción posterior (feedback) que buscaban mejorar el manejo de
la sedación y analgesia relacionadas con objetivos fueron in-
efectivos en estudios prospectivos (3,4). En otro artículo que
acompaña a esta guía discutimos en detalle estrategias de di-
fusión e implementación de los contenidos y estrategias aquí
discutidos (2). Además de intentar superar la brecha entre el
conocimiento acutal y su aplicaicón, creemos que ese articulo
proveera sustento a los médicos, equipo de salud y adminis-
tradores para implementar proceso de mejora de calidad en el
manejo del dolor, la agitación, el delirium, la movilidad precoz
y el sueño, lo que se enmarca en el proceso de mejora continua
en el cuidado con la mejor evidencia disponible.
RECONOCIMIENTOS
Extendemos nuestro agradecimiento a todos los que contribu-
yeron de manera directo o indirecta a este esfuerzo: Margaret
McIvor, una sobreviente a la UCI que pudo contribuir hasta
que tuvo que volver a continuar tratamiento por sus enferme-
dades; muchos estudiantes, aprendices y colegas ayudaron con
la revisión del resumen y del texto completo, ellos son: Julie C.
Reid, PT, MSc; Anastasia Newman, PT, MSc; David J. Gagnon,
PharmD; Lauren E. Payne, PharmD; Nicole Kovacic, PharmD;
Guías PADIS 2018
Artículo especial online
Kimia Honarmand, MD, MSc; Jamie Le, MD; Sindu Mohan,
MD; Peter J. Hurh, MD; Justin D. Dumont, DO, MS; M. Far-
han Nasser, MD; Venkat R. Venna, MD; Aparna Nallagangu-
la, MBBS; Kimberly J. Terry, PharmD y Jeremy R. DeGrado,
PharmD. Miembros del grupo GRADE que también colabo-
raron como Fayez Alshamsi, MD y ayudaron con el analisis.
Charlie Kishman, MSL, que inició la revisión de la literatura
como continuación a su aporte en las guías PAD 2013; Matt
Dupprey, PharmD, por su apoyo inestimable durante la reu-
nión en Hawaii 2017; Lori Harmon y Sylvia Quintanilla que
brindaron apoyo estructural; y Deb McBride que revisó y edi-
tó la versión final. Este trabajo no hubiera sido posible sin el
apoyo de colegas, familia y amigos, que vieron resignado tiem-
po de cada uno de los colaboradores en pos de completar esta
guía. A ellos, nuestro sentido reconocimiento. Asimismo, re-
conocemos a los pacientes, maestros y colegas que inspiraron
este esfuerzo académico.
La iniciativa Liberación de la UCI de la SCCM está com-
prometida a proveer recursos y herramientas de implementa-
ción concernientes al mejor manejo del dolor, la agitación, el
delirium y la inmovilidad. Por favor, visita el sitio de la campa-
ña en http://www.iculiberation.org/About/ Pages/default.aspx
para más información.
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REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes

Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en

Cuidados Críticos
Current approach to analgesia, sedation and delirium in Critical Care

Matías Olmosa , Daniel Varelab, Francisco Kleinc, d,.

a
Jefe de Residentes, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
b
Coordinador, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
c
Jefe de Áreas Críticas, Jefe de Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
d
Decano de Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

INFORMACIÓN RESUMEN
DEL ARTÍCULO Los pacientes críticamente enfermos pueden experimentar a diario situaciones de agitación, dolor y delirium
durante su internación en la UCI, las que pueden tener consecuencias a corto y largo plazo. Un abordaje cohe-
Historia del Artículo:
Recibido: 06 11 2018. rente y ordenado ofrece una mejoría en su pronóstico. Una aproximación racional requiere la implementación de
Aceptado: 11 03 2019. una serie de prácticas, idealmente establecidas en protocolos de actuación, que incluyan la utilización de herra-
mientas de valoración de los síntomas, un tratamiento analgésico adecuado, prioritario y titulado, establecer el
Palabras clave:
Analgesia, sedación nivel objetivo de sedación, con la utilización ideal de niveles de sedación superficial, eligiendo el fármaco sedante
consciente, cuidados apropiado, utilizando además estrategias no farmacológicas para el manejo de los síntomas, involucrando a todos
críticos.
los miembros del equipo profesional así como a los familiares asociados activamente en la atención del paciente.
Key words: El efecto combinado de estas medidas proporciona la base de un estándar de atención para los pacientes de la
Analgesia, conscious UCI, ofreciendo oportunidades para mejorar los cuidados, el confort y los resultados a largo plazo.
sedation; critical care;
delirium.
ABSTRACT
During their ICU stay, critically ill patients could experience daily episodes of agitation, pain and delirium
that might lead to short and long term consequences. A judicious and orderly approach offers these patients
an improvement in their prognosis. A rational approach requires the implementation of a series of practices,
ideally organized into action protocols, which include the use of tools for the assessment of symptoms, a
prioritized, adequate and titrated analgesic treatment, establishing a targeted objective level of sedation,
looking for the achievement of superficial sedation levels, with the use of the most appropriate sedative
drug, and non-pharmacological strategies for the management of symptoms while involving all members
of the professional team and family members into an active participation in the patient’s care.
The associated effect of these measures provides the basis for the current standard of care for ICU patients,
offering opportunities to improve results, comfort and long-term outcomes.

Autor para correspondencia

Correo electrónico: olmos.matias@hotmail.com

https://doi.org/ 10.1016/j.rmclc.2019.03.002
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

126
 [Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]
INTRODUCCIÓN
El paciente crítico durante su estadía en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) experimenta situaciones que provocan
estados de ansiedad, disconfort, desasosiego, agitación y
dolor que pueden conducir a un sueño inadecuado, fatiga,
desorientación, estrés, taquicardia, aumento del consumo de
oxígeno miocárdico, hipercoagulabilidad, inmunosupresión y
un incremento de su tasa metabólica. La situación clínica más
frecuentemente asociada a estas complicaciones es la asis-
tencia ventilatoria mecánica (AVM). Los profesionales de la UCI
cuentan con regímenes de analgesia y sedación para intentar
minimizar estas complicaciones. Para brindar la máxima segu-
ridad y confort, estos regímenes requieren de un uso muy
cuidadoso. La utilización de dosis inapropiadas y la falta de
consideración de sus efectos tóxicos o colaterales pueden
llevar a consecuencias potencialmente perjudiciales. Esta revi-
sión aborda el tema basada en la mayor evidencia disponible y
recomendaciones surgidas de las guías de práctica clínica que
cuentan con el mayor consenso en la actualidad.
I.- ANALGESIA
El dolor es una experiencia frecuente en los pacientes críticos.
A pesar de la conciencia de la necesidad de una analgesia
adecuada, un número significativo de estos pacientes inter-
nados en UCI no recibe un diagnóstico y manejo apropiados1-3.
Reconocimiento, evaluación y control del dolor
Al tener un carácter subjetivo, la presencia o intensidad del
dolor puede ser muy difícil de evaluar en pacientes críticos,
especialmente cuando existen dificultades para la comu-
nicación, como sucede en aquellos que se encuentran con
trastornos de la conciencia o bajo intubación orotraqueal.
Algunos estudios han mostrado que alrededor del 70% de los
pacientes en UCI presenta dolor no reconocido o insuficiente-
mente controlado.
La estadía en UCI se ha descrito en muchas oportunidades
como una experiencia humana dramática, siendo el dolor uno
de los principales componentes de esa desagradable vivencia.
Por sí mismo, el dolor puede impactar también en la morbi-
lidad de los pacientes.
El dolor interfiere en la fisiología cerebral, cardiovascular y
respiratoria, pudiendo generar un retraso en la recuperación y
el alta de los pacientes. Además, puede desencadenar estados
de ansiedad, depresión y estrés postraumático que podrían
prolongase más allá del alta de la UCI.
Por lo tanto, el reconocimiento del dolor es un desafío diario
que enfrenta el equipo de profesionales de la UCI, por lo que
se recomienda una evaluación frecuente y protocolizada
mediante la utilización de escalas validadas para su identifica-
ción y cuantificación.
En pacientes que puedan hablar y/o comunicarse se reco-
mienda la utilización de herramientas tales como la escala
visual analógica (EVA) o la escala numérica de dolor, que son
fáciles de aplicar, y están aceptadas y validadas para la evalua-
ción y monitoreo del dolor. En pacientes con trastornos de
la conciencia o intubados sin posibilidad de comunicación,
se debe sospechar dolor cuando se presentan expresiones
faciales evocativas del mismo, excitación psicomotriz o asin-
cronías paciente-ventilador. Para su identificación se reco-
mienda la valoración mediante la utilización de herramientas
validadas como pueden ser la Critical Care Pain Observation
Tool (CPOT) y/o la Behavioral Pain Scale (BPS) (Ver tablas
1 y 2). Estas herramientas exploran conductas y compor-
tamientos relacionados con la presencia de dolor, y pueden
utilizarse no solamente para la pesquisa sino también para el
monitoreo de la respuesta terapéutica del dolor4,5.
Estas escalas deben ser utilizadas de manera periódica,
como parte de un protocolo de actuación y evaluación
global idealmente aplicándolas cada 4 a 6 horas así como
antes y después de procedimientos que puedan provocar o
exacerbar el dolor.
Los protocolos de actuación deberían estar basados funda-
mentalmente en estrategias diseñadas para el control del
dolor como objetivo primordial. Su utilización ha demostrado
una disminución en la duración de la ventilación mecánica y
estadía en la UCI así como una menor utilización de sedan-
tes6,7.
Una vez reconocido el dolor se deben extremar las medidas
para su tratamiento adecuado con el fin de minimizar su
repercusión pronóstica. Para ello se cuenta con una amplia
variedad de fármacos.
Los opioides siguen siendo el principal pilar para el control del
dolor en la mayoría de los escenarios de la UCI. Sin embargo,
sus efectos secundarios y/o tóxicos son frecuentes y poten-
cialmente riesgosos. Efectos tales como la sedación, euforia,
delirium, náuseas, depresión respiratoria, retención urinaria,
espasmo de la vía biliar, íleo, constipación e inmunosupresión,
favorecen la prolongación de la estadía en la UCI y pueden
empeorar los resultados de estos pacientes aún después del
alta de la UCI.
En la actualidad se ha extendido el concepto de “analgesia
multimodal”, descrito inicialmente para pacientes postopera-
torios, pero fácilmente extrapolable al resto de los pacientes
críticos. Esta práctica tiene como objetivo reducir el uso
de opioides apoyándose en la utilización de analgésicos y
medidas no farmacológicas, tales como la rehabilitación física
precoz y la inclusión familiar en la UCI entre otras8.
Dada su potencia analgésica, los opioides intravenosos siguen
siendo el analgésico de primera línea para la mayoría de los
pacientes internados en la UCI.
127
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]

Tabla 1. Herramienta de observación de dolor en Tabla 2. Escala de comportamiento del dolor

cuidados críticos (CPOT scale) (BPS scale)

Item Descripción Puntuación Item Descripción Puntuación

Relajado 0 Relajada 1
Expresión facial Tenso 1 Parcialmente tensa 2
Expresión facial
Mueca de dolor 2 Totalmente tensa 3
No realiza 0 Haciendo muecas 4
Movimiento de movimientos Relajado 1
miembros Protección 1 Parcialmente 2
Movimiento
Agitación 2 de miembros flexionado
Relajado 0 superiores Totalmente flexionado 3
Tensión muscular Tenso 1 Totalmente contraído 4
Muy tenso o rígido 2 Tolerando 1
Bien adaptado 0 movimientos

Tose pero tolera la 1 Tosiendo, pero 2

Adaptación al tolerando la ventilación
ventilación
ventilador Ventilación durante la mayor parte
Lucha con el 2 del tiempo
mecánica
ventilador
Luchando contra el 3
Habla en tono 0 ventilador
norma / no habla
Vocalización Imposibilidad de 4
Suspiros, gemidos. 1 controlar el ventilador
Gritos, sollozos 2 Puntuación > 5 es indicativo de presencia de dolor
Puntuación > 2 es indicativo de presencia de dolor. siendo máximo con puntuación de 12
Adaptado y traducido de Gelinas C, et al. Am J Crit Care. 2006;15[4]:420- Adaptado y traducido de Payen J, et al. Crit Care Med. 2001;29 (12);2258-
427. 2263.

La morfina es un analgésico opiáceo utilizado con menos
frecuencia en la UCI. El inicio de su efecto analgésico se
produce a los 5 a 10 minutos, luego de su administración
IV, su efecto máximo se alcanza alrededor de 1-2 horas y
presenta una vida media de eliminación de 4-5 horas. Su
metabolismo implica su conjugación hepática dando lugar a
la formación de metabolitos glucurónidos, con una elimina-
ción renal que se produce en 24 horas. En pacientes críticos
con Clearence de Creatinina disminuido (particularmente
por debajo de 30 ml/min), este metabolito puede acumu-
larse provocando con prolongación de su efecto analgésico y
potenciando la aparición de efectos secundarios tales como
sedación y depresión respiratoria. Se puede administrar de
manera intermitente intravenosa (IV) en dosis de 2–4 mg
cada 1–2 horas o en una infusión continua de 2–15 mg/h,
que en casos especiales podría llegar hasta los 30 mg/h9,10.
El fentanilo es un derivado sintético de la morfina apro-
ximadamente 100 veces más potente que ella. Su inicio
de acción es más rápido debido a su mayor solubilidad en
lípidos y mayor penetración de la barrera hematoencefálica.
Su potencial acumulación en tejidos grasos y músculos hace
que su uso en infusión continua prolongada se encuentre
asociado a una prolongación de su efecto sedante y depresor
del centro respiratorio. En caso de disfunción renal, podría
preferirse su uso en bolos aislados antes que en una infu-
sión continua. Sus dosis son de 0.35–0.5μg/kg en adminis-
tración IV intermitente cada 0.5–1h y de 0.7 a 5μg/kg/h (en
casos especiales hasta 10μg/kg/h) para su uso en infusión
continua11.
El remifentanilo es otro opiáceo utilizado en la UCI. Es un
derivado del Fentanilo de acción ultracorta, con un inicio
y disminución acción muy rápida (< 3 a 5-10min) y similar
potencia analgésica que el Fentanilo. Tiene una farmacoci-
nética favorable vinculada a que su metabolismo se realiza
a través de esterasas plasmáticas, por lo que resulta una
buena opción en pacientes con disfunción hepática y/o renal.
Cuando se administra en infusión continua, su potencia y
efectos sedantes hacen que pueda ser utilizado como droga
principal en protocolos de analgosedación, eventualmente
requiriendo como complemento bolos aislados de sedantes
de acción corta. Esta estrategia podría reducir la duración de
la ventilación mecánica y la estadía en UCI11.

128
 [Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]
El principal inconveniente que presenta el uso de este
fármaco está dado por su potencia depresora sobre el centro
respiratorio, aún a dosis relativamente bajas, lo que lo hace
desaconsejable en pacientes respiratoriamente inestables,
restringiéndose su uso a aquellos pacientes que se encuen-
tran bajo AVM. Debe tenerse presente que en el momento
de la suspensión brusca de su administración podrán obser-
varse fenómenos de hiperalgesia, generalmente expresados
por episodios de agitación psicomotriz, por lo que se reco-
mienda la disminución progresiva de las dosis antes de su
suspensión definitiva. Solo estaría recomendada su utilización
durante periodos cortos que no superen los 5 días. La dosis
recomendada es de un bolo inicial de 1.5μg/kg IV, seguido de
un régimen de mantenimiento en infusión continua IV de 0.5
a 15μg/kg/h.
El tramadol es un opioide de acción central que actúa unién-
dose al receptor opiáceo μ como un agonista puro. Se utiliza
en el tratamiento del dolor moderado a intenso. Sus efectos
adversos más comunes incluyen náuseas, vómitos, mareos,
sequedad bucal y cefalea. Produce menor depresión respira-
toria, efectos cardiovasculares, euforia y constipación que la
morfina. Se utiliza en dosis intermitentes IV de 50 a 100 mg
cada 6-8 horas. Cuando se administra en infusión continua, se
da una dosis inicial de 100 mg IV, seguida de 12 a 24 mg/h,
aunque esta forma de administración no encuentra evidencias
definitivas en la literatura.
Los analgésicos no opioides tales como paracetamol,
nefopam, ketamina, lidocaína, así como agentes utilizados
en el tratamiento del dolor neuropático tales como
pregabalina, carbamazepina o gabapentina, y los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINEs) tienen efectos sinérgicos
cuando se los asocia a los opioides, permitiendo un ahorro en
la dosis de estos y logrando mejores resultados analgésicos.
El paracetamol es un agente analgésico y antipirético utili-
zado para el tratamiento de la hipertermia y/o el dolor leve.
En pacientes quirúrgicos una dosis de 1g IV cada 6 horas, ha
demostrado disminuir la necesidad de opioides. La respuesta
individual a los efectos analgésicos del Paracetamol es variable
y algunos pacientes son refractarios a sus efectos analgésicos.
En pacientes sensibles, el paracetamol preventivo asociado
con dosis de rescate de tramadol puede ser una buena estra-
tegia en el control del dolor postoperatorio leve a mode-
rado. La hipotensión arterial (frecuentemente transitoria y
que raramente requiere intervención farmacológica) es un
efecto secundario descripto, particularmente con su admi-
nistración parenteral, por lo que su uso debería evitarse en
pacientes hemodinámicamente inestables o con disfunción
hepática12,13. La disfunción renal no contraindica su utilización.
La dosis utilizada habitualmente va de 325 a 1000mg cada
4–6 horas; con una dosis máxima ≤4g/día por vía oral, y de
650-1000mg IV cada 4-6h; con una dosis máxima IV ≤4g/día.
El nefopam es un analgésico no opioide derivado de la
benzoxacina, que posee una actividad inhibidora sobre los
receptores dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoni-
nérgicos. Una dosis de 20 mg produce un efecto analgésico
comparable a 6 mg de morfina IV. No tiene efectos secunda-
rios sobre la hemostasia, la mucosa gástrica, la función renal,
el centro respiratorio y la motilidad intestinal. Sin embargo,
su uso puede asociarse a taquicardia, elevación de la presión
intraocular, convulsiones y delirium. En pacientes con cirugía
cardiaca, su efecto analgésico se asemeja al del Fentanilo IV.
Se sugiere su utilización ya sea como complemento o como
reemplazo de la terapia con opioides con el propósito de
reducir el uso de los mismos y sus efectos secundarios12.
Habitualmente se utiliza en dosis IV intermitentes de 20mg
(en 15-20min) en intervalos de 4 a 6 horas, con una dosis
máxima de 120mg/día, o en infusión continua IV de 60 a
120mg/día. También se puede administrar por vía oral a una
dosis de 90 a 180mg/día en intervalos de 4-6 horas. Este
fármaco aún no está disponible para su utilización en Chile
ni Argentina.
La ketamina proporciona anestesia y analgesia disociativa
bloqueando los receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA)
uniéndose a los receptores opiáceos Д. Se emplea como susti-
tuto o complemento de la terapia con opioides en pacientes
seleccionados, particularmente postquirúrgicos o que hayan
desarrollado tolerancia a los opiáceos. Está asociado al even-
tual desarrollo de alucinaciones por lo que es aconsejable
su uso bajo premedicación con diazepam o midazolam12. Se
administra en una dosis inicial de 0.1-0.5mg/kg IV, seguida de
una infusión continua IV de 0.05–0.4mg/kg/h.
Otro grupo de fármacos que pueden ser utilizados como
terapia analgésica adyuvante en la UCI son los fármacos anti-
depresivos, los anticonvulsivantes y los neurolépticos.
Los anticonvulsivantes como la carbamazepina, la gabapen-
tina y la pregabalina muestran su mayor eficacia en el trata-
miento del dolor crónico, si bien múltiples ensayos clínicos
sugieren su potencial en el tratamiento del dolor agudo o en la
prevención del dolor crónico postoperatorio14. El gabapentina
y la pregabalina son análogos del ácido gamma-aminobutí-
rico (GABA), que habitualmente se utilizan para el tratamiento
del dolor neuropático en la población general, pero también
pueden ser utilizados como parte de la estrategia multimodal
en el control del dolor en la UCI. Se los ha evaluado en pacientes
críticos con síndrome de Guillain-Barré o en el postoperatorio
reciente de cirugía cardíaca, mostrando una reducción signi-
ficativa del consumo de opioides dentro de las 24 horas de
129
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]
su inicio. Entre los pacientes con cirugía cardiaca, su uso no
afectó el tiempo hasta la extubación ni la estadía en la UCI14.
Los efectos adversos más comúnmente relacionados con su
uso son la somnolencia y la confusión, que podrían limitar su
utilización. La administración por vía oral de carbamazepina
se realiza con una dosis inicial de 50 a 100mg cada 6 horas;
seguida de una dosis de mantenimiento que va de 100mg
hasta 200mg cada 4 o 6 horas; con una dosis máxima de
1200mg/día con su uso son la somnolencia y la confusión, que
podrían limitar su utilización. La gabapentina se administra en
una dosis inicial de 100 mg cada 8 horas por vía oral, llegando
a una dosis de mantenimiento que va desde 900 a 3600mg/
día dividida en tres dosis. La pregabalina se administra por vía
oral inicialmente a una dosis de 50 mg cada 12 horas pudiendo
llegar hasta 300-600mg en 2 o 3 dosis diarias, de acuerdo a la
respuesta terapéutica.
Los AINEs pueden ser empleados como terapia principal en
el control del dolor o asociados a los opiáceos como parte de
una estrategia multimodal. Sus efectos sinérgicos permiten la
reducción de la dosis y los efectos secundarios asociados a los
opiáceos como se ha mencionado con otros analgésicos. Su
utilización puede desencadenar efectos secundarios poten-
cialmente graves sobre todo en pacientes con disfunción
renal, hemorragia gastrointestinal, hemorragia quirúrgica
reciente, disfunción plaquetaria, cirrosis o asma, en quienes
deben considerarse como de alto riesgo y deben evitarse. Su
uso debe cotejarse cuidadosamente con los eventuales efectos
secundarios de los opiáceos y limitarlos a pacientes postope-
ratorios estables sin disfunción renal, hepática o plaquetaria.
El tratamiento analgésico farmacológico puede ser combi-
nado con el uso de medidas tales como la anestesia regional
o intervenciones no farmacológicas tales como la kinesio-
terapia con movilización temprana, la estimulación eléc-
trica transcutánea (TENS), técnicas de relajación, terapias de
masaje y musicoterapia, así como brindando herramientas
que favorezcan la comunicación. Las medidas no farmacoló-
gicas podrían contribuir a un mejor manejo del dolor en los
pacientes internados en la UCI15.
Una adecuada estrategia para el control del dolor debe estar
basada en un enfoque multimodal. Este concepto surge con
la idea de proporcionar un control adecuado del dolor utili-
zando el efecto aditivo y sinérgico de distintos tipos de anal-
gésicos a bajas dosis y diferentes vías (intravenoso, enteral,
epidural, bloqueos locales, etc), con la consiguiente reduc-
ción de sus efectos secundarios, todo esto sumado a medidas
no farmacológicas. El tratamiento farmacológico analgésico
se debe realizar con una combinación de drogas con meca-
nismos de acción diferentes que incluyan analgésicos opiá-
ceos, analgésicos no opiáceos y eventualmente anestesia
130
regional. El tratamiento no farmacológico debe considerar
también la adecuación postural, la contención emocional, la
movilización precoz y la participación familiar. Ante interven-
ciones que puedan contribuir a la aparición o exacerbación del
dolor tales como la necesidad de maniobras quirúrgicas, colo-
cación de dispositivos invasivos, remoción de drenajes, caté-
teres, curación de heridas, punciones arteriales o movilización
para la higiene se recomienda realizar un tratamiento farma-
cológico analgésico preventivo. Las ventajas potenciales de
este enfoque incluyen una analgesia más efectiva, dosis más
bajas de opioides y una disminución del riesgo de los efectos
secundarios relacionados con su utilización.
II.- SEDACIÓN
La utilización de fármacos sedantes es una práctica diaria en
los pacientes internados en las UCI. Estos fármacos a menudo
se utilizan por vía intravenosa en regímenes de infusión
continua. Su empleo tiene el propósito de brindar confort,
reducir la ansiedad, prevenir las complicaciones asociadas a
la agitación y (en situaciones especiales) disminuir el consumo
de oxigeno optimizando la interacción entre el paciente y
el ventilador. Sin embargo, el uso de estos fármacos puede
tener consecuencias a corto y largo plazo que deben ser cono-
cidas, monitoreadas y prevenidas, ya que predisponen a un
aumento de la morbilidad, fundamentalmente expresadas en
una prolongación de la AVM, una mayor estadía en la UCI y en
el hospital, así como una mayor incidencia de delirium, tras-
tornos depresivos y estrés postraumático16.
Diferentes ensayos clínicos mostraron que ciertas inter-
venciones, tales como el uso de protocolos de actuación,
permiten disminuir las complicaciones derivadas de la utili-
zación de estos fármacos. Estos protocolos de actuación son
pautas o guías preestablecidas que, mediante la evaluación
periódica del nivel de sedación, usando escalas de valoración
validadas, permiten realizar ajustes frecuentes de las dosis de
los fármacos con el propósito de evitar la infra o sobre seda-
ción de los pacientes.
Nivel adecuado de sedación
La sedación es un componente clave en el cuidado de los
pacientes que requieren AVM en la UCI. La minimización del
dolor y la ansiedad es una recomendación considerada un
estándar de la calidad de la atención. La aproximación habi-
tual al control del dolor y la ansiedad se realiza con analgé-
sicos y sedantes que, además, permiten mejorar la sincronía
con el ventilador y disminuir el trabajo respiratorio. Algunos
estudios han demostrado, sin embargo, que la sedación
excesiva se asocia con peores resultados, con una mayor
incidencia de delirium, AVM prolongada, neumonía asociada
a la ventilación mecánica, mayor estadía en la UCI y hospi-
 [Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]
talaria, estrés postraumático y deterioro cognitivo, así como
con un aumento de los costos hospitalarios17,18. En cuanto al
momento de la instalación de la sedación y su profundidad,
ensayos clínicos han mostrado que la sedación profunda
temprana (al inicio de la AVM, en las primeras 48-72 horas)
está fuertemente asociada a peores resultados clínicos con
prolongación de la duración de la asistencia ventilatoria, y
una mayor mortalidad19. En contraste, numerosas experien-
cias clínicas indican que niveles superficiales de sedación en
pacientes adultos internados en la UCI, están asociados a una
menor duración de la ventilación mecánica y menor estadía
en la UCI20.
La definición exacta de qué es aquello a lo que se denomina
“sedación superficial” no está clara, pero la mayoría de las
publicaciones la describen como una calificación de -2 a +1
(con un ideal de 0) en una escala de RASS (o bien su equi-
valente en otras escalas), lo que clínicamente representa un
paciente despierto, tranquilo y colaborador.
La utilización de una sedación profunda solo debería estar
reservada para situaciones especiales como la insuficiencia
respiratoria grave con asincronía paciente-ventilador, frente
al requerimiento del uso de bloqueantes neuromusculares,
en pacientes con lesiones cerebrales graves con hipertensión
endocraneana y en aquellos con estatus epiléptico. En esta
última situación, el monitoreo de la sedación podría además
beneficiarse con apoyo a través de la utilización de un moni-
toreo electroencefalográfico intermitente o continuo (BIS®,
Sed Line® u otros dispositivos).
Con la utilización de un protocolo de sedación superficial,
se deberá prestar especial atención a la eventual aparición
de episodios de asincronía paciente-ventilador o agitación,
que podrían requerir para su control la modificación de los
parámetros del ventilador, el uso de analgésicos de rescate (si
fuese secundaria a dolor) o la administración de drogas alter-
nativas a los sedantes tales como los antipsicóticos atípicos, la
Clonidina o la Dexmedetomidina21.
Las guías de práctica clínica más recientes recomiendan que
los sedantes sean titulados evitando la sedación profunda
y manteniendo un nivel de sedación superficial (paciente
despierto, tranquilo y colaborador) a menos que la misma se
encuentre estrictamente contraindicada12,22,23. (Ver figura 1)
Monitoreo de la sedación
El nivel de sedación ideal es aquel que proporciona un grado
de sueño tal que el paciente pueda ser fácilmente despertado,
sin dolor, ni ansiedad, idealmente con amnesia del proceso,
y presentándose calmo y colaborador. El nivel adecuado de
sedación permite evitar la infra o sobre utilización de fármacos
sedantes.
Para lograr una sedación adecuada y segura se requiere una
estrecha vigilancia de la dosis del fármaco sedante adminis-
trado. El nivel objetivo de sedación fijado debe reevaluarse
con frecuencia con el propósito de evitar una sedación exce-
siva o disconfort y modificarse cada vez que se produzca un
cambio en la situación clínica del paciente.
La herramienta ideal utilizada para el monitoreo debería
tener validez (permitir diagnosticar con precisión los diversos
niveles de sedación), confiabilidad (mostrar el mismo resul-
tado a lo largo del tiempo y entre los diferentes examinadores)
y factibilidad (que sea fácil de administrar, recordar y comu-
nicar entre los diferentes examinadores). Estas características
permiten no solo la titulación precisa del nivel de sedación
sino también la corrección oportuna de otras causas de altera-
ción de la conciencia tales como dolor, delirium o alteraciones
de la conciencia secundarias a injuria cerebral aguda.
Las herramientas de monitoreo pueden ser subjetivas, es
decir, basadas en escalas de sedación realizadas a intervalos
frecuentes, u objetivas, a través de la tecnología mediada por
instrumentos que diagnostican automáticamente el nivel de
sedación. Sin embargo, las escalas de valoración basadas en
instrumentos clínicos subjetivos son herramientas que se han
demostrado robustas y han podido ser validadas.
Estudios bien diseñados y experiencias clínicas demostraron
que el uso del monitoreo adecuado de la sedación permite una
reducción significativa de las dosis de sedantes, del tiempo en
AVM, de la estadía en la UCI y el hospital, además de una menor
incidencia de delirium, neumonía asociada al ventilador y disfun-
ción cognitiva a largo plazo24. Algunos autores también han infor-
mado una disminución en la mortalidad luego de la introducción
del monitoreo sistemático de los niveles de sedación25.
A lo largo de los años se han creado y validado numerosas
escalas clínicas con el objetivo de monitorear la efectividad
de la sedoanalgesia. Aquellas que presentan una mayor acep-
tación son: Escala de Ramsay, Motor Activity Assessment Scale
(MAAS), Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE),
Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT), Vancouver Inte-
raction and Calmness Scale (VICS), Sedation-Agitation Scale
(SAS), y Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). De éstas,
las más utilizadas y recomendadas por las principales socie-
dades científicas por su alta confiabilidad, validez, alto grado
de aceptación por parte del personal del equipo de salud y
fácil utilización son las escalas de SAS y RASS, fundamental-
mente12,22 (Ver tablas 3 y 4).
Utilización de protocolos de sedación
La utilización de protocolos de sedación y analgesia en pacientes
críticos bajo AVM se ha utilizado desde fines del siglo pasado
131
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]

FIGURA 1. EL CONCEPTO DE ECASH

PACIENTE
CONFORTABLE,
IMPLEMENTACIÓN PRECOZ • Opiáceos
CALMO,
• Analgesia multimodal
COOPERADOR
con adyuvantes para
disminuir dosis de
opiáceos.

Tratar y prevenir
CUIDADOS Dolor
CENTRADOS EN Ansiedad ANALGESIA
PACIENTE/FAMILIA Delirium PRIMERO
Inmovilización

• Movilización precoz.
• Promover el sueño.
• Modulación ambiental.
• Participación de la familia. MÍNIMA SEDACIÓN • Ajustar sedación según
objetivo definido.
• Evitar sedación profunda
injustificada.

El concepto de eCASH: implementación temprana para controlar y prevenir el dolor, la ansiedad, la agitación, el delirium y la inmovilización, y promulgar
la atención centrada en el paciente. La sedación moderada o profunda solo debe ser utilizada en situaciones como: insuficiencia respiratoria grave con
asincronia paciente-ventilador, pacientes que requieren uso de bloqueantes neuromusculares, status epiléptico, afecciones quirúrgicas que requieren
inmovilización estricta y algunos casos de lesión cerebral grave con hipertensión intracraneal.

luego de que Brook y col demostraran que la utilización de un
protocolo podía reducir la duración de la AVM, la necesidad
de traqueostomía y la estadía en UCI26. Luego de este estudio
inicial, otros confirmaron este hallazgo, mostrando además
la asociación entre una “sedación titulada” (la menor sedación
necesaria para alcanzar los objetivos de bienestar y seguridad
del paciente) con la disminución de la dosis de sedantes utili-
zados, disminución de los costos, menor incidencia de delirium
y una menor incidencia de trastornos cognitivos a largo plazo27.
A pesar de la contundencia de la evidencia, varias publicaciones
muestran que sólo el 54% de los intensivistas emplea proto-
colos de sedación en su práctica diaria de la UCI.
Diversos factores pueden atentar contra su implementación
y pueden explicar la gran diferencia existente entre las reco-
mendaciones y la práctica diaria de las UCI. Algunos de ellos
incluyen falta de aceptación por parte del personal médico y
enfermería, la preocupación del personal acerca de que una
sedación insuficiente pueda poner en riesgo al paciente, el
potencial incremento en la carga de trabajo en el equipo de
salud, así como la preocupación por el probable disconfort
que pudieran percibir los pacientes.
Para ser exitoso en la implementación de un protocolo de
sedoanalgesia es necesaria su aplicación estricta, la participa-
ción de todo el equipo de salud y su educación permanente. El
reconocimiento de las limitaciones locales que puedan atentar
contra su implementación asociado al máximo esfuerzo para
lograr su funcionamiento es de vital importancia para alcanzar
el éxito.
Interrupción diaria de la sedación
Desde hace casi 20 años, Kress y col. reportaron los beneficios
de la interrupción diaria de la infusión continua de sedantes en
los pacientes críticos bajo AVM28. Estos beneficios se demos-
traron en una disminución de la estadía en AVM y en la UCI. Los
resultados se confirmaron en diferentes ensayos posteriores
llevando a que esta práctica se incluyera como recomenda-
ción en las guías de práctica más importantes sobre el tema,
incluyendo las más recientemente publicadas12.

132
 [Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]

Tabla 3. Escala de agitación-sedación (SAS scale) Tabla 4. Escala de agitación y sedación de

Ritchmond en español (RASS scale)
Item Descripción Puntuación
Item Descripción Puntuación
No Mínima o nula respuesta al 1
despierta dolor. No obedece órdenes Abiertamente combativo 4
o violento. Peligro
Despierta a estímulo táctil. 2 Combativo
Muy inmediato para el
No se comunica o mueve personal
sedado espontáneamente
Se retira tubo(s) o 3
Despierta al estímulo táctil 3 catéter(es) o tiene un
Muy agitado
Sedado o verbal suave. Obedece comportamiento agresivo
ordenes simples hacia el personal
Tranquilo, despierta 4 Movimiento frecuente no 2
Calmo fácilmente, obedece Agitado intencionado o asincronía
órdenes paciente-ventilador

Ansioso, leve agitación. 5 Ansioso o temeroso pero 1

Intenta sentarse. Calma Inquieto sin movimientos agresivos
Agitado
con instrucciones o vigorosos
Alerta y - 0
No se calma a la orden 6
Muy calmo
verbal frecuente. Muerde el
agitado tubo endotraqueal No completamente alerta, -1
pero se ha mantenido
Tira del tubo endotraqueal, 7 Somnoliento despierto (más de 10
Agitación trata de removerlo. Agrede segundos) con contacto
peligrosa al personal. Se mueve de visual, a la voz (llamado)
un lado a otro
Brevemente, despierta -2
Adaptado y traducido de Riker RR et al. Crit Care Med 1999; 27: 1325-9. Sedación con contacto visual
ligera (menos de 10 segundos)
al llamado
El proceso de interrupción diaria de la sedación comienza Algún movimiento (pero -3
Sedación
con la identificación de los candidatos apropiados para ella, sin contacto visual) al
moderada
excluyendo a aquellos que presentan contraindicaciones tales llamado
como el uso de sedación debido a convulsiones activas o No hay respuesta a la voz, -4
abstinencia alcohólica, la necesidad creciente de sedación por Sedación pero a la estimulación
agitación, el requerimiento de bloqueantes neuromusculares, profunda física hay algún
la presencia de hipertensión endocraneana o inestabilidad movimiento
hemodinámica con evidencia de isquemia miocárdica activa Ninguna respuesta a la -5
en las últimas 24 horas. Una vez que un paciente es identifi- No despierta voz o a la estimulación
cado como candidato, la infusión de sedantes es suspendida física
hasta que el paciente se despierta o muestra signos de agita- Escala RASS validada al español por Rojas-Gambasica et al.
ción, desadaptación o intolerancia al despertar. Si el paciente
no tolera clínicamente la interrupción, se puede reiniciar la
sedación continua, generalmente a la mitad de la dosis previa, y para garantizar la seguridad mientras se realiza esta práctica,
realizando una valoración previa de la presencia de dolor. Si el es recomendable la presencia de un equipo multidisciplinario
paciente se muestra despierto y tranquilo se debe valorar la comprometido y con experiencia en el tema. Esto último crea
posibilidad de realizar una prueba de ventilación espontánea una gran limitación para su implementación en las UCI lati-
con el propósito de intentar su extubación. noamericanas ya que en estas, la carencia de personal es un
Al momento de realizar la interrupción de la sedación, pueden común denominador.
observarse episodios de confusión, agitación o ansiedad con
el riesgo de auto-retirarse el tubo orotraqueal, los drenajes La interrupción diaria de la infusión de sedantes resulta un
o los accesos vasculares. Esta interrupción puede también instrumento muy importante para la titulación, ajuste, admi-
desencadenar una gran descarga adrenérgica con taquicardia nistración racional y suspensión temprana de los mismos con
e hipertensión arterial de severidad impredecible. Por lo tanto, beneficios en el pronóstico de estos pacientes.

133
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]
En pacientes adultos con ventilación mecánica que son
monitoreados con protocolos de sedación y analgesia, la
adición de una interrupción diaria de sedación no ha demos-
trado reducir la duración de la ventilación mecánica o la
permanencia en la UCI29.
Elección del sedante
El sedante ideal debería presentar mínimos efectos hemo-
dinámicos, no producir depresión respiratoria, no presentar
interacciones con otros fármacos, no producir metabolitos
activos ni toxicidad, presentar una vida media corta, tener una
eliminación independiente de la función de los órganos y ser
de bajo costo. Ningún fármaco posee todas las características
ideales, por lo que conocer la farmacología de los distintos
agentes potencialmente utilizables permite adaptar su uso al
objetivo deseado y a la condición clínica del paciente.
Los fármacos más comúnmente empleados para la sedación
en la UCI son las benzodiacepinas (midazolam y lorazepam),
el propofol y la dexmedetomidina.
Una abundante evidencia publicada muestra que la infu-
sión de benzodiacepinas, especialmente en dosis altas y
por tiempo prolongado, se asocia con peores resultados,
con aumento de la morbilidad, de la incidencia de delirium,
del tiempo de ventilación mecánica y de la estancia en la
UCI30. Aunque su uso está en descenso, aún siguen siendo
los sedantes más utilizados en los pacientes críticos. De estos
el más utilizado es el midazolam ya que el lorazepam está
asociado a una mayor incidencia de efectos adversos.
En la actualidad existen alternativas que podrían ser más
seguras y efectivas que estos fármacos (propofol y dexmede-
tomidina) con menor frecuencia de resultados adversos.
Varios ensayos han comparado los resultados de las diferentes
alternativas terapéuticas:
Propofol vs. benzodiacepinas: La utilización de propofol
mostró una disminución de la necesidad de sedación y de la
duración de la AVM en comparación con el uso de las benzo-
diacepinas. Algunas publicaciones demostraron que el uso de
propofol podría asociarse a un mayor riesgo de incidentes de
autoextubación sin que se pudiera concluir en los resultados si
se asocia o no a una mayor necesidad de reintubación o inci-
dencia de delirium31. Uno de los efectos adversos raros, pero
potencialmente letal, asociado a la administración de propofol
en infusión continua es la aparición del Síndrome por infu-
sión de Propofol. Este se produce cuando se administra a dosis
elevadas (mayor a 4 mg/kg/min) y por un tiempo prolongado
(más de 48 hs). Se caracteriza por disfunción multiorgánica,
rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperkalemia, arritmias
y –eventualmente- muerte súbita. Para evitar su aparición
se aconseja evitar su uso en dosis elevadas y por tiempos
prolongados. Las características deseables del uso de Propofol
probablemente superen las indeseables, por lo que se reco-
mienda su utilización por sobre la de las benzodiacepinas12.
134
Dexmedetomidina versus benzodiacepinas: La utilización
de Dexmedetomidina como sedante mostró en una serie de
estudios una disminución del tiempo de AVM, de estadía en
UCI y una menor incidencia de delirium comparada con la
infusión de benzodiacepinas. La posible aparición de bradi-
cardia con el uso de Dexmedetomidina no se asoció a la nece-
sidad terapéutica de su corrección. Los hallazgos permiten
preferir el uso de dexmedetomidina por sobre el de la benzo-
diacepina12.
Propofol versus dexmedetomidina: Los estudios que
compararon la infusión de estos dos fármacos mostraron una
menor incidencia de delirium y un mejor grado de comunica-
ción de los pacientes con el uso de dexmedetomidina sin dife-
rencias estadísticamente significativas en el tiempo de AVM,
en la estadía en UCI y hospitalaria, así como en la incidencia
de efectos adversos tales como la hipotensión arterial y bradi-
cardia. No existe aún evidencia suficiente para recomendar el
uso de uno sobre otro. La decisión deberá basarse en conside-
raciones locales tales como su disponibilidad y costos12.
Las referencias previas han conducido a la tendencia creciente
a evitar el uso de las benzodiacepinas como sedantes de
primera línea en la UCI, avanzando hacia agentes de acción
rápida, de fácil titulación y mejores resultados, tales como el
propofol y la dexmedetomidina.
El midazolam se administra con un bolo inicial de
0.01–0.05mg/kgen 1-2 min, seguido de un mantenimiento
de 0.02–0.1mg/kg/h; el Lorazepam con un bolo inicial de
0.02–0.04mg/kg, seguido de una infusión continua de
0.01–0.1mg/kg/h; el Propofol con una dosis inicial de 5μg/kg/min
en 5 min, seguido de una infusión continua de 5–50μg/kg/min; y la
Dexmedetomidina con una dosis en infusión continua a razón de
0.2–1.5μg/kg/h.
A la luz de la información disponible, a la hora de la elección
del fármaco sedante deberá tenerse en cuenta cuál es el
objetivo del nivel de sedación. Si el objetivo es alcanzar una
sedación superficial se deberán preferir agentes tales como
dexmedetomidina o el propofol. En cambio, si las condiciones
clínicas requieren una sedación profunda debería preferirse
la administración de oropofol o benzodiacepinas (a las dosis
útiles más bajas y por el tiempo más corto posible).
III.- DELIRIUM
El delirium es una entidad clínica muy frecuente en la UCI.
Este síndrome puede ser considerado una forma de disfunción
orgánica aguda caracterizada por trastornos en la atención,
disfunción cognitiva, desorganización del pensamiento y tras-
tornos del estado de conciencia. Se caracteriza por presentar
un comienzo agudo y un curso fluctuante. El delirium es
habitualmente reversible, y su aparición está asociada tanto
 [Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]

a factores relacionados con los antecedentes del paciente, así
como a variables relacionadas con la internación en la UCI.
Epidemiología
La incidencia del delirium reportada en pacientes críticos es
de aproximadamente 32-36%17,32 y hasta en el 60-80% de los
pacientes que requieren AVM33.
En un estudio epidemiológico retrospectivo realizado en nuestra
institución que incluyo 2127 pacientes ingresados a la UCI
(datos aún no publicados), se demostró una incidencia de deli-
rium del 34.5% observándose una mayor incidencia en el grupo
de pacientes médicos (37.6%) en comparación a los quirúrgicos
(32.6%). De los pacientes con delirium, el 69.1% requerían AVM.
El delirium se asocia a un aumento en la estadía en UCI y en
la estadía hospitalaria, a mayores requerimientos de AVM, a
un aumento de la mortalidad intra y extrahospitalaria, a dete-
rioro cognitivo y a trastornos amnésicos posteriores17,32,34. En
nuestro estudio epidemiológico, los pacientes con delirium
presentaron una estadía en UCI de 11 días versus 2 días en
aquellos que no lo presentaron.
Cuando se analizó la mortalidad, se observó que la misma
fue del 19.8% en los pacientes con delirium versus un 5.5%
en aquellos pacientes sin él. En nuestra serie, el grupo de
pacientes críticos con delirium por una admisión clínica
presentó una mayor mortalidad que aquellos que ingresaron
en situación postoperatoria (32 versus 10.7%).
Subtipos de delirium
Desde el punto de vista clínico, este síndrome se puede dividir
en 3 subtipos basados en las características semiológicas:
1. Hiperactivo
2. Hipoactivo
3. Mixto
Los más comunes son el mixto y el hipoactivo, siendo el último
el de peor pronóstico, considerando la mortalidad a los 6
meses. En pacientes con delirium, el estudio de Peterson et
al mostró una distribución del 54.9% para el delirium mixto,
43.6% para el hipoactivo y solo 1.6% para el hiperactivo35.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo relacionados al delirium pueden divi-
dirse en factores predisponentes (aquellos relacionados a las
condiciones preexistentes) y factores precipitantes (aquellos
atribuibles a la patología aguda y/o a factores ambientales
adquiridos durante su internación en la UCI).
Dentro de los factores predisponentes, la edad avanzada, el
tabaquismo severo, el consumo de alcohol, el sexo masculino
y el deterioro cognitivo previo están descriptos como factores
de riesgo independientes. En relación a los factores preci-
pitantes, el uso de drenajes, tubos y catéteres, la gravedad
clínica (valorada por SAPS, APACHE II o SOFA score), ciertos
fármacos (morfina, benzodiacepinas), el coma (espontáneo
o inducido) y la AVM se han demostrado como los determi-
nantes más importantes para su desarrollo en la UCI. Los altos
requerimientos transfusionales son una variable asociada a la
aparición de delirium postoperatorio, probablemente como
subrogante de la gravedad de los pacientes. Entre los factores
ambientales descriptos como precipitantes se destacan el
aislamiento, la ausencia de exposición a la luz natural, la trans-
ferencia a otras unidades, la utilización de la contención física
y la mala calidad del sueño17 (Ver tabla 5).
La pesquisa de la presencia de factores de riesgo cumple un
rol importante en la prevención de la aparición del delirium.
Diagnóstico
El beneficio de la detección temprana del delirium radica en
la oportunidad de poder iniciar medidas de corrección de los
factores de riesgo, registrar condiciones clínicas que puedan
predisponer a su aparición e instaurar precozmente medidas
terapéuticas apropiadas (tanto de la causa desencadenante

Tabla 5. Factores de riesgo relacionados con la aparición de delirium

Factores predisponentes Factores precipitantes

Atribuibles a la patología Ambientales
Edad avanzada (> 65 años) Motivo de ingreso (sepsis, insuficiencia Ausencia diaria de luz
Sexo masculino respiratoria) Fragmentación del sueño
Deterioro coginitivo previo Gravedad (APACHE II) Contención física
Enolismo Uso de medicación psicoactivas Instrumentalización
Tabaquismo Drogas (opioides, benzodiapinas)
Alteraciones de medio interno
Fragilidad
Dolor
Uso previo de fármacos psicoactivos Coma
Necesidad de AVM
Retención urinaria

135
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]
como del síndrome en sí mismo). La actual guía de la Society
of Critical Care Medicine sobre analgesia, sedación y deli-
rium, recomienda utilizar herramientas de tamizaje diario y
frecuente para la detección del delirium.
En 1990, Inouye et al validaron la escala CAM (del inglés:
Confusion Assessment Method) para el diagnóstico de delirium
en pacientes internados en la sala de internación general. Esta
escala está basada en la operacionalización de los criterios
diagnósticos de delirium del tercer manual de diagnóstico y
estadística de desordenes mentales (DSM III-R)36.
Muchas de las herramientas diagnósticas con las que se
cuentan para la detección del delirium, fueron estudiadas y
validadas en países europeos y de América del Norte. En lo
que respecta a los países de habla hispana, solo contamos con
la validación del CAM-ICU (del inglés: Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit) en Colombia y una adap-
tación cultural de esa validación en Chile. Ambas presentan
una adecuada sensibilidad y especificidad para la detección
de delirium en la UCI (Sensibilidad de 79.4% en validación
en Colombia y de 80% en Chile, Especificidad de 97.9% en
Colombia y 96% en Chile37, 38.
En el año 2001, Ely et al validaron el CAM para pacientes
internados en la UCI (CAM-ICU), aún en pacientes con AVM33.
Esta escala consiste en la valoración de 4 parámetros clínicos
que se deben objetivar en un orden preestablecido. Se realiza
mediante la observación de:
1. Un cambio agudo del estado de conciencia o fluctuación
del mismo.
2. Un déficit en la atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. El nivel de la conciencia.
Para que se considere diagnóstico para delirium, el paciente
debe cumplir con los dos primeros puntos asociados a la posi-
tividad del punto 3 o 4. Con la valoración diaria y frecuente del
CAM-ICU, se busca la detección precoz de delirium además de
permitir monitorear la evolución del mismo.
Predicción de delirium
Dada la alta incidencia y gran impacto pronóstico que presenta la
aparición de delirium en los pacientes internados en UCI, varios
autores plantean la necesidad de predecir su desarrollo, con el
propósito de intervenir en su prevención. Van den Boogaard et
al realizaron un estudio prospectivo, observacional y multicén-
trico con un modelo de predicción de delirium llamado ¨PREdic-
tion of DELIRiumin ICupatients (PRE-DELIRIC)¨. En este estudio
se demostró una buena correlación entre los valores obtenidos
de una escala basada en la presencia de 10 factores de riesgo
registrados después de las primeras 24 horas del ingreso a la UCI
(edad, APACHE-II, tipo de admisión, admisión de urgencia, infec-
ción, coma, sedación, uso de morfina, nivel de urea y acidosis
136
metabólica) y el posterior desarrollo de delirium39. Este mismo
grupo ratificó estos hallazgos en otro estudio prospectivo y
multicéntrico realizado en varios países de Europa40.
En 2015, Wassennar et al, validaron otro modelo de predic-
ción de delirium con factores de riesgo presentes en el
momento de la admisión a la UCI (edad, deterioro cognitivo
previo, abuso de alcohol, BUN al ingreso, uso de corticoides y
falla respiratoria) observando también una buena correlación
entre este modelo y el desarrollo de delirium41.
La predicción de la aparición del delirium puede ser una
herramienta útil para su prevención. Si bien las escalas tienen
sus limitaciones, pueden servir para alertar al equipo de salud
y poner en marcha las medidas anticipatorias pertinentes.
Prevención de delirium
Medidas no farmacológicas
La discontinuación diaria de los sedantes y la valoración perma-
nente de los requerimientos de sedación asociados a la movili-
zación temprana y a pruebas de ventilación espontánea como
parte de un protocolo de destete de la AVM, han mostrado
asociarse con la disminución del requerimiento de AVM, de la
duración del coma farmacológico y de la incidencia y duración
del delirium.
Varios estudios demostraron que el uso de benzodiacepinas
durante la estadía en la UCI se relaciona con un aumento en la
incidencia de delirium, por lo que actualmente se desalienta
su utilización, promoviéndose el uso de sedación superficial
idealmente prescindiendo de estas drogas38,42,43.
El dolor ha sido relacionado con el desarrollo de stress postrau-
mático y delirium, por lo que una adecuada monitorización de
la analgesia es esencial para minimizar su aparición. La valora-
ción diaria y frecuente de la analgesia por medio de las escalas
validadas mencionadas anteriormente es una estrategia que
contribuye a la disminución de la aparición de delirium42,42.
La estimulación sensorial con el fin de orientar al paciente en
persona, tiempo y espacio son una de las intervenciones más
importantes en la prevención del delirium. Su implementación
incluye el estímulo con relojes, celulares y calendarios; la aper-
tura de ventanas de modo de exponer a los pacientes a la luz
solar; la ubicación espacial diaria, la disminución nocturna de
la exposición a la luz artificial, la disminución de la intensidad
de las alarmas durante la noche, la utilización de tapones para
los oídos, el uso de antifaces, la musicoterapia, la provisión de
anteojos o audífonos (si son de uso habitual del paciente), la
exposición a fotos de familiares y amigos, la limitación de los
procedimientos de monitoreo durante las horas del sueño, la
remoción temprana de catéteres y sondas, la optimización de la
comunicación con el personal del equipo de salud y el aliento y
la facilitación de la interacción con los familiares. El objetivo de
estas medidas es facilitar la adaptación del paciente al medio

en el que se encuentra, optimizando de una manera no farma-
cológica el sueño y evitando su fragmentación tratando de
conservar el ritmo circadiano42,44.
La movilización temprana también demostró tener distintos
efectos beneficiosos en los pacientes internados en la UCI,
entre los que se destacan la disminución del requerimiento
de sedación, de los días de AVM, de la estadía en la unidad
de cuidados críticos y de la estadía hospitalaria con algunos
autores mostrando también una reducción de la incidencia y
de la duración del delirium42, 44.
La puesta en acción de las distintas medidas destinadas a
disminuir la incidencia de delirium en forma de “paquete de
medidas” o “bundle” parece tener mayor impacto que cuando
estas medidas se utilizan por separado. En el 2011 Morandi
et al. propusieron una serie de intervenciones que disminuía
la incidencia del delirium, llamando a este paquete “enfoque
ABCDE” (Awakening and Breathing Coordination, Delirium assess-
ment, Early exercise and mobilization: Despertar y coordinación
respiratoria, monitoreo del delirium y ejercicio y movilización
precoz), donde promovían la suspensión diaria y transitoria de
los sedantes, una sedación superficial, la asistencia ventila-
toria en modo espontáneo con pruebas diarias de ventilación
espontánea, el monitoreo diario de la presencia de delirium
y la movilización temprana. En el 2014 se realizó un estudio
de cohorte, prospectivo que mostró que la implementación
de este paquete de medidas reducía la probabilidad de desa-
rrollar delirium. En la actualidad, algunos autores agregaron
a este paquete de medidas la letra F (ABCDEF) alentando la
participación de la familia en la UCI como medida asociada41, 43
(Ver Tabla 6).
Medidas farmacológicas
Las medidas Farmacológicas en el Delirium están destinadas
el tratamiento de la forma hiperactiva o a la prevención de la
Tabla 6. Bundle de medidas ABCDEF
Síntomas
Guías DAD
• Escala numérica
Dolor • Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
• Behavioral Pain Scale (BPS)
• Richmond Agitation-Sedation Scale
Agitación (RASS)
• Agitation-Sedation Scale (SAS)
• Confussion Assesment Method for the Intensive Care F: Inclusión, compromiso y
Delirium Unit (CAM-ICU)
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).
El Paquete de medidas ABCDEF tiene como objetivo mantener al paciente C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
almo, Colaborador y Cómodo, mediante una adecuada analgesia, mínima sedación y acompañado de su familia y seres queridos.
Adaptado de www.icudelirium.org.
[Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos - Matías Olmos y cols.]
aparición del Síndrome en la UCI. Los resultados de múltiples
estudios realizados con intervenciones farmacológicas con el fin
de reducir la incidencia de delirium fueron dispares y no han
demostrado una clara evidencia a favor de su uso rutinario en
pacientes internados en la UCI.
Varios estudios sugirieron que el uso de haloperidol como
profilaxis tenía un efecto en la disminución de los días de deli-
rium y coma farmacológico. Sin embargo, un estudio reciente
de Van den Boogaard et al, el que se incluye 1789 pacientes,
no demostró beneficios con su uso en la sobrevida a 28 días,
ni en los objetivos secundarios tales como los días libres de
delirium, días libres de AVM o la estadía en la UCI45.
Otro fármaco evaluado con los mismos fines ha sido la dexme-
detomidina. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego, y controlado que evaluó su uso en la profilaxis del
delirium en pacientes que ingresaban a la UCI en postope-
ratorio de cirugía no cardíaca se demostró una disminución
en la incidencia del mismo46. Otro estudio con la utilización
de dexmedetomidina nocturna como estrategia en la preven-
ción del delirium en pacientes gravemente enfermos en la UCI
evidenció una menor incidencia de esta complicación47.
El uso de antipisicóticos, tanto típicos como atípicos, no ha
mostrado beneficios en la disminución de los días de deli-
rium, los días de AVM, la estadía en la UCI, así como tampoco
en la mortalidad. Ante la falta de evidencia contundente, por el
momento se desalienta su uso como tratamiento de rutina en
pacientes con delirium. Entre aquellos pacientes que se mani-
fiesten con alucinaciones, ansiedad o excitación psicomotriz o
con comportamiento peligroso para sí mismo u otras personas
podrían utilizarse tanto haloperidol como los antipsicóticos
atípicos por periodos cortos de tiempo con la menor dosis
posible, procurando su discontinuación tan pronto se haya
controlado el episodio.
Evaluación Cuidados
Herramientas Paquete ABCDEF
A: Evaluar, prevenir y tratar dolor.
B: BOTH (ambas) interrupción de la
sedación y prueba de ventilación
espontánea.
C: Elección de sedante y analgésico.
D: Evaluar, prevenir y tratar el delirium.
E: Movilización precoz.
empoderamiento de la familia.
137
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 126-139]
CONCLUSIÓN
El dolor, la ansiedad y el delirium tienen una alta prevalencia en
pacientes de la UCI y su presencia se asocia a un aumento de
la morbimortalidad. El enfoque actual de la estrategia para el
manejo de la sedación, la analgesia y el delirium debe apoyarse
en la implementación de medidas integradas e individualizadas
con la finalidad de favorecer el confort, la calma y la cooperación
del paciente. Algunas de las medidas más importantes incluyen:
1) Una adecuada analgesia mediante una estrategia multi-
modal basada en la cuidadosa utilización de drogas opiáceas
y no opiáceas.
Agradecimientos:
Agradecemos al Dr. Andrés Ferre Contreras por el aliento y la orientación que permitió avanzar con esta revisión.
Declaración Conflicto de Interés
Sin conflictos de interés.
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138
2) Establecer un protocolo de sedación basado en obje-
tivos según la situación clínica del paciente evitando la seda-
ción profunda y la utilización de benzodiacepinas; y
3) Articular los cuidados médicos y de enfermería
basados en el paciente, privilegiando sus necesidades y
favoreciendo la integración del grupo familiar en su cuidado.
La utilización de este paquete de medidas genera un gran
impacto en los indicadores de la UCI, como los días libres de
AVM, los días de estancia en la UCI la morbimortalidad; y en
la prevención del síndrome post unidad de cuidados críticos.
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41. Wassenaar A, van den Boogaard M, van Achterberg T, et al:

139
Critical Care Pharmacotherapy Issue
Journal of Pharmacy Practice
1-15
Beyond Opioids for Pain Management ª The Author(s) 2019
Article reuse guidelines:
sagepub.com/journals-permissions
in Adult Critically Ill Patients DOI: 10.1177/0897190019834479
journals.sagepub.com/home/jpp

Chelsea R. Wampole, PharmD1, and

Kathryn E. Smith, PharmD, BCPS, BCCCP1

Abstract
Critically ill patients commonly experience pain, and the provision of analgesia is an essential component of intensive care unit
(ICU) care. Opioids are the mainstay of pain management in the ICU but are limited by their adverse effects, risk of addiction and
abuse, and recent drug shortages of injectable formulations. A multimodal analgesia approach, utilizing nonopioid analgesics as
adjuncts to opioid therapy, is recommended since they may modulate the pain response and reduce opioid requirements by acting
on multiple pain mediators. Nonopioid analgesics discussed in detail in this article are acetaminophen, a-2 receptor agonists,
gabapentinoids, ketamine, lidocaine, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. This literature review describes the clinical
pharmacology, supportive ICU and relevant non-ICU data, and practical considerations associated with the administration of
nonopioid analgesics in critically ill adult patients.

Keywords
nonopioid, analgesia, critical care, pain management, ICU

Background approach with adjunctive nonopioid medications is encour-

Pain management is an important component in the care of
critically ill patients. Approximately 80% of patients report
experiencing pain during their intensive care unit (ICU) stay.1
Pain can be experienced by medical, surgical, and trauma ICU
patients while at rest, during procedures, and following major
surgeries.2,3 Untreated pain may result in physiologic and psy-
chological stress, including impaired wound healing, infection,
and posttraumatic stress disorder.1 Pain experienced in the ICU
has the potential to transition to chronic pain and has been
shown to persist in 12% to 44% of patients 6 months following
hospital discharge.3
Pain is a subjective symptom and the gold standard for its
measurement is patient self-report.1 However, ICU patients are
commonly intubated or experience altered mental status and
are unable to communicate the presence of pain or its intensity,
and for these patients, validated pain assessment tools such as
the Behavioral Pain Scale and the Critical-Care Pain Observa-
tion Tool are recommended.2
Opioids are the mainstay of pain management in the ICU
but are associated with side effects such as respiratory depres-
sion, ileus, nausea, and vomiting.2,4 The current opioid epi-
demic has had a strong impact on clinical practice with
limiting opioid use. Prescription opioids were responsible for
about 40% of opioid overdose deaths in 2016.5 The recent
shortage of injectable opioids has also forced providers to
increase the use of nonopioid medications for acute and post-
surgical pain.6 For these reasons, a multimodal analgesia
aged to improve pain control, reduce opioid consumption, and
improve patient-centered outcomes.2 Nonopioid analgesics
are underutilized in the ICU and prescribed in only one-
third of mechanically ventilated patients.7 The recently pub-
lished 2018 Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility
and Sleep Disruption (PADIS) guideline provides a pain adju-
vant analgesia flow diagram with pharmacologic strategies to
reduce opioid dose depending on a patient’s clinical status and
comorbidities (Figure 1).2
The purpose of this article is to evaluate the current evidence
for adjunctive nonopioid analgesics as a multimodal pain regi-
men with opioids in critically ill adult patients, providing a
summary of the clinical pharmacology (Table 1), ICU and
relevant non-ICU literature (Table 2), and practical considera-
tions and clinical application of each medication. This article
will not address regional anesthesia, neuraxial techniques, or
nonpharmacologic strategies and is not intended to alter the
practice of analgosedation in the ICU. Literature evaluating the
use of nonopioid analgesics, limited to English language, was
identified from PubMed through the use of terms (critically ill)
AND (pain) AND specific phrases to identify each class of
1
Department of Pharmacy, Maine Medical Center, Portland, ME, USA
Corresponding Author:
Chelsea R. Wampole, Department of Pharmacy, Maine Medical Center,
22 Bramhall Street, Portland, ME 04102, USA.
Email: cwampole@mmc.org
2 Journal of Pharmacy Practice XX(X)

Figure 1. The 2018 Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility and Sleep Disruption (PADIS) Guideline proposed pharmacologic strategy to
decrease opioid consumption in the intensive care unit (ICU). Note: Nefopam is not available in the United States. Reprinted with permission
from Devlin et al.2
Wampole and Smith
medications. All ICU-related studies were included. This search
was replicated for emergency medicine, perioperative, and
trauma to identify relevant non-ICU literature in patient popula-
tions that may undergo similar procedures. If available, the high-
est quality or most recent meta-analyses and systematic reviews
were selected. The related citation function and hand searching of
reference lists from review articles and studies were also utilized.
Acetaminophen
Clinical Pharmacology
Acetaminophen, also known as paracetamol, is a centrally act-
ing noncompetitive reversible inhibitor of cyclooxygenase
(COX) enzymes.8 It is an analgesic and antipyretic but lacks
anti-inflammatory activity compared to other COX inhibitors.
Onset occurs within 5 to 10 minutes and 30 to 60 minutes with
intravenous (IV) and oral administration, respectively.1,8 Acet-
aminophen is hepatically metabolized to small amounts of a
highly reactive metabolite called N-acetyl-p-benzoquinone
imine. This metabolite conjugates with glutathione to form
inactive metabolites but may lead to hepatotoxicity in the set-
ting of elevated serum concentrations.8
ICU and Non-ICU Relevant Studies
Acetaminophen has been studied primarily in postsurgical ICU
patients for durations of 24 to 72 hours. One study of postsur-
gical ICU patients found IV acetaminophen, compared to pla-
cebo, reduced pain scores and opioid consumption at 24 hours
with a shorter time to extubation. Acetaminophen resulted in
lower sedation scores and less postoperative nausea and vomit-
ing (PONV).9 Two trials studied the use of IV acetaminophen
for 24 hours in post-craniotomy patients. Both trials found no
difference in opioid consumption or pain scores, but one trial
reported a lower incidence of severe pain in the 24-hour post-
operative period with acetaminophen.10,11 Acetaminophen may
reduce pain scores or opioid consumption in the first 24 hours
of administration in patients admitted to an ICU following
cardiac surgery, but it does not have a significant impact on
opioid-related side effects including PONV.12,13
Systematic reviews in the perioperative setting have reported
conflicting results in terms of pain score reduction and opioid
consumption and have failed to show a reduction in opioid-
related side effects.14-16 A systematic review of 14 randomized
controlled trials (RCT) evaluating acetaminophen use for acute
pain management in the emergency department (ED) reported a
decrease in pain scores at 15 to 90 minutes following adminis-
tration in only 3 trials, providing limited evidence to support its
use.17 There are ongoing trials studying acetaminophen in car-
diac surgery, spinal surgery, and trauma.18
Practical Considerations
Acetaminophen may be administered orally, rectally, or IV. IV
acetaminophen results in a maximum concentration up to 70%
higher than oral administration due to its extensive first-pass
3
metabolism in the liver. However, IV acetaminophen has not
demonstrated a clear benefit over oral acetaminophen in clin-
ical trials, except possibly when given as the first dose.19,20 In
addition, there is a substantial cost difference between formu-
lations of acetaminophen. Oral and rectal formulations cost
only a few dollars per 1000 mg dose, while the average whole-
sale price of IV is about US$48 per 1000-mg vial as of January
2019.21 The maximum total daily dose of acetaminophen is
4000 mg, but lower doses may be considered in patients with
hepatic impairment, chronic alcohol abuse, patients weighing
<50 kg, hypovolemia, and renal dysfunction due to a higher
risk of hepatotoxicity.22,23
Acetaminophen is generally well tolerated, but hypotension
has been described with the IV formulation. Reductions in
mean arterial pressure and/or cerebral perfusion pressure,
necessitating fluids or vasopressors, have been described in
up to 52% of patients receiving IV acetaminophen.24,25 The
majority of hypotensive episodes occurred about 30 minutes
after the infusion.24 The mechanism for hypotension is uncer-
tain, but postulations include diuretic effect of the mannitol
excipient (3.85 g per 100-mL vial), reductions in cardiac out-
put, peripheral vasodilation, or a decrease in sympathetic sti-
mulation with analgesia.24,26
The 2018 PADIS guidelines suggest using acetaminophen
as adjunctive analgesia to decrease pain severity and opioid
consumption for all ICU patients (conditional recommendation
and very low quality of evidence).2 This recommendation
applies to all dosage forms of acetaminophen. There are limited
data regarding the bioavailability of enteral acetaminophen in
the critically ill, thus IV acetaminophen may be preferred in
patients with high vasopressor requirements.2 The majority of
studies examine acetaminophen in surgical ICU patients; thus,
research in the medically ill population may be of interest. In
addition, longer durations of acetaminophen have not been
examined for safety and efficacy in the ICU. While acetami-
nophen has the most substantial data available in the ICU pop-
ulation compared to other nonopioid analgesics, questions
surrounding its use remain.
a-2 Receptor Agonists
Clinical Pharmacology
a-2 agonists are best known for their sedative and antihyper-
tensive effects but may also possess opioid-sparing effects and
reduce opioid-induced hyperalgesia.27-30 Clonidine and dex-
medetomidine may provide analgesia by reducing sympathetic
outflow from the central nervous system (CNS), specifically
the locus ceruleus and substantia gelatinosa.27 Dexmedetomi-
dine has approximately 7 times the affinity for the a-2 receptor
compared to clonidine.
The onset of dexmedetomidine is 5 to 10 minutes and is
more rapid than oral clonidine (30-60 minutes).1,27 Peak seda-
tion, and presumably analgesia, occurs within 1 hour of starting
dexmedetomidine infusion and 2 to 4 hours after clonidine
administration. Both are hepatically metabolized, but only
4
Table 1. Clinical Pharmacology and Application of Nonopioid Analgesics.
Acetaminophen1,2,9–13,22,106
Clonidine27,28,37
Dexmedetomidine1,22,29–31,35
Gabapentin2,38,40–42
Ibuprofen2,8,98,106
Ketorolac2,8,94,98,106
Ketamine2,8,52–53
Lidocaine2,8,68,70,72,73,76,77,79,80 IV: unclear based on current
Pregabalin2,38,43,44
Abbreviations: AKI, acute kidney injury; AST, aminotransferase; CNS, central nervous system; CVD, cardiovascular disease; CYP450, cytochrome P450; GBS, Guillain-Barre syndrome; GI, gastrointestinal; ICU, intensive
care unit; IV, intravenous; PO, orally; PR, per rectum; SNRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors.
Potential Place in Therapy
All ICU patients, mostly
studied in surgical ICU
ICU patients undergoing
surgery or patients in need of
concomitant sedation and
analgesia
ICU patients undergoing 0.1-0.7 mg/kg/h IV continuous
surgery or patients in need of infusion
concomitant sedation and
analgesia
Neuropathic pain, GBS,
postoperative pain
Not routinely recommended
due to significant risk and
minimal supportive ICU data
ICU patients undergoing
surgery who are at risk of
opioid-related side effects or
patients with history of opioid
tolerance or dependence
data, possibly ICU patients
undergoing surgery; topical:
localized thoracic pain
Neuropathic pain,
postcardiac surgery,
postoperative pain
Elimination Pertinent Side Patient Populations to
Dosing Half-Life Metabolism/Elimination Drug Interactions Effects Avoid/Use Caution
1000 mg IV/PO/PR every 6 hours 2 hours Glucuronidation, Drugs that induce CYP2E1 Hypotension (IV), Avoid in severe hepatic dysfunction;
for 24 to 72 hours; lower doses for sulfonation; urinary nausea, vomiting, hypotension (IV)
hepatic impairment excretion with <5% as headache, insomnia,
unchanged drug hepatic injury
0.1-0.3 mg PO preoperatively 6-24 hours Hydroxylation (50% via CNS depressants Bradycardia, Avoid in patients with bradycardia
followed by 0.1-0.2 mg PO every (mean CYP2D6 [major], 1A2 hypotension or hypotension
8 hours; taper prior to 12 hours) [minor], 3A4/5
discontinuation is encouraged by [minor]; 50% excreted
increasing dosing interval every unchanged in the urine)
24-48 hours
1.8-3.1 N-glucuronidation to CNS depressants Bradycardia, Avoid in patients with bradycardia
hours inactive metabolites hypotension, loss of or hypotension
and aliphatic oropharyngeal
hydroxylation; 95% muscle tone
excreted in the urine
300 mg PO 3 times daily; taper prior 5-7 hours Negligible metabolism; CNS depressants Dizziness, Use caution in patients with renal
to discontinuation to prevent eliminated in urine as somnolence, dysfunction
withdrawal symptoms unchanged drug confusion,
peripheral edema
400 mg PO every 6 hours 1.8-2.5 Oxidation via CYP2C9; Anticoagulants, GI bleed, ulcers, Avoid in patients with history of
hours urinary excretion antiplatelets, SSRIs/SNRIs, AKI, bleeding, CVD or cardiac surgery; patients at
10 mg IV every 6 h for up to 5 days 2.4-8.6 Glucuronidation (90%); nephrotoxic drugs, drugs impaired bone high risk of GI complications; active
hours 90% excreted in the dependent on renal fracture healing bleeding or at high risk of bleeding;
urine clearance (eg, lithium, AKI; bone fractures
methotrexate)
0.3-0.5 mg/kg IV bolus followed by 2.5-5 hours CYP450-mediated via Potential for interaction Vivid dreams, Avoid in patients with poorly
0.05-0.5 mg/kg/h infusion N-demethylation and with CYP450 inhibitors hallucinations, controlled CVD; active psychosis;
hydroxylation to active and inducers, drugs dissociative effects, pregnancy; severe hepatic
metabolite affecting adrenergic state transient dysfunction; intraocular or
norketamine; urinary hypertension and intracranial pressure elevations due
excretion tachycardia to structural abnormalities
IV: 1.5 mg/kg bolus then 1-2 mg/kg/h 2 hours Oxidative de-ethylation Strong inhibitors and/or Agitation, tinnitus, Use caution in patients with severe
infusion by CYP1A2 (70%) and inducers of CYP1A2 and metallic taste, underlying CVD; severe hepatic
3A4 (30%); <5% CYP3A4 seizures, coma, dysfunction; severe renal
excreted in urine as respiratory arrest, dysfunction; extremes of body
unchanged drug dysrhythmias, weight; prolonged infusions
cardiac arrest (>24 hours)
Starting dose: 75-150 mg PO twice 6.3 hours Negligible metabolism; CNS depressants Dizziness, Use caution in patients with renal
daily 90% eliminated in urine somnolence, dry dysfunction
as unchanged drug mouth, edema,
blurred vision
Wampole and Smith
dexmedetomidine has data to suggest that its half-life is signif-
icantly prolonged in the setting of severe hepatic dysfunction.
Approximately 50% of clonidine is renally eliminated as
unchanged drug, but no recommendations exist for adjustment
in the setting of renal dysfunction.27
ICU and Relevant Non-ICU Data
The literature suggesting opioid-sparing effects of a-2 agonists
is primarily from the surgical population. Two RCTs examined
the opioid-sparing effects of dexmedetomidine in surgical ICU
patients.29,31 The first study found a >50% reduction in mor-
phine requirements during mechanical ventilation and postex-
tubation in the dexmedetomidine group. 29 Interestingly,
patients receiving dexmedetomidine recalled less pain or dis-
comfort from the endotracheal tube. The second study com-
pared dexmedetomidine to morphine in patients >60 years
admitted to a cardiothoracic ICU.31 Dexmedetomidine signif-
icantly reduced the duration of delirium within 5 days after
surgery compared to the morphine group and was associated
with earlier extubation. The majority of patients receiving dex-
medetomidine had adequate pain control, with few patients
requiring open-label morphine. Trials comparing dexmedeto-
midine to benzodiazepines for sedation reported increased or
similar fentanyl requirements in patients receiving dexmedeto-
midine. Interpretation of these results are limited by the lighter
sedation provided by dexmedetomidine, possibly allowing for
more effective patient communication of pain or increased use
of fentanyl for its sedative properties.32-34
Two systematic reviews evaluating perioperative dexmede-
tomidine have demonstrated conflicting results.30,35 Dexmede-
tomidine reduced opioid requirements in both, but only one
showed a reduction in pain scores. Additionally, dexmedeto-
midine did not reduce pain scores in patients with burn.36 A
systematic review of 57 RCTs examining the role of parenteral
or oral clonidine in a variety of surgical procedures found no
reduction in pain scores but a significant opioid-sparing effect
at 24 and 36 hours and a reduction in PONV.37
The potential analgesic and opioid-sparing effects of a-2
agonists deserve closer examination as a primary outcome in
future clinical studies in critically ill patients. There are a large
number of ongoing trials evaluating perioperative dexmedeto-
midine for analgesia; unfortunately, none are specific to the
ICU.18 No ongoing trials address the role of clonidine for pain
in the ICU.
Practical Considerations
Clonidine is available as a tablet, epidural injection, and trans-
dermal patch in the United States.27 The transdermal patch is
not recommended in the ICU due to its prolonged onset and
unpredictable absorption. Clonidine tablets may be given orally
or sublingually. The dosing used in perioperative studies was
typically 0.1 to 0.3 mg once preoperatively.37 Clonidine doses
up to 0.2 mg 3 times daily have been recommended in critically
ill patients with trauma to reduce opioid consumption.28 Higher
5
doses (eg, 0.2-0.4 mg enterally every 6-8 hours) may be con-
sidered if sedation is also desired.27 Dexmedetomidine was
most commonly dosed as a 0.5 to 1 mg/kg bolus followed by
0.2 to 0.6 mg/kg/h infusion from beginning to end of surgery in
the anesthesia literature.30,35 Boluses of dexmedetomidine are
typically avoided in the ICU due to the risk of hemodynamic
instability.1
A major benefit of a-2 agonists is their lack of respiratory
depression.29 Side effects are primarily hemodynamic with
bradycardia and hypotension.28 Clonidine has a complex
hemodynamic dose–response relationship, with lower doses
resulting in higher blood pressure reductions and minimal
reductions at higher doses.27 Abrupt discontinuation of cloni-
dine should be avoided due to the risk of a rebound syndrome.
The 2018 PADIS guidelines do not provide guidance on the
opioid-sparing effects of a-2 agonists and do not include it in their
discussion of multimodal analgesia.2 The limited data available
directly evaluating the analgesic or opioid-sparing effects of a-2
agonists in the ICU do not allow definitive conclusions to be
drawn; however, it may be reasonable to consider these agents
as adjuncts to opioids in ICU patients undergoing surgery or in
patients in need of concomitant analgesia and sedation.
Gabapentinoids
Clinical Pharmacology
Gabapentin and pregabalin are known for their antinociceptive
and anticonvulsant properties. Their antinociceptive effects
may be due to their high binding affinity to the a-2-D subunit
of voltage-gated calcium channels, reducing calcium influx
into the presynaptic terminal and inhibiting the release of exci-
tatory neurotransmitters.38 They may also modulate pain trans-
mission through the descending noradrenergic and serotonergic
inhibitory pathways in the spinal cord.39
The bioavailability of gabapentin is inversely proportional to
the dose due to its saturable absorption.38 It achieves peak con-
centration within 3 hours. Pregabalin is rapidly absorbed with a
bioavailability of 90% with a peak concentration within 1 hour.
Both agents are eliminated in the urine as unchanged drug.
ICU and Non-ICU Relevant Studies
Gabapentin has not been widely studied in the adult ICU pop-
ulation. Gabapentin was recently evaluated in patients with
trauma having rib fractures.40 There was no difference in pain
scores, opioid consumption, or adverse effects compared to
placebo. Two small RCTs of ICU patients with Guillain-
Barre syndrome (GBS) concluded gabapentin, when paired
with opioids, resulted in lower pain scores compared to placebo
and carbamazepine.41,42 Pregabalin was studied in 2 trials of
postcardiac surgery patients and both found decreased opioid
requirements compared to placebo.43,44
The majority of data for gabapentin for acute pain manage-
ment stems from perioperative trials. Gabapentin reduced
opioid consumption or resulted in a faster rate of opioid cessa-
tion compared to placebo.39,45 Additionally, several trials
6 Journal of Pharmacy Practice XX(X)
Table 2. Studies of Nonopioid Adjunctive Analgesics for Pain Management in the ICU.
Design
Intravenous acetaminophen
Randomized, placebo-
controlled9
Randomized, double-blind,
placebo-controlled10
Randomized, double-blind,
placebo-controlled11
Randomized, double-blind,
placebo-controlled12
Randomized, double-blind,
placebo-controlled13
Dexmedetomidine
Multicenter, randomized,
double-blind, placebo-
controlled29
Multicenter, randomized,
double-blind, controlled31
Gabapentin
Randomized, double-blind,
placebo-controlled40
Randomized, double-blind,
placebo-controlled cross-
over41
Randomized, double-blind,
placebo-controlled42
Pregabalin
Randomized, double-blind,
placebo-controlled43
Randomized double-blind,
placebo-controlled44
Intravenous ketamine
Retrospective case–control
cohort54
Retrospective cohort55
Retrospective cohort
study56
Patients Pain Regimen Efficacy Safety
40 postsurgical APAP 1000 mg IV every 6 hours or Lower pain scores and meperidine Lower incidence of PONV and
patients placebo for 24 hours postoperatively consumption, and shorter time to extubation sedation scores with APAP
with APAP
100 APAP 1000 mg IV every 6 hours or No difference in 24-hour postoperative opioid No difference in opioid-related side
postcraniotomy placebo for 24 hours postoperatively consumption or pain scores but improved effects
patients patient satisfaction with pain control
145 APAP 1000 mg IV every 6 hours or No difference in opioid requirement within No difference in sedation or delirium
postcraniotomy placebo for 24 hours postoperatively first 24 hours postoperatively, amount or time
patients to rescue medications, pain scores, or
satisfaction scores
113 cardiac Paracetamol 1000 mg IV every Significant reduction in pain scores up to No difference in PONV
surgery patients 6 hours or placebo for 72 hours 24 hours postoperatively, no difference
postoperatively beyond 24 hours; nonsignificant reduction in
morphine consumption with paracetamol
68 cardiac surgery APAP 1000 mg IV every 6 hours or Significant reduction in morphine No difference in opioid-related side
patients placebo for 24 hours postoperatively requirements with APAP; no difference in pain effects
scores but improved patient satisfaction
401 mechanically DEX 1 mcg/kg bolus, followed by Secondary endpoint of morphine Significantly more hypotension and
ventilated, 0.4 mg/kg/h (range 0.2-0.7 mg/kg/h) or requirements significantly lower with DEX bradycardia with DEX
postsurgical saline, for up to 24 hours
patients
299 cardiac DEX 0.1-0.7 mg/kg/h or morphine DEX reduced duration of delirium within Significantly less hypotension but
surgery patients 10-70 mg/kg/h for up to 48 hours 5 days of surgery and 87% had adequate pain more bradycardia with DEX; no
control with DEX difference in PONV
40 patients with Gabapentin 300 mg 3 times daily or No difference in pain scores, opioid No serious adverse events related to
>1 rib fractures placebo for 1 month consumption, pneumonia, or respiratory study drug
failure
18 mechanically Gabapentin 15 mg/kg/day in 3 divided Decreased pain scores starting on day 2 of Lower sedation scores with
ventilated patients doses or placebo for 7 days. gabapentin and remained low for 7-day course. gabapentin, no significant side effects
with Guillain- Crossover after 7 days of treatment Decreased fentanyl consumption with noted
Barre Syndrome and 2-day washout period gabapentin throughout 7-day treatment
36 mechanically Gabapentin 300 mg 3 times daily or Decreased pain scores with gabapentin Lower sedation scores with
ventilated patients carbamazepine 100 mg 3 times daily compared to placebo or carbamazepine. gabapentin and carbamazepine
with Guillain- or placebo for 7 days Significantly less fentanyl consumption with compared to placebo, no side effects
Barre Syndrome gabapentin on days 2 to 7 compared to noted
carbamazepine and placebo
70 patients aged Pregabalin 150 mg preoperatively, Decreased opioid consumption at 16 hours Shorter time to extubation and lower
 75 years with then 75 mg PO twice daily for 5 days after extubation and on postoperative day 5. CAM-ICU scores with pregabalin on
elective cardiac or placebo Lower incidence of pain at 3 months first postoperative day. No difference
surgery postoperative in nausea or vomiting
40 patients with Pregabalin 150 mg 2 hours prior to Decreased pain scores with pregabalin No difference in sedation, extubation
elective off-pump anesthesia, then 75 mg PO twice daily compared to placebo at 6-36 hours from times, or incidence of nausea
coronary artery for 2 days or placebo extubation at rest and with deep breath. compared to placebo
bypass surgery Decreased tramadol consumption by 60% with
pregabalin. No significant effect on chronic
postoperative pain
30 trauma ICU Ketamine 0.1 mg/kg/h infusion, plus Significant reduction in pain scores and opioid Higher diastolic blood pressure with
patients with rib 0.1 mg/kg bolus every 2 hours per use with ketamine infusion ketamine; 1 patient had agitation and
fractures provider discretion, for mean hallucinations that resolved with
duration of 1.8 days ketamine discontinuation
40 mechanically Median ketamine dose 0.3 mg/kg/h for Significant increase in the rate of opioid dose No difference in blood pressure or
ventilated surgical median duration of 1.89 days reduction at 12 hours with ketamine infusion respiratory rate; no documented
patients CNS effects
36 mechanically Average ketamine rates ranged from Significant reduction in opioid use except in Increase in ziprasidone and
ventilated patients 0.64 mg/kg/h in first 24 hours to 0.94 patients with a history of substance abuse dexmedetomidine use; no difference
with trauma mg/kg/h at 48-72 hours in use of benzodiazepines
(continued)
Wampole and Smith 7

Table 2. (continued)

Design Patients Pain Regimen Efficacy Safety

Randomized, double-blind 93 surgical ICU Ketamine 0.5 mg/kg bolus, followed Reduced morphine consumption with No difference in incidence of nausea,
study, placebo- patients by 0.12 mg/kg/h for first 24 hours, ketamine; similar pain scores at rest and during confusion, hallucinations,
controlled57 then 0.06 mg/kg/h for next 24 hours mobilization hypoventilation, or pruritus
vs placebo
Intravenous lidocaine
Retrospective cohort65 21 surgical No patients received load, mean Mean time to >20% reduction in pain scores 3 (14%) patients with concomitant
patients infusion rate of 0.93 mg/min for mean from start of IV lidocaine was 3.3 hours. AKI had CNS side effects and/or
duration 48 hours Significant reduction in opioid requirements at elevated lidocaine levels (doses
6, 12, and 24 hours post-IV lidocaine ranged 0.5-2.1 mg/min, duration
19-63 hours)
Randomized, double-blind, 100 cardiac 1.5 mg/kg bolus followed by No difference in pain scores, opioid or Lidocaine concentrations monitored
placebo-controlled70 surgery patients maintenance of 1.8 mg/kg/h infusion sedative requirements, or time to extubation in all patients and ranged from 2 to
for up to 48 hours postoperatively 5 mcg/mL
NSAIDs
Randomized, double-blind, 114 cardiac Diclofenac 75 mg, ketoprofen 100 mg, No difference in pain scores No difference in postoperative renal
placebo-controlled85 surgery patients indomethacin 100 mg, or placebo PR Opioid and pain medication requirements function, PONV, or blood loss
twice postoperatively decreased only with diclofenac
Randomized, double-blind, 43 major Ketoprofen 100 mg IV or placebo Significant reduction in pain scores up to Less PONV with ketoprofen; no
placebo-controlled86 abdominal surgery twice postoperatively 12 hours postoperatively and significant significant bleeding or change in renal
patients reduction in tramadol use with ketoprofen function
Randomized, double-blind, 74 cardiac surgery Ketorolac 30 mg IV or morphine 4 mg No difference in pain intensity, distress, or Not reported
quasi-experimental87 patients IV once at time of chest tube removal sedation levels
undergoing chest
tube removal

Abbreviations: AKI, acute kidney injury; APAP, acetaminophen; CAM-ICU, Confusion Assessment Method for the ICU; CNS, central nervous system;
DEX, dexmedetomidine; ICU, intensive care unit; IV, intravenous; NSAID, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; PONV, postoperative nausea and vomiting;
PO, orally; PR, per rectum.

reported a decrease in postoperative pain scores at 24 to 48
hours, while some found no difference. Pregabalin decreased
opioid consumption compared to placebo but had variable
effects on pain scores when examined for postoperative
pain.46-48 Gabapentin and pregabalin have also been studied
for pain management in burn injury, but only pregabalin has
consistently demonstrated reductions in neuropathic pain.49
There are ongoing trials evaluating gabapentin for head-
aches in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage
(SAH) and for the prevention of chronic neuropathic pain after
spinal cord injury.18
Practical Considerations
Gabapentin is available as a capsule, tablet, or solution for oral
administration.38 Doses in studies range from 300 to 1200 mg
as a single preoperative dose or 3 times daily.39,45 Pregabalin is
available as an oral capsule and solution.38 Preoperative doses
ranged from 75 to 300 mg given 1 to 2 hours before anesthesia
and postoperative doses ranged from 50 to 150 mg twice
daily.46-48 Treatment duration ranged from 1 single preopera-
tive dose up to 14 days postprocedure.
Gabapentin and pregabalin elimination is diminished in the
elderly individuals and in renal impairment, necessitating dose
adjustments.38 Hemodialysis reduces concentrations of both
drugs by approximately 50%. When weaning gabapentin, abrupt
discontinuation should be avoided due to the risk of withdrawal
symptoms, such as confusion and agitation.50 Finally, it is
important to consider the potential for misuse and abuse of
gabapentin, which is estimated to be 15% to 22% among patients
with prescriptions and 40% to 65% in opioid abusers.51
The 2018 PADIS guidelines based their recommendations
for the use of gabapentinoids for neuropathic pain in critically
ill patients on the studies for GBS (strong recommendation,
moderate quality of evidence) and cardiac surgery (conditional
recommendation, low quality of evidence).2 Therefore, the
treatment of neuropathic pain and the use of gabapentinoids
in the critically ill for other disease states deserve further study.
Ketamine
Clinical Pharmacology
Ketamine is a reversible N-methyl-D-aspartate (NMDA)
antagonist that is used as a dissociative anesthetic but has more
recently been studied at subanesthetic doses (<0.5 mg/kg) for
its antinociceptive and antihyperalgesic effects.52 It has a rapid
onset of 30 to 40 seconds after a bolus dose, and the duration of
analgesia is dose-dependent but ranges from <5 to 20 minutes.
Approximately 91% of ketamine is excreted in the urine, and
there is potential for accumulation of ketamine and its meta-
bolite in severe hepatic or renal dysfunction.8,53
ICU and Relevant Non-ICU Data
Ketamine has been studied for various pain indications, includ-
ing acute pain in the ED, perioperative and neuropathic pain,
but data in the ICU are limited. Three recent retrospective
studies in surgical ICU patients reported significant reductions
8 Journal of Pharmacy Practice XX(X)
in opioid requirements with the addition of ketamine.54-56 From
a safety perspective, one study reported elevated diastolic pres-
sures, while another found increased dexmedetomidine and
antipsychotic use, although a causative association could not
be established.54,56 Ketamine reduced morphine consumption
at 48 hours, but not pain scores, compared to placebo in ICU
patients undergoing major abdominal surgery.57 Side effects
were similar between the 2 groups.
Adjunct ketamine use in the perioperative setting is associ-
ated with a reduction in pain scores and opioid requirements and
a lower incidence of PONV.52 A recent systematic review and
meta-analysis of 3 studies evaluating low-dose ketamine (0.3-0.5
mg/kg single IV bolus) for acute pain relief in the ED found
ketamine was noninferior to IV morphine in reducing pain
scores and was not associated with severe adverse effects.58 A
systematic review of NMDA receptor antagonists for neuro-
pathic pain demonstrated an analgesic effect with IV ketamine
for varying conditions, including phantom limb pain and spinal
cord injury.59 There are several ongoing trials studying ketamine
for pain management in rib fractures and burn injuries.18
Practical Considerations
The recommended dose of ketamine for analgesia in critically ill
patients is 0.5 mg/kg IV bolus followed by a continuous infusion
of 0.06 to 0.12 mg/kg/h2. Typical doses utilized in acute pain
studies include bolus doses <0.5 mg/kg and infusion doses of
0.05 to 0.5 mg/kg/h, although doses up to 1 mg/kg/h have been
recommended in recent anesthesia consensus guidelines.52 Opti-
mal dosing titration is not well described, but dosing titrations of
0.02 mg/kg/h every 15 minutes have been suggested.53 Infusion
duration is variable depending on the indication and setting, and
the optimal duration for analgesia is not defined. A systematic
review of ketamine for analgosedation in the ICU included stud-
ies with durations ranging from 24 hours to 14 days, but only one
of these studies evaluated ketamine as an opioid-sparing agent.60
Ketamine has also been studied off-label orally for chronic pain
and intranasally for acute pain in the ED setting.52 However,
there is no evidence to define the role of nonparenteral formula-
tions in the critically ill.
Concerns with ketamine infusions exist due to developmen-
tal neurotoxicity in animal models with high doses and pro-
longed exposure.61 It is important to note that doses used in
these studies were almost 10-fold higher than clinically rele-
vant doses for humans, and it is unclear how these findings
translate to clinical practice. Patients should be monitored for
adverse psychotomimetic and cardiovascular effects.52 Most
studies describing psychomimetic effects with ketamine
allowed the use of opioids and other sedatives, which may
confound results. A clear, dose-dependent relationship for psy-
chomimetic effects has not been established for subanesthetic
doses, although a recent ED study found short infusions, as
opposed to boluses, resulted in lower dissociative and sedative
effects.62 Benzodiazepines may reduce the psychomimetic
effects associated with ketamine.8 Ketamine, especially at
higher doses, may cause transient hypertension and tachycardia
due to its sympathomimetic effects.53 These effects may
not occur in patients with prolonged illness who are
catecholamine-depleted. Ketamine should be avoided in
patients with heart failure or at risk of myocardial ischemia
due to its negative inotropic effects and ability to increase
myocardial oxygen consumption.53 Ketamine’s lack of respira-
tory depression may increase opioid utilization in patients with
acute respiratory distress syndrome requiring extracorporal
membrane oxygenation, but this deserves further study in a
larger population.63 Finally, ketamine is potentially addictive
and abuse has been reported.58 It is unclear what impact ICU
use may have on future abuse potential.
Patients who may benefit from adjunctive ketamine
include those undergoing surgery, patients who are opioid-
tolerant or dependent, or patients at risk of opioid-related
respiratory depression or ileus, although data specific to the
critically ill population are limited.52,53 Most contraindica-
tions to ketamine are based on anesthetic dosing, with little
guidance for the avoidance of subanesthetic dosing.52 Rela-
tive contraindications, based on consensus guidelines, are
poorly controlled cardiovascular disease, pregnancy, active
psychosis, severe hepatic dysfunction, and elevated intraocu-
lar or intracranial pressures due to structural abnormal-
ities. 52,53 The 2018 PADIS guidelines recommend using
low-dose ketamine to reduce opioid consumption in postsur-
gical adult ICU patients (conditional recommendation, very
low quality of evidence).2
IV Lidocaine
Clinical Pharmacology
Lidocaine is most recognized as a local anesthetic and antiar-
rhythmic agent but may be given IV or topically as an analge-
sic. Lidocaine has analgesic, anti-inflammatory, and
antihyperalgesic properties.64 Its analgesic effect is mediated
by dose-dependent inhibition of sodium, potassium, and cal-
cium channels, G-coupled protein receptors, and NMDA recep-
tors.64 In addition, neuronal blockade of injured nerve fibers
may explain some of its analgesic activity.65
Lidocaine has a rapid onset of 60 seconds after a single
bolus dose and distributes quickly into the tissues.66 Lidocaine
is rapidly metabolized by the liver to 2 active metabolites,
monoethylglycinexylidide and glycinexylidide. It exhibits a
high liver extraction ratio, and reduced clearance and altera-
tions in volume of distribution occur in patients with heart
failure, severe liver disease, severe renal impairment who are
not receiving hemodialysis, and obesity.8,67-69 Prolonged infu-
sions (>24 hours) have also been associated with a decline in
lidocaine clearance.8
ICU and Relevant Non-ICU Data
IV lidocaine has been studied for various pain indications,
including neuropathic, perioperative, and acute pain manage-
ment in the ED, yet data are limited for its use in the ICU. An
RCT of patients admitted to a cardiothoracic ICU following
Wampole and Smith
coronary artery bypass graft (CABG) surgery failed to find
reductions in opioid requirements in patients receiving IV lido-
caine.70 More recently, a multicenter retrospective review
included 21 ICU patients receiving IV lidocaine as an adjunct
for pain control.65 Pain scores were similar before, during, and
after lidocaine infusion, but there was a significant reduction in
concomitant opioids. Concerningly, IV lidocaine was discon-
tinued in 14% of patients due to high plasma concentrations of
lidocaine, CNS adverse effects, or both.
IV lidocaine perioperatively may be useful for patients
undergoing abdominal surgery, with multiple studies reporting
reductions in pain scores, opioid requirements, ileus duration,
and rates of PONV.71 However, the most recent systematic
review of 68 RCTs assessing the impact of perioperative lido-
caine use on pain scores, gastrointestinal (GI) recovery, PONV,
and opioid consumption was unable to draw conclusions due to
a very low quality of evidence and significant heterogeneity.72
Similar limitations precluded a recent systematic review from
supporting the use of IV lidocaine for pain management in the
ED.73 An RCT of IV lidocaine for pain relief during burn
procedures also failed to find clinical benefit in reducing pain
scores or opioid consumption.74
IV lidocaine as an adjunct for pain management is likely an
evolving subject. There are multiple ongoing trials evaluating
the role of IV lidocaine for traumatic pain associated with rib
fractures, perioperatively, and in the ED setting; however, none
are specific to the critically ill.18
Practical Considerations
The dosing of IV lidocaine is highly variable among studies
and the indication for which it is administered. Lidocaine
administration in the ED was typically a single fixed (50-150
mg) or weight-based (1-2 mg/kg) IV bolus.73 In the periopera-
tive literature, IV lidocaine is most commonly administered as
1.5 mg/kg bolus (range: 1-3 mg/kg) followed by an infusion of
1 to 5 mg/kg/h.72 No bolus was administered in the trial eval-
uating its use in a critically ill population, and the mean dose
was 0.93 mg/min.65 Limited pharmacokinetic data in obese
patients suggest to dose the bolus based on actual body weight
but not the infusion rate.69 The duration of infusion has also
been inconsistent, with most continuing lidocaine for less than
24 hours but ranging from termination upon the end of the
procedure to 5 days postoperatively.
Therapeutic lidocaine concentrations are 1.5 to 5 mg/mL for
treatment of arrhythmias, but effective concentrations for
analgesia have not been established.8 CNS and cardiovascular
toxicities are associated with levels greater than 9 mg/mL.75
The majority of trials have reported plasma lidocaine concen-
trations below 5 mg/mL, except in those where higher doses
were used for longer durations.66 Lidocaine concentrations
should be obtained if infusions exceed 24 hours.8 Most studies
excluded patients at risk of altered lidocaine clearance (eg,
severe underlying cardiovascular, renal or hepatic disease, and
extremes of body weight), and its use should be discouraged in
9
these populations, but if administered, lower doses and thera-
peutic drug monitoring should be considered.72,73
The classic presentation of lidocaine toxicity is a progres-
sion of symptoms.76 It typically begins with a prodromal CNS
excitation (agitation, tinnitus, and metallic taste), followed by
seizures and CNS depression (drowsiness, coma, and respira-
tory arrest). Accumulation of its active metabolites may be
responsible for CNS toxicity.8 Cardiac toxicity (hypertension,
tachycardia, and dysrhythmias) and ultimately cardiac depres-
sion (bradycardia, hypotension, and cardiac arrest) typically
occur at the end of the spectrum. There appears to be a low
incidence of adverse effects in clinical trials. This may be due
to inconsistent reporting, shorter durations of use (<24 hours),
exclusion of patients at high risk, and most plasma concentra-
tions were below 5 mg/mL. The ability of critically ill patients
to report symptoms of mild lidocaine toxicity is limited by the
need for mechanical ventilation, sedatives, and comorbid con-
ditions. Attention to symptoms of lidocaine toxicity is prudent,
but therapeutic drug monitoring may aid in prevention.
There are many questions left unanswered regarding IV
lidocaine as an adjunctive analgesic. The optimal dose, timing,
and duration are uncertain. It is unclear which patient subpo-
pulations may benefit most. While lidocaine may have antihy-
peralgesic properties, most studies excluded patients with
chronic pain or preexisting opioid use. Some data suggest lido-
caine is of most benefit surrounding surgical procedures, yet
others found no benefit. While lidocaine appears to have a
relatively low incidence of adverse effects in clinical studies,
it is a drug with a narrow therapeutic index, and critically ill
patients are at high risk of accumulation due to concomitant
organ dysfunction. It is not surprising that the 2018 PADIS
guidelines do not recommend routine use of IV lidocaine as
an adjunct for pain control in the ICU (conditional recommen-
dation, low quality of evidence).2
Topical Lidocaine Patch
Lidocaine is also available as a 4% or 5% topical patch,
although only the 5% strength has been evaluated in clinical
trials.21,77 A maximum of three 5% patches may be placed for
12 hours or less within a 24-hour period. Risk factors for higher
systemic lidocaine concentrations are low body weight, severe
hepatic dysfunction, or broken or inflamed skin. Although side
effects are minimal due to the limited systemic absorption,
more serious complications (eg, delirium and methemoglobi-
nemia) have been reported.78
There are no specific data supporting the use of topical
lidocaine patches in the ICU. Three studies have evaluated its
use for traumatic rib fractures with mixed results on pain
scores, narcotic usage, pulmonary complications, and length
of stay (LOS).77,79,80 A meta-analysis does not support lido-
caine patches as an effective treatment option for acute or post-
operative pain.81 There are no known ongoing trials evaluating
lidocaine patches for pain in the critically ill.18 Despite the lack
of supportive data, lidocaine patches are noninvasive and rel-
atively safe and may be considered as an adjunct in patients
10
with localized pain (eg, rib fractures) that have contraindica-
tions to receiving other nonopioid analgesics.
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
Clinical Pharmacology
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) possess anti-
inflammatory, analgesic, and antipyretic properties due to inhi-
bition of prostaglandin synthesis via COX isoenzymes.82 This
results in analgesia by increasing the activation threshold of
nociceptors.83 COX-1 is prevalent in most cells and tissues (eg,
endothelium, GI tract, and platelets), and its inhibition is
responsible for many of the side effects associated with
NSAIDs.82 The therapeutic effect of NSAIDs is primarily due
to inhibition of COX-2, as it is upregulated in the setting of
inflammation and may play a role in central hyperalgesia.
NSAIDs differ in their selectivity of the COX isoenzymes and
are considered nonselective (ibuprofen, ketorolac), intermedi-
ate COX-2 selective (diclofenac), or COX-2 selective inhibi-
tors (celecoxib).
As a class, NSAIDs have a high oral bioavailability, are highly
protein bound, and are hepatically metabolized and renally
excreted.8 The half-life varies among NSAIDs and may be pro-
longed in the setting of renal impairment or in the elderly.84 The
onset of analgesia is delayed, with the opioid-sparing effect not
apparent until 4 to 5 hours after oral administration.83 Conversely,
IV ketorolac has an onset of 10 minutes and peak analgesia occurs
at 75 to 150 minutes.84 Some NSAIDs accumulate in inflamed
tissues and have a longer duration of effect.8,82
ICU and Relevant Non-ICU Data
NSAIDs are proven to be an effective analgesic for mild to
moderate pain and a useful adjunct for severe pain in a variety
of conditions. However, literature in the critically ill is sparse.
Three prospective trials have evaluated postoperative or peri-
procedural NSAID use in critically ill patients, following major
abdominal surgery and cardiac surgery.85-87 The trials were
small, and only 1 to 2 doses of NSAIDs were administered.
Pain scores did not differ in the cardiac surgery trials, although
diclofenac may reduce opioid requirements.85,87 Ketoprofen
reduced both pain scores and opioid requirements in patients
undergoing major abdominal surgery.86 Short-term use of
NSAIDs in these trials did not result in increases in bleeding
or acute kidney injury (AKI). No clinical trials have evaluated
the use of COX-2-selective inhibitors in the ICU.
Multiple systematic reviews and meta-analyses have exam-
ined the role of NSAIDs as an adjunct in the treatment of post-
operative pain. Short-term use (<48 hours) of NSAIDs reduces
pain intensity postoperatively and lowers opioid require-
ments.15,16,88 NSAIDs may also reduce opioid-related side
effects, such as PONV, sedation, and delirium.15,16,89 In the
ED, there is no benefit of single-dose NSAID over acetamino-
phen or their combination for musculoskeletal pain or acute
extremity pain.90,91 In the trauma population, a retrospective
review of ketorolac use for a mean of 2 days found a reduction
Journal of Pharmacy Practice XX(X)
in pneumonia and increased ventilator-free days in patients
with rib fractures.92 It is important to note that data evaluating
the efficacy and safety of longer term use of NSAIDs (eg, >48
hours) in the acutely ill are lacking.
There are multiple ongoing trials evaluating NSAIDs for
traumatic pain associated with rib fractures, perioperatively,
and in the ED setting; however, none are specific to the criti-
cally ill.18
Practical Considerations
NSAIDs are effective analgesics with a low abuse potential. A
particular NSAID may be selected based on the desired route of
administration, duration of effect, side effect profile, and
cost.83 NSAIDs are thought to have an analgesic ceiling, doses
above which will increase the risk of side effects but will not
result in additional analgesic effect.93 Ketorolac’s analgesic
ceiling is thought to be 10 mg for acute pain management in
the ED. NSAIDs are available in multiple formulations, includ-
ing topical and intranasal. Use of topical NSAIDs is limited by
their cost, and intranasal ketorolac has not yet been examined
in the critically ill.2,84
The major limitation of NSAIDs in the ICU is their signif-
icant side effect profile. It is well recognized that NSAIDs
possess adverse effects on the cardiovascular, GI, renal, and
hematologic systems. Cardiovascular effects are influenced by
the degree of COX-2 inhibition, dose, and duration. Coxibs,
diclofenac, and high-dose ibuprofen (2400 mg/day) were found
to increase major vascular events, primarily cardiac, in a large
meta-analysis.94 A boxed warning exists for the cardiovascular
effects of NSAIDs and their contraindication in CABG sur-
gery.95 Upper GI complications (eg, ulcers and GI bleed) may
occur with only brief courses and are dose related. Patients with
advanced age, prior GI complications, and concurrent antic-
oagulant or steroid therapy are at highest risk.94,96 The risk
of AKI increases with higher doses and longer durations of
NSAIDs.97 Critically ill patients often have preexisting renal
disease, reduced renal perfusion due to comorbid states, or
concomitant nephrotoxic drugs that can increase their risk of
AKI; thus, a careful review should be conducted before initia-
tion of NSAID therapy.97 Postoperative bleeding is a concern
due to the antiplatelet effect of NSAIDs. Multiple meta-
analyses have reported an increase in severe bleeding,15,16
although a meta-analysis of 27 studies evaluating ketorolac did
not find an increase in postoperative bleeding.98 NSAID use
should be minimized in patients with bone fractures as they
may impair healing.99
The American Society of Anesthesiologists guidelines for
acute pain management in the perioperative setting recommend
around-the-clock NSAIDs or coxibs as part of the multimodal
pain regimen.100 In contrast, the 2018 PADIS guidelines do not
recommend routine use of COX-1-selective NSAIDs as an
adjunct to opioid therapy due to their significant potential com-
plications and the paucity of the literature to support their
efficacy in the ICU. However, they do suggest NSAID
Wampole and Smith
administration may be considered for discrete and infrequent
procedures (conditional recommendation, low quality of
evidence).2
Miscellaneous
Other pharmacotherapeutic interventions with less substantial
evidence deserve mention. Inhaled nitrous oxide, a colorless
and mostly odorless gas with anesthetic and analgesic proper-
ties, has been studied for procedural use in the operating room,
ED, and burn-injured patients.101,102 It has a rapid onset and
offset, is relatively inexpensive, does not cause hemodynamic
or respiratory depression, and may be opioid sparing. Its effi-
cacy, safety, and practicality in the ICU setting are largely
unknown but may be an area for future study.
Minimal data exist for the use of musculoskeletal agents in
the critically ill. Interestingly, there have been recent publica-
tions studying methocarbamol for acute pain after
trauma.103,104 In a retrospective review of patients with trau-
matic rib fractures, 12% of whom were intubated, methocarba-
mol 500 mg every 8 hours for 4 days was associated with a
shorter hospital LOS and a reduction in pulmonary complica-
tions.104 While the results of this study are promising, prospec-
tive data are necessary to determine whether methocarbamol
reduces opioid use and improves patient outcomes in ICU
patients with traumatic rib fractures.
Corticosteroids are powerful anti-inflammatory medications
but have not been well-studied for analgesia in the ICU. Dex-
amethasone, typically given as a single IV dose of 10 mg, may
be useful in reducing headache recurrence in the management
of acute migraines.105 There is one ongoing trial examining
dexamethasone for treatment of headache associated with
SAH.18 Corticosteroid use is best reserved for inflammatory
or autoimmune conditions that may contribute to acute pain,
but no recommendations exist for routine use.106
Venlafaxine and duloxetine, both serotonin norepinephrine
reuptake inhibitors (SNRIs), reduce neuropathic pain when
continued for durations of 2 weeks to 6 months.107,108 Dulox-
etine, continued for up to 2 weeks postoperatively, reduced
opioid consumption but not pain scores.109,110 The prolonged
onset of action of SNRIs for neuropathic pain limits their role
in the ICU; however, continuation of preadmission SNRIs
should be considered if clinical circumstances allow.
Lastly, regional anesthetic techniques may be considered in
ICU patients with traumatic injuries (eg, rib fractures) or in the
perioperative setting.106 Nonpharmacologic treatments recom-
mended by the 2018 PADIS guidelines include music, massage,
and cold therapy or relaxation techniques for procedural pain.2
Conclusions
Opioids remain the mainstay of therapy for pain in the ICU, but
their adverse effects, risk of abuse, and recent drug shortages
highlight the need for effective nonopioid adjuncts to employ a
multimodal analgesic approach. While the 2018 PADIS guide-
lines recommend nonopioid adjuncts and offer a flow diagram
11
for their use, clinical data in the critically ill are limited. As a
result, many unanswered questions remain regarding their opti-
mal dosing, duration, efficacy, and safety. Acetaminophen is
the only nonopioid agent that is recommended in all critically
ill adults.2 Ketamine may be considered in postsurgical ICU
patients, while gabapentin or pregabalin may be given for neu-
ropathic pain or postcardiac surgery. Routine use of NSAIDs or
IV lidocaine is not recommended, although NSAIDs may have
utility for discreet procedures. No clear guidance exists for a-2
agonists as adjunct analgesics, but they are commonly used as
sedatives and their possible opioid-sparing effects require fur-
ther investigation. Each nonopioid analgesic has unique phar-
macologic and practical considerations for use in the ICU
patient. More research is necessary to identify patient popula-
tions who are underrepresented (eg, medically ill), patients who
may benefit most from nonopioids, and whether particular
combinations are synergistic. Strategies such as systematic
pain evaluations in critically ill patients and multimodal
analgesic approaches in surgical patients have documented
reductions in opioid exposure as well as hastened recovery after
surgery.2,4 These foundational data should encourage investi-
gators to initiate studies to define the value of nonopioid-based
analgesia strategies addressing expanded indications in all
categories of critically ill patients. In conclusion, the use of
nonopioid adjuncts for multimodal analgesia clearly deserves
further exploration and should be a focus for future research in
the critical care population.
Acknowledgments
The authors thank Gil Fraser, PharmD, MCCM for his guidance and
support for the preparation of this article.
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to
the research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The author(s) received no financial support for the research, author-
ship, and/or publication of this article.
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Continuing Medical Education

Give your patient a fast hug (at least) once a day*

Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM

LEARNING OBJECTIVES
On completion of this article, the reader should be able to:
1. Interpret the mnemonic “Fast Hug.”
2. Explain the elements of “Fast Hug.”
3. Use this knowledge in a clinical setting.
The author has disclosed that he has no financial relationships or interests in any commercial companies pertaining to this
educational activity.
Wolters Kluwer Health has identified and resolved any faculty conflicts of interests regarding this educational activity.
Visit the Critical Care Medicine Web site (www.ccmjournal.org) for information on obtaining continuing medical education credit.

Objective: To introduce the Fast Hug mnemonic (Feeding, An-
algesia, Sedation, Thromboembolic prophylaxis, Head-of-bed el-
evation, stress Ulcer prevention, and Glucose control) as a means
of identifying and checking some of the key aspects in the general
care of all critically ill patients.
Design: Not applicable.
Setting: Any intensive care unit at any time.
Patients: All intensive care unit patients.
Interventions: Dependent on the results of applying the Fast Hug.
Measurements and Main Results: Not applicable.
Conclusions: Application of this simple strategy encourages
teamwork and may help improve the quality of care received by our
intensive care unit patients. (Crit Care Med 2005; 33:1225–1229)
KEY WORDS: feeding; sedation; analgesia; stress ulcer preven-
tion; semirecumbent; glucose control; thromboembolism

E fforts are continually being
made to improve the quality
of patient care in the intensive
care unit (ICU); as elsewhere
in the healthcare system, medical errors
are common and considerable variation
in clinical practice persists even when
evidence-based guidelines are available
(1). Suggested mechanisms to reduce er-
rors and encourage application of the lat-
est clinical study results include proto-
*See also p. 1424.
Head, Department of Intensive Care, Erasme Hos-
pital, Free University of Brussels, Brussels, Belgium.
Presented in part at the 33rd Annual Meeting of
the Society of Critical Care Medicine, Orlando, FL,
February 2004, and at the 24th International Sympo-
sium on Intensive Care and Emergency Medicine,
Brussels, Belgium, March 2004.
Address requests for reprints to: Jean-Louis Vin-
cent, MD, Department of Intensive Care Erasme Uni-
versity Hospital, Route de Lennik 808 B-1070, Brus-
sels, Belgium. E-mail: jlvincen@ulb.ac.be
Copyright © 2005 by the Society of Critical Care
Medicine and Lippincott Williams & Wilkins
DOI: 10.1097/01.CCM.0000165962.16682.46
cols, checklists, and physicians’ rounds.
Each of these has its place, and indeed, all
three are important. Even though an ICU
should optimally be staffed by intensivists
(2), the present mnemonic could be use-
ful to anybody working in an ICU.
Protocols and Checklists
Protocols have been promoted as en-
hancing the efficiency, safety, and efficacy
of care; enabling more rigorous clinical
research; and facilitating education (1).
Protocols are increasingly being applied
to specific treatment-management prob-
lems, e.g., weaning from mechanical ven-
tilation (3–5), tight glucose control (6 –
8), and adequate sedation (9 –11).
However, although protocols are easily
applied to these relatively simple pro-
cesses, their usefulness is more debatable
when more complex issues are involved,
for example, the correction of hypovole-
mia or the treatment of acute lung injury
(12); the treatment of septic shock be-
comes a real challenge, even with re-
cently published guidelines (13). In addi-
tion, although protocols may be
particularly valuable in ICUs of small pe-
ripheral hospitals, they are less efficient
in large tertiary care institutions (14).
An alternative to the protocol is the
checklist, widely employed outside med-
icine. Some have suggested that the ICU
be compared with the aviation cockpit,
where checklists are routinely used to
improve safety. There are indeed some
similarities between the airplane cockpit
and the sophisticated ICU environment in
terms of complex instruments, with
many alarm systems and risks of life-
threatening complications, but there the
comparisons end. Whereas there are rel-
atively few types of planes that any pilot
will be expected to fly, and pilots have
very little freedom in their choice of
route, speed, or timing, intensivists deal
with an almost infinite combination of
disease states (Fig. 1) and have consider-
able freedom in the choice and intensity
of interventions. In addition, a pilot acts
alone (or with just one co-pilot), whereas

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6 1225

the intensivist is the coordinator of a
team, unable to act effectively alone. Nev-
ertheless, the concept of checklists may
indeed be helpful in the ICU, as in the
cockpit, and better than the concept of
protocols. How often do we realize that a
patient has not been fed for 2 or 3 days or
another patient has not received heparin
prophylaxis? Regular checklists would
prevent these oversights.
Rounds
Rounds at the bedside are important
and are part of good care. A number of
studies have indicated that daily rounds
at the bedside by intensivists may result
in better outcomes (15, 16). When con-
ducting bedside rounds, it is easy to ques-
tion the continued need for ventilatory
support for a patient undergoing me-
chanical ventilation or the adequacy of
nutrition for a patient with a feeding so-
lution bag hung above the bed; a protocol
is not needed to ensure these questions
are asked and answered, and all members
of the ICU team—not just the physi-
cians— can question these aspects of pa-
tient care. Likewise, the adequacy of se-
dation and analgesia should be
systematically questioned (and more than
once or twice a day!).
The “Fast Hug”
I would like to suggest the concept of
the Fast Hug (Table 1), a simple, short
mnemonic to highlight some key aspects
in the general care of all critically ill
patients, which should be considered at
least once a day during rounds and, ide-
ally, every time the patient is seen by any
member of the care team. This approach
helps involve all members of the critical
care team, including nurses, physiother-
apists, and respiratory therapists. Al-
though the Fast Hug can be vocalized and
each component discussed (for example,
during rounds), it does not need to be
practiced out loud but can be used as a
mental checklist when individual staff
members are attending the patient, thus
providing all ICU staff with a simple way
of ensuring that seven of the essential
aspects of patient care are not forgotten.
As such, it can become a thought process
that is almost automatic when a patient’s
bed is approached.
F for Feeding. Malnutrition increases
complications and worsens outcomes for
critically ill patients (17). Many patients
are already malnourished at admission to
1226
Figure 1. Simplified comparison of the complexities of the intensive care unit (ICU) physician’s options
and those of the airline pilot. PEEP, positive end-expiratory pressure.
Table 1. The seven components of the Fast Hug approach
Component Consideration for Intensive Care Unit (ICU) Team
Feeding Can the patient be fed orally, if not enterally? If not, should we
start parenteral feeding?
Analgesia The patient should not suffer pain, but excessive analgesia should
be avoided
Sedation The patient should not experience discomfort, but excessive
sedation should be avoided; “calm, comfortable, collaborative”
is typically the best level
Thromboembolic prevention Should we give low-molecular-weight heparin or use mechanical
adjuncts?
Head of the bed elevated Optimally, 30° to 45°, unless contraindications (e.g., threatened
cerebral perfusion pressure)
Stress Ulcer prophylaxis Usually H2 antagonists; sometimes proton pump inhibitors
Glucose control Within limits defined in each ICU
the ICU and need adequate and appropri- debate, but the Canadian guidelines,
ate nutritional support, with daily review based on an extensive literature review,
of feeding. Unfortunately, there is no spe- recommend that solutions containing
cific “nutrition” marker, and it is not fish oils, borage oils, and antioxidants
practical to perform indirect calorimetry should be considered for patients with
on all patients, but a clinical assessment acute respiratory distress syndrome and
including weight loss measurement is that glutamine-enriched formulas should
probably as reliable as more complex be considered for patients with severe
tests (18). burns and trauma (21). Further study is
Guidelines on nutritional support for needed to define the optimal feeding so-
critically ill patients have been published lutions for different categories of ICU pa-
(19 –21). In general, 5.6 kJ/kg per day is tients.
an acceptable and achievable target in- A for Analgesia. Pain can affect a pa-
take, but patients with sepsis or trauma tient’s psychological and physiologic re-
may require almost twice as much energy covery, and adequate pain relief must
during the acute phase of their illness form an integral part of good intensive
(22). If oral feeding is not possible, en- care management. Critically ill patients
teral nutrition is preferred to parenteral feel pain due not only to their illness but
nutrition (20, 21, 23) and should be also to routine procedures such as turn-
started early, preferably within 24 – 48 hrs ing, suctioning, and dressing changes
of ICU admission. The optimal constitu- (24). However, in one study of 5,957 pa-
ents of feeding solutions remain under tients, ⬎63% received no analgesics be-
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
fore a painful procedure (25). Pain is not
always easy to assess in critically ill pa-
tients, who may be unable to express
themselves; for such patients, subjective
measures of pain-related behavior (e.g.,
facial expression, movement) and physi-
ologic indicators (e.g., heart rate, blood
pressure) should also be used (26).
Pharmacologic therapies to relieve
pain include nonsteroidal antiinflamma-
tory drugs, acetaminophen, and opioids.
Opioids are the most widely used, al-
though they may be combined with non-
steroidal antiinflammatory drugs or acet-
aminophen for certain patients (26). The
most commonly used opioids are mor-
phine, fentanyl, and remifentanil (27–
29). Continuous infusions of analgesic
drugs or regularly administered doses
(with extra boluses when needed) are
more effective than bolus doses given “as
needed,” which can leave the patient
without adequate pain relief for a period
of time. Intravenous administration al-
lows closer and more rapid titration to
patient needs than intramuscular or sub-
cutaneous administration (26). The side
effects of opioid analgesia should also be
remembered when optimizing pain man-
agement; respiratory depression can be a
concern in spontaneously breathing pa-
tients, and constipation, hypotension,
and hallucinations are not uncommon
side effects of opioid therapy. Care should
be taken to ensure analgesia is adequate
but not excessive.
S for Sedation. As with analgesia, se-
dation is of fundamental importance for
the ICU patient, but there are no rules
governing how much to give and how
often, and sedative administration must
be titrated to the individual. Although it
may be easier to increase the dose of
sedative to have a calm and quiet patient,
oversedation is associated with harmful
effects, including an increased risk of ve-
nous thrombosis, decreased intestinal
motility, hypotension, reduced tissue ox-
ygen extraction capabilities, increased
risk of ICU polyneuropathy, prolonged
ICU stay, and increased costs (30, 31).
Kress et al. (10) have shown that daily
transient discontinuation of sedation may
reduce the length of ICU stay and the
need for imaging procedures, although
one may argue that if sedation is titrated
continuously, as recommended in cur-
rent guidelines (26), there should be no
need to discontinue it once a day. The use
of sedation scales has been advocated,
and we, like others, have shown that they
may reduce the amounts of sedatives
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
used (9, 32, 33). However, these scales are
really so simple that one may wonder
whether they are necessary, if everybody
is aware of the possible problems and has
common goals. In our unit, we like using
the “CCC (calm, comfortable, collabora-
tive) rule” to help determine whether pa-
tients are appropriately sedated.
T for Thromboembolic Prophylaxis.
Thromboembolic prophylaxis is still un-
derused because it is often forgotten, and
yet the mortality and morbidity rates as-
sociated with venous thromboembolism
are considerable and can be reduced by
prophylaxis. Among patients who do not
receive prophylaxis, objectively con-
firmed rates of deep-vein thrombosis
range between 13% and 31% (34); for
trauma patients this figure may be con-
siderably higher (35). It has thus been
recommended that all patients receive at
least subcutaneous heparin, unless con-
traindicated (36). Several studies have
been conducted comparing various hepa-
rins in specific patient groups (37– 41),
but very few have involved general ICU
patients (42), and the most effective
method of prophylaxis is still unclear.
Clearly, the benefit of prophylaxis must
be weighed against the risk of bleeding
complications.
H for Head of the Bed Elevated. Sev-
eral studies have demonstrated that hav-
ing the head of the bed inclined at 45
degrees can decrease the incidence of
gastroesophageal reflux in mechanically
ventilated patients (43, 44), and one ran-
domized, controlled study demonstrated
reduced rates of nosocomial pneumonia
when patients were nursed semirecum-
bent (45). However, despite the evidence
and the recommendations, this simple
strategy is still not widely applied (46,
47). Raising the head of the bed alone
may not be enough, because patients—
especially when sedated—might slide
down in the bed. Thus, attempts must be
made to keep not only the head of the bed
elevated but also the patient’s thorax.
U for Stress Ulcer Prevention. Stress
ulcer prevention is important, notably for
patients with respiratory failure or coag-
ulation abnormalities, undergoing ste-
roid therapy, or with a history of gas-
troduodenal ulcer, who are at increased
risk of developing stress-related gastroin-
testinal hemorrhage (48). There is prob-
ably no need for the routine use of anti-
ulcer agents in all ICU patients, including
after trauma or major surgery (49 –51).
There are several possible treatment op-
tions, including antacids, sucralfate, H2-
antagonists, and the more recently pro-
posed proton pump inhibitors; however,
despite several randomized, controlled
studies and meta-analyses comparing
these agents (51–56), the optimal medi-
cation is still not clear. In a multicenter
study by Cook et al. (55), involving 1,200
critically ill patients undergoing mechan-
ical ventilation, patients treated with ra-
nitidine had significantly lower rates of
clinically significant gastrointestinal
bleeding than patients treated with su-
cralfate (relative risk, 0.44; 95% confi-
dence interval, 0.21– 0.92; p ⫽ .02), al-
though there was no difference in the
mortality rates between the two groups.
There also was no difference in the rates
of ventilator-associated pneumonia. As
yet, no large randomized, controlled
studies evaluating proton-pump inhibi-
tors in mechanically ventilated ICU pa-
tients have been published, but early data
suggest that they are effective at increas-
ing intragastric pH and preventing bleed-
ing in ICU patients (57–59).
G for Glucose Control. Close glucose
control has been driven primarily by the
study of Van den Berghe et al. (6). This
randomized, controlled study included
primarily surgical patients, many after
cardiac surgery, with relatively low sever-
ity indexes and mortality rates; neverthe-
less, the results have led most physicians
to alter their practices. The strict blood
sugar levels of 80 –110 mg/dL in the study
by Van den Berghe et al. may be difficult
to adhere to in routine patient care, but
many units now aim to keep blood sugar
levels below about 150 mg/dL, as recom-
mended in recently published guidelines
for the management of severe sepsis and
septic shock (13). In a before-and-after
study, Krinsley (7) recently reported that
the institution of a protocol aimed at
keeping blood glucose levels at ⬍140
mg/dL resulted in a 29.3% decrease in
hospital mortality rates (p ⫽ .002) and a
10.8% reduction in length of ICU stay (p
⫽ .01).
Applying the Fast Hug
Obviously, not all parts of the Fast
Hug mnemonic will apply to all patients
at all times. For example, one might not
need to feed a patient in the very first
days after a laparotomy, and one might
not give heparin to a bleeding patient to
prevent the development of deep-vein
thrombosis. In addition, the Fast Hug
does not, of course, cover all aspects of
each patient’s care; different patients will
1227

A
pplication of this
simple strategy
encourages team-
work and may help improve
the quality of care received
by our intensive care unit
patients.
have specific facets related to their par-
ticular disease process and status. The
Fast Hug does, however, highlight seven
of the key areas that must be considered
regularly by the entire team for each ICU
patient during the ICU stay.
The Fast Hug approach has several
important characteristics. First, it can be
applied to every ICU patient, as it is not
restricted to any specific group (for ex-
ample, low tidal volume is relevant only
to patients with acute lung injury, and
diphantoin is relevant only to neurosur-
gical patients). Second, the mnemonic is
long enough to include fundamental as-
pects of care that involve all members of
the care team but short enough to be
easily remembered. Third, it has a per-
sonal touch: we all like a hug, and our
patients are no exception!
This little mnemonic is also a symbol
of our collaboration at the bedside. Opti-
mization of feeding, analgesia, and seda-
tion and reminders of certain prophylac-
tic and therapeutic interventions are no
longer the responsibility of the physician
alone but are very much a team effort.
Nurses, physiotherapists, and respiratory
therapists can all apply a Fast Hug as they
treat each patient and may question why
a patient is not being fed, for instance, or
is not receiving thromboembolic prophy-
laxis. Indeed, the essentials of patient
care are less likely to be forgotten or
overlooked when there are more people
paying attention, and increasingly high-
quality patient care requires good team-
work. The nurses on our unit have ac-
cepted this simple mnemonic
wholeheartedly, and although it would be
difficult to design a study to prove its
effectiveness, I believe it can be used by
all members of the ICU team to improve
the quality of care received by our ICU
patients.
1228
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1229
Continuing Medical Education Questions

The questions listed below are related to the two preceding articles. Visit the Critical Care Medicine online Web site
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Questions 1, 2, and 3 refer to the article, “Glucocorticoid therapy in neurologic critical care” by Gomes et al.
1. The efficacy of glucocorticoids is well established in the amelioration of edema in patients with:
A. Traumatic brain injury.
B. Ischemic stroke.
C. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
D. Brain tumors.
E. Intracranial hemorrhage.

2. The ability of glucocorticoids to reduce cerebral edema has been linked to:
A. Protective effects of glucocorticoids on the blood-brain barrier.
B. Reduction in sodium reabsorption.
C. Delayed apoptosis of neuronal cells.
D. Increased cerebrospinal fluid production.
E. Increased anaerobic metabolism.

3. Which of the following statements is true regarding the use of glucocorticoids in critically ill patients?
A. Initiation of glucocorticoids in patients with myasthenia gravis has led to a transient worsening in 10% of patients.
B. It has been estimated that worldwide 2,500 deaths per year can be attributed to glucocorticoid use in head injury
patients.
C. Dexamethasone is contraindicated in patients with metastatic brain tumors.
D. Steroids have led to increased deafness when used in children with meningitis.
E. The use of steroids leads to an increased mortality in patients with polyarteritis.

Questions 4 and 5 refer to the article, “Give your patient a fast hug (at least) once a day” by JL Vincent.
4. The “fast hug” mnemonic includes:
A. Glutamine.
B. Total parenteral nutrition.
C. Suctioning.
D. Glucose control.
E. Haloperidol (Haldol).

5. Stress ulcer prophylaxis is indicated for intensive care unit (ICU) patients with all of the following except:
A. Coagulation abnormalities.
B. Ventilator therapy ⱖ48 hours.
C. History of gastroduodenal ulcer.
D. ICU stay ⱖ72 hours.
E. Steroid therapy.

1230 Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Intensive Care Med
DOI 10.1007/s00134-017-4992-9
WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Ten tips for ICU sedation
Sangeeta Mehta1*  , Claudia Spies2 and Yahya Shehabi3,4
© 2017 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM
Introduction
Addressing critically ill patients’ pain, anxiety, distress
and sleeplessness is paramount, but can be challenging
given their severity of illness and life-support technolo-
gies. Ideally, patients should be able to communicate
their symptoms and severity, so that clinicians can use
appropriate symptom-based non-pharmacologic and
pharmacologic therapy. We provide ten suggestions
for the management of sedation in critically ill patients,
targeted at optimizing patient comfort while avoiding
over-sedation.
1. Prioritize pain assessment and management
Pain is a strong driver of distress and agitation. Pain con-
trol should be a first priority in the care of critically ill
patients. Effective analgesia will obviate or reduce the need
for sedation [1], and may attenuate the metabolic and car-
diovascular burden of pain-induced sympathetic overdrive.
Pre-emptive multimodal analgesia can enhance analgesic
efficacy, reduce opioid requirements, and may reduce opi-
oid dependence.
2. Target an awake, interactive patient shortly after
intubation
Deep sedation, particularly within the first 48  h after ini-
tiation of mechanical ventilation (MV), is associated with
delayed time to extubation and increased risk of death [2].
Keeping patients awake, calm and interactive shortly after
intubation and initial stabilisation should be the target [3].
While agitation can be a challenging consequence of lighter
sedation; adjuncts such as atypical antipsychotics or clo-
nidine [4] may be useful. When needed, short-acting and
*Correspondence: Geeta.mehta@utoronto.ca
1
Department of Medicine and Interdepartmental Division of Critical
Care Medicine, Mount Sinai Hospital, Sinai Health System, University
of Toronto, 600 University Ave, Suite 18‑216, Toronto, ON M5G1X5, Canada
Full author information is available at the end of the article
easily titratable sedatives such as propofol or dexmedetomi-
dine may help achieve an awake, interactive patient.
3. Multimodality symptom-based management: use
appropriate non-pharmacologic and pharmacologic
interventions for different symptoms, ideally with
patient input
Pain, anxiety and sleeplessness are common, and cause
profound distress to patients and family members. The
ideal situation is an awake patient who can communicate
her symptoms so that clinicians can provide reassurance,
and if needed, the appropriate medication to treat the
specific symptom. No medications address all of these
symptoms, thus several medications (i.e., analgesic, anxio-
lytic, hypnotic for sleep) in combination may be required.
While pharmacological agents are often necessary to
manage pain and anxiety, their use may be reduced and
effectiveness enhanced by multi-faceted non-pharmaco-
logic interventions (Fig. 1).
4. When deep sedation is indicated, de-escalate as soon
as possible
Some critically ill patients require deep sedation to facili-
tate specific interventions such as management of intrac-
ranial pressure, prone position, neuromuscular blockade,
and controlled MV. The need for deep sedation should be
assessed frequently, at least daily. Once the indication for
deep sedation has resolved, medications should rapidly be
reduced and stopped.
5. For patients receiving opioids/sedatives, use vali-
dated tools and explicit targets
Patient-centred therapy relies on regular assessment of
pain, sedation, and delirium using validated tools [5]. At
least every shift, the healthcare team should reassess and
document the target level of sedation. There are several
validated and reliable sedation assessment tools, includ-
ing the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), and
the Sedation Agitation Scale (SAS). Patient self-report is
 PAIN ANXIETY AGITATION SLEEPLESSNESS
ASSESSMENT

NRS Paent report

RASS
TOOLS

BPS Faces Anxiety Scale Nursing report

SAS
CPOT Other Acgraphy
Other
Other Other
NON-PHARMACOLOGIC

Paent and family-centered, culturally sensive, Ear plugs

INTERVENTIONS

communicaon, reassurance, family presence, open vising Headphones

hours, maintenance of circadian rhythm, relaxaon techniques, Noise reducon
music therapy, spiritual care, distracon acvies, pet therapy, Eye masks
acupressure, acupuncture, others Light therapy

Opioids,
PHARMACOLOGIC
INTERVENTIONS

Non-opioid Benzodiazepines Alpha 2 agonists, Melatonin and

analgesics, (intermi„ent), Propofol, analogues,
Ketamine, Non- Benzodiazepines, Others
Regional benzodiazepines Anpsychocs
Blockade

Fig. 1  Management of pain, anxiety, agitation and sleeplessness is tailored on frequent individualized patient assessment. Non-pharmacologic
intervention depends on the context, environment and extent of family engagement, as well as patient and family values and beliefs. Pharmaco-
logic management should be used sparingly, at the lowest effective dose and for the shortest possible duration. NRS Numerical Rating Scale, BPS
Behavioural Pain Scale, CPOT Critical Care Pain Observation Tool, VAS Visual Analogue Scale, RASS Richmond Agitation Sedation Scale, SAS Sedation
Agitation Scale (Riker Sedation Scale)

best for pain assessment; for non-communicative patients
The Behavioral Pain Scale and Critical-Care Pain Obser-
vation Tool (CPOT) are valid and reliable. In most cases,
it is desirable that patients are awake and cooperative, as
reflected by RASS 0 or − 1, or SAS 3–4.
6. Use non-pharmacologic interventions for patient
comfort and engagement
Survivors of critical illness frequently report noise, diso-
rientation, lack of privacy, and sleep deprivation during
their ICU stay [6]. These stressors generate discomfort,
anxiety, and may promote delirium. Non-pharmacological
measures are relatively low-cost and safe, and may reduce
patient and family anxiety and stress. Natural light expo-
sure and a stimulating environment during the day; a quiet
and dark night-time environment can contribute to main-
tenance of circadian rhythm. Glare-free LED lighting may
promote maintenance of circadian rhythm via melatonin
suppression [7]. Reassurance, conversation, music, family
presence, relaxation therapy, and personal mementos, may
be calming. Early removal of drains, initiation of enteral
nutrition, and mobilization also improve patient comfort.
7. Avoid benzodiazepines, particularly infusions
Compared with non-benzodiazepine sedatives, a benzo-
diazepine strategy is associated with longer durations of
MV and ICU stay [8–10]. Continuous benzodiazepine
infusions have been associated with a higher risk of death
compared with propofol in a large, propensity-matched
population [9]. While avoidance of benzodiazepines is
generally recommended, specific indications for their use
include palliation, seizures, procedural amnesia, and alco-
hol withdrawal [11].
8. Identify iatrogenic benzodiazepine and opioid with-
drawal
Prolonged treatment with these drugs results in physi-
ologic dependence, and rapid tapering or abrupt discon-
tinuation can precipitate iatrogenic withdrawal syndrome
[12], which may be associated with adverse outcomes,
including agitation, delirium, and prolonged MV. There
are validated opioid withdrawal scales for pediatric criti-
cally ill patients; however, scales for adults are lacking.
Deliberate slow tapering of parenteral opioids and ben-
zodiazepines, bridging with enteral agents, and monitor-
ing for symptoms, may prevent withdrawal syndromes.
Adjuncts such as methadone and alpha-2 agonists may be
useful for withdrawal symptoms [4].
9. Remove catheters (vascular, gastric, urinary) as soon
as possible, and avoid physical restraint (PR)
Removing unnecessary catheters and drains improves
patient comfort, may reduce agitation, and facilitates
mobilization. PR use should be avoided or minimized, as
it is causes patient injury, increased agitation, psychologi-
cal distress for patients and family members, and may not
prevent unplanned device removal [13, 14]. For agitated
patients, consider non-pharmacologic and pharmaco-
logic alternatives to PR. If PR is used, frequent and regular
assessment of ongoing need and adjunctive management
is essential.
10. Be attentive about night-time sedation
Several studies show that mechanically ventilated patients
receive higher doses of opioids and benzodiazepines at
night; and higher nocturnal doses are associated with
failure to pass a spontaneous breathing trial, as well as
delayed extubation [15]. Sedation-minimization should be
the goal at night as well as during the day, and sedation
should not be increased at night for the purpose of pro-
moting sleep. Melatonin or non-benzodiazepine hypnot-
ics can be considered for sleep promotion in addition to
non-pharmacologic measures.
Conclusion
A priority for intensivists is patient comfort, while keep-
ing them awake and interactive so that they can par-
ticipate in their care. Avoiding excessive sedation is
associated with reduced MV duration and ICU stay, and
may reduce mortality. With engagement of the patient,
family, and interprofessional team, patient-directed,
symptom-based comfort management can be achieved.
Author details
1
 Department of Medicine and Interdepartmental Division of Critical Care
Medicine, Mount Sinai Hospital, Sinai Health System, University of Toronto,
600 University Ave, Suite 18‑216, Toronto, ON M5G1X5, Canada. 2 Department
of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Charité-University Medicine
Berlin, Berlin, Germany. 3 Critical Care and Perioperative Medicine, School
of Clinical Sciences, Monash University, Melbourne, Australia. 4 Clinical School
of Medicine, University of New South Wales, Sydney, Australia.
Received: 10 August 2017 Accepted: 2 November 2017
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tilated patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol
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 www.medigraphic.org.mx

Tema original

Vol. XXV, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2011

pp 227-254

Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la

Unidad de Terapia Intensiva
Carrillo-Esper R,* Márquez AP,† Sosa-García J,‡ Aponte UM,§ Bobadilla AA,II Briones GC,¶
D´Ector LD,** Elizondo AS,†† Gracia LR,‡‡ Izaguirre AR,§§ Lizárraga LS,IIII López SN,¶¶
Martínez ZR,*** Paredes AR,††† Pizaña DA,‡‡‡ Ramírez RF,§§§ Ramírez ZL,IIIIII Sánchez ZM,¶¶¶
Vázquez GF,**** Villagómez OA,†††† Zárate CP,‡‡‡‡ Aldrete-Velasco J,§§§§ Coronado AS,IIIIIIII
Jiménez GC,¶¶¶¶ Cárdenas AA,***** Fonseca SL,††††† Johnson HJ,‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Luque FD§§§§§

* (Coordinador sección adultos) Jefe de la Unidad de Terapia, Fundación Clínica Médica Sur. Ex Presidente Colegio Mexicano de
Anestesiología.
† (Coordinadora sección de pediatría) Subdirección de Medicina Crítica. Instituto Nacional de Pediatría.
‡ Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Obstétrica, Hos-

pital General de México. Coordinador de Guías de Práctica Clínica, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría
de Salud.
§ Medico Internista e Intensivista. Jefe de División de Medicina Crítica, Hospital Star Médica Centro.
II Servicio de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
¶ Jefe de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México, OD.

** Jefe de Terapia Intensiva y Terapia Intermedia de Centro Médico Dalinde. Médico adscrito de la Unidad de trasplantes UMAE Hospital
«Gaudencio González Garza» Centro Médico «La Raza», IMSS.
†† Médico Internista-Intensivista. Médico de base de la UTI del Servicio de Trasplantes UMAE Hospital General «Dr. Gaudencio Gonzá-

lez Garza» Centro Médico «La Raza», IMSS.

‡‡ Adscrito Departamento Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría.
§§ Médico Internista y Hematólogo. Jefe del Departamento de Hematología del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez».
IIII Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría.
¶¶ Hematólogo Pediatra. Adscrita a Servicio de Hematología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.

*** Médico Especialista del Enfermo Adulto en Estado Crítico. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva «Alberto Villazón Sahagún». Hos-
pital Español de México. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
††† Profesor Especialidad de Hematología Pediátrica, Servicio de Hematología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
‡‡‡ Jefe de Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Ángeles Roma. Medico Adscrito del Hospital del Hospital Ángeles Mocel. Medicina

del Enfermo en Estado Critico.

§§§ Médico Internista-Intensivista. Adscrito a la Terapia Intensiva de Fundación Médica Sur.
IIIIII Enfermera Especialista Urgencióloga. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva Fundación Médica Sur.
¶¶¶ Medico Internista e Intensivista. Jefe de Urgencias Médicas del Hospital General de México, OD. Adscrito de Terapia Intensiva del

Hospital «General Enrique Cabrera» del Gobierno del Distrito Federal.

**** Directora de Enfermería de la Fundación Médica Sur.
†††† Jefe del Servicio de Terapia Intensiva de Hospital Ángeles, Clínica Londres y del Hospital Regional «1º de Octubre» del ISSSTE.
‡‡‡‡ Jefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría.

www.medigraphic.org.mx
§§§§ Médico Internista Colegiado. Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.
IIIIIIII Médico General Certificado. Departamento de Investigación Clínica, Paracelsus, S. A. de C. V.
¶¶¶¶ Doctor en Salud Pública. Profesor Titular. Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud.

Facultad de Medicina. UNAM - Instituto Nacional de Pediatría.

***** Residente de la Especialidad de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico del Instituto Nacional de Pediatría.
††††† Residente de Especialidad de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
‡‡‡‡‡ Residente de Especialidad de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
§§§§§ Residente de la Especialidad de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico del Instituto Nacional de Pediatría.

Fecha de recepción: 21 de septiembre 2011

Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2011

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/medicinacritica

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254

228

RESUMEN
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las
principales complicaciones en los pacientes hospitaliza-
dos, comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el
embolismo pulmonar (EP). Los enfermos hospitalizados
presentan al menos un factor de riesgo para un evento
tromboembólico venoso (ETV), de los cuales aproximada-
mente 40% presentan 3 o más factores de riesgo. Los pa-
cientes con una enfermedad médica aguda tienen mayor
riesgo de presentar un ETV y aproximadamente entre 10
a 30% de los pacientes con patología médica tiene TVP
o desarrollan EP. Estudios clínicos actuales demuestran
que los pacientes con patología médica presentan mayor
riesgo de un ETV que los enfermos quirúrgicos.
La enfermedad tromboembólica venosa incrementa de
manera significativa la morbilidad y mortalidad en los
pacientes con enfermedades graves. En la Unidad de
Terapia Intensiva (UTI) la ausencia de tromboprofilaxis
contribuye a una incidencia de 13 a 31% de cuadros sin-
tomáticos o asintomáticos de TVP en el enfermo en es-
tado crítico.
Objetivos: La realización de esta guía de práctica clíni-
ca (GPC) tiene como finalidad homologar las prácticas
de evaluación, detección y prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en el enfermo adulto y pediátrico
graves, con el objetivo de mejorar la calidad, atención y
seguridad en esta población, teniendo como objetivo ser
un marco de referencia para la toma de decisiones clíni-
cas con base en las recomendaciones sustentadas en la
mejor evidencia disponible en la actualidad.
Usuarios: Esta guía de práctica clínica está dirigida a
médicos intensivistas, internistas, urgenciólogos, pedia-
tras, neonatólogos y a todos aquellos involucrados en el
manejo del paciente críticamente enfermo con riesgo de
un evento tromboembólico en la unidad de terapia inten-
siva.
Palabras clave: Enfermedad tromboembólica venosa,
tromboprofilaxis, tromboprofilaxis en pediatría, profilaxis,
tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda.
www.medigraphic.org.mx
SUMMARY
The venous thromboembolic disease (TED) is one of
the most frequently occurring complications in hospital-
ized patients including deep venous thrombosis (DVT)
and pulmonary embolism (PE). It has been noted that
in adult hospitalized patients are admitted with the risk
to develop a venous thromboembolic event of which
approximately 40% have one of three risk factors. Evi-
dently patients with acute medical emergencies have
greater risk to develop an acute venous thromboembolic
event specifically, those patients with acute medical ill-
nesses will have at least one episode of DVT and ap-
proximately 30% of patients with medical illnesses may
develop DVT or PE. Current clinical studies have dem-
onstrated that patients with medical diagnosis have a
greater probability to develop a venous embolic event
that those patients admitted under a surgical diagnosis.
Furthermore, in the Intensive Care Units, it appears that
the absence of application of the thromboprophylaxis
protocol may contribute to an incidence of 13 to 31%
greater than when protocols to prevent the venous throm-
boembolic complications are implemented. It is evident
that thromboembolism, as a disease, increases signifi-
cantly the morbidity and the mortality of patients admitted
to general hospitals and even more so, when their medi-
cal condition indicates admission to critical care units.
Objectives: The proposed Guidelines for Clinical Practice
(GPC) have the objective to standardize the evaluation,
detection and prevention of the venous thromboem-
bolic phenomenon aimed to improve the quality of care
of this population, whether adults or pediatric patients
implementing a protocol in all adult patients, potential
candidates to develop this complication and in specific
indications in underage patients. The protocol may be ap-
plied in general, but ought to allow for clinical decisions,
according to the specificity of each individual patient.
Participants: This, herein proposed protocol is directed
to Intensivists, Internists, Emergency Physician, special-
ized Pediatricians and Neonatologists, as well as, all
medical personnel actively participating in the care of the
above noted critically ill patients with the probable risk of a
venous thromboembolic event; as noted, in these cases,
prevention is by far better than frustrated attempts to treat
this patients in more desperate condition.
Key words: Venous thromboembolism, thromboprophy-
laxis, thromboprophylaxis in children, prophylaxis, pulmo-
nary embolism, deep vein thrombosis.

Siglario: (HBPM) Heparinas de bajo peso molecular (SICASEST)Síndrome isquémico coronario

(HNF) Heparina no fraccionada agudo sin elevación del ST
(DCM) Dispositivos de compresión mecánica (IC) Insuficiencia cardiaca (SNC) Sistema nervioso central
(ETV) Evento tromboembólico venoso (ICC) Insuficiencia cardiaca congestiva (TCE) Traumatismo craneoencefálico
(EP) Embolismo pulmonar (IMC) Índice de masa corporal (TIH) Trombocitopenia inducida por heparina
(EPOC) Enfermedad pulmonar obstructiva (IR) Insuficiencia renal (TTPa) Tiempo de tromboplastina parcial
crónica (MCG) Medias de compresión graduada activado
(EVC) Enfermedad vascular cerebral (PCI) Intervención percutánea coronaria (TV) Trombosis venosa
(FA) Fibrilación auricular (percutaneous coronary intervention) (TVP) Trombosis venosa profunda
(GCS) Escala coma de Glasgow (SC) Subcutánea (UTI) Unidad de Terapia Intensiva
(GPC) Guía de práctica clínica (SICA) Síndrome isquémico coronario agudo (VCI) Vena cava inferior
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa es una
de las principales complicaciones en los pacien-
tes hospitalizados, cuya presentación clínica está
constituida por dos entidades, la trombosis venosa
profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP).1
Los enfermos hospitalizados presentan al me-
nos un factor de riesgo para un evento tromboe-
mbólico venoso (ETV), de los cuales aproxima-
damente 40% presentan tres o más factores de
riesgo. Los pacientes con una enfermedad mé-
dica aguda tienen mayor riesgo de presentar un
ETV y aproximadamente entre 10 a 30% de los
pacientes médicos tiene TVP o desarrollan EP. 2
Estudios clínicos actuales han demostrado que
los pacientes de origen médico presentan ma-
yor riesgo de un ETV que los enfermos de tipo
quirúrgico. Sin embargo, la hospitalización por
enfermedad médica y por procedimiento quirúr-
gico guardan la misma proporción de riesgo para
enfermedad tromboembólica venosa (22 versus
24%, respectivamente).2-5 Los pacientes hospita-
lizados con una enfermedad médica aguda tienen
mayor riesgo de presentar un ETV; aproximada-
mente 10 a 30% de los pacientes con patología
médica tiene TVP o desarrollan EP.2
La enfermedad tromboembólica venosa incre-
menta de manera significativa la morbilidad y mor-
talidad en los pacientes con enfermedades graves.
En la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) la ausencia
de tromboprofilaxis contribuye a una incidencia de
13 a 31% de cuadros sintomáticos o asintomáticos
de TVP en el enfermo en estado crítico.4
EPIDEMIOLOGÍA
La TVP y el EP constituyen la principal forma de
presentación de la ETV. El EP es la manifestación
más grave, y en la mayoría de los casos es conse-
cuencia de la TVP.1 Los pacientes con TVP proxi-
www.medigraphic.org.mx
mal se asocian a EP clínicamente asintomático en
50%.5 Aproximadamente, entre 70 a 79% de los
casos de EP se acompaña de TVP.6-8 El riesgo de
muerte es mayor en enfermos con un evento agu-
do o recurrente de EP comparado con pacientes
con TVP.9 Stein,10 reportó una tasa de mortalidad
de EP de 7 a 11%, también demostró que los epi-
sodios de EP son tres veces más frecuentes des-
pués de un evento inicial de EP que de una TVP
(aproximadamente 60% después de un EP contra
20% de una TVP).
229
La prevalencia del EP en pacientes hospitaliza-
dos en los Estados Unidos entre 1979 a 1999 fue
de 0.4%.11 El EP se presentó de 40 a 53 casos por
100,000 personas al año, con una incidencia anual
de 600,000 casos. 12 Nordstrom, 13 analizó 2,356
autopsias, evidenciando TVP en 25% (n = 595) y
EP en 18.3% (431 casos) de todos los casos. Del
total de las autopsias, se consideró al EP como la
principal causa de muerte en 13.1% (n = 308). La
incidencia anual de EP fue de 20.8/10,000 habitan-
tes al año. Oger,14 reportó una incidencia de TVP y
EP de 18.3 y 6 por 10,000 casos al año, respecti-
vamente.
De los pacientes que fallecen en la UTI, el EP ha
sido reportado entre 7 a 27% de los estudios post-
mortem, de los que se considera al EP como causa
de muerte en 12% de los casos.4,15-18
En México se desconoce la incidencia y preva-
lencia de la ETV. Sigler,19 evaluó 1,685 necropsias
en el Hospital General del Centro Médico Nacional
del IMSS entre 1981 y 1990, demostrando al EP en
15% (252 casos), siendo la causa directa de muerte
en 28%, de manera indirecta en 62% y como ha-
llazgo incidental en 10% de los casos. Sandoval en
1998 analizó Otro en el Instituto Nacional de Car-
diología «Ignacio Chávez», 1,032 necropsias en el
periodo comprendido entre 1985 y 1994, demos-
trando al EP en 231 casos, de los cuales 100 fueron
de tipo masivo, siendo la tercera causa de muerte
en la población analizada.20
JUSTIFICACIÓN
La probabilidad de presentar un ETV en pacientes
hospitalizados en la UTI es de 1 de cada 3 enfer-
mos, los cuales se pueden complicar con EP y cul-
minar en un desenlace fatal. Samama,21 en 1999
realizó el primer estudio aleatorizado, controlado y
doble ciego comparando el uso de la tromboprofi-
laxis farmacológica (heparina de bajo peso mole-
cular) versus placebo en pacientes con patología
médica gravemente enfermos, obteniendo una re-
ducción estadísticamente significativa de TVP de
63%. Estos resultados han sido corroborados en
diversos metaanálisis, los cuales confirman la efi-
cacia y seguridad de la tromboprofilaxis en los pa-
cientes con enfermedad médica aguda.3-14
La evidencia actual sobre la efectividad de la
tromboprofilaxis en los enfermos graves es limita-
da, pero se sugiere que es similar al resto de la
población, por lo que no existe una guía de prác-
tica clínica (GPC) que aborde de manera amplia y
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
230
concisa la importancia de la prevención de la ETV
a través de la utilización razonada y segura de la
tromboprofilaxis en los pacientes adultos y pediátri-
cos hospitalizados en la UTI.
OBJETIVOS
La Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis
en la Unidad de Terapia Intensiva tiene como meta
ser un marco de referencia para la toma de decisio-
nes clínicas con base en las recomendaciones sus-
tentadas en la mejor evidencia disponible hasta la
actualidad, teniendo como finalidad homologar las
prácticas de evaluación, detección y prevención de
la ETV en el enfermo adulto y pediátrico grave con
el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad de la
atención en esta población.
USUARIOS
La GPC está dirigida a médicos intensivistas, inter-
nistas, especialistas en urgencias médico-quirúr-
gicas, pediatras, neonatólogos y a todos aquellos
involucrados en el manejo del paciente críticamente
enfermo con riesgo de ETV en la UTI.
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO
a) Conformación del grupo
Se invitó a participar a un total de (27) médicos es-
pecialistas y (2) enfermeras especialistas de me-
dicina crítica procedentes de diferentes hospitales
públicos y privados de la ciudad de México para la
elaboración del documento. Los invitados fueron
seleccionados basándose en criterios como su co-
nocimiento sobre la metodología para el desarrollo
de GPC y experiencia en el tema central de la guía.
b) Alcance
www.medigraphic.org.mx
La GPC está dirigida a personal de segundo y ter-
cer niveles de atención de UTI con el objetivo de
homogeneizar las acciones referentes a:
• Evaluación y estratificación del riesgo tromboem-
bólico en base a los factores de riesgo del enfer-
mo adulto y pediátrico graves.
• Detección de la enfermedad tromboembólica veno-
sa con los métodos disponibles en la actualidad.
• Prevención de la ETV a través de medidas no
farmacológicas y farmacológicas en los enfer-
mos adultos y pediátricos graves con factores de
riesgo.
La aplicación de estos objetivos mejorará la efec-
tividad, seguridad y calidad de atención médica de
esta población. Las diferentes fases de difusión e
implementación de las recomendaciones clínicas
deberán ser debidamente planeadas y supervisa-
das por las respectivas instancias normativas y re-
gulatorias de la propia institución, así como de las
agencias gubernamentales respectivas.
c) Población objetivo
El fundamento para la prevención de la ETV es hacer
una evaluación y estratificación de riesgo de manera
adecuada, ya que esto permitirá identificar los pacien-
tes con mayor vulnerabilidad de presentar un ETV.
Los participantes definieron los temas a evaluar
y las preguntas a responder por la guía con base
en las entidades clínicas más frecuentes en la UTI
que por su naturaleza incrementan de manera sig-
Este documento
nificativa el riesgo es
de elaborado
ETV, comopor
sonMedigraphic
la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), quemaduras,
sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca (IC), fibrila-
ción auricular (FA), embarazo y complicaciones del
mismo, insuficiencia y cirrosis hepática, enferme-
dad neurológica (evento vascular cerebral [EVC],
traumatismo craneoencefálico [TCE] y neurociru-
gía), insuficiencia renal (IR), síndrome coronario
agudo (SICA), inmovilización prolongada, trombo-
sis venosa asociada a catéteres venosos centrales
(CVC), cirugía mayor, trombocitopenia inducida por
heparina y en enfermos pediátricos graves (epide-
miología, evaluación, detección y escenarios espe-
ciales).
d) Desarrollo
La presentación de la evidencia y recomendaciones
de la presente guía corresponden a la información
obtenida de GPC internacionales, donde los crite-
rios utilizados para elegir fueron los utilizados por
AGREE o ADAPTE.22
Fueron elegidas por el grupo de expertos de
acuerdo a su calidad metodológica para su adop-
ción y adaptación,22 tomando como punto de parti-
da las siguientes guías: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gui-
delines: Antithrombotic and Thrombolytic Thera-
py 8th ED (ACCP),23 National Health and Medical
Research Council. Clinical practice guideline for
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI

231

the prevention of venous thromboembolism (deep
vein thrombosis and pulmonary embolism) in pa-
tients admitted to Australian hospitals (NHRMC),24
Prophylaxis of Venous Thromboembolism, Recom-
mendations of the Spanish society of pulmonology
and thoracic surgery (SEPAR),25 y Surviving sepsis
campaing: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008 (SSC).26
Las evidencias y recomendaciones provenientes
de las GPC utilizadas como documentos de refe-
rencia mantuvieron la gradación de acuerdo a la es-
cala original empleada. En el caso de no contar con
GPC como documento de referencia, las evidencias
y recomendaciones fueron elaboradas a través del
análisis crítico de la literatura científica (revisiones
sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estu-
dios observacionales), para lo cual se utilizó la es-
cala NICE (National Institute for Clinical Excellence)
para emitir el nivel de evidencia y grado de reco-
mendación (cuadro I). Las evidencias fueron clasi-
ficadas de forma numérica y las recomendaciones
con letras, ambas en orden decreciente de acuerdo
al tipo de diseño de estudio y calidad metodológica.
e) Exoneración
Este documento es sólo una guía general para me-
jorar las decisiones médicas y debe ser utilizada
teniendo en cuenta el criterio médico, las necesida-
des y preferencias de los pacientes y la disponibi-
lidad de los medios locales. La guía está diseñada
para proporcionar información con base en la mejor
información científica disponible en el momento del
desarrollo de esta publicación. Es importante re-
cordar que nuevos resultados de la investigación
clínica pueden proporcionar nuevas evidencias que
hagan necesario cambiar la práctica usual, aun an-
tes de que esta guía sea actualizada.

Cuadro I. Escala de gradación NICE (National Institute for Clinical Excellence).

Niveles de Evidencia NICE

1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo
riesgo de sesgos.
1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo
de sesgos.
1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo
de sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta
calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de
que la relación sea causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinión de expertos

Grados de recomendación NICE

A Al menos un metaanálisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población objetivo, o
Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directa-
mente aplicable a la población objetivo y demuestre consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciación de NICE
B
www.medigraphic.org.mx
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objetivo y que demues-
tren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objetivo y que demues-
tren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++.
D Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolación de estudios calificados como 2+ o
Consenso formal
PBP Punto de buena práctica (PBP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía
IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
232
Evidencias y recomendaciones
Calidad de atención hospitalaria
a) La tromboprofilaxis, ¿está considerada como un
indicador de calidad en la atención de los pacientes
en la UTI?
Evidencia: la medicina intensiva, al igual que todas
las áreas de atención médica, está experimentan-
do una fase de transición con la implementación de
los modelos basados en evidencia científica que
tiene como objetivo mejorar de manera significati-
va la calidad y seguridad de la atención médica y
de enfermería.27 La atención médica basada en la
seguridad del enfermo se define como la ausencia
o reducción, a un nivel mínimo aceptable, del ries-
go de sufrir un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria.28 Uno de los sistemas básicos
de trabajo en evaluación y mejora de la calidad
asistencial lo constituyen los sistemas de monito-
rización. Éstos permiten medir y evaluar, de forma
periódica y planificada, aspectos relevantes de la
asistencia mediante el uso de indicadores de cali-
dad, que conforman la unidad básica de un sistema
de monitorización.29 (Nivel 3 NICE).
La tromboprofilaxis es un proceso de atención
clínica de importancia fundamental en las institu-
ciones de salud para prevenir la ETV, a través de
estrategias que permitan su adherencia en las uni-
dades hospitalarias. (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: se recomienda que cada uni-
dad hospitalaria implemente una estrategia activa
y formal para la prevención de la ETV. (Grado A
ACCP). Se recomienda el empleo de estrategias
para incrementar el apego a la tromboprofilaxis,
incluyendo el uso de sistemas de decisión compu-
tarizados (Grado A ACCP), o a través de órdenes
escritas (Grado B ACCP).
Evaluación y estratificación del riesgo
www.medigraphic.org.mx
a) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles
son los factores de riesgo para desarrollar una ETV?
Conforme aumentan el número y tipo de factores
de riesgo, se aumenta la probabilidad de desarro-
llar la ETV (cuadro II), sin embargo, existen pocos
estudios basados en poblaciones sobre el riesgo de
la ETV en pacientes hospitalizados, y la estimación
de la magnitud del riesgo es a veces contradictoria
o no actualizada.24
Actualmente no existen algoritmos con funda-
mento en la mejor información científica para la es-
tratificación en riesgo bajo o alto con base en los
factores individuales o la combinación de los mis-
mos. La presencia o ausencia de factores de riesgo
debe ser considerada para la toma de decisiones
clínicas sobre el uso de tromboprofilaxis. Los facto-
res de riesgo se agrupan en las siguientes catego-
rías: factores de riesgo individual, factores de riesgo
relacionados con una enfermedad médica aguda y
los factores de riesgo relacionados con una lesión
o intervención quirúrgica (cuadro II). Los factores
de riesgo relacionados con el individuo pueden ser
heredados o adquiridos. Dependiendo de la severi-
dad, los factores de riesgo asociados a una lesión,
un procedimiento quirúrgico o una enfermedad mé-
dica aguda, ejercen una influencia con relación a
su duración.24
b) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cómo
debe realizarse la evaluación del riesgo tromboe-
mbólico?
Es esencial evaluar el riesgo tromboembólico en
cada paciente antes de decidir o no el uso de las
medidas preventivas, y a su vez cuáles con las
más apropiadas para su utilización. Los factores de
riesgo para la ETV son sumatorios, por lo que la
presencia de múltiples factores de riesgo indica la
necesidad de estrategias más eficaces de trombo-
profilaxis.24
La indicación de tromboprofilaxis es una decisión
clínica basada en el número y tipo de factores de
riesgo de trombosis y la evaluación del riesgo de
sangrado.24 La evaluación del riesgo de trombosis
debe seguir los siguientes pasos:
1. Evaluar el riesgo basal de trombosis en los pa-
cientes, considerando los factores de riesgos in-
herentes y adquiridos (cuadro II).
2. Evaluar el riesgo adicional de ETV, conside-
rando el motivo de hospitalización (procedi-
miento quirúrgico, trauma o enfermedad médi-
ca específica).
3. Evaluar el riesgo de sangrado o contraindicacio-
nes para la profilaxis farmacológica o mecánica,
considerando los factores de riesgo del cuadro III.
4. Formular una evaluación global del riesgo (con-
siderar el riesgo-beneficio de tromboprofilaxis).
5. Seleccionar los métodos apropiados de trombo-
profilaxis basados en la evaluación del riesgo del
paciente mediante un algoritmo (figura 1).
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI

233

c) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles
son los factores de riesgo de sangrado?
El riesgo de sangrado es elevado en presencia de
factores de riesgo y se incrementa con la realización
de diversos procedimientos (cuadro III). La trombo-
profilaxis farmacológica puede incrementar el riesgo
de sangrado, por lo tanto, la evaluación individualiza-
da del riesgo de sangrado es un paso esencial para
la decisión de la tromboprofilaxis apropiada.24
Por la naturaleza del mecanismo de acción, la
profilaxis farmacológica puede incrementar el ries-
go de sangrado quirúrgico. En la tromboprofilaxis
farmacológica el riesgo de sangrado puede estar
influenciado por la dosis y el horario del tratamiento
(especialmente el momento de la profilaxis farma-
cológica en relación a la cirugía).24
d) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles
son las escalas de estratificación del riesgo trom-
boembólico de mayor utilidad?
A pesar de la baja sensibilidad y especificidad del
cuadro clínico y de las pruebas comunes, la com-
binación de estas variables y los modelos de pre-
dicción clínica permiten discriminar a los pacientes
con sospecha preevaluación de EP, lo cual se ha
convertido en un paso clave en todos los algoritmos
diagnósticos para EP.1
Los modelos de predicción clínica más fre-
cuentemente utilizados son el de Wells y Geneva
(cuadros IV y V). El modelo predictivo de Wells es
sencillo y de fácil aplicación y ha sido evaluado ex-
tensamente. Utiliza tres categorías (baja, modera-
da o de alta probabilidad clínica) y un sistema de
dos categorías (EP probable o poco probable).30 El
modelo predictivo de Geneva es simple y se basa
en variables clínicas. Independientemente del mo-
delo utilizado, la proporción de pacientes con EP
se clasifican en baja (10%), moderada (30%) y alta
probabilidad clínica (65%).31 Caprini,32 desarrolló
un modelo para la evaluación del riesgo tromboem-
bólico en pacientes de origen médico y quirúrgico,
tomando en cuenta 40 factores de riesgo con una
puntuación de 1 a 5 puntos de acuerdo a su pre-
sentación, permitiendo estratificar a los pacientes
en bajo, moderado, alto y muy alto riesgo tromboe-
mbólico (cuadro V). El modelo de Caprini se asocia

Cuadro II. Factores de riesgo tromboembólico en pacientes hospitalizados en la UTI.

Factores de riesgo individual

• Edad (la incidencia anual de ETV incrementa con cada década a partir de los 40 años de edad)
• Embarazo y puerperio
• Malignidad oculta o activa
• ETV previa
• Venas varicosas
• Obesidad marcada
• Inmovilidad severa prolongada (reposo en cama prolongado, inmovilización con yeso u ortesis, limitación del movimiento resultado de viajes pro-
longados y subsecuentemente estasis venosa)
• Uso de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o anticonceptivos orales
• Trombofilia hereditaria o adquirida (condiciones que conllevan un alto riesgo TEV incluyendo la deficiencia hereditaria de antitrombina, proteína C o
proteína S, homocigoto o doble heterocigoto para factor V de Leiden o mutación del gen de la protrombina G20120A y síndrome antifosfolípidos).

Factores de riesgo relacionados con una enfermedad médica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada
• Insuficiencia cardiaca
• Infarto del miocardio
www.medigraphic.org.mx
• EVC con inmovilidad
• Algunas formas de quimioterapia para cáncer
• Enfermedad inflamatoria intestinal aguda

Factores de riesgo relacionados con una lesión o intervención quirúrgica

• Todos los procedimientos quirúrgicos especialmente a nivel abdominal, pélvico, torácico u ortopédico. El riesgo está determinado por el tipo de
cirugía (la cirugía articular es de muy alto riesgo, al igual que la cirugía curativa para el cáncer), el tipo de anestesia, la duración de la inmoviliza-
ción (incluyendo la duración de la cirugía) y complicaciones quirúrgicas.
• Lesión de la pierna que requiere cirugía o inmovilización prolongada.
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234

Cuadro III. Factores de riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados en la UTI.

• Sangrado mayor activo (definición: requerimiento de al menos dos unidades de sangre o productos sanguíneos)
• Sangrado crónico, hemorragia clínicamente significativa y cuantificable en 48 h
• Trastornos de la coagulación (ej. hemofilia)
• Sangrado reciente de sistema nervioso central (SNC)
• Lesión intracraneana o espinal
• Anormalidades de la coagulación, incluyendo coagulopatía de base o anormalidades de los factores de la coagulación
• Trombocitopenia (la profilaxis terapéutica no está recomendada en pacientes con cuenta plaquetaria < 50 000/Ul, pero en general se considera
segura en pacientes de riesgo con menor grados de trombocitopenia)
• Disfunción plaquetaria grave
• Úlcera péptica activa o enfermedad gastrointestinal ulcerativa activa
• Ictericia obstructiva o colestasis
• Cirugía mayor reciente con alto riesgo de sangrado
• Uso concomitante de medicamentos que pueden afectar el proceso de la coagulación (ej. anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antiinfla-
matorios no esteroideos selectivos y no selectivos o agentes trombolíticos)
• Anestesia regional o punción lumbar reciente por cualquier motivo.
• Alto riesgo de caídas

Cuadro IV. Modelo predictivo de Wells

Variable Puntos
Paciente ingresa
a la UTI Factores predisponentes
TVP o EP previa +1.5
Inmovilización o cirugía reciente +1.5
Historia clínica y exploración física Cáncer +1
Citometría hemática completa con Síntomas
cuenta plaquetaria
Tiempo de protrombina
Hemoptisis +1
Tiempo de tromboplastía parcial Signos clínicos
activado Frecuencia cardiaca (> 100 latidos/minuto) +1.5
Creatinina sérica Signos clínicos de TVP +3
Juicio clínico
Alternativa diagnóstica menos probable que EP +3
Probabilidad clínica (3 niveles) Total
Evaluación y estratificación
de riesgo tromboembólico Baja 0a1
Intermedia 2a6
Alta 7
Probabilidad clínica (2 niveles)
EP improbable 0a4
¿Factores
de riesgo
EP probable >4
No Sí
tromboembólico?
(Cuadro II)

Evaluación con una detección de 2.6 veces más del riesgo de

cotidiana ¿Factores
Sí
www.medigraphic.org.mx
de riesgo
de sangrado?
(Cuadro III)
No
trombosis (IC 95% 1.3-5.5) (Cuadro VI).

d) ¿Está indicado evaluar el riesgo tromboembólico

Profilaxis mecánica
Profilaxis farmacológica en los pacientes que ingresan a la UTI?
–DCM y/o MCG
–HBPM o HNF o
Posponer la profilaxis
Fondaparinux y/o
farmacológica hasta
combinadas con profilaxis
Evidencia: el desarrollo de la ETV incrementa de
que el riesgo de
sangrado se resuelva
mecánica (Cuadro VI) manera significativa la morbilidad y mortalidad en
los pacientes con enfermedades graves. Los enfer-
Figura 1. Algoritmo para evaluación del riesgo tromboe- mos hospitalizados presentan al menos un factor de
mbólico y de sangrado en pacientes al ingreso y estancia riesgo para un ETV, de los cuales aproximadamen-
en la UTI. te 40% presentan 3 o más factores de riesgo, por lo
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI

235

Cuadro V. Modelo predictivo de Geneva b) El ultrasonido (US) doppler, ¿es de utilidad como
método de escrutinio en pacientes con factores de
Variable Puntos riesgo para un ETV en la UTI?
Factores predisponentes
Evidencia: la detección de TVP por US doppler en
Edad > 65 años +1
TVP o EP previa +3
pacientes con sospecha clínica tiene significancia
Cirugía o fractura dentro del último mes +2 en cuanto a un mayor riesgo de desarrollar EP du-
Malignidad activa +2 rante la hospitalización comparado con pacientes
Síntomas en quienes no se detectó, dato relevante al llevarlo
Dolor de extremidades inferiores unilateral +3 al escenario de la UTI donde un evento menor de
Hemoptisis +2 EP puede ser fatal. Sin embargo, la sensibilidad del
Signos clínicos US doppler en pacientes sin sospecha clínica pue-
Frecuencia cardiaca de ser de 47 a 62% (Nivel 2+ NICE).
75 a 94 latidos/minuto +3
Recomendación: no se recomienda el escrutinio
 95 latidos/minuto +5
Dolor a la palpación en venas profundas
de rutina con US doppler en pacientes asintomá-
de extremidades inferiores y edema unilateral +4 ticos en tanto que puede ser una herramienta no
Probabilidad clínica Total costo-efectiva. Sin embargo, en pacientes con alto
Baja 0a3 riesgo y que no han recibido profilaxis adecuada an-
Intermedia 4 a 10 tes de su ingreso a la UTI, la realización de un US
Alta  11 doppler podría identificar a aquéllos que requieren
inicio de tratamiento para TVP o simplemente pro-
filaxis, así como también se recomienda su uso en
tanto es apropiado evaluar de manera cotidiana el caso de sospecha de un ETV sintomático de miem-
riesgo tromboembólico y de tromboprofilaxis en los bros superiores, no así en los asintomáticos o que
pacientes en la UTI (Nivel 1 NHRMC). cuenten con un catéter venoso (Grado C NICE).
Recomendación: en todos los pacientes que in-
gresan a la UTI se recomienda evaluar al menos una c) El ecocardiograma transtorácico (ETT), ¿es de
vez al día y en casos seleccionados la veces que utilidad como método de escrutinio en pacientes
sea necesario, el riesgo tromboembólico y la imple- con factores de riesgo para un ETV en la UTI?
mentación de tromboprofilaxis (Grado A NHRMC).
Evidencia: el ETT es un procedimiento no invasivo,
Estudios de diagnóstico de alta disponibilidad, rápido, sensible y confiable.
Este método reconoce las alteraciones en cuanto a
a) La determinación del dímero D (DD), ¿es de uti- la función ventricular derecha durante un evento de
lidad como método de escrutinio en pacientes con EP. Su aplicación en enfermedad tromboembólica
factores de riesgo para un ETV en la UTI? está descrita a este nivel y no como escrutinio de
pacientes con factores de riesgo para un ETV en
Evidencia: los diferentes estudios clínicos refieren que la UTI. Sin embargo, no hay evidencia sobre esta
el DD tiene una sensibilidad hasta de 98% en pacien- utilidad (Nivel 2++ NICE).
tes que cursan con TVP, con un punto de corte ma- Recomendación: la evidencia disponible no per-
yor de 500 mg/L, por lo tanto un valor menor a éste mite recomendar el ETT como método de escrutinio

www.medigraphic.org.mx
descarta la presencia de un evento agudo de TVP.
Sin embargo, su especificidad es baja y dependiendo
del estudio puede ser desde 40 hasta 85%, en parte
debido a que su elevación puede asociarse a otras
enfermedades como el cáncer, procesos infecciosos,
inflamación, necrosis y otras alteraciones presentes
en los pacientes que ingresan a UTI (Nivel 1+ NICE).
Recomendación: no se recomienda la determina-
ción del DD como método de escrutinio en pacien-
tes con factores de riesgo para un ETV en la UTI
(Grado B NICE).
en pacientes con factores de riesgo para un ETV en
la UTI. (Nivel D-BPP NICE).
d) La tomografía computada de alta resolución de
tórax (TCAR), ¿es de utilidad como método de es-
crutinio en pacientes con factores de riesgo para un
ETV en la UTI?
Evidencia: el EP se diagnostica o se excluye me-
diante la realización de tomografía helicoidal, an-
giografía pulmonar o gammagrama de ventilación-
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254

236

perfusión. Una de las aplicaciones de la tomografía
helicoidal junto con la resonancia magnética en
los pacientes con sospecha de ETV, es a nivel de
miembros superiores en donde el US no es diag-
nóstico aunque por clínica y por factores de riesgo
como la utilización de catéteres venosos centra-
les es sugestivo de un ETV. Sin embargo, el uso
de TCAR no ha sido evaluado para su aplicación
en forma rutinaria para el escrutinio de pacientes
con factores de riesgo tromboembólico en la UTI.
Además debe considerarse tomar en cuenta que la
gravedad del paciente para movilización fuera de la
UTI puede ser impedimento para la realización de
este estudio (Nivel 2+ NICE).

Cuadro VI. Modelo predictivo de Caprini.

1 punto por cada factor presente 3 puntos por cada factor presente
( ) Edad 41 a 60 años ( ) Edad > 75 años
( ) Cirugía menor programada ( ) Historia de TVP/EP
( ) Historia de cirugía mayor previa (< 1 mes) Historia familiar de trombosis:
( ) Venas varicosas ( ) Factor V de Leiden positivo
( ) Historia de enfermedad inflamatoria intestinal ( ) Protrombina 20210A positivo
( ) Edema de piernas (reciente) ( ) Homocisteína sérica elevada
( ) Obesidad (IMC > 25) ( ) Anticoagulante lúpico positivo
( ) Infarto agudo del miocardio ( ) Anticuerpos anticardiolipina elevados
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva (< 1 mes) ( ) Trombocitopenia inducida por heparina
( ) Sepsis (< 1 mes) ( ) Otra trombofilia presente_______________
( ) Enfermedad pulmonar grave, incluyendo neumonía (< 1 mes)
( ) Prueba de función pulmonar anormal (EPOC)
( ) Paciente con reposo en cama
( ) Ortesis o yeso en la pierna
( ) Otro factor de riesgo_________

2 puntos por cada factor presente 5 puntos por cada factor presente
( ) Edad 60 a 74 años ( ) Artroplastia mayor electiva de extremidades inferiores
( ) Cirugía artroscópica ( ) Fractura de cadera, pelvis o pierna (< 1 mes)
( ) Malignidad (presente o previa) ( ) EVC (<1 mes)
( ) Cirugía mayor (> 45 minutos) ( ) Trauma múltiple (< 1 mes)
( ) Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) ( ) Lesión aguda de médula espinal/Parálisis (< 1 mes)
( ) Paciente confinado a cama (> 72 horas)
( ) Férula de yeso inmovilizante (< 1 mes)
( ) Acceso venoso central

Mujeres (1 punto por cada factor presente) Puntos totales: ____________________

( ) Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal Riesgo: ______________________
( ) Embarazo o posparto (< 1 mes)
( ) Historia de muerte fetal inexplicable, aborto espontáneo recu-
rrente ( 3), nacimiento prematuro con toxemia o restricción del
crecimiento fetal

Puntos Nivel de riesgo Incidencia de TVP Recomendaciones

0-1 Bajo www.medigraphic.org.mx

< 10% Deambulación temprana
2 Moderado 10 a 20% HBPM* o HNF (5000 U SC dos veces al día) o MCG o DCM
3-4 Alto 20 a 40% HBPM* o HNF (5000 U SC tres veces al día) sola o combinada
con MCG o DCM
5 Muy Alto 40 a 80% HBPM* o HNF (5000 U SC tres veces al día) sola o combinada
con MCG o DCM

HBPM (Dosis)
• 40 mg/día SC (peso corporal < 150 kg, Depuración de creatinina > 30 mL/min)
• 30 mg/día SC (peso corporal < 150 kg, Depuración de creatinina 10 a 29 mL/min)
• 30 mg cada 12 h SC (peso corporal > 150 kg, Depuración de creatinina > 30 mL/min)
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
Recomendación: no se recomienda la realización
en forma rutinaria de la TCAR de tórax como método
de escrutinio en pacientes con factores de riesgo para
un ETV en la UTI y sólo existe información sobre su
uso cuando se sospecha de EP, y en situaciones es-
pecíficas como lo es la probabilidad de presentar un
ETV a nivel de miembros superiores (Grado D NICE).
Tratamiento profiláctico
1. En pacientes con factores de riesgo para un ETV,
¿son de utilidad las medidas tromboprofilácticas no
farmacológicas?
Evidencia: los métodos de tromboprofilaxis no far-
macológica (mecánicos) utilizados en la actualidad
son las medias de compresión graduada (MCG) y
los dispositivos de compresión mecánica (DCM). El
mecanismo de acción es reducir la estasis veno-
sa de los miembros inferiores, simulando el efecto
de las contracciones musculares e incrementan-
do el volumen y velocidad del flujo venoso. Las
MCG ejercen diferentes niveles de compresión en
las piernas. Los DCM, funcionan a través de una
bomba que proporciona ciclos intermitentes de aire
comprimido, causando una compresión de 35 a 40
mmHg por 10 segundos cada minuto. Este efecto
elimina la estasis venosa, mejora el flujo sanguíneo
y estimula la fibrinólisis, reduciendo en 68% el ries-
go de TVP en pacientes ortopédicos y en 62% en
pacientes con enfermedad de origen médico.
La ventaja que ofrece el uso de las medidas no
farmacológicas es que no implican riesgo de san-
grado. Son útiles en pacientes con hemorragia y
riesgo de TVP (Nivel 1 ACCP), y se pueden usar de
manera concomitante con anticoagulantes (Nivel 2
ACCP), incrementando de manera significativa la
efectividad aislada de cada uno de los métodos.
La desventaja de los métodos mecánicos es que
su efectividad está limitada en pacientes con alto y
muy alto riesgo de TVP.
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Recomendación: las medidas no farmacológicas
de tromboprofilaxis se recomiendan en pacientes
con alto riesgo de sangrado (Grado C ACCP) o
como complemento de las medidas farmacológicas
(Grado A ACCP), dirigiendo una especial atención
en una utilización apropiada y cumplimiento óptimo
del dispositivo mecánico (Grado C ACCP).
2. En pacientes con factores de riesgo para un ETV,
¿son de utilidad las medidas de tromboprofilaxis
farmacológica?
237
Evidencia: los pacientes de la UTI con padeci-
mientos médicos o quirúrgicos tienen un riesgo
elevado para desarrollar tanto un ETV como ries-
go de sangrado. La tromboprofilaxis de elección
dependerá del balance entre los factores de riesgo
de trombosis y de sangrado, los cuales cambian
de manera continua, por lo que la prescripción de
tromboprofilaxis debe ser evaluada continuamente.
Las estrategias para prevenir un ETV han demos-
trado ser benéficas en diferentes poblaciones, son
ampliamente disponibles y presentan bajo riesgo de
toxicidad.33 (Nivel 3 NICE).
En el primer estudio aleatorizado, controlado, do-
ble ciego que evaluó la eficacia de la heparina no
fraccionada (5,000 UI subcutánea) dos veces al día
versus placebo en 119 pacientes graves, la inciden-
cia de TVP se presentó en 2 y 10% del grupo de es-
tudio y control, respectivamente, con una reducción
del riesgo relativo de 35%.34 (Nivel 1+ NICE).
Otro estudio comparó la eficacia y seguridad
de nandroparina en pacientes médicos con alto
riesgo de un ETV. Un total de 223 pacientes con
EPOC descompensada bajo ventilación mecáni-
ca, fueron aleatorizados a recibir nandroparina
subcutánea versus placebo. La incidencia de
TVP en pacientes que recibieron nandroparina
fue significativamente baja comparada con pla-
cebo (15.5 versus 28.2%, p: 0.045). La adminis-
tración de nandroparina subcutánea disminuye la
incidencia de TVP en un 45% versus placebo. 35
(Nivel 1+ NICE).
Uno de los estudios de eficacia y seguridad con
enoxaparina demostró que la aplicación de 40 mg
cada 24 horas disminuye de manera significativa
(63%)21 el riesgo de ETV en pacientes hospitaliza-
dos no quirúrgicos o en pacientes en estado críti-
co con otras patologías concomitantes. Asimismo,
enoxaparina ha demostrado su eficacia vs HNF y
está recomendado por las Guías del ACCP como
profilaxis de primera línea en pacientes con ETV en
pacientes hospitalizados o con traumatismos gra-
ves (Nivel de evidencia I A).
Recomendación: en los pacientes críticamen-
te enfermos con moderado riesgo de un ETV (ej.
pacientes con enfermedad médica aguda o posto-
perados de cirugía general) se recomienda el uso
de tromboprofilaxis farmacológica con heparina de
bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccio-
nada (HNF). En pacientes con alto riesgo tromboe-
mbólico (ej. pacientes postrauma mayor o cirugía
ortopédica) se recomienda el uso de HBPM (Grado
A ACCP).
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
238
3. En pacientes con factores de riesgo tromboem-
bólico internados en la UTI, ¿está indicada la ad-
ministración de inhibidores directos de trombina e
inhibidores del factor X activado como medida de
tromboprofilaxis farmacológica?
Evidencia: actualmente no existen GPC ni es-
tudios que avalen el empleo de los inhibidores
directos de trombina como medida profiláctica de
ETV en los enfermos ingresados en la UTI (Nivel
C NICE).
Recomendación: los inhibidores directos de
la trombina e inhibidores del factor X activado no
deben ser utilizados como una medida de trombo-
profilaxis en enfermos internados en la UTI (Grado
D-BPP NICE).
4. En pacientes con factores de riesgo tromboem-
bólico internados en la UTI, ¿está indicada la admi-
nistración de inhibidores directos de trombina como
medida de tromboprofilaxis farmacológica?
Evidencia: actualmente no existen GPC ni es-
tudios que avalen el empleo de los inhibidores
directos de trombina como medida profiláctica de
ETV en los enfermos ingresados en la UTI (Nivel
C NICE).
Recomendación: los inhibidores directos de la
trombina no deben ser utilizados como una medida
de tromboprofilaxis en enfermos internados en la
UTI (Grado D NICE).
Situaciones especiales
Enfermedades de origen médico (EPOC, IC, sep-
sis, enfermedad neurológica aguda, etc.).
a) En pacientes en la UTI con enfermedad de ori-
gen médico, ¿están indicadas las medidas de trom-
boprofilaxis farmacológica?
www.medigraphic.org.mx
Evidencia: los pacientes con enfermedad médica
aguda admitidos a hospitalización con insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) o enfermedad respirato-
ria grave, o quienes están confinados a una cama y
presentan uno o más factores de riesgo incluyendo
cáncer, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológi-
ca aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, entre
otras, se beneficiarán con el uso de la tromboprofi-
laxis (Nivel 1 ACCP).4
Recomendación: en los pacientes con enferme-
dad médica aguda admitidos a hospitalización con
uno o más factores de riesgo tromboembólico, se
recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, HNF,
convencional o fonduparinux (Grado A ACCP).
b) En pacientes de origen médico con contraindi-
cación para tromboprofilaxis farmacológica, ¿qué
medidas de tromboprofilaxis están indicadas?
Evidencia: en los pacientes con enfermedad mé-
dica y factores de riesgo tromboembólico y contra-
indicación para la tromboprofilaxis farmacológica es
conveniente evaluar las medidas no farmacológicas
de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: se recomienda el uso óptimo
de tromboprofilaxis no farmacológica con DCM o
MCG en pacientes con contraindicación para la
tromboprofilaxis farmacológica (Grado A ACCP).
c) En pacientes con sepsis, ¿están indicadas las
medidas de tromboprofilaxis?
Evidencia: los pacientes hospitalizados en la UTI
tienen riesgo para desarrollar TVP. La evidencia ac-
tual muestra claros beneficios de la tromboprofilaxis
en pacientes internados tanto en la UTI como en
salas generales de hospitalización. Los pacientes
con sepsis grave pueden presentar los mismos fac-
tores de riesgo que el resto de enfermos críticos.
Diferentes estudios clínicos aleatorizados contro-
lados con placebo sobre el uso de profilaxis para
TVP en pacientes críticamente enfermos han de-
mostrando una reducción en la incidencia de la TVP
y de la EP. La prevalencia de infección/sepsis es
de 17% en todos los estudios y de 52% en los pa-
cientes de la UTI. El beneficio de la tromboprofilaxis
ha sido demostrado en diferentes metaanálisis. El
riesgo de su administración es bajo, la gravedad de
no administrarla es alta y el costo es bajo (Nivel 1
SSC). De acuerdo a la evidencia los resultados con
el uso de HBPM y HNF es equivalente en la pobla-
ción médica en general. Un metaanálisis comparó
la administración de HNF dos veces o tres veces al
día, demostrando que la HNF aplicada tres veces al
día produce mayor eficacia y menos sangrado que
la de dos veces al día. Los médicos deben evaluar
el riesgo de un ETV y de sangrado de forma indivi-
dual y elegir la forma de administración. El costo de
la HBPM es mayor y la frecuencia de administra-
ción es menor. La HNF es preferida sobre la HBPM
en pacientes con función renal moderada o grave
(Nivel 1 SSC). Los métodos mecánicos (MCG o
DCM) se implementan cuando la anticoagulación
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
está contraindicada o como terapia adyuvante a la
anticoagulación en los pacientes con muy alto ries-
go tromboembólico (Nivel 1 SSC). En los pacientes
con muy alto riesgo, se prefiere el uso de la HBPM
sobre la HNF (Nivel 2 SSC). Los pacientes que reci-
ben heparina deben ser monitorizados por el riesgo
de desarrollar trombocitopenia inducida por hepari-
na (TIH).
Recomendación: en los pacientes con sepsis
grave se recomienda la profilaxis para TVP con
a) HNF administrada dos o tres veces al día, o b)
HBPM diariamente, excepto en caso de contrain-
dicación (ej. trombocitopenia, coagulopatía grave,
sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)
(Grado A SSC).
En pacientes con choque séptico con contrain-
dicación para el uso de heparina, se recomienda
la tromboprofilaxis mecánica con dispositivos como
MCG o DCM, a menos que estén contraindicados
(Grado A SSC). En los pacientes de muy alto ries-
go, como los enfermos con sepsis grave e historia
de TVP, trauma o cirugía ortopédica, se sugiere la
combinación de terapia farmacológica y mecánica,
a menos que esté contraindicada o no sea prácti-
ca (Grado C SSC). En los pacientes con muy alto
riesgo, se sugiere el uso de HBPM sobre la HNF,
ya que ha demostrado ser superior en este tipo de
enfermos (Grado C SSC).
Quemaduras
a) En pacientes quemados, ¿se deben considerar
los factores de riesgo para evaluar el inicio de trom-
boprofilaxis?
Evidencia: en los pacientes quemados, la eva-
luación y estratificación de riesgo tromboembólico
depende de los factores de riesgo adicionales como
edad avanzada, obesidad mórbida (índice de masa
corporal > 30), quemaduras extensas o de extre-
midades inferiores, trauma de miembros inferiores,
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portador de catéter venoso femoral e inmovilidad
prolongada, para determinar el inicio de trombopro-
filaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes quemados se
recomienda la evaluación y estratificación de riesgo
tromboembólico con base en los factores de riesgo
para determinar la implementación de tromboprofi-
laxis (Grado A ACCP).
b) En el paciente quemado, ¿están indicadas las
medidas de tromboprofilaxis farmacológica?
239
Evidencia: en los pacientes con lesión térmica,
las medidas de tromboprofilaxis farmacológica a
base de HBPM o HNF se utilizan de manera tem-
prana siempre y cuando no exista contraindicación
para su administración (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes con lesión tér-
mica sin contraindicación para la tromboprofilaxis
farmacológica, se recomienda la administración de
HBPM a 1 mg/kg cada 24 horas o HNF a razón de
50 UI/kg cada 12 horas (Grado C ACCP).
c) En el paciente quemado con contraindicación
para la tromboprofilaxis farmacológica, ¿están in-
dicadas las medidas no farmacológicas de trombo-
profilaxis?
Evidencia: en pacientes con quemaduras y alto
riesgo de hemorragia se puede utilizar trombopro-
filaxis mecánica, hasta que disminuya el riesgo de
hemorragia (Nivel 1 ACCP).
Evidencia: en los pacientes con quemaduras con
factores de riesgo de sangrado está contraindicado
el empleo de medidas de tromboprofilaxis farmaco-
lógica, en cuyo caso las medidas mecánicas a base
de DCM y MCG son de utilidad hasta que disminu-
ya el riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes quemados con
alto riesgo de sangrado se recomienda utilizar las
medidas de tromboprofilaxis mecánica hasta que
disminuya el riesgo de hemorragia (Grado A ACCP).
Trauma
a). En pacientes con trauma mayor, ¿está indicado
el uso de tromboprofilaxis?
Evidencia: los pacientes con trauma mayor pre-
sentan múltiples factores que incrementan el riesgo
tromboembólico, de tal manera que la ETV constitu-
ye la tercera causa de muerte hospitalaria en estos
enfermos. Un análisis multivariado sugirió cinco fac-
tores de riesgo independientes para TVP: edad ma-
yor (OR: 1.05 por año de edad; IC 95% 1.03-1.06),
transfusión (1.74, IC 95% 1.03-2.93), cirugía (OR
2.3, IC 95% 1.08-4.89), fractura de fémur o tibia (OR
4.82 IC 95% 2.79-8.33) y lesión del médula espinal
(OR 8.59, IC 95% 2.92-25.28) (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: la tromboprofilaxis se recomien-
da en todos los pacientes con trauma mayor (Grado
A ACCP). En ausencia de una contraindicación, se
recomienda la tromboprofilaxis temprana con HBPM
(Grado A ACCP). Una alternativa aceptable es la
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
240
combinación de HBPM y métodos de tromboprofilaxis
mecánica (Grado B ACCP). En los pacientes con
trauma se recomienda continuar con tromboprofilaxis
hasta el egreso hospitalario (Grado C ACCP).
b) En pacientes con contraindicación para la trom-
boprofilaxis farmacológica, ¿cuál es la alternativa
de profilaxis indicada en estos enfermos?
Evidencia: los pacientes con trauma mayor pue-
den presentar factores de riesgo de sangrado, lo
que contraindica la prescripción de tromboprofilaxis
farmacológica, por lo que estos pacientes se bene-
fician con el uso de medidas mecánicas de trombo-
profilaxis (Nivel 1 ACCP). Es importante evaluar de
manera cotidiana los factores de riesgo de sangra-
do para establecer el momento de iniciar la trombo-
profilaxis farmacológica sola o combinada con las
medidas mecánicas (Grado 1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes con trauma
mayor y presencia de sangrado activo o alto riesgo
de sangrado, la tromboprofilaxis farmacológica está
contraindicada, por lo que se recomienda trombo-
profilaxis mecánica con DCM o posiblemente con
MCG sola (Grado B ACCP). Una vez que el alto
riesgo de sangrado disminuye, se recomienda el
uso de tromboprofilaxis farmacológica y/o trombo-
profilaxis mecánica (Grado C ACCP).
c) En pacientes con trauma, ¿está indicado el uso
del filtro de vena cava inferior (VCI) como medida
tromboprofiláctica?
Evidencia: el filtro de VCI ha sido utilizado con
relativa frecuencia en los pacientes con trauma
como método para reducir la incidencia de EP. Sin
embargo, este método no ofrece profilaxis para
TVP. Actualmente no existen estudios clínicos que
demuestren una reducción del EP con el uso de fil-
tros de VCI en pacientes con contraindicación para
la anticoagulación. La colocación del filtro de VCI
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en pacientes con trauma sin evidencia de ETV es
profiláctica, sin embargo, su indicación es contro-
vertida (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en pacientes con trauma, no se
recomienda el uso de filtro de VCI como método de
tromboprofilaxis (Grado C ACCP).
Fibrilación auricular (FA)
a). En pacientes con FA que requieren cardioversión
de emergencia, ¿está indicada la anticoagulación?
Evidencia: la FA es el trastorno más común del
ritmo cardiaco, y es un factor de riesgo indepen-
diente para un evento vascular isquémico de 4 a 5
veces más en todos los grupos de edad. En el con-
texto del paciente en la UTI pueden presentar FA
e inestabilidad hemodinámica y requerir de cardio-
versión de emergencia, en cuyo caso es importante
evaluar el uso de anticoagulación (Nivel 2 ACCP).
Recomendación: en pacientes con FA e inesta-
bilidad hemodinámica que requieran cardioversión
de emergencia, se sugiere el uso de HNF (TTPa
de 60 segundos o en rango terapéutico de 50 a 70
segundos) o HBPM (la dosis es de anticoagulación
completa, como en el tratamiento de la TVP) (Gra-
do C ACCP).
Embarazo
a) En pacientes embarazadas, ¿están indicadas las
medidas de tromboprofilaxis?
Evidencia: el embarazo incrementa el riesgo de
eventos trombóticos de 3 a 5 veces comparado con
pacientes no embarazadas. Esta predisposición
es resultado de un estado de la hipercoagulabili-
dad, como mecanismo de protección durante el
embarazo y el aborto espontáneo. El embarazo se
caracteriza por un incremento en los factores pro-
coagulantes y disminución de los factores anticoa-
gulantes, resultado de un aumento en los niveles
de fibrinógeno, factores de la coagulación VII, VIII,
IX y X, disminución de los niveles de proteína S y
resistencia a la proteína C activada y alteración de
la fibrinólisis debida a inhibidores derivados de la
placenta.36 La deficiencia adquirida de antitrombina
ocurre en estados de pérdida de proteínas como
el síndrome nefrótico y la preeclampsia, incremen-
tando el riesgo de trombosis. La estasis sanguínea,
causada por dilatación venosa mediada por proges-
terona y compresión de la vena cava inferior por el
útero a finales de la gestación, también incrementa
el riesgo de trombosis. La disrupción endotelial de
los vasos pélvicos puede ocurrir durante el parto
y principalmente por interrupción por vía cesárea.
Otros factores de riesgo de trombosis incluyen la
inmovilización, la cirugía, la hiperestimulación ová-
rica por el uso de gonadotropina para la fertilización
in vitro, trauma, neoplasias, estados de hipercoa-
gulabilidad hereditarios o adquiridos. Los estados
de hipercoagulabilidad incluyen deficiencia de an-
titrombina, proteína C o S, resistencia a la proteí-
na C activada secundaria a mutación del factor V
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
de Leiden, mutación del gen de la protrombina PT
20210A, hiperhomocisteinemia y presencia de anti-
cuerpos antifosfolípidos (anticuerpos para anticoa-
gulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas y B-2
glicoproteína tipo I). Otras condiciones que incre-
mentan el riesgo de trombosis incluyen la hiperé-
mesis gravídica, obesidad, enfermedad inflamatoria
intestinal, infección, tabaquismo y catéteres intrave-
nosos.37 (Nivel 3 NICE).
Recomendación: a pesar del incremento de los
factores de riesgo durante el embarazo y postparto,
la mayoría de las embarazadas no requieren anti-
coagulación.
La tromboprofilaxis se recomienda en mujeres
con historia de trombosis de causa no determinada,
síndrome antifosfolípido con antecedente de pérdi-
da de embarazo como único criterio clínico, trombo-
filia y embarazo alto riesgo.36 (Grado D NICE).
En pacientes embarazadas se sugiere el uso de
HBPM sobre las HNF para la prevención de even-
tos tromboembólicos (Grado C ACCP). La dosis
recomendada de HBPM para la prevención de un
evento tromboembólico o prevención de pérdidas
de embarazos en pacientes con síndrome antifosfo-
lípido son: enoxaparina 30 mg dos veces al día o 40
mg al día; dalteparin 5,000 UI al día, tinzaparin 75
UI/kg al día o 4,500 UI al día. La dosis de HNF varía
de acuerdo al tiempo de evolución del embarazo:
5,000 UI dos veces al día en el primer trimestre,
7,500 UI dos veces al día en el segundo trimestre y
10,000 UI dos veces al día en el tercer trimestre.37
(Grado D NICE).
Insuficiencia hepática y cirrosis hepática
a) En pacientes con insuficiencia o cirrosis hepática,
¿están indicadas las medidas de tromboprofilaxis?
Evidencia: los pacientes con insuficiencia o cirro-
sis hepática con pruebas de coagulación normales
o alteración de la coagulación (alargamiento de TP
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o INR) pueden presentar eventos trombóticos. La
trombosis de la vena porta es una complicación fre-
cuente en pacientes con cirrosis hepática, con una
incidencia de 10 a 15% como resultado de factores
locales y sistémicos, incluyendo un estado de hi-
percoagulabilidad. En los enfermos con trombosis
venosa portal se ha encontrado una predisposición
genética de trombosis hasta de 70% de los casos
versus 8% de los que no tienen cirrosis. Por lo tan-
to, los pacientes con cirrosis hepática presentan al-
teraciones de la coagulación que los predisponen
241
a eventos trombóticos por lo que no son conside-
rados como pacientes autoanticoagulados.38 (Nivel
3 NICE).
Recomendación: en pacientes con insuficiencia
hepática o cirrosis hepática se recomienda evaluar
la tromboprofilaxis farmacológica cuando presentan
alto riesgo tromboembólico. Sin embargo, cuando
hay alto riesgo de sangrado se debe implementar
la tromboprofilaxis mecánica a base a MCG y/o
DCM.38 (Grado D NICE).
b) En pacientes con insuficiencia o cirrosis hepáti-
ca, ¿se debe ajustar la dosis de la tromboprofilaxis
farmacológica?
Evidencia: la evidencia actual no considera el
empleo de tromboprofilaxis farmacológica en pa-
cientes con insuficiencia o cirrosis hepática. Sin
embargo, ha habido una disminución de las com-
plicaciones de trombosis en esta población como
resultado de la implementación de tromboprofi-
laxis.38 (Nivel 3 NICE).
Recomendación: la HBPM es relativamente se-
gura en pacientes con insuficiencia o cirrosis hepá-
tica, por lo que se recomienda su aplicación ante
la presencia de factores de riesgo tromboembólico.
En los pacientes con insuficiencia o cirrosis hepáti-
ca con factores de riesgo de sangrado se recomien-
da medidas de tromboprofilaxis mecánica (DCM y/o
MCG).38 (Grado D NICE).
Insuficiencia renal
a). En pacientes con insuficiencia renal, ¿están in-
dicadas las medidas de tromboprofilaxis farmaco-
lógica?
Evidencia: en los pacientes con insuficiencia re-
nal es importante considerar la función renal para
determinar el tipo y dosis del agente tromboprofi-
láctico debido a que se eliminan por vía renal, prin-
cipalmente en pacientes de edad avanzada, con
diabetes mellitus y aquellos con alto riesgo de san-
grado (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: se recomiendan las medidas
de tromboprofilaxis farmacológica previa evaluación
de la función renal para elegir el tipo y ajustar la
dosis del agente antitrombótico (Grado A ACCP).
b). En pacientes con insuficiencia renal, ¿qué me-
didas se deben implementar con el uso de trombo-
profilaxis farmacológica?
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
242
Evidencia: los agentes utilizados para la trombo-
profilaxis farmacológica se metabolizan por vía re-
nal, por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden
a acumularse en el torrente sanguíneo. En estas
circunstancias es pertinente la determinación del
grado de anticoagulación a través de los niveles
séricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo pro-
filaxis con HNF y HBPM, respectivamente (Nivel 1
ACCP).
Recomendación: en los pacientes con insuficien-
cia renal se recomienda evitar el uso de anticoagu-
lantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente
antitrombótico mediante la determinación de los ni-
veles séricos del TTPa y Factor Xa (Grado B ACCP).
Síndrome coronario agudo (SICA)
a) En pacientes con SICA, ¿están indicadas las me-
didas de tromboprofilaxis farmacológica?
Evidencia: los lineamientos actuales sobre el
manejo del SICA incluyen dosis anticoagulantes de
agentes trombolíticos y HBPM, sin embargo, existe
poca información relacionada al uso de profilaxis
con HBPM en la fase aguda del infarto del miocar-
dio (Nivel 4 NICE).
Recomendación: no se recomienda el uso de
tromboprofilaxis en la fase aguda del infarto del
miocardio (NICE D).
Inmovilización prolongada
a). En pacientes con inmovilización prolongada,
¿qué medidas de tromboprofilaxis están indicadas?
Evidencia: los pacientes en UCI tienen factores
de riesgo inherentes a su condición, muchos de
ellos padecen de insuficiencia cardiaca o respira-
toria, y es probable que su manejo requiera el uso
de ventilación mecánica y sedación farmacológica,
condicionando inmovilidad prolongada. Sin embar-
www.medigraphic.org.mx
go, no se tiene una definición de cuántos días se
considera como inmovilización prolongada (Nivel 1
ACCP).
Recomendación: se recomienda una evaluación
de rutina en todos los pacientes que ingresen a la
UTI para determinar el riesgo de tromboembolismo
venoso y el uso de tromboprofilaxis. Las medidas
de profilaxis deben incluir HBPM o HNF y en caso
de pacientes con riesgo elevado de sangrado, el
uso de DCM y MCG, en tanto cede el riesgo de
sangrado (Grado A ACCP).
b). En pacientes con inmovilización prolongada,
¿cuánto tiempo se deben proporcionar las medidas
de tromboprofilaxis?
Evidencia: la duración de la tromboprofilaxis far-
macológica estará indicada mientras el paciente
permanezca inmovilizado o confinado a la cama. La
evaluación de un ETV tanto clínica como por ultra-
sonido en la habitación del paciente pueden ser de
utilidad para considerar el tiempo de duración de la
profilaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en algunos casos la trombo-
profilaxis debe continuarse en la fase posterior al
egreso hospitalario del paciente. Las medidas de
profilaxis mecánicas, tanto estáticas como diná-
micas, se recomienda que sean utilizadas durante
la estancia hospitalaria, sobre todo en la etapa de
confinamiento a la cama (Grado C ACCP).
Trombosis venosa asociada a catéteres venosos
centrales (CVC)
a) En pacientes con CVC, ¿están indicadas las me-
didas de tromboprofilaxis?
Evidencia: existen guías internacionales que re-
comiendan el uso de tromboprofilaxis en enfermos
con CVC asociado a otros factores de riesgo para
enfermedad tromboembólica venosa como enfermos
con esperada inmovilidad > 48 horas, historia de in-
suficiencia venosa periférica con o sin venas varico-
sas, historia de trombofilias, comorbilidades médicas
(ICC, EPOC), enfermos con cáncer y, sobre todo,
recibiendo quimioterapia, uso de terapia hormonal o
anticonceptivos e IMC >30 kg/m2.39 (Nivel 1+ NICE).
Recomendación: todo enfermo ingresado a la
UTI con un CVC o que éste sea colocado y no exis-
tan otros factores de riesgo, no recibirá trombopro-
filaxis de rutina.39 (Grado A NICE). En caso de pre-
sentar otros factores de riesgo para ETV debe ser
evaluado de forma diaria para recibir medidas trom-
boprofilácticas (mecánicas y/o farmacológicas).39
(Grado A NICE).
Cirugía mayor (gastrointestinal, urológica, gineco-
lógica y cardiaca)
a) En pacientes sometidos a una cirugía mayor,
¿están indicadas las medidas de tromboprofilaxis?
Evidencia: los pacientes sometidos a una cirugía
mayor gastrointestinal, urológica, torácica y gineco-
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
lógica presentan un alto riesgo de trombosis, por
lo que la evaluación del riesgo tromboembólico es
esencial, ya que en base al grado de riesgo se im-
plementarán las medidas de tromboprofilaxis (Nivel
1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes sometidos a
una cirugía mayor se recomienda la tromboprofi-
laxis mecánica y farmacológica en base al riesgo
tromboembólico. En pacientes con riesgo modera-
do o alto se recomienda el uso de HBPM o HNF
(Grado A ACCP).
c) En pacientes sometidos a una cirugía mayor,
¿cuál es el periodo de tiempo recomendado para
iniciar tromboprofilaxis farmacológica?
Evidencia: diferentes ensayos clínicos en pa-
cientes quirúrgicos han estandarizado el empleo
de tromboprofilaxis a 12 horas antes en el periodo
perioperatorio, así como también 12 horas después
del postoperatorio. Otros estudios, considerando
que 12 horas pre y postquirúrgicas es un intervalo
muy amplio, evaluaron el empleo de medidas de
tromboprofilaxis dos horas antes y seis horas des-
pués del acto quirúrgico. Sin embargo, con base
en los lineamientos actuales, la implementación de
tromboprofilaxis es dos horas antes o cuatro horas
después de la cirugía en ausencia de factores de
riesgo de sangrado (Nivel 2 SEPAR).
Recomendación: se recomienda iniciar la trom-
boprofilaxis farmacológica a 50% de la dosis real,
dos horas antes de la cirugía y de 4 a 6 horas pos-
terior al evento quirúrgico en ausencia de contrain-
dicación, y ajustar la dosis 24 horas después de la
primera dosis (Grado C SEPAR).
d) En pacientes que serán sometidos a un proce-
dimiento quirúrgico o reintervención, ¿cuál es el
periodo de tiempo recomendado para suspender la
tromboprofilaxis farmacológica?
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Evidencia: la heparina en la circulación se une a
Paciente oncológico
varias proteínas plasmáticas, células endoteliales
y macrófagos, lo que contribuye a su complicada
farmacocinética. La heparina es depurada desde
el plasma a través de un mecanismo rápido sa-
turable y otro más lento de primer orden. La fase
saturable se debe a la unión de la heparina a los
receptores en las células endoteliales y macrófa-
gos, donde es internalizada y despolimerizada; la
depuración lenta es principalmente renal. En dosis
terapéuticas, una proporción considerable de la he-
243
parina administrada es removida de la circulación
por el mecanismo rápido saturable. Debido a esta
cinética, la respuesta anticoagulante de la heparina
no es lineal, por lo que a medida que se aumenta
la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la
intensidad como la duración de su efecto. Por ejem-
plo, la vida media biológica aparente de la heparina
aumenta de aproximadamente 30 minutos con un
bolo IV de 25 U/kg a 60 minutos con un bolo de 100
U/kg. Por lo tanto, por sus características farmaco-
lógicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas
antes del procedimiento quirúrgico, dependiendo
de la dosis que se esté utilizando, aunque no hay
evidencia que apoye el tiempo de suspensión con
respecto a la dosis (Nivel 3 NICE).
Recomendación: por sus características farma-
cológicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas
antes del procedimiento quirúrgico, dependiendo
de la dosis que se esté utilizando, aunque no hay
evidencia que apoye el tiempo de suspensión con
respecto a la dosis (Grado D NICE).
e) En pacientes sometidos a un evento quirúrgico,
¿cuál es el periodo de tiempo que deben recibir
tromboprofilaxis?
Evidencia: en pacientes sometidos a un proce-
dimiento quirúrgico, la terapia tromboprofiláctica se
implementará hasta que el paciente inicie la deam-
bulación, aproximadamente entre el día 5 a 7 pos-
teriores a la cirugía. Existen situaciones como la
cirugía en pacientes con cáncer, cirugía abdominal
o cirugía pélvica donde la tromboprofilaxis se exten-
derá hasta 28 días.39 (Nivel I NICE).
Recomendación: en pacientes sometidos a una
cirugía mayor se recomienda continuar la trombo-
profilaxis hasta que el paciente inicie la deambula-
ción. En pacientes con cáncer, cirugía abdominal o
pélvica se recomienda extender la tromboprofilaxis
por 28 días.39 (Grado A NICE).
1. En pacientes oncológicos con enfermedad mé-
dica o quirúrgica aguda, ¿está indicada la trombo-
profilaxis?
Evidencia: el cáncer aumenta cuatro veces el ries-
go de ETV y hasta seis veces cuando se someten a
quimioterapia, por lo que es importante su evaluación
y estratificación de riesgo tromboembólico para deter-
minar el tipo de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
244
Recomendación: en pacientes con cáncer y una
enfermedad médica aguda, se recomienda el uso
de tromboprofilaxis de rutina como cualquier otro
paciente de alto riesgo tromboembólico a base de
HBPM, HNF o fonduparinux (Grado A ACCP).
Evidencia: la incidencia de un ETV en pacientes
con cáncer sometidos a cirugía se incrementa dos
veces más con relación a los que no requieren de
un procedimiento quirúrgico (Nivel 3 NICE).
Recomendación: en pacientes con cáncer some-
tidos a un procedimiento quirúrgico se recomienda
la tromboprofilaxis con HBPM, HNF o fonduparinux
(Grado A ACCP).
Trombocitopenia inducida por heparina
a) En pacientes bajo tromboprofilaxis farmacológica,
¿está indicado el monitoreo rutinario de plaquetas?
Evidencia: la HNF y la HBPM son comúnmente
utilizadas como medidas de tromboprofilaxis farma-
cológica en pacientes con riesgo de un ETV des-
pués de una cirugía o enfermedad de origen médi-
co admitidos en hospitalización. El uso de la HNF
y HBPM está asociado a sangrado, anafilaxia, os-
teoporosis y trombocitopenia inducida por heparina
(TIH), este último es el efecto adverso más grave
de estos fármacos, siendo menos frecuente con el
uso de HBPM. La TIH se presenta en > 1% de los
pacientes que reciben heparina y se clasifica en
dos tipos, la TIH 2 o forma inmunitaria y TIH 1 o no
inmunitaria. La TIH 2 se caracteriza por una mayor
disminución del recuento plaquetario y un estado
paradójico de hipercoagulabilidad responsable de
la mayor morbilidad y mortalidad de estos casos.
La TIH 2 se define como una disminución relativa
de la cuenta plaquetaria mayor de 50% del valor ba-
sal o una disminución absoluta menor a 100 x109/L,
típicamente después de 5 a 10 días de iniciar la
administración de heparina. Si la trombocitopenia
se desarrolla dentro de las primeras 24 horas de ex-
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posición a la heparina, la TIH es considerada en pa-
cientes con exposición reciente a la heparina (100
días o menos) debido a la formación de anticuerpos
antiplaquetarios tipo 4 (Ac PF4). La TIH 1 se carac-
teriza por una disminución de las plaquetas entre
100 a 130 x109/L, siendo la forma más común de
presentación, habitualmente dentro de los primeros
cuatro días de administración de la heparina y se
debe a una interacción directa de la heparina con
las plaquetas (alteración inducida por el fármaco.
(Nivel 1 ACCP).
Recomendación: en los pacientes que reciben
manejo con heparina y cuando el médico considera
el riesgo de TIH, se recomienda el monitoreo pla-
quetario (Grado C ACCP).
b) En pacientes bajo tromboprofilaxis farmacológi-
ca, ¿en qué situaciones se debe sospechar de TIH?
Evidencia: los pacientes que reciben heparina
tienen un riesgo estimado de TIH de 0.1 a 1%. (Ni-
vel 2 ACCP). La TIH puede ocurrir en pacientes que
están recibiendo heparina o han recibido heparina
en las últimas dos semanas, y que presentan una
disminución del recuento plaquetario mayor a 50%
y/o presencia de evento trombótico entre los días
5 y 14 e inclusive posterior al inicio de la heparina
resultado del estado paradójico de hipercoagulabili-
dad causado por la activación plaquetaria asociada
a la generación de trombina (Nivel 1 ACCP).
Recomendación: se debe sospechar la TIH en pa-
cientes que están recibiendo o han recibido heparina
en las últimas dos semanas y presentan una dismi-
nución de más de 50% del recuento plaquetario y/o
presencia de un evento trombótico (Grado C ACCP).
c) En pacientes con sospecha o confirmación de TIH,
¿qué medidas de tromboprofilaxis están indicadas?
Evidencia: en los pacientes con alta sospecha o
confirmación de TIH, el manejo se basa en anticoa-
gulantes no heparínicos como fonduparinux sobre
el uso de heparina no fraccionada y HBPM (Nivel
2 ACCP).
Recomendación: en los pacientes con alta sos-
pecha o confirmación de TIH, se recomienda trata-
miento tromboprofiláctico a base de anticoagulantes
no heparínicos como fonduparinux sobre el uso de
heparina no fraccionada y HBPM (Grado C ACCP).
d) ¿Está indicada la transfusión profiláctica de pla-
quetas en pacientes sin sangrado activo con sos-
pecha o confirmación de trombocitopenia inducida
por heparina?
Evidencia: en los pacientes con alta sospecha o
confirmación de TIH sin evidencia de sangrado ac-
tivo, no está justificada la transfusión profiláctica de
plaquetas (Nivel 2 ACCP).
Recomendación: no se recomienda la transfu-
sión de plaquetas en los pacientes con fuerte sos-
pecha o confirmación de TIH sin evidencia de san-
grado (Grado C ACCP).
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
Guía de tromboprofilaxis en terapia intensiva pediátrica
INTRODUCCIÓN
La ETV es menos frecuentemente diagnosticada en
pediatría a diferencia de otros grupos de edad, por
lo que la información clínica es limitada y varios de
los tratamientos y recomendaciones son extrapola-
dos de la experiencia e información clínica adquiri-
da en el paciente adulto.40 A raíz de los avances en
la atención médica pediátrica de tercer nivel, cada
vez es mayor el número de niños que requieren te-
rapia antitrombótica. La ETV tiene como manifesta-
ción clínica la TVP y el EP.
La tromboprofilaxis en el paciente pediátrico re-
presenta un área donde hay mínima evidencia para
guiar decisiones en la práctica clínica. Se requieren
estudios de intervención con alto rigor metodoló-
gico relacionados con la farmacocinética básica y
la farmacodinamia de los diferentes fármacos an-
titrombóticos disponibles para poder realizar reco-
mendaciones tanto de terapia antitrombótica como
de tromboprofilaxis.41
Existen hechos que sugieren que el adaptar la
experiencia alcanzada en adultos no es posible en
los pacientes pediátricos debido a las diferencias
con la magnitud y la frecuencia de las enferme-
dades que predisponen a eventos trombóticos y
a variaciones relacionadas con el comportamiento
diferente de los sistemas de hemostasia, así como
con la farmacocinética y la farmacodinamia de los
diversos medicamentos antitrombóticos.
Fármacos anticoagulantes para empleo en terapia
intensiva pediátrica
www.medigraphic.org.mx
Heparina no fraccionada (HNF)
También conocida como heparina estándar, es el
anticoagulante natural más empleado en la pobla-
ción pediátrica. La heparina presenta limitaciones
que hacen que su efecto anticoagulante sea muy
variable, y se debe a su unión específica a ciertas
células y proteínas plasmáticas que limitan su dis-
ponibilidad para unirse a la antitrombina. Esto se
traduce clínicamente en su escaso efecto en dosis
245
bajas, su corta vida media y su gran variabilidad
de respuesta en diferentes pacientes, por lo que
se requiere una cuidadosa vigilancia de laboratorio
para asegurar niveles adecuados.56 La vigilancia es
mediante de la medición del tiempo de tromboplas-
tina parcial activado (TTPa), cuyo valor en forma de
cociente deberá estar entre 1.5 a 2.5 veces el de un
control normal.42 La heparina está indicada tanto en
la prevención y tratamiento de la TVP y del EP, en
cirugía cardiaca y en pacientes seleccionados con
coagulación intravascular diseminada (CID).
La HNF se une a las proteínas plasmáticas, lo
cual limita su actividad (diferencias relacionadas
con la edad).43,44 Su biodisponibilidad es altamen-
te variable con un inicio de acción entre una y dos
horas. La vida media depende de la dosificación va-
riando entre 1, 2.5 y 5 horas con dosis de 100, 400
y 800 UI/kg, respectivamente.45 Hay algunos repor-
tes que mencionan que puede haber diferencias
relacionadas con la edad, en relación en la canti-
dad de liberación del inhibidor de la vía del factor
tisular para la misma cantidad de HNF).43 Debido a
un mayor volumen de distribución, el aclaramiento
de la HNF en recién nacidos es más rápida que en
pacientes pediátricos mayores, aunque los estudios
son limitados.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
A pesar de no contar con ensayos clínicos aleato-
rios, controlados suficientes que reflejen el bene-
ficio y seguridad del paciente, las HBPM se han
convertido en el medicamento de elección cuan-
do se requiere un rápido efecto anticoagulante en
pacientes pediátricos, tanto para tromboprofilaxis
como para el tratamiento del tromboembolismo.46,47
Las heparinas de bajo peso molecular son un
grupo heterogéneo de sustancias derivadas de
la heparina clásica por despolimerización de sus
cadenas mediante distintos métodos químicos
o enzimáticos, obteniendo fragmentos con un
peso medio molecular de 5,000 Da. Al igual que
la HNF, las HBPM producen su efecto anticoa-
gulante a través de su unión a la antitrombina,
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254

246

mediada por el pentasacárido específico y que es correlación entre anti-Fxa y TPT en este grupo
responsable de la inhibición del factor Xa. A dife- de pacientes (cuadro VII). Uno de los esquemas
rencia de la HNF, las HBPM poseen una mayor empleados en pediatría para la administración
capacidad de inhibición de la función anti Xa, que profiláctica de HNF propuesto por este grupo de
de la Anti-IIa, con un cociente de actividad Anti- consenso es:
Xa/Anti-IIa mayor a 1.
Un concepto importante es que las HBPM son 1. Sin bolo inicial
fármacos distintos y no intercambiables y que con 2. Infusión continua: 10 U/kg/h
cada producto varía también su capacidad anti- 3. Mantener rangos de TTPa menores a 50 seg,
trombótica (aunque posean igual actividad anti Xa) monitorizando cada 48 horas.
y su riesgo hemorrágico. Las HBPM, al acortar sus
cadenas, han adquirido una serie de propiedades Entre los efectos adversos a considerar en el
biológicas debidas todas a una menor afinidad por niño es importante mencionar:
las células endoteliales y macrófagos. Esto conlleva Hemorragia: incidencia reportada de 1.5% de los
una serie de ventajas con respecto a la HNF, que niños tratados con HNF para tratamiento de TVP y
se pueden resumir en: mayor biodisponibilidad, vida EP, y hasta 24% en niños hospitalizados en terapia
media más larga (2 a 4 h), efecto antitrombótico intensiva y que reciben heparina por diferentes in-
más eficaz y seguro y menor frecuencia de efectos dicaciones. Se requieren estudios para determinar
secundarios (trombocitopenia y osteoporosis). Esto la frecuencia real de hemorragia inducida por HNF
permite que se puedan administrar una o dos veces en pacientes pediátricos que reciben dosis terapéu-
al día y que en general no necesiten monitorización ticas adecuadas.61,63
de laboratorio.42, 48-52 Osteoporosis: hay algunos casos relacionados
La predicción del grado de anticoagulación se- con esta complicación asociada a la administra-
gún la dosis ponderal para cada paciente parece ción de heparina. En algunos de los reportes los
ser menor en niños en comparación con los adul- pacientes recibían esteroides de manera concomi-
tos.53,54 Sin embargo, los rangos terapéuticos han tante.64 Con base en los hallazgos encontrados en
sido extrapolados de sujetos adultos y están ba- pacientes adultos, donde con mayor frecuencia se
sados en los niveles plasmáticos de anti-Xa (0.5 ha encontrado la asociación HNF-osteoporosis, se
a 1 U/mL) a las 4 a 6 horas de la administración sugiere no emplear el fármaco por tiempo prolon-
subcutánea. Además, el impacto clínico no ha sido gado, principalmente si hay alternativas disponibles
establecido.55-58 para la anticoagulación.65
Trombocitopenia: complicación encontrada con
Profilaxis en trombosis venosa profunda la administración de dosis desde profilácticas hasta
supraterapéuticas en pacientes de 3 meses a 15
Heparina no fraccionada años. Hay reportes de estudios en pacientes de te-
rapia intensiva donde la complicación se presenta
En la práctica clínica pediátrica se ha hecho eviden- en 2% de los mismos.66-71
te la dificultad para ajustar la dosis terapéutica de
la HNF y se han aplicado nomogramas para su do-
sificación, mismos que han sido validados para su
Cuadro VII. Administración de heparina en pacientes
empleo en pediatría.59-62 No hay datos suficientes
pediátricos.
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para definir la dosis profiláctica óptima de HNF. La
práctica clínica pediátrica recomienda 10 U/kg/hora Minutos Vigilancia
en infusión continua. Bolo de de TTPa
La falta de certeza para el uso de TTP y FXa TTPa U/kg suspensión Porcentaje (horas)
en la definición de rangos terapéuticos en pa-
cientes pediátricos, representa un problema para < 50 50 0 +10 4
la óptima vigilancia de la heparina. Mientras no 50 a 59 0 0 +10 4
haya datos publicados para apoyar esta prácti- 60 a 85 0 0 0 24 horas después
86 a 95 0 0 -10 4
ca, muchos clínicos emplean de manera prefe-
96 a 120 0 30 -10 4
rencial anti-Fxa en niños menores de un año en > 120 0 60 -15 4
las unidades de cuidados intensivos. Hay poca
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
Heparina de bajo peso molecular
La dosis profiláctica de HBPM se ajusta de acuerdo
a la titulación de actividad de antifactor Xa (factor
X) que debe encontrarse entre 0.35 a 0.7 U/mL.
La dosis utilizada para alcanzar esta actividad es
diferente para cada HPBM. Es necesario recordar
que cada medicamento cuenta con un perfil farma-
cocinético distinto, por lo que las dosis individuales
varían entre un producto y otro. Las dosis iniciales
sugeridas para enoxaparina (una de las HBPM más
utilizadas en México) es:
Profilaxis
• Menores de dos meses: 0.75 mg/kg cada 12 ho-
ras, subcutánea.60
• Mayores de dos meses: 0.5 mg/kg cada 12
horas. 47,60
• Se recomienda la monitorización de niveles anti-
FXa en niños y recién nacidos.60
Los efectos adversos relacionados al uso de
HPBM son similares a los de la HNF aunque en
recién nacidos el riesgo de hemorragia no está es-
tablecido.72 En este grupo de pacientes candidatos
al empleo de anticoagulantes, deberá descartarse
a través de estudios de estudios de imagen la pre-
sencia de hemorragia intracraneana antes de ini-
ciar el tratamiento.73 La frecuencia de osteoporosis
y trombocitopenia es menor que con la HNF.
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA PRIMARIA EN
PRESENCIA DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
(CVC)
Trombosis asociada a catéter
Evidencia: diversas publicaciones han mostrado
de que los CVC son la causa más frecuente de
tromboembolismo en el grupo pediátrico y res-
ponsables de 80% de las TVP en neonatos 122 y
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32% en niños. 74 (2b) La TVP se asocia a la sola
presencia de catéteres, siendo más frecuente en
catéteres femorales.75 (nivel de evidencia 1 reco-
mendación B).
La profilaxis en casos de presencia de CVC estaría
encaminada a:
1. Evitar la TVP relacionada a la presencia del ca-
téter.
247
2. Evitar la TVP relacionada a la presencia del caté-
ter utilizado para la alimentación parenteral pro-
longada.
3. Mantener la permeabilidad del catéter.
Diversas publicaciones sugieren que la profilaxis
con heparina en niños con CVC podría disminuir
las complicaciones como TVP o colonización bac-
teriana, sin embargo, ninguna emite recomendacio-
nes.57,61,76 En relación a la profilaxis ante la presen-
cia del catéter, se publicó el estudio PROTEKT,55
en el que se seleccionó a niños mayores de tres
meses de edad a los que se administró HBPM y
se le comparó con otro grupo manejado sólo con
apoyo general convencional. La incidencia de TVP
asociada a catéter fue de 14.1 vs 12% del grupo
control. Sin embargo, el estudio se dio por termi-
nado debido al bajo número de pacientes que pu-
dieron ser reclutados y no alcanzó una diferencia
estadísticamente significativa (NICE 1-).
La información derivada de evidencia científica
es insuficiente para recomendar el empleo rutinario
de tromboprofilaxis en niños por la sola presencia
de catéter venoso central, ya que aun cuando la
incidencia de trombosis por CVC es alta, no se ha
podido demostrar la utilidad de la tromboprofilaxis
farmacológica por el riesgo de los medicamentos.65
Catéteres para administrar de nutrición parenteral
Evidencia: En el caso de pacientes con CVC para
administración de nutrición parenteral por tiempo
prolongado, se ha reportado incidencia hasta de
35%, dependiendo del método diagnóstico emplea-
do. La trombosis relacionada a la presencia catéter
es, junto con la sepsis, la complicación clínica más
importante que se presenta en los pacientes con
nutrición parenteral.77,78 Entre los factores asocia-
dos a la génesis de la trombosis están el daño en-
dotelial durante la inserción del catéter, la oclusión
de los vasos sanguíneos, los estados de flujo bajo,
la estasis sanguínea, el flujo turbulento, la hipervis-
cosidad o hipercoagulabilidad, las características
del paciente, velocidad de infusión, así como el ma-
terial del que está hecho el catéter.79
El empleo de heparina en catéteres para infusión
de nutrición parenteral se fundamenta en los si-
guientes beneficios: acción anticoagulante, preven-
ción de la infección (trombo como nido de coloniza-
ción microbiana) y activación de la lipoproteinlipasa.
En relación al riesgo desarrollo de infección, está
reportado que impregnar catéteres con heparina
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
248
disminuye la adherencia bacteriana y la incidencia
de cultivos positivos.79
En un estudio en que se usó heparina a dosis de 1
U/mL para la prevención de obstrucción de catéteres
centrales de inserción periférica aplicados a neonatos,
no se encontró diferencia significativa en la incidencia
de obstrucción o sepsis asociada al catéter.80
Los criterios emitidos por la American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition recomiendan el uso
de heparina, ya que reduce la formación de fibrina
en el interior del catéter y favorece la permeabilidad
del mismo, por lo que en esas guías se recomienda
añadir heparina a dosis de 0.25 a 1 U/mL de so-
lución de nutrición parenteral.81,82 Sin embargo, la
Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parente-
ral comenta que no hay beneficio con el empleo de
heparina en la prevención de la oclusión trombótica
de catéteres, por lo que no recomiendan su uso.
(Nivel evidencia 1-). Aun cuando estas evidencias
fueron citadas por las sociedades médicas mencio-
nadas, no son las recomendaciones de este grupo
de consenso.83
Los estudios realizados con antagonistas de la
vitamina K como medida de profilaxis para la trom-
bosis relacionada a catéteres son escasos y con di-
ficultades metodológicas que disminuyen la calidad
de su información. Sin embargo, con base en estos
estudios su uso es frecuente en la práctica clínica.
(Nivel de evidencia 2).40,77
Recomendación: En niños con CVC de corta
estancia, no se recomienda la profilaxis para trom-
bosis de manera rutinaria con heparina (nivel de
evidencia C).1 En los niños que reciben nutrición
parenteral por tiempo prolongado se sugiere pro-
filaxis con antagonistas de vitamina K, con control
en base a INR con valores entre 2 y 3 (nivel 2c).65
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN
PRESENCIA DE PADECIMIENTOS
CARDIOVASCULARES
www.medigraphic.org.mx
a) La tromboprofilaxis ¿está recomendada en pa-
cientes pediátricos con fibrilación auricular (FA)?
Evidencia: La FA es una arritmia poco frecuente
en la edad pediátrica, donde están presentes meca-
nismos tromboembólicos complejos en los que inte-
ractúan factores de riesgo relacionados con estasis
auricular, disfunción endotelial e hipercoagulación
sistémica y posiblemente local.84
En pacientes adultos con factores de riesgo la FA
se presenta en 3 a 7% de los casos, y el no emplear
terapia de anticoagulación incrementa la frecuencia
de eventos tromboembólicos. Se requieren estudios
epidemiológicos con alto rigor metodológico en pa-
cientes pediátricos para evaluar si los niños con
factores de riesgo presentan mayor incidencia de
eventos trombóticos. De las arritmias auriculares, la
FA es la que representa mayor factor de riesgo para
desarrollo de evento tromboembólico.85-87
En la práctica clínica, los pacientes con una ma-
yor duración de la FA y sin cardioversión se mane-
jan con anticoagulación profiláctica.48 Sin embargo,
estos estudios han sido realizados en pacientes
adultos y no hay evidencia sólida del beneficio de la
profilaxis en pacientes pediátricos.
Recomendación: Para el manejo de paciente pe-
diátrico con fibrilación auricular, se recomienda el
uso de tromboprofilaxis (nivel de recomendación B).
Además, se recomienda posponer la cardioversión
en los pacientes hemodinámicamente estables y con
FA de duración mayor a 48 horas o de duración des-
conocida (nivel de recomendación B) y se recomien-
da el uso de HBPM y HNF para la anticoagulación de
estos pacientes (nivel de recomendación D).
b) La tromboprofilaxis ¿está indicada en pacientes
pediátricos con fístula de Blalock Taussig?
Evidencia: La fístula de Blalock Taussig (fístula
de arteria subclavia a la arteria pulmonar) repre-
senta un procedimiento de cirugía paliativa para
aumentar el flujo a la arteria pulmonar en pacien-
tes con cianosis severa y progresiva, generalmente
secundaria a estenosis de la arteria pulmonar. A
pesar de que el riesgo de trombosis es mucho me-
nor con la técnica de Blalock Taussig modificada, la
incidencia oscila entre 1 y 17%.
En pacientes pediátricos sometidos a corrección
de fístula de Blalock Taussig modificada se sugiere
la terapia con HNF en el transquirúrgico. El CGE
sugiere que el empleo de ácido acetilsalicílico pos-
terior al uso de heparina se ha recomendado en al-
gunos esquemas, más no ha demostrado diferencia
estadísticamente significativa en relación a la mor-
talidad (nivel de evidencia 2).40,65
Recomendación: Para la profilaxis de trombosis
en pacientes sometidos a cirugía para corrección
de fístula de Blalock Taussig, se recomienda que
en los primeros 30 días postquirúrgicos el uso de
HNF o HBPM (nivel de recomendación C). Posterior
a este periodo, se recomienda el uso de ácido acetil
salicílico (ASA) a dosis antiagregante (nivel de re-
comendación D).
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
c) Tromboprofilaxis primaria ¿es recomendada en
pacientes pediátricos sometidos a procedimiento de
Norwood, estadio I (recién nacidos)?
Evidencia: El procedimiento de Norwood se apli-
ca como el primer tiempo quirúrgico en niños con
corazón izquierdo hipoplásico y que anteriormente
representaba una situación fatal. La posibilidad de
trombosis existe, sin embargo, no se cuenta con
estudios específicos con relación a la profilaxis con
terapia anticoagulante, el empleo de HNF inmedia-
tamente después del procedimiento con o sin an-
tiagregantes (nivel de evidencia 2).40
Recomendación: Aunque no existe evidencia, se
recomienda el uso de HBPM a dosis anticoagulante
como profilaxis de trombosis.
d) ¿Está indicada la tromboprofilaxis primaria en
pacientes pediátricos sometidos a procedimiento de
Glenn (fístula bidireccional cavo-pulmonar)?
Evidencia: Es un procedimiento paliativo como
parte del tratamiento de la atresia tricuspídea, antes
de realizar la cirugía de Fontan. No son frecuentes
las complicaciones trombóticas, por lo que el em-
pleo rutinario de tromboprofilaxis no está estable-
cido.
Si existen factores de riesgo (cardiopatía com-
pleja, arritmia con repercusión hemodinámica con
presión venosa central (PVC) elevada, cirugía con
plastia de ramas pulmonares), algunos estudios su-
gieren el uso de la heparina en infusión continua
(10 U/kg/h), continuando con antiagregantes pla-
quetarios: ASA (2 a 10 mg/kg/d), dipiridamol (2 a 5
mg/kg/d) y/o cumarínicos por vía oral, adaptando la
dosis para la anticoagulación deseada (INR = 2.5.)
(Grado de evidencia 2).40,65,88
Recomendación: En pacientes con fístula bi-
direccional cavo-pulmonar, se sugiere el uso de
HNF en el posoperatorio (Grado de recomendación
C).40,65
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e) ¿Está recomendada la tromboprofilaxis primaria
en pacientes pediátricos con cirugía de Fontan?
Evidencia: El procedimiento de Fontan o su ver-
sión modificada, es el tratamiento quirúrgico definiti-
vo para la mayor parte de los casos de corazón uni-
ventricular, siendo el tromboembolismo la principal
causa de morbimortalidad temprana y tardía, con
incidencias de 3 a 16%,89 aun cuando otros autores
reportan incidencias mayores hasta de 20 a 30%.90
249
No se han identificado factores predisponentes,
sin embargo, entre las causas de complicaciones
trombóticas se mencionan: flujos lentos a través del
circuito cavo-pulmonar, estado de hipercoagulabi-
lidad (deficiencia de proteínas C, S y antitrombina
III), arritmias auriculares y suturas vasculares. No
hay consenso con relación a un esquema óptimo y
duración de la terapia antitrombótica para prevenir
estos eventos (nivel de evidencia 2).91-93
Recomendación: Se recomienda el uso de HNF
o ASA (grado de recomendación C).
f) Tromboprofilaxis primaria en válvulas protésicas
Evidencia: No hay evidencia que describa el ma-
nejo profiláctico óptimo en el caso de válvulas bio-
lógicas, sin embargo, los eventos trombóticos son
infrecuentes en este grupo de pacientes y varios
centros usan de manera rutinaria la terapia antipla-
quetaria con ácido acetilsalicílico.107-121
Existen numerosos estudios que apoyan la trom-
boprofilaxis en pacientes adultos con válvulas me-
cánicas, sin embargo, la evidencia en niños es me-
nos clara. La mayoría de los estudios son series de
casos retrospectivos con objetivos diferentes, así
como con regímenes que van desde la no anticoa-
gulación hasta el uso de cumarínicos con resulta-
dos variables. Sin embargo, se reportan incidencias
de 68% de eventos trombóticos cuando el manejo
es con terapia antiplaquetaria con ASA y 28% con
cumarínicos (nivel de evidencia 2).40,117-121
Las recomendaciones en pacientes pediátricos
se basan en la abundante evidencia existente en
adultos acerca de la eficacia de la tromboprofilaxis
(nivel de evidencia 2).
Recomendación:1 Para pacientes con válvulas
biológicas y mecánicas intracardiacas, se reco-
mienda seguir las recomendaciones para adultos,
ajustando los medicamentos a dosis pediátricas (ni-
vel de recomendación C).
Se sugiere seguir las guías de pacientes adultos
con respecto a la duración y tipo de tratamiento (ni-
vel de recomendación C).
g) ¿Está recomendada la tromboprofilaxis primaria
en síndrome de antifosfolípidos?
Evidencia: El síndrome antifosfolípido (SAF) es
una causa frecuente de trombosis, profundas o
superficiales, arteriales o venosas. En un estudio
llevado a cabo por Cervera y col. en 1,000 pacien-
tes diagnosticados con SAF, 53.1% tenían la forma
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
250
primaria de la enfermedad y el resto la tenía aso-
ciada a otra condición inmunitaria o reumatológica.
Del total de pacientes, 51.7% tuvieron un evento
trombótico como primera manifestación de la en-
fermedad: 31.7% TVP, 9.1% tromboflebitis super-
ficial, 9% TEP y 1.9% gangrena digital. En el se-
guimiento de pacientes con SAF que habían tenido
un evento trombótico, los pacientes que no tuvieron
tromboprofilaxis presentaron una mayor frecuencia
de trombosis recurrentes. Por lo tanto se ha reco-
mendado la profilaxis una vez manifestado el primer
evento trombótico.94-97 La profilaxis en el paciente
sin evento tromboembólico previo ha sido motivo de
controversia.94-97
La revisión de estudios de cohorte y de casos y
controles, así como la experiencia del CGE reporta
mayor seguridad con el empleo de HBPM.94-97
Recomendaciones: En los pacientes con SAF
y antecedente de un evento de trombosis, se re-
comienda la profilaxis antitrombótica ya sea con
HNF o HBPM (nivel de recomendación C).94-97 En
pacientes con SAF sin antecedente de trombosis
o con contraindicación para la administración de
heparina, se recomiendan medidas de profilaxis
no farmacológicas (nivel de recomendación C).94-97
Se recomienda el uso de HBPM sobre HNF para la
profilaxis de trombosis venosa profunda en pacien-
tes con SAF (nivel de recomendación D).98,99
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN PACIENTE
CON CÁNCER
En el paciente pediátrico con cáncer se han reco-
nocido varios factores de riesgo como son: inmo-
vilización prolongada, presencia de CVC, sepsis,
uso de L asparaginasa, presencia de metástasis,
procedimientos quirúrgicos, fase de inducción de
la enfermedad, mutaciones predisponentes y uso
de ventilación mecánica. La experiencia publicada
hasta el momento no apoya el empleo rutinario de
tromboprofilaxis en pacientes con cáncer debido a
vel de evidencia 2-).101,102 www.medigraphic.org.mx
la gran discrepancia en los resultados obtenidos (ni-
En relación a los pacientes con cáncer, tres han
sido los estudios evaluando la profilaxis. El primero
estudió a niños con defecto protrombótico heredi-
tario y que recibieron L-asparaginasa como parte
del tratamiento de leucemia linfoblástica aguda
(LLA). En este grupo se empleo HBPM. Un segun-
do estudio fue en niños con sarcomas y un tercero
en pacientes con sarcoma osteogénico. En ningu-
no de los tres estudios los pacientes presentaron
tromboembolismo venoso, sin embargo, la limitante
metodológica es que no se contó con grupo con-
trol.101,103-105
Hay dos estudios relacionados exclusivamente
en pacientes con cáncer. El estudio PARKAA usó
concentrado de antitrombina en niños con LLA tra-
tados con L-asparaginasa.105 El estudio no fue su-
ficiente para mostrar eficacia. El segundo estudio
evaluó el uso de warfarina para la prevención de
trombosis asociada a catéter en niños con cáncer.
Dichos estudios presentaron problemas en su cali-
dad metodológica por lo que sus resultados no fue-
ron concluyentes (nivel de evidencia 2-).100,106
Estudios recientes han analizado el uso de me-
didas mecánicas de tromboprofilaxis e indican que
empleadas como monoterapia para la prevención
de ETV, reducen su frecuencia hasta 66% pero
sólo 33% en la frecuencia de TEP. Clagett realizó
un metaanálisis en el que se reportó que con el uso
de compresión neumática de las piernas se obser-
vó una disminución del tromboembolismo de 12.8%
comparado con 21% del grupo control. Por lo tanto,
en pacientes en quienes no es posible proporcionar
tromboprofilaxis farmacológica, puede ser usada la
profilaxis mecánica (nivel de evidencia 1+).109,111
Recomendación: La trombopofilaxis en niños
con cáncer aún no puede estar recomendada y se
requieren estudios multicéntricos con alto rigor me-
todológico (D).
Ya que el paciente pediátrico con cáncer presen-
ta varias condiciones de comorbilidad en la unidad
de cuidados intensivos, puede verse beneficiado
con esta estrategia profiláctica, aunque la experien-
cia reportada sólo sea en pacientes adultos (nivel
de recomendación B).109,111
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA PRIMARIA EN
PRESENCIA DE QUEMADURAS
Evidencia: Existe poca o nula información deriva-
da de estudios en pacientes pediátricos quemados,
por lo que la mayoría de la práctica se extrapola de
estudios realizados en adultos. Sin embargo, aun
en este grupo de pacientes existe poca evidencia
en el contexto de quemaduras. Los factores de ries-
go descritos en pacientes adultos son:
• Superficie corporal quemada
• Días de permanencia del CVC o sitio de coloca-
ción del mismo
• Días de ventilación mecánica.
• Inmovilidad por tiempo excesivo.
 Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
• Número de procedimientos quirúrgicos.
• Presencia de infección relacionada a la quema-
dura.
• Quemadura en la extremidad con TVP.
Son escasos los reportes en la literatura en rela-
ción a la existencia de marcadores de tamizaje de
eventos trombóticos en este grupo de pacientes.
Estudios aislados han descrito que después de que-
maduras extensas hay activación de mecanismos
trombóticos y fibrinolíticos como disminución de fac-
tores de coagulación, dilución y consumo por daño
vascular (nivel de evidencia: 2c).115,116 Otros repor-
tes hablan que en quemaduras graves, durante las
primeras tres horas de producida la lesión, se produ-
ce un estado trombogénico con disminución de an-
titrombina III, proteína C y proteína S, lo cual puede
condicionar TVP y TEP (nivel de evidencia 2c).
García Avello midió parámetros que determina-
ban el estado de hipercoagulabilidad y fibrinólisis,
encontrando que en las primeras horas se elevaba
el factor VIIa, el complejo trombina-antitrombina,
el factor activador de plasminógeno tisular y había
presencia de dímero D. Al séptimo día, disminuían
considerablemente los datos de hipercoagulabilidad
y se encontraban bajos niveles de antitrombina III y
proteína C. Los pacientes que fallecían mostraban
niveles más altos de factor VIIa, complejo trombina-
antitrombina y activador de plasminógeno tisular en
comparación con los pacientes que sobrevivieron
(nivel de evidencia 2c).
Existe poca o nula evidencia en pediatría para
la evaluación del riesgo y la eficacia de la profilaxis
de eventos trombóticos en pacientes pediátricos
quemados, por lo tanto, la mayor parte de las reco-
mendaciones tienen que extrapolarse de la eviden-
cia científica en adultos. Estudios en este grupo de
edad han demostrado una alta incidencia de TVP
en los pacientes quemados y una adecuada eficacia
de las medidas de profilaxis (nivel de evidencia 2b).
Recomendaciones: Para pacientes quemados
www.medigraphic.org.mx
que tienen factores de riesgo adicionales para ETV
se recomienda la tromboprofilaxis. Se recomien-
da el uso de HBPM o HNF, iniciándose tan pronto
como se considere seguro hacerlo (nivel de reco-
mendación C).3
CONCLUSIONES
El tratamiento de los eventos trombóticos en los ni-
ños difiere significativamente de los esquemas que
se aplican a los pacientes adultos. Se sugiere que
251
los eventos trombóticos sean tratados de manera
multidisciplinaria entre el neonatólogo, el médico in-
tensivista y el hematólogo pediatra con experiencia.
Rangos terapéuticos para profilaxis para TVP
La administración profiláctica de heparina dis-
minuye las complicaciones relacionadas con el
uso de CVC como la TVP y la colonización bac-
teriana, no obstante, hasta que no se disponga de
más estudios que comparen las diferentes pautas
de profilaxis (HBPM, HNF, depósito de heparina en
el catéter) no sabremos cuál es la estrategia más
apropiada.57
La disfunción de un órgano o extremidad es la
indicación para intervención terapéutica activa. El
no contar con evidencia en relación al beneficio y
seguridad de la terapia antitrombótica en neonatos,
no justifica la terapia agresiva en trombosis asinto-
mática. En ausencia de ensayos clínicos aleatori-
zados, controlados, cegados; con alto riesgo meto-
dológico que muestren la eficacia y seguridad de la
intervención, la terapia de soporte exclusiva puede
ser apropiada para estos casos asintomáticos.
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Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper.
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médi-
ca Sur. Puente de Piedra Núm. 150. Colonia Toriello
Guerra. México DF.
Tel: 5424 7200 (ext. 4139)
E-mail: revistacma95@yahoo.com.mx