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SEGURIDAD

ELÉCTRICA PROGRAMA SEGURIDAD ELÉCTRICA


Ley 10281 - Categoría III - IDÓNEO
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN POSTULANTES
Trámite totalmente gratuito
PARA SER COMPLETADO POR EL POSTULANTE (Datos obligatorios)
APELLIDO Y NOMBRE DEL POSTULANTE C.U.I.L. Nº
Rodriguez Eduardo Pablo 2 0 2 1 4 0 3 5
|___|___|-|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___| 0 0 7
DOCUMENTO: TIPO dni Nº 21403500 FECHA DE NACIMIENTO: 01/04/1970
DOMICILIO (Datos obligatorios)
CALLE
24 de septiembre NÚMERO
1446 BARRIO sur
DPTO. PISO CIUDAD/LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
2580
DEPARTAMENTO PROVINCIA Cordoba
MarcosJuarez
CORREO ELECTRÓNICO TEL. PARTICULAR
rst455446@gmail.com 03472-455446
TEL. MÓVIL 3472592355 TEL. LABORAL
3472 535799
(Adjuntar fotocopia de D.N.I. - EXCLUYENTE)

NIVEL DE ESCOLARIDAD ALCANZADA: (Marque una sola cruz en la opción que corresponda)
Secundaria Título obtenido:

Ninguno □ Completo □ Institución:


Localidad: Provincia:
Incompleto □x
País: Año de egreso:

Primaria (o EGB) Terciaria Título obtenido:

Completo □x Completo □
Institución:
Localidad: Provincia:
Incompleto □ Incompleto □
País: Año de egreso:
Ciclo Básico (CBU) Universitaria Título obtenido:

Completo □ Completo □ Institución:


Localidad: Provincia:
Incompleto □ Incompleto □
País: Año de egreso:
(Adjuntar fotocopia de documentación respaldatoria - NO EXCLUYENTE)

FORMACION TÉCNICA EN LA ESPECIALIDAD EN SECTOR DE ENERGÍA - ELECTRICIDAD (No excluyente)


Carga Certificación
Nombre del Curso Horaria No Institución
(reloj) Oficial Oficial
1
2
3
4
5
6
(Adjuntar fotocopia de documentación respaldatoria - NO EXCLUYENTE)

OPCIÓN PARA VALIDAR CONOCIMIENTOS (Seleccione la opción que desee)

EXAMEN INICIAL (Libre) CURSO X


Los datos consignados en el presente formulario revisten carácter de declaración jurada y están amparados por el secreto estadístico.
Inscripción en S.U.A.C. de ERSeP y sus delegaciones.
Lugar y Fecha:

Pablo Eduardo Rodriguez

DNI: 21403500
FIRMA, ACLARACIÓN Y DNI DEL POSTULANTE STICKER DE ENTRADA