PROFILAXIA TVP

PACIENTES CLÍNICOS

QUANDO FAZER PROFILAXIA

• Idade ≥ 40 anos + mobilidade reduzida (> 3 dias) + 1 fator de risco

• Não se aplica:
- Cuidados paliativos nível 2 e 3 (“fim de vida”)
- Já em uso de anticoagulante ou em tto para TEV

QUANDO NÃO FAZER

• CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
- Uso de anticoagulante
- Hipersensibilidade à heparinas
- HIT (suspeição clínica -> petéquias -> queda de plaquetas no hemograma do 5º ao
10º dia de utilização da droga, afastando outras drogas)
- Sangramento ativo que comprometa a hemodinâmica (atenção aos drenos):
menstruação, epistaxe, micro-hematúria
- Úlcera péptica ativa

• CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
- LCR < 24h
- Cx neuro ou oftalmológica
- Alteraçao de plaquetas (< 50.000 -> contraindicado) ou coagulograma (RNI > 1,5 ->
ponderar com cautela)
- HAS não controlada (180 x 110)
- IR (ClCr < 30 mL/min)
COMO FAZER?

Em cada local varia o protocolo. Por exemplo, uma opção é fazer HBPM (enoxa = clexane) 40
mg 1x/dia por 10 dias e se doente renal fazer HNF 5000U 12/12h ou de 8/8h se alto risco de
TEV (riscos associados) por 10 dias, assim que os fatores de risco forem estabelecidos. Ou
podemos fazer, no paciente com clearence < 30 mL/min, 20 mg 1x/dia de enoxa. Já no Cajuru a
escolha é com rivaroxabana (xarelto) 10 mg 1x/dia por 10 dias, podendo também fazer
dabigatrana (pradaxa). Abaixo orientações do HUC:

ESCORE DE PÁDUA

• BAIXO (0 – 3)
- Medidas gerais: deambulação precoce, alta precoce e meia elástica se necessária
(pode ser feita isoladamente se paciente tem alguma CI à anticoagulação, como AVEh)
- Enoxa SC 20 mg/dia

• ALTO (≥ 4)
- Medidas gerais: deambulação precoce, alta precoce e meia elástica se necessária
- Enoxa SC 40 mg/dia
* Se clearence < 30, HNF 5.000 UI de 8/8h e controlar com TTPa (1,5x)

* Pádua é o escore em pacientes internados por doenças clínicas, mas que têm fatores de risco para
desenvolver TVP
* Manter anticoagulante por 7 a 10 dias, enquanto dure a imobilidade ou até alta
* Se AVEh, iniciar profilaxia após controle total do sangramento confirmada por exame de imagem e
estabilidade clínica, aproximadamente no 10º dia
 Variável Escore
Neoplasia em atividade 3
HMP de TEV 3
Mobilidade diminuída (restrição ao leito) 3
Trombofilia 3
Trauma ou cirurgia nas últimas 4 2
semanas
Idade ≥ 70 anos 1
ICC e/ou doença respiratória grave 1
AVE isquêmico ou IAM 1
Doença Inflamatória em atividade e/ou 1
infecção aguda
Obesidade (IMC>30) 1
Terapia hormonal 1
≥4 ALTO RISCO 0-3 BAIXO RISCO

PROFILAXIA TVP
PACIENTES CIRÚRGICOS

ESCORE DE RISCO DE CAPRINI (existe o escore de Rogers, mas necessita de laboratório, então melhor Caprini)

1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 5 PONTOS

o 41-59 anos o 60-74 anos o 75 anos o AVE
(<1mês)
o Cirurgia Menor Eletiva o Cirurgia Maior o Cirurgia Maior o Artroplastia
(>1h) (2-3h) eletiva de
quadril /
joelho
o Varizes o Artroscopia (>1h) o IMC > 50 o Fratura
(síndrome da pelve ou
estase venosa) MMII (<1
mês)
o HMP dça infl. Intestinal o Laparoscopia o HMP o Trauma
(>1h) TVP/TVS/TEP múltiplo
(<1 mês)
o Edema (no momento) o Malignidade o HMF TVP/TEP o
prévia
o Obesidade (IMC>30) o Obesidade o Neoplasia em o Lesão
mórbida atividade ou medular
(IMC>40) quimioterapia aguda c/
paralisia
(<1 m)
o IAM (<1 mês) o Fator V de
Leiden
o ICC (<1 mês) o Polimorfismo II
o Dça pulmonar grave (<1 o homocisteína o Cirurgia
 mês) Maior (>3
h)
o DPOC o Anticoagulante
lúpico
o Restrição ao leito o Ac anti
cardiolipina
o Gesso (MMII/MMSS) o Trombocitopenia
induzida por
heparina
o Acesso venoso central o Outro:
o Transfusão (<1 mês)
o Outro:

MULHER
o CHO ou reposição
hormonal

o Gestação ou puerpério (<1

mês)
o Hx aborto inexplicável,
recorrente e espontâneo
(≥3)
o Nascimento prematuro
com toxemia
o Baixo crescimento intra
útero
* No escore de Caprini um item cirúrgico pontua, não podemos escolher mais de um item
cirúrgico e somar eles para fazer o score

CAPRINI

• MUITO BAIXO (0): Medidas gerais

• BAIXO (1 – 2): Medidas gerais + Mecânica com meia de 15, 18 ou 23 mmHg ou

Compressão Pneumática Intermitente (contraindicada em ICC, DAOP com ITB < 0,3 e
em TVP aguda)

• MODERADO (3 – 4): HBPM 20 mg/dia SC (IR metade da dose) ou HNF 5000U de

12/12h + CPI/BCP. Usamos por menos 6 dias ou enquanto durar a imobilidade

• ALTO (5 – 8): HBPM 40 mg/dia SC (IR metade da dose) + CPI ou HNF 5000U de 8/8h +
CP/BCPI. Fazemos 7 – 10 dias [se Caprini 9 ou mais = manter por 30 dias]
* Obs: qualquer cirurgia pélvica, abdominal ou por neoplasia devemos manter por 30
dias. Mas nos pacientes ortopédicos o tempo é diferente

* A bota pneumática fica pelo tempo em que o paciente está imobilizado

PACIENTES ORTOPÉDICOS – ARTROPLASTIA DE JOELHO/QUADRIL E FRATURA DE QUADRIL

• HBPM + CPI na hospitalização por 18h/dia

- Enoxa (2ª escolha do HUC) 40 mg 1x/dia com início 12h do pós-op
* HBPM e DOACs (rivaroxabana, dabigatrana): no geral faz por 10 dias a
2 semanas (ex.: joelho) e estendida para quadril (35 dias)
• NOACs (SOMENTE PACIENTES ORTOPÉDICOS!)
- Rivaroxabana faz 10 mg/dia 6 a 10h após a cirurgia por 2 semanas se for joelho e 5
semanas se for quadril + medidas mecânicas (ME ou CPI)
- Dabigatrana (1ª escolha do HUC) pode ser feita também, 1cp de 110 mg VO de 1 – 4h
após a cirurgia e a partir do dia seguinte fazemos 1cp de 100 mg VO de 12/12h (no
HUC é 220 mg 1x/dia), 10 dias se for joelho e 35 dias se for quadril + mecânica
- Apixabana: 1cp de 2,5 mg VO de 12/12h – 12 a 24h após a cx, mantendo 12 dias se
for joelho e 35 dias se for quadril + medidas mecânicas

* O esquema muda conforme região e tipo de cirurgia (ver protocolo HUC se tiver
curiosidade). Então no geral em pacientes cirúrgicos fazemos ENOXA! Mas se for
ortopédico, podemos optar por NOACs!

CONTRAINDICAÇÕES

OUTRAS SITUAÇÕES

• IMOBILIZAÇÃO CRÔNICA EM CASA NÃO PRECISA DE PROFILAXIA!

• E se neoplasia sem fator de risco? NÃO PRECISA!

• Trombofilia assintomática em pacientes sem TVP prévia? NÃO PRECISA!

• E se neoplasia com fator de risco como tumor sólido + outro fator de risco, daí SIM
PRECISA! Fatores de risco são TVP prévia, imobilização, terapia hormonal, inibidor de
angiogênese, talidomina e lenalidomida...
PROFILAXIA PARA VIAJANTES

• Quanto mais longa a viagem, maior risco (viagem de 12h mais risco que 6h, óbvio)

• Fatores de risco: > 65 anos, TEV prévia, Cx recente (4 semanas), trauma, neoplasia em
atividade, gestação, puerpério (6 semanas), estrogênio, mobilidade reduzida,
obesidade mórbida trombofilia conhecida

• Fazer exercício de panturrilha cada 30 minutos, levantando calcanhar 10 vezes.

Levantar dedos dos pés 10 vezes. Andar sempre que possível, se hidrate, não beba
álcool nem remédio para dormir (dormir na mesma posição sem mexer a pernapode
fazer trombose)

• Meia elástica se uso de ACHO. ME de 15 a 30 mmHg

• 2 ou mais fatores de risco: HBPM 1 mg/kg/dia SC 2 a 4h antes da viagem de avião

• FLUXOGRAMA
- Viagem aérea > 8h = hidratação (evitar hemoconcentração pela desidratação do ar
condicionado), movimentar a panturrilha, andar pelo avião
- 1 fator de risco: ME de 15 a 30 mmHg
- 2 fatores de risco: HBPM 1 mg/kg/dia SC ou 40 mg SC, tomar 2 a 4h antes de viajar

PACIENTES PER-OPERATÓRIOS QUE USAM ANTICOAGULANTES ORAIS

• Interromper a varfarina 4 – 5 dias antes da cx

• Quando o RNI estiver em torno de 1,5 a 2 deve-se iniciar enoxaparina 1mg/kg de

12/12h

• Interromper a enoxa 24h antes da cirurgia (a suspensão da enoxa usada para

anticoagulação plena deve ser 24h antes da cirurgia; de forma que a última dose será
na manhã do dia anterior à cirurgia. Se for enoxa profilática, suspender 12h antes da
cirurgia)

• Voltar com a enoxa logo que o risco de sangramento for menor. Nesse momento
daremos anticoagulante oral (varfarina) junto com a heparina até que o RNI esteja
entre 2 e 3

• Observar função renal e plaqueta

QUESTÕES
Masculino, 60 anos, casado, três filhos. Admitido no Hospital Cajuru por quadro de
hemiparesia direita, com predomínio braquial, iniciado há cerca de 6 horas da
admissão. Familiar relatou episódio prévio semelhante, porém mais brando, há
cerca de 2 semanas, com resolução em menos de 1 hora. O paciente possuía
histórico de hipertensão arterial, com uso irregular de Enalapril e dislipidemia, sem
tratamento. Recebeu recentemente o resultado dos seus exames laboratoriais
feitos na consulta na unidade de Saúde (descritos abaixo), porém ainda não havia
retornado para reavaliação. Histórico de tabagismo ativo de cerca de 20 cigarros ao
dia há 40 anos, sem motivação atual para suspensão. Sem histórico de outras
doenças.
Ao exame observa-se paciente calmo e colaborativo, com afasia de expressão e
hemiparesia de dimídio direito.
PA 170/88 mmHg | FC 88 bpm | FR 22 irpm | SpO2 94% em ar ambiente.
Exame de tórax demonstra aumento do diâmetro AP e diminuição do murmúrio
vesicular. Bulhas cardíacas rítmicas, sem sopros.
Abdome globoso, sem renitência, com RHA+, sem dor à palpação. Membros
aquecidos, sem edema.
Exames feitos na UBS: Hb 17,5 | VCM 89 | Leuc 12.300, sem desvio à esquerda |
Plaq 130.000 | Cr 1,3 | Ur 48 | GJ 127 | HbA1c 6,8% | CT 200 | HDL 60 | Ac. Úrico 8,0.
Tomografia de crânio realizada na admissão do paciente não demonstrou sinal
de sangramento.
22. Sobre a indicação de quimioprofilaxia de tromboembolismo venoso e qual
medicação usar, está CORRETO para o paciente acima:
a) Está indicada a quimioprofilaxia e deve ser feita com Aspirina 500 mg VO ao dia;
b) Está indicada a quimioprofilaxia e deve ser feita com Rivaroxabana 20 mg EV ao
dia;
c) Está indicada a quimioprofilaxia e deve ser feita com Enoxaparina 40
mg SC ao dia;
d) Não está indicada, devendo ser feito apenas o uso de AAS 500 mg VO ao dia;
e) Não está indicada, devendo ser feito uso de AAS 100 mg VO ao dia + Clopidogrel
75 mg VO ao dia;

21 – A respeito da prevenção (profilaxia) do tromboembolismo venoso em pacientes

internados, assinale a alternativa CORRETA: a) Em cirurgias oncológicas, incluindo cirurgia do
câncer ginecológico, a primeira escolha de medicamento para prevenção do
tromboembolismo venoso é o uso de aspirina 81 mg ao dia. b) Em grandes cirurgias
ortopédicas está contraindicada a administração de enoxaparina. c) Em pacientes enfermos,
especialmente imobilizados, está indicado o uso de enoxaparina 40 mg subcutâneo ao dia,
exceto nos pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000, nos pacientes com
histórico de úlcera gastroduodenal ativa ou história clínica de sangramento importante nos
últimos três meses. d) Em cirurgias não ortopédicas de alto risco está indicada a prescrição de
varfarina até que se atinja RNI entre 3,0 e 3,5. e) Deve-se prescrever varfarina para os
pacientes em cirurgias oncológicas.

1. TVP (prova prática)

a) celulite/ ruptura de cisto de Becker/ erisipela
b)USG vascular/ doppler vascular
c)rivaroxabana (15 mg de 12/12horas depois 20 mg por 3 meses ou internar e fazer
enoxaparina)