pratique

La lombalgie aiguë en médecine

de premier recours

Les lombalgies aiguës font partie des thématiques classiques

en médecine de premier recours. Le premier enjeu pour le
praticien est de savoir repérer les patients à mauvais pronostic
ou devant être orientés chez un spécialiste, parmi l’immense
majorité de situations d’évolution spontanément favorable.
Nous présentons, dans cet article, une démarche clinique des­
tinée à relever ce défi, en rappelant quelques principes du
diagnostic et de la prise en charge de ces patients.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2343-6

O. Pasche
P. de Goumoens
P. Staeger
 J. Cornuz
Drs Olivier Pasche et Philippe Staeger
Pr Jacques Cornuz
Consultation générale
PMU, 1011 Lausanne
Dr Pierre de Goumoens
Département de l’appareil locomoteur
et de rhumatologie
Médecine physique et réhabilitation
CHUV, 1011 Lausanne
Olivier.Pasche@hospvd.ch
Pierre.De-Goumoens@chuv.ch
Philippe.Staeger@hospvd.ch
Jacques.Cornuz@hospvd.ch
Acute low back pain in general practice
medicine
The practioner’s first concern is knowing how
to single out from the immense majority of
­situations susceptible to a favourable spon­
taneous evolution those patients with a bad
prognostic necessitating reference to a spe­
cialist. We present in this paper the clinical
steps designed to meet this challenge and a
reminder of certain principles of patient diag­
nosis and care.
introduction
Les lombalgies aiguës sont définies par une durée inférieure
ou égale à six semaines d’évolution.1 Elles font partie des diag­
nostics les plus fréquemment rencontrés lors de consultations
urgentes en médecine de premier recours. Environ 70% des
adultes en présentent un ou plusieurs épisodes au cours de
leur vie.2,3 Leur origine est le plus souvent mécanique et se
résout spontanément en l’espace de quelques jours à quel­
ques mois. Lorsque les douleurs durent de six à douze semai­
nes, on parle de lombalgies subaiguës et ce n’est qu’en pré­
sence de douleurs dépassant douze semaines d’évolution que
l’on parle de lombalgies chroniques. Seuls 15% des cas de
lombalgies aiguës nécessitent des investigations justifiées par
la présence de signes de gravité.4
Ces signes de gravité, ou drapeaux rouges, sont des critères
cliniques orientant le médecin vers un mécanisme représen­
tant une situation à risque pour le patient. Le premier de ces
dangers réside dans l’éventualité d’une atteinte des structu­
res organiques extrarachidiennes. C’est le cas, par exemple,
lorsque des douleurs pancréatiques, rénales ou vasculaires se présentent sous la
forme de douleurs se projetant dans la région lombaire. Le deuxième de ces dan­
gers est défini par une douleur d’origine rachidienne, conséquence d’une patho­
logie inflammatoire, infectieuse ou néoplasique, nécessitant des investigations et
une stratégie de prise en charge spécifiques. Enfin, le troisième type de danger
réside dans le risque d’une atteinte durable des structures médullaires ou radicu­
laires, en rapport avec une fracture ou tout autre processus compressif (tableau 1).
Dans ce cas, des investigations ciblées sont nécessaires (figure 1). A défaut de
signe de gravité, les lombalgies sont considérées comme simples, c’est-à-dire
dépourvues de risque immédiat de complication et une prise en charge sympto­
matique est habituellement proposée.

démarche diagnostique
Une riche sémiologie est à la disposition des médecins pour catégoriser les
syndromes cliniques. Grossièrement, on peut distinguer trois grandes catégories
de lombalgies, qu’elles soient aiguës ou chroniques : 1) la lombalgie mécanique
pure par atteinte des structures anatomiques – disques, facettes, ligaments, etc. –
qui correspond vraisemblablement au concept clinique de micro-instabilité ou

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 2343

23_26_36070_.indd 1 25.11.11 07:08

 Tableau 1. Drapeaux rouges en cas de lombalgie 2,4-9 insuffisance discale ; 2) le canal lombaire étroit ; 3) le syn­
drome radiculaire ou sciatique. La localisation de la douleur
5% 7% 1% 2% par le patient ne permet pas d’en déduire l’origine. Des

}
}
}
expériences anciennes ont consisté à irriter les diverses

Spondylarthro-
structures mentionnées ci-dessus sous contrôle radiologi­

neurologique

Origine non
rachidienne
que. Les résultats ont montré que les zones de projection

Fracture

Infection
Atteinte

Cancer
douloureuse se superposent les unes aux autres. La seule

pathie
différence constatée réside dans la réponse à l’intensité
de l’irritation, provoquant une extension progressive de la
Age L 50 ans x x x
douleur, de la région lombaire jusqu’au talon, voire la région
Baisse de l’état général x x x plantaire. Dès lors, toute douleur dans le membre inférieur,
Fièvre ou signes d’infection : urinaire, x x même dépassant le creux poplité, n’est pas, ipso facto, une
cutanée, etc. sciatique.
Risque d’infection : drogues IV, immuno- x x
déficience, plaie à proximité du rachis Douleur mécanique ou d’instabilité
Perte de poids inexpliquée x x Cette douleur est posturale, habituellement brutale, sur
un geste apparemment anodin et l’examen clinique montre
Traumatisme ou à risque de fracture : x x
ostéoporose, corticothérapie ou souvent une rupture du rythme lombo-pelvien physiologi­
inhibiteurs de la pompe à protons que.10
(IPP) au long cours, alcoolisme,
somnifères et psychotropes Canal lombaire étroit
Risque d’hématome  anticoagulant, x x Le canal lombaire étroit provoque souvent une lourdeur
ponction lombaire, chirurgie du rachis locale avec, éventuellement, parésie subjective des mem­
Douleur osseuse vertébrale x x x bres inférieurs. Elle survient plutôt au-delà de 60 ans. Cli­
Syndrome de la queue de cheval : x x x niquement, hormis une tendance à la projection antérieure
anesthésie en selle, parésie bilatérale, du tronc, il n’y a rien de spécifique, sauf le déficit neurolo­
rétention urinaire ou incontinence gique. La claudication neurogène est l’apanage des sujets
par débordement, incontinence fécale
plutôt âgés, avec une évolution au long cours.
Déficit neurologique : parésie, x
anesthésie, hyperréflexie Radiculalgie
Douleur inflammatoire : nocturne, au x x x x La radiculalgie provoque une douleur à la défécation,
repos, absence d’amélioration après signe clinique probablement plus spécifique – pour des
six semaines
raisons mécaniques – que la toux ou l’éternuement. Les
Douleur non mécanique : pancréatite, x manœuvres de Lasègue (tableau 2) ou le Bowstring sign (fi­
cancer du pancréas, calculs rénaux,
anévrisme aortique, dissection aortique, gure 2) sont relativement sensibles mais finalement peu
zona spécifiques. Elles doivent, en tout cas au minimum, repro­
Affection gynécologique x
duire la douleur irradiée décrite par le patient lors de leur
exécution.

Douleur lombaire aiguë

Oui Drapeaux Non

rouges ?

Non Origine Oui

rachidienne ?

Lombalgie Cancer, infection, Syndrome de la queue Atteinte neurologique Lombalgie mécanique

Suspicion de fracture
non rachidienne spondylarthrite de cheval progressive simple

IRM (ou CT) Traitement conserva-

Radiographie standard Labo w radiographie Avis neurochirurgical
Bilan ciblé approprié puis avis teur minimum quatre
W CT (IRM) W IRM en urgence
neurochirurgical semaines

Figure 1. Diagnostic différentiel en cas de lombalgie aiguë5-8

2344 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 0

23_26_36070_.indd 2 25.11.11 07:08

 Tableau 2. Signe de Lasègue
• Elever passivement la jambe tendue jusqu’à apparition d’une douleur
radiculaire
• Le signe est présent si la douleur survient à un angle de flexion de la
hanche l 60°
• Une tension dans le creux poplité ou à la face postérieure de la cuisse
n’est pas forcément un signe radiculaire
• Dans ce cas, le signe de la corde de l’arc peut être recherché
• Fléchir la jambe tendue au niveau de la hanche jusqu’à l’angle doulou-
reux et poser le pied du patient sur l’épaule de l’examinateur
• Fléchir le genou du patient et appuyer avec le pouce sur le trajet du
nerf sciatique dans le creux poplité
Pied sur
l’épaule de
l’examinateur
• Le signe est présent si une douleur neuropathique irradiant le long du
trajet du nerf est déclenchée
Figure 2. Signe de la corde de l’arc (Bowstring sign)
examens radiologiques
En présence d’une lombalgie aiguë sans drapeaux rou­
ges, il n’y a pas d’indication à l’exécution de radiographies
standards car la cause est habituellement spontanément
résolutive et l’imagerie ne modifie pas la stratégie théra­
peutique. D’autre part, il convient de tenir compte du fait
que les pathologies discales sont fréquentes dans la popu­
lation générale asymptomatique : jusqu’aux trois quarts de
la population a un certain degré d’herniation discale à
l’IRM ! Par ailleurs, les radiographies du rachis lombaire ont
un haut potentiel irradiant : environ cent fois plus qu’une
radiographie du thorax, et seulement quatre fois moins
qu’un CT abdominal !11
traitements non médicamenteux
Le repos au lit est à éviter absolument. En effet, un en­
couragement précoce à la mobilisation a démontré dimi­
nuer les douleurs, la période d’absence au travail et mini­
miser les risques d’atteinte des capacités fonctionnelles.2-4
Dans la même optique, l’arrêt de travail devrait être réser­
vé aux professions nécessitant un effort important et pour
la durée la plus courte possible, au maximum une semaine
en l’absence de nouvelle consultation.12 La thérapie ma­
nuelle a des effets bénéfiques à court terme en l’absence
de drapeaux rouges et doit être confiée à un thérapeute
possédant les compétences requises. En revanche, la pres­
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011
23_26_36070_.indd 3
cription d’exercices n’est pas utile dans la phase ­aiguë ; par
contre ceux-ci ont un impact sur le pronostic dans les dou­
leurs prolongées au-delà de six semaines.8 A défaut, des
exercices de mobilisation ou de tonification sont envisa­
geables. D’une manière générale, les traitements passifs
sont à décourager. Le traitement par le chaud ou le froid
est possible, mais les preuves d’efficacité sont limitées.
Enfin, des données contradictoires existent sur l’utilité de
l’acupuncture à court terme.
traitements médicamenteux
Le paracétamol est le traitement de premier choix en
raison d’un profil d’effets secondaires plus favorable que
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Lorsque ceux-
ci sont indiqués, il n’y a aucun bénéfice à les administrer
par voie intramusculaire comparativement à la voie orale.
Au contraire, il y a un risque de nécrose musculaire en cas
d’injection involontaire intra ou périvasculaire. Dans les
rares cas où une sédation rapide est nécessaire, une admi­
nistration intraveineuse lente peut se discuter. Les myore­
laxants ont une efficacité modérée en traitement d’appoint
dans la phase aiguë, notamment en cas de contractures
musculaires. Leur effet secondaire principal est la somno­
lence, si bien que le patient doit être mis en garde contre
le risque lié à la conduite automobile. Le moment privilé­
gié pour les administrer se situe en fin de journée. Les dé­
rivés des opiacés comme le tramadol ou la codéine ont
leur place comme traitement d’appui en complément d’un
traitement par paracétamol et AINS inefficace à doses
maximales (tableau 3).13,14 Les corticoïdes oraux, quant à
eux, n’ont pas leur place dans la prise en charge des lom­
balgies aiguës classiques. Les infiltrations pratiquées par
des spécialistes de l’antalgie ont une efficacité limitée dans
des indications choisies.
évolution
D’une manière générale, le pronostic de la lombalgie ai­
guë est excellent à moyen terme, avec un taux de guérison
de 90% dans les six semaines. Cependant, le taux de réci­
dive à long terme est élevé et concerne 70% des cas.8 Les
facteurs de risque de chronicisation sont les comorbidités
psychiatriques, un environnement professionnel défavora­
ble (faible maîtrise sur le lieu de travail, faible soutien de
la hiérarchie, insatisfaction professionnelle), des conflits
Tableau 3. Quelques antalgiques classiques
Antalgiques de première ligne
• Paracétamol 1 g 3 x/j
Antalgiques de deuxième ligne (AINS)
• Ibuprofène 600 mg 3 x/j
• Diclofénac 50 mg 3 x/j
Myorelaxants
• Tizanidine 2 à 4 mg 3 x/j
• Tolpérisone 150 mg 3 x/j
• Diazépam 2 à 10 mg 1 x/j le soir
Dérivés des opiacés
• Tramadol 50 à 100 mg 4 x/j
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 2345
25.11.11 07:08
 Tableau 4. Facteurs psychologiques et lombalgies
chroniques
(Adapté de réf.18).
Somatiques Non déterminants
Psychologiques Déterminants
Familiaux Déterminants
Professionnels biomécaniques Non déterminants
Professionnels psychosociaux Déterminants
assécurologiques passés, des peurs ou convictions erro­
nées, ainsi qu’un rôle passif dans le traitement. Les indica­
tions à une consultation neurochirurgicale sont : la présence
de drapeaux rouges et une symptomatologie prolongée
au-delà de six semaines. Le bénéfice de la chirurgie dans
cette situation est caractérisé par un raccourcissement de
la durée moyenne des symptômes radiculaires. Toutefois,
l’évolution globale à deux ans est la même que sous traite­
ment conservateur.15
prévention
Les guidelines américains (USPSTF) et européens s’ac­
cordent sur le manque de preuve pour recommander des
interventions préventives pour la lombalgie aiguë.16,17 L’exer­
cice physique est recommandé par les guidelines euro­
péens. Le port préventif d’une ceinture abdominale et la
prescription de matelas spéciaux ne sont pas recommandés
en absence de preuve d’efficacité. Il n’y a pas non plus de
preuve que la compensation d’une asymétrie des membres
inférieurs, lorsqu’elle est présente, influence favorable­
ment la survenue de douleurs dorsolombaires. Enfin, seules
de petites études parlent en faveur de programmes d’école
du dos en prévention secondaire avec des bénéfices à court
terme seulement.
conclusion
La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la
recherche de drapeaux rouges évoquant une situation à
risque pour le patient. En absence de ces critères, l’évolu­
tion est le plus souvent spontanément favorable. Dans ce
cas, un traitement antalgique simple est recommandé. Le
repos au lit doit être évité au profit d’un encouragement à
la mobilisation active et l’arrêt de travail limité à la durée
la plus courte possible. Enfin, la recherche des facteurs de
risque de chronicisation fait partie de l’examen initial (ta­
bleau 4).
Implications pratiques
> La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la recher­
che de drapeaux rouges évoquant une maladie grave sous-
jacente ou un risque de complications
> En l’absence de ces situations, il n’y a pas d’indication à l’exé-
cution de radiographies ou d’imagerie
> Le repos au lit doit être évité dans la mesure du possible au
profit d’un encouragement à la mobilisation active
> L’arrêt de travail doit être limité à la durée la plus courte
possible
> Les facteurs de risque de chronicisation doivent être passés
en revue tôt, dès la première prise en charge

Bibliographie
1 * Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Eu-
ropean guidelines for the management of acute non­
specific low back pain in primary care. Eur Spine J
2006;15:S169-91.
2 ** Kinkade S. Evaluation and treatment of acute
low back pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8.
3 * Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. New
Engl J Med 2001;344:363-70.
4 Norberg M. Lombalgies aiguës et subaiguës. Lau-
sanne : CHUV : Jeudi de la PMU, 2004.
5 * Stebler R, Putzi R, Michel BA. Douleurs lom-
baires : diagnostic. Forum Med Suisse 2001;9:205-8.
6 Barclay L, Lie D. Strategies for evaluation and treat­
ment of acute low back pain. New York : Medscape,
1994-2010. www.medscape.com
7 Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Ap-
proach to the diagnosis and evaluation of low back
pain in adults. In : Atlas SJ, Eamranond P, ed. Waltham :
UpToDate, 2010. www.uptodateonline.com
8 Wolff H, Stalder H, Guerne PA. Lombalgie aiguë.
Prim Care 2005;5:52-6.
9 Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term
proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture.
JAMA 2006;296:2947-53.
10 Demoulin C, Distrée V, Tomasella M, et al. Lumbar
functional instability : A critical appraisal of the litera-
ture. Ann Readapt Med Phys 2007;50:669-84.
11 Société française de radiologie, Société française de
biophysique et de médecine nucléaire. Guide du bon
usage des examens d’imagerie médicale. Saint-Denis La
Plaine : ANAES, 2005. www.has-sante.fr
12 Dynamed editorial team. Acute low back pain.
Ipswich : Dynamed, 2007. www.ebscohost.com/dynamed
13 Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP, et al. The role
of activity in the therapeutic management of back pain.
Spine 2000;25:S1-33.
14 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Assess-
ment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or
both, in addition to recommended first-line treatment
for acute low back pain. Lancet 2007;370:1638-43.
15 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical
vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation.
JAMA 2006;296:2441-50.
16 De Goumoëns P. Comment devenir un lombalgique
chronique ? Lausanne : CHUV : Jeudi de la PMU, 2004.
17 Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB,
et al. Surgery versus prolonged conservative treatment
for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56.
18 Alcalay M, Duplan B, Roche JF, et al. Facteurs psy-
chologiques et lombalgie. Rev Rhum 1998;65:1S-92S.
* à lire
** à lire absolument

2346 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 0

23_26_36070_.indd 4 25.11.11 07:08