Вы находитесь на странице: 1из 4

pratique

La lombalgie aiguë en médecine


de premier recours

Les lombalgies aiguës font partie des thématiques classiques


en médecine de premier recours. Le premier enjeu pour le
praticien est de savoir repérer les patients à mauvais pronostic
ou devant être orientés chez un spécialiste, parmi l’immense
majorité de situations d’évolution spontanément favorable.
Nous présentons, dans cet article, une démarche clinique des­
tinée à relever ce défi, en rappelant quelques principes du
diagnostic et de la prise en charge de ces patients.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2343-6

O. Pasche introduction
P. de Goumoens Les lombalgies aiguës sont définies par une durée inférieure
P. Staeger ou égale à six semaines d’évolution.1 Elles font partie des diag­
nostics les plus fréquemment rencontrés lors de consultations
 J. Cornuz urgentes en médecine de premier recours. Environ 70% des
adultes en présentent un ou plusieurs épisodes au cours de
Drs Olivier Pasche et Philippe Staeger leur vie.2,3 Leur origine est le plus souvent mécanique et se
Pr Jacques Cornuz
Consultation générale
résout spontanément en l’espace de quelques jours à quel­
PMU, 1011 Lausanne ques mois. Lorsque les douleurs durent de six à douze semai­
Dr Pierre de Goumoens nes, on parle de lombalgies subaiguës et ce n’est qu’en pré­
Département de l’appareil locomoteur
et de rhumatologie
sence de douleurs dépassant douze semaines d’évolution que
Médecine physique et réhabilitation l’on parle de lombalgies chroniques. Seuls 15% des cas de
CHUV, 1011 Lausanne lombalgies aiguës nécessitent des investigations justifiées par
Olivier.Pasche@hospvd.ch
Pierre.De-Goumoens@chuv.ch la présence de signes de gravité.4
Philippe.Staeger@hospvd.ch Ces signes de gravité, ou drapeaux rouges, sont des critères
Jacques.Cornuz@hospvd.ch
cliniques orientant le médecin vers un mécanisme représen­
tant une situation à risque pour le patient. Le premier de ces
dangers réside dans l’éventualité d’une atteinte des structu­
res organiques extrarachidiennes. C’est le cas, par exemple,
Acute low back pain in general practice lorsque des douleurs pancréatiques, rénales ou vasculaires se présentent sous la
medicine
forme de douleurs se projetant dans la région lombaire. Le deuxième de ces dan­
The practioner’s first concern is knowing how
to single out from the immense majority of
gers est défini par une douleur d’origine rachidienne, conséquence d’une patho­
­situations susceptible to a favourable spon­ logie inflammatoire, infectieuse ou néoplasique, nécessitant des investigations et
taneous evolution those patients with a bad une stratégie de prise en charge spécifiques. Enfin, le troisième type de danger
prognostic necessitating reference to a spe­ réside dans le risque d’une atteinte durable des structures médullaires ou radicu­
cialist. We present in this paper the clinical laires, en rapport avec une fracture ou tout autre processus compressif (tableau 1).
steps designed to meet this challenge and a Dans ce cas, des investigations ciblées sont nécessaires (figure 1). A défaut de
reminder of certain principles of patient diag­
signe de gravité, les lombalgies sont considérées comme simples, c’est-à-dire
nosis and care.
dépourvues de risque immédiat de complication et une prise en charge sympto­
matique est habituellement proposée.

démarche diagnostique
Une riche sémiologie est à la disposition des médecins pour catégoriser les
syndromes cliniques. Grossièrement, on peut distinguer trois grandes catégories
de lombalgies, qu’elles soient aiguës ou chroniques : 1) la lombalgie mécanique
pure par atteinte des structures anatomiques – disques, facettes, ligaments, etc. –
qui correspond vraisemblablement au concept clinique de micro-instabilité ou

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 2343

23_26_36070_.indd 1 25.11.11 07:08


Tableau 1. Drapeaux rouges en cas de lombalgie 2,4-9 insuffisance discale ; 2) le canal lombaire étroit ; 3) le syn­
drome radiculaire ou sciatique. La localisation de la douleur
5% 7% 1% 2% par le patient ne permet pas d’en déduire l’origine. Des

}
}
}
expériences anciennes ont consisté à irriter les diverses

Spondylarthro-
structures mentionnées ci-dessus sous contrôle radiologi­

neurologique

Origine non
rachidienne
que. Les résultats ont montré que les zones de projection

Fracture

Infection
Atteinte

Cancer
douloureuse se superposent les unes aux autres. La seule

pathie
différence constatée réside dans la réponse à l’intensité
de l’irritation, provoquant une extension progressive de la
Age L 50 ans x x x
douleur, de la région lombaire jusqu’au talon, voire la région
Baisse de l’état général x x x plantaire. Dès lors, toute douleur dans le membre inférieur,
Fièvre ou signes d’infection : urinaire, x x même dépassant le creux poplité, n’est pas, ipso facto, une
cutanée, etc. sciatique.
Risque d’infection : drogues IV, immuno- x x
déficience, plaie à proximité du rachis Douleur mécanique ou d’instabilité
Perte de poids inexpliquée x x Cette douleur est posturale, habituellement brutale, sur
un geste apparemment anodin et l’examen clinique montre
Traumatisme ou à risque de fracture : x x
ostéoporose, corticothérapie ou souvent une rupture du rythme lombo-pelvien physiologi­
inhibiteurs de la pompe à protons que.10
(IPP) au long cours, alcoolisme,
somnifères et psychotropes Canal lombaire étroit
Risque d’hématome  anticoagulant, x x Le canal lombaire étroit provoque souvent une lourdeur
ponction lombaire, chirurgie du rachis locale avec, éventuellement, parésie subjective des mem­
Douleur osseuse vertébrale x x x bres inférieurs. Elle survient plutôt au-delà de 60 ans. Cli­
Syndrome de la queue de cheval : x x x niquement, hormis une tendance à la projection antérieure
anesthésie en selle, parésie bilatérale, du tronc, il n’y a rien de spécifique, sauf le déficit neurolo­
rétention urinaire ou incontinence gique. La claudication neurogène est l’apanage des sujets
par débordement, incontinence fécale
plutôt âgés, avec une évolution au long cours.
Déficit neurologique : parésie, x
anesthésie, hyperréflexie Radiculalgie
Douleur inflammatoire : nocturne, au x x x x La radiculalgie provoque une douleur à la défécation,
repos, absence d’amélioration après signe clinique probablement plus spécifique – pour des
six semaines
raisons mécaniques – que la toux ou l’éternuement. Les
Douleur non mécanique : pancréatite, x manœuvres de Lasègue (tableau 2) ou le Bowstring sign (fi­
cancer du pancréas, calculs rénaux,
anévrisme aortique, dissection aortique, gure 2) sont relativement sensibles mais finalement peu
zona spécifiques. Elles doivent, en tout cas au minimum, repro­
Affection gynécologique x
duire la douleur irradiée décrite par le patient lors de leur
exécution.

Douleur lombaire aiguë

Oui Drapeaux Non


rouges ?

Non Origine Oui


rachidienne ?

Lombalgie Cancer, infection, Syndrome de la queue Atteinte neurologique Lombalgie mécanique


Suspicion de fracture
non rachidienne spondylarthrite de cheval progressive simple

IRM (ou CT) Traitement conserva-


Radiographie standard Labo w radiographie Avis neurochirurgical
Bilan ciblé approprié puis avis teur minimum quatre
W CT (IRM) W IRM en urgence
neurochirurgical semaines

Figure 1. Diagnostic différentiel en cas de lombalgie aiguë5-8

2344 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 0

23_26_36070_.indd 2 25.11.11 07:08


Tableau 2. Signe de Lasègue cription d’exercices n’est pas utile dans la phase ­aiguë ; par
contre ceux-ci ont un impact sur le pronostic dans les dou­
• Elever passivement la jambe tendue jusqu’à apparition d’une douleur leurs prolongées au-delà de six semaines.8 A défaut, des
radiculaire
• Le signe est présent si la douleur survient à un angle de flexion de la
exercices de mobilisation ou de tonification sont envisa­
hanche l 60° geables. D’une manière générale, les traitements passifs
• Une tension dans le creux poplité ou à la face postérieure de la cuisse sont à décourager. Le traitement par le chaud ou le froid
n’est pas forcément un signe radiculaire est possible, mais les preuves d’efficacité sont limitées.
• Dans ce cas, le signe de la corde de l’arc peut être recherché
Enfin, des données contradictoires existent sur l’utilité de
l’acupuncture à court terme.

• Fléchir la jambe tendue au niveau de la hanche jusqu’à l’angle doulou- traitements médicamenteux
reux et poser le pied du patient sur l’épaule de l’examinateur
• Fléchir le genou du patient et appuyer avec le pouce sur le trajet du Le paracétamol est le traitement de premier choix en
nerf sciatique dans le creux poplité raison d’un profil d’effets secondaires plus favorable que
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Lorsque ceux-
ci sont indiqués, il n’y a aucun bénéfice à les administrer
par voie intramusculaire comparativement à la voie orale.
Au contraire, il y a un risque de nécrose musculaire en cas
d’injection involontaire intra ou périvasculaire. Dans les
rares cas où une sédation rapide est nécessaire, une admi­
nistration intraveineuse lente peut se discuter. Les myore­
Pied sur laxants ont une efficacité modérée en traitement d’appoint
l’épaule de
l’examinateur dans la phase aiguë, notamment en cas de contractures
musculaires. Leur effet secondaire principal est la somno­
lence, si bien que le patient doit être mis en garde contre
le risque lié à la conduite automobile. Le moment privilé­
gié pour les administrer se situe en fin de journée. Les dé­
rivés des opiacés comme le tramadol ou la codéine ont
• Le signe est présent si une douleur neuropathique irradiant le long du
trajet du nerf est déclenchée leur place comme traitement d’appui en complément d’un
traitement par paracétamol et AINS inefficace à doses
Figure 2. Signe de la corde de l’arc (Bowstring sign) maximales (tableau 3).13,14 Les corticoïdes oraux, quant à
eux, n’ont pas leur place dans la prise en charge des lom­
balgies aiguës classiques. Les infiltrations pratiquées par
examens radiologiques
des spécialistes de l’antalgie ont une efficacité limitée dans
En présence d’une lombalgie aiguë sans drapeaux rou­ des indications choisies.
ges, il n’y a pas d’indication à l’exécution de radiographies
standards car la cause est habituellement spontanément
résolutive et l’imagerie ne modifie pas la stratégie théra­ évolution
peutique. D’autre part, il convient de tenir compte du fait D’une manière générale, le pronostic de la lombalgie ai­
que les pathologies discales sont fréquentes dans la popu­ guë est excellent à moyen terme, avec un taux de guérison
lation générale asymptomatique : jusqu’aux trois quarts de de 90% dans les six semaines. Cependant, le taux de réci­
la population a un certain degré d’herniation discale à dive à long terme est élevé et concerne 70% des cas.8 Les
l’IRM ! Par ailleurs, les radiographies du rachis lombaire ont facteurs de risque de chronicisation sont les comorbidités
un haut potentiel irradiant : environ cent fois plus qu’une psychiatriques, un environnement professionnel défavora­
radiographie du thorax, et seulement quatre fois moins ble (faible maîtrise sur le lieu de travail, faible soutien de
qu’un CT abdominal !11 la hiérarchie, insatisfaction professionnelle), des conflits

traitements non médicamenteux Tableau 3. Quelques antalgiques classiques

Le repos au lit est à éviter absolument. En effet, un en­ Antalgiques de première ligne
• Paracétamol 1 g 3 x/j
couragement précoce à la mobilisation a démontré dimi­
nuer les douleurs, la période d’absence au travail et mini­ Antalgiques de deuxième ligne (AINS)
miser les risques d’atteinte des capacités fonctionnelles.2-4 • Ibuprofène 600 mg 3 x/j
• Diclofénac 50 mg 3 x/j
Dans la même optique, l’arrêt de travail devrait être réser­
vé aux professions nécessitant un effort important et pour Myorelaxants
• Tizanidine 2 à 4 mg 3 x/j
la durée la plus courte possible, au maximum une semaine • Tolpérisone 150 mg 3 x/j
en l’absence de nouvelle consultation.12 La thérapie ma­ • Diazépam 2 à 10 mg 1 x/j le soir
nuelle a des effets bénéfiques à court terme en l’absence
Dérivés des opiacés
de drapeaux rouges et doit être confiée à un thérapeute • Tramadol 50 à 100 mg 4 x/j
possédant les compétences requises. En revanche, la pres­

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 2345

23_26_36070_.indd 3 25.11.11 07:08


Tableau 4. Facteurs psychologiques et lombalgies de petites études parlent en faveur de programmes d’école
chroniques du dos en prévention secondaire avec des bénéfices à court
(Adapté de réf.18). terme seulement.
Somatiques Non déterminants
Psychologiques Déterminants conclusion
Familiaux Déterminants La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la
Professionnels biomécaniques Non déterminants recherche de drapeaux rouges évoquant une situation à
risque pour le patient. En absence de ces critères, l’évolu­
Professionnels psychosociaux Déterminants
tion est le plus souvent spontanément favorable. Dans ce
cas, un traitement antalgique simple est recommandé. Le
assécurologiques passés, des peurs ou convictions erro­ repos au lit doit être évité au profit d’un encouragement à
nées, ainsi qu’un rôle passif dans le traitement. Les indica­ la mobilisation active et l’arrêt de travail limité à la durée
tions à une consultation neurochirurgicale sont : la présence la plus courte possible. Enfin, la recherche des facteurs de
de drapeaux rouges et une symptomatologie prolongée risque de chronicisation fait partie de l’examen initial (ta­
au-delà de six semaines. Le bénéfice de la chirurgie dans bleau 4).
cette situation est caractérisé par un raccourcissement de
la durée moyenne des symptômes radiculaires. Toutefois, Implications pratiques
l’évolution globale à deux ans est la même que sous traite­
ment conservateur.15 > La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la recher­
che de drapeaux rouges évoquant une maladie grave sous-
jacente ou un risque de complications
prévention
Les guidelines américains (USPSTF) et européens s’ac­
> En l’absence de ces situations, il n’y a pas d’indication à l’exé-
cution de radiographies ou d’imagerie
cordent sur le manque de preuve pour recommander des
interventions préventives pour la lombalgie aiguë.16,17 L’exer­ > Le repos au lit doit être évité dans la mesure du possible au
cice physique est recommandé par les guidelines euro­ profit d’un encouragement à la mobilisation active
péens. Le port préventif d’une ceinture abdominale et la
prescription de matelas spéciaux ne sont pas recommandés > L’arrêt de travail doit être limité à la durée la plus courte
possible
en absence de preuve d’efficacité. Il n’y a pas non plus de
preuve que la compensation d’une asymétrie des membres > Les facteurs de risque de chronicisation doivent être passés
inférieurs, lorsqu’elle est présente, influence favorable­ en revue tôt, dès la première prise en charge
ment la survenue de douleurs dorsolombaires. Enfin, seules

Bibliographie
1 * Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Eu- UpToDate, 2010. www.uptodateonline.com 14 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Assess-
ropean guidelines for the management of acute non­ 8 Wolff H, Stalder H, Guerne PA. Lombalgie aiguë. ment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or
specific low back pain in primary care. Eur Spine J Prim Care 2005;5:52-6. both, in addition to recommended first-line treatment
2006;15:S169-91. 9 Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term for acute low back pain. Lancet 2007;370:1638-43.
2 ** Kinkade S. Evaluation and treatment of acute proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. 15 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical
low back pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8. JAMA 2006;296:2947-53. vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation.
3 * Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. New 10 Demoulin C, Distrée V, Tomasella M, et al. Lumbar JAMA 2006;296:2441-50.
Engl J Med 2001;344:363-70. functional instability : A critical appraisal of the litera- 16 De Goumoëns P. Comment devenir un lombalgique
4 Norberg M. Lombalgies aiguës et subaiguës. Lau- ture. Ann Readapt Med Phys 2007;50:669-84. chronique ? Lausanne : CHUV : Jeudi de la PMU, 2004.
sanne : CHUV : Jeudi de la PMU, 2004. 11 Société française de radiologie, Société française de 17 Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB,
5 * Stebler R, Putzi R, Michel BA. Douleurs lom- biophysique et de médecine nucléaire. Guide du bon et al. Surgery versus prolonged conservative treatment
baires : diagnostic. Forum Med Suisse 2001;9:205-8. usage des examens d’imagerie médicale. Saint-Denis La for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56.
6 Barclay L, Lie D. Strategies for evaluation and treat­ Plaine : ANAES, 2005. www.has-sante.fr 18 Alcalay M, Duplan B, Roche JF, et al. Facteurs psy-
ment of acute low back pain. New York : Medscape, 12 Dynamed editorial team. Acute low back pain. chologiques et lombalgie. Rev Rhum 1998;65:1S-92S.
1994-2010. www.medscape.com Ipswich : Dynamed, 2007. www.ebscohost.com/dynamed
7 Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Ap- 13 Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP, et al. The role
proach to the diagnosis and evaluation of low back of activity in the therapeutic management of back pain. * à lire
pain in adults. In : Atlas SJ, Eamranond P, ed. Waltham : Spine 2000;25:S1-33. ** à lire absolument

2346 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 0

23_26_36070_.indd 4 25.11.11 07:08

Оценить