Introducción

Los pacientes afectados por el desgaste dental a menudo son tratados solo cuando su abolladura
se ve extremadamente comprometida.
Sin embargo, cuando las patologías como la erosión dental y / o los hábitos parafuncionales no se
interceptan en una etapa temprana, a menudo se consideran las rehabilitaciones de boca
completa, en su mayoría implementando coronas. Gracias a las técnicas adhesivas mejoradas,
las indicaciones para las coronas han disminuido y en la actualidad se puede proponer un enfoque
más conservador para proteger la estructura dental restante.

Fig. 1-2: Paciente afectado por desgaste dental severo generalizado. Idealmente, el paciente
debería haber sido interceptado antes y se debería haber propuesto un tratamiento más global en
lugar de "odontología de un diente".

Fig. 3-4: Terapia sustractiva para pacientes afectados por desgaste dental. La terapia
endodóntica electiva a menudo se implementa.

Entre las diferentes causas del desgaste dental, predomina la erosión dental.
Es una enfermedad insidiosa, que puede pasar desapercibida durante varios años antes de ser
descubierta y tratada. Cuando finalmente se realiza el diagnóstico, es necesaria una rehabilitación
de boca completa.
En consecuencia, planificar una rehabilitación para pacientes afectados por la erosión dental a
menudo requiere una visión global para restaurar varios dientes al mismo tiempo.
Los médicos, que no están acostumbrados a tratar más de un diente a la vez, pueden encontrar
estos tratamientos abrumadores.
Además, la variabilidad clínica, como los diferentes patrones de destrucción dental, hace que sea
complicado proporcionar pautas precisas sobre cómo tratar a esta población de pacientes.
En relación con la fuente extrínseca o intrínseca del ácido, los dientes pueden verse afectados de
manera diferente. En algunos pacientes, los dientes anteriores superiores pueden estar más
comprometidos (patrón anterior), mientras que en otros, las superficies oclusales posteriores
pueden estar más comprometidas (patrón posterior).
Los médicos también están interceptando y tratando a pacientes afectados por la erosión dental
en diferentes etapas de la enfermedad, en consecuencia, no solo la ubicación del daño erosivo,
sino también la gravedad de la destrucción del diente puede variar entre los pacientes.

Fig. 5-6: Los pacientes se dan cuenta del desgaste dental solo cuando la estética de su sonrisa
comienza a verse comprometida a nivel de los bordes incisales.
Fig. 7-11: En casos de erosión dental severa, el aspecto palatal de los dientes superiores a
menudo se ve comprometido; Una vez que se pierde el esmalte, la dentina expuesta se somete a
un desgaste acelerado, lo que conduce a una morfología cóncava pronunciada y no con poca
frecuencia al debilitamiento y fractura de los bordes incisales.

Fig. 12-13: aspecto palatal de dientes intactos y erosionados.

 
  

Fig. 14-15 Cuando el daño palatal es severo, el riesgo de perder la vitalidad pulpar se vuelve muy
alto como en estos pacientes.

Fig. 16-17: en caso de erosión dental, el daño dental no tiene correlación con los puntos de
contacto de los dientes antagonistas a nivel del aspecto cervical.

Fig. 18-19: Dos pacientes afectados por la erosión dental, que pueden ilustrar el daño progresivo
de los bordes incisales, que ocurre una vez que los bordes incisales se debilitan.
 
Fig. 20-21: Si no se trata, los bordes incisales dañados se romperán progresivamente.
 

Fig. 22-23: Etapa temprana de la erosión dental. Los bordes incisales se adelgazan y las áreas de
dentina están expuestas, especialmente al nivel de los contactos con los dientes antagonistas.
 

 
Fig. 24-26: Cuando los bordes incisales están dañados pero presentan un aspecto plano, también
debe sospecharse el desgaste (diente contra diente), ya que los prismas de esmalte no
soportados se eliminan mediante el rechinar del diente
 

   

Fig. 27-30: pacientes afectados por hábitos parafuncionales (bruxismo)

 
  

Fig. 31-32: aspecto palatino de pacientes afectados por bruxismo. El daño se limita a los bordes
incisales. Los tercios cervical y medio están intactos.
 

Fig. 33-34: cuando se sospecha de desgaste, el médico debe pedirle al paciente que toque los
bordes incisales de los dientes antagónicos, buscando facetas de desgaste coincidentes.
 
  

Fig. 35-37: Paciente de 25 años afectado por hábitos parafuncionales (bruxismo). Sus bordes
incisales se estaban rompiendo debido al hábito del paciente de mantener los dientes frontales en
contacto (desgaste).
 

Fig. 38-39: Morderse las uñas es uno de los hábitos parafuncionales que puede conducir a la falla
de los bordes incisales intactos y restaurados.
 

 
Fig. 40-41: dentición intacta y erosionada en dos pacientes de edad similar
 

Fig. 42-43: Aspecto típico de las superficies oclusales afectadas por la erosión dental.  Tenga en
cuenta el color amarillo de la dentina expuesta y el anillo externo del esmalte.
 

Fig. 44-45: aspecto oclusal de los dientes afectados por diferentes grados de desgaste.
 
Figura 46-47: rehabilitación parcial. Paciente de 25 años afectado por erosión dental severa. Los
seis dientes anteriores superiores habían sido restaurados con coronas, sin incluir los dientes
posteriores en el tratamiento. La solicitud estética fue satisfecha, pero hubo un soporte posterior
inestable y un riesgo elevado de desgaste para los dientes posteriores debido a la dentina
expuesta.
 
Fig. 48-50: rehabilitación parcial. Paciente de 70 años con erosión severa de los dientes
anteriores superiores. Las dentaduras parciales habían sido fabricadas sin restaurar los dientes
anteriores dañados.

Fig. 51-52: rehabilitación parcial. Paciente de 65 años afectado por erosión dental severa. Los
dos incisivos centrales habían sido desvitalizados y restaurados por coronas, mientras que los
otros dientes anteriores superiores no fueron tratados.
 

Para lograr la máxima preservación de la estructura dental y los resultados estéticos y funcionales
más predecibles, en 2005 se desarrolló un concepto innovador en la Universidad de Ginebra: la
técnica 3-STEP. Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que permite que
el médico y el técnico dental interactúen constantemente durante la planificación y ejecución de
una rehabilitación aditiva adhesiva de boca completa.
Fig. 53: Los tres artículos que ilustran la técnica fueron publicados por European Journal of
Esthetic Dentistry en 2008
 
La técnica de 3 PASOS es un enfoque estructurado para lograr una rehabilitación ADITIVA de
boca completa con el resultado más predecible, la cantidad mínima de preparación dental y el
nivel más alto de aceptación del paciente. El objetivo de esta técnica es restaurar temporalmente
una dentición comprometida en un nuevo VDO, implementando restauraciones de composite
posteriores directamente unidas. Con un soporte posterior estable, los dientes anteriores pueden
restaurarse posteriormente fácilmente, nuevamente utilizando técnicas exclusivamente
adhesivas. Una vez que se restablecen los contactos anteriores, puede comenzar la sustitución de
los compuestos de resina provisionales posteriores. Debido a la presencia de los compuestos
posteriores provisionales, la rehabilitación de la boca completa se puede planificar de acuerdo con
un enfoque cuadrático. Restaurar a un paciente por cuadrantes tiene enormes ventajas prácticas
tanto para el paciente como para el médico, ya que se necesitan menos citas. No se requieren
inyecciones anestésicas múltiples ni impresiones difíciles de la boca completa. Dado que la parte
contralateral de la boca garantiza una oclusión estable, los pacientes se sienten cómodos durante
toda la fase de tratamiento activo hasta la administración de las restauraciones finales.
 

Primer Paso: Encerado / Maqueta Vestibular Maxilar Y Evaluación

Del Plano Oclusal Estético
Las expectativas poco realistas del paciente a menudo son una contraindicación para el
tratamiento dental. Sin embargo, lo que parece ser una expectativa poco realista puede ser una
expectativa mal expresada o una expectativa que el clínico no comprende.
Incluso cuando hay una comunicación tripartita aparentemente perfecta (paciente / clínico /
técnico), siempre existe la posibilidad de malentendidos, especialmente cuando se trata de
pacientes que están acostumbrados a verse a sí mismos con dientes pequeños y desgastados.
La importancia de un resultado predecible que satisfaga tanto al paciente como al clínico no
puede enfatizarse lo suficiente en el mundo actual de pacientes estéticamente
exigentes. Sorprendentemente, muchos médicos aún deciden el resultado estético para sus
pacientes y, por lo tanto, el resultado rara vez cumple con las expectativas del paciente. Una
estrategia estructurada para minimizar una "derrota" tan estética es dedicar el tiempo suficiente
para educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y los resultados esperados. El
primer paso de esta técnica de 3 PASOS está concebido para garantizar que la visión del clínico y
del técnico para la restauración planificada sea un reflejo de los verdaderos deseos del paciente.
En general, al comienzo de una rehabilitación de boca completa, el clínico proporciona al técnico
de laboratorio los moldes de diagnóstico y solicita un encerado de boca completa.  Dado que cada
parámetro, como los bordes incisales, los ejes de los dientes, las formas y tamaños de los dientes,
el plano oclusal, etc., se puede cambiar fácilmente, encerar los arcos maxilar y mandibular al
mismo tiempo podría ser engañoso.
Los médicos deben darse cuenta, de hecho, que los técnicos de laboratorio a menudo decidirán
arbitrariamente sobre parámetros fundamentales sin ver a los pacientes. Desafortunadamente,
una decisión basada solo en yesos diagnósticos es extremadamente riesgosa, ya que una
restauración dental que parece perfecta en el yeso puede ser clínicamente inadecuada.
Un método para garantizar que todos estén en la misma página es el uso de una maqueta, una
técnica que permite anticipar la forma final de los dientes en la boca. Varios autores ya han
propuesto el uso de una maqueta para la restauración de carillas de dientes anteriores.
En casos de destrucción generalizada severa de la dentición, una maqueta de solo los seis
dientes anteriores podría ser engañosa, ya que los dientes parecerán inarmónicos con los dientes
posteriores sin restaurar.
    

Fig. 54-56: la maqueta de solo 6 dientes no permite al paciente apreciar el resultado final. Se
deben incluir al menos los 4 premolares maxilares.
 
Los pacientes están cada vez más atentos a la estética de su sonrisa, hasta el punto de que rara
vez aceptarán tratamientos dentales si el resultado estético no es satisfactorio.
Sin embargo, en gran medida influenciados por los medios, solo unos pocos pacientes son
conscientes de sus gustos reales.
Los pacientes con erosión dental no escapan a la influencia de los medios, a pesar de que las
denticiones muy regulares, grandes y brillantes promovidas por estos últimos difieren
completamente de su dentición erosionada.
En particular, los pacientes afectados por erosión dental severa han sido, de hecho, sujetos a
cambios lentos en sus dientes, que parecen irregulares, pequeños y amarillentos.
Aunque afirman estar insatisfechos con su sonrisa, estos pacientes pueden estar más
acostumbrados a la apariencia de sus dientes erosionados y los cambios drásticos podrían ser
difíciles de aceptar.
Intentar proceder directamente con las restauraciones finales para esta población de pacientes es
un procedimiento altamente riesgoso.
Para evitar discusiones y remakes costosos, es aconsejable identificar lo antes posible la forma (y
el color) de las restauraciones finales, lo que complacerá a estos pacientes, especialmente
cuando hay daño dental severo.
Cuando la estética es un objetivo fundamental de la terapia dental, se indica una técnica clásica
de 3 PASOS.
Antes de comenzar cualquier procedimiento de tratamiento, un enfoque clásico dedica una visita
para conocer mejor los deseos de los pacientes y definir la estética de las restauraciones futuras
(por ejemplo, la longitud de los bordes incisales finales y la posición del plano estético de
oclusión).
Se prefiere un enfoque clásico, especialmente cuando la dentición está muy comprometida y el
médico y el técnico de laboratorio necesitan recopilar más información clínica sobre las
preferencias estéticas del paciente, antes de comenzar un extenso encerado de boca completa.
Después del Classic 3-STEP, durante la visita inicial con el paciente, se toman dos impresiones
de alginato.
El técnico de laboratorio articula los dos modelos de diagnóstico en un articulador semiajustable
mediante un arco facial en la posición de máxima intercuspidación (MIP).
Dado que sin la validación clínica de la posición del plano oclusal, un encerado de boca completa
puede ser incorrecto, la técnica de 3 PASOS propone que el técnico depure inicialmente solo la
superficie vestibular de los dientes maxilares y se concentre en los bordes incisales y oclusales
posición del avión
En este momento, ni la cingula de la cúspide anterior ni la palatina de los dientes maxilares
posteriores deben incluirse en el encerado.
Inspirado en las imágenes de la sonrisa inicial del paciente, el técnico se enfoca exclusivamente
en la apariencia estética de las superficies faciales de los dientes maxilares, con la máxima
libertad de creatividad.
La duplicación del encerado vestibular maxilar por medio de una llave de silicona que se ajusta
con precisión concluye el PASO del laboratorio.
Durante el I PASO clínico, la llave de silicona se carga con un compuesto de resina provisional del
color de los dientes y se coloca en la boca del paciente.

Fig 57-58: Primer paso de laboratorio. Solo se enceran los bordes incisales y las cúspides
vestibulares de los dientes maxilares posteriores.
 

Después de su extracción, las superficies vestibulares de los dientes maxilares incluidos en el

encerado estarán cubiertas por una capa delgada de resina compuesta que reproduce la forma de
las futuras restauraciones (maqueta vestibular maxilar).
Esta reconstrucción totalmente reversible de las cúspides vestibulares maxilares de los dientes
posteriores y los bordes incisales de los dientes anteriores permite una visualización perfecta
tanto del plano estético de oclusión como del aspecto estético general de las futuras
restauraciones finales.
Gracias a este cera reducida y menos costosa, el clínico puede confirmar clínicamente si el
técnico está en el camino correcto.
Además, la entrega de una maqueta al comienzo de la terapia puede favorecer el establecimiento
de la confianza en el trabajo del médico, ya que, con la maqueta en su lugar, el paciente puede
tener una mejor idea del resultado final del tratamiento.
La maqueta también ayuda a comunicarse con el paciente sobre la cantidad de dientes a tratar.
Los pacientes tienden a considerar estéticamente importante solo sus seis dientes anteriores.
Gracias a la maqueta vestibular maxilar extendida a los dientes posteriores, el dentista puede
decidir, junto con el paciente, el número final de dientes involucrados en la rehabilitación.
La planificación para ejecutar un tratamiento más global desde el principio puede acelerar la
terapia y eliminar el riesgo de nuevas versiones y malentendidos.
Debido a su aspecto muy delgado, esta maqueta podría dejarse en su lugar y luego ser retirada
por el paciente, permitiendo más tiempo para adaptarse al cambio.
Mientras el paciente expresa una opinión sobre la maqueta, observando principalmente la
posición de los bordes incisales, el clínico recopila más información, especialmente para la
restauración de los dientes posteriores.
De hecho, el objetivo principal de este I STEP es validar la posición del plano estético de oclusión,
que es, en opinión de los autores, el parámetro más frecuentemente descuidado en una
rehabilitación de boca completa.
Una vez que la posición del plano oclusal es clínicamente aceptada (p. Ej., Armonía con los
bordes incisales), el técnico de laboratorio tiene la información sobre cómo compartir el espacio
interoclusal obtenido a nivel de los dientes posteriores con el aumento de VDO.
Solo entonces el encerado de los dientes posteriores podría hacerse correctamente.
Con la maqueta en su lugar, se toman nuevas fotografías, y el técnico puede avanzar
posteriormente al II laboratorio STEP.
    

Fig. 59-61: maqueta vestibular maxilar (primer paso clínico). Al eliminar los 4 premolares, el
resultado ya no estaba en armonía
 
Para obtener una maqueta de todos los dientes maxilares no es necesario en esta etapa inicial de
la terapia tener un encerado de boca completa. De hecho, la técnica de 3 PASOS propone esa
superficie de los dientes maxilares. Para ahorrar tiempo y facilitar el siguiente paso clínico, no se
deben incluir ni la cingula del maxilar anterior ni las cúspides palatales de los dientes posteriores
superiores. El segundo molar maxilar nunca se incluye en el encerado. Al finalizar el encerado
vestibular maxilar, se introduce el primer paso clínico (maqueta vestibular maxilar) para que el
clínico pueda confirmar la dirección tomada por el técnico. Ahora se discutirán los factores que
deben considerarse durante esta evaluación.

 
Fig. 62-63: primer paso clínico, maqueta vestibular maxilar
 

Fig. 64-65: La imagen de sonrisa ¾ es esencial para juzgar si el borde incisal y el plano oclusal
estético están en armonía con los labios inferiores.
 

Fig. 66-67: La imagen de perfil recta muestra la inclinación de los incisivos maxilares, que en una
rehabilitación aditiva con siempre se restaurará más grueso que el estado inicial.
 
    

Fig 68-71: Con la maqueta en su lugar, los labios se mueven de manera diferente durante la
sonrisa.
 

Fig 72-73: con la maqueta en su lugar, los pacientes pueden cambiar completamente su forma de
sonreír, como en este caso donde el paciente mostró que podía presentar una sonrisa gomosa
 

Bordes incisales
Los pacientes a menudo se sorprenden por la mayor longitud de los incisivos seleccionados por el
médico y el técnico. Después de años de verse a sí mismos con una dentición comprometida,
muchos pacientes no pueden adaptarse de inmediato a dientes más voluminosos. A menudo, los
pacientes eventualmente aceptarán dicho cambio si se les permite probar los dientes nuevos; sin
embargo, algunos pacientes nunca lo aceptarán. Los médicos no pueden imponer sus opiniones
personales a sus pacientes, pero pueden tratar de guiar al paciente a tomar una decisión
informada.
La maqueta representa una excelente oportunidad para que los pacientes y los médicos
comprendan realmente los puntos de vista de los demás. La maqueta que cubre los dientes se
puede acortar o alargar (usando un compuesto fluido), y su forma se puede modificar. Si se
realizan cambios importantes, se puede tomar una impresión de alginato para guiar al técnico.
 

Plano oclusal estético

El aspecto innovador de la técnica de 3 PASOS es la extensión de la maqueta al aspecto
vestibular de los dientes posteriores maxilares. La inclusión de los cuatro premolares es crucial,
no solo para visualizar su aspecto vestibular en comparación con los dientes anteriores (armonía
vestibular), sino también para relacionar el plano de oclusión con los bordes incisales.
Los bordes incisales maxilares y el plano oclusal deben estar en armonía para un resultado
estético y funcional óptimo. En una vista frontal y sonriente, las cúspides de los dientes
posteriores deben seguir el labio inferior y ubicarse ligeramente más cervicalmente que los bordes
incisales. De lo contrario, se genera una sonrisa desagradable, "inversa".
Cuando se anticipa un aumento del VDO en una rehabilitación de boca completa, la pregunta de
cómo dividir el espacio interoclusal adicional generalmente se responde compartiendo el espacio
por igual entre los arcos mandibular y maxilar. Sin embargo, tal decisión es completamente
arbitraria y puede conducir a un reposicionamiento del plano oclusal a un nivel más bajo que el
original.

Fig. 74-75: los pacientes afectados por la erosión dental a menudo presentan una sonrisa
inversa. Es importante capturar la sonrisa ¾, donde los bordes incisales y el plano oclusal son
visibles, incluso cuando el paciente no levanta el labio superior.
 

Desafortunadamente, en casos de desgaste dental relacionado con la erosión dental, la pérdida

de la estructura dental a menudo se compensa con la supraerupción, especialmente en la región
posterior maxilar y la región anterior mandibular. Uno de los objetivos de una rehabilitación de
boca completa debe ser la corrección de tal situación.
El técnico debe saber en qué medida se pueden alargar los bordes incisales antes de decidir la
posición del plano oclusal estético y encerar los cuadrantes posteriores. Una maqueta vestibular
maxilar, que visualiza los bordes incisales y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores,
puede ayudar a verificar la orientación del futuro plano oclusal.
 

Armonía con los molares maxilares.

Si el encerado se detiene al nivel de los premolares maxilares, será posible durante la maqueta
vestibular maxilar evaluar cómo los molares no restaurados se mezclarán con la restauración
planificada para los premolares. La pantalla del labio también mostrará una vista previa de la
visibilidad de los márgenes vestibulares de las futuras restauraciones (revestimientos o chapas /
revestimientos) para los molares.
Fig. 76-77: Primer paso de laboratorio y primer paso clínico. Es posible verificar con el paciente si
el aspecto facial del primer molar sin restaurar será un problema estético para el paciente.
 

Perfil de emergencia y niveles gingivales.

En el momento del encerado, el médico y el técnico pueden determinar si es necesario alargar la
corona. Para confirmar si la cirugía mucogingival es necesaria y en qué medida, el técnico debe
encerar el aspecto cervical de las futuras restauraciones superponiendo la encía del yeso. En
consecuencia, los dientes de la maqueta cubrirán la encía del paciente. Su perfil de emergencia
se verá ligeramente alterado, pero aún proporcionarán una buena idea del resultado final tanto
para el médico como para el paciente.
En función de la visualización de los labios, se pueden seleccionar los dientes que participarán en
la cirugía, y el paciente puede tomar una decisión informada sobre si acepta la cirugía. Esta
maqueta prequirúrgica puede ser una herramienta poderosa para convencer a los pacientes
reacios. En estos casos, el resultado comprometido también podría visualizarse con otra maqueta,
esta vez sin la superposición gingival.
Fig. 78-79: El encerado podría extenderse sobre la encía del yeso. La maqueta tendrá un aspecto
cervical que se superpondrá a la encía, imitando el posible alargamiento de la corona.
 

Fig. 80-81: La encía se puede marcar y esto se usa para mostrar al paciente la cantidad de encía
que se eliminaría durante la cirugía. La maqueta en sí misma podría usarse para guiar la cirugía
mucogenival
 

Número de dientes involucrados en la

rehabilitación.
A veces, los pacientes no son plenamente conscientes del nivel de destrucción de su
dentición. Motivados principalmente por la estética, los pacientes pueden creer que se puede
lograr un resultado satisfactorio al enfocarse solo en los dientes anteriores y, por lo tanto, no
estarán interesados en un plan de tratamiento más completo. Para evitar invertir tiempo y dinero
innecesarios, se podría utilizar una maqueta vestibular maxilar. La maqueta que cubre los dientes
posteriores podría retirarse, dejando al paciente con la maqueta de solo los seis dientes
anteriores. Si bien algunos de estos pacientes seguirán "huyendo" como se esperaba, otros
estarán convencidos de aceptar el tratamiento más extenso.

 
Fig. 82-83: la maqueta vestibular maxilarv tiene la ventaja de mostrar a los pacientes la cantidad
de dientes que deben participar en la rehabilitación para obtener el resultado estético
 

Pasos clínicos para la maqueta vestibular

maxilar
La maqueta vestibular maxilar se fabrica rápida y fácilmente en la boca del paciente y ofrece la
posibilidad de visualizar concretamente el resultado final. Una llave de silicona está hecha del
encerado vestibular maxilar y se carga con un material del color del diente en la boca del paciente
(Protemp 3M ESPE o Telio, Ivoclar).
  

Fig 84-85: el encerado se duplica con una llave de silicona

 
Fig. 86: Esta clave está llena de compuesto provisional (por ejemplo, Protemp, Telio)
 
Después de su extracción, todas las superficies vestibulares de los dientes maxilares estarán
cubiertas por una capa delgada de composite, reproduciendo la forma seleccionada para las
futuras restauraciones con el encerado. Dado que la encía de los dientes anteriores y las cúspides
palatales de los dientes posteriores no están incluidas en el encerado, la llave de silicio se
mantendrá estable en la boca. También se estabilizará en ambos lados por los segundos molares
no restaurados (paradas distales).
Debido a la estrecha adaptación de la llave, el exceso de material será mínimo y fácil de eliminar
con un bisturí o un escarificador.
  

Fig. 87-88: Gracias a la ausencia de cera en el aspecto palatino del modelo, el exceso de la
maqueta será fácil de eliminar.
 
  

Fig. 89-90: Inmediatamente después de retirar la clave de la maqueta. Mire el exceso mínimo de

presente compuesto
 
  

Fig. 91-92: Una maqueta vestibular es una ventaja cuando los bordes incisales son muy
débiles. Hay menos riesgos de crear un exceso de material difícil de eliminar con el riesgo de
romper el esmalte sin soporte
 
No se recomienda quitar y volver a colocar la maqueta, ya que esto puede romperla o distorsionar
su apariencia. La maqueta se estabiliza por exceso de material en las áreas retentivas
(interproximalmente). Sin embargo, el clínico debe prestar especial atención a ese exceso, ya que
puede interferir con los procedimientos normales de higiene oral del paciente. El desafío es abrir
las troneras gingivales lo suficiente como para permitir que el hilo dental (p. Ej., SuperFloss, Oral
B) pase sin poner en peligro la fuerza de la maqueta. También se recomienda eliminar con
precisión los excesos en el nivel del surco gingival bucal para comprender mejor el perfil de
emergencia y la armonía gingival de la restauración futura.

Fig 93t: las troneras interproximales deben estar abiertas para permitir que el paciente pase la
superfloss si la maqueta se deja en su lugar durante más tiempo
 
  

Fig. 94-95: debido a la extensión limitada de la maqueta, el paciente podría retirarla fácilmente,
simplemente tirando de ella vestibularmente
 
El paciente puede salir de la oficina usando la maqueta por un corto tiempo para mostrársela a
familiares y amigos. Debido a su grosor mínimo, la maqueta eventualmente se desprenderá,
haciéndola fácilmente removible por el paciente. Después de evaluar la maqueta vestibular
maxilar en la boca del paciente, el técnico puede realizar cualquier cambio, que luego avanzará
con el segundo paso de laboratorio.
 

Segundo paso: encerado posterior, teclas

transparentes y aumento de VDO
Relación céntrica: dilema de oclusión céntrica
En presencia de erosión dental avanzada generalizada, que a menudo afecta significativamente la
morfología oclusal en los segmentos posteriores de la dentición, así como la guía anterior, el
clínico enfrenta el dilema de si el paciente debe restablecer la relación céntrica (RC) o la posición
de intercuspación máxima ( MIP). Según numerosos artículos clásicos publicados en el campo de
la gnatología, se recomienda la RC como la única posición aceptable cuando se trata de
rehabilitaciones de boca completa, ya que se considera la única reproducible. Este concepto fue
desarrollado para rehabilitaciones convencionales de boca completa, cuando todos los dientes
iban a ser restaurados por medio de una cobertura total (coronas o prótesis dentales fijas) y
cuando se trabajaba extensamente en ambos arcos al mismo tiempo tenía un riesgo elevado de
perder todo puntos de referencia intermaxilares.
Actualmente, existe una tendencia creciente a minimizar la necesidad de procedimientos clínicos
complicados y que requieren mucho tiempo, por un lado, y a reducir el número de restauraciones
de corona completa, por otro lado, particularmente cuando se trata a pacientes jóvenes. En
consecuencia, el nuevo enfoque clínico (rehabilitación ADITIVA de boca completa) para el
tratamiento del desgaste dental consiste exclusivamente en recubrimientos posteriores y carillas
palatales anteriores (y a veces también carillas faciales), y está estratégicamente planificado de
manera que permita la rehabilitación de los pacientes en forma de cuadrante en lugar de restaurar
ambos arcos dentales simultáneamente.
En un proceso de rehabilitación dinámica, donde dos parámetros clave de una oclusión funcional,
es decir, VDO y relación entre arcos, se mantienen constantemente por el lado contralateral de la
boca, usar CR como referencia de referencia de oclusión puede no ser tan crucial.
Para detener la progresión de la destrucción dental descrita (erosión y desgaste), la dentina
restante expuesta debe protegerse de manera eficiente. Debido a la supraerupción de los
cuadrantes anteriores, es obligatorio un aumento de VDO para restaurar la forma original del
diente. Sin embargo, en pacientes con oclusión molar de clase II, la combinación de un aumento
de la posición VDO y CR puede separar significativamente los dientes anteriores y esto puede
conducir a una ausencia de contactos anteriores con las restauraciones finales.
Dado que no se recomienda aumentar sustancialmente la longitud incisal de los dientes anteriores
mandibulares (generalmente supererupcionados en casos de erosión dental generalizada
avanzada), los contactos anteriores solo pueden restablecerse lógicamente aumentando el
tamaño de la cingula maxilar. De hecho, varios de los pacientes afectados por erosión
generalizada severa tratados en nuestra clínica presentaron una oclusión molar de clase II con
una gran discrepancia entre MIP y CR. Por lo tanto, se prefirió restaurar su oclusión en MIP y
establecer contactos anteriores sin la necesidad de crear una cingula maxilar de gran tamaño.
Además, para evaluar si bajo las condiciones descritas anteriormente y siguiendo estrictamente la
técnica de 3 PASOS, el uso de RC como la relación de referencia entre arcos no es un requisito
previo, se tomó la decisión de restaurar a todos los pacientes afectados por erosión severa en
MIP. De los datos preliminares recopilados hasta el momento, no se han encontrado efectos
adversos significativos que cuestionen la elección del uso de MIP.
 

El dilema de "aumento de VDO": ¿cuánto y

cómo probar?
En pacientes afectados por erosión generalizada severa, la pregunta de si la VDO ha disminuido
eventualmente durante este proceso patológico es difícil de responder, ya que pueden haber
ocurrido mecanismos compensatorios severos, por ejemplo, súper erupción del proceso
alveolar. También es clínicamente bastante irrelevante.

Fig. 96: El aumento de VDO se relaciona con las necesidades biológicas (no más eliminación de
la estructura dental sana) y las necesidades restaurativas (después del aumento del
restablecimiento de VDO de los puntos de contacto anteriores
 
Un aumento de VDO siempre es obligatorio, para reducir la necesidad de una preparación
sustancial de los dientes y evitar la necesidad de tratamientos endodónticos electivos. Sin
embargo, cualquier aumento de VDO debe ser mínimo para que el paciente lo tolere, y garantiza
al final de la rehabilitación la preservación o restablecimiento de los contactos funcionales
anteriores entre arcos.

 
 
 
Fig. 97-104:  Pacientes afectados por el  estado de inicio del desgaste dental generalizado  y el
estado después del II paso clínico. Todos ellos presentan un nuevo soporte posterior en un VDO
aumentado con una mordida abierta anterior
 
Además, el nuevo VDO siempre debe probarse clínicamente, antes de que comiencen los
tratamientos irreversibles, ya que se selecciona arbitrariamente en el articulador.
En este contexto, un enfoque tradicional y totalmente reversible consiste en el uso de un protector
oclusal, que requiere el cumplimiento del paciente. Sin embargo, teniendo en cuenta el estilo de
vida activo de la mayoría de las personas, es bastante ingenuo esperar que los pacientes usen tal
protección oclusal las 24 horas del día durante varios meses. Un enfoque más realista puede ser
el uso de restauraciones provisionales. En el caso de la rehabilitación adhesiva, el técnico dental
podría fabricar recubrimientos compuestos provisionales, que posteriormente se unirían a los
dientes, incluidos los aspectos palatinos de la dentición anterior maxilar. Existen varias
desventajas en este método, como las tarifas de laboratorio adicionales asociadas. Además, en
muchos casos puede no ser un enfoque verdaderamente reversible, ya que podría requerir algo
de preparación dental para asegurar un espesor mínimo de las capas.
La tercera posibilidad para pruebas clínicas de la viabilidad de un aumento arbitrariamente elegido
de VDO es el uso de compuestos directos. Sin embargo, los compuestos directos a mano libre
consumen mucho tiempo, especialmente si el médico pretende duplicar exactamente el esquema
oclusal determinado por el encerado en los moldes de estudio montados.
Debe repetirse que no solo los dientes posteriores, sino también los dientes anteriores deben
participar en el tratamiento para aumentar el VDO y recrear una guía anterior adecuada. El
resultado respectivo puede ser decepcionante, especialmente si el clínico espera colocar la
mandíbula en RC y establecer contactos oclusales estables simultáneamente en el VDO idéntico
que se había seleccionado previamente en el articulador, una tarea que generalmente se
considera casi imposible.
Las tres técnicas anteriores que se han propuesto para probar un aumento de VDO tienen
algunos inconvenientes importantes. El dilema de cómo transferir eficiente y correctamente la
nueva oclusión definida con el encerado permanece. Como consecuencia, el segundo paso de la
técnica de 3 PASOS propone un enfoque fácil y reversible para establecer un nuevo soporte
posterior y probar la adaptación del paciente a este nuevo VDO. Este enfoque, que combina las
ventajas de las técnicas mencionadas anteriormente, permite la fabricación de una protección
oclusal "fija", hecha de capas de material compuesto entablillado, fabricadas directamente en la
boca.
  

Fig. 105-106: mordida terapéutica blanca, fabricada directamente en la boca (cuadrante 4)

 
  

Fig. 107-108: Mismo paciente donde ambos cuadrantes madibulares se han restaurado con
restauraciones directas de composite fabbricadas en la boca con teclas transparentes (mordida
blanca)
 
LABORATORIO Paso 2: el encerado oclusal
posterior

 
Fig. 109-110: II paso de laboratorio: encerado de los dientes posteriores (2 premolares y 1
molares)
 

Al comienzo del tratamiento, los dos moldes maxilar y mandibular se montan en un articulador
semiajustable con un arco facial en MIP. Durante el primer paso, el técnico realizó un encerado
vestibular en el yeso maxilar, y la posición del plano de oclusión fue posteriormente validada
clínicamente.
Para cada paciente, el nuevo VDO se decide arbitrariamente en el articulador, teniendo en cuenta
los dientes posteriores, donde el aumento máximo es deseable para mantener un máximo de
tejido mineralizado, y los dientes anteriores, que no deben estar demasiado separados para poner
en peligro La recreación de los contactos anteriores y la orientación anterior relacionada. Una vez
que se establece el aumento de la VDO y se valida el plano de oclusión, es fácil para el técnico
depilar completamente las superficies oclusales de los dientes posteriores.

Fig. 111: El artículo que explica el encerado interactivo parcial de la técnica 3-STEP se publica en
el Journal of Esthetic Dentistry otoño 2016
 

El segundo paso de laboratorio, sin embargo, propone únicamente encerar las superficies
oclusales de los dos premolares y el primer molar en cada sextante. El aspecto palatal de los
caninos maxilares también se puede encerar en esta etapa para seleccionar mejor la forma e
inclinación de la cúspide en relación con el esquema oclusal seleccionado (p. Ej., Guía canina o
función grupal). En casos más complejos (guía anterior futura poco profunda), el técnico también
puede verse obligado a depilar toda la cingula de los dientes anteriores superiores para verificar la
disclusión de los cuadrantes posteriores en protrusión.
Al finalizar el encerado oclusal posterior, el técnico fabricará para cada cuadrante una llave, hecha
de silicona translúcida (Elite Transparent, Zhermack). Estas claves se utilizarán en el segundo
paso clínico por vía intraoral para fabricar compuestos directos, reproduciendo el encerado muy
de cerca.
El paciente está programado para una cita de 2 horas, donde se utilizan las 4 teclas para fabricar
el compuesto posterior directo en la boca del paciente.
  

Fig. 112-113: Teclas vdo transparentes

 
Cada tecla se carga con un compuesto híbrido y se coloca en cada cuadrante posterior.
 

Fig. 115-116: Con o sin la presa de goma, las llaves se colocan en la boca.
 

Fig 117: El composite se polimeriza a través de la llave gracias a su transparencia.

 

Gracias al aspecto transparente de las teclas, es posible polimerizar el compuesto a través de la

tecla. Dado que las llaves, hechas de silicona translúcida, no son tan rígidas como se desea, es
crucial no usar un compuesto de resina demasiado viscoso o cargar la llave en exceso. Para
evitar la distorsión, el material compuesto debe precalentarse.
En esta etapa, los segundos molares no están incluidos en el encerado oclusal, ni serán
restaurados con un compuesto oclusal provisional.
La implementación de esta técnica incluye entablillar los tres dientes posteriores involucrados,
bloqueando así el acceso oclusal de dos áreas de contacto interproximal y evitando el uso de hilo
dental. Sin embargo, es posible una higiene oral adecuada, ya que las troneras gingivales se
mantienen abiertas y Superfloss se puede utilizar con una vía lateral de inserción.
Fig 118: Los puntos de contacto interproximales están cerrados entre los 2 premolares y el primer
molar. Sin embargo, el espacio para superfloss debe dejarse abierto
 

En esta etapa, los segundos molares no están incluidos en el encerado oclusal, ni serán
restaurados con un compuesto oclusal provisional debido a las siguientes razones:
■ para asegurar la presencia de un tope oclusal distal estable para un posicionamiento preciso de
las teclas translúcidas durante la fabricación de los compuestos provisionales posteriores
■ reconocer el hecho de que tres dientes posteriores se consideran suficientes para establecer un
soporte posterior estable en cada sextante
■ tener una referencia que indique la cantidad de aumento de VDO.
Fig 119: El segundo molar se usa para indicar el aumento de VDO
 
  

Fig. 120-121: El segundo molar indica el aumento de VDO después del II PASO (mordida
blanca). En ambos pacientes, los segundos molares estaban originalmente en contacto
 

Como se indicó anteriormente, los modelos originales del paciente están montados en MIP y el
aumento en VDO se decide en el articulador. A pesar de que el eje de articulación del articulador
va a ser diferente del del paciente, en nuestra experiencia no genera contactos oclusales
suficientemente diferentes en la resina compuesta para requerir el montaje de los moldes en CR.
Se deben esperar ajustes oclusales menores al implementar esta técnica, y cuando las llaves se
fabrican y colocan con precisión en la boca, el tiempo requerido para el ajuste es
limitado. Además, dado que normalmente no hay necesidad de anestesiar al paciente, se facilitará
el control de la oclusión y, en consecuencia, será más preciso.
  

Fig 122-123: Después del II PASO, los ajustes oclusales se aspectan y se ejecutan con dos
papeles articulados. El objetivo es alcanzar para cada diente involucrado en la mordida blanca un
punto de contacto
 
  

Fig. 124-125: mordida blanca. Cada diente restaurado debe tener un punto de contacto (oclusión
estática)
 
 
  

Fig 126-129: Inmediatamente después de la fabricación de la mordida blanca y los ajustes

oclusales progresivos.
 
 

 
  

Fig 130-133: II paso. Con la mordida blanca terapéutica es posible evaluar si este paciente puede
permitirse corregir su mandíbula desviada
 
Esta protección oclusal "fija" (mordida blanca terapéutica) tiene la gran ventaja de que el
cumplimiento del paciente es del 100% en términos de prueba del aumento de VDO. Como no se
requiere preparación dental para la fabricación de los compuestos oclusales posteriores, el
tratamiento puede considerarse completamente reversible; Si aparecen signos y / o síntomas de
disfunción temporo-mandibular, el estado inicial podría restablecerse moliendo los compuestos
oclusales. Estas restauraciones compuestas están destinadas a ser provisionales, y serán
reemplazadas (con capas finales compuestas o cerámicas) después de que los cuadrantes
anteriores sean restaurados definitivamente (paso 3 de la técnica de tres pasos). Esta es una de
las razones por las que el uso de diques de goma no es vital durante este paso en particular, y la
eliminación de restauraciones funcionales existentes (por ejemplo,
 

 
Fig. 134-136: Al finalizar el 3-PASO, las restauraciones provisionales posteriores serán
reemplazadas por las definitivas. El compuesto se elimina con una fresa.
 

Otra ventaja de estos compuestos provisionales es su potencial de modificación. Después, por

ejemplo, de completar la restauración de los dientes anteriores maxilares, todavía es posible
ajustar la posición del plano oclusal con respecto a la nueva posición del borde incisal,
modificando las cúspides vestibulares de los compuestos provisionales posteriores. Finalmente,
su presencia facilitará los ajustes oclusales de las restauraciones finales colocadas en el
cuadrante opuesto. El técnico de laboratorio podría decidir fabricar este último en la forma
perfecta y todos los ajustes oclusales podrían llevarse a cabo en los compuestos posteriores
provisionales opuestos.
  

Fig. 137-138: Se pueden hacer ajustes oclusales a nivel de las restauraciones provisionales en el
arco antagonista.
 
El segundo paso clínico ha sido concebido para simplificar el trabajo del clínico, sin comprometer
el resultado final de la rehabilitación de la boca completa.
En este caso, se decidió no intentar restaurar los dientes anteriores con un compuesto de resina
provisional, que tienen el potencial de inflamar la encía al nivel del aspecto palatino (por ejemplo,
crucial para la calidad de la unión de que no hay sangrado presente) . Según la experiencia de los
autores, el aumento de VDO es bien tolerado por los pacientes incluso cuando se crea
temporalmente una mordida abierta anterior. Se pueden anticipar algunos impedimentos del
habla. Sin embargo, los pacientes informados antes del tratamiento generalmente tratan muy bien
este problema.
Actualmente, no hay consenso sobre el tiempo necesario para evaluar la comodidad del paciente
con respecto a un VDO nuevo y aumentado, y cada médico parece decidir basándose en una
opinión personal más que en evidencia científica. En la Universidad de Ginebra, el protocolo
original sugería esperar un mes. Esta es una elección completamente arbitraria y
experimental. Hoy en día, el tiempo de espera es de solo 1 semana, necesario para que el
paciente se sienta cómodo. Si no aparecen signos ni síntomas de disfunción temporomandibular,
se puede confirmar la aceptación del nuevo VDO y se puede realizar el tercer paso (la creación de
los contactos anteriores).
Como ya se mencionó, si el clínico está preocupado por dejar al paciente sin contactos anteriores
y, por lo tanto, sin una guía anterior funcional durante la fase de prueba del VDO aumentado
recientemente introducido, el tercer paso podría iniciarse más rápidamente.
  

Figura 139-140: mordida blanca realizada en el laboratorio.

 
  

Fig. 141-142: la mordida blanca indirecta es más fácil de unir para algunos médicos, pero tiene
que considerar una tarifa de laboratorio.
 
Se debe informar a los pacientes que a veces la apariencia estética de su sonrisa podría
empeorar en esta etapa de transición de la terapia, especialmente en el caso de una dentición
anterior extremadamente dañada. El empeoramiento de su sonrisa se debe al hecho de que los
dientes posteriores superiores se han alargado por los compuestos de resina provisionales
posteriores, mientras que los bordes incisales superiores aún no se han restaurado.
También se pueden esperar algunos problemas del habla, ya que los dientes anteriores se
separan y se puede escapar más aire durante la pronunciación de la letra 's'. Sin embargo, los
pacientes generalmente están tan motivados después del primer paso clínico que no encuentran
esta fase de tratamiento particularmente estresante o insoportable.
Como se mencionó anteriormente, gracias a la maqueta maxilar del primer paso clínico, los
pacientes son muy confiados, ya que el objetivo del tratamiento planificado se ha visualizado y
explicado de antemano. En consecuencia, este período de transición se acepta sin mayores
quejas. La objeción más frecuente planteada por los colegas médicos a esta técnica es que sin
una guía anterior adecuada, una nueva oclusión con un VDO aumentado no puede evaluarse
correctamente. Sin embargo, hasta la fecha, no hay evidencia científica sólida disponible para
apoyar esta crítica. Según la experiencia de los autores, los pacientes pueden funcionar bien
durante un corto período de tiempo sin contactos anteriores.

Fig. 143: Al final del II PASO, los pacientes presentan una mordida abierta anterior que se
resuelve con las carillas palatinas
 
TERCER PASO, LOS VENEADORES
PALATALES
Al finalizar el segundo paso, se establece un soporte oclusal posterior estable. Como se mencionó
anteriormente, debido a la presencia de los compuestos de resina provisionales posteriores, los
dientes anteriores se separan. En consecuencia, el tercer y último paso de la técnica de 3 PASOS
se ocupa de la restauración de los cuadrantes anteriores (restablecimiento de una guía anterior
permanente adecuada y funcional).
En general, el aspecto palatal de los dientes anteriores superiores se ve gravemente afectado por
la combinación destructiva de erosión y desgaste, lo que conduce a una pérdida sustancial de la
estructura dental. Después de la pérdida de esmalte, la dentina expuesta está sujeta a un
desgaste acelerado, lo que conduce a una morfología cóncava pronunciada y, con frecuencia, a
debilitamiento y fractura de los bordes incisales. Siguiendo las pautas para los conceptos
convencionales de rehabilitación oral, tales dientes estructuralmente comprometidos deben recibir
una cobertura completa de la corona. Para colocar los márgenes de la corona a nivel gingival, se
retira toda la estructura coronal del diente, mesial y distalmente, para garantizar el camino de
inserción de la corona.
Todo el aspecto facial también se reducirá sustancialmente en el proceso de preparación de los
márgenes cerámicos de hombro de 1,5 mm para coronas de porcelana fundida a metal. Incluso
cuando se adoptan las coronas totalmente cerámicas más conservadoras (eventualmente <1 mm
de preparación del chaflán), el clínico aún tiene que eliminar las muescas mesiales y distales del
diente y suavizar los bordes afilados, lo que lleva a una preparación altamente invasiva de las
paredes axiales .
Varios estudios han demostrado la importancia de las crestas marginales para los dientes
posteriores. Las restauraciones que se extienden al aspecto mesial y distal, como una
restauración MOD, afectan en gran medida la fuerza de los dientes posteriores restaurados.
En opinión de los autores, las crestas marginales mesiales y distales de los dientes anteriores
pueden tener una importancia similar a la descrita para los dientes posteriores al garantizar la
resistencia estructural, representando así un marco para el esmalte. Por lo tanto, la eliminación de
estas crestas marginales mesiales y distales de los dientes anteriores podría comprometer
drásticamente la flexibilidad dental ("teoría de la raqueta de tenis"). La preparación de dichos
dientes para coronas completará la destrucción iniciada por el proceso erosivo. No es infrecuente
que sea necesario un tratamiento endodóntico electivo, y luego se utilizarán postes para asegurar
la retención de las coronas finales.
Solo se han publicado unos pocos artículos que tienen como objetivo investigar la tasa de
supervivencia de coronas individuales en dientes naturales vitales, y no hay estudios de
seguimiento a largo plazo sobre la supervivencia de dientes desvitalizados y coronados en
pacientes muy jóvenes. Sin embargo, los problemas que surgen cuando un diente pierde su
vitalidad, como las lesiones periapicales, decoloraciones, fracturas de raíz, etc., están bien
documentados.
  

Fig. 144-145: rehabilitación aditiva versus sustractiva.

 

Para evitar tratamientos agresivos, por un lado, y para mantener los dientes vitales, por otro lado,
se inició un enfoque experimental para restaurar los dientes anteriores superiores de pacientes
afectados por erosión dental severa en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de
Ginebra. El concepto de tratamiento mínimamente invasivo de los autores consistió en reconstruir
el aspecto palatino con resina compuesta (directa o indirecta, como se explicará más adelante en
este artículo) y restaurar el aspecto facial con carillas de cerámica.
El resultado final se alcanza mediante el enfoque más conservador posible, ya que la estructura
dental restante se conserva y se ubica en el centro entre dos restauraciones diferentes ('el
enfoque sandwich').

Fig. 146: El 'enfoque sandwich'. Un diente comprometido severo podría restaurarse con dos
restauraciones, una carilla palatina compuesta primero y una carilla facial de cerámica después
 

Magne et al. Han publicado un enfoque ultraconservador, experimental y altamente conservador,

que implementa tanto principios básicos de biomimética como tecnología adhesiva.
Los dientes anteriores gravemente comprometidos se han restaurado sin seguir las reglas
clásicas de preparación de la corona, que tradicionalmente requerirían la localización de los
márgenes de restauración en la estructura dental sana.
Por el contrario, los dientes con defectos extensos de clase 3 se restauraron directamente con
restauraciones de composite de resina adhesiva antes de realizar las preparaciones de carillas
faciales, tratando el composite de resina como una parte integral del diente. En otros términos,
una parte de los márgenes de la chapa se ubicaron en resina compuesta. En este sentido, la
técnica 3-STEP ha superado el límite de esta aplicación innovadora, ya que los dientes que se
restauraron con carillas de cerámica facial habían restaurado previamente toda la superficie
palatina con composite de resina. Tal enfoque ultraconservador no puede ser igualado por ningún
tipo de preparación de corona completa.
 

Aspecto palatino: ¿compuestos de resina

directos o indirectos?
Después de 1 semana de funcionamiento con las restauraciones compuestas de resina interina
oclusal posterior, se evalúa si el paciente se siente cómodo o no con la nueva oclusión.
Luego se selecciona el tipo de restauración que está mejor indicado para restaurar el aspecto
palatal de los dientes anteriores superiores (es decir, compuesto de resina directa o indirecta).
Si el espacio interoclusal anterior se reduce (<1 mm), los compuestos de resina se pueden hacer
directamente a mano libre, ahorrando tiempo y dinero (no hay tarifa de laboratorio para las carillas
palatinas y solo se requiere una cita clínica). Si la distancia interoclusal entre los dientes
anteriores es, en cambio, los compuestos de resina significativos a mano libre podrían resultar
muy desafiantes.
Cuando los dientes presentan una combinación de aspectos palatales, incisales y faciales
comprometidos, es difícil visualizar la morfología final óptima de los dientes, particularmente
mientras se restaura en esta etapa solo el lado palatino con el dique de goma en su lugar. Por lo
tanto, el resultado puede ser impredecible y muy lento.
En tales condiciones, la fabricación de las carillas palatinas en el laboratorio presenta claramente
algunas ventajas, incluida una resistencia al desgaste superior y una mayor precisión durante la
creación de la forma final.
Fig. 147-150: Del II STEP al III STEP, se fabricaron y entregaron 6 carillas palatinas compuestas.
 
  

Fig. 151-152: estado inicial y 6 carillas palatales compuestas (III paso clínico)
 

Carillas palatales: preparación dental

En caso de que se seleccione el enfoque indirecto, el médico programará una cita para proceder a
la preparación de las carillas palatinas de los seis dientes anteriores superiores. Esta preparación
puede ser un procedimiento bastante fácil y rápido. De hecho, en el caso de erosión dental
severa, el aspecto palatal de los dientes anteriores superiores es generalmente el más afectado
de toda la dentición. En las circunstancias descritas, los procesos de erosión y desgaste ya han
creado el espacio necesario para las carillas, y no se requiere preparación dental adicional una
vez que se genera una separación del diente anterior por el aumento de VDO.

 
Fig. 153-154: la dentina se sella inmediatamente
 

 
Fig. 155-156: Cuando los enlaces no están presentes, el asistente puede empujar el dique de
goma, mientras la dentina está sellada.
 

Fig. 157-158: Preparaciones de la dentina para las carillas palatinas.

 
  

Fig. 159-160: Si hay caries o restauraciones defectuosas, se eliminarán durante la preparación

palatina.
 
Además, en una observación más cercana, la parte cervical junto a la encía con frecuencia
presenta una configuración de preparación similar a un chaflán, con una pequeña banda de
esmalte todavía presente. Debido a la acción amortiguadora tanto del fluido sulcular como de la
placa, esta delgada capa de esmalte a menudo se preserva del ataque ácido y su presencia
proporcionará una calidad de adhesión superior. Como este chaflán se ubica supragingivalmente
y no hay necesidad de extender los márgenes subgingivalmente, también se facilitan los
siguientes pasos restauradores (por ejemplo, toma de impresiones y unión de las restauraciones
finales).
Las únicas características requeridas son abrir ligeramente los contactos interproximales entre los
dientes anteriores superiores por medio de una extracción si se ven las carillas faciales y suavizar
los bordes incisales.
La capa más superficial de la dentina expuesta se elimina con una fresa de diamante de 100
micras.
Debido a esta preparación dental mínima, no se desarrolla sensibilidad. En consecuencia, no se
requieren restauraciones provisionales durante el tiempo necesario para que el técnico de
laboratorio fabrique las carillas palatinas. Después de la impresión final, la cita concluye con un
registro de mordida anterior de la posición máxima de intercuspidación del paciente.
Si los dientes anteriores mandibulares necesitan ser restaurados, es preferible hacerlo antes de la
fabricación de las carillas palatinas.
 

Tercer paso de laboratorio: la fabricación de

las carillas palatinas
Higos 161-162: carillas palatinas compuestas
 
  

Fig. 163-164: Carillas palatinas compuestas. Aunque el compuesto de la izquierda parece más

atractivo, los de la derecha son más funcionales y se debe preferir su forma.
 
El molde maestro maxilar que comprende las preparaciones para las carillas palatinas está
montado en el articulador en MIP.

Fig. 165-166: carillas palatinas compuestas

 
Durante la fabricación de los compuestos de resina palatina, el técnico y el clínico pueden decidir
restablecer la longitud final de las carillas futuras o mantener los bordes incisales ligeramente más
cortos.
En caso de erosión dental severa, el aspecto facial de los dientes maxilares también puede verse
significativamente afectado y la capa de esmalte adelgazado, hasta el punto de que los dientes se
ven más amarillos: la dentina misma, expuesta al nivel de los bordes incisales, podría También se
manchará. En consecuencia, los pacientes con erosión dental avanzada con frecuencia se quejan
del color de sus dientes, convirtiéndose en víctimas, como muchas otras personas, de la obsesión
por el blanqueo de los tiempos modernos. Si se ha decidido aumentar la longitud de los dientes
antes de la fabricación de las carillas faciales por medio de las carillas palatales, se debe informar
a los pacientes que puede haber una posible falta de coincidencia de color con las superficies
vestibulares. El color de las carillas palatinas será diferente, ya que está destinado a coincidir con
el color de las carillas finales,
En general, los pacientes están tan contentos de que sus dientes anteriores se alarguen que no
consideran que esto sea un inconveniente importante.
Es muy importante que el técnico de laboratorio fabrique una especie de gancho al nivel del borde
incisal (tope incisal), hecho del mismo material que la restauración, que ayudará a colocar y
estabilizar la carilla durante el procedimiento de unión.
 

Tercer paso clínico: restablecimiento de los

contactos anteriores y la guía anterior
Cuando se selecciona un enfoque indirecto, se necesita una cita adicional para administrar las
restauraciones palatales finales.
Mientras que la preparación del diente y la impresión final para los compuestos indirectos de
resina palatina son procedimientos simples, la unión de estas restauraciones puede ser un paso
exigente, no solo por la visibilidad más difícil del campo de operación, sino por la necesidad de
garantizar el control de la humedad.
Los compuestos de resina posteriores son restauraciones provisionales y, por lo tanto, el uso
de dique de goma no es necesario, mientras que las carillas palatinas son restauraciones finales y
las condiciones de unión deben ser óptimas.
Para garantizar las mejores condiciones para los procedimientos adhesivos, después de la
colocación de la presa de goma, cada chapa se une una vez a la vez utilizando un compuesto de
resina híbrida (por ejemplo, Micernium), siguiendo el protocolo propuesto por P. Magne para las
carillas de cerámica. La única diferencia es que la superficie intaglio de las carillas palatinas
compuestas de resina está microaplanada (30 μm de arena Cojet, 3M Espe), y no tratada con
ácido fluorídico. Para aislar correctamente los márgenes, es necesario colocar un broche en el
diente que recibe la carilla, de lo contrario, la presa de goma se superpondría a los márgenes.
Teniendo en cuenta que el sustrato es principalmente dentina esclerótica, y que la longitud de las
restauraciones finales es a veces el doble de la longitud original de la estructura dental restante, la
tarea solicitada para la unión es mayor.
El éxito solo puede garantizarse mediante condiciones de unión óptimas por un lado y por la
presencia de esmalte en todos los márgenes de cada chapa, excepto, por supuesto, a nivel
incisal.
Una vez que el diente está aislado por medio de una presa de goma, el procedimiento de unión en
sí no es complicado, ya que los topes incisales ayudan a colocar la carilla palatina, los puntos de
contacto interproximales a menudo no son una preocupación y los márgenes son supragingivales.
  

Fig. 167-168: Prueba compuesta de chapa palatina.

 
  

Fig. 169-170: unión de las carillas palatinas compuestas

 
  

Fig. 171-172: Estado inicial y después de completar la técnica de 3 PASOS. El paciente está listo
para las carillas de cerámica faciales.
 

 
  

Fig. 173-176: Después de los 3 PASOS, la estética podría no ser tan perfecta. El paciente tiene
programada una maqueta para evaluar la forma de las futuras carillas faciales.
 
Aspecto facial: carillas de cerámica.
La restauración del aspecto palatino de los dientes anteriores superiores concluye la técnica de 3
PASOS. En esta etapa, cada paciente ha alcanzado condiciones oclusales completamente
estables (en los cuadrantes anterior y posterior) para que el clínico pueda decidir, sin presión, el
ritmo a seguir para completar la terapia y el tipo de restauraciones. En general, los dientes
anteriores mandibulares solo necesitan un tratamiento menor y, en la mayoría de los casos,
pueden restaurarse con compuestos de resina directa.
Antes de reemplazar las restauraciones de composite de resina provisionales posteriores con
recubrimientos de composite cerámico o de resina, es preferible completar la restauración de la
cara de los dientes anteriores superiores.

Fig. 177: Prueba de carillas faciales.

 

Se recomienda una segunda maqueta de los seis dientes anteriores maxilares (y en algún
momento incluir el aspecto facial de los premolares).
Mientras se depila, el técnico debe guiarse por la maqueta vestibular maxilar realizada al
comienzo de la técnica de 3 PASOS, y adaptarla a la nueva oclusión del paciente.
Como la posición del plano oclusal y el aumento de VDO pueden ser ligeramente diferentes de lo
que se planeó inicialmente, la longitud de los dientes anteriores superiores debe reconfirmarse
durante la segunda sesión de simulación.
Si se obtiene el consenso del paciente sobre la forma final de los dientes anteriores superiores, se
fabrican otros dos índices de silicona basados en el encerado, para guiar al clínico durante la
preparación de la carilla (teclas de reducción).
La preparación de la chapa sigue los protocolos estándar desarrollados y descritos en detalle por
otros autores.
  

Fig. 178-179: preparación de carillas faciales mínimamente invasivas después de que el paciente
fue restaurado con un 3-PASO. Los cuadrantes posteriores aún se restauran con un compuesto
provisional, que se reemplazará después de la entrega de las carillas faciales.
 
La única diferencia entre este concepto novedoso y un enfoque de carillas más tradicional es que
los aspectos palatinos de los dientes anteriores superiores se consideran parte integral de los
dientes respectivos y no se hace ningún esfuerzo particular para colocar los márgenes de
preparación de las carillas en la estructura dental. Además, el concepto descrito comprende una
cobertura incisal en forma de una junta a tope, con el margen de la chapa de cerámica colocada
en el volumen de las carillas compuestas de resina palatina
En una situación en la que la longitud incisal de los dientes anteriores superiores se reduce
severamente y el volumen del diente respectivo se ha restablecido posteriormente por medio de
carillas palatales, se debe tomar la decisión de eliminar o no toda la longitud añadida con el
compuesto de resina o dejar parte de él antes de restaurar los dientes con las carillas faciales.

Fig. 180: Para restaurar un diente con la segunda carilla facial, hay dos opciones, la extracción
total o parcial relacionada con el deseo de dejar el punto de contacto en la carilla palatina o la
facial.
 

Después de la unión de las carillas anteriores superiores, la rehabilitación puede progresar con el
reemplazo de los compuestos de resina provisionales posteriores.
De hecho, debido a la presencia de una guía anterior funcional y un soporte posterior optimizado,
la rehabilitación de la boca completa puede, a partir de este momento, planificarse de acuerdo con
un enfoque de cuadrante, que simplifica la terapia tanto para el paciente como para el
médico. Según los criterios individuales y relacionados con el paciente, el médico y el técnico
pueden decidir en qué cuadrante comenzar. Además, tener el plano de oclusión establecido con
restauraciones provisionales todavía permite realizar modificaciones menores. Las cúspides
vestibulares de los compuestos de resina provisionales posteriores podrían alargarse mediante la
adición de un nuevo compuesto de resina, o acortarse mediante la molienda.
Una de las principales ventajas de la técnica de 3 PASOS consiste en el hecho de que la
oportunidad de realizar modificaciones se mantiene a lo largo de las diferentes fases del
tratamiento. En tales condiciones, no es sorprendente que el resultado estético final de este tipo
de rehabilitación de boca completa sea consistentemente agradable.

Fig. 181: Rehabilitación aditiva final. Solo se entregaron 4 carillas de cerámica facial.

 
  

Conclusiones
El desgaste dental es una patología frecuentemente subestimada, que afecta a un número
creciente de personas más jóvenes.
A menudo, la destrucción dental avanzada es el resultado, no solo de un diagnóstico inicial difícil
(p. Ej., Etiología multifactorial del desgaste dental), sino también de la falta de una intervención
oportuna.
Tradicionalmente, se prevén amplias terapias dentales para estos pacientes, y los médicos a
menudo prefieren esperar hasta que la pérdida de tejido dental sea más notoria antes de proponer
una rehabilitación convencional de boca completa. Esta vacilación encuentra su fundamento en la
agresividad de las terapias convencionales.
Debido al enfoque novedoso y altamente conservador descrito, la Facultad de Medicina Dental de
la Universidad de Ginebra se ha convertido en uno de los centros de referencia especialmente
para pacientes afectados por erosión dental avanzada.
En los últimos años, un número de pacientes que padecen denticiones severamente erosionadas
han sido tratados de acuerdo con este enfoque ya no experimental, que básicamente presenta
una preparación dental mínima y un mantenimiento de la vitalidad dental.
El nuevo enfoque clínico (rehabilitación ADITIVA de boca completa) consiste exclusivamente en
recubrimientos posteriores y BPR anteriores, y está estratégicamente planificado de una manera
que permite rehabilitar a los pacientes en cuadrantes, en lugar de restaurar ambos arcos dentales
simultáneamente
A pesar de que las técnicas adhesivas simplifican los procedimientos clínicos y de laboratorio,
restaurar tales denticiones comprometidas sigue siendo un desafío debido a la cantidad avanzada
de destrucción de dientes. Para lograr la máxima preservación de la estructura dental y el
resultado estético y funcional más predecible, se ha desarrollado un concepto innovador: la
técnica CLASSIC 3-STEP.
Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que permite que el médico y el
técnico dental interactúen constantemente durante la planificación y ejecución de una
rehabilitación adhesiva de boca completa.
 

Casos clínicos: antes / después

 

 
 
 
  

 
  

 
  

 
 
  

 
  

 
  

 
  

 
  

 
  

Falla de rehabilitación adhesiva de boca completa. El 3-STEP se usó para estabilizar primero la
oclusión del paciente antes de avanzar al nuevo tratamiento de boca completa. El paciente
seleccionó el tono extremadamente blanco, aunque el clínico lo desanimó mucho.
 

 
 
  

 
 
 

 
 

 
 

 
  

 
 

 
 
  

 
  

 
 Referencias
1. Vailati F, Belser UC. Rehabilitación adhesiva de boca completa de una dentición
severamente erosionada: la técnica de tres pasos. Parte I. Eur J Esth Dent 2008; 3: 30–44.
2. Vailati F, Belser UC. Rehabilitación adhesiva de boca completa de una dentición
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Odontología ADITIVA y técnica

MODIFICADA DE 3 PASOS para tratar un
caso de erosión dental inicial usando
restauraciones cerámicas de disilicato de
litio prensado: un informe de seguimiento
de 6 años
Autori: Francesca Vailati  August Bruguera  Urs Christoph Belser
0ACCIONES
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La erosión dental se está extendiendo rápidamente entre las generaciones más jóvenes de
pacientes. Los médicos a menudo subestiman el alcance de esta enfermedad y posponen su
tratamiento debido a la falta de conciencia y / o la incertidumbre sobre el curso de acción
adecuado.
La discusión sobre cuándo y cómo tratar a las personas jóvenes afectadas por la erosión dental
ha dividido a la comunidad dental en dos grupos: los médicos que tratan los dientes erosionados
en exceso y los médicos que no tratan los dientes erosionados en absoluto.
En este informe de caso, un paciente adulto joven afectado por erosión dental generalizada fue
tratado a pesar de que la degradación de sus dientes fue solo en una etapa inicial. La razón
detrás de esta intervención temprana fue que no se requirió una preparación dental mínima o
mínima para el tratamiento. De hecho, solo se implementaron procedimientos adhesivos
ADITIVOS para reemplazar la estructura dental faltante y proteger la dentición restante de daños
mayores.
Paciente varón de 25 años de edad, caucásico, presentado en la Facultad de Medicina Dental de
la Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza. Su principal queja fue el debilitamiento y fractura de
sus bordes incisales maxilares. Durante una consulta dental previa, se sugirió un hábito
parafuncional (bruxismo) como la causa principal de la pérdida de la estructura dental; sin
embargo, no se prescribió protección oclusal. El examen clínico reveló que el paciente también
mostró erosión dental inicial generalizada.
El paciente presentó pérdida acelerada de esmalte, especialmente en la cara palatina de los
dientes anteriores superiores y las superficies oclusales de los premolares. Además, los primeros
molares mandibulares presentaban superficies oclusales cóncavas con áreas reducidas de
contacto con los dientes antagonistas. Las facetas de desgaste en los caninos también estuvieron
presentes, lo que indica hábitos parafuncionales moderados. La dentición restante estaba intacta.
Estado inicial. La sonrisa del paciente era muy conservadora, probablemente relacionada con su
inseguridad sobre la estética de los bordes incisivos fracturados y el color amarillento de los
incisivos centrales.
Máxima sonrisa. Este paciente no pudo relajar completamente sus labios, porque había aprendido
a sonreír, mientras cubría la mayor cantidad de dientes posible. No se veía encía en este
momento en el arco maxilar. Tenga en cuenta la presencia de una sonrisa inversa inicial, debido
al acortamiento de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores.
Excepto por el pequeño daño de los dientes frontales, la dentición restante era aparentemente
sana. En esta etapa temprana de la erosión dental, los dientes anteriores mandibulares no
estaban supraeruptados, como ocurre a menudo en caso de destrucción dental más severa, y la
curva de Spee se vio ligeramente afectada.
Vista palatina, que muestra el adelgazamiento del esmalte palatino y la exposición localizada de la
dentina.
Vista oclusal y puntos de contacto. La dentina se expuso al nivel de los puntos de contacto, y los
bordes incisales eran muy débiles. Los dientes mandibulares antagónicos estaban intactos.
 
En un examen atento, los dientes posteriores asintomáticos presentaron adelgazamiento de su
esmalte y superficies oclusales más cóncavas, especialmente los primeros molares
mandibulares. No hubo sensibilidad al frío.
Los premolares maxilares presentaron adelgazamiento del esmalte y pequeñas áreas de dentina
expuesta.
 Solo los caninos mostraron signos menores de desgaste relacionados con hábitos
parafuncionales
Se le preguntó al paciente sobre la posible etiología de la erosión dental, y negó cualquier
consumo excesivo de bebidas o alimentos ácidos. El médico recomendó una mayor investigación
de un posible origen intrínseco del ácido (por ejemplo, reflujo gástrico) a través de una visita a un
gastroenterólogo. Sin embargo, el paciente no cumplió con esta sugerencia, y la etiología de la
erosión dental seguía siendo desconocida.
La clasificación erosiva anterior (ACE) 1 se usó para determinar el grado de erosión. Después del
examen, la erosión del paciente se clasificó como ACE clase III porque la dentina palatina estaba
expuesta al nivel de los puntos de contacto con los dientes mandibulares antagonistas y los
bordes incisales comenzaban a fracturarse (pérdida de menos de 2,0 mm del diente original
longitud). Dado que la superposición vertical reducida (sobremordida) era un factor de riesgo para
el daño acelerado de los bordes incisales y la etiología del problema aún era desconocida, el
potencial para una clasificación ACE más alta era una preocupación.
Se discutieron los beneficios de la intervención temprana, con especial consideración a la corta
edad del paciente. Se decidió restaurar los dientes afectados del paciente con una preparación
dental mínima o mínima, siguiendo principios exclusivamente adhesivos.
Los dientes anteriores maxilares ACE clase III pueden restaurarse utilizando solo carillas
palatales. Para obtener el espacio interoclusal necesario para administrar las restauraciones sin
preparación dental, se debe considerar un aumento de la dimensión vertical de la oclusión (VDO)
siempre que no se implementen medidas de ortodoncia. Como los dientes posteriores también
mostraron signos de erosión dental, se decidió aumentar el VDO restaurando también los dientes
posteriores.
Además de la pérdida de la estructura dental relacionada con la erosión dental, el paciente
presentó problemas estéticos en los incisivos centrales superiores. Aunque el aspecto facial de
estos dientes estaba intacto (a excepción de sus bordes incisales), su coloración era más oscura
en comparación con el resto de la dentición. En el pasado se habían realizado varios intentos
fallidos de blanqueo externo. Los incisivos centrales habían cambiado de color después de un
traumatismo previo en los dientes anteriores. En el examen radiográfico, ambas cámaras pulpares
fueron borradas, y la prueba de vitalidad fue negativa. Sin embargo, ni los signos radiográficos de
las lesiones periapicales ni los síntomas relacionados con la pérdida de vitalidad fueron
evidentes. La prueba de percusión también fue negativa. Después de consultar con un
endodoncista, Se decidió mantener el statu quo sin realizar una terapia endodóntica electiva hasta
que surgieran signos o síntomas de necrosis pulpar. En consecuencia, también se planearon dos
carillas faciales para enmascarar la decoloración.
La colocación de dos carillas, una palatina y una facial, para restaurar un solo diente se llama
"enfoque sándwich", que ha demostrado ser el tratamiento más conservador para los dientes
anteriores de clase IV a VI de ACE. Sin embargo, en este paciente ACE clase III, el enfoque de
sándwich fue dictado más por las demandas estéticas del paciente que por la pérdida de la
estructura dental.

Técnica de 3 pasos modificada

En general, los pacientes afectados por la erosión dental son tratados siguiendo la técnica de 3
PASOS2-4. Debido a la detección temprana de la erosión, este paciente no requirió rehabilitación
de la boca completa. Por lo tanto, se utilizó una técnica de 3 PASOS MODIFICADA.
El primer paso típico (la maqueta vestibular maxilar) no era necesario porque el plano oclusal
estético no requería una alteración importante y la forma de los dientes anteriores superiores solo
necesitaba una modificación menor (alargamiento de los bordes incisales de unos pocos
milímetros). En cambio, el tratamiento comenzó directamente con el aumento de la VDO y la
creación de mordida abierta anterior (paso 2). Debido al aumento mínimo del VDO, no fueron
necesarias restauraciones provisionales para probar el aumento del VDO. En consecuencia, en
lugar de la etapa provisional posterior en la técnica CLASSIC 3 STEP, se fabricaron
restauraciones finales para los dientes posteriores.
Durante la primera visita, se tomaron dos impresiones de alginato y se montaron moldes en un
articulador semiajustable utilizando un arco facial en posición intercuspal máxima (MIP). El VDO
se aumentó arbitrariamente para obtener el espacio necesario para restaurar las superficies
oclusales de los dientes posteriores y la cara palatina de los dientes anteriores superiores.
El espacio ganado en los cuadrantes posteriores por el aumento de VDO fue compartido entre los
premolares maxilares y los molares mandibulares. El soporte posterior en el VDO aumentado se
obtuvo solo mediante la inserción de las ocho capas de cerámica para los premolares. Los dientes
posteriores restantes no participaron en el tratamiento restaurador.
 Se realizó un encerado de diagnóstico ADITIVO para decidir sobre el aumento de VDO. Los
bordes incisales solo se alargaron mínimamente. El plano oclusal estético no se modificó. No fue
necesaria una maqueta para probar la nueva forma de los dientes.
 
Vista cercana de los bordes incisales reconstruidos.
Después de reconstruir el aspecto palatino de los dientes anteriores, debido al espacio mínimo
disponible, se seleccionó una distribución MIXTA donde no todos los dientes posteriores habrían
estado involucrados en la rehabilitación. De hecho, el espacio interoclusal 4 obtenido a nivel de
los cuadrantes posteriores se compartió solo entre los molares mandibulares y los premolares
maxilares.
Una vez que se finalizó esta etapa de tratamiento, se programó al paciente para otra cita. La
impresión final de los arcos maxilar y mandibular se realizó con polivinil siloxano para fabricar los
moldes de trabajo.

CERÁMICAS POSTERIORES
Se usó un encerado diagnóstico ADITIVO como punto de partida para la fabricación de
recubrimientos cerámicos de disilicato de litio posterior excepcionalmente delgados y altamente
conservadores. El desarrollo de capas cerámicas oclusales delgadas mientras que
simultáneamente proporciona una función oclusal adecuada es un procedimiento complicado. Las
capas cerámicas convencionales requieren un espesor mínimo de 1.5 a 2.0 mm, mientras que las
capas cerámicas oclusales delgadas tienen un espesor máximo que varía de 0.5 a 0.6 mm. Estas
restauraciones altamente conservadoras se pueden producir con una reducción mínima o nula de
los dientes y están muy indicadas para restaurar los dientes posteriores erosionados.
Las capas cerámicas oclusales delgadas son muy frágiles y pueden fracturarse durante los
procedimientos de cera o fabricación. El primer paso es hacer los moldes de inversión. Los
moldes de trabajo deben duplicarse en la inversión. Los moldes de trabajo se pintan con un
espaciador de matriz (Color Spacer, Yeti Dental, Engen, Alemania) y luego se duplican con
polivinil siloxano (Zhermack Elite, Zhermack, Badia Polesine, Italia) y material de inversión unido
con fosfato (IPS Press Vest Speed, Ivoclar Vivadent )
 Para fabricar revestimientos cerámicos prensados extremadamente delgados, uno de los
problemas es la eliminación de los revestimientos encerados del modelo para invertir y
presionarlos, lo que podría provocar su distorsión. Para evitar este paso, se inventó un enfoque
innovador para mantener la cera en su lugar y aún presionar la cerámica. Para hacerlo, los
moldes preoperatorios se duplicaron utilizando el material de inversión.

El encerado de las capas oclusales debe realizarse directamente en la réplica de inversión

siguiendo la morfología obtenida en el encerado. La depilación directa a la inversión es un
procedimiento mucho más delicado que la depilación directa en la microstone. Dado que el
material de inversión es menos rígido que la piedra, el contacto del instrumento de encerado en
caliente sobre la inversión puede dañar su superficie y provocar una distorsión permanente.
 En el modelo duplicado, hecho de material de inversión, el técnico de laboratorio aumentó la
forma de las capas posteriores. Dado que el material de inversión era más frágil que la piedra
fundida, se prestó atención para nunca tocar los modelos con el instrumento de encerado en
caliente.
La colocación correcta del bebedero es crucial durante la fabricación de capas cerámicas
oclusales delgadas. Una colocación inadecuada y una cantidad de cera para el bebedero pueden
provocar la pérdida del contorno periférico del revestimiento cerámico. Una solución para este
inconveniente es encerar el bebedero directamente sobre la inversión. Este procedimiento permite
un mejor contorno y ajuste marginal sin quitar la cera antes de invertir en el cilindro. Una vez que
las restauraciones se enceran con el bebedero correctamente ubicado, el material de inversión
que rodea las restauraciones se recorta cuidadosamente, lo que lleva a troqueles de inversión
encerados individuales. Recortar la inversión alrededor del diente encerado facilita la colocación
en el anillo de inversión. Sin embargo, antes de colocar todo el conjunto en el anillo de inversión,
Vista cercana de los moldes duplicados, hechos de material de inversión, antes y después de
aplicar la cera. Tenga en cuenta que los espacios interdentales se mantuvieron libres de cera
durante los procedimientos de encerado.
Vista de primer plano de la restauración encerada; La inversión en torno al encerado se recortó
cuidadosamente, ya que tanto el molde recortado como la cera se habrían colocado en el cilindro
e invertido.
Colocación correcta de los bebederos en caso de restauraciones de cerámica prensada muy fina.
Gracias a esta nueva técnica de inversión, se pueden presionar finas capas oclusales incluso
sobre las áreas retentivas; finas capas oclusales recién presionadas. Los dientes fundidos se
retiraron al mismo tiempo que el resto del material de inversión.
Las finas capas oclusales se hicieron con un lingote de sombra altamente opalescente (Impulse
01, IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) para que coincida con los dientes naturales.
Según el fabricante, los lingotes de ópalo se pueden usar como reemplazos de esmalte debido a
sus propiedades ópticas y a su resistencia adecuada. Para proporcionar propiedades ópticas
adecuadas, el grosor máximo del lingote opalescente no debe exceder de 0,5 a 0,6 mm. Las
restauraciones más gruesas a menudo resultan en un aumento indeseable de valor. El último
paso es glasear las restauraciones según lo recomendado por el fabricante.
Lingotes altamente opalescentes utilizados para las restauraciones posteriores. Considerando el
espesor reducido, en este paciente todas las restauraciones fueron monolíticas
Vista oclusal de las capas finas ajustadas al modelo maestro
Ondas oclusales de 0,6 mm de grosor
 Vista oclusal de las finas capas oclusales después del ajuste en el modelo maestro. Cada
restauración podría haberse insertado sin ninguna interferencia con los puntos de contacto
interproximales cerrados
Se informó al paciente que la tercera cita habría sido larga ya que las ocho capas cerámicas
tuvieron que insertarse en la misma visita. No se requirió anestesia y el campo se aisló con dique
de goma. Las figuras 16 a 23 demuestran los procedimientos de colocación. Se grabó el esmalte
(ácido fosfórico al 37%) durante 30 segundos y se aplicó la resina adhesiva (Optibond FL, Kerr,
Orange, California, EE. UU.) Sobre los dientes y se dejó sin polimerizar.
Las capas de vitrocerámica de disilicato de litio prensado se grabaron con ácido fluorhídrico
durante 20 segundos y se limpiaron en alcohol en un baño ultrasónico. Se aplicaron tres capas de
silano (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) a las superficies de huecograbado de las restauraciones,
y se añadió una capa final de la resina adhesiva sin curar.
Una resina compuesta microhíbrida (Enamel plus, Micerium, Avegno, Italia) se calentó y se aplicó
a las restauraciones antes de colocarlas en los dientes y polimerizarlas ligeramente. El desafío
consistía en unir las capas cerámicas manteniendo los contactos interproximales
originales. Además, las capas extremadamente delgadas requirieron atención adicional para evitar
fracturas durante el procedimiento de unión.

Molares mandibulares listos para ser restaurados. No se había hecho ninguna preparación dental
antes de la impresión. Las superficies oclusales estaban hechas casi por completo de esmalte,
condición esencial para proporcionar una capa cerámica extremadamente delgada.
Pruebe las dos capas en los molares mandibulares antes de unirlas. Se utilizaron matrices
metálicas para separar los dientes y aislar el campo operatorio.
Fue posible insertar cada restauración sin interferir con los puntos de contacto interproximales
cerrados.
Los márgenes irregulares se alisaron con una fresa de diamante.
El primer onlay estaba unido al segundo molar mandibular. El clínico aún prefirió usar un
compuesto híbrido, a pesar del reducido espesor de la restauración. Ninguna de las
restauraciones se rompió durante la entrega
 Preocupado por la fragilidad de las restauraciones, el clínico comenzó a unir cada onlay
individualmente. En esta imagen, después de administrar el primer onlay en el segundo molar, las
matrices metálicas se colocaron mesial y distalmente al primer molar y el diente se grabó con
ácido ortofosfórico. Tenga en cuenta después de grabar la cantidad de esmalte presente con un
espesor reducido.
Cuando se usa un compuesto híbrido para unir (como en este paciente) es aconsejable eliminar
los excesos tanto como sea posible antes de la polimerización. La unión con puntos de contacto
interproximales cerrados y matrices metálicas no conduce a más excesos si se realiza
correctamente. Como se muestra en esta imagen, en la eliminación de las matrices metálicas,
solo estaban presentes pequeños excesos.
Se puede usar un bisturí para eliminar los excesos interproximales.
Vista oclusal después de la unión de las dos capas mandibulares en el cuadrante 4. Observe la
perfecta integración estética de las restauraciones.
En el otro cuadrante mandibular, las capas se unieron al mismo tiempo, ya que las restauraciones
podrían haberse colocado en su lugar incluso sin interferencias interproximales.
durante la misma visita, también se entregaron las otras capas de cerámica maxilar.
Prueba de las superposiciones en el cuadrante 2. Las superposiciones se mezclaron tan bien con
el resto de la dentición que fue muy difícil identificar sus márgenes. El resultado estético notable
se relacionó con la visibilidad del color de la estructura dental subyacente a través de las
restauraciones.
Las dos capas se unieron a los premolares al mismo tiempo. Se usaron tiras de metal para
mantener los dientes separados y para proteger los dientes adyacentes durante los
procedimientos adhesivos.
Estas imágenes muestran la cantidad de excesos interproximales inmediatamente después de la
unión al retirar las matrices metálicas y después de la limpieza final.
Pasos adhesivos. La exposición mínima a la dentina se trató con la imprimación de Optibond FL
justo antes de administrar las restauraciones.
Unión final de las 2 capas en los premolares en el cuadrante 1.
El perfil cóncavo de los premolares maxilares se transformó en convexo con la entrega de las
capas.
Puntos de contacto oclusales inmediatamente después de entregar las 8 capas cerámicas. Tenga
en cuenta la falta de puntos de contacto anteriores (mordida abierta anterior). Como siempre se
recomienda durante los 2 pasos de la técnica de 3 PASOS, la oclusión se evaluó con el paciente
NO anestesiado
 Puntos de contacto oclusales a nivel del arco mandibular. Este tratamiento (recubrimientos
cerámicos muy finos opuestos a dientes no restaurados) podría haber sido una opción terapéutica
muy arriesgada, ya que en caso de ajustes oclusales importantes, el clínico habría tenido una
elección limitada sobre cómo reducir los puntos de contacto excesivos. Dado que tocar el esmalte
de los dientes antagónicos no era una opción, todos los ajustes oclusales se realizaron al nivel de
las capas finas con alto riesgo de dañarlos. Afortunadamente en este paciente, los ajustes
oclusales fueron menores, debido al aumento mínimo de VDO.
 Después de administrar las 8 capas posteriores, se creó una mordida abierta anterior

VENEERS ANTERIORES
La nueva oclusión del paciente se controló después de 1 semana para interceptar las
interferencias oclusales. El paciente estaba cómodo y no se detectaron signos de trastornos de la
articulación temporomandibular.
1 semana de seguimiento. Siguiendo la técnica de 3 PASOS, después del aumento de VDO y el
nuevo soporte posterior, el paciente tenía otra cita programada después de 1 semana para
controlar la oclusión y progresar con la restauración de los dientes anteriores.
En la siguiente cita, se preparó el aspecto palatino de los dientes anteriores superiores para las
carillas palatinas. Toda la dentina expuesta se selló inmediatamente sin anestesia. La dentina
palatina se limpió con piedra pómez no fluorada, y la capa más superficial se eliminó con fresas
de diamante. La dentina esclerótica expuesta se grabó con ácido fosfórico al 37% durante 15
segundos y se selló inmediatamente con adhesivo a base de agua y etanol de grabado en tres
pasos (Optibond FL) y resina compuesta fluida (Tetric Flow T, Ivoclar Vivadent) solo antes de que
se tomara la impresión final5–9
Para preparar los dientes anteriores maxilares para las carillas palatinas, no se consideró la
preparación del diente, excepto alisar los prismas de esmalte no soportados de los bordes
incisales y sellar la dentina expuesta antes de la impresión final.
La impresión final se tomó con los contactos interproximales cerrados. Para facilitar el recorte de
los troqueles, se colocaron bandas de matriz metálica entre los dientes. Se utilizaron orificios de
acceso hechos con un punzón de goma para asegurar que las tiras se capturaran en la
impresión. El uso de pegamento adicional como se muestra en la imagen no es necesario.
Finalmente, los márgenes irregulares de los bordes incisales se suavizaron. No fue necesaria
preparación dental adicional. Los contactos interproximales entre los dientes anteriores superiores
se dejaron cerrados, y la impresión final se tomó usando tiras de metal entre los dientes, como
para los dientes posteriores. No se entregaron restauraciones provisionales.
Se decidió fabricar las carillas palatinas en cerámica de vidrio disilicato de litio prensado (IPS e.
Max Press) para los incisivos laterales y caninos maxilares y en resina compuesta (Adoro, Ivoclar
Vivadent) para los incisivos centrales maxilares. La presencia de resina compuesta en el aspecto
palatino facilitaría no solo el procedimiento de unión con las futuras carillas faciales de cerámica
(enfoque sándwich), sino también la eventual creación de un orificio de acceso para el futuro
tratamiento del conducto radicular.
Se adoptó la misma técnica de laboratorio descrita para las capas cerámicas oclusales delgadas
para las carillas palatinas, con la excepción de las de los incisivos centrales maxilares. Para los
incisivos centrales, se utilizó una resina compuesta microfilada de laboratorio.
 El espaciador de troquel se aplicó al modelo maestro antes de la duplicación del modelo de
trabajo utilizando el material de inversión. Posteriormente, la forma futura de las carillas palatinas
se enceró para fabricar las restauraciones de cerámica prensada.
Carillas palatales en los modelos maestros. Los dos incisivos centrales fueron restaurados con
carillas palatales compuestas.
Después de 2 semanas, las seis carillas de cerámica palatina se unieron, una a la vez, bajo una
presa de goma sin anestesia. Una cita de tres horas era necesaria. La dentina palatina sellada
estaba recubierta triboquímicamente (Cojet, 3M ESPE, St Paul, Minnesota, EE. UU.), El esmalte
circundante se grabó con ácido fosfórico al 37% durante 30 segundos, y el adhesivo (Optibond
FL) se aplicó al esmalte y la dentina y dejado sin curar.
Las superficies intaglio de las carillas de resina compuesta palatina también estaban recubiertas
triboquímicamente. Las cuatro carillas palatales de cerámica prensadas se grabaron con ácido
fluorhídrico durante 20 segundos.
Todas las carillas se limpiaron en alcohol y se colocaron en un baño ultrasónico, seguido de la
aplicación de tres capas de silano (Monobond Plus). Se colocó una capa de la resina adhesiva y
se dejó sin polimerizar. La resina compuesta (Enamel plus) se calentó y se aplicó a las
restauraciones antes de colocarlas en los dientes y luego se polimerizó ligeramente durante 90
segundos para cada superficie.
Prueba de las carillas palatinas. Después de la colocación de la presa de goma, para exponer
mejor el aspecto cervical de los dientes, fue necesario un cierre para algunos de los
dientes. Tenga en cuenta los contactos interproximales cerrados.
Dado que la dentina expuesta había sido sellada antes de la impresión final, para reactivar la
dentina, las superficies se limpiaron con chorro de arena. El esmalte se grabó con ácido
ortofosfórico.
 Vista oclusal de las carillas palatinas finales. Los incisivos laterales superiores y los caninos se
hicieron con cerámica prensada altamente opalescente (Impulse 1, IPS e.max Press), mientras
que los incisivos centrales superiores se hicieron con resina compuesta (Adoro).
Para completar el tratamiento, el siguiente paso fue la restauración del aspecto facial de los
incisivos centrales superiores. Desafortunadamente, la posición inicial de estos dientes fue muy
labial. Para mantener la preparación del diente al mínimo, se discutió con el paciente la posibilidad
de una superficie facial ligeramente más voluminosa (enfoque ADITIVO). Gracias a la vista previa
proporcionada por la maqueta en los incisivos centrales, el paciente aceptó los dientes
ligeramente más gruesos. La opción de restaurar el aspecto facial de los incisivos laterales no se
consideró debido al principio de invasividad mínima. Desafortunadamente, la mínima preparación
dental de los incisivos centrales era inevitable debido a su color amarillento oscuro. Se
necesitaban carillas faciales con un grosor de 1,0 mm para enmascarar el color
subyacente. Debido a que los dientes no respondieron a la prueba de vitalidad,
Vista frontal después de completar la técnica MODIFICADA DE 3 PASOS. Los nuevos bordes de
los incisivos laterales estaban bien mezclados, mientras que los incisivos centrales mostraban una
banda altamente translúcida en la interfaz con las carillas palatinas. Debido a la discrepancia de
color, se propuso eliminar la longitud añadida por las restauraciones de resina compuesta. Sin
embargo, el paciente prefirió mantener los dientes por más tiempo hasta que salga la carilla facial.
 Preparación de carillas faciales. Prueba de la clave de reducción incisal. Después de la
eliminación. La longitud añadida con las carillas palatinas se eliminó por completo y no fue
necesario un acortamiento adicional del diente.
Debido a la inclinación facial prominente y los dientes, fue necesario un procedimiento invasivo
mínimo para proporcionar al técnico de laboratorio el espacio suficiente para enmascarar las
superficies dicromáticas sin engrosar los dientes en exceso. La preparación de la chapa se limitó
al esmalte. La resina compuesta restante aún es visible en la superficie incisal. No se expuso
dentina.
 Reducción facial mediante una tecla de reducción vestibular. Incluso aunque se haya fabricado
una maqueta ADITIVA inicial para confirmar con el paciente el aspecto ligeramente más
voluminoso de la restauración, todavía era necesaria una preparación mínima, pero no se expuso
dentina.
Después de la impresión final, las restauraciones provisionales se fabricaron directamente en la
boca utilizando un material de resina compuesto provisional (Telio, Ivoclar Vivadent), y la
retención se logró mediante la contracción del producto y la presencia de un exceso interproximal
mínimo.
Las carillas labiales se fabricaron utilizando la técnica de troquel refractario y porcelana
feldespática. Se realizaron capas de cerámica para que coincida mejor con el color y los detalles
ópticos de los dientes anteriores adyacentes. Estas carillas faciales altamente translúcidas se
mezclan fácilmente con la preparación subyacente.
Acumulación de chapa de porcelana feldespática; carillas de porcelana extremadamente finas y
altamente translúcidas
La unión de las carillas de cerámica feldespática se llevó a cabo después de 2 semanas,
siguiendo el protocolo desarrollado por P. Magne.10–14 El blanqueamiento externo final
proporcionó un resultado estético agradable. El paciente estaba muy satisfecho con el tratamiento
general. En términos de éxito biológico, no se realizó ninguna preparación dental para esta
rehabilitación casi completa de la boca, excepto las superficies faciales de los incisivos centrales
superiores.
Prueba de cerámica facial para control de sombra, antes del posicionamiento de la presa de
goma.
estado inicial y al finalizar la rehabilitación.
Fotografías finales tomadas con un simple anillo de flash.
Fotografías finales tomadas con luz difusa para mejorar los detalles de las carillas de cerámica
facial.
Estado inicial y vista palatina final. Observe la unión entre las carillas palatinas compuestas y las
carillas faciales de cerámica al nivel de los dos incisivos centrales.
Sonrisa final
Sonrisa inicial y después de la rehabilitación, donde se hizo evidente una sonrisa gomosa.
Los bordes incisales de los dientes anteriores superiores se reforzaron con la presencia de los
materiales restauradores, se cubrió la dentina expuesta y también se reforzó el esmalte más
delgado. Se entregó un protector oclusal al paciente para controlar su hábito parafuncional ligero,
y nuevamente se recomendó una visita a un gastroenterólogo.
1 año de seguimiento. El paciente presentó una gingivitis marginal, que probablemente se vio
agravada por el hábito de respiración bucal del paciente.
estado inicial, después de las capas posteriores y al año de seguimiento.
2 años de seguimiento. El paciente presentaba carillas faciales fracturadas debido a un trauma en
su incisivo central. Se realizó una reparación directa de composite para evitar la extracción de la
carilla.
Las carillas palatinas estaban intactas. El daño de la carilla facial se limitó a su aspecto vestibular.
2 años de seguimiento. Las restauraciones posteriores estaban intactas.
 Seguimiento de 6 años. Después de 3 años, la reparación directa de composite aún era
clínicamente aceptable. Obsérvese el ligero deterioro de los márgenes del material compuesto,
que el paciente no notó.
Seguimiento de 6 años. Las restauraciones maxilares no presentaron signos de degradación a
nivel de los márgenes u otro tipo de falla (por ejemplo, fisura).
6 años de seguimiento
A los 6 años de seguimiento, no se observaron signos de degradación de las restauraciones. El
paciente estaba muy contento con la rehabilitación general, ya que en 3 visitas (técnica de 3
pasos MODIFICADA) el daño relacionado con la erosión dental había sido reparado sin ninguna
preparación saludable de la estructura dental.

CONCLUSIÓN
Este artículo presentó un informe del caso de un paciente afectado por la erosión dental inicial. La
intervención temprana se realizó debido a la dentina expuesta y al riesgo de fractura de los
dientes anteriores. Solo el tiempo dirá si este tipo de enfoque temprano y mínimamente invasivo
es la mejor solución para los pacientes afectados por la erosión dental inicial.

AGRADECIMIENTOS
 La versión italiana de este artículo existe gracias a la ayuda de varias personas. Los autores
agradecen fuertemente (en orden alfabético) a Fortunato Alfonsi, Ciro Bocchetti, Davide Foschi y
Giuseppe Puma.

Referencias
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