QUEMADURAS

Las quemaduras son las lesiones resultantes de la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, que al
actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad está en relación con su
extensión y profundidad.
Son diversos los agentes etiológicos que dan lugar a lesiones de este tipo:
• Agentes físicos: calor; electricidad; calor radiante; radiaciones.
• Agentes químicos: sustancias cáusticas y corrosivas.
• Agentes biológicos: seres vivos (insectos; medusas; peces, batracios, ciertas plantas, etc).

En este caso el contenido del tema se circunscribirá a las lesiones-quemaduras producidas por agentes
caloríficos, que transmiten el calor mediante objetos sólidos, líquidos en ebullición, vapores, gases o
llama.
La etiología médico forense más frecuente es la accidental, aunque se describen casos suicidas e incluso
homicidas (maltrato).
Los accidentes afectan fundamentalmente a ancianos y niños, siendo más frecuentes en el medio
doméstico. En otros grupos de edad, se encuentran a menudo en relación con el consumo de alcohol y
otras drogas y con el hábito de fumar en la cama. En los accidentes de tráfico también es de importancia
el incendio del vehículo. De igual forma la etiología accidental no es infrecuente en el medio laboral, y
en ocasiones, en catástrofes colectivas, como el incendio de locales públicos muy concurridos en los que
se produce un número muy importante de afectados y fallecidos.
En el caso de la etiología suicida y homicida se emplean generalmente líquidos inflamables.
Más frecuente es la acción de quemar un cadáver o parte de él (genitales externos, manos, rostro) con
el objeto de hacerlo desaparecer o dificultar las tareas de investigación o identificación.
Los suicidios por quemaduras son raros, predominando en enfermos mentales. Estos casos, han recibido
la denominación popular de suicidio “a lo bonzo”.
Autores como Bonnet han diferenciado, desde el punto de vista médico legal, distintas formas de
quemaduras, en función del carácter intencional con que se produjeron: quemadura de los malos tratos,
simuladora, disimuladora, terapéutica, sádica, masoquista, judicial, religiosa, etc., cuyos mismos
nombres son suficientemente expresivos.

CLASIFICACIÓN

Clínicamente, hoy en día, sigue empleándose la clásica clasificación de Dupuytren, que establece
diferentes grados según la respuesta que se produce en la región quemada.
Quemaduras de primer grado: que se denominan eritemas, y consisten en un enrojecimiento de la piel
resultante de la vasodilatación capilar local, Se acompañan de prurito y dolor por irritación nerviosa.
La lesión queda localizada en la epidermis y sólo es visible en el vivo. Cuando aparece en un cadáver
suele tener una morfología lineal y suele ser periférica a lesiones más graves, debiendo interpretarse
como un signo de vitalidad de aquellas.
Quemaduras de segundo grado: que viene caracterizadas por la presencia de flictenas o vesículas
resultantes de la licuefacción del cuerpo mucoso de la dermis. Hacia este espacio se produce una
liberación de histamina y de plasma que rellena las flictenas e infiltra el tejido vecino, dándole efecto
edematoso.
A menudo, estas flictenas se desgarran antes de la muerte; en estos casos, el corion dérmico denudado
forma una placa apergaminada amarillo-negruzca o gris-parda, recorrida por una red vascular y, a veces,
sembrada de equímosis.
Quemaduras de tercer grado: en ellas existe una destrucción parcial de la piel. Originando la lesión
conocida como escara, que interesa la dermis y el tejido conjuntivo subyacente. La lesión presenta un
aspecto blanco grisáceo o gris-pardo, y se apergamina en el cadáver. Al curar deja características
cicatrices elevadas, radiadas, queloideas a veces, y retraídas, que dan lugar a importantes
desfiguraciones y trastornos funcionales en el vivo.
Quemaduras de cuarto, quinto y sexto grado: en ellas se produce una total destrucción del tejido,
llegando a la carbonización, que afectará, según el grado, la dermis y epidermis, tejido celular
subcutáneo y envolturas del tejido muscular, así como los vasos, nervios y cavidades serosas. En un
grado extremo, puede llegar a afectar a los huesos.

DIFERENCIACIÓN SEGÚN LOS DISTINTOS AGENTES TÉRMICOS

Los distintos agentes térmicos, junto con las características generales comunes a todas las quemaduras
de este tipo, dan lugar a lesiones con características diferenciales que conviene conocer:
Llamas y materias inflamadas: que en general dan lugar a quemaduras de morfología ancha, extensas y
de superficie irregular y mal contorneada. Las quemaduras de llama, sobre todo, tienen a menudo una
dirección de abajo arriba.
Desde el punto de vista patológico, pueden dar lugar a diversos grados de quemaduras, lo que
dependerá del tiempo de actuación de la llama. No obstante, es excepcional que queden limitadas al
grado de eritema pues, si dura poco el tiempo de actuación, ya se sobrepasa el necesario para la
formación de flictenas.

Un rasgo característico es la presencia característica de la presencia simultánea de 3 grados: necrosis

central, flictenas y en la periferia de las lesiones un reborde eritematoso

Un rasgo muy típico de esta clase de quemaduras es su acción sobre el vello y el cabello, al que abrasan
y carbonizan, circunstancia que no ocurre con otros agentes etiológicos. Finalmente, este tipo de
agentes respetan habitualmente, los sitios que se encuentran apretados por ciertas prendas de vestir
(cinturón, etc). El examen de la ropa es muy significativo en estos casos.
Gases en ignición: que determinan quemaduras muy extensas, pero poco profundas, que en general
respetan las partes cubiertas por los vestidos. Sus límites suelen ser poco definidos y dan lugar a la
carbonización de pelos y vello. Su pronóstico es más grave por su extensión que por su profundidad. Un
dato patológico relevante viene dado por el hecho de que las vías aéreas superiores pueden ser
invadidas (el afectado “traga” el gas en ignición), lo que aumenta considerablemente la gravedad del
cuadro: edema de glotis, complicaciones inflamatorias pulmonares, edema, etc.
Vapores a altas temperaturas: entre ellas, las que tiene mayor importancia son las producidas por vapor
de agua. En general, no dan lugar a quemaduras de grado elevado; sólo llegan a la producción de
flictenas, pero su extensión puede ser muy grande. Afectan incluso a zonas cubiertas, por empapar los
tejidos del vestuario. En el cadáver, la escara es blanda y blanca, aspecto que exige realizar el
diagnóstico diferencial con las quemaduras producidas por cáusticos alcalinos.
Líquidos calientes: estas quemaduras adoptan la forma de surcos, canales o grietas, que son el
resultado de los regueros o chorros de los líquidos sobre la piel. La dirección de estos surcos es siempre
descendente y por ello indican la posición en la que se encontraba el cuerpo cuando cayó sobre él el
líquido caliente. Algunas veces dibujan lesiones radiadas por las salpicaduras del agente lesivo. La
profundidad de la lesión suele ser mínima. Los vellos y pelos nunca se afectan. Finalmente, a diferencia
de otras quemaduras, suele acentuarse su gravedad por el contacto prolongado del vestuario
impregnado por el líquido caliente. En cambio, no son tan profundas en regiones que se encuentran al
descubierto.
Sólidos al rojo: estos cuerpos dan lugar a quemaduras limitadas, que al principio reproducen fielmente
la forma del agente lesivo. La profundidad de la lesión varía dependiendo del grado de calor del sólido y
del tiempo de aplicación, pudiendo dar lugar a quemaduras profundas, aunque siempre limitadas en
cuanto a su extensión. A veces, en el tejido quemado quedan incrustaciones procedentes del material
fundido, que es posible ver a simple vista. Los pelos de la zona quemada no están abrasados o
carbonizados en su totalidad, sino más bien retorcidos sobre su eje longitudinal y desorganizados, en
parte.
Calor radiante: las radiaciones, dependiendo de su naturaleza, de su intensidad y del tiempo de
actuación, pueden dar lugar a quemaduras en cualquiera de los grados enumerados con anterioridad.
Entre los efectos del calor podemos encontrar:

Insolación : se da por la exposición prolongada bajo el sol

Golpe de calor: es la exposición a un ambiente caliente, no necesariamente hay exposición al sol.

Quemadura: Lesión anatómica debido a la acción directa del calor sobre los tejidos, las quemaduras
pueden ser de importancia médico legal por la acción que pueda tener el calor en actos delictuosos

Con respecto a la patogenia de la muerte por quemadura cabe señalar que el peligro para la vida que
representan las mismas no reside tanto en la profundidad como en su extensión. Aun las de primer
grado si ocupan una extensión superior a un tercio de la superficie cutánea, pueden ser mortales. Los
menores son aun susceptibles.

LUND y BROWDER han realizado mapas del área corporal que, con la ayuda de unas tablas permiten
calcularla extensión afectada. Si no se dispone de ellas, puede recurrirse a la denominada regla de los
nueves de WALLACE, según la cual la superficie corporal se divide en áreas que representan un nueve o
un múltiplo de 9 Así:

Al efecto de la propia quemadura pueden sumarse trastornos bioquímicos y metabólicos muy severos.
• Cabeza y cuello 9%.
• Cara anterior del tronco 18%.
• Cara posterior del tronco 18%.
 • Cada extremidad superior 9%.
• Cada extremidad inferior 18%.
• Periné 1%.
La muerte por quemaduras puede ser inmediata o diferida:
La muerte inmediata o rápida es la de mayor interés médico forense. En la variante que tiene lugar
antes, no existen más lesiones en la autopsia que las propias quemaduras. Si esta ocurre más
tardíamente, cuando la víctima sobrevive unas horas y aún algunos días, la muerte generalmente
obedece al shock o toxemia por desintegración de las proteínas, precedida habitualmente de
somnolencia, trastornos de la inteligencia, delirios, convulsiones e hipotermia.
Diversas teorías se han postulado para explicar la patogenia de estas muertes.
La teoría humoral admite la existencia de una exudación plasmática aguda o a través de la propia
quemadura, con la consiguiente disminución de la sangre circulante; a ello se añadirían alteraciones
morfológicas en los hematíes junto con hemólisis. Aumenta la urea sanguínea y se origina acidosis. La
sangre se espesa pudiéndose formar trombos y émbolos capaces de producir la muerte.
Por el contrario, la teoría tóxica establece que la muerte se produciría por la desintegración de las
albúminas hísticas por efecto de la quemadura. Se trataría, sobre todo, de histamina o sustancias H en
estrecha relación con el shock anafiláctico. En el cadáver aparecerán equímosis subserosas y sobre todo
en mucosas, lesiones renales precoces por degeneración de los túbulos contorneados e hiperemia
visceral, sobre todo en encéfalo, acompañadas de edema. La sangre acusa en ocasiones marcadas
modificaciones: coagulada, espesa, de color sepia por la metaHb formada. Se ha indicado como típica en
este tipo de muerte la existencia de una laceración a nivel duodenal, que incluso puede estar perforada,
a partir de la cual se formarían las equímosis subserosas.

La muerte diferida tiene lugar cuando han transcurrido varios días. Generalmente la sepsis es su causa.
El fracaso respiratorio derivado de la irritación de las vías respiratorias con aparición de una neumonitis
química o de un cuadro de distress respiratorio, o de una bronconeumonía. Puede aparecer fracaso
hepático, hemorragias intestinales por erosiones a nivel del aparato digestivo, así como fracaso renal
agudo, pudiendo ser todas ellas causa de muerte

DIAGNÓSTICO NECRÓPSICO Y PROBLEMAS MÉDICO-FORENSES

En el examen de la necropsia son de interés los siguientes datos:
Examen externo: que debe ser completo y detenido. De él se extraerán elementos suficientes que
permitan establecer los siguientes extremos:
• Identificación del cadáver.
• Diagnóstico de las quemaduras, su gravedad por la extensión y/o profundidad, el agente
etiológico, el mecanismo de producción y su posible etiología médico forense.
• Diagnóstico diferencial entre quemaduras vitales y post-mortales.
• Reconocimiento y correcta interpretación de los artefactos y lesiones postmorten con
apariencia de ser vitales:
- Soluciones de continuidad frente a heridas incisas.
- Flictenas frente a ampollas o vesículas de putrefacción.
- Estallido del cráneo por el calor frente a fracturas craneales vitales.
 - Acumulación de sangre entre duramadre y la pared del cráneo por el calor frente a
hematoma extradural.
Examen interno, donde se buscarán:
• Signos que expliquen la causa de la muerte: signos de asfixia por intoxicación (CO, gases irritantes,
humos); signos indicativos de fracaso renal o hepático, de sepsis o de trastornos hemodinámicos o
nervioso.
El pulmón puede presentar congestión, edema y hemorragias; en ocasiones se pueden observar
trombos o embolias. La mucosa gástrica presenta alteraciones manera prácticamente constante. Su
superficie aparece irregularmente destruida, con formación de úlceras de génesis muy rápida, pero cuyo
mecanismo de producción aún no está muy claro (se pone en relación con un mecanismo nervioso de
origen central).
Los problemas médico forenses que se plantean en relación con las quemaduras son:
Diagnóstico de las quemaduras: el diagnóstico de las quemaduras verdaderas ordinariamente no reviste
ninguna dificultad, ni en el vivo ni en el cadáver. La única lesión que puede inducir a error es la flictena.
Así, las ampollas del pénfigo del recién nacido se han tomado en ocasiones como quemaduras; del
mismo modo se ha confundido las ampollas de putrefacción con quemaduras de segundo grado.
Diagnóstico del agente etiológico: ya se han señalado con anterioridad las características propias de las
quemaduras producidas por cada uno de los agentes térmicos. Estos caracteres permiten,
habitualmente, realizar el diagnóstico del agente causal, cuando el reconocimiento se realiza
precozmente. Si se inician los fenómenos infecciosos o inflamatorios, la diferenciación es a veces
imposible.
Diagnóstico de las quemaduras vitales y postmortales: diagnóstico que se fundamenta en la aparición de
signos que demuestran una reacción vital de los tejidos, y que serán diferentes según el tipo de lesión:
• El eritema tiene escaso interés en la práctica pues, aunque sólo se produce en las lesiones vitales,
desaparece después de la muerte, lo que impide aprovechar esta característica. La aureola rojiza,
verdadero eritema, que rodea las quemaduras de segundo y de tercer grado, y que persiste después de
la muerte como resultado de la coagulación de la sangre.
• Las flictenas: su valoración ha llevado a múltiples discusiones. Hoy se conoce que pueden formarse por
la aplicación del calor en el cadáver reciente cuando éste se encuentra infiltrado de agua o es
edematoso, o cuando el agente utilizado es agua hirviente. En todos los casos se pueden formar
flictenas o vesículas que contienen incluso una pequeña cantidad de líquido, signo que inicialmente se
interpretó como de indudable vitalidad.
CHAMBERT propuso como signo de certeza investigar la naturaleza del exudado pro la albumina
presente que es positiva en signos vitales
La presencia de pus en ella, además de indicar vitalidad, demuestra una supervivencia de más de 36
horas.
La vesícula postmortem carece de areola, y si contiene líquido, será de escasa cantidad, no
albuminoideo, ni contiene cloro; cualquier reacción inflamatoria se encuentra ausente.
Histológicamente es posible encontrar signos de congestión y exudado celular, así como la inflamación,
si está presente, y gran número de equímosis en su base. El estudio histológico es imprescindible en el
caso de que las vesículas se hayan desgarrado y se haya derramado el líquido flictenular
Las escaras, en las que es característica de su origen vital la presencia de eritema periférico. La red
vascular dibujada en la superficie de la escara de color oscuro, inyectada de sangre coagulada, tiene la
misma interpretación. Otras reacciones vitales a nivel más profundo, como la vasodilatación, el aflujo
leucocitario, la exudación, etc, son, asimismo, de carácter vital. Actualmente se investigan las reacciones
histoquímicas celulares y los comportamientos locales de distintas enzimas celulares.
• Las fracturas craneales, que pueden aparecer postmortem por la acción del calor por dos mecanismos
distintos:
El calor da lugar a un rápido incremento de la presión intracraneal, que provoca el estallido óseo por
desplazamiento de los fragmentos hacia fuera.
- El calor da lugar a una rápida desecación del hueso con contracción de la tabla externa; la fractura
adoptará forma estrellada y no existirá desplazamiento.
El examen macroscópico de los bordes de la fractura puede aportar datos de interés, pero para el
diagnóstico de vitalidad suele ser imprescindible el estudio histológico del hueso. Las fracturas vitales
suelen aparecer deprimidas y con lesión en la masa encefálica (contusiones, laceraciones); en los bordes
del hueso aparecen un infiltrado hemorrágico y microfracturas perpendiculares a la línea de fractura.
Además como ya se ha señalado, la hemorragia extradural producida por la concentración de calor en
un punto concreto del cráneo, se acumula entre la duramadre y el hueso, y sale del díploe y del seno
venoso y tiene color oscuro o sucio.
Data de las quemaduras, de gran importancia médico legal. Las siguientes indicaciones pueden ser
útiles
 Quemaduras recientes: no presentan ni pus ni edema datan menos de 36horas
 Cuando existe pus bajo las costras o en la superficie, y ha desaparecido el enrojecimiento que
rodea la lesión, esta tiene más de 36 horas.
 Las costras superficiales de las quemaduras de tercer grado se desprenden generalmente al
cabo de una semana. Las más profundas pueden tardar 15 días y se acompañan de gran
supuración. Una superficie de granulación.

DIAGNÓSTICO NECRÓPSICO Y PROBLEMAS MÉDICO-FORENSES

El frío y el calor pueden tener efectos generales y efectos locales en el organismo

humano.
Para fines medico forenses conviene destacar el cadáver carbonizado como una variante
de los efectos locales del calor.
ACCIÓN DEL FRÍO
EFECTOS GENERALES
La hipotermia sistèmica se produce cuando el enfriamiento del cuerpo humano està por
debajo de 35°C.
El mecanismo de muerte por hipotermia es: el cese de la circulación usualmente precedido por la
fibrilación ventricular.
En la autopsia, los hallazgos internos
1. Dilatación de las cavidades derechas del corazón,
2.-congestión de la vena cava,
3.- espuma sanguinolenta en traquea y bronquios:
4.-edema, congestión y hemorragia en pulmones, y
5.-congestión de hígado y bazo.
6.-La mucosa del estómago puede presentar:
pequeñas hemorragias y ulceraciones (ùlceras de Wischnewski) que indican estrés
padecido durante varias horas.
7.-El laboratorio puede registrar aumento de las catecolaminas en orina. Con predominio de la
adrenalina sobre la noradrenalina más de 0. 1 g/mI), que se explica por la activación del sistema
nervioso simpático debida al estrés que representa el frio.
La etiología de la muerte ocasionada por frío es frecuentemente accidental:
se trata de ebrios y vagabundos que se quedan dormidos a la intemperie. La manera homicida se
observa en recién nacidos y niños pequeños o inválidos abandonados sin el abrigo
adecuado.
Con el nombre de desnudo paradójico. Wedin, Vanggaard y Hirvonen (1979) han descrito
una reacción agónica que el frío puede producir en algunas personas. Debido a la
repentina vasodilatación periférica, experimentan una desagradable sensación de calor
que las lleva al deseo irresistible de despojarse de sus ropas, para luego perder la
conciencia y morir. El cuadro tiene importancia para el diagnóstico diferencial médico legal
ante el hallazgo de cadáveres desnudos, especialmente de mujeres, en época de frío
extremo y en quienes el examen no encuentra signos de la violencia sexual que la escena
sugeriría.

EFECTOS LOCALES
Los efectos locales del frío
1. Heladuras de primer grado o eritema, producto de la vasodilatación que sigue a la
constricción inicial.
2. Heladuras de segundo grado o flictena, representadas por vesículas de fácil
cicatrización.
3. Heladuras de tercer grado, o escaras representadas por zonas de necrosis.
El mecanismo principal de estos trastornos es el traumatismo del endotelio capilar, que
permite la salida de líquido y la formación de edema, el cual puede conducir a la aparición
de vesículas en la superficie del cuerpo. Como consecuencia hay hemoconcentración,
que origina la obturación de los vasos por trombos, y por este camino la necrosis
isquémica de las partes blandas (escaras).
Como se ha señalado la etiología de las bajas temperaturas suele ser accidental.
Durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918) se observó este tipo de gangrena en los soldados
destacados por periodos prolongados en las trincheras durante la época invernal