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FALLA CARDIACA

EN ADULTO
Abordaje y manejo en las sedes propias de
Compensar

> >
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FALLA CARDIACA EN ADULTO

Los algoritmos que se presentan se fundamentan en la Guía de práctica clínica para


la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la falla cardiaca en
población mayor de 18 años, clasificación B, C y D.
La finalidad es la de recordar evidencias y recomendaciones, pero de ninguna
manera suplen el conocimiento que el profesional debe tener respecto al
contenido de la GPC.
Dado que la GPC tiene recomendaciones y buenas prácticas orientadas al nivel
ambulatorio y al nivel hospitalario, en Compensar se asumirán aquellas que atañen
exclusivamente al ámbito ambulatorio y al nivel de complejidad de sus servicios.

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FALLA CARDIACA EN EL ADULTO

C R
D E
L D
E H
A I
F A
S A
I M B
I G
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F N
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I Ó
C E I
C S
I J T
A T
O O A
C I C
N
I C I
E
Ó O Ó
S
1 N 2 3 4 N 5

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

• Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y


rehabilitación de la falla cardiaca en población mayor de 18 años, clasificación B,
C y D. Sistema General de Seguridad Social en Salud-Colombia. Guía para
profesionales de la salud 2016 - Guía N° 53.

< >
FIN

< >
DEFINICIONES EN FALLA CARDIACA
• Se define a la falla cardiaca como un síndrome clínico caracterizado por síntomas y
signos típicos de insuficiencia cardiaca, adicionalmente con evidencia objetiva de
una anomalía estructural o funcional del corazón.
• Criterios clínicos dados por signos y síntomas típicos de falla cardiaca y la presencia
de patología cardiaca, junto con el cálculo de la fracción de eyección (FE) como la
medida más utilizada para definir la función ventricular, permiten determinar:
‒ Falla cardiaca con fracción de eyección preservada (FE > 40% normal o
levemente disminuida).
‒ Falla cardiaca con fracción de eyección reducida (FE < 40%).
• Es la etapa final de la mayoría de enfermedades del corazón, incluyendo a la
enfermedad arterial coronaria, a la cardiopatía hipertensiva, a la enfermedad
valvular y a la enfermedad cardiaca congénita en el adulto. Su prevalencia se ha
incrementado a la par del aumento de los factores de riesgo cardiovasculares, por
lo que se convirtió en un problema mayor de salud pública. < <
SEGÚN
CRONICIDAD
+

CLASIFICACIONES
DE LA FALLA
CARDIACA
SEGÚN ETAPAS SEGÚN CLASE
(ACC/AHA) + FUNCIONAL (NYHA)
! !

CLASIFICACIONES DE LA FALLA CARDIACA < <


CLASIFICACIONES DE LA FALLA CARDIACA

En el año 2001, dos sociedades científicas americanas: el American College of


Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), introdujeron una
clasificación diferente y complementaria a la de la New York Heart Association
(NYHA) clásicamente utilizada, para dar énfasis a los pacientes con alto riesgo de
desarrollar la enfermedad (etapa A) y aquellos con disfunción ventricular
izquierda asintomática (etapa B), sin dejar de lado a los sintomáticos (etapa C y
D), la cual fue adoptada en la guía de práctica clínica.

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CLASIFICACIÓN SEGÚN CRONICIDAD
DE LA FALLA CARDIACA

Dentro de las clasificaciones que aplican a la falla cardiaca, la GPC considera a


las siguientes, conforme a su agudeza o cronicidad:

• Falla cardiaca aguda + .


• Falla cardiaca crónica + .
• Falla cardiaca avanzada + .

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DEFINICIÓN DE LA FALLA CARDIACA AGUDA
• La falla cardiaca aguda es un síndrome clínico producto de una alteración
anatómica, estructural o funcional miocárdica que altera el llenado o el
vaciamiento ventricular e impide satisfacer adecuadamente las demandas
metabólicas del organismo. Se inicia en forma rápida o produce cambios en los
signos o síntomas de una falla cardiaca crónica y requiere terapia urgente + .
• Aunque usualmente está relacionada con congestión pulmonar, se reconocen
como desencadenantes a tres entidades clínicas diferentes:
‒ Un episodio de descompensación de falla cardiaca crónica (75%).
‒ La falla cardiaca de novo (20%).
‒ La falla cardiaca terminal con disfunción ventricular severa (5%), asociada a
un estado de bajo gasto persistente.
• Los objetivos primordiales del manejo del paciente con falla cardiaca aguda
son: controlar los síntomas clínicos, lograr la estabilidad hemodinámica y
disminuir el riesgo de muerte + .
< <
ESTADOS DE LA FALLA CARDIACA AGUDA
• Los pacientes con falla cardiaca aguda se estadifican así, de acuerdo con:
‒ La presencia o no de congestión: húmedo o seco.
‒ La presencia o no de hipoperfusión: caliente o frío.
• Como resultado se establecen cuatro categorías: Clase I caliente-seco (A),
Clase II caliente-húmedo (B), Clase III frío-seco (C) y Clase IV frío-húmedo (L).
Aunque la correlación clínica y hemodinámica no es exacta, permite una mejor
aproximación terapéutica y en casos refractarios, la corroboración con las
medidas derivadas del catéter en la arteria pulmonar.

< <
DESTINO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

Es preferible dar manejo intrahospitalario a los pacientes con falla cardiaca


aguda y evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica aguda,
edema pulmonar o dificultad respiratoria severa, saturación de oxigeno menor
del 90%, enfermedad médica severa asociada, anasarca, hipotensión
sintomática o síncope, refractariedad al manejo ambulatorio e inadecuado
soporte social.

< <
DEFINICIÓN DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA

• La falla cardiaca crónica es un síndrome clínico definido por la presencia crónica


de síntomas o signos sugestivos de deterioro del gasto cardíaco y/o sobrecarga
de volumen, producto de una alteración anatómica, estructural o funcional
miocárdica que altera el llenado o el vaciamiento ventricular e impide satisfacer
adecuadamente las demandas metabólicas del organismo.
• La fracción de eyección (FE) es la medida más utilizada para definir la función
ventricular, conforme a los criterios que se ilustran en la Tabla 1 ! :
‒ Si la FE > 40%, es normal o está levemente disminuida, se define como falla
cardiaca con fracción de eyección preservada.
‒ Si la FE < 40%, se define como falla cardiaca con fracción de eyección
reducida.
• Existen patologías causales plenamente identificadas + .
< <
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PATOLOGÍAS CAUSALES DE LA FALLA CARDIACA
• La prevalencia de las patologías cardiacas desencadenantes de falla cardiaca
señala que:
‒ La enfermedad coronaria es la causa más frecuente, siendo el evento
disparador en alrededor del 70% de los casos.
‒ La enfermedad valvular representa un 10%.
‒ Las cardiomiopatías representan otro 10%.
• La hipertensión arterial interviene como causa (asociada a los episodios de
descompensación) y como comorbilidad. Puede estar presente hasta en el 70%
de los casos.
• Otras causas menos frecuentes son: drogas, toxinas como el alcohol y la
cocaína, enfermedades de depósito, cardiomiopatía periparto y alteraciones
endocrinas.
< <
DEFINICIÓN DE LA FALLA CARDIACA AVANZADA
Enfermedad crónica, aunque no necesariamente irreversible, que
independientemente de su etiología, presenta alguna de las siguientes
características:
• Síntomas severos como disnea, fatiga en reposo (usualmente clase funcional
NYHA III o IV) o hipoperfusión periférica.
• Disfunción cardiaca severa caracterizada por fracción de eyección < 30%, patrón
de llenado ventricular pseudonormal o restrictivo, altas presiones de llenado
(presión en cuña >16 mm de Hg) y niveles elevados de péptidos natriuréticos.
• Capacidad funcional deteriorada, evidenciada por incapacidad de realizar
ejercicio, prueba de caminata de 6 minutos < 300 metros o consumo de oxigeno
< 12 ml/kg/minuto.
• Historia de más de una hospitalización en los últimos 6 meses a pesar de la
utilización del recurso terapéutico adecuado, incluyendo a la terapia de
resincronización cardiaca (si está indicada) + . < <
DESTINO DE LA FALLA CARDIACA AVANZADA

El tratamiento de la falla cardiaca avanzada no difiere de las recomendaciones


para la falla cardiaca crónica, sin embargo debe tenerse en consideración para la
utilización de dispositivos de estimulación eléctrica (terapia de resincronización
cardiaca con marcapasos tricameral, cardiodesfibriladores implantables,
dispositivos de asistencia ventricular), el manejo quirúrgico de patologías
especificas o el trasplante cardíaco.

< <
< <
< <
DIAGNÓSTICO DE LA FALLA CARDIACA

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
DE LA FALLA
CLÍNICO PARACLÍNICO
CARDIACA
+ +
+

ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
!
< <
GENERALIDADES RESPECTO AL
DIAGNÓSTICO DE LA FALLA CARDIACA
• Durante el contacto inicial del profesional de salud con el paciente:
‒ Evaluar síntomas y signos sugestivos de falla cardiaca.
‒ Describir claramente los factores de riesgo asociados, si se han alcanzado
metas en su manejo y las intervenciones recibidas.
‒ Utilizar las clasificaciones de la NYHA y de la ACC/AHA (por etapas: A, B, C y D).
• El diagnóstico se establece con la sospecha clínica (especialmente en paciente de
alto riesgo) y con la realización de estudios paraclínicos complementarios:
‒ Radiografía de tórax (AP y lateral).
‒ Electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones.
‒ Niveles séricos de péptido natriurético cerebral.
• La mayoría de episodios de descompensación están relacionados con un evento
precipitante como la falta de adherencia al tratamiento, la hipertensión arterial no
controlada, la isquemia miocárdica, la disfunción renal y las arritmias. < <
Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
CLÍNICA DE LA FALLA CARDIACA
• Los síntomas cardinales de la enfermedad son la disnea y la fatiga, que limitan la
tolerancia al ejercicio y provocan retención de líquidos (que produce congestión
pulmonar y edema periférico).
• Es claro que la sintomatología no tiene una correlación directa con la función
ventricular, puesto que hasta un 20% de los pacientes que tienen una fracción de
eyección menor del 40% no tienen criterios de falla cardiaca y solo el 42% de los
pacientes con fracción de expulsión menor del 30% tienen disnea de esfuerzo.
• Los pacientes con falla cardíaca aguda presentan síntomas y signos de sobrecarga
de volumen o congestión e hipoperfusión (Tabla 4 ! ), lo cual permite establecer
la clasificación por perfiles clínicos, que podría ser útil desde el punto de vista
terapéutico (Tabla 3 ! ).

< <
< <
ESTADOS DE LA FALLA CARDIACA AGUDA
• Los pacientes con falla cardiaca aguda se estadifican así, de acuerdo con:
‒ La presencia o no de congestión: húmedo o seco.
‒ La presencia o no de hipoperfusión: caliente o frío.
• Como resultado se establecen cuatro categorías: Clase I caliente-seco (A),
Clase II caliente-húmedo (B), Clase III frío-seco (C) y Clase IV frío-húmedo (L).
Aunque la correlación clínica y hemodinámica no es exacta, permite una mejor
aproximación terapéutica y en casos refractarios, la corroboración con las
medidas derivadas del catéter en la arteria pulmonar.

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DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO DE LA FALLA CARDIACA

DIAGNÓSTICO
LABORATORIO PARACLÍNICO IMÁGENES
CLÍNICO DE LA FALLA DIAGNÓSTICAS
+ CARDIACA +

< <
PÉPTIDO NATRIURÉTICO EN FALLA CARDIACA
• Realizar EKG (12 derivaciones) y RX de tórax antes de medir al péptido natriurético ! .
• En paciente > 18 años que por urgencias acuse signos o síntomas sugestivos de falla
cardiaca, el estudio indicado (antes del ecocardiograma) para descartarla es:
‒ El péptido natriurético tipo B (BNP) con un punto de corte de 100 pg/ml o
‒ El péptido natriurético NT-proBNP con un punto de corte de 300 pg/ml.
• En paciente > 18 años ambulatorio con signos o síntomas sugestivos de falla cardiaca,
el estudio indicado (antes del ecocardiograma) para descartar la falla cardiaca, es el
BNP (punto de corte de 100 pg/ml).
• En paciente > 40 años con mínimo un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión
arterial, hipercolesterolemia, obesidad, enfermedad coronaria o vascular periférica,
diabetes, arritmia o enfermedad valvular), para tamizar la disfunción ventricular
izquierda, solicitar el BNP (Si es > 50 pg/ml requiere ecocardiograma y valoración
especializada en caso de ser necesario).
• Los niveles del péptido deben interpretarse a la luz del cuadro clínico + . < <
Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
CONSIDERACIONES RESPECTO AL
PÉPTIDO NATRIURÉTICO

• Los niveles de péptido natriurético deben interpretarse a la luz del cuadro


clínico, puesto que con manifestaciones floridas su valor diagnóstico es reducido.
Sin embargo, en este escenario podría tener utilidad pronóstica.
• De la misma manera, la forma de inicio del síndrome cambia los puntos de corte
para el diagnóstico:
‒ En pacientes con inicio del cuadro insidioso, valores de BNP > 35 pg/ml o de
la porción N terminal del pro BNP mayores de 125 pg/ml sugieren el
diagnóstico.
‒ En pacientes con inicio agudo, niveles de BNP > de 100 pg/ml o de NT-pro
BNP > 300 pg/ml sugieren el diagnóstico y niveles por debajo de estos
valores casi que descartan la presencia de falla cardiaca.
< <
IMAGENOLOGÍA EN LA FALLA CARDIACA

ECOCARDIOGRAMA
+

ELECTROCARDIOGRAMA
EKG RX DE TÓRAX
+
ESTUDIOS +
IMAGENOLÓGICOS
PARA ESTUDIO DE LA
RESONANCIA FALLA CARDIACA ANGIOGRAFÍA
MAGNÉTICA CORONARIA
+ +

< <
ECOCARDIOGRAMA EN LA FALLA CARDIACA

• Aunque no es el estudio indicado para el diagnóstico inicial de la falla cardiaca,


debe ser solicitado cuando hay alta sospecha o confirmación del diagnóstico
(valores de péptido natriurético), para entre otras utilidades, evaluar la función
ventricular izquierda y estadificar a la falla, si ésta existe.
• El nuevo algoritmo permite la utilización de métodos imagenológicos como el
ecocardiograma para establecer el diagnóstico, en pacientes con sospecha
clínica ! .
• En el tamizaje de disfunción ventricular izquierda en paciente mayor de 40 años
con al menos un factor de riesgo cardiovascular, si el péptido natriurético tipo B
(BNP) tiene valor > 50 pg/ml, debe solicitarse un ecocardiograma.
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Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
ELECTROCARDIOGRAMA EN LA FALLA CARDIACA

• Es uno de los 2 estudios imagenológicos presuntivos e iniciales que se deben


solicitar antes del péptido natriurético, cuando hay sospecha de falla cardiaca.
• En conclusión, el diagnóstico de falla cardiaca se establece con:
‒ La sospecha clínica (especialmente en pacientes de alto riesgo).
‒ Radiografía de tórax (AP y lateral).
‒ Electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones.
‒ Niveles séricos de péptido natriurético cerebral (solicitarlo si con los dos
estudios anteriores, el diagnóstico sigue siendo dudoso).
• Algoritmo diagnóstico ! .

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Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
RAYOS X DE TÓRAX EN LA FALLA CARDIACA

• Es uno de los 2 estudios imagenológicos presuntivos e iniciales que se deben


solicitar antes del péptido natriurético, cuando hay sospecha de falla cardiaca.
• En conclusión, el diagnóstico de falla cardiaca se establece con:
‒ La sospecha clínica (especialmente en pacientes de alto riesgo).
‒ Radiografía de tórax (AP y lateral).
‒ Electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones.
‒ Niveles séricos de péptido natriurético cerebral (solicitarlo si con los dos
estudios anteriores, el diagnóstico sigue siendo dudoso).
• Algoritmo diagnóstico ! .

< <
Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA FALLA CARDIACA

• No es un estudio de primera elección para el diagnóstico de la falla cardiaca.


• Realizar resonancia magnética cardiaca en paciente mayor de 18 años con
síndrome de falla cardiaca de etiología no isquémica, si con la historia clínica y
el ecocardiograma no se ha precisado la etiología.
• Algoritmo diagnóstico ! .

< <
Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
ANGIOGRAFÍA CORONARIA EN LA FALLA CARDIACA

• No es un estudio de primera elección para el diagnóstico de la falla cardiaca.


• Realizar angiografía coronaria invasiva en paciente con falla cardiaca y sospecha
de enfermedad coronaria que sea potencial candidato a revascularización
miocárdica.
• Proporcionar al paciente información sobre la tasa de complicaciones
relacionadas con la realización de la angiografía coronaria y las posibilidades de
intervención percutánea o quirúrgica.
• Proporcionar al paciente información detallada sobre las posibilidades de acceso
vascular arterial por vía radial versus vía femoral.
• Algoritmo diagnóstico ! .
< <
Algoritmo 1: Diagnóstico inicial de la falla cardiaca

ECOCARDIOGRAMA

< <
MANEJO DE LA FALLA
CARDIACA AGUDA
+

MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA

MANEJO DE LA FALLA MANEJO DE LA FALLA


CARDIACA AVANZADA + CARDIACA CRÓNICA
+ +

MANEJO DE LA FALLA CARDIACA < <


OBJETIVO DE LA
CLÍNICA
+

CLÍNICA PARA
MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA
CRITERIOS DE CONFORMACIÓN DE LA
REMISIÓN A LA CLÍNICA + CLÍNICA
+ +

CLÍNICA PARA MANEJO DE LA FALLA CARDIACA < <


CLÍNICA PARA MANEJO DE LA FALLA CARDIACA
CONSIDERACIONES
• La utilización de estrategias como la “Clínica para manejo de falla cardiaca”
permite que un mayor número de pacientes se beneficie de alternativas
terapéuticas que impactan no sólo la morbilidad sino la mortalidad, la mayor
adherencia y que facilitan un seguimiento más estricto, con prevención de
hospitalizaciones y en caso de necesitarse, con menos días de estancia.
• Debe establecer vías de comunicación efectivas con otros niveles de atención
para:
‒ Recibir pacientes de difícil manejo.
‒ Resolver inquietudes de los médicos generales o de los especialistas, con
respecto al manejo de pacientes específicos.
‒ Contra-remitir a aquellos que hayan sido estabilizados.
‒ Establecer programas de capacitación para personal de la salud, cuidadores y
educadores, que permitan un mejor conocimiento de la enfermedad. < <
OBJETIVO DE LA CLÍNICA
PARA MANEJO DE LA FALLA CARDIACA
El objetivo de la “Clínica para manejo de la falla cardiaca” es ofrecer al paciente
con falla cardiaca, una atención integral que permita mejorar su calidad de vida y
la sobrevida. Dentro de sus actividades primordiales están:
• Realizar prevención primaria y secundaria, educación y promoción en salud.
• Mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
• Mejorar el estado funcional, maximizando la independencia en la vida diaria.
• Mantener la estabilidad clínica una vez se haya logrado.
• Disminuir el número de consultas presenciales anuales al médico general, al
cardiólogo y al servicio de urgencias.
• Disminuir el número de episodios de descompensación, de hospitalizaciones y
re-hospitalizaciones por año.
• Disminuir el número de días de estancia hospitalaria y la mortalidad. < <
REMISIÓN A LA CLÍNICA PARA MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA

Se debe considerar referir a la “Clínica para manejo de la falla cardiaca”, al


paciente con síndrome de falla cardiaca que cumpla con las siguientes
características:
• Hospitalización reciente por descompensación.
• Alto riesgo dado por estado funcional NYHA III o IV persistentes.
• Hospitalizaciones frecuentes.
• Paciente anciano.
• Comorbilidades múltiples.
• Historia de depresión o de alteraciones cognitivas.
• Falta de adherencia o inadecuado soporte social o familiar.
< <
CONFORMACIÓN DE LA CLÍNICA PARA MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA

El programa debe tener un profesional de la salud como líder, preferiblemente


especialista en Cardiología o Medicina Interna, con entrenamiento en falla
cardiaca:
• Debe incluir como componentes básicos:
‒ Monitoreo con consulta de control programada y preferencial.
‒ Educación y estimulación del autocuidado.
‒ Posibilidad de visitas domiciliarias.
• Si el programa es liderado por una enfermera especialista en falla cardiaca,
debe tener relación directa con Medicina Interna, con Cardiología o con otra
institución de salud que cuente con esos recursos.
< <
MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA
• Se considera falla cardiaca aguda al rápido inicio de síntomas sugestivos de
disfunción ventricular o al cambio significativo de estos en un paciente
previamente diagnosticado con la enfermedad, que usualmente requiere
atención urgente y manejo hospitalario.
• Principalmente corresponde al deterioro clínico de pacientes con diagnóstico
previo de falla crónica, en menor porcentaje a pacientes que debutan con la
enfermedad (falla cardiaca de novo) y raramente, como choque cardiogénico.
• Como el objetivo primordial del manejo de la falla cardiaca aguda es controlar
síntomas clínicos, lograr estabilidad hemodinámica y disminuir el riesgo de
muerte, es preferible dar manejo intrahospitalario a este tipo de falla.
• En consecuencia, dado que todas las recomendaciones y buenas prácticas de la
GPC tendientes a su manejo se aplican en el ámbito hospitalario, las mismas no
serán aplicadas en el ámbito ambulatorio de las sedes propias de Compensar.
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MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AVANZADA

MANEJO MANEJO CON CIRUGÍA


FARMACOLÓGICO CARDIACA
+ +
MANEJO DE LA FALLA
CARDIACA AVANZADA
DISPOSITIVO DE
CLÍNICA PARA
ASISTENCIA
FALLA CARDIACA
VENTRICULAR + + +

< <
DEFINICIÓN DE FALLA CARDIACA AVANZADA
La falla cardiaca avanzada es una enfermedad crítica + con síntomas persistentes y
limitación funcional que a pesar de terapia óptima, se caracteriza por:
• Síntomas graves (clase funcional NYHA III-IV).
• Episodios de sobrecarga hídrica y/o hipoperfusión periférica.
• Evidencia objetiva de disfunción cardiaca severa que incluye alguno de los siguientes:
‒ Fracción de eyección < 30%.
‒ Flujo mitral restrictivo o pseudonormal.
‒ Presiones altas de llenado ventricular izquierdo y/o derecho.
‒ Péptido natriurético tipo B elevado.
• Deterioro severo de la capacidad funcional demostrada ya sea por imposibilidad para
realizar ejercicio, prueba de caminata de 6 min menor de 300 metros o consumo de
oxigeno menor a 12-14 ml/kg/min.
• Historia de al menos una hospitalización por falla cardiaca en los pasados 6 meses. < <
PRONÓSTICO DE LA FALLA CARDIACA AVANZADA

Esta definición es importante, puesto que identifica a un grupo de pacientes


con pobre calidad de vida, alto riesgo de eventos clínicos y alta posibilidad de
muerte, por lo que es vital el uso de otras alternativas terapéuticas.

< <
FALLA CARDIACA AVANZADA
MANEJO CON INOTRÓPICOS ENDOVENOSOS

No se sugiere la administración de inotrópicos intravenosos en forma periódica


en los pacientes con falla cardiaca avanzada, si la intención es disminuir la
mortalidad, mejorar la capacidad funcional o la calidad de vida.

< <
TRASPLANTE CARDIACO
+

MANEJO
QUIRÚRGICO DE
LA FALLA
CARDIACA
AVANZADA
REVASCULARIZACIÓN
CIRUGÍA VALVULAR
MIOCÁRDICA
+ +

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA FALLA CARDIACA AVANZADA < <


TRASPLANTE CARDIACO
EN FALLA CARDIACA AVANZADA

Se recomienda el uso de escalas de medición del riesgo de mortalidad en el


paciente ambulatorio con síndrome de falla cardiaca en estadio funcional NYHA
III-IV y FE < 30% que permanece sintomático a pesar del manejo médico óptimo
(que al menos incluya IECAS o ARA II, Betabloqueador, espironolactona y
diurético):
• Para definir el pronóstico y la remisión a un programa de trasplante, con el
SHFM (Seattle Heart Failure Model) o el HFSS (Heart Failure Survival Score).
• Para definir un candidato para trasplante cardiaco en las condiciones descritas,
con pruebas cardiopulmonares como el VO2 pico o el VE/VCO2 .

< <
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDIACA
EN FALLA CARDIACA AVANZADA

En paciente mayor de 18 años con falla cardiaca avanzada de etiología isquémica


y fracción de eyección < 35%:
• No se sugiere la revascularización miocárdica para disminuir la mortalidad, la
tasa de hospitalización y el infarto de miocardio.
• No acudir a la realización de métodos con imágenes de viabilidad miocárdica
(ecocardiograma, SPECT, PET o RMN) para definir la necesidad de
revascularización.
• Considerar la revascularización miocárdica para mejorar la clase funcional al
disminuir los episodios de angina, con base en el criterio clínico, la anatomía
coronaria, la presencia de comorbilidades, las preferencias del paciente y la
consulta conjunta del cirujano cardiovascular y del cardiólogo intervencionista.
< <
CIRUGÍA VALVULAR EN FALLA CARDIACA AVANZADA

No se recomienda la cirugía valvular (anuloplastia, plastia valvular) adicional a la


terapia médica estándar, en los pacientes con falla cardiaca avanzada y
regurgitación mitral funcional, con fracción de eyección menor del 25%.

< <
DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR
EN FALLA CARDIACA AVANZADA

• El implante de un dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino


en paciente mayor de 18 años con falla cardiaca avanzada estado funcional
NYHA IV, con terapia médica óptima, debe ser definido por un grupo
multidisciplinario con experticia en soporte mecánico ventricular (determinado
por el Ministerio de Salud para tal fin), cuando:
‒ No sea candidato a trasplante cardiaco.
‒ Dependa de soporte inotrópico intravenoso.
‒ Tenga consumo pico de oxigeno menor de 14 ml/kg/min.
‒ Fracción de eyección < 25%.
‒ Expectativa de vida que no esté afectada por otra patología.
• El manejo en la “Clínica de falla cardiaca” debe ser previo a la consideración de la
implantación del dispositivo como terapia de destino. < <
CLÍNICA PARA MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA AVANZADA

• Se recomienda la implementación de una estrategia de manejo y seguimiento


ambulatorio tipo “Clínica para manejo de falla cardiaca” en pacientes mayores
de 18 años con síndrome de falla cardiaca en estado funcional NYHA III o IV,
para disminuir el desenlace de mortalidad y de hospitalización por falla a 12
meses.
• En pacientes con dificultades de ingreso a un programa institucional se
recomienda un programa con monitoreo en casa.

< <
MANEJO DE FALLA CON
FRACCIÓN DE EYACCIÓN
PRESERVADA
+

MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA
CRÓNICA
MANEJO DE LA FALLA MANEJO DE LA FALLA
CARDIACA CRÓNICA + CARDIACA CRÓNICA
ETAPA B ETAPA C-D
+ +

MANEJO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA < <


DISPOSITIVOS EN FALLA CARDIACA CRÓNICA

En paciente mayor de 18 años con falla cardiaca crónica, los dispositivos de


resincronización o los cardiodesfibriladores implantables (CDI) son un recurso que
requiere mención especial:

DISPOSITIVOS EN
DISPOSITIVO DE DESFIBRILADOR
FALLA CARDIACA
RESINCRONIZACIÓN IMPLANTABLE
CRÓNICA
+ +

< <
USO DE DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
EN LA FALLA CARDIACA CRÓNICA

Respecto al uso de dispositivos de resincronización en pacientes mayores de 18


años con falla cardiaca crónica, la GPC considera lo siguiente:
• Dispositivo de resincronización en NYHA I-II + .
• Dispositivo de resincronización en NYHA III-IV + .
• Dispositivo de resincronización en NYHA III-IV y bloqueo de rama + .
• Dispositivo de resincronización con ritmo de fibrilación auricular + .
• Dispositivo de resincronización vs. marcapasos + .
• Dispositivo de resincronización: estimulación apical vs. no apical + .
< <
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
EN FALLA CARDIACA CRÓNICA NYHA I-II

Se recomienda el uso de dispositivo para terapia de resincronización con o sin


cardiodesfibrilador implantable, en paciente mayor de 18 años con síndrome de
falla cardiaca en ritmo sinusal, estado funcional NYHA I-II, a pesar de manejo
médico óptimo que al menos incluya:
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores del
receptor de angiotensina ARA II.
• Betabloqueador.
• Antialdosterónico (espironolactona) y diurético.
• Duración del complejo QRS > 120 milisegundos, por bloqueo de rama izquierda
del haz de His.
• Fracción de eyección FE < 35%.
< <
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
EN FALLA CARDIACA CRÓNICA NYHA III-IV
Se recomienda el uso de dispositivo para terapia de resincronización con o sin
cardiodesfibrilador implantable, en paciente mayor de 18 años con síndrome de falla
cardiaca en ritmo sinusal, estado funcional NYHA III o IV ambulatorio, a pesar de
manejo médico óptimo que al menos incluya:
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores del
receptor de angiotensina ARA II.
• Betabloqueador.
• Antialdosterónico (espironolactona) y diurético.
• Duración del complejo QRS > 120 milisegundos, por bloqueo de rama izquierda del
haz de His.
• Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor de 55 mm.
• Fracción de eyección FE < 35%. < <
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
EN FALLA CARDIACA NYHA III-IV Y BLOQUEO DE RAMA
Para disminuir la tasa de mortalidad, la tasa de hospitalización y el deterioro de la clase
funcional antes de 12 a 24 meses, se recomienda el implante de dispositivo para terapia
de resincronización en paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca en
ritmo sinusal, estado funcional NYHA III o IV ambulatorio, a pesar de un manejo médico
óptimo que al menos incluya:
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores del
receptor de angiotensina ARA II.
• Betabloqueador.
• Antialdosterónico (espironolactona) y diurético.
• Duración del complejo QRS > 160 milisegundos, por alteración de la conducción
diferente al bloqueo de rama izquierda del haz de His.
• Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor de 55 mm.
< <
• Fracción de eyección FE < 35%.
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
FALLA CARDIACA NYHA III-IV Y FIBRILACIÓN AURICULAR
• Para disminuir el deterioro del estado funcional y la hospitalización por falla cardiaca,
se recomienda el implante de dispositivo para terapia de resincronización en paciente
mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca en ritmo sinusal, estado funcional
NYHA III o IV ambulatorio, a pesar de un manejo médico óptimo que al menos
incluya:
‒ Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores del
receptor de angiotensina ARA II.
‒ Betabloqueador.
‒ Antialdosterónico (espironolactona) y diurético.
‒ Ritmo de fibrilación auricular con complejo QRS > 120 milisegundos.
‒ Fracción de eyección FE < 35%.
• Considerar la ablación del nodo AV como terapia concomitante.
< <
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN VS. MARCAPASOS
EN FALLA CARDIACA CRÓNICA

Para disminuir la tasa de hospitalización y las consultas urgentes por falla


cardiaca, se sugiere el implante de dispositivo para terapia de resincronización en
paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca y FE < 50%, con
estimulación esperada o registrada mayor del 40% si:
• Hay indicación para la implantación de marcapasos definitivo.
• Es portador de marcapasos definitivo que requiera cambio del dispositivo.

< <
DISPOSITIVO DE RESINCRONIZACIÓN
ESTIMULACIÓN APICAL O NO APICAL EN FALLA CARDIACA

• Para disminuir la mortalidad, la tasa de hospitalización y el deterioro del estado


funcional antes de 12 a 24 meses, se sugiere la estimulación del dispositivo de
resincronización en el ventrículo izquierdo en una región epicárdica no apical en
paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca en ritmo sinusal,
estado funcional NHYA II - IV con QRS > 120 ms y FE < 35%.
• En caso de anatomía desfavorable, implantar electrodo epicárdico ventricular
izquierdo.

< <
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE
EN FALLA CARDIACA CRÓNICA

Respecto al uso de cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes mayores de


18 años con falla cardiaca crónica, la GPC considera lo siguiente:
• CDI en NYHA II-III no isquémica + .
• CDI en NYHA II-III isquémica + .
• CDI en prevención secundaria + .

< <
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE
EN FALLA CARDIACA NYHA II-III NO ISQUÉMICA
Para disminuir la mortalidad a 24 meses, se recomienda el implante de un CDI en
paciente mayor de 18 años con falla cardiaca avanzada estado funcional NYHA II-
III, con cardiomiopatía no isquémica y fracción de eyección menor del 35%, con al
menos tres meses de manejo médico óptimo que al menos incluya:
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores del
receptor de angiotensina ARA II.
• Betabloqueador.
• Antialdosterónico (espironolactona) y diurético.
• Con < 3 comorbilidades (se consideran comorbilidades: falla cardiaca clase
funcional NYHA > II, diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad arterial
oclusiva crónica, enfermedad cerebrovascular previa, EPOC, falla renal y síncope
de causa no cardiogénica). < <
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE
EN FALLA CARDIACA NYHA II-III ISQUÉMICA

Para disminuir la mortalidad a largo plazo, se recomienda la terapia con


cardiodesfibrilador implantable CDI en paciente con infarto agudo de miocardio,
que quedan en falla cardiaca:
• Clase funcional NHYA II-III.
• FE ≤ 40% (medida al menos 30 días después del infarto o después de los 90
días de la revascularización miocárdica).

< <
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE
PREVENCIÓN SECUNDARIA EN FALLA CARDIACA CRÓNICA

Para disminuir la mortalidad entre de 12 - 24 meses de tratamiento, se


recomienda el implante de un CDI en paciente mayor de 18 años con falla cardiaca
y además alguna de las siguientes:
• Historia de muerte súbita.
• Síncope no explicado.
• Arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica.

< <
MANEJO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA

MANEJO DE LA
MANEJO FALLA
CONSIDERACIÓN
FARMACOLÓGICO CARDIACA CON
+ FE PRESERVADA +
!

< <
Algoritmo 3: Manejo de la falla cardiaca con fracción de eyección preservada

< <
MANEJO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA

• La falla cardiaca con fracción de eyección preservada se define como la presencia


de signos y síntomas de esta enfermedad con una FE ≥ 40% y alteración
estructural o funcional miocárdica.
• Esta entidad ha tomado gran importancia durante los últimos años por el
incremento en la expectativa de vida y en la prevalencia de comorbilidades.
• Se ha establecido que alrededor del 50% de los pacientes que se presentan con
síntomas sugestivos de síndrome de falla cardiaca, tienen la fracción de eyección
preservada y los factores de riesgo difieren, puesto que se relaciona con aumento
de la presión arterial sistólica, presencia de fibrilación auricular y sexo femenino.
• Aunque en un principio se asoció con menor mortalidad, el seguimiento en
algunas cohortes ha demostrado que puede incluso tener similar o mayor
mortalidad a la fracción de eyección reducida. < <
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
El manejo farmacológico de la falla cardiaca crónica con fracción de eyección (FE)
preservada, considera lo siguiente:
• Betabloqueadores: usarlos en paciente con falla cardiaca y FE > 40%, para
disminuir la hospitalización por falla cardiaca.
• IECA/ ARA II: utilizar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) en paciente con falla cardiaca y FE > 40%, para disminuir la mortalidad.
• Antialdosterónicos: no usar espironolactona en paciente con falla cardiaca y FE
> 40%.
• Digitálicos: no utilizar digoxina en paciente con falla cardiaca y FE > 40%.

< <
MANEJO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B

MANEJO DE LA
MANEJO CON
MANEJO FALLA
CARDIO
FARMACOLÓGICO CARDIACA
DESFIBRILADOR
+ ETAPA B
+
+

< <
FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B
CONSIDERACIONES
• Objetivos primordiales del manejo del paciente con falla cardiaca etapa B son:
‒ Prevenir y controlar factores que producen disfunción ventricular y síndrome clínico.
‒ Prevenir progresión al síndrome clínico una vez establecida la disfunción ventricular.
‒ Mantener o mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida.
• Aunque la falla cardiaca es un síndrome clínico, la detección temprana del alto riesgo de
desarrollarla (etapa A) y de los casos con disfunción ventricular asintomática (etapa B), es
estrategia eficaz de tratamiento y por eso se incluyen en la clasificación y en las guías de
práctica clínica.
• Múltiples factores se ligan al desarrollo de disfunción ventricular, pero pocos demuestran
asociación consistente + .
• Algunas estrategias cambian el pronóstico de la falla cardiaca en etapa B: es importante su
detección temprana si hay alto riesgo, además de la instauración de un tratamiento precoz.
< <
FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B
CONSIDERACIONES ADICIONALES
• Predictores importantes de falla cardiaca son:
‒ Enfermedad arterial coronaria.
‒ Diabetes mellitus.
‒ Edad avanzada.
‒ Hipertensión arterial.
‒ Tabaquismo, sexo masculino, IMC elevado.
‒ Fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad valvular.
• Luego de infarto agudo miocárdico se desarrolla disfunción ventricular izquierda (hasta
el 40%) con o sin síntomas, con morbi-mortalidad similar en los dos grupos.
• El 3.6% de pacientes hipertensos esenciales puede tener disfunción ventricular
asintomática (17 años siguientes), lo que se correlaciona con la prevalencia de falla
cardiaca en ese grupo. < <
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA
FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B
ARA II / IECAS + :
• En falla cardiaca: usar inhibidores de la ECA en pacientes con falla cardiaca etapa
B, para disminuir la progresión de la falla.
• Postinfarto: usar inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de
angiotensina en el postinfarto con disfunción ventricular asintomática, para
disminuir la progresión de la falla.
Betabloqueadores + :
• En falla cardiaca: usar Betabloqueadores en pacientes con falla cardiaca etapa B
para reducir la mortalidad.
• Vigilar a los signos vitales para detectar el desarrollo de hipotensión sintomática y
de otros efectos adversos.
< <
USO FARMACOLÓGICO DE IECAS/ARA II
EN LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B
• Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAS): los pacientes
con falla cardiaca debida a disfunción ventricular sistólica deben recibir IECAS a
menos que existan contraindicaciones. Su utilización ha demostrado:
‒ Reducción de la mortalidad.
‒ Disminución en el número de hospitalizaciones.
‒ Mejoramiento de la calidad de vida.
‒ En pacientes con infarto agudo de miocardio y disfunción ventricular
asintomática, disminución de la mortalidad y de la incidencia de re-infarto a
largo plazo, posiblemente por su efecto sobre la remodelación ventricular.
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II). Son
particularmente útiles en los pacientes que no toleran la administración de
IECAS.
< <
USO FARMACOLÓGICO DE BETABLOQUEADORES
EN LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B

Betabloqueadores:
• Diversos estudios han demostrado el efecto benéfico de su utilización en este
grupo de pacientes.
• Durante el seguimiento se ha confirmado:
‒ Disminución del 65% en la mortalidad a los seis meses.
‒ Disminución en el número de hospitalizaciones.
‒ Mejoría en la calidad de vida.
‒ Mejoría en la fracción de eyección.

< <
USO DE CARDIODESFIBRILADOR
EN LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA B

Cardiodesfibrilador después de revascularización:


• Para una expectativa de vida mayor a un año y con buen estado funcional, se
recomienda el uso de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) para reducir la
mortalidad en pacientes con falla cardiaca de origen isquémico, clasificación
etapa B, en terapia farmacológica óptima, con fracción de eyección FE < 35%,
cuarenta (40) días después de un infarto o 3 meses después de un
procedimiento de revascularización miocárdica.
• Esto debe realizarlo un grupo especializado multidisciplinario.

< <
MANEJO DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

MANEJO DE LA
MANEJO FALLA MANEJO NO
FARMACOLÓGICO CARDIACA FARMACOLÓGICO
+ ETAPA C-D +
+

< <
FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D
CONSIDERACIONES
• Los objetivos del tratamiento del síndrome clínico (etapas C y D) incluyen, además de
los ya enunciados para la etapa B, lo siguiente (Algoritmo 2 ! ):
‒ Disminuir los episodios de descompensación y las hospitalizaciones.
‒ Maximizar la independencia en la vida diaria.
‒ Mejorar la capacidad de ejercicio y la sensación de bienestar.
‒ Reducir el costo de atención.
• Estos objetivos se logran a través de:
‒ La corrección de la enfermedad de base y de los factores precipitantes, si es posible.
‒ La utilización juiciosa de los medicamentos.
‒ El adecuado uso de la terapia no farmacológica y de la rehabilitación.
‒ La consideración de terapias nuevas tales como: resincronización cardíaca, cirugía
alternativa para falla cardiaca, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante
cardiaco en el momento adecuado. < <
Algoritmo 2: Manejo de falla cardiaca crónica con fracción de eyección reducida

< <
MANEJO FARMACOLÓGICO
DE LA FALLA CARDIACA ETAPA C-D
El manejo farmacológico de la falla cardiaca en etapa C-D, considera lo siguiente:
• Uso del Péptido natriurético cerebral para la dosificación farmacológica + .
• Betabloqueadores + .
• IECA/ARA II + .
• Diuréticos de asa + .
• Antialdosterónicos + .
• Digitálicos + .
• Trimetazidina + .
• Ivabradina + .
• Vasodilatador coronario + .
< <
PÉPTIDO NATRIURÉTICO PARA EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto al uso de los niveles de péptido natriurético cerebral para optimizar el
tratamiento farmacológico, se recomienda:
• Lograr las dosis objetivo de la terapia farmacológica, de manera independiente
al nivel de péptidos natriuréticos.
• Utilizar como estrategia, si así se prefiere, la terapia guiada por BNP o NT pro
BNP para favorecer que se logren las dosis objetivo de la terapia farmacológica,
en pacientes mayores de 18 años con síndrome de falla cardiaca.

< <
BETABLOQUEADORES PARA EL MANEJO DE
LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de Betabloqueadores:
• Usar Betabloqueadores en el paciente con falla cardiaca etapa C (o D) para
disminuir la mortalidad, las hospitalizaciones y evitar el deterioro funcional.
• Optar por alguno de los siguientes Betabloqueadores: carvedilol, metoprolol
succinato, bisoprolol o nebivolol en pacientes con falla cardiaca y FE < 40%, en
las dosis e intervalos recomendados.
• El efecto de estos medicamentos no es de grupo, por lo que se debe utilizar
alguno de los Betabloqueadores recomendados.

< <
USO DE IECA/ARA II PARA EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D), respecto
a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA,
de bloqueadores del receptor de angiotensina ARA II o de su combinación:
• Usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el paciente con
falla cardiaca C (o D) con fracción de eyección < 35%. En el paciente que no tolere
al inhibidor de enzima convertidora, usar bloqueadores del receptor de
angiotensina.
• Usar simultáneamente inhibidores de enzima convertidora y bloqueadores del
receptor de angiotensina en el paciente que continúe sintomático y no tolere
antialdosterónicos. Esta terapia debe ser realizada por grupos especializados en el
manejo de la falla cardiaca.
• Monitorizar función renal y electrolitos al inicio y durante el seguimiento. < <
DIURÉTICOS DE ASA EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de diuréticos de asa:
• Su utilización es una medida terapéutica útil en los pacientes con síntomas o
signos de sobrecarga de volumen.
• Usar diuréticos de asa en paciente con síndrome de falla cardiaca y síntomas
congestivos, para evitar el empeoramiento de la falla, mejorar los síntomas
congestivos y posiblemente reducir la mortalidad.

< <
ANTIALDOSTERÓNICOS EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D
En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),
respecto a la administración de antialdosterónicos:
• Utilizar medicamentos antialdosterónicos (espironolactona + , eplerenona) en:
‒ Paciente con falla cardiaca NYHA II-IV con FE < 40%, para disminuir la
mortalidad global y la incidencia de hospitalización debida a cualquier causa.
Los pacientes con falla cardiaca NYHA II deben tener historia previa de
hospitalización por causa cardiovascular o niveles elevados de BNP.
‒ Paciente con tasa de filtración glomerular > 30 ml/min/1.73 m2 y potasio < 5
mEq/l.
• Monitorizar niveles de potasio, función renal y dosis de diuréticos al inicio y
durante el seguimiento, para minimizar el riesgo de hiperkalemia y de falla renal.
• En el paciente con efectos colaterales por espironolactona (por ejemplo
ginecomastia o mastodinia), considerar el uso de eplerenona. < <
ESPIRONOLACTONA EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

• Espironolactona: se ha demostrado que su utilización en dosis bajas (asociada


con IECAS) produce:
‒ Disminución de la mortalidad en un 30%.
‒ Disminución de la frecuencia de hospitalizaciones en un 35%.
‒ Mejoría del estado funcional, sin producir aumento de la incidencia de
hiperkalemia.
• Su uso está indicado en:
‒ Paciente en estado funcional II-IV a pesar de tratamiento óptimo.
‒ Paciente con falla cardiaca postinfarto (asociado a Betabloqueadores e
IECA).
< <
DIGITÁLICOS EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de digitálicos (Betametildigoxina o digoxina + ):
• Utilizar digitálicos en falla cardiaca NYHA II-IV con FE < 40%, que presente
respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento convencional de primera
línea, para disminuir la tasa de hospitalización debida a cualquier causa.
• El uso de digitálicos, aunque no mejora la sobrevida, sí produce:
‒ Disminución significativa en la mortalidad secundaria a empeoramiento de
la falla cardiaca.
‒ Disminución en el número de hospitalizaciones.
< <
MONITOREO DE DIGITÁLICOS EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto al monitoreo de los digitálicos (Betametildigoxina o digoxina):
• Monitorizar al inicio los niveles de digoxina (8 horas después si se utilizó por vía
intravenosa o 5-7 días por vía oral).
• Mantener niveles entre 0.5-0.8 ng/ml.
• Vigilar concentraciones séricas si hay deterioro clínico, alteración de la función
renal, alteraciones del ritmo cardiaco, signos de intoxicación o combinación con
drogas que alteren los niveles.
• Utilizar nomograma validado para modificar la dosis de sostenimiento.

< <
TRIMETAZIDINA EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de trimetazidina:
• Utilizarla si hay falla cardiaca con FE < 40% de etiología isquémica para:
‒ Disminuir la tasa de hospitalización debida a causa cardiovascular.
‒ Mejorar el estado funcional.
‒ Mejorar la calidad de vida.

< <
IVABRADINA EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de ivabradina:
• Usarla con el objetivo de disminuir la hospitalización por causa cardiovascular o
todas las causas, en falla cardiaca NYHA II-IV con:
‒ FE < 40% con intolerancia a los Betabloqueadores.
‒ Frecuencia cardiaca en reposo > 70 latidos/minuto usando Betabloqueador.
• Establecer claramente la razón de la intolerancia al Betabloqueador, antes de
considerar el inicio de la terapia con este medicamento + .
• Intentar la titulación de Betabloqueador y lograr dosis recomendadas, antes de
considerar la terapia combinada.
< <
ESPECIFICACIONES DE LA IVABRADINA EN LA
FALLA CARDIACA ETAPA C

• Es un medicamento que actúa sobre la corriente I del nodo sinusal,


disminuyendo la pendiente de la fase 4 del potencial de acción y por ende la
frecuencia cardiaca.
• En los recientes estudios BEAUTIFUL y SHIFT se demostró su utilidad en
pacientes con falla cardiaca que persisten con frecuencia cardiaca > 70
latidos/minuto, a pesar de los Betabloqueadores o que no los toleran y están en
ritmo sinusal.

< <
VASODILATADOR CORONARIO EN EL MANEJO
DE LA FALLA CARDIACA CRÓNICA ETAPA C-D

En el paciente mayor de 18 años con síndrome de falla cardiaca etapa C (o D),


respecto a la administración de vasodilatador coronario para disminuir la
mortalidad por cualquier causa y la tasa de hospitalización debida a insuficiencia
cardiaca:
• Utilizar la combinación dinitrato de isosorbide-hidralazina en falla cardiaca NYHA
III-IV con FE < 40%, que presente respuesta insuficiente o intolerancia al
tratamiento convencional de primera línea.
• Utilizar la combinación dinitrato de isosorbide-hidralazina en paciente
afrodescendiente con falla cardiaca NYHA III–IV y FE < 40%, que haya presentado
respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento convencional de primera
línea.
< <
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN LA
FALLA CARDIACA ETAPA C
Restricción de sal y líquidos:
• En pacientes con falla cardiaca clase funcional NYHA III-IV, para mejorar los signos
y síntomas congestivos y disminuir la hospitalización, se recomienda la restricción:
‒ De sal entre 3 - 5 g/día.
‒ De líquidos entre 1.5 - 2.0 litros/día.
• En pacientes con falla cardiaca clase funcional NYHA III-IV, no restringir la sal a
menos de 3 g/día, ni los líquidos a menos de 1.2 litros/día, por el riesgo de
disfunción renal, el aumento de la sensación de sed y la reducción de la calidad de
vida.
• No se recomiendan restricciones severas.
• Preguntar al paciente por la presencia de sensación de sed y realizar ajustes de los
líquidos de acuerdo a esto. < <
REHABILITACIÓN DE LA FALLA CARDIACA

PRUEBAS DE
EJERCICIO
TOLERANCIA + +
REHABILITACIÓN DE LA
FALLA CARDIACA
CLÍNICA PARA MANEJO
ESCALAS DE VIDA
DE FALLA + + +

< <
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA
CONSIDERACIONES
• Los algoritmos de la GPC orientan el proceso de rehabilitación ! .
• La actividad física regular puede ser utilizada en forma segura en pacientes con falla
cardiaca compensada (estado funcional I-III), con el fin de mejorarla, disminuir los
síntomas y promover la activación neurohormonal.
• Los pacientes en estado funcional II - IV deben tener supervisión médica durante las
primeras 8 semanas de entrenamiento en un programa multidisciplinario de
rehabilitación cardiaca.
• Restringir la ingesta de sodio a 3 g/día, de líquidos a 1000-1800 ml/día y de alcohol.
• Insistir en el monitoreo de peso como parte de una rutina diaria, considerando como
signo de alarma el aumento de 2.5 kg en una semana.
• Los pacientes con falla cardiaca deben ser vacunados anualmente contra la influenza
y deben evitar drogas potencialmente deletéreas. < <
Algoritmo 4a: Rehabilitación cardiaca del paciente con falla cardiaca - Fase II (ambulatoria)

< >
Algoritmo 4b: Rehabilitación cardiaca del paciente con falla cardiaca - Fase II (ambulatoria)

< >
Algoritmo 5: Rehabilitación cardiaca del paciente con falla cardiaca - Fase III (ambulatoria)

< >
PRUEBAS DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN LA
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA

Se recomienda en el paciente con falla cardiaca sistólica y una fracción de


eyección < 40% (clase funcional NYHA II-IV), realizar la prueba de caminata de 6
minutos o la prueba de esfuerzo cardiopulmonar para evaluar la capacidad física y
predecir hospitalizaciones y muerte por todas las causas, de acuerdo a las
condiciones particulares de cada paciente.

< <
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA
GESTIÓN DEL EJERCICIO

GESTIÓN DEL
CON FALLA EJERCICIO EN LA CON
ESTABLE FALLA DISPOSITIVOS
+ CARDIACA +
+

< <
DOSIFICACIÓN DEL EJERCICIOEN LA
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA

• Realizar ejercicio aeróbico a intervalos y supervisado, en paciente con falla


cardiaca que lo tolere, para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida
(Algoritmo 6 ! ).
• Realizar ejercicio aeróbico supervisado en paciente con falla cardiaca, de
intensidad moderada a vigorosa, de acuerdo con la tolerancia, para mejorar la
capacidad funcional sin aumentar el riesgo de muerte, de hospitalizaciones, ni
disminuir la adherencia.
• Realizar ejercicio aeróbico combinado con fuerza para mejorar la capacidad
funcional.

< <
Algoritmo 6: Programa supervisado de ejercicio según capacidad funcional inicial

< <
EJERCICIO EN LA FALLA ESTABLE
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA

Se recomienda el ejercicio aeróbico regular y supervisado en paciente con falla


cardiaca estable y fracción de eyección disminuida, con clase funcional NYHA II-III,
para:
• Disminuir el riesgo de hospitalizaciones por falla cardiaca.
• Mejorar la calidad de vida ante falla cardiaca.
• Mejorar la capacidad funcional ante falla cardiaca.

< <
EJERCICIO CON DISPOSITIVOS EN LA
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA

Realizar ejercicio supervisado para mejorar la capacidad funcional y la calidad de


vida del paciente con falla cardiaca estable, que use cardiodesfibrilador
implantable y/o terapia de resincronización cardiaca, porque esto no aumenta el
riesgo de descargas, ni la mortalidad o la presentación de eventos adversos.

< <
CLÍNICA PARA MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA
• La “Clínica para manejo de la falla cardiaca” ya descrita en el capítulo de Manejo
de la falla cardiaca, debe considerar dentro de sus funciones, el componente
relacionado con la rehabilitación del paciente, de manera que merced a su
intervención sea posible el mejoramiento de la calidad de vida y la recuperación
de la autonomía del paciente + .
• Realizar ejercicio en casa para mejorar la capacidad funcional, cuando no haya
posibilidad de asistir a un centro de ejercicio supervisado.
• El programa en casa incluye estratificación inicial del riesgo con el ejercicio,
prescripción personal y seguimiento periódico telefónico o personal.
• Se sugiere realizar ejercicio como parte de un programa integral en lugar de sólo
ejercicio, cuando haya la posibilidad de contar con apoyo integral (educación e
intervenciones psicosociales) para mejorar calidad de vida y hospitalizaciones.
< <
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA
CONSIDERACIONES PARA LA CLÍNICA
• El programa de rehabilitación cardiaca debe ser liderado por especialista en
Cardiología (o Medicina deportiva, Fisiatría, Medicina Interna) con entrenamiento en
rehabilitación cardiaca y disponibilidad médica durante las sesiones de entrenamiento.
• Incluye enfermera y fisioterapeuta con entrenamiento en rehabilitación cardiaca.
• Disponibilidad de cardiólogo, sicólogo, terapeuta ocupacional y nutricionista.
• Sus componentes básicos son:
‒ Evaluación clínica del paciente.
‒ Electrocardiograma EKG en reposo.
‒ Prueba de esfuerzo (capacidad funcional) o prueba de caminata de 6 minutos.
‒ Prueba para tamizaje de depresión.
‒ Escala para evaluar calidad de vida, prescripción del ejercicio, educación y
consejería. < <
ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA EN LA
REHABILITACIÓN EN LA FALLA CARDIACA

Se recomienda la evaluación de la calidad de vida del paciente mayor de 18 años


con falla cardiaca, con cualquiera de las siguientes escalas:
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

< <