MALARIA : Generalidades

Julio César Gómez Rincón

Médico infectólogo U.N.
Clínica Universitaria El Bosque
 Malaria
• Infección protozoaria, transmitida por el
mosquito Anopheles, de desarrollo crónico
y recidivante. Se caracteriza por episodios
paroxísticos de fiebre, escalofríos y
sudoraciones; evoluciona con anemia y
esplenomegalia.
 El problema del paludismo o malaria
• Enfermedad parasitaria más grave en •
el mundo
• Sobre todo en países pobres
• Aunque cada tipo de infección
• Infectan a humanos: Plasmodium
falciparum, P. malariae, P. ovale, y
P. vivax (P. knowlesi)
• P. falciparum y P. vivax abarcan la •
mayor parte de los 300 a 500
millones de infecciones mundiales •
que ocurren cada año
Actualmente, aprox., 40% de la
población mundial vive en áreas
de trasmisión activa (zonas
tropicales)
causa enfermedad febril
debilitante, sólo P. falciparum
conlleva un substancial riesgo de
muerte ( Complicaciones con P.
vivax)
La enfermedad es más severa en
niños y ♀ embarazadas
1 a 3 millones de muertes cada
año.
Patogenia
• Agente etiológico: Parásito intraeritrocítico del
género Plasmodium.
• Existen 4 especies que infectan al hombre:
P.falciparum, P.vivax, P. ovale y P. malariæ. En
Malasia P. knowlesi
• La gravedad y el cuadro clínico dependen de la
especie infectante, así como de la parasitemia y de
las citocinas que se liberan como resultado de la
infección.
Otras vías deTransmisión
• Congénita
• Transfusión sanguínea
• Trasplante de órganos
DISTRIBUCIÓN
Ciclo de vida
Ciclo Eritrocítico Plasmodium
spp.
 Patogénesis
4 Daño tisular como:
- Incremento de la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica
- Señalización
- Liberación de ON
2
Formación de rosetas por los receptores
HS, Grupo sanguíneo A, B, CD36, Factor 1
del complemento con el fibrinógeno e
IgM, IgG

Oclusión
Vascular

3
Activación endotelial por:
- Citoquinas inducidas por el parásito
- Unión de eritrocitos al endotelio
Citoadherencia a los receptores CD36, TSP, CSA, ICAM-1, PECAM-1, VCAM-1, E-
Selectina por:
- Rodamiento sobre ICAM-1, CD36, VCAM-1
- Inmovilización sobre CD36, CSA 1
- Adhesión reforzada por la sinergia de CD36-ICAM-1
Epidemiología: Determinantes
• Composición inmunológica y genética de la
población.
• Especie del parásito.
• Especie de mosquito en la comunidad en riesgo.
• Temperatura y nivel de lluvia.
• La distribución de los criaderos de mosquitos.
• El uso de fármacos antipalúdicos (aumento de la
resistencia a la cloroquina)
 Epidemiología:
• Periodo prelatente varia:
1. De 6 a 12 días en la infección por P. falciparum.
2. De 8 a 12 días en infección por P. vivax y P. ovale.
3. De 12 a 16 días en la infección por P. malarie.
• P. vivax y P. ovale: hipnozoitos que permanecen en los
hepatocitos y maduran meses o años después produciendo
recaídas
• P. falciparum y P. malarie: tratamiento inadecuado o
cepas resistentes a los medicamentos.
• Periodo de incubación:
De 7 a 14 días P. Falciparum.
De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale.
De 7 a 30 días P. Malarie.
Epidemiología:
• En el caso de la infección por transfusión de sangre, el
periodo de incubación depende del numero de parásitos
inoculados, en general es breve.

• Periodo de transmisibilidad:
Mas de 3 años para P.malarie.
De 1 a 2 años para P. Vivax.
Menos de 1 año para P.falciparum.

• La susceptibilidad es universal.
Cuadro Clínico
Los primeros síntomas son inespecíficos:
Malestar general.
Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de fiebre
y escalofríos.
Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas.
Fiebre y escalofríos recurrentes a intervalos de 48 horas en el
caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P. malarie. En el
caso del falciparum los intervalos son irregulares.
(en la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros).
Examen físico: escasos signos, a veces palidez ligera y
esplenomegalia
Diagnóstico
• Frotis periférico: diagnóstico
• Técnica correcta, experiencia,
• Frotis repetidos; al menos 6 antígenos malaria
• Anticuerpos antimalaria
• Médula ósea
Exámenes complementarios
1. Frotis delgado y grueso teñido con Giemsa. Gota gruesa.
Frotis delgado para diferenciar la especie.
2. Tinción fluorescente con naranja de acridina.
3. Microscopia de fluorescencia.(p.Plasmodium).
4. Sondas con ADN.
5. Hemograma: anemia normocitica normocromica.
Leucocitos: normal o bajo.
6. Eritrosedimentacion acelerada.
7. En infección grave coagulograma alterado.
Paludismo Grave:
1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30
minutos después de una convulsión.
2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL.
3.Insuficiencia renal aguda.
4.Edema pulmonar y-o síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
5.Hipoglicemia severa.
6.Hipotensión y-o Shock.
7.Hemorragias y-o CID.
8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h.
9.Acidosis láctica.
10.Otros signos:
a) hiperparasitemia.
b) ictericia.
c) hiperpirexia: mas de 40 grados centígrados de temp.
Complicaciones
• Coma
• Paludismo cerebral: encefalopatía simétrica y difusa, no signos de irritación
meníngea, tono muscular aumentado e hiperreflexia.
• Hipoglicemia.
• Acidosis láctica.
• Edema pulmonar en P. falciparum. (forma no cardiogenica de edema
pulmonar).adulto.
• Insuficiencia Renal: frecuente en adulto con P. falciparum, raro en niños.
• Esplenomegalia palúdica en áreas endémicas, en algunos casos se desarrolla
una linfoproliferación clonal con un trastorno linfoproliferativo maligno.
• Anemia: por destrucción de eritrocitos por el bazo y supresión de la medula
ósea. Mas frecuente en niños.
• En el P. falciparum pueden verse trastornos de la coagulación y CID.
Medidas Preventivas
• Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control
biológico.
• Educar a la población sobre la enfermedad.
• Aplicar insecticidas de acción residual según las
características de cada zona.
• Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes.
• Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la
tarde y la noche.
• Vigilar las donaciones de sangre.
• Instruir a las personas que viajen a países endémicos
Medidas Preventivas
Indicar gota gruesa a:

• Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan

viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que hayan
permanecido en países donde existe la transmisión de
paludismo.
• Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas clínicos
y antecedentes epidemiológicos.
• Todos los febriles adultos y niños que no se haya precisado
diagnóstico.
 Medidas Preventivas
• Aplicar tratamiento oportuno a los casos agudos y
cronicos:
• Quimioprofilaxis:
• Cuando exista paludismo falciparum resistente a la
cloroquina, la mefloquina es el medicamento de elección:
una vez por semana y se comenzara una semana antes de
la exposición y durante 4 semanas después de salir de la
zona palúdica.
• Un esquema alternativo es la administración de
doxiclicina: 100 mg. Diarios y comenzar 1 o 2 días antes
de la exposición y 4 semanas después de abandonar la
zona palúdica.
 Medidas Preventivas
• Para áreas sensibles a la cloroquina:300 mg. De
cloroquina semanal de 4 a 6 semanas después de salir e la
zona endémica.
• Las personas que permanecen por largo tiempo en zona
palúdica y que están en riesgo de infección por Paludismo
falciparum resistente a la cloroquina deben tomar
fansidar, al igual que en el caso de presentarse un
síndrome febril, fansidar dosis única:
• Adultos:3 tabletas
• Niños de 6 a 11 meses:1/4 de tableta.
• Niños de 1 a 3 años:1/2 tableta.
• Niños de 4 a 8 años: 1 tableta.
• Niños de 9 a 14 años: 2 tabletas.
Medidas Generales:
1. Notificación.
2. Ingreso en habitación adecuada.
3. Búsqueda de los contactos y de las fuentes e infección
en áreas vecinas. Investigación epidemiológica y
entomológica inmediatas.
4. Seguimiento de los palúdicos durante 1 año, que
incluye evolución clínica y parasicológica semanal a
partir del alta hasta el primer mes y después a los 3, 6
y 9 meses y al año.
5. Vigilancia epidemiológica del foco durante 2 años con
un índice mensual de GG del 2% de la población de la
localidad afectada.
6. Por lo general, el limite se establece entre 500 y 1000
m de radio, y se toma como centro la vivienda del
caso.
Tratamiento
1. Quimioprofilaxis • Cloroquina, 1er fármaco antimalaria,
• Cloroquina brindó cura casi mágica por > 30 años;
• Mefloquina empero, la resistencia parasitaria es
extensa
• Pirimetamina
• Parásitos sensibles aun en Centroamérica
2. Tratamiento y Asia

• Cloroquina
• Mefloquina • Actualmente, los derivados de
artemisinina (p. ej., artesunato), son
• Pirimetamina los únicos globalmente efectivos
• Primaquina contra el parásito

Rathore D, et al. Antimalarial drugs: current status and new

developments. Expert Opin Investig Drugs 2005.
Actividad de los antipalúdicos en el ciclo
del Plasmodium
• Profilaxis. Contra formas
eritrocíticas (esquizonticida
sanguíneo)
• cloroquina, mefloquina,
pirimetamina.

• En la erradicación, además de los

F anteriores, se usa primaquina,
único medicamento contra formas
hepáticas de infección
(esquizonticida tisular).
Esquema de quimioprofilaxis
• Profilaxis 1ª usa antipalúdicos
antes, durante y después de la
exposición

• Por ej., mefloquina o

cloroquina,
Iniciar una semana antes de
llegar al área en riesgo,
Continuar semanalmente
durante la exposición y
Por 4 semanas después de
abandonar el área de
transmisión
Tratamiento farmacológico,
radical antipalúdico:
• Para especies de Plasmodium sensibles a la
cloroquina se utiliza cloroquina: 10
mgs/Kg, máximo 600 mgs.,seguido de 5
mgs, máximo 300 mgs. A la 6, 24 y 48
horas. Dosis total:25mg/Kg.O
Primaquina:dosis de 0,3 mgs/Kg, Máximo
25 mgs, diaria durante 14 días en infección
por Paludismos vivax y ovale.
 Clasificación de los casos:
• Caso confirmado: Toda persona con cuadro febril y GG
positiva, o GG positiva sin síntomas.
• Caso presuntivo: Todo paciente febril con antecedentes
epidemiológicos, clínica típica y GG negativa.
• Caso importado: Todo caso de paludismo que adquirió la
enfermedad en un país endémico.
• Caso introducido: Todo caso de paludismo que adquiere la
enfermedad en un país libre de esta.
• Caso inducido: Todo caso de paludismo que adquiere la
enfermedad de la madre antes del parto o durante este.
• Caso autóctono: Todo caso de Paludismo que ocurre en un
área donde la transmisión es endémic.
Gracias

Julio César Gómez Rincón

Médico infectólogo U.N.
Clínica Universitaria El Bosque