Plano Nacional para a Segurança do Doente

Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno

20 de janeiro de 2017
 SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016
1. Componentes

CULTURA DE SEGURANÇA
Gestão
de Risco

Sistema de
Certificação
Sistema Gestão Sistema de
Ambiental Acreditação

Sistema de
Sistema
Monitorização
Triagem de

Sistema de
e Avaliação de
Prioridades
Resultados
Urgência
Assistenciais

Sistema de
Gestão da Sistema de
Controlo
Infecção Qualidade Avaliação
Satisfação
Hospitalar Utentes

Sistema de
Normas e Avaliação
Procedimentos Satisfação Governance
Clínicos Sistema de Profissionais
Governance Planeamento Corporativa
de Altas
Clínica

2
 SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016
2. Orgânica
Conselho de Com. Qualidade e
Administração/ Segurança do
Dir. Executiva Doente
Governance Clínica Governance Corporativa
Direcção Direcção de
Direcção Direcção de D. Qualidade Direcção de D. Instalações
Administ. - Logística
Clínica Enfermagem Org.Processos Operações Equipamento
Financeira

Com. Coord. e Equipa

D.Acreditação Gab. Gestão do Gabinete Planeamen Sist. Gestão
Referenciação Cuidados
Certificação Risco do Utente to de Altas Ambiental Comissão de Ética
Hospitalar Paliativos
Monit. Aval.
Com. Coord. c/ Resultados Ass. Com. Farmácia e
Cuid. Primários e
Terapêutica
Continuados
Comissão de Função Gestão do Função Gestão do Função Clientes e Função Auditoria
Sistema Desenvolvimento Clínica Com. Emergência
Coordenação Risco
e Reanimação
Oncológica
Gestão Avaliação do Avaliação
Comissão de Registos
Documental Risco Satisfação Com. Auditoria
Credenciação Reclamações,
Sistema Auditoria Clínica
Médica Acreditação/ Sugestões,
Notificação Clínica
Comissão de Certificação Elogios, Agradec.

Ensino Formação Auditoria da Auditoria GCLPPCIRA

Médica Contínua Qualidade Interna

Comissão de
Função Gestão de Transfusão
Informação Hospitalar

Directores Chefias Gestores de

Serviço/Unidade Serviço/Unidade Produção
Dinamizadores de Dinamizadores da
Segurança e Gestão de Qualidade e
Risco Acreditação/Certificação 3
 Gestão do Risco – abordagem proativa

• Identificação
• Análise
• Avaliação
• Tratamento
• Monitorização dos PREVENÇÃO
riscos e dos
perigos
relacionados com
as atividades • Definir e aplicar
POLÍTICAS,
PROCESSOS,
PROCEDIMENTOS

Programas de segurança
Estratégia de definição anual de áreas Metodologias de análise proativa do risco:
prioritárias de intervenção integradas HFMEA (Healthcare Faillure Mode & Effect
no Plano anual de Qualidade e Analisys; Probabilistic Risk Assessment;
Segurança do doente do HBA auditorias; monitorização de indicadores

4
 Gestão do Risco – abordagem reativa

• Identificação
• Análise
• Avaliação
• Tratamento ATUAÇÃO INCIDENTES /
• Monitorização dos erros,
EVENTOS ADVERSOS
falhas, “quase erros” e
situações de risco
•Monitorização de melhorias
• Minimizar danos
• Otimizar oportunidades
de melhoria

Maximizar segurança do doente

Identificar, reportar, analisar as falhas;
Atitude não punitiva
Falhas como potencial de melhoria
Metodologias de análise reativa do risco:
análise de incidentes de segurança do
doente; “Análise de Causa Raiz”; auditorias;
monitorização de indicadores
5
 Planos anuais de Qualidade e Segurança do Doente

Indicadores medidos no âmbito da Qualidade e Segurança do Doente:

Indicadores Transversais

Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente

Indicadores do Projeto de Melhoria Prioritária

Indicadores do Programa de Segurança dos Profissionais

Indicadores dos Serviços

Indicadores dos Subcontratos

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 Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do Doente

Nº Objetivo Indicador Fórmula de Cálculo Periodicidade Meta Anual

Taxa de Incidência de Infeções Nosocomiais da
N.º de INCS Relacionadas com CVC/N.º Dias de
1 Corrente Sanguínea CVC/1000 Dias de Trimestral 1,50‰
Cateterização
Cateterização

Taxa de Incidência de ITU/1000 Dias de N.º Total de Formulários de ITU/N.º Dias de

2 Trimestral 3,00‰
Cateterização Vesical Cateterização Vesical
Diminuir as infeções nosocomiais
Taxa de Incidência Infeções a MES/1000 Dias
3 Nº de Formulários/N.º de Dias de Internamento Trimestral 1,00‰
de Internamento

Nº pneumonias doentes submetidos a ventilação

Taxa de Infeção Respiratória Associada a
4 mecânica na UCI/Nº dias de ventilação mecânica de Trimestral 8,00‰
Ventilação Mecânica (UCI)
doentes admitidos na UCI

Garantir o cumprimento da identificação Taxa de conformidade com o processo de Nº de observações conformes/Nº total de observações
5 Semestral 90%
correta dos doentes de acordo com Meta 1 identificação correta dos doentes em auditoria

Garantir a utilização da metodologia ISBAR na

Taxa de utilização da metodologia ISBAR na Nº de observações conformes / Nº total de observações
6 transmissão de informação entre turnos Trimestral 80%
transmissão de informação entre turnos em auditoria
(Meta 2.2)

Nº de reportes de eventos adversos Contabilização do nº de reportes relacionados com

7 Garantir a monitorização da Meta 3.1 Trimestral Monitorizar
relacionados com concentrados electrolíticos eletrólitos concentrados notificados no sistema HER+

Garantir o preenchimento da checklist de Taxa de checklists de segurança cirúrgica Nº de checklists de segurança cirúrgica preenchidas/Nº
8 Trimestral 100%
segurança cirúrgica - time out (Meta 4.1) preenchidas (time-out) de cirurgias realizadas

Aumentar a adesão ao procedimento de Nº de ações de higiene realizadas/Nº de oportunidades

9 Taxa de adesão à higienização das mãos Trimestral 85%
higienização das mãos (Meta 5) observadas) x 100

Taxa de conformidade da aplicação de medidas

Garantir a aplicação de medidas de Nº de conformidade com as medias / (nº total de
de prevenção de quedas em doentes
10 prevenção de quedas e lesões associadas doentes com alto risco de quedas x nº de itens a Trimestral 80%
internados com alto risco de queda (exceto
(Meta 6) avaliar)x100
psiquiatria)

7
 Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do Doente

Manter um resultado melhor do que a Melhor do que a

Resultados por dimensão da avaliação da cultura Resultados por dimensão da avaliação da cultura de
11 média nacional em todas as dimensões da Anual média nacional em
de segurança dos hospitais segurança dos hospitais do relatório da DGS
cultura de segurança todas as dimensões

Reduzir o consumo global de antibióticos DDD global de antibióticos/100 camas/dia = (Ax100) /

12 Consumo global de antibióticos Trimestral Reduzir
prescritos em contexto intra-hospitalar (BxP)

13 Diminuir o consumo de carbapenemes Consumo de carbapenemos DDD de carbapenemos/100 camas/dia=(Ax100)/(BxP) Trimestral Reduzir 10 %

Garantir um programa de saúde e Taxa de colaboradores vacinados de acordo com o

Nº de profissionais vacinados/população alvo de
14 segurança dos profissionais que responde programa de vacinação do Serviço de Saúde Anual 20%
vacinação (Gripe) x 100
às necessidades não urgentes Ocupacional (SSO) (Gripe)

Garantir o acompanhamento e Nº de acidentes de trabalho investigados/Nº de

15 Taxa de acidentes de trabalho investigados Anual 92%
investigação dos acidentes de trabalho acidentes de trabalho investigáveis x 100

Garantir a monitorização de serviços de Taxa de Regressos a Unidades de Cuidados Nº total de readmissões na UCI, no período das 48horas
16 Trimestral 7,5%
alto risco Intensivos posteriores à saída da UCI / Nº de doentes saídos da UCI

Garantir a monitorização dos eventos Nº de complicações anestésicas (registadas na Av.

17 adversos relacionados com complicações Taxa de Ocorrência de Complicações Anestésicas Eventos Adversos Anestesiologia)/Nº de anestesias Trimestral 0,25%
anestésicas (Resumos Anestésicos preenchidos)
Garantir a monitorização das Nº de cirurgias com diferença entre o diagnóstico pré-
% de discrepâncias maiores entre diagnósticos pré
18 discrespâncias diagnósticas no pré e pós operatório e o diagnóstico pós operatório/Nº total de Trimestral 0,5%
e pós operatórios
operatório cirurgias
Garantir a monitorização dos programas de Taxa de consentimentos informados dos doentes Nº de consentimentos informados assinados/Nº total de
19 Trimestral 100%
investigação clínica em ensaio clínico doentes em ensaio clínico

Garantir a monitorização da qualidade do Nº de reações adversas imediatas a transfusões

Taxa de ocorrência de reacções imediatas a
20 serviço prestado pelo Serviço de Medicina registadas no hospital/Nº de unidades de sangue e Trimestral 0,10%
transfusões
Transfusional (subcontrato clínico) componentes sanguíneos transfundidas

Avaliar a qualidade do serviço prestado

Taxa de satisfação das unidades funcionais na Nível médio de satisfação obtido/Nível máximo de
21 pelo serviço de alimentação (subcontrato Trimestral 75%
resposta aos inquéritos de satisfação satisfação
não clínico)

8
 Qualidade e Segurança do Doente
Indicadores dos Serviços

Todos os serviços monitorizaram os indicadores transversais aplicáveis e os indicadores

individuais

Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia,
Pediatria, Neonatologia e Obstetrícia)

O Bloco Operatório monitoriza os indicadores relacionados com os dispositivos

implantáveis

9
Qualidade e Segurança do Doente|2016

10
Qualidade e Segurança do Doente|2016

11
Governação Clínica
1. Organização
em Centros
Multi-
disciplinares
Especializados

5. Formação, 2.
investigação e Uniformização
inovação de cuidados

3. Medição de
4. Auditoria outcomes e
clínica/ custos para
acreditação todos os
externa doentes/
patologias

6. Construção e ativação de plataforma de IT (Clinical Intelligence)

12
 Governação Clínica
Comissão de Prestação de Cuidados / Doenças Doenças Doenças (...)
Clinical Intelligence (Protocolos/ Oncológicas Cardio e Musculo –
Clinical Pathways por condição Cerebro Esqueléticas
de doença) Vasculares

Comissões / Unidades de
Prestação de Cuidados
Transversais

Comissão de Qualidade e Segurança do Doente

Comissão de
Documentação e
GLC PPCIRA (Infeção e Antimicrobianos) Codificação Clínica
(Processo Clínico
Comissão de Farmácia e Terapêutica Eletrónico)

Comissão de
Comissão de Emergência e Reanimação
Credenciação /
Avaliação Médica
Comissão de Transfusão Hospitalar (Privilégios Clínicos)

Comissão de Nutrição

Unidade de Avaliação e Gestão do Risco Comissão de Ensino e

Peri-Operatório Formação
Abordagens Diagnósticas (por ex. Sépsis)

Comissão de
Unidade de Medicina Preventiva
Investigação
Avaliação e gestão da multimorbilidade
e polimedicação

13
Governação Clínica
Auditorias de Enfermagem:
Objetivos:
› Melhoria contínua dos cuidados de enfermagem;
› Implementar sistemas de melhoria contínua da qualidade do exercício
profissional dos enfermeiros.

2013 – Construção dos Guiões

Indicadores incorporados por cada Padrão de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem:
1. Satisfação do Cliente: relacionados com a resposta às necessidades dos clientes -
doente e família;
2. Promoção da Saúde: relacionados com a avaliação do doente e necessidades
identificadas pelos profissionais - avaliação inicial, definição de plano de cuidados e
realização de ensinos;
3. Prevenção de Complicações: relacionados com as boas práticas na gestão e realização
de procedimentos invasivos, manutenção de dispositivos e vigilância do doente;
5. Readaptação Funcional: relacionados com o planeamento da alta, o retorno à autonomia
e independência ou aquisição de capacidades mínimas para o auto cuidado, através da
avaliação funcional e promoção do levante precoce e deambulação;
6. Organização dos Cuidados de Enfermagem: relacionados com a procura da excelência
na documentação dos cuidados de enfermagem, através de um sistema de registos que
incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cui-dados de
enfermagem do cliente, as interven-ções de enfermagem e os resultados sensíveis às
intervenções de enfermagem obtidos pelo cliente.

14
14
 Governação Clínica
Auditorias de Enfermagem:
2014 - 2015
Construção dos Guiões e Respetivos Formulários – 7 Tipologias
› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos
› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos
› Tipologia AQCE03 - Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios
› Tipologia AQCE04 - Internamento de Obstetrícia/Ginecologia
› Tipologia AQCE05 - Internamento de Psiquiatria
› Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria
› Tipologia AQCE07 - Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos
Formação da equipa de auditores
382
Auditorias

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15
 Governação Clínica
Auditorias de Enfermagem:
2016
Revisão dos Guiões e Respetivos Formulários
Criação de nova tipologia - Protocolo de Desalgaliação

› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos

› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos
› Tipologia AQCE08 – Protocolo de Desalgaliação

Revisão da totalidade dos indicadores na sua estrutura, definição e abrangência, assim como na
sua distribuição, garantindo a adaptação necessária para a interpretação dos resultados à
disposição do modelo de acreditação pela Joint Commission International:
1. IPSG – Metas Internacionais de Segurança;
2. ACC – Acessibilidade e Continuidade de Cuidados;
3. PFE – Direitos dos Doentes e Família;
4. AOP – Avaliação de Doentes;
5. COP – Cuidados aos Doentes;
6. MMU – Administração e Utilização de Medicação;
7. PFE – Educação do Doente e Família;
8. PCI – Prevenção e Controlo de Infeção;
9. FMS – Gestão e Segurança das Instalações.

16
16
 GCLPPCIRA

Admissão Estadia Alta

Questionário Epidemiológico Eletrónico Procedimentos de Isolamento Nota de Alta c/ informação

na Admissão(QEEA) Alertas epidemiológica
• Rastreio Condicionamento e Apoio à Folllow up dos doentes cirúrgicos
• Isolamento Antibioterapia
Vigiânca Epidemiológica

Divulgação e educação pública

17
 GCLPPCIRA

Vigilância epidemiológica

18
Desenho de Processos

Orientação Técnica

19
Gestão Documental

20
Gestão Documental Exemplo:
Obter consentimento informado

21
Acreditação JCI

(379 standards e 1306 EM)

• Identificação correta de doentes;

• Melhoria da comunicação;
Metas Internacionais de • Melhoria da segurança dos medicamentos;
Segurança • Cirurgias corretas;
Requisitos (379 standards e 1306 EM) • Redução risco infeções nosocomiais;
• Redução do risco de lesões resultantes de quedas.

• Acesso e continuidade de cuidados (ACC);

• Direitos dos doentes e das famílias (PFR);
• Avaliação de doentes (AOP);
Padrões centrados no • Prestação de cuidados aos doentes (COP);
doente
• Cuidados anestésicos e cirúrgicos (ASC);
• Gestão e utilização da medicação (MMU);
• Educação do doente e família (PFE);
• Melhoria da qualidade e segurança do doente
(QPS);
Padrões de Gestão de • Prevenção e controlo de infeção (PCI);
Instituições de cuidados de
• Administração, liderança e direção (GLD);
saúde
• Gestão e segurança das instalações (FMS);
• Qualificação e formação dos RH (SQE);
• Gestão da informação e comunicação (MOI);

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Certificação ISO 9001 e 14001

• Imagiologia;
Certificação 9001 • Farmácia;
• Esterilização;

Certificação 14001 • HBA.

Requisitos

• Segurança;
• Alimentação;
• Limpeza;
• Infestação;
Sub-contratados • Resíduos;
• Lavandaria;
• Transporte;
• Laboratório Anatomia patológica;
• Laboratório Patologia;
• Imuno-hemoterapia.

23
Metodologia de implementação

24
Avaliação interna 2016

25
Avaliação interna 2016

26
Avaliação interna 2016

Auditorias Documentais 2016: 612 pareceres

(Acreditação e
Certificação)

Auditorias tracer
(Acreditação)
Auditorias

Uma Auditoria global: 32 auditores durante 5 dias

- Análise 250 processos clínicos
Auditorias de sistema - Tracer com 200 observações
(Acreditação) Sete auditorias focalizadas – Hot Spots
Dez simulações

- Cólon e reto (6/6 meses)

- Pâncreas (6/6 meses)
Auditorias Clínicas - Aplicação de tecidos
(anual)
- Processo clínico (3/3
meses)
Uma auditoria completa anual:
Auditorias ISO - Farmácia - Esterilização
- Imagiologia - Ambiente

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Avaliação externa

99,22% de conformidade (apenas 1 EM não conforme e 15 EM com conformidade

parcial)
Metas Internacionais de Segurança do Doente e Padrões SQE, GLD, QPS, PDE,
PFR com 100% de conformidade.
SIP aceite.

Re-certificações obtidas.

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